MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

ANEXO TÉCNICO No. 9 - RES. 3047 DE 2008

Número de la Atención: *657737* FECHA 31/12/2020 HORA 12:15:36 PM

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

NOMBRE OFTALMOLOGOS ASOCIADOS DE LA COSTA S.A.S NT X CC 823002800-0

CÓDIGO 7 0 0 0 1 0 0 1 6 3 0 1 DIRECCIÓN CRA.25B #25-152

Teléfonos PBX (035) - 277 1018 Departamento 70 - Sucre Municipio 001 - Sincelejo

DATOS DEL USUARIO

SILVA ADALBERTO ENRIQUE

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identidad

Registro Civil Cédula de Extrangería Menor sin Identificar Número de Identificación

Tarjeta de Identidad Pasaporte 939638

X Cédula de Ciudadanía Adulto sin Identificar Fecha de Nacimiento 01/12/1944

Dirección de Residencia Habitual EL JARDIN - LOS PALMITOS Teléfono 3205660808-3135341713

Departamento 70 - SUCRE Municipio 418 - LOS PALMITOS

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO COMFASUCRE CÓDIGO CCF033

DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE

NOMBRE : NIBIA SILVA

Tipo Documento de Identidad

Registro Civil Cédula de Extrangería Menor sin Identificar Número de Identificación

Tarjeta de Identidad Pasaporte

Cédula de Ciudadanía Adulto sin Identificar

PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE

NOMBRE DEL PROFESIONAL JOSE GABRIEL UGARRIZA SIERRA TELEFONO CV

Servicio que solicita la referencia UCI

Servicio para el cual se solicita la referencia MEDICINA CRITICA Y CUIDADOS INTENSIVOS

INFORMACIÓN CLÍNICA RELEVANTE

Diligencie en el orden indicado el resultado de anamnesis y examen fisico, fechas y resultados de exámenes auxiliares de diagnóstico, resumen de la
evolución, diagnóstico, complicaciones, tratamientos aplicados, y motivos de remisión. Al finalizar el profesional tratante debe firmar la solicitud de
referencia y anotar su registro profesional

PACIENTE ACTUALEMNTE EN MUY MAL ESTADO GENERAL. EN SHGOCK CARDIOGENICO FRANCO. CON REQUERIMIENTO DE SOPROTE INOTROPICO Y
SOPORTE VASOPRESOR. ADEMAS DE COLOCAICON DE MARCAPASO TRASNVENOSO POR BLOQUEO AV INTERMITENTE. Y SINTOMATICO. SE INICIA
TRAMITE DE REMISOION URGENTE, PARA MANEJO INTEGRAL POR SERVICIO DE HEMODINAMIA. YA QUE PACIENTE, PRESENTA ALTO RIESGO DE
TROMBOSIS Y/O REESTENOSISI DE STENT MEDIADO. CURSA CON ALTA TASA DE MORTALIDAD, Y SE BENEFICIARIA DE CATETERISMO CARDIACO DE
FORMA PRIORITARIA. ALTO RIESGO EN ESTOS MOMENTOS DE MORTALIDAD A MEDIANO Y CORTO PLAZO. SE HABLA CON FAMILIARES. SE
DESPEJAN DUDAS.

DR: JOSE GABRIEL UGARRIZA SIERRA

Reg. Méd. 73009098

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