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  • Ficha Clinico Epidemiologica para El Tamizaje Covid - 19

    Cargado por

    JosuéAcarapiMamani
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    Este documento es una ficha clínico epidemiológica para el tamizaje de coronavirus que incluye una declaración jurada. La declaración jurada pide al empleado que declare si ha tenido síntomas de COVID-19 como fiebre, tos o dificultad para respirar en los últimos 14 días o si ha tenido contacto con alguien infectado. También pide que el empleado indique si está tomando alguna medicación y firme con fecha la declaración.

    Descripción original:

    Título original

    FICHA CLINICO EPIDEMIOLOGICA PARA EL TAMIZAJE COVID - 19

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    © © All Rights Reserved

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    Ficha clínico epidemiológico para el tamizaje frente al

    coronavirus

    FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACIÓN


    JURADA

    Yo, _____________identificado(a) con

    DNI/CE N°________________con número de celular ____________________y que

    actualmente vengo laborando en el área de trabajo de ____________________en la

    Empresa __________________, declaro que he recibido explicación del objetivo de

    esta evaluación y me comprometo a responder con veracidad:

    En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas siguientes:

    1. Sensación de alza térmica ofiebre


    2. Tos, estornudos o dificultad pararespirar
    3. Expectoración o flema amarilla overdosa
    4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado deCOVID-19
    5. Está tomando alguna

    medicación Detallar cuál o

    cuáles:

    Fecha: / / Firma:

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