AUTORIZACION DE SERVICIOS

Numero de Autorizacin 10413-1803107453 Fecha y Hora: 09/05/2018 14:43

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre; CAPITAL SALUD EPSS Codigo: 9
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre; DENTOLASER Nit; 830140988 Codigo:
Direccion; CARRERA 21 # 56 - 03 Telefono: 3126688
Departamento; BOGOTA Municipio: BOGOTA - CUNDINAMARCA
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento; CEDULA DE CIUDADANIA Documento: C 19398785
Nombre; JOSE LUIS CASTRO PEA Fecha de Nacimiento: 08/09/1959
Direccion; CL 95 A 14 27 SUR Telefono: 3196531650
Departamento; BOGOTA Municipio: BOGOTA - CUNDINAMARCA
Telefono Celular; Email:
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AUTORIZACION Regimen: RS Subsidiado
Motivo; Fecha Vencimiento: 8 6 2018
Diagnostico; K029 Nap Anterior: 19575G1703838665
Ubicacion del Paciente; Ambulatorio Origen del servicio: ENFG
Servicio; Cama:
SERVICIOS AUTORIZADOS
CANT. DETALLE
1 ta tomografia tac de maxilar superior - (879141) - [CUPS 879141]
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje Cobertura: 100 Semanas Cotizadas: 100
Tipo de Recaudo: Valor: 0
Porcentaje: 0 Valor maximo: 0
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA Y LA SOLICITUD
Manejo Integral segun Guia: Ciudad: BOGOTA - CUNDINAMARC
No. Solicitud: Fecha Solicitud: 09/05/2018 14:35
Nombre quien autoriza: Nombre Ips: SUBRED INT SERV DE SALUD SUR
Dir. Ips : CRA 20 NO 47 B 35 SUR Telefono y/o Celular: -
Cargo: Acepta remision: DENTOLASER
OBSERVACIONES
suejto a auditoria meidca -