N° REGISTRO

Solicito: …………………………………………….
Semestre Académico: ………...………………….
Ciclo Académico: ………………………………….

Señor:
……………………………………………………………………………………………………………

Yo, ………………………………………………………………………......................................................,
estudiante de la Facultad de………………………………...…………………………………………, de la
Escuela Académico Profesional de………………………………………………….……………….……...,
con código de matrícula N°………………………………………………………………………….………..,
domiciliado en……………………………………………………………...……………………………….….,
con teléfono………………..…………….…, con correo………………..…………………………………..,
ante Usted con el debido respeto me presento y expongo:
Que,
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………...
Solicito…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Por lo expuesto, ruego acceder a mi petición por ser de justicia.
Documentos que adjunto:
1. …………………………………..
2. …………………………………..
3. …………………………………..
4. …………………………………..
5. …………………………………..

Pampas, …de………………………de 20…... …………..……………………………….

Firma de Estudiante

N° REGISTRO

Apellidos y Nombres………………………………………………………………………………….
………...
 N° REGISTRO

Código de matrícula
N°…………………………………………………………………………………………
Facultad………………………………………………………………………………………………………….
Escuela Académico Profesional………………………………………………………………………………
Solicito……………………………………………………………………………………………….................