DECLARACION JURADA DE NO SINIESTRALIDAD

YO, MEEN FERNANDO RUIZ UMPIRE, IDENTIFICADO CON DNI. N° 75456294, GERENTE GENERAL DE
SERVICENTROS SANTO SEPULCRO S.R.L., CON RUC: 20603920059, CON DOMICILIO FISCAL EN
ANEXO VILCABAMBA, DISTRITO DE ACOBAMBA, PROVINCIA DE TARMA, DEPARTAMENTO DE
JUNIN.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

QUE A LA FECHA, NO EXISTE NINGUN ACCIDENTE (SINIESTRO) DE NUESTROS TRABAJADORES QUE

LABORAN EN MI EMPRESA LOS MISMOS QUE DETALLAMOS A CONTINUACION:

TipDo
c NumDoc ApePaterno ApeMaterno Nombres
00380892
PEX
8 LEGUISAMO PEÑALOZA VICTOR DAVID
DNI 75838620 GARCIA ESPINOZA MILENA ATENAS
00242762
CEX
5 AVENDAÑO RAMIREZ JESUS ALEXANDER
DNI 47014424 BARZOLA CONDORI INES

SE EMITE LA DECLARACION JURADA A FINES DE ADQUIRIR EL SCTR. PENSION Y SALUD EN MAPFRE

PERU CIA. DE SEGUROS, CON FECHA RETROACTIVA POR EL PERIODO DE 03 MESES DEL 01-04-2020
AL 01-07-2020.

ME AFIRMO Y ME RATIFICO EN LO EXPRESADO, EN SEÑAL DE LO CUAL FIRMO EL PRESENTE

DOCUMENTO EN LA CIUDAD DE TARMA A LOS 27 DIAS DEL MES DE MAYO DEL 2020.