Ascaris en la vía biliar.Localización poco frecuente.

Presentación de caso.

Autores: Dra. M. Gabriela Salvatore *, Dra. Romina Moreau *, Dr. Mariano Palermo
**, Dr. Hugo D. Ruiz ***, Dr. Francisco J. Tarsitano ****. Hospital Nacional Profesor
Alejandro Posadas, Illia y Marconi, Haedo, 1704, Provincia de Buenos Aires. * Médico
del Servicio de Diagnóstico por imágenes. ** Jefe de Residentes del Servicio de Cirugía
General. *** Médico de Staff de Cirugía Digestiva. **** Jefe de Servicio de Cirugía
General. Correspondencia: Dr. Mariano Palermo. Teodoro García 1783 CP (1426) Piso
27 Capital Federal. E-mail: palermomd@fibertel.com.ar / palermomd@msn.com

RESUMEN

La infección por Áscaris Lumbricoides afecta al 75% de la población en áreas

endémicas. En estas la ascaridiasis intestinal presenta una frecuencia similar a la
apendicitis aguda y la colelitiasis, como causa de abdomen agudo.
Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino, de 41 años, que fue estudiada
por presentar dolor agudo en hipocondrio derecho; se le realizó una ecografía
abdominal, constatándose la presencia de un parásito dentro del árbol biliar. Posterior
a la aplicación del tratamiento médico, se efectuó una colangiografía retrógrada
endoscópica, confirmando la ausencia del mismo. La migración del parásito dentro del
árbol biliar, es una complicación poco frecuente, por lo tanto creemos relevante la
documentación iconográfica de dicho caso clínico.

INTRODUCCION

La ascaridiasis es una infección que afecta a un billón de personas en el mundo.

El áscaris se encuentra extensamente distribuído en los climas tropicales y
subtropicales. El contagio ocurre a través de suelos contaminados por las heces como
consecuencia de la falta de instalaciones sanitarias. La infección fuera de las zonas
endémicas es poco prevalente, aunque puede ocurrir a través de los huevos que
contaminan los vegetales.
El áscaris adulto vive en la luz del intestino delgado, las hembras maduras producen
hasta 200.000 huevos al día, que se eliminan con las heces. Los huevos son
extraordinariamente resistentes al medio ambiente y se tornan infecciosos a las pocas
semanas de su maduración en el suelo, continuando en este estado durante años.
Cuando el huevo es deglutido por la vía fecal-oral, se rompe en el intestino, libera
larvas que invaden la mucosa, migran por la circulación hasta los pulmones, perforan
el alvéolo, ascienden por el árbol bronquial y vuelven a ser deglutidas hacia el intestino
delgado, en donde maduran hasta el gusano adulto. El tiempo que transcurre entre la
infección inicial y la producción de huevos es de 2 a 3 meses. Los gusanos adultos
viven durante aproximadamente 1 a 2 años, pudiendo alcanzar 40 cm de largo y 3-6
mm de diámetro.
La mayoría de las personas infectadas se encuentran asintomáticas. La enfermedad
clínica obedece a la hipersensibilidad pulmonar y a las complicaciones intestinales.
Generalmente se observa fiebre que puede superar los 38,5° C. La eosinofilia ocurre
en la etapa sintomática y remite lentamente a lo largo de varias semanas.
La radiografía de tórax puede revelar una neumonitis eosinofílica (Síndrome de Loëfler)
con infiltrados redondeados u ovalados de varios milímetros o centímetros de tamaño.
La infección por las formas maduras del gusano adulto que afecta al intestino delgado
suele ser asintomática. Si la infección es masiva, sobre todo en los niños, el gran
acumulo de gusanos entrelazados puede provocar obstrucción intestinal y a su vez
complicarse con perforación, invaginación o vólvulo. Los gusanos solitarios producen
enfermedad cuando migran hacia lugares aberrantes. La migración del parásito a la vía
biliar es una complicación poco frecuente pudiendo obstruir la misma, causando cólicos
biliares, colecistitis, colangitis, pancreatitis y raramente abscesos intrahepáticos. En
éstos casos se puede constatar un aumento de enzimas hepáticas, fosfatasa alcalina y
bilirrubina a predominio directa, con la consecuente ictericia.
La mayoría de los casos de ascaridiasis se diagnostica mediante el examen de las
heces, por la detección microscópica de los huevos característicos. En esta paciente no
se constató presencia del supuesto áscaris por ningún método de estudio. Los gusanos
adultos pueden visualizarse en forma casual o en estudios contrastados del tracto
gastrointestinal. Los gusanos pancreatobiliares, se detectan mediante ecografía y
colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE), éste último método también
es utilizado como tratamiento.
Ante la sospecha de ascaridiasis, la modalidad de diagnóstico por imágenes de elección
es el ultrasonido y la microscopía que identificará los huevos en las heces.
A continuación se describe un caso de ascaridiasis de la vía biliar dado su infrecuente
presentación.

CASO CLINICO

Paciente de 41 años que consulta por dolor abdominal, localizado en hipocondrio

derecho y síndrome febril, acompañado de deposiciones líquidas,  de 4 días de
evolución.
Se realizo una ecografía abdominal, la cual reveló discreta hepatomegalia homogénea,
dilatación de las ramas derecha e izquierda de la vía biliar intrahepática y en su interior
una estructura tubular, alargada, con centro hipoecogénico y pared hiperecogénica,
con movimiento propio. Vía biliar principal dilatada de 8.7 mm de diámetro.
Con la sospecha clínica y ecográfica de la infección parasitaria, se efectuó tratamiento
antiparasitario y posterior colangiografía retrograda endoscópica, donde se observó
mucosa de aspecto normal, colédoco dilatado de 12 mm, vía biliar intrahepática
dilatada con ausencia del parásito.
Se realizó una nueva ecografía a los 10 días del estudio endoscópico, la cual mostró
vía biliar deshabitada y solo se observó aerobilia.
La paciente evolucionó satisfactoriamente, con control a los 3 y 6 meses de finalizado
el tratamiento médico, sin recurrencia de la enfermedad.

DISCUSION

La ascaridiasis es una de las infecciones helmínticas más comunes en el mundo.

La ascaridiasis biliar afecta predominantemente a las mujeres adultas y la duración de
los síntomas abarca desde unos pocos meses hasta algunos años. Estos pacientes
pueden presentar cólicos biliares (56%), colangitis aguda (25%), colecistitis aguda
(13%), pan-creatitis aguda (6%) y abscesos hepáticos (1%).
Si se sospecha la ascaridiasis, el principal estudio por imágenes a realizar es el
ultrasonido, donde se obser-vará una estructura tubular, con centro hipoecogénico y
pared hiperecogénica con movimiento propio, como se documentó en nuestro caso.
Como diagnósticos diferenciales, deberían tenerse en cuenta: litiasis vesicular, litiasis
coledociana, presencia de un trombo venoso, tumor, gas, cuerpo extraño (catéter) y
otros parásitos.
La litiasis vesicular a diferencia de la ascaridiasis biliar deja sombra acústica posterior.
Un trombo, no suele tener a diferencia de la ascaridiasis una estructura tubular, ni
pared hiperecogénica.
Los tumores suelen poseer diferentes estructuras ecográficas, con dilatación proximal a
la obstrucción y no presentan el aspecto tubular del parásito. La  presencia de gas
evidenciará una importante sombra acústica posterior.
 Un cuerpo extraño, por ejemplo un catéter, presenta una apariencia similar al áscaris,
pero se descarta por los antecedentes del paciente.
En cuanto a los parásitos que deben sospecharse se encuentran: Clonorchis Sinensis,
Fasciola Hepática y Áscaris Lumbricoides.
El Clonorchis Sinensis, presenta menor tamaño que el áscaris con una longitud de 8 –
15 mm., siendo estos aplanados en el corte transversal.
La Fasciola Hepática, es más larga que el Clonorchis Sinensis, pero más pequeña que
el Áscaris Lumbricoides.
El Áscaris es tubular con un diámetro aproximado de 3 – 6 mm, pudiendo alcanzar
hasta 40 cm. de longitud.
Luego de la ecografía el siguiente estudio que se puede realizar es la colangiografía
retrógrada endoscópica que no solo es útil para arribar al diagnóstico, sino como
tratamiento para extraer al Áscaris Lumbricoides de la vía biliar.
Otro estudio diagnóstico es la colangioresonancia, usando una técnica SINGLE-SHOT
RARE. Dicha técnica brinda excelentes imágenes, comparables con las observadas en
la colangiografía retrograda endoscópica, sin contar con la ventaja de la CPRE de poder
ser utilizada ante el fracaso del tratamiento médico.
Concluímos que el método de elección para el diagnóstico de ascaridiasis biliar es la
ecografía abdominal. La CPRE es de utilidad para la certificación mediante la
visualización directa del parásito o bien confirmar la ausencia del mismo luego del
tratamiento médico. Esta última tomaría especial importancia en casos de tratamiento
médico refractario y no debería ser utilizada de rutina dado que nos es un método
exento de complicaciones.

AGRADECIMIENTOS

A la Dra. Silvia Gutiérrez. Jefa del Sector Hepatobiliopancreatico del Servicio de

Gastroenterología del Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas.

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