SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PUBLICA NO DE

(Texto Único Ordenado de la Ley NO 27806, Ley de Transparencia y Acceso a REGISTRO

la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo NO 043-2003-PCM)

FORMULARIO
NO
l. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACI
SRA. LUISA ESTHER DEL SOCORRO CATERIANO SALOMÓN DE ORTEGA
ll. DATOS DEL SOLICITANTE:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
D.N.I. / L.M. / C.E. / OTRO
NAVARRO MENA MARITZA 03670908
DOMICILIO
AV/ CALLE/ JR. / PSJ NO/DPTO./ INT. DISTRITO URBANIZACIÓN
ORBEGOZO 304 SULLANA
PROVINCIA DEPARTAMENTO CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO
SULLANA PIURA navarromenamaritza@gmail.com 997239209
III. INFORMACI ÓN SOLICITADA:

Solicito: Ficha Escalafonaria Para Reasignación y Pase Zonal A Ugel Sullana para Reasignación
IV.DEPENDENCIA
DE LA CUAL SE
REQUIERE LA
INFORMACIÓN
UGEL PIURA

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACI N (MARCAR CON UN

COPIA SIMPLE DISKETTE CORREO ELECTRÓNICO (X) OTRO

APELLIDOS Y NOMBRES FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN

21 de Setiembre del 2020
NAVARRO MENA MARITZA
FIRMA
OBSERVACIONES:

ADJUNTO:
- COPIA DE DNI
- RESOLUCIÓN DE NOMBRAMIENTO
Anexo del Reglamento de la Ley de Transparencia y Acceso a la

Información Pública
ANEXO - DECRETO SUPREMO NO 072-2003-PCM