CIF

NOMBRES Y APELLIDOS: SEXO: EDAD:

FUNCIONES CORPORALES

1: Ha tenido algún accidente que le ha dejado en cama. SI NO

2: En que trabaja :

Con quien vives :

Qué fecha estamos :

Donde esta este momento :

Quien soy yo :

3: cambia de ánimos repentinamente. SI NO A VECES

4: generalmente cuanto tiempo duerme. 4H 8H MAS

5: como celebro su ultimo cumpleaños :

6; que desayuno esta mañana :

7: percepción auditiva. BUENO REGULAR MALO

8: percepción visual. BUENO REGULAR MALO

9: percepción olfativa. bUENO REGULAR MALO

10: percepción táctil. BUENO REGULAR MALO

11: como te ves físicamente. FLACO NORMAL GORDO

12: tiene que forzar la vista para poder realizar algún trabajo. SI NO

13: con qué frecuencia visita el oftalmólogo. SI NO

14: tiene dificultad al oír. SI NO

15: tiene dificultad para distinguir los sabores. SI NO

16: sensibilidad a la temperatura. NORMAL AFECTADO

17: funciones de la voz (bla, ble,bli,pla,ple,pli) NORMAL AFECTADO

18: frecuencia cardiaca. TAQUICARDIA NORMAL BRADICARDIO

19: presión arterial. HIPERTENSIÓN NORMAL HIPOTENSIÓN

20: cuantas veces al año se enferma. 2 VECES 5 VECES 8 VECES

21: frecuencia respiratoria. TAQUIPNEA NORMAL BRADIPNEA

22: tiene buena resistencia física. BUENO REGULAR MALO

23: tiene dificultad en la alimentación. SI NO

24: cuantas veces va al baño (defecación) .

25: frecuencia micción.

26: ciclo menstrual. REGULAR IREGULAR

27: cuantos hijos tiene.

28: presenta algún dolor articular. X NO

29: fuerza muscular. NORMAL DEFISIENCIA

30: tono muscular HIPERTONÍA NORMAL HIPOTONÍA

ESTRUCTURAS CORPORALES No hay cambios Ausencia parcial Ausencia total
estructura

1 estructura del cerebr0

2 medula espinal y estructuras
relacionadas
3 Estructura de las meninges
4 Estructura del snc
5 Estructura del snp
6 Estructura de la órbita ocular
7 Estructura del globo ocular
8 Estructura periféricas ocular
9 Estructura del oído externo
10 Estructura del oído interno
11 Estructura involucradas en la voz y
habla
12 Estructura del sistema
cardiovascular
13 Estructura del sistema inmunológico
14 Estructura del sistema respiratorio
15 Estructura de las glándulas salivales
16 Estructura del esófago
17 Estructura del estomago
18 Estructura del intestino
19 Estructura del páncreas
20 Estructura del hígado
21 Estructura de la vesícula
22 Estructura de las glándulas
endocrinas
23 Estructura del sistema urinario
24 Estructura del suelo pélvico
25 Estructura del sistema reproductor
26 Estructura de la cabeza y de la región
del cuello
27 Estructura de la región del hombro
28 Estructura de la extremidad superior
29 Estructura de la región pélvica
30 Estructura de la extremidad interior
31 Estructura del tronco
32 Estructura de la piel
Actividades y participación
1. usted mira programas de
SI NO
tv--------------------------------------------
SI NO
2. usted escucha radio
SI
3. usted sabe comunicación en señas REALIZ NO REALIZA
4. Repetir (contar de 10 en 10) A
5. Deletrear la palabra braille SI NO
6. Centrar atención SI NO
7. Tormenta de ideas SI NO
8. Leer comunicado SI NO
9. Problemas complejos SI NO
10. Resuelve en facilidad sus problemas SI NO
11. Esta leyendo actualmente un libro SI NO
12. Es líder en su familia SI NO
13. Puede realizar tareas multiples SI NO
14. Organiza adecuadamente su tiempo SI NO
15. Realiza sus tareas diarias SI NO
16. Sabe sobrellevar la presión ante cualquier situación SI NO
17. Tiene un buen manejo en momentos de peligro SI NO
18. Realiza una buena comunicación SI NO
19. Ud acepta diferentes puntos de vista SI NO
20. Realiza cambiar de posturas SI NO
21. Realiza caminatas largas REALIZ NO REALIZA
A
22. Se desplaza del hogar a otros lugares
SI NO
BUS
AUTO VISICLETA
23. Cual es el medio transporte realiza
SI NO
24. Puede bañarse solo
SI NO
25. Puede vestirse solo
SI NO
26. Puede comer solo SI NO
27. Ud prepara comidas SI NO
28. Ud tiene alguna mascota a su cuidado SI NO
29. Participa en alguna vida comunitaria (religion) SI NO
30. Que deporte practica
31. A que religión pertenece CATOLICO EVANVELIC OTRO
O
 No hay barrera Barrera Barrera Facilitador
FACTORES AMBIENTALES moderada completa SI NO

1. Producto para consumo personal ------

2. Tecnología para uno personal
3. Tecnología para movilidad y transporte
4. Diseño, construcción edificios publico
5. Diseño, construcción edificio privado
6. Clima
7. Luz
8. Sonido
9. Familiares cercanos
10. Amigos
11. Miembro comunidad
12. Persona cargo de la autoridad
13. Cuidadores y personal de ayuda
14. profesionales de salud
15. Actitudes familia
16. Actitudes amigos
17. Actitudes personal de salud
18. Actitudes sociales
19. Normas ,costumbres e ideológicas
20. Servicio vivienda
21. Servicio comunicación
22. Servicio trasporte
23. Servicio educación
24. Servicio empleo