GRUPO DE ESTUDIOS DE TECNOLOGÍA MÉDICA

FICHA DE INSCRIPCIÓN

Fecha: / /

TECNÓLOGO MÉDICO* ESTUDIANTE ** OTRO _____________________

Los siguientes datos deberán ser llenados con letra imprenta:

APELLIDOS AGUILAR GUERRA
NOMBRES ANA LOURDES
E-MAIL ani.aguilar.21@gmail.com
TELÉFONO FIJO 3334887 TELÉFONO MÓVIL 949231053
N C.T.M.P * 12267 DNI 71395877
CÓDIGO ** UNIVERSIDAD
FACULTAD E.A.P
DIRECCIÓN General Suarez 1036 Miraflores
PAÍS DE ORIGEN Peru CIUDAD Lima
CENTRO LABORAL Ugel 01
GRADO O TÍTULO Licenciada en Terapia Física y Rehabilitación
ALCANZADO

Actividades en las que participare:

Curso Desafíos del Desarrollo

Fecha 22 y 23 de agosto

Forma de pago:

DEPOSITO EN BANCO N° DE OPERACIÓN: PAGO DIRECTO

MONTO PAGADO: 180 precio coorporativo 3 participantes