UNIVERSIDAD NACIONAL

FEDERICO VILLARREAL
Facultad de Psicología

FORMATO DE SEGUIMIENTO

1. TRIAJE ( LLAMADA)

Nombres y Kiara Teléfono: 982238925

Apellidos:

Edad: 21 Sexo: Femenino

DNI: Distrito:

Domicilio:

Motivo de
consulta:

Recepcionista:

Psicólogo/a: Cod D P R

Tipo de Dx

Nuevo Reingresante

2. PRIMERA SESIÓN
Objetivo: Completar anamnesis y encuadre.

Fecha:

Hora:

Plataforma:

Entrevistado/a:

Entrevistador/a:

Cod D P R

Tipo de Diagnóstico:
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FEDERICO VILLARREAL
Facultad de Psicología

3. EVALUACIÓN
Objetivo: Aplicación de pruebas psicológicas / Entrevista de signos y sintomas

Fecha:

Hora:

Plataforma:

Evaluado/a:

Evaluador/a:

Instrumentos utilizados:

Cod D P R

Tipo de Diagnóstico:

4. 3RA SESIÓN
Objetivo: Devolución de resultados/Presentación de informe psicológico.

Fecha:

Hora:

Plataforma:

Evaluado/a:

Evaluador/a:

Resultados:

PLAN DE INTERVENCIÓN

Objetivos generales Objetivos específicos Técnica y/o estrategia

1. 1.1
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2. 2.1

2.2

5. 4TA SESION
Objetivo: …..

Fecha:

Hora:

Plataforma:

Evaluado/a:

Evaluador/a:

6. 5TA SESION
Objetivo: …..

Fecha:

Hora:

Plataforma:

Evaluado/a:

Evaluador/a:
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7. 7ma SESION
Objetivo: …..

Fecha:

Hora:

Plataforma:

Evaluado/a:

Evaluador/a: