Código: HSEQ-F-

Plan De Contingencia COVID-19 -

Versión: 01
Encuesta On-line
Fecha: 17/04/2020
Fecha:
Nombre:
Area/Sede:
Cargo:
Ha CC:
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Ha estado en contacto durante los últimos 14 días con alguien que
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haya llegado del exterior?

Presenta alguno de los siguientes síntomas?

Fiebre Si
Tos Si
Dificultad Respiratoria Si
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En los últimos días ha estado en contacto con personas que presentan?

Fiebre Si
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Dificultad Respiratoria Si

Diagnóstico confirmado de Coronavirus/Covid-

Si
19

Sufre de alguna de estas enfermedades?

Hipertensión Arterial Si
Diabetes Si

Asma o Bronquitis Crónica Si

 En caso de haber contestado SI a alguna de estas preguntas debe
comunicarse inmediatamente con la Línea de atención medica 3162890354
dispuesta por la compañía para dirreccionar caso .
digo: HSEQ-F-
rsión: 01
cha: 17/04/2020

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aso .
 Código: HSEQ-F-269
Plan De Contingencia COVID-19 -
Versión: 01
Encuesta On-line
Fecha: 17/04/2020
DD MM AAAA
Fecha:

Nombre: Area/Sede:
Cargo: CC:
No.
Edad:
Celular:
Ha viajado fuera del país durante los últimos 14 días? SI NO

¿Presenta alguno de los siguientes síntomas?

Fiebre SI NO

Tos SI NO

Dificultad Respiratoria SI NO

Síntomas de Gripa SI NO

¿En los últimos días ha estado en contacto con personas que presentan?

Fiebre SI NO

Tos SI NO

Dificultad Respiratoria SI NO

Diagnóstico confirmado de Coronavirus/Covid-19 SI NO

¿Sufre de alguna de estas enfermedades?

Hipertensión Arterial SI NO

Diabetes SI NO

Asma o Bronquitis Crónica SI NO

En caso de haber contestado SI a alguna de estas preguntas debe comunicarse

inmediatamente con la Línea de atención medica 3162890354 dispuesta por la
ERAZO VALENCIA S.A.S. para dirreccionar el caso.