HISTORIA CLÍNICA PARA NIÑOS

Nombre _________________________________________________________________
Fecha de nacimiento _______________________ Edad____________
Sexo____________
Nacionalidad __________________________________ Teléfono ___________________
Dirección ________________________________________________________________
Numero de hermanos _______________________ Lugar que ocupa
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Escuela o colegio _________________________________________
Grado____________
Padre, madre o tutor ________________________________________________________
Motivo de consulta
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Fuente de referimiento ______________________________________________________
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Historia Psicosocial ________________________________________________________
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Historia medica ___________________________________________________________
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Historia familiar ___________________________________________________________
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Apariencia general_________________________________________________________
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Situación familiar _________________________________________________________
Tratamiento psiquiátrico previo _______________________________________________
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Diagnóstico_______________________________________________________________
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Plan de tratamiento
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