Decimoséptima Edición

INFECTOLOGIA
CLÍNICA
K u m a t i- G u t iér r ei

Onofre Muñoz Hernández

José Ignacio Santos Preciado
Fortino Solórzano Santos
MENDEZ
Ma. Guadalupe Miranda Novales EDITORES
INFECTOLOQÍA CLÍNICA
KUMATE-QUTIÉRREZ
Decimoséptima edición

2013

M é n d e z E d it o r e s

Francisco M é n de z O te o - Francisco M é ndez Cervantes

M éxico, D.F
Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez
Copyright© por los Dres. Jesús Kumate, Gonzalo Gutiérrez, Onofre Muñoz, Ignacio Santos, Fortino
Solórzano y Guadalupe Miranda.

M éndez Editores, S.A. de C.V.

Arquitectura No.33, Col. Copilco-Universidad, Deleg. Coyoacán, C.P. 04360, México, D.F.
Tels.: 5658-9267, 5658-7187. Fax: 5658-7355

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Edición preparada por: Calli diseño

ISBN: 968-5328-77-3

IMPRESO EN MÉXICO / PRINTED IN MEXICO

Primera edición, 1973

Segunda edición, 1974
Tercera edición, 1975
Cuarta edición, 1976
Quinta edición, 1977
Sexta edición, 1978
Reimpresión, 1979
Séptima edición, 1980
Octava edición, 1981
Reimpresión, 1982
Novena edición, 1983
Décima edición, 1984
Decimoprimera edición, 1985
Reimpresión, 1986
Reimpresión, 1987
Reimpresión, 1988
Reimpresión, 1989
Decimosegunda edición, 1990
Reimpresión, 1991
Decimotercera edición, 1992
Decimocuarta edición, 1994
Decimoquinta edición, 1998
Decimosexta edición, 2001
Decimoséptima edición, 2008
Reimpresión. 2009
Reimpresión, 2012
Reimpresión, 2013
 EDITORES SENIOR
Jesús Kumate
Pediatra Infectólogo;
Investigador Nacional Emérito SNI;
Miembro del Colegio Nacional;
Presidente Fundación IMSS
EDITORES
Onofre Muñoz
Pediatra Infectólogo;
Director de Investigación Hospital Infantil
de México "Federico Gómez";
Profesor del Programa de Maestría y
Doctorado de Ciencias Médicas,
Facultad de Medicina, UNAM;
Miembro Titular de la Academia
Nacional de Medicina
Investigador Nacional, SNI-CONACYT
Fortino Solórzano Santos
Pediatra Infectólogo;
Director Médico, Hospital de Pediatría,
CMN Siglo XXI, IMSS;
Tutor del Programa de Maestría y
Doctorado de Ciencias Médicas,
Facultad de Medicina, UNAM;
Profesor Titular de Infectología,
UNAM-IMSS; Investigador
Nacional, SNI-CONACYT
Gonzalo Gutiérrez
Pediatra Infectólogo;
Salubrista;
Hospital Infantil de México
“Federico Gómez”
José Ignacio Santos Preciado
Pediatra Infectólogo;
Director General del Hospital Infantil de
México "Federico Gómez"; Profesor del
Programa de Maestría y Doctorado en
Ciencias Médicas, Facultad de
Medicina, UNAM;
Miembro Titular de la
Academia Nacional de Medicina,
Investigador Nacional, SNI-CONACYT
Ma. Guadalupe Miranda Novales
Pediatra Infectóloga;
Investigadora Titular "A", Unidad de
Investigación en Epidemiología
Hospitalaria, Hospital de Pediatría,
CMN Siglo XXL IMSS;
Tutor del Programa de Maestría y
Doctorado de Ciencias Médicas,
Facultad de Medicina, UNAM;
Investigador Nacional, SNI-CONACYT
 COAUTORES

D. en C. Celia Alpuche Aranda M. en C. Ernesto Krug Llamas

Pediatra-lnfectóloga, Instituto Nacional de Epidemiólogo Gerontólogo Social;
Referencia Epidemiológica, CENAVECE, Profesor del Curso de
Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Especialización en Epidemiología,
Salud, Secretaría de Salud; Miembro Numerario de Coordinación de Programas
la Academia Nacional de Medicina, Integrados de Salud,
Investigador Nacional, SNI-CONACYT Unidad de Salud Pública, IMsfe

M. en C. Antonio Arbo Sosa M. en C. Noris Marlene del S. Pavía Ruz

Pediatra Infectólogo; Jefe del Departamento de Pediatra-lnfectóloga; Profesor Titular "A",
Pediatría, Jefe del Departamento de Investigación y Departamento de Medicina Experimental,
Docencia; Instituto de Medicina Tropical; Clínica para niños con VIH/SIDA
Profesor Titular de Pediatría, Universidad de Facultad de Medicina,
Asunción, Paraguay UNAM

M. en C. Roberto Cedillo Rivera M. en C. Gerardo Perdigón Villaseñor

Pediatra Maestro en Salud Pública;
Pediatra-lnfectólogo; Jefe de la Unidad de
Coordinador Médico Asistencial,
Investigación Médica en Epidemiología Clínica,
Hospital Infantil de México
Hospital de Gineco-Pediatría "Dr. Carlos Urzai",
"Federico Gómez"
IMSS; Profesor de Posgrado, Facultad de Medicina,
UNAM; Investigador Nacional, SNI-CONACYT
M. en C. Eduardo Rodríguez Noriega
Dra. Rita Delia Díaz Ramos Internista Infectólogo;
Pediatra Infectóloga; Jefa de área de Epidemiología Jefe de Infectología del Hospital Civil de
Hospitalaria, Coordinación de UMAEs, IMSS Guadalajara "Fray Antonio Alcalde";
Profesor Investigador Titular "C", Centro
Dr. Humberto Díaz Ponce Universitario Ciencias de la Salud,
Pediatra Infectólogo; Jefe de la División de Universidad de Guadalajara;
Pediatría Médica, UMAE, Hospital de Pediatría Miembro Academia
CMN SXXI, IMSS; Profesor de Postgrado UNAM Nacional de Medicina;

M. en C. Héctor Guiscafré Gallardo Dr. Javier Torres López

Pediatra Infectólogo; Investigador Titular "D", Doctor en Ciencias; Jefe de la División de
IMSS; Miembro Numerario de la Academia Investigación Biomédica,
Nacional de Medicina, Profesor de la Maestría Coordinación de Investigación en Salud,
en Ciencias de la Salud área de Epidemiología, IMSS; Investigador Nacional,
UNAM; Investigador Nacional, SNI-CONACYT SNI-CONACYT

CENAVECE: Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control
de Enfermedades
CIBO.'Centro de Investigaciones Biomédicas de Occidente
CMN: Centro Médico Nacional
CONACYT: Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología
IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social
SNI: Sistema Nacional de Investigadores
UABC:üniversidad Autónoma de Baja California
UMAE:Unidad Médica de Alta Especialidad
UNAM: Universidad Nacional Autónoma de México
 COLABORADORES
Dra. Julia Dolores Estrada Guzmán
Infectóloga; Facultad de Medicina,
UABC, Mexicali,
Baja California
Dr. Eric Moisés Flores Ruiz
Pediatra Infectólogo;
Maestro en Ciencias Médicas;
Jefe del Departamento de Infectología
de la UMAE, Hospital de Pediatría,
CMN, SXXI
Dr. Carlos Ernesto Franco Paredes
Investigador en Ciencias Médicas “F”,
Dirección General Hospital Infantil
de México "Federico Gómez";
Investigador Nacional,
SNI-CONACYT
Dr. en C. Oscar Alberto Newton Sánchez
Dra. Gloria Huerta García
Pediatra Infectóloga;
Maestra en Ciencias Médicas;
Adscrita al Departamento de Infectología
de la UMAE, Hospital de Pediatría,
CMN SXXI
Dr. Eduardo Liausas Magaña
Jefe de Servicio del Departamento
de Infectología, Hospital Pediátrico de
Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar
Pico”, Culiacán, Sinaloa
Dr. Gerardo Martínez Aguilar
Infectólogo Pediatra; Investigador
Asociado "D", Unidad de Investigación
Biomédica, IMSS, Durango;
Investigador Nacional,
SNI-CONACYT
Dr. Jorge Méndez Galván
Médico Especialista en Enfermedades
Transmitidas por Vectores,
Dirección de Investigación,
Hospital Infantil de México
"Federico Gómez"
Dra. Rayo Morfín Otero
Directora, Instituto de Patología
Infecciosa y Experimental, Centro
Universitario Ciencias de la Salud,
Universidad de Guadalajara; Profesor
Investigador Titular "C^ Centro
Universitario Ciencias de la Salud,
Universidad de Guadalajara.
Infectóloga, Hospital Civil de
Guadalajara, "Fray Antonio Alcalde".
Investigador Nacional
SNI-CONACYT
Dra. Margarita Nava Frías
Jefa de Departamento de
Infectología, Hospital Infantil de México
"Federico Gómez"
Facultad de Medicina,
Universidad de Colima; Servicio de
Pediatría, Hospital Regional Universitario,
Secretaría de Salud,
Colima, Colima
Dr. Leoncio Peregrino Bejarano
Pediatra Infectólogo Adscrito al
Departamento de Infectología de la
UMAE, Hospital de Pediatría,
CMN, SXXI
Dr. Luis Fernando Pérez González
Profesor Investigador,
Departamento de Pediatría,
Facultad de Medicina. Universidad Autónoma
de San Luis Potosí; Jefe del Servicio de
Infectología Pediátrica, Hospital Centra!
“Dr. Ignacio Morones Prieto”,
San Luis Potosí, San Luis Potosí
Dr. Victor Manuel Pérez Pico
Médico Adscrito del Departamento de
Infectología, Hospital Pediátrico de
Sinaloa “Dr. Rigoberto Aguilar Pico”,
Culiacán, Sinaloa
M. en C. Carmen Gorety Soria Rodríguez
Pediatra Infectóloga;
Profesor Ordinario de Carrera de
Tiempo Completo Titular Nivel "A",
Facultad de Medicina Mexicali, UABC,
Mexicali, Baja California
Dr. José Guillermo Vázquez Rosales
Pediatra Infectólogo; Maestro en Ciencias Médicas;
Investigador Asociado "C", IMSS; Investigador
Nacional, SNI-CONACYT; Profesor de
Infectología, UNAM.
D. en C. Alberto Villaseñor Sierra
Pediatra Infectólogo; Investigador
Asociado “D”, CIBO, IMSS,
Guadalajara, Jalisco;
Investigador Nacional,
SNI-CONACYT
M. en C. Rosa María Wong Chew
Pediatra Infectóloga;
Profesor Asociado "C"
Unidad de Medicina Experimental,
Facultad de Medicina, UNAM
 Al Maestro

Federico Gómez

Director Fundador del

Hospital Infantil de México (1943) y del
Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional del IMSS (1963)
 PRÓLOGO

La 17a edición del “M anual de Infectología C línica” Lo acontecido durante el susodicho lapso en la morbilidad
aparece en 2008 bajo el título de "Infectología Clínica de etiología infecciosa fue de gran trascendencia, v gr.:
Kumate-Gutiérrez", cuando surgió la primera edición en
1. Se mantuvo la eliminación de la viruela desde 1951, y
1973 otras eran las condiciones y las expectativas de
después de la erradicación mundial en 1977, hasta la
M éxico y del m undo en m ateria de las enferm edades
fecha.
infectocontagiosas. Se respiraban aires de gran optimismo,
2. El último caso de poliomielitis paralizante se registró
el Cirujano General de Norteamérica William G. Stewart
en octubre de 1990.
había declarado ante la Cámara de Diputados en 1967:
3. No hay difteria desde agosto de 1991.
“...llegó el tiempo de cerrar el libro de las enfermedades
4. Los 17,212 casos de tos ferina en 1973 pasaron a 588
i n f e c c i o s a s se creía que la cantera de antibióticos era
(síndrome coqueluchoide, inclusive) en el 2007.
inagotable, aparecían nuevas vacunas y las pandemias de
cólera, tifo, peste, difteria, tos ferina, sífilis se consideraban 5. El tétanos con 595 casos en 1973 descendió a 39, (tétanos
neonatal 0) en 2007.
eventos desafortunados del pasado.
6. El sarampión con 1,971 defunciones de 1973 evolucionó
La Organización Mundial de Salud fundada en 1948 había
a 28 enfermos sin fallecimientos en 2007.
emprendido campañas globales contra el paludismo y la
7. El paludismo cambió de 23,176 casos en 1973 a 2,514
viruela, así como esfuerzos regionales contra la frambesia,
en 2007.
y promovía vigorosamente la cobertura de vacunas en la
8. No se informó de rabia humana en el año 2007.
primera infancia.
9. En el 2007 cursa una epidemia con 40,569 casos de
El M éxico de 1973 era menos optimista, la Campaña
dengue y 7,897 cuadros hemorrágicos, el dengue no
N a c io n a l de E rra d ic a c ió n del P alu d ism o no había
figuró en las estadísticas vitales en 1973.
conseguido lo programado en 1955. Se cursaba el fin de un
brote epidémico de fiebre tifoidea por S. typhi resistente al Los factores determinantes de la transición epidemiológica
cloramfenicol en el altiplano central con más de 100,000 durante 1973-2000, fueron los avances en:
enfermos precedido por la aparición de Shigella dysenteriae
I . La mejor condición nutricional de los niños por subsidios
d espués de v arias d écadas de au sen cia. En ese año
a maíz, leche y aceite, la administración de megadosis
fallecieron A l,112 niños menores de 5 años por diarreas y
de vitam ina A, amén de programas como Niños en
54,033 por neumonías e influenza.
Solidaridad y Progresa, IM SS-O portunidades y los
En el lapso 1973-2007 en la situación epidemiológica de
desayunos escolares.
México y del mundo hubo cambios substanciales, nuestro
II. El abastecimiento de agua potable de 61% pasó a 88%.
país culminó la transición epidemiológica i. e.: la patología
III. La extensión del drenaje del 41.5% a 75%.
c ró n ico d e g e n e ra tiv a d esp lazó a las en fe rm ed ad e s
IV. La reducción de los pisos de tierra en las habitaciones
infecciosas de las primeras causas de muerte. En conjunto
de 41.1%) a menos de 10%.
las enferm edades transm isibles, com o por ciento de la
V. La disminución del analfabetismo de 25.0% a 8.0%
mortalidad, pasaron de 57.3% en 1970 a 11.5% en el año
VI. La electrificación de 98% conseguida en el 2000.
2006.
En 1973 ocurrieron 71,916 defunciones por neumonías/ A nivel asistencial destacaron:
influenza (tasa 141.1) y 58,321 por diarreas (tasa 107.0); a) La mayor atención al primer nivel de atención en el
en 2006 las cifras fueron 14,055 (tasa 14.3) y 3,914 (tasa m edio rural por el sistem a IMSS Coplam ar, IMSS
5.7) respectivamente. Solidaridad e IMSS Oportunidades.
b) La in tro d u c c ió n /g e n e ra liz a c ió n de las sales para En la declinación de la m ortalidad por enfermedades
hidratación oral en el manejo de las diarreas. infecciosas la comparación 1973 y 2006 es ilustrativa de la
c) La extensión de la cobertura vacunal, del Programa aportación de las IAAR y de las GEA.
Ampliado de Inmunizaciones de la OMS (sarampión,
1973 2006 Diferencia Dism inución %
poliomielitis, difteria, tos ferina tétanos y tuberculosis) IAAR 76,916 14,055 62.861 81.7
a las que se agregaron las de Haemophilus influenzae Total
GEA 58,321 3,941 54,380 93.2
“b”, hepatitis viral B y la adición de parotiditis y rubéola
a la vacuna del sarampión. La contribución mayoritaria fue en los menores de 1 y 5
años.
d) Las cam pañas nacionales contra las enferm edades
transm itidas por vector: paludism o, oncocercosis, 1973 2006 D iferencia Disminución %
geohelmintiasis, leishmaniosis y Chagas. IAAR 40,790 1,734 39,056 95.7
1 año
e) La disponibilidad gratuita de medicamentos claves en GEA 31,514 932 30,602 97.0

el tra ta m ie n to /p re v e n c ió n de: lep ra (d a p so n a , IAAR 10,802 467 10,355 95.7

rifampicina, clofazimina), oncocercosis (ivermectina)
y cisticercosis (praziquantel, albendazol).
f) Se dispone de vacunas de rotavirus atenuados, de
papilom avirus con serotipos 6,11,16,18, de varicela
zoster, de hepatitis viral A, pentavalente con DPT, Salk
y Hib.
g) El d escu b rim ien to de la etio lo g ía m icro b iana en
patología otrora considerada no microbiana, algunos
ejemplos: carcinoma hepático y HVB, úlcera péptica y
H elico b a cter p v lo ri, en ferm edades de W hipple y
Tropheryma w hippleli, sarcom a de Kaposi y VH8,
linfoma de Burkitt y VH5 (mononucleosis infecciosa),
clamidias en estenosis coronaria y aneurismas de la aorta
y la varicela zoster en la esclerosis múltiple.
Motivo de optimismo es la certeza de contar a mediano
plazo con vacunas contra, los citomegalovirus, un BCG
mejorado y probablemente las primeras vacunas contra el
VIH. A más largo plazo se avizoran las vacunas contra el
paludismo, el herpes simple y varias micosis.
La transición epidem iológica se vio interrumpida por
brotes epidémicos de enfermedades infecciosas nuevas,
emergentes o reemergentes, casi siempre graves: amibiasis
invasora con/sin absceso hepático entre 1970-1985, brotes
de poliomielitis paralizante hasta 1990, aparición del SIDA
en 1983, sarampión 1989 1991, dengue hemorrágico desde
1992 y cepas microbianas resistentes a uno o múltiples
antibióticos en todos los años.
En el 2005 la pandemia de SARS contenida en el año
siguiente a su aparición en China mediante cuarentena,
vigilancia epidem iológica, descubrim iento del virus y
desarrollo de una vacuna. En años subsecuentes hay
evidencias de murciélagos frugívoros como transmisores.
La aparición de una mutante del virus de la Influenza A
H.N,, de gran virulencia a las aves y en los casos humanos
hasta ahora aislados es una amenaza latente.
Las dos enfermedades infectocontagiosas responsables de
la mayor morbilidad y mortalidad en México: las infecciones
agudas del árbol respiratorio (IAAR) y las gastroenteritis
agudas (GEA) han pasado del primer y segundo lugar al 9o
y al 17° respectivamente en el 2006; siguen siendo la Ia y
2a como causas de morbilidad con 25 y 5 millones de casos
anualmente, una subestimación de por lo menos la mitad.
1-4 años
GEA 13,241 433 12,808 96.7
En lactantes el decremento en la mortalidad por IAAR
fue responsable del 62.1% de la menor letalidad y del 56.2%
en los GEA. En los preescolares la contribución fue de 16.4
y 23.2% para IAAR y GEA.
Si bien en las encuestas de prevalencia de GEA el número
de episodios de GEA ha disminuido de 5 6 a 2, en las IAAR
el número se mantiene en 6 al año de donde el mote de
“mocosos” a los menores de 5 años.
Un problema adicional ha sido la menor competencia
inmunológica originada en inmunodeficiencias primarias
antes mortales en los primeros 2 años de la vida, los efectos
inmunosupresores de coticoesteroides, quimioterápicos y
radioterapia con el surgimiento de cuadros clínicos por
microbios oportunistas.
El siglo XXI planteará problemas de muy diversa índole
d e p e n d ie n te s de: la m ayor esp eran za de vida y su
consiguiente inmunodepresión, la aparición de microbios
nuevos resultado de la globalización epidemiológica por la
desaparición de barreras geográficas por el comercio, la
industrialización de alimentos, el turismo y por la tecnología
diagnóstica para encontrar m icrobios viables pero no
cultivables. Se agregarán las dificultades de la resistencia
antim icro b ian a de num erosos patógenos sin m uchas
esperanzas de nuevas fam ilias de antibióticos que no
aparecieron en los últimos 30 años del siglo XX.
Los romanos abrían las puertas del templo de Jano y
volteaban el basto bifronte del dios en tiempo de guerra y
lo cerraban al concertarse la paz. Durante el siglo XXI la
guerra contra las enferm edades infecciosas m antendrá
abiertas las salas de enfermos infectantes, de los laboratorios
diagnósticos, de los institutos de investigación y en activo
al personal responsable de la salud pública.
La apertura del templo de Jano será permanente, hace
cerca de 3,000 años en el libro de Job se lee: “La vida del
hombre en la tierra es m ilicia ” y en años recientes el
profesor R. Krause declaraba en el senado norteamericano
a la pregunta de cuál era el futuro de la posible pandemia
de influenza: “Sólo podemos estar seguros de tres cosas:
vamos a morir, seguiremos pagando impuestos y seguirá
habiendo epidemias
Dr. Jesús K um ate
M éxico, junio 2008
 INTRODUCCIÓN
La importancia de las enfermedades infecciosas en nuestro
país es de primera magnitud, a pesar de que han dejado de
ocupar los primeros lugares entre las causas de muerte,
donde ahora aparecen las enfermedades del corazón, los
tumores malignos, la diabetes y los accidentes. Sin embargo
aún en el año de 2003. entre las 20 primeras causas de
m uerte figuraban defunciones por neumonías, diarreas,
SIDA y tuberculosis, cifra reveladora del enorme daño que
a la salud ocasionan, aun en la época actual, de transición
epidemiológica.
El SIDA constituye uno de los más serios problemas
sanitarios y sociales; el cólera se extiende por varios países
del continente americano y cada año aparecen o se difunden
nuevas enfermedades infecciosas. El paludismo bajo control
en M éxico es una carga muy im portante en Centro y
Sudamérica, hay programas a 20 años para desarrollar una
vacuna efe c tiv a p recisam en te 100 años después del
descubrimiento del vector por Ross en la India.
El empleo de métodos diagnósticos novedosos con base
en la Biología Molecular ha mejorado no sólo la sensibilidad
y especificidad, sino que ha permitido reconocer microbios
otrora ignorados, v gr.: los priones en las encefalitis
espongiformes, los hantavirus de fiebres hemorrágicas, el
parvovirus B19 en el eritem a infeccioso, el virus de la
hepatitis G, el virus del herpes simple 1 en la parálisis facial;
el Campvlobacter jejuni en el síndrome de Guillain Barré
o el Coronavirus urbani en el síndrome de insuficiencia
respiratoria aguda (SARS).
D esde 1994 se han p re se n ta d o ep id em ias en tres
continentes por alimentos contaminados con Escherichia
coli 0.157 B: 7, se ha calificado a un estreptococo toxigénico
como bacteria carnívora y se teme, a mediano plazo, la
extensión a las A m éricas de V. cholerae 0139 y una
pandemia de influenza tan grave como la de 1918-1919.
Lo anterior, aunado a la necesidad de conocer y difundir
los numerosos y permanentes avances en el conocimiento,
prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
infecciosas, nos han impulsado a publicar esta nueva edición
del Manual de Infectología, la decimoséptima desde 1973,
año en que apareció la primera, alentados por la favorable
acogida otorgada las ediciones anteriores.
Esta nueva edición continúa teniendo como base además
del conocimiento universal del tema, la experiencia y las
características de las enfermedades infecciosas en nuestro
medio. Existen excelentes tratados de tales enfermedades
en lenguas extranjeras o traducidos al español, que cubren
el cam po en form a a u to riz a d a , pero son fru to de
observaciones en países cuyos problem as infecciosos
difieren fundamentalmente de los nuestros. La experiencia
de dos hospitales de niños, el Hospital Infantil de México
“ Federico Gómez” y el Hospital de Pediatría del Centro
Médico Nacional del Seguro Social, se agregan ahora las
correspondientes del Hospital Civil de Guadalajara, del
Hospital Universitario de Monterrey y del Instituto Nacional
de la Nutrición “ Salvador Zubirán” los que nos brindaron
la oportunidad de revisar los criterios de trabajo en los
cap ítu lo s c o rre sp o n d ien te s a las e n ferm ed ad es m ás
frecuentes en nuestro medio y en particular, el conocimiento
de las características epidem iológicas que m atizan la
patología infecciosa en nuestro país. Para ello fue necesario
agregar otros y revisar o actualizar todos los anteriores.
Nuevos antimicrobianos y cambios en sus indicaciones
por la emergencia de cepas multirresistentes o de efectos
adversos, están a la orden del día en prácticamente todas
las enfermedades infecciosas. Los inhibidores de proteinasas
en el V IH , el m ejor control del CMV, q u in o lo n a s,
antiparasitarios, antimicóticos y vacunas novedosas son
algunas de las aportaciones ocurridas en los últimos años.
Una consecuencia de éste proceso es que el libro ha ido
creciendo, en número de páginas y en número de capítulos,
todavía dentro de los límites de lo que puede considerarse
un manual, útil para el estudiante y de fácil consulta para
el médico general y el pediatra.
 En todos los capítulos se ha seguido el modelo descriptivo
convencional adoptado en las ediciones anteriores. Sin
em barg o siem p re que fue p o sib le , el ap a rta d o
correspondiente a la prevención fue tratado con mayor
amplitud que los otros, convencidos de que la solución de
las enfermedades, y en especial de, las infecciones, no radica
en el tratamiento, sino en su prevención, basada tanto en
las cam pañas sanitarias y de vacunación, com o en la
educación de la población y sobre todo en la mejoría de las
co n d ic io n e s so c io e c o n ó m ic a s que p e rm ita n una
alim entación suficiente, una habitación satisfactoria y
condiciones de convivencia social dignas.
La transición epidem iológica se refleja en la “nueva”
patología infecciosa, le:, las infecciones de los ancianos,
de los trasplantados, las micosis de los inmunodeprimidos,
rabdovirosis de los habitantes en suburbios arbolados, de
alimentos industrializados contaminados y las causadas por
microbios oportunistas.
Desde la duodécima edición se han incorporado otros
cinco autores y varios colaboradores pertenecientes a las
nuevas generaciones de pediatras e infectólogos. Con esto,
los dos primeros autores iniciaron “el cambio de estafeta”
a fin de dar nuevo impulso a este manual y de permitir su
continuidad a través de las generaciones que les siguen.
En esta decim oséptim a edición se hizo una profunda
revisión y actualización de todos los capítulos y de hecho
algunos se escribieron nuevamente, pero además se mejoró
el diseño editorial, y en esta tarea la participación de la
diseñadora industrial Caridad Miriam Sánchez Alvarado,
fue importante, le expresamos nuestro agradecimiento.
En decimocuarta edición, se decidió cambiar el título
por el de Manual de Infectología Clínica que describe mejor
su propósito y su contenido. A partir de esta decimoséptima
edición el título será Infectología Clínica Kumate-Gutiérrez.
Dr. G onzalo Gutiérrez
Junio, 2008
 CONTENIDO

SECCIÓN A: PRINCIPIOS GENERALES

I. RELACIÓN HUÉSPED-PARÁSITO

1. Origen y evolución de las enfermedades infecciosas..................................................................... 3

2. Microbiota n orm al............................................................................................................................. 13
3. Mecanismos patogénicos................................................................................................................... 23
4. Mecanismos defensivos..................................................................................................................... 33
5. Inmunodefíciencias e infecciones...................................................................................................... 47
6. Nutrición, infección e inmunidad...................................................................................................... 51
7. Síndrome febril.................................................................................................................................... 63
8. El laboratorio en el diagnóstico de enfermedades infecciosas..................................................... 71

SECCIÓN B: INFECCIONES DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

i

II. APARATO RESPIRATORIO

9. Infecciones de las vías respiratorias superiores............................................................................... 83

10. Otitis m edia......................................................................................................................................... 91
11. Bronquitis aguda y crónica............................................................................................................... 97
12. N eum onías.......................................................................................................................................... 103
13. Tos fe rin a ............................................................................................................................................ 111
14. D ifteria.................................................................................................................................................119
15. Tuberculosis e infecciones por micobacterias atípicas.................................................................. 131
16. Infecciones respiratorias nuevas emergentes y reem ergentes...................................................... 149

III. APARATO DIGESTIVO

17. Enfermedad diarreica......................................................................................................................... 161

18. Heücobacter pylori............................................................................................................................ 175
19. C ólera...................................................................................................................................................185
20. Fiebre tifoidea.....................................................................................................................................197
21. Amibiasis............................................................................................................................................. 209
22. Parasitosis intestinales........................................................................................................................ 223
23. Hepatitis v ira l......................................................................................................................................233
24. Sepsis abdominal.................................................................................................................................265
 IV. SISTEMA NERVIOSO

25. Meningoencefalitis bacteriana........................................................................................................... 273

26. Meningitis, encefalitis y meningoencefalitis v ira l...........................................................................285
27. Tétanos.................................................................................................................................................293
28. Poliomielitis......................................................................................................................................... 305
29. Síndrome de Guillain B arré.............................................................................................................. 317
30. Rabia......................................................................................................................................................325
31. Encefalitis espongiformes transmisibles. Enfermedad por priones.............................................. 337

V. APARATO GENITOURINARIO

32. Infecciones de vías urinarias............................................................................................................. 345

33. Enfermedades de transmisión sexual............................................................................................... 353

VI. APARATO CARDIOVASCULAR

34. Endocarditis infecciosa......................................................................................................................391

35. Miocarditis y pericarditis...................................................................................................................399

Vil. ENFERMEDAD FEBRIL EXANTEMÁTICA

36. Rubéola................................................................................................................................................407
37. Sarampión........................................................................................................................................... 413
3 8. Varicela zoster..................................................................................................................................... 421
39. Otras enfermedades exantemáticas...................................................................................................433

VIII. INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

40. Enfermedad de H ansen......................................................................................................................445

41. Infecciones de piel y tejidos blandos............................................................................................... 455
42. Micosis superficiales.......................................................................................................................... 469
43. Ectoparasitosis....................................................................................................................................475

IX. INFECCIONES OCULARES

44. Infecciones oculares........................................................................................................................... 487

X. INFECCIONES OSTEOARTICULARES

45. Artritis piógena y artritis reactiva.....................................................................................................495

46. Osteomielitis....................................................................................................................................... 503
 SECCIÓN C: INFECCIONES POR MICROORGANISMOS
ESPECÍFICOS

XI. INFECCIONES BACTERIANAS

47. Infecciones estreptocócicas.............................................................................................................. 511

48. Infecciones por estafilococos........................................................................................................... 519
49. Brucelosis............................................................................................................................................ 535
50. Infecciones por anaerobios............................................................................................................... 543

XII. INFECCIONES POR RICKETTSIAS

51. Rickettsiosis........................................................................................................................................ 557

XIII. INFECCIONES POR TREPONEMAS

52. Borreliosis........................................................................................................................................... 567

53. Leptospirosis....................................................................................................................................... 577

XIV. INFECCIONES VIRALES

54. Influenza.............................................................................................................................................. 583

55. D engue................................................................................................................................................ 591
56. Infección por citomegalovirus.......................................................................................................... 603
57. Infecciones por herpes virus humanos 1 y 2 ................................................................................... 609
58. Mononucleosis infecciosa..................................................................................................................617
59. Parotiditis............................................................................................................................................ 625

XV. SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

60. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida........................................................................................633

XVI. ENFERMEDADES MICÓTICAS

61. Aspergilosis......................................................................................................................................... 655

62. Candidiasis.......................................................................................................................................... 661
63. Coccidioidomicosis............................................................................................................................ 667
64. Histoplasmosis....................................................................................................................................673
65. Mucormicosis...................................................................................................................................... 681

XVII. INFECCIONES PARASITARIAS

66. Cisticercosis........................................................................................................................................ 689

67. Leishmaniosis......................................................................................................................................697
68. Oncocercosis.......................................................................................................................................709
69. Paludismo............................................................................................................................................ 717
70. Toxoplasmosis..................................................................................................................................... 731
71. Trypanosomosis americana (Enfermedad de Chagas)................................................................... 745
72. Trichinellosis.......................................................................................................................................751

XVIII. INFECCIONES DIVERSAS

73. Fiebres virales hemorrágicas............................................................................................................. 757

74. Infecciones en el adulto m ayor........................................................................................................771
75. Infecciones de la cavidad b u c a l........................................................................................................777
76. Infecciones en ginecoobstetricia.......................................................................................................783
77. Infecciones intrahospitalarias............................................................................................................ 789
78. Infecciones oportunistas....................................................................................................................797
79. Infecciones en el paciente trasplantado........................................................................................... 815
80. Infecciones perinatales....................................................................................................................... 831
81. Infecciones del sitio quirúrgico y asociadas a prótesis.................................................................. 843
82. Sepsis...................................................................................................................................................863

XIX. INFECCIONES NUEVAS, EMERGENTES Y REEMERGENTES

83. Infecciones nuevas, emergentes y reemergentes............................................................................ 883

SECCIÓN D: AGENTES TERAPÉUTICOS

XX. ANTIMICROBIANOS DE USO COMÚN: CARACTERÍSTICAS

PRINCIPALES

84. Antimicrobianos de uso común: características principales..........................................................899

SECCIÓN E: PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

XXI. INMUNOPROFILAXIS Y QUIMIOPROFILAXIS

85. Inmunizaciones y vacunas..................................................................................................................917

ÍNDICE ALFABÉTICO
índice alfabético 931
SECCIÓN A

PRINCIPIOS GENERALES

I. RELACIÓN HUÉSPED-
PARÁSITO

ORIGEN Y EVOLUCION
DE LAS ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
Los m icrobios, en particular las bacterias, fueron las
primeras formas de vida y han poblado la tierra desde hace
más de 3.8 miles de millones de años. Habida cuenta de la
actividad catalítica del ARN una posible primera forma de
vida pudo ser un viroide, un ARN con cientos de bases,
circular, con replicación autónoma. Cómo apareció otra
expresión vital capaz de presentarle capacidad biosintética
de proteínas por ahora es incierto. Desde entonces se han
extendido a todos los hábitats del planeta, la evolución los
ha transformado de procariotes auxotróficas a prototróficas,
primero quimiosintéticas y fotosintéticas, luego eucariotes
hace 1.5 miles de millones de años.
A lo largo de la evolución que han generado la flora y
fauna actuales, el universo microbiano ha estado presente
en todos los nichos ecológicos, lo mismo en los casquetes
polares que en las fuentes de agua termales y aún en los
géysers, en las profundidades marinas, en los pantanos y en
los altiplanos superiores a los 5,000 metros.
La evolución en casi 4 mil millones de años ha resultado
en una versatilidad metabólica tan grande que las bacterias
pueden ser anaerobias estrictas, anaerobias facultativas,
m icroaerofílicas y aerobias. Las hay quim iosintéticas,
fotosintéticas, auxotróficas y auxotróficas nutricionalmente
fastidiosas.
La capacidad de adaptación prácticam ente ilim itada
permite que los microbios existan en vida libre, que ocupen
un ambiente sin relación metabólica (inquilinismo), que en
o c a sio n e s u tilic e n fu en tes e n e rg é tic a s del huésp ed
(c o m e n sa lism o y sa p ro fitis m o ), sean so cio s en la
Capítulo 1
transducción energética con provecho mutuo (simbiontes)
o las variantes de la dependencia energética total que adoptan
las formas de infecciones asintomáticas, latentes, clínicas,
con cursos endém icos, hiperendém icos, epidém icos y
pandémicos.
El género Homo aparece hace casi 3 millones de años, la
especie habilis después de un A ustralopithecus boisei
bipedal, la evolución se asoció a un cambio del hábitat
arbóreo y terráqueo restringido, al casi ilim itado del
bipedalismo que cambió la dieta vegetariana a la omnívora,
condicionante del carácter cazador-recolector de nuestros
primeros ancestros.
La organización de los homínidos, nómadas por necesidad,
consistió en bandas restringidas en número que aún después
del descubrimiento del fuego hace 100,000 años por el Homo
erectus de Beijing no eran mayores de 50 miembros. En
esos tiempos y ante aquellas condiciones las enfermedades
infecciosas fueron las de sus primates antecesores, por
ejemplo: infecciones con periodos de latencia prolongados
y capacidad de transmisión muy elevada. Las posibilidades
viables son el herpes sim ple, la v aricela -zo ste r, las
treponem atosis y la hepatitis B. En su mayoría fueron
asintom áticas o benignas perm anecían latentes y con
tendencia en algunas a manifestar recurrencias.
Los cambios ambientales en los periodos glaciales, la
aparición del Homo sapiens y la colonización de Australia,
Polinesia y las Américas, no modificaron substancialmente
la naturaleza de las enfermedades infecciosas de los hombres,
hasta el neolítico posterior a 10,000 años a.C. La condición
4 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
de los amerindios en la periferia de la cuenca amazónica a
principios de la década de los años sesenta permitió conocer
cuáles fueron las infecciones padecidas por nuestros
antecesores durante el Pleistoceno desde hace 700,000 años
hasta la invención de la agricultura y la domesticación de
los animales.
Black, en 1975, encontró comunidades de amerindios
am a z ó n ic o s, sin c o n ta c to p rev io con h om bres
contemporáneos, aislados por lo menos 200 kilómetros del
poblado más cercano, sin conocimiento de la agricultura y
el pastoreo. En su sangre se encontraron anticuerpos contra
Herpesvirus sim plex, virus de Epstein-Barr, Treponema
pallidum , citomegalovirus y hepatitis B.
Con la domesticación de los animales hace 12 ó 13 mil
años se acrecentaron y aparecieron las zoonosis: con los
perros, vinieron la rabia y probablemente el sarampión; los
gatos trajeron la toxoplasmosis; los caballos el muermo y
tal vez los rinovirus; las cabras las brucelosis; los cerdos las
teniosis, algunas salmonelosis y la influenza; los bovinos la
tuberculosis, las teniosis y posiblem ente la difteria; del
búfalo de agua se conjetura el origen de la lepra, y de los
pericos la ornitosis. El cuadro 1-1 especifica algunas
diferencias por el tipo de infecciones en el hombre.
La agricultura y el consiguiente alm acenam iento de
alimentos atrajeron roedores de toda índole, vectores, a
través de sus parásitos (pulgas), de enfermedades infecciosas
como el tifo murino y la peste. Algunas salmonelosis, las
fiebres recurrentes por borrelias y la leptospirosis son otras
zoonosis de origen murino.
En tanto que los asentamientos humanos fueron rurales
como resultado de la agricultura de temporal y el pastoreo,
la población de los ranchos y villorrios no podía ser mayor
de 600 a 800 habitantes. El desarrollo sistemas de irrigación
en los valles del Indo, Mesopotamia y Egipto dio origen a
las ciudades.
Con el desarrollo urbano y el incremento en la densidad
poblacional se hicieron evidentes las infecciones agudas de
las vías respiratorias y las enfermedades transmisibles por
el aire. El catarro común, las faringoamigdalitis, las laringitis
y b ro n q u itis, las neum o n ías y b ro n co n eu m o n ías, la
parotiditis, la viruela, el sarampión, la tuberculosis pulmonar,
la difteria y la tos ferina aumentaron las tasas de morbilidad.
La división del trabajo resultado de una organización social
más com pleja, creó grupos especializados con riesgos
mayores para ciertas infecciones, v. gr.: los soldados, los
artistas y las prostitutas para las enfermedades de transmisión
sexual, los mineros para la tuberculosis (vía silicosis), los
m a ta rife s y los c a rn ic e ro s para las b ru c e lo sis y la
toxoplasmosis, los curtidores para el ántrax y la fiebre Q.
Las infecciones de la piel, remate obligado del hacinamiento
y 1a promiscuidad, se hicieron más manifiestas al aumentar
la magnitud poblacional; la sama, el impétigo. las micosis
cutáneas, la erisipela y las dermatitis de origen microbiano
fueron cargas adicionales al advenimiento del urbanismo.
Los canales de riégo fueron factores decisivos en la
aparición de la esquistosomiasis en Egipto y en China y los
embalses de agua propiciaron el desarrollo del paludismo y
en parte la fa sc io lo sis. El p asto reo fa v o re ció las
try p an o so m o sis african as, el quiste h id atíd ico y las
cisticercosis.
La acumulación de basura y la carencia o las deficiencias
en el drenaje, un problema frecuente de las ciudades, resultó
fuente constante de brotes epidém icos por m icrobios
enteropatógenos.
Al extenderse la colonización hum ana, ya fuera por
conquista, comercio, exploración o proselitismo religioso,
los visitantes y los visitados experimentaron los efectos de
las floras microbianas indígenas y alienígenas. Los viajeros
al Oriente Medio eran víctimas frecuentes de leishmaniosis,
dracunculosis y paludismo.
L os cru za d o s p a d e ciero n d ise n te ría s y p este; los
exploradores de Africa fueron víctimas de esquistosomiasis,
fiebre amarilla y la filariosis; a su vez los viajeros, casi
siempre europeos, introdujeron enfermedades exantemáticas.
El descubrimiento de América resultó en un intercambio
desfavorable para los pobladores originales; a cambio de
recibir el impacto devastador del sarampión, la viruela, el
tifo, la lepra y la fiebre amarilla, en la dirección opuesta
queda la dudosa exportación de la sífilis.
La fragmentación del supercontinente Pangea iniciada hace
200 millones de años al ritmo de pocos centímetros por año
separó a Eurasia Africa (Gondwana) de lo que sería América.
La deriva continental se llevó a los huéspedes, parásitos y
m icro b io s e x iste n te s para p ro se g u ir una ev o lu ció n
independiente.
Las leishm aniosis y las trypanosom osis africanas y
americanas actuales derivan de ancestros comunes; la variante
sudamericana de la leishmaniosis denominada uta por los incas
está representada en la cerámica precolombina y la enfermedad
de Chagas tiene un origen previo a la colonización humana
del continente; hay tripanosomas indistinguibles del parásito
humano T. cruzi en por lo menos siete órdenes animales.
En vetas de arenas bitum inosas de C olorado se han
encontrado especímenes de especies del género Glossina,
vectores de la trypanosomosis africana. Es posible que haya
existido la enfermedad animal al ocurrir la deriva continental
y que no hubiera las condiciones am bientales para su
continuidad.
La b ú sq u ed a de p a rá sito s in te stin a le s en m om ias
prehistóricas en Europa ha revelado la presencia de Ascaris
siempre asociado con especies de Trichuris\ en América
precolombina se han identificado especies de Enterobius,
Trichuris y Ancylostoma. pero nunca Ascaris', se postula que
Ascaris se adaptó al hombre después de los periodos glaciales
durante los cuales se colonizó América a través del puente
de Bering.
El descubrimiento de la Polinesia y Australia en el siglo
XVIII tuvo consecuencias morbosas en todo semejantes a
lo acontecido en el siglo XVI. En nuestros días al integrarse
a la civilización grupos amerindios aislados, el sarampión
hace estragos y la aplicación de vacunas atenuadas produce
reacciones adversas en m ayor proporción que en las
poblaciones urbanas.
 ORIGEN Y EVOLUCIÓN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
El dengue se hace presente a principios del siglo XVIII y
tal parece que el vector Aedes aegypti infectado por flavivirus
africano hace la travesía marina y se establece en todo el
litoral atlántico de las Américas para extenderse después a
todo el continente. El vector asiático A albopictus llegó por
el Pacífico como resultado del comercio de Japón a EE.UU.
y Brasil.
Si bien las enfermedades infecciosas, aún en la forma
epidém ica, nunca han am enazado la continuidad de la
existencia humana, existe registro histórico de los episodios
cuyas consecuencias dem ográficas fueron en extrem o
fimestas. En 1348 se inició en Europa, procedente de Crimea,
una epidemia de peste que se calcula causó la muerte de
25% a 30% de la población. La Muerte Negra asoló a todos
los países europeos y, amén de modificar la genética de la
población (supervivencia de los resistentes), modificó el
modo y concepción de la vida en el occidente. Entre 1521 y
el término del siglo XVI, la población indígena de la Nueva
España fue real y literalmente diezmada por epidemias; de
16 millones a la caída de Tenochtitlan quedaban sólo 1.5
millones al inicio del siglo XVII.
Un evento similar en reversa y su consecuencia genética,
ha sido documentado recientemente; a mediados del siglo
pasado un grupo de emigrantes holandeses llegó al actual
Surinam; en pocos años casi la mitad habían fallecido por
enfermedades infecciosas, fundamentalmente tifoidea. Dado
que se conocían las comunidades de origen, fue posible
comparar los haplotipos HLA de los descendientes, tanto en
los colonos como de los europeos actuales encontrándose
d ife re n c ia s en la clase de los a n tíg en o s de
histocompatibilidad, evidencia de selección por la presión
microbiana ambiental.
El crecim iento de las grandes urbes iniciado con la
Revolución Industrial en Inglaterra a fines del siglo XVIII y
continuada en los otros países europeos en el XIX trajo
a p a re ja d a c o n d ic io n e s in sa lu b re s de v iv ien d a con
h acin am ien to , v en tilació n inad ecu ad a, alim entación
insuficiente y drenaje ausente. Los resultados no se hicieron
esperar: tasa elevadísimas de mortalidad infantil (300 por
m il n acid o s v iv o s) por e n fe rm e d ad es in fe c c io sa s,
tuberculosis rampante, epidemias mortíferas de cólera (la
primera pandemia en 1818) y las secuelas de disentería. Las
guerras con la cauda obligada de movimientos humanos,
carencias de alimentos, disrupción de servicios sanitarios,
dificultades casi insuperables en la higiene personal han
favorecido la aparición de enfermedades asociadas desde
siem pre a los conflictos bélicos. Las más conspicuas:
rickettsiosis, según Zinsser el tifo definía, hasta la Primera
Guerra Mundial, a los vencedores y vencidos, la hepatitis A
(ictericia de las guerras), el tétanos, las diarreas, disenterías,
las enfermedades de transmisión sexual, amén de la patología
regional.
Hasta la guerra ruso japonesa en 1904-1905 había más
muertos por enfermedad que por heridas; en 1864 el médico
jefe del Cuerpo Expedicionario Francés escribió: “...en
M éxico se m uere de fiebre am arilla en V eracruz, de
5
disentería en Orizaba, de tifo en la .capital y de paludismo
en la tierra caliente...” aunque nos dejaron, vía un batallón
sudanés acantonado en Chiapas, el problema oncocercoso.
En la segunda m itad del siglo XIX se conjuntan y
contemplan la Revolución Sanitaria Inglesa de Chadwick y
después por Simón para impulsar la limpieza y la promoción
del sanitario sello de agua, la Sociomedicina representada
por Virchow y la implantación de la Seguridad Social en
Alemania, la teoría microbiana, la anestesia y la antisepsia,
trajeron consigo mejorías en el saneamiento ambiental,
condiciones de vida más favorables y servicios médicos más
racionales y apropiados. Casi todas las enferm edades
infecciosas declinaron tanto en morbilidad como en letalidad.
Las enfermedades venéreas, las septicemias y las neumonías
eran la excepción con tasas de ataque y de letalidad
elevadísimas.
La patogenicidad microbiana varía desde un cuadro agudo
y grave resultante en inmovilidad/hospitalización/muerte del
afectado con supervivencia microbiana limitada o generar
enfermedad benigna, asinlomático o latente no letales que
facilitan el contagio a otros susceptibles.
El número de susceptibles infectados por un enfermo va
desde 4 en la viruela, ~7 en la poliomielitis a > 15 en el
sarampión, explicación de por qué se erradicó la viruela,
estam os en p o sib ilid ad de elim in a r la p o lio m ie litis
paralizante o tratamos de controlar al sarampión.
Con el advenimiento de las vacunas efectivas contra la
rabia, la disponibilidad de sueros antidiftérico, antitetánico
y antirrábico, y el desarrollo de agentes quimioterápicos, el
inicio del siglo XX prometía el control de las enfermedades
infecciosas. Sin embargo, a fines de 1918 una pandemia de
influenza: la gripe española, produjo 40 m illones de
fallecimientos, más muertes que la Primera Guerra Mundial
sin que se conociera el agente causal y en los años veintes
hizo su aparición la encefalitis letárgica de Ecónomo que
desapareció sin dejar rastro de su causa. A pesar de tales
contratiempos, el desarrollo de los toxoides, de agentes
quimioterápicos antiparasitarios, las vacunas antipertussis
y de la fiebre amarilla y en especial de las sulfonamidas
(“sulfamilagros” para algunos clínicos viejos), la década de
los años treinta cierra con optimismo renovado respecto al
dominio de las infecciones.
Las décadas de los años cuarenta y cincuenta confirman y
extienden el optim ism o precedente: la pen icilin a, la
estreptomicina, el cloramfenicol, las tetraciclinas y otra
legión de antibióticos, así como el desarrollo de vacunas
con virus atenuados o inactivados, hacen pensar no sólo en
el control, sino en la erradicación de varias enfermedades
infecciosas. Se piensa al término de los años cincuentas que
la viruela, la poliomielitis y el paludismo podrán eliminarse.
Las esp e cia lid ad es de In fec to lo g ía, V enerología e
In m unología se abandonan por o fre ce r un po rv en ir
académico y muy escasa aplicación práctica; el Journal
ofIm m unology se transforma durante un año en Journal o f
ImmunoIog\’, Chemotherapy and Virai Diseases, temeroso
de ofrecer material con escaso auditorio.
6 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 1-1. Las infecciones del hombre: antroponosis, zoonosis y accidentes.
Grupo
Contagiosidad M orbilidad M ortalidad
Específicas del hombre (1) + + +/+ + + + ++++ 0 +
Zoonosis (II) + +++ +++ + +++
Accidentes biológicos (III) 0 + + ++ +++
(I) Virales: poliomielitis, hepatitis, rubéola, sarampión, variceía-zoster, parotiditis, mononucleosis, etc.
Bacterianas: infecciones piógenas, tuberculosis, fiebre tifoidea, difteria, tifos, etc.
(II) Virales: fiebre amarilla, encefalitis, influenza, fiebres hemorrágicas, rabie.
Bacterianas: brucelosis, peste, tularemia, toxoplasmosis, ornitosis, muermo.
(III) Tétanos, botulismo, gangrena gaseosa, ántrax, rabia.
Desde mediados de siglo ocurren eventos preocupantes,
la penicilina en pocos años se inutiliza ante los estafilococos,
el bacilo tuberculoso se toma resistente a la estreptomicina,
las tetraciclinas son inactivas frente a los neumococos y a
principios de los sesentas se descubre resistencia de dos
vectores del paludismo al DDT y de los plasmodios a la
cloroquina.
Se mantienen las tendencias que por una parte crean la
resistencia de los microbios patógenos a los antibióticos y
quimioterápicos, y por otra, la industria farmacéutica produce
nuevos agentes antim icrobianos por exploración, por
semisíntesis o por síntesis de novo.
Sim ultáneam ente o com o resultado de los recursos
antimicrobianos eficaces, la prolongación de la esperanza
de vida, la aparición de las inmunodeficiencias primarias y
secundarias aunada a los estados de m enor resistencia
consecutivos a cirugía m ayor, cancerosos p o stradio/
quimioterapia o sobrevivientes de politraumatismos otrora
mortales, se tom a cada vez más evidente e importante la
participación de la flora “oportunista” que en otros tiempos
y en individuos no debilitados, no pasarían de ser simples
comensales o saprofitos.
L as g a n g re n a s p o r c lo s trid ia en d ia b é tic o s , las
bronconeum onías por P neum ocystis jiro vecii en niños
prematuros, leucémicos y enfermos con SIDA, las sepsis
por gramnegativos en pacientes radiados, las neumonías y
bronconeumonías de los ancianos, las infecciones de los
sometidos a corticoterapia prolongada, las neumonías de
los traqueostomizados o las sepsis de cirróticos, asplénicos
o de lactan tes e sp le n e c to m iz ad o s, son ejem p lo s de
trastornos sin p osibilidad de prevención y m enos de
evolución favorable.
LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y LOS
AVANCES MÉDICOS
Los avances en la atención médica han pagado un precio
casi siem p re de índole in feccio sa; el in tern am ien to
hospitalario con frecuencia en condiciones de hacinamiento
y contacto muy cercano con otros enferm os, propician
infecciones por especies de Pseudomonas o la “podredumbre
de hospital” y las endemias-epidemias de fiebre puerperal
Formas Formas Reservorios
Portadores
subciínicas crónicas animales
++++ 0 + +++ 0
++ + ++ 0 + ++++
0 0 0 0 +
entre las parturientas que dieron origen a los trabajos
seminales de Semmelweiss en el Hospital General de Viena
a mediados del siglo pasado.
Aún en nuestros días a las infecciones nosocomiales son
un p roblem a p rio rita rio que p ro lo n g a las esta n cia s
intrahospitalarias, que aumenta el gasto en antibióticos y que
o casio n a c o m p lic a c io n e s, ag rav a la ev o lu c ió n del
padecim iento motivo del internam iento y en no pocas
ocasiones produce la muerte de los pacientes.
Desde principios del siglo hasta la fecha, las transfusiones
de sangre o de sus derivados han sido fuente ocasional, pero
significativa, de infecciones varias: sífilis, salmonelosis,
bru celo sis, enferm edad de C hagas, h epatitis B y C,
citomegalovirosis V más recientemente VIH. La práctica de
VDRL, reacciones febriles, de HB Ags o de anticuerpos VIH
son necesidades rutinarias mínimas, condicionadas por el uso
de sangre o sus fracciones.
Las vacunas de microbios vivos atenuados como el BCG, las
vacunas Sabin (poliomielitis), sarampión, parotiditis, rubéola,
varicela y de la fiebre amarilla pueden ocasionar diseminación
microbiana en individuos inmunocomprometidos en forma
primaria o secundaria. Resulta excepcional que la vacuna esté
contaminada o mal inactivada con la consiguiente patología;
un toxoide tetánico insuficientemente destoxificado puede
producir tétanos vacunal.
Las venoclisis y la colocación de catéteres endovenosos
se asocian en proporciones de 1% ó más a flebitis local,
b acterem ias, sep sis y en o casio n es tro m b o sis. La
alimentación parenteral se complica en no raras ocasiones
con candidemias.
Las prótesis valvulares del corazón, las derivaciones
ventrículo-peritoneales del líquido cefalorraquídeo y los
m arcapasos son blanco de im plantación de bacterias
circulantes en la sangre que en condiciones norm ales
hubieran sido depuradas por el sistem a de fagocitos
tisulares.
Las precauciones para su colocación y la profilaxis
antimicrobiana se extreman en todos los casos de prótesis
internas.
Algunas prácticas médicas y quirúrgicas necesarias o
recomendables se pueden complicar con infecciones graves
y con frecuencia mortales. Los lentes de contacto pueden

ORIGEN Y EVOLUCIÓN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
p ro p ic ia r q u eratitis p o r A c a n ta m o eb a ca stella n i. El
trasplante de córnea ha producido encefalitis rábica en por
lo menos cuatro casos; los donadores m urieron con un
cuadro neurológico no diagnosticado como rabia. La córnea
trasplantada ha sido también fuente de un síndrome de
Creutzfeldt-Jakob; esta virosis lenta se ha atribuido en
algunos casos a la inyección de hormona de crecimiento
obtenida de hipófisis procedentes de individuos en los que
no se diagnosticó en vida la enfermedad.
Los dispositivos intrauterinos en boga creciente entre los
m étodos anticonceptivos eficaces, pueden asociarse a
micosis uterinas o de anexos y facilitar la diseminación de
los gonococos a las trompas.
L os e stilo s de la v id a m o d ern a han p ro p iciad o
enfermedades infecciosas que no se hubieran presentado
de no mediar el confort o las facilidades de la civilización
actual.
La industrialización de los alimentos ha propiciado que
de cuando en cuando cárnicos, lacticinios, condimentos o
jugos resulten contaminados con bacterias muy diversas. El
uso de antibióticos en los alimentos “balanceados” para
engorda de animales ha producido cuadros de salmonelosis
por microbios multirresistentes a los antibióticos. Con el
propósito de aumentar el rendimiento de carne por engorda
en las vacas, los ganaderos ingleses agregaron a la pastura
extractos de hueso y visceras de ovejas algunas de las cuales
eran portadoras de scrapie, una encefalitis producida por
priones, dando origen a la enfermedad de las “vacas locas”.
El consumo de carne bovina en la fase subclínica llegó a
infectar lentamente a más de 100 humanos en una variante
clínica de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
El aire acondicionado producido en torres de enfriamiento
fue el mecanismo causante de la neumonía de los legionarios:
L e g io n e lla p n e u m o p h ila , una b a c te ria a típ ic a con
requerimientos nutricionales mínimos, proliferó en el agua
del sistema y fue esparcida en aerosol en las habitaciones
de los asistentes a la reunión de la Legión Am ericana
(veteranos de guerra) en donde la edad madura o avanzada
y el alcohol consumido liberalmente se combinaron para
producir cuadros graves de neumonía.
Los norteamericanos de clase media superior prefieren
vivir en suburbios que están en áreas rurales boscosas a veces
hasta 80 km. de la ciudad; en tales condiciones entran en
contacto con la fauna silvestre y sus ectoparásitos a través
de los animales domésticos. La babesiosis y la enfermedad
de Lyme se adquieren de las garrapatas infectadas con
Babesia bigem ina y Borrelia burgdorferii de bovinos,
venados o ratones.
La d ro g a d ic c ió n p o r vía en d o v e n o sa es causa de
endocarditis tricuspídea, de hepatitis B, de infección por
V IH y de té ta n o s p o r el uso de ag u jas y je rin g a s
contaminadas. Tales infecciones o la localización de la
endocarditis en las cavidades del hemicardio derecho, no se
hubieran presentado sin la vía parenteral.
____ m uiu*.... .........lliilllimmiHHiu
Globalización y patología geográfica
El poblamiento de la tierra a partir de Africa se extiende a
Eurasia, después Polinesia y Australia 50,000 años, después
a las Américas 30,000 años. El comercio, la migración
pacífica o v io len ta en busca de “ espacio v ita l” , las
exploraciones, las guerras de conquista y la propagación de
credos religiosos impusieron movimientos poblacionales de
gran magnitud.
El estudio de las enfermedades infectocontagiosas dejó
nombres del origen geográfico de su descubrimiento la
brucelosis fue la fiebre de Malta, la coccidioidomicosis fiebre
del valle de San Fernando, el tifo manchado se conoció como
fiebre de las montañas rocallosas, persisten denominaciones
como: encefalitis del Oeste delNilo, encefalitis venezolana,
de San Luis, de Nipah, fiebre hemorrágica de Corea entre
otras.
La goblalización conducente al libre tránsito de personas,
bienes y servicios ha repartido microbios patógenos a todo
el mundo. Diariamente un millón de personas viajan por vía
aérea, la peregrinación anual a la Meca moviliza dos millones
de fieles y en M éxico las peregrinaciones a santuarios
católicos supera anualmente 8 millones.
La patología geográfica quedaría limitada por la ausencia
de vectores intermediarios, v.g; las esquistosomiasis en
América están localizadas en los países al oriente de los
Andes debido a la ausencia de caracoles hospedantes en la
región occidental.
El cáncer de vías biliares seguirá endémico en los países
que atraviesa el Mekong por la existencia exclusiva en esa
área del parásito Opostorchis viverrini.
Envoi. Predicción e ignorancia
La predicción siempre ha sido un ejercicio proclive a fracasos
e in e x ac titu d e s que tratán d o se de las enferm edades
infecciosas son más acentuados. Algunos ejemplos:
• La Campaña Mundial de Erradicación del Paludismo
se tra n sfo rm ó en c o n tro l que en a lg u n o s p aíses
m odestam ente tra ta de e v itar d efu n ciones. Se ha
pasado, como dice Martínez Palomo: “de la euforia al
desencanto”.
• En las enfermedades venéreas, sífilis y gonococcias a
pesar de contar con antimicrobianos eficaces, inocuos,
de aplicación sim ple y baratos, am bas infecciones
estuvieron a la alza hasta principios de los años noventas
y aunque declinantes se tienen todavía tasas muy elevadas,
lejos de un control epidemiológico siquiera modesto.
• Las pandemias de influenza son poco predecibles a pesar
del conocimiento de la variación y deriva antigénicas de
los antígenos H y N de los virus de la influenza A. La
grav ed ad p re v ista , an u n c iad a y p ro te g id a por la
vacunación de 50 millones de norteamericanos en 1978,
no materializó.
• Las ep id e m ia s del den g u e con m a n ife sta c io n es
hemorrágicas no han sido previstas nunca, los casos de
8 ¡NFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Cuba en 1981 y de Venezuela en 1989 fueron rayos en
cielo despejado.
• La aparición del SIDA en 1981 fue totalmente inesperada
y a pesar de los conocimientos acumulados no es posible
determinar razonablemente su curso. Se va desde las
predicciones catastrofistas hasta la negación de su
existencia como entidad causada por los retrovirus VIH,
pasando por todas las posturas intermedias.
• No tenemos explicación de por qué desapareció la lepra
de Europa m uchísim o antes que se dispusiera de la
dapsona (el primer antimicrobiano eficaz).
• Las pandemias de cólera, la primera en 1817 y la séptima
con inicio en 1970 ha afectado a 90 países, no ha cesado,
ignoramos cuando desaparecerá y no tenemos idea del
inicio de la siguiente. El origen de V cholerae en las aguas
estuarinas del Ganges se ha eliminado al constatar vibrios
toxigénicos en el litoral del Golfo de México y en la Bahía
de Chesapeake. Cowell ha encontrado formas viables de
V cholerae en aguas estuarios donde la temperatura la
salinidad y el desarrollo de zooplancton pueden mantener
el bacilo del cólera durante años en fase latente pero
factible de crecim iento si cam bian las condiciones
ambientales; es una explicación de la aparición del brote
de cólera en Perú en 1991 con propagación muy rápida
en amplias zonas litorales.
8 No hay explicación del por qué venturosam ente no
ocurren casos de fiebre am arilla en el subcontinente
índico a pesar de la existencia de especies de Aedes y de
viajeros de zonas endémicas. La exigencia de vacuna
antiamarílica vigente es reciente.
• No tenemos la menor idea del porqué en algunas bacterias
toxigénicas hasta 10% de sus proteínas son toxinas de
las que no conocemos función alguna. El que algunas de
esas bacterias estén infectadas por virus en fase lisogénica
se presta a especular que se trata de bacterias enfermas
que se comportan atípicamente.
Habida cuenta de la situación actual y las tendencias
históricas, es posible concluir:
I. La ecumenicidad de las enfermedades infecciosas: N.
gonorrhoeae penicilino-resistentes de origen filipino y
senegalés se extendieron prácticamente a todo el mundo.
Los plasmodios resistentes a la cloroquina de Vietnam
pasaron a EE.UU. Los VIH africanos infectaron a todo
el mundo “occidental”, es de preverse que la Perestroika
pague ese precio. Los epidemiólogos están expectantes
respecto a si la actitud numantina de Cuba la salvará de
la extensión del SIDA
II. C ontinuarán apareciendo enferm edades infecciosas
“nuevas” y en otras consideradas no m icrobianas se
reconocerá origen microbiano, v. gr.: la úlcera péptica y
Helicobacter pylori, el carcinoma hepático y el virus B
de la hepatitis, el linfoma de Burkitt y el virus de Epstein-
Barr, las leucemiás por los HTL-VI y 2. La etiología
m icrobiana de la aterosclerosis y de los trastornos
mentales está en el tapete de la discusión.
III.La actividad humana, su inextinguible curiosidad y la
adquisición de nuevos conocimientos, abrirá nuevamente
áreas de trabajo, impondrá nuevas condiciones de vida y
nos perm itirá ver m ás lejos que las generaciones
precedentes; sin embargo, nunca se llegará a la última
Thule.
IV. Las modificaciones ambientales hasta mediados del siglo
pasado transcurrieron a un ritmo parsimonioso de muchos
siglos. A partir de la Revolución Industrial el consumo
energético se aceleró enorm em ente, la urbanización
concentró en grandes ciudades a inmigrantes de áreas rurales
para vivir en habitaciones hacinadas y malas condiciones
higiénicas. Consecuencia obligada fueron endemias y
epidemias de enfermedades infectocontagiosas, las de
transmisión sexual entre muchas otras.
La gran plasticidad del genoma microbiano, en particular
el de los virus ARN, originó y mantiene vigente su enorme
e inagotable diversidad. Los m ecanism os operantes se
identifican como:
M u tacion es: el cam bio de una base m o d ific a un
aminoácido del triplete codificante y el nuevo microbio
puede alterar una función ligada a virulencia, metabolismo,
resistencia antibiótica o adaptación ambiental. Los virus
atenuados de una vacuna puede tornarse virulentos.
La aparición del VIH se traza a mutaciones de los SIV en
Africa. Los virus con ARN son cientos de miles o millones
de veces más mutables que los virus con ADN.
Recombinaciones: el genoma microbiano puede adquirir
o donar segmentos de su ácido nucleico a otros microbios o
del huésped eucariote. La operación de transformación, a
través del ADN aislado, puede cam biar el serotipo de
m icrobios “prom iscuos” como los neum ococos. En la
transducción opera la modificación mediante un virus. La
ad q u isició n de genes de eu cariotes resp o n sab les de
capacidades enzimáticas nuevas se ha encontrado en el
bacilo diftérico, el vibrión del cólera y el virus del herpes
simple entre muchos.
Rearreglos: en los virus con genoma segmentado como
los de la influenza A pueden combinar tramos con uno o
varios genes procedentes de virus originarios de especies
diferentes, v. gr.: aves, equinos, porcinos y hum anos,
responsables de las epidemias y pandemias de influenza.
Hibridación: el virus de la encefalitis equina del oeste
resulta de la fusión del virus de la encefalitis equina del este
y del virus Sindbis. En el laboratorio se han creado virus
que abren posibilidades al bioterrorism o y a la guerra
biológica.
Cambios antropogénicos: son con mucho la causa más
frecuente de las “nuevas” expresiones clínicas en las
enferm edades infectocontagiosas. Las m odificaciones
am bientales ya sean cam inos, presas, desforestación,
colonización de áreas vírgenes, pesticidas o introducción
de animales extraños a la fauna indígena ponen en contacto
a los recién llegados con la flora m icrobiana residente
dándose la impresión de nuevas enfermedades que lo son
 ORIGEN Y EVOLUCIÓN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
para los visitantes-emigrantes que aportan sus microbios a
los residentes autóctonos.
El estilo de vida, los n uevos cu ltiv o s, los hábitos
alim entarios y la explotación novedosa de los recursos
naturales se conjuntan para la aparición de patología
novedosa causada por microbios existentes en el nuevo
hábitat para los alienígenas.
Las enfermedades infecciosas pueden ser controladas,
eliminadas, erradicadas o extinguidas de manera natural o
artificial:
C ontrol: las infecciones tienden naturalm ente a su
atenuación: las epidemias de peste en el siglo XIV, la de
sífilis en el X VI, las de tuberculosis en el XIX y las
pandemias de cólera desde 1817 han declinado en morbilidad
y en letalidad debido a la supervivencia de los huéspedes
mejor dotados por sus HLA para controlar la agresión
m ic ro b ia n a y tan to p o r las m ed id as h ig ién ico -
medicamentosas como por las adaptaciones de su genoma
en los agentes causales.
Eliminación: ocurre cuando se extingue la transmisión del
microbio en una zona y en un tiempo definidos, v. gr.: la
rabia humana en Australia desde 1867, hasta 1999 cuando
se registró un caso por transmisión de murciélago. El cólera
desapareció de América Latina desde finales del siglo XIX
hasta 1991. No hay circulación de poliovirus salvajes en las
Américas desde 1991.
Erradicación: se declara cuando no se presentan casos
en todo el orbe, no hay reservarios animales, no ocurren
formas subclínicas ni hay portadores crónicos. Hasta ahora
la única enfermedad erradicada es la viruela natural en 1977,
dos casos por contagio en un laboratorio de investigación
en 1978. Existen dos depósitos del virus en Estados Unidos
y Rusia.
Extinción: cuando después de la erradicación se destruyen
los cu ltiv o s e x iste n te s en lab o rato rio s con fines de
investigación o archivo para la posteridad. Los depósitos
del virus de la viruela se planeó destruirlos en junio de 2002.
Dado que se conocen las consecuencias nucleotídicas de
varias cepas virales, es posible preservar la biodiversidad a
base de su clonación.
Una variante es la desaparición natural o espontánea, como
en la encefalitis letárgica de Ecónomo presente en los años
veintes del presente siglo y que no ha vuelto a presentarse
hace más de 70 años. Se desconocen las causas, pero puede
p o stu la rse si fue un v irus con ARN que un evento
hipermutable dominante resultara en un error de catástrofe
con la consiguiente elim inación de sus capacidades de
adaptación y la pérdida de su identidad.
La mejor esperanza, no predicción, es que el hombre, en
especial los m édicos, aprenderán a convivir con los
microbios tal como se ha logrado con las fermentaciones, la
minería, la agricultura, la biotecnología y los antibióticos.
Una actitud de convivencia vigilante, de estudio permanente
sobre eluniverso microbiano, del sentido, si lo hay, de sus
m ecanism os patogénicos y de cómo acrecentar nuestra
capacidad defensiva-inmunitaria. Ya lo escribieron Job: “Vita
9
hominis super térra militia est” y el autor del génesis, el
hombre fue creado '‘ut operaretur”
Las relaciones entre microbios, hospederos y el ambiente
definen y matizan la índole y el espectro de las enfermedades
infecciosas (figura 1-1). Las interacciones son de gran
dinamismo con horizontes cronológicos muy diferentes en
los tres determ inantes, v. gr.: el tiempo de duplicación
microbiana varía entre minutos y semanas, en la especie
humana puede ser de 20-40 años, y los cambios climáticos
de la tierra llegan a ser de milenios.
La naturaleza procariótica de los m icrobios los hace
particularmente proclives a mutaciones, recombinaciones y
rearreglos genéticos conducentes a una enorme variabilidad
que los hace adaptables a cualquier hábitat, a resistir la acción
de antimicrobianos, anticuerpos o desinfectantes.
El crecimiento del cerebro condujo al H. sapiens desde
15.000 años al pastoreo, hace 10,000 años a la agricultura y
desde luego a la creación de poblados cercanos a mil
habitantes que al introducir la irrigación controlada
aparecieron las unidades que cuando alcanzaron la masa
crítica de 250,000 habitantes se mantuvo la transmisión
continuada de enfermedades como el sarampión.
Las emigraciones, el vestido, las nuevas tecnologías para
conservar los alimentos, las variantes en las herramientas,
incluso las anuas posibilitaron la colonización de todas las
regiones del mundo. Los humanos se pusieron en contacto
con ambientes novedosos del africano original.
Las nuevas ecologías con clima, humedad, fauna, flora, y
vectores diferentes, la naturaleza de los suelos, los cultivos
de granos, la ganadería escogida y el dominio de los metales,
definieron las civilizaciones históricas. De tales interacciones
resulta la geografía m édica o p ato lo g ía regional. El
comportamiento humano expresado en costumbres, hábitos,
cre e n c ias re lig io sa s y c re a tiv id a d c o m p le taro n los
ingredientes responsables del espectro clínico de las
infecciones.
La altitud, superior a 2,000 metros limita drásticamente la
transmisión del dengue, los caracoles específicos definen si
habrá o no esquistosomiasis, la existencia de Anopheles
transmisores eficientes de P. falciparum para la ocurrencia
del paludismo maligno. Que la existencia de vectores no es
suficiente para la aparición de oncocercosis, leishmaniasis
o Chagas lo demuestran su ausencia en áreas con abundancia
de los parásitos y sus vectores.
Nuestra especie acelera la evolución al m odificar el
ambiente mediante presas, tala de bosques, uso de pesticidas,
antibióticos en cantidades de 40,000 toneladas anuales,
explosión demográfica, calentamiento y la globalización
epidemiológica.
Los hospedantes de microbios patógenos exhiben gran
variabilidad biológica m anifiesta en el extraordinario
polimorfismo de los sistemas de histocompatibilidad, la
maduración de los mecanismos defensivos, la respuesta,
inflamatoria inespecífica y su modificación por citocinas,
las dicotomías coordinadas de las inmunidades humoral y
10 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

atenuación secular COEVOLUCION sobrevivencia de los aptos

mutación: VIH, vacunas despoblamiento de América SXVI
hibridación: EEE*+Sindbis=EEO** África: tumba del hombre blanco
rearreglos: influenza A intercambio de infecciones:
erradicación: viruela viruela, sarampión, dengue, sífilis
desaparición: encefalitis Economo globalización epidemiológica
aumento de la esperanza de vida

mimetismo antigénico genética, receptores, edad,

latencia, esporas
transformación, transducción
auxotrofismo, toxinogénesis
viroide, virusoide,
RNA, DNA virus INFECCION
antibiosis ENFERMEDAD
latente, emergente,
reemergente,
crónica, recurrente,
epidemia, endemia, pandemia,
RECUPERACIÓN,
MALFORMACIONES CONGÉNITAS,
DISCAPACIDAD,
MUERTE
GEOGRAFÍA MÉDICA
Paludismo, Chagas
oncocercosis, leishmaniosis Humedad, temperatura-vectores-
esquistosomiasis altitud-latitud-pH, potencial redox,
cisticercosis, hidatidosis radiaciones-contaminación,
bartonelosis, borreliosis antimicrobianos
pinto, frambesia efecto invernadero-hoyo de ozono,
dengue, fiebre amarilla ^caminos-agricultura-deforestación,j
encefalitis equinas minería, presas-a'esastres,
lEI Niño, La Niña, colonización-
* encefalitis equina del este infraestructura sanitaria
** encefalitis equina del oeste
nutrición, lactancia,
inmunocompetencia, vacunas,
guarderías, estilo de vida, trabajo,
religión, viajes, guerras,
^irogadicción, asistencia médica
ADAPTACIÓN
pigmentos melánicos
hiperglobulia de las alturas
habitat
hábitos higiénicos
vestido
socioeconomía
exposición a los microbios
protección de los vectores
uso y abuso de antibióticos
pesticidas

^MBIENfc

FIGURA 1-1. Origen y evolución de las enfermedades. Esquema conceptual.

celular, así como las respuestas linfocitarias auxiliares Th,
y Th, se sum an a los estados de in m unodeficiencias
primarias, amén de los tratamientos inmunosupresores para
integrar un espectro muy amplio de manifestaciones clínicas
con evolución y resolución muy disímbolas.
Un factor modulante del espectro clínico de las infecciones es
la antigüedad de la relación huésped microbio; las enfermedades
propias del hombre las antroponosis como el herpes simple, la
varicela-zoster, las citom egalovirosis, la mononucleosis
infecciosa, la hepatitis B y la poliomielitis han acompañado a
nuestra especie muy probablemente desde hace 3 millones
de años. Se cuenta con vacunas y la letalidad es baja
La domesticación de los animales propició el contagio de
infecciones extrañas al hombre, las zoonosis. El contacto
permanente por el aprovechamiento de sus servicios, sus
productos o su consumo alimentario introdujeron más de 150
enferm edades desde hace quince mil años. La reciente
industrialización de los alimentos es causa frecuente de brotes
epidémicos de gastroenteritis agravadas por el uso rutinario
de antibióticos en los alimentos “balanceados” generadores
de enterobacteriáceas con multirresistencia antimicrobiana.
Son infecciones agudas, siempre con manifestaciones clínicas,
con letalidad variable, vulnerables al control sanitario de
alimentos y bebidas, así como a la higiene personal.
 ORIGEN Y EVOLUCIÓN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Si los humanos somos diferentes entre sí. los microbios
son más variables, los médicos, creemos en la individualidad
de bacterias, virus y parásitos por el hecho de haberlos
clasificado binariam ente, según Linneo con un nombre
latino. La variación se manifestó inicialmente por serología,
v. gr.: tres serotipos de poliovirus, docenas de neumococos,
más de cien rinoviras, miles de salmonelas, etc. Al conocer
la recombinación genética y la frecuencia de las mutaciones,
particularmente en los ARN virus el concepto de especie se
extendió a subespecie, luego a variedad para llegar a
“enjambre de mutantes” y el ambiguo de <7z/os/-especie. La
simultaneidad de la individualidad genética del huésped
humano y la variabilidad casi ilimitada de los microbios
patógenos hacen inevitable un espectro clínico amplísimo
justificante del dictum médico: “no hay enfermedades, hay
enfermos”.
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INTRODUCCIÓN
Se ha estimado que el cuerpo de un humano adulto se
compone de aproximadamente 10 13células propias; mientras
que las d iferen tes su p erficies del cuerpo y el canal
g a s tro in te s tin a l p u e d e n e sta r co lo n iz ad o s por
aproximadamente 1014 células microbianas procarióticas y
eucarióticas. De tal manera que el organismo humano normal
está compuesto de más de 10'4 células, de las cuales sólo el
10% son células propias del hospedero. La gran mayoría de
los organismos microbianos reside en algún lugar en el tracto
gastrointestinal, formando verdaderos ecosistemas. Estos
microorganismos influyen de manera significativa en algunos
de nuestros procesos fisiológicos.
La m icrobiota del hum ano se puede dividir en dos
categorías: microbiota autóctona, que es aquélla que nos ha
colonizado por mucho tiempo y ha evolucionado con nuestra
especie; y la microbiota alóctona que se puede encontrar en
cualquier hábitat y en cualquier sistema y que normalmente
no contribuyen a nuestra fisiología; no son característicos
del hábitat donde se les encuentra y están presentes en forma
transitoria o latente.
Para entender las funciones y actividades que estos
microorganismos desempeñan, es necesario primero tener
un sistem a d escriptivo que nos m uestre sem ejanzas,
diferencias y relaciones entre ellos, lo que conocemos como
un sistem a de clasificación. El sistem a utilizado para
ordenar y definir grupos de organismos se conoce como
taxonomía.
Capítulo 2
MICROBIOTA
NORMAL
CLASIFICACIÓN
La clasificación de los organismos se basa en sus similitudes.
Aunque existen varios métodos para determinar el grado de
similitud, no hay un acuerdo en cuánto o cuál es la mejor. El
método más aceptado es un sistema de clasificación natural
o filogenético, que identifica las relaciones entre los
m icroorganismos en base a su probable origen. En este
sistema, los organismos con un origen común, se agrupan
más estrechamente que aquellos con un origen distinto. El
esquema de un sistema natural semeja la estructura de un
árbol, donde el tronco común representa el curso principal
de la evolución, representando el origen de la misma en la
base; mientras que las ramificaciones representan estados
diversos y más avanzados en el desarrollo evolutivo y las
hojas representan organismos existentes ahora.
Otro método de clasificación es un sistema donde los
microorganismos se clasifican en base a propiedades ya
descritas en organismos conocidos; este método ofrece una
guía práctica y útil para la identificación de organismos
desconocidos.
De los sistem as de clasificación utilizados en años
recientes, el más aceptado es el sistema de cinco reinos,
propuestos por Robert H. Whittaker en 1969. De acuerdo a
este esquema, el mundo viviente se divide en los cinco reinos:
plantas, animales, protista, hongos y procariotes (monera).
La relación entre los cinco reinos sugiere que todos los
organismos descienden de un ancestro común. El sistema
de Whittaker se basa en diferencias bien definidas entre las
formas de vida procariota y eucariota, que incluyen su
14 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
organización celular (unicelular, unicelular colonial o
multicelular) y su nutrición (por absorción, por ingestión,
fotosintética o combinaciones de éstas).
El nombre que recibe cada organismo está dado utilizando
el sistema de nomenclatura propuesto por Carolus Linnaeus
(1735). Bajo este sistema, todos los organismos tienen un
nombre de dos palabras, el primero es el género y empieza
con letra mayúscula y define a un grupo de organismos
relacionados entre sí; el segundo es la especie, no se escribe
con mayúscula y define a un grupo de organismos con un
alto porcentaje de similitud.
Las bacterias, que son los organismos a los que más nos
referimos al describir la flora normal de humanos, están
consideradas en el reino procariote o monera. Este reino
consiste de microorganismos unicelulares y coloniales que
tiene una organización celular procariótica, esto es. que
carecen de organelos celulares como retículo endoplásmico
y m itocondrias y no tienen un núcleo delim itado por
mem brana. Este reino incluye una am plia variedad de
bacterias, como organismos azul-verdes, fotosintéticos, o
agentes causales de enferm edades com o R ickettsia y
Chlamydia, así como muchas otras formas no dañinas o aún
benéficas para el hombre. La mayoría de los organismos en
este grupo tienen nutrición por absorción; aunque algunos
son fotosintéticos. Su reproducción es principalm ente
asexual, pero algunas especies se reproducen sexualmente.
En el Manual de Bergey las bacterias están colocadas en
el reino procariote que com prende cuatro divisiones:
Gracilicutes, aquellos con pared celular tipo gramnegativo;
Firmacutes, los que posean pared celular de grampositivos;
Tenericutes, los organismos que carecen de pared celular
(micoplasmas) y Mendosicutes, las bacterias que tienen pared
c e lu la r d e fe c tu o sa y p re su m ib le m e n te carecen de
peptidoglican.
Cada división es a su vez subdividida en clases. Dentro de
cada clase están los órdenes y dentro de los órdenes están
las familias, o si no hay nombre de familia, los grupos
morfológicos, que después se subdividen en género y especie.
En la clasificación c identificación de bacterias se usa
ampliamente la taxonomía numérica. En este método se
utiliza un gran núm ero de características bioquím icas,
morfológicas y/o de cultivo (usualmente entre 50 y 200) para
determ inar el grado de sim ilitud entre organism os. Sin
embargo, todas estas características están basadas en fenotipo
y, por lo tanto, sujetas a errores o variaciones dependientes
en gran parte de factores propios del ambiente (mutaciones,
represión enzimática por substrato, etc.) que no reflejan
n e c e sa ria m e n te las c a ra c te rís tic a s g e n é tic a s del
m ic ro o rg a n ism o . En la a c tu a lid a d , ad em ás de las
características fenotípicas, se analiza la similitud en el ADN
considerando 5 parámetros: tamaño del genoma, contenido
de guanina+citocina, homología en ADN bajo condiciones
ó p tim as de re a so c ía c ió n , h o m o lo g ía de A D N bajo
condiciones subóptimas de reasociación y estabilidad térmica
de las secuencias de ADN relacionadas.
En bacterias, quizá aún más que en organismos superiores,
una especie generalmente incluye un espectro de organismos
con un límite relativamente amplio de propiedades. Así por
ejemplo, en enterobacterias ocurre mucha recombinación
genética en la naturaleza y un gran porcentaje de cepas de la
misma especie presentan propiedades intermedias pero no
idénticas: de tal manera que cada especie representa un grupo
de genotipos o biotipos.
En años recientes se ha encontrado que la secuencia de
ARN ribosomal es muy heterogénea inter-especies, pero muy
consen ada intra-especies, lo que permite su uso para estudiar
relaciones filogenéticas entre bacterias. Usando esta técnica
se ha encontrado que las bacterias pueden dividirse en dos
grandes grupos: eubacterias (o bacterias verdaderas) y en
arquebacterias. En las eubacterias se encuentran la mayoría
de las bacterias comunes como las de flora normal; mientras
que en a rq u e b a c te ria s se en cu e n tra n b a c te ria s con
metabolismo poco común, como las metanogénicas, las
halofílicas y algunas termofílicas.
La clasificación de los virus (del latín veneno) ha sido tema
de discusión entre los biólogos por mucho tiempo. El debate
se ha concentrado en el hecho de si éstos son formas vivas o
no. La mayoría de los virus consisten de un solo tipo de
ácidos nucleicos, ya sea desoxirribonucleicos (ADN) o
ribonucléicos (ARN) rodeados de una cubierta proteica. Los
virus invaden células vivas y usan su maquinaria genética y
metabólica para producir cientos de nuevas partículas virales.
Son capaces de infectar todo tipo de vida, incluyendo
organismos como bacterias, algas, protozoarios y hongos.
Cabe mencionar que en microbiología médica es común
usar sistemas de clasificación no taxonómicos, basados más
en experiencia clínica y que ofrecen un método práctico de
identificación. Así, hablam os de m icroorganism os que
colonizan o infectan el sistem a digestivo, el sistem a
respiratorio, vías urinarias o piel; o las dividimos en invasivas
o no-invasivas para separar las que son capaces de atravesar
e p ite lio s. Las sep aram o s de acu erd o a d ife re n te s
c a ra c te rístic a s b io q u ím ic as com o: e n te ro b a c te ria s,
ferm entadores de lactosa, Staphylococcus coagulasa-
negativa, anaerobios, aerobios o microareofílicos. También
las div id im o s de acuerdo a su cap acid ad de causar
enfermedad en patógenos, oportunistas o de flora normal.
Esta tendencia a usar sistemas prácticos de clasificación es
el resultado de la necesidad de tener herramientas accesibles
a los laboratorios clínicos para ofrecer una rápida respuesta
al médico. La mayoría de los métodos usados en el sistema
natural o filogenético requieren de técnicas especializadas
que solo existen en lab o rato rio s de re fe re n cia o de
in v estig ac ió n . A dem ás, la m ic ro b io lo g ía clín ic a ha
evolucionado tanto en este sentido, que por un lado el
m ic ro b ió lo g o no está en tre n a d o para c la sific a r
filogenéticamente cada microorganismo aislado, ni el clínico
entendería ese tipo de reportes. Así que aunque este sistema
arbitrario y sin reglas puede ser criticado por científicos de
o tras ram as, d ifíc ilm en te será cam biado po rq u e ha
dem ostrado su utilidad y porque es el resultado de la
interacción microbiólogo-médico por mucho tiempo.
 MICROBIOTA NORMAL
Flora normal
Es importante conocer primero la flora normal de nuestro
cuerpo antes de adjudicar cualquier papel patogénico a un
microorganismo desconocido. Los practicantes de medicina,
en cualquiera de sus modalidades (médico general, cirujano,
pediatra, ginecólogo o aún dermatólogos y dentistas, etc.)
son afectados de una manera u otra por la naturaleza y la
frecuencia de los microorganismos que componen la flora
normal de cualquier parte del cuerpo.
El origen de estos m icroorganism os es el am biente
inmediato del infante. Durante el proceso del parto, la piel,
la nariz, la boca y la co n ju n tiv a se contam inan con
organismos del pasaje genital de la madre, y en pocas horas
después de nacido, los organismos están proliferando en el
tracto digestivo.
De los organismos que entran en contacto con el infante,
algunos son incapaces de establecerse; mientras que otros
se adaptan a sitios muy específicos y desarrollan una relación
tan íntim a con el tejido que difícilm ente se les puede
desplazar. Así por ejemplo, los cocos grampositivos aerobios
prefieren la piel y los coliformes el intestino. Algunos de los
factores propios de cada superficie del huésped y que
determ inan esta selección o tropism o son: presencia o
ausencia de nutrientes específicos, grado de humedad,
temperatura, pH, potencial óxido-reducción; producción de
sustancias que pueden ejercer una acción estimulante o
inhibitoria sobre el crecimiento de los microorganismos
como: ácidos grasos, lisozima de superficies mucosas (jugos
intestinales y gástricos), la acidez del jugo gástrico y de la
orina; así como la presencia de diferentes honnonas. Las
características del m icroorganism o tam bién definen la
com posición de la flora en diferentes tejidos. Así por
ejemplo, la pared celular de grampositivos está compuesta
de una gruesa capa de peptidoglican, lo que les confiere
estabilidad osmótica y les permite colonizar superficies secas
como la piel; por otro lado, las bacterias gramnegativas tienen
una capa muy delgada de peptidoglican y una membrana
externa de lipoproteínas, por lo que son más susceptibles a
cambios osmóticos y solo pueden colonizar ambientes más
húmedos y más protegidos, como el intestino. Finalmente,
hay que señalar que la colonización y el establecimiento de
flora normal es un proceso continuo que ocurre durante toda
la vida de un individuo, de tal manera que la flora normal
del niño es diferente de la del adolescente y de la del adulto.
Con la edad hay un cambio constante de nuestra dieta,
nuestros hábitos, nuestra vida sexual, nuestros niveles
hormonales y todos estos factores, además de los expuestos
anteriormente influyen en el tipo de microorganismos que
pueden colonizamos.
Una vez establecida, la flora normal puede considerarse
parte de los mecanismos de defensa del huésped, porque
ocupa nichos que de otra manera pudieran ser ocupados por
microorganismos invasores, o porque produce substancias
que inhiben el crecimiento de organismos extraños. Por
ejemplo, Clostridium difficile es una bacteria que causa
15
diarrea y colitis, sólo cuando puede colonizar el intestino
de personas que tienen disminuida su flora intestinal por el
uso de antibióticos. Aunque como lo vamos a señalar más
adelante, en muchos casos los microorganismos que causan
enfermedad forman parte de la flora normal, que por diversas
circunstancias pueden invadir tejidos estériles. También debe
tomarse en cuenta que ciertas bacterias de flora normal
poseen antígenos que son com unes con organism os
patógenos y estim ulan la producción de los llam ados
anticuerpos naturales que hacen más difícil la interpretación
de hallazgos serológicos en pruebas diagnósticas. Por lo
anterior, es importante conocer la diversidad y el hábitat de
los microorganismos que forman parte de nuestra flora
normal.
Antes de describir a la flora normal, es conveniente aclarar
algunos términos, la interacción entre microorganismos y
hum anos puede term in a r en d ife re n te s situ a cio n e s:
colonización transitoria, o prolongada, o en enfermedad. A
la colonización también se le denomina infección y es la
asociación de un microorganismo con un huésped humano
por un período de tiempo sin que resulte en enfermedad;
transitoria o prolongada es sólo en base al tiempo que dura
la asociación (aunque es difícil definirla con más precisión).
La enfermedad es cuando la interacción resulta en un proceso
patológico, que puede derivarse de factores de virulencia
del m icroorganism o (enzim as, toxinas, LPS) o a una
respuesta inflamatoria o inmune sin regulación por parte del
huésped. De tal manera que la descripción que a continuación
se hace de la flora normal en las diferentes regiones del
cu erp o p re ten d e in c lu ir p rin c ip a lm e n te aq u ello s
microorganismos que con más constancia y por períodos
más prolongados colonizan nuestro cuerpo.
Piel
Los dos metros cuadrados del área de la piel de un adulto
humano pueden considerarse como un imperio en el que los
contrastes en territorio y clima son tan variados como los de
la tierra misma. Sin embargo, a pesar de esta gran diversidad,
sólo algunos tipos de microorganismos pertenecientes a unos
cuantos géneros, son capaces de colonizar los diferentes
hábitats. Cuando existen diferencias, éstas son más bien
cuantitativas que cualitativas. Con pocas excepciones, la
densidad de la población m icrobiana de la piel es baja,
generalmente de cientos o miles por centímetro cuadrado.
D ebido a la d ific u lta d té c n ic a de c u a n tific a r los
microorganismos en la piel y a la gran variedad existente
entre un individuo y otro, es difícil definir el grado de
colonización por unidad de área. Es importante señalar que
existen grandes variaciones en el tamaño de poblaciones
cutáneas entre cada individuo y aún en un mismo individuo
de un día para otro.
Aunque la mayor parte de la flora vive en las capas más
superficiales de la epiderm is (estrato córneo y partes
superiores de folículos pilosos); una proporción se localiza
tan profundo en los canales foliculares que aproximadamente
16 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
el 20% no son alcanzados por los procesos ordinarios de
desinfección. Se supone que este reservorio permite el rápido
restablecimiento de la flora superficial después de que se
remueve por procedimientos artificiales.
Desde el punto de vista ecológico, la piel es un ecosistema
balanceado en el que organismos invasores difícilmente
pueden establecerse. Entre los mecanismos de defensa están
la acidez de la piel y la constante descamación de las capas
más externas; aunque el más importante es el ejercido por la
flora normal por productos de su metabolismo como ácidos
grasos insaturados, que inhiben el crecimiento de algunas
bacterias y hongos.
Considerando que la piel está expuesta continuamente al
medio ambiente, es difícil decidir si un organismo que
encontremos sobre ésta sea un verdadero residente, capaz
de multiplicarse o sólo se trate de un colonizador transitorio.
El grupo dominante de la flora de la piel son las bacterias;
aunque el número de especies es limitado. Los organismos
más abundantes son cocos gram positivos, coagulasa-
negativos y difteroides. Algunas especies de gramnegativos
pueden estar presentes, pero en número pequeño; mientras
que micobacterias pueden encontrarse en algunos individuos
pero no en todos.
Staphylococcus aureus puede ser aislado de casi cualquier
área de la piel en casi cualquier individuo; pero parece que
es verdadero residente solamente de nariz y quizá de piel
perianal, de tal manera que en otras regiones se considera
como colonizador transitorio.
Los difteroides lipofílicos son mucho más abundantes en
axila, mientras que los no lipofílicos son más comunes en
piel lampiña. C. acnés, un difteroide anaerobio, se ha
encontrado en buen número en la nuca y en la espalda;
mientras que en la cara está en menor proporción. En brazos
y piernas se ha encontrado una proporción mayor de aerobios
que de anaerobios. En un estudio realizado con adultos
masculinos, se encontró la mayor densidad de población en
la axila, con un promedio de 2.4 millones de bacterias por
cm2 de epidermis. La cuenta en cuero cabelludo y cara
tam bién fue alta (1.46 m illo n es y 200,000 por cm 2,
respectivamente). En la espalda hubo dos poblaciones de
individuos, una con un promedio de 4,500 bacterias por cm2
y otra con 105. Estos datos se refieren únicamente a flora
aerobia. Se ha observado que en áreas bañadas por glándulas
sebáceas los anaerobios existen en mayor proporción que
los aerobios.
La flora de los oídos y ojos es en su mayoría transitoria y
mucho depende de características del individuo como: tipo
de contactos, hábitats, profesión, etc. y generalmente refleja
a la flora de la piel.
Los hongos están representados por un pequeño número
de e sp e c ie s; en tre ello s dos le v a d u ra s lip o fílic a s,
Pityrosporum ovale que predomina en cuero cabelludo y P.
orbiculare que es más frecuente en el pecho y la espalda.
Entre las levaduras no lipofílicas, Tontlopsis glabrata y
especies no patógeñas de Candida, frecuentemente forman
poblaciones esparcidas en los espacios interdigitales de los
pies.
Es difícil determinar el grado con el que los virus pueden
ser considerados como residentes cutáneos. Por ejemplo,
Rhinovirus, el agente causal de los resfriados parece que
permanece en la piel en una fase latente durante períodos
intermitentes y puede, por lo tanto, ser clasificado como
miembro de la flora normal. Sin embargo, como parásitos
de células vivas, esperaríamos encontrarlos en las capas
cutáneas profundas donde hay células vivas. Por otro lado,
los virus que parasitan bacterias (bacteriófagos) están
presentes en números significativos, como los que están en
Staphylococcus aureus y en algunos difteroides.
Sólo un animal, Demodex folliculorum, que es un ácaro
extremadamente pequeño, puede considerarse como un
verdadero residente cutáneo; vive en folículos pilosos y
glándulas sebáceas, principalmente sobre la cara. Se puede
encontrar en la piel de la mayoría de los adultos.
Entre los residentes de la piel sana, hay especies de flora
normal que pueden com portarse como patógenas si el
balance que viven con el huésped se rompe. Después de un
largo período de permanecer sin causar daño; un cambio en
el medio am biente externo o interno puede rom per el
equilibrio, y entonces ciertas especies pueden atravesar la
barrera que ha sido alterada y multiplicarse en hábitats que
normalmente son estériles. Un ejemplo es el hongo que causa
pie de atleta; en este caso, factores como migración a los
trópicos, falla temporal de higiene o cambios en el estado
inm unológico, permiten la proliferación del hongo y la
aparición de la enfermedad. Cuando se rompe la integridad
de la piel, o cuando hay alteraciones inm unológicas o
metabólicas, Staphylococcus aureus puede causar acné,
furúnculo o infecciones invasivas más serias. Entre los
d ifte ro id e s de flo ra norm al de piel se e n c u e n tra
Corynebacterium acnés, que vive en las profundidades de
folículo piloso y que también puede causar acné.
Se ha dado importancia al estudio de la dispersión de
microorganismos cutáneos con la intención de prevenir
infecciones cruzadas en los hospitales. Se sabe que a cada
momento un individuo está desprendiendo fragmentos de
epidermis que actúan como plataformas flotantes que llevan
microorganismos a otros hábitats.
Tracto respiratorio
Los residentes de las fosas nasales son relativamente pocos
y predominan Staphylococcus aureus y coagulasa-negativa,
Coiynebacterium, Peptostreptococcus y Fusobacterium.
P ueden a isla rse otro s m icro o rg an ism o s, pero estos
representan com únm ente organism os en tránsito. En
nasofaringe son comunes los estreptococos y especies de
Neisseria; entre ellos Streptococcus salivaris, Streptococcus
parasanguis y Streptococcus pnéumoniae, N. meningitidis,
N. subflava, N. sicca, N. mucosa y N. lactamica. Otros
cocobacilos gramnegativos que también se encuentran son
M oraxella catarrhalis y K ingella spp., así com o H.
influenzae y Cardiobacterium hominis.
 MICROBIOTA NORMAL
La orofaringe está compuesta por diversos ecosistemas y
cada uno está colonizado por d iferentes poblaciones
m icrobianas. Predom inan los cocos gram positivos y
gramnegativos y la proporción de anaerobios a aerobios es de
100 a 1. Los anaerobios más comunes son Peptostreptococcus.
Veillonella, Actinomyces y Fusobacíeriwn, mientras que los
aerobios más comunes son Streptococcus y Neisseria. Los
hongos que co lo n izan o ro farin g e son levaduras,
principalmente Candida albicans, aunque también puede
encontrarse Ciyptococcus albidus. Los protozoarios que
pueden identificarse son Entamoebagingivalis y Trichomoncis
tenca. Más adelante se describe en detalle la flora oral. La
colonización de vías respiratorias bajas (tráquea, laringe,
bronquios y pulmones) es normalmente transitoria y en
números bajos.
Tracto gastrointestinal
La boca no puede ser considerada como un medio ambiente
único y uniforme, sino que presenta diferentes ecosistemas,
cada una de los cuales puede ser favorable para el crecimiento
de diferentes microorganismos. Además la naturaleza de
estos microambientes dentro de la boca varía de un tiempo a
otro durante la vida de un individuo.
Las siguientes cuatro áreas constituyen ambientes más o
m enos diferentes: labios, m ejilla y paladar; lengua; la
superficie de los dientes y la saliva.
En un estudio sobre la flora cultivable de la lengua, se
en co n tró que S tre p to c o c c u s s a liv a r ía s co m p ren d ía
aproxim ad am en te el 53% del total de estreptococos
facultativos crecidos anaeróbicam ente. Estas especies
comprendieron el 8.2% del total de la flora cultivable. No
se encontraron espiroquetas ni Bacteroides melaninogenicus.
Un coco grampositivo abundante en lengua, pero escaso en
otras regiones de la boca es Micrococcus mucilagenosus.
Son tam bién abundantes algunos bacilos facultativos
grampositivos y cocos anaerobios gramnegativos y son poco
abundantes los bacilos facultativos gramnegativos. En la
saliva se ha encontrado como grupo predominante a los
estreptococos y entre ellos a Streptococcus salivarius. Otros
m ic ro o rg a n ism o s que se han e n co n trad o en
aproximadamente un 15% de la flora cultivable son: cocos
anaerobios gram positivos, Veillonella sp. y bacilos y
organismos filamentosos grampositivos; también aquí son
escasos los bacilos facultativos gramnegativos.
La placa dental consiste esencialm ente de bacterias
e m b eb id as en una m a triz o rg á n ic a c o m p u esta de
glicoproteínas de saliva y de polímeros extracelulares de
origen microbiano; los detritos de alimentos no parecen
contribuir significativamente.
Se ha observado que cuando empieza a formarse la placa,
consiste principalmente de estreptococos, Neisseria y unos
pocos bacilos y filamentos grampositivos. Conforme se va
desarrollando, el número de anaerobios y la proporción de
estreptococos tienden a disminuir. En una placa dental
madura, los dos grupos de bacterias más abundantes parecen
17
ser los estreptococos y bacilos y filamentos grampositivos,
la mayoría de los cuales son especies de Actinom yces.
También existe en proporción significativa Veillonella spp.
y Bacteroides spp. Cabe mencionar que existen variaciones
en la flora de la placa de diferentes superficies de un mismo
diente, lo que se supone resulta en una colección heterogénea
de microcolonias discretas, distribuidas en diferentes sitios.
Esto podría explicar por qué ciertas áreas del esm alte
desarrollan lesiones de caries, mientras que otras no son
afectadas.
En salud dental existe un equilibrio entre fuerzas de
retención y fuerzas de eliminación y un aumento en la
acumulación bacteriana generalmente resulta en un cambio
hacia enferm edad. Los p rin cip ale s m ecanism os que
favorecen la retención de microorganismos son la adherencia
selectiva y el estancamiento. Esta última condición puede
estar asociada con dietas de consistencia suave, inadecuada
higiene oral, reducción en el flujo de saliva, dispositivos
dentales y alteraciones anatómicas. Los mecanismos que
contrarrestan la acumulación incluyen: tragado, remoción
por fricción con dietas, agregación de bacterias por factores
de la saliva, o unión a células epiteliales en descamación y
tragado.
En algunas regiones de la boca, existen organismos como
Streptococcus sanguis y Streptococcus mutans que además
de poseer mecanismos de adherencia específica, también
producen enzimas que le permiten obtener aminoácidos
esenciales de proteínas de la saliva. También se ha observado
la producción de polisacáridos extracelulares por algunos
m icroorganism os, que aparte de estar involucrados en
adherencia a superficies, también pueden funcionar como
protectores contra los mecanismos de defensa del propio
huésped y de otras bacterias. Uno de los principales
substratos para la producción de estos polisacáridos es la
sacarosa, de aquí la importancia de controlarla en la dieta.
La mayoría de los organismos causales de enfermedad
dental no son patógenos específicos, sino componentes de
la flora normal que se enriquecen inicialmente por dietas de
consistencia suave, y por un alto contenido de carbohidratos
que favorecen actividades sacarolíticas, y acidogénicas. Es
claro entonces que la flora residente en cavidad oral
contribuye a la formación de caries, enfermedad periodontal
y ciertas bacteremias, de tal manera que puede ser una
amenaza a la salud cuando se compromete la integridad de
los tejidos del huésped como en desnutrición, enfermedad
sistémica o irradiación.
Un ejemplo es el desarrollo de gingivitis, inducida por la
falta de higiene bucal, en donde se ha observado que al inicio
la flora consiste de cocos grampositivos y bacilos cortos;
después de 24 a 48 horas estos organismos aumentan de
número, pero ahora acom pañados por cocos y bacilos
gramnegativos, mientras que después de 2 a 4 días aparecen
F u so b a c te riu m y fila m e n to s g ra m p o sitiv o s, y
ap ro x im ad am en te a los 7 días aparecen esp irila s y
espiroquetas. El inicio de gingivitis coincide con la aparición
de organismos gramnegativos, sugiriendo que la endotoxina
18 INFECTOLOGÍA CLÍNiCA KUMATE-GUTIÉRREZ
puede contribuir a la inflamación gingival, ya que puede
penetrar el epitelio gingival e inducir por esta vía una
respuesta inflamatoria.
Los ecosistemas gastrointestinales son unidades abiertas
integradas e interactivas que contienen varios hábitats
microbianos. En el adulto normal, cada uno de estos hábitats
está colonizado por comunidades microbianas autóctonas.
En cualquiera de estos hábitats se pueden encontrar
m icroorganism os alóctonos que pueden originarse del
alimento, del agua, del suelo, del aire, o de otros hábitats
como la piel, boca y membranas respiratorias superiores; o
del mismo sistema alimentario, pero de hábitats anteriores o
posteriores (por coprofagia) al lugar donde se les encuentra.
Estudiar la flora del intestino es extremadamente difícil:
tom ar m u estras de cada sitio es im p o sib le , e v ita r
contaminación de otros sitios es muy difícil, la metodología
usada por diferentes laboratorios es muy variable, tanto en
la obtención de muestras como en técnicas de aislamiento.
Se han sugerido los siguientes criterios para distinguir un
organismo autóctono de un alóctono: un organismo autóctono
del tracto gastrointestinal (1) puede crecer anaeróbicamente,
(2) se encuentra en la m ayoría de los adultos norm ales,
(3) coloniza áreas particulares del tracto, (4) coloniza su
hábitat durante el proceso de maduración de la flora en el
infante, (5) en adultos normales, mantiene niveles constantes
de com unidades bien establecidas, (6) puede asociarse
íntimamente con el epitelio de la mucosa del área colonizada.
Sin embargo varios de estos criterios pueden no cumplirse
por algunos microorganismos de flora normal.
El tracto gastrointestinal puede dividirse en 5 áreas
mayores: esófago, estómago, intestino delgado proximal,
intestino delgado distal, e intestino grueso y cada una de
estas áreas puede dividirse en subáreas. Los hábitats
microbianos pueden existir en cualquier área del tracto, ya
sea en el lum en, sobre la superficie epitelial o en la
profundidad de las criptas de Lieberkuhn en la mucosa.
Las especies m icrobianas aisladas del estóm ago y la
co n c e n tra ció n en que se en cu en tran v arían m ucho,
dependiendo de la dieta, el medio ambiente, los métodos
microbiológicos usados y del área geográfica en estudio,
entre otros. Los principales factores que regulan el tipo y
cantidad de microorganismos en esta región son la acidez y
el vaciado del contenido estomacal. Por lo que lo más común
es encontrar solo microorganismos ácido-tolerantes como
Lactobacillus spp., Streptococcus spp. y Helicobacterpylori.
H. pylori tiene características genéticas que lo hacen muy
apto para colonizar el estóm ago por m uchos años, y
probablem ente evolucionó con el hum ano desde sus
ancestros. Se ha reportado la presencia de los siguientes
o rg an ism o s en co n ten id o esto m acal: e stre p to co c o s,
bifídobacterias, clostridia, Veillonella, coliformes y otros,
la mayoría de los cuales están como organismos transitorios.
La flora del intestino delgado varía de acuerdo al área en
estudio (duodeno, yeyuno o íleon). Los niveles de población
son mayores en las áreas más distaies (íleon). Nuevamente,
cualquier microorganismo aislado del contenido del intestino
delgado puede ser sólo transitorio, que viene con el alimento
en digestión, ya sea de hábitats anteriores o de Hiera del
organism o; en la parte más baja del ileon podrían ser
microbios que pasan del ciego por la válvula ileocecal. En
cu alq u ier caso, no podrían co n sid erarse com o flora
autóctona. Donde quizá tengan m ayor oportunidad de
colonizar es en la región distal del íleon, ya que aquí la
velocidad del flujo del contenido disminuye e inclusive
presenta períodos de estasis, dando oportunidad a que haya
multiplicación microbiana.
En la parte proximal o superior del intestino delgado se
han reportado cuentas bajas de bacterias (<105 organismos/
mi), con predominio de anaerobios como Lactobacillus,
Streptococcus, P eptostreptococcus, P orphyrom onas y
Prevotella. Aunque también pueden encontrarse aerobios
(estreptococos, estafilococos, levaduras). Es notable la casi
total ausencia de coliformes y Bacteroides. Por otro lado,
en la parte distal las cuentas bacterianas son mucho más
altas (108-9UFC/ml) y la flora se asemeja más a la encontrada
en colon, con altas cuentas de coliformes y Bacteroides,
también es mucho mayor la cuenta de enterococos que de
estreptococos del grupo viridians.
En la m ayoría de los estudios existentes, sólo se ha
investigado la flora en el contenido del lumen y muy poco
se sabe de organism os asociados a m ucosa. En otros
animales, se ha demostrado la presencia de organismos que
indudablemente forman parte de la flora autóctona, ya que
por microscopía electrónica se ha observado una íntima
asociación con la membrana de las células epiteliales en
regiones de duodeno e íleon. En el humano, por limitaciones
técnicas, no se ha podido demostrar la presencia de estos
organismos.
El intestino grueso de adultos, incluyendo el ciego y el
colon, albergan una m icroflora com pleja, constituida
indudablemente tanto de organismos alóctonos como de
autóctonos. La flora alóctona, como en casos anteriores,
puede provenir o bien del alimento o de hábitats anteriores;
sin embargo, sus niveles no contribuyen en forma importante
a la población total de esta región. En el intestino grueso y,
sobre todo en el colon, se pueden desarrollar grandes niveles
de población, ya que en esta área disminuye la velocidad de
flujo del contenido luminal a niveles inferiores al tiempo de
duplicación de las bacterias.
La descripción de la flora normal se basa en gran medida
en estudios hechos con heces (cuadro 2-1). Debem os
considerar que la flora que observamos en esta muestra es el
resultado de un proceso biológico complejo que se inicia en
el alimento aún antes de ser ingerido y que pasa por las
diferentes áreas del tracto y por ende, por diferentes
condiciones químicas y biológicas; por lo tanto, no siempre
es indicativo de la composición de comunidades en el tracto
gastrointestinal.
El intestino grueso es el órgano más densamente poblado
del cuerpo humano y puede tener más de 108 bacterias
aerobias y 1011bacterias anaerobias gr/heces. Las bacterias
más num erosas incluyen Bifidobacterium, Bacteroides,
 MICROBIO TA NORMAL
CUADRO 2-1. Análisis cuantitativo y cualitativo de la composición bacteriana de heces de humanos3.
% de la población con
Grupo m icrobiano aislamiento0 para ca d a
grupo
Clostridium 100
Bacteroides 99
Bifidobacterium 74
Eubacterium 94
Fusobacterium 18
Cocos anaerobios 94
Actinomyces 8 9.2
Arachnia-Propionibacterium 9 8.9
Anaerobios facultativos Gram­ 98
negativos
Otros anaerobios facultativos 93
Lactobacilus 78
Streptococcus 99
M odificado de Savage, D.C. M icrobioI e co lo g / o fth e gastrointestinal tra ct (ver bibliografía)
La tabla resume los resultados obtenidos después de analizar las heces de 141 individuos.
Eubacterium, Enterococcus, y Escherichia coli. Entre los
Bacteroides se encuentran B. fragilis, B. thetaiotaomicron,
B. capillosus, B. coagulans, B. putredinis y B. ureolyticus.
Los Eubacterium más comunes son, E. aerofaciens, E.
contortum, E. cylindroides, E. lentum, y E. rectale. Los
Bifidobacterium que más comúnmente se aíslan son, B.
bifidum, B. longum, y B. adolescentis. Los Enterococcus
más frecuentes son, E. faecalis y E. faecium . Escherichia
coli coloniza a casi todos los humanos, aunque representa
sólo una pequeña proporción de la flora, aproximadamente
el 1%. Otras bacterias que tam bién se han encontrado
colonizando el intestino grueso son, Peptostreptococcus spp.,
Gemella morbillorum, así como los esporulados Bacillus
spp. y Clostridium spp.; tam bién son frecuentes otras
enterobacterias como Citrobacter spp., Klebsiella spp..
Enterobacter spp. y Proteus spp. También se han identificado
especies de Treponema no cultivables.
A dem ás de las b a c te ria s, una v a rie d a d de otros
m icroorganism os son capaces de colonizar el intestino
grueso. Entre ellas las levaduras Candida albicans, Candida
tropicalis, Candida parapsilosis, Candida krusei y Candida
glabrata. También se pueden encontrar protozoarios, sobre
todo en países en vías de desarrollo donde las condiciones
higiénicas son deficientes. Entre ellos se han encontrado a,
Blastocystis hominis. Chilomastix mesnili, Endolimax nana,
Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Entamoebapolecki,
Enteromonas hominis, lodamoeba butschlii, Retortamonas
intestinalis y Trichomonas hominis.
Sucesión de colonización del intestino en infantes
La fase de'colonización, adaptación y desarrollo de flora
intestinal ocurre en la infancia. En esta etapa, a diferencia
de lo que ocurre en adultos, cambios mínimos en la dieta
19
Número prom edio de
organismoslg, de peso Especie más común
seco
9.8 C. ramosum
B. thetaiotam icrom
11.3
10.2 B. adolescentis group
10.7 E. aerofaciens
8.4 Variable
10.7 Peptostreptococcus productus
A. naeslundii
P. acnés
8.7 E. coli
6.8 Bacilus spp.
9.6 L. acidophilus
8.9 S. tecalis
resultan en cambios significativos en la composición de la
microflora; de aquí que la sucesión microbiana en niños
alimentados de pecho es diferente a la de niños alimentados
con fórmula. Los estudios que a continuación se describen
fueron hechos con heces, suponiendo que como en adultos,
estos reflejan la composición de la flora intestinal. El período
inicial de colonización ocurre en aproximadamente dos
semanas y en este tiempo E. coli y Streptococcus casi siempre
alcanzan grandes cantidades (108-1010 UFC/g de heces). Se
piensa que el metabolismo de estas bacterias reduce el
ambiente favoreciendo el establecimiento de anaerobios, de
hecho el siguiente microorganismo en colonizar en la mayoría
de los niños, es Bifidobacterium que se encuentra en
cantidades de 10s-101! UFC/g entre el cuarto y séptimo día
de edad. En algunas ocasiones, a este tiempo empiezan a
aparecer Clostridium y Bacteroides. Enseguida hay una
marcada disminución de E. coli y Streptococcus (de 10 a
1000 veces) en niños alimentados de pecho, pero no en
alim entados con fórm ula, en donde estos dos últim os
organismos, junto con Clostridium, continúan colonizando
en proporción significativa, aunque no hay disminución de
Bifidobacterium.
Cuando en la dieta del niño se em pieza a introducir
suplementos alimenticios, los cambios más notables son el
increm ento en el aislam ien to de B a cte ro id es, cocos
an a e ro b io s g ra m p o sitiv o s com o P ep to co cc u s y
Peptostreptococcus; aunque con frecuencia tam bién se
observa un aumento de E. coli y Streptococcus.
Cuando el cambio total a dieta sólida termina, la flora se
va asem ejando más a la encontrada en adultos. Los
Bacteroides y cocos grampositivos anaerobios continúan
incrementándose hasta que en pocos meses alcanzan niveles
similares a Bifidobacterium. A su vez, E. coli y Streptococcus
disminuyen hasta niveles encontrados en adultos: 106- 108
20 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 2-2. Contribuciones bioquímicas y metabólicas de la microflora intestinal.

Síntesis de vitaminas Producto: tiamina, riboflavina, piridoxina, B12, K
Producción de gas Producto: C 0 2, CH4, H2 (y N2 del aire]
Producción de olor Producto: H2S, NH3, aminas, indol, ácido butírico
Producción de ácido orgánico Producto: acético, propiónico, ácidos butíricos
Fijación ae nitrógeno Especie: Klebsiella pneum oniae (en humanos con dieta alta en carbohidratos)
Reacción de glicosidasa Enzima: -glucuronidasa, -gaiactosidasa, -glucosidasa
Metabolismos de esterol Proceso: Esterificación, dehidroxilación, oxidación, reaucción, inversión

CUADRO 2-3. Factores que pueden influenciar la
composición de la flora intestinal humana.
- Edad
- Dieta
- Movilidad intestinal
- Anormalidades anatóm icas del intestino (obstrucción,
divertículo, fístula, etc.)
- Cirugía intestinal
- Enfermedad intestinal intrínseca (cáncer de colon,
enfermedad de Crohn, etc.)
- Catárticos
- Diarrea
- Terapia antimicrobiana
- Ingestión "accidental" de bacterias en alimentos, etc.
UFC/g y Clostridium con frecuencia se encuentra en niveles
similares. Aproximadamente en el segundo año de vida, la
mayor parte de la población microbiana es la que permanece
en adultos.
La presencia de microorganismos como Lactobacillus,
V eillonella, E u b a c te riu m , S ta p h y lo c o c c u s a ureus y
Staphylococcus epidermidis es menos consistente y en menor
proporción en infantes.
Hay especies, como Clostridium difficile y probablemente
C. butyricum y C. sa rtagoform un que se aíslan más
comúnmente en infantes que en adultos.
Tracto genitourinario
El tracto genitourinario es relativam ente estéril, con la
excepción de la uretra y vagina femeninos. En ocasiones
hay migración de microorganismos, sobre todo de origen
fecal hacia la uretra y la vejiga, pero son eliminados por la
actividad antim icrobiana de las células epiteliales, por
anticuerpos y por el chorro de la orina. Sin embargo, en la
u re tra fem en in a se p u ed en e n c o n tra r la c to b a c ilo s,
estreptococos y estafilococos coagulasa-negativos.
La microbiota de la vagina, desde la menarca hasta la
m enopausia es dom inada por Lactobacillus (bacilo de
Dederlein) mientras que las niñas pre-menstruales, poco
después de nacer, y las mujeres post-m enopáusicas son
colonizadas en esta región por microflora de la piel. La flora
de la vagina es muy numerosa y diversa, aunque los más
abundantes son los lactobacilos porque son capaces de
proliferar en un ambiente ácido y las especies más comunes
s o n l. acidophilus, L. fermentum, L. casei y L. cellobiosus.
T am bién se e n c u en tra n b a c te ria s a n a e ro b ia s com o
Bifidobacterium, Peptostreptococcus, Porphyromonas, y
Prevotella. Se ha reportado el aislamiento de Actinomyces
y de Propionibacterium. Entre las bacterias aerobias están
Staphylococcus (principalm ente coagulasa-negativa),
Streptococcus y Corynebacterium. Otras bacterias que
colonizan en menor proporción son Gardnerella vaginalis,
N eisseria spp.. y Treponema spp. Weeksella virosa se
encuentra en mujeres con vida sexual activa. Las siguientes
bacterias colonizan principalmente el tracto genitourinario
Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma
fe r m e n ta n s , M yco p la sm a p rim a tu m , M yco p la sm a
spermatophilum, M ycoplasma penetrans y Ureaplasma
urealyticum.
También se encuentran las levaduras Candida spp.,
principalmente C. albicans y T. glabrata, y aunque en menor
número, también esta colonizando el flagelado Trichomonas
vaginalis. Bajo ciertas condiciones se presenta la oportunidad
de que alguno de estos microorganismos prolifere en números
mayores a lo normal y cause vaginitis.
Otros fluidos
Es importante señalar que los fluidos corporales sangre,
líquido cerebro-espinal, sinovial, pleural, pericardial y
peritoneal son normalmente estériles, aunque en ocasiones
la flora del tracto gastrointestinal puede invadir torrente
sanguíneo (por ejemplo durante el lavado de dientes o
durante movimientos del intestino) pero son rápidamente
eliminados y normalmente no tienen significado clínico. Así
que el aislamiento de cualquier microorganismo de estos
fluidos debe considerarse importante, después de descartar
posible contaminación durante el proceso de colección de
la muestra.
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La patogenicidad de los microbios se define como su
capacidad para producir enfermedad; según M acLeod y
Bemheimer se trata de un atributo del género o de la especie,
en tanto que la virulencia es el grado de patogenicidad de
un serotipo, de una cepa o de una clona microbiana, en un
huésped particular. Así, el género Salmonella es patógeno
para los vertebrados pero S. typhi lo es únicamente para el
hombre y en él, la cepa Ty2 es moderadamente virulenta
(DL50=107), en tanto que la 0-901 es poco agresiva, pero la
Panamá 58 resulta muy virulenta. En el ratón, las DL50
(por vía respiratoria) de S. typhi, cepas Ty2, H-901 y Tyl
son 3.8 x 103, 5.85 x 104, y 2.48 x 106, respectivamente.
La patogenicidad se expresa clínicamente en proporción
variable según los microbios y el huésped, pero la regla es
que hay convivencia pacífica. La experiencia evolutiva ha
conducido a un equilibrio ecológico en el que los seres vivos
m antienen el status quo con un m argen de variación
relativamente estrecho. Las epidemias y las pandemias son
eventos raros, autolimitantes (nunca llegan a extinguir a la
especie infectada) y dejan inm unidad m uchas veces
permanente, lo que da un lapso de seguridad para continuar
la reproducción de la especie y los nuevos ataques no vuelven
a presentarse hasta que se acumula un porcentaje mínimo de
nuevos susceptibles. Cuando el hombre ha conocido cómo
atacar a los microbios o ha pretendido extinguir una especie
animal por medios microbiológicos, v.gr.: la mixomatosis
de los conejos en Australia, los intentos de erradicación han
llevado solo a estadios transitorios de menor incidencia o al
control dentro de límites aceptables y nunca a la desaparición
de la amenaza de nuevas infecciones.
Capítulo 3
MECANISMOS
PATOGÉNICOS
El que los mecanismos patogénicos lleguen a manifestarse
objetivam ente es el resultado de la interacción de tres
factores, i. e.\ la h etero g en eid ad de las poblaciones
microbianas, la idiosincrasia o individualidad del huésped y
las condiciones ambientales del sistema ecológico donde se
encuentran los microbios y los huéspedes.
HETERO GENEIDAD DE LAS POBLACIONES
MICROBIANAS
Desde el descubrimiento de los fenómenos de sexualidad
bacteriana, la idea simplista de la división binaria o asexual
cuya consecuencia era la preservación del genoma y la
uniformidad de los caracteres de la especie, ha sido relegada
a un papel secundario cuya función parece ser la de
proliferación en condiciones favorables de crecimiento.
El que las bacterias puedan conjugarse y donar o recibir
información genética, el que algunos virus (bacteriófagos)
sean capaces de “infectar” sin provocar bacteriólisis (fase
lisogénica) y el que algunos DNA puedan transformar a las
bacterias y conferirles nuevas propiedades, ha permitido
visualizar la enorme plasticidad génica de las bacterias. La
posibilidad de las mutaciones hace realidad la gran diversidad
de cepas, clonas y razas microbianas, así como la ilimitada
versatilidad con que pueden responder ante las variaciones
ecológicas, ya sean naturales o artificialmente planteadas por
el hombre. Así se explica el por qué la virulencia de una
bacteria “dentro de la misma especie” puede ir desde la cepa
inofensiva, hasta la que ocasiona infecciones fulminantes; de
la sensible a un antibiótico a las resistentes y aún a las
24 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
dependientes (colibacilos y salm onelas que necesitan
estreptomicina para su crecimiento); de las que pueden crecer
en m edios “m ínim os” , hasta las extrao rd in ariam ente
fastidiosas en sus requerim ientos nutricionales; de las
incapaces de tran sm itir inform ación genética a otros
microbios, a las que se caracterizan por una gran eficiencia
(bacterias con factor F o Fífr), etc. etc.
A continuación se enuncian algunas de las transformaciones
o variaciones relacionadas con la patogenicidad y la
virulencia microbianas.
Transformación SR
En los neumococos el proceso se asocia a la presencia (S) y
ausencia (R) de cápsula, característica del grupo serológico
y cuya existencia es necesaria para expresar la virulencia;
los neumococos no-capsulados son avirulentos.
Variación V-W
En S. typhi la presencia del antígcno Vi es característica
universal de todos los bacilos tíficos aislados en hemocultivo;
las vacunas tifoídicas sin antígeno Vi son menos protectoras
que aquéllas que lo poseen. En las infecciones en ratones y
en voluntarios humanos, las cepas con antígeno Vi por lo
general han resultado más virulentas que las carentes de ese
antígeno.
Variación gravis, m itis e interm edius en
Corynebacterium diphtheriae
El análisis estadístico de gran número de bacilos diftéricos
aislados de casos clínicos de difteria ha mostrado que la
variante gravis se asocia a mayor mortalidad.
Capacidad toxigénica de C. diphtheriae
La infección por el bacteriófago beta (fase lisogénica) y las
concentraciones de Fe++ menores que 7 X 10-6 M, son
necesarias para que se sintetice la toxina diftérica; cuando
dichas cepas “se alivian” de la infección fágica, pierden la
capacidad para producir la toxina.
Contenido del antígeno común de Escherichia coli
La cantidad de antígeno común en los colibacilos está
gobernada por un episoma, y en el período neonatal de los
seres humanos, las cepas con alto contenido del antígeno
común son inofensivas, en tanto que las cepas con bajo
co n te n id o “ in d e p e n d ie n te m e n te del s e ro tip o ” son
enteropatógenas.
IDIOSINCRASIA DEL HUÉSPED
La susceptibilidad a las infecciones muestra una gama que
va desde los individüos dentro de la misma especie o raza
hasta los miembros de distintos géneros, familias u órdenes
y es en esencia una expresión de la individualidad biológica;
así, los eq u in o s son re siste n te s a M yco b a cteriu m
tuberculosis, los roedores, los bovinos y el hombre son
m edianam ente sensibles, en tanto que los cobayos son
extraordinariam ente sensibles. La naturaleza de tales
diferencias es desconocida en la mayoría de los casos, en
ciertas condiciones se han descubierto asociaciones, tales
como: la resistencia de individuos con hem oglobinas
anormales a las parasitemias por Plasmodium falciparum o
la presencia de algunos antígenos de histocompatibilidad
(H LA ) con la m enor frecu en cia de in feccio n es por
Haemophilus influenzae.
En la práctica, la agresión microbiana a una población
humana resulta en expresiones clínicas tan variadas como
infecciones subclínicas, infecciones benignas, infecciones
ordinarias, cuadros graves y episodios fulminantes. En la
gran mayoría de los casos no sabemos cuáles factores
condicionan tal disparidad de efectos y se está en la fase
descriptiva de enumerar influencias como son la edad, el
sexo, la nutrición, el embarazo, la temperatura ambiente,
los factores raciales, las ocupaciones, etc. La raza humana
dista mucho de ser uniforme; aun los grupos con endogamia
de muchos siglos de operación muestran grandes diferencias
individuales y la diversidad en las respuestas ante una misma
agresión microbiana habla de la heterogeneidad del huésped,
que en unión de la heterogeneidad microbiana conduce a
una gama amplísima de situaciones clínicas.
INFLUENCIAS ECOLÓGICAS
Los microbios tienden a multiplicarse en forma exponencial
cuando existen condiciones nutricionales óptimas; así E. coli
tarda 20 minutos en doblar su número, S. aureus 30 minutos
y T. pallidum ocupa 30 horas: de hecho si el crecimiento no
se viera detenido por otros factores, las bacterias agotarían
en pocas horas las fuentes energéticas del planeta. Algunos
de los factores limitantes del desarrollo ilimitado son las
mismas bacterias a través de:
a. Antagonismos de otras bacterias dentro del mismo sistema
ecológico mediado por antibióticos, generación de pH o
potenciales redox incom patibles con el crecim iento
microbiano o la competencia por los sustratos nutricios
disponibles.
b. M ecanism os defensivos por parte del huésped, que
im piden la proliferación y aún la presencia de los
microbios.
c. Las modificaciones del ambiente mediante la operación
de p o ta b iliz a c ió n , e ste riliz a ció n , p a ste u riz a ció n ,
antibióticos, preservativos, radiaciones, cam bios de
temperatura y eliminación de substancias contaminantes,
cada vez más numerosas en la vida actual.
La patogenicidad de las bacterias se ejerce a través de tres
clases fundamentales de acciones: (1) la capacidad para
interferir con la fagocitosis; (2) la producción de toxinas; y
(3) la resistencia a la digestión fagolisosomal. En muchos
casos los efectos patogénicos se ejercen mediante dos o aun
los tres mecanismos en grado variable, según la bacteria
 MECANISMOS PATOGÉNICOS
involucrada, por lo que resulta dem asiado sim ple el
visualizar una infección determinada como resultante de uno
u otro de los modelos patogénicos descritos.
En el caso de las virosis, se había aceptado que todos los
eventos que conducen a la expresión patogénica, salvo la
implantación inicial en los receptores de la membrana celular,
eran intracelulares; sin embargo, se tiene evidencia sugestiva
que parte del daño tisular puede tener su génesis en la
respuesta inmunitaria del huésped.
MECANISMOS DE ADHERENCIA
La primera interacción importante entre los microorganismos
patógenos y el huésped es la adherencia a la superficie de
c é lu la s e u c a rió tic a s . A lg u n o s m ic ro o rg a n ism o s se
multiplican y permanecen en la superficie del huésped, en
tanto que otros emplean sus mecanismos de adhesividad
como primer paso esencial antes de invadir a la célula.
En su forma más simple, la adherencia microbiana requiere
la participación de dos factores: un receptor y una adhesina.
Los receptores habitualm ente se componen de residuos
específicos de carbohidratos en la superficie de células
eucarióticas. Las adhesinas microbianas son proteínas que
se encuentran en la superficie celular y que interactúan con
los receptores de la célula huésped. Las estructuras mejor
estudiadas que intervienen en la adhesividad son los pili o
fimbria tipo I que se encuentran en muchas especies de las
Enterobcicteriaceae, los cuales semejan apéndices en forma
de fimbria y que se unen a residuos de d-manosa de células
eucarióticas a través de proteínas ubicadas en sus extremos.
Algunas cepas de E. coli que causan pielonefritis tienen
fimbrias que reconocen otros carbohidratos como galactosa
y ácido siálico.
El papel de las fimbrias tipo I en la patogénesis de la
infección es difícil de valorar, ya que, por ejemplo, las cepas
de Salmonella typhimurium que no tienen fimbrias son tan
virulentas como las que sí las tienen cuando se administran
por vía oral a ratones.
Los pili de N-metilfenilalanina se encuentran en algunas
bacterias gramnegativas como Pseudomonas, Neisseria,
Moraxella, Bacteroides y Vibrio, y cuando menos en un caso
se ha establecido que estos pili representan factores de
virulencia.
Existen otros tipos de adhesinas que son fimbrias, como
las de 51.p yogenesy S. aureus, que se unen a la fibronectina
de las células eucarióticas. En este caso, aunque el receptor
es el mismo, la estructura molecular de las adhesinas de
ambos gérmenes es diferente. El fenómeno de adherencia
no es exclusivo de las bacterias; se ha observado que este
m ecanism o puede ser im portante en infecciones por
protozoarios como E. histolytica y G. lamblia.
INTERFERENCIA EN LA FAGOCITOSIS
En general, los microbios que no son patógenos para el
hombre, son destruidos fácilmente por los fagocitos, ya sean
25
polimorfonucleares o macrófagos. Los microbios que causan
enferm edad tienen m ecanism os que interfieren en la
fagocitosis. A continuación se enuncian algunos de los más
importantes.
Destrucción de ios fagocitos
El mecanismo más eficaz para evitar la fagocitosis es la
destrucción de la célula fagocítica. Algunos microorganismos
se multiplican en los tejidos y liberan sustancias solubles
que son letales para dichas células, como en el caso de
estreptococos y estafilococos patógenos. En otros casos la
destrucción del fagocito se efectúa después del contacto con
el m ic ro b io ; así o cu rre con E. h isto ly tic a . O tros
microorganismos manifiestan su acción lítica una vez que
han sido fagocitados. liberando sustancias tóxicas que pasan
al citoplasma de la célula huésped, como ocurre con Shigella.
Algunos microorganismos son capaces de replicarse dentro
del macrófago y frecuentemente lo destruyen, como en el
caso de especies patógenas de Mycobacterium, Brucella y
Listeria.
Inhibición de la quimiotaxis o de la movilidad de
las células fagocíticas
Algunas sustancias producidas por 5. aureus inhiben la
locomoción de los polimorfonucleares y de los macrófagos.
Las estreptolisinas estreptocócicas en bajas concentraciones
suprimen la quimiotaxis de los polimorfonucleares. En estos
casos los microorganismos evitan el desplazamiento de los
fagocitos en forma eficiente y como resultado el huésped es
menos capaz de congregar polimorfonucleares y macrófagos
en el sitio de la infección.
Inhibición de la fagocitosis
En algunas ocasiones la resistencia a la fagocitosis se debe a
los componentes de las membranas externas de las bacterias.
Estas sustancias no son tóxicas per se. Las cápsulas de las
bacterias contienen geles hidrofílicos que repelen a las
m em branas hidrófobas de ios fagocitos; cuando estas
sustancias son inrnunogénicas, los anticuerpos (opsoninas)
resultan protectores. Los ejemplos clásicos de sustancias
antifagocíticas presentes en la superficie microbiana incluyen
la proteína M de los estreptococos, los polisacáridos
capsulares de los neumococos, la fracción 1 de Yersiniapestis
y los p o lisa c á rid o s de K le b sie lla p n e u m o n ia e , de
Haemophilus influenzae o de los estafilococos. Los pacientes
con a g am m ag lo b u lin em ia pueden ten e r in fecciones
frecuentes por algunos de estas bacterias, especialmente por
estreptococos y estafilococos.
En la cápsula de Bacillus antracis existe un compuesto, el
ácido poli-d-glutámico, que es muy poco antigénico y cuando
se producen anticuerpos, éstos no son protectores. Otros
compuestos que no son antigénicos ni tóxicos, como el ácido
hialurónico y la fibrina, interfieren con la fagocitosis de
manera que la respuesta inmunitaria es ineficaz.
26 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
En las infecciones por neumococos, el tipo III es poco
antigénico y los antimicrobianos bacteriostálicos no son
completamente satisfactorios. En el caso de la penicilina,
un antim icrobiano bactericida para el neumococo y sin
aparición de cepas resistentes, la terapéutica deja mucho que
desear en ciertos grupos de enfermos (de edad avanzada,
con cáncer, insuficiencia renal o trastornos endocrinos) en
los que se debe realizar la inmunización activa que produzca
anticuerpos del tipo opsoninas, para contrarrestar la acción
inactivante de la fagocitosis por los polisacáridos capsulares.
En los gonococos se ha encontrado una enzima capaz de
degradar a la Ig A l, lo que podría explicar el por qué. en
presencia de anticuerpos secretorios en la uretra, la infección
es tan difícil de controlar; sin embargo, en las meningitis
meningocóccicas, a pesar de la existencia de la misma enzima
hay desarrollo de inmunidad satisfactoria.
En otros casos los microorganismos evitan la fagocitosis
en forma puramente mecánica, como en el caso de bacterias
m óviles y de algunos p rotozoarios con m ovim ientos
flagelares (Trichomonas vaginalis) o amiboides (Entamoeba
histolytica).
Inhibición de la fusión de los lisosomas con el
fagosoma
En algunas ocasiones el microorganismo es fagocitado, pero
no es destruido ya que m uchas vacuolas fagocíticas
permanecen libres por una falla en la fusión con los lisosomas
y en estos casos el agente patógeno puede sobrevivir e incluso
multiplicarse dentro de los macrófagos. Los ejemplos más
conocidos son los de M ycob a cterin m tuberculosis y
Toxoplasma gondii. La inhibición de la fusión es un proceso
activ o y h a b itu a lm e n te no o cu rre cuan do los
microorganismos son muertos por calor.
Escape del fagosoma
A lgunos m icroorganism os pueden evitar los procesos
bactericidas de la célula huésped escapando del fagosoma
en etapas tempranas y de esta manera pueden llegar al
citoplasma en donde no existen dichos mecanismos.
Resistencia a la acción bactericida de los
fagolisosomas
Muchos m icroorganism os patógenos resisten la acción
bactericida y la digestión en la misma vacuola fagolisosomal
como en el caso de Mycobacterinm lepraemurium, histeria
monocytogenes, Yersinia pestis y las cepas virulentas de
Salmonella typhimurium.
En general, las infecciones que son producidas por
bacterias destruidas por la fagocitosis y que generan
opsoninas en un lapso corto, adoptan un curso agudo, v. gr.:
neumococcias, estreptococcias, infecciones por H. influenzae
y otras. En cambio, fcuando la interferencia de la fagocitosis
es g rande y los m icro o rg an ism o s pu ed en p ro life ra r
intracelularmente como en la tuberculosis, la brucelosis, la
fiebre tifoidea, la toxoplasmosis, la tripanosomiasis, etc., la
enfermedad toma un curso crónico que puede llevar años o
aun ac a b a r con la vida del p ac ie n te . A lgunos
m icro o rg an ism o s pueden su b v e rtir los m ecanism os
o x id a tiv o s de los p o lim o rfo n u c le a res. L e g io n e lla
pneum ophila inhibe el ciclo hexosa-m onofosfato y el
consumo de oxígeno y de esa manera reduce el estallido
respiratorio del leucocito polim orfonuclear (PMN). Los
estafilococos y otros microorganismos producen la enzima
catalasa y así inhiben la acción de peróxido de hidrógeno,
mecanismo oxidativo de las células PMN para inactivar
microorganismos o bacterias fagocitados.
PRODUCCIÓN DE EXOTOXINAS
Las exotoxinas son proteínas term olábiles, liberadas al
ex te rio r, que p u ed en in a c tiv a rse sin p e rd e r la
inm unogenicidad y que m uestran una actividad muy
específica en sus efectos letales. La producción de las
ex o to x in as es un ejem plo del llam ado m etabolism o
secundario de las bacterias. Se trata de la biosíntesis de
sustancias con un rango taxonómico muy restringido, que
acontece después de haber terminado la división celular, que
ocupa un tiempo muy limitado del ciclo vital y que cesa
súbitamente aún cuando la bacteria permanezca viable. No
se ha encontrado en la mayoría de ellas una función razonable
dentro de la especie productora y las condiciones ambientales
necesarias para su producción no coinciden con las
requeridas para el desarrollo bacteriano óptimo.
La gama de efectos farmacológicos de las exotoxinas es
muy amplia y en algunas infecciones es suficiente para
explicar todo el cuadro clínico que gira alrededor de la acción
de las exotoxinas. Algunos de los efectos más frecuentes se
agrupan en los rubros que a continuación se describen.
Hemolisis
Las toxinas alfa, beta y delta de S. aureus; la alfa y beta de
Clostridiumperfringens; las beta, gamma y zeta de C. novyi;
la tetanolisina de C. tetan i y las estreptolisinas O y S de 5.
pyogenes, son algunos ejemplos de toxinas hemolíticas.
Aunque su actividad específica no es comparable a las
exotoxinas de C. botulinum y C. tetani (tetanoespasmina),
se registró un caso de infección mortal por C. perfringens
en el que el valor del hematocrito fue de cero y la sangre-
plasma tenía un color vinoso. La lecitinasa de C. welchii
libera lisolecitina de la lecitina y el producto resultante es
hemolítico.
Necrosis
La exotoxina de Coiynebacterium diphtheriae, las toxinas
alfa de C. perfringens y de C. novyi, las toxinas alfa y gamma
de S. aureus, la de Y. pestis y la dermonecrótica de Bordetella
pertussis, interfieren con la biosíntesis de proteínas y
producen grados variables de necrosis y degeneración de
las células afectadas.
 MECANISMOS PATOGÉNICOS 27

Leucólisis con hemorragias petequiales en la mucosa, y en la rata se

encuentran lesiones vasculares del segmento inferior del
S. pyogenes y S. aureus poseen leucolisinas que vuelven
íleon, con hem o rrag ias en la subm ucosa y necro sis
lábil la membrana de los lisosomas y la liberación de sus
hemorrágica.
enzimas destruye el citoplasma.
La enterotoxina de C. peifringens activa la producción de
AMPC de la glándula tiroides y en los eritrocitos de rana.
Neurotoxinas Clostridium difficile, el agente etiológico de la colitis
C. b o tu lin u m y S. d y s e n te ria e p ro d u ce n to x in a s pseudomembranosa, produce cuando menos dos toxinas, una
paralitógenas; en el caso de la última, el efecto es sobre los de ellas con actividad de enterotoxina.
endotelios vasculares y sobre las neuronas de las astas La e n te ro to x in a e sta filo c ó c c ic a p ro d u ce lesión
anteriores de la médula, en las que produce cromatólisis. La mitocondrial que afecta a la respiración intracelular; dado
tetanoespasmina de C. tetani es la que origina los espasmos que existe preformada, su acción es muy rápida y la fijación
y contracturas que dominan el cuadro clínico en el tétanos. y penetración celulares son casi instantáneas. La enterotoxina
F causa el síndrome de choque tóxico.
Colagenasas
TOXIGÉNESIS
C. welchii posee una colagenasa que destruye el tejido
reticular y es la causa de las miositis observadas en esa Es difícil en nuestros días proponer una explicación para el
infección; la toxina lambda de C. novyi es proteo/ítica sin fenómeno de la toxigénesis. Los productos tóxicos no tienen
especificidad para las proteínas de la colágena. una función primaria ya que ni forman parte de estructuras
vitales, ni tienen actividades antibióticas o tóxicas para otras
Cardiotoxinas bacterias. Se ha propuesto que pudieran ser reliquias de la
evolución m icrobiana; no parece que así sea, ya que
S- pyogenes produce una enzima que degrada al NAD habitualmente no se conserva información inútil en el genoma.
(nicotín-adenín-dinucleótido) y se le asocia con fenómenos La posibilidad de que se trate de productos metabólicos
tóxicos en el miocardio; la toxina teta de C. novyi produce normales no es creíble, dado que las toxinas no se producen
efectos cardiotóxicos. de continuo, sino únicamente durante un lapso muy limitado
del ciclo vital. Los estudios metabólicos han demostrado que
Enterotoxinas no se trata de productos degradativos ni son material de
Se han reconocido enteroxinas que producen diarrea copiosa reserva. Woodruff propone que las toxinas y los metabolitos
en las siguientes bacterias: Vibrio cholerae, S. aureus. C. secundarios son productos que resultan de otros metabolitos
perfringens. S. dysenteriae, E. coli y V. parahemolvticus. tóxicos que aparecen al cesar la división celular y que en caso
El modelo mejor estudiado es el cólera: la enterotoxina de no disponerse la división celular y que en caso de no
suele provocar pérdida de líquidos por diarrea del orden de disponerse adecuadamente, llevarían a la muerte de la bacteria
1 L/h que, en poco tiempo, lleva a un estado de deshidratación
grave, colapso vascular por hipovolemia y muerte. La toxina Catarro común
no produce lesiones histológicas de la mucosa intestinal,
requiere de un periodo de latencia (30 m inutos) y de Hepatitis A
Poliomielitis
receptores específicos (gangliósidos) en la membrana de las Rubéola
Herpes simple
células epiteliales del intestino. La fijación de la toxina es
i Sarampión
muy rápida y casi irreversible, ya que un toxoide natural, el Parotiditis
1Varicela
c o le ra g e n o id e , puede d e s a lo ja r p a rc ia lm e n te a la
enterotoxina fijada. La pérdida de líquido ocurre en las partes Fiebre tifoidea
| Viruela
altas del intestino delgado (duodeno y yeyuno) y las Cólera
funciones de reabsorción de agua en el colon no están Meningitis
afectadas. bacteriana
Tétanos
Las enterotoxinas de V. parahemolyticus, y las de E. coli Peste
han sido identificadas como liberadoras de AM Pc; no
Ebola
producen lesiones hísticas y las diferencias con la toxina del
vibrión colérico radican en el menor tiempo de latencia y,
Rabia
como era de esperarse, en que no son neutralizadas por los Priones
gangliósidos ni por el coleragenoide o la antitoxina de V.
cholerae.
La e n te ro to x in a de S. d y se n te ria e no ac tiv a a la
□ ] INAPARENTE
J (subclínica)
I ¡ORDINARIA
[_ J (benigna)
E l GRAVE
l i l i (complicada) ü
MORTAL
(fulminante)

adenilciclasa y produce lesiones muy graves en la mucosa FIGURA 3-1. Espectro clínico de las enfermedades
intestinal. En el conejo ocasiona edema gelatinoide del ciego infecciosas del hombre.
28 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
productora, incapaz de una diferenciación ulterior; la acción
tóxica vendría a ser un accidente farmacológico para el
huésped de la bacteria.
Pappenheimer y Gilí sugieren que el gen causante de la
toxigenicidad en el fago beta de C. diphtheriae tuvo su origen
en el gen de un organismo eucariótico con el que estuvo
asociado y posteriormente se incorporó al genoma del fago.
La capacidad toxig én ica no es indispensable para la
replicación del bacteriófago en el bacilo diftérico, pero le
confiere ventaja de supervivencia en una población no
in m u n izad a c o n tra la d ifte ria . En c ie rta s cep as de
estreptococo hemolítico asociadas a la escarlatina y en C.
botulinum la toxigénesis se acompaña de interacciones
lisogénicas con fagos específicos.
La acción de los metales en la toxigénesis se explica como
la de correpresores de un RNAm (m ensajero) que es
necesario para la biosíntesis de la proteína tóxica.
EFECTOS TÓXICOS NO PRIMARIOS
La toxina eritrogénica de S. pyogenes es la que origina las
manifestaciones cutáneas eritematosas en la escarlatina, pero
no interviene en la virulencia del estreptococo. En el caso
de Mycobacterinm tuberculosis, los bacilos virulentos crecen
en form a de cordones asociados paralelam ente al eje
longitudinal, en tanto que los bacilos atenuados no muestran
ese arreglo. Un glucolípido, el dimicolato de trehalosa, ha
sido identificado como el “factor cuerda”, pero aunque hay
cepas avirulentas que no sintetizan trehalosa, el factor ha
sido encontrado en un Mycobacterium saprofito M. phlei.
En el caso de las toxinas hemolíticas, amén de la anoxia
aném ica que puede pro d u cir la m uerte, com o en las
infecciones por C. perfringens, la elevación de los niveles
séricos de hierro se acompaña de una mayor susceptibilidad
a otras infecciones. En la fase hemolítica de la bartonelosis,
hay propensión a enfermar de salmonelosis no tifoídica; en
la anemia de células falciformes, la destrucción de eritrocitos
condiciona la aparición de septicemias salmonelósicas y
cuando se inyecta hierro parenteral, aumenta la excreción
de leucocitos por la orina en las infecciones renales, lo cual
no ocurre en los testigos.
EFECTOS DE LAS ENDOTOXINAS
Las b a c te ria s g ra m n e g a tiv a s y en p a rtic u la r las
e n te ro b a c te riá c e a s, p o seen en la pared c e lu la r
lipopolisacáridos que reciben el nom bre genérico de
endotoxinas. Son sustancias de alto peso m olecular,
term oestables, inm unogénicas y pirogénicas, que no se
liberan al medio exterior y que no son inactivables por los
anticuerpos ni pueden transformarse en toxoides.
A diferencia de las exotoxinas sus efectos farmacológicos
son iguales para todas, sea cual sea la fuente de origen y su
activ id a d e sp e c ífic a tó x ica es m ás red u c id a que la
correspondiente a la? exotoxinas.
Todas las endotoxinas están construidas sobre un modelo
estructural similar, i. e:. un núcleo central formado por cinco
azúcares; D-glucosa. D-galactosa, N-acetil glucosamina, una
heptosa fosfato, un ácido ceto -o ctó n ico y un lípido
denom inado lípido A, en el que se en cuentra ácido
hidroximirístico. Sobre la estructura central se agregan
cadenas laterales en donde se polimeriza la llamada unidad
de repetición característica de cada endotoxina. En ella
radican los llamados azúcares inmunodominantes a los cuales
se debe la identidad inmunológica (antígenos somáticos de
las enterobacteriáceas, los antígenos “O”). A continuación
se describen algunos de los efectos fundamentales de las
endotoxinas.
Efecto letal
Las endotoxinas pueden producir la m uerte cuando se
administran por vía endovenosa; por vía oral son inocuas.
Los animales de laboratorio exhiben grandes diferencias
según las especies, v. gr:. el conejo es 1,000 veces más
sensible que los ratones y dentro de la misma especie hay
diferencias según la edad; así, los conejos recién nacidos
son 50 veces más resistentes que los adultos y en los
embriones de pollo la susceptibilidad se manifiesta sólo entre
el octavo y el duodécim o día de incubación. La flora
microbiana intestinal parece sensibilizar al efecto letal, ya
que los animales criados libres de microorganismos son más
resistentes que los alimentados con dietas convencionales.
Efecto pirogénico
Dosis del orden de 0.005 mg en el conejo y de 0.1 mg en el
hom bre pueden inducir un efecto pirogénico con las
siguientes características: período de latencia de 15 a 30
minutos, elevación hasta de 3o C en un lapso de 30 a 45
minutos declinación transitoria para una segunda elevación
y normalización de la temperatura al cabo de cuatro a cinco
horas.
La administración repetida de las endotoxinas conlleva un
estado refractario que se extiende a todas las endotoxinas.
Se acepta que el sistema reticuloendotelial (SRE) origina
una depuración más acelerada y un menor efecto pirogénico,
ya que cuando se bloquea al SRE con dióxido de torio
coloidal queda abrogado el estado de resistencia a las
endotoxinas. Sigue siendo válido el que los anticuerpos no
intervienen en la inactivación endotóxica y que la resistencia
a las endotoxinas no puede transferirse por suero, aunque
hay indicaciones de que ocurre cierta inactivación mediada
por anticuerpos y que las infusiones del plasma de un animal
to leran te pueden c o n fe rir resisten c ia lim itada a las
endotoxinas.
Fenómenos de Sanarelli-Schwartzman
La administración de endotoxinas en la piel de un conejo,
seguida de una segunda dosis de endotoxina o de un material
de alto peso molecular, v.gr.: una endotoxina diferente,
glucógeno o extractos de bacterias grampositivas, producen
en un lapso de dos a seis horas necrosis hemorrágica en el
 MECANISMOS PATOGÉNICOS
sitio de aplicación de la dosis preparadora; al conjunto de
eventos se denomina fenómeno de Schwartzman local.
Si la prim era dosis de endotoxina se inyecta por vía
endovenosa y 18 a 22 horas después se administra una
segunda dosis por la misma ruta, la alteración patológica
consiste en necrosis cortical bilateral y se habla de fenómeno
de Schwartzman generalizado. Las lesiones consisten en la
oclusión de los capilares glom erulares con un material
am orfo c o n stitu id o p o r fib rin a . No hay fenóm enos
inflamatorios tal como ocurre en la piel del fenómeno local
y la inyección desencadenante tiene que ser una endotoxina.
La patogenia del fenómeno general consiste en un estado
de coagulación intravascular diseminada, que en los conejos
afecta a la corteza renal. Las endotoxinas de la inyección
preparadora lesionan a las plaquetas; liberan factores
tromboplásticos que activan a la trombina y se llega a la
producción de fibrina cuyos agregados son depurados de la
circulación por el SRE. La dosis desencadenante produce
los mismos efectos, pero el SRE no actúa en esta ocasión
con la misma eficiencia. La trombina circula durante un
tiempo más prolongado y produce mayores cantidades de
fibrina cuyos trombos van a ocluir los capilares de los
pulmones, del hígado, del bazo y muy particularmente de
los glomérulos renales.
Durante el embarazo, en los casos que se han recibido
corticosteroides, en los bloqueos del SRE y en lesiones
placentarias por dietas pobres en vitamina E, la aplicación
de una sola dosis de endotoxina puede producir el fenómeno
general. La explicación más plausible consiste en factores
de la coagulación que se encuentran en la circulación en
cantidades mayores que, al ser reforzados por los fosfolípidos
procedentes de las plaquetas lesionadas por la endotoxina.
desencadenan el fenómeno general sin necesidad de una
segunda dosis.
Una variante del fenómeno local es el re forzamiento de la
acción adrenalínica cuando se inyecta en la piel y que produce
una necrosis hemorrágica. El fenómeno no es idéntico al de
Schwartzman local ya que la heparina y las mostazas que
protegen contra este último, no evitan la acción necrosante
de la adrenalina y la cortisona. La clorpromazina que bloquea
el efecto de la adrenalina, no interfiere con el fenómeno de
Schwartzman.
Efectos vasculares y hemodinámicos
Las endotoxinas alteran el tono de los capilares provocando
fases de hiperactividad e hipoactividad, que en los casos
letales tienden a ser de hipoactividad con dilatación de la
microvasculatura; es posible que parte de los trastornos
hemodinámicos del estado de choque séptico tengan esa
génesis. La necrosis de los tumores de crecimiento rápido
puede tener la misma base, ya que las endotoxinas no son
citotóxicas in vitro para las células tumorales. El aborto
inducido por las endotoxinas puede ser el resultado de la
acción combinada de un fenómeno de Schwartzman y de
los trastornos hemodinámicos.
29
Efectos metabólicos
Las alteraciones metabólicas abarcan todos los ciclos, v. gr.:
hiperglicemia seguida de hipoglucemia que puede ser muy
acentuada en la etapa terminal, disminución del glucógeno
h e p á tico , aum ento del ácido láctic o , h ip o fe rre m ia ,
dism inución de la ingestión de agua, aum entos de la
triptófano-pirrolasa, de la fosfatasa ácida sérica, etc.
Efectos inmunitarios “inespecíficos”
Las endotoxinas inducen la producción de interferón, tienen
efectos adyuvantes en la producción de anticuerpos,
aumentan la resistencia contra las infecciones no relacionadas
con la bacteria fuente de la endotoxina y ofrecen un efecto
protector contra las radiaciones.
Efectos citotóxicos
Se han descrito efectos citopáticos frente a las plaquetas y
las células linfoides. La aplicación intraarticular en la bolsa
suprapatelar de los conejos, produce artritis en dosis de
picogramos.
MIMETISMOS ANTIGÉNICOS
La materia prima para la biosíntesis del material biológico
es la misma en todos los seres vivos, cuando se la considera
al nivel de las unidades fundamentales, i.e.: monosacáridos,
ácidos grasos, aminoácidos, bases púricas y pirimídicas. Es
natural que resu lten co m puestos con d eterm in an tes
antigénicos semejantes o aun idénticos en organismos muy
alejados en la escala filogenética. Esta es la base para la
existencia de los antígenos heterófilos, heterogenéticos,
comunes, específicos de órgano, específicos de especie,
isoantígenos y de antígenos idiotípicos.
La ocurrencia de tales “coincidencias biológicas” no
pasaría del mero interés académico o de su utilidad en
pruebas diagnósticas como la de Paul-Bunnell y de la Weil-
Félix, entre otras, si no fuera porque en ese mimetismo
antigénico puede alterar la respuesta inmunitaria; en algunos
casos para beneficio del organismo infectado y en otros en
su detrimento.
El que los estreptococos del grupo A y el miocardio
compartan antígenos se ha postulado como base de la carditis
re u m á tic a p o ste stre p to c ó c c ic a . La com u n ió n de
determinantes antigénicos entre E. col i 014 y la mucosa
colónica y la mucosa ileal se ha propuesto como determinante
de la patogenia en la colitis ulcerosa inespecífica y de las
diarreas del recién nacido. La similitud antigénica entre la
SSS capsular del neumococo XIV y la sustancia del grupo A
en los eritrocitos, podría ser la causa de episodios hemolíticos
durante las neumonías por ese serotipo de neumococo.
INFECCIONES VIRALES
Los virus al penetrar al organismo deben encontrar un
a lo ja m ie n to in tra c e lu la r, ya que son in cap aces de
30 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
p ro life ra c ió n sin la a siste n c ia de los m ecan ism o s
biosintéticos de las células vivas. El virus debe reconocer
receptores específicos en la membrana de la célula infectada,
que serán los causantes de los tropismos virales, v.grr. la
zona inedia del lobulillo hepático en la fiebre amarilla, la
neuroglia en la encefalitis equina del Este, las células de
Purkinje en el “louping ilF, las neuronas motoras periféricas
en la poliomielitis, los epitelios ciliados columnares en al
influenza, etc. D espués de su fijación en las células
específicas, ocurre la penetración del virión, excluyendo el
capsómero; el ácido nucleico (ARN o ADN) sufre la llamada
fase de “eclipse”, para reaparecer poco tiempo después en
la fase de replicación. A partir de este momento, Fenner ha
propuesto una secuencia patogénica, que ha sido demostrada
en la ectromelia del ratón, pero que al parecer es aplicable a
la mayoría de las virosis, a saber: (1) proliferación viral en
el sitio de entrada y en los ganglios linfáticos regionales; (2)
viremia primaria-los virus circulan en la sangre ya sean libres
o asociados con los leu co cito s o las p laq u etas-; (3)
m u ltip lic a c ió n en los órganos in tern o s; (4) v irem ia
secundaria; y (5) trastorno clínico.
Algunos virus como los del herpes sim ple, los de la
varicela-zoster, los virus pox y los del sarampión circulan
adsorbidos en los leucocitos y son transportados por los
m acrófagos circulantes y los linfocitos a los espacios
extravasculares donde pueden infectar a células de la dermis
y producir erupciones o exantemas. Otros virus como los
Coxsackie A y los de la añosa, son muy pequeños y pueden
atravesar las paredes capilares al nivel de las uniones
interendoteliales. En cambio, en el caso de otros virus que
se acompañan de exantemas, como los de la mononucleosis,
la rubéola y de virus arbo y ECHO, en donde la lesión
fundamental parece no progresar más allá de la infección
perivascular, el origen de la erupción probablemente tenga
un mecanismo alérgico.
Efectos de la infección viral
Los efectos de la infección viral pueden agruparse en las
siguientes categorías:
a. Ningún cambio o infecciones endosimbióticas.
b. E fe c to s c ito p á tic o s: c o n siste n en v a c u o la c ió n ,
d egeneración b alonizante, form ación de sincicios,
fusiones celulares como los paramixovirus y el herpes
(policariocitos).
Hay desplazamiento nuclear, marginación de la cromatina
nuclear, cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos como
los de Guarnieri en la vaccinia y los de Negri en la rabia;
intranucleares como los del herpes, la varicela y el
sa ra m p ió n o m ix to s com o en la v iru e la y en la
paravaccinia.
Los cuerpos de inclusión representan acum ulos de
m aterial viral no ensam blado, que distorsionan la
estructura normal y la función y son causa de la muerte
celular. En otros casos, como en el herpes, los cuerpos de
inclusión eosinófilos representan cicatrices y no contienen
componentes virales.
c. H ip e rp la sia : C o rresp o n d e al efe cto de los virus
oncogénicos.
d. Alteraciones cromosómicas: Los virus del sarampión, de
la rabia, el herpes, los adenovirus oncogénicos, los del
polioma y otros provocan rompimientos y constricciones
o borramientos de los cromosomas en los leucocitos
periféricos, el virus del herpes exhibe regularidad en el
efecto cromosómico y puede considerarse como una
variante de efecto citopático.
e. Las infecciones por los virus de la rubéola y del herpes
simple y por los citomegalovirus durante las primeras 12
semanas del embarazo, se asocian a malformaciones
congénitas de diversa índole. Otras virosis como la
parotiditis, el sarampión, la influenza, la hepatitis, la
varicela, la viruela, la vaccinia, la encefalitis equina del
Oeste y las producidas por los virus ECHO y Coxsackie,
presentan evidencia teratogénica causal menos fuerte que
las tres primeras.
Las alteraciones patológicas observadas son función de
la etapa del desarrollo intrauterino en que ocurre la
infección viral. En el primer trimestre pueden registrarse:
ab o rto s, m o rtin a to s, le sio n es d e g e n e ra tiv a s o
malformaciones congénitas. En edades posteriores al
período embrionario, es posible registrar alteraciones sui
generis como la hidrocefalia por estenosis del conducto
de Silvio en la parotiditis o simplemente prematurez.
Los mecanismos teratogénicos son múltiples y actúan
aisladamente o de consuno, i.e.: (1) necrosis como en el
caso de las infecciones por virus del herpes. Coxsackie,
en la varicela, viruela y vaccinia; (2) interferencia en el
crecimiento y desarrollo celular que limitan la capacidad
de reproducción; (3) las alteraciones cromosómicas ya
descritas en el apartado correspondiente; y (4) vasculitis
en la placenta y en la circulación cerebral del feto, que si
llega a la estenosis conduce a la destrucción tisular
objetiva por calcificaciones; la coagulación intravascular
diseminada de etiología viral agrava el cuadro de hipoxia
y la vasculitis subyacente.
f. Efectos citopáticos sin replicación viral: Se han observado
efectos calificados como tóxicos sin replicación viral
completa. En el ratón, la inyección intravenosa de grandes
cantidades de ciertos virus (influenza, vaccinia o
parotiditis) causa la muerte en un término de 24 horas
con hemorragias y necrosis tisulares, sin multiplicación
viral muy evidente. O bservaciones sim ilares se han
descrito tras la inoculación intracerebral del virus de la
influenza, y con la inoculación intranasal del virus de
N ew c a stle , es p o sib le p ro d u c ir n eu m o n ía sin
multiplicación evidente.
g. Una parte de las alteraciones patológicas en las virosis
no se debe al efecto citopatogénico del virión, sino a la
respuesta inm unitaria del huésped infectado; así, los
anticuerpos dirigidos contra el virus pueden destruir las
células que tengan partículas virales en la superficie; este
mecanismo se ha invocado como causante en parte de las
lesiones en la hepatitis, el dengue, la infección por virus
 MECANISMOS PATOGÉNICOS
sincicial respiratorio, de la anemia y de la leucopenia
que se presentan en muchas infecciones virales.
h. En otras ocasiones la formación de complejos antígeno
(virus)/anticuerpo que no se eliminan con eficiencia y
rapidez de la circulación puede conducir a su depósito
en los endotelios vasculares (glomérulo renal, capilares,
sinovial articular, etc.). La fijación del complemento es
causa de la infiltración leucocitaria, del aumento de la
permeabilidad capilar y de las alteraciones en el sistema
de la coagulación, y acaba por desencadenar estado de
choque. Hay datos indicativos que el dengue, las fiebres
hemorrágicas, la hepatitis por virus B, la mononucleosis
infecciosa, algunas glomerulonefritis no estreptocóccicas,
las artritis y los exantemas virales, tienen como base
patogénica la formación y el depósito intravascular de
complejos antígeno/anticuerpo.
i. Desde 1908 von Pirquet describió la anergia tuberculínica
durante el sarampión y la observación se ha extendido a
otras virosis, Le.: varicela, influenza, parotiditis, vacuna
de poliovirus 2 atenuado, fiebre am arilla, rubéola y
m o n o n u c le o sis in fe c c io sa , en tre o tras. El efecto
hipoergizante o anergizante es transitorio (cuatro a seis
sem anas) y se considera resultado de lesión en los
macrófagos que no efectúan la adecuada interacción con
los linfocitos T (dispepsia de los m acrófagos). Las
consecuencias al nivel clínico no se han definido a
satisfacción, aunque hay indicio que el estado hipoérgico
de la inm unidad dependiente del tim o favorece el
d esarro llo de otras in feccio n es o bien agrava las
preexistentes, como en la tuberculosis y el sarampión. Se
trata de sinergias negativas, como las descritas en las
infecciones humanas por Trypanosoma gambiense, en
donde ocurre un aumento de la frecuencia de neumonías
lobares agudas, y otras infecciones secundarias o la
registrada por Greemvood en niños con malaria, los que
responden pobremente a la estimulación antigénica con
toxoide tetánico o antígenos “O” de Salmonella typhi.
Algunas infecciones tienen como efecto la supresión de
la respuesta inm unitaria del huésped y lo vuelven más
vulnerable a otros agentes infecciosos. El mejor ejemplo es
uno de gran actualidad, el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH-I).
El VIH infecta a una subpoblación de linfocitos, las células
T4 cooperadoras. La infección de estas células y la depleción
de las mismas va mano a mano con una reducción en el
número de éstas y una alteración de otras funciones en las
inm unitarias que vuelven al huésped más vulnerable a
infecciones oportunistas y a procesos malignos.
INFECCIONES MICROBIANAS LATENTES
Algunos virus como los del herpes, la varicela-zoster y algunos
adenovirus, entre otros, pueden producir una infección latente;
los virus peitnanecen en algunas células de las mucosas, en
los ganglios linfáticos o en los ganglios nerviosos sensoriales.
Después de una estancia que puede comprender muchos años,
31
un estímulo provocador desencadena la enfermedad (recaída
o variante clínica diferente, como en el herpes zoster). La
naturaleza del estímulo puede ser muy diversa, v. gr.: la
anafilaxia en los conejos o un fenómeno de Arthus en la
queratitis herpética, el corte de un nervio en la neuralgia del
trigémino para el herpes zoster oftálmico o una infección
bacteriana intercurrente.
Las bacterias pueden perder parte o la totalidad de su pared
celular y transformarse en formas bacterianas “atípicas” con
las siguientes modalidades: (1) protoplastos, que carecen
to ta lm e n te de p ared c e lu lar, son g ra m n e g a tiv o s,
osm óticam ente frágiles, indiferentes a la penicilina, de
tamaño uniforme igual o mayor que la bacteria original y
que no se reproducen en serie como protoplastos; (2)
esferoplastos, que en todo son similares a los protoplastos,
salvo que contienen algo de pared celular; y (3) formas L,
las cuales son gramnegativas, osmóticamente más resistentes
que los protoplastos e indiferentes a la penicilina; pueden
reproducirse en serie como células no rígidas y las colonias
tienen el aspecto de “huevos estrellados”.
La im portancia patogénica de estas transform aciones
e strib a en la m o d ifica ció n de la se n sib ilid a d a los
antimicrobianos que actúan sobre la biosíntesis de la pared
celular, en la dificultad para cultivarlas en los medios
convencionales en que se desarrollan las bacterias originales,
así como en la posibilidad de acantonarse en regiones de la
economía donde las condiciones de osmolaridad pueden
hacer más favorable su supervivencia (médula renal, bilis).
Guerra microbiológlca y bioterrorismo
La etiología microbiana de las enfermedades contagiosas,
el descubrimiento de la toxinogénesis y de los mecanismos
de transm isión posibilitaron com batir a los m icrobios
patógenos, m ediante vacunas, sueros, quim ioterápicos,
antibióticos, sueros antitóxicos, plaguicidas, antisepsia,
aislamiento, limpieza, el control sanitario de alimentos y
bebidas.
Los colonos ingleses de la actual unión norteamericana
enviaron cobijas usadas por enfermos de viruela a pieles
rojas durante una de las guerras indios en el siglo XVIII.
La repugnancia natural de la comunidad mundial ante el
posible uso en gran escala de agentes biológicos en conflictos
bélicos originó convenciones y acuerdos para prohibir su
uso antes y después de la II Guerra Mundial. En los años
cuarentas, Inglaterra ensayó en una isla el bombardeo con
ántrax con tanto éxito que la isla quedó inhabitable por más
de 30 años y necesitó toneladas de agentes desinfectantes
para eliminar el peligro. Japón y Alemania probaron sistemas
para transmitir agentes microbianos varios. Venturosamente
ninguna de las naciones en guerra recurrió a ese recurso.
En la posguerra Estados Unidos y la Unión Soviética han
organizado unidades ad hoc para desarrollar en escala
industrial microbios y toxinas con fines ofensivos, así como
los medios más efectivos para su diseminación/transmisión.
32 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Como era de esperarse los microbios y sus toxinas se
prestan para el bioterrorismo, la secta Aun Shinrikyo en Japón
intentó, afortunadamente sin éxito, diseminar esporas de
ántrax en el metro de Tokio y la comisión inspectora de la
ONU en Irak informa de instalaciones y producción con fines
de guerra microbiológica.
En Sverdlovsk de la URSS el 2 de abril de 1979 un
accidente de la planta industrial productora de esporas de
ántrax provocó la dispersión del material infectante en un
radio de 50 kilómetros. Se diagnosticaron 77 enfermos y
hubo 66 defunciones, es muy probable que hayan sido
afectadas más de 100 personas.
Se menciona entre las posibilidades y las acciones en
marcha de las superpotencias y de naciones con programas
de guerra microbiológica/bioterrorismo:
• Viruela y “ap rovechar” el que hace 20 años se ha
suspendido la vacunación.
• B a c te ria s con g enes de m u ltirre s is te n c ia a los
antimicrobianos actualmente disponibles.
• Combinación del virus variólico que interfiere a los
linfocitos “T” y el virus de la encefalitis equina venezolana
que lesiona a los linfocitos “ B”.
• Toxina botulínica en los sistemas que distribuyen agua.
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Los microbios son parte integral de la vida normal del
hombre y de todos los seres vivos; procedentes del aire, de
los alimentos y bebidas y de la convivencia con otros seres
vivos, colonizan la piel, las mucosas, el árbol respiratorio,
el aparato digestivo y la parte baja de la vía genitourinaria.
En las heces fecales existen 10’2 bacterias g sin que
aparezcan por ello trastornos atribuibles a su presencia. En
el árbol respiratorio se han identificado más de 20 géneros
diferentes de bacterias y los virus cultivados en el tubo
digestivo y en las vías respiratorias se cuentan por centenares.
Los virus ECHO (Entero Cytopathogenic Human Orphari)
fueron llamados así en virtud de que inicialmente no había
una entidad clínica reconocida com o resultado de su
infección
Los m icrobios de la flora residente se encuentran en
equilibrio dinámico con el huésped: los primeros tienden
naturalmente a proliferar hasta el límite de los recursos
nutricios y a penetrar e invadir los tejidos del huésped: éste
por su parte reaccio n a y pone en ju eg o m ecanism os
defensivos que tienden a inactivar o destruir a los agresores.
M antener el status quo en piel y mucosas e impedir la
tendencia perm anente para invadir el medio interno es
función de dos sistemas defensivos, uno constitutivo y el
otro adaptativo. El constitutivo es universal en todos los seres
vivos reconoce sólo a los microbios patógenos, actúa de
in m e d ia to , sus e fe c to re s son c é lu la s fa g o c ític a s
profesionales, engloban a los invasores, los neutralizan y en
la mayoría de los casos los destruyen. No tiene memoria, se
mantiene y se transmite en el genoma.
Capítulo 4
MECANISMOS
DEFENSIVOS
El adaptativo aparece en los vertebrados, reconoce a toda
clase de epitopos (determinantes antigénicos) propios y
extraños, requiere de latencia, sus efectores son anticuerpos,
linfocitos T y linfocinas. Sus efectos antimicrobianos son
semejantes a los del sistema constitutivo, tiene memoria y
su operación debe aprenderse de nuevo cada vez que hay
una experiencia (contacto) nueva. En condiciones de salud
los microbios pueden invadir los tejidos, circular en la sangre
o persistir en los tejidos durante muchos años sin producir
manifestaciones clínicas de enfermedad (virus varicela-
zoster, Treponema pallidum, Salmonella typhi y otros). La
respuesta inmune y otros mecanismos generan condiciones
com patibles con la invasión no agresiva de algunos
microorganismos.
Aun en el caso de los gérmenes que son capaces de invadir
y provocar lesiones, las tasas de ataque son muy variables
en cada microbio: así no todos los contactos susceptibles de
un caso de difteria contraen la enfermedad, no más de 30%
de las personas mordidas por un animal rabioso desarrollan
la encefalitis rábica. La ingestión de un inoculo idéntico de
S. typhi no produce fiebre tifoidea en todos los voluntarios
que lo ingieren. Parece evidente, por tanto, que existen
mecanismos defensivos responsables de esa protección o
inmunidad parcial ante las agresiones microbianas de la vida
diaria.
El estado de inmunidad o efectividad de los mecanismos
defensivos presenta variaciones en función de factores tales
como edad, estado nutricional, equilibrios hormonales,
enfermedades energizantes, inmunodeficiencias, procesos
34 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
infecciosos subyacentes, fárm acos quim ioterápicos o
inmunosupresores que pueden modificar en cualquier sentido
alguno o varios de los factores participantes en las defensas
orgánicas.
Para los fines de esta presentación se considerarán como
m ecanism os d efen siv o s a todos aq u ello s fa cto res o
condiciones que impiden la implantación, colonización,
penetración, disem inación y lesión del huésped por un
microbio específico (cuadro 4-1).
FASE DE COLONIZACIÓN
La piel y las mucosas son las primeras barreras defensivas,
que impiden no sólo la implantación, sino que mantienen la
colonización de microbios comensales residentes dentro de
los límites aceptables o convenientes.
Integridad de la piel y de las mucosas
La piel intacta constituye una barrera mecánica muy efectiva
a la p en etració n m icro b ian a. E xcepto algunos
microorganismos que son capaces de penetrar la piel intacta
(p. ej. los papovavirus), éstos en general penetran a favor de
algún medio físico (p. ej. un artrópodo que actúa como vector)
o a través de soluciones de continuidad de la piel, como en
casos de eccema, traum atism os, incisiones quirúrgicas,
catéteres intravasculares; las presuntas invasiones de
Francisella tularensis y de Brucella abortas a través de la
piel íntegra no han sido probadas; debe existir una fisura o
excoriación para que ocurra la invasión. Aún en el caso de un
virus como el de la rabia, las lameduras sobre la piel intacta
por un perro rabioso no requieren de tratamiento profiláctico.
Varios factores de la piel contribuyen a su eficacia
protectora: la relativa sequedad, la acidez, la flora cutánea
normal y la permanente descamación fisiológica, los cuales
ayudan a la eliminación de los microorganismos.
Las m ucosas son menos protectoras y ante la misma
exposición la posibilidad de penetración es mayor que en la
piel. Sin embargo, también ofrecen resistencia mecánica.
CUADRO 4-1
Inmunidad Células poyétlcas
Innata macrófagos
monocitos
fagocitos
A daptativa (mutación somática) linfocitos
T,B
* TLR= receptores Toll; ** MASP= serin proteasa ligante de mañosa; *** H5P= proteínas de choque térmico; **** TNF= factor de necrosis tumoral
El grosor de los epitelios del árbol respiratorio es factor
decisivo para la co lo n izació n por C orynebacterium
diphtheriae: cuando se trata de lactantes y de preescolares
la susceptibilidad es mayor; sin embargo, al aumentar el
espesor epitelial en la edad escolar en ausencia de niveles
protectores de antitoxina diftérica la enfermedad resulta
excepcional a partir de ese grupo etario.
Durante el embarazo la placenta protege al embrión y
después al feto de numerosas agresiones microbianas; la
rubéola y la toxoplasmosis son excepciones durante el primer
trimestre del embarazo. Habitualmente no hay invasión por
Treponema paUidum mientras exista la capa de Langhans;
después de la decimosexta semana gestacional desaparece
esa barrera y pueden encontrarse los treponemas en el feto.
Cuando ocurren lesiones placentarias el paso de gérmenes
en menos difícil; se ha descrito el caso de hepatitis neonatal
en un embarazo gemelar bivitelino; la enfermedad afectó
sólo a uno de los gemelos coincidiendo con lesiones en la
placenta; el gemelo indemne mostró una placenta normal.
Factores mecánicos
La motilidad intestinal es un factor importante para controlar
la flora ya que las bacterias depositadas en la luz intestinal
junto con un marcador no absorbible desaparecen a la misma
velocidad, y en las condiciones clínicas asociadas a
hipomotilidad la administración de antibióticos tiene efectos
favorables. En los cobayos la forma de tornar invasora la
infección por shigelas introducidas por sonda al íleon es
adm inistrar el elíxir paregórico que inhibe la motilidad
in testin al. Igualm ente, la h ip om otilidad se asocia a
sobrecrecimiento de las bacterias intestinales en el tubo
digestivo superior.
Las vías respiratorias disponen de un sistema de filtración
a e ro d in ám ico de las p a rtíc u la s in h a lad a s; por las
características anatómicas del árbol respiratorio, el flujo del
aire es muy turbulento, lo cual hace que las grandes partículas
impacten contra la superficie mucosa. Los movimientos
Receptores Ligandos Efectores
TLR* <103 defensinas, catelicidinas
lectinas, colectinas,
C' alterna o MASP**
quimiocinas, H5P***
O2 NOO', TNF****
interferones
rFc 1018 para T anticuerpos (Ig)
MHC I, II- 1014 para B C 1 clásico, alterna
MASP, linfocinas
citotoxicidad
quimiocinas
 MECANISMOS DEFENSIVOS
ciliares y la secreción de moco arrastran mecánicamente las
partículas atrapadas en el moco y constituyen un sistema de
limpieza continuo de los epitelios ciliados. Igualmente la
tos constituye un mecanismo adicional de defensa, ya que
facilita la expulsión de las partículas que penetraron en el
sistem a respiratorio. Las alteraciones en el mecanismo
adicional de defensa de la tos (por ejemplo en pacientes
anestesiados o comatosos), así como los trastornos en el flujo
de moco (como en pacientes con tabaquism o crónico,
condiciones de polución ambiental, obstrucción de las vías
respiratorias, carcinoma bronquial, cuerpos extraños, como
en los p acien tes con m u c o v isc id o sis), se asocian a
infecciones frecuentes del árbol respiratorio.
En el suero de pacientes con mucoviscidosis o fíbrosis
quística del páncreas, se encuentra un factor denominado
ciliotóxico, de naturaleza polipeptídica, asociado de manera
no-covalente con la Ig G p que produce asincronía del
movimiento ciliar en preparaciones de tráquea de conejo o
detención en las branquias de ostras. Los cultivos de
fibroblastos, células amnióticas o linfocitos de homocigotos
de la mucoviscidosis producen y liberan al medio de cultivo
el fa c to r c ilio tó x ic o , en ta n to que en las cé lu las
correspondientes a individuos sin fíbrosis quística, son
inactivas.
El flujo urinario favorece la eliminación de microbios que
pueden estar presentes en todos los segmentos de la vía
urinaria; la estasis a cualquier nivel, la existencia de reflujo
vesicoureteral o las insuficiencias esfinterianas dan como
resultado infecciones crónicas y rebeldes al tratamiento
antimicrobiano hasta que se resuelve el problema obstructivo.
La extensión de la uretra masculina (20 cm en el adulto)
también constituye un mecanismo adicional de protección, y
las bacterias rara vez alcanzan la vejiga del hombre, a menos
que sean introducidas por instrumentación (cateterismo). La
uretra femenina mucho más corta (5 cm en el adulto) ofrece
menos dificultad mecánica a las bacterias, lo cual puede ser
una de las razones que las infecciones urinarias sean mucho
más frecuentes en la mujer que en el hombre.
La descam ación dérmica y epitelial es otro factor de
eliminación microbiana que impide una penetración más
profunda.
En el ojo las lágrimas constituyen un eficaz medio de
defensa. Los diferentes cuerpos extraños que penetran en el
ojo son diluidos y arrastrados por las lágrimas vía el conducto
lagrimal a la cavidad nasal.
Factores fisicoquímicos
pH
El ácido clorhídrico del estómago es la barrera que detiene
la mayoría de las bacterias presentes en alimentos y bebidas
contaminadas: con pH que fluctúa alrededor de 2.5, un
inoculo de( 10’ S. typhi queda inactivado en 30 min. Los
cultivos enjugo gástrico raras veces dan 1.000 bacterias/ml
y en muchas ocasiones resultan estériles. La neutralización
de este pH ácido por la administración de inhibidores de la
35
secreción de ácido gástrico lleva aparejada el incremento
en la colonización gástrica y consecuentemente mayor riesgo
de que las aspiraciones de contenido gástrico resulten en
neumonía. H elicobacterpylori es una bacteria que prospera
y puede generar patología gástrica y duodenal como úlcera
péptica.
El pH de la piel varía entre 3.0 y 5.0 por lo que resulta
hostil para muchos de los gérmenes que se implantan en la
piel. En la vagina de la mujer adulta, los lactobacilos generan
un pH entre 4 y 5 que impide el crecimiento de numerosas
bacterias. La secreción vaginal de mujeres con vaginitis no
específica o vaginosis. habitualmente se caracteriza por tener
un pH mayor a 5.
Potencial de óxido-reducción
Los microorganismos anaerobios requieren de potenciales
redox bajos que solamente es posible obtener en colon y
segmentos terminales del íleon, en donde se encuentran
grandes cantidades de Bacteroides, B ifidobacterium ,
P eptococcus y C lostridia. Estas bacterias anaerobias
producen ácidos grasos de cadena corta que resultan
antimicrobianos para otra flora. En el ratón la supresión de
las bacterias anaerobias reduce la magnitud del inoculo
necesario para infectarlo con Salmonella enteritidis y en los
seres humanos la administración de estreptomicina hace que
una dosis no infectante de 5. typhi produzca fiebre tifoidea.
La circulación sanguínea y la difusión del oxígeno impiden
la proliferación de Clostridium tetani en la piel y tejido
celular subcutáneo. Cuando los tejidos heridos han sido
traumatizados gravemente y se agrega infección por bacterias
a n a e ro b ia s, el ap o rte de o x íg en o d e fic ie n te por el
traumatismo y machacamiento, se agota por el consumo
bacteriano, creándose condiciones de anaerobiosis, lo que
favorece el desarrollo de C. tetani y los Clostridia de la
gangrena gaseosa.
Osmolaridad
El medio hipertónico constituye un ambiente desfavorable
para muchos microorganismos. En este sentido la médula
renal, si bien fácilmente es accesible a los microorganismos
ascendentes por las vías urinarias, por su hipertonicidad se
opone a la colonización microbiana.
Antibióticos de superficie
En las secreciones sebáceas se encuentran ácidos grasos que
exhiben propiedades antibióticas de tipo detergente; los
ácidos grasos no saturados resultan bactericidas para los
estreptococos y el ácido pelargónico es un antibiótico para
los hongos de las tiñas; está ausente en los niños y aparece
hasta la pubertad lo que explica la susceptibilidad de los
preescolares y escolares a las tiñas.
En el intestino los lactobacilos producen ácidos grasos de
cadena corta (acético, láctico y butírico) que interfieren en
el desarrollo de Clostridia y de Candida albicans.
36 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
La e sp e rm in a y sus p ro d u c to s de o x id a c ió n son
compuestos con actividad tuberculostática lo que explica la
relativa inm unidad del riñón del cobayo a la infección
tuberculosa
Las colicinas son antibióticos producidos por diversas
enterobacterias que inhiben a ciertos tipos de E. coli. La
microcina de Micrococcus varians detiene el desarrollo de
estreptococos y estafilococos
Una de las más potentes substancias antimicrobianas es la
lisozima, la cual se encuentra presente en las secreciones
lacrimal, nasal y salival. Es una enzima que produce lisis de
las b a c te ria s po r d e g ra d a c ió n del m u co p ép tid o
aminoacetilado de la pared celular de microorganismos,
principalmente grampositivos, como Micrococcus, Sarcina,
Staphylococcus y Bacillus.
Anticuerpos de superficie
El concepto de inmunidad local mediada por anticuerpos
iniciado por Besredka y adelantado por Francis ha sido
aclarado por los trabajos de Tomasi. En las mucosas existe
un sistema inmunitario que produce una clase especial de
IgA, la IgA secretoria (IgAs), la cual muestra una estructura
más compleja que la IgA sérica.
Inicialmente la IgA es sintetizada como un dímero de IgA
por células plasmáticas de la submucosa. Posteriormente se
une a un receptor presente en las células epiteliales y emigra
a la luz del órgano correspondiente a través de vesículas de
transporte. Al desprenderse de la superficie celular le queda
adherido un fragm ento del receptor, que se denom ina
componente secretorio (CS) el cual protege a la molécula
de la acción de las proteasas. Las células productoras de
IgA emigran a otras mucosas y órganos, lo cual explica por
qué es posible encontrar IgA con la misma especificidad en
secreciones sin aparente relación anatómica como saliva,
calostro, secreciones bronquiales, lágrimas, bilis y heces.
La IgAs puede transportarse a través de los epitelios por lo
que su concentración es alta en casi todas las secreciones lo
que aunado a su mayor resistencia a las enzimas proteolíticas
en comparación con las otras inmunoglobulinas, le permiten
ejercer su acción durante un tiempo mayor en la luz intestinal,
sitio donde las proteasas son más activas.
Se acepta que la capacidad para impedir la colonización y
subsecuente agresión microbiana a nivel de los epitelios
guarda estrecha relación con los niveles de IgA y muy escasa
con los títulos de los anticuerpos séricos. El origen de la IgA
es local; células plasmáticas de la lámina propia y células
epiteliales, sin ninguna conexión con las IgA del suero; el
estímulo para su formación también es básicamente local.
Los coproanticuerpos en el cólera y la poliomielitis juegan
un papel clave en la protección contra nuevas infecciones y
probablemente en enterobacteriáceas haya participación de
este sistema defensivo local.
En el árbol respiratorio los anticuerpos secretorios son los
baluartes contra la infecciones por virus como la influenza,
de la parainfluenza y sincicial respiratorio. Ogra y Karzon
proponen que la mayor susceptibilidad a la poliomielitis
paralizante en los niños amigdalectomizados pueda deberse
a la supresión de la masa de tejido linfoide que produce
IgA§, en la faringe ya que tras la amigdalectomía desaparecen
los niveles preexistentes de IgAs local.
El calostro y la leche humana son extraordinariamente ricos
en IgAg, en las que se localizan casi todos los anticuerpos
presentes en el suero de la mujer. Las lgA s no se absorben a
través del intestino, pero se ha probado que pueden ejercer
una acción intraluminal intestinal e impiden la colonización
de virus silvestres o los de una vacuna con virus atenuados
(poliomielitis)
En las mucosas del tubo digestivo y del árbol respiratorio
se encuentran células plasmáticas que producen IgE; no está
definida su función aunque se ha postulado que la ausencia
simultánea de IgA e IgE en la ataxia-telangiectasia podría
e x p lica r la m ayor su sce p tib ilid ad a las in feccio n es
respiratorias en esos enfermos. No es congruente con ese
argumento que la deficiencia selectiva en IgE no se acompañe
de un mayor número de episodios infecciosos.
Factores antim icrobianos en los líquidos
corporales
Las antitoxinas circulantes pueden pasar a la saliva y en el
caso de difteria, neutralizar la toxina producida en las
amígdalas y el paladar.
La bilis destruye a los neumococos y su inactividad frente
a S. typhi explica la propensión del bacilo tífico para
acantonarse en el árbol biliar extrahépatico. Las heces
contienen un facto r que neu traliza la toxina alfa de
Clostridium perfringens. pero no afecta el desarrollo de la
bacteria. Similarmente, varias enzimas pancreáticas son
eficaces factores antimicrobianos.
La o rin a y el líq u id o a m n ió tico e jercen acción
bacteriostática contra numerosas bacterias. En el líquido
prostático humano se encuentra una sustancia de bajo peso
molecular, termoestable, resistente a la tripsina que no es
lisozim a ni esperm ina, con acción b actericida sobre
numerosas bacterias grampositivas y gramnegativas. Su
ausencia en la orina de las mujeres estaría acorde con su
mayor susceptibilidad a las infecciones de las vías urinarias.
Los hombres con infección urinaria recurrente pueden ser
deficientes en ese factor. La proteína de Tamm-Horsfall es
una glicoproteína producida por los riñones y excretada en
grandes cantidades en la orina (aproximadamente 50 ,ug/ml);
ciertas bacterias se unen ávidamente a su matriz, impidiendo
de esta manera que colonicen el tracto urinario.
Equilibrio de la flora
La flora juega un papel importante en la protección del
huésp ed fren te a la in v asió n - m ic ro b ia n a por
microorganismos patógenos, mediante varios mecanismos.
Como competencia por los mismos nutrimentos y por los
mismos receptores de la célula del huésped, producción de
substancias que tienen propiedades antibacterianas frente a
 MECANISMOS DEFENSIVOS
otras especies (bacteriocinas), estimulación de la producción
de factores inmunitarios humorales de reactividad cruzada
(anticuerpos naturales) y estim ulación perm anente del
siste m a in m u n ita rio , de tal fo rm a que las c élu las
presentadoras de antígenos (macrófagos y otras células
accesorias) se hallan en condiciones más propicias para
procesar a los mismos.
La eliminación de la flora indígena normal (por el uso de
antibióticos de amplio espectro) trae como consecuencia que
el huésped sea más fácilmente colonizado por gérmenes
patógenos. La flora microbiana normal del huésped puede
aislarse de diferentes sitios del organism o. Esta flora
indígena se halla representada principalmente por bacterias
y hongos. Los virus y micoplasmas son menos frecuentes,
al igual que los protozoarios.
Los microbios de las floras residentes guardan entre sí un
complejo balance, resultado de numerosos factores algunos
de los cuales ya han sido descritos, v. gr: pH. potencial redox,
antibióticos locales, metabolitos antimicrobianos, motilidad.
dieta, condiciones sanitarias, hábitos higiénicos, igualmente
la flora normal está sujeta a la influencia de las hormonas.
Muestra de esto es la variabilidad de la flora vaginal durante
el ciclo menstrual. Por otra parte la proliferación de la flora
bacteriana indígena se controla por el huésped, prueba de
ello es que después de la muerte, las bacterias en el tubo
d ig e stiv o se p ro d u cen sin c o n tro l h asta a g o ta r las
posibilidades nutritivas y después invaden los tejidos
vecinos.
FASE DE PENETRACIÓN
Los tejidos presentan receptores que permiten la adherencia
selectiva de microorganismos, lo cual va a depender de la
presencia en éstos de un ligando complementario o adhesina.
De ahí que los organismos tienden a colonizar de preferencia
ciertos tejidos, fenómeno conocido con el nombre de tropismo
tisular. Por ejemplo el virus de la influenza se adhiere
preferencialmente a las células del epitelio respiratorio. E.
coli a las células intestinales, 5. mutans al esmalte dental. Por
otra parte los receptores en las células del huésped pueden
cambiar. Así existen algunas evidencias que sugieren que
después de una infección respiratoria viral, el árbol respiratorio
es más fácilmente colonizado por agentes bacterianos.
Una vez realizada la adherencia del microorganismo, el
siguiente paso es la penetración. La capacidad de penetración
de los microorganismos o su habilidad para vencer las barreras
de la piel y de las mucosas, guarda una relación directa con la
patogenicidad; v. gr.: en el caso de las enterobacterias y el
epitelio intestinal, las salmonelas penetran con mayor facilidad
y mayor profundidad que las shigelas, en tanto que los
colibacilos muestran tendencia a permanecer en la luz intestinal
con penetración muy lim itada. Resulta lógico que las
septicemias por salm onela sean más frecuentes que las
producidas por shigelas y que en los colibacilos la posibilidad
de invasiones septicémicas ocurra con mayor frecuencia en el
periodo neonatal. Los protozoarios patógenos para el hombre
37
adoptan diferentes caminos para su penetración: en el caso
de Leishmania, la célula del huésped los engloba como si
fuera un proceso de fagocitosis sin que el parásito manifieste
actividad de su parte: una vez incorporado al interior de la
célula, ésta la rodea con una membrana que lejos de agredirlo
por la fusión de lisosomas, le provee de elementos nutricios.
En los casos de Toxoplasma y de Plasmodiam, los trofozoitos
y merozoitos respectivamente, disponen de mecanismos de
orientación y penetración activos.
En la fase inicial de la penetración microbiana la acción
de la inmunidad constitutiva es decisiva; diversas lectinas la
más importante reconoce y se combina con antígenos con
mañosa presentes en la mayoría de las bacterias patógenas,
actúa como opsonina, inicia la fijación del complemento por
la vía alterna (sin anticuerpos) y la inactivación bacteriana
consecuente.
La inmunidad constitutiva reconoce estructuras químicas
existentes sólo en las bacterias v. gr.: lipopolisacáridos,
ácidos teicoicos, mananos, glucanos y ácidos nucleicos. La
interacción con gran variedad de receptores y factores
vinculantes e intracelulares conducen a respuestas inmediatas
de inflamación y fagocitosis.
Los trabajos de M iller han dem ostrado que el factor
sanguíneo Duffy es un determinante fundamental en la
capacidad de penetración de Plasm odiüm vivax a los
eritrocitos humanos y la de P. knowlesi en simios: los
individuos con el genotipo Fifí (D uffy negativo) son
resistentes a la infección experimental con P. vivax o a la
infección natural hasta en 70%; los grupos negros africanos
son casi 100% FyFy; en los negros americanos, la ausencia
del grupo Duffy se asocia a inmunidad ante P. vivax. La
resistencia o susceptibilidad a los otros plasmodios humanos
no tiene relación con el grupo sanguíneo Duffy.
Respuesta inmunitaria
La resistencia a las infecciones puede ser de base inespecífica
y no inducible, lo que corresponde a resistencia natural y se
le considera inespecífica porque actúa por igual contra una
gran variedad de agentes infecciosos y su intervención es
inmediata ante la sola presencia de un agente. Ejemplo de
moléculas protectoras inespecíficas son las mucinas, la
transferrina y lactoferrina, la lisozima, los ácidos grasos con
acción m icostática, etc. Como ejem plo de células que
participan en esta fase están las células NK (del inglés natural
killer, asesina natural) que destruyen células alteradas como
son las infectadas intracelularmente. La protección contra
agentes infecciosos también puede ser de fase inespecífica
inducible pero sin memoria. En esta fase se activan sistemas
moleculares que habitualmente están inactivos, como son
los sistemas del complemento, la coagulación, la fibrinólisis
y otros. También se activan células como las células cebadas,
macrófagos, polimorfonucleares, células NK, etc. y como
resultado de su activación se liberan moléculas, como las
citocinas. que actúan directamente sobre el agente infeccioso
o son mediadoras de procesos generales o locales.
38 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Los mecanismos defensivos en la inmunidad innata se
consideraban primitivos, poco selectivos y dependientes de
la fagocitosis, factores físico químicos o antibióticos locales.
En 1986 se descubrió que las endotoxinas (lipopolisacáridos)
eran ligandos de un receptor TLR-4 que usan las moscas de
vinagre (Drosophila m elanogaster) para controlar a los
hongos patógenos.
Se han encontrado 10 receptores TLR: (semejantes a Toll)
sus ligandos son:
1. Triacil lipopéptidos, factor soluble de meningococos.
2. L ip o p é p tid o s, p ro te in g lic a n o s , ácid o te ic o ic o ,
arabinomananas, glicolípidos (treponemas y borrelias)
glicosinositol, fosfolípidos (tripanosomas), proteínas de
choque térmico 70.
3. RNA de doble cadena (virus de la estomatitis vesiculosa).
4. E n d o to x in as, p ro teín as de fusión (v iru s sin cicial
respiratorio), proteínas de envoltura, proteínas de choque
térmico, ácido hialurónico, fibrinógeno, clamidias.
5. Flagelina.
6. Diacilipopopéptidos (micoplasmas)
7. y 8. C o m p u esto s sin té tic o s (im id a z o q u in o lin a .
bromopirimina, loxoribina)
9. DNA b acterian o (C p G no m etilad o ) en L iste ria
monocytogenes, Leishmania major
10. Incierto (2003).
Todas las células de organismos multicelulares expresan
por lo menos un TL-R, la distribución varía según la función:
Fagocitos: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,
Monocitos y macrófagos 1,2,4,5,6,7,8,9,10
Dendrí ticas
Mieloides: 1,2,4,5,8
Pasmocitoides: 7,9
Mastocitos: 2,4,6,8
Epitelios
Intestinal: 5 (basolateral)
Respiratorio: 4
Renal: 2,4
Corneal: 4
La combinación del TLR con el receptor celular se sigue
por una cadena com pleja de adaptadores, factores de
trascripción conducente a la fagocitosis del microbio y su
inactivación/lisis por medio de reacciones generadoras de
radicales reactivas de oxígeno:
O; HO"- HCL, RO - , NO; - pNOO"-
En las que intervienen: NADPH oxidasa, superóxido
dismutasa mieloperoxidasa.
O tros efecto res incluyen d efen sin as, cate lic id in as,
complemento en sus tres rutas (clásica, alterna y MASP).
TNF, interferones, lectinas, lisozima y transferrina.
La unión del ligando (microbio) con el receptor (TLR)
inicia una cascada de reacciones que llevan a una respuesta
inflamatoria en la que la circulación se toma más lenta, los
neutro filos por diapedesis llegan al sitio de flogosis mediante
linfocinas de índole Varia: autocrino, paracrino y endocrino.
Las moléculas efectoras tienen funciones de adaptadores al
TLR, transductores, enzimáticas, quimiotácticas, antivirales
(interferones, fijadoras del complemento (C ') en sus tres
variantes, interleucinas, inm unom oduladoras, factor de
necrosis tumoral (TNF), entre otras.
Por último, la resistencia a la infección puede ser de fase
específica, inducida y con memoria, lo que corresponde a la
respuesta inmunitaria como tal. Los componentes de esta
fase son los antígenos del agente, que desencadenan la
producción de anticuerpos específicos; el fenómeno de
citotoxicidad dado por la capacidad de algunas células para
destruir a otra: y por la producción de linfocinas que activan
funciones celulares.
La respuesta inm unitaria adem ás de ser inducible y
específica tiene memoria, ya que al contacto subsecuente
con el mismo agente o antígeno, se produce una respuesta
m ás ráp id a y de m ayor m agnitud. Las célu las m ás
importantes de la respuesta inmunitaria son los linfocitos T
(timo dependientes) y los linfocitos B, que tienen receptores
en su membrana que al reconocer a los antígenos procesados
por los macrófagos, se activan y proliferan. Hay dos clases
de linfocitos T: los Th o cooperadores, contribuyen a la
activación de células inmunitarias y los Te o citotóxicos,
que destruyen a otras células después de haber reconocido
antígenos de su m em brana. Los linfocitos B son los
p ro d u c to re s de an tic u e rp o s. Los a n tic u e rp o s son
glicoproteínas de la familia de las inmunoglobulinas (Ig),
formadas por tres porciones globulares, dos de ellas son
iguales y cada uno contiene un sitio de unión con el antígeno
y se le conoce como Fab, la tercera porción no participa en
la reacción con el antígeno y se le conoce como Fe. Las Ig
com prenden cinco isotipos: IgM, IgG, IgA, IgD e IgE.
Posteriormente se indicarán algunas de las acciones de estos
anticuerpos.
Reacción inflamatoria
Es característica de todos los metazoarios el responder a la
introducción de cuerpos extraños viables o inertes con la
movilización de células fúncionalmente capacitadas para
englobar partículas o células. En los animales con sistema
circulatorio y en particular en los vertebrados, el conjunto de
operaciones de la reacción inflamatoria incluye: aumento del
gasto circulatorio en el área inflamada, aum ento de la
permeabilidad vascular (capilar) con salida de proteínas
plasmáticas al foco de inflamación y migración dirigida de
leucocitos polimorfonucleares al sitio de flogosis. Desde el
punto de vista finalista, la inflamación tiende a destruir o
inactivar in situ a los microbios invasores y a localizar la
agresión mediante la coagulación del fibrinógeno extravasado.
Las células fagocíticas llevan a cabo una serie de
fenómenos en el sitio inflamatorio, como adherencia al
microorganismo para ser ingerido, ingestión, formación de
la vacuola fagocítica, fagolisosómica, activación de los
m ecanism os m icrobicidas oxidativos com o 0 2, H ,0 ,,
singletes de oxígeno (fenómeno conocido con el nombre
estallido respiratorio) y no oxidativos, lo que conduce
finalmente a la muerte y digestión del microorganismo
 MECANISMOS DEFENSIVOS
ingerido. La presencia de anticuerpos específicos de tipo
IgG y componentes activados del complemento (C3b, C3bi)
constituyen factores críticos para que el proceso fagocítico
tenga lugar en condiciones óptimas. Estas substancias actúan
de m an era de p u en te u n ié n d o se por un a p arte al
microorganismo y por otra a la célula fagocítica. la cual
posee receptores específicos para los mismos (FcR. CRI.
CR3 receptores de IgG, C3b, y C3bi. respectivam ente)
(figura 4-1). En estudios con PMNs de niños desnutridos
se ha observado que la expresión funcional de estos
receptores se halla disminuida, lo cual podría constituir una
explicación adicional a la menor capacidad fagocítica de
los neutrófilos en desnutrición y condicionar una mayor
susceptibilidad a las infecciones.
El englobamiento de los microbios depende de la especie
del agresor, del número disponible de fagocitos, del tiempo
transcurrido desde el inicio de la invasión y de la existencia
de infecciones anteriores que hayan generado opsoninas. La
resistencia de los m icrobios fagocitados a la acción
b a c te ric id a es m uy v a ria b le , v.gr.: los neum ococos
fa g o c ita d o s son d e stru id o s casi de in m ed ia to , los
estafilococos exhiben una resistencia intermedia en tanto que
S. typhi, las brúcelas y M. tuberculosis son de difícil
inactivación que se traduce en infecciones crónicas, recaídas
y fracasos terapéuticos.
Respuesta
inflamatoria
Monocinas y ' - '
Factores
IL-1, ó
TNFa, G-CSF
Macrófago
IFNa, GM-CSF
Antígeno
FIGURA 4-1. Cooperación de células T, células B y macrófagos en las respuestas inmunitaria e inflamatoria.
39
Factores fisicoquímicos
La producción de las principales exotoxinas, i.e.:diftérica,
tetánica, enterotoxina estafilocóccica, la neurotoxina de
S h ig e lla d y se n te ria e y las p io c in a s, re q u ie re n de
concentraciones críticas de algunos metales (Fe**, Zn++ y
M n'). Si las concentraciones tisulares del catión esencial no
corresponden a los requerimientos óptimos, no ocurre la
producción de toxinas; por lo tanto, la existencia de
mecanismos reguladores de la concentración de Fe“", como
la transferrina y la lacloferrina, y de otras substancias capaces
de secuestrar hierro, son sistemas defensivos ante la agresión
de bacterias toxigénicas.
La temperatura es importante para el desarrollo de microbios
que han vencido las barreras superficiales. Los neumococos
son destruidos a temperaturas de 41 ° C y la resistencia natural
de las aves a las neumococcias se explica por sus temperaturas
fisiológicas de 41.5° C. En las infecciones por Neisseria
gonorrhoeae, la fiebre artificial dio resultados alentadores en
el tratamiento de uretritis, artritis y oftalmías. Las infecciones
por virus Coxsackie B en ratones mantenidos a 25° C dan
como resultado pancreatitis y raras veces la muerte del animal,
pero si la temperatura ambiente es de 4o C (que produce Io C
de disminución en la temperatura rectal), la inoculación del
virus invariablemente es letal.
Linfocinas
L . — s
IL-2, 3, 4, 5,
ó, 9, 10
Linfocito
IFNa
Cooperador GM-CSF
TNFa, (3
Célula
plasmática
Linfocito
40 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
En los ratones infectados por Ciyptococcus hominis la
inoculación es siem pre m ortal cuando se realiza a la
temperatura fisiológica (38.1° C en el recto), pero si se eleva
a 38.5° C hay inmunidad completa.
Anticuerpos tisulares
Las inm unoglobulinas que pueden salir de los vasos
sanguíneos y estar presentes en los fluidos intersticiales son
las IgG y en menor grado la IgA, las IgM son estrictamente
intravasculares. Las acciones antim icrobianas de las Ig
tisulares pueden describirse en cuatro apartados:
1) Neutralización in situ de las toxinas bacterianas: es una
de las operaciones fundamentales de la inmunidad en la
difteria y el tétanos.
2) Inmovilización de los microbios: en las neumonías, las
aglutininas inmovilizan a las bacterias en los alvéolos y
detienen la diseminación de la lesión neumónica.
3) Facilitación de los fagocitos u opsonización (del griego
opsono, preparar para comer): los anticuerpos de tipo IgG
y de tipo IgM en presencia de complemento refuerzan la
cap acid ad fa g o c ita ria de los g ran u lo cito s, de los
monocitos y macrófagos, al actuar a manera de puente
entre el m icroorganism o a ser ingerido y la célula
fagocítica.
4) Destrucción in situ de los microbios: en presencia de
com p lem en to , la reacció n del an ticu erp o con los
m icrobios produce lesiones destructivas de la pared
celular y hay bacteriolisis.
Todas las acciones destructivas implican la presencia de
anticuerpos, resultado de agresiones previas por los mismos
microbios o por lo menos de un germen antigénicamente
relacionado. En este último caso se habla de anticuerpos
“naturales”, los cuales son anticuerpos específicos encontrados
en personas sanas sin historia previa de infección compatible.
Estos anticuerpos son de gran importancia en la inmunidad
frente a diversas bacterias, principalmente capsuladas y son
producidas en respuestas a gérmenes que colonizan orofaringe,
intestinos u otros sitios del organismo y que comparten
antígenos similares con el microorganismo actualmente
considerado. Así, más de 80% de los niños al año de edad
tienen anticuerpos contra el neumococo tipo VII, aunque el
porcentaje de portadores a esa edad sea de 1%, la explicación
parece ser que 90% están colonizados por Streptococcus
viridans el cual posee un antígeno común con el neumococo
VIL En sentido estricto no hay anticuerpos naturales, todas
las Ig resultan de una estimulación inmunogénica.
Antígenos de histocompatibiiidad
El conocimiento de este fenómeno proviene de estudios
experimentales de trasplantes de tejidos. Así, si un ratón A
recibe un injerto cutáneo B, rechazará el injerto; en este caso
se demostrará en él la presencia de anticuerpos específicos
y células citotóxicas que puedan destruir a las células del
ratón A. Los antígenos de membrana reconocidos por tales
anticuerpos y células son codificados por genes que se
encuentran en el cromosoma 17 (en el ratón), en la región
H-2. Esta región crom osóm ica se denom ina tam bién
Complejo Mayor de Histocompatibiiidad (MHC). En el ser
humano, el MHC comprende varios loci localizados en el
brazo corto del cromosoma 6 . Los antígenos codificados
por el MHC se agrupan en dos clases: los antígenos de clase
I que se expresan en prácticamente todos los tipos celulares,
excepto en eritrocitos y el trofoblasto. Los antígenos de clase
II en circunstancias normales se expresan en monocitos,
macrófagos, células dendríticas, linfocitos B y linfocitos T;
sin embargo, en condiciones de inflamación otros tipos
celulares pueden expresarlo.
Los antígenos de MHC, además de estar implicados en el
rechazo de trasplantes, desempeñan funciones críticas en el
individuo. Así son componentes importantes en la interacción
celular, paso crucial en el desarrollo de la respuesta
inmunitaria específica, ya que los antígenos son reconocidos
en la superficie de las células presentadoras de antígeno en
conjunción con los antígenos de la clase II del MHC.
La capacidad de producción de anticuerpos frente a
diversos antígenos se halla regulada genéticamente. Así
puede demostrarse en condiciones experimentales que frente
a un mismo antígeno algunas cepas de ratones responden
con títulos elevados de anticuerpos, en tanto que otras cepas
responden con títulos bajos. Los genes que regulan éste y
otros aspectos de la respuesta inmunitaria se hallan asociados
a los genes del MHC. De ahí la gran importancia actual de
la inm unogénetica en el cam po de las enferm edades
infecciosas.
Los antígenos del MHC se han observado asociados a
predisposición a diferentes enfermedades infecciosas y no
infecciosas. Así, por ejemplo, la frecuencia de HLA-B8 en
pacientes con lepra tuberculoide es mucho mayor que en la
p o b la c ió n g e n e ral; ig u alm en te, los p a c ie n te s con
poliom ielitis paralizante exhiben una desproporcionada
frecuencia de HLA-B 16. En México se ha encontrado que
los pacientes con absceso hepático amibiano tienen con
m ayor frec u en cia H L A -D R 3. W ishnant y cois, han
encontrado que en los niños con meningitis por H. influenzae
b se encuentra un doble frecuencia de HLA-A3, HLA-A11
y Te50 comparativamente a la población normal. Los autores
se preguntaron por qué si los anticuerpos confieren
protección contra la enfermedad, solamente unos cuantos
padecen meningitis. No ocurren deficiencias en la producción
de inmunoglobulina ya que durante la convalecencia todos
los pacientes tienen títulos elevados de anticuerpos. Se
adelanta la h ip ó tesis que en los tejid o s del sistem a
respiratorio superior haya estructuras químicas parecidas a
los ribitolfosfatos de H. influenzae b y que eso pudiera
condicionar una respuesta defensiva menos enérgica ante la
penetración del microbio.
En las virosis, los anticuerpos versus HLA-A2 y HLA_,A7
pueden bloquear la fijación de los mixovirus, pero no de los
poliovirus. Observaciones similares se han descrito para los
virus de la influenza y el sistema mononuclear de la sangre.
Dado que los virus deben fijarse en las membranas y los
 MECANISMOS DEFENSIVOS
HLA son antígenos de superficie, es muy probable que
puedan interv enir ya sea como receptores o bien bloqueando
los receptores naturales.
Respuesta de la fase aguda
En respuesta a una agresión microbiana, ya sea local o
sistémica, se desarrolla en el huésped una serie de eventos
estereotipados no específicos del antígeno desencadenante,
que en conjunto se denom ina respuesta de fase aguda.
Actualmente está demostrado que esta respuesta es mediada
por el increm ento en la liberación de varias citocinas.
principalmente la IL-1 y el factor de necrosis tumoral (TNF).
La fiebre constituye uno de los componentes más objetivos
de la respuesta de fase aguda, respuesta a la acción de varias
citocinas, principalmente IL-1, y en menor grado TNF e
interferón alfa sobre el centro termorregulador del hipotálamo.
El incremento en el número de neutrófilos circulantes
constituye otro componente objetivo de la respuesta aguda,
fenómeno que también es mediado por citocinas. Igualmente,
son componentes de la respuesta de fase aguda la disminución
de la concentración sérica de hierro y zinc, así como un
incremento en los niveles de ceruloplasmina. La disminución
de la concentración de hierro a través del incremento en la
liberación de transferrina y del secuestro reticuloendotelial,
puede constituir una respuesta defensiva puesto que varios
microorganismos necesitan de este metal para proliferar.
Se c o n sid e ra que el in c re m e n to de ce ru lo p lasm a
posiblemente intensifique la oxidación de catecolaminas y
en esta forma indirectamente afecten la redistribución de la
sangre a los órganos vitales. Otros cambios que se observan
durante esta respuesta de fase aguda son la disminución de
la síntesis hepática de albúmina aunada, paradójicamente, a
un incremento en la síntesis de otras proteínas como son
componentes del complemento haptoglobina, proteína C
reactiva e inhibidores de proteasas (alfa-l-antitripsina, alfa-
2 -m icroglobulina).
Por otra parte, también se producen en esta etapa otros
cambios sistémicos como incremento en la producción de
diferentes horm onas (horm ona estim ulante del tiroides,
vasopresina, insulina, glucagon). El catabolismo de proteínas
m usculares constituye otro aspecto im portante de esta
respuesta. Todos estos componentes de la respuesta de fase
aguda se hallan mediados en mayor o menor proporción por
la liberación de las diversas citocinas a la que ya nos hemos
referido. En el transcurso del proceso infeccioso, esta
respuesta inicial es posteriormente perfeccionada por el
desarrollo de una respuesta inm unitaria específica. En
conjunto, puede considerarse a la respuesta de fase aguda
como un eficaz mecanismo de defensa inicial del huésped
frente a las agresiones del medio ambiente.
Citocinas
El sistema inmunitario está bajo la modulación de una serie
de mediadores conocidos genéricamente con el nombre de
41
citocinas. las cuales se hallan integradas en un complejo
circuito de retroalimentación y actúan influenciado a otras
c é lu la s, p rin c ip a lm e n te del siste m a lin fo id e y
hematopoyético.
Las citocinas son un grupo heterogéneo de moléculas de
n a tu rale za p o lip e p tíd ic a , de bajo peso m o le cu la r y
constituidas por una sola cadena, que se producen durante
la fase in icial de la re sp u e sta del h u ésp ed a los
microorganismos invasores. Son producidas por diferentes
tipos de células, pero sobre todo por linfocitos activados y
los m acrófagos (de ahí los nom bres de linfocinas y
monocinas. respectivamente). Son de composición química
co n sta n te , a d ife re n c ia de las in m u n o g lo b u lin a s, e
independientes del antígeno estimulante.
Las citocinas regulan todos los procesos biológicos
importantes como son la proliferación, diferenciación y
activación celular, inflam ación, inmunidad, reparación
tisular, fíbrosis y m orfogénesis. Algunas citocinas son
también quimiótácticas para algunos tipos especiales de
células. Una citocina en particular puede interactuar con más
de un tipo celular, tiene múltiples actividades biológicas,
puede interactuar con otras (habitualmente más de una)
citocinas y pueden tener actividades que se superponen a
las de otras.
En respuesta a la agresión microbiana se desencadena lo
que se ha denominado la “cascada de las citocinas” (figura
4-2), las cuales actúan de una manera general incrementando
la resistencia del huésped a los microorganismos invasores.
Las propiedades biológicas de cada una de las citocinas son
múltiples, frecuentemente superpuestas y se mencionan en
el cuadro 4-2. Probablemente la interleucina-1 (IL-1), antes
conocida como pirógeno endógeno, representa el principal
mediador en la respuesta inflamatoria del huésped, inducida
por organismos patógenos o procesos autoinmunitarios. En
este sentido; el resultado de la acción de la IL-1 sobre el
centro termorregulador de hipotálamo es la producción de
fieb re a trav é s de la in d u c ció n del in c re m en to de
prostaglandinas, principalmente la PGE,, lo cual explica el
efecto antipirético de los inhibidores de prostaglandinas.
Igualm ente, la IL-1 actúa en otras áreas del sistem a
n erv io so cen tral induce so m n o len cia, liberación de
neuropéptidos (como las endorfinas), del factor de liberación
de corticotropina, de ACTH, liberación de estos últimos que
aunados al efecto de IL-1 en la glándula suprarrenal conlleva
un incremento de los niveles de esteroides en la circulación.
Por otra parte, una de las respuestas más espectaculares
inducidas por la IL-1 es el aum ento en el núm ero de
leucocitos polimorfonucleares circulantes (neutrofilia), así
como la activación de estas células. A nivel del hígado la IL-1
increm enta la síntesis de reactantes de fase aguda y
dism inuye la síntesis de albúm ina; a nivel del tejido
conjuntivo, induce la proliferación celular y el depósito de
colágeno; a nivel óseo incrementa la reabsorción ósea y a
nivel m edular desencadena proteólisis y liberación de
aminoácidos. La IL-1 ejerce importantes efectos sobre las
células linfoides y hematopoyéticas. En este sentido, además
42 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

PRODUCTOS DEL MICROORGANISMO

Ag-Ac, linfocinas, toxinas, daño
inflamatorio, procesos adyuvantes

Activación Monocito-Macrófago

Células B
Pirógeno endógeno, medidor
endógeno de leucocitos Activación,
Factor activador de linfocitos producción Ac
Factor de células mononucleares

Células T
Médula ósea I
Interleucina - 1 Activación,
1
Neutrofilia producción de
linfocinas IL-2

- -v -
Neutrófilos Músculo Hígado
Fibrobiastos

Activación Liberación de Proteínas de

Proliferación
aminoácidos fase aguda

FIGURA 4-2. La "cascada de las citocinas" (Reproducido con autorización de: Dinarello, C. N. Engl. J. Med.
317: 940, 1987)

de ser estimulante hemotopoyético, estimula la síntesis de Sistem as de monocitos fagocíticos (sistema

los factores estim u lan tes de co lo n ias, cito cin as que
incrementan la respuesta de la médula ósea durante la
inflam ación; a nivel del tejido linfoide. es elem ento
indispensable para la activación de los linfocitos T durante
la presentación de antígenos a los m ism os, e induce
simultáneamente a la secreción de linfocinas (como la IL-2)
por estas células; por otra parte, actúa en asociación con
otras linfocinas sobre los linfocitos B y da lugar a la
proliferación y diferenciación celular, sobre los macrófagos
incrementan su capacidad citotóxica.
FASE DE DISEMINACIÓN
Los estreptococos, los neumococos, el virus de la varicela y
los meningococos, por citar unos cuantos, se implantan y
reproducen in icialm ente en la parte alta del aparato
respiratorio. Las manifestaciones clínicas más objetivas se
localizan en la faringe para los neumococos, en la piel para
el virus de la varicela-zoster y en las meninges para los
meningococos. A la penetración e invasión sigue una fase
de diseminación matizada por el tropismo de los microbios.
Las rutas de invasión tisular básicamente son los linfáticos,
los vaso s sa n g u ín e o s y los tra y e c to s n e rv io so s. A
continuación, se enuncian algunos de los m ecanism os
defensivos en la etapa de diseminación.
retículoendotelial)
Está formado por células derivadas de la médula ósea que
dan origen a los promonocitos medulares y éstos, a su vez
pasan a ser monocitos circulantes en la sangre y macrófagos
tisulares que incluyen a: los hisliocitos del tejido conjuntivo,
a las células de K upffer del hígado, a los m acrófagos
alveolares del pulmón, a los macrófagos libres y fijos de los
ganglios linfáticos del bazo, a la microglia del sistema nerv ioso
y a los osteoclastos del tejido óseo. Este conjunto celular,
difícil de distinguir morfológicamente de los linfocitos, exhibe
una actividad fagocitaria y pinocítica muy activa, que aumenta
cuando existen anticuerpos contra la partícula o célula extraña,
en cuyo caso se habla de fagocitosis inmunitaria. En ausencia
de anticuerpos opera la llamada fagocitosis en superficie y
en superficie intracelular.
Los órganos ricos en células del sistem a fagocítico
mononuclear, como el bazo y el hígado, depuran entre 60%
y 95% de las bacterias circulantes de la sangre. La fase de
invasión es seguida de una clarificación microbiana muy
rápida, independiente del animal, de la bacteria y de la
evolución ulterior de la bacteremia. La velocidad con la que
procede el fenómeno es diferente en cada caso, v.gr.: los
estafilococos son depurados m ás fácilm ente que los
neumococos. Cuando se trata de bacterias gramnegativas la
 MECANISMOS DEFENSIVOS 43

CUADRO 4-2. Propiedades biológicas de las citocinas.

Citocina Sinónimo Origen Propiedades biológicas

Interleucina - 1 Pirógeno endógeno Macrófagos; Proliferación y diferenciación de linfocitos T y B;
células fiebre, catabolismo tisular, activación de
epiteliales, neutrófilos y macrófagos; induce a respuesta de
fibroblastos y fase aguda, sueño y síntesis de otras citocinas.
otros tipos
celulares

Interleucina - 2 Factor de crecimiento de Linfocitos T Cofactor de crecimiento y diferenciación de

linfocitos T activados linfocitos T y B; activación de linfocitos T
cifotóxicos y células NK.
Interleucina - 3 Multi -CSF Linfocitos T Factor de crecimiento de células
activados hematopoyéíicas pluripotenciales y mastocitos.
Interleucina - 4 BCGF Linfocitos T Factor de crecimiento de linfocitos T y B.
BSF-1 Incrementa expresión de HLA de clase II; activa
macrófagos.
Interleucina - 5 BCGF-II Linfocitos T Factor de crecimiento y diferenciación de
activados linfocitos B; diferenciación de eosinófilos.
Interleucina - ó BCDF Macrófagos; Diferenciación de células B; hepatocitos:
IFN fibroblastos reactantes de fase aguda; efecto antiviral:
Factor estimulante de débil.
hepatocitos
Interleucina - 7 Linfocitos T Factor de crecimiento y activación de linfocitos
T. Factor de activación de macrófagos.
Interleucina - 8 Quimlotaxinas alfa y beta Macrófagos y Quimiotaxis de neutrófilos y linfocitos T.
células epiteliales
Interleucina - 9 Linfocitos T Proliferación de linfocitos T. Estimula la
eritropoyesis.
Interleucina - 10 Factor inhibidor de síntesis Linfocitos T Inhibe la síntesis de ¡nterferón gam m a, y la
de citocinas cooperadores producción de IL-1, IL-2, IL-6 y TNF aifa. Inhibe la
proliferación de linfocitos T. Induce a la
proliferación de linfocitos B.
Interleucina - 11 Estroma de la Estimula la megacariocitopoyesis y la
médula ósea eritropoyesis. Inhibe la adipogénesis.
Interleucina - 12 Linfocitos T Inhibe la síntesis de IgE. Modula la proliferación
de linfocitos T,
Interleucina - 13 Linfocitos T Induce a la diferenciación de monocitos y a la
cooperadores proliferación de linfocitos B.
Factor proauctor de Caquectina Macrófagos Necrosis de tumores; induce a fiebre, activa
necrosis tumoral (TNF) macrófagos y neutrófilos; induce respuesta de
fase aguda; mediador en choque séptico.
Inferieron alfa y beta Leucocitos, Actividad antiviral; induce fiebre, catabolismo,
fibroblastos expresión de HLA de clase 1, incremento de la
actividad de células NK.
Inferieron gam m a Linfocitos T Activa macrófagos, células NK, induce expresión
activados de clases 1y II de HLA, ejerce actividad antiviral.

Factor estimulante de Macrófagos; Promueve crecimiento de colonias de

colonias de células neutrófilos.
granulocitos (G-CSF) endoteliales
Factor estimulante de Linfocitos T Promueve crecimiento de colonias de neutrófilos
colonias de activados, células eosinófilos y monocitos; activa neutrófilos y
granulocitos y endoteliales macrófagos.
macrófagos (GM-
CSF)
Factor estimulante de Linfocitos T Promueve crecimiento de coionias de
colonias de activados macrófagos
macrófagbs (M-CSF)
44 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
adición de anticuerpos aumenta la velocidad con que las
bacterias inoculadas desaparecen de la sangre. La aparente
inagotabilidad del sistema para depurar bacterias circulantes
obedece a que las dosis letales de bacterias quedan siempre
por debajo de la capacidad máxima del organismo, por tanto,
un animal moribundo por una septicemia fulminante puede
depurar eficientemente un segundo inoculo de la misma o
de una bacteria diferente.
En las bacteriem ias por neumococos, los órganos del
sistema no participan muy activamente y son los leucocitos
circulantes los encargados de la depuración e inactivación.
Si se trata de bacteriemias estafilocóccicas de los conejos,
la fagocitosis de los leucocitos no destruye a las bacterias y
a ello se deben la bacteriemia prolongada y las recaídas.
Cuando inoculan animales granulocitopénicos. la depuración
definitiva de los estafilococos es más eficiente que en conejos
con un número normal de leucocitos.
La eficacia del sistema puede apreciarse por el hecho de
que en la mayoría de los casos, la inoculación intravenosa
es menos eficiente que las otras. Sin embargo, existen casos
de insuficiencia como los pacientes esplenectomizados,
principalmente lactantes, en quienes las septicemias por
gérmenes capsulados, como Streptococcus pneum oniae
ocurren con alta frecuencia. La insuficiencia funcional
esplénica de los enfermos con anemia por células falciformes
y las fístulas arteriovenosas del hígado en la cirrosis, al privar
al organismo de la masa tisular fagocitaria más activa,
condicionan el que haya bacteriemias más prolongadas y
por tanto mayores oportunidades de infección tisular.
En las meníngococcemias fulminantes se pueden apreciar
bacterias en los frotis sanguíneos; com o no hay focos
evidentes, se acepta que han fracasado los sistemas de
depuración y de fagocitosis periférico dando como resultado
una multiplicación bacteriana (figura 4 -3 ).
Anticuerpos circulantes
Opsoninas
Las opsoninas son anticuerpos que favorecen la fagocitosis
de las b acterias circu lan tes. En las in feccio n es por
neum ococos, estreptococos, o K lebsiella, la virulencia
depende de factores de superficie que contrarresten la
fagocitosis para que una vez ingeridas las bacterias, éstas
sean destruidas; la presencia y la correcta función de las
opsoninas son decisivas en la defensa antibacteriana. Se
reconocen tres clases de opsoninas:
1) Anticuerpos anticapsulares: son anticuerpos del tipo IgG
que neutralizan las substancias de superficie antifagocítica
y que en ausencia de complemento producen acción
opsonizante.
2) Complemento C3: es la segunda opsonina de mayor
cuantía en el suero y una vez activado es capaz de iniciar
la fagocitosis.
3) Opsoninas termolábiles: son inmunoglobulinas de 7S
anticapsulares inespecíficas, que activan el sistema alterno
del complemento.
Anticuerpos neutralizantes
Estos son de la clase IgG y contrarrestan la acción de
exotoxinas circulantes, v. gr.: tetánica, diftérica, botulínica,
etc. En las virosis los anticuerpos circulantes son claves para
prevenir o para terminar la fase virémica.
Los anticuerpos circulantes son cruciales para limitar o evitar
los enterovirus (poliovirus), paramixovirus (sarampión) y
flavivirus (fiebre amarilla). La IgAs son fundamentales para
localizar la agresión de los virus: influenza, parainfluenza,
sincicial respiratorio, rinovirus, etc. La inmunidad celular es
de capital im portancia para co n tro lar las agresiones
microbianas por virus como los de viruela, vaccinia, varicela-
zoster. citomegalovirus. herpes simple y el de Epstein-Barr.
Los anticuerpos neutralizantes de los virus y los inhibidores
de la hemoaglutinación son equivalentes y persisten durante
tiempo más prolongado que los fijadores de complemento
que desaparecen o disminuyen importantemente al término
de seis meses después de iniciada la infección.
Bacteriólisis
Esta requiere de anticuerpos fijadores del complemento (IgG
e IgM): la destrucción de las enterobacteriáceas es mediada
por este sistema.
Aglutinación intravascular
La aglutinación sin bacteriólisis es suficiente para promover
la fagocitosis y la depuración más expedita de las bacterias.
Inmunoconglutininas
Son anticuerpos de la clase IgiM y en menor grado de la
clase IgG cuya actividad está dirigida contra determinantes
de C3 que se exponen durante la fijación del complemento
en complejos antígeno (microbio)-anticuerpo.
Coombs ha dem ostrado una relación directa entre la
evolución hacia la curación de varias infecciones animales
(tripanosom iasis del ratón) y los niveles elevados de
inmunoconglutininas.
Factores protectores (no inmunoglobulinas)
Beta Usinas
Constituyen sistemas formados por dos factores que destruyen
a los bacilos grampositivos, v. gr.: Bacillus subtilis, y que
aumentan su actividad durante la fase aguda de las infecciones.
Factor protector del suero
En las infecciones por el virus arbo B no hay correlación entre
los títulos de anticuerpos neutralizantes y de interferón con el
grado de inmunidad en los ratones. Thind y Price aislaron una
sustancia que no es anticuerpo ni interferón a la que denominan
factor protector del suero y que puede conferir protección
 MECANISMOS DEFENSIVOS
FIGURA 4-3. Mecanismos defensivos.
pasiva en las infecciones por el virus de la encefalitis japonesa,
el virus de Powasan y el de Langat.
Transferrina (siderofilina)
Proteína presente normalmente en el plasma, en donde se
pensaba sus funciones serían nonnalmente en el transporte
de hierro. Existe en concentraciones de 30 mM y puede
combinarse con dos átomos de Fe++. El secuestro de 60 mM
de hierro, elemento necesario para el desarrollo de numerosas
bacterias pátógenas, como por ejem plo estafilococos,
salmonelas, colibacilos, clostridia o Pasteure/lapestis. puede
tener efectos bacteriostáticos in vivo.
............ tiiiuJiiüiiiailüiüjüiáM
45
Properdina
Es una proteína del suero que en unión con otras proteínas
constituye un sistem a activo en el control de algunas
in fe c c io n e s com o las o rig in a d as por P seu d o m o n a s
aeruginosa. La deficiencia se asocia clínicam ente a un
aumento de las infecciones y disminución considerable en
la capacidad opsonizante, quimiotáctica y bactericida del
suero.
Proteína C reactiva (PCR)
Constituye una importante proteína de fase aguda; es una beta-
globulina sintetizada a nivel del hígado, cuyo nombre deriva
II
46 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
de la demostración, en el laboratorio, de que reacciona con el
carbohidrato del grupo C de m icroorganism os como S.
pneumoniae. La PCR es una proteína opsónica, que puede
combinarse al igual que los anticuerpos por una parte con
microorganismos y por otra con la célula fagocítica facilitando
de esta manera el proceso fagocítico. De ahí que juegue un
papel importante en la respuesta inicial del huésped a la
invasión microbiana, antes de la producción de anticuerpos
específicos.
Fibronectina
Es una glicoproteína de alto peso molecular, que se encuentra
en el plasma y en la matriz de tejido conjuntivo del organismo.
Inicialmente se consideró que era una opsonina (es decir, que
mediaba la unión del microorganismo a la célula fagocítica),
facilitando el proceso fagocítico, sin embargo, actualmente
está dem ostrado que esta substancia actúa m ás bien
incrementando la capacidad funcional de las células fagocíticas
en sus diferentes aspectos funcionales, como adherencia,
quimiotaxis, ingestión y estallido respiratorio. El mecanismo
probablemente sea a través del incremento de la expresión de
receptores celulares que intervienen en las diferentes funciones
m encionadas. De m anera sim ilar actuaría otra proteína
presente en la matriz del tejido conjuntivo y conocida con el
nombre de laminina. Por otra parte, la fibronectina puede
bloquear la adherencia de algunos microorganismos a las
células del huésped, en este sentido, la mayor frecuencia de
colonización de la orofaringe por Pseudomonas aeruginosa
en pacientes graves se ha relacionado con la disminución de
los niveles de fibronectina en la secreción de la orofaringe.
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INMUNODEFICIENCIAS
E INFECCIONES
Las inmunodeficiencias primarias son trastornos genéticos
que afectan distintos com ponentes del sistema inmune
(neutrófilos, macrófagos, células dendriticas. proteínas del
complemento, células NK y linfocitos T y B ). Las infecciones
constituyen una de las principales manifestaciones de estas
entidades. Desde la primera descripción por Bruton en 1952
se han identificado 1 20 genes distintos que se asocian a 150
formas de inmunodeficiencias primarias.
Epidemiología
La frecuencia de presentación varía desde 1:300 de la
deficiencia en IgA, hasta 1:100,000 ó 1:500,000 en la
inmunodeficiencia grave combinada (IDGC) pasando por
1:2,000 en C2, 1:4,000 en el DiGeorge y 1:50,000 en la
agammablogulinemia. Durante la infancia la relación niño/
niña es de 5:1, en los adultos hay predominio de mujeres 1.4
por cada hombre.
En el Instituto Nacional de Pediatría en México, un centro
de referencia para pacientes con inmunodeficiencia, de enero
de 1970-2001 se co n firm aro n 171 casos, 26 fueron
inmunodeficiencias combinadas severas, 43 síndromes de
deficiencia de anticuerpos, 62 inmunodeficiencias asociadas,
23 con defectos de fagocitosis y 2 con deficiencias de
complemento. En 1,428 casos registrados en el Grupo Latino
Am ericano para Enfermedades por Inm unodeficiencias
Primarias se'catalogaron 835 deficiencias de anticuerpos
(5 8 .5 % ), 256 d e fic ie n c ia s B y T a so c iad a s a o tras
anormalidades (17.9%), 122 defectos fagocitarios (8 .6 %),
Capítulo 5
110 deficiencias en fagocitos (7.7%), 77 deficiencias B y T
combinadas (5.4%) y 28 localizadas en el complemento
(2.0%).
La prevalencia de las inmunodeficiencias primarias en los
diferentes países varía dependiendo de los procedimientos
técnicos empleados, de las clasificaciones utilizadas y de la
inclusión o no de pequeños defectos inmunitarios. En países
pertenecientes al registro europeo de inmunodeficiencias
como Noruega, la tasa es de 6.82 por 100,000 habitantes.
En países com o A ustralia que no incluyen déficit de
inmunoglobulina A (IgA) o de producción de anticuerpos
asintomáticos ni déficit de complemento, las tasas bajan a
2.82 por 100,000 habitantes. En el registro español 46.5%
son déficit de IgA, 25.1% inmunodeficiencia común variable,
7.1% inmunodeficiencia severa combinada, 6.2% déficit de
C, in h ib id o r, 5.8% a g a m m a g lo b u lin e m ia lig ad a al
cromosoma X, 5.6% déficit de subclases de IgG y 3.7%
enfermedad granulomatosa crónica. En todas las series el
50-60% del total de las inmunodeficiencias son defectos de
la inmunidad humoral, que dan origen a manifestaciones
fundamentalmente respiratorias.
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
De las 150 formas de inm unodeficiencias descritas, se
destacan algunas por su susceptibilidad a las infecciones de
acuerdo al tipo del defecto. En casos en que están afectadas
las células B y por consiguiente la producción de anticuerpos,
predominan las infecciones bacterianas graves o recurrentes.
48 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Cuando la deficiencia es combinada (T y B) puede existir
mayor susceptibilidad a infecciones por microorganismos
oportunistas.
La expresión dependerá del tipo de defecto y el predominio
de las alteraciones en el sistema inmune. Algunas variedades
pueden incluso ser asintomáticas.
En los defectos de la disregulación inmune (síndrome de
Chediak-Higashi, Linfohistocitosis familiar hemofagocítica.
síndrom e linfoproliferativo ligado a X, entre otros) la
característica es la respuesta no controlada a infecciones
virales, inflamación y fiebre.
En los defectos de los fagocitos (cuantitativos, funcionales
o ambos), puede existir periodontitis, o susceptibilidad a
las infecciones por Mycobacterinm y Salmonella spp. En
los defectos de inm unidad innata podem os encontrar
infecciones piógenas, por micobacterias y por los virus de
papiloma humano y herpes simplex.
En los trastornos autoinflam atorios se presenta fiebre
recurrente, exantem a, serositis, m eningitis crónica, y
osteomielitis.
En las deficiencias del com plem ento predom inan las
infecciones por el género Neisseria.
En la gran mayoría de los casos, los cuadros infecciosos
se inician después de los 4-6 meses de vida, inicialmente
responden al tratam iento antim icrobiano, y después se
documenta la recurrencia con un curso grave, lo que apoya
la sospecha diagnóstica, sin embargo pueden diagnosticarse
incluso hasta la edad adulta.
A los cuadros infecciosos se agregan patologías diversas,
e. g.: enfermedades autoinmunes, alérgicas, neoplásicas,
endocrinopatías o malformaciones congénitas de toda índole.
La herencia puede ser autosómica recesiva o dominante y
ligadas a X.
A lg u n as in m u n o d e fic ie n c ia s p rim a ria s que están
ampliamente descritas son:
Defectos en los fagocitos
Síndrome de Chediak-Higashi. Las infecciones se localizan
en vías respiratorias, y progresan a sepsis grave. Hay albinismo
óculo-cutáneo parcial ocasionado por maduración defectuosa
de los melanosomas. En neutrófilos, células de Schvvann, de
Langerhans, neumocitos, túbulos renales, mucosa gástrica,
hepatocitos y células de suprarrenales hay lisosomas gigantes
no fusionados con fagosomas.
La observación original fue hecha por A. Beguez C. en
Cuba 1933, Chediak aprovechó los hallazgos del pediatra
cubano y el epónim o incorrecto persiste por haberlo
presentado C hediak en una revista norteam ericana; la
den o m in ació n c o rrecta es síndrom e de B eguez y la
característica es neutropenia crónica maligna familiar con
granulaciones atípicas de los leucocitos.
Defectos en la adhesividad leueocitaria (DAL). En el
DAL-1 hay retraso en la separación del cordón umbilical,
o n fa litis, d erm atitis p iógenas, p erio d o n titis, fístulas
intestinales y perianales de cicatrización tardía, así como
sepsis con leucocitosis hasta de 1 0 0 .0 0 0 /mm3.
En el DAL-2 los cuadros infecciosos son similares al DAL-
1 a las que se agregan estatura baja, retraso m ental
importante, fascies característica y fenotipo eritrocítico
Bombay (hh). La leucocitosis puede llegar a 150,000/mm3,
pero en las celulitis no hay formación de pus.
Enfermedad granulomatosa crónica. Se destacan las
infecciones supurativas en pulmón, hígado, tubo digestivo,
piel y nodulos linfáticos por bacterias catalasa positivas como
S. aureus, E. coli. 5. marcescens, Nocardia y hongos como
Aspergil/us sp. Las infecciones por bacterias catalasa
negativas v. gr.: estreptococos, neumococos y H. influenzae
son controladas normalmente; en la variante ligada a X la
variante fenotípica Me Leod incluye retinitis pigmentosa y
distrofia muscular tipo Duchenne.
Síndrome de Wiscott-AIdrich. Cursa con disminución
progresiva de células T, disminución de IgM, anticuerpos
disminuidos contra los polisacáridos, aumento de IgA e IgE,
trombocitopenia con plaquetas pequeñas, linfoma, trastornos
au to in m u n es y m ayor su sc ep tib ilid ad a in fecciones
bacterianas y virales.
Ataxia telangiectasia. Disminución progresiva de células
T, IgA, IgE y subclases de IgG. Increm ento en alfa-
fetoproteína. neoplasias, inestabilidad cromosómica.
S ín d rom e de B loom . C élu las T y B n o rm a les,
inm unoglobulinas dism inuidas, hipersensibilidad solar,
neoplasias, falla medular, talla baja.
Síndrom e de N ijm egen. D ism inución progresiva de
células T, IgA, IgE y subclases de IgG dism inuidas
microcefalia, linfomas, inestabilidad cromosómica.
Defectos tím icos-Anom alía de DiGeorge. Células T
dism inuidas o norm ales, inm unoglobulinas normales o
disminuidas, hipoparatiroidismo, defectos cardiacos, atresia
e so fá g ic a , a lte ra c io n es fa c ia le s, todo d eb id o a
dismorfogénesis del 3o y 4o arcos branquiales. Existe deleción
en el cromosoma 2 2 .
Deficiencias de inmunoglobulinas
A g a m m a g lo b u lin em ia : D ism in u ció n de to d as las
inmunoglobulinas séricas, pocas o ninguna célula B. Se
acompañan de dermatitis, otitis media, sinusitis, amigdalitis,
neumonías recurrentes por H. influenzae, S. pneumoniae, S.
aureus y Str. pyogenes. Infección por G. lamblia y diarrea
crónica.
Deficiencia selectiva de IgA: La más frecuente de las
inm unodeficiencias primarias; puede ser asintomática o
cursar con infecciones bacterianas recurrentes. Propensión
a neoplasias y a enfermedades de la colágena.
Inmunodeficiencia común variable: Cursa con IgA e IgG
baja y con IgM variable. Siempre hay infecciones bacterianas
recurrentes. El fenotípico clínico varía: autoinm une,
linfoproliferativo, enfermedad granulomatosa.
Síndromes hiper-lgE
Síndrome de Job. Las células T y B son normales, con IgE
elevada, se asocia a infecciones recurrentes en piel y pulmón
 INMUNODEFICIENCIAS E INFECCIONES
por Staphylococcus aureus, candidiasis, facies característica,
articulaciones hiperflexibles.
Hiper-IgE, con infecciones por micobacterias y virus.
Susceptibilidad a bacterias intracelulares (micobacterias,
Salmonella), hongos, y virus.
C andidiasis m ucocutánea crónica. C élulas T, B e
inmunoglobulinas normales. Hipersensibilidad retardada a
antígenos de Candida. Autoinmunidad.
En el cuadro 5-1 se resumen los hallazgos clínicos más
frecuentes por subgrupo de inmunodeficiencias primarias.
DIAGNÓSTICO
La sospecha clínica es fundam ental para realizar una
investigación adecuada en un paciente que acude a consulta
por infección. Se deben solicitar estudios para descartar
inmunodeficiencia si se presentan más de 8 episodios de
otitis al año, dos o más episodios de sinusitis grave al año,
dos o más eventos de neum onía en un año, dos o más
infecciones profundas o en sitios poco comunes, abscesos
recurrentes e infecciones profundas en piel, necesidad de
tratamiento intravenoso para control de las infecciones,
infecciones con microorganismos poco comunes e historia
familiar de inmunodeficiencia primaria.
Los datos clínicos que se identifican son retraso en el
crecimiento, falla para crecer, ausencia de ganglios linfáticos
o amígdalas, telangiectasias, petequias, dermatomiositis,
exantema similar al de lupus, candidiasis oral después del
año de edad, ataxia (con telangiectasias) y úlceras orales
entre otros.
Debido al número, complejidad, avance en el conocimiento
de los mecanismos que ocasionan la deficiencia y el creciente
n úm ero de a lte ra c io n es es im p o sib le m an ten er una
actualización a la par de la evidencia científica existente.
Los estudios de laboratorio que deben solicitarse son
biometría hemática completa con diferencial manual, pruebas
cutáneas, niveles de inmunoglobulinas séricas, anticuerpos
específicos a inmunógenos administrados, complemento
hemolitico total (CH50), C3 y C4.
CUADRO 5-1. Hallazgos clínicos más frecuentes en inmunodeficiencias primarias
Tipo de defecto Agente infeccioso
Producción de Bacterias capsuladas: H. influenzae,
anticuerpos neumococos, estreptococos, hongos y
parásitos; Giardia iamblia, Crysptosporidium
sp., Enterovirus.
Defectos mixtos Infecciones oportunistas: especies de
células T y B. micobacterias, CMV, virus Epstein-Barr,
varicella-zoster, enterovirus, Candida sp.,
Pneumocystis jirovecii.
Defectos de los Staphylococcus aureus,
fagocitos Pseudomonas sp, Serratia sp, Klebsiella sp,
Candida sp, Nocardio, Aspergillus sp.
* anorrectales
Defectos del Neisseria spp, (incluyendo meningococo y A cualquier edad
complemento gonococo)
49
Es necesario interpretar los resultados en forma adecuada,
no es infrecuente encontrar déficit selectivo de IgA, (se
encuentran a veces déficit parciales o ausencias totales en los
familiares sanos de los enfermos), y en otras ocasiones la
sintomatología común es la alergia, en edades posteriores
pueden aparecer procesos autoinmunes e incluso neoplasias.
Otras deficiencias de anticuerpos, como son los déficit de
subclases de IgG por lo general asociados entre sí (IgG,-IgG4)
o con el de IgA, no pueden detectarse en los estudios de rutina.
Los lac ta n te s pu ed en te n e r n o rm alm e n te una
inmunodeficiencia transitoria que no requiere tratamiento
específico. La ausencia total o casi total de IgE sérica se
o b serv a en alg u n as en ferm ed ad e s, com o la atax ia -
telangiectasia. y su aumento tiene valor para el diagnóstico
del síndrome de hiper-IgE, en el que son características las
infecciones cutáneas por Staphylococcus aureus.
El diagnóstico definitivo sólo puede lograrse en un
laboratorio de referencia. Confirmada la sospecha a través
de las primeras pruebas de laboratorio, es necesario ampliar
el estudio, dependiendo de la sospecha diagnóstica: estudio
de la quimiotaxis (quimioluminiscencia), fagocitosis (prueba
de nitroazul de tetrazolio) y fracciones del complemento,
para la inmunidad inespecífica. La humoral puede precisar
la determinación de subclases de IgG, investigación de
anticuerpos frente a antígenos conocidos (polio, sarampión,
Salmonella, difteria), IgA secretora, linfocitos B (CD19-
CD20) y la inmunidad celular se ampliará con el estudio de
las poblaciones linfocitarias T (CD4-CD8), NK, actividad
linfocitaria (estim ulación linfoblástica con antígenos
inespecíficos [CoA, PHA, PW], y específicos [candidina,
tuberculina]), bioquím ica (adenosindeam inasa, purina-
nucleósido-fosforilasa, transcobalamina-2 ) y en estadios
posteriores puede ser necesaria la determinación de diversas
interleucinas u otros factores (ZAP-70, TAP-2, Jak 3, HLA).
TRATAMIENTO
Una de las medidas de mayor utilidad en pacientes con
inm unodeficiencias primarias y secundarias que tienen
Edad de inicio Otros datos
A partir de los 6 meses Infecciones recurrentes, sinusitis, otitis,
y hasta la edad bronquiectasias, malabsorción
adulta. intestinal, autoinmunidad.
Antes de los ó meses. Falla para crecer, enfermedad injerto
contra huésped de linfocitos maternos,
diarrea profusa, BCGosis o polio
paralítica posvacunal.
A partir de la edad de Infecciones severas por patógenos
lactante comunes. Formación de granulomas y
abscesos, pobre cicatrización,
infecciones en piel, cavidad oral y
Trastornos reumatoides
50 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
a lte ra c ió n en la p ro d u c c ió n de a n tic u e rp o s es la
administración de gammaglobulina intravenosa. Ya que el
re cu rso es lim itad o y de co sto e le v a d o , e x iste n
recom endaciones específicas que se fundamentan en la
evidencia disponible. Su beneficio es definitivo para defectos
con ausencia de células B, hip o g am ag lo b u lin em ia e
incapacidad para producir anticuerpos específicos. Puede
ser de utilidad para pacientes con cifras norm ales de
globulinas, pero alteraciones en la producción de anticuerpos
específicos. No se ha demostrado beneficio para pacientes
con deficiencias aisladas de IgA, o IgG4.
La administración se realiza cada 3 a 4 semanas, en dosis
inicial de 0.4 a 0.6 g/kg,para mantener niveles de IgG superiores
a 500 mg/dl en pacientes con agammaglobulinemia. En
pacientes con infecciones de repetición, sobre todo a nivel
pulmonar, el nivel de IgG recomendado es de 800 mg/dl para
observar mejoría.
El trasplante de médula ósea es la única opción curativa
en pacientes con inmunodeficiencias celulares, como la
inm unodeficiencia com binada severa, el síndrom e de
Wiskott-Aldrich, el síndrome de Di George y puede ser útil
en enfermedad granulomatosa crónica. Para otro tipo de
inmunodeficiencias una alternativa en un futuro próximo
es la terapia génica.
Antimicrobianos
Es importante el tratamiento adecuado de las infecciones,
solos o en conjunto con la gammaglobulina intravenosa. En
algunas condiciones, como la enfermedad granulomatosa
crónica, se recomienda el uso profiláctico de trimetoprim/
sulfametoxazol, ya que reduce la frecuencia de infección
en un 50%,
Es im portante adm inistrar las inm unizaciones contra
bacterias capsuladas (S. pneumoniae y H. influenzae tipo b).
P recau cio n es: re c o rd a r que las v a cu n as con
microorganismos vivos están contraindicadas para pacientes
con diagnóstico de inm unodeficiencia, sus contactos
domiciliarios tampoco deben recibir vacuna de polio oral
(Sabin), debido a la excreción del virus. Idealmente los
pacientes con deficiencias de células T deberían recibir
productos sanguíneos irradiados negativos a CMV, por el
riesgo de infección y de enfermedad injerto contra huésped.
Los pacientes con deficiencias de IgA deben tener cuidado
con las reacciones transfusionales, debido a la presencia de
anticuerpos contra IgA.
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DESNUTRICIÓN
Tanto en los países en desarrollo como en las zonas
marginadas de ciudades industrializadas las causas de la
desnutrición son similares, cambiando en algunas ocasiones
el orden de frecuencia:
1) La desnutrición prim aria por aporte de nutrim entos
inadecuado por ingesta insuficiente, malos hábitos de
alimentación o restricción de la misma por costumbres
culturales o religiosas así como trastornos alimenticios.
2) La desnutrición secundaria por la inadecuada utilización
de los nutrimentos, por problemas de absorción deficiente
(fíb ro sis q u ística, en ferm ed ad es inflam ato rias
g a stro in te stin a le s, d e fic ie n c ias en zim áticas). La
desnutrición secundaria también obedece al incremento de
la demanda de nutrimentos, que puede ser por efecto
directo, como en el caso de neoplasias, hipertiroidismo,
infecciones agudas o crónicas y situaciones de estrés como
trauma y cirugía. Este incremento de la demanda puede
ser indirecto a causa de enferm edades crónicas que
condicionen, por sí mismas o por efecto del tratamiento,
anorexia la cual disminuye la ingesta, o bien, a consecuencia
de infecciones de repetición o crónicas de difícil control,
como en las neoplasias mismas, o de enferm edades
degenerativas de la colágena, cardiopatías congénitas.
insuficiencia renal crónica, inmunodeficiencias primarias
o adquiridas, incluido el síndrome de inmunodeficiencia
adquirida por el VIH.
3) Estudios sugieren que el antecedente de bajo peso al nacer
y el impacto que eso tiene sobre la leptina, que actúa
Capítulo 6
NUTRICION,
INFECCIÓN E
INMUNIDAD
como hormona que regula la saciedad y la grelina el
ligando natural para el receptor de la horm ona de
crecimiento en la hipófisis vincula la regulación de grasa
con el sistema inmune es otra circunstancia que se puede
considerar multifactorial como causante de desnutrición.
NUTRICIÓN-INFECCIÓN-INMUNIDAD
La tríada: nutrición- infección- inmunidad se ha descrito a
través de la historia de la humanidad. La desnutrición aunada
a procesos infecciosos es la principal causa de morbilidad y
m ortalidad pediátrica en los países en desarrollo y la
desnutrición primaria causada por la ingesta inadecuada de
macronutrientes como son los carbohidratos, proteínas y
lípidos o micronutrientes selectivos (vitamina A, hierro, E,
Bó, folatos, zinc, cobre y selenio) es la causa principal de
inmunodeficiencia secundaria en el mundo.
Son tres los principios básicos en la tríada de nutrición,
infección e inmunidad:
1) Las infecciones alteran el estado nutricional.
2) La respuesta aguda del huésped a la infección incrementa
la demanda de nutrientes.
3) La alteración del estado nutricional tiene un efecto
negativo sobre la respuesta inmunológica e incrementa
la susceptibilidad a la infección.
Las infecciones alteran el estado nutricional
El círculo vicioso de infección -desnutrición-infección y su
impacto sobre crecimiento se ejemplifica en la figura 6 - 1 .
52 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

15
BC= Bronquitis
BN= Bronconeumonía
14
CEL= Celulitis
CONJ= Conjuntivitis
13 D= Diarrea PESO ESPERADO
FOD= Fiebre de Origen Desconocido
l= Impétigo
12
S= Sarampión
E= Estomatitis
11 A= Algodoncillo
iRA= Infección Vías Aéreas Superiores
10

9
U)
8
<D
Cl 7
i ASCARIS
6 * E. HISTOLYTICA
GIARDIA
5 « SHIGELLA
* ENTEROPATH. E. COLI

4 o ADENOVIRUS
® ENTEROVIRUS
m iiiiiu m u í iniiiiiiiiH iiiiiii iiiu iu iii
3
CONJ

2
— • «*«i
“I "T ~ —r~ i 1 t -
12 15 18 21 24 30 33 36

Edad (meses)

FIGURA 6-1. Impacto de infecciones recurrentes sobre el peso de acuerdo a edad.

En estudios longitudinales en una población maya en Santa
María Cauqué, Leonardo Mata describe como los cuadros
repetitivos de infecciones impactan sobre el crecimiento
ponderal de los niños. Como se puede apreciar en la cun a
de crecimiento de un niño “prototipo” de esta aldea, el niño
nace con un peso bajo al nacer y mientras es amamantado
hasta los seis meses de edad, cursa con infecciones leves sin
m ayor impacto sobre su peso y peso esperado para la
p e rc e n til 50. En el m om en to que in ic ia con d ieta
complementaria, generalmente con atoles u otras dietas ricas
en carbohidratos probablemente preparados con agua no
potable, el niímero y duración de infecciones por virus,
bacterias y parásitos lo lleva a tener un peso observ ado por
abajo del percentil 3 a los 36 meses de edad, daño irreversible
conocido como desmedro.
Esto se debe a que las infecciones repetidas impactan sobre
el estado nutricional y en específico, las reserv as de proteínas,
minerales y vitaminas necesarias tanto para el crecimiento
ponderal de alcance como para poder montar una adecuada
respuesta inmune.
Pero lo más importante de estas observaciones, es que
señalan que si no sé modifica el ambiente insalubre, que va
de la mano con la pobreza, la suplementación nutricional no
es suficiente para romper o revertir el ciclo.
En términos generales se puede simplificar el efecto de una
infección sobre el estado nutricional, dependiendo del estado
nutricional basal del huésped y dependiendo del germen y de
la severidad de la infección. Del punto de vista teleológico,
durante el proceso infeccioso el huésped tiene una ingesta
disminuida (anorexia) cuya finalidad podría ser de limitar la
disponibilidad de nutrientes esenciales que también son
requeridos para la m ultiplicación del agente agresor.
Generalmente existe un incremento en los requerimientos
basales en la presencia de fiebre. En infecciones por
enteropatógenos puede tener pérdidas directas por vómitos y
diarrea además de una absorción y transporte alterados a
tejidos blancos.
La respuesta metabólica del huésped a la infección
La infección generalizada, a excepción de diferencias leves que
dependen del tipo de microorganismo causal, se acompaña de
una serie de respuestas bioquímicas, honnonales y metabólicas
muy predecibles; algunas comienzan en el período de incubación
y la gran mayoría se desencadenan junto con la fiebre. Beisel y
otros han descrito ampliamente estas respuestas a la infección.
La fiebre, por cada grado Fahrenheit que aum enta la
temperatura corporal, incrementa los índices metabólicos
 NUTRICIÓN, INFECCIÓN E INMUNIDAD
celulares en 7% del índice metabólico basal, lo que eleva el
gasto energético; como consecuencia de la fiebre hay
sudoración que también ocasiona la pérdida de nutrimentos.
La anorexia que suele presentarse durante la infección
disminuye la ingesta y la captación de nutrimentos. Las
respuestas hormonales se caracterizan por incremento en la
producción de leptina, glucocorticoides. mineralocorticoides.
hormonas del crecimiento, glucagon e insulina, entre otros, y
esto se traduce en alteración del metabolismo de proteínas
con catabolia del músculo, para la obtención de aminoácidos
utilizados en la síntesis de nuevas proteínas, como enzimas,
proteínas reactantes de fase aguda e inmunoglobulinas y la
utilización de estos am inoácidos como energéticos: la
gluconeogénesis también se incrementa, lo que se traduce en
un balance de nitrógeno negativo.
El metabolismo de carbohidratos también se altera. En el
adulto, la reserva calórica con base en carbohidratos es de
sólo 1000 Kcal, las cuales se consumen en 12 a 24 horas, de
acuerdo con la demanda metabólica de éste, y en un niño, en
un lapso de 8 a 12 horas. Ante un estado de infección aguda,
esta fuente será la primera en consumirse y por lo tanto se
requerirán otros nutrimentos con fines energéticos. A esto
cabría agregar la resistencia a la insulina que tiene lugar
durante estados de sepsis.
La mayor reserva energética del ser humano se encuentra
en forma de lípidos (140,000 Kcal), pero ante un proceso
infeccioso agudo, las alteraciones en su metabolismo difieren
según el agente causal: en las infecciones por gramnegativos
se describe baja actividad de la lipoproteína lipasa sérica
Vitamina A Zinc
Micronutriente
FIGURA 6-2. Respuesta de fase aguda a la infección y concentraciones séricas de tres micronutrientes.
53
con la consiguiente dism inución de la depuración de
triglicéridos, lo que sugiere, menor utilización de las grasas
y mayor catabolia de proteínas con fines energéticos; en la
sepsis por grampositivos, la actividad de la lipoproteína
lipasa sérica puede ser normal, la hipertrigliceridemia es
menor. Durante la infección aguda también se pierde o se
secuestra hierro, magnesio, potasio, fosfatos, zinc y azufre,
y las vitaminas tienen utilización acelerada. Estas pérdidas
selectivas o reacomodo temporal de micronutrientes tienen
una razón de ser e indudablemente ocurren con el fin de
sintetizar proteínas de fase aguda para poder montar una
adecuada respuesta inmune. En la figura 6-2 se ejemplifica
en form a esq u e m á tic a , la re sp u e sta de alg u n o s
micronutrientes selectos a la infección, en el caso de hierro
y zinc la baja de concentración sérica puede ser por secuestro
y como requerimiento para la síntesis de proteínas de fase
aguda. (Santos, Beisel). Sin embargo, en el caso de vitamina
A, hay una pérdida insensible, ya que durante la fase aguda
de la infección se excreta en la orina.
Uno de los principales avances en el conocimiento de los
mecanismos de iniciación y regulación de la fase aguda en
la respuesta inmune ante la infección, es el papel que
desempeñan los mediadores como interleucina-1 (IL-1) y el
factor de necrosis tumoral (TNF). A las pocas horas de inicio
de la infección, células del sistema fagocítico-mononuclear
estim u la d a s p o r d iv e rso s a g e n te s, p rin c ip a lm e n te
en d o to x in as, producen una varied ad de m ediadores
peptídicos de los cuales la IL-1 es el prototipo. Esta
monocina parece modular diversas alteraciones metabólicas
Hierro
Proteínas de fase aguda
54 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
asociadas a la infección: induce a fiebre; prom ueve la
liberación de prostaglandinas que estabilizan el tono y la
permeabilidad vascular, así como la degradación de proteínas
musculares, estimula la producción y liberación de proteínas
reactantes de fase aguda, de neutrófilos y fibroblastos y
estimula linfocitos T y B; de tal manera que la IL-1 puede
reproducir todos los efectos biológicos que ocurren en la
respuesta aguda a la infección.
El TNF, al igual que la IL-1, es producido por células del
sistema fagocítico-m ononuclear al ser estim uladas por
endotoxina y por reacción antígeno-anticuerpo, entre otras.
Esta monocina tiene capacidad para producir fiebre mediante
la liberación de IL-1, activa la adhesión de leucocitos
polimorfonucleares (PMN) y la hematopoyesis in vitro,
inhibe la depuración de triglicéridos e incrementa la catabolia
de proteínas musculares. Esto último, aunado al incremento
en los niveles de caquectina demostrado en pacientes durante
sepsis por gramnegativos, sugiere que la producción de este
mediador explicaría las alteraciones de lípidos y la caquexia
asociadas a infecciones por este tipo de microorganismos;
asimismo, se ha demostrado que este mediador incrementa
la actividad NK de células m ononucleares y estim ula
linfocitos T y B.
Infección por VIH y el síndrome de desgaste
El síndrome de desgaste ha sido una característica frecuente
de pacientes con infección por VIH avanzado, tanto en
adultos como en niños. El uso de tratamiento antiiTetroviral
alta m e n te activ o (H A A R T ) ha te n id o un im pacto
sig n ific a tiv o en la e v o lu c ió n del sín d ro m e de
in m u n o d e fic ie n c ia a d q u irid a . El H A A RT pro d u ce
reconstitución inmunológica en pacientes con enfermedad
avanzada a través de su efecto supresivo sobre la replicación
viral. Sin embargo, el uso de HAART se ha asociado con
efectos importantes de tipo metabólico y nutricio incluyendo
el desarrollo de hiperglicemia en un porcentaje elevado de
pacientes que reciben inhibidores de proteasa. En la
composición corporal total, se han descrito varios síndromes
de acumulación anormal de grasa como son la formación
de la giba dorsal, lipomatosis simétrica benigna, aumento
del volumen abdominal y crecimiento mamario.
Desnutrición, leptina e inmunidad
Como se mencionó anteriormente, la desnutrición causa
in m u n o su p re sió n a tra v é s de d iv e rso s m ecan ism o s
incluyendo leptina y el eje hipotálam om ico-pituitario-
adrenal. La leptina juega un papel fundamental entre el estado
nutricional y la respuesta inmune. La leptina es una proteína
parecida a las interleuquinas IL-6 y IL-12, es secretada por
tejido adiposo y su función es de regular la saciedad, sin
embargo también incide sobre la respuesta endocrina y la
respuesta inmune. La leptina estim ula a los linfocitos
(CD45RA+) T pero limita la proliferación de linfocitos
(CD45RO+) T de memoria. Leptina también promueve la
secreción de IFN- 7 por linfocitos T (CD45RO+), e inhibe
la respuesta TH2. Existen receptores para esta hormona en
diferentes extirpes celulares, incluyendo el hipotálamo,
linfocitos y macrófagos. Los niveles de leptina tienen una
relación directa con la concentración de grasa corporal y se
reducen rápidamente durante el ayuno.
En el huésped eutrófico, las infecciones así como los
procesos inflamatorios incrementan los niveles de leptina
en forma dependiente de IL-1 e incrementan los niveles de
glucocorticoides que a su vez tienen un papel regulatorio en
la inflamación. Sin embargo, en personas con desnutrición
proteico calórica, los niveles de esta hormona se encuentran
disminuidos y en condiciones de niveles bajos de leptina,
los glucocorticoides impiden la función de macrófagos
disminuyendo la translocación de NF-kB en el núcleo lo
cual altera su capacidad fagocítica así como de producir
citocinas y radicales de oxígeno.
Los niveles de leptina se incrementan durante el proceso
agudo de la infección y otros procesos inflamatorios lo cual
hace suponer un papel protector en la respuesta inflamatoria.
En ayuno prolongado o en inanición, los niveles de leptina
disminuyen, y esta deficiencia de leptina incrementa altera
la regulación de la producción de citoquinas y por ende
incrementa la susceptibilidad a la infección. La deficiencia
de leptina también altera el proceso de hematopoyesis. Sin
em bargo, está por verse, si su m inistración en estas
condiciones tiene un papel terapéutico.
En c o n c lu sió n , es e v id e n te que las a lte ra c io n e s
nutricionales específicas, mixtas, crónicas y agudas, alteran
la respuesta inmune del huésped lo cual increm enta la
susceptibilidad a la infección.
En resumen, los conceptos mencionados anteriormente
explican la respuesta metabólica del huésped ante un proceso
infeccioso agudo como un incremento en el gasto energético
y de nutrimentos, con el fin de montar una adecuada respuesta
inm une ante el agente invasor, y tam bién explican la
repercusión del proceso infeccioso agudo en el estado
nutricional de un individuo.
Impacto de la desnutrición y deficiencias de
nutrientes específicos sobre la respuesta inmune
El huésped desnutrido es más susceptible a la infección y
está demostrado que la desnutrición afecta a la mayoría de
los m ecanism os de defensa, lo que hace considerar al
desnutrido como un huésped inm unodeficiente (cuadro
6-1). El estado nutricional tiene un efecto directo sobre el
d esarro llo del sistem a inm unitario. U na deficien cia
nutricional o un exceso de uno o más nutrientes puede afectar
la función inmune, modificando las funciones de las células
del sistema inmunitario o modificando la patogenicidad del
organismo invasor.
La primera barrera contra un microorganismo invasor es
la integridad física de la piel y de las m ucosas. Las
deficiencias nutricionales producen alteraciones funcionales
y estructurales en el epitelio de recubrimiento respiratorio y
gastrointestinal, lo cual ocasiona daño tisular que disminuye
la resistencia.
 NUTRICIÓN, INFECCIÓN E INMUNIDAD 55

CUADRO 6-1. Función inmunitaria en el desnutrido.

Inmunidad humoral Niveles de anticuerpos normales o elevados; respuesta antlgénlca
específica variable. Secreción de IgA deficiente.
Inmunidad por células Disminución del número de células T, disminución de la respuesta in
vitro de las células T y anergia cutánea.
Com plem ento CH50 disminuido. Niveles variables de com ponentes específicos.
Células fagocíticas: PMN, M N M 0 __________________Disminución de la quimiotaxis, fagocitosis y c a p a cida d microbicida.
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Respecto a la inmunidad m ediada por células, según
estudios histopatológicos post mortem en niños y adultos,
la desnutrición provoca involución tímica con atrofia del
sistema timolinfático, deficiencia de linfocitos T y aumento
de la susceptibilidad a infecciones oportunistas y a la
reactivación de algunas infecciones virales. Desde el punto
de vista funcional, en estudios clínicos y de laboratorio se
ha demostrado disminución o negativización de las pruebas
cutáneas de hipersensibilidad retardada; los linfocitos de
n iñ o s d e sn u trid o s p re se n ta n d ism in u ció n de la
transformación blastoide e incorporación de timidina al ADN
en presencia de mitógenos específicos. Así también se ha
descrito una subpoblación anormal de linfocitos T circulantes
en niños desnutridos. Los individuos con desnutrición clínica
son m ás su scep tib les a in feccio n es por oportunistas
intracelulares, sepsis por gram negativos e infecciones
herpéticas diseminadas, asociadas al daño de este tipo de
inmunidad.
También se han descrito defectos de la inmunidad mediada
por células en deficiencias nutricionales específicas por
piridoxina, ácido pantoténico, vitamina Bp, folatos, vitamina
A, vitamina E, hierro, zinc y vitamina B6. Estudios sobre
deficiencia humana de vitamina B¿Ohan mostrado afección
de la inmunidad celular y humoral con alteraciones en la
maduración y diferenciación de los linfocitos, reducción en
la respuesta de hipersensibilidad retardada y producción de
anticuerpos disminuida; esta deficiencia específica se ha
relacionado con más alteraciones inm unitarias en los
pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia
humana. Cuando se encuentra deficiencia de vitaminas, del
complejo B y particularmente de vitamina B6, la respuesta
al PPD es negativa.
Los linfocitos T y B. Son las células encargadas de la
defensa específica del sistema inmune; presentan receptores
en su membrana (el TCR en los linfocitos T y los anticuerpos
en los linfocitos B), que les permiten reconocer una enorme
variedad de patógenos. Los linfocitos T tienen diversas
funciones. Algunos interactúan con las células B y los
fagocitos mononucleares y se denominan células T auxiliares
(Th, de helper en inglés); otras destruyen células infectadas
por agentes intracelulares y se denom inan células T
citotóxicas (Te). La mayoría de los linfocitos T (más del
90%) son células Th. Las células TH1 secretan IL-2 e
IFN- 7 y participan en las respuestas celulares ayudando a
m acrófagos y células citotóxicas en la destrucción de
patógenos intracelulares (virus, m icobacterias...). Los
linfocitos TH2, sin embargo, cooperan con los linfocitos B
en las respuestas humorales frente a patógenos extracelulares
(bacterias, helmintos...) y secretan IL-4, 5, 10 y 13.
En cuanto a la inmunidad humoral, las concentraciones
séricas de inmunoglobulinas son normales o elevadas en
individuos desnutridos. Aun cuando los niveles sean
norm ales, hay evidencias de que funcionalm ente estas
inmunoglobulinas pueden ser deficientes. Los niveles de IgA
secretoria por lo general están disminuidos, lo que favorece
el incremento en la prevalencia de infecciones de mucosas
respiratoria, gastrointestinal y urinaria. Los niveles de
com plem ento hem olítico dism inuyen por efecto de la
desnutrición, hay un defecto en la actividad del sistema de
complemento, sobre todo en la vía alterna, que se debe a
una disminución en la síntesis o a un incremento en el
consumo, específicamente de la fracción C3 y del factor B.
Deficiencias nutricionales específicas de piridoxina, ácido
pantoténico, folatos, metionina, colina, zinc y magnesio,
producen daño en la respuesta humoral. El zinc interviene
en la protección de infestaciones por algunos parásitos, por
lo que en el desnutrido con deficiencia de este oligoelemento
favorece la reinfestación parasitaria por helm intos y
protozoarios.
Las células fagocíticas tienen un papel primordial en la
defensa del huésped. En años recientes ha sido de interés
considerable el esftidio de la función de las células fagocíticas
en varios estados clínicos de inmunodeficiencia, incluida la
desnutrición. Estudios funcionales de leucocitos PMN
realizados en el Hospital Infantil de México y en otros,
d e m u estra n a lte ra c ió n en la a d h e re n c ia, a ctiv id a d
quimiotáctica, fagocitosis y capacidad microbicida de estas
células en niños desnutridos con o sin infección aguda
(cuadros 6-2 y 6-3).
Deficiencias específicas de vitamina Bp y hierro también
afectan, disminuyendo la función de los PMN. Debido a la
dificultad técnica para obtener suficiente número de células
para los ensayos, la información sobre la función de las
células fagocíticas del sistema fagocíticomononuclear es
limitada y controversial; existe evidencia de disminución
de la actividad m etabólica asociada a fagocitosis de
macrófagos y disminución de depuración bacteriana por las
células de este sistem a en m odelos experim entales de
desnutrición calóricoproteica. En años recientes, han
cobrado importancia los estudios sobre mediadores de la
respuesta aguda a la infección, y en este campo se ha
demostrado disminución de la síntesis y liberación de IL-1
por los macrófagos de niños desnutridos, lo que sugiere
posible daño en el desarrollo de toda la cadena para iniciar
56 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 6-2. Función de neutrófilos en niños con desnutrición grave.

Función Niños eutróficos Niños desnutridos Significancia
Adherencia (%) 69.600* 86.200 P < 0.001
± 4 .1 0 0 ± 5.600
Quimiotaxis (jum) 101.000 87.000 P < 0.05
± 5.190 ± 6 .1 9 0
Reducción NBT (D.O.) 0.463 0.367 P < 0.01
± 0.020 ± 0.030
C apacidad bactericida 2:16.00 1:700 P < 0.05
(índice de UFC) ± 0.180 ± 0 .1 3 0
*X ± E
D.O.= Dilución óptica
Fuente: J.l. Santos. Nutrition, infection and im m unocom petence. Infections Disease Clinics o f North Am erica. Marzo 1994

CUADRO 6-3. Actividad fagocítica de PMN de niños desnutridos infectados durante la primera semana de
hospitalización.
Fagocitosis (% X ± DE]
Día 0 Día 3 Día 7
Niños desnutridos grados II y III 33.45 ± 2.85 33.45 ± 2.25 28.88 ± 1.67
(n = 36)
Adultos voluntarios sanos 46.73 ± 1.73*
(n = 86)
*P <0.05
Fuente: J.l. Santos: Nutrition, infection and im m unocom petence. Infections Disease Clinics o f North Am erica. Marzo 1994.

la defensa ante el microorganismo invasor. Por otra parte,
en un modelo experimental realizado en el Hospital Infantil
de México se demostró que la privación aguda de alimento
por 72 horas que produjo desnutrición aguda con 30% de
déficit ponderal en ratas, incrementó la letalidad en sepsis
por Salmonella typhimurium a pesar de que los animales
recibieron aporte normal de alimento durante la sepsis. La
bacteremia fue mayor y la respuesta leucocitaria menor en
los anim ales desnutridos, la evaluación in vitro de la
actividad quimiotáctica, fagocítica, metabolismo asociado
a fagocitosis y capacidad m icrobicida de m acrófagos
peritoneales de los animales desnutridos disminuyó. Otros
estudios han demostrado daño en la inmunidad humoral, en
la mediada por células y en las funciones de las células
fagocíticas por efecto de la desnutrición aguda.
MODULACIÓN NUTRICIONAL DE LA RESPUESTA
INMUNE
En años recientes ha ido creciendo el interés en el papel que
puede jugar el soporte nutricional en general o específico,
para increm entar las defensas en pacientes gravemente
enfermos y desde luego en este grupo cobran importancia
aquellos con desnutrición.
Alimentación enteral
Se han efectuado num erosos estudios para evaluar la
efectividad de nutrición enteral como inmunomodulador y
su impacto sobre m ortalidad en pacientes críticam ente
enfermos. Beale y cois, realizaron un meta-análisis de 12
estudios con más de 1400 pacientes asignados a recibir
“inmunonutrición” enteral. Esa revisión mostró que si bien
no hubo un efecto protector sobre mortalidad, se pudo
documentar una disminución en infecciones nosocomiales,
tiempo con ventilación asistida y estancia hospitalaria.
Ácidos grasos no saturados
Los ácidos grasos esenciales, linoleíco (n-6 ) y a-linolenico
(n-3) no se pueden sintetizar por células de mamíferos y
sólo se pueden obtener de la dieta. El ácido linoleíco se
encuentra en aceites de plantas como el (maíz, girasol,
cártamo) margarina y grasa animal, mientras que el ácido
a-lin o len ico se encuentra en aceites de linaza, soya, y
cañóla.
A cid o s g raso s de cad en a larga n-3 PUFA, ácido
eicosapentaenoíco (EPA), y ácido docosahexaenoíco (DHA)
se pueden sintetizar de ácido a-linolenico en humanos pero
también se pueden obtener de aceites de pescado. Estos
lípidos tienen una función im portante en el desarrollo
neurológico del niño, en el riesgo de desarrollar enfermedad
c a rd io v a sc u la r y cáncer. A d em ás, ex iste e v id e n cia
contundente que n-3 PUFA, y en particular EPA y DHA
ejercen un efecto importante sobre el sistema inmune. Es
por ello que estos nutrientes han sido objeto de estudio como
inmunomoduladores.
El aporte de ácidos grasos esenciales es parte integral de
la alim entación parenteral de niños prem aturos o con
trastornos gastrointestinales, quirúrgicos entre otros, que
impiden la alimentación por vía oral; hay algunos informes
de estudios in vitro e in vivo respecto al efecto adverso de la
 NUTRICIÓN, INFECCIÓN E INMUNIDAD 57

administración de lípidos de esta naturaleza sobre la función
de PMN y macrófagos; no obstante las controversias que se
presentan, parece que la vía y el índice de administración
de estos lípidos es un punto clave para la presentación de
estos eventos, ya que la alimentación enteral con ácidos
grasos no altera la función fagocítica. Recientemente ha
crecido el interés por el efecto de la dieta con ácidos grasos
p o liin sa tu ra d o s so b re la fu n ció n in m u n ita ria. Los
mecanismos por los cuales estas dietas pueden influenciar
la respuesta inmune celular incluyen incorporación directa
de los mismos dentro de la membrana celular, o la utilización
com o p re c u rso re s p ara los m e d ia d o res lip id íe o s
biológicamente activos conocidos como icosanoides. los
cuales son derivados del ácido araquidónico: los icosanoides
comprenden prostaglandinas, tromboxano, prostaciclinas y
leucotrienos; estos últimos son compuestos muy activos,
mediadores de la respuesta inflamatoria y de reacciones de
hipersensibilidad; el leucotrieno B4 es un potente metabolito
que p ro v o ca q u im io tax is, ad h e re n c ia, ag reg ació n y
desgranulación de neutrófilos; además, hay evidencia de que
el leucotrieno B4 es un inductor directo del metabolismo
oxidativo granulocítico y que los m onocitos hum anos
producen liberación de ácido araquidónico y formación de
icosanoides tras estímulos de la respuesta inflamatoria.
Sin embargo, también se ha demostrado la alteración de la
biosíntesis de tromboxano y prostaglandinas por PMN y
monocitos y la disminución de la adherencia y migración de
PMN por efecto de una dieta enriquecida con lípidos derivados
de pescado (ácidos icosapentanoico y docosahexanoico); esto
su g iere una p o sib ilid a d de m an ip u lació n d ietética
disminuyendo la respuesta inflamatoria en los casos en que
ésta conlleva más daño que beneficio.
deficiencias de vitaminas y la suplementación en la respuesta
Thl-Th2.
Ácido ascórbico
La vitamina C (ácido ascórbico) es un compuesto esencial
para todas las células. La vitamina C se encuentra en altas
concentraciones en los leucocitos PMN como requerimiento
para prevenir el daño oxidativo a la célula durante el proceso
de fagocitosis y actividad microbicida. Una de las mejores
form as para determ inar los niveles de vitam ina C es
midiendo su concentración en leucocitos PMN. Deficiencia
de esta vitamina como en el caso de escorbuto, se asocia a
una alteración en la respuesta inmune. No obstante, los
estudios sobre su efecto modulador en la prevención de
infecciones, aún no está esclarecido.
Vitamina E
La vitamina E (a-tocoferol) actúa en forma sinérgica con el
elemento traza Selenio (Se) (por medio de mecanismos
independientes pero relacionados) actuando para disminuir
el daño a las membranas lipídicos de los tejidos mediante la
formación de radicales de oxígeno (ROS) durante procesos
infecciosos. Shigeoka y cois, encontraron que el D-alfa-
tocoferol, la vitamina E y el ácido 2, 3-dinhidrobenzoico
corrige el estallido respiratorio de PMN, deficiente en
neonatos con estrés. Datos similares se han descrito en PMN
de niños prematuros, suplementados con vitamina E. No
obstante que la suplem entación con vitam ina E puede
mejorar la respuesta inmune, altas dosis ministradas por
periodos prolongados se asocia a una disminución en la
capacidad microbicida de leucocitos polimorfonucleares.

Modulación inmunológica con suplementación Vitamina A

vitamínica
La vitamina A y los compuestos con actividad de retinol
La terapéutica nutricional dirigida para corregir un estado modulan la diferenciación celular. Es esencial para todas las
de deficiencia nutricional específica clásicamente se ha células del sistema inmune además es responsable de los
relacionado con el uso de minerales y vitaminas. En otras cam bios en células epiteliales de rápida división. La
situaciones, se ha evaluado la capacidad de los nutrimentos
de corregir in vitro los defectos de las células fagocíticas.
Hay evidencia experimental que demuestra que la deficiencia CUADRO 6-4. Resumen de varios estudios sobre el
de vitamina A se asocia a daño de la fúnción de PMN y de impacto de la suplementación con vitamina A sobre
las células del sistema fagocítico m ononuclear y que la mortalidad infantil.
suplementación con vitamina A en un modelo experimental Estudio Riesgo relativo P
incrementó la capacidad fagocítica de las células de Kupffer 0.024
Aceh, Indonesia 0.73
y de los macrófagos de bazo. Shenai y cois demostraron que Ghana 0.82 0.005
la suplementación con vitamina A niños con bajo peso al Hyderabad, India 0.94 0.817
nacer, dism inuye la m o rb ilid ad asociada a displasia Jumla, Nepal 0.74 0.058
broncopulmonar. MSG,Indonesia 0.70 0.001
En las deficiencias vitamínicas son varios los mecanismos Sarlahi, Nepal 0.71 0.003
de la respuesta inm une que son afectado y a su vez Sudán 1.04 0.756
susceptibles a corregir mediante suplementación. Uno de Tamil Nadu, India 0.50 0.001
los tem as de estudio más im portantes es el efecto de
vitaminas y otros micronutrientes sobre la regulación de Resumen 0.775 3 x 10'9
linfocitos Th. En el cuadro 6-4 se presenta impacto de *Food and Nutrition Bulletin Volume 15(1993/1994), Number 4, December 1994
58 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
deficiencia de vitamina A suscita cambios histopatológicos
en piel y mucosas incluyendo atrofia y alteraciones en la
diferenciación celular, con un im pacto especial en la
inmunidad de m ucosas, que representan la barrera más
importante del huésped. Existe suficiente evidencia que
durante procesos infecciosos se excreta en orina, ocasionando
un déficit o agudizándolo más aún en el paciente con
hipovitaminosis. La asociación entre infecciones virales y
deficiencia de vitamina A ha sido motivo de estudio desde
principios del siglo XX. Existen diferentes estudios sobre el
impacto de suplementación con vitamina A sobre mortalidad
infantil. En el cuadro 6-5 se resume un meta análisis de siete
estudios de el impacto de suplementación con vitamina A de
niños entre 6 meses y 3 años, sin xeroftalmia, en regiones
con alta prevalencia de hipovitam inosis A (e.g.: Nepal,
Indonesia, India) la suplementación se asoció a la reducción
en mortalidad hasta en un 23%.
Ellison y colaboradores, en Sudáfrica, y Hussey y Klein,
en el mismo país, lograron documentar una disminución
significativa de la mortalidad por sarampión con altas dosis
de vitamina A. Esta observación dio pie a que la OMS
recomendara la suplementación periódica conjuntamente
con cam pañas de vacunación. Sin em bargo, no existe
evidencia de que la suplementación a niños con niveles
adecuados de vitamina A tienen un efecto benéfico y estudios
en modelos de experimentación sugieren que el exceso
puede suprimir algunas funciones de subpoblaciones de
linfocitos incrementando la susceptibilidad a diferentes
agentes infecciosos.
Durante los primeros años de la década de los 90's ha
habido un debate im portante respecto al posible efecto
benéfico de la suplementación de vitamina A para disminuir
la morbilidad en diarrea e infección respiratoria: un estudio
realizado en Ghana mostró que no hubo impacto en la
prevalencia de enferm edades infecciosas y un estudio
reciente en Haití mostró un incremento en la prevalencia de
diarrea e infecciones respiratorias en el grupo de niños que
recibieron megadosis de vitamina A. Por otra parte, existe
un riesgo plenamente demostrado de mayor frecuencia de
com plicaciones asociadas a la adm inistración de dosis
elevadas de vitamina A, con manifestaciones de toxicidad,
lo cual perm ite sustentar que no deben adm inistrarse
CUADRO 6-5. Impacto de deficiencia de vitaminas y la suplementación en la respuesta Th1 y Th2.
Respuesta Th1
Vitaminas Deficiencia
A ++
D --
Bi 2
E +++
C -
Bé --
Folato • -
+ Incremento; - Reducción
Tomado de: Long, K. ana Santos J. I. Vitamins and
megadosis de vitamina A en población abierta ya que los
resultados podrán ser desfavorables.
Dadas las controversias y la falta de estudios prospectivos
y controlados, investigadores del Hospital Infantil, en
colaboración con varios grupos nacionales e internacionales
hemos evaluado la administración de vitamina A sola o en
com binación con zinc para evaluar su posible efecto
inmunomodulador y específicamente para evaluar su efecto
especifico sobre diferentes agentes infecciosos y en
diferentes condiciones no siempre parece tener el mismo
efecto, inclusive puede tener un electo especifico para
diferentes agentes infecciosos. En un estudio prospectivo
doble ciego aleatorizado por nuestro grupo, 127 niños entre
5 y 15 m eses que fu ero n a le a to riz a d o s a re c ib ir
suplementación con Vitamina A o placebo y evaluados en
forma longitudinal exhibieron diferentes respuestas de
m orbilidad en respuesta a infecciones por diferentes
enteropatógenos que el grupo que recibió placebo. Los
niveles elevados de TNF y MCP1 fecales, se asociaron con
la duración prolongada de EPEC, mientras que niveles
elevados de IL - 6 se asociaron a la p rolongación de
infecciones por ETEC. Concentraciones de IFN- 7 en materia
fecal en relación a concentraciones de IL-4 y IL-10 se
asociaron a una reducción en las infecciones por EPEC, pero
un increm ento significativo de ETEC. Los niños que
recibieron placebo con elevación de citocinas fecales T hl/
Th2 o Thl/Treg tuvieron cuadros de ETEC y G. lambíia en
comparación a niños suplementados. Nuestros hallazgos
sugieren que el efecto de la suplementación con vitamina A
en respuesta clínica es el resultado de su efecto sobre la
respuesta inmune específica al enteropatógeno (cuadro 6 -6 ).
Deficiencias de minerales
Se ha docum entado que las deficiencias de m inerales
incluyendo hierro, selenio y zinc, alteran la respuesta inmune
tanto en modelos de experim entación animal como en
humanos. Uno de los mecanismos propuestos tiene que ver
con su función en métalo enzimas que son esenciales para la
síntesis de ácidos nucleicos y replicación celular. La
deficiencia de cualquiera de estos minerales representa una
barrera para la respuesta inmediata del huésped de clonas
específicas de linfocitos activados ante un antígeno así como
Respuesta Th2
Suplementación Deficiencia Suplementación
------ ++
+
-
--
++
++ +
the regulaíion of the immune response. Ped Infecí Dis J 18:223, 1999.
 NUTRICIÓN, INFECCIÓN E INMUNIDAD
CUADRO 6-6. Impacto de vitamina A sobre la frecuencia de diarrea y fiebre asociadas al aislamiento de diferentes
enteropatógenos
Vitamina A
. Patógeno No. episodios1/No. niños 2
EPEC
Diarrea 10/35
Fiebre 3/35
ETEC
Diarrea 12/33
Fiebre 7/33
G. lam blia
Diarrea 7/30
Fiebre 4/30
Aclaración: La razón fue calculada con modelo de regresión; ía variable de resultado es el número de episodios, la uniaad de análisis es el número de
coprocultivos positivos
' Número total de episodios de diarrea o fiebre en un lapso ae siete días del coprocuitivo positivo.
2Número de niños con al menos un episodio de morbilidad.
Tomado de Long K., Santos J.l. et al.
la capacidad de la m édula ósea de generar un número
adecuado de células fagocíticas mono y polimorfonucleares.
Hierro
La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional mas
prevalente en el mundo entero afectando entre el 30 y el
50% de la población. En la última Encuesta Nacional de
Salud y Nutrición (ENSANUT) cerca del 50% de los niños
mexicanos menores de cinco años presentan anemia.
Los efectos fisiológicos de la deficiencia de hierro inciden
sobre casi todo el organismo humano incluyendo el sistema
inmunológico. Se sabe que durante el proceso infeccioso el
huésped secuestra hierro, en parte porque se requiere en
metaloenzimas para montar la respuesta inflamatoria y por
otro lado al depositarlo en el sistema reticuloendotelial. el
huésped limita con ello su disponibilidad para el agente
infeccioso.
La deficiencia de hierro representa uno de los grandes retos
de la salud pública, sin embargo, la relación entre deficiencia
de hierro, la suplementación, las implicaciones que esta
puede tener durante un proceso infeccioso y la respuesta
inmune es demasiado compleja. Basta decir que existen
textos dedicados a este tema así como algunas revisiones
recientes que le pueden permitir al lector profundizar sobre
el tema
Selenio
El Selenio (Se) es esencial para varias metaloproteínas o
se len io p ro teín as porque resid u o s de selen io cy steín a
contienen los sitios que modulan la actividad de diferentes
enzimas. En manera de ejemplo, glutatión peroxidasa (GPX)
es una selenioproteasa que capta radicales libres de oxígeno
d u ran te la a c tiv id a d m ic ro b ic id a de los fa g o cito s,
protegiendo a las células de daño oxidativo de peroxidasas.
Al igual que en el caso de Vitamina E, Selenio es esencial
para la resp u esta inm une y am bos se utilizan com o
59
Placebo
No. episodios/No. niños Razón P
17/43 0.41 (0.16-1.00) 0.05
13/43 0.15 (0.02-0.98) 0.03
9/34/ 1.44 (0.74-2.81) 0.28
3/34 1.01 (0.31-3.29) 0.97
6/23 0.25 (0.05-1.1 7) 0.08
7/23 0.27 (0.13-0.80) 0.01
suplementos en la crianza de animales. Selenio tiene un
efecto anticancerígeno ya que se ha observado que como
suplemento puede amplificar clonas de células asesinas NK,
linfocitos citotóxicos (CTL) y células asesinas dependientes
de linfoquinas, linfocitos LAK.
Zinc
La deficiencia clínica de Zinc es más común en niños que en
adultos pero se estima que la mayoría de la población es
susceptible a presentar deficiencia. Dentro de los mecanismos
propuestos de como el Zinc afecta la respuesta inmune, se
incluye la generación de radicales de oxígeno, maduración
de los linfocitos, producción de citoquinas, la regulación de
apoptosis y la expresión génica. La deficiencia de en modelo
experimental resulta en alteraciones en la función de linfocitos
auxiliadores Th 1 y Th2. Además, la producción de inlerferón-
7 e interleuquina (IL)-2 (productos de T h l) se vieron
disminuidos mientras que la producción de IL-4, IL-6 , e IL-
10 (productos de Th2) no fueron afectados. Finalmente la
deficiencia de zinc disminuyó la actividad lítica de células
asesinas NK así como el porcentaje de los precursores de
células citolíticas T. Derivado de estas y otras observaciones
repolladas en la literatura. Nuestro grupo ha evaluado el
impacto de suplementar a niños con vitamina A y zinc en
forma longitudinal a una cohorte de 740 niños entre 6 y 15
meses de edad en un estudio doble ciego y placebo controlado.
Una de las mediciones, durante el seguimiento de 12 meses
fue de evaluar el impacto de suplem entación sobre la
prevalencia de tres parásitos intestinales frecuentes: Gicirdia
Icimblia, Ascaris lumbricoides y Entamoeba histolytica. El
grupo de estudio fue aleatorizado a cuatro subgrupos: el grupo
de vitamina A que fue suplementado con 45,000 IU cada dos
meses; otro grupo fue suplementado con 2 0 mg de zinc
metionina cada día; el tercer grupo recibió la combinación de
vitamina A y zinc, y el cuarto grupo recibió placebo. Una vez
por mes se coleccionó material fecal para coprocultivos y
copro-parasitoscópicos, que fueron analizados para E.
60 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 6-7. Impacto de vitamina A y zinc en diarreas asociados a parásitos

Tasas de
diarrea, P Por
Análisis
Parásito asociados RR (95% C1)2 P RR (95% C1)2- 3 P inter­
factorial
a parásito acción
No. (%)1
Entamoeba histolytica
Vitam ina A 5 (19.42) 0.71 (0.25-2.21) 0.53 Vitamina A 0.97 (0.38-2.43) 0.95
Vitam ina A-Zinc ó (28.5) 0.43 (0.12-1.50) 0.18 0.05
Zinc 4 (11.4) 0.24 (0.06-1.01) 0.05 Zinc 0.40 (0.15-0.97) 0.04
P la c e b o 7(33.3) 1
Ascaris lumbricoides
Vitam ina A 4(7.4) 1.10 (0.58-2.10) 0.75 Vitamina A 0.68 (0.36-1.27) 0.23
Vitam ina A-Zinc 12 (23.5) 0.27 (0.08-0.83) 0.02 0,07
Zinc 8 (14.8) 0.86 (0.38-1.93) 0.72 Zinc 0.53 (0.26-1.06) 0.07
P lacebo 11 (25.5) 1
Giardia lam blia
Vitam ina A 10 (13.8) 1.44 (0.75-2.74) 0.26 Vitamina A 1.24 (0.73-2.10) 0.41
Vitam ina A-Zinc 13 (16.6) 1.03 (0.48-2.19) 0.92 0.38
Zinc 19 (23.3) 0.93 (0.44-1.99) 0.86 Zinc 0.82 (0.50-1.37) 0.46
P la c e b o ló (20.2) 1
1Número de cuadros diarreicos después de 7 días del aislamiento o Identificación del germen.
J La tasa e intervalos de confianza al 95% se calcularon con modelo de regresión de Poisson utilizando el número de cuadros diarreicos.
0 En el análisis factorial las tasas representan la comparación de los dos grupos con suplementación con los dos que no la recibieron.
Tomado de Long, Santos et al. Pediatrics, 2007 Oct; 120 (4); e 846-55

histolytica, A. lumbricoides and G. lamblia. Dos veces por
semana se tomó la historia clínica de cada niño y se registró
la morbilidad (cuadro 6-7).
CONCLUSIONES
El estad o n u tric io n a l de un in d iv id u o es un fa cto r
determ inante en la susceptibilidad a la infección. La
infección por sí misma es causante de gasto energético y de
nutrimentos que puede inducir desnutrición, y en el caso
del huésped previamente desnutrido, agravar su ya precario
estado nutricional. De tal manera que la interrelación de los
aspectos nutrición-inmunidad-infección puede entrar en un
círculo vicioso a través de cualquiera de los tres puntos antes
mencionados, y una vez conform ado, el conjunto total
repercutirá directamente sobre la morbilidad y la mortalidad
en este tipo de huésped.
Así m ism o, ex iste ev id e n c ia de la p o sib ilid a d de
m o d u lació n se le c tiv a de la re sp u e sta in m u n ita ria
(in c re m e n tan d o o d ism in u y é n d o la ) m ed ian te la
administración o restricción de nutrimentos específicos de
acuerdo al tipo de infección y estado nutricional del huésped.
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La fiebre es el principal motivo de consulta médica.
Clínicamente, es un síndrome, que se caracteriza por elevación
regulada de la temperatura corporal, calosfrío, malestar
general, anorexia y cefalea; en general, es causada en respuesta
a productos o componentes de agentes infecciosos. Cuando
la fiebre es uno más de los signos clínicos de entidades
nosológicas específicas no representa problema diagnóstico
para los m édicos. Sin em bargo, constituye un reto de
razonamiento clínico cuando es el único signo de enfermedad.
En este capítulo se proporciona información acerca de la
físiopatología de la fiebre, termometría, fiebre sin signos de
focalización y fiebre de origen desconocido.
LA TEMPERATURA CORPORAL
La temperatura corporal es la resultante del calor originado
por las reacciones bioquímicas a nivel celular, entre las que
destaca la fosforilación oxidativa para convenir el adenosin
difosfato en adenosin trifosfato; y las reacciones bioquímicas
necesarias para mantener la integridad estructural y funcional
de órganos y sistemas. En suma, la serie de fenómenos
bioquímicos necesarios para mantener la vida, en este caso
de los seres humanos, se traduce en generación de calor;
estos fenómenos suceden de manera coordinada y regulada.
La teoría con mayor aceptación acerca de la termorregulación
implica la existencia de un centro termorregulador el cual
mantiene la temperatura corporal mediante un proceso de
interconexión neuroendócrina entre estructuras del sistema
nervioso central, hipotálamo, sistema límbico y tallo cerebral,
Capítulo 7
SÍNDROME FEBRIL
hasta médula espinal y ganglios del simpático. Este centro
termorregulador (neuronas termosensibles del área preóptica
del hipotálamo) mantiene un punto de ajuste de la temperatura
y trabaja por m edio de un proceso de integración e
interpretación de las señales de entrada procedentes de los
termosensores de la piel y la parte central del cuerpo; si la
temperatura del aérea preóptica es mayor a la del punto de
ajuste de la temperatura (p. ej., al haber exposición a un medio
ambiente cálido) en respuesta se activan los mecanismos de
pérdida de calor corporal a fin de retornar al punto de ajuste
del centro termorregulador; por el contrario, si la temperatura
del área preóptica es menor al punto de ajuste de la temperatura
(p. ej., al haber exposición a medio ambiente frío) se activan
los mecanismos de conservación de calor. En este proceso
descrito el flujo sanguíneo juega un papel importante; así es
que cuando se requiere perder calor, aum enta el flujo
circulatorio en la piel; lo cual permite que se pierda calor
corporal hacia el medio ambiente por conducción, convección,
radiación y evaporación. Al requerir de conservación de calor
hay vasoconstricción de los vasos sanguíneos de la piel y de
esa manera se evita la disipación de calor corporal hacia el
medio ambiente.
La temperatura corporal sigue un ritmo circadiano, sufre
variaciones influenciadas por la tem peratura ambiente,
fenómenos fisiológicos, actividad física, acciones de la vida
cotidiana y características del vestido, entre otras; de tal
manera que la temperatura corporal normal no corresponde
a una cifra fija, sino a fluctuaciones de tem peratura
comprendidos entre ciertos límites (cuadro 7-1).
64 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 7-1. Límites normales de temperatura. periodos cortos. La masticación de chicle y el tabaquismo
Sitio de M edición Límites de tem peratura (en cCj
excesivos pueden elevar la temperatura oral.

Rectal 36.6 - 38
Oído 35.8 - 38
Oral 35.5-37.5
Axilar 34.7 -37.3
El recién nacido tiene en g eneral una tem p eratu ra
levemente inferior a la del niño de mayor edad; durante los
dos primeros años de la vida se registran las temperaturas
más altas. Por ejemplo, a los 18 meses la temperatura rectal
promedio es de 37.7°C y 50% de los niños de esta edad
tienen temperatura de 37.7°C a 38.0°C, sobre todo durante
las tardes. A medida que aumenta la edad, tiende a disminuir,
estabilizándose en la adolescencia. En la vejez tiende
nuevamente a disminuir.
La temperatura corporal mínima se registra entre las 0 h y
las 6 h y la máxima entre las 14 h y las 19 h. Este ciclo
circadiano no está bien definido durante los primeros años
de vida, pero se empieza a esbozar desde el tercer mes de
edad, definiéndose totalmente entre el segundo y el quinto
año (figura 7.1).
La temperatura corporal se eleva en algunas condiciones
fisiológicas, particularm ente después de la ingestión de
alimentos y durante la ovulación; la temperatura ambiental
también modifica la corporal, así como algunos estados
emocionales, el llanto en los niños y el ejercicio físico;
cuando éste es violento puede elevarla hasta 2°C durante
TERMOMETRÍA
Con el propósito de obtener la medición más cercana a lo
que es la temperatura central del cuerpo, se han realizado
estudios para determinar cuáles son el sitio e instrumento
más útiles en el registro de la temperatura corporal.
Los sitios anatómicos para registro de temperatura, que han
sido incluidos en estudios de termometría, son recto, oído,
boca, axila, esófago y arteria temporal. El estándar de oro,
hasta la fecha, es el registro de la temperatura rectal; al
respecto, la complicación que se menciona en contra de esta
recomendación, es la posibilidad de perforación rectal, la cual
se ha estimado que sucede 1 en 2 millones de mediciones.
Aunque la selección del sitio anatómico para el registro de la
temperatura depende en gran medida de factores culturales
de pacientes y familiares, entrenamiento y facilidad para
realizar la de registro por parte del personal de salud, existen
recomendaciones acerca de los sitios de primera elección y
su alternativa en el registro de la temperatura corporal, con
base en grupos etarios (cuadro 7.2).
En relación a los instrumentos a utilizar los hay mercuriales
y digitales. Asociaciones pediátricas, como la americana y
la canadiense, recomiendan abandonar el uso de instrumentos
m ercuriales, por el riesgo am biental que representa el
mercurio y el peligro potencial de intoxicación cuando los
pacientes son expuestos al metal por ruptura del termómetro.

37.6

O
0 37.
c
O
2 37.
o
©
o
3
O
36.

36.

36.

36.2
10 12 14 16 18 20 22 24
Ho r a s d e l d í a

FIGURA 7-1. Variación diaria de la temperatura rectal promedio en niños de 2 1/2 a 5 años de edad.
 SÍNDROME FEBRIL
CUADRO 7-2. Sitios anatómicos recomendados para
registro de temperatura corporal.
Sitio
Edad Alternativa
recom endado
RN - 2 años Rectal Axilar
2 - 5 años Rectal Axilar, Oído, Arteria Temporal
> 5 años Oral Axilar, Oído, Arteria Temporal
Tomado y modificado d e : Canadian Task Forcé on Preventive Health Ccre.
New grades for recommendations from the Canadian Task Forcé on
Preventive Health Care. CMAJ 2003;! 69: 207-8.
Los aparatos digitales están diseñados para la detección de
la radiación infrarroja proveniente de los vasos sanguíneos
de las áreas anatóm icas seleccionadas. Si se utilizan
termómetros mercuriales es conveniente recordar que el
instrumento debe permanecer 3 minutos en el sitio anatómico
elegido. Los instrumentos digitales deben ser calibrados y
usados siguiendo las instrucciones de los fabricantes.
FIEBRE
En términos fisiopatológicos la fiebre es un estado durante
el cual la temperatura central del cuerpo se encuentra elevada
en respuesta, la mayoría de las veces, a la invasión de
microorganismos o materia inanimada que son reconocidos
como material extraño, por el sistema inmune. A diferencia
de la hipertermia, la fiebre es un proceso termorregulado.
La hipertermia representa un estado patológico en el cual se
ha perdido la capacidad termorregulatoria.
Por o tra p a rte , la re sp u e sta feb ril es un p ro ceso
fisiopatológico de respuesta a la enferm edad en el que
además de la elevación de la temperatura corporal mediada
por citocinas hay incremento en la producción de reactantes
de fase aguda y activación de sistemas inmune y endocrino.
La fiebre se genera a partir de la compleja interacción entre
p iró g en o s ex ó g en o s, p iró g en o s en d ó g enos y centro
termorregulador. Los pirógenos exógenos son básicamente
virus, bacterias, toxinas o componentes estructurales de las
bacterias. Los pirógenos endógenos son citocinas producidas
por células m onocito/m acrófago, células endoteliales y
astrocitos; las citocinas involucradas en la producción de
fiebre son interleucina-1 (IL-lcx e IL-/3) e interleucina -6
(IL-6 ), factor de necrosis tumoral alfa (TNF- a ) factor
neurotrópico ciliar (CNF) e interferón (1FN). En general se
postula que la presencia de pirógenos exógenos estimula a
las células productoras de citocinas para posteriormente
inducir cambios en el centro termoregulador; la excepción
lo constituye el que lipopolisacáridos bacterianos inducen
fiebre al interactuar con las células de Kupffer e inician
señales pirogénicas que son transmitidas vía nerviosa a través
de la rama hepática del vago hasta el área preóptica del
hipotálamo, esto ha sido observado en experimentos con
cobayos.
En suma, para que se produzca fiebre una vez que se ha
desencadenado la producción de pirógenos endógenos, éstos
actúan directamente sobre el endotelio del área preóptica
del hipotálamo, producen un incremento en la prostaglandina
65
E2 y otros metabolitos del ácido araquidónico y provocan
con ello que las neuronas termorreguladoras eleven el punto
de ajuste del term ostato y por tanto pongan en juego
mecanismos que aumentan producción de calor y limitan la
pérdida. El primero, a través de las vías eferentes, produce
contracciones musculares (escalofrío) y en consecuencia
genera calor. El segundo, a través del centro vasomotor,
produce vasoconstricción y por consiguiente conserva el
calor. La interleucina 1. además de su efecto como pirógeno
endógeno, tiene un efecto directo sobre los linfocitos T para
que éstos produzcan interleucina 2 , la cual incrementa la
generación de linfocitos cooperadores. Por este tipo de efecto
se le conoce también a la interleucina 1 como MEL (mediador
endógeno de leucocitos). La interleucina 1 tiene muchos otros
efectos sobre los neutrófilos, el hígado, la médula ósea, el
músculo, los fibroblastos y las células sinoviales, por lo que
cada vez se acumulan más evidencias para considerar a la
fiebre como un mecanismo de defensa y no sólo un signo de
alarma (figura 7-2).
De acuerdo a su presentación clínica cinco patrones de
fiebre han sido descritos:
• Continua: cuando las variaciones diarias son menores de
1°C.
• Intermitente: cuando existen períodos afebriles de menos
de un día.
• Recurrente: cuando existen períodos afebriles de varios
días (entre 2 y 5).
• Ondulante: fiebre irregular, resultante de la combinación
de varios tipos.
• Héctica o séptica: fiebre intermitente o remitente con
variaciones de 1.4°C o más entre pico y valle.
A unque alguno de los patrones de fiebre puede ser
orientador de la patología o el agente etiológico probable,
un patrón específico no debe considerarse patognomónico
para un agente infeccioso.
CAUSAS DE FIEBRE
La fiebre es una de las manifestaciones clínicas más frecuente
de enfennedad. En su gran mayoría la fiebre es parte del cuadro
clínico de enfennedades infecciosas; en menor proporción es
la expresión clínica de otras enfermedades como cáncer,
alergias, las m ediadas por autoinm unidad o trastornos
endocrinos.
La fiebre como problema diagnóstico
La fiebre como única manifestación de enfermedad representa
un reto de diagnóstico para los clínicos. Las entidades clínicas
son fiebre sin signos de focalización infecciosa (fiebre sin
identificación de la fuente de origen), fiebre prolongada y
fiebre de origen desconocido.
Fiebre sin signos de focalización infecciosa (FSSFI)
Esta entidad clínica es de presentación aguda, menos de una
semana de evolución, en la cual la etiología de la fiebre
66 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
HIPOTALAMO
- Síntesis de Pg E2
- Elevación del termostato
PIROGENOS
Activadores
ENDOGENOS
- Infección
- Toxinas - Interferóná3
- Factor de necrosis
- Inflam ación
- Ag-Ac tumoral
- Interleucina 1
LAF
#!
Macrófagos
Linfocitos Linfocinas
Células
endoteliales
FIGURA 7-2. Patogénesis e inmunorregulación de la fiebre.
(temperatura de al menos 38°C) no se identifica mediante
el interrogatorio dirigido y el examen clínico minucioso.
Las causas de FSSFI observadas en pacientes menores a 2
años de edad son síndromes virales en un 54%, gastroenteritis
no b ac te ria n a en 16%, m en in g itis asé p tic a en 1 2 %
(básicamente por virus Herpes 6 ), bronquiolitis en 5%, entre
otras; en suma, en 87 a 90% de los casos se trata de entidades
clínicas que por historia natural se autolimitan. Pero todos
los clínicos deben estar alertas ante la posibilidad de que los
pacientes con FSSFI puedan cursar con enfermedad invasiva
bacteriana; al respecto, destacan en orden de frecuencia la
p ielo n efritis aguda (4% ), bacterem ia oculta (2-3 %)
meningoencefalitis (1.2%) y gastroenteritis por Salmonella
sp (1.2%). Conviene tener en cuenta que con la cobertura
actual de vacunación han disminuido los casos de bacteremia
oculta y meningoencefalitis por Haemophilus influenzae tipo
b y probablemente se observe un impacto epidemiológico
similar para Streptococcus pneumoniae.
Las recomendaciones para la toma de decisiones están en
función a los antecedentes y edad de los pacientes. Los
antecedentes clínicos considerados factores de riesgo son
prem aturidad, antibióticos durante el periodo neonatal,
ictericia inexplicable, hospitalización previa, al nacimiento
no haber sido de alta con la madre y enfennedad crónica.
Con respecto a la edad los RN y lactantes menores a 2 meses
tienen m ayor riesgo de enfermedad bacteriana invasiva
cuando cursan con FSSFI; en promedio, el 10% de los
it a t o j
C ontracción Centro vasomotor I
muscular
(escalofrío)
Vasoconstricción
Producción
Conserva calor
J
de calor
Interleucina 2
T T
T T T T
Aumenta la generación
de linfocitos T
cooperadores
lactantes con FSSFI cursan con enfermedad invasiva. Con
el fin de hacer objetiva la diferenciación entre pacientes con
y sin “toxinfección” se propone la evaluación clinimétrica
de estos pacientes mediante la Escala de Yale (cuadro 7.3).
La interpretación clinimétrica implica que una puntuación
mayor denota un grado más alto de deterioro clínico; si la
puntuación es igual o menor a 10 puntos hay sólo un 3% de
probabilidad de infección bacteriana grave; en los pacientes
que lucen enfermos, la puntuación es > 1 0 pero =d5 hay un
26% de posibilidades de infección grave; en los pacientes
con apariencia de toxicidad la puntuación alcanzada es >16
y la posibilidad de enfermedad invasiva bacteriana grave es
de 92%. A partir de esta evaluación cuantitativa se selecciona
a los p ac ien te s can d id a to s a estudio con exám enes
paraclínicos: protocolo de sepsis; este protocolo incluye
biom etría hem ática com pleta, uroanálisis y urocultivo,
examen de líquido cefalorraquídeo y cultivo del mismo,
telerradiografía de tórax y hemocultivos; otros estudios que
han mostrado utilidad en la evaluación de estos pacientes
son titulación de proteína C reactiva y/o procalcitonia,
detección en orina de estearasa leucocitaria y/o nitritos
mediante tira reactiva los valores de normalidad se refieren
en el cuadro 7-4. Este enfoque diagnóstico, clínico y
p a ra c lín ic o , tie n e una sen sib lid a d de 1 0 0 % en la
identificación de pacientes con enferm edad bacteriana
invasiva y un valor predictivo negativo de 1 0 0 %.
 SÍNDROME FEBRIL 67

CUADRO 7-3. Escala de Yale.

1 3
Variables
N ormal
Calidad del llanto Llanto vigoroso.
Contento
Reacción ante estímulos de los padres Interrumpe el llanto
Estado de Alerta Si está despierto:
permcnece despierto
Si está dormido: despierta
fácilmente
Color de la piel Sonrosada
Estado de Hidratación Ojos, mucosa oral y piel
normales
Respuesta social del niño Sonríe
Alteración m oderada
Sollozo
Llanto casi continuo
Somnoliento o dificultad
para despertarlo
Palidez en extremidades o
acrocianosis
Boca seca
Sonríe brevemente o alerta
brevemente
5
Alteración grave
Débil o con quejido
Llanto incoercible
o difícilmente responde
No se despierta
Palidez generalizada, o piel
marmórea o cianosis
Ojos hundidos, mucosa oral
seca. Pérdida de la
turgencia de la piel
No sonríe o se muestra
ansioso o inexpresivo

CUADRO 7-4. Resultados de laboratorio considerados
normales.
Prueba de laboratorio Resultado normal
Leucocitos totales 5,000 / mm3 y < de 15,000 / mm3
Relación Bandas / neutrófilos: < 0.2
Uroanálisis < 10 leucocitos / objetivo de alto
poder
Análisis de LCR < 8 leucocitos / mm3
Negativo: Tinción de Gram
Radiografía de tórax Sin infiltrados
Proteína C reactiva < 5 mg / dL
Procalcitonina < 0.5 ng / mL
Con base en lo mencionado en el párrafo anterior las
recom endación actual es que a todo RN con fiebre o
hipotermia y en todos los pacientes, independientemente de
su edad, con apariencia de toxinfección se realizará el
protocolo de sepsis; la punción lumbar podrá diferirse hasta
obtener los resultados de los otros estudios sugeridos, en los
pacientes menores a 2 meses de edad con FSSFI y buen
estado general, o los pacientes mayores de 3 meses de edad
con buen estado general y que lucen enfermos; realizar la
punción lumbar si la cuenta leucocitaria es anormal. Otra
excepción en la toma de decisiones es que en los pacientes
mayores a 3 meses de edad la radiografía de tórax está
indicada sólo si los pacientes presentan signos respiratorios
o cuenta leucocitaria anormal.
Los pacientes con FSSFI menores a 30 días de edad y
aquellos entre 31 días y 60 días de edad con criterios clínicos
y de laboratorio considerados de alto riesgo para enfermedad
bacteriana invasiva deben ser hospitalizados para tratamiento
con antibióticos y seguimiento. Los pacientes de 31 a 60
días de edad que reúnen criterios de bajo riesgo, podrán ser
manejados de manera ambulatoria, sin antibióticos y sin
necesidad de realizar punción lumbar.
Iniciar tratamiento con antibióticos por vía parenteral en
pacientes recién nacidos, pacientes de 1 a 3 meses con riesgo
moderado y alto para enfermedad bacteriana invasiva por
calificación de Yale, y estudios paraclínicos anormales. Los
antibióticos recomendados son Cefotaxima o Ceftriaxona
más ampicilina. En los pacientes con edad mayor a 3 meses,
en los que se decidió la toma de exámenes de laboratorio,
iniciar tratamiento empírico con una cefalosporina de tercera
generación cuando la cuenta absoluta de neutrófilos es mayor
a 10 000/mm3.
Egresar al paciente si el estado clínico del paciente ha
mejorado, buen estado general y buen apetito, existe orientación
diagnóstica en cuanto a la etiología y se puede con, si así lo
requiere, continuar el tratamiento con antibióticos de manera
ambulatoria.
Interrumpir el tratamiento con antibióticos si el curso de
la enfermedad febril es consistente con una enfermedad viral
y los cultivos son negativos.
Fiebre prolongada
El criterio para clasificar un proceso febril como prolongado
no es uniforme. Considerando la patología más frecuente
en nuestro medio, se ha definido como tal cuando ese
proceso dura más de una semana y la exploración física no
revela datos que permitan un diagnóstico nosológico. Las
causas más frecuentes de fiebre prolongada que han sido
identificadas son:
1) Fiebre prolongada espúrea, en sujetos cuya curva térmica
es normal y ha sido interpretada erróneamente, tal como
antes se mencionó, o bien, en pacientes con infecciones
agudas repetidas, casi siem pre respiratorias, que se
confunden con un solo proceso patológico. Estas
situaciones se observan con más frecuencia en individuos
ansiosos o en niños con fam iliares angustiados. Un
interrogatorio correcto casi siempre permite establecer
el diagnóstico.
2) Padecimientos infecciosos: Fiebre tifoidea, tuberculosis,
paludism o, neum onías, absceso hepático am ibiano.
triquinosis, salm onelosis no tífica, m ononucleosis
68 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 7-5. Protocolo de estudio en el síndrome febril de evolución prolongada.

Ease Exámenes
Primera Obligados Opcionales
Biometría hem ática com pleta, incluidos Búsqueda de Plasmodium
reticulocitos y plaquetas Monotest o Paul Burell
Examen general de orina Rx de senos paranasales
Reacciones febriles Coprocultivo
PPD Urocultivo
Hemocultivos (3) LCR (citoquimico y cultivo)
Radiografía de tórax BAAR en expectoración, jugo gástrico u orina
ELISA para toxoplasma o Sabin y Feláman
ELISA para VIH
Cultivos especiales

Segunda Obligados Opcionales

Factor reumatoide Exudado faríngeo
Células LE Antiestreptolisinas
Anticuerpos antinúcleo Proteínas séricas por electroforesis
C omplem ento hemolítico Inmunoglobulinas
Proteína C reactiva Urea y creatinina
Rx comparativos de manos
Rx de columna

Tercera Radiografía de cráneo y huesos largos

Tomografía computarizada
Ecografía abdominal
Urografía excretora
Biopsia por punción de médula ósea, hígado, ganglio o piel
Gammagrafía
Resonancia m agnética nuclear

Cuarta Si las condiciones del paciente son adecuadas, altas y vigilancia estrecha en la
consulta externa

infecciosa, endocarditis bacteriana, infecciones por virus
ECHO, toxoplasmosis, abscesos de localización profunda
y otros menos frecuentes.
3) Colagenopatías.
4) Neoplasias.
5) Otras causas raras (antes descritas).
Para encontrar la causa del síndrome febril de evolución
prolongada (más de siete días), lo más adecuado es internar
al paciente, con objeto de evitar la angustia de los padres y
realizar una historia clínica completa con exploración física
detallada. Esto permitirá, además, aplicar el protocolo de
estudio que se m uestra en el cuadro 7.5. Si por edad,
antecedentes, datos epidemiológicos, datos de exploración
física o algún signo agregado existe una orientación
etiológica pueden adelantarse estudios independientemente
de la fase de protocolo que se esté realizando.
Fiebre de origen desconocido (FUO)
El término “fiebre de origen desconocido”, fue acuñado por
P e te rsd o rf y B eeson en 1961. Se d efine a la fiebre
(temperatura igual o mayor a 38.3°C) que se presenta en
varias ocasiones y ha durado más de tres semanas, cuya
causa permanece incierta después de una semana de haber
realizado el protocolo paraclínico exhaustivo encaminado
al diagnóstico.
Las prevalencias de FUO es de aproximadamente 3%, en
todas las series de casos. Las entidades nosológicas
identificadas son infecciosas en 28%, inflamatorias en 21 %,
y cáncer en 17%; trombosis venosa profunda (3%) y arteritis
temporal (16-17%) en pacientes adultos mayores. El 19%
de los casos permanecen sin diagnóstico.
Se cuenta con la evidencia de que aplicando los criterios
de Duke se identifica a los pacientes que cursan con
endocarditis (especificidad de 99%) con el auxilio de
gam m agrafía con T e " es factible identificar la causa
(especificidad de 94%) con la biopsia hepática sólo se logra
identificar la causa en 17% de los casos; la utilidad de
cultivos de médula ósea en estos casos es pobre. Otros
estudios, sobre todo en los pacientes mayores a 50 años de
edad, son la búsqueda intencionada de trombosis venosa
profunda con D oppler, o biopsia de arteria tem poral.
Considerar la posibilidad de laparotomía exploradora y
biopsia hepática, si el paciente cursa con deterioro clínico.
 SÍNDROME FEBRIL
Si el paciente está sin deterioro clínico se ha eliminado la
p o sib ilid ad de en d o card itis, no existen hallazgos de
enfermedad por tomografía abdominal y/o gammagrafía con
Te", y en los pacientes mayores a 50 años de edad se han
eliminado las entidades nosológicas mencionadas para este
grupo etario en particular, lo recomendable es seguimiento
clínico de los pacientes, con revisiones periódicas hasta que
remite la fiebre o aparecen signos y síntomas que permitan
orientar el diagnóstico etiológico; en 51 a 100% de los casos
en que no se encuentra la causa de fiebre, de acuerdo a
distintas series de casos, la fiebre remite. No se aconseja el
uso e m p írico de a n tib ió tic o s , a n tifím ic o s, ni de
corticoesteroides.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA FIEBRE
Tratamiento de la fiebre con medios físicos
La colocación del paciente en un am biente fresco y
adecuadamente ventilado, la disminución de la ropa y la
ingestión de agua, son medidas que ayudan a reducir la
fie b re , sin c a u sa r e fe c to s c o la te ra le s ad v e rso s. Se
desaconseja el uso de compresas frías aplicadas a todo el
cu erp o ya que son poco e fic a c e s, in d u cen a la
vasoconstricción periférica y causan sensación desagradable;
las fricciones con alcohol-agua también producen sensación
desagradable y en niños pequeños han sido causa de
intoxicación etílica por absorción e inhalación.
Drogas antipiréticas
La principal razón para utilizar los agentes antipiréticos es
la de disminuir el malestar de los pacientes y la angustia de
los familiares. En un niño con fiebre pero sin malestar no
deben de emplearse. Los medicamentos más recomendados
son paracetamol e ibuprofeno.
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EL LABORATORIO
EN EL DIAGNÓSTICO DE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Para el diagnóstico de las enfermedades infecciosas se
requiere el empleo de procedimientos con los cuales se pueda
co n o cer el ag ente etio ló g ic o in v o lu crad o . Con esta
inform ación, el clínico puede dirigir o m odificar sus
tratam ien to s en form a específica. Las enferm edades
b a c te ria n as ocu p an el p rim e r lu g ar den tro de las
enfermedades infecciosas, es por esta razón que en los
laboratorios clínicos las técnicas para lograr su aislamiento
e identificación son las más utilizadas. Algunas de estas
té c n ic a s p e rm ite n la id e n tific a c ió n de hongos y
micobacterias, por lo que cuando son enviados los productos
al laboratorio se puede obtener información respecto a estos
g rupos de m icro o rg an ism o s. P ara lo g rar una buena
recuperación de estos agentes se requiere que la muestra
clínica sea seleccionada y tomada adecuadamente, que los
m edios u tilizad o s sean los reco m en d ad o s y que su
transportación hacia el laboratorio sea en las m ejores
condiciones. De manera adicional existen algunas pruebas
rápidas capaces de detectar antígenos no viables de hongos
y bacterias que resultan de gran utilidad sobre todo en los
casos que los pacientes han sido parcialmente tratados.
Para el estudio etio ló g ico en infecciones virales y
p a ra sita ria s, se han d esarro llad o d iferen tes ensayos
inmunoenzimáticos que permiten la detección y medición
de niveles de anticu erp o s, así com o la detección de
antígenos.,El desarrollo de técnicas de Biología Molecular
que utilizan fragmentos de material genómico ha ampliado
la posibilidad de conocer el agente etiológico a pesar de
Capítulo 8
que se encuentre escaso material del germen o no esté viable
en la muestra clínica. En este capítulo se describen los
estudios utilizados con mayor frecuencia, resaltando los
fundamentos, características y utilidad de éstas técnicas.
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
Tinciones
En toda muestra clínica ya sea de productos habitualmente
estériles o no estériles se recomienda como primer paso el
realizar alguna tinción. La más utilizada es la tinción de
Gram (cuadro 8-1) que perm ite por la afinidad de los
colorantes empicados hacia estructuras de la pared celular,
separar en dos grandes grupos bacterianos: bacterias
grampositivas (resisten la decoloración con etanol/acetona)
y gram negativas, que en conjunto con la m orfología
bacteriana (coco o bacilo) permiten al clínico una orientación
inicial, sum ada a los hallazgos clínicos e inform ación
epidem iológica. Para la visualización de las laminillas
teñidas con técnica de Gram se requiere un microscopio de
luz, el cual está disponible en todos los laboratorios. En
algunas ocasiones cuando en la muestra existe gran cantidad
de detritus o proteínas se ha utilizado la tinción con naranja
de acridina, cuya limitación especial para los laboratorios
es que requiere de un microscopio de luz ultravioleta que
permita ver la fluorescencia de las bacterias. Con esta técnica
no es posible diferenciar entre bacterias grampositi'
negativas. Tiene la ventaja que puede detectar un
número de bacterias.
72 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 8-1. Tinción de Gram.
1. Hacer un extendido de la muestra sobre una laminilla y
secar al aire, fijar gentilmente al calor.
2. Cubrir la laminilla con cristal violeta por 60 segundos.
Enjuagar con agua.
3. Cubrir la laminilla con lugol (yodo) por 60 segundos.
Enjuagar con agua.
4. Decolorar con alcohol/acetona o etanoi al 95%
durante 1-5 segundos y enjuagar con agua.
5. Cubrir la laminilla con safranina durante 60 segundos.
6. Dejar secar al aire la laminilla.
7. Examinar en microscopio de luz._____________________
Cuando se sospecha la presencia de m icobacterias o
Nocardia se puede utilizar la tinción alcohol-ácida que utiliza
carbol-fucsina y azul de metileno como colorantes. En la
tinción de Ziehl-Neelsen la tinción primaria con carbol-
fucsina requiere que la laminilla sea calentada, mientras que
en la técnica de Kinyoun no se requiere que la laminilla sea
c a le n ta d a con el c a rb o l-fu c s in a , re c o m e n d á n d o se
incrementar la concentración de este colorante. Algunos
laboratorios han substituido la técnica de Ziehl-Neelsen por
la de Kinyoun. (cuadro 8-2). También puede utilizarse una
tinción fluorescente en la cual se utiliza una mezcla de
auramina O y rodamina B en una base de carbol-glicerol.
para permitir la fluorescencia se utiliza permanganato de
potasio; se requiere de un microscopio de luz ultravioleta.
En la detección de hongos puede realizarse observación
directa de las muestras, resulta útil la tinción de Gram, y se
utilizan algunas tinciones específicas como la preparación
con tinta china (también conocida como tinta india) que
facilita la visualización del Ciyptococcus neoformans, la
preparación con hidróxido de potasio que permite ver hongos
filamentosos sobre todo de muestras como pelo, piel. uñas.
Utilizando la propiedad del blanco de calcoflúor de unirse a
los polisacáridos de la pared de los hongos filamentosos y
levaduriformes, se utiliza como una técnica fluorescente,
con buenos resultados. Se han utilizado diversos anticuerpos
específicos contra estructuras de la pared de las levaduras,
que permiten su visualización a través de la técnica de
inmuno fluorescencia.
Pruebas rápidas para la detección de anticuerpos
y antígenos
La mayoría de estas pruebas tienen como fundamento el
inm unoensayo. Existe variació n en la sensibilidad y
CUADRO 8-2. Tinción de Kinyoun.
1. Hacer un extendido de la muestra sobre una laminilla y
secar al aire, fijar al calor a 85°C por 15 minutos.
2. Cubrir la laminilla con carbolfucsina por 2 minutos. Enjuagar
con agua.
3. Decolorar con alcohol ácido (95% de etanoi más 3% de
HCI) hasta eliminar el colorante.
4. Cubrir la laminilla Qon azul de metileno por 20 a 30
segundos. Enjuagar con agua. Secar al aire
5. Examinar en microscopio de luz.
especificidad de cada una de las pruebas, por lo que antes
de u tilizarlas es conveniente conocer sus ventajas y
desventajas dependiendo del m icroorganism o que se
req u iera probar. Los m étodos m ás u tilizados son la
contrainmunoelectroforesis, inmunofluorescencia directa o
indirecta, aglutinación con látex, coaglutinación y el ensayo
inmunoenzimático (ELISA).
La co n train m u n o electro fo resis requiere cantidades
pequeñas del espécimen clínico (LCR. esputo, orina, suero,
líquido sinovial, etc.) del orden de 50 microlitros, ya que
tiene la capacidad de detectar nanogramos. La técnica utiliza
una capa delgada de gel de agarosa al 1%, se realizan dos
pequeños pozos paralelos con distancia de 3-4 mm, en un
pozo se coloca el espécimen y en el otro un anticuerpo contra
el antígeno que se desea detectar. Se pasa a través del gel
una corriente con voltaje constante por 30 a 60 minutos.
Las cargas negativas del antígeno corren hacia el ánodo y
las inmunoglobulinas hacia el cátodo, cuando hay antígeno
en la muestra se produce una reacción antígeno-anticuerpo.
visualizándose una banda de precipitación entre los dos
pozos. Algunas variantes a esta técnica son otros ensayos
de inmunoprecipitación como la realizada en capilar y la
inmunodifúsión radial por técnica pasiva o la doble difusión.
Existen dos variantes de la técnica de inmunofluorescencia
(IF). una directa y otra indirecta. La IF directa es utilizada
para detectar antígeno y la indirecta tanto antígeno como
anticuerpos. La muestra clínica se coloca en una laminilla
que es secada al aire y fijada con alcohol-acetona o metanol,
se cubre la laminilla con un conjugado del anticuerpo unido
a fluoresceína, se enjuaga la laminilla, se seca al aire y es
observada posteriormente en microscopio de luz ultravioleta.
En la IF indirecta la muestra clínica en la laminilla se cubre
con el anticuerpo específico y en un segundo paso se agrega
un anticuerpo unido a fluoresceína específico contra el
primer anticuerpo.
En la aglutinación con látex, se utilizan pequeñas partículas
de látex que son cubiertas con anticuerpos específicos. De
la m uestra a probar (líquidos corporales no viscosos o
extractos) se agregan 50 mi en una laminilla de vidrio o una
tarjeta y se mezclan con 25 mi de la suspensión de látex, se
realizan movimientos rotatorios de la laminilla por 3 a 10
minutos observándose una aglutinación macroscópica de
las partículas cuando la prueba es positiva.
Los fundamentos de la coaglutinación son similares a los
descritos en aglutinación con látex. La diferencia es que se
u tiliza com o so p o rte S ta p h ylo c o c cu s a u reus rico s
productores de proteína A (cepa Cowan) que son cubiertos
por anticuerpos específicos, los cuales se unen por su región
Fe y dejan libre su región Fab. Al mezclarse con la muestra
c lín ic a se p ro d u ce tam b ié n una a g lu tin a c ió n
m acroscópicam ente visible. C om ercialm ente existen
re a c tiv o s para d e te c ta r S trep to c o cc u s p n e u m o n ia e ,
Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Neisseria
meningitidis, Haemophilus influenzae y Escherichia coli.
Existen múltiples equipos comerciales para realizar pruebas
_____ de ensayo inmunoenzimático (ELISA) para detectar antígeno
 EL LABORATORIO EN EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
o anticuerpos contra varios microorganismos tanto bacterias,
virus, parásitos y hongos. Los principios básicos de la prueba
son: sobre una fase sólida (membranas de nitrocelulosa, placas
de poliestireno, perlas de plástico o microtubos) son fijados
los anticuerpos, se agrega la muestra clínica pretratada y se
incuba, se realiza un lavado para quitar el material excedente,
se agrega un segundo anticuerpo conjugado con una enzima
(peroxidasa de rábano) dirigido contra el antígeno, se incuba
la muestra y posteriormente se lava, se agrega un sustrato de
la enzima produciéndose un cambio de color que puede ser
reco n o cid o m acro scó p icam en te o m edirse con un
espectrofotómetro. Existen algunas modificaciones que se han
hecho a la técnica original para mejorar su sensibilidad
utilizando por ejemplo un segundo anticuerpo biotinilado
conjugado a una enzima. Esta es una prueba utilizada en forma
extensa en prácticamente todos los laboratorios.
Existen algunas otras pruebas para la detección de
anticueipos, que cada vez son menos utilizadas como la
fija c ió n del c o m p le m e n to , la in h ib ic ió n de la
hemaglutinación y la neutralización.
Cultivos
Para el aislam iento de los m icroorganism os se utilizan
diversos m edios de cultivo (líquidos, sólidos) o líneas
celulares que permiten el crecimiento de microorganismos
intracelu ares (ej. C hlam ydiá). D ependiendo del sitio
anatómico donde se sospeche que existe la infección, será
el tipo de muestra a tomar. A continuación se describen
aquellas que son más utilizadas.
Hemocultivo (cuadro 8-3)
En diversas enfermedades se producen bacteremias, las
cuales pueden ser continuas, transitorias o intermitentes, por
lo cual se requiere de la toma de varias muestras de sangre.
Es importante que las muestras sanguíneas sean tomadas
antes del inicio de los antibióticos siempre que sea posible,
se requiere un mínimo de 2 a 3 m uestras para que las
posibilidades de recuperación bacteriana sean mayores (85
a 90%). Cuando se conoce, es recom endable tom ar la
muestra lo más cerca al período de la bacteremia. El volumen
de sangre requerido es variable dependiendo del medio de
cultivo utilizado; en general se recomienda obtener de 5 a
10 mi en adultos y de 1 a 2 mi de sangre en niños, volúmenes
m ás p eq u eñ o s se han e v a lu a d o en recién n acidos
manteniendo siempre la proporción sangre: medio de 1:10.
Las muestras sanguíneas pueden ser inoculadas en medios
de cultivo enriquecidos y suplementados y que contengan
un anticoagulante (polianetolsulfonato de sodio) o bien
medios bifásicos como el medio de Ruiz-Castañeda.
Mielocultivo
En enfermedades como brucelosis, fiebre tifoidea, etc. la
recuperación bacteriana es mejor cuando se realiza cultivo
de aspirado de médula ósea.
73
CUADRO 8-3. Procedimiento de toma de hemocultivo.
a) Seleccionar ia vena a puncionar.
b) Realizar limpieza del área con agua y japón,
posteriormente puede utilizarse una solución antiséptica
o alcohol yodado.
c) Con guantes estériles tomar la jeringa estéril y realizar la
punción venosa.
d) Limpiar el tapón del frasco de hemocultivo con una
solución antiséptica.
e) Inocular el contenido de sangre en el frasco de
hemocultivo.
f) Mezclar suavemente el frasco.
g) Enviar ai laboratorio donde se incubará a 37°C.
Nota: C ada hemocultivo deberá tomarse de un
acceso venoso diferente, con intervalo de 20-30 min.
Habitualmente se recomienda puncionar a nivel de la
espina ilíaca posterior. Se utiliza una aguja para aspirado de
médula ósea, el procedimiento de asepsia y antisepsia es
semejante al descrito para hemocultivo. Una vez obtenida
la muestra de aspirado de médula ósea deberá inocularse en
frascos destinados para hemocultivos. El procedimiento de
incubación en el laboratorio es semejante al descrito para
hemocultivos. En caso de sospecha de algunas bacterias de
crecimiento lento se recomienda mantener los frascos o tubos
en incubación por 14 a 21 días, realizando resiem bras
periódicas (cada semana).
Cultivo de líquido cefalorraquídeo
La toma de la muestra debe ser realizada por personal
experimentado. El procedimiento se realiza con el paciente
en decúbito lateral o sentado, con flexión de la cabeza y los
muslos hacia el tórax. Se efectúa el aseo de la región
lum bosacra u tilizan d o soluciones iodadas (Isodine),
limpiando el exceso con gasa estéril del sitio donde se va a
puncionar. Se coloca un campo hendido y se realiza la
punción con aguja (para raquianestesia) a nivel de L4-L5.
Se debe obtener un volumen aproximado de 3 a 5 mi el cual
debe ser fraccionado en varios tubos, enviando una muestra
a realización de citoquímico y citológico, una muestra para
coaglutinación o aglutinación con látex y una muestra para
cultivo. El LCR que se destinará para cultivo puede ser
enviado en un tubo estéril y en el laboratorio se inoculará
en los medios necesarios o bien inocular un tubo con medio
de cultivo líquido con enriquecim iento, el cual puede
incubarse directamente a 37°C.
En el estudio citológico del LCR se recomienda hacer
tinción de Gram y Ziehl-Neelsen.
Urocultivo
Existen básicamente cuatro formas de tomar la muestra de
orina: muestra de chorro medio, con sonda transuretral, por
p u nción su p rap ú b ic a y con b o lsa c o le cto ra . Por la
confiabilidad de resultados al evitar la contaminación con
microorganismos periuretrales o perineales, la forma ideal
es por punción suprapúbica, sin embargo, ésta es una técnica
74 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

traumática. En los pacientes que pueden colaborar se realiza después de ser tomadas y en medios de cultivo especiales
con mayor facilidad la toma de muestra de chorro medio, (ej. Thayer-Martin para el aislamiento de Neisseria).
que consiste en perm itir que se inicie la micción (para En algunos pacientes cuando se sospecha de presencia de
arrastrar mecánicamente los gérmenes que pudiera haber a Bordetella sp; Haemophilus influenzae tipo B y Neisseria
nivel uretral) y tomar la muestra de orina a la mitad de la m e n in g itid is se re co m ien d a la tom a de m u estras
micción. En los niños pequeños o personas que no puedan nasofaríngeas, para las cuales deben utilizarse hisopos
colaborar la toma debe realizarse usando una sonda. La delgados preferentemente de alginato de calcio.
técnica con bolsa colectora es la más utilizada en la mayoría
de hospitales y laboratorios, tiene la desventaja de que se Cultivo de exudado bronquial
produzca contaminación con gérmenes que colonizan el área
Puede ser utilizado para el diagnóstico etiológico de
perineal. Cuando se utilizan bolsas colectoras se sugiere
neum onía. Cuando los pacientes requieren intubación
cambiar cada hora la bolsa hasta obtener la muestra para
endotraqueal por dificultad respiratoria secundaria a
disminuir el riesgo mencionado. Independientemente de
neumonía se sugiere tomar la muestra dentro de las primeras
cómo sea tomada la muestra, en todos los casos se debe
6 h de realizada la intubación. En otros casos una muestra
realizar aseo amplio con agua y jabón de la zona periuretral
útil será aquella tomada por broncoscopía. La utilidad del
o la región suprapúbica si se realiza punción. Las muestras
cultivo cuantitativo del aspirado bronquial después de varios
de orina deben ser procesadas dentro de los primeros 30
días de intubación es muy variable dependiendo del valor
minutos posteriores a la toma, si se necesita almacenar
de corte de unidades formadoras de colonias recuperadas
temporalmente puede colocarse en refrigeración a 4°C y
que sea utilizado.
transportarse al laboratorio en un recipiente con hielo.
La confiabilidad de los resultados bacteriológicos tomados
C uando la m uestra de orina es tom ada por punción
en muestras obtenidas por expectoración o esputo inducido
suprapúbica, sonda o chorro medio puede ser suficiente una
es m uy baja ya que puede re fle ja r e x clu siv a m e n te
sola muestra positiva para hacer diagnóstico de infección
m icroorganism os colonizadores de la nasofaringe y no
urinaria. Las muestras tomadas con bolsa colectora requieren
necesariamente el germen causal de la neumonía. Estas muestras
de confirm ación en tres m uestras; una o dos muestras
pueden ser útiles para la búsqueda de M ycobacterium ,
negativas con este procedimiento eliminan la posibilidad
Pneumocystis carinii, Aspergillus sp. entre otros.
de infección urinaria.

Coprocultivo
Cultivo de exudado faríngeo
Al igual que con el cultivo de exudado faríngeo, existe un
En la práctica médica se abusa de la realización de este
gran abuso en la indicación de coprocultivo. En los casos de
procedimiento, tomándose cultivos en formas repetidas a
diarrea aguda estará indicada su solicitud en todos los casos
pacientes que cursan con infecciones recurrentes de las vías
de diarrea con sangre, en diarrea secretoria por la posibilidad
respiratorias superiores. Las muestras del exudado faríngeo
de participación de Vibrio cholerae, en diarrea del recién
no son estériles por lo que habitualmente se reportarán una
nacido, diarrea en el paciente inmunocomprometido, en
serie de microorganismos aislados a ese nivel. Siempre
síndrome urémico hemolítico y como parte de estudios
deberá recordarse cuáles son los gérmenes que forman parte
ep id em io ló g ico s. Es de u tilid ad en la detecció n de
de la flora habitual o transitoria de la faringe. En sentido
portadores asintomáticos de Salmonella typhi y en la etapa
práctico los microorganismos que al ser aislados de faringe
aguda de fiebre tifoidea. Las muestras de materia fecal no
tienen un significado clínico son: Streptococcus pyogenes.
son estériles y por lo tanto pueden recuperarse múltiples
C orynebacterium diphtheriae, N eisseria m eningitidis,
bacterias. Las bacterias de importancia clínica son: Shigella
Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus agalactiae, Listeria
sp., Salmonella sp., Campylobacter sp., Yersinia sp., Vibrio
monocytogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus
cholerae y en casos especiales E scherichia coli. La
pneumoniae y Moraxella catarrhalis. La investigación de
participación de Aeromonas y Plesiomonas en pacientes
Streptococcus pyogenes puede realizarse en pacientes con
inm unocom prom etidos tam bién ha sido descrita. Las
antecedentes de amigdalitis purulenta para verificar posible
muestras pueden ser tomadas directamente del recto con un
estado de portador. En los niños que acuden a núcleos
hisopo, el cual se coloca en medio de transporte de Stuart o
cerrados (guarderías) pudiera realizarse el cultivo para tratar
preferentemente en medio Cary-Blair. Algunos laboratorios
de detectar aquellos portadores de Haemophilus influenzae
solicitan la materia fecal recién emitida en frascos estériles
tip o B o S tre p to c o c c u s p n e u m o n ia e . Los otros
de boca ancha.
m icroorganism os son sospechados o investigados en
Existen en general tres tipos de medios de cultivo que
condiciones clínicas especiales.
pueden ser utilizados en los laboratorios de microbiología :
Las muestras pueden ser tomadas con hisopos estériles e
inocularse en medjos de transporte semisólidos como el 1) Medios no selectivos que permiten el crecimiento de una
Stuart. Para algunos de los patógenos m encionados se gran variedad de microorganismos, en corto tiempo,
requiere que la muestra deba ser inoculada inmediatamente algunos incluso pueden estar en riq uecidos, com o
 EL LABORATORIO EN EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
ejemplos de ellos están: Agar sangre de camero al 5%,
Agar chocolate, caldo o Agar Müeller-Hinton, caldo o
Agar tripticasa soya
2) Medios selectivos. Contienen substancias o componentes
que buscan inhibir a la mayoría de microorganismos,
excepto algunos que por sus características de crecimiento
y sus requerimientos en el medio pueden crecer en forma
seleccionada. Entre estos se incluye el agar selectivo para
Streptococcus (A y B), agar sal-manitol (Staphylococcus),
agar MacConkey (bacilos gramnegativos), agar Thayer-
Martin (Neisseria sp)
3) Medios diferenciales: Algunos de los medios descritos
en los incisos anteriores tienen además la capacidad de
diferenciar algunos grupos bacterianos de acuerdo a sus
características de crecimiento en el medio, así las bacterias
grampositivas pueden producir en el medio agar sangre
de carnero al 5% un efecto hem olítico que perm ite
clasificarlos en alfa, beta o no hemolíticos. en el agar sal
manitol algunos microorganismos pueden fermentar el
manitol pudiendo separar algunos grupos bacterianos,
en el agar M acConkey los bacilos gramnegativos de
acuerdo a la fermentación de la lactosa pueden separarse
en b a c ilo s g ra m n e g a tiv o s fe rm e n ta d o re s y no
termentadores que inician la orientación de los géneros
bacterianos, en el agar TSI (triple azúcar-hierro) se puede
observar la ferm entación de tres azúcares (glucosa,
lactosa o sacarosa) dependiendo del sitio y el tiempo
transcurrido para la ferm entación y en el mismo se
observa la producción de ácido sulfídrico característico
de algunas enterobacterias (ej. Salmonella sp), medio
MIO (Movilidad, ornitina, indol) en el se observa la
movilidad de algunas bacterias, la descarboxilación o
desaminación de la ornitina y la producción de indol.
Los medios descritos son utilizados de acuerdo al tipo de
muestra a estudiar, la posibilidad de ser obtenida de un área
anatómica estéril o de un sitio donde se espera crecimiento
polimicrobiano. En general pueden tomarse muestras de
todos los sitios anatómicos del cuerpo, sin embargo, es
conveniente buscar asesoría o información con el personal
de laboratorio para que tanto la toma de la muestra, su
transporte al laboratorio clínico y la interpretación de
resultados sea lo más adecuada posible.
LA BIOLOGÍA MOLECULAR EN EL DIAGNÓSTICO
MICROBIOLÓGICO
En general el diagnóstico microbiológico se basa en las
características fenotípicas del m icroorganism o com o
m orfología y propiedades bioquím icas, que a su vez
dependen del aislam iento del patógeno. El cultivo del
microorganismo tiene las desventajas de ser costoso, de
consumir tiempo, o en algunos casos de no ser posible. El
avance logrado por la biología molecular en la última década,
ofrece ahora una nueva posibilidad de usar la identificación
genotípica de los m icroorganism os en el diagnóstico
microbiológico. La utilidad inmediata de estos métodos ha
75
sido en el diagnóstico de m icroorganism os de difícil
aislamiento como Mycobacterias y Legionella. El principio
de estos métodos es la identificación de secuencias de ADN
específicas de cada patógeno en muestras clínicas, de tal
manera que no es necesario el cultivo. El método más común
es la amplificación de estas secuencias con iniciadores
específicos de genes cuya secuencia es conocida, utilizando
una reacción en cadena con la enzima ADN polimerasa
(RCP) que a partir de un número pequeño de copias del
genoma en la muestra (teóricamente de hasta una sola copia)
amplifica millones de copias que pueden ser fácilmente
identificados. En la mayoría de los casos estos métodos
moleculares acortan el tiempo de diagnóstico, mejoran la
sensibilidad y aumentan la especificidad del diagnóstico.
Cabe señalar que las técnicas de diagnóstico molecular
no se van a aplicar a todas las infecciones y su utilidad se
limita a la detección de organismos que no pueden ser
cultivados in vitro, aquellas en donde el cultivo es muy poco
sensible, muy costoso o que consume mucho tiempo. El
diagnóstico del virus de la hepatitis C (VHC) es un ejemplo:
la incapacidad de aislarlo y cultivarlo limitó el avance del
co n ocim iento en esta enferm edad. U sando m étodos
moleculares fue posible aislar, clonar y caracterizar genes
del virus. Conociendo la secuencia de estos genes fue posible
d esarro llar técn icas d iag n ó stic as sero ló g icas. En la
actualidad usando TR-RCP (ver más adelante) es posible
identificar, cuantificar y analizar secuencias del genoma
del VHC.
También hay que considerar las limitaciones de estos
métodos; una de ellas es que por la alta sensibilidad de la
RCP, se encuentren falsos positivos causados por ejemplo
por contaminación en la toma y transporte de muestra, o
durante el procesamiento de más de una muestra en el
laboratorio. También hay que eliminar la posibilidad de
reacción cruzada, por ejemplo, el gen 1 temprano-inmediato
de citomegalovirus también amplifica el rRNA o ADN del
gen 23S de Escherichia coli. Por otro lado, pueden ocurrir
falsos negativos causados por la presencia de inhibidores
de la enzima polimerasa en la muestra clínica.
En las técnicas de am plificación de ácidos nucleicos
primero se identifica el gen específico del microorganismo
que nos in te re sa por h ib rid a c ió n con seg m en to s
complementarios diseñados a partir de la secuencia conocida
del gen. Estos segmentos pueden ser cortos y funcionar como
iniciadores para una amplificación (RCP); o bien pueden
ser segmentos grandes que hibridizan una parte mayor del
gene y se conocen como sondas. Finalmente, los productos
de amplificación o de hibridación se marcan con una señal
que puede ser enzimática, radioactiva, quimioluminescente
o fluorescente y que puede ser medida en forma cualitativa
o cuantitativa. Se m ejora la sensibilidad de la técnica
utilizando sistemas que resultan en la multiplicación de la
señal, y esto se logra amplificando en uno o más de los pasos
de la reacción, en la secuencia blanco, en las sondas, o
inclusive en la señal misma. Teóricamente, la amplificación
de la señal tiene la ventaja de reducir el riesgo de falsos
76 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

positivos porque es menos susceptible a los problemas de
contaminación cuando se amplifican los ácidos nucleicos.
Hibridación con sondas
Las sondas de ácidos nucleicos pueden reconocer secuencias
específicas de ADN o ARN en m uestras clínicas o en
cultivos. La sensibilidad de la prueba varía de acuerdo al
tamaño y la composición de la sonda, así como del tipo de
m uestra estudiada. La hibridación puede hacerse con
material nucleico extraído de las muestras o bien in sim
donde generalmente se utilizan células o secciones de tejido
fijados en laminillas de microscopio. Es muy común usar
tejidos fijados en formalina y embebidos en parafina. El
cuadro 8-4 describe algunas de las técnicas disponibles en
el comercio, usando sondas para hibridación.
Am plificación por reacción en cadena de !a
polimerasa (RCP)
La amplificación de la secuencia blanco con RCP. usando
iniciadores específicos, es el m étodo m ás usado. La
am plificación se logra repitiendo ciclos de tres pasos:
desnaturalización de las cadenas de ADN. hibridación de
los iniciadores y extensión de la secuencia amplificada; los
productos de am plificación sirven de substrato para el
siguiente ciclo. El ciclo se repite varias veces y el resultado
es la form ación de m illones de copias del segm ento
CUADRO 8-4. Sistemas moleculares disponibles
comercialmente para la detención de ácidos nucleicos
usando sondas específicas.
Aplicación Organismo
Detección
Chlamydia trachomatis
directa en Estreptococo dei grupo A
muestras clínicas M ycobacterium tuberculosis
Neisseria gonorrhoeae
Papilomavirus
Confirmación de Coccidioides immitis
cultivos Haemophilus influenzae
Histoplasma capsulatum
M ycobacterium tuberculosis com plex
Listeria monocyfogenes
amplificado. El procedimiento se lleva a cabo en un equipo
especial denominado termociclador. que permite programar
los ciclos térm icos. Existen en el mercado un número
considerable de pruebas disponibles para diagnostico,
algunas de ellas han sido inclusive automatizadas (cuadro
8-5). También se han desarrollado pruebas para amplificar
ARN, usando la enzima transcriptasa reversa (TR) que
transform a ARN a ADN, m ism o que ahora puede ser
amplificado con RCP. Este método es significativamente
útil en el diagnóstico de infecciones virales. Uno de los
métodos que más rápidamente se ha popularizado en todo
el mundo es el ensayo cuantitativo de TR-RCP para medir
carga viral en pacientes con infección por HIV, que ofrece
la posibilidad de monitorear la carga viral en respuesta al
tratamiento. Otra técnica que también mide carga viral en
infección por VIH es el NASBA que es una versión de la
té c n ic a b asad a en am p lific a c ió n de p ro d u cto s de
transcripción (conocida como TMA). Consiste en hibridar
iniciadores de ADN con ARN en la presencia de transcriptasa
reversa y de ARNasa, de tal manera que se sintetiza ADN a
partir de ARN y las cadenas de ARN se degradan para dejar
solo ADN; este ADN vuelve a convertirse en ARN con
transcriptasa reversa y el proceso se repite varios ciclos. La
ventaja de este método es que todas las reacciones ocurren
simultáneamente en la misma solución, lo que disminuye
los riesgos de contaminación cuando se tiene que hacer la
reacción en varios pasos; además la reacción se lleva a cabo
a la misma temperatura, por lo que no se requiere de un
term ociclador. El método es muy útil para am plificar
organismos de ARN de cadena sencilla sin la necesidad de
extraer el ARN de la muestra clínica, ni de pretratamiento
con ADNasa como en el caso del TR-RCP.
Otro método que todavía tiene poca aplicación clínica es
el RCP anidado, que es una estrategia para aum entar
sensibilidad: consiste en hacer un primer RCP y al producto
de este aplicarle un segundo RCP usando iniciadores
específicos para la secuencia interna del primer producto.
Su p rin c ip a l d e sv e n ta ja es la alta p ro b a b ilid a d de
contaminación durante la transferencia del tubo de la primera
reacción al segundo tubo. El RCP-multiplex también está
desarrollándose para uso clínico. En este caso, en la reacción

CUADRO 8-5. Pruebas de RCP y TR-RCP para diagnóstico clínico disponibles comercialmente.
Nombre de
Organismo M étodo Límite de detección Aplicación
la prueba
HIV-1 Amplicor RCP < 100 copias/ml Prueba confirmatoria
HIV-1 Monitor RCP cuantitativo 400-750,000 copias/ml Cuantificación durante terapia
HCV Monitor RCP cuantitativo 200-107copias/ml Cuantificación durante terapia
M, tuberculosis Amplicor RCP >20 organismos/ reacción Pacientes no tratados y
baciloscopia +
C. trachomatis Amplicor RCP 10-20 cuerpos elementales/reacción Confirmación y monitoreo
Enterovirus Amplicor RCP No reportado Confirmación y monitoreo
Virus de la hepatitis C Quantiplex DNA-ramificado 200,000-120 X 10Ócopias/ml Cuantificación durante terapia
Virus de la hepatitis B Quantiplex DNA-ramificado 0.7 x 106-5,000 X 106 copias/ml Confirmación y monitoreo
N. gonorrhoeae LCX LCR No reportada Confirmación y monitoreo
 EL LABORATORIO EN EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
de amplificación se usan dos o más juegos de iniciadores
para detectar diferentes organismos en una muestra y en
una reacción. El diseño de los iniciadores debe ser muy
cuidadoso para evitar temperaturas de hibridación similares
y que no exista complementariedad entre ellos.
Un sistema que empieza a usarse en infecciones es el
conocido como reacción en cadena de la ligasa (RCL o LCR)
y se basa en h ib rid a c ió n con so n d as e sp e c ífic as,
amplificación de las sondas y su posterior ligamiento para
p ro d u c ir cad en as d u p lic a d a s; un seg undo ju e g o de
iniciadores am plifica estos duplicados y las sondas se
vuelven a ligar para producir nuevos duplicados; esta
reacción se repite para aum entar exponencialm ente el
número de duplicados.
Detección de los productos de amplificación
El método más común de detección de los productos de
amplificación es por electroforesis en geles de agarosa y
tinción con bromuro de etidio. Usando marcadores de peso
m olecular como referencia, se busca la presencia del
producto con el tamaño adecuado. Se han desarrollado
diferentes m étodos para aum entar la sensibilidad de
detección; el más común es transferir el producto a una
membrana de celulosa o nilón y usar una sonda para hibridar
con el p ro d u cto , la sonda puede estar m arcad a con
radioactividad, con una enzima o con fluorescencia para su
detección. Este método 110 sólo amplifica la detección sino
que también aumenta la especificidad de la reacción.
Una técnica que rápidamente se ha extendido es la detección
colorimétrica en microplacas de 96 pozos. En este sistema el
producto de RCP es capturado por una sonda específica que
se ha fijado a los pozos. El híbrido es entonces detectado con
una reacción colorimétrica; por ejemplo usando iniciadores
biotinilados en la reacción de RCP y después de capturarse
con la sonda, se agrega un conjugado estreptavidina-enzima
y se desarrolla color con el substrato adecuado. Con este
método semejante a una ELISA, se tienen las ventajas de que
se aumenta especificidad con la sonda y se aumenta la
sensibilidad con la reacción enzimática entre 10 y 100 veces
comparado con la tinción con bromuro de etidio. Otra ventaja
es que se puede hacer un análisis simultáneo de reacciones
m ú ltip les cuando se tien e un te rm o c icla d o r con los
aditam entos para llevar a cabo la reacción de RCP en
m icroplacas. A dem ás el m étodo co lorim étrico puede
concluirse en menos de 4 horas, lo que ofrece la posibilidad
de tener resultados rápidos. Otro sistema en microplaca para
la detección de productos amplificados por RCP es usar
anticuerpos específicos contra ADN de doble cadena; estos
anticuerpos solo reconocerán el producto de hibridación entre
la sonda y el ADN de la muestra. El anticuerpo esta conjugado
con alguna enzima para desarrollar color. En este sistema
como en el anterior, el paso de hibridación con la sonda
aumenta la especificidad de la reacción y el paso enzimático
aumenta la sensibilidad. Estos sistemas de amplificación
colorim étrica en m icroplaca ya se usan en las pruebas
77
comerciales para medir carga viral de VIH y de hepatitis B.
El mareaje con quimioluminescencia es sin duda la siguiente
generación, que experimentalmente ya ha demostrado su
bondad sobre los m étodos colorim étricos, ofreciendo
incrementos significativos en sensibilidad. Por otra parte, la
automatización de sistemas de microplaca para pruebas de
ELISA o aglutinación está muy avanzada y esa tecnología
está siendo transferida a la automatización de pruebas de
biología molecular.
El uso de la genotipificación
Los métodos de tipificación molecular son una herramienta
con mucha utilidad en la vigilancia y control de infecciones
intrahospitalarias y en la detección de brotes comunitarios.
En ambos casos la identificación de una fuente común de
infección o la parición de brotes causados por una sola cepa
debe ser rápida y precisa para tomar las medidas necesarias.
M uchas de las té cn ica s de tip ific ac ió n se basan en
amplificación inicial del producto por RCP, seguida de la
generación de “huellas digitales” a partir del producto de
amplificación. Estas huellas se generan tomando como base
la diversidad en la secuencia del gen amplificado entre cepas
de una misma especie. Por ejemplo, la diversidad en la
secu en cia de bases puede re su lta r en una d iferen te
sensibilidad a enzimas de restricción que cortan el ADN en
sitios con una composición muy específica de bases; el gen
de cada cepa será cortado por diferentes enzimas dando lugar
a un número variable de segmentos de ADN con diferentes
tamaños. Estos productos se analizan por electroforesis en
geles de agarosa y el patrón de bandas será la huella digital
de cada cepa. Otra posibilidad es secuenciar el producto de
amplificación y comparar las secuencias originadas a partir
de cada cepa para determinar el grado de heterogeneidad
entre ellas. La nobleza de estas técnicas es que se pueden
realizar a partir de muestras clínicas, sin la necesidad de
cultivar el microorganismo; se puede amplificar el gen a
partir de las muestras y al producto amplificado se le aplica
análisis de restricción o determinación de la secuencia.
Algunos métodos generan “huellas digitales” usando el
genoma sin amplificación, al que se somete a enzimas de
restricción y el patrón de bandas generado se analiza por
electroforesis en geles de agarosa, o usando técnicas más
so fistic a d a s com o la m ig rac ió n de las b andas en
electroforesis en campos pulsados, que permite analizar
bandas de tamaños muy diversos, desde muy altos hasta
muy bajos. Estos métodos, a diferencia de los anteriores, si
requieren del aislamiento del microorganismo.
El futuro inmediato
Hay d iferen te s escen ario s en donde lab o rato rio s de
investigación han m ostrado la utilidad del diagnóstico
molecular y que en un futuro inmediato estarán disponibles
para laboratorios clínicos. Por ejemplo, hay infecciones que
son raras en la comunidad o aún en la región; cuando un
78 ¡NFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
laboratorio pequeño recibe una muestra de alguna de estas
enfermedades se encuentra con que no es costo-efectivo
tener medios de cultivo y condiciones para considerar todas
las posibilidades diagnósticas. Es más fácil recibir la muestra
y extraer el ADN para enviarlo a un centro regional. Estos
centros pueden tener una batería de iniciadores para la
identificación de organismos poco frecuentes por RCP.
Estos iniciadores pueden guardarse a -70°C por mucho
tiempo, a diferencia de la vida corta de muchos medios de
cultivo.
Un método de análisis de productos de amplificación que
se ha desarrollado rápidamente en los últimos años es la
secuenciación. El avance tecnológico logrado con esta
técnica que hasta hace poco tiempo era sólo una herramienta
de investigación, ha hecho que ya se empiece a probar en el
diagnóstico de algunas enfermedades. La secuenciación
directa de un producto amplificado a partir de una muestra
clínica ofrece la ventaja no sólo de identificar al organismo,
sino la posibilidad de identificar genes de virulencia o cepas
resistentes a antibióticos. Una aplicación interesante de esta
técnica es en la secuenciación del gene 16S rRNA para
identificar patógenos no descritos. Tropheryma whippelii,
el agen te causal de en ferm ed ad de W h ip p le, es un
m ic ro o rg a n ism o no c u ltiv a b le que fue id e n tifica d o
inicialmente por RCP usando iniciadores de amplio espectro
para genes 16S rRNA, seguido de secuenciación de los
pro d u cto s. A hora se han d esarro llad o m étodos para
diagnóstico de m anifestaciones extraintestinales de la
enfermedad, como artritis o manifestaciones neurológicas;
antes de este método, la mayoría de estos casos quedaban
sin diagnóstico.
El uso de iniciadores de amplio espectro para el gene 16S
rRNA ofrece muchas posibilidades para identificar bacterias
poco usuales. La técnica se basa en el hecho de que este gen
es muy estable en bacterias y tiene regiones con secuencias
muy conservadas y regiones con secuencias muy especificas
para cada género y especie. Se seleccionan iniciadores para
las regiones comunes y el producto amplificado se analiza
para conocer la secuencia de la región específica y se
compara con una base de datos que contiene la información
de la secuencia de todos los genes 16S conocidos. Esto
permite la identificación hasta género y especie de bacterias
a partir de muestras clínicas.
En muchas enfermedades infecciosas identificar al agente
etiológico no es suficiente; hay subtipos que son más
virulentos o más resistentes al tratamiento. Estas diferencias
entre cepas están dadas por diversidad en genes asociados
con patogenicidad. La secuenciación de estos genes tiene
utilidad en el pronóstico y tratamiento. Por ejemplo, en la
infección por H. pylori, las cepas que tienen el gen CagA
están más asociadas con el desarrollo de úlcera péptica y
cáncer gástrico; el virus sincicial respiratorio del grupo A
causa enfermedad más severa que el grupo B en infantes;
diferentes genotipos del virus de la hepatitis C tienen perfiles
distintos de patogenicidad, infectividad y respuesta al
tratamiento. Aunque estos estudios ahora están limitados a
laboratorios de investigación o a centros de referencia, su
utilidad en microbiología clínica es ya una realidad.
Las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos es una de
las funciones más relevantes del laboratorio porque ofrece
información para aumentar la probabilidad de éxito en el
tratamiento o de corregir esquemas que resultan en falla
terapéutica. Las técnicas moleculares han empezado ya a
influir en esta área. La meta es que a partir de una muestra
clínica no sólo se identifique al patógeno sino que también
se tenga información de su susceptibilidad antimicrobiana.
Estudiando la presencia del gen mecA en S. aureus es posible
identificar cepas resistentes a m eticilina; el análisis de
m utantes en el gen rpoB de M. tuberculosis perm ite
id e n tific a r cepas re siste n te s a rifa m p ic in a . Se han
desarrollado métodos para estudiar estas mutaciones a partir
de muestras de esputo, sin la necesidad de aislar a M.
tuberculosis. El método molecular puede realizarse en horas,
mientras que por microbiología se necesitan días o semanas
para tener un resultado. Un diagnóstico rápido aumenta las
p robabilidades de éxito en el tratam iento, m ejora el
p ro n ó stic o del p acien te y d ism in u y e los g asto s de
hospitalización.
Sin embargo, para realizar este método, un laboratorio tiene
que contar con un term ociclador, un secuenciador y el
software necesario para comparar con la información que
se conoce de bacterias. En la actualidad, este método no
puede aplicarse en laboratorios clínicos y sólo se usa en
laboratorios de investigación.
Limitaciones de los métodos moleculares
A pesar de las enormes ventajas que ofrecen los métodos
m o le c u la re s so b re los m éto d o s tra d ic io n a le s
m icrobiológicos, existe una serie de lim itaciones que
habrán de v en cerse antes de hacer una rea lid ad su
disponibilidad en laboratorios de rutina. El uso de estas
técnicas requiere de equipos especializados que implican
una fuerte inversión inicial, com o term ocicladores y
equipos de secuenciación, equipos de electroforesis o de
campos pulsados. Además, para interpretar los resultados
de estos m étodos es necesario contar con equipos de
com putación y program as que perm itan el análisis y
comparación de secuencias o de huellas digitales, así como
acceso a bases de datos disponibles en internet. Para
m inimizar el riesgo de falsos positivos por contaminación
se requiere de la disponibilidad de áreas separadas para
los pasos de pre-amplificación, de post-amplificación y
de análisis de productos. El personal que se dedique a
métodos moleculares deberá ser entrenado en las diferentes
técnicas y deberá conocer los riesgos y las limitaciones de
cada método y ser capaz de establecer y seguir medidas de
control de calidad.
Sin em bargo, hay que señalar que consideraciones
sim ilare s son v álid a s para m étodos de d ia g n ó stico
microbiológicos, con la diferencia de que el personal ya ha
sido educado en su carrera para manejar estos métodos y el
 EL LABORATORIO EN EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
avance tecnológico ha hecho que exista disponibilidad de
la infraestructura necesaria en la mayoría de los laboratorios.
Los laboratorios de investigación trabajan para desarrollar
m étodos m oleculares que se puedan incorporar en la
educación del profesional del diagnóstico, así como en el
desarrollo tecnológico de infraestructura que pueda ser
disponible a la mayoría de los laboratorios.
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SECCION B
INFECCIONES DE
ÓRGANOS Y SISTEMAS

II. APARATO RESPIRATORIO


INFECCIONES DE LAS
VÍAS RESPIRATORIAS
Las infecciones del sistema respiratorio constituyen un
capítulo importante de la patología, por la frecuencia con
que se presentan y por la mortalidad elevada que alcanzan.
Su clasificación etiológica no es práctica por dos razones
p rin c ip a le s: (1) la p ro p ie d a d que tie n en to d o s los
microorganismos que producen enfermedades respiratorias,
de originar varios cuadros clínicos; y (2) porque un cuadro
clínico puede deberse a diferentes agentes etiológicos. Por
esta razón se adoptó la clasificación por síndromes clínicos.
En este capítulo se considerarán las infecciones de las vías
respiratorias superiores, agrupadas en los siguientes síndromes:
rinofaringitis, sinusitis, faringoamigdalitis, laringotraqueítis
y epiglotitis. La otitis media se trata en el capítulo siguiente.
ETIOLOGÍA
Las causas de estas infecciones son diversas y se resumen
en el cuadro 9-1.
Las infecciones de las vías respiratorias superiores en su
mayor parte tienen una causa viral primaria. Algunos autores
consideran que 90% o más son originalmente virales y sólo
10% o menos tienen un origen bacteriano primario.
Los rhinovirus, de los cuales se han podido identificar más
de 100 serotipos, producen 20% a 40% de las rinofaringitis
en los adultos y 8% a 10% en los niños; suelen originar cuadros
poco graves.
Los coronavims son un grupo descubierto recientemente,
que parece ser causante de una proporción importante de
infecciones respiratorias, ya que se han encontrado anticuerpos
séricos en 90% de la población estudiada. Se han relacionado
Capítulo 9
SUPERIORES
sobre todo con rinofaringitis. Los bocavirus se pueden
encontrar sobre todo en niños pequeños y ocasionan
infecciones respiratorias altas y bajas.
Los virus parainfluenza y sincicial respiratorio pueden
causar en los niños infecciones respiratorias graves como
laringotraqueobronquitis o neumonía, en tanto que en el
adulto por lo general producen rinofaringitis. Se conocen
cuatro serotipos de virus parainfluenza y uno de sincicial
respiratorio; todos pueden causar infección respiratoria.
De los adenovirus se conocen 31 serotipos, de los cuales
ocho son causantes de infección respiratoria y ocasionan
infecciones graves en algunos individuos, en tanto que en
otros sólo producen rinofaringitis; están relacionados con
epidemias en comunidades cerradas, como son internados y
cuarteles.
De los virus influenza se conocen tres serotipos designados
con las letras A, B y C; el grupo A tiene la característica de
variar antigénicamente, lo que determina la aparición de
epidemias cada dos o tres años; además de estas variantes
menores, aparecen variantes mayores que en los últimos
tiempos se han presentado cada 10 años y han dado lugar a
las grandes epidemias. Las últimas ocurrieron en 1947 (por
la cepa H IN I), en 1957 (por la cepa H2N2 conocida como
“gripa asiática”), en 1968-69 (por la cepa H3N3 o gripa de
Hong Kong) y en 1976 (la gripa de cerdos ocasionada por el
virus de influenza cepa Hsw N 1). Las variaciones antigénicas
ocurren en el exterior del virión que tiene salientes o espigas
donde se localizan los antígenos, representados por la
hemaglutinina y la neuraminidasa; en estos antígenos V es
84 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 9-1. Agentes causales de los síndromes infecciosos de las vías respiratorias superiores.
Agente etiológico
Síndrome clínico
Virus Bacterias
Rinofaringitis Rhinovirus Estreptococo del grupo A
Influenza* H. influenzae
Coronavirus B. pertussis
Parainfluenza M. pneum oniae**
Sincicial respiratorio
ECHO
Adenovirus
Reovirus
Herpes simple
Sinusitis Rhinovirus S. pneum oniae
Influenza H. influenzae (no tipificable)
Parainfluenza Moraxella catarrhalís
Adenovirus Anaerobios (Bacteroides, Peptoestreptococcus,
Fusobacterium sp.)
Faringoamigdalitis
Purulenta-membranosa Adenovirus, Estreptococo del grupo A
Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa) C. diphtheriae
Vesicular o ulcerosa Herpes virus hominís (herpes simple)
Coxsackie A
Laringotraqueítis Parainfluenza
Sincicial respiratorio
Influenza
Adenovirus
ECHO x
Coxsackie A
Epiglotitis H. influenzae tipo b
* Se incluye la influenza en este síndrome
** Grupo Mycoplasma

donde ocurren las variaciones, que le dan al virus las
características necesarias para considerarlo como nuevo
subtipo; el antígeno S, que es un antígeno interno del virión,
es el que lo identifica como serotipo A y ese no sufre
variaciones.
Los virus C oxsackie y E C H O son conocidos com o
causantes de meningoencefalitis. miocarditis, enfermedad
exantemática y otras más, pero hay por lo menos cuatro
serotipos de Coxsackie y dos de ECHO que producen
principalmente infección respiratoria superior, en especial
en los niños.
La importancia de los reovirus como causa de infección
respiratoria no está aún determinada; se han aislado en niños
con infecciones de intensidad media, pero al ser inoculados
a voluntarios, la mayoría no presentaron síntomas.
El virus Coxsackie es una de las causas más frecuentes de
faringoamigdalitis con vesículas o úlceras. Herpes simple
también causa lesiones ulcerosas en el paladar y en la faringe;
las lesiones suelen ser más grandes que las producidas por
Coxsackie. Los princip ales virus resp irato rio s tienen
variaciones estacionales a lo largo del año, que se relacionan
principalmente con los cambios climáticos.
Con respecto a las bacterias que causan en forma primaria
10% o menos de las infecciones respiratorias, se reconoce
al estreptococo, especialmente del grupo A, como el más
frecuente entre ellas; bien sea en form a p rim aria o
complicando a la infección viral, produce rinofaringitis o
faringoamigdalitis purulento membranosa.
H. influenzae tipo b tiene especial importancia por ser
causante de epiglotitis grave, especialmente en niños, la cual
conlleva una alta m ortalidad, pero su frecuencia se ha
modificado gracias a la introducción de la vacuna conjugada.
H. influenzae no tip ificab le puede producir tam bién
rinofaringitis o sinusitis como patógeno primario o agregado
a la infección viral.
B. pertussisy C. diphtheriae se describirán en los capítulos
correspondientes.
M ycoplasm a p n eum oniae es el agente causal de la
neumonía atípica primaria pero también origina cuadros de
infección respiratoria superior. Su frecuencia varía en una
m ism a localidad de un año a otro, y es m áxim a en
conglomerados humanos, como internados y cuarteles.
En relación con la laringotraqueítis, la causa más frecuente
es una infección viral. Los virus identificados con mayor
 INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
frecuencia son los virus parainfluenzae, principalmente el
tipo 3; virus sincicial respiratorio y adenorims.
EPIDEMIOLOGÍA
Las infecciones respiratorias agudas tienen una frecuencia
muy elevada en personas de todas las edades y constituyen
el principal motivo de consulta en todos los países y en todos
los estratos socioeconómicos. Son más frecuentes en los
niños menores de 5 años, sobre todo en los desnutridos y en
los que viv en en m alas c o n d ic io n e s sa n ita ria s con
hacinamiento. Su frecuencia también es significativamente
mayor cuando el niño ingresa a la escuela o a la guardería.
Diversos estudios epidem iológicos han señalado que el
número de episodios infecciosos respiratorios agudos que
un individuo puede sufrir durante un año es muy variable,
pero en términos generales oscila entre dos y seis. Los niños
menores de 1 año de la Ciudad de México que permanecen
en el hogar tienen 6.1 episodios por año de infección
respiratoria aguda, en tanto que en los niños de guardería la
incidencia es de 14.2 episodios de IRA por año. En los
primeros hay un franco predominio estacional (invierno)
mientras que la de los segundos no lo hay (figura 9-1).
En M éxico se re g istra n cad a año m ás de 25 ,0 0 0
defunciones por padecimientos respiratorios agudos y cerca
de 50% ocurren en niños menores de 5 años.
El hospedero, el reservorio, la fuente y el portador de estas
infecciones es el ser humano. Los objetos sólo como excepción
son causa de la transmisión, ya que es requisito indispensable
</3 ■
Q
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV D!C
Hogar
FIGURA 9-1. Incidencia de infecciones respiratorias agudas en niños menores de 1 año de edad en la Ciudad de
México. Fuente: Flores y col. 1996 (ver bibliografía).
85
que hayan sido contam inados m uy recientem ente. El
mecanismo de transmisión es fundamentalmente el contacto
directo. El periodo de incubación varía, de acuerdo con el
agente etiológico, entre uno y 14 días. El periodo de
contagiosidad es también variable y comienza en algunas
ocasiones un día antes de las manifestaciones clínicas y se
prolonga en algunos casos por más de cinco días. En el caso
especial de la laringotraqueítis, es más frecuente en el sexo
masculino en proporción hasta de 2:1, y por edad, entre los
12 y 24 meses. La epiglotitis en México, constituye un evento
poco frecuente.
PATOGENIA
La nasofaringe es la puerta de entrada de las infecciones de
las vías respiratorias superiores. El agente patógeno se
im planta directam ente sobre la m ucosa y produce las
manifestaciones clínicas por acción directa, como en el caso
de los virus, o por medio de toxinas, como ocurre con las
bacterias. La diseminación es por contigüidad.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En la rinofaringitis y en la sinusitis los vasos de la mucosa
están aumentados de calibre y la mucosa en general está
edem atosa; hay in filtrad o difuso de neu tró filo s, con
hiperactividad de las glándulas. Cuando hay infección
bacteriana aumenta notablemente el número de neutrófilos
en el exudado inflam atorio. Puede haber considerable
TOTAL
ANUAL
Guardería
86 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
pérdida de células ciliadas de la superficie epitelial, pero
ésta es muy superficial y las células se regeneran con rapidez
una vez que ha cedido la infección.
En la faringoamigdalitis hay edema e hiperemia de la
mucosa que se acompañan de aumento en la cantidad de
moco; la formación de pus, membranas o úlceras, depende
generalmente del agente etiológico; el infiltrado difuso de
neutrófilos varía en intensidad según los agentes causales y
es más intenso en la infección bacteriana.
En la laringotraqueítis o crup viral, la m ucosa está
edematosa, hiperémica e infiltrada de neutrófilos, el epitelio
puede aparecer necrótico con áreas de ulceración cubiertas
por exudado fibrinopurulento; en algunos casos la necrosis
puede extenderse a los tejidos subyacentes; la obstrucción
es generalmente subglótica. En la epiglotitis la afectación
es supraglótica.
CUADROS CLÍNICOS
Rinofaringitis
Suele comenzar con estornudos, rinorrea hialina, sensación
de “cosquilleo” y dolor en faringe, congestión y edema de
la mucosa nasofaríngea, enrojecimiento de conjuntivas y
ep ífo ra. E ste co n ju n to de sig n o s y sín to m as puede
acom pañarse de fiebre, m ialgias, artralgias, cefalea y
anorexia. La evolución natural del padecimiento es hacia la
curación en un tiempo variable, generalmente de tres a cuatro
días. En ocasiones no hay rinorrea ni obstrucción nasal y
quedan com o síntom as p rin cip ales d o lo r faríngeo o
hiperem ia de la mucosa; estos casos con frecuencia se
asocian a conjuntivitis y linfadenitis de las cadenas del
cuello.
Sinusitis
A p ro x im ad am en te, un 0.5% de las rin o fa rin g itis se
complican con sinusitis. Se debe sospechar su presencia,
cuando se identifica rinorrea muco-purulenta retrofaríngea
y tos de predominio nocturno después de 7 días de evolución
de una rinofaringitis. Puede haber fiebre en un 20 a 50% de
los casos y en los escolares y adultos es frecuente que se
presente cefalea y dolor retroocular y en el área de los senos
afectados.
Faringoamigdalitis
Se caracteriza por fiebre de intensidad variable; síntomas
generales como m ialgias, artralgias, anorexia, cefalea;
sensación de “cosquilleo” en faringe; y dolor, que puede ser
tan intenso que dificulte o aún impida la deglución. En la
exploración física el aspecto de la faringe es hiperémico,
edematoso, con exudado purulento, membranas o úlceras
según la forma clínica; generalmente hay crecimiento de
ganglios linfáticos de las cadenas cervicales. Cuando se
forman membranas se sospecha un origen estreptocócico,
son de color blanco/gris y pueden estar circunscritas a la
superficie de las amígdalas o extenderse hasta la faringe. El
aspecto de las membranas es indistinguible de la afección
viral por adenovirus, sobre todo en niños menores de 5 años,
ya que la infección por estreptococo del grupo A es muy
poco frecuente antes de la edad escolar.
En la forma vesiculosa hay diferencia según el virus que la
p ro d u ce. En los caso s p o r herp es se aco m p añ a de
gingivoestomatitis, y se encuentran úlceras en faringe, lengua,
encía y m ucosa de los c arrillo s y los labios. En la
faringoam igdalitis por Coxsackie A, las úlceras están
circunscritas a la parte anterior de las fauces, por lo general
a los pilares anteriores. Solo por el aspecto de las lesiones
no es posible distinguir entre las dos causas.
Laringotraqueítis o crup
Se inicia generalmente con rinorrea hialina y tos sin carácter
especial; puede haber fiebre elevada y en dos o tres días
aparece disfonía, tos traqueal, estridor laríngeo, signos de
insuficiencia respiratoria de intensidad variable de acuerdo
con el grado de obstrucción, principalmente aleteo nasal,
tiros supraestemal y supraclavicular, retracción xifoidea y
disociación toracoabdominal. El murmullo vesicular está
disminuido en ambos campos pulmonares y esto constituye
uno de los datos más útiles para valorar la entrada de aire en
los pulmones y por tanto al grado de obstrucción. En los
casos graves aparecen signos de hipoxemia, como cianosis,
ataque al estado general, sudación y, si aumenta la hipoxemia,
somnolencia que evoluciona a coma, bradicardia, hipotensión
arterial y finalmente muerte del paciente.
Epiglotitis aguda
Mejor llamada supraglotitis, es de inicio muy agudo y se
caracteriza por fiebre alta, faringe hiperémica y signos y
síntom as de obstrucción respiratoria. Los niños con
epiglotitis son en general mayores (comparados con el crup)
y presentan un curso rápido y progresivo de obstrucción
supraglótica que se ha caracterizado m orfológicam ente
como una epiglotis “rojo cereza”. El paciente se encuentra
inquieto, inclinado hacia adelante con el cuello extendido,
haciendo el mayor esfuerzo para respirar; la disfagia y la
sialorrea son comunes y el estridor puede estar acentuado o
no presentarse. La epiglotitis suele ser una infección
bacteriana; Haem ophilus influenzae tipo b es el agente
etiológico en la m ayoría de los casos y los pacientes
generalmente presentan bacteremia.
COMPLICACIONES
En las infecciones de origen viral, la complicación más
frecuente es la infección bacteriana. Otras complicaciones
son: otitis, sinusitis, absceso periamigdalino o retrofaríngeo,
bronquitis y neum onía. En los casos de infección por
estreptococo beta hemolítico del grupo A, las complicaciones
ta rd ía s son fieb re re u m á tic a y g lo m e ru lo n e fritis
postinfecciosa. En el caso especial de la laringotraqueítis y
 INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
de la epiglotitis, la principal complicación por su gravedad
es la o b stru cció n re sp ira to ria , que puede o casio n ar
insuficiencia respiratoria grave que requiere de intubación
en d o tra q u e a l para sa lv a r la v id a del en ferm o ; otra
complicación es la neumonía, en cualquiera de sus formas
anatomoclínicas, siendo la más frecuente la neumonía de
focos múltiples.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de rinofaringitis es clínico. El cultivo y el
estudio serológico para investigar infección viral se usan
únicamente con fines epidemiológicos.
El diagnóstico de sinusitis se confirm a m ediante las
radiografías de los senos paranasales. En los niños menores
de un año de edad esto no es conveniente pues con frecuencia
los senos m axilares poco desarrollados están opacos,
prestándose el diagnóstico a confusiones. En niños mayores
a esta edad, una radiografía lateral de cuello y una nasoplaca
(Waters) son convenientes. En niños escolares y adultos
también debe tomarse una frontoplaca (Cadwell) para poder
observar los senos frontales y esfenoidales, ya entonces
desarrollados. Actualmente el diagnóstico puede establecerse
con certeza aún en lactantes menores con tomografia axial
computada o resonancia magnética, los cuales son costosos
y deben reservarse cuando se sospechen complicaciones. El
cultivo de la secreción de los senos paranasales sólo debe
tomarse por punción de los mismos en casos especiales, como
infección sistémica, fracaso al tratamiento o complicaciones
como la extensión de la infección a sitios vecinos: abscesos,
celulitis, meningitis, etc. En ese caso, el material obtenido
debe de sembrarse en medios de cultivo para aerobios y
anaerobios.
En la faringoamigdalitis el diagnóstico también se basa en
los datos clínicos. El cultivo para piógenos de exudado
faríngeo debe restringirse a los casos donde se sospeche
estreptococo del grupo A, o complicaciones como fiebre
reumática, glomerulonefritis difusa aguda, escarlatina, sepsis
con puerta de entrada por faringe y difteria. La determinación
de antiestreptolisinas es de utilidad en la convalecencia,
cu an d o se in v e stig a e tio lo g ía e stre p to c ó c ic a . La
identificación de Streptococcus beta hemolítico por medio
de coaglutinación o aglutinación de látex es una prueba útil,
pero en la práctica clínica no ofrece ventajas sobre el criterio
clínico y, en cambio, es costosa. El estudio virológico debe
quedar para fines epidemiológicos o casos muy especiales.
Las radiografías son útiles cuando se sospecha alguna
complicación como neumonía, absceso retrofaríngeo, etc.
La la rin g o tra q u e ítis o crup se d iag n o stica por las
manifestaciones clínicas. El cultivo para microorganismos
piógenos está indicado en los casos en que se sospecha
epiglotitis; se toma el exudado directamente de la epiglotis
en el mome'nto de efectuar la laringoscopia. El cultivo y el
estudio serológico para investigar virus causales queda para
fines epidemiológicos. Las radiografías son útiles cuando
87
se sospecha alguna complicación como neumonía o para
ayudar al diagnóstico diferencial entre la laringotraqueítis
de origen viral y la epiglotitis aguda; en pacientes con esta
última, si bien se puede observar en la radiografía lateral de
cuello el engrasamiento de la epiglotis, que no ocurre con
la in fec ció n v ira l, si el en ferm o se e n c u e n tra con
insuficiencia y estridor es mejor no someterlo al estudio, ya
que el retraso puede co n d ic io n ar o dar lugar a una
obstrucción aguda espontánea en un sitio lejos del quirófano
donde las posibilidades para una intubación son menos
adecuadas. Las radiografías tam bién son útiles en el
diagnóstico diferencial con absceso retrofaríngeo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Rinofaringitis
Es preciso distinguirla de todos los padecimientos que se
inician con esta entidad (los más comunes son sarampión,
tos ferina, poliomielitis, sífilis y difteria), y de los trastornos
alérgicos que producen rinitis. Uno de los problemas más
frecuentes en el diagnóstico diferencial de la rinofaringitis
es dilucidar si la causa es viral o bacteriana, ya que de ello
depende el administrar o no antimicrobianos. La evolución
natural en las infecciones virales generalmente es corta,
benigna y a la curación espontánea; de tal modo que si el
padecimiento se prolonga más de lo esperado o aparece fiebre
cuando se espera que esté en remisión, debe sospecharse
infección bacteriana agregada a un proceso viral.
Sinusitis
Debe hacerse la diferencia entre sinusitis y rinitis alérgica,
cuerpos extraños en cavidad nasal, pólipos e infecciones
dentales. Estas últimas por si mismas pueden ocasionar
sinusitis por extensión directa.
Faringoamigdalitis
En el diagnóstico diferencial de la faringoam igdalitis
p u ru le n ta -m e m b ran o sa debe c o n sid e ra rse d ifte ria ,
mononucleosis, escarlatina, padecimientos malignos como
leucem ia, y agranulocitosis. La form a vesiculosa no
representa problema de diagnóstico diferencial.
Laringotraqueítis
El d iag nóstico diferen cial de la rin g o traq u e ítis debe
establecerse fundamentalmente con cuerpo extraño en vías
aéreas, absceso retrofaríngeo y difteria. La diferenciación
entre un origen viral o bacteriano se basa en cuadro clínico,
datos radiológicos y laringoscopia. La comprobación se hace
con el cultivo de exudado tomado directamente de epiglotis;
la biometría hemática es de ayuda si muestra leucocitosis
con neutrofília. No debe hacerse diagnóstico diferencial
basándose únicamente en la fórmula blanca porque esto
conlleva errores.
88 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
TRATAMIENTO
Rinofaringitis, sinusitis y faringoamigdalitis
El tratam iento de estas entidades es el mismo y puede
dividirse en general y específico.
El tratam iento general consiste en brindar un aporte
suficiente de líquidos y calorías, controlar la fiebre y
mantener permeables las vías aéreas. En los casos de origen
viral no está justificado el tratamiento “profiláctico” con
antimicrobianos.
El tratamiento específico se aplica sólo en los casos en
que se sospecha una causa bacteriana desde el inicio o
complicando a una infección viral.
C abe se ñ a la r que S ta p h y lo c o c c u s a u reu s es un
microorganismo habitual de la microbiota nasofaríngea y
que en la actualidad está demostrado que no es un agente
etiológico de la faringoamigdalitis, por lo que no se justifica
el tratam iento, de hecho, el único resultado que debe
informarse en un cultivo de exudado faríngeo es la presencia
o ausencia de estreptococo del grupo A.
También es importante destacar que la mayoría de las
infecciones respiratorias agudas son causadas por agentes
virales y en éstas no está indicado el tratamiento antibiótico,
ni siquiera com o p rofiláctico de infección bacteriana
agregada, pues no se ha demostrado su utilidad y en cambio
sí se conocen sus múltiples efectos colaterales adversos,
además de incrementar los costos de atención médica y
repercutir en la resistencia encontrada en los patógenos
respiratorios en las últimas décadas.
Cuando se considera que existe sinusitis se recomienda
iniciar antimicrobianos, ya que en más del 90% de los casos,
aunque se haya iniciado con una infección viral, ya hay un
componente bacteriano agregado. En la mayoría de los casos,
com o se pued e v e r en el cu ad ro 9-1, las b a c te ria s
involucradas son S. pneumoniae, H. influenzae no tipificable
y M oraxella catarrhalis, por lo que los antibióticos de
elección son la am picilina, am oxicilina, am oxicilina/
clavulanato, trimetoprim/sulfametoxazol, o un macrólido
como claritromicina por 7 a 10 días. A pesar de la resistencia
informada en México de Spneumoniae, la mayoría de los
estu d io s no ha d em o strad o una su p e rio rid a d de las
cefalosporinas orales o las quinolonas respiratorias en
comparación con los fármacos de primera elección. Sin
embargo si un paciente tiene el antecedente de haber recibido
tratamientos antimicrobianos en forma repetida en los 6
meses previos, se debe considerar el uso de un fármaco con
mayor actividad ya que la probabilidad de resistencia es
mayor.
Laringotraqueítis y epiglotitis
El tratamiento de la laringotraqueítis y la epiglotitis se puede
dividir en: (1) tratamiento general, (2) tratamiento de la
obstrucción laríngea* y (3) tratamiento específico.
El tratamiento general es el mismo que se mencionó para
la rinofaringitis, sinusitis y la faringoamigdalitis.
El tratam iento de la obstrucción laríngea consiste en
colocar al paciente en ambiente húmedo con oxígeno, que
en el mayor número de los casos de laringotraqueítis es
suficiente para disminuirla. En pacientes hospitalizados se
ha utilizado acertadamente epinefrina racémica administrada
mediante presión positiva intermitente para disminuir la
obstrucción aguda de la vía aérea. No es recomendable el
uso de catéter nasal porque causa excitación. La intubación
en d o tra q u e a l m erece aten ció n e sp ec ia l p o r ser el
procedim iento decisivo para aliviar la obstrucción; la
decisión debe tomarse cuando el paciente todavía no presenta
signos de hipoxemia grave y debe hacerse en función de la
rapidez con la que progresan los signos de insuficiencia
respiratoria, principalmente la disminución del murmullo
vesicular, la cianosis, el estridor laríngeo, la frecuencia
cardíaca y la respiratoria, y el estado de conciencia. En el
caso de la epiglotitis es casi siempre necesario intubar al
paciente. La administración de sedantes es peligrosa por ser
el estado de conciencia uno de los aspectos más útiles para
valorar la hipoxia. Los esteroides no han dem ostrado
utilidad. El tratamiento específico es aplicable sólo a los
casos de origen bacteriano, como la epiglotitis aguda. En
ésta el agente etiológico es H. influenzae tipo b y el
tratamiento es con cefuroxima o cefotaxima.
En la figura 9-2 se señala un abordaje práctico de acuerdo
al tipo de infección. En todos los casos es preferible
establecer el diagnóstico clínico antes de decidir el uso de
antim icrobianos. Hay que recordar que la fiebre puede
persistir hasta 5 a 7 días en algunas infecciones virales, sobre
todo por adenovirus, y que si no existen otros datos agregados
(por ej. signos clínicos de sinusitis) es poco probable que el
tratamiento modifique la evolución del padecimiento. Se
anotan los principales fármacos, pero la tendencia en la
actualidad es la prescripción de antimicrobianos por un
menor tiempo, y aparentemente sin diferencia en aquellos
pacientes en los cuales se administra por un periodo mayor,
siempre y cuando no existan condiciones de riesgo que
puedan contribuir a la aparición de complicaciones.
Otros medicamentos que se utilizan con mucha frecuencia
en estos padecim ientos como los antihistam ínicos, los
antitusígenos y los descongestionantes nasales tienen un
mínimo beneficio, cuando se comparan contra placebo. Si
van a emplearse, solo deben prescribirse en niños mayores
y adultos. Los esteroides inhalados en caso de sinusitis están
cobrando importancia por los resultados obtenidos.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
Según se señaló en párrafos anteriores, las complicaciones
más frecuentes son las ocasionadas por infección bacteriana
a g reg a d a, tales com o la o titjs m ed ia, el ab sceso
periam igdalino, la traqueítis bacteriana, la bronquitis
bacteriana y la neumonía.
El tratamiento de la otitis media y la neumonía se describen
en los capítulos 10 y 12, respectivamente. Para el absceso
periam igdalino debe darse dosis elevadas de penicilina
 INFECCIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES 89

Tratam iento d e las in fe ccio ne s respiratorias a g u d a s

( < 2 1 días) sin insuficiencia respiratoria

Otitis m e d ia
Sinusitis

Am oxicilina o
TMP/SMZ

* C ontados a partir del inicio d e la sintom atología con exce p ción d e faringitis vesiculosa en la cual la fiebre
pu e d e durar hasta siete días.
** Indicaciones para exudado faríngeo: 1) Faringoamigdalitis purulenta q ue no responde al tratam iento con
penicilina; 2) sospecha diagnóstica d e fiebre reum ática glomerulonefritis e streptocócica o escarlatina. No está
in d ica d o en infecciones respiratorias agudas virales d e repetición.
*** Utilizar eritromicina por 10 días sólo en casos d e alergia a la penicilina.

Dosificación d e antibióticos

1. Penicilina procaína; Menores d e un año: 400,000 U.l. y mayores d e un año: 800,000 U.l. c a d a 24 horas.
2. Penicilina benzatínica: Menores d e cuatro años: 600,000 U.l. y mayores d e cuatro años: 1,200,000 U.l.
3. Eritromicina: Niños: 40 m g/kg/día; adultos; 500 m g c/8 horas.
4. Amoxicilina: Niños: 40 m g/kg/día c/12h; adultos l g c/8 horas.
5. TMP/SMZ: Niños: 7/35 m g/kg/día; adultos: 2 tabletas c /1 2 horas.

FIGURA 9-2. Esquemas terapéuticos que se utilizan en las infecciones respiratorias agudas.

sódica o una cefalosporina de segunda generación y el PRONÓSTICO

drenaje quirúrgico. Los pacientes con traqueítis bacteriana
En g eneral es fa v o ra b le, excep to en p a cie n te s con
suelen requerir aspiración traqueal periódica. El papel de
complicaciones y aquellos que presentan hipoxemia grave.
los antibióticos no está firmemente establecido; sin embargo,
en la mayoría de los casos de traqueítis bacteriana se ha
PREVENCIÓN
re fe rid o el a isla m ie n to de b a c te ria s, g e n e ralm en te
Staphyloc'occus aureus, en cultivo puro de la secreción Durante la infección respiratoria se produce elevación de
traqueal. La terapéutica antimicrobiana deberá dirigirse al anticuerpos humorales y anticuerpos secretorios locales en
patógeno aislado o identificado en la secreción traqueal. la mucosa. Se ha encontrado que estos últimos tienen gran
90 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
importancia como mecanismo de defensa, probablemente
mayor que los anticuerpos humorales. Esta es la razón por
la que se ha tratado de producir vacunas que se administren
por la vía de entrada natural de la infección.
El aislamiento y la cuarentena de estos enfermos es poco
práctico porque empiezan a ser infectantes antes del inicio
de las manifestaciones clínicas. La prevención debe hacerse,
básicamente, por medio de la educación higiénica, evitando
aglomeraciones en época de epidemia y evitando el contacto
hasta donde sea posible, con los enfermos para evitar mayor
diseminación. Se deben lavar ias manos con frecuencia y
evitar saludar de mano, puesto que este es un mecanismo
importante en la transmisión de las infecciones respiratorias.
La lactancia m aterna dism inuye considerablem ente la
frecuencia de las infecciones en los niños menores de 1 año.
Se dispone en el comercio de vacunas antivirales contra
algunos serotipos de virus influenza; hay vacunas
monovalentes, bivalentes, trivalentes y pentavalentes. Cada año
debe administrarse la vacuna al inicio de la época de mayor
circulación del virus (temporada invernal). La vacuna está
indicada a partir de los 6 meses de edad, en poblaciones de
riesgo (trabajadores de la salud), individuos con enfermedades
cardiacas y pulmonares subyacentes y mayores de 65 años,
aunque ante una posible pandemia las recomendaciones se han
extendido a otras edades y grupos de pacientes. Las vacunas
conjugadas contra H. influenzae tipo b y la de neumococo, que
protege contra 6 serotipos, ambas incluidas en el esquema
nacional de vacunación, son de gran utilidad para la prevención
de infecciones invasivas, que por lo general son las responsables
de la mortalidad elevada asociada a las complicaciones en este
tipo de infecciones.
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Las infecciones del oído medio constituyen uno de los
motivos más frecuentes de consulta y sus complicaciones son
causa no rara de hospitalización. En la solución de este
problema participan diversos especialistas, pero primariamente
el médico general o familiar y el pediatra; de éstos depende la
solución adecuada de la mayoría de los casos o su correcta
derivación de aquellos con alguna complicación.
ETIOLOGÍA
Desde un punto de vista práctico más de la mitad de los
casos de otitis media supurada pueden atribuirse a infección
por bacterias patógenas (cuadro 10-1). Sin embargo, aun
u tiliz a n d o c u id a d o sa s té c n ic a s m ic ro b io ló g ic a s, en
aproximadamente 25% de los pacientes no se logra cultivar
ningún organismo; es posible que en estos casos intervengan
algunos virus o Mycoplasma pneumoniae.
La mayoría de los casos de otitis media aguda (OMA) se
d eben a in fecció n p o r Strep to co ccu s p n e u m o n ia e o
Haemophilus influenzae no capsulado o no tipificable (NT).
Predomina el primero en todas las edades, incluidos los
lactantes, si bien su frecuencia tiende a aumentar conforme
es m ayor la edad de los pacientes. Los serotipos de S.
pneumoniae que se aíslan con mayor frecuencia son: 1, 3, 6,
7, 14, 18, 19 y 23, lo cual define aquellos utilizados en una
vacuna. Aunque existe una vacuna conjugada con los 7
serotipos más prevalentes en los Estados Unidos de América,
en breve estará otra disponible con 10 serotipos de neumococo
y con antígenos para H. influenzae no tipificable.
Capítulo 10
OTITIS MEDIA
Otros microorganismos causales menos frecuentes son
Streptococcus pyogenes (beta hem olítico del grupo A),
M o ra xella ca ta rrh a lis. En n eo n ato s con O M A con
antecedentes de haber sido reanimados o invadidos y en los
casos de otitis media crónica, se acompañan de aislamiento
de bacilos gramnegativos, tales como Escherichia coli,
Klebsiel/apneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, especies
de Proteus y de algunos cocos gram positivos como el
Staphylococcus aureus.
Algunos virus se han relacionado con otitis media, más
que nada como causantes de infecciones respiratorias
predisponentes, y ellos son: el sincicial respiratorio, varios
del grupo: influenza y adenovirus, junto con Mycoplasma
pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Los virus se han
relacionado con un retardo en la cura clínica y bacteriológica.
EPIDEMIOLOGÍA
Las infecciones del oído medio constituyen uno de los motivos
más frecuentes de consulta pediátrica, pues el padecimiento
se presenta fundamentalmente en individuos menores de 8
años, con predominio entre los 6 y los 24 meses de edad.
Diversos estudios epidemiológicos han demostrado que la
mayoría de los pacientes han padecido al menos un episodio
de otitis media durante la infancia y que 85% han sufrido dos
o más. En un estudio llevado a cabo en la ciudad de Galveston
en Estados Unidos de América, se encontró que la incidencia
anual en menores de 8 años fue de 55%, la cual aumentó
hasta 114% en los menores de 2 años, y que el riesgo de
92 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 10-1. Etiología de la otitis media aguda a diferentes edades.

Porcentaje de aislamiento (miringotomía)
< 1 mes 1 mes a 5 años > 5 años
Streptococcus pneumoniae 20 30-40 35
Haemophilus influenzae (no 15 20-30 30
tipificable)
Moraxella catarrhalis 5 8-18 -
Especies del género 3 4-8 5
Streptococcus
Especies del género 8 1-2 1-2
Staphylococcus
Enterobacterias y Pseudomonas 12-20 - -
Estéril 30-40 25-35 20
Otros microorganismos: Anaerobios 5%, virus 20% Ocasionales: M ycoplasm a pneum oniae, Chlam ydia trachomatis. Fuente: Wald, E.: Otitis
Media. En Rakel, R.: Current Therapy. W.E. Saunders Company, Phiiadelphia.

sufrir recaídas frecuentes fue mayor cuando el primer episodio
se sufre durante el primer año de vida. En México, un estudio
de revisión demostró que durante el periodo de 1995-1998 la
tasa de incidencia por 100,000 habitantes para todas las edades
fue de 355-745, mientras que para los lactantes menores de 1
año fue de 924-1,688. Diversos factores se han invocado para
explicar la mayor incidencia de otitis media en los niños y en
particular en los lactantes, tales como la mayor susceptibilidad
a las infecciones; la mayor abundancia de tejido linfoide
nasofaríngeo, lo que puede obstruir la trompa de Eustaquio:
la mayor predisposición al acumulo de secreciones hacia este
conducto, debido a la posición supina en general y en especial
durante la a lim en tació n con b iberón: d eterm inadas
características anatómicas y funcionales, también de la trompa
de Eustaquio, con mayor riesgo de colapso y obstrucción.
La otitis media predomina en los individuos del sexo
m asculino en una proporción hasta de 72% en algunos
estudios; asim ismo, es más frecuente en los niños con
familiares que tienen antecedentes del mismo padecimiento,
lo que sugiere factores genéticos; por último, la otitis y sus
secuelas también predom inan en los sujetos de estratos
so c io e c o n ó m ic o s b ajo s, re la c io n a d o ello con el
hacinamiento, la desnutrición y la mala calidad de la atención
médica por no tener acceso adecuado a sen icios de salud o
por hacer mal uso de ellos, debido a factores culturales.
En algunos grupos especiales, como son los sujetos con
paladar hendido o con síndrome de Down, y algunas razas
como la de los indígenas Navajo y algunos esquimales la
otitis media es también es más frecuente.
En cuanto a la variación estacional, se ha observ ado una
estrecha correlación entre la presentación de infecciones del
oído medio y de infecciones respiratorias superiores (en
especial las debidas a virus sincicial respiratorio), las cuales
predominan durante el invierno, pero se pueden observar
brotes epidémicos a lo largo de todo el año.
PATOGENIA ,
La mayoría de los casos de OMA inician con una disfunción
de la trom pa de E ustaquio (pro b ab lem en te debida a
afectación por el virus sincicial respiratorio o procesos
alérgicos crónicos), seguida de obstrucción de la misma,
desarrollo de presión negativa en la caja del tímpano y
aspiración y proliferación bacteriana dentro del mismo.
La trompa de Eustaquio conecta el oído medio con la
parte posterior de la faringe; consiste en un tubo con
recubrimiento interior de tipo mucoso ciliado, que nace
en la porción superior de la pared anterior de la caja
timpánica y cuyo tercio externo está alojado en tejido óseo
y los dos tercios internos en tejido cartilaginoso; su orificio
faríngeo está regulado por músculos, primordialmente el
te n so r del v elo del p a la d a r. T iene tre s fu n c io n e s
primordiales: ventilación de la caja timpánica, drenaje de
sus secrecio n es y p ro tecció n contra las secrecio n es
faríngeas. En el niño, algunas características anatómicas y
funcionales de la trompa de Eustaquio, de la base del cráneo
y de la faringe, hacen que las funciones de esta resulten
afectadas con más frecuencia.
Otros factores intrínsecos asociados al desarrollo de OMA
son la hipertrofia adenoidea y menos frecuentemente los
tumores. También se ha señalado como causa de obstrucción
el inadecuado mecanismo de apertura del orificio faríngeo
de la trompa de Eustaquio, debido a disfunción muscular.
En recién nacidos y lactantes con antecedentes de
maniobras invasivas u hospitalizados, las infecciones del
oído m ed io p u ed en lle g a r por vía h em ató g e n a,
fundamentalmente de gérmenes gramnegativos y algunos
cocos grampositivos.
Las infecciones agudas del oído medio se acompañan de
cambios inflamatorios de su recubrimiento mucoso, de la
trompa de Eustaquio, así como de la membrana timpánica,
la cual puede presentar destrucción en algunas zonas
(perforaciones). Los cambios inflamatorios culminan en
la formación de pus que en algunos casos drena a través
de una perforación por el conducto auditivo externo
(otorrea).
La otitis media serosa es una entidad que se caracteriza
por la presencia de líquido de consistencia espesa en el oído
m edio y que a la exploración se m anifiesta por una
membrana timpánica opaca, hipomóvil a la neumatoscopía
 OTITIS MEDIA
y en la que en ocasiones se visualizan burbujas. Aunque no
es bacteriológicamente “estéril" (30% a 66% de los casos
es posible aislar bacterias, sobre todo H. influenzae y S.
pneumoniae) no requiere de manejo antibiótico.
En las otitis crónicas, los cambios en el oído medio van
desde la hiperplasia de la mucosa y el engrasamiento de la
misma con aumento de las glándulas subepiteüales y de las
células epiteliales secretorias, hasta la otitis adhesiva, la
fo rm ació n de c o le ste a to m a y la d e stru c ció n de los
huesecillos.
La progresión de la infección del oído medio hacia los
tejidos vecinos puede originar m astoiditis. laberintitis,
absceso cerebral y meningitis.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de la otitis media aguda pueden
clasificarse en sistémicas y localizadas. Las primeras suelen
ir asociadas a las de un episodio gripal o de cualquier otra
infección de las vías respiratorias superiores. La más
frecuente es la fiebre; sin embargo, puede no presentarse y
es posible que también ocurra anorexia, irritabilidad, letargía
y, en raras ocasiones, diarrea.
Las manifestaciones clínicas localizadas son: la otalgia y
en ocasiones la otorrea, de uno o de ambos oídos; la primera
es de gran valor clínico y frecuentem ente de aparición
nocturna, pero difícil de identificar en los niños pequeños
(que en ocasiones sólo se frotan un oído); la otorrea
ca ra c te rístic a puede ser p u ru len ta o de tipo seroso,
dependiendo del agente causal. La exploración del oído con
el otoneumatoscopio permite establecer el diagnóstico al
visualizar una membrana timpánica eritematosa, abombada
y con dism inución de la movilidad (lo que confirma la
presencia de líquido en oído medio), pudiendo visualizarse
además una pequeña perforación de la misma con otorrea.
Es im portante m encionar que la sola colocación del
otoscopio produce un reflejo de vasodilatación en el
conducto auditivo y en la porción marginal de la membrana
tim pánica que no debe ser confundido con hiperem ia
timpánica secundaria a OMA. En estos casos es primordial
la valoración del movimiento de la membrana timpánica
(movimiento rápido) con otoneumatoscopio que descarta la
presencia de líquido en el oído medio.
De acuerdo con la evolución clínica se identifican tres tipos
de otitis media:
• Otitis media aguda.
• Otitis media aguda recurrente.
• Otitis media crónica.
En la forma aguda, los síntomas desaparecen en menos de
dos semanas en 50% de los casos, pero persiste el líquido en
el oído medio hasta por tres meses. La forma recurrente indica
episodios de OMA con periodos intermedios de completa
normalidad del oído medio. La forma crónica se acompaña
de una perforación importante de la membrana timpánica y
otorrea de más de 3 semanas de evolución.
93
COMPLICACIONES Y SECUELAS
Las complicaciones más frecuentes son las que ocurren
dentro de la cavidad ótica: otitis adhesiva, discontinuidad
osicular y colesteatoma. Otras complicaciones sistémicas
son la mastoiditis, la meningitis y el absceso cerebral.
La disminución de la agudeza auditiva es con mucho la
complicación y secuela más frecuente. Acompaña a todo
tipo de otitis y su magnitud y persistencia van de acuerdo
con la evolución de la misma. En casos graves y prolongados
p o d ría in te rfe rir con las fu n ciones co g n o sc itiv as y
lin g ü ístic a s y p o r c o n sig u ie n te , con el d e sa rro llo
neurológico.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es clínico y se establece por medio de la
exploración física del oído. El instrumento más comúnmente
utilizado es el otoscopio simple (sin bombilla neumática),
el cual sólo permite visualizar el conducto auditivo externo
y el tímpano que puede mostrar eritema y abombamiento,
sin poder confirmar la presencia o ausencia de líquido en el
oído medio (que es lo que establece el diagnóstico de
certeza). Para lograr la correcta visualización de dicha
m em brana es necesario que el conducto esté libre de
secreciones por lo que en ocasiones es necesario realizar su
lim pieza cuidadosa sólo si se tiene experiencia y el
instrum ental apropiados (de lo contrario debe hacerlo
únicamente el otorrinolaringólogo) para evitar un posible
daño de la membrana timpánica o causar traumatismo en la
cadena osicular. La exploración con el otoscopio neumático
permite visualizar tanto las características de la membrana
tim pánica com o su m ovilidad, logrando establecer el
diagnóstico de certeza ya que su sensibilidad y especificidad
es muy cercana a la de un estudio de tim panom etría o
reflectometría acústica. Su uso debe ser del dominio tanto
del médico general y familiar como del especialista.
Debido a que es predecible la bacteriología del oído medio
en casos de OMA y su patrón de susceptibilidad, la
realización de la timpanocentesis para el estudio del líquido
del oído medio sólo está indicada en los siguientes casos:
• Síntom as generales que sugieran enferm edad grave
(septicemia).
• Presencia de com plicaciones tales como m astoiditis,
meningitis o absceso cerebral.
• Paciente con inmunodeficiencia.
• Fracaso terapéutico después (72 horas) de la utilización
de un esquema antibiótico empírico apropiado.
• Recién nacidos.
La técnica de tim panocentesis requiere del aseo del
conducto auditivo externo mediante su llenado con alcohol
al 70% (por 3 minutos), seguido de su aspiración y toma de
un cultivo para verificar su esterilidad. Posteriormente se
coloca un cabezal quirúrgico estéril para visualizar la
membrana timpánica y proceder entonces con la punción
de la misma en el cuadrante inferior y posterior con una
aguja del calibre 18 (para punción lumbar) en forma de
94 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
bayoneta, aspirando m ediante una jerin g a de 3 mi la
secreción del oído m edio. El procedim iento debe ser
realizado por un pediatra debidam ente entrenado o un
otorrinolaringólogo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En la práctica clínica diaria, una buena historia clínica y la
ex p lo ració n c u id ad o sa del oído m ed ian te o to scopía
neumática, permiten confirmar o descartar el diagnóstico en
la mayoría de los casos. Conviene, sin embargo, recordar
que es necesario no confundir los casos iniciales, con los de
la otitis externa (se puede reproducir el dolor al movilizar el
pabellón auricular), ahora tan frecuentes en los nadadores.
Tampoco debe confundirse con la congestión timpánica
producida por la introducción del otoscopio (no existe
alteración de la movilidad de la membrana).
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
Debido a que estudios cuidadosos de m eta-análisis de
ensayos clínicos aleatorizados con placebo en niños con otitis
media aguda, han demostrado que un buen número de casos
(~ 80%) evolucionan espontáneamente hacia la curación sólo
con el placebo, se tiene un consenso diferente al de años
recientes respecto a si debe o no incluir antibióticos en el
tratamiento de pacientes con otitis media aguda. Acorde a lo
anterior, los expertos en el área recomiendan que todos los
casos de otitis media aguda supurada en niños menores de 2
años, aquellos con inmunocompromiso, en niños mayores
de 2 años pero con ataque al estado general y aquellos con
OMA recurrente o bilateral, deben recibir tratam iento
antibiótico. Por el contrario, niños mayores de 2 años con
OMA no complicada, unilateral, en época del año de baja
incidencia (marzo a agosto), se recom ienda utilizar un
antiinflamatorio no esteroideo durante 3 días, e indicar a
los familiares que utilicen un antibiótico sólo si el cuadro
em peora o no m ejora después de 72 horas de m anejo
conservador.
La selección del antibiótico se hace de manera empírica,
cubriendo las posibilidades de los agentes más comúnmente
implicados en la OMA tales como el S. pneumoniae y el H.
influenzae. Debido a la baja probabilidad (<8%) de fracaso
al tratam ien to d ebido a la p resen cia de cepas de S.
pneum oniae resistentes a penicilina o de Haemophilus
influenzae productor de (3-lactam asas, la am oxicilina
continúa siendo el antibiótico de primera elección a dosis
de 80 mg/kg/día en 3 tomas durante 7 a 10 días. En los
individuos alérgicos a las penicilinas o como esquemas de
segunda elección se recom ienda el uso de eritromicina/
sulfisoxazol o una cefalosporina de segunda generación
com o el cefaclor o la acetil cefuroxim a, así com o el
trim e to p rim -su lfa m e to x a z o l. En el caso de fracaso
terapéutico (mala evolución clínica después de 72 horas de
tratamiento) o ante' sospecha de cepas de H. influenzae o M.
catarrhalis productoras de /S-lactamasas, se puede elegir la
amoxicilina/clavulanato.
En el recién nacido con manejo invasivo en la etapa
n eo n a ta l te m p ra n a , se deben c u b rir e sp ec ies de
enterobacterias y Pseudomonas, para lo cual se recomienda
utilizar una combinación de cefotaxima más amikacina.
La miringotomía terapéutica fue utilizada en la era pre-
antibiótica y actualmente está en desuso. Se sigue realizando
en aquellos casos con alguna complicación supurativa, si no
hay mejoría después de tratamiento antibiótico, o para extraer
secreciones con fines de estudio microbiológico.
Con respecto al uso de antihistamínicos y vasoconstrictores
sistémicos o locales, es importante señalar que ningún trabajo
ha demostrado su utilidad, mientras que sí su toxicidad por
lo que su utilización es un gasto no justificado.
Es conveniente evaluar de nuevo al paciente después de
siete a 10 días de tratamiento. Si los síntomas generales y
locales cedieron en las primeras 72 horas y la membrana
timpánica ya no está hiperémica (recordemos que el líquido
del oído medio tarda en algunos casos hasta 3 meses en
eliminarse), se puede suspender el antibiótico. La persistencia
del líquido en el oído medio en un niño asintomático no es
indicación para continuar el antibiótico. Sin embargo,
aquellos que persisten con líquido en el oído medio después
de tres meses del episodio agudo, se les efectuará audiometría
tonal o potenciales evocados auditivos. Si la hipoacusia es
de más de 40 decibeles, es recomendable referir al paciente
al especialista para que se valore la conveniencia de practicar
miringotomía, y si tiene OMA recurrente la implantación de
tubos de ventilación.
El tratamiento de la otitis media aguda recurrente (más de
tres episodios en seis meses o más de cuatro en un año), de
la otitis media persistente (más de 2 semanas de evolución)
se debe de individualizar y puede considerarse la remoción
de las amígdalas y adenoides; también se puede considerar
la realización de una timpanostomía con colocación de tubos
de ventilación por periodos variables. Algunos autores
re c o m ie n d an el uso de a n tib ió tic o s p ro filá c tic o s:
amoxicilina, 20 mg/kg/día en una sola dosis por la noche o
en alérgicos a pencilina eritromicina 20 mg/kg/día en dos
dosis, ya sea durante el periodo de otoño-invierno o bien
sólo durante cada episodio de infección aguda de vías aéreas
superiores. Para las otitis medias crónicas, el tratamiento
debe ser indicado por el otorrinolaringólogo, ya que puede
requerir de un procedimiento quirúrgico.
Debido a que más del 95% de los casos de otitis media por
H. influenzae se deben a cepas no capsuladas (no de tipo b)
o no tipificables, la vacuna conjugada vs. H. influenzae no
tiene impacto en esta entidad. Asimismo, la vacuna conjugada
heptavalente vs. S. pneumoniae tampoco ha demostrado ser
de utilidad en la prevención de la otitis media aguda ya que
los niños vacunados con esta presentan episodios por
serotipos diferentes a los incluidos en la vacuna (fenómeno
de reem plazo). En breve, se dispondrá de una vacuna
conjugada con 10 serotipos de S. p n eu m o n ia e y con
antígenos comunes a cepas no tipificables de H. influenzae,
la cual podría tener un real impacto en la prevención de la
OMA.
 OTITIS MEDIA
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La inflamación de la vía aérea es una enfermedad muy
común. Los factores que contribuyen a la inflamación aguda
y crónica de la vía aérea son genéticos, am bientales e
infecciosos. Clínicamente los síntomas principales son tos y
producción de esputo.
DEFINICIÓN
La bronquitis se define como la inflamación de la mucosa
bronquial. La bronquitis aguda se manifiesta por el desarrollo
de tos, con o sin expectoración, que típicamente se presenta
durante el curso de una infección viral aguda. Dicha tos se
desarrolla durante la primera semana de la infección. Muy
frecuentem ente se presenta bronquitis aguda durante la
infección por el virus influenza A. La mayoría de los pacientes
son tratados con antibióticos durante estos episodios.
La bronquitis crónica se define como una inflamación del
epitelio bronquial caracterizada por tos productiva con gran
producción crónica de esputo durante 3 meses o más por
año durante al menos 2 años sucesivos. La bronquitis crónica
se puede presentar durante un período largo o recurrir de
manera repetitiva. Algunos de estos pacientes tienen signos
funcionales de obstrucción bronquial por lo que se pueden
agrupar com o una categoría m ayor de la enferm edad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
EPIDEMIOLOGÍA
La bronquitis crónica afecta a personas de todas las edades,
pero es más común en los individuos mayores de 45 años de
c
Capítulo 11
BRONQUITIS
AGUDA Y CRÓNICA
edad. La proporción hombre:mujer es de 2:1 pero tiende a
incrementar en mujeres que fuman. Se ha ubicado entre las
primeras 10 causas de muerte en países desarrollados. Se
estima que la bronquitis crónica afecta al 5 por ciento de la
población de EE. UU. En la década final del siglo XX la
m ortalidad en Gran Bretaña y Gales se registró de 91
hombres y 31 mujeres por cada 100 000 habitantes. Del año
2000 al 2005 en México, en el Instituto Mexicano del Seguro
Social se hospitalizaron anualmente en el país alrededor de
35 mil derechohabientes.
El humo del cigarrillo es el factor más común al que se
asocia la bronquitis crónica, reconociéndose otros factores
como la contam inación atmosférica, sobre todo urbana
(d ió x id o su lfu ro so ), los p o lv o s y las e m an acio n es
industriales (humos, gases y vapores) así como factores
alérgicos. En 1997, Fishwick y col. en personas de 20-44
años de la población general de cuatro áreas geográficas
de N ueva Z elanda, encontraron que en aquellos que
referían exposición ocupacional a polvo, humos, gases o
vapores había un riesgo incrementado de bronquitis crónica
[OR 3.13 (IC 95% 1.07-9.12)] . A menudo las personas no
prestan atención a la bronquitis crónica hasta que está en
una etapa avanzada, porque creen erróneamente que esta
enfermedad no amenaza la vida.
Las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica, son
un problem a de atención médica. En los servicios de
urgencias en los Estados Unidos de América entre los años
1992 y 2000 se detectó un increm ento del 28%, este
incremento es mayor entre las personas de 55 a 64 años de
98 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 11-1. Etiología infecciosa en bronquitis.
Agentes comunes Virus (rhinovirus, adenovirus, virus
influenza A y B, parainfluenzae)
Haemophilus influenzae
Haemophilus parainfluenzae
Moraxella catarrhalis
Neisseria spp.
Streptococcus pneum oniae
Poco comunes Chlamydia pneumoniae
Klebsiella pneum oniae
Mycoplasma pneum oniae
Pseudomonas aeruginosa
edad. En el 80% de los casos las exacerbaciones agudas
resultan de infecciones bacterianas o virales.
ETIOLOGÍA
La bronquitis aguda es más frecuente asociada a infección
del epitelio resp irato rio por virus, com o rh inovirus,
adenovirus e influenza (cuadro 11-1). También se ha asociado
a M ycoplasm a p neum oniae, Chlam ydia pneum oniae o
Bordetella pertussis, los cuales ocasionan daño directo al
e p ite lio re s p ira to rio , con lib e ra c ió n de c ito c in a s
proinflamatorias, incremento en la producción de secreciones
y alteraciones en la limpieza mucociliar. El papel de las
infecciones bacterianas secundarias en la presentación de
los síntomas no es claro.
En las exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica, el
papel de bacterias patógenas es controversial, sin embargo se
ha estimado que entre el 50 a 70% de estas exacerbaciones
son de origen bacteriano. Se han identificado como patógenos
frecu en tes: las b acterias aero b ias (g ra m p o sitiv a s y
gramnegativas), los virus respiratorios y las bacterias atípicas.
Las bacterias aerobias se identifican en la mitad de los casos
y los virus en una tercera parte. Las bacterias aerobias
predominantes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae y M oraxella catarrhalis, en pacientes con
exacerbaciones muy graves se han aislado con más frecuencia
Pseudomonrs aeruginosay otros bacilos gramnegativos. Las
infecciones mixtas ocurren en un porcentaje bajo de los casos.
En un estudio se encontró que en el 64% de las exacerbaciones
existía como antecedente un proceso catarral agudo en las
últimas 2 semanas, estos pacientes durante el catarro común
tuvieron m ayor disnea, mayores síntomas y tardaron en
recuperarse en promedio 13 días, los virus que se asocian con
mas frecuencia son los rinovirus, virus sincicial respiratorio,
coronavirus y virus de la infuenza A. De las bacterias atípicas
la mas frecuente es Chlamydophilapneumoniae y con menor
fre c u e n cia M yco p la sm a p n e u m o n ia e y L eg io n ella
pneumophila.
FISIOPATOGENIA
La bronquitis crónica se desarrolla como resultado del daño
persistente o recurrente producido por factores como el
tabaquism o, la contam inación y exposición a tóxicos.
Morfológicamente, se reconocen dos variedades, la catarral y
la mucopurulenta. En la bronquitis crónica catarral se presenta
infiltración celular inflamatoria, exceso de mucus en las vías
aéreas con hipertrofia e hiperplasia del aparato mucosecretor
localizadas en la submucosa de las grandes vías respiratorias
cartilaginosas. Los cambios son más importantes en las vías
respiratorias no cartilaginosas, con hiperplasia de células
caliciformes, células inflamatorias, edema de la mucosa y
subm ucosa, fibrosis p eribronquial, tapones m ucosos
intraluminales e incremento del músculo liso (cuadro 11-2).
Ultraestructuralmente se observan anomalías de los cilios,
como: cilios tumefactos, cilios compuestos, cilios gigantes,
cilios intracitoplasmáticos, alteraciones diversas del esqueleto
microtubular y desorden de los corpúsculos basales. Estas
anomalías representan un trastorno degenerativo adquirido y
asociado aparentemente a la inflamación crónica del aparato
respiratorio. Las inflamaciones recidivantes o persistentes
conducen a una bronquitis hipertrófica con engrasamiento
pseudopoliposo de la mucosa. Aparecen focos de metaplasia
epiderm oide, infiltración parietal linfoplasm ocitaria y
eosinófila. En muchos pacientes puede coexistir la bronquitis
crónica con enfisema pulmonar lo que puede agregar todos
los cambios anatomopatológicos del enfisema. En la bronquitis
crónica hay estrechamiento de las vías respiratorias, con
pérdida de elasticidad el pulmón (favorecida por el enfisema)
lo que conduce a un aumento en la resistencia y disminución
de las velocidades máximas de flujo espiratorio, que pudiera
causar en ocasiones colapso dinámico de las vías respiratorias
pequeñas intratorácicas durante la espiración forzada. Las
alteraciones mecánicas de la vía respiratoria finalmente alteran
la funcionalidad causando distribución inadecuada del aire
inspirado y del flujo sanguíneo, alterando el intercambio
gaseoso en sangre arterial, en la bronquitis crónica y el
enfisema hay desaprovecham iento de la perfusión y la
ventilación.
Algunas enfermedades de origen genético condicionan
mayor daño y alteraciones de los mecanismos de defensa
locales (ej. discinesia ciliar primaria o deficiencia de alfa-1
antitripsina).
CUADR011-2. Principales alteraciones histopatológicas.
Destrucción de la pared alveolar
Parénguima
pulm onar localizada alrededor del bronquiolo
terminal y la zona central del acino
(enfisema centrolobulillar)
Destrucción hom ogénea de todo el
acino (enfisema panlobulillar)
Vía aérea Infiltración de linfocitos T CD8
periférica Hipertrofia del músculo liso
Fibrosis de la pared
Destrucción alveolar
Hiperplasia de las células caliciformes
mucíparas
Vía aérea Infiltración de macrófagos y linfocitos T
central CD8
 BRONQUITIS AGUDA Y CRÓNICA
La disnea y la dism inución de la capacidad para los
esfuerzos físicos son características en la obstrucción
m oderada a grave. La m ayoría de los pacientes tienen
funcionalmente una enfermedad mixta con disnea de esfuerzo
cuando el volumen espiratorio forzado en un segundo (V E F1)
es inferior al 50% del previsto y disnea de reposo cuando el
VEF1 es inferior al 25%, con retención de CO, y cor-
pulmonale.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La aparición de tos con expectoración en la bronquitis aguda
está precedida comúnmente de faringitis, coriza, febrícula y
malestar general. La disnea es poco común, si no existe
enfermedad pulmonar subyacente, los síntomas desaparecen
en algunos días, pero la tos puede persistir por semanas
incluso meses. La cantidad de esputo y la frecuencia de la
tos disminuyen con el tiempo y no hay secuelas posteriores.
Los síntomas en individuos con bronquitis crónica son la
tos persistente con expectoración, sibilancias y disnea de
ejercicio. El paciente está persistentem ente tratando de
aclarar o despejar su garganta, durante una conversación o
al reír se puede precipitar un episodio de tos. Estos síntomas
son insidiosos, y duran años. Muchos pacientes expectoran
en forma periódica durante el día, aunque la tos y la
expectoración pueden ser mayores durante la mañana. El
esputo es purulento, verde o amarillo y puede tener estrías
de sangre. Los volúmenes diarios varían de escaso hasta 60
m ililitros. A lgunos pacientes tienen en form a asociada
obstrucción nasal y halitosis. Los pacientes asisten al médico
durante las exacerbaciones. Al interrogatorio se refieren los
datos de episodios anteriores similares. La fatiga y disnea
de e sfu erz o so la m e n te se p re se n ta n d u ran te las
exacerbaciones y al avanzar la enferm edad se vuelven
persistentes lo cual está estrechamente relacionado con el
grado de daño pulm onar existente. El riesgo durante el
periodo agudo depende de la situación funcional de cada
paciente, que está basado en la FEV1 y en su situación clínica
(cuadro 11-3).
CUADRO 11-3. Clasificación del estadio clínico del
paciente con bronquitis crónica de acuerdo a una
espirometría (VEF1).
Estadio VEF1 Situación clínica
Leve 60-79% Asintomático o tos matutina y/o
disnea a grandes esfuerzos
Moderado 40-59% Tos habitual con o sin
expectoración, disnea a medianos
esfuerzos y discretas anomalías en
la exploración física
Grave <40% Tos con expectoración habitual,
disnea a pequeños esfuerzos y
notables anomalías en la
exploración física pulmonar o
general (edemas, cianosis o
policitemia)
99
Las exacerbaciones son más comunes durante el invierno
época en que se incrementa la producción de esputo. La
función pulmonar puede deteriorarse con cada episodio. Los
pacientes con obstrucción grave de la vía aérea pueden
desarrollar complicaciones como hipoxemia y/o hipercapnia,
hipertensión pulmonar y cor pulmonale. Los síntomas de
insuficiencia cardiaca derecha se presentan en forma tardía
en la enfermedad. En etapa final los individuos llegan a
insuficiencia respiratoria grave desencadenada por una
exacerbación, estos eventos ponen en riesgo la vida del
paciente. Los pacientes con peor comportamiento clínico
son aquellos que tienen asociado enfisema.
DIAGNÓSTICO
Se establece desde el punto de vista clínico. Los antecedentes
como el tabaquismo y enfermedades previas de la vía aérea
(asma) incrementan el riesgo de desarrollo de bronquitis
crónica. A la exploración física se encuentra taquipnea y
sibilancias espiratorias. En pacientes con enferm edad
avanzada hay incremento en el diámetro antero-posterior
del tórax y el diafragma está deprimido, con disminución
de los ruidos respiratorio y cardiaco. En pacientes con exceso
de secreciones se auscultan estertores gruesos y bronquiales.
En casos avanzados se agregan los datos de insuficiencia
cardiaca con g estiv a derecha (in g u rg itació n yugular,
hepatomegalia, disnea, edema periférico) y cianosis.
De los estudios de laboratorio, puede realizarse estudio
del esputo, cuando durante una exacerbación, en él se
observa una gran cantidad de células inflam atorias, la
posibilidad de que sea por una infección bacteriana es muy
elevada. La utilidad de los cultivos en estas condiciones es
muy controversial porque se pueden recuperar diversos
microorganismos del esputo que están sólo colonizando la
vía aérea o corresponden a gérmenes que son arrastrados de
la nasofaringe. Los cultivos repetidos de esputo pueden estar
indicados cuando en una exacerbación aguda no hay
adecuada respuesta al tratamiento, en cuyo casos se buscaran
intencionadam ente bacilos gram negativos aerobios y
gérmenes atípicos. La utilización de algunos marcadores de
inflamación como la interleucina-6, interleucina-8, factor
de necrosis tumoral, etc. aunque en estudios de investigación
han resultado de utilidad, no se recom iendan para uso
rutinario. La radiografía de tórax no se recomienda para el
diagnóstico de una exacerbación de la bronquitis crónica y
sólo deberá solicitarse cuando se sospecha de alguna
complicación, cuando el comportamiento está siendo atípico
o se sospechan comorbilidades. Las radiografías de tórax
muestran atrapamiento de aire y disminución de la trama
broncovascular. Es importante en la evaluación clínica
realizar determinación de gases arteriales para poder definir
si requieren oxígeno suplementario o requerirá asistencia
ventilatoria. La gasometría revela acidosis respiratoria con
alcalosis metabólica compensatoria. En algunas salas de
urgencias se recomienda la utilización de oximetría de pulso
100 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
para la toma de decisiones y modificaciones al tratamiento.
En la biometría hemática existe incremento de los glóbulos
rojos. Es recomendable la realización de una espirometría
ya que esto facilitará conocer el riesgo del paciente (cuadro
11 -3) y es un procedimiento que en general se puede realizar
en una sala de urgencias, esto permitirá conocer el grado de
obstrucción de la vía aérea.
TRATAMIENTO
Para la bronquitis aguda solamente está indicado tratamiento
sin to m ático . Los a n tiin fla m a to rio s no estero id eo s y
descongestionantes son útiles para la coriza, sinusitis y
faringitis. Los antibióticos tienen escasa o nula utilidad, como
se demuestra en un metaanálisis reciente, donde se concluye
que el tratamiento con estos fármacos no está justificado.
Conociendo el grado de participación del tabaquismo en
la bronquitis crónica es vital dejar de fumar como una medida
para evitar la progresión de la misma. Cuando se han
identificado factores del ambiente laboral es preciso cambiar
de am biente al trabajador y evitar todos los irritantes
respiratorios. No existe cura para la bronquitis crónica por
lo tanto el objetivo del tratamiento es mejorar los síntomas
y prevenir complicaciones.
Los ag o n istas in h alad o s b eta a d re n érg ic o s y los
anticolinérgicos pueden ser útiles en pacientes con enfermedad
reactiva de la vía aérea demostrada por las pruebas de función
pulmonar. Se han propuesto diversos fármacos que en forma
conjunta pueden ser utilizados. Dentro de estos medicamentos
se incluyen los inhalados cuyo objetivo es dilatar las vías
respiratorias y disminuir la inflamación: los broncodilatadores
(Bromuro de ípratropio, Fenoterol, Clenbuterol. Salbutamol)
actúan evitando y controlando el broncoespasm o. Los
corticoesteroides inhalados se llegan a asociar por su efecto
an ti inflamatorio y en casos graves se llegan a administrar en
forma sistémica. La teofilina se indica en pacientes con
síntomas nocturnos o hiperinflación y fatiga respiratoria. Si
bien los corticoesteroides inhalados o sistémicos reducen la
inflamación de la vía aérea, deberá hacerse un balance riesgo-
beneficio, ya que su uso prolongado se asocia a osteoporosis,
obesidad e intolerancia a la glucosa. Los mucolíticos y
expectorantes activan el movimiento de los cilios y de esta
manera se mejora la limpieza bronquial, ayudan a que el moco
sea menos espeso y de esta forma se facilita su expulsión. En
una revisión sistem ática reciente se encontró que los
CUADRO 11-4. Recomendaciones terapéuticas en bronquitis aguda
Entidad clínicd Factor subyacente o condición
Bronquitis aguda Tos y expectoración de presentación aguda
Bronquitis crónica Exacerbación de síntomas previos, disnea, cantidad
simple de expectoración, expectoración purulenta
Bronquitis crónica Pacientes con exacerbaciones frecuentes (más de 4
com plicada en los últimos 12 meses), >65 años, bronquitis crónica
por más de 10 años
mucolíticos orales (N-acetilcisteína, S-carboximetilcisteína,
bromhexina y ambroxol), en comparación con el placebo
produjeron una reducción significativa del núm ero de
exacerbaciones por paciente con una disminución en el número
de días de discapacidad (DPP-0.56; intervalo de confianza
del 95%: -0.77, -0.35; p<0.001).
Otra terapia adyuvante es la administración de oxígeno,
además de que pueda administrarse por puntas nasales o
mascarilla, si se puede utilizar ventilación mecánica no
invasiva con presión positiva se pueden lograr mejores efectos.
La intubación endotraqueal en ocasiones es necesaria cuando
hay hipoxemia grave con un pH sérico menor de 7.3.
Los programas de ejercicios físicos y respiratorios, así
como los de educación del paciente contribuyen al plan de
tratamiento. Es posible que en casos serios se requiera la
terapia con oxígeno en forma ambulatoria.
El tratamiento con antimicrobianos es controversial. Se
ha aceptado la adm inistración de antibióticos en las
exacerbaciones agudas, particularmente en los pacientes que
presentan disnea, aumento en el volumen del esputo, esputo
purulento y cuando están graves, cuando hay franco
incremento en el número de polimorfonucleares en esputo o
predominio de una bacteria en cultivo. La susceptibilidad
de S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis a los
antibióticos, ha cambiado en forma dramática en los últimos
10 años. La resistencia de S. pneumoniae a la penicilina, a
los m acrólidos, al trim etoprim /sulfam etoxazol y a las
cefalosporinas continúa en incremento. Para H. influenzae,
la resistencia a ampicilina y trimetoprim/sulfametoxazol es
elevada, mientras que las cepas de M. catarrhalis presentan
una elevada producción de beta-lactamasas lo que reduce la
posibilidad de uso de antibióticos beta-lactámicos.
La terapia antibiótica debe iniciarse además en los casos
que se tiene documentada historia de bronquitis crónica que
ha experimentado algún evento de exacerbación aguda. Para
aquellos pacientes en quienes la terapia antimicrobiana está
recomendada existen múltiples antibióticos que pueden ser
prescritos. Para hacer la mejor selección deben considerarse
algunas características de los mismos, se sugiere que sean
bactericidas, con amplio grado de seguridad, que cubran
adecuadamente el espectro de la mayoría de los gérmenes
involucrados, perfil de resistencia y una adecuada penetración
traqueobronquial. Las penicilinas y cefalosporinas en general
no penetran en forma adecuada el árbol traqueobronquial, por
otra parte existen problemas de resistencia bacteriana sobre
Tratamiento antim icrobiano recom endado
Ninguno
Amoxicilina, tetraciclina, macrólidos
(claritromlcina, azitromicina)
Fluoroquinolonas (gatifloxacina, levofloxacina,
moxifloxacina, esparfloxacina) o com binación
de betalactám ico con inhibidor de
betalactam asas
 BRONQUITIS AGUDA Y CRÓNICA
todo de S. pneumoniae y M. catarrhalis. Por otra parte las
flu o ro q u in o lo n as y los m acrólidos tienen una buena
penetración a nivel traqueobronquial y ambos tienen una
cobertura antim icrobiana extendida contra las bacterias
atípicas. Para los macrólidos (eritromicina, claritromicina,
azitromicina) existe la desventaja de que a nivel mundial
alrededor del 20% de los Streptococcus pneumoniae son
resistentes. Existen estudios especialmente con azitromicina
que alcanzan una eficacia clínica en exacerbaciones agudas
entre el 80 a 85%.
Para la mayoría de las fluoroquinolonas con acción a nivel
respiratorio (gatifloxacina, levofloxacina, moxifloxacina,
e sp a rflo x a c in a) S. p n e u m o n ia e , H. in flu en za e y M.
catarrhalis mantienen aun un bajo nivel de resistencia. Los
estudios clínicos muestran una eficacia alrededor del 90%.
Sin embargo deberá vigilarse la posibilidad de resistencia
de Staphylococcus spp. y Enterococcus.
La utilización de antibióticos profilácticos es controversial.
sin embargo, en un análisis sistemático reciente se incluyeron
nueve ensayos con 1,055 pacientes, pero los estudios fueron
realizados hace varios años. La probabilidad de sufrir una
exacerbación en cualquier momento durante el curso del
estudio disminuyó con el tratamiento [riesgo relativo 0.91;
intervalos de confianza (IC) del 95%: 0.84 a 0.99). Hubo
una disminución pequeña del número de exacerbaciones por
paciente/año con el uso profiláctico de antibióticos, que
no fue estadísticam ente significativa y una dism inución
m oderada pero significativa de un 22% del número de
días de discapacidad por paciente y mes de tratam iento
[DMP-0.95, IC del 95%: -1,89 a -0.01]. Se debe tener cautela
con la administración de antibióticos profilácticos los cuales
no se recomiendan en forma rutinaria.
EXACERBACIONES DE LA ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
La definición habitualmente utilizada de exacerbación aguda
de bronquitis crónica es un subjetivo incremento de los
síntomas existentes. Estos síntomas incluyen disnea, tos,
producción de esputo, esputo purulento y cantidad del esputo.
Anthonisen y cois, proponen una serie de criterios que deben
cumplirse para considerarlo exacerbación.
El incremento de uno o más de los siguientes síntomas:
• Disnea
• Volumen de la expectoración
• Consistencia de la expectoración (purulenta)
Acompañado de al menos uno de los siguientes:
• Infección del tracto respiratorio dentro de los cinco días
previos
• Incremento en la tos
• Incremento en las sibilancias
• Incremento en la frecuencia respiratoria o cardiaca, por
arriba del 20% de la medición basal
Otros trastornos pueden ocasionar increm ento de los
síntomas y deben excluirse. Los diagnósticos diferenciales
101
incluyen neumonía, falla cardiaca, isquemia miocárdica,
infección respiratoria alta, embolismo pulmonar, aspiración
recurrente y falta de cumplimiento terapéutico. En la mayoría
de los casos es posible establecer el diagnóstico desde el
punto de vista clínico, ocasionalmente se requiere de Rx de
tórax o electrocardiograma. Los estudios del esputo no son
útiles en la mayoría de los casos, excepto en episodios
recurrentes, respuesta inadecuada a tratamiento o antes de
iniciar tratamiento con antibióticos profilácticos.
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Es el proceso infeccioso que afecta el tracto respiratorio
inferior. Se estima que cuatro de los 14 millones de los niños
menores de 5 años que mueren cada año en el mundo mueren
por neumonía. En nuestro país la tasa de mortalidad es 19
veces mayor entre los no derechohabientes de un sistema
de salud que los derechohabientes. De los niños menores
de cinco años de edad que mueren por neumonía el 67%
mueren en su domicilio a pesar de que el 61% de ellos recibió
algún tipo de atención médica antes del fallecimiento. La
m ortalidad es más acentuada en los estados del sur de
México.
ETIOLOGÍA
Las neum onías son causadas por una gran variedad de
agentes etiológicos, siendo los principales los siguientes:
1) Virus: Influenza (A, B), parainfluenza (1,2,3), adenovirus
y sincicial respiratorio.
2) Bacterias: Streptococcus pneum oniae, H aem ophilus
influenzae, Staphylococcus aureus, Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, y Legionella entre otras.
3) Otros: Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis,
C hlam ydophila pneum o n ia e, M etapneum onovirus,
Toxoplasma gondii, Histoplasma capsulatum, Coccidioidis
immitis, Pneumocystis jiroveciiy Chlamydia trachomatis.
Otros agentes, como los del sarampión, rubéola, tifoidea,
etc., pueden producir neumonía en forma secundaria.
Los agentes causales más frecuentes de neumonía varían
de acuerdo con la edad, las estaciones del año, el estado
Capítulo 12
NEUMONÍAS
inmunitario del individuo, el estado nutricional y el estrato
socioeconómico, pero podemos considerar que entre 60% y
70% de los casos de neumonía son causados por virus y un
30 a 40% por problemas bacterianos (cuadro 12-1).
En los casos de bronquiolitis y de neumonía intersticial,
los virus son casi siem pre los a g en tes e tio ló g ic o s,
predom inando el virus sincicial respiratorio y el virus
parainfluenza, respectivamente.
Existe gran dificultad para la determinación de los agentes
etiológicos de las neumonías, hasta en 24% a 56% de los
casos no se identifica algún agente, sin embargo, virus
sincicial respiratorio y virus influenza parecen ser los agentes
más frecuentes en niños pequeños. Cuando se considera un
problema bacteriano S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y
S. aureus son las bacterias más frecuentes, y cuando se trata
de niños escolares M. pneumoniae cobra importancia. Las
enterobacterias son la principal causa de neum onías
bacterianas en la etapa neonatal; sin embargo, en este tipo
de niños es importante considerar otros microorganismos
causantes de síndromes neumónicos generalmente afebriles,
p o r ejem plo C h lam ydia tra ch o m a tis y U reaplasm a
urealyticum. En pacientes inm unodeficientes se deben
considerar agentes etiológicos no comunes como Candida
spp., Aspergillus spp., Pneumocystis jirovecii y Legionella,
entre otros. Si bien antes de la era de la introducción de las
v acu n as c o n ju g ad as c o n tra H. in flu e n za e tip o b y
neum ococo, am bos eran los agentes etiológicos más
frecuentes; en poblaciones marginadas, es posible encontrar
neumonías secundarias por enterobacterias, sobre todo en
niños desnutridos.
104 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 12-1. Etiología de las neumonías de acuerdo con la edad del paciente.
<2 semanas 2 semanas-3 meses
Bacterias ++++ +++
Virus + T+++
Mycoplasma + +
Clamidia - +++
Pneumocistis - +
Tuberculosis - -
Hongos -L - -
En adultos los patógenos más frecuentes en casos de
neumonía ambulatoria son S. pneumoniae, M. pneumoniae,
C. p n e u m o n ia e y H. in flu e n za e . La in fe c c ió n por
Mycoplasma es más frecuente en menores de 50 años. En
los pacientes que ingresan a la unidad de cuidado intensivo,
se debe te n e r p re se n te a L e g io n e lla , ad em ás de
enterobacterias, Pseudomonas spp., y S. aureus, que se
suman a los mencionados anteriormente, con una frecuencia
menor para M. pneumoniae y C.pneumoniae (20%).
EPIDEMIOLOGÍA
Las neumonías junto con la dian'ea y el sarampión, asociados
a la desnutrición, son la primera causa de muerte en los niños
pequeños en los países en desarrollo, es decir, en cualquier
lugar con bajos niveles de vida, m al saneam iento y
desnutrición prevalente. En 1988, en México, la neumonía
fue causa de más de 19,000 muertes anuales, de las cuales
poco más de 50% ocurrieron en menores de 5 años de edad.
Junto con las enfermedades diarreicas, son la causa más
común de hospitalización en las salas de pediatría de los
hospitales generales. Se observan con más frecuencia en el
recién n acido y en el lactan te, sobre todo en niños
desnutridos. Desde la década de los 8 0 ’s dism inuyó la
m o rta lid a d p o r in fe c c io n e s re sp ira to ria s ag u d as,
principalmente debido a un mayor acceso de la población
latinoamericana a los servicios de atención a la salud. En
México la reducción fue en particular significativa, pues la
tasa de mortalidad por 100,000 habitantes se redujo de 172.6
en 1979, a 54.0 en 1980, a 36.1 en 1983, a 23.4 en 1988, a
20.69 en 1998 y a 11.72 en 2004. La disminución es aún
más evidente para la población de mayor riesgo (menores
de cinco años y mayores de 60 años). La tasa para los
pacientes mayores ha sufrido variaciones y se incrementó a
partir de 2003. En forma similar el número de defunciones
registradas en la población derechohabiente del Instituto
Mexicano del Seguro Social mayor de 59 años incrementó
en los últimos dos años (figuras 12-1 y 12-2). La tasa en la
población derechohabiente es mucho m enor que la tasa
registrada en la población general.
La morbilidad de las neumonías aún es elevada. Los casos
notificados a la Dirección General de Epidemiología de la
Secretaría de Salud son aproximadamente 170,000 al año, y
50.9%) de ellos se reportan en niños menores de 5 años.
4 meses-5 años > de ó años
+++ ++
++++ +
~r ++++
- + (?)
- -
~r +
-
La fuente de contagio la constituyen casi siempre las
secreciones nasales o bucales de personas infectadas y el
mecanismo de transmisión es el contacto directo. El periodo
de contagiosidad es muy variable, y depende del agente
etiológico: casi siempre es menor de siete días, durante el
estadio agudo de la enfermedad, pero puede prolongarse por
varias semanas, como en el caso de Mycoplasma pneumoniae.
Las neumonías nosocomiales en hospitales pediátricos de
la ciudad de México, como el Hospital Infantil de México y
el H ospital de Pediatría se encuentran entre los cinco
primeros lugares de infección intrahospitalaria.
El programa de vigilancia de infecciones nosocomiales de
los In stitu to s N acio n ales de Salud, que an aliza las
notificaciones de Hospitales como Cardiología, Cancerología,
Enfermedades Respiratorias, Neurología y Neurocirugía, y
Nutrición registra a la neumonía en el orden de 9% con una
mortalidad asociada de 7%, lo que es semejante a los informes
internacionales (aproximadamente 10%).
La etiología para neumonía nosocomial varía de acuerdo
con cada hospital, con el área hospitalaria (terapias intensivas),
uso de dispositivos de terapia inhalatoria (ventilación
m ecánica). Pero las bacterias son diferentes a las de
adquisición comunitaria, y podemos encontrar a S. aureus, P.
aeruginosa, y enterobacterias como K. pneumoniae y E. coli.
PATOGENIA
Los agentes microbianos pueden llegar a los pulmones
directamente por vía aérea y en este caso hablamos de
neum onía prim aria. Tam bién pueden hacerlo por vía
hematógena, linfática o por contigüidad y en tal caso se les
llama neumonías secundarias. Es muy probable que la
mayoría de ellas sean inicialmente virales y que después se
superponga la infección secundaria con bacterias. En las
neumonías primarias el periodo de incubación es variable
de acuerdo con el agente etiológico, oscilando entre uno y
siete días. Son determinantes los mecanismos de defensa
inespecíficos y específicos, como la movilidad ciliar, el
moco, la integridad de la mucosa epitelial respiratoria, la
IgA secretoria, la calidad y cantidad de inmunoglobulinas
producidas, la actividad fagocítica de polimorfonucleares y
macrófagos pulmonares, alveolares y pleurales, así como la
actividad citotóxica antiviral de los linfocitos T, contra la
invasión por cualquiera de los microorganismos causantes
 NEUMONÍAS 105

Años

FIGURA 12-1. Mortalidad por neumonías en población general, menores de cinco años y adultos mayores en
México 1990-2004. Fuente: Anuario de mortalidad.

Defunciones
Año N o c io n a l

2000 1,413

2001 1,294

2002 1,428

2003 1,742

2004 1,747

2005 1,911

Años
Por 100,000 derechohabientes mayores de 59 años adscritos a médico familiar

FIGURA 12-2. Mortalidad por neumonías en adultos mayores de 59 años en el IMSS, 2000-2005. Fuente:
SISMOR.

de neumonía. De tal manera que al fallar cualquiera de estos ANATOMÍA PATOLÓGICA

mecanismos, se favorece la colonización de las vías aéreas
por estos m icroorganism os, su adherencia, migración e Desde el punto de vista histopatológico las neumonías se
invasión, con la consecuente producción de la enfermedad. clasifican en cuatro tipos fundamentales:
106 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
• Neumonía lobulillar o bronconeumonía.
• Neumonía intersticial o bronquiolitis.
• Neumonía lobar o segmentaria.
• Formas especiales.
En términos generales cada caso clínico corresponde a
uno de estos tipos h isto p ato ló g ico s, pero con cierta
frecuencia se ven formas mixtas. En la neumonía lobulillar
o bronconeumonía, las lesiones son múltiples en ambos
pulm ones, afectan diferentes lobulillos y la lesión se
caracteriza por infiltrado inflamatorio y exudado dentro de
los alvéolos. En la neum onía intersticial, hay infiltrado
b ro n q u io la r e in te rstic ia l, es decir, en los tab iq u es
interalveolares; están libres la mayoría de los alvéolos y en
ellos tarde o temprano hay trasudado; sin embargo, el virus
sincicial respiratorio, que ocasiona neumonía intersticial,
puede producir necrosis bronquiolar masiva. En la neumonía
lobar o segmentaria, las lesiones inflamatorias abarcan todo
un lóbulo y comprenden todas sus estructuras. A cada una
de estas formas histológicas corresponde un cuadro clínico
diferente y de ahí la utilidad de esta clasificación. Las formas
especiales no serán descritas en este capítulo y son las
relacionadas con infecciones m icóticas, por Bordetella
pertussis, sarampión, varicela, sífilis, etc.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y COMPLICACIONES
Algunos datos clínicos se pueden encontrar en cualquier
tipo de neum onía, com o son los co rrespondientes al
síndrome infeccioso (fiebre, anorexia, vómitos, mal estado
general) al síndrome de insuficiencia respiratoria (disnea,
polipnea, aleteo nasal, tiros, cianosis), así como tos, cuyas
características varían de acuerdo con el momento evolutivo:
por lo general es seca al principio y posteriormente húmeda.
La intensidad de todos estos signos clínicos variará de
acuerdo con la gravedad del caso. Es importante señalar
que en el recién nacido a m enudo no hay fiebre sino
distermias y generalmente no hay tos.
En la mayoría de los casos, los datos clínicos permiten
establecer el diagnóstico diferencial entre los diversos tipos
de neumonías antes mencionadas. La neumonía lobulillar o
bronconeumonía generalmente se inicia con fiebre, tos y
rinorrea, y después se presentan signos de insuficiencia
respiratoria; la exploración del tórax revela estertores
a lv eo lares d isem in ad o s. La n eu m o n ía in te rstic ia l o
bronquiolitis tam bién se inicia con signos de infección
respiratoria superior, pero en una etapa más tem prana
aparecen signos de insuficiencia respiratoria de evolución
rá p id a , a c o m p añ ad o s de d isn ea a c e n tu a d a, tó rax
enfisem atoso, y pocos o ningún estertor alveolar. La
neumonía lobar o segmentaria suele iniciarse con fiebre
elevada acompañada de escalofrío, dolor torácico, signos
de insuficiencia respiratoria de intensidad muy variable -
los cuales a veces no se presentan- y posteriormente aparece
tos con expectoración; la exploración muestra un síndrome
de condensación pulmonar.
Las complicaciones más frecuentes de las neumonías se
relacionan con diferentes condiciones fisiopatológicas; a saber:
• Alteraciones hemodinámicas: insuficiencia cardiaca.
• Con el mismo proceso infeccioso: sepsis, choque séptico,
empiema, absceso pulmonar.
• O b stru c ció n re sp ira to ria : a te le c ta s ia , en fisem a ,
neumatocele
• Ruptura alveolar hacia cavidad vecina: neumotorax,
neumomediastino.
• Desequilibrio ácido-base: acidosis respiratoria, acidosis
mixta.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de neumonía es fundamentalmente clínico,
los signos que se presentan en más del 90% de los casos son
tos y fiebre, y a la exploración física, antes de que se presente
dificultad respiratoria se registra un aumento en la frecuencia
respiratoria. La radiografía es de gran valor para precisar el
diagnóstico. En la neum onía lobulillar se observa el
infiltrado nodular intraalveolar diseminado; en la intersticial
el infiltrado del mismo nombre como una red fina, así como
datos de enfisema; y en la lobar o segmentaria, las opacidades
homogéneas que comprenden un lóbulo o un segmento. El
cultivo de exudado faríngeo no es de utilidad para identificar
el agente etiológico. Los cultivos de expectoración se
contaminan con los microorganismos de las vías respiratorias
superiores.
Los cultivos deben efectuarse antes del inicio del
tratam iento antim icrobiano. Si bien el porcentaje de
recuperación de bacterias en sangre es baja (2-5%), los
resultados son útiles para fines epidemiológicos. Cuando
existe neum onía com plicada con derram e pleural, la
toracocentesis es diagnóstica tanto como terapéutica.
Los estudios deben solicitarse de acuerdo a la edad y tipo
de neumonía, por ejemplo, determinación de crioaglutininas
y /o determinación de anticuerpos -IgM - para Mycoplasma
pneumoniae (neumonía en escolares), lavado nasofaríngeo
para búsqueda de virus sincicial respiratorio, influenza,
adenovirus, parainfluenza) en bronquiolitis, neum onía
intersticial, Chlamydia trachomatis por inmunofluorescencia
directa en menores de 3 meses, entre otros.
Los procedimientos invasivos, como aspiración bronquial
por broncoscopia, punción transtraqueal, biopsia pulmonar,
incrementan la posibilidad de establecer el diagnóstico
etiológico, pero en la mayoría de los casos de neumonía
c o m u n ita ria no son n e c esario s. En cam b io , deben
considerarse en todos los pacientes inmunocomprometidos
en quienes el tratamiento específico y temprano es primordial
para la sobrevida. En este caso las tinciones rápidas, como
Gram, Giemsa, Groccot y Ziehl-Neelsen, entre otras, pueden
p ro p o rc io n a r ev id e n cia de b ac terias g ra m p o sitiv as,
levaduras, hifas, Pneumocystis jirovecii y bacilos ácido-
alcohol resistentes.
Para la identificación viral pueden realizarse cultivos de
células Hep-2, KB y fibroblastos de pulmón fetal, inoculando
los especímenes inmediatamente sin congelar. Se observa el
efecto citopático que produce el virus sincicial respiratorio
sobre estas células. Los virus parainfluenza pueden detectarse
 NEUMONÍAS 107

mediante cultivos de tejidos en células RMK. Chlamydia DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

trachomatis también puede detectarse en secreción nasal y
faríngea sometida a cultivos de células HeLa o McCoy.
La biometría hemática muestra leucocitosis y neutrofília,
velocidad de sedimentación globular elevada en neumonías
bacterianas y leucocitosis o leucopenia con linfocitosis en
neumonías virales, pero hay muchas excepciones a esta
norma. En las neumonías graves, es de gran utilidad la
determinación de pH, electrólitos séricos y la gasometría
arterial, a fin de tratar mejor los desequilibrios ácido-base,
hipoxemia e hipercapnia.
La O rg a n iz a c ió n M u n d ial de la S alud (O M S ) ha
promovido una serie de estudios para evaluar los datos
clínicos más sensibles y específicos para detectar neumonía.
Con base en estos estudios la OMS ha diseñado una carta
descriptiva para la atención de casos de países en desarrollo,
donde no existen recursos suficientes. Esta carta descriptiva
no incluye el uso de la radiografía de tórax, debido a que en
los lugares con mayor mortalidad por neumonía no se cuenta
con este recurso. Nosotros consideramos que la radiografía
de tórax, cuando es factible su realización, puede ser de
gran ayuda para el médico, en los casos de difícil diagnóstico.
La OMS presenta una carta descriptiva para niños menores
de 2 meses y otra para niños de 2 meses a 5 años, utilizando
la frecuencia respiratoria como el principal signo diferencial,
con el fin de que pueda ser fácilmente manejada por los
técnicos en salud. Así, se debe considerar como probable
neumonía si se identifica taquipnea (más de 60 x ’ en niños
menores de 2 meses de edad, más de 50 x ’ en niños de 2
meses a 12 meses y más de 40 x ’ en niños de 1 a 4 años de
edad). En los cuadros 12-2 a 12-4 mostramos esquemas
m odificados que consideram os de más fácil aplicación
clínica, pero que en esencia utilizan este mismo criterio.
En los niños se establece el diagnóstico diferencial con
bronquitis, laringotraqueítis, asm a bronquial, acidosis
m etabólica y cuerpo extraño en bronquios. En los tres
primeros el tipo de estertores y la radiografía de tórax ayudan
a establecer el diagnóstico. En el caso de la acidosis
metabólica, también la radiografía de tórax, la gasometría
arterial y los electrólitos séricos establecen la diferencia. El
cuerpo extraño en bronquios generalmente da signos de
in sta u ra c ió n rá p id a y m a n ife sta c io n e s c lín ic a s y
radiográficas unilaterales.
TRATAMIENTO
Es importante determinar cuál paciente con neumonía requiere
ingresar a un hospital y cuál puede tratarse en forma
ambulatoria. La presentación clínica de neumonía, con o sin
insuficiencia respiratoria leve, permite que un paciente pueda
atenderse sin hospitalizarse, en tanto que la insuficiencia
re sp ira to ria m oderada o grave im plican tratam ien to
hospitalario. Los pacientes inmunodeprimidos (leucemias,
linfomas, con quim ioterapia, deficiencias inmunitarias,
desnutridos de tercer grado y pacientes con SIDA, entre otros),
necesitan tratamiento intrahospitalario.
El uso de antibióticos es necesario siempre que se sospeche
un origen bacteriano, lo cual sucede en toda neumonía
lobulillar, lobar o segm entaria. Esto no ocurre en la
bronquiolitis, la cual suele ser viral, y solam ente está
indicado el tratamiento antibiótico cuando existe infección
bacteriana agregada. Es posible sospecharla cuando los
signos de insuficiencia respiratoria se prolongan más de lo
común en la evolución natural de la enfermedad (dos o tres
días), o cuando se presenten o aumenten los estertores

CUADRO 12-2. Detección temprana y tratamiento de la neumonía grave.

Existen datos o condiciones de Cianosis, el paciente no puede beber, convulsiones, somnolencia o insomnio,
mal pronóstico estridor (en reposo), desnutrición grave, retracción intercostal. Menores de dos meses
de edad con taquipnea mayor a 60 por minuto, con fiebre o hipotermia

Clasificación Neumonía grave

Tratamiento Hospitalización
(Plan C) Oxígeno
Antibióticos: penicilina sódica cristalina I.V. Ampicilina más amikacina en menores de
dos meses de edad.
Trate la fiebre y las sibilancias en caso de existir__________________________________

CUADRO 12-3. Detección temprana y tratamiento de la neumonía no grave.

No existen datos o condiciones Hay taquipnea mayor de 50 por minuto en menores de 12 meses de edad; mayor de
de mal pronóstico 40 por minuto en niños de 12 meses a cinco años de edad

Clasificación Neumonía no grave

Tratamiento Manejo ambulatorio
(Plan B) Antibióticos: TMP-SMX, amoxicilina, am picilina o penicilina procaínica
Trate la fiebre y las sibilancias en caso de existir
Reevalúe a las 48 horas
Oriente al familiar acerca de los signos de alarma e indique que acuáa a
reevaluación inmediata en caso de observar empeoram iento_____________________
108 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 12-4. Detección temprana y tratamiento de las infecciones respiratorias graves.

No existen datos o condiciones de Sólo existen los datos clínicos correspondientes a la infección respiratoria
mal pronóstico y no hay taquipnea

Clasificación Sin neumonía

Infección de vías respiratorias superiores*

Tratamiento Aseo de vías respiratorias; incremento ingestión de líquidos, trate la fiebre e insista
(Plan A) en proporcionar alimentación habitual
Oriente al familiar acerca de los signos de alarma e indique que acuda a
__________________________________ reevaluación inmediata en caso de observar empeoramiento__________________
* De acuerdo a los datos clínicos debe establecerse el dicgnóstico específico.

alveolares, la fiebre y los datos de la biometría hemática
sugieran problema bacteriano.
El esquema ideal de antibióticos para el tratamiento de las
neumonías es motivo de controversia hasta el momento y
debe basarse en los microorganismos más frecuentes de
acuerdo con la edad del paciente en cada región, lo que es
un punto difícil de definir.
En m enores de 3 m eses el esquem a recom endado es
ampicilina 150 mg/kg/día + amikacina 15 mg/kg/día por 14
días; en caso de sospechar Chlamydia trachomatis, agregar
eritrom icina 40 m g/kg/día por 14 días, para pacientes
mayores de 3 meses a 5 años se inicia con penicilina sódica
cristalina a 100 mil U/kg/dosis c/6 h, y como segunda
elección cefuroxima 100-150 mg/kg/día; en caso de derrame
pleural este último antimicrobiano es el de elección para dar
cobertura a Staphylocuccus aureus y a 5. pneumoniae. En
este último caso no debe olvidarse que una parte esencial
del tratamiento consiste en el drenaje del material purulento
del derrame pleural por medio de una sonda colocada a un
sello de agua.
En el tratam iento am bulatorio de la neum onía, con
dificultad para la aplicación de penicilina intramuscular, se
puede utilizar ampicilina o amoxicilina. Si bien en la carta
d e sc rip tiv a de la OM S se in clu y e trim e to p rim y
sulfametoxazol, la resistencia para S.pneumoniae en México
es muy elevada, por lo que no se recomienda utilizarlo. En
individuos mayores de 6 años de edad, S. pneumoniae es la
causa más frecuente, por lo que el tratamiento de elección
continúa siendo la penicilina. En los derrames pleurales, es
posible que S. aureus sea el agente causal, lo que implicaría
tratam ien to con p en icilin a resisten te a penicilinasas
(dicloxacilina). En este grupo de edad, si se sospecha que el
agente causal es M. pneumoniae el tratamiento debe ser a
base de eritromicina o tetraciclinas en niños mayores de 8
años. Estos mismos antimicrobianos deben de administrarse
en caso de un brote de neumonía por Legionella en ancianos.
En los pacientes inmunocomprometidos, los tratamientos
deben incluir fárm acos activos contra bacilos aerobios
g ram negativos y Staphylococcus sp p ., es im portante
establecer si el paciente cursa con neutropenia, ya que si no
hay respuesta al. tratam iento inicial, debe considerarse
agregar antimicótico en forma oportuna. Con base en los
datos clínicos, radiográficos, gasométricos y la búsqueda
intencionada m ediante pruebas rápidas de evidencia
microbiológica, se puede además iniciar tratamiento con
trimetoprim/sulfametoxazol si se sospecha neumonía por
Pneumocystisjirovecii, sobre todo en pacientes con infección
por V IH -1. En el cuadro 12-5 se resume el tratamiento de la
neumonía con base en su presentación clínica.
Además existen recom endaciones específicas para el
tratamiento de la neumonía comunitaria en adultos, en los
cuales, se evalúa el riesgo para presentar complicaciones de
acuerdo a antecedentes y condiciones subyacentes. Si el
paciente no tiene dificultad respiratoria, es previamente sano,
no requiere hospitalización, no ha recibido antimicrobianos
en los 3 meses previos, puede iniciar con un macrólido
(azitromicina o claritromicina) y como alternativa doxiciclina.
Si el paciente requiere h o spitalización o bien existe
comorbilidad (enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía,
neu ro p atía, neo p lasia, tratam ien to inm unosupresor,
alcoholismo) se recomienda iniciar con fluoroquinolona
respiratoria (levofloxacina, moxifloxacina) y como alternativas
un macrólido más un betalactámico.
Si la condición del paciente es grave y requiere terapia
intensiva, se inicia una cefalosporina(cefotaxima, ceítriaxona)
o am p icilin a/su lb actam más a z itro m ic in a o una
fluoroquinolona respiratoria. (En caso de alergia a la penicilina,
aztreonam más fluoroquinolona).
Hay condiciones especiales, como pacientes en los que se
sospeche de infección por Pseudomonas para los cuales se
recomienda una betalactámico con actividad antipseudomonas
(ceftazid im a, p ip era cilin a /tazo b a cta m , im ipenem ,
meropenem) más ciprofloxacina o levofloxacina y como
esquema alternativo uno de los betalactámicos anteriores más
aminoglucósido y azitromicina.
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria
Este comprende los siguientes aspectos:
1) Aspiración cuidadosa y humectación de secreciones,
mediante aporte adecuado de líquidos y ambiente húmedo
cuando haya secreciones espesas.
2) Oxigenoterapia solamente cuando haya signos clínicos
de hipoxemia.
3) A sistencia a la respiración m ediante intubación y
ventilador de presión positiva cuando haya signos clínicos
de hipoxemia, pO, en sangre arterial menor de 30 mmHg
y pCO^ mayor de 65 mmHg.
 NEUMONÍAS 109

CUADRO 12-5. Uso de antimicrobianos en neumonía.

Situación clínica M icroorganismo probable Recomendación
. Elección Alternativas
Bronconeumonía S. pneum oniae Penicilina Cefuroxima*
(comunitaria) Streptococcus beta
hemolítico
H. influenzae tipo b
Neumonía iobar o S. pneumoniae Penicilina Cefuroxima*
segmentaria

Neumonía por Microbiota de la faringe Penicilina Penicilina +

aspiración o clindam icina aminoglucósido
(intrahospitalaria)

Neumonía con S. pneumoniae Cefuroxima Cefotaxima o

derrame S. aureus vancom icina

Neumonía de focos S. aureus Dicloxacilina + Vancomicina o

múltiples Enterobacterias amikacina C efotaxim a***

Neumonía del recién Enterobacterias Ampicilina + Imipenem

nacido Streptococcus B amikacina

Neumonía Staphylococcus Cefalotina o Vancomicina +

intrahospitalaria Enterobacterias Dicloxacilina + Cefotaxima
amikacina

Neumonía y Pseudomonas Piperacilina/tazobactam + Vancomicina +

neutropenia grave** Enterobacterias amikacina Imipenem
(< de 500 neutrófilos por mi) Staphylococcus
* En caso de falla clínica: Cefotaxima o ceftriaxona
** Neumonía intersticial: Eritromicina + TMP/SMZ
* * * Indicar solo tratam iento de elección para microorganismo identificado

Medidas generales los que se presentan tabicamientos y secuestros pulmonares,

Estas consisten en:
1) Aporte adecuado de líquidos, electrólitos y calorías.
2) D ism inución de la fiebre por m edios físicos o con
antipiréticos.
3) Tratamiento de la acidosis.
4) Tratamiento de las complicaciones.
En general, se recomienda utilizar la venoclisis el menor
tiempo posible, sólo mientras la dificultad respiratoria sea
grave. No hay que dejarla para la ad m inistración de
antibióticos; es preferible la administración de éstos por vía
oral o intramuscular, si es posible.
Es conveniente evitar el uso prolongado innecesario de
oxígeno o nebulizadores. Estos son m edio de cultivo
excelente para microorganismos intrahospitalarios como
especies del género Pseudomonas.
PRONÓSTICO
De las infecciones respiratorias que causan la muerte, 70%
corresponden a neumonías. En pacientes inmunocompetentes
la letalidad por neumonía es de 5%, aproximadamente. En
recién nacidos y en inmunocomprometidos la letalidad puede
variar entre 20% y 50%. La mayoría de los pacientes con
derrame pleural tratados en forma adecuada se recuperan
íntegramente al cabo de tres a cuatro semanas. Aquellos en
requieren de decorticación pleural, y la recuperación es de
varios meses.
PREVENCIÓN
Medidas específicas
Se dispone ya de vacunas eficaces para la prevención de
algunas infecciones respiratorias virales (en especial
influenza), estos aspectos son tratados más ampliamente en
los capítulos sobre vacunas. En lo referente a la vacuna
neumocócica que contiene el polisacárido capsular de los
23 serotipos más frecuentes, se utiliza en individuos mayores
de 18 meses que presentan condiciones de riesgo como son
pacientes con síndrome nefrótico, asplenia funcional o
quirúrgica, enfermedad pulmonar crónica, enfermedades
linfoproliferativas o bajo tratamiento inmunosupresor, y en
mayores de 60 años; y la vacuna conjugada con 7 serotipos
para niños m enores, que se introduce al esquem a de
vacunación en niños mexicanos a partir de 2006 (población
marginada) y a nivel nacional a partir de 2007.
Medidas generales
Se refieren fundam entalm ente al m ejoram iento de la
nutrición, de la higiene de la vivienda y de la contaminación
110 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
ambiental. Esta última y el hacinamiento que se observa en
las grandes ciudades son, sin lugar a duda, aspectos
fundam entales en la epidem iología de las infecciones
respiratorias.
La lactancia materna es también un factor de prevención
muy importante tanto en la incidencia como en la mortalidad
de esta enfermedad.
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INTRODUCCIÓN
La tos ferina o Coqueluche es una enfermedad respiratoria
producida por Bordetellapertussis, caracterizada por accesos
de tos paroxísticos acompañado de un estridor al final de la
inspiración. E xiste adem ás un cuadro clínico sim ilar
producido por una gran variedad de microorganismos, entre
ellos: A denovirus; Virus parainfluenza 1, 2 y 3; Virus
Sincicial Respiratorio, M ycoplasm a pneum oniae, Virus
Epstein Barr. Lo que se llama Síndrome Coqueluchoide.
La primera descripción que se conoce de esta enfermedad
se debe a Guillaume De Baillou quien describió una epidemia
que ocurrió en París en el año de 1578 y que afectó
predominantemente a niños pequeños.
ETIOLOGÍA
Bordetella pertussis es un bacilo gramnegativo, aerobio,
pequeño, no móvil y pleomórfico, considerado fastidioso por
los requerimientos especiales para su crecimiento, el medio
originalmente empleado utilizado por Bordeí y Gengou incluye
agar-sangre glicerina y papa posteriormente adicionado con
p e n ic ilin a . D os m icro o rg an ism o s relacio n ad o s m uy
cercanamente del género Bordetella son B. parapertussis y
B. bronchioseptica, que producen un síndrome semejante a
tos ferina en humanos pero de menor intensidad y que afectan
predominantemente a animales domésticos.
Bordetella ‘p ertussis presenta un marcado tropismo por las
células ciliadas del epitelio respiratorio, es internalizada por
las células epiteliales pero no penetra las células submucosas
Capítulo 13
TOS FERINA
ni invade el torrente sanguíneo. Desde hace tiempo se conocen
diversas actividades biológicas de este microorganismo y se
han reconocido algunos componentes claves que contribuyen
de alguna m anera a las m anifestaciones clínicas de la
enfermedad y al desarrollo de inmunidad:
• Toxina pertussis (TP).- Exotoxina que induce linfocitosis,
se n sib ilid a d a la h istam in a, activ ació n de islo tes
pancreáticos, contribuye a adherencia a las células
epiteliales, altamente inmunogénica.
• Hemaglutinina filamentosa (HFA).- Factor principal para
la adherencia a las células del epitelio respiratorio.
• Fimbria y aglutinógenos.- Promueven la adherencia a las
células del epitelio respiratorio.
• Pertactina.- Proteína de membrana externa que participa
también en la adherencia y es altamente inmunogénica.
• BrkA.- Proteína de membrana externa que participa en
adherencia y resistencia al complemento.
• Adenil Ciclasa.- (AC) Inhibe función fagocítica.
• Endotoxina.- Contribuye a fiebre y reacción local en
animales y probablemente también en humanos.
• Citotoxina traqueal.- (CT) Produce estasis ciliar y efecto
citopático en mucosa traqueal.
• Toxina dermonecrótica o termolábil.- Produce necrosis
dérmica y vasoconstricción en modelo animal.
EPIDEMIOLOGÍA
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS)
en la década de los 90’s globalmente ocurrieron entre 20 y
112 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
40 millones de casos de tos ferina, de los cuáles alrededor
del 90% se presentaron en países en desarrollo y causaron
aproximadamente 5 millones de episodios de neumonía,
cerca de 400,000 muertes y 50,000 casos con secuelas
neurológicas, com parado con la década previa en que
ocurrieron alrededor de 850,000 muertes por año.
La transm isión ocurre por vía respiratoria al estar en
contacto con gotas de secreciones, es una enferm edad
altamente contagiosa con una tasa de ataque de 80 a 85%
entre contactos susceptibles, el periodo de contagiosidad se
presenta durante el período catarral y las primera semanas
del inicio del a fase paroxística.
Sin duda alguna a partir de la introducción masiva de
vacuna contra tos ferina en la mitad del siglo pasado en la
mayoría de los países existe una disminución considerable
de la morbilidad y mortalidad debida a infección por B.
pertussis. Sin embargo el número absoluto de casos de
pertussis varía am pliam ente entre varias regiones, esta
variabilidad refleja entre otros, diferentes criterios de la
definición de caso, métodos de diagnóstico utilizado, sistema
de vigilancia y reporte, así com o la bioevolución del
microorganismo y la diferentes estrategias de vacunación
presentes en los diferentes países. Sin embargo es consenso
general que el subregistro es común y a pesar de esta situación
se manifiesta un aumento de la incidencia en los últimos 15
años en lugares como Argentina, Australia, Canadá, Italia,
Japón, Holanda, Suiza y Estados Unidos de América.
Entre los países que reportan baja incidencia (casos por
100,000 habitantes) se encuentran Japón con < 1. España
2.3; EUA 2.7; Francia 3.4, Reino Unido 4 comparado con
otros países como Australia de 22-58 y Suiza 180.
A pesar de altas coberturas de vacunación en la población
pediátrica en m uchos países, la tos ferina perm anece
endémica con epidemias cada 2 a 5 años, probablemente
causada por transm isión continua entre adolescentes y
adultos y posterior paso a niños susceptibles, particularmente
menores de 3 meses de edad.
Incidencia en pacientes pediátricos
Entre 1980 y 1989 en los Estados Unidos de América los
Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC)
mostraron un aumento de la incidencia en todos los grupos de
edad con respecto a la década previa, particularmente en niños
menores de dos meses. En Canadá permanece endémica a
pesar de altas tasas de vacunación, en 1998 la tasa de incidencia
en el grupo de edad de menores de un año ñie de 199/100,000
habitantes, y desde 1990 existe resurgimiento en todos los
grupos de edad. En Finlandia con una cobertura de vacunación
de 98%, en el periodo de 1995 a 1999 se reportó un incremento
hasta de 5 veces en los casos de tos ferina en menores de un
año de edad, particularmente en los menores de 3 meses.
Incidencia en adolescentes y adultos
En los EUA los CDC reportaron un incremento de 100% de
casos de tos ferina en el grupo de edad de 10 a 19 años
durante el periodo del año 1996 al 2000 comparado con el
periodo 1990-1993. y aumento de 95% en el grupo mayor
de 20 años. En Canadá se observó un aumento de tos ferina
entre adolescentes al pasar la tasa e incidencia de 10/100,000.
en los 1980’s a > 30/100,000 en los 1990’s. Otros países
como Australia y Francia muestran tendencia a aumento en
la aparción de casos de tos ferina entre adolescentes y adultos
jóvenes.
Es probable que el incremento de los casos en adolescentes
y adultos se encuentre en relación con la disminución de
inmunidad a largo plazo posterior a la vacunación tanto con
DTwP como con DTaP.
Situación en México
A pesar de ser una enfermedad de notificación obligatoria,
al igual que otros países, existe un subregistro importante,
reportándose tasas de incidencia de 3/100,000 habitantes en
1985 a 0.5 y 1/100,000 en 1993 y 1994.
Datos de una encuesta serológica llevada a cabo en la
Ciudad de México mostró evidencia de infección previa en
12.9%) de la población menor de 16 años, con variación de
7.8%» en el grupo de < de 1 año, hasta 20% entre los 11 y 15
años de edad.
Los datos de la Dirección General de Epidemiología (DGE)
y el Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la
Adolescencia (CENSIA) de la Secretaria de Salud muestran
una reducción importante de casos, sobre todo en la ultima
década (figura 13-1). Sin embargo según la experiencia de
otros países seguramente existe un número mayor de casos
no identificados, sobre todo en adolescentes y adultos
jóvenes con presencia de formas clínicas atípicas.
PATOGENIA
La tos ferina es primariamente una enfermedad mediada por
toxinas, el actual conocimiento de los componentes de B.
pertussis y sus acciones, permite construir una hipótesis
razonable sobre su patogenia.
La fuente de infección es la secreción respiratoria de las
personas infectadas mediante contacto directo. La bacteria
aerolizada, se adhiere y coloniza el epitelio nasofaríngeo
donde prolifera y se disemina al epitelio traqueo-bronquial.
El microorganismo se adhiere fuertemente a las células
c ilia d a s m ed ian te v arias ad h esin as, p rin c ip a lm e n te
Pertactina, BrkA, y fimbrias, aunque también participan TP
y HFA. B ásicam ente el resultado es parálisis ciliar e
interferencia con la depuración de secreciones bronquiales.
B. pertussis no invade el epitelio pero TP actúa como una
exotoxina y entra al torrente sanguíneo produciendo sus
efectos biológicos en forma sistémica. Además TP, AC y
BrkA tienen efecto sobre la función inmune. TP tiene efecto
sobre quimiotaxis y fagocitosis. AC induce produción de
AM P cíclico en células efectoras del sistem a inmune
alterando su función y BrKA protege a B. pertussis de lisis
mediada por la vía clásica del complemento. Finalmente
 TOS FERINA
2,500
2,000
"5T
©
=| 1,500
ir>
O
o 1,000
O
500
o
^ ^ ^ ^ ^ ^
FIGURA 13-1. Casos notificados de tos ferina en México.
CT y toxina termo lábil participan en el daño al epitelio
traqueobronquial característico de esta enfermedad.
Esta secuencia de eventos explican gran parte de las
manifestaciones respiratorias de la enfermedad. Por otro lado
la patogenia de com plicaciones com o la encefalopatía
permanece no del todo explicada, algunos mecanismos
patogénicos sugeridos incluyen: hipoxia secundaria a los
p a ro x ism o s de to s; a lte ra c io n e s m e ta b ó lic a s com o
hipoglucemia y microhemorragias cerebrales.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se trata de una enfermedad que se presenta en forma variable,
fuera de la etapa neonatal y hasta la pubertad se presenta el
cuadro típico que consta de tres fases bien descritas: catarral,
paroxística o de estado y convalecencia.
Fase catarral
Posterior a un periodo de incubación de 7 a 10 días (rango
de 4 a 21), inicia con rinorrea, estornudos, lagrim eo,
generalmente sin fiebre o de poca intensidad, y tos leve que
a través de los días aumenta en intensidad y frecuencia hasta
que se torna paroxística, la duración es entre una y dos
semanas y es el periodo de mayor contagiosidad.
Fase paroxística o de estado
Es característico de la enfermedad, los accesos de tos son
paroxísticos característicamente sin inspiración y suelen
acompañarse de vómito y cianosis y terminar con un estridor
113
^ ^ b Aqp ^ jp aoOa ^ ^ r£& ^ b
Año
inspiratorio prolongado, que le da el nom bre de tos
coqueluche. El número de accesos varía con la gravedad
llegando hasta 15 a 20 por día. Después del acceso el paciente
suele verse bien, pero si éstos son frecuentes puede
presentarse sudación, lasitud y somnolencia. La mayoría de
los accesos son de predominio nocturno y se desencadenan
con cualquier estímulo, aumentan en intensidad y frecuencia
durante una o dos sem anas y posteriorm ente declinan
progresivamente hasta completar una duración en promedio
de 4 a 6 semanas. Durante este periodo el paciente puede
presentar edem a facial y petequias particularm ente en
párpados.
Fase de convalecencia
Inicia en el momento que los accesos de tos dejan de ser
espasmódicos y se extiende durante varias semanas, durante
esta fase los accesos pueden exacerbarse si el paciente
presenta infección de vías aéreas superiores intercurrente.
En recién nacidos y lactantes menores de tres meses, la
presentación clínica puede ser similar a la de niños mayores,
el signo inicial es la presencia de accesos de tos progresiva,
paroxística, y emetizante, sin embargo el estridor inspiratorio
final suele no presentarse a esta edad. En cuadros más severos
predominan los datos de dificultad respiratoria, cianosis y
apnea más que los accesos de tos.
En adolescentes y adultos jóvenes se presenta un gran reto
ya que existe la percepción generalizada de que la tos ferina
es sólo una enfermedad de niños. A esta edad se puede
presentar desde una forma asintomática hasta el cuadro típico
114 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

descrito en pacientes pediátricos, sin embargo lo más frecuente
es la presencia de tos de larga duración de varias semanas o
hasta más de tres meses, en ocasiones emetizante pero sin
estridor inspiratorio lo que fácilmente se confunde y se
diagnostica como bronquitis o asma bronquial. Aun cuando
la enfermedad sea leve o moderada los pacientes infectados
pueden transmitir la enfermedad a personas susceptibles como
son niños no inmunizados o parcialmente inmunizados.
COMPLICACIONES
La más frecuente y que causa la mayoría de las muertes
relacionadas con la tos ferina es la neumonía bacteriana
secundaria, los niños pequeños tienen mayor riesgo, en los
datos del CDC del año 2001 a 2003, la neumonía se presentó
en cerca del 5% de los casos en todas las edades, pero
representó complicación en el 12% de los casos en menores
de 6 meses de edad. Otras complicaciones se presentan con
mucha menor frecuencia e incluyen: crisis convulsivas en
0.7%) y e n c e fa lo p a tía en 0.1% , la n e c e sid ad de
hospitalización fue del 16%.
Adolescentes y adultos en forma frecuente requieren varias
valoraciones médicas. De 2,472 casos en Massachussets,
35% de los pacientes requirieron tres o más visitas médicas.
En Australia se reportaron un promedio de 3.7 visitas por
paciente y en Québec 2.5. En cuánto a repercusiones
laborales entre el 65 y 78% de los pacientes tuvieron en
promedio entre 10 y 16 días de pérdida de días de trabajo
por cada caso. O tras com plicaciones reportadas son:
neumonía en el 5%, fractura costal 4% y hospitalización en
el 3%)., pérdida de la conciencia 3-6%, y como reportes
anecdóticos: incontinencia urinaria, neumotorax, hernia
inguinal, hemorragias subconjuntival y pérdida de peso.
DIAGNÓSTICO
Debido a la heterogéneo de la expresión clínica de la tos ferina
y a la aparición frecuente de formas atípicas, el diagnóstico
está basado en criterios clínicos y confirmación por estudios de
laboratorio. En la práctica clínica cotidiana donde es
trascendente una intervención temprana para reducir la gravedad
de la enfermedad y prevenir diseminación de la misma, el criterio
diagnóstico aplicado debe ser muy sensible, aunque la
especificidad sea comprometida, En cambio en situaciones
diferentes como estudios epidemiológicos, o ensayos de eficacia
de vacunas se requiere de criterios sensibles así como con alta
especificidad. Con esta intención se han propuesto tanto por la
OMS como por los CDC en las dos últimas décadas diferentes
criterios de definición de caso (cuadro 13-1).
Existen algunas lim itaciones en los m étodos para el
diagnóstico de tos ferina, algunos factores afectan su
especificidad, sensibilidad e interpretación, y que incluyen:
el estadio de la enfermedad, la administración previa de
antimicrobianos, la calidad de la técnica utilizada para la
colección de muestras, así como las condiciones y experiencia
de cada laboratorio.

CUADRO 13-1. Evolución de las definiciones de tos ferina desde 1991.

Organización y
Objetivos Definición
año
OMS, 1991 Evaluación de la Definición de caso: Tos paroxística por 21 días o más y uno o más de los
eficacia en vacunas siguientes criterios:
de tos ferina acelular 1. Cultivo positivo de B. pertussis
2. Aumento significativo en los títulos áe anticuerpos específicos (IgG y
IgA contra FHA, AGG 2 y 3 o PT)
3. Contacto probado con un caso con Cultivo positivo
CDC, 1997 Vigilancia tos ferina Caso clínico: Tos por > 14 días y por lo menos uno áe los siguientes
síntomas:
1. Tos paroxística
2. Estridor inspiratorio
3. Tos emetizante
Caso confirm ado: Cultivo positivo o prueba positiva de PCR o paciente
con definición de caso clínico de tos ferina más contacto directo con una
persona con tos ferina confirm ado por laboratorio.
OMS, 2000 Vigilancia tos ferina Definición clínica: Caso diagnosticado por un m édico; o una persona con
Tos por más de dos semanas con al menos uno de los siguientes síntomas.
1. Tos paroxística
2. Estridor inspiratorio
3. Tos emetizante
Definición de laboratorio: aislamiento de B. pertussis o detección de
secuencias genómicas por PCR o serología positiva en muestras pareaáas.
Caso clínico: caso que cum pla con la definición clínica, pero no está
confirm ado por laboratorio.
Caso confirm ado por laboratorio: un caso aue cum pla la definición de caso
clínico y confirm ado por laboratorio
 TOS FERINA
Cultivo
El aislamiento de B. pertussis es 100% específico, en cambio
la sensibilidad es muy variable, alcanzando de 80 a 90% en
condiciones óptimas, sin embargo en la práctica diaria el
rango varía de 30 a 60% ya que la posibilidad de positividad
declina en forma importante si la muestra se toma después
de dos o más semanas del inicio de la sintomatología, si se
toma posterior al inicio de antimicrobiano o si el paciente se
encontraba parcialmente inmune por vacunación previa. Tres
semanas posteriores al inicio la sensibilidad del cultivo es
sólo de 1-3%) Para la toma de muestra es importante la
utilización de torundas con dacrón o, alginato de calcio, no
de algodón, y tomar la muestra de la nasofaringe posterior e
inocular inmediatamente en medios especiales como el de
Bordet-Gengou o de Regan-Lowe. Aunque B. pertussis
puede mostrar crecimiento tan tempranamente como 72 hrs.,
se requiere dejar de una a dos semanas para descartarlo en
forma definitiva como negativo.
Amplificación de DNA
Mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR por sus
iniciales en inglés) se ha incrementado la sensibilidad pero
hasta ahora no se acepta como método exclusivo y no debe
sustituir al cultivo ya que existen mucha variabilidad en los
resultados y no existe hasta ahora un protocolo estandarizado
y la clasificación definitiva de un caso PCR positivo y cultivo
negativo no es posible distinguir si es un falso positivo o un
verdadero positivo.
Detección de anticuerpos fluorescentes (DAF)
Puede ser de utilidad como una prueba de detección rápida
pero la sensibilidad es baja (10-50%) aunque la especificidad
puede ser hasta de 90%, sin embargo la interpretación de la
prueba es subjetiva y depende mucho de la experiencia del
microbiólogo lo que puede resultar en baja especificidad.
Debido a estas limitaciones no se considera como criterio
de confirmación de laboratorio.
Serología
Se requiere dem ostración de una elevación sustancial
(4 veces) de los títulos de anticuerpos contra diferentes
antígenos de B. pertussis, comparando la primera muestra
en la fase aguda (< 2 semanas del inicio de los accesos de
tos) y la segunda muestra 4 semanas después, por lo que el
resultado está disponible tardíam ente en el curso de la
enfermedad. La determinación de una sola muestra no se
encuentra estandarizada para diferenciar la respuesta de
anticuerpos a enferm edad actual, enferm edad previa o
vacunación, por lo que actualmente la serología tampoco se
considera criterio de confirmación de la enfermedad.
TRATAMIENTO
Del 80 a 90% de los pacientes con tos ferina sin tratamiento,
depurarán espontáneamente B. pertussis de nasofaringe en
115
las 3 a 4 semanas del inicio de los accesos de tos. Sin embargo
si se trata de pacientes no vacunados y sin tratamiento puede
permanecer hasta por seis semanas.
El manejo médico de la tos ferina es principalmente de
soporte aunque el tratamiento antibiótico pude tener algún
valor. La eritromicina ha sido considerado durante mucho
tiempo el antibiótico de elección, preferentemente en forma
de estolato a dosis de 40 mg/kg/día. Uno de los objetivos
que se busca es la erradicación de la bacteria de las
secreciones respiratorias para disminuir la posibilidad de
transmisión. El segundo objetivo es acortar el curso de la
enfermedad lo que se logra sólo si el manejo es iniciado en
forma temprana, es decir en la fase catarral.
Otros antibióticos como la claritromicina durante siete días
han demostrado igual efectividad comparado con 14 días de
eritromicina, con mucho mejor tolerancia. Azitromicina y
sulfametoxazol-trimetoprim parecen producir los mismos
efectos. En pacientes menores de un mes está contraindicada
la utilización de eritromicina y claritromicina, por lo que se
recomienda a esta edad la azitromicina.
Manejo de lo accesos de tos
No existen medidas efectivas, el benzonatato por vía oral o
rectal a dosis de 8 mg/kg/día puede dar resultados en algunos
pacientes, algunos autores reportan resultados favorables con
broncodilatadores adrenérgicos como salbutamol en
nebulizador.
Los pacientes con tos ferina, sobre todo los menores de seis
meses, pueden cursar con apnea, cianosis y dificultad para la
alimentación lo que amerita hospitalización y manejo de sostén
con líquidos y soporte nutricional, así como monitorización
continua, mantenimiento de la vía aérea, administración de
oxógeno y si es necesario intubación endotraqueal.
Profilaxis postexposición
Contactos asintomáticos de un caso índice que se encuentre
dentro de los primeros 21 días del inicio de los accesos de
tos, deberá recibir profilaxis para prevenir enfermedad
sintomática, con los antibióticos descritos para tratamiento.
PREVENCIÓN
Vacuna de células completas
Se trata de una suspensión de células de B. pertussis,
inactivada con formalina, y utilizada ampliamente desde la
década de los 1940’s, en una preparación combinada con
toxoide tetánico y toxoide diftérico (DPT).
Diferentes estudios de eficacia con series primarias de
cuatro dosis, han mostrado resultados de 70%) a 90% en
prevenir enfermedad grave, la protección diminuye con el
tiempo de tal manera que en un periodo de 10 a 12 años esta
disminuye en un 50%, estos datos son consistentes con los
datos epidem iológicos que sugieren un aum ento en la
incidencia de tos ferina en adolescentes y adultos jóvenes.
116 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Existen suficientes evidencias del enorme beneficio de la
utilización masiva de esta vacuna: la rápida declinación de
morbilidad y mortalidad como resultado de implementación
de programas de vacunación, la recurrencia de la enfermedad
en lugares donde ha disminuido la cobertura de la vacuna y
la correlación inversa entre la tasa de ataque de tos ferina y
la proporción de niños inmunizados en comunidades donde
se presenta una epidemia, además de la menor tasa de ataque
en niños previamente inmunizados comparada con niños no
inm unizados tanto en condiciones de endem ia com o
epidemia.
A pesar de sus beneficios es una vacuna en la que se
reconocen frecuentes efectos adversos, prácticamente en la
mitad de los recipientes de la vacuna se presentan reacciones
menores como eritema, edema y dolor en el sitio de la
aplicación, casi en la misma proporción se presenta fiebre e
irritabilidad la cuál suele ser de poca intensidad y duración,
estos efectos adversos se presentan hasta en 5 veces más
frecuentes con la combinación DPT que con DT. Otros
efectos descritos es la aparición de somnolencia y raramente
la aparición de llanto persistente e incontrolable con duración
de más de una hora, esto se ha descrito en menos del 3% de
los recipientes de la vacuna y parece ser una respuesta única
a DPT.
Los efectos colaterales varían en frecuencia entre diferente
manufactura y lotes, existen evidencias que el esquema de
administración puede tener influencia en la aparición y
severidad de alguno de estos efectos. En 1990 el esquema
de DPT en el Reino Unido fue cambiado de 3, 5 y 10 meses
de edad, a un esquema de 2, 3 y 4 meses de edad, este nuevo
esquema ha sido asociado a una sustancial disminución en
la aparición de fiebre y eritema en el sitio de aplicación.
O tras m a n ife sta c io n es ad v ersas rep o rtad as
excepcionalm ente incluye: crisis convulsivas febriles,
síndrome de respuesta hipotónica en <0.06% y asociación
con encefalopatía posiblemente en uno de cada 300,000 dosis.
Vacunas acelulares
Se trata de vacunas com puestas de subunidades que
contienen componentes purificados de B. pertussis. Entre
estos se encuentra: TP, FHA Pertactina y Fimbria tipo 2 y
tipo 3. Algunas vacunas contienen los 5 componentes y otras
solo tres o dos. Todas ellas incluyen a TP y FHA. Los estudios
de eficacia muestran rangos de 80 a 85% y parece ser que
ninguna es más efectiva que otra. La principal ventaja de las
vacunas acelulares sobre la vacuna de células completas es
la menor incidencia de aparición de efectos adversos.
Vacunas acelulares para adolescentes y adultos
Existen dos preparaciones de vacuna acelular disponibles
para estas edades, se trata de preparaciones con una menor
cantidad de antígenos com parada con la preparación
pediátrica, combinada con toxoide tetánico y una reducida
cantidad de toxoide diftérico.
Programa de vacunación en México y vacuna de
tos ferina
El programa de vacunación universal en nuestro país se inició
con seis biológicos del programa de inmunización ampliado
de la OMS (BCG, sarampión, OPV y DPT). A partir de 1999
poco después de la introducción de la vacuna triple viral, se
introduce una vacuna pentavalente (DTwP-Hepatitis b-Hib)
en tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad, y refuerzos con
DPT a los cuatro años de edad. A partir de marzo 2007 se
efectuó un cambio biológico a una vacuna pentavalente a
base de vacuna acelular de pertussis (DTaP-IPV-Hib).
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La difteria es la expresión clínica de la agresión por
Corynebacterium diphtheriae en la que los síntomas se
localizan en el tracto respiratorio y la piel por la infección
superficial de estos dos órganos y puede afectar otros sitios
distantes como resultado de la absorción y la diseminación
de la toxina diftérica, lo que origina las manifestaciones
tóxicas en miocardio, nervios periféricos y algunos pares
craneales; en otros casos causa infecciones sistémicas y
produce bacteriemia, endocarditis y artritis. Las secreciones
infectantes de los enfermos o de portadores asintomáticos
son la fuente de contagio; es más virulenta en los niños y no
deja inmunidad permanente. El pronóstico depende de la
oportunidad del tratamiento con la antitoxina. Se dispone
en la actualidad de medios para conferir inmunidad suficiente
a toda la población en riesgo.
El término difteria (diphthérite), proveniente de la raíz
g rie g a que s ig n ific a cu ero , fue acu ñ ad o por el
anatomopatólogo y clínico Pierre Bretonneau en 1826, que
posteriormente fue modificado por él mismo a diphthérie en
1855. El término describía la membrana faríngea dura que
es la característica distintiva de la enfermedad. Durante la
primera mitad del siglo XX la difteria fue un problema de
salud muy importante y al inicio de 1980 se encontraron
evidencias de resurgimiento del problema.
A pesar del extenso uso de inmunizaciones, la difteria
permanece endémica en algunas regiones incluyendo Africa,
India, Bangladesh, Vietnam, los trópicos y áreas de América
del Sur incluyendo Brasil. Las razones de esta reemergencia
en países con programas de vacunación establecidos donde
Capítulo 14
DIFTERIA
inicialm ente fue co n tro lad a esta enferm edad no son
completamente entendidas pero se ha postulado la aparición
de algunas cepas de C. diphtheriae toxigénica de un nuevo
biotipo en poblaciones con baja cobertura de vacunación
contra difteria en niños produciendo una gran brecha de
inm unidad en los adultos. Lo anteriorm ente expuesto,
asociado a malas condiciones de higiene, han contribuido a
un incremento de la difteria en adultos, sin embargo la
magnitud del problema no es como la observada antes del
advenimiento de la vacunación contra difteria.
ETIOLOGÍA
Cotynebacterium diphtheriae es un bacilo grampositivo, sin
cápsula y pleomórfico. Su nombre deriva del griego korynee
o en forma de “clava” y diphthera, que significa “cuero” por
la membrana faríngea de aspecto correoso que produce. Posee
gránulos metacromáticos y se agrupa en empalizadas lo que
semejan caracteres cuneiformes o chinos que le diferencian
de otras corinebacterias. Carece de motilidad, de esporas y
no es ácido-resistente; mide 2.7 por 0.5 ¡j. de ancho. Es una
bacteria altamente pleomórfica, aun en la misma cepa cultivada
en diferentes condiciones. Se requiere de medios de cultivo
especiales como el de Lóffler o de Tindale.
El medio de Lóffler contiene una mezcla calentada y
coagulada de 75% de suero y 25% de caldo, además de
glucosa. El crecimiento de C. diphtheriae puede observarse
a las 12-18 h pues crece más que el resto de la flora que se
localiza en faringe.
120 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
El medio de Tindale es una base de agar compuesta por
proteosa-peptona, cloruro de sodio, suero bovino, L-cistina,
tiosulfato de sodio y telurito de potasio. La capacidad del C.
diphtheriae para crecer en presencia del telurito. que inhibe
a la mayoría de las bacterias, hace a este medio un cultivo
selectivo. Las colonias se observan de color gris negruzco y
contienen telurito reducido. Las colonias negruzcas con halos
se observan en el medio de Tindale y los que contienen
granulos metacromáticos en el de Lóffler.
Las colonias adoptan tres formas: las rugosas de color gris
y extensas, las lisas de menor extensión y de color más oscuro
y las m ás pequeñas que p ueden ser rugosas o lisas.
Inicialmente pareció que las cepas rugosas se asociaban a
form as clínicas de difteria más virulenta y con m ayor
letalidad que las lisas, por lo cual se denominaron tipo gra\’is
a las rugosas, tipo mitis a las lisas e intermedius a las más
pequeñas; en la actualidad no se ha podido establecer una
correlación definitiva entre la morfología y la virulencia,
por lo que resulta más simple el clasificar a C. diphtheriae
en toxigénicas y no toxigénicas. Las pruebas bioquímicas
m u estran que C. d ip h th e ria e tie n e las sig u ie n te s
características: catalasa positivo, ureasa negativo, cistinasa
positivo y pirazinamidasa negativo.
EPIDEMIOLOGÍA
El contagio de la difteria se realiza por contacto directo con
los enfermos y los portadores. No existen intermediarios o
reservónos animales; los brotes de difteria por la leche los
ocasionan los vaqueros que infectan a las ubres de las vacas
y la leche se contamina secundariamente. El periodo de
contagiosidad es variable, hasta que los bacilos virulentos
desaparecen de las lesiones, habitualm ente entre 2 y 4
semanas; el tratamiento antibiótico lo reduce. El periodo de
incubación es de dos a seis días.
Si las madres fueron inmunizadas o padecieron la infección
y poseen antitoxina en la circulación, los recién nacidos
tendrán esos anticuerpos transferidos a través de la placenta;
los niveles disminuyen de acuerdo con la vida media de las
inmunoglobulinas G (tres semanas), de tal suerte que en un
término de tres a cuatro meses no se encuentran niveles
c u a n tific a b le s de la a n tito x in a . L as se c re c io n es
nasofaríngeas, las secreciones óticas y las cutáneas o de las
mucosas son infectantes, aunque se requiere un contacto muy
próximo para que tenga lugar la infección; se considera que
el hogar o la escuela son los lugares adecuados para la
transmisión. Los fomites pueden intervenir en la transmisión
pero no se ha aclarado cuál puede ser su eficacia relativa
respecto a las secreciones antes mencionadas.
En las encuestas practicadas en poblaciones infantiles, se
encuentran porcentajes variables entre 5% y 50% que exhiben
inmunidad serológica, ya sea por pruebas de Schick negativas
o por niveles de antitoxina diftérica superiores a 0.01 u/ml, que
no tienen antecedentes de inmunización o de haber padecido
la difteria. Se han planteado las posibilidades de que haya
ocurrido una difteria subclínica con un germen toxigénico a
edades en las que había antitoxina de origen materno que atenuó
la enfermedad, o que fueron infectados por bacilos diftéricos
de baja virulencia, pero que generaron la suficiente antitoxina
para suprimir las manifestaciones clínicas.
La difteria es una enfermedad de los niños; en las series
numerosas o de carácter nacional, 50%» se concentra antes
de los 10 años y 75 % corresponde a la edad pediátrica; con
máximos estacionales en invierno y primavera. En los países
donde se practica rutinariam ente la inm unización con
toxoide, los casos aislados o los brotes epidémicos aparecen
en la población de nivel socioeconóm ico bajo y con
programas de vacunación deficientes o inexistentes.
La difteria, de ser una de las primeras causas de muerte en
los niños (a principios de siglo), ha pasado a ocupar uno de
los últimos lugares en las causas de fallecimiento. En nuestro
país, la tasa de ataque ha disminuido de 2.2 por 100,000
habitantes en 1960 a 0.001 en 1989, no habiéndose notificado
casos desde 1992 (figuras 14-1 y 14-2); en los EE.UU. esta
reducción ha ido desde 200 por 100,000 en 1920 hasta 0.005
en 1984. En la parte tropical de América del Sur estas cifras
oscilaron entre 1.7 y 2.0 para 1984. La introducción de
medidas preventivas activas, como las mezclas de toxina-
antitoxina y sobre todo los toxoides, han influido de manera
definitiva en la disminución en muchos países con programas
de inmunización. Antes de su desaparición el mayor número
de casos afectaba a la población de 5 a 14 años (figura 14-3)
Sin em bargo, es im portante señalar que varios países
sudamericanos han registrado brotes epidémicos a partir de
1994. La mortalidad por difteria en 1982 fue de 0.07 por
100,000 en Chile, de 0 en Canadá y de 0.48 por 100,000 en
Paraguay. La mortalidad es mayor en el grupo de lactantes, y
como ejemplo, en Paraguay murieron 1.75 por 100,000 niños
menores de un año, tasa 3.6 veces mayor que la de la población
general. Entre 1980 y 1989 algunos brotes de difteria se
reportaron en diversas regiones de Brasil como en Piaui,
Ceará, Río Grande do Norte, A mazonas; dichos brotes
ocurrieron tanto en personas susceptibles no vacunadas como
en aquellos que tuvieron historia de vacunación.
Las formas cutáneas de la difteria ocurren principalmente
en adultos jóvenes y es frecuente en zonas tropicales donde
la piel es un reservorio importante de C. diphtheriae. En las
zonas no tropicales las formas cutáneas constituyen menos
de 1%) del total de los casos clínicos de difteria. La infección
cutánea puede resultar de la contaminación, por vía aérea,
del mismo enfermo o de otro paciente; de una lesión en la
piel del mismo individuo o de otro enfermo; y, finalmente,
la lesión cutánea puede ser la fuente de la infección en el
árbol respiratorio. La difteria cutánea puede ser el foco de
inicio de brotes epidémicos en comunidades con niveles
in ad ecu ad o s de in m u n izació n , con pobre h ig ien e y
hacinam iento. La epidem ia de d ifteria en W lickital,
W ashington, es un buen ejem plo de este p roblem a,
habiéndose identificado 105 casos de difteria cutánea entre
1972 y 1974 y un brote de 24 casos de difteria en el lapso de
un mes, durante 1973, que se inició con cuatro pacientes
que tuvieron difteria cutánea con lesiones sim ilares a
impétigo. En 1986, Noriega en Rio de Janeiro, Brasil, reporta
haberse identificado niños portadores de C. diphtheriae no
 DIFTERIA 121

1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
Años

FIGURA 14-1. Casos notificados de difteria en México, 1984-2004. Fuente: Anuario de morbilidad, SSA.

Años

FIGURA 14-2. Casos notificados de difteria en las Américas, 1974-2002. Fuente: Boletín epidemiológico OPS.

to x ig é n ic a 'e n piel en el 13.9% y 1.19% con cepas p aíse s tro p ic a le s, p o d ría e x p lic a rse p o r la elev ad a
toxigénicas. La ausencia de difteria aun con programas de prevalencia de infecciones cutáneas por C. diphtheriae, que
inmunización inexistentes o muy deficientes en algunos se transmite de piel a piel, haya o no epidemia.
122 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

Número

Vacunación Universal
(menores de un año y
refuerzos a los dos y
cuatro años)
Refuerzo
(doce años) PREVENIMSS

o
I
Casos

Año

Porcentaje de casos según grupos de edad

19 7 3

<1 1a4 5 a l4 15y mas

Años de edad

FIGURA 14-3. CaS'os registrados de difteria en la población derechohabiente del IMSS. 1973-2005.
 DIFTERIA
Wildfiihr ha encontrado que durante el invierno los niveles
de antitoxina son menores que en las otras estaciones, así
como las respuestas inmunitarias son menos acentuadas, lo
que indica que amén del hacinamiento, las condiciones de
menor reactividad inmunitaria propician el desarrollo de la
difteria en los meses fríos.
En los últimos 10 años C. diphtheriae se ha encontrado
en sitios anatómicos inusuales tales como oído, conjuntiva
y v ag in a . L os u su a rio s de d ro g a s in tra v e n o sa s,
hom osexuales, bisexuales y pacientes con SIDA son
poblaciones con m ayor riesgo de adquirir este tipo de
infecciones, hay reportes donde C. diphtheriae se aisló de
esp erm a y ú lceras c u tá n e a s d eb id as a L e ish m a n ia
b ra silien sis. La p ersisten cia de C. diphtheriae en la
población general en Brasil podría producir un potencial
riesgo para pacientes con inmunocompromiso.
PATOGENIA
El bacilo diftérico, para producir la exotoxina que ocasiona
la gravedad clínica, debe estar infectado por el bacteriófago
beta en forma de asociación no virulenta (fase lisogénica).
La bacteria sufre la llamada transform ación lisogénica,
durante la cual adquiere la capacidad de producir la
exotoxina. El bacteriófago adopta la condición de profago
que controla la nueva propiedad de la bacteria; si se elimina
el fago, hay curación, o sea, se pierde la capacidad de
producir toxina diftérica.
C. diphtheriae, para producir exotoxina, amén de la
conversió n lisogénica, debe crecer en presencia de
concentraciones muy específicas de hierro; cualquier desviación
por abajo o por arriba, da como resultado la detención en la
biosíntesis de la toxina. No están aclaradas las relaciones entre
la lisogenia y la toxinogénesis; se sabe que la toxina diftérica
es una proteína que se sintetiza de novo cuando disminuye la
concentración de hierro y que la célula bacteriana no se destruye
al producirla ni el profago pasa a la fase vegetativa.
La bacteria se aloja en las mucosas del árbol respiratorio
superior y se cree que la producción de exotoxina facilita las
condiciones para el ulterior desarrollo bacteriano mediante la
producción de necrosis limitada e inflamación también local.
Se ha postulado la necesidad de un factor de diseminación,
probablemente la hialuronidasa, que favorecería la propagación
del germen y de la exotoxina (factor letal). La producción de la
exotoxina está restringida al sitio de la inoculación inicial. En
algunos trabajos se ha comunicado la existencia de una fase
bacterémica, v. gi:: Paschlau encuentra 71% de hemocultivos
positivos en 405 casos y en la necropsia de 190 casos cultivó
C. diphtheriae en 72%, y en otra serie de 361 pacientes se aisló
el germen en la orina en 28.9%. Los órganos donde se encuentra
con más frecuencia la bacteria son: los pulmones, los ganglios
cervicales y el miocardio.
En la figura 14-4 se presenta en forma esquemática la
interacción de C. diphteriae y el huésped susceptible. La
exotoxina diftérica es una proteína con peso molecular de
123
62 000 Daltons y compuesta de dos fragmentos: el fragmento
B, que se une a los receptores específicos de las células
su scep tib les y el fragm ento A que se introduce por
endocitosis dentro de vesículas acídicas; este fragmento es
trastocado hacia el citosol mediante la formación de canales
de 12 Á de diámetro en la bicapa de fosfolípidos de la
membrana vesicular. Una vez en el citosol, el fragmento A
inactiva la translocasa del RNA de transferencia, evitando
la interacción entre el RNA m ensajero y el RNA de
transferencia, lo que im pide la agregación de nuevos
am inoácidos a la cadena polipeptídica en form ación y
ocasiona la detención de la biosíntesis de proteínas. Es decir
el fragm ento A cataliza la transferencia covalente de
adenosindifosfato (ADP)-ribosa al factor de elongación-2
(EF-2), que está implicado en la síntesis proteica. Una única
molécula de la toxina diftérica puede destruir a una célula
mediante la ribosilación del ADP, inactivando así a más de
un millón de moléculas de EF-2. Se ha calculado que una
molécula de toxina puede dañar irreversiblemente a una
célula HeLa en cultivo.
En el caso de la miocarditis diftérica, en la cual se observa
inflam ación, degeneración de las fibras e infiltración
adiposa, Wittels y Bressler han dem ostrado que ocurre
d ep le ció n de la c a rn itin a m io c á rd ic a , un c o fa c to r
indispensable para la movilización de los ácidos grasos libres
hasta las m ito co n d rias en donde son m etab o lizad o s
(oxidados). La relación entre los efectos de la exotoxina y
el metabolismo energético intracelular parecen ser el terreno
donde se efectúa la acción tóxica; sin embargo, el contenido
de ATP (el intermediario universal de las transducciones
energéticas) no se encuentra disminuido cuando se aprecian
los efectos tóxicos en las células humanas en cultivos de
tejidos.
La inmunización con toxoide diftérico (toxina fijada con
formol) no evita la colonización por C. diphtheriae pero protege
a las personas inmunizadas de los efectos letales de la toxina.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La pseudomembrana diftérica de la nasofaringe, tráquea o
bronquios es la lesión característica; consiste en exudado
inflamatorio en el que la fibrina ha englobado células de
infiltración y detritus celulares. La membrana se adhiere
firmemente, pero en los bronquios y la tráquea la aposición
es más laxa y puede desprenderse como un molde en el curso
de una expectoración violenta.
Las lesiones del m iocardio consisten en infiltración
adiposa, inflamación y degeneración fibrilar; en caso de
sobrevida quedan señales de fibrosis. Las lesiones del sistema
nervioso afectan fundamentalmente a los nervios y a sus
núcleos; en los nervios periféricos las lesiones consisten en
acumulación de tejido adiposo en las vainas y degeneración
de las ramas motoras y sensoriales. Los cambios patológicos
en los núcleos centrales son irregulares en su presentación.
Los otros órganos afectados exhiben cam bios poco
conspicuos por ejemplo: edema, congestión y ocasionalmente
degeneración y hemorragias.
124 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
FIGURA 14-4. Actividad de la toxina diftérica en células eucariotes.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En general la difteria se inicia de manera muy insidiosa;
resulta difícil precisar el principio de la enfermedad. Las
m a n ife sta c io n e s lo c a le s y la a p a ric ió n de las
pseudomembranas dictan la variedad clínica de la difteria y,
lo que es más importante, la gravedad.
La localización más frecuente es la amigdalofaríngea, más
de 80% de los casos; en la tercera parte se inicia en las
amígdalas pero se extiende a otras partes, v. gr.: la nariz, la
laringe o la tráquea. Las localizaciones aisladas en la nariz,
o la laringe son excepcionales (menos de 5%). En todos los
casos las m em branas se en cu en tran sobre un fondo
inflamatorio muy intenso, los bordes de la pseudomembrana
son sangrantes a menudo y el proceso necrótico genera mal
olor. Los pacientes se encuentran postrados, pálidos con
fascies tóxica. El infarto ganglionar del cuello es un signo
de gravedad que ensom brece el pronóstico; adopta en
ocasiones tamaños que le han valido los nombres de “cuello
de toro” o “cuello proconsular”. Cuando el proceso es de
localización nasal, es frecuente encontrar epistaxis y en la
forma laríngea hay disfonía y si la reacción inflamatoria es
muy intensa y las pseudomembranas obstruyen la luz, se llega
a fenómenos asfícticos que requieren la traqueotomía. Las
localizaciones en los labios, en la vulva, en la vagina, en el
esófago o en la conjuntiva son muy raras.
La forma cutánea de la difteria se presenta sobre todo en
las extremidades, evoluciona tórpidamente y es propia de
los climas tropicales y de la higiene defectuosa. Las lesiones
consid erad as com o típ icas, por ejem plo: úlceras en
sacabocado con escara adherida o base membranosa no son
las más comunes y lo frecuente es encontrar lesiones que
semejan impétigo, ectima, pioderma o eccema. La difteria
cutánea puede acompañarse de las mismas complicaciones
que las formas respiratorias.
COMPLICACIONES
Cardiovasculares
Pueden ser centrales (miocarditis) y periféricas (estado de
choque). La frecuencia de su aparición varía desde 10%
hasta 25%> según las series; es la causa más frecuente de
muerte en la difteria. En la serie de 1,433 casos observados
en Los Ángeles, California, de 1940 a 1950, el porcentaje
de mortalidad en las difterias complicadas con miocarditis
fue de 52.5%. La mortalidad en el grupo menor de 10 años
fue de 67.2%» vs. 26.9% en los enfermos con edades entre
 DIFTERIA
10 y 30 años. El diagnóstico se hace por los tonos velados,
bradicardia, cuando hay bloqueos, oliguria, mala perfusión
periférica (extremidades frías). El dolor precordial y los
vómitos se presentan en los casos muy graves.
La aparición de la miocarditis ocurre en la tercera semana.
Las a lte ra c io n e s e le c tro c a rd io g rá fic a s co n sisten en
aplanamiento e inversión de la onda T y alargamiento de
los intervalos P-R o Q-T. Cuando aparecen bloqueos
completos o incompletos la mortalidad es mayor que cuando
o cu rren a lte ra c io n e s sim p les de la c o n d u c ció n o
modificaciones en la onda T. Si el paciente sobrevive la
recuperación puede ser completa.
Suárez y Hernández, en San Salvador, al estudiar 112
casos de miocarditis diftérica aguda en niños durante el
lapso 1968-1970, proponen considerar dos situaciones, a
saber: (1) m iocarditis benigna, con taquicardia, ruidos
card iaco s y tran sam in asas norm ales, sin soplos, sin
insuficiencia cardiaca, ni trastornos de la conducción
intraventricular (bloqueos), con ondas T negativas de ramas
simétricas de VI a V 5 o V 6 y mortalidad nula, 2) miocarditis
grave, con ruidos cardiacos apagados, insuficiencia cardiaca,
transaminasas elevadas, bloqueos y mortalidad de 80% ó más.
Tahemia, en Irán, ha correlacionado la presencia o ausencia
de m iocarditis con los niveles séricos de transaminasas
glutámico-oxalacética (GO) y glutámico-pirúvica (GP) en
niños con difteria. En los enfermos sin miocarditis los valores
de las transaminasas fueron normales con promedios de 40
para la GO y 24 para la GP en 25 niños con difteria; en 11
pacientes con miocarditis y con alteraciones muy leves en
el electrocardiograma, los promedios fueron de 114 para
GO y de 56 para GP y en 10 casos con anormalidades en la
formación y conducción del impulso, las cifras fueron de
262 y de 143 para GO y GP, respectivamente.
El estado de choque casi siempre es consecuencia de una
miocarditis grave o de lesiones de órganos como las glándulas
suprarrenales o el endotelio vascular; en ocasiones el colapso
vascular aparece en ausencia de miocarditis, casi siempre en
los primeros 10 días de la enfermedad y se acompaña de
hemorragias en la piel, dolor abdominal y vómitos.
Neurológicas
Adoptan la forma de parálisis, ocurren en 5% y aparecen en
más de la mitad de los casos después de los 30 días. El orden
de aparición es: palatina, ocular, faríngea, laríngea, de los
músculos respiratorios y periféricos. Las más frecuentes son
las palatinas y faríngeas; el paciente no puede pronunciar
los sonidos lab iales, los líq u id o s no son deglutidos
correctamente y pueden escurrir por la nariz, no se puede
elevar el paladar y la úvula se. desvía hacia el lado sano.
Aparecen una o dos semanas después de las palatinas y
pueden prolongarse hasta por cuatro a cinco semanas.
La afección de los nervios respiratorios puede poner en
peligro la vida en la fase de “convalecencia” cuando se ha
superado la fase de toxemia y deben considerarse en la
elaboración del pronóstico. Las parálisis periféricas ocurren
en la séptijua o décima sem ana, cuando el enfermo se
125
encuentra dado de alta en su casa, y en ocasiones se
confunden con debilidad muscular por el reposo prolongado.
CORRELACIÓN CLÍNICA- BACTERIOLÓGICA-
INMUNOLÓGICA
La diferenciación morfológica de C. diphtheriae es útil para
juzgar en grupos numerosos la gravedad del cuadro clínico;
en el trabajo clásico de Me Leod, de 1943, en 25,157
aislamientos de bacilo diftérico, la mortalidad en 6,858 casos
de v ariedad m itis fue de 2.6% ; en 6,907 del grupo
intermedius, resultó de 7.2%, y en 11,492gravis se encontró
8.1% . D entro de las com plicaciones, los fenóm enos
hemorrágicos son más frecuentes en la variante intermedius;
los fenómenos necróticos y las parálisis son más intensos
en los casos de gravis, en tanto que los casos laríngeos
ocurrieron más comúnmente en la variedad mitis. Las tres
variedades de bacilo diftérico ocurren en todas las epidemias
y no existen brotes ocasionados por una sola variante de C.
diphtheriae. Hay bacilos diftéricos no toxigénicos que
producen necrosis local más intensa que los productores de
toxina; su virulencia no se neutraliza con antitoxina diftérica
y son los causantes de los cuadros de difteria “poco tóxicos”.
Se cree que el efecto patógeno está m ediado por las
endotoxinas y que sean los que intervengan en la inmunidad
“natural” de niños y adultos que son refractarios a la difteria
a pesar de ser Schick positivos.
El número de leucocitos y el de neutrófilos guardan una
relación inversa con la gravedad de la difteria; en el grupo
de 1,433 casos estudiados por Naiditch y Bower, en 274
casos con menos de 10,000 leucocitos por mm3 la mortalidad
fue de 2.9%; en 820 cuyas cifras variaron entre 10,000 y
20,000 la m ortalidad fue de 8.3% ; cuando los valores
estuvieron entre 20,000 y 30,000 la letalidad de 210
enfermos fue de 10.9% y en 49 pacientes con más de 30,000
leucocitos, la mortalidad alcanzó 34.7%.
La oportunidad con que se administra la antitoxina diftérica
es decisiva para el resultado final de la evolución clínica de
la difteria; en el cuadro 14-1 se resume la recopilación de
Russell, en 1943, sobre la evolución de la difteria en función
del día de aplicación de la antitoxina, la de Naiditch y Bower,
y las observaciones de Paschlau.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la difteria debe hacerse sobre bases clínicas
y epidemiológicas; nunca debe supeditarse la administración
de la antitoxina diftérica al aislamiento de C. diphtheriae;
la p se u d o m e m b ra n a , au nque c a ra c te rístic a , no es
patognomónica, y en la mayoría de los casos se plantea el
d ia g n ó stic o d ife re n c ia l con a n g in a de V incent,
farin g o am ig d alitis estreptocócica, candidiasis oral y
mononucleosis infecciosa. La pseudomembrana diftérica es
b lan q u e cin a, sangra al d e sp re n d erla, no se lo caliza
únicamente en las amígdalas; se percibe mal olor en muchos
casos y la adenitis cervical casi siempre es manifiesta.
126 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 14-1. Día de la enfermedad en que se inició la aplicación de antitoxina y mortalidad (%).
1o 2° 3o 4° 5o ó° 7o 8o
Ruseil, Inglaterra, 1903-1943 0.0 4.2 11.1 17.3 18.7
(6,187 casos)

Naiditch y Bower, Los 4.2 5.2 9.2 10.8 13.4 12.3 12.5 20.2
Angeles 1940-1950 (1,433
casos)
Brainerd y Bruyn, San 0.0 4.0 16.1 17.6 20.0 21.4 29.9
Francisco, 1942-1950 (273
casos)

CUADRO 14-2. Formas clínicas e inmunización con C. diphteriae toxigénicos en Estados Unidos de América,
1959-1970.
Situación
No. de casos Evolución clínica
inmunitaria
Benigna Ordinaria Grave Mortal
No. (%) No. (%) No. (%) No. (%)
Inmunización 203 131 (64.5) 60 (29.6) 9 (4.4) 3 (1.5)
actualizada*
Inmunización 465 253 (54.4) 150 (32.3) 45 (9.7) 17(3.7)
incom pleta o
vencida**
Ninguna 1,300 51 7 (39.8) 422 (32.5) 194 (14.9) 167 (12.8)
inmunización
* Tres o más dosis.
** Una a dos dosis o sin refuerzo en los últimos 10 años.
Brooks, G. F., Bennet, J. V. y Feldman, R. A.: Diphteria in the United States of America, 1959-1970. J. Infecís. Dis., 129: 172; 1974.

En la mononucleosis infecciosa el estado general está
poco afectado y ia membrana no se extiende más allá de
las am ígdalas. En la candidiasis hay el antecedente de
adm inistración prolongada de antim icrobianos. En la
faringoam igdalitis estreptocócica el aspecto es pultáceo
más que m embranoso y la adenitis cervical casi nunca
alcanza las proporciones de la difteria. En la angina de
V incentla localización no está circunscrita a las amígdalas,
hay extensión a las encías, la garganta es muy dolorosa y
la adenomegalia es muy blanda.
La morfología del bacilo diftérico es característica a pesar
de su pleom orfism o; la clasificación de gravis, mitis e
intermedius se basa en la morfología de las colonias y en
las reaccio n es b io q u ím icas. La d eterm in ació n de la
capacidad toxigénica es más útil para correlacionar la
gravedad del cuadro clínico con la cepa cultivada; sin
embargo, en la práctica la determinación no es instantánea
y nunca debe esperarse para iniciar la administración de la
antitoxina.
Prueba de Shick
Shick desarrolló en 1913 una prueba intradémiica en la que
la inyección de una cantidad conocida de toxina diftérica
provoca una reacción inflamatoria cuando no existe un nivel
mínimo de antitoxina en la circulación (0.01 u./ml). La
reacción de Schick positiva indica falta de inmunidad para
la difteria y es negativa cuando la antitoxina circulante es
capaz de neutralizar el efecto dermotóxico, lo cual señala
que en tal caso la persona es inmune a la difteria.
Dado que la toxina se produce en medios de cultivo con
p ro teín a s d ife re n tes a la toxina o en el p roceso de
purificación no se pueden eliminar algunos contaminantes
proteicos, queda la posibilidad de que la reacción cutánea
fuese el resultado de una reacción de hipersensibilidad a los
contaminantes y no a la toxina diftérica equivalente a 0,02
DML (dosis mínima letal para el cobayo) suspendida en
albúmina sérica humana. El testigo para las reacciones
alérgicas es de 0.1 mi de toxoide diftérico equivalente a 0.01
L f (unidades de floculación) suspendido en el mismo
solvente que la toxina. Las reacciones se examinan a las 24-
48 horas y de nuevo al cuarto y al séptim o día. Las
posibilidades reactivas son las siguientes;
Reacción positiva
En el sitio de aplicación de la toxina aparece eritema en las
primeras 24 horas, el cual llega al máximo de extensión en
el séptimo día, en que puede tener un diámetro de 3 cm con
induración moderada y dolorosa a la palpación. Es frecuente
que el centro del área eritematosa sea de color rojo más
oscuro y que descame finamente. En el sitio donde se aplicó
el toxoide no hay signos de eritema. La interpretación de la
prueba positiva es que el sujeto carece de antitoxina
circulante y que es susceptible a la difteria.
 DIFTERIA
Reacción negativa
No hay aparición de eritema en los sitios de inyección de la
toxina y del toxoide; se interpreta como prueba de que el
individuo tiene por lo menos 0.01 u./m l de antitoxina
diftérica y que está inmune contra la difteria. Se dan casos
en los que con antecedentes de inmunización antidiftérica y
prueba de Schick negativa aparece difteria clínica: en esas
ocasiones se trata de cuadros muy atenuados que en general
exhiben una mortalidad 10 veces menor que en la difteria
en sujetos no inmunizados y no aparecen complicaciones
como miocarditis y parálisis.
Es posible que la separación entre susceptibles e inmunes
no sea tan definida y que existan individuos con inmunidad
intermedia en quienes la prueba de Schick no discrimine con
exactitud respecto a un estado inmunitario frente a la difteria.
Reacción falsa
En los sitios donde se aplicaron la toxina y el toxoide aparece
eritema temprano (12 horas) que alcanza el máximo en 48 a
72 horas y desaparece al tiempo en que una reacción de
Schick positiva estaría en el acmé. Se trata de sujetos
hipersensibles al toxoide pero que son inmunes a la difteria.
Reacción combinada
En las primeras 48 a 72 horas evoluciona como la reacción
falsa, pero en el lugar de inyección de la toxina, persiste y
aumenta el área del eritema tal como en el caso de la reacción
positiva. Se trata de individuos que son alérgicos al toxoide
y que no tienen antitoxina circulante para im pedir el
d e sa rro llo de una re a c c ió n p o sitiv a ; son p erso n as
susceptibles a la difteria.
TRATAMIENTO
El manejo de la difteria está dirigido a dar tratamiento con
antitoxina diftérica, antibiótico y de sostén o sintomático.
La indicación terapéutica fundamental es la aplicación de
la antitoxina diftérica lo más pronto posible, en cantidades
adecuadas y por vía intravenosa. Las dosis pueden fundarse
en la extensión y signos concomitantes de gravedad. Si la
antitoxina se aplica en los primeros dos días y las membranas
están localizadas en las amígdalas, la dosis mínima es de
20,000 U. Si hay membranas en nariz y faringe, el mínimo
son 40,000 U; después del segundo día, y en particular si
hay cuello proconsular, la dosis mínima debe ser de 80,000
U. La antitoxina se produce en caballos y la IgM (fracción
T) se refina por tratamiento con pepsina. Existe la posibilidad
de reacciones de hipersensibilidad inmediata, por lo cual se
debe practicar en todos los casos una prueba de sensibilidad
intradérmica con 0.1 mi de antitoxina diluida l: 100 y lectura
del sitio de la reacción en los siguientes 30 minutos; en caso
de ser positiva es preciso desensibilizar (véase el Capítulo
26 Tétanos).
No hay justificación para administrar por vía intramuscular
la antitoxina, ya que en la saliva se encuentra toxina diftérica
127
que puede adsorberse en las mucosas faríngeas e incrementar
el estado tóxico. La aplicación intravenosa provee de niveles
antitóxicos salivales a los 30 minutos que neutralizan esa
fuente de toxina, en tanto que con la aplicación intramuscular
el efecto en saliva se observa después de 24 horas. La
antitoxina inyectada por vía intravenosa no se elimina más
rápidamente que la aplicada por vía intramuscular.
Existen form as de difteria hipertóxica en las que la
antitoxina, aun cuando se aplique oportunamente, fracasa y
los pacientes mueren en la mayoría de los casos. Se piensa
que muchos de los sueros antitóxicos carecen de la avidez
necesaria para neutralizar grandes cantidades de toxina en
forma rápida. De acuerdo con una comunicación, el empleo
de antitoxinas preparadas especialmente para mostrar avidez
elevada, ha podido ofrecer neutralización conveniente y
alivio de casos hipertóxicos de difteria. Tratándose de
proteínas heterólogas, cabe esperar que en todos los sujetos
que reciben antitoxina diftérica se presente la “enfermedad
del suero” como resultado de la reacción de la antitoxina
inyectada que actúa como antígeno y los anticuerpos
desarrollados en el enfermo ante la introducción de proteínas
extrañas. Los complejos antígeno-anticuerpo se depositan
en los endotelios de diversas áreas vasculares y producen
los fenómenos clínicos de erupciones eritematosas, artralgias,
fie b re m o d erad a , p ro te in u ria y e o sin o filia . Las
manifestaciones aparecen el séptimo día y persisten durante
casi una sem ana. No adoptan cursos graves y pueden
controlarse con antihistam ínicos y corticosteroides. La
refinación de la antitoxina diftérica hace que la frecuencia
de enfermedad del suero clínica no pase de 10%.
El tratamiento antibiótico, que destruye al microorganismo,
tiene tres beneficios: 1) la terminación de la producción de
toxina, 2) la mejoría de la infección local y 3) la prevención
de la diseminación del microorganismo a los contactos no
infectados.
Ya que C. diphtheriae es sensible a la penicilina en
concentraciones del orden de 0.01 u./ml, se recomienda
aplicar penicilina con objeto de eliminar a la mayor brevedad
posible la fuente de producción de exotoxinas, 600,000 U
de penicilina G procaínica cada 12 horas durante siete días;
en niños menores de 5 años la dosis se reduce a 300,000 U.
La alternativa es eritromicina intravenosa (lactobionato) o
intramuscular (etilsuccinato) a 35 mg/kg divididos en tres
dosis al día durante las primeras 72 horas y 1 g/día por vía
oral (estearato) hasta completar siete días. Los portadores
sanos deben recibir una dosis única de 600,000 U de
penicilina G benzatínica por vía intramuscular; resulta eficaz
en 89%o de los casos. En ningún caso los antibióticos pueden
considerarse sustitutivos o alternativas de la antitoxina.
Todos los enferm os diftéricos deben guardar reposo
absoluto en cama durante tres a cuatro semanas, lapso
durante el cual deberá vigilarse la función cardiaca. Un
electrocardiograma debe practicarse en forma seriada 2 a 3
veces a la semana durante 4 a 6 semanas para detectar en
forma oportuna una miocarditis. En caso de cardiomegalia,
deberá establecerse manejo especifico, la digitalización es
controversial ya que se ha documentado que el uso de digital
128 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
podría acentuar la lentitud de la conducción por su acción
estimulante sobre el vago lo cual exacerba la bradicardia
existente. Se debe estar alerta a la aparición de parálisis o
de obstrucción del árbol respiratorio al nivel laríngeo,
traqueal y bronquial. Algunos pediatras recomiendan la
administración de prednisona o equivalente, a dosis de 1
m g/kg/día durante dos sem anas, con la esperanza de
d ism in u ir la m io c a rd itis. La d ieta debe ser rica en
carbohidratos y contener suplementos de vitamina C. Los
pacientes con miocarditis deben guardar reposo absoluto y
recibir suero glucosado hipertónico; la prednisona parece
ofrecer ventajas en la sobrevida de cobayos intoxicados. Se
ha propuesto la administración de D-L camitina a 100 mg/'
k/día, en 2-3 tomas durante 4 días y debe administrarse lo
más precozmente posible para proteger el miocardio.
La obstrucción de la laringe o la tráquea obligan a la
traqueotomía para evitar la asfixia. Tan importantes como la
intervención quirúrgica son: el am biente húm edo, la
c o lo c a c ió n y el em pleo de una c á n u la ad ec u ad a
(especialmente en los niños pequeños) y el cuidado en la
aspiración de secreciones.
Aislamiento de los enfermos y sus contactos
Los enfermos deberán aislarse hasta que los cultivos de
garganta sean negativos para C. diphtheriae al igual que los
contacto s no inm unizados; los con tacto s fam iliares,
asintomáticos pero no inmunizados deben recibir:
1) 600,000 U de penicilina G benzatínica o siete días de
tratamiento con eritromicina por vía oral (se prefiere la
penicilina G a la eritromicina).
2) Una dosis de toxoide diftérico (regular o de adulto según
la edad); y
3) Vigilancia diaria durante una semana para estar alerta a la
posible aparición de difteria clínica.
En caso de no poder realizar la vigilancia diaria, se debe
administrar antitoxina diftérica (10,000 U).
PREVENCIÓN
El desarrollo de los toxoides en 1923 por Ramón, ha hecho
posible disponer de un medio eficiente y seguro para inducir
la producción de antitoxina diftérica en todos los vacunados.
En efecto, la adición de formol a la toxina diftérica suprime
sus efectos tóxicos sin disminuir su inmunogenicidad, y
cuando se mezcla el producto destoxificado (anatoxina o
toxoide) con un alumbre, se obtiene una mezcla antigénica
muy inmunogénica.
Las recomendaciones para la inmunización con el toxoide
diftérico son:
1) Iniciar la inmunización al segundo mes de vida, después
que las antitoxinas de origen materno hayan desaparecido,
con tres dosis de 5-10 L f por vía intram uscular, a
intervalos de cuatro o seis semanas y una dosis de refuerzo
un año después de la última aplicación; se recomienda
un segundo refuerzo antes de ingresar a la escuela y una
dosis de refuerzo con 2.5 L f cada 10 años.
2) Cuando se trata de inmunizar a un adulto o un niño escolar
mayor, la dosis de toxoide es de 2.5 Lf. Esta dosis para
adulto generalmente se encuentra asociada al toxoide
tetánico (toxoide doble DT). Se recomienda aplicar dos
dosis a intervalos de uno a dos meses, y una tercera dosis
seis a 12 meses después. Se sugiere una dosis de refuerzo
cada 10 años. Un estudio realizado en Dinamarca reveló
que de 403 personas con vacunación primaria 25-30 años
antes, 19% tenían títulos no protectores de antitoxina
diftérica. En los E.U.A., se estima que 50% de los adultos
mayores de 60 años carecen de niveles de antitoxina
p ro te c to re s; en M éxico una e n c u e sta sero ló g ic a
p ra ctica d a en 1995 reveló n iv eles sem ejan tes de
seropositividad a partir de los 15 años de edad, razón
por la cual se intensificó la vacunación en adolescentes
y adultos.
3) El toxoide debe estar siempre adsorbido con alumbre;
no hay in d icación para los to x o id es fluidos. Las
reacciones adversas a la inmunización activa de la difteria
se presentan casi exclusivamente en los adultos y son el
resultado de hipersensibilidad a contam inantes del
toxoide. La práctica de la prueba de Schick puede alterar
esas posibilidades en los adultos que van a ser vacunados.
Un paciente con difteria no desarrolla inmunidad contra
el microorganismo, por lo que se requiere inmunización
activa después de la recuperación.
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TUBERCULOSIS E
INFECCIONES POR
MICOBACTERIAS ATÍPICAS
Lesiones causadas por m icroorganism os del género
Mycobacterium han sido descritas desde la era precristiana.
Se han descrito lesiones tuberculosas en momias humanas
de Egipto y Mesopotamia. Esta enfermedad se transformó
en un problema de salud pública en la era de la Revolución
Industrial, asociada a sobrepoblación, condiciones de
trabajo, desnutrición y diseminación del alcoholismo. En la
actualidad la infección por M. tuberculosis y por las llamadas
“micobacterias atípicas” continúa siendo un serio problema
de salud pública a nivel mundial a causa de los factores
antes mencionados, además de un incremento en la sobrevida
de pacientes con enfermedades que producen alteración del
sistema inmunitario, por ejemplo, enfermos de cáncer que
reciben quimioterapia y la aparición y diseminación de la
epidem ia m undial de SIDA, así como la aparición de
resistencia a drogas antituberculosas.
ETIOLOGÍA
El género M ycobacterium com prende m icroorganismos
bacilares, inmóviles, no capsulados, aerobios estrictos, que
se tiñen con dificultad, pero una vez teñidos resisten la
decoloración con ácidos fuertes y alcohol. La tinción más
usada para observarlos es la de Ziehl-Neelsen. El complejo
M. tuberculosis se compone de M. tuberculosis, M. bovis,
M. africanum , M. m icroti y M. canetti. De ellos los
principales tipos de bacilos tuberculosos patógenos para el
hombre son: M. tuberculosis, que también puede infectar a
monos, cerdos, perros, loros y es el agente causal de la
tuberculosis del ser humano en más de 95% de los casos;
Capítulo 15
M. bovis, infecta ganado vacuno, cerdos, caballos y
ocasionalmente perros, gatos y ovejas y puede ser causa de
enfermedad para el hombre en las comunidades en donde
no existe control de la tuberculosis bovina; y M. africanum,
que sólo se ha encontrado en Africa.
Además de Mycobacterium tuberculosis, principal agente
etiológico de la tuberculosis en el hombre, descrito por R.
Koch en 1882, existen otras especies m icobacterianas,
algunas de las cuales también son patógenas para el hombre.
De éstas, M. leprae, M. bovis, M. paratuberculosis y M.
a vium , ag en tes e tio ló g ic o s de la lep ra h u m an a, la
tuberculosis bovina, la enfermedad de Johne y la tuberculosis
aviar, respectivamente, son las que se conocen mejor y desde
hace más tiempo. Menos del 1% de los casos de tuberculosis
humana en los Estados Unidos se han debido a M. bovis;
sin embargo, esta bacteria causa aún pequeños brotes en
ganado vacuno con un potencial riesgo de enferm edad
hum an a m o rtal a trav é s del consum o de leche no
pasteurizada principalmente. M. tuberculosis y M. bovis son
c o n sid e ra d a s m ic o b a c te ria s no fo to c ro m ó g e n a s de
crecimiento lento, ya que la visualización de las colonias
requiere de dos a seis semanas.
Hay otras especies que han recibido la denominación
conjunta de “atípicas” o no tuberculosas (actualmente se
reconocen más de 100), si bien este calificativo no es
correcto, ya que cada una de ellas es típica dentro de su
especie, y en la actualidad se recomienda denominarlas
micobacterias no tuberculosas. Su principal interés radica
en que su morfología microscópica es indistinguible de M.
132 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
tuberculosis. Algunas de ellas pueden provocar enfermedad
clínica similar a la tuberculosis y en general son resistentes
a los fármacos empleados para este padecimiento. Se les ha
aislado de pulm ón, úlceras cutáneas, huesos, ganglios
linfáticos, riñones, etc., y en 1959, E. Runyon las clasificó
en cuatro grupos de acuerdo con el tiempo de crecimiento y
la pigmentación de las colonias, mismos que no incluyen
las especies típicas y no cultivables:
Grupo I. Fotocrom ógenas de crecim iento lento. Son
colonias no pigmentadas cuando crecen en la oscuridad, pero
adquieren color amarillo al exponerlas a la luz. De este grupo
son potencialmente patógenas para el hombre M. kansasii,
M marinum, M. simiae y M. asiaticum.
Grupo II. E scotocrom ógenas de crecim iento lento.
Producen colonias pigmentadas aunque se cultiven en la
oscuridad. M. scrofulaceum, M. szulgai y M. xertopi se han
relacionado con enfermedad en el hombre. De este grupo
M. gordonae y M. fla v e sc e n s se han considerado no
patógenas, aunque la última ha sido aislada ocasionalmente
en pacientes inmunosuprimidos o con enfermedad pulmonar
subyacente.
Grupo III. No cromógenas de crecimiento lento. Colonias
generalmente no cromógenas. M. intracellulare (bacilo de
Batey), M. avium, M. malmoense, M. haemophilum y M.
ulcerans, se consideran patógenas para el hombre. M. terrae,
M. gastri y M. triviale son consideradas no patógenas.
Grupo IV. De crecimiento rápido. Las colonias maduras
son visibles en un térm ino de menos de siete días. M.
fortuitum, M. chelonei son patógenas potenciales en este
grupo.
En 1974, Runyon publicó la lista de “m icobacterias
patógenas” para el hombre, algunas de ellas agrupadas en
“ c o m p le jo s” p o r la sim ilitu d en sus c a ra c terísticas
FIGURA 15-1. Magnitud y dinámica del problema de la tuberculosis en el mundo (Snider, D.: Research towards
global control and prevention of tuberculosis with an emphasis on vaccine development. Introducction. Rev.
Infect. Dis., (Suppl. 2): S339; 1989).
bioquímicas, de crecimiento y de patogenicidad: M. leprae,
M. ulcerans, com plejo M. tuberculosis-M . bovis- M.
africanum, M kansasii, M. marinum, M. simiae, M. szulgai,
com plejo M A IS (M. avium -M . in tra cellu la re-M .
scrofulaceum), M. xenopi, complejo M. foríuitum-M. chelonei.
Recientemente se han descrito otras dos especies que
pueden ser patógenas para el hombre: M. malmoense que
produce enfermedad pulmonar, y M. haemophillum, aislada
de lesiones dérmicas.
Entre las m icobacterias saprofitas, las especies que
excepcionalmente causan lesiones en el hombre son: M.
gordonae y M. flavescens (Grupo II); M. gastri y complejo
M. terrae (Grupo III); y M. smegmatis, M. p h le iy M. vaccae
(Grupo IV).
En México, las especies de micobacterias atípicas aisladas
con más frecuencia son del com plejo M. fo rtu itu m M.
chelonei, M. ka n sa sii y del com plejo M. avium M.
intracellullare M. scrofulaceum (MAIS).
EPIDEMIOLOGÍA
La distribución de la tuberculosis es mundial. En el 2005 la
Organización Mundial de la Salud (OMS, por sus siglas en
español) refiere que hubo 8.8 millones de casos nuevos de
tuberculosis, de los cuales 7.4 millones en Asia y Africa
subsahariana. Esta enferm edad causó la muerte de 1.6
millones de personas, entre ellas 195,000 infectadas con VIH
(WHO Report 2007).
En la figura 15-1 se muestra la magnitud del problema de
la tuberculosis en el mundo para tiempos pasados, en donde
se aprecia que 25% de la población mundial ha sido infectada
en alguna etapa de su vida y cada año mueren por este
problema 3 millones de personas. Es la causa más frecuente
de mortalidad a nivel mundial producida por un solo agente
 TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATÍPICAS 133

infeccioso. Esto hizo que en 1993 la Organización Mundial
de la Salud (OMS) declarara a la tuberculosis como una
emergencia en salud pública global.
La enfermedad predomina en países pobres, mal saneados
y con desnutrición prevalente. En ciertas regiones, la
quimioterapia, el mejoramiento de las condiciones de salud
y p ro b a b le m e n te la v ac u n a c ió n con BCG lo graron
reducciones significativas en su incidencia, prevalencia y
mortalidad. En Europa y los Estados Unidos la tuberculosis
es una enfermedad principalmente de ancianos, alcohólicos,
drogadictos, inmigrantes de países con alta prevalencia de
tuberculosis (asiáticos, latinos, africanos) y pacientes con
SIDA.
En México para el año 2005 la tasa de incidencia por
100,000 habitantes para la población general fue mayor para
la forma respiratoria (14.33) en comparación para las otras
form as (2.31) y la m eníngea (0.19) m anteniendo una
distribución semejante a años anteriores (figura 15-2).
Al observar la distribución de casos nuevos de enfermedad
tuberculosa por grupo de edad, para el mismo año, se puede
apreciar que la forma respiratoria aumenta conforme lo hace
la edad de la población con relación a las otras formas y a la
meníngea. Hallando como grupo más afectados, al de edad
productiva, es decir mayores de 15 años (figura 15-3/A).
En México, la tasa de mortalidad general (tasa por 100,000
habitantes) ha descendido gradualm ente en los últimos
decenios, de 13.15 (1955), 6.43 (1980), 4.62 (1993) hasta
4.45 (2002). Con relación al lugar que ocupa la tuberculosis
entre las principales causas de mortalidad en edad productiva
(de 15 a 64 años) nacional en los últimos cinco años se
desplazó del lugar décimo sexto (año 2000) al vigésimo en
el año 2005. Probablem ente reflejando la intervención
sostenida del Programa Nacional de Tuberculosis para el
diagnóstico oportuno y control de esta enfermedad (figura
15-3/B).
Asimismo al conocer las tasas de mortalidad nacional de
la tuberculosis pulmonar de acuerdo al género se observa
que para los dos grupos (hombres y mujeres) desde el año
2000 al 2005 disminuyó. Manteniendo la diferencia inicial
de ser mayor para los hombres con relación a las mujeres
(figura 15-3/C).
M. tuberculosis es m uy infeccioso y puede causar
enfermedad en gente de todas las edades, razas y nivel
socioeconómico. Sin embargo, la razón por la cual solamente
3% a 5% de los adultos expuestos desarrollan enfermedad
pulmonar activa, constituye uno de los aspectos que continúa
sien d o o b jeto de in v e stig a c ió n en el cam po de la
tuberculosis.
La declinación en m ortalidad y m orbilidad de esta
enfermedad obedece a un incremento en la capacidad de
diagnóstico oportuno, procedimientos de salud pública para
prevención y control de contactos, introducción de leche
pasteurizada y programas de vacunación infantil con BCG
(bacilo de Calmette-Guerin). A esto se suma un cambio en
los estándares de vida, como mejor nivel de educación a
través de los medios de comunicación, y mejoras en las

16

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TB meníngea TB otras formas TB respiratoria

Forma de la enfermedad

FIGURA 15-2. Comparación de tasas de ¡ncidencia/100,000 habitantes para las distintas formas de tuberculosis.
Población general. Fuente: SUIVE/DGE/Secretaría de salud /Estados Unidos Mexicanos-2005.
134 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

Edad
■ TB m eníngea ■ TB otras formas □ TB respiratoria

FIGURA 15-3/A. Incidencia de casos nuevos de enfermedad por grupo de edad. Población general.
Fuente: SUIVE/DGE/Secretaría de salud /Estados Unidos Mexicanos-2005.

FIGURA 15-3/B. Posición de la tuberculosis entre las principales causas de mortalidad en edad reproductiva
(15 a 64 años). Nacional. Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones INEGI/Secretaría de
salud. Dirección General de Información en Salud /Estados Unidos Mexicanos-2005.
 TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATÍPICAS 135

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Mujeres

FIGURA 15-3/C. Distribución de las tasas de mortalidad nacional de tuberculosis por sexo en los últimos 6
años. Tasa por 100,000 habitantes estandarizada por el método directo usando la población mundial estándar
Organización Mundial de Salud. Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones INEGI /Secretaría
de Salud. Dirección General de Información en Salud/Estados Unidos Mexicanos-2005.

medidas de saneamiento ambiental. A pesar de lo anterior
se considera que la tuberculosis causa cerca del 25% de
m u ertes e v ita b le s en el m undo. A ún en los países
desarrollados como los Estados Unidos, los CDC (Centros
para Control de Enfermedades) en Atlanta, han comunicado
un inesperado increm ento en el núm ero de casos de
tuberculosis pulmonar y diseminada desde mediados de
1970, lo cual se debe en parte al incremento de inmigrantes
asiáticos donde el índice de infección tuberculosa es alto.
El más reciente aum ento, a partir de m ediados de los
ochentas, se debe a la epidemia de SIDA, e involucra a
individuos de raza negra, hispanos, asiáticos, alcohólicos,
mendigos y drogadictos.
Se ha observado que un 5% de los individuos infectados
presentará TB primaria progresiva y un 5%> presentará la
enfermedad en estados tardíos de su vida (lo que se conoce
como TB de reactivación o post primaria). A diferencia de
los sujetos con VIH donde se estima que el 50-60% de los
infectados por M. tuberculosis acabará padeciendo TB activa
en algún momento de su vida.
Adicionalmente del 35% a 55% de los pacientes con SIDA
manifiestan alguna forma de infección tuberculosa durante
el transcurso de su enfermedad y en éstos sólo 5% de las
micobacterias aisladas son M. tuberculosis, 90% M. avium
serovar 1, 4 y 8 y m enos de 5% son otras especies,
p rin c ip a lm e n te M. ka n sa sii, M. in tra c ellu la re y M.
scrofulaceum . Estas últim as han sido las especies de
micobacterias aisladas hasta en 45% en otro tipo de pacientes
inmunosuprimidos: los que tienen cáncer o los sometidos a
trasplantes.
Estas micobacterias oportunistas existen en forma natural
en el am biente (agua, polvo, entre otros) y aunque se
c o n sid e ra n no p a to g é n ic a s para ad u lto s no
inmunosuprimidos, pueden colonizar temporalmente las vías
respiratorias superiores y las mucosas intestinales y producir
una linfadenitis autolimitada. La mayoría de los aislamientos
de M. tuberculosis en casos de SIDA se han realizado en
individuos expuestos a tuberculosis antes de haberse
detectado positivos al virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH). Todos los individuos con SIDA originarios de áreas
g e o g ráfic as con alta in c id e n cia deben c o n sid e ra rse
potencialmente tuberculosos.
El periodo de incubación es muy variable y parece más
adecuado expresarlo como el tiempo transcurrido entre la
infección y la aparición de la sensibilidad cutánea a la
tuberculina. Cuando los microorganismos son inoculados
directamente en los tejidos, como ocurre con la vacunación
con BCG, este periodo es de tres a 12 semanas. En el
accidente de Lübeck, Alemania, cuando se administraron
bacilos tuberculosos viables por vía oral a 251 niños, en 72
de los que desarrollaron la enferm edad, el periodo de
incubación fue de cuatro a ocho semanas, con valores
136 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
extremos de dos a 17 semanas. La información sobre el
periodo de incubación que sigue a la infección por vías
respiratorias es menos precisa y varió de uno a tres meses
en dos experiencias europeas de la década de 1940, en las
que dos grupos de nuevos estudiantes estuvieron en contacto
estrecho con enfermos de tuberculosis pulmonar.
La mayor parte de los casos de tuberculosis en el hombre
son causados por M. tuberculosis y la infección ocurre
como resultado de la inhalación del microorganismo. Las
gotitas de flitgge que contienen organismos viables son
expulsadas como consecuencia de la tos o el estornudo, se
diseminan a muy corta distancia y son demasiado grandes
para penetrar hasta los pulmones; cuando estas gotas se
evaporan dejan un pequeño residuo: el “núcleo de la gota”,
que puede permanecer suspendido en el aire durante tiempo
prolongado y es lo suficientemente pequeño para alcanzar
los alvéolos pulmonares.
La probabilidad de adquirir una infección tuberculosa se
relaciona con la densidad de microorganismos en el ambiente
y está determinada por tres factores:
1) Factores del paciente. La excreción de microorganismos
al ambiente es mayor en los pacientes con frotis de esputo
positivo, que en los que únicamente tienen cultivo positivo
o que son negativos por ambos métodos. Se ha calculado
que un caso de baciloscopía positiva no tratado puede
contagiar como promedio a 10-20 personas por año.
2) Factores ambientales. Los ambientes con ventilación
inadecuada que impiden la dilución de las gotas con
microorganismos, tienen un mayor potencial infectante.
3) Factores relacionados con las drogas antituberculosas. El
estado bacteriológico del esputo antes de la quimioterapia
se correlaciona m ejor con la infectividad y una vez
empezado el tratamiento, la presencia de microorganismos
en el frotis disminuye rápidamente en las primeras dos
semanas. El mayor riesgo para los contactos existe antes
del inicio de la quimioterapia, lo que se demuestra por el
hecho de que el desarrollo de tuberculosis en los contactos
es semejante si el paciente es aislado durante un año o si
continúa el tratamiento domiciliario. Otro de los problemas
epidemiológicos graves es la aparición de resistencia a las
drogas antituberculosas.
En general, los niños con tuberculosis pulmonar primaria
no progresiva, no deben considerarse contagiosos. Las
enfermedades crónicas y la desnutrición incrementan la
susceptibilidad a este padecimiento. Algunas infecciones
virales como sarampión y varicela, la tos ferina, el estrés
condicionado por procedimientos quirúrgicos, la vacunación
con virus vivos, las infecciones pulmonares virales graves
y el uso de esteroides, favorecen la activación de un foco
tuberculoso antiguo.
La tecnología molecular específicamente el análisis por
epidemiología molecular como es el caso de determinación
de huella digital gerrómica por electroforesis por campos
pulsados o análisis del polimorfismo de fragmentos con
restricción por endonucleasas, ha sido m uy útil en la
evaluación de la diseminación de cepas por área geográfica o
si los pacientes que tienen recaídas se deben verdaderamente
a la misma cepa o se trata de una reinfección por otra clona.
PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
La lesión primaria ocurre en el parénquima pulmonar en
más de 95% de los casos, en razón de que la inhalación es el
principal mecanismo de transmisión; pero puede ocurrir en
cualquier parte del organismo. En el sujeto que se expone
por primera vez al bacilo tuberculoso hay una acumulación
inicial de polimorfonucleares seguida de proliferación de
células epitelioides y macrófagos que integran el típico
tubérculo. A parecen células gigantes y toda el área es
rodeada por linfocitos.
Los bacilos tuberculosos son transportados por ios
macrófagos, a partir del foco primario hacia los ganglios
linfáticos regionales, broncopulmonares cuando el foco
primario está en el parénquima pulmonar, y paratraqueales
cuando el foco está en el vértice pulmonar. El complejo
primario está integrado por la lesión pulmonar (neumonitis)
y la lesión linfática (linfangitis y linfadenitis).
La lesión primaria progresa durante el periodo prealérgico,
que varía de dos a 12 semanas, en el que se desarrolla la
hipersensibilidad de los tejidos al microorganismo. Al aparecer
ésta, la reacción perifocal se acentúa y los ganglios linfáticos
regionales crecen, pero la lesión tiende a localizarse. La lesión
de la tuberculosis pulmonar primaria evoluciona generalmente
a la curación, con caseificación y calcificación ulterior; sin
em bargo, puede haber pro g resió n del foco prim ario
parenquim atoso. La lesión pulm onar puede continuar
crecien d o y o casio n ar neum onía en el parénquim a
circundante, así como extenderse hacia la pleura. El centro
caseoso puede licuarse y vaciarse hacia el bronquio,
determ inando la formación de una caverna (cavitación
primaria) y de nuevas áreas neumónicas. La diseminación
hematógena ocurre con mayor frecuencia durante la fase de
caseificación y produce lesiones miliares diseminadas que
pueden afectar ojos, pulmones, huesos, cerebro, riñón, hígado
o bazo. También puede haber focos tuberculosos en órganos
aislados como consecuencia de bacilem ia antes que se
desarrolle la hipersensibilidad y que pueden diseminarse
directamente o a través de los ganglios linfáticos regionales y
el conducto torácico. Se ha señalado la progresión tardía de
siembras hematógenas previas como el principal mecanismo
patogénico en la meningitis tuberculosa como resultado de la
progresión de un tuberculoma contiguo a las meninges.
Los ganglios linfáticos regionales .afectados en la lesión
primaria tienen la tendencia a cicatrizar espontáneamente,
pero los bacilos tuberculosos pueden persistir durante años
en las zonas de calcificación. La lesión ganglionar, por su
lo calizació n , puede con d icio n ar estados p atológicos
diferentes: compresión bronquial extrínseca con atelectasia;
fistu liz a c ió n h acia la luz b ro n q u ia l que d ete rm in a
en d o b ro n q u itis, neum onía y atelectasia; obstrucción
b ro n q u ial in co m p leta con m ecanism o de v álv u la y
atrapamiento de aire.
 TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATÍPICAS
La mayor parte de las complicaciones de la tuberculosis
primaria aparecen durante el primer año que sigue al inicio
de la infección; después son poco frecuentes y es en la etapa
de la adolescencia o en el adulto joven cuando se presenta
la tuberculosis de tipo adulto o de reinfección. Esta es más
frecuente en las mujeres que en los hombres y probablemente
se deba a la activación de una lesión primaria que había
curado aparentem ente (reinfección endógena) o a una
reinfección exógena, ya que la inmunidad que deja una
infección tuberculosa no protege por completo al individuo
(figura 15-4). Datos clínicos y anatomopatológicos en los
pacientes infectados con SIDA e infección con complejo de
M. avium sugieren una ruta de infección intragástrica y
algunos estudios en modelos animales apoyan esta ruta de
infección. En primer lugar la deficiencia de células T es
factor determinante para la colonización local de la mucosa
intestinal y bronquial. El crecimiento de diferentes serovares
del complejo MAIS en pulmón y bazo de ratones atímicos,
así como su capacidad letal, son sustancialmente mayores
que en ratones inmunocompetentes.
Con el advenim iento de los estudios m oleculares en
patogenia se han descrito algunos aspectos importantes sobre
in fecció n tu b e rc u lo sa . Se sabe que la p e rm an en cia
intracelular del bacilo tuberculoso en macrófagos es muy
importante para su virulencia. Se ha descrito que esta bacteria
p enetra al m acrófago a través de lipoarabinom ana y
receptores de mañosa así como por CR1/CR3 y una vez en
el interior produce inhibición de la acidificación de la
vacuola fagocítica y algunos estudios sugieren que esta
C uración
---------------- -A * ---------------- 1
----- .. .. r 7 _____
FIGURA 15-4. Eventos posibles en la infección tuberculosa.
137
vacuola no tiene una maduración típica. También se ha
propuesto que la producción de am onia por el bacilo
tuberculoso puede dism inuir el efecto de los productos
intermedios de nitrógeno y que esto ayude a evitar la fusión
fagolisosómica. Se ha propuesto también que además de
una respuesta pro-inflamatoria M. tuberculosis puede inducir
citocinas inhibitorias y de esta forma suprime una respuesta
de células CD4 y esto pudiera contribuir a la progresión de
la enfermedad. El gen conocido como bcg, nram pl o locus
ity codifica para la resistencia natural a infecciones
intracelulares, entre estas M. tuberculosis, en un modelo bien
definido en ratones. Se ha descrito que un homólogo de
este gen en humanos (estudio epidemiológico en Africa)
puede ser importante para la progresión de la enfermedad.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Tuberculosis pulmonar primaria
La tuberculosis primaria incluye el complejo primario o de
Ranke (neumonitis, linfangitis y adenitis) y la progresión
de cualquiera de sus componentes. Es asintomática en la
mayoría de los casos, o bien, la sintomatología es muy pobre
y se puede con fu n d ir con una infecció n de las vías
respiratorias superiores. Cuando hay síntomas, se presenta
fiebre de predominio vespertino de una a dos semanas de
duración, asociada a signos de infección de vías respiratorias
superiores, anorexia y astenia; la exploración física de los
cam pos pulm onares rara vez revela alteraciones y en
ocasiones se aprecia disminución de los ruidos respiratorios.
Muerte
Muerte
c
-------------- ) -------------- ,
Tuberculosis
secundaria
o de
reinfección
------------- AA-------------- l
Muerte C uración
138 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
En los casos avanzados puede encontrarse neum onía,
bronquitis, derrame pleural y atelectasia. La tuberculosis
extrapulmonar inicial es poco frecuente y se adquiere por
ingestión del bacilo tuberculoso bovino, el cual se localiza
en la mucosa bucal o en el intestino. La piel y la conjuntiva
también pueden ser sitios de infección primaria.
Tuberculosis pulmonar crónica
Es la forma más frecuente de tuberculosis en el adolescente
y en el adulto. Los mecanismos patogénicos más aceptados
son la reinfección endógena a partir de un foco tuberculoso
previam ente establecido y la reinfección exógena. La
expresión tisular es diferente a la descrita en la forma
primaria ya que ocurre en un sujeto que ha desarrollado
hipersensibilidad; la respuesta inflamatoria tiende a localizar
al bacilo, evitando su diseminación a través de los linfáticos.
El paciente manifiesta anorexia, pérdida de peso, fiebre
vespertina poco importante y tos; el examen clínico de los
campos pulmonares puede ser normal o revelar estertores
alveolares en las zonas apicales. La hemoptisis del adulto
rara vez ocurre en el niño y el adolescente. En la radiografía
de tórax se aprecia una pequeña zona neumónica apical o
zonas neumónicas lobares o segmentadas.
COMPLICACIONES
Las com plicaciones más frecuentes de la tuberculosis
pulm onar primaria son las inmediatas o tempranas, que
suelen presentarse en los primeros seis meses consecutivos
al inicio de la infección: linfadenitis periférica, derrame
pleural y tuberculosis miliar y meníngea. Las complicaciones
tardías son m enos frecuentes: tuberculosis ósea, renal,
cutánea, peritoneal, ocular, genital, de mastoides y oído
medio. La tuberculosis pulm onar crónica generalmente
permanece localizada como una enfermedad pulmonar.
Tuberculosis miliar
Es una de las complicaciones más frecuentes y graves de la
tuberculosis primaria; por lo general aparece en los primeros
seis meses que siguen al inicio de la infección tuberculosa;
se presenta principalmente en los lactantes y se sospecha en
los casos de tu b e rc u lo sis con ag rav am ien to súbito,
acompañado de fiebre elevada, sintomatología respiratoria
y hepatosplenomegalia. A la exploración física se encuentra
ataque al estado general, decaim iento, fiebre y signos
m oderados o severos de insuficiencia respiratoria. El
diagnóstico oportuno requiere un alto índice de sospecha.
El antecedente de exposición a un adulto con tuberculosis
infecciosa es muy importante, la radiografía de tórax muestra
un moteado difuso bilateral, la prueba tuberculínica es
positiva solamente en 65% de los casos. También pueden
observarse tubérculos en las coroides y granulomas en la
biopsia de hígado. El cultivo para M. tuberculosis resulta
positivo en 70%> de los casos, según nuestra experiencia. Se
asocia a meningoencefalitis en 25% de los casos.
Derrame pleural
Se presenta en 5% a 8% de los pacientes con tuberculosis,
principalm ente en los escolares y adolescentes y está
d eterm inado por la ex ten sió n directa de una lesión
parenquimatosa, si bien, cuando acompaña a la forma miliar
resulta de diseminación hematógena. El inicio puede ser
insidioso, pero generalmente es agudo, con fiebre elevada,
dolor torácico que se increm enta con los movim ientos
respiratorios y en ocasiones dolor abdominal. Al examen
físico se encuentra síndrom e de derram e pleural. La
toracocentesis es útil para aliviar los síntomas, así como
para cultivar el bacilo, lo cual se logra en más del 50%) de
los casos; la biopsia de la pleura parietal muestra tubérculos
en más de 80% de los casos. El pronóstico es bueno en la
mayoría de los casos y la decorticación debe considerarse
en los caso s con p ro b le m as re stric tiv o s p o r gran
engrosamiento pleural. Otras pruebas de ayuda diagnóstica
son Adenosina desaminasa (ADA) y reacción en cadena de
la polimerasa (PCR) son útiles en más del 90% de los casos.
Linfadenitis periférica
Es la complicación más frecuente de la tuberculosis primaria
en los niños. La localización más frecuente es la cervical y se
presenta sobre todo en preescolares y escolares. Se caracteriza
por una tumoración cervical, principalmente del lado derecho,
que después se transforma en absceso, se fistuliza, se calcifica
y se acompaña de fiebre moderada; sólo en 50% de los casos
se observan lesiones pulmonares. La biopsia ganglionar
proporciona material para estudio histológico y bacteriológico,
ya que es necesario diferenciarlo de las lesiones producidas
por bacilo tuberculosis y en ocasiones de la enfermedad de
H odgkin y la actin o m ico sis. En algunos casos es
recomendable la extirpación quirúrgica del tejido necrótico y
de los nodulos caseosos junto con el tratamiento específico,
lo cual permite acortar la duración del tratamiento y obtener
mejores resultados estéticos.
Meningitis tuberculosa
Es la complicación más grave de la tuberculosis primaria y la
causa más frecuente de muerte por tuberculosis en los niños,
sin embargo su incidencia ha disminuido paulatinamente a
través de los años (figura 15-5). Se presenta sobre todo en
menores de 4 años y su letalidad oscila entre 20% y 40%, a
pesar de los recursos terapéuticos con los que se cuenta en la
actualidad. Esto se debe más que nada al diagnóstico tardío.
M. tuberculosis puede llegar a las meninges y al cerebro por
vía linfohematógena a partir de la infección primaria, por
diseminación hematógena de una lesión primaria situada en
el pulmón o en el abdomen o por extensión directa de
espondilitis u otitis tuberculosa. La teoría patogénica más
aceptada es la de Rich y McCordock, quienes sugieren que la
enfermedad se origina al romperse pequeños tubérculos
caseosos en el espacio subaracnoideo, los cuales se implantan
en el cerebro y las meninges, durante la bacilemia temprana
que acompaña a la primoinfección respiratoria.
 TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATÍPICAS
120
100
60
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
FIGURA 15-5. Casos de tuberculosis meníngea en México en los últimos 10 anos. Fuente: Dirección General
de Epidemiología.
Los cambios anatom opatológicos más im portantes se
encuentran en la base del cerebro, en la cual las cisternas
están llenas de exudado gelatinoso, grisáceo y las meninges
se observan turbias, con fenóm enos inflamatorios. Hay
adem ás inflam ación de los plexos coroides, dilatación
ventricular y, con cierta frecuencia, lesión de los nervios
craneanos y espinales. El exudado gelatinoso de las cisternas
está formado por fibrina, linfocitos, histiocitos y células
plasmáticas y por los tubérculos con necrosis caseosa central
rodeada de células epitelioides y de células gigantes tipo
Langhans, que contienen a menudo bacilos tuberculosos.
La angeítis incluye todas las capas y puede progresar a la
necrosis caseosa o fibrinoide, acompañada de infarto.
Las manifestaciones clínicas comienzan generalmente en
forma insidiosa, con aumento gradual de la sintomatología,
pero en los niños menores de 2 años la signología puede
aparecer en forma brusca con crisis convulsivas. Para fines
prácticos se divide el cuadro clínico en tres estadios.
El primer estadio o temprano, se caracteriza por fiebre
moderada continua, irritabilidad, anorexia, estreñimiento y
vómito ocasional. No hay signos evidentes de ataque al
sistema nervioso central.
En el segundo estadio o intermedio aparecen signos de
irritación meníngea o de hipertensión intracraneana, o de
ambas a la vez, crisis convulsivas, cefalea, vómitos en
proyectil, somnolencia con buena respuesta a estímulos y
signos neurofógicos de localización debidos a la aracnoiditis
basal (parálisis de los nervios II, III, IV y VI) o lesiones
cerebrovasculares (parálisis de extremidades).
139
2002 2003 2004
Año
En el tercer estadio o tardío se observa además de lo
anterior, pérdida de la conciencia, débil respuesta a
estímulos, movimientos involuntarios y acentuación de los
signos neurológicos de localización.
En la práctica clínica no siempre se observa la secuencia
antes señalada y no es raro encontrar que del primer estadio
se pase al tercero o que éste aparezca súbitamente.
El diagnóstico definitivo se establece por el cultivo de
Mycobacterium tuberculosis en el líquido cefalorraquídeo,
lo cual se logra hasta en 80% de los casos. En la actualidad
se cuenta con un método inmunoenzimático (ELISA) para
d etectar antígeno y anticuerpos contra éste. A nte la
sospecha clínica debe practicarse exam en de líquido
cefalorraquídeo, el cual suele ser cristalino, opalino o
xantocrómico, con aumento de las proteínas, disminución
de la glucosa y de los cloruros, así como pleocitosis variable
de 20 a 500 células/mm3 o más con predominio de linfocitos.
La in v estig ac ió n de tu b e rcu lo sis en los con tacto s
frecuentemente es positiva. La prueba tuberculínica resulta
positiva en 75% de los casos; cuando es negativa, constituye
un signo de mal pronóstico. En 80% hay anormalidades en
la radiografía de tórax, fundamentalmente infiltrado de tipo
miliar en los lactantes. En 50% hemos visto separación de
las suturas en la radiografía de cráneo. También pueden verse
tubérculos en las coroides al explorar fondo de ojo. Las
anormalidades en el electroencefalograma son similares a
las de cualquier infección m eningoencefálica, pero su
recuperación es más lenta que en las virales o purulentas.
Es importante destacar la utilidad que tiene la tomografía
140 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
computada para el diagnóstico de una de las complicaciones
más frecuentes: la hidrocefalia por bloqueo de la circulación
del LCR. Debe efectuarse este estudio ante la presencia,
persistencia o empeoramiento de signos de hipertensión
intracraneana, ya que el diagnóstico oportuno de esta
complicación modificará sustancialmente el pronóstico.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con meningitis
purulenta modificada, encefalitis viral, encefalopatía por
plomo, toxoplasmosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis,
criptococosis, cisticercosis, listeriosis, tifoidea, absceso
cerebral y mononucleosis infecciosa principalmente (véanse
ca p ítu lo s c o rre sp o n d ie n te s). En el c a p ítu lo sobre
m eningoencefalitis purulenta se presenta un cuadro de
diagnóstico diferencial basado en las características del
líquido cefalorraquídeo.
El tratamiento es el mismo que para la tuberculosis en
general; sin em bargo, en este caso su inicio se debe
considerar como una urgencia, pues el pronóstico depende
fundam entalm ente de su oportunidad. A nte la sim ple
sospecha diagnóstica, se debe iniciar alguno de los esquemas
recomendados. Para evitar el bloqueo basal se administra
prednisona a razón de 1 a 2 mg/kg/día durante 45 a 60 días.
Fase inicial: Dexametasona a dosis de 0.25 mg/kg/dosis cada
8 h luego prednisona de 0.5 a 1 mg /kg /día a completar de
3 a 6 semanas. El descenso de la prednisona es paulatino
cada 2 sem anas hasta el retiro del m edicam ento. Si al
momento de hacer el diagnóstico ya existe bloqueo basal.
lo que sucede con frecuencia, se efectuará derivación
quirúrgica del líquido cefalorraquídeo al peritoneo. Se debe
instaurar además tratam iento sintomático y general que
incluye corrección del desequilibrio hidroelectrolítico,
control del edema cerebral con diuréticos tipo manitol y
furosemida, tratamiento de las crisis convulsivas con drogas
como difenilhidantoinato sódico y diacepam y tratamiento
de las complicaciones.
El pronóstico guarda relación directa con tres factores
fundamentales:
1) La edad del paciente. A menor edad, mayores son las
secuelas psicomotoras.
2) El estadio evolutivo de la enfermedad en el momento de
iniciar el tratamiento. Cuando se inicia éste en los estadios
iniciales, las secuelas son mínimas, no así cuando se
instaura en etapas avanzadas, ya que en estos casos las
secuelas graves aumentan hasta en 75%.
3) La severidad de la h ipertensión intracraneana. La
hipertensión intracraneana ocurre en m enor o mayor
grado en todos los casos, y llega a ser grave hasta en
30% de ellos. La mayoría de éstos requieren derivación
quirúrgica del líquido cefalorraquídeo.
Complicaciones y secuelas
Tempranas
La más frecuente e inmediata es la aracnoiditis basal obstructiva,
que provoca hipertensión intracraneana e hidrocefalia y que se
puede descubrir tem pranam ente porque en el líquido
cefalorraquídeo hay elevación de las proteínas en un momento
en que las células van dism inuyendo (disociación
albuminocitológica). También pueden observarse lesiones de
los nervios craneanos y alteraciones motoras o sensoriales
secundarias a la arteritis y al infarto isquémico, tales como
hemiplejías, crisis convulsivas, amaurosis y sordera.
Tardías
Las más frecuentes son el retraso mental, déficit intelectual
y los trastornos de la conducta. Con menos frecuencia se
presenta diabetes insípida, obesidad y ataxia.
Tuberculosis ósea, de articulaciones, piel y tejidos
blandos
La incidencia de tuberculosis ósea y de articulaciones ha
descendido en forma impresionante en los últimos 40 años.
Sin embargo, en países donde esta enfermedad es endémica
aún pueden detectarse casos aislados. De todos los casos de
tuberculosis ósea, 50% a 60% afectan la columna vertebral
y producen espondilitis, aunque puede afectarse cualquier
estructura ósea; se han comunicado casos de mastoiditis e
inclusive tuberculosis mandibular. Esta forma de enfermedad
tu berculosa se ha encontrado en m om ias egipcias, e
Hipócrates fue el primero en describir el síndrome clínico.
En 1790, Percival Pott describió los cambios microscópicos
observados y el primer tratamiento quirúrgico asociado a
paraplejía secundaria a absceso paravertebral tuberculoso.
En 1911, A lbee d escrib ió la fusión verteb ral com o
tratam iento de este padecim iento. El área de m ayor
afectación es la región toracolumbar (cuerpos vertebrales).
Las manifestaciones clínicas son predominantemente: dolor
en el área afectada, un absceso frío, y dependiendo del grado
de avance, se puede encontrar deform idad xifoidea y
síntomas neurológicos. Entre los casos de artritis tuberculosa
es im portante recordar la afectación de la cadera y la
tenosinovitis de la mano dentro del diagnóstico diferencial
de artritis crónica en zonas con alta p rev alen cia de
tuberculosis.
Otras formas de tuberculosis han sido descritas en piel, la
cual puede presentarse como úlceras tuberculosas o como
una rara m anifestación de tuberculosis m iliar llamada
“tuberculosis cutis milliaris diseminata”.
Prácticamente se han descrito infecciones tuberculosas en
cualquier parte anatómica: aparato genitourinario (riñón,
próstata, vesícula seminal, salpinge), orofaringe, laringe y
ojos, entre otras.
Infecciones por “micobacterias no tuberculosas”
(micobacteriosis)
Las micobacterias no tuberculosas si bien, en su mayoría
han sido aisladas del medio ambiente, pueden provocar
enferm edad en el humano, por lo que para efectuar el
diagnóstico de m icobacteriosis se deben cum plir los
siguientes requisitos:
 TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATÍPICAS
• Obtención de varios cultivos de la misma cepa de un
mismo sujeto, en ausencia de M. tuberculosis.
• Su desarrollo en el cultivo debe ser confluente.
• Debe existir enfermedad comprobada.
• Mala respuesta al tratamiento antituberculoso convencional.
• Obtención de un cultivo puro a partir de una lesión
cerrada.
A co n tin u ació n se enuncian las “ m icobacterias no
tuberculosas” que causan enfermedad en el humano.
M. kansasii
Produce enfermedad indistinguible de la tuberculosis, tanto
clínica como radiográficamente; también puede producir
adenitis cervical en los niños. Aunque la fuente natural de
la infección no está bien determinada, se ha logrado aislar
del agua. Es sensible a las drogas antituberculosas primarias.
M. marinum
Produce úlceras o nodulos granulomatosos crónicos en la
piel y tejido subcutáneo. Se ha descrito principalmente en
niños que sufren excoriaciones en los codos durante su
estancia en balnearios. La lesión se inicia como pápula, que
crece formando un nodulo; varias semanas después se ulcera
y secreta un líquido viscoso y grumoso. Puede cicatrizar en
forma espontánea o persistir durante uno o dos años. Es
parcialmente resistente a las drogas primarias y sensibles a
cicloserina y rifampicina.
M. malmoense
Recién reconocida como potencialmente patógena para el
hombre. Se le relaciona con enfermedad pulmonar.
M. szulgai
Produce enfermedad pulmonar, adenitis cervical y bursitis.
M. simiae
Se le relaciona con enfermedad pulmonar.
C o m p le jo M A IS : M. a v iu m -in tra c e llu la re -
scrofulaceum
Estas tres especies se han agrupado así para fines prácticos,
ya que tienen m ucha sim ilitud entre ellas en cuanto a
características bioquímicas, de crecimiento y de sensibilidad
a drogas, y en muchas ocasiones es difícil diferenciarlas entre
sí con los métodos habituales de laboratorio. M. avium causa
enfermedad en las aves y en ocasiones se le ha relacionado
con enfermedad pulmonar en el hombre. M. intracellulare
causa una enfermedad pulmonar semejante a tuberculosis,
que en Europa corresponde a 1% ó 2% de los casos. M.
scrofulaceum se relaciona con la adenitis cervical en los niños.
Es más frecuente en los mayores de 7 años y afecta sobre
todo los ganglios submaxilares, los que frecuentemente se
kiuu ¡¡y
liliiiiiilliii
141
fistulizan y drenan al exterior. También se le ha relacionado
con enfermedad pulmonar. Estas micobacterias son resistentes
a la mayor parte de los antifímicos. El tratamiento debe basarse
en las pruebas de sensibilidad in vitro y complementarse con
escisión quirúrgica.
Este grupo complejo en la actualidad tiene importancia por
afectar principalmente a individuos inmunocomprometidos
como son los individuos con SIDA, lo que empeora su
pronóstico, ya que en general el tratamiento es difícil por su
resistencia a las drogas antituberculosas.
M. xenopi
Está relacionada con enfermedad pulmonar crónica y más
raramente con enfermedad del aparato genitourinario. Es
resistente a la mayor parte de las drogas antituberculosas.
M. ulcerans (M. buruli)
Causa una ulceración granulomatosa crónica y extensa en
la piel de las extremidades. El tratamiento con drogas es
poco eficaz y se recomienda la resección quirúrgica del área
afectada con colocación de injertos cutáneos.
M. haemophillum
Se relaciona con lesiones dérm icas en pacientes bajo
tratamiento inmunosupresor.
Complejo M. fortuitum-chelonae
Estas dos especies también se han agrupado así por compartir
características bioquímicas y de crecimiento muy similares.
Existen pruebas específicas para su diferenciación. Ambas
se han relacionado con enfermedad pulmonar, abscesos,
infecciones de heridas quirúrgicas, infecciones de prótesis,
endocarditis, meningitis y osteomielitis. Son resistentes a
los esquemas antituberculosos usuales.
CLASIFICACIÓN
La clasificació n de la tu b ercu lo sis de la A sociación
Americana de Tórax (1984), considera la historia natural
de la enfermedad, registra el tratamiento antituberculoso y
las pruebas bacteriológicas.
0. Sin exposición a tuberculosis, sin infección, sin historia
de exposición, PPD negativa o no significativo.
1. Exposición a tuberculosis (Combe +), sin evidencia de
infección. Historia de exposición, PPD negativa o no
significativo.
2. Infección por tuberculosis sin enfermedad. Reacción
significativa al PPD. Estudios bacteriológicos negativos
(si fu e ro n re a liz a d o s), sin e v id e n cia c lín ic a s o
radiológicas.
E stado de la q u im io p ro fila x is: n in g u n a. En
q u im io p ro fila x is desde (fech a). Q uim io p ro filax is
terminada (fecha); completa, incompleta.
iáiJiiilili WfMP ií'T P P
142 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
3. Tuberculosis enfermedad activa.
M. tuberculosis por cultivo (si fue hecho), otro método,
PPD significativo; cuadro clínico y examen radiológico
de la enfermedad actual.
L ocalización de la enferm edad: pulm onar, pleural,
nodulos linfáticos, huesos y articulaciones, genito­
urinaria, miliar y meníngea, peritoneal y otras.
Estado bacteriológico: positivo por BAAR (fecha),
cultivo (fecha) negativo (fecha), no realizado.
E stado de la q u im io te ra p ia : con m e d ic a m en to s
antituberculosos desde (fecha). Tratamiento incompleto
(fecha).
La sig u ien te in fo rm ació n es n ec e sa ria en ciertas
circunstancias.
Hallazgos radiológicos: normal, anormal, cavitado, no
cavitado, estable, empeorado, mejorado.
Estado del PPD: significativo no significativo.
4. Tuberculosis sin enfermedad activa; historia o episodios
previos de tuberculosis o hallazgos radiológicos en una
radiografía catalogada como estable en la persona con
PPD significativo; estudios bacteriológicos negativos (si
fueron hechos), sin evidencia clínica o radiológica de
enfermedad activa.
E stad o de la q u im io te ra p ia : con tra ta m ie n to
antituberculoso desde (fecha), tratam iento terminado
(fecha), completo incompleto.
5. Sospecha de tuberculosis (diagnóstico pendiente).
Estado de la quimioterapia: ninguno. En tratamiento
antituberculoso desde (fecha).
Probable tuberculosis. Este término puede utilizarse hasta
la terminación de los estudios diagnósticos, pero no por
más de tres meses.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de certeza de tuberculosis sólo puede hacerse
mediante el cultivo de M. tuberculosis, utilizando material
biológico diverso: exudado traqueal, jugo gástrico, líquido
pleural, peritoneal o cefalorraquídeo, orina, médula ósea y
en biopsia de tejidos entre otros. Aún utilizando el medio
de agar-ácido oleico de Middlebrook y una incubadora de
CO„ se requieren de dos a tres semanas para obtener un
cultivo positivo; este tiem po es m ayor si se utiliza el
tradicional medio de Lowenstein-Jensen.
La p ru e b a tu b e rc u lín ic a es el p ro to tip o de la
hipersensibilidad retardada producida por una respuesta
inmunitaria mediada por células (alergia tipo IV) y es de
gran ayuda para el diagnóstico, ya que una reacción positiva
indica infección tuberculosa.
Existen dos formas de presentación de PPD (Derivado
Proteico Purificado) adoptadas por la OMS como referencia
in te rn a c io n a l. E llas son PPD -S (D e riv a d o P ro teico
Purificado Estándar) y PPD-RT23 (D erivado Proteico
Purificado del Instituto Serológico de Copenhague) que
presentan la m ism a,b io d isp o n ib ilid ad entre ellas. La
aplicación de la prueba es de 0.1 mi, intradérmica en la cara
externa del antebrazo con lectura posterior a las 72 h por
induración (expresada en mm del diámetro transverso). La
interpretación general de la prueba propone diferentes puntos
de corte en la in terp retació n del resu ltad o del PPD
considerando antecedentes epidemiológicos y estado inmune
de la persona (CDC, ATS, AAP). En términos generales se
ha demostrado que el 90% de los individuos con induración
de 10 mm y prácticam ente todos los individuos con
induración de 15 mm o más tienen infección tuberculosa.
La Norma Mexicana para la Prevención y Control para la
Tuberculosis define como reactor al PPD en la población
general a toda persona con induración intradérm ica de
10 mm o más a las 72 horas de aplicación de PPD 2UT
RT23. En recién nacidos, desnutridos, personas infectadas
por VIH y personas con inmunocompromiso una induración
de 5 mm o más del diámetro transverso es aceptada como
reactor. En menores de 5 años reactores a PPD, se requiere
precisar el diagnóstico y de acuerdo con el resultado, decidir
si se administra quimioprofilaxis o tratamiento.
El uso de PPD preparado con los subgrupos de Runyon I,
II, III, y IV es poco útil y poco específico, de tal forma que
sólo la identificación mediante el cultivo proporciona un
diagnóstico definitivo.
En 13%) a 19% de los casos con enfermedad tuberculosa,
la prueba tuberculínica puede dar una reacción falsa
negativa, relacionada principalmente con las formas graves
o diseminadas y con meningitis tuberculosa.
Otras causas reconocidas de reacción falsa negativa son:
utilización de antígeno deteriorado ya que el PPD se absorbe
a la pared de recipientes de vidrio o plástico, por técnica
defectuosa de aplicación, desn u trició n , saram pión o
vacunación con virus vivos (antisaram pión, varicela,
influenza), m ononucleosis infecciosa, neumonía atípica
primaria, sarcoidosis, uso de esteroides o lectura inadecuada.
En individuos con SIDA la reactividad a tuberculina
disminuye conforme disminuyen los CD4 y en ellos 5 mm
de induración es suficiente para iniciar quimioprofilaxis.
Otros datos de ayuda para el diagnóstico lo constituyen el
antecedente epidem iológico de contacto con enferm o
tuberculoso (conocido como estudio de Combe), debiéndose
realizar el estudio exhaustivo del núcleo fam iliar; las
manifestaciones clínicas sugestivas de la enfermedad: fiebre
prolongada, dificultad para ganar de peso y sintomatología
respiratoria; las alteraciones radiográficas y la baciloscopia
positiva. Los principales datos radiográficos pulmonares son
los infiltrados neumónicos, las adenopatías mediastinales,
las cavernas, los infiltrados miliares, el derrame pleural, las
calcificaciones y la atelectasia. La inoculación al cobayo es
una de las pruebas más sensibles, pero sólo se emplea en
casos especiales.
Están en evaluación algunas técnicas serológicas como el
ensayo inmunoenzimático (ELISA), por medio del cual es
posible determinar antígeno de M. tuberculosis, así como
anticuerpos contra el mismo, ya sea en suero o en otros
líquidos corporales, como el cefalorraquídeo. Los resultados
hasta el momento son promisorios, especialmente en el caso
de la tuberculosis meníngea. En México el 72% de los casos
de infección tuberculosa en 1999 y hasta junio del 2000 se
 TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATÍPICAS 143

d ia g n o stic a ro n p o r b a c ilo sc o p ía . E x isten m éto d o s
moleculares para identificación directa de micobacterias en
m uestras clínicas o para iden tificació n específica de
aislamientos en cultivo. En Estados Unidos de América se
han aprobado una técnica de amplificación de ADN por PCR
que se conoce con el nombre de Amplicor (Roche, Sistema
de Diagnóstico) y otro conocido como Prueba Directa de
Amplificación de M. tuberculosis (GenProbe). Estas pruebas
demuestran una sensibilidad y especificidad > del 95% en
muestras con tinción de ZN positiva pero en las muestras
negativas a la tinción estas pruebas varían en su sensibilidad
y especificidad entre 60 a 90%. No obstante estas pruebas
son un fuerte apoyo diagnóstico a tiempo más corto de lo
que tomaría el cultivo.
TRATAMIENTO
Bases de la quimioterapia para la tuberculosis
La tuberculosis se localiza primariamente en el pulmón y la
lesión principal en el adulto son las cavidades pulmonares
(cavernas), que contienen un gran número de micobacterias:
alrededor de 100 millones de unidades formadoras de colonias
(UFC). Entre estos organismos, que suelen ser sensibles a las
drogas antituberculosas, aparecen mutantes farmacorresistentes
con una frecuencia de 1 en un millón. En la cavidad pulmonar,
un gran número de bacilos se localiza en la delgada capa líquida
caseosa que cubre la pared interna de la cavidad. Estos bacilos
son extracelulares y se multiplican con rapidez, ya que la tensión
de oxígeno y la cantidad de nutrimentos son favorables. Además
de esta gran población bacilar, existen cuando menos otros dos
tipos de poblaciones, una de ellas en el interior de las macrófagos
y la otra en el interior de las lesiones caseosas sólidas. En ambas
condiciones, el número de los bacilos es pequeño ya que el
ambiente es desfavorable para su desarrollo.
C uando se da tra ta m ie n to con una sola droga, se
seleccionan mutantes resistentes, lo que condiciona fracaso
del tratamiento. Es raro que exista resistencia en forma
natural a más de un medicamento y es por eso que los
esquemas actuales de tratamiento incluyen más drogas.
Para que el tratam iento tenga éxito, no sólo se debe
prevenir la resistencia a las drogas, sino además emplear
aquéllas que sean bactericidas para los microorganismos en
los tres diferentes tipos de poblaciones señaladas, a fin de
evitar las recaídas.
La Estreptomicina (S) es activa contra los organismos que
están en las lesiones abiertas y que se están multiplicando
rápidamente; la Isoniazida (H) actúa en lesiones abiertas y
cerradas; la Pirazinamida (Z) es una droga muy potente,
especialmente contra los organismos que se encuentran en
el interior de los macrófagos, también es esterilizante y la
R ifam picina (R) es bactericida para los tres tipos de
población bacilar señalados también con acción esterilizante.
E stas c u atro d ro g as, adem ás del E tam b u to l (E)
bacteriostático intra y extracelular, constituyen la base de
los esquemas de tratamiento más eficaces en la actualidad y
se les considera como drogas primarias (cuadro 15-1).
Las drogas secundarias de acuerdo a la Norma Oficial
Mexicana: Ofloxacinay Pirazinamida, Amikacina, Kanamicina,
Capreomicina, Ciprofloxacina, Etionamida y Proteonamida.
Están indicadas cuando se dem uestra resisten cia del
microorganismo a las drogas primarias, de tal forma que pueda
tratarse con una com binación adecuada de las drogas
secundarias. En algunos países se emplea la tiacetazona como
una droga de primera elección, pero por razones de costos, ya
que es más económica que las otras drogas.
Tratamiento de la tuberculosis
Tratam iento de acuerdo a la N orm a O ficial M exicana
(NOM-006-SSA2-1993) Para la prevención y control de la
tuberculosis en la atención primaria a la salud. Refiere que
el tratamiento se prescribe por el personal de salud para

CUADRO 15-1. Fármacos antituberculosis de primera línea.

Dosis diaria Dosis intermitentes*
Fármacos Presentación Niños Adultos Dosis Niños Adultos Reacciones adversas
mg/kg mg/kg máxima mg/kg dosis total
peso peso /díd peso máxima
Isoniazida (H) Comprimido 5-10 5-10 300 mg 15-20 600-800 Neuropatía periférica
100 mg mg Hepatitis
Rifampicina (R) Cápsulas 300 mg 15 10 600 mg 15-20 600 mg Hepatitis
Jarabe Hipersensibilidad
100 mg x 5 mi Interacciones
medicamentosas
Pirazinamida (Z) Comprimido 25-30 20-30 1.5 - 2 g 50 2.5 g Gota
500 mg Hepatitis
Estreptomicina Frasco ámpula 1 g 20-30 15 ig 18 ig Vértigo
jgj ** *** Hipoacusia
Dermatosis
Etambutol (E) **** Comprimido 20-30 15-25 1,200 mg 50 2,400 mg Alteración ae la visión
400 mg
* 3 veces por remana, según la tabla de referencia.
** Enfermos con menos de 50 kg de peso y mayores de 50 años, la mitad de la dosis.
*** No utilizar durante el embarazo.
**** En niños menores de 8 años, debe ser usado con precaución, ocasionalmente se puede asociar a neuritis óptica,
144 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
cualquier tipo de localización de la enfermedad. Existen
cuatro tipos de tratamientos:
• Primario acortado: es el esquema de tratamiento que se
instituye a todos los casos nuevos. Duración aproximada
25 semanas, hasta cumplir 105 dosis. Dividido en dos
etapas: fase intensiva, 60 dosis (diario de lunes a sábado
con HRZE) y fase de sostén: 45 dosis intermitente, (3
veces por semana con HR). Duración total seis meses.
• Retratamiento primario: es el esquema de tratamiento que
se instituye a los pacientes con recaída, fracaso o
abandono de un tratamiento primario acortado. Contiene
Isoniazida (I), R ifam picina (R), Pirazinam ida (Z),
Etambutol (E) y Estreptomicina (S) hasta completar 150
dosis, dividido en tres fases: fase intensiva 60 dosis (diario
de lunes a sábado con HRZES), fase intermedia 30 dosis
(diario de lunes a sábado con HRZE) y fase de sostén 60
dosis (interm itente tres veces a la semana con HR).
Duración total ocho meses.
• R e tra ta m ie n to e s ta n d a riz a d o : es el e sq u em a de
tratamiento que se instituye a un enfermo con fracaso a
un esquema de retratamiento primario o con tuberculosis
multifarmacorresitente (TBMFR), y es avalado por el
Comité Estatal de Fármaco Resistencia correspondiente.
Duración total dieciocho meses.
• R etratam ien to in d iv id u alizad o , es el esquem a de
tratamiento que se instituye a un enfermo con TBMFR
multitratado o con fracaso a un esquema de retratamiento
estandarizado, fundamentado en el resultado del estudio
de su sc e p tib ilid a d an tim icro b ian a. C om prende la
administración de un tratamiento con fármaco de segunda
línea, la com binación y el número de fármacos será
definido por el grupo de expertos en TBMFR.
El soporte bacteriológico en usar más de un medicamento
y del tiempo prolongado de tratamiento radica en que la
asociación de fármacos evita la selección de resistencias y
la segunda característica en permitir que le tratamiento actúe
en las diferentes poblaciones bacilares.
T érm in o s u tiliz a d o s con re fe re n cia a los tipos de
tratamientos en la NOM-OO6-SS A 2-1993 para la prevención
y control de la tuberculosis en la atención primaria de salud
A bandono: la interrupción del tratam iento contra la
tuberculosis, durante 30 días o más.
CUADRO 15-2. Tipos de tratamiento.
Condición del paciente Nombre del tratamiento
Casos nuevos Primario acortado*
Abandono, fracaso o Retratamlento primario
recaída a tratamiento
primarlo acortado
Abandono, fracaso o Retratamiento estandarizaáo
recaída a retratamlento
primario
Abandono, fracaso o Retratamiento individualizado
recaída a retratamiento
estandarizado.
' Excepto formas graves: meníngeas, óseas y miliar (diseminada). En estas formas debe ser de 1 año: Fase Intensiva (2 meses diario de
lunes a sábado HRZE) y Fase de sostén 10 meses (intermitente 3 veces a la semana con HR)
Fracaso de tratamiento: a la persistencia de bacilos en la
expectoración, o en otros especím enes al térm ino de
tratamiento confirmado por cultivo, o a quien después de
un periodo de negativización durante el tratamiento, tiene
baciloscopia positiva confirmada por cultivo.
R ecaída: a la presen cia de signos o síntom as con
reaparición de bacilos en la expectoración, o en otros
especímenes, después de haber egresado del tratamiento por
curación. Cuadro 15-2.
Soporte del tratamiento acortado
Uno de los principales problem as en el control de la
tuberculosis, es el fracaso por abandono del tratamiento, lo
cual se debe, entre otros factores, a que el paciente una vez
que se siente m ejor considera innecesario continuar
adm inistrándose los m edicam entos. Esta situación ha
obligado a diseñar esquem as de m ás corta duración,
igualmente eficaces y que permitan la supervisión directa,
es decir, que el personal de salud verifique la ingestión o
administre el medicamento. El uso inicial de un régimen
con cuatro drogas se recomienda para prevenir el desarrollo
de tuberculosis multirresistente en áreas donde la resistencia
primaria a isoniazida es mayor a 4% o con tasas de abandono
de tratam iento m ayores al 5%. En M éxico, la tasa de
abandono del tratamiento en pacientes con tuberculosis
pu lm o n ar para 1995 fue del 12% (C o o rd in ació n de
Vigilancia Epidemiológica de la SSA). Es importante señalar
que la base de los esquemas cortos es la pirazinamida,
precisamente porque permite eliminar aquellos bacilos que
se encuentran en el interior de los macrófagos (esterilizante).
Una estrategia para asegurar la adherencia al tratamiento
en pacientes ambulatorios es la im plementación de los
p ro g ram as de tra ta m ie n to a co rtad o e stric ta m e n te
supervisado (TAES), en donde el personal de salud supervisa
la toma de los antifímicos. Las ventajas de la quimioterapia
de corta duración son obvias: cuanto menor sea la duración
del tratamiento, tanto más conveniente resultará para el
paciente y habrá más probabilidades de que éste coopere;
además de que conllevan un menor riesgo de toxicidad
crónica, m enores necesidades de dinero, instalaciones
terapéuticas y personal de salud.
Duración del tratamiento Tipo de medicamentos
ó meses 2HRZE /4H3R3
8 meses 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3
18 meses 30fl Z Pth Cp /15 Ofl Z Pth
ó
3Cip Z Pth Kn/15 Cip Z Pth
 TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATÍPICAS
A ctu alm en te los esq u em as co rto s que tienen más
posibilidades de éxito son de seis meses; se han intentado
esquemas de cuatro meses; sin embargo, el porcentaje de
fracasos y recaídas con estos esquemas tan cortos aún es
muy alto.
El tratamiento en niños y adultos básicamente es el mismo,
sólo ajustando las dosis de acuerdo con el peso corporal; el
tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar se basa en los
mismos esquemas que el de la tuberculosis pulmonar; sin
embargo, en caso de localización meníngea, miliar y ósea,
se recomienda prolongar el tratamiento hasta 12 meses.
A u nque se ha m e n c io n a d o que el tra ta m ie n to
antituberculoso es básicamente el mismo para niños que para
adultos, son importantes algunas consideraciones al respecto.
Debido a que las muestras de expectoración son más difíciles
de obtener en los niños, el examen bacteriológico como
evaluación de respuesta al tratamiento es poco útil en este
grupo de ed ad , en q u ien es los d atos c lín ico s y los
radiográficos son de mayor importancia. El tratamiento debe
iniciarse de manera inmediata, ya que la tuberculosis en la
edad pediátrica tiene más posibilidades de diseminación.
Un recién nacido de m adre tu b ercu lo sa con o sin
tratamiento debe ser valorado por un neumólogo pediatra
para identificar si el niño padece o no la enfermedad. Si un
niño nace durante el periodo que su m adre recibe el
tratam ien to para tu b ercu lo sis debe recib ir la BCG e
Isoniazida 10 m g/kg/día por 6 m eses si no padece la
enfermedad. Si la madre ya recibió el tratamiento en su fase
intensiva no es necesario que se separe al niño de ella. Esta
situación es diferente para el caso de que la madre curse
con tuberculosis activa sin tratamiento ya que se recomienda
separar al recién nacido de la madre hasta que ésta tenga
baciloscopia negativa. En ambas situaciones si se identifica
al recién nacido con enfermedad debe iniciarse tratamiento.
Infección y enfermedad tuberculosa en los
pacientes con SIDA
Los pacientes infectados con el virus de inmunodefíciencia
hum ano (VIH) presentan m ayor posibilidad a padecer
tuberculosis. Se estima que el 50-60% de los infectados
por M. tuberculosis acabará padeciendo TB activa en algún
momento de su vida.
A todo paciente VIH que presente tos con flema debe
investigarse con baciloscopia y cultivo de esputo para
tuberculosis. Asimismo se les debe realizar una prueba de
PPD y evaluarlos de acuerdo al resultado de la misma y su
situación clínica. Si la PPD es positiva (> 5 mm) pero sin
evidencia clínica de tuberculosis activa se le debe administrar
profilaxis con Isoniazida (I) con dosis de 5-10 mg/kg
(máximo 300 mg día) por 12 meses. Si la PPD es negativa
con recuento de CD4 m enor de 200 células/m m 3 debe
valorarse clínicamente. Si el paciente presenta enfermedad
tuberculosa debe ser tratado con el mismo tratamiento de
un paciente rio coinfectado
Hay que recordar que los inhibidores de proteasas o
inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos tienen
145
interacción extensa con rifamicinas y por lo tanto si los
pacientes están recibiendo antirretrovirales de este tipo no
se podrá usar rifampicina en el esquema antituberculoso.
Para infecciones por el complejo M. avium-intracellulare,
aún no existe un esquema completamente eficaz; se considera
tratamiento con etambutol y claritromicina o azitromicina, más
una tercera droga como clofazimina, rifabutina, ciprofloxacina
o am ikacina. Las dosis recom endadas son etam butol
15 m g^g en una dosis al día (máximo 2.5 g), claritromicina
15 m g/kg^ía en dos dosis, azitromicina 10-12 mg/kg/día en
una dosis, amikacina en dosis de 7.5 mg/kg/día, ciprofloxacina,
750 mg por vía oral, dos veces al día.
Para M. kansasii, isoniazida, rifampicina, y etambutol y
com o a lte rn a tiv a s c o m b in a cio n e s que in clu y a n
estreptomicina, etionamida, cicloserina y amikacina.
En caso de M. a b scessu s en la form a pu lm o n ar y
disem inada se puede usar am ikacina m ás cefoxitina
endovenosa y claritromicina. La forma cutánea localizada
con claritromicina.
M. marinum forma cutánea claritromicina o minociclina
o rifampicina más etambutol. Se desconoce aún el tiempo
óptimo de tratamiento para estas infecciones.
Resistencia a drogas-antituberculosas
Se ha docum entado entre los factores de riesgo para
resistencia a drogas antituberculosas el antecedente de
tratam iento para tuberculosis activa con tratam ientos
inadecuados (incom pletos o incorrectos), contacto con
pacientes infectados con bacterias resistentes, en Estados
Unidos de América se considera también ser nativo de país
extranjero con alta prevalencia y pacientes en quienes la
fuente de contacto continúe p o sitivos los cultivos o
baciloscopia luego de 2 meses de tratamiento.
Es importante recordar las definiciones de los distintos
tipos de resistencias:
Resistencia primaria es la que presentan los bacilos en
un paciente que no usó medicación antituberculosa. Incluye
resistencia a cepas salvajes las cuales nunca estuvieron en
contacto con medicación antituberculosa y la resistencia que
ocurre como resultado de la exposición de las cepas a drogas
antituberculosas pero en otros pacientes (es decir que estos
p a cien te s fuero n in fe c ta d o s p o r b ac ilo s re siste n te s
provenientes de otros pacientes). Este tipo de resistencia
manifiesta deficiencias del tratamiento en el pasado.
Resistencia inicial es la resistencia en un paciente que
refiere no haber tomado nunca medicación antituberculosa.
Incluye resistencia primaria y resistencia por tratamiento
oculto o desconocido por el paciente.
Resistencia adquirida (secundaria) es la que se desarrolla
debido a la exposición de las cepas a drogas antituberculosas
con la consecuente selección bacilos mutantes resistentes.
Refleja problemas actuales en el tratamiento.
Fármacorresistencia: es el concepto microbiológico en
el cual un microorganismo del complejo M. tuberculosis,
aislado en un enfermo, no es susceptible a la acción de uno
o varios fármacos antituberculosos.
146 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Multirresistencia es la resistencia simultánea del bacilo
tuberculoso a isoniazida y Rifampicina con o sin resistencia
a otras drogas. A este tipo de resistencia se la conoce en
ing lés con las sig las M D R -TB (M u ltid ru g -re sista n t
tu b e rc u lo sis) y en e sp a ñ o l T B M F R (T u b e rc u lo sis
multifarmacorresistencia). Este tipo de resistencia es crítica
porque hace que el tratamiento del paciente deba efectuarse
con drogas de segunda línea que lo hacen más costoso,
prolongado y tóxico.
Entre las drogas de segunda línea están: Am ikacina,
Kanamicina, Capreomicina, Ciprofloxacina. Ofloxacina,
Etionamida, Pirazinamida y Protionamida.
Se estima que en el mundo cerca del 3% de los pacientes
con diagnóstico nuevo de tuberculosis pueden tener MDR-
TB. Existen referencias de 0% de este tipo de resistencia
(Kenia) a 54.4% en Latvia. Asimismo varios países en el
mundo han identificado este problema como son: Estonia.
Latvia, Costa de Marfil y Argentina entre otros.
La prevalencia de resistencia adquirida para alguna droga
antituberculosa tiene un rango de 5.3% en Nueva Zelanda y
100%) en Ivanovo Oblast (Federación Rusa) con una cifra
media del 36%.
La XDR-TB (extensively drug-resistant-tuberculosis) es
un nuevo tipo de resistencia del bacilo tuberculoso a
isoniazida, rifampicina, a alguna fluoroquinolona y al menos
a alguno de los tres siguientes inyectables: capreomicina,
kanamicina y amikacina. Existen publicaciones que refieren
que en Estados U nidos, República de Corea y Latvia
mostraron que 4%, 15% y 19% de los MDR-TB aislados
fueron cepas XDR-TB.
En México se realizaron en los últimos años diferentes
tipos de estudios con la intención de conocer la resistencia
a fármacos tuberculosos. En 1995 un grupo de investigadores
del Instituto Nacional de Nutrición refirió que para pacientes
sin tratamiento previo la tasa de resistencia primaria fue:
iso n ia z id a 9% , rifa m p ic in a 6% , e stre p to m ic in a 2%
etambutol 2%, PAS 6% y multirresistencia 6%. Para el grupo
de pacientes con tratamiento previo, la tasa de resistencia
se c u n d a ria fue: iso n ia z id a 44% , rifa m p ic in a 35% ,
e stre p to m ic in a 24% , eta m b u to l 19% , PAS 12% y
m u ltirresisten cia 35% . En 1997 el InD R E evaluó la
sensibilidad a fármacos antituberculosos en muestras de
esputos procedentes de tres estados de la república (Baja
California, Oaxaca y Sinaloa). Refirió que los niveles de
resistencia en casos nuevos y de retratamiento para una o
más de las tres drogas de primera línea usadas en México
(isoniazida, rifampicina y pirazinamida) fueron del 12.9%
y 50.5%) respectivamente; para el grupo correspondiente a
m ultifarm acorresistencia en tuberculosis fue de 2.4% y
22.4%). En el 2001, otro grupo de investigadores (Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias) realizó un estudio
comparativo del comportamiento de resistencia revisando
la información disponible en dos periodos. Mostró que la
prevalencia de farmacorresistencia para el período 1997-
2000 fue del 15.8% mayor a la que se obtuvo durante el
período 1994-1996 del 13%.
Otro estudio en el sureste de M éxico se detectó una
resistencia global de 28.4% en 238 aislamientos y 10% de
ellos tuvieron multirresistencia. Esto sugiere fuertemente la
necesidad de m ayor control en el tratam iento de estos
pacientes y la necesidad de implementar vigilancia del patrón
de susceptibilidad a las drogas antituberculosas en las
diferentes áreas geográficas en nuestro país. El tratamiento
en estos pacientes se ha descrito previamente.
PREVENCIÓN
Quimioprofilaxis
El concepto de quim ioprofilaxis no está correctam ente
aplicado en el caso de la tuberculosis, ya que no se trata de
prevenir la infección, sino de evitar el desarrollo de la
enfermedad en los sujetos que han sido infectados. La única
droga antituberculosa que ha demostrado eficacia en este
tipo de profilaxis es la isoniazida, a la dosis de 10 mg/kg/
día en hasta una dosis máxima de 300 mg/día. En los adultos
la duración es de 6 meses.
Los grupos de población con mayor riesgo de desarrollar
tuberculosis activa, de acuerdo con los Centros para el
Control de las Enfermedades Infecciosas de los EE.UU. son:
los in d iv id u o s tu b e rc u lin a -p o sitiv o s re c ie n te s, con
conversión de la prueba en el último año (1 en 30); los
contactos domiciliarios tuberculina-positivos de un caso de
tuberculosis recién diagnosticada (1 en 37); los individuos
con tuberculosis previa, cultivo de esputo negativo y
tratamiento inadecuado (1 en 79); los individuos tuberculina-
positivos con radiografía de tórax anormal (1 en 125) y los
adolescentes tuberculina-positivos con radiografía de tórax
normal o con calcificaciones parenquimatosas (1 en 490).
Los grupos de población con prioridad para recibir
tratamiento preventivo con isoniazida, son los que tienen
mayor riesgo de desarrollar tuberculosis; a saber:
1) Contactos familiares intradomiciliarios y otras personas
que llevan relación estrecha con un individuo con
enfermedad tuberculosa recién diagnosticada.
2) Individuos tu b ercu lin a -p o sitiv o s con alteracio n es
radiográficas sugestivas de enfermedad tuberculosa no
p ro g re siv a y en quienes no haya an te ce d en te de
bacteriología positiva o tratamiento inadecuado.
3) Individuos recién infectados, lo cual se haya determinado
mediante conversión a reacción positiva a la tuberculina
en el último año.
4) Personas con reacción positiva a la tuberculina en
situaciones clínicas especiales: tratamiento prolongado
con esteroides, terapéutica inm unosupresora, SIDA,
leucemia, enfermedad de Hodgkin, diabetes mellitus,
silicosis, gastrectom izados, saram pión o vacunación
contra esta enfermedad.
5) El personal tu b erculina-negativo que se expone a
contagio durante sus labores.
La isoniazida a la dosis recomendada para prevención
puede producir hepatitis; la posibilidad de que esto ocurra
está relacionada con la edad, ya que en los menores de 35
 TUBERCULOSIS E INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ATÍPICAS
años tiene una frecuencia de 0.3%, en el grupo de 35 a 49
años, de 1.2%», y en los mayores de 50 años, de 2.3%».
Tam bién guarda relación con el alcoholism o, con la
asociación con fenobarbital y con una característica
fenotípica de los individuos, siendo más frecuente en quienes
la acetilación de la isoniazida es rápida e hidrolizan la droga
con una mayor formación de acetilhidrazina. En casos de
resistencia a la isoniazida, la rifampicina es la alternativa.
La Norm a Oficial M exicana (N O M -006-SSA2-1993)
refiere que la quimioprofilaxis se llevará a cabo con el
fármaco isoniazida a dosis de 5 a 10 mg/kg/día, sin exceder
300 mg/día vía oral, estrictamente supervisado. Se ofrecerán
los siguientes esquemas:
Se administrará durante 6 meses:
• A los contactos menores de 5 años, con o sin antecedentes
de vacunación con BCG en quienes se haya descartado
tuberculosis.
• A los contactos de 5 a 14 años de edad, no vacunados
con BCG, en quienes se haya descartado tuberculosis.
Se administrará durante 12 meses:
• A los contactos de 15 años o más, con infección por VIH
o con otra causa de inmunocompromiso, descartando
previamente tuberculosis.
Vacunación con BCG
Los investigadores Albert Calmette y Camilla Guérin, en el
siglo pasado, obtuvieron la vacuna contra la tuberculosis a
partir del Mycobacterium bovis aislada de una vaca con
mastitis tuberculosa. Realizaron 227 siembras para conseguir
la cepa atenuada que se conoce como BCG (Bacilo de
Calm ette y Guérin). Existen 4 cepas de BCG: Pasteur
1173P2, Danesa 1331, Glaxo 1077 y la Tokio 172.
En México se le aplica a todo recién nacido para favorecer
la protección contra las formas graves. Se aplica por vía
intradérmica en la parte inferior del músculo deltoides derecho
y por arriba de su inserción inferior. La complicación más
común es la linfadenitis La cobertura de vacunación en los
menores de 5 años de edad se mantiene alrededor del 95%».
Existen datos que demuestran que la vacuna es útil para
prevenir la forma meníngea y miliar entre un 65 y 85%» y
50%» para la forma pulmonar.
Vacunas a futuro
Recientes avances en tecnología de ADN recombinante han
hecho posible la clonación de genes de M. tuberculosis que
intervienen en la producción de antígenos protectores. Estos
genes pueden ser transferidos a vectores (plásmidos) que se
introducen en bacterias como E. coli o Salmonella atenuadas,
también mediante técnicas de ingeniería genética, y de esta
manera estos genes son reproducidos dentro de las bacterias
y m ás aúñ son a c a rrea d o s d e n tro de célu las com o
macrófagos, para que estos antígenos sean presentados de
una manera más apropiada y específica para el desarrollo
147
de una inmunidad celular. Esta tecnología permite utilizar
an tíg e n o s e sp e c ífic o s en a u se n cia to tal del bacilo
tuberculoso. Aun cuando se dispone de una gran cantidad
de e v id en c ia ex p e rim e n ta l en fav o r de estas bases
moleculares para el desarrollo de nuevas vacunas, éstas
todavía no se encuentran al alcance.
Adicionalmente la tecnología molecular al haber permitido
conocer la secuencia total del genoma permitirá entender
las interacciones patógeno-huésped, proveer información
valiosa para el desarrollo nuevos fármacos antituberculosos,
desarrollo de nuevas vacunas e identificación rápida de
resistencia al permitir determinar los genes que median esta
resistencia obviado la necesidad es esperar semanas para la
realización de pruebas de susceptibilidad por los métodos
convencionales.
PRONÓSTICO
Depende del diagnóstico y tratamiento oportunos, del tipo de
lesió n , lo c aliza ció n , ex ten sió n , ap arició n de
farmacorresistencia, de la asociación con otros padecimientos
infecciosos como sarampión y tos ferina o con padecimientos
que alteran la inmunidad como SIDA, agamaglobulinemia,
linfomas y tratamiento con esteroides e inmunosupresores.
Los pacientes diagnosticados y tratados en forma adecuada
en las etapas iniciales de la enfermedad, prácticamente no
requieren de la ayuda quirúrgica. Curan con el tratamiento
médico 95%» a 97% de los casos, aproximadamente, y sólo
3%» a 5%> requieren intervención quirúrgica por lesiones
residuales. La letalidad es muy baja en los casos tratados,
excepto en la tuberculosis miliar y la meníngea.
BIBLIOGRAFÍA
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INFECCIONES RESPIRATORIAS
NUEVAS EMERGENTES
Y REEMERGENTES
Introducción
En las últimas décadas hemos sido testigos de la emergencia
de varios nuevos virus capaces de producir infección de las
vías resp irato rias bajas con p ro g resió n rápida hacia
in s u fic ie n c ia re s p ira to ria d eb id o al pro ceso
necroinflamatorio ocasionado. La historia reciente de la
emergencia de infecciones virales capaces de ocasionar
importante morbilidad y mortalidad al inflingir daño en el
aparato respiratorio en humanos es actualmente considerado
com o una p rio rid a d de salud p ú b lica m undial y de
investigación biomédica.
Quizás el caso más ilustrativo ha sido el de la influenza
aviar en humanos. Desde 1997 y más recientemente, la
diseminación en varias áreas del mundo de la cepa H5N1 de
la influenza aviar a través de ciclos de migración entre aves
silvestres y la epizoonosis consecuente en aves domésticas.
La aparición de casos de neumonía severa en humanos en
personas que han tenido contacto directo con aves enfermas,
ha demostrado que algunos de los virus causantes de la
influenza aviar tienen la capacidad de brincar la barrera
humana sin la necesidad de desarrollar grandes mutaciones
para infectar y ocasionar enfermedad severa en poblaciones
humanas susceptibles. Sin embargo, el riesgo radica en la
capacidad potencial de estas cepas virales de ocasionar una
pandemia. Este fenómeno puede ocurrir a través de dos
posibles mecanismos: adaptación molecular viral al epitelio
respiratorio humano o por recombinación genética del virus
H 5N 1 con cepas de influenza que circulan entre humanos
(H 3N 2) y por lo tan to a d q u irir la cap acid ad de ser
Capítulo 16
transmisible entre humanos. Conviene recordar también que
la carga de enfermedad de la influenza estacional en México
y otros países en Latinoamérica ocasionan año con año gran
m orbilidad y m ortalidad en los grupos de alto riesgo,
independientemente del riesgo potencial de una pandemia
asociada al virus de la influenza aviar. Es por lo anterior,
que la carga de la enfermedad asociada a la influenza debe
medirse en dos grandes áreas, el impacto de la influenza
estacional y el riesgo potencial de una posible pandemia.
En forma similar el Síndrome Agudo Respiratorio Severo
(SARS) ocasionado por infección por un nuevo Coronavirus
también demostró la habilidad de un virus de transmisión
respiratorio de diseminarse a varios continentes en plazo de
unas cuantas horas gracias al fenómeno de la globalización. A
pesar que el brote de SARS fue capaz de ocasionar alta
morbilidad y mortalidad, también evidenció ser un evento en
la historia de salud pública mundial que demostró que la
cooperación internacional es una herramienta fundamental en
el control de enfermedades infecciosas altamente contagiosas.
La investigación epidem iológica en com binación con
nuevas técnicas moleculares y microbiológicas desarrolladas
en los últimos años, han brindado la oportunidad de la
tipificación de nuevas cepas virales y de la identificación de
virus em ergentes asociados a entid ad es nosológicas
respiratorias. En particular, la alta sensibilidad de nuevas
técnicas de amplificación nucleica han permitido un mejor
entendimiento de la importancia de algunas infecciones virales
respiratorias y de la identificación del Coronavirus causante
del SARS, o de los metaneumovirus humano, los cuales han
150 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
sido recientemente implicados como virus causales de varios
cuadros clínicos respiratorios de trascendencia clínica.
Influenza aviar
Los virus asociados a la influenza humana son tres ARN
virus miembros de la familia Orthomyxoviridae (Influenza
A, B, y C). Los virus de la influenza A se clasifican en
su b tip o s de acu erd o a dos a n tíg en o s de su p erficie:
H em aglutinina (H) y N euram inidasa (N). Estudios de
epidemiología molecular han demostrado que los subtipos
HjNr H,N2, y H3N2 son los que han circulado en los últimos
años, mientras que el subtipo H2N 2 circuló en humanos en la
década de los noventas. Sin embargo, se han aislado subtipos
de influenza A en aves que contienen alguno de los 15
posibles subtipos de hemaglutininas y de los 9 subtipos de
neuraminidasas. Es por lo cual, que las aves constituyen un
reservorio potencial de intercambio genético para los virus
de la influenza y cuyo impacto a nivel poblacional radica el
riesgo latente de pandemias. Nuevas variantes de los virus
de influenza resultan por cambios antigénicos debido a
mutaciones puntuales que ocurren durante la replicación del
virus en sus dos antígenos de superficie.
Este dinámico proceso de variaciones antigénicas asegura
la renovación constante de huéspedes susceptibles en las
poblaciones y constituye también la base virológica para las
epidemias. Esta es la razón para la incorporación de tres
cepas diferentes en la vacuna correspondiente a cada período
de actividad de influenza. La presencia de inmunidad en las
poblaciones a los antígenos de superficie reduce el riesgo
de infección y en el caso de que se establezca la infección,
disminuye la severidad de la enfermedad. En ocasiones
p u ed en o c u rrir v a ria c io n e s a n tig é n ic a s m ay o res o
sustituciones antigénicas que implica el cambio total del
antígeno H o el antígeno N, o ambos. Estos cambios dan
lugar a un subtipo de in flu en za que no ha afectado
previam ente a las poblaciones y para el cual no existe
inmunidad poblacional. Estas variaciones mayores se han
asociado a pandemias.
La transmisión entre especies de los virus de la influenza ha
sido documentada y puede ocasionar cuadros graves de
influenza en humanos como la reportada en 1997 con la
transmisión de influenza A (H.N,) en Hong Kong y más
recientemente por otra cepa de la influenza A (H.N ) desde
principios del 2004 hasta el momento con múltiples casos y
una mortalidad arriba del 50%. La aparición repentina de esta
variante entre finales del 2003 y principios del 2004 en pollos
y patos que ha continuado hasta principios del 2005, constituye
un evento sin p reced en te en el su reste asiático .
Sorpresivamente, este virus ha sido capaz de cruzar la barrera
humana y ha dado lugar a más de 200 casos humanos de
influenza aviaria con una letalidad de más del 50%. Las
repercusiones económicas de la infección de aves en el sureste
asiático y en Europa Oriental son incalculables, ocasionando
el sacrificio de más de 200 millones de aves domésticas como
principal medida de control de la epizoonosis.
El riesgo del virus de la influenza aviar radica en su
habilidad para cruzar la barrera de especies y ocasionar casos
en humanos como ya ha ocurrido en los múltiples casos
descritos en esta región con elevada letalidad. No obstante,
el mayor riesgo reside en el riesgo de que esta cepa viral se
recombine ya con cepas humanas (H3N,) ya sea en el humano
o en un huésped intermedio como en los cerdos y genere
híbridos virales con potencial de diseminación global por
su transmisibilidad de persona a persona y probablemente
con elevada patogenicidad por la ausencia de inmunidad
previa en las poblaciones. Afortunadamente la eficiencia de
la transmisión de humano a humano en los casos descritos
hasta el momento de influenza aviaria, si existe, es mínima.
Sin embargo, el principal temor es la posible generación de
nuevas variantes híbridas de cepas aviarias (H.N,) con cepas
que circulan entre humanos (H,N,) y lo cual puede ocurrir
en huéspedes intermedios como pueden ser los cerdos y/o
algunas aves domésticas. Una vez que se generen y circulen
estas nuevas variantes podrían diseminarse a poblaciones
humanas susceptibles mediante la transmisión de persona a
persona. U no de los factores que se han considerado
relevantes en la generación de estos brotes ha sido el
incremento poblacional en zonas urbanas y la expansión en
la industria productora de pollos y sus derivados a escala
mundial, principalmente en el sureste asiático.
En los últimos años 6 especies de virus de influenza aviar
han afectado a diversas poblaciones humanas desde 1997 y
d em u estran la e lev ad a v a ria b ilid a d gen ética de los
reservorios y su potencial latente de afectar a poblaciones
humanas susceptibles:
• Hong Kong 1997 (H5N1) que ocasionó 18 casos de
enfermedad y 6 muertes.
• Hong Kong 1999 (H9N2) que ocasionó 2 casos y 0
muertes.
• Hong Kong 2003 (H5N1) que ocasionó 2 casos y 1
muerte.
• Países Bajos 2003 (H7N7) que ocasionó 83 casos y 1
muerte.
• Canadá 2004 (H7N no definida) que ocasionó 2 casos y
0 muertes.
• Egipto 2004 (H 10N7) que ocasionó 2 casos y 0 muertes.
• Brote 2004 al presente en el sureste asiático con más de
220 casos y asociándose a más de 50% de mortalidad.
Recientemente se ha identificado la secuencia nucleotídica
del virus causante de la pandemia de influenza de 1918 en
tejidos preservados de personal militar de los Estados Unidos
de América y también en tejido pulmonar de un cadáver
congelado en Alaska. El análisis filogenético del virus ha
demostrado que derivó completamente de un reservorio aviar
sin la necesidad de sufrir eventos de recombinación genética
con cepas previamente existentes. Esto demuestra que el virus
H1N1 se introdujo en la población humana por mecanismos
diferentes a los de los virus causantes de las pandemias de
1957 (H2N2) y de 1968 (H3N2). Más aun, en estos estudios
 INFECCIONES RESPIRATORIAS NUEVAS EMERGENTES Y REEMERGENTES
fue posible identificar que la hemaglutinina del virus H1N1
tiene la capacidad de liberar viriones sin un proceso
enzim ático complejo ocasionando la liberación de una
elevada concentración de viriones de una célula epitelial
infectada. En un modelo animal de ratones, el virus produjo
39.000 veces m ás v irio n es en célu las infectadas en
comparación con otros virus de la influenza y fue capaz de
producir cambios patológicos severos en pulmón de ratón,
como bronquiolitis necrotizante, edema alveolar severo, así
como importante inflamación pulmonar.
El virus de la influenza aviar (H 5N 1) ha cumplido dos de
los tres criterio s para p o ten cialm en te ocasionar una
pandemia: elevada mortalidad, amplia susceptibilidad de la
población, pero no ha demostrado ser un virus con capacidad
de transmisión de persona a persona afortunadamente hasta
el momento. No obstante, estimaciones actuales del impacto
de una pandemia de influenza en la población civil en E.U.A.
provocaría aproximadamente 89,000 a 207,000 muertes,
314.000 a 734,000 hospitalizaciones, 18-42 millones de
v is ita s m é d ic a s, y 2 0 -4 7 m illo n e s de casos. E stas
predicciones igualan o sobrepasan el impacto de un incidente
de bioteiTorismo con viruela. Los planes de respuesta para
contener una pandemia de influenza abarcan cinco áreas
p rio rita ria s : v ig ila n c ia e p id e m io ló g ic a , cap acid ad
diagnóstica de laboratorio, manejo médico de los casos,
reserva y distribución de vacuna y comunicación social. El
impacto económico que se ha estimado preliminarmente en
E.U.A. por una pandemia de influenza sería de 71 a 150 mil
millones de dólares.
Modelos matemáticos recientes que comparan el impacto
que tendrían las características actuales del viaje en
aerolíneas en la diseminación geográfica de influenza aviar,
como ocurrió con el brote de SARS y los resultados que
arrojan estos análisis son preocupantes: se ha calculado que
el impacto en comparación con la pandemia de 1968 sería
un 176% mayor y el número cumulativo de casos sería de
188%) m ay o r con una d ise m in a c ió n n o rte -su r en
aproximadamente 100 días. Los avisos de la naturaleza son
constantes del riesgo inminente de algunas infecciones
emergentes que tienen el riesgo potencial de diseminarse
m u n d ialm en te y ten er un im pacto a e scala m undial
devastadora. Hoy más que nunca los brotes que han ocurrido
de influenza aviaria en aves y en humanos constituyen un
claro recordatorio para los sistemas de salud pública de la
importancia de estar preparados para responder a una posible
pandemia de influenza.
Síndrome Agudo Respiratorio Severo (SARS)
El Síndrome Agudo Respiratorio Severo o Severe Acute
Respiratory Syndrome (SARS) por sus siglas en inglés es
una infección emergente en la cual se ha identificado a una
nueva variedad del Coronavirus como el agente etiológico.
Este síndrome se manifiesta clínicamente desde un síndrome
febril asociado a síntomas respiratorios leves hasta una
neum onía rápidam ente progresiva hacia insuficiencia
151
respiratoria, asociada a una tasa de letalidad del 3-4%. Esta
epidemia se considera que se originó en la Provincia de
Guandong en el Sur de China y la cual se ha diseminado
hasta el momento a otros países en Asia, y hacia otros
continentes como Australia, Norteamérica, Sudamérica,
Sudáfrica y Europa.
A pesar de que los prim eros reportes que recibió la
Organización Mundial de la Salud (OMS) de este síndrome,
ocurrieron a principios de febrero del 2003, se sabe que los
primeros casos ocurrieron a finales de noviembre en la ciudad
de Guangzhou, Provincia de Guandong, China. El Gobierno
Chino decidió no reportar estos casos a tiempo y por lo cual
se considera que la epidemia se ha expandido a otras regiones
dentro del territorio chino, así como a otros países. La OMS
que rara vez confronta a sus países miembros, reclamó
oficialmente al gobierno chino por el ocultamiento de los
casos. Debido a estas acciones, el ministro de Salud de China
y el gobernador de Beijing fueron destituidos de sus puestos
a principios de abril. Así mismo, el gobierno de Beijing ante
el reclamo de la OMS ha permitido la colaboración de
miembros de la OMS en hospitales de Guangzhou y en
Beijing, en donde inclusive algunos hospitales han tenido
que cerrar su acceso al público. El costo económico y social
del SARS ha sido muy elevado; se calcula que el crecimiento
económico de China y la región asiática puede disminuir
hasta en un 50%» en este año.
Casos de SARS y notas de actualización de la epidemia en
el mundo son reportados diariamente. Más aun, el número de
casos en China, Hong Kong, Taiwán y N orteam érica,
incluyendo Canadá y Estados Unidos se incrementa día con
día. Hasta finales de mayo, más de 8,295 casos en más de 20
países con 750 muertes descritas entre el primero de febrero
y el 30 de mayo del 2003 han sido reportados a la OMS. En
este momento no se puede predecir el número de casos que
ocurrirán, sin embargo, se espera que el número se incremente
importantemente y se disemine a otros países. Es probable
que la transmisión de SARS evolucione para imitar las
pandemias de influenza, para lo cual la ausencia de vacuna
d isp o n ib le h asta el m om ento y de c aracteriz ac ió n
epidemiológica precisa representa enormes obstáculos para
un adecuado control. Por lo anterior, resulta como prioridad
el establecimiento de un plan que contenga medidas de control
para la prevención e identificación temprana de casos de SARS
en México y América Latina. Aunado a las medidas de control
epidemiológico es fundamental el proporcionar información
pertinente para el personal de salud para la identificación
clínica de casos, prevención de casos secundarios, y el
tratamiento de casos sospechosos y casos probables con
aislamiento respiratorio y tratamiento médico de apoyo.
El origen de esta epidemia aparentemente comienza en la
provincia de Guandong en el sur de China. Ha habido casos
en China, Hong Kong, Taiwán, Vietnam, Singapur, Canadá
y en otros países descritos ocasionando un total de 8,295
casos con 750 muertes.
Los casos de SARS se han asociado primordialmente a la
transm isión a contactos cercanos (cara a cara). Existe
152 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
evidencia que algunos casos son particularmente infecciosos
y a los cuales se ha denominado “super-diseminador”. En
Canadá los brotes se han caracterizado por afectar a
trabajadores de la salud que han atendido a pacientes con
SARS y en contactos intradom icilarios y transm isión
intrafamiliar; en Taiwán la transmisión se ha limitado a
contactos cercanos sin afectar al personal de salud y en EU
la mayoría de los casos han ocurrido en personas que han
viajado a zonas de alto riesgo y sus contactos; y en personal
de salud.
El inicio del brote aparece el 15 de febrero de 2003 un
paciente masculino de 64 años quien viaja de la Provincia
de Guandong en el sur de China hacia Hong Kong a visitar
a su familia. La cadena de transmisión y los casos se originan
a partir de este caso índice, quien estuvo alojado como
huésped en el Hotel Metropolitan en Hong Kong, y por otro
lado también da lugar a la cadena de transmisión en personal
de salud que atendió a este paciente y a los contactos del
hotel. Los casos secundarios identificados como contactos
del caso inicial incluyeron: 4 trabajadores de la salud, 2 de
sus familiares y 12 pacientes que fueron huéspedes durante
su e sta n c ia en el m ism o h o te l y 2 h u é sp e d e s que
permanecieron después de su salida del hotel. El paciente, y
uno de sus fam iliares m urieron a los pocos días de
insuficiencia respiratoria progresiva. Sin em bargo, en
investigaciones epidemiológicas subsecuentes, múltiples
casos fueron asociados a este brote en Hong Kong. De uno
de los huéspedes de ese hotel se originaron aproximadamente
34 casos en trabajadores de la salud y 37 contactos cercanos
en Singapur. Eventos sim ilares ocurrieron en Vietnam,
C anadá, Irlanda, y EU de p acien tes que tam bién se
hospedaron en el mismo hotel. En forma similar, pacientes
de este hotel fueron asociados, epidemiológicamente a la
diseminación de casos en diversos hospitales en Hong Kong,
dando origen a múltiples casos en trabajadores de la salud.
Hasta principios de abril, Hong Kong es el segundo país
después de China con el mayor número de casos y de muertes
asociadas a SARS.
El análisis inicial de los brotes de SARS descritos en Canadá,
Estados Unidos de América (EUA) y en Hong Kong han
sugerido la posibilidad de una variedad nueva de Coronavirus.
Con el cumplimiento de los postulados de Koch en el modelo
animal de primate no humano (M acaca fascicularis) se
considera al Coronavirus como el agente causal definitivo
del SARS. Peiris y colaboradores demostraron la presencia
del Coronavirus en especímenes respiratorios y suero en 45
de 50 pacientes, provenientes de 5 diferentes brotes de SARS
en Hong Kong. Adicionalmente, se aisló el Coronavirus en
dos de estos pacientes a través de cultivos virales. El grupo
del CDC (Centro para Control de las Enferm edades de
Atlanta, GA, EUA) ha propuesto la utilización del nombre
Coronavirus Urbani-SARS para designar a esta nueva
variedad de Coronavirus, en reconocimiento al Dr. Cario
Urbani, infectólogo italiano de la OMS cuyas observaciones
de los casos de Vietnam a fines de febrero y principios de
marzo, permitió describir este síndrome y dimensionar la
im p o rtan cia de esta ap aren te, n u eva enferm edad.
Lamentablemente, el Dr. Urbani se contagió y falleció de la
enfermedad que él describió y alertó sobre su severidad antes
de morir. Se han descrito los genomas virales completos de 5
cepas del Coronavirus que varían únicamente en secuencias
genómicas que codifican para la proteína de la nucleocápside,
tres en muestras de Singapur, una por el CDC ( Urbani-SARS),
y la últim a por el grupo de Canadá ( Tor2). La familia
Coronaviridae incluye a los géneros Coronavirus y Toravirus.
Estos son virus ARN que poseen una cubierta y que causan
enfermedades en humanos y en animales.
El m ecanism o de transm isión no ha sido totalm ente
esclarecido, sin embargo, los reportes de contactos cercanos
de pacientes con SARS sugieren que la diseminación ocurre
a través de contacto y/o secreciones respiratorias. Así mismo,
la cadena de transmisión que ocurrió en un hotel en Hong
Kong a través de un paciente que viajó de la Provincia de
Guandong a Hong Kong, es quizás, la cadena de transmisión
hasta el momento mejor descrita, la cual sugiere que ésta
ocurre a través de aerosoles respiratorios o por medio de
fomites. Se ha implicado a las civetas, especies de gatos
asiáticos, y a ciertas especies de murciélagos, como posibles
hospederos, debido a la identificación de cepas virales
similares al Coronavirus asociado a SARS en heces fecales
en las civetas y de ciertas especies de murciélagos.
En la descripción clínica y epidemiológica de 10 casos de
SARS ocurridos en Hong Kong, el rango de edad varió de
35 a 72 años, siendo 5 de ellos mujeres y 5 hombres. Las
m anifestaciones clínicas en estos pacientes incluyeron:
fiebre, disnea, tos no-productiva, cefalea y escalofríos. En
el examen físico, se describió la presencia de estertores
alveolares y matidez a la percusión. Linfopenia y elevación
leve de transaminasas hepáticas fueron encontrados en los
laboratorios. En todos los pacientes se encontraron infiltrados
neumónicos en placas de tórax. Dos de los 10 pacientes
descritos en esta serie de casos de Hong Kong, murieron y
en estudios de autopsia se halló evidencia de hemorragia
alveolar difusa. La prim era serie de casos de SARS en
Canadá, descritos en las ciudades de Toronto y Vancouver e
identificados a principios de marzo, se encontró que 60%
de los casos ocurrieron en hombres, y el rango de edad de
los pacientes afectados fue de 24 a 78 años, ningún caso fue
descrito en niños. Los síntomas de presentación identificados
incluyeron: fiebre, astenia, tos no-productiva y disnea, todos
estos síntom as asociados a la presencia de infiltrados
neumónicos en placa de tórax en 100%) de los casos. En
estudios de lab o rato rio se dem ostró la p resen cia de
lin fo p e n ia, e le v ac ió n de la d e sh id ro g e n a sa láctica,
transam inasas hepáticas y de creatinin-fosfocinasa. Se
re q u irió de in tu b a c ió n y v e n tila c ió n m e cán ica por
insuficiencia respiratoria progresiva en 5/10 (50%>) de los
pacientes.
El periodo de incubación del SARS es típicamente de
1-10 días con un promedio de 5 días. Mientras más largo es
el periodo de incubación más se facilita la transmisión a
casos secundarios antes de la aparición de síntomas. La
 INFECCIONES RESPIRATORIAS NUEVAS EMERGENTES Y REEMERGENTES
en fe rm e d ad in ic ia , g e n e ra lm e n te , con un p erio d o
p ro d ró m ie o de fie b re m ay o r a 38° C. La fie b re es
frecuentemente elevada, en ocasiones asociada a escalofríos
y se puede acompañar de cefalea, astenia y mialgias. Algunas
personas presentan síntomas respiratorios al inicio de la
enfermedad. Algunos pacientes pueden presentar diarrea
durante el periodo prodróm ieo. Después de 3 a 7 días,
comienza una fase de síntomas respiratorios con tos seca
no productiva y disnea, que puede progresar a disnea severa
con hipoxemia. En ocasiones la presencia de insuficiencia
respiratoria asociada a la neum onía atípica requiere de
intubación endotraqueal con ventilación mecánica en 10 a
20% de los casos. En 3 series clínicas diferentes, del 6-20%»
de los pacientes presentan atípicamente con diarrea, lo cual
puede asociarse a una mayor transmisibilidad.
La radiografía de tórax puede ser normal durante el periodo
prodróm ieo e inclusive durante el curso clínico de la
enferm edad. En la m ayoría de los p acientes, la fase
respiratoria coincide con infiltrados focales intersticiales que
evolucionan a infiltrados intersticiales generalizados. En
fases tardías pueden encontrarse áreas de consolidación
alveolar. En estudios de laboratorio, en fases tempranas se
puede encontrar una disminución significativa en la cuenta
total de linfocitos, mientras que la cuenta total leucocitaria
es normal o se encuentra disminuida. Coincidiendo con el
pico de la fase de síntomas respiratorios, aproximadamente
50%) de los p a c ie n te s d e sa rro lla n le u c o p en ia y
trombocitopenia (plaquetas entre 50,000 y 150,000//xL.
Existe tam bién elevación de los niveles de creatinina-
fosfokinasa y de transaminasas hepáticas (dos a seis veces
del límite superior normal).
El algoritmo diagnóstico utilizado en casos que pudieran
sugerir SARS, debe incluir radiografía de tórax, oximetría
de pulso, hemocultivos, tinción de Gram de muestras de
esputo, pru eb as d iag n ó sticas para pató g enos virales
(influenza A, virus sincicial respiratorio). A dem ás de
especímenes clínicos (respiratorios, sangre y suero) deben
de enviarse a laboratorios de referencia como InDRE
(In s titu to N a c io n a l de D ia g n ó stic o y R e fe re n c ia
Epidemiológica, SSA) en México y otros como el CDC,
para ser evaluados y confirmar el diagnóstico.
A la fecha se cuenta con ensayos serológicos y de
d ia g n ó stic o m o le c u la r (PC R ) p ara la c o n firm ac ió n
diagnóstica en muestras de pacientes con SARS. Las pruebas
de PCR pueden detectar la presencia del Coronavims en
diversos especím enes clínicos (sangre, heces fecales,
secreciones respiratorias y otras secreciones corporales). Las
secuencias genómicas para la realización de la prueba de
PCR se encuentran disponibles a través de la red de
laboratorios de la OMS. Sin embargo, ensayos diagnósticos
con c o n tro le s p o sitiv o s y n e g a tiv o s están tam b ién
comercialmente disponibles. La técnica de PCR para la
detección d e l «Coronavirus es poco sensible pero muy
específica, por lo cual una prueba negativa no descarta la
posibilidad de la presencia del virus en muestras clínicas.
153
Las pruebas serológicas disponibles para la identificación
de anticuerpos IgM e IgG producidos en respuesta la
infección por Coronavirus se realizan a través del método
de ELISA y por pruebas de inm unofluorescencia que
detectan IgM en suero después de diez días de la enfermedad.
Finalmente, el cultivo celular está siendo realizado en los
laboratorios de la red de referencia de la OMS.
La evolución clínica del síndrome es variable y puede
m anifestarse com o una form a leve o severa. M uchos
pacientes requieren ser ingresados a las unidades de terapia
intensiva, en 21% de los casos en Toronto, y en 38% en
Hong Kong; y requerir asistencia mecánica ventilatoria en
14%> de los casos en Toronto y en 14 a 38% en Hong Kong.
La tasa de letalidad al principio de la epidemia se consideró
únicamente del 3 al 4%. Sin embargo, hasta el 21 de mayo,
la tasa de fatalidad global ha ido incrementándose hasta una
tasa global de 5.6%. No obstante, esta tasa ha variado desde
un 3% hasta un 16%> dependiendo de la región afectada.
Taiwán, Hong Kong y Toronto se han asociado a las mayores
tasas de le ta lid a d con un 12%), 14.8%), y un 16%,
respectivamente. Así mismo, un modelo matemático reciente
ha su g e rid o que to m an d o en c u en ta d e te rm in a n te s
epidemiológicas de la transmisión del Coronavirus, se ha
asociado a diversos cofactores, principalmente la edad, la
cual es quizás, hasta el momento el factor determinante más
importante asociado a una mayor tasa de letalidad (13.2%
en pacientes menores de 60 años y de 43.3% en personas
mayores de 60 años). Se ha observado que el SARS no
solamente ocurre rara vez durante la infancia, sino que llega
a manifestarse clínicamente con cuadros clínicos menos
agresivos que en adultos. Algunos de los contactos cercanos
a casos de SARS desarrollan fiebre sin síntomas respiratorios,
sugiriendo que en muchos de los casos la enfermedad no
progresa hacia la fase de síntomas respiratorios. En una serie
de casos de Hong Kong, recientem ente publicada, los
factores de riesgo asociados a m ayor m orbim ortalidad
fueron, la presencia de edad mayor de 50 años, linfopenia y
elevación de transaminasas.
Los criterios para la definición de casos sospechosos se
muestran en el cuadro 16-1.
El tratamiento empírico ha incluido diversos esquemas
con antibióticos de amplio espectro para cubrir agentes que
ocasionan neumonías bacterianas típicas y atípicas. En
muchas ocasiones se han utilizado, en forma empírica,
agentes a n tiv irales tales com o in h ib id o res de la
neuraminidasa como el oseltamivir y otros agentes como la
ribavirina, asociados a esteroides orales o intravenosos. La
eficacia de estos tratamientos empíricos en las series de
Canadá y Hong Kong no se ha establecido con precisión.
Hasta el momento no existe un tratamiento específico para
este síndrome. Sin embargo, Peiris y colaboradores sugieren,
con base a su serie de 50 pacientes en Hong Kong que la
utilización de ribavirina y glucocorticoides intravenosos
demostraron cierta eficacia clínica. Sin embargo, debido a
la falta de evidencia clínica y de laboratorio en diversas
series, además de una elevada toxicidad (en 76% de los casos)
154 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 16-1. Criterios para la definición de casos sospechosos.

A. Temperatura > 38°C

B. Uno o más de los siguientes síntomas y signos respiratorios: tos, disnea, hipoxia, raáiografía de tórax con hallazgos
característicos de neumonía o SIRPA

C. Historia de viaje a un área consiaeraáa com o de riesgo*, con casos sospechosos o confirmados de SARS o con
cadenas de transmisión local (excluyendo casos en áreas de casos secundarios limitados a trabajadores de la salud o
contactos cercanos de casos) Centro úe los 10 aías de la aparición áe síntomas o un contacto cercano dentro de un
m arco de 10 días de aparición de síntomas con un caso de SARS, con una persona con síntomas respiratorios gue
haya viajado a zonas de alto riesgo o de casos sospechosos de SARS____________________________________________
* Hong Kong, República Popular de China, Taiwán.
Nota: La OMS considera a los casos sospechosos com o casos probables, cuando se cum plen uno de los siguientes 3 criterios: (1) caso
sospechoso con hallazgos radiográficos de neumonía o SIRPA; (2) caso sospechoso con evidencia de SIRPA en necropsia; (3) caso
sospechoso con una o más pruebas de laboratorio positivas para la presencia del Coronavirus.

las autoridades canadienses no están recom endando ni
autorizando el empleo de ribavirina. No obstante, la ausencia
de controles en el estudio de Peiris y cois, ante la imposibilidad
de desarrollar ensayos clínicos controlados hasta este
momento, sugerimos que se documente cuidadosamente la
experiencia clínica cuando se decida utilizar empíricamente
estos medicamentos para poder trazar conclusiones más
esp ecíficas acerca de la u tiliz a c ió n clín ica de estos
medicamentos.
E l tra ta m ie n to es fu n d a m e n ta lm e n te de apoyo
hem odinám ico, ventilatorio y de cuidados intensivos
cuando esto se requiera. Reportes recientes en el modelo
anim al de infección por el C oronavirus causante de
hepatitis en ratones, sugieren que el bloqueo de la proteína-
cinasa activadora de mitosis p38, podría resultar un sitio
de bloqueo molecular ideal en el desarrollo de antivirales
efectivos contra el Coronavirus causante del SARS. El
hallazgo molecular de que los salicilatos pueden inducir
la activación de la MAP-kinasa p38, es evidencia suficiente
para recomendar la no-utilización de estas sustancias en
pacientes con SARS. Con base en lo anterior, también
consideram os que no obstante que no existe ninguna
evidencia clínica de la posible asociación entre el uso de
salicilatos en pacientes con SARS y un desenlace más
severo, sería conveniente evitar el uso de salicilatos en
estos pacientes.
El hallazgo del bloqueo de la replicación viral a través del
fármaco AG7088, por medio de reprimir a la proteinasa
principal del virus (3Clpro), ofrece quizás una esperanza
del posible desarrollo cercano de antivirales efectivos contra
el Coronavirus. Se ha descrito recientemente que en estudios
de replicación in vitro el interferón alfa resulta también
altamente efectivo, lo cual no ha sido hasta el momento
probado clínicamente.
El papel de los esteroides en el tratam iento de esta
enfermedad no está bien esclarecido. Sin embargo, su uso
en diversas series se ha asociado a un mejor pronóstico,
especialmente cuando han sido utilizados entre los días 6-8
de la enfermedad. Nichols et al. realizaron estudios post
mortem en 6 pacientes que fallecieron debido a SARS, y
encontraron proliferación hiperplásica epitelial asociada a
hem ofagocitosis. La presencia de este fenómeno se ha
asociado clínicamente a una regulación alterada de la cascada
inflamatoria de las citocinas, lo cual pudiera considerarse
como un marcador que sugiere que la utilización clínica de
esteroides pudiera ser de gran importancia.
Las medidas de control de infecciones incluyen:
a) Precauciones estándar (por ejemplo, lavado de manos);
adicionalmente el personal de salud debe utilizar lentes
de protección.
b) Precauciones de contacto (por ejemplo, la utilización de
batas desechables y guantes).
c) Precauciones respiratorias, si se cuenta con cuartos de
aislamiento respiratorio y la utilización de máscaras
protectoras N-95. Si las medidas respiratorias no pueden
aplicarse con estos estándares, los pacientes deben de
colocarse en cuartos individuales no compartidos y todas
las personas que entran al cuarto deben de utilizar
cubrebocas quirúrgico. En casos de procedimientos de
alto riesgo, como son aquellos generadores de aerosol
com o broncoscopía e intubación endotraqueal, las
autoridades de salud pública de Canadá han recomendado
la utilización de doble guante y máscara respiratoria e
inclusive doble protección conjuntival.
Los casos sospechosos de SARS que se encuentren
médicamente estables y son enviados a domicilio deberán
ser instruidos en la utilización de cubrebocas quirúrgicos
para evitar contagios intra domiciliarios. Las personas que
comparten el mismo domicilio deben de lavarse las manos
frecuentemente. Información adicional sobre el tema y sobre
lincamientos de reporte y manejo de caso sospechoso en
todo territorio Nacional se puede consultar en el portal de la
Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de
Salud: http://www.dgepi.salud.gob.mx.
Otros Coronavirus emergentes causantes de infecciones
respiratorias: Un nuevo Coronavirus (HCoVs) ha sido
detectado recientemente en niños con infecciones del tracto
re sp ira to rio bajo. El C o ronavirus H C oV -N L63 fue
identificado en Holanda en un niño con bronquiolitis. Este
caso índice ha demostrado que en realidad existen múltiples
casos de enfermedad respiratoria en niños atribuibles a este
 INFECCIONES RESPIRATORIAS NUEVAS EMERGENTES Y REEMERGENTES
Coronavirus a nivel mundial principalmente durante los
meses de invierno. Estudios recientes han reportado que este
Coronavirus ha sido identificado en 2 a 9% de enfermedades
respiratorias agudas en niños y en adultos. Este agente es
capaz de ocasionar bronquiolitis, neum onías, catarros
comunes, pero principalmente cuadros de laringotraqueítis
en infantes.
Metaneumovirus
Es bien reconocido que muchas de las infecciones respiratorias
que ocurren en la edad pediátrica son causadas por patógenos
virales. En este contexto, el virus sincicial respiratorio es el
virus más frecuentemente implicado, seguido de los virus de
parain flu en za, am bos virus p erten ecientes la fam ilia
P aram yxoviridae. A sí m ism o, varios adenovirus son
responsable de otra im portante proporción de casos de
infecciones virales respiratorios en niños.
En la a c tu a lid a d tam b ién se ha re c o n o c id o al
metaneumovirus humano como una importante causa de
infecciones respiratorias de origen viral que ocurren durante
la infancia. Este virus fue inicialmente reportado en el 2001
en niños en Holanda que padecían cuadros respiratorias
similar a los inducidos por el virus sincicial respiratorio.
Existe evidencia que este virus tiene una distribución
mundial, produciendo cuadros respiratorios durante la época
de invierno y los meses de primavera en los países con clima
templado.
En cuanto a la virología, la familia Paramyxoviridae tiene
dos subfamilias que incluye, la subfamilia Pneumovirinae y
P a ra m yxo virin a e. A n álisis filo g en ético s virales han
demostrado que el metaneumovirus humano pertenece a la
familia Pneumovirinae junto al otro importante miembro de
esta subfamilia, el virus sincicial respiratorio. Es un virus
cubierto con un genoma de ARN con sentido-negativo con
parecido filogenético al metaneumovirus aviar. El genoma
completo del virus ha sido recientemente secuenciado y
actualm ente se reconocen que existen dos grupos de
m etaneum ovirus, el grupo y el grupo B que circulan
concurrentemente en poblaciones humanas. Su transmisión
ocurre por contacto directo o por secreciones contaminadas
e involucra partículas grandes de aerosoles, por gotas, o
fomites. Así mismo, se han reportado varias series de casos
de transmisión por gotas a nivel intrahospitalario.
El metaneumovirus humano ha sido implicado como agente
causal de diversos síndromes clínicos en pacientes inmuno-
competetentes que incluyen: resfriado común; bronquiolitis;
exacerbaciones de asma bronquial, de bronquitis crónica, y
de enfisem a bronquial; neum onías, y ocasionalm ente
neumonías severas en pacientes con diversos estados de
inmunsupresión como en pacientes transplantados o en
pacientes que reciben tratamientos de inmunosupresión. La
mayoría de los casos descritos en la literatura de síndromes
respiratorios asociados a infección por el metaneumovirus
humano ocurren en niños menores de 5 años, aunque pueden
ocurrir a cualquier edad.
155
En varias series clín icas se ha dem ostrado que la
coinfección por el m etaneum ovirus hum ano y el virus
sincicial respiratorio ocasionan cuadros de bronquiolitis
severa o de neum onías severas. Las infecciones por el
metaneumovirus en aquellos pacientes con trasplantes de
malignidades hematológica o trasplantados de médula ósea
ocasionan cuadros de afectación de las vías respiratorias
bajas y también tienden a padecer infecciones virales mixtas.
Estudios clínicos prospectivos recientes han tam bién
demostrado el aislamiento del metaneumovirus o de su
identificación por PCR en 9 de 26 (35%) de pacientes
hospitalizados receptores de trasplante de pulm ón en
muestras obtenidas por lavado bronquioalveolar. En estos
nueve pacientes, cuatro de ellos desarrollaron rechazo del
trasplante, dos más desarrollaron bronquiolitis obliterante y
otro falleció de falla orgánica múltiple. En comparación los
otros 17 pacientes trasplantados sin evidencia de infección
por el metaneumovirus no se registraron complicaciones o
mortalidad hasta el momento de la publicación del estudio.
Este y otros estudios han demostrado que el metaneumovirus
se ha considerado com o un factor en la aparición de
fenómenos de rechazo agudo o crónico en pacientes con
transplante de pulmón.
El diagnóstico puede realizarse por el aislamiento en
cultivo del virus o también puede confirmarse por serología
(ELISA). Las técnicas de ELISA han sido desarrolladas
utilizando la nucleoproteína con antígeno. En forma similar,
también se puede confirmar el diagnóstico por técnica de
PCR en m uestras obtenidas por aspirados traqueales o
lavados bronquioalveolares.
En cuanto al tratamiento, no existe mucha información
clínica al respecto, sin em bargo, se reconoce que el
metaneumovirus humano, al igual que el virus sincicial
respiratorio, es susceptible a la acción antiviral de la
ribavirina. Sin embargo, no existe una recomendación oficial
hasta el momento para su utilización y el manejo de estos
casos se resum e a tratam iento de apoyo com o otras
infecciones respiratorias virales. Así mismo, no se ha definido
el riesgo del desarrollo de neumonías bacterianas secundarias
posterior a infección por metaneumovirus humano, por lo
tan to no se reco m ien d a el uso em pírico de agentes
antibacterianos en casos de infección por este virus.
Bocavirus humano
En el 2005, se identificó una nueva clase de parvovirus
humano aislado del tracto respiratorio de individuos con
manifestaciones clínicas respiratorias. Esta nueva clase de
virus fue descubierta por técnicas genomitas de secuencias
virales de amplificación no específica. Estos virus fueron
clasificados dentro de los Bocavirus (familia Parvoviridae).
Esta familia incluye a parvovirus bovinos o caninos, y por
ello los prefijos Bo (bovino) y Ca (canino) y se ha designado
actualmente como Bocavirus humano (HBoV). Hasta el
momento se encuentran más de 20 reportes en la literatura
de E u ropa, N o rte a m é ric a , M edio O rien te, y A frica
156 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
docum entando la detección de HBoV en secreciones
respiratorias de individuos con enfermedades del tracto
respiratorio, principalm ente en niños y niñas. No se ha
podido docum entar la causalidad de estos virus en la
etiología de enfermedad del tracto respiratorio y su presencia
podría corresponder a su frecuente asociación a otros virus
patogénicos que afectan la vía aérea hum ana como los
rinovirus o el VSR. Hasta el momento la identificación de
esta clase de virus y su significancia clínica no ha sido del
todo definida.
Otros nuevos virus
Se han descrito otros virus como el PARV4, otro parvovirus
filogenéticamente diferente a los HBoV en pacientes con
infección por VIH, o pacientes con hepatitis B crónica, así
como 2 TT (torqueteno) virus en suero humano que pudieran
estar asociados a infecciones respiratorias. De la misma
form a, dos p o lio m a v iru s fuero n aislad o s del tracto
respiratorio humano, los cuales se han sugerido pudieran
tener cierta asociación con neoplasias pulmonares.
En conclusión, varios virus respiratorios humanos han sido
re c ie n te m e n te d e sc rito s. Q u eda cla ro que los
m e ta n e u m o v iru s hum ano se aso cian c au salm en te a
enfermedad respiratoria, particularmente en personas en los
extremos de edad y en aquellos individuos con algún grado
de inmunosupresión. El espectro de la enfermedad asociado
con los HboV requiere de ser definido.
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0 ALLS ÜIG OlVUVdV III
3

La en fe rm e d ad d ia rre ic a , ta m b ié n d en o m in ad a
gastroenteritis infecciosa, es una entidad clínica que se
manifiesta por evacuaciones líquidas o acuosas. Desde el
punto de vista fisiopatológico corresponde a un proceso de
secreción activa intestinal en el que se conserva la capacidad
de absorción. La mayor parte de las veces, la enfermedad
diarreica es de origen infeccioso. Es más frecuente en los
niños menores de 5 años. La enfermedad casi siempre cede
en forma espontánea y la mortalidad se relaciona con las
com plicaciones, de las cuales la m ás frecuente es la
deshidratación.
El tratamiento actual se basa en el uso de la hidratación
oral, la alimentación con la dieta habitual y la educación de
los pacientes o sus fam iliares sobre el reconocim iento
temprano de los signos de deshidratación y otros signos de
alarma. Con la atención eficaz a los pacientes se logra, a un
costo mínimo, evitar más de 90% de las muertes.
Aunque el cólera corresponde también a una enfermedad
d ia rre ic a, p o r su im p o rtan cia e p id e m io ló g ica y sus
características peculiares será tratado en otro capítulo.
ETIOLOGÍA
Se han identificado diversos m icroorganism os -virus,
bacterias y parásitos- como causantes de la enfermedad
diarreica. Hasta hace pocos años, sólo se lograba identificar
el agente causante en 25%) de los casos. En la actualidad, en
'.os laboratorios de investigación, utilizando nuevas técnicas
de laboratorio y con personal experimentado, es posible
identificar microorganismos patógenos en aproximadamente
Capítulo 17
ENFERMEDAD
DIARREICA
más del 80% de los pacientes que acuden a solicitar atención
médica y en alrededor de 50% de los estudios de comunidad.
Sin embargo, como veremos más adelante, en la mayoría de
los casos no es necesario el aislamiento del agente etiológico
para poder otorgar el tratamiento adecuado a los pacientes.
En el cuadro 17-1 se resumen los resultados de varios
estudios en Estados Unidos, Brasil y México, efectuados en
niños con diarrea aguda. Como se puede observar, en
México, el agente etiológico que individualmente es la causa
más frecuente de diarrea en niños menores de dos años es el
Rotavirus. Otros virus tales como Adenovirus y N o r w a lk
(incluido en este grupo el virus México, llamado así por haber
sido identificado en niños mexicanos) son responsables de
una proporción baja de casos. Otros agentes son menos
comunes y se han reportado en algunas poblaciones, como
las cepas: Hawaii y Montgomery, Calicivirus y Astrovirus.
Las b acterias -E sch e rich ia co li to x ig én ica (E T E C ),
Escherichia coli enteropatógena (EPEC), Campylobacter
je ju n i, S h ig e lla , S a lm o n e lla e n te ritid is y Yersinia
enterocolítica- ocasionan, en conjunto, entre 40 y 50% de
las diarreas; sin embargo, es conveniente hacer énfasis desde
ahora en que, con la excepción de la shigellosis, las demás
infecciones bacterian as no req u ieren de tratam iento
an tim ic ro b iano específico. En nuesTro~mé<31ó“ se’ han
encontrado con poca frecuencia otras bacterias relacionadas
con diarrea, com o E sc h erich ia coli e n te ro in v aso ra ,
E sch erich ia co li e n tero a g reg ativ a , E sc h e rich ia coli
e n te ro h e m o rrág ic a , E d w a rsie lla tarda, A e ro m o n a s
h y d ro p h ila , P le sio m o n a s sh ig e llo id e s y Vibrio
162 INFECTOLOGIA CLINICA KUMATE-GUTIERREZ

CUADRO 17-1. Frecuencia relativa (%) de aislamiento de agentes patógenos en niños con diarrea infecciosa
aguda en tres áreas geográficas.
Agente infeccioso EE.UU. Brasil Ciuddd de México
Rotavirus 8-50 5-45 12-20
Virus Norwalk 10-27 1-2 5
Virus México*
Adenovirus 2 5-10 4
ETEC 1-7 7-50 10-22
EPEC ** 4.6 5-10
Cam pylobacter jejuni 1-7 2-14 12-15
Shigella 1-25 5-16 8-12
Salmonella 2-4 0-15 2-6
Yersinia enterocolítica 1-3 1-3* 1-3
Giardia lam blia 3.7 1-7 2-6
Entamoeba histolytica 0.6 2 1
Cryptosporidium 2.8 4-8 2
* = Frecuencia no establecida
** = Juega papel importante en brotes epidém icos durante el periodo neonatal
t = Incluye Aeromonas y C. difficile
ETEC = Escherichia c o li enterotoxigénica
EPEC = Escherichia co li enteropatogénica

parahaemolyticus. Estas infecciones tampoco necesitan de
tratamiento específico y su identificación se hace solamente
con fines de investigación o en casos especiales.
Los parásitos, como causa de diarrea aguda, son mucho
menos frecuentes de lo que suele pensarse. Se identifican
trofozoitos de Entamoeba-Mst&lytica en menos de 2% de
los casos, lo que contrasta con el gran abuso que se hace del
metronidazol en la práctica clínica diaria. Así mismo, la
frecuencia de identificación de trofozoitos de Giardia
lamblia no es mayor que 6% y sobre todo en caso de diarrea
p ersisten te o de brotes epidém icos. La p resencia de
Cryptosporidium es rara en áreas urbanas. Se encuentra con
más frecuencia en zonas rurales en donde hay contacto con
animales del campo.
Es importante señalar que algunas cepas de Staphylococcus
aureus. producen una toxina que es causa de diarrea aguda;
habitualmente al cuadro resultante se le identifica como
“intoítrea-ci-ón por-ali-m entos” pero en principio debe
considerarse como enfermedad diarreica.
Escherichia coli toxigénica es causa de la mayoría de los
casos de la llamada “diancea-del-turista”, así como de una
proporción importante de las gastroenteritis del adulto.
Los cuadros causados por hongos, principalmente Cándida
a lb ic a n s, son m uy raro s y o c u rre n en su je to s con
inmunocompromiso o tratados con múltiples antibióticos.
Cabe resaltar que los microorganismos patógenos entéricos
pueden encontrarse en cerca de 30% de los niños sanos, por
lo cual la identificación de uno de ellos en un niño con diarrea
no permite asegurar que éste sea realmente el agente causal.
Lo anterior es especialmente importante en los aislamientos
de Escherichia coli y de Campylobacterjejuni. Por otro lado
Shigella y Rotavirus son identificados en niños sanos con
poca frecuencia, por lo que su presencia en un niño con
diarrea sí sugiere que ese microorganismo es el causante de
la enfermedad.
EPIDEMIOLOGÍA
Se calcula que en el mundo cada año mueren por diarrea
alrededor de cuatro millones de niños menores de 5 años.
La enfermedad diarreica constituye uno de los principales
problemas de salud en casi todos los países de América
Latina, sobre todo en los niños del grupo de edad antes
mencionado.
En México, diversas encuestas realizadas en los últimos
años han dem ostrado una franca dism in u ció n en la
mortalidad asociada a los episodios diarreicos en los niños
menores de cinco años, (figuras 17-1 y 17-2) relacionada
con diversas acciones preventivas, fundamentalmente la
cloración del agua. Dentro del grupo de menores de 5 años,
la tasa más alta se encuentra en los niños de 6 a 11 meses de
edad y está relacionada con la disminución de los anticuerpos
maternos, la falta de inmunidad activa, la alimentación con
fórmulas industrializadas en lugar de leche materna y la
introducción de alimentos diferentes a la fórmula que pueden
estar contam inados con enteropatógenos. En algunas
regiones del país, las tasas aún son elevadas. En los pacientes
atendidos en el Instituto Mexicano del Seguro Social, la tasa
de mortalidad para menores de 5 años fue de 1.1 a 2.0 en los
años 2000-2005 (figura 17-3). La inmunidad parcial que
producen las infecciones previas, probablemente explique
la disminución de la frecuencia en los niños mayores y en
los adultos.
 ENFERMEDAD DIARREICA 163

Años

FIGURA 17-1. Mortalidad por enfermedad diarreica en menores de cinco años.México 1990-2004. Fuente:
Anuario de mortalidad, S.S.A.

1990 2004

134.5-282.4 Tasa por 100,000 menores de cinco años

FIGURA 17-2. Tasa de mortalidad por enfermedad diarreica en menores de cinco años. Comparación por
entidades federativas 1990 y 2004. Fuente: Anuario de mortalidad, S.S.A.
164 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

EDAD NÚMERO DE DEFUNCIONES SEGÚN AÑO

EN
AÑOS 2000 2001 2002 2003 2004 2005

1 35 32 33 18 20 18

2 8 11 10 5 12 7

3 1 5 3 3 1 3.

4 0 3 1 5 0 0

TOTAL 44 51 47 31 33 38

FIGURA 17-3. Mortalidad por enfermedades infecciosas intestinales en niños de uno a cuatro años. IMSS 2000-
2005. Fuente: Sistema de mortalidad del IMSS (SISMOR).

La enfermedad diarreica tiene variaciones estacionales, con
incremento de los episodios de etiología bacteriana durante
los meses calurosos y lluviosos, y de los de naturaleza viral,
fundamentalmente por rotavirus. durante el invierno. En
México, hasta hace pocos años el mayor número de casos y
de muertes se registraba durante el verano pero este patrón se
ha modificado y ahora, el mayor número de defunciones ocurre
durante el invierno. En las diarreas causadas por rotavirus,
con mayor incidencia en el invierno, la terapia de hidratación
oral es menos efectiva y las acciones sanitarias como la
potabilización del agua, menos eficaces para su prevención.
La mortalidad por enfermedad diarreica es más elevada
también en los pacientes mayores de 60 años. Lo anterior se
relacio n a con d eficien cias en el saneam iento básico
(abastecimiento de agua potable y correcta eliminación de
excretas) hábitos higiénicos defectuosos y mala calidad de
la atención médica.
Los agentes infecciosos causantes de la diarrea se transmiten
habitualmente por la vía fecal-oral. lo cual incluye la ingestión
de agua o alimentos contaminados con heces fecales o el
contacto directo con heces de un paciente infectado. Algunas
de las conductas específicas más importantes que incrementan
el riesgo de enfermar de diarrea son:
• No alimentar al lactante con leche materna exclusiva
durante los primeros 4 a 6 meses de vida. Tanto el riesgo
de enfermar como qI de morir es mayor en los niños que
no reciben pecho materno y en aquellos que lo reciben
pero que además reciben otros alimentos.
• Uso inadecuado de biberones. Se considera un medio de
cultivo excelente para los microorganismos enteropatógenos.
• Mantener los alimentos a la temperatura ambiente. Las
bacterias se multiplican rápidamente en los alimentos
contaminados a esas temperaturas.
• Uso de agua contaminada con enterobacterias.
• No lavarse las manos después de la defecación, después
de cambiar los pañales a un bebé o antes de manejar los
alimentos.
• Disposición inadecuada de las heces, por carencia de
drenaje o por hábitos inadecuados.
Hay además factores inherentes al huésped que influyen
en la frecuencia, gravedad y duración de la enfermedad
diarreica, tales como el estado nutricional, y el padecer o
haber padecido recientemente sarampión, entre los más
importantes.
La morbilidad y la mortalidad de la gastroenteritis también
se encuentran vinculadas en forma estrecha con el nivel
educativo y cultural de la población, sobre todo de las madres
de familia, y con el ingreso y los factores ambientales, entre
los que sobresalen, como condicionantes principales, las
características de la vivienda, el acceso a los servicios de
salud y la calidad de éstos.
En la enfermedad diarreica, el hospedero y reservorio
principal es el hombre, aunque también lo pueden ser los
animales domésticos, las aves y los animales de campo. La
fuente de infección, com o ya se m encionó, son las
 ENFERMEDAD DIARREICA
deyecciones fecales. El periodo de incubación varía entre 1
a 7 días, dependiendo del m icroorganism o causal, y el
período de contagiosidad dura todo el tiempo que el germen
se elimina por las heces, lo que sucede desde unos cuantos
días hasta varias semanas. *
ANATOMÍA PATOLÓGICA Y PATOGENIA
En los pacientes con diarreas infecciosas causadas por
bacterias se han identificado cuatro mecanismos patógenos
diferentes (figura 17-4) y corresponden cada uno de ellos
a una lesión anatom opatológica distinta: (1) invasión,
(2) enterotoxi’g enicidad, (3) adherencia y (4) citotoxicidad.
Las bacterias capaces de invadir la m ucosa intestinal
in c lu y e n d iv e rsa s e sp e c ie s del g én ero Sh ig ella ,
Campylobacter, Yersinia enterocolitica y algunas cepas de
E sch erich ia co li no p ro d u cto ras de en te ro to x in as o
enteroinvasivas. Las lesiones se localizan inicialmente en el
intestino delgado y después en el colon, en donde causan
ulceración e inflam ación del'epitelio mucoso; Shigella
dysenteriae produce también una enterotoxina que puede
dañar las células del endotelio capilar; algunas cepas de E.
coli también son capaces de producir una toxina similar.
Diversas especies del género Salmonella atraviesan el epitelio
intestinal penetrando hasta la lámina propia, en donde causan
una respuesta inflam atoria polim orfonuclear en tejidos
submucosos que estimula la producción de prostaglandinas, lo
que incrementa la actividad de la adenilciclasa y desencadena
la producción de diarrea. Salmonella typhi induce a otro proceso
patológico descrito en el capítulo correspondiente. , superficie de las bacterias conocidas como p ili o fimbria.
ADHERENCIA
E. coli enteroadherente
INVASION
Salmonella
Shigella
Cam pylobacter
E. coli enteroinvasiva
Y. enterocolitica
CITOTOXICIDAD
Clostridium difficile
Shigella
E. coli enterohemorrágica
FIGURA 17-4. Mecanismos patógenos en la diarrea infecciosa.
165
U
D entro de la seg u n d a c a te g o ría , p ro d u c c ió n de
enterotoxinas, existe m ultiplicación en el intestino, sin
invasión de la m ucosa, predom inan diversas cepas de
Escherichia coli capaces de producir cuando menos dos tipos
de enterotoxinas. una tennolábil y otra lermoestable. La
primera tiene un mecanismo de acción semejante a la de
Vibrio cholerae, y ejerce su efecto patógeno al estimular la
adenilciclasa de las células epiteliales del intestino delgado,
lo que causa aumento de la concentración intracelular de
AMP cíclico y como efecto final, inhibición de la absorción
de sodio e increm ento en la secreció n de clo ru ro s,
bicarbonato, potasio y agua, hacia la luz intestinal, todo ello
sin alteraciones histológicas aparentes en la mucosa. El
mecanismo de acción de la toxina termoestable es a través
de la estimulación de la guanilciclasa. La información para
sintetizar estas enterotoxinas radica en diferentes plásmidos
o episomas que pueden adquirirse o perderse con relativa
facilidad, así como transferirse a otras bacterias, por
conjugación sexual, en tal forma que se conocen ya cepas
de Klebsiella, Citrobacter y Yersinia enterocolitica, capaces
de producir diarrea por este mecanismo. Se ha descrito otro
mecanismo de patogenicidad en diversas cepas de E. coli
conocido como factor de colonización. Otras bacterias
e n te ro p a tó g e n a s tien en com o m ecan ism o in icial
indispensable de patogenicidad a la adherencia; éste les
permite a las bacterias adherirse a la mucosa intestinal y
además multiplicarse. Este factor también está regulado por
un plásmido que determina la formación de estructuras en la
ENTEROTOXIGEN1CIDAD
Vibrios
E. coli enterotoxigénica
Cam pylobacter jejuni
Y. enterocolitica
Aeromonas hidrophila
K. pneumoniae
C. freundii
'166 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Se ha descrito la producción de citotoxinas por Clostridium
difficile, Shigella y E. coli enterohemorrágica. En esta última
se han identificado dos tipos de toxinas denominadas Shiga
like 1 y 2 que se han asociado al síndrom e urém ico
hemolítico.
- Los virus que pueden causar diarrea, principalmente los
Rotavirus, lo hacen fundam entalm ente por invasión y
replicación en el epitelio mucoso del duodeno y de la parte
alta del yeyuno, en donde puede observarse acortamiento
de las vellosidades, infiltrado mononuclear de la lámina
propia y transformación cuboidal de las células epiteliales.
En una pro p o rció n alta dism inuye la p ro d u cción de
disacaridasas, con la consecuente intolerancia parcial a los
azúcares, especialm ente lactosa. Esta intolerancia es
transitoria y no suele requerir tratamiento especializado.
Giardia lamblia produce diarrea generalmente de tipo
persistente (más de 15 días de evolución) al adherirse al
epitelio mucoso duodenal y causar aplanamiento de las
vellosidades intestinales. C typtosporidium tam bién se
adhiere a la mucosa del intestino delgado y produce un cuadro
diarreico que en general cede en forma espontánea en menos
de dos semanas si el huésped es inmunocompetente; sin
embargo, en pacientes con inmunosupresión, en especial con
SIDA o desnutrición grave, la diarrea es prolongada y de
difícil control, ya que no se cuenta con tratamiento específico.
Entamoeba histolytica causa diarrea al invadir el epitelio
del colon o del íleon y originar ulceración, tal como se
describe con mayor amplitud en el capítulo correspondiente;
sin embargo, es conveniente resaltar que esto sucede sólo
cuando la cepa infectante es una cepa patógena. En cerca de
90% de las infecciones en seres humanos las cepas no son
patógenas y por tanto no producen ulceración ni síntomas, a
pesar de que se identifiquen en heces quistes o trofozoitos
del parásito.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los datos clínicos observados en la gastroenteritis se agrupan
convencionalmente en cuatro síndromes o grupos:
• síndrome diarreico
• síndrome disentérico
• síndrome infeccioso
• complicaciones
El síndrome diarreico se manifiesta como un aumento
repentino en el número de las evacuaciones y en el contenido
líquido de las mismas; puede haber sangre y moco en ellas y
pueden acompañarse de cólicos. El síndrome disentérico se
caracteriza por evacuaciones num erosas, com puestas
fundamentalmente de moco y sangre, con escasa materia
fecal y casi siempre se acompaña de cólicos, pujo y tenesmo.
El síndrome infeccioso se caracteriza por fiebre, anorexia.
vómitos y ataque al estado general.
Estos síndromes pueden presentarse en forma simultánea
o sucesiva en un mismo paciente o bien el cuadro clínico
puede corresponder a uno solo; sin embargo, para establecer
el diagnóstico es necesario que haya diarrea o disentería.
Actualmente se ha clasificado a la diarrea en tres tipos
clínicos, que im plican una patogénesis y un enfoque
terapéutico diferente:
• la diarrea aguda acuosa,
• la diarrea con sangre o disentería
• la diarrea persistente.
La primera corresponde a diarrea líquida, sin sangre en
heces, que puede contener moco y que tiene una evolución
menor de 15 días (habitualmente menor de siete días). Puede
acompañarse de vómitos, fiebre e hiporexia y su principal
complicación es la deshidratación. Es causada por virus o
b a c te ria s to x íg e n a s y no re q u ie re de tra ta m ie n to
antimicrobiano. La segunda presenta sangre macroscópica
en heces con o sin un cuadro disentérico franco y es causada
en general por Shigella u otra bacteria invasora. Se acompaña
con frecuencia de hiporexia y pérdida de peso, que traduce
un daño importante a la mucosa y requiere, en general, de
tratamiento antimicrobiano. E. histolytica puede causar
cuadros disentéricos graves en adultos jóvenes, pero es rara
en niños pequeños. La tercera, la diarrea persistente, se inicia
en forma aguda pero su evolución se prolonga por más de
15 días. Inicialmente la diarrea puede ser de tipo acuoso o
con sangre, pero es más frecuente que esta última se vuelva
persistente. Hay, en general, pérdida de peso importante. No
parece existir un m icroorganism o más estrecham ente
asociado a la diarrea persistente, sino que su fisiopatología
corresponde a una desnutrición aguda que retarda la
regeneración del epitelio intestinal, por lo que su enfoque
terapéutico es principalmente de tipo dietético.
COMPLICACIONES
De los niños menores de 5 años que fallecen por enfermedad
diarreica, 70%) mueren por deshidratación, 20% por diarrea
persistente y 10% por otras complicaciones.
Deshidratación
Es la más frecuente de todas las complicaciones y constituye
la principal causa de muerte cuando no es diagnosticada y
tratada oportunamente. Puede ocasionar diferentes tipos de
desequilibrio hidroelectrolítico y ácidobásico, siendo el
patrón m ás frecuente, en la deshidratación grave, la
hipopotasemia con acidosis metabólica. Es más común en
los niños menores de 1 año y sobre todo en los menores de
seis meses. Su gravedad se relaciona directamente con el
número y volumen de las evacuaciones y con la presentación
de vómitos. Puede llevar al paciente a choque hipovolémico.
En el cuadro 17-2 se muestran los principales datos clínicos
relacionados con esta complicación.
Diarrea persistente
En nuestro medio solamente entre uno y dos por ciento de las
diarreas agudas evolucionan a diarrea persistente. Casi siempre
se trata de niños pequeños (m enores de 6 m eses) con
desnutrición previa o con desnutrición aguda agravadas por
 ENFERMEDAD DIARREICA 167

CUADRO 17-2. Evaluación del estado de hidratación y planes de tratamiento.

Síntomas o signos
Bien hidratado Deshidratado Chogue hipovolém ico
[> 2 signos)
Inspección
Estado general Alerta Inquieto o irritable Inconsciente, hipotónico
Ojos Normales: llora con HunOidos: llora sin lágrimas Muy hundidos
lágrimas
Boca y lengua Flúmedos Seca, saliva espesa Muy secas
Respiración Normal Rápiáa Acelerada y profunda
Sed Normal Aumentaáa, bebe con avidez No puede beber
Exploración
Elasticidad de la piel Normal El pliegue se deshace con El pliegue se deshace muy
lentitud lentamente (> 2 seg)
Pulso Normal Rápido Débil o ausente
Llenado capilar < 2 segunaos 3 a 5 segundos > 5 segundos
Fontanela (lactantes) Normal Hunaiaa Muy hundida
Plan de tratamiento A B C

restricciones dietéticas durante episodios de diarrea aguda.
Por muchos años se consideró a la diarrea prolongada o
persistente como secundaria a factores relacionados con el
agente etiológico y se trataba de com batir mediante la
id en tificació n de estos ag en tes y su tratam ien to
correspondiente. Ahora sabemos que la<jjftayoría de los casos
de diarrea persistente no tienen relación directa con algún
agente infeccioso específico, y que en general, los tratamientos
antimicrobianos habituales no son de utilidad.
Otras complicaciones
Aunque con menor frecuencia, se pueden presentar otras
complicaciones de la enfermedad diarreica que a continuación
describimos brevemente.
Sepsis
Debe sospecharse en caso de fiebre intensa o hipotermia,
asociada a ataque al estado general, con alteraciones
hem odinám icas y hem atológicas. Es más frecuente en
lactantes y en pacientes con inmunocompromiso. En estas
circunstancias deben tomarse hemocultivos.
Insuficiencia renal
Esta puede ser funcional u orgánica por necrosis tubular
secundaria a la'deshidratación grave. La vigilancia del
volumen urinario, la determinación de urea y creatinina
séricas y el exam en de orina, ayudan a establecer el
diagnóstico.
íleo paralítico
La distensión abdominal con ausencia o disminución de los
ruidos peristálticos deben ser motivo para sospechar esta
complicación, casi siempre secundaria a hipopotasemia en
niños desnutridos. Las radiografías de abdomen ayudan a
descartar otras complicaciones quirúrgicas.
Neumatosis intestinal
Se puede presentar en casos de diarrea persistente, en niños
desnutridos o en recién nacidos. La radiografía simple de
abdom en rev e la bandas rad io lú cid as en las paredes
intestinales y puede acompañarse de neumatosis hepática.
Complicaciones quirúrgicas
El infarto y la perforación intestinal pueden presentarse
cuando las lesiones son muy extensas y hay compromiso
vascular. El cuadro clínico es de oclusión intestinal y
peritonitis, con evacuaciones sanguinolentas, melena y en
ocasiones timpanismo en la región hepática. La radiografía
simple de abdomen es muy útil y puede mostrar la imagen
de asa centinela o aire libre subdiafragmático.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de enfermedad diarreica es relativamente fácil
de establecer. Se considera que un paciente tiene diarrea
cuando presenta más de tres evacuaciones en 24 horas,
disminuidas de consistencia en relación a su patrón habitual.
Es frecuente que los recién nacidos que reciben lactancia
materna evacúen de siete a 10 veces al día, de consistencia
semilíquida, por lo que en ellos el diagnóstico se debe
establecer solamente si existe un mayor incremento en el
número de evacuaciones y en la cantidad de líquido, también
en relación con lo habityalmente observado.
A diferencia de otros padecimientos infecciosos, en los
que lo más importante es tratar de identificar el agente
etiológico para prescribir el tratamiento específico, en la

168 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
enfermedad diarreica lo primero y más importante es evaluar
el estado de hidratación del paciente para indicar el plan de
tratamiento de hidratación correspondiente. Como se puede
observar en el cuadro 17-2, la evaluación del estado de
hidratación es sencilla y se basa exclusivamente en datos
clínicos de fácil reconocimiento. El médico debe realizar
una exploración física adecuada para obtener todos los datos
que se señalan en dicho cuadro. Con base en ello se decide
si el paciente está bien hidratado, si está deshidratado pero
sin estado de choque o si está deshidratado y con estado de
choque.
En segundo lugar se debe identificar si existen otros signos
de alarma o problemas asociados, como serían fiebre intensa
o distermias, distensión abdominal progresiva, evacuaciones
con sangre, signos de desnutrición grave o diarrea persistente,
que merezcan estudios o conductas especiales, según se
mencionó en el apartado sobre complicaciones.
En tercer lugar, es necesario evaluar las condiciones
socioeconómicas de la familia y en especial de la madre,
considerando su nivel educativo, sus conceptos acerca de la
diarrea y la deshidratación, así como su acceso a servicios
de salud. Todos estos aspectos serán muy importantes para
norm ar los cuidados del paciente, como verem os más
adelante.
Debido a que la mayoría de los casos de diarrea cursan en
I 5. La educación y participación de la madre o del paciente
forma benigna y curan espontáneamente en pocos días, no -
^ en el re c o n o cim ie n to o p o rtu n o de los signos de
es necesaria la solicitud sistem ática de exám enes de
laboratorio. Estos sólo están indicados en las siguientes
circunstancias:
1. Ante la sospecha de cólera.
2. En caso de diarrea con sangre que no cure después de
tres días de tratamiento inicial.
3. En casos de diarrea persistente.
4. En p a c ie n te s con c o m p lic a c io n e s in fe c c io sa s
extraintestinales que pudieron tener un punto de partida
intestinal por ejemplo, una meningitis por Salmonella
enteritidis.
5. En estudios de brotes epidémicos.
6. En estudios epidemiológicos para investigar frecuencias
de m icroorganism os, patogenicidad de los m ism os,
sensibilidad a los antibióticos, etc.
7. En casos de diarrea de adquisición nosocomial.
Los exámenes que están al alcance de cualquier laboratorio
clínico son el coprocultivo y el examen microscópico del
m oco fecal. El prim ero perm ite id en tificar b acterias
en te ro p a tó g e n a s y el seg u n d o los le u c o c ito s
polimorfonucleares; más de 20 a 30 polimorfonucleares por
campo a seco fuerte se relaciona con agentes invasores como
Shigella o Salmonella hasta en 70% de los casos. No se
deben solicitar estudios coproparasitoscópicos en muestras
de heces fecales líquidas ya que no es posible procesarlas y
obtener material adecuado para la detección de trofozoitos,
huevecillos, quistes, etc. La investigación de trofozoitos de
E ntam oeba h ysto litica se realiza preferen tem ente en
pacientes con la sospecha clínica (cuadro disénterico, fiebre
de bajo grado, predominando el pujo y tenesmo), y la muestra
t. ■«•
debe tomarse mediante cucharilla rectal (ver capítulo de
amibiasis).
Las técnicas para investigar bacterias toxígenas, adherentes,
citotóxicas o invasoras, las pruebas serológicas y la
identificación de virus y otros microorganismos mediante
pruebas inmunológicas y microscopio electrónico, son parte
de la nueva tecnología que ha permitido conocer mejor las
enfermedades diarreicas; sin embargo, no tienen utilidad
práctica para la atención clínica de los pacientes y sólo deben
utilizarse para fines epidemiológicos o de investigación.
TRATAMIENTO
La atención integral o “atención eficaz” en casos de
enferm edad diarreica puede evitar más de 90%> de las
muertes, particularmente en los niños menores de 5 años.
Debe incluir:
1. La evaluación correcta del paciente.
2. La selección y administración adecuada del tratamiento
de hidratación.
3. La no interrupción de la alim entación habitual del
paciente.
4. El uso de antimicrobianos sólo en casos de diarrea con
sangre, pacientes con inmunocompromiso o en pacientes
con cólera.
deshidratación y otros signos de alarma.
La evaluación correcta del paciente en lo que respecta al
estado de hidratación, la identificación de otros signos de
alarm a o p ro b lem a s aso c ia d o s y las co n d ic io n e s
socioeconómicas de la familia, ya fue revisada en el apartado
anterior. Ahora abordaremos los cuatro puntos restantes.
El descubrimiento de que la absorción intestinal de glucosa
y la de sodio van unidas y que, por tanto, la glucosa acelera
la absorción de agua y solutos, es un avance médico de gran
importancia y considerado por muchos como el adelanto
m édico de m ay o r re le v a n c ia del siglo X X . Este
descubrimiento ha permitido prevenir y tratar por vía oral la
deshidratación causada por diarrea grave. El procedimiento
terapéutico a que dio origen el hallazgo fisiológico antes
mencionado, es extraordinariamente fácil de aplicar, de bajo
costo, prácticamente sin riesgos y de gran eficacia. Se evaluó
al principio en pacientes con cólera y luego se ha utilizado
en casos de diarrea aguda con excelentes resultados. Diversos
estudios han concluido que permite hidratar a más de 90%>
de los pacientes en menos de seis horas, siempre y cuando
no se utilice en sujetos con estado de choque, en cuyo caso
debe indicarse la hidratación por vía parenteral. La solución
electro lítica más aceptada es la recom endada por la
Organización Mundial de la Salud, cuya composición es la
siguiente:
Cloruro de sodio 3.5 g
Cloruro de potasio 1-5 g
Citrato de sodio 2.9 g
Glucosa 20.0 g
Agua 1.0 L
 ENFERMEDAD DIARREICA
En México esta fórmula se distribuye en forma gratuita
en sobres con polvo para disolver en 1 litro de agua, con el
nombre oficial de Vida Stiero Oral. Recientemente se ha
puesto a disposición de las farmacias privadas y ahí puede
adquirirlo el público a precios módicos.
Si la evaluación del paciente (cuadro 17-2) indica que éste
no está deshidratado, se selecciona el plan A de tratamiento
(cuadro 17-3). Este consiste en prev enir la deshidratación
mediante la administración de una mayor cantidad de líquidos
y el ofrecimiento de Vida Suero Oral. De los líquidos que
ingiere habitualmente el paciente se debe dar preferencia a
los siguientes: atole de arroz o de maíz, sopa de zanahoria,
de lenteja o de papa, caldo de pollo, agua de coco, yogurt,
tés de manzanilla, guayaba, limón o hierbabuena y aguas de
frutas frescas. Se debe evitar el uso de líquidos azucarados,
jugos embotellados o enlatados y bebidas gaseosas, ya que
su alta osmolaridad (por la elevada concentración de azúcar)
puede agravar la diarrea. Además de los líquidos anteriores
se debe “ofrecer” Vida Suero Oral a libre demanda después
de cada evacuación diarreica con taza y cucharita o gotero,
m ientras persista la diarrea. De esa form a se ofrecen
cantidades pequeñas y uniform es que no propician la
deglución de aire, ni el vómito, ni la contaminación, frecuente
esta última en los biberones mal aseados. Se debe explicar a
la madre que si el niño no acepta el Vida Suerp Oral,
simplemente es que no tiené\,sed y no lo necesita en ese
momento, pero que debe seguir ofreciéndoselo después de
cada evacuación.
Si la evacuación del paciente indica que sí está deshidratado
pero sin choque, se prescribe el plan B (cuadro 17-3). Este
consiste en la hidratación por vía bucal con Vida Suero Oral,
a la dosis de 100 ml/kg de peso para 4 horas, fraccionando
la cantidad cada 30 minutos y administrándola con taza y
cucharita. Sin embargo, el niño, de acuerdo a su sed, puede
tomarse con mayor rapidez o lentitud la cantidad indicada.
Es preciso valorar al paciente cada 20 minutos la primera
hora y después cada hora hasta completar la hidratación. La
valoración horaria perm ite increm entar o dism inuir la
cantidad de la solución de acuerdo con las condiciones del
p a c ie n te . R ec ie n te m e n te se ha d e m o strad o que la
administración a libre demanda en vez de fraccionada tiene
los m ism os resultados. Si a las cuatro horas persiste
CUADRO 17-3. Prevención y tratamiento de la deshidratación.
Plan A
(Prevención de la deshidratación)
1. Aumentar líquidos y ofrecer suero oral
2. Continuar con alimentación habitual
3. Reconocer signos ae aeshidratación y otros de alarma
Fuente; Programa Nacional de Control de Enfermedades Diarreicas. Secretaría de Salud, México
169
deshidratado se repite el esquema; si a las ocho horas no se
ha corregido la deshidratación o si empeora en cualquier
momento, se valora el uso de hidratación por vía intravenosa.
Al corregirse la deshidratación debe pasarse al plan A de
tratamiento.
Si el paciente presenta vómitos en más de tres ocasiones
por hora, se suspende la vía oral durante 10 minutos y después
se reinicia el Vida Suero Oral en cantidades pequeñas y cada
cinco minutos, con incrementos lentos. Idealmente el Plan
B debe administrarse en un servicio de salud y mejor aún en
un servicio de hidratación oral. Los criterios de alta que
deben tomarse en cuenta son tres:
1. E volución clínica favorable: que el paciente esté
perfectamente hidratado y que acepte en forma adecuada
líquidos o suero por vía oral.
2. Disminución de riesgo para volverse a deshidratar: que
el paciente no tenga más de dos evacuaciones por hora o
más de 10 g/kg/hora, que no presente vómitos o que no
tenga desnutrición grave. En este últim o caso, los
p a c ie n te s deben in c o rp o ra rse a un p ro g ram a de
rehabilitación nutricional, preferentem ente de tipo
ambulatorio.
3. Capacitación de la madre o familiar para evitar que el
niño se vuelva a deshidratar: que sepa preparar y
administrar el Vida Suero Oral, que sepa identificar los
signos tempranos de deshidratación y otros signos de
alarma y que pueda cuidar al niño.
En caso de que la evaluación del paciente indique que está
deshidratado y en estado de choque, debe atenderse
inmediatamente de acuerdo con el esquema señalado en la
figura 17-5. El objetivo es que los pacientes reciban
hidratación intravenosa por un tiempo corto, y que la mayoría
de ellos completen su hidratación por vía oral. Los volúmenes
de líquidos sugeridos pueden incrementarse o disminuirse
de acuerdo con la respuesta clínica del paciente. No se
recomienda agregar bicarbonato adicional a la solución
Hartmann, debido a que la acidosis se corregirá cuando se
mejore el volumen y el paciente esté hidratado. Al corregirse
el estado de choque se debe pasar al plan B o al plan A de
acuerdo con el estado clínico del paciente. Los criterios de
egreso del servicio de salud son iguales a los descritos en el
plan B.
Plan B
(Tratamiento de Id deshidratación)
1, Cálculo de pérdidas previas (pérdida de peso 5-8%, más
actuales -gasto fecal 5-20 ml/kg/h-) aproximadamente 70-
160 ml/kg
2. Iniciar con Vida Suero Oral 100 ml/kg para cuatro horas
3. Administrar fraccionado cada 30 min
4. Con taza y cucharadita
5. Moáificar dosis y plan según respuesta
 170 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

PLAN C:

¿Puede Comience líquidos IV inmediatamente. Intente administrar

administrar VSO mientras se consigue iniciar IV: Administre solución de
líquidos V Hartman o solución saína isotónica al 0.9%, ae acuerdo con
inmediatamente? el siguiente esquema:

PRIMERA HORA SEGUNDA HORA TERCERA HORA

50 ml/kg 25 mg/kg 25 ml/kg

* Evalúe al paciente continuamente. Si no hay mejoría

aumente la velocidad de infusión.
* Cuanao pueda beber (usualmente en 2 ó 3 horas), pase a
VSO, en dosis de 25 ml/kg/h, mientras sigue IV.
* Al completar IV, evalúe al paciente para seleccionar el Plan
NO A o el Plan B (y retirar venoclisis) o repetir el Plan C.
* Si aplica el Plan A, observe durante 2 horas para asegurar
aue el responsable del paciente puede mantenerlo hidratado
con VSO y alimentarlo en su domicilio.

¿Pueae referir a
un lugar
cercano? (A * Refiera inmediatamente.
menos de 30 * * Prepare VSO y enseñe como darlo con jeringa en el camino.
minutos)

NO

* Comience VSO, 20-30 ml/kg/h, durante cuatro horas (hasta

120 ml/kg).
----------- V 1---------- * Evalúe al paciente caaa hora.
¿Sabe usar sonda - Si vomita o tiene distensión abdominal, dele 5-20 ml/kg/h
nasogástrica? - Si no mejora en dos horas remítalo para tratamiento IV.
---- O---- * Después ae cuatro horas evalúe al paciente y seleccione el
Plan de tratamiento A, B ó C.

NO

URGENTE: Refiera
para IV o sonda Prepare VSO y enseñe cómo administrarlo con jeringa durante
nasogástrica el trayecto.
1

/ •
FIGURA 17-5. Esquema para la atención al paciente deshidratado y en estado de choque a consecuencia de
. diarrea. Fuente: Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, para la atención a la salud del niño.
'i
 ENFERMEDAD DIARREICA 171

No interrupción de la alimentación habitual del orientar el tratamiento; sin embargo, en la práctica diaria
paciente esta conducta no es estrictamente necesaria, y no siempre es
factible. Hasta hace algunos años, las opciones terapéuticas
Es muy importante la alimentación adecuada de los niños
incluían trimetoprim/sulfametoxazol (10/50 mg/kg/día, o
con enfermedad diarreica durante y después del episodio.
160 y 800 mg, en dos dosis durante cinco días) o ampicilina
Se debe entender que los líquidos no reemplazan la necesidad
(100 mg/kg/día, fraccionados en cuatro dosis durante cinco
de dar alim entos. La conducta de suspender alimentos
días) como fármacos de primera elección, ante una probable
durante la enfermedad diarreica debe quedar en el olvido.
shigelosis, sin embargo, los reportes de multirresistencia en
Se deben seguir administrando todos los alimentos que el
cepas de S h ig e lla d y sen teria e tipo 1 han llevado a
niño acostumbraba comer antes de presentar la diarrea. Por
rec o m e n d a r de p rim e ra e le c c ió n tra ta m ie n to con
n in g ú n m o tiv o se ju s tif ic a su sp e n d er, au nque sea
fluoroquinolonas (ej. ciprofloxacina 500 mg VO C/12 h,
temporalmente, el seno materno. Si el niño toma leche de
ofloxacina 300 mg VO C/12 h, norfloxacina 400 mg VO C/12 h
vaca, continuará con ella; se ha dem ostrado que no es
por tres días) ácido nalidixico 1 g/d x 5 d o ceñriaxona o
n e c e sa ria su d ilu c ió n , com o se a c o stu m b ra b a con
azitromicina. Si no hay respuesta a las 72 horas de iniciado
anterioridad. Sólo está justificado suspender por unos cuantos
el tratam iento se deberá considerar la posibilidad de
días la leche de vaca cuando se identifica claramente un
resistencia. En algunas zonas endémicas, dada la posibilidad
cuadro clínico de intolerancia a la lactosa (evacuaciones
de amibiasis, se puede agregar metronidazol. En niños
explosivas, con meteorismo y evidente eritema perianal).
escolares o adultos, sin fiebre, sin estado tóxico y con
Gracias a la alimentación normal de los niños con diarrea
disentería franca se puede sospechar amibiasis desde un
este cuadro cada vez es menos frecuente. La identificación
principio y adm inistrar m etronidazol (30 m g/kg/día,
de azúcares reductores en heces, mediante tira reactiva, sin
fraccionados en tres dosis durante 10 días). Si se identifica
cuadro clínico evidente, no justifica la restricción dietética.
giardiasis también se utiliza metronidazol (15 mg/kg/día,
Se debe estimular a los niños a comer todo lo que quieran.
fraccionados en tres dosis durante cinco días).
Es m ejor dar com idas en poca cantidad y con m ayor
Si el coprocultivo reporta Salm onella no-typhi no se
frecuencia. No es conveniente introducir nuevos alimentos
recomienda tratamiento antimicrobiano, a menos que se trata
mientras persista la diarrea y sólo es conveniente evitar los
de una infección grave N e;n pacientes menores de 6 meses o
m uy azucarados (hiperosm olares). Durante una o dos
mayores de 50 años* o con válvulas cardiacas protésicas,
semanas después que desaparece la diarrea, es conveniente
ateroesclerosis grave, neoplasias o uremia. Se puede utilizar
darle al paciente una a dos comidas adicionales al día, con
TMP-SMZ, fluoroquinolonas o ceñriaxona.
el fin de recuperar el déficit nutricional ocasionado por la
Otro agente en el cual se puede administrar tratamiento
enfermedad.
antim icrobiano es Campylobacter spp., para el cual se
En la diarrea persistente el tratamiento más importante
recomienda eritromicina por 5 o más días.
consiste en la recuperación paulatina del estado nutricional.
En diarrea del viajero, se pueden administrar quinolonas o
D eben reintroducirse paulatinam ente los alim entos de
TMP-SMZ.
acuerdo con la tolerancia. La alimentación parenteral es un
recurso útil sólo en casos extremos.
Educación y participación de la madre o del
paciente
Uso de antimicrobianos sólo en caso de diarrea
con sangre La educación y participación de la madre o del paciente en
el reconocimiento oportuno de los signos de deshidratación
Los antimicrobianos en la enfermedad diarreica tienen un
y otros signos de alarma se considera en la actualidad uno
efecto terapéutico demostrado solamente contra algunos
de los aspectos más importantes durante una consulta médica
microorganismos: Vibrio cholerae, Shigella, Entamoeba
histolytica y Giardia lamblia. En el resto de las infecciones por enfermedad diarreica. Cuando no se efectúa se otorga
por otros microorganismos causantes o asociados con diarrea una “consulta incom pleta” . El médico, y en general el
no se ha dem ostrado beneficio terápéutico cuando la personal de salud, tienen la responsabilidad durante la
infección está circunscrita al tubo digestivo y en cambio consulta, de educar a la madre, al familiar responsable y al
pueden tener efectos adversos importantes. Recientemente mismo paciente, para que sepa preparar y administrar el Vida
se ha observado que el uso injustificado de antibióticos es Suero Oral y para que aprenda a reconocer oportunamente
un factor de riesgo para la evolución de la diarrea aguda a los signos tempranos de deshidratación y otros signos de
diarrea persistente, o para presentar diarrea asociada a alarm a, para que en caso de que se presenten, acuda
Clostridium difficile. El tratamiento antimicrobiano en cólera inmediatamente a consulta de nuevo. Estos signos son los
se describe en el capítulo correspondiente. En los casos de siguientes:
d ia rre a sin san g re, no es n e c e sa rio a d m in istra r • Heces líquidas numerosas (más de 10 en 24 h)
antimicrobianos. En caso de diarrea con sangre (alrededor • Vómitos frecuentes (más de cinco en 24 h)
de 10% de los casos) lo ideal es llevar a cabo coprocultivo y • Sed intensa
examen de moco fecal y de acuerdo con los resultados • Poca orina y de color oscuro
172 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
• Muy poca ingestión de líquidos y alimentos
• Fiebre elevada persistente
• Aparición de sangre en las evacuaciones
La educación debe ser de tipo participativa, efectuando
p re g u n ta s de v e rific a c ió n con el fin de e v a lu a r su
comprensión, usando ejemplos y brindando apoyo. Se debe
aconsejar en lugar de culpar y lograr que la madre actúe
como multiplicador de los conocimientos adquiridos.
Errores frecuentes en la atención a pacientes con
enfermedad diarreica
Es importante hacer énfasis en los errores que se cometen
con mayor frecuencia en los pacientes con diarrea:
• Uso de a g en tes a n tid ia rre ic o s (c a o lín p e ctin a.
difenoxilato, loperamida). Estos medicamentos son poco
útiles y en cambio son potencialmente tóxicos, sobre todo
en lactantes.
• Abuso de antibióticos.
• Ayuno y restricciones dietéticas.
• Empleo excesivo de venoclisis.
• “Consultas incompletas” (falta de educación participativa
a la madre o el familiar responsable)
Los agentes antidiarreicos que disminuyen la motilidad
intestinal como la loperamida pueden ser considerados para
pacientes adultos, siempre y cuando no exista fiebre ni
disentería. A pesar de que pueden reducir el gasto fecal y las
molestias abdominales no modifican el cuadro clínico ni
aceleran la curación.
R ecientem ente se han u tilizad o los p ro b ió tico s en
diferentes presentaciones (polvo, cápsulas), y composiciones
(solos o en combinación) para el tratamiento de la diarrea
aguda, su utilidad es mínima (duración de la diarrea 24 h
menos). No todos los compuestos disponibles tienen el
mismo resultado y la dosis no está estandarizada, por lo que
no deben emplearse de manera rutinaria.
PRONÓSTICO
El pronóstico depende de la edad del paciente, de su estado
nutricional, de la gravedad del cuadro, de la terapéutica
previa, del diagnóstico oportuno y de la existencia de
complicaciones. No se conoce con exactitud la letalidad de
la enfermedad. En general es baja, pero por lo frecuente del
padecimiento, todavía ocasiona un alto número de muertes.
La letalidad más alta se ha observado en recién nacidos y
lactantes pequeños, en desnutridos graves, en pacientes
inm unocom prom etidos, en aquellos con tratam ientos
inadecuados y en casos con complicaciones. Entre 1% y 2%
de las diarreas agudas evolucionan a diarrea persistente. En
poblaciones con prevalencias'altas de desnutrición este
porcentaje puede llegar hasta 10%. En éstos la letalidad
puede variar entre 2% y 30%, dependiendo del grado de
desnutrición del paciente y de la necesidad de alimentación
paren teral.
PREVENCIÓN
La atención eficaz en los casos de diarrea reduce en forma
importante los efectos adversos de la misma, incluidos la
deshidratación, el daño nutricional y el riesgo de morir. Sin
embargo, se requieren otras intervenciones para reducir la
frecuencia de la enfermedad. Las medidas de prevención
pueden dividirse en dos tipos: las que interrum pen los
mecanismos de transmisión de la enfermedad y las que
incrementan la resistencia del huésped a la infección.
Se han evaluado un número importante de intervenciones
con el fin de disminuir la morbilidad o la mortalidad de la
enfermedad diarreica. Cuatro de ellas -prolongación de la
lactancia, program as de suplem entación de alim entos,
quimioprofilaxis y control de moscas- han sido consideradas
ineficaces o con una relación costo-eficacia inadecuada.
Otras cinco -prevención de bajo peso al nacer, uso de cartillas
de crecimiento, espaciamiento de los nacimientos, control
de reservorios, y vacunación contra bacterias causantes de
diarrea- necesitan de más estudios con diseños más
adecuados para evaluar su eficacia y su relación costo-
eficacia o, en el caso de las vacunas, encontrar mejores
inmunógenos.
Se han encontrado siete medidas de intervención para
disminuir la morbi-mortalidad. las cuales se han considerado
eficaces y factibles de aplicar:
• Promoción de la lactancia materna
• Mejorar las prácticas de ablactación
• Uso de agua potable en suficiente cantidad
• Eliminación adecuada de excretas
• Lavado de manos
• Manejo adecuado de heces en niños con diarrea
• Vacunación contra el sarampión
De las medidas preventivas, sobresale en la reducción de
la incidencia, la lactancia materna en los niños menores de 6
meses, el uso de agua potable, la eliminación adecuada de
excretas, el lavado de manos y el manejo adecuado de las
heces en niños con diarrea. En relación a la mortalidad
destaca otra vez la lactancia materna en los menores de 6
meses, el uso de agua potable y la eliminación adecuada de
excretas y la vacuna contra el sarampión, la cual reduce la
mortalidad por diarrea hasta en 22%».
Es indudable la necesidad de promover la lactancia materna
exclusiva durante los prim eros 4 ó 6 m eses de edad.
Administrar otros alimentos y bebidas como fórmulas lácteas,
tés y purés que pueden estar contaminados, no son necesarios
a esta edad y sí constituyen mayor riesgo de diarrea; por lo
mismo, debe evitarse el uso del biberón. La ablactación debe
llevarse a cabo hasta después de los 4 a 6 meses de edad, en
form a paulatina y con alim entos no contam inados. Es
conveniente pasar directamente del seno materno al uso de
la taza y la cuchara y no utilizar el biberón.
Es frecuente que las madres consideren que las heces de
los niños pequeños no son de tanto riesgo para contaminar o
 ENFERMEDAD DIARREICA 173

Etapa I 1978-83: Sin programa específico de prevención de

enfermedades diarreicas.
500 Etapa II 1984-89: Promoción de la terapia de hidratación oral.
Etapa III 1990-93: Programa de Vacunación Universal
(Cobertura 93.9% con vacuna antisarampión).
Programa Agua Limpia
o (93.8% de cloración del agua).
o
o 300
o
o

o
a
~o
o
S
O
■t
O 150
0 Programa Terapia d e Hidratación Oral
~o
O
Programa d e V acunación Universal
O)
o Programa Agua Limpia

5 0 ___ i___ i___ i___ i___ i___ i___ i___ i___ i----- 1------1----- 1----- i----- 1------1—

78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93

FIGURA 17-6. Tendencia de ia mortalidad por enfermedad diarreica en menores de cinco años en México, en
tres etapas del periodo 1978-1993. Fuente: Gutiérrez, G., Tapia-Conyer, R., Guiscafré, H., Reyes, H., Martínez,
H. & Kumate, J.: Impact of oral rehydration and selected public health interventions on reduction of mortality from
childhood diarrhoeal diseases in México. Bulletin of the World Health Organization, 1996, 74(2):189-197.

infectar a otros niños o adultos de la familia. Es importante
insistir en un manejo adecuado de los pañales y en el lavado
de manos después del aseo de los niños.
Los niños con sarampión o que han tenido la enfermedad
recientemente (cuatro semanas previas) presentan mayor
riesgo de desarrollar diarrea grave o disentería. Es por ello
que la aplicación masiva de la vacuna antjsarampionosa, dada
su elevada eficacia y su bajo costo, se encuentra entre las
intervenciones de salud pública con mejor relación costo-
eficacia. Hace algunos años, la suplementación masiva con
vitam ina A se había prom ovido como una medida para
reducir la mortalidad por enfermedades diarreicas en los
niños, sin embargo publicaciones recientes han encontrado
resultados diferentes de acuerdo a los subgrupos de población
(rural, urbana, suburbana) y al tipo de patógeno, por lo que
ya no se administra como suplementación masiva.
En M éxico, el descenso secular de la mortalidad por
enfermedad diarreica está relacionado con todos los factores
antes mencionados, pero las medidas que resultaron más
eficaces fueron la vacunación contra el sarampión dentro
del Programa de Vacunación Universal a partir de 1990 y la
correcta cloración del agua para consumo humano a partir
de 1991 con el Programa Agua Limpia, que elevó de menos
de 50% a más de 90%> el número de sistemas de distribución
de agua entubada desinfectada con cloro (figura 17-6).
Se dispone en la actualidad de vacunas eficaces contra las
infecciones por Rotavirus y a partir de 2007 se incluyó como
parte del esquema nacional de vacunación en México (ver
capítulo de Inm unizaciones). La vacuna hum ana viva
atenuada que se está administrando, fúe evaluada en varios
países de Latinoamérica (incluido México) y Finlandia. Se
demostró su eficacia para la prevención de casos graves de
g a stro e n te ritis por ro ta v iru s y d ism in u c ió n de las
hospitalizaciones por diarrea, sin que se encontrara mayor
riesgo de invaginación intestinal.
Por el momento todavía no existen vacunas contra bacterias
causantes de diarrea como E. coli y Shigella que estén tan
desarrolladas que sean confiables. Sin embargo, se prevé
que cuando se cuente con un mejor inmunógeno, por la
frecuencia de la enfermedad, éstas serán de utilidad.
Finalmente, es importante señalar, que en múltiples estudios
se ha encontrado una asociación muy estrecha entre
educación materna y la incidencia y mortalidad por diarrea.
No hay duda que la mejoría del nivel de educación de la
174 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
población y en especial el de las madres, es la medida de
prevención más importante para el control de este problema
de salud.
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 Capítulo 18

HELICOBACTER
PYLORI

INTRODUCCIÓN aproximadamente 2.5 ¡um de largo, lo que le da la propiedad

de ser muy móvil. Crece en una atmósfera microaerofilica
El descubrimiento de Helicobacterpylori como un patógeno
(aproximadamente 10% de C O J y a temperaturas de 30 a 37°C,
gastroduodenal ha revolucionado el manejo de diversas
aunque su temperatura óptima de crecimiento es a 37°C. No
enfermedades gastroentéricas, en especial de úlcera duodenal
crece a 25 o a 42°C y en medios sólidos forma colonias
y de úlcera gástrica. En 1983, Warren y Marshall reportaron
pequeñas, lisas y translúcidas. Es incapaz de crecer en
la identificación de bacilos curvos en el estóm ago de
presencia de ácidos biliares. Produce enzimas que ayudan a
pacientes con gastritis y úlcera péptica. Por su semejanza
su identificación bioquímica: son ureasa, catalasa y oxidasa
con C a m p y lo b a c te r, o rig in a lm e n te se le denom inó
positivas. La bacteria presenta un patrón característico de
Campylobacter pyloriáis, hasta que en 1989 se clasifica
ácidos grasos definido como patrón cromatográfico del grupo
como Helicobacter pylori.
G. El contenido de G+C es de aproximadamente 35.2% y
Antes del descubrimiento de la etiología infecciosa de
las secuencias de rRNA demuestran que son un género
úlcera duodenal, el tratamiento para estos pacientes se basaba
diferente a Campylobacter.
en contrarrestar la acidez gástrica con antagonistas de
Dentro del cromosoma hay tres copias de los genes 16s y
receptores H,, compuestos de bismuto o más recientemente
23s, aparentem ente no tienen un origen de replicación
con inhibidores de la bomba de protones. La característica
definido y aproximadamente el 40 % de los aislados tiene
común en estos casos era las continuas recaídas, por lo que
plásmidos de un tamaño de 1.5 a 23.3 Kb que no contienen
los tratamientos eran prolongados y costosos; y en casos
factores de virulencia reconocidos, sin embargo, pueden ser
severos la cirugía era el último recurso. Al reconocer que la
los responsables de la integración y transferencia de ADN
enfermedad era causada por una infección, el tratamiento
entre cepas. Se sugiere que los mecanismos básicos de
cambia drásticamente y ahora la terapia combinada de un
replicación, división celular y secreción son similares a los
antiácido para favorecer cicatrización, con antibióticos para
de Escherichia coli y Haemophilus influenzae, aunque H.
elim inar la infección, aplicada por máximo 14 días es
pylori es capaz de regular la transcripción de sus genes en
suficiente para curar y para evitar recaídas. En la actualidad
respuesta a estímulos ambientales como disponibilidad de
se están buscando esquemas de tratamiento más cortos y se
nutrientes, densidad celular, pH, contacto con tejido blanco,
investigan activamente prospectos para vacunas.
agentes que dañan el ADN, temperatura y osmolaridad. Una
característica importante en el genoma de H. pylori es la
LA BACTERIA gran variabilidad genética que le da una ventaja selectiva y
H. pylori es una bacteria Gram (-) curva o ligeramente espiral le permite coevolucionar con el huésped durante décadas e
que mide 0.6 X 3.5 /im ; con 4 a 6 flagelos unipolares de incluso le facilita la colonización de nuevos huéspedes.
176 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
EPIDEMIOLOGÍA
H. pylori infecta a más de la mitad de la población mundial;
aunque la prevalencia varía en diferentes países y en
diferentes grupos dentro de un mismo país. La infección es
más común en países en vías de desarrollo y se adquiere en
edades tempranas, de tal manera que a los 5 años de edad
más del 20% de los niños pueden estar infectados y a los 20
años más del 80% de la población está infectada. Mientras
que en países desarrollados la prevalencia es menor, y la
infección es poco frecuente en niños; además, la prevalencia
incrementa continuamente con la edad de tal manera que a
los 60 años, menos del 50% de la población puede estar
infectada. La infección se adquiere principalmente en la
infancia y se ha documentado que la tasa de adquisición en
niños menores de 8 años de países en vías de desarrollo es
de aproximadamente 10% anual, mientras que en países
desarrollados la tasa es menor al 1%. Estas observaciones
explican las d iferen cias en p rev alen cia entre países
desarrollados y en vías de desarrollo. El incremento de la
prevalencia con la edad en adultos puede explicarse por un
fenómeno de cohortes que supondría que los sujetos más
grandes nacieron en épocas con condiciones socioeconómicas
mas bajas y altas tasas de adquisición.
Aún dentro de países desarrollados la prevalencia de la
infección varia entre los diferentes grupos sociales, y los
in d iv id u o s con bajo n iv el s o c io e c o n ó m ic o , m ay o r
hacinamiento y pobres condiciones sanitarias presentan
prevalencias tan altas como las observadas en países en vías
de desarrollo. La residencia en comunidades cerradas como
casas para discapacitados, hospitales para enfermos crónicos
o guarderías, también incrementa el riesgo.
En México se hizo una encuesta nacional seroepidemiológica
para estudiar la prevalencia de la infección y se encontró que
el 66% de la población mexicana estaba infectada. A la edad
de un año, el 20% de los infantes estaba infectado y a los 10
años el 50%> de los niños ya tenía la infección. La edad fue el
factor de riesgo más fuerte para infección, seguido de bajo
nivel de educación, bajo nivel socioeconómico y hacinamiento.
La prevalencia fue similar en poblaciones urbanas y rurales.
Una vez adquirida, la infección persiste por años o aun
por el resto de vida del huésped, a menos que se elimine por
tratamiento antimicrobiano específico contra H. pylori o
adm inistrado por otras causas. La m ayor parte de los
individuos infectados permanece sin síntomas y solo una
proporción de 10 a 20%> presentará úlcera péptica y menos
del 3%> desarrollará cáncer gástrico. Las posibles razones
que expliquen porqué sólo una proporción de individuos
colonizados desarrolla enfermedad serán discutidas más
adelante.
Se desconocen los mecanismos de transmisión; aunque hay
evidencias epidemiológicas que sugieren como probables
vías la fecal-oral, la oral-oral o la gastro-oral (por contacto
con vómito de niños o pacientes infectados). En apoyo a
esta hipótesis, recientemente se ha logrado aislar la bacteria
de heces y de vóm ito de individuos infectados. Estas
o b se rv a c io n e s'c o n c u e rd a n con los estu d io s que han
demostrado transmisión intrafamiliar, sobre todo cuando en
la familia existen niños pequeños. Hasta la fecha no se ha
identificado algún animal que funcione como reservorio
aunque se ha aislado H. pylori en animales domésticos como
gatos y borregos. También se ha identificado DNA de la
bacteria en lagos y ríos aunque su importancia en transmisión
está por estudiarse.
ENFERMEDADES ASOCIADAS
La co lo nización del estóm ago por H. p y lo r i induce
invariablemente inflamación o gastritis. Cuando la infección
y por lo tanto la inflamación están presentes por años en un
individuo, se incrementa el riesgo de que se presenten otras
enfermedades asociadas a gastritis como úlcera duodenal,
úlcera gástrica, adenocarcinoma gástrico o linfoma gástrico
primario de células B (maltoma). Todavía es muy discutido
el papel de H. pylori en cuadros de dispepsia no ulcerosa (o
dispepsia disfuncional). Del total de individuos infectados,
se estima que de un 10a un 20% presentarán úlcera péptica
en algún momento, mientras que menos del 3%> desarrollarán
cáncer gástrico y menos del l%o presentarán maltomas.
Una de las evidencias más fuertes del papel etiológico de
H. pylori en úlcera péptica es el hecho de que la eliminación
de la infección con tratamiento antimicrobiano resulta en
cura de la úlcera y en prevención de recaídas. De manera
similar, en la mayoría de los casos de maltomas, después de
la erradicación de la bacteria hay remisión del linfoma; la
resolución completa de la lesión ocurre en 6 a 12 meses.
D esafortunadam ente, el adenocarcinom a gástrico no se
puede curar elim inando la infección por H. pylori', sin
embargo hay estudios que sugieren que una dieta rica en
antioxidantes, puede reducir la frecuencia de cáncer gástrico
en países de alta incidencia.
El daño a la mucosa gástrica causado por la inflamación
crónica puede provocar hipoclorhidria, lo que incrementaría
el riesgo de infecciones entéricas y reduciría la absorción de
nutrientes como fierro y vitamina B 12; de hecho, se ha
propuesto que la infección en niños es causa de algunos casos
de anemia.
La fuerza de la asociación de la infección con las diferentes
enfermedades se ilustra en la figura 18-1.
PATOGÉNESIS
Para lograr colonizar con éxito la mucosa gástrica, H. pylori
tiene que ser capaz de resistir el pH ácido del lumen, atravesar
la capa de moco y adherirse a las células epiteliales. Para
contrarrestar el ambiente ácido, la bacteria produce ureasa
que es una enzima que degrada urea y produce amonio y
CO.,. El amonio forma una nube alcalina alrededor de la
bacteria que le permite neutralizar el ácido. Cuando la ureasa
se produce en exceso, su actividad es tóxica para la mucosa
ya que es capas de activar fagocitos y de inducir la
liberación de mediadores de inflamación como IL-1, IL-6,
IL-8 y T N F -a. Mucho amonio también es tóxico para las
células gástricas.
 HELICOBACTER PYLORI
Fenómeno primario
Fenómeno
secundario
Diagnóstico
clínico
Asociación con ---------- v ---------- b ---------- v -----------U
2-8 3-6
H. pylori (OR)
FIGURA 18-1. Enfermedades asociadas con la infección por H. pylori.
H. pylori atraviesa la capa de moco gracias a su gran
movilidad dada por sus 4 a 8 flagelos unipolares y a su forma
helicoidal. Tanto la ureasa como los flagelos son esenciales
para que se logre la colonización, como lo demuestra el
hecho de que todas las cepas tienen estos genes y de que
mutaciones en cualquiera de ellos resulta en cepas incapaces
de infectar. Es capaz de degradar el moco y de obtener
nutrientes gracias a enzimas como mucinasas, proteasas o
fosfolipasas; esta actividad destruye también la propiedad
protectora de la capa de moco sobre el epitelio gástrico.
Una vez que atraviesa el moco, la bacteria se adhiere
específicamente a receptores sobre la superficie de células
epiteliales como antígenos de grupo sanguíneo, utilizando
algunas proteínas de membrana externa como adhesinas.
Una vez alcanzada la proximidad del epitelio, la bacteria
logra colonizar un sitio protegido de la acidez por la capa
de moco y rico en nutrientes por su cercanía con las células
gástricas.
Los genes de ureasa, flagelares y de algunas enzimas están
p re se n te s en to d as las cepas p o r lo que no pueden
considerarse como m arcadores de virulencia. Como lo
señalam os anteriorm ente, la m ayoría de los individuos
infectados no desarrollan enfermedad y sólo un 10 a 20%
de los casos presentará úlcera péptica y menos del 1% cáncer
gástrico. Los factores que determinan quien enferma o no,
son múltiples y pueden ser relacionados con el paciente,
con la dieta, con el ambiente, o con la virulencia de la
bacteria.
177
--------- V ----------- L -----------v ---------- k
6-20 0.3-0.6
A lg u n o s genes de H. p y lo r i se han a so c iad o con
enfermedad. La isla de patogenicidad cag (ipa) es un locus
de aproximadamente 40 kb que codifica para 31 genes,
relacionados con la síntesis, exportación y actividad de
proteínas asociadas a daño tisular, principalmente la proteína
CagA y compuestos oligosacáridos, que son capaces de
inducir una respuesta inflamatoria en la mucosa gástrica.
Las cepas ipa positivas se han encontrado asociadas a úlcera
péptica, cáncer gástrico y a linfoma primario; aunque esta
asociación no es constante en todas las regiones del mundo.
Por ejemplo, en países asiáticos las cepas ipa positivas son
muy frecuentes aun en población sana y no tienen asociación
con úlcera o cáncer. Sin embargo, cepas ipa positivas inducen
la liberación de IL-8 de células epiteliales gástricas. IL-8 es
un potente m ediador de inflam ación que atrae células
inflamatorias al sitio de inducción y las activa; además de
que induce la liberación de gastrina de células G, lo que
contribuye a la hipergastrinémia y a la hipersecreción de
ácido en algunos pacientes. También se ha encontrado que
cepas ipa positivas colonizan el estómago más eficientemente
que cepas negativas. Estas observaciones de laboratorio
confirman la virulencia de este tipo de cepas.
VacA es una proteína que causa vacuolización de células,
por lo que también se le conoce como citotoxina; aunque
también se le considera inm unosupresor pues inhibe la
presentación de antígenos por linfocitos T. Aproximadamente
el 50%o de las cepas de H. pylori expresan esta actividad. El
178 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
gen vacA está presente en todas las cepas, pero presenta
variación alélica en la región señal (s) y en la región media
(m), dando lugar a un mosaicismo genético. Los alelos si y
m i de vacA se han asociado a úlcera péptica y a atrofia de la
m u co sa g á stric a , así com o a una m ay o r a c tiv id a d
inflamatoria. Mientras que los alelos s2 y m2 no presentan
esta asociación. Las cepas d e //, pylori que son ipa positivos
y presentan alelo de vacA si m i se les conoce como cepas
tipo I o virulentas, mientras que las que son negativas para
ipa y tienen alelos s2m2 se les conoce como tipo II o de
poca virulencia.
En el genoma de H. pylori se identificó un grupo de 32
proteínas de membrana externa, algunas de ellas han sido
clasificadas como adhesinas y dentro de este grupo se
encuentran: BabA y OipA. BabA. Participa en la adhesión
de H. pylori a antígenos Lewisb (Leb) de grupos sanguíneos
en humanos. Se ha reportado que la presencia de babA está
sig n ific a tiv a m e n te aso ciad o al d e sa rro llo de úlcera
duodenal y de cáncer gástrico. La proteína OipA pertenece
a la familia de proteínas de membrana externa y se considera
un factor de virulencia m uy im portante asociado a la
secreción de IL-8. Además de la producción de IL-8, las
cepas que expresan O ipA se e n cu en tra fu ertem en te
relacionadas a úlcera duodenal y cáncer gástrico.
H. pylori posee una proteína activadora de neutrófilos
(NAP) que juega un papel fundamental en la respuesta
inflamatoria a la infección por la bacteria, está codificada
por el gen napA; actúa como quimiotáctico de neutrófilos y
monolitos, donde se activa el metabolismo oxidativo de
células inflamatorias responsables de liberar reactivos de
oxígeno, los cuales generan especies m utagénicas que
contribuyen a la patogénesis de H. pylori.
La colonización en las cercanías del epitelio gástrico por
cepas tipo I más el exceso de amonio producido por ureasa
y la actividad de enzimas como proteasas y Iipasas destruyen
las células epiteliales y dejan expuesto el tejido subepitelial
y la matriz extracelular.
El lipopolisacárido (LPS) de H. pylori posee características
que le favorecen la persistencia en el huésped y que quizá
contribuyan a daño tisular; aunque se ha reportado que tiene
una capacidad disminuida para activar receptores tipo TOLL,
si se compara con LPS de otras bacterias Gram (-). La
bacteria sintetiza y expresa en su LPS antígenos Lewis x y
Lewis y; al expresar antígenos del huésped en su superficie,
Helicobacter puede evadir respuesta inmune y permanecer
por más tiempo en los tejidos del paciente. Este cruce
an tig én ico tam b ién p uede in d u c ir la p ro d u cció n de
anticuerpos que reconocen células del huésped y originar
daño por respuesta autoinmune. El LPS de H. pylori también
estimula la liberación de histamina, lo que incrementa la
liberación de ácido.
Una vez que la infección ocurre, una interacción multi-
factorial entre los factores del huésped, la bacteria y del medio
ambiente (hábito tabáquico y dieta) pueden determinar la
enfermedad resultante. Estos factores incluyen marcadores
genéticos de HLA, edad de adquisición, anticuerpos y otras
CUADR018-1. Factores de virulencia expresados por
cepas de Helicobacter pylori.
Presentes en todas las Presentes en cepas
cepos asociadas a enferm edad
Ureasa Isla de patogenicidad, ipa
(más de 30 genes)
Flagelos Toxina vacuolizante, VacA
(alelos si)
Adhesinas Adhesina BabA
Lipopolisacárido Proteína de membrana
externa, OipA
Proteínas de choque Proteina pro-inflamatoria,
térmico NAP
respuestas inmunes, control y producción de ácido gástrico
adem ás del sitio de la infección. La am pliación del
conocimiento en los determinantes de la enfermedad resultante
permitirá focalizar el grupo objetivo de tratamiento del total
de sujetos infectados.
INFLAMACIÓN Y FISIOLOGÍA GÁSTRICA
En todos los pacientes infectados por H. pylori hay desarrollo
de inflamación o gastritis. Una vez que la bacteria coloniza
la vecindad del epitelio, produce y libera diferentes factores
que inducen la liberación de IL-8 por células epiteliales. Esta
interleucina atrae y activa neutrófilos, quienes a su vez liberan
otros mediadores de inflamación que atraen macrófagos y
células plasmáticas. En la mucosa de individuos infectados
se detectan niveles altos de citocinas, como T N F -a que es
citotóxico o como IL-6 ó IL-80 que son pro-inflamatorios.
Esta respuesta inflamatoria provoca cambios importantes en
la fisiología del estómago y duodeno, por daño directo a las
células o porque algunas de estas citocinas pueden actuar
sobre células que regulan la producción de ácido.
La cronicidad, intensidad y sitio de la inflamación son
factores muy importantes porque puede determinar que tipo
de enferm edad se presentará. Pacientes con gastritis
predominantemente antral tienden a tener una secreción alta
de ácido y presentan un riesgo mayor de desarrollar úlcera
duodenal. El péptido gastrina es una hormona producida por
células G, que se localizan en el antro del estómago. La gastrina
estimula la liberación de ácido por las células parietales que
se encuentran en el cuerpo del estómago. Se ha propuesto
que una prolongada hipergastrinem ia, secundaria a la
infección por H. pylori resulta en un incremento en el número
de células parietales y por lo tanto en una mayor capacidad
de secreción de ácido. La síntesis y liberación de gastrina por
células G está bajo control paracrino por somatostatina, que
es producida por células D en el antro y que inhibe la
liberación de gastrina. La infección por H. pylori en el antro
disminuye la producción de somatostatina por células D,
disminuyendo el control sobre la producción de gastrina, lo
que resulta en niveles mayores de esta hormona. También se
ha documentado que la infección en el antro activa células
cebadas para que liberen histamina. Tanto gastrina como
 HELICOBACTER PYLORI
histamina activan a células parietales para que produzcan más
ácido. El exceso de ácido llega al duodeno donde neutraliza
las sales biliares que normalmente inhiben a H.pylori; la carga
de ácido también induce metaplasia gástrica en duodeno.
Helicobacter coloniza este tejido m etaplásico e induce
inflamación ahora en el duodeno. La inflamación y el exceso
de ácido dañan la integridad de la m ucosa duodenal y
favorecen el desarrollo de úlcera.
Una de las evidencias fuertes del papel causal de H. pylori
en úlcera duodenal es el hecho de que la erradicación de la
infección con un tratamiento adecuado (ver más adelante)
resulta en cicatrización de la úlcera, hay resolución de la
inflamación, la gastrina baja a niveles normales, y hay un
incremento en la densidad de células D y en la concentración
de somatostatina.
En cambio, pacientes con gastritis predominante en el
cuerpo, tienden a tener una producción baja de ácido y a
desarrollar atrofia gástrica, que puede progresar a úlcera
gástrica o a cáncer gástrico distal. Una inflamación crónica
prolongada puede term inar en atrofia y daño a células
parietales, lo que origina una disminución en la secreción
de ácido y desarrollo de aclorhidria. La baja concentración
de ácido, sumada a el daño ocasionado por una constante
inflamación, favorecen metaplasia intestinal y esta a su vez
a displasia; una vez que se presenta displasia, el desarrollo
de cáncer gástrico es muy probable. Hay otros factores que
influyen en el proceso; H. pylori causa una disminución
significativa de los niveles de ascorbato enjugo gástrico, un
antioxidante que protege contra agentes mutagénicos. Se ha
sugerido que entre más temprano se adquiere la infección,
mayor será el riesgo de desarrollar cáncer gástrico. En niños
con deficiencia vitamínica o con dieta pobre en frutas y
vegetales, la infección por H. pylori puede resultar en gastritis
del cu erp o , que com o lo señ alam o s a n terio rm e n te,
predispone al desarrollo de atrofia gástrica, presentándose
a edad temprana un factor predisponente de cáncer.
Recientemente, a las evidencias clínicas y epidemiológicas
se sumó la evidencia experimental sobre el desarrollo de
adenocarcinoma gástrico en jerbos mongolianos infectados
con H. pylori. Se observó que después de 62 semanas de
infección, el 37% de los animales infectados evolucionaban
a adenocarcinoma gástrico. Esta importante observación
apoya la hipótesis de que H. pylori induce cáncer gástrico.
En el caso de linfoma gástrico primario (maltoma) poco se
sabe de su génesis: la mucosa del estómago normalmente
carece de tejido linfoide; sin embargo, después de la infección
por H. pylori aparece tejido linfoide, quizá debido a la continua
estimulación antigénica por productos de H. pylori. Este tejido
linfoide puede sufrir daño genético y transformarse en linfoma
gástrico. Estos maltomas son linfomas de bajo grado de
proliferaciones monoclonales de células B.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas diagnósticas existentes se dividen en dos tipos,
invasivas que detectan la bacteria en biopsias obtenidas por
179
endoscopia, y no invasivas, que no requieren de endoscopia.
Las invasivas demuestran directamente la presencia de la
bacteria; mientras que las no invasivas son una evidencia
indirecta de la infección, a excepción de la prueba en heces
(cuadro 18-2).
Pruebas invasivas
Considerando que la infección puede ser en “parches”, es
recomendable tomar biopsias de al menos dos sitios, de antro
y de cuerpo. H. pylori no coloniza donde hay metaplasia
intestinal o donde la atrofia del tejido es muy intensa, por lo
que es re co m e n d a b le b u sca r áreas con ap a rie n c ia
endoscópica normal. La muestra debe permanecer húmeda
m ientras se transporta al laboratorio; se recom ienda
transportarla en solución salina y procesarla en menos de
dos horas. Si esto no es posible, entonces debe transportarse
en caldo de cultivo y glicerol para congelarse hasta su uso.
Histología
La sensibilidad y especificidad de esta prueba depende de
la experiencia del patólogo, pero generalmente es mayor al
90%. La tinción más usada es la de hematoxilina-eosina,
pero es recomendable realizar una segunda tinción como
Giem sa o Warthin-Starry. Para uniform ar el reporte es
recom endable hacerlo usando el sistem a propuesto por
Sydney. La histología tiene la ventaja de ofrecer información
adicional sobre el estado del tejido en cuanto a inflamación,
o presencia de atrofia, metaplasia o displasia. Las desventajas
son que el resultado depende de la habilidad del endoscopista
para tomar una buena muestra y luego de la experiencia del
patólogo para procesar y observar la preparación.
Cultivo
Para obtener un mejor resultado se debe inocular la biopsia
en m enos de dos horas en m edio de c u ltiv o . El
homogeneizado se siembra en medios de gelosa sangre con
o sin a n tib ió tic o y se in c u b a en una a tm ó sfe ra de
microaerofilia (5-10%> de CO?) con alta humedad y a 37°C.
Las placas se observan para crecim iento de colonias
características por hasta 10 días antes de descartarse. La
prueba es 100% específica pero su sensibilidad varía mucho
dependiendo de la experiencia del laboratorio. En niños la
sensibilidad puede ser menor si la infección se adquirió
CUADR018-2. Pruebas que se usan en el diagnóstico
de la infección por H. pylori.
P ru e b a s invasivas_____________ P ru e b a s no-invasivas________
Cultivo Serología
Histología Prueba de aliento de la
ureasa
Prueba rápida de la ureasa Detección de antígeno en
(PRU) heces
Examen de impronta Prueba del hilo
PCR
180 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
recientemente. El cultivo es una prueba relativamente cara,
difícil y que toma mucho tiempo; solo es recomendable para
conocer la sensibilidad de las cepas a antibióticos en caso
de falla al tratamiento. Es importante cultivar la bacteria en
laboratorios de investigación para realizar estudios de
caracterización fenotípica y genotípica e identificar factores
de virulencia asociados a enferm edad; o para estudiar
antígenos que potencialmente puedan ser útiles en el diseño
de vacunas.
Prueba rápida de la ureasa
Esta prueba se basa en la actividad de la enzima ureasa que
está presente en todas las cepas de H. pylori. La biopsia se
coloca en un medio con urea y un indicador de pH. Si la
bacteria está presente, la urea se parte en amonio y CO.,; el
amonio sube el pH y el indicador cambia de color. Existen
en el mercado varias marcas disponibles; sin embargo el
caldo urea es fácil de preparar y cualquier laboratorio de
microbiología puede hacerlo. La sensibilidad y especificidad
de la p rueba varía entre 90 y 95% y depende de la
co n ce n tra ció n de H. p y lo r i en la b io p sia ; a m ayor
concentración la reacción es más rápida y la especificidad
es mayor, mientras que a menor concentración la reacción
es más lenta y la especificidad es menor, porque otras
bacterias presentes en la muestra pueden dar positiva la
reac c ió n . Es la p ru e b a que m ás se usa p o r los
g a stro e n te ró lo g o s p o rq u e se a p lic a en el cu arto de
endosco p ia, es m uy fácil y su lectu ra es rápida. Se
recomienda que esta prueba sea la de elección inicial y en
caso de ser positiva ya no es necesario hacer otras pruebas
como cultivo o histología, aunque si el resultado es negativo,
entonces debe confirmarse con una segunda prueba. Sin
embargo no es una prueba útil para probar erradicación
después de tratamiento.
Examen de impronta
Algunos laboratorios usan una muestra de biopsia para hacer
una preparación y observarla directam ente en cam po
obscuro, o después de una tinción de Gram. La sensibilidad
puede ser m ayor al 75%> si la cantidad de bacteria es
suficiente. La prueba es sencilla, económica y rápida y puede
usarse como método de selección inicial.
PCR
La detección de material genético de H. pylori por la prueba
de la reacción en cadena de la polimerasa puede ser muy
sensible y específica. Generalmente se usan oligonucleótidos
iniciadores de genes que son conservados en todas las cepas,
como ureasa o RNA ribosomal. Como en otras pruebas donde
se usa material biológico, la presencia de inhibidores de la
DNA polimerasa puede reducir la eficiencia de la prueba.
Este método requiere de personal especializado y de equipos
especiales por lo que no se usa en laboratorios clínicos y
está restringido a laboratorios de investigación. Dado que
con este ensayo se detecta DNA de la bacteria, puede dar
resultados falsos positivos cuando H. pylori no está viable.
También pueden ocurrir falsos positivos por contaminación
del espécimen con otra muestra positiva, como resultado de
una mala descontaminación o limpieza del endoscopio o de
las pinzas para biopsia.
Pruebas no invasivas
Prueba del aliento de la urea
Este método se basa también en la actividad de la ureasa; el
paciente ingiere urea marcada con !3C o con l4C y se colectan
dos muestras de aliento, una al tiempo 0 y otra 30 min después
de ingerir la urea marcada. La ureasa rompe la urea en amonio
y C 0 2 y el CO„ marcado se absorbe, pasa a circulación y es
exhalado en el aliento. La prueba tiene valores de sensibilidad
y especificidad mayores al 95%>. Sin embargo puede dar
resultados falsos negativos si en la última semana el paciente
tomó inhibidores de la bomba de protones (como omeprazol
o pantoprazol), bismuto o antibióticos. La prueba con 14C es
más económica que con l3C pero es radioactiva y aunque las
dosis son mínimas, sólo se ha autorizado su uso en adultos.
La prueba con 13C no es radioactiva y no tiene limitaciones
para usarse en niños o mujeres embarazadas. Este método
es el más recomendado para verificar erradicación después
de tratamiento pero debe realizarse de 4 a 6 semanas después
de finalizado el tratamiento y el resultado deberá confirmarse
con una segunda prueba dos semanas después de la primera.
Sin embargo, para la prueba con I3C se requiere de un
espectrómetro de masas, que es un equipo extremadamente
costoso, por lo que el uso de este método está muy limitado
a centros de referencia o investigación. Por otro lado, las
pruebas pueden tomarse en cualquier consultorio y enviarse
por correo a algún centro.
Serología
Con este m étodo se detectan anticuerpos IgG contra
antígenos de H. pylori, generalmente usando un ensayo
inm uno-enzim ático en placa (ELISA). Sus valores de
se n sib ilid a d y e sp e c ific id a d están en tre 85 y 95%o
dependiendo del antígeno que se usa y de la edad del
paciente. Funciona mejor en adultos ya que en niños con
infección reciente la respuesta inmune puede no ser suficiente
para dar un resultado positivo. La prueba indica infección
activ a o p asad a p o r lo que alg u n o s in v e stig a d o re s
recomiendan limitar su uso a estudios epidemiológicos. Sin
em bargo, por su sencillez, costo y por no requerir de
endoscopia, es la prueba más popular entre los clínicos.
Dadas las variaciones en respuesta inmune entre poblaciones,
es recomendable que cualquier prueba que se use se valide
prim ero en la com unidad donde se va a aplicar, para
determinar el mejor valor de corte; eso es especialmente
importante cuando se va a usar en niños. Después de eliminar
 HELICOBACTER PYLORI
la infección con tratam iento, los niveles de anticuerpo
disminuyen muy lentamente hasta aproximadamente un 50%
después de 6 meses, por lo que serología no se recomienda
para co n firm ar e rra d ic ac ió n . R ecien tem en te se han
desarrollado pruebas rápidas “de oficina” que pueden
realizarse con una pequeña muestra de sangre total; sin
embargo, todavía no alcanzan suficiente sensibilidad y
especificidad para poder recomendarse.
Detección de antígeno en heces
Algunos estudios han demostrado que en ciertas condiciones
es posible aislar//, pylori de heces. Aunque esta observación
no es constante en diferentes poblaciones, lo que sí parece
constante es la excreción de antígeno en pacientes con
infección activa. Basados en estos hechos, se ha desarrollado
un método que detecta antígeno de H. pylori en heces por
un en say o in m u n o -e n z im á tic o . La se n sib ilid a d y
especificidad del método es mayor al 90% y su eficacia es
similar, para diagnóstico antes y después de tratamiento.
Esta prueba tam bién prom ete ser m uy útil en estudios
epidemiológicos, sobre todo en niños.
Prueba del hilo
En este método es útil para recuperar cepas de H. pylori a
partir de jugo gástrico sin la necesidad de endoscopia. Se utiliza
una cápsula entérica que tiene enrollado un hilo de nylon
cubierto de una superficie altamente absorbente. El paciente
ingiere la cápsula, fijando el extremo del hilo en el cachete y
tragando con ayuda de agua. Después de permanecer en
reposo, se recupera el hilo y se exprime lo absorbido para
inocularse en medio de crecimiento. Es útil para determinar
resistencia en cepas o presencia de genes de virulencia.
TRATAMIENTO
Como se m encionó antes, H. p ylo ri tiene relación con
diversas enfermedades gastroduodenales y existe mucha
confusión acerca de que pacientes deben recibir tratamiento
de erradicación, con que deben ser tratados y por cuanto
tiempo. Por estas razones se han efectuado varias reuniones
de consenso para tratar de aclarar estas dudas y establecer
los lincamientos tanto de diagnóstico como de tratamiento.
Internacionalmente se acepta que el tratamiento ideal es
el que cura a más del 90% de los sujetos infectados, que
causa efectos colaterales graves en menos del 5% y con
resistencias secundarias en la minoría de los pacientes. En
la actualidad no se recomiendan los esquemas que utilizan
un solo antimicrobiano.
En la reunión de consenso que se efectúo en noviembre
de 2007 co n v o cad a p o r la A so ciació n M exicana de
Gastroenterología y basándose en lo publicado por otros
dos consensos; el del grupo europeo para el estudio de
Helicobacter pylori y el de los Institutos Nacionales de Salud
de los E stad o s U n id o s se lle g a ro n a las sig u ien te s
conclusiones:
181
¿A quién tratar?
• Personas sintomáticas o asintomáticas positivas para
Helicobacter ya sea por serología o prueba de aliento,
con antecedentes o evidencia de úlcera péptica o bien
gastritis folicular demostrada por radiología, endoscopia
o histología.
• Pacientes sintomáticos con úlcera duodenal demostrada,
ya sea inicial, recurrente o en los casos de hemorragia
una vez que esta se ha controlado.
• Pacientes con úlcera gástrica inicial o recurrente, o en
los casos que se ha complicado con hemorragia, una vez
que esta ha cesado, siempre y cuando se haya descartado
neoplasia por medio de estudio histológico.
• Enfermos con linfoma gástrico de tipo linfoide asociado
a mucosa de tipo B de zona marginal (maltoma), con
vigilancia oncológica estricta.
• Pacientes a quienes se les ha resecado un carcinoma
gástrico incipiente.
No se recomienda tratamiento
• A pacientes con sintomatología de enfermedad ácido
péptica en ausencia de lesión demostrada (dispepsia no
ulcerosa).
• P a cien te s con tratam ie n to p ro lo n g ad o a b ase de
inhibidores de bomba de protones.
• Personas sintom áticas positivas para H. p ylo ri por
serología o por prueba de aliento, con familiares positivos
para H. pylori, o con antecedentes familiares de cáncer
gástrico.
• No hay evidencias que justifiquen la erradicación en
pacientes que reciben o van a recibir antiinflamatorios
no esteroideos, (AINES); aunque recientemente se ha
sugerido que aquellos que tienen úlcera y recibirán AINES
deberían recibir tratam iento de erradicación para H.
pylori.
¿Con qué tratar?
Los que han demostrado mayor índice de erradicación son:
Un inhibidor de la bomba de protones, dos dosis diarias por
dos semanas y después una dosis por dos semanas mas; o un
bloqueador de receptores H, al doble de la dosis habitual
por dos semanas; cualquiera de ellos asociando con una
combinación de los siguientes antim icrobianos por dos
semanas:
Claritromicina 500 mg dos veces al día + amoxicilina 1 gr
dos veces al día, o 500 mg. cuatro veces al día, o letraciclinas
500 mg cuatro veces al día .
Se puede utilizar subcitrato de bismuto, una tableta de 110
mg, cuatro veces al día o subsalicilato de Bismuto, dos
tabletas de 125 mg cuatro veces al día.
Si el paciente tiene una úlcera gástrica, deberá continuarse
el tratamiento con un inhibidor de bomba de protones o con
bloqueador de receptor Hn, a la dosis habitual hasta completar
8 semanas de tratamiento.
En el Hospital de Especialidades del Centro Médico
Nacional SXXI se efectuó un trabajo para investigar el
porcentaje de erradicación de H. pylori en pacientes con
182 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
úlcera duodenal activa e infectados con H. pylori. La
infección se demostró por medio de cultivo, histología,
prueba de aliento con urea marcada con ,4C, y prueba de
ureasa rápida. Los esquemas que se utilizaron fueron, un
grupo con p a n to p ra z o l 40 m g dos v eces al día, en
com binación con claritrom icina 500 mg tres veces y
amoxicilina 1 g. dos veces al día (esquema triple PAC); el
otro grupo recibió pan to p razo l en com b in ación con
claritromicina y placebo (esquema doble PC), durante 14
días. La erradicación se probó con prueba de aliento con
urea marcada con 14C. Los índices de erradicación fueron
93.5% con PAC vs. 54.3% con PC (p<0.001); 76% de las
cepas de H. pylori fueron resistentes a metronidazol. En este
estudio la triple terapia (PAC) demostró ser superior a la
doble (PC) para la erradicación de H. pylori en pacientes
mexicanos con úlcera duodenal activa. En otro estudio
realizado en el mismo hospital se investigaron tres esquemas
diferentes de tratamiento, en pacientes con úlcera duodenal,
o úlcera gástrica, o dispepsia no ulcerosa. Se incluyeron 167
pacientes y se utilizaron tres esquem as diferentes de
tratam iento durante 7 días; uno incluyó pantoprazol+
am oxicilina + claritromicina (PAC), a las mismas dosis
descritas en el esquema anterior pero durante 7 días; en otro
utilizamos pantoprazol + claritromicina + metronidazol 500
mg tres veces al dia (PCM); el tercer esquema incluyó
pantoprazol + am oxicilina + m etronidazol (PAM). Los
pacientes con úlcera duodenal continuaron con pantoprazol
por tres semanas más y los de úlcera gástrica por 7 semanas
más. Los porcentajes de erradicación fueron de 81.2% con
PAC, 66% con PCM y 70.3% con PAM. La resistencia de
las cepas a metronidazol fue de 70%> y a metronidazol +
claritromicina de 16.7%o. Con este estudio se demuestra la
alta resistencia de las cepas mexicanas a metronidazol, y
que hay un bajo porcentaje de erradicación cuando se incluye
en los esquem as an tim ic ro b ia n o s, por lo que no se
recomienda su uso en nuestro país. Recientemente se han
descrito también cepas resistente a amoxicilina.
Se ha sugerido que a pesar de que las cepas son resistentes
a metronidazol se puede utilizar otro derivado, como puede
ser el secnidazol al que no son resistentes. Por otro lado se
ha demostrado que no hay diferencias si se utiliza cualquiera
de los inhibidores de bomba que tenemos en nuestro país
ta le s com o o m e p ra z o l, p a n to p ra z o l, la n z o p ra z o l o
rabeprazol.
Con lo anterior podemos concluir lo siguiente: el mejor
esquema para erradicar H. pylori en nuestro medio parece
ser la combinación de un inhibidor de bomba de protones +
am oxicilina + claritromicina durante 14 días aunque es
posible que un esquema de siete días sea útil. Definitivamente
no se debe de utilizar metronidazol en los esquemas de
erradicación.
Agradecemos la colaboración de la Dra. Margarita Dehesa
Violante del Departamento de Gastroenterología del Hospital
de Especialidades del CMN Siglo XXL IMSS en la sección
de Tratamiento.
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El cólera es una enfermedad diarreica aguda, causada por
la toxina de Vibrio cholerae, que puede tener un curso grave
relacionado con la pérdida excesiva de líquidos y electrólitos.
Es el ejemplo clásico de la diarrea de origen toxigénico.
En México, antes de la epidemia actual, los últimos casos
que se tenían registrados datan de 1883 y correspondían a
la quinta pandemia. En junio de 1991 se detectó en el Estado
de México el primer brote epidémico que posteriormente se
ha extendido a diferentes estados del país, formando parte
de la séptima pandemia y de la primera causada por el biotipo
El Tor. Como en otras enfermedades diarreicas, las fuentes
de infección son el agua y los alimentos contaminados con
materia fecal, lo que es reflejo de condiciones y hábitos
higiénicos deficientes. Las medidas más simples como el
lavado de manos, el consumo de alimentos sometidos a
cocción y de agua hervida o clorada, son las que pueden
tener mayor impacto en el control de esta enfermedad.
ETIOLOGÍA
El cólera es causado por Vibrio cholerae 01, clasificado en
la familia Vibrionaceae. Es un bacilo curvo, gramnegativo,
móvil y flagelado. En preparaciones no fijadas adquiere el
aspecto de “coma”. Puede crecer en los medios de cultivo
utilizados habitualmente en la mayoría de los laboratorios
para la identificación de enterobacterias (agar EM B,
M acC o n k e^, S a lm o n e lla -S h ig e lla , e tc .), no es un
microorganismo considerado “fastidioso” para cultivarse en
el laboratorio; sin embargo, es recomendable el empleo de
Capítulo 19
CÓLERA
medios con pH alcalino, como agua peptonada (pH 8.5) o
medio selectivo tiosulfato-citratobilis-sacarosa TCBS (pH
8.6) que facilitan el crecim iento y aislam iento de esta
bacteria. Pueden identificarse dos grandes serogrupos de
Vibrio cholerae: el V cholerae 01, en el cual están
englobados todos los aislamientos clínicos de pacientes con
cólera, y más de 60 serogrupos que son designados como V
cholerae no 01, que pueden causar cuadros de diarrea (sin
la gravedad que caracteriza al cólera) y otras formas de
infección extraintestinal. En el serogrupo de V cholerae se
han demostrado por aglutinación tres serotipos: Ogawa,
Inaba e Hikojima y se reconocen dos biotipos: el denominado
biotipo clásico y el biotipo El Tor (recibe este nombre por
haberse aislado en 1906 en la estación de El Tor, Sinaí). Los
casos identificados en el brote epidémico de la República
Mexicana corresponden a V cholerae serogrupo 01, serotipo
Inaba, biotipo El Tor.
En marzo de 1993 se notificaron brotes epidémicos de
cólera en dos países del sureste asiático, causados por V
cholerae no 01. Se trata de un serogrupo designado por los
investigadores como 0139, capaz de producir cuadros
clínicos y brotes epidémicos idénticos a los causados por V
ch o lera e 01. Lo a n te rio r p la n te a un n uevo reto
epidemiológico y sanitario que puede extenderse a otros
países y acabar por convertirse en una nueva pandemia cuyas
características no es posible predecir.
V.cholerae ejerce su efecto patógeno a través de una
poderosa enterotoxina de naturaleza proteica con peso
molecular de 84,000 Dalton, constituida por una subunidad
186 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
A (porción activa) y una subunidad B. El biotipo El Tor
tiene m enor capacidad de producción de la toxina en
comparación con el biotipo clásico.
La sobrevida del V. cholerae es variable dependiendo del
producto biológico infectado. Su sobrevida en medios fríos
(refrigeración) es mayor que a temperatura ambiente y es
co rta a te m p e ra tu ra s su p e rio re s a los 6 0°C ; el
microorganismo es fácilmente destruido con la ebullición.
Dada la gran capacidad filtrante de agua que poseen los
ostiones u ostras en general, la cantidad de vibrios que
pueden ser contenidos en este marisco es muy alta, por lo
que representan un mayor riesgo, ya que a menudo son
consumidos crudos y desde su extracción del mar hasta el
momento de ser consumidos se mantienen en congelación
o refrigeración, lo que garantiza una sobrevida de varios
días a semanas (7 a 21 días).
EPIDEMIOLOGÍA
En la historia del cólera se tienen registradas siete pandemias,
iniciadas en los años 1816, 1829, 1852, 1863, 1881, 1889 y
la actual, iniciada en 1961. El últim o brote epidémico
registrado en nuestro país, antes del brote epidémico actual,
data de 1882, y los últimos casos aparecieron en Juchitán,
Oaxaca, que por cronología pertenecieron a la quinta
pandemia; en esa época la letalidad varió de 30 a 80%. En
enero de 1961 se inició la séptima pandemia en Silawesi,
Indonesia, por V cholerae 01 biotipo El Tor. Se ha extendido
ÜBÉ Casos autóctonos
O Casos importados
FIGURA 19-1. Países que notificaron cólera a la OMS en el año 2004. Fuente: WHO Wkly Epidem. Rec., 31:
262, 2005.
a los cinco continentes, ha afectado más de cien países y no
muestra signos de remisión. En 2004 fueron reportados
101,383 casos de cólera en 56 países, el número de países
que notifican cólera declinó en 9%> con respecto al año previo
(figura 19-1), sin em bargo el núm ero de defunciones
aumentó 24%, se registraron 2,345 defunciones y una tasa
de letalidad de 2.3%. En América Latina la epidemia se inició
en Perú en enero de 1991 y para 1992 se había extendido a
19 de los 21 países que la integran (figura 19-2). En este
año se notificaron 354,039 casos con 2,401 defunciones.
Los países más afectados han sido Perú, Bolivia, Guatemala
y El Salvador. En México el primer brote de cólera apareció
en el mes de junio de 1991 en una población rural del Estado
de México, San Miguel Totolmaloya; ese año se extendió a
17 estados, se confirmaron 2 690 casos y 34 defunciones
(1.3%). Entre 1991 y 1995 se extendió en todo el país, con
tendencia ascendente del número total de casos; los estados
de la costa del Golfo de M éxico, C hiapas y Guerrero
registraron las tasas de morbilidad más elevadas (figura 19-
3). Entre 1995 y 1999 la tendencia ha sido francamente
descendente y en el año 2000 sólo se registraron 5 casos en
todo el país y en octubre de 2001 en el estado de Jalisco fue
reportado el último caso (figura 19-3).Después de 1991 la
letalidad ha sido inferior a 1.0% y desde 1998 no se registran
defunciones.
El grupo de edad más atacado fue el de mayores de 25
años, donde se concentraron 60%> de los casos y 70% de las
defunciones; sin embargo, en países donde el cólera es
 COLERA 187

FIGURA 19-2. Cólera en Latinoamérica; propagación de la epidemia, 1991 -1993. Fuente: Kumate, J. ,Sepúlveda,
J. y Gutiérrez, G. Cholera epidemiology in Latin America and perspectives for eradication. Bull. Inst. Pasteur,
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1991 1995 1999

Número de casos= 2,690 Número de casos= 16,430 Número de casos= 9

| | 0.01-0.46
F~~l 0.47-8.81
8.82-25.53 2000
>25.53 Número de casos = 5
(Campeche1, Hidalgo',
Tasa por 100,000 habitantes Tamaulipas2y Tlaxcala1)

FIGURA 19-3. Morbilidad del cólera. México 1991, 1995, 1999, 2000 y 2001. Fuente: Anuario de Morbilidad.
SSA.
188 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

<1 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65 y >

Grupo de edad

4.6% 0.4% Se ignora

53.1% Masculino

46.9% Femenino

2.3% Se ignora
.4% Hospitalizado

40.2% < de cinco

evacuaciones

64.6% No hospitalizado 57.5% > de cinco

evacuaciones

FIGURA 19-4. Epidemiología del cólera en México. Caracterización global de los casos. Fuente: Dirección
General de Epidemiología. S.S.A., 1996.
 COLÉRA 189

endémico, la frecuencia es mayor en los niños. En relación
al sexo, el padecimiento predominó en el masculino, donde
se registraron 53% de los casos (figura 19-4). La curva
epidémica, al igual que en otras regiones, tiene una franca
variación estacional con m ayor incidencia en los meses
cálidos y lluviosos. Las áreas más afectadas han sido las
rurales y las urbanas marginadas, con deficiencias en los
servicios sanitarios básicos (abastecim iento de agua y
eliminación de excretas) y donde reside población con altos
índices de analfabetismo y hábitos higiénicos defectuosos.
A partir de 1995 en México como en otros países de
A m érica Latina la tendencia de la m orbilidad ha sido
francam ente descendente (figura 19-5). Lo anterior se
relaciona con las cam pañas de prevención orientadas a
mejorar el saneamiento básico y los hábitos higiénicos, pero
también con cambios epidemiológicos naturales aún no bien
conocidos; sólo así se explica la desaparición del cólera en
México en el siglo XIX.
El hombre es el reservorio natural de V cholerae, si bien
observaciones recientes en Estados Unidos y en Australia
sugieren la existencia de reservorios en el ambiente. El
vehículo es la materia fecal y \as fuentes de infección más
frecuentes son el agua contaminada de pozos, riachuelos y
ciste rn a s, así com o los a lim e n to s c o n tam in a d o s,
principalmente las hortalizas y los mariscos. Eventualmente
pueden también contaminarse las redes de agua entubada,
lo que ha dado origen a brotes epidémicos de gran magnitud
y de ahí la enorme im portancia de la cloración de este
líquido. Se requiere un inoculo bacteriano de lxlO 8 a lx lO 10
para producir enfermedad en 50% (DL0) de voluntarios a
los que se neutraliza el ácido gástrico. La infección natural
por consumo de alimentos requiere una dosis infectante
menor (lxlO 3). La acidez gástrica representa el factor de
resistencia principal ante diferentes inóculos bacterianos:
cuanto más alcalino es el pH, tanto m enor es la dosis
infectante requerida.
El periodo de incubación es de dos horas a cuatro días. El
periodo de contagiosidad puede prolongarse hasta tres
semanas, lapso durante el cual, el sujeto excreta V cholerae
en heces, si no recibe tratamiento. En los casos tratados con
tetraciclina el periodo de contagiosidad se acorta hasta un
promedio de 2.7 días. Sin embargo, aun, en sujetos tratados
es conveniente extremar las medidas higiénicas durante una
semana.
PATOGENIA
Una vez que el Vibrio pasa la cavidad gástrica, coloniza el
intestino donde inicia su replicación; experimentalmente se
ha demostrado un factor de adherencia, que parece favorecer
su v iru le n c ia . Los m ecan ism o s de d e fe n sa lo cales
(anticuerpos secretores, peristalsis, etc.) pueden eliminar la
infección en la fase de colonización e impedir la aparición
de signos clínicos; cuando esto no sucede, V. cholerae se
multiplica y produce una exotoxina (enterotoxina, toxina
colérica) que se une a los receptores (GM1) de las células
epiteliales del intestino a través de su subunidad B, lo que
facilita la entrada de la subunidad A en el citoplasma. Se
requiere un período de exposición intestinal a la toxina muy
corto (5 a 10 minutos) para causar hipersecreción intestinal

Número de
Año Casos
900
1991 2,690
1992 8,162
800
1993 11,091
1994 4,075
700
1995 16,430
1996 1,088
600
1997 2,356
1998 71
500
1999 9
2000 5
O 400
O 2001 1

300

200

100

0 U I L jJ u . , ...Ú
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

FIGURA 19-5. Curva epidemiológica del cólera por semana de inicio. México 1991-2001.
190 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
por varias horas. Dentro de la célula la toxina colérica
estim ula la producción de AMP cíclico que condiciona
hipersecreción de agua y pérdida de electrólitos (figura 19-6).
Rápidamente el volumen de líquido intraluminal supera la
capacidad de absorción de las células epiteliales dando como
resultado evacuaciones líquidas abundantes; se pierde
potasio (alrededor de 15 a 25 mEq/1 de evacuación) y
bicarbonato (20 a 30 mEq/1 de evacuación) lo que en las
formas graves conduce a hipopotasemia y acidosis graves.
Si no se repone oportunamente la pérdida de líquidos, el
enferm o lleg ará a estad o de ch oque de p red o m in io
hipovolémico.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Actualmente se reconoce que la mucosa intestinal, desde el
punto de v ista h isto ló g ico , no p resen ta alteracio n es
morfológicas en los pacientes sometidos a biopsia intestinal.
Las observaciones realizadas en estudios p o st mortem,
re fe rid a s com o d e n u d a c ió n del e p ite lio in te stin a l,
vacuolización y necrosis renal, se relacionan con alteraciones
secundarias al estado de choque.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La principal manifestación en el cólera es la diarrea, cuya
gravedad varía dependiendo del biotipo infectante: con el
biotipo clásico la infección es asintomática en 59%, hay
diarrea leve en 15%, diarrea moderada en 15 % y grave en
11 %>; con el biotipo El Tor la infección es asintomática en
Luz intestinal
FIGURA 19-6. Mecanismo de acción de ia toxina colérica.
75%o, diarrea leve en 18%>, moderada en 5% y grave en 2%
(figura 19-7). En 1996 de los casos de cólera reportados,
han requerido hospitalización 35.5% de los pacientes con
diarrea de moderada a grave; la hidratación oportuna ha
logrado m antener una baja letalidad (0.46%>). De los
pacientes que acudieron en form a espontánea a algún
hospital se observó que 65% presentaban evacuaciones
líquidas y 4.6% pastosas. Lo anterior contrasta con los casos
de infección con Vibrio cholerae que fueron detectados
durante la pesquisa epidemiológica donde menos del 30%
de los p acien tes p resen taro n ev acu aciones líquidas,
requiriendo atención hospitalarias solo el 5%.
En los casos de diarrea moderada a grave las evacuaciones
son líquidas, abundantes, y en las fases iniciales sin alguna
característica particular. Algunas horas después, la diarrea
puede tener el aspecto típico de color blanquecino (como
agua de coco o agua de arroz), se toma fétida (olor a pescado)
con contenido variable de moco y en la mayoría de los casos
sin sangre. De los pacientes atendidos durante el actual brote
epidém ico en n uestro m edio, en m enos de 50% las
evacuaciones tuvieron las características típicas, por lo que
en un área donde se tengan documentados casos de cólera
en forma epidémica el aspecto de las evacuaciones no permite
descartar la causa. La diarrea se acompaña de vómito; en
los adultos no hay fiebre, la cual es una manifestación que
se observa más frecuentemente en los niños. En los casos
graves los pacientes adultos pueden llegar a perder de 1 a 2
litros de agua por evacuación; se ha calculado que los niños
pueden tener pérdidas de aproximadamente 10-15 ml/kg/h,
b ica rb o n a to
n=í>
Sodio
 COLERA
C lá s ic o
Severos . y¿] Moderados
FIGURA 19-7. Espectro de la infección por cólera según biotipo.
lo que explica la rápida depleción de volumen circulante y,
en co n secu en cia, todas las m an ifestacio n es clínicas
agregadas. Cuando no se reponen las pérdidas de líquido se
presenta d eshidratación grave m anifestada por: ojos
hundidos, mucosas secas, pérdida de la turgencia de la piel,
disminución del pulso, hipotensión y polipnea; en los casos
extremos, estado de choque y acidosis (polipnea e hiperpnea,
respiración de K ussm aul). A lgunos pacientes refieren
calambres musculares (de predominio abdominal) y en ellos
pu ed en d e te c ta rse a rritm ia s y a lte ra c io n e s
electrocardiográficas secundarias a hipopotasemia. Como
com plicación por reposición tardía de líquidos puede
presentarse insuficiencia renal orgánica.
En el cuadro 19-1 se presentan algunas manifestaciones
clínicas, agrupadas de acuerdo con las condiciones de
hidratación, con el fin de que sirvan de guía y orientación
para la evaluación del enfermo y la selección del plan
terapéutico.
COMPLICACIONES
Estado de choque
Su característica principal es ser de tipo hipovolémico. No
participan endotoxinas. Lo anterior facilita su atención ya
que sólo se requerirá reposición de volumen.
Desequilibrio electrolítico
En las formas graves, debido a la gran pérdida de potasio,
hay m anifestaciones variables de hipopotasem ia, como
191
El Tor
Leves Asintomático
espasmos de músculo estriado, íleo, arritmias cardiacas y
alteraciones electrocardiográficas. Prácticamente todos los
pacientes con diarrea grave cursan con hipopotasemia.
Acidosis metabólica
E sta es sec u n d a ria tanto a la p érd id a e x ag erad a de
bicarbonato com o al estado de choque. Puede ten er
expresión bioquímica grave; sin embargo, a diferencia de
otras enferm edades bacterianas, la adm inistración de
líquidos y bicarbonato corrigen con rapidez esta alteración.
Insuficiencia renal
Aunque es una complicación poco frecuente, su presentación
está estrechamente relacionada con el tratamiento tardío.
Durante el estado de deshidratación grave, en la etapa inicial
el enfermo cursa con insuficiencia prerrenal; sin embargo,
al prolongarse el periodo de deshidratación y sobre todo si
se produce estado de choque se presenta daño orgánico renal
(necrosis tubular).
DIAGNÓSTICO
Sólo el aislamiento de V cholerae 01 permite establecer el
diagnóstico de cólera; sin em bargo, durante un brote
epidém ico los casos con las m anifestaciones clínicas
previamente descritas deben considerarse como cólera y
recibir la atención correspondiente, hasta no descartar este
padecimiento. Fuera de brote epidémico es conveniente
investigar en grupos seleccionados esta posibilidad, en zonas
192 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 19-1. Evaluación del estado de hidratación.

Dato clínico Bien hídrataao Deshidratación Choque hipovolém ico

Orina Normal Oiiguria color oscuro Ausente por más de 6 horas

Estado general Normal, alerta Intranquilo, irritable Inconsciente
Ojos Normales Hundidos Muy hundidos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Boca y lengua Normales Secas Muy secas
Sed Sin sed Sediento Bebe mal o no es capaz de beber
Respiración Normal Acelerada Acelerada y profunda
Pliegue cutáneo Normal Desaparece lentamente Desaparece muy lentamente (> 2 segundos)
Pulso Normal Rápido Débil o ausente
Plan terapéutico A B C

de alto riesgo, sin dejar de considerar otros microorganismos
productores de exotoxinas que causan m anifestaciones
clínicas semejantes.
Los estudios de laboratorio útiles son el coprocultivo y el
cultivo de vómito. Para una mejor recuperación del germen
se recomienda utilizar hisopos de rayón para la toma de la
muestra, ya que los ácidos grasos del algodón pueden afectar
a los vibrios. Para el coprocultivo la muestra debe obtenerse
introduciendo un hisopo en el recto e inm ediatam ente
colocarla en medio de transporte Cary-Blair, el cual se hará
llegar al laboratorio. De m anera ideal la m uestra debe
sembrarse en medio TCBS o Monsur, lo que facilita su
identificación; en caso de no contarse con estos medios
pueden utilizarse agar MacConkey o EAM (eosina-azul de
metileno) aunque en éstos se requiere mayor experiencia
del químico o laboratorista para la identificación de las
colonias. Una vez identificada la cepa como Vibrio cholerae
se procederá a establecer el serogrupo y el biotipo al que
pertenece.
La detección de anticuerpos vibrocidas es útil sólo con
fines de investigación epidemiológica. No se deben solicitar
de manera sistemática.
TRATAMIENTO
El tratamiento del cólera es, en la mayoría de los casos, de
fácil comprensión y aplicación. Permite la curación en 97 a
99% de los casos, en muy pocos días. Ha dejado de ser, por
tanto, el temible azote de épocas pasadas, cuando la letalidad
llegaba hasta 60%. Sin embargo, el éxito terapéutico depende
del cumplimiento de varios requisitos, de los cuales los más
importantes son el diagnóstico y el tratamiento oportunos,
circunstancias críticas en los pacientes con esta enfermedad,
que acusa una muy rápida evolución.
Prevención y tratamiento de la deshidratación
La acción terapéutica más importante es la prevención y el
tratamiento de la deshidratación, única que puede evitar la
muerte y disminuir la letalidad.
En la experiencia de México, son benignos más de 60%
de los casos y cursan con diarrea moderada; en éstos,
prevenir la deshidratación es fundam ental. En el otro
extremo se encuentran los pacientes con deshidratación y
estado de choque hipovolémico, en tanto que en el grupo
intermedio están los deshidratados sin choque. Por ello, la
decisión terapéutica deberá basarse en la evaluación del
estado de hidratación del paciente y en la selección del plan
terapéutico, como antes se mencionó.
Plan terapéutico A
Este consiste en prevenir la deshidratación (tratamiento
am bulatorio). En los pacientes sin deshidratación, la
prevención de ésta se basa en las siguientes recomendaciones:
Ofrecer sales de hidratación oral según la fórmula de la
OMS, cuya composición por unidad es la siguiente:
Cloruro de sodio 3.5 g
Citrato de sodio 2.9 g
Cloruro de potasio 1.5 g
Glucosa 20.0 g
Una alternativa es la fórmula hiposmolar (245 mmol/1).
En México, el Sistema Nacional de Salud las distribuye
en sobres con el nombre de VIDA SUERO ORAL, para
disolver el contenido de un sobre en un litro de agua. Existen
diversos preparados com erciales equivalentes. Se debe
ofrecer a libre demanda, después de cada evacuación. En
los niños se calcula entre 75 mi (media taza) y 150 mi (una
taza), también después de cada evacuación, o en mayor
cantidad si lo desean. Es importante capacitar prácticamente
a la madre o al familiar en la preparación y la administración
del suero, que en los niños debe hacerse con taza y cucharita
o gotero. La sola explicación no basta, dada la baja
escolaridad y los patrones culturales de la mayoría de los
pacientes con cólera.
• Continuar con la dieta normal y aumentar la ingestión de
líquidos caseros: leche, pecho materno, atoles e infusiones
suaves (tés), principalmente.
 COLERA 193

• Evitar el uso de líquidos azucarados, sobre todo de
bebidas gaseosas, ya que agravan la diarrea.
• Capacitar a la madre o al familiar en el reconocimiento
de los signos de deshidratación o de alarma: aumento en
el número de evacuaciones, vóm itos frecuentes, sed
intensa, disminución de la orina, cambios en la conducta
(irritabilidad o somnolencia), desaparición de las lágrimas
y sequedad de mucosas.
Si aparecieran estos síntomas, el paciente debe llevarse
inmediatamente a la unidad médica más cercana.
Las recomendaciones anteriores se mantendrán mientras
dure la diarrea.
Plan terapéutico B
Este corresponde al tratamiento de la deshidratación sin
choque, en el consultorio, en el área de hidratación oral o de
hospitalización, con la participación activa de la madre o
del familiar. Comprende los siguientes aspectos:
• Hidratación oral con fórmula de la OMS (VIDA SUERO
ORAL) a dosis de 100 mi por kilogramo de peso en cuatro
horas, evaluando al paciente cada 20 minutos. Si fuera
necesario, se aumentará la dosis a libre demanda.
• Si el paciente no mejora o si se agrava antes de las cuatro
horas, debe iniciarse la hidratación por vía intravenosa
(Plan C). Además del estado de hidratación, es necesario
vigilar la frecuencia y el volumen de las evacuaciones,
las características de los vóm itos y la aparición de
distensión abdominal o de oliguria.
• Si el paciente mejora y se corrige la deshidratación,
re a n u d a rá la d ie ta n o rm al y c o n tin u a rá con las
recomendaciones del Plan A, hasta que ceda la diarrea.
Bajo esas circunstancias, habrá de observarse al paciente
otras cuatro horas y asegurar la capacitación de la madre
o del familiar antes de enviarlos a su domicilio.
Plan terapéutico C
Este corresponde al tratamiento de la deshidratación con
choque, en el hospital o en la unidad médica más cercana.
Este plan terapéutico tiene por objetivo principal expandir
rápidamente el volumen intravascular en un periodo de dos
a cuatro horas, y convertir una deshidratación grave en una
moderada. En esta forma se puede pasar sucesivamente al
plan B y al A.
La oportunidad para iniciar el tratamiento y la rapidez con
que se corrija el estado de choque son fundamentales para
evitar la muerte del paciente. Por ello, en la unidad más cercana
se deberán canalizar una o dos venas para instalar sendas
venoclisis y, por medio de infusión rápida, adm inistrar
so lución de R in g er-lactato (H artm ann) o solución
polielectrolítica, de acuerdo con la siguiente fórmula:
Solución de glucosa a 5% 500 mi
Solución salina a 0.9 % 500 mi
Bicarbonato de sodio a 7.5% 20 mi
Cloruro de potasio a 14.9 % 10 mi
La dosis se calcula a 50 ml/kg de peso durante la primera
hora y 50 ml/kg durante las dos horas siguientes. Una
recomendación práctica es ‘‘pasar a chorro” la solución,
hasta lograr la recuperación del pulso y de la presión
arterial. Es necesario evaluar al paciente cada 15 minutos.
Si al térm ino de las prim eras tres horas p e rsiste la
deshidratación grave, se repite el tratamiento. Si mejora,
se inicia VIDA SUERO ORAL a dosis de 25 ml/kg de peso
y por hora, o más de acuerdo con la sed del paciente. Si no
hay vómitos y disminuye la deshidratación, se retira la
venoclisis, se continúa con el Plan B y posteriormente con
el A (cuadro 19-2).
Alimentación
Con el fin de evitar o limitar los daños nutricionales que
ocasiona el cólera, no se deben recomendar restricciones
dietéticas de tipo alguno. La alimentación normal permite,
al igual que en cualquier enfermedad diarreica aguda, una
rápida recuperación clínica y nutricional. Está plenamente
dem ostrado que las dietas restrictivas no m ejoran la
evolución de la diarrea y, en cambio, sí deterioran el estado
nutricional.

CUADRO 19-2. Tratamiento de la deshidratación.

Acción Plan A Plan B Plan C

Hidratación
Solución OMS OMS Ringer lactato polielectrolítica
Vía Oral Oral Endovenosa
Dosis Libre dem anda 100 mi / kg / 4h 100 mi / kg / 3h
Repetir si es necesario Repetir si es necesario

Alimentación Normal Normal al corregir Normal al corregir

Aumentar ingesta de líquidos deshidratación deshidratación

Evaluación clínica Familiar capacitado: Personal m édico: Personal médico:

Hidratación oral Familiar ca p a cita d o C ada 15 min.
Evaluación clínica C ada 30 min.

Lugar de tratamiento Domicilio Área o sala de hidratación oral Hospitalización

194 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Tratamiento con antibióticos
La te tra c ic lin a es el an tib ió tico de elecció n para el
tratamiento del cólera; reduce la duración de la diarrea, la
frecuencia de recaídas, el volumen de las evacuaciones, los
requerim ientos de líquidos endovenosos y el tiempo de
eliminación de V. cholerae en las heces.
La doxiciclina, una form a de tetraciclina de acción
prolongada, se administra en dosis única, con resultados
semejantes a los obtenidos con la tetraciclina; por lo tanto, es
preferible cuando se dispone de ella. Debido a que en los niños
está contraindicado el uso de tetraciclina, se utilizan otros
antibióticos, como furazolidona, eritromicina, trimetoprim-
sulfametoxazol o cloranfenicol. En México, el esquema
terapéutico recomendado es el que se indica en el cuadro 19-3.
Cuando aparecen cepas resistentes a la tetraciclina, se
pueden utilizar los mismos antibióticos señalados para el
tratamiento en niños, así como el cloranfenicol, la ampicilina
o las quinolonas.
Está dem ostrado que la quim ioprofilaxis no limita la
extensión de los brotes epidémicos y en cambio sí propicia
la aparición de cepas resistentes. Sin embargo, debido a la
presión que en este sentido ejerce la población, está
justificado el uso de antim icrobianos en los contactos
intrafamiliares de casos confirmados de cólera.
Uso de otros medicamentos
No deberán emplearse otros m edicam entos, tales como
antieméticos, antidiarreicos (caolín pectina, difenoxilato,
loperamida, etc.) o atropínicos, ya que además de no haberse
demostrado su utilidad, pueden ser causa de complicaciones
muy graves.
PREVENCIÓN
El saneamiento básico constituye la condición fundamental
para la prevención de la enfermedad e incluye principalmente
los siguientes aspectos:
CUADRO 19-3. Tratamiento con antibióticos en el cólera.
Edad Antibiótico
Adulto Doxiciclina
O
Tetraciclina
O
Azitromicina
10-15 años Doxiciclina
O
Tetraciclina
5-9 años Doxiciclina
O
Eritromicina
< 5 años Eritromicina
» O
Trimetoprim-sulfametoxazol
[relación 1-5)
• Dotación de agua potable, con vigilancia permanente de
los niveles de cloro (0.5 partes por millón).
• Eliminación correcta de excretas, mediante drenaje, fosas
sépticas o letrinas.
0 Higiene escrupulosa de los alimentos, lo que comprende
la imperiosa necesidad de prohibir el uso de aguas negras
para riego de sembradíos de hortalizas y legumbres de
consumo humano.
Ante un brote epidémico, las medidas de prevención
inmediatas son:
1. Informar a la población sobre la existencia del brote y las
medidas de control.
2. Consumo de agua hervida o clorada.
3. Lavado de manos con agua y jabón antes de consumir o
preparar los alimentos y después de defecar.
4. Evitar el consumo de alimentos en la vía pública.
5. Lavar adecuadamente con agua y jabón frutas y verduras.
6. Consumir calientes los alimentos cocidos o fritos. Evitar
el consumo de alimentos “cocidos” en frío (ceviche, carne
tártara, etc.). Los pescados y mariscos pueden consumirse
fritos o cocidos.
7. Evitar el fecalismo al aire libre.
8. En los casos de diarrea líquida abundante, acudir de
inmediato a un servicio médico.
Como medidas de prevención durante la atención a un
paciente con cólera, en el domicilio o en el hospital, se
recomienda:
1. Lavarse las manos antes y después de atender a cada
paciente.
2. Depositar las excretas en recipientes destinados para tal
fin, a los que se agregarán 50 a 100 mi de solución de
hipoclorito de sodio casero que se dejará actuar durante
30 minutos antes que las evacuaciones sean eliminadas
hacia el drenaje. En los casos de fecalismo al ras del suelo
o cuando se usan pozos negros, conviene depositar cal
después de cada evacuación.
Dosis
300 mg dosis única
500 mg c a d a 6 horas durante 3 días
1 g dosis única
200 mg dosis única
250 mg ca d a 6 horas durante 3 días
100 mg dosis única
250 mg cada 8 horas durante 3 días
30 mg / kg / día en dosis c a d a 8 horas durante 3 días
10 mg / kg / día (trimetoprim) en dosis c a d a 12 horas durante
3 días
 COLERA
3. La ropa de cama y la ropa del enfermo deberán colocarse
en cubetas con soluciones de hipoclorito de sodio antes
de su lavado normal. En los hospitales la ropa se colocará
en una bolsa membretada, para que en la sala de lavado
se cum pla con las norm as de lavado de m aterial
“infectado”.
4. Los utensilios, pisos, cabeceras de las camas y picaportes
de las puertas deberán limpiarse periódicamente con
soluciones de hipoclorito de sodio.
5. En caso de fallecimiento, deberá impedirse que los cuerpos
permanezcan en sus domicilios y evitar aglomeraciones
(velorios) para disminuir el riesgo de contagio.
Se han hecho múltiples intentos por desarrollar una vacuna
eficaz, pero hasta ahora sin éxito. Las primeras vacunas se
administraban por vía parenteral, producían elevación de
a n tic u e rp o s v ib ro cid as en alre d e d o r de 60% de los
vacunados, pero de ellos sólo 30% tenían protección cuando
eran retados con diferentes inóculos de V cholerae. Vacunas
orales elaboradas a partir de extractos crudos de V cholerae
o de cepas vivas atenuadas han logrado proteger entre 30%
y 60% de los sujetos, por periodos hasta de tres años. Se
han empleado cepas mutágenas de S. typhi o E. coli Kl2
com o transportadores de fracciones antigénicas de V
cholerae, también administradas por vía oral. En un estudio
piloto se logró una buena estimulación de la inmunidad local
intestinal; sin embargo, esto no disminuyó el riesgo de sufrir
enfermedad en los voluntarios que posteriormente fueron
retados con dosis de l X 107 de V. cholerae biotipo clásico.
Los intentos actuales están enfocados a emplear fragmentos
peptídicos ensamblados genéticamente a S. typhi o E. coli
como transportadores; se ha logrado una buena estimulación
de anticuerpos vibrocidas (75%> de los vacunados) pero aún
no se tiene información respecto a protección contra la
enfermedad natural. Las vacunas administradas por vía oral
han producido una mejor respuesta de anticuerpos locales
en comparación con anticuerpos séricos, que persisten por
períodos más largos que con las vacunas parenterales. Sin
embargo, no existe hasta ahora una vacuna que garantice
una protección adecuada a la población durante un brote
epidémico o en áreas endémicas.
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La fiebre tifoidea es la enfermedad debida a la infección
por Salmonella typhi. La bacteria penetra en la mucosa
intestinal, invade la sangre y conduce a una infección
generalizada con manifestaciones clínicas de fiebre, ataque al
estado general, lesiones ulcerosas del intestino y balance
nitrogenado negativo que afectan seriam ente al estado
nutricional. La infección muestra notable tendencia a recidivar,
a producir complicaciones graves del aparato digestivo y a la
eliminación fecal prolongada de la bacteria. La enfermedad
se puede presentar con características endémico-epidémicas
relacionadas con deficiencias en el saneamiento ambiental y
el aprovisionamiento de agua potable.
ETIOLOGÍA
S. typhi es un bacilo gramnegativo móvil, perteneciente a la
tribu Salmonellae de la fam ilia Enterobacteriaceae; es una
Salmonella adaptada al hombre y en mucho menor grado al
chimpancé. Es una bacteria resistente a las bajas temperaturas
(puede sobrevivir un invierno en terrenos congelados) y
permanece viable durante varias semanas en el agua de pozos
o depósitos; es destruida por el calentamiento de 60 a 100° C
durante 15 a 20 minutos. El problema actual estriba en que la
clasificación de Salm onella ha sido por mucho tiempo
controversial y fuente de confusión. En la mayoría de los
laboratorios se han identificado mediante pruebas bioquímicas
tres “especies” de Salmonella: S. choleraesuis, S. typhi y S.
enteritidis pero hay una propuesta formal para un nuevo
nom bre, Salm onella enterica, que sustituya al nom bre
Capítulo 20
FIEBRE
TIFOIDEA
Salmonella choleraesuis como la “especie” que representa al
mayor número de serotipos de Salmonella. Esta propuesta no
ha sido aceptada por la comisión judicial del “International
Committee on Systematic Bacteriology” de manera que el
nombre Salmonella choleraesuis sigue siendo el correcto; no
obstante, algunas publicaciones en la literatura y el Centro
Internacional para Salmonella de la Organización Mundial
de la Salud (OMS), están utilizando el nombre Salmonella
enterica. Otra de las clasificaciones utiliza pruebas de
serolipificación y ha permitido conocer el número de serotipos;
S. typhi y 5. choleraesuis tienen uno, pero S. enteritidis tiene
más de 2000. Los nombres de los serotipos pueden provocar
confusión con los de las “especies” por lo que se ha propuesto
que se escriban sin itálicas, precedidos o no, por la palabra
ser. o serovar, por ejemplo en lugar de Salmonella typhi sería
Salmonella ser. typhi o Salmonella serovar typhi. Otra
clasificación conocida y am pliam ente utilizada en los
laboratorios clínicos de rutina es la de Kaufmann-White que
categoriza los diferentes serotipos de Salm onella en
serogrupos (A, B, C,, C,, C3, D,, D,, E,, E2, E,, E4). Los
diferentes serogrupos son determinados mediante los antígenos
somático “O”, flagelar “H” y capsular “Vi”. S. typhi pertenece
al grupo D de esta clasificación y comparte con 96 especies
de ese grupo, los antígenos somáticos 9, 12; los flagelos
contienen el antígeno “d” y en la superficie posee el antígeno
“Vi” . La fórmula: 9,12,d,Vi denota a S. typhi en forma
abreviada. El análisis del ADN de Salmonella ha llevado a un
tercer esquema de clasificación de estas bacterias y se han
propuesto seis subgrupos. La mayoría de los 2000 serotipos y
198 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
casi todos los serotipos importantes que causan enfermedad
en humanos y en animales de sangre caliente pertenecen al
subgrupo I. Además de la clasificación bioquímica y molecular
Salmonella también se ha clasificado por su susceptibilidad
a bacteriófagos y así encontramos 97 tipos. Esta clasificación
ha sido más usada en S. typhi ya que la fagotipia presta
servicios muy útiles en la epidemiología de la fiebre tifoidea,
porque los tipos fágicos son característicos de cada región y
permiten rastrear el origen de una infección. En México los
tipos más frecuentes son: el A y el E. La diferencia en
tipificación por fagos refleja, principalm ente, eventos
evolutivos recientes ya que los bacteriófagos y otros elementos
genéticos transferibles pueden producir cambios en el genoma
de S. typhi que resultan en modificaciones de sus características
biológicas. En particular son im portantes los llamados
p lásm id o s R, frag m en to s de D N A rep licab les
extracromosómicamente y que pueden conferir propiedades
resultantes en una mayor virulencia o en resistencia ante
agentes antimicrobianos a los que eran sensibles anteriormente.
En el modelo murino de fiebre tifoidea por S. typhimurium se
ha demostrado que la inducción, por tratamientos estándar o
en presencia de peróxido de hidrógeno, de profagos conocidos
como Gifsy-1 y Gifsy-2 contribuyen a la virulencia.
EPIDEMIOLOGÍA
La infección tifoídica tiene origen en la ingestión de comida
o agua contaminada con excretas humanas que contienen a
S. typhi procedente de un enfermo o de un portador. No hay
reservorios animales como ocurre con las otras especies de
Salmonella. La transmisión persona-persona es rara. Se ha
docum entado tran sm isió n an al-o ral, tran sm isión por
accidentes en laboratorios donde trabajan con esta bacteria,
o personal médico que se ha contagiado de pacientes por
falta de lavado de manos pero indudablemente la transmisión
de la enferm edad a partir de los pacientes a familiares
cercanos, al personal médico y paramédico es poco frecuente
(alrededor de 5%) y ciertamente puede eliminarse mediante
la limpieza de las manos.
La capacidad del bacilo tífico para permanecer viable en
el suelo, en los depósitos de agua, en las corrientes de agua
contaminadas y en las aguas negras, permite que el agua de
beber, la utilizada para el riego de hortalizas y la que
desemboca en los bancos de mariscos y ostras pueda llevar
S. typhi capaz de infectar a los que beben esa agua o
consumen tales alimentos. La facilidad para contaminar las
manos después de la defecación, hace que un portador del
bacilo tífico pueda producir epidemias de centenares de casos
si maneja alimentos. La historia de la cocinera “María
Tifoidea” en EE.UU. es la primera de una larga serie en
todas partes del mundo. El agua de mar no es favorable para
la infección de los bañistas, pero puede contaminar las ostras
que filtran hasta 35 L de agua durante 24 h y concentran
eficazmente las bacterias procedentes del drenaje canalizado
al mar. Otros alimentos capaces de transmitir la tifoidea son
el huevo, la leche, las cremas otros derivados lácteos. Los
alimentos enlatados pueden ser fuente de infección; el agua
usada para enfriamiento después de la esterilización puede
ocasionar contaminación por fugas en el procedimiento de
enlatado; como S. typhi no produce gas (dilatación de las
latas contam inadas), no hay señales de proliferación
bacteriana como en las otras especies de Salmonella. Los
animales no padecen tifoidea y casi nunca son vectores de
la infección; se menciona que las moscas pudieran servir de
vehículo para S. typhi en su proboscis o en las patas; sin
em b arg o , en 7,221 m oscas c ap tu rad as en 1964 en
Tlalnepantla y estudiadas por Varela y Bravo no se encontró
S. typhi entre las 53 especies de Salmonella aisladas.
La fiebre tifoidea es una enfermedad del adulto joven;
durante la edad pediátrica predomina en los escolares, resulta
excepcional entre los lactantes y poco frecuente en los
preescolares, sin embargo en lugares altamente endémicos
como en la India datos recientes demuestran que tifoidea es
una importante causa de morbilidad en niños de 1 a 5 años
de edad. Cuando los niños menores de un año adquieren
fiebre tifoidea, la enfermedad es más grave y con un más
alto índice de complicaciones. En Bangladesh se ha reportado
hasta un 15% de mortalidad en tifoidea que se presenta en
niños menores de 5 años de edad. Otros grupos de riesgo
p ara in fe c c ió n y m ayor g rav e d ad son in d iv id u o s
inm unocom prom etidos o con bloqueo en el sistem a
fagocítico mononuclear. Algunos epidemiólogos consideran
que la exposición continua de un individuo a S. typhi desde
los primeros años de vida puede conducir a cierto grado de
inm unidad al llegar a la edad adulta, en tanto que los
habitantes de países con pocas oportunidades de tener
experiencia temprana y continuidad con el bacilo tífico
resultan generalmente susceptibles a la infección tifoídica.
En la Ciudad de M éxico, en un estudio realizado por
Gutiérrez y cois., en 1961, en cerca de 3,000 niños, informó
que la reactividad serológica, medida por la reacción de Ruiz
Castañeda de fijación en superficie, es mínima en la edad
preescolar, sea cual sea el nivel socioeconómico; pero que
al ingresar a la escuela y sobre todo al terminar la educación
p rim a ria , los niños p ro c e d e n te s de zo n as con mal
saneam iento am biental y condiciones habitacionales
defectuosas mostraban hasta 50%) de niveles serológicos
“significativos” hacia S. typhi. La fiebre tifoidea continúa
siendo un problema de salud mundial en especial en los países
pobres. Cada año en el mundo se infectan 33 millones de
personas de las cuales mueren 500,000 por esta enfermedad.
La fiebre tifoidea no es común en naciones desarrolladas y
en Estados Unidos de Norteamérica sólo se reportan un
promedio de 400-500 casos por año en los últimos 30 años
y el 70 % de ellos son reportados en viajeros. A pesar de que
la mayoría de estos casos provienen de México, el índice de
ataque real es sólo de 20 x 100,000 viajeros lo cual es
significativamente inferior a la tasa de ataque en viajeros
provenientes de India y Pakistán 110x100,000, y de Perú
170 x 100,000. En México ha existido una disminución
importante en la tasa de fiebre tifoidea en los años a partir
de los años 70 pero todavía se han se reportado 9,149,12,608
 FIEBRE TIFOIDEA 199

y 11,546 casos totales en los años de 1996, 1997 y 1998 CUADRO 20-1. Casos totales de fiebre tifoidea en
respectivamente y la disminución fue más dramática en el México 1993-2007.
2000 ya que sólo se reportaron 1,196 casos (cuadro 20-1). Año No. efe casos totales
A pesar de la disminución considerable de la tasa de fiebre
1993 8,049
tifoidea en los últimos 20 años debemos recalcar que la
1994 8,639
in fo rm a c ió n del S istem a N a c io n a l de V ig ila n cia
1995 8,002
Epidemiológica a partir del 2003 reporta un aumento muy
1996 9,149
importante de casos de fiebre tifoidea estableciendo esta
1997 12,608
tendencia que se ha mantenido hasta el 2007 (cuadro 20-1). 11,546
1998
1999 8,893
PATOGENIA 2000 7,567
2001 7,543
La infección por esta bacteria se inicia por la vía oral que
2002 7,889
posteriormente tiene que sobreponerse a diferentes ambientes
2003 20,020
adversos como la barrera ácida del estóm ago, la flora
2004 24,759
intestinal y el moco intestinal hasta que llega al sitio de
2005 31,790
contacto y entrada a través del epitelio intestinal desde donde
2006 25,589
se disemina para llegar a producir una infección sistémica
2007* 34,243
(figura 20-1). El primer paso en el proceso de enfermedad * Hasta 6 de octubre del 2007
está dado por la ingestión de una dosis suficiente de bacteria Fuente: Dirección General de Epidemiología, SINAVE
a través del alimento o agua contaminados. Estudios en
v o lu n ta rio s y en c á lc u lo de b a c te ria s del v e h ícu lo
contaminado en brotes, han demostrado que con 10M 05 S. disminuya la acidez del estómago como, aclorhidria, cirugía
typhi son suficientes para producir fiebre tifoidea, de tal gástrica, antiácidos entre otros, también disminuye la dosis
forma que a mayor inoculo es mayor el índice de ataque. necesaria para producir enfermedad. Una vez ingerida la
Tam bién se ha dem ostrado que cu alquier factor que bacteria debe sobrevivir al contacto con la barrera ácida del

Ir ]/ Salmonella typhi ( J K Alimentos

-------------- L — ............. ^ 1 Bebidas
Portador Dl50~107

Eliminación
O
Amígdalas
Convaleciente
-1 0 % (fecal, urinaria)
o== <>
Estómago
LOCALIZACION (Viabilidad 30'
INTRACELULAR O

Intestino
Hígado, bazo, delgado.
Proliferación,
Ganglios penetración
linfáticos,
COMPLICACIONES
Placas de o
Peyer
Hepatitis Ganglios
Miocarditis mesentéricos
Estado de choque O
Peritonitis primaria
Perforación Conducto
Hemorragia \2> torácico
Osteoartritis Bacteriemia
Meningoencefalitis
Abscesos

FIGURA 20-1. Patogénesis de fiebre tifoidea. Fuente: Dirección General de Epidemiología y Estadística, Secretaría
de Salud, 1984).
200 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
estómago y se ha demostrado que Salmonella tiene una
maquinaria genética que le permite tener una tolerancia
adaptativa al ácido. Una vez que la bacteria llega a intestino
delgado a nivel del íleon terminal tiene preferencia para
invadir la mucosa epitelial. Se ha demostrado que Salmonella
en contacto con enterocitos induce transm igración de
polimorfonucleares del lado basolateral del epitelio hacia el
apical con la consecuente degranulación de polimorfonucleares
en la luz intestinal que terminan induciendo el sistema de
leucotrienos prostaglandinas que a su vez estim ulan la
producción de AMPc lo que induce secreción de agua y
cloruros a la luz intestinal. Este mecanismo novedoso
demuestra como un proceso inflamatorio termina en una
diarrea secretora sin presencia de toxinas. Además esta
tra n sm ig ra c ió n es m ás e fe c tiv a en p re se n c ia de S.
typhimurinm que por S. typhi lo que sugiere que en fiebre
tifoidea el cuadro diarreico nunca es tan evidente como en
otros casos de salmonelosis por Salmonella no typhi. La
invasión a través de la barrera intestinal es más eficiente a
través de las células M y com o estas células tienen
características fagocíticas se puede inducir que la rápida
internalización hacia el otro lado del epitelio intestinal
favorezca la diseminación hacia el torrente sanguíneo y con
ello se inicia el procesamiento y presentación de antígenos
en forma temprana. Sin embargo se ha demostrado que
Salmonella también invade enterocitos y esto se determina
por un grupo de genes que se encuentra en el centisoma 58-
60 de su genoma (área conocida como Isla de Patogenicidad
I). Es un sistema complejo de regulación genética pero las
proteínas efectoras son secretadas por un sistem a de
secreción tipo III y son conocidas como proteínas secretadas
por Salm onella (S sp’s o S ip ’s). Estas proteínas tienen
homología con las Yop’s de Yersinia o las Ipa's de Shigella.
Este sistema se ha asociado a la traslocación de proteínas
bacterianas hacia la célula eucariótica lo que termina en
señ ales de tra n sd u c c ió n en la m ism a que lleva a
polimerización de actina y movimiento en el citoesqueleto y
que termina con los movimientos de membrana conocidos
como “ruffling” para la internalización de la bacteria.
D espués de cruzar la barrera intestinal, la bacteria
interacciona rápidamente con macrófagos y linfocitos en
placas de Peyer y otros tejidos linfáticos del área. Evidencia
histológica demuestra como existe agrandamiento de las
placas de Peyer durante el proceso de fiebre tifoidea, de
hecho después de varias semanas de infección sin tratamiento
el proceso inflam atorio a este nivel puede llegar hasta
necrosis lo cual es una complicación grave. La habilidad de
Salmonella para interaccionar con monocitos-macrófagos
es necesaria para que se disemine más allá del intestino y
por lo tanto para establecer una enfermedad sistémica. Se
sabe que en pacientes con fiebre tifoidea y hemocultivos
positivos la gran mayoría de las bacterias se encuentran en
la fracción de células mononucleares y preferentemente se
alojan en órganos del sistema fagocítico mononuclear (bazo,
hígado y médula ósea). Salmonella posee un sistema genético
de dos componentesphoP/phoO que es una pieza clave para
la supervivencia de la bacteria en las células fagocíticas y
para la producción de fiebre tifoidea. Este sistema regula
positivamente múltiples genes no ligados en el cromosoma
llam ados genes activados por PhoP {pags) y regula
negativamente otros genes conocidos como genes reprimidos
por PhoP (prghs). Estos últimos son parte de la maquinaria
de invasión y se encuentran en la Isla de Patogenicidad I.
Estudios previos han demostrado que los genes pags se
activan cuando la bacteria detecta presencia de péptidos
antimicrobianos, o bien cuando se encuentra en el interior
del macrófago, en presencia de bajas concentraciones de
cationes divalentes como Mg y bajo pH. Salmonella también
es fagocitada por macrófagos en una fonna diferente a otros
microorganismos ya que ocurre por macropinocitosis donde
no se ha descrito un ligando y receptor como ocurre en la
típica fagocitosis mediada por receptores y al fagosoma que
resulta de esta fagocitosis se le ha llamado fagosoma gigante.
Esto no excluye que esta bacteria también sea fagocitada
por otras formas convencionales. La capacidad de inducir
macropinocitosis podría estar asociada a la hemofagocitosis
que se observa en la médula ósea de los pacientes con fiebre
tifoidea y quizá contribuye a la causa de la neutropenia,
anemia y trombocitopenia. Unicamente cuando una gran
cantidad de bacterias se han replicado en órganos del sistema
fagocítico monunuclear es cuando aparecen los síntomas
clásicos de fiebre tifoidea y esto quizá esté asociado a la
secreción de citocinas por macrófagos en respuesta a la
infección bacteriana. Se ha dem ostrado que el sistema
genético PhoP/PhoQ a través de genes pags regula la
estructura de ácidos grasos del lípido A del LPS de la bacteria
por la agregación de aminoarabinosa y 2-hydroxymiristato
y esto al parecer dism inuye la respuesta inflam atoria
in esp ecífica a través del rec ep to r TLR 4, lo que le
proporcionaría una ventaja a la bacteria para sobrevivir en
el interior de las células del hospedero. También se ha
demostrado que estos cambios favorecen la resistencia de
esta bacteria a la acción microbicida de proteínas catiónicas.
Esto sugiere que de acuerdo a señales en el medio ambiente
la bacteria puede encender su m aquinaria genética y
modificar estructuralmente componentes del LPS y de esta
form a tam bién puede variar la cara que presenta para
despertar una respuesta inmune específica o inespecífica o
resistir m ecanism os m icrobicidas intracelulares. Otros
componentes bacterianos asociados a la producción de la
enfermedad son el antígeno “O” del LPS y el antígeno “Vi”
y a este último se le han conferido propiedades antifagocíticas
y resistencia a suero. Adicionalmente, cuando flagelina,
proteína del flagelo es detectada en el citoplasma de la célula
eucatiótica por el inflamosoma Ipaf se favorece la secreción
de IL-lb, citosina importante en el reclutamiento de células
de la respuesta inmune. Por otra parte, existen múltiples
evidencias de que la respuesta inmune que se presenta ante
una infección por Salmonella es de ambos tipos: humoral y
mediada por células.
 FIEBRE TIFOIDEA
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las lesiones y en particular las intestinales tienen como base
la proliferación de células del sistema monocito-macrófago
y pasan por las etapas de tumefacción, necrosis, ulceración
y regeneración con intervalos aproximadamente semanales
si se deja a la enfermedad seguir su curso natural. Los sitios
con acumulación de tejido linfoide son los más afectados,
ejemplo: las placas de Peyer en el íleon terminal, los ganglios
mesentéricos y el bazo. En el hígado se describen los tifomas
en los que se combinan la hiperplasia de células de Küpffer
con infiltració n m onon u clear en el espacio porta, la
infiltración inflamatoria, la necrosis y la regeneración. Los
hallazgos en la médula ósea antes de recibir tratamiento
específico consisten en: (1) sistema granulopoyético activo
con predominio de formas jóvenes; (2) critroblastopenia;
(3) hipoplasia de eosinófilos; (4) megacariocitos normales
(5) y hemofagocitosis; tales observaciones explican los
hallazgos en sangre periférica, ejemplo: anemia moderada,
ausencia de eo sin ó filo s, aum ento de neutrófilos con
bandemia y las plaquetas pueden ser normales o disminuidas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El periodo de incubación oscila entre 10 y 14 días, aunque
se hayan descrito casos con incubación hasta de tres semanas.
En los voluntarios inoculados con cantidades conocidas de
bacterias, el periodo fue de cinco días con inóculos de 109 y
como promedio fue de nueve días en los casos que recibieron
10-; sin embargo, la variación llega a ser tan grande que se
pierde el valor práctico para calcular la magnitud del inoculo
infectante.
El cuadro clínico aparece de manera insidiosa; el paciente
presenta malestar general, astenia, anorexia, cefalea y poco
después náusea y vóm itos. Es típico que la fiebre sea
vespertina y con elevaciones cada día mayores hasta alcanzar
una meseta entre 39° y 40° C al término de una semana. En
los niños es frecuente que los calosfríos y la epistaxis
acompañen a la elevación de la temperatura.
La exploración física en los primeros días de la enfermedad
revela un paciente con mal estado general, pálido, apático y
decaído. La lengua es saburral, la faringe está congestionada
y pu ed e c o n fu n d irse con una fa rin g o a m ig d a litis
estreptocócica. El abdomen está meteorizado y se describen
zurridos a la palpación en la fosa ilíaca derecha. En los
adultos se puede encontrar bradicardia relativa, al fin de la
primera semana aparece la roséola tifoídica que consiste en
una erupción congestiva o hemorrágica, en número reducido,
localizada en la parte inferior del abdomen y en la cara interna
de los muslos.
En 5-10% de los casos se puede presentar manifestaciones
neurosiquiátricas, donde se afecta el estado de conciencia y
se llega al “estado tifoso” ; los pacientes están suporosos,
h a b la n in c o h e re n c ia s y o c a sio n a lm e n te efe ctú an
movimientos desordenados. Coma y letargia se presenta en
menos del 1% de estos casos. Normalmente en estos casos
el líquido cefalo rraq u íd eo es norm al pero el cuadro
201
neurológico puede ser más grave y aparecer como una
meningoencefalitis o un accidente vascular cerebral.
Las m anifestaciones del aparato digestivo son muy
notables; suele haber diarrea moderada, salvo en los lactantes
en que es profusa y se acompaña de sangre. Se presenta dolor
abdominal difuso de moderada intensidad y la palpación
abdominal aumenta el dolor o lo desencadena; no hay defensa
muscular y es evidente el meteorismo. El área hepática y
esplénica están crecidas, en particular la zona vesicular puede
ser dolorosa.
En lo que respecta al aparato cardiovascular, la bradicardia
relativa es casi privativa de los adultos o adolescentes y solo
ocurre en el 50% de los casos. En todas las edades es
frecuente escuchar ruidos cardiacos velados e hipotensión
moderada. La tifoidea durante el primer año de vida adopta
el cuadro de una gastroenteritis grave con evacuaciones
frecuentes y a m enudo con sangre que conduce a la
deshidratación. En la m ayoría de las series estudiadas
constituyen 1%> a 3% del total de los casos de tifoidea y no
es com ún pensar en fiebre tifoidea ante un cuadro de
gastroenteritis en los primeros meses de vida. La mortalidad
es alta, p ro b ab lem en te por la tard an za en h a cer el
diagnóstico; los elementos diagnósticos utilizados en la
enfermedad a edades ulteriores son igualmente útiles en los
lactantes.
La fiebre tifoidea sin tratamiento antibiótico eficaz puede
prolongar las m anifestaciones descritas durante cuatro
semanas con tendencia paulatina a disminución de la fiebre
por lisis y de la gravedad de los trastornos digestivos y
neurológicos. Sin tratamiento antibiótico cerca del 90%» de
los pacientes curan espontáneamente a la cuarta semana de
manifestaciones mencionadas previamente sin embargo el
ataque al estado al general, la pérdida de peso, la sensación
de debilidad pueden prolongarse por más tiempo. El grave
problema es que en el 10% restante se pueden presentar
complicaciones graves que pueden llevar a la muerte.
En individuos con SIDA la infección por S. typhi se ha
asociado a en tero co litis aguda, diarrea fulm inante y
ulceraciones rectales. En individuos con anemia de células
falciform es se han encontrado abscesos esplénicos y
endocarditis por Salmonella.
La excreción de S. typhi por heces por un año o más se
conoce como estado de portador y esto se presenta en 1-4%
de los casos y es más frecuente en mujeres con antecedentes
de cálculos biliares.
COMPLICACIONES
Dado el carácter septicémico de la fiebre tifoidea, es de
esperarse cualquier localización extraintestinal. Algunas de
las complicaciones descritas son: miocarditis, endocarditis,
meningitis, artritis, osteomielitis, parotiditis, nefritis, otitis,
neumonías con y sin derrame pleural, peritonitis primaria,
hepatitis, adenitis, etc. Sin embargo, las complicaciones más
fre c u e n tes son in testin a le s: las p e rfo ra c io n es y las
hemorragias. Las perforaciones ocurren en 3% a 5%> de los
202 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

casos y aparecen en la tercera sem ana, sobre todo en Cultivos

pacientes muy desnutridos. Consiste en la ulceración y
necrosis de una placa de Peyer en el borde antimesentérico
del íleon terminal a unos 20-40 cm de la válvula ileocecal;
muestran aspecto de sacabocado, suelen ser únicas y, en
función del tiem po de transcurrida la perforación, se
acompañan de peritonitis con reacción plástica adherencial.
Clínicamente los pacientes presentan vómito que había
desaparecido desde la fase inicial, hay estreñimiento y dolor
abdominal que llega a ser intenso. En la exploración hay
defensa muscular, borramiento del área hepática y una placa
simple de abdomen revela dilatación de asas, niveles de
líquido, ausencia de aire y opacidad en la pelvis y aire libre
subdiafragmático.
Las enterorragias ocurren habitualmente después de la
segunda semana; la rectorragia puede tener aspecto de melena
o de sangre fresca según la rapidez del tránsito intestinal. Si
la cantidad perdida es grande, el paciente cae en estado de
choque y anemia aguda. El sitio de la hemorragia se localiza
en una ulceración intestinal que ha erosionado la pared de
un vaso.
DIAGNÓSTICO
Hemocultivo
La sangre del enfermo cultivada en el medio doble de Ruiz-
Castañeda permite el aislamiento del germen en más de 80%
de los casos si la sangre se extrae durante una elevación febril.
Se sugiere que la baja sensibilidad de los hemocultivos se
debe al pequeño número de bacterias por mililitro de sangre
periférica. Medios de cultivo Oxgall pueden incrementar la
sensibilidad de los hemocultivos. El uso previo de antibióticos
es otro factor por el que disminuye la sensibilidad del
hemocultivo para el diagnóstico de fiebre tifoidea.
Coprocultivo
Es positivo desde el final de la prim era sem ana en la
enfermedad natural; en las inoculaciones experimentales,
algunos sujetos comienzan a eliminar Salmonella desde el
primer día: en 10% de los casos la excreción fecal se prolonga
después de la defervescencia (portadores convalecientes) y
en una proporción menor (se establece el estado de portador.
En niños el coprocultivo es positivo hasta en un 60% de los
casos y en adultos solo en el 27%.

El cultivo de S. typhi en la sangre tradicionalmente se ha

considerado como la prueba definitiva para el diagnóstico;
el aislamiento en las heces, en la orina o en la bilis son
pruebas menos convincentes, ya que son factibles en el estado
de portador (figura 20-2).
Mielocultivo
Ofrece las mayores oportunidades de éxito en el aislamiento
de S. typhi; en nuestro medio, Mendoza logra más de 90%>
de resultados positivos.

O
a
00
o
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O
<1>
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HO—
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1 2 3 4
Semanas después del inicio de la fiebre

Heces Sangre Orina

FIGURA 20-2. Aislamiento de Salmonella typhi en varios sitios en el curso de la fiebre tifoidea.
 FIEBRE TIFOIDEA
Otros cultivos
Otros cultivos útiles son el urocultivo, el bilicultivo y los
obtenidos de otras lesiones, como son artritis, meningitis,
abscesos, osteomielitis y algunas más. Terminel y cois, han
demostrado que el cultivo de las biopsias de la roséola
tifoídica es positivo en cerca de 90% de los casos. Si se
cultiva al mismo tiempo sangre, médula ósea, heces y bilis
se ha corroborado que se obtiene un cultivo positivo en más
del 90%o de los casos. Todo aislamiento de 5. typhi debe ser
sometido a pruebas de susceptibilidad antimicrobiana por la
posibilidad de resistencias a antibióticos de uso común como
ampicilina, cloramfenicol y sulfametoxazol-trimetoprim.
Serología
La reacción de Widal, realizada con las cepas de S. typhi 0-901
y H-901, ayuda al diagnóstico si los títulos en ambos
antígenos son de 1:160 o m ayores; la prueba tiene una
sensibilidad de 80% y puede dar resultados falsos positivos
cuando intervienen salmonelas del grupo D o de otros grupos
que poseen determinantes antigénicos comunes a los 9,12
de S. typhi.
Debido al sobrediagnóstico de fiebre tifoidea en áreas de
alta endemicidad al utilizar esta prueba, algunos expertos
sugieren tomar un valor de corte de 1:320 para limitar el
reporte de falsos positivos.
En los casos de perforación intestinal, la proporción de
reacciones falsas negativas aumenta, especialmente con el
antígeno H. No está aclarado el mecanismo de acción de los
antibióticos sobre los títulos de la reacción de Widal, pero
en algunos casos la terapéutica con antibióticos se asocia a
dism inución notable en la m agnitud de la reactividad
serológica.
En la ultima década se han desarrollado pruebas rápidas
como Typhidot o Tubex, diseñadas para detección de
anticuerpos IgM contra antígenos específicos de S. typhi.
Aunque se ha reportado que estas pruebas rápidas tienen
una sensibilidad mayor de 90% y especificidad superior al
80%), aún no existe un consenso para recomendar su uso en
forma general.
La serología no tiene otro valor que el diagnóstico; no sirve
para el pronóstico o para guiar el tratamiento ni para predecir
las recaídas o complicaciones. La prueba de fijación de
superficie de Ruiz-Castañeda es un procedimiento más
sensible, más específico y más práctico que la prueba de
Widal. En estudios com parativos ha resultado con una
sensibilidad mayor de 90% y falsas positivas en menos de
5%o en series con más de 200 casos. También se han descrito
métodos moleculares para el diagnóstico de fiebre tifoidea
pero no están comercialmente disponibles y desconocemos
cual sería su sensibilidad a población abierta.
Biometría hemática y otros datos de laboratorio
Los hallazgos en la biometría hemática son poco específicos.
Aunque clásicamente se ha reportado presencia de leucopenia
203
(menos de 5,000 leucocitos/mm’), esta sólo se encuentra en
40% de los casos. Además, en el caso de lactantes, puede
presentarse leucocitosis de hasta 25,000 leucocitos/mm3. Otros
datos reportados son la ausencia de eosinófilos en 77% y
neutrofilia moderada en 50%. La trombocitopenia se ha
relacionada con enferm edad grave y con coagulación
intravascular diseminada.
Es común encontrar alteración en las pruebas de función
hepática y en enzimas musculares. Los valores de hemoglobina
tienden a ser bajos en más de la mitad de los casos.
TRATAMIENTO
El diagnóstico oportuno e inicio de terapia antimicrobiana
son elementos esenciales para un manejo adecuado de la
fiebre tifoidea, especialmente en niños pequeños.
Además, se debe de vigilar el aspecto nutricional y estado
de h id ra ta c ió n , con co rre c ció n de d e se q u ilib rio s
hidroelectrolíticos en aquellos pacientes con cuadros graves
que ameriten hospitalización.
Antes del descubrimiento del cloramfenicol, la mortalidad
por fiebre tifoidea era de 10-15%; el advenimiento del
cloramfenicol abatió la mortalidad a cifras de 1% a 3%. La
aparición de cepas resistentes a concentraciones del
antibiótico superiores a 100 mg/ml obliga a m odificar
fundam entalm ente el enfoque y las recom endaciones
terapéuticas. Los antimicrobianos disponibles contra^, typhi
son los enunciados a continuación.
Cloramfenicol
Este antibiótico ha sido el tratamiento de elección de fiebre
tifoidea desde finales de los 40’s ya que se ha demostrado
que es altamente efectivo y de bajo costo. En niños la
dosificación es de 100 mg/kg de peso, repartidos cada 6 h
durante 10-12 días; en adultos, 50 mg/kg con la misma
posología. La dosis máxima por día no debe sobrepasar 3 g
y la dosis total acumulada no debe ser mayor que 30 g. Si el
paciente está inconsciente o hay intolerancia por vómitos,
el antibiótico puede administrarse por vía intravenosa a la
misma dosis. Las concentraciones sanguíneas del antibiótico,
cuando se inyecta el hemisuccinato de cloramfenicol por
vía intramuscular, son la mitad de las obtenidas con la
administración del cloramfenicol por vía oral. Es evidente
que no hay ca p ac id ad su fic ie n te para h id ro liz a r
completamente la carga de éster y que en la práctica deben
ajustarse las dosis con el peligro correspondiente en la
toxicidad. Cuando se trata de cepas sensibles, la fiebre vuelve
a la normalidad en un lapso de tres a cinco días.
Por cada 40,000-50,000 administraciones de cloramfenicol
ocurre un caso de aplasia medular irreversible que no guarda
relación con la dosis o la condición del paciente. No obstante
la adecuada eficacia del tratamiento con cloramfenicol se
ha reportado que el tratamiento con este antibiótico, el cual
es bacteriostático, se asocia a mayor índice de recaídas y de
portadores asintom áticos que tratam ientos con otros
antibióticos que son bactericidas. De tal manera que en
204 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
individuos inmunocomprometidos el cloramfenicol no es
el tratamiento de elección y se prefiere usar alternativas con
antibióticos bactericidas. Otro problema con el tratamiento
con cloramfenicol es el incremento de resistencia a este
fármaco, sobre todo cuando está asociado a brotes como los
que ocurrieron en México, Asia e India en los 70’s. Estudios
recientes reportan una tasa de recaída de 5-15% asociado al
uso de cloramfenicol.
Ampicilina
En niños y adultos 100-200 mg/kg repetidos cada 6 horas,
durante 12 a 14 días, puede administrarse por vía parenteral.
Controla el cuadro clínico de la tifoidea en un término de
seis a siete días; el porcentaje de portadores convalecientes,
de fracasos y de complicaciones es superior al que se tiene
con el cloramfenicol cuando las cepas son sensibles.
Sulfametoxazol-trimetoprim
Esta combinación en la proporción 5:1, a la dosis de 40 m g'
kg, durante 14 días ofrece posibilidad de tratamiento en cepas
sensibles que son resistentes al cloram fenicol; produce
defervescencia febril en siete días. T ratándose de un
antimetabolito de las pirimidinas, son de esperar efectos
tóxicos que ya han sido informados am pliam ente en la
literatura. La combinación antimicroblana es nefrotóxica y
no debe emplearse en pacientes con concentraciones de
creatin in a sanguínea m ayores que 2 m g/100 mi. La
proporción de portadores convalecientes y fracasos clínicos
es similar a lo observado con la ampicilina.
Furazolidona
En dosis de 10 a 15 mg/kg durante 12 a 14 días permite el
control de la fiebre en seis a siete días. La administración es
por vía oral exclusivamente. Quedan 20% de portadores
convalecientes que dejan de serlo en un lapso de dos
sem anas; el efecto terapéutico es com parable al de la
ampiclilina.
Cada vez se describen con mayor frecuencia brotes de
infecciones por S. typhi multirresistentes a cloramfenicol-
ampicilina-TMP/SMZ, en los que la furazolidona es poco
eficaz; para estos casos se recomiendan las quinolonas, las
cefalosporinas de tercera generación y los monobactámicos.
Quinolonas
Las flu o ro q u in o lo n a s, com o la c ip ro flo x a c in a , la
noríloxacina y ofloxacina, han demostrado eficacia contra
S. typhi tanto en caso de fiebre tifoidea como de estado de
portador. La ciprofloxacina se administra a dosis de 500 a
750 mg por vía oral, cada 12 horas, durante 10-14 días.
Recientem ente se autorizó el uso de ciprofloxacina en
pacientes pediátricos mayores de un año de edad y cada vez
existe más evidencia de su seguridad inclusive en recién
nacidos. Existen estudios de eficacia de tratamiento de fiebre
tifoidea producida por S. typhi multirresistente, usando
q u in o lo n a s (p ro to c o lo s c o m p a siv o s) en m u jeres
embarazadas, sin complicaciones. En algunas áreas de India
y Asia se han reportado aislamiento de cepas de S. typhi
resistentes a fluoroquinolonas.
Cefalosporinas de tercera generación y
monobactámicos
En infecciones por cepas de 5. typhi multirresistentes han
demostrado utilidad de la ceftriaxona a dosis de 100 mg/kg/día
l.V. cada 12 horas, sin exceder de 4.0 g por día, durante dos
semanas, y aztreonam a dosis de 1.0 a 2.0 g. IV cada 8 horas
durante dos semanas; la dosis en niños es de 120 a 200 mg/Kg
l.V. cada 6 horas. Hay algunas experiencias con el uso de
ceftriaxona a dosis única diaria de 4.0 g/día, durante tres a cinco
días, con solamente dos recaídas en 48 casos. Cefalosporinas
de tercera generación o fluoroquinolonas son el tratamiento de
elección en individuos inmunocomprometidos
Resistencia antimicrobiana
La aparición de cepas m u ltirresisten tes en los 9 0 ’s,
especialmente en el sureste de Asia, orilló a la recomendación
para utilizar fluoroquinolonas como drogas de primera línea
en el manejo de fiebre tifoidea. Sin embargo, la aparición de
cepas resistentes a fluoroquinolonas, ha obligado a replantear
el abordaje terapéutico y la necesidad de controlar el uso de
estos antibióticos.
Un meta-análisis reciente de Cochrane, encontró poca
evidencia para el uso de quinolonas en todos los casos,
apoyando el uso de drogas como cloramfenicol.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
En el tratamiento de las complicaciones cabe recordar que
el cloram fenicol es el antibiótico que atraviesa más
fácilmente la barrera hematoencefálica y que en los casos
de localizaciones tipo absceso, el drenaje es la m edida
fundamental.
La perforación intestinal requiere de tratamiento médico
y quirúrgico. Es necesario corregir el estado de choque antes
de la intervención quirúrgica. El tratamiento quirúrgico
depende de la extensión de la lesión; puede variar desde el
cierre de la perforación o la resección del fragmento de íleon
afectado con enteroanastomosis. hasta ileostomía temporal
o colostomía derivativa. Está indicada la administración de
un antibiótico contra S. typhi asociado a un aminoglucósido
y m etronidazol u otro antibiótico con cobertura para
anaerobios por vía endovenosa para controlar el proceso
infeccioso peritoneal en el que la flora intestinal aerobia y
anaerobia pasa a dominar el cuadro infeccioso.
Los corticosteroides pueden mejorar el estado de toxemia y
la hipertermia, pero aumentan el peligro de perforación
intestinal. En Indonesia, la adm inistración de dosis
farmacológicas del corticosteroide dexametasona (4 mg/kg 1día)
durante 48 hr., en casos graves (con alteraciones en la
 FIEBRE TIFOIDEA
conciencia o estado de choque, o am bos a la vez) se
acompañó de una disminución significativa en la mortalidad
2/20 versu s 10,118 en el g rupo tra ta d o sólo con
cloramfenicol.
En el tratam iento de un enferm o con tifoidea debe
administrarse una dieta blanda; las soluciones parenterales
se aplican en caso de deshidratación. vómitos, o cuando no
hay tolerancia oral o el estado del intestino no hace
recomendable la alimentación por vía oral. El paciente debe
guardar reposo en cama, tenga o no miocarditis: si hay ruidos
velados, hipotensión y alteraciones electrocardiográficas (no
atribuibles a trastornos electrolíticos) debe extremarse el
reposo. La hipertermia debe controlarse por medios físicos
(con compresas húmedas frías y descubriendo el cuerpo); se
ha descrito que los antipiréticos a las dosis usuales producen
hipoterm ias muy acentuadas que pueden com plicar un
colapso vascular. Sin embargo un análisis retrospectivo
reciente de Noyola y col., en Texas, de 20 casos de fiebre de
tifoidea en los que se usaron acetaminofén e ibuprofeno no
se detectaron complicaciones asociadas a hipotensión o
choque por lo que se propone que el uso de antipiréticos en
fiebre tifoidea debe de ser evaluado de nuevo.
Las recaídas pueden ocurrir a pesar de un tratamiento
antibiótico adecuado y su frecuencia varía en diferentes series
desde 5% hasta 20%. El periodo afebril entre el final del
primer episodio y el inicio de la recaída es de una a tres
semanas. La evolución es generalmente más corta y de menor
gravedad; el tratamiento es el mismo que para el episodio
inicial, excepto cuando el cloramfenicol fue utilizado a la
dosis máxima permitida, en cuyo caso es necesario prescribir
otro antimicrobiano.
El estado de portador crónico es difícil de eliminar. Las
mujeres y ancianos con colecistitis y cálculos vesiculares
tienen m ayor riesgo de p erm anecer com o portadores
crónicos. Los esquemas terapéuticos con mejores resultados
incluyen amoxicilina o ciprofloxacina oral, durante cuatro
semanas. En los casos de colecistitis y cálculos biliares es
necesario realizar colecistectomía, complementada con el
tratamiento señalado.
PREVENCIÓN
En América Latina la vacunación contra fiebre tifoidea no
es parte de la cartilla básica de vacunación, ya que sólo se
recom ienda para grupos específicos como personal de
laboratorios, ejército, manipuladores de alimentos, contactos
cercanos de portadores crónicos o viajeros a zonas de alta
endemicidad.
Los estudios realizados bajo el auspicio de la Organización
M undial de la Salud en Yugoslavia, Guyana, Polonia,
U.R.S.S. y Tonga, han demostrado la eficacia profiláctica
de la vacuna tífica preparada por extracción con acetona
que preserva el antígeno Vi; en la actualidad se recomienda
no incluir componentes de S. paratyphi A o B. La protección
varía de 66% a 94% con dos dosis de 0.5 mi. administradas
con un mes de diferencia. Esta vacuna está disponible para
205
niños mayores de 6 meses. Produce fiebre y malestar general.
El individuo vacunado puede resultar incapacitado por 12 a
24 horas. Otra vacuna parenteral es la de polisacárido Vi
que ha demostrado una protección del 70% en población
endémica y es la que se usa actualmente en Francia.
Las v acunas o rales con b a cte rias m uertas no han
demostrado ser protectoras. La vacuna oral viva atenuada
con una cepa de S. typhi Ty21a deficiente en UDP-4-
galactosaepimerasa ha sido evaluada en varios estudios de
campo tanto en formulación líquida como en cápsulas en
presencia o ausencia de soluciones para neutralizar el pH
del estómago. En general la protección ha variado entre el
55 y 90%) a tres años. El ensayo con la Ty21a en Egipto
confirió protección superior a 90% en población escolar.
Los resultados de una prueba en Chile fueron menos
satisfactorios; la eficacia fue entre 60% y 10% de protección.
Se administra en cápsulas con cubierta entérica, tres dosis
por vía oral, una cada tercer día y está disponible para niños
mayores de 6 años. Los efectos adversos con esta vacuna
son menores que en las parenterales aunque se pueden
presentar náusea, vómito y diarrea leve. No obstante su
seguridad no se recomienda en niños menores de 6 años,
individuos con inmunodeficiencias primarias o secundarias
ni en mujeres embarazadas
La duración del efecto protector de las vacunas se limita a
tres años y las personas expuestas deben recibir una dosis
de refuerzo al término de este periodo. Hay casos de tifoidea
en personas vacunadas.
Los componentes de S. typhi A y S. paratyphi B no aportan
factores inmunogénicos útiles con las dosis empleadas para
la fiebre tifoidea, aumentan los efectos adversos de la vacuna
y no se ha probado que permitan el desarrollo de inmunidad
para las salmonelas de los grupos A y B; en la actualidad las
vacunas tifoídicas las han eliminado de su composición
bacteriana.
En los individuos vacunados, los títulos anti-”H” se elevan
con mayor rapidez y alcanzan niveles más elevados que los
correspondientes a los anti-’‘0 '\
Un gran número de vacunas de tifoidea están actualmente
en desarrollo y se basan principalmente en la atenuación de
la cepa con base en la mutación de genes conocidos en su
implicación en virulencia como sería en la vía metabólica
de aminoácidos aromáticos, en la regulación de adenilato
ciclasa o en el reguión PhoP. La otra esperanza es que la
fácil manipulación genética de Salmonella hace factible la
posibilidad de introducir antígenos heterólogos de tal manera
que puede ser usado con acarreador de antígenos en una
inmunización polivalente y con la salvedad que esta bacteria
con su preferencia intracelular en macrófagos favorece la
introducción de estos antígenos a células procesadoras y
presentadoras de antígenos
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ETIOLOGÍA
La amibiasis es producida por el protozoar/o Entamoeba
histolytica. El quiste tetranucleado, maduro, es la forma
infectante, y el trofozoíto es la form a causante de la
enfermedad. Los quistes son expulsados en la materia fecal
y pueden permanecer viables y por tanto ser infectantes por
períodos variables de tiempo en condiciones ambientales:
en heces, agua, suelo durante 8 días y hasta un mes a
temperatura de 10° C. Pueden resistir el efecto del cloro a
concentraciones empleadas para purificar el agua, aunque
pueden ser destruidos con yodo a concentración de 200 ppm.
con ácido acético o temperaturas superiores a 68°C. Los
quistes pueden depurarse mediante filtración en arena.
Hasta hace poco había dos teorías para explicar el porqué
sólo un diez por ciento de los individuos infectados con este
protozoario desarrollaba enfermedad invasora: a) la teoría
uncista que indicaba que E. histolytica podía transformarse
en patógena en el hospedero, de acuerdo a las condiciones
del microambiente y b) la teoría dualista que indicaba que
h ab ía dos c la se s de E n ta m o eb a s, in d istin g u ib le s
m orfológicamente entre sí, una patógena e invasora (E.
histolytica patógena) y otra no invasora (E. histolytica no
patógena). El consenso actual, a la luz de los conocimientos
que han mostrado los estudios bioquímicos y de biología
molecular es que, efectivamente existen dos especies de las
que antes se conocía como E. histolytica, una capaz de
provocar enfermedad invasora y la otra incapaz de producir
enfermedad invasora y que son genéticamente distintas,
aunque son morfológicamente indistinguibles.
Capítulo 21
AMIBIASIS
La OMS a través de un grupo de expertos recomienda que
se llame a la “am iba patógena e invasora” Entamoeba
histolytica y a la “amiba no invasora” Entamoeba dispar.
EPIDEMIOLOGÍA
Actualmente la diferenciación entre estas dos especies sólo
es posible por medio de técnicas de biología molecular como
reacción en cadena de la polimerasa (RCP) o con ELISA o
inm unofluorescencia indirecta, em pleando anticuerpos
monoclonales contra antígenos específicos, técnicas no
accesibles aún a los laboratorios clínicos, por lo que se
recomienda que mientras no se conozca exactamente la
especie, se indique como E. histolytica/E.dispar, como es el
caso del análisis microscópico, mediante el cual no es posible
diferenciar dichas especies. En este capítulo, seguiremos las
recomendaciones de la OMS, indicadas previamente.
La infección por E. histolytica tiene distribución mundial,
aunque como en muchas enfermedades infecciosas, afecta
principalmente países pobres y en vías de desarrollo. Se ha
estimado que alrededor de 20% de la población es portadora
de la infección por este protozoario y se calcula que 10%> de
los infectados desarrollarán alguna forma de enfermedad
invasora (cuadro 21-1). Sin em bargo, será necesario
reevaluar esta proporción de infección asintom ática y
sintomática porque, como ya se comentó, por el momento
no es posible distinguir E. histolytica de E. dispar por
métodos convencionales de laboratorio, de tal manera que
de dicho 20% de la población mundial que está infectada,
no sabemos qué proporción lo está con E. histolytica y cuál
210 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 21 -1. Frecuencia mundial de la amibiasis (1984).
Continente Infecciones Enfermedad (absceso y colitis]
América 95,000,000
Asia 300,000,000
África 85,000,000
Europa 20,000,000
Total 500,000,000
con E. dispar. Estudios recientes con técnicas de biología
m olecular, indican que la m ayor parte de portadores
asintomáticos, son portadores de E. dispar, sin embargo
también se ha visto que puede haber portadores de E.
histolytica e incluso en algunos casos puede haber infección
por ambos tipos de amibas.
El hombre es el principal reservorio de E. histolytica, si
bien el parásito se ha encontrado en algunos primates. Los
factores de riesgo que inñuyen en el estado de portador son
los relacionados con las condiciones sanitarias y de higiene,
tales como hacinamiento, contaminación de agua y alimentos,
inadecuada eliminación de excretas, aspectos que se asocian
a pobreza e ignorancia. También se ha encontrado relación
con el estrato socioeconómico, ya que los portadores son
más frecuentes en estratos socioeconómicos más bajos. La
frecuencia de portadores también se incrementa con la edad,
especialmente después del quinto decenio de la vida.
El estado de portador puede persistir por varios meses y
hasta dos años; la elim inación de quistes puede ser
intermitente y el número es variable, desde escasos hasta 1
x 10° quistes al día. Las reinfecciones son frecuentes en zonas
endém icas. Se ha observado que existen tres tipos de
portadores de quistes: los que dejan de excretar quistes
rápidamente, los que excretan quistes en forma intermitente
por períodos prolongados y los que excretan quistes en forma
continua por varios meses o hasta durante más de 1 año.
CUADRO 21-2. Mecanismos de transmisión de E. histolytica y factores de riesgo asociados.
Mecanismo
Alimentos contam inados
Manejadores de alimentos
Irrigación con aguas negras, em pleo de materia
fecal com o fertilizante
Insectos (moscas, cucarachas)
Contacto directo
Ano-mano-boca
Ano-boca
Agua contam inada
Ríos, pozos, depósitos de agua, rupturas en la red
de distribución dé agua potable
Inoculación directa en colon (enemas)__________
Muertes
10,000,000 10 - 30,000
20 - 30,000,000 25 - 50,000
10,000,000 10 - 30,000
100,000
40 - 50,100,000 40 - 110,000
El mecanismo de transmisión es a través de la ingestión
de quistes m aduros de E. histolytica. excretados por
portadores. En el cuadro 21-2 se resumen los mecanismos
de transmisión y los factores de riesgo asociados. En nuestro
medio, la transmisión a través de alimentos contaminados y
por contacto directo parecen ser las más frecuentes, aunque
desconocemos la importancia que tiene la transmisión a
través de agua contaminada, o bien, a través de acarreadores
como los insectos. La transmisión entre homosexuales es
secundaria a las prácticas sexuales ano-boca. La inoculación
directa a través de enemas o endoscopias es rara.
La frecuencia de infección y enfermedad amibiana en una
comunidad dada se puede estimar con base en el número de
casos informados de amibiasis intestinal y hepática, de
estudios seroepidemiológicos, y del análisis de portadores
en población abierta. Sin embargo, existen limitaciones
importantes para el análisis correcto de la epidemiología de
la amibiasis, entre los que destacan el muestreo de grupos
de individuos que no son representativos de la población
estudiada, las diferentes metodologías para analizar los
exámenes parasitoscópicos, la excreción intermitente de
q u iste s, la in c o rre c ta id e n tific a c ió n de q u iste s, la
imposibilidad de diferenciar entre quistes de E. histolytica y
E. dispar, el empleo de diferentes técnicas serológicas, el
uso de diferentes antígenos para la detección de anticueipos
séricos, la falta de uniform idad en la d efin ició n de
Factores de riesgo asociados
Higiene deficiente, inadecuado control de los
manejadores de alimentos.
Técnicas de irrigación y fertilización inadecuadas
Malas condiciones sanitarias
Malos hábitos higiénicos, deficiencid de dgua potable.
Prácticas homosexuales
Inadecuado abastecimiento de agua potable
latrogenia________________________________________
 AMIBIASIS 211

enfermedad, especialmente en el caso de amibiasis intestinal
y múltiples deficiencias en el registro estadístico.
El hallazgo de quistes de E. histolytica/E. dispar en heces
establece el diagnóstico de infección amibiana y puede ser
un indicador de la m agnitud de esta infección en una
comunidad dada. Sin embargo, los estudios efectuados para
establecer la prevalencia de la infección con base en los
hallazgos parasitoscópicos tiene las limitaciones señaladas
con anterioridad. Estos factores, aunados al tipo de población
y grupo etario estudiado nos pueden explicar la enorme
variación en la prevalencia encontrada en diversos estudios.
En el cuadro 21 -3 se muestra la frecuencia de portadores de
E. histolytica/E.dispar en algunos estudios efectuados en
México. El empleo de otros métodos como el cultivo de
Robinson y la posterior clasificación de los trofozoitos por
sus zimodemos, esto es, por su patrón electroforético de
isoenzimas, ofrece mejor información. No obstante, estos
métodos son costosos y laboriosos para su uso en estudios
clínicos, lo mismo puede decirse para las técnicas de biología
molecular y el empleo de anticuerpos monoclonales.
En un estudio reciente, empleando el cultivo de Robinson,
y la clasificación por zimodemos, se encontró una relación
de 2 .2:1 entre portadores de zimodemos no patógenos con
los de portadores de zimodemos patógenos. En general los
portadores de zim odem os patógenos tienen con más
frecuencia anticuerpos antiamiba que los portadores de
zimodemos no patógenos. En estudios longitudinales se ha
observado que el riesgo de presentar amibiasis invasora en
los portadores de zimodemo no patógeno es muy bajo. No
se tiene información con relación al riesgo de presentar
amibiasis invasora en los portadores de zimodemo patógeno,
aunque se sabe que estos individuos, así como sus parientes,
presentan con m ayor frecu en cia an ticuerpos séricos
antiamiba.
Los primeros estudios epidemiológicos en donde se han
utilizado técnicas de biología molecular para distinguir entre
las dos clases de am ibas han m ostrado que la m ayor
proporción de los portadores asintomáticos están infectados
por E. dispar, sin embargo, en un estudio efectuado en
Chiapas se encontró que la m ayoría de los portadores
asintomáticos, excretaban poblaciones mixtas, esto es, tanto
E. histolytica como E. dispar, una proporción grande era
portadora de E. histolytica y el menor porcentaje era portador
de E. dispar sola. Se requiere de un m ayor número de
estudios epidemiológicos a nivel mundial para tener una idea
más clara de la epidemiología de la infección tanto de E.
histolytica como de E. dispar.
Se han efectuado diversas encuestas serológicas en la
R epública M exicana para in v estig ar la presencia de
anticuerpos contra E. histolytica, como un indicador de que
han sufrido una invasión tisular amibiana. En 1970 una
encuesta serológica de 766 niños de la Ciudad de México,
reveló una seropositividad de 5.5% para E. histolytica en
niños de 5 a 8 meses de edad, disminuyó a 0% en niños de 9
a 11 meses y se incrementó progresivamente a 2 .2% en niños
de 5 años de edad y a 5.7% en niños de 11 a 15 años. La
seropositividad en m enores de un año se debe al paso
transplacentario de anticuerpos. En 1974, en una encuesta
serológica nacional, se estudiaron 19,442 sueros y se
encontró un pico de seropositividad de 6.84% en niños de 5
a 9 años. En un estudio de 891 sueros de un área rural
mexicana se observ ó igualmente un pico de seropositividad
de 8.0% entre niños de 5 a 10 años de edad. Esta
seropositividad más elevada en la infancia se relaciona con
la mayor frecuencia de enfermedad amibiana intestinal en
esta época de la vida.
La encuesta serológica de 1974 reveló además que 5.95%
de los 19,442 sujetos estudiados tenían an ticu erp o s
antiamiba; la frecuencia de seropositividad varió de 2.3%
en los estados del noreste del país a 9.95% en la zona centro-
o este. Se o b serv ó que la p re v a le n c ia se re lac io n ó
directamente con el hacinamiento, las condiciones sanitarias
y el nivel educacional de la comunidad.
En la últim a encuesta seroepidem iológica nacional
efectuada en 1987, con el análisis de más de 60,000 sueros
representativos de toda la República Mexicana se encontró
una seroprevalencia de 8.41 % cuando se empleó la técnica
de hemaglutinación indirecta, sin embargo al analizar los

CUADRO 21-3. Frecuencia de portadores de Entamoeba histolytica/E. disparen algunos estudios efectuados
en México.
Por ciento de
Autor Población estudiada Estado Año
pobladores
Tay J. Población rural Chiapas 1978 55.5
Tay J. Escolares Jalisco 1961 35.0
Baldy B. Población general Coahuila 1982 32.5
Guerrero T, A. Secundarias México, D.F. 1983 28.5
Beltrán Pre-escolares México, D.F. 1944 16.0
Duarte- Zapata L. Población general Yucatán 1984 10.2
Martínez M. Población general Querétaro 1983 6.0
Cedillo R. Embarazadas México, D.F. 1992 4.2
Beltrán Lactantes México, D.F. 1944 1.2
Martuscelh' Pre-escolares México, D.F. 1960 0.6
Martuscelli Lactantes México, D.F. 1960 0.0
Tay J. Lactantes Jalisco 1961 0.0
212 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
mismos sueros con la técnica de ELISA la seropositividad
fue de 4.49%
Esta diferencia se pudo deber a que con ELISA se tomó un
punto de corte muy alto, ya que como referencia se tomaron
sueros de pacientes con absceso hepático amibiano. Con
hemaglutinación indirecta la mayor positividad se encontró
de 1 a 20 años y en especial de 5 a 9 años (11.02%) y con
ELISA fue entre 20 a 30 años. Sin embargo a pesar de estas
diferencias, hubo semejanza en ambas encuestas en: que la
seroprevalencia más alta se encontró en la zona centro-sur y
la más baja se encontró en la zona norte (figura 21- 1), además
de que los hombres tuvieron una prevalencia mayor que las
mujeres.
La verdadera incidencia de enfermedad amibiana intestinal
ha sido d ifíc il de e s ta b le c e r dada la te n d e n c ia a
sobrediagnosticar la enfermedad en áreas con amibiasis
endémica, donde los casos de diarrea con sangre o disentería
a menudo se diagnostican erróneamente como de origen
am ib ian o . E m p lean d o com o c rite rio s d ia g n ó stic o s
m an ife sta c io n es c lín ic a s e sp e c ífic as , id e n tific a c ió n
endoscópica de lesiones ulcerosas en la mucosa rectal e
identificación microscópica de trofozoitos de E. histolytica
en muestras de moco rectal, algunos estudios extensos, con
series de 245 a 11,523 niños, han revelado que 0.8% a 4.7%
de los episodios de diarrea aguda o disentería en niños
mexicanos fueron realmente debidos a E. histolytica. La
incidencia se eleva entre 8.0 a 19.0% cuando los estudios se
enfocan específicamente a pacientes con diarrea con moco
y sangre o disentería (cuadro 21 -4).
FIGURA 21-1. Seroprevalencia de anticuerpos antiamiba según encuesta seroepidemiológica nacional en 1987
de acuerdo a región geográfica (Fuente: Caballero Salcedo A. y cois.).
PATOGENIA
Com o ya se m encionó, la m ayoría de los individuos
infectados con E. histolytica no desarrollan enfermedad. La
relación entre portadores asintomáticos y pacientes con
enferm edad invasora varía considerablem ente de una
comunidad a otra. Los pacientes con enfermedad amibiana
son más frecuentes en países con amibiasis endémica. En
países con m ejores condiciones de saneam iento se ha
calculado que existe un caso de enfermedad por cada 270
portadores; sin embargo, en países como México, se ha
calculado un caso de enfermedad amibiana invasora por cada
cinco portadores asintomáticos, un índice muy elevado en
comparación con los anteriores. Sin embargo el cálculo
anterior se basa en la prevalencia de portadores asintomáticos
en relación con la prevalencia de individuos con anticuerpos
antiam ibianos; tradicionalm ente se ha aceptado que la
presencia de dichos anticuerpos es reflejo de una infección
amibiana invasora previa o por lo menos de una infección
con una cepa patógena de E. histolytica, lo cual no es cierto
en todos los casos, ya que se ha demostrado que la infección
asintomática por amibas con zimodemo no patógeno (E.
dispar) es capaz de inducir la producción de anticuerpos
por parte del huésped.
Las diferencias entre la incidencia de enfermedad amibiana
y la prevalencia del estado de portador asintomático se
pueden explicar por factores relativos al parásito, al huésped
y factores ambientales, mismos que se muestran resumidos
en el cuadro 21-5. De estos factores destacan la existencia
 AMIBIASIS 213

CUADRO 21-4. Frecuencia de amibiasis en sujetos con diarrea o disentería en México.

Por ciento con
Autor Año Población estudiada
amibiasis
Biagi, F. 1957 Urbana (385 niños con diarrea aguda o disentería) A.l
Lara-Aguilera, R. 1972-1974 Urbana (11,523 niños con diarrea aguda o disentería) 2.2
Muñoz, O. 1976-1977 Urbana (343 niños con diarrea aguda o disentería) 2.0
Muñoz, O. 1985 Rural (245 niños y adultos con diarrea aguda y disentería) 0.8
Guiscafré, H. 1987 Urbana (374 niños con diarrea aguda o disentería) 1.1
Biagi, F. 1957 Urbana (95 niños con diarrea con sangre o disentería) 19.0
Pardo-Gilberf, A. 1971 Urbana (800 niños y adultos con diarrea con sangre o disentería) 13.8
Serafín, F. 1978-1980 Urbana (513 niños con diarrea con sangre o disentería) 9.0
Guiscafré, H. 1987 Urbana (47 niños con diarrea con sangre o disentería) 8.5
Muñoz, 0., Torres F. 1992 Urbana (133 niños con diarrea con sangre o disentería) 1.5
Torres, F. 1995 Urbana (119 niños con diarrea con sangre o disentería) 0

de dos especies morfológicamente iguales, una patógena e
invasora (E. histolytica) y otra no invasora (E. dispar), y en
la actualidad, además del empleo de técnicas bioquímicas
como la caracterización de zimodemos, se han desarrollado
métodos de biología molecular a base de sondas de ADN,
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con iniciadores
e s p e c ífic o s, a n tíg e n o s re c o m b in a n te s, a n tic u e rp o s
monoclonales, etc. mediante los cuales es posible diferenciar
ambos tipos de amibas. En relación con el huésped, los
mecanismos por lo que operan algunos factores aún no están
bien determinados, como es el caso de la edad, el sexo, el
estado nutricional y el embarazo. Otros factores como la
inmunidad natural, los hábitos higiénicos y el alcoholismo
pueden ten er alguna influ en cia, aunque aún no está
plenamente comprobada su participación en el desarrollo
de la enferm edad. La inm unidad adquirida parece ser
importante en el caso de absceso hepático amibiano, ya que
es un evento raro el que se presente un episodio subsecuente;
sin em bargo, en el caso de colitis, no parece conferir
pro tección duradera. La im portancia de los factores
ambientales es evidente, al igual que en otras infecciones
gastrointestinales.
La conjunción de estos factores influirá para que se
desarrolle el proceso de invasión amibiana, la cual se iniciará
con la adhesión del trofozoíto a la mucosa colónica, proceso
en el que son muy importantes moléculas con actividad de
lectinas y continuará con la destrucción de la barrera intestinal
por la producción de proteasas, productos con acción tóxica,
el amebaporo y otros factores que aún no han sido aclarados
totalmente. Se ha demostrado que Entamoeba histolytica

CUADRO 21-5. Factores que intervienen en la patogenia de la enfermedad amibiana.

Relativos al parásito Existencia de dos especies morfológicamente iguales, una patógena [E. histolytica) y otra no
patógena (E. dispar).
Cepas de E. histolytica con diferente virulencia.

Magnitud del Inoculo.

Relativos al huésped Edad: la amibiasis intestinal es más frecuente en niños, la amibiasis hepática es más
frecuente en adultos.
Sexo: La amibiasis hepática es más frecuente en hombres que en mujeres (especialmente
en adultos jóvenes).

Embarazo: Es menos frecuente durante el embarazo pero más grave en el puerperio.

Nutrición: Es más frecuente y grave en niños desnutridos.
Estado inmunológlco: Es más frecuente y más grave en individuos inmunodeprimidos.
Inmunidad adquirida.
Inmunidad natural (?).
Dieta (?).
Alcoholismo (?).

Relativos al medio ambiente Sistemas de drenaje de aguas negras,

Hábitos higiénicos.
Incremento de la virulencia en presencia de otros microorganismos (obsetvación in vitro).
214 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

puede inducir apoptosis en las células del huésped. Hay poca
respuesta inflamatoria de la mucosa colónica donde se puede
producir ulceración y dar paso a la forma invasora de la
enfermedad. A partir de la pared intestinal los trofozoitos
pueden llegar al hígado por la vía porta, o bien por contigüidad,
invadir piel y genitales. A partir del hígado, el parásito puede
invadir por contigüidad los órganos vecinos: pleura, pulmón,
pericardio, peritoneo, estómago, riñón, etc., o incluso abrirse
a piel; por vía hemática puede diseminarse a distancia (cerebro,
pulmón, bazo, etc.).
La prim era barrera a la infección am ibiana incluye
mecanismos no inmunitarios como: el pH del estómago,
enzimas digestivas, ñora bacteriana normal y la mucosa del
colon. La invasión tisular am ibiana desencadena una
respuesta inmunitaria en el huésped que se caracteriza entre
otras cosas, por la ap arició n de an ticu erp o s séricos
específicos, especialmente de la fracción IgG, o inmunidad
celular. El sistema del complemento es otro mecanismo de
defensa humoral contra E. histolytica. Por otra parte se ha
descrito que las amibas pueden, presentar mecanismo de
evasión de la respuesta inmunitaria a través de: variación
antigénica, redistribución y disminución de determinantes
antigénicos superficiales, desprendimiento de los antígenos
de la membrana plasmática cuando ya están unidos a los
anticuerpos e inhibición del estallido respiratorio de las
células fagocíticas.
ANATOMIA PATOLÓGICA
Las lesiones amibianas pueden observarse en casi todos los
te jid o s h u m an o s; sin em b arg o , se lo c a liz an más
frecuentemente en intestino grueso e hígado. Con menos
frecuencia se ven lesiones por contigüidad en pleura,
pulmón, pericardio, piel y genitales y aún menos frecuentes
son las lesiones metastásicas a partir del hígado a cerebro,
pulmones, riñones y bazo.
En una revisión de 4,013 necropsias realizadas en el
Hospital Infantil de México “Federico Gómez”, se encontró
alguna forma de amibiasis en 128 casos (3.19%) y de estos
en 68%» estaba afectado el colon y en 66% el hígado. En
21 %> de estos casos se encontró participación de diafragma,
pleura y pulmones, sólo en 7% se encontraron datos de
encefalitis o meningitis, o de ambas a la vez, y en 3% resultó
afectado el pericardio. El Hospital de Pediatría del Centro
Médico Nacional IMSS notificó una frecuencia de 4.4%o de
amibiasis en necropsias y el Hospital General SSA, 4.7%
(cuadro 21 - 6).
En el intestino grueso se encuentran cuatro form as
histopatológicas fundamentales: rectocolitis ulcerosa, colitis
fulm inante, apendicitis y ameboma. Las características
patológicas de las lesiones amibianas intestinales están bien
definidas. En la colitis ulcerosa las lesiones típicas, se localizan
en el sigmoide y en el recto, son pequeñas, de 0.1 a 0.5 cm,
redondeadas, con un centro necrótico irregular y deprimido,
hemorrágico, a menudo ocupado por un material mucoide de
color amarillento. El número de estas úlceras es variable. Las
úlceras también pueden presentarse como lesiones irregulares,
extensas, de 1 a 5 cm de longitud, con más frecuencia
localizadas en ciego y colon ascendente, tienen bordes
elevados y están ocupados por fibrina, semejando las lesiones
de la colitis pseudomembranosa. Ambos tipos de úlceras son
superficiales y en ocasiones adoptan la forma clásica de “úlcera
en botón de camisa”. En la colitis fulminante las úlceras son
muy extensas, profundas y pueden abarcar todas las capas del
colon, ocasionando una o varias perforaciones. En la
apendicitis amibiana se encuentra inflamación, necrosis y a
veces perforación. El ameboma corresponde a una lesión
gran u lo m ato sa pseu d o tu m o ral que afecta m ucosa y
submucosa. Estas formas histopatológicas se pueden encontrar
asociadas.
Las lesiones en el hígado se inician como pequeños focos
de necrosis que pueden crecer y formar cavidades con material

CUADRO 21-6. Frecuencia de amibiasis en necropsias.

País Institución No. de necropsias Casos de amibiasis %

Chile - - - 0.82
Costa Rica - - - 1.20
El Salvador - - - 1.40
Colombia - - - 3.50
México Hospital General, SS 2,202 119 4.70
Hospital General, Centro Médico, IMSS 3,000 175 5.80
Hospital Infantil de México, SS 2,555 62 2.40
Centro Hospitalario "Veinte de
Noviembre", ISSSTE
Menores de 15 años 1,027 25 2.50
Mayores de 15 años 4,053 126 . 3.20
Hospital de Pediatría, CMN, IMSS 1,263 56 4.40
SS: Secretaría de Salufi
IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social
ISSSTE: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
CMN: Centro M édico Nacional
 AMIBIASIS
necrótico a las que erróneamente se les ha dado el nombre de
abscesos, pues no tienen contenido purulento. Predominan
en el lóbulo derecho y pueden ser únicas o múltiples. Una
característica importante de la lesión amibiana en general, es
el predom inio de los fenóm enos necróticos sobre los
inflamatorios, así como la restitución ad integrum del tejido
lesionado o inclusive la ausencia de tejido cicatrizal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y COMPLICACIONES
Amibiasis intestinal
Se han descrito cuatro formas de amibiasis intestinal invasora
que se correlacionan con alteraciones histopatológicas
específicas: diarrea-disentería, colitis fulminante, apendicitis
y ameboma. En el estudio de un grupo de 439 pacientes
pediátricos con amibiasis intestinal invasora, se observó que
92% de los casos correspondieron a la forma diarreica-
disentérica, 5% a colitis fulminante, 2.3 a apendicitis y
solamente 0.7%o correspondieron a ameboma. En otra serie
de 3,013 casos de amibiasis intestinal invasora de adultos y
niños, se encontró que 95% de los casos correspondieron a
la forma diarreica-disentérica, 3.2%> a colitis fulminante y
0.5%) a ameboma. Los estudios de necropsias muestran una
distribución similar.
Forma diarreica disentérica, rectocolitis amibiana
o disentería amibiana
La clásica disentería amibiana con todas sus características,
es dccir, con evacuaciones mucosanguinolcntas, con escasa
materia fecal, acompañada de dolor cólico abdominal, pujo
y tenesmo, es menos frecuente en niños que en adultos. En
la edad pediátrica, la forma clínica predominante de amibiasis
es diarrea aguda con moco y sangre, o una versión más
benigna de diarrea con sólo rasgos de sangre.
De un grupo de pacientes estudiados por Serafín, 61% de
los casos tuvieron diaiTea aguda con moco y sangre, 22%
disentería ostensible y 17%) tuvieron diarrea aguda con rasgos
de sangre. Las formas leves o moderadas de esta forma clínica
g en eralm en te son afe b rile s y rara vez provocan
manifestaciones sistémicas. Las formas más graves ocurren
sobre todo en pacientes desnutridos, y se presentan con fiebre,
prolapso rectal o infección bacteriana concurrente. En un
estudio de necropsias, se encontró que 73.4% de los casos
ocurrieron en niños desnutridos de 2o y 3er grados y sólo 8.7%)
en niños eutróficos. Las complicaciones más frecuentes son
deshidratación y desequilibrio ácido-base. Los casos más
grav es p ueden rev elar lo c a liz a cio n es am ibianas
extraintestinales, como en hígado, pleura y pulmón, o bien,
acompañarse de complicaciones como neumonía y septicemia.
Colitis amibiana fulminante o colon tóxico amibiano
Es una forma poco frecuente de enfermedad amibiana que
afecta principalmente a niños menores de 2 años de edad con
desnutrición grave. Se caracteriza por un cuadro clínico de
evolu ció n rápida que se m an ifiesta por lesiones
215
ulceronecróticas que afectan completamente el colon y que
alcanzan todas las capas de la pared intestinal. Se acompaña
de frecuentes evacuaciones mucosanguinolentas con escasa
materia fecal, aunadas a dolor cólico abdominal intenso y
hematoquecia. La perforación intestinal y la peritonitis son
complicaciones que ensombrecen el pronóstico, ya que se
incrementa el deterioro del paciente, aparece fiebre elevada y
choque séptico, aunque tam bién son frecuentes otras
complicaciones como deshidratación e infecciones sistémicas
intercurrentes.
Apendicitis amibiana o tifloapendicitis
Esta localización de enfermedad amibiana intestinal es poco
frecuente y predomina en adultos jóvenes. Alrededor de 12%
de los pacientes con esta entidad son menores de 20 años.
Por otro lado en estudios de necropsias en niños con
amibiasis, entre 10%o y 15%) corresponden a apendicitis. De
hecho, alrededor de las dos terceras partes de los casos de
apendicitis amibiana se acompañan de lesiones ulcerosas en
ciego, en cuyo caso el nombre correcto es tifloapendicitis.
Se han descrito dos formas clínicas de apendicitis amibiana:
la forma aguda es indistinguible de la clásica apendicitis
bacteriana, con fiebre y dolor en fosa ilíaca derecha. La otra
forma es precedida por cuatro a siete días de diarrea con
moco y sangre, fiebre y vómito, seguido por dolor en
hemiabdomen derecho y signos de irritación peritoneal.
Aparentemente la segunda variante es más frecuente.
Ameboma
Es una lesión pseudotumoral, caracterizada por necrosis,
inflamación y edema del colon, que afecta la mucosa y la
submucosa. Es una lesión de predominio en el adulto y se ha
descrito ocasionalm ente en niños, en quienes se puede
presentar como tum oración abdominal acom pañada de
diarrea mucosanguinolenta o como suboclusión intestinal.
Amibiasis hepática
Los principales datos clínicos encontrados en una serie de
67 casos fueron: fiebre en 100%>; hepatomegalia en 97%>;
dolor en el hipocondrio derecho referido en el interrogatorio
u o b ten id o por ex p lo rac ió n del abdom en, en 85% ;
hipoventilación basal derecha, en 71.6%; tumoración visible
o palpable en hipocondrio derecho o epigastrio, en 38.8%>;
e ictericia en 6.4%. La frecuencia de algunos de estos datos
varía de acuerdo con la edad: en los niños pequeños es más
frecuente la tumoración visible o palpable, pero lo son menos
la hipoventilación basal y el dolor, así como más difíciles de
identificar. La lesión hepática puede invadir órganos
circundantes o abrirse hacia cavidades vecinas: pleura,
pulmón, pericardio, peritoneo, etc., y dar la sintomatología
corresp o n d ien te: p leu ritis con derram e, n eum onitis,
pericarditis, peritonitis, etc. festa situación tiene lugar hasta
en 20% de los niños con amibiasis hepática. Suele observarse
con más frecuencia en los lactantes, en los cuales casi siempre
hay adem ás datos clínicos concom itantes de am ibiasis
216 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

intestinal invasora. Las infecciones agregadas también
predominan en los sujetos de menor edad y así en los lactantes
son muy frecuentes la neum onía, la gastroenteritis por
bacterias enteropatógenas y la septicemia.
Todo lo anterior hace que la amibiasis hepática sea de
particular gravedad en la infancia y de curso habitualmente
agudo, siendo muy raros los casos crónicos que suelen verse
en el adulto.
Otras formas de amibiasis
Ya antes mencionamos que E. histolytica puede invadir casi
todo los tejidos y en consecuencia dar las manifestaciones
clín ic a s c o rre sp o n d ie n te s. Vale la pen a m e n cio n ar
únicamente a la amibiasis cutánea o genital que se presenta
bajo la forma de ulceraciones necróticas en las zonas vecinas
a lesiones rectales o hepáticas abiertas a piel.
La amibiasis cerebral se debe sospechar cuando en un
sujeto con amibiasis hepática, existen datos neurológicos
anormales, principalmente convulsiones, signos de irritación
meníngea o de hipertensión intracraneana (véanse figura 21 -
2 y cuadro 21 -7).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de presunción de rectocolitis amibiana se
establece en un paciente con evacuaciones mucosanguinolentas
y sin fiebre, y se corrobora con la observación de trofozoitos
de E. histolytica en el moco fecal. Las muestras obtenidas
directamente de las lesiones de la mucosa rectal por rectoscopia
son positivas en más de 90%, en tanto que las muestras obtenidas
por medio de cucharilla rectal son positivas en sólo 60% de los
casos. Se encuentran leucocitos polimorfonucleares en el moco
fecal en menos de 15%> de los casos. Cuando se presentan,
generalm ente sugieren la intervención de otros agentes
enteropatógenos.
Las técnicas de biología molecular como la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) y la utilización de anticuerpos
monoclonales, por el momento sólo se emplean en estudios
de investigación epidemiológica, sin embargo en un futuro
podrán estar al alcance de los laboratorios clínicos.
La endoscopia rectal revela lesiones de la mucosa que
varían de edema e hiperemia con pocas úlceras en casos
moderados a edema importante con abundantes úlceras que
sem ejan cráteres con bordes elevados y hem orragia
macroscópica en casos graves. En alrededor del 50% de los
casos, se detectan anticuerpos anti E. histolytica en la fase
aguda de la enfermedad, y dos semanas después del inicio la
serología se vuelve positiva en más de 90% de los casos.
En la colitis fulminante, el cuadro clínico y radiológico, la
identificación de trofozoitos de E. histolytica en el moco
fecal y la serología son de mucha ayuda para establecer el
diagnóstico. En la rectoscopia se observan múltiples lesiones

Agua, alimentos y bebidas

Contacto directo
L M■ i
r Colon
o ---------- Portadores: 5 a 50% J Ciclo no patógeno
Quistes / 1— ' ) de la en la luz intestinal
_j í Y población mexicana
O
Ciclo no patógeno
Enfermos: 5.95%
de la
v
Ciclo patógeno.
población mexicana Trofozoitos hematófagos.
Invasión tisular
r\

Amibiasis intestinal

- Forma
diarreica-disentérica
- Colitis fulminante
- Ameboma
- Apendicitis

Pleuropulmonar
Pericárdica
Cerebral
Otras

FIGURA 21-2. Origen de las diversas formas de amibiasis y sus complicaciones.

 AMIBIASIS 217

CUADRO 21-7. Principales características clínicas de la amibiasis invasora.

Forma Padecimientos Tratamiento Pronóstico
Eaad Cuadro clínico Complicaciones
clínica asociados
Diarreica- Todas edades Gastroenteritis: Diarrea Las de la Emetina Bueno en
disentérica Niños Shigelas, Diarrea con gastroenteritis: Metronidazol general
salmonelas, sangre deshidratación, De las Más grave en
E.coii Disentería bronconeumonía com plicaciones los de menor
Desnutrición sepsis, etc. edad y en los
Otras com plicados
localizaciones
amibianas

Colitis Lactantes Desnutrición Diarrea y/o Choque séptico; Emetina Muy grave
fulminante Adulto joven grave Disentería las de la Metronidazol
Gastroenteritis Toxinfección gastroenteritis Antibiótico
Peritonitis (no De las
siempre evidente) com plicaciones
Quirúrgico

Apendicitis Escolar, Apendicitis Las de la Quirúrgico Bueno en

adolescente, Colitis apendicitis Emetina general
adulto joven Extensión de la Metronidazol
lesión amibiana
en colon

Am ebom a Todas edades Diarrea y/o Oclusión Emetina Variable

Disentería Otras Metronidazol
Tumoración localizaciones Quirúrgico
amibianas eventual

Hepática Todas edades Desnutrición Dolor, Ruptura del Emetina Grave

Adulto hepatom egalia "absceso" Otras Metronidazol
masculino fiebre, localizaciones Punción o
hipoventilación amibianas drenaje
basal, tumoración selectivos

necróticas y úlceras sangrantes, pero al efectuarla se corre
el riesgo de provocar perforación intestinal. En la radiografía
de abdomen se observan datos de colon tóxico con pérdida
de las haustra y en ocasiones velamiento del hueco pélvico
o aire libre en cavidad peritoneal.
El diagnóstico de apendicitis amibiana es muy difícil, y
generalmente se efectúa mediante estudio histopatológico
del apéndice extirpado. La tifloapendicitis que antecede o
se acompaña de evacuaciones mucosanguinolentas en donde
se pueden observar trofozoitos de E. histolytica y serología
positiva, puede orientar a un diagnóstico definitivo. La
radiografía de abdomen muestra una imagen similar a la
observada en la apendicitis bacteriana.
El ameboma se sospecha cuando se aprecia una masa
a b d o m in a l p a lp a b le que co e x iste con d iarrea
mucosanguinolenta. La endoscopia con toma de biopsia
establece el diagnóstico cuando la lesión se localiza en la
unión rectosigmoide. El colon por enema es de utilidad
cuando la lesión se localiza más proxim al. Cuando el
ameboma no se asocia a otras formas de amibiasis intestinal,
sólo puede diagnosticarse con examen histopatológico de la
masa obtenida por exploración quirúrgica.
En la afnibiasis hepática, además de los datos clínicos,
los datos rad io ló g ico s pueden ser ú tiles y destacan:
hepatomegalia, hipocinesis del hemidiafragma derecho,
elevación y deformación del mismo y deformación del borde
hepático inferior.
El centelleograma y la ultrasonografía son de gran ayuda
en el diagnóstico de am ibiasis hepática, perm itiendo
identificar las lesiones. En el caso del gammagrama hepático
las lesiones se ven como defectos de concentración o zonas
que corresponden a menor radiactividad por la ausencia del
tejido hepático, capaz de captar el radioisótopo. En el caso
de la ultrasonografía se observan zonas ecogénicas por el
material líquido en el interior del “absceso”, cuando las
lesiones son muy pequeñas y multifocales puede haber
dificultad para identificarlas con esta técnica, pero depende
de la capacidad de resolución del aparato y de la experiencia
del observador. Este procedimiento diagnóstico permite
también medir el tamaño de las lesiones y puede servir de
guía para el drenaje percutáneo del absceso, en caso de que
se requiera. Estos estudios de gabinete son los de elección
en caso de sospecha clínica de absceso hepático amibiano.
La tomografía axial computarizada es otro de los estudios
de gabinete que permite detectar absceso hepático casi en
100% de los casos; sin embargo, por su costo y dificultad de
contar con el equipo en todos los hospitales, se considera
una opción, lo m ism o puede decirse de la resonancia
magnética nuclear. Hay que recordar que estos estudios
id en tificarán una lesión hep ática que aso ciad a a la
218 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
sintomatología hará sospechar amibiasis hepática, pero el
diagnóstico definitivo se realizará identificando el parásito
o determinantes antigénicos del mismo en el material de la
lesión si se realiza punción de ésta; o a través de la detección
de serología positiva.
O tros ex ám en es de la b o ra to rio p u ed en tam bién
proporcionar alguna ayuda en el diagnóstico de la amibiasis
hepática, en la cual es frecuente encontrar leucocitos con
neutrofilia, anem ia y anorm alidades en las pruebas de
funcionamiento hepático, tales como turbiedad del timol
anormal, elevación moderada de transaminasas, tiempo de
p ro tro m b in a p ro lo n g a d o , h ip o a lb u m in e m ia con
hipergammaglobulinemia y elevación de fosfatasa alcalina.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En la forma diarreica disentérica el diagnóstico diferencial
se debe hacer con colitis causada por otros microorganismos
invasores como Shigella, Campylobacter, Escherichia coli
invasora o Vibrio parahemolyticus. Hay que recordar que
incluso en países con amibiasis endémica, los casos de diarrea
con sangre o disentería causados por bacterias invasoras,
predominantemente Shigella, con mucho exceden el número
de casos causados por E. histolytica. La disentería debida a
Shigella se caracteriza por fiebre elevada, estado tóxico del
paciente y abundantes leucocitos polimorfonucleares en el
moco fecal, en tanto que las formas moderadas de amibiasis
intestinal son afebriles o cursan con fiebre de leve a
moderada, no provocan estado tóxico en el paciente y
aparecen escasos leucocitos polimorfonucleares en el moco
fecal. Sin em bargo, en casos más graves de disentería
am ibiana el diagnóstico diferencial sólo es posible al
identificar trofozoitos de E. histolytica en el moco fecal.
En el caso de colon tóxico el diagnóstico diferencial se debe
hacer con otras causas de perforación intestinal y peritonitis.
En la apendicitis amibiana se debe hacer con otras causas de
tifloapendicitis, y en el caso de que no existan otras
localizaciones de enfermedad amibiana, sólo se puede efectuar
por m edio de estudio h istopatológico del espécim en
quirúrgico. Sin embargo, cuando aparecen otras localizaciones
amibianas como colitis y absceso hepático, se puede sospechar
el diagnóstico.
En el caso de ameboma el diagnóstico diferencial incluye
tumores abdominales en general y tuberculosis peritoneal.
En la amibiasis hepática en el diagnóstico diferencial se
consideran abscesos piógenos, hepatitis bacteriana y, en los
lugares donde exista, hidatidosis.
TRATAMIENTO
La forma diarreica disentérica de la amibiasis se trata en
principio como cualquier diarrea infecciosa en niños, esto
es, a base de hidratación oral y dieta normal o alimentación
al pecho cuando sea el caso; se controla la fiebre y el vómito
cuando se presenten, este último con períodos cortos de
ayuno. El tratamiento específico incluye alguno de los dos
esquemas siguientes:
1) Metronidazol en dosis de 30 a 40 mg/kg/día, por vía oral,
cada 8 horas durante siete a 10 días, sin exceder 2.0 g
diarios. Cuando no se pueda em plear la vía oral, el
metronidazol se puede administrar por vía IV. Se pueden
emplear otros derivados de los 5-nitroimidazoles, como
son tinidazol, omidazol o secnidazol, ya que en general
estos medicamentos son muy activos contra E. histolytica
tanto in vitro como in vivo.
2) Dehidroemetina en dosis de 1.5 mg/kg/día por vía IM,
cada 24 horas durante siete a 10 días, sin exceder de 90
m g d ia rio s. N o se debe a d m in istra r a p a cie n tes
cardiópatas. En casos graves, se emplea el metronidazol
y la dehidroemetina en forma simultánea.
La emetina puede causar arritmias cardiacas o dolor en el
sitio de la aplicación, aunque en dosis adecuadas, no se
observa efecto cardiotóxico. Los efectos secundarios del
metronidazol incluyen diarrea, vómito, malestar abdominal,
mal sabor de boca, orina oscura y efecto antabuse. El
metronidazol es mutagénico para bacterias y carcinogénico
en ratones, si bien estas alteraciones no se han observado en
el ser humano a dosis terapéuticas.
Después del tratamiento con emetina se pueden seguir
excretando quistes, ya que el medicamento no tiene acción
intraluminal, y tal excreción ocurre hasta en 20% de los casos
después del tratamiento con dicho antiamibiano, por lo que
puede ser necesario administrar un medicamento de acción
intraluminal como, la quinfamida por vía oral, 100 mg cada 8
horas en tratamiento de un solo día o bien la etofamida.
También es efectiva la nitazoxanida, un nuevo antiparasitario
de amplio espectro, a dosis de 500 mg cada 12 por tres días
por vía oral. El furoato de diloxanida, recomendado en Estados
Unidos, no está disponible en el comercio en México.
El tratamiento quirúrgico se limita a los casos de colitis
fulminante y apendicitis amibiana. En niños con colitis
fulminante, los mejores resultados se han obtenido al realizar
ileostomía con resección parcial o sin resección de colon. El
tratamiento quirúrgico de la apendicitis amibiana es el mismo
que para la apendicitis bacteriana, agregando por supuesto
tratamiento antiamibiano específico. El ameboma puede
tratarse médicamente una vez establecido el diagnóstico.
En la amibiasis hepática, la combinación de emetina y
metronidazol ha sido la que ha dado mejores resultados, a las
dosis y vía de administración señaladas previamente. La
punción evacuadora o drenaje sólo están indicados en las
siguientes circunstancias: ( 1) ruptura del absceso a una cavidad
vecina; ( 2) cuando el tamaño, localización y evolución hagan
pensar en ruptura inminente; y (3) cuando después de
terminado el tratamiento médico, no ha mejorado el paciente.
En otras localizaciones amibianas, siempre se deberán
utilizar drogas de acción tisular.
Portadores asintomáticos
Aún persiste la controversia sobre si debe o no tratarse a los
portadores asintomáticos de quistes de E. histolytica. Los
argumentos en favor de dar tratamiento descansan en el hecho
 AMIBIASIS
de que tales individuos contribuyen a la diseminación de la
infección y están en riesgo ellos mismos de adquirir la
enfermedad. El tratamiento de los portadores parece ser una
conducta adecuada en comunidades con reducida prevalencia
de amibiasis, en donde la probabilidad de reinfección es baja.
Por otro lado, en com unidades donde la am ibiasis es
endémica, con una prevalencia de portadores de 20% o más
y tasas de reinfección de más de 40% en seis meses, el
tratam iento de los portadores puede ser una práctica
inadecuada. En un estudio reciente se encontró que desde el
punto de vista costo-beneficio, no es recomendable dar
tratamiento a los portadores de E. histolytica/E. dispar. Con
el co n o c im ie n to actu al de que e x iste n dos am ibas
morfológicamente indistinguibles, pero que una produce
enfermedad (£. histolytica) y la otra no es invasora (E.
dispar), el panorama se complica más, ya que aún no sabemos
cuál es la evolución natural de la infección por E. histolytica,
ni en qué p ro p o rc ió n se d e sa rro lla rá en ferm ed ad .
Probablemente cuando las técnicas de biología molecular
estén al alcance de los laboratorios clínicos y se tenga una
mejor idea de la epidemiología de estas infecciones, se podrá
evaluar una conducta más adecuada.
La frecuencia de infección amibiana y serología positiva
es más alta en familias de pacientes con amibiasis invasora
que en el resto de la población, por lo que es necesario
efectuar estudio familiar y tratamiento de los portadores que
se identifiquen en cada caso nuevo de enfermedad amibiana.
El tratamiento de los portadores se debe restringir a los
convalecientes de enfermedad amibiana invasora. a los
familiares portadores de éstos últimos y a quienes manejan
alimentos. El tratar a otros tipos de portadores asintomáticos
parece ser una medida poco práctica en zonas endémicas,
por las razones expuestas, además de que representaría una
medida costosa para países pobres. Los métodos actuales
para diferenciar quistes de E. histolytica de quistes de E.
dispar aún están en fase de evaluación y por el momento
son poco prácticos y costosos en casos individuales. El
tratamiento recomendado para los portadores es a base de
medicamentos de acción intraluminal como la quinfamida,
la etofamida o la nitazoxanida. También se puede emplear
el metronidazol.
PRONÓSTICO
A menor edad, la amibiasis tisular es más grave al igual que
en los pacientes desnutridos, pero el pronóstico dependerá
básicam ente de la forma clínica, de la oportunidad del
tratamiento y de las complicaciones. La forma diarreica
disentérica no complicada y tratada en forma oportuna tiene
buen pronóstico, ya que su mortalidad es muy baja (menos de
0.5%)). Sin embargo, se incrementa notablemente cuando los
casos se complican con perforación intestinal y peritonitis
(entre 21.3% y 40%). La colitis fulminante tiene un mal
pronóstico ya que las tasas de mortalidad alcanzan cifras hasta
de 80%» y los sobrevivientes pueden quedar con secuelas como
estenosis del colon. En la apendicitis amibiana la mortalidad
219
es alta, entre 10%> y 30%, en parte por falta de un diagnóstico
oportuno. Cuando se diagnostica oportunamente, el pronóstico
es bueno. En la amibiasis hepática se ha logrado abatir la
letalidad hasta cifras inferiores a 2%. El índice general de
mortalidad por amibiasis es de 2%>y la gran mayoría son casos
infantiles fulminantes.
PREVENCIÓN
La prevención de la amibiasis radica básicamente en la
co rre c ta d isp o n ib ilid a d y p o ta b iliz a c ió n del agua,
eliminación de las excretas y de la adecuada higiene de los
alimentos y bebidas. Esto implica un buen sistema de drenaje
o construcción de letrinas sanitarias, potabilización del agua,
desinfección de verduras, control de m anejadores de
alimentos, lucha contra las moscas, higiene personal, etc.
Como se mencionó, está en controversia el beneficio de dar
tratamiento a los portadores. El desarrollo de vacunas aún
está en fase experimental.
AMIBAS DE VIDA LIBRE
Hasta finales de la década de los años 50 se consideraba a
las amibas de vida libre como no patógenas; sin embargo
actualmente se sabe que pueden producir enfermedad, tanto
a nivel de sistema nervioso central como a nivel ocular,
especialmente córnea. Se han notificado casos de enfermedad
a nivel mundial, incluyendo México.
Estas amibas producen dos síndromes clínicos en el ser
humano: la meningoencefalitis amibiana primaria (MAP),
producida por Naegleria fow leri y la encefalitis amibiana
granulomatosa (EAG) causada por Accmthamoeba castellani
o A. culbertsoni.
La transmisión de Naegleria se asocia a la penetración de
agua contam inada (aguas term ales y lagos con baja
concentración de sal y altas temperaturas) en la cavidad nasal
y diseminación a lo largo del nervio olfatorio a través de la
lám ina cribosa hacia el sistem a nervioso central. La
transmisión de Acanthamoeba se asocia a la diseminación
hematógena a partir de otros focos que pueden ser piel,
pulmón, riñón o intestino; por otra parte esta amiba se ha
aislado de nasofaringe de individuos asintomáticos, y del
agua de sistemas de aire acondicionado.
Los datos clínicos de la m eningoencefalitis amibiana
primaria incluyen fiebre, datos meníngeos, hipertensión
intracraneana y rinitis, y es común encontrar alteraciones del
gusto y del olfato. El curso clínico es agudo y mortal a corto
plazo. El LCR m uestra pleocitosis con predom inio de
polimorfonucleares, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia.
Las amibas pueden observase en un frotis en fresco de LCR.
Naegleria se puede identificar por tinciones de hematoxilina-
eosina, Giemsa y Wright o por inmunofluorescencia, tanto en
LCR como en biopsia cerebral. El cuadro clínico de la
encefalitis amibiana granulomatosa es subagudo con evolución
insidiosa de 10 a 20 días, caracterizado por irritabilidad,
confusión, alucinaciones, mareo, somnolencia y datos de
focalización neurológica. El LCR muestra pleocitos con
220 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
linfocitosis, hiperproteinorraquia y valores de glucosa
variables. Generalmente no se identifica Acanthamoeba en
LCR, pero se puede observar mediante las tinciones ya
mencionadas o por inmunofluorescencia en biopsia cerebral.
También se han descrito casos de neumonitis y queratitis por
Acanthamoeba. La mayoría de los pacientes con EAG están
inmunocomprometidos.
En ambos tipos de infecciones se detectan anticuerpos
específicos circulantes, de manera que otra forma de hacer
el diagnóstico es mediante la determinación de serología
positiva por el método de fijación de complemento o análisis
inmunoenzimático.
En las infecciones por N aegleria se recom ienda la
adm inistración de pentam idina o bien an fotericina B
intravenosa e intratecal a la cual también se le puede asociar
rifa m p ic in a y k e to c o n a z o l. En la e n c e fa litis p o r
Acanthamoeba se han descrito casos tratados con éxito
mediante sulfadiazina más fluocitocina.
Un problema creciente provocado por Acanthamoeba es
la keratitis, relacionada al empleo cada vez más creciente
de lentes de contacto suaves. El diagnóstico y el tratamiento
son difíciles y deben ser manejados por el oftalmólogo.
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Las parasitosis intestinales constituyen un grupo muy
v a ria d o de p a d e c im ie n to s c a u sa d o s p o r d iv e rso s
protozoarios, nemátodos y céstodos. Para los fines y la
extensión de este manual, no fue posible describir in extenso
cada uno de ellos, por lo que seleccionamos aquellos que
por su frecu en cia en n u estro m edio re p re se n tan un
importante problema de salud pública. En el cuadro 22-1 se
consignan las parasitosis intestinales más frecuentes, con
base en la experiencia del laboratorio de parasitología del
Hospital Infantil de México. No se señala en este cuadro ni
se incluye en este capítulo la amibiasis intestinal, la que por
sus características, por su elevada prevalencia y por su
gravedad en algunos casos, m ereció ser descrita en un
capítulo especial.
La frecu en cia de las p a ra sito sis in te stin a le s varía
notablemente en los diversos grupos de población, pero al
igual que otras enferm ed ad es cuya p rev alen cia está
determinada por las condiciones sanitarias, se observan más
frecuentemente en poblaciones marginadas, de bajo nivel
socioeconómico, con mala disponibilidad de agua, deficiente
eliminación de excretas y basura, y en términos generales,
mala higiene comunal, familiar y personal. También son más
frecuentes en climas tropicales y afectan sobre todo a los
niños, como se puede apreciar en la figura 22-1 en donde se
compara la prevalencia de dos parasitosis intestinales, por
g ru p o s de ed ad , en re fu g ia d o s g u a te m a lte c o s y en
comunidades rurales de Chiapas. Las parasitosis intestinales,
tienen implicaciones nutricionales muy importantes porque
afectan principalmente a la población con escasos recursos
económicos y con más frecuencia a los niños, que en muchas
Capítulo 22
PARASITOSIS
INTESTINALES
ocasiones tienen ya desnutrición primaria, la cual es agravada
por este problema.
GIARDIOSIS
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
La giardiosis en el hombre es producida por el protozoario
flagelado Giardia lamblia; su ciclo de vida presenta dos
formas, el trofozoíto y el quiste. El trofozoíto es la forma
vegetativa, tiene dos núcleos, cuatro pares de flagelos y una
estructura ventral que se conoce como disco adhesivo, la
cual es muy importante para la adhesión del parásito a la
mucosa del intestino delgado. La forma infectante es el
quiste, que a diferencia del trofozoíto, es resistente al medio
ambiente y puede sobrevivir en el agua varios meses. La vía
de transmisión es fecal oral, a través de los quistes excretados
en las heces. El modo de transmisión puede ser directo de
persona a persona o a través de agua y de alim entos
contaminados. El periodo de incubación es de una a tres
semanas.
Esta parasitosis tiene una distribución mundial con tasas
de prevalencia que varían de menos de 1% a más de 50%.
Las tasas más bajas se registran en los países escandinavos
y las más altas en los países de América Latina, Asia y Africa.
En estas regiones está ubicada dentro de las 20 enfermedades
infecciosas más frecuentes. En México se ha encontrado una
prevalencia de 3%> a 60%, dependiendo de la zona geográfica
estudiada y de la edad de los individuos. Afecta en mayor
grado comunidades en malas condiciones sanitarias y a niños
menores de 10 años.
224 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 22-1. Prevalencia de parasitosis intestinales péptica y enteropeptidasa, así como trastornos en la absorción
en 5935 niños con sintomatología del aparato digestivo, de grasas, vitaminas liposolubles y vitamina B p, causados
estudiados en el Hospital Infantil de México. por alteraciones en la función de estas microvellosidades.
La intensidad del daño producido por los trofozoitos puede
Parásito (%)
estar en relación con factores del parásito como el tamaño
Giardia lam blia 18.7 del inoculo y el tipo de cepa (Genotipo A o B), y con factores
Ascaris lumbricoides 18.2 del huésped, como la inmunidad, ya que por una parte, se
Trichuris trichiura 15.1 sabe que la infección no deja al individuo protegido, y por
Hymenolepis nana
otra, se ha visto que las infecciones más graves se dan en
12.3
su jetos con in m u n o d efícien cia. La h ip o c lo rh id ria o
Uncinarias 1.9 aclorhidria es otro factor importante que predispone a la
Enterobius vermicularis 1.5 infección y al desarrollo de enfermedad. Se ha relacionado
Strongyloides stercoralis 1.0 la cronicidad del padecimiento con deficiencia relativa de
Especies del género Taenia 0.1 IgA. Los pacientes con SIDA a menudo padecen episodios
de diarrea crónica secundaria a giardiosis.
Los hallazgos histopatológicos que se han encontrado en
PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
biopsias intestinales de pacientes con giardiosis varían desde
La patogénesis de la giardiosis es compleja y aún no está el aspecto norm al del tejido, hasta la atro fia de las
bien aclarada. En ella intervienen varios factores y no m icrovellosidades y un extenso infiltrado de células
depende de una sola característica ya sea del parásito o del plasmáticas y de linfocitos. Se ha visto que estos cambios son
h u é sp e d ; en tre esto s fa c to re s se han p la n te a d o reversibles.
principalmente: el daño producido por irritación mecánica,
a través del disco adhesivo, a las microvellosidades de los MANIFESTACIONES CLÍNICAS
enterocitos en el duodeno y la parte proximal del yeyuno, La infección por Giardia lamblia es asintomática en la mayor
que es su hábitat natural; interferencia en el metabolismo de parte de los casos, especialmente en regiones endémicas; sin
los ácidos y sales biliares y producción de sustancias con embargo, en algunas ocasiones se puede presentar un episodio
acció n c ito tó x ic a o bien de e n zim as p ro te o lític a s, agudo de pocos días de duración, que se caracteriza por diarrea,
especialmente del tipo cisteín-proteasas. Ello puede producir vómito, sensación de malestar, flatulencia y distensión
disminución en la producción de disacaridasas, hidrolasa abdominal.

Uncinaria

G. lamblia

5-14 15-44
Edad (años)

Mexicanos Guatemaltecos

FIGURA 22-1. Comparación de la prevalencia por grupo de edad de dos parasitosis intestinales en refugiados
guatemaltecos y comunidades rurales de Chiapas (Fuente: Martínez M.G. y cois.).
 PARASITOSIS INTESTINALES
La enfermedad crónica se caracteriza por la alternancia
de periodos de diarrea y m alestar leves, con periodos
prácticamente asintomáticos. Se puede desarrollar síndrome
de absorción intestinal deficiente y como consecuencia de
esto, pérdida de peso y en los niños, desnutrición.
Por estudios experimentales se sabe que la infección cura
espontáneamente en un término de cuatro a ocho semanas.
Hay dos síntomas que sugieren giardiosis: la persistencia
de diarrea por más de una semana y los síntomas de absorción
intestinal deficiente.
El dolor epigástrico que se presenta hace necesario el
diagnóstico diferencial con el síndrome ulceroso, hernia
hiatal y enfermedades de la vesícula biliar.
DIAGNÓSTICO
Tradicionalmente el diagnóstico se establece mediante el
h a llazg o de tro fo z o ito s o q u iste s en el exam en
coproparasitoscópico (CPS). Como el parásito se excreta
en forma intermitente, debe realizarse cuando menos una
serie de tres exám enes consecutivos. A lgunos autores
recomiendan el análisis de tres muestras obtenidas en días
altem os, debido a la referida excreción intermitente de
quistes. En general la sensibilidad de una serie de tres CPS
varía entre 70 y 80%. El exam en de líquido duodenal
incrementa el porcentaje de diagnóstico, sin embargo, éste
se debe realizar sólo en casos especiales, mediante aspiración
directa a través de una sonda o bien con cápsula de Beal
(Enterotest).
Por medio del ensayo inm unoenzim ático (ELISA) se
pueden detectar antígenos de Giardia lamblia en heces. Los
resultados con esta técnica son satisfactorios, y se refiere
que tiene mayor sensibilidad y especificidad que los estudios
coproparasitoscópicos (arriba del 90%»). También es útil la
inm unofluorescencia indirecta. Las técnicas de biología
m olecular como la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR), se emplean básicamente en trabajos de investigación
y especialmente en genotipificación.
TRATAMIENTO
No hay duda de que se deben tratar todos los pacientes con
giardiosis sintomática; sin embargo, existe controversia en
cuanto a la necesidad de dar tratamiento a los portadores
asintomáticos. Entre estos, es recomendable que lo reciban
aquellos individuos que están en situaciones especiales, como
los manejadores de alimentos, el personal de guarderías y
los que conviven con un paciente que recientemente tuvo
giardiosis sintomática. No se recomienda dar tratamiento a
los pacientes con giardiosis asintomática que residen en áreas
hiperendém icas, en donde la exposición, así com o la
reinfección son muy frecuentes.
El medicamento de elección es el metronidazol por vía
oral, a la dosis de 30 mg/kg/día, con un máximo de 2 g,
durante 5 días. El medicamento alternativo es la furazolidona
por vía oral, a la dosis de 6 mg/kg/día, con un máximo 400
mg, durante una semana. También es útil el tinidazol por vía
225
oral, a 50 mg/kg/dosis en una o dos tomas diarias. Se ha
demostrado por estudios in vitro que los trofozoitos de
G iardia la m b lia son m uy se n sib les a la acción del
mebendazol y el albendazol, medicamentos empleados en
el tratamiento de las helmintiosis.
Los estudios clínicos iniciales han m ostrado que el
tratamiento con 400 mg diarios de albendazol durante 5 días,
son tan efectivos como el m etronidazol por 7 días. La
nitazoxanida, un nuevo antiparasitario de amplio espectro,
también es útil en el tratamiento de la giardiosis. Se indica a
15 mg/kg día en dos tomas, por tres días.
PREVENCIÓN Y CONTROL
Las medidas de prevención y control de la giardiosis son
básicam ente las mismas que para las otras infecciones
intestinales que tienen como vía de transmisión la ruta fecal
oral y se dividen en:
Medidas inespecíficas:
1) Mejoramiento de la higiene personal, del suministro de
agua, de la disposición de excretas y de la calidad de la
comida.
2) Educación para la salud.
3) Desarrollo económico y social en general.
Medidas específicas:
1) Encuestas epidemiológicas para vigilar la prevalencia de
la enferm edad, identificar grupos de alto riesgo y
determinar las principales vías y modos de transmisión.
2) M anejo ad ecu ad o de los ca so s, que in clu y e n
mejoramiento de métodos diagnósticos y tratamiento
adecuado de los pacientes.
3) V ig ila n cia e p id e m io ló g ic a y m ed id as de co n tro l
institucionales.
PROTOZOOSIS INTESTINALES
EMERGENTES
A partir de que se ha avanzado en el tratamiento del cáncer
y otras enfermedades crónicas, los pacientes tienen más
tiempo de sobrevida y especialmente a raíz de la pandemia
del SIDA, se han incrementado los casos de infecciones y
enfermedad por protozoarios que antes se les consideraba
de poca im portancia com o causantes de enferm edad
intestinal. A continuación se describirán brevemente:
CRYPTOSPORIDIOSIS
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
La cryptosporidiosis es causada por protozoarios intestinales
del género Cryptosporidium que infectan al hombre y otros
mamíferos. En el humano las especies más importantes son
C. parvum y C. hominis y al igual que en otras infecciones
intestinales, el espectro clínico varia desde infección
asintomática hasta diarrea de curso prolongado. El género
Cryptosporidium pertenece al phylum de los apicomplexa que
226 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
se caracterizan por presentar en uno de sus extremos el
complejo apical y por carecer de aparato de locomoción. Fue
descrito por primera vez en roedores y ulteriormente se le
asoció con diarrea en aves, reptiles y mamíferos. Actualmente
se sabe que el parásito puede provocar diarrea en el ser
humano.
La forma infectante es el ooquiste y la vía de transmisión
es fecal-oral, aunque se desconoce la importancia que tienen
en la transm isión los p o rtadores asintom áticos y los
reservorios animales como el ganado vacuno, los animales
domésticos y los peces ya que estos animales son infectados
por otras especies o genotipos de Cryptosporidium (C. bovis,
C.felis, C. canis, C meleagridis, etc.) .
La distribución de la infección es mundial, pero predomina
en los países en desarrollo. En México se encontró en 32%
de individuos asintomáticos en una región rural del centro
del país. En niños con diarrea aguda se le ha encontrado en
1% a 20%, dependiendo de la región geográfica y del tipo
de pacientes estudiados.
Cryptosporidium (parvum y hominis) y G. lamblia son las
p rin c ip a le s cau sas de ep id em ias cau sad as p or agua
contaminada en Estados Unidos. En 1993, una epidemia de
cryptosporidiosis por agua contaminada en M ilwaukee,
afectó a más de 400,000 personas.
El in te ré s c re c ie n te que se ha m o stra d o por
Cryptosporidium en años recientes se debe a que afecta
principalm ente a individuos inm unocom prom etidos, en
quienes provoca diarrea de larga evolución y de difícil
control. Hasta antes de la pandemia del SIDA, sólo se habían
informado de 13 casos de cryptosporidiosis a nivel mundial
y actualmente se cuentan por miles, motivo por lo que a esta
parasitosis se le considera como una infección emergente.
PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
No se conoce aún el mecanismo físiopatogénico por medio
del cual el parásito causa diarrea. En seres humanos el
organismo se ha encontrado a lo largo de todo el tubo
digestivo, desde la faringe hasta el recto, siendo la región
del yeyuno proximal la más afectada. Se ha encontrado
atrofia de las microvellosidades e infiltrado mononuclear
en la lám ina propia. La diarrea es secretoria y se ha
elucubrado que el parásito puede producir una sustancia con
actividad de toxina. Otro posible mecanismo es el daño
directo por efecto mecánico sobre los enterocitos, de manera
similar a lo que ocurre en giardiosis.
Las manifestaciones clínicas de la cryptosporidiosis son
variables. La mayor parte de las infecciones son asintomáticas.
pero se puede presentar diarrea acuosa, sin moco ni sangre,
dolor abdominal, vómito y malestar general. La enfermedad
suele ceder en forma espontánea en una o dos semanas. Sin
embargo, los pacientes inmunocomprometidos, especialmente
aquellos con SIDA pueden desarrollar diarrea crónica de varios
meses de evolución, con absorción intestinal deficiente y
deterioro en sus condiciones nutricionales. En estos pacientes,
el número de evacuaciones puede ser de hasta 25 al día y las
pérdidas de líquidos por la diarrea pueden ser de hasta 15
litros al día.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnóstico se puede efectuar mediante biopsia intestinal,
en la que se aprecia al m icroorganism o adherido a las
m icrovellosidades del epitelio intestinal; sin embargo,
actualm ente el m étodo de elección es el exam en
coproparasitoscópico, empleando técnicas de concentración,
como el método modificado de Sheather, y con técnicas de
tinción especiales como la de Kinyoun. La inmunofluorescencia
indirecta con anticuerpos monoclonales, ha resultado más
sensible y específica que la de tinción por el método de Kinyoun.
Los métodos de biología molecular como la reacción en cadena
de la polimerasa se emplean para fines de investigación y en
especial para la genotipificación.
No está indicado el tratamiento específico en portadores
asintom áticos. En pacientes inm unocom petentes que
desarrollan diarrea, el tratamiento es hidratación oral y medidas
generales de sostén, ya que la diarrea por lo general se
autolimita. Sin embargo, los pacientes inmunocomprometidos
que desarrollan diarrea crónica deben recibir quimioterápicos
específicos. Se han empleado múltiples fármacos como la
esp ira m ic in a, la azitro m icin a, la c la ritro m icin a, la
paromomicina, etc, pero en general los resultados no han sido
sa tisfa cto rio s. R ecien tem en te la n itaz o x a n id a, un
antiparasitario derivado de los nitrotiazoles, mostró utilidad
en el tratamiento de la diarrea causada por C. parvum en
pacientes con SIDA.
PREVENCIÓN Y CONTROL
Las medidas de prevención y control son básicamente las
mismas que para las infecciones que se transmiten por vía
fecal-oral. Se está evaluando la importancia que puedan tener
los animales domésticos como reservorio de esta infección.
Isospora belli
Es un coccidio que afecta la mucosa del intestino delgado y
que puede provocar diarrea especialmente en los pacientes
inm unocom prom etidos. El diagnóstico se basa en la
id en tificació n de los ooq u istes en m ateria fecal. El
tratamiento es a base de trimetoprim/sulfametoxazol.
Cyclospora cayetanensis
A nteriorm ente se le consideraba una cyanobacteria y
actualmente se le considera un protozoario de la clase de los
coccidios que afecta el intestino delgado y que puede provocar
diarrea crónica acuosa en pacientes inmunocomprometidos,
aunque también puede afectar individuos inmunocompetentes,
especialmente niños en los que provoca diarrea aguda. Es
causa de diarrea del viajero. El diagnóstico se establece al
identificar los ooquistes en heces, ya sea en muestras frescas
sin teñir o con tinciones especiales como la de Ziehl-Neelsen.
El tratamiento es sintomático.
 PARASITOSIS INTESTINALES
Blastocystis hominis
Blastocystis hominis es un parásito cuya taxonomía aún no
está bien aclarada. Su ciclo de vida incluye estadios vacuolar,
ameboideo, prequístico y quístico. Blastocystis hominis
puede provocar diarrea en el huésped inmunocomprometido
y es causa de diarrea del viajero. El diagnóstico se establece
por la identificación de los quistes en exámenes CPS. El
tratamiento es sintomático
HELMINTOSIS
Los helmintos o gusanos son organismos multicelulares que
poseen órganos diferenciados. La mayoría de los helmintos
parásitos no se multiplican dentro del organismo humano,
puesto que en su ciclo biológico existe una etapa necesaria
de maduración fuera del hombre.
Las helmintosis intestinales se dividen en dos grupos: las
causadas por nemátodos (gusanos con sexos separados y sin
segmentaciones) pertenecientes al phylum Nematelminthes
(gusanos redondos) y las causadas por céstodos (helmintos
hermafroditas constituidos por segmentos que se denominan
proglótidos) del phylum Platelminthes (gusanos planos).
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
Las helmintosis que por ser las más frecuentes en nuestro
medio se describirán aquí son:
Por neinátodos:
Ascariosis (Ascaris lumbricoides)
Tricocefalosis o trichurosis (Trichuris trichiura)
N e c a to ro sis (N eca to r a m erica n a s o A n cylo sto m a
duodenale, también conocidos como uncinadas,)
Oxiuriosis o enterobiosis (Enterobius vermicularis)
Strongyloidosis (Strongyloides stercoralis)
Por céstodos:
Hymenolepiosis (Hymenolepis nana)
Teniosis (Taenia solium y Taenia saginata)
El oxiuro, el tricocéfalo y la Hymenolepis nana son parásitos
que se limitan únicamente al intestino del hombre. Todos los
demás tienen una fase extra intestinal que tarde o temprano
tiene mayor trascendencia patológica.
Otro criterio para agruparlos es según su mecanismo de
transmisión, de la manera siguiente:
CUADRO 22-2. Prevalencia mundial de helmintos intestinales en 1947 y 1984
1947*
No. (en millones) Tasa x 100,000 hab.
Ascaris 650 30,950
Uncinarias 450 21,430
Trichuris 350 16,670
Enterobius 209 9,950
Strongyloides 35 1,670
* Población calculada para ese año de 2,100 millones de habitantes.
** Población calcu la d a para ese año de 4,300 millones de habitantes.
227
Por ingestión de carnes:.
Taenia solium
Taenia saginata
Las transmitidas por el suelo:
Ascaris lumbricoides
Necator americanus
Ancylostoma duodenale
Trichuris trichiura
Las transmitidas por fecalismo o por contacto directo:
Hymenolepis nana
Enterobius vermicularis
Se habla de helmintosis transmitidas por el suelo, ya que
los huevecillos de estos parásitos necesitan de una fase de
aproxim adam ente 10 días en suelos de tierra que les
proporcionen condiciones especiales de tem peratura y
humedad y permitan el desarrollo de larvas infectantes. Estas
corresponden biológicamente a larvas filariformes.
La importancia mundial de las helmintosis se destaca en el
cuadro 22-2, en donde se puede apreciar que aproximadamente
el 25% de la población mundial está infectada por Ascaris y
uncinadas, y en menor proporción por oxiuros, tricocéfalos y
estrongiloides. Estas infecciones provocan problemas de
desnutrición y anemia, básicamente. Algo importante a
considerar es que la prevalencia de estas infecciones no ha
variado a nivel mundial desde 1947 y hasta la actualidad.
CICLOS BIOLÓGICOS, PATOGENIA Y
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Nemátodos
Las larvas filariformes de uncinada penetran a través de la
piel cuando hay contacto con tierra o arena húmeda que las
albergue. Estas son llevadas por el torrente circulatorio a los
pulm ones, ahí atraviesan la m em brana alveolocapilar,
ascienden hasta llegar a la epiglotis, son deglutidas y pasan al
tubo digestivo. Al cabo de cinco a siete sem anas de
permanencia en el intestino alcanzan su estado sexual maduro,
copulan e inician la postura de huevos. La penetración de larvas
puede producir una reacción local maculopapular pruriginosa
en la piel, que frecuentemente se encuentra en los espacios
interdigitales o en el dorso de los pies. El paso de las larvas
por los pulmones, puede producir un cuadro transitorio de
bronconeumonía y eosinofilia. Durante la fase intestinal, las
1984**
No. (en millones) Tasa x 100,000 hab.
1,100-1,300 25,580-30,230
1,000 23,255
500-1,000 11,630-23,255
300-500 6,980-1 1,630
50-100 1,160-2,325
228 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

uncinadas lesionan la mucosa y succionan sangre para
alimentarse, por lo que la sintomatologia en esta fase es la
derivada de la anemia consecutiva. Las m anifestaciones
digestivas son muy poco frecuentes.
En la ascariosis, la infección se adquiere por ingestión de
huevecillos larvados presentes en la tierra; las larvas al salir
del huevo atraviesan la pared del intestino y por vía porta
pasan al hígado, después al corazón y a los pulmones;
atraviesan la membrana alveolocapilar, ascienden por las vías
respiratorias y nuevamente entran en el tubo digestivo para
concluir ahí su desarrollo. Pueden originar un cuadro de
bronconeumonía y de eosinofilia; una vez en el aparato
digestivo pueden causar dolor abdominal y meteorismo. No
es rara la salida de A. lumbricoides por el recto, por la boca
o la nariz, en infecciones masivas. En raras ocasiones migra
a sitios aberrantes como los conductos biliar y pancreático y
la luz del apéndice, causando obstrucción biliar, pancreatitis,
apendicitis o inclusive abscesos hepáticos.
Es común que la infección pase inadvertida. En los casos
extrem os de infección, la ascariosis puede p ro vocar
obstrucción intestinal.
La infección por Trichuris trichiura se adquiere por la
ingestión de huevos em brionados recogidos de suelos
contaminados. Una vez en el tubo digestivo, del huevo
ingerido sale una larva que se desarrolla hasta adulto y se
instala en el intestino grueso. Las principales manifestaciones
son la diarrea y dolor abdominal. En infecciones graves se
pueden presentar síntomas y signos de anemia, así como
prolapso rectal en infecciones masivas del recto.
Los huevecillos de Enterobius vermicularis son infectantes
desde el momento de ser expulsados en la materia fecal. El
principal síntoma es el prurito anal que frecuentemente se
intensifica durante la noche cuando el gusano migra.
En el caso de Strongyloides stercoralis, el parásito puede
infectar al hombre de la misma manera que las uncinadas, o
bien, las larvas rhabditiformes maduran en el intestino y se
convierten en larvas filariformes, que penetran en el colon o
en la piel perianal y pasan a la circulación; al llegar al
intestino completan el ciclo de maduración tal como lo hacen
las uncinarias. En la strongyloidosis, los síntomas que se
pueden presentar son: diarrea, náusea, vómito y con menor
frecuencia urticaria, asma y pérdida de peso. En casos de
infección crónica la sintomatología puede ser intermitente.
La invasión del intestino delgado por gusanos adultos
produce dolor localizado generalmente en el epigastrio,
semejante al de la úlcera péptica, pero a diferencia de ésta,
se agrava con la ingestión de alimentos (cuadro 22-3).
Céstodos
La Taenia solium causa dos tipos distintos de enfermedad,
dependiendo del estadio del parásito en el momento de la
ingestión: si se ingieren los cisticercos (forma larvaria del
parásito), que no han sido inactivados por un cocimiento
adecuado de la carne de cerdo, la taenia se desarrolla en el
intestino a la fase adulta y provoca teniosis. Esta infección
se puede manifestar por dolor abdominal, pérdida de peso y
d eb ilidad. Un hallazgo frecuente es la p resen cia de
proglótidos en materia fecal.
La otra forma de la enfermedad, la cisticercosis, se debe a
la ingestión de huevos de Taenia solium. En ésta, los
huevecillos pueden provenir de alimentos contaminados con
materia fecal de una persona infectada. La autoinfección (en
personas que padezcan teniosis) se da por la vía ano-mano-
boca. También se da en estos sujetos por regurgitación de
proglótidos cargados de huevecillos hacia el duodeno y el
estómago. Las oncosferas resultantes del proceso enzimático
que ocurre en estos sitios, pasan a la circulación y se instalan
en tejido subcutáneo, m úsculoesquelético, ojo, corazón,

CUADRO 22-3. Características de las parasitosis intestinales por nemátodos

Uncinariasis
N ecator Tricocétalos
Ascaris Oxiuros Enterobius Strongyloides
americanus Trichuris
lumbricoides vermicularis stercoralis
Ancylostoma trichiura
duodenale
Forma infectante Huevecillo Huevecillo Larva Huevecillo Huevecillo
Larva
Vía de entrada Oral Oral Percutánea Oral Oral
Percutánea
Penetración
extraintestinal:
Larva Después de la No Infección inicial No Infección inicial
ingestión de
huevecillos
Adulto Con migración Ocasionalmente al No No No
aberrante sistema genital
femenino
Síntomas principales Generalmente no Prurito perianal Generalmente no Generalmente no Diarrea
hay Puede no haber hay hay
Anemia en Anemia en
infecciones infecciones
masivas masivas
 PARASITOSIS INTESTINALES 229

hígado, pulmón y encéfalo, ocasionando diversos cuadros DIAGNOSTICO

clínicos, que se describirán en un capítulo especial.
La Taertia saginata infecta el intestino del hombre cuando
se ingieren cisticercos que no son inactivados por un
cocimiento adecuado de la carne de res.
La infección por Taenia sa g in a ta generalm ente es
asin to m ática, aunque puede p ro v o car d iarrea, dolor
abdominal, pérdida de peso, alteraciones en el apetito y
presencia de proglótidos en materia fecal. Esta Taenia no
produce cisticercosis en el ser humano.
La Hymenolepis nana es un céstodo pequeño (10 a 45 mm
de longitud) que se adquiere por la ingestión de huevecillos
contenidos en la materia fecal del hombre y probablemente
de las heces fecales de las ratas. A diferencia de los otros
céstodos que infectan al hombre, tanto la larva como el estado
adulto se desarrollan dentro del mismo hospedero, todo ello
en la luz y en las microvellosidades del intestino. La infección
leve generalmente es asintomática, pero la infección masiva
se puede manifestar por diarrea y dolor abdominal.
En los pacientes con la sintomatología antes descrita, debe
realizarse el examen coproparasitoscópico (CPS) en serie de
tres. Uno de los métodos más empleados es el de concentración
por flotación de Faust. Si se desea determinar carga parasitaria,
el método de Ferreira es útil. Si se sospecha infección por
Enterobius vermicularis es necesario tratar de recolectar
huevecillos depositados en el ano, mediante una cinta adhesiva
de celofán (método de Graham). La eosinoíilia es un dato
importante en el diagnóstico de las parasitosis intestinales que
tienen también una fase extraintestinal: la ascariosis, la
necatorosis, la teniosis (forma larvaria) y la strongyloidosis.
En el caso de la teniosis, en donde el CPS tiene baja
sensibilidad, se cuenta con un método inmunoenzimático
(ELISA) para detectar antígeno de tenia en heces.
TRATAMIENTO
Se dispone de diversos medicamentos muy eficaces para el
tratamiento de las parasitosis intestinales (cuadro 22-4). Se

CUADRO 22-4. Tratamiento de las helmintiosis intestinales

Helminto M edicam ento Dosis p ara adultos** Dosis para niños**
Ascaris lumbricoides Albendazol* 1 dosis de 400 mg Misma dosis que para adultos
Mebendazol 100 mg, 2 veces al día x 3 días Misma dosis que para adultos
Pamoato de Pirantel 1 dosis de 11 mg/kg/ (máximo 1 g) Misma dosis que para adultos
Citrato de piperazina 75 mg/kg/día x 2 días (máximo 3.5 Misma dosis que para adultos
g/día)

Oxiuros Pamoato de Pirantel 1 dosis de 11 mg/kg/ (máximo 1 g). Misma dosis que para adultos
Enterobius Repetir áos semanas después
vermicularis Albendazol* 1 áosis de 400 mg Misma dosis que para adultos
Mebendazol 1 dosis de 100 mg. Repetir dos Misma dosis que para adultos
semanas después

Uncinarias Albendazol* 1 dosis de 400 mg Misma dosis que para adultos

Necator Mebendazol 100 mg, 2 veces al día x 3 días Misma dosis que para adultos
americanus Pamoato de Pirantel 1 dosis de 11 mg/kg/ (máximo 1 g) Misma dosis que para adultos
Ancylostoma
duodenale

Tricocéfalos Albendazol* 1 dosis de 400 mg Misma dosis que para adultos

Trichuris trichiura Mebendazol 100 mg, 2 veces al día x 3 días Misma dosis que para adultos

Strongyloides Tiabendazol 25 mg/kg, 2 veces al día x 2 días Misma dosis que para adultos
stercorolis (máximo 3 g/día)
Albendazol* 1 dosis de 400 mg Misma dosis que para adultos

Hymenolepis nana Prazicuantel 15 mg/kg dosis única Misma dosis que para adultos
Niclosamida 1 dosis de 2 g al día x 5 días 11 -34 kg: 1 dosis de 1 g x 5 días
(masticado) >34 kg-; 1 dosis de 1.5 g x 5 días

Tenias Prazicuantel 15 mg/kg dosis única Misma dosis que para adultos
Niclosamida 1 dosis de 2 g al día (masticado) 11 -34 kg: 1 dosis de 1 g
i
>34 kg: 1 dosis de 1.5 g
* No recom endable en menores de 2 años.
** Vía bucal.
230 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
ha utilizado con mucho éxito al albendazol como tratamiento
de elección para parasitosis intestinales únicas o múltiples y
está indicada su utilización en ascariosis, tricocefalosis,
enterobiosis, necatorosis, strongyloidosis y teniosis. Se
administra en dosis única por vía bucal de 400 mg en forma
de dos tabletas de 200 mg cada una, o bien en suspensión
con 40 mg/ml. En casos de strongyloidosis o de teniosis y
en infecciones graves se recomienda utilizar 400 mg/día
durante tres días consecutivos. Si los pacientes no se alivian
después de tres sem anas, está in d icad o un segundo
tratamiento. No se tiene suficiente experiencia con este
medicamento en niños menores de 2 años, y por tanto, en
estos casos se deberán utilizar los medicamentos señalados
en el cuadro 22-4.
En la ascariosis masiva se recomienda la utilización de
citrato de piperazina para evitar la migración del parásito y
la obstrucción de conductos biliares. A lgunos autores
recomiendan como tratamiento de primera elección en la
strongyloidosis a la ivermectina, en la oxiuriosis al pamoato
de pirantel y en la teniosis al prazicuantel.
En el tratamiento de la infección por Taenia solium, es
necesario administrar un purgante dos horas después de la
in g e stió n del m ed icam en to , p ara fa c ilita r la rápida
eliminación del parásito y sobre todo de los huevecillos que
pueden liberarse y después ser ingeridos por el paciente y
causar cisticercosis. Es necesario instruir al respecto a los
pacientes y sus contactos.
U na alternativa en el tratam iento de las helm intosis
intestinales es la nitazoxanida, un nuevo antiparasitario
derivado de los n itro tia z o le s, que tiene un espectro
antiparasitario muy am plio, ya que es efectiva contra
helmintos y protozoarios. Se administra a 15 mg/kg/día cada
12 h por tres días.
PREVENCIÓN
Para prevenir las parasitosis transmitidas por el suelo y las
transmitidas por fecalismo y contacto directo, es necesario
que se establezcan, entre otras cosas, un aprovisionamiento
adecuado de agua potable, una correcta disposición de
excretas que evite la defecación al aire libre, así como una
buena higiene personal y de la vivienda, el control de
m anejadores de alimentos y bebidas, el tratam iento de
portadores y la lucha contra otros transmisores mecánicos,
como las moscas. El cocimiento adecuado de la carne de res
y de cerdo previene la infección por Taenia.
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Es una lesión necro-inflamatoria difusa del hígado producida
por diversos agentes etiológicos: virus A, B, C, D, E y G.
Existen 3 variedades clínicas de hepatitis viral: aguda,
crónica y fulminante, las cuales se clasifican basándose en
los datos clín ic o s, b io q u ím ico s, m arcad o res v ira les
serológicos y el tiempo de evolución.
Hepatitis viral aguda
Es causada por virus hepatotrópicos A, B, C, D, E, G y por
virus no hepatotrópicos (citom egalovirus, Epstein-Barr,
arbovirus entre otros). En un estudio realizado en la ciudad
de México en 1986 el 90% de 222 casos de hepatitis viral
aguda se asociaron al virus de hepatitis A (VH A). El Consejo
N acional de V igilancia E pidem iológica reporta que la
distribución porcentual de nuevos casos de hepatitis viral
aguda en México es de 86.8% para VHA, 2.6% para virus
de hepatitis B (VHB) y 10.6% para otros tipos de virus. La
endemicidad de la hepatitis A está estrechamente relacionada
al nivel de desarrollo, a las m ejoras sanitarias, a las
condiciones de la vivienda y al estrato socioeconómico; todo
esto ha llevado a que la infección predomine en edades más
avanzadas. Este fenómeno es un cambio epidemiológico que
se manifiesta en un incremento en la edad promedio para
presentar respuesta inmunológica al virus de la hepatitis A
y aumento de susceptibles como son los niños mayores,
adolescentes y adultos jóvenes. Los cambios importantes
en los patrones de prevalencia por grupos específicos de
edad indican una transición de alta a intermedia endemicidad
Capítulo 23
HEPATITIS VIRAL
que está ocurriendo en muchas partes del mundo como
China, América, Asia y Medio Oriente (figura 23-1).
El cuadro clínico causado por estos agentes virales es muy
parecido y el diagnóstico depende de estudios serológicos
específicos para cada uno de los diferentes virus.
El espectro clínico de la enfermedad varía de asintomático
a ictérico (sintomático) o hacia hepatitis fulminante.
La hepatitis viral fulminante se caracteriza por el desarrollo
de insuficiencia hepática aguda grave con encefalopatía
hepática en el periodo de 8 semanas desde el inicio de
síntomas incluyendo ictericia. En 30-60% de los casos es
causada por hepatitis B y D. Los primeros síntomas son:
letargía, somnolencia y cambios de personalidad. Pueden
estar excitados y eufóricos, en los casos más graves estupor
seguidos de coma.
Hepatitis viral crónica
Es causada por los virus: B, C y D. Se caracteriza por
inflamación hepática con una duración mayor de 6 meses la
cuál puede evolucionar a cirrosis y carcinoma hepatocelular.
Por la presentación clínica variable de la hepatitis crónica,
puede ser difícil determinar con precisión el inicio de la
enfermedad. El cuadro clínico comprende desde el paciente
asintomático (en la mayor parte de los casos) con alteración
de las pruebas de laboratorio, a pacientes con una presentación
insidiosa con sintomatología leve inespecífica o puede tratarse
de un nuevo inicio o reactivación con un cuadro grave en
ocasiones fulm inante. En ocasiones pueden presentar
234 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
FIGURA 23-1. Distribución mundial y endemicidad de la infección por el virus de la hepatitis A. Tomado de: Beth
P. P. Bell. 2002; p. 13-18.
m an ifestacio n es extrah ep áticas: p o liarteritis nodosa.
glomerulonefritis, crioglobulinemia o porfiria cutánea. El
examen físico es raramente de utilidad a menos que exista
ictericia o tenga cirrosis con signos de enfermedad hepática
crónica (hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis). La etiología
de la hepatitis crónica se orientará principalmente con la
historia clínica, serología o búsqueda de material genético.
Los datos histológicos' son más específicos (a diferencia de
la hepatitis aguda), las lesiones predominan en los espacios
porta y el parénquima periportal y afectan irregularmente los
lo b u lillo s h ep ático s; ex iste n ecro sis h ep ato celu lar.
regeneración nodular del parénquima, fibrosis portal o cirrosis
pero son inespecíficos para algún agente etiológico y no
pueden ser diferenciados de los cambios necroinflamatorios
secundarios a hepatitis autoinmune.
La confirmación histológica es necesaria para descartar
otras causas y determinar la gravedad de la enfermedad y el
pronóstico. La sobrevida a 5-10 años ocurre en el 90% de
los pacientes que cursen con hepatitis crónica sin fibrosis.
HEPATITIS A
La hepatitis aguda por virus A fue conocida como ictericia
epidémica, identificándose antecedentes claros desde los
siglos XVII y XVIII, aunque hay información que data de
siglos atrás. Las investigaciones realizadas durante la época
de la Segunda Guerra, mundial condujeron por primera vez
al conocimiento de dos formas de transmisión de la hepatitis:
una que era diseminada a través de la ingestión de alimentos
o agua contaminados (“ictericia infecciosa”) y otra que se
encontraba asociada con la adm inistración de sangre o
productos sanguíneos (“ictericia por suero homólogo”).
La hepatitis aguda por virus A (HVA) es una enfermedad
autolimitada, que en pocas ocasiones causa la muerte. La
aparición de casos puede ser esporádica o epidémica. La
infección se considera de hiperendemicidad mundial, sobre
todo en países en vías de desarrollo, derivada de su
mecanismo de transmisión fecal-oral. En algunas áreas el
patró n de in fe c c ió n h ip ere n d é m ico ha cam b iad o a
hipoendémico relacionado con la mejoría de los estándares
de vida, que como consecuencia favorece el desplazamiento
de una infección de la infancia a grupos de adultos.
La disponibilidad de una vacuna eficaz contra VHA, que
pueda ser utilizada en forma generalizada, probablemente
pudiera reducir en forma substancial la incidencia de esta
infección.
ETIOLOGÍA
El VHA es un virus pequeño (27 nm), no envuelto, su genoma
está constituido por una cadena de ARN, ha sido clasificado
como el único miembro del género Hepatovirus de la familia
PirnrnrfviriHnp Tiene un particular tropismo por el hígado,
su ciclo de replicación es inusualmente lento y generalmente
no citolítico. El virus tiene una simetría icosaédrica, con una
densidad de 1.33/cc. Contiene una cadena sencilla de ARN
de sentido positivo de aproximadamente 7500 nucleótidos.
El virión está compuesto de por lo menos tres polipéptidos
 HEPATITIS VIRAL
estructurales mayores: V P 1, VP2. VP3. Todos los aislamientos
del VHA corresponden a un solo serotipo. Los aislamientos
obtenidos de humanos se han clasificado dentro de cuatro
genotipos. Geográficamente se han identificado tres genotipos
exclusivos de monos del Viejo Mundo.
El VHA es estable a temperatura ambiente, manteniendo
su infectividad en las heces por dos semanas. El virus resiste
la extracción con detergentes no iónicos, cloroformo o éter,
es más resistente que el poliovirus al calor. Es parcialmente
inactivado a 60°C por Ih Cuando se suspende en leche a
62.8 °C por 30 min., 0.1 % de las partículas permanecen
infectivas sugiriendo que la pasteurización puede no inactivar
completamente a VHA. Son requeridas temperaturas de 85-
95°C por 1 min. para inactivar completamente a este virus
en mariscos. Es completamente inactivado por formalina
(0.02% a 37°C por 72 h), pero al parecer es relativamente
resistente a cloro libre, especialmente cuando el virus está
asociado con materia orgánica. Se ha observado que un nivel
de cloro libre de 0.3-0.5 ppm en una alberca, no inactiva al
virus VHA si el agua está contaminada con materia fecal.
En superficies contaminadas han sido efectivos el hipoclorito
de sodio, el g lu tarald eh íd o al 2 % y los com puestos
cuaternarios de amonio (QAC).
EPIDEMIOLOGÍA
La distribución de la infección por virus A es mundial. En
los países en vías de desarrollo un alto porcentaje de los
adultos tiene anticuerpos, son inmunes a la infección y son
raras las epidemias. La elevada endemicidad es determinada
predominantemente por la vía de transmisión que es fecal-
oral, de persona a persona o cuando existe contacto estrecho.
De manera menos común la transmisión puede ocurrir por
vía sexual entre varones homosexuales y raramente por vía
matemo-fetal. El VHA puede excretarse de las heces, sangre,
bilis, semen y puede ocasionalmente ser excretado en saliva,
orina y secreciones nasofaríngeas.
La hepatitis por el virus A constituye un problema en
aquellos países en donde se han producido cambios de
hiperendemicidad a endemicidad intermedia, en vista de que
ésto puede dar lugar a un desplazamiento de susceptibles a
edades mayores.
El mejoramiento de las condiciones de higiene y de vida
reduce la transmisibilidad poblacional de la infección por
VHA, lo que puede conducir a un resurgimiento epidémico
después de varias décadas de haber declinado la frecuencia
de casos. En países industrializados con un alto nivel de
sanidad, la adquisición de VHA no ocurre durante la infancia,
la infección típicamente ocurre en adultos y frecuentemente
en viajeros que retornan de países en vías de desarrollo.
En México la hepatitis por virus A ocurre con mayor
frecuencia en la población escolar, aunque se pueden
presentar desde lactantes. El Sistema Único de Información
para la Vigilancia Epidemiológica (SUIVE) en México,
reportó en 1995 un total de 7,083 casos de hepatitis, de los
cuales el 78.7% correspondieron a virus A, en 1996 el
235
número de casos de hepatitis incrementó a 14 181 de los
cuales el 81.2% fueron hepatitis A.
Existen diversos estudios seroepidem iológicos en las
últimas décadas, cuyos resultados han mostrado variaciones
conforme han mejorado las condiciones de vida del país. En
un estudio realizado para definir la presencia de anticuerpos
transplacentarios IgG para VHA se encontraron positivos
en un 100% de los sueros maternos y de muestras de cordón
umbilical, hubo un descenso en la seropositividad conforme
aumentó la edad; así, al quinto mes de edad ninguno de los
niños estudiados permaneció como positivo. Los mismos
autores, encontraron en otra muestra que la seropositividad
para IgG anti-VHA, fue del 25% al año de edad y del 89% a
los cinco años y que IgM anti-VHA estuvo presente a partir
del año de edad en 18%.
Otro estudio realizado por la Dirección General Adjunta
de Epidemiología encontró en una muestra de 5262 personas
que el 80.4% tenían anticuerpos contra el VHA, con un
incremento paulatino de acuerdo a la edad de tal manera
que a los 15 años el 87.5% de los niños ya tenían anticuerpos
(cuadro 23.1). En esta encuesta se observó que en el grupo
de niños menores de cinco años hubo una diminución del
53% de seropositivos para VHA en 1989 a 39.5% en 1996.
De acuerdo a regiones geográficas en el país la parte sur
conform ada por M orelos, Oaxaca y Puebla tuvieron la
prevalencia mayor con 83.8%. Otro estudio realizado en
1996 en 450 niños mexicanos con edades de <1 año a 10
años, encontró una seroprevalencia de anticuerpos IgG anti-
VHA, de 86.3%) en promedio. En menores de un año, la
positividad fue del 50%, a los 3 años de edad del 80%) y de
96% a los 10 años de edad.
En un análisis de la frecuencia de infección en niños de la
Ciudad de México, de acuerdo a niveles socioeconómicos,
Kumate y cois, encontraron 92% en nivel bajo, 73% en nivel
medio y 36% en nivel alto. En campamentos de refugiados
guatemaltecos y en una población rural mexicana de la
frontera sur de Chiapas, Méx. la seropositividad fue cercana
al 100%). Lo anterior apoya que la infección es más común
cuando las condiciones-sanitarias son deficientes.
La tasa de letalidad en los países desarrollados es de 0.6%,
las defunciones ocurrieron en ancianos, en quienes la
enferm edad sigue un curso fulm inante. En M éxico la
mortalidad también es baja, 0.76 por 100 mil en 1995. La
mayor tasa se presentó en el grupo de 65 años.
En países con mejores condiciones de sanidad y desarrollo
com o EUA y países de Europa O ccidental los niños
habitual mente no resultan infectados (excepto en guarderías).
En los países escandinavos, no hay transmisión endémica
del virus y la infección se presenta en las personas que viajan
a países con elevada circulación de VHA o en grupos de
riesgo (drogadictos, homosexuales).
M undialm ente pueden definirse varios patrones de
infección:
I. Áreas con una muy alta endemicidad: principalmente
naciones con menor desarrollo y en vías de desarrollo
como son: Asia, África, Centro y Sudamérica, las Islas
236 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 23-1. Resultados de la encuesta de seroprevalencia de hepatitis A y B. México, 1996.
Edad (años) No. No positivos
1a 5 869 345
6 a 10 879 595
11 a 15 854 747
16 a 20 764 710
21 a 30 1,125 1,080
31 a 40 771 750
Total 5,262 4,229
Sexo______________
Masculino
Femenino
Total ________________________________________________________ 80.4_________________________________2,0
Fuente: Encuesta de Hepatitis, 1996. Dirección General Adjunta de Epidemiología / SSA.
del Pacífico y ciertas poblaciones dentro de los Estados
Unidos. En esos países, la prevalencia de infección por
VHA en adultos alcanza el 90% ó más; en este caso todos
los niños m ayores tienen evidencias serológicas de
infección previa y muchos niños resultan infectados antes
de los 10 años de edad.
II. Endemicidad de intermedia a baja: se observa en países
más desarrollados de Europa y Asia, la infección y la
prevalencia de anti-VHA varía ampliamente. En estos
países, la prevalencia de infección en adultos es menor al
70% y en m enores de 10 años la p re v a le n cia es
únicamente del 20 al 30%.
III. Endemicidad muy baja: en algunos países del norte
E uropeo y en Jap ó n , la in fecció n p o r VHA está
desapareciendo, treinta a sesenta por ciento de los adultos
mayores de 40 años han sufrido la infección. La prevalencia
de la infección es menor del 10% en adultos jóvenes y casi
nula en niños. En Bélgica la seroprevalencia para VHA
fue del 31.7% en el grupo de 25 a 34 años de edad y en un
60.8% en el grupo de 35 a 44 años de edad (figura 23-1).
Las fuentes de infección más comunes incluyen el contacto
con un caso reconocido de hepatitis A (24%), convivencia o
contacto con niños en guarderías (14%) y viajar a países con
alta tasa de infección por VHA (6%), (figura 23-2). En años
recientes en los Estados Unidos, la relación por sexo entre los
casos reportados de hepatitis A ha sido 1.3-1.5:1 (masculino:
femenino). Este ligero predominio masculino probablemente
se relaciona con factores de riesgo como el empleo de drogas,
actividad homosexual y viajeros internacionales.
PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
El virus A penetra en el tubo digestivo y probablemente
coloniza la mucosa intestinal al tiempo que se reproduce.
En el periodo de incubación ocurre una viremia que disemina
el virus a todo el organismo y la infección de las células no
se acompaña de la producción de interferón, lo que explica
el carácter difuso de las lesiones.
Hepatitis A Hepatitis B
% No positivos %
39.7 14 1.6
67.7 10 1.1
87.5 8 0.9
93.0 12 1,6
96.2 33 2.9
97.3 28 3.6
80.4 105 2.0
74.3 1.7
84.2 2.2
El mecanismo patogénico por el cual se produce el daño
hepatocelular en la hepatitis aguda tipo A es poco conocido.
La replicación del VHA induce un efecto citopático. La
infección por VHA no involucra una enfermedad crónica
del hígado en el hom bre, probablem ente porque los
mecanismos inmunológicos determinan la eliminación de
las células hepáticas infectadas por el virus. En algunos
estudios se ha encontrado que los linfocitos citotóxicos de
sangre periférica son capaces de lisar fibroblastos autólogos
infectados con VHA. Durante el curso de la enfermedad hay
un pico de actividad citolítica de 2 a 3 semanas después de
la aparición de la ictericia. Se ha visto que las células
efectoras de esta actividad son las CD 8+ y subpoblaciones
de células T dependientes del HLA-I, capaces de producir
interferón 7 . Ambas funciones (citotoxicidad e interferón
7) son virus específicos. Lo anterior sugiere que IFN- 7 ,
además de su efecto antiviral estimula la expresión del HLA-
I sobre los hepatocitos y capacita una más eficiente respuesta
citotóxica de las células T contra las células hepáticas
infectadas. Se pueden encontrar también durante la fase
aguda de la enfermedad células CD4+ en los conductos porta,
cuyo papel durante la infección no está aún determinado.
Estudios realizados en chimpancés han mostrado que los
primeros cambios histológicos en una infección por VHA
son escasa necrosis celular periportal en el área perivenular
del lóbulo. En biopsias tomadas dentro de los 10 primeros
días de la infección se ha encontrado infiltración portal de
linfocitos, células plasmáticas y macrófagos PAS-positivos
y esto es más marcado después de un curso prolongado o
recaída de la enfermedad. Una necrosis periportal muy severa
puede o rig in a r una co m u n icació n p o rto p o rtal. O tra
característica microscópica del tejido hepático infectado por
VHA es el almacenamiento de hierro en las células de Kupffer
y la acum ulación de m acrófagos. Los cam bios en la
morfología del hígado usualmente se resuelven dentro de
las 8 a 12 semanas, llevando a la arquitectura lobular hepática
a su estado normal.
 HEPATITIS VIRAL
Guarderías
18%
27%
Desconocida
14%
Contactos intrafamiliares
niños < 5 años
FIGURA 23-2. Fuentes de infección. Casos reportados de hepatitis A en cuatro países centinelas, Estados
Unidos 1991. Fuente: Estudio de países centinelas de hepatitis viral, Centro de Control y Prevención de
Enfermedades. Tomado de: Margolis HS. y cois. 1997, p.363-418.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El VFIA produce entre el 20 y 25% de las hepatitis con
m anifestaciones clínicas en el m undo. El periodo de
incubación de VHA es en promedio de 28 días (15 a 50
días). El paciente es infectante desde 14 a 21 días antes hasta
15 días después de la aparición de los síntomas.
La expresión clínica de la infección por VHA es altamente
dependiente de la edad. M enos del 10% de los niños
infectados menores de 6 años de edad presentan ictericia,
mientras que en adultos y en niños mayores de cinco años,
la infección usualmente causa ictericia en 50-90% de los
casos.
Las manifestaciones clínicas de hepatitis A pueden pasar
inadvertidas. Los síntomas del período prodrómieo duran
de 5 a 8 días, son inespecíficos, como malestar general
súbito, náusea, anorexia, un bajo grado de fiebre, dolor
abdominal y orina de color obscuro. En los adultos se refiere
la tríada de Caroli cefalea, dolores artrom useulares y
urticaria. La hipocolia en la fase preictérica es un hallazgo
menos frecuente que la coluria. En este período puede
palparse el hígado aumentado de tamaño y doloroso. En
pocos días aparece la ictericia casi siempre conjuntival que
junto con los síntomas intestinales desaparecen en 2 a 3
sem anas después del com ienzo. La ictericia puede ser
237
Contacto
personal
24%
Viajeros internacionales
4%
11%
Actividad
Homosexual
2% Empleadores de
drogas l.V.
observada cuando los niveles de bilirrubinas totales exceden
2.5-3.0 m g-dl., siendo detectada más fácilm ente en la
esclerótica y debajo de la lengua. Se acentúa la coluria y si
no había aparecido se presenta la hipocolia, la acolia cuando
ocurre siempre es transitoria. La fase ictérica puede durar
de 4 a 8 semanas, el tamaño del hígado se normaliza. Los
hallazgos físicos son escasos. Los signos vitales son
normales. Se detecta también un discreto aumento del hígado
y es palpable el polo esplénico (5-25% de los pacientes).
Se han reportado evoluciones atípicas con hepatitis
colestásica con ictericia y prurito intenso que dura más de
12 semanas.
En el adulto, la fase postictérica puede acompañarse de
astenia y fatigabilidad durante 2 a 3 meses.
Además de la forma aguda se pueden presentar algunas
variantes clínicas:
a) Hepatitis colestásica prolongada. Después del episodio
agudo la ictericia se puede prolongar tres a cuatro meses,
con buen estado general y recuperación espontánea.
G en eralm ente se asocia a VHA y no req u iere de
realización de biopsia, es conveniente investigar otras
causas de ictericia obstructiva.
b) Hepatitis fulminante. Este síndrome es consecuencia de
la necrosis aguda de los hepatocitos. El inicio es similar
a cualquier hepatitis aguda sin embargo rápidamente en
238 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
los p rim ero s dos a 10 días tie n e un curso grave
d esfav o rab le: se p resenta fiebre elev ad a, vóm itos
persistentes, cambios de personalidad, manifestaciones
hemorrágicas en piel y mucosas, delirio, estado de coma.
Si no reciben tratamiento en terapia intensiva evolucionan
hacia la m uerte, generalm ente secundaria a edem a
cerebral grave, hemorragia, insuficiencia renal, infección
e hipoglucemia. La mortalidad puede alcanzar hasta un
80%.
En algunas condiciones la infección con el virus de la
hepatitis A, puede conducir al desarrollo de una hepatitis
fulminante como sucede en los pacientes con infección
previa con el virus C de la hepatitis; asimismo, pueden
presentarse casos fatales en pacientes con hepatitis B
cró n ica activ a o cirro sis h ep ática; sin em bargo, los
portadores crónicos del antígeno de superficie (HbsAg)
pueden presentar un curso benigno de la infección por
VHA.
DIAGNÓSTICO
En 1979, se logró el cultivo de VHA en células de riñón
fetal de mono rhesus únicamente después de que el virus
fue pasado en múltiples ocasiones en monos marmosetos.
En la actualidad ha sido posible, el aislamiento primario
del virus a partir de muestras clínicas o ambientales (heces,
agua, mariscos), empleando diversos cultivos primarios o
líneas celulares. Sin embargo se requieren periodos largos
de adaptación (4-10 semanas) para la detección de una
cantidad significativa de antígeno de VHA en las células
infectadas. El virus A de la hepatitis generalm ente no
produce un efecto citopático en los cultivos celulares y la
detección del virus en estos cultivos requiere de técnicas
especiales como es la técnica de radioinmunofoco (RIFA),
la cual emplea anticuerpos radiom arcados para detectar
focos infecciosos en células que han sido fijadas. La
incapacidad de contar con un cultivo rápido de VHA, ha
impedido el empleo de este método para el diagnóstico de
infección o para la detección de VHA en muestras del
medio ambiente.
Métodos de diagnóstico serológicos
inmunológicos
Desde la década de los 80’s, se disponen comercialmente
in m u n o e n sa y o s (ra d io in m u n o e n s a y o y a n á lisis
inmunoenzimático (ELISA)) para detectar anticuerpos IgM
e IgG y/o antígenos estructurales de VHA (anti-VHA). El
diagnóstico específico se establece en el comienzo de la
fase a g u d a de la e n fe rm e d a d con la d e te c c ió n de
anticuerpos anti-VHA del tipo IgM. Los anticuerpos IgG
suelen detectarse después de un mes de la afección y
pueden persistir durante años indicando infección pasada.
Los anticuerpos IgM se presentan durante la prim era
semana de la enfermedad clínica y suelen desaparecer en
el transcurso de 8 semanas, los anticuerpos IgM se pueden
detectar aún 4 a 6 meses después de la enfermedad. La
medición de estos anticuerpos es una prueba excelente para
demostrar una infección aguda por VHA. La IgG a n ti-
VHA se puede detectar inm ediatam ente después de la
aparición de la IgM específica. La presencia de anticuerpos
IgG anti-VHA sin la presencia de IgM específica indica
infección pasada. La presencia de actividad anti-VHA
indica: 1) exposición previa a este virus, 2 ) ausencia de
infectividad y 3) inmunidad a una infección recurrente por
el VHA.
Los niños que han recibido la vacuna para VHA tienen
títulos de IgG y no tienen títulos IgM anti-VHA detectables.
Los títu lo s de an ticu e rp o s IgG p o stv acu n ació n son
relativamente más bajos que los obtenidos por la infección
natural.
Una técnica nueva para detectar anticuerpos para el virus
de la hepatitis A, la constituye la colocación de las muestras
de sangre o plasma en discos de papel filtro y su posterior
elución para evaluar los anticuerpos anti-VHA mediante el
ensayo inmunoenzimático de ELISA. La comparación de
los resultados obtenidos con la técnica de ELISA en muestras
de suero, y los resultados obtenidos con las muestras de
sangre seca y diluida, fue del 99.3% y 91.3% (sensibilidad
y especificidad). Esta técnica ofrece grandes perspectivas
como método de diagnóstico para detectar anticuerpos anti-
VHA al requerir de un menor volumen de muestra (50 mi) y
facilitar el manejo y envío de las muestras sanguíneas al
laboratorio de referencia.
La in m u n o e le c tro m ic ro sc o p ía (IE M ) fue usada
extensamente en los primeros estudios para identificar VHA,
pero ha sido substituida por técnicas más sensibles. Estas
incluyen inmunoensayos para detectar el antígeno de VHA
y la detección del ARN-VHA siguiendo el método de la
amplificación del ácido nucleico (reacción en cadena de la
polimerasa, PCR). Esta última técnica es el método de
elección para la detección de niveles bajos de VHA en
muestras clínicas y ambientales. Debe tomarse en cuenta
que la presencia del ARN-VHA no siempre equivale a la
presencia del virus en estadio infeccioso.
COMPLICACIONES
e
Pueden considerarse com o com plicaciones las formas
prolongadas de la hepatitis, en ellas sin tratam iento la
recuperación es lo más común. Los pacientes con vómitos
intensos pueden presentar alteraciones electrolíticas.
La complicación más grave es la hepatitis fulminante con
todas las manifestaciones previamente descritas. Las principales
causas de muerte en este grupo son la encefalopatía hepática,
la hemorragia de tubo digestivo y la insuficiencia renal.
Se deberá estar pendiente de posibles complicaciones por lo
que deberán hospitalizarse aquellos pacientes que cursap con
vómito incoercible, sangrado de tubo digestivo, manifestaciones
hemorrágicas a otros niveles, alteraciones en el estado de
conciencia, fiebre persistente y en los que desarrollen ascitis.
 HEPATITIS VIRAL 239

TRATAMIENTO D esde 1994 se ha dem ostrado la eficac ia de la

inmunoglobulina sérica ( 0.02ml-Kg) en la prevención de la
No existe ningún tratamiento específico para la hepatitis
hepatitis A cuando se aplica a individuos susceptibles que
por virus A. Ninguno de los antivirales ha demostrado una
han tenido contacto estrecho con pacientes con hepatitis dentro
utilidad franca cuando se inicia su administración en la fase
de las 2 ó 3 semanas después de la exposición. Previene las
ictérica, a pesar de que algunos de ellos tengan buena
formas clínicas pero permite que se desarrolle la enfermedad
actividad in vitro. Se recomiendan exclusivamente medidas
subclínica. Por desgracia, la inmunoglobulina sérica sólo da
generales como reposo relativo, dieta con restricción parcial
protección por 3 a 6 m eses. Com o inm unoprofilaxis
de proteínas, m antener un buen aporte de líquidos y
preexposición la inmunoglobulina (IG) se administra a dosis
electrólitos en caso necesario. Los corticoesteroides no tienen
de 0 .2- 0 .5 ml/kg. en individuos que viajan a regiones
ningún efecto benéfico. Debe ev itarse el em pleo de
endémicas para VHA. La IG previene de una infección dentro
medicamentos como analgésicos, sedantes, antieméticos y
de un periodo de 4-6 meses. Cuadros 23-2 y 23-3.
diuréticos ya que pueden precipitar la encefalopatía.
Recientemente se han elaborado 2 vacunas con virus vivos
Las hepatitis fulminantes deben atenderse en unidades de
atenuados o inactivados con formalina. Las dos vacunas son
terapia intensiva. Como parte del manejo debe detectarse el
inmunogénicas y protectoras en niños y adultos. Una sola
factor precipitante (medicamentos, alcohol, hemorragia,
dosis de vacuna induce anticuerpos en un 88% a 96% en
infección agregada, alteración electrolítica, etc.) y controlarlo
dos semanas y un 97% a 100% al mes, protegiendo contra la
o eliminarlo. Se reducirá en forma significativa el aporte
infección en un área endémica 21 días después de recibir la
proteico, utilizar sulfato de neom icina, lactulosa. Si se
vacuna.
presenta edema cerebral se puede administrar manitol. Se
De acuerdo al seguim iento realizado en individuos
debe co n tro lar el aporte de calorías (glucosa) en las
vacunados, el nivel de anticuerpos disminuye con el tiempo
soluciones endovenosas ya que los pacientes pueden
y se estima que un nivel protector (20 mUI/ml), podría
presentar hipoglucemia. Valorar el uso de gluconato de calcio
encontrarse hasta por 20 años.
en pacientes con hipocalcem ia sintomática. Control del
Estas vacunas son bien toleradas y altamente inmunogénicas,
sangrado de tubo digestivo, utilización de ranetidina u
provocando sólo reacciones leves en el sitio de aplicación. La
omeprazol; en casos necesarios reemplazo de factores de
vacunación no es recomendada rutinariamente en países en
coagulación con plasma. Los corticoesteroides no tienen
desarrollo, excepto para los visitantes de esas áreas. En países
ningún beneficio. La exsanguinotransfusión, la plasmaféresis,
desarrollados la vacunación se recomienda en individuos en
la p erfu sió n e x tra c o rp ó rea con h ígado de cerdo, la
grupos de alto riesgo, como son trabajadores de la salud,
hemodiálisis o hemoperfusión en columnas de carbón no
cocineros, en ingenieros de mantenimiento de albañales,
han demostrado utilidad o mejoría en la supervivencia de
perso n al m ilitar, n ativos de A laska, ho m o sex u ales,
los pacientes con necrosis masiva o submasiva. La única
consumidores de drogas intravenosas, guarderías, personal
alternativa que puede mejorar la sobrevida es el trasplante
de laboratorio que trabaja con VHA, personas que manejan
hepático.
primates y en turistas. En países con un nivel intermedio de
riesgo (Este de Europa, Medio Oeste, y Sureste de Asia), hay
PREVENCIÓN Y CONTROL un nivel alto de infecciones por VHA y un bajo nivel de
Prevención. Se recomiendan las medidas generales para inmunizaciones, por lo que deben evaluarse los programas de
m ejorar las condiciones sanitarias e higiénicas de los vacunación en esos países.
individuos susceptibles: buena higiene personal, un adecuado En comunidades con una alta tasa de hepatitis A y con
manejo de los desechos humanos y suministro de agua para brotes periódicos, la ACIP recom endó la vacunación
beber debidamente procesada. Existen otras medidas para rutinaria de los niños pequeños y la vacunación de los niños
prevenir la infección por VHA, estas medidas incluyen la mayores no vacunados previamente. Cuadro 23-4.
inmunoprofilaxis pasiva (inmunóglobulina humana) y la La vacuna Havrix se prepara en cultivo celular, y el virus
inmunización activa con la vacuna específica. está inactivado en formol. Existe de 720 U ELISA, se aplica

CUADRO 23-2. Recomendaciones para inmunoprofilaxis postexposición a la infección de hepatitis A.

Tiempo desde id exposición t.
Exposición futura (semanas) Exposición futura Eddd del pdciente (años) Profilaxis recom endada
<2 No Todas las edades IG (0.02 ml/kg)
Sí >2 IG (0.02 ml/kg)* y Vacuna VHA
>2 No Todas las edades Sin profilaxis
Sí >2 Vacuna VHA**
* Inmunoglobulina (IG) deberá administrarse profundam ente en una masa muscuiar importante. Generalmente no deberá administrarse
más de 5 mi en un sitio en un adulto o niño mayor; una cantidad máxima de 3 mi podrá ser a p licada a niños y lactantes.
** La dosis y esquemas de la vacuna para hepatitis A se recom ienda de acuerdo a la edad.
Fuente: Red Bóok: Report of the C om m ittee of Infectious Diseases. 24 ed. 1997, p. 157.
240 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 23-3. Recomendaciones de inmunoprofilaxis a viajeros pre-exposición a VHA*.

Edad (años) Probable Exposición (meses) Profilaxis recom endada
<2 <3 IG 0.02 ml/kg +
3-5 IG 0.06 ml/kg +
Largo plazo IG 0.06 ml/kg al inicio y cada 5 meses después
>2 < 3 ++ Vacuna VHA4'11ó IG 0.02 ml/kg +
3 -5 ^ Vacuna VHA4'" ó IG 0.02 ml/kg +
Largo plazo Vacuna VHA4'"
* VHA Virus de hepatitis A.
+ IG deberá administrarse profunda en una masa muscular granae en un sitio en un adulto o niño mayor; una menor ca n tid ad se aplicará
a niños pepueños y recién nacidos (máximo, 3 mi).
+" Es preferible la vacuna, pero IG es una alternativa aceptable.
^ La IG puede ser suministrada a viajeros cuya salida es inminente.
11 Dosis y esquema de la vacuna VHA es recom endada de acuerdo a la edad (tabla vacuna).
Fuente; Red Book: Report of the Com m ittee of Infectious Diseases. 26 ed. 2003, p. 376.

CUADRO 23-4. Esquemas recomendados para las vacunas inactivadas del VHA.
Edad (dños) Vacuna Dosis Antígeno Dosis en m i Esquema
1 a 18 Havrix 720 EL, U. 0.5 0, y 6-12 m
(SKB)*
Vaqta 25 IT 0.5 0, y 6-18 m
(Merck)
19 y mayores Havrix 1,440 EL, U. 1.0 0, y 6-12 m
(SKB)*
Vagta 50 U r 1.0 0, y 6-12 m
(Merck)
* SKB Smith Kline Beecham.
Y Uniaades de antígeno (cada unidad equivale aproxim aaam ente a 1 mg de proteína viral).
Fuente: Red Book; Report of the Com m ittee of Infectious Diseases. 27 ed. 2006, p. 379.

intramuscular a 0 y 6 meses ó 12 meses después en pacientes
de 1 a 18 años de edad. La vacuna Havrix de 1440 U ELISA,
se aplica intram uscular a 0 , 6 ó 12 meses en pacientes
adultos. La vacuna VAQTA, se aplica en pacientes de 1 a 17
años en dosis de 25U a los 0, 6 ó 18 meses y en los adultos
5 0 U a l o s 0 y 6 a l 2 meses. Del 94 al 100% de los vacunados
producen niveles protectores contra el VHA después de un
mes de la primera aplicación. La protección de las vacunas
se inicia a los 14 días de su administración y hasta por un
mínimo de un año. Los estudios realizados muestran que
las vacunas son más efectivas cuando se aplican dos dosis,
y que la seroconversión obtenida alcanza hasta un 100% de
los vacunados. Se espera que el uso de la vacuna de VHA
para casos de pre-exposición (profilaxis) reemplace el uso
de la IG.
En Alaska se han aplicado dos esquemas de vacunación
para obtener el control de los brotes por VHA: 1440 unidades
ELISA en una dosis, para mayores de 20 años de edad y los
menores de 20 años recibieron 720 unidades ELISA. Se vio
que más del 90% de los seronegativos d esarrollaron
anticuerpos IgG anti-VHA a las 3 y 4 semanas después de
la vacunación y que ésta protegió a una población rural de
Alaska durante la presencia de un brote.
En pacientes con hepatitis crónica, la inmunogenicidad y
seguridad de la vacuna inactivada contra VHA a dosis de
1440 unidades ELISA con un esquema de 0 y 6 meses
presenta una seroconversión mayor o igual a 33 mUI/ml,
aun cuando, la respuesta es inferior a la obtenida en
individuos sanos. Por los estudios realizados se sugiere que
los pacientes con hepatitis C crónica, deberían de ser
vacunados contra el virus de la hepatitis A. La vacunación
contra hepatitis A en pacientes con infección por el virus
VIH ha m ostrado ser segura a largo plazo cuando se
administran 1440 unidades ELISA por vía intramuscular y
con el esquema de 0 y 6 meses (vacuna Havrix).
La vacuna inactivada con formalina y con adyuvante de
aluminio (VAQTA, MSD, West Point, USA), empleando
un esquema de 1 mi a los tiempos O y ó meses, en adultos
jóvenes es altamente inmunogénica y bien tolerada.
Una nueva vacuna liposomal para hepatitis A (Epaxal),
inactivada con formalina y con las partículas virales unidas a
vesículas de fosfolípidos junto con la hemaglutinina del virus
de influenza, es bien tolerada y altamente inmunogénica cuando
se suministra con el esquema de 0 y 12 meses. Esta vacuna
produce un 100% de inmunidad después de los 14 días.
En Rusia la vacuna Hep-A-in-Vac, contra hepatitis A dio
una alta eficiencia profiláctica (97.7% ), por lo que fue
recomendada para su uso en la práctica médica para la
vacunación contra la hepatitis A en adultos.
Se ha evaluado la inmunogenicidad y reactogenicidad de
una vacuna combinada contra hepatitis A y B. En un estudio
realizado en adultos jóvenes (20 +/- 1.4 años) se aplicaron
tres dosis de vacuna por la ruta intramuscular (deltoides)
con el esquema 0,1 y 6 meses, con dosis de 1 mi conteniendo
 HEPATITIS VIRAL
720 unidades ELISA del antígeno HVA (cepa HM175) y
20 microgramos del recombinante HBsAg. Todos los sujetos
seroconvirtieron (GMT: 1311 mUI/ml) para hepatitis A a la
segunda dosis; este valor se incrementó a 8,895 mUI/ml
después de la tercera dosis. Para hepatitis B el 98%
seroconvirtió después de la segunda dosis (GMT 104 mUI/ml)
y 100% después de la tercera dosis (GMT 7 097 mUI/ml). Esta
vacuna ha sido bien tolerada en adultos jóvenes e induce una
respuesta inmune alta, semejante a la obtenida cuando se
suministran independientemente estas vacunas.
HEPATITIS B
La existencia de un cuadro clínico de ictericia transmitida
por vía parenteral fue descrita por Luarman en 1885. Al
final de la década de los 30’s se estableció inequívocamente
la existencia de la hepatitis transmitida por vía parenteral.
Los términos hepatitis A y hepatitis B fueron acuñados por
M callum en 1947 para separar la hepatitis infecciosa
(epidémica o A) de la sérítá (hepatitis B). En los años 1950
a 1970, Murray y Krugman definieron las características
diferenciales entre ambas hepatitis.
ETIOLOGÍA
El virus de la hepatitis B (VHB) es el virus prototipo de la
fam ilia de los H e p a d n a v irid a e . En 1970 D añe y
co lab o rad o res d etectaro n una p artícu la com pleta de
aproximadamente 42 a 47 nm de diámetro, tiene un centro
(core) esférico electrodenso con un diámetro de 22 a 25 nm
y una envoltura externa de 7 nm de grosor. Las partículas
core de 20 nm de diámetro tienen un antígeno viral core o
central (HBcAg), el antígeno E (HBeAg), el ADN viral y la
ADN polimerasa. La envoltura que contiene lípidos tiene el
antígeno de superficie (HBsAg). Existen varios subtipos de
antígeno de superficie, la mayoría comparte un antígeno
común (a) y algunos de los menos frecuentes (d, y, w, r). Se
han identificado 4 fenotipos principales (adw, adr, ayw, ayr),
en la Ciudad de México predominan los fenotipos adw y
ady. El genoma del VHB es uno de los más pequeños de los
virus ADN, solamente 3,200 bases. Está constituido de una
doble cadena parcialmente circular. Una cadena tiene sentido
negativo y es un círculo casi completo que contiene los genes
que codifican para proteínas estructurales (pre-S, superficie
y core) y de replicación (polimerasa y X). La otra cadena
(sentido positivo) es corta y variable en longitud.
El VHB se une a la superficie de la célula y penetra. Se
supone que el core es transportado al núcleo sin cambio. El
ADN circular se convierte en un ÁDN cerrado unido en
forma covalente que parece funcionar como un templete
para la síntesis de ARN viral. La integración del virus ADN
al genom a del hospedero no se presenta norm alm ente
durante la replicación, como ocurre con los retrovirus. La
transcripción ’da lugar a ARN de varios tamaños. El ARN
genómico de 3.5 kd sirve como templete para la transcripción
reversa. La síntesis de la cadena de sentido negativo se inicia
241
en el extrem o 3 ’D R l con la p roteína term inal de la
polimerasa como iniciador y, al progresar la síntesis, es
degradada por la Rnasa H. La síntesis de la cadena de sentido
positivo se inicia en el extremo 3' de DR2 y continúa hasta
que llega a la proteína terminal en el extremo 5' de la cadena
de sentido negativo. Esto produce un ADN circular abierto.
Debido a que muchas partículas de VHB contienen círculos
a b ie rto s de A D N con cad en as de se n tid o p o sitiv o
incompletas se ha postulado que la polimerasa del virus se
detiene en este punto. Las partículas core maduras son
empacadas en el retículo endoplásmico y exportadas de la
célula. Una reserva estable de ADN cerrado se mantiene en
el núcleo transportando las moléculas nuevas en forma
constante al núcleo. Debido a que el HBsAg puede inhibir
la formación de ADN cerrado, esto puede representar un
mecanismo de retroalimentación negativa para la replicación
del v iru s. En la re p lic a c ió n del viru s e x isten tres
características especiales: I) se sintetizan las cadenas de
ADN, la cadena negativa debe completarse antes de la
síntesis de la otra cadena, II) la polimerasa del virus funciona
como transcriptasa reversa y III) la cadena de sentido
negativo tiene como iniciador una proteína terminal unida
covalentemente al extremo 5', mientras que el iniciador en
la cadena positiva es un oligoribunucleótido derivado del
ARN genómico del virus.
EPIDEMIOLOGÍA
La distribución geográfica de la hepatitis B es cosmopolita.
Los m ayores re serv o rio s para VHB son p o rtad o res
asintomáticos y pacientes con hepatitis aguda. Los resultados
de la Encuesta de Seroprevalencia de Hepatitis realizada por
la Dirección General Adjunta de Epidemiología en 1987
demostraron que México es un país con prevalencia de VHB
de < 1%>, otros estudios de series de hepatitis viral aguda
reportan de 5 a 6%. Sin embargo la nueva Encuesta de
Seroprevalencia de Hepatitis en 1996 reporta solamente un
2.0% para VHB (figura 23-3), siendo similar en las zonas
norte, centro y sur del país. El m ayor porcentaje de
seroprevalencia se observó en el grupo de 31 -40 años de edad
con 4.5% seguido del grupo de 21 a 30 años con el 3.6, el de
16 a 20 años con 2.5%, el grupo de 1-5 años de edad con sólo
un 2.0%) y todos los demás con menos del 2%. En una cohorte
de mujeres embarazadas del valle de México en 1995 se
identificó 1.82% de evidencia de exposición a VHB y sólo 2
de 6,254 de las gestantes estudiadas fueron portadoras de
AgsHB. Estos datos sugieren que la trasmisión vertical madre-
hijo no es la principal forma de contagio de VHB en México.
La detección de AgsHB, define portadores. El estado de
portador varía de 0.1 % a más del 10% según el área
geográfica, edad y sexo, en México se ha estimado en 0.3%
a 0.4% en población abierta, aunque se han encontrado zonas
de alta prevalencia como la frontera Sur de México, donde
en 1989 se detectó en 4.2% de 353 mexicanos estudiados y
en 17.3%) de guatemaltecos refugiados.
242 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
HEPATITIS "A"
HEPATITIS "A"
% IC 95%
NORTE 77.0 74.6- 79.4
CENTRO 79.9 78.3- 81.4
SUR 83.8 81. 9-85. 6
FIGURA 23-3. Resultados de la encuesta de seroprevalencia de Hepatitis Ay B, México, 1996 (Fuente: Encuesta
Seroepidemiológica de Hepatitis, 1996. Dirección General Adjunta de Epidemiología/SSA).
En el mundo, las áreas de elevada prevalencia de infección
por VHB son Africa, China, Amazonas, Islas Pacíficas y la
población esquimal en los Estados Unidos. En América del
Sur se reportan cerca de 100,000 casos de hepatitis viral
aguda por VHB al año. La prevalencia de la infección por
VHB detectada por antígeno de superficie (AgsHB) positivo
en las Américas demuestra que áreas como la Amazonia son
de alta prevalencia > 8%, el nordeste y centro de Brasil,
V enezuela, G uatem ala y Ecuador son de p revalencia
intermedia entre 2% y 8% y países como Chile, Costa Rica,
y México, entre otros son de baja prevalencia.
El VHB está presente en elevadas concentraciones en sangre,
suero y exudados serosos y en moderada cantidad en saliva,
secreciones vaginales y semen de las personas infectadas. La
infección se transmite a personas susceptibles por la ruta
parenteral, vertical (de la madre al producto) y por contacto
sexual, siendo las dos últimas las más frecuentes fonnas de
transm isión. En la form a parenteral los m ecanism os
predominantes son por transfusión de sangre, plasma u otros
derivados, el uso de material contaminado, contacto estrecho
intrafamiliar con un individuo portador. El personal médico y
paramédico puede infectarse por inoculación accidental. Los
pacientes y personal de unidades de hemodiálisis, terapia
intensiva, unidades de hemato-oncología, individuos con
prácticas homosexuales o bisexuales, múltiples compañeros
sexuales, uso de drogas intravenosas y trabajadores en algunos
laboratorios se consideran de alto riesgo. En una encuesta
seroepidemiológica en trabajadores de dos hospitales de un
HEPATITIS "B"
HEPATITIS "B"
% IC 95%
NORTE 2.2 1.3-2. 9
CENTRO 2.0 1.4-2. 5
SUR 1.9 1.2-2, 5
Centro Médico del Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS) realizada en 1983 se reportó un 26.4% de exposición
al VHB, lo cual fue significativamente más alto que en la
población general. En contraste otra encuesta realizada en 505
trabajadores del Hospital de Pediatría del Centro Médico
Nacional del IMSS, en 1994, reveló 5.34% de exposición al
VHB. En grupos de alto riesgo la frecuencia de infección es
más elevada (15.4%) para anticuerpos anti-HBc y 5% para
HBsAg). La infectividad se ha asociado a la presencia de
HBeAg y un título alto de HBsAg. La transmisión perinatal de
la infección de una madre portadora se incrementa si es HBeAg
positiva. La infección por VHB ocurre más esporádicamente
que en epidemias.
Con las pruebas de escrutinio de sangre para VHB en los
bancos de sangre la transmisión del virus por transfusiones
de sangre o derivados es rara. En M éxico en 1991 la
frecuencia de portadores de AgsHB en donadores en el
Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea fue de 0.34%»
y de 0.15%) en el Banco Central de sangre del IMSS.
En una gran parte de los casos la infección por VHB es
asintomática. El periodo de incubación varía de 45 a 160
días, promedio de 100 días.
La mortalidad es de 0.5 a 1.5%. La hepatitis B, es un
padecimiento en el cual todavía no se identifica impacto,
debido a que la vacunación universal se inició en el año
2000 y por lo tanto sólo están protegidos los niños que
nacieron a partir de ese año. Los casos en menores de 5
años han desaparecido; no se sabe cual será la duración de
 HEPATITIS VIRAL
la inmunidad que induce. Por otra parte, la vacunación en
adolescentes tiene coberturas muy bajas. En el Instituto
Mexicano del Seguro Social su ocurrencia es irregular y para
el año 2005 el 93% de los casos se presentaron en mayores
de 15 años (figura 23-4).
PATOGENIA Y PATOLOGÍA
La existencia de portadores crónicos sin daño hepático sugiere
que el HBV no es un virus citopático en el humano y que
muchos mecanismos inmunológicos son los responsables de
la inflamación. En un estudio donde cinco voluntarios fueron
infectados por el virus, se identificó que hay inmunidad celular
a pre-S 30 días antes de la evidencia bioquímica de daño
hepático en el momento que se eleva el título de HBsAg y
cuando el HBeAg es apenas detectable. Una respuesta celular
a HBeAg precede a la respuesta humoral (IgM). La respuesta
celular a HBsAg correlaciona más cercanamente con el daño
bioquímico. Por otra parte los linfocitos T citotóxicos se
dirigen contra HBeAg, sugiriendo que también este puede
ser un disparador.
En la infección aguda existen cambios degenerativos y
regenerativos que coexisten con una acumulación difusa o
bien distribuida de las células mononucleares inflamatorias
que llevan a alteración lobular. Las células del parénquima
sufren degeneración balonizante, tienen edema y núcleos
grandes. Ultraestructuralmente hay pérdida de glicógeno y
dilatación marcada de las cisternas del retículo endoplásmico
con degranulación. La alteración del canalículo biliar puede
llevar a retención de bilis y necrosis de las células. La
activación de las células de Kupffer y los macrófagos portales
llevan a hipertrofia e hiperplasia marcadas. Durante la etapa
de recuperación, la regeneración está m anifestada por
anisonucleosis, células binucleadas, trinucleadas y miosis. La
respuesta inflamatoria disminuye, pero la hipertrofia celular
persiste por unas semanas. El tejido dañado se regenera de 8
a 12 semanas. En 5 a 10% de los casos, la necrosis focal se
extiende formando puentes uniendo las áreas portales con las
de la vena central. Cuando este proceso confluye e involucra
lóbulos enteros o adyacentes de denom ina subm asiva
(incluyendo las zonas centrales y mediales de los lóbulos) o
masiva (todo el lóbulo). La necrosis hepática confluente es
una lesión potencialmente progresiva que puede llevar a
hepatitis fulminante y a la muerte en 30% a 60% de los casos.
La muerte parece inevitable cuando las necrosis involucra
más del 65% al 80% de los hepatocitos totales. En raras
ocasiones los pacientes con hepatitis viral desarrollan
colestasis, que puede persistir por 2 a 8 meses.
En la enfermedad crónica los hepatocitos que expresan
HBeAg pueden ser los disparadores responsables del daño.
Los linfocitos no-T también toman parte en el daño en la
infección crónica, las citocinas, interleucina -1 y el factor de
necrosis tumoral alfa (F N T -a ) están incrementados en estos
pacientes. Sin em bargo, el daño m ediante mecanism os
inm unológicos puede no ser el principal en todos los
pacientes, ya que pacientes transplantados con infección
crónica, pueden presentar hepatitis colestásica fibrosante con
243
un com portam iento fulm inante, donde el virus tiene
participación citopática.
La hepatitis B puede evolucionar a enfermedad crónica en
el 2 a 10% de los casos. La enfermedad crónica tiene una
evolución poco uniforme. En la clasificación histológica se
reconocen, la hepatitis crónica persistente, la hepatitis crónica
lobular o hepatitis crónica activa con cirrosis o sin ésta. Menos
del 10%>de los casos de hepatitis crónica persistente progresan
a cirrosis, en contraste, los pacientes con hepatitis crónica
activa que presentan necrosis confluente, panlobulillar o
m ultilobular progresan con m ás frecuencia a cirrosis
macronodular.
Una pequeña proporción de los pacientes puede evolucionar
a hepatitis fulminante, con una elevada tasa de letalidad, el
tamaño del hígado se reduce y los hallazgos histológicos
incluyen necrosis difusa, extensa, pérdida de los hepatocitos
y reemplazo por células polimorfonucleares y mononucleares.
La estructura del lobulillo se colapsa. La regeneración se
presenta si el paciente logra sobrevivir varios días, con muy
poco daño residual.
CUADRO CLÍNICO
En 60 a 70% de los casos la presentación es anictérica o
subclínica, 20 a 35% cursan con ictericia. Cuando la
infección es sintomática es similar a VHA y al VHC. El 90%
tienen recuperación completa y un 2 a 10% progresan a la
cronicidad. El 90% de los recién nacidos de m adres
portadoras HBeAg positivas tendrán enfermedad crónica.
El curso de la enfermedad es extremadamente variable y
depende de la edad en que se presenta. En niños la
enfermedad aguda generalmente es más leve y su curso es
menos prolongado que en adultos. En niños o adultos la
ictericia puede ser poco aparente o persistir por varias
semanas. La historia de la enfermedad puede dividirse en
tres fases: preictérica, ictérica y de convalecencia.
En la fase preictérica puede presentarse fiebre, malestar
general, astenia, adinamia, hiporexia, náusea, vómito y dolor
abdominal. En algunos pacientes existe urticaria, artralgias
y/o artritis. El hígado puede encontrarse crecido y blando.
En la fase ictérica la primera manifestación suele ser coluria,
los síntomas preexistentes pueden empeorar, en algunos
casos hay acolia. Esta fase tiene un promedio de duración
de 8 a 11 días en niños comparados con 3 a 4 semanas en el
adulto. Al disminuir la ictericia los demás síntomas también
van remitiendo, durante la fase de convalecencia el paciente
se va reintegrando paulatinamente a sus actividades diarias.
La pérdida de peso es común en los adultos.
La infección por VHB puede evolucionar a hepatitis
crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular. La hepatitis
aguda por VHB evoluciona a la cronicidad en el 90% de los
individuos que adquirieron la infección en el periodo
neonatal y en el 5 a 10% de las personas infectadas después
de la primera década de la vida. Se piensa que esta cifra
elevada de infección crónica en el recién nacido se debe a
tolerancia inmunitaria producida por el contacto in útero a
los antígenos virales. En México el 1% de los pacientes
244 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

1999 2005

más más
Años d e e d a d Años d e e d a d

FIGURA 23-4. Casos registrados de hepatitis B en ia población derechohabiente del IMSS. 1991-2005.

infectados desarrollá el estado de portador asintomático. En cual surge 20 años o más después que se produjo la infección
los portadores crónicos de VHB aumenta más de 100 veces original por hepatitis B, observándose la mayor parte de los
el riesgo relativo de presentar carcinoma hepatocelular, el casos en individuos con cirrosis.
 HEPATITIS VIRAL
Hepatitis crónica
Cuando las manifestaciones clínicas o bioquímicas se prolongan
más de seis meses, se cataloga como hepatitis crónica, existen
dos tipos: la hepatitis crónica persistente y la hepatitis crónica
activa. Cuyo diagnóstico diferencial se efectúa mediante
biopsia. La hepatitis crónica persistente es un proceso
inflamatorio que involucra solamente áreas portales, más común
y menos grave que la hepatitis crónica activa. El paciente se
encuentra generalmente asintomático. con hepatomegalia leve
y elevación moderada de aminotransferasas séricas sin ictericia.
Se puede resolver después de varios años o progresar a hepatitis
crónica activa.
La hepatitis crónica activa progresa generalmente a cirrosis,
la enfermedad se caracteriza por episodios recurrentes de
ictericia, niveles anormales de aminotransferasas y evidencia
de hipertensión portal con ascitis. Muchos pacientes no tienen
antecedentes de ictericia ya que en un gran porcentaje la
enfermedad es subclínica. La frecuencia en el hombre es del
doble de la observada en mujeres, los individuos con algún
grado de inmunodeficiencia como pacientes en hemodiálisis,
hemofílicos, homosexuales y pacientes con síndrome de
Dovvn, desarrollan con mayor facilidad enfermedad crónica.
Los factores genéticos quizá contribuyan a la persistencia de
HBV.
Hepatitis fulminante
La presencia de falla hepática dentro de las primeras 6
semanas del inicio de la hepatitis, con afección neurológica
indica evolución fulminante. Se presenta con cualquier virus
de hepatitis en forma poco frecuente, aunque es más común
que ocurra en VHB que en el VHA. Se caracteriza por
in crem en to sú b ito de la fie b re , d o lo r ab d o m in al y
encefalopatía. La ascitis, diátesis hemorrágica y rigidez de
descerebración culmina con la muerte en el 70 al 90% de
los casos. Los datos clínicos incluyen una rápida disminución
en el tamaño del hígado. La hepatitis fulminante por virus B
se presenta tal vez con mayor frecuencia que lo reportado
ya que el HBsAg puede desaparecer rápidamente en este
forma de hepatitis. La infección simultánea con VHB y VHD
parece increm entar la necrosis hepática y favorecer la
aparición de hepatitis fulminante.
Manifestaciones extrahepáticas de hepatitis viral
Se pueden observar en 10 al 20% de los casos, éstas incluyen:
a) síndrome transitorio similar a la enfermedad del suero,
b) poliarteritis nodosa, c) glomerulonefritis d) crioglobulinemia
mixta e) acrodermatitis de la infancia (síndrome de Gianotti).
Se cree que la mayoría de estas entidades están mediadas por
complejos inmunes.
DIAGNÓSTICO
i puede detectarse 3 a 5 semanas después de la aparición
El diagnóstico de hepatitis viral se efectúa sobre bases
clínicas y epidemiológicas. La presencia de ictericia en
245
asociación con un episodio febril, anorexia, náusea y dolor
abdom inal sugiere el diagnóstico. La evaluación de la
función hepática confirma el diagnóstico, generalmente
existe aum ento de la bilirrubina directa en suero, con
elevación de am inotransferasas, AST o TGP (aspartato
aminotransferasa) y ALT o TGO (alanina aminotransferasa).
Estas enzimas son las más sensibles para detectar daño
hepatocelular, da una idea cuantitativa del grado de daño
aunque no se puede predecir la evolución. Los niveles de
ALT están más incrementados que la AST en una hepatitis
aguda no complicada con una relación AST/ALT menor de
0.7. Las excepciones incluyen los casos con necrosis extensa.
Los valores de ALT por arriba de 40 UI/L discriminan mejor
los casos de hepatitis viral que la relación AST/ALT:
Ciertas proteínas séricas como albúmina, protrombina,
fibrinógeno y casi todos los factores de coagulación, excepto
el factor VIII se sintetizan exclusivamente en el hígado. Ya
que la vida m edia intravascular de los factores de la
coagulación va de cinco horas (facto r V II) a 5 días
(fibrinógeno), la medición del sistema intrínseco (tiempo
parcial de trom boplastina) y del extrínseco (tiempo de
protrombina) reflejan la función hepática y las alteraciones
potencialmente graves.
Diagnóstico serológico (cuadros 23-5 y 23-6)
El AgsHB es el primer marcador viral que aparece en la sangre
después de la infección. La presencia del mismo se considera
como sinónimo de infección activa. Se puede detectar desde
la primera o segunda semana hasta la 12a semana. El 95% de
los pacientes serán positivos al AgsHB al inicio de los síntomas
y de la ictericia. La evidencia clínica de la enfermedad se
presenta de 1 a 7 semanas después de la aparición del antígeno.
Al disminuir los síntomas el título generalmente disminuye y
yíf no es detectable en suero. Otro marcador temprano es el
H ^ A g , ensayos muy sensibles como hemaglutinación o
rad io in m u n o en say o han dem ostrado que ap arece
simultáneamente o muy cercano al AgsHB, y que tiene su
pico en forma similar y disminuye en forma paralela. La
persistencia de HBeAg por. 10 ó más semanas se observa con
mayor frecuencia en individuos que no eliminan la infección.
Los anti-HBe aparecen posterior a la desaparición de HBeAg
y persisten uno a dos años después.
El tercer marcador viral en aparecer es el ADN y partículas
virales que contienen ADN polimerasa. Estas partículas
pueden detectarse por la actividad de la polimerasa o por
hibridación del material genético, aparecen enseguida del
AgsHB. Incrementan durante el periodo tardío de incubación
y caen con el inicio de la sintomatología.
El A gH B c no se d ete cta en suero, sólo en tejid o
hepático, por lo que un cuarto m arcador que aparece en
todos los pacientes antes del inicio del daño hepático es
el anti-HBc, (anticuerpo Contra la partícula core) el cual
del A gsH B y a n te s del in ic io de los sín to m a s de
enfermedad. Los títulos generalm ente se elevan m ientras
246 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 23-5. Nomenclatura de los antígenos y anticuerpos de los virus de la hepatitis B y utilidad diagnóstica.
AgsHB Antígeno de superficie de la hepatitis B. Detección de personas infectadas, en forma aguda 0
crónica.
IgM anti HBc Anticuerpo IgM contra el antígeno core. Identificación de infección aguda 0 reciente (incluyendo
personas HbsAg negativas en el periodo de ventana).
HbeAg Antígeno e de hepatitis B. identificación de personas infectadas y de alto riesgo para
transmitir VHB.
Anti-AgsHB Anticuerpos contra el antígeno de identificación de personas gue han tenido infección por VHB,
superficie de hepatitis B. determinación de inmunidad después de la vacunación.
Anti-HBc Anticuerpo contra el antígeno core de Identificación de personas con infección aguda 0 pasada (no
hepatitis B. presente en vacunados).

CUADRO 23-6. Interpretación de pruebas serológicas.

AgsHB Anti-HBc

Positivo Negativo Infección aguda por VHB se reguiere confirmación

Positivo Positivo Infección aguda 0 crónica por VHB
Negativo Positivo Infección activa por VHB, se debe solicitar IgM anti-HBc y anti- HBs. Una prueba positiva
para ambas confirma infección reciente, una prueba positiva para anti-HBs con IgM
negativa confirma inmunidad contra VHB. Si ambas son negativas se debe excluir la
infección por VHB.

el A gsH B es p o sitiv o y caen cuando el antígeno de
superficie ya no es detectable. Los títulos caen 4 ó 5 veces
sus valores iniciales durante el primer año de la infección
aguda y después más lentamente. Los anticuerpos pueden
detectarse por inmunoelectroosmoforesis 5 a 6 años después
de la infección aguda en la mayor parte de los pacientes.
Utilizando un ensayo inmunoenzimático sensible (ELISA)
se detecta que la IgM-antiHbc disminuye rápidamente en
40%, y sólo en un 20% disminuye lentamente y puede estar
presente hasta por dos años.
Los anticuerpos contra AgsHB (anti-H B s) aparecen
durante la antigenemia y antes del inicio de la enfermedad
clínica, aunque en la mayoría de los pacientes con infección
limitada los anticuerpos pueden detectarse hasta que el
AgsHB desaparece de la sangre.
Un número importante de pacientes con evidencia de
infección primaria aguda limitada nunca tiene AgsHB en la
sangre, el anti-HBs usualmente aparece 4 a 12 semanas
después de la exposición a VHB y el título incrementa
rápidamente. La respuesta anti-HBc también se detecta, pero
el anticuerpo generalmente aparece en títulos bajos y puede
no persistir tanto como la antigenemia. Aunque el patrón de
anti-HBs y anti-HBc difiere en orden y magnitud relativa en
com paración con los pacientes que tienen antigenem ia
detectable, el hecho de que ambos anticuerpos (incluyendo
IgM anti-HBc) y las anormalidades de la función hepática
aparecen después de un tiempo que corresponde al periodo
de incubación de la infección por VHB, indica que la
infección efectivamente ha ocurrido.
Diagnóstico diferencial
Se debe diferenciar con otras enfermedades que cursan con
ictericia como anemias hem olíticas, causas de ictericia
o b stru ctiv a , h e p a titis tó x ica, cirro sis o n eo p lasias,
leptospirosis, fiebre amarilla, colangitis aguda, brucelosis,
amibiasis hepática, paludismo y sífilis entre muchas otras.
TRATAMIENTO
Se recom ienda el reposo durante la etapa aguda de la
enfermedad, en los pacientes sintomáticos. La reincorporación
a las actividades diarias debe efectuarse paulatinamente, la
dieta será de acuerdo con el apetito del paciente, al recuperarse
el mismo se recomienda una dieta nonnal y balanceada. No
hay contraindicación para ningún tipo de alim ento en
particular. Los corticoesteroides y antivirales no están
recomendados para las infecciones agudas.
Los tratamientos para hepatitis crónica persistente han
tenido resultados poco alentadores. Se han evaluado
interferó n -a , lam ivudina y ribavirina para inhibir la
replicación en diferentes pasos, con resultados variables.
Los medicamentos que modifican la respuesta inmune como
corticoesteroides, interferón (y , y en menor grado a y (8)
levamisol, a - timosina también se han evaluado. El IF N -a
y /? tienen efecto antiviral e inmunorregulador, y el g parece
ser más inmunorregulador que antiviral.
El mayor número de estudios se ha llevado a cabo con
interferón, el cual empezó a utilizarse a mediados de los
70’s. Los estudios iniciales no eran ensayos clínicos
controlados y las dosis variaban. El interferón-alfa-2b
recombinante (IFN) es eficaz y el único agente antiviral
aprobado en EUA para el tratamiento de la HB crónica en
adultos, generalmente se aplican 5 millones de unidades
diariamente ó 10 millones de unidades 3 veces a la semana
por 16 semanas por vía subcutánea, con este tratamiento se
ha observado serorreversión en aproximadamente 40% de
los casos. La reacción o la mejoría al tratamiento se ha
definido por la supresión de la replica viral y la mejoría de
 HEPATITIS VIRAL
la hepatopatía. Debido al elevado costo del tratamiento con
interferón es importante identificar los factores predictores
de una buena respuesta. Las variables pretratam iento,
predictivas en forma independiente de pérdida sostenida de
HBeAg y ADN, incluyen niveles de transaminasas, bajos
niveles de ADN del virus y una historia de hepatitis aguda.
La pérdida de AgsHB además del HBeAg se presenta más
frecuentemente en pacientes que tienen una evolución más
corta de la enfermedad. Un problema es la confiabilidad de
los sistemas para la medición de ADN de HBV. La remisión
a largo plazo se ha observado en pacientes tratados con
interferón a , la m ayoría de ellos (87% ) perm anecen
negativos para HBeAg y la seronegatividad al HBsAg se
mantiene en dos terceras partes de ellos al term inar el
tratamiento. El tratamiento es prolongado (3-6 meses), y
los efectos secundarios son importantes (fiebre, calosfrío,
mialgias, anorexia, irritabilidad, pérdida de peso, caída del
cabello). En un estudio con niños en Asia no se demostraron
beneficios.
Se han considerado criterios para recibir IFN-cx: HBsAg
por más de 6 meses, HBeAg, VHB ADN, ALT 1.3 veces
arriba de los normal, edad mayor de 18 años, albúmina sérica
mayor de 30 g/L, tiempo de protrombina prolongado en
menos de 3 seg., bilirrubina menor de 34 micromoles por
litro, leucocitos arriba de 1500/mm3 y plaquetas arriba de
75 000/ml, sin descompensación hepática, otras causas de
enfermedad hepática, VIH negativos, sin coinfección con
virus de hepatitis delta, sin tratamiento inmunosupresor, sin
uso de alcohol o drogas, sin enfermedad psiquiátrica u otras
enfermedades coexistentes graves. Aún en pacientes que
cumplen estos criterios, las respuestas a corto plazo son
cercanas al 40% y a largo plazo mucho menores.
En pacientes con hepatitis crónica activa no hay evidencia
de que el reposo modifique el pronóstico, debe evitarse la
ingestión de alcohol.
El tratamiento para pacientes en estado terminal o falla
hepática fulminante es el trasplante. La sobrevida a 1 año
en la mayoría de los centros donde se efectúan trasplantes
es del 90%, pero disminuye a 50% en pacientes con infección
por VHB. Hay recurrencia de la infección en 73% de los
pacientes HBsAg positivos. La determinación del estado
replicativo pre-trasplante m ediante ADN VHB es más
confiable que la determinación de HBeAg.
PREVENCIÓN
La prim era vacuna se autorizó en 1982 en los Estados
Unidos. Las primeras vacunas eran derivadas de plasma de
individuos infectados. En la actualidad se utilizan vacunas
recom binantes (E ngerix-B R , Recom bivax-HBR). Estas
vacunas inducen p ro tecció n en m ás del 90% de los
individuos. Más del 95% de los niños tienen una respuesta
satisfactoria de protección con la aplicación de tres dosis de
la vacuna. Son altamente efectivas en prevenir la infección
en hijos de madres portadoras. La vacuna se administra
intramuscular en la cara anterolateral del muslo (en menores
247
de un año) o el área deltoidea. La inmunogenicidad de la
vacuna disminuye si se aplica en la región glútea. Después
de 10 años 3 al 50% de los adultos jóvenes presentan pérdida
de anticuerpos detectables. En estudios a largo plazo se ha
demostrado que la memoria inmunológica es protectora hasta
por 12 años, aún cuando los niveles de anti-HBs no sean
detectables. En niños inm unizados al nacimiento se ha
demostrado su eficacia hasta por 8 años.
Las dosis de refuerzo en general no se recomiendan en
forma rutinaria, pero dependerá de más información que se
obtenga en los siguientes años.
En los pacientes inmunocomprometidos se recomienda una
dosis mayor, sin embargo, Vázquez y cois, demostraron que
la administración de microdosis (2.5 microgramos en 8 dosis
intradérm icas cada dos semanas) en pacientes en etapa
temprana de insuficiencia renal crónica logró una respuesta
inm unogénica sim ilar e incluso superior, al alcanzarse
seroconversión en 50% de los pacientes durante el primer
mes.
El Comité de la Academia en Enfermedades Infecciosas
estudió posibles estrategias para el control de la infección
por VHB, incluyendo inmunización a todos los niños, a los
adolescentes o una combinación de estas estrategias. La
vacunación en forma universal ofrece la mejor alternativa
para proteger a todas las personas y lograr la eliminación de
la enfermedad en un futuro, pero se espera que este efecto
se documente dentro de 25 años o más. La vacunación a los
adolescentes tendría la ventaja de un efecto más inmediato,
pero el riesgo es muy alto ya que es difícil el cumplimiento
a esta edad y posiblem ente habría m uchos esquem as
incompletos. Por lo tanto se recomendó una combinación
de las estrategias, incluyendo vacunación universal a todos
los niños. Se debe administrar la primera dosis a los recién
nacidos antes de ser egresados del hospital, la segunda dosis
al 1-2 meses de edad y la tercera entre 6 y 18 meses. La
dosis recomendada para recién nacidos hijos de madres
HBsAg seronegativas es diferente para las dos vacunas
(cuadro 23-7). Una alternativa es la administración de las
tres dosis a los 2, 4 y 6 meses durante la aplicación de las
otras vacunas indicadas en el esquema. Hasta el 2006 se
aplicó una vacuna p e n ta v ale n te (D P T /H a em o p h ilu s
influenzae tipo b/ Hepatitis B), la cual demostró tener buena
eficacia y seguridad, con ventaja en la adm inistración
simultánea de las cinco vacunas a un m enor costo (3.5
dólares americanos por dosis dentro del programa de la
OMS).
En hijos de madres HBsAg positivas debe administrarse
g am m aglobulina hiperinm une lo m ás pronto posible
posterior al nacimiento y la vacuna dentro de los primeros 7
días, preferentemente en las primeras 12 h. La segunda y
tercera dosis deben administrarse al mes y 6 meses de edad.
En niños que reciben las tres dosis el riesgo de quedar como
portador crónico se reduce en un 65% a 90%. Si se
administrara la inmunoglobulina se reduce en 5 a 20% más.
En los hijos de madres seropositivas deberán tomarse
muestras para serología para HBsAg y anti-HBs a los 9
248 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 23-7. Dosis recomendadas de vacunas contra hepatitis B.
Niños hijos de madres negativas para HbsAg y menores de 11 años
Niños hijos de madres positivas para HbsAg (más 0.5 mi de globulina
hiperinmune)
Niños y adolescentes de 11 a 19 años
Adultos > 20 años
Pacientes en diálisis o con ¡nmunocompromiso
1Merck
2 SKB Smith Kline Beecham
* Presentación pediátrica
+ Presentación adulto
** Dosis especial para pacientes con diálisis
* Dosis de l .0 mi en un sitio o esauema de cuatro dosis al 0, l , 2 y ó a 12 meses
m eses o m ás, (p o r lo m enos l m es p o ste rio r a la
administración de la tercera dosis). Una cuarta dosis de la
vacuna HB debe administrarse a niños que son HBsAg
negativos y los títulos de anti-HBs son menores a 10 m lU/
mi. Posteriormente se tomará un nuevo control.
Si no se conoce el estado de HBsAg en la madre deberá
adm inistrarse la vacuna al neonato al nacim iento, la
recomendación es efectuar esta serología en la madre, sin
embargo en poblaciones como México, efectuar la serología
en todas las madres sería demasiado costoso. En un estudio
efectuado por Alvarez y cois, se encontró una frecuencia de
anti-HBc del 1.8% en madres del Valle de México y en
embarazo de alto riesgo incrementó a 2.4%. La frecuencia
de HBsAg fue de 0.03%).
Los niños mayores, adolescentes y adultos en grupos de
alto riesgo deben recibir la vacuna. La vacunación rutinaria
a todos los adolescentes debe implementarse.
Como profilaxis postexposición se puede u tilizar la
gammaglobulina hiperinmune. Su utilidad después de la
primera semana de exposición es dudosa. Idealmente se debe
de aplicar en conjunto con la vacuna anti-hepatitis B, la dosis
a utilizar es 0.06 ml-Kg por vía IM. Si no se aplica la vacuna,
se recomienda una segunda dosis a los 30 días.
INTERACCIONES CON OTROS VIRUS
El virus de hepatitis D VHD, es un virus defectuoso que
requiere de VHB para sintetizar las proteínas de la envoltura,
solamente infecta a humanos en presencia de VHB, ya sea
com o coinfección o com o una su perinfección en los
portadores, (ver sección correspondiente).
El virus de VHB y el de inm unodefíciencia humana VIH
pueden infectar en forma sim ultánea ya que los factores
de riesgo para la adquisición de ambos son similares. La
enferm edad hepática en dichas coinfecciones es leve, la
infección por VIH se asocia a producción subóptim a de
IFN- a lo cual puede favorecer la persistencia de VHB en
los hepatocitos, y en forma contraria, VHB puede favorecer
la replicación de VIH.
Recombivax HB 1 Engerix B 2
Dosis m g (mi) Dosis m g (mi)
2.5 (0.5)* 10 (0.5)
5 (1)* 10 (0.5)
(0.5)+
5 (0.5)- 10 (0.5)
5 (0.5)+ 20 (1)
40 (ir* 40 (2 )#
CARCINOGÉNESIS
Existe una asociación estrecha, demostrada entre la infección
persistente de VHB y el carcinoma hepatocelular. El riesgo
relativo de presentar este cáncer es 100 veces mayor en los
portadores, en com paración con el grupo control. Una
posibilidad es la integración del virus adyacente a oncogenes
celulares, con la consiguiente activación. El gen VHB X y
algunos oncogenes celulares como c -m yc y c -ras están
involucrados en el proceso pero ninguno de ellos se ha
demostrado como causante en todos los casos. La asociación
entre cirrosis y carcinoma hepatocelular sugiere que el daño
hepático crónico y la regeneración promueven la inducción
o selección de una clona maligna.
Los niños y adolescentes que son portadores crónicos
también están en riesgo de desarrollar enfermedad hepática
grave al avanzar la edad. Los niños con infección perinatal
deberán ser vigilados periódicam ente en búsqueda de
complicaciones hepáticas. Deberán efectuarse pruebas de
función hepática completas, concentración de a-feto proteína
y ultrasonido abdominal, pero no hay una recomendación
establecida sobre la frecuencia de estos estudios y el costo
beneficio de los mismos. Los pacientes con transaminasas
persistentemente elevadas, así como elevación de ex-feto
proteína y un ultrasonido abdominal anormal deberán ser
referidos al subespecialista para su evaluación.
HEPATITIS C
La hepatitis por virus C es la causa más común de hepatitis
post-transfusional, antiguamente se conocía como hepatitis
No A-No B, la gran mayoría de estos casos evolucionan
hacia la cronicidad, al desan-ollo de cirrosis e incluso a la
aparición de carcinoma hepatocelular.
ETIOLOGÍA
El virus de la hepatitis C (VHC) está formado por una cadena
sencilla de ARN con una envoltura de glicoproteína, está
 HEPATITIS VIRAL
relacionado con la familia de los flavivirus. Es un virus
pequeño que mide aproximadamente 32 nm, con envoltura
lipídica. El genoma está compuesto por una sola cadena de
ARN de aproximadamente 9.5 Kb de longitud que contiene
un único marco de lectura abierta, que abarca casi la totalidad
del genoma. Esta región codifica para una poliproteína
precursora de aproximadamente 3010 aminoácidos. Con
base a la secuencia de ácidos nucleicos han sido identificados
al menos 6 genotipos y 80 subtipos en el mundo. Según el
genotipo se ha asociado que influyen en la gravedad de la
en fe rm e d ad , cam b ian la re sp u e sta al tra ta m ie n to e
influencian en la interacción virus-hospedero y en el
potencial para el desarrollo de vacunas. El genotipo más
común en los Estados Unidos y Europa Occidental son la
(73%) y Ib (17%). El genotipo Ib se ha asociado con
elevados niveles de VHC-ARN en el hospedero infectado,
enfermedad avanzada, respuesta subóptima al tratamiento
utilizado. Genotipos Ib, 2a y 2b son comunes en Japón y
Taiwán, genotipo 3 se ha descrito en Tailandia, norte de
Europa y Australia, genotipo 4 predomina en el este central,
genotipo 5 es prevalente en Sudáfrica y genotipo 6 en Hong
Kong. En M éxico los genotipos más frecuentem ente
encontrados son el l(a, b) y 2 (a, b).
El V H C se in a c tiv a con so lv e n te s para líp id o s,
calentamiento tratamiento con formol y exposición a la luz
ultravioleta
EPIDEMIOLOGÍA
En los E sta d o s U n id o s de A m é ric a en un estu d io
poblacional realizado de 1988 a 1994 se encontró que la
p re v a le n c ia de in fe c c ió n p o r V H C fue del 1.8% ,
estim ándose que 3.9 m illones de gentes se encuentran
infectados en ese país; 65% de los infectados tienen edades
entre 30 a 49 años. El 74% de los infectados tenían ARN-
VHC lo que indica que aproximadamente 2.7 millones están
c ró n ic a m e n te in fe c ta d o s. En d o n a d o re s de san g re,
v o lu n ta rio s san o s, la p re v a le n c ia fue del 0.7% . La
prevalencia es considerada m ás elevada en países en
desarrollo, en ciertas partes de África y Asia Central (4 a
6%>). En México un estudio seroepidemiológico reciente en
población abierta y en grupos de riesgo (Alvarez Muñoz y
cois, resultados no publicados) demuestran evidencia de
exposición a VHC en 0.4% de 2948 individuos de 15 a 29
años de edad, y del 0.58% en 508 empleados del Hospital de
Pediatría del Centro M édico N acional del IM SS. En
individuos multitransfundidos la infección por VHC varía del
20-85%, lo cual es directamente proporcional al número de
unidades de sangre transfundidas durante su vida. Un análisis
seroepidemiológico de marcadores de VHB y VHC en una
cohorte de mujeres embarazadas demostró que 2.7% de las
embarazadas con evidencia de exposición a VHB también
tuvieron evidencia de exposición a VHC y sólo 0.6% de 1,000
embarazadas negativas para VHB fueron positivas para VHC
La principal vía de transmisión del virus C es la percutánea,
sin embargo la sexual, y perinatal juegan un pequeño papel
249
en la misma. De acuerdo a las principales vías de transmisión
se han determinado grupos de alto riesgo tales como adictos
a d ro g as en d o v e n o sas, p a c ie n te s en p ro g ra m as de
hem odiálisis, trabajadores de la salud, receptores de
transfusiones antes de 1992, recién nacidos de madres con
ARN-VHC, personas con relaciones sexuales de alto riesgo
(promiscuos) y pacientes con requerimientos de sangre y/o
sus derivados en forma repetitiva (hemofílicos, pacientes
con insuficiencia renal crónica). Existe un grupo de pacientes
en los que se desconoce la procedencia de la infección y
constituye el 40 al 50% de los casos de hepatitis C esporádica.
En los Estados Unidos de América el control de la sangre
de donadores ha disminuido el riesgo de infección del 0.45%)
al 0.0001%.
El periodo de incubación es de 15 a 150 días (promedio,
50 días). La mayor parte de los casos son asintomáticos y
sólo el 25% de los pacientes con hepatitis post-transfusional
desarrollan ictericia. Los síntomas clínicos son más leves
que en las otras hepatitis viral y el riesgo para insuficiencia
hepática fulminante o subaguda es raro.
PATOGENIA
La patogenia de la lesión hepática por el VHC se desconoce,
es posible que sea un virus citopático directo para los
hepatocitos, ya que las lesiones histológicas de la hepatitis
crónica C co n sisten en a lte rac io n es deg en erativ as
acompañadas de mínimo infiltrado inflamatorio, sin embargo
no es posible descartar un mecanismo inmunológico. Los
anticuerpos a VHC no son protectores y en la mayoría de los
casos son un marcador de enfermedad. Después de exposición
aguda a VHC, 50 a 80% de los pacientes con infección
autolimitada y 10% con evidencia de infección crónica
eliminan los anticuerpos a VHC en un periodo de 10 años.
En los niños se ha observado un m ayor porcentaje de
aclaramiento del ARN-VHC que en adultos sin que se conozca
la razón de este mejor aclaramiento viral. El curso clínico de
los niños infectados por transfusión es más benigno que el
observado en adultos.
En el estudio histopatológico se pueden observar agregados
linfoides, daño de los conductos y esteatosis, que son más
comunes en lesiones por VHC.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La infección aguda por VHC es subclínica e insidiosa en
cerca del 95% de los casos y solamente un 5% muestran
infección aguda con ictericia. El riesgo de insuficiencia
hepática fulminante en estos casos es de menos del 1%. El
promedio de tiempo para desarrollar hepatitis clínicamente
significante es 10 años, para cirrosis 21.2 años, y carcinoma
hepatocelular es 29 años.
La mayor parte de los pacientes en que en un escrutinio para
la donación de sangre, se observan como un hallazgo
anticuerpos a VHC, se encuentran niveles de aminotransferasas
elevadas. Generalmente son asintomáticos o tienen fatiga
leve y la función de la síntesis hepática está conservada.
250 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Los niveles de aminotransferasas séricos varían ampliamente
durante el tiempo y en ocasiones pueden ser normales. El
curso de la hepatitis aguda es variable y se caracteriza por
una elevación fluctuante de las aminotransferasas, puede
ser que se norm alicen las enzim as lo que sugiere una
recuperación completa, sin embargo es frecuente que se
vuelvan a elevar, lo que sugiere progresión a enfermedad
crónica. Después de una infección aguda del 15-20% de los
casos se resuelven sin secuelas, lo que se define como
ausencia sostenida del ARN del VHC. La infección crónica
se desarrolla del 75 al 85% de los casos con elevación
persistente o fluctuante de las aminotransferasas, lo que
indica una enfermedad activa del hígado, alrededor del 30%
tienen aminotransferasas normales. Una sola determinación
de aminotransferasas no es útil para excluir la posibilidad
de daño hepático, por lo que se necesita un seguimiento a
largo plazo, para determinar el curso clínico y el pronóstico.
La evolución de la enfermedad crónica generalmente es
insidiosa, progresa muy lentamente, sin síntomas o signos
físicos en la mayoría de los casos, durante las primeras dos
o más décadas. Frecuentemente la infección crónica por
virus C no se reco n o ce sino hasta que las personas
asintomáticas se identifican como VHC positivas durante
un in ten to de d o n a c ió n de san g re o e le v a c ió n de
am inotransferasas durante una evaluación clínica. La
mayoría de los estudios han reportado la aparición de cirrosis
en el 10 al 20% de las personas con hepatitis crónica por
VHC después de un periodo de 20 a 30 años y desarrollan
carcinom a hepato celu lar de 1 al 5% con variaciones
geográficas. Una vez que la cirrosis se ha establecido el
índice de desarrollo de carcinoma hepatocelular es del 1-
4% por año. Los aspectos más importantes y alarmantes de
la infección por VHC son el alto grado de persistencia del
virus y la habilidad para inducir enferm edad hepática
crónica. Aproximadamente el 80%o de los pacientes tienen
evidencia de hepatitis crónica y 20-35% desarrollan cirrosis
hepática. La hepatitis fulm inante excepcionalm ente es
producida por el virus C. Los estadios terminales de la
infección son cirrosis hepática y el carcinoma hepatocelular.
Hay algunos factores que pueden predecir la gravedad de
la enfermedad hepática tales como la ingesta de alcohol, la
adquisición de la enfermedad después de los 40 años de
edad y los enfermos del sexo masculino. La ingesta crónica
de alcohol y la infección crónica por el VHC hace que la
lesión progrese rápidamente a cirrosis y al desarrollo de
carcinoma hepatocelular.
Las manifestaciones extrahepáticas de la infección crónica
por el VHC son consideradas de origen inm unológico
e in c lu y e n c r io g lo b u lin e m ia , g lo m e r u lo n e f r itis
membranoproliferativa y porfiria cutánea tarda, hay otras
manifestaciones cuya relación con el VHC no se ha demostrado
en forma definitiva tales como el síndrome de antifosfolípidos,
artritis seronegativa, síndrome de Sjógren, tiroiditis autoinmune,
liquen plano, úlceras corneales, fibrosis pulmonar idiopática,
poliarteritis nodosa, anemia aplástica y linfoma de células B.
DIAGNÓSTICO
La mayoría de los casos son asintomáticos y el diagnóstico
se establece cuando los pacientes intentan donar sangre o bien
cuando se someten a una evaluación clínica. La infección
puede ser detectada desde 6 a 8 semanas después de la
exposición, por el método de ELISA y tan temprano como 1
a 2 semanas por reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
A partir de 1971, surgió una prueba de ELISA de segunda
generación que detecta anticuerpos contra la proteína
recombinante del núcleo (C22-3) y contra las proteínas no
estructurales NS3 (C-33c) y NS4 (C-l 00-3). Esta prueba es
mejor a la de primera generación detectando un 10 a un
20% adicional de pacientes en grupos de alto riesgo y que
acorta el periodo de ventana entre el com ienzo de la
enfermedad y la detección de seroconversión en una media
de ocho semanas; en el 75% de los casos es positiva a las
cuatro semanas del comienzo de la enfermedad y es más
sensible y especifica para la detección de donadores de
sangre infectados con el VHC. En México, a partir de 1993
se estableció por norma (NOM-003-SSa2-1993), que todas
las sangres que se fueran a transfundir se les tenia que
efectuar la determinación de anticuerpos por esta prueba, y
la versión definitiva se dio a conocer el 18 de julio de 1994.
Existe en la actualidad una prueba de ELISA de tercera
generación que también se utiliza como prueba de escrutinio
en los bancos de sangre ésta difiere de la prueba de ELISA
de segunda generación en que incorpora un antígeno
recombinante adicional de la región 5 no estructural (NS5),
y es un poco más sensible que la prueba de ELISA de
segunda generación.
Las pruebas confirmatorias o suplementarias que más se
utilizan son las de inmunoblot (RIBA). Una m uestra es
positiva cuando reacciona al menos contra dos bandas
específicas del VHC, indeterm inada o dudosa cuando
reacciona sólo contra un antígeno y negativa cuando no lo
hace contra ninguno. Un resultado positivo se correlaciona
estre c h a m en te con la in fe c tiv id a d , la p resen cia de
enferm edad hepática y la detección de virem ia. En la
actualidad existe prueba de RIBA de Ia, 2a y 3a generación,
las que utilizan las mismas partículas recombinantes que en
las pruebas de ELISA, en muchos centros en Europa y Asia
se utilizan las pruebas de 3a generación.
El ARN del VHC puede identificarse en suero y en tejido
hepático por medio de amplificación génica por la reacción
en cadena de polim erasa (PCR), que perm ite detectar
secuencias especificas después de su transcripción inversa a
ADNc (complementario) y su amplificación. Se pueden
encontrar falsas negativas debido a: obtención inapropiada
de la muestra, manipulación incorrecta o almacenamiento a
tem peraturas inadecuadas, o bien falsas positivas por
contaminación durante la manipulación de las mismas. Las
indicaciones de esta prueba son la detección temprana del
VHC en pacientes seronegativos con hepatitis aguda y para
el diagnóstico de transmisión vertical; al igual que en pacientes
con respuesta hum oral alterada tales com o pacientes
trasplantados, en hemodiálisis y receptores de quimioterapia.
 HEPATITIS VIRAL
Puede también ser útil en pacientes con enfermedad hepática
criptogénica y en los casos de hepatitis autoinmune. La PCR,
es útil en la evaluación de un paciente en quien se quiere iniciar
tratamiento y evaluar la respuesta al mismo.
El grado de daño hepático puede ser valorado por biopsia.
Se requiere en la evaluación de todo paciente en quien se
pretende iniciar tratamiento. El índice de Knodell es utilizado
para evaluar en forma más objetiva las alteraciones.
TRATAMIENTO
Hasta el momento no existe el tratamiento ideal, aunque
con el interferó n alfa 2b se han encontrado algunos
resultados alentadores. Los tratam ientos actualm ente
disponibles pretenden dism inuir los síntomas, abolir la
actividad de la enfermedad, prevenir el desarrollo de cirrosis
y de carcinoma hepatocelular, así como la desaparición del
ARN VHC. Algunos criterios sugeridos para obtener una
mejor respuesta, es el elegir aquellos pacientes con carga
viral <1,000,000 de copias por mi, que no tengan cirrosis y
el genotipo causante sea diferente al Ib.
El interferón alfa 2b se ha administrado a dosis de 3
millones de U, tres veces por semana durante 6 meses, con
un porcentaje de respuesta completa (normalización de las
aminotransferasas y desaparición de la carga viral), alrededor
del 50%, sin embargo la respuesta sostenida (normalización
de las aminotransferasas y PCR neg. no menor de un año) es
sólo del 15 a 20% por lo tanto el porcentaje de recaídas es
muy alto.
La combinación con otros medicamentos antivirales o
inmunomoduladores es prometedora. La combinación de
interferón con Ribavirina, parece tener buenos resultados.
La Ribavirina sola, puede disminuir transitoriamente las
aminotransferasas pero no tiene efecto antiviral. Hasta la
fecha se han publicado cinco ensayos clínicos con esta
combinación como tratamiento inicial, lo cual ha aumentado
significativamente la respuesta sostenida con pérdida del
ARN VHC comparado con interferón solo, en pacientes que
nunca han recibido tratamiento, en aquellos que recayeron
al suspender el IFN, y en aquellos que no respondieron a
IFN solo.
PREVENCIÓN
En este momento y dada la gran variabilidad del VHC la
posibilidad de una vacuna se vislumbra muy remota, algunos
grupos han utilizado gammaglobulina convencional en la
profilaxis p o stexposición sin ninguna utilidad. En la
actu alid ad en todos los bancos de sangre se hace la
determinación de anticuerpos para el VHC por la prueba de
ELISA de 2a o 3a generación lo que permite eliminar las
sangres contaminadas y abatir esa fuente de infección.
En vista de que el 80% de los casos de hepatitis aguda
evolucionan a la cronicidad, algunos grupos han utilizado
IFN en la ’etapa aguda de la enfermedad con resultados
favorables, aunque se necesitan más estudios para obtener
conclusiones definitivas.
251
HEPATITIS D (Delta)
Existen casos de hepatitis atribuibles a virus delta desde los
años 60’s, aunque su descripción completa fue hasta 1977.
Su importancia radica en la capacidad de favorecer hepatitis
fulminante o acelerar el deterioro hepático en pacientes
crónicamente infectados por el virus de hepatitis B. La
hepatitis delta o hepatitis D (HD) es producida por un virus
heterótropo que no posee por sí mismo la capacidad de
replicarse y que requiere de la presencia del virus de hepatitis
B (VHB) para producir enfermedad.
AGENTE ETIOLÓGICO
El virus delta fue descrito por Rizzetto y colaboradores en
1977 en Turín, Italia. Se identificó como un antígeno
inm unofluorescente en biopsias hepáticas de pacientes
portadores de antígeno de superficie del virus de hepatitis B
(A gs HB). E sta in m u n o flu o re sc e n c ia rep rese n ta la
nucleocápside de un agente viral único.
El virus de la hepatitis D (VH D ) es un virus ARN
defectuoso que solamente se replica en presencia del Ags
HB, lo cual implica un hospedero simultánea o previamente
infectado por virus de hepatitis B.
El virión es una partícula esférica de 36 nm que tiene una
capa externa lipoproteica que corresponde al Ags HB. Dentro
de esta cubierta se encuentra la nucleocápside con fonna
esférica de aproxim adam ente 18 nm de diám etro. La
nucleocápside contienen el antígeno D (Ag D) y el genoma
del VHD. El genoma de VHD es una molécula circular de
ARN (ARN-VHD) que por su longitud (1.7 Kb) es uno de
los virus animales más pequeños. Contiene de 1679-1689
nucleótidos que son en 60% guanocina-citocina, tiene
aproxim adam ente 70% de secuencias com plem entarias
intramoleculares, lo que le da una estructura estable con
form a de b astó n . El A R N -V H D c o n tien e v a rias
características que lo semejan a virioides de las plantas.
El ARN viral detectado en suero es monofilamentoso, con
polaridad negativa, que se conoce como “genómico”. En el
hígado de pacientes infectados por VHD es posible detectar
tan to el filam en to de ARN “ g e n ó m ic o ” com o otro
denominado “antigenómico” con polaridad positiva.
El análisis de la secuencia de nucleótidos ha revelado la
presencia de varios m arcos de lectura los cuales son
candidatos para genes virales, algunos se encuentran en el
filamento genómico y otros en el antigenómico. El marco
de lectura 5 del filamento antigenómico parecer ser el gen
que codifica para una proteína antigénica de 24 kd que forma
parte del antígeno D. La transcripción de los otros marcos
de lectura no está del todo estudiada aunque recientemente
se ha reportado la expresión de otras proteínas durante la
replicación experimental de VHD, tal como la proteína K,
sin que se conozca aún su función específica. El virus no
codifica una polimerasa, utiliza las polimerasas celulares
para su replicación, sin embargo, las células normales no
codifican polimerasas dependientes de ARN. La replicación
se lleva a cabo en el núcleo de la célula infectada y es
252 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
independiente de la replicación del VHB (virus auxiliador),
sin embargo para el ensam ble de las partículas virales
completas se requiere de las proteínas de la envoltura que
son sintetizadas a partir de la información genómica del
VHB.
El otro componente de la nucleocápside. el antígeno D
está compuesto por dos especies de proteínas una de 24 kd
(con 195 a m in o á c id o s) y o tra con 27 kd (con 214
aminoácidos); ambas son idénticas excepto poruña extensión
de 19 aminoácidos en el carboxilo terminal que tiene la
proteína mayor. Ambas se encuentran en las partículas virales
circulantes y en los tejidos infectados. El AgD pequeño
transactiva la replicación del ARN-VHD mientras que el AgD
grande la inhibe, pero participa en el ensamblaje del VHD.
La localización de ambas es nuclear y se encuentran en todos
los pacientes infectados por VHD. La proteína pequeña
predomina en las etapas tempranas de la replicación y la
proteína grande en la etapa tardía. A pesar de que teóricamente
podría esperarse que el AgD pequeño predominara en la
infección aguda y el AgD grande en la crónica cuando hay
fases altamente contagiosas de esta hepatitis, en estudios
clínicos no ha podido establecerse esta relación.
Un modelo animal útil para el estudio de VHD ha sido en
mannotas americanas, dado que el virus de hepatitis de la
marmota puede reemplazar al VHB del humano y permitir
la replicación de VHD.
Se han clonado y secuenciado tres genotipos de VHD. El
más común es el genotipo I y se ha clonado de pacientes
con hepatitis fulminante o crónica activa en Italia. América,
Taiwán, Africa y Francia. El genotipo II se encontró en
pacientes con hepatitis aguda y crónica en Japón y Taiwán.
El genotipo III en pacientes con hepatitis aguda severa en
Perú y Colombia. Entre los diferentes genotipos hay una
divergencia del 27 al 34% en su secuencia nucleotídica; al
parecer existe relación entre el genotipo y el curso clínico,
pero aún son pocos los estudios realizados al respecto para
establecerlo.
Por sus características morfológicas y de replicación, se
ha asociado al VHD a la fam ilia de los virus satélites
encontrados en las plantas, es hasta el momento el único
virus animal descrito con éstas características.
EPIDEMIOLOGÍA
La hepatitis por virus delta (VHD) no puede presentarse sin
la coexistencia de VHB, por lo que las características
epidemiológicas de ambas se encuentran ligadas. Se estima
que aproximadamente 10 millones de personas se encuentran
infectadas en todo el mundo. Los mecanismos de transmisión
son sim ilares a los de hepatitis B: consumo de drogas
parenterales, contacto con sangre o derivados, menos
frecuente contacto sexual, y es raro la transmisión perinatal.
Es una infección poco frecuente en México. Sólo se han
reportado casos esporádicos y no hay marcadores del virus
D en poblaciones cop hepatitis B.
La mayor prevalencia se reporta en países en desarrollo
donde se disemina predominantemente entre la familia o
por contacto íntimo. En países como Estados Unidos y
Europa del este la transmisión a través de la vía percutánea
es la predominante. Se ha descrito la transmisión perinatal
en algunos casos.
Hay áreas con mayor prevalencia de infección por VHD
entre los portadores de VHB como la zona amazónica en
Sudamérica, Medio Oriente. Africa Central, el sur de Italia.
No se conoce el porqué de la distribución geográfica tan
particular y lo raro de la infección en otras áreas con alta
prevalencia de infección por VHB como China.
Se reconocen tres patrones epidemiológicos: uno es una
enfermedad endémica que se presenta en una gran población
de p o rta d o re s cró n ico s de Ags H B, otro com o una
en ferm ed ad epid ém ica en com u n id ad es aislad as de
portadores de Ags HB y por úitimo como una enfermedad
que ocurre solo en ciertos grupos de alto riesgo. La hepatitis
Delta es endémica en el Mediterráneo y países del Medio
oriente, con una prevalencia alta en países como Kuwait y
Arabia Saudita (entre el 20 a 40% de los portadores de Ag s
HB tienen anticuerpos contra VHD). La prevalencia es
menor en el sur de Italia y África del Norte. Es poco frecuente
en Norte América, el Norte de Europa y la mayor parte de
Sudamérica.
La h e p a titis D ha o cu rrid o com o ep id em ia
predominantemente en países en desarrollo, en el área del
Amazonas han ocurrido brotes de hepatitis desde hace
algunas décadas y es conocida como “fiebre lábrea” ó
“ H e p atitis de la S ierra M adre de S anta M a rla “ .
Habitualmente la evolución de la enfermedad durante los
brotes es grave, con rápida progresión a hepatitis fulminante
en un porcentaje importante de los casos. La enfermedad
ocurre predom inantem ente entre los niños y tiene una
mortalidad entre 10 a 20% de los casos (m ayor que la
reportada en brotes de hepatitis A o B).
La tercera forma de presentación predomina en el norte
de Europa y Norteamérica es en grupos de alto riesgo que
son aquellos que utilizan drogas intravenosas, hemofílicos
que requieren componentes sanguíneos y personas con
múltiples transfusiones. En otros grupos como homosexuales
y trabajadores de la salud los cuales tiene una alta prevalencia
de infección por VHB, la infección por VHD es rara, sin
que se conozca la causa de ello.
La prevalencia de VHD en personas con infección crónica
por VHB en la población general es baja (2-8%), a diferencia
de toxicóm anos infectados por VHD del 20-53% y en
hemofílicos del 48-80%. La infección por el virus de la
hepatitis D puede adquirirse por coinfección simultánea con
el virus B o por infección sobreañadida de un portador
crónico de este últim o virus. La infección coexistente
ocasiona un cuadro más agudo y grave y tiene un mayor
riesgo de hepatitis fulminante que la infección por VHB
sola con tasas de mortalidad de 2-20% en tanto que VHB
aguda es menor de 1%. La infección sobreañadida con VHD
se vuelve crónica en 90% de los casos en Estados Unidos y
en Europa.
 HEPATITIS VIRAL
PATOGENIA
Se ha demostrado en algunos estudios experimentales el
efecto citopático directo del AgD pequeño y la replicación
del ARN-VHD como causante de daño hepatocelular. Un
mecanismo asociado es la respuesta inmune que el hospedero
m onta ante la infección produciendo autoanticuerpos
dirigidos contra varias porciones celulares.
El VHD interacciona con otros virus, a pesar de que
requiere de los productos de VHB en especial de Ags HB, la
replicación de VHD puede inhibir la replicación de VHB.
así mismo la replicación de VHD puede ser inhibida por el
virus de hepatitis C (VHC) cuando se presentan como
infecciones concurrentes. Los casos de hepatitis fulminante
tienen características histopatológicas que no se encuentra
en otros casos como son la presencia de microvesículas de
grasa y una intensa degeneración eosinofílica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La presentación puede ser como infección aguda ó crónica.
Las manifestaciones son similares a la de otras hepatitis
virales pero en general, la enfermedad tiende a ser más grave.
La mortalidad por hepatitis D aguda se ha reportado del 2 al
20%, siendo mayor que la reportada para hepatitis B (menor
del 1 %).
La frecuencia con que evolucionan a la cronicidad es
m ayor y la enferm edad es más severa. En estudios de
seguimiento de la evolución natural, entre el 70 a 80% de
los pacientes con hepatitis D crónica desarrollaron cirrosis,
en com paración con el 15 a 30% de los pacientes con
hepatitis B crónica. En el 15% de los casos de hepatitis D
crónica, la enferm edad es rápid am en te p rogresiva y
desarrollan cirrosis dentro de los primeros 2 años.
Se reconocen dos tipos de infección aguda por VHD, la
primera ocurre en forma simultánea con la infección de VHB
y se denom ina coinfección y la segunda ocurre en un
individuo previamente infectado con VHB y se denomina
superinfección. La manifestación serológica y el curso clínico
de ambas formas es diferente.
La coinfección por VHD-VHB habitualm ente da una
infección autolim itada y m enos del 5% de los casos
desarrollan enfermedad crónica, la asociación de los dos
virus provoca hepatitis fulminante en mayor porcentaje que
la infección por VHB exclusivam ente. El periodo de
incubación en la coinfección es similar para ambos virus(50
a 150 días). En contraste en la superinfección frecuentemente
la enfermedad evoluciona a la cronicidad (75% de los casos)
y el periodo de incubación es habitualmente más corto (entre
4 a 8 semanas).
Las manifestaciones clínicas de la infección aguda por
coinfección son básicamente las de hepatitis B pero con una
mayor severidad y en ocasiones se presenta con un curso
bifásico con dos picos de transminasemia separadas por
algunas semanas, lo cual ha sido descrito principalmente en
drogadictos. En un paciente con hepatitis B aguda, esta
presentación bifásica haría sospechar la coinfección con
253
VHD. Hay que tomar en cuenta que cuando ambos virus
coinfectan un hepatocito, el VHD inhibe la replicación de
VHB, lo cual podría dificultar el diagnóstico por falta de
positividad en los marcadores serológicos para hepatitis B.
El paso a la cronicidad en la coinfección está determinado
por la evolución de la hepatitis B, si la infección por VHB
se resuelve, como pasa en la mayoría de los adultos, el virus
D desaparece; si la infección por virus B se hace crónica, la
infección por VHD continúa y agrava el pronóstico de
evolución hacia la cirrosis.
La sobreinfección por VHD en un paciente previamente
infectado por VHB puede ocurrir en un portador sin lesiones
hepáticas o en un paciente con hepatitis crónica activa. En
el primer caso la infección por virus D provoca un cuadro
clínico que puede simular una hepatitis aguda B, sin embargo
se debe sospechar sobreinfección por VHD cuando el
anticore VHB de la clase IgM resulta negativo y no hay
antígeno e de VHB lo cual indica que la infección por VHB
se en cu en tra in activa. T am bién, aunque con m enor
frecuencia, se puede producir la sobreinfección en una
paciente con hepatitis B crónica activa; en este caso el cuadro
clínico sugiere una reactivación del proceso de fondo, pero
a menudo se produce un proceso inflamatorio hepático
severo.
DIAGNÓSTICO
Dado que el VHD coexiste siempre con VHB, sólo está
justificado buscar intencionadam ente m arcadores para
hepatitis D en aquellos que tiene presentes marcadores para
hepatitis B, en especial Ags HB.
Existen cuatro marcadores que es posible investigar para
establecer el diagnóstico de hepatitis D, dos de ellos son
indirectos y representan la respuesta inmune del hospedero
a la infección y dos de ellos son directos y representan
com ponentes virales. Los m arcadores indirectos son
anticuerpos anti-virus D (anti-VHD) los cuales pueden ser
de la clase IgG y de la clase IgM. Los marcadores directos
que pueden ser detectados tanto en el suero como en los
hepatocitos son el ácido ribonucleico específico del virus
(ARN-VHD) y el antígeno D (Ag D).
Anticuerpos anti vi rus D: Los primeros en aparecer son los
anticuerpos de clase IgM para ser sustituidos posteriormente
por los de clase IgG. Se d e te c ta n por ensayo
inmunoenzimático (ELISA) o mediante radioinmunoensayo
(RIA). Pueden detectarse poco después del inicio de los
síntomas, los títulos se incrementan hasta en 8 a 12 semanas.
La presencia de Anti-VHD IgM indica infección activa, se
puede encontrar en form a transitoria en pacientes con
enfermedad autolimitada y persistentemente positiva en
pacientes con enfermedad crónica activa. La presencia de
Anti-VHD Ig G indica contacto con el agente, los niveles
pueden ser bajos en infecciones autolim itadas, pero se
encuentran altos en enfermedad crónica.
El antígeno Delta puede ser detectado tanto en suero como en
los hepatocitos, en estos últim os m ediante técnicas de
254 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
inmunohistoquímica (inmunofluorescencia-inmunoperoxidasa),
su detección en tejido hepático indica replicación viral y es
considerado como el método con el cual hay que comparar otras
pruebas que detecten infección. Para su detección en suero
mediante ELISA o RIA, es necesario tratar la muestra con
detergentes para exponer el antígeno que se encuentra cubierto
por Ag s HB. En suero es posible detectarlo solo en fases precoces
de la infección, antes que aparezca el anticuerpo específico en
su contra (Anti VHD), ya que el antígeno queda atrapado en
inmunocomplejos y dificulta su detección, en ese caso es
necesario utilizar técnicas de inmunoblot. No es un método
habitual para la detección de infección en la población general,
es más utilizado para investigación.
Con las técnicas actuales es posible detectar el ARN-VHD
tanto en suero como en tejido hepático. Las técnicas de
hibridación requieren de grandes cantidades de ARN por lo
que su sensibilidad cuando se utilizan en forma aislada es
lim itada. Las técnicas con am plificación del m aterial
genómico como es la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) incrementan la sensibilidad, aunque la complejidad
es mayor y requieren un paso previo de transcripción reversa
de ARN a ADN. Puede realizarse en forma cualitativa y
cuantitativa.
La d etecció n p e rsiste n te de A R N -V H D en suero
correlaciona bien con persistencia de la replicación y por tanto
mal pronóstico. Su detección cada día es mayor gracias a la
disponibilidad de las técnicas de biología molecular y a la
disminución en sus costos. Para la detección en tejido hepático
las técnicas de hibridación in situ son de utilidad. La presencia
de ARN-VHD en hígado indica infección activa.
Marcadores virales en los diferentes estadios de
la enfermedad
Coinfección: durante el período de incubación se puede
detectar prim ero el Ags HB, seguido de ARN -VHD y
posteriormente del Ag D. Un par de semanas después cuando
ya iniciaron los síntomas y la elevación de transaminasas,
encontramos presente Anti -VHD de tipo Ig M que duran
aproximadamente 4 semanas y posteriormente disminuyen
hasta hacerse indetectables y aparece Anti-VHD de tipo IgG
que puede persistir por años, pero usualmente en niveles
muy bajos. Aproximadamente a los 4 a 6 meses después de
la infección aparecen anticuerpos anti-Ags VHB, con lo que
descienden los títulos del Ags VHB y la infección se
considera resuelta. En el caso de evolución a la cronicidad
permanecerán positivos AgD, ARN-VHD y Ags VHB y Anti
VHD en títulos altos.
S uperinfección: el paciente es portador de Ags VHB y
aproximadamente 4 semanas después de la infección por
VHD, aparece en suero A R N -V H D así com o AgD y
d ism in u y e n c u a n tita tiv a m e n te el A gs V H B (p o r la
inhibición del VHD sobre la replicación de VHB), poco
después se detecta Anti VHD que en su fracción IgM
permanece por aproximadamente 6 meses a 1 año y en su
fracción IgG perm anece a títulos altos si la infección
evolucionó a la cronicidad. Los casos de infección crónica
mantendrán detectable ARN-VHD y en títulos bajos AgD.
En biopsias hepáticas de los casos crónicos será detectable
AgD y ARN-VHD.
La superinfección podemos dividirla en tres fases de
acuerdo a la presencia tanto del virus B y D mediante
am plificació n con PCR: la prim era fase o aguda se
caracteriza por una replicación activa de virus D y supresión
del virus B, con niveles altos de transaminasas; la segunda
fase o crónica, con disminución de la replicación de virus D
y reactivación del virus B con elevación m oderada de
transaminasas; la tercera fase o tardía con presencia de
cirrosis o hepatocarcinoma, que se acompaña de marcada
reducción de ambos virus.
TRATAMIENTO
Hasta el momento ningún tratamiento ha sido totalmente
efectivo para inhibir la replicación y el daño hepático en la
hepatitis D. Ello tal vez por tratarse de una infección múltiple
(hepatitis B y D) y/o por que los mecanismos de daño
hepático implican no sólo citotoxicidad por el agente per
se, sino también la respuesta inmune.
En pacientes con hepatitis D crónica se ha utilizado
interferón alfa con resultados aceptables. Rizzetto en un
estudio conducido en pacientes con hepatitis D en Italia
encontró buena respuesta en el 50% de los casos, las
transaminasas se normalizaron y desapareció el ARN-VHD
sérico. El tratamiento que utilizó fue 10UM de interferón
alfa-2a tres veces por semana durante 12 meses; sólo el 20%
continuó con remisión de la enfermedad una vez suspendido
el tratamiento. Hallazgos similares se encontraron en los
reportes de Hadziyannis en Atenas y Farci en Italia.
No hay ningún tratamiento recomendado para la fase aguda
de la infección por VHD.
El trasplante hepático es una opción terapéutica para
aquellos con cirrosis hepática por hepatitis D.
PREVENCIÓN
Dado que la infección por VHD sólo ocurre en paciente con
infección por VHB, la primer medida de prevención es la
dirigida a evitar infección por VHB. Actualmente se dispone
de una vacuna efectiva para la prevención de hepatitis B.
Los pacientes inm unizados contra hepatitis B debe
co n sid e ra rse inm unes contra h e p atitis D. Todos los
susceptibles para infección por VHB lo son también para
VHD.
Los portadores de Ag s VHB se encuentran en alto riesgo
para la superinfección por VHD por ello debe estimulárseles
para que eviten las conductas de alto riesgo como son el
uso de drogas intravenosas y la promiscuidad sexual.
HEPATITIS E
El virus E de la hepatitis (VHE), es reconocido como uno
de los agentes causales de la hepatitis de transmisión entérica
(HNANB-TE). En 1980 se detectó en la India una epidemia
 HEPATITIS VIRAL
de hepatitis viral aguda que no correspondía al virus A, ni al
virus B y se le denominó virus E. En un modelo animal
(mono cynomolgus) se estableció el modelo experimental
para la caracterización morfológica y biológica del agente
etiológico y permitió definir una nueva forma de hepatitis
no A, no B, que es trasmitida por la ruta fecal oral, conocido
ahora como hepatitis tipo E. En 1990, el VHE fue clonado y
secuenciado perm itiendo el desarrollo de pruebas de
inm unodiagnóstico con antígenos recom binantes o con
péptidos sintéticos.
ETIOLOGÍA
El VHE fue clasificado dentro de la familia Caliciviridae,
de acuerdo a la morfología de la partícula, a la ausencia de
envoltura lipídica, a la extensión de su ácido nucleico y la
organización de su genoma. Por la secuencia de sus ácidos
nucleicos el virus presenta una m ayor relación con los
alphavirus, en particular con los rubivirus.
El VHE tiene un diám etro prom edio de 32.2 nm, es
inestable en condiciones ambientales extremas como son:
la e x p o sic ió n de su sp e n sio n e s de h eces a altas
c o n c e n tra c io n e s de sales y las c o n g e la c io n es y
descongelaciones repetidas. La caracterización de VHE,
dada la ausencia de un sistema de cultivo celular para la
propagación del virus, ha requerido del uso de muestras
clínicas para infectar experim entalm ente prim ates no
humanos. El VHE contiene en su genoma una cadena única
de ácido ribonucleico de sentido positivo, con tres marcos
de lectura abierta (ORFs).
Los aislamientos del VHE de diferentes áreas geográficas
han mostrado poca variabilidad en las porciones del genoma
que codifican las proteínas estructurales, mientras que ha sido
encontrado un alto grado de variabilidad en las regiones que
codifican para p ro teín as no estru ctu rales. Las cepas
recuperadas en Asia y en México difieren significativamente
con respecto a las secuencias de nucleótidos del genoma. Sin
embargo, las secuencias de aminoácidos producto del gen
ORF-2 (proteínas de cápside) están relativam ente bien
conservadas, con el 93% de identidad entre los aminoácidos
de las cepas recuperadas en México en 1986 y las de Burma
en 1982. Las diferencias genéticas demostradas entre las cepas
de VHE no son lo suficientemente grandes para sugerir la
existencia de diferentes serotipos con diferencias antigénicas
relevantes. En los Estados Unidos ha sido identificada una
variante del virus de la hepatitis E, en pacientes con hepatitis
aguda, la cual ha sido identificada como la cepa VHE US-1.
Esta cepa es significativamente diferente de las otras cepas
humanas de VHE aisladas hasta ahora.
M ediante la técn icas de re acció n en cadena de la
polim erasa se identificó una nueva cepa del virus HVE
diferente a todas las cepas aisladas en otras partes del mundo.
Esta cepa procedió de casos esporádicos de hepatitis aguda
en Taiwán (cepa Taiwán), catalogándose como segundo
genotipo las cepas de: China, Burma, India y Pakistán (cepa
asiática) y el aislamiento mexicano se clasificó como tercer
255
genotipo (cepa mexicana). El aislamiento africano está más
relacionado al tipo asiático y puede corresponder a un
subtipo de la cepa asiática.
Actualmente ha sido identificado un nuevo virus en cerdos,
claramente relacionado al virus E de la hepatitis (swine
VHE). Este virus tiene reacción cruzada con los anticuerpos
anti-VHE de cápside de los humanos. El virus VHE de los
cerdos es un agente ubicuo y los cerdos in fectados
n aturalm ente por este virus, resultaron clínicam ente
normales pero m icroscópicam ente tenían evidencias de
hepatitis y desarrollaron viremia previa a su seroconversión.
El virus E de cerdos comparte un 79 a 80% de los nucleótidos
y un 90 a 92% de los aminoácidos con las cepas de los
humanos.
EPIDEMIOLOGÍA
La hepatitis E es endémica en países en desarrollo. Las
formas asintomáticas son comunes, especialmente en niños.
El curso de la enfermedad es usualmente benigno con poco
riesgo de desarrollar síntomas crónicos y cirrosis. La hepatitis
E está asociada con una alta incidencia de casos graves, con
mortalidad de 1 al 2% en las formas ictéricas, lo cual ocurre
en el 15 a 20% de los casos de las gestantes infectadas durante
el último trimestre del embarazo. Sin embargo, aún se
desconocen algunos m ecanism os de tra n sm isió n , el
reservorio(s) del virus y la historia natural de la inmunidad
protectora, que permitan desarrollar estrategias efectivas para
prevenir esta enfermedad.
El V H E o casio n a in fecc io n es en form a de bro tes
epidémicos, así como también, enfermedad esporádica en
muchas partes del mundo. En contraste a las epidemias en
donde predominantemente los adultos son infectados, VHE
se encuentra como una causa común de hepatitis esporádica
aguda en niños. El VHE puede asociarse con otros virus
hepatotrópicos e inducir falla hepática fulm inante. La
transmisión de VHE ocurre predominantemente por la ruta
fecal oral, en menor frecuencia han sido implicadas las vías
parenteral, intrauterina y perinatal. La enfermedad tanto en
su forma epidémica como esporádica está principalmente
asociada con la ingestión de agua contaminada con materia
fecal. La tasa de ataque entre convivientes es del 7% al 8%.
Los chimpancés y otras especies de monos son susceptibles
a la infección por el virus, pero probablemente no juegan un
papel en la transmisión natural del agente. El virus también
infecta a cerdos domésticos y terneras.
En la India, centro y sureste de Asia, el Medio Este, norte
de Á frica y M éxico han sido reportadas epidem ias de
h ep atitis que sem ejan pero que serológicam ente son
diferentes de la hepatitis A, así mismo, se han presentado
casos en viajeros que retoman de esas regiones. Hasta la
fecha todas las epidemias reportadas han estado asociadas
con agua para beber contaminada con heces, generalmente
durante o a continuación de los periodos de intensas lluvias.
En Hanoi, Vietnam, de junio de 1993 a febrero de 1995,
en 21%> de las hepatitis virales se detectaron anticuerpos
256 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

IgG anti-VHE. En Sudáfrica la tasa de seroprevalencia fue
de 5.8% a 19.1% (m edia de 10.7%), siendo m ayor la
prevalencia en el área rural, con mayor riesgo de infección
cundo vivían en chozas de barro y empleaban agua sin clorar.
La hepatitis E tiene una mayor tasa de ataque a los adultos
jóvenes, lo cual es inesperado en áreas donde las infecciones
entéricas son altamente endémicas entre los niños. La tasa
de anticuerpos es mayor en adultos de 20-30 años de edad.
Otra característica inusual de hepatitis E es la elevada tasa
de casos fatales entre mujeres embarazadas (20-30%).
Se han identificado epidem ias de hepatitis viral de
transm isión entérica en la República de Kirgiz (Unión
Soviética), en la India, en Mandalay, Burma, en Nepal, en
Africa, incluyendo Argelia, Costa de Marfil, Sudán Oriental,
Gambia, Kenya y Somalia. También se han presentado brotes
asociados con hepatitis no-A, no-B, asociados con agua
contaminada con materia fecal en Borneo y dos regiones
rurales del sur de la Ciudad de México. Siendo registrados
más de 90 casos de probable VHE en Huitzililla y Telixtac,
México, entre junio y octubre de 1986.
La in c id e n c ia de en ferm ed ad d u ran te las grandes
epidemias en la India y Nepal fue de 14/1000, mientras que
la tasa de ataque en los brotes de dos regiones mexicanas
(Huitzililla y Telixtac, Morelos) en 1986-1987, fue del 5%,
similar a los niveles de enfermedad clínica observada en los
brotes que se presentan en campos de refugiados de algunos
p aíses. Los estu d io s e p id e m io ló g ic o s re a liz a d o s en
población abierta del área de la Ciudad de México mostraron
una prevalencia de 0% y en el Estado de Hidalgo del 10.5%.
Un estudio seroepidemiológico realizado en individuos de
1 a 29 años de edad de la R epública M exicana, que
com prendió todas las regiones del país (áreas rurales,
urbanas y metropolitanas), demostraron anticuerpos anti-
VHE en el 10.5% de los individuos (cuadro 23-8). La
seroprevalencia se incrementó con la edad, del 1.1% en
menores de cinco años a 14.2% en personas de 26 a 29 años
de edad (p=0.006), constituyendo un factor de riesgo para
adquirir la infección el vivir en áreas rurales y el bajo nivel
socioeconómico. Los estudios de seroprevalencia realizados
en El Paso, Texas y en Cd. Juárez, México, mostraron una
seroprevalencia para anti-VHE del 0.4%» en mujeres en El
Paso y 1.6%) de mujeres en Cd. Juárez.
E xiste gran v a ria b ilid a d en la se ro p re v a le n c ia de
anticuerpos en individuos de diferentes países que oscilan
desde el 1% hasta un 60%, su distribución se aprecia en el
cuadro 23-9. La distribución mundial de la infección por
VHE no ha sido determinada; sin embargo, por las áreas en
donde se han presentado los brotes se deduce que este tipo
de infección es endémico en países subdesarrollados. En
Europa y en los Estados Unidos, Australia, Sudamérica y
Centroamérica no se han reportado grandes brotes por VHE.
En el 2001 ya se reportan casos confirmados en algunos
países del sur de Africa, Asia y México (figura 23-5).
PATOGÉNESIS Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
El periodo de incubación es mayor que el de hepatitis A, con
un rango de 22 a 60 días y un promedio de 40 días. El primer
sitio de replicación del virus no ha sido identificado. En
infecciones experimentales en primates infectados con VHE
por vía parenteral, se demostraron los estadios virológico,
inmunológico, clínico y patológico. La viremia se demostró
por la presencia del ARN viral en el suero, previo a la elevación
de las enzimas del hígado y una posterior aparición de los
anticuerpos correspondientes, histopatológicam ente se
presentaron cambios degenerativos en los hepatocitos, con la
presencia del antígeno viral en el citoplasma de la célula

CUADRO 23-8. Seroepidemiología de la hepatitis E en la población de 1-29 años de edad en la República

Mexicana.
Grupo de edad (años) Total % positivos OR (IC 95%)
5 -9 298 4.7 1
10-14 321 4.0 0.86 (0.37-1.97)
15-19 1,138 9.6 2.15 (1.18-3.98)
20-24 924 13.7 3.23 (1.78-5.96)
25-29 777 14.2 3.35 (1.83-6.20)
Total 3,458 10.8
X MH (tenaencia) = 40,65
p < 0 .0 0 0 1
Fuente: Álvarez-Muñoz, M.T., Torres, J. , Damasio, L., Gómez, A., Tapia-Conyer, R., Muñoz, O. y cois. Seroepidemiología de la hepatitis E en
población de 1-29 años de edad en la República Mexicana. Arch. Med. Res. 1999; 30: 251-4

CUADRO 23-9. Seroprevalencia de anticuerpos contra VHE en individuos de diferentes países.

País Prevalencia País Prevalencia
Estados Unidos de América 1-5 Chile (indios araucanios) 17
Haití 3 Nicaragua 17.6
Guatemala » 5 India 37
Honduras ó Nepal 37
México 10.5 Pakistán 62
 HEPATITIS VIRAL
CSR/EDC/2001.
hepática 10 días después de la infección, pudiendo persistir
hasta por 21 días con un grado de respuesta inflamatoria
mínimo; también se observó necrosis focal aguda e infiltrado
inflamatorio portal mínimo.
Los cambios que se observan en el tejido hepático de los
pacientes infectados incluyen colestasis y transformación
de los ductos biliares con la conservación de la estructura
lo b u lar, in fla m a c ió n p o rta l, d e g e n e ra ció n y
arredondamiento, hiperplasia de las células de Kupffer y
degeneración del tejido celular que puede ser desde una
degeneración celular hasta necrosis. Este proceso puede
resolverse sin dejar secuelas crónicas.
En ratas Wistar infectadas por vía con suspensiones de
materia fecal humana que contenían el virus de la hepatitis
E el ARN del virus VHE se detectó por la técnica de PCR
en las heces de las ratas, al 7o día y en el suero se detectó del
4o al 35° día. El antígeno viral también pudo demostrarse
en diversos tejidos (hígado, bazo, nodulos mesentéricos, en
sangre periférica y en intestino delgado).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En los casos sintomáticos (ictéricos) puede presentarse una
fase prodrómica de 1 a 10 días, caracterizada por náusea (46
a 85%), coluria (92 a 100%»), dolor abdominal (41 a 87%),
vómito (50%o), prurito (13-55%), dolor articular (28-81%),
exantema (3%) y diarrea (3%).Puede presentarse fiebre y
hepatomegalia en un 50% de los casos. La elevación de las
257
enzim as hepáticas y de la bilirrubina alcanza niveles
semejantes a los de la hepatitis A y B.
Un alto grado de mortalidad en las mujeres gestantes ha
sido observado consistentemente en la infección con VHE,
alcanzando una m ortalidad del 13 al 33% . El m ayor
porcentaje de muertes ocurre durante las semanas 20 a 32
del embarazo, así como durante el parto. La causa principal
de muerte es la hemorragia. La terminación del embarazo
no mejora el estado clínico de la gestante.
DIAGNÓSTICO
Individualmente los casos de infección por VHE no son
distinguibles clínicamente de otros tipos de hepatitis viral
aguda. En el laboratorio se utiliza el inmunoensayo enzimático
de primera generación (HEV EIA, rDNA Abbott, Germany).
La hepatitis E en forma aguda puede ser diagnosticada
mediante la detección de IgM anti-VHE que persisten entre 5
y 6 meses, o por la demostración de un cambio importante en
el título de los anticuerpos IgG (pueden persistir por varios
años en las personas que han sido infectadas por este virus).
La IgM anti-VHE puede ser detectada en algunos pacientes
4 días después de la aparición de los síntom as de la
en ferm edad. Los títu lo s de la IgM anti-V H E son
significativamente mayores dentro de las cuatro primeras
semanas (95%), que los valores obtenidos a las 4 a 18 semanas
después del brote (67.6%) (p<0.005).En este caso el ensayo
emplea una mezcla de dos antígenos recombinantes derivados
de las regiones estructurales ORP-2 y ORF-3 de la cepa
258 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Birmana de VHE. Las pruebas de inmunoblot, que contienen
antígenos recombinantes son usadas en investigación para
identificar los anticuerpos anti-VHE.
Los anticuerpos IgM para VHE declinan rápidamente
después de una infección aguda, y los anticuerpos IgG
persisten hasta por un año.
La identificación de anticuerpos neutralizantes en muestras
de suero y la neutralización del virus en cultivo de células
permisivas se ha propuesto como una prueba confirmatoria,
en casos positivos por ELISA.
La reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) permite
detectar el ARN viral en muestras de heces de los individuos
infectados, es una técnica aún limitada a laboratorios de
investigación.
TRATAMIENTO
No existe algún tratamiento específico. Deberán seguirse las
mismas indicaciones descritas para el manejo de la hepatitis A.
PREVENCIÓN Y CONTROL
El principal medio de prevenir la infección por el virus de la
hepatitis E, es el establecer mecanismos de protección de
los sistemas de agua contra la contam inación fecal. La
adecuada potabilización del agua y un buen sistema de
distribución de la misma disminuirá el riesgo de la infección
por este virus.
Evidencias epidemiológicas indican que el hervir el agua
podría interrumpir la transmisión de la enfermedad. Una
concentración de cloro libre residual de hasta 0.5 mg/1. por
30 minutos se ha considerado como adecuado para obtener
agua para beber de buena calidad.
El efecto profiláctico de la inmunoglobulina humana (IG)
estándar no ha sido demostrado.
Se han realizado estudios prelim inares con objeto de
poder desarrollar una vacuna con el virus de la hepatitis E.
Se ha utilizado un plásmido pSSVL-HVE ORF3 en ratones
Balb/c por vía intramuscular con dosis de 100 microgramos.
Después de 1 a-2 inoculaciones, 12 de 16 ratones inoculados
presentaron seroconversión de anti-VHE IgG.
También ha sido usada una proteína de 56.5-kDa, que sirvió
com o un an tíg en o altam en te re a c tiv o para d e te c ta r
anticuerpos anti-VHE de fase aguda de la infección
Recientemente se ha elaborado una vacuna recombinante (55
kDa ORF-2) contra hepatitis E, de una cepa Pakistaní que ha
sido inoculada en monos rhesus. Los primates vacunados con
dos dosis de 50 microgramos, 10 microgramos, 2 microgramos
ó 0.4 microgramos por dosis estuvieron protegidos contra
hepatitis cuando fueron desafiados con altas dosis de la cepa
homologa de VHE. Los primates vacunados dos veces con 50
microgramos por dosis, fueron protegidos ante la exposición
al virus heterólogo (cepa mexicana), la cepa de VHE más
distante genéticamente de la cepa pakistaní.
No existen hasta el momento vacunas comercialmente
disponibles.
HEPATITIS G
En 1995 fueron aislados dos nuevos virus relacionados a la
familia de los Flavivirus, en pacientes con hepatitis aguda
criptogénica o postransfusional. Estos virus fueron clonados
y secuenciados, siendo designados como GB virus C (GBV-
C) y v iru s de la h e p a titis G (H G V ), am bos están
estrech am en te re lacio n ad o s con m ás de un 95% de
homología en sus secuencias, por lo que es frecuente que
sean designados como GBV-C/HGV. Aunque estos virus
han sido identificados en pacientes con diversas formas de
enfermedades hepáticas, la evidencia serológica de una
amplia distribución en población asintomática ha hecho que
su significado clínico sea incierto. Se le ha considerado como
un agente infectante inocente con limitada patogenicidad.
ETIOLOGÍA
Los virus de la hepatitis G (V H G ) p ertenecen a los
Flavivirus. Como otros miembros de la familia Flavoviridae
el VHG tiene una cadena simple de ARN genómico de
alrededor de 9.5 kb, consistente de una estructura abierta
agrupada por las regiones no traducidas (UTR) 5’ y 3’; las
proteínas estructurales son codificadas en la parte 5 ’ y las
p ro te ín a s no e stru c tu ra le s (N S) en la re g ió n 3 ’.
Genéticamente el VHG está más relacionado al GBV-A.
R ealizando un análisis filogenético de la región 5 ’no
traducida, se analizaron muestras de diversas partes del
mundo encontrándose 68 secuencias de nucleótidos que
permitieron agruparlo en tres genotipos mayores el tipo GB
(tipo 1), el tipo HG (tipo 2) y el tipo asiático (tipo 3), hasta
los resultados actuales no puede ser subdividido en subtipos
menores. El análisis filogenético de la región NS5A de 94
aislamientos de diferentes partes del mundo, mostraron que
los virus de la región de Africa central tuvieron un patrón
común muy cercano al principal antecesor lo que sugiere
un origen africano del virus G.
EPIDEMIOLOGÍA
Se conoce que el VHG se transmite por sangre, transfusiones
sanguíneas, uso de drogas intravenosas y por transmisión
perinatal. Hay evidencias clínicas y moleculares que el virus
puede tran sm itirse por vía sexual. C on sid eran d o la
información epidemiológica existente hasta ahora se ha
establecido que los factores de riesgo para la infección por
VHG parecen ser similares a los de la hepatitis C.
El antecedente por infección por VHG ha sido identificado
en población aparentemente sana de varios países del mundo
con diversas frecuencias (cuadro 23-10). Se ha encontrado
en donadores voluntarios de sangre en los Estados Unidos
de América una frecuencia del 1.5% y en el 7.4%) en Vietnam.
Otros estudios muestran una seropositividad en el 13% de
peruanos con enfermedades hepáticas crónicas, del 32% y
24%o en multitransfundidos de Indonesia y Egipto. En Laos
se encontró en el 2% de una muestra de pacientes con
hepatitis aguda. Se ha encontrado en cerca del 10% de
adictos a drogas intravenosas, en un 40%) de pacientes en
 HEPATITIS VIRAL
CUADRO 23-10. Prevalencia de anticuerpos contra la proteína E2 del GBV-C/HGV en diferentes partes del
mundo.
Región Porcentaje
Sudáfrica 20.3
Brasil 19.5
Austria 15.3
Alemania 10.9
Malasia 6.3
hemodiálisis, en un 30% de los pacientes postrasplante renal
y en el 16.8% de pacientes con SIDA (51% asociado además
a uso de drogas intravenosas y 39 % a homosexualidad). En
donadores infectados con AgsHB y en infectados por virus
C hubo coinfección con el VHG en el 2% y el 10%>
respectivamente.
Analizando un banco de sueros de neonatos que recibieron
transfusiones sanguíneas se encontró que el 7.6% de la
muestra estuvieron infectados por el VHG, al hacerse el
seguimiento clínico por interrogatorio a los familiares se
pudo precisar que ninguno desarrolló m anifestaciones
clínicas asociadas a la infección, se pudo obtener un
subgrupo de ellos que fue reinvestigado 15 años después de
haber sufrido la infección que persistían con marcadores de
VHG-ARN sin tener alteraciones hepáticas ni por estudios
de laboratorio ni por manifestaciones clínicas.
La transmisión perinatal vertical de madre a recién nacido
ha sido plenamente demostrada, encontrándose en un estudio
una transm isión del 52%) y en otro m ulticéntrico una
transmisión del 61.8% de los cuales el 95% tenían infección
sólo por virus G y el 5% coinfección con virus C y G. Dentro
de los estudio de transmisión vertical se ha observando que
cuando la carga viral materna es elevada (> 10 copias/ml)
el porcentaje de transmisión es mayor y que por otra parte
sus recién nacidos seguidos a 12 meses permanecen con
viremia persistente. El riesgo de la infección también parece
asociarse de manera estrecha a la vía de resolución del
em barazo, siendo m ás com ún cuando el producto es
obtenido por parto vaginal o cesárea de urgencia, siendo
menor la transmisión en casos de cesárea programada.
En algunos casos se encuentra como coinfección en
hepatitis C y B. La coinfección con virus C se ha encontrado
en el 17.5%, con variaciones geográficas del 20.5% en
Europa y del 10.9% en Japón, la coinfección es más común
entre los consum idores de drogas intravenosas y entre
aquellos que reciben un mayor número de transfusiones de
productos sanguíneos. En áreas donde la prevalencia de
infección por virus de la hepatitis C es elevada, los
marcadores para anticuerpos contra virus G son mucho más
elevados que en áreas donde la infección por virus C no es
endém ica. El alcoholism o parece que tiene muy baja
influencia en inducir daño hepático desde el punto de vista
histológico en los pacientes portadores de VHG-ARN. En
pacientes con cirrosis hepática postalcohólica se ha detectado
infección por virus G en el 13%), sin que modifique el curso
clínico de la cirrosis.
No existe información epidemiológica en México.
259
Región Porcentaje
Bhután 3.9
Filipinas 2.7
Inglaterra 2.25
Estados Unidos 1.2
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El virus de la hepatitis G, fue identificado en la búsqueda de
nuevos agentes causales de hepatitis. Los datos disponibles
hasta ahora sugieren que en caso de que este virus cause
hepatitis, ésta es de curso muy leve, benigna, de corta
duración y con mínimo daño a los hepatocitos. El verdadero
papel del VHG como causante de hepatitis aguda no está
totalmente claro. La asociación de este virus con hepatitis
ha sido por la p re se n c ia de d isc re ta elev ac ió n de
transaminasas en pacientes con detección de ARN del virus
en ausencia de otras causas identificables de hepatitis, sin
embargo, el 45%> de los pacientes infectados con HVG tienen
transaminasas normales, lo que puede sugerir un estado de
portador transitorio asintomático. En un pequeño grupo de
pacientes en quienes se detectó en una primera vez viremia,
tuvieron persistencia de la misma en determinaciones 5 a 7
meses después, sin embargo, ésta no correlaciona con
enfermedad hepática significativa. Los hallazgos de ausencia
de daño hepático un año después del nacimiento en lactantes
infectados por transmisión vertical y la evolución encontrada
15 años después (en un grupo de neonatos ingresados a una
cohorte histórica en un banco de sueros) con persistencia de
viremia, sugiere que aunque pueda haber infección crónica
o virem ia p e rsiste n te no se p roduce daño h ep ático
significativo. En una cohorte de neonatos infectados en forma
vertical se observó que a pesar de encontrarse con viremia
persistente durante el primer año de vida, existió elevación
leve de tra n sam in a sa s en una sola d eterm in ació n y
posteriormente permanecieron normales.
En la actualidad se conoce que los chimpancés son el
modelo animal que permite replicar el modelo de la infección
en humanos. En los estudios realizados se ha demostrado
que puede inducirse la infección, que se detecta la viremia,
pero que no se produce daño en los hepatocitos y no hay
elevación significativa de las enzimas hepáticas.
A unque han sido descritos algunos casos de formas
fulm inantes en los que se han detectado ARN viral o
anticuerpos, su papel etiológico ha sido cuestionado.
Algunos estudios han demostrado que los pacientes que
desarrollaron hepatitis fulminante no tenían VHG al inicio
del cuadro grave y su detección se relacionó con la aplicación
de transfusiones como parte de su tratamiento.
En un grupo de pacientes previamente conocidos que
cursaban con infección por VHG, que fueron sometidos a
trasplante hepático, se encontró elevación de los títulos de
260 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
virem ia durante la fase de inm unosupresión. N o está
totalmente claro si el virus replica en los hepatocitos o su
persistencia en sangre está más relacionado a su permanencia
en neutrófilos o linfocitos. La infección por el VHG no tiene
una influencia negativa en el curso de la enfermedad crónica
asociada a infección por virus de la hepatitis C, ni en aquellos
casos con enfermedades hepáticas crónicas no relacionadas
a infección.
Aparentemente en pacientes con SIDA, infectados por el
VHG, existe un mayor número de linfocitos CD4 y hay
progresión más lenta o no hay progresión a estadios
avanzados de la enfermedad. Se ha especulado si el VHG
produce algún cambio en los linfocitos y en la susceptibilidad
del paciente infectado por VIH, por lo que se ha considerado
que la coinfección por VHG pueda actuar como un factor
protector.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En estudios histológicos de tejido hepático de pacientes
infectados sólo por VHG se ha observado m oderada
esteatosis sin aumento del infiltrado celular inflamatorio
periportal o necrosis del tejido hepático. La mayoría de las
muestras de hígado no muestran ningún tipo de cambio. En
los pacientes en los que el VHG está coinfectando con virus
B o C los cambios histológicos son atribuibles a los otros
virus no al VHG. Existen datos preliminares que sugieren
que el VHG en las formas de viremia crónica permanecen
integrados a los linfocitos de sangre periférica.
DIAGNÓSTICO
Por el momento se cuenta con dos pruebas que son las más
utilizadas en la mayoría de estudios a nivel mundial. Para la
detección del virus circulante (viremia) se utiliza la prueba
de reacción de la polimerasa en cadena reversa (RT-PCR)
que detecta una secuencia de ARN del VHG (VGH-ARN),
si la prueba es positiva indica que hay viremia, el estudio
puede hacerse cualitativo o cuantitativo. Para la detección
de anticuerpos se utiliza una prueba de ELISA de segunda
generación dirigida contra la proteína 2 de envoltura; el
resultado positivo indica exposición al virus o infección
previa y por los hallazgos consistentes de elevación de
anticuerpos y ausencia de ARN de VHG probablemente
pueda ser utilizado como indicador de aclaramiento sérico
del virus. En diversos estudios se ha encontrado que la
presencia de anticuerpos contra E2 es excluyente de la
presencia de VHG-ARN.
En los pacientes con viremia se ha encontrado la presencia
del virus en saliva aproximadamente 3 logaritmos menos
que la concentración detectada en sangre.
TRATAMIENTO
i Rev. Mex. Patol. Clin., 1996; 44: 148-151.
Bajo los conocimientos actuales la hepatitis por virus G es
una infección autolim itada, de curso muy benigno, no
asociada a formas crónicas. Aunque existen antivirales con
actividad específica contra el VHG, en principio, por las
características de la enfermedad no se requiere la utilización
de tratamiento.
El virus es sensible al interferón alfa in vitro. Cuando se
ha administrado el interferón alfa en pacientes coinfectados
por virus B o C, no se ha visto una respuesta sostenida de
desaparición de la viremia. Se han observado recaídas hasta
en un 50% de los pacientes tratados con interferón alfa. La
presencia de coinfección del VHG en pacientes con VHC
no modifica la respuesta del virus C al interferón.
PROFILAXIS
No existen vacunas disponibles. Las características de la
infección permiten adelantar que ésta no es considerada como
una vacuna prioritaria. Las medidas de prevención que deben
utilizarse son aquellas dirigidas a disminuir los riesgos de
infección de los virus de hepatitis B y C.
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Sepsis abdominal es un término que tradicionalmente se
ha utilizado para describir la infección del peritoneo y el
espacio in traabdom inal. De acuerdo a las nuevas de
definiciones de sepsis, implica entonces, la identificación
de un sitio infeccioso acompañado de signos de la respuesta
inflamatoria generalizada. Con frecuencia se acompaña de
disfunción orgánica múltiple, sepsis grave y choque séptico.
Las tasas de mortalidad dependen de las causas y extensión
de la infección, ya que pueden ser tan bajos como 1% en
pacientes con perforación apendicular y 20% o más en
aquellos con infección abdominal secundaria a la perforación
de colon o debido a infecciones secundarias a traum a
abdominal.
De acuerdo a la etiología de la sepsis abdominal, ésta se
clasifica en primaria, secundaria y terciaria. Se conoce como
peritonitis primaria aquella asociada con catéteres de diálisis,
la que se presenta en forma espontánea en pacientes cirróticos
(peritonitis espontánea bacteriana), así como otros tipos de
peritonitis monobacteriana como tuberculosis y gonocóccica.
La peritonitis secundaria resulta de perforación de intestino,
isquemia e inflamación. También se produce como resultado
de la infección del tejido peripancreático debido a pancreatitis
grave. Peritonitis terciaria es un término que se ha utilizado
para describir al paciente críticamente enfermo, que ha tenido
exploraciones quirúrgicas en varias ocasiones, que además
ha recibido uno o más cursos de tratamiento antimicrobiano de
amplio espectro y clínicamente se observa séptico, sin un foco
de infección en el abdomen o absceso, esta peritonitis es producida
con frecuencia por Enterococcus spp. o Candida spp.
Capítulo 24
SEPSIS
ABDOMINAL
PATOGÉNESIS
La infección intraabdominal se inicia casi siempre debido a
la perforación del tracto gastrointestinal o a la traslocación
de microorganismos desde el lumen del tubo digestivo hacia
la cavidad abdominal debido a hiperproliferación bacteriana,
isquemia, o alteraciones mecánicas. Los microorganismos
se diseminan dentro de la cavidad peritoneal, a menos que
sean detenidos en las superficies m esoteliales, por el
movimiento fisiológico normal dentro de la cavidad. Esto
explica la diseminación temprana de la infección en toda la
cavidad abdominal.
Los factores que determinan la gravedad de la infección
son la carga bacteriana que entra en la cavidad peritoneal.
En el caso de perforación de origen gástrico, existe una menor
frecuencia de infección, debido a la casi ausencia de
m icroorganism os en el estóm ago, com parado con una
perforación del apéndice, cuyas concentraciones bacterianas
son entre 106- 107 CFU/g de contenido apendicular, o las del
rectosigmoides que se asocian con contaminación del orden
de 1010-10uCFU/g de heces. Estas concentraciones pueden
elevarse debido a factores asociados como obstrucción, que
permite la proliferación bacteriana cerca de ésta, elevando
en forma logarítmica la concentración de microorganismos
capaces de producir infección. Además del inoculo, otros
factores pueden contribuir a aumentar el riesgo de infección
después de la perforación, como la presencia de sangre,
debido a que la hemoglobina se convierte en una fuente de
proteínas y hierro para los microorganismos en crecimiento.
La presencia de cuerpos extraños, como los catéteres de
266 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
diálisis, se convierten en santuarios donde los fagocitos no
pueden alcanzarlos y por lo tanto proliferar importantemente
antes de ser detectados.
RESPUESTA INMUNE
Experimentalmente se ha demostrado que las defensas más
tem pranas en contra de la infección aparecen m inutos
después de la contaminación. Los microorganismos libres y
aquellos fagocitados se pasan a la circulación a través de los
linfáticos subdiafragm áticos que drenan en el conducto
to rá c ic o , y p o ste rio rm e n te son llev ad o s al sistem a
reticuloendotelial. Dentro de la cavidad peritoneal ocurre
inflam ación aguda, inicialm ente con un predom ino de
polimorfonucleares, con generación de citocinas, radicales
libres de oxígeno, óxido nítrico, activación de la coagulación
y otros productos. Esta respuesta inflamatoria produce una
gran cantidad de factores quimiotácticos que atraen a los
macrófagos y neutrófilos con el objeto de eliminar o limitar
la infección. De acuerdo a la capacidad del sistema inmune
de detener la infección, ésta puede erradicarse, limitarse con
la formación consecuente de abscesos o no erradicarse ni
limitarse, con diseminación de la infección tanto dentro
como fuera de la cavidad peritoneal.
MICROBIOLOGÍA
Aunque la presencia de microorganismos es una condición
sine-quanon en la patogénesis de la sepsis abdominal, es
im portante recordar que ésta no es la única causa de
inflamación peritoneal y que la salida de ácido clorhídrico o
bilis pueden producir inflamación.
La flora colónica norm al está caracterizada por una
densidad bacteriana elevada. Los anaerobios son mil veces
más frecuentes que los gramnegativos aerobios y anaerobios
facultativos. El núm ero de m icroorganism os aum enta
progresivamente desde las porciones proximales hasta las
distales del intestino. Las perforaciones del tubo digestivo
proxim al se asocian inicialm ente con infecciones por
grampositivos y negativos, mientras que las del intestino
distal son polimicrobianas encontrándose con frecuencia
gramnegativos, anaerobios y algunos cocos grampositivos.
La microbiología de la peritonitis varía de acuerdo al sitio
de la perforación y a las condiciones de colonización del
tracto digestivo. Los microorganismos predominantes son
los gramnegativos y los anaerobios con una proporción de
1:1000. Escherichia coli es el bacilo gramnegativo más
frecuentemente aislado, y Bacteroides frá g il is el anaerobio
más común. Los estudios en animales han demostrado que
la combinación de gramnegativos y anaerobios es sinergista
en términos de la gravedad de la infección, los anaerobios
solos, no son capaces de producir infección, mientras que
junto con gramnegativos potencian la acción de éstos, por
lo tanto el tratamiento debe estar dirigido a cubrir estos dos
m icroorganism os. El papel de enterococo en la sepsis
abdominal también ha sido motivo de una gran controversia,
ya que se considera en general un microorganismo de baja
virulencia, pero es claro que una compleja interacción entre
los distintos m icroorganism os en la cavidad intestinal
fac ilita n el c recim ien to de en tero co co y éste actúa
sinergísticam ente con otras bacterias increm entando la
morbimortalidad.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de sepsis abdominal es clínico principalmente
c incluye la presencia de al menos dos criterios de la respuesta
inflam atoria generalizada com o fiebre o hipoterm ia,
taquicardia, taquipnea, leucocitosis o leucopenia, así como
la identificación de un foco abdominal como la causa de
dicho síndrome. La demostración de los microorganismos
causantes de la m ism a no se considera un elem ento
fundamental debido a la naturaleza mixta de la infección,
por lo que con frecuencia se inician antibióticos en forma
empírica, por lo que cuando es posible obtener un cultivo
los resultados se modifican por la presencia de antibióticos.
Sin em b arg o , ante el aum ento del a isla m ie n to de
enterobacterias m ultirresistentes es im portante obtener
m uestras para cultivo y susceptibilidad y m odificar el
esquema terapéutico inicial de acuerdo a la susceptibilidad
encontrada.
TRATAMIENTO
El tra ta m ie n to de la sepsis ab d o m in al re q u ie re la
identificación de su origen, el drenaje y limpieza de la
infección, el uso de antimicrobianos, y terapia de apoyo para
mantener adecuadamente la función respiratoria, hidratación,
nutricional, etc.
El drenaje co n stitu y e la pieza más im portante del
tratamiento por lo que deberá siempre, si es posible, constituir
el eje del tratamiento. Así, el lavado y drenaje de abscesos
son las mejores herramientas en contra de la infección.
Los antibióticos de elección deben ser aquellos que tengan
actividad antimicrobiana en contra de bacilos gramnegativos
aerobios y microorganismos anaerobios. Los más utilizados
en contra de la sepsis abdominal son los beta-lactámicos,
cuya u tilid ad había d ism inuido por la p resen cia de
enterobacterias productoras de beta-lactamasas, sin embargo,
la aparición de com binaciones de beta-lactám icos con
inhibidores de /3-lactamasa los ha puesto nuevamente como
agentes de prim era línea en el tratam ien to de estas
infecciones. Piperacilina + tazobactam es probablemente el
a n tib ió tic o de m ás am plio esp e ctro en co n tra de
gram negativos, sin em bargo, se ha dem ostrado buena
respuesta clínica y microbiológica con el uso de ticarcilina
+ clavulanato y ampicilina + sulbactam. La combinación de
clindamicina o metronidazol más aminoglucósido ha sido
una combinación popular durante muchos años, debido a la
excelente actividad antianaerobia de los primeros, más la
cobertura en contra de gramnegativos de los segundos. Con
frecuencia, a este régimen se le adiciona un tercer antibiótico,
como ampicilina para cobertura en contra de enterococo,
sin embargo, esta estrategia no está totalmente sustentada
 SEPSIS ABDOMINAL
ya que se considera al enterococo como flora normal de
este sitio anatómico. Se han utilizado también antibióticos
de amplio espectro como carbapeném icos, imipenem y
meropenem, sin embargo, éstos deben ser considerados no
como de primera línea y utilizarse únicamente en el paciente
en que han fallado otros antibióticos.
PERITONITIS ESPONTÁNEA
La llamada peritonitis espontánea primaria (se presentaba
frecuentemente en niños con síndrome nefrótico causada
por Streptococcus pneum oniae) ocurre primordialmente
como una complicación de pacientes cirróticos con ascitis.
La prevalencia en esta población varía de 10-26%. La
peritonitis espontánea puede ocurrir como un episodio
comunitario o más frecuentemente como una peritonitis
espontánea nosocom ial. Los patógenos asociados a la
variante com unitaria son principalm ente enterobacterias
aeróbicas gramnegativas, a diferencia de la adquirida en el
h o sp ital o cen tro s de aten ció n h o sp itala rio s, donde
predominan grampositivos como Staphylococcus aureus. En
pacientes cirróticos con ascitis que continuam ente son
manejados en hospitales con estancias cortas es frecuente
la colonización nasal con Staphylococcus aureus, sitio de
partida para bacteremia e infección del líquido ascítico con
este patógeno, y frecuentemente es resistente la oxacilina/
meticilina. En la variante nosocomial pueden recuperarse
otros g ram p o sitiv o s com o E strep to co co s (23.5% ) y
Enterococos (23.5%).
La mortalidad es mayor cuando el cuadro de peritonitis se
acompaña de bacteremia, es nosocomial y es secundaria a
por Staphylococcus aureus.
El diagnóstico que guía la terapia empírica inicial es con
el recuento de la cuenta total periférica de leucocitos y con
el número de polimorfonucleares que se encuentran en el
líquido ascítico.
Las peritonitis espontáneas por enterobacterias son las que
causan el mayor aumento de leucocitos periféricos como en
el líquido ascítico. La probabilidad de que el paciente se
infecte con una bacteria multirresistentes es mayor en la
adquirida en el hospital o centros de atención hospitalaria.
PERITONITIS SECUNDARIA
La peritonitis secundaria (peritonitis comunitaria) es la que
ocurre después de una p erforación de viscera hueca
(apendicitis causa número 1) y es la que se describe como
el síndrome de sepsis abdominal (ver antes).
PERITONITIS TERCIARIA
La llamada peritonitis terciaria se reconoce también como
peritonitis postoperatoria, la infección peritoneal que ocurre
después de una intervención para el tratamiento quirúrgico
de sepsis abdominal, como una peritonitis secundaria a una
perforación apendicular o después de una reintervención
peritoneal, cuando el paciente no mejora por la presencia
de abscesos residuales.
267
A diferencia de las peritonitis secundarias en que la
bacteriología es conocida, en esta patología no existe
información adecuada acerca de los patógenos.
En series pequeñas se encuentra un aumento en el número
de Enterococos y Enterobacter spp. Y menos frecuente
Escherichia coli.
El tratamiento es complicado porque se requiere cubrir a
bacterias multirresistentes como Enterococos, Enterobacter
spp. y Klebsiella spp.
Es de crucial importancia en la selección de la terapia
antimicrobiana el antecedente de uso de antibióticos al inicio
del síndrome, ya que éste es el factor principal para encontrar
bacterias multirresistentes.
ABSCESO HEPÁTICO AMIBIANO
El absceso hepático amibiano (AHA) puede causar sepsis
abdominal cuando el AHA drena hacia la cavidad peritoneal.
No todos los AHA tienen la posibilidad de provocar sepsis
abdominal, solo aquellos AHA que tienen una presentación
agresiva. La publicación clave que describe las 4 variantes
de A H A 2 b e n ig n a s y 2 ag re siv a s o cu rre en 1982
(Katzenstein D, et al. Medicine 1982; 61:237-246) cuando
en una serie de pacientes mexicanos describe aquellos con
AHA agudos benignos, AHA agudos agresivos, AHA
crónicos benignos y AHA crónicos agresivos.
Cada variante tiene su propia presentación, complicaciones
y tratamiento. El AHA agudo benigno se presenta en jóvenes
(edad promedio 28.7 años), con una evolución promedio de
7.5 días, febriles, 10%> con hepatomegalia, 5% con signos
de irritación peritoneal y 45% con abscesos múltiples.
El AHA agudo agresivo se presenta en jóvenes (edad
promedio 36.2 años), con una evolución promedio de 7.5
días, febriles, 32% con hepatomegalia, 38% con signos de
irritación peritoneal, elevación importante de AST/ALT y
55% con abscesos múltiples.
El AHA crónico benigno se presenta en adultos (edad
promedio 41.1 años), con una evolución promedio de 33.8
días, afebriles, 60% con hepatomegalia, 13% con signos de
irritación peritoneal, anemia y 23% con abscesos múltiples.
El AHA crónico agresivo se presenta en adultos (edad
promedio 58.7 años), con una evolución promedio de 32.5
días, afebriles, 100%) con hepatomegalia, 60% con signos
de irritación peritoneal. Elevación importante de ALT/AST
y fosfatasa alcalina y 60% con abscesos múltiples.
El u tiliz a r esta c la sific a c ió n , pro m u ev e un m ejor
diagnóstico y tratamiento ya que los AHA agudos benignos
y agudos agresivos pueden ser manejados sólo con terapia
oral con metronidazol, los AHA crónicos benignos además
de terapia con metronidazol requieren en algunas ocasiones
drenaje del absceso y finalmente la mayoría de los AHA
crónicos agresivos requieren de drenaje y tratam iento
prolongado con metronidazol.
ABSCESO HEPÁTICO PIÓGENO
El absceso hepático piógeno (AHP) ocurría como una
complicación de una peritonitis secundaria asociada a la
268 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
ru p tu ra de una v isc e ra h u eca com o un ap é n d ic e u
ocasionalmente como una complicación de una infección
mixta aeróbica/anaeróbica del tracto biliar acompañada de
cálculos biliares en pacientes con diabetes mellitus.
Recientemente los AHP son descritos como una enfermedad
emergente que puede ocurrir en inmunocomprometidos por
enfermedades crónicas, causada por Escherichia coli y más
frecuentemente por una variante de Klebsiella pneumoniae.
E sta nueva variante de AHP tam bién llam ada AHP
primario, puede estar causado por K. pneumoniae serotipo
K1 con genes magA y rmpA.
El AHP primario ocurre en pacientes con diabetes mellitus
sin enfermedad biliar y puede complicarse con endoftalmitis,
meningitis, absceso pulmonar y fasceitis necrotizante.
La enfermedad parece ser emergente en países asiáticos.
PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL
La peritonitis asociada a diálisis peritoneal es una patología
menos severa que las peritonitis espontáneas en cirróticos,
peritonitis secundarias o las terciarias.
Los patógenos son usualmente bacterias grampositivas que
colonizan al paciente, las manos del personal de salud o las
m anos de los fam iliares que ayudan a el proceso de
intercambio de líquido de diálisis.
En un gran porcentaje los estafilococos coagulasa negativa
y los Staphylococcus aureus son los gérmenes recuperados.
El diagnóstico es similar a la de las peritonitis espontáneas
en los cirróticos, la evaluación del número de leucocitos
periféricos y del número de polimorfonucleares en el líquido
de diálisis es esencial.
En ocasiones en este tipo de peritonitis se pueden encontrar
p ató g e n o s com o h o n g o s, m ic o b a c te ria s y b a cilo s
gramnegativos multirresistentes como Pseudomonas spp. y
Acinetobacter spp.
PANCREATITIS
Las pancreatitis agudas pueden ocasionar el síndrome de
sepsis abdominal cuando el síndrome es severo y se acompaña
de daño multiorgánico e infección en páncreas, peritoneo y
sangre. La mayoría de los pacientes con esta variante de
pancreatitis son adultos, alcohólicos con enfermedad previa
del sistema biliar.
La pancreatitis severa, con sepsis abdominal ocurre en
>20% de los pacientes con una mortalidad entre 10%-30%.
Esta pancreatitis severa se asocia a infección del tejido
necrótico pancreático, de líquido peritoneal, de donde puede
desarrollarse bacteremia.
INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA
La infección de una herida quirúrgica es una infección de
piel y tejidos blandos que puede ocurrir en las primeras 48
h oras d esp u és de la ciru g ía ó >4 días d esp u és del
procedimiento quirúfgico. La infección de herida quirúrgica
usualmente produce salida de material purulento por la
incisión, signos de inflamación como eritema, calor local
aumentado y edema. Del material que drena usualmente se
observan m icroorganism os en la tinción de Gram con
cultivos positivos. La infección de herida quirúrgica es una
de las infecciones nosocom iales más frecuentes. Las
infecciones de herida quirúrgica pueden ser superficiales y
profundas.
Los signos y síntomas pueden ocurrir días/semanas/meses
después de la cirugía, evoluciones relacionadas con el
patógeno, con el tipo de paciente y si se implantó un cuerpo
extraño.
Las infecciones de herida quirúrgica que evolucionan en las
primeras 48 horas son usualmente producidas por Streptococcus
pyogenes o Clostiidium spp. En ocasiones en presencia de una
herida quirúrgica con apariencia benigna pero con un paciente
grave y tóxico se debe pensar en un síndrome de choque
estafílocócico con S. aureus infectando la herida sin producción
de pus o de inflamación, pero con producción importante de la
toxina responsable del choque tóxico.
El manejo de todas las infecciones de herida quirúrgica
req u ie re de d e sb rid a c ió n ad ec u ad a y del uso de
antimicrobianos. Las bacterias implicadas en las primeras
48 horas son frecuentemente S. pyogenes y Clostridium spp.
y cuando se desarrolla después de 4 días se debe de cubrir S.
aureus y en o ca sio n es d ep en d ie n d o del h o sp ita l
gramnegativos.
PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS EN CIRUGÍA
Para que los antimicrobianos sean útiles como profilaxis en
ciertos tipos de cirugía, se requiere que sean administrados
dentro de las 2 horas previas a la operación, únicamente un
total de 2 a 3 dosis y tengan cobertura para los patógenos
más frecuentes en cada hospital.
Derivado del estudio de Classen donde se analizaron 2,847
pacientes que se operaron se encontró que aquellos que
recibieron antibióticos profilácticos 2-24 horas antes
desarrollaron 4% de infecciones de la herida quirúrgica, vs.
2.4%o que los recibieron dentro de las 2 horas antes de la
incisión vs. 3.3% que los recibieron después de la operación.
El uso inadecuado de antibióticos como profilaxis en
cirugía es uno de los factores asociados al aumento de la
resistencia bacteriana en patógenos nosocomiales.
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IV. SISTEMA NERVIOSO

MENINGOENCEFALITIS
Se define como meningoencefalitis a la inflamación de las
meninges y el encéfalo, cuya etiología es variable, en la que
predominan los agentes infecciosos. Las causas más comunes
de la m e n in g o e n c e falitis ag u d a son las in feccio n es
bacterianas y virales, que en conjunto ocupan alrededor del
90% de los casos.
La meningoencefalitis bacteriana generalmente es de inicio
agudo, en la mayoría de los casos los datos clínicos sugestivos
tienen menos de 72 horas de evolución. Es un padecimiento
su m am en te g rav e, cuyo p ro n ó stic o d ep en d e de un
diagnóstico temprano y una terapéutica eficaz. Por el aspecto
del c ito q u ím ic o del líq u id o c e fa lo rra q u íd e o (L C R )
(predom inio los leucocitos polim orfonucleares y LCR
turbio), se ha utilizado en ocasiones como sinónimo el
término de meningoencefalitis purulenta.
Vieusseux realizó su descripción histórica en 1805 con el
nombre de “fiebre cerebroespinal epidémica”, para entonces
la letalidad era prácticamente del 100%>. A principios del
siglo XX, Flexner utilizó un antisuero intratecal reduciendo
la mortalidad de la meningitis meningocócica de 70% a 30%>,
a partir de 1936, con la utilización de antibióticos, la letalidad
ha disminuido paulatinamente, hasta un porcentaje del 10%>
al 15% en la actualidad. Es de hacer notar que a pesar del
advenimiento de nuevos antibióticos, la frecuencia de las
secuelas y la mortalidad continúan siendo elevadas.
ETIOLOGÍA.
En el cuadro 25-1 se muestran las bacterias aisladas en
meningitis purulenta en diversas instituciones de México.
Capítulo 25
BACTERIANA
Los agentes bacterianos causantes de meningitis cambian
de acuerdo al grupo de edad. En los recién nacidos
predom inan las enterobacterias como Escherichia coli,
especies de Klebsiella, especies de Enterobacter, con baja
frecuencia Pseudomonas aeruginosa y en aquellos neonatos
que requieren maniobras invasivas y manejo en terapia
intensiva es frecuente aislar Staphylococcus aureus y
Staphylococcus coagulasa negativa. En México aunque es
baja la frecuencia de Streptococcus del grupo B se aísla en
1:3000 recién nacidos vivos, en el Instituto Nacional de
Perinatología y en el Hospital de Pediatría CMN SXXI, la
frecuencia oscila entre el 20 al 30% del total de casos de
m eningitis neonatal con germ en identificado. L isteria
monocytogenes se ha reportado en 1:4000 recién nacidos
vivos en una unidad n eo natal del país. U reaplasm a
urea/yticum o Mycoplasma hominis han sido aislados con
mayor frecuencia en neonatos que cursan con hemorragia
intraventricular, en algunos de ellos hay el antecedente de
que la m adre cursó con endom etritis por gérm enes no
identificados. En algunas unidades de cuidado intensivo
neonatal se ha observado un incremento en la participación
de algunos hongos en especial Candida spp., sobre todo en
neonatos de pretérmino que reciben nutrición parenteral.
En el grupo de 1 a 3 meses de edad que conforman el
denominado período gris continúan aislándose los gérmenes
del período neonatal, pero se agrega la participación de
Haemophilus influenzae tipo b_y Streptococcus pneumoniae.
En el grupo de mayores de 3 meses y hasta los 5 años
predominan Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus
274 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 25-1. Distribución de los agentes etiológicos de la meningitis purulenta de acuerdo con la edad.
Grupos de edad
Microorganismos
< 2 meses (%) 2 meses a 5 años (%) >6 años (%)
S. pneumoniae 2-7 12-14 10-50
H. influenzae <1 15-45 0
Especies de Streptococcus* 2-8 1-2 0
S. aureus** 0 0-1 0-10
Especies de M icrococcus 1-2 1 3
N. meningitiditis 0 <1 0
Especies de Klebsiella 5-30 0-1 0
Especies de Salmonella 1-6 1-2 0
Especies de Proteus 1-8 <1 0
Especies de Pseudomonas 1-12 0-1 0
E. coli 7-20 <1 0
Citrobacter <1 0 0
Serratia <1 0 0
Desconocido 40-60 50-65 50-70
Nota: Los porcentajes corresponden a diversas series nacionales.
* Incluye Streptococcus grupo B, Streptococcus grupo D, Streptococcus viridans.
** Los porcentajes pueden aum entar si en las series com unicadas se incluyen pacientes sujetos a maniobras quirúrgicas
del sistema nervioso central.
Fuente: Archivos clínicos y publicaciones de: Hospital de Pediatría, Centro M édico Nacional; Hospital Infantil de México;
Hospital de Infectología, Centro M édico "La Raza"; Instituto Nacional de Perinatología, Instituto Nacional de Pediatría.

pneumoniae. Antes del inicio de la vacunación específica, el medio y por algunas condiciones geográficas e higiénico-
H. influenzae tipo b era la causa del 60% de los casos de ambientales. La participación de otros microorganismos es
meningitis en los niños de 0 a 12 meses de edad. Este en baja proporción y generalmente se asocian condiciones
comportamiento se ha modificado en México y en algunos específicas (cuadro 25-2). La participación de Streptococcus
países latinoam ericanos donde la vacunación contra H. pneum oniae es más elevada en los pacientes que han
influenzae tipo b es sistemática, a semejanza de lo que se requerido esplenectomía, o cursan con estados de asplenia
observa en Estados Unidos de América y países europeos ha funcional, aquellos que cursan con m ielom a m últiple,
existido una franca disminución hasta cerca de un 90% de h ip o g a m a g lo b u lin e m ia , a lc o h o lism o , d e sn u tric ió n ,
los casos de m eningitis por este m icroorganism o. La enfermedad hepática o renal crónica, enfermedades malignas
introducción en los últimos años de la vacuna conjugada y diabetes mellitus. De los 83 serotipos conocidos de S.
heptavalente ha favorecido una disminución significativa de pneumoniae 18 de ellos son responsables del 82% de los
los casos de meningitis por Streptococcus pneumoniae en casos de neumonía y meningitis.
Estados Unidos de América y países europeos; en México la
cobertura aún es baja por lo que no es evidente todavía el CUADRO 25-2. Etiología más frecuente en
impacto en la disminución de casos. Con la aplicación de meningoencefalitis purulenta en condiciones específicas.
vacunas contra H. influenzae tipo b y S. penum oniae es Condición Microorganismo
esperado que el germen que predominará a futuro será N.
Fístula de LCR Streptococcus pneumoniae
meningitidis. En algunos países en vías de desarrollo, al
Haemophilus influenzae B
tenerse una cobertura incompleta con la vacuna, los casos de
meningitis bacteriana por H. influenzae continúan siendo Meningitis recurrente Streptococcus pneumoniae
frecuentes. Fractura expuesta o Enterobacterias
En los mayores de 5 años y hasta la etapa adulta predomina craneotomía Staphylococcus sp.
Streptococcus pneumoniae. La participación de Neisseria Leucemia Bacilos gramnegativos
meningitidis en México es ocasional, aunque se ha observado Staphylococcus sp.
un incremento en los casos durante los últimos cinco años
Diabetes mellitus Streptococcus pneumoniae
(2002-2006) con un promedio de 60 casos por año. En
Enterobacterias
Estados Unidos de América, Brasil, Cuba y otros países del
Caribe son causa importante, incluso de brotes epidémicos. Sistemas de derivación de Staphylococcus coag.
LCR negativa
Probablemente la baja frecuencia de Neisseria meningitidis
en México se deba a cruce antigénico con otras bacterias Pacientes en terapia intensiva Bacilos gramnegativos
(.E. coli K -l) a los que se está más expuestos en nuestro Staphylococcus sp.
 MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
EPIDEMIOLOGÍA
Posterior a la introducción de la vacuna contra Haemophilus
influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae los casos de
meningitis bacteriana en edad pediátrica han disminuido en
forma considerable, sólo en aquellos países donde no se ha
logrado una buena cobertura con las vacunas continúa siendo
un problema de salud pública tanto por su letalidad como
por las secuelas en aquellos que la padecen. La frecuencia
de meningitis bacteriana es variable en cada país, en los
Estados Unidos de América se estima una frecuencia de 1
caso por 100 000 habitantes. En México de acuerdo a los
reportes de la Dirección General Adjunta de Epidemiología
en los últimos cinco años se estima en 1.2 casos por 100,000
habitantes. Durante el período de 2002 a 2006 se registraron
en promedio 1,287 casos por año (intervalo 907 a 1999
casos). En los hospitales pediátricos la meningoencefalitis
purulenta puede ocupar del tercero al sexto lugar como causa
de ingreso a las terapias intensivas y en servicios de
concentración de enfermedades infecciosas pueden ocupar
del 2o al 4o lugar como causa de ingreso. En el Hospital de
Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI, hasta antes
de la v acu n ació n s iste m á tic a c o n tra H. in flu en za e
representaba alrededor del 1% de ingresos, en la actualidad
es del 0.6%. La letalidad varía del 10 al 15%. En los adultos
la letalidad es alrededor del 25% siendo más elevada en los
mayores de 60 años. De los pacientes que sobreviven el 30%
presentan secuelas graves o incapacitantes y 30% presentan
secuelas moderadas a leves.
La m eningoencefalitis bacteriana es una enferm edad
predominantemente de pacientes en los extremos de la vida,
alrededor del 70%) de los casos se presentan en menores de
5 años, con un pico máximo entre los 2 y 24 meses; el 30%
de los casos se presenta en adultos, con un pico máximo en
los mayores de 60 años. No tiene predominio por sexo. Afecta
población de todos los niveles socioeconóm icos con
predominio en los grupos de población pobre. En algunos
países de Latinoamérica el hacinamiento favorece brotes de
meningitis por meningococo. Los casos se pueden observar
durante todo el año con un incremento en los meses del otoño
e invierno, probablemente relacionado con el incremento
de las infecciones respiratorias. Cuando se presentan brotes
de infecciones respiratorias en m edios cerrados como
guarderías o asilos, hay un riesgo aumentado, sobre todo
cuando hay infectados por Haemophilus influenzae tipo b y
Streptococcus pneum oniae. Para Neisseria meningitidis
parece que se requiere además de la susceptibilidad al germen
algunas condiciones del huésped, así en los Estados Unidos
de América y en Brasil los brotes epidémicos de meningitis
meningocócica son muy comunes, sin embargo, en México
los casos se presentan en forma esporádica. Los casos de
m eningitis por H aemophilus influenzae tipo b son más
comunes entre los dos meses a los 5 años de edad con un
pico entre los. 6 y 24 meses. Es frecuente en niños que asisten
a guarderías sobre todo cuando se ha presentado un segundo
caso en la misma. En los meses calurosos pueden aumentar
los casos causados por Salmonella sp., este microorganismo
275
afecta principalmente a niños desnutridos que cursan con
diarrea de evolución prolongada.
Para la mayoría de los agentes etiológicos, la fuente de
in fecció n es el ser hum ano enferm o o el portador.
Aproximadamente en la mitad de los casos, la puerta de
entrada es la respiratoria, a través de la cual se coloniza la
mucosa nasofaríngea; otras vías menos frecuentes son la
digestiva, la cutánea y la ótica. El mecanismo de transmisión
es fundamentalmente por contacto directo y con menor
frecu en cia a través de bebidas, alim entos y objetos
contaminados. El periodo de incubación varía según el agente
causal, en general no ha sido plenamente establecido.
PATOGENIA
De acuerdo con su fisiopatogenia, las meningoencefalitis
purulentas se pueden clasificar en primarias y secundarias.
Las primeras representan alrededor del 85% de los casos,
generalmente se desarrollan por vía hematógena, es decir, a
través de una bacteriemia o septicemia. En las secundarias,
que constituyeron el 15% restante, el microorganismo invade
directamente el sistema nervioso a partir de un foco contiguo
(otomastoiditis, ruptura de un meningocele, fracturas de
cráneo, procedimientos neuroquirúrgicos, etc.).
En la mayoría de los casos de meningitis primaria se
presentan los siguientes eventos: 1) colonización con o sin
in fec ció n del trac to su p e rio r, 2) in v asió n de los
microorganismos a la sangre a partir del tracto respiratorio,
3) siembra en las meninges durante las bacteriemias y 4) la
inflamación de meninges y encéfalo.
En la mayoría de los niños existe colonización del tracto
respiratorio superior, pero solamente en algunos casos existe
invasión a la sangre. Los mecanismos para este proceso no
están identificados totalmente. En el caso de colonización
por S. pneumoniae, parece que ocurre meningitis con mayor
frecuencia cuando existe colonización por un serotipo al que
previamente el niño no ha estado expuesto. Se ha propuesto
que las infecciones virales concomitantes, principalmente
por virus influenza, pueden favorecer la diseminación. Una
vez que las bacterias pasan a la sangre, evaden los
m ecanism os de defensa (en parte por p o lisacárid o s
capsulares), evitando así la fagocitosis por neutrófilos y
resistiendo a la actividad bactericida por la vía clásica del
complemento. El paso menos estudiado es cuando la bacteria
atraviesa la barrera hematoencefálica, lo cual tiene lugar
principalmente en los capilares cerebrales y el plexo coroides
por interacción de proteínas de superficie. Una vez en el
líquido cefalorraquídeo (LCR), la actividad opsónica y
fa g o c ític a d e fic ie n te p erm iten que se m u ltip liq u e n
rápidamente los microorganismos y liberen componentes
activos de la pared celular o membrana. Se ha observado
que aproximadamente el 50% de los sujetos con meningitis
bacteriana tienen niveles bajos de actividad opsónica
mediada por complemento, hallazgo que se correlaciona con
mal pronóstico.
Los componentes subcapsulares de superficie (de la pared
y lipopolisacárido) son los determinantes más importantes
276 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
de la inflamación meníngea. La interleucina 1 y el factor de
necrosis tumoral alfa (FNT) son las citocinas iniciales en la
inflamación meníngea. Estas estimulan la producción de
otros mediadores como interleucina 6 y factor activador de
plaquetas. Se produce atracción y adhesión de leucocitos a
los sitios del estímulo. Estos fenómenos inflamatorios causan
daño al endotelio vascular, alterando la permeabilidad de la
membrana. El incremento de la permeabilidad da lugar a
migración de proteínas séricas de bajo peso molecular y otras
macrom oléculas hacia el interior del LCR, provocando
edema vasogénico. Guiados por el estímulo quimiotáctico,
los leucocitos entran al espacio subaracnoideo y liberan
radicales oxígeno, proteasas y otras sustancias tóxicas que
producen edema citotóxico, en esta fase se encuentran libres
en suero y en LCR oxidantes como hidroxiperóxido lípido,
ácido úrico, albúmina y ceruloplasmina, alterándose el índice
de estrés oxidativo. Las consecuencias de estas alteraciones
y el edema grave dan lugar al incremento de la presión
intracraneana y a disminución del flujo sanguíneo cerebral.
El incremento en la presión intracraneana es producto del
volumen total del encéfalo, el flujo sanguíneo cerebral y el
volum en del LCR; el edem a vasogénico, citotóxico e
intersticial combinado con el incremento en la viscosidad
del LCR, y la estasis por interrupción en la absorción del
LCR por inflamación de las vellosidades de la aracnoides,
contribuyen a la hipertensión. La interacción de estos
sucesos, grave y sostenida da lugar a daño neuronal y lesión
cerebral focal o difusa irreversible.
En meningitis experimental, el flujo sanguíneo cerebral
primero incrementa y después disminuye, la disminución es
paralela a un incremento constante en la presión intracraneal
y las concentraciones de lactato. Este cambio en el flujo
cerebral está íntim am ente relacionado a la pérdida de
autorregulación cerebrovascular; el flujo sanguíneo cerebral
cambia directamente con la presión arterial media. Si ésta se
incrementa y pasa desapercibida, el flujo sanguíneo cerebral
y la presión intracraneana también se incrementarán; en forma
similar la disminución del volumen intravascular reducirá el
flujo cerebral y los substratos (oxígeno y glucosa) que llegan
al cerebro. Además, la vasculitis y trombosis de los vasos
pueden dar lugar a isquemia cerebral produciendo mayor daño.
Los factores que incrementan la susceptibilidad a meningitis
bacteriana son la edad (recién nacidos y viejos) y deficiencias
adquiridas o congénitas de los mecanismos de defensa.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Los hallazgos anatómicos varían de acuerdo con el tiempo
de evolución y la gravedad de la enfermedad. Se inician con
congestión, edema y hemorragias petequiales, habitualmente
perivasculares, y pueden llegar hasta la formación de una
capa de v a rio s m ilím e tro s de e sp e so r de ex u d ad o
fibrinopurulento, el cual se localiza sobre todo en la
convexidad y sigue el trayecto de los vasos y senos venosos;
en algunos casos, se extiende a la base e incluye al cerebelo
y la porción intracraneal de los nervios; en la médula, tiende
a acumularse en el dorso y también es posible encontrarlo
en las paredes del sistema ventricular. Las manifestaciones
microscópicas consisten en hiperemia, edema y hemorragia,
así como reacción inflamatoria purulenta en meninges y
encéfalo. El exudado inflam atorio está constituido por
polimorfonucleares, fibrina, bacterias aglutinadas y glóbulos
rojos; cuando se extiende a las superficies ependimarias de
los ventrículos, se hace más evidente en el estroma de los
plexos coroideos. El acueducto de Silvio y los forámenes de
Lushka y de M agendie pueden estar obliterados por el
exudado. También en ocasiones se produce necrosis cortical
como resultado de la alteración vascular, consistente en
arteritis, flebitis y a veces trombosis e infarto cerebral.
En meningitis experimental en ratas, el examen de la
superficie de la corteza cerebral confirma que existe edema
de leptomeninges y edema cerebral subcortical previo a las
alteraciones fisiológicas, en forma análoga a lo que ocurre
en los humanos. Topográficamente, el endotelio cerebral
microvascular es el sitio que primero se afecta. Existe un
incremento en las vesículas citoplasmáticas plasmalémicas
y una completa separación de las uniones intercelulares en
las microvenas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los signos y síntomas pueden variar dependiendo de la edad
del paciente, la duración de la enfermedad antes del examen
clínico y de la respuesta del paciente a la infección.
Se reconocen dos m odalidades de p resentación en
pediatría. La prim era con un patrón insidioso que se
desarrolla progresivamente en uno o varios días, puede ser
precedido de una enfermedad febril y en su inicio es muy
difícil tener la sospecha clínica de m eningitis, no es
infrecuente que las manifestaciones iniciales de mal estado
general, rechazo al alimento, letargía, sean atribuidas a otro
proceso infeccioso extracraneano como otitis, faringitis o
gastroenteritis, esta presentación se aprecia con mayor
frecuencia en meningitis por H. influenzae. La segunda
m o d alid a d es aguda y fu lm in a n te en d o nde las
manifestaciones de sepsis y meningitis se hacen evidentes
en pocas horas, ésta presentación es más común por N.
meningitidis, S. pneumoniae y H. influenzae.
El cuadro clínico de la meningoencefalitis está constituido
por cu atro sín d ro m es: in fe c c io so , de h ip e rte n sió n
endocraneana, de irritación meníngea y de daño neuronal,
así como de infección en otros aparatos y sistemas (cuadro
25-3). El síndrome infeccioso se m anifiesta por fiebre,
hipotermia en los recién nacidos, anorexia, ataque al estado
general; el de hipertensión endocraneana por vómitos que
pueden ser en “proyectil”, cefalea, irritabilidad, en los
pacientes pequeños, puede existir ensanchamiento de suturas
de huesos craneales y fontanela abombada e hipertensa y
alteraciones en el estado de alerta; el meníngeo por rigidez
de nuca y signos de K ernig y Brudzinski; el de daño
neurológico por alteraciones en el estado de conciencia, crisis
convulsivas y en algunos casos datos de focalización
(paresias) y ataque a pares craneales.
 MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
CUADRO 25-3. Principales datos clínicos en la meningitis purulenta de acuerdo con la edad.
Porcentaje con el signo anotado
Grupo de Fiebre Hipotermia Fontanela
edad abom bada
1 mes 81.8 45.5 100,0
1 a 23 meses 91.8 10.8 55.6
2 a 6 años 100.0 0,0 0,0
> 6 años 100.0 0.0 0.0
Total 92.4 13.2 38.6
Las manifestaciones clínicas más frecuentes se muestran
en el cuadro 25-3. Es importante mencionar que tanto los
síntomas como los signos, varían de acuerdo con la edad del
paciente. Así, la meningoencefalitis en el recién nacido y el
lactante menor de 3 meses de edad, es difícil de reconocer,
ya que el cuadro clínico es inespecífico pudiendo presentarse
únicamente anorexia, somnolencia, cianosis e hipotermia,
lo cual obliga al clínico a tener siempre en mente esta
posibilidad para eliminarla o confirmarla. Conforme aumenta
la edad, los datos clínicos adquieren características más
definidas y ya en el lactante mayor, en el preescolar y el
escolar, las manifestaciones son más típicas. La mayoría de
los pacientes m anifiestan fiebre en el transcurso de la
enfermedad, la cual es variable, reportándose hasta en un
90% de los casos. En el análisis de 83 casos pudo observarse
que la fiebre fue constante en los niños mayores de dos años,
en tanto que la hipotermia no ocurrió en ellos, pero sí se
presentó en cerca de la mitad de los recién nacidos. La cefalea
es común, prácticamente desde el inicio de la enfermedad,
es un indicador de inflamación meníngea y/o hipertensión
en d o c ra n e an a ; en los la c ta n te s se m a n ifiesta com o
irritabilidad, los niños m ayores pueden referirla como
universal o focalizada. Se considera uno de los síntomas
pivote, en especial en niños mayores. El vómito es un signo
inespecífico y aunque puede ser en proyectil, en la infancia,
éste puede ser precedido de náusea, es secundario a
inflamación meníngea y en algunos casos a hipertensión
endocraneana. Las alteraciones en el estado de alerta son de
los signos más importantes para sospechar meningitis en la
infancia, puede ir desde somnolencia hasta franco estado de
coma, durante la etapa del lactante se encuentra letargo e
irritabilidad. El estado de conciencia del paciente al momento
del diagnóstico se considera un factor determinante del
pronóstico del paciente, a mayor deterioro, peor pronóstico.
La fontanela se encuentra abombada en el 20% de los
lactantes con meningitis, pero puede encontrarse hasta en el
13% de los lactantes sanos, de tal manera que su mera
presencia no es indicativa de patología meníngea. Deberá
explorarse con el lactante semisentado (en ángulo de 45°) y
de preferencia en ausencia de llanto.
Aunque la rigidez de nuca habitualmente no es un signo
tem prano, fen especial en la infancia, su presencia es
orientadora de inflamación meníngea. Los signos de Kemig
y Brudzinski sugieren irritación meníngea y son resultado
277
Cefalea Vómitos Signos Convul­ Ataque al
en meníngeos sensorio
siones
proyectil
0.0 9.1 45.5 100.0 63.6
10.0 10.8 88.2 66.6 82,8
55.5 44.4 88.0 55,5 77.8
87.5 50.0 100.0 12.5 75.0
14.4 18.0 84.0 64.8 79.2
de contracturas musculares reflejas para disminuir el dolor
de nervios sensitivos inflamados; el primero se explora con
el paciente en posición supina, con la rodilla flexionada y la
pierna flexionada sobre la cadera, en esta posición, la rodilla
se extiende y si hay irritación meníngea se produce dolor; el
seg u n d o c o n siste en la flex ió n e sp o n tá n e a de las
extremidades inferiores después de la flexión pasiva del
cuello.
Las crisis convulsivas se presentan en el 20 a 30% de los
pacientes hospitalizados dentro de las primeras 48 hr. de su
evolución, aquellas que se presentan en esta fase y son
generalizadas no se relacionan con convulsiones pennanentes.
Las convulsiones que se presentan después del cuarto día de
la evolución, que son de difícil control, focales o persisten
durante más de una semana se consideran factores pronósticos
significativos para secuelas neurológicas y es probable que
sean permanentes. Las crisis convulsivas que se presentan en
forma tardía, pueden significar la presencia de alteraciones
e le c tro lític a s, co leccio n es su b d u rales, abscesos
parenquimatosos, trombosis o hidrocefalia. Aproximadamente
el 7% de los pacientes que sobreviven a un cuadro de
meningoencefalitis bacteriana, tendrán crisis convulsivas
permanentes. Alteraciones neurológicas focales: se presentan
hasta en el 15% de los pacientes con meningitis bacteriana,
las más frecuentes son hemiparesia, cuadriparesia, defectos
visuales, ataxia y parálisis de nervios craneales (en especial
II, IV, VI, VII). Puede ser el resultado de lesión específica del
nervio en su paso por el espacio subaracnoideo en donde se
encuentra exudado purulento, aunque frecuentemente se
relacionan con hipertensión endocraneana, colecciones
intracraneanas, trombosis venosas e infarto parenquimatoso.
Su presencia es un dato de pobre pronóstico y se relaciona
frecuentemente con secuelas neurológicas permanentes. El
ataque a los pares craneales aumenta de 0% en recién nacidos
hasta 25% en los escolares.
La presencia de papiledema es infrecuente, probablemente
por la rap id ez en que se d e sa rro lla la h ip erten sió n
endocraneana. Cuando se detecte es necesario investigar
posible trombosis de senos venosos, colecciones subdurales
o absceso cerebral. Como cualquier infección sistémica grave
puede h aber a lte ra c io n e s h em a to ló g ic a s com o
trombocitopenia y alteraciones en tiempos de coagulación.
Pueden p re sen tarse san g rad o s a d ife ren te s n iv eles,
m anifestaciones purpúricas en piel e incluso datos de
278 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
c o a g u la c ió n in tra v a sc u la r d ise m in a d a . Las form as
fulminantes, con choque séptico grave, se han reportado con
mayor frecuencia en pacientes infectados por TV. meningitidis,
seguidos por S. pneumoniae y finalmente H. influenzae.
COMPLICACIONES
Las complicaciones se pueden dividir, de acuerdo con su
localización, en neurológicas y no neurológicas. Dentro de
las primeras se encuentra el higroma, el empiema subdural
y absceso cerebral, la v en tricu litis, el bloqueo de la
circulación del LCR con el consecuente desarrollo de
hidrocefalia, lesión de pares craneales, secreción inapropiada
de horm ona a n tid iu ré tic a y d e sc e re b rac ió n . Las no
neurológicas incluyen desequilibrio hidroelectrolítico y
ácido-base, choque, coagulación intravascular, úlcera por
estrés y artritis.
De acuerdo al momento de su presentación pueden dividirse
en: 1) complicaciones de fase aguda (fase temprana), 2) fase
subaguda (fase mediata) y 3) fase crónica (fase tardía).
Las complicaciones de la fase aguda suelen presentarse
durante las primeras 72 horas de iniciado el padecimiento,
las más frecuentes y que pueden tener un desenlace fatal
son: el edema cerebral grave, el choque, la coagulación
in tra v a sc u la r d isem in ad a, el statu s e p ilé p tic o y las
complicaciones trombohemorrágicas del sistema nervioso
central.
El edema cerebral grave se sospecha clínicamente cuando
el paciente tiene algún grado de alteración en su estado de
alerta, problemas en la respuesta pupilar e incremento en la
presión arterial con pulso lento. El edema es vasogénico y
citotóxico, acompañado de una importante alteración en el
flujo sanguíneo cerebral m ediado por cam bios en la
resistencia vascular de las arteriolas cerebrales. El choque
se presenta en los casos fulm inantes de la enfermedad,
aproximadamente en el 10% de los casos puede acompañarse
de coagulación intravascular diseminada.
En la fase aguda de la meningitis aproximadamente el 20
al 30% de los pacientes convulsionan, se estim a que
alre d e d o r del 5% ev o lu cio n an al estad o e p ilép tico ,
gen eralm en te se relacio n a con la presen cia de otras
com plicaciones de la fase aguda, algunos autores han
considerado que el estado epiléptico puede ser un predictor
de daño neurológico.
Las com plicaciones trom bohem orrágicas del sistema
nervioso central se presentan en aproximadamente el 4% de
los casos, incluyen las trombosis de las venas corticales,
trom boflebitis, arteritis necrosante, oclusión de senos
venosos mayores, hemorragia subaracnoidea y necrosis de
la c o rte z a c e re b ra l. E stas c o m p lic a c io n e s deberán
sospecharse cuando se profundizan las alteraciones en el
estado de alerta, existen datos focales de déficit motor o
sensorial y en los casos de estado epiléptico.
Las co m plicaciones de fase subaguda (m ediata) se
presentan después de las 72 h de iniciado el padecimiento.
Las complicaciones trombohemorrágicas descritas dentro de
la fase aguda se pueden imbricar en este período. Por otra
parte algunas de las complicaciones comunes en la fase
mediata se pueden presentar durante la fase aguda. Las
complicaciones más comunes en esta fase son: la secreción
inapropiada de horm ona antidiurética, el higrom a y el
em p iem a su b d u ral, la ep e n d im itis v e n tric u la r,
complicaciones trombohemorrágicas y la hidrocefalia.
El síndrom e de secreción inapropiada de horm ona
antidiurética se presenta en más del 60% de los casos. En esta
complicación existe una producción excesiva de la hormona,
produciendo pérdida del equilibrio en la osm olaridad
plasmática lo que conduce a hiponatremia, osmolaridad
urinaria mayor a la plasmática y natriuresis aumentada.
Los higronias subdurales corresponden a un trasudado
proteico que se acumula en el espacio subdural, se pueden
presentar entre el 30 a 40%) de los casos de meningitis
bacteriana. La localización anatómica más común es en la
región frontoparietal. Cuando los higromas son grandes e
hipertensos pueden dar datos de focalización neurológica,
en casos extremos actúan como masa ocupativa y recrudecen
los datos de hipertensión endocraneana y crisis convulsivas
focales. Cuando en esta colección proteica hay crecimiento
bacteriano da lugar a la formación de empiema subdural, el
cual ocurre en aproximadamente el 2% de los lactantes.
La ependimitis ventricular es una complicación común en
los recién nacidos y lactantes, generalmente se asocia a
bloqueo de la circulación del LCR con lo que el sistema
ventricular se transforma en una cavidad cerrada donde
persiste el crecimiento bacteriano y las concentraciones de
los antimicrobianos son bajas en este sitio. Estos casos
requieren de derivación externa del LCR, ya que de no
realizarse el aumento de la presión intracraneana pone en
riesgo la vida del paciente. El bloqueo en la circulación de
LCR se presenta en 5% a 10% de los casos. Debe sospecharse
cuando las células en el LCR disminuyen y en cambio las
proteínas se elevan, es decir, cuando se establece la llamada
disociación albuminocitológica. Si el bloqueo abarca el
sistema ventricular se presentará hidrocefalia obstructiva,
la cual es frecuente cuando el tratamiento se ha instituido
tardíamente o se ha llevado a cabo en forma inadecuada. Su
confirmación requiere de estudios neurorradiológicos.
Las complicaciones de la fase crónica (tardía) aparecen o
son detectadas después de la primera semana de evolución y
generalmente son complicaciones que van a permanecer por
períodos prolongados, son más comunes en los pacientes que
sobreviven a las formas más graves de la enfermedad. En este
grupo se incluyen la hipoacusia, el déficit motor, alteraciones
del lenguaje, alteraciones de la conducta, retraso mental y la
epilepsia. La hipoacusia se puede presentar dentro de la fase
aguda, sin embargo, en virtud de que en las etapas iniciales se
resuelven los eventos graves, m uchas veces no busca
intencionalmente ésta complicación. Alrededor de un 20 a 30%
de los pacientes suelen presentar algún grado de hipoacusia,
predomina la hipoacusia moderada a grave. Las alteraciones
pueden detectarse con potenciales evocados auditivos o
audiometrías. La epilepsia se presenta generalmente en los niños
 MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
que presentaron durante la fase aguda o subaguda fenómenos
trombohemorrágicos del sistema nerv ioso central o datos de
hipertensión endocraneana grave. La lesión de pares craneales
se puede manifestar por oftalmoplejía, ceguera, hipoacusia,
sordera, paresia o parálisis facial.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se sospecha principalmente en padecimientos
agudos febriles que se acom pañan de anorm alidades
neurológicas y se confirma mediante el examen del LCR. La
punción lumbar para la obtención de líquido cefalorraquídeo
(L C R ) constitu y e el p ro ced im ien to d iagnóstico m ás
importante. Los resultados de este estudio permiten orientar
o, incluso, establecer el diagnóstico diferencial entre
meningoencefalitis viral y bacteriana (cuadro 25-4). Cinco
son los parámetros que orientan a etiología bacteriana:
1) El aspecto macroscópico turbio o incluso purulento (dado
por el mayor contenido de células y proteínas)
2) El número de células: en la mayoría de los casos el número
de leucocitos polimorfonucleares es superior a 500 mm3.
3) Predominio de leucocitos polimorfonucleares (mayor al
50%).
4) H ipoglucorraquia (<50% de la glucem ia central o
glucorraquia <40 mg/dl).
5) Hiperproteinorraquia moderada (entre 200 y 500 mg/dl).
En casos con cuadros neurológicos de evolución más
prolongada, mayor de 10 días, el diagnóstico diferencial debe
establecerse con meningoencefalitis de etiología tuberculosa.
Generalmente el estudio de citoquímico de LCR puede
realizarse en el laboratorio sin embargo, en los lugares donde
no se cuente con laboratorio el estudio del LCR puede
realizarse con una tira reactiva que permita medir glucosa,
estearasa leucocitaria y proteínas. A través de éste estudio
se tiene una sensibilidad del 75% con una especificidad del
95%, lo que la hace una alternativa para estudio.
En todos los pacientes debe realizarse una punción lumbar,
en aquellos que se tenga sospecha de riesgo de hemiación,
la punción lum bar debe retrasarse. Se debe sospechar
hipertensión intracraneana importante en los pacientes que
tengan un Glasgow <11, cambios en las pupilas, postura
CUADRO 25-4. Características citoquímicas del LCR en diversos padecimientost.
Padecim iento Aspecto Glucosa
(mg%)
Meningoencefalitis purulenta Turbio o <20
purulento
Meningoencefalitis Agua de roca o 15-30
tuberculosa xantocrómico
Meningoencefalitis viral Agua de roca Normal o
b a ja **
Absceso o tumor Agua de roca Normal
* Polimorfonucleares en estadios tempranos
** En caso de parotiditis
'Valores más frecuentes
279
anormal, alteraciones respiratorias y crisis convulsivas
recientes. En aquellos pacientes con alto riesgo de herniación
se deben realizar maniobras para controlar la hipertensión
intracraneana, iniciar inm ediatam ente una infusión de
manitol y mantener un estado respiratorio y circulatorio
adecuados. Aunque la tomografía puede detector aquellos
casos con edema cerebral moderado a grave, una tomografía
normal no excluye el riesgo de hemiación.
La cuantifícación de la proteína C reactiva en LCR ha
sido evaluada en recién nacidos y lactantes con la cual se
tiene buena capacidad para discriminar entre los casos con
infección bacteriana y aquellos de infección viral.
El LCR además debe ser enviado a cultivo y a tinción de
Gram. Podem os establecer un diagnóstico etiológico
presuntivo al asociar la información del frote teñido con
Gram con los agentes más frecuentes de acuerdo al grupo
de edad. Existen diversas pruebas para la identificación de
antígenos bacterianos en el LCR. Las de uso más común
son la prueba de aglutinación de látex y la prueba de la
coaglutinación. Los equipos comerciales de estas dos, están
preparados para la detección de antígenos de H. influenzae
tipo b, S. pneumoniae, N. meningitidis y Streptococcus del
grupo B, algunos equipos incluyen E. coli K1. Estas pruebas
tienen una sensibilidad muy alta, en el orden de nanogramos.
La ventaja en la realización de esta prueba es que no se
requiere que los antígenos estén viables (bacterias vivas).
El volumen necesario de LCR es de aproximadamente 0.5
mi. Una recomendación es que en aquellos líquidos muy
turbios donde exista la posibilidad de un alto contenido de
células o proteínas, se agregue solución fisiológica antes de
la ebullición. Recientemente se ha evaluado la utilidad de
la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real para
la detección de Neisseria meningitidis y Streptococcus
p n e u m o n ia e con una sen sib ilid a d del 87% y 100%
respectivamente; este estudio está limitado a laboratorios
de investigación por el momento.
Los llamados “exámenes básicos” o “complementarios”,
(biometría hemática, química sanguínea, electrólitos séricos,
examen general de orina, etc.) son útiles, no para el diagnóstico
de la enfermedad en sí, sino para la detección temprana de
algunas complicaciones y como controles en el manejo del
edema cerebral sobretodo cuando se ha decidido utilizar
Proteínas Células Tipo celular
(mg%) (m m 3)
200-500 >1,000 Polimorfonuclear
>500 <1,000 Linfocitos*
<200 '< 5 0 0 Linfocitos*
<200 200-400 Linfocitos
280 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
diuréticos osmóticos. El examen general de orina y los
electrólitos séricos brindan información para el diagnóstico
temprano del “síndrome de secreción inapropiada de hormona
a n tid iu ré tic a ” . La b io m etría h em ática suele m ostrar
leucocitosis o leucopenia en los casos de infección bacteriana,
linfocitosis en los casos de infecciones virales, en las formas
fulminantes es muy común la presencia de plaquetopenia y
granulaciones tóxicas en los neutrófilos.
La radiografía simple de cráneo puede m ostrar signos
indirectos de hipertensión intracraneana com o son la
separación de suturas y la p resencia de las llam adas
“impresiones digitales”. La tomografía axial computarizada,
la gammagrafía cerebral y el electroencefalograma pueden
ser útiles en la detección de lesiones localizadas.
La tomografía tiene una indicación cuando hay déficit
neu ro ló g ico fo cal, o b n u b ilació n p ro lo n g ad a, estado
epiléptico o persistencia de crisis convulsivas focales,
hipertensión endocraneana grave, infección por Citrobacter
e hiperproteinorraquia persistente. En etapas iniciales de
meningoencefalitis en la tomografía simple puede observarse
aumento de la densidad de las cisternas basales, fisura
interhemisférica y plexos coroides, con la inyección del
m aterial de contraste existe un reforzam iento leve o
moderado debido a una combinación de la hipervascularidad
en las leptomeninges inflamadas y presencia de exudado
hemorrágico fibrinoso en el espacio subaracnoideo y la cisura
interhem isférica; los v entrículos laterales y el tercer
ventrículo son pequeños en forma simétrica por el edema
cerebral difuso. Hay congestión cortical e hipodensidad de
la materia blanca. Con el medio de contraste también puede
haber reforzamiento y algunas veces simular una congestión
giral en las leptomeninges y en las zonas corticales como
resultado de la congestión vascular meníngea y de la ruptura
de la barrera hematoencefálica. Actualmente se utiliza la
re so n a n c ia m a g n é tic a n u c le a r que tie n e u na m ejo r
sensibilidad para alguna de las complicaciones descritas. Para
algunos autores puede ser un estudio complementario cuando
existen dudas diagnósticas, para otros autores, debe ser el
estudio de cráneo que deba realizarse en todos los casos de
meningoencefalitis. La TAC y la RMN permiten detectar
c o m p lic a c io n e s com o in fa rto s, h e m o rra g ia s, zonas
isquémicas, abscesos, colecciones subdurales (higromas o
empiemas), hidrocefalia, etc.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial debe establecerse con otras
meningoencefalitis, fundam entalm ente con las virales y
tuberculosas, así como con otras causas de “meningitis
a s é p tic a ” que se co m en tan en el c a p ítu lo sobre
m en in g o en cefalitis viral. En térm inos gen erales, las
características del LCR son orientadoras en este sentido
(cuadro 25-4).
La dificultad más frecuente en la práctica clínica diaria, es
la diferenciación entre una meningoencefalitis purulenta en
su etapa inicial o modificada por antibióticos y una viral o
tuberculosa, ya que la prim era puede m ostrar cifras de
glucosa normal o discretam ente bajas, con pleocitosis
moderada, tal como suele observarse en las otras dos.
Asimismo, en las meningoencefalitis causadas por el virus
de la parotiditis puede haber LCR con glucosa baja o
pleocitosis elevada, características que sem ejan a las
piógenas. En estos casos dudosos, es de utilidad la repetición
del LCR a las 8 horas después del primero.
Otros exámenes son de cierta utilidad en el diagnóstico
diferencial, como la determinación de pH y ácido láctico en
LCR, ya que en las purulentas hay elevación de este ácido,
con la consecuente baja del pH; la utilidad real de estas
pruebas aún está en evaluación.
En el diagnóstico diferencial entre meningitis purulenta y
tu b e rc u lo sa son de gran u tilid ad la in v estig ació n
epidemiológica, las pruebas tuberculínicas, los estudios
radiológicos, los cultivos para el aislamiento de micobacterias,
y actualmente se están ensayando pruebas de diagnóstico
rápido como ELISA, búsqueda del antígeno 5, determinación
del nivel de adenosina desaminasa en el LCR, la detección de
DNA mediante PCR parece ser de utilidad.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe considerarse como una emergencia, ya
que un retardo en su establecimiento, puede significar la
muerte del paciente o secuelas importantes. Las medidas
terapéuticas deben tomarse inmediatamente, ante la sospecha
diagnóstica y consisten en tres puntos importantes:
a) M edidas generales de sostén, con un aporte hidro-
electrolítico normal. De preferencia el paciente debe ser
manejado en una terapia intensiva.
b) El tratamiento antimicrobiano empírico que se establece
de acuerdo al grupo de edad al que pertenece el paciente y
c) Las medidas adyuvantes necesarias para el manejo de la
hipertensión intracraneana y otras complicaciones agudas.
El tratamiento antimicrobiano generalmente se inicia de
manera empírica antes de contar con la identificación del
agente etiológico, de acuerdo a los agentes más probables
por grupo de edad (cuadro 25-5).
En el recién nacido la combinación de ampicilina y un
aminoglucósido sigue siendo de prim era elección. Esta
combinación permite cubrir los agentes etiológicos más
frecuentes en este grupo de edad: Enterobacterias (E . coli y
Klebsiella sp, Salmonella spp, Proteus spp), Streptococcus
a g a la c tia e (e stre p to c o c o del grupo B) y L iste ria
monocytogenes. Cuando el episodio es causado por una
enterobacteria, se sugiere utilizar como alternativa una
c e fa lo sp o rin a de te rc e ra g e n e ra c ió n (c e fo ta x im a o
ceftriaxona) con buena penetración a SNC asociada a un
aminoglucósido y continuar la terapia durante tres semanas.
A unque algunos autores reco m ien d an el inicio de
cefotaxima más ampicilina, esta combinación es una buena
a lte rn a tiv a au n q u e p u ed e in c re m e n ta r el co sto del
tratam ien to . La e x p erien c ia con carb ap en ém ico s en
neonatología es limitada, sin embargo, el meropenem es más
 MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA 281

CUADRO 25-5. Tratamiento antimicrobiano empírico recomendado en meningoencefalitis bacteriana de acuerdo

a grupos de edad.
Grupo de edad Agentes etiológicos Antibiótico (s) de elección Dosificación Duración ■
Recién nacidos Enterobacterias Ampicilina 200 mg/kg/aía IV en 4 dosis 21 días
S. agaiactiae +
L. monocytogenes Amikacina 20 mg/kg/día IV/IM en 1 dosis
1 a 3 meses Enterobacterias Cefotaxima 200 mg/kg/día IV en 4 aosis 10 a 21 días*
S. agaiactiae +
H. influenzae B Ampicilina 200 mg/kg/día iV en 4 aosis
S. pneumoniae
3 meses a 5 años H. influenzae B Cefotaxima*** 300 mg/kg/día IV en 4 dosis 10-14 días
S. pneumoniae

> 6 años S. pneumoniae Cefotaxima*** 200 mg/kg/día IV en 4 dosis 10 días

Penicilina G ** 100,000 Ul/kg/dosis c/4 hrs 10 días

* Dependiendo del agente etiológico
** Cepas de S. pneumoniae sensibles a penicilina
*** Evaluar adicionar vancomicina en casos de S. pneumoniae penicilino-resistente

recomendable que el imipenem/cilastatin por tener menor
efecto epileptógeno. Los monobactámicos como aztreonam
están en desuso dada la elevada resistencia bacteriana que
se generó al poco tiempo de su introducción al mercado. La
u tiliz a c ió n de b e ta la c tá m ic o s con in h ib id o re s de
betalactam asas (p ip e ra c ilin a/taz o b a c tam , tic a rc ilin a /
clavulanato) pueden utilizarse en casos de brotes por cepas
de enterobacterias productoras de betalactam asas. En
condiciones sumamente especiales (brotes intrahospitalarios
por cepas m ultirresistentes) se pueden usar quinolonas,
cuando no exista ninguna otra alternativa de manejo.
Las dosis recomendadas deben ajustarse a la edad, peso o
superficie corporal y cuando el neonato ha rebasado la
primera semana de vida. Es necesario que se reajuste el
esquema una vez que se ha identificado el microorganismo
responsable de la infección en caso de que la respuesta clínica
al tratamiento empírico no sea satisfactoria. Cuando se trata
de una infección por Streptococcus del grupo B y por
enterobacterias, se recomienda continuar el manejo de 2 a 3
semanas.
Entre el mes y los 3 meses de edad se pueden presentar
tanto agentes etiológicos del período neonatal como del
lactante, denom inándose a éste com o período gris. La
cefotaxima más ampicilina constituyen el esquema empírico
de primera elección. En este grupo se debe ser acucioso en
el diagnóstico etiológico y hacer los reajustes necesarios en
forma temprana.
Considerando que los agentes etiológicos más frecuentes
de meningoencefalitis bacteriana en el lactante y el preescolar
(3 meses a 5 años de edad) son Haemophilus influenzae tipo
b y Streptococcus p n e u m o n ia e , se recom ienda com o
tratamiento empírico inicial alguna cefalosporina de tercera
generación, como cefotaxima o ceftriaxona sobre todo si se
considera su elevada penetración al sistema nervioso central,
son de elección en casos de meningitis por H. influenzae
resistente a ampicilina y cloranfenicol y S. pneumoniae
resisten te a pen icilin a. Su lim itació n es que todo el
tratamiento deberá ser por vía parenteral, lo que incrementa
el costo de tratamiento. La cefuroxima fue propuesta por el
grupo europeo para el manejo empírico en el grupo de niños
de 3 meses a 5 años de edad, sin embargo, se ha observado
retardo en la esterilización del LCR y un mayor porcentaje
de fallas al tratamiento comparado con otros esquemas de
tratamiento, por lo que es una alternativa de segunda elección.
En los pacientes mayores de 6 años, el agente etiológico
casi único de meningitis bacteriana es S. pneumoniae y en
forma esporádica Neisseria meningitidis Es im portante
mencionar que en años recientes se ha descrito el incremento
de cepas de Streptococcus p n eu m o n ia e resisten tes a
penicilina tanto en países europeos como en los Estados
Unidos de América. En México se ha reportado que alrededor
del 15% de cepas aisladas de LCR son resistentes in vitro a
> 2 mcg/ml, por lo que en estos pacientes se sugiere iniciar
el tratamiento con cefotaxima. Deberá tenerse una vigilancia
estrecha en cuanto a su respuesta al tratamiento realizando
punción lumbar diariamente para garantizar la esterilización
tem prana del LCR y cambios en las características del
citoquím ico del LCR que garanticen que hay mejoría.
Cuando se sospeche o se confirme la presencia de una cepa
de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina o exista
falla al tratamiento deberá utilizarse la combinación de
cefotaxima más vancomicina para garantizar la esterilización,
ya que existen cepas resistentes a cefotaxima y es conocida
la baja penetración en LCR de vancomicina.
Debe recalcarse que las combinaciones de antimicrobianos
deben ser ajustadas de acuerdo al microorganismo aislado
en cultivos, la sensibilidad del mismo, o de acuerdo al agente
identificado por medio de la detección de antígenos.
Recientem ente se encuentran en evaluación algunas
quinolonas que ap arentem ente pueden ten er buenos
resultados en el manejo de meningitis en niños y adultos. La
disp o n ib ilid ad de otros fárm acos con m enos efectos
colaterales y con un costo menor al de las quinolonas hacen
que estas últimas deban de dejarse como reserva para casos
282 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
en los que se ha demostrado falla con los otros agentes
antimicrobianos.
A pesar de la disponibilidad de nuevos antibióticos con
elevada actividad antibacteriana, la letalidad asociada a
meningoencefalitis no se ha reducido significativamente. Este
hecho y el mayor entendimiento de la fisiopatología de la
m eningitis bacterian a han perm itido el d esarrollo de
abordajes terapéuticos dirigidos a m odular la cascada
inflamatoria en el sistema nervioso central. Aunque varios
de estos abordajes han sido probados, solo la administración
de d e x a m e ta so n a an tes o al in ic io del tra ta m ie n to
antimicrobiano causa una reducción en la frecuencia de
secuelas neurológicas a largo término, sobre todo en el área
auditiva en meningitis causada por H. influenzae tipo b. Los
aspectos benéficos de la dexametazona en adultos ha sido
recientemente demostrada.
Medidas terapéuticas adyuvantes
Es conveniente que se brinde atención al paciente en una
Unidad de Cuidados Intensivos (UTI), de esta forma, se
facilita la atención integral más adecuada del enfermo.
Los cuidados se inician inm ediatam ente al ingreso al
servicio. Se coloca al paciente con la cabeza elevada entre
30 y 45 grados, esta posición favorece el drenaje venoso sin
disminución del flujo sanguíneo cerebral, con lo que se busca
mantener en mejores condiciones la presión intracraneana.
De manera óptima debe buscarse la forma de monitorear la
presión intracraneana.
Se considera que una presión intracraneana mayor de 20
mm de Hg es anormal. En los últimos años se ha dado mayor
importancia al mantenimiento de una presión de perfusión
cerebral adecuada. Se han utilizado diuréticos, dentro de los
que sobresalen el furosemide, el manitol y el glicerol, los
dos últimos son diuréticos osmóticos con mayor afinidad
para eliminar el exceso de líquido del SNC.
Aunque el uso del manitol sigue siendo controversial, se
obtienen mayores beneficios dentro de las primeras horas
del proceso infeccioso y sobre todo, en los pacientes con
edema cerebral grave. Se ha considerado que incluso mejora
la concentración en LCR de algunos antimicrobianos. Las
dosis que se utilizan en niños van de 0.5 a 2.0 g/kg en infusión
de 30 a 60 minutos y se repite la dosis cuantas veces se
considere necesario. Para los adolescentes o adultos, la dosis
recom endada es de 1 g/kg. No se recom ienda efectuar
restricción de líquidos, debido a los efectos secundarios que
puede condicionar sobre la osm olaridad sérica y sus
co n se c u e n c ias. La re c o m e n d a ció n actu al es la de
proporcionar los líquidos a requerimientos normales y con
adecuado aporte de electrólitos.
El furosemide puede favorecer un mayor desequilibrio en
los electrolitos séricos, sobre todo para el sodio y el potasio,
lo que condiciona una mayor dificultad para mantener en
form a adecuada los líquidos corporales, su uso debe
limitarse.
La dexametazona, ha demostrado mejorar la acción de los
mediadores de la respuesta inflamatoria, como son el factor
de necrosis tum oral (FN T), la interleucina 1 y 6, la
prostaglandina E2, la adherencia de neutrófilos y la
concentración de lactato en LCR. De esta form a, la
dexametazona reduce la respuesta inflamatoria en el SNC
disminuyendo el edema cerebral y por lo tanto, la presión
in tracraneana. Se ha atribuido tam bién al uso de la
dexametazona, la disminución en la frecuencia de hipoacusia
en meningoencefalitis por Haemophilus influenzae tipo b
en niños, así como una disminución en la mortalidad en
meningoencefalitis por neumococo y de otras lesiones graves
que condicionan vasculitis leptom eníngea de vénulas,
capilares y arteriolas con oclusión por fibrina de los vasos
que producen necrosis y edema del tejido cerebral. La dosis
que se recomienda para la dexametazona varían de 0.5 a 1
mg/kg/día divididas en cuatro dosis, sin embargo, la dosis
más utilizada es de 0.6 mg/kg/día sin haberse documentado
en ningún trabajo mayores beneficios con la utilización de
las dosis más elevadas. Se recomienda utilizar por 48 a 72
horas, con mejor pronóstico si se administra en las fases
iniciales de la enfermedad y de preferencia antes de iniciar
la primera dosis del antimicrobiano.
Es recomendable el uso profiláctico de medicamentos
anticonvulsivos, puede utilizarse el difenilhidantoinato de
sodio (DFH), en impregnación inicial de 15 a 20 mg/kg en
infusión endovenosa y continuar con dosis de mantenimiento
entre 7 a 10 mg/kg/día dividido en dos dosis. El tratamiento
endovenoso deberá m antenerse en la fase aguda y la
continuación del medicamento dependerá del riesgo del
paciente para desarrollar epilepsia.
Si el paciente presenta deterioro neurológico o depresión
resp ira to ria , se valo rará la asisten cia m ecánica a la
ventilación, éste no debe ser un procedimiento de urgencia,
ya que pueden presentarse otras complicaciones secundarias
a dicho procedimiento. Al asistir a la ventilación al paciente,
puede manejarse también el edema cerebral mediante la
hiperventilación controlada, se sugiere llevar a una paCO-,
de 23 a 25 mmHg. Se requiere un manejo estricto ya que
cifras de paCCX menores a 23 pueden producir vasoespasmo
con mayor riesgo de daño neurológico.
Debe prevenirse y m anejarse en form a oportuna el
desarrollo de úlceras de estrés. Se han utilizado los
bloqueadores H, gástricos como la ranitidina, sin embargo,
deberán tomarse en cuenta los efectos secundarios que su
utilización puede condicionar. Sin duda la alimentación
temprana (en caso necesario por sonda) evitará el uso de
fármacos.
PRONÓSTICO
La letalidad general secundaria a la meningoencefalitis es
del 10 al 15%. La meningoencefalitis por enterobacterias,
tiene el peor pronóstico. La letalidad para los pacientes con
meningoencefalitis por Haemophilus influenzae tipo b, es
menor que para aquellos cuya etiología es el neumococo.
Sin embargo, no está clara la relación entre la etiología, la
letalidad y la asociación con secuelas diversas.
 MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA
Se recomienda efectuar potenciales evocados auditivos en
forma seriada para la detección oportuna de la hipoacusia,
una evaluación inicial en la fase aguda de la enfermedad y
posteriormente cada tres meses durante los tres años siguientes
a la presentación de la meningoencefalitis. Cuando se identifica
una alteración dentro de los primeros seis meses, es probable
que no se relacione con el desarrollo de secuelas permanentes,
por ser una m anifestación de la respuesta inñam atoria
secundaria a la misma infección; sin embargo, si ésta persiste
después de los seis meses, o en éste tiempo se identifica como
hipoacusia profunda, debe iniciarse el manejo específico. La
pérdida de la audición postmeningitis puede ser muy variable
en intensidad, simetría y configuración de las frecuencias
involucradas. Por tal motivo, deberá individualizarse la
necesidad de realizar audiometrías seriadas con la periodicidad
requerida de acuerdo a cada caso.
Después de una meningitis el aprendizaje en los niños se
puede afectar por: alteraciones auditivas, problemas motores,
pérdida de la coordinación fina o gruesa, conducta hiperactiva,
estrés, ansiedad, pobre capacidad de atención, problemas
v isu ales, p roblem as del proceso au d itiv o , resp u esta
inconsciente a los sonidos que deberían ser audibles por falta
de capacidad auditiva para aprender el significado de los
sonidos, problemas convulsivos, problemas de conducta,
retardo mental, problemas del tono muscular y paresias.
Por lo tanto, la terapia de un paciente que presenta un
cuadro de meningoencefalitis, no termina con el tratamiento
en la fase aguda en el hospital, sino que requiere de un equipo
que integre adecuadamente todas estas condiciones para
ofrecer un mejor pronóstico al paciente y favorecer que pueda
desarrollarse como un individuo productivo en el futuro. Los
programas de estim ulación neurológica temprana están
encam inados a lim itar las secuelas m otoras y las del
neurodesarrollo.
PREVENCIÓN
Quimioprofilaxis
En las meningococcemias, la profilaxis se debe iniciar tan
pronto como sea posible, de preferencia dentro de las primeras
24 horas del diagnóstico del caso índice. Se recomienda la
administración de rifampicina a dosis de 10 mg/kg (dosis
máxima 600 mg) cada 12 horas, para un total de cuatro dosis
durante dos días, o sulfisoxazol a dosis de 500 mg/día para
niños menores de 1 año de edad, 500 mg c/12 horas en niños
de 1 a 12 años, y 1 g cada 12 horas para niños mayores y para
adultos. Está indicada en los contactos muy cercanos
(cohabitan en la misma casa, guarderías, etc.). Una alternativa
muy eficaz es la ciprofloxacina
Ante un caso índice de meningitis por H. influenzae tipo b
se recomienda la quimioprofilaxis con rifampicina en todos
los contactos domiciliarios siempre y cuando existan niños
m enores de 5 años en la casa. No se recom ienda esta
profilaxis cuando todos los contactos sean mayores de 5 años.
La dosis de rifampicina es de 10-20 mg/kg/día, con una dosis
máxima de 600 mg/día durante cuatro días.
283
Inmunoprofilaxis
En 1985 se liberó la primera vacuna contra H. influenzae
tipo b en Estados Unidos de América, pero con utilidad
solamente en niños mayores de 18 meses. Inmediatamente
después de que fue autorizada empezaron a aparecer reportes
sobre su ineficacia. Debido a ello se planeó una nueva
estrategia que consistió en conjugar covalentemente el PRP
o sus derivados a una proteína acarreadora, con la intención
de convertirlo en un inmunógeno T-dependiente.
Las vacunas desarrolladas en donde el PRP ha sido
c o n ju g a d o y que están a ctu a lm e n te d isp o n ib le s
comercialmente son:
1) Vacuna PRP-D, PRP conjugado con toxoide diftérico.
2) Vacuna HbOC. constituida por un oligosacárido derivado
del PRP. conjugado a una toxina diftérica (CRM 197)
proveniente de una cepa muíante de Coryneacterium
diphtheriae no tóxica.
3) Vacuna PRP-OM PC en la que el polisacárido está
conjugado a un complejo de tres proteínas de membrana
externa de N. meningitidis del grupo B.
4) Vacuna PRP-T de polisacárido conjugado con toxoide
tetánico.
Solamente deben emplearse vacunas conjugadas, iniciando
el esquema a los dos meses de edad. Deben administrarse
tres dosis con intervalo de 2 meses entre cada una, y al
cumplir los 15 meses, administrar una dosis adicional. Los
niños con a sp len ia , o rg án ica o fu n cio n a l, cán ce r e
inmunodeficiencia selectiva de lgG2 tienen mayor riesgo
para presentar enferm edad invasiva por H aem ophilus
influenzae. Los esquemas de dos dosis no son recomendados
ya que existen evidencia que en algunos niños que recibieron
dos dosis de vacuna presentaron enfermedad invasora por
H. influenzae tipo b.
Los niños que han padecido enfermedad invasiva deberán
ser vacunados, ya que no se producen anticuerpos protectores
en respuesta a la infección. La vacunación no deberá
efectuarse inm ediatam ente, ya que la respuesta no es
satisfactoria. Preferentemente deberá realizarse después de
los 14 días de haber presentado la enfermedad.
Se pueden aplicar simultáneamente con otras vacunas, en
la actualidad existen presentaciones comerciales con 4 a 6
antígenos diferentes (DPT, H.i.,HB, poliovirus).
La administración de la vacuna de H. influenzae b a toda
la población susceptible (<5 años) se justificó: considerando
los datos de mortalidad infantil (2 m a 1 año) por meningitis
bacteriana y su frecuencia. Posterior a la inclusión de la
vacuna en el esquema nacional de vacunación el impacto ha
sido dramático reportándose en los últimos tres años menos
de dos casos por año en todo el país.
En el caso de S. pneumoniae, actualmente se dispone de
una vacuna conjugada heptavalente, que contiene los
serotipos más frecuentemente identificados en enfermedad
invasora (incluyendo meningitis) y que debe aplicarse a partir
de los dos meses de edad, se recomiendan tres dosis con
intervalo de 2 meses entre cada dosis; se ha obtenido buena
284 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
eficacia con esquemas de dos dosis. La vacuna polisacárida
23 valente se recomienda para personas mayores de 2 años
de edad que presenten: asplenia anatómica o funcional,
diabetes, enfermedad crónica renal, hepática o cardiovascular
y en adultos mayores de 65 años.
P ara N. m e n in g itid is se cu en ta con una v acu n a
polisacarídica cuatrivalente que contiene los serotipos A, C,
Y y W0135, elaborada en Canadá por los Laboratorios
Connaught. Se administra en una sola dosis. La eficacia de
la vacuna para los serogrupos A y C es dudosa en niños
menores de dos años de edad y lamentablemente no hay
vacuna de uso regular y eficacia com probada para el
serogrupo B, que es el más importante en América. No se
debe aplicar la vacuna en lugar de la quimioprofilaxis en
personas expuestas a un caso, ya que la respuesta inmunitaria
que despierta es lenta.
El impacto epidemiológico de estas vacunas en México
no está descrito aún.
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MENINGITIS, ENCEFALITIS
Y MENINGOENCEFALITIS VIRAL
Un número importante de virus tienen la habilidad de
penetrar el sistema nervioso central (SNC), causar inflamación
en las leptomeninges y/o el encéfalo, dando lugar a infecciones
que en la mayoría de las veces son de sintomatología leve y
autolimitadas, pero capaces de ser prolongadas, progresivas
o recurrentes, llegando incluso a producir una disfunción
neurológica grave con secuelas permanentes y la muerte. A
este evento infeccioso se le conoce como m eningitis,
encefalitis o meningoencefalitis viral.
El término de Meningitis Aséptica se refiere a un proceso
inflam atorio de las m eninges, causada por m uchos y
diferentes factores etiológicos, inclusive los infecciosos, en
donde el líquido cefalorraquídeo m uestra pleocitosis,
elevación de las proteínas, ausencia de microorganismos en
la tinción de Gram y cultivos de rutina.
ETIOLOGÍA
Los agentes virales capaces de afectar al SNC son de muy
diversa naturaleza y de un comportamiento epidemiológico
diferente y cambiante, algunos de los cuales son enumerados
en el cuadro 26-1 dando una idea de lo variado y amplio de
este panorama.
En M éxico, com o en la m ayoría de los países, los
procedimientos para establecer el diagnóstico etiológico de
las meningitis virales no se realizan en forma rutinaria, por
lo que se calcúla que el agente viral es establecido tan sólo
en 10% de los casos. Estudios epidemiológicos dirigidos al
diagnóstico etiológico de las m eningitis asépticas, han
Capítulo 26
establecido que alrededor del 70% de ellas son de etiología
viral.
A través del tiempo, la incidencia de los agentes virales
ha mostrado cambios importantes en su comportamiento.
En años recientes, múltiples epidemias de meningitis por
E nterovirus han sido reportadas alrededor del mundo
incluyendo el continente americano, donde Estados Unidos,
Cuba, México y Brasil han sido afectados por epidemias de
diferente magnitud, demostrando que en la actualidad, esta
familia de virus, son los responsables de más del 85%> de
las meningitis de etiología viral (figura 26.1). En contraste,
en la época prevacunal, los virus de la poliomielitis en los
años 60’s y 70’s, eran los agentes virales que con más
frecuencia causaban meningoencefalitis (formas clínicas no
paralíticas), como lo demostraron estudios practicados en
niños durante esa época, seguido en orden de frecuencia,
los de parotiditis, Herpes simplex, diversos serotipos de
Echovirus y Coxsackie, así como Epstein Barr.
P or o tra p a rte , alg u n o s e stu d io s se ro ló g ic o s han
demostrado una incidencia mayor a la que se piensa de
infecciones por A rbovirus, es decir, de las diferentes
encefalitis equinas y en general de las transm itidas por
artrópodos de los géneros Aedes y Culex, las cuales ocurren
principalmente en los estados del norte de la república y de
la costa del Golfo de México, siendo la de más reciente
introducción la encefalitis por el Virus del Oeste del Nilo.
La encefalitis por Herpes simplex tipo 1 es la causa más
frecuente de encefalitis viral esporádica (no epidémica) con
alto porcentaje de letalidad.
286 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 26-1. Agentes etiológicos virales causantes
de infección en el Sistema Nervioso Central.
• Transmisión de persona a persona relacionada a formas
epidém icds_____________________
Enterovirus Echovirus: Serotipos 1-9, 11-27 y 29-33
Coxsackie A: Serotipos 1-14, 16-18,
21,22 y 24
Coxsackie B: Serotipos 1-6
Enterovirus: Serotipo 71
_________________Poliovirus 1,2 y 3*_____________________
fransmisión de persona a persona no relacionada a
_________________ formas epidém icas__________________
Herpes simplex tipo 1 y 2
Herpesvirus Humano Tipo 6 y 7
Adenovirus
Parotiditis
HIV-1
Varicela zoster
Epsíein Barr
Citomegalovirus
Influenza A y B
Rubéola
_________________Sarampión, etc.______________________
Transmisión a las personas por picadura de mosquito o
______________________ garrapata______________________
Arbovirus Encefalitis Equina del Este
Encefalitis Equina del Oste
Encefalitis Equina Venezolana
Encefalitis de San Luis
Encefalitis del Oeste del Nilo
_________________ Encefalitis Japonesa, etc._____________
Transmisión a las personas a través de mamíferos de
___________________ sangre callente___________________
Rabia
Herpesvirus simiae (Herpes B)
Coriomeningitis linfocítica
Encefalomiocarditis
Estomatitis vesicular
Morbillivirus equino (Hendra)
_______________ Nipah_______________________________
* Época prevacunal
El núm ero re sta n te de ag en tes etio ló g ico s v irales
involucrados en las infecciones del SNC es de tal magnitud
que no permite hacer una descripción más detallada de cada
uno de ellos y va más allá del objetivo de este capítulo.
EPIDEMIOLOGÍA
En las m eningoencefalitis transm isibles de hombre a
hom bre, las fuentes de contagio son casi siem pre las
secreciones respiratorias y fecales, pero variarán según del
agente etiológico, como en el caso de encefalitis por herpes
simplex tipo 2, donde la orina, exudados genitales y la piel
son las fuentes de contagio o en el caso de la saliva en el
virus de la parotiditis. El mecanismo de transmisión es el
contacto directo.
Los niños pequeños en guarderías están expuestos
particularmente a enterovirus donde las personas al cuidado
de ellos son las portadoras del agente infeccioso. El
mecanismo de transmisión es por el contacto directo. El
periodo de contagiosidad máximo es durante la etapa aguda
de la enfermedad, pero se inicia desde pocos días antes del
inicio de ésta y se prolonga hasta una o dos semanas después
de haber remitido el cuadro clínico, dando con frecuencia
brotes epidém icos de m agnitud variable. El período de
in cubación tam bién varía de acuerdo con el agente
etiológico, siendo en general de siete a 14 días para los
Poliovirus, de tres a cinco para los Echovirus, de dos a 14
para los C oxsackie virus, de cinco a siete para los
Adenovirus, de dos a cinco para el Virus de la Encefalitis
Equina Venezolana, de dos a 14 para el Herpes simplex y
de 14 a 21 días para el virus de la parotiditis.
PATOGENIA
Las infecciones virales del SNC generalmente ocurren por
invasión hematógena a excepción de los virus Herpes virus,
simiae y Poliovirus que también lo hacen por vía neural y
muy ocasionalmente a través de los nervios craneales. En el
caso de los Adenovirus, Virus de la Hepatitis infecciosa y la
mayoría de los Enterovirus, su neuropatogenicidad aún es
puesta en duda por algunos autores ya que generalmente la
enfermedad es fugaz y se produce más que todo como
consecuencia de la invasión y/o reproducción temporal de
este grupo de virus a las células neuronales, con poca o nula
necrosis de éstas, y probablemente más que todo a los
fenómenos inflamatorios concomitantes asociados.
Las características del hospedero son cruciales para
determ inar el grado de extensión y localización de la
enfermedad viral. La edad tiene una influencia determinante
en las manifestaciones clínicas y las secuelas de las diferentes
infecciones virales.

Las infecciones virales del SNC constituyen una causa

fre c u e n te de h o sp ita liz a c ió n , sobre todo en edades
p e d iá tric a s. G e n e ra lm e n te se o b serv an com o casos
esporádicos durante todo el año, pero en ocasiones suelen
presentarse en brotes epidém icos durante el verano y
principios del otoño, como es el caso de Enterovirus o en el
verano donde las infecciones por Arbovirus suelen también
predominar debido a una mayor presencia de vectores.
La distribución por edades demuestra la predilección por
sujetos m enores de 10 años, con leve predom inio en
individuos del sexo m asculino y son generalm ente de
presentación aguda.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Como se com entó anteriorm ente, los virus alcanzan el
sistema nervioso central vía hematógena o neuronal. Las
lesiones comprenden tanto a las meninges como al tejido
nervioso encefálico o medular. En los casos más benignos,
la inflamación se localiza exclusivamente en las meninges,
las lesiones son de tipo inflamatorio, hay congestión, edema
e infiltración linfocitaria sin form ación de exudados
purulentos. El cuadro benigno de la m ayoría de estas
infecciones es responsable de la falta de daño neuronal y
evidencia de lesiones histopatológicas. En los casos más
 MENINGITIS. ENCEFALITIS Y MENINGOENCEFALITIS VIRAL 287

ECHO 18 Alaska

ECHO 13 Inglaterri
ECHO 30 Inglaterra W ECHO 30 Rumania
30 Francia p ECHO 30 Suiza
ECHO 30 Alemania
30 Bélgio ECHO 30 Bielornjsia
Entero Portugal Entero 71 Japón
ECHO 13 España ECHO 30 Japón
'ECHO 30 Turauía
ECHO 16 Cuba ECHO 4 Italia ^ Entero 71 Taiwán
% ECHO 30 Entero Grecia

6 Brasil Entero 71 Singapur

0

ECHO 30 Australia

FIGURA 26-1. Brotes de Meningitis por Enterovirus en el Mundo 1998-2003.

graves, en el tejido nervioso hay infiltración perivascular
de las células inflamatorias, necrosis celular y neuronofagia
por células gliales, siendo posible demostrar la presencia
del virus dentro de ellas, figura 26-2.
Las lesiones histopatológicas causadas por los diferentes
virus son muy semejantes e imposibles de distinguir, excepto
en rabia, poliomielitis paralítica y Herpes simplex. En el
caso de Herpes simplex ocurre una necrosis hemorrágica
en el lóbulo tem poral con ev id en cia de in filtració n
perivascular, infiltración linfocítica y/o neuronofagia. La
extensión y localización de pérdida neuronal probablemente
determinan el tipo de secuelas neurológicas que presentan
estos pacientes.
menores de 2 años. Los signos neurológicos aparecen pocos
días después que comienza la fiebre.
Síndrome meníngeo
Los signos de irritación m eníngea, generalm ente van
precedidos del síndrome infeccioso y en ocasiones suelen
ser la prim era m anifestación. C onsisten en cefalea o
irritabilidad acompañados de cualquiera de los siguientes
signos: rigidez de nuca y espalda, Brudzinski cefálico y
contralateral y Kernig. Suelen presentarse con m ayor
frecuencia en los lactantes, en quienes también es más difícil

MANIFESTACIONES CLÍNICAS í* * 'S W :

Como se ha mencionado con anterioridad, las infecciones v * ?*'.• M,

virales del SNC son causadas poruña gran variedad de virus,
la mayoría de ellos con bajo grado de virulencia y algunos
otros con uno muy alto, por lo que las manifestaciones
clínicas variarán principalmente de acuerdo al tipo de virus
infectante. El cuadro clínico se ha agrupado en diversos
síndromes que a continuación se describen.

Síndrome infeccioso
■0 ' *

f 3 *
En la mayoría de los casos el cuadro clínico se inicia con ■ •*
fiebre de magnitud y características variables, que suele durar
menos de 7 días y excepcionalmente se prolonga más de jL, , 1
una semana. Pueden acompañarse de anorexia, vómitos, FIGURA 26-2. Características histológicas en un caso
irritabilidad y mal estado general, sobre todo en niños fatal de Meningoencefalitis por Enterovirus.
288 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 26-2. Datos clínicos encontrados en 117
casos de meningoencefalitis viral.
Síndrome Frecuencia (%)
Infeccioso 82.1
Meníngeo 75.2
Hipertensión intracraneana 46.1
Daño neuronal diverso 47.8
id e n tific a rlo s. G en eralm en te p ersisten p ocos días y
desaparecen junto con la fiebre.
Síndrome de hipertensión intracraneana
En los lactantes se m anifiesta fundam entalm ente por
abombamiento y tensión de la fontanela y diastasis de los
huesos del cráneo. En los niños mayores y en el adulto se
manifiesta o se presenta con cefalea y vómitos en proyectil,
así como papiledema. Por lo general se observa al principio
de la enfermedad.
Síndrome encefálico
Es más frecuente y grave en los lactantes. En orden de
frecuencia se caracteriza por: convulsiones tonicoclónicas,
confusión mental, somnolencia, sopor, estado de coma y
delirio, hiperreflexia osteotendinosa, clonus e hipertonía
muscular; ataxia y nistagmo; ataque a pares craneales o
parálisis de extremidades; hipotonía muscular e hiporreflexia
osteotendinosa.
Datos clínicos no neurológicos
U na p ro p o rc ió n im p o rta n te de p a c ie n te s tien e
manifestaciones clínicas resultantes de la invasión viral a
otros ó rg an o s y sistem as. Las m a n ife sta c io n es m ás
frecuentes son rinorrea, tos, dolor torácico, neum onía,
diarrea, conjuntivitis y exantema.
COMPLICACIONES Y SECUELAS
En estas en tid ad es las c o m p licacio n es n eu ro ló g icas
dependerán del tipo del virus infectante, en general para
Echovirus y Coxsackie son extraordinariamente raras pero
para Enterovirus 71 y Herpes sim plex tipo 1 son más
frecuentes.
Ataxia cerebelosa aguda
Se presenta súbitamente con vómito, incoordinación, ataxia
troncal y disartria. En niños los datos pueden ser rehusarse
a cam inar y m utism o. La cereb elitis es frecuente en
encefalom ielitis y puede com plicarse con hidrocefalia
aguda. Debe hacerse diagnóstico diferencial con ingestión
de d ro g a s, v é rtig o p a ro x ís tic o b e n ig n o , m ig ra ñ a ,
enfermedades metabólicas y hereditarias y tumores de fosa
posterior.
Mielitis transversa aguda
Es un síndrome agudo que semeja sección de la médula
espinal. Los síntomas iniciales incluyen fiebre, exantema y
dolor en las piernas, región interescapulovertebral o espalda.
La disfimción neurológica es máxima en 12 h en 15% de
los pacientes y en 24 h en el 50% de ellos, pero se han
reportado casos con progresión hasta por 14 días. Más
frecuentemente se afecta la región torácica. La debilidad
m u sc u la r se a co m p añ a de re fle jo s o ste o te n d in o so s
dism inuidos o abolidos. Puede existir cierto grado de
asimetría. La pérdida de la sensibilidad es un dato constante
por abajo del nivel determinado. Pueden existir alteraciones
en la función de esfínteres y disautonomías. La recuperación
se presenta en el 50% de los niños y 35%> de los adultos, lo
cual puede ocurrir hasta el 6o mes de evolución. Son
frecuentes las complicaciones por inmovilización (escaras
de decúbito, infecciones urinarias, embolismo pulmonar).
Debe hacerse diagnóstico diferencial con esclerosis múltiple,
absceso epidural agudo, hem atom as, m alform aciones
arteriovenosas, tumores, e infecciones por oportunistas en
hospederos inmunocomprometidos.
Neuritis óptica
Existe dolor supra o retroocular que se intensifica con los
movimientos, progresa a pérdida de discriminación del color
y pérdida total visual, en horas o días. Se afecta un ojo en
90%) de los adultos y es bilateral hasta en 40% de los niños.
La recuperación ocurre en 4 sem anas. El diagnóstico
diferencial incluye esclerosis m últiple, enferm edades
hereditarias de la retina, vasculitis, intoxicaciones, tumores
paraselares, meningitis granulomatosa, neuroborreliosis,
sífilis entre otras.
Encefalomielitis
Complicación poco frecuente que generalmente se ve en
niños grandes y adultos. Suele presentarse en la etapa de
resolución de la meningitis (posinfecciosa) o presentarse
posterior a la aplicación de una vacuna (posvacunal). La
encefalomielitis posinfecciosa es rara antes de los dos años
de edad. La distribución generalm ente coincide con la
epidemiología del patógeno asociado o con la vacunación.
Su inicio es abrupto, 5 a 14 días posteriores al proceso
infeccioso. Inicia con recurrencia de la fiebre y alteraciones
del estado de alerta. Las manifestaciones neurológicas son
característicam ente m ultifocales. Los signos van de la
irritabilidad a la letargía, crisis convulsivas, movimientos
involuntarios, ataxia, hemiplejía, alteraciones visuales y de
pares craneales. La recuperación se observa en pocos días,
pero pasan varios m eses hasta su resolución total. Las
lesiones histológicas se caracterizan por inflam ación
perivenular de mononucleares, edema, desmielinización y
separación de axones. La presencia de com a, déficit
neurológico focal y fiebre muy elevada y persistente se
asocian a mal pronóstico. La mortalidad es de 5 a 20%>.
 MENINGITIS, ENCEFALITIS Y MENINGOENCEFALITIS VIRAL
Meningitis crónica
Los pacientes refieren cefalea, acompañados de síndrome
infeccioso. La rigidez de nuca puede ser muy sutil o incluso
estar ausente. En muchos casos se afecta la base del cerebro
y se com prometen los pares craneales. Al progresar se
agregan crisis convulsivas, alteraciones del estado de alerta,
alucinaciones, déficit focales, hidrocefalia y síndrome de
hipertensión intracraneana.
Encefalitis posvacunal
Se describió inicialm ente en asociación con la vacuna
Semple para la rabia. En los pródromos hay fiebre, cefalea
y mialgia 6-14 días después de la primera dosis. En 1-4
semanas, el paciente desarrolla signos neurológicos: letargía,
m eningism o, déficit focal y trastornos en el control de
esfínteres. La duración es de menos de 2 semanas y el 80%
tienen recuperación completa. La mortalidad es de 15%.
Puede ser muy difícil distinguirla de la encefalomielitis
posinfecciosa.
Otras complicaciones
P ueden p re se n ta rse c o m p lic a c io n e s a so ciad as a las
intervenciones que se requieren durante su tratamiento. Las
Infecciones nosocomiales (neumonía, infección urinaria,
infección asociada a catéter) son más frecuentes en los
pacientes con enfermedad grave y/o complicaciones que
ameritan una estancia intrahospitalaria prolongada.
Secuelas
En general las secuelas son mucho menos frecuentes y
graves que en casos de meningoencefalitis bacteriana aguda.
Hasta una tercera parte de los casos pueden quedar con
secuelas. La naturaleza y la gravedad de éstas son muy
variables, pudiendo tratarse de trastornos de la conducta,
déficit intelectual de diferente magnitud, parálisis o paresias,
sordera, convulsiones, etc.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es inicialmente clínico con base en los datos
obtenidos del interrogatorio y exploración física. Ante la
sospecha siempre será recomendable realizar un análisis
citoquímico y microbiológico de líquido cefalorraquídeo
obtenido por punción lumbar. Por lo general en éste se
encuentra pleocitosis menor de 100 células/mm3, aunque
en alg u n o s casos pu ed e ser de v a rio s cen te n ares y
excepcionalm ente de 2,000 a 4,000; al principio es de
predominio polimorfonuclear, pero se convierte con rapidez
en linfocitario. Los valores de glucosa se encuentran
normales en casi todos los casos, pero se ha podido demostrar
que en algunos hay hipoglucorraquia, sobre todo en los
causados por virus de la parotiditis, herpes, Echovirus y
Coxsackie. También hay elevación de las proteínas que casi
nunca es mayor que 100 mg/dL.
289
El diagnóstico etiológico requiere de un laboratorio con
la infraestructura necesaria para realizar cultivos virales,
biología molecular y serología. El aislamiento virológico
se debe intentar realizar en líquido cefalorraquídeo, exudado
nasofaríngeo y/o materia fecal, por medio del cultivo en
líneas celulares específicas que sustenten el crecimiento de
los virus, para posteriormente proceder a su identificación
por m edio de la reacción en cadena de polim erasa. El
diagnóstico se puede inferir de manera indirecta, buscando
evidencia de respuesta inmune a antígenos de partículas
virales en líquido cefalorraquídeo y sangre por medio de la
serología ya sea en LCR o suero.
Los estudios de imagen como: Resonancia M agnética
Nuclear (RMN) y Tomografía Axial Computarizada, así
como la electroencefalografía pueden ayudar a definir y
localizar la lesión en caso de gravedad o complicaciones;
sin embargo, no son útiles para precisar el agente etiológico.
El estudio de RMN ha dem ostrado ser superior por la
sensibilidad incrementada a las alteraciones tempranas,
pudiendo distinguir entre encefalitis aguda de una encefalitis
posinfecciosa.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe establecerse en primer lugar el diagnóstico diferencial
con otras posibles causas de meningitis aséptica; a saber:
m eningitis bacteriana aguda parcialm ente tratada con
antibióticos y meningitis tuberculosa en estados iniciales,
cisticercosis, toxoplasm osis, triquinosis, leptospirosis y
diversas micosis capaces de producir infección en el SNC.
Otros diagnósticos diferenciales son intoxicaciones por
metales pesados, introducción de substancias en el conducto
raquídeo y neoplasias. En los casos pertinentes, es importante
enviar una muestra de líquido cefalorraquídeo a patología
para descartar la presencia de células neoplásicas.
En todas estas co n d ic io n es, el exam en de líquido
cefalorraquídeo puede mostrar anormalidades semejantes a
las encontradas en la meningoencefalitis o encefalitis viral,
encefalitis posinfecciosa y meningitis crónica. Los cultivos,
otros exámenes de laboratorio y la evolución clínica permiten
hacer el diagnóstico en la mayoría de los casos. Sin embargo,
con cierta frecuencia ello no es posible, sobre todo cuando
se sospecha meningitis purulenta parcialmente tratada con
antibióticos. En estos casos es recomendable iniciar un
tratamiento antibiótico empírico.
También hay que establecer diagnóstico diferencial con
m eningitis tuberculosa. El cuadro clínico, el cultivo, el
examen citoquímico y otros exámenes permiten hacerlo,
según se describe en los capítulos correspondientes.
TRATAMIENTO
Actualmente no se dispone de tratamiento específico, con
excepción de Herpes simplex 1 y 2, virus varicela-zoster y
citomegalovirus. El uso de aciclovir ha logrado disminuir
la morbilidad y mortalidad en encefalitis por virus Herpes
simplex. La gammagobulina hiperinmune para varicela y
290 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
aciclovir disminuyen las complicaciones de la infección en
pacientes inmunocomprometidos. Ganciclovir y foscamet
son utilizados para encefalitis por citomegalovirus.
La dosis de aciclovir es de 30 mg/kg/día o 250 mg/m2 de
superficie corporal IV cada 8 h por 10 días. Para todas las
demás m eningoencefalitis virales no existe tratamiento
etio ló g ico esp ecífico y, p o r tanto, es el tratam iento
sintomático y el de las complicaciones lo único que se puede
ofrecer al enfermo.
El tratam iento de apoyo deberá enfocarse a detectar
oportunamente las complicaciones y evitar daño neurológico
posterior. Las crisis convulsivas por daño encefálico,
vasculitis inflamatoria o alteraciones electrolíticas requieren
de anticonvulsivantes. Los pacientes con edema cerebral
deberán vigilarse en un servicio de terapia intensiva para
instalar si es posible, registro de la presión intracraneana,
hiperventilación, terapia osmótica e indicar un aporte de
líquidos suficiente para evitar dism inución del riego
sanguíneo cerebral. No existen estudios actuales que apoyen
el uso de esteroides para el tratamiento de las infecciones
virales en SNC, aunque se han utilizado en encefalomielitis
p o sin fe c c io sa , con el fin de d ism in u ir el p ro c eso
inflamatorio. En pacientes de evolución prolongada será
necesario tratar las com plicaciones: neum onía, sepsis,
insuficiencia renal, disautonomías, infección urinaria.
Asimismo, es importante destacar que siempre que haya
duda sobre el agente etiológico, si se plantea la posibilidad
que la meningoencefalitis sea causada por bacterias, deberá
establecerse el tratamiento etiológico correspondiente. En
los pacientes con secuelas, deberá iniciarse la rehabilitación
lo más tempranamente posible. En el cuadro 26-3 se resumen
los aspectos más importantes del tratamiento de apoyo para
algunas complicaciones graves en meningoencefalitis viral.
PRONÓSTICO
La letalidad es variable, las más benignas son las causadas
por el virus de la parotiditis, la más elevada se asocia con
virus Herpes simplex y en el caso de virus de rabia es el
100%. A menor edad, la letalidad es mayor y las secuelas
más graves y frecuentes. En términos generales, se puede
decir que cuanto mayor es la gravedad durante la etapa
aguda, tanto mayor será la posibilidad de secuelas graves;
sin embargo, hay excepciones a esta norma.
PREVENCIÓN
Medidas específicas
Las vacunas disponibles (parotiditis, sarampión, rubéola,
rabia) han resultado en una dism inución dram ática del
número de casos de encefalitis por estos virus. En encefalitis
por Arbovirus se ha logrado disminuir el número de casos,
a través de los programas para eliminar o reducir los vectores
durante el verano. ,
La incidencia de en cefalo m ielitis p o sin fecciosa ha
disminuido en los últimos 30 años, también asociada a la
CUADRO 26-3. Tratamiento de apoyo para
complicaciones graves en meningoencefalitis viral.
Problema Tratamiento
Falla respiratoria Mantener vía aérea permeable,
oxigenación, intubación.
Hipertensión Medición de presión intracraneana.
intracraneana Normalización de la presión arterial
sistémica.
Dexametasona 0.15 mg/kg/c 6h
Elevación de la cabeza a más de 30°
Hiperventilación (Pa C 0 2 entre
28-32 mm Hg)
Manitol 1-1.5 g/kg IV en 15 min;
repetir si es necesario (una vez).
Drenaje de líquido cefalorraquídeo
con catéter intraventricular cuando
hay evidencia de hidrocefalia.
Crisis convulsivas Diazepam o Midazolam
Estado epiléptico Difenilhidantoína
Barbitúricos
Anestésicos
vacunación. Aunque algunas vacunas también se asocian a
estos cuadros clínicos, la frecuencia es mucho menor que con
el virus salvaje. La vacuna para viruela ya no se utiliza. La
vacuna Semple para la rabia ha sido sustituida por vacunas
más seguras (de células diploides y células vero).
Medidas generales
Está justificado el aislamiento de los pacientes durante el
periodo de contagiosidad. Debe evitarse asistir a sitios de
aglomeración durante las epidemias. El saneamiento ambiental
retarda la edad a la que se sufre la infección, disminuyendo
así el número de casos de niños menores en los cuales la
letalidad es mayor y las secuelas más graves y frecuentes.
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El tétanos es una enfermedad infecciosa producida por
las exotoxinas de Clostridium tetani, bacteria anaerobia que
se encuentra en el intestino de muchos animales, y que puede
proliferar o permanecer largo tiempo en el suelo. La infección
adopta curso más grave en las primeras y últimas etapas de
la vida, no confiere inmunidad, no tiene intermediarios y no
es contagiosa. Se asocia casi siempre a heridas contaminadas
y puede ser totalmente eliminada por inmunización activa.
ETIOLOGÍA
Clostridium tetani es un bacilo grampositivo, esporulado,
anaerobio o microaerofílico, con escasa tendencia invasora,
que produce varias exotoxinas mediadoras de los efectos
patológicos observados en el tétanos.
El bacilo tetánico se encuentra ampliamente distribuido
en la naturaleza; las muestras de los suelos son positivas en
proporciones de 20% a 50%; la materia fecal de los animales
domésticos contiene la bacteria en 30% de los casos. La
tie rra de los ja rd in e s ab o n ad o s con e stié rc o l es
particularmente rica en C. tetani o sus esporas.
La re siste n c ia del germ en a los ag en tes físico s y
desinfectantes varía según sea la forma vegetativa o sus
esporas; estas últimas son en particular resistentes al calor,
a la sequedad y a los desinfectantes, cuando se calientan
por 15 minutos se mueren la m ayoría de ellas pero algunas
sobreviven ’a menos que se sometan a autoclave a 120° C
por 15 minutos. Las esporas pueden sobrevivir durante años
en el suelo, en el polvo seco y aún en las heridas de personas
Capítulo 27
TÉTANOS
que no han desarrollado el tétanos. Algunas condiciones
favorecen la germinación de las esporas, v. gr: un potencial
de óxido-reducción bajo, la asociación a otras bacterias
aerobias, la presencia de sales de calcio, así como todas
aquellas condiciones locales de una herida que interfieren
en la circulación sanguínea y el aporte de oxígeno, por
ejem plo: n ecrosis, traum atism o, hem orragia, cuerpo
extraño, etc.
Se han aislado más de 10 tipos antigénicos de C. tetani,
pero todos ellos producen las exotoxinas por lo que su
diferenciación no tiene, por ahora, ningún interés práctico.
EPIDEMIOLOGÍA
En el año 2000 únicamente 18,833 casos de tétanos fueron
rep o rtad o s a la OM S a nivel m undial, 76 p aíses no
p ro p orcionaron datos o fue incom pleta. E studios de
vigilancia indicaron que únicamente 3% del tétanos neonatal
es reportado.
Se ha estimado una incidencia global verdadera de 700,000
a 1,000,000 de casos por año. La incidencia ha declinado
en los últimos 20 años, coincidiendo con el aumento de la
cobertura de la inmunización primaria.
El tétanos neonatal es una enfermedad prevenible fatal que
comprende el 14% de las. muertes neonatales en el mundo.
En 1997, un total de 248,000 muertes por tétanos neonatal
ocurrieron en el mundo, 95,000 muertes en África, de las
cuales 4,600 ocurrieron en Uganda. En el 2000, la OMS tuvo
como meta la eliminación global de tétanos neonatal en el
año 2005 lo cuál hasta el momento no se ha logrado.
294 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
En esta década 12-15 casos han sido reportados por
Inglaterra y entre 40-60 en los EUA. La mortalidad varía
con la edad de los pacientes. En los EUA la mortalidad en
adultos jóvenes menores de 30 años podría ser tan bajo como
cero. Sin embargo, alrededor de los 60 años, comprendiendo
en 75% de las muertes neonatales, la mortalidad es encima
de los 50%o. En Portugal entre 1986 y 1990 la mortalidad
varió entre 32 y 59%>. En casos neonatales la mortalidad sin
ventilación fue reportada en 82% en 1960 y 63-79% en 1991.
Con ventilación podría reducirse tan bajo como 11%).
El tétanos requiere la contaminación de una herida con
las esporas o las form as vegetativas, la proliferación
bacteriana y la producción de las exotoxinas, así como la
carencia, en el suero, de antitoxina tetánica a la concentración
mínima de 0.01 u/ml.
Las situaciones que conducen a la conjunción de todos
estos factores son las heridas de guerra o accidentes que
ocurren en el campo en donde las condiciones ecológicas
favorecen la presencia de C. tetani; los accidentes en la
ciudad no están exentos del peligro tétanos. A lgunas
ocupaciones son en especial susceptibles a la infección, v.
gr.: jardineros, trabajadores de establos, caballerangos,
m an ejad o res de ganado, a g ricu lto res y ú ltim am ente
drogadictos.
El sitio de la infección se localiza a cualquier nivel, v. gr.:
el ombligo en el tétanos del recién nacido, el útero en los
abortos sépticos, el oído medio en las otitis supuradas, las
heridas quirúrgicas, contaminadas por catgut no estéril, etc.
En un porcentaje variable, pero no m enor de 20% es
imposible recabar el antecedente o localizar la herida o
escoriación; en algunos casos se ha propuesto que el bacilo
tetánico produjo la toxemia a partir del intestino, después
de una operación abdominal durante la cual no se extirpó
un segmento necrosado.
El concepto tradicional que no hay inmunidad natural
contra el tétanos está sujeto a discusión. Veronesi y cois, en
las islas Galápagos (Ecuador), demostraron niveles séricos
de antitoxina tetánica del orden de 0.15 u/ml en 57 individuos
no vacunados. Postulan que la inmunización ocurre por la
ingestión de esporas del bacilo tetánico, las cuales germinan
en el aparato digestivo y producen toxina que estimula la
producción de antitoxina. Si la cantidad de toxinas es muy
grande, podría conducir a la enfermedad (tétanos sin herida
cutánea aparente).
Las edades en las que el peligro de heridas expuestas es
mayor: recién nacidos, lactantes y personas senectas, se
asocian a una tasa de ataque más elevada. Los drogadictos
por vía endovenosa están expuestos a mucho mayor riesgo.
Al mejorar las condiciones socioeconómicas, disminuye la
in c id e n c ia de té ta n o s, m uy p ro b a b le m e n te p o r la
inmunización activa, la posibilidad de atención médica y la
educación que conduce a un manejo adecuado de las heridas.
México se encuentra entre los países con una tasa media
de tétanos: 0.41/100,000 habitantes en 1986; en el último
decenio ha disminuido de 3.7 a 0.05, lo cual es atribuible a
la práctica cada vez más generalizada de la inmunización
con toxoides adsorbidos. En México las zonas con mayor
tasa de tétanos se localizan en las costas, sobre todo las de
clima cálido y humedad ambiental mayor de 70%. En 1999
se registraron 119 casos de tétanos y 15 de tétanos neonatal.
En el año 2006 dism inuyeron a 50 casos con una tasa
de 0.05 por 100,000 habitantes. Nos aproxim am os a las
tasas registradas en EE.UU. (0.03/100,000) o Inglaterra
(0.05/100,000 habitantes) (figura 27-1). En la población
atendida por el Instituto Mexicano del Seguro Social la
distribución de los casos según edad manifiesta un aumento
en el grupo de 25 y más años siendo este del 65%> en 1973
al 100% en el año 2005. El factor de riesgo presente es el
realizar activ idades agrícolas y de ganadería, además de no
tener esquema de vacunación completo. El tétanos es un
padecimiento en donde la disminución de su incidencia es
anterior al Program a de V acunación U niversal, cuyo
d escen so está re la c io n a d o con fac to re s de tipo
socioeconómico y de acceso a los servicios de salud. Sólo
se registran casos en individuos mayores de 25 años, lo que
plantea, además de la necesidad de elevar las coberturas
con dosis de refuerzo, la adecuada atención de las heridas,
sobre todo en el adulto mayor, pues la mayoría de los casos
ocurre en esta edad (figura 27-2).
PATOGENIA
El tétanos, en tanto enfermedad infecciosa, casi podría
considerarse como una intoxicación, ya que la escasa
invasividad de C. tetani hace que las exotoxinas producidas
in situ sean suficientes para desencadenar el cuadro clínico
del tétanos con o sin un periodo de bacteremia.
El gen de la toxina está codificado en un plásmido de 75
kb y sintetizado en un solo polipéptido con un peso
molecular de 150,000.
De las toxinas producidas por C. tetani, la neurotoxina o
tetanoespasmina es la única importante; la tetanolisina puede
coadyuvar, pero es la neurotoxina solamente la que puede
producir el cuadro del tétanos. La tetanoespasmina es una
de las toxinas más potentes que se conocen; 1 mg de la toxina
pura equivale a 30 millones de dosis letales mínimas para el
ratón, lo que explica que el tétanos no confiera inmunidad
ya que la dosis letal no es suficiente para estim ular la
producción de anticuerpos. La dosis letal en seres humanos
ha sido estimada en 130 mg.
La tetanoespasmina es una proteína de peso molecular de
140,000 a 150,000 sin carbohidratos ni lípidos, y a la que
hasta ahora no se le ha asignado una función en la bacteria;
extraña que ésta puede ocuparse en sintetizar hasta 5% de
sus proteínas en la formación de la toxina que se liga a los
gangliósidos del sistema nervioso de los vertebrados, un
tejido que no tiene ninguna relación con el ciclo de la
bacteria. La acción local es nula y carece de toxicidad sobre
células aisladas, como los eritrocitos o los leucocitos.
La neurotoxina puede absorberse del sitio de producción
por vía nerviosa o sanguínea; las evidencias, experimental
y clínica, sugieren que el transporte de la toxina es neural.
 TÉTANOS
o
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
FIGURA 27-1. Casos de tétanos en México 1986-2006. Fuente: Anuario de Morbilidad S.S.A. 2006.
La tetan o esp asm in a se absorbe al nivel de la unión
neurom uscular y es transportada centrípetamente en los
axones. La adm inistración de antitoxina en los troncos
nerviosos de un miembro, evita las m anifestaciones de
tétanos local, pero no impide el tétanos generalizado; la
toxina es m enos letal por vía intravenosa que por vía
intramuscular.
Una objeción a la disem inación neural consiste en la
aparición rápida del trismus cuando la herida está en un pie
o en la mano; puede explicarse por la mayor sensibilidad
del núcleo motor del 5o par y no por diseminación a través
de la vía sanguínea. Al parecer el arribo de la toxina a la
médula se hace por los capilares endoneurales y el paso al
interior se fuerza por la presión de los músculos, ya que el
flujo naturalmente está dirigido hacia fuera.
El mecanismo de acción de la tetanoespasmina gravita
sobre la desaparición del efecto inhibitorio que se ejerce
postsinápticamente; al afectarse el proceso inhibitorio de
las neuronas motoras y de las intermediarias, se produce
una exaltación de los reflejos polisinápticos al tiempo los
reflejo s m onosin áp tico s no se alteran. Las neuronas
intermediarias desinhibidas envían impulsos a todos los
sectores de la médula espinal y aún a estructuras nerviosas
supraespinales, con lo que se obtiene el estado de “estación
con despacho universal”, que conduce a la aparición de las
convulsiones generalizadas cuando se estimula el sitio donde
se generó la toxina.
La toxina tetánica tiene un efecto periférico sobre los
músculos lisos con inervación parasimpática colinérgica, y
sobre los músculos esqueléticos bloquea la transmisión
295
neuromuscular e interfiere en el mecanismo de relajación
m uscular. A nivel clín ic o esto ex p lica parte de las
observaciones de Kerr en el sentido de una hiperactividad
del sistema nervioso simpático (figura 27-3).
La toxina tetánica está form ada por dos cadenas de
isotoxinas, una ligera de 50 Kda y otra pesada de 100 Kda,
unidas por un puente disulfuro. La cadena pesada se une a
los gangliósidos del sistema nervioso y la cadena ligera pasa
por traslocación al interior de las neuronas e inhibe la
secreción de neurotransm isores en diferentes sistemas,
principalmente en las uniones mioneurales de las neuronas
motoras espinales alfa, y migra transinápticamente a otras
neuronas afectando a las células inhibitorias presinápticas.
También puede inhibir la liberación de acetilcolina en las
uniones neuromusculares, lo que explicaría la parálisis facial
observada en muchos casos de tétanos.
No está definida la causa de la muerte en el tétanos; puede
resu lta r de a lteracio n es m etabólicas que se reflejan
parcialm ente en las elevaciones séricas de las enzimas
musculares creatinofosfocinasa, deshidrogenasa láctica y
deshidrogenasa alfa-hidroxibutírica; algunos de estos
cambios pueden ser consecuencia de la hiperactividad
muscular durante el tétanos, así como de la acidosis terminal.
En los animales es posible distinguir las variedades de
tétanos “ascendente”, en el cual la rigidez y los espasmos se
extienden a partir del sitio inoculado, en contraste con la
forma “descendente”, donde la inoculación intravenosa
muestra una secuencia céfalocaudal. En los seres humanos
casi siempre se trata de la forma “generalizada” aunque
ocasionalmente, se han descrito formas ascendentes.
296 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

Porcentaje de casos según grupos de edad en años seleccionados

<1 1 -4 5 - 14 15 -2 4 25y > <1 1 -4 5 - 14 15 - 24 25 y > <1 1 -4 5 - 14 15 - 24 25y >

Años de edad Años de edad Años de edad

FIGURA 27-2. Casos registrados de tétanos en la población derechohabiente del IMSS. 1973 - 2005 Fuente:
Gutiérrez-Trujillo, Gonzalo et al. Enfermedades prevenibles por vacunación. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc.,
2006; 44 (Supl 1): S97-S109. PREVENIMSS: Estrategia de prestación y evaluación de servicios preventivos
del IMSS.
 TÉTANOS 297

FIGURA 27-3. Patogenia del tétanos.

298 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
ANATOMÍA PATOLÓGICA
No hay lesiones características del tétanos; las heridas o las
cicatrices no son condición sine qua non y faltan en por lo
menos 10% de los casos. Las alteraciones encontradas en el
sistema nervioso son las correspondientes a hiperactividad
neuronal sin ninguna especificidad. En ocasiones, cuando
los esp asm o s y c o n tra c tu ra s son m uy v io le n to s y
prolongados, pueden ocurrir fracturas, rupturas musculares
o desgarros ligamentosos que no tienen nada de específico
ni son constantes.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El tétanos generalmente es secundario a heridas penetrantes
pro fu n d as en donde las b acterias an aero b ias crecen
fácilmente. Las más comunes puertas de entrada de infección
son heridas en las extremidades inferiores, infecciones en
el útero posparto o postaborto, inyecciones intramusculares
no estériles, fracturas com puestas. Sin em bargo, aún
traumatismos menores pueden producir la enfermedad y
hasta en el 30% de los pacientes el sitio de entrada no es
id en tificad o . T étanos ha sido re p o rtad o d espués de
inyecciones intravenosas, acupuntura y perforación de oreja.
Después de infecciones crónicas como otitis media, úlcera
de decúbito entre otros.
El periodo de incubación varía entre tres días y tres
semanas, pero por lo general es alrededor de ocho días. La
administración de antitoxina o la inmunidad incompleta
puede prolongar el lapso hasta más de tres semanas. Se ha
descrito en la literatura periodos de incubación tan cortos
como 24 horas o más prolongados que llegan a varios años;
dado que C. tetani puede perm anecer en estado latente
durante muchos años, v.gi:, en las cicatrices de las heridas,
queda la posibilidad muy plausible que no se trate de un
periodo de incubación, sino de una reactivación.
El periodo de incubación guarda relación inversa con la
cantidad de toxina producida o inoculada, sea cual sea el
sitio de aplicación de la toxina, ya que la velocidad de
transporte a lo largo de las ramas motoras es muy rápida y
en pocas horas se puede d em ostrar la fijación de la
neurotoxina en los gangliósidos.
El tétanos puede ser localizado en el sitio de la lesión
causando rigidez y dolor, esta forma generalmente tiene una
baja mortalidad. Sin embargo, cuando ocurre el tétanos local
por lesiones en cabeza y cara se puede desarrollar el tétanos
cefálico, el cuál es una variante local pero tiene una elevada
mortalidad. El tétanos generalizado es la forma mas común
de la enfermedad, se presenta con dolor, cefalea, rigidez,
o p istó to n o s y esp asm o s los cu ales pueden llev ar a
obstrucción laríngea. Pueden ser inducidos por estimulación
como ruido, tocarlo, procedimientos simples de médicos o
enfermeras como inyecciones intravenosas o intramusculares,
succión o canalizarlo.
Las dos manifestaciones del tétanos características son la
rigidez y los espasmos musculares. La rigidez se presenta
primero en los maseteros (trismus^, sigue en los músculos
abd o m in ales y en los de los canales v e rte b ra les,
particularmente en los extensores (opistótonos). Los espasmos
musculares muestran fluctuaciones y varían según la gravedad
del cuadro clínico, afectan sobre todo los músculos faciales y
producen la risa sardónica; en caso de generalizarse llevan al
desarrollo de convulsiones, son dolorosos y pueden ser
incontrolables llevando al paciente a paro respiratorio y
muerte. Son más prominentes en las primeras 2 semanas.
En los recién nacidos son frecuentes los espasmos de los
músculos respiratorios que producen paro respiratorio. Los
espasmos son dolorosos y son provocados por los estímulos
externos, que pueden ser ruidos, luz, m anipulación del
enfermo (aunque sea una simple movilización), aplicación
de inyecciones o introducción de sondas nasofaríngeas para
retirar secreciones. Las contracturas, los espasmos y la
acción de la neurotoxina sobre el hipotálamo se combinan
para hacer que en el tétanos se registren las temperaturas
corporales más elevadas, 44.5° C en la fase terminal; en
cuadros muy leves, puede observarse la contractura sin
fiebre, en especial en los niños.
El estado general en los intervalos de los espasmos resulta
satisfactorio; es frecuente que el paciente se encuentre
angustiado en espera de la próxima contractura. Es la regla
que los pacientes tengan dificultad para orinar o defecar y
que requieran sondeos vesicales y enemas evacuantes.
En el recién nacido la corteza cerebral no ejerce influencia
sobre la motilidad que es completamente refleja; no hay
inhibición cortical sobre el aparato segmentario, de ahí que
las astas anteriores reaccionen más violentamente que en
los lactantes o niños mayores, ante la misma cantidad de
toxina tetánica. Los espasmos faríngeos acentúan más la
d isfag ia, en tanto que el espasm o de los m úscu lo s
respiratorios lleva a la muerte. La inmadurez del centro
termorregulador hace que la fiebre sea más alta.
Las causas más frecuentes de la muerte en el tétanos del
recién nacido son: espasmos respiratorios, edema pulmonar,
paro respiratorio, bronconeumonía y fiebre muy elevada.
Según Smythe, el problema fundamental en los neonatos es
respiratorio y no necesariamente la toxemia masiva y la
fijación irreversible; se ha observado que después de dos a
tres días de tratamiento curarizante y respiración controlada,
los recién nacidos presentaban colapso vascular, cianosis,
midriasis, anuria y muerte.
La variante clínica de tétanos local es la más benigna y
consiste en la limitación de la rigidez y los espasmos al área
de la herida infectada; se asocia casi siempre a heridas de
guerra en las que se ha administrado antitoxina profiláctica
y en personas que han recibido toxoide en dosis insuficiente
para generar inmunidad completa. Podría englobarse dentro
del mismo rubro el tétanos cefálico que se presenta en heridas
de cabeza o cara y en el que la disfagia es un signo
característico; hay trismus, pero no se presentan espasmos
generalizados; en ocasiones se observa parálisis de los
músculos faciales y oculares.
En el tétanos por vacuna (toxina insuficientem ente
transformada en toxoide), el periodo de incubación es más
 TÉTANOS
corto y el cuadro clínico es muy semejante al del tétanos
natural, salvo que la taquicardia es mucho más frecuente en
el vacunal.
COMPLICACIONES
La muerte en los tetánicos, a pesar de estar curarizados y
con ventilación asegurada, ha hecho buscar otras causas.
Kerr y cois, han propuesto que ocurre una hiperexcitabilidad
del sistema nervioso simpático que conduce a taquicardia,
arritm ias, hipertensión seguida a veces de hipotensión,
palidez, sudoración, aumento en la excreción urinaria de
catecolaminas e hipercapnia, además de la fiebre elevada.
El mantenimiento prolongado de una terapéutica enérgica a
base de se d a n te s, re la ja n te s m u sc u la re s y b lo queo
neuromuscular mediante curarización evita los espasmos y
ia rigidez m uscular y reduce al m ínim o los estím ulos
aferentes; sin embargo, hay hiperactividad simpática, a
juzgar por la taquicardia, la vasoconstricción, la sudoración.
las fluctuaciones en la presión arterial y el aumento en la
concentración de catecolaminas del plasma y de la orina.
El cuadro clínico puede llegar al estado de choque en cuya
patogenia se introducen elementos del choque endotóxico
por infecciones agregadas de origen respiratorio, frecuentes
en los pacientes con secreciones bronquiales abundantes que
no son eliminadas, y por las traqueostomías practicadas para
garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias.
La hipertensión no tiene la relación con los espasmos
musculares ni con la hipercapnia; pudiera explicarse en
algunos casos por la miocarditis, tal como lo observó Ruiz
Sánchez, aunque los hallazgos patológicos del miocardio
pueden tener su génesis en el exceso de catecolaminas. La
taquicardia se presenta sin que haya fiebre o infecciones
agregadas y en ocasiones se debe a la hipotermia. La fiebre
muy alta se considera como una intoxicación del centro
termorregulador, tiene un pronóstico muy sombrío; en los
ancianos es frecuente encontrar hipotermia en lugar de fiebre
elevada. Otras com plicaciones incluyen, neumonía por
aspiración, infección bacteriana secundaria, convulsiones
por hipoxia, fracturas y úlceras por estrés.
En la c o n v a le c e n c ia son fre c u e n te s las se cu e las
n e u ro ló g ic a s, v. gr.: irrita b ilid a d que no e x istía
anteriormente, fallas en la memoria, trastornos del sueño,
m io clo n ías, p roblem as esfin terian o s. En los adultos
disminución de la libido y en casi la tercera parte aparece
hipotensión postural. En más de dos terceras partes hay
trazos electroencefalográficos anormales (ondas delta y teta),
pero no aparecen espigas.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en los datos clínicos, el trismus y la
rigidez en los m úsculos abdom inales y de los canales
vertebrales perm iten hacer el diagnóstico antes de la
aparición dé las convulsiones generalizadas.
Los espasmos del tétanos se diferencian de los presentes
en la tetania por la distribución distal en esta últim a
299
condición. Las convulsiones en la intoxicación por estricnina
son en todo similares a las del tétanos, salvo que en los
intervalos entre las convulsiones, el paciente intoxicado
queda fláccido y los tetánicos persisten en contractura. En
la rabia los espasmos están localizados en la faringe y el
cuello y. además, hay aerohidrofobia.
En los casos de trismus sin espasmos en otros músculos
debe distinguirse la posibilidad de absceso faríngeo, adenitis
cervical, procesos inflamatorios de la boca y encías o los
casos raros de artritis temporomaxilar.
Las elevaciones en los niveles séricos de las enzimas
"m usculares” (aldolasa, creatinocinasa y otras) no son
específicas y pueden ocurrir en distrofias musculares o en
lesiones necróticas de otros órganos.
C. tetani es difícil de cultivar, un resultado positivo no indica
que el microorganismo contiene el plásmido que produce la
toxina, y C. tetani puede estar presente sin enfermedad en
pacientes con inmunidad protectora. Existe poca información
reciente en la susceptibilidad a C. tetani. Hay pocos reportes
de la cuantificación de la toxina y la importancia pronostica
de esto. Rethy estimó que la dosis letal sería aproximadamente
500 pg/kg - esto es, 25 ng/70 kg de un adulto.
El diagnóstico diferencial incluye tetania, intoxicación con
e stric n in a , re a c c io n es d istó n ic a s in d u c id as por
medicamentos, rabia, infecciones orofaciales. En neonatos
también incluye hipocalcemia, hipoglucemia, meningitis y
meningoencefalitis y crisis convulsivas.
TRATAMIENTO
No hay tratamiento específico dirigido a la toxina tetánica
fijada: se han hecho intentos por desalojar la toxina fijada
al sistema nervioso mediante dosis altas de toxoide tetánico
y los resultados han sido desalentadores, aún con dosis de
toxoide 100 veces m ayores que las u tilizad as com o
profilácticas. En animales sensibles, como el ratón, se ha
visto que en los primeros tres días se requieren dosis del
orden de 100 Lf (10 veces más que la dosis inmunizante en
el ser humano adulto) para tener un efecto favorable; pasado
ese tiempo no hay ninguna posibilidad de neutralizar la
toxina. En la actualidad se considera que la toxina fijada no
es desalojable con ninguna cantidad de toxoide.
Neutralización de la toxina
Antitoxina tetánica
Se ha discutido la posible acción beneficiosa de la antitoxina
tetánica en el curso de un tétanos declarado; los trabajos
realizados en la India y Haití han aclarado los siguientes
puntos.
1) La antitoxina tetánica, a dosis de 10,000 hasta 500,000
U, ofrece protección significativa en los casos de tétanos
en comparación con el tratamiento sin antitoxina tetánica.
2) No hay diferencia en el efecto protector si la antitoxina
es de origen humano o animal (equino o bovino).
3) Las dosis mayores de 60,000 U han resultado menos
p ro te c to ra s que las m enores de esa ca n tid ad
(estadísticamente significativa).
300 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
4) Los resultados de la aplicación intratecal de la antitoxina
tetánica han sido informados como favorables en Turquía
por Ildirim. En recién nacidos se encontró que 2,500 a
5.000 U de antitoxina equina combinadas con 12.5 a 25 mg
de prednisolona administradas por vía intratecal y la
adición de 2,500 a 5,000 U por vía endovenosa, 5,000 a
10.000 U intramusculares y 2,500 a 5,000 U infiltradas
periumbilicalmente, además de la sedación y el manejo
convencionales, redujeron la mortalidad de 9/10 en el
grupo testigo (sin antitoxina intratecal ni prednisolona)
a 3/28 en el grupo tratado. Mongi refiere disminución de
la mortalidad en el tétanos neonatal de 82 a 44% con la
adición de seroterapia intratecal.
Diop M ar, en Senegal, com paró los efectos de la
antitoxina tetánica (de origen equino) en tétanos de
adultos y neonatos, en función de la vía de administración.
A dosis de 1,500 a 10,000 U (intramuscular) y 250 a
1,500 U (intratecal), la mortalidad en los adultos fue de
50%o y 26%o, respectivamente, y de 60%> y 43%» en los
recién nacidos, siempre a favor de la vía intratecal.
Sanders y cois, en la India, informan que en 110 pacientes
de tétanos tipo adulto, la mortalidad se redujo a 4.5%
cuando se combinó la aplicación de 200 U de antitoxina
tetánica equina con betametasona a dosis de 8 mg c/12
h. por vía endovenosa y sedación con cloropromacina y
diacepam . En el grupo que no recibió la antitoxina
intratecal, sino exclusivamente la dosis intravenosa o
intramuscular de 750 U/paciente, la mortalidad fue de
15.5% (16/111).
5) Se acostumbra inyectar la mitad de la dosis de antitoxina
por vía intramuscular y la otra mitad por vía endovenosa.
6) La globulina inm une antitetánica prácticam ente ha
substituido a la antitoxina tetánica heteróloga por su
mayor seguridad y tolerancia. La dosis varía de 500 U en
el neonato, hasta 3,000 a 6,000 U en el adulto.
Tratamiento de sostén
Mantenimiento de vías aéreas permeables
Es uno de los aspectos más importantes del tratamiento, ya
que la asfixia durante los espasmos es la principal causa de
muerte.
Temprana protección de vías aéreas y apoyo ventilatorio
es frecuentemente necesario.
En casos leves (grado I, II), el apoyo respiratorio se limita
al uso de drogas para el control de los espasmos, aspiración
cuidadosa y suave de secreciones y aporte de oxígeno. En
los casos graves se requiere intubación endotraqueal o
traqueostomía con ventilación asistida. Wesley refiere que
66% de 103 niños de 1 a 12 años con tétanos grave
requirieron ventilación asistida con presión intermitente.
Control de los espasmos y rigidez muscular
Este constituye el enfoque principal del tratamiento,
a. Diazepán endovenoso. Es el medicamento de elección
por su efecto sedante y relajante muscular. La dosis y el
intervalo de administración deben ajustarse al control de
los síntomas en cada paciente. La dosis para adultos varía
de 0.1 a 0.5 m g/kg/dosis; el intervalo puede variar
inicialmente desde cada 20 minutos hasta cada dos horas
para terminar administrándolo sólo en caso de espasmos
aislados.
En neonatos la dosis es de 20 a 40 mg/kg en infusión
continua o en forma intermitente a 10 a 15 mg/kg/día a
través de sonda gástrica.
b. Pentobarbital o secobarbital, pueden utilizarse en dosis
de 2 a 4 mg/kg/dosis cada cuatro a seis horas en infusión
endovenosa. Tiene mayor riesgo de depresión respiratoria.
c. En neonatos puede utilizarse fenobarbital, 10 a 15 mg/kg/día
por vía endovenosa o por sonda gástrica, o hidrato de doral
en dosis de 20 a 40 mg/kg/día. dividido en tres aplicaciones
y por sonda gástrica.
d. En los casos g raves puede ser n ecesario u tiliz a r
bloqueadores neuromusculares hasta obtener relajación
completa. Sólo deben utilizarse cuando el control de los
espasmos es muy difícil. Requiere siempre de ventilación
asistida y manejo por personal entrenado las 24 horas
del día. Parece existir un mayor margen de seguridad
entre el efecto terapéutico y el efecto de parálisis
respiratoria de galam ina que con d-tubocurarina y
succinilcolina.
Cuidados de enfermería
El cuidado constante y com petente de enferm ería es
absolutamente indispensable en el manejo del paciente con
tétanos y consiste en vigilancia continua de signos vitales,
valoración constante de las vías aéreas y ventilación mecánica,
así como balance estricto de líquidos. Se requiere de un
ambiente con mínimos estímulos externos, ya que el ruido, la
luz intensa y la manipulación frecuente o brusca del paciente
exacerban o estimulan los espasmos del tétanos. La retención
urinaria requiere de cateterización y para la evacuación del
intestino pueden necesitarse laxantes o enemas.
El paciente con tétanos requiere vigilancia de su estado
nutricional. Los requerimientos metabólicos basales de un
adulto con tétanos grave varían de 1,310 a 2,050 Kcal/24 hrs.
y en los casos graves puede utilizarse alimentación parenteral
o alimentación a través de gastrostomía. En el neonato se
recomienda alimentación a través de sonda gástrica utilizando
leche materna o fórmula láctea y en los casos que no sea
posible utilizar esta vía puede administrarse alimentación
parenteral combinada con infusión intravenosa de lípidos.
Otros medicamentos
Los corticoesteroides y el oxígeno hiperbárico no han
mostrado utilidad en el tratamiento de los enfermos tetánicos.
Dole refiere cuatro casos de tétanos grave tratados mediante
infusión continua de atropina con buen control de la disfunción
simpática. El uso de ranitidina en el tétanos grave no disminuyó
la frecuencia de hemorragia gastrointestinal alta e incrementó
la frecuencia de colonización gástrica y neumonía (81%>
 TÉTANOS
50% en el grupo control). Lo opiáceos están contraindicados
en el tétanos porque deprimen la respiración y estimulan el
sistema nervioso. La piridoxina (vitamina Bg) es una coenzima
que incrementa las concentraciones de GABA en modelo
animal. En un estudio no cegado en 20 neonatos con tétanos y
pridodoxina se observó disminución de la mortalidad pero se
requieren un mayor número de estudios para demostrar este
efecto.
Erradicación del organismo productor de neurotoxina
Aproximadamente en 80% de los casos notificados puede
identificarse una herida infectada, por lo que es indispensable
elim inar las condiciones anaeróbicas que favorecen el
desarrollo de C. tetani. El tejido desvitalizado deberá
debridarse quirúrgicam ente y elim inar todo el m aterial
extraño. La penicilina G es el antibiótico de elección a dosis
de 100,000 a 200, OOOU/kg/día dividida en seis aplicaciones
cada cuatro horas, durante siete a 10 días, en el neonato puede
administrarse en dos o tres dosis; el cordón umbilical deberá
limpiarse cuidadosamente con peróxido de hidrógeno.
Metronidazol es una alternativa segura y actualmente se
está considerando en la prim era línea de tratam iento.
Después de administración rectal tiene biodisponibilidad
rápida y causa menor número de espasmos que inyecciones
intravenosas o intramusculares repetidas. La dosis es 400
mg cada 6 horas por vía rectal o 500 mg intravenoso cada 6
horas por 7 a 10 días. Eritromicina, tetraciclina, vancomicina,
clindam icina, cloram fenicol y doxiciclina podrían ser
alternativas a penicilina y cloramfenicol sí estas últimas no
estuvieran disponibles o no se pudieran utilizar.
Reacciones adversas a los toxoides tetánicos
En los adultos se aprecian reacciones locales en proporción
directa con el número de aplicaciones: 0.6% en la primera
dosis, 2.6%o en la segunda y 16% en la tercera aplicación.
Se observa dolor local y edema que pueden imposibilitar
para el trabajo durante uno a dos días. Se deben en parte a
las impurezas presentes en los toxoides y a la dosis mayor
que la necesaria en el caso de los adultos. Los intentos por
in m u n iz a r con una so la d o sis de to x o id e e stán en
experimentación.
PRONÓSTICO
La experiencia con miles de casos de tétanos ha permitido
reconocer, estadísticamente, los factores importantes en la
evolución ulterior del enfermo y cuya evaluación individual
o en conjunto con otros elementos hace posible emitir un
pronóstico aproximado. Algunos de los factores individuales
importantes son:
1) El periodo de incubación; considerado como el lapso
transcurrido entre la herida o el nacimiento, en el caso
de recién nacido y la aparición de los primeros síntomas,
muestra una relación directa con la sobrevida. En el recién
nacido, la sobrevida está alrededor de 10% en la primera
301
semana, llega a 20% en el octavo día, alcanza 50% en el
décimo y la sobrevida es de 70%> si el tétanos se inicia
entre el undécimo y el decimoquinto día de edad.
2) El periodo de Colé (lapso entre el primer síntoma y el
primer espasmo); en niños y adultos si la duración es de
6 h, el porcentaje de mortalidad es de 61%>; si es mayor
de 6 h, pero menor de 24 es de 60.7%, pero si es mayor
de 24 h, la mortalidad se reduce 43.2%>; en ausencia de
espasmos la letalidad alcanza 29.7%.
3) La p re se n ta c ió n de d isfa g ia y su in te n sid a d ; la
presentación de fiebre y su magnitud; y la duración e
in terv alo entre los espasm os, están d irectam en te
relacionados con la gravedad del tétanos. Los casos con
disfagia intensa, fiebre elevada y espasmos frecuentes
se asocian a una mortalidad casi de 100%), especialmente
en los recién nacidos.
Una forma de clasificar la gravedad global del caso, según
Patel y Mehta, puede integrarse en cinco grados tomando
en cuenta las siguientes cinco variables: (1) presentación de
trismus; (2) periodos de incubación de siete días o menos;
(3) presentación de espasmos; (4) incubación de 48 horas o
menos, y (5) temperatura de 38° C o más al ingreso en el
hospital. Según la presentación de una o las cinco constantes,
se tienen los grados I a V con mortalidad de 0,4.8, 22.6,
56.7 y 74.5%, respectivamente.
Para los recién nacidos los porcentajes de mortalidad son:
9% para los grados I y II, 56.4%> para el III, 13.3% para el
IV y 93.8%o para el V.
PREVENCIÓN
El tétanos es una enfermedad cuya prevención está al alcance
de todos los individuos y en la que el m édico y las
autoridades sanitarias pueden ejercer la mayor influencia
sobre su incidencia. Edsall lo llam a “la enferm edad
inexcusable”. El descubrimiento de Ramón, en 1923, que
condujo al desarrollo de los toxoides, permitió disponer de
un inm unógeno efic az , p rác tica m en te inocuo, cuya
aplicación genera inmunidad efectiva en todos los casos (se
menciona, una falla por cada 400,000 vacunados) de larga
duración (por lo menos 10 años) y con memoria inmunitaria
que permite la rápida formación de la antitoxina al aplicar
las dosis de refuerzo.
La inmunización debería iniciarse en los lactantes después
del segundo mes de vida con aplicaciones de los toxoides
diftérico y tetánico aunados al extracto antigénico de
B o rd etella p e rtu ssis (D PT o v acu n a trip le ) en tres
inyecciones intramusculares con dos meses de intervalo. Se
aplican refuerzos un año después, antes de entrar en la
escuela y luego cada 10 años.
En niños escolares o en adultos se emplean los toxoides
tipo adulto (que contienen m enor cantidad de toxoide
diftérico) en la forma de tres dosis: la segunda se administra
cuatro a seis semanas después de la primera, y la tercera
seis meses después de la segunda.
302 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Existe la posibilidad de inmunizar pasivamente mediante
la antitoxina tetánica homologa o heteróloga. Con la primera
se puede aportar inmunidad intrauterina aprovechando la
naturaleza de IgG de la antitoxina tetánica que puede
atravesar la placenta y confiere protección pasiva al recién
nacido.
En los países donde el tétanos del recién nacido es un
problema importante se ha demostrado que la aplicación de
dos dosis de toxoide tetánico absorbido (10 Lf) a intervalo
de un mes en la segunda mitad del embarazo impide el
desarrollo del tétanos neonatal, aún sin manejo aséptico del
cordón um bilical. Una sola dosis no es suficiente para
impedir la aparición de la enfermedad, si bien disminuye a
50% la frecuencia.
En edades p o ste rio re s al n acim ien to la a n tito x in a
homologa, a razón de 5 U/kg de peso es suficiente para
mantener niveles séricos de 0.02-03 U/ml al cabo de tres a
cuatro semanas (0.01 u/ml basta para impedir la aparición
de tétanos).
La inmunización en adultos, en particular las mujeres en
edad fértil, se promueve vigorosamente en los países con
tétanos del recién nacido. El incremento de la diabetes tipo
2 y su complicación “pie diabético” o las personas con úlceras
crónicas en las piernas tienen indicación de m antener
inmunidad antitetánica activa vigente.
La antitoxina tetánica heteróloga (casi siempre de caballo)
en virtud de la vida media más reducida -d o s a tres días-
requiere de dosis mayores, por ejemplo: 3 000 a 5 000 U
para conferir protección en un lapso de cinco días. Las
antitoxinas heteróiogas por ser proteínas extrañas llevan el
riesg o de p ro d u c ir re a c c io n es de h ip e rs e n s ib ilid a d
(alérgicas), si el receptor está sensibilizado previamente a
esas proteínas. Se debe practicar una prueba de sensibilidad
(inyección intradérmica de 0.2 mi de la antitoxina diluida
1:100) y su interpretación en los siguientes 30 minutos. En
caso de sensibilización, se procede a inyectar 0.2 mi de
antitoxina 1:1,000 y duplicar la dosis cada 30 minutos hasta
llegar a 1:125, luego 1:5G y finalmente 1:10.
Cuidado de la herida
Para los fines de la atención a los enfermos con heridas
potencialm en te tetan íg en as, es preciso d istin g uir los
siguientes términos:
En relación al estado de inmunidad se separan: (1) los
inmunes, o sea, aquellos que han recibido tres dosis de
toxoide con un mes de intervalo como mínimo entre las dosis:
(2) parcialmente inmunes, los que han recibido una o dos
dosis de toxoide; y (3) no inmunes, los que nunca han sido
inyectados con toxoide (incluidos los que hayan padecido
tétanos y no hayan sido vacunados).
Las heridas se distinguen como: (1) limpias, aquéllas en
las que independientemente de la extensión y profundidad
han podido curarse y en las que se ha eliminado el material
necrótico y se han resecado los tejidos no viables; (2)
contaminadas, son las ocurridas en la carretera, en la calle.
en jardín, las puntiformes y las que han sido atendidas
tardíamente (más de 12 horas después del accidente), y (3)
infectadas o con alto riesgo de infección son las que
presentan signos locales de infección, las heridas múltiples,
las de los quemados y las asociadas a fracturas expuestas.
Las heridas deben curarse localm ente para lograr una
limpieza completa de tejido necrótico o traumatizado. En
los casos de infección agregada se aconseja resecar los
tejidos afectados por la inflamación y la necrosis. En los
recién nacidos algunos pediatras practican una exéresis
amplia de ombligo llegando a realizar onfalectomía total.
Es aconsejable administrar penicilina a dosis mínima de
1.000.000 U/día durante cuatro a cinco días; C. tetani es
muy sensible a la penicilina. La alternativa antibiótica es:
metronidazol 2 g/día que en la India ha probado mejorar la
evolución, acortar la hospitalización y aumentar la sobrevida
respecto a un grupo manejado con penicilina. En la India, la
administración de penicilina a dosis de 1,000,000 Uc/3 h ha
permitido obtener los mismos resultados cuando se asocia a
1,500 U de la antitoxina tetánica que comparativamente con
antitoxina a dosis de 20,000 U. De ninguna manera la
penicilina sola puede resolver el problem a clínico del
tétanos.
En la prevención del tétanos cuando ocurren heridas
potencialmente tetanígenas, la práctica ha demostrado que
el empleo de penicilina sola se sigue de una tasa de tétanos
tres veces mayor que cuando se aplica antitoxina tetánica;
la combinación de antitoxina y antibióticos se recomienda
en todos los casos en que la herida está contaminada o
infectada en individuos no inmunes o parcialmente inmunes;
tratándose de personas inmunes, la aplicación de antibióticos
se recomienda sólo cuando las heridas están infectadas y no
se justifican en el caso de heridas limpias.
Inmunización activa-pasiva
La experiencia ha demostrado que la aplicación simultánea
de antitoxina tetánica (animal o de origen humano) y de
toxoide, no se invalidan en las acciones para las que son
indicadas, por ejem plo: la antitoxina y antibióticos se
recom ienda en todos los casos en que la herida está
contam inada o infectada en individuos no inm unes o
parcialmente inmunes; tratándose de personas inmunes, la
aplicación de antibióticos se recomienda sólo cuando las
heridas están infectadas y no se justifican en el caso de
heridas limpias. La dosis de 250 a 500 U de antitoxina de
origen humano o de 5 000 U de antitoxina de origen equino,
no contraindican la aplicación de una dosis de toxoide
adsorbido: en el caso de toxoides fluidos, el efecto depresor
de las antitoxinas es más manifiesto y deben excluirse de la
práctica de la inmunización en el tétanos.
Dado que el tétanos no deja inmunidad, pueden ocurrir
nuevos cuadros de tétanos o recaídas si no se procedió a
inmunizar activamente el enfermo durante la enfermedad o
en la convalecencia.
 TÉTANOS
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La poliomielitis anterior aguda es la enfermedad producida
por la infección de algunos enterovirus presentes en las heces
y en las secreciones nasofaríngeas de enfermos, de portadores
sanos o de convalecientes. Ocurre casi siempre en la edad
pediátrica y exhibe características endémico-epidémicas con
alzas estacionales durante el verano. En la gran mayoría de
los casos se trata de infecciones no manifiestas, abortivas o
no paralíticas y sólo en uno de cada 1,000 casos hay lesiones
destructivas de las neuronas motoras inferiores y parálisis
concomitantes que son causa de invalidez y en ocasiones de
muerte. Los poliovirus carecen de reservorios animales, no
tiene huéspedes intermediarios y la infección natural confiere
inmunidad permanente. La poliomielitis paralítica por virus
silvestre ha sido controlada en el continente americano a través
de la inmunización con vacuna de poliovirus inactivada (IPV
por sus siglas en inglés) o vacuna de poliovirus oral atenuada
(OPV, por sus siglas en inglés) o ambas, y se propone erradicar
la polio del mundo para el siglo XXI.
ETIOLOGÍA
Los enterovirus capaces de producir parálisis comprenden
los siguientes géneros:
• 3 tipos de poliovirus
• 23 tipos de virus Coxsackie A, 6 Coxsackie B, y
• 32 tipos de virus ECHO,
Todos ellos se han asociado o pueden ser causa de cuadros
c lín ic o s de p o lio m ie litis a n te rio r ag u d a. La OM S
recomienda que los aislamientos de poliovirus se describan
Capítulo 28
POLIOMIELITIS
p o r tip o , p aís o ciu d a d , n ú m ero de cep a y año de
aislamiento, v.gr.: Pl/England/119/65 indica poliovirus tipo
1, cepa 119, aislado en Inglaterra, en 1965.
En la era pre-vacunal y sobre todo antes de las grandes
campañas de vacunación, más del 95% de los casos eran
causados por poliovirus.
Los enterovirus forman parte de la familia Picornaviridae,
que son virus de RNA de una sola cadena; rodeada de una
cápside icosaédrica, la cual está compuesta por 4 proteínas
estructurales (VP1, VP2, VP3 y VP4), sus dimensiones
varían entre 25 y 36 nm.
Los enterovirus no son totalmente inactivados por las
condiciones que tornan potable el agua de beber (0.2 ppm
de cloro residual, 10 minutos a pH 7.0) y resisten pH de 3.0.
Pueden cultivarse en riñón humano, de monos rhesus y
cynomolgus con efectos citopáticos fácilmente detectados.
Los poliovirus muestran patogenicidad dirigida al sistema
nervioso central de primates; los virus Coxsackie sólo en
ratones lactantes. Los virus ECHO son citopatogénicos para
el riñón de mono.
EPIDEMIOLOGÍA
En México, el último caso de parálisis por poliovirus se
registró en 1990. En América, la poliomielitis está erradicada
desde 1991. Sin em bargo, se han presentado casos de
poliomielitis post-vacunal en el año 2000 y 2001, con doce
y nueve respectivamente (figura 28-1). Aunque con tasas
descendentes, la enfermedad persiste en Asia y Africa; por
306 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

Años

FIGURA 28-1. Casos de poliomielitis en lasAméricas, 1988-2004. Fuente: Boletín Informativo Programa Ampliado
de Inmunización en las Américas. Organización Panamericana de la Salud 2005.

lo tanto existe el riesgo de reintroducción de poliovirus, si
se descuidan los programas de vacunación. Para el año 2006
se reportan 1998 casos de polio silvestre.
En nuestro país, cada año se registra un número variable
de parálisis flácidas causadas por otros enterovirus (ECHO
y Coxsackie). Sin embargo, su frecuencia es mucho menor
que la de los causados por poliovirus en la era pre-vacunal.
La especie humana presenta susceptibilidad universal para
la infección por poliovirus, no hay variaciones según razas,
edades, localización geográfica o clima. Entre los animales,
el chimpancé, Macaca rhesus y M. cynomolgus, resultan
susceptibles pero no juegan un papel im portante en la
transmisión y no se les considera como reservorios naturales
de los virus de la poliomielitis. Es muy probable que las formas
paralíticas hayan existido desde la más remota antigüedad
histórica, pero las epidemias no fueron registradas con alguna
seguridad sino hasta fines del siglo XIX (Suecia, 1880).
Los poliovirus son diseminados a través de las secreciones
nasofaríngeas desde cinco a 14 días antes de la aparición de
los síntomas de la enfermedad. La mitad de los enfermos
eliminan virus en las heces dos semanas después de iniciado
el padecimiento; en las formas abortivas la eliminación fecal
puede ser más prolongada y se han probado casos de
portadores hasta por 100 días. En países o áreas geográficas
con saneamiento ambiental inadecuado, la transmisión es
fundamentalmente por las heces (que llegan a contener de
10,000 a 100,000 U- infectantes por gramo); cuando hay
niveles satisfactorios de higiene se piensa que las secreciones
nasofaríngeas son el material infectante. No se acepta que
las moscas sean vehículo importante ya que la aplicación
del DDT no interrumpe el ciclo de transmisión durante una
epidemia, tal como ocurre con la disentería bacteriana.
Las formas paralíticas de poliomielitis aparecían cuando
la mortalidad infantil disminuía de los niveles de 80 a 100
(muertos en el primer año de vida por 1 000 nacidos vivos).
Antes de llegar a esa condición, la situación era característica,
por ejem plo: incidencia del orden de 1 a 2/100,000
habitantes, ausencia de epidemias, más de 80% de los casos
ocurrían antes de los 3 años y casos aislados entre la
población adulta. Sabin ha puesto en duda la rareza de formas
p aralíticas en los países con saneam iento am biental
deficiente. Estudios previos en Africa y Sudamérica cuando
aún no se erradicaba la polio de América, reportaron que la
invalidez por atrofia muscular de los miembros inferiores
era mucho más frecuente que la esperada; tomando en cuenta
que la causa más frecuente es la poliomielítica, la ausencia
de formas paralíticas constituía un subregistro.
Al mejorar el saneamiento ambiental, v.gr.: agua potable,
eliminación correcta de las excretas, menor hacinamiento
h abitacional, m anejo y d istribución higiénica de los
alimentos, se desplazaba la edad a la que se presentaba la
enfermedad y aparecían mayor número de casos paralíticos
(la incidencia de parálisis aumenta con la edad). Menos de
un caso de parálisis por 1,000 infecciones en los lactantes
hasta uno por cada 75 en la edad adulta o un poco más en las
mujeres después de la pubertad.
La edad en la que ocurrían las formas paralíticas era un
índice del grado de evolución en el saneamiento. En los
 POLIOMIELITIS
EE.UU., en 1910, la tasa más elevada de parálisis se presentó
antes de los 4 años de edad; en 1931 resultaron similares las
cifras correspondientes a las edades menores de 4 años y
las comprendidas entre 5 y 9 años, en tanto que en 1941, la
edad entre 5 y 9 resultó dos veces más riesgosa para las
parálisis que los primeros 4 años de vida. En México entre
1968 y 1972, 94.9% de los casos paralíticos se presentaron
antes de los 3 años de edad. En la edad pediátrica la relación
niño/niña es 1.0 y entre adultos el cociente es menor a 1.0.
Las condiciones asociadas a disminución de la inmunidad,
tales como el embarazo, la amigdalectomía en los primeros
años de la vida, las in m u n o d eficien cias prim arias y
secundarias, entre otras, aumentaban el riesgo de las formas
graves de poliomielitis, no la frecuencia global. Los niños
amigdalectomizados presentan una mayor frecuencia de
formas bulbospinales que los no amigdalectomizados.
PATOGENIA
Los poliovirus llegan a la boca y la nariz procedentes de
alim entos, bebidas y aire contam inados, de inmediato
colonizan y se replican en el tejido linfoideo de la rinofaringe
y después en el del tubo digestivo, de donde se pueden aislar
o eliminar en un término de 24 a 72 h después de iniciada la
infección.
Tras su implantación en los epitelios nasal, faríngeo o
intestinal, sigue un periodo de virem ia que lleva a los
poliovirus a toda la economía y en particular al sistema
nervioso central. La presencia de anticuerpos humorales, en
ausencia de inmunidad secretora en los epitelios, es suficiente
para impedir la localización y el daño neurológico. Después
de la inoculación nasal del virus en chimpancés se puede
aislar el virus en el bulbo olfatorio al cuarto día postinfección;
se ha probado que los poliovirus viajan centrípetamente a lo
largo de los nervios; por lo tanto, los virus pueden llegar al
sistema nervioso central por vía nerviosa procedentes del
tubo digestivo.
Las células sensibles a los virus de la poliomielitis tienen
receptores en su membrana, cuya expresividad radica en un
gen localizado en el cromosoma 19. Los experimentos de
fu sió n c e lu la r en tre c é lu la s h u m an as y de rato n e s
(heterocariosis) han demostrado que cuando el híbrido no
contiene el cromosoma 19, no hay susceptibilidad de la
infección por poliovirus, y como las células murinas son
resistentes a los virus de la poliomielitis, la exclusión de
cromosomas humanos en el heterocarionte ha permitido
dilucidar la localización del gen responsable.
Los virus invaden los tejidos, se encuentran y replican después
en los ganglios regionales y probablemente a partir de esos
sitios comienza la diseminación hematógena (figura 28-2).
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las lesiones características de la poliomielitis radican en
las neuronas del sistema nervioso central, en especial las de
las astas anteriores de la médula (neurona motora inferior).
Los cambios patológicos neuronales pueden ser cromatólisis
307
(desaparición de los granos de Nissl) hasta la destrucción
completa con alteraciones citoplásmicas avanzadas, picnosis
y cariorrexis nuclear.
Las lesiones aun en los casos clínicos no manifiestos o
con recuperación ad integrum se extienden más allá de la
médula espinal y se les encuentra en el puente, tálamo e
hipotálamo, mesencéfalo y corteza cerebral. Hay regiones
que nunca o casi nunca son afectadas (a pesar de la
inoculación in situ del virus), v.o-.: las áreas motora, visual,
olfatoria y auditiva, la corteza cerebelosa, los núcleos basales
del puente y las olivas inferiores. En la médula espinal, el
sector dorsal es mucho menos afectado que los cervicales y
lumbares.
En 100 casos de necropsia durante una epidemia, hubo
lesiones de la corteza cerebral en 29 casos, del mesencéfalo
en 75%, del hipotálamo en 74 casos, del puente en 99%>, de
la médula espinal en todos y de los ganglios sensoriales de
la médula en 33%>. La distribución de las lesiones es siempre
la misma en todos los casos y la gravedad del cuadro clínico
y la magnitud de la recuperación dependen de la severidad
de las lesiones; en general, las lesiones supraespinales son
menos graves y suelen ser de naturaleza reversible.
Después de la lesión neuronal, se presenta casi siempre
una reacción inflamatoria con polimorfonucleares, de pocos
días de duración, y de microglía (sateiitosis) que puede
persistir durante meses.
Hay lesiones extraneurales en los órganos linfoides, con
hiperplasia linfocitaria y necrosis folicular; en 14%> de los
casos mortales se encuentra miocarditis.
A la destrucción de las neuronas motoras espinales sigue
la atro fia de la unidad m otora m u scu lar que puede
corresponder a 100 ó más fibrillas musculares por neurona,
con el consiguiente aumento de tejido conjuntivo y fíbrosis
ulterior.
En los músculos oculomotores, las fibras nerviosas inervan
a cinco miofibrillas, lo que explica la relativa rareza de
parálisis, a diferencia de lo observado en los músculos
esqueléticos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El periodo de incubación varía entre una y dos semanas,
aunque pueden llegar hasta 35 días. En el 95% de los casos,
la infección por poliovirus pasa inadvertida como tal o es
id e n tific a d a con e p iso d io s in fe c c io so s lev e s, sin
consecuencias o secuelas clínicas importantes y, desde luego,
sin parálisis. Las infecciones subclínicas cursan con viremia;
puede aislarse el virus en faringe o en heces y la respuesta
de anticuerpos es suficiente para conferir inm unidad
duradera.
Poliomielitis abortiva o enfermedad menor
Se presenta en 4% a 8% de las infecciones, cursa con
manifestaciones clínicas menores consistentes en: malestar
general, cefalea, dolor faríngeo, apatía, anorexia, vómito,
dolor abdominal, fiebre moderada, coriza y laringitis muy
308 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

FIGURA 28-2. Factores que intervienen en la patogenia de las diferentes formas de poliomielitis.
 POLIOMIELITIS
benignas que duran 24 a 72 horas y que desaparecen por
completo. En ocasiones obligan al reposo o los niños no
asisten a la escuela. Es frecuente que otros miembros de la
fam ilia, de m anera sim ultánea o concurrente, aquejen
sintomatología semejante. Este periodo coincide con viremia
y hay eliminación del virus por las secreciones faríngeas y
en las heces. Es lo habitual en países donde la primera
experiencia con los poliovirus se lleva a cabo en el primer
año de la vida y coincide con malas condiciones sanitarias
ambientales. El examen neurológico es normal, por lo que
la poliomielitis abortiva no puede ser distinguida de otras
infecciones virales. Su existencia se deduce por las encuestas
s e ro e p id e m io ló g ic a s que in fo rm an de a n tic u e rp o s
neutralizantes para uno o varios poliovirus.
Después de un periodo de 8 a 36 días, reaparecen las
m anifestaciones clínicas iniciales, sólo que con m ayor
intensidad, y se distinguen dos cuadros: la poliomielitis no
paralítica o meningítica y la poliomielitis paralítica.
Poliomielitis no paralítica o meningítica
Se presenta en 1% a 2% de los pacientes infectados por
poliovirus. De m anera intem pestiva el paciente aqueja
cefalea, fiebre de más de 38° C, náusea y vómito, dolores
musculares por espasmos, especialmente en el cuello y en
la espalda. A la exploración se encuentra fascies de gran
aprehensión, dolor en las masas musculares que se acentúan
al efectuar maniobras tales como hiperflexión de los tobillos,
separación de los muslos o elevación activa de los brazos.
En algunos casos se aprecia el signo del trípode al tratar
de sentarse en la cama, por el apoyo de ambos brazos hacia
atrás del tronco; las maniobras de hiperextensión pueden
resultar en signos de Lasegue o de Kernig positivos. Esta
fase se prolonga por tres a cuatro días y su intensidad no
guarda relación con la gravedad de las parálisis que siguen
a continuación.
Si la enfermedad no progresa, el cuadro clínico, incluido
el examen del LCR que muestra pleocitosis a expensas de
linfocitos y m oderada elevación de las proteínas, es
indistinguible de una meningitis linfocítica.
Poliomielitis paralítica o enfermedad mayor
Se presenta en 0.1% a 2% de los pacientes infectados por
poliovirus. En los casos en que la enfermedad progresa más
allá de la fase meningítica, se instalan parálisis fláccidas
asimétricas con hiporreflexia o arreflexia osteotendinosa que
alcanzan el acmé en un lapso de 48 a 72 horas. Coincide su
aparición con la desaparición de los signos meníngeos y
persisten en muchas ocasiones los espasmos musculares.
La extensión de las parálisis tiende a localizarse en los
músculos inervados por los segmentos cervical y lumbar de
la médula. La afectación muscular puede variar desde paresia
moderada hasta paraplejía completa, con todas las variantes
de cuadriplejía, diplejía, monoplejía, parálisis de un músculo
o de un fascículo muscular aislado. En general, los miembros
309
inferiores son más afectados que los superiores; en las piernas
el tibial anterior es muy susceptible y en los brazos el deltoides.
Es común que no haya signos piramidales y que la sensibilidad
sea norm al; persisten los trastornos vasom otores y la
exploración miográfica revela desnervación.
La descripción corresponde a la llamada forma espinal,
que es la más frecuente y se toma como prototipo de la
expresión clínica. En m enor proporción y según las
c irc u n sta n c ias ep idém icas o de las co n d icio n es del
hospedero, se tienen otras variantes, tales como parálisis
respiratoria espinal, poliomielitis bulbar o poliencefalitis.
Parálisis respiratoria espinal
La lesión neuronal de los centros del diafragma, de los
intercostales y de los músculos de la pared anterior del
abdomen, se manifiesta por grados variables de parálisis e
insuficiencia respiratoria. La caja torácica se encuentra
inmóvil o con movimientos muy limitados; si se trata del
diafragma, al inspirar, la pared anterior del abdomen hace
prominencia en lugar de retraerse.
Poliomielitis bulbar
La lesión de las neuronas del bulbo, en particular de los
centros respiratorio y circulatorio conducen a situaciones
de urgencia como la parálisis faríngea, que requiere de
tratamiento especializado para resolver los problemas de
ventilación que ponen en peligro la vida del enfermo. El
acúmulo de secreciones y la hipercapnia resultan en angustia
extrema que no se resuelve con un respirador sino mediante
drenaje postural de las secreciones. La afectación de otros
pares craneales da como resultado parálisis oculares, faciales
y laríngeas de muy diversa magnitud y cuya combinación
puede pasar inadvertida ante la gravedad de la parálisis
faríngea.
En 90% de los casos se asocia la parálisis bulbar a la
parálisis respiratoria medular.
En orden de frecuencia los pares craneales más afectados
son: el facial, el glosofaríngeo y el neumogástrico (parálisis
facial, palatina y faríngea); las paresias o las parálisis de los
oculomotores (III, IV y VI) y de la lengua son raras y resultan
excepcionales las de olfatorio, óptico, trigémino y auditivo.
Polioencefalitis
Hay lesión importante en las neuronas de la corteza; son
evidentes los trastornos de la conciencia; puede iniciarse
con un cuadro convulsivo y llegar al estado de coma sin que
se pueda, especialmente en los niños pequeños, diagnosticar
las parálisis fláccidas por la asociación de la lesión de
neurona motora superior.
En niños escolares y en adultos, se observa confusión,
ata x ia y tra sto rn o s del le n g u a je , adem ás de las
m anifestaciones m eningíticas asociadas al cuadro de
encefalomielitis; el curso es rápido y el pronóstico es muy
310 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
grave. Son frecuentes las parálisis de pares craneales, en
especial del facial.
De un total de 5,784 casos de parálisis, los miembros
inferiores estuvieron afectados en 78%, los superiores en
41.3%, el tronco en 27.8%», el cuello y la garganta en 5.8%
y los pares craneales en 13.2%; en estos últimos, el orden
de frecuencia de afectación fue: facial, deglución, oculares,
del lenguaje, de la boca y de la masticación.
COMPLICACIONES
La mayoría de las complicaciones son consecuencia directa
de las parálisis musculares; las que ponen en peligro la vida
en form a inm ediata son las parálisis de los m úsculos
respiratorios (intercostales, diafragma, pared anterior del
abdomen) en las formas espinales, y la lesión de los centros
respiratorios en las formas bulbares o bulbospinales que
afectan a los músculos accesorios de la respiración.
La hipoxia resultado de la parálisis de los m úsculos
respiratorios requiere de manejo con respirador, al igual que
las formas bulbares o bulbospinales, salvo las parálisis
faríngeas en las que se necesita eliminar las secreciones
acum uladas. Durante la fase aguda, 40%) de los casos
presentan hipertensión arterial que puede llegar a 180-200
mm Hg; no se ha esclarecido la causa, pero se acepta que las
lesiones del mesencéfalo pueden afectar centros reguladores
de la presión arterial; si hay hipoventilación. la presión
aumenta aún más y en casos de colapso vascular puede haber
presión relativamente normal a pesar de la perturbación
circulatoria. Cuando la parálisis respiratoria se prolonga y
el paciente queda confinado en el respirador por tiempo
prolongado, la reducción de la masa muscular reduce el lecho
vascular periférico y aumenta la resistencia periférica con el
consiguiente mantenimiento de la hipertensión.
Es común que pocos días después de la aparición de las
parálisis, el paciente esté afebril; cuando la fiebre se prolonga
y se mantiene elevada, se trata de un signo de mal pronóstico
por apuntar lesión neuronal de los centros termorreguladores
del hipotálamo.
El estreñimiento es común en la mayoría de los pacientes
durante la fase paralítica inicial; en casos graves se llega hasta
un íleo paralítico. La distensión abdominal puede agravar la
ventilación, en particular si el diafragma está afectado.
En casos de poliomielitis bulbar o polioencefalitis aparecen
ulceraciones gástricas que pueden producir pérdida de sangre
de magnitud importante.
Los e n ferm o s con p a rá lisis re s p ira to ria su jeto s a
inmovilización prolongada tienen la propensión a desarrollar
litiasis urinaria, cuya frecuencia se ha registrado en cifras
que varían desde 13% hasta 85%, según el tiem po de
permanencia en los respiradores, lo que contrasta con la
pequeñísim a proporción de casos de poliom ielitis, sin
parálisis respiratoria, que desarrollaban cálculos en el aparato
urinario. * oscilaron entre 100 y 250, con 77% de mononucleares. Al
La fisiopatología es múltiple, por ejemplo: los respiradores
mecánicos producen hiperventilación. pH urinario alcalino
con la consiguiente alcalosis. La inmovilización conduce a la
desmineralización con hipercalciuria e hiperfosfaturia que
tienden a formar cristales de fosfato cálcico; condición
favorecida por la inmovilización del enfermo. Si se añade que
es frecuente que se practiquen sondeos que facilitan la
infección y descamación epitelial, se dan todas las condiciones
necesarias para facilitar la formación de cálculos, por ejemplo:
orina alcalina, fosfato cálcico aumentado, estasis, descamación
epitelial e infección.
Las complicaciones más importantes a largo plazo son las
resultantes de la atrofia m uscular, y en los niños, la
interferencia en el crecimiento y el desarrollo de los miembros
o sectores afectados que dan lugar a deform aciones,
acortamientos, posiciones viciosas y reducción en la capacidad
de trabajo en por lo menos 75% de los enfermos; 7% no podrán
ser capaces de valerse por sí mismos.
DIAGNÓSTICO
La forma espinal cuando se presenta en niños preescoiares,
durante el curso de un brote epidémico, con antecedentes de
contactos familiares y sin vacunaciones, deja poco lugar a
dudas. Después del episodio febril inicial, seguido por un lapso
asintomático y la ulterior reaparición del cuadro preparalítico
o meningítico con hiperestesia cutánea, espasmos musculares
y alteraciones vasomotoras, la aparición de parálisis fláccidas,
asimétricas con arreflexia osteotendinosa y ningún trastorno
sensorial, facilitan el diagnóstico. Casi nunca es necesario
practicar una punción lumbar.
El diagnóstico diferencial planteado con más frecuencia es
con la polirradiculoneuropatía infecciosa (síndrome de Landty-
G uillain-B arré) en la que las parálisis son sim étricas,
ascendentes, con serio compromiso sensorial, sin signos actuales
de infección aguda y con disociación albuminocitológica, es
decir, aumento en las proteínas sin pleocitosis.
Puede presentarse un cuadro de parálisis de los miembros
junto con fiebre y síntomas de infección en padecimientos como
osteomielitis, osteoartritis. fiebre reumática o abscesos de partes
blandas, en donde el dolor es causa de la pseudoparálisis.
Las parálisis de la difteria son tardías (tercera o cuarta
semanas) respecto a la fase toxémica y su distribución casi
siempre es palatina y faríngea, amén de las pseudomembranas,
que nunca aparecen en la poliomielitis.
En las formas fundamentales bulbares el diagnóstico es
más fácil: otros estados patológicos com o encefalitis,
abscesos cerebrales y tumores pueden cursar con cuadros
clínicos muy semejantes; sin embargo, en las encefalitis las
parálisis casi siempre son espásticas.
El examen de LCR puede ser muy útil en los casos dudosos;
la pleocitosis se establece desde el primer día de la enfermedad,
alcanza el máximo al primero a segundo día y casi nunca rebasa
las 400 célu las/m m 3; R am os-A lvarez y M artín-S osa
encontraron que en la mitad de 41 casos de poliomielitis
paralítica, las células no pasaron de 100 y en los restantes
término de la primera semana posparálisis, todos los leucocitos
del LCR son m ononucleares. Las proteínas se elevan
 POLIOMIELITIS
ligeramente (50-75 mg) y guardan un paralelismo con los
leucocitos, para disminuir al término de 10 días y volver a
elevarse en la tercera o cuarta semana, cuando las células se
encuentran dentro de límites normales.
El diagnóstico definitivo se establece por el aislamiento
del p o lio v iru s en m edios de cultiv o inoculados con
secreciones nasofaríngeas, heces fecales o sangre; la
diferenciación del tipo se realiza por la inhibición del efecto
citopatogénico mediante sueros monoespecífíeos. El virus
se identifica en 80% de los pacientes durante las primeras
dos semanas de la enfermedad. El diagnóstico serológico
es menos convincente, pero cuando se dispone de dos
muestras a un intervalo de por lo menos dos semanas y se
demuestra elevación de dos o más títulos (4X) en los niveles
de anticuerpos, se trata de un argumento de mucho peso.
Desafortunadamente, ni el aislamiento de los virus ni la
determinación de anticuerpos séricos son procedimientos
disponibles en los laboratorios de rutina, ni son tan rápidos
que sirvan para el diagnóstico diferencial.
TRATAMIENTO
En la actualidad no se dispone de agentes antivirales eficaces
contra los p o lio v iru s y la aplicació n de anticuerpos
homólogos en forma de globulina gamma a dosis altas (20 a
100 mi en niños) no ha sido útil para modificar la evolución
de la enfermedad con parálisis. Cuando la lesión neuronal
es reversible, es decir, cromatólisis de los granos de Nissl y
sin afección del núcleo, la disfunción neuronal es transitoria
y al ceder la reacción inflamatoria, la restitución funcional
muscular puede ser completa.
En la mayoría de los casos con parálisis, las lesiones
neuronales son irreversibles y las posibilidades de acción
médica se limitan a las siguientes medidas:
1) Calmar el dolor de los espasmos, mediante analgésicos,
compresas húmedas tibias e inmovilización.
2) P re v e n c ió n de a c titu d e s v ic io sa s m ed ian te el
establecimiento de posiciones adecuadas.
3) Asegurar la micción y evacuación intestinal normales; sin
exagerar el empleo y la dependencia de sondas uretrales.
4) Proveer de la alimentación adecuada y suficiente en los
casos de parálisis; el enfermo no debe tomar o tratar de
tomar sus alimentos p er se; no debe levantar la cabeza
para administrar líquidos y cuando sea posible deben
usarse popotes.
5) D urante la fase de espasm os, la m ovilización debe
realizarse con apoyo en las articulaciones sin tocar los
músculos y el aseo debe practicarse con esponja suave y
tibia; no deben realizarse masajes ni fricciones.
6) Movilización pasiva y fisioterapia a la brevedad posible,
pasada la fase de espasmos, por lo que el confinamiento
en cama cuando las parálisis son de un solo miembro no
debe prolongarse más allá de las tres semanas.
7) Aseo escrupuloso de cavidades orofaríngeas y drenaje
de secreciones cuando hay parálisis de nervios craneanos
(X y XII).
311
8) En los casos de parálisis de los músculos respiratorios,
la limitación funcional puede ser tan importante que se
requiera la ayuda de respirador. Es preciso conocer que
aún con afectación intercostal y diafragmática, la lesión
puede ser compatible con suficiencia para resolver la
carga ventilatoria de la parrilla costal. En los casos de
parálisis intercostal total, si el diafragma está indemne,
hay posibilidad de que este músculo resuelva el problema
sin asistencia ventilatoria.
Los m úsculos respiratorios accesorios, por ejem plo,
estem ocleidom astoideo, trapecio y escaleno, entran en
función de manera automática y pueden entrenarse para
resolver problemas más serios que la simple parálisis de los
intercostales (“respiración glosofaríngea”).
Las parálisis bulbares, en particular la variante de la parálisis
faríngea, necesitan de tratamiento especializado; habitualmente
experimenta regresión suficiente para permitir la deglución y
eliminación de secreciones en el curso de siete a 10 días.
Las formas bulbares y bulbospinales son también del
resorte del especialista ubicado en un nivel terciario del
siste m a de salud: h o sp ita l e sp e c ia liz ad o y con un
departamento de inhaloterapia y respiradores.
PRONÓSTICO
Las formas ordinarias de poliomielitis espinal no tienen una
mortalidad mayor de 5% a 15%, la cual aumenta más cuando
se trata de una epidem ia que en casos aislados, y la
mortalidad es mayor al principio que al final de un brote
ep id ém ico . T ra tá n d o se de las fo rm as b u lb a re s y
bulbospinales la letalidad aumenta hasta llegar a 20% a 60%>.
En países con instalaciones adecuadas para asistencia
ventilatoria, la muerte por parálisis respiratoria debe ser
prácticamente nula.
Al térm ino de 72 h es posible conocer el grado de
afectación muscular y confiar en que no habrá progresión
ulterior de las parálisis. Solamente después de un mes es
posible determinar el grado de recuperación que cabe esperar
a largo plazo. Una recuperación rápida es señal de una
recuperación aceptable; existen tres excepciones: las
parálisis de los pares craneales, de los músculos del cuello
y del diafragma, que pueden recuperarse en lapsos más
prolongados que las primeras cuatro semanas.
La parálisis de la vejiga es transitoria y por lo regular no
se prolonga más allá de la primera semana.
En el balance a largo plazo, por lo menos 75% de los
enfermos con poliomielitis paralítica quedarán con algún
grado de invalidez permanente y 7% de ellos no podrán vivir
solos.
PREVENCIÓN
La prevención de la parálisis en la poliomielitis fue posible al
co n o cer que los an ticu erp o s e sp ec ífico s, aun en
concentraciones muy pequeñas, son capaces de evitar la
viremia y la subsecuente localización en el sistema nervioso
central.
312 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Cuarentena
Es muy conveniente excluir la asistencia escolar de los
contactos de un niño con poliomielitis paralítica durante dos
semanas.
Inmunidad pasiva
Los primeros intentos se realizaron m ediante globulina
gam m a h u m an a “ o rd in a ria ” o h ip e rin m u n e que.
administrada a la dosis de 50 mg/kg de peso a contactos
susceptibles, se acompañó de una protección global de 65%
comparativamente al grupo testigo que recibió una inyección
placebo con gelatina. D esde la prim era sem ana de la
aplicación de la globulina inmune se observó disminución
en la gravedad de las parálisis y la máxima protección fue
registrada en las siguientes cuatro semanas, con disminución
entre la cuarta y la séptim a sem ana y ningún efecto
profiláctico después de la octava. Los estudios se basan en
las observaciones de 104 casos de parálisis por poliovirus
observadas en un grupo de 55,000 niños, la mitad de los
cuales recibió globulina gamma y la otra mitad sirvió de
testigo.
En la actualidad, la única indicación para la globulina
gamma es su aplicación en el seno de una familia donde ha
ocurrido un caso paralítico, ya que en ella existe un riesgo
cinco veces mayor de que se presente otro caso de parálisis
que en una familia en donde no ha ocurrido ese evento
clínico. Sin embargo, dada la diseminación del virus esta
medida alcanza a proteger sólo a 30% de los receptores del
biológico.
Inmunidad activa
La posibilidad de aislar y facilitar la replicación de los
poliovirus en cultivo de tejidos (riñón de m onos o ser
humano) permitió primero obtener cantidades suficientes
de virus para producir vacunas inactivadas, y segundo,
producir mutaciones capaces de atenuar a los virus silvestres,
de suerte que conservaran la inmunogenicidad y perdieran
la capacidad neuroparalítica para usarse en vacunas de virus
atenuados.
Vacunas de virus inactivados
Fue desarrollada por Salk y su aplicación se inició desde
1955; dada su naturaleza no replicativa, se requieren por lo
menos tres dosis administradas por vía intramuscular con
un mes de intervalo y de refuerzos periódicos un año después
y en los niños antes del ingreso a la escuela. Contiene los
tres tipos virales. La eficacia es aceptable, su uso en EE.UU.
(528 m illones de dosis) redujo la tasa de poliom ielitis
paralítica en 15 veces durante el lapso de 1955-1961. Se
calculó que los niños con tres dosis mostraban un nivel de
protección de 82% - 93% y los que habían recibido cuatro
dosis alcanzaban niveles profilácticos variables entre 86%>
y 98%.
Con todo y ser espectacular el resultado de las campañas
realizadas con esta vacuna, algunos inconvenientes son
dignos de m encionarse: (1) es m enester tres o cuatro
aplicaciones intram usculares, (2) el desarrollo de la
inmunidad requiere de varios meses, (3) no parece haber
desarrollo de inmunidad secretoria faríngea o intestinal y
por tanto no hay posibilidad de interrum pir el ciclo de
transmisión de los virus silvestres, (4) cerca de 20% de los
casos de poliomielitis paralítica en países con cobertura a
nivel nacional, habían recibido tres dosis de vacuna tipo
Salk, (5) la persistencia de los títulos de anticuerpos seis
años después de la vacunación en ocasiones era de 57%
para el virus tipo 1, (6) la vacuna con virus inactivados no
es eficaz para detener un brote epidémico, y (7) el manejo
de la vacuna, puede tener fallas como la ocurrida en los
L a b o ra to rio s C u tter, en 1955, cu ando un lote
incompletamente inactivado produjo 94 casos de parálisis
en los receptores y 166 entre los contactos.
Las formulaciones de IPV actuales son más inmunogénicas
que las anteriores a 1987. La seroconversión es igual y los
niveles de anticuerpos son mayores que la vacuna OPV. Se
encuentra un 99% de seroconversión con 2 dosis y 100%
con una tercera dosis. Se detectan anticuerpos en niveles
protectores después de 5 años. Actualmente, esta vacuna se
utiliza en países que han logrado el control de poliomielitis
y que han presentado casos de poliomielitis asociada a la
vacuna. Desde el año 2007, en México se empezó a utilizar
Salk en niños de 2, 4, 6 y 18 meses junto con difteria, tos
ferina, tétanos y Haemophilus influenzae tipo b en la vacuna
pentavalente.
Vacunas de virus atenuados
Sabin, K oprow ski y Cox lograron o b ten er cepas de
poliovirus incapaces de producir parálisis al ser inoculados
intraespinalmente en monos rhesus y con preservación de
su capacidad inmunogénica.
En México, hasta el año 2006 se utilizó la vacuna oral
tipo Sabin que contiene los tres serotipos de poliovirus (I,
II, III) atenuados y que tiene las siguientes ventajas:
• Su administración es sencilla y de bajo costo.
• Los virus se multiplican en la mucosa intestinal, en donde
induce la p ro d u cció n de a n ticu e rp o s (in m u n id ad
secretora) lo que favorece la resistencia local a las
reinfecciones e interrumpe la transmisión de poliovirus
silvestres.
• Induce también la producción de anticuerpos humorales,
como sucede en la enfermedad natural.
• Su adm inistración m asiva, tal como se hace en las
jornadas intensivas de vacunación (“días o semanas
nacionales de vacunación”) produce interferencia con
los virus silvestres, evitando su eventual reintroducción
e inclusive ayudando al control de epidemias.
Cada dosis de vacuna contiene 1,000,000 DITC (dosis
infectante del 50% de cultivos de tejidos) del poliovirus tipo
I, 100 000 del tipo II y 600 000 del tipo III.
 POLIOMIELITIS
Se aplican tres dosis: a los 2, 4 y 6 meses de edad. Pero
además es conveniente administrar una dosis a los recién
nacidos, y dosis adicionales cada año durante las Semanas
N acio n ales de V acunación, p ara e v itar la eventual
reintroducción del virus silvestre. Sin embargo, los anticuerpos
pasivos matemos interfieren con la seroconversión en el recién
nacido por lo que v ario s p aíses han suprim ido la
administración al nacimiento.
Con tres dosis la eficacia es cercana al 100% y no produce
reacciones indeseables. Excepcionalm ente es capaz de
producir parálisis (poliomielitis asociada a vacuna): se estima
la aparición de un caso por cada 2.6 millones de dosis.
Está contraindicada en individuos con inmunodeficiencias,
con tumores malignos o bajo tratamiento de corticosteroides.
En estos casos se debe usar vacuna tipo Salk.
La vacuna debe permanecer constantemente refrigerada
desde su producción hasta su administración (“red de frío”)
pues de lo contrario pierde su eficacia. Lo anterior requiere
de sistemas estrictos de vigilancia de la temperatura de los
refrigeradores, durante las 24 horas del día.
En México se inició la administración de la vacuna tipo
Sabin en la década de los 50, pero no fue hasta los 80 que se
administró masivamente y se alcanzaron altas coberturas, con
lo que primero se controlaron las epidemias, se eliminó
después la poliom ielitis paralítica y se interrum pió la
circulación del poliovirus silvestre. El último caso de parálisis
se registró en 1990 (figura 28-3). La vacuna Sabin se aplicó
2,000
1,500
1,000
Casos I ' I Dosis aplicadas
FIGURA 28-3. Casos de poliomielitis y dosis aplicadas de vacuna Sabin en México, 1950-2004. Fuente: Dirección
General de Epidemiología, S.S.A.-Consejo Nacional de Vacunación.
313
en niños de 2 ,4 y 6 meses en México hasta el año 2006, en el
año 2007 se utilizó sólo para las campañas de vacunación
como refuerzo.
Mientras exista poliomielitis paralítica en otros países, se
deberá vacunar a todos los niños para alcanzar altas coberturas
en los menores de cinco años, así como realizar jomadas
in ten siv as de vacu n ació n (S em anas N acio n a les de
Vacunación) para evitar la reintroducción del virus y de la
enfermedad.
Uso de vacunas contra poliomielitis en países en
desarrollo
OPV se utiliza casi exclusivamente en países en desarrollo
debido a su bajo costo y facilidad de administración. La
inmunidad secretora desarrollada en el tracto gastrointestinal
por OPV se considera una gran ventaja en el caso de
exposición al poliovirus silvestre. La inmunidad de rebaño
(transmisión a través de las heces a contactos no inmunes)
es otra ventaja.
Desafortunadamente muchos lactantes en países tropicales
no están protegidos aun con las 3 dosis de OPV. Se han
documentado bajos índices de seroconversión en algunos
países con 73%, 90%» y 70% de seroconversión para los tipos
1, 2 y 3 respectivamente. Esta respuesta baja parece haber
contribuido a los brotes de poliomielitis en varios países
con altas coberturas de vacunación. Aun cuando no se
Nota: A partir de 1991 no se registran casos
314 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
conoce la causa exacta de falla a la vacuna, se ha encontrado
disminución de la seroconversión en presencia de diarrea.
E stu d io s en B an g lad esh y B rasil han d em o strad o
disminución de la seroconversión a los tipos 2 y 3 en niños
con diarrea que reciben OPV, mientras que el tipo 1 no se
afecta.
Poliomielitis paralítica derivada de la vacuna
La desventaja de la OPV es el desarrollo de polio paralítica
que ocurre 1 en 2.6 millones de dosis. Antes de 1997, se
presentaban alrededor de 8 casos anuales en Estados Unidos.
Esta ocurre 7 a 21 días después de la primera dosis de OPV
Más del 80% se asocia a la primera dosis de OPV, siendo
más frecuentes los tipos 2 y 3. El mecanismo mediante el
cual OPV causa parálisis no está bien definido aún. El virus
contenido en la vacuna sufre mutaciones durante un periodo
corto de replicación intestinal y los aislados pueden ser
virulentos en primates. Datos de Hungría y Cuba sugieren
que bajo condiciones de vacunación masiva con OPV, la
circulación de virus derivados de la vacuna se limita de 2 a
3 meses después de que se suspende OPV Sin embargo hay
datos que demuestran que el virus derivado de la vacuna
también puede adquirir las características de transmisión y
neurovirulencia de los poliovirus silvestres.
En la isla de Santo Domingo en los años 2000 y 2001 se
presentó un brote de 21 casos de poliomielitis paralítica, el
cual fue debido a una cepa v iru len ta g en éticam ente
relacionada con el tipo 1 de la cepa vacunal de Sabin
contenida en la OPV Después de esto ha habido varios brotes
en el mundo. Estos brotes se han presentado en niños
inmunizados en regiones con deprivación económica donde
las bajas coberturas de vacunación han permitido al virus
circular por largos periodos de tiempo y por m utación
co n tin u a , a d q u irir p ro p ie d a d e s b io ló g ic a s que son
indistinguibles de los poliovirus silvestres naturales.
Erradicación global de la poliomielitis
En 1974, La Organización Mundial de la Salud (OMS) fundó
el Programa Ampliado de Inmunizaciones, que provee fondos
monetarios y soporte técnico para inmunización básica contra
varias enfermedades incluyendo poliomielitis y creó una
política mundial para inmunización contra poliomielitis. Hubo
un progreso considerable en el control de la poliomielitis,
pero las vacunas no llegaron a muchos niños debido a
interrupción en el abastecimiento, alteraciones en la cadena
de frío necesaria para mantener la potencia de OPV, conflictos
civiles y poco apoyo político. En 1983, hubo una conferencia
internacional en B ellagio, Italia, poco después de la
erradicación de la viruela en donde se consideró la posibilidad
de la erradicación mundial de la polio. La Organización
Panamericana de Salud determinó erradicar la polio del
hemisferio occidental, meta que fue alcanzada 6 años después,
y en 1988 la Asamblea de Salud Mundial fijó la meta de
erradicación global de poliomielitis para el año 2000.
Las e stra te g ia s que ha ad o p tad o el P ro g ram a de
Erradicación Global de Poliomielitis de la OMS incluyen
inmunización de niños en forma rutinaria, días nacionales
de vacunación, conformación de una red de laboratorios,
v ig ilan cia in te n sifica d a y resp u esta rápida a brotes
id e n tific a d o s. Los días n a c io n a le s o re g io n a le s de
vacunación incluyen la aplicación de 2 dosis de OPV con 1
mes de diferencia, sin importar el historial de vacunación.
La seroconversión durante estas campañas masivas son
mayores que para inmunización de rutina posiblemente
debido a la diseminación del virus vacunal, o tal vez porque
se llevan a cabo en m eses secos, cuando hay m enor
prevalencia de diarrea. Una parte muy importante ha sido la
conformación de una red de laboratorios de polio global
para la vigilancia de poliomielitis silvestre y virus de polio
derivados de la vacuna, que ha permitido identificar los
brotes de poliovirus silvestre y derivados de la vacuna.
En el año 2000, la enfermedad fue casi eliminada de la
mayoría de los países en el mundo. Sin embargo, en 2002,
la aceptación de la vacuna disminuyó debido a rumores sobre
efectos adversos de la vacuna. El rechazo de la inmunización
contra polio causó un resurgimiento en Nigeria, seguido de
re-infección en 21 países, mientras que el surgimiento de la
enfermedad también fue observado en el norte de India. Las
actividades de vacunación suplementarias se retomaron, se
movilizaron recursos adicionales, y en 2007, la mayoría de
los países están nuevamente libres de polio.
La iniciativa global de erradicación de polio de la OMS
ha reducido la incidencia de polio asociada a virus silvestre
de un estimado de 350,000 casos en 1988 a 1998 casos
reportados en 2006 y ha reducido el número de países que
aún tienen transm isión del virus de polio silvestre a 4
(Afganistán, India, Nigeria y Pakistán) para el año 2007. La
meta de erradicación global de polio se ha fijado para el
2010. Sin embargo, debido a que los poliovirus derivados
de la vacuna pueden producir brotes de polio en áreas con
baja cobertura de vacunación con vacuna OPV y se puede
rep licar por años en personas in m unodeficientes, se
necesitan estrategias para limitar la aparición de poliomielitis
derivada de la vacuna y suspender el uso de OPV una vez
que la transmisión del poliovirus silvestre sea eliminado.
Acciones posteriores a la erradicación
Se necesita una vigilancia activa de poliovirus tanto silvestre
como derivado de la vacuna en el periodo después de la
erradicación. Las posibles fuentes de excreción pueden ser
circulación continua entre personas que viven en lugares
rem otos, personas que excretan poliovirus por largos
periodos debido a in m u n o d eficien cias co n g én itas o
adquiridas, escape de un laboratorio, o reintroducción
intencional en la población humana como resultado de un
evento bioterrorista.
Existen vacunas de OPV e IPV que se están almacenando
para un posible brote después de la erradicación.
 POLIOMIELITIS
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El síndrome (SGB) es una entidad clínica que desde 1828
describió Chomel y posteriormente, con ligeras variantes,
Graves, Landry, Guillain, Barré y Strohl. Se caracteriza por
ser un proceso desmielinizante segmentario de los nervios
espinales y ocasionalmente de algunos pares craneales, que
se expresa clínicamente por parálisis fláccida, simétrica
autolimitada, y con trastornos sensoriales. El cuadro de ataxia
cerebelosa, oftalmoplejía externa, y paresias de los miembros
inferiores con arreflexia ha sido individualizado como
variedad Miller-Fisher, es probable que sea una variante del
síndrom e de G uillain-B arré con ataque más intenso al
sistem a nervioso central. H abitualm ente se le asocia a
infecciones virales y tiende a considerarse resultante de un
proceso autoinmune, cuyo blanco son las células de Schwann
productoras de la vaina mielínica de los nervios. Se acompaña
con frecuencia de disociación albúmina citológica en el
líquido cefalorraquídeo y elevación de las proteínas sin
pleocitosis. Los trastornos neurológicos suelen ser reversibles
en la mayoría de los casos.
ETIOLOGÍA
Leneman describió, en 1966, las circunstancias asociadas al
desarrollo de SGB en 1,100 casos de la literatura americana,
inglesa y francesa publicados entre 1949 y 1965. En 365
casos no encontró ninguna sintom atología previa a las
alteraciones neurológicas (33%), en tanto que en los 735
casos restantes se registraron una o varias de las siguientes
condiciones:
Capítulo 29
SÍNDROME DE
GUILLAIN BARRÉ
a. Padecimientos infecciosos en 63 8 ocasiones (87%); en 468
fueron de naturaleza inespecífica y de ellos 259 tuvieron
manifestaciones del tracto respiratorio y 74 del tubo
digestivo. En 127 casos se diagnosticaron procesos virales
que en orden de frecuencia fueron: m ononucleosis
infecciosa, hepatitis, sarampión, parotiditis, varicela,
rubéola, infección por virus ECHO, Coxsackie e influenza.
En 64 casos se aislaron bacterias como estafilococos,
estreptococos, bacilo diftérico y H. influenzae; en 10
ocasiones el cuadro correspondió a sífilis y en 15 se
identificó algún parásito, casi siempre plasmodios o
am ibas. A partir de 1980 se agregan agentes como
Citomegalovirus, virus de Epstein Barr, y Mycoplasma
spp. Campylobacter jejuni es el patógeno asociado con
más frecuencia al SGB y a sus variantes. El antecedente
de la infección se ha comprobado en 14 estudios realizados
en Europa, Estados Unidos, China y Japón. Los cultivos
y/serología positivos para C. jejuni fueron de 26 a 61%
con diferencias significativas en comparación con sujetos
que no tenían SGB. El serotipo Penner 19 (HS-19) es el
más frecuente. También se ha descrito polineuritis
temprana parecida al SGB en la infección por VIH-1, en
la enfermedad de Lyme, consecutiva a infección por virus
herpes 6 y por C oxiella burnetti o C hlam ydophila
pneumoniae.
b. Padecim ientos inm unoalérgicos, inm unoprofilaxis o
inmunoterapia en 150 casos (20%): en 76 ocasiones por
alergia a drogas (55 antibióticos o quimioterápicos y 21 a
medicamentos anestésicos, anti inflamatorios, etc.). En 32
318 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
ocasiones hubo el antecedente de inmunizaciones (rabia
12, DPT 8, Salk 6, influenza 5); otros autores han agregado
la vacuna antivariolosa, la antitifoidea y la triple de
sarampión-parotiditis-rubéola; en 15 se administró algún
suero antitóxico (tetánico en 12, diftérico en dos y
anticrotálico en uno). 26 enfermos había antecedente de
un padecimiento inmunitario (14 enfermedades de la
colágena, alergia en 10 y reacciones postransfusionales
en dos). El antecedente de vacunas no se ha demostrado
para la antipolio Sabin, de sarampión, tifoidea y cólera;
aún cuando durante los Días Nacionales de Vacunación se
han administrado vacunas a más de 70 millones de niños
en Sudamérica y 100 millones en China y en la India. Sólo
en la campaña de vacunación para la influenza A en 1976-
1977 en Estados Unidos (45 millones de adultos) se registró
un exceso de riesgo de SGB en las 6 semanas siguientes a
la inmunización. En 1981, Hurwitz y cois, publicaron la
asociación de este síndrome con vacuna de influenza A,
lo que ya había comunicado previamente el Centro de
Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta (CDC),
que detectó un mayor número del esperado de casos de
SGB cuando se utilizó una vacuna porcina contra influenza.
En la publicación semanal por este centro (MMWR) del
último trimestre de 1976 se infonnó lo siguiente: 257 casos
y 12 decesos en los vacunados. Al reemplazarse la vacuna,
actualmente el riesgo calculado es de un caso de SGB por
cada 1-2 millones de dosis administradas. También se han
notificado casos de síndrome de Guillain-Barré asociado
a vacuna de H. influenzae tipo b conjugada y posterior a
transplante de corazón y médula ósea. Algunas vacunas e
inlécciones se han encontrado con mayor frecuencia en
algunos estudios (cuadro 29-1).
c. Trastornos metabólicos o endocrinos estuvieron presentes
en 96 pacientes (13%), en orden de frecuencia: diabetes,
em b arazo , d e sn u tric ió n y a lc o h o lism o , p o rfirias,
síndrome de Cushing, uremia; insuficiencia suprarrenal.
d. Intoxicaciones en 14 casos (2%>): accidentales de índole
alim entaria en la m itad y crónica por exposición a
mercurio (cinco casos) o plomo (un caso).
e. Neoplasia concomitante en 33 casos (4.5%>).
CUADRO 29-1. Infecciones o inmunizaciones previas
a la presentación del SGB reportadas en estudios de
casos y controles o series con gran número de casos.
Virus Citomegalovirus
Epstein-Barr
Variceia-zoster
Influenza
Bacterias Campylobacter jejuni
Mycoplasma pneumoniae
Vacunas Influenza (vacuna porcina)
Rabia (por contam inación con mielina)
f. Factores diversos: 92 casos entre los que predominaron
traumatismos, procedimientos quirúrgicos, trastornos
neuropsiquiátricos y problemas dermatológicos.
A principios de 2007 se notificó una alerta sobre la vacuna
cuadrivalente contra el virus de papilom a hum ano y
síndrom e de G uillain-B arré. Hasta ju n io de 2007, se
reportaron 13 casos al centro de vigilancia de efectos
adversos de las vacunas en E.U.A. (se han distribuido
alrededor de 7 millones de dosis), seis se presentaron cuando
la vacuna se administró en forma simultánea con la vacuna
contra meningococo, y la frecuencia no rebasa el número
de casos esperados en la población abierta, por lo que no
hay evidencia hasta el momento de un riesgo mayor y no se
modifican las recomendaciones de vacunación.
EPIDEMIOLOGÍA
El SGB se presenta a todas las edades con predominio en la
primera y la sexta década de la vida; en todas las series
registradas hay predominio del sexo masculino, casi 2:1.
Desde la disminución de la incidencia de poliomielitis, el
SGB. es la causa más frecuente de parálisis fláccida aguda.
En México, el número de casos anuales de parálisis fláccida
aguda reportados de 2001 a 2005 varió de 383 a 471 y la tasa
entre 0.6 a 1.47 por 100,000 menores de 15 años. En Finlandia
se refiere una tasa de 0.5 a 2.1 por 100,000 habitantes, y en
los Estados Unidos ha variado entre 0.6 y 1.9 por 100,000
habitantes, con diferente incidencia de acuerdo con la edad:
desde 0.8 en los menores de 18 años hasta 3.2 en los mayores
de 60 años. Es muy poco frecuente antes del año de edad,
aunque se ha informado de un caso en lactante menor de 6
meses, y un caso de Guillain-Barré neonatal, lo que contrasta
con la edad de la poliomielitis paralítica.
Se han descrito miniepidemias de SGB en diversas partes
del mundo, v. gr.: 14 casos en 1958 en Patiala, India; nueve
en 1959 en Siena, Italia; 17 casos en 1968 en Itagui,
Colombia y 25 en 1971 en Albacete, España.
PATOGENIA
Las similitudes entre las lesiones infonnadas en la neuritis
alérgica experimental de los conejos, las ratas y las encontradas
en el SGB sugieren un mecanismo inmunopatológico con
base en linfocitos T, sensibilizados a productos antigénicos
de los nervios espinales y craneales, cuya consecuencia sería
la desm ielinización regional y la ulterior infiltración
inflamatoria.
Los virus, a través de la imposición del mensaje genético,
pueden transformar y expresar nuevos antígenos que son
extraños a la individualidad inmunitaria reconocida por el
hospedero, y al desencadenarse las operaciones propias de la
inmunidad mediada por células, por ejemplo, citotoxicidad
dependiente o independiente de anticuerpos, infiltración
inflamatoria y la acción de otras linfocinas, se tendrían
acciones suficientes para explicar la desm ielinización
 SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ
segmentaria y la inflamación mononuclear característica. Se
ha descrito que la proteína P„ que es un constituyente básico
de la m ielina de los nervios periféricos, es el principal
neuritógeno en la neuritis alérgica experimental y que la
enferm edad puede tran sferirse a través de células T
sensibilizadas. Los hallazgos de un factor mielinotóxico,
dependiente de complemento, en el suero de los enfermos, y
la producción de FIM (factor inhibidor de la migración de
los macrófagos) por los linfocitos en contacto con antígenos
de nervios periféricos, así como el hallazgo en etapas
tempranas de anticuerpos fijadores de complemento frente a
preparados antigénicos de mielina de nervios periféricos
apoyan mecanismos inmunopatogénicos. Estudios recientes
con modelos in vitro e in vivo, han demostrado que células T,
anticuerpos principalmente de tipo IgM y complemento (C5b-
8 y C5b-9) contribuyen sinérgicamente a la desmielinización
del sistema nervioso en ratas. En el SGB hay anticuerpos vs.
el g an g lió sid o G G M |5 d irig id o s a d eterm in an tes
inmunogénicos (epítopos): gal {¡31-3) gal N acetilglucosamina
y asíalo GGM (GA1) y GDb.
Los títulos altos de anticuerpos vs. G M p G D |a y G D |b
correlacionan con el cuadro clínico. En 96% del síndrome
de Miller-Fisher hay anticuerpos vs. G Q lb con paralelismo
a la evolución clínica, reconocen epítopos en los nodos de
los nervios oculom otores, en las células de las raíces
posteriores y en las neuronas cerebelosas que explican la
oftalmoplejía, la ataxia y la arreflexia.
Sin embargo, la presentación del síndrome en pacientes
inmunosuprimidos (receptores de trasplante renal) o con
enfermedad de Hodgkin (anérgicos), así como en individuos
con hipogammaglobulinemia congénita obligan a considerar
varios mecanismos etiopatogénicos y que dependen de un
defecto en varios de los m ecanism os de la regulación
inmunitaria o quizá en una extensa homología entre las
proteínas de mielina y el agente desencadenante.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La naturaleza y la evolución de las lesiones se han conocido
a través de estudiospostmortem; desde luego esa información
corresponde a los casos más graves, pero no hay posibilidades
de otros materiales de estudio (cuadro 29-2).
La secuencia cronopatológica es la siguiente: tercer a
cuarto día: edema de las raíces espinales de los nervios;
quinto a sexto día; edema e irregularidad de las vainas de
mielina y en los cilindroejes; noveno día: infiltración de
linfocitos; decimoprimer día: infiltración de fagocitos; y
decimotercer día: proliferación de las células de Schwann.
La desmielinización es zonal y se la encuentra tanto en los
nervios periféricos como en los pares craneales. Las lesiones
se localizan principalmente en la región donde se unen las
raíces anteriores y las posteriores de los nervios periféricos.
No hay alteraciones patológicas de consideración en médula,
puente y encéfalo. La cromatólisis de las neuronas motoras
de la médula se considera secundaria a la lesión axonal
319
periférica. La intensidad de las lesiones en las raíces
posteriores y en los ganglios de Gasser guarda relación
directa con la gravedad de los trastornos sensoriales; cuando
ésto s son m uy av an zad o s se puede e n c o n tra r
desm ielinización de las colum nas posteriores. Por el
contrario, si no hay signología sensorial las alteraciones
residen exclusivamente en las raíces anteriores.
En la form a clínica denom inada “neuropatía axonal
m otora-sensorial aguda” hay degeneración axonal con
desmielinización discreta de ambas ramas sin afectar a las
neuronas de su origen.
La variedad “neuropatía axonal motora aguda” muestra
degeneración axonal de la terminal motora sin lesión en las
fibras sensoriales.
En los casos de evolución prolongada, antes de la muerte,
se en cu en tra d estru cció n com pleta de los axones y
desaparición de la mielina, como en un caso que sobrevivió
46 días.
Ramos-Alvarez y colaboradores han descrito dos cuadros
patológicos que denom inan neuropatía citoplásm ica y
neuronopatía nuclear que acompañan a entidades clínicas
indistinguibles del síndrom e de G uillain-B arré. En la
citoplásmica, las lesiones consisten en cromatólisis sin lesión
nuclear de las neuronas de las astas anteriores de la médula
y en la nuclear se encuentran inclusiones argirófilas
nucleares sin cromatólisis de los granos de Nissl.
En un caso de adulto con SGB falleció al decimocuarto
día después de la ap a ric ió n de las m a n ifestac io n es
neurológicas, el estudio de microscopía electrónica reveló
degeneraciones reticular y vesicular de la vaina mielínica
con desm ielinización prim aria im portante, asociada a
infiltración de macrófagos y células mononucleares grandes
sin daño axonal. No se encontraron linfocitos o plasmocitos
debajo de la membrana basal de las células de Schwann.
La patología extraneuronal es inespecífica y por razón
natural se la ha buscado en los músculos donde se localizan
alteraciones de la placa neural con edema y fragmentación,
in filtra c ió n in fla m a to ria de las fib ra s n erv io sa s y
degeneración. El estudio longitudinal de la función renal ha
revelado que en casi todos los casos es posible descubrir
hematuria microscópica e hipertensión.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las bases fisiológicas de los síntomas radican en que el daño a
los nervios periféricos altera la conducción saltatoria normal a
través de los axones y la recuperación se asocia a redistribución
de los canales de sodio alrededor del segmento dañado.
Fase prodrómica
Una tercera parte de los casos no tiene sintomatología previa
a los trastornos neurológicos. En las dos terceras partes, la
duración de los síntomas o signos “inespecíficos” puede ser
de una a tres sem anas antes de aparecer la signología
neurológica.
 CUADRO 29-2. Semiología de cuadros neuroparalíticos no encefálicos.

320
Ocurrencia Líquido cefalorraquídeo

Parálisis Signos Trastornos

Entidad nosológica Epidémica Endémica Patología Fiebre Células Proteínas
fláccida meníngeos sensoriales

INFECTOLOGÍA
Neuronóllsis en
Poliomeiitis + ++++ las astas + Asimétrica + - ++ Ausentes O O
anteriores

CLÍNICA
Desmielinización
Síndrome de Guillain segmentaria de Simétrica
+++ + 0 Ausentes ++-+++ Normales 0-00
Barré ambas raíces ascendente
espinales

KUM ATE-GUTIÉRREZ
Cromatólisis de
Neuropatía
+++ ¿? neurona motora 0 Simétrica Ausentes ++ Normales Normales o O
citoplásmica
interior

Lesión nuclear
Neuronopatía nuclear +++ ¿? de neurona 0 Simétrica Ausentes ++ Normales Normales o O
motora inferior

Intoxicación por
Desmielinización Simétrica
Karwinskia +++ + 0 Ausentes Ausentes Normales Normales
zonal ascendente
humboldtiana*

* "Tullldora", "Capulincillo"
 SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ
Fase de estado
En 40% de los casos las primeras manifestaciones son motoras
(paresias), en 20% son motoras y sensoriales (parestesias) y
en 40%o sensoriales solam ente. Los que em piezan con
problemas de sensibilidad, en el curso de los días siguientes
desarrollan debilidad muscular, en tanto que de los que inician
el padecimiento con la incapacidad motora, sólo una tercera
parte presenta después trastornos en la sensibilidad.
Las parálisis afectan inicialmente los miembros inferiores,
son flácidas, arreflécticas, simétricas y rápidamente adoptan
un curso ascendente para involucrar a los m iem bros
superiores y algunos pares craneales en especial el III. el
VII y el X. En uno de cada 5 casos hay paresia importante
de los músculos respiratorios.
Las paresias evolucionan con frecuencia a parálisis y éstas
se extienden a otros grupos m usculares. Puede existir
progresión a las cuatro extremidades y al afectar músculos
respiratorios lleva al paciente a la necesidad de ser asistido
a la ventilación en forma mecánica. El tiempo transcurrido
entre la aparición de los trastornos neurológicos y el acmé
es corto, uno a dos días, pero se puede tardar hasta tres
semanas en la evolución de todos los grupos musculares
que serán afectados. Las motilidades intestinal y vesical están
conservadas aun en los casos de extensas parálisis de los
m úsculos esq u elético s, pero en series num erosas se
m enciona que en la tercera parte de los casos hubo
incontinencia de los esfínteres anal y vesical.
Los reflejos osteotendinosos están muy disminuidos en
intensidad o aun abolidos en 94%> de los casos, en tanto que
los cutáneoabdominales se preservan en la mitad de los
enfermos. Al igual que las paresias o parálisis, los reflejos
están más afectados en los miembros inferiores.
Las parestesias e hipoestesias del tipo “guante”, “calcetín”
o “media” se encuentran en por lo menos dos de cada tres
enfermos, pero resulta excepcional que haya anestesia. En
40%) de los pacientes se descubre disminución y aún ausencia
de sensibilidad propioceptiva. Una minoría aqueja mialgias
y resultan raros los casos con dolor de tipo radicular; aun en
los caso s con a fe c ta c ió n se n so ria l m uy sev e ra, el
compromiso motor es más importante.
Las alteraciones en los pares craneales, bilaterales y
simétricas son menos evidentes; lo usual es parálisis facial
y con menos frecuencia las que producen disartria y disfagia
y paresia de los músculos respiratorios accesorios. Los
sig n o s de irrita c ió n m en ín g ea son poco frecu en tes,
transitorios y casi siempre se registran en los niños. Puede
haber ataque nervioso autónomo con hipotensión ortostática
o hipertensión intermitente.
En las formas ascendentes hay trastornos cerebelosos,
ataxia, signo de Babinski y alteraciones del estado de alerta.
El cuadro de ataxia cerebelosa, oftalm oplejía externa,
paresias de los m iem bros in feriores con arreflexia y
disociación albuminocitológica que ha sido individualizado
como variedad M iller-Fisher, es probable que sea una
variante del síndrome de Guillain-Barré con ataque más
321
intenso al sistema nervioso central. Dada la benignidad de
su evolución no se ha tenido la oportunidad de estudiar la
naturaleza de las lesiones.
En pocos casos hay papiledema, probablemente debido al
aumento en la presión intracraneana como resultado del edema
cerebral simultáneo al que afecta las raíces de los nervios
periféricos, o bien, deficiente absorción del LCR por el aumento
en la presión oncótica consecutivo al incremento en las proteínas
que puede llegar en ocasiones hasta 800 mg/100 mi.
Complicaciones
La complicación más común como resultado de la parálisis
respiratoria es la necesidad de ventilación asistida. A este
respecto es de importancia crucial la vigilancia del esfuerzo
respiratorio para detectar tempranamente el problema. De
un 10% a 23%) requieren ventilación mecánica. En niños
pequeños es difícil evaluar el esfuerzo y puede identificarse
si el niño se cansa al hablar o no puede apagar una vela o un
cerillo. La intensidad del reflejo tusígeno se reduce y la
in m o v iliza ció n co n trib u y e a la acu m u lació n de las
secreciones bronquiales. Si la terapia inhalatoria no es
eficiente, se presentan las complicaciones infecciosas a nivel
pulmonar y se perpetúa la necesidad de ventilación. En
particular la necesidad de traqueotom ía debe valorarse
cuidadosamente.
En los adultos se han descrito cuadros repetidos de SGB
con intervalos de recuperación completa; en un caso extremo
se llegaron a registrar 20 episodios durante el lapso de cinco
años. Las recaídas ocurren en 3%> a 10% y se asocian casi
siempre a cuadros prolongados en el episodio inicial.
En el aparato digestivo puede haber hemorragias (sin
relación con el uso de corticosteroides); en las vías urinarias
se informa de infecciones, explicables en parte, por la
incontinencia de los esfínteres anal y vesical. También se
han descrito cuadros de miocarditis asociados al síndrome.
La inmovilización prolongada puede complicarse con
escaras de decúbito e infecciones secundarias.
Además se pueden encontrar trastornos concomitantes: en
e sp e c ia l los m eta b ó lic o s, en d o c rin o s, tra u m á tic o s,
quirúrgicos o por intoxicaciones, dificultan la distinción entre
las complicaciones propias de la enfermedad y el factor o
enfermedad desencadenante.
DIAGNÓSTICO
No hay sín to m a s, sig n o s o d atos de la b o ra to rio
patognom ónicos de SGB. En ausencia de un agente
etiológico definido, el enfoque actual se basa en analizar el
conjunto de síntomas, signos y hallazgos de gabinete que
establecen con elevada probabilidad, un diagnóstico
compatible con un proceso de desmielinización segmentaria
de las raíces de los nervios espinales.
En países donde aún existe infección por poliovirus, es
obligado hacer el diagnóstico diferencial. En el caso de
poliomielitis, la evolución bifásica, la curva de temperatura
en “dromedario”, las parálisis asimétricas, la ausencia de
322 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
tra sto rn o s se n s o ria le s , la a u se n c ia de v a c u n a ció n
antipoliomielítica y las características epidemiológicas, así
com o la p u n c ió n lu m b ar que in fo rm a de un LC R
característico de una meningitis aséptica, son elementos
suficientes para orientar el diagnóstico desde la primera
exploración.
Los cuadros de neuropatías citoplásmicas y nuclear resultan
indistinguibles desde el punto de vista clínico del SGB, salvo
por la mayor gravedad de las parálisis y el menor tiempo de
evolución, siendo menos de tres días en la forma nuclear y
alrededor de una semana en la citoplásmica. No hay elevación
de proteínas en el LCR, pero la manifiestan si la sobrevida es
mayor de una a dos semanas. La diferenciación diagnóstica
se establece mediante estudio anatomopatológico.
En México y sur de E.U.A. existe un arbusto, Kanvinskia
hum boldtiana (capulincillo, capulín tullidor, tullidora,
coyotillo, cereza silvestre, etc.). Se le encuentra en Baja
California, Sonora, Nuevo León, Tamaulipas, Veracruz,
Hidalgo, M ichoacán, Guanajuato, Querétaro y San Luis
Potosí. La ingestión de su fruto produce, según la dosis
ingerida, trastornos motores que pueden llegar a parálisis
flácidas, arreflécticas, simétricas, sin alteración sensorial y
con LCR prácticamente normal. En muchos casos se llega a
c u a d rip le jía y se tie n e re g istro de caso s m o rtale s
probablemente por parálisis respiratoria. La severidad de
las lesiones motoras está en función de la cantidad de frutos
ingeridos. La recuperación es satisfactoria y ocurre en sentido
descendente; desde el punto de vista patológico, se trata de
una desm ielinización segm entaria con lesión neuronal
(cromatólisis) secundaria al daño axonal.
En niños preescolares la ataxia cerebelosa aguda plantea
un diagnóstico diferencial difícil; pero el niño logra ponerse
de pie, y no hay disociación albúmino-citológica en el LCR.
El botulismo puede confundirse, sin embargo, los trastornos
visuales (visión borrosa, diplopía y parálisis de los pares
craneales inferiores), antes que aparezcan las paresias o
parálisis, y el antecedente epidem iológico de ingestión
alimenticia sospechosa o la presentación de casos similares
con fuente común del alimento, son datos útiles para el
diagnóstico diferencial.
Otras condiciones mencionadas son: las parálisis periódicas
por hipo o hiperpotasemia, las miopatías secundarias a la
a d m in istra c ió n p ro lo n g a d a de c o rtic o ste ro id e s o la
poliomiositis; sin embargo, en todas ellas el estudio de LCR
es completamente normal y la evolución a corto plazo es
muy diferente.
Bell y M cCormick mencionan como incompatibles con
SGB los sig u ien tes datos: d o lo r intenso en espalda,
hiperestesia a la percusión de las apófisis espinosas,
hiperreflexia osteotendinosa en las extremidades inferiores,
delimitación clara de un nivel de sensibilidad en el tronco y
LCR xantocrómico.
Las intoxicaciones por mercurio o plomo o los trastornos
en el metabolismo de las porfirinas tienen datos en común
con el SGB, pero se trata de factores ocupacionales o de
padecimientos crónicos cuya evolución resulta muy diferente.
En el exam en del LCR la única anorm alidad es la
disociación alb u m in o -cito ló g ica, la cual consiste en
hiperproteinorraquia sin pleocitosis; en los primeros días el
líquido puede ser normal y la máxima elevación de proteínas
se alcan za d esp u és del acm é c lín ic o de p a rá lisis
(habitualmente en la segunda semana), siendo común que
persista durante muchos meses y en ocasiones años después
de la com pleta recu p eració n clínica. H ay elevación
preferencial de la IgG y la variación habitual está entre 50 y
20 mg/100 mi. La posibilidad de detectar anticuerpos
específicos contra virus asociados a este síndrome, tanto en
LCR como en suero, puede apoyar un agente etiológico.
El estudio electrodiagnóstico (electromiografía) revela lo
siguiente: (1) reducción en la velocidad de conducción
nerviosa, cuando se ha establecido la parálisis. Puede ser
normal en la fase inicial y por lo menos 20% muestran
valores normales durante toda la evolución a pesar de los
tra sto rn o s m o to res m u scu lare s. A lg u n o s caso s de
recuperación funcional íntegra permanecen con velocidad
de conducción nerviosa disminuida; (2) en 50% no se puede
evocar potenciales sensoriales y hay latencia sensorial distal
retrasada; (3) de'nervación y potenciales de fibrilación en
24%) de los casos.
TRATAMIENTO
Dado que se desconoce con certeza la causa y que en la mitad
de los casos hay antecedentes de una infección probablemente
viral, no se tienen medios terapéuticos específicos. El reposo
por las paresias o parálisis y la vigilancia estrecha de la función
respiratoria constituyen las bases de la atención médica. Los
cuidados de enferm ería son im portantes para evitar la
formación de escaras. No hay respuesta satisfactoria a los
analgésicos usuales. Es aconsejable combinar, en el adulto,
sedantes e hipnóticos para auxiliar al padeciente en la fase
inicial, particularmente en la etapa de terapia intensiva. Los
criterios de intubación consideran: capacidad vital 1,000 mi
o 15 ml/kg, hipoxemia y retención de CO^. El cuidado en el
manejo ventilatorio es determinante en la disminución de las
complicaciones asociadas a la ventilación asistida, como son
bro n co n eu m o n ías in tra h o sp ita la ria s, a tele ctasias y
barotrauma, entre otros.
Hace varias décadas la administración de corticosteroides
fue muy discutida pero actualmente se ha demostrado que
no es de utilidad. G racias a las revisiones sistém icas
d isp o n ib le s en la lite ra tu ra hoy se co n o ce que la
plasmaféresis es el primer y único tratamiento que demostró
efectividad para el SGB. En los casos leves se recomiendan
dos sesiones, y en casos moderados y graves cuatro. Las
máquinas con flujo continuo son superiores a las de flujo
intermitente. Es de mayor utilidad cuando se realiza dentro
de los primeros 7 días del inicio de la enfermedad, pero
puede seguir siendo útil en etapas posteriores. Aún no se
conoce su utilidad en menores de 12 años. Esta terapia se
basa en extraer factores circulantes en el suero de los
pacientes que pueden ser los causantes del daño a los nervios
p e rifé ric o s, com o se ha d em o stra d o en e stu d io s
experimentales.
 SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ
O tro tratam iento dispo n ib le es la inm unoglobulina
intravenosa, cuando se adm inistra en las primeras dos
sem an as del p a d e c im ie n to es tan e fic a z com o la
plasm aféresis, si se adm inistran ambos tratam ientos no
parece obtenerse ventaja. En niños es más eficaz cuando se
compara contra placebo. No se ha establecido su utilidad en
casos leves, o cuando se administra después de dos semanas
del padecimiento. El mecanismo de acción propuesto es que
se proporciona una fuente de anticuerpos antiidiotípicos, lo
que puede reducir selectivam ente la concentración de
a n tic u e rp o s p a to g é n ic o s, en este caso a n tic u e rp o s
antimielina. Los esquemas actuales son dos (cinco dosis de
globulina intravenosa 0.4 g/kg/día o 1 g/kg/dosis por 2 días).
Tanto para la plasmaféresis como para la administración
de inmunoglobulina intravenosa existen efectos secundarios
que pueden ser graves, por lo que su administración debe
vigilarse estrechamente. El objetivo de ambos tratamientos
es disminuir la necesidad de asistencia ventilatoria y las
complicaciones asociadas.
PRONÓSTICO
En casi las tres cuartas partes de los casos se logra la
recuperación completa, por ejemplo: los enfermos pueden
reanudar sus actividades previas, en lapsos que van desde
dos meses hasta dos a tres años; la mitad llega a esa condición
antes de los seis meses. En 20% de los casos se obtienen
mejorías con limitaciones importantes y en el resto no hay
cambios favorables en la evolución o fallecen. En un informe
de Guy y colaboradores de la mortalidad fue de 13%> y se
asoció principalmente a arritmias cardiacas e hipotensión,
por la afectación del sistem a nervioso autónom o. El
pronóstico respecto a la vida varía según las series de 2% a
20%», pero en promedio la mortalidad es de 2%> a 5% en
función de la tasa de complicaciones paralíticas respiratorias
y de la capacidad médica e institucional para atenderlas
adecuadamente. En centros dotados de recursos para la
asistencia ventilatoria e inhaloterapia, la mortalidad no debe
sobrepasar 5%. K.rull y colaboradores com unicaron un
análisis de 210 pacientes con este síndrome atendidos entre
1970 y 1983 y a los que se dividió en dos grupos: uno de
1970 a 1978 y otro de 1979 a 1983. Se encontró una
disminución en la mortalidad de 60% en el primer grupo de
10%) en el segundo. La información de diferentes estudios
epidem iológicos revela que 10%> a 23% de los casos
requerirán de ventilación mecánica. En la serie de 266 casos
de Gibbels se describen como factores de mal pronóstico: la
edad, la aparición rápida de las parálisis (incluyendo la
presencia de parálisis bulbar y la paresia de los músculos
proximales) y la necesidad de ventilación asistida.
El intervalo entre el tiempo de máxima debilidad y la
mejoría es el mejor índice para pronosticar la oportunidad
de recuperación; si tarda menos de dos semanas, hay más de
95%) de probabilidades de restitutio a d integrum. Por otra
parte, en quienes la máxima afección motora tiene lugar antes
de dos a tres semanas es mejor el pronóstico que en los que
323
tardan más de 21 días. Esto se ha detectado mediante estudios
de'seguim iento clínico y con velocidad de conducción
nerviosa.
La m ejoría tiene una fase inicial rápida asociada a la
rjemielinización y seguida por otra lenta que señala la
reinervación de los músculos denervados. En general, los
datos de recuperación rápida son signos de recuperación
favorable.
La arreflex ia puede ser p erm anente, a pesar de la
recuperación motora completa; las secuelas motoras se
localizan con mayor frecuencia en las extremidades inferiores
y afectan más a las porciones distales.
El electrodiagnóstico puede servir para conocer el tiempo
de re c u p e ra c ió n ; en a u sen cia de a n o rm a lid a d e s
electrofisiológicas, la recuperación se logra en cinco
semanas. Cuando no hay trastornos en la conducción, el
tiempo es de 25 semanas y cuando hay signos de fíbrilación
con o sin reducción en la conducción nerviosa, el lapso
requerido llega a ser de 30 semanas. Fraser describió en 75
pacientes y 75 controles que la prolongación de la latencia
mínima de la onda F o la ausencia de respuesta F en nervios
con amplitud normal del potencial de acción muscular, es
muy específica de la desmielinización. El estudio de la onda
F resultó más sensible que los estudios de conducción motora.
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La rabia es una zoonosis en cuyo ciclo natural la infección
humana es un evento accidental; la enfermedad es producida
por un virus con notable neurotropismo que, después de un
período de incubación de uno a dos meses, evoluciona a una
encefalitis letal para la que disponemos sólo de medidas
preventivas. El control de la rabia requiere del conocimiento
de los reservorios animales, la distribución geográfica de la
infección y la transmisión del virus en la naturaleza.
ETIOLOGÍA
Desde 1956 se han descubierto siete genotipos, en base a
genes de núcleo y glicoproteínas, el virus de la rabia: el
v iru s clá sic o , los v iru s de m u rc ié la g o s fru g ív o ro s,
insectívoros y de mamíferos pequeños como roedores y
musarañas. Ellos son: el virus de vampiros Lagos, Mokola,
Duvenhague, Lyssavirus de murciélagos europeos 1 y 2 y
un Lyssavirus australiano.
Estos virus neurotrópicos difieren antigénicamente, pero
son morfológicamente similares. El virus contiene ARN de
una sola hebra con peso de 6 millones.
Las dimensiones del virus son 180 nm de largo por 75-80
nm de diámetro; está compuesto de 5 proteínas estructurales
(G, N, NS, M, L). La nucleocápsida está envuelta en una
membrana lipoidea que es esencial para la virulencia.
El virus aislado de los reservorios naturales se denomina
virus “de la calle” en virtud de que cuando se propuso el
nombre se creía que los perros eran el único reservorio de la
enfermedad; actualmente es extensivo a los virus de todos
los animales infectados (domésticos o salvajes). El término
Capítulo 30
RABIA
virus “reforzados” empleado para los virus de los lobos no
es sino una variante del término original. Los virus “fijados”
son productos del laboratorio y fueron llamados así por
Pasteur para señalar que, en los virus de la calle, después de
varios pases en el cerebro de los conejos se lograba una
fijeza patogénica. La incubación es menos prolongada
(cuatro a 10 días); hay constancia del efecto patogénico
(parálisis en un tiempo siempre el mismo); ausencia de
cuerpos de Negri e inocuidad casi com pleta cuando se
inocula por vía subcutánea.
Wiktor y Koprowski mediante selección con anticuerpos
monoclonales contra las glicoproteínas del virus rábico han
obtenido variantes antigénicas que difieren entre sí, al grado
de que entre siete virus de la calle hubo separación en cuatro
grupos diferentes.
El virus rábico en su fase extracelular es muy frágil al aire,
a la luz y a todos los antisépticos comunes, pero cuando
radica in tracelularm ente resulta ex trao rd in ariam en té
resistente. Se le puede aislar, varias semanas después de la
inhumación, de un cerebro licuado por la putrefacción. Estas
características orientan la conducta en el cuidado de las
heridas y en el envío de órganos de animales sospechosos-
de haber padecido rabia.
EPIDEMIOLOGÍA
La zoonosis rábica tiene una distribución prácticamente
universal; de los países sin ella, Australia se creía sin
reservorios naturales, pero en 1986 se aisló un lyssavirus de
un murciélago frugívoro (Pteropus alecto) y en el mismo se
326 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
registró el primer caso humano de rabia por ese mismo virus.
En el caso de Inglaterra e Irlanda, no existe por la cuarentena
estricta para la introducción de animales posibles portadores
del virus.
Cualquier animal de sangre caliente puede ser infectado,
pero algunas especies anim ales son relativam ente más
infecciosas que otras. Los carnívoros co nstituyen el
reservorio más importante en relación a la rabia humana; la
familia Canidae (perros, lobos, zorros y chacales) fue
considerada un tiempo como la única, pero otras familias
como la Viverridae (mangosta), la Procyonidae (mapaches)
o la M ustelidae (com adrejas y zorrillos) han resultado
reservorios permanentes del virus rábico.
D esde 1932, del o rd en C h iro p te ra , la fa m ilia
Desmodontidae (murciélagos, vampiros) es de la mayor
importancia en nuestro país para la rabia en los bovinos y
secundariamente para la humana. En Tailandia una encuesta
en roedores salvajes mostró que 7.9% estaban infectados.
Otros animales mencionados como transmisores ocasionales
de la rabia son: los tejones, los coyotes, los caballos, los
cameros, las ardillas, los cricetos, los ratones y los gatos.
La vigilancia epidemiológica de una región orienta respecto
al peligro relativo que supone la exposición o una herida
por los diferentes anim ales. En M éxico debe darse el
beneficio de la duda en cualquier caso de herida por animales
salvajes o aquellos domésticos que no pueden capturarse
para vigilar la evolución en los siguientes 10 días.
Las e m ig ra c io n e s de la fau n a sa lv a je m o d ific an
profundam ente la situación y pueden co n trib u ir a la
introducción de rabia salvaje. En el norte de México los
coyotes son un factor importante; en Francia los zorros
procedentes de Alemania Occidental; en M esoamérica y
Norteamérica las emigraciones de los murciélagos, etc.
La rabia se perpetúa por la transmisión directa, a través de
ataques de animales rábicos a otros sanos. La muerte de los
bovinos y del hombre son sucesos inútiles en el ciclo natural.
Los animales domésticos (perros y gatos) se contagian por
otros animales de la misma especie enfermos, los que a su
vez la adquieren por su contacto con la fauna salvaje.
En el caso de los vam piros se tiene un período de
incubación muy prolongado y ocurre una infección latente;
no teniendo relación con carnívoros, queda por aclarar la
asociación de rabia de zorros y vampiros.
Características epidemiológicas de la rabia en las
Américas
Según la información divulgada por el Centro Panamericano
de Zoonosis (CEPANZO), durante el período 1985-1989,
México y Brasil siguieron siendo los países con mayor
núm ero de d e fu n c io n e s p o r rab ia: 35% y 21% ,
respectivamente, y en Brasil hubo una reducción de 64%
con respecto al período 1980-1984. durante el período de
1985-1989, Argentina, Costa Rica, Chile y Panamá no
registraron casos de rabia humana; mientras que la mayor
parte de los casos de rabia canina ocurrieron en Bolivia,
Ecuador y México, donde se presentaron aproximadamente
58% de todos los casos en este período. Las dos terceras
partes de los casos tuvieron lugar en áreas urbanas (61.7%
vs. 38.3%>), pero en El Salvador, G uatem ala, Haití y
Honduras, la mayor parte de los casos se encontraron en las
zonas rurales. En los EE.UU. se notificaron 112 casos de
rabia humana de 1984 a 1989, pero se refieren 6,000 casos
anuales de rabia animal y la aplicación de 18,000 tratamientos
postexposición anualmente.
La distribución por edades de los casos hum anos se
concentra en los niños: 46.9% en los de 5 a 14 años y 11.2%
en los de 1 a 4 años, con evidente predominio del sexo
masculino (67.5%). Los perros y los gatos representan más
de 50% de los casos animales y los perros intervienen en
90%) de los casos humanos registrados en América Latina;
por lo menos 300,000 personas por año son sometidas a
tratamiento postexposición.
Características epidemiológicas de la rabia en
México
Según Vilchis, Fernández de Castro y Cárdenas-Lara, en
México operan interrelacionados tres sistemas ecológicos: (1)
en las ciudades, los perros son los transmisores y sirven como
reservorios transitorios a través de los perros sin dueño que
mantienen la continuidad de la endemia; (2) en el campo, los
m urciélagos hem atófagos que transm iten el derriengue
(tronchado) al ganado y ocasionalmente atacan al hombre y
otros animales, y (3) los murciélagos insectívoros y frugívoros
en los que haya manifestaciones patológicas, y los cuales
pueden, accidentalmente, transmitir la rabia al hombre y a
otros animales.
Magnitud del problema
La población canina de México se calcula en 10 millones, de
los cuales 1.5 aproximadamente, están en el D.F. En una
encuesta realizada en 1958, de 2,474 perros capturados (en
su inmensa mayoría perros sin dueño), 663 (26.8%) resultaron
con cuerpos de Negri y no necesariamente infectantes. Las
estadísticas oficiales informan de 70,000 a 80,000 personas
por año con heridas por animales potencialmente rábicos;
60,000 a 70,000 reciben vacunaciones y ocurrían 50 a 80
muertes, 0 en el 2000.
Las personas derivan los ataques de: perros (89.4%>) de
quirópteros (3.8%>), de gatos (1.9%) de otros animales (4.9%).
Las personas atacadas se concentran en mayor frecuencia en el
grupo de edades de 5 a 9 años, seguidas por el de 10 a 15 y por
los de 0 a 4 años.
En la región de las Américas en el año 2004 fueron
reportados 20 casos de rabia humana transmitida por perros,
los que ocurrieron en 6 países (figura 30-1). De 1990 a 2003,
el perro ha sido la fuente de infección en el 65% de los casos
hum an o s n o tific a d o s, los que bajan de 152 a 27.
Lamentablemente para el mismo año se incrementa a 71 los
casos humanos transmitidos por distintas especies; la mayoría
de ello s fu ero n (46) o ca sio n a d o s por m u rcié la g o s
hematófagos. Entre éstos cabe citarse los brotes epidémicos
 RABIA 327

de Brasil con 22 casos humanos, Colombia con 14 y Perú En México es notorio el descenso en los casos de rabia
con 8 casos. En 2004 los casos trasmitidos por animales notificada, no obstante se siguen presentando entre 3 y 4
silvestres sobrepasan a los transmitidos por perros. casos por año (figura 30-2).
328 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

MUERTE ¡ Aerofobio \ ' Encefalitis |

*Replicación in situ; el virus perm anece localizado tres días en las heridas

FIGURA 30-3. Procedencia, transmisión y consecuencias de la infección por el virus de la rabia.

 RABIA
En la actualidad la campaña contra la rabia canina es
satisfactoria; el número de perros vacunados ha aumentado
gracias a la semana nacional de vacunación antirrábica
gratuita. Persiste el problema de los canes extraviados.
PATOGENIA
El virus puede penetrar a través de las mucosas, incluidas las
del tubo digestivo, pero en el caso de la piel debe haber
solución de continuidad. El virus se transporta en los axones
con dirección centrípeta a una velocidad de 3 mm/h (en
animales inoculados experimentalmente) hasta alcanzar el
encéfalo.
Antes de integrarse al nen io proximal, el virus permanece en
una fase no replicativa, previa a la entrada a las células. Este
paso dentro de la patogénesis es la base de la recomendación
del cuidado local de la herida y la instilación de anticuerpos
neutralizantes (para disminuir el inoculo infeccioso).
Se acepta la m igración centrípeta con base en que el
período de incubación es proporcional a la distancia que
media entre el sitio de la herida y el encéfalo; así, las lesiones
en la cara tien en una in cu b ació n m en or que en las
extremidades; y la sección del tronco nervioso del área herida
bloquea la invasión viral. Las regiones más profusamente
inervadas son más sensibles; las heridas en la piel cabelluda
tienen incubación más corta que las de las piernas, en tanto
que las heridas de los dedos muestran incubación más rápida
que las ocurridas en el tronco o en la región glútea. El virus
“fijado” inoculado en el abdomen es casi inocuo.
Una vez dentro del nervio, el transporte parece ser pasivo
y no en las estructuras perineurales o en las células de
Schwann. Después de su llegada al sistema nervioso central
el virus se reproduce con lentitud exclusivamente en las
neuronas, con selectividad notable para las células de
Purkinje o las del cuerpo de Ammon; en otras áreas como la
corteza cerebral o el tálam o, se encuentra el virus en
abundancia.
Las lesiones neuronales en el cuarto ventrículo y en el
tegmento, son de tal gravedad que explican la muerte por
afectación de los centros respiratorio y circulatorio. La
destrucción de las neuronas que inhiben a las neuronas
inspiratorias en el núcleo ambiguo, es causa de las respuestas
incontrolables en el árbol respiratorio superior ante gran
variedad de estímulos.
La hidrofobia es el resultado de la encefalitis intensa en el
mesencéfalo coexistente con poca afectación cortical. A partir
de las áreas afectadas del encéfalo, el virus se disemina a
casi todo el cuerpo por vía nerviosa centrífuga o por medio
de la circulación sanguínea y es capaz de infectar y replicarse
en las glándulas salivales, el hígado, el bazo, los riñones, los
pulm ones, el miocardio, el páncreas, los testículos, las
suprarrenales, los globos oculares, etc. Además de la saliva
el virus se puede encontrar en la sangre, la leche, la orina o
el líquido cefalorraquídeo. El virus de la rabia no atraviesa
la barrera placentaria; se ha informado de varios casos de
mujeres con rabia que han dado a luz neonatos sanos.
329
La muerte no ocurre por falta de respuesta inmunitaria
humoral, ya que en todos los casos se encuentran anticuerpos
neutralizantes el día de la muerte. Los niveles de anticuerpos
no son índice fiel de la protección o evolución de la infección,
v. gr.: en mordidos por lobos en Irán, hubo sobrevidas con
niveles muy bajos de anticuerpos y murieron otros con títulos
elevados. En los caballos usados en la producción del suero
hiperinm une. algunos anim ales resisten inoculaciones
masivas de virus vivos sin producir sueros útiles.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Los hallazgos macroscópicos consisten en congestión en
casi todos los casos y edema en la tercera parte, casi siempre
por conos de p re sió n c e re b e lo so s. Las lesio n e s
microscópicas consisten en degeneración neuronal: cuerpos
de Negri (casi 100%), cromatólisis (48%o); neuronofagia
(85% ) e infiltrados linfocitarios perivasculares (98%>).
Larraza, Olvera-Rabiela y Poucell-López, en 52 necropsias
de rabia en todas las edades, encontraron las lesiones con la
distribución y la frecuencia señaladas en el cuadro 30-1.
Los cuerpos de N egri son inclusiones citoplásm icas,
redondeadas y ovales, eosinófilas con tamaño entre 0.25-
25 flm , casi siempre más de uno por célula según el tiempo
de la infección.
No se asocian a lesiones inflamatorias. En la serie de Larraza
y cois., su localización más frecuente fue el hipocampo (95%)
y las neuronas de Purkinje (92%>); en cambio, fueron muy
raros en substancia nigra (8%), globus pallidus (4% ),
hipotálamo, corteza frontal y médula (2%). Se han identificado
en las células ganglionares de los plexos cardiacos. Los virus
fijados de la rabia no producen cuerpos de Negri; en su lugar
se encuentran cuerpos oxifílicos: inclusiones redondeadas,
de tamaño irregular hipercromáticas, siempre en neuronas
picnóticas.
Se encuentran lesiones inflamatorias diversas extraneurales
en parótidas, pulmones, miocardio, suprarrenales y estómago.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Período de Incubación
Suele variar entre uno y tres meses; hay información de lapsos
de incubación tan cortos como nueve días y el más prolongado
es de 19 años. Los períodos prolongados se asocian a
inmunización completa o repetida; en los niños los tiempos
son más breves que en los adultos.
Fase prodrómica
La duración es de uno a 10 días y corresponde a la invasión
del SNC por el virus. Casi siempre ocurre una etapa clínica
previa a la excitación; las manifestaciones consisten en fiebre,
cefalea, labilidad em ocional, decaim iento, insomnio y
sensación de estar seriamente enfermos. Otros pacientes
aquejan anorexia, náuseas, vóm itos, espasm os en la
deg lu ció n y re sp irac ió n . B altazard co n sid e ra com o
330 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 30-1. Distribución y frecuencia de las lesiones que produce la rabia en el sistema nervioso central.
Estructuras afectadas Cromatólisis
(%)
Médula 38.6
Ganglios dorsales
IV ventrículo:
(piso) bulbo 76
protuberancia 12
Mesencéfalo:
Substancia nigra 28
Substancia gris 12
periacueductal
Cerebro:
Hipotálamo 24
características el dolor y las parestesias del sitio de la herida
(hasta 50% de los casos) con irradiación proximal y la facies
de ansiedad que no responde a tranquilizantes.
El período de estado puede adoptar dos variantes: la rabia
furiosa y la paralítica. La primera es la más frecuente y la
paralítica o sorda se asocia a menudo a las mordeduras de
vampiros y los accidentes por rabia de laboratorio. La forma
furiosa en la fase final puede desarrollar parálisis por la
diseminación centrífuga del virus que lesiona la placa motora.
Rabia furiosa
Los síntomas y signos de la fase prodrómica se agravan; en
p a rtic u la r el estad o de an sied ad au m en ta h asta ser
intolerable. Hay alguna dificultad para la deglución y en
17% a 50% de los casos se presenta el signo patognomónico:
la hidrofobia, consistente en espasm os inspiratorios de
faringe y laringe combinados con una sensación de terror.
El cuadro se desencadena al intentar deglutir líquidos, por
la visión, el sonido del flujo de agua, o la simple mención
de la misma.
El espasm o inspiratorio tiene duración de uno a 15
segundos y se combina con la expresión facial de angustia e
hiperextensión del cuello y espalda que pueden llegar al
opistótonos. En casi la tercera parte de los casos hay
movimientos desordenados de los brazos o convulsiones
tonicoclónicas generalizadas. El paciente no tolera los
ruidos, la luz, las corrientes de aire o el contacto con la ropa.
La respiración exhibe irregularidades que pueden ser pausas
inspiratorias más o menos prolongadas, respiración de Biot y
períodos de taquipnea acompañados de excitación y agitación
que contrastan con la aparente inconsciencia del lapso apneico.
Los enfermos presentan signos de hiperactividad del sistema
simpático: taquicardia desproporcionada a la hipertermia,
sudación, lagrimeo, dilatación pupilar y sialorrea. Las lesiones
en los pares craneales producen estrabismo, diplopía, ptosis
palpebral y paresias palatina y faríngea que ocasionan disfagia
y disartria. La voz se torna ronca y en ocasiones de los
espasmos laríngeos pueden producirse sonidos que semejan
un ladrido.
Neurofagia Infiltrados linfocíticos perivasculares
(%} (%]
47.2 75
80.8
50 87
22 28
80 49
16 33
20 59
A lgunos enferm os presentan alucinaciones visuales,
auditivas y olfatorias, así como alteraciones de la conducta.
En la gran mayoría de los casos se conserva la lucidez mental
y hay conciencia de estar mortalmente enfermo. Muchos
presentan cefalea y fiebre.
Rabia paralítica
En casi 20% de los casos la expresión clínica no es de rabia
furiosa sino de la forma paralítica (rabia sorda o rabia
tranquila); es muy frecuente en la rabia producida por ataques
de vampiros. Los niños y mujeres son más frecuentemente
afectados. En la fase prodrómica hay cefalea y parestesias en
el sitio de la herida. Los fenómenos paralíticos se acompañan
de trastornos sensoriales y esfinterianos. Las parálisis son
fláccidas, arreflécticas, de curso ascendente. Ocasionalmente
se expresa como un cuadro de m ielitis transversa, una
paraplejía o una parálisis ascendente de tipo Guillain-Barré.
La sobrevida es más prolongada que en la rabia furiosa y
cuando se presenta es resultado de la parálisis de los músculos
respiratorios y de la deglución.
Se han informado dos casos de rabia paralítica consecutivos
a trasplante de córnea procedentes de donadores muertos
que en vida tuvieron cuadros neurológicos, no diagnosticados
com o rab ia , y que estu d io s p o ste rio re s en un caso
demostraron la presencia de cuerpos de Negri.
La deshidratación y la falta de alimentos conducen a
acidosis, oliguria y retención nitrogenada. Son características
la leucocitosis, la glucosuria, la acetonuria y las alteraciones
mínimas del líquido cefalorraquídeo. La muerte usualmente
ocurre dentro de los 7 días por paro respiratorio o miocarditis
rábica.
DIAGNÓSTICO
Los cuadros clínicos casi siempre son típicos; las formas
paralíticas presentan problemas, dado que no se tienen datos
de interrogatorio y no hay períodos de excitabilidad.
El tétanos es un diagnóstico diferencial ya que también
hay espasmos laríngeos y el antecedente de una herida; sin
 RABIA 331

embargo, el período de incubación más corto (dos semanas)
y se presenta trism us. Otros diferenciales incluyen la
e n c e fa litis , m e n in g itis, epilepsia., in to x ic a c ió n
medicamentosa, crisis convulsivas.
En ocasiones la rabia puede adoptar cursos atípicos. v. gr.:
cuadros pulmonares, miocarditis; y algunos pacientes con
trastornos de personalidad pueden presentar una falsa rabia.
El diagnóstico de laboratorio se realiza por la tinción de
los cuerpos de Negri mediante la técnica de Seller que los
tiñe de color magenta (rojo púrpura), el citoplasma de azul
púrpura y los núcleos y nucléolos de azul oscuro; el material
de tinción pueden ser improntas, pero es preferible usar
secciones; los cuerpos están ausentes en 15%. La tinción
con anticuerpos fluorescentes ofrece m ayor seguridad
diagnóstica que la búsqueda de cuerpos de Negri; se visualiza
material antigénico del virus rábico independientemente de
los cuerpos de Negri, es de gran valor para el examen del
material animal que va a determinar la conducta profiláctica
en mordeduras.
El cultivo para virus de rabia en saliva suele ser positivo
en las primeras dos semanas de la enfermedad.
Las pruebas de inoculación intracerebral al ratón y las
técnicas serológicas de neutralización son de poca aplicación
práctica por el tiempo que requieren para su realización, pero
son definitivas para un diagnóstico completo.
Schneider ha desarrollado una prueba rápida en la córnea
de los enfermos; con una laminilla se toca la córnea en varios
sitio s para reco g er células e p iteliales y teñirlas con
anticuerpos fluorescentes. El virus puede ser aislado de
saliva, LCR, orina y secreciones respiratorias. La prueba
rápida de inhibición focal fluorescente en suero, es positiva
hasta el el 50%> de los casos. La detección de ARN viral de
saliva y de muestras de biopsia cerebral mediante reacción
en cadena de polimerasa (PCR por sus siglas en inglés) tiene
un 100% de especificidad. La evaluación de antígeno viral
en piel de la nuca o en la impronta de córnea tiene una
sensibilidad de 67 y 25% respectivamente.
TRATAMIENTO
Todas las m edidas em pleadas en el tratam iento de la
encefalitis rábica han sido inútiles; el interferón, los
inductores de interferón, la fenilserina, la seroterapia masiva.
La hidratación, sedación y la alimentación parenteral pueden
prolongar la duración de la etapa de excitación hasta dos o
más semanas; los 11 casos de rabia curados registrados en
el m undo están sujetos a m uchas dudas respecto a la
interpretación de los autores.
Las complicaciones de las vacunas tienen siempre una base
alérgica o de hipersensibilidad. Las de índole local pueden
co n tro la rse m ed ian te a n tih ista m ín ic o s, e ste ro id e s o
adrenalina. La adm inistración de corticosteroides en un
individuo que fue. inoculado con virus de rabia, puede
reforzar su invasividad.
En el cuadro 30-2 se muestra el riesgo de mortalidad que
conllevan las lesiones inflingidas por animales rábicos en
diferen tes zonas del cuerpo, teniendo en cuenta las
alternativas de tratamiento.
La OMS, a través de un comité de expertos en rabia, ha
recomendado el siguiente tratamiento local de las heridas
en los casos de exposición a la rabia.

CUADRO 30-2. Riesgo de mortalidad en personas agredidas por animales rábicos.

Mortalidad (%)
Tratamiento local Tratamiento local
sin vacunación más:
Area expuesta Clase de agresión Perros Gatos Vacuna Vacuna y
suero
Mordeduras
Cara Múltiples, profundas 60 70 15/ 8/
Unica, profunda 30 40
Múltiples, 10 10
superficiales
Cabeza Múltiples, profundas 50 50
Tronco, piernas Múltiples, profundas 3 3
Manos Unica, profunda 15 20
Múltiples, 5 2
superficiales
Piei descubierta Unica, superficial 2 2
Piel cubierta Unica, superficial 0.5 0.5
Mucosas Contacto con saliva 0.1 0.1
Heridas recientes Contacto con saliva 0.1 0.1
Heridas antiguas Contacto con saliva 0.0 0.1 0.0 0.0
(más de 24 horas)

La mortalidad es más elevada en caso de lobos

332 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

Medidas recomendadas en todos ios casos
Primeros auxilios
Como el procedim iento más eficaz de protección es la
eliminación del virus de la rabia en el punto de infección por
medios químicos o físicos, el lavado inmediato y a chorro con
agua jabonosa (1 parte de jabón por 4 de agua), con un
detergente (método recomendado en todas las mordeduras,
incluso en las que no haya posibilidad de contacto con virus
rábico), es una medida indispensable. A continuación se aplica
el alcohol a 40-70%, tintura de yodo o soluciones yodadas o
com puestos de amonio cuaternario a 0.1%. En caso de
emplearse jabón para limpiar la herida, se eliminarán todas
las partículas que queden antes de aplicar los compuestos de
amonio cuaternario, pues el jabón neutraliza su actividad.
Tratam iento efectuado p o r el m édico bajo su
dirección
1) Limpieza de la herida según lo indicado en el párrafo
anterior y a continuación:
2) Si el paciente nunca ha recibido vacuna de células
diploides o vacuna adsorbida entonces aplicar suero
antirrábico (inm unoglobulina antirrábica hum ana),
instilándolo cuidadosam ente dentro de la herida e
infiltrándolo alrededor de la misma;
3) La sutura de la herida debe dejarse para después; si es
necesario suturar inm ediatamente, se procederá a la
aplicación tópica de suero antirrábico en la form a
antedicha:
4) Aplicación, cuando esté indicado, de toxoide y antitoxina
tetánicas y de antibióticos o m edicam entos contra
infecciones distintas de la rabia.
Así mismo, el m encionado organismo recom ienda un
tratamiento general específico (cuadro 30-3).
PREVENCIÓN
La prim era acción preventiva se puede realizar en el
tratamiento de las heridas ocasionadas por el ataque del
animal. Se recomiendan las siguientes medidas:
La mortalidad es más elevada en caso de ataque por lobos.
1) Aseo local con agua y jabón y 20%; enjuague copioso;
cuando sea posible se pueden usar detergentes catiónicos
cuaternarios (cloruro de benzalconio a 1%). No se deben
mezclar el jabón y los detergentes cuaternarios. Otras
substancias de uso tópico son: el alcohol etílico a
co n c e n tra cio n e s m ayores de 40% y el tim ero sal
(merthiolate).
2) La herida debe dejarse sin suturar y la limpieza debe ser
a fondo; puede ser necesario aplicar anestesia local para
lavar e irrigar todas las anfractuosidades de las heridas.

CUADRO 30-3. Tratamiento general específico recomendado por el Comité de Expertos de la OMS en rabia.
Naturaleza del
contacto
1. Contacto sin lesión;
contacto indirecto; ningún
contacto
II. Lamedura de la piel.
arañazos o erosiones:
mordedura leve (en las
partes cubiertas de los
brazos, del tronco o de las
piernas)
III. Lamedura de las
mucosas; mordedura grave
(mordeduras múltiples o
situadas en cara, cabeza,
dedos o cuello)
Estado del animal sin tener en cuenta si
está vacunaáo
En el momento del Durante el período de Tratamiento
episodio sospechoso observación de 10 días° recom endaáo
Rabioso Ninguno
a) Presuntos síntomas áe Sano Iníciese la vacunación.
rabiab interrúmpase el tratamiento si
el animal sigue sano durante
5 días ac
b) Rabioso: animal salvajedo Rabioso Iníciese la vacunación y
de animal que no puede ser aáminístrese
sometido a observación gammaglobulina o suero; si
el diagnóstico es positivo,
prosígase la vacunación.
Animal doméstico o salvajeb Adminístrese suero y vacuna:
sospechoso de rabiad o interrúmpase el tratamiento si
rabioso, o animal que no el animal sigue sano durante
puede ser sometido a 5 días a c
observación

° El período de observación recomendado en este cuadro sólo se aplica a los perros y a los gatos.
b En las zonas de endemia, todos los casos de mordedura sin provocación previa deben considerarse
sospechosos, a no ser que el análisis del laboratorio (investigación de anticuerpos fluorescentes en el cerebro)
sea negativo.
c O si la prueba de anticuerpos fluorescentes en el tejido cerebral es negativa.
d En general, el contacto con roedores y conejos muy rara vez hace necesario el tratamiento antirrábico
específico.
(Fuente: IV Informe -1973- Comité de Expertos de la OMS en Rabia. Serie de Informes Técnicos, Núm. 523, p.57)
 RABIA
3) La aplicación de ácido nítrico está descartada.
4) Cuando la herida es en la cara o en el cuello o el animal
manifiesta signos de rabia o era salvaje, debe aplicarse
globulina gamma hiperinm une ó suero hiperinm une
antirrábico; la m itad de la dosis total en form a de
infiltración alrededor de las heridas y la otra mitad
intramuscular.
La vacunación antirrábica tiene la característica de que.
salvo los casos en los que se aplica preventñ ámente al
personal que por sus ocupaciones tiene un alto riesgo de
exposición al virus, en la inmensa mayoría de los casos se
usa a posteriori de la herida sospechosa de ser infectada de
una enfermedad que es 100% mortal.
Vacunación preexposición
Está indicada en todos aquellos individuos con riesgo elevado
de contacto con animales rabiosos; tal es el caso de los
veterinarios, los manejadores de animales susceptibles de
transmitir la rabia (todos los carnívoros), los exploradores
de cavernas, los empleados forestales, los virólogos o los
ayudantes que trabajen con el virus o visitantes a países donde
el riesgo de infección es grande.
Con la vacuna de células diploides se recomiendan tres
dosis (1.0 mi) por vía intramuscular en la región deltoidea
los días 0, 7 y 21 ó 28; o bien, tres dosis, de 0.1 mi. por vía
intradérmica en la misma región, los días 0,7,21 ó 28. No se
recomienda aplicar la vacuna en la región glútea por haberse
observado disminución en la respuesta inmune.
Una voluntaria del Cuerpo de Paz (E.U.), en Kenya vacunada
pre-exposición por vía intradérmica 0.1 mi. en 3 dosis, antes
de ser mordida por su perro mascota, desarrolló encefalitis
rábica letal. Por residir en área hiperendémica de paludismo
tom aba 300 mg de cloroquina sem analmente. Estudios
posteriores han demostrado su efecto inmunosupresor sobre la
respuesta a la vacuna antirrábica.
Independientemente del esquema empleado, en todos los
vacunados debe determinarse la presencia de anticuerpos
neutralizantes; un título de 0.5 U1 es considerado protector
y si no aparecen, deben administrarse dosis adicionales.
Vacunación postexposición
En todos los casos de heridas infectantes el esquema mínimo
con la vacuna de células diploides requiere de cinco dosis, se
aplica por vía intramuscular en el deltoides, y en los lactantes,
en la región anterolateral superior del muslo (nunca en la región
glútea). La primera dosis se aplica simultáneamente con la
gammaglobulina hiperinmune, pero no debe aplicarse en el
mismo sitio ni con la misma jeringa. Las dosis subsecuentes
de vacuna se aplican los días 3 ,7 , 14 y 28.
La gammaglobulina hiperinmune antirrábica de origen
humano se obtiene de donadores hiperinmunizados. Se
administra una sola vez al inicio de la vacunación y a la
dosis de 20 Ul/kg de peso. Está estandarizado en 150 Ul/ml
y se obtiene en frascos de 2 mi (300 Ul) o de 10 mi (1 500U1).
Cuando es posible, se recomienda aplicar la mitad de la dosis
333
infiltrándola alrededor de la herida y el resto intramuscular
en la región glútea.
U na a lte rn a tiv a es a d m in istra r suero a n tirrá b ic o
hiperinmune de origen equino, a dosis de 40 Ul/kg de peso,
la mitad de la dosis debe infiltrarse alrededor de las heridas
y el resto por vía intramuscular. En casos de heridas extensas
por ataques de lobos se han llegado a administrar hasta
5,000 U en adultos.
Reactividad de las vacunas antirrábicas
La vacuna de Pasteur y sus derivados Fermi y Semple
empleadas hasta mediados del siglo XX fueron descritas por
K oprow ski com o “ in d isc u tib le m e n te los p ro d u c to s
biológicos m ás crudos inyectados al hom bre” y “un
procedimiento arcaico y peligroso”. Había razón, las 14-21
inyecciones de médula espinal de conejo a 5% o el encéfalo
de caprinos u ovinos contenían hasta 2-4 g de proteínas
heterólogas, distribuidas de tal manera que se garantizaban
los refuerzos necesarios para lograr una sensibilización
permanente a títulos elevados.
En la Ia Conferencia Internacional de Rabia en París, 1927
se compilaron 329 accidentes neuroparalíticos en 1,164,264
personas vacunadas: 283/millón. En el lapso 1927-1944 hubo
registro de 222 en 1,290,758 ó 172/millón de inmunizados.
En ambas series hubo ciertam ente subestim aciones. El
espectro clínico adoptó cuadros con gravedad creciente desde:
• Neuritis periférica, casi siempre de pares craneales, no
letales.
• Mielitis dorsolumbar, con lumbalgia, fiebre, paraparesia
o paraplejia y trastornos esfinterianos, letalidad de 5%>.
• Mielitis ascendente tipo Landry, inicio agudo, febril,
puede llegar a parálisis global, letalidad de 30%.
• E ncefalom ielitis, febril, trastornos de conciencia y
parálisis variable, letalidad 5%.
La aparición de los accidentes era m uy variable e
impredecible, podían transcurrir años sin ninguno y de
pronto un acumulo de casos letales, los niños y los senecios
eran menos afectados que los adultos, más hombres que
mujeres; aumentaban con esquemas más prolongados y
grandes variaciones interétnicas.
El desarrollo de vacunas producidas en cerebro de ratón
lactante o en embrión de pato, redujeron la frecuencia de
accidentes, pero no desaparecieron. Con la vacuna de
Fuenzalida la proporción es de 1:8,000 a 1:12,000, de menor
gravedad con aparición de mielitis transversa ocasional. En
V enezuela hubo la m ay o r fre c u e n c ia de efe cto s
neuroparalíticos, en Latinoamérica la complicación más
frecuente fue el síndrome de Guillain-Barré. Con la vacuna
de embrión de pato la frecuencia fue de 1:32,000.
Como era de esperarse los efectos adversos de las vacunas
en células diploides son mucho menores ya que la ausencia
de mielina es absoluta. La índole de los efectos adversos va
desde molestias locales no siempre dolorosas 15-25% en
personas jóvenes que recibieron profilaxis preexposición,
trastornos generales como fiebre, cefalea, náusea o malestar
334 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
general en proporciones variables no mayores de 10% y de
duración menor a 48 horas.
El sín d ro m e de G u illa in -B a rré se ha p re se n ta d o
ocasionalmente 5 casos/millón de vacunados, un poco más
que la esperada espontáneamente. En Tailandia los accidentes
neuroparalíticos fueron 1/50.000 vacunados, de gravedad
menor a las vacunas con tejido nervioso o de embriones.
El accidente más grave es el choque anafiláctico no-letal,
atribuible a las proteínas estabilizadores y a la (3-propionolactona
empleada para inactivar al virus. Los niños al igual que con las
otras vacunas son menos reactivos que los adultos.
Ha sido y es práctica común en todos los países con rabia
canina y en especial donde hay casos de rabia humana el
exagerar la aplicación de vacuna antirrábica. La evolución
uniform em ente fatal de la encefalitis rábica, el tem or
exagerado a contactos no infectantes y la existencia de fauna
canina y felina doméstica sin vacunar explican el que en los
países endémicos de los inmunizados en más de las % partes
no hubo justificación para aplicarla. La gravedad de los
a c c id e n te s n e u ro p a ra lític o s no ha sid o ó b ice p a ra
vacunaciones sin justificación.
Efectividad protectora
Los cuidados locales oportunos y apropiados seguidos por
la aplicación de vacunas con potencia inmunogénica y el
suero o inmunoglobulina hiperinmunes deben proteger en
principio de la encefalitis rábica. Sin embargo, algunas veces,
el virus no es neutralizado y se establece el cuadro clínico
letal. ¿Cuáles son las probabilidades del fracaso profiláctico?
En las vacunas con mielina (I a generación) se calcula una
falla por cada 80,000 casos en países industrializados y
1:12,000 a 1:30,000 en países subdesarrollados. En Tailandia
se ha estimado entre 1:12,000 y 1:20,Ó00 esquemas vacunales.
Las vacunas de la 3a generación (células diploides) son
más efectivas y aunque hay más de 2 millones de individuos
vacunados no hay estimaciones de las fallas. Se trata de
informes aislados y se carece de estudios comparativos con
otras vacunas. El que las vacunas de células diploides se
apliquen en personas y en países con m ejor situación
socioeconómica, en donde los perros y gatos están mejor
vacunados o controlados y donde la educación personal toma
CUADRO 30-4. Experiencia del Instituto Pasteur en Coonor, India (1946-1968).
Grupos
A. Personas mordidas por perros rabiosos*
con tratamiento com pleto
con tratamiento incom pleto
sin tratamiento
B. Personas mordidas p o r perros
con tratamiento com pleto
con tratamiento incom pleto
sin tratamiento
* Responsable de por lo menos un caso de rabia humana
más fácil el buscar asistencia médica después de una agresión
animal y la disponibilidad y calidad de servicios médicos es
mayor y mejor que en países subdesarrollados, interfiere con
una comparación objetiva. Sin embargo, dados los niveles
de anticuerpos alcanzados después de 5 inyecciones y de
los resultados en series pequeñas, apoyan el que las vacunas
de células diploides tengan menos fallas que las registradas
con las vacunas con mielina o los de la 2a generación en
cerebro de ratón lactante.
La vacunación antirrábica es la única entre todas las
inmunizaciones activas en la que no disponemos de estudios
o de información que nos permiten una evaluación objetiva
de su eficacia. En efecto, el impacto emocional y la gravedad
de la enferm edad no perm itieron que se planteara una
observación con miras a esclarecer este punto tan importante
y desde 1885, el ejemplo de la vacunación tipo Pasteur se
hizo com o era obvio, sin grupos testigos. Los datos
disponibles en animales son convincentes del valor protector
de la inm unización y aunque es de esperarse que los
principios generales sean aplicables en toda la escala
biológica, las condiciones que hacen una especie susceptible
y a otra resistente no son conocidas y la extrapolación no es
un sistema seguro en el caso de la rabia (cuadro 30-4).
Algunos indicadores indirectos en la clínica humana,
permiten aproximar el cálculo de la eficacia relativa de la
vacunación antirrábica; ellos son:
a) Las observaciones del Instituto Pasteur de Coonor en la
India donde se han registrado la evolución de individuos
agredidos por animales (casi siempre perros) en donde
se probó la existencia de rabia por transmisión a otros
animales y en donde un grupo rehusó el tratamiento y
otros lo recibieron a diferentes tiempos después de la
mordedura. Entre los no vacunados, la rabia se presentó
en 56%o de los atacados frente a sólo 7% entre los
vacunados. Cuando el tratamiento fue completo la vacuna
protegió a 7/8 que hubieran muerto sin ella y cuando el
tratamiento fúe incompleto la protección fue de 6/8. La
vacuna empleada fue tipo Semple con 5% de tejido
nervioso.
b) Los datos en México, recogidos por Vilchis y cois.,
inform an que en un grupo de 103 casos de rabia
Casos Defunciones (%)
844 62 (7.35)
69 7 (13.43)
215 122 (56.74)
16,098 62 (0.38)
1,323 9 (0.68)
730 122 (16.70)
 RABIA 335

1. ¿La persona fue mordida, lamida en PROFILAXIS

una herida abierta, o en mucosas, No
por un animal posiblemente rabioso?
Ninguna
Sí
----
2. ¿Existe la certeza o se sospecha que No
los animales de esa especie en la Ninguna
localidad padezcan rabia?

, sí
No l No
3. ¿Fue capturado el animal? 4. ¿Era perro o gato? Suero y vacuna
i
Sí
- No
5. ¿Flubo mordedura? Vacuna
Sí J
Sí Suero y vacuna

6. ¿Se trata de algún perro o gato 7, ¿Enfermó el animal | No L

Sí
vacunados cuyo com portam iento durante los 10 días Ninguna
es normal?

No
J de observación?

Sí
8, ¿Confirmó el laboratorio el No
diagnóstico de rabia m ediante el Ninguna
examen del cerebro con
anticuerpos fluorescentes? ■
No se procesó Suero y vacuna
J
S í ¡

FIGURA 30-4. Profilaxis de la rabia.

registrados entre 1960-1965; 78.6% ocurrieron en
personas atacadas que no recibieron ningún tratamiento
v a c u n a l; 10.7% e n tre m o rd id o s con tra ta m ie n to
incompleto; en 7.8% hubo administración del esquema
vacunal completo, pero sin suero hiperinmune y sólo en
1.9% existió el antecedente de vacunación completa y
suero hiperinmune simultáneamente,
c) Appelbaum y cois., informa que en la ciudad de Nueva
York entre 1935 y 1948 hubo 707 personas mordidas
por perros rabiosos; en base a los datos de Knowles (5-
15%> de rabia entre las personas mordidas y dejadas sin
tratamiento) eran de esperarse 35-106 casos de rabia si
la vacuna no tuviera efecto protector; sin embargo, se
presentaron 6 casos y de esos, solam ente 2 habían
recibido la vacuna. Los 33 ó 104 casos evitados de rabia
implican una efectividad de 92-98%).
En Japón, 1971 entre 460 personas mordidas por animales
rábicos la letalidad fue 4.4%> en vacunados y de 10.8%>
cuando las heridas fueron en la cabeza.
El riesgo de contraer rabia post agresión de un animal
rábico es muy variable según:
• La especie: los lobos son los más efectivos por la
profundidad y número de mordeduras.
El sitio del ataque: la cara y el cuello son los más
vulnerables.
La protección de la piel afectada: si fue descubierta o
sobre vestido u otras prendas.
La naturaleza de la agresión: espontánea o provocada, si
la herida fue única o múltiple, superficial o profunda.
La índole del agresor: doméstico o salvaje.
La clase de atención recibida: tiempo después del ataque,
cuidados locales, aplicación de vacuna y/o suero.
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ENCEFALITIS
ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES
ENFERMEDAD POR PRIONES
L as e n c e fa litis e sp o n g ifo rm e s tra n s m isib le s, son
enfermedades del sistema nervioso causadas por una variante
de una proteína de la membrana celular. La proteína ha sido
bautizada como prión del inglés Proteinaceous Infectious
Particle para significar partícula proteínica infecciosa, PrP
para proteína resistente a proteinasa, proteína asociada al
scrapie o amiloide infeccioso
El término encefalitis espongiforme engloba un conjunto
complejo caracterizado por demencia presenil, trastornos
cerebelosos, deterioro progresivo y muerte en pocos años.
Esta variante que puede infectar o transmitirse de individuo
a individuo, especie a especie y anim al a anim al es
reconocida como prión. Una variante de la proteína normal
denominada PrPc se convierte en proteína PrPsc, esta se
acu m u la en el cereb ro y cau sa las m a n ife stacio n es
neurológicas o psiquiátricas que caracteriza la enfermedad
en anim ales y el hum ano. Los tejidos afectados que
c o n tien en la p ro te ín a anorm al pueden tra n sm itir la
enferm edad a aquellos individuos o anim ales que los
ingieren (tejidos) o entran en contacto con tejidos que la
contienen (trasplantes de órganos). El tejido nervioso
inoculado intracerebralmente en monos y algunos roedores
puede producir alteraciones neurológicas sim ilares al
donador después de uno o varios años.
La historia de las enfermedades producidas por priones
(proteína priónica PrP) se inicia probablemente con una
mutación de PrP en animales como en ovejas y cabras y en
humanos (enfermedad Kuru). La enfermedad por priones
en ovejas y cabras es reconocida por el término inglés scrapie
(el animal se rasca mucho). En animales como las ovejas la
Capítulo 31
enfermedad (PrP) se trasmitió a otras ovejas manteniendo a
esta PrP en este grupo de animales.
La enferm edad por priones derivada de una nueva
mutación apareció en venados y alces y probablemente en
el ganado vacuno. La transm isión de PrP ocurrió en el
transcurso de los años de las ovejas al ganado vacuno,
felinos, primates y visón.
Las enferm edades por priones incluyen: el Kuru, las
en fe rm e d ad e s C re u tz fe ld t-Ja k o b (C J), G erstm an n -
Straüssler-Scheinker (GSS) y el Insomnio Letal Familiar
(ILF). Las enfermedades equivalentes en animales: scrapie,
visna-maedi, encefalitis bovina espongiforme, encefalitis del
mink transmisible y el desgaste crónico.
La transm isión de PrP de ganado vacuno al hom bre
provocó la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob. En hum anos el K uru está relacionado con la
tran sm isió n de PrP de hum anos con enferm edad de
Creutzfeldt-Jakob a otros humanos. Esta vía de transmisión
de humano a humano de PrP en el Kuru se relaciona con
canibalismo, en el humano que no practica canibalismo la
transmisión puede ocurrir cuando tejido infectado con PrP
se trasplanta a otro no infectado, como en el caso de
trasplantes de duramadre, córneas y con el uso de extractos
de hipófisis (hormona del crecimiento).
ETIOLOGÍA
En la tra n sm isió n no in te rv ie n e nin g ú n m icro b io
convencional, i.e.: bacterias, virus, m icoplasm as, virus
incompletos, hongos o protozoarios. El agente etiológico
338 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
es una pro teín a de 253 am inoácidos cuya estructura
secundaria es de hojas beta plegadas. No hay vestigios de
ácidos nucleicos, la proteína es muy resistente al calor, al
formol, a los desinfectantes ordinarios, la luz ultravioleta y
las radiaciones, a temperaturas, dosis y tiempos suficientes
para inactivar a todos los microbios conocidos.
EPIDEMIOLOGÍA
Las encefalitis espongiformes transmisibles se originan en:
1. El canibalismo ritual del cerebro de fallecidos en las tribus
Fore de Nueva Guinea, particularmente las mujeres y
los niños. La interrupción de tai práctica ha sido seguida
por la desaparición del Kuru.
2. La ocurrencia de mutaciones en el gen de la PrP en la
región 51-91 donde se repiten 5 octapéptidos y en los
codones 129, 178, 200, 210 y 232 en el CJ y 102, 129,
105, 117, 145, 198 y 217 en el GSS.
3. La implantación de electrodos, usados previamente en
pacientes con CJ e insuficientemente inactivados, en
cirugía estereotáxica.
4. El trasplante de córnea cuyo donador resultó enfermo de
CJ.
5. La colocación de parches de duramadre procedentes de
enfermos con CJ.
6. La administración parenteral de hormona de crecimiento
para el tratamiento de hipopituitarismo preparada en base
a lotes de 5,000 o más hipófisis, obtenidas en autopsias
forenses.
7. Inyección de gonadotrofina humana en voluntarios para
investigar el eje hipófisis-ovario o tratam iento de la
infertilidad femenina.
8. La ingestión de órganos o tejidos bovinos contaminados
v. gr.: ojos de bovinos en los judíos de Libia con alguna
mutación en el gen PrP.
9. El consumo de carne de bovinos contaminados por el
consumo de carne y huesos de cameros afectados por el
scrapie (“vacas locas”).
La adición de concentrados proteínicos esterilizados de
borregos muertos por scrapie en la alimentación de hatos
bovinos en Inglaterra, a partir de 1983, se siguió por una
epizootia de encefalitis espongiforme con más de 160,000
reses afectadas; la práctica fue suspendida en 1988.
Habida cuenta de la ruta oral para el contagio y la aparición
de encefalitis espongiforme en felinos, antílopes y avestruces
en zoológicos, se planteó la posibilidad de CJ consecutiva a
la ingestión de carne bovina. En 1990 se inició el registro e
investigación de CJ en Inglaterra, Francia, Alemania, Italia
y Holanda.
De los 207 diagnosticados en Inglaterra desde mayo de 1990
a 1997, veinte casos que iniciaron la enfermedad en 1994 y
1997 tuvieron características distintivas del CJ esporádico:
• La edad media, al morir fue 29 años con variaciones desde
19 a 44, en 1985 casos restantes la edad de inicio fue de
65 años y la evolución a la muerte llevó 4 meses.
• Los seis casos de CJ menores de 30 años y los tres entre
30 y 34 fueron diagnosticados en los últimos 10 meses
de 1995.
• El inicio del cuadro clínico consistió en alteraciones del
comportamiento y la primera consulta en 9 casos fue con
psiquiatra, aunque la demencia ocurrió en todos, la
pérdida de memoria inicial sólo ocurrió en 2 casos.
• El EEG no fue el característico del CJ.
• En el estudio anatomopatológico los 10 casos amén de
la pérdida neuronal, astrocitosis y espongiosis, se
encontraron placas tipo kuru, no presente en ninguno de
los otros 175 casos de CJ estudiados, en ocho casos donde
se pudo estudiar el genotipo de PrP en ninguno hubo
mutaciones características del CJ familiar.
• En ningún caso hubo factores de riesgo iatrogénico.
Dado que todos los enfermos habían consum ido carne
bovina en el lapso 1983-1988 y que las manifestaciones
clínicas se iniciaron en 1994 el período de incubación de
6 años, hace que “la explicación más probable”, según el
ministro de salud del Reino Unido, para el CJ en los
primeros diez casos señalados fuera el consumo de carne
bovina.
En Inglaterra a principios de septiembre del 2000 había
registro de 80 casos del nuevo C-J y en base a la evolución
desde 1996 se estima llegarán a ser más de 10,000 los
afectados sin contar los enfermos en Europa continental.
PATOGENIA
El agente transmisible, la proteína PrP o prión, en el Kuru
se pone en contacto con las mucosas oculares, nasales y
bucales de las mujeres, niños y niñas participantes del
endocanibalismo, así como con la piel cortada al manejar
con puntas de bambú el cerebro canibalizado.
En el CJ iatrogénico el contacto es directo local, en la
ingestión de ojos bovinos u ovinos y en la carne de bovinos
con encefalopatía espongiform e latente cabe colegir la
transmisión por vía digestiva.
Las m utaciones descritas favorecen la form ación de
amiloide “infeccioso” al inducir la conformación de hojas
beta plegadas en proteínas diferentes. Gajdusek postula la
participación de puentes de hidrógeno y otros enlaces más
fuertes con o sin colaboración de ligandos.
Las adiciones de octapéptidos en la región 51-91 favorecen
la transmisión espontánea a la conformación infecciosa
conducente a la aparición del CJ uno/millón, objetivo en la
aparición del CJ familiar con herencia dominante a diferencia
del CJ esporádico consecutivo de las mutaciones puntuales.
Hay evidencia que las variantes clínicas del CJ iatrogénico
están favorecidas por la existencia de las m utaciones
asociadas con el CJ esporádico.
La manipulación genética en roedores al eliminar el gen
PrP (ratón knock out), impide la transmisión del contagio
por carne de borregos con scrapie. La inserción de genes
extra de la PrP (ratones transgénicos) acorta el período de
incubación en los experimentos infectantes.
 ENCEFALITIS ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES. ENFERMEDAD POR PRIONES
Enfermedades por PrP en el humano
Kuru
La enfermedad denominada Kuru fue descrita por Gajdusek
en 1957 en nativos de Nueva Guinea. Esta enfermedad
caracterizada por una ataxia cerebelar progresiva, ocurría
m ás fre c u e n te m e n te en m u jeres y niñ o s y m enos
frecuentemente en el hombre (10:1). La transmisión ocurría
d u ran te ritu a le s de los fam iliares m uertos donde el
canibalismo lo practicaban principalmente mujeres y niños.
Después de la demostración de la transmisión del Kuru a
chim pancés la enfermedad dism inuyó en estos nativos,
principalmente en niños.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) fue descrita en
1920 por Hans Gerhard Creutzfeldt y un año después por
Alfons Maria Jakob. Esta enfermedad es una encefalopatía
esporádica (0.5-1.5 casos por 1,000,000 individuos) que
afecta a am bos sexos de m anera sim ilar, inicia como
promedio a los 60 años de edad y se caracteriza inicialmente
por fatiga, trastornos del sueño y anorexia. ECJ evoluciona
rápidam ente (m uerte 5-12 m eses después del inicio)
produciendo cambios en la personalidad y la memoria y
finalmente pérdida de la visión, afasia, trastornos motores,
ataxia cerebelar y mioclonus.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Familiar
Existen >50 m utaciones conocidas de PrP que causan
múltiples variantes de ECJ familiar, todas se inician en la
tercera década y tienen un curso prolongado. La enfermedad
de Gerstmann-Straussler-Scheinker inicia a los 20-40 años y
se manifiesta por ataxia cerebelar y paraparesia espástica. Otra
variante la llamada insomnia familiar fatal se caracteriza por
insomnio progresivo, trastornos autonómicos y demencia.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob iatrogénica
El primer caso se registró en 1974 una mujer recibió un
trasplante de córnea, murió 18 meses después con CJ., un
extracto de su cerebro transm itió la enferm edad a un
chimpancé.
En 1977 en dos pacientes epilépticos se usaron electrodos
para registros de actividad eléctrica a profundidad, antes se
habían empleado en una paciente con CJ para localizar y
tratar los mioclonos. La esterilización con alcohol 70% y
vapores de formol fueron insuficientes. Hay registro de 4
casos consecutivos a intervenciones neuroquirúrgicas por
instrumentos incompletamente esterilizados.
Los implantes de duramadre, sujetos a esterilización con
H2 02 10%) y radiación 25 KGy, han producido CJ en 14
casos, tanto en EU como en Italia, Inglaterra, Japón y Nueva
Zelanda. Se tienen sospechas fundadas de un parche de
pericardio infectante.
El m ay o r nú m ero de caso s ha re su lta d o p o r la
adm inistración paren teral e horm ona de crecim iento
339
obtenida de hipófisis de cadáveres en lotes de 5-20,000. Se
cuentan por lo menos 58 casos en EU., Inglaterra, Francia,
Nueva Zelanda y Brasil.
La gonadotrofina humana para tratamiento de infertilidad
ha provocado 4 casos de CJ.
El uso de hormona del crecimiento recombinante solucionó
el problem a de transmisión de PrP en concentrados de
hipófisis humanas. El tamizaje de donadores de córnea y
otros órganos y tejidos, así como la mejor esterilización de
instrumental neuroquirúrgico, disminuyen este riesgo.
Encefalopatía Bovina Espongiforme
La encefalopatía bovina espongiforme (EBE) fue reconocida
en el reino unido en 1985. La epidemia se inició con una
fuente común que fue carne-hueso contaminada y utilizada
como alimento para el ganado vacuno (joven). Las hipótesis
principales acerca de la etiología, describen la posibilidad
de que el hueso de ovejas contaminado pasó a otra especie
animal causando enfermedad en los animales jóvenes con
una hipótesis alterna de que EBE ocurrió como una mutación
propia (PrP) del ganado vacuno.
El gan ad o vacuno a fec ta d o in icia d e sa rro lla n d o
manifestaciones neurológicas que llevaron a denominar la
enfermedad como la de las vacas locas (M ad Cow Disease)
por su com portam iento, m archa y falta de equilibrio
anormales.
Variante de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
En 1996 se describ e una nueva v aria n te de la ECJ
denominada variante de ECJ (vECJ). Esta nueva enfermedad
ocurrió en individuos que se contagiaron con la PrP que
causó desde 1985 la EBE. Esta nueva enfermedad (vECJ)
tiene diferencias importantes con ECJ esporádica, la vECJ
se presenta como promedio en individuos de 20 años vs 60
años en ECJ esporádica, la evolución es de 14 meses vs 4
meses, inicia con síntomas psiquiátricos que son raros en
ECJ esporádica, existen parestesias dolorosas, infrecuentes
en ECJ esporádica y la demencia que en ECJ esporádica, se
inicia tempranamente.
En un análisis de los primeros 100 casos de vECJ en el
Reino Unido se encontró que los síntomas psiquiátricos
como disforia, ansiedad, insomnia, depresión y pérdida del
interés ocurrían tempranamente, en ocasiones (15%) los
síntomas neurológicos como mala memoria, dolor, disartria
y trastornos del balance ocurrían antes de los síntomas
psiquiátricos y en combinación se presentaban en el 22%
de los casos.
En vECJ los hallazgos psiquiátricos predominan >80%)
en los primeros 4 meses de evolución, y a partir del quinto
mes los síntomas neurológicos se presentaban en el 80% de
los pacientes, y a partir del 8°-l Io mes de evolución ambos
hallazgos se presenten en el 100%. El prim er hallazgo
psiquiátrico es ansiedad e irritabilidad y el neurológico
trastornos de la marcha.
340 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
{
Encefalitis espongiformes transmisibles y otras
enfermedades neurodegenerativas
La presentación clínica de la encefalitis espongiform es
transm isibles o enferm edad por priones (PrP) incluye
hallazgos neurológicos y/o psiquiátricos que pueden ocurrir
en otras enfermedades neurodegenerativas, contra las que
se tiene que hacer diagnóstico diferencial. La enfermedad
de A lzheim er es la enferm edad neurodegenerativa más
prevalente a nivel mundial. Se estima que en >60 años la
prevalencia sea de 1 caso en 10,000 individuos, aumentando
a 1 de cada 3 individuos después de los 85 años.
Esta enfermedad es esporádica en un 90% de los casos
con un 10% de casos hereditarios, la acumulación de placas
de proteína amiloide y de conglomerados en forma de fibras
en el sistema nervioso es la responsable de la enfermedad.
La enfermedad de Alzheimer familiar ocurre por la mutación
de un gen de la proteína precursora de amiloide, (APP) la
preselina-1 o preselina-2. La presentación clínica incluye
inicialmente defectos en la memoria (pérdida), como la
incapacidad para recordar nombres de familiares, nombres
de sitios familiares, palabras y su significado y el lugar donde
se en cu en tran o b jeto s de uso d iario . Al a v a n zar la
e n fe rm e d ad los p a c ie n te s in ic ia n con c o n fu sió n ,
desorientación, apatía, irritabilidad, depresión y ansiedad.
En la última etapa en el paciente con Alzheimer ocurre
deterioro completo de la personalidad junto con pérdida del
control de esfínteres. Sugiere el diagnóstico de Alzheimer
la edad de inicio y la evolución crónica prolongada en etapas.
La enfermedad de Parkinson es la segunda enfermedad
neurodegenerativa más común con >350 casos por cada
100,000 individuos. Tanto los casos esporádicos de la
e n fe rm e d ad de P a rk in so n com o las p re se n ta c io n es
h ered itarias de adultos y la presentación hereditaria
pediátrica tienen depósito de una proteína anormal en el
sistema nervioso central. Existe en estos casos una mutación
en el gen de la Alfa Sinucleina (adultos) y de la proteína
(P a rk in ) en la p re se n ta c ió n fa m ilia r p e d iá tric a . La
p resen tació n de la en ferm ed ad de Park in so n puede
caracterizarse por demencia en conjunto con datos de daño
al sistema extrapiramidal (temblor -rigidez). Los pacientes
con Parkinson tienen al inicio una marcha característica,
trastornos del balance y coordinación. Después aparecen
síntom as secundarios como dism inución del intelecto,
ansiedad, depresión y finalmente demencia.
La tercera enfermedad neurodegenerativa es la Demencia
Frontotem poral que puede ocurrir en >15 de 100,000
individuos. Esta enfermedad comparte mecanismos similares
de acumulación de una proteína anormal en el sistema
nervioso central con la llamada enfermedad de Pick (>2
casos por 100,000), la Parálisis Progresiva Supranuclear (>5
casos por 100,000), la Gliosis Progresiva Subcortical y la
Degeneración Corticobasal. La mutación responsable ocurre
en el gen TAU. La proteína tau se asocia con el desarrollo
de depósitos en forma de microlóbulos/ filamentos y con
depósitos intracelular (cuerpos de Pick).
La enfermedad de Hungtington puede ocurrir en >10 por
cada 100,000 individuos. Esta enfermedad en conjunto con
otras enfermedades neurológicas caracterizadas por ataxia
como las ataxias espinocerebelares, ocurre por el depósito
de la proteína poliglutamina en variante de repetición.
La E sclerosis L ateral A m iotrófica, una enferm edad
predominantemente esporádica puede ser producida por el
depósito de una dismutasa citoplásmica tipo 1 (SOD1).
CUADRO CLÍNICO
Parece haber consenso que las manifestaciones del Kuru, el
CJ, el GSS y el ILF son variantes de una encefalopatía
subaguda con un periodo de incubación prolongado de 1-35
años, no inflam atoria, sin respuesta inm unitaria con
alteraciones conform acionales de una proteína nativa
conducentes a pérdida neuronal, gliosis, vacuolación
espongiforme con evolución invariablemente fatal.
Las manifestaciones clínicas comprenden deterioro mental,
con trastornos de la memoria, de la visión y de la conducta,
ataxia, mioclonos y signos piramidales y extrapiramidales.
Al inicio en una tercera parte predominan las alteraciones
mentales y en otro tercio los trastornos cerebelosos son más
aparentes, en el resto se presentan los dos componentes del
espectro clínico.
En la variante familiar cuando el codon 128 codifica para
valina hay un inicio temprano y la evolución es prolongada
con el cuadro clásico del CJ; si el codon codifica para metionina
la manifestación es de insomnio intratable con pérdida neuronal
y gliosis en los núcleos talámicos sin espongiosis.
Las alteraciones más frecuentes son: marcha atáxica,
vértigo, nistagmus, temblores, disartria, diplopia, visión
boirosa y alucinaciones, con menor frecuencia hemianopsia,
parestesias, cefalea, m ioclonos, paresia oculom otora
(síndrome de Parinaud en 5%).
Los pacientes evolucionan a una demencia progresiva
mutismo, alucinaciones, convulsiones ocasionales, disfagia,
hipotrofía m uscular con fasciculaciones. La muerte se
presenta en el curso del año a partir del inicio clínico y resulta
de infecciones del árbol respiratorio bajo o septicemias. En
el GSS la evolución es más prolongada: 3 ó más años.
DIAGNÓSTICO
El líquido cefalorraquídeo es normal, nunca hay pleocitosis
y las proteínas muy ocasionalmente se elevan por arriba de
100 mg/dL.
El electroencefalograma en la fase inicial es normal, en la
evolución ulterior aparecen ondas lentas y desorganización
de la actividad eléctrica cerebral. En la mitad de los casos
aparecen ondas trifásicas con 1-2 ciclos por segundo sobre
un fondo de actividad disminuida.
Martínez Barrios y cois, han estudiado los potenciales
ev o cad o s so m a to -se n so ria le s, e n c u e n tra n la ten c ia
prolongada bilateral en los componentes tálamo-corticales
sugerente de lesión somato-sensorial. En los potenciales
auditivos hay com prom iso pontom esencefálico, en los
 ENCEFALITIS ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES. ENFERMEDAD POR PRIONES
visuales se revela prolongamiento de la latencia, amplitud
baja indicativa de compromiso integral.
La biopsia cerebral demuestra proliferación de astrocitos,
alteraciones espongiformes; en el cerebelo las alteraciones
son más evidentes en la capa molecular. Las placas de
amiloide tipo kuru en 5%. La inoculación intracerebral en
monos es muy costosa y sus resultados requieren de años.
Inoculación experimental
Durante 20 años (1963-1983) Gajdusek, Brovvn, Gibbs,
Goldfarb y otros en el Instituto de Trastornos Neurológicos
y Apoplejía en Bethesda inocularon intracerebralmente a
3,418 m onos con m u estras tisu la re s o de au to p sia
p ro c e d e n te s de 1,113 p erso n as con en ferm ed ad e s
degenerativas y no degenerativas del sistema nervioso.
En 335 casos clínicos de encefalitis espongiformes la
inoculación de tejido nervioso intracerebrales a primates
consiguió la transmisión en 291 casos (87%); el éxito del
contagio experimental varió según el espectro clínico:
CJ iatrogénico 8/8 100%
Kuru 18/19 95%
CJ esporádico 225/249 90%
CJ familiar 36/47 68%
GSS 4/9 38%
IFF 0/1 0%
Los monos fueron inoculados con 0.05-0.10 mi. de una
suspensión salina de tejido cerebral fresco, congelado o
fijado en formol (previo lavado) y de otros tejidos. De los
tejidos nerviosos el cerebro mostró 105 unidades infectantes/
gramo y en pares sucesivos aumentó su contenido, en menor
proporción fueron infectantes la médula y los ojos; fueron
negativas la sangre, las secreciones y las excreciones.
Los prim ates más frecuentem ente inoculados fueron
c h im p a n c é s, m onos a rd illa y arañ a. El perío d o de
observación varió de 24-70 meses.
Los roedores y ovinos fueron menos receptivos, hubo
falsos positivos en 9/1,113 casos (0.8%) en los que no pudo
descartarse contaminación accidental o errores de etiquetado.
PREVENCIÓN
La iatrogenia responsable de 5% en el CJ puede prevenirse si:
1. Se elimina la administración de gonadotrofina humana y
se emplea la sintética.
2. Se descartan los donadores de córneas con antecedentes
sugestivos de CJ.
3. El instrum ental utilizado en neurocirugía de CJ se
descarta y destruye por incineración.
4. Se descartan los parches de duram adre obtenida de
cadáver.
5. Se considera la resistencia del amiloide “infeccioso” a:
• Formol
• Beta-propionolactona
• EDTA
341
• Pepsina y tripsina
• RNA sas y DNA sas
• Calor a 80° o 100° C
• Radiación ultravioleta de 2540 Á
• Ultrasonido
• Rayos gamma
6. Se recomienda para inactivar (¿totalmente?):
• Hipoclorito sódico 5% reciente por 1 hora
• NaOH 2N, 1 hora.
• A utoclave a 134-138° C, 1 hora idealm ente los
anteriores en sucesión.
7. Hipoclorito sódico 1.65%> (16,500 ppm) durante 2 horas
como lo más efectivo.
TRATAMIENTO
Basados en la transición de alfa-hélices a hojas beta plegados
como el mecanismo patogénico han demostrado utilidad en
el modelo experimental de ratones inoculados con scrapie
las siguientes acciones:
• Dapsona por vía bucal a 2 mg/kg diarios, retrasa 80 días
(25%> de la esperanza de vida) la aparición de signos
clínicos y un efecto sim ilar entre la aparición de la
enfermedad y la muerte.
• Doxiciclina a 2 mg/ml del agua para beber interfiere en
90% la activación del proceso patológico transformante
durante más de 380 días.
• P en to san -p o lifo sfato l m g in trap e rito n e al, 7 días
postinoculación puede impedir la enfermedad hasta por
526 días.
• Tridecapeptidos sintéticos que regresan la conformación
de beta plegamiento a la hélice alfa original reducen la
infectividad hasta 95%.
Es probable que alguna de las medidas susodichas o una
combinación de varias puedan tornar reversibles la patología
del C-J o cuando se disponga de una prueba sensible y
específica para diagnóstico temprano se pueda impedir la
aparición de la enfermedad e idealmente revertir su curso.
CONCLUSIONES
El problema de las infecciones por priones como retos de
diagnóstico y tratamiento para el humano y para el personal
de salud se inicia en 1985, cuando se describe en el ganado
vacuno la Encefalopatía Bovina Espongiforme como una
enfermedad que se puede transmitir de animal a animal por
alim entos contam inados con tejido de otros anim ales
infectados con PrP.
La posibilidad de que PrP causando EBE pasara a la especie
humana al ingerir carne de ganado vacuno infectado se
convirtió en realidad cuando se describe la variante de
Enferm edad de C reutzfeldt-Jakob en hum anos, que se
infectaron al comer carne de ganado vacuno infectada en 1995.
A pesar de una prohibición total del uso de desperdicios
animales para uso como alimento para ganado vacuno joven,
que entró en efecto en el Reino Unido en 1988 (3 años
342 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
después de la descripción de EBE), la exposición máxima
para el humano probablemente ocurrió entre 1981-1989, con
un mayor reporte de casos de EBE en 1992 y para casos de
vECJ en 2000. Las preguntas que existen y preocupan son:
cuántos casos no detectados de vECJ fueron donadores de
sangre y cuál será el efecto a futuro de la infección de otros
humanos con sangre infectada.
Los clínicos deben aplicar los criterios diagnósticos para
vE C J, para d etectar a tiem po un in dividuo con esta
enfermedad y prevenir a tiempo el que los tejidos de este
individuo como la sangre no infecten a otras personas. En
un paciente joven con una enfermedad neuropsiquiátrica
p ro g resiv a, de una evolución de >6 m eses, sin otro
diagnóstico evidente y sin historia de exposición a PrP
iatrogénica debe considerarse el diagnóstico de vECJ. Se
debe sospechar de esta enfermedad si las manifestaciones
psiquiátricas predominaron al inicio del padecimiento, si se
p resen tan p arestesias p e rsiste n te s d o lo ro sas, ataxia,
m ioclonus, disto n ia y finalm ente dem encia. En caso
afirmativo se debe realizar un ECG y a través de biopsia la
búsqueda de PrP en tejidos como amígdalas.
Para 2007 no se han reportado casos de vECJ en las
Américas, cuando esto ocurra los odontólogos, cirujanos
de trasplantes, neurocirujanos y los encargados de los bancos
de sangre deberán recordar que los priones se encuentran
en los tejidos que ellos manejan y que el paciente debe
considerarse como un riesgo para la salud de otras personas.
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V. APARATO GENITOURINARIO

Las infecciones de vías urinarias ocurren en todos los
grupos etarios; los picos de mayor incidencia se observan
en preescolares, mujeres embarazadas y ancianos. De las
infecciones urinarias, únicamente las que se localizan a nivel
renal son causa de complicaciones a largo plazo, tales como
hipertensión, proteinuria, toxemia e insuficiencia renal. El
d ia g n ó stic o o p o rtu n o y tra ta m ie n to ad ecu ad o son
indispensables para evitar estas complicaciones.
Por su localización anatómica, hay infecciones urinarias
altas y bajas; la pielonefritis corresponde a la prim era
variedad y la cistouretritis a la segunda. Se considera
infección urinaria com plicada cuando en el hospedero
existen anormalidades anatómicas o funcionales de las vías
u rin a ria s, así com o co n d ic io n e s de c o m o rb ilid ad o
fisiológicas: embarazo. En pacientes pediátricos el término
infección urinaria atípica implica que el paciente tiene datos
clínicos de síndrome de sepsis más flujo urinario disminuido,
masa abdominal palpable, elevación de creatinina, falta de
respuesta terapéutica en 48 h, bacterem ia y/o etiología
diferente a E. coli.
El término bacteriuria se refiere a la presencia de bacterias
en la orina; sin embargo, la bacteriuria significativa es aquella
en la que el número de bacterias encontradas en la orina supera
la cuenta esperada debida a simple contaminación. Bacteriuria
asintomática implica que existe bacteriuria significativa pero
el paciente se encuentra sin síntomas.
En este capítulo se presenta una revisión general de todas
ellas, con excepción de las transmitidas por contacto sexual,
como la gonorrea, las infecciones por Chlamydia, Ureaplasma,
y otras, que deben ser motivo de análisis específico.
Capítulo 32
INFECCIONES DE
VÍAS URINARIAS
ETIOLOGÍA
M ás del 95% de las in fe c c io n e s son cau sad as por
Escherichia coli. Otros agentes implicados son: Proteus spp,
Pseudomonas spp, K lebsiella spp y Enterobacter spp.,
Staphylococcus epidermidis y Enterococcus spp. En el caso
de infecciones urinarias nosocomiales, los pacientes cuentan
con factores de riesgo asociados como cateterismo vesical
y uso de antibióticos de am plio espectro, los agentes
etiológicos predominantes son Klebsiella spp., Pseudomonas
spp., Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp. y
Candida spp. Los Staphylococcus coagulasa negativa son
frecuentes en mujeres jóvenes, sexualmente activas. Los
adenovirus (tipo 11) se encuentran como causantes de cistitis
hemorrágica en la edad pediátrica (cuadro 32-1).
EPIDEMIOLOGÍA
No se han descrito variaciones geográficas ni estacionales de
las infecciones urinarias no transmitidas por contacto sexual.
Las infecciones de las vías urinarias constituyen una de
las principales causas de consulta y de hospitalización en
pacientes de todas las edades. Entre los recién nacidos y los
lactantes es más frecuente en los hombres; ulteriormente
predomina en las mujeres, desde la edad preescolar hasta la
edad avanzada; en éstas llega a tener una frecuencia de 10%
a 15%) en las mayores de 60 arios; en los ancianos del sexo
masculino también es frecuente, debido a la hipertrofia
prostática y llega a cifras hasta de 1%. En las mujeres
grávidas se observa en 4% a 10%.
346 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 32-1. Etiología de las infecciones urinarias*.
Uretritis Cistitis
E. coli E. coli
Enterobacterias Proteus
Staphylococcus Klebsiella
Enterobius Pseudomonas
Masturbación Staphylococcus
Traumatismo Streptococcus
Jabón H. influenzae
Medicamentos C andida
Alergia Enterobius
Eritema multiforme Adenovirus tipo II
Síndrome de Reiter Drogas (ciclofosfam ida, metenamina)
Otras
* Con excepción de las transmitidas sexualmente
Las infecciones urinarias intrahospitaiarias, constituyen uno
de los principales problemas por su frecuencia y gravedad,
principalmente en los adultos y ello es debido a diferentes
causas: utilización de métodos de exploración invasores, tales
como cateterismos y sondeos; aumento de microorganismos
resistentes a los antimicrobianos e incremento de la población
de pacientes inmunocomprometidos.
PATOGENIA
Con excepción de la porción más inferior de la uretra, las
vías urinarias son estériles gracias a una serie de mecanismos
de defensa inespecíficos; de éstos cabe mencionar el flujo
unidireccional y sin obstáculos para la salida de la orina y el
vaciamiento completo de la vejiga; las características propias
de la orina como cambios extremos en la osmolaridad,
concentraciones elevadas de urea y el pH bajo inhiben el
crecim iento de algunas bacterias; adem ás de algunos
mecanismos de antiadherencia bacteriana, la motilidad de
las vías urinarias y la competencia de la unión ureterovesical.
En estas condiciones las vías urinarias se mantienen libres
de infección. Sin embargo, cuando el inoculo bacteriano
supera los mecanismos antes mencionados o cuando existen
alteraciones anatómicas y/o funcionales de las vías urinarias,
como son el reflujo vesicoureteral y los cuerpos extraños:
cálculos y sondas, se crean las condiciones para el inicio de
infección urinaria.
Las vías por las cuales las bacterias pueden invadir el tracto
urinario son: ascendente, hematógena y linfática.
Vía ascendente: la uretra generalmente está colonizada con
bacterias. En diversas situaciones estas bacterias pueden
ascender hacia la vejiga, como en el caso de cateterizaciones
y actividad sexual. Una vez que las bacterias alcanzan la
vejiga, se m ultiplican y pueden pasar a los ureteros,
especialm ente cuando existe reflujo vesicoureteral. Las
mujeres tienen mayor predisposición, ya que la uretra es corta
y se encuentra en proximidad con un área vulvar húmeda y
el área perirrectal, lo cual propicia colonización de vías
urinarias.
Pielonefritis
E. coli
Proteus
Klebsiella
Pseudomonas
Staphylococcus
C andidd
Bacterias anaerobias
Otras
V ía hem atógena: ocurre cuando hay infección del
parénquima renal con microorganismos presentes en la
sangre. El riñón puede ser un sitio de abscesos en casos de
estafilococcem ias o endocarditis. Las bacterem ias por
gramnegativos difícilmente dan lugar a pielonefritis, excepto
bajo ciertas circunstancias especiales, como obstrucción del
flujo de orina o en pacientes inmunocomprometidos. Esta
es una de las vías que con mayor frecuencia da origen a
infección urinaria en recién nacidos.
Vía linfática: esta ruta es poco frecuente. Se ha demostrado
en experimentos con animales que existe comunicación
linfática entre los ureteros y los riñones, y que una presión
incrementada en la vejiga ocasiona flujo linfático al riñón.
De las tres vías antes mencionadas la vía ascendente se
reconoce como la más frecuente.
Interacción hospedero-microorganismo
D iversos estudios experim entales han dem ostrado la
ex istencia de factores de v iru len cia en las bacterias
infectantes y que son decisivos en el desarrollo de las
infecciones urinarias, por ejemplo, los p ili que permiten su
adherencia a las células epiteliales, y el antígeno K de las
cepas virulentas de E. coli. El antígeno K es un polisacárido
localizado en la cápsula bacteriana y que parece ser
determinante de la invasividad del germen en el sistema
urinario. Se han mencionado otros factores de virulencia en
la patogénesis de la pielonefritis, los cuales incluyen el
tropismo renal de algunos serotipos de E. coli (01, 02, 04,
06, 075, 0150). La mayoría de las adhesinas de superficie
en las E. coli uropatógenas son de naturaleza fímbrial. Los
genes que codifican para la expresión de estas fimbrias se
encuentran en los cromosomas. También existen otras cepas
uropatógenas que no tienen fimbrias, pero que se unen a
receptores epiteliales y que no son inhibidos por mañosa
(MR, por manosa-resistentes). Otro tipo de fimbrias que se
unen a derivados manósidos son comúnmente las P fimbrias
tipo 1, y se inhiben en presencia de mañosa (MS, manosa-
sensibles). Se ha postulado que existe una cinética de
 INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS
adherencia en la patogénesis de la infección urinaria, y que
diversos tipos de adhesinas, ya sea fimbrias, pili, y otros
participan inicialmente en la colonización del tracto urinario
inferior, pero que solam ente algunos m icroorganism os
pueden llegar al parénquima renal y pelvicillas.
Hay otros factores, como el lipopolisacárido (LPS) de las
bacterias gramnegativas, que puede inducir a una mayor
reacción inflamatoria local y producir los síntomas y signos
característicos de la cistitis o la pielonefritis, además de
facilitar el ascenso de las bacterias ya que disminuye la
peristalsis ureteral.
En otras bacterias que ocasionan infección urinaria también
se han descrito factores de adherencia. Algunos ejemplos
son Proteus m irabilis, K lebsiella spp., Staphylococcus
aureus, S. epidermidis.
El tubo digestivo es el principal reservorio de bacterias
potencialmente infectantes de las vías urinarias; esto es cierto
sobre todo para E. coli, pues se ha encontrado el mismo
serotipo presente en las heces de los pacientes, antes que se
desarrolle la infección urinaria. La uretra distal normalmente
está colonizada por bacterias entéricas y perineales que
pueden penetrar en la vejiga, pero que en condiciones de
funcionamiento normal, son de nuevo eliminadas.
Aunque la orina posee actividad antibacteriana puede ser
buen medio de cultivo para la mayoría de las bacterias que
ocasionan infección urinaria. La presencia de glucosa favorece
el crecimiento bacteriano. En algunas mujeres la existencia
de infecciones recurrentes por E. coli ha llevado a la propuesta
de cierta predisposición genética, con alteraciones de los
mecanismos locales de defensa. El papel de la inmunidad
humoral en las infecciones urinarias no es claro.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En la uretritis y en la cistitis los cambios por lo general son
de tipo inflamatorio, de naturaleza aguda y circunscritos a
las m ucosas; hay d ila ta c ió n cap ilar, aum ento de la
perm eabilidad, m igración de leucocitos y en ocasiones
hemorragias.
En las pielonefritis agudas las lesiones son más extensas,
incluyen cambios en las pelvicillas y los cálices renales, la
m édula renal y los túbulos ren ales; hay congestión,
infiltración por polimorfonucleares e incluso formación de
microabscesos, así como edema en la médula y dilatación
de los túmulos renales.
En la p ie lo n e fritis c ró n ic a , los in filtra d o s son
predominantemente de linfocitos y de células plasmáticas;
aparece fibrosis in tersticial y p erig lo m erular y, si la
enfermedad avanza los riñones se reducen de tamaño, se
forman cicatrices irregulares que retraen los cálices y los
defo rm an , dism in u y e el g ro so r del p arénquim a, los
glomérulos se hialinizan y los túbulos se atrofian y dilatan.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas clásicos, de inflamación en vejiga y uretra,
disuria, tenesmo vesical, urgencia urinaria y polaquiuria,
347
los refieren con mayor frecuencia los pacientes pediátricos
mayores de 5 años de edad y adultos jóvenes; en mujeres en
edad fértil se han validado la combinación de 5 variables
para el diagnóstico de infección de vías urinarias: antecedente
de IVU previa, dolor lum bar, b ac teriu ria, hallazgos
microscópicos de bacterias en orina con el objetivo de alto
poder, más de 15 leucocitos por campo, más de cinco
eritrocitos por campos; entre mayor el número de variables
presentes en los pacientes evaluados la probabilidad de IVU
es igual o superior al 86%. Con base en hallazgos clínicos la
razón de probabilidad (RP) para IVU, de acuerdo a resultados
de un metanálisis, es de 1.5, 1.7, 1.8 y 2 en presencia de
d isu ria , d o lo r en fla n c o , p o la q u iu ria y h e m a tu ria ,
respectivamente.
En pacientes menores de 2 años de edad y ancianos, las
manifestaciones clínicas son inespecíficas. Aunque datos
tales como falla para crecer, vómito, diarrea, estreñimiento
y dolor abdominal, se asocian a infección urinaria, no son
sensibles y específicos para hacer el diagnóstico clínico. La
presencia de fiebre sin síntomas de focalización, sobre todo
en pacientes en los extremos de la vida, debe hacer sospechar
en infección urinaria, específicam ente pielonefritis. La
posibilidad de pielonefritis deberá considerarse en todos los
niños, de 2 meses a dos años que tengan fiebre sin evidencia
de un foco infeccioso.
En adultos, los signos y síntomas de enfermedad de vías
urinarias son disuria, y micciones frecuentes de orina turbia,
y tienen un valor predictivo alto para diagnóstico (70-80%)
con dos o más signos/síntomas presentes). Algunos pacientes
pueden quejarse de dolor. Ocasionalmente puede haber
hem aturia. La fiebre habitualm ente no se presenta en
infección urinaria baja.
Ante infecciones recurrentes, los síntomas son más difíciles
de definir. Los síntomas son inespecíficos y pueden existir
exacerbaciones y remisiones. Debe tenerse en cuenta que la
infección urinaria es la fuente más común de bacteremia por
bacilos gramnegativos.
Alteraciones de la función renal: solamente durante la
pielonefritis se produce incapacidad para concentrar la orina,
este efecto es totalmente reversible con la administración
del tratamiento y curación de la infección. La destrucción
progresiva del riñón, particularm ente en presencia de
obstrucción puede presentarse e incluso ocasionar a la larga
insuficiencia renal progresiva.
En los recién nacidos la presencia de cultivos positivos de
orina se presenta como parte de las manifestaciones de
sepsis, por lo que el tratamiento es diferente.
COMPLICACIONES
Las más frecuentes son la falla para crecer, insuficiencia renal
y anemia secundaria. La insuficiencia renal se presenta en
p a c ie n te s que han ten id o e p iso d io s de re p e tic ió n ,
particularm ente pielonefritis en pacientes que tienen
alteraciones estructurales subyacentes y no hay tenido un
348 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
diagnóstico y tratamiento oportunos. En pocos casos los
pacientes pueden desarrollar abscesos perirrenales o renales.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico debe establecerse, cuando menos en tres
niveles:
• El reconocimiento de un paciente en riesgo para infección
de vías urinarias. Establecer la probabilidad de acuerdo
a antecedentes y datos clínicos del paciente.
• Diagnóstico de certeza.
• Plan de tratamiento a corto plazo y posteriormente para
descartar malformación o defecto de vías urinarias o de riñón.
Las pruebas de escrutinio a realizar en aquellos pacientes
con sospecha de infección urinaria incluyen análisis de orina
mediante tiras reactivas para detección de nitritos y estearasa
leucocitaria; así como la observación al microscopio de una
muestra de orina sin centrifugar (> de 10 leucocitos/mm5) y
detección de bacterias en frotis teñido con tinción de Gram.
La razón de probabilidad de cada prueba (interpretación:
probabilidad de que una prueba positiva corresponde a un
paciente con la enfermedad; una razón > 10 incrementa la
certeza diagnóstica, una razón de probabilidad < 0.2 apoya
excluir la enfermedad) es de 25 en la detección de nitritos,
de 5 en la detección de estearasa leucocitaria, de 4 en la
detección de leucocituria y de 19 en la detección de bacterias
por tinción de Gram.
Hay que recordar que el examen de orina no sustituye al
cultivo, pero puede ser de utilidad cuando las condiciones
del paciente son graves y se requiere de iniciar una terapia
en forma temprana. La gran variabilidad en los estudios
reportados indica las dificultades para asegurar que un
resultado positivo corresponde inequívocamente a infección.
A todos los pacientes deberá efectuárseles urocultivo. La
muestra deberá ser procesada lo antes posible. De lo contrario
deberá refrigerarse para prevenir el crecimiento de organismos.
Si se envía a otro laboratorio deberá transportarse en hielo.
El cultivo cuantitativo es la base para el diagnóstico. De
acuerdo con el núm ero de colonias, tipo de m uestra y
CUADRO 32-2. Criterio para el diagnóstico de infección de vías urinarias.
M étodo de tom a de la muestra Cuenta de coionios (cultivo puro)
Punción suprapúbica Bacilos Gram-negativos, cualguier número
Cocos Gram-positivos, varios miles
Cateterización transuretra! >105
TO M O 5
to*
xr
O
O
<103
Chorro medio
Masculino >104
Femenino 3 muestras con > 1 0 5
2 muestras con > 1 0 5
1 muestra con > 10 5
<104
* Con excepción de las transmitidas sexualmente
características del paciente se confirm a el diagnóstico
(cuadro 32.2) Las definiciones de cultivos positivos no son
absolutas. En pacientes con sospecha de pielonefritis, y en
recién nacidos deberán efectuarse también hemocultivos.
Para algunos m icroorganism os es posible que no se
alcancen cuentas mayores a 105, como son levaduras,
grampositivos y bacterias de crecimiento lento, por lo cual
el estudio debe interpretarse diferente cuando se trata de
IVU con microorganismos poco habituales.
En todos lo casos de infección urinaria más fiebre,
especialm ente en lactantes, ante la alta posibilidad de
pielonefritis aguda el estándar de oro para diagnóstico
d efin itiv o es el gam m agram a renal con ácido
dimecarptosuccínico (DMSA) marcado con Tc"m cuya
se n sib ilid a d y esp ecificid ad son de 87% y 100%),
respectivam ente. La sensibilidad y especificidad del
ultrasonido renal es de 50% y 100 %, para la tomografía
computada 64% y 90% y de la urografia excretora 24 y 30%,
en la identificación de cambios inflamatorios en riñones, por
lo que no están indicados para diagnóstico de pielonefritis.
En la biometría hemática hay leucocitosis con neutrofilia,
si se trata de una infección urinaria complicada, la proteína
C reactiva también se encuentra elevada. En infecciones
graves puede aumentar la urea sérica, aun cuando no haya
insuficiencia renal, por deshidratación e hiperazoem ia
prerrenal, pero si también se eleva la creatinina y aparece
acidosis metabólica, es alta la posibilidad de daño renal.
Los estudios de imagen orientados a la detección de
malformaciones o reflujo vesicoureteral deberán efectuarse
en todos los niños que se documente infección urinaria. Los
estudios tienen la finalidad de identificar alteraciones
estructurales en el tracto urinario. Los estudios no invasivos
com o el ultrasonido renal pueden program arse en el
momento del diagnóstico. Este estudio tiene la limitante de
que no detecta reflujo vesicoureteral pero sí malformaciones
renales. El gammagrama renal, comentado en párrafo previo,
igualm ente se indica en la fase inicial del diagnóstico
infección urinaria febril; además de detectar los cambios
inflamatorios de pielonefritis detecta la presencia de reflujo
Probabilidad de infección
>99%
95%
Probable
Repetir, poco probable
Negativo
Infección probable
95%
90%
80%
Infección poco probable
 INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS 349

vesicoureteral; al respecto de esto último, si el gammagrama
es negativo para reflujo vesicoureteral, los pacientes no
requerirán de cistograma miccional. En los casos en los que
por carencia de infraestructura se carezca de gammagrama,
el cistograma miccional es útil para la detección de reflujo
vesicoureteral. En la mayoría (50%) de los niños menores
de un año con infección urinaria se demuestra reflujo. Se
recomienda programar el cistograma cuando el paciente esté
terminando el tratamiento o una vez finalizado el mismo.
La urografía excretora se programa sólo si los estadios
previos son anormales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En el caso de la uretritis el diagnóstico diferencial se debe
plantear con las causadas por agentes no infecciosos, tales
como traumatismos, jabón y drogas. La ausencia de gérmenes
en el urocultivo y los datos obtenidos por interrogatorio
permiten establecer la causa en la mayoría de los pacientes.
En las infecciones de vías urinarias que cursan sin síntomas
específicos, se debe establecer diagnóstico diferencial con
procesos infecciosos que se manifiesten por un síndrome febril
inespecífico. Asimismo, hay que recordar que las enfermedades
que cursan con hematuria pueden semejar infección urinaria,
pues la sangre produce disuria al irritar la mucosa vesical.
TRATAMIENTO
La fin a lid a d del tra ta m ie n to es la e rra d ic a c ió n del
microorganismo lo antes posible, previniendo la urosepsis
y para limitar el daño renal. La elección del antimicrobiano
deberá efectuarse con relación a los efectos tóxicos, facilidad
de administración, costo y disponibilidad del mismo, así
como con base en la información de patrones de sensibilidad
de las enterobacterias.
En pacientes con edad menor a 3 meses el tratamiento debe
ser parenteral. En pacientes entre 3 meses y 3 años de edad,
con sospecha de pielonefritis, el tratamiento inicial debe ser
por vía parenteral durante 48 a 72 h sólo cuando existe
dificultad para que el paciente tome el tratamiento por boca.
El tratamiento parenteral se recomienda para asegurar niveles
óptimos del antimicrobiano (cuadro 32.3). En pacientes con
compromiso renal previo se debe tener precaución con el uso
de aminoglucósidos. Generalmente la condición clínica del
paciente mejora en las siguientes 24 a 48 h, y puede continuarse
el tratamiento por vía oral durante 10 días.
En niños que tienen infección no complicada y que toleran la
vía oral, es posible administrar medicamentos como amoxicilina/
clavulanato, sulfisoxasol o trimetoprim-sulfametoxazol o
cefalosporinas orales (cuadro 32.3) Estudios recientes muestran
creciente resistencia antimicrobiana de E. coli a ampicilina,
reportándose mejor respuesta con TMP/SMX.
En adultos existen varios estudios que apoyan el uso de
tratamientos cortos (uno o tres días) en caso de infecciones
no complicadas; esto no está probado ni recomendado en
niños menores a 6 años de edad
Medicamentos que no alcanzan buenos niveles terapéuticos
en sangre, como ácido nalidíxico o nitrofurantoína no debe
utilizarse en sospecha de pielonefritis.
Seguimiento: si el paciente tiene una infección urinaria no
complicada, y hay respuesta clínica no es necesario tomar
urocultivo de control a las 48 h. Si se tiene la sensibilidad
del germen, y el reporte es medianamente sensible, debido a
las elevadas concentraciones en orina que alcanzan los
antim icrobianos utilizados, generalm ente habrá buena
respuesta clínica.
Si el paciente está hospitalizado, o el germen causal es poco
común (por ej. Pseudomonas spp.), deberá efectuarse un
urocultivo a las 48 h para asegurar la esterilización de la orina.

CUADRO 32-3. Antimicrobianos orales (o) y parenterales (p) para el tratamiento de infección urinaria.
A ntim icrobiano Dosis p o r kg de peso Dosis adultos
A m picilina (o y p) 100-200 m g/kg/a en cuatro dosis 250-500 mg cuatro veces al día
Amoxicilina (o) 20-40m g/kg/d en fres dosis 500 m g tres veces al día
TMP/SMZ* (o y p) 6-12 mg TMP /kg/ d en dos dosis 80 mg TMP dos veces al día
C efixima (o) 8 m g/kg/d en dos dosis 200-400 m g dos veces al día
C efpodixim a (o) 10 m g/kg/d en dos dosis 100-200 m g dos veces al día
C efalexina (o) 50-100 m g/kg/d en cuatro dosis 250-500 mg cuatro veces ai día
Loracarbef (o) 15-30 m g/kg/d en dos dosis 400 m g dos veces al día
Ceftibuten (o) 9 m g/kg/d en dos dosis 400 m g una vez al día
Amikacina (p) 15-20 m g/kg c a d a 24 h 15 m g/kg una vez al día
Ceftriaxona (p) 50-75 mg/kg c a d a 24 h 500 mg a 2 g una vez al día
C efotaxim a (p) 100-150 m g/kg/d en cuatro dosis 1-2 g tres a cuatro veces al día
C eftazidim a (p) 150m g/kg/d en tres dosis 1-2 g dos a tres veces al día
C efazolina (p) 50-100 m g/kg/d en tres dosis 250 mg-1 g tres a cuatro veces al día
G entam icina (p) 7 m g/kg/d una vez al día 5 m g/kg/d una vez al día
Tobramicina (p) 5 m g/kg/d una vez al día 5-7 m g/kg/d una vez al día
Ticarcilina (p) 300m g/kg/d en cuatro dosis 3 g cuatro veces al día.

* Trlmetoprim-sulfametoxasol
350 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
En todo paciente se espera respuesta clínica a las 48 h, si los
síntomas persisten debe tomarse nuevo urocultivo y modificar
el esquema antimicrobiano de acuerdo al microorganismo
aislado y la sensibilidad antimicrobiana. En niños que no tienen
respuesta adecuada, se programarán ultrasonido renal y
gammagrama funcional para descartar presencia de obstrucción
como contribuyente a la falla terapéutica.
Los e stu d io s de im a g in o lo g ía re c o m e n d a d o s son
ultrasonido, gammagrama con DMSA marcado con TcQ9y
cistograma miccional, están indicados durante la fase aguda
de la enfermedad o después del tratamiento de la infección
de vías urinarias para la detección oportuna de alteraciones
subyacentes de las vías urinarias, para estab lecer el
diagnóstico (pielonefritis) o detectar com plicaciones y
secuelas a nivel renal. En la selección e indicación de estos
estudios se toman en cuenta variables tales como edad de
los pacientes, respuesta al tratamiento en 48 h, infección de
vías urinarias atípica y/o infección urinaria recurrente. El
ultrasonido renal y de vías urinarias está indicado realizarlo
dentro de las 6 semanas al diagnóstico y tratamiento de
infección de vías urinarias, en los menores a 6 meses de
edad y en todos los casos de infección urinaria recurrente.
Independientemente a la edad de los pacientes, durante la
fase aguda de la enfermedad, el gammagrama renal está
indicado ante la presencia de infección urinaria atípica; se
repetirá el gammagrama renal en 4 a seis meses después del
diagnóstico de infección urinaria en pacientes menores a 3
años de edad cuando hayan presentado infección urinaria
atípica o recurrente, en los mayores a esa edad sólo en los
casos de infección u rinaria recurrente. El cistogram a
miccional se recomienda sólo en los menores de seis meses
de edad con infección urinaria atípica o recurrente, en las
dos semanas siguientes al tratamiento de la infección.
El uso de antimicrobianos profilácticos no está indicado,
ya que no se ha demostrado beneficio; la frecuencia de
cicatrices renales es sim ilar en pacientes que reciben
profilaxis versus placebo. La indicación actual es sólo al
realizar cistograma miccional, un día antes del estudio, el
día del estudio y 24 horas después.
PRONÓSTICO
El mejor pronóstico es para los pacientes con infección de
vías urinarias bajas. Por otra parte, en los casos con
pielonefritis se ha documentado que entre el 50 al 63 %
quedan con cicatrices renales. Si las cicatrices son escasas
y restringidas a un riñón, generalmente no hay comorbilidad
asociada; cuando se encuentran cicatrices en ambos riñones
hay disminución de la filtración glomerular y hasta en un
20% conduce a insuficiencia renal crónica, sobre todo en
casos de infección recurrente; 5% desarrollan hipertensión
arterial sistémica; el ]2% tendrán toxemia.
Con base en que la insuficiencia renal crónica es una
condición asociada a infección urinaria recurrente, tiene
especial importancia el diagnóstico oportuno, tratamiento
temprano y adecuado de los pacientes con IVU así como de
la detección y corrección, hasta lo posible, de las alteraciones
anatómicas y funcionales de las vías urinarias.
PREVENCIÓN
La circuncisión ofrece beneficio para prevenir infección urinaria
en niños que cursan con fimosis y reflujo vesicoureteral severo.
Los productos elaborados con arándano, jugo o tabletas,
reducen la frecuencia en la recurrencia de infección urinaria
en mujeres en edad fértil, la eficacia en otros grupos de
pacientes no ha sido probada; no se ha definido con exactitud
la dosis adecuada, pero el efecto de inhibición de la
adherencia de E. coli a la mucosa de vías urinarias parece
ser dosis dependiente; han sido estudiadas dosis de 250 a
750 mi de jugo de arándano, ingeridas antes de dormir.
Ha sido evaluada una vacuna multivalente elaborada con
bacterias uropatogénicas, la cual se aplica en forma de
supositorio por vía vaginal; los resultados obtenidos
mostraron reducción infección urinaria recurrente en mujeres
de 20 a 50 años de edad.
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ENFERMEDADES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL
El comportamiento epidemiológico de las Enfermedades
de Transmisión Sexual (ETS) ha tenido altas y bajas en
M éxico (cuadro 33-1). Desde 1986 la tasa de infección
gonocócica por 100,000 habitantes disminuyó de 17.84 a
8.43 en 1991, subió a 23.39 en 1993 y en 2006 disminuyó
en form a im portante a 1.1. En tanto la tricom oniasis
urogenital se incrementó de 29.49 en 1986 a 119 en 1992 y
en 2006 a 156. En México no existen datos sobre vaginosis
bacteriana, infección por Chlamydia trachomatis, y diversos
m icoplasm as, ya que no se consideran de notificación
obligatoria. En 2004 se reportaron 528,426 casos de ETS
en México.
Se estima que en el mundo se producen anualmente 340
m illo n es de nuevos casos de alg u n a enferm edad de
tra n sm isió n sexual (E T S ) a lcan zan d o p ro p o rc io n es
epidém icas. En los Estados U nidos cada año ocurren
aproximadamente 19 millones de casos de ETS casi la mitad
en jóvenes de 15 a 24 años de edad: 339,593 casos de
gonorrea, 8,724 casos de sífilis, casi un millón (976,445) de
casos de Chlamydia, 6.2 millones de casos con papilomavirus
humano, 266,000 casos de herpes genital y 40,733 casos de
SIDA. Estas cifras pueden subestimar el problema debido a
que no se notifican muchos casos de ETS, muchos otros no
son fáciles de diagnosticar y otros son asintomáticos o no
manifiestos.
Se considera que aproximadamente 50% de los adultos entre
30 y 35 años adquirirán una ETS. Además de las cinco
enferm edades venéreas tradicionales (sífilis, gonorrea,
chancro, linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal), otras
Capítulo 33
enfermedades y microorganismos han cobrado importancia
clínica en el últim o decenio: uretritis no gonocócica,
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Herpes
virus hominis ly l í , citomegalovirus, hepatitis B, Streptococcus
del grupo B, tricomoniasis, condiloma acuminado, molusco
contagioso, Candida, Pediculosis pubis, escabiasis, SIDA y
un gran porcentaje de patógenos entéricos. Tanto lactantes
com o niños m ayores son su scep tib les a todos estos
microorganismos. Cuando las ETS se presentan en la edad
pediátrica, son más frecuentes en los dos extremos de ésta, en
recién nacidos y en adolescentes. En el cuadro 33-2 se muestra
la patogénesis de estas enfermedades en el feto, el recién
nacido y los niños mayores. En la etapa de recién nacido las
ETS se pueden adquirir in útero o al momento del paso por el
conducto del parto; en lactantes mayores, preescolares y
adolescentes, la transmisión tiene lugar debido a abuso sexual
o a la precocidad en la exploración de la identidad sexual, la
cual puede llevar a m últiples contactos y exposición a
individuos infectados.
Los reservorios son los pacientes infectados, sintomáticos
o asintomáticos. El mecanismo de transmisión es sexual, y
para algunos microorganismos (sífilis, gonorrea, Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Herpes virus, entre
otros) es perinatal.
El espectro de ETS y el incremento del número de pacientes
que las padecen, sugiere que se convierten en un cuadro
clínico visto cada vez con mayor frecuencia, inclusive en la
práctica pediátrica, lo que hace necesario reconocer estas
enferm ed ad es para un diag n ó stico y un tratam ien to
354 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 33-1. Incidencia de enfermedades transmitidas sexualmente. México. 1990-2006.

1990_____________1991 1993 1995 1997
Padecim iento Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas
Candidiasis urogenital 72,718 84.77 80,955 92.77 96,725 109.34 95,192 103.62 171,475 181.00
Sífilis adguirida 3,685 4.30 2,632 3.02 1,947 2.20 1,208 1.31 2,001 2.11
Chancro blando 766 0.89 562 0.64 618 0.70 680 0.74 899 0.95
Herpes genital 2,927 3.41 3,168 3.63 3,087 3.49 2,142 2.33 3,855 4.07
Linfogranuloma venéreo 242 0.28 198 0.23 364 0.41 208 0.23 326 0.34
Infección gonocóccica 19,870 23.16 16,083 8.43 20,691 23.39 8,041 8.75 13,988 14.77
Tricomoniasis urogenital 94,226 109.84 96,017 no 102,855 116.27 80,397 87.52 11 9,190 125.82

1999 2001 2003 2005 2006

Padecim iento Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas Casos Tasas
Candidiasis urogenital 85,644 90.40 329,070 352.00 360,874 346.00 356,491 334.00 346,61 1 322.00
Sífilis adauirida 898 0.94 1,-876 1.86 2,219 2.10 2,212 2.00 2,562 2.40
Chancro blando 394 0.32 735 0.73 941 0.90 619 0.58 801 0.70
Herpes genital 2,760 2.86 6,784 6.70 3,007 2.90 1,807 1.70 1,982 1.80
Linfogranuloma venéreo 394 0.37 268 0.27 305 0.30 246 0.20 254 0.20
Infección gonocóccica 10,287 10.68 2,767 2.70 1,665 1.60 1,338 1.26 1,256 1.10
Tricomoniasis urogenital 95,841 101.16 188,671 186.00 191,151 183.00 174,826 164.00 167,748 156.00
Tasas por 100,000 habitantes. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Secretaría de Salud.

CUADRO 33-2. Patogénesis de las enfermedades de transmisión sexual en el feto, recién nacido y niños.
M om ento de la adquisición Fuente Transmisión
In útero Placenta Hematógena
Líguido am niótico Aspiración
Perinatal Secreción cervical Aspiración o contacto airecto
Postnatal Secreción infectada: sangre, orina, saliva, heces, leche Transfusión nosocomial
Prepuberal Secreción infectada Abuso sexual
Adolescentes Secreción infectada Actividad sexual voluntaria o
abuso sexual
* A daptado de: Santos, J.I.; Sexually transmitted diseases. En Reece, R.M. (Ed.): The m anual o f em ergency pediatrics. W.B.
Saunders Co. Philadelphia, 1984, pp 594.

oportunos. El conocimiento exacto de las dimensiones que
alcanzan las ETS es difícil de evaluar en la gran mayoría de
los países, al igual que en el nuestro, debido a la falta de
com unicación de cada caso detectado a las autoridades
correspondientes, especialmente la gran cantidad de casos
diagnosticados y tratados en la práctica privada.
Por otra parte, la mayor agudeza en el diagnóstico también
repercutirá en un mayor registro de estas enfermedades por
los servicios de salud pública y también podrán detectarse
aquellos casos en los que se sospeche abuso sexual.
Existen diferencias en los datos epidemiológicos, clínicos,
patogénicos e inmunológicos de las ETS en la edad pediátrica
respecto a los adultos.
GONORREA
La gonorrea es una enferm edad de transm isión sexual,
altamente contagiosa, que afecta exclusivamente a humanos.
El microorganismo causal, Neisseria gonorrhoeae, produce
inflamación de los epitelios columnares y transicionales de
la uretra, el cuello uterino, el recto, la faringe y la conjuntiva.
La presentación de la enfermedad es muy diversa, en la
m ayoría de los casos se relaciona con infecciones no
complicadas. La existencia de infecciones asintomáticas, la
escasa información disponible de la respuesta inmunológica
a la infección y reinfección así como la ausencia de una
vacuna, han contribuido a la persistencia de la infección en
el ámbito mundial.
ETIOLOGÍA
El género Neisseria comprende especies patógenas para
humanos y animales. La mayoría de las especies tienen
req u erim ien to s especiales de crecim iento. N eisseria
gonorrhoeae es un diplococo gramnegativo, de 0.6 a 1.0 f l
de diámetro, aerobio, inmóvil, oxidasa y catalasa positivo,
con óptimo crecimiento entre 35 y 37°C, desarrollándose
mejor en condiciones de humedad y presencia de CO.,.
Es altam ente susceptible a condiciones adversas del
ambiente, incluyendo temperaturas extremas, desecación, luz
ultravioleta, sales de plata y fenol. No sobrevive mucho
tiempo fuera del hospedero. El gonococo necesita de medios
especiales para el cultivo prim ario, ya que es inhibido
fácilm ente por metabolitos presentes en los medios de
cultivos comunes. Además debido a su crecimiento lento,
en comparación con la flora saprofita asociada, es necesario
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
agregar antibióticos que inhiban el crecim iento de las
bacterias acompañantes.
La diferenciación con otras especies de Neisseria se efectúa
mediante las diferencias en la producción de ácido a partir
de glucosa, maltosa, lactosa, sucrosa y fructosa.
EPIDEMIOLOGÍA
A pesar de que se considera que únicamente la mitad de los
casos son reportados, la gonorrea continúa ocupando el
primer lugar entre las enfermedades infecciosas notificadas.
En México, en los últimos años la tasa de morbilidad por
100,000 habitantes ha disminuido de 21.27 en 1987, a 1.17
en 2006 (figura 33-1). En Estados Unidos en los últimos
años se han reportado más de un millón de casos anualmente,
la tasa de morbilidad por 100,000 habitantes en este país, es
de 610 en las ciudades con más de 200,000 habitantes; baja
a 290 en las ciudades con poblaciones entre 50,000 y 200,000
y en las áreas rurales y ciudades con menos de 50,000
habitantes es de 84 y ocupa la segunda más común ETS
bacteriana.
En la India ocupa el segundo lugar después de las
parasitosis y en el Norte de Europa está dentro de las tres
enfermedades contagiosas más frecuentes.
La gonorrea es enferm edad de las edades con m ayor
actividad sexual; hasta hace 10 años el grupo más afectado
era el comprendido entre los 20 y 30 años. Actualmente, el
grupo etario con mayor morbilidad es el de los 15 a los 20
años.
1941 1946 1951 1956 1961 1966 1971
FIGURA 33-1. Incidencia de gonorrea en la República Mexicana (1941 -2006). Fuente: Dirección General Adjunta
de Epidemiología/SSA.
355
En los últimos 10 años prevaleció la idea que la gonorrea
era asintomática en la mujer y sintomática en el hombre y se
consideraba que el hombre se infectaba de una mujer con
infección subclínica, en tanto que en la mujer la enfermedad
resultaba del contacto con un hombre en el periodo de
incubación gonocócica o con secreción purulenta. Diversas
en cu estas señalan que 40% a 60%> de los con tacto s
m asculinos de m ujeres con gonorrea aguda resultaron
portadores asintom áticos. En la actualidad se tiende a
considerar que el portador “subclínico” (hombre o mujer)
transmite la infección a la pareja que podrá o no desarrollar
sintomatología.
Como en todas las enfermedades venéreas, los grupos de
población más afectados corresponden a: trabajadoras del
sexo, hom bres que tienen sexo con hom bres, viajeros,
trabajadores migratorios y estudiantes. Las formas faríngeas
cuyo número ha aumentado considerablemente en los últimos
tiempos son resultado de la mayor promiscuidad sexual y de
la práctica del feilatio y el cunnilingus.
La disminución en el número de casos que se ha observado
recientemente, podría atribuirse parcialmente al cambio en
el comportamiento sexual por la epidemia de SIDA y las
recomendaciones del uso de condón, así como al uso rutinario
de antimicrobianos altamente efectivos para el tratamiento
de esta enfermedad.
La gonorrea es una enfermedad cosm opolita; no hay
inmunidad natural, reservorios animales, ni susceptibilidad
racial, la infección puede acontecer en personas de todas las
edades. La gonorrea se transmite por contacto directo, íntimo,
1976 1981 1986 1991 1996 2001 2006
356 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
generalmente sexual. Las infecciones se transmiten más
eficientemente de un hombre infectado a una mujer (en 50 a
60% de los casos en un solo contacto sexual), que de una
mujer infectada a un hombre (en 35%>). La transmisión a los
recién nacidos ocurre durante el nacim iento. En niños
mayores se presenta en casos de abuso sexual. La transmisión
no sexual (piel-piel, mucosa-piel, o autoinoculación) o por
fomites (excluyendo accidentes de laboratorio) no ha sido
documentada.
El periodo de incubación en el hombre es de dos a cinco
días con variaciones desde uno a 12 días; en la mujer no es
p o sib le d e te rm in a rlo ya que no se han p ra c tica d o
inoculaciones experimentales.
PATOGENIA
Por la falta de un modelo animal, la evidencia existente se
ha obtenido de estudios experimentales en voluntarios del
sexo masculino, por las consecuencias y riesgos potenciales
de la infección en el sexo femenino. Desde 1970 fue posible
utilizar el gonococo para reproducir la infección y desde
ese momento se han efectuado diferentes protocolos. El más
utilizado ha sido la inoculación intrauretral de una suspensión
del m icroorganism o m ediante un catéter. Los sujetos
experimentan molestias mínimas y el procedimiento dura
un minuto. Los individuos infectados desarrollan uretritis
con exudado purulento, que raramente causa disuria. El
tiempo de incubación requerido para la infección fue de 1 a
5 días, pero en general el tiempo es más corto que lo que
ocurre de forma natural. Al efectuar cultivos cuantitativos
de secreciones genitales y orina de los individuos infectados
no se o b tie n e c o rre la c ió n en tre el n úm ero de
microorganismos recuperados y la severidad de la infección
o la rapidez con la que ésta ocurre. Sin em bargo la
recuperación del gonococo en orina es altamente predictivo
de infección uretral.
Para estos estudios experimentales se han empleado tanto
aislamientos de infección no complicada (MSI 1) como de
infección diseminada (FA1090), sin embargo no ha sido
posible determinar la dosis infectante 50 (ID50), debido en
parte, a las diferentes variantes que existen en las cepas
utilizadas.
A los componentes de la superficie del gonococo se les ha
hecho responsables de la interacción con las células del
hospedero, incluyendo adherencia e invasión a células
epiteliales. Los componentes de superficie que promueven
estas interacciones incluyen pili, proteínas de membrana
extema Opa, y lipooligosacárido (LOS). Cada uno de ellos
está sujeto a variaciones antigénicas de expresión así que
las poblaciones de gonococos son heterogéneas. Debido a
estas versiones antigénicas no ha sido posible comparar los
aislamientos clínicos para determinar si existe un patrón
predecible de expresión de estos componentes durante la
infección. El modelo humano da la oportunidad de estudiar
las variaciones fenotípicas de los componentes de superficie
para determinar si las versiones particulares de Opa o pili
se asocian a mayor infectividad.
Hasta el momento los estudios apoyan que existe una
infección por una población clonal que se deriva de uno o
pocos progenitores, al parecer existe una presión selectiva
intensa lo cual permite la supervivencia de solamente algunas
bacterias, la base de esta selección ocurre rápidamente, así
el individuo no forma anticuerpos específicos por el corto
tiempo en que esto se establece.
Se han empleado mutantes para tratar de identificar los
factores necesarios para causar infección. Utilizando cepas
mutantes en expresión de pili, proteasa de IgA y receptor de
transfeirina se encontró solamente que el gonococo que no
es capaz de expresar proteínas de unión a transferrina y
lactoferrina no puede causar infección.
La vagina no es infectada gracias al pH ácido del moco
vaginal que interfiere con la proliferación del gonococo y a
la activ id ad de un sistem a b actericid a m ediado por
peroxidasa y dependiente del pH.
La proctitis gonocócica en la mujer tiene origen en la
contaminación a partir de la vía genital o en el coito rectal
que es el m ecanism o fundam ental en el hom bre; otra
posibilidad es la ruptura de un absceso pélvico y en el hombre
de un absceso prostático.
La diseminación a partir del sitio mucoso primario se
realiza por dos vías: (1) linfática, que lleva las bacterias a la
próstata, al epidídimo, a las glándulas de Skene, de Bartholin
y de Cowper, a la piel del área genital, a las trompas, al
peritoneo y por contigüidad al espacio perihepático; (2)
hemática, que puede acompañarse de artritis, endocarditis,
meningitis y dermatitis séptica (figura 33-2).
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las lesiones son inflamatorias con dilatación, aumento de la
permeabilidad y aflujo de leucocitos polimorfonucleares; la
descarga purulenta de color blanco amarillento está formada
por leucocitos polimorfonucleares que han fagocitado a los
gonococos, células epiteliales descam adas y suero. La
inflamación de las glándulas obstruye la luz y en caso de
prolongarse conduce a la producción de abscesos de las
glándulas de Littre y de Cowper en el hombre y en las de
Bartholin y de Skene en la mujer.
La inflam ación en la conjuntiva produce abundante
secreción purulenta, el epitelio y la córnea se ulceran y
pueden llegar a la panoftalmía y a la celulitis orbitaria.
La faringitis gonocócica puede localizarse únicamente en
las amígdalas con o sin linfadenopatía regional.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En el hombre, la uretritis aguda es la presentación más
frecuente, se inicia con descarga uretral y disuria; al ocurrir
la reacción inflamatoria aparecen secreción uretral mucoide,
en pocas ocasiones se acompaña de polaquiuria y urgencia
urinaria: en pocas horas la secreción se torna purulenta de
color blanco amarillento. Durante una o dos semanas el
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 357

HOMBRE

Inflamación Glánaulas ae
y necrosis Cowper y Littre

Descarga purulenta Conjuntiva Uretra posterior

-------- Q — ----- Faringe
Uretra anterior Prostatitis
Recto
Epididimitis
O Epitelios
Neisseria go n o rrho e a e columnares Bacteriemia
(tipos i y II) y transicionales - o —
Perihepatitis

Recto O Peritonitis Septicemia

Cuello uterino Q — j-
Artritis,
Uretra Q — —J Salpingitis Dermatitis,
O Faringe Enaocarditis,
Descarga purulenta Conjuntiva Miocaraitis,
Endometritis Pericaraitis,
Meningitis,
Inflamación Glándulas de
y necrosis Skene y Bartholin
n.

MUJER

FIGURA 33-2. Patogenia de la infección gonocócica en el hombre y ia mujer.

proceso inflamatorio se localiza en la uretra anterior y no
hay m anifestaciones de ataque al estado general. En la
mayoría de los casos el proceso inflamatorio se resuelve
después de algunas sem anas, un núm ero pequeño de
pacientes se mantienen asintomáticos (frecuentemente en
infecciones por serovares Por IA y auxotipos AHU). La
complicación más frecuente es la epididimitis, en casos pocos
frecuentes pueden presentarse linfangitis peneana, absceso
periuretral, prostatitis aguda, vesiculitis seminal, o infección
de las glándulas de Tyson y Cowper.
El paciente tiene un curso afebril y la adenopatía inguinal
resulta excepcional.
En las mujeres el sitio principal de infección es el endocérvix,
también puede encontrarse el microorganismo en uretra o
recto, ocasionalmente en glándulas periuretrales y ductos de
glándulas de Bartholin. Las manifestaciones y la evolución
natural de la enfermedad en la mujer son difíciles de establecer
por la falta del modelo humano así como la coexistencia de
otras infecciones (Chlamydia trachomatis y Trichomonas
vaginalis). Hasta el 90% de las mujeres infectadas pueden ser
asintomáticas. Cuando aparecen síntomas se relacionan con
cervicitis y uretritis, incluyendo leucorrea, disuria o sangrado
intermenstrual. El examen físico puede o no mostrar exudado
cervical purulento o mucopurulento. Hasta un 40% de las
mujeres y hombres infectados tienen cultivos rectales positivos
para N. gonorrhoeae. La mayoría de las personas permanecen
asintomáticos, algunos tienen proctitis aguda, tenesmo,
descarga restal purulenta o sangrado.
Teniendo como antecedente exposición orogenital, puede
encontrarse infección faríngea en 10 a 20% de las mujeres,
3 a 7%> de los hombres heterosexuales y en 1 0 a 25% de
hombres homosexuales. En vista de que la recuperación del
agente de faringe es más difícdl y costosa, no se efectúa en
forma rutinaria, y solamente en algunos casos especiales o
en p re se n c ia de sín to m as c lín ic o s se in v estig a
intencionalmente.
Otras manifestaciones
La infección ocular se presenta como autoinoculación en
una persona con infección genital. La conjuntivitis es severa,
con exudado purulento y avanza rápidamente a ulceración
corneal si no se instala el tratamiento adecuado. Algunas
infecciones pueden ser leves.
Las infecciones cutáneas primarias también son raras,
pueden m anifestarse como lesiones ulcerativas en los
genitales, periné o manos.
Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
El riesgo de desarrollo de EIP en una m ujer infectada
por gonococo es de 10% a 20%, aunque se han reportado
frecu en cias hasta de 47% . Se m an ifiesta com o una
combinación de endometritis, salpingitis, absceso tuboovárico,
358 INFECTOLOGIA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
peritonitis pélvica y algunas otras. Las manifestaciones agudas
y secuelas a largo plazo es una de las principales razones por
las cuales debe prevenirse. En 1980, en Estados Unidos de
A m érica se informó de 300,000 episodios de EIP, que
requirieron más de 200,000 intervenciones quirúrgicas, 64,000
de ellas histerectomías y más de 50,000 embarazos ectópicos:
una frecuencia siete veces mayor que en mujeres sin EIP. o
seis por ciento de las embarazadas afectadas por EIP. La
infertilidad por obstrucción tubaria es de 4% después de un
episodio de EIP, aumenta a 33% después de dos ataques y
llega a 60% cuando ocurren tres cuadros inflamatorios.
En Estados Unidos de América se estima que cada año 1
millón de mujeres sufren un episodio de EPI aguda (2005).
Las poblaciones de mayor riesgo son las adolescentes, las
mujeres que usan dispositivos intrauterinos, el antecedente
de EIP y de vaginosis bacteriana.
La secuela más frecuente es la infertilidad por obstrucción
de las trompas de falopio y se presenta en 15 a 20% de los
casos después de un solo episodio y en 50-80%) en casos de
tres episodios o más. El antecedente de salpingitis existe
hasta en un 50 a 80%o de los embarazos ectópicos. Una
descripción más amplia de EIP se encuentra más adelante
en este mismo capítulo.
Perihepatitis
El síndrome de Fitz-Hugh y Curtís se presenta por extensión
de N. gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis de las trompas
de Falopio a la cápsula del hígado. Pocos casos se producen
por diseminación linfática o hematógena, los síntomas son
datos de irritación peritoneal en el cuadrante superior derecho
del abdomen. Puede coexistir con EIP, puede confundirse
fácilmente con hepatitis aguda o colecistitis aguda en mujeres
jóvenes.
Enfermedad en el embarazo
Está asociada con riesgo de aborto espontáneo, parto
pretérmino, ruptura prematura de membranas e incremento
en la mortalidad perinatal, pero no se sabe si el gonococo es
directam ente responsable de estas consecuencias. Las
m anifestaciones no son diferentes que en m ujeres no
embarazadas.
Enfermedad diseminada
La bacteremia se presenta en 0.5 a 3%> de los casos. En cuanto
a factores predisponentes se encuentran deficiencia de
complemento hasta en 13% de los pacientes, sexo femenino,
menstruación y tal vez infección faríngea y embarazo. Hasta
en un 50% de las mujeres afectadas, los síntomas se inician
dentro de los siguientes 7 días al inicio de la menstruación.
También se han m encionado ciertas características del
m icroorganism o, com o son la resisten cia a la acción
bactericida del suero humano no inmune, los auxotipos y la
sensibilidad a la penicilina.
Las manifestaciones más comunes son parte del síndrome
artritis-dermatitis, con artralgias migratorias en rodillas,
codos y articulaciones distales. Los signos de artritis son
obvios con in flam ació n p e ria rtic u la r de una o m ás
articulaciones. La dermatitis característica se encuentra en
75%o de los pacientes. Consiste en pápulas y pústulas, con
un componente hemorrágico. Las lesiones se encuentran en
número de 5 a 40 y predominan en extremidades. Algunos
pacientes desarrollan artritis séptica gonocóccica sin
poliartritis previa.
La recuperación del gonococo en sangre o líquido sinovial
solamente se obtiene en el 50% de los casos. Todos los sitios
sospechosos de infección deben ser cultivados (uretra, cérvix,
faringe).
Debe efectuarse diagnóstico diferencial con las artritis
inflamatorias, síndrome de Reiter y meningococcemia.
La endocarditis infecciosa, que afecta principalmente la
válvula aórtica es poco frecuente (1-2% de los pacientes
con enfermedad diseminada). En algunas ocasiones puede
presentarse como manifestación aislada.
Otras complicaciones que se presentan mucho menos
fre c u e n tem e n te en la a c tu a lid a d son la m e n in g itis
gonocóccica, la sepsis fulminante que recuerda el síndrome
de Waterhouse-Friderichsen y el síndrome de insuficiencia
respiratoria del adulto.
Infecciones pediátricas y neonatales
La madre infectada transmite la infección al recién nacido
in útero, durante el parto o en el postparto. La conjuntivitis
(oftalm ía neonatorum ) es la presentación clínica más
reconocida y fue una causa de ceguera antes de la profilaxis
con nitrato de plata en solución acuosa al 1%, o la aplicación
tópica de eritromicina y tetraciclina. Lo más importante es
reconocer las madres infectadas durante la gestación para
ofrecer tratam iento adecuado antes del nacim iento del
producto.
El diagnóstico se sospecha ante una conjuntivitis aguda,
exudado purulento que se presenta de 2 a 3 días después del
nacimiento. Por tinción de Gram y cultivo del exudado se
confirma el diagnóstico. El recién nacido está en riesgo de
enfermedad diseminada y artritis, pero es poco común.
A otras edades la presentación de la infección no es
diferente de lo que ocurre en adultos. La mayoría de los
casos se transmiten con relación a abuso sexual. En niñas
puede encontrarse vaginitis purulenta.
DIAGNÓSTICO
Clínico
El diagnóstico de uretritis gonocóccica se sospecha en el
hombre con el cuadro clínico sugestivo. Debe realizarse
tinción de Gram y prueba de estereasa leucocitaria en la
descarga uretral. Si la tinción de Gram es positiva para
diplococos gramnegativos intracelulares y tiene más de 5
leucocitos por cam po, se deberá dar tratam iento para
gonorrea, y además para Chlamydia trachomatis.
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Debido a la baja sensibilidad de la tinción de Gram. una
tinción negativa no debe de ser considerada suficiente para
descartar infección en un hombre asintomática.
En la mujer ocurre todo lo contrario, la etapa aguda puede
ser asintomática y sólo la cervicitis es sugestiva y obliga a
estudiar un frotis del exudado y a cultivar el pus en medio
de T h ay er-M artin . T in cio n es de G ram de m u estras
endocervicales, faríngeas o rectales no son adecuados para
detectar infección y por lo tanto no se recomienda realizar,
se debe de utilizar pruebas especificas.
Bacteriológico
Las muestras para aislamiento de N. gonorrhoeae pueden
o b ten erse del tracto g en ital, orin a, ano, o ro faringe,
conjuntiva, glándulas de Bartholin, trompas de Falopio,
endometrio, sangre, líquido articular, lesiones en piel o jugo
gástrico en recién nacidos. Existen algunas recomendaciones
para facilitar su recuperación. Aunque los especímenes de
endocérvix son apropiados en mujeres con vida sexual activa,
en prepúberes puede existir infección de la mucosa vaginal.
Los especímenes de uretra debe obtenerse por lo menos una
hora después de que el paciente haya orinado. Una muestra
de chorro medio de orina (10-15 mi) debe centrifugarse e
inocular el sedimento en medio selectivo. Los hisopados
an o rre c tale s co n tam in ad o s con m ateria fecal deben
desecharse y obtener otra muestra.
La sangre debe inocularse inmediatamente en tubos de
hemocultivo. Si este medio contiene polianetolsufonato de
sodio la muestra debe inocularse en la primera hora después
de obtenerla ya que este agente es tóxico para el gonococo.
Las lesiones de piel deben mantenerse húmedas y es más
fácil recuperar el microorganismo de una biopsia que de un
aspirado.
En casos de gonorrea no complicada en mujeres se toman
muestras de endocérvix, glándulas de Bartholin, uretra y se
incluye recto y faringe si hay antecedente de exposición oral-
genital y rectal genital. En hombres heterosexuales se obtiene
muestra de uretra. En hombres que tienen sexo con otros
hombres (HSH) se debe tomar muestra de uretra, recto y
faringe.
En presencia de EIP y gonorrea diseminada deben incluirse
además muestras de líquido articular y sangre. En recién
nacidos con oftalmía muestra conjuntival.
Los medios selectivos utilizados son Thayer-Martin (TM)
m odificado y M artin -L ew is (M L ), co ntienen cuatro
antimicrobianos vancomicina (3mg/ml TM y 4 mg/ml ML),
para inhibir bacterias gram positivas, colistina, (7.5 mg/ml)
para inhibir gramnegativos, incluyendo Neisserias saprofitas,
lactato de trimetoprim (5 mg/ml) para inhibir especies de
Proteus y antifúngico (13.5 mg/ml de nistatina TM y 20
mg/mL de anisomicina ML).
Algunas cepas de gonococo, especialmente AHU (por sus
requerim ientos de arginina, hipoxantina y uracilo) son
susceptibles a vancomicina, si bien fueron frecuentes a
mediados de los 70’s, ahora se presentan raramente.
359
Los medios no selectivos deben utilizarse para líquidos
estériles (sangre, líquido articular, conjuntiva).
Los gonococos son la especie m ás fastidiosa de las
Neisserias, son altamente susceptibles a sustancias tóxicas
como ácidos grasos y tienen requerimientos complejos.
Deben incubarse a 35-37°C, en atmósfera enriquecida con
CO., y de preferencia húmeda.
La tinción de Gram debe efectuarse inm ediatam ente
después de obtener la m uestra. Si es muy espesa, los
diplococos no se decoloran adecuadamente y podrían verse
grampositivos. En individuos con uretritis generalmente hay
dos o más diplococos intracelulares. Los especím enes
endocervicales y rectales deben interpretarse con precaución.
Si la muestra endocervical se tomó adecuadamente y no está
diluida con moco o secreciones vaginales el resultado es
confiable, si la muestra rectal se obtuvo con rectoscopia
también es confiable. Frecuentemente pueden observarse
cocobacilos gramnegativos y enterobacterias con tinción
bipolar que pueden confundirse con gonococo.
Detección de antígeno y ácidos nucleicos (PACE)
para N. gonorrhoeae
Existen pruebas directas para la detección de gonococo. Son
muy útiles donde los cultivos no se tienen disponibles. Un
ensayo inmunoabsorbenle ligado a enzimas (Gonozyme)
detecta antígeno. Esta prueba tiene la misma sensibilidad
que la tinción de Gram para detectar gonococo en exudado
uretral y orina de pacientes masculino, pero es menos sensible
en muestras endocervicales. La prueba debe tomarse como
presuntiva ya que tiene reacción cruzada con Neisserias
saprofitas.
La prueba para ácidos nucleicos (G enProbe) ha sido
utilizada para detectar infección en poblaciones de alto
riesgo. Esta prueba de 2 h utiliza una sonda de ADN sin
isótopos que hibridiza con RNAr de gonococo. Es altamente
se n sib le y e sp e c ífic a en m u estra s u ro g e n ita le s y
endocervicales, y menos sensible en muestras de recto y
faringe. Si bien no hay reactividad cruzada en este caso,
algunos laboratorios han reportado falsos positivos, por lo
que en laboratorios donde se utilice, debe com pararse
periódicamente con cultivo.
Serológico
Anticuerpos fluorescentes
Una prueba polivalente y un anticuerpo m onoclonal
fluorescente están disponibles para la confirm ación del
cultivo de N. gonorrhoeae. Con estas pruebas son frecuentes
los resultados falsos positivos y falsos negativos, sin embargo
tiene la ventaja de que puede efectuarse con una sola colonia
del microorganismo y no requiere cultivo puro.
Pruebas de coaglutinación
Tres pruebas están disponibles: Phadebact GC OMNI,
Gonogen I y Meritec GC. El principio es similar, se obtiene
360 INFECTOLOGIA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
aglutinación al mezclar una gota del reactivo de prueba con
una gota del microorganismo hervido. Al igual que la anterior
son frecuentes los falsos positivos y negativos y debe
confirmarse el resultado mediante otro método.
Se recomienda que a los pacientes que se les realiza pruebas
para gonorrea también realizarles pruebas para otras ETS,
incluyendo clamidia, sífilis y VIH.
TRATAMIENTO
En el tratamiento de la gonorrea el antibiótico de elección
es: cefalosporinas, de acuerdo con las condiciones planteadas
a continuación.
Gonorrea aguda no complicada (uretritis, cervicitis
y proctitis)
El tratamiento debe incluir manejo específico contra C.
trachomatis ya que se documenta coinfección hasta en 50%
de los casos.
Primera elección
El uso de penicilinas y tetraciclinas no es recomendable
debido a los elevados porcentajes de resistencia.
El tratamiento de primera elección es a base de Ceftriaxona
125 mg I.M. una dosis, o Cefixime 400 mg vía oral una
dosis.
D ebido a la alta re siste n c ia de N. g o n o rrh o e a e a
fluroquinolonas, el CDC ya no recomienda el uso de estos
medicamentos en EUA en hombres que tienen sexo con
hombres para el tratamiento de la gonorrea, en caso de existir
resistencia puede utilizarse o ciprofloxacina 500 mg vía oral,
una dosis, u ofloxacina 400 mg VO una dosis o levofloxacina
250 mg VO una dosis.
Se debe de tratar para una posible coinfección con
Chlamydia trachomatis con una sola dosis de Azitromicina
1 g vía oral o doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día
por 7 días.
Alternativas
Se podrían utilizar en forma parenteral en una sola dosis:
Ceftizoxima 500 mg I.M., Cefotaxima 500 mg l.M. Cefotetan
1 g I.M., Cefoxitin 2 g I.M. más 1 g de Probenecid vía oral.
Estas cefalospoprinas no ofrecen alguna ventaja sobre
ceftriaxona. Para personas alérgicas a penicilinas o cefalosporina
se puede utilizar espectinomicina, una dosis de 2 g, I.M.
Otras quinolonas: enoxacina 400 m g , lomefloxacina 400 mg,
norfloxacina 800 mg.
La azitromicina es efectiva para Chlamydia pero la dosis
es de 2 g para gonococo, no se incluye de primera elección
por su costo y efectos secundarios.
Gonorrea aguda no complicada en la faringe
Ceftriaxona 125 mg I.M. en dosis única o Azitromicina 2 g
vía oral dosis única, ésta última no es recomendable por la
posibilidad de una rápida emergencia de cepas resistentes.
Tratamiento de complicaciones
Infección gonocóccica disem inada (incluye
lesiones en piel, artralgias, tenosinovitis o artritis
séptica)
Recomendado: Ceftriaxona 1 g I.M. o l.V. cada 24 h
Alternativo: Cefotaxima 1 g l.V. cada 8 h o Ceftizoxima 1
g l.V. cada 8 h o Espectinomicina 2 g I.M. cada 12 h
Deben continuarse estos esquemas por 24 a 48 h hasta
observar mejoría, tiempo en el que se puede realizar el
cambio a medicamentos por vía oral hasta com pletar 1
semana de tratamiento:
Ceflxima 400 mg VO cada 12 h
No se recomienda realizar pruebas de laboratorio después
de terminar el tratamiento en gonorrea no complicada. Las
personas con síntomas persistentes o recurrentes al poco
tiempo después de un tratamiento adecuado deben de ser
reevaluados realizando cultivos y si se aísla la bacteria
realizar pruebas de susceptibilidad.
Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)
Comprende endometritis, salpingitis, abscesos tubo-ováricos,
p e rito n itis p élv ica . G en e ralm en te es se c u n d a ria a
microorganismos transmitidos sexualmente: N. gonorrhoeae
y C. trachomatis, sin embargo los microorganismos que
comprenden la flora vaginal también han sido asociados con
EIP.
A todas las mujeres diagnosticadas con EIP aguda se les
debe de realizar pruebas para descartar N. gonorrhoeae , C.
trachomatis y VIH.
EIP es difícil de diagnosticar por la amplia variedad de
signos y síntomas y muchas mujeres tienen sintomatología
leve. El retraso en el diagnóstico y tratamiento probablemente
contribuye a secuelas inflamatorias en el tracto reproductivo
superior.
En las salpingitis agudas que no responden al tratamiento
ambulatorio, en las embarazadas, en las que se sospecha un
absceso pélvico o en aquellas con incapacidad para tolerar
la medicación oral, se procede al internamiento hospitalario
El tratamiento oral y parenteral tienen eficacia clínica
similar en síntomas de EIP leves a moderados
TRATAMIENTO PARENTERAL RECOMENDADO A:
Cefotetan 2 g IV cada 12 hr o Cefoxitina 2 g IV cada 6 h
más Doxiciclina 100 mg VO o IV cada 12 h
TRATAMIENTO PARENTERAL RECOMENDADO B:
Clindamicina 900 mg IV cada 8 h más Gentamicina 2 mg/kg
(dosis de carga) seguida de dosis de m antenim iento de
1.5 mg/kg cada 8 h
TRATAMIENTO PARENTERAL ALTERNATIVO:
Ampicilina/Sulbactam 3 g IV cada 6 h más Doxiciclina
100 mg VO o IV cada 12 h
TRATAMIENTO ORAL
Recomendado:
1. Ceftriaxona 250 mg IM dosis única más Doxiciclina
100 mg VO cada 12 h por 14 días con o sin Metronidazol
500 mg VO cada 12 h por 14 días o
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
2. Cefoxitina 2 g IM dosis única y Probenecid 1 g VO
(administrado simultáneamente) más Doxiciclina 100 mg
VO cada 12 h por 14 días con o sin Metronidazol 500 mg
VO cada 12 h por 14 días o
3. C ualquier otra C efalosporina de tercera generación
(Ceftizoxima o Cefotaxima) más Doxiciclina 100 mg VO
cada 12 h por 14 días con o sin Metronidazol 500 mg VO
cada 12 h por 14 días
Prostatitis y epididimitis
Ceftriaxona 250 mg IM dosis única más Doxiciclina 100
mg VO cada 12 h por 10 días
En caso de epididimitis aguda causada por organismos
entéricos o cultivo negativo y/o prueba de amplificación del
ácido nucleico a gonococo negativos:
Ofloxacina 300 mg VO cada 12 b por 10 días o
Levofloxacina 500 mg VO cada 24 h por 10 días
Conjuntivitis (adulto)
Ceftriaxona 1 g IM dosis única más lavado ocular con
solución salina
Oftalmía purulenta
Ceftriaxona 25-50 mg/kg/día IV o IM dosis única (no más
de 125 mg), durante 7 días, no olvidar dar tratamiento a la
madre y a la pareja. Antibiótico tópico es inadecuado e
innecesario si se administra tratamiento sistémico.
Infección diseminada por gonococo (incluye
sepsis, artritis, meningitis) y abscesos de la piel
cabelluda en el recién nacido
Ceftriaxona 25-50 mg/kg/día IV o IM, una dosis diaria por
7 días o de 10 a 14 días si se documentó Meningitis o
Cefotaxima 25mg/kg IV o IM cada 12 h por 7 días o de 10
a 14 días si se documentó meningitis.
Profilaxis en niños con madres con infección
gonocóccica no tratada
En ausencia de signos de infección gonocóccica:
Ceftriaxona 25-50 mg/kg IV o I, sin pasar de 125 mg,
dosis única.
Tratamiento en niños con infección gonocóccica
(abuso sexual)
Niños >45 kg se tratan igual que los adultos.
Niños <45 kg (vulvovagintis, cevicitis, uretritis, faringitis
o proctitis) Ceftriaxona 125 mg IM, dosis única.
T ratam iento alternativo: E spectinom icina 40 m g/kg
(máximo 2 g) IM, dosis única.
En caso de bacteremia o artritis:
Niños >45 kg: Ceftriaxona 50 mg/kg (máximo 1 g) IM o
IV en una dosis al día por 7 días.
361
Niños <45 kg: Ceftriaxona 50 mg/kg IM o IV en una dosis
al día por 7 días.
Profilaxis en conjuntivitis neonatal
Eritromicina oftálmica (0.5%) en una sola aplicación o
Tetraciclina oftálmica (1%) en una sola aplicación
PREVENCIÓN Y CONTROL
La educación de la población y los esfuerzos para lograr un
cambio en la conducta sexual siguen siendo los puntos
centrales para el control de todas las ETS.
El adecuado uso del condón, disminuye la transmisión y
a d q u isic ió n de g o n o rrea , C h la m y d ia , v iru s de
inmunodeficiencia humana (VIH), y otras infecciones que
se transmiten por las mucosas. No hay evidencia de que
sustancias microbicidas locales disminuyan el riesgo de todas
las enferm edades de transm isión sexual (ETS), y los
resultados no permiten establecer recomendaciones en este
momento.
La a d m in istra c ió n de a n tib ió tic o s sisté m ic o s
inmediatamente después de la exposición no se recomienda
por el riesgo de incrementar la resistencia bacteriana.
Hasta el momento no se ha desarrollado una vacuna eficaz
para su prevención.
La búsqueda intencionada de la enfermedad solamente está
recomendada en poblaciones de alto riesgo que acuden a
clínicas de ETS. Cuando se efectúe el diagnóstico de
gonorrea, deberán investigarse otras ETS.
El diagnóstico y tratamiento oportuno evitará la progresión
de la enfermedad y la presentación de secuelas. Cuando se
identifique un caso es muy importante identificar a los
contactos sexuales y dar tratamiento.
Es n ec esario e fe c tu a r p e rió d ic a m e n te p ru eb as de
sensibilidad antimicrobiana para asegurar la efectividad del
tratamiento.
SÍFILIS
La sífilis es una enfermedad generalizada, producida por la
espiroqueta Treponema pallidum, transmitida habitualmente
por contacto sexual, caracterizada por lesiones cutáneo-
mueosas en la etapa inicial y a cuya remisión acompañan
periodos de latencia y recaídas, así como manifestaciones
tardías de muy variada gravedad y naturaleza.
ETIOLOGÍA
Treponema pallidum es un procariote (sin m em brana
nuclear), pertenece a la familia Spiroquetaceae que mide 5
a 15 ¡jl de largo y cuando mucho 0.15 f l de diámetro, provisto
de dos membranas exteriores, la externa hace las veces de la
membrana celular de las bacterias (osmóticamente frágil) y
la interna es equivalente a la pared celular (rígida); entre
ambas se localiza el aparato locomotor formado por fibrillas
que se enroscan alrededor del cuerpo celular. No se cultiva
362 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
in vitro y, además del hombre, los animales susceptibles son
el chimpancé y el conejo.
Otros treponemas que pueden infectar al humano son T.
carateum (mal del pinto), con T. pertenue (pian o frambesia)
y T. endem icum (sífilis endém ica o no venérea). Los
treponemas patogénicos están estrechamente relacionados
antigénica, morfológicamente y por homología de ADN, así
com o su habilidad para adherirse a las células de los
mamíferos.
EPIDEMIOLOGÍA
La vigilancia epidemiológica y las estadísticas vitales en la
sífilis han demostrado tendencias uniformes, por ejemplo:
aumento de los casos de sífilis primaria durante o poco
después de episodios bélicos; en los grupos menos protegidos
socioeconóm ica y educativam ente y en los grupos de
población con mayor movilidad.
Las cifras correspondientes a México pueden observarse
en la figura 33-3. Destaca el hecho de que desde el año 2000
se ha mantenido relativamente constante el número de casos
notificados.
En los Estados Unidos, el número de casos se elevó en
1990: 110,797 casos y tasa de 44.6 por 100,000 habitantes
para la sífilis adquirida y 859 casos de sífilis congénita con
una tasa de 21.8 por 100,000 m enores de un año. Ha
disminuido en los siguientes años, sobre todo en hombres
que tienen sexo con otros hombres (HSH), posiblemente por
el uso de condón, sin embargo el número de casos en mujeres
Casos
7,000
6,000
5,000
4,000
3,000
2,000
1,000
992 994
Todas las formas
FIGURA 33-3. Casos de sífilis en la República Mexicana (1984-2006). Fuente: Dirección General de
Epidemiología.
y hombres heterosexuales se ha mantenido sin cambios. En
el lapso de 1968 a 1972, la proporción de formas recientes y
tardías fue prácticamente de 1.
La frecuencia de sífilis en las trabajadoras del sexo varía
desde 10% hasta 90%> según los grupos y los países. La
morbilidad por sífilis entre 1941 y 1989, en los Estados
Unidos, se ilustra en la figura 33-4.
En casi todas partes después del aumento durante la década
de 1940-1950, se asistió a una disminución espectacular (más
de 90%>) hasta 1955; a partir de entonces la tendencia es al
aumento o al estacionamiento. En los EE.UU. se observó un
aumento en la frecuencia de sífilis temprana en el sexo
masculino, que varió de 15 por 100,000 hombres en 1970 a
18 por 100,000 en 1980 y el índice de casos de sífilis
temprana hombres/mujeres se mantiene entre 3 y 3.4.
El índice de contactos (promedio de contactos sexuales
por cada caso de sífilis infecciosa entrevistado) fue de 1.23
en 1968; el porcentaje de contactos entrevistados (capacidad
de localización) fue 47% y el índice de casos de sífilis
temprana tratados/casos de sífilis temprana entrevistados,
fue de 0.16. En el cuadro 33-3 se comparan los datos sobre
varias enfermedades de transmisión sexual, incluida la sífilis,
así como las cifras comunicadas en Estados Unidos y México.
Las cifras estadísticas en este campo adolecen de gran
subestimación; tradicionalmente los pacientes con sífilis que
acuden a un médico privado se tratan pero no se notifican;
una encuesta de la Asociación Médica Americana entre
131,000 médicos en 1963, reveló que nueve de cada 10 casos
de sífilis no fueron informados a las autoridades sanitarias y
1996 1998 2000 2002 2004 2006
Congénita
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 363

1950 1965 1975 1980 1985 1989

FIGURA 33-4. Morbilidad por sífilis en los Estados Unidos de América.

en Hungría en ese mismo año se registraron dos casos de
sífilis, en tanto que en una encuesta serológica de 634,508
muestras hubo 3,250 positivos (0.67%).
Independientemente de las tendencias observadas en cada
país, las oportunidades para contraer sífilis van en aumento;
algunos de los factores participantes son:
1) Mayor duración de la etapa sexual activa en los dos
extremos; así, la edad de la menarquia es 4.6 meses más
temprana cada decenio en el último siglo en Inglaterra y
la menopausia es más tardía por el uso de gestágenos.
2) La actitud de la población joven ante las relaciones
sexuales prematrimoniales ha cambiado hacia una mayor
tolerancia y en muchas ocasiones promiscuidad.
3) El uso de medios anticonceptivos ha resultado en menos
tem or al em barazo, ha propiciado m ayor número de
contactos sexuales y colateralm ente m enor uso de
anticonceptivos físicos que ofrecían alguna protección a
la infección.
4) Los movimientos de población, internos como resultado
de la industrialización y urbanización crecientes, o
externos en los casos de trabajadores migratorios, viajeros
y conflictos bélicos.
Los grupos de población con riesgo alto para contraer la
sífilis siguen siendo: los jóvenes antes del matrimonio; los
estudiantes universitarios, los emigrantes, los viajeros, los
marinos, los hombres que tienen sexo con otros hombres y
desde luego las trabajadoras del sexo. Los recientes brotes
epidémicos de sífilis en los Estados Unidos se han asociado
con: áreas urbanas, transmisión heterosexual, principalmente
en población afro-americana y actividad sexual con múltiples
parejas anónimas durante el uso de cocaína crack.
En Haití se acepta que las campañas para la erradicación
del pian, a través de la desaparición de la inmunidad cruzada
con la sífilis, han contribuido al aumento en la frecuencia de
la lúes. Por lo contrario, el empleo generalizado y algunas
veces indiscriminado (“lluvia de penicilina”) de antibióticos

CUADRO 33-3. Enfermedades de transmisión sexual notificadas en los Estados Unidos y México.
País Variable Chancro Gonorrea Linfogranuloma Sífilis Sífilis
__________________________________________ blando______________________ venéreo_______ adquirida congénita**
Estados Unidos Casos 4,692 733,151 189 110,797 859
Tasa* 1.9 295.3 0.1 ' 44.6 21.8

México Casos 869 16,558 237 13,091 54

__________ Tasa* 1.0 19.7 0.3 5.0 2.5
* Tasa por 100,000 habitantes
** Tasa por menores de 1 año
364 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
antitreponema, tal vez haya sido uno de los factores que
condujeron a la disminución de la sífilis a mediados de la
década de los años cincuenta.
La susceptibilidad del ser humano a la infección sifilítica
es universal; no hay resistencia natural ni adquirida a ninguna
edad; una mujer embarazada infectada puede transmitir la
sífilis al producto. La ausencia de treponemas antes de la
decimooctava semana se atribuye a la existencia de la capa
de Langhans en el corion que impide la penetración del
treponema, hasta la décimosexta semana que es cuando
desaparece esa barrera histológica.
La infección se mantiene y disemina a través de contactos
sexuales con personas infectadas, casi siempre adultos
jóvenes que constituyen el reservorio principal. Las lesiones
infectantes son: el chancro o lesión primaria; las placas
mucosas y los condilomas. T. pallidum es muy frágil a
temperatura de 38°C o superiores y prolifera sólo en lesiones
húmedas en piel y mucosas. Desde 1962, se han aportado
evidencias indudables de que T. pallidum puede permanecer
infectante durante muchos años en ganglios linfáticos, humor
acuoso y líquido cefalorraquídeo, aún en casos que recibieron
dosis “adecuadas” de penicilina.
En los Estados Unidos, según las autoridades de salud, se
registraron 32,000 casos de sífilis en el año 2002, de los
cuales 6,862 eran casos de sífilis primaria y secundaria; la
mayoría de ellos ocurrieron en personas entre 20 y 39 años
de edad. La tasa más alta de sífilis infecciosa se registró
entre mujeres de 20 a 24 años de edad y entre hombres de
35 a 39 años. Los casos de sífilis congénita reportados entre
recién nacidos disminuyeron de 492 casos en 2001 a 412 en
2002 .
Entre 2001 y 2002, el número de casos reportados de sífilis
primaria y secundaria aumentó en 12.4%. Las tasas en la
población femenina continuaron en descenso y, en general,
la tasa entre los hombres fue 3.5 veces más alta que la de las
mujeres. Esto, aunado a los informes de brotes de sífilis entre
hom bres que m antienen relaciones sexuales con otros
hombres parece indicar que las tasas de sífilis entre estos
hombres están aumentando.
En 2005 se reportaron 8,724 casos de sífilis primaria y
secundaria en los EUA.
PATOGENIA
T. pallidum penetra a través de heridas, excoriaciones o
fisuras no evidentes; no dispone de toxinas pero su poder
invasivo es extraordinario, ya que se le puede aislar del
líquido cefalorraquídeo desde la fase primaria, en ausencia
de anticuerpos. El microorganismo se divide cada 30 a 33
horas. Las m anifestaciones clínicas aparecen cuando la
concentración es de 107 organismos por gramo de tejido.
La dosis DI50 es de 50 treponemas, según los resultados
obtenidos en la prisión de Sing-Sing donde voluntarios no
sifilíticos fueron inoculados con T. pallidum de la cepa
Nichols (T. refringens), por vía intradérmica y subcutánea.
El periodo de incubación se relaciona directamente con el
tamaño del inoculo. El treponema induce la iniciación de la
respuesta inmunitaria ya que el sitio donde prolifera se
encuentra infiltrado por células plasmáticas, linfocitos y
fibroblastos. Existen diferencias de virulencia entre las cepas
de T. pallidum y no siempre la cepa más virulenta es la más
inmunógena.
Clínicamente la sífilis se divide en varios estadios: incubación,
sífilis primaria, secundaria, latente y tardía (figura 33-5).
Los anticuerpos humorales no tienen efectos protectores
ya que la sífilis progresa en las etapas primaria y secundaria
a pesar de la p re se n c ia de a n tic u e rp o s e sp e c ífic o s
(inmovilizantes). En animales susceptibles como los conejos,
se requieren grandes cantidades de sueros hiperinmunes para
conferir una inmunidad incompleta.
La limitación de la agresión por treponemas se lleva al
cabo por operaciones de inmunidad dependiente del timo.
La progresión evolutiva de las lesiones en la sífilis humana
se explica por una depresión de las funciones y estructuras
linfoides timo-dependientes durante la fase inicial de la
infección sifilítica.
La temperatura ambiente y la corporal influyen en el
desarrollo de los treponem as; en los conejos aparecen
lesiones fulminantes en la periferia del cuerpo de los animales
donde la temperatura cutánea es más baja: orejas, hocico,
dorso de las patas, etc. Los anticuerpos aparecen seis semanas
d esp u és del c o n ta g io ; los in e sp e c ífic o s (re a g in a s)
desaparecen en un término de seis a siete meses si el paciente
recib e tra ta m ie n to ad ecu ad o , pero los esp e c ífic o s
(anticuerpos inmovilizantes del treponema o fluorescentes
antitreponema) perduran más tiempo.
En los casos no tratados, después de la fase de latencia,
ocurren recaídas en una cuarta parte de los casos que
conducen a una nueva fase de secundarismo. En el curso de
los siguientes 20 años, en 15% a 20% de los casos se observan
lesiones tardías que afectan fundamentalmente al sistema
nervioso, el aparato cardiovascular y los huesos.
La sífilis no confiere inmunidad permanente y la duración
depende del tiempo que cursó la enfermedad sin tratamiento;
en tanto perm anezca sin terapéutica el paciente tiene
inmunidad a la reinfección y a la superinfección. Cuando se
inicia la terapéutica, la resistencia a la reinfección depende
de la inmunidad desarrollada antes del tratamiento y de la
reexposición.
El periodo de incubación muestra variaciones desde 10
hasta 90 días con una mediana de tres semanas. El periodo
de contagiosidad es muy variable, los individuos con lesiones
son altamente infectantes. Para fines prácticos, después de
4 años de haber adquirido la enfermedad, el paciente ya no
puede transmitirla.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El común denom inador son cúmulos de plasm ocitos y
linfocitos alrededor de los vasos sanguíneos con proliferación
del endotelio vascular. Los polimorfonucleares destruyen las
fibras elásticas sin alterar las reticulares y se agrega una
notable tendencia a la fibrosis.
 ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

Treponella pallidum

Contactos con mucosas

genitales y otras áreas

3 semanas
(10-90 días)

ESTIGMAS SIFILIS PRENATAL SIFILIS PRIMARIA

Chancro duro*
Adenopatía satélite ¡
Diseminación general i

2-1 2 semanas

10-15 años
SÍFILIS PRENATAL J3 SIFILIS SECUNDARIA

Tardía Temprana Erupción polimorfa

(>4 años) (<4 años) Placas mucosas* “
Condilomas planos* I
Alopecia
1/4 Micropoliadenopatía
Meningismo, iritis
Nefro y hepatopatía
r
SIFILIS TERCIARIA Recaídas Periostitis
J „

Benigna
(gom as cutáneos,
óseos y viscerales)
C ardiovascular
(aortltis)
Sistema nervioso
(tabes dorsalis y
parálisis general CURACJON
progresiva) ESPONTANEA

1 Ano, labios, lengua, faringe, párpados, senos, dedos, etcétera. *Lesiones infectantes
2 67% en seis meses; 90% en un año y 100% < cinco años.
3 Asintomática; serología + y LCR normal.
4 Después de la 18a-20a semana gestacional,

FIGURA 33-5. Historia natural de la sífilis.

366 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
En el chancro, las lesiones se inician en el corion y a
posteriori se produce la erosión de la mucosa con pérdida
del epitelio y bordes acantáticos
En las zonas timo-dependientes de los ganglios linfáticos
hay depleción linfocitaria durante las fases tempranas de la
infección, muy particularmente en los casos mortales de sífilis
prenatal.
Las lesiones cutáneas de la sífilis tardía pueden adoptar
tres variantes, por ejemplo: eritema (muy raro); nodulos con
lesiones vasculares inflam atorias que evolucionan a la
necrosis y ocasionalmente a la ulceración. Los gomas son
lesiones en la piel o en tejido celular subcutáneo donde los
linfocitos y células epitelioides rodean un centro de necrosis.
En la aortitis se trata de periarteritis y endarteritis de los
vasa vasorum que produce degeneración de la túnica media,
necrosis, rotura de las membranas elásticas y proliferación
de la colágena.
La sífilis del sistema nervioso se inicia por leptomeningitis
e inflam ación perivascular. En la tabes dorsa lis hay
desmielinización en los cordones posteriores de la médula
con reemplazo por neuroglia. La parálisis general representa
la extensión del proceso inflamatorio de las leptomeninges
a los vasos que llegan a la corteza, en particular de los lóbulos
frontales y el cuarto ventrículo.
En la sífilis prenatal, los infiltrados linfoplasmocitarios
perivasculares se localizan en el hígado en donde después
se genera una fibrosis muy intensa (fibrosis intersticial); en
el pulmón (neumonía alba); en la unión de la metáfisis y la
epífisis (osteocondritis); en la piel alrededor de la boca, del
recto; y en las palmas de las manos y plantas de los pies.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La lesión primaria es el chancro de inoculación: erosión
mucosa o cutánea, casi siempre superficial, con bordes
indurados, indolora con secreción serosa y acompañada de
adenopatía regional unilateral; la duración habitual es de tres
a cuatro semanas con variaciones de una a cinco. En ocasiones
la lesión es muy pequera y puede pasar desapercibida. El
chancro se presenta donde ocurre la inoculación, los sitios
más frecuentes son genitales externos, cérvix, boca, región
perianal y canal anal. La lesión cura sin dejar cicatriz, la
linfadenopatía suele persistir por más tiempo.
La etapa secundaria se inicia dos a 12 semanas después
^ g l chancro; se m anifiesta por una erupción sim étrica
máculopapular. En la cavidad bucal las lesiones se ulceran
(placas m ucosas) y en el periné se tornan vegetativas
(condilom as planos); las lesiones son induradas y no
pruriginosas. La humedad en la boca y en el periné erosiona
las lesiones que son altam ente infectantes; las lesiones
cutáneas en manos y pies que no han perdido su capa epitelial
no son infectantes. Se aprecia adenopatía generalizada; la
fase eruptiva puede term inar en un lapso de dos a seis
semanas y el periodo secundario comprende uno a dos años.
Pueden existir síntomas sistémicos como fiebre, malestar
general, faringitis, laringitis, anorexia, pérdida de peso,
artralgias y linfadenopatía generalizada. El crecimiento de
Iinfonodos epitrocleares es un hallazgo que apoya el
diagnóstico de sospecha. En 40% de los pacientes hay
invasión al SNC (sistema nervioso central), con cefalea,
meningismo, hiperproteinorraquia y aumento de células con
predom inio de linfocitos. Pueden afectarse los pares
craneales II-V1II. C ualquier órgano del cuerpo puede
afectarse, el riñón con una.glomerulonefritis de complejos
in m unes, sín d ro m e n e fró tic o o g lo m e ru lo n e fritis
hemorrágica. Otras manifestaciones son hepatitis, uveítis
anterior, ulceración del tracto gastrointestinal, sinovitis,
osteítis y periostitis.
El llamado estudio de Oslo, en el que 1,400 sifilíticos en
etapas primarias o secundarias fueron dejados sin tratamiento
entre 1891 y 1910, demostró que 23.6%> sufrieron recaídas
clínicas, la mayoría en los siguientes seis meses; de los que
recayeron 22.5% tuvieron recaídas múltiples y en 85%> de
los casos las lesiones afectaron la boca, la garganta o la
región anorrectal, o las tres regiones a la vez.
Al periodo secundario sigue una fase de latencia que puede
durar entre dos y 20 años en la cual no hay manifestaciones
clínicas y el diagnóstico se fúnda en la historia clínica y en
los hallazgos serológicos positivos a títulos altos en la fase
inicial (dos a cuatro años) y menos elevados en la fase tardía.
En el estudio de Oslo, 60%> a 70% de los enfermos con sífilis
primaria y secundaria “se aliviaron” espontáneamente o por
lo menos no mostraron lesiones tardías de ninguna índole y
en ellos la fase de latencia se prolongó hasta la muerte; no
fue posible deducir características que permitieran predecir
cuáles enferm os se aliviarían y cuales desarrollarían
alteraciones tardías.
El estudio de Oslo en Noruega y el estudio de Tuskegee
en el condado de Macón en Alabama, en el que 142 adultos
mayores de 25 años con evidencia clínica y serológica de
sífilis que no recibieron tratamiento y estaban en etapas no
infectantes, fueron observados desde 1932 hasta 1962,
comparándolos con un grupo de 204 testigos, aportaron
información definitiva acerca de la evolución de la sífilis en
las fases de latencia y tardía.
Los resultados de ambos trabajos pueden resumirse así:
por cada 200 pacientes de sífilis no tratada habrá en los
siguientes 30 años: un paciente con atrofia óptica, cuatro
con p a rá lisis g e n e ral p ro g re siv a , siete con sífilis
cardiovascular (aortitis y aneurismas), ocho con tabes, y la
esperanza de vida se habrá acortado en 17%> respecto al
grupo tratado. En el grupo noruego se observó que no hubo
complicaciones cardiovasculares en el grupo que adquirió
la sífilis antes de los 15 años; en cambio, la neurolúes sí
apareció en ese grupo; los hombres presentaron el doble de
complicaciones cardiovasculares y neurológicas que las
mujeres y la mortalidad por sífilis fue 1.8 veces mayor en
los hombres que en las mujeres.
La historia natural de la enfermedad se resume en la figura
33-5.
Sífilis prenatal
Una mujer infectada con sífilis, al igual que los hombres,
presenta episodios en los que circulan treponemas en la
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
sangre y conducen a localizaciones en diversos órganos.
Durante el embarazo T. pallidum puede atravesar la placenta
desde la decimosexta semana; la competencia inmunitaria
del feto comienza a desconocer el treponema después del
quinto mes y se producen las lesiones descritas en el apartado
sobre anatom ía patológica. Si la em barazada no recibe
tratamiento, 25% de los fetos mueren in útero (abortos de
repetición), 25% a 30% mueren poco después del nacimiento
y 40%) desarrollarán sífilis sintomática tardía. Si el embarazo
es gemelar univitelino, la infección acontecerá en ambos
productos, si los gemelos son bivitelinos, uno de ellos puede
quedar indemne.
Al nacimiento los neonatos pueden parecer normales salvo
menor peso para la edad gestacional, anemia moderada y
abdomen prominente. La situación clínica al nacimiento
corresponde al secundarismo (la fase primaria ocurrió in
útero) y suelen transcurrir dos a cuatro semanas antes de las
primeras manifestaciones clínicas; en ocasiones tardan más
de un año.
Las m anifestaciones clínicas tempranas más objetivas
ocurren en piel y mucosas, por ejemplo: fisuras periorales y
anorrectales; lesiones hulosas en palmas de las manos y
plantas de los pies; rinitis hemorrágica (infectante) y lesiones
anulares en cuello y cara.
La exploración física revela hepatoesplenom egalia y
microadenopatías generalizadas; en el examen radiológico
se encuentran lesiones de osteocondritis que pueden llegar
a producir la pseudoparálisis de Parrot. La serología revela
reaginas y anticuerpos antitreponema de localización en las
IgM (indicio de su producción en el neonato y no como
resultado del transporte placentario).
La fase de lesiones terciarias aparece después de los 2 años
de edad y raras veces ocurre después de los 30 años de edad.
En una recopilación de 2,468 casos de lesiones tardías, las
más frecuentes fueron: la queratitis intersticial en 31.5% con
predom inio en las niñas, la neurosífilis en 18.3%, de
aparición en la edad escolar con manifestaciones variadas,
aunque sin adoptar la forma tabética o paralítica del adulto;
una variante peculiar: la sordera neurógena (5.1%). Las
lesiones óseas y dentarias son muy conspicuas, por ejemplo:
las osteoperiostitis (2.5%); las tibias “en sable” ocuparon
9.1 %; las lesiones en piel y mucosas (4.5%) y la hidrartrosis
bilateral de la rodilla (rodillas de Clutton), que ocurrió en
0 .6 %.
Algunas de las lesiones dejan cicatrices que persisten como
“estigmas” de la enfermedad, por ejemplo: nariz en silla de
montar (6%), dientes de Hutchinson (incisivos centrales
superiores aserrados) en 11.7%, ragadías en 3.5%> (cicatrices
semirretráctiles circunorales), exostosis en 15.8%, escápula
escafoide en 6.8%, signo de Higoumenakis en 0.3% (tercio
interno clavicular ensanchado), fascies sifilítica 3% (boca
entreabierta con nariz aplastada), etc.
DIAGNÓSTICO
El treponema puede visualizarse en las lesiones descritas
como infectantes; la técnica requiere de campo oscuro y no
367
es definitiva para establecer el diagnóstico incontrovertible,
ya que la morfología de los treponemas patógenos y no-
patógenos es muy similar. La tinción con anticuerpos
fluorescentes es casi específica, pero está sujeta a numerosos
artefactos.
Los trep o n em as sa p ro fito s de la o ro fa rin g e son
indistinguibles, morfológicamente, de T. pallidum, lo que
obliga a mucha cautela en la interpretación del material
recogido de lesiones en esa región.
El diagnóstico descansa en la serología; los métodos
determinan dos clases de anticuerpos: tipo “cardiolipina”,
n o -tre p o n e m a e in esp ec ífic o s. La fa cilid a d para su
determinación ha hecho que los del tipo cardiolipina se
utilicen universalmente en las exploraciones iniciales, ya sean
exámenes individuales o encuestas de población. La variante
técnica más comúnmente empleada es la llamada VDRL
(Venereal Disease Research Lahoratory) que determina la
floculación en laminilla o en tubo (semicuantitativa) del
antígeno con cardiolipina y lecitina. Gracias a su sencillez,
sensibilidad y reproducibilidad han reem plazado a las
pruebas de fijación del complemento con el mismo tipo de
antígeno (pruebas de Wassermann, Kolmer, Hinton, etc.).
La p ru eb a de V D R L , p a rtic u la rm en te la v aria n te
cuantitativa, es muy útil para el seguimiento de la evolución
del cuadro clínico en función del tratamiento. En la sífilis
primaria, al cabo de dos años, 97% de los enfermos son
seronegativos y en el grupo de sífilis secundaria el porcentaje
de negativos es de 76% al cabo del mismo lapso.
Las técnicas serológicas que utilizan antígenos específicos
de T. p a llidum aparecieron en 1949 con la prueba de
inmovilización del treponema desarrollada por Nelson y
Mayer, es muy específica pero su realización práctica no
está asequible a todos los laboratorios. La prueba de
referencia para el diagnóstico es la llamada de anticuerpos
fluorescentes absorbidos que utiliza la cepa T. refringens
(cultivada en el testículo de conejos) como antígeno y el
suero del presunto enfermo como fuente de anticuerpos
an titreponem a. En caso de e x istir reacciones con el
tre p o n e m a , la a d ició n de un suero de conejo
a n tiin m u n o g lo b u lin a s hu m an as co n ju g ad o con un
fluorocromo, permite la visualización del treponema en un
microscopio de fluorescencia. Para eliminar el efecto espurio
de los anticuerpos naturales contra antígenos del grupo de
los treponem as, el suero problem a se absorbe con un
treponema no patógeno (treponema de Reiter) o se diluyen
a 1:5 ó 1:20 con lo que se tienen las llamadas pruebas FTA-
Abs 200 o FTA-S.
En el cuadro 33-4 se com paran los porcentajes de
resultados positivos con las dos clases de pruebas en las
diferentes condiciones clínicas de la sífilis.
Ambas pruebas dan resultados “falsos positivos” en
proporción variable según la condición clínica, por ejemplo:
l%o a 2% postvaccinia; 2% en las neumonías atípicas; 5%
en neumonías neum ocócicas, tuberculosis, endocarditis
bacteriana, varicela y escarlatina; 20% en la mononucleosis
infecciosa, hasta 28% en la lepra lepromatosa y 20 a 25%
368 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 33-4. Especificidad de dos pruebas en
diferentes tipos de sífilis.
Variante de la
VDRL* FTA-Abs*
enferm edad
Sífilis primaria 78 85
Sífilis secundaria 97 99
Sífilis tardía 77 95
Sífilis latente 74 95
* % de pacientes con reacción positiva
en los drogadictos. Las enfermedades de la colágena, en
esp ecial el lupus g e n e ra liz a d o y las en fe rm ed ad e s
autoinmunitarias se asocian a un porcentaje considerable de
resultados falsos positivos.
Tringali ha encontrado que las cuatro inmunoglobulinas
de las personas con resultados falsos positivos son IgM, en
tanto que las inmunoglobulinas del sifilítico para el VDRL
son IgG.
En la sífilis prenatal las Ig del neonato son una mezcla de
IgG procedentes de la madre (transferencia placentaria) y
de IgM producidas por el feto. La determinación de IgM y
la técnica de FTA-Abs para IgM ayudan a resolver de
inmediato la duda. La sensibilidad deja un tanto que desear
ya que no se rebasa 91%, probablemente por el hecho de
que algunas de las IgM fetales van dirigidas contra IgG de
origen materno, sin relación alguna con la existencia de sífilis.
La determinación seriada de VDRL semicuantitativo puede
discriminar el origen de las Ig antitreponema tomando en
cuenta que la vida media de las reaginas y de los anticuerpos
específicos es de 30 días.
La prueba de VDRL se torna negativa después de un
tratamiento al cabo de seis a 12 meses en la sífilis primaria y
de uno a dos años en la sífilis secundaria. En las etapas tardías
el efecto es mucho menos acentuado y puede no modificar
la serología. Las pruebas serológicas específicas casi no se
alteran durante la terapéutica; de ahí su valor como pruebas
de comprobación de gran sensibilidad.
TRATAMIENTO
Sífilis temprana
Los pacien tes con sífilis tem prana (sífilis prim aria,
secundaria con menos de un año de duración) deben recibir
2.4 m illones de penicilina G benzatínica en dos dosis
separadas, por vía intramuscular profunda, el mismo día.
Tratamiento recomendado para niños:
Penicilina G benzatínica 50,000 unidades/kg IM en una sola
dosis
Existen pocos ensayos clínicos controlados donde se haya
dem ostrado la eficacia del tratam iento alternativo. Con
respecto a ceftriaxona, no se ha encontrado la dosis adecuada,
duración y eficacia en sífilis temprana, si el clínico decide
utilizarla, deberá administrarse en esquemas de 5 a 7 días.
Algunos autores han efectuado estudios con azitromicina
500 mg vía oral una vez al día por 10 días con resultados
satisfactorios, sin embargo no existe una recomendación
actual.
Sífilis latente (sin examen de LCR, de más de un
año de duración o duración indeterminada);
neurolúes sintomática o asintomática; sífilis
cardiovascular y sífilis terciaria benigna (gomas
óseos, cutáneos o viscerales)
En todos estos casos se deben administrar 2.4 millones UI
de penicilina G benzatínica sem analm ente durante tres
semanas.
No existen estudios que reporten la eficacia de tratamientos
alternativos (o en pacientes alérgicos a la penicilina) como
doxicilina 100 mg dos veces al día vía oral por 14 días o
tetraciclina 500 mg cuatro veces al día vía oral por 14 días
La inquietud de los diferentes esquemas ha surgido debido
a que no se determinan niveles treponemicidas en líquido
cefalorraquídeo después de la administración de penicilina
benzatínica, doxiciclina o tetraciclina. no todos los pacientes
con sífilis latente requieren de punción lumbar, ya que las
anormalidades tienen un valor predictivo muy pobre. Se
recomienda efectuar punción lumbar en pacientes con sífilis
latente e infección por VIH, ya que se ha encontrado VDRL
positivo en el LCR de estos pacientes hasta en 10%> de los
casos, en esas condiciones la recomendación del tratamiento
sería administración de penicilina G acuosa intravenosa o
penicilina procaína intramuscular durante 10 a 14 días.
Sífilis latente
Sífilis latente temprana
Adulto: Penicilina G benzatínica 2.4 millones de U IM en
una dosis
Niño: Penicilina G benzatínica 50,000 U/kg IM, sin pasar
de 2.4 millones de U
Sífilis latente tardía o de duración desconocida
Adulto: Penicilina G benzatínica 7.2 millones de U total,
administradas en 3 dosis de 2.4 millones de U IM semanal.
Niño: Penicilina G benzatínica 50,000 U/kg IM, sin pasar
de 2.4 millones de U, administrada en 3 dosis semanales
(total 150,000 U/kg, sin pasar de dosis total de adulto de 7.2
millones U).
Sífilis terciaria
P e n ic ilin a G b e n z a tín ic a 7.2 m illo n e s de U to ta l,
administradas en 3 dosis de 2.4 millones de U IM semanal.
Sífilis congénita
Escenario 1: Recién nacidos con enfermedad comprobada
o alta probabilidad
Penicilina G cristalina 100,000- 150,000 Unidades/kg/día,
adm inistrada 50,000 U/kg/do IV cada 12 h durante los
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
primeros 7 días de vida y cada 8 h para completar 10 días o
Penicilina G procaína 50,000 U/kg/do IM en una dosis
diaria por 10 días
Escenario 2: Recién nacidos con examen físico normal y
títulos antitreponémicos iguales o menores que los títulos
maternos:
Penicilina G cristalina 100,000 - 150,000 Unidades/kg/día,
administrada 50,000 U/kg/do IV cada 12 h durante los
primeros 7 días de vida y cada 8 h para completar 10 días o
Penicilina G procaína 50,000 U/kg/do IM en una dosis
diaria por 1 días o
Penicilina G benzatínica 50,000 U/kg/do IM en una sola
dosis
E scenario 3: Recién nacidos con examen físico normal y
títulos antitreponémicos iguales o menores que los títulos
matemos y que la madre haya recibido adecuado tratamiento
durante el embarazo:
Penicilina G benzatínica 50,000 U/kg/do IM en una sola
dosis
Escenario 4: Recién nacidos con examen físico normal,
títulos antitreponémicos iguales o menores que los títulos
matemos, madre con tratamiento completo y adecuado y que
al nacimiento tienen títulos VDRL -1:2; PRP -1:4
No requieren tratamiento
Tratamiento en niños mayores de un mes
P enicilin a G cristalin a 200,000 - 300,000 U /kg/día,
administrada en 50,000 U/kg cada 4 - 6 h por 10 días.
Neurosífilis
El tratam iento recom endado es de 18-24 m illones de
unidades de penicilina G intravenosa por día, administrada
de 3-4 millones de U IV cada 4 h o en infusión continua, por
10-14 días. Una alternativa es 2.4 millones de unidades de
penicilina G procaína intramuscular diariamente más 500
mg de probenecid oral cuatro veces al día por 10 a 14 días.
Comúnmente se recomienda continuar con 2.4 millones de
unidades de penicilina G benzatínica intramuscular una vez
por sem ana por tres semanas. Los pacientes deben ser
evaluados cuidadosamente, especialmente los que son VIH
positivos, y efectuarse estudio de LCR posterior a completar
el tratamiento.
En las etapas primaria, secundaria y latente cabe esperar
la curación; en la sífilis terciaria se detiene la progresión y
la actividad de las lesiones, pero quedan los daños tisulares
y en el caso de la queratitis intersticial y en la sordera
neurógena, el efecto del antibiótico no detiene la actividad
del proceso. En la fase tardía de la sífilis latente el tratamiento
normaliza las reacciones serológicas sólo en 20 a 30% al
cabo de cinco años de haberse terminado el tratamiento.
En casos de alergia a la penicilina las pruebas cutáneas
con determinantes mayores identifican a un 80-90% de los
pacientes en riesgo de presentar alergia mediata por IgE, y
con la prueba de determinantes menores se llega a identificar
a un 99% de los individuos. Los efectos catastróficos
369
potenciales en individuos con pmebas cutáneas positivas
hacen inaceptable el efectuar pmebas de desensibilización.
No se tienen datos más recientes acerca de la eficacia
tratamientos alternativos con nuevos macrólidos, pero los
pacientes que los reciban deberán vigilarse estrechamente.
Sífilis en personas infectadas por el VIH
Primaria y secundaria:
2.4 millones de penicilina G benzatínica IM en una sola dosis;
se recomienda aplicación de la misma dosis semanal por 3
semanas.
Sífilis latente:
2.4 millones de penicilina G benzatínica IM en una sola dosis
semanal por 3 semanas.
Sífilis en el embarazo
El tratamiento debe ser el apropiado para el estadio de la
sífilis.
Vigilancia serológica
La evaluación del tratamiento en los diferentes estadios de
la sífilis es complicado, no hay un marcador claramente
definido de respuesta clínica. La falla dem ostrada por
recurrencia, persistencia o progresión de los síntomas o
incremento en los títulos es un evento raro.
En 1993 se estableció que si después de tres meses de
tratamiento, no existía una disminución de por lo menos
cuatro veces el título de anticuerpos de una pmeba serológica
no treponémica en un individuo con enfermedad primaria o
secundaria, el riesgo para falla era muy elevado. Sin embargo
estudios posteriores demostraron que hasta un 15 a 25% de
los individuos no tendrán una disminución del título en tres
meses y tal vez hasta en 6 meses. No hay evidencia de que
estos individuos tengan progresión de la enfermedad. Si bien
se recomendaba efectuar el examen serológico cada mes o
cada tres meses, esto podrá reducirse en individuos no
inmunocomprometidos con enfermedad temprana a cada 6
meses.
La evaluación en pacientes con enfermedad latente es más
difícil, ya que algunos no tienen disminución de los títulos
hasta los 12 meses.
La recomendación es que un incremento en el título o
desarrollo de síntom as clínicos es indicación de falla
terapéutica. Un título elevado £1:32 que no disminuya en
12 a 24 meses después del tratamiento es un criterio para
id e n tific a r p acie n tes que re q u ieren ev alu ació n para
neurosífilis o que necesitan tratamiento nuevamente.
PREVENCIÓN
El aseo escrupuloso de los genitales inmediatamente después
del coito; el empleo de preservativos y la aplicación de 2.4
370 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
millones de penicilina G benzatínica pueden contribuir a
disminuir la morbilidad de la sífilis; sin embargo, es poco
com parativam ente a las posibilidades en caso que la
profesión médica reconociera que un enfermo de sífilis
in fe c ta n te es tan d ig n o de una c u id a d o sa p e sq u isa
epidem iológica como un paciente de viruela o de tifo
exantemático.
El tratamiento profiláctico de los contactos asintomáticos
en los programas de control de las enfermedades venéreas se
llama: tratamiento epidemiológico y adopta dos modalidades:
el preventivo, que tiende a evitar la inoculación de treponemas
antes de la exposición y el abortivo, que contem pla la
destrucción de los treponem as durante el periodo de
incubación (postexposición). Estas consideraciones son
fundamentales en el tratamiento de la sífilis prenatal; en efecto,
antes del cuarto mes de la gestación, el tratamiento previene
la infección fetal, en tanto que después del cuarto mes lo único
que se logra es la curación del feto infectado. El tratamiento
en las últimas dos semanas de la gestación puede no proteger
al feto. En todas las mujeres embarazadas debe realizarse una
prueba serológica no-trcponémica (VDRL) durante la primera
consulta prenatal y una segunda prueba durante el tercer
trimestre del embarazo, especialmente en aquellas mujeres
de los grupos con mayor riesgo.
En la sífilis latente el tratamiento conlleva los siguientes
propósitos profilácticos:
1) Evitar las complicaciones de la sífilis terciaria.
2) Prevenir la transmisión de una mujer embarazada al feto
ya que puede dar a luz un producto luético, aun después
de muchos años de serorreactividad asintomática cuando
la enfermedad no se considera infectante (siete a ocho
años después de la lesión primaria).
3) Evitar recaídas infectantes durante los dos primeros años
después de la infección.
Las vacunas en la sífilis se encuentran en fase experimental
y aunque han conferido protección en animales, su aplicación
en seres humanos necesita de estudios y ensayos adicionales.
Perine, Weisser y Klebanoff, mediante la aplicación de
suero hiperinmune de conejos inoculados con 103 T.pallidum
han podido lim itar el desarrollo de los chancros en los
conejos inoculados, y cuando se aplica después de la
infección, se limita el desarrollo de la lesión.
INFECCIONES POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS
En 1995 la Organización Mundial de la Salud calcularon
que existen 89 millones de casos de infección por Chlamydia
trachomatis en el mundo. En EU es la infección bacteriana
más comúnmente reportada, 4 a 5 millones de casos anuales.
Las secuelas que puede traer en consecuencia esta infección
son las más graves y costosas de todas las ETS, exceptuando
la infección por VIH. A dem ás estudios recientes han
dem ostrado que la infección por C. trachom atis puede
facilitar la transmisión sexual de VIH.
En el 2005 se reportaron en Estados Unidos 976,445
infecciones por C. trachomatis, número casi 3 veces mayor
que los casos de gonorrea (339,593) reportados en el mismo
año. De 1986 a 2005, el índice de infecciones por Chlamydia
en mujeres, incrementó de 50.7 casos a 496.5 casos por
100,000 habitantes. Entre las mujeres, el mayor índice de
infecciones reportadas según la edad, fue entre aquellas de
15 a 19 años (2796.6 casos/100,000 mujeres) y entre las de
20 a 24 años (2691.1 casos/100,000mujeres).
EPIDEMIOLOGÍA
No hay estadísticas nacionales ya que la infección por
C hlam ydia trachom atis no es considerada de reporte
obligatorio.
En algunos estudios en la C iudad de M éxico y en
Cuernavaca se ha encontrado una frecuencia de 10-15% en
mujeres em barazadas con cervicitis. En un informe de
Fernández y colaboradores en 1986 sobre una población de
niñas mexicanas con evidencia de vaginitis y en quienes se
buscó intencionadamente C. trachomatis, ésta se detectó en
17% en niñas prepubescentes y en 23%> en niñas pubescentes.
Existen trabajos en Latinoamérica, como el de Narváez y
c o is., que e stu d ia ro n la p re v a le n c ia de C h lam ydia
trachomatis y N. gonorrhoeae en tres grupos de mujeres
ecuatorianas de distinta conducta sexual; la prevalencia de
uno o ambos gérmenes en prostitutas fue de 53.4%; en el
grupo de mujeres no prostitutas, pero que cambian a menudo
de compañero sexual fue de 34.5%; y en las mujeres con un
solo compañero sexual fue de 1.6%.
La exposición a C. trachomatis es una causa importante
de infertilidad tubaria. En México, Hubacher y col reportaron
en el 2001, un estudio sobre infertilidad en mujeres que
asistieron a tres instituciones hospitalarias diferentes,
encontrando la presencia de anticuerpos anti-Chlamydia en
38.3%) de mujeres infértiles con oclusión tubárica, en 35.4%
en las mujeres infértiles sin oclusión tubárica y en 22.6% de
las mujeres embarazadas
Otro estudio sobre los niveles de anticuerpos IgG anti-
Chlamydia en pacientes infértiles con infección vaginal
activa por C. trachomatis, reportó que títulos >1:512 eran
significativos para descubrir mujeres con infección activa
por este patógeno. Además, se ha observado que 80% de las
mujeres que asisten a la clínica de infertilidad del Instituto
Nacional de Perinatología presentan anticuerpos IgG anti-
C. trachomatis con títulos que van desde 1:8 a 1:1024.
La prevalencia de infección por Chlamydia en el cuello
uterino de mujeres embarazadas en los EE.UU. es de 2%
hasta 26%o dependiendo de las poblaciones estudiadas; la
gran mayoría de los estudios han detectado entre 8% y 12%.
El Centro para el Control de Enfermedades en Atlanta, ha
estimado que existen 4,000,000 de casos nuevos por año en
los EE.UU.
Basados en estudios selectivos de poblaciones de mujeres
sexualmente activas, la proporción de mujeres infectadas va
desde 8 al 40%> con una media de 15%. Cerca del 10% de
los hom bres asintom áticos, sexualm ente activos, están
infectados.
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Las más altas tasas de prevalencia se detectan en los
estratos socioeconómicos pobres, siendo el principal factor
de riesgo detectado, múltiples compañeros sexuales. Otros
factores son individuos jóvenes, se ha reportado una mayor
prevalencia en personas menores de 25 años, raza negra, y
uso de contraceptivos orales.
La infección se adquiere por contacto sexual. Puede ocurrir
colonización en el recién nacido de una madre infectada.
Las infecciones más frecuentes por C. trachomatis son
uretritis en el hombre y cervicitis en la mujer. Estos sitios
son la vía de entrada del microorganismo. El tiempo de
incubación para uretritis es de 7 a 14 días. No está definido
el riesgo el riesgo de transmisión en un solo contacto sexual
con un individuo infectado, pero se supone sea menor que
para gonorrea. El tiempo de incubación no está definido en
mujeres. Existe además un gran número de infecciones
asintomáticas o con síntomas mínimos, especialmente en
hombres jóvenes, los cuales podrían constituir un reservorio
muy importante para la infección, ya que no se da tratamiento
adecuado. En mujeres tam bién hasta un 70-90% de las
infecciones cervicales son asintomáticas, y pueden persistir
por meses o años. Las secuelas que pueden resultar de la
infección por C. trachomatis en las mujeres son enfermedad
pélvica inflamatoria, embarazo ectópico e infertilidad.
ETIOLOGÍA
Chlamydia trachomatis es un microorganismo complejo,
parásito intracelular obligado que no se puede cultivar en
m edios artificiales a excepción de cultivos celulares
utilizando células McCoy o HeLa, entre otros. No se puede
visualizar por tinción de Gram, por lo que es necesario buscar
las típicas inclusiones intracelulares mediante una tinción
de Giemsa. La respuesta inmunológica parece tener un papel
principal en la fisiopatogenia. Una proteína de choque de
calor de 60 kDa (CHspóO) tiene un 50% de homología con
otras proteínas de choque de calor humanas. Por lo tanto
esta respuesta inmune iniciada por la infección puede dar
lu g ar a re sp u e sta s d a ñ in a s. E stu d io s re c ie n te s han
dem ostrado una elevada p ro p o rció n de m ujeres con
enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) tienen anticuerpos
contra la proteína CHspóO, comparadas con las poblaciones
control. Las m ujeres con secuelas de EIP que tienen
perihepatitis o evidencia de adhesiones tubarias u obstrucción
tubaria también tienen títulos elevados de estos anticuerpos.
También se ha encontrado que individuos HLA clase I
tienen riesgo incrementado para desarrollar la infección y
posteriormente EIP
Chlam ydia trachom atis tiene al m enos 18 distintos
serotipos (serovares). Estos serotipos confieren tropismo
tisular y son específicos de enfermedad: serotipos A, B, Ba
y C están asociados con tracoma; mientras que los serotipos
D al K están asociados con infecciones de transmisión sexual
y las infecciones transmitidas perinatalmente. Los serotipos
L1, L2 y L3 son más invasivos que los otros, se extienden al
tejido linfático y crecen rápidam ente en m acrófagos;
371
producen el síndrome clínico de linfogranuloma venéreo y
la proctocolitis hemorrágica.
Se han identificado tres biovares. El biovar tracoma que
se asocia con enfermedad oculogenital y tiene por lo menos
12 serovares. El biovar linfogranuloma venéreo (LGV), que
tiene 3 serovares. Y el tercero es el biovar de neumonitis
identificado en ratones.
Algunos casos de infección del tracto genital superior
pueden ser asintom áticos, denom inándole salpingitis
silenciosa. Las secuelas de infección cervical por Chlamydia
pueden asociarse a infección recurrente o persistente del
tracto genital superior.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Infección genital en hombres y mujeres
El cuadro clínico es insidioso y se manifiesta con secreción
uretral o cervical hialina, disuria y ardor en la micción,
d isp a re u n ia o c a sio n a l, c e rv ic itis y b a rto lin itis.
F recuentem ente existe asociación con infección por
M ycoplasm as y N. gonorrhoeae. Los individuos que
adquieren infecciones simultáneas eliminan Chlamydia
durante tiempo prolongado.
C. trachomatis no puede invadir el epitelio vaginal en
mujeres adultas, pero podría causar vaginitis en prepúberes.
A la exploración física se observa el cérvix con edema,
eritem a e hipertrofia con descarga m ucopurulenta. El
síndrome uretral agudo se define como disuria y polaquiuria
sin bacteriuria.
Hasta un 8% de las mujeres desarrollan salpingitis, aunque
se prefiere el término de EIP, ya que en muchos casos no
existe únicamente salpingitis, sino también endometritis. En
caso de EIP aguda se puede aislar Chlamydia hasta en 5 a
51%> de las mujeres, dependiendo del tipo de población y
método de diagnóstico utilizado. El espectro de la EIP por
Chlamydia va desde una enfermedad grave, con perihepatitis
y ascitis a la salpingitis silenciosa teniendo como secuela,
infertilidad, que se atribuye a inflamación, cicatrización y
oclusión tubaria. Los embarazos ectópicos se presentan 8
veces más en pacientes que han tenido historia o evidencia
serológica de infección por Chlamydia.
En mujeres em barazadas que cursan con infecciones
persistentes o recurrentes se ha encontrado mayor frecuencia
de ruptura prematura de membranas y productos con bajo
peso para la edad gestacional, sin embargo, se requieren de
más evidencia para concluir la participación de Chlamydia
como factor causal de estos eventos.
En los hombres la infección sintomática uretral es rara, sin
embargo está identificado que en 30 a 50% de los casos de
uretritis no gonocóccica (UNG) Chlamydia es uno de los
agentes etiológicos y el porcentaje es aún más elevado en
casos de uretritis posgonocóccica. Los factores de riesgo
para uretritis por Chlamydia son: edad menor de 20 años,
raza negra y orientación heterosexual. El periodo de
incubación es generalmente de 7 a 14 días. Los pacientes se
quejan de disuria, descarga uretral, que es blanca, gris o
372 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
hialina, no purulenta. La descarga puede ser muy escasa.
Las complicaciones son: 1) epididimitis, 2) artritis reactiva
incluyendo el síndrome de Reiter y 3) la transmisión a
mujeres.
La epididimitis se asocia a oligospermia en la fase aguda,
pero no se conoce su repercusión a largo plazo.
En homosexuales es común la proctitis y proctocolitis. Los
síntomas iniciales son prurito anal y descarga rectal mucosa
o mucopurulenta. La mucosa se ulcera y se presenta un
proceso inflamatorio crónico en la pared del intestino, con
granulosas no caseosos y abscesos en las criptas. La
enfermedad progresa y puede ocasionar estenosis por el
tejido fibroso que se forma. Los pacientes con proctocolitis
tienen fiebre, dolor rectal y tenesmo. El proceso inflamatorio
puede localizarse a un segmento o en diferentes segmentos
al mismo tiempo. Hay obstrucción linfática.
Artritis reactiva. Es un proceso inflamatorio inmune que
ocurre en un lugar distante de la infección prim aria.
Aproximadamente 1% de los hombres con UNG desarrolla
artritis aséptica aguda. Una tercera parte de estos individuos
tienen el complejo de síndrome de Reiter. En 69% puede
recuperarse Chlamydia de la secreción uretral. Los pacientes
tienen anticuerpos séricos y sinoviales elevados contra C.
trachom atis. Un 80%> de ellos tienen el m arcador de
histocompatibilidad HLA-B27.
Linfogranuloma venéreo
Esta infección es producida por los serovares L,, L, y L, de
C. trachomatis, las cuales, según diversas descripciones, son
más virulentas e invasoras que las que producen infección
oculogenital. Es endémico en áreas de Africa, India, Suroeste
de Asia, Sudamérica y el Caribe. Existen tres diferentes
estadios. El primero es la formación de una lesión primaria
en la mucosa genital o piel adyacente. Esta lesión es una
pequeña pápula o úlcera herpetiforme que produce pocos
síntomas, aparece entre 22 y 30 días después de adquirir la
infección y cicatriza sin dejar rastro. Puede presentarse
también como uretritis. El segundo estadio ocurre días a
sem anas después y se caracteriza por linfadenopatía y
síntomas sistémicos. En hombres los linfonodos inguinales
son los más afectados, puede ser unilateral en el 60%> de los
pacientes. Si la lesión inicial es rectal, los linfonodos
involucrados son los iliacos profundos. Los linfonodos son
blandos, con eritema leve, pero la inflamación se extiende y
se forma una masa inflamatoria. Los abscesos dentro de la
masa coalescen y forman un bubón que se puede romper
espontáneam ente con desarrollo de absceso loculados,
fístulas o trayectos. Las manifestaciones sistémicas incluyen
fiebre, cefalea y mialgias. Puede presentarse meningitis, con
recuperación del microorganismo en líquido cefalorraquídeo
o sangre. La ruptura del bubón alivia el dolor y la fiebre, y el
material que drena es pus, amarilla espesa, durante semanas
o meses. El examen histopatológico de los linfonodos tiene
respuestas inflam atorias características, con abscesos
centrales que contienen neutrófilos y detritus necróticos,
rodeados de una zona de células epiteloides, macrófagos y
algunas células multinucleadas. Además de una capa más
extema de linfocitos y células plasmáticas. Al avanzar la
arquitectura normal es reemplazada por tejido fibroso. Al
curar quedan cicatrices en la región inguinal pero las secuelas
no son importantes.
Es una infección linfática sistémica que se inicia con una
lesión genital localizada. La infección primaria es una lesión
genital pequeña, como una pápula herpetiforme casi sin
síntomas y de corta duración; el estadio secundario se
caracteriza por la formación del “bubón” en genitales y la
linfadenitis aguda, aunque también puede haber proctitis
hemorrágica aguda. La cronicidad de la infección puede
producir úlceras, fístulas y estenosis rectales, así como
elefantiasis genital.
Tracoma
Se trata de una queratoconjuntivitis folicular crónica con
neovascularización corneal que se presenta en las zonas
endémicas y se produce por infecciones repetidas; es más
frecuente entre los niños de 6 a 10 años de edad. Las tasas
notificadas en México hasta 1987 son bajas 0.46 x 100,000
habitantes. En este caso el mecanismo propuesto de la
transmisión es de persona a persona por inadecuados hábitos
higiénicos. Puede producir ceguera como secuela en \% a
15%o de los pacientes.
El tracoma es la principal causa de ceguera infecciosa en
el mundo. Esta enfermedad es comúnmente encontrada en
áreas secas y áridas. En el mundo prevalece en Africa, Oriente
M edio, sureste de A sia y en la India. Incluso puede
encontrarse en Australia, América Central y del Sur y en
algunas partes del Pacífico. De 500 millones de personas
afectadas, aproximadamente 9 millones están ciegas. El
factor de riesgo más importante asociado con el tracoma,
que produce pérdida de la visión, es el nivel de infecciones
repetitivas en un individuo.
En México, actualmente se desconocen los niveles de
infección ocular por C. trachomatis. Las tasas notificadas
variaban entre 0.10-0.39/100,000 habitantes, sin embargo
desde el 2000 se reportan 0 casos y desde el 2003 no aparece
el tracoma como enfermedad notifícable
Un estudio realizado en el 2004, durante una campaña de
evaluación de la agudeza visual en niños de 6 a 12 años, en
áreas rurales de los Estados de Chiapas, Oaxaca y Zacatecas,
reportó C. trachomatis en niveles entre 2% y 5%; de los
niños que presentaban folículos co n juntivales, 4.5%o
re su lta ro n p o sitiv o s por G iem sa y 15.5%> por
microinmunofluorescencia
Infección en el lactante menor
La conjuntivitis por C. trachomatis en el recién nacido se
caracteriza por congestión, edem a y escasa secreción
mucopurulenta, que aparece de siete a 14 días después del
nacimiento, siendo más frecuente entre la segunda y la tercera
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
semana de vida. Es difícil diferenciarla de otras causas de
conjuntivitis neonatal; sin embargo, la conjuntivitis química
y la producida por otras bacterias generalmente se presentan
a edad más temprana. La identificación de C. trachomatis
debe realizarse tanto mediante cultivo como por frotis con
ra sp a d o del e p ite lio c o n ju n tiv a l, para d e te c ta r al
microorganismo dentro de las células epiteliales.
Neumonía
Tiene un curso por lo común insidioso, siendo más frecuente
en niños de 1 a 3 meses de edad; se caracteriza por accesos
de tos paroxísticos (semejante a tos ferina), generalmente
sin fiebre. La radiografía de tórax puede mostrar un infiltrado
intersticial difuso y datos de atrapamiento aéreo, en tanto
que la biometría hemática se caracteriza por la presencia de
eosinofilia (> 400/mm3). El aislamiento de C. trachomatis
en este caso puede realizarse por cultivo nasofaríngeo
posterior, aunque se ha descrito que solamente una cuarta a
una tercera paite de los portadores de este microorganismo
desarrolla neumonía.
DIAGNÓSTICO
El aislamiento de la C. trachomatis se realiza por cultivo
celular, o bien, como se mencionó antes, se obtiene evidencia
de la bacteria mediante tinciones de Giemsa (con la cual se
identifican las inclusiones citoplasmáticas), tinciones de yodo
y más específicamente con tinciones fluorescentes mediante,
anticuerpos monoclonales contra antígenos específicos. Esto
puede realizarse en una m uestra de cultivo celular o
directamente del frotis. Hay que recordar que las muestras
deben tomarse de células epiteliales, dada la patogenia de
esta infección. También se ha descrito la técnica ELISA para
identificar antígenos específicos y se ha descrito la detección
de C. trachomatis mediante sondas de ADN. Otra posibilidad
es la detección de anticuerpos específicos circulantes
m ed ian te té c n ic a s de fija c ió n de co m p lem en to ,
hemaglutinación indirecta o ELISA. En caso de detectar IgG,
se evaluará el incremento en los anticuerpos de la fase aguda
y en la fase de convalecencia o se determinará IgM específica
en la fase aguda.
Las pruebas de laboratorio para Chlamydia trachomatis
han evolucionado considerablem ente durante la década
pasada. Cuatro tipos de procedimientos confirmatorios están
disponibles: (1) evaluación por microscopía directa de los
exudados o raspado del tejido utilizando tinción con
anticuerpos fluorescentes (directfluorescent antibody, DFA);
(2) aislamiento del organismo en cultivos celulares; (3)
detección de antígenos o genes de Chlamydia por medios
inm unológicos o pruebas de am plificación de ácidos
nucleicos; y (4) pruebas serológicas en busca de anticuerpos
contra C. trachomatis. Excepto en los casos de conjuntivitis
de inclusión, DFA ha sido abandonada para el diagnóstico
de las infecciones por Chlamydia. Incluso en los casos de
conjuntivitis, la prueba de amplificación de ácidos nucleicos,
373
es probablemente una mejor opción por su alta sensibilidad.
Las técnicas de cultivo celular para el aislam iento de
Chlamydia no están completamente disponibles y tienen
numerosas desventajas: requieren de medios específicos de
transporte y la técnica es demandante y costosa; además, su
sensibilidad es de sólo 60% a 80%> comparada con las
pruebas más recientes. Por estas razones, se han producido
alternativas que no requieren de cultivo, utilizando detección
de antígenos o genes, las cuales son actualmente los métodos
de elección en la mayoría de los casos. De estas, la prueba
menos cara y mas usada es el ensayo inmunoenzimático que
detecta antígenos de Chlamydia en muestras uretrales o
endocervicales. Estas pruebas tienen una sensibilidad y
especificidad limitadas y no pueden ser usadas para muestras
vaginales o urinarias. La más nueva de estas pruebas, la
amplificación de ácidos nucleicos, como la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) y amplificación mediada por
transcripción (TMA), son las más sensibles y específicas de
las pruebas actuales. La reacción en cadena de la ligasa
(LCR), fue removida del mercado en el 2002. Estas pruebas
son muy precisas, incluso cuando cuando son usadas en
m uestras que contienen sólo pequeñas cantidades de
microorganismos (por ejemplo muestras del “primer chorro
de orina” o exudados vaginales). Las pruebas serológicas
son de poco valor en el diagnóstico de las infecciones
oculares o genitales. Estas han sido utilizadas sólo en
sín d ro m es in v asiv o s com o la e n fe rm ed ad p é lv ic a
inflam atoria, ep ididim itis, linfogranulom a venéreo y
neumonía del lactante, los cuales están asociados con un
incremento significativo en anticuerpos detectados por
microinmunofluorescencia y por fijación de complemento.
Cuando se sospecha de linfogranulom a venéreo, las
muestras genitales o de los ganglios linfáticos (raspado de
la lesión o aspirado del “bubón”) pueden ser estudiadas para
d e te c ta r C. tra c h o m a tis por m edio de c u ltiv o ,
inmunofluorescencia directa o detección de ácidos nucleicos.
Las pmebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT)
para C. trachomatis no están aprobadas por la FDA como
método diagnóstico en las muestras rectales. Procedimientos
adicionales, por ejemplo el genotipo, son requeridos para
diferenciar el LGV causado por C. trachomatis, del que no
es causado por esta bacteria, sin em bargo aún no se
encuentran disponibles. Una serología para Chlamydia
(títulos de fijación de complemento > 1:64) puede apoyar el
d ia g n ó stic o en un c o n tex to c lín ico a p ro p ia d o . La
interpretación de las pruebas serológicas para LGV no están
estandarizadas; por otra parte estas pruebas no están
validadas para las presentaciones clínicas de proctitis y las
pmebas serológicas para detectar el serovar específico aún
no están disponibles.
Los métodos diagnósticos para la conjuntivitis neonatal
por Chlamydia incluyen el cultivo tisular y las pruebas que
no requieren de cultivo (DFA, E IA y NAAT). La mayoría de
estas últimas no están aprobadas por la FDA para la detección
de C h la m yd ia en las m u estras c o n ju n tiv a le s. Los
especímenes deben contener células conjuntivales y no sólo
374 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
exudado. Las muestras deben ser obtenidas del párpado
evertido usando un hisopo. El diagnóstico confirmado de
infección por C. trachomatis en el neonato requiere del
tratamiento no solo en él sino también en su madre y en la
pareja sexual de ésta. Estas muestras deben también ser
estudiadas en busca de N. gonorrhoeae.
TRATAMIENTO
Conjuntivitis y neumonía en el lactante menor
El tratamiento consiste en eritromicina oral, 30 a 50 mg/kg/día
en cuatro dosis durante 14 días, junto con tratam iento
oftálm ico tópico m ediante, eritrom icina, tetraciclina o
sulfonamidas. Es importante recordar que el paciente con
conjuntivitis probablemente tenga colonización nasofaríngea,
la cual no se erradicará con tratamiento tópico. La profilaxis
ocular neonatal con solución de nitrato de plata o ungüento
de antibióticos, no previene la transmisión perinatal de C.
trachomatis; sin embargo esta profilaxis ocular previene la
infección oftálmica gonocócica, por lo que debe seguir
utilizándose. Actualmente el tratamiento recomendado es
eritromicina base o etilsuccinato de eritromicina 50 mg/kg/
día VO en 4 dosis al día por 14 días. Los datos sobre el uso
de otros macrólidos (azitromicina y claritromicina) para el
tratamiento de la infección neonatal por Chlamydia, son
limitados. Los resultados de un estudio que involucró un
número limitado de pacientes sugiere que un curso corto de
azitromicina 20mg/kg/día, una dosis diaria por 3 días, puede
ser efectiva. Es importante recordar que se ha asociado el
uso de eritromicina VO y la estenosis hipertrófica del píloro
en lactantes de menos de 6 semanas de edad que han sido
tratados con este medicamentos, por lo que se debe estar
alerta sobre la aparición de signos y síntomas relacionados
con este padecimiento.
Vaginitis, cervicitis, uretritis, epididim itis,
inflamación pélvica en niños
En menores de 7 años, se utiliza eritromicina en dosis de 30
a 50 mg/kg/día VO fraccionada en cuatro tomas y durante
siete a 14 días, dependiendo de la magnitud del padecimiento.
En niños > 7 años se puede utilizar también tetraciclinas, 40
mg/kg/día VO divididos en cuatro y por el mismo tiempo.
C om o a lte rn a tiv a s se han u tiliz a d o s u lfiso x a z o l y
trisulfapirimidinas.
Debe considerarse abuso sexual como causa de la infección
por Chlamydia trachomatis en un niño preadolescente,
aunque la transmisión perinatal de Chlamydia que causa
infección en la nasofaringe, tracto urogenital y recto puede
p e rsistir m ás de 1 año. A ctu alm en te el tratam ien to
recomendado para niños con peso < 45 kg es: eritromicina
base o etilsuccinato, 50 mg/kg/día VO, 4 dosis al día, por 14
días. Para niños con peso > 45 kg pero menores de 8 años:
azitromicina lg r VO dosis única. Para niños mayores de 8
años: azitromicina 1 gr VO dosis única o doxiciclina 100
mg, 2 veces al día por 7 días.
Infección genitourinaria en adolescentes mayores
y adultos
En estos casos el tratamiento consiste en tetraciclina, 500
mg VO, cuatro veces al día por siete a 10 días. Como
alternativa se puede utilizar doxiciclina, sulfonamidas o
eritromicina, siendo esta última el tratamiento de elección
en la mujer embarazada. En caso de linfogranuloma venéreo
se utilizan los mismos medicamentos pero durante un tiempo
no menor de dos semanas.
El tratamiento recomendado es: azitromicina 1 gr VO,
dosis única (97% de cura) o doxiciclina 100 mg VO, 2 veces
al día, por 7 días (98% de cura); com o tratam ientos
alternativos: eritromicina 500 mg VO, 4 veces al día, por 7
días o ciprofloxacino 300 mg VO, 2 veces al día, por 7 días
o levofloxacino 500 mg VO, una vez al día, por 7 dias. La
OMS, agrega la amoxicilina 500 mg VO, 3 veces al día, por
7 días, como tratamiento alternativo, y como tratamiento
recomendado, en primer lugar está la doxiciclina ya que es
mucho más económica que la azitromicina.
Tracoma
Se emplea tetraciclina oral (misma dosis ya mencionada)
más tópica o doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 21
días y se han comunicado tratamientos hasta por 40 días. En
niños se utiliza eritromicina o tetraciclina, dependiendo de
la edad. Es im portante recalcar la d ificu ltad para el
tratamiento de esta variante de la enfermedad.
PREVENCIÓN
Un cambio en el comportamiento, retardando la edad del
inicio de vida sexual, la disminución en el número de parejas
sexuales, el uso de condón y de espermicidas que contengan
nonoxinol-9, puede disminuir el riesgo de infección.
D eberá in v estig arse la presen cia de infección por
Chlamydia pneumoniae en las siguientes condiciones: 1)
m ujeres que soliciten abortos, 2) exám enes rutinarios
pélvicos donde se identifique cervicitis m ucopurulenta,
antecedente de inicio de vida sexual en edad menor de 20
años, mujeres que utilicen en forma inconsistente métodos
contraceptivos de barrera, o tengan más de un compañero
sexual en los últim os tres meses. En los hom bres la
disponibilidad de efectuar la investigación mediante métodos
no invasivos (orina) hace posible captar un mayor número
de pacientes. Con estas estrategias se ha logrado la
disminución en el número de nuevos casos en Suecia y
algunas poblaciones de EE.UU. La detección oportuna es el
único medio de evitar las secuelas.
Un punto en las estrategias de prevención es la detección
de la infección durante el embarazo, para un tratamiento
oportuno con eritromicina oral, tanto a la madre gestante
como a su compañero sexual. Esto disminuirá el riesgo de
transmisión perinatal. Se ha demostrado que la prevención
oftálmica al nacimiento con eritromicina o tetraciclina tópica
disminuye la frecuencia de conjuntivitis por este germen.
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
pero no reduce la p ro b ab ilid ad de neum onía por C.
trachomatis. Cuando se detecte una infección genitourinaria
por este microorganismo a cualquier edad, deben buscarse
o tros m icro o rg an ism o s cau san tes de ETS, com o N.
gonorrhoeae o sífilis.
La falta de un modelo animal apropiado y las dificultades
en la manipulación genética de la bacteria han obstaculizado
el progreso en el desarrollo de una vacuna.
OTRAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN
SEXUAL
CHANCRO BLANDO O CHANCROIDE
Es una enfermedad aguda, localizada, con ulceraciones que
progresan a la necrosis, se acompaña de crecimiento de
ganglios linfáticos inguinales. Se observa sobre todo en
poblaciones de medio socioeconómico bajo y en algunos
casos se presenta en forma de brotes.
ETIOLOGÍA
Es producido por Haemophilus ducreyi, el cual es un bacilo
gramnegativo no móvil. Requiere de medios especiales para
crecer, es oxidasa y catalasa negativo. Requiere de factor X
(hemina) para su desarrollo.
EPIDEMIOLOGÍA
En México el número de casos se ha mantenido estable en
los últimos siete años (761 casos en 2000, 801 casos en
2 0 0 6 ). Se o b serv a e sp o rá d ic a m e n te en los p aíses
desarrollados, usualmente en individuos que regresan de
áreas endémicas de chancroide, u ocasionalmente dentro
del contexto de brotes urbanos localizados, generalmente
asociados al comercio sexual. El chancro es un cofactor
im p o rta n te en la tra n sm isió n del v iru s de la
inmunodeficiencia humana, al igual que el herpes genital y
la sífilis. Aproximadamente un 10% de pacientes que tienen
chancroide, que ha sido adquirido en Estados Unidos, están
coinfectados con T. pallidum o VHS.
Tiene distribución cosm opolita, es m ás frecuente en
hombres, no circuncidados. Solamente un 10%> de los casos
se presentan en mujeres, posiblemente porque las lesiones
pasan desapercibidas o por una presentación asintomática de
la infección, sobre todo porque al presentarse en forma de
brotes en comunidades cerradas, generalmente existe el
contacto de un gran número de individuos con una mujer
infectada.
El tiempo de incubación varia de un día a varias semanas,
con un prom edio de 5 a 7 días. D efinir el periodo de
contagiosidad con precisión es difícil, por la presencia de
portadores asintomáticos.
CUADRO CLÍNICO
Se cree que d u ra n te un acto se x u a l, al form arse
microabrasiones epidérmicas, H ducreyi inicia un proceso
375
infeccioso en la piel de los genitales, formando una pápula
eritematosa 4-7 días después. Posteriormente se forma una
pústula recubierta de una membrana que se rompe, dejando
una úlcera excavada, de bordes irregulares, rodeada de un
halo eritematoso, no indurada, muy dolorosa. La base de la
úlcera es húmeda, cubierta de material necrótico grisáceo
que al retirarse permite la observación de un tejido de
granulación desigual y purulento. En 15 a 20% de los casos
hay chancro mixto (blando y sifilítico). La lesión puede ser
única o m últiple, superficial y transitoria. Las úlceras
múltiples pueden deberse a autoinoculación. Los sitios más
frecuentes son: borde prepucial, cara interna del prepucio,
glande, frenillo, cuerpo de pene y orificio anal. En la mujer:
horquilla, clítoris, labios mayores y menores, cérvix y ano.
En la mitad de los casos hay adenitis inguinal, solamente en
la tercera parte de los casos es bilateral. El bubón (tumoración
inflamatoria de los ganglios inguinales) afecta un ganglio,
es u n ilateral, de aproxim adam ente 2 cm, doloroso y
eritematoso. Si no se trata adecuadamente se puede romper
y dar lugar a un proceso necrótico, ulceroso de bordes
irregulares.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico se sospecha con la aparición de una
úlcera 7 días después del contagio.
La prueba de am plificación del DNA ha dem ostrado
recientemente ser una medida inespecífica de la verdadera
prevalencia de H. ducreyi entre pacientes con úlceras
genitales. La sensibilidad del los cultivos de H. ducreyi
relacionados con la reacción en cadena de la polimerasa
múltiple (M-PCR) ha demostrado ser de aproximadamente
75% en estudios que han utilizado exudados de úlceras
genitales.
No se establece con el frotis de la secreción, ya que
habitualmente hay infecciones agregadas. El pus del bubón
puede cultivarse, si este existe. Haemophilus ducreyi se
desarrolla bien en gelosa chocolate que contenga isovitalex
y vancom icina (3 m g/m L ), y m edio M ueller H inton
suplementado con vancomicina, entre otros. Debe incubarse
en atmósfera húmeda con 5% de C 0 2y temperatura de 33°C.
El campo obscuro debe efectuarse ante la sospecha de sífilis
y además realizar VDRL de rutina.
TRATAMIENTO
Las guías de tratamiento de las enfermedades de transmisión
sexual de los CDC, 2006 recomiendan: azitromicina 1 gr
VO dosis única, o ceftriaxona 250 mg IM dosis única, o
ciprofloxacino 500 mg VO c/12 h por 3 días, o eritromicina
500mg VO c/8 h por 7 días. Se ha observado que pacientes
m asculinos no circuncidados y pacientes que tienen
coinfección por VIH responden menos favorablemente que
los circuncidados y quienes no tienen infección por VIH. Se
recomienda realizar pruebas para detectar VIH en cuanto se
haga el diagnóstico de chancroide y realizar exámenes cada
3 meses para sífilis y VIH una vez realizado el diagnóstico,
si las pruebas iniciales fueron negativas.
376 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
C uando las lesio n es son m ú ltip le s d ejan secu elas
cicatriciales evidentes. El paciente debe ser revisado 3-7
días después del tratam iento, la respuesta favorable se
observa al 3er día. El tiempo requerido para la curación
completa depende del tamaño de la úlcera, las más grandes
requieren más de 2 semanas para su curación.
Si los bubones son drenados, la evolución se prolonga y
se requiere de un tratamiento más prolongado con los mismos
fármacos.
Una alternativa es el uso de TMP/SMZ 80 mg/160 mg vía
oral cada 12 h por 7 días, pero es menos efectivo.
PREVENCIÓN
Es importante identificar a todos los contactos sexuales para
ad m in istrar tratam ien to an tim icro b ian o efectivo. La
erradicación de aquellas personas, que constituyen una fuente
im portante de infección (ej. trabajadoras sexuales) es
necesaria para controlar la aparición de brotes. El lavado
con agua y ja b ó n , aparentem ente no tien e efecto de
protección posterior al contacto con una lesión, pero el uso
adecuado del condón puede ser útil. La presencia de lesiones
puede incrementar el riesgo de adquisición del virus de
inmunodeficiencia humana (VIH).
HERPES GENITAL
El herpes genital es una ETS frecuente para la cual no existe
cura. La seroprevalencia de herpes simplex tipo 2 (HSV-2)
en los adultos se ha incrementado en los países desarrollados.
Tanto el HSV-1 como el HSV-2 pueden causar herpes genital.
Una vez que se ha establecido la forma latente no hay agente
terapéutico que lo puede erradicar.
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad tiene una distribución cosmopolita. Los virus
Herpes simplex se diferencian en dos tipos: virus herpes
tipo 1 (HSV-1) y virus herpes tipo 2 (HSV-2) -véase capítulo
57- Las ETS se asocian principalmente a infección por HV-
2. En México ha existido un incremento en las tasas por
100,000 habitantes durante 1997 y 1998, previamente se
informaron tasas de 3.1-3.7, a diferencia de las últimas que
son de 4.07 y 4.61.
Según informes, los casos nuevos de herpes genital adulto
en los EE.UU. varían de 200,000 a 3,000,000 por año. En la
mayoría de los casos, las personas con serología positiva
para HSV-2 no tienen antecedente de enfermedad clínica.
La prevalencia de infección herpética cervical o vulvar en
la m ujer em barazada es de 1%. El riesgo de infección
neonatal asociada a infección materna primaria presente al
momento del parto alcanza proporciones hasta de 75%, de
manera que toda mujer que presente infección por herpes
genital y en quien se recupere el virus de la lesión (o por
estudio citológico) en las seis semanas anteriores al parto
debe considerarse la posibilidad de cesárea electiva, la cual
disminuye el riesgo de infección neonatal, pero no lo elimina.
Esto es de particular importancia cuando se trata de una
infección primaria de herpes genital. En adolescentes y
adultos jóvenes son más frecuentes las infecciones primarias
por herpes genital. La detección de infección primaria por
herpes genital en niños prepubescentes debe hacer sospechar
abuso sexual. Por otra parte, se informan cada vez con más
frecuencia casos de infección genital por HSV-1 e infección
oral por HSV-2. Se refiere infecciones anales y perianales
en homosexuales.
El único reservorio para la infección es el hombre. La
transmisión se produce por contacto directo con secreciones
infectadas, el periodo de incubación es de 2 a 7 días. En
muchas ocasiones el individuo excreta el virus, aún cuando
no tenga lesiones y no tenga antecedente de enfermedad
previa, por lo que es difícil establecer el periodo de
contagiosidad.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de herpes genital varían según
se trate de un cuadro primario o de una infección recurrente.
La infección primaria se caracteriza por síntomas locales y
sistémicos, como son fiebre, cefalea, ataque al estado general
y mialgias. La sintomatología local se caracteriza por disuria,
secreción vaginal o uretral y adenopatía inguinal dolorosa
que puede ser incluso supurativa. Las lesiones se caracterizan
por v esícu las, p ú stulas que se u lceran y fácilm ente
identificables en genitales externos. Estas lesiones ulcerosas
pueden persistir de cuatro a 15 días y en 75%o de los pacientes
pueden reaparecer las lesiones. En las mujeres la cervicitis
se presenta en 95% de los casos de infección primaria por
HSV-2 y hasta en 70%> de las infecciones recurrentes por
HSV-2. La cervicitis puede ser sintomática, con secreción
vaginal purulenta, o asintomática; los signos clínicos en
cérvix pueden variar desde áreas locales friables eritematosas
hasta lesiones ulcerosas extensas en exocérvix o cervicitis
necrótica extensa. La infección también se puede presentar
com o una v a g in itis e x clu siv a m e n te . E ntre las
complicaciones más graves de una infección por herpes
genital se encuentran la meningitis aséptica y la mielitis
transversa. La infección genital recurrente en ambos sexos
se asocia a síntomas sistémicos menos extensos y locales
menos severos.
Infección neonatal
La presentación clínica en este grupo de edad va desde
una infección localizada leve hasta la disem inación
retrógrada de una infección de la madre por HSV-2 después
de la semana 32 de embarazo. Las manifestaciones clínicas
en el recién nacido aparecen desde el nacimiento o dentro
de las siguientes cuatro sem anas. El paciente puede
presentar ictericia, hepatosplenom egalia, alteraciones
hematológicas, alteraciones del sistema nervioso central
com o m ic ro c e fa lia , m ic ro fta lm ía , c o n v u lsio n e s,
irritabilidad; además, a veces se presentan conjuntivitis,
coriorretinitis y lesiones vesiculares en piel.
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico de herpes genital es no sensible e
inespecífico. La clásica lesión vesicular o ulcerativa dolorosa
múltiple es ausente en muchas personas infectadas. Hasta
50% de los primeros episodios de herpes genital son causados
por HVS-1, pero la recurrencia y eliminación del virus
subclínica de es más frecuente por HSV-2 que por HSV-1.
Dependiendo del virus causal es el pronóstico y consejería.
El d iag n ó stico debe de co n firm arse p o r pruebas de
laboratorio.
El diagnóstico se establece mediante el aislamiento del virus
con cultivo celular de una muestra tomada directamente de
las lesiones. Otros métodos utilizan anticuerpos monoclonales
contra antígenos específicos de virus herpes, recordando que
HSV-1 y HSV-2 tienen antígenos tipo específicos y antígenos
cruzados. Otra forma de identificación es con el empleo de
sondas de ADN. Las técnicas serológicas también son de ayuda
para el diagnóstico. Mediante técnicas de hemaglutinación,
neutralización, fijación de complemento, inmunofluorescencia
y ELISA, entre otras, se detectan anticuerpos contra HSV-1 y
HSV-2. Debe tenerse cuidado en la interpretación, ya que la
mayoría de los ensayos serológicos disponible no distinguen
adecuadamente entre HSV-1 y HSV-2. Hay que recordar que
si se determinan IgG se deben tomar muestras pareadas de
fase aguda y de convalecencia. La determinación de IgM es
particularmente importante en el diagnóstico de la infección
neonatal. Sin embargo, la detección de IgM en personas adultas
no ayuda a distinguir la infección primaria de las recurrentes.
Se encuentran en desarrollo ensayos serológicos más sensibles
y específicos.
TRATAMIENTO
En la primera visita, la disminución de los síntomas es el
objetivo más importante para un paciente con un episodio
sintomático. Durante la enfermedad aguda, el paciente estará
muy agobiado para comprender la naturaleza y cronicidad
de la enferm edad. U na detenida explicación en citas
posteriores será adecuada en la mayoría de los casos.
El tratamiento recomendado actual es aciclovir 200 mg
por vía oral cinco veces al día por siete a diez días (o 400
mg tres veces al día por 7- 10 días)
Existen nuevos fármacos disponibles para su tratamiento:
valaciclovir (1 g dos veces al día por 7-10 días, vía oral) y
famciclovir (250 mg tres veces al día por 7-10 días, vía oral),
con eficacia similar. El tratamiento puede alargarse si la
formación de costras es incompleta después de 10 días de
tratamiento.
Infección neonatal
En los neonatos se recomienda aciclovir, 30 mg/kg/día IV
divididos en tres aplicaciones diarias (cada ocho horas)
durante 10 a 21 días. Si hay co n ju n tivitis, se aplica
trifluoridina oftálmica cada dos horas.
377
Infección genital recurrente
Se requiere iniciar el tratamiento dentro de 1 día del inicio de
la lesión o durante el pródromo que precede algunos brotes.
Se han utilizado los mismos fármacos, aciclovir (400 mg
tres veces al día por 5 días o 800 mg 2 veces al día por 2 a 5
días), valaciclovir (500 mg dos veces al día por 3 días) ó 1 g
una vez al día por 5 días y famciclovir (125 mg dos veces al
día) por cinco días ó 1 g oral una vez al día por 5 días con
respuesta clínica similar en cuanto a reducción en el tiempo
de duración de las lesiones. El tratamiento se puede elegir
de acuerdo al costo y conveniencia para el paciente.
Tratamiento supresivo
El tratam iento supresivo dism inuye la frecuencia de
recurrencia de herpes genital 70-80% en pacientes con
recurrencia frecuente (> 6 recurrencias por año) y una gran
cantidad de pacientes no reportan brotes sintomáticos. El
tratamiento también funciona cuando la recurrencia es menor.
Seguridad y eficacia ha sido documentada en pacientes
recibiendo tratamiento diario con aciclovir hasta por 6 años
y valaciclovir o famciclovir por 1 año.
Debido al elevado número de recurrencias y la molestia
que esto condiciona a los pacientes, se ha tratado de buscar
una terapia de supresión, se ha utilizado aciclovir 400 mg
dos veces al día, fam ciclovir 250 mg dos veces al día,
valaciclovir 500 mg una vez al día ó 1 gr una vez al día. Con
todos ellos se ha dism inuido el núm ero de episodios
sintomáticos que se presentan por año.
Enfermedad grave
Aciclovir endovenoso se debe de administrar a pacientes con
enfermedad por HSV grave o complicaciones que requieran
hospitalización (infección diseminada, neumonitis o hepatitis)
o complicaciones del SNC (meningitis o encefalitis). Se
recomienda aciclovir 5-10 mg/kg IV cada 8 h por 2-7 días o
hasta tener mejoría clínica, seguido de tratamiento antiviral
vía oral hasta completar 10 días de tratamiento total.
Tratamiento en el embarazo
El tratamiento con aciclovir no está recomendado durante el
embarazo, debido a que la intención del tratamiento es disminuir
la sintomatología y no la prevención de complicaciones, la
decisión de su uso deberá evaluarse por el especialista y la
paciente. Una preocupación potencial es el desarrollo de
uropatía obstructiva en recién nacidos, secundaria a cristales
de aciclovir, sin embargo no hay resultados disponibles a este
respecto. La seguridad y farmacocinética de otros fármacos
(valaciclovir y famciclovir) no se ha evaluado en el embarazo.
Estrategias para prevención
Las estrategias para el control y prevención del herpes genital
no se han definido totalmente. Consejería para el paciente y
378 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
sus parejas sexuales es crítica para el manejo de herpes
genital.
Para los p a c ie n te s con in fe c c ió n sin to m á tic a la
recom endación es utilización de condón en todos los
contactos sexuales y evitar la actividad sexual durante los
episodios con lesiones. La protección que ofrece el uso de
condón tampoco se ha determinado con exactitud. La terapia
supresiva es útil para disminuir la eliminación del virus, sin
embargo no se logra abolirlo por completo, y hasta un 8%
de los pacientes tienen material genético detectable. Ya que
muchas personas no tienen episodios sintomáticos, a pesar
de estar infectados la serología podría ser un método para
detectar pacientes candidatos a recibir tratamiento supresivo,
sin embargo, no hay datos disponibles para proponer el tipo
de población que debe someterse a estudios serológicos, los
candidatos para tratamiento supresivo y la repercusión sobre
la transmisión del HSV-2.
El riesgo de transmisión neonatal es bajo (<2%), algunos
estudios no hay demostrado un mayor riesgo en productos
de madres que tienen seroconversión durante prim er y
segundo trimestre del embarazo. Tampoco se ha encontrado
diferencia en la transmisión cuando se efectúa cesárea en
forma electiva.
URETRITIS NO GONOCÓCCICA (UNG)
Se cataloga como uretritis a la presencia de leucorrea e
inflamación de la uretra. Clínicamente se caracteriza por
descarga mucoide o purulenta y disuria. Tradicionalmente
se clasifica en gonocóccica y no gonocóccica para fines de
tratamiento.
La uretritis no gonocóccica es causada por Chlamydia
trachom atis y diferentes especies de Ureaplasma, sin
em b arg o en g en eral no se re a liz a la id e n tific a c ió n
intencionada del agente etiológico, ya que el tratamiento es
el mismo, independientemente de la causa.
EPIDEMIOLOGÍA
La UNG es más frecuente que la uretritis por gonorrea, en
países desarrollados tanto como en desarrollo, sin embargo
no existen registros nacionales sobre el número de casos. La
frecuencia es mayor en heterosexuales, en individuos de
condición socioeconómica más elevada y durante los meses
de verano, cuando se supone se incrementa la actividad
sexual.
El periodo de incubación es de 7 a 14 días, aunque se han
informado variaciones de 2 a 35 días.
ETIOLOGÍA
D ife re n te s e stu d io s e fe c tu a d o s han en c o n trad o la
participación de estos microorganismos en proporciones
variables, Chlamydia trachomatis, que se suponía era la
causa más frecuente, se encuentra en 19% a 31% de los casos,
U rea p la sm a u rea lyticu m en 9-20% y M yco p la sm a
genitalium en 15-25%. Aún así una tercera parte de los
pacientes tienen resultados negativos para estos patógenos.
Se ha propuesto que Trichom onas vaginalis tam bién
participa en la UNG En algunos casos se han mencionado
patógenos indeterminados (Haemophilus parainfluenzae,
Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Streptococcus
spp. Candida albicans, entre otros).
CUADRO CLÍNICO
La presentación clínica es variada. La m ayoría de los
pacientes tienen ardor y descarga uretral clara, y solamente
un 10% mucopurulenta. 50 a 70% de los pacientes se quejan
de disuria. Sin tratamiento los síntomas desaparecen en
periodos de uno a tres meses. No se conoce si estos pacientes
quedan como portadores asintomáticos.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se efectúa al sospechar la uretritis. Cuando el
paciente presenta ardor, disuria y descarga uretral, se efectúa
tinción de Gram y prueba de esterasa leucocitaria, si el
número de leucocitos por campo es mayor de 5 (alto poder)
y se observan diplococos gram negativos en pares el
diagnóstico corresponde a uretritis gonocóccica. Si el número
de leu c o c ito s es m ayor de 5 pero no se o b serv an
m icroorganism os debe considerarse como UNG y dar
tratam ien to com o tal, pero inten cio n ad am en te debe
investigarse gonorrea y Chlamydia. Si en la tinción no se
observan leucocitos se investigan otras ETS (gonorrea y
Chlamydia) pero no se indica tratamiento.
En lugares donde no se tenga disponible la tinción de Gram,
deberá darse tratamiento para gonorrea y Chlamydia.
En todos los casos en que se efectúe el diagnóstico de UNG
o gonorrea deberá investigarse a el (los) com pañeros
sexuales.
TRATAMIENTO
Existen varios esquem as igualm ente efectivos para el
tratamiento, deberán elegirse de acuerdo a disponibilidad y
costo:
D oxiciclina 100 mg dos veces al día por 7 días o
azitromicina 1 gr dosis única o minociclina 100 g al día por
7 días. Otras alternativas son ofloxacina, claritromicina y
esparfloxacina.
VULVOVAGINITIS
Es uno de los síndromes clínicos más comunes dentro de las
ETS. Es im portante recordar que existen una serie de
microorganismos conocidos como flora normal de la vagina
(Lactobacillus, S. epidermidis, S. aureus, Bacteroides e
inclusive Gardnerella vaginalis) y que pueden cambiar con
el embarazo y con el ciclo menstrual.
Las v u lv o v ag in itis más com unes son: can d id iasis,
tricomoniasis y vaginitis inespecífica.
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
CANDIDIASIS
EPIDEMIOLOGÍA
La candidiasis vaginal ocupa entre el primero y segundo
lugar de las causas de infección genital en el mundo. En
México, la Dirección General de Epidemiología reportó en
1996, 95,192 casos de candidiasis urogenital y en 2006,
hubo 346,611 casos notificados.
ETIOLOGÍA
La vulvovaginitis es producida por levaduras del género
Candida, predomina la especie albicans. Uno de los problemas
para establecer el diagnóstico es que esta levadura puede ser
parte de la flora habitual. La colonización por Candida no es
necesariamente un problema, ya que muchas pacientes se
encuentran asintomáticas, sin embargo, muchas condiciones
clínicas se asocian a la presentación de vulvovaginitis por
Candida: D iabetes m ellitu s, em barazo, tratam ientos
an tim ic ro b ia n o s, alto co n ten id o de estró g en o s en
anticonceptivos orales, elevada frecuencia del coito, otras ETS,
medicamentos inmunosupresores e inmunodeficiencias.
CUADRO CLÍNICO
Prurito, ardor, dispareunia, flujo transvaginal grumoso, con
aspecto de “requesón”, durante el embarazo flujo blando
lechoso abundante. A la exploración física el área genital se
encuentra con edema, eritema y huellas de rascado. Las
lesiones pueden diseminarse al periné, área perianal y zona
inguinocrural, lo cual se encuentra sobre todo en pacientes
diabéticas o que no han recibido tratamiento adecuado. En
la pareja pueden encontrarse lesiones pequeñas, puntiformes,
rojizas y pruriginosas a nivel de glande. En pacientes con
inmunodeficiencias las lesiones son severas, y confluyen en
placas blancas.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se establece con la exploración física, examen
de pH de líquido vaginal, hacer las pruebas para vaginosis
bacteriana (adicionar KOH al 10% ver más adelante). Se
toma secreción de la parte media de la vagina para un examen
en fresco, se coloca en 1 mi de solución salina al 0.9% y se
observa al microscopio 40X, para detectar las levaduras o
pseudomicelios. Se efectúa cultivo en medio de Saboraud,
PDA Nickerson o Biggy para confirmar la observación.
TRATAMIENTO
Los tratamientos pueden ser locales o sistémicos. Algunos
ejemplos de los tópicos son:
Miconazol 100 mg intravaginal cada 24 h por 15 días,
Clotrimazol 100 mg intravaginal durante 6 días, nistatina
100,000 UI cada 24 h por 15 días, Isoconazol 600 mg dosis
única.
379
En el caso de los sistémicos deben tomarse en cuenta los
efectos secundarios: ketoconazol 200 mg cada 12 h por 3-5
días, vía oral; itraconazol 100 mg cada 24 h por 15 días, vía
oral, y fluconazol 150 mg dosis única vía oral.
Se recomienda dar tratamiento al compañero sexual.
En casos de candidiasis recurrente o de difícil tratamiento,
el paciente debe ser evaluado en forma integral para evaluar
in m u n o d eficien cias, enferm edad crónica, problem as
alérgicos, hábitos higiénicos y otras ETS concomitantes.
TRICOMONIASIS
EPIDEMIOLOGÍA
Es causada por Trichomonas vaginalis. Se considera que
3,000,000 de mujeres americanas contraen esta infección
cada año. En México, la Dirección General de Epidemiología
en 1996 reportó 102,807 casos y en 2006 167,748 casos.
Esta infección se considera efectivamente de transmisión
sexual y en caso de presentarse, el clínico debe investigar
otro tipo de ETS y que e stán re la c io n a d as con la
promiscuidad, entre ellas sífilis, infección por VIH, y si el
diagnóstico se hace en niños, descartar abuso sexual.
ETIOLOGÍA
Trichomonas vaginalis es un protozoario flagelado, ovoide,
móvil que mide de 10-20 micrómetros. Su movilidad está
relacionada con cuatro flagelos ubicados en la parte anterior
y su membrana ondulante. Puede adherirse fácilmente al
epitelio vaginal por medio de adhesina y además sus factores
de virulencia están relacionados a complicaciones prenatales
como amenaza de parto pretérmino y ruptura prematura de
membranas. La infección no deja inmunidad protectora, por
lo que las reinfecciones son frecuentes.
CUADRO CLÍNICO
Esta infección puede ser asintomática. El microorganismo
se recupera en 60% a 100% de los compañeros sexuales del
individuo infectado sintomático. El periodo de incubación
es de cinco a 28 días. La sintomatología se caracteriza por
irritación vaginal, disuria y dispareunia. La secreción vaginal
es abundante, puede ser espumosa, de color amarillo verdoso.
En el compañero masculino puede existir prurito y ardor,
eritema en glande y secreción transuretral. Cuando existen
m o lestias ab d o m in ales, hay que ten er presen te una
enfermedad inflamatoria pélvica aguda o crónica que puede
ocurrir como complicación. Al examen físico del conducto
vaginal se observa edema y eritema de paredes vaginales y
cérvix con aspecto de fresa, por dilatación capilar y
hemorragias puntiformes y en ocasiones úlceras.
DIAGNÓSTICO
El pH vaginal está por encima de 4.5. La detección de
Trichomonas en la secreción vaginal con 1 mi de solución
salina al 0.9%>, se realiza por un frotis en fresco que permite
380 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
su identificación hasta en 60% a 70% de los casos, debido a
sus movimientos característicos. En el hombre, la muestra
se toma de secreción uretral. Se puede utilizar tinción con
naranja de acridina, Giemsa, tinción de Papanicolaou o
anticuerpos monoclonales fluorescentes.
Se encuentran en evaluación nuevas técnicas como
inmunoensayo enzimática o inmunofluorescencia directa,
prueba de hibridación in situ o la reacción de polimerasa en
cadena. El m icro sco p io ele c tró n ic o tam bién es una
herramienta útil.
TRATAMIENTO
Los 5-nitroimidazoles son excelentes para su tratamiento,
en particular el metronidazol. La dosis es 250 mg cada ocho
h por 7 días o dosis única de 2 g de metronidazol, tinidazol
y omidazol. Si no hay cura, se recomiendan dar dosis mayores
y prolongar el tratam iento. Se puede dar tratam iento
simultáneo local con óvulos vaginales de metronidazol de
500 mg cada 24 h por 10 días.
En el embarazo, sobre todo en el primer trimestre, se puede
utilizar clotrimazol local en óvulos de 0.100 g cada 24 h por
6 días.
En todos los casos está recomendado el tratamiento para
el compañero sexual.
VAGINOSIS BACTERIANA
La vaginosis bacteriana es la infección más común que
ocasiona vaginitis, y se produce por un desequilibrio en la
flora vaginal bacteriana. Fue reconocida como una entidad
etiológica a partir de 1955.
EPIDEMIOLOGÍA
De acuerdo a algunos estudios efectuados en México, la
vaginosis bacteriana, junto con la candidiasis genital son las
cau sas m ás co m u n es de in fe c c ió n c e rv ic o v a g in al,
independientemente de hábitos y costumbres sexuales en las
pacientes, de forma que se encuentra entre 17 a 30%>,
predominando discretamente en embarazadas. En el Instituto
Nacional de Perinatología es la segunda causa de consulta
por infección cervicovaginal en la Clínica de Enfermedades
de Transmisión Sexual. La vaginosis bacteriana a pesar de
ser un padecim iento infeccioso, no está dentro de las
enfermedades que se reportan a la Dirección General de
Epidemiología, por lo que la frecuencia real del padecimiento
en la República Mexicana se desconoce con exactitud.
ETIOLOGÍA
Tam bién se conoce com o el nom bre de v ag initis no
específica, otros sinónimos son vaginitis por Haemophilus,
Corynebacíerium o Gardnerella, vaginitis anaeróbica o
vaginosis anaeróbica. En estas mujeres, hay un predominio
de altas concentraciones de bacterias anaerobias (Prevotella,
bactero id es, M o b ilu n c u s), G a rd n erella v a g in a lis y
Mycoplasma pneumoniae que sustituyen a Lactobacillus
especies que producen H^O,.
FISIOPATOLOGÍA
El pH normal de la vagina se encuentra entre 3.5 y 4.5 por la
cantidad de lactobacilos productores de peróxido de
hidrógeno, que generan gran cantidad de ácido láctico, esto
permite un balance adecuado de la flora existente, ya que se
inhibe el d esarro llo de b acterias c ata lasa neg ativ as
Gardnerella vaginalis, Mobiluncus y otros anaerobios como
Bacteroides bivius, B. intermedius y Peptostreptococcus. Al
predominar estas últimas bacterias se produce la vaginosis
bacteriana, y además el incremento de pH vaginal permite
el desarrollo de micoplasmas tanto M. hominis y Ureaplasma
urealyticum.
Hay varias teorías que han tratado de ex plicar la
fisio p a to lo g ía del p a d e c im ie n to y el sin erg ism o
microbiológico, además de la variación del pH, sin embargo
no están totalmente claros. La liberación de aminas debido
a la descarboxilación de los aminoácidos presentes en el
medio, lo cual le confiere al fluido vaginal un “olor a
pescado” . Estas am inas arom áticas son trim etilam ina,
histamina, putrecina, y cadaverina entre otras. Se cree que
estas aminas contribuyen a la presencia de eritema y lesiones
en la piel, y que la trimetilamina es responsable en gran parte
del “olor a pescado” . Existe posibilidad de que haya
exfoliación de las células epiteliales de la vagina, debida
acción citotóxica de las poliaminas bacterianas de los ácidos
orgánicos presentes en la vaginosis bacteriana (ácido
propiónico, isobutírico, isovalérico, succínico). Gardnerella
vaginalis se adhiere ávidamente a las células epiteliales
exfoliadas a pH alcalino, conformando las células guía.
CUADRO CLÍNICO
El cuadro clínico característico se manifiesta por la presencia
de fluido transvaginal fétido abundante, hom ogéneo,
grisáceo, por lo general sin datos clínicos de inflamación.
Algunas pacientes tienen leve eritema y/o edema. El dato
principal que la paciente refiere es la leucorrea fétida. El
mal olor de la secreción se detecta más fácilmente después
de las relaciones sexuales, ya que el fluido seminal es
alcalino, y provoca la volatización de aminas y ácidos grasos.
Es más frecuente en mujeres con múltiples parejas sexuales,
uso de dispositivos intrauterinos y duchas vaginales. En vista
de la naturaleza polim icrobiana de esta condición, el
tratamiento, cura y manejo de recurrencias es más complejo
que otras enferm edades causadas por un solo agente
infeccioso.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico está basado en la presencia de tres de
los siguientes cuatro signos, propuestos por Amsel y cois.:
1) presencia de células clave, lo cual se detecta diluyendo la
secreción en 1 mi de solución salina y se observa al
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
microscopio a 40x. 2) una leucorrea homogénea que se
adhiere a las paredes de la vagina, 3) pH de la secreción
vaginal mayor a 4.5 y 4) una secreción vaginal con olor a
“pescado” antes o después de adicionar KOH al 10% (prueba
de Whiff). Debido a que las tiras reactivas de pH no registran
color para pH de 4.6, la mayoría de los clínicos utilizan el
pH de 4.7 o mayor como criterio diagnóstico.
Diagnóstico de laboratorio
Se deben tom ar las m uestras cervicovaginales con la
paciente en posición ginecológica y a través de un espejo
vaginal sin lubricantes, se toman muestras de las paredes
vaginales, se hace un examen en fresco donde se observarán
las células clave o células guía. Estas son células epiteliales
en cuya superficie están adheridas gran cantidad de bacterias.
Tinción de Gram. El uso de tinción de Gram para el
d ia g n ó stic o es útil p ara o b se rv a r los m o rfo tip o s
característicos presentes en la vaginosis bacteriana. El estudio
posee una sensibilidad de 93% y especificidad de 70%>. En
este caso los criterios De la Cruz y colaboradores establecen
que el frotis es anorm al si el m orfotipo cocobacilar
(iGardnerella vaginalis) es mayor de 2+ y el lactobacilar
menor o igual a 2+, morfotipo de bacilos curvos, bacilos
gramnegativos o cocos Gram positivos mayores o iguales a
2+ (cuadros 33-5 y 33-6). El diagnóstico mediante tinción
de Gram se ha com parado con el diagnóstico clínico
mediante los criterios de Amsel, con una sensibilidad de 89%>
y especificidad de 83%.
Identificación por cultivo
G. vaginalis crece en agar chocolate, agar de peptona y
almidón, agar V, agar Columbia, medio de Casmin y otros.
Ya que el m icroorganism o puede aislarse en m ujeres
asintomáticas, debe tenerse una cuidadosa interpretación de
los resultados, y en todos los casos, el cultivo cuantitativo,
junto con los datos clínicos es el que apoyará el diagnóstico
con mayor certeza. La identificación de anaerobios es costosa
y laboriosa, por lo que en muchos laboratorios no se efectúa
en forma rutinaria.
CUADRO 33-5. Cuantificación de los elementos
microbianos encontrados en frotis.
Elementos por cam po C uantificación
Menos de uno 1+
1a 5 2+
6 a 30 3+
Más de 30 4+
CUADRO 33-6. Morfotipos observados en el frotis
obtenido del fluido vaginal en vaginosis bacteriana.
Cocobacilos Gram variables Garanerelia vaginalis
Bacilos largos grampositivos Lactobacillus
Bacilos curvos gramnegativos Mobiluncus
Bacilos gramnegativos Bacteroides
Cocos grampositivos Peptococcus,
Peptoestreptococcus
381
Otros métodos diagnósticos son aquellos que identifican
la producción de metabolitos, como la cromatografía de capa
fina y la prueba de aminopeptidasa.
COMPLICACIONES
Son múltiples las complicaciones asociadas a vaginosis
bacteriana. Entre las com plicaciones ginecológicas se
en c u e n tra n la d isp la sia del c é rv ix , la c e rv ic itis
mucopurulenta, endometritis, EIP, salpingitis, celulitis de
cúpula poshisterectomía, infección urinaria recurrente y las
obstétricas como corioamnioitis, endometritis posparto, parto
pretérmino y ruptura prematura de membranas.
TRATAMIENTO
Las recomendaciones actuales indicadas por el CDC (Centro
para Control de Enfermedades) son metronidazol por vía
oral en dosis de 500 mg cada 12 horas por un mínimo de 7
días. Existe un esquema alterno que consiste en 2 g de
m etronidazol por vía oral en una sola dosis, pero la
efectividad es menor. Otro tratamiento por vía oral es la
clindamicina, que tiene espectro contra anaerobios y G.
vaginalis, el tratamiento se administra en dosis de 300 mg
dos veces al día por 7 días, pero los estudios que demuestren
su efectividad en comparación con el metronidazol son
escasos, por lo que algunos autores recomiendan que además
de clindamicina, la paciente reciba metronidazol 2 g dosis
única.
Los tratam ientos locales tienen efectividad sim ilar al
tratamiento por vía oral. Se puede emplear metronidazol en gel
vaginal al 0.75% (5 g dos veces al día por 5 días) o clindamicina
en crema vaginal al 2% (5 g por la noche por 7 días).
Mujeres embarazadas
Se ha propuesto que las co m plicaciones en m ujeres
e m b a ra z ad a s in c lu y en 1) un núm ero m a y o r de
microorganismos patogénicos que ocasionan infecciones
ascendentes 2) un potencial redox menor en tejido vaginal y
elevado pH vaginal, que incrementa el potencial infectivo
de los patógenos 3) la presencia de productos metabólicos y
enzimas producidas por flora vaginal anormal que puede
significativamente reducir la capacidad de los leucocitos
para detener la infección y facilitar infecciones ascendentes
y 4) la presencia de niveles elevados de endotoxina, que
pueden actuar como un estimulante de la respuesta local de
citocinas, resultando en producción de prostaglandinas. Es
por ello que las mujeres deben recibir tratamiento, sin embargo
no se ha evaluado el resultado de la terapia en la reducción de
las complicaciones asociadas a vaginosis bacteriana. Aún no
hay una recomendación clara sobre el tratamiento en mujeres
que cursan con esta infección, pero son asintomáticas. Como
una precaución general, la búsqueda y tratamiento, deben
efectuarse posterior a que se ha completado el periodo de
organogénesis. La dosis de metronidazol que se recomienda
es menor (250 mg por vía oral tres veces al día por 7 días). No
382 INFECTOLOGIA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
existen reportes del uso de clindamicina y dosis única de
metronidazol en el embarazo.
Tratamiento de los compañeros sexuales
No se ha dem ostrado que el tratam iento al com pañero
masculino mejore la tasa de curación en las mujeres. En
algunos casos especiales cuando hay enfermedad recurrente
en la mujer, el compañero sería candidato a tratamiento.
INFECCION POR VIRUS DE PAPILOMA HUMANO
(VPH)
EPIDEMIOLOGÍA
La infección genital por el virus de papiloma humano (VPH)
es muy frecuente, aunque generalmente es asintomática. La
presentación clínica más frecuente son las verrugas genitales.
Algunos tipos del VPH se consideran causantes de cáncer
cervicouterino.
La frecuencia se estima en alrededor de 15% de la población
sexualmente activa en los Estados Unidos de América (EUA).
La frecuencia es de hasta 20 a 40% de la población
sexualm ente activa. A proxim adam ente 20 m illones de
personas están infectadas por VPH en E.U.A entre los 15 y
49 años, el 5% de las mujeres activas sexualmente adquirirán
el VPH en alguna ocasión en sus vidas; alrededor de los 50
años de edad, el 80% habrán adquirido el virus. Cada año en
los EUA alrededor de 6.2 millones de personas se infectan
por primera vez. La OMS calculó que 630 millones de
personas tenían el VPH en el año 2001.
ETIOLOGÍA
VPH es un virus de doble cadena de ADN, sin envoltura que
infecta el tejido epitelial con un espectro de enfermedad muy
am plio, pasando por infección asintom ática, verrugas,
cambios precancerosos y malignidad. Existen por lo menos
100 genotipos de VPH, encontrándose más frecuentemente
en epitelio genital los tipos 6, 11, 16, 18, 31 y 35. Algunos
tipos se consideran de alto riesgo por su asociación con
cáncer anogenital (VPH 16 y 18). Con los tipos considerados
como de alto riesgo, se puede encontrar displasia cervical
en los estudios de Papanicolau. Cuando los tipos de bajo
riesgo se manifiestan en forma sintomática, se encuentra
proliferación de queratinocitos infectados y se presentan las
verrugas genitales.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Verrugas genitales externas
Las verrugas son visibles en el área genital (pene, escroto,
vulva, periné, perianal, crural). Pueden presentarse una o
múltiples.
También pueden existir en vagina, cérvix, intraanal y en
el ano. Fuera del área genital se localizan en conjuntiva,
mucosa oral, nasal o laringe.
Hay cuatro tipos m orfológicos de verrugas genitales:
1) condilom a acuminado, que toma la forma parecida a
una coliflor, 2) verrugas papulares de 1-4 mm, suaves,
generalmente del color de la piel 3) verrugas queratósicas,
con una cubierta gruesa que semeja la queratosis seborreica
o las verrugas vulgares, 4) verrugas planas, que pueden ser
pápulas de centro plano.
Los tipos morfológicos pueden variar de acuerdo al tipo
de piel afectada. El condiloma acuminado es más frecuente
en superficies húmedas, las queratósicas y papulares en piel
queratinizada y las planas en cualquier superficie.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se establece mediante visualización, con auxilio
de luz brillante y magnificación. Generalmente el diagnóstico
clínico es confiable y consistente. La colposcopia y
uretroscopia son de beneficio en algunos casos, pero no se
recomiendan en forma rutinaria. La prueba con soluciones de
ácido acético (3-10%>), que consiste en aplicar la solución sobre
la región genital y esperar que el tejido infectado tome un
color blanco, tampoco se recomienda habitualmente, ya que
no es muy específica y tiene un valor predictivo positivo bajo.
El diagnóstico diferencial incluye estructuras anatómicas
normales (pápulas del pene, papilas vestibulares, glándulas
de Tyson), así com o m olusco contagioso, queratosis
seborreica, liquen plano, nevo melanocítico, entre otras.
La realización de biopsia debe considerarse cuando: 1) las
lesiones son atípicas, 2) el diagnóstico está en duda, 3) hay
progresión de la enfermedad durante el tratamiento 4) cuando
aparecen recurrencias tempranas o muy frecuentemente,
5) cuando las verrugas están induradas, pigmentadas, ulceradas
o fijas a planos profundos, y 6) cuando las verrugas
individuales son mayores de un cm, lo cual sugiere un
carcinom a verrucoso de células escam osas o tum or de
Buschke-Lowestein.
La detección del tipo de virus de papiloma que infecta al
paciente no se requiere en forma rutinaria, ya que no tiene
repercusión sobre el diagnóstico y tratamiento.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es eliminar las verrugas, las cuales
pueden ser dolorosas, pruriginosas o friables. Además de
que pueden convertirse en estigma social. Los tratamientos
no curan la infección subyacente por el VPH, ni tampoco
previene de la transmisión de la infección a los compañeros
sexuales.
Si no se da tra ta m ie n to , un cierto núm ero puede
involucionar, otro permanece sin cambios o incrementa y en
rara s o c asio n es se m alig n iza . El em b arazo y la
inmunosupresión se asocian a verrugas de mayor número y
tamaño.
El plan de tratamiento debe incluir asesoría psicosocial
así como una explicación de los tratamientos disponibles.
Ningún tratamiento está recomendado como el ideal, y la
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
mayoría de ellos son igualmente eficaces. La mayoría de
los tratamientos causan soluciones de continuidad en la piel,
lo cual puede favorecer la adquisición de otras ETS.
Los tratamientos pueden dividirse en: los aplicados por el
propio paciente, que incluyen solución al 0.5% o gel de
podofilox, imiquimod crema al 5%; los aplicados por el
m édico en el consultorio como crioterapia, resina de
podoñlina al 10.25%, ácido tricloroacético o bicloroacético
(80-90%o), y finalmente los métodos quirúrgicos, curetaje,
láser, excisiones con tijera o bisturí. La eficacia de estos
tratamientos está reportada entre 40-100%.
No hay guías establecidas para el uso de un tratamiento
antes que otro, pero se sugiere que el paciente sea tratado
por un especialista en las siguientes condiciones: 1) se hayan
in d icad o tres se sio n e s de tra ta m ie n to , sin m ejo ría
significativa, 2) sin elim inarse totalm ente las lesiones
después de seis sesiones y 3) se hayan excedido las
recomendaciones del medicamento para aquellos que se
aplican por el mismo paciente.
Los efectos secundarios varían. Con los tratam ientos
locales pueden presentarse ulceraciones e irritación. En
tra ta m ie n to s q u irú rg ic o s es com ún el hipo o
hiperpigmentación, pero son raras las cicatrices hipertróficas.
Los com pañeros sexuales deben ser examinados para
investigar infección por VPH así como otras ETS. No hay-
duda sobre la necesidad del estudio de Papanicolau en forma
periódica en todas las mujeres con vida sexual activa.
El im iquim od, interferón, podofíla y podofilox están
contraindicados en el embarazo. Es común que en esta etapa
las verrugas incrementen en tamaño y número, y algunos
ex p e rto s reco m ie n d a n su e x tirp a c ió n para p rev en ir
complicaciones obstétricas. Los tipos de bajo riesgo (HPV
6 u 11) están relacionados a papilomatosis laríngea en niños,
y la ruta de transm isión (transplacentaria, perinatal o
postnatal) no está completamente definida. El valor de la
cesárea para prevenir la transmisión no se conoce.
Los pacientes con inm unocom prom iso no responden
adecuadam ente a los tratam ientos m encionados, y los
carcinomas escamosos son más comunes que en otro tipo de
población.
VACUNAS CONTRA EL VPH
Vacuna cuadrivalente contra el VPH
GARDASIL, vacuna cuadrivalente, protege contra cuatro
tipos de VPH (6, 11, 16, 18). Vacuna profiláctica. Son
partículas recombinantes adsorbidas parecidas a virus del
papiloma humano (tipos 6,11,16, 18), no contiene timerosal
ni mercurio. La eficacia es de! 100%> contra cáncer cervical,
lesiones CIN2/3 o AIS relacionadas con el VPH 16 y 18.
Se administra mediante una serie de tres inyecciones IM
durante un período de seis meses (a los 0, 2 y 6 meses). Se
recomienda el uso de la vacuna en las mujeres entre 9 y 26
383
años de edad para la prevención de cáncer cervical. Los
eventos adversos son los siguientes (son raros): dolor, edema,
enrojecim iento, prurito, fiebre, náusea y mareo. No se
recomienda utilizar en embarazadas. Está aprobada para su
utilización en nuestro país.
Vacuna bivalente
CERVARIX, brinda protección contra los tipos 16 y 18 de
VPH: Es una vacuna p ro filá c tic a . Son vacu n as
recom binantes (producidas en células de Trichopusia
ni)parecidas a Virus de Papiloma Humano de los tipos:
Proteína L1 Tipo 16 del VPH; Proteína L1 Tipo 18 del VPH,
es form ulado con el AS04, un coadyuvante que se ha
encontrado que increm enta la resp u esta del sistem a
inmunológico por un período de tiempo más largo. La eficacia
es del 100%) contra cáncer cervical, lesiones C1N2/3 o AIS
relacionadas con el VPH 16 y 18. Se administra mediante
una serie de tres inyecciones IM durante un período de seis
meses (a los 0, 2 y 6 meses). Se recomienda el uso de la
vacuna en las mujeres entre 10 y 45 años de edad para la
prevención de cáncer cervical. Los eventos adversos son
los siguientes ( raros): dolor, edema, enrojecimiento, prurito,
fiebre, cefalea y mareo. No se recom ienda utilizar en
embarazadas. Está aprobada para su venta en nuestro país.
Otras vacunas en desarrollo
Vacunas terapéuticas: previenen la aparición de células
precancerosas en mujeres que ya están infectadas por el
VPH, no están tan avanzadas en las pruebas clínicas.
La utilización de las vacunas no sustituye la realización
de la prueba de P apan ico lau , se co m plem entan. La
vacunación se debe acompañar con educación para la salud.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EIP)
EPIDEMIOLOGÍA
La enferm ed ad in fla m ato ria pélv ica es el trasto rn o
ginecológico que más comúnmente requiere hospitalización.
En Estados Unidos de Norteamérica se estima que cada
año 1 millón de mujeres sufren un episodio de EPI aguda,
más de 100,000 quedan infértiles y alrededor de 150 mujeres
mueren por EPI o complicaciones de la enfermedad
En EU la tasa es de 49.3 por 10,000 hospitalizaciones,
pero debe tomarse en cuenta que la mayoría de las mujeres
reciben tratamiento en forma ambulatoria.
Es un síndrome clínico que no se relaciona al embarazo o
cirugía, y se presenta cuando microorganismos cervicales
ascienden al endometrio, trompas de falopio y estructuras
pélvicas contiguas, dando lugar a uno o más de las siguientes
condiciones: endometritis, salpingitis, peritonitis pélvica o
absceso tubo-ovárico.
Es m ás fre c u e n te en a d o le sc e n te s, con m ú ltip le s
compañeros sexuales, actividad sexual frecuente, pacientes
con v ag in o sis b a c te rian a, uso de duchas v ag in ales,
384 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
fumadoras, drogadictas. Aunque se había relacionado con
el uso de dispositivo intrauterino, parece que el riesgo
únicamente ocurre en los primeros cuatro meses posteriores
a la inserción.
Las mujeres sexualmente activas que están en edad de
procrear son las que están expuestas a un mayor riesgo, y
las mujeres que tienen menos de 25 años de edad tienen
mayor probabilidad de contraer EIP que las mujeres mayores
de 25 años. Esto se debe a que el cuello uterino de las
adolescentes y mujeres jóvenes no está com pletam ente
desarrollado, lo que aumenta su susceptibilidad de contraer
enfermedades de transmisión sexual relacionadas con la EIP.
Los agentes etiológicos más frecuentes dependen del factor
de riesgo asociado; en el caso de salpingitis u ooforitis se
considera a N. gonorrhoeae, pero también se describen
Chlamydia, Ureaplasma, Streptococcus beta hemolítico,
anaerobios y prácticamente todas las bacterias causantes de
ETS. En los casos postquirúrgicos o asociados a abortos
sépticos, se considera que las bacterias anaerobias son las
más frecuentes.
FISIOPATOGENIA
La patogénesis no está totalmente descrita, involucra un solo
evento o una serie de eventos que dan lugar a alteraciones
de la respuesta inmune del hospedero, el daño al epitelio
del cérvix y de las trompas ha sido documentado en infección
por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. N.
gonorrhoeae ocasiona daño por invasión y destrucción del
epitelio, en cambio C. trachomatis despierta una respuesta
inmune que provoca cicatrización. Poco se conoce con
respecto a la participación de los anaerobios en este proceso.
Son n um erosos los ag entes in v o lu crad o s en la EIP,
incluyendo gram positivos (Staphylococcus coagulasa
negativa, Streptococcus del grupo B, alfa hemolíticos y no
hem olíticos), gram negativos (E. coli, N. gonorrhoeae),
anaerobios y micoplasmas.
CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas de la EIP asociada a ETS son
variadas y dependen del grado de afectación en el momento
en que la paciente llega para ser evaluada, pero los signos y
síntom as com unes son dolor abdom inal bajo bilateral,
constante, que se exacerba con los movimientos; otros datos
serían secreción v aginal, disuria, h em orragia uterina
anormal, hipersensibilidad abdominal a la palpación, en
especial en el sitio de los anexos y más aun cuando se mueve
el cuello uterino; tam bién puede presentarse náusea y
vómito. La temperatura es mayor de 38°C.
DIAGNÓSTICO
Desafortunadamente no hay un cuadro clínico característico,
que en combinación con estudios de laboratorio tenga una
elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de
EIP. Algunas mujeres con cuadro clínico sugestivo tienen
estudio por laparoscopia negativo para proceso inflamatorio
y algunas mujeres asintomáticas tienen inflamación que se
identifica con este procedimiento.
Se puede efectuar culdocentesis con obtención de material
para frotis y tinción de Gram, que permitirá la identificación
de leucocitos polim orfonucleares y bacterias, así como
siembra para cultivo de las mismas. La laparoscopia es otro
auxiliar de diagnóstico. Si existe secreción vaginal deben
tom arse m uestras para frotis y tam b ién c u ltiv o . La
ultrasonografía abdominal permite identificar la presencia
de una masa pélvica.
TRATAMIENTO
Se puede recomendar que una mujer sea hospitalizada para
recibir tratamiento contra la EIP si (1) está gravemente
enferma (p.ej. tiene náusea, vómito y fiebre alta); (2) está
em barazada; (3) no responde o no puede to m ar los
medicamentos por vía oral y necesita que los antibióticos se
administren por vía intravenosa; o (4) tiene un absceso en
la trompa de Falopio o en el ovario (absceso tubo-ovárico).
Si los síntomas persisten o si el absceso no desaparece, es
posible que se necesite cirugía.
Tanto el tratamiento por vía oral como por vía intravenosa
tienen una eficacia similar para el manejo de la EIP en
mujeres con síntomas leves a moderados
Existen diferentes esquemas que se recomiendan para el
tratamiento de las mujeres con EIP.
TRATAMIENTO PARENTERAL RECOMENDADO A:
• Cefotetan 2 g IV cada 12 h ó Cefoxitina 2 g IV cada 6 h
más doxiciclina 100 mg vía oral o l.V. cada 12 horas.
En caso de absceso ovárico, se puede utilizar Clindamicina
+ Metronidazol + Doxiciclina
TRATAMIENTO PARENTERAL RECOMENDADO B:
• Clindamicina 900 mg IV cada 8 h más gentamicina dosis
de impregnación IV o IM (2 mg/kg) para seguir con dosis
de mantenimiento (1.5 mg/kg cada 8 h o una dosis total
en una administración al día).
En caso de absceso ovárico, se puede utilizar Clindamicina
TRATAMIENTO PARENTERAL ALTERNATIVO:
• L e v o flo x a c in a 500 mg IV cada 24 h con o sin
Metronidazol 500 mg IV cada 8 u
• Ofloxacina 400 mg IV cada 12 h con o sin Metronidazol
500 mg IV cada 8 h ó ampicilina/sulbactam 3 g IV cada
6 h más doxiciclina 100 mg vía oral o IV cada 12 horas
Si el tratamiento mejora la condición clínica del paciente
en 24 h, podría cambiarse a tratamiento por vía oral hasta
completar 14 días de tratamiento.
TRATAMIENTO POR VIA ORAL:
Tratamiento recomendado A:
• Levofloxacina 500 mg vía oral una vez al día por 14 días
con o sin Metronidazol 500 mg dos veces al día por 14
días.
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
• Ofloxacina 400 mg vía oral dos veces al día por 14 días
más metronidazol 500 mg dos veces al día por 14 días.
Tratamiento recomendado B:
• Ceftriaxona 250 mg IM dosis única mas Doxiciclina 100
mg vía oral cada 12 h por 14 días con o sin Metronidazol
500 mg vía oral cada 12 h por 14 días o
• Cefoxitina 2 g IM dosis única más probenecid, 1 g vía
oral en una dosis simultánea mas Doxiciclina 100 mg
vía oral cada 12 h por 14 días con o sin Metronidazol
500 mg vía oral cada 12 h por 14 días
• O a lg u n a c e fa lo s p o rin a de te rc e ra g e n eració n
(Ceftizoxima o Cefotaxima) más doxiciclina 100 g vía
oral dos veces al día por 14 días con o sin Metronidazol
500 mg vía oral por 14 días.
En algunos casos especiales los esquemas deben de incluir
necesariamente cobertura contra anaerobios:
1) Mujeres con absceso tubo-ovárico, que puede encontrarse
hasta en 7 a 16% de los casos. La microbiología de este
absceso es m ixta, predom inando Bacteroides spp y
Prevotella.
2) Mujeres con vaginosis bacteriana y
3) M ujeres infectadas con virus de inm unodeficiencia
humana.
Después de un episodio de EIP el riesgo para presentar un
embarazo ectópico es de 7 veces más. Aproximadamente el
13% de las mujeres tendrán infertilidad después de un
episodio, un 25-35% después de dos episodios y hasta 50-
75%» d esp u és de tres e p iso d io s. O tras secu elas son
dispareunia, adhesiones pélvicas y dolor pélvico crónico.
Complicaciones de la EIP, como el dolor pélvico crónico y
la cicatrización, son difíciles de tratar, pero en ciertas
ocasiones mejoran con cirugía.
CONCLUSIÓN
En resumen, existe poca información sobre las tasas de las
ETS en México, lo cual puede deberse a la no detección de
muchas de ellas y, más aún, a la no comunicación de los
casos identificados a las autoridades correspondientes.
En adultos la detección oportuna de las ETS disminuirá la
frecuencia de complicaciones tan graves como la enfermedad
inflamatoria pélvica aguda, que puede llevar a abdomen agudo
y producir la m uerte, o crónica, que puede ocasionar
infertilidad. Por otra parte, se disminuirá la frecuencia de
transmisión a otros individuos, incluida la de la madre a su
hijo durante el embarazo o en el momento del parto, lo que
repercutirá en la morbilidad y la mortalidad. Es importante
recordar que la detección de ETS en la edad pediátrica,
especialmente antes de la pubertad, es indicio de abuso sexual.
PREVENCIÓN
La educación sexual y la participación en el cuidado de la
salud son los procedimientos considerados como efectivos.
Durante un periodo de infección o aparición de lesiones la
385
abstinencia sexual debe mantenerse, así como durante los
tratamientos. El uso correcto del condón es una alternativa
confiable para evitar la transm isión de las infecciones,
lam entablem ente en encuestas efectuadas en población
urbana, únicamente el 50%> de los hombres utilizan el condón,
aún en relaciones fortuitas y con trabajadoras sexuales. Aún
no se tienen vacunas disponibles a corto plazo para la
prevención de estas enfermedades.
No debe olvidarse que las ETS actúan como cofactores
p ara la a d q u isic ió n y tra n sm isió n del v iru s de
inmunodeficiencia humana. Entre los aspectos preventivos
más eficientes se encuentran el reconocimiento temprano
de la en ferm ed ad , u tiliza ció n de nuevos y eficaces
antimicrobianos, cambios en la conducta para aceptar el uso
de condón y las prácticas de riesgo y posiblemente en un
futuro, las inmunizaciones.
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VI. APARATO CARDIOVASCULAR

La endocarditis infecciosa (El) se refiere a la infección de
las estru ctu ras card io v ascu lares (v álv ulas cardiacas,
endocardio, grandes vasos). Es producida por bacterias,
hongos, ricketsias y probablemente virus, con punto de partida
v ariado: p iel, o ro farin g e, vía g en ito u rin aria o árbol
respiratorio. En 80 a 90 por ciento de los casos hay patología
cardiovascular preexistente. En la edad pediátrica los factores
predisponentes son defectos congénitos de las estructuras
cardiovasculares, uso prolongado de catéteres intravenosos,
antibióticos de amplio espectro, e inmunosupresión; en tanto
que en adultos, predominan las enfermedades valvulares
degenerativas, el uso de drogas intravenosas, sustitución
valvular previa o instrumentación vascular sobre la cardiopatía
reum ática, coincidiendo esto con un incremento en las
infecciones estafilocóccicas y por organismos fastidiosos
prev iam en te no id e n tific a d o s así com o b acterias
multirresistentes que presentan un reto a los tratamientos
convencionales.
La infección una vez establecida puede dar lugar a
diseminación septicémica ulterior a todo el organismo a través
de émbolos sépticos o depósito de complejos antígeno-
anticueipo. Actualmente la El se clasifica de acuerdo con su
evolución clínica, agente causal, actividad, localización
anatómica, población afectada, etc. Las manifestaciones
clínicas adoptan cursos agudos, subagudos o crónicos. En la
evolución aguda, bacterias como estafilococo dorado,
neumococos, estreptococo piógenes o gonococos se implantan
en válvulas normales y pueden causar un desenlace mortal en
término de días o semanas, en tanto que las formas subagudas
Capítulo 34
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
o crónicas generalmente son causadas por flora oral como el
estreptococo alfa hemolítico, que se implanta sobre una
válvula dañada o anormal, y se caracteriza por una evolución
insidiosa de semanas a meses.
La clasificación de acuerdo con el m icroorganism o
etiológico es más útil porque es específica, ya que permite
predecir no sólo la evolución, sino también el esquema
terapéutico. Sea cual sea el tratamiento, el pronóstico es muy
grave y la mortalidad elevada.
ETIOLOGÍA
El origen microbiológico de la El varía de acuerdo no sólo
con las condiciones de las válvulas, sino también con los
factores predisponentes. Los cocos gram positivos son
responsables del 90% de los casos.
El género Streptococcus contribuye con 50%> a 80%> del
total de aislamientos; S. viridans contribuye con 30%) a 40%,
los anaerobios y m icroaerofílicos con 8% a 16% y los
enterococos (E. fecalis) con 8%o a 10%, según diferentes
series. Los estafilococos se cultivan en 20%> a 30% (con una
proporción coagulasa positivos/coagulasa negativos de 9/1).
Con mucha menos frecuencia se encuentran: neumococos,
especies de Neisseria, gramnegativos aerobios (colibacilos,
Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas y Brucella).
Un grupo de bacterias gramnegativas, de crecimiento lento,
flora habitual de la boca, con requerimientos nutricios fastidiosos
aportan 5 a 10% de las bacterias responsables de endocarditis
infecciosa. Se les agrupa con el acrónimo HACEK, incluye a:
392 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
H aem ophilus p a ra in flu en za e, H. a phrophilus, H.
p a ra p h ro p h ilu s, H. influenzae, A ctin o bacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella
coiTodens, Kingella kingae y K. denitrificans. En la endocarditis
de los drogadictos intravenosos, los agentes etiológicos son
diferentes: los estafilococos contribuyen con 56%. los
gramnegativos aerobios con 15%, los hongos (especies de
Candida) con 5% y los estreptococos (inclusive enterococos)
con 15%>.
Entre las ricketsias, Coxiella burnetti el agente de la fiebre
“Q”, puede producir endocarditis en cardiópatas que tienen
contacto con animales infectados (probablemente gatos). De
los hongos, Candida albicans y Candida sp., son las más
frecuentes, aunque se han registrado casos asociados a
Histoplasma, Coccidioides, Cryptococcus, Actinomyces y
Rhodotorula, entre otros. De los virus el género Coxsackie,
en particular el B4, se plantea como posible etiología en el
ser humano.
EPIDEMIOLOGÍA
No se conoce con seguridad la incidencia de endocarditis ya
que no está sujeta a registro epidemiológico. Se ha calculado
que aproximadamente uno de cada 4,500 niños que ingresan
a un hospital tiene EL La edad promedio de los niños con
endocarditis es de 8 años, sin embargo, el número de reportes
en recién nacidos ha incrementado en los últimos años. Los
principales factores condicionantes de El son las lesiones
estructurales en corazón; sin embargo también existen otros
factores como los catéteres intravasculares, los sistemas de
desviación, la creación de fístulas para hemodiálisis, etc.
La implantación de válvulas intracardiacas plantea riesgo para
desarrollar El, siendo este más alto en los primeros 6 a 12 meses
después de la cirugía. Aunque la incidencia de endocarditis se
ha elevado, el pronóstico ha mejorado dramáticamente. Las
tasas de mortalidad están alrededor de 10%.
PATOGENIA
D iferentes eventos se requieren para el desarrollo de
endocarditis infecciosa. A partir de pequeñas lesiones del
endotelio cardiaco, causadas por alteraciones hemodinámicas
o la presencia de material extraño intracavitario, ocasiona
depósito de fibrina y plaquetas (vegetación trombótica no
bacteriana). La capacidad de adherirse los microorganismos
es un factor crítico en la patogenia de la El. Si las bacterias
circulantes se adhieren a la vegetación, se produce la EI. La
mayoría de las bacterias grampositivas son resistentes a la
activ id ad b ac te ric id a del suero, a d ife re n c ia de las
gram negativas. La facultad agregante p laquetaria del
estafilococo y la débil actividad de los colibacilos concuerdan
con la m ay o r frecu en cia de e n d o c a rd itis p or cocos
grampositivos que por bacterias gramnegativas. La estructura
de la vegetación disminuye la penetración de los antibióticos
y la acción de los neutrófilos, favoreciendo la presencia de
bacteremias o ñmgemias continuas de bajo grado.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las vegetaciones son la lesión fundamental de la El y
constituyen un criterio diagnóstico mayor. Los cambios
patológicos que se presentan en el corazón están asociados
a la extensión de la infección. Las vegetaciones varían en
tamaño de milímetros a varios centímetros, frecuentemente
son únicas. Las válvulas más frecuentemente afectadas son
la mitral en 86%> de los casos, la aorta en 55%>, la tricúspide
en 19.6%» y la pulmonar en 1.1%. En los usuarios de drogas
intravenosas, las válvulas afectadas tienen una distribución
diferente: la tricúspide en 55%, la aórtica en 35%, la mitral
en 30%) y la pulmonar en 2%>. La inyección de preparados
contaminados con material extraño en suspensión, traumatiza
la superficie del endocardio, y producen las condiciones
favorables para la implantación bacteriana en ausencia de
patología valvular preexistente o del efecto de chorro (efecto
Venturi).
Los cam bios p ato ló g ico s en órganos d istantes son
secundarios a fenómenos embólicos sépticos, con presencia
de infartos o infecciones metastásicas. Es frecuente la presencia
de hipergammaglobulinemia, esplenomegalia y monocitosis
por estimulación del sistema inmune humoral y celular. Existen
niveles elevados de complejos inmunes circulantes y factor
reu m atoide. Las lesiones in flam ato rias co n dicionan
perforación, lesiones ulcerativas y ruptura valvular de cuerdas
tendinosas o del m úsculo papilar y subsecuentem ente
insuficiencia cardiaca. Puede presentarse miocarditis, infarto
miocárdico, aneurismas de los senos de Valsalva, fiebre
persistente, infartos y abscesos pulm onares, ém bolos
cerebrales, renales, esplénicos, intestinales, etc.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas y las complicaciones de la
endocarditis infecciosa están directamente relacionadas con
los cambios hemodinámicos causados por la lesión y la
presencia de fenómenos embólicos e infección metastásica.
El cuadro clásico de fiebre, anem ia, m anifestaciones
h e m o rrá g ic o -tro m b ó tic a s, tra sto rn o s n e u ro ló g ic o s,
esplenomegalia y soplos cambiantes, dista de ser la regla.
La fiebre es un signo inespecífico, está presente en 50-
100%o de los pacientes, no es muy elevada salvo en los casos
de origen estafilocóccico, gonocóccico o neumocóccico. Los
antipiréticos y antibióticos modifican el curso febril.
Los soplos en un paciente febril, pueden detectarse hasta
en 85%) de los casos; es posible que en la El de toxicómanos
no se presenten. La característica cambiante o la aparición
de un nuevo soplo puede ayudar al diagnóstico.
Las manifestaciones cutáneas consisten en petequias con
distribución variable llegan a presentarse hasta en 40%) de
los casos. En la retina se denominan manchas de Roth, en
las palmas de las manos y plantas de los pies reciben el
nombre de lesiones de Janeway.
Los fenómenos embólicos ocurren en la tercera parte de
los enfermos y su localización puede ser en pulmón, grandes
vasos, cerebro, bazo, arterias coronarias o retina.
 ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Los nodulos de Osler, induraciones dolorosas en los dedos
de las manos y de los pies, son fenómenos vasculares de
base inmunológica.
Los trastornos neurológicos se presentan en 20% a 40%
de los pacientes y adoptan expresiones diversas, como
trombosis cerebrales, irritación meníngea, encefalopatías,
abscesos cerebrales y en ocasiones cuadros psicóticos.
La afección renal puede manifestarse por glomerulonefritis,
infarto renal o glomerulitis local. La hematuria microscópica
se demuestra en 50% de los casos y siempre se encuentra en
material de necropsia.
La esplenomegalia varía de 20%> a 50%> dependiendo de
la etapa evolutiva (es más frecuente en los cuadros de larga
evolución).
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la El son de dos tipos: locales, entre las
que sobresale la insuficiencia cardiaca por la destrucción de
la(s) válvula(s) del corazón, y las complicaciones a distancia,
que son secundarias a la producción de émbolos sépticos o
asépticos los cuales pueden provocar lesiones cerebrales,
pulmonares o renales, según se describió en el apartado anterior.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se sospecha ante la presencia de un cuadro febril
en un paciente portador de una cardiopatía susceptible. El
diagnóstico es evidente en los pacientes que presentan todas o
la mayoría de las manifestaciones clínicas clásicas: bacteriemia
o ñmgemia, evidencia de valvulitis activa, émbolos periféricos
CUADRO 34-1. Criterios mayores y menores de la clasificación de Durack (Duke) para el diagnóstico de
endocarditis infecciosa.
Criterios mayores
1. Hemocultivos positivos para endocarditis infecciosa
a. Microorganismos típicos de endocarditis infecciosa
en dos hemocultivos separados:
S. viridans, S. Bovis, HACEK;
S. aureus o Enterococcus adquiridos en la
com unidad en ausencia de foco primario
b, Hemocultivos persistentemente positivos;
Hemocultivos extraídos con más de 12 h de
separación;
3/3 positivos ó 4 ó más hemocultivos separados
siempre que entre el primero y el último haya al
menos una hora de diferencia.
2, Evidencia de afectación endocárdica
a. Ecocardiograma positivo:
Vegetación en válvula o estructuras adyacentes o
en el choque del jet, donde haya material
im plantado en ausencia de otra explicación
anatóm ica;
Absceso;
Nueva dehiscencia parcial de una válvula
protésica.
b. Nueva regurgitación valvular (incremento o cam bio
_____ en un soplo preexistente no es suficiente)____________
393
o fenómenos vasculares de origen inmunológico. Sin embargo,
en muchos pacientes estos signos pueden estar ausentes. Para
el diagnóstico de El se ha propuesto la utilización de los criterios
de Duke que considera criterios clínicos, microbiológicos y
ecocardiográficos (cuadros 34.1 y 34.2).
Entre los exámenes auxiliares de laboratorio se encuentran
los siguientes:
1) H em o c u ltiv o s. Se re q u ie re un m ínim o de tres
hemocultivos en 24 horas, con una hora de diferencia
entre ellos, se inoculará al menos 2 a 5 mi de sangre en
10 mi de medio de cultivo esto para lograr 99% de
resultados positivos.
2) Biometría hemática la anormalidad más frecuente es la
anemia, la cuenta leucocitaria puede ser alta. La velocidad
de sedimentación globular está acelerada.
3) Factor reumatoide: IgM anti-IgG, se demuestra en por lo
menos la mitad de los casos, casi siempre a títulos muy
elevados que guardan relación con la duración de la
enfermedad y la actividad del proceso infeccioso.
4) E xam en de orina: La p ro te in u ria y la h em atu ria
microscópica puede encontrarse en 50% a 65%> de los
pacientes.
5) E co card io g ram a. P erm ite la v isu a liz ac ió n de las
vegetaciones; masas de morfología y márgenes irregulares
con una densidad ecogénica parecida a la de los trombos,
adheridas al anillo protésico o a las valvas y con un
movimiento caótico independiente de las mismas. La
sensibilidad de la ecocardiografía transtorácica en la
detección de vegetaciones está en torno al 50 a 70% en
vegetaciones mayores de 6 mm.
Criterios menores
1. Predisposición: Una cardiopatía predisponente o ser
adicto a drogas por vía parenteral
2. Fiebre > 38 °C
3. Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores,
infartos pulmonares sépticos, aneurismas micóticos,
hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y
lesiones de Janeway
4. Fenómenos inmunológicos (glomerulonefritis, nodulos
de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide)
5. Ecocardiograma (sugestivo de endocarditis infecciosa
sin alcanzar ios criterios mayores antes mencionados)
6. Evidencia m icrobiológlca (hemocultivos positivos que
no cum plen los criterios mayores, excluyendo un solo
hemocultivo con Staphylococcus coagulosa negativo y
microorganismos no asociados con endocarditis
infecciosa) o evidencia serológica de infección con un
microorganismo que produce endocarditis Infecciosa,
394 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 34-2. Criterios de Durack para el diagnóstico de la endocarditis infecciosa.

1. Definitiva a. Criterios patológicos
Microorganismos demostrados en la vegetación por cultivo o histología o
en un ém bolo, periféricos o en un absceso intracardiaco
Vegetación o absceso intracardiaco confirmados por histología
b. Criterios clínicos
Dos criterios mayores
Uno mayor y 3 menores, o cinco menores
2. Posible Hallazgos sugestivos de endocarditis infecciosa que no la clasifican en aefinitiva
ni en rechazo
3. Rechazo o descartada a. Diagnóstico distinto que justifique los hallazgos
b. Resolución de las manifestaciones clínicas con cuatro días de tratamiento
antim icrobiano o menos
c. Sin evidencia histológica de endocarditis infecciosa en cirugía o en autopsia
__________________________ tras cuatro días o menos de tratam iento antitrom bótico

TRATAMIENTO dosis máximas, que en el caso de la penicilina son de 10 a 20

El tratamiento de la El se basa en la administración del
antibiótico más adecuado, a la dosis necesaria y durante el
tiempo suficiente para erradicar el germen responsable. En
pacientes con datos de respuesta inflamatoria sistémica o sepsis
es urgente iniciar el tratamiento antibiótico empírico una vez
tomados los hemocultivos; en los otros casos este se iniciará
una vez que los hemocultivos sean positivos. Este tratamiento
requiere en algunos casos ser complementado con cirugía
cardiaca. El tratamiento antibiótico empírico en endocarditis
de válvula nativa es penicilina G sódica más sulfato de
gentam icina; en endocarditis causada por estafilococo
dicloxacilina o cefalosporina de primera generación más
sulfato de gentam icina. El uso de vancom icina como
monoterapia está limitado a pacientes con alergia a la penicilina
o cepas de estafilococo meticilino resistente o en El asociada
a prótesis valvular, en estos casos se utiliza combinada con
gentamicina o rifampicina.
Algunos aspectos generales que conviene tener presente
son los siguientes: (a) es necesario utilizar antimicrobianos
bactericidas y no bacteriostáticos; (b) precisa determinar la
CM I (c o n cen tració n m ínim a in h ib ito ria ) y la CMB
(concentración mínima bactericida) del agente (c) se requieren
m illones diarios, (d) en los casos por estreptococos y
Pseudomonas es conveniente utilizar las combinaciones
sinergísticas, por ejemplo: una penicilina antipseudomonas y
aminoglicósidos, como carbenicilina más tobramicina por 6
semanas, (e) es preciso mantener el tratamiento por un mínimo
de dos semanas en el caso de infecciones causadas por
estreptococos del grupo viñdans sensibles a penicilina (CMI
menor 0.1 ug/ml); en los casos de cepas tolerantes o resistentes
así como las El causadas por enterococos, estafilococos, y
demás lo óptimo es 4 a 6 semanas para esterilizar la vegetación
y evitar recaídas, (f) siempre hay que utilizar la vía endovenosa,
y (g) no se debe suspender o modificar un antibiótico si la
fiebre no cede en 48 a 72 horas.
En la selección de los antibióticos es necesario considerar
los microorganismos causales más frecuentes. Una vez
conocido el germen responsable, aislado de los hemocultivos,
se optimizará el tratamiento antibiótico empírico utilizado.
En los cuadros 34.3 a 34.5 se muestran los diferentes esquemas
de tratam iento considerando el factor predisponente
(valvulopatía o presencia de válvula protésica) y el germen
identificado.
Los casos de endocarditis (clínica y serológica) con
hem ocultivos negativos deben considerarse debidos a

CUADRO 34-3. Tratamiento sugerido de la endocarditis infecciosa de válvula nativa causada por estreptococo
del grupo Viridans y Bovis.
intervalo de
Antibiótico Dosis/kg/día Duración
tiempo
Sensibilidad a la penicilina (CMI* 0,1 ug/ml)
Penicilina G sódica cristalina o 200,000 a 300,000 U c/4 a ó hrs 4 semanas
Ampicilina o 200 a 300 mg c/4 a ó hrs 4 semanas
Ceftriaxona. 75 a 100 mg c/12 a 24 hrs 4 semanas
Vancomicina* 30 a 60 mg c/ó a 12 hrs 4 a 6 semanas

Sensibilidad intermedia a la penicilina (CMI > 0,1 ug/ml y < 0,5 ug/ml)
Penicilina G sódica cristalina o Misma dosis igual 4 semanas
Ceftriaxona + Misma dosis igual 4 semanas
Sulfato de gentamicina 3 mg c/24 hrs 2 semanas
♦Alergia a la penicilina. CMI: concentración mínima inhibitoria
 ENDOCARDITIS INFECCIOSA 395

CUADRO 34.4. Tratamiento de la endocarditis infecciosa Indicaciones quirúrgicas

por enterococo.
Fármaco
Penicilina G sódica más gentamicina
Ampicilina más gentamicina
Vancomicina más gentamicina
La intervención quirúrgica puede ser necesaria en algunos
Duración (semanas) pacientes, especialmente aquellos con fiebre persistente y
4-6 bacteriemia por más de 7 a 10 días a pesar de tratamiento
4-6 antibiótico adecuado, abscesos del endocardio o problemas
ó embólicos persistentes (cuadros 34.6 y 34.7).

enterococos y en ellos hay que emplear la combinación

sinergística. En caso de cocos grampositivos resistentes a
m eticilina se utilizará vancomicina. Se ha propuesto que
ante la sospecha de endocarditis por Staphylococcus, como
en el caso de estafilococcemias o en pacientes drogadictos,
p u e d e se r ú til la c o m b in a c ió n de trim e to p rim /
sulfametoxazol más rifampicina.
PREVENCION
La profilaxis antibiótica deberá administrarse antes de que
se produzca la bacteremia para disminuir la capacidad de
los microorganismos de adherirse y multiplicarse; en caso
de no haberse realizado se pueden administrar 2 a 3 horas
posteriores al procedimiento buscando eliminar las bacterias
circulantes. La American Heart Association ha propuesto

CUADRO 34-5. Elección de la antibioterapia empírica.

El aguda El subaguüa El protésica precoz
Microorganismo más probable S. aureus S. viridans S. epidermidis

Fármaco Dicloxacilina o Penicilina G sódica o Rifampicina (20mg/kg/día) +

vancomicina + ampicilina + vancomicina (30 a 60 mg/kg/día) +
gentamicina gentamicina_______ gentamicina (3mg/kg/día)________
El: Endocarditis Infecciosa

CUADRO 34-6. Hallazgos ecocardiográficos que sugieren Indicaciones potenciales de intervención quirúrgica.
Vegetdción Disfunción valvular Extensión perivalvular
Vegetación persistente después de embolización Insuficiencia aguda de la válvula aórtica o Dehiscencia, ruptura, o fístulc
sistémica mitral con signos de falla ventricular valvular
Vegetación en válvula mitral anterior, con Insuficiencia cardiaca que no responáe a Bloqueo cardiaco
tamaño > 10 mm tratamiento médico Absceso grande o incremento
Evento embólico durante las primeras 2 Perforación o rotura valvular en su tamaño
semanas de tratamiento antimicrobiano
>2 eventos embólicos
Incremento en el tamaño de la vegetación
después de 4 semanas de tratamiento___________

CUADRO 34-7. Indicaciones de cirugía.

Insuficiencia cardiaca secundaria a regurgitación valvular aguda, no controlada rápidamente
Insuficiencia cardiaca secundaria a disfunción protésica
Sepsis persistente (> 7-10 días) pese a antibioterapia correcta
Endocarditis por microorganismos difíciles: hongos, gramnegativos
Staphylococcus oureus (especialmente en prótesis y siempre que no haya una respuesta inmediata al tratamiento antibiótico)
Documentación de absceso perivalvular o periprotésico o fístulas intracardiacas
Embolismos de repetición con persistencia de imágenes de vegetaciones grandes y móviles en el ecocardiograma_________ _

CUADRO 34-8. Condiciones cardíacas en las que está recomendada la profilaxis.

_______________ Pacientes de dito riesgo______________________________________Riesgo moderado_____________________
Portadores de prótesis valvulares de cualquier tipo Resto de malformaciones congénitas cardiacas
Endocarditis bacteriana previa Enfermedad valvular cardiaca (ej. Enfermedad valvular reumática)
Cardiopatías congénitas complejas Miocaráiopatía hipertrófica
Cortocircuitos pulmonares quirúrgicos____________________ Prolapso válvula mitral con regurgitación y/o engrosamiento áe valvas
396 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 34-9. Regímenes profilácticos.

Fármaco Dosis
Profilaxis estándar Amoxicilina Adultos: 2 g; niños: 5 mg/kg 1 h antes del procedimiento
Intolerancia a la vía oral Ampicilina Adultos: 2 g IM o IV; niños: 5 mg/kg IM o IV 30 min antes del procedimientc
Alérgicos a la penicilina Clindamicina o Adultos: 600 mg; niños: 20 mg/kg vía oral 1 h antes del procedimiento
cefalexina Adultos: 2 g; niños: 50 mg/kg vía oral 1 h antes del procedimiento
Alérgicos a la penicilina e Clindamicina o Adultos: 600 mg; niños: 20 mg/kg IV 30 min antes del procedimiento
intolerancia a ia vía oral cefazolina Adultos: 1 g; niños: 25 mg/kg IM o IV 30 min antes del procedimiento

algunas recomendaciones específicas para la prevención de
la endocarditis en pacientes con cardiopatía o lesiones
valvulares previas, las cuales se describen en el cuadro 34.8
y los regímenes profilácticos recomendados se presentan en
el cuadro 34.9.
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MIOCARDITIS
M iocarditis se define como la inflamación del músculo
cardíaco. A pesar de la simplicidad de la definición, su
clasificación, diagnóstico y tratamiento continúan siendo
motivo de debate. Uno de los principales problemas para
establecer su frecuencia real es que los síntomas pueden ser
inespecífícos. En algunas series de autopsia se encontró
miocarditis en 8-12% de sujetos jóvenes con muerte súbita,
y se ha identificado como causa de miocardiopatía dilatada
hasta en un 9% de las series de casos.
ETIOLOGÍA
El origen de la inflamación es diverso, sin embargo la
miocarditis viral es una de las principales causas y las
descripciones más completas de esta entidad se realizaron
en pacientes con infección por Enterovirus. Específicamente,
los serotipos del grupo B de Coxsackie son los comúnmente
im plicados. Las técn icas de b io lo g ía m o lecu lar han
p erm itido la id en tificació n del virus en las biopsias
endom iocárdicas. En un estudio con 624 pacientes, se
encontró la presencia del genoma de algún virus en 38%
(incluyendo Adenovirus, Enterovirus y Citomegalovirus).
El virus de la inmunodeficiencia humana también se asocia
a miocarditis y disfunción ventricular, entre más avanzada
está la enfermedad es más probable la afección miocárdica.
El virus de h ep atitis C tam bién se incluye causa de
miocarditis aguda. Entre las bacterias se incluyen diferentes
especies de m icobacterias, M ycoplasm a pneum oniae,
Treponema pallidum, y algunas especies de estreptococos
Capítulo 35
MIOCARDITIS Y
PERICARDITIS
Los hongos, incluyendo Candida, Aspergillus, Histoplasma,
y las micosis profundas criptococosis y coccidiodomicosis
se han aso ciado a m io ca rd itis. E ntre los p arásito s
Trypanosoma cruzi, el agente de la enfermedad de Chagas
produce daño miocárdico en casi el 80%> de los pacientes
infectados, de éstos el 10%> puede tener una lesión fatal durante
la fase aguda o más comúnmente producirse una infección
crónica que se asocia con enfermedad 10-20 años después.
Toxoplasma gondii también produce enfermedad miocárdica
especialmente en la forma congénita. Otras causas parasitarias
son esquitosomiasis y la infección por Larva migrans (cuadro
35-1).
Las causas no in fe cc io sas inclu y en re ac cio n es de
h ip e rse n sib ilid a d a m ed ica m e n to s (a n tid e p re siv o s,
antibióticos, y antipsicóticos), y enfermedades autoinmunes
como enfermedad celiaca, W hipple, LES, enfermedades
mixtas del tejido conectivo y esclerosis múltiple.
PATOGENIA
Los virus (u otros agentes infecciosos) cardiotrópicos dañan
directamente el miocardio y se presenta en respuesta una
activación del sistema inmune, lo que se traduce finalmente
en miocitolisis, además de inflamación local y anticuerpos
circulantes contra el tejido cardiaco. La respuesta dependerá
del agente infeccioso y del hospedero. La inmunidad celular
tiene un papel importante para detener la replicación viral.
Al disminuir los autoanticuerpos se produce mejoría de la
función cardiaca y disminuye la inflamación miocárdica.
400 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 35-1. Etiología de la miocarditis. cardiogénico. Cuando el paciente es evaluado, puede

Infecciosas______________________________________ encontrarse ya en una fase de cardiomiopatía dilatada. Ni
Virales los síntom as ni el curso clínico se relacionan con los
Enterovirus: Coxsackie A, Coxsackie B, ECHO virus hallazgos histopatológicos. La m iocarditis de células
Adenovirus
gigantes, de etiología desconocida se presenta como falla
Citomegalovirus
Epstein-Barr cardiaca en la mayoría de los casos. Lieberman establece
Virus de Hepatitis C una clasificación entre miocarditis fulminante y miocarditis
Virus de Inm unodeficiencia Humana 1 activa. En la fulminante el compromiso circulatorio es grave
Bacterianas (hasta en 10% de los casos descritos por este autor). También
Micobacterias
puede presentarse como un síndrome coronario agudo.
Mycoplasma pneum oniae
Streptococcus spp.
Treponema pallidum DIAGNÓSTICO
Micóticas
C andida El paciente requiere evaluación por el especialista para
Aspergiiius esta b le c e r el daño y la g rav ed ad del m ism o. El
Histoplasma electrocardiograma (ECG) sugiere isquemia miocárdica
Criptococcus aguda, incluyen elevación del segmento ST, inversiones de
C occidioides
la onda T, depresiones amplias del segmento ST y ondas Q
Parasitarias
anormales. Puede haber trastornos del ritmo cardiaco, las
Trypanosoma cruzi
Toxopiasma gondii arritmias graves no son comunes. Un ecocardiograma revela
Schistosoma las anormalidades en la movilidad de las paredes cardiacas.
Larva migrans El gammagrama cardiaco también es de utilidad, aunado a
M e d i c a m e n t o s ____________________________ los biomarcadores (CK, fracción MB y troponina T y I). El
Antidepresivos tricíclicos estudio de imagen de m ayor utilidad es la resonancia
Antracíclicos
Sulfas magnética. Sin embargo, el estándar de oro para establecer
Cefalosporinas el diagnóstico es la biopsia endomiocárdica. No en todos
Diuréticos los casos se indica la biopsia, en general deberá considerarse
Digoxina
cuando los síntomas del paciente sean graves y no exista
Autoinmune ________________________________
mejoría con la terapia instituida.
Enfermedades mixtas del tejido conectivo
Esclerosis múltiple Los estudios microbiológicos para establecer la etiología
LES viral son de escasa utilidad, ya que es necesario tener tejido
Enfermedad Celiaca endocárdico en las primeras semanas de la enfermedad. El
Granulomatosis de Wegener
aislamiento de virus de otras fuentes no necesariamente
______Arteritis de Takayasu__________________________
significa que ésta es la causa de la miocarditis y deberán
La hipótesis actual es que una respuesta normal facilita la analizarse en el contexto clínico, lo mismo sucede con la
eliminación del virus y permite la curación, mientras que medición de anticuerpos, ya que la demostración de un
una actividad inmunológica anormal favorece la persistencia aumento de títulos en el período de convalecencia no
del virus y la destrucción miocárdica. La miocarditis por necesariamente significa que ese virus es el responsable de
VIH-1 se produce por un mecanismo similar, pero es común la miocarditis. Los hemocultivos positivos para bacterias
la invasión por agentes oportunistas (Toxopiasma gondii, en un paciente con síntomas sugiere en gran medida el
Candida spp, Aspergiiius entre otros). diagnóstico.
La miocardiopatía dilatada se produce por la replicación
viral de manera lenta que conduce a daño m iocárdico, TRATAMIENTO
incluyendo muerte por apoptosis como un componente
El tratamiento de apoyo es lo más importante. Pocos pacientes
esencial en respuesta a la respuesta inm unológica a la
requieren de ingreso a unidades de cuidado intensivo. El
infección. La presencia de VIH-1 y del virus de hepatitis C
empleo de diuréticos intravenosos, vasodilatadores, y agentes
en los miocitos en estudios de autopsia apoya que estas
infecciones conducen a un estado de dilatación crónica. inotrópicos mejoran la contractilidad cardiaca mientras el
pacien te evo lu cio na a la curación. D espués de la
estabilización, se recomienda un inhibidor de la enzima
CUADRO CLÍNICO
convertidora de angiotensina y un bloqueador adrenérgico.
El paciente puede iniciar con los síntomas prodrómicos de Las secuelas a largo plazo parecen relacionarse con la
una infección viral aguda: fiebre, m ialgias, síntom as respuesta humoral y células por lo que algunos autores
re sp ira to rio s y/o g a s tro e n te ritis , y p o ste rio rm e n te recom iendan el uso de inm unosupresores (prednisona,
alteraciones cardiacas que pueden ir desde taquicardia y az a tio p rin a, tim om odulina) e in m unom oduladores
alteraciones leves en el electrocardiograma hasta un choque (gammaglobulina intravenosa, interferón). Al parecer en la
 MIOCARDITIS Y PERICARDITIS 401

mayoría se reporta beneficio de la función miocárdica. la CUADRO 35-2. Causas de pericarditis.

desventaja es que estos ensayos no incluyen un grupo control, Infecciosas_____________________________________
y los estudios efectuados en los pacientes para evaluar el Bacterias o micobacterias
desenlace son heterogéneos. Un recurso frecuentemente Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
utilizado tanto en pacientes adultos como pediátricos es la Streptococcus pyogenes
gammaglobulina intravenosa, sin embargo los resultados no Haemophilus influenzae tipo B y no tipificables
son concluyentes. Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium avium
En casos de etiología infecciosa, se deberá iniciar tratamiento
Pseudomonas aeruglnosa
específico cuando esté disponible. Desafortunadam ente Salmonella spp.
no hay antivirales activos para los Enterovirus. Neisseria meningitidis y gonorrhoeae
Cardiobacterium hominis
Actinomyces spp.
PRONÓSTICO Nocardid spp.
Mycoplasma pneumoniae
En general el pronóstico de la miocarditis viral se considera
buen o . Sin em b arg o , cuando el p a c ie n te d e sarro lla Virus
Enterovirus (Coxsackie B)
miocardiopatía dilatada la sobrevida sin trasplante cardiaco CMV
al año es de 79% y a los 5 años de 50%, de acuerdo a reportes Adenovirus
en la literatura. La histología puede tener implicaciones Variceia-zoster
Rubéola
pronosticas, pero no en todos los casos está indicada la
Sarampión
biopsia en la etapa aguda. Parvovirus B19
Epstein-Barr
Influenza
PERICARDITIS VIH-1
Parásitos
La in flam ació n del p eric a rd io puede ser p rim aria o Entamoeba histolytica
secundaria a problem as m iocárdicos o a enferm edad Echinococcus spp.
generalizada. Prácticam ente cualquier m icroorganism o Toxopiasma gondii
puede causar infección en el pericardio, aunque la frecuencia Hongos
de los mismos se ha modificado en los últimos años (cuadro Candidd spp.
Aspergiiius spp.
35-2). La pericarditis bacteriana ahora es una entidad rara y
Inmunológicas y no infecciosas___________________
se encuentran con mayor frecuencia otros microorganismos
Lupus eritematoso sistémico
o bien la inflamación es secundaria a otras condiciones Fiebre reumática
subyacentes en el paciente. La mayoría de las pericarditis Enfermedades del tejido conectivo
infecciosas en la actualidad son secundarias a una infección Enfermedad de Kawasaki
Reacciones a medicamentos, tóxicos y toxinas
viral. Con base en las características histológicas del exudado Síndromes postpericardiotomía, y postinfarto
se ha clasificado en dos grupos: aguda y crónica, las primeras
Asociadas a neoplasias__________________________
pueden ser adem ás serosas, fib rin o sas, purulentas, y Leucemia
hem orrágicas. Las crónicas o cicatrizales pueden ser Metástasis de tumores sólidos
adhesiva y constrictiva. Por quimioterapia o radioterapia
Otras__________________________________________
Pericarditis serosa Por trauma
Uremia
Involucra las superficies epi y pericárdicas con un infiltrado Enfermedades genéticas y metabólicas
escaso de polimorfonucleares, con linfocitos e histiocitos. ______Idiopáticas________________________________
La etiología puede ser variada ya que pueden encontrarse
en infecciones virales, y en los estadios tem pranos de frecuentes son la uremia, el infarto, radioterapia, trauma,
enferm edades bacterianas, así com o en enferm edades además de bacterias y virus. Habitualmente no deja secuelas.
inmunológicas como artritis, lupus, esclerodermia, tumores
y uremia. Purulenta
Es secundaria a infecciones por bacterias, parásitos, hongos
Pericarditis fibrinosa
com o re su lta d o de la in v a sió n d ire c ta de estos
Dentro de este grupo se encuentra también la serofobrinosa, microorganismos a través de su extensión de tejidos vecinos,
ambas se caracterizan por la digestión de la fibrina o con su o por diseminación hematógena o linfática. Se ha informado
organización que puede producir la completa obliteración tam bién en infecciones graves por virus de influenza o
del pericardio. Su etiología es múltiple y se caracteriza poliom ielitis. En este exudado el volum en es m ayor
clínicamente por la presencia de un frote pericárdico. Causas pudiendo encontrarse entre 400-500 mi. Este tipo de
402 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
exudado generalmente se organiza produciendo fibrosis y
constricción.
Hemorrágica
A so c ia d a fre c u e n te m e n te con in filtra c ió n tu m o ral.
Tuberculosis es la infección que se puede asociar con
h em o rra g ia . G en eralm en te se p ro d u ce el in filtrad o
inflam atorio que se organiza produciendo las mism as
secuelas que la purulenta.
La pericarditis crónica es en realidad el estadio final de
una ag u d a y pu ed e c a ra c te riz a rse por a d h e re n c ias
mediastinales (adhesiva) o por la calcificación del pericardio
(constricción) en ambos casos se produce una importante
lim itación de la función m iocárdica con insuficiencia
cardíaca progresiva.
CUADRO CLÍNICO
El criterio para establecer el diagnóstico clínico es variable,
ya que la presentación de la enfermedad puede ir desde un
frote pericárdico o dolor torácico hasta el taponamiento
cardiaco. Cuando el paciente presenta dolor, éste aumenta
con la respiración, con la deglución y en la posición de
decú b ito . La tríad a que fun d am en ta la so sp echa de
enferm ed ad es fiebre, disnea y taq u icard ia. El frote
pericárdico sólo se encuentra en 50% de los casos.
La pericarditis purulenta es la condición más seria de esta
entidad. Es una infección bacteriana que se acompaña de
pus en el pericardio. Casi todos los pacientes tienen fiebre,
dolor torácico que puede ser pleurítico o no pleurítico. y
35-45%) frote pericárdico, la evolución es a choque séptico,
taponamiento cardiaco, choque cardiogénico y muerte. La
letalidad es del 40% aún con tratamiento.
DIAGNÓSTICO
Además de los datos clínicos, una historia clínica cuidadosa,
con todos los antecedentes epidemiológicos del paciente
incluyendo contacto con tóxicos, animales, enfermedades
previas, concom itantes y viajes en los últimos 6 meses
pueden orientar al agente etiológico.
La radiografía de tórax casi siem pre m uestra datos
anormales: cardiom egalia, ensancham iento mediastinal,
derram e p leural, infiltrado pulm onar. Un 90% tienen
anormalidades electrocardiográficas que incluyen: elevación
segm ento S-T sin cam bios en QRS, posteriorm ente el
segmento S-T regresa a lo normal y se observa inversión de
la onda T Puede haber disminución del voltaje del QRS,
esp e c ia lm e n te cuan d o el d erram e es g ran d e. El
ecocardiogram a es de gran utilidad para establecer el
diagnóstico y la magnitud del derram e. Cuando no es
concluyente puede solicitarse una tomografía o resonancia
magnética.
Deben solicitarse dos series de hemocultivos (incluyendo
cultivo para anaerobios), anticuerpos contra los agentes
virales más comunes, o más probables de acuerdo a los
antecedentes y hormonas tiroideas. Puede también solicitarse
la detección del virus en secreción nasofaríngea y heces.
Las determinaciones de anticuerpos deberán repetirse 2-3
sem anas después del inicio de la enferm edad. Deberá
aplicarse PPD y hacer estudio de Combe si se sospecha de
pericarditis tuberculosa.
La pericardiocentesis está indicada cuando se sospecha
de pericarditis bacteriana. Los estudios al alcance y de mayor
utilidad son las tinciones y cultivos. El estudio cilológico y
otros parám etros bioquím icos (glucosa, DHL) pueden
orientar el diagnóstico pero no son específicos. Para
búsqueda de micobacterias, además de tinción de Ziehl-
Neelsen se puede solicitar determinación de adenosin-
deaminasa (ADA), interferón-y reacción en cadena de la
polimerasa (PCR). El estudio de mayor certeza diagnóstica
es la biopsia pericárdica.
TRATAMIENTO
En el caso de pericarditis viral es suficiente el reposo,
vigilancia de complicaciones y tratamiento de apoyo. La
resolución ocurre en 2-3 sem anas. En pacientes con
in m u n o co m p ro m iso deb erán id e n tific a rse ag en tes
oportunistas para dar tratamiento específico. Es común que
los in d iv id u o s con in fec ció n por VIH-1 p re se n ten
coinfecciones. No está indicado el uso de inmunoglobulina
intravenosa en la pericarditis aguda. En el caso de pericarditis
purulenta es importante la identificación del microorganismo
causante y dar tratam iento específico, siem pre debe
acompañarse de drenaje quirúrgico. El uso de antifimicos
es esencial para el caso de tuberculosis de origen fímico,
aunado al uso de esteroides para disminuir la organización
y consecuente restricción.
El paciente que presentó pericarditis constrictiva requiere
seguimiento a largo plazo.
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VII. ENFERMEDAD FEBRIL
EXANTEMÁTICA

Desde hace dos siglos se conoce a la rubéola como una
enfermedad exantemática. Su origen viral no fue sugerido
sino hasta 1938 por Hiro y Tasaka y confirmado, en 1962,
por Weller y Nova, así como Parkman, Bruescher y Altenstein
en ese mismo año. La importancia del padecimiento fue
destacada en 1941, cuando Gregg, en Australia, descubrió
casos de malformaciones congénitas en niños cuyas madres
habían sufrido la enfermedad durante el embarazo.
El virus de la rubéola se clasifica como Togavinis, del
género Rubivirus por algunos, mide aproximadamente de
150 a 200 /nm de diámetro, es pleomórfico, posee un centro
que contiene RNA, así como una cápsula amplia y puede
crecer en diversos cultivos de tejidos, cuenta con un solo
tipo antigénico. Es un virus inestable, inactivado por
solventes lípidos, la tripsina, formalina, luz ultravioleta, pH
y calor extremosos.
EPIDEMIOLOGÍA
La e p id e m io lo g ía de la ru b é o la ha sido e stu d ia d a
fundamentalmente mediante encuestas serológicas, las cuales
revelan la frecuencia y distribución de los individuos con
anticuerpos específicos como índice indirecto de la infección,
ya que la enfermedad a menudo es subclínica o de difícil
diagnóstico.
En la Ciudad de México, las encuestas serológicas que se
realizaron en 1968 y 1969 demostraron que la infección
rubeólica es muy frecuente en la infancia, que se inicia desde
el primer año de vida, que alcanza su máxima incidencia
durante la edad escolar y que más de 95% de los adultos
Capítulo 36
RUBÉOLA
tenían anticuerpos séricos a niveles que les conferían
inmunidad. Esta elevada incidencia, fundamentalmente en
niños, estuvo relacionada con el hacinamiento y las malas
condiciones higiénicas prevalecientes en la Ciudad de
México.
En 1974 en una encuesta serológica nacional, al estudiar
individuos residentes en localidades de tipo urbano, se
encontró una tendencia similar, pero la proporción de sueros
con anticuerpos fue menor y se elevó de 72.0%> en el grupo de
5 a 15 años, hasta 96.4% en los de 40 a 44 años (figura 36-1).
Asimismo, con la encuesta practicada en 1987 que incluyó
45,000 mujeres adolescentes y adultas de 46 localidades
representativas del medio urbano y rural, la proporción de
seropositivas fue todavía menor y se elevó de 69.1%) en las
de 10 a 14 años a 88.1 %> en las de 40 a 44 años (cuadro 36-1).
Dicho en otras palabras, el 20% de las mujeres adolescentes
y adultas no habían sufrido la infección rubeólica y por lo
tanto estaban en riesgo de adquirirla durante un eventual
embarazo, y desarrollar síndrome de rubéola congénita. Lo
anterior planteó la necesidad de iniciar la vacunación
antimbeólica cuyo objetivo principal es la prevención de dicho
síndrome. La rubéola en el Instituto Mexicano del Seguro
Social, ha disminuido considerablemente en los últimos seis
años. Del total de casos presentados en el 2005 el 33.6%>
ocurrió en el grupo de 5 a 14 años y el 32.5%o en el grupo de
25 y más (figura 36-2).
La fuente de infección la constituyen las secreciones
nasofaríngeas de personas enferm as o con infecciones
subclínicas, encontrándose al virus también en sangre, orina
 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

FIGURA 36-1. Frecuencia de mujeres adolescentes y adultas con anticuerpos inhibidores de la hemaglutinación
anti-rubéola en México, 1974 y 1987. Fuente: Gutiérrez G. Vacunación antirrubeólica: la vacuna y las estrategias.
En: Escobar, A, Valdespino, J.L. y Sepúlveda J. (eds.) Vacunas Ciencia y Salud. México. Secretaría de Salud.
y heces fecales. El mecanismo de transmisión más frecuente una semana antes, en heces, orina y sangre. Durante este
es el contacto directo, aunque también se ha señalado a los período suele haber linfadenopatías. Los anticuerpos séricos
objetos contaminados con secreciones nasofaríngeas, heces aparecen desde el tercer día del exantema, alcanzan su máxima
u orina. El periodo de contagiosidad de la enfermedad va concentración un mes después y luego declinan y persisten
desde siete días antes de la aparición del exantema, hasta durante toda la vida a niveles detectables mediante las técnicas
cinco días después. Los niños con rubéola congénita pueden de neutralización o inhibición de la hemaglutinación; con la
eliminar el virus por la faringe durante varios meses o años. fijación de complemento se les puede encontrar durante un
El periodo de incubación es de 14 a 21 días. año, aproximadamente.
Si la infección la adquiere una mujer durante los primeros
PATOGENIA meses del embarazo, el virus puede atravesar la placenta e
infectar al producto y ser causa de aborto, mortinatos o de
La enfermedad adquirida después del nacimiento suele ser recién nacidos vivos con múltiples lesiones, por infección
benigna. La puerta de entrada son las vías respiratorias, crónica que persiste durante el periodo de organogénesis e
multiplicándose el virus y diseminándose ampliamente antes inhibe la multiplicación celular. La posibilidad de que el
de la aparición del exantema, pues se lo ha encontrado hasta producto adquiera la infección si la madre la padece, varía
CUADRO 36-1. Frecuencia de anticuerpos (inhibidores de aglutinación) contra rubéola en mujeres adolescentes
y adultas de la República Mexicana.
Grupo etario Número de Individuos Seropositivos
(años) Número (%)
10-14 5,854 4,048 69.1
15-19 4,857 3,769 77.6
20-24 3,923 3,226 82.2
25-29 3,329 2,811 84.4
30-34 2,943 2,526 85.8
35-39 2,620 2,290 87.4
40-44 1,995 1,757 88.1
Totales
10-44 25,521 20,427 80.0
 RUBÉOLA 409

70,000

Vacunación Universal
60,000 ‘
[primera dosis al año y
refuerzo a los seis años)

50,000

40,000 ■

30,000 ■
indiscriminada
(uno a cuatro
años)

20,000 ■

10,000 PREVENIMSS

0 A ^3
V s £ o. § £ $ V «f <SP <9
V $
Casos V ■S>‘ ?' ❖' W ■sP' <o' <9 <v>' <?■ <v>' <ov & <v>' <?>■ 4?' V <v 463 455

Año 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05

19 9 7 100 2 0 0 5
100

80
80

60
60
48.6
40 33.6 32.5
40
26.6
21.1
20
20 10.8
10.7 1Z8
1.3
2.0 \

n
<1 1a4 5 a l 4 1 5 a 2 4 25ym as <1 1 a4 5 a 14 15 a 24 25 y mas

Años ae edad Años de edad Años de edad

FIGURA 36-2. Casos registrados de rubéola en la población derechohabiente del IMSS. 1973 - 2005. Fuente:
Gonzalo Gutiérrez-Trujillo et al. Enfermedades prevenibles por vacunación. Rev. Med. IMSS, 2006; 44 (Supl 1):
S97-S109.
410 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
de acuerdo con la edad del embara'zo y es mayor durante las
ocho primeras semanas. Asimismo, varía con diferentes
epidemias, pero en promedio, aproximadamente 40% de los
productos de madres infectadas sufren rubéola congénita.
En las primeras ocho semanas puede ser superior a 50%.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Se dispone de pocos estudios histopatológicos relativos a la
rubéola adquirida después del nacimiento, ya que como antes
se dijo, casi siempre evoluciona en forma benigna. Además
de las lesiones inflamatorias moderadas en la mucosa nasal
y en la faringe, y del exantem a cutáneo, se observa
linfadenopatía generalizada con edema e hiperplasia reticular.
Muy raros son los casos en los que también hay artropatía
inflamatoria aguda transitoria o encefalitis; esta última es
del tipo de las encefalitis postinfecciosas.
La infección congénita puede ser causa de muy diversas y
graves lesiones, tales como:
• M a lfo rm a c io n e s o c u la re s: c a ta ra ta s, g lau co m a,
retinopatía y microftalmía.
• M alformaciones cardíacas: persistencia del conducto
arterioso, com unicación interventricular, estenosis
pulmonar y otras.
• Lesiones cocleares y del órgano de Corti (sordera).
• Alteraciones cerebrales: microcefalia, encefalitis (retardo
psicomotor, parálisis).
• Lesiones viscerales diversas: hep atitis, esplenitis,
neumonitis.
• Peso subnormal al nacimiento.
• Otras: púrpura trombocitopénica, osteoporosis metafisiaria,
hernia inguinal, hipospadias y otras más.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Rubéola después del nacimiento
Después del período de incubación que dura de dos a tres
semanas, la enfermedad suele iniciarse con linfadenopatía
generalizada de predom inio cervical, p o stau ricular y
suboccipital, que generalmente pasa inadvertida hasta que
aparecen el exantema y la fiebre, casi siempre al mismo
tiempo, hacia el tercer o cuarto día de la enfermedad.
Las adenomegalias alcanzan su máxima intensidad en el
período febril, durante el cual suelen ser dolorosas, pero
persisten hasta varias sem anas después. La fiebre casi
siempre es poco intensa y con duración de tres a cuatro días;
en los adolescentes suele ser más elevada y aparece dos a
tres días antes del exantema. Este está constituido por
elementos maculopapulares de color rosado de 2 a 4 mm de
diámetro, que en su mayoría no son coalescentes; se inicia
en la cara y con rapidez -en un día- se generaliza a todo el
cuerpo, siguiendo una dirección de arriba hacia abajo; pol­
lo general no dura más de tres días y desaparece en el mismo
orden que apareció, no dejando manchas y muy rara vez
descamación furfurácea mínima. En una proporción baja de
enfermos, hay también congestión conjuntival, tos, rinorrea
y congestión faríngea, de poca intensidad durante el periodo
exantemático, así como enantema constituido por pequeñas
máculas rojas, puntiformes. en el paladar blando.
Rubéola congénita
Como antes se señaló, el paso transplacentario del virus y la
infección del producto de la concepción puede ser causa de
aborto, mortinato, premadurez, o de un producto vivo con
diversas lesiones. Las manifestaciones clínicas están dadas
m ás que nada por el tipo de m alfo rm acio n es antes
enumeradas. Puede haber además otros datos relacionados
directamente con el proceso infeccioso, tales como púrpura
trombocitopénica, ictericia, anemia, hepatosplenomegalia,
neumonía y encefalitis con abombamiento de la fontanela y
pleocitosis. Estas manifestaciones son transitorias y pueden
curar sin dejar secuelas, aunque algunas casi siempre las
dejan, como sucede con la mencionada en último lugar.
Se desconoce la frecuencia de casos de rubéola congénita
en el país, sin embargo, en estudios en centros hospitalarios
de concentración se han detectado frecuencias muy elevadas
comparativamente con países industrializados.
De los productos con rubéola congénita sólo en alrededor
del 20 al 40% de las madres se tiene clara la presencia de
exantema durante la gestación. Entre 30 a 50%> de los recién
nacidos de embarazadas infectadas desarrollarán infecciones
subclínicas, algunas darán manifestaciones en etapas tardías.
Un estudio en mujeres mexicanas mostró que de 67 mujeres
que desarrollaron rubéola en el em barazo 30%> de los
productos tuvieron alguna manifestación relacionada con
rubéola congénita, este porcentaje se eleva al 50% cuando
la infección se produjo en las primeras 12 semanas de
gestación. Prácticamente todos los productos que se infectan
en las primeras 8 semanas de gestación desarrollan alguna
malformación. En el Hospital de Pediatría del CMN SXXI
IMSS en un período de 8 años se detectaron 56 casos de
rubéola congénita, el 74% de los niños tuvo alteraciones
o cu lares, el 66% alte ra cio n es n eu ro ló g icas, el 67%
cardiopatías congénitas, 71%> crecimientos viscerales, 21%
prematurez y 19%> hipoacusia.
De los estudios realizados en el Instituto Nacional de
Perinatología y los casos detectados en el Hospital de
Pediatría se tiene una frecuencia en la década de los 90’s de
11 casos por año.
COMPLICACIONES
A dem ás de las co m plicaciones relacionadas con las
malformaciones congénitas, durante las epidemias se ha
encontrado fundamentalmente artritis, encefalitis y púrpura
trombocitopénica como complicaciones raras de la rubéola
adquirida después del nacimiento.
La artritis con derrame se observa casi exclusivamente en
adolescentes y adultos. Puede atacar varias articulaciones
grandes o pequeñas y cura en forma espontánea en un término
de cinco a 10 días, sin dejar secuelas. La poliartritis
persistente por virus de la rubéola se asocia a una respuesta
inm unitaria hum oral deficiente. La en cefalitis se ha
encontrado con una frecuencia inferior a 1:6,000 casos, es
 RUBÉOLA
de tipo postinfeccioso pero al parecer sin desmielinización
y casi siempre cede sin dejar secuelas, aunque se han descrito
casos mortales. La púrpura trombocitopénica también es una
complicación rara y remite espontáneamente, tal como se
observa en otros padecimientos virales.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico a menudo es difícil. Eventualmente es
necesario confirm arlo, tal como sucede en las mujeres
embarazadas en las que se sospecha la enfermedad o que han
estado en contacto con un caso. Las pmebas serológicas son fáciles
de hacer, sobre todo con la técnica de ELISA. Se deben tomar
dos muestras: una en la fase aguda y otra en la de convalecencia.
La aparición de anticuerpos confirma el diagnóstico.
En las mujeres embarazadas debe realizarse una prueba
para anticuerpos antirrubéola como parte del control prenatal
para identificar a las que tienen riesgo. La detección de
anticuerpos indica inmunidad contra rubéola y protección
contra la infección intrauterina. En los casos de ausencia de
anticuerpos contra la enfermedad, la prueba debe repetirse
en un lapso de dos a tres semanas y si es nuevamente negativa
habrá que repetirla a las seis semanas. Una prueba negativa
a las seis semanas después del contacto se interpreta como
no o cu rren cia de la infección. La co n firm ación del
diagnóstico en el contacto se realiza con la prueba de
anticuerpos IgM contra rubéola.
Aunque no es siempre aplicable a la práctica clínica, puede
aislarse el virus de la faringe, desde siete días antes del
exantema hasta 14 días después de su aparición. La viremia
es anterior al exantema y una vez que ha aparecido éste, es
difícil aislar el virus de la sangre.
Generalmente hay leucopenia, aunque este dato no es constante.
Asimismo, se puede encontrar un número elevado de linfocitos
anormales, de células plasmáticas y de células de Turk.
En los casos de rubéola congénita, el virus puede aislarse
de faringe y orina, así como de los órganos afectados. Al
inteipretar las pruebas serológicas hay que recordar que los
anticuerpos maternos atraviesan la placenta y persisten en
el niño durante varios meses, lo cual invalida su valor
diagnóstico durante esta etapa de la vida.
La detección de anticuerpos IgM contra rubéola en el suero
de un recién nacido, sugiere que ha ocurrido una infección
congénita por este virus.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En la rubéola adquirida después del nacimiento se establece el
diagnóstico diferencial con otros padecimientos exantemáticos.
En la aibéola congénita, se hará la diferenciación principalmente
con infección congénita por citomegalovirus, con toxoplasmosis,
con sífilis congénita y con septicemia; para ello es necesario
practicar las pruebas específicas de laboratorio disponibles para
cada uno de esos padecimientos.
TRATAMIENTO
No existe tratamiento específico y por tanto únicamente se
dará medicación sintomática, o bien, se efectuará tratamiento
411
de las complicaciones y rehabilitación, lo cual a menudo es
necesario en los casos de rubéola congénita.
El tratam iento de la m ujer embarazada con infección
confirmada por rubéola es muy controvertido. El uso de la
vacuna o de la gammaglobulina no previene la infección fetal.
Será preciso estimar el riesgo de defectos congénitos de
acuerdo con la etapa del embarazo en que ocurrió la infección
e informarlo a los padres. En las comunidades en que está
legalm ente au to rizad o , se debe co n sid erar el aborto
terapéutico.
PRONÓSTICO
El pronóstico en la rubéola adquirida después del nacimiento
es muy bueno, pues se trata de una enfermedad benigna que
cura espontáneamente en pocos días. No es ése el caso de los
niños con rubéola congénita en los cuales casi siempre hay
lesiones que producen serias incapacidades e incluso la muerte.
Se han observado tres patrones de crecimiento en los niños
con el síndrome de rubéola congénita: normal, persistentemente
por debajo del percentil 5 e inicialmente normal con detención
ulterior y talla final por debajo del percentil 5. La talla baja se
acompaña generalmente con daño cognoscitivo.
PREVENCIÓN
Vacunación
El conocimiento de que la infección rubeólica durante el
embarazo podía causar lesiones serias en el feto y la aparición
de numerosos casos de malformaciones congénitas después
de epidemias de rubéola, particularmente en Australia y
EE.UU., motivó a diversos grupos de trabajo a desarrollar
una vacuna contra dicho padecimiento. En la actualidad se
dispone de varias vacunas de virus atenuados que confieren
protección, con mínimos efectos colaterales.
Las estrategias de vacunación más importantes son:
1) Vacunar a todos los mayores de un año, con énfasis en
niños, adolescentes y mujeres adultas. Para esta estrategia
se utiliza la vacuna combinada sarampión-parotiditis-
rubéola aplicando la primera dosis entre los 12 y 15 meses
y un refuerzo entre los 5 y 14 años. Esta estrategia
disminuye drásticamente los casos de rubéola congénita,
pero es la más costosa y complica las estrategias de
vacunación.
2) Vacunar a todos los adolescentes entre 11 y 14 años de
edad. Esta estrategia, está dirigida principalmente a la
prevención de la infección congénita y permite que una
proporción importante adquiera inmunidad permanente
después de una infección natural. Es probable que sea la
estrategia más adecuada para nuestro país.
3) Vacunar a grupos específicos: mujeres adultas rubéola-
seronegativas, m ujeres en el post-parto, m aestras y
personal médico y paramédico, principalm ente. Esta
e stra te g ia de v a cu n a ció n se le c tiv a puede ser
complementaria a las anteriores. Su costo es elevado
porque implica la realización de estudios de laboratorio.
Tiene además el inconveniente de que las complicaciones
412 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
de la vacuna son más frecuentes cuando se aplica en
adultos. Sin embargo, puede dejarse como una opción
para quien espontáneamente la solicite, tal como está
sucediendo con algunas mujeres antes del matrimonio.
La conveniencia de hacer este examen obligatorio habría
que analizarla a la luz de un estudio costo-beneficio.
La vacuna no se debe administrar a embarazadas pues no
se sabe si el virus vacunal también es teratogénico. El Center
fo r Disease Control de los Estados Unidos refiere el registro
de 812 casos de mujeres en esta circunstancia, y en todas, el
embarazo llegó a término, sin datos de síndrome de rubéola
congénita; sin embargo, el riesgo teórico de esta eventualidad
ha sido calculado en 2%. La vacuna no debe administrarse
durante el embarazo y se recomienda que una mujer recién
vacunada no se embarace en los siguientes dos a tres meses.
El virus vacunal puede cruzar la placenta y se ha identificado
en los tejidos fetales de abortos de m ujeres que fueron
vacunadas en forma inadvertida durante el embarazo.
Actualmente está en evaluación la administración de la
vacuna en forma de aerosol, los resultados preliminares
sugieren buenos resultados.
Gammaglobulina
Hasta hace algunos años se administraba gammaglobulina
en dosis elevadas a mujeres embarazadas que habían estado
en contacto con enfermos de rubéola. Esta práctica ha sido
abandonada porque la gam m aglobulina adm inistrada
después del contacto no disminuye el riesgo de infección y
sí aumenta el número de infecciones subclínicas con viremia,
lo que da una falsa seguridad. Por otra parte, hem os
demostrado en estudios de laboratorio que en la mayoría de
los casos el supuesto contacto no tenía rubéola, sino otro
padecimiento exantemático. Esto se debe a la dificultad en
el diagnóstico clínico del padecimiento.
Aislamiento
Está justificado únicamente en los recién nacidos con rubéola
congénita, los cuales eliminan virus durante varios meses. Las
mujeres embarazadas no deben estar en contacto con ellos.
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El sarampión es una virosis humana, altamente contagiosa,
transmisible por las vías respiratorias y sin reservorios. Se
considera erróneamente como una enfermedad benigna y afecta
a toda la economía, es autolimitado, de corta duración, produce
una erupción característica y confiere inmunidad permanente.
ETIOLOGÍA
El agente causal del sarampión es un virus perteneciente a la
familia Paramyxoviridae, género M orbillivirus, con una
forma esférica de 100 a 250 nm de diámetro. Tiene ARN
com o m aterial genético, el cual está incluido en una
nucleocápside, que a su vez está rodeada por una cubierta
de la cual se d e sp re n d e n dos tip o s de p ro teín as:
hemaglutinina y proteína de fusión, que intervienen en la
entrada a células permisivas.
El virus de sarampión es sensible a las variaciones de
temperatura, humedad e iluminación y se inactiva con la
mayoría de los agentes desinfectantes. El hombre es el único
ser susceptible aunque algunos monos pueden padecer
infecciones subclínicas que generan anticuerpos.
El virus puede cultivarse en células de riñón humano y de
mono, en las que induce dos clases de efecto citopático:
formación de sincicios con células gigantes multinucleadas
y transformación fusiforme de células poligonales.
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad adopta un curso endémico-epidémico en las
poblaciones con más de 300,000 habitantes; al nivel basal de
Capítulo 37
SARAMPIÓN
casos durante el año, se agregan los picos estacionales en
invierno y primavera que alcanzan cifras máximas cada dos
a tres años y una elevación aún mayor cada 10 a 15 años.
Por carecer de reservorios o de portadores, el sarampión,
para mantener la endemia, debe disponer de individuos
susceptibles cada 14 días (lapso infectante desde la iniciación)
ó 26 casos consecutivos por año. Este número es el mínimo
en condiciones ideales de transmisión. En la práctica, la
infección es mucho menos regular, por lo que el número
mínimo de habitantes para sostener la existencia de sarampión
debe ser de varios centenares de miles. En una población con
la masa crítica suficiente, las epidemias de sarampión aparecen
cuando se tiene un mínimo de 40% de susceptibles.
El sarampión es altamente contagioso: basta el contacto de
pocos minutos para contraer la enfermedad a través de las
gotitas de jlügge procedentes de las secreciones nasofaríngeas
de los enfermos al hablar, toser y estornudar. Las tasas de
ataque son las m ás elevadas entre las enferm edades
contagiosas del hombre; en una epidemia de Groenlandia, en
1951, se contagiaron 99.9%, y en 1962,99.7%. En la epidemia
de las Islas Faroe, en 1846, no enfermaron sólo las personas
que habían padecido sarampión 65 años antes. En 1959 un
marino con sarampión en la fase prodrómica desembarcó en
Tristan de Cunha y cuatro semanas después habían enfermado
todos los habitantes de la isla.
El periodo de incubación es de 7 a 14 días y el periodo de
contagiosidad se inicia poco antes de la aparición de los
síntomas prodrómicos y se prolonga hasta 5 días después de
que aparece el exantema.
414 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Antes de la era vacunal, los brotes epidémicos de sarampión
generalmente se iniciaban en los preescolares asistentes a
guarderías o a jardines de niños en donde contraían la
enfermedad y la llevaban al medio familiar donde infectaban
a los hermanos menores. Actualmente, en los países que han
eliminado al sarampión gracias a sus altas coberturas de
vacunación, ios brotes epidémicos generalmente incluyen
pocos casos y se inician en adultos jóvenes no vacunados o
vacunados una sola vez en la infancia, que trabajan en sitios
donde están en contacto con viajeros enfermos.
Con el uso generalizado de la vacuna, se registró en todos
los países un descenso de la morbilidad y la mortalidad. En
América se registra un descenso importante de la morbilidad
entre 1990 (año del último gran brote epidémico) y 1996;
en 1997 se registró un brote epidémico, sensiblemente menor
al de 1990, pero que persiste en el 2002, en varios países
sudamericanos (figura 37-1). El sarampión se considera
eliminado del país, ya que después de cuatro años sin casos,
los pocos que han aparecido se debieron a virus procedentes
de otros países.
En M éxico, com o en o tro s p a íse s, los re g istro s
epid em io ló g ico s antes de la era vacunal reportaban
epidemias cada dos años, periodo en el que se acumulaban
niños susceptibles, con tasas de ataque más elevadas en
lactantes y preescolares; una encuesta serológica de 1971
practicada en niños de la Ciudad de México demostró que
una proporción muy alta de niños, más del 60%, se infectaban
antes del año de edad. El desarrollo de cam pañas de
vacunación con coberturas crecientes a partir de 1973 redujo
la magnitud de los brotes epidémicos y además amplió el
200,000
180,000
160,000
140,000
g 120,000
co
o
ü 100,000
80,000
60,000
40.000
20.000
0
1990 1992 1994 1996
Años
FIGURA 37-1. Casos de sarampión en las Américas. 1990-2004. Fuente: Boletín epidemiológico OPS.
periodo interepidém ico a cinco años. Sin embargo, la
pandemia de 1990 sorprendió a México con bajas coberturas
de vacunación, registrándose cerca de 70,000 casos y un
número probablemente mayor de enfermos no reportados;
las tasas de morbilidad y mortalidad fueron mayores en los
niños m enores de cinco años y particularm ente en los
menores de uno: se registraron 5,899 defunciones, con tasa
de mortalidad en los menores de un año de 58.7 por 100,000
habitantes y de 34.8 en los de 1 a 4; en los mayores las tasas
fueron sensiblemente menores (entre 4.9 y 0.07). A partir
de entonces se reforzaron las campañas de vacunación con
coberturas superiores a 95% en los niños de 1 a 4 años.
Entre 1997 y 1999 no se registraron casos. En el año 2000
se identificaron tres brotes, con pocos casos cada uno (30
en total ) tal como sucede en poblaciones con altas coberturas
de vacunación. En el 2001 y 2002 no se reportaron casos,
sin embargo, en el 2003 y 2004 se registraron 44 y 64 casos
respectivamente (figura 37-2).
En el Instituto Mexicano del Seguro Social durante el 2004
el 62%o de los casos se presentaron en población de 15 y
más años y 20.7% en el menor de 1 año (figura 37-3).
PATOGENIA
Robbins propuso el siguiente esquema patogénico: el virus
llega por el aire a la mucosa nasofaríngea en donde se
reproduce e invade los ganglios cervicales regionales;
posteriormente se produce el primer episodio de viremia que
lleva a el virus a los órganos linfoides y al epitelio del sistema
respiratorio en donde se reproduce de nuevo y aparecen
1998 2000 2002 2004
a R m n a i
 SARAMPIÓN
1965
Casos
Fig .37-2. Casos de sarampión y dosis aplicadas de vacuna antisarampión en México. 1945-2000. Fuente: Dirección
General de Epidemiología. SSA. Consejo Nacional de Vacunación.
células gigantes en los días tercero a quinto postinfección.
El sexto día acontece la viremia secundaria y el séptimo día
se inician las lesiones en la piel. En el decimoprimer día se
presentan los pródromos (fiebre, malestar general, tos y
catauo óculo-nasal). El decimocuarto día aparece la erupción
y en el decimoquinto se pueden titular anticuerpos séricos;
sim ultáneam ente desaparece la virem ia y dism inuye el
contenido viral en los órganos infectados. El decimoséptimo
día se aprecia m ejoría del cuadro clínico y se inicia la
desaparición del exantema.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las lesiones iniciales consisten en hiperplasia del tejido
linfoide en las am ígdalas, el intestino, la tráquea, los
bronquios y el bazo, entre otros. Aparecen células gigantes
m ultinucleadas en las que se distinguen dos clases: las
epiteliales y las reticuloendoteliales en los órganos linfoides;
estas células llegan a contener 100 núcleos y tienen cuerpos
de inclusión intranucleares e intracitoplásinicos. En el árbol
respiratorio muchas células epiteliales pierden los cilios y
dejan de secretar moco.
Las lesio n es cu tán eas em p iezan con p ro lifera ció n
endotelial de los vasos superficiales; hay infiltración
mononuclear y necrosis hialina del epitelio perivascular.
Las manchas de Koplik representan áreas de necrosis
epitelial sobre un fondo de infiltración mononuclear de las
glándulas submucosas; no son sitio de replicación viral. En
el aparato respiratorio superior y en los bronquios, numerosas
células pierden los cilios y la capacidad para secretar moco;
415
1975 1980 1985 1990 1995 2000 2004
1 I Dosis aplicadas
en el núcleo y el citoplasm a se encuentran inclusiones
eosinófilas. En la complicación neumónica del recién nacido
o de los pacientes con inmunodeficiencias celulares, aparecen
las células gigantes en las paredes alveolares.
En la encefalitis se observan hemorragias petequiales y
co n g estió n , pero la lesión fu n d am en tal con siste en
desm ielinización de la substancia blanca, infiltración
perivascular linfoplasmocitaria y proliferación de la microglia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La evolución clínica del sarampión se divide en dos etapas:
preeruptiva y eruptiva.
Fase preeruptiva
El sarampión se inicia con una fase denominada prodrómica (en
relación al exantema) y durante ella aparece liebre elevada que
puede mostrar una remisión intermedia: malestar general; catarro
óculo-nasal y tos seca. La conjuntivitis casi siempre es palpebral;
en los casos graves hay zonas hemorrágicas en el páipado inferior
(líneas de Stimson). En 50% a 80%o de los casos se encuentran
las manchas de Koplik que consisten en pequeños puntos blancos
de 1 a 2 mm rodeados de eritema en la cara interna de las mejillas
a la altura del segundo molar; al principio son escasos pero
aumentan rápidamente en número y pueden llegar a ser
confluentes. Suelen desaparecer al tercer día de haber brotado el
exantema. Otras dos formas de enantema son: (1) los puntos
rojos en la faringe que luego se confunden con la congestión
faríngea, y (2) los puntos blancos o grisáceos de 1 mm de diámetro
sobre las amígdalas (manchas de Hermann).
416 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

100 2 0 04

80

60

41.4
40

20.7 20.7
20 — 13.8 —

H__ .C3.4T ...

j
<1 la4 5 a l 4 1 5 a 2 4 25ym ás

Años de edad Años de edad Años de edad

FIGURA 37-3. Casos registrados de sarampión en ia población derechohabiente del IMSS. 1973- 2005. Fuente:
Gonzalo Gutiérrez-Trujillo et al. Enfermedades prevenibles por vacunación. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc.,
2006; 44 (Supl 1); S97-S109. PREVENIMSS: Estrategia de prestación y evaluación de servicios preventivos del
IMSS.
 SARAMPIÓN 417

Fase eruptiva disminuyó al avanzar la edad; así, la tasa en los menores de

un año fue de 84/1,000, a los 2 años resultó de 67.3 y entre los
El exantema en forma de elementos maculoeritematosos
10 y 14 años, de 42.8.
aparece detrás de los pabellones auriculares, se extiende a
Por otra parte los enfermos con sarampión grave tienen 10
la frente y la cara para continuar en el tronco y seguir en
veces más complicaciones como lo demostró Tidstrom al
dirección cefalocaudal hasta las extremidades inferiores. Las
analizar .las ocurridas en los 4,874 casos de sarampión
manchas se borran con la presión y en muchas ocasiones
internados en los hospitales de Copenhague durante 1948-
tienden a ser confluentes.
1962, de los cuales 94%> fueron menores de 15 años; los
La erupción palidece al tercer día y cam bia a color
resultados fueron: 1,268 neum onías (260/1,000); otitis
parduzco el cuarto día; en esta fase ya no se borra a la presión
medias, 861 casos (177/1,000); laringitis aguda 203 casos
y tiende a descamar finamente, aunque nunca se aprecia
(42/1,000); encefalitis aguda 68 casos (14/1,000) y 58
descamación en las palmas de las manos ni en las plantas de
meningitis linfocíticas (12/1,000).
los pies. La erupción puede haber desaparecido de la cara y
En las neumonías hay que distinguir las neumonías con
permanecer todavía en las extremidades.
células gigantes que se presentan en niños recién nacidos, en
La fiebre tiende a disminuir dos o tres días después de
algunas inmunodeficiencias congénitas, en leucemias o en
brotado el exantema, al igual que la postración y el malestar
pacientes bajo tratamiento con inmunosupresores. En ellos,
general; pasado ese lapso sobreviene una mejoría general.
el sarampión puede evolucionar sin exantema y la mortalidad
Es frecuente que aparezca diarrea moderada y que la tos
alcanza cifras de 80% a 100%> a pesar de la administración de
persista por una semana.
globulina gamma. Por otra parte en un porcentaje substancial
Con base en la presentación ocasional de sopor, cefalea y
de los casos se presentan bronconeumonías agregadas de
m ás raram ente alu cin acio n es, G ibbs estudió el
origen bacteriano; la aparición tardía del cuadro clínico y la
electroencefalogram a de 680 niños con saram pión no
leucocitosis pueden orientar al diagnóstico de superinfección
com plicado con en cefalitis. En 51% (344/680) hubo
bacteriana. La exploración radiográfica del tórax revela
anormalidades que desaparecieron en el término de una semana.
infiltrados en proporciones que pueden ir de 20% a 80% según
En los menores de 3 años el porcentaje de actividad anormal
distintas series.
alcanzó 12% y de ese grupo 1/4 mostraron trazos muy anormales
Las otitis y las laringitis aparecen antes que se termine la
que persistieron en forma de espiga y convulsiones en dos de
erupción; son más frecuentes en los niños menores de 4 años
ellos. No hubo relación con la magnitud de la elevación térmica,
y en ellos la persistencia de la fiebre más allá del tercer día
pero de 336 niños con electroencefalograma normal, sólo 12
de erupción debe alertar respecto a la complicación ótica.
(4%>) presentaron convulsiones por la fiebre, y de 318 con trazo
Las bacterias que más comúnmente intervienen son: S.
anormal, 34 (11%) tuvieron convulsiones durante la fase febril.
pneumoniae, H. ifluen7_ae y estafilococos.
Una complicación del sarampión benigno es el deterioro
Las complicaciones más temidas son las encefalitis; su
del estado nutricional traducido en balance nitrogenado
frecuencia varía según los autores pero se acepta que el
negativo, disminución de los niveles de la albúmina sérica y
promedio es de una encefalitis por mil casos de sarampión.
empeoramiento de un estado previo de desnutrición. Viteri
No hay relación entre la gravedad del cuadro clínico y la
y Béhar realizaron estudios de balance nitrogenado en niños
tasa de encefalitis así como el grado de recuperación a largo
con sarampión natural y en vacunados con la cepa Schwarz;
p lazo . La m o rta lid a d varía de 10%> a 30%> y 4/10
los resultados demostraron que en el caso del sarampión,
supervivientes quedan con secuelas neurológicas. Es posible
las pérdidas de nitrógeno pueden llegar hasta 160 mg/kg/
que un proceso de hipersensibilidad hacia proteínas virales
día. Durante la infección la pérdida total máxima puede ser
y del propio huésped participen en el desencadenamiento
hasta 13% de la proteína corporal; a pesar de recibir más de
del proceso a nivel cerebral, ya que existe desmielinización,
300 mg de N/kg/día. La retención nitrogenada disminuye
gliosis e infiltración de macrógafos en la periferia de los
ostensiblemente cuando la fiebre es mayor de 39°C. Los
vasos. El cuadro clínico se inicia uno a ocho días después
v acunados m ostraron pérd id as de cerca de la m itad
del exantema (promedio cinco días). Siempre hay trastornos
comparativamente a los que padecieron el sarampión natural.
de conciencia que pueden llegar al coma o al delirio;
convulsiones y trastornos psíquicos en casi la mitad de los
COMPLICACIONES
episodios; alteraciones motoras (paresias) en la tercera parte;
La naturaleza y la frecuencia de las complicaciones en el y problemas de la marcha o movimientos anormales en la
sarampión se conocen gracias a la encuesta realizada por Miller cuarta parte.
en Inglaterra y Gales en 1963. Abarcó 47 condados en donde En el LCR hay pleocitosis por linfocitos y se puede
ocurrieron 341,961 casos de los que fueron estudiados 52,992 demostrar la presencia de derivados de la mielina.
pacientes en los que hubo 98.6% de menores de 15 años. Las
complicaciones del árbol respiratorio (neumonías, bronquitis
graves, bronquiolitis y laringitis) se presentaron en 38/1,000
Sarampión y encefalitis esclerosante subaguda
pacientes; las otitis medias fueron registradas en 25/1,000 y La encefalitis esclerosante subaguda es una entidad que ocurre
los trastornos neurológicos en 4/1,000 (las encefalitis en 1/ en niños, adolescentes o adultos jóvenes, cinco a siete años
1,000). Catorce por ciento de las complicaciones obligaron a después de un cuadro de sarampión del que hubo recuperación
la hospitalización. La frecuencia de las complicaciones completa. La posible relación con el sarampión la han dado
418 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
los siguientes hallazgos: (1) el título de anticuerpos séricos
(tipo IgG) contra sarampión es muy elev ado: son comunes
niveles del orden de 1:1,000 ó más; (2) en el líquido
cefalorraquídeo se encuentran títulos altos de anticuerpos de
tipo IgG; (3) mediante técnicas de inmunofluorescencia se
pueden demostrar antígenos del sarampión en el cerebro; (4)
por m icroscopio electrónico se encuentran cuerpos de
inclusión y estructuras semejantes a la nucleocápside de los
Morbillivims en el cerebro de esos enfermos; (5) se ha podido
cultivar el virus del sarampión de biopsias cerebrales de
pacientes con la encefalitis subaguda; (6) se ha demostrado
mediante reacción de polimerasa en cadena (PCR) ARN viral
en neuro n as, a stro c ito s, o lig o d e n d ro c ito s y células
endoteliales; y (7) se ha logrado transferir la enfermedad a
hurones y a monos rhesus. La célula infectada no sintetiza la
proteína M del virus del sarampión y, por tanto, no hay
ensamble de partículas completas, pero sí la producción de
otros antígenos que se acum ulan dentro de la célula,
destruyéndola gradualmente y liberándolos al medio, lo cual
lleva a la producción de anticueipos contra todos los antígenos
virales excepto la proteína M. Se produce una situación
paradójica con un virus infectante intraceluar en un medio de
altas concentraciones de anticueipos.
Sarampión y tuberculosis
La aparición del sarampión en un enfermo con tuberculosis
pulmonar conduce a un agravamiento; en otros casos activa
una tuberculosis latente o provoca un estado de hipoergia
cutánea a la tuberculina o sus derivados, que puede llegar a
la anergía. Si los pacientes se encuentran bajo tratamiento,
el efecto agravante disminuye y para algunos tisiólogos no
tiene consecuencias de importancia práctica.
La epidemia de sarampión en Groenlandia durante 1951 es
ilustrativa al respecto. En la población de Narsaaq, 352
personas fueron examinadas radiográficamente el mes de abril,
habiéndose encontrado 58, con infiltrados probablemente
tuberculosos. En mayo ocurrió una epidemia de sarampión
que atacó a todos los habitantes y cuando se practicó un
examen clínico-radiológico-bacteriológico en septiembre del
mismo año se encontró lo siguiente: 8/58 tuberculosos habían
muerto; aparecieron infiltrados en 19 personas que no los
tenían en abril y en 13/19 se aisló M. tuberculosis del esputo.
El mecanismo del efecto nocivo muy probablemente no es
único; la desaparición de la reactividad cutánea se acompaña
de disminución en el número de linfocitos y de su reactividad
a los antígenos específicos, así como una menor respuesta a
mitógenos inespecífícos como la fitohemoaglutinina. Lo
an terio r ind ica d eficien cias en la inm unidad celular
tim o d e p e n d ie n te que es b á sic a en el c o n tro l de ia
tuberculosis. El deterioro del estado nutricional y las
infecciones bacterianas agregadas facilitan el agravamiento
y la diseminación de la lesión preexistente.
Sarampión y diarrea
El deterioro de los mecanismos inmunológicos y del estado
de nutrición en los enferm os de saram pión, se traduce
también por mayor mortalidad por enfermedades infecciosas
y p articularm ente por enferm edades diarreicas. Está
demostrado que la vacunación con altas coberturas puede
dism inuir sensiblem ente las tasas de m ortalidad por
infecciones intestinales.
Sarampión y embarazo
En las cuatro epidemias de Groenlandia durante 1950-1960,
de un total de 138 embarazadas que padecieron sarampión
durante la gestación, no hubo malformaciones congénitas
en los productos, a pesar de que 50 embarazadas padecieron
la enfermedad en el primer trimestre. Por otra parte, en el
grupo se encontraron 16.7% de partos prematuros. En una
epidemia con 11,000 casos de sarampión, de siete mujeres
gestantes en el primer trimestre, se encontró un aborto, un
niño con síndrome de Down y un sordo. En EUA durante
los años 1988-91 algunas mujeres embarazadas sufrieron la
infección resultando en diversos grados de enfermedad en
los productos.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se establece en la gran mayoría de los casos
sobre bases epidemiológicas y clínicas, por ejemplo: ausencia
de inm unización, antecedente negativo de saram pión,
contacto con un caso probado, sarampión en la comunidad
vecina y exantema característico. En los estudios de Snyder,
se encontró un porcentaje considerable de errores; así, de
100 niños con antecedentes de haber padecido sarampión,
17 no tuvieron anticuerpos en el suero y 54/213 sin
antecedente de saram pión resultaron serológicam ente
positivos. El inteirogatorio más intencionado de esos casos
reveló que una tercera parte habían recibido previamente
globulina gamma debido a contacto con casos de sarampión
y probablemente desarrollaron la infección (sin enfermedad)
que dejó inmunidad permanente.
El contacto con un caso de sarampión es decisivo; basta la
c o n v iv e n c ia por po co s m in u to s para tra n sm itir la
enfermedad; la existencia de un caso de sarampión en fase
prodrómica, en la guardería o en el jardín de niños, es
suficiente para iniciar un brote epidémico.
D urante la fase prodróm ica, la presencia de catarro
oculonasal, fiebre y las manchas de Koplik, amén de los
datos epidemiológicos permiten aclarar el diagnóstico y
predecir la aparición del exantema. Cuando no se presentan
todos los elementos característicos es preciso establecer el
diagnóstico diferencial con otras entidades como la rubéola,
las infecciones por enterovirus, adenovirus, enfermedad de
Kawasaki y otras. En la fase eruptiva, es necesario hacer la
distinción con escarlatina, exantema súbito y erupciones por
medicamentos.
En la fase prodrómica se pueden encontrar células gigantes
multinucleadas en el frotis de las secreciones nasofaríngeas
y durante ese lapso los leucocitos tienden a disminuir a
expensas de los neutrófilos y los eosinófilos. En los casos
graves observados en Kenya, la excreción de las células
 SARAMPIÓN
gigantes, a partir de la nasofaringe, se puede prolongar hasta
cuatro sem anas después de aparecida la erupción. La
detección de antígenos de sarampión por medio de la técnica
de inmunofluorescencia indirecta puede realizarse en este
tipo de muestras.
El diagnóstico serológico puede hacerse por técnicas de
inhibición de la hemoaglutinación por incremento en 4 veces
en el título en dos muestras de suero durante la fase aguda y
de convalecencia, además por seroconversión al determinar
IgG específica en muestras similares o por determinación
de IgM específica por medio de análisis inmunoenzimático
durante la fase aguda.
El virus puede cultivarse en líneas celulares de riñón y de
amnios humano o en células de riñón de mono. El material
para cultivo puede ser el exudado faríngeo, la secreción
conjuntival, la sangre o la orina, sin embargo esta técnica
diagnóstica se reserva para pacientes inmunodefícientes con
sospecha de infección con deficiente respuesta serológica.
TRATAMIENTO
No hay tratamiento específico y en general la conducta
expectante, de soporte y vigilancia da los mejores resultados.
El d e sc u b rim ie n to y tra ta m ie n to o p o rtu n o de las
complicaciones, debe ser un objetivo básico en la vigilancia
de los pacientes con sarampión. En los casos que presenten
complicación como otitis media o neumonía, el tratamiento
de elección es un antibiótico betalactámico durante 7-10 días.
PRONÓSTICO
El sarampión es más grave en los lactantes y preescolares
que en los escolares y en los adultos jóvenes: las tasas de
m orbilidad y de letalidad pueden ser varias veces más
elevadas en los p rim eros. T am bién es m ás grave en
d e sn u trid o s, su je to s con in m u n o d e fic ie n c ias , con
padecim ientos m alignos particularm ente la leucem ia o
sometidos a tratamientos con esteroides o inmunosupresores.
PREVENCIÓN
Las medidas de aislamiento son inútiles, ya que la diseminación
se realiza en la fase prodrómica, en la que las manifestaciones
clínicas pueden pasar inadvertidas para los familiares y aun
para muchos médicos. Los pacientes son infectantes desde la
iniciación del periodo prodrómieo o catarral hasta cinco días
después de la aparición del exantema.
Inmunización pasiva
La inmunización pasiva en el sarampión la inició desde el
siglo pasado Weisbecker, quien utilizó suero de convalecientes;
sin embargo, fueron Nicolle y Conseil, en 1918, los que
generalizaron el empleo del suero de convalecientes en la
prevención y atenuación del sarampión. Actualmente se utiliza
la gammaglobulina a 16.5% (165 mg/ml) para aplicar por vía
intramuscular únicamente, que contienen por lo menos 98%
419
de IgG. Su indicación en sarampión es la prevención en
susceptibles expuestos cuando se aplica en los primeros cinco
días después del contacto; la dosis (única) es de 0.25 ml/kg de
peso, pudiendo incrementarse la dosis a 0.5 ml/kg en pacientes
inmunodefícientes (máximo 15 mi).
Inmunización activa
Enders y cois, aislaron de un paciente llamado Edmonston
una cepa de virus del sarampión que después de cultivo en
riñón y amnios humano, mostró menos virulencia en monos
cynomolgus sin desmedro de la producción de anticuerpos.
El proceso de atenuación condujo a la cepa denominada
E dm onston B, que fue la prim era em pleada para la
vacunación con virus vivo atenuado; sin embargo, la mitad
de los vacunados mostraban fiebre superior a 39.5°C y en
30 a 40% de los casos una erupción morbiliforme, amén del
ataque al estado general. La obtención de virus más
atenuados y en especial la cepa Schwarz ha permitido el
d e sa rro llo de v acu n as e fic a c es con p ro d u cc ió n de
anticuerpos en por lo menos 97% de los niños o adultos
vacunados después del primer año de vida; antes de los 12
meses el porcentaje de seroconversión es de 86%o. En nuestro
país durante casi treinta años se utilizó la cepa Edmonston-
Zagreb con porcentajes de seroconversión arriba de 97%.
La edad óptima para la vacunación es a los 12 meses de
edad, con una respuesta de seroconversión de 97%, debiendo
aplicarse una dosis de refuerzo a los 6 años, antes del ingreso
a la escuela primaria.
Hasta hace algunos años se pensaba que los títulos de
anticuerpos en niveles protectores persistían durante toda
la vida, sin embargo los brotes ocurridos en diversos países
a finales del siglo pasado, que afectaron un gran número de
adolescentes y adultos jóvenes ya inmunizados, hicieron
evidente la necesidad de aplicar refuerzos durante la
adolescencia y quizá durante toda la vida de los individuos,
una vez que no existen casos en la comunidad que induzcan
una reacción anamnésica natural.
No se recomienda la inmunización regular en niños menores
de 12 meses debido a la posible interferencia por la transferencia
pasiva de anticueipos matemos durante la gestación. En caso
de situaciones especiales como brotes en la comunidad, pueden
vacunarse los mayores de 9 meses sin embargo deberán recibir
la inmunización regular a los 12 meses.
En la actualidad se aplica asociada a otras vacunas con
virus atenuados, que son: rubéola y parotiditis (MMR). Esta
vacuna está contraindicada durante el embarazo, en pacientes
con leucemias, linfomas, inmunosupresión prolongada por
administración de corticosteroides, antimetabolitos, agentes
alquilantes, radiaciones ionizantes, suero antilinfocítico,
tub ercu lo sis activa e infecciones graves de las vías
respiratorias.
De los efectos colaterales están los siguientes: fiebre entre
el 5o y 12o días postaplicación en el 10%, exantema en el 5%>
y encefalitis o encefalopatía, en 1.16 casos/millón de dosis,
420 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
de los cuales existe recuperación sin anormalidades aparente
en el 38%. Recientemente se ha asociado a la vacuna MMR
con fenómenos de autismo, sin embargo no existe evidencia
científica hasta el momento que'soporte tal asociación.
Inmunización después de contacto
La aplicación de vacuna con virus vivos atenuados dentro
de las 72 horas posteriores al contagio puede prevenir la
enfermedad y se recomienda como medida preventiva en
lugar de la aplicación de globulina gamma, en los mayores
de un año.
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La varicela y el herpes zoster son producidos por el mismo
virus y aunque las características clínicas son diferentes, las
lesiones son in d istin g u ib les desde el punto de vista
histológico y las respuestas inmunitarias corresponden a
estimulaciones primaria y secundaria, respectivamente. La
varicela es una enfermedad generalizada, benigna, muy
infectante, que desarrolla un exantema característico y afecta
fundamentalmente a los niños menores de 10 años. El herpes
zoster es una afección localizada en los ganglios sensoriales
con lesiones cutáneas segmentarias, benigna, y se presenta
en quienes han padecido antes varicela.
ETIOLOGÍA
El virus de la varicela-herpes zoster o V-Z tiene como
material genético una doble cadena de ADN de tamaño y
estructura semejante al del herpes simple. Cuando se le
observa en el interior del núcleo aparece un centro denso de
30 a 50 nm rodeado de una capa protectora o cápsida de 95
nm de diámetro; al salir al citoplasma se rodea de una segunda
membrana. Las partículas virales extracelulares, tal como
se les observa en el líquido de las vesículas miden de 150 a
200 nm de diámetro.
El virus se cultiva en tejidos humanos y de cobayo, v.gr.:
piel, riñón y pulmón, o bien, en cultivos primarios de tejidos
humanos cuyo origen es epitelial, glial o fibroblástico. Las
células más frecuentemente utilizadas son epiteliales, por
ejemplo: amnióticas, fibroblastos pulmonares embrionarios
y de la glándula tiroides.
Capítulo 38
VARICELA
ZOSTER
EPIDEMIOLOGÍA
Varicela
La susceptibilidad a la varicela en la especie humana es
universal; toda persona que no haya padecido y quede
expuesta a un contacto desarrolla la enferm edad, con
manifestaciones clínicas en el 75% de los casos y en el resto
se acepta que hubo una infección no m anifiesta con
anterioridad. Es epidém ica entre personas susceptibles
principalm ente al final del invierno y principio de la
primavera. El 90%> de los casos ocurren en menores de 13
años. La distribución peculiar por edades es el resultado de
dos factores, por ejemplo: la transferencia placentaria de
anticuerpos matemos que confieren protección durante los
primeros meses de la vida y las oportunidades de contagio
con casos de varicela, que son muy escasas en el primer año
de vida. La infección primaria causa en EUA cerca de 4
millones de casos de varicela cada año, aunque la mayoría
ocurren en la niñez y las complicaciones son raras, cada año
mueren aproximadamente 250 personas con varicela, para
el niño normal la mortalidad asociada a varicela es menor a
2 x 100,000 casos, en el adulto el riesgo aumenta más de 15
veces; el mismo vinis, el cuál permanece latente en el cuerpo
a través de la vida, se reactiva en el 15% de las personas y
causa herpes zoster o vesículas. En 171,419 casos de varicela
registrados en el estudio de Massachussets, entre 1942 y
1952, Gordon encontró 2.8% en el primer año vs. 55.6% en
la edad preescolar y el resto a mayor edad; en conjunto 84.1 %>
ocurrieron antes de los 10 años. En el lapso 1972-1978 la
422 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
encu esta-en trev ista de Salud en EE .U U ., com piló la
distribución etaria de 2,823,055 casos, encontrándose 3.3%
de lactantes, 32.3% de preescolares y 61% de escolares con
35.6% entre los 5 y 10 años. No hay diferencias según los
sexos y la máxima frecuencia ocurre en otoño e invierno.
La enfermedad generalmente es benigna. Olsen en 123,246
casos registrados en Dinamarca informa de una letalidad de
0.034% ; G ordon, en M assachusetts, en 171,419 casos
comunican cifras de 0.025%. En países tropicales puede
llegar a 0.58%; el caso extremo ocurrió en Africa Ecuatorial
Francesa: durante la epidemia de 1935, de 1,919 enfermos,
fallecieron 379 (19% de letalidad).
La mortalidad muestra diferencias muy acentuadas según
la edad. En el grupo de Gordon, la tasa de letalidad/10,000
enferm os fue de 37 en el prim er año para d ism inuir
progresivamente a 0.7 entre los 5 y 9 años; llegó a 0 entre
los 10 y 14 años (14,429 enfermos) y se elevó a 7 después
de los 15 años (6,260 enfermos). En 41 casos de varicela
congénita registrada desde 1878 hasta 1974, hubo cinco
muertes (12.2%); la mortalidad fue mucho mayor (20%) a
30%>) cuando la erupción en la madre apareció en los últimos
cuatro días del embarazo, en tanto que fue nula en los casos
en que ocurrió cinco o más días antes del trabajo de parto.
En M éxico, de 1987-1988 se realizó un estudio para
determinar la seroprevalencia de anticuerpos al virus de
varicela-zoster en sueros de 3,737 personas de diferentes
estados, comunidades rurales y urbanas de 1 a 29 años de
edad encontrando que en promedio 12.5% eran seronegativos
o susceptibles a la infección, similar a lo reportado en otros
países.
El m ecanism o de la tran sm isió n del v irus no está
establecido completamente; tradicionalmente y con base en
las lesiones en las mucosas orofaríngeas y en la rapidez con
que se propaga entre los individuos susceptibles, se ha
aceptado que la vía aérea sea la usual. Las gotas de Flügge
serían el vehículo, pero sin descartar las manos de los
contactos o foinites. E xiste un caso com probado de
transmisión a través de la sangre: transfusión de un donador
que estaba en el período de incubación.
En la varicela congénita se han propuesto las rutas de las
vellosidades coriónicas (normales o patológicas) y la posible
contaminación por el líquido amniótico.
El periodo de incubación oscila entre 13 y 17 días, aun
cuando se citan límites de siete a 23 días. Los valores muy
cortos o m uy prolongados probablem ente expresan la
dificultad de fijar el tiempo de exposición en una enfermedad
altamente contagiosa y muy benigna. La observación de
Evans de una enfermera que hizo un tumo de dos horas en
un servicio de pediatría y después desarrolló varicela fue
seguida por casos secundarios 17 días después. Gordon y
Maeder en un servicio de contagiosos aislaban los casos de
varicela al aparecer el exantema, y los casos secundarios
aparecieron siempre entre los 13 y 17 días postexposición.
El periodo de incubación es más corto en la varicela
experimental; Kundratitz al inocular líquido de las vesículas
de zoster, produjo un exantema variceliforme en un término
de nueve a 12 días. Bruusgard en observaciones similares
encontró variación entre siete y 14 días; obviamente las
condiciones de ambos experimentos no semejan lo que ocurre
en las infecciones naturales.
El lapso de contagiosidad de la varicela comprende los
cuatro días previos a la aparición del exantema y cinco días
después de la primera lesión cutánea. La fase de costras no
es infectante.
Herpes zoster
Toda persona que haya padecido varicela puede desarrollar
herpes zoster. aunque en la mayoría de los casos de zoster
no refieren an teced en te de v aricela, los tiem pos de
incubación van desde cinco meses hasta más de 50 años. La
distribución etaria es inversa a la observada en la varicela;
3.7%) padecen zoster antes de los 10 años versus 84.1 %> en
la varicela; no hay diferencias con relación al sexo ni
tendencia estacional. La incidencia de zo ster en los
octogenarios es 14 veces mayor que en los menores de 10
años (10.1 versus 0.74/1,000 habitantes por año).
El mecanismo de transmisión no está bien establecido;
existen dudas de la transmisión por la vía aérea ya que no
o cu rren e p id em ias de herp es z o ste r y el g rado de
contagiosidad es mínimo en comparación con la varicela.
Los casos secundarios cuando ocurren son en niños y adoptan
la forma de varicela; en un grupo de 184 casos de zoster que
dieron lugar a 10 infecciones secundarias, todas fueron
varicela y nueve ocurrieron en niños. Lo anterior es natural,
dado que se trata de una infección con lesiones cutáneas en
regiones cubiertas.
En ocasiones, el contacto físico en los deportes o el uso
común de prendas de vestir lleva a la aparición de lesiones
de zoster dos semanas después del contacto con un caso
activo.
En un estudio realizado con técnicas de PCR se demostró
ADN del virus en muestras de aire tomadas de cuartos de
hospital de pacientes con varicela y de pacientes con zoster
localizado aunque estos hallazgos no indican necesariamente
que el virus infeccioso estuviera presente en las muestras,
existen reportes de personas que tuvieron contacto indirecto
con pacientes con varicela o zoster y desarrollaron la
enfermedad.
Ha sido difícil estudiar cada paso en la patogénesis de
varicela por no existir un modelo de animales pequeños en
donde se pueda reproducir los signos y síntomas de varicela
y zoster, aunque últimamente se ha podido estudiar más
ampliamente con ratones que cursan con inmunodeficiencia
combinada grave, utilizando un sistema “knock out” de genes
virales y células transfectadas con DNAs cosmido.
Los traum atism os de la piel, ya sean mecánicos, por
radiación o químicos, son causas “provocadoras” del herpes
zoster en casi la mitad de los casos de series numerosas. El
herpes zoster ha ocurrido en los dos primeros años de vida
en niños que nacen de mujeres con varicela durante el
embarazo, esto refleja probablemente la presencia de varicela
en útero con reactivación temprana en la vida.
 VARICELA ZOSTER
PATOGENIA
El humano es el único reservorio conocido y se infecta con
el virus de la varicela cuando el virus está en contacto con la
mucosa de las vías respiratorias superiores o la conjuntiva.
El virus se disem ina a través de la sangre en células
m o nonucleares hacia la piel, causando un exantem a
generalizado.
Es razonable pensar que si el virus, en el caso de la varicela,
llega por vía respiratoria, ocurra una multiplicación inicial
que mediante una primera viremia le permita llegar a los
órganos donde existe sistema reticuloendotelial. Allí tendría
lugar una nueva multiplicación, la que por un segundo
periodo virémico, conduciría a la localización del virus en
casi todos los órganos (varicela maligna) o en la piel y
mucosas en las formas habituales. Los brotes sucesivos del
exantema podrían explicarse por la multiplicidad de los
segundos periodos virémicos. A partir de las zonas afectadas,
el virus llegaría a los ganglios sensoriales siguiendo el
trayecto de los nervios en donde permanecería "latente” hasta
que los anticuerpos neutralizantes disminuyeran con la edad,
decreciera la eficiencia de la vigilancia inmune celular y
o c u rrie ra un ev en to p ro v o c a d o r del h erpes z o ster
(traum atism os, hem opatías, corticosteroides, eccem a o
infecciones anergizantes) figura 38-1.
La tecnología de la biología molecular ha demostrado que
existe ADN específico del virus V-Z en los ganglios
trigéminos de personas fallecidas por otras causas diferentes
a la varicela o zoster. En un escolar inmunodeficiente que
padeció varicela y zoster con tres meses de intervalo, los
virus aislados de las vesículas, en ambas ocasiones, resultaron
idénticos. Hasta 1974, Bastían y cois, demostraron por
cultivo y microscopía electrónica, la presencia de Herpes
virus varicellae en los ganglios sensoriales espinales de una
mujer muerta por linfoma que padeció 12 días antes del
deceso, lesiones de herpes zoster.
Antes que Islandia fuera un lugar visitado como en la
actualidad, en tanto el sarampión, la rubéola y la parotiditis
aparecían como resultado de la introducción de casos
importados y seguían su curso hasta agotar a todos los
susceptibles, la varicela nunca dejó de presentar su carácter
endémico, a pesar de que el número de nacimientos no era
suficiente para mantener la continuidad de la infección con
un virus tan frágil como el V-Z.
Se acepta la posibilidad de formas subclínicas, ya que la
tasa de ataque en una población de “susceptibles” nunca pasa
de 75% y porque a pesar de que en poblaciones del orden de
20,000 familias, a los 20 años de edad sólo 70%> informan
haber padecido varicela. En los campos militares, la varicela
no es problema de salud pública, en tanto que el sarampión,
la parotiditis y la rubéola provocan epidemias frecuentes.
La ex p lo ració n in m u n o ló g ica de las respuestas de
anticuerpos en la varicela y en el zoster definen muy claramente
a la primera como “primaria”, por ejemplo: IgM, títulos bajos
de IgG, en tanto que en el zoster los títulos son más elevados,
con ostensible predominio de IgG. Según Leonard y cois., la
423
respuesta de la varicela podría considerarse como incompleta,
no sólo por la escasez de IgM, sino porque no aparece una
fracción (probablemente subclase) de IgG. Hope-Simpson
propone que las exposiciones repetidas a la varicela conducen
al mantenimiento de niveles adecuados de anticuerpos hasta
que al avanzar en edad, la competencia del sistema linfoide
declina, los anticuerpos disminuyen por debajo del nivel
protector mínimo y entonces los virus o provirus, acantonados
en los ganglios dorsales de la médula, proliferan, producen
inflamación local y emigran a la piel.
La inmunidad celular es más importante que la inmunidad
humoral. Los niños con defectos congénitos de células T o
SIDA están m ás predispuestos a d esarrollar varicela
diseminada y zoster que aquellos con anormalidades de
células B.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las lesiones de la varicela y del heipes zoster son idénticas;
consisten en degeneración balonizante y producción de
líquido de edema que llena la vesícula varicelosa. En las
paredes de la vesícula unilocular se observan células
multinucleadas con cuerpos de inclusión intranucleares;
aparece turbio y se tiene la pústula; dado que el proceso
inflamatorio corial no es muy intenso, en una semana la
pústula está seca y la costra se desprende sin dejar cicatriz.
En las mucosas orol'aríngeas, las lesiones son iguales, salvo
que la delgada capa de las vesículas se ulcera.
Cheatham y cois., en 1966, dem ostraron inclusiones
intranucleares típicas en el ganglio sensorial de un niño que
mostró una erupción zosteriforme en el curso de una varicela
mortal de 17 días de evolución. Esiri y Thomlison, en 1971,
probaron la existencia del virus y sus antígenos por
microscopía electrónica y técnicas de inmunofluorescencia
en el ganglio de Gasser de una paciente con zoster oftálmico.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La varicela es una enfermedad que empieza con el exantema,
a diferencia de la viruela que manifiesta pródromos muy
evidentes; en los adultos, en quienes la varicela es menos
benigna, puede haber una fase prodrómica y cuando eso
ocurre el exantema es muy profuso.
El exantema se caracteriza por elementos en diferentes
periodos de evolución; la fase de maculopápulas dura pocas
h oras; las v e síc u la s que prim ero parecen lim p ias,
rápidamente se umbilican, no permanecen con líquido más
de 1/2-1 día y luego pasan a ser costras.
La distribución tiende a ser centrípeta; los elementos son
más profusos en el tronco; más frecuentes en los brazos y
muslos que en los antebrazos y las piernas; en la cara es
menos intenso en la parte superior que en la inferior. La
agrupación de las lesiones favorece las partes no expuestas
y los huecos de flexión; excepcionalmente aparece en las
palmas de las manos y plantas de los pies; su presencia en
esos sitios es un elemento de severidad y en ocasiones se 1c
observa en los casos de hospital.
424 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

Replicación Inicial HERPES ZOSTER

Viremia primaria

Sistema reticuloendotelial
(replicación secundaria)

DISEMINACION

INFECCION
LATENTE

FACTORES
Viremias DESENCADENANTES
secundarias

________\Jz_________
Neumonía Lesiones cutáneas*
Varicela (adultos)
hemorrágica H X > - — sjz------
Meningo
(Inmuno- encefalitis
supresión)
Máculas

—A/*------------
Pápulas máculas

Vesículas pápulas máculas

— —
MUERTE CURACION
Vesículas pápulas

Infectantes 5-6 días.

Traumatismos, hipoergia, hemopatías. Vesículas
Leucemia, corticosteroides, antimetabolitos, cáncer,

FIGURA 38-1. Historia natural de la varicela zoster.

 VARICELA ZOSTER
Es característico que ocurran varios brotes (“cosechas”) de
lesiones cutáneas que contribuyen al pleomorfismo de los
elementos; suele haber tres a cuatro brotes, pero en los casos
graves, pueden aparecer más de siete. Es frecuente encontrar
lesiones en la boca y en el paladar duro; cuando el exantema
es muy abundante, las amígdalas se cubren de lesiones
coalescentes que pueden semejar una amigdalitis aguda.
La etapa de costras suele ser pruriginosa y en esta fase
ocurren las infecciones secundarías que dejan cicatrices
discretas. Si la lesión se presenta en un párpado, puede haber
edema; la localización laríngea provoca disfonía, y en la
vulva la irritación y el prurito con la infección secundaria
pueden llevar a una vulvovaginitis.
Las m anifestaciones de índole general en la varicela
habitual son muy leves; consisten de fiebre menor a los 38°C
por 3 a 5 días, anorexia de poca intensidad, cefalea moderada
y dolor faríngeo de poca intensidad. En los adultos, además
de las manifestaciones prodrómicas como fiebre, dolores
musculares, cefalea y a veces disnea, en la fase de exantema
suelen presentarse escalofríos, adinamia y persistencia de
los dolores musculares.
Las m an ifestaciones clínicas del herpes zo ster son
fundamentalmente cutáneas; se inician con dolor en una
metámera el cual adopta dos tipos: profundo y moderado o
superficial con sensación de quemadura; en ocasiones se
asocian ambos tipos álgicos. En algunos casos se asocian
hipostesias o parestesias y cuando ocurre anestesia cutánea
con el dolor, se habla de “anestesia dolorosa”. Hay trastornos
vasom otores en la m ism a zona, v.gr.: suspensión de la
sudación y aparece adenopatía regional. Las manifestaciones
dolorosas pueden preceder a la aparición de las lesiones
cutáneas en uno a cinco días.
La erupción es de carácter eritem atoso inicial con
vesiculación fina ulterior; ocurren varios brotes, pero el
primero es el más importante y las lesiones están secas en
un término de siete a 10 días.
El sitio de aparición en más de dos terceras partes es en el
tórax; en una serie de 416 casos, el tórax estuvo afectado en
284 (65.5%); la región lumbar en 57 (13.8%>); la cervical en
47 (1 1.4%>); el trigémino en 22 (5.6%>) y la sacra en seis
(1.4%>). La localización es casi siempre unilateral.
Las manifestaciones generales son muy discretas; hay
apenas febrícula; la cefalea, la rigidez de nuca y el malestar
general son pasajeros; es muy frecuente que la adenomegalia
regional sea dolorosa.
El examen de líquido cefalorraquídeo muestra aumento
de las proteínas y leucocitosis discreta a expensas de
mononucleares; en otras ocasiones, el examen del líquido
puede ser normal.
El ataque de herpes zoster dura de 10 a 30 días y por lo
g e n e ra l no d eja se c u e la s; en 12%> de los casos y
principalmente en los enfermos de edad avanzada, quedan
secuelas de dolor y, a diferencia de la varicela, donde los
segundos ataques son la excepción, en el herpes zoster se
registra con frecuencia dos o tres ataques en el mismo
enfermo.
425
La capacidad teratógena de la varicela es muy escasa.
Dumont realizó una observación prospectiva en 24 mujeres
embarazadas que padecían varicela durante la gestación, la
mitad de ellas durante el primer trimestre; el porcentaje de
malformaciones congénitas fue de 1.8% versus 2%-3% que
sería de esperarse en la población general.
Desde 1947, Laforet y Lynch describieron el síndrome de
varicela congénita, que se caracteriza por cicatrices con
distribución dermatómica, hipoplasia de uno o más miembros
y dedos malformados. Se asocian daño cerebral con retraso
mental, convulsiones y ocasionalmente coriorretinitis y
cataratas; hasta la fecha se han informado 24 casos.
COMPLICACIONES
La complicación más común en niños menores de 5 años de
edad es la infección bacteriana secundaria y entre las más
severas se encuentran las secundarias al Estreptococo beta
hemolítico del grupo A (celulitis, fascitis necrotizante, choque
tóxico estreptocóccico, sepsis e infecciones esqueléticas).
Las complicaciones en la varicela son raras y se describen
a continuación en orden de frecuencia:
1) Neumonías y bronconeumonías: son precedidas por un
exantema profuso; más frecuentes en los adultos que en
los niños, la neumonía por varicela en el adulto es la
co m p licació n grave más com ún, g en eralm ente se
d esarrolla entre 3 a 5 días durante el curso de la
enfermedad y se asocia con taquipnea, tos, disnea y fiebre;
la imagen radiográfica consiste en infiltrados intersticial
o nodular difusos que sem ejan a los vistos en la
tuberculosis miliar o en la sarcoidosis; en la serie de
M eade m urieron cuatro de 29 p acien tes con esta
complicación. En adulto se ha estimado que ocurre en 1
de 400 casos de infección. Los adultos con varicela
presentan neumonía en 50% de los casos versus 1% en
los niños, en quienes ocurre generalm ente por una
infección bacteriana secundaria.
2) Complicaciones neurológicas: Son la segunda indicación
más común para hospitalización, ocurre aproximadamente
en el 20%» de los casos en niños, entre ellas se reportan
encefalitis por varicela, ataxia cerebelar, cerebelitis y
síndrome de Reye que generalmente afectan a los niños
en tre 5 y 14 años de edad; m e n in g itis, cam bios
neurológicos focales transitorios y síndrome de Guillain
Barré han ocurrido en niños y adultos. Cuando existen
signos neurológicos focales y crisis convulsivas con
encefalitis la mortalidad se incrementa al 30%o. La ataxia
cerebelar aguda ocurre en 1 de cada 4,000 casos en
menores de 15 años.
La encefalitis precede o sigue al exantema; la iniciación
es brusca, las convulsiones y el estado de coma señalan
mal pronóstico. A diferencia de la bronconeumonía, las
encefalitis son más frecuentes en niños que en adultos.
En una revisión de U nderw ood se caracteriza por
depresión del nivel de conciencia, cefalea progresiva,
vómito, patrones de pensamiento alterado, fiebre y crisis
426 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
convulsivas; la duración es al menos de 2 semanas, la
mortalidad es entre 5 a 20% y las secuelas neurológicas
se han detectado hasta en 15% de los sobrevivientes.
En una serie de 57 n iñ o s con m a n ife sta c io n es
neurológicas, observados durante 10 años en Toronto,
29 casos (51 %) con signología cerebelosa evolucionaron
a la recuperación completa, en tanto que de 25 casos con
afectación encefálica, murieron ocho. La información del
Centro para el Control de Enfermedades de los Estados
Unidos, en 1979, fue de cuatro encefalitis/10,000 casos
de varicela, versus 1 encefalitis/'1,000 episodios de
sarampión, con mortalidad que varía de 10% a 50% según
las series. Se postula un origen alérgico en función de la
infiltración inflam atoria y la desm ielinización con
supervivencia neuronal en los casos que se recuperan
íntegramente.
E studios recien tes en M éxico postulan la posible
asociación de infección por virus varicela zoster y
esclerosis múltiple.
3) C o m p lic a c io n e s cu tá n e a s: in fe c c io n e s p ió g en a s
secundarias, púrpura fulminante, varicela hemorrágica y
las formas confluentes con brotes continuos.
4) Otras complicaciones por el virus de varicela-zoster
incluyen trombocitopenia, artritis, hepatitis, iritis, uveítis,
glomerulonefritis, y angeitis granulomatosa entre otras.
En el herpes zoster las complicaciones más frecuentes son:
el m eningism o; el zoster motor con lesión de las astas
anteriores; más frecuentes en el zoster oftálmico; cuadros
de polirradiculoneuritis y diseminación generalizada. En el
zoster sacro bilateral, por debajo de S2, con frecuencia se
asocian parálisis vesical y lesiones en la vejiga.
La n euralgia p o sh erp ética o n eu ralg ia zo ster es la
complicación más temida; es poco común en jóvenes, ocurre
en 25 a 50%> de personas mayores de 50 años y el dolor
persiste por más de un mes; el zoster se caracteriza por
destrucción y fibrosis de los nervios sensoriales y los
ganglios. Al igual que con varicela, herpes zoster parece ser
más grave en pacientes con inmunocompromiso y se puede
complicar con enfermedad diseminada. Las lesiones pueden
continuar hasta por 2 semanas. El paciente inmunosuprimido,
particularmente el que cursa con VIH puede experimentar
herpes zoster crónico.
La varicela adopta cursos graves, en particular varicela
hem orrágica, hiperterm ia elevada -y prolongada-, gran
número de lesiones, distribución anormal (plantas de los pies,
palmas de las manos, axilas, etc.) y evolución grave; en
ocasiones, mueren los pacientes que han estado sometidos a
tratam ientos prolongados y a dosis farm acológicas de
esteroides antiinflamatorios, antimetabolitos o salicilatos. La
varicela es de curso más grave en niños y adultos con
leucemia, linfoma, cáncer, en aquellos que han recibido
trasplante de órganos y de médula ósea y personas con VIH.
En los pacientes leucém icos, en especial con leucemia
linfoide, al combinarse ambas circunstancias, la severidad
aumenta, lo que ha hecho que el aforismo de Trousseau: “el
médico nunca ve morir a sus pacientes con varicela”, no
tenga validez actual.
El aumento del empleo de los agentes inmunosupresores,
tanto en las enfermedades por autoinmunidad como en otras
condiciones (trasplantes, algunas infecciones y enfermedades
alérgicas) plantean la posibilidad de que cada vez se asista a
la aparición y evolución mortal de ataques de varicela.
Feldman, Hughes y Kim estudiaron 101 casos de zoster
en 1,132 niños con neoplasias m alignas; del grupo de
pacientes con H odgkin fueron afectados 22% ; de los
pacientes con leucemia linfocítica aguda o linfosarcoma,
10%; de aquellos con tumores sólidos, 4.9%>; y de los que
tenían leucemia mielocítica aguda, 0.7%. Más de 80%> de
los cuadros de zoster ocurrieron durante la fase de remisión
de los linfomas. El cuadro clínico fue más grave que en los
niños sin neoplasias y fue habitual la extensión a otros
dermatomas. En 12% se presentaron complicaciones, por
ejemplo: neumonitis, diseminación y meningoencefalitis. La
esplenectomía en los casos de Hodgkin no favoreció la
aparición del zoster.
La varicela figura como antecedente del síndrome de Reye
en la tercera parte de los casos: 60/221 casos informados al
Centro para el Control de Enfermedades de Estados Unidos
en el lapso de un año (1981). La posible asociación con la
administración de salicilatos, ha hecho que se aconseje el
no prescribirlos con fines de antipiresis en los casos de
varicela.
La varicela es frecuentemente grave en la mujer embarazada,
especialmente en el tercer trimestre y la neumonía por varicela
en estas mujeres les puede causar parto prematuro o muerte.
La varicela durante el primer trimestre está asociada con
síndrome de varicela en el producto.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en la historia y síntomas clínicos; la
confirmación por laboratorio no es necesaria para la mayoría
de los casos de varicela. El diagnóstico presuntivo puede
realizarse con el examen microscópico del raspado de la
base de las lesiones cutáneas y la tinción con Giemsa en la
cual se observa cuerpos de inclusión intranucleares de color
rojo y células multinucleadas; el resultado puede tenerse en
una hora, (prueba de Tzanck).
La confirmación por laboratorio puede realizarse por varios
métodos: el cultivo del virus se utiliza para aislar el virus de
varicela-zoster de las lesiones vesiculares, en el líquido de
las vesículas puede demostrarse el antígeno del virus V-Z
mediante inmunoelectrosmofóresis en una a dos horas y en
el m ism o tiem po puede identificarse el antígeno por
inmunofluorescencia lo cuál es más sensible que la técnica
de Tzanck y puede diferenciar el virus de varicela-zoster
del virus de herpes simple, por la labilidad del virus,
únicamente 30 a 60%> de los cultivos son positivos.
Hibridización de ácidos nucleicos y PCR del ADN del
virus puede diferenciar cepas silvestres del virus vacunal,
también se ha utilizado para detectar ADN viral en el LCR
 VARICELA ZOSTER 427

de pacientes con enfermedad neurológica o en biopsias de
lesiones verrugosas en pacientes con SIDA.
Las pruebas serológicas como ELISA, aglutinación con
látex, anticuerpos para inmunofluorescencia indirecta, y
ensayos con antígenos membrana-fluorescentes son útiles
pitra determinar el estado inmune del individuo en aquellos
que la historia de varicela es incierta o desconocida. Las
p ru e b a s se ro ló g ic a s de a n tic u e rp o s fija d o re s del
complemento requieren de 24 horas y el cultivo del virus
necesita de tres a siete días.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Clásicamente se plantea el diagnóstico diferencial con la
viruela (cuadro 38-1).
La rickettsiosis pustulosa (Rickettsia akari) es precedida
por una escara y las vesículas que son más pequeñas están
so b rep u estas en una zona indurada; el exantem a es
generalizado y lo antecede un cuadro respiratorio tipo
influenza.
En el im pétigo, las v esícu las se to rn an purulentas
rápidamente, se agrupan en los labios y en ia cara; no hay
brotes sucesivos y con frecuencia hay adenomegalia regional.
En las infecciones por algunos virus Coxsackie, hay
exantema con erupción vesicular que pudiera confundirse
con la varicela; sin embargo, tiende a localizarse en las
extremidades y hay un solo brote; coexisten lesiones en los
labios y en la boca y junto con ios elementos vesiculares
hay numerosas maculopápulas.
TRATAMIENTO
Varicela
El tratamiento es sintomático en las formas comunes; el
prurito puede aliviarse con talco mentolado o lociones de
calam ina; los antihistam ínicos no aportan beneficios
indudables. Está contraindicado utilizar aspirina porque
incrementa el riesgo de cursar con Síndrome de Reye. Las
infecciones secundarias pueden prevenirse cortando las uñas
y atendiendo localmente las lesiones infectadas.
Las formas graves de varicela o las complicaciones de
neumonitis y encefalitis deben tratarse como si fuera herpes
zoster generalizado.
A nteriorm ente se utilizaba interferón leucocitario y
vidarabine, los cuales inicialmente mostraron eficacia para
el tratamiento de varicela y zoster siendo reemplazados en
los últimos años por aciclovir, valaciclovir, famciclovir y
foscarnet los primeros tres son análogos de guanosina y las
4 drogas inhiben la polimerasa ADN viral, cuadro 38-2.
En caso de infecciones graves por virus de varicela-zoster se
recomienda administrar aciclovir pero en forma intravenosa.
En años recientes se ha modificado la estructura del
aciclovir desarrollando el valaciclovir, el cuál se absorbe
bien por vía oral y se convierte enzimáticamente a aciclovir
en el hígado. Valaciclovir oral alcanza cuatro veces más
cantidades séricas que el aciclovir oral.
En niños sanos, la varicela es frecuentemente benigna por
lo que el beneficio clínico del tratamiento también es modesto
como para justificar tratam iento de rutina, acortaría la
duración de las lesiones 1 día, disminuiría el número total
de nuevas lesiones aproximadamente el 25% y disminuiría
los síntomas constitucionales en una tercera parte de los
pacientes. El tratamiento de hermanos infectados (casos
secundarios) debe considerarse porque ellos tienden a
desarrollar un m ayor núm ero de lesiones después de
exposición a un contacto con varicela. La varicela en
adolescentes y adultos tiende a ser más grave y en ellos se
aconseja tratamiento con aciclovir lo más rápido posible, de
preferencia dentro de las primeras 24 horas del inicio del
ex an tem a. V a lac ic lo v ir o fa m c ic lo v ir p u ed en ser

CUADRO 38-1. Diferencias entre varicela y viruela.

Factores diferenciales Varicela Viruela
Antecedente epidem iológico Endemia-epidemia Epidemia*
Período de incubación 14-17 días 12 días
Pródromos No Sí
Ataque al estado general Moderado intenso
Fiebre Continua-moderada Bifásica-elevada

Erupción
Distribución Centrípeta Disminución cefalocaudal
Edad de las lesiones Variable Uniforme
Cosechas Varias Única
Lesión dérm ica Superficial Profunda
Transición mácula a vesícula 1-2 días 5-6 días
Lesiones en palmas de manos y Ausentes Presentes
plantas de pies
Complicaciones hemorrágicas Excepcionales** Frecuentes***
* En México hasta 1951, en las Américas hasta 1971, en el m undo hasta 1977.
** Salvo cuando los pacientes hayan recibido corticosteroides o antimetabolitos.
* * * Especialmente en las mujeres embarazadas
428 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 38-2. Tratamiento de infecciones por varicela zoster.
Pacientes
Varicela
Inmunocompetentes
Neonatos
< 12 años de edad
Adolescentes/adultos
Tercer trimestre de embarazo
Con neumonitis o infección grave
Inmunocompromiso
Tratamiento con esteroides continuo o
intermitente, dosis elevadas.
Uso diario de drogas citotóxicas en bajas dosis
Infectado por VIH
Maiignidaa hematológica o de órganos sólidos
o recipiente de trasplante.
Lesiones resistentes a aciclovir
Zoster
Inmunocompetentes
< 50 años con dolor leve
Con exantema oftálm ico
> 50 años o con dolor moderado a grave
Inmunocompromiso
Tratamiento con esteroides continuo o
intermitente, dosis elevada
Uso diario de drogas citotóxicas en bajas dosis
Infectado por VIH
Condiciones malignas hematológicas o de
órganos sólidos o recipientes de trasplante.
Enfermedad diseminada
Lesiones resistentes a aciclovir
IV= Vía intravenosa; VO= Vía oral
* No aprobado por la FDA
+ Aciclovir VO: niños; 20 mg/kg 5 veces al día, todos los días; adultos: 800 mg 5 veces al día.
Aciciovir IV: niños: 500 m g/m 2cada 8 horas; adultos: 10 mg/kg ca d a 8 horas.
Valaciclovir VO: 1,000 mg 3 veces al día 7-10 días
Famciclovir VO: 500 mg 3 veces al día 7-10 días
Foscarnet IV: 40 mg/kg ca d a 8 horas
Fuente: M odificado de Cohén, J. Annals o f Infernal M edicine. 1999; 130: 922.
administrados en lugar del aciclovir oral en la mayoría de
éstos casos; sin embargo no hay estudios publicados en éste
campo.
Aunque el riesgo de neumonía por varicela al final del
embarazo también justifica tratamiento, durante el inicio del
embarazo el aciclovir generalmente no se recomienda en
caso de no existir complicación por los efectos que podría
tener la droga en la organogénesis, los nuevos medicamentos
no son de utilidad en niños pequeños dado que no hay
suspensión oral disponible. En pacientes con SIDA avanzado,
foscarnet intravenoso es requerido para varicela que persiste
o recurre a pesar del tratamiento con aciclovir.
Los aislados que son resistentes a famciclovir son también
resistentes a aciclovir.
Opciones de tratam iento+
Aciclovir IV por 10 días
Sintomático; considerar aciclovir oral por 5 días (ver texto)
Valaciclovir oral, fam ciclovir* o aciclovir* por 5 días
Aciclovir oral 5 días
Aciclovir IV por 7-10 días
Valaciclovir VO, fam ciclovir* o aciclovir* por 7 días
Valaciclovir VO, fam ciclovir* o aciclovir* por 7 días
Aciclovir IV por 7 días o más tiem po o valaciclovir VO, fam ciclovir*,
o aciclovir* VO por 7-10 días si los síntomas son leves
Aciclovir IV por 7-10 días
Foscarnet IV* por 14 días o más (hasta tener costras)
Sintomático
Famciclovir VO, valaciclovir o aciclovir por 7 días. Valoración
oftalm ológica
Famciclovir oral, valaciclovir o aciclovir por 7 días: considerar el uso
de esteroides.
Famciclovir VO, valaciclovir o aciclovir por 7 días
Famciclovir VO, valaciclovir o aciclovir por 7 días
Valaciclovir VO, fam ciclovir o aciclovir por 7- 10 días
Aciclovir IV o valaciclovir VO, fam ciclovir por 7- 10 días
Aciclovir IV por 10 días
Foscarnet IV por 14 días o más tiem po (hasta tener costras)
Dos agentes antivirales, aciclovir y adenina-arabinósido,
han dem ostrado su eficacia en el tratam iento de las
infecciones graves por virus varicela-zoster. Ambos reducen
significativamente el tiempo necesario para la desaparición
de las vesículas y disminuyen la frecuencia de diseminación
visceral cuando se administran en etapa temprana. Deben
aplicarse en los primeros tres a cinco días de aparición de
las lesiones y continuarse por al menos cinco días o hasta
cuatro días después de la aparición de las últimas lesiones.
Aciclovir se administra a dosis de 150 mg/m2/día, repartido
en tres dosis cada ocho horas, por vía endovenosa en infusión
durante una hora; la dosis de aciclovir debe reducirse en
pacientes con daño renal. La adenina-arabinósido se
administra en dosis de 10 mg/kg/día, en una aplicación
 VARICELA ZOSTER
diaria, en infusión endovenosa continua de 12 horas. Se
recomienda administrarla, aun en los niños que han recibido
profilaxis con gammaglobulina hiperinmune, al aparecer las
primeras lesiones.
Herpes zoster
En el huésped inmunocompetente la diseminación cutánea
y visceral es muy rara, por lo que el tratamiento consiste
principalmente en aseo local, analgésicos y la prevención
de infección secundaria. En caso de dolor leve se pude
aconsejar analgésicos como acetoaminofén, en caso de dolor
moderado a grave se aconseja el uso de narcóticos.
El riesgo de dolor agudo y neuralgia postherpética
incrementa con la edad. La mayoría de las personas menores
de 50 años de edad no experimentan dolor importante y ellos
generalmente no requieren antivirales a menos que este
afectada la región oftálmica o que presenten dolor moderado
a grave al inicio del exantema. Después de los 50 años de
edad, por el riesgo incrementado de dolor prolongado se
aconseja tratamiento a todos los pacientes dentro de los 3
días del inicio del exantem a. Varios ensayos clínicos
controlados, verificaron que altas dosis de aciclovir oral
aceleran la resolución de los eventos de lesiones agudas y
reduce el riesgo de dolor prolongado, tam bién se ha
demostrado recientemente la efectividad del valaciclovir y
fam ciclovir. La elección de alguna de las 3 drogas ya
mencionadas va a basarse de la conveniencia, disponibilidad
y costo.
Aciclovir intravenoso se ha demostrado que previene la
progresión de la enfermedad en pacientes con alto riesgo de
d ise m in a c ió n . Sin em b arg o , p a ra p a c ie n te s con
inm unocom prom iso leve a m oderado, v alaciclo v ir o
famciclovir oral (con cuidadosa vigilancia del paciente)
podrían ser alternativas aceptables al tratamiento intravenoso.
En los adultos mayores de 50 años, el uso de prednisona
junto con aciclovir durante una a dos sem anas parece
apresurar la resolución del dolor agudo
En el caso de la varicela durante el embarazo puede ocurrir
lesión del embrión o del feto; aun cuando las posibilidades
son mínimas hay casos registrados en los que hubo además
de las lesiones cutáneas, daño cerebral con atrofia óptica,
coriorretinitis e hipoplasia cerebelosa. La quimioterapia
antiviral basándose en antimetabolitos está contraindicada
durante el embarazo y el único recurso disponible es la
globulina gamma hiperinmune de convalecientes de herpes
zoster o el plasma de esas mismas personas.
Si un paciente está bajo tratamiento con corticosteroides o
antimetabolitos, o ambos a la vez, y desarrolla varicela,
G erbeaux aconseja m antener la m ism a dosis, y si hay
m anifestaciones de agravam iento o estado de choque,
aumentar la posología. Ante el riesgo de diseminación viral
en un paciente con inmunosupresión grave, se conserva una
dosis de mantenimiento o la de los requerimientos normales,
ya que en niños infectados la producción de cortisol es cuatro
veces mayor que lo normal.
429
PREVENCIÓN
El único producto aprobado para la p ro filax is p o st­
exposición de varicela es la gammaglobulina hiperinmune
de v a ric e la -z o s te r (V Z IG ) cu adro 38-3. D ebe ser
administrada dentro de las 96 horas de exposición y podría
prolongar el periodo de incubación de varicela alrededor de
una semana.
La gammaglobulina de pacientes convalecientes de herpes
zoster y con título de anticuerpos fijadores del complemento
de 1:256 o mayores, a dosis de 2 mi de una solución a 16.5%
(165 mg/ml), es capaz de proteger a contactos susceptibles
del contagio de la varicela si se les administra en las primeras
72-96 horas postexposición. La globulina hiperinmune del
herpes zoster evita y no sólo modifica o atenúa la infección,
ya que en los niños y adultos tratados no se elevan los títulos
de an tic u e rp o s co n tra el v iru s V-Z. En caso s de
com plicaciones neum ónicas de la varicela y de zoster
diseminado, se ha utilizado plasma hiperinmune a dosis de
150 ml/m2 con buenos resultados.
VZIG está indicada como inmunoprofilaxis pasiva para
contactos susceptibles expuestos a varicela-zoster con riesgo
de cursar con complicaciones graves de varicela, entre ellos
comprenden: (1) leucemia o linfoma, (2) inmunodeficiencia
congénita o adquirida, (3) tratamiento inmunosupresor, (4)
recién nacidos de madre con varicela que se inicia entre cinco
días antes del parto y dos días después del parto, y (5)
prematuro hospitalizado < 28 semanas cuya madre no tiene
historia de varicela o independiente de la historia materna
de varicela cuando es < de 28 sem. o < de 1000 g. (6) mujer
embarazada susceptible.
La globulina gamma hiperinmune previene la varicela en
60% de los pacientes susceptibles, contra un riesgo de
infección de al menos 85% de los contactos no protegidos.
El riesgo de neumonía y muerte se reduce a 3%> y 1%>,
respectivamente, contra un riesgo de 25 y 7% en los pacientes
que no la reciben. Debe administrarse en las primeras 72-96
horas postexposición, a la dosis de 125 U (1.25 mi) por cada
10 kg de peso, por vía intramuscular, hasta un máximo de
625 U, es caro aproximadamente 100 dólares por un vial.
Dado que 20% de las personas que reciben aciclovir
profiláctico no seroconvierten, el seguimiento serológico está
recomendado en quienes reciben aciclovir y no muestran
síntomas de varicela.
La vacunación contra varicela en EEUU está indicada para
personas inmunocompetentes mayores de 12 meses sin una
historia previa de varicela y es 70-90% efectiva en prevenir
síntomas de varicela. Los niños que contraen varicela después
de vacunar generalmente tienen una enfermedad leve con
pocas lesiones y una baja incidencia de fiebre. En personas
mayores de 12 años de edad, en EEUU recomiendan 2 dosis
de vacuna administrada con 4-8 semanas de diferencia.
Takahashi y cois, desarrollaron una vacuna con virus de
varicela (cepa Oka) atenuado por pases en cultivo de células
diploides humanas (línea W-38) y en células embrionarias
de cobayo. La ad m in istració n subcutánea de 500 U
430 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 38-3. Profilaxis postexposición de varicela.
Eficacia estimada en
Intervención personas
Manejo
inm unocompetentes
(%)
Gam maglobulina Una dosis hasta 4 días 90*
hiperinmune Varicela post-exposición
zoster
Aciclovir 40-80 mg/kg por 7-9 80-85
días después de
exposición
Vacuna-cepa Oka Una dosis, 0-3 días 70-90
después de exposición
*Basado únicam ente en niños sanos
Fuente: Cohén, J. Annals of Infernal Medicine. 1999: 130: 922.
formadoras de placas produjo seroconversión en 19/20 niños
sanos. La aplicación de la vacuna en un servicio de
nefrología a 23 pacientes con nefritis o síndrome nefrótico.
les protegió cuando apareció varicela en un niño del mismo
servicio. En todos los casos hubo respuesta de anticuerpos
del orden de 1:32, hubiesen o no hubiesen estado bajo
tratamiento con corticosteroides. En 6/23 vacunados hubo
fiebre moderada (37.5 a 38.2°C) durante uno a dos días; en
dos casos aparecieron vesículas en escasa cantidad. Esta
vacuna ha sido autorizada para uso en seres humanos en Japón
y E uropa, ha d em o strad o ser p ro te c to ra en niños
inmunocomprometidos y aun cuando no protege en todos los
casos, ya que han ocurrido casos leves en vacunados, ha
sido 100% eficaz para evitar las formas graves de varicela.
En estudios posteriores, Asano y cois., han demostrado
que la vacuna es eficaz en la protección de contactos
intrafamiliares y que el efecto protector, a juzgar por la
presencia de anticuerpos neutralizantes, se ha prolongado
por lo menos hasta por dos años (el tiempo de observación).
Algunos pacientes leucémicos vacunados han mostrado
disminución de la inm unidad o pobre respuesta inicial,
habiendo tolerado en forma adecuada una dosis de refuerzo.
Una nueva cepa vacunal, la KMCC ha sido probada, con
resultados semejantes a la cepa Oka.
Un pequeño porcentaje de personas vacunadas presenta
molestias en el sitio de la inyección, fiebre, o un exantema
semejante a varicela, leve, diseminado. Dado que existe un
bajo riesgo de que el virus pueda ser transmitido de la persona
vacunada con exantema cuando es visible (ó 1 a 2 días antes
de que el exantem a aparezca) es aconsejable evitar el
contacto estrecho entre la persona vacunada y las personas
con alto riesgo para com plicacio n es de v aricela (ej.
embarazadas, inmunocompromiso grave).
La presencia de zoster después de vacunación comparada
con infección natural principalm ente en pacientes con
inmunocompromiso es menor.
No se debe vacunar a personas con inmunocompromiso,
con excepción en la participación de ensayos clínicos. El
mayor riesgo de los niños con inmunocompromiso es que
desarrollen varicela grave secundaria a vacunación. En niños
Costo por
adulto
Candidotos potenciales
($)
400 Personas con inmunocompromiso,
embarazadas, recién nacidos
pretérmino, neonatos cuyas madres
cursaron con varicela 5 días antes o
2 días después del parto
119 Persona en la cual está
contraindicado, personas con
presentación tardía
39 Cualquier candidato a la vacuna
con VIH se recomienda que después de poner en una balanza
riesgo-beneficio se debe de considerar vacunar a los que
están con sintomatología leve o asintomáticos (NI o A l)
Modelos matemáticos han sugerido que la vacunación
universal con varicela podría incrementar la tasa de varicela
en el adulto si un gran porcentaje de niños comienzan a ser
adultos sin haber cursado con la infección natural.
Varicela de adquisición hospitalaria
La infección nosocomial por varicela es un grave problema
de las salas pediátricas.
Todos los pacientes programados para hospitalización deben
interrogarse sobre contactos recientes con varicela y en los
casos con exposición reciente, se evitará la hospitalización
electiva cuando sea posible. Si existe exposición hospitalaria,
todos los co n tacto s su scep tib les de alto riesgo (ver
indicaciones de globulina gamma hiperinmune) deberán
recibir profilaxis. Todos los pacientes susceptibles, cuando
sea posible, serán dados de alta durante el periodo de
incubación y en caso contrario, se aislarán hacia el final de
periodo de incubación. Los cuartos de aislam iento de
preferencia debieran tener presión negativa de aire con
respecto al pasillo de circulación y ventilación hacia ei exterior.
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OTRAS ENFERMEDADES
EXANTEMÁTICAS
EXANTEMA SÚBITO
ETIOLOGÍA
Esta enferm edad, tam bién conocida con el nom bre de
Roséola infantum, fue descrita hace más de 100 años, y no
fue hasta hace poco que investigadores japoneses lograron
identificar al agente etiológico como un miembro de la
familia Herpes viridae, al cual se ha denominado Herpes
virus hum ano 6 (H SV 6). A lgunos casos clínicam ente
indistinguibles son causados por el Herpes virus humano -
7. Este herpesvirus es un virus linfotrópico estructuralmente
cercano al citomegalovirus
EPIDEMIOLOGÍA
Este padecimiento tiene distribución geográfica universal y
aunque hay razones para suponer que al igual que otras fiebres
eruptivas, el exantema súbito es una infección “obligada” en
la infancia, sólo 30% de los niños muestran el cuadro clínico
característico, según lo han comunicado diversos autores.
Afecta por igual a ambos sexos y la inmensa mayoría de los
casos se presenta entre los seis meses y los dos años de edad,
lo que sugiere que hay inmunidad pasiva transplacentaria y
que la enfermedad confiere protección para toda la vida. La
enfermedad se presenta aproximadamente en el 10-15% de
las veces en el primer año de vida, 30 - 35% en los primeros
tres años con un pico entre los 6 a 15 meses; más del 95% de
los casos se presentan en los primeros tres años de vida. Se
observan casos durante todo el año, con concentración de
número de ellos en diversas estaciones, según el clima. En
Capítulo 39
fecha reciente Niederman y cois, comunicaron tres casos de
infección por HSV6 en adultos, apoyados en estudios
serológicos, lo cual cambia el concepto de que el exantema
súbito es una enfermedad exclusiva de la infancia.
Muy rara vez logra identificarse al contacto, pues casi todos
los casos se presentan en forma aislada, lo cual hace suponer
que la fu e n te de in fecc ió n puede ser p o rta d o re s
asintomáticos. El mecanismo de transmisión no es conocido,
pero Kempe y cois., antes que se conociera al agente
etiológico, utilizando monos, transmitieron la infección por
medio de exudados faríngeos. El periodo de incubación, en
monos inoculados experimentalmente por vía endovenosa,
es de nueve días; sin embargo, estudios recientes refieren un
periodo de incubación de 12 a 14 días.
PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
Se ha descrito con cierta frecuencia que una o dos semanas
antes de la enfermedad, ocurrió una infección respiratoria o
digestiva benigna, o bien se practicó una inmunización, lo
cual sugiere que es necesaria una reducción de la resistencia
para que el padecimiento se desarrolle. No se conoce la puerta
de entrada, pero es probable que sea la orofaringe, dada su
gestación en el periodo preexantemático y la comprobación
de la contagiosidad de las secreciones orofaríngeas de los
monos enfermos. Hay un periodo de diseminación sanguínea
del agente infeccioso y las áreas infectadas son: piel, mucosas
orofaríngeas y ganglios linfáticos; m uy rara vez hay
participación encefálica. No hay trabajos publicados con
relación a estudios histopatológicos en este padecimiento.
434 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
La magnitud de la respuesta linfoproliferativa específica
al VHH6 es variable, sin embargo, en general en la fase aguda
la respuesta es lenta con un incremento gradual posterior.
En contraste las células NK tienen una alta actividad en la
fase aguda y disminuyen gradualmente en la convalecencia.
Estos datos sugieren que las células NK juegan un papel
mayor en la resolución de la infección en la fase aguda,
mientras que los linfocitos actúan en la fase tardía.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La enfermedad tiene un curso clínico muy característico:
iniciación rápida con fiebre elevada durante tres o cuatro
días, que termina bruscamente con la aparición súbita de
exantema generalizado.
La fiebre casi siempre es continua, elevada, de instalación
rápida y de tres a cinco días de duración; se acompaña de
irritabilidad y a veces de rinorrea, congestión faríngea y
linfadenopatía; pero lo característico es que la exploración
física no revele focos infecciosos e inclusive que el estado
general sea muy bueno a pesar de la fiebre elevada. Hasta el
cuarto o quinto día ésta desaparece con rapidez y en forma
sim ultánea aparecen en tórax lesiones derm atológicas
maculopapulares de 1 a 3 mm de diámetro no confluentes,
de color rosado; este exantema se inicia en el tronco para
después difundirse rápidamente a cuello y extremidades
superiores y luego a cara y extrem idades inferiores;
habitualmente persiste sólo 24 horas (en pocos casos dura
dos días) y desaparece sin dejar lesiones residuales.
Durante la fase aguda de la enfermedad y pocos días después,
suelen encontrarse crecimientos ganglionares moderados en
los grupos occipitales, cervicales y postauriculares.
Es muy probable que además de la forma clínica con
exantema, la infección se manifieste sólo como un proceso
febril inespecífico, o bien no tenga traducción clínica.
COMPLICACIONES
Debido a que la fiebre se presenta en forma súbita, con
elevación rápida de la temperatura, la aparición de crisis
convulsivas es relativamente frecuente en estos pacientes;
el exam en de líq u id o c e fa lo rra q u íd e o no m u estra
a n o rm a lid a d e s. La e n c e fa litis se ha d e sc rito com o
complicación muy rara y puede tratarse de casos con otra
etiología. En años recientes se ha descrito que causa crisis
convulsivas graves y que en neonatos que se infectan
perinatalmente pueden desarrollar convulsiones febriles.
Después de la infección primaria el VHH-6 se establece en
forma latente en el sistema nervioso central y algunas veces
se reactiva en el hipocampo causando encefalitis limbica y
epilepsia del lóbulo temporal. Estas com plicaciones se
observan tanto en pacientes inmunocomprometidos como
inmunocomponentes.
DIAGNÓSTICO
Desde el punto de vista clínico la súbita desaparición de la
fiebre, que coincide con la aparición de exantema con las
características antes descritas, permite hacer el diagnóstico
presuntivo de exantema súbito con bastante seguridad.
La biometría hemática revela leucocitosis en los primeros
días, que evoluciona después a leucopenia con linfocitosis y
monocitosis; pueden encontrarse linfocitos atípicos.
Se han desarro llad o técnicas sero ló g icas, com o la
inmunofluorescencia, que pueden confirmar el diagnóstico.
Suele ser positiva después de la prim era semana de la
enfermedad. Empleando la técnica de amplificación de la
reacción en cadena de la polimerasa de ADN (RCP), es
posible detectar material genómico del HSV6 en la fase
aguda de la enfermedad. Por el momento estas técnicas sólo
tienen aplicación en estudios de investigación clínica y
epidemiológica.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con otras
e n fe rm e d ad e s e ru p tiv a s; el curso de la fie b re , las
características del exantema y la ausencia habitual de otras
manifestaciones permite hacer el diagnóstico diferencial en
la mayoría de los casos, pero tal como antes se mencionó,
por lo general para entonces el enfermo ya se alivió.
TRATAMIENTO
No existe tratamiento específico. El virus es sensible a
fosfonoformato in vitro en tanto que aciclovir y ganciclovir
producen una inhibición incompleta de la replicación in vitro.
Para el control de la fiebre puede recurrirse al acetaminofén,
la aspirina o sus derivados y preferiblemente a los medios
físicos. Las complicaciones también deben tratarse en forma
sintom ática. En casos de otitis m edia congestiva, está
justificado el uso de antibióticos.
PRONÓSTICO
La enferm edad evoluciona siem pre hacia la curación
espontánea sin secuelas, salvo en los muy raros y dudosos
casos de encefalitis.
PREVENCIÓN
No hay medidas de protección específica. El aislamiento no
está justificado pues los casos secundarios son excepcionales
y por lo demás se desconoce el periodo de contagiosidad.
ERITEMA INFECCIOSO
(Quinta enfermedad)
ETIOLOGÍA
El eritema infeccioso, conocido por muchos años como la
quinta enfermedad, es una enfermedad exantemática de la
infancia generalmente benigna, causada por el Parvovirus
B19, caracterizada por enrojecimiento de las mejillas y
seguida por un exantema reticular sobre el tronco y las
extremidades que tiene una duración de una semana. El
parvovirus B19 pertenece a la familia Parvoviridcie, virus
ADN de cadena simple. Es estable a la inactivación por calor
 OTRAS ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS
(56°C durante 60 min) y a los solventes de lípidos; sin
embargo, es inactivado por la formalina, propiolactona,
agentes oxidantes y radiaciones gamma. Existen otros
parvovirus que afectan a animales pero el B19 es el único
que afecta al humano
En 1974 fue descubierto el parvovirus B 19 en forma casual
cuando Cossart realizaba ensayos de virus de la hepatitis B
en sueros de donantes sanos. Su nombre se debe a que la
muestra de suero (19 del panel B) resultó positiva por
contrainmunoelectroforesis y negativa por otras técnicas.
En 1981, se le asoció por primera vez a la crisis de anemia
aplásica transitoria (CAT), al encontrar antígeno B19 o
anticueipos IgM en sueros de pacientes con anemia de células
falciformes. En 1984 Andcrson y cois, notificaron un brote
de eritema infeccioso en niños londinenses, en quienes se
determinó por primera vez la asociación serológica con el
Parvovirus B19. En 1985, y tras realizar la inoculación
experim ental del virus en voluntarios sanos, Anderson
demostró que es el agente etiológico del eritema infeccioso
(El), megaloeritem a epidém ico o “quinta enferm edad”.
Estudios subsecuentes en Japón, Estados Unidos y Canadá
han corroborado la asociación etio ló gica de eritem a
infeccioso y Parvovirus B19.
EPIDEMIOLOGÍA
De todas las enfermedades eruptivas de la infancia, el eritema
infeccioso es la menos frecuente. Suele presentarse bajo la
forma de pequeños brotes epidémicos confinados a familias
o a pequeños grupos. La enfermedad no es muy contagiosa
y se han comunicado tasas de ataque secundario que varían
entre 1% y 20% , durante brotes entre escolares se ha
registrado una tasa de ataque de hasta el 50%. Se puede
observar a cualquier edad, pero la inmensa mayoría de los
casos se encuentra entre los 5 y los 15 años, ataca por igual
a ambos sexos y se han descrito casos o epidemias en todos
los clim as y latitudes. En estudios serológicos se ha
encontrado una seroprevalencia en menores de 5 años del 2
al 9%>, la cual aumenta a 15-35%o en niños de 5 a 18 años y
en m ayores de 18 años alcanza entre el 30-60%) de
seropositivos
MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
La infección se disemina y adquiere por vía respiratoria, por
contacto directo con gotitas de saliva. El periodo de
incubación es de cuatro a 14 días. En un brote reciente en
Canadá fue de cuatro a 12 días y varió de 13a 18 días en un
brote en el Estado de Nueva York, en 1985. En Japón se ha
calculado que ocurren brotes epidém icos cada 10 años
encontrándose anticuerpos para B-19 sólo en 20%o-40%> de
adultos de 20 a 50 años. B-19 puede transm itirse por
transfusión sanguínea y por hemoderivados, como factores
de coagulación, ya que más de 90%o de hemofílicos son
seropositivos. Los pacientes son más contagiosos durante la
fase preexantemática.
435
PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
La infección tiene puerta de entrada en la orofaringe y
generalización ulterior. En estudios experimentales se ha
demostrado que después de la inoculación intranasal la
viremia se presenta al quinto día alcanzando el pico al noveno
día, persistiendo el virus durante todo ese tiempo en las
secreciones de las vías respiratorias altas. La disminución
de los reticulocitos y la presencia de signos sistémicos de la
infección se presentan durante la fase inicial de la viremia.
El parvovirus B19 tiene un tropismo especial por las células
precursoras de los eritrocitos en la médula ósea. Se ha
identificado en las células eritroides un receptor celular para
el B19, estas células son infectadas y en ellas el virus se
replica y finalmente las destruye, lo que explica la anemia y
la aplasia eritroide que suele acompañar a esta enfermedad
exantemática. Uno a cinco días después de que cesa la
v irem ia se p resen ta el exantem a y la afectació n de
articulaciones, lo cual se relaciona con la respuesta inmune
que se ha montado en ese momento. El exantema se ha
atribuido a mecanismos inm unológicos, en estudios de
biopsia de las lesiones cutáneas, la piel puede ser normal o
presentar leve edema de las células de la epidermis con
infiltración linfocitaria perivascular.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En el 20 a 60% de los casos se presenta una fase prodrómica
con manifestaciones leves a moderadas que incluyen dolor
de cabeza, febrícula, rinorrea, ardor faríngeo y leve malestar
general. Hay un período asintomático antes de la aparición
del exantema. En la gran mayoría de los casos la primera y
única manifestación clínica, es el exantema; en 20% a 25%,
se acompaña de fiebre y de otros síntomas como anorexia,
náusea y cefalea; una proporción menor, entre 5% y 10%,
presenta diversas molestias, tales como vómito, diarrea, dolor
abdominal, tos, rinorrea, odinofagia y dolor articular y
muscular, todos ellos de forma benigna.
El exantem a aparece prim ero en la cara, es de tipo
maculopapular, de color rosado, confluente, de bordes bien
limitados, no pruriginoso, circunscrito principalmente a los
carrillos y ambos lados de la nariz y en menor grado en otras
partes de la cara, pero respetando siempre la región peribucal,
el color de la piel puede ser de rosado a rojo, describiéndose
como “cara abofeteada”; persiste durante uno o dos días y
aparece luego en las partes proximales de las extremidades,
en las superficies de extensión. Uno o dos días después, se
extiende a las porciones distales y a las superficies de flexión,
así como al tronco y las regiones glúteas. Las lesiones
empiezan a desvanecerse en el centro, por lo que se le ha
llamado exantema anular, en las extremidades el exantema
alterna zonas eritem atosas confluentes con otras zonas
pálidas por lo que se ha denominado aspecto en encaje, las
lesiones pueden durar de uno a 14 días, con un promedio de
tres a cuatro. En algunos casos aparecen nuevos brotes
causados por exposición al sol, calor, traumatismos físicos
e irritantes químicos locales.
436 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
En el 10% de los casos los niños pueden desarrollar artritis,
que suele ser poliarticular afectándose en form a más
frecuente las grandes articulaciones.
INFECCIÓN POR PARVOVIRUS B19 EN
INMUNOCOMPROMETIDOS
En los pacientes inm uncom prom etidos se produce una
infección persistente por B l9 con supresión de la médula
ósea, m an ifestán d o se con anem ia cró n ica con o sin
neutropenia o trombocitopenia. En general en estos enfermos
no se evidencia exantema ni artralgias. En pacientes con LLA
en quimioterapia presentan fatiga, petequias y pancitopenia
sin causa explicable. En pocos casos hepatitis y exantema.
En los pacientes postrasplantados de riñón hay episodios
recurrentes de encefalopatía con déficit neurológico focal, con
datos de vasculitis, glom erulopatías y m icroangiopatía
trombótica; en los trasplantados de pulmón pueden desarrollar
anemia severa con reticulocitopenia, anemia recurrente no
regenerativa e infecciones pulmonares graves. La mediana en
tiempo para iniciar la enfermedad por PVB19 es alrededor de
la 7a semana postrasplante. Las manifestaciones clínicas
parecen asociadas a viremias medias-altas o a incrementos en
la carga viral (>107 copias de genoma/ml). La viremia puede
persistir durante meses e incluso años a títulos bajos, esta
persistencia puede estar dada por la incapacidad en los
enfermos para producir anticuerpos eficaces frente al virus.
Los hallazgos histológicos más comunes en médula ósea
son hipoplasia eritroide, eritroblastos gigantes e inclusiones
intranucleares en los precursores de eritrocitos. Hallazgos
recientes han demostrado la presencia de cuerpos virales de
inclusión en células eritroides progenitoras y lisis en células
endoteliales de la microcirculación periférica del corazón y
sistema hepatobiliar.
COMPLICACIONES
El eritem a infeccioso se había considerado como una
enferm edad ex an tem ática b en ig n a au to lim itad a. Sin
embargo, se han descrito crisis de anemia aplástica que
coinciden con brotes de eritema infeccioso en donde se ha
logrado aislar el Parvovirus B19. Asimismo, hay evidencia
que apoya el papel de Parvovirus en artritis o poliartritis. La
infección por Parvovirus B19 durante el embarazo se ha
asociado a abortos espontáneos y a hidrops fe ta lis no
inmunológico. Otras complicaciones raras son la vasculitis
sistémica y el síndrome hemofagocítico.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es exclusivamente clínico. En casos complicados
con anemia aplásica el diagnóstico etiológico se puede confirmar
a través de pruebas de ensayo inm unoenzim ático o
radioinmunoensayo midiendo anticuerpos de tipo IgM contra B 19,
estos anticuerpos persisten aproximadamente 2 meses. Como
pmebas para investigación se han utilizado el Dot-Blot y la reacción
en cadena de la polimerasa para detectar el ADN viral. Debe hacerse
diagnóstico diferencial con otros padecimientos exantemáticos
(véanse capítulos correspondientes).
TRATAMIENTO
El padecimiento evoluciona hacia la curación espontánea en
la mayoría de los casos. En los casos complicados con anemia
aplásica persistente o en pacientes inmunocomprometidos con
infección crónica, se ha utilizado la gam m aglobulina
intravenosa a dosis de 400 mg/kg/día durante 5 días, aunque
recientemente se ha tenido mejor resultado a dosis de 1g/kg/
día durante 2 días. No hay tratamiento antiviral específico.
EXANTEMAS POR ENTEROVIRUS
En el grupo de los enterovirus se encuentran varios agentes
virales que tienen com o principal característica la de
multiplicarse en el intestino. A este grupo pertenecen los
virus: polio, ECHO y Coxsackie; sin embargo, solamente
los dos últimos son capaces de producir exantemas.
Han sido involucrados como agentes etiológicos en este
tipo de exantemas los virus ECHO 1, 7, 9, 11, 14, 16, 18 y
19; los Coxsackie A 2, 4, 5, 9 y 16 y los Coxsackie B 1, 5.
EPIDEMIOLOGÍA
Estos enterovirus se encuentran distribuidos en todo el
mundo, aunque son más abundantes en los países con clima
cálido, durante los meses calurosos del año.
El intestino es el hábitat natural de los enterovirus, por lo
que el principal mecanismo de transmisión es el fecal-oral.
La contaminación de alimentos o utensilios con materia fecal
posiblemente es el medio más común de diseminación de
estos virus. Sin embargo, se conocen epidemias debidas a la
contaminación de agua potable con aguas negras.
El periodo de incubación varía desde dos días hasta dos
semanas, con un promedio de tres a cinco días. El periodo
de contagiosidad, está en relación con la excreción del virus
por materia fecal, es decir, tres a cuatro semanas.
PATOGENIA
El virus penetra a la orofaringe donde se multiplica, pasa
después al intestino con nueva réplica en las placas de Peyer;
luego pasa a los ganglios linfáticos y al torrente circulatorio,
desde donde puede invadir diversos órganos.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las lesiones dermatológicas causadas por los enterovirus
pueden ser maculares, papulares o vesiculares. Con mucha
frecuencia hay infarto ganglionar de las cadenas cervicales
y occipital. Cuando la erupción es generalizada también hay
linfadenitis en otras zonas.
Estos virus, además del cuadro eruptivo, pueden causar
estados patológicos en diversos sitios tales como el sistema
nervioso central, el aparato respiratorio y el cardiovascular.
 OTRAS ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Aproximadamente hay 23 enterovirus asociados a erupciones,
pero sólo en algunos de ellos, su relación está bien definida.
Los exantemas que causan los enterovirus pueden agruparse
según el exantem a que sem ejan: (1) rubelifo rm e, o
morbiliforme, (2) roseoliforme, (3) vesicular (heipetiforme)
y (4) petequial. Los eventos de exantema rubeliforme se
presentan con mayor frecuencia durante el verano en brotes
epidémicos, la mayoría de los casos se han asociado al ECHO
9 (con menor frecuencia ECHO 2,4,11,19 y 25) afectando
hasta en un 60% a menores de 5 años de edad
El cuadro clínico de los virus que producen exantema
maculopapular es muy semejante al de la rubéola. En la forma
roseoliforme, el exantema aparece hasta que se inicia la
defervescencia, se asocia en forma más común con el virus
ECHO 16 (menos con Coxsackie B l, B5 y ECHO 11 y 25)
suele tener un periodo prodrómieo igual al del exantema
súbito; generalm ente se afectan mas los preescolares
(promedio de edad 3 años). En los exantemas herpetiformes
se han involucrado a Coxsackie A ló y en forma menos
común A5,A7, A9, A 10, B2 y B5, algunos de los casos
acompañados de estomatitis vesicular particularmente el
Coxsackie A16 causante del síndrome de mano-pie-boca.
Las formas purpúricas y petequiales se asocian más a ECHO
9 y Coxsackie A9.
En el caso de los ECHO 9 y Coxsackie, la fiebre y los
síntomas generales aparecen antes de la erupción, pero con
los otros enterovirus, se presentan juntos (figura 33-1).
FIGURA 39-1. Evolución y distribución de algunos exantemas de origen viral.
437
ECHO-4
Durante las epidemias de meningitis aséptica debidas al virus
ECHO-4, algunos de los pacientes han presentado un cuadro
eruptivo. Las lesiones dermatológicas hacen su aparición
entre el primero y el tercer día de enfermedad. Con mayor
frecuencia se observa afectada la cara, pero también puede
atacar tronco, brazos y piernas. Las lesiones son muy
parecidas a las causadas por el virus de la rubéola.
ECHO-9
En las infecciones por este virus se observan maculopápulas
de color rosa de 1 a 3 mm de diám etro sin prurito ni
descamación. El exantema se inicia junto con la fiebre.
Comienzan en cara pudiéndose extender a todo el cuerpo,
afecta cuello (75%), tórax (65%>) y extremidades (55%>), con
duración de tres a cinco días. Se presenta adenitis cervical y
occipital y algunas veces enantema de color blanco grisáceo
en pilares anteriores.
ECHO-11
Se ha aislado en epidemias donde ia principal sintomatología
fue un cuadro de infección de las vías respiratorias altas. En
la mayoría de los casos las lesiones son maculopapulares,
pero pueden ser vesiculares. En muchos de los casos la
erupción es generalizada, pero algunas veces está localizada
en cara, tórax o extremidades.
438 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
ECHO-16 (exantema de Boston)
Este produce una erupción m aculopapular de color rojo
salm ón de 2 a 4 mm de diám etro con bordes no bien
diferenciados. Afecta cara, cuello, tronco y algunas veces se
disemina a regiones glúteas, palmas de las manos y plantas
de los pies. Tiene una duración de dos a cuatro días.
Coxsackie A-9
La erupción es preferentemente maculopapular pero puede
ser petequial o vesicular. E m pieza en cara y tronco
extendiéndose a extrem idades y algunas veces a cuero
cabelludo, palm as y plantas. En ocasiones las papulas
evolucionan a vesículas de l a 3 mm de color blanco situadas
sobre una base maculopapular de 2 a ll mm. Este tipo de
erupción es sim ilar a la varicela, pero el diagnóstico
diferencial se basa en que no hay evolución a costra.
La duración varía de dos a cinco días. Algunos pacientes
presentan vesículas en el velo del paladar, pilares anteriores
y úvula.
Coxsackie A-16 (enfermedad de boca-mano-pie)
E rupción m acu lo p ap u lar que después de varios días
evoluciona a vesículas, siendo éstas más bien ovaladas que
redondeadas. Las vesículas se localizan principalmente en
manos y pies, de preferencia en la parte dorsal cerca de la
base ungueal. En la boca también hay lesiones vesiculares,
las cuales se rompen con facilidad dejando una zona ulcerosa
de color amarillo grisáceo rodeada por un halo hiperémico.
Coxsackie B-5
La erupción es maculopapular, empieza en cara y cuello y
pasa a tronco y extremidades en un periodo de cuatro a 24
horas. La duración de la erupción es de uno a dos días.
COMPLICACIONES
No existe complicación propiamente dicha de este tipo de
exantemas. Lo que sí puede suceder es que los virus que los
causan pueden tener otras localizaciones que originan síndromes
más graves y bien definidos, tales como meningoencefalitis,
poliom ielitis, m iocarditis, gastroenteritis e infecciones
respiratorias superiores (véase capítulos correspondientes).
DIAGNÓSTICO
Se puede lograr el aislamiento del virus en exudado faríngeo,
heces fecales y en sangre; sin embargo, la posibilidad de
hacer el diagnóstico de laboratorio es mayor si se demuestra
elevación de anticuerpos séricos entre la fase aguda y la de
convalecencia. Se utilizan diferentes técnicas: neutralización,
fijación de complemento e inhibición de la hemaglutinación.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Rubéola
El cuadro clínico de este padecimiento puede ser muy parecido
al de los exantemas por enterovirus. El diagnóstico se hace
por el aislamiento de virus o por pmebas serológicas que
demuestran la elevación de anticueipos contra este agente.
Sarampión modificado
Este se distingue por el aislamiento de vims y la elevación
de anticueipos específicos.
Mononucleosis infecciosa
Se hace el diagnóstico al encontrar los anticuerpos heterófilos
a títulos de 1:160 o más, después de ser tratados los sueros
con células de riñón de cobayo o bien al detectar anticuerpos
específicos contra el virus de Epstein-Barr por medio de
inmunofluorescencia indirecta. Los linfocitos atípicos se
presentan en 25% o más de los casos.
Exantema súbito
Las lesiones dermatológicas empiezan a aparecer en el tronco
y se extienden a la cara y las extremidades. El cuadro
dermatológico coincide con la desaparición de la fiebre.
Eritema infeccioso
La m o rfo lo g ía y la lo c a liz a ció n del ex an te m a son
características del padecimiento.
Escarlatina
El exantem a es eritem atoso y aparece prim ero en las
superficies de flexión, generalizándose rápidamente. La cara
está enrojecida pero hay palidez peribucal. La descamación
es en grandes fragmentos.
Enfermedad de Kawasaki
Se caracteriza por presencia de fiebre y adenopatía cervical
durante más de cinco días que no responde a antibióticos,
además de la presencia de conjuntivitis, lengua en frambuesa
y exantema en palmas y plantas seguido por descamación.
Se desconoce su causa pero reúne las características para
atribuírsela a un agente infeccioso probablemente viral.
PRONÓSTICO
Cuando el vims no tiene otra localización, el padecimiento
ex an tem ático siem pre evo lu cio n a hacia la cu ració n
espontánea.
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
No existe tratamiento ni prevención específicos.
SÍNDROME DE KAWASAKI
Fue descrita por primera vez en 1961 por el Dr. Tomisaku
K aw asaki quien realizó un reporte exhaustivo de las
 OTRAS ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS
características clínicas de 50 casos. En 1974 hizo la
descripción del síndrom e en la literatura en inglés. La
enfermedad clásica se caracteriza por fiebre, exantema,
inyección conjuntival, enantema, edema y enrojecimiento
de las manos y pies y linfadenitis cervical. Inicialmente se
consideró como una enferm edad de curso benigno sin
embargo pronto se describieron casos fatales en los cuales
en la autopsia se encontraban aneurismas y oclusión de
arterias coronarias con zonas de infarto miocárdico. La
enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistémica que
afecta principalm ente las arterias de mediano calibre y
produce afección a d iferen tes órganos y tejidos por
infiltració n de células inflam ato rias que se presenta
principalmente en niños.
ETIOLOGÍA
La etiología de la enfermedad aun no está bien definida, aunque
hay evidencia que sugiere el involucro de agentes infecciosos
com o son: la naturaleza aguda del proceso, los picos
estacionales, el aumento de la frecuencia en ciertas áreas
geográficas así como las epidemias reportadas. Múltiples
agentes infecciosos y toxinas han sido relacionadas con la
enfermedad pero ninguno ha sido identificado plenamente.
Los cultivos para bacterias comunes, estudios virológicos y
serológicos no han permitido identificar un agentes etiológico
específico. Algunos autores encontraron una relación frecuente
con el uso de shampoo para alfombras. La presentación por
brotes epidémicos, las características clínicas y el predominio
estacional, sugieren que la etiología pudiera ser infecciosa.
Probablemente el o los agentes infecciosos sean capaces de
desencadenar una respuesta anormal en el sistema inmune que
conduce a la presentación de las vasculitis. Se conoce que en
la fase aguda de la enfermedad se produce una gran activación
del sistema inmune como parte de la patogénesis de la
en ferm ed ad . C o n sid eran d o las alte ra cio n es en la
inmunorregulación se ha sugerido que un agente linfotrópico
como un retrovirus pudiera participar en la patogénesis de la
enfermedad, sin embargo es una hipótesis no probada. Es
prob ab le que los niños con K aw asaki tengan una
predisposición genética a atopias.
CUADRO 39-1. Criterios para síndrome de Kawasaki.
A. Fiebre de más de cinco días de duración
B. Presencia de cuatro de las siguientes cinco
condiciones:
1. Inyección conjuntival bilateral
2, Cambios en la mucosa de la orofaringe:
faringe enrojecida, labios enrojecidos,
secos o fisurados, lengua en fresa
3. Cambios periféricos en las extremidades:
edem a o eritema de manos, pies,
descam ación de inicio periungueal
4. Exantema, troncal, polimorfo
5. Linfadenopatía cervical
C, Enfermedad no explicable por otra enfermedad
conocida
439
EPIDEMIOLOGÍA
El síndrome de Kawasaki se ha considerado una enfermedad
predominantemente de niños, sin embargo se han reportado
casos esporádicos en adultos jóvenes. Alrededor del 80%
de los casos se presentan en menores de cinco años de edad
con un pico aparentemente entre los 6 meses y un año. Los
casos son poco frecuentes en m ayores de 8 años. La
enfermedad se presenta en todas las razas. Aunque no está
plenam ente dem ostrado, parece existir predom inio en
asiáticos (japoneses, coreanos) comparativamente con otras
razas: la incidencia es 10 veces mayor en Japón que en
Estados Unidos de América. En Japón se han reportado varias
epidemias de la enfermedad (1979, 1982 y 1986) así como
en Estados Unidos (1976 y 1985). Japón tiene la incidencia
más alta de la enfermedad de Kawasaki en el mundo con
112 casos por 100,000 niños menores de 5 años, le sigue
Hawai con una incidencia de 45.2 casos por 100,000 niños
menores de 5 años, en Irlanda se reporta una incidencia de
16 casos por 100,000 niños menores de 5 años, en EUA la
incidencia se reporta en 17.1 casos por 100,000 menores de
5 años, en México la incidencia se desconoce. Los estudios
realizados en Europa y Estados Unidos de América muestran
semejanzas, con un pico de la enfennedad entre los 18 a 24
meses, de aparición más común en invierno y primavera. Se
han id en tific ad o b rotes en algunas ciu d ad es sin un
comportamiento epidemiológico específico, afecta a niños
de estrato socioeconómico medio y alto.
En nuestro país se han descrito casos esporádicos en
diversos hospitales, sin poderse precisar los aspectos
epidem iológicos. En los casos descritos, la población
afectada es predominantemente de lactantes. En el Hospital
de Pediatría CMN SXXI se han atendido en promedio dos
casos por año, cuya presentación ha sido en otoño e invierno.
Se desconoce la ruta de adquisición de la enfermedad y si
existe un período de incubación, debido a que no se conoce
la etiología.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El síndrome de Kawasaki se ha dividido en tres fases: la
fase febril aguda, la fase subaguda y la de convalescencia.
Se ha propuesto que un caso debe de reunir algunos criterios
específicos (cuadro 39-1) para establecerse el diagnóstico
de síndrome de Kawasaki.
La fase aguda usualmente tiene una duración de 7 a 14
días en la que además de la fiebre, existe conjuntivitis, edema
y eritema de labios y boca en ocasiones con fisuras de los
labios, hay edema y eritema de manos y pies, exantema,
linfadenopatía, diarrea, meningitis aséptica y alteraciones
hepáticas. La fiebre es alta (>40°C), remitente y prolongada,
en la mayoría de los casos dura alrededor de dos semanas.
El eritema conjuntival es mas acentuado en la parte bulbar
que en la tarsal o palpebral, sin exudado, puede durar de una
a dos semanas. Los labios eritematosos, con edema, fisuras,
resecos, con desprendim ientos de pequeños colgajos y
sangrantes, la lengua tiene aspecto de fresa con prominencia
440 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
de las papilas en forma difusa y enrojecimiento intenso, la
mucosa oral no se acompaña de ulceraciones. Las palmas y
plantas están hinchadas, endurecidas, con limitación del
movimiento motor fino, pueden estar dolorosas. El exantema
se presenta dentro de los primeros cinco días de inicio, puede
te n e r v ario s a sp e c to s, el m ás co m ú n es de tip o
escarlatin ifo rm e, aunque puede o bservarse exantem a
urticariform e o en placas eritem atosas, m aculopapular
morbiliforme, hay gran afectación de tronco y extremidades.
En alrededor del 10% de los casos se puede presentar
descamación perineal. La linfadenopatía se presenta en el
60 a 70% de los casos, los ganglios deben ser mayores a 1.5
cm de diám etro para ser considerados como parte del
proceso. Los ganglios son duros y no fluctuantes. En los
niños pequeños existe irritabilidad que suele ser mayor a la
observada en otras enfermedades.
En la fase subaguda desaparecen la fiebre, el exantema y
la linfadenopatía, persistiendo la conjuntivitis y el edema de
manos y pies, hay descamación periungueal y en grandes
colgajos de los dedos de manos y pies, artritis, artralgias; en
esta fase pueden hacerse evidentes las alteraciones cardiacas,
con trastornos del ritmo hasta falla cardiaca. Puede haber
plaquetosis después de décimo día de inicio. La descamación
habitualmente tiene un inicio periungueal, extendiéndose
posteriormente a los dedos, palmas y plantas. La artritis se
presenta en aproximadamente el 30%» de los casos, suele ser
poliarticular y afectar rodillas, codos y manos, persiste por
aproximadamente 3 semanas.
La fase de convalecencia se prolonga hasta seis a 8 semanas
hasta la normalización de los signos. La presentación de un
cuadro recurrente se presenta aproximadamente en el 3 a
6%. Las alteraciones cardiacas se presentan en alrededor
del 20%o de los casos. En algunas ocasiones puede presentarse
neumonitis durante la evolución del paciente.
Es conveniente resaltar que los menores de seis meses de
edad frecuentemente no cumplen con todos los criterios ya
descritos. Por tal razón un alto índice de sospecha es
suficiente para iniciar tratamiento en estos casos. Algunas
formas de presentación suelen ser muy atípicas, por lo que
se ha su g e rid o que a q u e llo s n iñ o s con alg u n as
manifestaciones sugestivas que posteriormente desarrollen
descam ació n de la p iel en m anos y pies deban ser
considerados como posible síndrome de Kawasaki y hacer
un seguim iento en busca de posibles com plicaciones
cardíacas.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se establece desde el punto de vista clínico,
apoyado en los criterios diagnósticos ya mencionados. Los
estudios de laboratorios son inespecíficos y ninguno de ellos
se puede considerar diagnóstico. En la biometría hemática
puede encontrarse una leucocitosis marcada con neutrofília
en la primera semana de la enfermedad, hay anemia leve
normocrómica, las plaquetas empiezan a elevarse en la
segunda semana alcanzando el pico máximo alrededor de
la tercera semana con franca plaquetosis superior a las
500.000 plaquetas/mm3 alcanzando en ocasiones hasta dos
millones/mm3. Se ha encontrado que en los primeros días
del padecimiento se produce elevación de la trombopoyetina
que conduce a la plaquetosis que se inicia alrededor del sexto
día del padecimiento. En estudios más detallados de la
morfología de los leucocitos se ha encontrado que a mayor
cantidad de gránulos intracitoplásmicos en monocitos y
m acrófagos hay m ayor severidad de la enferm edad (la
duración de la fiebre es mayor, los niveles de proteína C
reactiva son más elevados) y se encuentra en la mayoría de
los casos que finalmente desarrollan lesiones vasculares. En
los menores de 6 meses que presentan leucocitosis mayor a
16.000 tienen un mayor riesgo de secuelas cardiacas.
De los reactantes de fase aguda hay elevación en la velocidad
de eritrosedim entación, proteína C reactiva y alfa-1-
antitripsina sérica. Las globulinas suelen ser normales excepto
la IgE que está discretamente elevada. En el 35% de los niños
hay piuría estéril. Las pruebas de función hepática son
anormales en 1a primera semana del padecimiento.
Al momento del diagnóstico de sospecha a todos los
pacientes deberá realizarse electro card io g ram a y un
ecocardiograma basales y realizarlos en forma repetida cada
semana durante el primer mes. La presencia de aneurismas
en las coronarias se suele presentar durante la segunda a
te rc e ra sem an a de la en fe rm e d ad . Si los estu d io s
ecocardiográficos son normales a la tercera semana se sugiere
repetirlo un mes, si en esta revisión el corazón es normal no
se requiere que se repitan posteriormente. Si se detectan
anormalidades en las coronarias en alguno de los estudios,
el seguimiento debe ser más prolongado.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe estar enfocado inicialmente a disminuir
el daño en las paredes de las arterias coronarias, disminuir la
inflam ación de m iocardio. D urante la fase aguda se
recomienda administrar ácido acetilsalicílico a dosis de 80 a
100 mg/kg/día fraccionado en cuatro dosis, durante dos
semanas. Dentro de los primeros 10 días de iniciado el
padecim iento la ad m in istració n de g am m aglobulina
intravenosa ha demostrado un cambio significativo en el
pronóstico de los pacientes. La gammaglobulina IV se ha
administrado a dosis de 400 m g/kg^ía durante 4 días con lo
que se encontró sólo un 8%> de anormalidades en coronarias.
Ensayos clínicos más recientes m ostraron que con la
administración de gammaglobulina IV a dosis de 2g/kg en
dosis única en infusión de 10 a 12 h se logró una frecuencia
de complicaciones coronarias de sólo 4.6%. En general
cualquiera de los dos esquem as con gam m aglobulina
in trav en o sa son ad ecuados aunque se p refiere la
administración en dosis única sumado a la administración de
ácido acetilsalicílico. Las dosis de gammaglobulina IV de 1
g/kg/día o menos en dosis única han tenido menor eficacia.
Después de las primeras dos semanas de evolución del
padecimiento se sugiere la administración de aspirina a 3-5
 OTRAS ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS
mg/kg/día en dosis única durante 6 a 8 semanas. La aspirina
se podrá suspender después de 8 semanas si no existen
alteraciones en arterias coronarias. En los pacientes que
desarrollan aneurismas por tiempo prolongado sugiriéndose
que en los casos con daño severo o con alto riesgo de trombosis
se agregue dipiridamol o cumarínicos. Cuando se presenta
trombosis coronaria aguda se debe manejar con terapia
fíbrinolítica con estreptokinasa, urokinasa o activador tisular
de plasminógeno bajo la supervisión de un cardiólogo en una
unidad de cuidados intensivos.
El m ecanism o de acción de la gam m aglobulina en
Kawasaki es desconocido, se ha sugerido que pueda bloquear
los receptores Fe, proporcionar anticuerpos específicos
contra algún agente infeccioso, suprimir la función o síntesis
de anticuerpos antiidiotipo o inducir una regulación de la
producción de citocinas.
Los pacientes que llegan a desarrollar obstrucción de las
coronarias han sido manejados con terapia trombolítica
intravenosa o intracoronaria con resultados muy variables,
la angioplastía coronaria transluminal percutánea ha sido
utilizada en forma limitada y la experiencia a nivel mundial
es reducida. La realización de puentes coronarios ha sido
empleada principalmente en el Japón con buenos resultados.
COMPLICACIONES
Durante los primeros 10 días de la enfermedad se pueden
presentar m iocarditis con taquicardia severa y ritmo de
galope, hasta choque cardiogénico, arritmias, pericarditis.
Los p a c ie n te s que no re c ib e n tra ta m ie n to con
gammaglobulina intravenosa desarrollan lesiones coronarias
en un 44%, el 34% tienen aneurismas de pequeños a grandes
y el 10%) aneurismas gigantes. Aquellos con aneurismas
pequeños y medianos tienen regresión hasta en el 49% de
los casos a los 2 años, el 5% presentan enfermedad isquémica,
el 2% infartos al miocardio. La letalidad es alrededor del
1%, la mayoría de las muertes se producen entre la semana
2 a 12 de iniciado el p adecim iento. Los aneurism as
coronarios se presentan generalmente entre el 7o a 10o días
de iniciado el padecimiento, en forma temprana se observa
ectasia del lumen de la arteria coronaria afectada y las formas
saculares y fusiformes alrededor del día 20.
Existen alguno factores que permiten predecir aquellos
pacientes con m ayor riesgo de desarrollar alteraciones
coronarias dentro de las que se incluyen: fiebre prolongada
(m ayor de 2 semanas) fiebre recurrente después de un
período afebril de 48 h, edad m enor de 6 m eses con
leucocitosis mayor a 16 OOO/'mnr5, gran cantidad de gránulos
intracitoplásmicos en monocitos y m acrófagos, derrame
pericárdico.
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VIII. INFECCIONES DE PIEL Y
TEJIDOS BLANDOS

La enfermedad de Hansen o lepra es la enfermedad causada
por Mycobacterium leprae, altamente infecciosa, pero de
escasa contagiosidad; es la más crónica de las enfermedades
infecciosas. El bacilo tiene selectividad por los nervios
periféricos, en m enor grado afecta a la piel, el sistema
reticuloendotelial, la mucosa del árbol respiratorio superior
y los endotelios capilares.
Las manifestaciones clínicas comprenden un espectro con
formas polares, determinadas por la capacidad del huésped
para desarrollar reacciones de inm unidad mediada por
células. El período de incubación es de tres a cinco años. La
fase inicial es casi asintomática, pero en la historia natural
de la enfermedad, más de la mitad de los casos exhiben
incapacidades neuromotoras importantes.
No se han identificado huéspedes intennediarios, no hay
reservorios animales de importancia para la infección del
hombre y no existen insectos vectores.
ETIOLOGÍA
Mycobacterium leprae es un bacilo ácido-alcohol resistente
de 0.5 x 4-7 mm. La biología molecular lo aproxima bastante
a Corynebacíerium (tamaño del genoma, relación molar G-
C e hibridación DNA/RNA). La posesión de antígenos
comunes con las micobacterias y la demostración de ácido
m icólico le m antienen taxonóm icam ente en el género
Mycobacíerium. Hasta la fecha no ha podido ser cultivado
in vitro.
Algunas características de interés epidemiológico son:
1) Es un microorganismo intracelular obligatorio.
Capítulo 40
ENFERMEDAD
DE HANSEN
2) En el modelo del cojinete plantar del ratón, se divide
cada 10 a 20 días; por comparación, M. tuberculosis lo
hace cada 20 horas, y E. coli cada 20 minutos.
3) La especificidad para el hombre no es absoluta, se ha
podido infectar a chimpancés y monos mangabey de
Africa Oeste (Cercocebus torquaíus afys). El armadillo
de nueve bandas (Dasypus novemcinctus) puede estar
infectado naturalmente.
4) La temperatura óptima para el crecimiento bacteriano es
de 30° C.
5) M. leprae puede permanecer viable hasta por siete días
en el medio ambiente si la humedad es elevada.
6) No se han identificado endotoxinas o exotoxinas.
EPIDEMIOLOGÍA
Se acepta que la lepra es poco transmisible a juzgar por la
rareza del contagio conyugal o del personal m édico y
paramédico de los leprosarios (el padre Damien sería una
excepción), así como por los fracasos para infectar a
“voluntarios m alayos” . Sin em bargo, la lepra es más
contagiosa de lo que se había pensado. Pruebas serológicas
más sensibles han demostrado la seroconversión de una gran
proporción de los contactos de leprosos (familiares y personal
médico o paramédico). Las fuentes de contagio son las
secreciones nasales y las úlceras cutáneas de las formas
lepromatosas (no las úlceras de dedos en manos y pies). Hay
bacilos en la leche materna, pero no hay pruebas de la
tra n sm isió n p o r el a p arato d ig estiv o . N o hay paso
transplacentario o resulta excepcional.
446 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
El contacto cercano o íntimo, la convivencia familiar, en
especial con casos de lepra lepromatosa, aumentan el riesgo
de contraer la infección y la enferm edad. En una zona
endémica considerable (Singu en Birmania), el riesgo de
contraer la enfermedad es cinco veces mayor en los familiares
de p a c ie n te s con lep ra le p ro m a to sa que en los no
convivientes. En las formas tuberculoides, el riesgo para los
miembros del círculo familiar es tres veces mayor que la
población no expuesta.
El hallazgo de M leprae en animales salvajes (chimpancés,
monos mangabey y armadillos), plantea la posibilidad de un
origen zoonótico, si bien en la inmensa mayoría de los casos,
el origen es un caso humano. Se tiene la evidencia que un
taxidermista de armadillos desarrolló lepra lepromatosa, y
en el estado de Louisiana en los Estados Unidos, 4% a 29%
de los arm adillos capturados padecían la enferm edad;
hallazgos semejantes se registran en Texas y Mississippi. Es
posible que haya otras fuentes anim ales am én de las
descubiertas hasta ahora.
De acuerdo a reporte oficial de 109 países notificados a
la OMS y co rresp o n d ien te a p rin cip io s del 2007, la
prevalencia oficial registrada de lepra es de 224,717 casos
mientras que el número de nuevos casos detectados durante
el 2006 fue de 259,017 (excluyendo un pequeño número de
casos de Europa). El número de nuevos casos detectados a
nivel global disminuyó 40,019 (13.4%o) durante 2006 en
comparación con 2005. Durante los últimos 5 años han
disminuido dramáticamente, aproximadamente 20%o por año.
Tasa de detección Costa Rica
0.02
Sin dato
Menor de 0.5
| Mayor de 2.0
Tasa por 10,000 habitantes
FIGURA 40-1. Tasa de detección de lepra en las Américas 2006. Fuente: Boletín epidemiológico. OPS.
Algunos países todavía presentan una alta endemicidad
como sería algunas áreas de Angola, Brasil, República
Africana Central, República Democrática del Congo, India,
Madagascar, Mozambique, Nepal y la República Unida de
Tanzania.
Actualmente 116 de 123 países endémicos han eliminado
la lepra como un problema de Salud Pública
Se postula que la lepra fue introducida en América por los
europeos (españoles, portugueses y franceses) y por los
esclavos africanos. La lepra es prevalente en todos los países
del continente americano y más de dos tercios de la población
latin o am erican a y caribeña viven en áreas donde la
enfermedad es endémica. En los Estados Unidos y el Canadá
existen pequeños focos de la endemia, pero la mayor parte
de los casos diagnosticados son importados. Chile continental
es el único país no endémico. Más de la mitad de los casos
registrados están en Brasil. La enfermedad tiene como
característica sobresaliente una concentración de los
enfermos en determinadas áreas geográficas que constituyen
focos bien delim itados. Hay países donde al hacer los
cálculos de prevalencia a nivel nacional se obtienen cifras
bajas (incluso en declinación), pero al estratificar las tasas
de morbilidad en relación con la población de las áreas
endémicas, se constatan tasas en ascenso, indicativas de la
expansión focal del problema. En la región de las Américas
durante el 2006, se detectaron 47,612 casos, 8% de estos
casos son menores de 15 años de edad, aproximadamente
6% de los casos nuevos tenían discapacidad grado 2, un 53%
eran multibacilares (figura 40-1).
Haití
Jamaica
0.03 Rep. Dominicana
0.20
Santa Lucía
0.31
Trinidad y Tobago
0.21
Venezuela
0.28
Guyana
0.52
Uruguay
0.02
Argentina
0.11
 ENFERMEDAD DE HANSEN 447

En 2006 México tuvo una incidencia de 0.23 por 100,000
habitantes, que ubica al país dentro de un bajo nivel de
endem ia con 269 casos registrados. No obstante hay
v ariacio n es reg io n ales y la m ay o ría de los casos se
concentran en los siguientes estados: Sinaloa, Colima y
Nayarit en donde la incidencia fue mayor de 1.4 por 100.000
habitantes, adem ás de Baja C alifornia Sur, G uerrero,
Tamaulipas, Guerrero y Nuevo León con una incidencia
entre 0.45 y 1 por 100,000 (cuadro 40-1). Más del 70% de
los casos estuvieron en tratamiento con PQT. En el 2005,
76.2%) de los casos nuevos detectados fueron MB, 81% de
los casos tuvieron discapacidad grado 2.
Como se puede observar el problema de la lepra no se
limita sólo al número de casos, ya que también supone
incapacidades, pérdidas económicas, traumas psicológicos
y ostracismo social.
La intervención de factores genéticos es muy discutida, en
la actualidad se postula su participación con base en: (1) la
aparición de casos en grupos y no al azar, (2) la concordancia
de la forma clínica de la lepra en 32/37 gemelos monocigóticos
afectados sim ultáneam ente, (3) evidencia reciente que
p erso n as con el h ap lo tip o H LA -D R3 tien en m ayor
susceptibilidad a la forma tuberculoide y los HLA-MTI a la
forma lepromatosa. (4) el que las formas clínicas tienen
p redilección por ciertas razas, por ejem plo: la lepra
lepromatosa es más frecuente en Europa y las Américas (más
de 20%o y en México, más de 50%>), que en Asia (entre 5 y
20%) y en Africa (al sur del Sahara), con menos de 5% del
total de enfermos, y (5) que en Venezuela, la población de
origen africano tiene lepra tuberculoide y la de origen
caucásico padece la forma lepromatosa. La mayoría de los
reportes son estudios ep idem iológicos basados en la
comparación de frecuencias de marcadores genéticos, casos
y controles usando genes candidatos. Los resultados obtenidos
sugieren que diferentes genes están im plicados en la
resistencia/susceptibilidad a lepra, como sería factor de
necrosis tumoral alfa, interleucina 10, receptor a vitamina D
y park in a, aunque algunos de los resu ltad o s son
contradictorios y utilizan poblaciones diferentes.
Se ha e sp ec u lad o acerca de la in te ra c c ió n lep ra-
tuberculosis, sin llegar a conclusiones contundentes. Se
observa que la lepra es una enfermedad de áreas rurales en
tan to que la tu b e rc u lo sis tien e p re fe re n c ia urbana.
Históricamente, se aduce que la tuberculosis reemplazó a la
lepra en Europa. En el aspecto inmunológico, la sensibilidad
tardía a la tuberculina se ha visto asociada con protección
ante formas tuberculoides de lepra, y la aplicación de BCG
en A frica, Polinesia y B irm ania ha conferido defensa
significativa contra la lepra tuberculoide y tendencia
profiláctica contra las formas lepromatosas.
PATOGENIA
M. leprae se encuentra en los aerosoles o las secreciones
nasales de pacientes con lepra lepromatosa (presente hasta
en cantidades de 10/día), se pone en contacto con la piel o las
m ucosas de las vías respiratorias superiores. La idea
tradicional de un contacto íntimo y prolongado para poder
transmitir la enfermedad, se ha modificado a la luz del
hallazgo, en el modelo experimental del ratón timectomizado,
en el que un bacilo inoculado en el cojinete plantar puede
desarrollar la enfermedad lepromatosa.
La inmunidad natural del ser humano es muy alta para
contraer la enfermedad, pero no para ser infectado. En efecto,
el personal de los leprosarios m anifiesta reacciones de
hipersensibilidad retardada y en la población “sana” de las

CUADRO 40-1. Casos de lepra en 2006.

Entidad federativa Casos Tasa 1/ Entidad federativa Casos Tasa 11
Nacional 269 0.25

Aguascalientes 1 0.19 Morelos 6 0.35

Baja California 1 0.03 Nayarit 20 2.01
Baja California Sur 1 0.20 Nuevo León 20 0,47
Campeche 5 0.65 Oaxaca 4 0.11
Coahuila 5 0.20 Puebla 0 0.00
Colima 9 1.52 Querétaro 3 0.19
Chiapas 0 0.00 Quintana Roo 0 0.00
Chihuahua 2 0.06 San Luis Potosí 2 0.08
Distrito Federal 6 0.07 Sinaloa 53 1.91
Durango 0 0.00 Sonora 15 0,60
Guanajuato 10 0.20 Tabasco 0 0.00
Guerrero 18 0.55 Tamaulipas 23 0.73
Hidalgo 0 0.00 Tlaxcala 0 0.00
Jalisco 30 0.44 Veracruz 3 0.04
México 5 0.03 Yucatán 1 0.06
Michoacán 24 0.57 Zacatecas 1 0.07
Tasa por 100,000 habitantes. Fuente: Anuario de Morbilidad SSA
448 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

áreas endémicas se puede encontrar hasta 5% con bacilos
ácido-alcohol resistentes en las capas dérm icas. Una
proporción hasta de 80% de las formas tuberculoides, sin
tratamiento, evoluciona hacia la curación.
No se conoce si la aparición de lesiones cutáneas en las
form as tu b e rc u lo id e s c o rre sp o n d e al sitio de la
primoinoculación o es una m anifestación periférica del
proceso general. Sin embargo, la tendencia de las lesiones
cutáneas a expresarse en las partes descubiertas hace pensar
en el factor contacto humano o con insectos vectores. El
que el tronco quede indem ne y las caderas y glúteos
concentren lesiones, no tienen una explicación por contagio.
La temperatura óptima del bacilo para el crecimiento, (30°
C) es congruente con la distribución de las lesiones cutáneas,
la gran riqueza en las secreciones nasales y la relativa escasez
de lesiones en los órganos intraabdominales y en el cerebro.
Los bacilos infectantes son fagocitados por los macrófagos
y su destino es función de la competencia de los linfocitos
T, (amplificadores y supresores). Cuando la competencia
inmunitaria “T” está presente y equilibrada, las linfocinas
activan a los m acrófagos y los bacilos fagocitados son
inactivados y algunas veces destruidos. Se tiene entonces la
expresión clínica de la lepra tuberculoide (TT) o de la
tuberculoide limítrofe (BT); son paucibacilares, se trata de
formas poco infectantes, y las lesiones cutáneas son escasas
y asimétricas, los enfermos tienden a la curación. Desde el
punto de vista histológico hay formación de granulomas con
infiltración linfocitaria importante y macrófagos epitelioides.
La reacción de Mitsuda es positiva.
Si hay deficiencia en la inmunidad de células T, los bacilos
proliferan, los macrófagos tienen carácter de histiocitos, los
linfocitos son muy escasos, las lesiones cutáneas son difusas
y simétricas. La reacción de Mitsuda es negativa y hay
anticuerpos precipitantes contra antígenos micobacterianos,
a títulos elevados.
La lesión neurológica de la lepra resulta de mecanismos
diferentes según la forma clínica; en el polo lepromatoso, la
reacción de inmunidad celular, destruye por completo al
nervio periférico afectado. En la form a tuberculoide
limítrofe, la lesión es más amplia y las secuelas más graves
(anestesia, mano en garra, pie colgante, lagoftalmos, etc.).
En las formas lepromatosas, el daño neurológico periférico
es crónico y de curso progresivo, probablemente mediado
por reacciones antígeno-anticuerpo.
La inmunodeficiencia en la lepra lepromatosa consiste en
la ausencia de respuesta ante los antígenos de M. leprae
que no pueden ser neutralizados por los anticuerpos
humorales. Se acepta que el grupo de linfocitos supresores
tiene deficiencias para producir interleucinas y linfocinas.
En las etapas avanzadas, el gran número de bacilos sería
consecuencia de la incapacidad para inactivar o contener la
replicación intracelular bacteriana.
Los estados reaccionales que pueden presentarse en el
curso natural o bajo tratam iento de la enfermedad, por
ejemplo: la reacción reversa de la lepra lepromatosa limítrofe
o el eritem a nodoso leproso, obedecen a reacciones
inmunitarias. La primera resulta de la aparición de cierta
capacidad de inmunidad celular “T” y la segunda es la
c o n se c u e n c ia del d ep ó sito de c o m p lejo s a n tíg e n o /
anticuerpo. El fenómeno de Lucio como complicación de
la lepra lepromatosa difusa tiene la misma génesis que el
eritema nodoso leproso, es decir, depósito de complejos
antígeno/anticuerpo y la vasculitis concomitante.
En el cuadro 40-2 se describe la respuesta de indicadores
inmunológicos de acuerdo a la forma clínica de la lepra.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La lepra presenta un espectro clínico con formas polares y
cuadros interm edios, dim orfos o lim ítrofes entre los

CUADRO 40-2. Perfil inmunológico y formas clínicas de lepra.

Indicador
7T BT BB BL LL
inm unológico
Macrófagos Epitelioides Histiocitos Espumosos
Linfocitos "T" OKT4-Leu 3 «OKT8-Leu 2 OKT4-Leu 3 * OKT4-Leu 2 OKT4-Leu 3 OKT8-Leu 2
Células gigantes ++ + - - -
Reacción de Mitsuda +++ ++ - - -
Anticuerpos vs. M. leprae - ++ +++
Auto-anticuerpos
DNA (antinucleares) 30%
Factor reumatoide 50%
vs. tiroglobulina 40%
Crioglobulinas 95%
Reaginas 70%
Complejos - - + +
antígeno/anticuerpo
M ycobacterium leprae en
Granulomas -± -+ ++ +++ +++
Nariz - - + ++
TT = Tuberculoide polar; BT = Tuberculoide Limítrofe; BB = Limítrofe; BL = Lepromatosa limítrofe; LL = Lepromatosa polar
OKT4-Leu 3 = Linfocitos "T" am plificadores (inductores); OKT8-Leu 2= Linfocitos ”T" supresores (citotóxicos)
 ENFERMEDAD DE HANSEN 449

extrem os tuberculoides y leprom atos (figura 40-2). La
clasificación con mayor aceptación es la de Ridley y Jopling
que propone cinco formas: tuberculoide (TT), tuberculoide
limítrofe (BT), limítrofe (BB), lepromatosa limítrofe (BL),
y lepromatosa (LL).
En el polo tuberculoide la enfermedad tiende a limitarse,
es poco infectante, la carga bacilar es pequeña, la inmunidad
celular es adecuada, los anticuerpos están en títulos bajos y
responde mejor al tratamiento. Las lesiones cutáneas son
escasas y asimétricas.
En el extremo lepromatoso, la enfermedad es diseminada,
las lesiones en la piel son numerosas y simétricas; se trata de
casos infectantes con gran número de bacterias en la piel y en
las secreciones nasales; la respuesta al tratam iento es
m ediocre. No hay inm unidad celular y se encuentran
anticuerpos a títulos muy elevados.
En las form as lim ítrofes o de frontera se tienen las
gradaciones entre ambos polos. La estabilidad clínica e
inmunitaria es la regla en los extremos, en tanto que en la
parte intermedia del espectro se puede pasar de una forma a
la otra, reversión en la dirección del polo tuberculoide o
descenso en la dirección del extremo lepromatoso.
Esta enfermedad es muy rara en edad pediátrica, un grupo
de investigadores de Nueva Delhi reportan que de 1115
pacientes con lepra de 1992-2003, identificaron 86 (7.7%)
niños menores de 15 años de edad, el más pequeño fue de 6
m eses de edad y 62%> entre 11 y 15 años, 29%> con
antecedente de contacto y 92% intrafamiliar, 63%> fue lepra
PB y 37%o lepra MB.
Manifestaciones cutáneas
En la forma tuberculoide las lesiones son escasas (puede
ser única) de bord es n ítid o s, h ip o p ig m e n ta d a o
hiperpigmentada (según el color de la piel), localizadas en
las regiones de m enor tem peratura (cara, m iem bros y
glúteos); nunca en las áreas calientes o tibias. Por ejemplo:
axilas, perineo, cuero cabelludo o ingles. La mácula está
poco infiltrada y puede evolucionar a una placa seca (por
falta de sudación) y caída del pelo.
En las formas limítrofes, al disminuir la competencia de
células “T”, el número de lesiones aumenta, la lesión se
infiltra o levanta en el centro; no hay trastornos en la
sudación y faneras pilosas.
En el extremo lepromatoso, las lesiones son múltiples, de
aspecto brillante, tienden a infiltrarse: son pápulas y nodulos,
bilaterales y sim étricos. En las formas confluentes las
lesio n es co a lesce n , se in filtran y d ific u lta n m ás el

CASOS INFECTANTES
LL>>BB>>BT>>TT

j> Mycobacterium leprae A ^ ) Armadillos Monos

contacto secreciones
piel-piel nasales (aerosoles)
FAGOCITOSIS POR MACROFAGOS
incubación: 3-5 años
D.
X
COMPETENCIA inmuniIaria DE LINFOCITOS T
i>
CUADRO CLINICO -BL ±BT ->TT<- SUBCLINICA
Lesiones cutáneas umca
Lesiones neurológicas infiltradas ■«- bien limitadas
----- O —
Anestesia tardías extensas <«- extensas —tempranas, limitadas CURACION
Parálisis tardías <------ tempranas
Relaciones lepróticas REVERSION
Tipol
Tipo 2 ERITEMA NODOSO
SECUELAS mano en garra facies leonina
pie péndulo colapso nasal
mal perforante plantar (úlceras dedos en lápiz
tróficas) reabsorción ósea
lagoftalmos estenosis laríngea
amiloidosis

LL= lepromatosa polar; BL= lepromatosa limítrofe; BB= limítrofe; TT= tuberculoide polar.

FIGURA 40-2. Espectro clínico de la lepra.

450 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
diagnóstico. En etapas avanzadas hay pérdida de cejas
(madarosis superciliar) y de las pestañas (madarosis ciliar).
Se registran con frecuencia ictiosis, edema de miembros
inferiores y las úlceras en la fase terminal.
Trastornos neurológicos
Sensoriales
Se presentan parestesias, anestesia o dolores. La manifestación
más frecuente y mejor estudiada es la anestesia; común en
las lesiones tuberculoides y en menor grado en las limítrofes.
Se pierde primero la sensación táctil, después la térmica y
finalmente la dolorosa.
Se requiere la pérdida de 30% de los axones para la expresión
clínica; el nervio más rápidamente afectado es el cubital y de
los pares craneanos, los tres con trayecto facial extracraneano
(olfatorio, trigém ino y facial) son atacados. En el polo
lepromatoso, a pesar de la infiltración bacilar en los nervios,
no hay lesiones tan importantes como en las tuberculoides y
no hay pérdida de la sensación térmica en las lesiones ni en sus
inmediaciones. En etapas avanzadas llega a lesionarse por las
reacciones de complejos antígeno/anticuerpo.
Motores
Ocurren parálisis de cara, manos, pies o piernas. Son clásicos
la mano en garra, la piel colgante y el lagoftalmos. Quedan
indemnes los músculos de la cintura escapular, de los muslos
y el tronco.
Los nervios periféricos se engruesan, se tornan más duros
y en ocasiones son dolorosos a la palpación. Algunos
trayectos nerviosos como los del auricular del cuello y los
del peroneo superficial en el dorso del pie, muestran los
engrasamientos a la inspección simple.
Atrofias óseas
La atrofia del tabique nasal, de los lechos alveolares del
maxilar superior y de las falanges, conduce a la deformación
nasal característica con aplanamiento por perforación del
tabique nasal, a la pérdida de los incisivos superiores y a los
dedos en “punta de lápiz” o reabsorción de las falanges en
manos y pies.
Lesiones oculares
Son frecuentes las queratitis que pueden evolucionar al
pannus y la esclerosis corneal. Se pueden asociar iritis e
iridociclitis. Las lesiones que llevan a la ceguera son
cataratas, glaucoma o un estafiloma del cuerpo ciliar.
Problemas psicológicos
La depresión, la tendencia suicida o la paranoia son
frecuentes cuando los pacientes conocen el diagnóstico y se
im aginan que serán m arginados de la sociedad y sin
esperanza de control o mejoría de su padecimiento.
Lepra reaccional
La reacción tipo 1 es la consecuencia de una mejoría en la
inmunidad celular “T” en las formas lim ítrofes que se
“m ovilizan” hacia el polo tuberculoide. Las lesiones se
inflaman (eritema, infiltración y edema), son dolorosas y al
remitir hay descamación. La “mejoría” inmunológica no es
benéfica clínicamente ya que las lesiones de los nervios y el
agravamiento de las parálisis contrarrestan el beneficio en
el espectro inmunológico. No hay ataque al estado general.
La reacción tipo 2 ocurre en los casos de lepra lepromatosa
y es producida por el depósito de complejos antígeno-
anticuerpo en los órganos más irrigados. La manifestación
clínica más frecuente es el eritem a nodoso de la lepra
caracterizado por la aparición de lesiones eritematosas,
nodulares o placas con distribución similar a las de la lepra
lepromatosa y que desaparecen en tres días para volver con
un nuevo lote de lesiones.
A dem ás del erite m a nodoso puede hab er;
glom erulonefritis, iridociclitis, epididim itis, orquitis,
adenomegalia dolorosa y artritis. El cuadro siempre es febril,
hay neuralgias y proteinuria.
El fenómeno de Lucio se presenta en la lepra lepromatosa
diseminada, aparecen placas eritematosas dolorosas que,
evolucionan a la condición purpúrica para dejar una escara
y cicatriz.
DIAGNÓSTICO
El examen histopatológico es el mejor método para establecer
el diagnóstico y es la base para la clasificación de la lepra. El
diagnóstico descansa en el encuentro de alguno de los elementos
de la tríada: anestesia, engrosamiento de nervios periféricos o
bacilos ácido-alcohol resistentes en las lesiones cutáneas. La
fase clínica evolutiva de la enfermedad cuando son objetivos
tales signos o hallazgos, es muy tardía y las posibilidades de
manipulación terapéutica están muy reducidas.
Desgraciadamente la lepra es una enfermedad silenciosa
en la etapa inicial; en efecto, las lesiones cutáneas no son
dolorosas ni pruriginosas, en muchos casos son inconspicuas,
la lesión de los nervios periféricos necesita por lo menos 30%
de pérdida axonal para hacerse aparente y la hipoestesia o la
anestesia es más tardía que la disminución o pérdida de la
sensación táctil o térmica. Los bacilos de la lepra no poseen
toxinas y puede haber gran número de ellos en la piel o la
nariz sin manifestaciones clínicas.
El descuido o ignorancia personal de los enfermos y la
inexperiencia de los médicos a cargo de la atención médica
primaria, retrasan considerablemente el diagnóstico (aún en las
zonas de elevada endemicidad). El que en algunos casos
diagnostique la lepra un otorrinolaringólogo, que, es consultado
por una lesión del tabique nasal, habla claramente de la
necesidad de alertar el diagnóstico en países como México,
donde la lepra es un problema de salud pública no controlado.
No se afecta el estado general, ni la capacidad de trabajo
durante la fase inicial, antes de las secuelas consecutivas a
la anestesia.
 ENFERMEDAD DE HANSEN
En las zonas endém icas, cuando existe la sospecha
d ia g n ó stic a o se v ig ila la p o sib ilid a d de co n tag io
intrafamiliar, la exploración física debe concentrarse en las
regiones anatóm icas más afectadas, Por ejem plo, cara,
glúteos y miembros. Tratándose de lesiones cutáneas, deben
buscarse manchas hipocrómicas anestésicas, máculas difusas
hipocrómicas, nodulos indoloros en las orejas, en la nariz o
mejillas, placas infiltradas, manchas y eritemas escamosos
en regiones glúteas, vasculitis necrosante, dedos afilados y
nodulos en brazos, antebrazos, muslos y piernas. Los nervios
a explorar obligadamente son: el cubital en el epicóndilo
interno, el tibial posterior entre el maléolo interno y el tendón
de Aquiles, el poplíteo externo en el cuello del peroné, el
mediano en la fosa antecubital y el facial en la región malar.
Los engrasamientos nerviosos son objetivos en las ramas
del auricular (sobre el estemocleidomastoideo), el radial en
la parte inferior del antebrazo y los del dorso de la mano.
Pruebas de laboratorio
El diagnóstico bacteriológico consiste en la demostración
de bacilos ácido-alcohol resistentes en frotis de linfa y tejido
infiltrado en las lesiones cutáneas o del exudado nasal. En
la piel se practica una incisión de 5 a 7 mm hasta la capa
dérmica infiltrada y con el bisturí se hace un raspado de los
bordes previa hemostasia. El material se extiende en una
laminilla que se tiñe con técnica de Ziehl-Neelsen.
El bacilo de la lepra no puede cultivarse in vitro. La
inoculación a ratones tim ectom izados e irradiados y al
armadillo, son procedimientos de investigación terapéutica
e inm unológica, sin aplicación práctica en el momento
actual.
La reacción Mitsuda (lepromina) consiste en la inyección
intradérmica de un extracto de leproma humano (Mitsuda-
H) o de armadillo (Mitsuda-A), esterilizado en autoclave,
filtra d o y se d im e n ta d o p ara n o rm a liz a rlo a una
concentración entre 40 y 160 millones de bacilos/ml. La
prueba se interpreta a las cuatro semanas con medición de
la infiltración desarrollada. La prueba no tiene valor
diagnóstico, sirve para conocer la reactividad potencial del
sujeto al bacilo de la lepra y define la posición taxonómica
de la forma clínica y el pronóstico.
La reacción de Fernández, utiliza la mitsudina con lectura
a las 48-72 horas; es el equivalente a la prueba de tuberculina,
au n q u e los re su lta d o s y la in te rp re ta c ió n no son
universalmente aceptados. Hoy día se emplean extractos
solubles de lepromas de armadillos (leprosina), pero sus
resultados están todavía en evaluación.
Las pmebas de inmunidad celular, v. gr.: transformación
blastoide de los linfocitos y la captación de timidina-H3, la
inhibición de migración de los leucocitos, la titulación de
precipitinas para antígenos micobacterianos, la relación de
linfocitos T supresores/am plificadores o la prueba de
Buchanan para detectar a los posibles leprosos lepromatosos,
son procedim ientos todavía no asequibles al clínico de
primero y segundo nivel de atención.
451
COMPLICACIONES
La lesión primaria de la lepra: ataque a las células de Schwann
en los nervios periféricos y reacción inmune inflamatoria pol­
los macrófagos, es causa de los trastornos en la sensibilidad
cutánea. La hipoestesia o anestesia condicionan las heridas y
quemaduras frecuentes en manos y pies de los leprosos. Los
signos de mano en garra, pie péndulo, lagoftalmos, pérdida
de pelo y las lesiones cutáneas, son el resultado de la lesión
primaria en los nervios periféricos.
La invalidez concomitante a la lepra es evitable en la
inmensa mayoría de los casos; el diagnóstico oportuno (en
las regiones de endem icidad elevada) y el tratam iento
adecuado y continuado, pueden lim itar el desarrollo de
incapacidades en casi todos los casos.
Las limitaciones pueden ser (1) leves, subsidiarias de
educación para evitar complicaciones futuras, (2) moderadas,
requieren acciones terapéuticas para evitar incapacidades
importantes, y (3) graves, las que necesitan internamiento
hospitalario para limitarlas o corregirlas.
Las limitaciones leves se tienen en manos y pies con zonas
anestésicas y conjuntivitis; se consideran m oderadas:
lagoftalmos, úlceras y heridas traumáticas en las manos,
úlceras tróficas (mal perforante plantar) en los pies, manos
en garra y pie péndulo con reabsorción ósea moderada; entre
las graves están m ano péndula, dedos en garra con
reabsorción ósea avanzada (dedos en lápiz), retracción
tendinosa en los pies y pérdida importante en la visión o
ceguera.
Las complicaciones intrínsecas de la lesión primaria en la
lepra son las reacciones lepróticas tipo 1 y 2 descritas en el
apartado sobre manifestaciones clínicas.
TRATAMIENTO
Antes de la aparición de la dapsona, en 1943, la lepra era
objeto de tratamiento y manejo en establecimientos ad hoc
(leprosarios), con la idea de evitar el contagio de los
contactos fam iliares o del trabajo en la fase infectante
(prácticamente toda la esperanza de la vida). En la actualidad
el internamiento se justifica sólo para corregir o atenuar las
invalideces, y la disponibilidad de antimicrobianos eficaces
hace posible el tratamiento ambulatorio.
El estigma social y psicológico de la lepra dista mucho de
haber desaparecido. Aún en los hospitales generales, la
admisión de un leproso es motivo de controversia y la lepra
sigue a cargo de dermatólogos con gran sentido humanitario
y mejor información médica acerca de la enfermedad de
Hansen. Los leprosarios no existen en México, pero todavía
operan en algunos países de Latinoamérica.
El anti microbiano de elección en el tratamiento de la lepra
es la dapsona (4,4’ diaminodifenilsulfona). Durante más de
30 años se la utilizó como medicamento antimicrobiano
único en fu n ción de su a ctiv id a d a n tib a c te ria n a y
farmacocinética. Tras una dosis de 100 mg se producen
concentraciones séricas que alcanzan 500 veces la dosis
452 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
inhibitoria mínima y se sostienen niveles mayores que la
CIM hasta por 10 días. A dosis de 100 mg/día por seis meses
en las formas TT y BT, y dos años en las LL, BL y BB, se
manejaron las campañas antileprosas en todo el mundo. El
bajo costo de la dapsona hizo posible que las tasas de ataque
y el número de enfermos se redujeran considerablemente
(más de 50%) en los países con endemicidad elevada.
A partir de 1964, se encontraron las primeras cepas de M
leprae resistente a la dapsona y desde entonces la incidencia
ha ido en aumento hasta llegar a niveles superiores a 20% en
países como Etiopía. Los casos de lepra por bacilos resistentes
pueden primoinfectar a otros contactos (resistencia primaria)
o padecer recidivas y fracasos terapéuticos.
No existe evidencia directa en M. leprae de los mecanismos
de resistencia de la mayoría de medicamentos contra la lepra,
hasta nuestro conocimiento se basan en estudios realizados
con M. tuberculosis y escasos estudios con genes de M.
leprae en marcadores del hospedero. De estos estudios se
presupone lo siguiente. 1) la resistencia en M. leprae es
atribuida a mutaciones cromosomales en genes codificados
en la d ro g a b la n c o , 2) estas m u ta c io n e s o cu rren
espontáneamente como resultado de errores en la replicación
de ADN, 3) las mutaciones incrementan en una población
por inapropiado o inadecuado tratamiento.
El desarrollo del modelo experimental del cojinete plantar
del ratón timectomizado, hizo posible el descubrimiento de la
larga latencia de los bacilos de la lepra, que conservan la
sensibilidad a la dapsona y por tanto la posibilidad de su
reactivación al suspender el tratamiento. Lo anterior condicionó
la prescripción de mantener la dapsona indefinidamente en los
casos muy bacilíferos (lepra LL). Las otras drogas disponibles
para los esquemas multimedicamentosos son:
La rifam picina, que destruye a M. leprae con mucha
rapidez; a los pocos días de adminitrarse una dosis única de
600 ó 1500 mg, quedan inactivados 99% de los bacilos. La
resistencia secundaria a la rifampicina aparece rápidamente
cuando se emplea sola.
La clofazimina, es bactericida débil contra M. leprae. Es más
activa si se administra diariamente o tres veces por semana. No
hay indicios de que exista resistencia a este medicamento.
Las tio n a m id a s (e tio n a m id a y p ro tio n a m id a ) son
bactericidas para M. leprae, pero su acción es mucho más
lenta que la de la rifampicina. Estos medicamentos se deben
administrar con cuidado, ya que son hepatotóxicos. Se ha
demostrado que existe resistencia secundaria a la etionamida
cuando se administra sola.
En la actualidad, para evitar el fracaso por cepas resistentes
a la dapsona, y limitar el desarrollo de la drogorresistencia,
se recomiendan tratamientos combinados, con las variedades
descritas a continuación.
Formas paucibacilares (TT y BT)
Los pacientes paucibacilares son aquellos con frotis de piel
negativa o aquellos que presentan menos de 4 lesiones y no
tiene datos clínicos de neuritis periférica.
El tratamiento recomendado es:
• D apsona 100 m g/día, niños 1 m g/kg/día, vía oral
autoadministrada.
• Rifampicina 600 mg/día. niños 10 mg/kg/día, vía oral,
a u to ad m in istra d a. M ism a do sis, una vez al m es,
supervisada.
• C lofazim ina 5 m g/día, niños 1 m g/kg/día, vía oral,
autoadministrada ó 300 mg una vez al mes, supervisada.
El tratamiento debe continuarse por un mínimo de dos años
y debe mantenerse, en tanto los frotis de las biopsias dérmicas
sigan mostrando bacilos.
Anteriormente se recomendaba agregar 500 mg una vez al
mes de etionamida o protionamida al esquema antes referido;
sin em bargo, en la actualidad se considera que no es
necesario, ya que el esquem a triple es suficiente. La
prescripción mencionada es la ideal; en la práctica surgen
muchos problemas. El principal es el económico para proveer
la organización que pueda ofrecer la medicación descrita.
La siguiente dificultad es la disciplina de los enfermos para
cumplir con la indicación medicamentosa.
La tolerancia a la dapsona es buena, salvo crisis hemolíticas
raras que se presentan en personas con deficiencia de glucosa
6-fosfato-deshidrogenasa. La rifampicina es relativamente
atóxica a no ser por episodios poco frecuentes de colestasis
transitoria. La clofazim ina no es bien aceptada por las
personas de piel blanca por la coloración rojo-violácea de
las lesio n e s y la p ig m e n tac ió n de la piel sana. La
protionamida y la etionamida pueden provocar intolerancia
gastrointestinal que en ocasiones impide el mantenimiento
de su administración.
Nuevos medicamentos
El arsenal terapéutico de la lepra se ha enriquecido con
quinolonas (perfloxacina y ofloxacina, 400 m g/día),
minociclina (100 mg/día) y claritromicina (500 mg/día). En
un estudio patrocinado por la OMS, el PDNU y el Banco
M undial se obtuvo evidencia que la com binación de
rifam picina, ofloxacina y m inociclina puede acortar el
tratamiento de TT de 6 a un mes y el de LL de 24 a 12 meses
com parativam ente al clásico de dapsona-rifam picina-
clofazimina.
Ansamicinas
A parentem ente ciertas an sam icinas, derivadas de la
rifam icina, con vidas m edias más prolongadas que la
rifampicina, podrían también ser medicamentos antileprosos
útiles.
Esteroides
Se utilizan para tratar el eritema nodoso leproso, el cual
c o m ú n m en te o cu rre en p a c ie n te s con en ferm ed ad
multibacilar después del inicio del tratamiento. Altas dosis
de esteroides por período corto, seguido por talidomida de
 ENFERMEDAD DE HANSEN
mantenimiento son efectivos para manejar reacciones graves
o recurrentes.
PREVENCIÓN
La prevención primaria constituye un desiderátum todavía
muy lejano (no asequible en el presente decenio). La
imposibilidad de cultivar a M. leprae y su crecimiento tan
lento imposibilitan el pensar en una cepa atenuada. Dado que
M. leprae no pierde su inmunogenicidad al ser sometido al
autoclave (M tuberculosis se inactiva inmunológicamente),
se han empleado mezclas de M. leprae (extractos purificados),
tratado en autoclave + BCG, tanto en pacientes con lepra LL
como BL y a contactos Mitsuda negativos de tales enfermos.
En todos los casos hubo seroconversión y movilización o
regresión de las lesiones hacia el polo tuberculoide. Otros
dos ensayos han utilizado micobacterias de lepromas humanos
o micobacterias con cruce antigénico: por lo menos 50% de
los casos fueron seroconvertidos.
Queda la posibilidad de que las vacunas al inducir una
reacción de reversión (reacción leprótica tipo 1), provoquen
lesiones destructivas en los nervios periféricos y edema en
los músculos, con el consiguiente empeoramiento clínico, a
pesar de la mejoría inmunológica. En el primer estudio con
450 vacunados, hubo 23 casos de neuritis leve o moderada,
en todos había engrosamiento nervioso periférico antes de
la vacunación y la reacción leprótica fue controlada con
talidomida o dosis bajas de corticosteroides.
A pesar del efecto benéfico de la terapia antimicrobacteriana
múltiple que puede llevar a la curación, i. e.: ausencia de
bacterias en las biopsias, la detención de la enfermedad y la
interrupción del contagio; los leprólogos consideran que la
solución del problema a nivel mundial es el desarrollo de
vacunas y su aplicación universal en las áreas de alta endemia
(India, Myanmar, Indonesia, Brasil, África Central).
En la presente década se ha informado de resultados muy
alentadores en áreas endémicas. En Malawi un estudio doble
ciego, aleatorizado estudió el efecto de BCG, BCG+ M.
leprae inactivado y BCG múltiple. El régimen de dos dosis
de BCG fue más protector que la dosis única y la adición de
M. leprae no aportó ninguna ventaja.
Por el contrario dos investigaciones en la India han
demostrado sinergia entre la terapia antimicrobacteriana
múltiple (TAM) y diversos antígenos i. e.: BCG, M. leprae
calentado, Mycobacterium w (un bacilo no patógeno aislado
del esputo de un tuberculoso en Madras) e ICRC (una
micobacteria no leprae inactivada por rayos gamma).
Pacientes con lepra y con baciloscopia positiva, Mitsuda
negativos y formas LL o BL que recibieron TAM durante 2
años (cuadro 40-3).
CUADRO 40-3. Pacientes de lepra con baciloscopia positiva Mitsuda negativos.
_____________ Sin bacterias en piel Mitsuda positivo
TAM 25% 38%
TAM + BCG 63% 90%
453
En el estudio de protección de 171,400 personas los 4
regímenes resultaron en profilaxis de 25% para M. w., 34.1 %
para BCG, 64% para BCG + M leprae calentado y 65%
para la vacuna ICRC.
Los últimos adelantos en la clonación y expresión de genes
de M. leprae en Escherichia coli han abierto el camino a la
producción de antígenos bien definidos de péptidos o de
proteínas. Se han elaborado métodos para determinar la
reactividad de las clonas de células T humanas ante antígenos
específicos de M. leprae y podrá ser factible identificar
antígenos protectores (epítopos) que podrían entonces
producirse por medio de las técnicas de ADN recombinante
o por síntesis química.
La quimioprofilaxis ha resultado desalentadora, la eficacia
profiláctica ha sido baja, el costo no asequible a los países
con alta endemia y sobre todo el desarrollo de resistencia a
la dapsona, la vuelven no recomendable.
En la actualidad descansa en la prevención secundaria.
Por ejemplo: diagnóstico oportuno de los casos y tratamiento
eficaz de los enferm os diagnosticados. Idealmente, los
servicios de atención m édica prim aria deberían ser los
encargados de esa tarea. Sin embargo, la población que acude
a los centros de atención médica primaria no acepta ser
atendida sim ultáneam ente a los leprosos, y el personal
médico y paramédico no es muy entusiasta para intervenir
en la atención médica de pacientes leprosos. El resultado es
el diagnóstico en etapas tardías y el aumento en los costos
de operación y la disminución en la eficiencia y efectividad
de las campañas.
La OMS está recomendando la siguiente estrategia para
2006-2010, los p rin c ip ales elem entos se resum en a
continuación:
• Actividades sustanciales de control de la lepra en todos
los países endémicos
• Utilizar la detección de casos como el principal indicador
para monitorear el progreso
• Asegurar diagnóstico de alta calidad, manejo de caso y
reporte de todas las comunidades endémicas
• Servicio de referencia y rutina implementado
• Descontinuar el abordaje de campañas
• Desarrol lar estrategias y procedimientos que sean basados
en casa/comunidad, integrados y localmente apropiados
para la prevención de discapacidades/alteraciones y para
la provisión de servicios de rehabilitación.
• Promover investigación operacional con el fin de mejorar
la implementación de una estrategia sustentable
• Trabajar con los pares a todos niveles
Mejoría histológica Reacciones Tipo 1 Reacciones Tipo 2
6% 15% 34.6%
40% 30% 31%
454 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
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INFECCIONES DE PIEL
Y TEJIDOS BLANDOS
INTRODUCCIÓN
Las infecciones de la piel y sus estructuras representan un
reto diagnóstico para el médico. La dificultad consiste en la
confusión para clasificar algunas de estas infecciones. En
términos generales, cuadros clínicos muy similares pueden
ser secundarios a diferentes m icroorganism os, además
pueden afectarse varias o todas las estructuras de la piel y
en ocasiones músculo esquelético. Las estructuras afectadas
y la etiología se describen en el cuadro 41-1.
GRUPOS EN RIESGO
En los últimos años los factores para adquirir infecciones en
este tipo de infecciones se han modificado debido en parte a
la patogenicidad de los microorganismo, a la aparición de
nuevos patógenos, y diferentes grupos de riesgo para adquirir
estas infecciones.
En esta nueva edición se revisan los avances que ocurrieron
en celulitis, im pétigo, erisipela, gangrena, piom iositis,
m ordeduras y se añaden los síndromes producidos por
Staphylococcus aureus tanto oxacilino/meticilino resistentes,
com o se n sib le s, con p ro d u c c ió n de to x in as com o
Leucocidina Panton Valentín, con formas agresivas de
presentación.
Se revisan las manifestaciones cutáneas del síndrome de
choque estafilocóccico, los pacientes en riesgo de infecciones
severas por estreptococos y las manifestaciones cutáneas del
síndrome de choque tóxico estreptocócico.
Capítulo 41
Como un complemento a la sección de mordeduras se
añaden los grupos en riesgo para presentar síndrom es
producidos por Bartonella spp.
En esta ocasión se incluye el tema de las infecciones de
herida quirúrgica y estrategias para su prevención como
aislamiento del paciente y profilaxis adecuada.
En el segmento de pacientes inmunocomprometidos, se
describen individualmente estas infecciones por grupos de
riesgo o enfermedad de base, como las que ocurren en los
adultos mayores, en los pacientes con Diabetes Mellitus Tipo
2, en pacientes cirróticos, alcohólicos, con cáncer con terapia
in m u n o su p reso ra, con in fecció n con el virus de la
inmunodeficiencia humana y en el paciente que utiliza drogas
intravenosas.
En la parte final de este capítulo se revisan síndromes poco
frecuentes como las infecciones de piel y tejidos blandos
secundarias a contacto con animales infectados, al producto
de ataques de bioterrorism o con arm as biológicas, y
finalmente se hace una revisión de las guías disponibles
acerca de los síndromes infecciosos de piel y tejidos blandos.
CELULITIS
Es una infección que afecta piel y tejido celular subcutáneo,
que fácilmente se disemina por vía linfática o hematógena.
Aunque puede afectarse cualquier zona anatómica, existen
algunas diferencias clínicas y microbiológicas de la celulitis
que afecta cara y cuello, con la que afecta las extremidades.
456 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 41-1. Infecciones de piel y tejidos blandos.

Infección Localización Etiología
Piodermias e infecciones exfoliativas:
Impétigo Piel Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
Impétigo buloso Piel Staphylococcus aureus fago II
Síndrome de piel escaldada

Celulitis:
De cara y cuello Piel y tejido celular Staphylococcus aureus. Streptococcus pneumoniae,
subcutáneo Haemophilus influenzae tipo "b"
Gangrenosa Clostridium perfringens, C. septicum, Bacteroides
Gangrena infecciosa C. septicum
Gangrena estreptocócica (Fascitis Streptococcus pyogenes
necrosante tipo II)
Gangrena gaseosa C. perfringens, C. novy, C. septicum
Celulitis slnergética necrosante Piel, tejido celular Flora mixta:
(Fascitis necrosante tipo 1) subcutáneo, fascias Anaerobios: Bacteroides sp., Streptococcus anaerobios
Aerobios: Proteus, Klebsiello, E. coli, Enterobacter sp.
Piomiositis Músculo, fascias Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes

Celulitis de cara y cuello Las manifestaciones predominantes son edema, dolor y

En este grupo se incluye la celulitis preseptal o periorbitaria.
Antes del inicio de la vacunación específica el agente
etiológico más común era el Haemophilus influenzae tipo b
(60% ), en la actualidad predom inan el Streptococcus
pneumoniae y Staphylococcus aureus. Aunque es más común
en menores de cinco años, puede presentarse a todas las edades.
Celulitis de tronco y extremidades
Se presenta más frecuente entre los escolares y adolescentes.
Los agentes etiológicos más importantes son 5. aureus y
Streptococcus pyogenes. Otros microorganismos son menos
frecuentes y ocurren en circunstancias especiales, ej.
enterobacterias hasta en 40% de los niños menores de 2 años,
E ry sip e lo th rix rh u sio p a th ie y especies de Vibrio en
pescadores o manejadores de alimentos de origen marino,
Aeromonas hydrophila en nadadores de agua dulce (lagos y
ríos), Pseudomonas aeruginosa en heridas penetrantes de
pies y Streptococcus pneumoniae y enterobacterias como
consecuencia de diseminación hematógena en el huésped
inmunocomprometido.
En el huésped inmunocomprometido se puede presentar
celulitis perineal (perirrectal o perivulvar); en esta forma
clínica predomina la flora mixta anaerobia y aeróbica, las
e n te ro b a c te ria s y P se u d o m o n a s spp. son ag en tes
frecuentemente aislados.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Generalmente existe el antecedente de traumatismo previo
(laceración, herida punzante) o lesión cutánea (furúnculo,
úlcera, escoriación) e infrecuentemente es consecuencia de
diseminación hematógena.
eritema local, fiebre y afectación del estado general. El área
afectada está eritem atosa, caliente y edem atosa; puede
acompañarse de linfadenopatía regional, de abscesos locales o
de áreas de necrosis de la piel afectada. Las bacteremias son
frecuentes y en los niños una tercera parte de los casos cursa
con complicaciones infecciosas en otros sitios (cuadro 41-2).
La celulitis por H. influenzae en niños menores de 3 años
a m enudo afecta la cara en regiones periorbitarias o
peribucales, puede observarse aspecto rojo-violáceo, a pesar
de que no hay antecedente de traumatismo local. Pueden
ocurrir episodios recurrentes de celulitis de extremidades
inferiores en individuos que se han sometido a safenectomía.
La celulitis por E. rhusiopathie se caracteriza por una zona
dolorosa de color violáceo con el centro claro. La celulitis
asociada a especies de Vibrio puede progresar a necrosis
extensa.
La celulitis de extrem idades puede iniciarse con una
laceración o abrasión pequeña o por picadura de insectos y
ráp id am en te p ro g resar a in fecciones de tejidos más
profundos y causar bacteremia.
Los casos de celulitis perineal suelen tener en la mitad
de los casos una evolución rápidam ente progresiva,
incluso con gran afectación sistém ica. La pérdida de
te jid o s es una co m p lica ció n que puede o b se rv arse
secundario a necrosis.
DIAGNÓSTICO
Se basa en las manifestaciones clínicas y en el antecedente
de lesión en piel. Las circunstancias en que ocurre la
contaminación pueden sugerir el agente etiológico. Debe
distinguirse de los casos de erisipela en que únicamente está
afectada la piel, donde los bordes de la lesión son elevados
 INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS 457

CUADRO 41-2. Complicaciones en 180 pacientes con celulitis.

Número de casos en la edd d señalada
[Años]
C om plicación Casos <2 2-5 6-10 >10 % del total
Neumonía 44 28 7 5 4 24.4
Septicemia 27 16 4 4 3 15.0
Osteoartritis 26 8 9 5 4 14,4
Hepatitis bacteriana 20 11 3 4 2 11.1
Meningoencefalitis 8 7 - 1 - 4.4
Otitis 4 2 1 1 - 2.2
Miocarditis 4 - - 2 2 2.2
Glomerulonefritis 2 - - 2 - 1.1
Aneurismas m icóticos de 2 - 1 1 - 1.1
la carótida interna
Fueron 135 complicaciones en 61 pacientes

y muy bien definidos. El diagnóstico etiológico puede ABSCESOS CUTANEOS

lograrse en 50% de los casos realizando cultivo de tejido
aspirado por punción en la zona de máxima inflamación y
por hemocultivo.
TRATAMIENTO
Se debe iniciar tratamiento antibiótico empírico temprano
una vez establecido el diagnóstico, ya que puede existir el
riesgo de una rápida progresión de la lesión y diseminarse a
través del tejido linfático y de la sangre. Posteriormente la
respuesta clínica y el aislamiento del microorganismo causal
orientarán a un tratamiento terapéutico definitivo.
Se recomienda iniciar tratamiento con la combinación de
amoxacilina más clavulanato. Sin embargo, en los niños
menores de dos años, aun cuando estafilococo y estreptococo
son los agentes más frecuentes, en un porcentaje importante
pueden tener como agente etiológico enterobacterias, por
lo que ante una mala evolución a pesar del tratamiento, es
recom endable el cambio a una cefalosporina de tercera
generación más un am inoglucósido. Si la celulitis se
encuentra localizada en cara o cuello puede iniciarse con
una cefalosporina de primera o segunda generación, la cual
cu b re a d e c u a d am e n te H a e m o p h ilu s in flu en za e,
Streptococcus pneumoniae y la mayoría de las cepas de S.
aureus.
Cuando se sospecha S. aureus resistente a dicloxacilina, se
trata con clindamicina, linezolid o vancomicina, Aeromonas
hydrophila con gentamicina o cloranfenicol, Pseudomonas
a eruginosa con una com binación de carbapenem ico-
am ik acin a, esp ecies de Vibrio con te tra c ic lin a s o
cloramfenicol.
En los caso s de c e lu litis p e rin e a l siem p re debe
administrarse terapia mixta, dosis altas de penicilina sódica
más un aminoglucósido o en huésped inmunocomprometido
u na c e fa lo s p o rin a de te rc e ra g e n e ra ció n m ás un
aminoglucósido más metronidazol, una alternativa es el uso
de imipenem más un aminoglucósido.
Pueden desarrollarse abscesos cutáneos asociados a una
celulitis, a una infección de herida quirúrgica, un furúnculo,
después de trauma o después de una mordedura.
Los abscesos cutáneos se m an ifiestan com o áreas
flu c tu an te s d o lo ro sas, con d o lo r a la p resió n , bien
delimitadas, eritematosas con una pústula.
La etiología es usualmente polimicrobiana después de
mordeduras o traumatismos, Staphylococcus aureus se aísla
com o el único pató g en o en > 25% de los caso s,
principalm ente cuando un furúnculo se extiende o la
infección es en una herida quirúrgica. En esta última situación
la terapia em pírica debe cubrir Staphylococcus aureus
resistente a oxacilina/meticilina.
FURUNCULOS
Los furúnculos son procesos infecciosos de la piel y tejidos
blandos que afectan al folículo del pelo y generalmente son
causados por Staphylococcus aureus.
La infección afecta la piel y el tejido subcutáneo donde se
desarrollan pequeños abscesos.
En la foliculitis (en ocasiones una etapa inicial de
furúnculos) existe secreción purulenta superficial, el área
afectada no se delimita adecuadamente y no se encuentran
abscesos.
En ocasiones los furúnculos pueden extenderse a otros
folículos cercanos creando un área m ayor abscedada o
“carbunco”.
Este padecimiento (“carbunco”) ocurre más frecuentemente
en los folículos de la nuca y en pacientes inmunocomprometidos
como aquellos con diabetes mellitus tipo 2.
De interés son los repolles recientes de brotes comunitarios
de forunculosis provocados por Staphylococcus aureus
o x a c ilin a /m e tic ilin a re siste n te s, una nueva v ariante
caracterizada por su agresividad y toxicidad de estos
Staphylococcus aureus comunitarios.
La terapia empírica siempre debe estar dirigida contra
Staphylococcus aureus oxacilina/meticilina resistentes.
458 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
IMPÉTIGO
Es una infección superficial de la piel, inicialm ente
vesiculosa, que evoluciona a costra y que afecta sobre todo
a los niños. O curre con m ayor frecuencia durante las
estaciones calientes y húmedas o lluviosas, y pequeñas
lesiones previas de la piel, como la picadura de moscos,
tienen un papel im portante en la patogénesis de esta
infección. Se disemina con facilidad entre niños cuando
prevalecen el hacinamiento y una pobre higiene personal.
ETIOLOGÍA
La mayor parte de los casos es producida por estreptococos
del grupo A, de serotipos M diferentes a los que producen
faringitis. Alrededor de 10% de los casos son causados por
S. aureus. Recientemente en los Estados Unidos de América
se refiere que la frecuencia de infecciones causadas por los
gérmenes previamente mencionados se ha invertido con un
predominio actual de S. aureus.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las lesiones ocurren en zonas expuestas de la piel, como
cara y extremidades. Se inician como pequeñas lesiones
vesiculosas que con rapidez evolucionan a pústulas y se
rompen, con formación de costras. Las lesiones pueden
confluir y como el prurito es frecuente, el rascado facilita la
diseminación de la infección. Puede haber linfadenopatía
regional, la bacteremia es poco frecuente y puede ocurrir
glom erulonefritis aguda postestreptocócica cuando la
infección es ocasionada por una cepa nefritogénica.
DIAGNÓSTICO
El aspecto de las lesiones es suficiente para establecer el
diagnóstico. La tinción de Gram de un frotis de las vesículas
revelará la existencia de cocos grampositivos.
TRATAMIENTO
El tratamiento antibiótico debe cubrir tanto S. aureus como
S trep to co ccu s, p o r lo que se reco m ien d a el uso de
clin d am icin a y p e n ic ilin a s de am plio esp ectro o en
combinación fija con un inhibidor de betalactamasa. El aseo
local con agua y jabón y la eliminación suave de las costras
facilitan la curación. El uso de antibióticos tópicos del tipo
mupirocin ha mostrado resultados semejantes a los obtenidos
con eritromicina.
IMPÉTIGO BULOSO Y SÍNDROME DE PIEL
ESCALDADA
Ambas entidades son producidas por S. aureus y son una
forma de respuesta cutánea a la exotoxina exfoliativa del
estafilococo. Ocurren principalmente en niños recién nacidos
y lactantes. En algunas unidades de cuidado intensivo
neonatal se han descrito brotes intrahospitalarios.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El impétigo buloso comprende aproximadamente 10% de
los casos de impétigo en los niños, no requiere de una lesión
previa de la piel. Se inicia con vesículas que evolucionan
hacia grandes bulas fláccidas, sin halo eritematoso y sin signo
de Nikolsky, la piel alrededor de la bula habitualmente es de
aspecto normal. Las bulas tienden a confluir y se rompen
dejando una superficie húmeda y roja, que evoluciona a una
delgada costra café claro, si se remueve la costra existe salida
de exudado seroso. Predom ina en cara, tronco, área
periumbilical, axilas y glúteos, generalmente no se presenta
fiebre ni ataque al estado general y puede aislarse 5. aureus
de las lesiones bulosas.
El síndrome de piel escaldada es la manifestación más
grave de la infección por S. aureus productor de toxina
exfoliativa, que ocasiona eritem a y separación de la
epidermis a nivel de la capa granulosa. Las manifestaciones
clínicas varían con la edad del paciente y con el estado
inmunitario previo contra esta toxina de S. aureus.
En el recién nacido, produce un síndrome denominado
enfermedad de Ritter. Generalmente se trata de niños en los
que no hubo transmisión transplacentaria de antitoxina, que
son colonizados en nasofaringe y en quienes la absorción
sistémica de la toxina ocasiona una variedad grave de la
enfermedad, consistente en eritrodermia generalizada con
el desprendimiento de la piel con presión digital que semeja
la imagen del niño quemado. Puede ocurrir en forma de
brotes epidémicos en cuneros.
En los lactantes se describe el clásico síndrome de piel
escaldada, con fiebre, eritema escarlatiniforme y formación
de bulas que se rompen, con separación de capas de la piel y
signo de Nikolsky. Cada dos o tres días aparecen nuevos
brotes de lesiones bulosas y cesan en un término aproximado
de dos semanas.
Debe diferenciarse de un cuadro semejante producido por
hipersensibilidad a drogas, la toxina exfoliativa no afecta
las mucosas y la biopsia de piel muestra en los casos por
drogas, una separación más profunda de la epidennis, a nivel
de la capa basal.
En niños mayores y con inmunidad antitóxica parcial,
produce el síndrome escarlatiniforme estafilocócico que es
semejante al descrito por estreptococo, con la diferencia que
el producido por S. aureus no lesiona la mucosa bucal y no
se presenta lengua de frambuesa.
TRATAMIENTO
En el caso del impétigo buloso, la terapia ambulatoria puede
iniciarse con clindamicina. En los casos de síndrome de piel
escaldada y enfermedad de Ritter, debe proporcionarse
tratamiento con suficiente aporte de líquidos endovenosos,
ya que las pérdidas por la piel denudada son muy importantes.
Por la gravedad de esta form a clínica se recom ienda
administrar antibióticos por vía parenteral como clindamicina
o linezolid y penicilinas de amplio espectro o en combinación
fija con un inhibidor de betalactamasa.
 INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
ERISIPELA
La infección superficial de la piel con bordes realzados bien
definidos distingue a esta infección de otras celulitis. La
erisipela es una enferm edad causada generalm ente por
estreptococos beta hemolíticos del grupo A. En ocasiones
otros serogrupos de estreptococos pueden causar el cuadro.
Las regiones afectadas son usualmente las partes expuestas
de la piel como la de las extremidades inferiores, en ocasiones
la piel de la cara y de las extremidades inferiores puede ser
afectada. El tratam iento empírico debe de iniciarse con
clindamicina, betalactámicos o en combinación fija con un
inhibidor de betalactamasa.
INFECCIÓN DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS,
SEVERAS, PROFUNDAS Y ACOMPAÑADAS DE
NECROSIS
En ciertos pacientes con infecciones severas y profundas de
la piel y tejidos blandos, los pacientes refieren dolor intenso
en el área afectada, dolor que es mayor a los hallazgos de
inflamación a la exploración física, pueden existir bulas,
hemorragia en la piel, necrosis de la piel, gas en los tejidos
y progresión rápida, se debe de sospechar una infección mixta
aeróbica/anaeróbica acompañada de fasceitis y necrosis.
Este tipo de infecciones puede ser causada por un solo
tipo de bacterias como Streptococcus pyogenes, Vibrio
vulnificus, Aeromonas hydroph ila y Staphylococcus aureus
oxacilina/meticilino resistentes.
La infección polimicrobiana con estas características es
más frecuente en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, con
in su fic ie n c ia v a sc u la r p e rifé ric a y cuando la flo ra
polimicrobiana invade tejidos sanos después de la ruptura
de una visera hueca intestinal como el colon.
De importancia y se describen por separado más adelante,
son las infecciones producidas por Clostridium spp., como
C. perfringens, C. septicum, C. hystoliticum y C. novyi que
causan las gangrenas/celulitis anaeróbicas.
CELULITIS ANAERÓBICA
Se trata de una infección necrosante del tejido subcutáneo
desvitalizado, producida principalmente por Clostridium
perfringens y con menor frecuencia por C. septicum, con
formación de gas. El microorganismo puede introducirse en
el tejido subcutáneo a través de una herida traumática sucia
o mal desbridada, por contaminación durante una operación
o a partir de una infección localizada previa, principalmente
abdominal o perianal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El periodo de incubación es de uno a dos días, de inicio gradual,
pero con diseminación ulterior rápida. Existe edema y dolor
locales, con escasa repercusión sistémica y la formación de gas
se manifiesta por crepitación en el área afectada.
459
DIAGNÓSTICO
El frotis con tinción de Gram de la secreción de la herida muestra
bacilos grampositivos y leucocitos polimorfonucleares. La
radiografía del área afectada para partes blandas revelará la
presencia de abundante gas. Es indispensable distinguir la
celulitis anaeróbica de la mionecrosis por Clostridium y para
ello se requiere explorar quirúrgicamente el área afectada,
en la celulitis el músculo es normal y en la mionecrosis se
observa pálido, no se contrae a la estimulación y no sangra
al corte.
El tra tam ien to de la c e lu litis a n aeró b ica req u iere
desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico, drenaje del
m aterial purulento dejando la herida abierta en forma
extensa y penicilina G endovenosa a dosis de 250,000 UI/
k g /d ía, d iv id id a en d o sis cada cu atro horas. Com o
alternativa de utilidad semejante clindamicina (30 mg/kg/
día). Con frecuencia existe infección m ixta con otros
microorganismos, principalmente enterobacterias, en cuyo
caso debe asociarse otro antimicrobiano, ej. un aminoglucósido
o un carbapenémico.
Otros m icroorganism os anaerobios como especies de
B a ctero id es, P e p to stre p to c o c c u s, P e p to c o cc u s y
e n te ro b a c teria s com o E sc h e ric h ia coli, K leb siella ,
Aeromonas y quizá otras bacterias facultativas, pueden
ocasionar celulitis con formación de gas, indistinguible de
la ocasionada por Clostridium. El tratamiento quirúrgico es
el mismo y la tinción de Gram y el cultivo pueden orientar la
antibioticoterapia.
GANGRENA INFECCIOSA
Corresponde a una celulitis que progresa con necrosis de la
piel y del tejido subcutáneo. En la mayoría de los casos es
secundaria a la introducción del microorganismo infectante
en el sitio afectado pero también puede deberse a la extensión
de un sitio de infección m ás pro fu n d o , com o en la
m ionecrosis por C lostridium después de operaciones
in te stin a le s o com o re su ltad o de una d ise m in ac ió n
metastásica durante una bacteremia, como en la celulitis
gangrenosa por Pseudomonas o la gangrena gaseosa por
Clostridium septicum a partir de una neoplasia del colon.
GANGRENA PROGRESIVA
(Celulitis necrosante sinergista)
En este caso existe necrosis de piel, tejido subcutáneo,
músculo y aponeurosis. Los factores predisponentes son
diabetes m ellitus, obesidad y enferm edad cardiorrenal
crónica. Se localiza en extremidades, relacionada con una
úlcera crónica, en periné se asocia al trayecto fistuloso de
un absceso perirrectal o en la pared abdominal después de
una ileostomía o colostomía, y en el recién nacido se asocia
a onfalitis. Se inicia con pequeñas úlceras cutáneas, secreción
de mal olor, rodeadas de un área gris-azulada, con edema y
dolor local muy notables. Los signos de toxicidad sistémica
460 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
son muy importantes y desproporcionados a lo localizado
de la lesión. Si no se trata, puede progresar con extensas
zonas de necrosis; aproximadamente 25% tienen gas en los
tejid o s y 50% d esarro llan b acterem ia. Los cu ltiv o s
d e sa rro lla n una ñ o r a m ix ta an a e ro b ia (e sp e cie s de
Bacteroides y estreptococo anaerobio) y facultativa (Proteus,
Klebsiella, E. coli, Enterobacter).
En la forma progresiva la mortalidad es muy alta (20%> a
47%) y el tratamiento complejo. Requiere de incisiones
extensas a través de la piel y tejidos blandos hasta encontrar
tejido normal, con eliminación de todo tejido necrótico, que
puede llegar hasta la amputación de la extremidad y se dejan
abiertas las heridas. El tratamiento antimicrobiano inicial
d eb erá in c lu ir d ro g as ú tiles c o n tra B a c te ro id e s y
en tero b acterias, ej. co m binaciones de clin d am icina-
amikacina o metronidazol o un carbapenémico.
GANGRENA GASEOSA
(Mionecrosis por Clostridium)
Se trata de una infección que progresa con rapidez, con
necrosis de los tejidos blandos, principalmente músculo,
fascias y aponeurosis, producida por microorganismos del
género Clostridium, con formación de gas en los tejidos y
potencialmente mortal.
ETIOLOGÍA
De todos los casos, 85% a 90%> están relacionados con la
presencia de Clostridium perfringens; C. novyi ocasiona 10%
a 40% de los casos y C. septicum puede identificarse en 5%
a 20%. Otras especies de Clostridium son menos frecuentes
(C. bifermentans, C.fallax y C. histolyticum) y en ocasiones
pu ed en e n c o n tra rse e n te ro b a c te ria s g ra m n e g a tiv a s
facultativas asociadas.
FISIOPATOLOGÍA
Se requiere la asociación de diferentes circunstancias para
que pueda desarrollarse este proceso infeccioso, ya que su
frecuencia es menor a 2% en las heridas abiertas, en las que
es posible demostrar contaminación por Clostridium hasta
en 88% de los casos. Se requiere: (1) una lesión muscular
contaminada con esporas de Clostridium (tierra, estiércol,
materia fecal humana o material extraño contaminado), (2)
isquem ia tisular (lesión vascular, edem a que ocasiona
síndrome de compartimentalización o suturas constrictivas),
(3) disminución local del potencial de óxidorreducción
(c o m b in a c ió n de isq u em ia y p re se n c ia de tejid o s
desvitalizados, hem orragia en los tejidos lesionados y
presencia de otras bacterias contaminantes) y (4) lesiones
que favorecen la contam inación por Clostridium como
fracturas expuestas, heridas penetrantes de guerra, heridas
quirúrgicas, principalmente de intestino y vías biliares, e
insuficiencia arterial en una extremidad. El tejido isquémico
desvitalizado es muy im portante para el desarrollo de
C lo strid iu m y su pronto d esb rid am ie n to q u irúrgico
disminuye la frecuencia de gangrena gaseosa.
Los músculos afectados se encuentran pálidos, con edema
y pérdida de la elasticidad, no se contraen durante la
estimulación y no sangran cuando se les corta. En el examen
histológico se observa necrosis coagulativa con numerosos
bacilos grampositivos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El periodo de incubación varía de seis a 48 horas después
de una lesión traumática o una intervención quirúrgica. Se
inicia en forma aguda con fiebre, dolor local intenso, y
rápidamente se agrava con taquicardia, palidez, hipotensión
y cam bios en el estado mental que varían de apatía a
irritabilidad. El problema progresa a estado de choque con
insuficiencia renal, delirio y estado de coma. Los pacientes
pueden evolucionar en unas horas hasta la muerte. La zona
afectada se observa pálida, dolorosa, con edema y enfisema
subcutáneo palpable. La lesión progresa con rapidez,
observándose mayor edema y una coloración azul-violácea,
con formación de bulas de contenido serosanguinolento que
al romperse despiden olor fétido y aparecen zonas de necrosis
cutánea. Las lesiones pueden evolucionar hasta necrosis en
un lapso de dos a cuatro horas en las formas fulminantes.
DIAGNÓSTICO
Se presenta leucocitosis y disminución del hematocrito. El
frotis del exudado o aspirado de la lesión teñido con Gram,
m uestra abundantes bacilos gram positivos y escasos
leucocitos polim orfonucleares. La bacterem ia por C.
p e rfrin g en s ocurre en 15%o de los casos. La im agen
radiográfica de la zona lesionada muestra disección gaseosa
extensa de músculos y aponeurosis.
El diagnóstico diferencial con celulitis por Clostridium,
fascitis necrosante y gangrena gaseosa causada por otros
gérmenes, es muy difícil y debe realizarse en el quirófano,
mediante exploración quirúrgica directa de los músculos de
la zona lesionada.
TRATAMIENTO
La sobrevida depende del inmediato tratamiento quirúrgico
de la lesión, que incluye excisión de los músculos afectados
con amputación en caso necesario y extensas fasciotomías
para descomprimir y drenar los compartimientos edematosos.
El tratamiento de sostén (una vía aérea permeable, reposición
de líquidos y control del estado de choque) es fundamental
en los minutos previos a la exploración quirúrgica.
El antibiótico de elección es la penicilina G a dosis de 1 a 2
millones de UI cada dos a tres horas en el adulto y 250,000
Ul/kg/día, dividido en dosis cada cuatro h en los niños, por
vía endovenosa. El metronidazol y la clindamicina también
tienen buen efecto in vitro contra Clostridium. Se recomienda
asociar otro antimicrobiano cuando el frotis revela flora mixta
con gramnegativos como un aminoglucósido o carbapenémico.
 INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
INFECCIONES POR STAPHYLOCOCCUS
AUREUS OXACILINA (METICILINA)
RESISTENTES
A partir de 1999 se inician los reportes de infecciones
comunitarias por Staphylococcus aureus oxacilina/meticilina
resistente. Al inicio este patógeno afectó principalmente al
grupo pediátrico en donde las infecciones fueron muy graves
con desenlace fatal en los primeros casos. A partir de esa
fecha principalmente en los Estados Unidos de América y
en algunos países europeos como Francia este patógeno
comunitario continuó causando infecciones en piel y tejidos
b lan d o s c o m u n ita ria s u su a lm e n te com o b ro tes de
forunculosis o impétigo que afecto a grupos de individuos
en prisiones, drogadictos intravenosos y a deportistas de
todas las edades.
En o c a sio n e s este p a tó g e n o p ro d u ce n eu m o n ías
comunitarias severas con necrosis pulmonar y cuadros muy
graves en pacientes con enfermedades de base.
El S. aureus responsable de estos cuadros es diferente al
que causan la mayoría de las infecciones nosocomiales, este
patógeno comunitario tiene la capacidad de producir un
toxina denom inada Leucocidina Panton-Valentin y son
usual mente menos resistentes a otros antibióticos como lo
son los aislados en las infecciones nosocomiales.
La terapia de esta infección emergente puede iniciarse con
Clindamicina o Linezolid, Doxiciclina o TMP/SMX.
PIOMIOSITIS
La piom io sitis, tam bién conocida com o “ piom iositis
tropical” es una infección bacteriana aguda de músculo
esquelético. En muchos de los casos no suele identificarse
la vía de entrada del microorganismo. Se ha sugerido que
existe ia asociación de un traumatismo en alguna de las
extremidades y la presencia de una bacteremia transitoria,
con focalización a nivel m uscular con la diseminación
posterior de la infección. Aunque es un evento inicialmente
descrito en forma más frecuente en áreas tropicales, puede
presentarse en cualquier zona climática. La mayoría de los
pacientes afectados son personas previamente sanas.
ETIOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En la mayoría de las series comunicadas es producida por S.
aureus y con menor frecuencia por estreptococos del grupo
A. L as le sio n e s son p ro fu n d a s con cúm ulo de pus
intramuscular y generalmente no existe una lesión contigua
o condición predisponentes como bacteremia, ya que sólo
en un porcentaje muy bajo se han documentado hemocultivos
positivos. La piomiositis se caracteriza por dolor localizado,
aumento de volumen y dolor a la palpación. Suele presentarse
incapacidad funcional de alguna de las extremidades y en
las formas rápidamente progresivas se produce afectación
pulmonar, cardiaca, hepática entre otras. El curso clínico
suele ser de empeoramiento rápido, por lo que los pacientes
requieren manejo hospitalario.
461
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico diferencial incluye osteomielitis o hematoma
muscular difícil de sustentar cuando no hay un antecedente
de trau m atism o . El u ltraso n id o puede ay udar en el
diagnóstico ya que la localización permite la aspiración
percutánea para tinción de Gram y cultivo. La tomografía,
resonancia magnética o un gamagrama con galio 67, ayudan
a localizar zonas hipodensas o un incremento en la captación
difusa, respectivamente. Cuando el absceso es pequeño, la
punción diagnóstica puede ser terapéutica. Sin embargo,
alg u n o s a b sceso s re q u ieren d re n aje q u irú rg ic o y
desbridamiento de tejido muscular necrótico.
TRATAMIENTO
El paciente requiere manejo hospitalario, con vigilancia
constante de la posible aparición de complicaciones como
neumonía de focos múltiples, pericarditis, hepatitis. El
tratamiento es médico quirúrgico con drenaje y el uso de
Clindamicina, Linezolid o penicilinas de amplio espectro o
en combinación fija con un inhibidor de betalactamasa.
SÍNDROME DE CHOQUE TÓXICO
ESTAFILOCÓCCICO
La producción de una toxina por Staphylococcus aureus la
llamada toxina del síndrome de choque tóxico (estafílocóccico)
o TSST-1 es la responsable de un síndrome infeccioso severo
que puede ocurrir en pacientes pediátricos y adultos.
El síndrome ocurre en el paciente sin enfermedad de base
como una enfermedad aguda que inicialmente presentan:
diarrea, nauseas, vómitos, odinoíagia y mialgia. Pocas horas
después el paciente se ve deshidratado, con un exantema
generalizado, sin prurito, dolor o formación de bulas. El
paciente tiene conjuntivitis e inflam ación de todas las
m ucosas. En la etapa de recuperación los pacientes
desarrollan una descamación de toda la superficie más
importante en la piel de las manos y los pies.
El síndrome fue descrito en 1978 por James K. Tood, en 7
pacientes pediátricos, con una de las cuatro niñas reportadas
originalmente con síndrome asociado a la menstruación.
Este síndrome probablemente reportado en la clínica desde
1927, se tomó una emergencia en 1980 cuando aparece como
la variedad asociada a la menstruación en mujeres que
usaban toallas vaginales.
El síndrome puede ocurrir también en el posparto, asociado
a infección de la herida quirúrgica, en pacientes con alguna
inmunosupresión como los pacientes con VIH-SIDA.
La incidencia de el síndrome asociado a la menstruación
d ism in u y ó d ra m á tic a m en te en los ú ltim o s años
probablemente asociado a la producción de anticuerpos
contra la toxina TSST-1 que se puede encontrar en más del
81% de las adolescentes.
La evolución de S. aureus en los hospitales y en la
com unidad con la producción de nuevos síndrom es
462 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
asociados a otras toxinas (PVL), que puede desarrollar
resistencias múltiples a los antimicrobianos complica la
te ra p ia e m p íric a a p ro p ia d a en caso s so sp e c h o so s,
probablemente iniciar con Linezolid sea la mejor opción.
INFECCIONES SEVERAS POR ESTREPTOCOCOS
La llamada gangrena estreptocócica es una infección poco
frecuente, ocasionada por estreptococo del grupo A, y
generalmente se desarrolla en las extremidades después de
un traumatismo; además de necrosis y hemorragia de la piel
y del tejido subcutáneo, se forman trombos de fibrina en
pequeñas arterias y venas de la dermis y la grasa subcutánea.
Uno a tres días después del traumatismo, la piel se oscurece,
con edema y eritema localizado y doloroso; después se
desarrolla una lesión bulosa con contenido rojo-negruzco,
que se rompe y se convierte en una escara necrótica rodeada
por un halo eritematoso. La lesión progresa con necrosis
extensa y puede complicarse con bacteremia y abscesos
metastásicos. En extremidades inferiores puede desarrollarse
tromboflebitis secundaria.
El estreptococo puede aislarse de las lesiones bulosas
iniciales. El tratamiento consiste en el drenaje quirúrgico
con desbridam iento del m aterial necrótico e incisiones
longitudinales extensas que incluyan las fascinas profundas.
El antibiótico de elección es una combinación de ceñriaxona
con clindamicina o linezolid.
SÍNDROME DE CHOQUE TÓXICO
ESTREPTOCÓCICO
En 1989 Dennis L. Stevens describe en un grupo de 20
pacientes un síndrom e de infección bacterém ica por
estreptococos del grupo A, tipo M, 1-3, que desarrollaron
choque y daño multiorgánico.
En el 55% de los p a c ie n te s el sín d ro m e o cu rrió
acompañando a una infección severa de la piel y tejidos
blandos (fasceitis necrotizante-miositis).
Los estreptococos producían toxina pirogénica 1, tipo A o
B o ambas. El síndrome alcanzó mayor difusión cuando la
prensa alarmista le llamó la bacteria come carne.
En México el síndrome puede ocurrir en pacientes con
diabetes mellitus e infección de piel y tejidos blandos.
INFECCIONES DESPUÉS DE MORDEDURAS
(PERROS, GATOS Y HUMANOS)
Las mordeduras causadas por anim ales y hum anos son
lesiones que en ocasiones son consideradas de bajo riesgo,
sobre todo si son lesiones menores. Las mordeduras son
laceraciones, avulsiones o punciones de la piel ocasionadas
por perros, gatos y seres humanos que obligan a considerar
la participación de diferentes agentes infecciosos de la flora
bucal bacteriana normal o viral patológica del agresor. La
mayoría de las mordeduras son atribuibles a perros, con
menor frecuencia a gatos y en forma más rara a humanos.
Generalmente las lesiones dependen del contacto de los
dientes del agresor y la presión mandibular del mismo con
la piel y estructuras subcutáneas de la persona agredida. Las
lesiones pueden ser superficiales y menores, o bien, ser
profundas e inclusive ocasionar fracturas óseas.
En estudios microbiológicos de la flora bucal normal de
los perros y gatos destaca la presencia de Pasteurella
m ultocida, P asteurella dagm atis, P asteurella canis y
Pasteurella stomatis, Capnocytophaga canimorsus y C.
cynodegmi S. aureus, S. epidermidis, los microorganismos
n u m é ric o s de los CD C: (D F 2, M -5, E F-4 y II j)
estreptococos, Eikenella corrodens, Weeksella zoohelcum,
B a c te ro id e s, F u so b a c teriu m , V eillonella p a rv u la ,
Leptotrichia buccalis.
El tratamiento de cualquier mordedura implica un buen
aseo de irrig a c ió n con so lu c ió n sa lin a y p o sib le
desbridamiento de tejido. La indicación para el cierre con
sutura depende del tipo de lesión. Por lo general las lesiones
de la mano no se suturan, en tanto que las lesiones de la cara
con menos de 12 horas transcurridas desde que se produjo
la mordedura, se pueden suturar. El riesgo de infección
asociado a una m ordedura es alto en lesiones cerradas
(punción por dientes caninos), de la mano, en el individuo
inmunocomprometido, por gatos y de perro con más de ocho
horas de evolución.
El tratamiento antibiótico de elección se resume en el
cuadro 41-3. En términos generales, penicilinas de amplio
espectro o en com binación fija con un in h ib id o r de
betalactam asa son los fármacos de elección, ya que las
cefalosporinas orales de primera generación y la penicilina
no cubren contra P. multocida y S. aureus, respectivamente.
Siempre que se desconoce si el animal ha sido vacunado
contra la rabia hay que tom ar las providencias para esa
eventualidad (véase capítulo correspondiente a rabia).
Mordeduras por seres humanos o las lesiones traumáticas
en los puños pueden resultar en lesiones de las articulaciones
o inclusive fracturas. Por tal motivo, además de un buen
aseo se recomienda la evaluación del paciente por un cirujano
de mano. Además, son necesarios los estudios radiográficos
para descartar fracturas.
El tratam iento antibiótico de elección es sim ilar al
tratamiento para mordeduras por perros y gatos.
SÍNDROMES PRODUCIDOS POR BARTONELLA
El descubrimiento del agente causal de la llamada peliosis
hepática y angiomatosis bacilar en pacientes con VIH-SIDA,
como una Bartonella spp., llevó al reconocimiento de este
p ató g en o com o el re sp o n sa b le de otro s sín d ro m e s
infecciosos que no tenían una patógeno definido como la
fiebre secundaria a un arañazo de gato entre otros.
Las Bartonella spp. Principalmente Bartonella henselae
y Bartonella quintana producen en el paciente con VIH-
 INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
CUADRO 41-3. Tratamiento antibiótico de elección para mordeduras.
Microorganismo Antibiótico
E. corrodens Penicilina
P. m ultocida Penicilina
a numéricos de los CDC Penicilina
S. aureus Dicloxacilina
Especies de Streptococcus Penicilina
Especies de Bacteroides Amoxicilina + clavulanato
Especies de Fusobacterium Penicilina
SIDA y en otros individuos inmunosuprimidos (bajo nivel
socioeconómico, vivir en la calle) 2 síndromes diferentes.
Las 2 bartonelas afectan la piel, pero B. henselae daña más
los ganglios linfáticos, bazo e hígado que B. quintana. Esta
última afecta más a hueso y al tejido subcutáneo que B.
henselae. Esta es una zoonosis con huésped definitivo más
importante para el humano, el gato.
La torma de transmisión es por los animales, ya que las
bartonelas pasan al humano por vectores que son las pulgas
para B. henselae y piojos para B. quintana.
Otra bartonela de importancia para América del Sur es
B artonella b acilliform is, una bacteria transm itida por
moscas, que produce la enfermedad de Carion o fiebre de
Oraya en su fase aguda (anemia hemolítica severa) o verruga
peruana en su fase crónica (angiomatosis cutánea).
La B a rto n e lla h e n se la e cau sa en el in d iv id u o no
inmunosuprimido la enfermedad por arañazo de gato. En
esta enfermedad 3 -10 días del traumatismo aparece una lesión
cutánea en la forma de una pápula-pústula que le sigue en
las próximas 3 semanas adenopatía regional, la enfermedad
es autolimitada, en ocasiones se requiere tratamiento a base
de azitromicina.
INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA
La infección de una herida quirúrgica es una infección de
piel y tejidos blandos que puede ocurrir en las primeras 48
h o ras d esp u és de la c iru g ía o >4 días d esp u és del
procedimiento quirúrgico.
La infección de herida quirúrgica usualmente produce
salida de m aterial purulento por la incisión, signos de
inflamación como eritema, calor local aumentado y edema.
Del m aterial que d ren a u su a lm e n te se o b serv an
m icroorganism os en la tinción de Gram con cultivos
positivos. La infección de herida quirúrgica es una de las
infecciones nosocomiales más frecuentes. Las infecciones
de herida quirúrgica pueden ser superficiales y profundas.
Los signos y síntomas pueden ocurrir días/semanas/meses
después de la cirugía, y la evolución se relación con el
patógeno, el tipo de paciente y si se implantó un cuerpo
ex tra ñ o . L as in fe c c io n e s de h e rid a q u irú rg ic a que
evolucionan en las prim eras 48 horas son usualm ente
463
Alternativa
Amoxicilina + clavulanato
Ampicilina; Amoxicilina + clavulanato;
cefuroxima axetil
Amoxicilina + clavulanato; cefuroxima axetil
Ampicilina; Amoxicilina + clavulanato;
cefuroxima axetil
Ampicilina; Amoxicilina + clavulanato;
cefuroxima axetil
Penicilina; Ampicilina
Ampicilina; Amoxicilina + clavulanato;
cefuroxima axetil; cefalexina
producidas por Streptococcus pyogenes o Clostridium spp.
En ocasiones en presencia de una herida quirúrgica con
apariencia benigna pero con un paciente grave y tóxico se
debe pensar en un síndrome de choque estafilocóccico con
S. aureus infectando la herida sin producción de pus o de
inílamación, pero con producción importante de la toxina
responsable del choque tóxico.
El manejo de todas las infecciones de herida quirúrgica
re q u ie re n de d e sb rid a c ió n ad ec u a d a y del uso de
antimicrobianos que cuando el cuadro es agudo (primeras
48 horas) debe cubrir para S. pyogenes y Clostridium spp. y
cuando inicia > 4 días se debe cubrir S. aureus.
Profilaxis de la infección de herida quirúrgica
Para que los antimicrobianos sean útiles como profilaxis en
ciertos tipos de cirugía se requiere que sean administrados
dentro de las 2 horas antes de la operación, sólo se
administren un total de 2 a 3 dosis y tengan cobertura para
los patógenos más frecuentes en cada hospital.
Derivado del estudio de DC Classen donde se analizaron
2,847 pacientes que se operaron se encontró que aquellos
que recibieron antibióticos profilácticos 2-24 horas previas,
desarrollaron 4% de infecciones de la herida quirúrgica, vs.
2.4% de los que recibieron dentro de las 2 horas antes de la
incisión vs. 3.3%> que los recibieron después de la operación.
El uso inadecuado de antibióticos como profilaxis en
cirugía es uno de los factores asociados al aumento de la
resistencia bacteriana en patógenos nosocomiales.
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN
EL ADULTO MAYOR
Las infecciones en piel y tejidos blandos que ocurren en el
adulto mayor se asocian frecuentemente a procedimientos
quirúrgicos que se practican para el tratamiento de la llamada
sepsis abdominal.
Las patologías asociadas a sepsis abdominal (peritonitis/
abscesos) son similares a las que ocurren en los adultos
menores de 65 años e incluyen, apendicitis, diverticulitis,
colecistitis, colangitis, abscesos intraabdominales, cáncer
de colón, isquemia mesentérica y vólvulo del sigmoides.
464 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Existen sin embargo diferencias importantes entre estos
grupos etarios por ejemplo el porcentaje de apendicitis en
mayor (>60% en los <65 años) (vs. 28%> en >65 años) y los
porcentajes de diverticulitis, colecistitis y colangitis son
mayores en los adultos mayores de 65 años.
La se p sis a b d o m in a l en el a d u lto m ay o r tien e
presentaciones diferentes a la de individuos más jóvenes,
los síntomas son menos agudos, de mayor duración por lo
que lleva a cuadros más severos con peor pronóstico.
Los adultos m ayores con estas patologías no buscan
atención médica oportuna lo que aumenta la morbilidad
como las infecciones de piel y tejidos blandos después de
cirugía y la mortalidad.
Después de las infecciones de piel y tejidos blandos que
ocurren después de cirugía en el adulto mayor le siguen en
frecuencia las infecciones del paciente adulto mayor diabético.
INFECCIONES EN EL PACIENTE CON DIABETES
MELLITUS TIPO 2
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un padecimiento frecuente
en el adulto mexicano con >10%> de adultos (edad promedio
45 años) con ese diagnóstico. En adultos mayores DM2 ocurre
con una mayor frecuencia (>16%) a partir de los 65 años.
La disminución de la respuesta inmunológica contra las
infecciones que ocurre en el adulto mayor es más severa en
el adulto mayor con DM2 al unirse otros defectos causados
por esta enfermedad de base.
Para 2005 DM2 causó el 16.3%o de las muertes en mujeres
(segundo lugar enfermedades isquémicas del corazón con
10.6%>) y fue causa de defunción en el 11.3% de los hombres
en México (segundo lugar enfermedades isquémicas del
corazón 10.9%).
Esta enfermedad y sus complicaciones provocan que la
atención del paciente con DM2 consuma >20%> del gasto
de las instituciones públicas de salud en nuestro país.
La DM2 se convirtió en lo que la encuesta nacional llamó
una epidemia nacional.
Los pacientes de este grupo etario con DM2 tienen
usualmente un mal control de su glicemia por lo que los
síndromes infecciosos que se presentan en este grupo son
severos y difíciles de tratar.
Las neumonías comunitarias son tnás severas y difíciles
de tratar, en este grupo ocurren neumonías comunitarias por
patógenos no usuales como aquellas causadas por Klebsiella
pneumoniae.
En la encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 se
reporta que en 2005, DM2 se convirtió en la primera causa
de muerte en mujeres y hombres mexicanos superando a
las enfermedades isquémicas del corazón.
PIE DIABÉTICO
Las infecciones de la piel y sus estructuras en el paciente
con DM2 son usualm ente m ás severas que las que se
encuentran en el paciente no diabético.
Las infecciones de piel y tejidos blandos en DM2 y sus
com plicaciones son responsables de gastos excesivos
derivados de la terapia, la hospitalización y de las cirugías
para debridación o amputaciones.
El síndrome infeccioso de piel y tejidos blandos en DM2
más común es el que ocurre como infecciones del pie del
diabético (pie diabético).
Esta patología se inicia usualm ente con una lesión/
ulceración mínima en el pie del diabético relacionada a
trauma-neuropatía y enfermedad vascular periférica.
El pie diabético suele tener una evolución crónica con
manifestaciones mínimas para los pacientes hasta que la
infección súbitamente se toma severa requiriéndose para su
manejo adecuado hospitalización, antibióticos intravenosos
y procedimientos quirúrgicos.
EVOLUCIÓN
El pie diabético puede iniciarse como solo una celulitis
provocada por bacterias grampositivas como estafilococos
o estreptococos, la celulitis puede continuar para complicarse
con una úlcera de tamaño variable que al inicio está infectada
con las mismas bacterias que provocaron la celulitis (úlcera
sin tratamiento previo).
Después de recibir tratamiento con antimicrobianos la
úlcera ahora puede infectarse con otros patógenos como
bacterias gramnegativas, para que finalmente la herida/úlcera
evolucione a una infección polim icrobiana m ixta por
anaerobios y aerobios que causa necrosis/gangrena.
Clasificación
Existen 2 clasificaciones del pie diabético que ayudan para
su diagnóstico y tratamiento.
Las 2 clasificaciones se utilizan en conjunto.
Una clasificación fue la propuesta por la Sociedad de
Enferm edades Infecciosas de las A m éricas (Infectious
Diseases Society o f America/IDSA), que las divide en heridas
del pie diabético no infectadas, heridas infectadas con
infección ligera, moderada o severa.
La otra clasificación o clasificación PEDIS (.Perfusión,
Extent/Size, Depth/tissue Ioss, Infection, Sensation) divide
a las heridas en Grados 1 a 4, fue propuesta por un grupo
internacional del pie diabético.
Las heridas/úlceras en el pie diabético pueden clasificarse
como no infectadas (IDSA: heridas no infectadas/PEDIS grado
1), como heridas/úlceras con infección ligera (IDSA:infección
ligera/P E D IS grado 2) aquellas que tienen 2 o más
manifestaciones de inflamación (pus, eritema, dolor, dolor a la
palpación, calor local aumentado, edema o induración), con
una área de celulitis de igual o menos de 2 cm alrededor de la
herida;úleerá, con infección limitada a piel, tejido subcutáneo
sin complicaciones locales o sistémicas.
Las heridas con clasificación IDSA de heridas con
infección moderada/PEDIS grado 3, son aquellas que se
presentan en un paciente estable metabólicamente sin datos
de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que tiene
 INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
>1 de los siguientes hallazgos: celulitis >2 cm alrededor de
la herida, linfangitis, extensión a tejidos profundos, daño a
músculo, hueso, tendones y articulaciones y con abscesos o
gangrena.
La última variante o infección severa (IDSA: infección
severa/PEDIS grado 4) es un paciente m etabólicamente
inestable con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica,
con hipotensión, confusión, acidosis y daño renal.
Utilidad de la clasificación
La clasificación nos ayuda a determinar qué pacientes no
requieren antibióticos sólo cuidados locales y quitar presión
a la área afectada, qué pacientes requieren antibióticos contra
sólo grampositivos, qué pacientes requieren antibióticos
contra gram positivos y gram negativos, qué pacientes
requieren hospitalización, qué pacientes requieren drenaje
y degradación/amputación y cuánto tiempo debe utilizarse
los antim icrobianos en especial cuando se diagnostica
osteomielitis.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la infección pie diabético es fácil si se
aplica correctamente la clasificación, sólo se requiere de
estudios radiográficos cuando se sospecha osteomielitis.
Los pacientes con infecciones m oderadas o severas
requieren de valoración del funcionamiento multiorgánico:
hematológico, renal y de la evaluación de la magnitud-del
sín d ro m e m e ta b ó lic o y del sín d ro m e de re sp u e sta
inflamatoria sistémica.
TRATAMIENTO
El tipo de a n tib io tic o te ra p ia e m p íric a , la vía de
administración y su duración dependerá de la clasificación
del pie diabético.
Los antibióticos con cobertura para estafilococos y
estreptococos pueden ser utilizados por vía oral en un
periodo aproximado de 1-2 semanas en infecciones ligeras
y con una mayor duración (2-4 semanas) por la misma vía
en infecciones moderadas.
Las infecciones severas requieren antibióticos que cubran
bacterias grampositivas, gramnegativas y anaerobios, por
vía intravenosa y cuando existe osteomielitis por periodos
prolongados.
La duración de la antibioticoterapia se modifica cuando
se realizaron amputaciones menores o mayores y se removió
el tejido/hueso infectado.
PREVENCIÓN
La prevención de las infecciones que provoca el pie diabético
incluyen básicamente educación acerca de cómo cuidarse
las 2 extremidades inferiores en relación a aseo, vigilancia,
calzado adecuado y atención médica oportuna.
465
El personal de salud debe practicar en todos los diabéticos
la llam ada evaluación de 30 segundos del pie de los
diabéticos. Esta evaluación incluye: revisión de lesiones
previas relacionadas a la DM2, palpación de los pulsos y
revisión de la sensación en diferentes regiones de los 2 pies
de preferencia con un monofilamento.
Durante la primera evaluación se decide cómo continuar
educando al paciente, cuándo se debe repetir la prueba de
30 segundos (usualmente cada año) si esta evaluación fue
normal.
Si la prueba de 30 segundos encuentra anormalidades
como: dism inución/ausencia de pulsos, pérdida de la
sensibilidad o lesiones activas infectadas (celulitis/úlcera),
el paciente ahora debe practicarse la evaluación más
prolongada o evaluación de 2 minutos en donde se examinan
toda la piel, las uñas, se identifican lesiones, deformidades
y se examina el calzado usual.
El resultado de estas evaluaciones guían otras medidas
preventivas o terapéuticas.
INFECCIONES EN PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN
EL PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO
En el paciente inmunosuprimido como aquel que desarrolla
neutropenia y fiebre durante quimioterapia contra cáncer,
las infecciones de piel y tejidos blandos pueden no provocar
muchos síntom as/hallazgos y evolucionan en periodos
dependiendo de la profundidad o recuperación de la
inmunosupresión.
En el periodo inicial las infecciones de piel y tejidos
blandos en el paciente inmunosuprimido son causadas por
bacterias gram negativas que pueden provocar: lesiones
maculopapulares, vasculitis/necrosis de la piel o ectima
gangrenoso, nodulos subcutáneos o una celulitis progresiva.
En esta etapa los pacientes si continúan hospitalizados
pueden presentar flebitis sin manifestaciones de inflamación.
El segundo periodo o periodo tardío las infecciones son
por bacterias multirresistentes y aparecen infecciones por
hongos invasivas como Candida spp que puede ocasionar
candidemia y nodulos subcutáneos.
En esta etapa aparecen también infecciones por Rhizopus
y Mucor spp, Fusaria, micobacterias atípicas e infecciones
virales por virus herpes.
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN
EL DROGADICTO INTRAVENOSO
Los adictos a las drogas intravenosas pueden sufrir infecciones
de piel y tejidos blandos severas, al autoinocularse con
microorganismos de la piel como Staphylococcus aureus,
enterobacterias gramnegativas y anaerobios.
En ocasiones microorganismos no presentes en la flora
indígena de la piel o la boca de los drogadictos a drogas
intravenosas, presentes en el agua o la droga utilizada pueden
ser los responsables de infecciones severas difíciles de tratar
por la resistencia antibacteriana de patógenos como B. cepacia.
466 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
La enfermedad es severa con evolución rápida y con formación
de abscesos. La educación es importante en este grupo en riesgo
al cual se le debe de aconsejar limpiar con alcohol el sitio de
inyección y tratar de usar jeringas y agujas estériles.
INFECCIONES EN PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
POR CONTACTO
Los m icroorganism os que pueden ser transm itidos de
anim ales al humano son m últiples e incluyen BaciUus
anthracis, Erysipelothrix rhusiopathie, Burkholderia mallei,
Yersinia pestis y Francisella tularensis.
B. anthracis infecta al humano cuando éste se pone en
contacto con anim ales infectados o la piel de estos,
principalmente al procesarlas para su utilización comercial.
El ántrax en el individuo no inm unocom prom etido se
manifiesta como una pápula seguida de vesículas y una úlcera
rodeada de edema importante en el sitio de inoculo. El
tratamiento se puede iniciar con ciprofloxacina.
El contacto con peces o otros animales acuáticos puede
transmitir al humano Erysipelothrix rhusiopathie causando
una lesión maculopapular seguida de adenitis. El tratamiento
empírico inicial debe de ser con amoxacilina.
En ocasiones después del contacto con caballos o muías
infectadas con Burkholderia mallei puede aparecer una
pústula cutánea seguida de adenopatía, el tratamiento debe
de iniciarse con imipenem.
La Yersinia pestis es responsable de una zoonosis en
roedores de campo, animales que pueden transmitir este
patógeno al hum ano. La lesión en piel es seguida de
adenopatía persistente con ganglios dolorosos que pueden
drenarse espontáneamente. El tratamiento empírico es con
un aminoglucósido como la gentamicina.
Los gatos pueden tran sm itir al hum ano adem ás de
Bartonella henselae, Francisella tularensis el agente de la
tularemia en humanos con diferentes presentaciones como
la cutánea (úlcera seguida de adenopatía) o ulceroglandular,
la glandular en la que sólo se afectan los ganglios linfáticos,
la tifoídica en donde predominan los síntomas sistémicos, la
neumónica cuando la inhalación provoca una neumonía por
F tularensis, la variante oculoglandular cuando la puerta de
entrada es la conjuntiva y finalmente la presentación faríngea
cuando las vías respiratorias altas es el sitio de ingreso. El
tratamiento debe iniciarse con gentamicina.
INFECCIONES EN PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
DURANTE UN ATAQUE DE BIOTERRORISMO
De los organismos que causan infecciones de la piel y sus
estructuras por contacto como Bacillus anthracis, Yersinia
pestis y Francisella tularensis por la capacidad de infectar
por vía aérea son patógenos que pueden ser utilizados como
agentes biológicos en un ataque de bioterrorismo.
En un episodio reciente de uso de unos de estos agentes
(B a c illu s a n th ra c is) la m a y o ría de los a fecta d o s
desarrollaron ántrax cutáneo y no la variedad neumónica.
A pesar de lo anterior la posibilidad del uso de estos agentes
masivamente dispersados por aire debe preocuparnos por la
posibilidad de numerosos cuadros de infecciones neumónicas
comunitarias de presentación rara (en el adulto joven por
ejemplo), severas y de evolución rápida.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS CON
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
Además de las lesiones en piel y sus estructuras que pueden
o c u rrir d u ran te cu ad ro s in fe c c io so s en el p a cie n te
inmunosuprimido, el clínico debe de recordar que otros
síndromes infecciosos como la endocarditis infecciosa, la
infección bacterém ica con N eisseria m eningitidis y la
infección diseminada con Neisseria gonorrhoeae pueden
aparecer múltiples manifestaciones cutáneas.
En endocarditis infecciosa predominan las lesiones por
depósito de complejos autoinmunes, como las hemorragias
subungueales o lesiones de astilla, las lesiones en palmas o
plantas, conocidas como manchas de Janeway y los nodulos
subcutáneos como los llamados nodulos de Osler. En las
infecciones por N. meningitidis predominan las lesiones
asociadas a coagulación intravascular diseminada como las
petequias, equimosis y purpura y las lesiones vesiculares-
bulas que pueden ocurrir en gonococcemia diseminada.
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Las m icosis superficiales corresponden al grupo de
micosis exclusivamente tegumentarias y son un grupo de
e n ferm ed ad es de la p iel y sus anexos causadas por
d e rm a to fito s, le v a d u ra s y h o n g o s d ife re n te s a los
dermatofitos. Son las micosis más frecuentes en todo el
mundo, predominan las dermatofitosis. Con base en los
hallazgos clínicos es posible establecer el diagnóstico en la
mayoría de los casos.
DERMATOFITOSIS
Las dermatofitosis son causadas por hongos queratinofílicos
(familias Gymnoascaceae y Ongynaceae). El término tinea
se ha utilizado como sinónimo de dermatofitosis desde la
edad media ya que el aspecto anular de las lesiones sugería
los hoyos hechos por la polilla en vestidos de lana.
En la actualidad se reconocen por lo menos 37 especies
de dermatofitos clasificados en tres géneros en su estado
imperfecto con base en el tipo de esporas que producen:
Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton. No todas
las especies que conforman estos géneros son capaces de
producir enferm edad en el ser hum ano; su patrón de
distribución geográfica cambia en forma constante debido
a diversas influencias, como clima, hábitos socioculturales
y fenómenos migratorios de la población. De acuerdo con
la ecología de los dermatofitos, han sido clasificados en tres
grandes grupos:
1) Geofílicos. Son especies que pueden vivir libremente en
la naturaleza y afectan al ser humano y especies menores
de animales.
Capítulo 42
MICOSIS
SUPERFICIALES
2) Zoofílicos. Estas especies afectan con más frecuencia
animales domésticos (perros y gatos) y algunos animales
salva/es. Microsporum canis forma parte de este grupo,
que en nuestro país afecta con frecuencia a seres
humanos. Para los países en vías de desarrollo donde la
tiña de los animales es común, se transform a en un
problem a de salud pública para las personas. Se ha
estimado que en las áreas urbanas, aproximadamente 10%
a 30% de las tiñas humanas son por contacto con animales
infectados, en tanto que en el área rural esta frecuencia
puede incrementarse hasta en 70%». (Ej. M. canis, T.
mentagrophytes y T. verrucosum).
3) Antropofílicos. Estas especies parasitan principal y casi
exclusivamente al ser humano; en ocasiones algunos
animales menores resultan infectados. (Ej. Trichophyton
tonsurans, Microsporum audouinii, T. shoenleinii, T.
violaceum y T. ferrugineum)
La clasificación clínica de las derm atofitosis se ha
realizado con base en el sitio anatómico afectado y en este
capítulo se revisarán las más frecuentes en nuestro país. La
etiología de cada una de las variedades clínicas se refiere en
el cuadro 42-1.
TINEA CAPITIS
(Tiña de la cabeza)
Es una dermatofitosis que afecta cuero cabelludo, cejas y
pestañas, cuya característica distintiva es la invasión del pelo
por el hongo. Aunque casi todas las especies de dermatofitos
470 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO .42-1. Etiología de las micosis superficiales. hifas pueden estar dentro o alrededor del cabello y penetrar
en form a paralela al m ism o. Desde el punto de vista
Variedad clínica Agentes* Frecuencia
microscópico, pueden identificarse tres formas de infección:
Tinea capitis Trichophyton tonsurans 96%
una denominada Ectothrix en la que la fragmentación del
Trichophyton violaceum
Microsporum auaouinii micelio a esporas se produce alrededor del cabello, justo
Microsporum canus debajo de la cutícula; otra llamada Endothrix, en que la
Tinea barbae Trichophyton rubrum 98 % formación de artrosporas ocurre por fragmentación de la
T. verrucosum hifa dentro del cabello; y la tercera, que es una forma mixta.
T. mentagrophytes
Desde el punto de vista histológico se encuentra una
Tinea corporis Trichophyton rubrum 89 % d erm atitis subaguda o crónica con paraq u erato sis y
T. mentagrophytes
Microsporum canus vasodilatación, infiltrado perivascular. Cuando la reacción
Epidermophyton sp. es más intensa, se observa perifoliculitis y foliculitis.
Tinea cruris Trichophyton rubrum 96%
T. mentagrophytes MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Tinea pedis Trichophyton rubrum 99%
T. interdigitaiis La infección puede iniciarse como una pequeña pápula
T. mentagrophytes eritematosa alrededor de cabello parasitado y después la zona
Tinea unguium Trichophyton rubrum 90-99% palidece y el cabello adopta un aspecto grisáceo, sin brillo y
T. mentagrophytes descolorido; se adelgaza, se toma quebradizo y crece a muy
T. verrucosum
pocos milímetros de la piel cabelluda. La lesión puede
Epidermophyton
floccosum aumentar de tamaño y adquirir una forma característica de
Microsporum sp. anillo con bordes eritematosos; en algunas ocasiones varias
Onicomicosis Candida sp. 1-10% lesiones experimentan coalescencia.
diferente a Tinea Scytalidlum sp. El paciente presenta eritema y descamación de la piel
Fusdrium sp. cabelluda con pelo corto, quebradizo que puede producir
Acremonium sp.
Aspergiiius sp. zonas de pseudoalopecia. A lgunos presentan áreas de
Scopulariopsis sp. foliculitis o zonas de aspecto húmedo supurativo (zonas que
Pitiriasis versicolor Malassezia globosa 100% reflejan una reacción de hipersensibilidad a la infección por
Malassezia sp. hongos) que se acom pañan de gran inflam ación y en
* Los agentes están listados en orden de frecuencia. ocasiones de fiebre y linfadenopatía regional; éstas reciben
el nombre de querion de Celso.
pueden causar tiña de la cabeza, suelen participar los géneros La presencia de ides o dermatofítides es poco común en
Microsporum y Trichophyton. Las especies antropofílicas, esta forma clínica y que corresponde a una reacción de
como M. audouinii, T. tonsurans, T. shoenleinii, T. violaceum hipersensibilidad en sitios distantes a la lesión principal. Pol­
y T. ferrugineum causan la mayoría de las tiñas de la cabeza lo general son de aspecto vesiculoso o papulovesiculoso,
en el mundo; de los hongos zoofílicos, se han identificado algunas ocasiones dolorosas y en ellas no se detecta el agente
en varios casos las especies M. canis, T. mentagrophytes y infeccioso. Es más frecuente su localización en las manos.
T. verrucosum. Tricophyton tonsurans es el agente etiológico
niás frecuente en México y en Latinoamérica; en el Caribe,
Cuba, Puerto Rico, Argentina, Chile y Uruguay, es más DIAGNÓSTICO
frecuente M. canis; en Brasil predomina T. violaceum. Puede realizarse por examen micológico directo de los
cabellos infectados, con hidróxido de potasio (KOH).
EPIDEMIOLOGÍA Dependiendo de la especie podrán observarse hifas (7^
Los casos se presentan con más frecuencia en niños entre 2 y tonsurans) o por las esporas (Microsporum).
10 años de edad, en raras ocasiones se han encontrado en
lactantes y son excepcionales después de la pubertad, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
predom inando en el sexo m asculino con una relación
hombre:mujer de 3:1. La transmisión es por contacto directo Este se establece con: derm atitis seborreica, psoriasis,
y fomites (peines, cepillos, tijeras para el pelo, etc.). La alopecia areata, tricotilom anía, alopecia por tracción,
infección es transmitida por convivencia directa con seres foliculitis, impétigo, lupus eritematoso y sífilis secundaria.
humanos y animales enfermos. Los hongos antropofílicos se
transmiten por contacto entre humanos y los zoofílicos de TINEA BARBAE
animales a humanos.
(Tiña de la barba)
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En este caso la infección se localiza en la zona barbada de
El pelo se encuentra parasitado y hay hifas en el estrato la cara y en el cuello, por lo que el trastorno está más
córneo que penetran entre y a través de las escamas; las restringido a la población masculina.
 MICOSIS SUPERFICIALES
Los derm atofitos que participan en estas infecciones
generalmente son zoofílicos; los hongos más comunes son
T. mentagrophites y T. verrucosum. Es poco frecuente que
participen T. schoenleinii y T. violaceum.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Es semejante a las formas severas de tiña de la cabeza; los
hongos se observan en los folículos y con menor frecuencia en
el pelo; una gran cantidad de artrosporas puede ser visible en
los folículos y en el material purulento; se acompaña de reacción
inflamatoria en la que predominan polimorfonucleares. En las
formas crónicas se observa reacción granulomatosa.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las lesiones que se presentan en la tiña de la barba son
semejantes a las que ocurren en la tiña del cuerpo; hay una
zo n a cen tral d e sc a m a tiv a con b o rd e e ritem ato so o
vesiculopustuloso, o ambos a la vez, pudiéndose producir
zonas de alopecia en el centro de la lesión; la afección del
pelo es menos acentuada que en la tiña de la cabeza. Hay
una form a más grave en la cual se producen pústulas
foliculares que llegan a la formación de nodulos, lesiones
semejantes al querion y abscesos con salida de material
purulento que está lleno de hongos en etapas iniciales. Las
lesiones pueden estar edematosas y fluctuantes y afectan
con más frecuencia la región mandibular; en esta forma de
presentación hay fiebre y crecimiento de ganglios regionales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se establece con infecciones por Staphylococcus, dermatitis
por contacto, iododerm a, brom oderm a, acné quístico,
actinomicosis y sífilis pustulosa.
TINEA CORPORÍS
(Tiña del cuerpo)
Como su nombre lo indica, ésta es una infección que puede
localizarse en diversas partes del cuerpo y que afecta la piel
lampiña. Es una enfermedad prevalente en todo el mundo;
sin embargo, el mayor número de casos se presentan en zonas
tropicales. La infección se transmite por contacto directo
con animales y seres humanos enfermos o por medio de
fomites. Las lesiones activas son infectantes. Aunque todos
los dermatofitos son capaces de producir la enfermedad,
los hongos identificados con más frecuencia son del género
Trycophyton, en especial las especies T. rubrum y T.
m en ta g ro p h ytes, sig u ien d o en o rd en de fre c u e n cia
Microsporum canis y Epidermophyton floccosum. Después
que se produce la infección inicial transcurre un período de
incubación de una a tres semanas.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La primera respuesta en la epidermis es una reacción tóxica
a la presencia del hongo. Por lo general, puesto que son
471
lesiones de evolución crónica, los datos histológicos
corresponden a los de una dermatitis crónica subaguda,
p u d ien d o d e te c ta rse m icelio s en las escam as; hay
hiperqueratosis y paraqueratosis; en algunos casos se
observa acantosis con edem a papilar y perivascular e
infiltrado inflamatorio. En la forma vesicular se encuentran
además vesículas intracorneales e intraepidérmicas. En todos
los casos hay edema de la epidermis.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Generalmente se presenta en las zonas de piel lampiña, como
cara, tronco, extremidades, pies, manos y cuello. Las lesiones
son circulares con borde activo, que se caracteriza por
eritema con pápulas, eccema o ambos; en ocasiones es
vesiculopustuloso. El centro de la lesión es hipocrómico,
seco y con descamación fina, que puede semejar lesiones
de eccema en fase seca o húmeda. A partir de la infección
inicial es factible que se produzcan nuevas lesiones que por
lo general son concéntricas. Las lesiones pueden tener
aspecto pustuloso cuando hay invasión del folículo piloso.
Existen algunas variantes clínicas poco frecuentes como la
lesión confluente policíclica, la forma hiperqueratósica
psoriásica, tipo placa (lesión estacionaria sin descamación)
y algunas formas graves como la lesión granulomatosa (que
semeja el granuloma de Majocchi), la lesión verrucosa y la
liña profunda.
Existe una variedad clínica que se limita a ciertas zonas
geográficas, la cual se caracteriza por lesiones dispuestas
en forma de anillo, concéntricas, policíclicas, con aspecto
papuloescamoso que reciben el nombre de Tinea imbricata.
En Latinoamérica se comunican casos esporádicos en el sur
de México, Guatemala, Panamá y Brasil.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hay diferentes entidades clínicas que pueden confundirse
con dermatofitosis: psoriasis, eccema numular, granuloma
anular, derm atitis seborreica, derm atitis por contacto,
candidosis y eritema anular, entre otras. No obstante, en cada
una hay características epidem iológicas y clínicas que
ayudarán a la diferenciación del diagnóstico.
TINEA CRURIS
Es una dermatofitosis localizada en región inguinal, perineo
y región perianal. Se presenta con lesiones agudas, en
algunos casos crónicas, que siempre se acompañan de prurito
intenso. Los casos son prevalentes en todo el mundo aunque
son más frecuentes en los países tropicales, sobre todo en
zonas de alta humedad. La mayor proporción de los casos
se observa en hombres, atletas, marineros y militares; las
mujeres la adquieren de manera más común por contacto
sexual y fomites. Los factores predisponentes son exceso
de humedad, perspiración, roce constante de pantalones o
ropa in terio r, n e u ro d erm atitis, leu correa, y fricción
espontánea de la piel en obesos.
472 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
El hongo que se aísla en primer lugar es E. floccosum,
sig u ie n d o en o rd en de fre c u e n c ia T. rub ru m y T.
mentagrophytes.
ANATOMIA PATOLÓGICA
Los hallazgos histológicos son semejantes a los descritos
en la tiña del cuerpo, pero es mayor el grado de respuesta
inflamatoria y edema perivascular.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En las etapas iniciales hay una lesión redondeada, pequeña,
rodeada de una zona de inflamación, que rápidamente puede
progresar a un aspecto circinado o serpinginoso; la piel se
encuentra edematizada con bordes muy eritematosos; se
aco m p añ a de p e q u e ñ a s le sio n e s v e sic u lo sa s o
vesiculopustulosas con salida de secreción serosa; la parte
central está cubierta por pequeñas escamadas delgadas. Las
lesiones pueden ser bilaterales sin ser simétricas. El sitio
que se afecta en principio es la ingle y en el hombre la parte
baja del escroto, pudiendo diseminarse a la cara interna del
muslo. Otros sitios afectados son la región glútea y el escroto.
Durante la fase aguda predominan las lesiones eritematosas
y en las formas subagudas y crónicas se presentan lesiones
liqueniñcadas o con aspecto de placas. El aspecto puede
cambiar en los casos en que hay sobreinfección por bacterias.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se establece el diagnóstico diferencial con candidosis
cutánea, eritrasm a, derm atitis por contacto, derm atitis
seborreica y liquen plano.
TINEA PEDIS
(“ Pie de atleta” )
Esta derm atofitosis afecta dedos de los pies, pliegues
interdigitales y plantas. La afección interdigital es la más
com ún ocupando alrededor del 60% de los casos. Se
considera la tiña más común en todo el mundo y se estima
que 30% de la población en general la padece o la ha
padecido. Aunque la enferm edad se presenta en ambos
sexos, predomina en el masculino. Es más común observarla
en adultos, sin que deje de presentarse en niños; conforme
incrementa la edad es mayor la frecuencia. En los niños es
raro observarla antes de la pubertad, sin embargo cuando
existen antecedentes de otros familiares con tinea pedís
puede presentarse en lactantes. Su prevalencia aumenta en
grupos cerrados (internados, cuarteles militares,, asilos,
reclu so rio s, etc.) y en lugares de uso p úblico com o
balnearios, gimnasios y baños. Los factores predisponentes
son humedad, uso de calzado no ventilado y tenis. Su
presentación es más común durante la primavera y el verano.
Es p ro b a b le que in te rv e n g a n fa c to re s g e n é tic o s y
hormonales. Las especies que participan con más frecuencia
son T. mentagrophytes, T. rubrum y E. floccossum . El
contagio es similar al descrito para otras tiñas.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En el estudio histopatológico, durante la fase aguda se
observa edema intracelular, espongiosis e infiltrado de
leucocitos en la epidermis. Las vesículas se presentan en la
parte superficial, abajo del estrato córneo. En las formas
crónicas se presenta paraqueratosis, acantosis e infiltrado
inflamatorio mononuclear.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Una clasificación de las formas más comunes con base en
las lesiones que predominan y el tiempo de evolución la
divide en las siguientes variantes: (1) crónica intertriginosa;
(2) crónica papuloescamosa hiperqueratósica; (3) vesicular
o subaguda; (4) aguda ulcerosa vesiculopustular. Como lo
implica su nombre, las manifestaciones clínicas incluyen
pápulas, vesículas, descamación, pústulas e hiperqueratosis,
que en mayor o menor grado se acompañan de prurito, ardor
y dolor; esto puede m odificarse si hay sobreinfección
b a c te ria n a (im p étig o húm edo). Es com ún o b se rv a r
manifestaciones de hipersensibilidad lejanas al sitio primario
de infección (ides) caracterizadas por pequeñas vesículas
con contenido líquido claro, cuya topografía principal son
las manos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Habrá que hacer la distinción con dermatitis por contacto,
psoriasis pustulosa, hiperqueratosis idiopática, dishidrosis
y piodermias.
TINEA UNGUIUM
(Tiña de las uñas)
Se incluyen bajo este rubro los casos de infecciones de las
uñas por dermatofitos y se diferencian de las onicomicosis
en que son causadas por hongos no dermatofitos y levaduras.
Hay dos formas clínicas: (1) leuconiquia micótica, y (2) la
invasora subungueal. En la primera, la infección se limita a
la parte superficial y en la segunda afecta a la parte
subungueal. La especie más común en casos exclusivos de
tinea pedis es T. rubrum; cuando se asocia a tinea corporis,
T. rubrum, T. mentagrophytes y E. floccossum; y cuando se
asocia a tinea capitis, T. tonsurans, T. violaceum, T.megninni
y T. schoenleinii.
ANATOMIA PATOLÓGICA
Las hifas y los filamentos están alineados horizontalmente
entre la lamela que es separada en forma mecánica por el
crecimiento del hongo dentro de ella. Generalmente no hay
respuesta inflamatoria abajo de la lesión.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En la forma subungueal, la infección se inicia en la parte lateral
o distal de la uña y generalmente es precedida por paroniquia.
 MICOSIS SUPERFICIALES 473

La lesión inicial en la uña es una zona pequeña opaca y
amarillenta que se disemina progresivamente en dirección a
la base o que puede permanecer estacionaria por varios años;
la uña se vuelve friable, quebradiza y cambia su color
paulatinamente a negro o café obscuro. Se acumula queratina
y detritus; la irritación de la uña por la presencia del hongo
induce a una mayor queratinización. La matriz de la uña puede
ser respetada o afectada de manera parcial. En la leuconiquia
micótica, las lesiones están limitadas a la parte superficial y
por lo general no se acompañan de respuesta inflamatoria en
la base de la uña. Su curso suele ser asintomático.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
L eu co n iq u ia no m icó tica, o n ico m ico sis por hongos
filam en to so s y levad u ras, o n ico g rip o sis, onicofagia,
onicotilomanía y tumores subungueales.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Las muestras clínicas se toman de los bordes activos, el pelo
y escamas y fragmentos de los sitios con lesiones. Para ello
es necesario realizar raspado. Las muestras se colectan en
cajas de Petri estériles.
Las muestras se procesan con KOH a 10% ó 20% para lograr
digestión de la queratina y poderse observar los elementos
formados de los dermatofitos por microscopía simple, de
contraste de fase o fluorescencia; para facilitar la observación
se utiliza blanco de Calcofluor. Los elem entos que se
observarán son hifas, artroconidias y esporas. Con esto es
suficiente para emitir un diagnóstico.
No es obligado realizar cultivo para establecer el diagnóstico
definitivo de tiña; sin embargo, por razones epidemiológicas
y para conocer el género y especie de los dermatofitos
prevalentes, esta práctica es recomendable y para ello es
conveniente sembrar muestras en agar glucosa Sabourad con
cloram fenicol y ciclohexim ida (agar m ycobiotic). La
identificación se realiza por la morfología colonial y la
observación de macroconidias y microconidias.
PITIRIASIS VERSICOLOR
Es una micosis superficial causada por algunas especies de
levaduras lipofílicas del género Malassezia. Estas levaduras
suelen ser comensales normales en la piel. La colonización
de la piel suele presentarse en etapas pediátricas tardías y
en la etapa adulta, sin embargo, algunos estudios sugieren
colonización muy temprana de la piel incluyendo la etapa
de rec ién nacido. E x isten siete esp e cie s p ató g e n as
Malassezia furfur, M. pachydermatis, M. sympodialis, M.
globosa, M. restricta, M. obtusa y M. slo o ffia e. Su
morfología es de levaduras ovoides o circulares, M. globosa
suele producir filamentos.
PATOGÉNESIS
Generalmente en el sitio donde se produce la infección se
observan filamentos o hifas, en algunos casos se observan
sólo levaduras. Aparentemente la despigmentación de la piel
se ha asociado a la presencia del ácido azaleico que es
producido por el microorganismo en el estrato córneo. El
crecimiento de Malassezia se ve favorecido por la presencia
de ácidos grasos de cadena media.

CUADRO 42-2. Tratamiento de primera elección de las micosis superficiales.

Variedad clínica Tratamiento Vía Duración
Tinea capitls Griseofulvina* Por boca 2-3 meses
Adultos:
500 mg/día
Niños:
20 mg/kg/día
Tinea barbae Terbinafina crema al 1% una Tópico Hasta dos o tres semanas después de la
vez por día desaparición de las lesiones
Tinea corporis Terbinafina crema al 1% una Tópico Hasta una semana después de la desaparición
vez por día de las lesiones
Tinea cruris Terbinafina crema al 1% una Tópico Hasta una semana después de la desaparición
vez por día de las lesiones
Tinea pedís Terbinafina crema al 1% dos Tópico 1-2 semanas
veces al día
Onicomicosis Terbinafina Por boca Diario durante 12 semanas,
250 mg/día o;
Tratamiento en pulsos semanales por 3 meses**
Pitiriasis versicolor Fluconazol Por boca
400 mg/dosis Dosis única
o;
300 mg/dosis Dos dosis con intervalo de 2 semanas.

Dosis pediátrica: 5 mg/kg/dosis

* Dos presentaciones: uitramicronizada y micronizada. 250 mg/día de griseofulvina ultramicronizada equivalen a 500 mg/día de griseofulvina
mlcronizada. Además siempre recomendar el uso de shampoo de sulfuro de selenio com o terapia adyuvante para limitar el contagio a contactos.
** El tratamiento es durante una semana por 3 de descanso, cada mes.
474 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La pitiriasis generalmente se localiza en el tronco, cuello o
partes proxim ales de las extrem id ad es, con lesiones
hipopigmentadas o máculas hipopigmentadas en pequeñas
placas descamativas, café claro o rosa claro.
DIAGNÓSTICO
Se realiza a partir de un raspado de la piel y por observación
directa al microscopio con KOH (hidróxido de potasio), se
ha sugerido tinción azul Parker (mezcla de tinta con KOH),
que permite ver las levaduras ovales, pequeñas alrededor
de células de descamación, con pequeños filamentos cortos.
No es de ayuda la realización de cultivo de la piel ya que
como Malassezia es parte de la flora de la piel pueden existir
muchos falsos positivos. Los medios de cultivo requieren
adición de aceite, se ha recomendado utilizar Tween 80.
TRATAMIENTO DE LAS MICOSIS SUPERFICIALES
En el tratam iento actual de las m icosis superficiales
p re d o m in a el uso de la a lila m in a s en to d as sus
presentaciones. Las excepciones a esta generalización las
constituyen la tinea capitis, en la cual el tratamiento con
griseofulvina resulta superior en aquellos casos en los que
Microsporum está implicado; y en pitiriasis versicolor en la
que fluconazol resulta mejor considerando el análisis costo-
efectividad. El tratamiento de primera elección está resumido
en el cuadro 42-2 en la página anterior.
Las alternativas de tratamiento son las siguientes:
Tinea capitis: terbinafina, en niños mayores a 4 años de
edad, 3-6 mg/kg/día, una vez al día,durante 2 a 4 semanas.
Tinea barbae, tinea cruris y tineapedis: ciclopirox al 1%,
clotrimazol al 1%, miconazol al 2%, sobre las lesiones y
hasta dos cm más allá de las lesiones, sobre piel sana,
mantener el tratamiento entre 1 y 3 semanas después de la
desaparición de las lesiones.
Tinea unguium: itraconazol 400 mg/día, en pulsos de una
semana por tres de descanso, durante 3 meses.
Pitiriasis versicolor: itraconazol 400 mg/dosis única. Sin
embargo la frecuencia de recurrencia es de 60% versus 35%
de aquellos tratados con fluconazol.
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Un ectoparásito se define como aquel organismo que vive
sobre o dentro de la piel de su huésped y obtiene de él los
requerimientos para su ciclo vital; este concepto incluye a
los organismos que viven sobre el huésped sólo lo suficiente
para alimentarse con sangre, así como los que penetran las
capas superficiales de la piel y permanecen allí durante
semanas, meses o incluso años en caso de no ser eliminados
por tratamiento.
Las ectoparasitosis son producidas por artrópodos, los
cuales tienen im portancia m édica debido al papel que
desempeñan como causantes de enfermedades y transmisores
de las mismas. Las cinco clases de artrópodos consideradas
médicamente importantes son:
• D iplópodos (m ilp iés). E xiste ev id en cia que estos
artrópodos poblaron la tierra desde las épocas más
tempranas de la vida; junto con los quilópodos, pertenecen
a la familia Myriapoda.
• Quilópodos (ciempiés). Tienen un par de patas por cada
segm ento postcefálico. El prim er par de apéndices
cefálicos son garras venenosas.
• Crustáceos. Tienen el cuerpo dividido en dos segmentos
corporales que son el cefalotórax y el abdomen, presentan
cinco o más pares de patas natatorias, no tienen alas y
son acuáticos (cangrejos, langostinos y copépodos).
• Arcichnida. Algunos tienen el cuerpo dividido en dos
secciones, cefalotórax y abdomen (arañas y escorpiones)
y en otros el cuerpo está fundido en cabeza, tórax y
abdomen (ácaros y garrapatas). Presentan cuatro pares
de patas.
Capítulo 43
ECTOPARASITOSIS
• Hexápodos (insectos). Tienen el cuerpo dividido en tres
segmentos, cabeza, tórax y abdomen. Poseen tres pares
de patas y pueden o no tener alas, e incluye piojos,
chinches, escarabajos, mariposas y polillas, moscas,
mosquitos, pulgas, hormigas, abejas y avispas.
Aunque los artrópodos picadores o vesicantes, como las
arañas, hormigas y orugas, causan heridas en la piel, pero
sin alimentarse de la sangre del huésped, no son considerados
verdaderos ectoparásitos.
Los artrópodos pueden causar enfermedad por varios
mecanismos: a) por transmisión de agentes infecciosos, b) por
acción directa mediante la inoculación de un veneno o toxina y
c) por la invasión de los tejidos.
Existen muchas enfermedades que pueden ser trasmitidas
a los humanos a través de vectores artrópodos, principalmente
bacterianas (peste, fiebre Q), espiroquetales (enfermedad de
Lyme, fiebre recurrente endém ica, fiebre recurrente
epidémica), virales (fiebre amarilla, dengue, encefalitis), por
rickettsias (fiebre botonosa, tifus epidémico, tifus murino, tifus
de los matorrales, viruela rickettsial, fiebre manchada de las
M ontañas R ocosas), h elm ín ticas (fila ria sis, lo iasis,
oncocercosis) y por protozoarios (leishmaniasis, paludismo,
babesiosis).
Las ectoparasitosis son padecim ientos relativam ente
frecuentes en niños y adultos; algunos de estos padecimientos
pueden ser detectados durante la estancia intrahospitalaria
por otra causa; a pesar de que su diseminación en estos
escenarios es menos probable que la transmisión en casa, se
476 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
han reportado brotes nosocomiales, sobre todo en pacientes
con afectación de la inmunidad celular.
En este capítulo estudiarem os únicam ente los que se
comportan como parásitos e invaden tejidos.
ESCABIOSIS
La escabiosis, también llamada sama humana o roña (debido
al prurito intenso que provoca), es causada por Sarcoptes scabiei
var. hominis, perteneciente a la clase arácnida, y conocido
comúnmente como “ácaro de la sama o de la picazón”, el cual
fue identificado como agente etiológico de esta ectoparasitosis
por Hillier y Renucci a mediados del siglo XIX.
Sarcoptes scabiei es un ácaro muy pequeño y de forma
oval, carecen de ojos y en estado adulto posee cuatro pares
de patas cortas y robustas; el macho mide aproximadamente
0.20 mm de largo y la hembra aproximadamente 0.35 mm.
Generalmente el macho se mantiene sobre la piel, junto con
las ninfas. El macho fecunda a la hembra, la cual una vez
grávida excava túneles tortuosos de varios milímetros de
longitud en el estrato comeo de la epidermis del hospedero,
ayudada de sus patas y su aparato bucal que posee quelícero
(piezas bucales utilizadas para morder); conforme avanza
en la formación de estos nidos (0.5 a 5 mm por día), defeca
y deposita de dos a tres huevecillos diariamente (total de 40
a 50). Los huevecillos eclosionan en los túneles y las larvas
y ninfas empiezan a perforar nuevas galerías conforme se
desarrollan. Posteriormente de 72 a 84 horas, las larvas
alcanzan la superficie de la piel, convirtiéndose en adultos
después de varias mudas y apareándose después de 10-17
días. La hembra puede sobrevivir fuera del hospedero durante
2 a 3 días a temperatura ambiente y tiene una longevidad de
4 a 6 semanas; los huevecillos viven por lo menos 10 días.
Se desconocen los mecanismos inmunitarios involucrados,
pero el hecho de que en forma experimental la reinfección
solo se logra en el 40% de los pacientes, orienta hacia la
inmunidad humoral; algunos estudios revelan aumento de
niveles de la IgA e IgM y disminución de la IgG, las cuales
regresan a niveles normales posterior al tratamiento efectivo.
EPIDEMIOLOGÍA
La escabiosis tiene una distribución cosm opolita y se
transm ite de hom bre a hom bre por contacto directo o
indirecto a través de vestidos o ropa de cama. Es una de las
derm atosis más frecuentes, teniendo una distribución
mundial y con presentación en todas las razas y estratos
sociales. Se ha relacionado a guerras, y los factores de
pobreza, higiene deficiente, hacinamiento, promiscuidad
sexual y desnutrición han sido considerados de riesgo. Es
más frecuente durante otoño e invierno, considerando como
factores determinantes para esta ocurrencia, los cambios de
temperatura y humedad que hacen modificar los hábitos del
huésped y del p arásito, provocando la tran sm isión y
multiplicación del agente. Afecta a individuos de todas las
ed ad es, p re d o m in a n d o en el g rupo de e sc o la re s y
adolescentes y sin presentar predom inio de género; el
personal de salud de primer nivel de atención presenta un
riesgo elevado de infestación. Mundialmente se estiman más
de 300 millones de personas infestadas anualmente por este
ácaro; en Estado Unidos representa el 2-5%> de la consulta
dermatológica; en México se estima una prevalencia de 6-
27%, en donde se informaron más de 50,000 casos en 1995
y más de 70,000 en 1996. Se sabe que la escabiosis tiene
ciclos de recurrencia a nivel mundial cada 10 a 20 años, por
causas que aún se desconocen.
Los mecanismos de transmisión de la escabiosis pueden
ser a través de contacto físico y continuo a través de la
co n v iv en cia estrecha en fam ilia, escuela, cu arteles,
orfelinatos, hospitales o cualquier sitio que permita este tipo
contacto; también se puede dar la transmisión a través de
fomites, principalmente ropa íntima y ropa de cama, lo cual
es más raro considerando que el parásito tiene una vida corta
a medio ambiente y sin estar en contacto con el huésped. El
periodo de incubación dependerá del estadio del parásito,
siendo en promedio de dos días para el adulto y de varias
semanas para la larva.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Generalmente al inicio de la infestación no aparecen síntomas
o son muy leves, sin embargo, varios días después, la piel se
sensibiliza a los productos de excreción y secreción del ácaro
y se inicia un prurito muy intenso, generalm ente de
predom inio nocturno y que es la característica de esta
enferm edad. Se ha sugerido com o explicación de la
escabiosis la presencia de complejos circulantes de antígenos
y anticuerpos. Cuando el paciente se rasca disemina la
infestación y las excoriaciones que se provoca en la piel
permiten la introducción de infecciones secundarias. Las
lesiones elementales son pápulas eritematosas, vesículas y
el surco o nido lineal (túnel) que hace la hembra, los cuales
se observan como líneas oscuras ligeramente prominentes
de 2 a 10 mm de longitud, de trayecto irregular y en cuyo
extremo puede existir una vesícula aperlada conocida con
el nombre de eminencia de Bazin y que corresponde al ácaro.
Pueden presentarse ronchas, costras hemáticas, excoriaciones
de diferente grado y liquenificación, así como huellas de
rascado.
La sarna es una derm atosis sim étrica que tiende a
disem inarse, con m ayor predilección por los espacios
interdigitales de las manos, muñecas, pliegue anterior de
axilas, areolas de los pezones, cintura, cara interna de muslos,
genitales externos, pliegues interglúteos y tobillos; en los
adultos se respetan los límites de las líneas de hebra, contrario
a lo que sucede en pacientes pediátricos, por lo que en los
niños, la escabiosis tiene la particularidad de ser generalizada
y afectar específicamente las palmas de las manos y plantas
de los pies, la cara, cuello y la piel cabelluda.
En muchos casos, debido al rascado agresivo de los pacientes,
se agrega un proceso infeccioso que causa impetiginización de
las lesiones, generalmente por Staphylococcus aureus, con
 ECTOPARASITOSIS
formación de costras mielicéricas, y que puede enmascarar el
cuadro.
En pacientes con inmunodeficiencias (desnutrición grave.
SIDA, cáncer, tratam iento inmunosupresor, infecciones
graves) la presentación clínica es diferente, manifestándose
una variante severa llamada sama noruega o costrosa, la cual
se caracteriza por lesiones que consisten en nodulos y placas
hiperqueratósicas disem inadas, pruriginosas, uñas con
engrosamiento y detritos subungulares y ocasionalmente como
una dermatitis seborreica. La proliferación parasitaria en estos
pacientes es considerable, llegando a varias decenas de miles,
en contraste con 5-10 en pacientes inmunocompetentes, lo
que determina una alta contagiosidad y generando problemas
terapéuticos. En los pacientes con infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana, la frecuencia de la sama noruega
aum enta su presentación conform e la concentración de
linfocitos CD4 es menor. Debido a la alta contagiosidad de
estos pacientes, se requiere tomar medidas especiales de
control para prevenir la transmisión de la enfermedad.
DIAGNÓSTICO
Es útil el antecedente epidemiológico de contacto con otras
personas afectadas con escabiosis, sobre todo en lo que
respecta a miembros de la familia o grupos con convivencia
estrecha y datos clínicos de una dermatosis semejante. Si
bien las lesiones (pápulas eritematosas, vesículas, costras
mielicéricas) con una distribución específica en superficies
flexoras o pliegues y las manifestaciones cínicas de prurito
intenso con exacerbaciones por la noche son muy sugestivas,
el diagnóstico de certeza se establece con la identificación
por observación directa del ácaro; al examinar la superficie
de la piel, ayudados con una lupa potente, se logra ver el
surco o túnel, lo cual puede dificultarse debido a que el
proceso de im petiginización o las costras m ielicéricas
impiden verlos.
El ácaro adulto puede extraerse del surco con ayuda de
una aguja con previa delincación del mismo con la aplicación
de una gota de tinta, posterior al raspado de la superficie del
surco con una hoja de bisturí; para facilitar la maniobra de
extracción del ácaro, se deberá colocar aceite mineral, lo
cual permite una mejor adherencia del parásito a la aguja o
a la hoja de bisturí; el material que se obtiene, se coloca en
un portaobjetos, se agregan una a dos gotas de NaOH al
20% y se observa al microscopio de luz con el objetivo de
lOx en búsqueda del ácaro. Se debe evitar tomar el raspado
de zonas impetiginizadas o escoriadas.
El diagnóstico diferencial deberá realizarse con otras
dermatosis en donde la caracteríostica común sea el prurito,
como dermatitis atópica, pitiriasis, cimiciasis, prurigo por
insectos, entre otras.
TRATAMIENTO
Existen varias alternativas de tratamiento, el benzoato de
bencilo en emulsión, pomada o loción al 25%>, el cual actúa
como un neurotóxico para los parásitos y sus huevecillos,
477
requiere de una aplicación única con esponja, uniforme en
todos los sitios del cuerpo con lesiones, previo baño con agua
tibia y con la piel aún húmeda; se deja actuar por 24 horas, y
se elimina con el baño corporal matutino con agua y jabón; en
caso de requerir una segunda aplicación, el tratamiento deberá
repetirse con intervalo de una semana. La ropa de cama deberá
ser cambiada posterior al día de aplicación. En los niños, se
deberá diluir en aceite para uso externo con el fin de evitar el
efecto irritante del medicamento.
El hexacloruro gamma benceno (lindano), es uno de los
más eficaces, aunque menor que el benzoato de bencilo, pero
con la ventaja de ser menos irritante. Se aplica de manera
uniforme en todo el cuerpo, del cuello hacia abajo sobre la
piel fría y seca, para evitar el riesgo de toxicidad por exceso
en la absorción por piel; se deja actuar durante 6 a 12 horas
y se elimina con agua y jabón. En los niños, se trata también
la cabeza y la medicación se deja sólo de 6 a 8 horas. No
conviene repetir el tratamiento antes de una semana, debido
a su toxicidad neurológica potencial (irritabilidad, crisis
convulsivas), especialmente en niños menores de un año y
en mujeres embarazadas; es considerado como de segunda
elección por la toxicidad misma y la aparición de resistencia.
La permetrina en crema al 5% se emplea en aplicación
local única uniforme en todo el cuerpo, del cuello hacia abajo,
con la piel fría y seca y se deja actuar durante 8 a 12 horas;
debe ser eliminada con agua y jabón; una sola aplicación es
generalmente curativa, pero en caso de fracaso terapéutico,
es posible repetir el tratamiento una semana después. Debido
a su pobre absorción por piel, es menos probable que cause
efectos secundarios sistémicos. Este producto es menos
eficaz que el benzoato de bencilo pero con una tasa mayor
de curación que el lindano; está indicado su uso en niños
mayores de 2 meses de edad.
Se ha incorporado en la terapéutica de la escabiosis a la
ivermectina en una sola dosis de 150-200 ¿¿g/kg por vía
oral; se detectó su utilidad cuando se obtuvieron buenos
resultados en pacientes que fueron tratados con este
antiparasitario por oncocercosis y con erradicación en forma
secundaria de la escabiosis, además de resolución pronta
del prurito. En pacientes con infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana se han obtenido buena respuesta,
considerando que en estos pacientes es más difícil el
tratamiento con la terapia estándar.
La sama noruega presenta un reto mayor en el tratamiento,
debido a la gran infestación de ácaros en cada paciente y a la
respuesta inmune disminuida del paciente, por lo que en estos
casos se recomienda hidratar la piel del paciente a través de
un baño con agua tibia por 10 minutos, con aplicación posterior
inmediata de lindano o permetrina; a las 12 horas se aplica
nuevamente y se deja otras 12 horas; este régimen debe
repetirse a la semana y una semana posterior se deberá realizar
confirmación de curación con la búsqueda de ácaros en
raspado de piel y en caso de persistir la infestación repetir el
tratamiento. La combinación de ivermectina con el tratamiento
tópico también es eficaz, tanto en individuos normales y en
los pacientes con inmunodeficiencias, especialmente los
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana.
478 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
En las mujeres embarazadas y los bebés se recomienda
sean tratados con azufre precipitado al 6-10% en vaselina,
diariamente durante 3 días.
Si hay evidencia de una infección bacteriana secundaria,
los p ac ie n te s deben ser tratad o s con un an tib ió tic o
antiestafílocócico. El prurito se trata con antihistamínicos y
una lo ció n tó p ic a que c o n te n g a una m e d ica ció n
antipruriginosa, como la pramoxina o el mentol. Deben
cortarse las uñas de los dedos de las manos, ya que pueden
alojar ácaros, adem ás de que se debe de advertir a los
pacientes que aun con un tratamiento efectivo el prurito puede
persistir por hasta dos semanas.
El com plemento del tratam iento consiste en evitar la
reinfección e infección de los contactos, para lo cual se
recomienda dar tratamiento a todos los miembros de la familia
y contactos con manifestaciones semejantes e incluso algunos
autores recomiendan que en los contactos asintomáticos
también; lavar la ropa personal y de cama usada en los 3 días
previos al tratamiento, con agua caliente y jabón y planchar
con especial cuidado las costuras de las prendas o utilizar el
ciclo más caliente de la secadora. Además se debe de
recomendar mejorar la higiene personal con baño diario,
cambio de ropa limpia, recorte de uñas, etc.
MIASIS
La miasis es provocada por larvas de moscas que viven como
parásitos en tejidos y órganos del hombre, al depositar éstas
sus huevos o larvas en heridas o tejidos macerados y mal
aseados.
Las m o scas que p ro d u c e n la m iasis p e rten ec en
principalmente a familias no hematófagas, las cuales pueden
ser ovíparas en cuyo caso depositan huevos, o vivíparas, las
que depositan larvas. Una vez depositadas, las larvas
penetran los tejidos del huésped, se nutren de estos tejidos y
cuando salen de los m ism os se transform an en pupa y
fin a lm e n te lleg an a la etap a del a d u lto . E ste ciclo
generalmente dura varias de semanas a meses.
Las moscas que producen miasis se han dividido en tres
categorías: específicas, que son aquellas moscas cuyas
larvas son parásitos obligados de los tejidos (m oscas
“zumbadoras”); semiespecíficas que son aquellas moscas que
habitualmente depositan sus huevos o larvas en alimentos
en descomposición o en tejidos macerados y accidentales
que son aquellas moscas que depositan sus huevos o larvas
en las heces, en materia orgánica en descomposición o en
los alimentos.
EPIDEMIOLOGÍA
Las moscas que producen miasis se distribuyen en regiones
tropicales, con clima templado y cálido, especialmente si la
actividad humana se desarrolla en ambiente con baja higiene
o donde habitan animales domésticos (perros) o roedores. En
Africa, la especie Cordylobia cmthropophaga (mosca tumbu)
y en Centroamérica y Sudamérica, las especies Dermatobia
hom inis (m osca zum badora o mosca verde humana) y
Cochlyomia homnivorax son las especies más comunes, sobre
todo entre los 25° latitud norte y 32° sur. El diagnóstico de
estas miasis es cada vez más frecuente en cualquier región del
mundo, debido al aumento del número de viajeros a regiones
tropicales con estos problemas. En determ inadas áreas
g eo g ráficas de A frica o ccid e n tal, la m iasis por C.
cmthropophaga constituye un problema potencial para la salud
pública por su elevada incidencia en ciertas épocas del año,
debido a que la hembra adulta pone sus huevos en suelo seco,
ropa tendida en un plano inclinado (arbustos) para su secado
en la sombra, atraídas por restos de orina y heces en la ropa;
el huevo eclosiona en 2-4 días, permaneciendo la larva en el
suelo o ropa a la espera de su hospedero (humano o perros)
hasta un máximo de 9-15 días, ya que es sensible al calor; la
infestación es más común en temporada de lluvia. En México,
se presenta en las regiones tropicales del sur del país, en donde
los estados con más afectación son Yucatán, Quintana Roo,
Campeche, Chiapas y Tabasco.
El mecanismo por el cual se efectúa la infestación puede ser
directo a las heridas y cavidades del hospedero, penetración
directa a través de las piel integra, por la ingestión accidental
de alimentos con huevos o larvas de las moscas, o incluso
indirecto a través de moscos hematófagos que transportan los
huevos o larvas y los depositan a la hora de picar.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
De acuerdo a su localización, la miasis puede ser: cutánea o
subcutánea, cuando afecta solamente la piel, habitualmente
en zonas de tronco, muslos, glúteos y espalda, pudiéndose
también presentarse en las zonas descubiertas como las
manos, muñecas, tobillos y cara. El túnel que excavan las
larvas en la piel es perpendicular a esta sin producir molestias
inicialmente, alojándose por lo general una sola larva en
cada túnel. Al principio se presenta una pequeña lesión pápula
eritematosa, pero conforme la larva se va desarrollando y
destruyendo el tejido aledaño, la lesión aumenta de tamaño
y se produce un verdadero forúnculo con apertura apical de
aproximadamente 2 mm, por el que respira la larva mediante
los espiráculos situados en su extremo caudal; la lesión es
dolorosa y pruriginosa, con secreción seropurulenta, debido
a la destrucción de tejidos provocada por la larva y a la
reacción inflam atoria. Puede haber linfadenitis local,
febrícula e insomnio. La larva permanece en la piel durante
todo su desarrollo, que dura 6 semanas o más, al cabo de las
cuales sale de su túnel, cae al piso y sigue su desarrollo.
Puede haber miasis de cavidades como las fosas nasales y
en heridas limpias o sucias, cuando las moscas depositan
sus huevos en estos sitios; en este caso las larvas penetran
las heridas y se m antienen a expensas de los tejidos
lesionados. Cuando los huevos son depositados en genitales
externos, las larvas pueden alcanzar la vejiga a través de la
uretra, causando cistitis. La m iasis intestinal se debe
generalmente a la ingestión de alimentos contaminados por
huevos depositados en estos alimentos. Habitualmente en
 ECTOPARASITOSIS
la miasis humana se presentan entre 1 y 20 lesiones, con
reportes esporádicos de infestaciones masivas.
Las complicaciones más frecuentes son derivadas de la
sobreinfección de las lesiones dérmicas debido al rascado
por el prurito intenso que provoca y a la manipulación de
los forúnculos sin condiciones de asepsia.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se realiza con base al hallazgo de las larvas
en h s heridas o cavidades del hospedero o por la observación
de las mismas al ser expulsadas en la materia fecal en el
caso de miasis intestinal. La identificación del género y
especie de las larvas extraídas se hace de acuerdo a su
morfología y pennite establecer el género y especie a través
del servicio de microbiología clínica.
TRATAMIENTO
El tratamiento no es específico, generalmente se recomienda
provocar la hipoxia de la larva a través de tapar el orificio del
forúnculo con vaselina, aceite de parafína, petrolato, cera,
goma de mascar, barniz de uñas o cualquier otro remedio
casero, lo que induce la salida parcial de la misma para respirar,
facilitando de este modo su extracción manual con pinzas,
además del aseo de las heridas y cavidades; en caso de estar
complicada con sobreinfección se recomienda aplicación de
antibiótico tópico y por vía oral, considerando los gérmenes
grampositivos habituales de piel. En el caso específico del
género Iíypoderma, el tratamiento es a base de ivermectina.
Para la prevención se recomienda que al vivir o viajar en
países tro p icales o en dém icos de estos procesos, se
recomienda no tomar el sol, ni sentarse o dormir sobre
terrenos frecuentados por animales domésticos (perros);
tampoco se debe tender la ropa en planos inclinados (sobre
arbustos) ni en la sombra, se deberá hacerlo al sol y en plano
vertical o en recintos cerrados libres de moscas. Además se
recomienda realizar un adecuado planchado de la ropa por
ambos lados y guardarla en cajones o bolsas.
CIMICIASIS
La cim iciasis es producida principalm ente por Cimex
lectularius (chinche de cama) y Cimex hemipterus, insectos
que pertenecen a la familia Cimicidae, mucho más frecuente
el primero; miden aproximadamente 3-5 mm de longitud,
de forma ovalada, cuerpo resistente, aplanados en sentido
dorso ventral, de color caoba, cabeza ancha y corta. Tienen
lina probóscide articulada adaptada para picar y chupar. Los
adu lto s no tienen alas. Poseen g lán d u las o d o ríferas
especializadas productoras de un aceite que provocan un
olor característico y desagradable.
EPIDEMIOLOGÍA
La c im ic ia sis es de d istrib u c ió n c o sm o p o lita , con
predilección por los sitios templados, y que en los últimos
479
años ha incrementado su frecuencia en países de primer
m undo, p rin c ip a lm e n te por el aum en to de v iajes
internacionales y la migración, a través del equipaje como
vía de transmisión. Las chinches se pueden encontrar en
muchos lugares, incluyendo casa-habitación, hoteles, jaulas
y nidos de aves de corral y pájaros. Generalmente Cimex
lectularius hace sus nidos en las camas, especialmente en
los pliegues de los colchones así como en los muebles y
grietas de las paredes cercanas a la cama. La hembra
fecundada deposita huevos operculados que eclosionan
después de 8 a 10 días, liberando una ninfa que alcanza el
estado adulto cuatro meses después.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Todas las fases de desarrollo de la chinche de cama son
hematófagas. Generalmente las ninfas o los adultos salen
por las noches a alimentarse de sus huéspedes mamíferos,
incluyendo el humano, lo que hacen en aproximadamente 3-
15 minutos, al cabo de los cuales se desprenden de la piel de
su hospedero y se refugian nuevamente en sus escondrijos.
La p re se n ta c ió n c lín ic a v a ría en tre los in d iv id u o s,
dependiendo del grado de exposición previa; durante la
picadura inoculan saliva que es irritante y tiene acción
anticoagulante, además de que provoca prurito de moderado
a intenso y reacción inflamatoria, lo que puede provocar
una dermatitis severa, sobre todo en niños. Las lesiones
fundamentales son ronchas, pápulas, vesículas, ampollas y
costras hemáticas, que se agrupan en forma característica
por pares o en hileras de tres a cuatro. Puede haber
impetiginización secundaria al rascado intenso e infección
por organismos propios de piel. Se han reportado reacciones
sistémicas en forma rara, como cimiciacis bulosa, asma y
a n a fila x ia , lo que ha su g e rid o una re sp u e sta de
hipersensibilidad mediada por IgE, a través de demostrar
anticuerpos de este tipo contra antígenos de proteínas
(nitroforin) de la saliva del C. lectularis.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se debe sospechar a través de la referencia
del paciente que al levantarse por la mañana se detectan
reacciones inflamatorias localizadas en grupos o lineales,
las cu ales pro v o can p ru rito de m oderado a severo,
persistiendo incluso por varios días; en raras ocasiones
pueden llegar a desarrollar lesiones bulosas, lo cual puede
confundir el diagnóstico.
TRATAMIENTO
El tratamiento es sintomático y está orientado a calmar el
prurito y disminuir la reacción inflamatoria. Se recomiendan
cremas o pomadas inertes o en casos grave, un ciclo corto
de esteroide tópico del tipo propionato de clobetasol al 0.5%
en crema. Es importante el aseo personal y de la habitación
y eliminar los insectos con insecticidas adecuados.
480 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

PEDICULOSIS que puede llegar a provocar epidemias familiares o grupales,

llegando a constituir un problema de salud pública, sobre
La pediculosis es producida por pedicúlidos (piojos), del
todo a nivel de las escuelas primarias; afecta a todas las razas
orden Anoplura (piojo succionador), insectos hematófagos
con predominio en blancos, género femenino y en pacientes
de amplia distribución geográfica y de los cuales existen
pediátricos; las personas con pelo largo y abundante son más
más de 200 especies, pero sólo dos géneros parasitan al
vulnerables a la infestación en comparación con aquellos de
hombre: Pediculus y Phthirus. Las especies de m ayor
pelo corto; así mismo la persistencia de la infestación en un
im portancia clínica para el ser hum ano son Pediculus
familiar, favorece la infestación repetida y escalonada de
humanus, en sus dos formas: var. corporis, que provoca la
todos los miembros de la familia, la cual se adquiere por
pediculosis del cuerpo, y afecta principalmente los vellos
contacto directo o indirecto a través de ropas y artículos de
torácicos y axilares y Pediculus hominis var. capitis que causa
uso personal infestados (peines, cepillos, som breros,
la pediculosis de la cabeza y afecta principalm ente los
etcétera). La pediculosis del pubis se trasmite mediante
cabellos de la región occipital y Phthirus pubis, también
contacto en las camas de hoteles, compartir ropa interior y
llamado ladilla, piojo púbico o cangrejo que produce la
por el contacto estrecho durante las relaciones sexuales, sin
pediculosis del pubis y que tiene predilección por el vello
ser considerada una enfermedad de transmisión sexual. A
pubiano, pero puede encontrarse en periné, barba, bigote,
pesar de que los piojos dependen totalmente de su huésped
cejas y pestañas.
para la alimentación y el calor, son viajeros muy activos y
Estos insectos tienen un aparato succionador que se retrae
pasan fácilmente de un huésped a otro de la misma especie
cuando no están comiendo, y se vierte al alimentarse de
con el más ligero contacto.
sangre que succiona directamente de pequeñas vénulas que
Pediculus humanus var. capitis predomina en la edad
penetra a través de finos estiletes, mientras se sostiene a la
escolar y especialmente en niñas y con pelo largo; Pediculus
piel del huésped a través de sus dientes preestomales. Son
humanus var. corporis se observa más en vagabundos y
insectos de color blanco grisáceo, aplanados en sentido
pacientes con retraso mental y Phthirus pubis predomina en
dorsoventral, sin alas, alargados con la cabeza en punta y
adultos jóvenes. Diferente a la dermatosis irritante que
con antenas fácilmente visibles, poseen tres pares de patas
provocan, los piojos pueden servir como vectores para
y en cada una de ellas tienen un segmento tarsal con una
enferm edades infecciosas tales como el tifus endémico
gran garra que les sirve para adherirse fuertemente a los
(Rickettsia prowazekii), fiebre de las trincheras (Bartonella
cabellos del hospedero. Los más grandes en tamaño son los
Pediculus humanus var. corporis, los cuales miden de 2 a 4 quintana) y fiebre recurrente [Borrelia recurrentis).
mm y los más pequeños son los Pediculus humanus var.
capitis. El Phthirus pubis o piojo púbico es mucho más MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ancho y corto (0.5 a 2 mm) que P. humanus y se asemeja a El cuadro clínico dependerá del tipo de piojo involucrado y
un cangrejo, motivo por el cual es conocido con ese nombre. por lo tanto el área afectada. La manifestación clínica más
Los h u ev ecillo s d ep o sitad o s por la hem bra adulta frecuente y común a los diferentes sitios de la pediculosis es
fertilizada se fijan mediante una sustancia adherente al pelo el prurito intenso que causa la picadura del insecto,
o a la ropa y dan el aspecto de una protuberancia pequeña manifestado por una pequeña pápula roja y los cuales se
globular u oval; eclosionan aproximadamente en una semana deben a reacción alérgica provocada por irritación de la saliva
y dan origen a una ninfa la cual evoluciona a adulto en una a
del insecto depositada en la piel del huésped; la reacción
tres semanas, dependiendo de la temperatura (se desarrollan
dependerá del grado de hipersensibilidad de los individuos,
más rápido si se mantienen cerca del cuerpo del hospedero)
las cuales pueden llegar a manifestaciones en forma intensa
y posteriorm ente se aparean. La hem bra de Pediculus
con una reacción generalizada cutánea o incluso sistémica;
humanus pone de 9 a 10 huevos diarios y llega a poner un
de igual form a la infección repetida puede provocar
total de 300 huevos en toda su vida (20-30 días), en cambio
hipersensibilidad de este tipo; la diferente intensidad del
la hembra de Phthirus pubis sólo pone alrededor de 30
rascado para aliviar el prurito, produce excoriaciones, costras
huevos en toda su vida.
mielicéricas y liquenificación.
Los piojos al perforar la piel, inyectan saliva y a su vez
La pediculosis de la cabeza puede ser generalizada en toda
defecan m ientras se alim entan de sangre; las pápulas
la piel c a b e llu d a , cara y c u e llo , pero se lo c a liz a
pruriginosas presentes son secundarias a la reacción de
principalmente en las áreas occipital y temporal de la piel
hipersensibilidad del huésped contra los antígenos presentes
cabelluda; a consecuencia de las picaduras se observan
en la saliva del parásito.
costras, empegotamiento del cabello, pudiendo llegar a
provocar en los cabellos largos el tricoma o plica, lo que
EPIDEMIOLOGÍA
obliga al corte de pelo total; son frecuentes las infecciones
La p ed icu lo sis tiene una d istrib u ció n cosm opolita y secundarias por el rascado intenso, las cuales se manifiestan
predom ina en grupos de personas con m alos hábitos como impetiginización y linfadenitis regional dolorosa,
higiénicos, tales como asilos o refugios para indigentes, principalmente en ganglios de las regiones occipital, cervical
aunque también se ve en cárceles, cuarteles y orfanatos, lo y retroauricular.
 ECTOPARASITOSIS
En la pediculosis del cuerpo, también conocida como de
los vestidos, se desarrollan pequeñas manchas eritematosas,
pápulas y excoriaciones, localizadas principalm ente en
hombros, región interescapular, tronco y sitios que coinciden
con los dobleces y costuras de la ropa; pueden ocasionar
una erupción del tipo urticaria con lesiones maculopapulares;
las personas con infestación crónica y no tratada llegan a
presentar hiperpigmentación generalizada, engrosamiento de
la piel y cicatrices secundarías a las excoriaciones, entidad
que es conocida como enfermedad de los vagabundos.
La pediculosis del pubis afecta el vello pubiano, del tronco
y axilar y las pestañas; se identifican máculas eritematosas y
pápulas con excoriaciones e infección secundaria, aunque
los hallazgos en piel son menos severos que la pediculosis
de la cabeza y del cuerpo; se pueden observar manchas o
pequeñas máculas asintomáticas de color gris azulado de
0.5 a 1 cm de diámetro en tronco, muslos y parte superior de
los brazos, denom inadas m anchas cerúleas o m aculae
ceruleae (manchas azules), en número variable, las cuales
desaparecen en poco tiempo y se cree se deben a la presencia
de un anticoagulante o a un pigmento especial formado a
partir de la hemoglobina humana y que está presente en la
saliva del piojo, el cual es inyectado por este en la piel cuando
se alimenta. La infestación en pestañas provoca blefaritis,
manifestándose con costras en los bordes palpebrales y la
identificación de las liendres en la base de las pestañas.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la pediculosis, independientemente de su
localización, se realiza con base en la sintomatología y la
observación de liendres o parásitos adultos o su materia fecal.
En la pediculosis de la cabeza se debe realizar diagnóstico
diferencial con ptiriasis, en donde las lesiones son pequeñas
escamas más aplanadas e irregulares y no se adhieren al
cabello; siempre que se observen lesiones dérmicas en la
región occipital de la piel cabelluda, deberá sospecharse
pediculosis y buscar la presencia del insecto en cualquiera
de sus fases, en donde las liendres se localizan a pocos
centímetros de la implantación del tallo piloso, y que muy
rara vez deja de encontrarse en estos casos; también se debe
buscar intencionadamente la materia fecal característica de
color rojizo café.
El piojo del cuerpo difícilmente lo localizaremos en la piel
del huésped, ya que sale a esta únicamente durante el tiempo
que tarda en alimentarse y al terminar de hacerlo regresa a
su sitio habitual en los pliegues de la ropa, donde deberá
buscarse; en caso de que no se localice, considerar la
posibilidad de cambio reciente de ropa limpia por parte del
paciente al acudir a consulta. El diagnóstico diferencial más
im portante es con la sarna, en donde la diferencia se
fundamenta en la ausencia de surcos característicos de la
escabiosis y la identificación del insecto.
En lo que respecta a la pediculosis del pubis, se deberá
sospechar cuando el paciente refiere prurito de diferentes
grados en esta región y realizar la búsqueda del insecto,
481
localizados principalmente en la base de los vellos, presencia
de manchas cerúleas, las cuales se pueden confundir con
roséola sifilítica, la que no es pruriginosa, no hay antecedente
de chancro y la serología es positiva para T. pallidum.
TRATAMIENTO
El alivio del prurito con antihistamínicos orales, antibióticos
orales en caso de impetiginización y varias alternativas entre
las cuales se encuentran: benzoato de bencilo (crema o
loción), lindano en sham poo (hexacloruro de gam m a
benceno 1%), oleato de cobre (aplicado durante 15 minutos),
pulverizaciones con DDT al 10%, malatión, permetrina al
1%>, cotrim oxazol, crotamitón e ivermectina, todos con
diferentes grados de buena eficacia. El único con buena
eficacia ovicida es el malation, el resto requiere una segunda
aplicación por el ciclo vital del piojo. En todos los casos se
deberá dar tratamiento simultáneamente a todos los contactos
y se deberá realizar cepillado riguroso del pelo con cepillo
de dientes cerrados para eliminación de liendres.
Para la pediculosis de la cabeza no es necesario cortar el
pelo; se recomienda gama benceno (lindano) al 0.5%> o 1%>
en shampoo, con aplicación en la piel cabelluda durante 8 a
12 horas en adultos y máximo de 6-8 horas en niños, aunque
hay autores que mencionan 10 minutos de aplicación como
suficiente, y evitando el contacto con ojos, luego se lava
con agua y jabón y se repite la aplicación 7 a 10 días después
para garantizar el exterminio de todos los huevos; no se
recomienda en embarazadas o durante la lactancia materna,
por toxicidad neurológica reportada, aunque se encuentra
au to riz a d o su uso p o r la FD A (F o o d s a n d D rugs
Administration). El benzoato de bencilo en loción al 10% o
25% para aplicación directa en la piel cabelluda o zona
afectada durante 3 a 4 días seguido de baño corporal. La
loción con malatión, es más eficaz que el lindano y las
piretrinas, es el único que ataca a la fase de huevo, pero es
de olor desagradable y requiere un tiempo de tratamiento de
8 a 10 horas. La loción de permitrina al 1%> se aplica en una
sola ocasión lavando el pelo y enjuagando con abundante
agua. Las liendres también se destruyen con vaselina con
xilol, ácido acético al 25% o 30%> o el vinagre, que se aplica
por las noches con lavado al día siguiente, y con dos
aplicaciones suele ser suficiente.
En la pediculosis del cuerpo la recom endación básica
contempla la desinfectación estricta de las ropas donde
habitan los parásitos a través de lavarlas, hervirlas y
plancharlas lo más caliente posible o la aplicación de
insecticidas en toda esta ropa, como polvo de malatión al
l%o o DDT en polvo al 10%>. Algunos autores recomiendan
que posterior al baño corporal, el paciente debe aplicarse
crema o loción de lindano o la loción de crotamitón por 24
horas y se cambiará la ropa infectada por limpia; la aplicación
de benzoato de bencilo al 20%> una sola vez también es
suficiente terapia.
La pediculosis del pubis se usa lindano o malatión al 0.5%o
o 1%> en crema o loción por 8 a 12 horas y lavado, basta una
482 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
aplicación y se repite en una semana posterior. Se puede usar
también loción de crotamitón por 24 horas con lavado posterior
y cambio de ropa. La Organización Mundial de la Salud
recomienda en el caso de piojos resistentes al malatión usar
abate en polvo al 2%. En el caso de la existencia de pediculosis
palpebrales se recomienda el retiro mecánico de los adultos y
liendres con pinzas finas, además del uso de aplicaciones en
ungüento con el fundamento de que interfiera con la función
respiratoria del parásito, así como la función mecánica de
barrido con las aplicaciones, en donde el más utilizado es el
petrolato con 2 a 5 aplicaciones al día durante 8 días; también
se puede utilizar óxido de mercurio amarillo al 1% con
aplicación 4 veces al día por 14 días en los m árgenes
palpebrales.
PULICIASIS
La puliciasis es producida por insectos de la clase Insecta,
orden Siphonoptera, clase Pulicidae (pulgas) y especie
Ctenocephalides spp principalmente; son hematófagos de
distribución cosmopolita. A diferencia de los piojos, estos
insectos tienen poca especificidad por el hospedero y pueden
parasitar roedores, mamíferos domésticos (principalmente
mascotas como el perro y gato) o silvestres, así como al
hombre. Las pulgas tienen el cuerpo aplanado en sentido
lateral, de color café, con una longitud de 1 a 3 mm, tienen
órganos bucales desarrollados para picar y chupar, y patas
traseras adaptadas para saltar. La capacidad de salto de las
pulgas es impresionante ya que algunas de ellas pueden saltar
el equivalente a más de 100 veces el tamaño de su cuerpo.
Se adaptan rápidamente del huésped animal al humano. Las
dos más frecuentes que ocasionan infestación en el hombre
son C te n o c e p h a lid e s f e l i s (p u lg a de los g ato s) y
Ctenocephalides canis (pulga de los perros) y en menor
frecuencia Pulex irritans (pulga del hombre) y la pulga de
la rata o rie n ta l, X e n o p sy lla c h eo p is, que ju n to con
Nosopsyllus fasciatus, son los principales vectores para la
transmisión de tifus endémico o tifus murino causado por R.
Typha\ al igual que Tungapenetrans o nigua, causante de la
tungiasis, con reemergencia en nuestro país.
El ciclo de vida de la pulga presenta cuatro estadios: huevo,
larva, pupa y adulto. La hembra fecundada se alimenta de
sangre y deposita de 3 a 18 huevos en cada postura. Los
huevos eclosionan de 1 a 10 días, miden 0.5 mm de largo y
liberan una larva de aproximadamente 2 mm de largo, que
se desarrolla a pupa de 5 a 11 días llegando a medir hasta 2
a 5 mm de largo. La pupa al igual que las mariposas se
mantiene en un capullo pegajoso que ocasiona la adhesión
de polvo y resto de basura que le permite camuflarse y del
cual emerge el insecto adulto en 8 a 9 días. El estado pupal,
al no re c ib ir los estím u lo s n e cesario s para em erger
(vibraciones, dióxido de carbono y calor), puede mantenerse
en este estado hasta 6 meses. Posterior a emerger del capullo
pupal, el insecto adulto busca rápidamente a un hospedero a
través de fototaxis positiva y geotaxis negativa, ya que la
sobrevida máxima sin alimentación es de 1 a 3 semanas
dependiendo conjuntam ente con otros factores como
humedad relativa y temperatura.
EPIDEMIOLOGÍA
La puliciasis es de distribución cosmopolita y al igual que la
pediculosis afecta personas con malos hábitos de aseo
personal, aunque en este caso también puede afectar personas
que tienen contacto con mascotas como perros o gatos que no
son debidamente desparasitados. El mecanismo exacto de
atracción del insecto a la piel no está bien esclarecido, pero se
sugiere que es por el olor, la sudoración, las hormonas sexuales,
el calor corporal, el desplazamiento del aire, las vibraciones
del cuerpo y la producción de CO, por la respiración.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las pulgas tienen importancia médica, debido a que son
transmisores de enfermedades infecciosas como el tifo murino,
teniasis, peste bubónica y la tungiasis, por sí mismas son
causantes de la enfermedad conocida como puliciasis. Las
manifestaciones clínicas de la puliciasis se caracteriza por una
dermatitis que se debe a la acción mecánica del piquete del
insecto y a la inoculación de saliva que tiene sustancias
irritantes (análogos histamínicos, enzimas proteolíticas y un
hapteno) lo que da origen a pequeñas lesiones con reacción
inflamatoria caracterizadas por ronchas o pápulas con punto
hemorrágico central y en ocasiones bulas, las que provocan
ardor y prurito que se exacerba durante la noche. Puede haber
signos de rascado como costras hemáticas y liquenificación.
Las áreas más afectadas son la región lumbar, abdomen,
cintura, glúteos y zonas extensoras de brazos y muslos; las
lesiones son simétricas y se localizan en partes cubiertas y
frecuentemente siguen el trayecto del resorte de la ropa interior
o pijama; aparecen de 6 a 20 pápulas con intervalos de 2 a 3
días. Debido a que requiere una sensibilización previa, es raro
que aparezca antes de las tres semanas de vida, y por lo tanto
el tipo de reacción, su gravedad y persistencia dependerán
del grado de exposición previa, la cantidad de antígeno
inyectado y la sensibilidad individual.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es básicamente clínico y por exclusión, basado
en la evolución del padecimiento y la presencia de las
lesiones, en donde la topografía de estas últim as nos
orientaría hacia las pulgas cuando se encuentran en las zonas
corporales de tobillos, piernas y sitios cubiertos y que
corresponde al resorte de la ropa y la identificación de la
pulga por observación, así como de la material fecal que
tiene una coloración marrón rojiza característica.
TRATAMIENTO
El tratam iento es sintom ático, básicam ente a base de
tratamiento tópico con cremas inertes, fomentos, pastas
secantes y lociones como calamina, mentol, fenol y alcanfor
 ECTOPARASITOSIS
y en caso necesario uso de antihistamínicos (cetirizina y
loratadina) para controlar el prurito en caso de ser moderado
a intenso. Para eliminar las pulgas se emplean insecticidas,
buscando eliminar a las pulgas adultas que corresponde
aproximadamente al 5% de la población, a diferencia del
95% de población que corresponde a los otros tres estados
del ciclo biológico (huevo, larva y pupa) y que se encuentran
en el medio ambiente que rodea a los huéspedes. Para el
control ambiental se utilizan productos químicos del tipo:
botánicos (piretrinas, rotenona), piretroides sintéticos,
carbamatos, organofosforados, reguladores del crecimiento
o inhibidores del desarrollo del insecto, entre otros. Es
importante también controlar a las mascotas como huéspedes
del insecto, para lo cual se recomienda el uso periódico en
perros y gatos de shampoo simple para pulgas (piretrina,
lindano o carbamato), aplicación de piretroide sintético en
forma de baño y uso mensual por vía oral de un inhibidor
del desarrollo de los insectos.
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IX. INFECCIONES OCULARES

En este capítulo se revisan las infecciones de los globos
oculares -y sus anexos- que se presentan con más frecuencia.
En la mayoría de estos padecimientos inflamatorios, los
signos y síntomas oculares del paciente con el ojo rojo
permiten al clínico llegar por lo menos a un diagnóstico
presu n tiv o em pleando una lám para de b o lsillo y un
oftalmoscopio. Sin embargo, es de capital importancia tratar
de establecer el diagnóstico preciso, así como la causa, ya
que esto permitirá definir si el abordaje es sólo médico o
m edicoquirúrgico y seleccionar en forma apropiada el
anti microbiano y su vía de administración.
INFECCIONES DE ANEXOS OCULARES
Infecciones del párpado
La blefaritis es la inflamación del borde libre palpebral que
clínicamente puede variar desde hiperemia del borde hasta
hinchazón del párpado y en etapas avanzadas cursa con
form ación de costras am arillentas y úlceras del borde
palpebral. El principal agente causal es S. aureus, pero puede
ser difteroides, P. acnés o Pityrosporum. El tratamiento se
basa en fomentos de agua tibia para eliminar el material
purulento y las escamas, más el antibiótico tópico apropiado.
El orzuelo, comúnmente conocido como "perrilla", es una
infección purulenta de las glándulas palpebrales de Zeiss o
Molí si la infección es externa, o de Meibomio si la infección
es interna. Se asocia a un edema palpebral circunscrito a la
glándula y se puede confundir con dacriocistitis. El agente
etiológico es S. aureus y el tratamiento consiste en fomentos
Capítulo 44
INFECCIONES
OCULARES
de agua tibia y antibióticos tópicos.
El chalazion es la infección crónica de la glándula de
Meibomio que aparece como una pequeña masa sin datos
inflamatorios. El tratamiento de este quiste granulomatoso
es quirúrgico aunado a antibióticos tópicos.
La dacriocistitis es la inflamación del saco lagrimal debida
a la obstrucción aguda o crónica del conducto lacrimonasal.
En el recién nacido, la obstrucción puede ser secundaria a
estenosis congénita del conducto. Los agentes infecciosos
más frecuentes son S. aureus, S. pneum oniae y otros
estreptococos. La forma aguda de estas infecciones también
se trata con calor local y antibióticos tópicos o sistémicos, o
con ambos a la vez. La obstrucción crónica consiste de
lavado m ecánico con so lu cio n es de an tib ió tico s; el
tra ta m ie n to q u irú rg ic o c o n siste en re a liz a r una
dacriocistorrinotomía.
La celulitis periorbitaria o preseptal es la inflamación
súbita del tejido celular periorbitario e incluye un diagnóstico
diferencial am plio: traum atism o, piquete de insecto,
reacciones alérgicas e infecciones. La infección periorbitaria
es una entidad que fácilmente se confunde con celulitis
orbitaria, un padecimiento muy grave. El médico, ante esta
situación debe saber diferenciar al grupo posterior, ya que
su tratamiento implica hospitalización y la asistencia en
equipo con el oftalmólogo. Anatómicamente, en la celulitis
preseptal o periorbitaria la inflamación se delimita al tejido
anterior al septum orbitario. Cursa con fiebre, malestar y
edema del párpado pero sin dolor o proptosis y se preservan
los movimientos del globo ocular. La celulitis puede resultar
488 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
de una infección del párpado y estructuras contiguas o ser
complicación de una sinusitis etmoidal o frontal.
El diagnóstico generalmente no se puede precisar con el
examen clínico ni con radiografías de senos paranasales.
L a to m o g ra fía a x ia l c o m p u ta d a o fre c e al c lín ic o
información rápida y precisa en tom o a la extensión del
proceso inflamatorio y además permite evaluar los senos
paranasales; también puede dem ostrar la presencia y la
m agnitud de la infección a nivel orbitario, la cual se
evidencia por proptosis y formación de absceso perióstico
o absceso o rb itario (fig u ra 44-1). E ntre los agentes
infecciosos causases están S. aureus, H. influenzae y S.
pyogenes.
Todo paciente con celulitis periorbitaria o preseptal debe
hospitalizarse para recibir tratamiento antimicrobiano por
vía parenteral. Al comprobar que la infección es preseptal,
y que no proviene de senos paranasales, los microorganismos
etiológicos a considerar son cocos Gram -positivos y el
tratamiento empírico es con una penicilina resistente a la
penicilinasa, o con alguna otra alternativa: una cefalosporina
de se g u n d a g e n e ra c ió n , una lin c o c in a m id a o un
betalactámico aunado a un inhibidor de betalactamasa. Si la
infección proviene de senos paranasales o del torrente
sanguíneo, además de los cocos Gram-positivos, no se puede
descartar H. influenzae (tipificable o no) y por tanto se podría
adicionar cloranfenicol al esquema. Una alternativa podría
ser una de varias cefalosporinas de tercera generación que
tengan aceptable actividad contra Staphylococcus.
CONJUNTIVITIS
Es probablem ente la infección ocular más frecuente; se
caracteriza por inflam ación de la m ucosa conjuntival,
congestión y secreción así com o sensación de cuerpo
extraño. La conjuntivitis se clasifica de acuerdo con su causa,
tiempo de evolución y manifestación clínica predominante.
Oftalmía neonatorum
Es la in fecció n co n ju n tiv al p ro d u cid a p o r N eisseria
gonorrhoeae que adquiere el recién nacido al paso por el
conducto vaginal de la madre con gonorrea. El cuadro clínico
se caracteriza por edem a palpebral, intensa congestión
conjuntival y abundante secreción purulenta que aparece a
las 24 ó 48 horas del parto. El diagnóstico se corrobora por
tinción de Gram y cultivo de la secreción conjuntival. El
mejor tratamiento es la prevención (método de Credé) y por
ley deben aplicarse gotas de nitrato de plata a 2% en ambos
ojos a todo recién nacido, o un ungüento antibiótico como
tetraciclina o eritromicina. Después de su aplicación se
evitará la irrigación con solución salina. El tratamiento se
debe efectuar con penicilina sódica cristalina (50,000 UI/
kg/día por vía parenteral y dividida en dos dosis al día
durante siete días). Es de capital importancia dar tratamiento
a la madre y a su pareja.
Conjuntivitis por Chlamydia en el recién nacido
También es una infección de transmisión sexual que adquiere
el recién nacido durante el trabajo de parto. Es típico que
las manifestaciones clínicas se presenten de cinco a 14 días
postparto y se caracterizan por abundante secreción
purulenta, edema y eritema palpebral. Su diagnóstico se
establece con base en el cuadro clínico y en un frotis de
epitelio conjuntival, el cual se fija y se tiñe con Giemsa o
por inmunofluorescencia con un anticuerpo monoclonal,
para corroborar la presencia de cuerpos de inclusión
intracitoplásm icos. El tratam iento consiste en aplicar
ungüento de tetraciclina oftálmica cada seis horas por tres
semanas y administrar eritromicina por vía oral (10 mg/kg
cada 8 a 12 horas por tres semanas para eliminar el germen
de vías respiratorias superiores).
Conjuntivitis aguda por Chlamydia en el adulto
Se adquiere por infección venérea y contacto ocular con
material contaminado.
Tracoma
Es la infección conjuntival crónica que se caracteriza por
queratitis folicular que da lugar a la formación de paño por
las cicatrices conjuntivales. Esta infección es una de las más
importantes causas de ceguera en el mundo debido a cuadros
recurrentes o repetidos de infección ocular durante el primer
decenio de vida. El tratamiento es tópico y por vía oral. En
el adulto se utiliza tetraciclina, 500 mg cada 6 horas por tres
semanas; en el niño: eritromicina 50 mg/kg/día durante 14
días, o sulfisoxazol 150 mg/kg/día por 14 días.
Conjuntivitis bacteriana
La conjuntivitis bacteriana se puede subdividir en dos
categorías: aguda y crónica. La conjuntivitis aguda se
caracteriza por congestión superficial acom pañada de
secreción mucopurulenta y de una sensación variable de
cuerpo extraño. Los agentes causales más frecuentes son S.
aureus, S. pneum oniae, M oraxella, H. influenzae y H.
aegyptius. El diagnóstico se establece mediante el frotis y
cultivo de la secreción conjuntival. El tratamiento es con
antibióticos oftálm icos (gotas o ungüento) de am plio
espectro instilados en la cavidad conjuntival. La mayoría
de los casos se resuelve en forma espontánea con aseo; sin
embargo, en el caso de S. aureus y M. lacunata, se requiere
tratamiento antibiótico para prevenir complicaciones como
la h ip e rtro fia fo lic u la r y la b le fa ro c o n ju n tiv itis,
respectivamente. La conjuntivitis crónica puede ser o no de
origen infeccioso. Los que son de origen infeccioso por lo
general son causadas por S. aureus pero también pueden
ser secundarias a gérmenes Gram-negativos. En el examen
ocular no siempre hay evidencia de conjuntivitis bulbar; a
veces sólo la conjuntiva del saco está congestionada. Muchos
pacientes tienen como padecimiento de fondo infección de
los anexos oculares, por ejemplo, obstrucción del conducto
 INFECCIONES OCULARES 489

FIGURA 44-1. Evaluación gráfica de celulitis preseptal y celulitis orbitaria. A. Celulitis preseptal; corte coronal para
representar la inflamación del párpado, sinusitis etmoidal ipsolateral y contenido orbitario normal -estadio I-.
B. Celulitis orbitaria; afectación difusa del globo ocular -estadio II-. C. Celulitis orbitaria y absceso subperióstico
-estadio III-. D. Celulitis orbitaria y absceso extraorbitario -estadio IV-.
490 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

lagrimal, chalazión, o blefaritis, que se deberán tratar para
lograr resolver la conjuntivitis.
Conjuntivitis viral
Se caracteriza por hiperemia difusa no purulenta y puede
ser unilateral o bilateral. Se reconocen manifestaciones
transitorias de infecciones sistémicas como es el caso de
infección por virus RNA: sarampión, rubéola y parotiditis.
Sin embargo, las conjuntivitis asociadas a virus DNA son
más importantes. En este grupo destacan las infecciones por
adenovirus (especialm ente los tipos 3, 7 y 8), también
denominada queratoconjuntivitis epidémica porque produce
brotes epidémicos por su transmisión en forma directa a
través de manos o fomites. La conjuntivitis hemorrágica
aguda es causada por enterovirus 70 o Coxsackie virus A24.
al igual la conjuntivitis por adenovirus. Esta forma clínica
es muy contagiosa y en una pandemia reciente se estima
que se infectaron más de 10 millones de personas en África,
India, Japón y Europa.
ÚLCERA CORNEAL (QUERATITIS)
La córnea norm alm ente es resistente a las infecciones,
debido en gran parte a los m ecan ism o s de d efensa
inespecíficos como son la impermeabilidad del epitelio, el
párpado y la acción de las lágrimas. Cualquier daño al
epitelio por traum atism o o agentes infecciosos puede
condicionar la erosión corneal y una necrosis del estroma.
Queratitis bacteriana
Se caracteriza por fotofobia, dolor ocular, disminución de
la agudeza visual o infiltrado. El diagnóstico etiológico
generalmente lo efectúa un oftalmólogo y es muy importante,
ya que nos da la pauta para el tratamiento específico. Se
anestesia la córnea y con lámpara de hendidura para la
oftalmoscopia, se obtiene material del centro y del margen
o borde de la úlcera con espátula estéril de platino. Se
practica tinción de Gram y de Giemsa y se siembra material
en m edios de cultivo para aerobios y anaerobios. Los
gérmenes causales frecuentes son: S. aureus, S. pneumoniae
y P. aeruginosa. En el cuadro 44-1 se enumeran varios
esquem as terapéuticos de acuerdo con la causa. Los
antibióticos oftálmicos en solución, cuya presentación es
en gotas, son preferibles a los ungüentos ya que no interfieren
tan to con la agud eza visual y se alcan zan m ejores
concentraciones oculares (se suministra 1 gota/min X 5 y
luego cada 30 min).
Queratitis micótica
Generalmente tiene como condición subyacente problemas
metabólicos como diabetes mellitus, inmunocompromiso,
tratamiento con esteroides o traumatismos. Los gérmenes
m ás frecu en tes in clu y en C andida y A sp erg iiiu s. El
tratamiento también se resume en el cuadro 44-1.
Queratitis viral
Los virus DNA son los que se asocian con más frecuencia.
Destacan Herpes simplex, Herpes zoster y VEB. En el caso
de H. simplex las manifestaciones clínicas se caracterizan
por lagrimeo con cambio de la agudeza visual. Puede o no
haber vesículas en la piel vecina como el párpado, nariz o
boca. Las lesiones erosivas en córnea se caracterizan por
ser irregulares -como dendritas-, dando una figura de
arborización, casi patognom ónica. El diagnóstico se
establece por el cuadro clínico y se confirma por tinción de
un raspado corneal con técnica de Giemsa para corroborar
la presencia de cuerpos de inclusión intracelular. También
existe una prueba de ELISA (Herpchex, Lab Dupont) que
se puede efectuar en secreciones oculares. El tratamiento
consiste en la aplicación tópica de 5-trifluorotimidina (TFT),
vidarabina o iododeoxiuridina a dosis de una gota cada hora
por 24 horas, y luego una gota cada dos horas hasta la
remisión del cuadro (generalmente cinco días). En el caso
de Herpes zoster (Herpes zoster opthalmicus) la afectación

CUADRO 44-1. Esquemas terapéuticos en queratitis de acuerdo con el agente etiológico.

Etiología Tratamiento oftálmico Tratamiento sistémico
No esclarecida Gotas de gentamicina y cefazoiina (c/30
min)
S. aureus Cefazoiina o vancomicina
S. pyogenes Cefazoiina o vancomicina
S. viridans Cefazoiina o vancomicina
S. pneumoniae Cefazoiina o vancomicina
N. gonorrhoeae Penicilina o solución salina Penicilina
Pseudomonas Tobramicina Tobramicina, ticarcilina o ceftazidima (si no hay mejoría
después de 24 horas de tratamiento oftálmico)
Proteus Tobramicina Idem
Moraxella Gentamicina
Nocardia Sulfacetamida 100 mg/ml o ungüento al Penicilina
10%
Candida Anfotericina, 1-3 mg/ml (0.3%); Flucitosina, Anfotericina
10 mg/ml
Aspergiiius Anfotericina, 1-3 mg/ml (0.3%) Anfotericina
 INFECCIONES OCULARES
vesicular generalmente es sobre la división oftálmica del
trig é m in o o ram a n a so c ilia r del o ftá lm ic o . Las
manifestaciones incluyen neuralgia e inflamación, además
de retinitis. El diagnóstico es semejante al de H. simplex
pero el tratamiento es distinto: aciclovir, 10 mg/kg c/8 horas
por vía endovenosa durante cinco días.
ENDOFTALMITIS
La endoftalmitis es una infección infraocular y representa
una urgencia oftalmológica e infectológica. La patogénesis
de la infección generalmente se asocia a la introducción de
gérmenes piógenos a través de una herida traumática o
quirúrgica; es menos frecuente que se extienda por vía
hem atógena. Los síntom as más frecuentes son: fiebre,
cefalea, intenso dolor ocular y disminución de la agudeza
visual. El ojo aparece congestionado con edema del páipado,
ausencia del reflejo rojo, y presencia de pus en la cámara
anterior, reacción conocida como hipopión. La infección
progresa rápidam ente y puede resultar en proptosis, e
inclusive en la perforación del globo ocular. La evaluación
clínica del paciente con endoftalm itis dem anda de una
aspiración urgente de la cámara anterior. Si se observan
gérmenes Gram-negativos o levaduras, se debe practicar una
vitrectomía. Sin embargo, si se observan gérmenes Gram­
positivos, existe controversia sobre la necesidad de una
vitrectomía versus sólo aspiración aunado a tratamiento
antibiótico intravítreo y sistémico. El tratamiento de la
endoftalm itis incluye cuatro m odalidades: intravitreal,
sistémica, tópica y subconjuntival.
Los fármacos de elección para inyección intravítrea son:
van co m icin a o cefazo iin a m ás un am inoglucósido y
esteroide intravítreo para disminuir la respuesta inflamatoria,
ya que los polimorfonucleares ocasionan el daño principal
(cuadro 44-2). La duración del tratamiento es de cinco a
siete días para Staphylococcus coagulasa negativo y de siete
a 14 días para otros Gram -positivos, Gram-negativos y
an a e ro b io s. El tra ta m ie n to sisté m ic o puede in c lu ir
vancomicina o cefazoiina más prednisona oral por tres o
cuatro días. Se puede adicionar clindamicina o cloranfenicol
en caso de antecedente traumático. En pacientes que van a
ser sometidos a cirugía ocular (cataratas) se justifica la
CUADRO 44-2. Dosificación de antibióticos para su aplicación intravítreo.
Antibiótico Dosis
Aminoglucósidos
Gentamicina 0.2 mg
Tobramicina 0.2 mg
Amikacina 0.2 mg
Penicilinas
Meticiiina 2.0 mg
Oxacilina 0.5 mg
Ampicilina 5.0 mg
Carbeniciiina 2.0 mg
Ajustar a un volumen total de 0.1 - 0.2 mi
491
aplicación profiláctica de antibióticos oftálmicus la noche
anterior y el día de la operación. Si el paciente tiene
inm unocom prom iso, o si sólo tiene un ojo se aplica
cefazoiina o vancom icina a dosis terapéuticas por vía
intravenosa una hora antes de la cirugía.
UVEÍTIS
La uveítis anterior, o iridociclitis, es una infección aguda o
crónica con agudizaciones cíclicas de la parte anterior de la
membrana uveal que afecta al iris y al cuerpo ciliar. Se puede
deber a bacterias, virus, hongos y parásitos. La infección se
caracteriza por dolor ocular, fotofobia, disminución en la
a g u d ez a v isu al a so cia d a a e x u d a ció n de m aterial
fibrinopurulento a nivel del iris y del cuerpo ciliar. El
diagnóstico es clínico y se corrobora con pruebas de
laboratorio y gabinete. El tratamiento es general y específico.
Dentro de las medidas generales se encuentran la dilatación
p u p ilar con a tro p in a para p re v e n ir la form ación de
adherencias o sinequias del borde pupilar al cristalino y
esteroides en colirio para am inorar la inflam ación. El
tratam iento específico se fundam enta en el diagnóstico
clínico presuntivo y en los estudios de laboratorio y gabinete
y se lleva a cabo conjuntamente con el oftalmólogo.
La infección de coroides o uveítis posterior (coriorretinitis)
puede ser congénita o adquirida. La toxoplasmosis es una
de las causas más frecuentes de coriorretinitis congénita, en
tanto que citom egalovirus (CMV) se consideraba hasta
épocas recientes como causa infrecuente que produce
hem orragias blanquecinas-am arilientas o necrosis de la
retina, o las dos alteraciones a la vez. Últimamente se ha
descrito con más frecuencia la coriorretinitis por CMV
adquirida en pacientes con SIDA, así com o infección
atribuible al VIH 1. El tratamiento para la coriorretinitis por
CMV es DHPG (gancyclovir), 5 mg/kg/dosis cada 12 horas
durante dos semanas; el tratamiento para la infección por
VIH es AZT.
O tra de las causas de las infecciones adquiridas es
Toxocara canis que generalmente se asocia a eosinofilia;
sin embargo, la eosinofilia en sangre periférica es un dalo
inconstante cuando hay manifestaciones oculares. La lesión
ocular consiste en granulom as solitarios que sem ejan
Antibiótico Dosis
Diversos
Cefazoiina 1-2.0 mg
Eritromicina 0.5 mg
Clindamicina 1.0 mg
Vancomicina 1.0 mg
Cloranfenicol 2.0 mg
Antitúngicos
Anfotericina B 5-10/vg
Esteroides 400 mg
492 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
cicatrices densas de la mácula. El diagnóstico diferencial
comúnmente incluye toxoplasmosis y un tumor ocular, por
ejemplo, retinoblastoma. El diagnóstico se realiza con la
prueba de ELISA en suero o en humor acuoso.
INFECCIONES ORBITARIAS
Celulitis orbitaria
La celulitis orbitaria es una urgencia médica. En su etapa
inicial (Estadio I, -figura 44-1A-), puede semejar a la celulitis
preseptal, con edema y eritema del párpado, fiebre y ataque
al estado general. Sin embargo, la infección progresa con
rapidez y se extiende hacia el espacio posterior al septum
orbitario, condicionando la reacción inflam atoria del
contenido orbitario (Estadio II -figura 44-1B-), cursa con
gran edem a de párpados, quem osis, com prom iso de la
m o tilid a d o cu lar, d o lo r in ten so y p ro p to sis. O tras
co m p lic a c io n e s in c lu y e n la fo rm a c ió n de absceso
subperióstico (Estadio III -figura 44-1C-); absceso orbitario
que generalmente afecta al cuadrante, nasal superior con
desplazam iento in ferio r y lateral del globo o cular y
oftalm oplejía com pleta (Estadio IV -figura 44-1D -); y
finalmente, la más temida de las complicaciones: trombosis
del seno cavernoso (E stadio V). El origen infeccioso
generalm ente es bacteriano: S. aureus, Streptococcus,
anaerobios y H. influenzae. El tratam iento es por vía
p aren teral con an tib ió tico s que atrav iesan la barrera
hematoencefálica, como podrían ser cloranfenicol más una
penicilina resistente a la penicilinasa (oxacilina. meticilina
o nafcilina), o una cefalosporina de tercera generación.
El tratamiento óptimo del paciente con infección ocular
es en equipo: el médico y el oftalmólogo. Además de un
buen examen ocular, es de capital importancia conocer la
causa, así como los signos y síntom as asociados a las
diferentes alteraciones patológicas, ya que esto permitirá la
elección oportuna de estudios de laboratorio y gabinete, así
como los procedimientos cruentos que permitan precisar el
diagnóstico, el agente causal y el tratamiento de elección.
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X. INFECCIONES
OSTEOARTICULARES

La artritis piógena es la invasión directa del espacio articular
por diversos microorganismos bacterianos, virales, hongos o
micobacterias. La artritis piógena y la osteomielitis son dos
entidades nosológicas diferentes que sin embargo presentan
muchos aspectos similares y en los niños menores de 18 meses
de edad suelen suceder de manera simultánea, por lo que se
denomina osteoartritis. En los adultos estas son entidades
independientes. A menudo estas dos enfermedades representan
un reto a la sagacidad del clínico, ya que son difíciles de
diagnosticar y de localizar, sobre todo al inicio de la
enferm edad, en los recién nacidos y en aquellos con
enfermedades osteoarticulares subyacentes (p. ej. artritis
reumatoidea juvenil), lo cual puede llevar a secuelas graves
derivadas de su diagnóstico tardío. En pediatría estos dos
p a d ecim ien to s tien en c a ra c terístic a s etio ló g ica s,
epidemiológicas, patogénicas y clínicas parecidas, pero existen
diferencias importantes en sus complicaciones, tratamiento y
secuelas, las que haremos notar en la descripción de cada tema.
La artritis reactiva, es un proceso inflamatorio estéril del
espacio articular como consecuencia de un proceso infeccioso
localizado en alguna otra parte del organismo.
ETIOLOGÍA
Staphylococcus aureus es el agente causal más frecuente de
artritis piógena en todos los grupos etáreos a partir de los 2
años de edad; sin embargo en los recién nacidos y lactantes
menores es muy frecuente la infección por microorganismos
gramnegativos, probablemente debido a la mayor frecuencia
de gastroenteritis y sepsis en estas edades. En el caso de
Capítulo 45
ARTRITIS PIÓGENA Y
ARTRITIS REACTIVA
adolescentes con actividad sexual, la artritis infecciosa por
gonococo es la etiología más probable (75% de los casos).
En la era previa a la aplicación de la vacuna conjugada, el
aislamiento de Haemophilus influenzae del tipo b en las
artritis de pacientes pediátricos en nuestro medio era menos
frecuente que la reportada por otros países, posiblemente
asociada a deficiencias en las técnicas microbiológicas. Sin
embargo en un estudio realizado en el Hospital Infantil de
México se observó que ocupaba el segundo lugar como
causa de artritis piógena. Los pacientes con padecimientos
de base tales como la anemia de células falciformes, tienen
predisposición a padecer osteom ielitis por Salm onella
choleraesuis, S. parasuis, S. paratyphi B o 5. typhimurium,
y en quienes presentan artritis piógena habrá que pensar
en la posibilidad de Streptococcus pneumoniae, además
de los agentes causales que suelen aislarse como el S.
aureus. Los pacientes con hem ofilia y que presentan
hemartrosis, al parecer tienen predisposición a la infección
articular, siendo tam bién el S. pneum oniae el agente
patógeno m ás com ún. N eisseria gonorrh o ea e puede
ocasionar artritis piógena a cualquier edad, pero predomina
en recién nacidos y adolescentes. Candida albicans se
asocia a antecedente de alim entación parenteral; las
enterobacterias y los hongos predominan en el huésped
inmunocomprometido.
Las osteocondritis por P seudom onas aeruginosa se
reportan en pacientes que usando zapatos tenis presentan
heridas penetrantes del pie. La artritis piógena resultante de
prótesis infectadas se clasifican en aquellas de ocurrencia
temprana (<3 meses), retardada (3-24 meses) y tardía (> 24
496 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
meses) de la implantación. En las de ocurrencia temprana,
la mayoría son ocasionadas por Staphylococcus aureus,
mientras que las retardadas y tardías son ocasionadas en su
mayoría por Staphylococcus coagulasa negativa y anaerobios
o gramnegativos. Por último, en aquellos pacientes que
utilizan drogas parenterales y que presentan una infección
o ste o a rtic u la r, los b acilo s g ra m n e g a tiv o s son los
microorganismos aislados con mayor frecuencia.
En el caso de artritis monoarticular crónica, M. tuberculosis
es la causa más frecuente. Sin embargo, se deben considerar
infecciones por micobacterias no tuberculosas, Bm cella spp.
y hongos.
EPIDEMIOLOGÍA
La tasa de incidencia anual de casos de artritis piógena en los
E.U.A es de 7.8 x 100,000 habitantes mientras que la debida
a gonococo es de 2.8 x 100,000 habitantes. La incidencia de
artritis piógena en aquellos con una prótesis es de 2 a 10%.
El patrón vascular osteoarticular en las diferentes edades
determina que la osteoartritis se presente casi exclusivamente
en el recién nacido y el lactante, en tanto que la artritis
predomina en el lactante y el preescolar y la osteomielitis en
el preescolar y el escolar (cuadro 45-1). Es frecuente encontrar
el antecedente de un traumatismo en el lugar de la lesión. En
una tercera parte de los casos existe un foco infeccioso previo
en otro sitio, como celulitis, abscesos, gastroenteritis,
bronconeumonía, faringo-amigdalitis, flebitis u onfalitis. El
uso cada vez más frecuente de prótesis articulares, resulta en
un número creciente de infecciones en estos implantes, que
ocurren como complicación de la cirugía o por infección
secundaria tardía.
PATOGENIA
La artritis piógena puede dividirse en primaria o hematógena
y secundaria. La prim era se desarrolla a partir de una
bacteriemia o sepsis y se presenta en más de 85%> de los
casos en los niños. En la segunda, el microorganismo invade
directamente la articulación a partir de un foco infeccioso
vecino (quemaduras, infección de tejidos blandos, prótesis
óseas o articulares); los pacientes con insuficiencia vascular
CUADRO 45-1. Distribución de gérmenes por grupos de edad en 128 casos de osteomielitis.
<2
Microorganismos Casos
í%i
S. aureus 77 15.6
Otros cocos grampositivos* 20 3.5
Klebsiella 17 53.0
Pseudomonas 7 57.1
Otros bacilos gramnegativos* 7 57.1
Total 128 28.1
* Micrococcus (10); Streptococcus beta hemolítico (2); Streptococcus viridans (2); S. epidermidis (5); Streptococcus pneumoniae (1)
** Proteus (2); Salmonella sp (2); E. coli (3)
Fuente: Archivos clínicos. Hospital de Pediatría. Centro Médico Nacional, IMSS
(diabetes, aterosclerosis) sufren osteom ielitis del pie
se c u n d a ria a ú lc e ra s c u tán e as in fe c ta d a s. Los
microorganismos también pueden invadir la articulación por
inoculación directa a través de fracturas expuestas, heridas
p e n etran tes y co n tam in ació n p e rio p e ra to ria durante
procedimientos ortopédicos.
En la artritis piógena, el hematoma postraumático y la
isquemia de partes blandas son un medio adecuado para el
asiento y la proliferación de bacterias.
La osteoartritis hematógena afecta más a menudo los
huesos largos en crecimiento; los microorganismos llegan
al hueso a través de la arteria nutricia y se localizan en la
metáfisis. Esta zona es particularmente vulnerable debido a
que su circulación es lenta y con sinusoides que forman
lagos sanguíneos.
En los recién nacidos y los lactantes hay comunicación
vascular de la epífisis con la metáfisis a través de la fisis o
cartílago de crecim iento; esto perm ite que la infección
metafisiaria se disemine e invada la articulación; de ahí que
en estos períodos de la vida sea tan frecuente la combinación
metadiafisiaria con artritis (osteoartritis). El cartílago de
crecimiento generalmente queda dañado.
En preescolares, escolares y adolescentes la circulación
transfisiaria ya no existe y el cartílago de crecimiento hace
las veces de una barrera por lo que la extensión de la infección
al mismo y a la articulación es excepcional y cuando ocurre
está relacionada con la presencia de circulación capsular.
En ambos tipos de osteoartritis hem atógena el hueso
compacto de la metáfisis es muy delgado y la infección pasa
fácilmente a la región subperióstica, despegando el periostio
y emigrando sobre la superficie cortical; al mismo tiempo y
a través de los conductos venosos y linfáticos de la esponja,
invade la diáfisis. La arteria nutricia y sus ramas periféricas
se trombosan y el periostio produce nuevas capas de hueso
que envuelven al hueso muerto (secuestros). En el recién
nacido y lactante, el crecimiento exuberante del periostio
(involucro) y los secuestros se reabsorben, lo que condiciona
el remodelamiento diafisiario; la infección crónica es rara.
En los niños mayores de esta edad se forman con facilidad
fístulas que no curan espontáneamente.
En la figura 45-1 se muestra en forma esquemática la
patogénesis de la osteomielitis y la artritis piógena.
Edad en años
o
2-5 6-10 Total
A v—
(%) r/oi (%)
33.8 28.6 22.0 60.0
30.0 35.0 - 16.0
29.4 5.8 11.8 13.0
42.9 - - 5.5
14.3 28.6 - 5.5
32.0 25.0 14.8 100.0
 ARTRITIS PIÓGENA Y ARTRITIS REACTIVA 497

F O C O IN F E C C IO S O TRAUMATISMO
— O--------

BACTEREMIA
— o—
Y H EM ATO M A
—o—

IN F E C C IO N METAFISIARIA IN F E C C IO N ARTICULAR
——---------- ^
c r 1

ABSCESO SUBPERIÓSTICO

TROMBOSIS ARTERIAL

IN F E C C IÓ N D1AFISIARIA

INVO LUC RO S

SECUESTROS
— O -

----------------- o ------------- ---------------- --------------------

OSTEOMIELITIS ~ h ~ IN F E C C IÓ N ARTICULAR I ARTRITIS
¿cene \/
OSTEOARTRITIS
— O ------

D IA G N O S T IC O LESION C AR TILAG O D IA G N O S T IC O
TARDÍO DE CR EC IM IEN TO TARDÍO

----------------------- ^ ----------------------■
---------------- O ----------------
FISTULIZACION V A R O AC O RTAM IENTO INESTABILIDAD ARTICULAR
V A L G O RECAIDAS SEGMENTARIO LU X A C IO N ANQUILOSIS

FIGURA 45-1. Patogenia de la osteomielitis y la artritis piógena.

498 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En la artritis piógena, la cápsula articular está engrosada y
con infiltrado polim orfonuclear abundante. En un corte
transversal del hueso se aprecia una zona central de necrosis
con depósitos de fibrina e infiltración de polimorfonucleares;
alrededor, hay signos leves de inflamación con tejido de
granulación, linfocitos y plasmocitos y en la parte extema
tejido fibroso rodeado de formación de hueso nuevo en
estructuras laminares y formando mosaicos. Dependiendo del
tiempo de evolución de la lesión predominará una capa sobre
la otra. Pueden existir fracturas patológicas espontáneas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En la mayoría de los casos de artritis piógena se afectan las
grandes articulaciones; rodilla, cadera, hombro, codo y
tobillo. Existe fiebre elevada y dolor con incapacidad
funcional en el sitio de la lesión. En alrededor de 75% de los
casos es posible observar aum ento de volum en de la
articulación afectada. En los recién nacidos y en los niños
con grav e ataq u e al estad o g e n e ra l, los sín to m as
osteoarticulares son difíciles de identificar por lo que es
importante tener en mente este tipo de patología y realizar
una exploración física minuciosa. Los miembros con una
articu lació n afectada pueden tom ar una p o sición de
semiflexión.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de artritis piógena debe sospecharse ante un
paciente con fiebre, dolor articular e incapacidad funcional.
Es muy importante recordar que es una emergencia y que su
diagnóstico debe establecerse clínicamente y por punción
de la articulación, lo que sim ultáneam ente perm ite la
descom presión articular, que es parte im portante del
tratamiento.
El uso de rcactantes de fase aguda como la velocidad de
sedim entación globular y la proteína C reactiva son de
utilidad para el diagnóstico y la vigilancia de la evolución al
tratamiento. En un paciente con una articulación afectada,
una velocidad de sedimentación globular >20mm/h además
de una temperatura >37.5°C permiten identificar el 97%> de
los casos de artritis piógena.
El análisis del líquido sinovial incluye el conteo de
leucocitos, la tinción de Gram y el cultivo. En el caso de
sospecha de tuberculosis se realiza tinción para BAAR. El
cultivo es el método definitivo para el diagnóstico de artritis
piógena. La sensibilidad de la tinción de Gram para la
detección de bacterias en el líquido sinovial es de 60%>.
Si la condición clínica del paciente no mejora de manera
substancial después del 5o día de tratamiento, la articulación
debe ser nuevamente puncionada y el líquido analizado. En la
mayoría de los casos una cantidad de leucocitos mayor de
50,000/m m 3 y con más de 90% polim orfonucleares es
altam ente predictora. Sin em bargo, m uchos procesos
inflam atorios estériles m uestran ese m ism o patrón de
leucocitos. Las alteraciones de la concentración de glucosa y
proteínas son inespecíficas y no deben determinarse de manera
rutinaria. Es conveniente la realización de al m enos 3
hem o cu ltiv o s en 24 horas para esta b lece r el origen
bacteriemico y etiológico del proceso infeccioso articular
cuando eí Gram y el cultivo del líquido articular son negativos.
La realización de estudios de diagnóstico m olecular
mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR por sus
siglas en inglés) ha sido de utilidad en el diagnóstico de
infecciones por Yersinia, Chlamydia, B. burgdoferi, N.
gonorrhoeae y Ureaplasma. Sin embargo es un método que
no puede diferenciar entre bacterias vivas o solo restos de
las mismas, y es susceptible a contaminación dando lugar a
falsos positivos.
Respecto a m étodos de diagnóstico por im agen, las
radiografías simples tienen un valor limitado. En ocasiones
existen datos de inflamación de tejidos blandos circundantes
a la articulación afectada. Sin embargo, sí pueden dar
inform ación im portante en el caso de osteom ielitis y
osteo m ielitis p eriarticular. A sim ism o, en el caso de
infecciones asociadas a prótesis articulares, pueden detectar
la p resen cia de hueso nuevo su b p e rió stic o y senos
transcorticales que son específicos de un proceso infeccioso.
El ultrasonido puede ser utilizado para diagnosticar
co le cc io n es p u ru len ta s en p acien tes con problem as
articulares crónicos secundarios a artritis reumatoide o a
problemas traumáticos previos.
La tom ografía axial com putarizada y en especial la
resonancia magnética nuclear (mayor capacidad para detectar
problemas en tejidos blandos) son estudios con m ayor
sensibilidad para detectar colecciones purulentas en
articulaciones.
Los estudios con ranionucleótidos (tecnecio99, galio67 o
indio111) son útiles para localizar áreas de inflamación pero
no distinguen entre procesos bacterianos o inflamación estéril
de las articulaciones.
La exploración quirúrgica por punción o a cielo abierto
está indicada cuando existe la probabilidad diagnóstica, por
la urgencia de que el tratamiento se administre en etapa
temprana. El diagnóstico de certeza se realiza al encontrar
pus en la cavidad articular o el canal medular. Los cultivos
de la secreción purulenta son positivos en 30 a 50%o de los
casos de artritis y en 80% de los casos de osteomielitis debido
a la mejor difusibilidad de los antibióticos en la primera, lo
que inhibe el crecimiento bacteriano (cuadro 45-2). Es
conveniente tom ar hem ocultivos para increm entar la
posibilidad de recuperación del agente etiológico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La celulitis en el área de una articulación puede confundirse
con artritis; sin embargo esta se resuelve rápidamente tras el
tratam iento antim icrobiano y no produce alteraciones
gammagráfícas en el hueso aunque la diferenciación es a
veces difícil porque el área de captación no permite distinguir
una estructura de otra. La piomiositis también cursa con dolor
 ARTRITIS PIÓGENA Y ARTRITIS REACTIVA
CUADRO 45-2. Distribución de microorganismos por grupos de edad en niños con artritis piógena y cultivo
positivo en el Hospital Infantil de México.
Bacteria < 3m
Estafilococo
Haemophilus influenzae tipo b
Neum ococo
Estreptococo beta hemolítico del grupo A
Enterobacter
K. pneum oniae
E. coli
P. aeruginosa
Salmonella
Fuente: López Sosa, F.H.: Artritis Séptica en Pediatría, Rev. Mex. Ortop. Traum., 2000.
en el miembro afectado y.frecuentemente con aumento de
volumen; el diagnóstico se puede realizar por ultrasonografía,
radiografías e incluso gammagrafía. La biopsia de la lesión
en la mayoría de los casos aclara el diagnóstico.
La artritis piógena debe diferenciarse de otros tipos de
artritis como la tuberculosa, las artritis reactivas o la presente
en colagenopatías; en ellas el cuadro suele ser insidioso y
existen otros datos clínicos que hacen sospecharlas. La artritis
reactiva representa un reto particular y deberá también ser
co n sid e ra d a en el d ia g n ó stic o d ife re n c ia l, com o se
mencionará más adelante. La artritis por depósito de cristales
(gotosa) y las artritis negativas a serología (síndrome de
R eiter’s, síndrome psoriásico, espondilitis anquilosante,
artritis asociada a colitis ulcerativa) y la enfermedad de Lyme
son otros diagnósticos diferenciales.
COMPLICACIONES
La luxación de la articulación afectada es la complicación
más frecuente de la artritis piógena, sobre todo cuando ésta
se presenta en la cadera. La infección del hueso adyacente
se presenta en menos de 5% de los casos. La artritis puede
ser el foco infeccioso inicial de una sepsis o formar parte de
ella. Se puede presentar artritis en varias articulaciones (en
especial cuando gonococo está implicado) en 10 a 15% de
los casos.
TRATAMIENTO
La artritis piógena es una urgencia médico-quirúrgica. Es
ind isp en sab le la ev acuación tem prana del pus en la
articulación afectada. En cadera no existe duda de que se
debe practicar artrotomía evacuadora, mientras que en las
otras articulaciones, la artrocentesis y la aspiración del
material purulento deberá realizarse tantas veces como sea
necesario para evitar el acumulo de líquido a presión. Si el
líquido purulento persiste después de 4 a 5 días, se realizará
artrotomía. Al realizar la operación se lavará con solución
salina; no se recomienda el uso de antibióticos tópicos debido
a que pueden ser irritantes y a que los aplicados por vía
parenteral alcanzan niveles adecuados en el líquido articular.
499
Total
3m - 2a 2a - 5a > 6a No. %
2 ó 5 14 27 49
1 11 0 0 12 22
1 2 0 0 3 5.4
0 2 0 0 2 3.6
3 1 0 0 4 7
3 0 0 0 4 7
1 0 0 0 1 2
1 0 0 0 1 2
0 0 0 1 1 2
En la cadera y principalmente en los recién nacidos, es
necesario inmovilizar con aparato de yeso o fibra de vidrio
los miembros colocados en abducción, para prevenir la
luxación. En las demás articulaciones se recomienda, cuando
ya no exista dolor, la movilización pasiva de la articulación
hasta que el niño pueda tener una movilidad normal.
En el posquirúrgico inm ediato, y antes de tener los
resultados del cultivo de líquido sinovial infectado, se debe
iniciar una terapia empírica con antibióticos de amplio
espectro hasta tener el resultado del cultivo. La selección
del antibiótico depende de la edad del paciente, los factores
de riesgo y los hallazgos de la tinción de Gram del líquido
sinovial. Si la tinción de Gram del líquido sinovial muestra
cocos grampositivos (posible Staphylococcus aureus) y la
infección es de adquisición en la comunidad, se debe iniciar
el manejo empírico con dicloxacilina l.V; si la infección se
adquirió en hospital el manejo empírico inicial debe ser con
van com icina debido al alto riesgo (~30% ) de cepas
resistentes a meticilina y cefalosporinas. Si en cambio, la
tin ció n de G ram m uestra b acilo s g ram n eg ativ o s, la
terapéutica empírica inicial debe ser con una cefalosporina
de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima). Se debe
agregar un aminoglucósido (gentamicina) si se sospecha que
el agente etiológico sea la Pseudomonas aeruginosa. En
todos los casos, el manejo debe modificarse tan pronto se
conozca la bacteria y la susceptibilidad a antibióticos de
aislamientos específicos. Las dosis de antibióticos deben
ajustarse si el paciente cursa además con meningitis.
La duración del tratam iento es de alrededor de 3 a 4
semanas. En general, se utilizan antibióticos vía parenteral
durante 2 semanas y otras 2 por vía oral siempre y cuando
los niveles del antibiótico sean apropiadas. El uso de catéter
central de inserción periférica facilita el manejo parenteral
ambulatorio. El manejo secuencial de vía intravenosa a oral
se fundamenta en el hecho de que la concentración de los
antibióticos en líquido sinovial es en general mayor que la
concentración en suero debido a la lentitud para ser
eliminado de ese lugar; sin embargo se deben cumplir las
sig u ien tes prem isas: 1) que el organism o haya sido
identificado y que sea susceptible al antibiótico oral
500 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
prescrito, 2) que el paciente no tenga impedimento para
tomárselo, 3) haber tenido una repuesta adecuada al recibir
el antibiótico parenteral y 4) que el cumplimiento pueda ser
verificado y asegurado.
En la artritis piógena sin osteomielitis, es suficiente el
tratam iento por dos sem anas para infecciones por H.
influenzae o S. pneumoniae y por tres o cuatro semanas en
caso de infección por Staphylococcus. El tratamiento de
infecciones asociadas a P. aeruginosa, Enterobacter o a
m aterial protésico en el que no se puede rem over el
dispositivo, se requiere de periodos más prolongados de
tratamiento. En esta situación siempre.será necesario contar
con un diagnóstico etiológico preciso.
PRONÓSTICO
De los pacientes con artritis piógena, 30% quedan con
secuelas, lo que está relacionado directamente con el tiempo
de evolución antes de iniciado el tratamiento, así como de
afectación pre-existente de la articulación afectada o una
prótesis articular. Cuando la evolución es de menos de tres
días sólo se presentan en 1% de los casos; en cambio, cuando
es de más de siete días, 80% las tienen. Las secuelas consisten
en inestabilidad articular, acortamientos segmentarios, varo,
valgo y anquilosis. Con los medios de tratamiento actual la
letalidad es menor a 1%>.
PREVENCIÓN
Esta consiste en el tratam iento adecuado de todos los
procesos infecciosos acorde a los resultados de cultivo o a
la orientación de la tinción de Gram del líquido articular. Se
debe evitar la aparición de flebitis y las infecciones asociadas
a la colocación de catéteres para la venoclisis. En la cirugía
de hueso, cuando es necesario instalar material extraño
(prótesis u osteosíntesis), se recomienda la administración
de cefalotina o cefazoiina una hora antes y dos dosis después
del procedimiento.
ARTRITIS REACTIVA
La artritis reactiva (AR) es la inflamación articular que
aparece después de ciertas infecciones resp iratorias,
g en ito u rin a ria s o g a stro in te stin a le s. La form a post-
disentérica afecta por igual a varones y mujeres y ocurre en
1.5 a 30%> de los casos. La A R p o st-v en érea afecta
principalmente a varones con una razón de 9:1 y ocurre en
4% de aq u e llo s con u n a in fe c c ió n p o r C h lam ydia
trachom atis. O tras b acterias asociadas a AR son la
S a lm o n e lla , S h ig e lla , C am pylobacter, Y ersinia y
Chlamydophila pneumoniae.
La prevalencia de la enfermedad es difícil de establecer
porque se carece de una definición y de un criterio de
diagnóstico claro. Además, debido a su asociación con
infecciones previas por ciertos patógenos, y a que la
prevalencia de estas infecciones cambia en diferentes áreas
geográficas. El reconocimiento y tratamiento tempranos del
germen causal, disminuye la probabilidad de desarrollo de
la AR.
Es posible, que sean diversos los mecanismos que causan
la inflam ación articular, en función principalm ente del
agente infeccioso involucrado, pero en cualquier caso los
eventos son consecuencia de una respuesta inflamatoria
estimulada por la presencia de antígenos bacterianos y no
por la actividad y multiplicación bacteriana p er se.
Es interesante señalar que bajo el título de artritis reactiva
se in clu y en tan to m o n o a rtritis, o lig o a rtritis y
e sp o n d ilo a rtritis, que son esen c ia lm e n te d ife ren tes
entidades. Recientemente, un grupo nacional (Burgos et al)
ha propuesto una clasificación en donde se diferencian tres
categorías de enfermedad: probable artritis reactiva, artritis
reactiva d efin itiv a asociada a infección bacteriana y
oligoartritis indiferenciada o espondiloartropatía asociada
a infección bacteriana. Este capítulo se orienta a aquellas
artritis relacionadas a infección sin lesiones mucocutáneas
(Reiter) o propiamente espondilitis anquilosante. En el caso
de la artritis reactiva, los signos y síntomas usualmente
inician varias semanas después de que la infección que la
o casio n ó se re so lv ió . Los sín to m as sistém ico s son
prácticamente ausentes.
En vista de que algunas de estas entidades se relacionan
con la presencia del antígeno de histocompatibilidad HLA-
B27, es necesario señalar que menos del 5% de la población
mestiza en México son positivos para el mismo. Sin embargo
en los casos con espondilitis anquilosante este antígeno se
encuentra en más del 90% de los casos, en el síndrome de
Reiter en más del 80%> y una proporción menor en las
espondiloartropatías seronegativas.
ETIOLOGÍA
Los agentes microbianos comúnmente relacionados con
a rtritis re a c tiv a son Yersinia, S a lm o n ella , S h ig e lla ,
Chlamydia trachomatis y Campylobacter. Sin embargo,
existen reportes de otros agentes, algunos frecuentes como
es el caso de Streptococcus y otros poco frecuentes como E.
coli y BCG Algunas infecciones de vías urinarias, en especial
las asociadas a Chlamydia tracomatis son la segunda causa
de la artritis reactiva.
FISIOPATOGENIA
El mecanismo central de los eventos patogénicos parece ser
la respuesta inmunológica local despertada por la presencia
en general de bacterias gram negativas no viables con
lip o p o lisacárid o de pared o de sus productos en las
articulaciones. También puede ocurrir esta respuesta articular
localizada por un estímulo a distancia como sería el caso de
infecciones intestinales.
R ec ie n te m e n te, se ha m o strad o que C h la m yd ia
trachomatis persiste viva en las articulaciones y ha sido
detectada hasta en el 30%> de pacientes con inflamación
articular, en contraste la detección de Chlam ydophila
pneumoniae ha sido negativa.
 ARTRITIS PIÓGENA Y ARTRITIS REACTIVA
El conocim iento sobre la fisiopatogenia es escaso, y
parecen ser diversos los m ecanism os involucrados, de
acuerdo a los agentes infectantes y, desde luego, las
características del hospedero en donde la presencia del
antígeno HLA-B27 desempeña un papel importante. Los
individuos con HLA-B27 parecen tener una capacidad
dism inuida para destruir y desechar algunos agentes
infecciosos o sus productos. En otros casos pueden ocurrir
la síntesis de proteínas artritogénicas.
Actualmente se sabe bien que Chlamydia trachomatis
persiste en las articulaciones, a donde es transportada en el
interior de leucocitos, y lo mismo podría ocurrir con otros
agentes. En el caso de Chlamydia los estudios de ADN y
RNA sugieren su persistencia en estado vivo y no sólo sus
fragm entos. En cam bio las enterobacterias no parecen
persistir vivas intra-articul ármente.
CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones pueden ir de una monoartritis aislada y
a u to lim ita d a a un g rav e cu ad ro p o lia rtic u la r con
manifestaciones generalizadas. Un interrogatorio cuidadoso
puede descubrir el antecedente de algún proceso infeccioso
más frecuentem ente gastrointestinal, genito-urinario o
propiamente venéreo, pero la historia puede revelar desde
la administración de una vacuna a un cuadro respiratorio
agudo. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones no existe
el antecedente.
Los síntom as aparecen de m anera aguda y diversas
articulaciones pueden irse afectando progresivamente. Las
articulaciones más afectadas son las de las extremidades
in ferio res, ro d illas, sacro ileales, to b illo s, su b talar y
m e ta ta rs o fa lá n g ic a s , p ero tam b ién las m uñ ecas y
metacarpofalángicas pueden involucrarse. La artritis es muy
dolorosa y particularmente en las rodillas se puede encontrar
líquido sinovial a tensión. Generalmente se acompañan
también de tendinitis.
En ocasiones, pueden presen tarse m anifestaciones
urogenitales, como uretritis o prostatitis y cervicitis o salpingitis,
como manifestación secundaria o como el disparador de los
síntomas. También las manifestaciones oculares son frecuentes,
así como las lesiones mucocutáneas (úlceras no dolorosas).
Menos frecuentemente se pueden acompañar de alteraciones
de la conducción cardiaca o neuropatía.
El cuadro clínico deberá ser diferenciado de espondilitis
anquilosante, fiebre reumática o enfermedad diseminada por
gonococo.
El d ia g n ó stic o se e sta b le c e en b ases clín ic a s.
Desafortunadamente no existe alguna prueba de laboratorio
específica para el diagnóstico de AR. Algunos pacientes
presentan elevación de reactantes de fase aguda (proteína C
reactiva) cuando el cuadro clínico es más florido y se torna
n e g a tiv a en los caso s con AR cró n ica. En casos
seleccionados podrá ser útil la determinación del antígeno
HLA-B27 fundamentalmente con fines de pronóstico, puesto
que su presencia puede indicar m ayor probabilidad de
501
recurrencias o propensión para un curso crónico con
complicaciones sistémicas. El líquido sinovial mostrará
datos de inflamación inespecíficos y el estudio con reacción
en cadena de polim erasa podría ofrecer el diagnóstico
etiológico.
Las imágenes radiográficas incluyen sacroileitis, periostitis,
neofonnación de hueso perióstico, erosiones articulares y
disminución del espacio articular.
TRATAMIENTO
El tratam iento es con antiinflam atorios no esteroideos,
corticoesteroides y antirreumáticos (sulfasalazina). Existe
evidencia de que el tratamiento con antibióticos puede tener
alguna utilidad en casos de infección por Chlamydia pero no
parece ser el caso de otras infecciones. El tratam iento
tem prano de infecciones genitales puede ev itar esta
complicación.
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La osteom ielitis es una infección caracterizada por la
destrucción progresiva inflamatoria del hueso, con necrosis
y formación de hueso nuevo que involucra periostio, cavidad
m edular y hueso cortical. La infección ósea puede ser
producida por bacterias o por hongos. Cuando el hueso está
infectado, se produce material purulento dentro del mismo,
lo cual incrementa la presión intramedular, y compromete
el flujo sanguíneo del hueso. La o steom ielitis puede
clasificarse de acuerdo al mecanismo de adquisición, tiempo
de evolución (clasificación de Waldvogel), características
del huésped, o afectación anatómica del hueso (clasificación
de Cierny-Mader). En los niños, por lo general, se afectan
usualmente los huesos largos, mientras que en los adultos
se afectan más comúnmente las vértebras y la pelvis. El
d ia g n ó stic o o p o rtu n o y tra ta m ie n to ad ecu ad o son
fundamentales para evitar recaídas o complicaciones.
EPIDEMIOLOGÍA
Se desconoce la incidencia real, ya que no es una enfermedad
de notificación obligatoria en la mayoría de los países; sin
embargo, en algunos reportes se menciona que la incidencia
es mayor en el sexo masculino y varía de acuerdo al área
geográfica. En la últim a década se ha presentado una
transición epidemiológica esto debido a incremento en el
número de pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia
hepática o renal, enfermedades autoinmunes, neoplasias,
d e fic ie n c ia s in m u n es, in c re m e n to en la v iru le n c ia
m icrobiana, y aparición de cepas m ultirresistentes. Un
número mayor de infecciones óseas se asocia ahora con
traum atism o, cirugía y reem plazo articular, más que
Capítulo 46
OSTEOMIELITIS
secundario a diseminación hematógena. En la tercera parte
de los casos puede encontrarse un sitio de infección a
distancia (ce lu litis, abscesos, neum onía). G racias al
tratamiento antimicrobiano la mortalidad asociada a esta
enfermedad ha descendido notablemente. La osteomielitis
vertebral se presenta más frecuentemente en adultos mayores
de 50 años. La tuberculosis de hueso y articulaciones ha
incrementado en los países desarrollados secundario a la
presencia de infección por el virus de inmunodeficiencia
hum ana (V IH ). En los últim os años la incidencia de
osteomielitis por hongos y de origen nosocomial se ha visto
incrementada. Otro grupo problem a es el de diabéticos
ancianos, se estima que alrededor de 11 millones de personas
en E.U. tienen diabetes, y 53% de ellos son mayores de 60
años, 25% de estos pacientes tendrán complicaciones a nivel
de pies que requerirán amputación en 1 de cada 15 casos.
La relación hombre-mujer incrementa con la edad, desde
1.25 en los niños de 0 a 4 años hasta 3.69 en el grupo de
adolescentes (13-19 años). También tiene una tendencia
estacional, con picos en el verano en Nueva Zelanda y
Australia y picos en octubre en Escocia y Canadá. Existen
también diferencias raciales, siendo mayor en niños Maoris
de N ueva Zelanda y aborígenes del oeste de A ustralia
comparados con niños europeos y niños blancos en las
m ism as áreas geográficas. Estas diferencias no están
necesariamente relacionadas con el factor socioeconómico.
PATOGÉNESIS Y PATOLOGÍA
El hueso es generalmente resistente a la infección. Las
infecciones de hueso, cartílago, tejidos blandos y asociada
504 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

a prótesis tienen en común que existe una colonización
bacteriana inicial, un sustrato que es el hueso, material de
prótesis o tejido lesionado y otras condiciones dependientes
del hospedero que modifican los mecanismos de resistencia
a la infección (ver figura 45-1 en el capítulo de artritis).
Durante la infección las células fagocíticas intentan detener
la proliferación de microorganismos, se producen radicales
superóxido, sustancias proteolíticas y citotóxicas que dañan
los tejidos circundantes al hueso afectado. Algunos estudios
han demostrado que el material de las prótesis altera la
respuesta y función de los macrófagos. En estudios con hueso
humano, así como estudios experimentales en animales, se
ha observado que incrementa la producción de prostaglandina
E2, el prostenoide más potente en la reabsorción del hueso.
También se ha demostrado un incremento en los niveles de
interleu cin as-8 y 6, facto r de necro sis tu m o ral-alfa,
interleucina 1-b y leucotrieno B4.
El riego sanguíneo es crítico para la localización de la
infección, en los huesos largos la irrigación de la metáfisis
es in d ep en d ien te de la ep ífisis. La a rte ria n u trien te
metafisiaria se divide en ramas y finalm ente en plexos
estrechos de capilares, los que hacen ángulos agudos cerca
de la placa ep ifisiaria y form an un sistem a de vasos
sinusoidales largos, en este sitio hay disminución del flujo
de sangre, además de que el endotelio vascular de estos vasos
carece de células fagocítico m ononucleares. A lgunos
émbolos sépticos secundarios a traumatismos ocasionan
trombosis en vasos y capilares de flujo sanguíneo lento,
existiendo un ambiente adecuado para el desarrollo de la
infección, en algunos casos el hospedero puede eliminar la
infección en este momento o limitarla y producir un absceso
de Brodie, constituido por líquido seroso y tejido fibroso.
En los menores de 18 meses, los vasos sanguíneos de la
metáfisis perforan las placas de crecimiento cartilaginosas
de los huesos largos y penetran en la epífisis, formando lagos
venosos similares a los de la metáfisis. Debido a esto, la
infección puede invadir la epífisis y extenderse de manera
secundaria a la articulación para producir artritis séptica
(osteoartritis). En niños mayores la placa de crecimiento
c a rtila g in o sa re p re se n ta una b a rre ra e fic a z para la
comunicación entre el riego sanguíneo de la diáfisis y el de
la epífisis. En los niños la infección se localiza habitualmente
como foco único en la metáfisis de huesos largos, como
fémur, tibia, húmero, peroné, radio y cúbito. En la afectación
de la columna vertebral, los cuerpos vertebrales son las
porciones que más frecuentemente se lesionan, la afección
a pedículos, procesos transversos, lám ina o procesos
espinosos es menos común. La columna lumbar se afecta
en 50% de los casos y sigue en frecuencia la región torácica
en 35%o. La columna cervical es la menos afectada.
En los niños por el menor número de fibras el periostio
se rom pe rápidam ente, desprendiéndose del hueso por
increm ento en la presión. Com o en la m ayoría de los
órganos, la lesión a hueso es seguida de una respuesta
celular y vascular. Al incrementar la presión intramedular,
los senos y capilares se com prim en en la m édula, esto
resulta en interrupción del flujo sanguíneo al periostio
ocasionando infarto de la cortical y formación de secuestro.
Esto es seguido por la formación de un anillo de hueso
reactivo (involucro) formada por el periostio alrededor del
secuestro. El tejido óseo muerto representa un problema
terapéutico importante, debido a que no hay perfusión y
es inaccesible a los sistemas de defensa y a los antibióticos.
Sistemas de clasificación para osteomielitis
La clasificación más frecuentem ente utilizada es la de
Waldvogel. En esta clasificación, las infecciones se clasifican
en dos tipos: hematógenas o secundarias a un foco contiguo
de infección. Otro sistema de clasificación combina cuatro
estad o s de en ferm ed ad an ató m ica y tres cate g o ría s
fisiológicas del hospedero. Esta clasificación puede ser útil
para el abordaje y el tratam iento. Las categorías del
hospedero son: A hospedero normal, a excepción de la
osteom ielitis, B com prom iso local o sistém ico y C el
tratamiento sería peor que la enfermedad (cuadro 46.1).
Agentes causales de osteomielitis
En la osteomielitis aguda hematógena, Staphylococcus aureus
es responsable de más del 80%> de los casos en los diferentes
grupos de edad, S.coagulosa negativo se encuentra asociado
a prótesis y otros cuerpos extraños. En recién nacidos los

CUADRO 46-1. Clasificación anatómica para osteomielitis para huesos largos de adultos.
Clasificación Etiología Tratamiento
Estadio I. Necrosis limitada al Vía hem atógena Temprano: antibióticos; tardío: debridación
Osteomielitis contenido medular y superficial, cobertura antibiótica y posible
medular superficie endosteal áebridación
Estadio 2.
Necrosis limitada a Contigua a infección de Temprano: antibióticos; tardío: debridación
Osteomielitis superficies expuestas tejidos blandos superficial, cobertura antibiótica y posible
superficial áebriáación
Estadio 3.
Márgenes bien delimitados, Trauma, incluye estadio 1 y Antibióticos, debridación, eliminación del
Osteomielitis estable antes y después de espacio muerto, estabilización temporal,
2, y secundaria a
localizada
la debridación iatrogénica injerto óseo opcional
Estadio 4.
Circunferencial o difusa, Trauma, incluye estadio 1 a Antibióticos, estabilización (reducción
Osteomielitis
inestable antes y después 3, y secundaria a abierta y fijación interna), fijación externa,
difusa debridación, m anejo del espacio muerto
de tratamiento iatrogénica_______________
 OSTEOMIELITIS
principales microorganismos son Streptococcus del grupo B
y bacilos entéricos gramnegativos. Sírepíococcus del grupo
A, Streptococcus pneumoniae son los agentes más frecuentes
en la edad pediátrica, Haemophilus influenzae tipo b es
frecuente en menores de dos años que no han sido vacunados
contra este microorganismo. Pseudomonas aeruginosa se
asocia osteocondritis por punción del calcaneo, tarso y
metatarso. Salm onella spp, Streptococcus pneumoniae,
Klebsiella sp. y E. coli son comunes en pacientes con anemia
de células falciformes u otras hemoglobinopatías y asplénicos.
En pacientes diabéticos con infecciones del pie, S. aureus, S.
ep id e rm id is, e n te ro c o c o s, o tro s e strep to c o co s y
Corynebacíerium spp. son los microorganismos aerobios más
frecuentes. En algunos casos se encuentran bacterias poco
com unes como m icobacterias, Brucella, treponem as y
parásitos. La presencia de gérmenes anaerobios son frecuentes
en osteomielitis secundaria a mordeduras de animales o
humanos, úlceras de decúbito, lesiones en diabéticos o
secundaria a sinusitis crónica. La osteomielitis crónica en la
mayoría de los casos es causada por S. aureus y enterobacterias
gramnegativas. En casos de osteomielitis secundaria a trauma
o infección de tejidos blandos la etiología puede ser
polimicrobiana. Se estima que casi en 50% de los casos de
osteomielitis en niños no se logra identificar el agente causal.
DATOS CLÍNICOS
Osteomielitis aguda hematógena
La osteomielitis secundaría a bacteremia se presenta más
comúnmente en niños de 3 a 15 años, pero también existen
casos en recién nacid o s y an cian o s. En lactantes la
osteomielitis tiende a ser difusa, siendo común la presencia
concomitante de artritis séptica, infección de tejidos blandos,
y pseudoparálisis. En 50%> de los casos existe el antecedente
de un tra u m a tism o . En n iños m ay o res la in fecció n
usualmente es más localizada. La fiebre y la bacteremia son
más frecuentes en la osteomielitis de los niños que en adultos.
A la exploración física se aprecia falta de movimiento de la
extremidad afectada y el dolor a la movilidad pasiva. Estos
hallazgos en un lactante con enferm edad febril aguda
sugieren el diagnóstico de infección ósea. En recién nacidos
y lactantes la infección progresa rápidamente extendiéndose
a través del hueso y causan afección de la articulación
contigua o m úsculo, clínicam ente se m anifiesta como
pseudoparálisis de la extremidad afectada. En la mitad de
los recién nacidos la infección es multifocal. Los cambios
radiológicos se observan hasta 10 a 14 días después del
inicio, observándose sólo el aumento de tejidos blandos.
Los hemocultivos son positivos en el 60% de los casos.
Las osteomielitis hematógena del adulto rara vez afecta
huesos largos, por lo general se limita al esqueleto axial, con
mayor frecuencia se afectan los segmentos toracolumbares.
La osteomielitis vertebral es más frecuente en hombres. La
presentación m ás típica es el dolor en la espalda que
incrementa con el movimiento, se alivia con el reposo y es
intenso a la exploración. En cerca del 10% de los casos los
síntom as pueden estar presentes durante menos de una
505
semana, la enfermedad es grave con fiebre, sudoración
nocturna y datos sistémicos de infección. En estos casos los
hemocultivos son casi siempre positivos. En la mayoría de
los casos la presentación es subaguda con dolor de espalda
de 2 semanas hasta 2 años de evolución antes de sospechar el
diagnóstico, en 15%> de los pacientes las manifestaciones no
son típicas y existe dolor occipital, torácico, abdominal, en
extrem idades o a nivel de la articulación de la cadera;
generalmente los hemocultivos son negativos y el diagnóstico
se establece m ediante biopsia ósea. El diagnóstico de
osteom ielitis pélvica es difícil ya que se confunde con
abdomen agudo o infección de vías urinarias. Los niños se
quejan de dolor abdominal mal localizado. En la tuberculosis
ósea, las lesiones son de evolución lenta, con formación de
gibas, granulom as y acum ulación de pus en la región
para vertebral o a nivel del psoas.
En general la evolución del paciente pediátrico con
osteom ielitis es buena, cuando reciben el tratam iento
adecuado. En casos de osteomielitis aguda aproximadamente
el 3% de los niños desarrollan una infección crónica. Sin
embargo, la mayoría de estos pacientes han sido tratados
inadecuadamente. Las fracturas patológicas son raras. Si la
infección involucra el núcleo de crecimiento, el riesgo es
acortam iento de la extrem idad. La com plicación de la
osteomielitis vertebral más grave son la presencia de síntomas
neurológicos, generalmente asociados a un absceso epidural.
La progresión de los síntomas clásicos va desde dolor espinal,
de las raíces nerviosas a paresia y parálisis. La evaluación
cuidadosa y repetida de los pacientes con osteomielitis
vertebral es crítica, si los síntomas iniciales son neurológicos
debe in v estig arse ráp id am en te co m p licacio n es, la
descompresión quirúrgica urgente es necesaria.
Osteomielitis secundaria
Los microorganismos son introducidos al tejido óseo durante
p ro c e d im ie n to s q u irú rg ic o s, le sio n e s tra u m á tic a s,
m ordeduras, sinusitis o infecciones periodontales. En
algunos casos la infección de piel y tejidos blandos puede
progresar a osteomielitis. Con el incremento en el número
de procedimientos ortopédicos que incluyen la colocación
de prótesis la frecuencia de osteomielitis secundarias ha
increm entado. El fém ur y la tibia son los huesos más
afectados. Los síntomas agudos son inflamación, eritema,
calor y dolor local. G eneralm ente no hay fiebre, a la
exploración existe dolor exquisito en sitios afectados con o
sin datos de inflamación. En casos de osteomielitis asociadas
a prótesis los pacientes pueden estar afebriles y el síntoma
predominante es el dolor localizado. El sitio central de la
infección en estos casos es una superficie cartilaginosa,
articular, ep ifisiaria o apofisiaria. En estos casos el
tratamiento incluye cirugía y debridación.
Infecciones de hueso asociadas a insuficiencia
vascular
Se observa en pacientes diabéticos con inadecuada perfusión
tisular, generalmente se afectan los huesos pequeños de los
506 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
pies. Las infecciones se desarrollan a partir de úlceras
cutáneas, la infección de tejidos blandos se disemina hasta
el periostio y corteza del hueso. El diagnóstico es un reto,
ya que los p acien tes pueden p re se n ta r clau d icación
relacionada con otros problemas como uñas enterradas,
celulitis, úlcera del pie, etc. La evolución puede ser de
semanas o meses. A la exploración física el dolor puede
estar modificado por la neuropatía periférica avanzada. Las
lesiones destructivas que se observan en los estudios
radiológicos son hallazgos tardíos. Es necesario efectuar un
diagnóstico temprano para ofrecer el tratamiento apropiado,
que incluirá antimicrobianos por tiempo prolongado, posible
debridación quirúrgica y un seguimiento a largo plazo.
Osteomielitis crónica
Se denom ina a la infección con evolución m ayor a 6
semanas. La osteomielitis crónica generalmente se presenta
secundaria a traumatismo y menos frecuentemente como
una complicación de la aguda. En orden de frecuencia se
presentan en huesos con fractura sin consolidación, en
huesos con fractura consolidada, hematógena, y en último
lugar, infecciones postoperatorias o postraumáticas. Los
sitios más afectados son tibia y fémur. Es poco frecuente en
menores de 10 años, con un pico en pacientes mayores de
50 años. Los gérmenes más frecuentes son S. aureus en
niños, y bacterias gramnegativas, y cocos grampositivos
aerobios en los casos postraumatismo.
El paciente generalmente tiene dolor y fístula con drenaje
crónicos, puede haber eritema, edema y fiebre de bajo grado.
El diagnóstico es un reto en pacientes con dolor crónico por
prótesis oitopédicas, úlcera de decúbito, úlceras de los pies. El
problema fundamental es la persistencia del foco infeccioso
con patógenos viables en tejido necrótico, secuestro o cavidades
que no responde a tratamiento antibiótico. Las complicaciones
potenciales incluyen amiloidosis secundaria (1%), desarrollo
de carcinoma de células escamosas en el tejido cicatrizal, la
incidencia es baja, los casos reportados han tenido en promedio
27 años de osteomielitis con drenaje. En las radiografías la
evidencia de destmcción ósea es aparente.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la enfermedad se establece con base en
los antecedentes, cuadro clínico, exploración física y
estudios de im agen. En casos de osteom ielitis aguda
hematógena los cultivos de sangre son positivos en 50-60%
de los casos. El diagnóstico etiológico requiere del cultivo
de una muestra adecuada de hueso, tejido aponeurótico y
músculo si es posible. La cuenta de leucocitos totales, la
velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C
reactiva (PCR) se encuentran elevados en la osteomielitis
aguda. La velocidad de sedimentación globular permanece
elevada por más tiempo y el alcanzar un valor normal se
interpreta como respuesta al tratamiento.
Estudios de imagen
La radiografía es útil para detectar hallazgos como osteolisis,
reacción perióstica, y secuestro. Los cambios radiográficos
más tempranos son sutiles y pueden consistir únicamente en
edema de tejidos blandos, relacionados a inflamación y
cambios vasculares. La osteolisis y elevación del periostio
se presentan de 10 a 14 días después del inicio de la infección.
En la osteomielitis que se presentan en forma secundaria a
punción o mordedura siempre existe ruptura del periostio y
de la corteza antes de que se produzca la infección medular.
Al extenderse la infección a través de la corteza a! espacio
sub p erió stico se produce p erio stitis e involucro. La
sen sib ilid a d y e sp ecific id ad de la ra d io g ra fía en el
diagnóstico es de 43 a 75% y 75 a 83% respectivamente.
Osteomielitis crónica
Los hallazgos radiológicos incluyen secuestro (un segmento
de hueso necrótico que está separado de hueso vivo por tejido
de granulación), involucro (una capa de hueso vivo que se
ha formado arriba del secuestro), y fístulas (una apertura a
través del involucro por donde drena el material del secuestro
y tejido de granulación). Otros signos de infección activa
son edema de tejidos blandos, periostitis y osteolisis, también
es frecuente observar destmcción ósea y esclerosis en la
radiografía.
Tomografía computada (TAC)
A diferencia de la radiografía, la tomografía puede detectar
in crem en to en la den sid ad in tra ó se a que re fle ja la
acumulación de pus que reemplaza la grasa del canal medular,
ésta puede cuantifícarse en unidades Hounsfíeld. Es el mejor
método para detectar áreas pequeñas de osteolisis en la
cortical del hueso, gas intramedular y cuerpos extraños
diminutos que se asocian con infecciones.
Medicina nuclear
No se utilizan en forma rutinaria, están indicados en casos donde
el diagnóstico de osteomielitis es dudoso o se requiere
determinar la extensión de la infección. Las formas radioactivas
del tecnecio, galio e indio son utilizadas en estos estudios. El
difosfato metilado de tecneeio-99 se acumula en áreas de flujo
sanguíneo aumentado y fonnación de hueso nuevo, los signos
de osteomielitis se detectan aproximadamente 24 a 48 h antes
de los datos clínicos de infección. La gamagrafía ósea de tres
fases es el estudio rutinario para el diagnóstico. La primera
fase es inmediata, el tecnecio se acumula en el espacio
perivascular, la segunda fase se obtiene en los primeros cinco
minutos después de la inyección, hay acumulación del
radiofármaco en áreas de inflamación, los capilares dilatados
incrementan el flujo y almacenan la sangre. La tercera fase se
obtiene tres horas después, es la fase ósea. La sensibilidad y
especificidad de este estudio se ha reportado desde 69 a 100%
y 38 a 82% respectivamente. El citrato de galio-67 se fija a la
transferrina, la cual migra a sitios de inflamación, por lo cual
 OSTEOMIELITIS 507

su captación está incrementada en procesos inflamatorios
infecciosos y no infecciosos por lo cual su sensibilidad es menor
en el diagnóstico de osteomielitis. Los estudios con leucocitos
marcados con indio-111 son de menor valor ya que son positivos
en 40% de los pacientes con osteomielitis aguda.
Estudio de resonancia magnética nuclear (RMN)
Es un método útil en el diagnóstico de infecciones músculo-
esqueléticas. No usa radiación ionizante. Tienen excelente
resolución y permite discriminar entre infección ósea y de
tejidos blandos. Tiene mayor sensibilidad y especificidad
que la TAC y la gamagrafía (89-l00%>), sin embargo, la
presencia de implantes metálicos en el área afectada ocasiona
artefactos y problemas de interpretación.
TRATAMIENTO
El tratamiento ideal de las infecciones óseas incluye la
combinación de drenaje quirúrgico del tejido desvitalizado y
del material purulento, así como el esquema antimicrobiano
adecuado. En todos los casos la terapia empírica inicial debe
incluir antibiótico contra S. aureus que es el agente más común
a cualquier edad. El diagnóstico microbiológico es esencial
para administrar el fármaco específico, cuadro 46-2.
Los antibióticos con probada eficacia contra S. aureus
incluyen p en icilin a an tie sta filo c ó c ica , clin d am icin a,
cefalosporinas de primera generación y vancomicina. En la
actualidad están incrementando las infecciones por S. aureus
meticilino-resistente adquirido en la comunidad (SAMR-
AC) siendo la mayoría de estos susceptibles a clindamicina.
La van co m icin a es de p rim era elección en casos de
resistencia a clindam icina, otra alternativa es linezolid,
aunque su efectividad en osteomielitis no ha sido evaluada.
La vancom icina únicamente se recom ienda de primera
elección cuando se sospeche o confirma la resistencia a
meticilina, ya que no penetra adecuadamente al hueso; es
recomendable utilizar otro fármaco como rifampicina o
gentamicina para sinergia.
La duración de la terapia depende de la extensión de la
infección, la respuesta clínica y laboratorial. En general se
recomienda de tres a seis semanas y debe ser individualizada
con base en la gravedad de la enfermedad y la respuesta
clínica.
Existen situaciones especiales donde el tratamiento debe
prolongarse por más tiempo, por ejemplo los pacientes con
anemia de células falciformes requieren terapia parenteral
prolongada debido a la pobre perfusión ósea, sim ilar
situación se plantea en los huéspedes inmunocomprometidos
o en casos asociados a prótesis o a insuficiencia vascular. Si
los signos de infección no han mejorado después de una
semana, se debe descartar la existencia de complicaciones
como absceso subperióstico, intramedular o subcutáneo,
formación de secuestros o presencia de cuerpos extraños.
La intervención quirúrgica resuelve estos problem as y
permite tener una muestra adecuada de tejido para cultivo.
En osteom ielitis crónica el tratam iento quirúrgico es
indispensable para retirar todo el tejido óseo desvitalizado y
necrótico. En algunos casos de osteomielitis aguda también
es necesario el tratam iento quirúrgico, para mejorar la
circulación y drenar el material purulento en caso necesario.
El tratamiento intravenoso debe utilizarse al menos 3 semanas
hasta que el paciente se encuentre afebril, haya mejorado
significativamente por un mínimo de cinco a siete días y el
recuento leucocitario y los reactantes de fase aguda (PCR y
VSG) tiendan a la normalización. Una vez logrado lo anterior,
habiendo identificado el agente etiológico y conociendo su

CUADRO 46-2. Patógenos comunes en osteomielitis.Extensión de un foco contiguo.

Microorganismos Primera elección Segundd elección
Staphylococcus (sensible a Dicloxacilina 2g IV c/óh Cefalotina, clindam icina, vancom icina
meticilina)
Staphylococcus (resistente a Vancom icina Ig IV c/12h Trimetoprim-suifametoxazol más rifampicina
meticilina)
Streptococcus pneum oniae Penicilina G 5 millones Ul c/óh IV , En sospecha de resistencia ceftriaxona 1g
c/24h o vancom icina lg c/12h
Estreptococo beta hemoiítico Penicilina G 5 millones Ul c/óh IV Cefazoiina, vancom icina, clindam icina
del grupo A
Enterococo Ampicilina 2g IV c/4h En caso de resistencia vancom icina
Haemophilus influenzae Ceftriaxona lg IV c/12h Cloranfenicol
Klebsiella pneum oniae Cefotaxima 1g IV c/8h Ciprofloxacina, imipenem en caso de
resistencia
Escherichia coli Cefotaxima 1g IV c/8h Ciprofloxacina, ceftriaxona, imipenem
Pseudomonas aeruginosa Ceftazldima Ig IV c/8h o ciprofloxacina Piperacilina más am inoglucósido
400 mg IV c/12h
Serratia marcescens Ceftriaxona lg IV c/12h Imipenem, trimetoprim-suifametoxazol,
Cefotaxima 1g IV c/8h ciprofloxacina
Salmonella spp De acuerdo a la sensibilidad, ampicilina,
ceftriaxona, cefotaxim a, imipenem,
ciprofloxacina
Bacteroides spp Clindamicina 600 mg IV c/8h Imipenem, metronidazol
 508 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
susceptibilidad y contando con factores sociales (capacidad
de comprar el medicamento, contar con teléfono, acceso
rápido a atención médica, conozca datos de alarma, familiares
confiables) que garanticen el tratamiento, se puede considerar
¿que el paciente puede completar el tratamiento con altas dosis
de antibióticos por vía oral. La duración total de la terapia se
basa en la resolución de los síntomas y la normalización o
' reducción notable de la VSG.
COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO
El pronóstico es excelente en la osteo m ielitis aguda
hematógena, con curación en 90 a 95% de los casos. En
pacientes con osteomielitis por contigüidad 60% curan. La
complicación más frecuente es recurrencia de la infección.
En niños pueden presentarse fracturas patológicas, daño a
los centros de crecimiento, anormalidades en el crecimiento
del hueso y en forma secundaria deformidad y limitación de
la extrem idad afectada. En pacientes con p rótesis la
com plicación es el retiro de la m ism a y fracaso del
procedim iento ortopédico realizado. En pacientes con
osteomielitis vertebral se presentan secuelas neurológicas
permanentes. En osteomielitis crónica la extensión de la
infección a tejidos blandos es común.
PREVENCIÓN
Su diagnóstico precoz permite un tratamiento temprano lo cual
evita la aparición de complicaciones devastadoras y secuelas
permanentes. No hay una medida efectiva conocida para
prevenir la osteomielitis aguda hematógena, tampoco existe
prevención para osteomielitis crónica. La profilaxis con
antibióticos ha prevenido algunas infecciones después de cirugía
ortopédica (ver capítulo de infecciones asociadas a prótesis).
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SECCION C

INFECCIONES POR
MICROORGANISMOS
ESPECÍFICOS

XI. INFECCIONES BACTERIANAS


Los estreptococos son un género de los más importantes
como patógenos para el ser humano. El Streptococcus
pyogenes es el agente etiológico bacteriano más frecuente
de la faringo-amigdalitis aguda, pudiendo ocasionar secuelas
no su p u ra tiv a s tales com o la fieb re reu m ática y la
glomerulonefritis post-estreptocócica.
CLASIFICACIÓN DE LOS ESTREPTOCOCOS
Los estreptococos son bacterias esféricas que crecen en
cadenas. Se tiñen de azul con la tinción de Gram, son aerobios
facultativos, no form an esporas, catalasa negativos e
inmóviles. Pertenecen a la familia Streptococaceae, al género
Streptococcus y se conocen alrededor de 30 especies
diferentes. De ellas, sólo algunas son patógenas para el
h o m b re, p rin c ip a lm e n te S tre p to c o c c u s p y o g e n e s y
Streptococcuspneumoniae. En este capítulo nos dedicaremos
especialm ente a la prim era y en forma sucinta a otros
estreptococos.
De acuerdo con el tipo de hemolisis de eritrocitos que
producen en una placa de gelosa sangre de carnero al 5%,
los estreptococos se clasifican en beta (hemolisis completa),
alfa (hemolisis parcial) y gamma (sin hemolisis). La primera
la presentan prácticam ente todos los S. pyogenes. La
segunda, el S. pneumoniae y otros estreptococos que forman
parte de la flora normal del tracto digestivo y respiratorio
(S. salivarius, S. mitis, S. mutans, etc.) y que, por presentar
sus colonias una coloración verdosa en el cultivo, se les ha
dado el nombre general de S. viridans. La tercera o sin
hemolisis, la presentan algunos estreptococos patógenos de
Capítulo 47
INFECCIONES
ESTREPTOCOCIAS
los grupos B o D y la mayoría de los estreptococos no
patógenos para el hombre.
Lancefield, clasificó a los estreptococos beta hemolíticos
acorde a las características antigénicas de los carbohidratos
de su pared celular en serogrupos del A al H y del K al U;
pero son los cuatro prim eros (A, B, C .y D) los más
frecuentem ente encontrados en las infecciones de los
humanos (cuadro 47-1). Las pruebas de su crecimiento en
diferentes medios de cultivo y a sus diferentes reacciones
bioquímicas se utilizan para tener una identificación más
precisa de los estreptococos, como se puede apreciar en el
cuadro 47-2.
INFECCIONES POR ESTREPTOCOCOS BETA
HEMOLÍTICOS DEL GRUPO A O
STREPTOCOCCUS PYOGENES
Características y estructura del microorganismo
Streptococcus p y o g en es tiene una estru ctu ra celu lar
compleja. Está cubierto por una cápsula de ácido hialurónico
que retarda la fagocitosis; no es antigénica y es idéntica al
tejido conectivo humano. Fuera de la pared celular hay
fimbrias de ácido lipoteicoico, con las cuales el organismo
se adhiere a las células epiteliales. La pared celular está
com puesta por proteínas y carbohidratos: proteína M,
proteína T, proteína R, proteína opacificadora del suero,
polisacáridos (de los que depende la clasificación de
Lancefield) y peptidoglicano (del que depende la rigidez de
la pared). La proteína M parece ser el principal factor de
512 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 47-1. Clasificación de los estreptococos que más frecuentemente causan infecciones en el ser humano.
Serogrupo (Lancefield) Hemolisis Infección que suele causar
A S. pyogenes Beta Faringoamigdalitis, otitis media, sinusitis, escarlatina, erisipela,
impétigo, neumonía, endometritis, septicemia. Tardías: fiebre
reumática, glomerulonefritis
B S. agalactiae Beta* Corioamnionitis, sepsis puerperal, septicemia, y meningitis
neonatales
C S. equisimilis, S. zoopidemicus, S. Beta Infecciones del sistema respiratorio superior
equi
D Enterococos: E. tecalis, E. faecium, Alfa, Beta o Pielonefritis, infección de heridas quirúrgicas, endocarditis,
E. durans. No enterococos: S. bovis, S. Gam m a infecciones abdominales
equinus
G S. canis, S. anginosus Beta Infecciones del sistema respiratorio superior
Grupo viridans: S. mutans, S. salivarius, Alfa o Gam m a Endocarditis, sinusitis, absceso cerebral, neumonía
S. milleri, S. mitor, S. sanguis
S. pneum oniae Alfa Neumonía, meningitis, otitis
* 5% d e las cepas no se caracterizan por Petahemólisis

CUADRO 47-2. Identificación presuntiva de estreptococos *.

Categoría Hidrólisis de Crecim iento en
Hemolisis Bacitracina Camp. Esculina Optoquina
hipurato NaCI al 6.5%
Grupo A Beta + — — — — —
Grupo B Beta** __* * ~T + + **
— —
Grupo D
Enterococo Alfa, Beta o --- __** + +
— —
Gam ma
No enterococo Alfa o +
Gam ma
Beta hemolítico
No A, B o D __★T*r --- — — — __
Viridans Alfa o __** __** __**
— — —
Gam ma
Pneumococcus Alfa ± — — — — +
* El signo + in d ic a re a c c ió n positiva o susceptiP le; el signo — indica reacción negativa o resistente
•** E xcepciones oca sio nale s

virulencia del estreptococo; las cepas ricas en ella son
resistentes a la fagocitosis, en tanto que las cepas que no la
tienen son avirulentas. Los estreptococos también se pueden
serotipificar sobre la base de su proteína M en más de 100
serotipos. Los anticuerpos dirigidos contra esta proteína son
protectores de la infección. Las otras proteínas son útiles
como marcadores epidemiológicos, pero aún no se les conoce
su función específica. Otra forma de tipificación es con base
a la secuenciación del gen emm.
El Streptococcus pyogenes elabora numerosos productos
extracelulares. La toxina eritrogénica es la responsable del
exantema de la escarlatina; su producción es inducida por
un bacteriófago. H ay tres diferentes tipos de toxinas
eritrogénicas (A, B y C). El S. pyogenes produce dos tipos
de hemolisinas: la estreptolisina O (lábil al oxígeno) y la
estreptolisina S (producción en presencia de suero). Estas
hemolisinas son tóxicas para los eritrocitos y otras células,
incluso las de m iocardio. A m bas e strep to lisin as son
producidas por la mayoría de los S. pyogenes y por otros
estreptococos de los gaipos C y G. La elevación de los niveles
séricos de antiestreptolisina O es un buen indicador de
infección estreptocócica reciente. La antiestreptolisina S no
es antigénica. También se han identificado otros productos
extracelulares, como bacteriocinas, desoxirribonucleasas,
estreptocinasas, hialuronidasas, amilasas, etc. aunque no
parecen ser tóxicas para las células humanas.
EPIDEMIOLOGÍA
Las infecciones por S. pyogenes afectan a todos los seres
humanos; sin embargo, su frecuencia es mayor en la raza
blanca y en el sexo masculino. En los lactantes se presenta
con una incidencia baja, para irse incrementando de manera
gradual hasta alcanzar su máximo durante la adolescencia y
más tarde ir disminuyendo para ser mucho menos frecuente
después de los 35 años. En la edad pediátrica las infecciones
faríngeas son más frecuentes en la etapa escolar (un episodio
de faringo-amigdalitis cada uno a tres años), mientras que
las infecciones de la piel son más frecuentes en la edad
preescolar. También la distribución geográfica y estacional
es diferente para las infecciones de la garganta y de la piel.
La faringoam igdalitis es más frecuente en las zonas
 INFECCIONES ESTREPTOCÓCICAS
templadas y frías y en invierno, mientras que el impétigo y
las piodermitis lo son en los climas tropicales y en los meses
calurosos. La frecuencia de la escarlatina ha ido declinando
en forma constante si se le compara con decenios anteriores,
p ero c o m p arte las c a ra c te rís tic a s e p id e m io ló g ic a s
m encio n ad as para las fa rin g o -a m ig d a litis. D esde el
a d v en im iento de la p e n ic ilin a , la m o rtalid ad de las
infecciones por S. pyogenes es muy baja.
La fuente de infección son las secreciones de nariz, garganta
y piel de los enfermos. La transmisión del estreptococo se
realiza generalm ente de persona a persona, m ediante
secreciones resp irato rias al to ser o esto rnudar o por
transferencia manual de las secreciones respiratorias o de la
piel. Así, la infección es mucho más frecuente en poblaciones
que viven en condiciones de hacinamiento.
El p erio d o de in cu b ació n es de dos a cuatro días
generalmente, pero puede variar de uno a siete días. La fase
aguda de la enfermedad constituye el periodo de mayor
contagiosidad. La penicilina erradica con rapidez (24 horas)
al estreptococo de la faringe y la mucosa nasal, por lo que el
paciente suele dejar de ser contagioso después de ese periodo
de tratamiento.
Es incierto el papel de los portadores faríngeos de S.
pyogenes en la diseminación de la infección. La mayoría de
los casos secundarios se presentan durante las primeras dos
semanas después del cuadro agudo. La explicación para este
fenómeno parece consistir en el hecho de que durante la
fase aguda de la infección faríngea, los estreptococos se
encuentran en la faringe y m ucosa nasal en un número
abundante y con una gran cantidad de proteína M. En la
población general entre un 3% y 20% de las personas son
portadoras asintomáticas de S. pyogenes en la faringe; la
cifra más alta corresponde a los niños en edad escolar y en
hacinamiento. Se han descrito portadores anales como fuente
de contagio de in feccio n es de h eridas en epidem ias
intrahospitalarias.
Los estreptococos pueden colonizar la piel; cuando ésta
es lesionada por traumatismos, insectos o dermatosis previas,
la infectan. Los estreptococos que causan infecciones de la
piel, en general, tienen diferentes serotipos a los que
producen infecciones respiratorias.
Existen evidencias seroepidemiológicas para considerar que
ciertos serotipos de estreptococos causantes de faringo­
amigdalitis, están más relacionadas con la aparición ulterior de
fiebre reumática (reumatogénicas). En cambio, los causantes
de infecciones en la piel no ocasionan fiebre reumática. Ambos,
tanto los aislados de faringe como los de la piel, se consideran
potencialm en te nefrito g én ico s y pueden causar
glomerulonefritis, sobre todo los serotipos 4, 12,25,49 y 55.
PATOGENIA
El sitio prim ario de invasión son las vías respiratorias
superiores, a través de las cuales el m icroorganismo se
disemina. Tiene especial afinidad por el sistema linfático y
el lugar de implantación es el tejido linfoide de la faringe.
513
Se extiende por los linfáticos o por contigüidad a otras áreas
cercanas, causando complicaciones tales como: adenitis
cervical, absceso periamigdalino o retrofaríngeo, sinusitis,
otitis, etcétera.
La infección es rara en niños menores de 5 años de edad.
La inmunidad es serotipo específica. El desarrollo de esta
inm unidad tipo específica puede ser inhibida con el
tratamiento antibiótico temprano.
Para el desarrollo de la escarlatina, la infección faríngea
es por una cepa productora de toxina eritrogénica y el
paciente debe de carecer de anticuerpos específicos contra
dicha toxina (figura 47-1) La toxina eritrogénica es antigénica
y estimula la producción de anticuerpos protectores. Es por
ello, que en general, sólo se presenta un cuadro de escarlatina
y, en los pocos casos en que se da un segundo ataque, se
debe a la existencia de tipos diferentes de toxina.
En el caso de infecciones en piel, es necesario que ésta
haya sufrido un traum atism o previo. Los estreptococos
colonizan la piel desde dos semanas antes de la infección y
ésta se desarrolla en el momento en que se lleva a cabo la
lesión de la piel.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Faringo-amigdalitis
Se puede presentar desde una forma subclínica (30 a 50%)
hasta una forma tóxica con fiebre alta, náuseas y vómitos
(10% o menos de los casos). El comienzo es agudo, con o
sin fiebre, dolor faríngeo y al pasar saliva o alimentos, cefalea
y malestar; en niños puede haber dolor abdominal. La faringe
está enrojecida, con edema y en ocasiones se observa un
exudado blanco-amarillento en parches. Existe adenopatía
cervical anterior dolorosa a la palpación. Es muy importante
mencionar que este cuadro no se acompaña ni de síntomas
nasales ni tos (característico de faringo-amigdalitis viral).
En niños menores de 5 años, la infección estreptocócica
se caracteriza por una nasofaringitis, con secreción nasal
mucopurulenta, febrícula, adenomegalias y excoriaciones
nasales.
Escarlatina
El cuadro clínico se inicia en forma brusca con fiebre
elevada, vómito, dolor faríngeo y cefalea. Doce a 48 horas
después aparece el exantema y el enantema característico.
El rash se inicia en el tronco y se generaliza con rapidez. Se
presenta como una erupción con fondo eritematoso y a la
vez puntiforme, con sensación táctil de aspereza comparable
al “papel lija”. Las lesiones puntiformes respetan la cara y
en ella el eritema es más acentuado que en el resto del cuerpo,
pero sin afectar la piel que circunda a la boca, dando la
impresión de estar pálida. El exantema es más intenso en los
pliegues cutáneos, en donde pueden aparecer petequias
formando líneas transversales (signo de Pastia). Siempre se
presenta la descamación en mayor o menor gra- • » según la
514 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Microorganismo
Vía de entrada
Estado inmunitario Anticuerpos
O específicos
Respuesta clínica No infección
Faringitis clínica o
asintomática
Tratamiento
Circunstancia erradicación tratamiento
-------- ------------------
Evento tardío Ninguno Portador sano
(3 a 20%)
FIGURA 47-1. Curso de la infección por estreptococos del grupo A (S. pyogenes).
intensidad del exantema. El enantema incluye la lengua, el
paladar, las amígdalas y la faringe. La primera se cubre de
saburra y, al haber edema y enrojecim iento de papilas,
adquiere el aspecto de “fresa”. Al cuarto o quinto día la
saburra desaparece, y la lengua, denudada y enrojecida, da
la apariencia de “fresa roja”. En el paladar, y en especial en
su porción blanda, pueden aparecer petequias. Las amígdalas
y la faringe pueden presentar escaso o nulo exudado. Todas
las manifestaciones clínicas ceden habitualmente después
de diez días de evolución de la enfermedad; sin embargo, el
cuadro clínico puede variar en relaciones con el huésped, su
estado inmunitario, la cepa de estreptococo y la oportunidad
de tratamiento, como se muestra en la figura 47-2.
El rash escalatinifomie puede presentarse también con el
impétigo y en infecciones de heridas por estreptococo.
Staphyíococcus ctureus puede originar un cuadro dermatológico
indistinguible del causado por los estreptococos.
La escarlatina puede presentar complicaciones tempranas
o tardías. Las primeras son por extensión regional de la
infección o por efecto de las toxinas y acontecen durante la
primera semana del padecimiento, tales como: celulitis y
abscesos, neumonía o miocarditis. Las segundas son la fiebre
reum ática y la glom erulonefritis aguda, las cuales son
ocasionadas por una respuesta inmunitaria y se presentan
una a tres semanas después de la infección aguda.
Impétigo
La lesión inicial es una vesícula superficial con poco eritema
e indolora; progresa a pústula y costra gruesa, con secreción
melisérica. El paciente, por lo general, no cursa con fiebre.
Las lesiones son más frecuentes en las extremidades y en las
comisuras nasales y bucales, al sanar no dejan cicatriz. Se le
Streptococcus
del grupo A
[S. pyogenes)
Epitelio faríngeo
o piel con lesión
Anticuerpos antitoxina Ningún
(ún 1
eritrógena erpo --------
anticuerpo
Piodermitis itina —
Escarlatina i
Sin
8
Cepas
; nefritógenas
V 7 L ------------ ^ ----------- V
Fiebre reumática Glomerulonefritis
(0.3 a 3%) (10 a 15%)
dice impétigo contagioso porque el mismo individuo, al
rascarse, se autoinocula la bacteria en otra zona lesionada
(por el mismo rascado) y de esa fonna pueden extenderse
las lesiones en forma importante.
Erisipela
Este tipo de infección es ahora poco frecuente. Consiste en
una celulitis caracterizada por una lesión eritematosa con
engrasamiento de la piel, dolorosa y con aumento de la
temperatura; tiene un borde bien definido y presenta, con
frecuencia, linfangitis contigua. Afecta más frecuentemente la
cara (en los niños) y las extremidades. Se acompaña de fiebre
elevada y de síntomas generales. La lesión sin tratamiento puede
durar días o semanas o evolucionar a un absceso.
Otras infecciones por estreptococo del grupo A o
Streptococcus pyogenes
Esta bacteria puede infectar la piel cuando esta sufre de
lesiones previas, como escabiasis, eccem a, varicela o
quemaduras. Puede ocasionar una infección superficial de
la piel (piodermitis) o ser más profunda (ectima, celulitis o
fascitis necrosante). La celulitis perianal causada por S.
pyogenes es relativamente frecuente en lactantes menores y
ancianos. De los 8 0 ’s en adelante han surgido varias
publicaciones dando cuenta de infecciones estreptocócicas
graves, caracterizadas por choque tóxico, bacteriemia y estrés
respiratorio, con una mortalidad hasta de un 30%. Estas
infecciones predominan en adolescentes y adultos jóvenes,
p rev iam en te sanos. Las cepas id e n tific ad as en esta
enfermedad invasiva han sido tipo M I y M3 y productoras
de toxina A, B o ambas.
 INFECCIONES ESTREPTOCÓCICAS 515

Días

40° C
D
BP 39° C

&
h 38° C

37° C

Enantema

Exantema

Descamación

Forma común
Forma grave
Forma benigna
Tratada con penicilina

FIGURA 47-2. Diagrama de la evolución de las diversas formas de la escarlatina.

DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL antiestreptolisinas en la fase aguda y en la convalecencia de

El d ia g n ó stic o c lín ic o de la fa rin g o -a m ig d a litis
estreptocócica se fundamenta en la tríada de amígdalas con
exudado, odinofagia y adenopatía cervical anterior dolorosa
en un paciente que NO presenta tos o síntomas nasales. Sin
embargo, existen otros padecimientos como la difteria, la
mononucleosis infecciosa y la faringitis causada por algunos
virus (adenovirus, heipes y Coxsackie), que también pueden
tener secreción purulenta en faringe, por lo que deben
considerarse en el diagnóstico diferencial. Por lo anterior,
el diagnóstico de certeza se realiza mediante el aislamiento
de S. pyogenes en un cultivo de exudado faríngeo. Las
pruebas de diagnóstico rápido, que identifican en pocos
minutos antígenos de la bacteria (aglutinación con látex y la
coaglutinación) tienen una buena especificidad (95%), pero
una baja sensibilidad (60 a 70%) por lo que actualmente no
se recomiendan como de rutina para el diagnóstico de la
faringo-amigdalitis estreptocócica.
Es re c o m e n d a b le p u es, u tiliz a r las g uías clín ica s
disponibles tanto en la literatura anglosajona como las
descritas en México, para norm ar la conducta a seguir
utilizando las herramientas basadas en signos, síntomas y la
epidemiología de esta entidad.
El diagnóstico de escarlatina en un paciente con un cuadro
clínico florido, es relativam ente sencillo. El rash de la
escarlatina debe de diferenciarse de otros exantemas, sobre
todo del asociado con hipersensibilidad a medicamentos y a
la enfermedad de Kawasaki. En la escarlatina sí está indicado
el cu ltiv o de ex u d ad o farín g eo y la titu la c ió n de
la en ferm ed ad . Las re acc io n es de Dick (ap lic ac ió n
intradérmica de toxina eritrogénica) y la de Shultz-Charlton
(aplicación intradérmica de antitoxina eritrogénica) ya no
se utilizan en la actualidad.
El diagnóstico del impétigo es con base al cuadro clínico.
El cultivo de la base de la lesión es habitualmente positivo.
El impétigo estafilocócico es más ampuloso que vesicular,
aunque con frecuencia se aíslan ambos microorganismos de
las lesiones. En las infecciones profundas de la piel (erisipela,
celulitis, fascitis necrosante) el cultivo de una muestra por
punción-aspiración con frecuencia permite el aislamiento de
S. pyogenes. La determinación de antiestreptolisinas no es
de utilidad diagnóstica en las infecciones estreptocócicas
de la piel.
TRATAMIENTO
Debido a que hasta el momento, el S. pyogenes continúa
siendo exquisitamente sensible a penicilina, esta continúa
com o el tra tam ien to de elecció n en las in feccio n es
estreptocócicas. Existen varios esquemas de tratamiento
como se puede observar en el cuadro 47-3, pero en todos
ellos el objetivo es alcanzar concentraciones útiles por un
m ínim o de 10 días, con el propósito de errad icar el
microorganismo y evitar, por tanto, las com plicaciones
tardías. El medicamento sustituto ideal, en caso de alergia a
la penicilina o de imposibilidad para utilizar la vía parenteral,
es la eritromicina. Aunque en Japón y en otros países, se han
encontrado porcentajes de resistencia a macrólidos por arriba
516 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 47-3. Tratamiento de la faringoamigdalitis causada por Streptococcus pyogenes *
Niños menores de 4 años
Esquema 1
Penicilina procaínica: 400,000 Ul c/24 horas durante dos
o tres días.
Penicilina benzatínica: 600,000 Ul en una sola dosis,
después de la administración de penicilina procaínica.
Esquema 2
Penicilina benzatínica: 600,000 Ul en dosis única.
Esauema 3
Penicilina V: 250,000 Ul c/6 u 8 horas durante 10 días.
* El o b je tiv o es m a n te n e r niveles te ra p é u tic o s d e p e n ic ilin a d u ra n te 10 días.
del 60%, en Estados Unidos y en nuestro país, la resistencia
a la eritromicina es menor al 4%. No está justificado el uso
de otros antibióticos, a pesar de sus fuertes cam pañas
comerciales. En el caso de miositis o fascitis necrotizante,
se recomienda una combinación de penicilina, clindamicina
y amikacina hasta el aislamiento del agente causal. En el
caso de S. pyogenes, se continuaría sólo con penicilina y
clin d a m ic in a . La lin c o m ic in a , la rifa m p ic in a , las
cefalosporinas, las oxacilinas, etc., no tienen ninguna razón
para utilizarse como fármacos de primera elección.
Debe insistirse una vez más en que Staphylococcus aureus
es un habitante normal de la faringe y no es causante de
laringitis, como erróneamente se ha pensado. Tampoco se
ha mostrado que los pocos casos de fracaso en la erradicación
del S. pyogenes con penicilina (3% a 8%) sean debidos a la
producción de -lactam asas por S. aureus o por otros
gérmenes; esto parece deberse a factores de adherencia
(receptores de m em brana) y no es necesario tratar de
erradicar a toda costa al estreptococo, si el paciente está
asintomático. Sólo se deben efectuar cultivos de exudado
faríngeo de control, si el paciente continúa sintomático
después de un tratamiento adecuado o si se encuentra en
una zona de riesgo elevado para adquirir fiebre reumática.
En la faringitis estreptocócica la fiebre cede rápidamente
(24 a 36 h.); en cambio, en los casos de escarlatina la
respuesta es más lenta y la fiebre cede entre los 5 y 10 días
de tratamiento.
En el im pétigo, cuando las lesiones son escasas, el
tratamiento es sólo a base de lavado enérgico con agua y
jab ó n y antibióticos (m upirocina) locales. Cuando las
lesiones son múltiples y en infecciones más profundas de la
piel, es necesario el uso de penicilina o eritromicina por vía
parenteral u oral. En infecciones graves causadas por
estreptococo, como meningitis, neumonía, osteomielitis, etc.
está indicada la penicilina sódica por vía intramuscular o
intravenosa.
PRONÓSTICO
Los pacientes con faringitis o im pétigo estreptocócico
responden apropiadamente al manejo médico y son raros
Niños mayores de 4 años y adultos
Esquema 1
Penicilina procaínica: 800,000 Ul c/24 horas durante dos
o tres días.
Penicilina benzatínica: 1,200,000 Ul dosis única después
de la administración de la penicilina procaínica.
Esquema 2
Penicilina benzatínica: 1,200,000 Ul en dosis única.
Esquema 3
Penicilina V: 500,000 Ul c/6 u 8 horas durante 10 días
Alergia a la penicilina:
Eritromicina oral: 30 mg/kg/día, en dos o tres dosis
diarias, durante 10 días (dosis máxima: 2g)
los casos de complicaciones supurativas. El riesgo de fiebre
reum ática después de una infección resp irato ria por
estreptococo no tratada es de alrededor de 3% en condiciones
epidémicas y de 0.3% en situaciones endémicas en niños y
jóvenes de 5 a 15 años de edad. Los pacientes con fiebre
reumática tienen de 15% a 50% de riesgo de un nuevo ataque
cuando se reinfectan por un estreptococo del grupo A. Es
por ello que esta indicado, después de un primer ataque de
fiebre reum ática co n tin u ar ad m inistrando pen icilin a
benzatínica mensual hasta los 35 años de edad, para evitar
recidivas de la enfermedad. No hay riesgo de fiebre reumática
después de infecciones estreptocócicas de la piel.
La glomerulonefritis aguda postestreptocócica se presenta
en 10% a 15% de los casos después de infecciones faríngeas
o de la piel por cepas nefritogénicas de estreptococos. No
parece m odificarse esta frecuencia por el tratam iento
antimicrobiano de la infección (figura 47-1). Las infecciones
profundas de la piel o las infecciones graves (neumonía,
meningitis, etc.), suelen progresar y pueden causar la muerte
del paciente si éste no recibe tratam iento antibiótico
adecuado. Las muertes por escarlatina, comunes en decenios
pasados, son muy raras en la actualidad (menos de 1%).
PREVENCIÓN
La prevención consiste principalmente en romper la cadena
de transmisión mediante el mejoramiento de las condiciones
socioeconómicas, para disminuir el hacinamiento, y en el
tratam iento adecuado y pronto de todas las infecciones
estreptocócicas agudas. A pesar de que aproximadamente
25% de los contactos intrafamiliares de un paciente con
faringitis estreptocócica o escarlatina, se colonizan con el
microorganismo, no está indicado el tratamiento de la familia,
sino sólo de aquellos contactos con síntomas que sugieran
infección por estreptococo. No se recomienda la realización
de cultivos de exudado faríngeo a todos los familiares y
tratamiento de erradicación a los que resulten positivos;
excepto en aquellos contactos de un caso con síndrome de
choque tóxico o durante brotes de fiebre reum ática en
familias susceptibles.
 INFECCIONES ESTREPTOCÓCICAS
N o ex iste n e v id e n c ia s que c o n firm en que la
amigdalectomía reduzca la frecuencia de infecciones por
estreptococo o de sus secuelas tardías. El aislamiento de un
enfermo con infección estreptocócica sólo debe hacerse
durante las prim eras 24 a 48 horas del tratamiento con
penicilina. Las medidas de prevención de las infecciones de
la piel por estreptococo son los buenos hábitos de higiene y
el lavado enérgico de las lesiones con agua y jabón.
INFECCIONES POR OTROS ESTREPTOCOCOS
Como se observa en el cuadro 47-1, el estreptococo del grupo
B (S. agalactiae), que se consideró por muchos años como
sólo causante de mastitis bovina, produce colonización
vaginal hasta en el 25-30% de las m ujeres de países
anglosajones y de 12-20%) en México; además es el agente
etiológico de cerca de un tercio de las meningitis neonatales.
La mayoría de las infecciones por este microorganismo
ocurren en niños menores de dos meses con dos formas de
presentación: la forma “temprana”, ocurre en los primeros 6
días de vida y con más frecuencia en prematuros o niños de
embarazos de alto riesgo y se manifiesta por una septicemia,
con signos pulmonares similares a los de la membrana hialina
y con una letalidad de alrededor del 50%; la forma “tardía”,
se presenta después de la primera semana de vida y hasta en
el 75%) de los casos se manifiesta como una meningitis, con
una letalidad menor al 20%. El tratamiento es a base de
penicilina G sódica parenteral o ampicilina.
Los estreptococos del grupo D también causan infecciones
en el ser humano. Por razones prácticas conviene clasificarlos
como enterococos y no enterococos, ya que los segundos
son muy susceptibles a penicilina, en tanto que los primeros
son con frecuencia resistentes a antimicrobianos, requieren
de ampicilina o vancomicina más un aminoglucósido. El E.
fa eca lis es la especie más com únm ente aislada de los
estreptococos del grupo D. Estos estreptococos alcanzan el
to rre n te sa n g u ín e o d esp u és de in stru m e n ta c ió n
genitourinaria, ocasionando bacterem ias asintom áticas;
también se asocia a endocarditis infecciosa en pacientes con
cardiopatía previa y a infecciones de las vías urinarias y de
heridas quirúrgicas.
El Streptococcus viridans es habitante normal de la cavidad
oral. Causa bacteriem ias con mucha frecuencia y es el
m icroorganism o m ás com ún asociado a endocarditis
infecciosa en pacientes con valvulopatía previa. De las cinco
diferentes especies hasta ahora conocidas el S. mitis y el S.
sanguis se relacionan con endocarditis, en tanto que S. milleri
se asocia a sinusitis, absceso cerebral, hepático y artritis.
Todos los estreptococos del grupo viridans son muy sensibles
a la penicilina, por lo que ésta es la droga de elección.
Los estreptococos anaerobios estrictos también pueden
causar enfermedad en el ser humano. Son habitualmente no
hemolíticos y más pequeños. Forman parte de la flora normal
del sistema genital femenino. Aunque su virulencia es baja,
tienden a multiplicarse en lesiones necróticas o gangrenosas.
Aunque son susceptibles a la penicilina, el drenaje quirúrgico
adecuado de las lesiones es su mejor tratamiento.
517
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Hace más de un siglo el cirujano escocés Alexander Ogston
estableció la asociación entre los abscesos en piel y un
microorganismo que formaba racimos visto al microscopio
de luz. Este patógeno que él observó, hoy conocido como
Staphylococcus aureus es responsable de un amplio espectro
de enfermedades que incluyen formas leves hasta muy graves,
de orig en c o m u n ita rio o n o so c o m ia l y de d iv ersas
enfermedades recientemente descritas que son producidas
por sus toxinas. Los estafilococos coagulasa-negativos
(ScoN) o estafilococo albus aunque forman parte de la
rnicrobiota norm al de la piel y m ucosas, se asocian a
infecciones nosocom iales en recién nacidos, pacientes
inmunodeprimidos que son sometidos a instrumentaciones
diagnósticas o terapéuticas, pacientes que tienen cuerpos
extraños (catéteres intravasculares, prótesis, marcapasos,
catéteres de diálisis, sondas, etc.). La capacidad de estos
microorganismos para adherirse y formar biofilms en la
superficie de los dispositivos y catéteres endovenosos tiene
un papel importante en la patogenia de estas infecciones
EPIDEMIOLOGÍA
El número de infecciones por S. aureus y S. coagulasa
negativa se han increm entado en los últim os 20 años
principalmente a nivel hospitalario, lo cual se ha relacionado
al uso de dispositivos intravasculares, prótesis y maniobras
invasivas en unidades de cuidado intensivo.
Desde 1950 se empezó a reconocer a ScoN como un
patógeno importante, aunque hasta 1970 los reportes eran
escasos y se seguía insistiendo en que era un contaminante
Capítulo 48
INFECCIONES POR
ESTAFILOCOCOS
de la flora cutánea. Desde entonces en todo el mundo se
publicaron estudios donde se informó el incremento en la
incidencia y en la severidad de la bacteremia. Generalmente
las bacteremias por estos microorganismos se asocian con
el uso de dispositivos intravasculares com o catéteres
centrales, periféricos, de hemodiálisis o material protésico.
Esto se explica gracias a la capacidad para adherirse a
cuerpos extraños por las adhesinas y producción de glicocálix
extracelular (slime).
En diferentes hospitales de México las infecciones por
estafilococos se reportan con una frecuencia de 16% a 22%
y a semejanza de lo registrado en el resto del mundo, el
número de infecciones también se ha incrementado en los
últimos años. En hospitales pediátricos, la tasa de bacteremia
es mayor en pacientes atendidos en unidades de cuidados
intensivos y recién nacidos (tasas 18 a 30 por 100 egresos y
densidad de incidencia 1.9/100 días estancia). ScoN y S.
aureus ocupan los dos primeros lugares como causantes de
bacteremias en hospitales de tercer nivel. Los Staphylococci
son aislados en forma frecuente en casos de infecciones de
herida quirúrgica. De acuerdo a los datos del Sistem a
Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales en
Estados Unidos de América (NNISS del CDC de Atlanta),
durante 1990 a 1992, S. aureus, fue la causa más común de
neumonía nosocomial e infecciones de herida quirúrgica, y
la segunda causa más com ún (después de ScoN ) de
bacteremia nosocomial.
Es común que las infecciones por Staphylococcus se
diseminen en los hospitales a partir de personal o enfermos
520 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
colonizados. Se conoce que entre el 10 a 50% de los niños y
adultos se encuentran colonizados por S. aureus en forma
intermitente. Los sitios más comunes de colonización son el
vestíbulo nasal anterior, la piel, cabello, uñas, axilas, periné o
vagina. Los porcentajes más elevados de colonización se
observan en los trabajadores de la salud, pacientes con
enfermedades crónicas de la piel y aquellos con uso de
d isp o sitiv o s p o r tiem po p ro lo n g ad o (ej. catéteres
permanentes). Los ScoN colonizan la piel de manera universal,
los recién nacidos se colonizan a las dos semanas de vida. La
mayoría de las infecciones por ScoN son adquiridas en el
hospital, mediante la exposición a las manos del personal de
salud, posterior a la colonización transitoria que proviene del
contacto con otros reservorios o pacientes infectados.
A nivel mundial desde 1987 a 1997 se reportó un incremento
de infecciones por S. aureus resistente a meticilina, que
inicialmente se encontró en hospitales y posteriormente en
infecciones comunitarias. En años recientes en un estudio de
vigilancia en Europa se encontró que las cepas de S. aureus
resistentes a meticilina varían desde un 1% en Finlandia hasta
un 80% en Grecia, Italia y Francia; en otro estudio en España
se encontró un 32%. La proporción de cepas resistentes a
m eticilina, que solam ente son sensibles a vancom icina
incrementó de 22.8% en 1987 a 56.2% en 1997. De este
subgrupo de cepas se han encontrado algunas con resistencia
disminuida a vancomicina. En México las cepas resistentes a
meticilina se informan en proporciones variables (11.7- 45%),
con resistencia más elevada para cepas de origen nosocomial.
En algunos hospitales de tercer nivel ya existen reportes de
cepas de ScoN resistentes a vancom icina, aunque en
frecuencias bajas (2-4%). La tasa de mortalidad por las
infecciones invasivas por S. aureus antes del uso de
antimicrobianos era de 90%. Actualmente ha disminuido,
aunque es difícil de estimar, ya que la mayoría de los pacientes
con infecciones graves tienen otras condiciones subyacentes
que modifican su pronóstico. Se ha informado del 15 al 43%.
Se ha observado una tendencia global de incremento de
las bacteremias por ScoN a partir de 1980. El incremento
mayor se observó en hospitales universitarios de Iowa, E.U.,
durante 1981 a 1983 cuando los episodios incrementaron
de 0.97 por 1,000 ingresos a 7.04 por 1,000 egresos durante
1990 a 1992. Esta tendencia no se ha observado en Europa,
los resu ltad o s son m uy v ariables de acuerdo al área
geográfica (0.15 a 4.23 episodios por 1,000 ingresos) y una
explicación es la d iferen cia en las definiciones para
considerar bacteremia por ScoN. La mortalidad atribuible a
bacteremia por ScoN se ha informado de 4.9% a 28%>.
A diferencia de S. aureus, ScoN coloniza la piel de manera
universal, los recién nacidos se colonizan a las dos semanas
de vida. La m ayoría de las infecciones por ScoN son
adquiridas en el hospital, y se adquieren m ediante la
exposición a las manos del personal de salud, posterior a la
colonización transitoria que proviene del contacto con otros
reservorios o pacientes infectados. También se han descrito
brotes por exposición a un solo portador a una fuente
ambiental, pero esto es muy poco frecuente.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Los e sta filo c o c o s son m iem b ro s de la fa m ilia
Micrococcaceae, al examen microscópico se observan como
cocos grampositivos en racimos. El género Staphylococcus
se compone de 32 especies estratificadas de acuerdo a su
re la c ió n p o r A D N . S. aureus se d istin g u e de otros
estafilococos por la coloración dorada de sus colonias y
resultados positivos de coagulasa, fermentación de manitol
y pruebas de desoxirribonucleasa. Las otras especies han
sido agrupadas bajo el término de Staphylococcus coagulasa
negativa (ScoN ) por su característica de no producir
coagulasa. Existen por lo menos 15 especies de ScoN que
pueden colonizar al hum ano, pero las tres con m ayor
relevancia clínica son S. epidermidis, S. haemolyticus y S.
saprophyticus. Casi todas tienen una cápsula de polisacárido
llamada frecuentemente microcápsula por ser muy delgada
y adherirse a la superficie de la célula. El papel de la cápsula
en la patogenia no se ha identificado. La coagulasa es una
proteína extracelular que se une a la protrom bina del
hospedero y forma estafilotrombina, que activa la trombina
y resulta en la formación de fibrina a partir de fibrinógeno.
Una pequeña cantidad de coagulasa permanece unida a la
célula. Pudiera ser que la coagulasa participara en la
formación de coágulos y podría ayudar a adherencia a la
piel traum atizada, estructuras endoteliales y cuerpos
extraños. La pared celular de S. aureus está compuesta por
peptidoglicano, ribitol, ácido teicoico y proteína A, una
proteína de superficie a la cual se une la región Fe de la
molécula de inmunoglobulina G, esto disminuye la eficacia
de opsonización y fagocitosis. La virulencia de S. aureus se
debe a una combinación de factores, incluyendo productos
extracelulares como hemolisinas alfa, beta, gama y delta,
leucocidinas, proteínas, lipasa, desoxirribonucleasa, una
enzima que modifica a los ácidos grasos y hialuronidasa.
La hemolisina alfa, que es la mejor estudiada, hemoliza
eritrocitos, necrosa la piel y causa liberación de citocinas y
eicosanoides que pueden producir choque. Es letal cuando
se inyecta a animales. Las leucocidinas participan en la
producción de dermonecrosis.
O tras toxinas se asocian específicam ente a algunos
síndromes, por ejemplo las toxinas exfoliativas (A y B) se
encuentran en el síndrome de piel escaldada. En el síndrome
de choque tóxico participan dos toxinas: la toxina-1 del
síndrome y entero toxinas. Las toxinas pirogénicas conocidas
como superantígenos están estructuralmente relacionadas y
com parten varios grados de hom ología en relación la
secuencia de aminoácidos. La función como superantígenos
por unión a proteínas clase II del com plejo m ayor de
histocompatibilidad, provoca proliferación de células T y
liberación de citocinas. La familia de las enterotoxinas
designadas de A a la G pueden ocasionar vómito y diarrea.
S e n s ib ilid a d y patrones de re s is te n c ia de
Staphylococcus a los antibióticos beta-lactámicos
No existen cepas sensibles a penicilina G, ya que casi
inm ediatam ente después de la introducción del uso de
 INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS
penicilina, aparecieron las cepas productoras de beta
lactamasas. En este caso el microorganismo produce una
enzima extracelular que inactiva el antibiótico al abrir el
anillo beta-lactám ico antes de que provoque cam bios
irreversibles en la misma bacteria. La estabilidad de los
antibióticos a esta beta lactamasa se encuentra de mayor a
menor grado en meticilina, nafcilina, oxacilina, cloxacilina,
dicloxacilina y finalmente en la penicilina G. Existen tres
tipos diferentes de beta lactam asas en S. aureus, son
generalmente inducibles y en forma ocasional constitutivas.
Frecuentemente están codificadas en plásmidos, que llevan
otros genes que determinan resistencia a metales pesados,
eritrom icina y otros antibióticos. Algunos estafilococos
tienen genes cromosómicos que producen beta-lactamasas.
La resistencia intrínseca, llamada resistencia a meticilina,
incluye todos los beta-lactámicos, incluso las cefalosporinas.
La resistencia a meticilina se define como una concentración
mínima inhibitoria (CMI) para oxacilina de más de 4 /xg/mL,
o a meticilina de 6 ¿¿g/mL o más. La difusión en disco
también es un buen método para la detección de S. aureus
resistente a meticilina (SARM) con un disco de 1 /ng/mL.
O tras características de SARM incluyen proteína A,
coagulasa, DNAsa, y catalasa en cantidades mayores. La
resistencia intrínseca a los beta-lactámicos se transmite en
el cromosoma. El producto del gene que confiere resistencia
es una enzima alterada de membrana que participa en la
síntesis de pared celular, llam ada proteína fijadora de
penicilina PBP2a o PB P2’. Todas las cepas de SARM
producen esta PBP2’ única que confiere resistencia ya sea
pocas células o a toda la población bacteriana, sustituyendo
otras PBP y m ostrando m enor afinidad por los beta-
lactámicos.
La producción de PBP2’, se ha ligado a la secuencia del
crom osom a que term ina con el gen llamado mee A, un
segmento de 3.5 kd. La expresión de este gen está regulada
por otros genes cromosomales, incluyendo mee R, y un
plásmido de beta lactamasa. La mayoría de las cepas son
resistentes a un gran número de antibióticos, aunque son
inicialm ente sensibles a fluoroquinolonas, rápidam ente
pueden presentar resistencia. Son invariablemente sensibles
a vancomicina y teicoplanina, que son las drogas de elección
en estos casos.
S. aureus posee una gran variedad de mecanismos de
resistencia, y se conoce que hasta un 5 a 20% de las cepas
son resistentes a antibióticos habitualmente utilizados en
infecciones por estafilococo, como eritromicina, lincomicina
y clindamicina. Las cepas resistentes a aminoglucósido
también se están incrementando. La rifampicina, que es muy
activa contra S. aureus no debe utilizarse como droga única
ya que la resistencia es m uy elevada. Las cepas con
resistencia a fluoroquinolonas se reportan con frecuencia
creciente.
La resistencia puede transferirse a otras bacterias mediante
intercambio de material genético, incluyendo transducción
y contacto de célula a célula. Hay evidencia de transferencia
de plásmidos entre S. aureus y S. epidermidis.
521
Con excepción de algunos casos de endocarditis de válvula
nativa e infecciones asociadas a catéteres de diálisis
peritoneal, todas las infecciones por S. epidermidis son
adquiridas en el hospital. En contraste S. saprophyticus se
asocia a infección urinaria adquirida fuera del hospital. Las
cepas hospitalarias de ScoN son resistentes a múltiples
antibióticos, con más del 80% de resistencia a meticilina.
La resistencia es igual a la descrita para S. aureus, por tanto
cepas con resistencia a meticilina, deben considerarse como
resistentes a todos los beta-lactámicos. Otros antibióticos a
los que se p re se n ta re siste n c ia e lev a d a (50% ) son
eritromicina, clindamicina, cloramfenicol y tetraciclina. La
resistencia a trimetoprim y gentamicina es elevada en algunos
hospitales y baja en otros. S. haemolyticus es el prim er
estafilococo que demostró resistencia a vancomicina. Al igual
que con S. aureus todas las cepas de S. epidermidis resistentes
producen beta-lactamasas. La mayoría de los ScoN son
sensibles a ciprofloxacina, vancomicina y rifampicina. La
resistencia a estos tres agentes se está incrementando, aparece
con m ayor rapidez a ciprofloxacina y rifam picina, en
ocasiones incluso durante el tratamiento de los pacientes.
Fisiopatogenia
Una vez que se presenta la infección, la invasión local y
sistémica ocurre por vía hematógena y liberación de toxinas.
Localmente, los organismos pueden invadir o necrosar el
tejido y ocasionar una potente respuesta inflam atoria,
m ediada p rin cip alm en te por p o lim o rfo n u cleares. La
formación de abscesos es común, con un centro necrótico
que está formado de pus y una pared de fibrina, que dificulta
la penetración de los antibióticos. La infección puede
disem inarse localm ente por la form ación de trayectos
sin u o so s y ab sce so s se c u n d a rio s. La d ise m in a c ió n
hematógena puede infectar articulaciones, válvulas cardiacas
y otros tejidos.
Los ScoN se adhieren a cuerpos extraños y provocan
infecciones que son difíciles de tratar sin retirar el material
protésico. Al igual que S. aureus, ScoN tiene una pared
celular constituida por peptidoglicano y ácido teicoico, pero
también una matriz de glicerol. El ácido teicoico y las
proteínas de superficie juegan un papel para adherirse a
plástico y otros materiales extraños. Además la secreción
del material llamado comúnmente íislime,, parece tener un
papel importante en la patogénesis de la infección debido a
que recubre material extraño, por lo tanto aísla al organismo.
Así la penetración del antimicrobiano y la fagocitosis por
las células del hospedero se dificulta. Se ha aceptado que S.
epidermidis es una de las especies que produce slime con
mayor facilidad.
La bacteremia por estafilococo puede complicarse con
endocarditis, infección a distancia o síndrome séptico. La
célula endotelial es el centro de este proceso patogénico.
No solamente es un blanco potencial de dicho proceso, pero
su activación contribuye a la progresión de la enfermedad
endovascular. El estafilococo se adhiere ávidamente a la
522 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
célula endotelial a través de interacciones adhesina-receptor.
El am biente intracelular protege al estafilococo de los
mecanismos de defensa tanto como del efecto bactericida
de los antibióticos. Los eventos celulares que llevan al
choque séptico son similares a lo que ocurre con las bacterias
gramnegativas. Los monocitos y macrófagos tienen el papel
p rin c ip a l, lib e ra n fa c to re s de n e c ro sis tu m o ra l a ,
interleucina-1, interleucina-6 e interleucina-8, posterior al
contacto con el estafilo co co , p eptidoglicano o ácido
lipoteicoico. Se ha demostrado en diferentes trabajos que
existe una acción sinérgica entre el peptidoglicano y el ácido
lipoteicoico y su capacidad para desarrollar choque, no se
ha determinado aún cuáles componentes específicos son los
responsables, pero los efectos in vitro son similares a lo
encontrado en el choque que se produce secundario a la
adm inistración de endotoxinas. Como resultado de la
liberación de citocinas y activación celular, las vías del
complemento y coagulación se activan, se metaboliza el
ácido araquidónico y se libera el factor de activación de las
plaquetas. Estos eventos provocan hipotensión, fiebre, fuga
capilar, coagulación intravascular diseminada, depresión de
la función miocárdica, y disfúnción multiorgánica.
Algunos productos de los Staphylococci son considerados
como superantígenos, que provocan enferm edades que
ponen en peligro la vida. La toxina-1 del síndrome de choque
tóxico se une a todas las regiones variables de las células
T/?-2 de citocinas tanto de macrófagos como de células T.
Estas citocinas provocan el daño celular, al igual que en el
choque endotóxico. Clínicamente son los responsables del
inicio abrupto y grave de la enfermedad, con fiebre elevada,
fuga capilar, choque y disfunción multiorgánica
Defensas del hospedero
La principal defensa a infecciones por estafilococo es la
piel y membranas m ucosas intactas. Los pacientes con
alteraciones de esta barrera son más susceptibles (pacientes
con quem aduras, heridas accidentales o quirúrgicas, o
condiciones crónicas de la piel). Los neutrófilos son
necesarios para asegurar una buena respuesta a la infección.
La migración de leucocitos al sitio de infección resulta en
expresión controlada de moléculas de adhesión en las células
endoteliales. Los factores del complemento, macrófagos,
eosinófílos y basófilos también tienen un papel importante,
menos activos son los linfocitos B y T. Las citocinas aparecen
rápidam ente posterior a la infección. La presencia de
anticuerpos opsonizantes dirigidos contra la cápsula,
peptidoglicano o complemento facilitan la fagocitosis in
vitro. El papel de los anticuerpos in vivo no está claro, porque
los títulos no correlacionan con p rotección contra la
infección.
Los pacientes con deficiencias de anticuerpos como
agam m aglobulinem ia o hipogam m aglobulinem ia tienen
riesgo mínimo de infección. Entre los pacientes con riesgo
incrementado para adquirir una infección por estafilococo
son: pacientes con fibrosis quística que tienen infecciones
agudas y crónicas; pacientes con neutropenia, ya sea
secundaria a drogas citotóxicas o neutropenia cíclica, aunque
la evidencia es incompleta; pacientes con síndromes de falla
medular, que cursan con enfermedades granulomatosas
diseminadas como tuberculosis, histoplasmosis, síndrome
mieloplásticos, leucemia aguda y virus de inmunodeficiencia
humana; pacientes con trastornos de la función de los
neutrófilos como enfermedad granulom atosa crónica, o
síndrome de hiperinmunoglobulina E (Síndrome de Job),
deficiencia de adhesina leucocitaria, o síndrome de Chediak-
Higashi. Con relación a los pacientes hospitalizados es más
frecuente en pacientes en diálisis peritoneal, pacientes
diabéticos, trasplante de órganos sólidos y médula ósea,
enferm edad hepática crónica, traum atism os, trastornos
nutricionales y desde luego en pacientes en unidades de
cu idados in ten siv o s que req u ieren de in num erables
dispositivos médicos para su tratamiento (catéteres, sondas,
ventilación mecánica, entre otros).
SÍNDROMES CLÍNICOS
En las siguientes secciones se describen los síndromes
clínicos en los que los estafilococos son agentes etiológicos
frecuentes, presentando las manifestaciones clínicas de
acuerdo a los órganos específicos afectados y aquellas
entidades causadas por la producción de toxinas, en especial
de S. aureus. Algunas entidades clínicas son de expresión
leve y otras formas graves.
INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
Impétigo
Es la infección superficial de la piel que afecta con mayor
frecuencia a los niños. Hay dos variedades clínicas, el
impétigo buloso (30%) y el impétigo no buloso (70 %); como
su nombre lo indica la diferencia estriba en el tipo de lesiones
presentes en cada una de las entidades nosológicas. El
impétigo no buloso inicia con una pápula eritem atosa,
pequeña, frecuentemente se presenta en lesiones previas
ocasionadas por picaduras de insectos, varicela, eczema,
trauma o abrasiones pequeñas. La pápula progresa a una
vesícula y rápidam ente a una costra m ielisérica. La
topografía de las lesiones es alrededor de orificios naturales
tales como nariz y boca, ocasionalmente en extremidades.
La diseminación de estas lesiones ocurre por las manos.
Puede existir linfadenopatía local, pero son poco frecuentes
los síntomas sistémicos. El agente etiológico más frecuente
es el S. pyogenes pero clínicamente es indistinguible de la
infección por S. aureus.
El impétigo buloso es un síndrome que aparece en áreas
expuestas y húmedas de la piel, es causado por S. aureus,
los tipos 71, 3A, 3B 3C y 55 productores de toxinas
epidermolíticas. Las lesiones iniciales son vesículas a veces
ro d e ad a s de un p equeño halo in fla m a to rio que
 INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS
posteriorm ente se transform an en bulas, lesiones con
contenido líquido de 1 a 3 cm de diámetro; al comienzo, el
líquido es claro y se torna turbio e incluso de aspecto
purulento; finalmente la lesión se rompe, deja una zona de
piel denudada y brillante y finalmente forman unas costras
de aspecto acaramelado. Suelen acompañarse de adenopatías
y ser pruriginosas, lo que facilita su diseminación mediante
la au toinoculación p o r rascado. Las lesiones pueden
localizarse en la cara, tronco, nalgas o perineo. La historia
natural es que se autolimita en pocos días, sólo con medidas
higiénicas generales; sin em bargo, en neonatos puede
evolucionar a una forma severa que es la enfermedad de
Ritter (síndrome de piel escaldada).
Foliculitis y forunculosis
La foliculitis es la infección del ostium folicular piloso,
caracterizada por la form ación de pequeñas pápulas o
pústulas centradas en un folículo piloso y rodeado por
eritema. Generalmente es causada por S. aureus, en forma
m enos frecuente por P. aeru g in o sa , en tero b acterias,
M a la sse zia f ú r fu r y C an d id a spp. Los fa c to re s
predisponentes que han sido identificados son: la depilación,
hum edad, oclusión, obesidad, derm atosis subyacente,
alteraciones de la inmunidad, diabetes.
El forúnculo es un nodulo profundo y doloroso de color
rojizo con formación de pus que se extiende al tejido celular
subcutáneo, formando abscesos pequeños por la necrosis del
aparato pilosebáceo (clavo). Se localiza fundamentalmente
en zonas con abundantes folículos pilosos, como la cara, el
cuello, las axilas y los glúteos. A menudo se desarrolla a partir
de una foliculitis, por fricción repetida y gran perspiración;
se ve favorecida por la obesidad, la edad avanzada, la
corticoterapia, las alteraciones de los fagocitos y la diabetes
mellitus. Cuando más de un folículo piloso está involucrado
forman una lesión mayor que recibe el nombre de carbúnculo.
La coalescencia de varios forúnculos contiguos ocasiona una
tumefacción extensa y profunda, con abundantes orificios por
los que se drena la supuración, denominada ántrax. El agente
etiológico principal es S. aureus. El diagnóstico diferencial
debe realizarse con la foliculitis, acné, hidrosadenitis,
carbunco y el quiste epidérmico sobreinfectado. Puede curar
espontáneam ente en unos 15 días dejando una cicatriz
deprimida.
Paroniquia
Se denomina paroniquia a la infección que rodea el borde
de una uña de la mano o del pie. La infección suele comenzar
a partir de una lesión menor de la piel (ej. manicure), lesión
traumática o una irritación crónica. Como la región de las
uñas dispone de poco espacio para inflamarse, la infección
tiende a ser bastante dolorosa. La causa más frecuente es
por S. aureus, aunque se han encontrado otras bacterias como
Pseudomonas spp. y Proteus spp., así como Candida spp.
523
Abscesos
Esta entidad corresponde a colección de pus dentro de la
dermis y el tejido subyacente. Las lesiones son nodulos que
se acompañan de eritema, dolor, aumento de la temperatura
local. Al inicio a lesión es dura y posteriormente se torna
fluctuante y aparece una pústula en la parte más prominente
de la lesión.
S. aureus es un agente común de abscesos superficiales.
En recién nacidos estos abscesos pueden progresar a
bacteremia y sepsis, por lo que deben recibir tratamiento
sistémico en todos los casos.
La mayoría de los casos se resuelven sin dejar cicatriz.
Los pacientes con recurrencias deben evaluarse para
inmunodeficiencias y considerar la erradicación del germen
de nasofaringe, en casos de que se confirme el estado de
portador.
S. aureus es la causa principal de absceso mamario en
lactantes y madres que dan lactancia a sus hijos. En los
lactantes, los abscesos se presentan en las dos primeras
semanas de vida cuando los senos son fisiológicamente más
grandes. El absceso es generalmente unilateral, con eritema
e induración, en pocos casos se acompaña de leucocitosis y
fiebre. El drenaje se produce espo n tán eam en te y el
tratamiento es sistémico. Ya que otros agentes pueden estar
involucrados (gramnegativos como E. coli, Salmonella sp)
el tratamiento inicial incluirá todas las posibilidades. En los
recién nacidos la resolución es favorable y en muy pocos
casos hay daño permanente al tejido.
En las madres, la mastitis predispone a la formación del
absceso, es más frecuente de 2 a 8 semanas posparto. Los
síntomas son eritema, dolor local y fiebre. El cultivo de la
leche puede ayudar a identificar al patógeno, pero puede
existir colonización asintomática. El tratamiento es con
antibióticos orales y vaciamiento frecuente del pecho. Rara
vez se requiere drenaje quirúrgico. Se recomienda suspender
temporalmente la lactancia durante el tratamiento.
Celulitis
Es una infección localizada de la dermis que se manifiesta
por una extensa lesión eritematosa, edematizada, de bordes
poco precisos, caliente y dolorosa, que se acompaña de fiebre
y malestar general. En forma rápida compromete los estratos
inferiores de la dermis y el tejido celular subcutáneo. La
piel enferma se toma edematosa, roja, con aumento de calor
local, en ocasiones acompañada de linfadenitis regional,
formación de vesículas, bulas, equimosis, petequias. Las
principales causas son S. aureus, S. pyogenes y Haemophilus
influenzae tipo “b” (en menores de cinco años que no hayan
recibido la vacuna contra este agente). Los traumatismos, a
veces mínimos y la existencia previa de úlceras o forúnculos
favorecen el desarrollo de celulitis. La topografía incluye
región periorbitaria, mejillas, tronco, región perineal y
extremidades.
En términos generales la celulitis por estafilococo es más
localizada y purulenta, pero no es patognomónica. Excepto
524 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
cuando la infección sea muy leve, deberán tomarse cultivo
por punción aspiración del área afectada y hemocultivos.
En algunas ocasiones puede ser la celulitis una presentación
inicial de osteomielitis.
INFECCIÓN DE HERIDAS
Con la m ejo ría en las técn icas de an tisep sia se han
disminuido las infecciones posquirúrgicas. La incidencia de
las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) varía dependiendo
del tipo de hospital, del tipo y número de pacientes atendidos
y del tipo de cirugías efectuadas. Existen sitios anatómicos
en los que se reconoce que existe un mayor riesgo para el
desarrollo de ISQ (cirugía de intestino delgado y cirugía de
cabeza y cuello). La probabilidad de infección incrementa
con el uso de su tu ra s, so b re to d o en sitio s poco
vascularizados. Son más frecuentes en los siguientes dos
días posteriores a la intervención o trauma, con signos locales
de inflam ación y a veces síntomas sistémicos leves. El
exudado frecuentemente es blanquecino, hemorrágico y sin
mal olor. El tratamiento es local, pero en casos graves se
re q u ie re tra ta m ie n to a n tim ic ro b ia n o sistém ico . Las
complicaciones, que son poco frecuentes son la diseminación
a tejidos profundos, provocando celulitis, linfadenitis,
linfangitis o fascitis necrosante.
Las in feccio n es de sitio q u irú rg ico se c o n sid eran
incisionales superficiales cuando ocurren dentro de los 30
días de la cirugía. Involucran a la piel y al tejido celular
subcutáneo del sitio de la incisión con drenaje purulento de
la incisión superficial. Las infecciones de sitio quirúrgico
incisionales profundas abarcan la fascia y el músculo del
sitio de la incisión pero no intracavitaria. Ocurren en los
primeros 30 días de la cirugía (hasta 1 año cuando se colocó
algún implante).
INFECCIONES OCULARES
S. aureus causa conjuntivitis purulenta, infección de las
glándulas sebáceas o de los folículos de las pestañas. Otras
formas con mayor gravedad incluyen:
Celulitis
Existen dos formas de presentación de la celulitis, una
denominada preseptal o periorbitaria y otra que involucra la
región anterior de la órbita. La presentación clínica de la
celulitis preseptal es dramática, con incremento de volumen
del párpado, eritem a y dolor. Puede e x istir fiebre y
leucocitosis leve, pero las condiciones generales del paciente
son buenas. En estos casos no hay cambios en la agudeza
visual, ni limitación o dolor al movimiento del globo ocular,
ni exoftalmos. El mecanismo por el cual se produce es la
autoinoculación de la flora de la piel después de una ruptura
de la integridad de la misma, por trauma o picadura de
insectos. Los agentes patógenos son S. aureus (m ás
frecuente), S. pneum oniae, H. influenzae tipo b y S.
pyogenes. Otro mecanismo es por bacteremia (H. influenzae
tipo b y S. pneumoniae), o por sinusitis y extensión de la
infección al tejido blando preseptal.
S. aureus es la causa principal de la celulitis orbitaria
después de cirugía o traumatismo. La celulitis de la órbita
puede iniciar con enrojecim iento y edem a, pero hay
limitación y dolor con los movimientos del globo ocular,
disminución de la agudeza visual y/o proptosis. El drenaje
venoso a la órbita y senos adyacentes es a través venas que
no tienen valvas, por lo que el flujo sanguíneo puede ir
directamente al corazón o por el cráneo a través del seno
cavernoso. Así las bacterias pueden tener acceso por
extensión directa (a través de la lámina papirácea del seno
etmoidal) o través de las venas. Por ello una complicación
es la trom bosis del seno cavernoso. En estos casos los
síntomas sistémicos son más frecuentes, y pueden presentar
además datos de sinusitis (cefalea, dolor facial, rinorrea).
Un absceso orbitario provoca desplazamiento del globo
ocular. Si el absceso se produjo por extensión directa desde
el seno, el material del absceso se colecta en el periostium
de la órbita, lo cual se conoce como absceso subperióstico
o rb ita rio . Los ab sceso s o rb ita rio s y su b p e rio stic o s
c o n stitu y e n una em erg en c ia que debe en v iarse
inmediatamente con el oftalmólogo. La trombosis del seno
cavernoso debe sospecharse en pacientes con náusea y
vóm ito súbitos, en ellos hay edem a y enrojecim iento
bilateral.
Si el edema del párpado es tan severo que no permita el
exam en adecuado del globo ocular, debe ev alu arse
inmediatamente por un oftalmólogo, con tomografía axial
computada de la órbita y senos paranasales, para excluir
absceso orbitario, endoftalmitis o cuerpos extraños. Debe
obtenerse material para cultivo antes de iniciar el tratamiento
antimicrobiano.
El tratamiento inicial es vía parenteral y posteriormente al
obtener mejoría puede completarse por vía oral.
Endoftalmitis
S. aureus y ScoN son causa de endoftalmitis que se presenta
como complicación por heridas penetrantes del globo ocular.
Los síntomas son visión borrosa, enrojecimiento, dolor, edema
palpebral e hipopión. El ultrasonido ocular es un auxiliar para
el diagnóstico. La tinción de Gram y cultivo del humor acuoso
o vitreo dará información sobre el microorganismo causal.
El tratamiento es sistémico y local, con inyección intraocular
de aquellos fármacos que tengan escasa penetración al humor
vitreo. La cefazolina y gentam icina o vancom icina y
amikacina parecen ser combinaciones útiles.
INFECCIONES INTRAVASCULARES
Infecciones asociadas a catéter
El uso de dispositivos médicos para facilitar el acceso venoso
se ha asociado con un riesgo incrementado para desarrollar
infecciones desde flebitis hasta bacteremia y choque séptico.
La incidencia de bacteremia se asocia al tipo de catéter. El
catéter venoso periférico tiene el menor riesgo (0.2-0.5%) y
 INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS 525

los catéteres centrales el mayor (1-10%). Las infecciones
en dispositivos permanentes como catéteres de Hickman
tie n e n tasas m en o res (0 .2 /1 0 0 d ía s -c a té te r). Los
estafilococos no son los únicos agentes causantes de estas
infecciones, sin embargo sí son los más frecuentes (tanto S.
aureus como ScoN). Los m ecanism os de infección son
diversos, lo más frecuente es que flora endógena o exógena
colonice el catéter durante la manipulación. También puede
contaminarse con soluciones no estériles. El sitio en el cual
está colocado el catéter también se asocia a mayor o menor
infección (por ej. catéter femoral vs. catéter subclavio).
La incidencia de infecciones se relaciona a la duración
del catéter, tipo de soluciones infundidas y material. El
eritema local, dolor, y aumento de temperatura en un catéter
venoso periférico sugiere flebitis local, que se resuelve al
retirar el catéter. El diagnóstico de bacteremia asociada a
catéter venoso central es más complicado. La fiebre es la
sospecha inicial de infección, así como la presencia de datos
locales de inflamación. Sin embargo en algunos casos el
sitio de entrada es normal.
Existen varios problemas para establecer el diagnóstico:
1) el agente es usualmente parte de la flora normal de piel
2) puede existir contaminación durante el procedimiento de
cultivo en el laboratorio 3) debe d iferenciarse entre
colonización de catéter y bacteremia asociada a catéter. Para
tratar de m ejorar la interpretación de resultados deberá
insistirse en efectuar la toma adecuada de la muestra, tomar
siempre hemocultivos de todas las vías del catéter central
(en su caso) y al mismo tiempo tomar dos hemocultivos
periféricos (cuadro 48-1). Las consideraciones deben
hacerse siem pre y cuando la especie identificada de
Staphylococcus sea la m ism a para un paciente en los
diferentes cultivos. Un solo hemocultivo no es suficiente
p ara e sta b le c e r el d ia g n ó stic o y to m ar d e cisio n es
terapéuticas. El cultivo del sitio de entrada puede obviarse,
ya que no necesariamente el agente aislado será el causante
de la infección sistémica. Si el catéter es retirado la punta
debe enviarse a cultivo.
Las infecciones del sitio de entrada deben considerarse
un riesgo para bacteremia en cualquier momento, y retirar
el catéter lo antes posible.
En caso de bacteremia por Staphylococcus aureus si el
paciente persiste con bacteremia aún después de iniciado el
tratamiento o retirado el catéter, el paciente deberá recibir
tratamiento por 4-6 semanas, igualmente se recomienda
prolongar el tratamiento si el paciente tiene factores de riesgo
para endocarditis.
INFECCIONES DE FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS
Estas fístulas se instalan para asegurar el acceso vascular en
pacientes que requieren hemodiálisis. Debe sospecharse que
la fístula está infectada al observar datos de inflamación local
(eritema, dolor, aumento de temperatura), manifestaciones
sistémicas o disfunción de la fístula. En algunos casos el
diagnóstico es tardío al detectarse abscesos y necrosis de la
piel. El diagnóstico se establece con los datos clínicos y los
hemocultivos. El tratamiento consiste en antimicrobianos y
el retiro de la fístula.
Endocarditis
En m uy po cas o c asio n es S. a u reus es c a u sa n te de
endocarditis en pacientes sin enfermedad cardíaca conocida,
los individuos que utilizan drogas intravenosas son un
ejem plo. ScoN es com ún en niños con card io p atías
congénitas, y también en pacientes con válvulas protésicas.

CUADRO 48-1. interpretación de hemocultivos positivos para Staphylococcus coagulasa-negativo y decisiones

terapéuticas.
Tipo de catéter Tipo de muestra Interpretación Tratamiento
A través de Hemocultivo
catéter periférico
Catéter Positivo Positivo Bacteremia De preferencia retirar el catéter, indicar
temporal asociada a catéter dicloxacilina-amikacina por 7 días
Catéter Positivo Positivo Bacteremia Intentar rescate de catéter, administración de
permanente asociada a catéter antimicrobianos a través de la(s) vía(s) del catéter,
nueva tom a de hemocultivos en 48 h. Si son
negativos mantener tratamiento (vancomicina), si
persiste colonizado debe retirarse
Catéter Positivo Negativo Colonización de Retirar el catéter; si se encuentra afebril a las 48-72 h
temporal catéter no requiere tratamiento antimicrobiano; si persiste
con fiebre, se indica dicloxacilina-amikacina por
5 días
Catéter Positivo Negativo Colonización de Administrar antibióticos a través de las vías
permanente catéter colonizadas, tomar nuevos hemocultivos en 48 horas,
continuar tratamiento por 7 días al lograr
hemocultivos negativos
Catéter Negativo Positivo Bacteremia no Tratamiento antimicrobiano por 7-10 días. Elevado
tem poral o relacionada a riesgo de colonización ael catéter, tom ar
permanente catéter hemocultivos de control a través del catéter,
durante y al final del tratamiento
526 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Una condición predisponente es la bacteremia asociada a
catéter.
El cuadro clínico dependerá de la enfermedad subyacente,
la localización anatómica de la lesión infectada y la especie
de estafilococo involucrada. La fiebre es frecuente en
endocarditis por S. aureus de inicio agudo, intermitente o
de bajo grado en formas crónicas o asociadas a ScoN. La
presencia de un mido nuevo en la auscultación cardíaca
sugiere afección valvular. La presencia de esplenomegalia
refleja infección por mayor tiempo. En el laboratorio existe
anem ia, leucocitosis o leucopenia, trom bocitopenia o
hematuria.
En endocarditis aguda la progresión es rápida, llegando a
falla cardíaca, en particular cuando la válvula aórtica se
afecta. En la endocarditis del lado derecho, los émbolos que
llegan a pulmón ocasionan neumonía, derrame pleural, o
abscesos pulmonares. Los signos clásicos como petequias,
hemorragias en astilla, lesiones de Janeway reflejan una
forma menos aguda de endocarditis.
Se recom iendan los hemocultivos múltiples ya que la
bacteremia es intermitente. El ecocardiograma demostrará
la lesión valv u lar o la aparición de v egetaciones. El
ecocardiograma transesofágico es útil en algunos pacientes,
pero la ausencia de lesión no excluye el diagnóstico. El
ecocardiograma transtorácico es más sensible en pacientes
pediátricos de mayor edad. El tratamiento intravenoso se
establecerá durante 4 a 6 semanas y se modificará de acuerdo
a la sensibilidad antimicrobiana.
La fiebre persiste por una semana, aún con el tratamiento,
los cultivos deben obtenerse hasta que se dem uestre
esterilización. Cuando hay fenóm enos em bólicos, falla
cardíaca intratable, insuficiencia aórtica y falla en el control
de la infección a pesar de tratam iento antim icrobiano
adecuado, en especial cuando existen válvulas protésicas o
cuerpo extraño, se requiere de tratamiento quirúrgico.
El paciente debe ser evaluado posterior al término del
tratamiento ya que pueden presentarse recaídas.
Pericarditis
La p ericard itis b acterian a es una com plicación poco
frecuente de bacteremia y de otras infecciones focales.
Puede presentarse por disem inación contigua de una
infección respiratoria, y por tanto los microorganismos
cau san tes de n eu m o n ía y em p iem a son los ag en tes
involucrados. S. aureus es el patógeno principal, otros son
H. influenzae tipo b, S. pneumoniae y Neisseria meningitidis.
Los derrames pcricárdicos también se presentan en múltiples
enfermedades no infecciosas.
Se debe sospechar en todo paciente con bacteremia que
tenga cardiomegalia. Los síntomas incluyen fiebre, dolor
precordial, falla respiratoria y tos. Otros síntom as son
taquipnea, taquicardia e insuficiencia cardíaca congestiva.
Los ruidos cardíacos pueden estar velados y el frote
pericárdico presente.
El diagnóstico se establece con el estudio del líquido
pericárdico, al confirmar que se trata de exudado inflamatorio
y bacterias.
La radiografía de tórax muestra crecimiento cardíaco, sin
embargo, aún cuando el derrame sea tan importante como
para ocasionar tamponade, la silueta cardíaca puede ser
normal. Los datos electrocardiográficos que apoyan el
diagnóstico son elevación del segmento ST, depresión del
segmento PR. y disminución del voltaje. La onda T es normal
al inicio, posteriormente disminuye y puede invertirse, las
alteraciones en esta onda pueden persistir de por vida. El
ecocardiogram a dem uestra el derram e y generalm ente
disminución en la contractilidad cardíaca.
El tratamiento es urgente y consiste en punción pericárdica
para descompresión. El drenaje puede ser abierto o cerrado,
con opciones a ventana pericárdica o pericardiectomía, si
se opta por drenaje abierto.
El tratamiento antimicrobiano debe incluir los agentes
mencionados. La mortalidad es del 20%. La pericarditis
c o n stric tiv a es una se cu e la poco frec u e n te en los
sobrevivientes.
INFECCIONES DE HUESO Y ARTICULACIONES
S. aureus es la causa más común de osteomielitis hematógena
(90%>). También es el agente más frecuente en osteomielitis
secundaria a otros focos.
Osteomielitis hematógena
Se afecta más frecuentemente la metáfisis de huesos largos,
tubulares. En niños es frecuente que un factor predisponente
sea un traumatismo leve que provoca daño vascular mínimo,
con una pequeña área de necrosis ósea que fúnciona como
un nido para la siembra de una bacteremia “asintomática”.
El cuadro clínico incluye fiebre, dolor en el área donde hay
afección ósea, disminución de la movilidad y signos locales
de inflamación. Estos signos y síntomas pudieran estar
ausentes y se requiere de un alto grado de sospecha clínica.
La duración de los síntomas habitualmente es de una semana
o menos, pero a veces se refieren durante meses.
El diagnóstico se efectúa con apoyo de estudios de
laboratorio y gabinete. Hasta 50% de los pacientes tienen
bacteremia, generalmente la velocidad de eritrosedimentación
(VSG) y la proteína C-reactiva (PCR) están incrementados,
pero en algunos pacientes, como recién nacidos o con anemia
de células falciformes los resultados pueden ser normales.
Las radiografías son normales en los primeros días. El
levantamiento perióstico y zonas radiolúcidas pueden no
observarse hasta el día 10 ó 16 del inicio de los síntomas El
gammagrama tienen mayor utilidad diagnóstica en etapas
tem pranas. La tom ografía puede detectar proliferación
p e rió stic a e in fección pro fu n d a de tejid o s blandos,
ocasionalmente se utiliza como auxiliar de diagnóstico. El
estudio de imagen más sensible es la resonancia magnética,
aunque su costo es elevado.
 INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS
En el manejo y seguimiento del paciente siempre debe
incluirse al ortopedista. Debido a que el tratamiento será
por tiempo prolongado, lo más recomendable es identificar
al agente causal para indicar el tratamiento específico. La
aspiración con aguja y biopsia de hueso en las áreas afectadas
son procedim ientos simples que pueden efectuarse con
ayuda del ultrasonido.
En sospecha de osteom ielitis se indican antibióticos
intravenosos que sean efectivos para S. aureus y otros agentes
menos frecuentes, de acuerdo a la edad del paciente. Si el
paciente tiene hem oglobinopatía, deberá incluirse un
antimicrobiano efectivo para Salmonella sp; si es un recién
nacido, debe ser dirigido también para enterobacterias. La
presencia de secuestro óseo hace necesaria la intervención
quirúrgica, lo cual también está indicado ante mala evolución
y drenaje de secreción purulenta.
La vía y tiempo de administración de tratamiento siempre
han sido puntos de controversia (ver capítulo osteomielitis).
La mayoría recomienda 4 a 6 semanas de tratamiento, con
un tiempo de 2 a 3 semanas de tratamiento por vía intravenosa
y posteriorm ente por vía oral. Una guía para evaluar
respuesta es la VSG, PCR y cifra de leucocitos.
Osteomielitis secundaria a un foco adyacente o
inoculación directa
5. aureus es uno de los agentes principales. El antecedente
frecuente es la picadura de la piel con un clavo, una
mordedura, traumatismo o procedimiento quirúrgico. Los
síntomas y signos típicos de osteomielitis aguda pueden estar
ausentes, aunque algunos pacientes refieren dolor, fiebre y
eritema. Algunos expertos han denominado a esta infección
como osteocondritis. Los hemocultivos son negativos, y la
PCR y VSG se incrementan muy poco o son normales.
Además de S. aureus pueden encontrarse Pseudomonas
aeruginosa y Pasteurella multocida cuando hay antecedente
de mordedura.
El tratamiento esencial es el quirúrgico, los antimicrobianos
pueden indicarse por 7 a 10 días. El esquema debe ser
combinado para cubrir todas las posibilidades etiológicas.
Artritis séptica
Se presentan por siembras durante bacteremia. Además de
S. aureus, Streptococcus del grupo A, Neisseria meningitidis,
S. pneumoniae, H. influenzae tipo b, deben considerarse
como agentes etiológicos; y en el grupo de recién nacidos
estreptococos del grupo b y enterobacterias. Los adolescentes
pueden cursar con artritis por N. gonorrhoeae. Artritis por
M ycobacterium tuberculosis se presenta en ausencia de
enfermedad pulmonar.
El diagnóstico se sospecha con los datos clínicos, que en
ocasiones pueden ser muy sutiles, por lo que la exploración
debe ser muy minuciosa. La evaluación del paciente debe
incluir hemocultivo y punción articular para obtener material
para cultivo. Es importante hacer el diagnóstico diferencial
527
con artritis no sépticas, como fiebre reumática, o artritis
reumatoide. La evaluación del líquido sinovial debe incluir
cultivo, tinción de Gram, cuenta celular, glucosa y proteínas.
En infección los leucocitos son mayores de 30 x 109/L, el
75% polimorfonucleares, la concentración de glucosa dos
tercios de la sérica. La VSG y PCR generalmente se elevan.
Las radiografías muestran la presencia de líquido articular.
El ultrasonido puede ser útil para guiar la aspiración de este
líquido. La gamagrafía agrega pocos datos al proceso de
evaluación.
El tratamiento es el drenaje y los antimicrobianos. El
drenaje puede hacerse mediante una o varias aspiraciones
hasta que el acúmulo de material sea mínimo. Si no mejora
se efectúa drenaje abierto. En articulación de rodilla u
hom bro el tratam ien to inicial es drenaje abierto. El
tratamiento inicial debe incluir los gérmenes más frecuentes
de acuerdo a la edad, en todos los casos debe administrarse
tratamiento para S. aureus. La duración del tratamiento es
habitualmente de tres semanas.
Bursitis séptica
Es una infección de la bolsa periarticular de la rodilla y codo.
Los antecedentes de trauma o la infección de la piel son
frecuentes. S. aureus es la causa más común. La bursitis
puede confundirse con artritis séptica. El ultrasonido es útil
para diferenciar ambas entidades. El examen del líquido
tendrá leucocitos polimorfonucleares así como bacterias. El
tratamiento médico es suficiente para lograr la curación.
INFECCIONES RESPIRATORIAS
Otitis media
Es poco frecuente por S. aureus, pero deberá considerarse
en niños con falla a esquemas de tratamiento habituales.
También puede ocasionar sinusitis, en ambos casos el cuadro
clínico es similar al causado por otros agentes habituales.
Traqueítis bacteriana
Es una superinfección de la vía área que se presenta en una
mucosa previamente inflamada o lesionada por manipulación
(por ej. durante intubación). El paciente presenta disfonía,
estridor, fiebre y falla respiratoria. Los agentes etiológicos
son S. aureus, H. influenzae tipo b, y estreptococo del grupo
A. El diagnóstico se efectúa por visualización directa de
secreciones espesas y purulentas en la tráquea y edema
subglótico. El diagnóstico diferencial es obstrucción de la
vía aérea. El tratamiento incluye antimicrobianos, y una vía
aérea superficial con cánula endotraqueal o traqueostomía.
La mortalidad es elevada ya que las complicaciones son
frecuentes, requiere manejo en unidades de terapia intensiva.
Neumonía
Si bien no es agente frecuente de neumonía comunitaria,
puede dar lugar a presentaciones graves en niños, por lo que
528 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
debe sospecharse, ya que habitualmente el tratamiento para
neu m o n ía co m u n ita ria no in clu y e c o b e rtu ra co n tra
estafilococo. La mayoría de los casos son niños previamente
sanos, pero la edad menor de un año, enfermedad pulmonar
crónica, inm unosupresión, presencia de cuerpo extraño,
infecciones en piel, y uso previo de antimicrobianos, son
considerados factores de riesgo.
Se presenta por inhalación del microorganismo, menos
frecuentem ente por bacterem ia e infección pulm onar
secundaria. La severidad es variable, los síntomas son fiebre,
tos, taquipnea, quejido, m olestias gastrointestinales, en
pocos casos progresa a prostación, cianosis, disnea, choque,
o incluso choque tóxico, sobre todo en pacientes con
bacteremia. En recién nacidos puede tener presentación
fulminante.
El diagnóstico, además de los datos clínicos se apoya en
la radiografía de tórax, con infiltrado alveolar, unilateral o
de focos m últiples. Los infiltrados coalescen y forman
g ra n d e s zo n as de c o n so lid a c ió n , con c a v ita c io n e s
posteriores. La progresión rápida de estos infiltrados debe
hacer sospechar de neumonía por S. aureus. El derrame
pleural y el empiema se desarrollarán hasta en 90% de los
casos, neumotorax o pioneumotórax en 25-50% de los casos
y los neumatoceles en 50%. Los neumatoceles incrementan
la sospecha de neum onía por estafilococo, pero no son
patognomónicos.
La evaluación deberá incluir hemocultivos y cultivo del
líquido pleural. Los cultivos de orofaringe o nasofaringe no
son útiles porque puede tratarse de colonización. El esputo
es difícil de obtener en niños pequeños, por lo que tampoco
es de utilidad para el diagnóstico.
Ya corroborado el germen, el tratamiento deberá incluir
un beta-lactám ico resisten te a b etalactam asas, com o
oxacilina, o dicloxacilina, o una cefalosporina de segunda
generación como cefuroxima. De acuerdo a la evolución
clínica el tratamiento se mantiene por 4 a 6 semanas. Otras
a lte rn a tiv a s de tra ta m ie n to com o c lin d a m ic in a y
v a n c o m ic in a , d e p e n d e rá n de los re su lta d o s de
su s c e p tib ilid a d a n tim ic ro b ia n a , o de los d atos
epidemiológicos de cepas locales. El paciente debe evaluarse
diariamente para detectar la aparición de empiema y su
re so lu c ió n ad e c u a d a, ya sea con d re n a je ce rra d o o
intervención quirúrgica. La fiebre, aún con el tratamiento y
el drenaje del empiema puede persistir por dos semanas, y
no justifica el cambio de antimicrobiano. La mortalidad es
del 10%). Las anormalidades radiológicas o a la auscultación
persistirán por varios meses.
Las complicaciones más importantes son el empiema y
absceso pulmonar.
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Meningitis
Puede ocurrir por extensión de un foco parameníngeo, por
ej. sinusitis, osteomielitis de huesos del cráneo, empiema
subdural, absceso epidural, o ruptura de un absceso cerebral
a los v e n tríc u lo s late ra les del cerebro o al espacio
subaracnoideo o una fístula de líquido cefalorraquídeo
(LCR). Las anorm alidades congénitas com o un seno
dermoide o mielomeningocele también pueden ser una vía
de entrada para estafilococo. En muy raras ocasiones puede
presentarse por siembras durante bacteremia.
Cualquier procedimiento quirúrgico puede infectarse. La
colocación de sistemas de derivación ventrículo-peritoneal
es un antecedente frecuente para la existencia de ependimitis
ventricular por S. aureus y ScoN. El riesgo es mayor en los
siguientes tres meses posteriores al procedimiento, por lo
que se sospecha que los microorganismos son introducidos
durante la intervención quirúrgica. Los síntomas pueden ser
leves, el paciente puede tener fiebre y disfunción del sistema
de derivación.
El diagnóstico se establece mediante análisis del líquido
cefalorraquídeo obtenido por punción del sistem a de
derivación. El citoquímico se altera muy poco y un resultado
normal no descarta ependimitis. El aspecto del líquido turbio
y una tinción de Gram positiva para microorganismos es
suficiente para iniciar tratamiento. El cultivo establecerá el
diagnóstico etiológico. Los resultados de una punción
lumbar deben interpretarse con cautela, ya que en pacientes
con bloqueo a la circulación de LCR el citoquímico es
normal.
TRATAMIENTO
Es necesaria la exteriorización del sistema de derivación y
el inicio de tratamiento antimicrobiano. La vía óptima de
tratamiento se ha discutido ampliamente. Se ha utilizado
tanto el tratamiento sistémico como el intraventricular. La
limitación para el tratamiento sistémico es la penetración
adecuada del fármaco a sistema nervioso central, ya que
existe poca información sobre los niveles que se alcanzan
con los m ed ic am e n to s h a b itu a lm e n te u tiliz a d o s
(dicloxacilina, oxacilina) y con vancomicina los niveles no
son óptimos. Con el tratamiento local se asegura una cantidad
suficiente para obtener esterilización del LCR en más corto
tiem po, las desventajas son los efectos potencialm ente
dañinos secundarios a su administración y la necesidad de
un catéter externo por todo el tiempo de tratamiento, que
tiene riesgo mayor de infección después de 5 a 7 días.
Para tra ta m ie n to in tra v e n tric u la r se ha u tiliz a d o
gentamicina o amikacina.
El tratamiento de la meningitis no asociada con sistemas
de derivación ventrículo peritoneal consiste en tratamiento
sistémico y drenaje, en caso de focos contiguos. Se emplean
dosis elevadas de dicloxacilina, oxacilina o nafcilina (200-
400m g/kg/día). En casos de infección por estafilococo
resistente a meticilina se utiliza vancomicina en combinación
con rifampicina.
Absceso cerebral
D u ran te b a c te re m ia puede p ro d u c irse c e re b ritis y
posteriormente formación de un absceso. Los niños con
 INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS
cardiopatía congénita están en mayor riesgo para desarrollar
esta com plicación. La policitem ia tam bién favorece la
infección de las paredes de los vasos. A dem ás existen
abscesos secundarios a extensión de focos adyacentes,
inoculación de bacterias durante procedimientos quirúrgicos
y traumatismos. Si bien los gérmenes anaerobios son los
más frecuentes en casos de abscesos, S. aureus siempre estará
incluido en casos de traumatismos o intervención quirúrgica.
Los síntomas y signos son cefalea, vómito, irritabilidad,
falla para crecer (niños), alteraciones neurológicas focales,
crisis convulsivas y m an ifestacio n es de hipertensión
endocraneana. Los hallazgos en el examen físico dependerán
de la localización del absceso.
El diagnóstico definitivo se efectúa con estudios de
radioimagen. Una resonancia magnética con gadolinio es
superior a la tomografía computada, aunque ambas son útiles.
El tratamiento consiste en antibióticos sistémicos, similares
a los empleados en meningitis por estafilococo. En ocasiones
será necesario el tratamiento quirúrgico. La duración del
tratamiento es 6 semanas. La mortalidad es baja, pero un 30
a 50% de los pacientes presentarán secuelas neurológicas,
de ellas, la más frecuente es crisis convulsiva.
Empiema subdural y absceso epidural
Un empiema subdural es una colección de material purulento
en tre la d ura y a ra c n o id e s en el e sp a c io su b d u ral.
Frecuentem ente es unilateral y secundario a m eningitis
bacteriana. Con los tratamientos actuales esta complicación
es cada vez menos frecuente.
El empiema subdual y absceso epidural pueden presentarse
por extensión directa de un foco adyacente, como sinusitis
frontal o etmoidal.
La presentación clínica de ambos es muy similar. En la
etiología de empiema subdural se incluyen S. aureus y ScoN
en 17%> y 2% de los casos, respectivamente. Estreptococos
aerobios, microanaerobios, y anaerobios, así como bacilos
gramnegativos también están implicados. La infección puede
diseminarse a través del espacio subdural y una trombosis
venosa cortical, con necrosis hemorrágica del tejido cortical
o subcortical darán lugar a síntomas y signos severos. Este
diagnóstico debe sospecharse cuando un paciente con
meningitis bacteriana persiste con fiebre por más de 5 días
teniendo el tratam iento adecuado, o si los signos de
hipertensión intracraneana están presentes. Si no hay
meningitis, existe cefalea, alteraciones en el estado de alerta,
fiebre, escalofríos y rigidez de nuca. Los datos neurológicos
de focalización son comunes. La hemiplejía, parálisis y tipo
de convulsiones son importantes para orientar la localización
del absceso.
Deberá descartarse tam bién que coexista un absceso
cerebral.
El diagnóstico se puede establecer con la tom ografía
com putada. En lactantes con fontanela abierta puede
realizarse punción del m aterial subdural/epidural. Una
529
resonancia magnética está indicada si la sospecha clínica es
fuerte y la tomografía computada es normal.
El tra ta m ien to es sim ilar al de m en in g itis, si hay
h ip e rte n sió n in tra c ra n e a n a , el p a c ie n te debe ser
hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos. La
evaluación por el neurocirujano determinará el tiempo más
adecuado para el drenaje del material colectado.
Absceso epidural
Es una colección de material purulento externo a la dura en
el canal espinal, generalmente en la parte posterior de las
vértebras torácicas o lumbares. S. aureus y enterobacterias
son las causas más frecuentes. Se presenta secundario a
bacteremia o extensión de focos adyacentes de infección,
como osteomielitis. Los síntomas pueden ser inespecíficos,
incluyendo fiebre, vómito, letargía e irritabilidad. El dolor
radicular o localizado es un dato constante. La paresia de
miembros inferiores y pérdida de control de esfínteres con
pérdida de la sensibilidad por debajo del área afectada
también puede ocurrir. La historia clínica será compatible
con bacteremia.
El diagnóstico diferencial se hará con discitis, neoplasias,
hematoma, hernia de disco y meningitis. Si no hay dolor
puede corresponder a mielitis trasversal. En las radiografías
se encontrará osteom ielitis vertebral, con la resonancia
magnética se limitará la extensión del absceso. En caso de
que se efectúe punción lumbar se encontrará pleocitosis
variable, con glucosa normal y proteínas elevadas.
El tratamiento deberá ser descompresión inmediata del
espacio epidural, con tratamiento dirigido a S. aureus y
enterobacterias. La duración es por 6 semanas.
ENFERMEDADES POR TOXINAS
Síndrome de choque tóxico (TSS- toxic shock
syndrome).
Fue descrito por Todd y cois, en 1978. A principios de la
década de los 80 se le dio mayor atención, por la presentación
de casos en mujeres menstruando que utilizaban lampones
de gran absorción. Debido a los cambios en la fabricación
de los tampones, la incidencia de TSS inducida por tampón
ha disminuido en más del 40 por ciento. En la actualidad se
conoce que cualquier paciente con infección por estafilococo
puede presentar TSS, así en la actualidad menos del 50% de
los casos reportados se relacionan al uso de tampones y
alrededor del 10% se relacionan a diversas infecciones por
estafilococo (empiema, bacteremia, abscesos, infecciones
quirúrgicas).
El síndrome está causado por cepas de estafilococo que
secretan una o más proteínas. En la actualidad se le relaciona
con la enterotoxina F o exotoxina pirogénica C o toxina-1
del síndrome de choque tóxico. La expresión del síndrome
depende de la interacción entre esta proteína y factores del
hospedero. El gen estructural ha sido clonado del genoma
530 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
bacteriano. En m odelos anim ales se han encontrado
numerosas actividades biológicas para esta proteína, como
la causa de fiebre, incremento en la susceptibilidad del
hospedero al choque letal por endotoxina y mitogenicidad
no específica de linfocitos T. La proteína es sintetizada por
cepas de casi todos los casos donde se ha realizado el
diagnóstico de TSS. Los anticuerpos específicos contra la
proteína están ausentes o son muy bajos en estos pacientes.
Sin embargo algunas cepas que han ocasionado TSS no
relacionado a menstruación no producen la proteína, y ambos
han dado lugar al m ism o síndrom e en anim ales, con
mortalidad similar. Por tanto aunque la proteína tiene un
papel im portante para la presentación del síndrom e, la
au se n c ia de la m ism a no ex clu y e el ev en to . O tras
enterotoxinas (A a la E) pudieran contribuir a la presentación
del síndrome.
Tam bién se han involucrado a las endotoxinas de
gramnegativos, el suero de pacientes han demostrado la presencia
de endotoxina en la fase aguda. Las toxinas del estafilococo y las
endotoxinas pudieran actuar en forma conjunta.
Los mediadores de la inflamación también participan en
la patogénesis. En respuesta a la to x in a-1 se producen
grandes cantidades de IL-1. Igualmente hay incremento de
fac to r de n ecro sis tu m o ral, IL-1 y lin fo to x in a . Las
proteinasas, tanto del estafilococo como del hospedero
podrían favorecer la diseminación de las toxinas desde un
sitio localizado de infección.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El síndrome de choque tóxico puede manifestarse con signos
y síntomas leves hasta una enfermedad fatal rápidamente
progresiva, su presentación puede acompañarse del inicio
súbito de exantem a difuso, fiebre alta, vómito, diarrea,
cefalea, faringitis, mialgias, hipotensión, falla multiorgánica,
renal, hepática, cerebral y hematológica. El exantema suele
ser difuso, escalatiniform e, de inicio en tronco que se
extiende a extremidades. Es más evidente en sitios de flexión
y rara vez se acompaña de petequias, bulas o vesículas, en
muchos casos asociado a edema de palmas y plantas. Se ha
descrito también un exantema tardío de 9 a 13 días después,
que es m aculopapular, generalizado. La lengua suele
obervarse muy enrojecida (aspecto de lengua en fresa). Los
cambios hemodinámicos incluyen disminución en el tono
vasomotor y fuga no hidrostática de líquido del espacio
intravascular al intersticial. La afección multiorgánica (renal,
hepática, de sistema nervioso central, hematológica) es una
característica adicional que resulta de pobre perfusión tisular
y daño directo de los mediadores. Las complicaciones que
pueden llevar a la muerte son choque refractario, falla renal
oligúrica, arritmia ventricular, coagulación intravascular
diseminada y pulmón de choque.
Aquellos pacientes que sobrepasan la fase de gravedad,
después de 10 a 21 días de evolución presentan descamación
generalizada. Se ha descrito también un exantema tardío de
9 a 13 días después, que es maculopapular, generalizado.
Otros hallazgos son caída del cabello y desprendimiento de
las uñas.
En los niños los datos clínicos no son diferentes a los
encontrados en adolescentes y adultos, con excepción de la
afección respiratoria, ya que un número mayor de pacientes
requirió de asistencia mecánica ventilatoria. En los niños
las infecciones cutáneas inocuas podrían llevar al TSS, pero
la condición previa más específica es la traqueítis bacteriana.
T om ando en cu en ta el n úm ero de in fe c c io n e s por
estafilococo que se presentan en niños, el número de casos
de TSS es pequeño. Parece claro que la existencia de cepas
toxigénicas y de hospederos que son susceptibles es
necesaria pero no una condición suficiente para producir el
síndrome. Las condiciones locales para el crecim iento
bacteriano parecen ser un factor adicional y además crítico
para su existencia, lo cual se apoya en el número de casos
que se aso cian a tam p o n es y a ciru g ía nasal con
taponamiento. Tal vez en niños la traqueítis bacteriana
establezca condiciones locales similares. Existe una forma
clínica que se presenta en la etapa neonatal consistente en
una enfermedad exantemática que semeja el síndrome de
choque tóxico neonatal, ésta nueva entidad es causada por
cepas de Staphylococcus aureus meticilinoresistente, aunque
la mayoría de los reportes es de casos esporádicos ya se han
identificado brotes en unidades de cuidados intensivos
neonatales en Japón. Las cepas se han identificado que
pertenecen al grupo de productores de coagulasa II y son
productores de la toxina 1 del síndrome de choque tóxico y
la enterotoxina de Staphylococcus C.
El diagnóstico con otras enferm edades exantem áticas
continúa siendo un reto. El diagnóstico diferencial debe
establecerse con síndrome de piel escaldada, síndrome de
choque tóxico por Streptococcus pyogenes, leptospirosis,
enfermedad de Kawasaki, eritema multiforme, rubéola y
exantemas por enterovirus (ver cuadro 48-2).
Definiciones clínicas para Síndrome de Choque
Tóxico
Temperatura > 38.9°C
Exantema macular difuso.
Descamación 1 a 2 semanas posteriores al inicio de la
enfermedad, particularmente en palmas y plantas.
Hipotensión:
• Presión sistólica < 90 rnrnHg o < percentil 5 para la edad
de niños menores de 16 años.
• Caída ortostática en la presión diastólica > 15 m m llg de
acostado a sentado, síncope ortostático o mareo.
Afección multisistémica (tres o más de los siguientes):
• G astro in testin al: vóm ito o diarrea al inicio de la
enfermedad.
• Muscular: mialgia severa o elevación de creatinfosfoquinasa
por lo menos dos veces arriba de lo normal.
 INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS 531

CUADRO 48-2. Diagnóstico diferencia! de Síndrome de Choque Séptico.

Enfermedad
Síndrome de choque tóxico
[Staphylococcus aureus)
Síndrome de choque tóxico
(Streptococcus pyogenes)
Enfermedad de Kawasaki
Síndrome de piel
escaldada
Escarlatina
Leptospirosis
Eritema multiforme
(Síndrome de Stevens-
Johnson)____________
"El uso d e antiinflamatorios no esteroideos no ha sido un factor constante en los diferentes reportes
Incidencia y antecedentes
Más común en mujeres jóvenes,
asociado con menstruación y uso de
tampones.
Casos relacionados con enfermedad
local por estafilococo
Afecta cualquier sexo, edad 20-50
años, antecedente de traumatismo
leve en piel (cortadas, quemaduras,
golpes), de varicela y administración
de antiinflamatorios no esteroideos*
Principalmente en menores de 5 años,
algunos casos en adultos
Niños menores de 5 años, algunos
casos en edades mayores, causado
por las toxinas epidermolíticas A y B,
producida por cepas del fago grupo II
Más frecuente en niños de 2 a 8 años,
producido por Streptococcus pyogenes
Microorganismo aue se adauiere por
exposición a ratas o a su orina
Asociado más frecuentemente con
Herpes simplex recurrente y secundario
a algunos medicamentos_____________
Criterio diagnóstico
Hipotensión, afección multiorgánica,
trom bocitopenia, fiebre, exantema,
escalatiniforme que predomina en sitios de flexión
eritema de mucosas, lengua en fresa, hiperemia
conjuntival, trombocitopenia, bacterem ia poco
frecuente, descam ación tardía en dedos y
manos, alopecia, desprendimiento de uñas.
Mortalidad <3%
Hipotensión, dolor, exantema poco frecuente,
falla renal, bacterem ia en 60% de los casos,
trombocitopenia, necrosis de tejidos. Mortalidad
30-70%
Linfadenopatía cervical generalizada, fiebre >7
días, eritema m aculopapular polimórfico, lengua
en fresa, eritema de mucosas, hiperemia
conjuntival, descam ación tardía de las puntas de
los dedos, secuelas en corazón
Eritema en sitios de flexión o generalizado, bulas,
descam ación superficial, conjuntivitis purulenta,
hallazgos histopatológicos cutáneos
característicos con separación de la capa
granular
Fiebre, eritema macular característico sobre todo
en sitios de flexión (líneas de Pastia), piel de lija,
palidez circumoral, faringitis, descam ación
posexantema de las puntas de los dedos, título
positivo para antiestreptolisinas
Fiebre, mialgias, petequias, lesiones purpúricas no
características, hiperemia conjuntival
Lesiones en blanco de tiro, palmoplantares,
conjuntlvales inflamatorias, inflamación oral
severa

• Mucosas: hiperemia en conjuntiva, orofaringe, vagina. TRATAMIENTO

• Renal: nitrógeno ureico o crealinina por lo menos dos
veces arriba de lo normal, o sedimento urinario con piuría
(> 5 leucocitos por campo de alto poder) en ausencia de
infección de vías urinarias.
• Hepática: bilirrubina total, transaminasas por lo menos
dos veces arriba de lo normal.
• Hematológica: plaquetas < 100,00/mm3.
• Sistema nervioso central: desorientación o alteraciones
en la conciencia sin focalización, en ausencia de fiebre e
hipotensión.
Criterio de laboratorio. Estudios con resultado negativo:
• Cultivos de sangre, faringe, líquido cefalorraquídeo
(excepto positivo en sangre para S. aureus).
• Títulos de anticuerpos para lcptospira o antiestreptolisinas
o sarampión.
Clasificación de caso.
• Probable: un caso con cinco de los seis datos clínicos
descritos anteriormente.
• Confirmado: un caso con los seis datos clínicos descritos
anteriormente, incluyendo descamación, a menos que el
paciente fallezca antes de la descamación.
La intervención temprana es esencial para el tratamiento
exitoso del choque y de la falla multiorgánica. La vigilancia
en un servicio de terapia intensiva será necesaria para
reponer en forma adecuada el volumen intravascular. El
apoyo cardiovascular con inotrópicos y antiarrítmicos, así
como la asistencia mecánica ventilatoria, medidas para
disminuir la presión intracraneana, la diálisis renal para
m e jo ra r la a c id o sis m e ta b ó lic a , h ip o c a lc e m ia ,
hipofosfatem ia son algunos puntos que serán parte del
tratamiento en estos pacientes, ya que sin ellos, aún con el
tratam iento antim icrobiano adecuado, la mortalidad es
elevada.
Si existen dispositivos médicos infectados deberán retirarse
y efectuar drenaje de infecciones localizadas. El tratamiento
a n tim ic ro b ia n o será con a n tib ió tic o s re siste n te s a
penicilinasa, para erradicar el microorganismo productor de
toxinas. Dadas las condiciones de gravedad el uso de
co m b in acio n es de a n tib ió tico s es necesario , se han
recomendado dicloxacilina más minoglucósidos, cefalotina
más aminoglucósidos, amimnoglucósidos más glicopéptidos
(amikacina - vancomicina), linezolid. Se han utilizado los
esteroides para pacientes severamente afectados. Un estudio
532 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
retrosp ectiv o dem ostró m ejoría en los p acientes que
recibieron corticoesteroides en etapas tem pranas de la
enfermedad en comparación con los que no lo recibieron.
Aunque los datos de choque son m uy evidentes, en
ocasiones, los síntomas o antecedente de infección no están
presentes, por lo que se requiere de un alto grado de sospecha
clínica para establecer el diagnóstico.
No hay estu d io s de la b o ra to rio p ara c o n firm ar el
diagnóstico, el cual dependerá de los datos clínicos.
ENFERMEDADES POR TOXINAS EXFOLIATIVAS
DE S. AUREUS
Síndrome de piel escaldada
También es conocido como enfermedad de Ritter, es una
infección cutánea aguda y diseminada en la que la piel se
desprende corno si se hubiese quemado. El cuadro clínico
es producido por exotoxínas del S.aureus fago 71 grupo II
tipo: 3a, 3b, 3c, 55 o 71 y en menor frecuencia de grupo I y
III, puede afectar niños de todas las edades, principalmente
m enores de 5 años y personas inm unodeprim idas. La
enfermedad de Lyell (necrolisis epidérmica tóxica) es una
entidad sim ilar que afecta niños m ayores y puede ser
idiopático, el fe'Sultado de la toxina epiderm olítica de
estafilococo o producido por algunas drogas.
Las manifestaciones clínicas se inician después de alguna
in fe c c ió n m en o r com o el im p é tig o , in fe c c io n e s
nasofaríngeas, conjuntivales, urinarias o umbilicales. La
diseminación hematógena de la exfoliatina produce fiebre
y eritema, seguido de la formación de bulas de pared delgada
que contienen líquido. La fricción leve sobre la piel produce
el signo de N ikolsy, un desprendim iento de las capas
superficiales de la piel. La bula típica se rompe, deja un
área denudada, dejando una superficie húmeda y finalmente
ocurrirá descamación. El diagnóstico se efectúa con los datos
clínicos o por cultivo de S. aureus, demostrando que la
bacteria produce la toxina o identificando el gene que la
codifica. La evaluación histológica de la piel revela la
separación de la capa granular de la epidermis, contrario a
lo que se ve en la necrolisis epidérmica tóxica con separación
entre dermis y epidermis, que se observa en los casos no
producidos por S. aureus.
La toxina exfoliativa también puede producir enfermedad
clínica que se parece a la escarlatina, aunque no hay
faringitis. El exantema se presenta sin progresión a bulas.
La bacteremia no es un dato constante. En 2 a 5 días aparecen
estrías cerca de ojos y boca, con descamación. No hay signo
de Nikolsky.
El tra ta m ie n to del sín d ro m e de piel e sc a ld ad a es
principalm ente de apoyo, con m anejo cuidado de los
electrolitos, debido a la pérdida potencial a través de piel
denudada. Debido a la piel no protegida es susceptible a la
infección el lavado de m anos debe ser estricto. Los
antimicrobianos se administran para disminuir el crecimiento
de S. aureus. Los esteroides no son de ayuda, y al contrario
pueden predisponer a infecciones. Los antim icrobianos
tópicos no son útiles.
Enfermedades mediadas por enterotoxinas
El envenenamiento por alimentos es causado por la ingestión
de una enterotoxinas de Staphylococcus. Produce hasta un
30% de las enfermedades gastrointestinales relacionadas a
comida. Los alimentos ricos en proteínas como el jamón y
el pollo frecu en tem en te están im plicados, así com o
productos lácteos, y ensaladas de pollo y huevo. El individuo
que inadvertidam ente inocula la com ida puede estar
infectado, pero lo más frecuente es que esté colonizado
solamente. La enfermedad comienza 4 h después de la
ingestión de comida. El período de incubación es corto
porque la toxina ya se ingiere preformada. Los síntomas
son náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea, y menos
frecuentem ente cefalea y prostración. En 25% de los
pacientes hay fiebre. Rara vez se requiere de hospitalización
y la muerte es poco frecuente.
Las enterotoxinas estimulan el centro del vómito y el nervio
vago e incrementan el peristaltismo intestinal por activación
del nervio parasim pático. La diarrea se produce por
inhibición de reabsorción de agua y electrolitos en el
intestino delgado, aunque estas toxinas no ocasionan
acumulación de líquido en asa ligada de íleon.
También se ha propuesto que se liberan histam ina y
leucotrienos de las células cebadas.
El diagnóstico se establece al recuperar S. aureus del
vómito o heces de los enfermos. El cultivo de los alimentos
tendrá el germen idéntico. El tratamiento es de sostén para
evitar la deshidratación, los antibióticos no son útiles. Se
puede prevenir mediante la preparación adecuada e higiene
cuidadosa de los alim entos. Rara vez se requiere de
hospitalización y la muerte es poco frecuente
Tratamiento antimicrobiano
Después del éxito inicial de las penicilinas naturales en el
tratamiento de las infecciones por estafilococo, la aparición
de penicilinasas llevó a la necesidad de tener penicilinas
semisintéticas resistentes a las penicilinasas, con una cadena
acilo lateral que inhibe la acción de la penicilina al prevenir
que se abra el anillo beta-lactámico. La meticilina fue el
prim er fármaco de este grupo, seguido de la oxacilina,
nafcilina, cloxacilina y dicloxacilina. Estos agentes fueron
utilizados ampliamente, hasta la aparición de las cepas
resistentes a m eticilina. Estas penicilinas resistentes a
penicilinasa no tienen efecto contra gramnegativos.
Actualmente, se ha descontinuado el uso meticilina ya que
se asocia a nefritis intersticial. La nafcilina y oxacilina se
utilizan más en otros países. En México, la dicloxacilina es
uno de los fármacos de primera elección para el tratamiento
de infecciones por Staphylococcus spp. Las dosis son de
250 a 1 gr en adultos y de 50-400m g/kg/día en niños,
dividido en cuatro dosis, de acuerdo al tipo de infección.
Sus ventajas son menor costo y toxicidad. Una alternativa
disponible son las cefalosporinas de primera generación
(cefazolina y cefalotina). En infecciones severas se utiliza
la terapia combinada, generalmente con un aminoglucósido
 INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS
para sinergia. Los antibióticos combinados con una inhibidor
de b e ta -la c ta m a sa s (ácid o c la v u lá n ic o , su lb ac ta m ,
tazobactam) también pueden utilizarse en el tratamiento para
infecciones por Staphylococcus sensible a meticilina, pero
no son de primera elección.
La vancomicina no debe utilizarse en forma rutinaria para
el tratamiento de infecciones por estafilococo, por varias
razones, es caro, tóxico, y requiere de una vigilancia estrecha
para detectar oportunamente los efectos secundarios, y el
punto más importante, el uso indiscriminado favorece la
aparición de cepas resistentes, com o se ha publicado
recientemente.
O tro aspecto es su eficacia clínica en paciente con
endocarditis y con infecciones del sistema nervioso central,
en los cuales se ha encontrado falla al tratamiento a pesar de
haberse demostrado la susceptibilidad in vitro. Entre las
ra z o n e s e stán la p e n e tra c ió n e rrá tic a a líq u id o
cefalorraquídeo, y en endocarditis un efecto bactericida
menor, comparado con otros agentes.
A pesar de los reportes de resistencia a meticilina, en
infecciones comunitarias por S. aureus donde se sospeche
que la resistencia es elevada, deberán em plearse otras
a lte rn a tiv a s com o c lin d a m ic in a o trim e to p rim -
sulfametoxazol.
Es in d isp en sab le, para g u iar m ejo r el tratam ien to
antimicrobiano, que se tomen cultivos antes del inicio del
mismo, para efectuar las modificaciones de acuerdo a los
resultados de sensibilidad y la respuesta clínica del paciente.
Cuando el paciente tiene una infección severa y síntomas
de sepsis, lo fundamental es reconocer la causa y quitar los
factores precipitantes, el apoyo en un servicio de terapia
intensiva y el tratamiento empírico con antimicrobianos de
acuerdo a la sospecha clínica. La com plejidad de las
interacciones hospedero-patógeno dan como resultado la
h etero g en eid ad de la re sp u e sta a d iferen tes agentes
terapéuticos que afectan la respuesta inmune. Una gran
cantidad de variables puede interactuar para determinar la
respuesta a los agentes antiinflam atorios en sepsis. Los
gérmenes grampositivos carecen de endotoxina pero poseen
factores de virulencia suficientes que contribuyen a evadir
las defensas del hospedero. Debido a que la mayoría de la
información de los trabajos de sepsis proviene del efecto de
endotoxinas en modelos animales, no está claro si la respuesta
a los agentes “antisepsis” será igualmente efectiva para
patógenos gram negativos y gram positivos. Debido al
incremento en la frecuencia de infecciones por grampositivos,
es necesario realizar más estudios para aclarar estos aspectos.
533
BIBLIOGRAFÍA
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La brucelosis es producida en el hombre y en diferentes
especies animales por microorganismos del género Briicella.
Son bacterias gramnegativas, capaces de sobrevivir en el
interior de las células del sistema fagocítico mononuclear,
lo que explica su tendencia a la localización en determinados
órganos, curso recidivante y tratamiento difícil y prolongado.
La fuente de infección para los humanos es a partir de
animales infectados. Todas las especies de Brucella tienen
como reservorio animal las ubres o útero gestante de las
hembras y los genitales del macho. Brucella melitensis es el
agente causal más importante, seguido de B. abortas y B.
suis. Existen diversas vías de adquisición de la enfermedad:
ingestión de alimentos, ocupacional, recreación o relacionado
a bioterrorismo.
La brucelosis es una zoonosis sistémica en el humano,
puede afectar cualquier órgano o sistema, sus manifestaciones
clínicas son diversas, en la mayoría de los casos adopta un
curso crónico, con recaídas frecuentes, ataque al estado
general y baja letalidad. No existe hasta el momento una
vacuna humana para la brucelosis y su incidencia esta
directamente relacionada a los casos de brucelosis animal
en la región. En países en vías en desarrollo es un problema
de salud pública y causa importante de perdidas económicas
en la producción animal. La Organización Mundial de la
Salud la considera la zoonosis con mayor distribución en el
mundo, por lo que ha declarado prioridad el desarrollo de
una vacuna hum ana así com o la im plem entación de
programas para el control y erradicación de la enfermedad
en los animales. Está a nuestro alcance su control mediante
Capítulo 49
BRUCELOSIS
la vigilancia sanitaria de los animales susceptibles, de sus
productos y la terapia antimicrobiana efectiva de los humanos
infectados.
ETIOLOGÍA
El género Brucella, considera a un grupo de cocobacilos
gram negativos, intracelulares facultativos, aerobios, no
m óviles y no form adores de esporas, de distribución
mundial. Se han identificado seis especies con base en la
p re fe re n c ia del g erm en por el h u ésped n a tu ra l y
patogenicidad: B. melitensis que infecta principalmente a
caprinos y ovinos, B. abortus a bovinos, B. suis a porcinos
y roedores, B. canis a cánidos, B. ovis a ovinos y B. neotomae
a roedores. Está bien demostrado que las primeras cuatro
especies pueden causar enferm edad en el hom bre, sin
embargo, recientemente se han identificado a B. cetaceaey
B. pinnipediae de mamíferos marinos capaces de producir
enfermedad en el humano (cuadro 49-1).
De acuerdo con estudios de hibridación de ADN, se ha
propuesto que el género Brucella tiene una sola especie, B.
melitensis, y las especies reconocidas actualmente deberían
designarse como biovares; sin embargo, continúa vigente
emplear la nomenclatura tradicional.
Pueden crecer en cualquier medio de cultivo, pero lo hacen
m ejor en agar suero dextrosa, agar soya tripticasa. El
crecim iento es lento, por lo cual los cultivos deben
co n serv arse durante 4 a ó sem anas. Las d iferen cias
bioquímicas entre las diversas especies y sus biotipos son
536 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
mínimas, siendo las más importantes su capacidad para
utilizar C 0 2, para producir H,S y para crecer en medio con
tionina y fucsina básica; todas producen catalasa, ureasa y
fermentan lentamente los azúcares. La virulencia de las
diferentes especies de Brucella se relaciona con la actividad
de la catalasa y la formación de colonias lisas e inversamente
con la oxidación del ácido glutámico. Posee numerosos
an tíg e n o s, sien d o el lip o p o lisa c á rid o S (L P S -S ) el
responsable de la reacción antígeno anticuerpo utilizada en
las pruebas serológicas diagnósticas. Las pruebas de fijación
de complemento y aglutinación pueden dar reacción cruzada
con Yersinia enterocolítica 0 :9 , Escherichia hermanni,
Escherichia coli 0:157, Salmonella 0:30, Stenotrophomonas
maltophila y Vibrio cholerae 0:1.
EPIDEMIOLOGÍA
A nivel m undial, la brucelosis es causa im portante de
enfermedad en humanos y animales domésticos. Es endémica
en países mediterráneos, árabes, sudamericanos, India, Rusia
y México. Se calcula que cada año ocurren por lo menos
medio millón de casos humanos en el mundo. Se desconoce
la verdadera incidencia en la mayoría de los países; en países
endémicos ésta varía de 0.01 a más de 200 casos por 100,000
habitantes. En las Américas hay tres lugares donde constituye
un problema importante: uno en el suroeste de los Estados
Unidos de América y parte norte de México, el otro en el
Perú y el tercero, en el noroeste de Argentina.
Prevalencia
nacional 3.42
1 0-1
1 1-2.9
■ 7-14
FIGURA 49-1. Seroprevalencia de anticuerpos contra brucelosis por entidad federativa, México, 1987-1988.
(Fuente: López Merino y cois., Seroepidemiología de la brucelosis en México. Salud Pública Mex. 34:230;1992)
En México la enferm edad existe en todo el territorio
nacional, predominando en un área triangular con la base en
la frontera norte y el vértice en el centro. La base incluye a
los estados de Sonora, Coahuila y Nuevo León, y el vértice
afecta particu larm en te a los estados de Q uerétaro y
G uanajuato. La tasa de m orbilidad en seres hum anos
dism inuyó de 1990 a 2006 de 6.9 a 1.7 por 100,000
habitantes, con 5,620 casos en 1990 y 1,870 en 2006 (cuadro
49-2). Las encuestas seroepidemiológicas de la brucelosis
más representativas a nivel nacional son las efectuadas en
1974 por Muñoz y cois., y en 1986 por López-Merino y
cois, (figura 49-1). En la primera se estudiaron cerca de
20,000 sueros de individuos (niños y adultos) localizados
en 46 comunidades empleando la técnica de fijación en
superficie y se encontró que 1.64% tenían anticuerpos contra
Brucella, es decir, habían sufrido la infección. En la encuesta
de 1986, se analizaron 66,982 sueros de individuos de toda
la república, de 0 a 98 años de edad, mediante la técnica de
microaglutinación en placa. En esta ocasión se encontró una
prevalencia más alta que en el estudio previo, de 3.42%.
Los porcentajes de seropositividad más altos estuvieron en
los individuos de 20 a 40 años. No hubo relación con
ocupación, estrato socioeconóm ico o tipo de localidad
(urbana o rural). Se considera que B. mellitensis es el agente
causal de 90% de los casos de brucelosis humana.
La brucelosis se transmite de los huéspedes animales al
hombre mediante la ingestión de productos animales, como
leche no pasteurizada, queso y mantequilla, por contacto
 BRUCELOSIS 537

CUADRO 49-1. Diferencias de virulencia de cepas de Brucella en infección humana.

C epo Reservorio anim al Enferm edad clínica
B. melitensis Cabras, ovejas Enfermedad severa, incapacitante, con más com plicaciones
B. abortus Vacas Enfermedad esporádica, moderada, autolim itada
B. suis Cerdos Tendencia hacia la cronicidad, supurativa
B. canis Perros Similar a la producida por B. abortus sin com plicaciones
B, ce ta ce a e y Ballenas, delfines Enfermedad esporádica, casos esporádicos en humanos
B. pinnipediae Focas, morsas (principalmente neurobrucelosis)

con animales enfermos o sus tejidos, sangre, placenta, fetos
abortados u orina. También se ha comunicado la transmisión
mediante transfusión de sangre de individuos enfermos, por
inoculación accidental en el laboratorio y por inhalación.
Afecta a todos los grupos de edad, es más frecuente en el
sexo m asculino por razones ocupacionales (pastores,
trabajadores del rastro, manejadores de carne). El riesgo de
adquirirla es muy alto entre veterinarios y trabajadores de
rastros. El ganado caprino reviste especial interés por tratarse
del animal que transmite la B. melitensis, la especie más
p a tó g e n a para el h om bre. E stá por d e te rm in a rse la
p atogenicidad de las d iferentes especies de B rucella
identificadas en mamíferos marinos.
PATOGENIA
Las especies de Brucella ingresan al organismo por diferentes
mecanismos y pueden ser fagocitadas por los leucocitos
polimorfonucleares (PMN) y los macrófagos tisulares donde
pueden sobrevivir y m ultiplicarse. Una vez rebasada la
barrera linfática, llegan a la circulación sistémica a través
del conducto torácico, donde son fagocitadas por los PMN
y macrófagos circulantes y transportadas, de esta manera, a
los diversos órganos del sistema fagocítico mononuclear,
especialm ente a hígado, bazo, m édula ósea, ganglios
linfáticos, incluso a riñón donde pueden perm anecer y
proliferar dentro de las vacuolas de los fagocitos. La
persistencia de Brucella dentro de las células es debido a la
in h ib ic ió n de la fu sió n fa g o so m a -liso so m a l, la
degranulación, la activación del sistema mieloperoxidasa-
hialuronidasa y producción del factor de necrosis tumoral
alfa (TNF-alfa). La liberación de bacterias de las células
necróticas puede sobrepasar la capacidad fagocítica,
llegando a una fase de multiplicación extracelular, que puede
ser muy importante. El desarrollo de la enfermedad depende
de la capacidad del huésped para limitar esta proliferación.
Las m anifestaciones clínicas de la enferm edad están
determinadas en gran parte por la liberación de una potente
endotoxina y por el grado de hipersensibilidad a los
antígenos brucelares. La hipersensibilidad tisular favorece
la localización de la infección con formación de granulomas,
los que pueden evolucionar hacia absceso o bien, determinar
invasión tisu la r y necrosis. C uando los m ecanism os
inmunitarios, humoral y celular, ayudados por el desarrollo

CUADRO 49-2. Casos de brucelosis, 2006.

Entidad federativa Casos Tasa* Entidad federativa Casos Tasa*
Nacional 1,870 1.74

Aguascalientes 2 0.19 Morelos 24 1.38

Baja California 54 1.78 Nayarit 32 3.19
Baja California Sur 11 2.13 Nuevo León 186 4.32
Campeche 11 1.40 Oaxaca 19 0.51
Coahuila 149 5.79 Puebla 113 2.02
Colima 1 0.17 Querétaro 32 1.96
Chiapas 42 0.94 Quintana Roo 1 0.09
Chihuahua 40 1.15 San Luis Potosí 152 6.28
Distrito Federal 14 0.16 Sinaloa 48 1.72
Durango 48 3.08 Sonora 59 2.34
Guanajuato 150 2.94 Tabasco 26 1.24
Guerrero 10 0.31 Tamaulipas 122 3.79
Hidalgo 23 0.95 Tlaxcala 24 2.20
Jalisco 194 2.82 Veracruz 43 0.59
México 42 0.28 Yucatán 7 0.38
Michoacán 90 2.12 Zacatecas 101 7,12
* Tasa por 100,000 habitantes. Incluye sólo casos confirmados.
Fuente: Sistema Único d e Información para la Vigilancia Epidem iológica/Dirección General d e Epidemiología SSA
538 INFECTOLOGÍA c l ín ic a k u m a t e - g u t ié r r e z
FIGURA 49-2. Patogenia de la brucelosis y sus complicaciones.
de tolerancia a la endotoxina y por desensibilización parcial
de los tejidos debido al exceso de antígeno, controlan la
infección, ésta vuelve a ser predominantemente intracelular.
Si las bacterias no son eliminadas por completo y persisten
pequeños focos de infección inaccesibles a las defensas
humorales y celulares, periódicamente liberan organismos y
endotoxinas a la circulación, y la enfermedad adquiere carácter
de cronicidad (figura 49-2).
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La persistencia intracelular de B rucella conduce a una
estimulación antigénica crónica, activación de células T y
macrófagos, la respuesta tisular a estos eventos consiste en un
infiltrado de células mononucleares con células epitelioides y
formación de granulomas infecciosos, especialmente en bazo
y huesos. Estos rara vez forman abscesos, fenómeno que ocurre
con más frecuencia en infecciones crónicas por B. suis y
melitensis. Pueden encontrarse lesiones focales en endocardio,
huesos, sistema nervioso central, vesícula biliar, pulmones y
riñones, lo que pone de manifiesto la naturaleza sistémica del
padecimiento.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La brucelosis es una enfermedad sistémica, que desde el
punto de vista clínico su característica más prominente es su
extraordinario polimorfismo. El período de incubación puede
ser tan corto como de una semana a tres meses, aunque se
han re p o rta d o casos de h asta d iez m eses. Las
manifestaciones clínicas pueden adoptar un curso agudo
(menor a 2 meses), subagudo (2 a 12 meses) que pueden
persistir y progresar a la cronicidad (más de 12 meses).
Brucelosis aguda
La forma aguda el inicio de los síntomas puede ser gradual
o súbito, con malestar general y fiebre progresiva que alcanza
40°C a 41°C, acom pañándose de cefalea, escalofríos,
sudoración profusa de olor característico, fatiga, pérdida de
peso, dolores musculares generalizados, de predominio en
espalda y extrem idades inferiores. Es frecuente que se
acompañe de tos seca y dolor de grandes articulaciones
(cadera, rodilla, tobillo y hombros) sin datos de inflamación
local. Es difícil la identificación de la enfermedad en esta
etapa, ya que los signos y síntomas pueden ser comunes a
otras enfermedades como la salmonelosis, fiebre tifoidea,
tuberculosis y leptospirosis por mencionar algunas. Debido
al empleo de los antibióticos ya no se registra el clásico patrón
de fiebre ondulante. La tercera parte de los pacientes presenta
tos seca o productiva, el 30% estreñim iento, el 5-10%
diarrea. En el 50% de los casos se produce hepatomegalia
ligera o moderada, esplenomegalia y en el 25% adenopatías.
iMás del 5% de los pacientes presentan lesiones cutáneas:
erupciones papulonodulares en el tronco y extremidades, de
 BRUCELOSIS
las que puede aislarse el microorganismo. Es característico
el d esarro llo de fo c a liz a cio n e s e sp e c ífic as com o la
osteoarticular, respiratoria, genitourinaria y neuronal.
El examen físico no muestra alteraciones significativas;
puede haber leve crecimiento del hígado o del bazo, así como
de algunos ganglios linfáticos, principalmente en cuello y
axilas. La cuenta leucocitaria puede ser normal o mostrar
leucopenia con predominio de linfocitos. Lo más sobresaliente
de esta etapa es la gravedad de la sintomatología que contrasta
con la escasez de signos clínicos.
La fiebre continúa por dos o tres sem anas y rem ite
esp o n tán eam en te con o sin tratam ien to ; el enferm o
permanece asintomático durante varios días, después de lo
cual reaparece la fiebre (fiebre ondulante o recurrente). Las
recaídas se presentan hasta en el 10% de los pacientes.
Algunos autores consideran a esta etapa como brucelosis
subaguda. Los pacientes cursan con un cuadro clínico similar
al previamente descrito, generalmente de menor severidad,
puede asociarse a manifestaciones focalizadas, añadiéndose
fatiga fácil, insomnio y trastornos mentales de tipo neurótico.
El padecimiento cura espontáneamente después de seis a
12 meses en cerca de 80-90% de los casos; los restantes se
vuelven crónicos, y los pacientes permanecen enfermos
durante varios años.
Brucelosis crónica
Es arbitrario el tiempo establecido para definir brucelosis
crónica. Se considera que la brucelosis llega a la cronicidad
cuando persiste o recurre por más de un año. El paciente se
queja de fatiga, depresión, malestar general incrementa
notablemente los trastornos psíquicos con aparición de crisis
de histeria y una gran tendencia neurótica, estableciendo una
gran p ro b le m á tic a d ia g n ó stic a con p a d ec im ie n to s
neuropsiquiátricos cuando no existe el antecedente de
brucelosis aguda.
Es necesario distinguir entre la brucelosis crónica como
resultado de la continua actividad brucelar dentro del
organismo, y la sensibilización a antígenos brucelares. Esta
última puede ocurrir como resultado del contacto previo con
Brucella, con o sin enfermedad, reaccionando bruscamente
a un contacto ulterior. Este fenómeno es frecuente entre
veterinarios, después de extraer una placenta contaminada;
da una reacción local en el brazo, pero también puede
condicionar una reacción generalizada semejante a un ataque
agudo de brucelosis, cada vez que se pone en contacto con
antígenos brucelares.
COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden ser diversas dependiendo del
sitio de la infección. La más frecuente es la afectación
osteoarticular, siendo habituales la sacroileitis, artritis
periférica. La espondilitis es más frecuente en adultos y
ocurre hasta en 10% de los casos. La osteomielitis es poco
frecuente y afecta los huesos largos de miembros inferiores,
costillas y carpos. Se han comunicado sinovitis y bursitis.
539
Las complicaciones genitourinarias se caracterizan por la
presencia de brúcelas libres en la orina y ocasionar lesiones
granulom atosas en riñón, ureteros y vejiga, así como
calcificaciones renales, hidronefrosis y nefritis crónica.
Puede ocurrir orquiepididimitis en 2% a 5% de los adultos,
aunque el riesgo de esterilidad es muy bajo. La localización
en sistema nervioso central se presenta como meningitis
aguda o m eningoencefalitis, es poco frecuente y se ha
n o tific ad o p rin c ip a lm e n te en niños. Los tra sto rn o s
neuróticos se observan en las formas crónicas del adulto.
La bronquitis es una com plicación muy frecuente. La
bronconeumonía, el derrame pleural y el empiema son muy
raros. La endocarditis es muy rara en niños y se asienta sobre
m alform aciones o lesiones valvulares previas. Se han
referido cirrosis en adultos, pero no en los niños, en los que
se observan hepatitis, ictericia y ocasionalmente hemorragia
del tubo digestivo, también puede afectar cualquiera de las
estru ctu ras del ojo. O tras m an ifestacio n es incluyen
hipoplasia de médula ósea, pancitopenia y hemofagocitosis
en 5-20%) de los casos.
DIAGNÓSTICO
El antecedente de ingestión o de contacto con material
contaminado, así como la existencia de fiebre prolongada
o remitente y acompañada de ataque articular, llevan a la
sospecha clínica de brucelosis. Los estudios de laboratorio
son de gran u tilid a d para d ife re n c ia rle de o tro s
padecimientos febriles.
Cultivo
El diagnóstico de certeza lo establece el aislamiento de
brúcela, a partir fundamentalmente de hemocultivos, cultivo
de médula ósea u otras m uestras representativas. Los
m étodos de cultivo clásicos como el bifásico de Ruiz
Castañeda se ha mejorado por los sistemas comerciales
automatizados. El rendimiento del hemocultivo en las formas
agudas es del 70 a 85% y para el mielocultivo puede ser
hasta del 90%. Los cultivos se deben mantener en incubación
al menos 30 días.
Serología
Las aglutininas contra brúcela aparecen al final de la primera
semana y alcanzan su máximo entre la segunda y la cuarta
semana. Estas aglutininas corresponden a IgG e IgM. Las
IgM prácticamente desaparecen después de los seis meses
de evolución del padecimiento, persistiendo las IgG La
id e n tific a c ió n de in m u n o g lo b u lin a s IgM , que fijan
complemento, denotan infección aguda y la persistencia de
IgG indica infección crónica. Los anticuerpos aglutinantes
dirigidos contra antígenos de la pared celular de la brúcela,
son detectados mediante la prueba de seroaglutinación y
Rosa de Bengala. La prueba de Rosa de Bengala es una
p ru eb a ráp id a de a g lu tin a ció n en p laca, tienen una
sensibilidad mayor al 99% pero su especificidad es baja. La
prueba de aglutinación en látex tiene una sensibilidad de
89%> y una especificidad de 98%.
540 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Aglutinación estándar en tubo (SAT)
Permite descubrir la presencia de anticuerpos aglutinantes
(IgG e IgM) contra B. abortus, B. suis y B. melitensis y es
positiva generalmente al final de la segunda semana de
evolución. Se considera positiva cuando, ante síntomas
sugestivos existen títulos superiores a 1:160, sobre todo
cuan d o se in c re m e n ta n p o r a rrib a de 1:320 en
determinaciones seriadas.
El fenómeno de prozona (ausencia de aglutinación a baja
dilución) ocurre en el suero de pacientes con brucelosis crónica
debido a la existencia de anticuerpos “bloqueadores”, por lo
que se recomienda realizar diluciones por arriba de 1: 320.
La aglutinación en tubo en presencia de 2-mercaptoetanol
(2 ME), sólo determina anticuerpos de la clase IgG, títulos
de 1:160 indican positividad; esta prueba es el m ejor
indicador de infección activa, por lo que debe realizarse de
manera simultánea con la prueba de SAT. La disminución
en el título de anticuerpos indica respuesta al tratamiento y
buen pronóstico.
Fijación en superficie
Es un método que utiliza papel filtro donde se ha impreso
previamente una mancha con tinta antigénica. La reacción
que manifiesta porcentajes superiores a 70%, se considera
de valor diagnóstico.
Fijación de complemento
Depende de la existencia de aglutininas de tipo IgG y es positiva
durante la etapa aguda del padecimiento con títulos 1:16.
Prueba de antiglobulina humana (Coombs)
En las formas crónicas se detectan anticuerpos con poca o
nula capacidad aglutinante m ediante por la prueba de
Coombs antiBrucella. Se basa en la existencia de aglutininas
de tipo IgG en el suero del paciente. Al ponerse éstas en
contacto con brúcela, se fijan a los determinantes antigénicos
de la pared celular y al añadir antiglobulina humana se
produce aglutinación, denota infección aguda.
Prueba de precipitina
El suero de pacientes con enferm edad aguda, contiene
precipitinas contra la fracción carbohidrato de brúcela, que
d esa p a re ce n cu an d o d ism in u y e la a c tiv id a d del
padecimiento. Esta fracción induce a sensibilidad cutánea
de tipo inmediato, que puede transferirse a sujetos normales
(reacción de Prausnitz-Küstner).
Otras pruebas
Recientemente se han utilizado pruebas inmunoenzimáticas
(ELISA) para detectar anticuerpos específicos tanto de la
clase IgG com o IgM con buenos resultados. Está en
evaluación la técnica de reacción en cadena de la polimerasa
(PCR por sus siglas en inglés) de ADN para la detección de
material genético de esta bacteria. Los estudios iniciales
indican porcentajes altos de sensibilidad y especificidad.
Prueba intradérmica. Se aplica 0.1 mi de brucelina y es
positiva cuando desarrolla induración de 2 a 6 mm. Traduce
exposición a antígenos brucelares. No tiene valor como
prueba diagnóstica y tiene el inconveniente de estimular la
p ro d u cció n de a n ticu e rp o s o ca sio n an d o p ruebas de
aglutinación falsas positivas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Como carece de signos o síntomas patognomónicos, se le
puede confundir con muchos padecimientos febriles. En
nuestro medio debe diferenciarse principalmente de fiebre
tifoidea y tuberculosis. Otros padecimientos que pueden
presentarse a confusión son las enfermedades de la colágena
(artritis reumatoide, lupus eritematoso), la endocarditis
bacteriana y los padecimientos mieloproliferativos.
TRATAMIENTO
Al seleccionar el tratamiento de la brucelosis, debemos tener
presente que éste debe ser oportuno, que am erita ser
prolongado, utilizando preferentemente una combinación
de antibióticos y que al menos uno debe tener adecuada
penetración intracelular (cuadro 49-3). El objetivo del
tra ta m ie n to es m e jo ra r los sín to m as, e v ita r las
complicaciones, y prevenir las recidivas. En todos los casos
es importante que el paciente reciba el curso completo de
tratamiento por el riesgo de recuperación incompleta y
recaídas. El Comité de Expertos sobre Brucelosis de la
Organización Mundial de la Salud, recomienda utilizar en
la brucelosis aguda la combinación de rifampicina 600-900
mg/día más doxiciclina en dosis de 200 mg/día en adultos
durante 6 sem anas. Sin em bargo, continúa vigente la
recomendación de utilizar tetraciclina (30 a 40 mg/kg/día
hasta 2 g) y estreptomicina (20 mg/kg/día hasta 1 g/día),
durante 21 días. La tetraciclina no debe utilizarse en niños
menores de 8 años; se proponen esquemas con TMP/SMX
8 mg/kg/día combinado con rifampicina 10 a 15 mg/kg/día
por seis semanas. Un esquema alterno es doxiciclina y
rifa m p ic in a , a lg u n o s au to re s reco m ie n d an ag re g a r
gentamicina (5 a 6 mg/kg/día) durante los primeros 5 a 7
días de tratamiento para evitar recaídas. La rifampicina con
o sin trimetoprim sulfametoxazol ha demostrado ser segura
para tratar la brucelosis, durante el embarazo la estreptomicina
está contraindicada.
El tratamiento de algunas complicaciones como espondilitis,
osteom ielitis, neurobrucelosis y endocarditis am eritan
tratamiento combinados, la duración debe individualizarse
después de una cuidadosa evaluación clínica. En endocarditis
está indicada la intervención quirúrgica.
El uso de esteroides en esta enfermedad debe limitarse al
tratamiento de la reacción de Jarisch-Herxheimer (liberación
brusca de endotoxina y antígenos brucelares a la circulación
durante el tratamiento antibiótico).
PRONÓSTICO
En la mayoría de los casos es una enfermedad que se autolimita
en 1 a 3 meses. Las recaídas son frecuentes a pesar del
 BRUCELOSIS 541

CUADRO 49-3. Tratamiento de la brucelosis.

Datos clínicos y de laboratorio
Fiebre prolongada,
ocasionalmente ondulante,
cefalea, artralgias, ataaue al
estado general, depresión,
esplenomegalia, y
linfadenopatía leve
El diagnóstico se basa en el
aislamiento de especies de
Brucella en sangre o médula
ósea. La serología (SAT/2ME) con
títulos de aglutinación vs.
antígenos de B. abortus 1:1 60
sugieren el diagnóstico
Etiología Esquema de prim era elección Esquema alternativo
B. abortus Tetraciclina 30-40 mg/kg/día TMP/SMZ Rifampicina durante ó
B. melitensis (máximo 2g/día) VO, durante semanas
4 a 6 semanas
B. suis
+
B. canis Estreptomicina 20 mg/kg/día, IM
(máximo 1g/día), durante los Rifampicina + doxiciclina durante
primeros 7-14 días 6-8 semanas (disminuye el
porcentaje de recaídas)
Niños: TMP/SMZ, 10 mg/kg/día, TMP/SMZ + gentamicina 5 mg/kg/día
VO (en base a TMP) (máximo en 3 dosis durante los primeros
480 mg/día áe TMP), durante 5-7 días
ó semanas+Rifampicina
Neobrucelosis, endocarditis, Doxiciclina + gentam icina
osteomielitis, meningitis:
Doxiciclina, 2-4 mg/kg/día, VO
(máximo 200 mg/día)

Rifampicina 15-20 mg/kg/día,

VO (máximo 600-900 mg/día) +
TMP/SMZ durante un mínimo de
8 semanas

tratamiento antibiótico. En la serie de Dalrymple-Champney A dam s, G.: B rucellosis: an overview. l st International

con 1,215 casos tratados, las recaídas desaparecieron después
de tres meses en 74%, después de seis meses en 15%, y en un
año en 6%, pasando a la cronicidad sólo 5% de los casos. La
enfermedad causada por B. abortus es de menor gravedad
que la ocasionada por B. suis o B. melitensis. La letalidad de
este padecimiento es de 1% a 3%.
PREVENCIÓN
El control se mantiene con el establecimiento de medidas
p re v e n tiv a s en las zo n as de p ro d u c ció n le ch e ra ,
principalmente la pasteurización de la leche y lacticinios
para el consumo, así como la vacunación de los bovinos
con vacuna viva atenuada de la cepa 19 de B. abortus (SI 9).
Una dosis de esta vacuna confiere protección por un tiempo
aproximado de siete años. Para el ganado caprino y ovino
se utiliza la vacuna atenuada de la cepa Rev. I de B.
melitensis. En México se ha estado utilizando la vacuna P.
León, para inm unización caprina. No se encuentra con
vacuna apropiada para el ganado porcino.
La actual vacuna S19 no se recomienda en seres humanos
ya que se han observado casos de brucelosis aguda y
reacciones alérgicas locales y sistémicas, después de una
inoculación accidental. Está en evaluación una vacuna para
uso en seres humanos, la cual contiene antígenos de la misma
cepa 19 de B. abortus.
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Los p rim ero s o rg an ism o s v iv ie n te s fueron m uy
probablemente bacterias anaerobias a juzgar por los hallazgos
en depósitos sedimentarios del precámbrico hace más de 3,500
millones de años. La vida sobre la Tierra fue anaerobia hasta
la aparición de organismos fotosintéticos 1,400 millones de
años después. Desde entonces, las bacterias anaerobias han
ocupado y proliferado en todos los hábitat de nuestro planeta
en donde existan potenciales de óxido-reducción (Eh) bajos,
compatibles con su capacidad para manejar los productos de
la reducción univalente del oxígeno.
Las bacterias anaerobias no se multiplican en presencia de
oxígeno; sin embargo, presentan diferencias substanciales con
resp ecto al efecto letal del m ism o. En general los
microorganismos anaeróbicos encontrados exclusivamente
como flora normal son altamente sensibles al oxígeno (mueren
en pocos minutos en el aire), mientras que los que tienen
importancia clínica muestran alguna tolerancia y pueden
sobrevivir por algunas horas en el aire. El mecanismo preciso
de sensibilidad al oxígeno no está completamente esclarecido.
T radicionalm ente se ha postulado que los potenciales
negativos de óxido-reducción (Eh) del medio ambiente
constituyen el factor crítico. Sin embargo estudios con
Bacteroides fragilis muestran que el oxígeno tiene un efecto
tóxico directo. Las diferencias en tolerancia al oxígeno y
posiblemente virulencia correlacionan con la capacidad de
producir enzimas protectoras, en respuesta a su exposición.
Com o resultado de su larga experiencia adaptativa y
v ersatilid ad m etabólica, la flora anaerobia es la más
numerosa y diversificada; así, en el intestino grueso por cada
Capítulo 50
INFECCIONES
POR ANAEROBIOS
colibacilo hay 1,000 especies del género Bacteroides y se
han catalogado por lo m enos 25 géneros de bacterias
anaerobias en el colon.
Además de los ambientes anaerobios más conocidos como
el intestino grueso y la vagina, en condiciones fisiológicas
se encuentra flora anaerobia en ambientes oxigenados como
la boca, la piel y los ojos. Una de las funciones más
importantes de la flora autóctona es impedir la colonización
y la infección por microorganismos patógenos desde fuentes
extemas. La flora aporta un estímulo inespecífico para el
sistema inmune del hospedero e interfiere con la adherencia
de los microorganismos no comensales a las superficies
mucosas.
CARACTERES DISTINTIVOS DE LAS
INFECCIONES PRODUCIDAS POR ANAEROBIOS
A diferencia de las bacterias aerobias, las anaerobias en la
inmensa mayoría, son comensales o saprofitos de escasa
invasividad. Sin embargo cuando tienen acceso a nichos con
condiciones favorables tales como Eh bajo pueden expresar
su patogenicidad
Aunque con frecuencia variable todos los tipos de infección
bacteriana pueden involucrar anaerobios. A diferencia de la
mayoría de las bacterias patógenas, las anaerobias casi
siempre se asocian y participan conjuntamente en la génesis
de enfermedades infecciosas; la concepción clásica de “un
microbio-una enfermedad infecciosa”, pieza clave de la
microbiología, debe abandonarse por insuficiente. En la
patología infecciosa por bacterias anaerobias se tienen
544 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
m uchos ejem p lo s de p a rtic ip a c ió n m ú ltip le. En las
apendicitis es posible aislar hasta seis bacterias diferentes,
en las peritonitis se pueden cultivar un promedio de cinco
bacterias: dos aerobias y tres anaerobias. La posibilidad de
que sólo una de las bacterias sea la causante y el resto actúen
como simples acompañantes, no es probable, ya que hay
evidencia de que el crecimiento de la flora aerobia propicia
condiciones favorables para las anaerobias. En el modelo
experimental de gangrena sinergística, se necesita de la
presencia sim ultánea de un estreptococo no hemolítico
microaerofílico y del estafilococo dorado para obtener las
alteraciones patológicas características. En los trastornos
infecciosos de las mucosas, se cultivan cuatro bacterias:
Bacteroides melaninogenicus, un difteroide facultativo y
otras dos especies de Bacteroides; si bien B. melaninogenicus
es el patógeno principal, sus requerimientos de vitamina K
son proporcionados por el metabolismo del diñeroide que
se convierte en un simbionte.
Los cuadros clínicos pueden deberse a una gran variedad
de bacterias anaerobias, p.ej.: las celulitis anaerobias resultan
de infecciones por Clostridia o por cocos grampositivos y
aun bacilos gramnegativos. En los abscesos pulmonares, los
agentes causales pueden ser Fusobacterium, Bacteroides,
peptoestreptococos y peptococos, casi siempre en asociación.
Por otra parte, la misma bacteria puede producir cuadros
clínicos con características diferentes. Clostridiumperfringens
puede originar gangrena gaseosa, enteritis necrosante (“pig
bel” de N ueva G uinea) o intoxicación alim entaria. C.
botulinum puede ser causa de: botulism o (intoxicación
alimentaria), botulismo de heridas, botulismo en lactantes
(constipación y trastornos neurológicos) y probablemente del
síndrome de muerte súbita en los lactantes menores.
El grupo B .fragilis representa alrededor del 25 % de todas
las bacterias anaerobias recuperadas de muestras clínicas y
con frecuencia es resistente a los agentes antibióticos. B.
thetaiotaomicron se observa con menor frecuencia pero suele
ser más resistente a los antibióticos. Las especies productoras
de pigm entos Prevotella y Porphyrom onas rara vez se
identifican en cultivos puros debido a sus necesidades
nutricionales especiales; sin embargo, algunas especies de
Prevotella parecen ser importantes en procesos infecciosos.
S u tterella w a d sw o rth en sis es m ás v iru le n ta que los
microorganismos relacionados Bacteroides ureolyticus y
Campylobacter gracilis y es resistente a algunos agentes
antibióticos Sutterella muestra una resistencia importante a
m etronidazol, cefotetán y clindam icina. Fusobacterium
necrophorum es, con m ucho el m ás virulento de los
anaerobios no espo ru lad o s, aunque su frecuencia ha
disminuido. Bilophila wadsworthia, bacilo gramnegativo se
encuentra en aproximadamente el 50% de los pacientes con
apendicitis gangrenosa o perforada. Este microorganismo
aunque virulento es delicado y su crecimiento puede tardar
una sem ana, casi todas las cepas son productoras de
betalactamasas. Entre los clostridios, C. perfringens es el
que se aísla con mayor frecuencia y es en extremo virulento.
Entre los bacilos no esporulados grampositivos Actinomyces,
Propionibacterium propionicus, P acnés, Eubacterium
nodatum y Bifidobacterium Pentium son los patógenos más
documentados.
La dificultad para la recolección y transporte adecuado de
las muestras para cultivos, su labilidad y los problemas
técnicos de la metodología para el cultivo de anaerobios, se
conjugan para que en un porcentaje elevado, no se puedan
identificar con certeza los agentes etiológicos y sean tan
frecuentes los hallazgos de “pus estéril” en trastornos como
empiemas, abscesos hepáticos, abscesos cerebrales, así como
septicemias con “hemocultivos negativos”.
CLASIFICACIÓN
En la actualidad existen 31 géneros con 245 especies,
subespecies y tipos. Una clasificación simple con ventajas
didácticas es la siguiente:
1) Cocos gram positivos siete géneros y 18 especies;
Peptococcus, especies de Peptostreptococcus, cocos y
estreptococos m icroaerofílicos constituyen los más
frecuentes
2)B acilos gram positivos esporulados un género y 78
especies. Los que con m ayor frecuenta se asocian a
infecciones humanas son: C. tetani, C., botulinum, C.
perfringens (C. welcchii), C. novyi (C., vedematiens), C.
septicum, C. histolycum, C. bifermentans y C. fa lla x ;
recientemente se ha reconocido la importancia de C.
difficile.
3) Bacilos grampositivos no esporulados siete géneros y 76
especies y subespecies. Los principales son: Actinomyces,
Arachnia, Eubacterium y Bifidobacterium.
4) Bacilos gramnegativos 13 géneros y 70 especies. Los
principales son: especies de Bacteroides y Fusobacterium,
en p articu lar B. fr a g ilis , B. m elaninogenicus y F.
necrophorum.
PATOGENIA
Las bacterias anaerobias poseen factores de virulencia de muy
diversa índole, p.ej.: las exotoxinas. Entre ellas se encuentra
la más potente conocida hasta ahora, la toxina botulínica, con
dosis letal (DL) de 10 9 mg (picogramos), inhibe la liberación
de a cetilc o lin a en las sin ap sis co lin erg ica s (p laca
neu ro m u scu lar, g a n g lio n ares y p o stg a n g lio n ares
parasimpáticas) al impedir la acción del Ca++intracelular para
el inicio de la exocitosis de la acetilcolina. Las exotoxinas de
C. perfringens son de diversa índole e incluyen: lecitinasas,
(fosfolipasas), colagenasas, hialuronidasa, hem olisinas,
glucosidasas y desoxirribonucleasas. Las endotoxinas de
Bacteroides y otros anaerobios gramnegativos tienen efectos
semejantes a las endotoxinas de las enterobacteriáceas y se
encuentran numerosos compuestos de la pared celular que
inhiben la fagocitosis.
A pesar de su abundancia como parte de la flora normal
residente de la boca, intestino grueso y vagina y de que con
frecuencia contaminan las heridas, en raras ocasiones la
 INFECCIONES POR ANAEROBIOS
infección presenta manifestaciones clínicas. El factor decisivo
es el Eh elevado presente en el aparato circulatorio, en el líquido
intersticial y en el compartimiento intracelular que impiden la
proliferación de los bacilos grampositivos esporulados.
En recién nacidos y lactantes menores, la flora intestinal
no impide de forma tan eficiente, como en los niños mayores
y adultos, la reproducción de diversos clostridia, en particular
C. botulinum, y pueden presentarse cuadros de botulismo
del lactante. Diversos antimicrobianos pueden alterar la flora
comensal, favoreciendo el desarrollo de C. difficile, causante
de la colitis pseudomembranosa.
Las enzimas proteolíticas de las secreciones intestinales
pueden destruir a las exotoxinas de clostridia, pero si en la
dieta hay abu n d an cia de in h ib id o res p ro te o lítico s o
disminución en la actividad de las proteasas, la ingestión de
alim e n to s c o n ta m in a d o s p u ed e ser su fic ie n te para
desencadenar un cuadro de botulismo o iniciar la enteritis
necrosante (pig-bel de Nueva Guinea).
En las infecciones por especies de B acteroides, las
endotoxinas participan en procesos tromboembólicos muy
frecuentes en las infecciones que ocasionan los anaerobios;
Bacteroides posee enzimas degradantes de la heparina y de
otros mucopolisacáridos. El estado de choque puede tener
un mecanismo patogénico semejante al que acompaña a las
septicemias por enterobacteriáceas.
Algunos factores de riesgo para el desarrollo de infecciones
por bacterias anaerobias son:
1) Isquem ia secundaria a trastornos circulatorios por
arteriosclerosis en diabéticos, tromboflebitis o secciones
vasculares.
2) Necrosis por degeneración, infección, traumatismos o
cuerpos extraños.
3) Obstrucción del tubo digestivo, p.ej.: diverticulosis,
litiasis vesicular o del colédoco, fecalito apendicular,
carcinoma del colon, invaginación y vólvulus intestinal.
4) Selección de flora por el empleo de antimicrobianos como
aminoglicósidos y cefalosporinas.
5) Infecciones asociadas o precedentes por bacterias aerobias
que producen disminución en el Eh.
CUADROS CLÍNICOS
Bacilos grampositivos esporulados
Tétanos (véase capítulo 27)
Botulismo
En la forma clásica conocida como intoxicación alimentaria,
se trata de una toxemia producida por la ingestión de una
toxina termolábil preformada en alimentos enlatados o carnes
frías curadas de manera insuficiente. La toxina del botulismo
y el tétanos son muy similares en estructura y función, pero
difieren en sus efectos clínicos porque tienen como blancos
células diferentes en el sistema nervioso. Las neurotoxinas
del b o tu lism o afe c ta n en m ay o r m ed id a la u nión
neuromuscular periférica y las sinapsis autonómicas y sus
545
efectos se manifiestan sobre todo con debilidad. Desde el
punto de vista clínico se puede clasificar en las siguientes
categorías: intoxicación alimentaria, del lactante, de heridas
e indeterminado. Excepto en los lactantes los cuales pueden
tener un curso prolongado, el inicio de los síntomas ocurre
de manera abrupta o evoluciona en forma gradual en el
transcurso de días. Las parálisis de pares craneales son las
complicaciones más comunes del botulismo seguidas por
parálisis flácida simétrica descendente de la musculatura
somática y que puede progresar rápidamente. Los pacientes
con evolución rápida manifiestan debilidad generalizada e
hipotonía. Los adultos y niños mayores pueden presentar
los siguientes signos y síntomas: diplopía, visión borrosa,
boca seca, disfagia, disfonía y disartria. El botulismo del
lactante se presenta predominantemente en menores de seis
meses de edad es precedido por constipación a la que se
agrega debilidad e hipotonía generalizada, imposibilidad
para la alimentación, llanto débil así como pérdida del reflejo
de náusea y de la expresión fácil. El espectro de la
enfermedad varía de debilidad e hipotonía generalizadas a
enfermedad rápidamente progresiva con apnea y muerte
súbita. El cuadro clínico alcanza su acmé en dos a cuatro
días y posteriormente remite con gran lentitud (dos a cuatro
semanas).
Las preguntas obligadas en el botulismo del lactante son:
¿cuál es la fuente de la toxina botulínica en menores de 6
meses?, ¿cómo es posible que se ingiera toxina preformada
cuando todavía no hay ablactación o aun después de ella los
alimentos potencialmente contaminados no figuran en la dieta
de un la c ta n te ? Sin em b arg o , los exám en es de las
evacuaciones demuestran su presencia o por lo menos la
existencia de C. botulinum. La observación de que en varios
casos se tuvo el antecedente de miel que sirvió para endulzar
el chupón de la botella y que, ocasionalmente la miel contiene
esporas de C. botulinum, ha servido para proscribir esa
práctica. En la mayoría de los casos se especula que la flora
del lactante puede albergar C. botulinum. y en algunos niños
haber paso de suficiente toxina para producir el cuadro
clínico de botulismo. Se ha calculado que son suficientes
2,000 bacterias para producir botulismo en un lactante de
7 kg de peso.
El botulismo se ha propuesto como causa del síndrome de
muerte súbita del lactante (SMSL) debido a que tienen edad
de presentación similar, además en 5 de 211 casos de SMSL
se encontró C. botulinum o su toxina en las evacuaciones en
tanto que sólo en 1 de 160 testigos la presentaron.
La ausencia de signos compatibles con el botulismo en
los lactantes con SMSL puede explicarse por la dificultad
para apreciar las parálisis de los primeros pares craneales y
que al ocurrir las parálisis bulbares, sin afectación del
diafragma, pueda presentarse asfixia brusca.
Se ha propuesto que la incompetencia transitoria de la
válvula ileocecal pueda ocasionar el paso de una cantidad
relativamente grande de exotoxina botulínica producida en
el intestino grueso y que, al absorberse, produciría una
toxemia letal y muerte súbita. Asimismo se ha descrito que
546 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CONTAMINACION ALIMENTOS
(esporas) CONTAMINADOS
(toxinas)
u ' 'O —

\7 \7

PIEL Y ANEXOS OROFARINGE INTESTINO VAGINA

FLORA RESIDENTE Clostridia Bacteroides Bacteroides Bacteroides

Propionibacterium Fusobacterium, Fusobacterium Estreptococos
acnés Actinomyces, Clostridia Clostridia
Estreptococos

FACTORES Heriaas infectadas Desaseo Obstrucción Exploraciones

PREDISPONENTES Traumatismos Estomatitis Invaginación invasivas
Isquemia Gingivitis Heridas penetrantes Neoplasias
Cuerpos extraños Perforación intestinal Radioterapia
Antibioticoterapia

PATOLOGIA Celulitis crepitante Gingivitis pútrida Enteritis necrosante Abscesos

INICIAL Celulitis sinergística Amigdalitis ulcerosa Diverticulitis vulvovaginales
Fascitis necrosante Celulitis submaxilar Apenaicitis Bartholinitis
Gangrena gaseosa Actinomlcosis Peritonitis Vaglnitls
cervicofacial Endometritis
O Abortos sépticos

_______ O ____

COMPLICACIONES Neumonías Sinusitis crónica Absceso hepático Peritonitis

-Por aspiración Otitis m edia Absceso subfrénico
-Necrosante crónica
Mastoiditls
Abscesos Absceso cerebral Abscesos pélvicos
pulmonares Empiema subdural
Emplernas

\7 \7
PATOLOGIA Tromboflebitis Endocarditis Estado de Hemolisis Botulismo Tétanos
METAFISICA choaue Q

Insuficiencia z 1- Síndrome de
renal Nr muerte súbita
(lactantes)

FIGURA 50-1. Espectro clínico-patológico de las infecciones por anaerobios.

 INFECCIONES POR ANAEROBIOS
el efecto de la toxina botulínica se puede incrementar con
algunos m edicam entos, como los am inoglucósidos. La
mortalidad por botulismo puede ser elevada y es prevenible
mediante educación y medidas de salud pública.
Colitis pseudomembranosa
La colitis pseudomebranosa es el resultado de la acción de
las toxinas producidas por Clostridium difficile el cual es un
anaerobio grampositivo formador de esporas, que puede
aislarse del suelo y que circula en el ambiente. Las esporas de
la bacteria son adquiridas del medio ambiente o por la vía
fecal-oral a partir de personas colonizadas. Las tasas de
colonización intestinal en neonatos y lactantes sanos pueden
llegar al 50 % y disminuyen a menos del 5% en niños mayores
de 2 años y adultos. Los hospitales y otros centros de atención
a la salud son los mayores reservorios de C. difficile. Los
factores de riesgo para la enfermedad son aquellos que
favorecen la exposición al organismo y los que disminuyen
el efecto protector de la flora intestinal normal. Clínicamente
se caracteriza por diarrea mucosanguinolenta, fiebre, cólico
abdominal, hipersensibilidad a la palpación y toxicidad
sistémica. Generalmente la enfermedad se presenta en el
transcurso de la hospitalización de un paciente recibiendo
tratamiento con penicilinas, clindamicina o cefalosporinas,
pero cu alq u ier tipo de agente an tim icrobiano puede
ocasionarla. En ocasiones el cuadro se presenta varias semanas
después de su sp en d er el tratam ien to y raram ente la
enfermedad se presenta sin asociación con hospitalización o
terapia antimicrobiana. Los hallazgos endoscópicos sugestivos
de colitis pseudomembranosa son: mucosa rectal hiperémica
y friable con presencia de pseudomembranas. El diagnóstico
de enfermedad por C. difficile se basa en la detección de las
toxinas A y B en heces fecales. En niños menores de un año
de edad en los que se documenta la presencia de C. difficile
se deberán investigar otras causas de diarrea debido a la alta
frecuencia con la que portan la bacteria.
Desde el punto de vista histológico, la lesión inicial es
necrosis e inflamación de la mucosa; ocasionalmente les
precede la hipersecreción de moco. En fases avanzadas se
describen lesiones isquémicas que algunos han postulado
como la causa; la presencia de trombos no es frecuente. La
pseudom em brana está form ada por fibrina, leucocitos
polimorfonucleares, restos necróticos y células epiteliales
descamadas.
En lo que se refiere a la etiología, después de la postura
in icial de a trib u ir el cuadro a las en te ro to x in as de
Staphylococcus aureus, en parte por la respuesta favorable a
la vancomicina y el aislamiento de la bacteria en algunos casos,
las observaciones subsecuentes demostraron que en la mayoría
de los casos no podía sostenerse tal relación. Desde la aparición
de casos asociados a las lincomicinas, fue evidente la necesidad
de modelos animales que pudieran ayudar a la búsqueda del
agente etiológico en gran número de muestras.
La administración de antibióticos como la lincomicina en
el hámster sirio dorado, provoca una tiflitis con diarrea
547
im portante, deshidratación, ataque al estado general y
muerte, en algunos casos, después de tres a cinco días de
ad m in istra r la do sis ún ica del a n tib ió tic o . O tros
an tim icro b ian o s que producen el m ism o efecto son
a m p ic ilin a , c a rb e n ic ilin a , c e fa z o lin a , c e fo x itin a ,
clindam icina, trim eto prim -sulfam etoxazol, nafcilina,
neom icina, penicilina, sulfaguanidina y vancom icina,
obteniéndose así indicaciones de los antimicrobianos que
pueden producir colitis en los seres humanos.
En los infiltrados de heces procedentes de pacientes con
este tipo de colitis, se descubrió la presencia de un material
citopatogénico para los fibroblastos de pulmón embrionario
humano y su neutralización por un preparado de antitoxina
de C lo strid iu m so rd e llii. La p ro d u c c ió n de tiflitis
hemorrágica y diarreas en hámsters, por el sobrenadante
filtrado, así como la imposibilidad de lograr transferencia
en pases sucesivos, hicieron pensar, como causa, en una
toxina producida por el anaerobio C. sordellii. El no lograr
neutralización del efecto citopatogénico con antitoxinas de
otros anaerobios, como C. perfringens, C. novyi, C. septicum
y C. histolyticum, casi completaban los postulados de Koch.
Sin embargo, no se logró el cultivo de C. sordellii a partir de
las heces de pacientes con colitis y después se encontró que
era otro anaerobio, C. difficile (el cual posee una exotoxina
que cruza antigénicamente con la de C. sordellii) el verdadero
causante de la colitis seudom em branosa asociada a la
administración de antimicrobianos.
C. difficile se ha cultivado en 32/35 casos de diarrea
asociada a antibióticos pero sin colitis seudomembranosa,
en 5/28 (16%) casos de diarrea postoperatoria, en 4/148 (3%)
adultos sanos, y en 9/18 recién nacidos sanos (50%). El efecto
citopatogénico es neutralizado por la antitoxina de C.
so rd e llii en 71/72 (99% ) p a c ie n te s con c o litis
seudomembranosa, en 12/78 (17%) pacientes con diarrea
asociada a antibióticos, en 4/34 (12%) casos de diarrea
postoperatoria sin colitis y en 0/84 personas sanas.
Se postula el siguiente mecanismo: C. difficile es un
miembro habitual de la ñora normal del ser humano (otros
autores cuestionan este punto) y cuando se administran
antimicrobianos se inhiben bacterias que, en condiciones
normales, contribuyen a mantener el crecimiento de C.
difficile por debajo de niveles peligrosos (cantidad de
exotoxina). La explicación de cómo C. difficile, siendo
susceptible a los antimicrobianos que producen la colitis
pseudomembranosa, pueda ser el agente causal de la colitis
a través de su toxina, se plantea como la supervivencia de la
espora (resistente al antibiótico) y la proliferación de las
formas vegetativas una vez suspendido el antibiótico.
TRATAMIENTO
El uso de antimicrobianos deberá suspenderse en cuanto sea
posible en pacientes con datos clínicos de la enfermedad. El
tratam iento específico está indicado para pacientes con
enfermedad severa o en quienes la diarrea persiste a pesar
de suspender la terapia antim icrobiana. C. difficile es
548 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
susceptible al metronidazol y a la vancomicina y ambos son
efectivos. El m etronidazol, adm inistrado por vía oral o
intravenosa a dosis de 30 mg/kg/día, dividido en cuatro dosis
hasta un m áxim o de 2 g /d ía, es considerado com o el
medicamento de elección en la mayoría de los pacientes con
colitis. La administración oral de vancomicina a dosis de 40
mg/kg/día fraccionada en 4 dosis hasta un máximo de 0.5 g
es una alternativa, pero deberá reservarse para pacientes que
no responden al metronidazol ya que su uso favorece el
desarrollo de microorganismos resistentes. La duración del
tratamiento es de 7 a 10 días. Entre un 10 y 20 % de los
pacientes pueden presentar recaída, pero generalmente la
respuesta a un segundo curso de tratamiento con el mismo
agente es adecuada. No se recomienda el uso de agentes que
disminuyan la movilidad intestinal por la posibilidad de
mantener mayor tiempo la exotoxina en la luz intestinal.
Enteritis necrosante (“pig-bel” de Nueva Guinea)
Los cuadros de enteritis necrosante y obstrucción intestinal
se han descrito en niños de 5 a 10 años de Nueva Guinea
que tienen una dieta deficiente en proteínas y rica en
carbohidratos, en especial camotes, los cuales contienen
inhibidores típicos. Veinticuatro horas después de ingerir
comidas ricas en proteínas estos niños presentan un cuadro
caracterizado por vómitos, dolor abdominal y diarrea, en
ocasiones con sangre. En el 50% de los casos la evolución
es hacia la muerte.
Se ha demostrado la presencia de C. perfringens tipo C y
sus toxinas en las evacuaciones de los enfermos; se postula
que la ingestión de carne contaminada y las condiciones
favorables en el intestino resultan en la producción de
suficiente exotoxina beta para ocasionar parálisis de las
microvellosidades del íleon, se impide la eliminación de las
bacterias intestinales y se facilita la adhesividad de los
clostridia a la superficie de las vellosidades.
Gangrena gaseosa
Esta entidad es causada por Clostridium spp, el más frecuente
es C. perfringes. Son comunes las infecciones mixtas con
otras bacterias grampositivas y gramnegativas. Suele ser el
resultado de la contaminación de una herida traumática
abierta o herida quirúrgica sucia que involucra el músculo.
Las fu en tes de co n tam in ació n son el suelo, objetos
contaminados y las heces humanas y animales. El cuadro
clínico inicia después de un periodo de incubación de 6 horas
a 4 semanas y se manifiesta por dolor agudo progresivo en
el sitio de la herida seguido de edema, hipersensibilidad y
presencia de exudado. Las m anifestaciones sistém icas
incluyen: taquicardia (sin relación con el grado de fiebre),
palidez, diaforesis, hipotensión, insuficiencia renal y
finalm ente afectación del estado m ental. Cuando está
p re se n te la c re p ita c ió n es su g e stiv a p ero no es
patognomónica de infección por Clostridium. El diagnóstico
es clínico y se corrobora por la apariencia necrótica del
músculo durante la cirugía. Sin tratamiento la gangrena
puede conducir a m ionecrosis disem inada, infección
supurativa, septicemia y muerte en pocas horas.
Una variante menos grave es la celulitis anaeróbica o
crepitante que resulta de la contaminación de una herida por
clostridia después de un periodo de incubación de 3-4 días.
La manifestación más evidente es la presencia de gas y la
crepitación encontrada en la palpación. La herida aparece
sucia y con secreción seropurulenta de mal olor; el edema
es discreto. No hay ataque al estado general, el gas está
confinado al tejido celular subcutáneo, no hay invasión
muscular y cuanto más extensa es la infiltración gaseosa,
dentro de ciertos límites, tanto mejor es el pronóstico.
En los diabéticos mal controlados y de edad avanzada,
con frecuencia el com prom iso circulatorio y el aseo
inadecuado de las extrem idades inferiores propician la
com binación de úlceras infectadas, algunas veces por
clostridia, que se inician como el “pie fétido” y pueden
evolucionar a gangrena gaseosa que requiere amputación.
Abortos sépticos y septicemias postaborto
C. perfringens, miembro habitual de la flora vaginal, puede
infectar el endometrio, invadir el torrente sanguíneo y producir
una septicem ia con hem olisis e insuficiencia renal. La
b acteriem ia transitoria sin repercusiones patológicas
importantes puede presentarse hasta en un 20% de los casos,
pero la gangrena gaseosa del endometrio no llega a ser mayor
de 1%.
Bacilos grampositivos no esporulados
Actinom yces israelii, A. (Bifidobacterium ) ericksonii y
Arachnia propionica, son los agentes más frecuentemente
cultivados. Las especies de Actinomyces pueden ser parte
de la flora normal de la boca, del intestino o de la vagina,
son agentes oportunistas y cuando ocurre enfermedad es el
resultado de trauma penetrante o cerrado. El periodo de
incubación varía de días a varios años. A. israelii es el agente
causal de la actinomicosis la cual tiene tres tipos anatómicos
principales: cervicofacial, torácica y abdominal. Las lesiones
cervicofaciales son las más comunes y con frecuencia se
presentan después de extracciones dentales, cirugía oral,
trauma facial o en asociación con caries dentales. El dolor
localizado y la induración progresan a lesiones nodulares
que pueden com plicarse por trayectos fistulosos que
usualmente se localizan en el ángulo de la mandíbula o en la
región submandibular. La infección generalmente se propaga
por extensión directa a los tejidos adyacentes. La localización
torácica generalm ente es secundaria a la aspiración de
secreciones orofaríngeas. Ocasionalmente se presenta por
ruptura esofágica secundaria a cirugía, trauma no penetrante
o bien extensión de una lesión cervicofacial. La enfermedad
se manifiesta como neumonía complicada con abscesos o
em piem a y ocasionalm ente fístulas pleurales. Pueden
presentarse masas focales o multifocales que pueden ser
confundidas por tumores. La actinomicosis abdominal suele
 INFECCIONES POR ANAEROBIOS
ser resultado de trauma abdominal penetrante o perforación
intestinal. El apéndice y el ciego son los sitios más frecuentes
y los síntomas son similares a los de la apendicitis. Pueden
presentarse masas que sim ulan tum ores abdom inales o
retroperitoneales. La infección crónica localizada puede
producir trayectos fistulosos con drenaje purulento. La
presencia de bacilos grampositivos ramificados en el examen
microscópico de material purulento o tejido infectado sugiere
el diagnóstico. Se puede utilizar una tinción ácido-alcohol
para distinguir Actinomyces sp, (negativas) de Nocardia sp
(positivas). El tratamiento inicial es con penicilina G o
ampicilina intravenosa por 4 a 6 semanas seguidas de 6 a 12
m eses de tratam iento oral con penicilina, amoxacilina,
eritromicina o clindamicina. En mayores de 8 años de edad
tam bién se pueden utilizar las tetraciclinas. El drenaje
quirúrgico suele ser necesario.
Bacilos gramnegativos
Las bacterias anaerobias de este grupo están incluidas en la
fam ilia B a ctero id a cea e que co m p ren d e los géneros
Bacteroides, Fusobacterium y Leptotrichia; con mucho el
más importante es Bacteroides, en especial las especies B.
fragilis, B. melaninogenicus', los sigue en orden de frecuencia
F. nucleatum. Se les encuentra en todos los sitios anaerobios
aunque la magnitud de su presencia en el colon es la más
importante: 1 X 10"/g de heces ó 20% a 40% del peso de
las evacuaciones.
En las infecciones de punto de partida buco-faríngeo, al
igual que en todas las infecciones por anaerobios, intervienen
varias bacterias y resulta imposible definir la aportación
patogénica de cada una de ellas. A continuación se describen,
brevemente algunos de los cuadros clínicos más frecuentes.
Periodontitis crónica
Esta es una de las enfermedades más frecuentes del ser
humano; la inflamación crónica de los tejidos de soporte
dentarios conduce a la pérdida de los dientes en los adultos.
La secuencia patogénica es la formación de la placa dentaria
y su efecto irritante crónico, cuando no se le elim ina
mecánicamente, se incrementa por la flora anaerobia múltiple
asociada al descuido en el aseo dental. B. melaninogenicus
es un agente frecuente, al que se asocian Actinomyces y
Veillonella.
Gingivitis ulcerosa aguda (angina de Vincent)
Es el proceso inflamatorio más frecuente de la boca. Se
manifiesta por encías dolorosas y sangrantes, halitosis y
adenitis cervical, se forman úlceras en las papilas gingi vales
que se cubren de membranas amarillo-grisáceas. No hay
fiebre, y si se presenta, debe pensarse en gingivostomatitis
herpética. No es contagiosa. La entidad “boca de trinchera”
se explicaría por las condiciones bucales semejantes y el
desaseo durante la guerra. El proceso puede ser invasivo y
ha llegado a erosionar la carótida interna. El género
549
Fusobacterium se considera el agente etiológico y se ha
m en cio n a d o la a so c ia c ió n de e sp iro q u e ta s bucales
(asociación fuso-espirilar).
La infección es más frecuente en los adultos, pero puede
llegar a ser muy frecuente entre los niños con descuido en el
aseo bucal.
Noma (canerum oris)
Se denomina así la necrosis masiva de los tejidos blandos
de boca, paladar y tejidos blandos de las regiones geniana,
nasal y bucal; puede haber afectación ósea con formación
de se c u e stro s. Las b a c te ria s im p lic ad a s son: B.
melaninogenicus, especies de Fusobacterium y espiroquetas.
La fuente de infección casi siempre es una gingivitis ulcerosa
aguda que se extiende a los tejidos blandos subyacentes. Es
frecuente que ocurran secuelas mutilantes importantes.
Angina de Ludwig
Es una celulitis de curso agudo que afecta el piso de la boca
y la región cervical superior (espacios sublingual y
subm andibular); con frecuencia produce obstrucción
respiratoria que necesita de traqueostomía. Generalmente
no hay formación de abscesos ni adenomegalias.
Sinusitis crónica
Las encuestas etiológicas con tom a apropiada de las
muestras, reportan bacterias anaerobias (peptoestreptococos,
fusobacterias y Bacteroides) en más de la mitad de los casos
(43/83 en la serie de Frederick y Braude) y en 31% sólo se
cultivaron anaerobios. En sinusitis agudas de 21 casos hubo
crecimiento de anaerobios en un enfermo.
Otitis media crónica
G eneralm ente se cultivan P seudom onas aeruginosa,
Staphylococcus aureus, Escherichia coli y especies de
Proteus; sin embargo, la fetidez de la secreción ótica, el
carácter crónico y destructor del proceso inflamatorio y la
diseminación frecuente de anaerobios al sistema nervioso
central a partir de una otitis media crónica y mastoiditis,
sugieren que la flora anaerobia puede desempeñar un papel
importante.
Abscesos cerebrales
Se originan casi siempre por contigüidad y con menos
frecuencia por vía hematógena. Con medios apropiados para
anaerobios es posible cultivarlos en 85% a 89% de los casos;
los agentes más frecuentes fueron peptoestreptococos,
B acteroides, Veillonella, fusobacterias y especies de
Actinomyces. La tendencia a invasividad y la producción de
fenóm enos trom boem bólicos son causa de que haya
empiemas subdurales y trombosis de las venas corticales y
los senos venosos.
550 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Las meningitis por bacterias anaerobias son excepcionales,
menos de 1% en una serie de más de 200 casos.
Infecciones pleuropulmonares
Las infecciones por bacterias anaerobias en el árbol
respiratorio inferior se originan en la flora anaerobia residente
en la orofaringe y que, por mecanism os de aspiración,
comunicación anormal con el esófago o por factores locales
que condicionan necrosis tisular o estasis, facilitan la
proliferación de la flora anaerobia. En la saliva la flora
aerobia y aerobia facultativa alcanza 107/ml, en tanto que
los anaerobios llegan a 108/ml.
Se acepta el origen orofaríngeo con base en: (1) las
bacterias cultivadas en los trastornos pleuropulmonares son
las mismas que se cultivan en la saliva; (2) la inoculación
intratraqueal de bacterias anaerobias de la orofaringe, en
animales de experimentación, produce lesiones semejantes
a las “naturales”; (3) en la mayoría de los pacientes con
infecciones pleuropulmonares por anaerobios se pueden
dem ostrar condiciones que favorecen la aspiración de
secreciones orofaríngeas, p.ej.: alteraciones de la conciencia
(anestesia, alcoholism o, accidentes cerebrovasculares),
epilepsia, intoxicaciones medicamentosas o abuso de drogas,
trastornos de la motilidad esofágica, malformaciones del tipo
fístulas traqueoesofágicas, obstrucción intestinal alta con
vómitos; y (4) en más de 50% de los casos hay enfermedades
gingivobucales asociadas a flora anaerobia.
La patología es muy característica y excluye algunos
cuadros bien conocidos como neum onía lobar aguda y
bronquitis aguda que no tienen participación patogénica
alguna de la flora anaerobia. En otros, la flora aerobia inicia
la secuencia patogénica y finalmente predomina la aportación
anaeróbica, p.ej.: las bronquiectasias. En cambio, en las
entidades representativas, como neumonías por aspiración,
abscesos pulmonares, empiemas y neumonías necrosantes,
es posible cultivar anaerobios en más de 80% de los casos,
la mayoría asociados a flora aerobia.
Neumonías por aspiración
La aspiración de substancias quím icas irritantes (jugo
gástrico, hum o), de partícu las sólidas o de bacterias
procedentes de la orofaringe inician un proceso inflamatorio
en los segmentos posteriores de los lóbulos superiores y
sectores superiores de lóbulos inferiores en decúbito, así
como de los segmentos basales de los lóbulos inferiores en
la posición de pie. Con los estudios bacteriológicos se aíslan
87% de anaerobios y en casi la mitad (46%) el cultivo es de
anaerobios puros; las bacterias cultivadas con más frecuencia
son estreptococos microaerofilicos, B. melaninogenicus y
F. nucleatum . El cuadro clínico de la neum onía está
determinado por las alteraciones patológicas de fondo y las
complicaciones que pueden presentarse.
Neumonía necrosante (gangrena pulmonar)
Corresponde a una neumonitis supurada con múltiples áreas
de necrosis, casi siempre, pequeñas, localizadas en un lóbulo
p u lm o n a r que p u ed e, e v o lu c io n a r a la n e c ro sis y
desvitalización total de un segmento importante del lóbulo
afectado. Cuando el curso es fulminante, la mortalidad es
muy alta, independientemente del tratamiento.
Absceso pulmonar
Se inicia por una neumonitis anaeróbica que evoluciona a
necrosis y licuefacción en un área con drenaje favorable a la
aspiración, casi siempre subpleural. El cuadro clínico de
inicio es tórpido con dolor pleurítico, tos, expectoración
mucopurulenta de olor fétido, en ocasiones sanguinolenta,
acompañado de leucocitosis con neutrofilia. En la radiografía
se observa un infiltrado que al drenar por los bronquios deja
una cavidad central y la clásica imagen en canasta. El absceso
casi siempre es único (la excepción es el drenaje bronquial
in co m p le to que pued e d ise m in a rse y dar ab sceso s
multiloculados, siempre en el mismo lóbulo). En más de la
mitad de los casos, el drenaje bronquial espontáneo puede
ser completo y la vómica resuelve satisfactoriamente el
problema patológico.
Las bacterias aisladas son las mismas que en los procesos
neumónicos. En más de la mitad de los casos el absceso se
complica con empiemas.
Empiema
Resulta de la propagación de la infección del parenquima
pulmonar, por contigüidad o por medio de una fístula
broncopleural; con menor frecuencia el origen es un absceso
subfrénico que perfora el diafragma y se vacía en la cavidad
pleural. Con medios apropiados es posible cultivar bacterias
anaerobias hasta en 76%» de los casos y en 35% el cultivo de
anaerobios es puro.
Infecciones abdominales
Los sectores altos del tubo digestivo, estómago, duodeno,
yeyuno y la mayor parte del íleon albergan floras anaerobias
en escaso número con un gradiente ascendente al aproximarse
al intestino grueso; en el íleon terminal se pueden contar 106
a 108 bacterias anaerobias/ml y el máximo se alcanza en el
colon con 10'1 y hasta 10l2/g de heces. Algunos trastornos
infecciosos no asociados a anaerobios son: las peritonitis
primarias, las pancreatitis, las colangitis ascendentes y la
mayoría de las colecistitis. En cambio, en más de la mitad
de los casos de los siete trastornos que se enuncian a
continuación, se cultivan una o más bacterias anaerobias.
Abscesos apendiculares
En el 96% de los casos de perforación apendicular se
encontraron anaerobios (asociados a aerobios en 95%); la
bacteria más frecuentemente aislada es B.fragilis. En la serie
 INFECCIONES POR ANAEROBIOS
de Brutt, de 102 casos, en 45 de ellos se cultivaron
estreptococos anaerobios. Se estima que el 10% de los casos
de bacteriemias por bacterias gramnegativas anaerobias tienen
un origen apendicular.
Heridas quirúrgicas infectadas
Cuando se puncionan las heridas quirúrgicas infectadas antes
de su drenaje espontáneo, se pueden cultivar anaerobios en
por lo menos 33% de los casos y en otras series hasta en
65%o. La flora identificada corresponde a B. fragilis y B.
melaninogenicus. Observaciones similares se han registrado
para los abscesos de la pared abdominal.
Abscesos intraperitoneales y retroperitoneales
En una serie de 501 p a c ie n te s con 540 ab sceso s
intraperitoneales, se cultivaron gérmenes anaerobios en la
m itad de los caso s, in d e p e n d ie n te m e n te del origen
(apendicular, diverticular, árbol biliar) y cuando se utilizaron
m edios adecuados se llegó hasta un 70%. Los agentes
causales más frecuentes fueron Bacteroides, seguidos por
C. perfringens y estreptococos anaerobios (especialmente
en abscesos subfrénicos). En los abscesos retroperitoneales,
los a n a e ro b io s m ás fre c u e n te s fuero n B a cteroides,
Actinomyces israelii y necrophorum.
Peritonitis
Independiente de la causa es posible identificar anaerobios
en m ás de 90% de los casos, 94% en p erforaciones
apendiculares; en la gran mayoría se aíslan varias bacterias
(aerobias y anaerobias) entre las que predominan Bacteroides,
Clostridia, peptoestreptococos y peptococos. En un estudio
prospectivo, Romero Rosales y cois., en el Hospital Infantil
de M éxico estudiaron 60 niños con el diagnóstico de
apendicitis complicada perforada y peritonitis bacteriana
secu n d aria, en co n tran d o que las in fecciones fueron
polimicrobianas. Se obtuvieron 89.5% de cultivos positivos
del líquido peritoneal, aislándose más de un germen por
paciente. Los cinco patógenos predominantes fueron, en el
caso de los gérmenes aerobios, E. coli 35 cepas (43.7%), K.
ozaenae 8 cepas (10% ), K. oxytoca 8 cepas (10%o), P.
aeruginosa 5 cepas (6.2%); y en el caso de los anaerobios, B.
melaninogenicus 8 cepas (22.2%), B. ovatus 4 cepas (1 1.
1%) y B. vidga tus 3 cepas (8.3% ).
Abscesos hepáticos
En la mitad de los casos piógenos, se cultivan anaerobios.
En una recopilación de 291 casos, se aislaron estreptococos
anaerobios y microaerofílicos en 68 ocasiones (23.4%),
Bacteroides en 54 (18.5%), especies de Fusobacterium en
82, especies de Clostridium en 29 (10% ), especies de
A ctinom yces en 27 (9.2% ), y en el resto bacterias no
identificadas o especies aisladas.
551
El cuadro clínico es indistinguible del presentado en
abscesos piógenos por bacterias aerobias como estafilococos,
Klebsiella sp o salmonelas.
Colecistitis
Hay controversia respecto a los anaerobios como agentes
etiológicos; en la colecistitis gangrenosa o enfisematosa, C.
perfringens se ha cultivado en 10% a 20% de los casos de
acuerdo a algunas series.
Abscesos rectales
En abscesos anorrectales, isquiorrectales y perirrectales, los
anaerobios son el segundo grupo más frecuente entre las
bacterias cultivadas.
Infecciones del aparato genital femenino
Todos los órganos del aparato genital femenino han sido
señalados como sitios potenciales de infección por bacterias
anaerobias; algunos ejem plos son abscesos vulvares,
vaginitis, bartholinitis, skenitis, endometritis, salpingitis,
ab sce so s tu b a rio s, o o fo ritis, ab sc eso s p élv ico s,
tromboflebitis pélvica, peritonitis, abcesos tuboováricos,
abscesos de partes adyacentes, corioamnionitis, bacteremias
y septicemias con punto de partida en el aparato genital.
Las condiciones que favorecen la aparición de infecciones
an a ero b ia s son e m b araz o , ab o rto s (e sp o n tá n e o s o
provocados), puerperio, neoplasias, radiación, fibromas
uterinos y manipulaciones quirúrgicas, entre otras.
Las bacterias corresponden a la flora residente, por
ejem plo: B acteroides, F u sobacterium , estreptococos
anaerobios y microaerofílicos, Clostridia, Actinomyces.
La v aginitis inespecífica ahora es considerada una
vaginosis anaeróbica, con anterioridad se había pensado que
fuera Gardnerella vaginalis el germen más frecuente, pero
ahora se ha considerado principalmente a la flora anaeróbica
y entre ella un tipo de bacilos curvos y móviles que se han
designado como Mobiluncus.
Este m icroorganism o por lo general es sensible al
metronidazol.
Bacteremias-septicemias
Las bacterias anaerobias se encuentran en el 8% a 11 % de
los hemocultivos. En una serie de 761 aislamientos 633
(84%>) fueron bacilos gramnegativos (B. fragilis 75%), 66
(9% ) correspondieron a C lostridia y 56 (7% ) a cocos
grampositivos.
Los puntos de partida más frecuentes fueron: la vía genital
femenina y el tubo digestivo. El aparato urinario no tuvo
participación.
El cuadro clínico es en todo sim ilar al observado en
septicemias por enterobacteriáceas con las peculiaridades
de mayor frecuencia de ictericia y tromboflebitis (refractarias
a la heparinización). El estado de choque se presenta en
20%) a 35% de los casos.
552 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
La mortalidad varía de acuerdo a la naturaleza, oportunidad
y adecuación del tratamiento, se reporta entre un 15% y
20 %.
Endocarditis
E ste p a d e c im ie n to ra ra s v eces es cau sad o por
microorganismos anaerobios; en una seria de encontraron
53 casos en 1 498 enferm os (3% ) los estrep to co co s
anaerobios o microaerofílicos se aislaron en cerca del 100
de los casos. Con medios adecuados se cultiva especies de
Bacteroides en la mitad de los episodios.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de infección por anaerobios se hace mediante
el aislam iento del o los gérm enes identificadas en el
espécimen objeto de investigación. La tecnología para el
cultivo de anaerobios requiere de procedimientos y equipo
especiales y costosos. Se calcula que la identificación de
una bacteria anaerobia cuesta alrededor de 300 dólares. Las
aproximaciones de exámenes bacterioscópicos después de
coloración de Gram y la presencia de “gránulos de azufre”
en las secreciones purulentas de la actinom icosis y la
coloración negruzca de los exudados sanguinolentos que
pueden mostrar fluorescencia roja cuando se les ilumina con
luz ultravioleta en el caso de B. melaninogenicus, distan
mucho del ideal diagnóstico (sencillo, rápido, sensible y
específico) en la práctica de la microbiología clínica diaria.
La serología de las infecciones por anaerobios no difiere en
nada fundamental de las otras bacterias; desgraciadamente
la multiplicidad de agentes etiológicos limita bastante su
aplicación, y en el caso de los Clostridia se agrega el que las
dosis patógenas e incluso las letales de exotoxinas no son
inmunogénicas; por tanto, ni producen anticuerpos ni dejan
inmunidad después del episodio infeccioso.
Actualmente se están utilizando métodos de diagnóstico
ráp id o com o c o n tra in m u n o e le c tro fo re s is , E L ISA e
inm unofluorescencia, con resultados variables para la
detección de Bacteroides fragilis y de Clostridia. También
se ha desarrollado la técnica de hibridización de DNA para
Bacteroides y Mobihmcus. Pero el método de diagnóstico
que ha mostrado más utilidad es la cromatografía de gas
líquido, la cual identifica ácidos grasos específicos de
organismos anaerobios.
En la clínica, probablemente lo más útil para decidir el
tratamiento empírico sea conocer en cuáles infecciones la
flora anaerobia puede desempeñar un papel importante. Así,
en trastornos como abscesos cerebrales, noma, neumonías
por aspiración, abscesos pulmonares, empiemas y neumonías
necrosantes, peritonitis, gangrenas, apendicitis perforadas,
salpingooforitis y abscesos pélvicos, es necesario y muy útil
considerar a las bacterias anaerobias al hacer la semiología
de los agentes causales.
Los datos clínicos de secreciones fétidas, la presencia de
gas en los tejidos, objetiva por crepitación o enfisema, y la
asociación de condiciones favorables para un Eh bajo, como
isquem ia, traum atism os extensos, necrosis, gangrena,
obstrucción y aspiración de secreciones, pueden ser
elem entos útiles para o rientar hacia la participación
patogénica de flora anaerobia.
La existencia de una herida infectada producida por
animales, la presencia del proceso infeccioso en la cercanía
de una m ucosa, el inform e de pus estéril en cultivos
practicados antes del tratam iento antim icrobiano y el
antecedente de la adm inistración de antibióticos como
am in o g lu có sid o s y ce falo sp o rin as (in a ctiv o s co n tra
anaerobios) que no modificaron favorablemente la evolución
del cuadro infeccioso, pueden ser elementos auxiliares para
considerar el diagnóstico de anaerobios como agentes
etiológicos.
Los cultivos de exudado y pus de abscesos no abiertos, la
sangre, el LCR, los líquidos de peritoneo, pericardio, sinovial
o la bilis pueden dar información útil, pero la saliva, la orina,
las heces, los exudados de nariz, faringe, los lavados gástricos
o vaginales, no son adecuados para obtener cultivos
positivos.
Debemos recordar que la toma de las muestras debe hacerse
con jeringa y nunca con hisopos. La jeringa debe sellarse
mientras se traslada al laboratorio.
TRATAMIENTO
El tratam iento de una infección por anaerobios difiere
fundamentalmente del resto de las enfermedades infecciosas,
ya que no interviene sólo una bacteria y, lo que es más
importante, no está bien definido cuál o cuáles son los
antibióticos o quimioterápicos de elección.
La sensibilidad a los antimicrobianos cambia con relativa
rapidez y la gran variedad de especies y tipos hace que la
d eterm in ació n gen érica de la sen sib ilid ad no pueda
generalizarse.
Por otra parte, la formación de abscesos profundos y la
ten d en cia necro san te y tro m bógena, p lantean com o
imperativo el combinar la intervención quirúrgica oportuna
y am plia para can alizar abscesos, drenar em piem as,
desbridar tejidos necróticos, amputar miembros o extirpar
órganos g an g ren ad o s y elim in ar fuente de to x em ia
incompatibles con la vida. En ocasiones es preciso aliviar
la co m p resió n del p ro c eso in fla m a to rio m ed ian te
fasciotomías amplias en miembros afectados por la gangrena
gaseosa. De hecho, la acción quirúrgica tiene prioridad sobre
la indicación m édica y si se pospone es siem pre por
co n sideraciones de conveniencia o im posibilidad de
practicar la intervención quirúrgica por las condiciones
generales del enfermo.
Algunas excepciones son: las endocarditis, los episodios
bacterémicos o los abscesos pulmonares donde se da la
oportunidad de que ocurra la vóm ica bajo tratam iento
antibiótico adecuado.
La adm inistración de antim icrobianos resulta óptima
cuando se conoce la sensibilidad de la bacteria causal; la
variabilidad de la susceptibilidad y el gran núm ero de
m icrobios complican la decisión cuando no se tiene el
 INFECCIONES POR ANAEROBIOS
informe del antibiograma. En seguida se enuncian algunos
principios generales vigentes.
Penicilinas
La penicilina G (10 a 20 millones de Ul/día) es activa contra
todos los anaerobios, salvo B. fragilis, que desgraciadamente
es la bacteria anaerobia más frecuente en abscesos cerebrales,
infecciones pleuropulm onares, peritonitis e infecciones
ginecológicas. Las am picilinas y la penicilina V son
semejantes en espectro a la penicilina G y no ofrecen ninguna
ventaja. La carbenicilina y ticarcilina son activas frente a B.
fra g ilis, pero un 20% de las cepas son resistentes. Las
penicilinas sem isintéticas activas contra estafilococos
lactamasa-positivas no tienen acción contra la flora anaerobia
de importancia clínica.
Cefalosporinas
En conjunto son cuatro veces m enos potentes que las
penicilinas y todas las cepas de B. fragilis son resistentes;
un derivado semisintético, la ccfoxitina (una cefamicina)
inactiva a 80% de las cepas de B. fr a g ilis. La poca
penetración a los espacios m eníngeos hace que no sea
recomendable.
Clindamicina
Es un antibiótico con un espectro muy amplio para los
anaerobios; sólo 10% de los peptococos y 10% a 20% de
Clostridia son resistentes; tiene poca penetración a los
espacios meníngeos. La combinación penicilina G más
clindamicina (25 mg/kg de peso, IM) cubre las deficiencias
de uno y otro antimicrobiano y puede ser un tratamiento de
aplicación general, salvo en patología del sistema nervioso
cen tral. D esg raciad am en te, en n u estro m edio se ha
incrementado en forma importante esta resistencia.
Cloramfenicol
Junto con imipenen, el cloramfenicol es el antibiótico con
el espectro m ás am plio, sólo algunos C lostridia son
resistentes (3/601 casos). A dosis de 100 mg/kg, IV, es el
tratam ien to de elección en abscesos cerebrales y en
prácticamente todas las infecciones graves. La posibilidad
de aplasias medulares (1/40,000-1/50,000) es la principal
limitante para su utilización.
Metronidazol y nitroimidazoles
Todos los nitroimidazoles muestran actividad bactericida
contra las bacterias anaerobias estrictas y una acción mucho
menos intensa sobre la ñora m icroaerofílica. Tiene una
excelente actividad bactericida contra Bacteroides sp y otros
anaerobios gram negativos pero tiene actividad variable
contra cocos y bacilos grampositivos. A dosis de 20 a 40
mg/kg de peso por vía oral o intravenosa, son eficientes en
c u ad ro s com o ab sceso s c e re b rale s de orig en ótico,
553
infecciones bucales, noma, cuadros de enteritis necrosante
del a d u lto , in fe c c io n e s g in e c o ló g ic a s, p e rito n itis,
padecim ientos pleuropulm onares, abscesos hepáticos y
gangrena de pacientes con diabetes. Se consideran como
antimicrobianos de primera elección en las endocarditis (por
su acción bactericida, cualidad sine qua non para controlar
la actividad del proceso inflamatorio en las vegetaciones).
El metronidazol es útil como profiláctico en cirugía de colón
y cirugía de abdomen.
Carbapenémicos
Imipenen/cilastatin y meropenen inhiben la mayoría de las
especies anaerobias, incluso Bacteroides fragilis. La mayor
parte de las especies de Clostridium son inhibidas por 1 ug/
mL o menos, con la excepción de Clostridium difficile, que
es re siste n te . E stos m ed ic am en to s se d istrib u y e n
ampliamente en los diferentes compartimientos corporales
y penetran a la mayoría de los tejidos. En presencia de
inflamación de las meninges penetran en forma adecuada al
líquido cefalorraquídeo. Las dosis recomendadas en niños
mayores de 3 meses son de 60 a 100 mg/kg/día dividida
cada 6 horas (dosis máxima de 4 g en 24 horas). En adultos
la dosis varía de 250 mg a 1 g por dosis cada 6 a 8 horas
(dosis máxima 50 mg/kg en 24 horas ó 4 g en 24 horas, la
que sea menor).
Glicilciclinas
La tigeciclina es el primer antibiótico de esta clase en ser
aprobado. Es un análogo de la minociclina y fue diseñado
para evitar la resistencia mediada por protección ribosomal
y bombas de flujo. Sus principales indicaciones son las
infecciones de piel y tejidos blandos y las infecciones intra-
abdominales complicadas. Además de su actividad contra
bacterias aerobias grampositivas y gramnegativas tiene buena
actividad contra anaerobios incluyendo Bacteroides spp. Se
recomienda una dosis inicial de 100 mg IV y posteriormente
50 mg IV cada 12 h por 5 a 14 días.
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XII. INFECCIONES POR
RICKETTSIAS

R ickettsia es un género de bacterias (colectivam ente
denom inadas rickettsia s) que pertenecen a la fam ilia
Rickettsiaceae, junto con los géneros Orientia, Coxiella y
E hrlichia. Son bacilos g ram negativos, intracelulares
obligatorios, y muy pequeños; se tiñen mal con la tinción
de Gram y al examinar cultivos debe haber especial cuidado
por esta característica.
Las Rickettsia spp. son productoras de enferm edades
infecciosas, como el tifo clásico (transmitido por piojos), el
murino (por pulgas) y la fiebre de las montañas rocosas (por
garrapatas) transmitidas por aerosoles, vectores, mordeduras,
picaduras de artrópodos (insectos y arácnidos), (pulgas,
piojos, garrapatas, ácaros) infectados, rasguños, aguas y
alimentos contaminados. Varios géneros y especies de la
familia Rickettsiaceae mantienen ciclos zoonóticos en la
naturaleza.
La expresión clínica de la enfermedad casi siempre es grave
como el tifo. Las rickettsias tienden a permanecer en estado
latente y los convalecientes quedan en estado de "premunición".
Hasta 1940, el tifo fue la enfermedad transmisible que produjo
más m uertos después del paludism o; en la actualidad
disponemos de recursos para limitar su transmisión, para
inmunizar a los susceptibles y para modificar favorablemente
el curso de la infección y de la enfermedad.
ETIOLOGÍA
Las rickettsias son bacterias cocobacilares pequeñas (0.3 a
0.1 fx), pleomórficas, intracelulares obligadas, con ubicación
Capítulo 51
RICKETTSIOSIS
intracitoplásmica, no pueden crecer en medios libres de
células. Se consideran bacterias en virtud de: división por
fisión binaria, contenido de ADN y ARN, pared celular
(rudimentaria), actividades metabólicas del ciclo de Krebs
y de la cadena respiratoria, y por su susceptibilidad a drogas
antimicrobianas inactivas frente a los virus.
La descripción completa del genoma del R. prowazeckii
en 1998 por Anderson y cois, reveló la gran semejanza con
el genoma de las mitocondrias, se piensa que ambas se
originaron de una proteobacteria con evolución reductiva
paralela hasta llegar a la situación actual.
Las excepciones al modelo general son las siguientes:
(1) Rochalimaea quintana puede desarrollarse en medios
de cultivo libres de células; (2) Rickettsia ricketsii se localiza
tanto en el citoplasma como en el núcleo; y (3) en Coxiella
burnetii se ha identificado ácido murámico. En general, las
rickettsias son inestables, cuando se encuentran aisladas,
dejan escapar metabolitos, son permeables a moléculas del
tam año de los n u c le ó tid o s y tien en p ro p ie d ad es de
endotoxinas y de hemolisinas.
Rickettsia prow azekii es el agente etiológico del tifo
exantem ático y de la enferm edad de B rill-Zinsser; R.
rickettsii, R. conorii, R. sibericus y R. australis son los
agentes causales de las fiebres o tifos manchados. R. akari
se asocia a la rickettsiosis pustulosa; Orientia tsutsugamushi
es el m icroorganism o causante del tifo rural o de los
matorrales R. africae en áreas de caza mayor, R. japónica,
R. australis, y las especies Coxiella burnetti y Rochalimaea
quintana se han identificado como causantes de la fiebre
558 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

“Q” y Ia fiebre de las trincheras, respectivamente. R. typhi
(antes R. mooseri) es la causa del tifo murino.
EPIDEMIOLOGÍA
Las rickettsias infectan incluyendo insectos (piojos y pulgas),
arácnidos (garrapatas y niguas), los cuales son ectoparásitos
de gran diversidad de m am íferos (m arinos, caprinos,
bovinos) a los que infectan por picadura (R. quintana puede
ser transmitida por las vías respiratorias). En todos los casos
la in fe c c ió n h u m ana es un a c c id e n te b io ló g ic o sin
consecuencias para la supervivencia de las rickettsias. Las
infecciones por rickettsias tienen una distribución amplia
en el continente americano (cuadro 51-1).
El tifo exantem ático se consideraba como ejemplo de
rickettsiosis donde la infección humana era esencial para la
continuidad de la infección. En México, Ricketts estudió el
tabardillo o tifus epidémico, que era transmitido por piojos
y en el que veía cierta similitud con la fiebre manchada. En
el Instituto Bacteriológico Nacional y en el Hospital General
dio a conocer el descubrimiento del microorganismo causal
en los piojos (Pediculus corporis) y en la sangre de los
enfermos. En los últimos años se ha obtenido evidencia de
reservorios animales: ardillas voladoras (Glaucomys volans)
con anticuerpos por reacciones de inm unofluorescencia
versus suspensiones de R. prowazekii en saco vitelino.
En 1965 se inició el Programa Nacional de Erradicación
del Tifo Epidémico en México. El program a se basaba
principalmente en actividades de aplicación de DDT a las
personas, educación para la salud e intensificación de la
vigilancia epidemiológica. Los recursos se concentraban en
las áreas ru rales o su b u rb an as, frías o tem p lad as y
montañosas con altitudes mayores a 1,500 metros sobre el
nivel del mar de 12 entidades con mayor endemia: México,
Oaxaca, C hiapas, G uerrero, M ichoacán, Nuevo León,
Hidalgo, Puebla, Querétaro, San Luis Potosí, Tlaxcala y
Veracruz. De 1983 a 2005 sólo se han registrado brotes de
Rickettsia prowasekii en el Estado de México, Jalisco y
Chiapas.
La transmisión de las rickettsias requiere un mínimo de
exposición al ambiente extracelular, tal como ocurre en la
inoculación intracutánea de los mamíferos durante la comida
de un insecto ó arácnido infectados y en la infección de los
artrópodos por la ingestión de sangre infectada o por la
transmisión en el ovario de las rickettsias o los huevos. En
el tifo exantemático los piojos se infectan al chupar sangre
de un enfermo durante la fase de rickettsiemia. Los microbios
se desarrollan en las células epiteliales del tubo digestivo,
destruyen a células y se eliminan en las heces tres a cinco
días después de la comida infectante. Los piojos infectados
mueren al término de una a dos semanas y no infectan a sus
huevecillos por vía transovárica. La infección en el hombre
se produce cuando el piojo defeca y elimina rickettsias; pero
antes ocurre la picadura, el individuo siente escozor, se frota
la piel contaminada con los microbios y la escoriación abre
la puerta para la penetración de las rick ettsias. Las
deyecciones secas pueden ser inhaladas o transportadas a
las conjuntivas.
Los piojos no toleran temperaturas menores de 30° C, ni
mayores de 38° C, por lo que al presentarse la fiebre elevada
o la m uerte del enferm o, Pediculus hum anus tiende a
abandonar al paciente o al cadáver. Dado que los piojos no
pueden brincar ni volar y sólo pueden caminar pocos metros,
la transmisión epidémica del tifo implica condiciones de
gran hacinamiento, promiscuidad y suciedad (personas que
no cambian la ropa, no se bañan ni asean su cabello). Tales

CUADRO 51-1. Rickettsiosis y ehrlichiosis humanas documentadas en el hemisferio occidental.

Distribución geográfica Anfitriones vertebrados
Agente Enfermedad Anfitrión arfrópodo
establecida importantes
R. rickettsii Fiebre maculosa de las Garrapatas Dermacentor E.UA, México, Canadá, No se conoce
Montañas Rocosas, variabilis, D. andersoni, Costa Rica, Panamá,
Fiebre maculosa Ambiyomma cajennense, Colombia, Argentina,
brasileña Rhipicephaius sanguineus, Brasil
Haemaphysaiis ieporispalustris
R. akari Viruela ricketssial Acaro Liponyssoides sanguineus E.UA Ratones Mus musculus
R. felis Fiebre maculosa Pulgas Cfenocephaiis felis E.UA, México, Brasil. No se conoce
transmitida por pulga Perú
R. parkeri Fiebre por la mordida Garrapatas Ambiyomma E.UA, Brasil No se conoce
de garrapata africana maculafum, A. americanum, A.
triste, A. cooperi, A. variegatum
R. prowazekii Tifus transmitido por el Piojos Pediculus humanus E.UA, Perú Humanos, ardillas
piojo corporis y Neoheamatopinus voladoras Glaucomys
sciuropteri, pulgas Orchopeas volans
howardii
R. typhi Tifus del ratón Xenopsylla cheopis, Ct. felis y E.UA, probablemente Especies Rattus, ¿?
otras pulgas y piojos muchos países en zarigüellas
Centroamérica,
Sudamérica y el Caribe
E. chaffeensis Ehrlichiosis humana Garrapatas A. americanum, D. E.UA Ciervo de cola blanca,
monocitotrópica variabilis, Ixodes pacificus ¿? canídeos
E. ewingii Ehrlichiosis ewingii A. americanum E.UA Ciervo de cola blanca,
¿? canídeos
 RICKETTSIOSIS
condiciones se presentan en tiem po de guerra, durante
catástrofes naturales y en condiciones socioeconómicas muy
precarias, especialmente en climas fríos.
La enfermedad de Brill-Zinsser es una recrudescencia en
un antiguo paciente de tifo exantemático y no es menester
la presencia de piojos.
En el tifo murino la pulga de la rataXenopsylla cheopis se
infecta pero no muere y elimina rickettsias en las deyecciones
por el resto de su vida. La transmisión de rata a rata se realiza
por la pulga o por el piojo de la rata (Polyplax spinulosus),
el paso de la rata al hombre lo realiza la pulga que puede
saltar y está mejor dotada que el piojo para la transmisión.
El ser humano infectado puede contagiar a otro hombre a
través del piojo, pero no hay pruebas concluyentes al
respecto. El piojo del hombre infectado con R. rickettsii
muere como acontece cuando se infecta con R. prowazekii.
R. rickettsii existe en fase no virulenta en las garrapatas
D e rm a c e n to r a n d e r s o n i, D. v a ria b ilis, A m b lyo m a
americanum y Haemaphysalis leporis-palustris, pero puede
activarse después de una comida de sangre. A diferencia de
R. prowazekii y de R. mooseri, R. rickettsii no se limita al
tubo digestivo, sino que invade otros tejidos (incluidos
glándulas salivales y ovarios). Cuando el vector es una
garrapata, la infección del huésped se realiza por la saliva y
se mantiene la continuidad de la infección a través de los
huevos inoculados por la vía transovárica. Hay garrapatas
que se alimentan sólo en roedores y no atacan al hombre.
Dado que la garrapata no es un parásito común del hombre,
resulta natural que las fiebres manchadas no ocurran en
forma epidémica y que su mayor frecuencia sea en áreas
rurales donde los perros pueden llevar garrapatas a las
habitaciones o la infección se produce al eliminar la garrapata
un animal doméstico parasitado. La tendencia actual, en las
grandes ciudades, a radicar en áreas suburbanas aumenta la
probabilidad de entrar en contacto con garrapatas infectadas
con R. rickettsii. La fiebre m anchada (R M SF-Rocky>
Mountain spotted fever) de las Montañas Rocosas ha sido
diagnosticada en sólo ocho países abarcando del Canadá a
la Argentina. Es reconocida esporádicamente con brotes con
m ortalidad extrem adam ente alta. Las tasas reales de
distribución geográfica, incidencia y letalidad no son
conocidas. Una variante de transmisión son las garrapatas
de los perros; los caninos de las zonas afectadas muestran
anticuerpos en proporciones de 39% a 75% respecto a R.
rickettsii.
En la rickettsiosis pustulosa, la infección en el hombre se
realiza por la picadura de la nigua A lloderm anyssus
sanguineus infectada con R. akari, presente en el ratón casero
(Mus musculus). La nigua hematófaga tiene las siguientes
fases: huevos, larvas, protoninfa, deuteroninfa y adultos;
las ninfas y las formas adultas son hematófagas.
En el tifo rural, los vectores Leptotrombidium akamushi y
L. deliniensis parasitan a roedores pequeños que habitan
los matoiTales. Durante el desarrollo de esos ácaros, la larva
tetrápoda es la única que sale del suelo y parasita a los
vertebrados; se alim entan de jugos tisulares o de linfa,
559
vuelven al suelo y se transform an en ninfas y adultos
hexápodos de vida libre, no parásitos, que transfieren por
vía transovárica la infección a la progenie.
En la fiebre “ Q ” , el reservorio en la naturaleza lo
constituyen los ungulados, los roedores y los marsupiales;
dado que C. burnetii es resistente al calentamiento a 70° C y
a la desecación, la transm isión por vía aérea es más
importante que a través de las garrapatas. Las coxielas se
eliminan en grandes cantidades por la orina, la leche y las
deyecciones; la alta contagiosidad se explica por el hecho
que la dosis mínima infectante es una bacteria.
PATOGENIA
La infección se produce a través de la picadura indolora del
artrópodo infectado, dejando sus heces sobre la piel. Las
rickettisias entran al organismo a través del piquete a la hora
de rascarlo. Así mismo puede entrar por inoculación de las
mucosas también con heces infectadas.
Las rickettsias introducidas bajo la piel o depositadas en
la conjuntiva o en las vías respiratorias inducen a una
reacción inflamatoria muy intensa; a pesar de la ingestión
por los polimorfonucleares y macrófagos, las rickettsias se
multiplican intracelularmente y se diseminan por vía linfática
en cuyo caso hay adenopatía regional, o por la ruta hemática
ya que en los capilares adyacentes al sitio de la picadura se
encuentran lesiones endoteliales en las fases iniciales.
Después de un período de incubación de cinco a siete días
para las fiebres manchadas, o de ocho a 12 días para los
tifo s e x a n te m á tic o , m u rin o y ru ra l, ap a re cen las
manifestaciones clínicas. La génesis radica en las lesiones
de los endotelios vasculares (erupción, hem orragias,
trombosis y ocasionalmente gangrena).
La destrucción celular y la liberación de las rickettsias
explican la fiebre y la postración; junto con las lesiones
capilares form an la base del colapso vascular y de las
alteraciones del estado de conciencia.
El au m en to en la p e rm e a b ilid a d c a p ila r p ro d u ce
extravasación de líquidos y proteínas plasm áticas que
ocasionan edema, agravamiento del estado de choque y
aum ento del espacio extravascular. La m iocarditis y la
deficiente perfusión tisular condicionan la oliguria.
Se piensa que además de las vasculitis, haya un proceso
de coagulación intravascular diseminada que agrava los
fenómenos obstructivos intravasculares.
La recuperación coincide con la aparición de anticuerpos
y es congruente con el efecto favorable que tuvo la
seroterapia pasiva heteróloga en la época preantibiótica. No
está aclarado si en la génesis de las lesiones del tifo participan
complejos antígeno/anticuerpo.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La lesión fundamental radica en los capilares; las células
endoteliales, dentro de las cuales proliferan las rickettsias,
se hinchan, muestran cambios degenerativos y algunas
proliferan llegando a limitar seriamente la luz disponible
560 INFECTOLOGIA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
para el flujo sanguíneo. En todos los casos hay un infiltrado
perivascular formado por macrófagos, linfocitos y células
plasmáticas que constituyen el llamado nodulo de Fraenkel.
Las lesiones son más abundantes en la piel, en el miocardio
y en el sistema nervioso central en donde la proliferación
perivascular es de naturaleza glial.
En las fiebres manchadas, las rickettsias invaden a las
c élu la s m u sc u la re s de las a rte rio la s , hay cam b io s
d eg en erativ o s con dep ó sito de m aterial fib rin o id e e
infiltración inflamatoria de la adventicia que puede terminar
en necrosis de la pared arteriolar con ruptura y formación
de hemorragias petequiales o de mayor extensión.
En las fiebres m anchadas de Europa y Asia, y en la
rickettsiosis pustulosa, la lesión local evoluciona hacia la
formación de una escara: la m ancha negra de la fiebre
botonosa.
En los casos mortales de fiebre “Q”, la lesión fundamental
es la neumonía lobar difusa con producción de un exudado
a lv e o la r fo rm ad o p o r m o n o n u c le a re s y m acró fag o s
degenerados; hay necrosis y pérdida del epitelio. El cuadro
patológico semeja al de una neumonía por virus.
Las lesiones obstructivas en las arteriolas y los capilares,
aunadas a la coagulopatía de consumo, llegan a producir
m icroinfartos; en el parénquim a subyacente la reacción
inflamatoria se presenta como un nodulo, particularmente
en cerebro, miocardio, músculo esquelético, riñón y pulmón.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Después del periodo de incubación las m anifestaciones
clínicas pueden agruparse en los siguientes estadios:
Período prodrómico
Durante este, los enfermos aquejan malestar general, cefalea
y febrícula; lo común es que no ocurra esta fase y que
aparezca de inmediato la siguiente etapa.
Fase de estado
La iniciación es súbita no hay dudas para fijar la fecha. Se
presenta fiebre elevada, precedida por calosfrío, cuando se
deja a libre evolución, tiende a elevarse hasta 41° C, es
sostenida y con duración de dos a tres semanas; hay cefalea
muy intensa que llega a ser intolerable, puede acompañarse
de vértigos y ataque al estado general con gran postración.
A la exploración se encuentra que la piel está seca, hay
conjuntivitis muy intensa con fotofobia. El estado de
conciencia se encuentra alterado con alternancias de estupor
y delirio. Posteriormente se agregan tos seca, náuseas y
vómitos, acúfenos, sordera rubicundez facial; al cabo de tres
a cuatro días se llega a la fase siguiente.
Fase de exantema
En las infeccio n es por R. pro w a zekii, R. typhi y O.
tsutsugamushi, el exantema comienza en forma de máculas
eritematosas en las axilas y flancos que se extienden después
al tronco y finalmente a las extremidades, al tiempo que se
transforman en equimosis. Al iniciarse la fase eruptiva
aumenta la intensidad de la cefalea y de la tos y se acentúa
más el estado de sopor. En esta fase es común que exista
oliguria, taquicardia desproporcionada a la temperatura,
polipnea, respiración superficial o hipotensión arterial.
La enfermedad de Brill-Zinser es una recrudescencia del
tifo exantemático en la que las manifestaciones clínicas son
moderadas, no hay erupción y la mortalidad es nula.
En el tifo murino, el cuadro clínico es menos grave que en
el tifo exantemático; la iniciación es menos aparatosa, la
eru p ció n m enos ex ten sa y con m enor d u ració n , las
complicaciones menos frecuentes y el ataque al miocardio,
riñón y sistema nervioso central es de menor proporción.
En las fieb res m an ch ad as, an tes de c o n ta r con
antim icrobianos activos, se distinguían dos form as en
relación con la gravedad: una con mortalidad menor a 5% y
la otra con letalidad superior a 75%, ambas ocurrían en la
m ism a área g eo g ráfica. El exantem a aparece en las
extremidades y se extiende en dirección centrípeta, llega a
presentarse en las mucosas y es más extenso y grave que en
las otras formas de tifo. Es frecuente que los enfermos
aquejen artralgias.
En la evolución no modificada del tifo, el período crítico
está comprendido entre el noveno y el decimoctavo día; en
los casos mortales se agrava el estado de estupor hasta llegar
al coma, la oliguria se vuelve más intensa, el estado de
choque pasa a colapso vascular y el exantema se torna
hem orrágico y en ocasiones confluente. C uando los
enfermos sobreviven, al decimoctavo día aumentan las
esperanzas de recuperación, mejora el estado de conciencia,
aumenta la diuresis y la fiebre cede tres a cinco días después;
la recuperación a largo plazo es prácticamente ad integrum.
COMPLICACIONES
Las lesiones de capilares, arteriolas y arterias pequeñas
pueden llegar a producir gangrena por la obstrucción, casi
siempre en las extremidades de los miembros inferiores.
En la génesis del estado de choque se com binan la
miocarditis, la extravasación de líquidos y proteínas, y los
efectos endotóxicos de las rickettsias. Es frecuente que se
agreguen infecciones bacterianas y se presenten otitis,
parotiditis, bronconeumonías y abscesos cuyas características
patológicas se superponen a las propias del tifo.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de enfermedades por Rickettsia incluye el
diagnóstico clínico, aislam iento del m icroorganism o,
detección inmunológica, análisis genético y por medio de
pruebas serológicas.
Clínico
El diagnóstico debe basarse en los datos clínicos. En la fase
de estado, el tifo puede confundirse con viruela, fiebre
 RICKETTSIOSIS
tifoidea, paludismo, meningitis meningocóccica o sarampión
(en los niños) y ehrlichiosis. El cuadro clínico en los niños
es menos grave y el exantem a puede ser muy discreto.
Pueden ayudar la cefalea intensa, la conjuntivitis con
derrames hemáticos subconjuntivales y los antecedentes
socioeconómicos. Al aparecer el exantema la distribución
puede ayudar a distinguir la fiebre manchadas (iniciación
periférica) y los otros tifos (inicio central).
Serológico
La serología es actualmente la más ampliamente aplicada
en diagnosis de rutina, a pesar de que los anticuerpos IgM e
IgG ap arecen d esp u és de una sem an a a 10 días de
enfermedad, sólo el 50-60% de los casos tienen anticuerpos
detectables que duran elevados para más de 3-4 meses. La
existencia de antígenos “comunes” entre las rickettsias y
los antígenos somáticos de varios Proteus “X” ha servido
para desarrollar la prueba de aglutinación de Weil-Félix. El
suero de los enfermos de tifo exantemático, de tifo murino
y de las fiebres manchadas, aglutina a las cepas de Proteus
OX-19 y de OX-2, en tanto que los sueros de enfermos con
tifo rural aglutinan a la cepa de Proteus OX-K y no
reaccionan con las cepas 0X 19 y OX-2. En los enfermos
con fiebre “Q”, fiebre de las trincheras o con enfermedad
de Brill-Zinsser no hay aglutininas contra ninguno de los
Proteus OX.
Además de la prueba de Weil-Félix, existen otras pruebas
que se han utilizado para el diagnóstico. En México, la
reacción de fijación en superficie de Ruiz-Castañeda es el
método más sencillo, rápido y sensible para realizar el
d ia g n ó stic o en la p rá c tic a m éd ica. Las pru eb as de
aglutinación con rickettsias y sobre todo las de fijación de
com plem ento o inm unofluorescencia indirecta o micro
aglutinación, son más sensibles y específicas que las antes
citadas, pero están fuera del alcance de los laboratorios
ordinarios. La prueba de inmunofluorescencia se recomienda
en la m ayoría de los casos por su relativa simplicidad,
sensibilidad y especificidad.
Las aglutininas de Proteus aparecen en la segunda semana
de la enfermedad y alcanzan el título más elevado en la
tercera semana, posteriormente declinan a títulos inferiores
a 1:160. Las personas que han sufrido una infección por
Proteus OX d esarro llan ag lu tin in as, pero los títulos
permanecen estacionarios.
Las rickettsias presentes en la sangre pueden cultivarse
en el saco vitelino de huevos embrionados durante cinco a
siete días de incubación. La inoculación intraperitoneal de
cuyos, con sangre de enfermos en la fase rickettsiémica
provoca necrosis escrotal si hay R. rickettsii; la lesión
consiste en hinchamiento escrotal en el caso de R. typhi, R.
conorii o R. akari y ningún cambio en las otras rickettsias.
Hacia el cuarto día de la enfermedad por R. rickettsii es
p o sib le h acer el d ia g n ó stic o m e d ia n te tin c ió n de
inmunofluorescencia directa de una biopsia de piel de las
lesiones activas. La reacción de polimerasa en cadena (PCR)
561
para la identificación de rickettsias en sangre o tejidos para
el diagnóstico temprano está siendo evaluada.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la mayoría de las enfermedades producidas
por Rickettsias es parecido y consiste en la administración de
antibióticos adm inistrados por vía oral, adem ás de un
tratamiento sintomático de sostén y debe iniciarse con base
en la sospecha clínica y no esperar a la confirmación de
laboratorio. Las tetracilinas son el tratamiento de elección. El
cloramfenicol es igualmente eficaz pero se reservará para los
casos en que estén contraindicadas las primeras. Es necesario
continuar con los antibióticos durante al menos 24 horas una
vez que la fiebre haya desaparecido. La tetraciclina no debe
administrarse a niños menores de 8 años a menos que el
beneficio sea mayor al riesgo de teñir la dentadura.
En las fiebres manchadas, la letalidad ha descendido a la
tercera o cuarta parte de la observada en la era preantibiótica.
Los enfermos comienzan a mejorar en 24 horas y están
afebriles en dos a tres días; la defervescencia térmica es
más notoria en el tifo rural. Los antibióticos no son
rickettsicidas, no erradican a los microbios, por lo que no
hay seguridad de que no sobrevengan recaídas.
El clorhidrato de tetraciclina a dosis de 40 mg/kg de peso
dividida cada 6, 8 ó 12 horas, por vía oral o parenteral, o
doxiciclina 2-4 mg/kg/día (dosis máxima 200 mg/día en dos
dosis) debe mantenerse por lo menos tres días después de la
remisión térmica. La mayoría de los pacientes afectados por
rickettsiosis se recuperan de su enfermedad si se realiza un
rápido y adecuado tratamiento antibiótico
La doxiciclina es la tetraciclina de elección en el tifo
exantemático; una dosis única de 200 mg por vía oral para
los adultos y de 50 mg en niños hasta de 10 años es capaz
de controlar el cuadro clínico.
El cloramfenicol se utiliza a razón de 50-75 mg/kg de peso,
en cuatro dosis cada seis horas, por vía oral o parenteral
(dosis máxima 3 g/día). El tratamiento continúa hasta que
el paciente ha estado afebril por al menos dos o tres días. La
duración usual del tratamiento es de 7-10 días. En los casos
graves pueden adm inistrarse los antibióticos por vía
intravenosa y añadir corticoides durante unos días con el
fin de aliviar los intensos síntomas tóxicos y reducir la
inflamación de los vasos sanguíneos
En 1996 se encontraron casos de tifo de matorral en el
norte de Tailandia clínicamente resistentes o con respuesta
terapéutica retardada a la doxiciclina/cloramfenicol. Ante
la posibilidad de ocurrencia en otras variedades clínicas de
tifo se piensa en la rifampicina o la ciprofloxacina.
La gravedad del tifo aum enta con la edad; en la era
preantibiótica, la letalidad en los niños menores de 11 años
era de l%-2%>, aumentaba a 10% en el grupo de 20 a 30
artos y llegaba a 35% en las personas comprendidas entre
los 48 y 56 años.
En la época actual, dado que disponemos de antimicrobianos
muy activos, es fácil olvidar la patología del tifo y descuidar
la atención a capítulos tan importantes como:
562 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
a. El estado de choque, la hipoproteinemia, los edemas y,
sobre todo, la coagulopatía de consumo (especialmente
en las fiebres manchadas). En estos casos están indicadas
las infusiones de albúmina y heparina; la sangre total y
el plasm a están contrain d icad o s por el peligro de
coagulación intravascular diseminada.
b. La cefalea debe aliviarse con sedantes y analgésicos.
c. La hipertenmia se controla por medios físicos.
d. La miocarditis grave es tratada con digital y oxígeno, y
e. El aseo de cavidades y el cambio de posición ayudan a
evitar infecciones agregadas.
Como las tetraciclinas y el cloramfenicol sólo detienen el
desarrollo de las rickettsias sin destruirlas, no son raras las
recaídas especialmente si el tratamiento se inició antes de la
aparición de los anticuerpos (primera semana) a títulos
eficientes; en esos casos, un segundo tratamiento controla
la recaída. Algunos especialistas acostumbran administrar
una segunda dosis de cloramfenicol seis días después de
haber terminado el tratamiento según las recomendaciones
convencionales.
PREVENCIÓN
Todas las formas de tifo confieren inmunidad permanente,
pero la condición corresponde a “prem unición”, o sea,
inmunidad de infección o inmunidad no estéril, ya que las
rickettsias permanecen latentes en los macrófagos, lo que
explica las recaídas en el tifo exantemático (enfermedad de
Brill-Zinsser) y el cultivo de R. rickettsii y O. tsutsugamushi
en los ganglios de personas “curadas” de fiebre manchada
y de tifo rural, respectivamente, hasta un año después de la
enfermedad aguda. No se conoce con certeza qué factores
co n d ic io n a n ese e c lip se de la in m u n id ad , aunque
tradicionalmente se alude a desnutrición, fatiga, diversos
estados febriles, trastornos emocionales o cambios bruscos
en el ambiente físico.
La profilaxis antibiótica está indicada en los casos de
inoculaciones accidentales del personal de laboratorio o en
aquellos casos en los que es preciso evitar el desarrollo de
la enfermedad y se sospecha contagio por tifo rural, tifo
murino o fiebre “Q”; las tetraciclinas son los antibióticos de
elección.
En el tifo exantem ático parece sencillo interrumpir la
cadena de transmisión hombre-rickettsia-piojo; sin embargo,
la práctica, no ha resultado fácil ni asequible. En efecto, el
aseo in d iv id u a l, el h ac in a m ie n to y las co n d icio n es
socioeconómicas no han podido mejorar al nivel crítico
.necesario para modificar la infestación por piojos en todas
las áreas donde sigue habiendo tifo; los antibióticos son
rickettsiostáticos y en algunos sitios los piojos son resistentes
a los insecticidas comunes.
Se dispone de las vacunas bivalentes de Ruiz-Castañeda
con R. prowazekii y R. typhi inoculadas en pulmón de rata y
la cepa “E” de R. prowazekii cultivada en embrión de pollo.
Para las fiebres manchadas existen vacunas con R. ricketsii
inactivada después de la cosecha en el embrión de pollo.
Todas las vacunas disminuyen considerablemente el riesgo
de mortalidad y en todos los casos no se trata de vacunas
disponibles en el mercado.
La intro d u cció n de DDT (polvo a 10%) m odificó
fundam entalm ente la situación en las rickettsiosis; su
aplicación por rociado mata a los piojos en pocas horas y
tiene efecto residual hasta por tres a cuatro semanas. No es
rickettsicida, por lo que deben desinfectarse las prendas de
vestir y las ropas de cama de los enfermos.
El tifo murino se puede combatir mediante campañas
contra las ratas con venenos como la warfarina y la alfa
naftil-tiourea.
El control de las garrapatas es mucho más difícil; es
aconsejable usar botas, repelentes, aseo cuidadoso y nunca
manejar a las garrapatas sin protección adecuada.
Las precauciones para las personas expuestas consisten
en:
1) La revisión dos veces al día de superficies expuestas,
cuero cabelludo, ropa y regiones cubiertas,
2) Desprendimiento de las garrapatas no fijadas,
3) Eliminación de las adheridas mediante gasolina, ceniza
de un cigarrillo encendido o vaselina, si no se elimina la
parte fijada, puede quedar una porción infectante.
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XIII. INFECCIONES POR
TREPONEMAS

Las Borrelias son microorganismos que pertenecen a la
fam ilia treponem ataceae donde quedan incluidos los
treponemas y las leptospiras. Las Borrelias, son responsables
de provocar diversos síndromes infecciosos en el humano.
El más frecuente a nivel mundial es la llamada artritis de
Lyme, conocida también como enferm edad de Lyme o
borreliosis de Lyme. La enfermedad de Lyme es una de las
llamadas infecciones emergentes. Esta infección causa en
algunos países hasta el 90% de todas las enfermedades
trasmitidas por un vector. En los Estados Unidos de América
el total de casos reportados entre 1982 a 1995 aumentó 26
veces; de 300 casos reportados en 1982 a 12,000 casos
reportados en 1995 para un total acumulado en ese período
de 82,000. En la República M exicana la información es
escasa, en 1989 en Culiacán, Sinaloa se reportaron 20 casos
de eritema crónico migratorio con artritis, de ellos en un
caso se observó la espiroqueta en biopsia de piel y en 3 se
detectaron anticuerpos con técnica de ELISA, en 1994 en
M onterrey, Nuevo León, se diagnosticaron 2 casos de
borreliosis por determinación de anticuerpos IgG e IgM por
técnica de ELISA. A partir de sueros de la encuesta Nacional
Seroepidemiológica (1987-1988) se probaron 2,980 sueros
encontrando 34 positivos para anticuerpos IgG contra
Borrelia burgdorferi por técnica de ELISA dando una
prevalencia de 1.1%, de estos 9 fueron positivos por
inmunotransferencia de proteínas específicas dando una
prevalencia del 0.3%. Los casos positivos pertenecen a los
estados de Coahuila, Nuevo León, Puebla, Distrito Federal,
Jalisco y Veracruz. En una segunda encuesta serológica se
Capítulo 52
BORRELIOSIS
encontró una seroprevalencia en el D.F. del 3.43% y en la
zona noreste del 6.2%. Las borrelias son responsables
además de la enfermedad de Lyme, de la llamada fiebre
recidivante (fiebre con recaídas, recurrente) en su forma
epidémica (transmitida por el piojo humano, Pediculus
humanus) así como en la forma endémica (transmitida por
garrapatas del género ornithodoros). La fiebre recurrente
endém ica producida por Borrelia m azzottii ocurre en
México y es conocida como fiebre recurrente americana
por garrapatas.
ENFERMEDAD-ARTRITIS DE LYME
La etiología de la enfermedad-artritis de Lyme a pesar de su
descripción clínica en la década de los años setenta fue
reportada en 1983. La probable etiología infecciosa de la
enfermedad-artritis de Lyme se basó en que esta enfermedad
era endémica en áreas rurales en los alrededores del poblado
de Lyme, estado de Connecticut en el noreste de los Estados
Unidos de América. Encontraron manifestaciones clínicas
caracterizadas por una lesión en la piel (previamente no
descrita) denominada eritema crónico migratorio (ECM).
E sta lesió n y la enferm ed ad eran re p o rta d a s m ás
frecuentemente durante el verano, y existía el antecedente
de una m ordedura por una garrapata previam ente no
reconocida (lxodes dammini). La antibioticoterapia con
penicilina o tetraciclina, administradas en forma temprana
durante la enfermedad, disminuían el período de eritema
crónico migratorio y prevenían o atenuaban la artritis que
acompañaba a la enfermedad.
568 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

En 1983 una nueva espiroqueta (Borrelia burgdorferi) fue frecuentes cuando ésta se acompaña de ECM (cuadro 52-
recuperada de la sangre, piel (eritema crónico migratorio) y 2). En las dos variantes de artritis la duración del ataque
líquido cefalorraquídeo de pacientes con enfermedad de articular es de días y los períodos de remisión entre ataques
Lyme y de garrapatas Ixodes dammini. En esa mism a de artritis es de semanas (cuadro 52-2). Durante estos ataques
pu b licació n se rep o rta que la elev ació n m áxim a de de artritis y/o ECM, algunos pacientes desarrollan diversas
anticuerpos IgM específicos ocurre entre la 3o y 6o semana anormalidades neurológicas (parálisis de pares craneales,
de la enferm edad y la elevación lenta de anticuerpos radiculopatía sensorial, m eningitis aséptica) así como
específicos IgG llega a su máxima elevación, meses después trastornos cardíacos (bloqueos de conducción).
cuando la artritis es el síntoma más prominente. El diagnóstico diferencial entre artritis de Lyme y artritis
Así mismo se destaca en estos reportes la participación reumatoide se basa en la presencia de ECM, residir en una
activa de 2 madres de familia para esclarecer la etiología de área endémica para la borrelia y su vector, adquirir la
la epidemia de artritis (inicialmente diagnosticada como enfermedad durante el verano o al inicio del otoño, períodos
artritis reumatoide juvenil epidémica) entre sus familias y acortados y recurrente de artritis, ausencia de factor
en un pequeño poblado de Oíd Lyme, estado de Connecticut reumatoide y otros factores asociados a colagenopatías.
en el noreste de los Estados Unidos de América (población La enfermedad de Lyme se inicia con ECM, en el sitio de
5,000 habitantes). la mordedura de una garrapata (estadio 1); semanas o meses
En 1977 se reportan (6 años antes del descubrimiento del después la borrelia afecta a distintos órganos y sistemas
agente infeccioso) los hallazgos clínicos que acompañan al (estadio 2) incluyendo sistem a n ervioso, corazón y
eritema crónico migratorio (ECM) y la artritis de Lyme articulaciones. La infección tardía-crónica persistente
(cuadros 52-1 y 52-2). Durante la presencia de ECM agudo (estadio 3) ocurre meses o años después de los estadios 1 y
y las manifestaciones de artritis existen síntomas generales, 2; esta infección persistente se caracteriza por períodos
fiebre, calosfríos, cefalea y pueden encontrarse signos prolongados de infección asintomática (latente).
m en ín g eo s, ad en o p atía reg io n al o g e n e ra liz ad a con
esplenom egalia (cuadro 52-1). La presencia de artritis ETIOLOGÍA-VECTOR
monoarticular es similar en la enfermedad de Lyme tanto en
En los Estados Unidos de América la especie predominante
la etapa de artritis, como artritis acompañando al ECM; sin
es B. burgdorferi senso silicio, mientras que en Europa se
embargo la artritis poliarticular y migratoria parecen ser más
han identi ficado además B. afzelii, B. garinii y ocasionalmente
otras especies de Borrelia (cuadro 52-3). B. burgdorferi tiene
CUADRO 52-1. Hallazgos clínicos en pacientes con algunas características microscópicas que la distinguen de
Eritema Crónico Migratorio (ECM) activo y recaídas otras borrelias, es más larga, delgada y tiene menos flagelos.
de artritis de Lyme. Diversas lipoproteínas de membrana son específicas así como
ECM Artritis
porciones (plásmidos extracromosómicos) de ADN. El vector
Hallazgos principal es la garrapata Ixodes dammini que pertenece al
(N=12) (N -1 2 )
Debilidad general 9 11 complejo Ixodes ricinus.
Fiebre/escalofríos 9 8
Cefalea 6 8
Ciclo evolutivo de la garrapata Ixodes ricinus
Signos meníngeos ó ó
Adenopatía localizada 3 3 El complejo Ixodes incluye I. dammini, I. persulcatus, I.
Exantema 2 2 pacificus. Las especies reportadas en Norteamérica son I.
A d a p ta d o de: Steere, AC, e t al. Ann. Intern. Med. 1977; 86: 685-698 dammini, I. scapularis e I. pacificus, mientras que en Europa
son I. ricinus e I. persulcatus . El ciclo de este tipo de
CUADRO 52-2. Hallazgos articulares en enfermedad garrapatas requiere de 2 años para com pletarse. Las
de Lyme. garrapatas adultas se alimentan y se aparejan en animales
Artritis y eritem a grandes como venados, usualmente durante el otoño y
Solo artritis
Hallazgos crónico migratorio durante el inicio de la primavera. Poco después las garrapatas
(N=8)
[N =19] hem bras se desprenden del animal para depositar sus
Inicio (artritis) huevecillos en la tierra y estos durante el verano se
Monoarticular 6 5
transforman en larvas.
Poliarticular 8 1
Las larvas se alim entan de ratones, otros anim ales
Migratoria 5 2
mamíferos pequeños así como algunas aves durante el
Duración de la 8 (1-90) 5 (1-20)
artritis (días) verano y durante el inicio del otoño y se vuelven inactivas
Período de 4(1-9) 4 (3-10) hasta la próxima primavera cuando se convierten en ninfas.
Remisión (semanas) Las larvas y las ninfas se infectan con Borrelia burgdorferi
A d a p ta d o de : Steere, AC, e t al. Ann. Intern. Med. 1977; 86: 685-698 cuando se alimentan en animales pequeños infectados como
 BORRELIOSIS 569

CUADRO 52-3. Genoespecies de Borrelia burgdorferi asociadas con borreliosis de Lyme, su distribución
geográfica y enfermedades asociadas.
Genoespecies Área geográfica Enfermedad en humanos
Temprana Tardía
B. burgdorferi sensu stricto EUA y Europa EM* 60%, Neuroborreliosis 10% Artritis 80%
B. garinii Europa y Asia EM 70% Neuroborreliosis 40% Artritis 5%
B. afzelii Europa y Asia EM 70%, Linfocitoma cutáneo 2-3% ACA** 40%
Neuroborreliosis 40%
B. japónica Japón EM ( 1 caso reportado)
B. valaisiana EUA y Europa Parálisis facial
B. bisettii EUA y Europa EM y Linfocitoma (Casos)
B. spielmanii Europa EM (1 caso)
B. lonestarii EUA EM like (Casos)
* Eritema migratorio. ** Acrodermatitis crónica apócrifa

el ratón blanco. La Borrelia continúa en la garrapata en sus
cambios de larva a ninfa y a forma adulta. Tanto la garrapata
infectada en su forma adulta o en su forma de ninfa infecta
al humano, a otros animales y roedores. Por su menor tamaño
(menos detestable) al de una garrapata adulta, la forma de
ninfa es la responsable principal de la transmisión de esta
enfermedad. La permanencia de más de 24 horas de una
garrapata con el humano u otro animal es necesaria para que
ocurra más fácilmente la transmisión de la Borrelia.
ENFERMEDAD DE LYME
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La enfermedad de Lyme, como ocurre en otras infecciones
en el humano causadas por m icroorganism os similares
(ejemplo sífilis), puede dividirse en enfermedad de Lyme
tem prana en donde el ECM se acom paña de síntomas
generales y enfermedad tardía que puede presentarse hasta
semanas, meses o años después de la mordedura inicial de
una garrapata, en donde predominan ataques de artritis y
anormalidades neurológicas con trastornos menos frecuentes
del ritmo cardíaco.
La enferm edad de Lyme puede tam bién dividirse en
estadios o fases. El prim er estadio se caracteriza por el
eritema migratorio localizado, el segundo estadio (días/
sem anas después) donde la infección se disem ina y
finalmente el estadio tardío o infección persistente, que inicia
de color rojo. Esta lesión se desarrolla entre 3-32 días
después de la mordedura. La lesión en piel se expande hasta
llegar en promedio a 15 cm de diámetro (rango 3-68 cm).
En ocasiones el centro de la lesión puede tornarse indurado,
vesicular o necrótico. Varios días después del inicio de esta
lesión puede desarrollarse en el 50% de los pacientes,
lesiones múltiples anulares en piel. Estas lesiones, aunque
similares en apariencia a la lesión inicial son usualmente de
menor tamaño, tienen menor crecimiento y su centro no sufre
cam bios. La duración de las lesiones cutáneas y las
manifestaciones asociadas es de 3-4 semanas (rango 1 día-4
meses). En ocasiones las lesiones en piel en especial la lesión
primaria de ECM pueden tornarse escleróticas y/o atrófícas,
cuya duración puede ser de años, pueden confundirse en otras
en ferm ed ad e s e sc le ro sa n te s de la piel (ejem p lo
CUADRO 52-4. Síntomas iniciales de la enfermedad
de Lyme.
n/(%)
Síntomas
(N=314)
Malestar general severo 251/(80)
Cefalea 200/(64)
Fiebre-calosfríos 185/(59)
Rigidez de nuca 151/(48)
Artralgias 150/(48)
Mialgias 135/(43)
A d a p ta d o d e : Steere, A.C., e t al. Ann. Intern. Med. 1983; 99: 76-82.

meses o años después de la m ordedura de la garrapata.

Desgraciadamente existen pacientes con esta enfermedad CUADRO 52-5. Hallazgos tempranos de la enfermedad
cuyas manifestaciones pueden ser inespecífícas y presentar de Lyme.
únicamente artritis o bien alteraciones neurológicas. Por lo n/(%)
Hallazgos
señalado an terio rm en te es p referib le reco n o cer a la (N -314)
enfermedad de Lyme como una enfermedad que puede Eritema crónico migratorio 314/(100)
afectar de manera pasajera o crónica múltiples órganos y Lesiones anulares múltiples (piel) 150/(48)
sistemas. Adenopatía:
Localizada 128/(41)
Generalizada 63/(20)
Manifestaciones cutáneas
Dolor al movimiento del cuello 52/(17)
El ECM que se inicia en el lugar de la mordedura de una Exantema 41/(13)
garrapata, se presenta como una pequeña mácula o pápula A d a p ta d o de: Steere, A.C., et al. Ann. Intern. Med. 1983; 99: 76-82
570 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
escleroderm a) y se denomina acrom oderm atitis crónica
atrófica.
Manifestaciones musculoesqueléticas
El 80% de los pacientes con enfermedad de Lyme no tratada,
desarrollan manifestaciones musculoesqueléticas, semanas
o hasta 2 años después del inicio de la enfermedad.
Usualmente 20% no desarrolla ningún otro síntoma después
de que desaparece el ECM. El 18% de los pacientes pueden
presentar desde el día siguiente hasta 8 semanas después del
inicio del ECM, episodios pasajeros de dolor articular,
periarticular o muscular que puede durar hasta 6 años, sin
nunca desarrollar anormalidades articulares. El 51% de los
pacientes después de iniciar con ECM tienen uno o varios
episodios de artritis usualmente migratoria, poliarticular de
articulaciones mayores que se inician de 4 días a 2 años. La
posibilidad de nuevos ataques de artritis disminuye en un 10-
20% anualmente, 11 % de los pacientes pueden desarrollar
sinovitis crónica con erosiones (4%) o daño permanente (2%).
En ocasiones el daño por la borrelia a este sistema puede
provocar osteomielitis, miositis o paniculitis. La evolución
de las manifestaciones musculoesqueléticas en especial las
articulares, tiene una relación con ciertos complejos mayores
de histocompatibilidad (MHC-1I).
Manifestaciones neurológicas
Después de las manifestaciones en piel y articulaciones, las
neurológicas forman parte importante en el cuadro clínico de
la enfermedad de Lyme. Al conjunto de manifestaciones
neurológicas actualmente se agrupan como neuroborreliosis
de Lyme. Pueden ocurrir síntomas de irritación meníngea desde
el inicio de las manifestaciones de ECM. Ciertos individuos
pueden desarrollar un episodio transitorio de cefalea grave,
acompañada de signos y otros síntomas de irritación meníngea.
Usualmente semanas o meses después del inicio del ECM el
15%) de los p acientes no tratados desarrollan alguna
anormalidad neurológica, que puede incluir: meningitis,
encefalitis, corea, neuritis de pares craneales, radiculoneuritis
motora y sensorial y mielitis; estos hallazgos neurológicos
pueden presentarse solos o acompañados con meningitis y
parálisis facial uni o bilateral. En ocasiones la tríada de
hallazgos neurológicos puede incluir: dolor neurítico,
pleocitosis linfocítica (en LCR) sin cefalea y neuritis craneal
(síndrome de Bannwarth o Garin-Bajadoux-Bannwart).
En forma general las formas de neuroborreliosis pueden
agruparse en:
a) Neuropatía craneal, principalmente parálisis periférica del
nervio facial (V il par craneal); es la m anifestación
neurológica más común en EUA; se presenta en el 25 a
50% de casos con borreliosis de Lyme en EUA y en 65%>
de los caso s en E u ro p a. P ued e ser b ila te ra l y
ocasionalmente se acompaña de parálisis de V, IV, III y
VI pares craneales o como mononeuritis múltiple. En la
parálisis facial idiopática la frecuencia de infección por
B. burgdorferi en adultos es de 3-11% vs. 1% en
población pediátrica.
b) Meningoradiculoneuritis. La meningitis se manifiesta por
meningismo leve y cefalea intermitente; pueden asociarse
neuritis craneal y radiculopatía (síndrome de Garin-
Boujadoux- Bannwarth ). En líquido cefalorraquídeo
(LCR) se encuentra pleocitosis linfocítica en más del 80%.
c) R adiculoneuropatía. Es de inicio agudo con dolor
radicular intenso localizado y/o debilidad motora con o
sin pérdida sensitiva. La pérdida sensitiva y el déficit
neurológico pueden ser multifocales asimétricos; pueden
presen tarse com o síndrom e de G arin-B oujadoux-
Bannwarth. Es más común en Europa. Otras formas que
se presentan raram ente son la encefalitis, m ielitis y
vasculitis cerebral.
En ciertos pacientes después de meses o años pueden
aparecer algunas manifestaciones neurológicas crónicas, en
las que predom ina una variante de encefalopatía con
trastornos de memoria, sueño, personalidad y lenguaje.
Cuando existe daño crónico neurológico en pacientes que
presentan parestesias o polineuropatía se pueden medir
niveles elevados de proteínas en LCR así como anticuerpos
intratecales contra B. burgdorferi.
MANIFESTACIONES CARDIOLÓGICAS
M enos del 1% en adultos y del 0.5% de la población
pediátrica con enfermedad de Lyme desarrollan algún tipo
de daño cardíaco. Inicia en la segunda a tercera semana
después de la infección con palpitaciones, disnea, dolor
torácico o síncope secundario a un bloqueo atrioventricular
de 2° y 3er grado, miopericarditis con derrame que es raro,
y/o falla cardiaca comúnmente transitoria que se autolimita
en 10 días. Algunos pacientes desarrollan miopericarditis
aguda, insuficiencia ventricular izquierda o cardiomegalia.
El daño cardíaco es pasajero (3 días a 6 semanas).
LINFOCITOMA BORRELIAL
Inicia en promedio 30 días (6 a 180 días) después de la
m ordedura por garrapata. Es una presentación rara de
borreliosis de Lyme; su frecuencia es de 1.1 a 3 % en Europa,
y en EUA no hay reportes. La edad promedio de presentación
es de 23 años (rango 2 - 7 2 años); 44% de los casos son
niños menores de 15 años. Es una lesión cutánea nodular de
color rojo - violáceo de 0.5 a 2.5 cm de diámetro, que se
localiza con mayor frecuencia en el lóbulo de la oreja y la
areola mamaria, y en algunos casos en cara y brazo. En 25%>
de los casos aparece al mism o tiem po que el EM. El
linfocitoma borrelial no tratado puede persistir por muchos
meses. Histológicamente se caracteriza por un infiltrado
lin fo cítico p o liclo n al denso en la derm is y/o tejido
subcutáneo, algunas veces con centros germinativos.
Otros hallazgos menos frecuentes serían: conjuntivitis, iritis,
coroiditis, queratitis intersticial y hepatitis. La conjuntivitis
se ha observado en menos de 5% de los pacientes con EM;
 BORRELIOSIS
además la afectación directa del ojo (uveítis, queratitis,
coroiditis, panoftalmitis y neuritis óptica) ha sido asociada
con el aislamiento de B. burgdorferi en cultivo.
DIAGNÓSTICO
Existen diferentes pruebas de laboratorio para detectar
anticuerpos contra B. burgdorferi. Las más utilizadas
incluyen: ELISA, ensayos de inmunofluorescencia indirecta,
(IFA), inmunoensayos de detección de anticuerpos (ElA)
así como Western Blot. El serodiagnóstico de la enfermedad
de Lyme debe ser auxiliar de una buena evaluación clínica,
antecedentes epidemiológicos y la búsqueda de cultivo de
la borrelia en los tejidos especialmente en la piel de las
lesiones del ECM.
La respuesta inmune serológica en enfermedad de Lyme
se desarrolla lentamente. El 30-40% de los pacientes tendrán
pruebas serológicas positivas en las primeras semanas, el
60-70%) serán positivos 2 a 4 semanas después. Después de
las primeras 4 a 6 semanas de la infección el 90% de los
pacientes tendrán elevación de anticuerpos IgG específicos.
5-10%) de pacientes tendrán infecciones asintomáticas con
niveles diagnósticos de anticuerpos séricos. Después de
tratamiento los niveles de anticuerpos disminuyen lentamente
en algunos pacientes seropositivos años después. El cultivo
de B. burgdorferi tiene una sensibilidad baja, ya que aun en
manos expertas se alcanza un 6-10%) de recuperación de la
bacteria. El uso de la PCR es limitado por su complejidad
técnica, sin em bargo es de gran utilidad en líquidos
corporales y tejidos.
O tras a n o rm a lid a d e s la b o ra to ria le s in clu y e n una
eritrosedim entación elevada en 53% de los pacientes,
elevación de transferasas hepáticas en el 15-19% de los
pacientes, así como anemia (12%) y leucocitosis (8%).
En pacientes con daño neurológico por B. burgdorferi la
respuesta de anticuerpos en líquido cefalorraquídeo (LCR)
puede ayudar al diagnóstico. Al utilizar este método, una
relación de anticuerpos en LCR mayor que 1 comparado
con la del suero es muy sugestiva de producción en el sistema
nervioso central de anticuerpos contra la borrelia.
El ADN de B. burgdorferi delectado por la reacción de
cadena de polimerasa es una prueba que puede encontrarse
positiva en líquido articular, en especial en pacientes con
persistencia de síntomas. Esta prueba tiene baja sensibilidad
en orina o sangre y la sensibilidad en LCR es inferior que la
del líquido articular.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad de Lyme en su fase inicial
puede iniciarse con doxiciclina 100 mg cada 12 horas o
amoxicilina 500 mg cada 6 horas. La duración de la terapia
debe ser de 10 días hasta 20-30 días, dependiendo de la
duración de la fase de la enfermedad. En ocasiones, en
especial en pacientes con m anifestaciones neurológicas
571
puede requerirse terapia intravenosa con ceftriaxona 2
gramos cada 24 horas durante 3 a 4 semanas, cefotaxima o
penicilina intravenosa.
El 15%) de los pacientes tratados desarrollarán en las
primeras 24 horas de tratamiento una reacción de Jarisch-
Herxheimer. En los últimos años el tratamiento básico ha
sufrido algunas modificaciones con la finalidad de cubrir
las variantes y tener otras opciones. Diferentes modalidades
para el manejo de la infección temprana incluyen además de
la doxiciclina y am oxicilina, para niños cefuroxim a o
eritromicina por períodos más prolongados. Para el manejo
de la artritis intermitente o crónica la duración de tratamiento
con doxiciclina o amoxicilina debe ser de 30 - 60 días o
puede utilizarse ceftriaxona 2 g I.V. durante 14-30 días o
penicilina G 5,000.000 I.V. cada 6 horas durante 14-30 días.
La terapia I.V. con ceftriaxona o pen icilin a descrita
previamente se utiliza para el manejo de las complicaciones
n e u ro ló g ic a s tem p ran a s o ta rd ía s. El resto de las
complicaciones como parálisis facial o las complicaciones
cardíacas iniciales pueden tratarse con cualquiera de los
regímenes orales, sólo el bloqueo aurículo-ventricular de alto
grado se trata con ceftriaxona o penicilina G I.V.
El tratamiento con antimicrobianos en las fases tempranas
de la enfermedad es 100% efectivo y raramente ocurren
recaídas. Algunos pacientes tratados en la fase inicial de la
infección pueden tener una respuesta inmune disminuida y
pueden reinfectarse.
PREVENCIÓN
La prevención de la borreliosis por B. burgdorferi es
relativamente sencilla de aplicarse y se basa primero en evitar
el contacto con garrapatas en áreas boscosas, utilizando
pantalones largos introducidos dentro de los calcetines y
revisarse después de entrar a esas áreas buscando garrapatas.
Las garrapatas cuando no se pegan a las extrem idades
inferiores se adhieren a las regiones inguinales o axilares
en los adultos y en los niños se pueden encontrar la cabeza
y el cuello.
La profilaxis con antimicrobianos es controversial, ya que
la tran sm isió n del ag en te in feccio so d espués de la
implantación de una garrapata ocurre 24-48 horas después
y esta ocurre sólo en el 1.2% de los con mordedura por este
parásito. Sin embargo el individuo afectado puede solicitar
profilaxis por lo que amoxicilina o doxiciclina durante 10
días previene la enferm edad de Lyme después de una
mordedura de garrapata.
VACUNA
En 1998 se publicó la experiencia con 3 dosis de una vacuna
que contiene proteína A de la superficie externa de B.
burgdorferi (O sp A) adm inistrada a 11,000 individuos
impidió el desarrollo de enfermedad de Lyme. La eficacia
fue de 49%o de protección en el primer año después de 2
572 INFECTOLOGIA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
dosis, al segundo año después de la tercer dosis la protección
fue de 76%. En individuos con infección asintomática la
eficacia de la vacuna fue de 83% en el primer año y de 100%
en el segundo año. La medición de títulos de anticuerpos
contra OpsA mide la eficacia de la vacuna.
DEFINICIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA ENFERMEDAD
DE LYME
• Un individuo con eritema migratorio
• Un individuo con > 1 manifestación tardía o confirmación
por laboratorio de la enfermedad.
DEFINICIONES CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS
Eritema migratorio
Es una lesión en piel que típicamente se inicia como una
mácula o pápula roja, que crece en días o semanas para
formar una lesión grande, redonda, usualmente con piel
normal en el área central. Esta lesión única debe medir por
lo menos 5 cm de diámetro. En ocasiones pueden ocurrir
lesiones secundarias. Las lesiones eritematosas que pueden
presentarse horas después de una mordedura de garrapata,
son secundarias a una reacción de hipersensibilidad y no
deben ser catalogadas como eritema migratorio. El eritema
migratorio usualmente se acompaña de fatiga, fiebre, rigidez
de nuca, artralgias y mialgias en forma intermitente.
MANIFESTACIONES TARDÍAS
Musculoesqueléticas
Ataques transitorios (durante semanas o meses) de artritis
en ocasiones seguidos de artritis crónica en una o varias
articulaciones.
Sistema nervioso
La presencia de meningitis linfocítica, neuritis, parálisis
facial, radiculoneuropatía y encefalomielitis (raramente) sola
o en combinación.
Sistema cardiovascular
Bloqueo auriculo-ventricular de 2 a 3 grados de inicio súbito
asociado en ocasiones con miocarditis cuya resolución ocurre
en días o semanas.
Confirmación laboratorial
Aislamiento de la borrelia, detección de niveles elevados de
anticuerpos IgM o IgG contra la borrelia por método de
Western- Blot.
Actividad de riesgo (exposición)
Permanencia en áreas arboladas con maleza o con pasto en
una región donde se conoce que existen los vectores
infectados por > 30 días previos al inicio del eritem a
marginado.
FIEBRE RECURRENTE, BORRELIOSIS TRANSMITIDA
POR PIOJOS O GARRAPATAS
La fiebre recurrente causada por espiroquetas del género
Borrelia se caracteriza por episodios recurrentes de fiebre y
la presencia en sangre de las Borrelias (espiroquetas).
La fiebre recurrente por B orrelias sp p , se presenta
mundialm ente. Existen dos formas de presentación: la
epidém ica está directam ente relacionada con factores
socioeconómicos y ecológicos; por el contrario la forma
endémica de la enfermedad está asociada a la presencia del
vector (garrapata). La fiebre recurrente epidémica es causada
por Borrelia reeurrentis y se transmite de persona a persona
por el piojo del humano (pediculus humanus). A diferencia
del mecanismo de transmisión de las borreliosis transmitidas
por garrapatas, donde la inoculación de la bacteria es durante
la mordedura y unión de la garrapata a la piel del humano.
El piojo al ingerir sangre humana infectada provoca que la
borrelia penetre el intestino y se multiplique en la hemolinfa
del piojo. En el piojo no existe invasión tisular por la borrelia
por lo que la enfermedad no es transmitida por la saliva o el
excremento de este, sino al aplastar el piojo donde se liberan
borrelias que son capaces de penetrar piel o mucosas intactas.
Las epidemias de fiebre recurrente ocurren durante episodios
de guerra o de crisis económ icas con mal nutrición
generalizada; condiciones propicias para la diseminación de
la borrelia del humano a humano, el único huésped de esta
bacteria.
La fiebre recurrente endémica por garrapatas es causada
por diferentes especies de borrelia y es transmitida al humano
por garrapatas del género Ornithodoros. La garrapata se
infecta de roedores y otros animales (ardillas, conejos, ratas,
ratones, lagartijas) que son los reservorios en la naturaleza.
La borrelia en horas se multiplica e invade todos los tejidos
de la garrapata, incluyendo las glándulas salivales y el
intestino. La infección en el humano se inicia durante la
mordedura e ingestión de sangre por la garrapata. Esta
elim ina saliva o excrem ento con la borrelia. La fiebre
recurrente por borrelia transmitida por garrapatas ocurre en
Africa (B. duttoni, B. hispánica, B. crocidurae), Egipto (B.
pérsica) Irak (B. causica) Irán (B. latyschewií), en Estados
Unidos (B. hermsii, B. turicatae, B. parkeri), México (B.
mazzottii), Centro y Sudamérica. (B. venezuelensis) otras
B o rrelia sp p han sido re p o rta d a s en o tro s p aíses
exclusivamente en reservorios animales.
FISIOPATOLOGÍA
¿Por qué existen episodios de fiebre en la borreliosis
transmitida por piojos o garrapatas?
D urante la fiebre recurrente, las borrelias producen
bacterem ias acom pañando a la fiebre, la fiebre y la
b acterem ia desaparecen sim ultáneam ente cuando las
 BORRELIOSIS 573

borrelias quedan localizadas a diversos órganos internos. Sin tratamiento la fiebre desaparece abruptamente entre
La reaparición de las borrelias en la sangre, bacterias ya los 3-6 días. La primera recaída suele ocurrir 7-10 días
con m odificación antigénica, provocan producción de después. Con cada nuevo episodio (usualmente uno en la
anticuerpos nuevos que en conjunto con la bacteremia son transm itida por piojos y varios en la transm itida por
responsables de los nuevos episodios de fiebre. Durante los garrapatas) la sintomatología es menos intensa.
siguientes ciclos de este proceso las borrelias usualmente
regresan a variantes antigénicas previas, en este momento la DIAGNÓSTICO
producción de anticuerpos bactericidas específicos provoca
la terminación de la sintomatología. La presencia de borrelias en sangre periférica durante un
ep isodio feb ril es la m ejor m anera de e sta b lec er el
diagnóstico. Las borrelias pueden encontrarse en el examen
SÍNTOMAS Y SIGNOS
de la sangre periférico con campo oscuro o con frotis teñidos
Las manifestaciones de la fiebre recurrente, transmitida por con la coloración de Giemsa o Wright. La tinción del frotis
piojos o por garrapatas son similares (cuadro 52-5). Las con naranja de acridina y observar al m icroscopio de
diferencias entre un tipo y otro, son secundarias a diversos fluorescencia puede aumentar la sensibilidad.
factores, entre los que se incluyen: dosis infectante inicial, Durante los períodos afebriles cuando las borrelias son
inmunidad previa, estado nutricional del paciente y tipo de difíciles de detectar en sangre periférica, la búsqueda de
cepa. El período de incubación es generalmente difícil de anticuerpos (aglutininas) contra Proteus OXK pueden
establecer por diversas razones, como contacto constante encontrarse elevados y en 5-10% de los casos pruebas falsas
con piojos y el no recordar la mordedura de una garrapata; positivas contra sífilis. En ocasiones se puede encontrar
pero este es usualmente de 7 días. En términos generales la leucocitosis y eritrosedimentación elevada.
fiebre recurrente transm itida por piojos tiene episodios
febriles y afebriles más prolongados, así como menos TRATAMIENTO
recaídas que la transmitida por garrapatas.
El tratamiento de elección es una dosis única por vía oral de
El inicio es agudo con fiebre alta y calosfríos severos, cefalea
500 mg de tetraciclina o eritromicina. La fiebre recurrente
intensa, mialgias, artralgias, fotofobia y tos. A la exploración
transmitida por garrapatas debe ser tratada con tetraciclina
física es usual encontrar conjuntivitis, petequias, hepatomegalia
o eritromicina en dosis de 500 mg cada 6 horas durante 5-10
y eplenom egalia (cuadro 52-6). Otros hallazgos menos
días. La mortalidad con tratamiento antimicrobiano baja de
frecuentes incluyen un rash con petequias, máculas o pápulas;
40 a <5%. Es im portante recordar que como en otras
ictericia, estertores bronquiales y alveolares. Pueden así mismo
espiroquetosis, la reacción de Jarisch-Herxheimer se presenta
encontrarse neumonías, bronquitis y otitis media. En ocasiones
frecuentem ente 2 horas después de la primera dosis de
las m anifestaciones neurológicas com o convulsiones,
antimicrobianos.
meningitis, parálisis de nervios craneales pueden predominar.
Los casos fatales presentan miocarditis, hemorragias cerebrales
e insuficiencia hepática.
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La leptospirosis es causada por la Leptospira interrogans
(identificada en 1907) y considerada como la zoonosis más
frecuente. Esta espiroqueta es la única especie que infecta al
hum ano. Son o rg an ism o s de 6-20 ¡xm de lo n g itu d ,
gramnegativos, delgados, aeróbicos, móviles y con un par
de flagelos axiales. Acorde a sus lipopolisacáridos de la pared
celular y el uso de antisueros, se reconocen dos especies en
el género Leptospira, la patogénica Leptospira interrogans
con al menos 218 serovares y la no patogénica Leptospira
biflexa, saprofítica, de vida libre con al menos 60 serovares.
Esta zoonosis raramente afecta al humano con excepción
de aquellos que habitan en regiones tropicales y subtropicales
(aunque puede ocurrir en ciertas zonas de clima templado
durante la época de calor y de lluvia), donde las condiciones
climatológicas y ambientales son adecuadas pafa que la
leptospira sobreviva y pueda transmitirse al humano. La
entidad fue descrita por primera vez por Larrey en 1812
como “fiebre ictérica” en las tropas de Napoleón en el Cairo.
FACTORES DE RIESGO
Antes de 1970 la mayoría de los casos de leptospirosis eran
frecuentes en personas con ciertas ocupaciones de riesgo
com o: cam p esin o s, g ran jero s, ta la d o re s, cazad o res,
trabajadores dedicados a la reparación de drenaje, trabajadores
involucrados en el cultivo del arroz y los militares. A partir de
1971 el 60% de los casos de leptospirosis ocurrió en niños,
estudiantes y amas de casa y sólo el 16.7% se presentó en
personas con ocupaciones de riesgo. Estos nuevos grupos en
Capítulo 53
LEPTOSPIROSIS
riesgo adquieren la leptospirosis durante actividades de
recreación en las que se incluyen: natación, canotaje, caza
deportiva y ciclismo de montaña (en especial cuando las
bicicletas pasan a través de charcos con agua). Así mismo
estos tres grupos de riesgo, pueden adquirir la leptospirosis a
través de contacto con animales domesticados infectados, al
utilizar agua contaminada o convivir en áreas con gran cantidad
de roedores.
PATOGENICIDAD
Las leptospiras que se encuentran en el agua o tierra
contaminada con orina de animales infectados (mamíferos,
reptiles, aves o anfibios) infectan al humano penetrando a
través de piel (con cortaduras o abrasiones), membranas
mucosas y conjuntivas. En Estados Unidos de América hay
una ree m erg en cia de in fecció n endém ica can in a de
leptospira. Después de penetrar la piel dañada o las mucosas
intactas, la leptospira se disemina a través de la sangre a
todos los órganos y sistemas incluyendo el sistema nervioso
central. Los fenómenos hemorrágicos son secundarios a
vasculitis severa con daño endotelial. Los riñones presentan
nefritis intersticial, necrosis tubular y permeabilidad capilar
an o rm al que a c o m p a ñ ad a de h ip o v o le m ia p u ede
desencadenar falla renal. La ictericia es secundaria a necrosis
centrolobulillar y proliferación de células de Kupffer con
disfunción hepatocelular. Otras m anifestaciones como
miocarditis y uveítis ocurren por la invasión tisular de las
leptospiras.
 578 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El síndrome más común (que observa en un 85-90% de los
casos) es la llamada leptospirosis anictérica. Después de
un período de incubación de 7-12 días (rango 2-20 días)
los pacientes inician súbitam ente con fiebre, cefalea,
mialgias, calosfríos severos y mal estado general. En esta
prim era fase/estadío de la leptospirosis los pacientes se
encuentran bacteriémicos, la fiebre puede ser continua y
puede encontrarse a la exploración física, linfadenopatía,
esplenomegalia y hepatomegalia (cuadro 53-1). Durante este
período las leptospiras pueden ser aisladas de la sangre y el
líquido cefalorraquídeo. Después de 3-7 días la fiebre y los
dem ás h a lla z g o s de esta p rim e ra fase d e sa p a recen
paulatinamente. Los pacientes pueden entrar a un período
asintomático de 1-3 días e inician ahora la llamada fase
inmune o de desarrollo de anticuerpos IgM específicos. En
esta segunda fase puede reaparecer fiebre, cefalea y vómitos
y algunos pacientes pueden desarrollar meningitis aséptica
como el síndrome que define esta fase.
En la meningitis aséptica de la leptospirosis anictérica
existe aumento de células en el líquido cefalorraquídeo,
primero predominando los polimorfonucleares y después los
m onon u cleares. Los n iveles de p ro teín as en líquido
cefalorraquídeo están elevados, con niveles de glucosa
normales. Estas anormalidades pueden presentarse con o sin
signos de irritación meníngea. Esta fase inmune tiene una
duración de 4-30 días, las leptospiras ya no pueden ser
aisladas de sangre y/o líquido cefalorraquídeo, pero pueden
aislarse de orina durante 1-3 semanas.
Leptospirosis ictérica- Síndrome de Weil
Esta es la presentación grave y con mayor mortalidad de la
leptospirosis en el humano. El síndrome afecta ahora distintos
órganos y sistem as incluyendo daño renal, hepático y
vascular. La presentación puede tener hallazgos relacionados
a daño de uno o de los 3 sistemas (renal, hepático, vascular).
Los pacientes pueden desarrollar ictericia pero no daño renal,
aunque la presentación usual es la de un paciente gravemente
enfermo, que al 3-7 día de evolución, además de fiebre
persistente d esarrolla ictericia y elevación de urea y
c re a tin in a . L os p a c ie n te s elev an n iv e le s de
alaninoam inotransferasas hepáticas y pueden presentar
h ip o p ro tro m b in e m ia . L os h a lla z g o s u rin a rio s son:
proteinuria, cilindruria, hematuria y piuría.
I
En ocasiones los pacientes pueden desarrollar diversos
trastornos hematológicos entre los que se incluye: anemia,
CUADRO 53-1. Manifestaciones clínicas de la leptospirosis.
Síndrome, estadio Manifestaciones
Leptospirosis anictérica:
Estadio bacterém ico Fiebre, cefalea, mialgias, dolor abdom inal, náusea, vómito y conjuntivitis
Estadio de respuesta inmune Fiebre, cefalea, vómito, meningitis aséptica,
Leptospirosis ictérica
Estadios bacterém ico y de Fiebre, cefalea, mialgia, ictericia, insuficiencia renal, hipertensión, hemorragias,
respuesta inmune neumonitis hemorrágica
nm nm
I
trombocitopenia, leucocitosis, hemorragias, hipotensión, así
como neumonitis hemorrágica.
DIAGNÓSTICO
La observación de leptospiras es el estándar de oro para el
diagnóstico. La búsqueda en muestras de orina (microscopía
de campo oscuro) es la más confiable porque puede ser
positivo a partir del inicio de los síntomas y hasta la tercera
semana de la enfermedad. Aunque pueden observarse de
otros sitios (hemocultivos y líquido cefalorraquídeo) el
periodo de ventana es sólo durante los primeros 10 días de
la enfermedad.
Las p ru eb as p area d as en suero para d e tecció n de
anticuerpos de la fase aguda (1 a 2 semanas de iniciado el
cuadro clínico) y su elevación en 4 tantos durante la fase
convaleciente (2 semanas después), incluyen la prueba de
aglutinación en microscopio (MAT) confirman el diagnóstico
serológico de la entidad. Asimismo, una sola determinación
con títulos de 1:800 o mayores sugieren fuertemente la
enfermedad.
También se pueden buscar espiroquetas en biopsia de
músculo, hígado, riñón, piel y muestras de cámara anterior
del ojo mediante técnicas de inmunofluorescencia o tinciones
de plata, sin embargo son técnicas que pueden tardar meses
para dar información.
Una vez que se sospecha o confirma leptospirosis se debe
evaluar la extensión del daño. Una biometría hemática puede
revelar anemia significativa asociada a hemorragia pulmonar
o gastrointestinal. Las plaquetas dism inuidas podrían
asociarse a coagulación intravascular disem inada. Una
elevación de urea y creatinina podrían estar asociadas a
nefritis tubulointesrticial o a enferm edad de Weil. Una
elevación de bilirrubinas podría estar relacionada a capilaritis
hepática aunque se acompaña de elevación leve o moderada
de transaminasas.
Es importante realizar análisis de líquido cefalorraquídeo
en pacientes con datos de meningitis ya que se pueden
encontrar espiroquetas en el mismo.
Recientem ente el uso de la reacción de cadena de la
polimerasa (PCR) en tiempo real o la secuenciación del gen
16s rRNA han perm itido identificar a esta bacteria en
especímenes incluyendo suero, orina, líquido cefalorraquídeo
entre otros líquidos estériles demostró ser más útil que las
pruebas serológicas, en especial cuando se utiliza en los
primeros 7-10 días de la enfermedad. La prueba persiste
positiva durante semanas o meses en otros líquidos como
■p
 LEPTOSPIROSIS
orina. Ai. ique la PCR es una prueba muy específica, tiene
pobre sensibilidad por lo que se han realizado ensayos de
PCR anidada para mejorarla.
La radiografía de tórax puede mostrar cardiomegalia y
edema agudo pulmonar asociado a miocarditis o infiltrados
en parches asociados a hemorragia alveolar por capilaritis.
El ultrasonido hepático puede revelar colecistitis acalculosa.
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
La enfermedad de mediana intensidad (90% de los casos) es
raram ente fatal. En casos de lep to sp iro sis severa, la
m o rta lid a d es de un ran g o de 5-40% o cu rrien d o
principalmente en los ancianos y en inmunocomprometidos.
TRATAMIENTO-PREVENCIÓN
La penicilina G sódica (20-24 millones de U/día dividida en
cada 4-6 horas), doxiciclina (100 mg I.V. cada 12 horas), o
la eritromicina (500 mg I.V. cada 6 h) son eficaces para
detener la infección y el daño orgánico. Después de iniciar
terapia con antibióticos, los pacientes pueden desarrollar una
reacción de Jarisch-Herxheimer en especial con el uso de
penicilina.
La administración de doxiciclina oral en una dosis semanal
de 200 mg es eficaz para prevenir la leptospirosis en
idios que tendrán algún tipo (temporal) de actividad
de riesgo paia adquirirla.
Leptospirosis asociada a síntomas pulmonares y
hemorragia pulmonar
La presentación usual de la leptospirosis en las Américas no
incluía síntomas pulmonares graves o hemorragia pulmonar
hallazgos reportados previamente en epidemias en Corea y
China. En octubre de 1995 se inicia una epidemia de una
enfermedad febril aguda acompañada de fiebre, calosfríos,
cefalea y dolor músculo-esquelético en el estado de León en
la República de Nicaragua. En el transcurso de las siguientes
3 semanas del inicio de la epidemia y de 3 defunciones, 300
pacientes fueron hospitalizados con manifestaciones graves
con dolor abdominal intenso, hipotensión e insuficiencia
respiratoria. De este grupo de pacientes internados >13
fallecieron con insuficiencia respiratoria y hem orragia
pulmonar. El diagnóstico diferencial inicial incluyó dengue,
den g u e h e m o rrá g ic o , en fe rm e d ad e s cau sad o s por:
arenavirus, hantavirus, bunyavirus, filovirus, flavivirus,
rabdovirus, togavirus, virus de la coriomeningitis linfocítica,
rickettsiosis, infección con Enrlichia chaffeensis o Coxiella
burnetti. Ei diagnóstico final se efectuó al examinar material
obtenido de autopsias, donde se encontró evidencia de
enfermedad por leptospiras.
Este parece ser el primer reporte de esta presentación de
leptospirosis en las Américas. El contagio ocurrió después
de entrar en contacto con agua o tierra contaminada con orina
de animales infectados posterior a un período inusual de
lluvia e ii<•iridaciones en ese país centroamericano.
579
Leptospirosis como una enfermedad de deportistas
La leptospirosis que se transmite a través de la penetración
de las leptospiras por la piel con heridas o dañada por el
agua, por membranas mucosas conjuntivas o por inhalación,
puede afectar a personas cuyo deporte incluya contacto con
agua infectada. La enfermedad puede presentarse en atletas
participando en triatlones, provocando cuadros de síndromes
feb riles de etio lo g ía d esconocida. P uede o c u rrir en
individuos que participan en canotaje de descenso en ríos
con rápidos o exclusivamente en aquellos que nadan en agua
contaminada.
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XIV. INFECCIONES VIRALES

ASPECTOS GENERALES
La influenza es una infección contagiosa de origen viral
c o n sid e ra d a u na de las cau sas m ás im p o rta n te s de
infecciones de las vías respiratorias. La relevancia de esta
infección radica en su frecuente asociación a complicaciones
y muerte en poblaciones susceptibles. Este grupo de virus
es capaz de aso ciarse a ep idem ias y pandem ias con
consecuencias devastadoras como ha sido dem ostrado
durante las tres pandemias registradas del siglo XX. El virus
de la influenza puede afectar a la mucosa nasal, faringe,
bronquios y en m uchas ocasiones hasta los alvéolos
pulmonares. Los síntomas son parecidos a los del catarro
común o resfriado, sin embargo, son más severos y su inicio
es generalmente abrupto (cuadro 54-1).
Es por lo tanto fundamental diferenciar a la influenza o gripe
del resfriado común. La influenza es ocasionada por 3 virus
(influenza A, B y C), mientras que el catarro o resfriado común
puede ser ocasionado por más de 100 diferentes tipos de virus.
A pesar de que la mayoría de las infecciones sintomáticas por
influenza son autolimitadas, la enfermedad aguda puede variar
de un cuadro febril agudo leve a cuadros debilitantes graves y
en ocasiones asociarse a complicaciones secundarias. Dentro
de éstas las neumonías bacterianas secundarias son las más
relevantes y las cuales ocurren principalmente en individuos
menores de 2 años y en adultos mayores de 65 años. Otras
co m plicaciones clínicam ente im portantes son las
exacerbaciones de procesos pulmonares crónicos como el asma
o la bronquitis crónica y de enfermedades cardiovasculares
como la insuficiencia cardíaca congestiva.
Capítulo 54
INFLUENZA
ETIOLOGIA Y ASPECTOS HISTORICOS
El nombre asignado a esta enfermedad se originó en el siglo
XV en Italia por una epidemia de enfermedad respiratoria
que en aquel entonces se atribuyó a la influencia de la
posición de las estrellas. Por mucho tiempo se pensó que la
influenza era causada por una bacteria conocida como el
bacilo de Pfeiffer y después como Haemophilus influenzae;
esta asociación obedecía a que esta bacteria fue aislada en
pacientes que habían padecido cuadros de influenza. Sin
embargo, posteriormente se definió el origen viral de la
enfermedad y su asociación tanto a Haemophilus influenzae
como a otras bacterias causantes de neumonías.
Los virus asociados a la influenza hum ana son tres,
pertenecen a la familia Orthomyxoviridae (y se conocen como
virus de influenza A, B o C) distinguidos por variaciones
antigénicas en dos proteínas estructurales (la nucleoproteína
y la proteína de la matriz). La morfología de estos virus es
esférica o filamentosa y de un genoma constituido de ocho
seg m en to s de A RN . E sta se g m e n ta c ió n p e rm ite el
intercambio de genes entre los virus de la influenza. El ARN
está asociado a la nucleoproteína y tres proteínas de la
polimerasa viral (PBI, PB2, y PA). Los virus de la influenza
A se clasifican en subtipos de acuerdo a dos antígenos de
superficie: Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N). La
hemaglutinina es considerada el antígeno mayor para la cual
está dirigida la producción de anticuerpos neutralizantes y
cuya función es la adhesión del virus mediante residuos de
ácido siálico (en enlaces moleculares a -2,3 ó a -2,6) en la
superficie del epitelio respiratorio humano. La expresión
584 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTlÉFtREZ

CUADRO 54-1. Síntomas que ayudan a diferenciar y usualmente se asocian a casos esporádicos o brotes de
entre catarro común e influenza. infecciones de vías aéreas respiratorias superiores en niños
Síntoma Resfriado Influenza y adultos jóvenes.
Inicio de los Gradual Abrupto
síntomas EPIDEMIOLOGÍA
Fiebre < 38.5°C 39-40° C
Tos; dolor ae Escasa; leve En ocasiones La influenza puede afectar a todos los grupos etarios durante
garganta m oderado excesivos epidemias, sin embargo la mayoría de los casos de influenza
Fatiga Leve, moderaaa Postración durante la época estacional de la enfermedad en los meses
Cefalea Leve, m oderada Intensa de invierno en el Hemisferio Occidental ocurren en los
Mialgias Leves a Severas extremos de edad. La enfermedad frecuentemente requiere
moderaaas
Complicaciones
de atención m édica y hospitalización, contribuyendo
Otitis media, Neumonía,
sinusitis, sinusitis, bronquitis, sustancialmente a pérdidas económicas, exceso en el número
exacerbaciones exacerbaciones de hospitalizaciones y muertes. La primera pandemia que
asma y bronquitis de enfermedades
crónica crónicas coincide con las características de la influenza se registró en
Prevención No hay Vacuna, antivirales 1580. Posteriormente, por lo menos cuatro pandemias han
tratamiento afectado a la humanidad en el siglo XIX y tres en el siglo
preventivo
XX. La pandemia de influenza española ocurrida entre los
años 1918-1919 causó aproximadamente 21 millones de
de la neuraminidasa es menos abundante en la superficie muertes mundialmente, el doble que las ocurridas en los
viral y su papel es facilitar la liberación de viriones de células campos de batalla por la Primera Guerra Mundial. Nuevas
infectadas del hospedero. La cubierta del virus de la variantes de los virus de influenza resultan por cambios
in flu en za A co n tien e p ro teín as de la m atriz (M I) y antigénicos debido a mutaciones puntuales que ocurren
transmembranales (M2). La proteína MI confiere rigidez a durante la replicación del virus. En los virus de la influenza
la capa bilipídica del virus, mientras que la proteína M2 es B estos cambios o mutaciones aparecen a una tasa menor
un canal iónico dependiente de pH. La nomenclatura del que la influenza A. El virus de la influenza A se caracteriza
virus se realiza en el siguiente orden: el tipo de virus, el por causar enfermedad moderada a grave; tiende a afectar a
lugar en donde fue aislado, el año de aislamiento, el número todos los grupos etarios y tiene la característica de afectar
de identificación del laboratorio y para la influenza A, el tanto a aves como a cerdos. El virus B de la influenza causa
subtipo H-N (por ejemplo: A/Panam á/2004/99 [H3N,]). cu ad ro s c lín ic o s m enos g rav es que el tip o A y
Estudios de epidem iología m olecular de los virus de la tradicionalmente produce infección y enfermedad durante
influenza han demostrado que los subtipos H ^ , , H,N,, y la infancia. La capacidad del virus de la influenza A y B de
H3N, son los que han circulado en los últimos años, mientras sufrir cambios antigénicos graduales en sus dos antígenos
que el subtipo H2N 2 circuló en humanos en la década de los de superficie, la hemaglutinina y la neuraminidasa complica
noventas. Sin embargo, se han aislado subtipos de influenza la vacunación contra esta enfermedad. El tipo de variaciones
A en aves que contienen alguno de los 15 posibles subtipos antigénicas menores o deslizamientos antigénicos (antigenic
de hemaglutininas y de los 9 subtipos de neuraminidasa. Es drift) resulta de la acumulación de mutaciones puntuales de
por lo que las aves constituyen un reservorio potencial de los genes que transcriben para estas proteínas. La presencia
intercambio genético para los virus de la influenza y cuyo de inmunidad en las poblaciones a los antígenos de superficie
impacto a nivel poblacional es el riesgo latente de pandemias. reduce el riesgo de infección y en el caso de que se establezca
Los virus de la influenza A también infectan a pollos, cerdos, la infección, disminuye la severidad de la enfermedad. Los
caballos y ocasionalmente a mamíferos marinos. anticuerpos dirigidos contra un determinado tipo o subtipo
La transmisión entre especies se ha documentado y puede del virus de la influenza ofrecen protección limitada o no
ocasionar cuadros graves de influenza como la reportada protección contra otro tipo o subtipo. Esta es también la
en 1997 con la transmisión de influenza A (H5N ,) en Hong razón para la incorporación de tres cepas diferentes en la
Kong y más recientemente por otra cepa con modificaciones vacuna correspondiente a cada período de actividad de
genómicas de la influenza A (H5N,) que ha ocasionado más influenza. Es por esto que el dinámico proceso de variaciones
de 200 casos con una letalidad de más del 50% en el Sureste antigénicas asegura la renovación constante de huéspedes
A siático y más recientem ente en Europa Oriental. Sin susceptibles en las poblaciones y constituye también la base
embargo, la seriedad de este tipo de brotes radica en su virológica para las epidemias.
potencial de causar una pandemia, aspecto el cual se discute Las epidemias de influenza han sido responsables de un
en el capítulo de infecciones respiratorias emergentes y promedio de 36,000 muertes por año en países como Estados
reemergentes. El virus B de la influenza ha sido aislado en Unidos de A m érica durante la década de los noventas,
focas, sin embargo, estos virus infectan primordialmente a afectando a todos los grupos etarios, pero principalmente
humanos y sólo ocasionalmente causan epidemias. Los virus en niños menores de 2 años y en adultos mayores de 65
C de la influenza infectan únicamente a humanos y cerdos años. En ocasiones pueden ocurrir variaciones antigénicas
 INFLUENZA 585

mayores o sustituciones antigénicas (antigenic shift) que
implica el cambio total del antígeno H o el antígeno N, o
ambos. Estos cambios dan lugar a un subtipo de influenza
que no ha afectado previamente a las poblaciones y para el
cual no existe inmunidad poblacional. Estas variaciones
mayores o shifts se han asociado a pandemias, como la
pandem ia de la influenza o gripe española en 1918 con
resultados catastróficos. Los virus de la influenza pueden
causar pandemias durante las cuales las tasas de infección y
muerte por complicaciones relacionadas a la influenza se
incrementan considerablemente.
La influenza tiende a afectar gravemente a todos los grupos
etarios durante estos episodios. Estimaciones actuales del
impacto de una pandemia en la población civil en EUA
provocaría aproximadamente 89,000 a 207,000 muertes,
314,000 a 734,000 hospitalizaciones, 18-42 millones de
visitas médicas, y 20-47 millones de casos. Los planes de
respuesta para contener una pandemia de influenza abarca
cinco áreas prioritarias: vigilancia epidemiológica, capacidad
diagnóstica de laboratorio, manejo médico de los casos,
reserva y distribución de vacuna y comunicación social. El
impacto económico que se ha estimado preliminarmente en
EUA por una pandemia de influenza sería de 71 a 150 mil
m illo n e s de d ó la re s. C o n tra rio a lo que se p iensa
comúnmente, los virus de influenza circulan en México de
igual forma que lo hace en otros países del Hemisferio Norte.
En un estudio realizado en México en 1998, el InDRE
(In stitu to N a c io n a l de D ia g n ó stic o y R efe re n c ia
E pidem iológicos/SSA ), de 1,017 m uestras clínicas de
personas con diagnóstico clínico de influenza, reportó más
de 100 muestras positivas para influenza, identificándose
los virus A/Sydney/05/97-like y B/Beijing/184/93-like virus
que estuvieron incluidos en la recomendación de la OMS
para la elaboración de la vacuna en el hemisferio norte
durante el año en que se realizó dicho estudio. En México,
la neumonía e influenza representan una de las mayores
causas de morbilidad y mortalidad. En 1999, la Dirección
General de Epidem iología colocó a estas dos entidades
nosológicas como la novena causa de muerte en población
general, con 17,519 defunciones. Sin embargo en adultos
mayores de 65 años de edad, la neumonía e influenza se
reportan como la séptima causa de mortalidad. Los virus de
influenza se diseminan de persona a persona principalmente
a través de los actos de toser o estornudar de personas
infectadas o enferm as con los virus de influenza. La
influenza ocurre predominantemente durante los meses del
invierno y hasta principio de la primavera, sin embargo,
puede ocurrir en cualquier época del año. En México el
comportamiento de la influenza durante el periodo 1999-
2005 registró que las tasas nacionales muestran variaciones
con rango de 0.06 a 0.56 por 100,000 habitantes, valor
máximo observado en el año 2000. Por grupos de edad los
más afectados fueron el de menores de 1 año y el de 1 a 4
años de edad (cuadro 54-2).
El periodo de incubación es de 1-4 días, con un promedio
de dos días. Los adultos típicamente son infectantes un día
antes de que los síntomas inicien hasta aproximadamente 5
días después. Los niños pueden ser infectantes por 10 o más
días, y niños en edad escolar pueden excretar virus 5 días
antes del inicio de los síntomas. Las personas con estados
de inmunosupresión pueden excretar virus por semanas o
meses. Los pacientes asintomáticos (30 a 50% de los casos)
pueden tam bién ser contagiosos. La patogénesis de la
rep licació n del virus y su relació n al d esa rro llo de
m an ifestacio n es clín icas no ha sido com p letam en te
descifrada. No obstante, estudios realizados durante la
pandemia de influenza asiática en 1957 demostraron que la
replicación viral ocurre prim ariam ente en el epitelio
colum nar del aparato respiratorio, pero puede ocurrir
tam bién en cualquier segm ento a lo largo del tracto
respiratorio. Posterior a la entrada del virus a las células del
epitelio columnar, éstas se vacuolizan, pierden los cilios y
finalm ente se necrosan. La regeneración del epitelio
columnar toma aproximadamente 3 a 4 semanas, tiempo en
el cual las manifestaciones pulmonares pueden persistir. A
pesar de la frecuente aparición de síntomas constitucionales
en pacientes con influenza no se ha reportado que estén
asociados a viremia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: ¿INFLUENZA O
RESFRIADO COMÚN?
La influenza se caracteriza por el inicio agudo de síntomas
y signos respiratorios que incluyen, fiebre, mialgia, cefalea,
debilidad extrema, tos no productiva, odinofagia y rinitis
(cuadro 54-1). Estos síntomas ocurren en 50 a 70% de las

CUADRO 54-2. Incidencia* de influenza por grupo de edad y año. Estados Unidos Mexicanos. 1999-2005.
Grupos de edad
Año
<1 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65 y > Total
2005 0.52 0.58 0.46 0.20 0.17 0.15 0.11 0.27
2004 0.10 0.15 0.10 0.03 0.04 0.03 0.02 0.06
2003 1.81 1.31 0.61 0.23 0.17 0.13 0.06 0.39
2002 0.45 0.30 0.22 0.03 0.03 0.02 0.02 0.10
2001 0.53 0.27 0.23 0.09 0.11 0.12 0.04 0.15
2000 1.76 1.22 0.72 0.32 0.47 0.35 0.21 0.56
1999 0.37 0.23 0.09 0.13 0.12 0.29 0.35 0,16
* Tasa por 100,000 habitantes
Fuente; Anuarios estadísticos d e la Dirección General de Epidemiología
586 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
infecciones por influenza Puede haber tam bién dolor
retroesternal, fotofobia, dolor abdom inal, y diarrea. En
ancianos puede no haber fiebre y puede aparecer únicamente
anorexia, delirio y postración. Durante la Infancia, la fiebre
tiende a ser más elevada que en adultos y en ocasiones
asociarse a convulsiones febriles. Puede asociarse a cuadros
de otitis media, traqueobronquitis y también puede haber
náusea, vómito y diarrea. La duración del cuadro clínico es
típicamente de un número limitado de días en la mayoría de
los casos, aunque la tos y debilidad pueden persistir por
más de dos semanas. En el examen físico se puede encontrar,
fiebre, taquicardia, hiperem ia faríngea, y linfadenopatía
cervical en pacientes jóvenes. Algunos pacientes pueden
desarrollar astenia post-influenza. La severidad del cuadro
depende de la experiencia inmunológica previa con variantes
antigénicamente relacionadas.
COMPLICACIONES DE LA INFLUENZA
El riesgo de desarro llar com plicaciones graves de la
influenza es más elevado en personas en los extremos de la
vida, así como en aquellos con condiciones médicas de base
como son las neumopatías crónicas, diabetes o enfermedad
cardiaca. En estas personas, la influenza puede exacerbar
condiciones médicas de base y producir neumonía primaria
por influenza o condicionar la aparición de neumonías
bacterianas secundarias. La etiología más frecuente de las
neumonías secundarias son las siguientes: Streptococcus
pneum oniae en 48%, Staphylococcus aureus en 19%, y
Haemophilus influenzae no tipificable en 11% de los casos.
En la pandemia de 1918-1919 la neumonía viral primaria
ocurrió principalm ente en personas con valvulopatías
cardiacas, como la estenosis mitral de origen reumático.
O tras com plicaciones del tracto respiratorio incluyen
sinusitis bacteriana, bronquitis, traqueobronquitis y otitis
media. Puede ocurrir muerte en 0.5-1 en 1,000 casos y la
mayoría de las muertes ocurren en personas mayores de 65
años. En la edad pediátrica la infección por influenza puede
manifestarse imitando a un cuadro de sepsis bacteriana con
fiebres elevadas. La influenza ha sido asociada también a
otras m anifestaciones clínicas como son: convulsiones
febriles, encefalopatía por el virus o encefalopatía asociada
a la utilización de salicilatos (Síndrome de Reye), miositis,
miocarditis y pericarditis. La miocarditis y la pericarditis se
describieron por primera vez durante la pandemia de 1918-
1919, sin embargo, han sido descritas infrecuentemente en
años subsecuentes. Puede también ocurrir m iositis con
rabdomiolisis y mioglobinuria, así como el síndrome de
choque tóxico asociado a la producción de súperantígenos
de Staphylococcus aureus. Finalmente, puede haber diversas
m anifestaciones a nivel del sistem a nervioso central,
incluyendo mielitis transversa y Síndrome de Guillain-Barré.
Reportes recientes de Japón y EUA han demostrado la
aparición de casos de encefalopatía/encefalitis asociada a
casos a influenza A y ocurriendo principalmente en niños
menores de 5 años y apareciendo generalm ente en las
primeras 48 horas del inicio de los síntomas.
DIAGNÓSTICO
Existe un grupo importante de infecciones ocasionadas por
otros agentes infecciosos cuya presentación es similar a la
influenza. Estas incluyen: infección por el virus sincicial
re sp ira to rio , a d e n o v iru s, p a ra in flu e n z a , rin o v iru s,
M ycoplasm a pneu m o n ia e, C hlam ydia p n eu m o n ia e y
Legionella pneumophila y el Síndrome Agudo Respiratorio
y Severo (SARS).
Las definiciones clínicas para diagnosticar influenza varían
de entre 63 a 78% de sensibilidad y de 55 a 71% de
especificidad, tomando como estándar de oro el cultivo viral.
Estos criterios clínicos generalmente incluyen la presencia
de fiebre elevada de inicio abrupto, gran ataque al estado
general hasta llegar a la postración, cefalea, mialgias y
calosfríos. No obstante, la sensibilidad y el valor predictivo
de estos criterios diagnósticos pueden variar dependiendo
del grado de circulación de otros patógenos respiratorios y
del grado de actividad de la influenza.
La confirmación diagnóstica por laboratorio de la influenza
puede llevarse a cabo por el aislamiento del virus en muestras
de exudado faríngeo o nasofaríngeo obtenido dentro de los
primeros 3 días del inicio de síntomas. Se considera al cultivo
viral como el estándar de oro seguido de confirmación por
inhibición de la hemaglutinación. El cultivo viral permite
adem ás que el virus sea tip ifica d o y carac teriz ad o
antigénicamente. Los medios de cultivo utilizados son huevos
embrionados de gallina o el cultivo de riñón canino de Madin-
Darby, el riñón de chimpancé y varios otros. Se puede también
realizar el diagnóstico por determinaciones serológicas al
mostrar un incremento de cuatro veces en la titulación de
anticuerpos contra influenza. El suero en la fase de
convalecencia es preferible obtenerlo entre los días 10 a 21
del inicio del cuadro. Las técn icas sero ló g icas m ás
frecuentemente empleadas son las de fijación de complemento
y la inhibición por hemoaglutinación. Finalmente existen 6
diferentes tipos de pruebas de diagnóstico rápido para los
antígenos de influenza, los cuales tienen una sensibilidad que
varía del 40 al 100%> y una especificidad del 52 al 100%.
Recientemente se han utilizado técnicas moleculares como
la trascripción reversa seguida de amplificación por reacción
en cadena de polimerasa (PCR), las cuales han demostrado
tener una elevada sensibilidad y especificidad y posiblemente
su stitu y an al cultivo com o el e stán d ar de oro de la
confirmación diagnóstica de la influenza.
PREVENCIÓN: VACUNACIÓN
El desarrollo de vacunas para el control de la influenza se
basó en observaciones que demostraron que la infección
aguda se asocia a la producción de anticuerpos que confieren
resistencia a la reinfección y a que los niveles de anticuerpos
circulantes similares a los observados en pacientes en la fase
de co n v alecen cia pueden ser o b tenidos m ediante la
vacunación. Actualmente, la vacunación anual de personas
en grupos de alto riesgo de desarrollar complicaciones y
sus contactos representa la principal estrategia para reducir
 INFLUENZA
el impacto de la influenza. Para este efecto, se utiliza
principalm ente a la vacuna inactivada trivalente por su
eficacia y baja reactogenicidad. Según estudios recientes,
la vacunación contra influenza puede prevenir 72% de las
hospitalizaciones y 87% de las muertes provocadas por esta
enfermedad. La vacuna trivalente se prepara cada año con 2
cepas de influenza A (H3N 2 y H ,]^ ) y con una cepa de
influenza B dependiendo de la presencia de las cepas
circulantes. Recientemente, también se ha utilizado con buen
éxito a la vacuna de virus vivos atenuados la cual es
administrada por vía intranasal. Esta preparación comercial
de la vacuna se ha recomendado principalmente en personas
sanas entre los 5 y 49 años de edad. Sin embargo, esta vacuna
no se re c o m ie n d a u tiliz a r en p e rso n a s con asm a o
enfermedades pulmonares crónicas, mujeres embarazadas,
personas con historia de síndrome de Guillain-Barré, niños
y adolescentes que reciben salicilatos por el riesgo de
d e s a rro lla r sín d ro m e de R eye y en in d iv id u o s
inmunodeprimidos.
Vacunación de grupos de alto riesgo en México
La vacunación anual contra influenza se recomienda en
determ inados grupos de individuos quienes tienen una
m ayor vulnerabilidad al desarrollo de com plicaciones
asociadas a la influenza y en aquellos sujetos que pueden
transmitir la influenza a personas en grupos de alto riesgo.
Estos grupos son los siguientes:
a) Vacunación a personas que pueden transmitir el virus de
la influenza a grupos de riesgo propensos para desarrollar
complicaciones:
1) Vacunación a personal de salud: Específicamente a
médicos residentes, internos de hospitales, personal
de enfermería y paramédico; personal de salud en
servicios de urgencias y en terapias intensivas. De ser
posible vacunación de todo el personal de salud que
atiende a pacientes en centros de salud y hospitales
de todos los niveles.
2) Vacunación a personal que labora en asilos de ancianos
y casas de estancia.
3) V acunación a p erso n as que v iv en en co n tacto
intradomiciliario con personas que tienen alto riesgo
de desarrollar complicaciones (niños que viven con
un adulto con asma).
b) Vacunación de mujeres con embarazo de alto riesgo:
Específicamente aquellas en el segundo y tercer trimestre
del embarazo por tener el mayor riesgo de complicaciones.
Este riesgo se documentó durante las pandemias de 1918-
1919 y 1957-1958, al encontrarse un exceso de muertes
asociadas a influenza en mujeres embarazadas.
c) Vacunación de personas mayores de 65 años. Este grupo
presenta el mayor riesgo de hospitalización y muerte
asociado a complicaciones por influenza.
d) Vacunación de personas de entre 50 a 64 años. En este
grupo se concentra la mayor prevalencia de personas con
587
condiciones de alto riesgo (enferm edades crónico-
degenerativas).
e) V acunación de p a c ie n te s de c u a lq u ie r edad con
padecimientos crónicos. Estos padecimientos incluyen
enfermedades pulmonares (asma o enfermedad pulmonar
obstructiva crónica) o enfermedades cardiovasculares
(in su fic ie n c ia c a rd ia c a ). A sí com o aq u e llo s con
enfermedades metabólicas crónicas (diabetes mellitus,
insuficiencia renal) y en pacientes inmunodeprimidos
(VIH o transplantados).
f) Vacunación de niños de 6 a 59 meses de edad. Se ha
dem ostrado que en esta población existe un riesgo
aumento de hospitalización por complicaciones asociadas
a la influenza. Aunque el riesgo en niños menores de 6
meses es aún mayor, la vacuna trivalente no está aprobada
para su uso en este grupo.
g) Viajeros. Se recomienda en aquellos viajeros que no
fueron vacunados en el año precedente si planean viajar
a los trópicos; o al Hemisferio Sur durante los meses de
abril a septiembre.
La vacuna se administra por vía intramuscular en región
deltoidea, sin embargo, en niños menores de 6 años se prefiere
vacunar en la región anterolateral del muslo. El efecto adverso
temporalmente asociado a la vacunación más frecuentemente
encontrado en adultos es dolor en el sitio de aplicación,
afectando aproximadamente 10 a 64% de los pacientes y con
una duración de dos días. Estas reacciones locales varían de
leves a moderadas. También pueden ocurrir reacciones
sistémicas, como fiebre, debilidad, mialgias y que afectan
principalmente a personas que no habían sido previamente
inmunizadas. Estas reacciones ocurren 6 a 12 horas después
de la vacunación y pueden persistir por 1 ó 2 días. En ocasiones
puede asociarse la vacunación al síndrome de Guillain-Barré.
Las contraindicaciones para la vacunación incluyen alergia
al huevo o a otros componentes de la vacuna. Aquellas
personas que cursan con un cuadro febril agudo no deben ser
vacunadas hasta que sus síntomas mejoren. El timerosal es
un compuesto mercúrico que se utiliza como preservativo en
la vacuna c o n tra in fluenza. D ebido a co n tro v e rsias
relacionadas a su toxicidad, se ha disminuido su concentración
en muchas de las preparaciones comercialmente disponibles
actualmente de la vacuna. No obstante, no existe evidencia
científica o epidemiológica sólida de su potencial toxicidad.
TRATAMIENTO
Cuando un individuo cursa con síntomas compatibles con
influenza, debe recomendársele el permanecer en casa en
reposo para m ejorar los síntom as y evitar contagios
subsecuentes. Si el paciente es enviado a su domicilio posterior
a la evaluación médica, se recomienda la ingesta abundante
de líquidos. Así mismo, la utilización de analgésicos o
antiinflamatorios que no sean de la familia de los salicilatos
es beneficiosa. A nte la sospecha de influenza, no se
recom ienda utilizar antibióticos profilácticam ente para
588 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 54-3. Dosis diarias recomendadas de los antivirales contra influenza tanto en tratamiento como
quimioprofilaxis de acuerdo a grupos etarios.
Grupo etario
Antiviral
1-6 7-9 10-12 13-64 >65
Amantadina
Tratamiento Influenza A 5 mg /kg /día, 5 mg /kg /día, 100 mg dos 100 mg dos 100 mg al día
hasta 150 mg hasta 150 mg veces al día veces ai día
dos veces al día dos veces al día
Profilaxis Influenza A 5 mg /kg /día 5 mg /kg/ día 100 mg dos 100 mg dos 100 mg al día
hasta 150 mg hasta 150 mg veces al día veces al día
dos veces al día dos veces al día
Rimantidina
Tratamiento influenza A NA NA NA 100 mg dos 100 mg al día
veces al día ~ ~
Profilaxis Influenza A 5 mg /kg /día 5 mg /kg /día 100 mg dos 100 mg dos 100 mg al día
hasta 150 mg hasta 150 mg veces al día veces al día
dos veces al día dos veces al día
Zanamivir
Tratamiento influenza A y B NA 10 mg dos 10 mg dos 10 mg dos 10 mg dos
veces al día veces al día veces al día veces al día
Oseltamivir
Tratamiento Influenza A y B Depende del Depende del Depende del 75 mg dos 75 mg dos
peso del niño ** peso del niño** peso del niño** veces al día veces al día
Profilaxis Influenza A y B NA NA NA 75 mg al día 75 mg al día
NA: No aplica
~ ~ Se recom ienda reducir la dosis a 100 m g por día para personas con disfunción hepática o para aquellos con depuración de creatinina < 10 mi /min
con am antadina y rimantadina)
* * La dosis recom endada para niños es de acuerdo al peso: < 15 kg es d e 30 m g dos veces al día; para > 15 a 23 kg la dosis es d e 45 m g dos veces
por día; para >23 a 40 kg la dosis es d e 60 m g dos veces al día, y para niños > 40 kg la dosis es de 75 m g dos veces al día

prevenir neum onías secundarias. En caso de presentar
síntomas compatibles con alguna de las complicaciones de
influenza, el paciente debe de ser examinado por un médico
en un centro de atención primaria o de atención hospitalaria.
Los síntomas o signos de alarma en adultos incluyen: fiebre
persistente, dificultad para respirar, tos productiva con
expectoración verdosa o purulenta, gran ataque al estado
general, náusea y vómito persistentes, conñisión mental, y
dolor torácico. En la edad pediátrica los síntomas incluyen:
fiebre persistente, tos productiva con expectoración, dificultad
para respirar, rechazo al alimento, hipotonía, o convulsiones.
Existen cuatro medicamentos empleados para el tratamiento
y/o p revención de la in flu en za (cuadro 54-3). Estos
medicamentos se encuentran divididos en dos categorías, los
derivados de amantadino (amantadina y rimantadina) y los
inhibidores de la enzim a neuram inidasa (oseltam ivir y
zanamivir). Los cuatro medicamentos han demostrado utilidad
clínica al reducir la duración de los síntomas en el tratamiento
de la influenza, particularmente cuando son empleados en
las prim eras 48 horas del inicio de los síntom as de la
enfermedad. Sin embargo, sólo 3 de estos medicamentos han
dem ostrado ser efectivos en la quim ioprofilaxis de la
enfermedad, la amantadina, la rimantadina y el oseltamivir.
Es importante recordar que la utilización de salicilatos está
contraindicada en pacientes con sospecha clínica o diagnóstico
confirmado de influenza, por el riesgo de desarrollar el
Síndrome de Reye, principalmente con influenza B.
En los c aso s no co m p lic a d o s, el tra ta m ie n to es
esencialm ente paliativo y sintom ático a través de las
siguientes medidas generales:
• Ofrecer líquidos abundantes. Si sólo los toma del pecho
materno, ofrecer éste con más frecuencia.
• Aspiración de secreciones: mantener las fosas nasales
permeables.
• Mantener la alimentación habitual (si hay falta de apetito
ofrecer los alimentos en pequeñas fracciones, más veces
al día). Ofrecer una toma extra durante la convalecencia.
• M antener la alim en tació n h ab itu al. En los niños
pequeños, no suspender la alimentación al seno materno.
• Evitar enfriamientos.
• No arropar demasiado a los niños.
• La fiebre se puede controlar por medios físicos, por la
relación que guarda el cuadro de la influenza con el
Síndrome de Reye, no se recomienda la administración
de salicilatos.
• No se deben adm inistrar jarabes com erciales, anti­
tusígenos, antigripales, antibióticos u otros medicamentos
no prescritos por el médico. Evitar la automedicación.
• Identificar oportunamente los signos de alarma de la
presencia de complicaciones (neumonía): respiración
rápida y dificultad respiratoria (tiraje).
Derivados del amantadino
Estos fármacos se administran por vía oral y se utilizan ya
sea para el tratamiento o prevención de influenza. Tanto la

NNM m W BPHM OM
 INFLUENZA
amantadina como la rimantadina inhiben la replicación de
los virus de influenza A, pero no los de influenza B, al
bloquear a la proteína M de membrana. La amantadina
(A n tiflu -d es, laboratorios C hiroin) se utiliza para el
tratamiento de la influenza A en sujetos mayores de un año
de edad. La rimantidina (Gabirol, laboratorios Chiroin) se
utiliza para el tratamiento de la influenza A en adultos, no
se utiliza durante la edad pediátrica ni en adolescentes.
Ambos fármacos se utilizan para la quimioprofilaxis de la
influenza A en individuos mayores de 1 año.
Cuando se administran dentro de las primeras 48 horas
del inicio de los síntomas, estos medicamentos disminuyen
la excreción viral y reducen en promedio un día la duración
de la enfermedad. El tratamiento se recomienda por 5 días y
cuando se utilizan para quimioprofilaxis, la amantadina y la
rim antadina son efectivos en un 70-90% en prevenir
síntomas de la influenza A. La eficacia y efectividad de la
amantadina y rimantidina para prevenir las complicaciones
de la influenza son hasta el momento desconocidas, sin
embargo, ambas drogas se utilizan con excelente efecto en
brotes de influenza A en asilos de ancianos, hospitales,
cuarteles militares o en contactos intradomiciliarios. Los
e fe c to s ad v e rso s a trib u ib le s son p rin c ip a lm e n te
gastrointestinales y del sistema nervioso central. La toxicidad
al sistema nervioso central ha sido descrita principalmente
en personas mayores de 55 años e incluye mareos, dificultad
para concentrarse, ansiedad, insomnio, y convulsiones en
pacientes con enferm edad epiléptica pre-existente. La
rimantidina tiene m enos efectos adversos en el sistema
nervioso central. No se recom ienda la utilización de
am an tad in a o rim a n tid in a d u ran te el em barazo por
considerarse teratogénicas. Se ha descrito resistencia viral
a los dos medicamentos.
Inhibidores de la neuraminidasa
Los inhibidores de la neuraminidasa (zanamivir, oseltamivir)
son com puestos quím icam ente relacionados que tienen
actividad contra influenza A y B. El zan am iv ir y el
oseltamivir bloquean el sitio activo de la neuraminidasa, la
cual es común para los virus de influenza A y B. Este efecto
resulta en agregación viral en la superficie de la membrana
celular del huésped y reduce le número de virus liberados
de células infectadas.
Cuando se utilizan estos medicamentos en las primeras
48 horas del inicio de la enferm edad, dism inuyen la
excreción de virus y reducen la duración por un día de los
síntomas de la influenza. Sin embargo, ensayos aleatorizados
han m ostrado que el uso de oseltam ivir dism inuye las
complicaciones asociadas a influenza de las vías respiratorias
bajas como son la neumonía y bronquitis, disminuye del
uso de a n tib ió tic o s y d ism in u c ió n el rie sg o de
hospitalización. Estos resultados fueron observados tanto
en adolescentes y adultos sanos, así como en aquellos
individuos en grupos de alto riesgo de complicaciones.
N in g ú n e stu d io ha e v a lu a d o el im p acto de estos
medicamentos en la mortalidad asociada a influenza.
589
Los efectos adversos de los inhibidores de la neuraminidasa
no han sido am pliam ente estudiados y se tiene poca
experiencia debido a que comenzaron a utilizarse clínicamente
en 1999. El oseltamivir se ha asociado a náusea y vómito.
Con zanamivir han aparecido síntomas como náusea, vómito,
mareos, diarrea y tos. Se han descrito pocos efectos adversos
en el sistema nervioso central con oseltamivir y zanamivir. El
zanamivir no se recomienda en personas con enfermedades
pulmonares de base por el riesgo de precipitar broncoespasmo.
Existe inform ación lim itada en relación al uso de los
inhibidores de la neuraminidasa en mujeres embarazadas. En
relación al desarrollo de resistencia viral existe evidencia que
ocurre en 5.5% de cultivos en pacientes pediátricos, sin
embargo, la experiencia en relación a este aspecto es limitada
por el corto tiempo su uso. El zanamivir (Relenza, laboratorios
Glaxo-Smith Kline Beecham) es un compuesto en polvo
inhalado oralmente que se utiliza en personas mayores de 7
años. El oseltamivir (Tamiflu, laboratorios Roche) es una
cápsula administrada oralmente o en suspensión oral que se
utiliza en niños mayores de un año. El oseltamivir se utiliza
como quimioprofilaxis para influenza en personas mayores
de 13 años.
Síndrome de Reye
Por su relevancia como una complicación de influenza por
el virus B4 de la influenza y la relación que tiene con la
terapia basada en salicilatos (aspirina) para el manejo de la
sintomatología que produce la enfermedad, es conveniente
revisar brevemente las características del Síndrome de Reye.
Es una encefalopatía aguda acompañada de degeneración
grasa visceral. El 50% se presenta en menores de 5 años, la
etiología incluye diversos agentes, principalmente por virus.
De éstos, los más comunes son el virus de la influenza, el de
la varicela zoster; entre otros se relaciona también con
adenovirus tipo 3, Coxsackie (A9, B1 y B4), Epstein Barr,
ECHO (8 y 11), poliovirus 1, parainfluenza, reovirus, el virus
de la rubéola, el del herpes simple y el de la influenza tipo
A. Se ha relacionado también con alimentos contaminados
con hongos, insecticidas, y con la adm inistración de
medicamentos como el paracetamol y más notablemente con
el ácido acetilsalicílico.
El diagnóstico se realiza con el antecedente de una
enfermedad viral, trivial, que se agrava y aparece vómito,
hematemesis, deterioro del comportamiento, hipoactividad,
irritabilidad, delirio o alucinaciones. El cuadro clínico dura
menos de 6 horas y puede conducir a la muerte cerebral.
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Dengue es el homónimo castellano del vocablo suahili
“dengue ” para calambre súbito. Es una virosis producida por
alguno de los cuatro serotipos de flavivirus, transmitidos
principalmente por mosquitos Aedes aegypti, aunque en el
sur de Asia existen otras especies de Aedes como son la
polynesiensis y albopictus que transmiten la enfermedad. Esta
ocurre con más frecuencia en zonas tropicales, en Asia afecta
principalmente a los niños y en América ha afectado a todos
los grupos de edad, en los últimos años tiende a afectar más a
los grupos menores de 25 años. En la forma clásica cursa con
fiebre, exantema, mialgias, artralgias y ataque al estado
general; sin embargo, cada vez más se presentan brotes de
dengue hemorrágico en todas las regiones endémicas.
ETIOLOGÍA
Los virus del dengue poseen RNA y miden de 17 a 25 nm;
por reacciones de neutralización y fijación de complemento
se distinguen cuatro serotipos. Se pueden cultivar en riñón
de mono y hám ster, em briones de ratón, pollo y seres
humanos, al igual que en células de mosquitos. La inoculación
intracerebral de ratón y h ám ster produce encefalitis.
Pertenecen al grupo B de los arbovirus de la fam ilia
Flaviviridae y comparten antígenos con los virus de la fiebre
amarilla y los de las encefalitis japonesa, de San Luis y Virus
del Oeste del Nilo.
EPIDEMIOLOGÍA
El dengue es endémico en las áreas tropicales y subtropicales
del mundo, condicionado por la existencia de un mosquito
Capítulo 55
DENGUE
Aedes aegypti. La población potencialmente afectada por el
dengue comprende 2.5 billones en más de 100 países.
Previo a 1970 únicamente 9 países en el mundo habían
experimentado epidemias de dengue hemorrágico, para 1995
el número había increm entado más de 4 veces, para el
período 1990-1998 se reportaron 514,139 casos de dengue
hemorrágico y en los primeros años de los 2000 se duplicó
la cifra de la década previa (figuras 55-1 y 55-2). Basados
en m o d elo s e sta d ístic o s se estim an 51 m illo n es de
infecciones cada año y se calcula que la mitad de la población
mundial vive en áreas de riesgo para la infección.
A. aegypti es un vector muy eficiente; un infectado entre
100 es suficiente para iniciar un brote epidémico importante.
El mosquito es antropófago y debido a su limitada capacidad
de vuelo, tanto horizontal como vertical, se ha adaptado a
vivir en áreas urbanas y resulta un mosquito doméstico. Las
hem bras mantienen el ciclo infectante y sus hábitos de
alimentación son diurnos principalmente, aunque se alimenta
en cualquier momento si así lo requiere y generalmente
puede picar varias veces entre cada ovipostura.
A. aegypti necesita de temperaturas templadas o tibias y
de aguas estancadas para oviponer y lograr el desarrollo de
las larvas. Las condiciones de vida en sociedades urbanas
m arginadas con desperdicio y abandono de recipientes
v a c ío s, p o r ejem p lo : lata s v a c ía s, c e sto s, m acetas
abandonadas, llantas desechadas, cualquier oquedad, natural
o por obra humana que sirva de receptáculo para el agua,
son suficientes para proveer el hábitat adecuado para el
d esarrollo de los huevecillos. En áreas tro p icales la
transm isión se mantiene durante el año y se intensifica
 592 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

Previo 1981 1981-1987 1998-2001

FIGURA 55-1. Distribución de Dengue Hemorrágico en las Américas. (Fuente: OPS/OMS)

1,000,000 T--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- T 70

900.000

800.000

ID 700,000 -I --------------- --------------- --- ------ --- y ? ------------- H H .... -+ 50

O
R 600,000 -1...... -...... - ............ ....................................... / .......................—1111
O
13 500,000 - ............................. .......
cT Ni
..............................4 Z M 4 8 -------- 1 § ,
" 40 a
-g
O

300'000 T... ... ... ...... / wam......... B B « i - 20

200,000

100,000
i
o
55-59 60-69 70-79 80-89 90-99 00-05

Periodos de años

FIGURA 55-2. Promedio anual de casos de DC/DH notificados y países con brotes

durante las lluvias cuando el mosquito infectado es más 1980, hubo correlación directa muy elevada (r = 0.95) entre
abundante y se acorta el periodo de incubación extrínseco. las tasas de personas con anticuerpos y el núm ero de
En la encuesta seroepidemiológica realizada en México en recipientes/habitación, capaces de albergar al vector.
 DENGUE
El notable aum ento de actividad del dengue en las
Américas durante los últimos años se debe en gran medida
al incremento de la migración, el mejoramiento y acceso en
las vías de comunicación y los mercados globalizados, que
han acelerado la dispersión de mosquitos y virus (figura
55-3). La introducción de Aedes albopicíus a las Américas
puede agravar la situación; este mosquito es un vector
accesorio del dengue en Asia y puede existir en ambientes
suburbanos y selváticos; se le ha identificado en varios países
desde Brasil hasta EE.UU incluido México.
Habida cuenta de la ausencia de reservorios animales, la
transmisión del dengue implica la existencia de enfermos
en fase virémica que provean del virus al vector. Después
de la comida infectante, el virus puede transmitirse a un
susceptible en un lapso variable entre tres y 14 días;
adicionalmente estos mosquitos pueden vivir entre 15 y 30
días y picar casi diario lo que explica porque se desarrollan
grandes epidemias.
La tasa de ataque es función de los susceptibles; cuando
ocurre la introducción de un serotipo nuevo, prácticamente
toda la población es afectada clínica o subclínicamente (en
1981, en la provincia de H abana, Cuba se registraron
350,000 casos).
El dengue fue reportado por primera vez en la literatura
m édica en 1779 y 1780 y el dengue hem orrágico fue
descubierto como entidad propia hasta 1954. en Filipinas;
la v a ria n te c lín ic a o cu rre p rin c ip a lm e n te en niñ o s
preescolares. En 1981 se notificó el primer brote importante
FIGURA 55-3. Distribución del Aedes aegypti en las Américas. (Fuente: OPS/OMS, PETV/CENAVECE/Salud,
México)
593
de dengue hemorrágico en las Américas (Cuba), asociado a
infección por el serotipo 2, este brote se consideró el
acontecimiento más importante en la historia del dengue en
la región. Desde la pandemia por serotipo 3 en 1963, se ha
informado de brotes frecuentes causados por los serotipos
2 y 3 en el Caribe y el norte de América del Sur. En 1977, se
introdujo el serotipo 1 en Jamaica y se extendió a toda el
área caribeña; la progresión continental en G uayana
F ra n c e sa , V enezuela y C o lo m b ia, se e x te n d ió a
Centroamérica y los primeros casos en México se registraron
en Tapachula en septiembre de 1978. La progresión al norte
lo llevó a Nuevo León en julio de 1980. En agosto de 1980
se informó de los primeros casos de dengue autóctono en
Estados Unidos (Texas), los primeros desde 1945.
En 1981, se presentan dos hechos nuevos: la aparición
del serotipo 4 en las islas caribeñas de San Bartolomeo, San
M a rtín , P uerto R ico, Santo Tom ás, D om inica y
probablem ente H aití y Santo Dom ingo; y en Cuba la
introducción del serotipo 2 y por primera vez del dengue
hemorrágico con 158 defunciones, la mayoría en niños.
Entre 1980 y la mitad de 2007 se han notificado 8,222,013
casos de dengue en todas sus formas en Las Américas y los
países con mayor incidencia son Brasil, Venezuela, Colombia
y México; de dengue hemorrágico de 1995 a la mitad de 2007
se notificaron 141,136 casos con 1,837 defunciones, para una
tasa de letalidad que fluctuó entre 0.7% y 1.8% en ese periodo,
de acuerdo a datos de la OPS. Inicialmente los brotes fueron
causados por un solo serotipo, pero a partir de los años 2000
se han presentado con diversos serotipos.
594 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
En general, la tasa de letalidad del dengue hemorrágico en
las Américas es de 1.4%, pero varía mucho de un país a otro
pro b ab lem en te por facto res tales com o c rite rio s de
notificación, la cepa vírica, el tratamiento de los casos y los
factores genéticos del huésped. Inicialmente se observó que
el dengue clásico afectaba más a las mujeres sin embargo el
dengue hemorrágico afecta por igual a mujeres y hombres.
México sufrió varias epidemias de dengue durante la década
de los años ochenta. En 1980 y 1982 se produjeron extensas
epidemias de dengue-1, encontrándose después en 1982
dengue-2 y 4. De 1983 a 1986, se demostró la circulación de
dengue-1, 2, 4, viéndose afectados 24 de los 32 estados
mexicanos. En 1986 se documentó la transmisión del dengue
en Guerrero, Oaxaca y Puebla a más de 1,200 m de altura y
en 1984 se notificaron por vez primera ocho casos de dengue
hemorrágico asociados a infecciones de dengue-4 en la ciudad
de Mérida. La aparición del serotipo 3 en tierra continental y
M éxico p ro d u jero n epidem ias so sten id as de dengue
hemorrágico entre 1994 y 1999 con tasas de letalidad desde
3% a 30% en ese periodo. La alternancia de los serotipos
explica porque a partir de 1999 se recrudecen nuevamente
los brotes por dengue hem orrágico ya que en 1999 se
reintroduce el serotipo 2 y en 2004 los serotipos 1 y 4, después
de varios años de ausencia en los brotes. A partir del año
2000 se establece como obligatorio la confirmación por
laboratorio de todos los casos hemorrágicos y se sugiere que
se realice en la mayoría de los clásicos, por lo que se observa
un decremento en la mortalidad; lo anterior se explica porque
muchas defunciones no correspondieron a dengue sino que,
como se ratificó por laboratorio, se debieron a leptospirosis y
ricketsiosis entre otras. En los últimos años los brotes se
producen por la concurrencia de varios serotipos lo que
favorece un increm ento en la frecuencia de los casos
hemorrágicos como se puede observar en la figura 55-4.
Se puede resumir la situación actual de dengue en México
con los siguientes datos: Desde 1983 se identificó D2; en la
primera mitad de los 90's se le asoció a varios brotes, pero
fundamentalmente fueron detectados los serotipos 1 y 3; a
finales de 1999 reingresa el serotipo 2 siendo responsable de
una epidemia que aún se desarrolla en el noreste del país y
por último en 2004 se confirma la reintroducción del serotipo
1 que está produciendo la mayor parte de los brotes de México
y Centroamérica. Cada vez que se reintroduce un serotipo, lo
hace desde la frontera sur con Guatemala y Belice y refleja la
situación que prevalece en los países de la región, por lo que
los patrones del dengue son de la Región de Centroamérica y
el Caribe principalmente. Esto se atribuye a que no se ha
logrado controlar adecuadamente en ningún lugar del mundo
al vector A. aegypti y la población ha tenido experiencia con
varios serotipos del virus que pueden fundam entar el
incremento inmunitario de una reinfección.
En México, los serotipos circulantes de virus del dengue
que han prevalecido desde 1983 a la fecha se pueden apreciar
en la fig u ra 55-5, así com o la letalid ad p o r dengue
hemorrágico desde 1994. La infección primaria del dengue,
a diferencia de otras virosis, se padece después del primer
año de vida; en parte por la protección de los anticueipos
matemos y por la menor exposición a los mosquitos, pero
también la presencia de esos anticuerpos es la base para
explicar casos de dengue hemorrágico en menores de un año.
Es m uy im p o rtan te d ife re n c ia r caso s de d engue
confirmados y negativos descubiertos por búsqueda activa,
así por ejemplo en Mérida Yucatán, en 1998 de 238 casos
sospechosos, 129 (53.4%>) fueron casos confirmados y 109
casos negativos. Similar ha ocurrido en San Luis Potosí
(50%>) y Monterrey (cerca del 70%), por lo que se concluye
que en una epidemia se conoce una proporción de casos
probables que resultan confirmados por laboratorio. Es decir,
no toda notificación de casos de dengue son realmente casos
de dengue (J.F. Méndez, datos no publicados, Proyecto
Rockefeller).
México está en proceso de desarrollar brotes de dengue
hemorrágico parecidos a los del continente asiático, lo mismo
que todos los países de las Américas y esto lo demuestra el
comportamiento que se observa desde 1994 a la fecha,
presentando ya brotes de más de 4 mil casos y en ciudades
grandes como por ejemplo el Puerto de Veracruz, área
metropolitana de Tampico y Acapulco.
PATOGENIA
Después del piquete del mosquito infeccioso, el virus se
replica en nodulos linfáticos por 2 a 3 días, luego se disemina
vía sanguínea durante 4 a 5 días a través de monocitos,
células B y células T hasta llegar a diferentes tejidos donde
continua la replicación viral.
El dolor de cuerpo y síntom as parecidos a la gripe
probablemente reflejen la respuesta de citocinas del paciente;
la mialgia puede también indicar cambios patológicos en el
m úsculo, caracterizado por un infiltrado perivascular
m ononuclear m oderado, acum ulación de lípidos y en
algunos casos cambios mitocondriales, necrosis muscular y
elevación de CPK. La presencia de dolor muscular podría
reflejar infección viral de elementos de la médula ósea
incluyendo células d endríticas y células adventiales
reticulares. Se pueden observar citopenias periféricas y muy
raro hem ofagocitosis. Se han reportado transam inasas
hepáticas elevadas en el 80% de los casos y se han observado
antígenos virales en los hepatocitos, en las células de Kupffer
y en el endotelio. Estudios in vitro sugieren una inducción
temprana de apoptosis en los hepatocitos infectados. Las
com plicaciones neurológicas se han atribuido a edema
c e re b ra l, a lte ra c io n e s m eta b ó lic as y h em o rrag ias
intracraneanas.
Los anticuerpos generados neutralizan a los virus circulantes
y la activación de los macrófagos infectados destruye a los
virus intracelulares. La infección primaria se resuelve en una
semana y los pacientes quedan inmunes contra una ulterior
infección por cualquiera de los cuatro serotipos durante un
lapso de tres a seis semanas. Posteriormente, la inmunidad
residual es serotipo específica permanente. Los niveles séricos
de an ticu erp o s n e u traliza n tes co rrela cio n an con el
FIGURA 55-4. Dengue y dengue hemorrágico. Número de casos por estado y serotipos circulantes en México,
2003-2006. (Fuente: PETV/CENAVECE/Salud, México)

vm v
 596 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

Letalidad por
DH
Año %

94 23.3
95 5.ó
96 3.0
97 3.8
98 3.8
99 3.3
00 0.0
01 0.3
02 0.4
03 0.6
04 0.5
05 0.9
06 0.4

FIGURA 55-5. Dengue, dengue hemorrágico y serotipos circulantes, México 1978-2006

aclaramiento de la viremia, pero la inmunidad está asociada
con ambas, es decir la respuesta inmune humoral y celular,
posteriormente es mediada por células CD4+ y CD8+ siendo
serotipo-específica aunque los epítopes de dengue tienen
reacción cruzada con otros serotipos de dengue y flavivirus.
Aunque la infección con cualquiera de los serotipos puede
producir dengue hem orrágico, parece in crem entar la
posibilidad de d esarrollarlo después de una segunda
infección con virus 2 ó 3 o con cepas de mayor virulencia.
Halstead postula que si la secuencia infectante es 1-2, 3-2
ó 4-2, se p resenta el fenóm eno del acrecen tam iento
inmunitario de la infección. Por la acción de anticuerpos
inhibidores de hemaglutinación (no neutralizantes), los virus
circulantes son opsonizados, y rápidamente fagocitados por
los mononucleares fagocíticos, mediante los receptores de
FC en los macrófagos. Más recientemente el mismo autor
sugiere que pueden ser mucho más los factores asociados al
dengue, como la edad de la primoinfección, la secuencia de
los serotipos en las infecciones secundarias, factores
personales, dentro de los más importantes.
El dengue hem orrágico casi siem pre aparece com o
resultado de una infección secundaria, alcanza, su máxima
incidencia en los primeros cinco años de vida y coincide
con la presencia de anticuerpos no neutralizantes.
La activación de los macrófagos desencadena el dengue
hemorrágico, a través de sustancias que degradan al factor
de complemento C3, de tromboplastina leucocitaria y de
sustancias vasoactivas. Se inicia la cascada de la coagulación
y se establece una coagulopatía de consumo con estado de
choque y m anifestaciones hem orrágicas en el aparato
digestivo. El proceso puede iniciarse por la eliminación de
los macrófagos infectados. El que las mujeres y los niños
bien nutridos sean más susceptibles al dengue hemon'ágico,
señala que la competencia inmunitaria puede intervenir como
factor facilitador en el establecim iento de la variante
hemorrágica del dengue.
En algunos casos la infección secundaria no conduce al
dengue hemorrágico; tales condiciones son: un intervalo
mayor de cinco años entre los dos episodios infectantes;
una secuencia infectante que no termine en serotipo 2, por
ejemplo: 1-3,1- 4 ,3 -4,4-3, o bien, la concurrencia de varios
serotipos durante el brote epidémico. Sin embargo, hay casos
auténticos de dengue hemorrágico en quienes cursaron una
infección primaria (figura 55-6).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El espectro clínico varía de un paciente asintomático o un
cuadro clínico autolimitado -en la mayoría de los casos- a
la condición del dengue hemorrágico y estado de choque
con mortalidad que puede ser hasta de 40%. No obstante se
debe reconocer que posiblemente la mayor parte de las
infecciones por estos virus son asintomáticas.
Forma clásica
Después de un período de incubación de dos a ocho días, el
cuadro clínico se expresa bruscamente con fiebre elevada
con escalofríos, cefalea frontal, mialgias, artralgias, dolores

.................... ...................
 DENGUE 597

* Acrecentamiento inmunitario.
** Equimosis, petequias, púrpura, hematemesis, melena, epistaxis, gingivorragias, menorragias y metrorragias.
FIGURA 55-6. Patogenia del dengue.
598 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
generalizados a todo el cuerpo, dolor retrorbitario y vómitos.
En los lactantes y preescolares la sintomatología es benigna
y puede pasar inadvertida. En adultos, en la mitad de los
casos, puede haber una fase prodróm ica, con síntomas
gripales, sin fiebre. Desde el principio aparece un exantema
máculo-papular en el tronco que posteriormente se extiende
a cara y extremidades que se ha reportado hasta en el 50%
de los casos de dengue confirmado en Puerto Rico siendo
más común en niños y adultos con infección primaria, es
m acular, en ocasiones escarlatiform e disem inándose a
palm as y plantas, algunos pacientes inform an de sabor
anormal en la boca.
La fiebre se acompaña de escalofrío y dura de tres a cinco
días; es intermitente, bifásica y al remitir, puede exacerbarse
o aparecer por primera vez la erupción.
En un estudio realizado en Mérida, Yucatán en 1994, en
casos de dengue confirmados y negativos descubiertos por
búsqueda activa se observó que la sintom atología que
predominaba era similar en ambos grupos: fiebre, mialgias,
cefalea, artralgia, dolor ocular, escalofríos, náusea, fotofobia
con excepción de exantema que fue más frecuente en el
grupo de casos confirmados (63.8 vs. 29.5 %)(J.F. Méndez,
datos no publicados).
El virus desaparece de la sangre después de un promedio
de 5 días, estrechamente relacionado con la desaparición de
la fiebre.
En la exploración física se encuentran hepatomegalia
m oderada, bradicard ia relativa y adenopatía cervical
posterior no dolorosa, no adherente, no supurativa (signo
de Castellani) de corta duración (tres a cinco días).
En la convalecencia los adultos cursan con frecuencia con
un estado depresivo, fatiga fácil y un prolongado periodo
de debilidad, no registrado en los niños.
El dengue, en la gran m ayoría de los casos, es una
enfermedad benigna cuando ocurre como primoinfección.
Los pacientes no buscan asistencia y es común que los
m édicos no lo distingan de cuadros infecciosos como
influenza o de enfermedades exantemáticas como la rubéola,
los exantemas infecciosos o el sarampión. El seguimiento
de los enfermos señala que la convalecencia es mucho más
prolongada que en las enfermedades exantemáticas benignas
de la infancia.
En niños una tercera parte cursa con tos, náusea, vómito y
diarrea moderada o estreñimiento. Puede haber manifestaciones
hemorrágicas en piel o epistaxis sin choque y sin evolución
letal.
R aram en te se ha re p o rta d o , san g rad o e sp lén ico
su b c a p su la r y ru p tu ra de b azo , h e m o rra g ia u te rin a
produciendo aborto espontáneo y sangrado postparto grave,
es importante diferenciar esta sintomatología del cuadro
clínico de dengue clásico del dengue hemorrágico, también
se ha reportado hepatitis como complicación de dengue y
síntomas neurológicos.
Se ha observado transmisión vertical del virus del dengue
a neonatos en quienes la madre inició dengue primario o
secundario desde 8 días antes y hasta el momento del parto
y ha tenido como complicación dengue neonatal agudo
manifestado con fiebre, cianosis, apnea, hepatomegalia y
trombocitopenia.
Leucopenia y trom bocitopenia son frecuentes y las
manifestaciones hemorrágicas como petequias, epistaxis,
sangrado de encías, hemorragia gastrointestinal, hematuria
microscópica e hipermenorrea son raras.
Dengue hemorrágico
La variante clínica grave del dengue no fue reconocida sino
hasta 1954 por pediatras filipinos. Ha sido extensivamente
estudiada en el Sudeste de Asia y es primariamente una
enfermedad de niños. En el trópico de las Américas se ha
visto a toda edad. El inicio es como en la forma clásica, con
fiebre muy elevada y que al remitir, el estado general de los
niños se agrava bruscamente. Los pacientes, primeramente
inquietos, entran en letargo; la perfusión tisular periférica
es muy deficiente, hay taquicardia y después hipotensión.
El estado de choque y las hemorragias en el tubo digestivo
y la piel se ponen de manifiesto. El principal cambio en la
fisiopatogenia que determina la gravedad de la enfermedad
en dengue hemorrágico y la diferencia con dengue clásico
es la filtra c ió n del plasm a d o c u m en ta d o por
hemoconcentración (el hematocrito incrementa al menos la
quinta parte y/o disminuye lo mismo después de la utilización
de líquidos intravenosos). El dengue hem orrágico y el
choque generalmente se desarrollan alrededor del 3o al T
día de la enfermedad.
El Síndrome de Choque por Dengue se define como
dengue hemorrágico con signos de insuficiencia circulatoria,
hipotensión o choque. El pronóstico depende del diagnóstico
tem prano y tratam iento de choque, una vez que se ha
establecido la mortalidad es elevada entre 5 y 40% y puede
ocurrir en un lapso no mayor de cuatro a seis horas.
La Organización Mundial de la Salud ha propuesto que el
diagnóstico de dengue hemorrágico y su variante más grave,
el síndrome de choque por dengue, se establezca sólo ante
las siguientes manifestaciones:
1) Fiebre elevada, continua y con duración de dos a siete
días.
2) M anifestaciones hem orrágicas que incluyen, por lo
menos, una prueba del torniquete positiva y cualquiera
de los siguientes signos: petequias, púrpura, equimosis,
epistaxis, gingivorragias, hematemesis o melena. En la
epidemia de Cuba, hubo hemorragias vaginales en 20%
de las niñas afectadas.
3) Hepatomegalia en más de 90%> de los casos de adultos y
60% en los niños.
4) Estado de choque, con inquietud, extremidades frías,
pulso rápido, superficial y presión diferencial de. menos
de 20 mm Hg.
5) En la biometría hemática, hematocrito elevado en por lo
menos 20%) y menos de 100,000 plaquetas/mm3.
La evaluación de la gravedad clínica se califica en grados:
el Grado I se caracteriza por fiebre acompañada de síntomas
 DENGUE
constitucionales no específicos y prueba del torniquete
positiva; en el Grado II hay hemorragia espontánea, además
de las manifestaciones del grado I; en el Grado III aparece
el estado de choque con presión diferencial menor de 20
mm Hg; y en el Grado IV, el colapso vascular es profundo
sin presión arterial o pulso detectable. En los grados I y II,
la hemoconcentración y la plaquetopenia, diferencian un
cuadro de dengue clásico del dengue hemorrágico.
Los exám enes de laboratorio m uestran leucocitosis
moderada, hipoalbuminemia, disminución del fibrinógeno
y depresión de más de 50% en los niveles de C3 y del
proactivador de C3.
Hay m anifestaciones raras, bien descritas en donde el
riesgo de m uerte es elevado, como serían: dengue con
h e m o rrag ia grav e, dafio h e p á tic o , c a rd io m io p a tía y
encefalopatía.
DIAGNÓSTICO
En la forma clásica y especialmente en los niños, el dengue
es muy difícil de diagnosticar. En efecto, la fiebre, los dolores
y la erupción son inespecíficos; el signo de Castellani puede
c o n sid erarse com o in d icativ o de ru b éo la en la fase
exantemática. El ataque al estado general, las mialgias y
so b re to d o , la p o stra c ió n y estad o d e p re siv o en
c o n v a le c e n c ia , p u ed e o rie n ta r el d ia g n ó stic o ,
particularmente en el curso de un brote epidémico.
El diagnóstico diferencial con la fiebre tifoidea -en su
inicio- puede ser d ifícil, ya que la fiebre elevada, la
leucopenia y la bradicardia relativa se presentan en ambas
enfermedades.
La forma hemorrágica que se registró en Cuba en 1981,
tuvo las características descritas en el sudeste asiático.
Los flavivirus de la fiebre amarilla, encefalitis japonesa,
San Luis y enfermedad neuroinvasiva por el virus del Oeste
del Nilo, comparten grupos antigénicos que tienen reacción
cruzada en pruebas serológicas con dengue dificultando el
diagnóstico.
Los virus circulantes permanecen detectables en la sangre
durante el periodo febril (un promedio de 5 días después
del inicio de los síntomas), y son aclarados rápidamente con
la aparición de anticuerpos específicos. El virus es estable
en muestras para diagnóstico hasta 5 días a 4°C, para
almacenarlas por más tiempo se requiere temperaturas de
menos 60°C.
Las anormalidades de laboratorio son inespecíficas, por
e je m p lo , le u c o p e n ia m o d e ra d a , au m ento leve del
hematocrito y de las transaminasas.
En la form a hem orrágica al establecerse el estado de
choque hay leu co cito sis, elev ació n del h em atocrito,
p la q u e to p e n ia , h ip o a lb u m in e m ia y d ism in u ció n de
fibrinógeno, C3 y proactivador de C3.
El diagnóstico serológico depende de la presencia de IgM
o del incremento de IgG comparando los títulos en fase
aguda y fase convaleciente. El 90% de los pacientes son
IgM p o sitiv o s al 6o día del in icio de los síntom as.
599
Actualmente la técnica que más se utiliza es ELISA. Varía
la sensibilidad y especificidad según la técnica utilizada
En el dengue primario los anticuerpos IgG empiezan a
aparecer al 5o día de los síntomas, incrementan los títulos
lentamente en algunas semanas y permanecen detectables
por muchos años.
En la fase aguda, el aislamiento del virus en cultivo de
tejidos tiene una sensibilidad del 50%>. Una muestra positiva
para anticuerpos IgM no es confirmatoria para infección
actual, nos referiríamos a un probable caso de dengue. Para
confirmar se requiere identificar el virus por aislamiento,
inmunohistoquímica en tejido de necropsia, o debe haber al
menos un incremento de 4 veces el título de anticuerpos
utilizando una prueba de neutralización o anticuerpos
hemaglutinantes en un lapso de 2 semanas.
La serología en el dengue hemorrágico puede demostrar
la secuencia de infecciones 1-2, 3-2 ó 4-2. Después del
primer año de vida, la gravedad del dengue está directamente
asociada con infecciones por dengue secundarias.
La Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) puede
detectar el material genético de partículas virales en menos
tiempo pero la prueba está en fase experimental.
Se ha establecido una red de laboratorios en las Américas
para apoyar la vigilancia epidemiológica del dengue y del
dengue hemorrágico. Sus principales funciones incluyen
vigilancia de los niveles de endemicidad, alerta anticipada
de epidemias, identificación de los serotipos circulantes del
virus del dengue, detección de la introducción de nuevos
serotipos y genotipos del virus, realización de encuestas
serológicas y apoyo a estudios clínicos y a otros estudios
especiales. Casi todos los países de América Latina afectados
por el dengue o infestados por A. Aegypti cuentan con un
laboratorio para el análisis del dengue y varios tienen su
propia red.
TRATAMIENTO
En la prim oinfección no hay necesidad de tratam iento
alguno; la enfermedad cede en forma espontánea. En los
adultos la convalecencia es prolongada, hay estado depresivo
o postración que no requieren más que reposo, paciencia y
tratamiento sintomático. La aspirina está contraindicada por
la posibilidad de agravar la tendencia a las manifestaciones
hemorrágicas.
El dengue hemorrágico requiere de tratamiento radical; la
m ortalidad puede ser hasta de 40% en los niños. El
tratamiento corresponde al estado de choque hipovolémico
y consiste en corrección de la presión oncótica del plasma
(plasm a o exp an so res del plasm a), d eten ció n de la
coagulopatía de consumo (heparina), restauración de la
volem ia (líq u id o s) y m ejo ram ien to de la hem atosis
(oxígeno).
Antes de egresar al paciente se requiere: ausencia de fiebre al
menos por 24 horas (sin antipiréticos), retorno del apetito,
mejoría del cuadro clínico, cuidados en el hospital al menos 3
días después de recobrarse del choque, no presentar datos de
600 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
insuficiencia respiratoria, derrame pleural o ascitis, hematocrito
estable y cuenta de plaquetas mayor de 50 000/uL.
La oportunidad para el tratamiento exitoso del dengue
hemorrágico radica en alertar tempranamente su emergencia.
La e x p lo ra c ió n físic a , el cu rso c lín ic o b ifá sic o , la
hemoconcentración y algunos estudios como el ultrasonido
pleural son útiles para establecer un diagnóstico rápido e
iniciar un tratamiento correctivo del estado de choque y de
la coagulopatía.
PREVENCIÓN
El control, que no la erradicación del dengue, se ha intentado
con campañas contra el vector o mediante el desarrollo de
vacunas contra el virus.
Los intentos por controlar el Aedes aegypti han tenido poca
fortuna; el éxito obtenido con la fiebre amarilla no se ha
repetido con el dengue, entre otras situaciones por la gran
cantidad de recipientes desechables que han surgido a partir
de los 6 0 ’s, la m igración y el acceso a los m edios de
com u n icació n . La vid a m o d ern a con el desecho de
cantidades ilimitadas de receptáculos que pueden contener
agua, que provea de criaderos a las larvas del mosquito,
torna casi im posible el abatim iento de la población de
mosquitos a un nivel que interrumpa la transmisión.
La campaña debe concentrarse en la temporada fresca de
las zonas endémicas cuando la población del vector está en
el punto mínimo. El agregado de insecticidas contra formas
adultas por aspersión aérea, es m uy costoso y no está
asequible a la economía de los países tropicales que sufren
la endemia. Hay que m antener la lógica que si no hay
criaderos de mosquitos, no habrá larvas, sin larvas no hay
mosquitos y sin mosquitos no tendremos dengue, por lo que
el mejoramiento de la higiene familiar es fundamental. Sin
embargo la lucha contra el vector debe ser permanente
En México, a partir de 1999 se generalizaron los programas
contra el dengue, la organización de la estrategia educativa
y de la participación comunitaria la cual han adoptado todos
los estados, existen clínica de febriles en más de 70 ciudades,
se capacitan a los médicos sistemáticamente y todos tenemos
presente que los brotes se deben al fracaso de la prevención.
Los intentos por conseguir las vacunas se encuentran en
fase experimental, y se ha trabajado por varias décadas por
investigadores de Japón, Estados Unidos, Tailandia, Francia
entre otros, es difícil el desarrollo de la vacuna por carecer
de un modelo animal adecuado de la enfermedad y el escaso
conocimiento de la patogénesis.
Existen dos amplios abordajes para el desarrollo de una
vacuna contra el dengue: aquellas que usan inmunógenos
replicándose como virus atenuados o vectores y las que usan
inmunógenos no replicándose como virus inactivados o
subunidades recombinantes. Sólo las vacunas de virus vivos
atenuados han sido evaluadas extensivamente en humanos.
Todos los serotipos han sido atenuados y los posibles
productos han resultado ser inmunogénicos con desarrollo
ocasional de virem ia. En Tailandia y Francia se están
evaluando ya vacunas atenuadas tetravalentes.
La prevención por medio de vacunas se ha planteado como
la posibilidad más viable en el control del dengue y en los
últimos años se han desarrollado dos prospectos que están
siendo ya probados en poblaciones y quizá dentro de unos
cinco a diez años podríamos contar con esta herramienta.
Pero no deberá olvidarse que el saneamiento básico y la
cultura de la higiene familiar deberán seguir siendo una meta
para elevar la calidad de vida y evitar que en el futuro
regresen estas enfermedades.
La falta de recursos financieros para mantener actividades
para el control de los vecto res del dengue, la poca
colaboración comunitaria y los programas educativos no
integrados en estos esfuerzos son algunas de las debilidades
más importantes del control del dengue actual. Durante el
brote de dengue hemorrágico del Puerto de Veracruz en 2004
el costo de la atención médica hospitalaria de todos los casos
(probables y confirmados) ascendió a más de 7 millones de
dólares, cuando para la misma ciudad un buen programa de
control efectivo de vectores hubiera sido desarrollado con
menos de 2 millones de dólares. Estas experiencias deberán
motivar mucha más inversión en la prevención del dengue
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Las infecciones por citomegalovirus (CM V o VHH5) son
frecuentes y casi siempre asintomáticas en individuos sanos.
El espectro de la enfermedad en recién nacidos y hospederos
con inmunocompromiso es variable, pero se comporta en la
mayoría de los casos como un patógeno verdadero. Como
resultado de la primoinfección se establece una infección
latente o persistente. El virus permanece principalmente en
células endoteliales y leucocitos durante toda la vida del
individuo.
ETIOLOGÍA
Los citomegalovirus son virus específicos de especie. CMV
pertenece a la fam ilia Herpesviridae, se clasifica en la
subfamilia Betaherpesvirinae. La partícula viral mide de 120
a 200 nm de diámetro y está formada por una doble cadena
de ADN de 230 Kb, una cápside icosahédrica, un tegumento
con tres fosfoproteínas: ppl50, pp65 y pp71, una envoltura
que contiene lipoproteínas y aproximadamente 33 proteínas
no estructurales. CMV puede cultivarse en fibroblastos
humanos. Se han identificado diferentes cepas de VHH5
mediante ensayos de biología molecular, hasta el momento
está por contestarse si la diferencia en las cepas tiene
repercusión clínica, además de epidemiológica.
EPIDEMIOLOGÍA
Las infecciones por CMV tienen distribución mundial, puede
transmitirse por saliva, contacto sexual, vía trasplacentaria,
leche materna, transfusión sanguínea, y trasplante de órganos
Capítulo 56
INFECCIÓN POR
CITOMEGALOVIRUS
sólido o hematopoyético. La prevalencia incrementa con la
edad y es inversa al desarrollo socioeconómico del país o la
población. En países desarrollados la seroprevalencia va de
30 a 70%, y en países en vías de desarrollo alcanza hasta 90%
en la edad adulta. Es la infección congénita y perinatal más
frecuente a nivel mundial, ya que se detecta hasta en 0.2 a
2.5%o de los recién nacidos. El feto puede infectarse durante
la primoinfección o bien por reactivaciones de una infección
previa durante el embarazo, pero el riesgo de enfermedad
sintomática en el recién nacido es mayor si se asocia a infección
primaria. En los Estados Unidos de América, se calcula que
aproxim adam ente se infectan 1.6 por 100 individuos
susceptibles por año en las edades de 12-49 años, con un
número aproximado de 27,000 infecciones nuevas por CMV
en mujeres embarazadas seronegativas cada año. La población
de mayor nivel socioeconómico tiene menor prevalencia que
la de menor ingreso.
Los h o m o se x u ale s m a sc u lin o s tie n e n una m ayor
seropositividad (94%) que los heterosexuales masculinos
(54%>). Los receptores seronegativos de trasplantes tienen
un mayor riesgo de infección por CMV si el donador es
seropositivo.
Los niños en edad preescolar y que asisten a guarderías
constituyen el principal reservorio y fuente de infección para
las mujeres en edad reproductiva y sus familiares.
PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
La infección se establece en las células del hospedero,
principalmente de la línea mieloide, que se transforma en el
604 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
reservorio para infecciones posteriores. En portadores
asintomáticos, el ADN viral se encuentra en una pequeña
proporción en monocitos CD14~, en células dendríticas y
megacariocitos. La replicación es tipo-celular específica y
no en todas las células se producen nuevas partículas virales,
a pesar de que estén infectadas.
La infección y excreción de CMV persiste a pesar de que
exista una adecuada respuesta de anticuerpos.
Las imágenes histopatológicas que se observan en tejidos
afe c ta d o s son c a ra c te rís tic a m e n te c é lu la s g ig an te s
(citomegálicas), con inclusiones intranucjeares basoíilicas,
y ocasionalmente inclusiones citoplasmáticas eosinofilicas.
Las inclusiones nucleares semejan una imagen de “ojo de
lechuza”, debido a su cromatina marginal rodeada de un halo
claro que se extiende a la membrana nuclear. El examen
histológico puede realizarse con tinciones de Wright-Giemsa,
hematoxilina-eosina o Papanicolaou. Sin embargo como
prueba para diagnóstico es un estudio poco sensible debido
a que CMV puede infectar tejidos y no producir cambios
morfológicos, por lo que la ausencia de estas células no
excluye el diagnóstico. Cuando se observan se encuentran
con mayor frecuencia en pulmones, hígado, cerebro, ojos,
riñones o intestino y pueden calcificarse, especialmente en
el sistema nervioso del recién nacidos.
CMV, y otros agentes infecciosos han sido implicados en
el desarrollo y génesis de placas de ateroma y enfermedades
coronarias, sin embargo, los datos no son consistentes a nivel
mundial y algunos autores cuestionan su verdadero papel,
a trib u y e n d o las d ife re n c ia s en los re su lta d o s a las
características so ciodem ográficas de las p oblaciones
incluidas en los estudios.
FORMAS CLÍNICAS
Infección congénita y perinatal
El riesgo más grande para el producto de la concepción de
sufrir infección congénita (40-50%) es cuando la madre
seronegativa se infecta durante el embarazo. Esta infección
se presenta sólo en 1 a 4% de las madres y el riesgo para el
feto es mayor durante el primer trimestre de la gestación. A
pesar de su elevada frecuencia, las manifestaciones no se
detectan fácilmente. Lo común es que el niño al nacimiento
se encuentre asintomático, pero puede presentar defectos en
el desarrollo auditivo o neurodesarrollo hasta en 15% durante
los dos prim eros años de vida; un 5 a 10% tendrán
m icro cefalia, en c e fa litis, crisis co n v u lsiv as, sordera
(manifestación única en 10%), trastornos de neurona motora
superior, retraso psicomotor y en pocos casos miopatías y
coriorretinitis. A lgunos pacientes se detectan desde el
nacimiento al presentar retraso en el crecimiento intrauterino,
ictericia, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, petequias
y hepatitis, que pueden autolimitarse aun sin tratamiento,
sin embargo las manifestaciones en SNC dejarán secuelas a
largo plazo en más del 80% de los pacientes afectados, y el
resto morirá tempranamente.
La infección perinatal se puede adquirir en el momento
del parto, por contacto con las secreciones vaginales de la
madre, que excretan CMV hasta en un 10%. La mitad de los
niños que se infectan iniciarán la excreción viral en la 3 -12a
semana de vida, pero casi siempre permanecen asintomáticos.
Ya que el virus se excreta en saliva, leche y lágrimas el recién
nacido puede adquirir infección postnatal. En pocos casos
hay infección sintomática. Otra forma de adquirir la infección
durante esta etapa de la vida está relacionada con la
tra n sfu sió n de d e riv ad o s san g u ín e o s de do n ad o res
seropositivos para CMV. Esto se presenta con m ayor
frecuencia (13%>) en pacientes en estado crítico que requieren
de transfusiones múltiples. Los niños continuarán excretando
CMV en orina o saliva durante meses y en ocasiones hasta
los dos años después de la infección primaria. En general, la
evolución de esta situación clínica es asintomática. Los casos
sintomáticos (generalmente niños de peso menor a 1500 g),
pueden tener neumonía intersticial, hepatitis, exantema,
trombocitopenia y anemia hemolítica. La mortalidad es
elevada en este grupo de pacientes, pero si sobreviven, no
presentan secuelas a largo plazo que se asocien a la infección
postnatal.
Infección en el lactante y el preescolar
Un 25% a 80% de los niños que asisten a guarderías
ad q u ieren la in fecc ió n d u ran te su estancia y si los
convivientes son seronegativos, un 50% adquieren la
infección en los siguientes seis meses. En el estudio de una
guardería durante dos años, se registró que un 42% de los
niños se infectaron antes de los tres años de edad y se pudo
documentar seroconversión en la tercera parte de las madres
que previamente eran seronegativas.
Infección en el adulto inmunocompetente
En el adulto la infección primaria es asintomática. En algunos
individuos, sobre todo si la infección se adquiere a edades
mayores, puede asociarse a un síndrome de mononucleosis
(fiebre, mialgias, adenopatía, sin faringitis ni esplenomegalia).
La transmisión sexual es común en adolescentes y adultos
jóvenes. Rara vez se asocia a artralgias, artritis, colitis
ulcerativa, neum onitis, hepatitis, m eningitis aséptica y
miocarditis. 5-10% de los pacientes con síndrome de Guillain-
Barré tienen evidencia serológica de infección primaria por
CMV
Se ha sugerido que en pacientes con ateroesclerosis la
infección previa es un factor de riesgo independiente para la
proliferación de músculo liso que puede llevar a re-estenosis
de la angioplastia coronaria, sin embargo no todos los
estudios confirman este hallazgo.
Infección en el paciente con inmunocompromiso
Las infecciones son frecuentes y en ocasiones graves en
pacientes con defectos congénitos o adquiridos de la
inmunidad celular, principalmente los afectados por el VIH-
 INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS
1, pacientes con cáncer (leucemia o linfoma que reciben
quimioterapia) y receptores de trasplante de órganos sólidos
o médula ósea. La inmunosupresión lleva a replicación no
controlada del virus que se encontraba latente o a una falla
p ara c o n tro la r la in fe c c ió n p rim a ria en p a cie n te s
seronegativos.
La enfermedad se manifiesta principalmente por neumonía
intersticial, pero puede asociarse a hepatitis, nefritis,
encefalitis, colitis y depresión de médula ósea; también puede
acompañarse de infección por otros microorganismos.
Infección en pacientes trasplantados
La presentación de infección y enferm edad cam bia de
acuerdo al tipo y naturaleza del órgano trasplantado,
integridad de la respuesta celular y humoral, y al tipo y
duración de la terapia inmunosupresora. En un artículo de
revisión, que registró información de 1,276 pacientes con
trasplante de órganos sólidos, se encontró que el porcentaje
de infección por CMV posterior al trasplante fue del 70%,
sin em bargo en los pacientes con trasplante renal este
porcentaje se elevó hasta el 84% en aquellos pacientes que
eran seronegativos.
La enfermedad es definida como la presencia de síntomas
en asociación con replicación activa de CMV, y la infección
asintomática es la replicación viral en ausencia de síntomas.
El estado serológico de los donadores y receptores previo
al trasplante determina la incidencia y comportamiento de
la enfermedad.
Además se ha implicado la enfermedad o infección por
CMV y el rechazo del injerto, lo cual se presenta debido al
incremento en la aparición de las moléculas del complejo
mayor de histocompatibilidad (MCH) II en el injerto, además
del incremento en la aparición de las moléculas de adhesión
al endotelio del injerto y sus ligandos sobre la superficie de
los leucocitos y subsecuente liberación de citocinas. La
inflam ación del endotelio y la proliferación endotelial
causados por efecto citopático directo o por la acción de
anticuerpos antiendotelio, así como por la reacción cruzada
entre secuencias homologas de antígenos de CMV y las
cadenas p esadas de an tíg en o s leu co citario s clase 1,
ocasionan un increm ento de células T citotóxicas que
colaboran en el rechazo.
Por tanto la infección por CMV puede tener consecuencias
en la sobrevida del órgano trasplantado, en pacientes con
trasplante renal, la sobrevida que se registra a los 18 meses
es de 100%), en el caso de riñón de donador vivo relacionado
no infectado, y disminuye a 65%> en el caso de donador vivo
relacionado infectado, y a un 42% cuando se utilizan órganos
de donador cadavérico. En caso de trasplante de médula
ósea en una serie de 545 trasplantes, el 17% (91 casos)
cursaron con neumonía por CMV, con una letalidad de 85%.
En una serie de 78 casos con trasplante hepático ortotópico,
13 pacientes desarrollaron hepatitis por CMV, pero la
frecuencia fue de 65% cuando el donador fue seropositivo
para CMV y el receptor seronegativo, en cambio sólo se
605
presentó en 6% cuando ambos fueron seropositivos para
CMV.
En el caso de pacientes infectados por VIH-1, el riesgo de
infección es mayor cuando la cuenta de CD4~ desciende por
debajo de 50 cels//i,l. Inicialmente la infección se manifestaba
por: fiebre, posteriormente progresaba a retinitis grave,
encefalitis, polirradiculomielopatía y afección gastrointestinal
(esofagitis, gastritis y colitis ulcerativa). Actualmente el
registro de casos es menor, sin embargo continúa siendo una
causa común de infección en este grupo de pacientes.
DIAGNÓSTICO
Cada cuadro clínico debe acom pañarse de los estudios
adecuados para establecer el diagnóstico. La serología es
muy específica y sensible en individuos inmunocompetentes.
Los títulos de IgM se elevan de 2 a 6 semanas después de la
infección y persisten hasta por 2 años, y están presentes
d u ran te las re a c tiv a c io n e s. Al d e te c ta rse IgG las
concentraciones se mantienen de por vida, por lo cual no
hay duda para separar a los individuos considerados de mayor
riesgo para adquirir infección (embarazadas, receptores de
tra sp la n te ) su sc e p tib le s y los m enos su sc e p tib le s
(seropositivos). La serología no tiene utilidad en los
individuos con inmunocompromiso.
El diagnóstico de certeza requiere del aislamiento del virus
m e d ian te cu ltiv o o d etec ció n de a n tíg e n o s p o r
inmunofluorescencia o ácidos nucleicos virales. El cultivo
tiene la limitante que requiere de por lo menos 21 días antes
de reportarse como negativo y sólo se efectúa en laboratorios
especializados.
La prueba de in m u n ofluorescencia para identificar
antigenemia se basa en tinciones de inmunohistoquímica
utilizando anticuerpos m onoclonales contra la proteína
estructural temprana pp65 de CMV en leucocitos de sangre
periférica, la pp65 se identifica en el núcleo de los leucocitos
de los pacientes con infección activa por CMV, pero no está
presente en infección latente, sin embargo una limitante es
que la presencia de infección activa en alguna parte del
cuerpo, no necesariamente indica viremia.
En general se ha reportado una sensibilidad de 89% y una
especificidad de 100%, puede ser positiva antes del inicio
de síntomas de enfermedad, por lo que es útil en pacientes
sometidos a trasplante, el límite para considerar una prueba
positiva generalm ente es s=25 células fluorescentes por
200,000 leucocitos, pero algunos autores lo consideran desde
5 ó 10 células.
El material genético viral puede delectarse por pruebas
cualitativas o cuantitativas mediante reacción en cadena de
la polimerasa (PCR). Las cualitativas son muy sensibles
(95%>) y llegan a ser positivas semanas antes del inicio de
los síntomas, pero son menos especificas. Las pruebas
cuantitativas perm iten adem ás evaluar la respuesta al
tratamiento ya que se correlaciona la carga viral con la
presencia de signos de infección en pacientes trasplantados,
con SIDA o infección congénita
606 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Otros métodos que están en evaluación para aplicación
clínica son los ensayos de captura de híbridos con sondas
de ARN que detectan ADN viral, y la técnica de PCR en
tiempo real, que permite la detección de mRNA de CMV en
form a cuantitativa, estableciendo la existencia de una
infección activa.
TRATAMIENTO
El acidovir y valaciclovir tienen utilidad limitada, ya que
son inhibidores de la tim idin-cinasa, enzim a que no se
expresa en CMV. El acidovir se utilizó como tratamiento
preventivo en pacientes con trasplante de órganos y fue
superior a placebo, pero ha sido sustituido por los fármacos
más activos. El ganciclovir (análogo nucleósido) tiene mayor
actividad en la replicación viral, y se ha utilizado como
profiláctico y terapéutico. U na desventaja es su baja
biodisponibilidad por vía oral, por lo que actualmente sólo
existe en presentación intravenosa, y el valganciclovir, una
prodroga que se convierte a ganciclovir, se utiliza para la
administración por vía oral.
Tanto el ganciclovir como el valganciclovir se han utilizado
en la modalidad profiláctica como terapéutica. Para pacientes
con infección congénita se utiliza una dosis de ganciclovir
de 5-12mg/kg/d durante tiempos de 2 hasta 7 semanas de
tratam iento. Hasta el momento su m ayor utilidad se ha
esta b le c id o cu an d o el p a c ie n te tie n e una in fe cc ió n
sintomática, y puede incluso mejorar el pronóstico en lo que
respecta al desarrollo neurológico, sin embargo, no modifica
las secuelas si el daño al SNC es im portante desde el
nacimiento. Para los pacientes con infección perinatal el
beneficio es dudoso y en general no se recom ienda el
tratamiento, ya que el paciente autolimita la infección. Los
estudios publicados están en evaluación para establecer una
mejor recomendación para el tratamiento de los pacientes
sintomáticos con infección congénita por CMV.
A edades m ayores, la recom endación terapéutica se
establece para pacientes con inmunocompromiso de acuerdo
a condiciones subyacentes: infección por VIH, pacientes
trasplantados y pacientes con neoplasias.
En pacientes con enfermedad por CMV cualquiera de las
dos opciones es adecuada (ganciclovir o valganciclovir) y
se recomienda que el seguimiento se realice a través de
estudios que permitan detectar la replicación viral. En general
tiempos de tratamiento de 14 a 21 días son los recomendados.
En p a c ie n te s que p e rm a n e c en en rie sg o de te n e r
reactivaciones se puede utilizar valganciclovir profiláctico,
como son pacientes con infección por VIH con altas cargas
de ADN, y cuentas de CD4 menores a 100/mm3. La dosis es
de 900 mg por vía oral cada 24 h, la profilaxis se suspende
cuando la cuenta de CD4 sube a más de 100/mm3 por al
menos 6 meses.
En pacientes con trasplante de órganos, se ha demostrado
una reducción de la presencia de enfermedad por CMV cuando
se administra tratamiento profiláctico a base de vanganciclovir
cuando el paciente es susceptible (seronegativo) y recibe un
órgano de un donador seropositivo a CMV. Actualmente se
puede utilizar el fármaco durante los primeros 100 días
postrasplante o bien, detectar el momento en que el paciente
tiene infección asintom ática (m ediante detección de la
replicación viral) e iniciar en ese momento el tratamiento
antiviral. La dosis de inducción de vanganciclovir es de 900
mg/dos veces al día, y después 900 mg/día. Se ajusta de
acuerdo a la función renal. Este fármaco no se ha aprobado
para su uso en niños.
O tros fárm acos activos contra CMV son foscarnet,
cidofovir (en casos de retinitis), poco utilizados en nuestro
país.
PREVENCIÓN
En las últimas décadas se ha tratado de obtener una vacuna
para prevenir la enfermedad. El primer candidato de virus
vivo fue una cepa de laboratorio adaptada (A D 169),
posteriormente se realizaron los ensayos con la vacuna de
cepa Towne, que en general es efectiva, con pocos efectos
secundarios; a pesar de que induce respuesta celular CD4+
y CD8+ y producción de anticuerpos no logra prevenir la
infección, pero sí disminuye la frecuencia de enfermedad.
Se han re a liz a d o o tro s en say o s para a u m e n ta r la
inmunogenicidad, que han evaluado vacunas recombinantes,
de vectores, y de ADN (subunidades), sin embargo aún no
se ha obtenido la vacuna ideal, que además de ser segura,
sea inm unogénica para todos los antígenos virales que
confieren protección.
En tanto, las medidas higiénicas y la educación por el
m édico son e sen ciales para p re v en ir la tran sm isió n
intrauterina. Para ello es necesario establecer el estado
inmunitario contra CMV de las mujeres en edad reproductiva
y recomendar a las embarazadas seronegativas evitar el
contacto estrecho con los niños pequeños que se sabe están
ex c retan d o CMV, o que cu rsan con en ferm e d ad es
exantemáticas o asisten a guarderías, así como un estricto
lavado de manos después del contacto con estos niños, ya
que son la fuente más frecuente de contagio con CMV. En el
caso de recién nacidos o prem aturos sero n eg ativ o s,
principalmente los menores de 1500 g, se debería administrar
sólo tra n sfu sió n de h em o d e riv ad o s de d o n ad o res
seronegativos.
Se han utilizado otras estrategias de prevención, sobre
todo en pacientes receptores de órganos, pero no se ha
demostrado la utilidad del interferón, o la administración
de inmunoglobulina G hiperinmune para CMV.
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La familia Herpes viridae incluye más de 100 especies de las
que ocho son patógenas para el hombre al que se han adaptado
desde la aparición de los homínidos primitivos. Producen
infecciones limitadas a pesar de la fase virémica de la varicela,
tienden a fases de latencia y a recurrencias frecuentes. Adoptan
formas clínicas graves en inmunosuprimidos o inmunodeficientes
en los extremos de la vida.
Los ocho herpes virus patógenos para el hombre son:
• Virus herpes simple tipo 1 HVH 1. Herpes virus humano 1
• Virus herpes simple tipo 2 HVH 2. Herpes virus humano 2
• Virus varicela-zoster HVH 3. Herpes virus humano 3
• Virus Epstein Barr HVH 4. Herpes virus humano 4
• Citomegalovirus humano HVH 5. Herpes virus humano 5
• Virus herpes humano 6 HVH 6. Herpes virus humano 6
• Virus herpes humano 7 HVH 7. Herpes virus humano 7
• Virus herpes asociado al sarcoma de Kaposi HVH 8.
Herpes virus humano 8.
En el cuadro 57-1 se describen los principales mecanismos
de transmisión de los herpes virus.
Los herpes virus aparecen con los vertebrados y han
coevolucionado con sus huéspedes: peces, anfibios, reptiles,
pájaros, marsupiales y mamíferos. Los más antiguos son
los citomegalovirus (HVH5) y el HVH6 hace 100 millones
de años, el virus Epstein-Barr HVH4 desde 90 millones, el
de la varicela HVH3 cerca de 60 millones y los HVS 1 y 2
divergieron hace 5-10 millones de años.
En este capítulo nos referimos únicamente a la patología
causada por H erpes virus hum anos 1 y 2, todos los
Capítulo 57
INFECCIONES POR
HERPES VIRUS
HUMANOS 1 Y 2
herpesvirus humanos son de tamaño similar, miden entre
100 y 180 m están constituidos por un núcleo de 30 a 60 nm
que contiene un genoma de ADN de doble cadena y por una
nucleocápside icosaédrica compuesta por 162 capsómeros.
Los herpesvirus comparten las propiedades de latencia y
reactivación. El tipo 1 causa con más frecuencia lesiones
orales y el tipo 2 se asocia a herpes genital, aunque ambos
tipos pueden provocar los diferentes cuadros clínicos que se
asocian a Herpes virus humanos.
Los VHH pueden replicarse en cultivos celulares de varias
especies animales y producen lesiones citopáticas focales
de progresión rápida.
EPIDEMIOLOGÍA
La infección por VHH es de las más generalizadas, abarcando
una elevada proporción de la población mundial. Un estudio
sobre la prevalencia mundial de la infección por virus herpes
simple (VHS) concluyó que la infección por virus herpes
simple tipo 1 (VHS-1) es adquirida durante la infancia y
adolescencia y alcanza >90% de prevalencia en adultos menor
que la infección por virus heipes simple tipo 2 (VHS-2). La
prevalencia de este último es mayor en Africa y en América
(>50%>), más baja en el oeste y sur de Europa que en el norte
de Europa y Norteamérica y aún más baja en Asia. En la
Ciudad de México, por medio de una encuesta serológica
practicada en 1970, se demostró que 54.8%> de los menores
de 15 años tenían anticuerpos séricos neutralizantes, como
evidencia indirecta de que habían sufrido la infección. Dicho
610
CUADRO 57-1. Mecanismos de transmisión de los virus herpes.
Virus
HVH 1
HVH 2
HVH 3
HVH 4
HVH 5
HVH 6
HVH 7
HVH 8
porcentaje varió de acuerdo con la edad: en los recién nacidos
fue de 66.1 como consecuencia de la presencia de anticuerpos
matemos recibidos por vía placentaria; después, la proporción
de positivos bajó hasta 7.7 en los de 9 a 12 meses, debido a la
pérdida de anticuerpos matemos. A partir de esta edad la
proporción de sujetos infectados se elevó rápidamente hasta
llegar a más de 80% en los de 11 a 15 años de edad. Esta
situación es semejante a la observada en Estados Unidos. La
edad de aparición de las infecciones por VHS depende de
factores socioeconómicos. Recientemente se publicó en
Estados Unidos, que la prevalencia de VHS-1 en niños de 6 a
13 años es de 31.1%, que incrementa con la edad y está
relacionada con la raza, lugar de nacimiento y pobreza. En
niños de 12-13 años, esta seroprevalencia disminuyó de 40.3%
en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Estados
Unidos 1988-1994 (NHANES por sus siglas en inglés), a
36.1% durante el período 1999-2004. Según esta misma
encuesta del año 2006, reporta en adolescentes y adultos una
tendencia a la baja en la seroprevalencia de VHS-2 (en
adolescentes y adultos jóvenes), así com o tam bién un
decremento en general de la seroprevalencia de VHS-1. Sin
embargo, un alto porcentaje de personas con evidencia
sero ló g ica de VHS-1 pero no de V H S-2 tuvieron el
antecedente de haber sido diagnosticados con herpes genital,
lo que sugiere un incremento de la infección genital por VHS-
1 en comparación con años previos. En general se reporta en
Estados Unidos que la prevalencia de V H S-1 disminuyó 6.9%
y la del VHS-2 19% en el período 1988-2004. La mayoría de
las infecciones neonatales por VHS se adquieren por contagio
de cepas genitales de la madre y por tanto son producidas
más frecuentem ente por el tipo 2. Después del período
neonatal predominan las infecciones por el tipo 1. Un estudio
reciente demostró que cuando el VHS-1 está presente en el
tracto genital femenino en el momento del nacimiento, parece
ser más rápidamente transmisible al neonato que el VHS-2.
Sin embargo, el posible riesgo incrementado de transmisión
del VHS-1 genital, se compensa con la relativa infrecuencia
de eliminación viral comparada con la del VHS-2. Dada su
relación con la actividad sexual, la prevalencia del VHS-2
aumenta hacia la etapa de la adolescencia. En México, un
estudio realizado entre jóvenes de 11 a 24 años de edad,
durante el 2000, en escuelas del estado de Morelos se observó
una prevalencia de 5.7% de HSV-2, con una relación
hombre:mujer 2:1, observándose una prevalencia mayor en
.......................... .............. ............mi i -
INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Transmisión Puerta de entrada
C ontacto directo Mucosas, piel
C ontacto directo Mucosas, piel
Inhalación, contacto directo Respiratoria, mucosas
Saliva, sangre, orina, semen Sangre, mucosas
Saliva, sangre Mucosas, sangre
? ?
? ?
? ?
mujeres que cursaban secundaria y bachillerato que en las
u n iv ersitaria s. E ntre los ad ultos el po rcen taje de
seropositividad para el VHS-2 varía entre 25% y 30%>,
dependiendo de la comunidad estudiada.
La seropositividad al VHS-2 es nula en monjas y universal
en prostitutas. En los EE. UU, se ha observado en los últimos
años un increm ento importante de los casos de herpes
genital, sobre todo en la población promiscua. De acuerdo
a reportes de la Dirección General de Epidemiología, los
casos anuales notificados de herpes genital en el período
1986-2006 han variado desde 851 a 7,596, esta última cifra
reportada en el 2002, posterior a este año se observa una
disminución importante de los casos, obteniéndose la cifra
más baja en el 2005 con 1,807 casos. Actualmente los casos
de herpes genital son más que las infecciones gonocócicas
pero menos que sífilis. Para el 2006 se reportaron 1,982
casos de herpes genital (tasa de 1.84/100,000 habitantes),
correspondiendo 137 casos a menores de 19 años (114 casos
en el grupo de edad de 15 a 19 años).
La fuente de infección la constituyen la saliva, lesiones
cutáneas, las heces fecales, orina y lesiones genitales de los
sujetos infectados. El mecanism o de transm isión es el
contacto directo como en el herpes de los luchadores, en los
jugadores de rugby o el herpes en los dedos del personal de
salud. El período de contagiosidad dura el tiempo que
persisten activas las lesiones; sin embargo, se ha demostrado
excreción salival interm itente del virus, durante varias
semanas después que han desaparecido las lesiones bucales,
así como en adultos asintomáticos. El período de incubación
es de dos a 12 días.
PATOGENIA
Para producir una infección inicial, el virus requiere de
transporte en fluidos corporales (saliva, semen, fluidos en el
tracto genital femenino) o a través de las lesiones vesiculosas,
infectando así a personas sanas a través de lesiones en piel o
mucosas. El virus ingresa a las células subdérmicas e inicia
su replicación en el núcleo. Se cree que ciertas moléculas de
adhesión en la superficie celular facilitan la entrada del virus
a células sanas. En muchas ocasiones, al ingresar a las células
el virus no causa síntomas; sin embargo, si el proceso de
replicación destruye a la célula huésped los síntomas se
manifiestan como inflamación y fomiación de vesículas o
iiiiiwiiii>tiwwiw i nnitiiiiiwiiiwiii)i» |M |HiM|ihiii|i|i|M W ill>tlW |||itW I<W M W lirilMll,>lllllllT T fc f1 ^ f lÍ I ( f l,M,Htrtl^ f f f lllH‘‘‘‘‘"- ‘
 INFECCIONES POR HERPES VIRUS HUMANOS 1 Y 2
úlceras. Después de la replicación inicial, las partículas virales
son trasportadas a través de ramas nerviosas a los ganglios
neuronales de las raíces dorsales. Aquí es donde el virus
permanece en forma latente. Existe evidencia que apoya que
las células T CD8+ son las responsables de mantener la
infección latente en los ganglios dorsales. La infección
prim aria casi siempre es subclínica y sólo una mínima
proporción de los sujetos tiene manifestaciones clínicas. En
una y otra circunstancia el individuo infectado queda como
portador durante toda la vida y bajo situaciones de estrés,
tales como enfermedades febriles, traumatismos locales,
trasto rn o s em o cio n ales, ex p o sició n solar, trasto rn o s
hormonales, etc., puede haber recaídas benignas y transitorias.
La enfermedad resultante de la infección primaria, en la
mayoría de los casos, es benigna y localizada; sin embargo,
en determinadas circunstancias, como en el recién nacido o
en lactantes desnutridos o con padecimientos que interfieren
en los mecanismos inmunitarios, la enfermedad puede ser
grave y generalizada en los agammaglobulinémicos el curso
de la infección es el habitual; sin embargo, en un adolescente
sin células NK el cuadro clínico fue muy grave. La infección
primaria en córnea y conjuntivas puede dañar seriamente la
vista. También la infección primaria genital suele tener
duración prolongada y producir manifestaciones locales y
sistémicas.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Después de la replicación inicial del virus en las células
epiteliales ocurre citólisis e inflamación local resultando en
la lesión característica: una vesícula superficial sobre una
base inflam atoria. Células gigantes m ultinucleadas con
cuerpos de inclusión Cowdry tipo A (cuerpos de inclusión
parecidos a gotitas, intranucleares, de material acidófilo, con
marginación de la cromatina) están presentes en este tipo
de infección. Las lesiones herpéticas casi siem pre se
localizan en piel, mucosas (bucal y genital) o en córnea y
conjuntiva. En las formas graves las lesiones afectan al
sistema nervioso central y a diferentes visceras: hígado, bazo,
pulmón, riñón, cápsulas suprarrenales.
En la piel hay formación de vesículas; en las mucosas, se
forman placas con abundante depósito de fibrina; y en las
visceras fundam entalm ente necrosis. En los ojos hay
congestión conjuntival con edema y en ocasiones queratitis
discoide, úlcera corneal e iridociclitis. Se han descrito casos
de necrosis aguda de retina.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En la mayoría de los casos, la infección es subclínica; esto
a c o n te c e en ce rc a de 95% de ello s. C uando hay
m an ifestacio n es clín icas, el cuadro es m uy variado,
dependiendo de las condiciones inmunitarias del huésped,
de la existencia de enfermedades previas, de la puerta de
entrada del germen, del tipo serológico viral y de si son
resultantes de infección primaria o de recurrencia.
611
Gingivostomatitits herpética
Es el cuadro clínico por infección primaria más frecuente en
la infancia. En menores de 5 años la infección primaria por
VHS-1 es, la mayoría de las veces, asintomática; cuando
pro duce síntom as, se m an ifiestan com o farin g itis o
gingivoestomatitis. Después de un período de incubación de
2 a 12 días, se d esarro lla fiebre y d olor faríngeo.
Posteriormente aparecen pequeñas vesículas en la mucosa oral
y en la faringe, acompañadas de dolor en la boca, halitosis y
adenopatía cervical. En los casos graves puede existir fiebre
y ataque al estado general. Los síntomas y signos persisten en
ocasiones hasta 10-21 días y la autoinoculación a otros sitios,
por ejemplo los dedos y los ojos, es común. La excreción
viral puede persistir por varias semanas (promedio 7-10 días).
Puede haber infección bacteriana agregada, al igual que en
cualquier otra lesión cutánea o mucosa.
Herpes genital
El VHS-2 es el agente causal en 70-95% de los casos de
infección genital primaria por heipes virus. Los casos de
infección primaria pueden ser graves, prolongados, con
m a n ife stac io n es locales y sistém icas, así com o con
complicaciones graves, particularmente en los sujetos del
sexo femenino. Después de un período de incubación de 2 a
7 días, se desarrollan fiebre, malestar general y adenopatía
inguinal, síntomas que están asociados con la aparición de
las le sio n es las cu ales al in icio son v e sic u lo sa s,
p o sterio rm e n te ulcero sas y p u stu lo sas, al prin cip io
bilaterales y luego múltiples, que con rapidez se diseminan
en toda la región genital; son de tamaño variable y oscilan
entre pocos milímetros y áreas extensas coalescentes, muy
dolorosas; en el hombre las lesiones aparecen a menudo en
el glande o a lo largo del pene; en las mujeres las lesiones
involucran la vulva, perineo, glúteos, cérvix o vagina. En
las mujeres las lesiones se ulceran rápidamente y se cubren
de un exudado que se manifiesta como descarga vaginal,
persisten durante lapsos de cuatro a 15 días, pero pueden
aparecer nuevas lesiones hasta por períodos de 10 días y el
virus es excretado en prom edio durante 12 días. Se
acompañan de prurito, dolor, disuria, secreción uretral o
vaginal de tipo mucoso, a causa de uretritis o cervicitis, así
como adenopatías inguinales dolorosas, que ocasionalmente
supuran. Una infección previa por VHS-1 reduce la gravedad
y duración de un primer episodio de infección genital por
VHS-2.
Hasta en 90%> de los hombres y 70% de las mujeres, hay
además manifestaciones sistémicas como fiebre, malestar
general, cefalea y mialgias que se inician en etapa temprana,
alcanzan su máximo en tres o cuatro días y declinan en otros
tantos. También pueden aparecer lesiones en faringe y recto
como consecuencia de contactos sexuales, orales y rectales.
Hasta en la tercera parte de los casos de herpes genital
prim ario se presentan com plicaciones, resultantes de
extensión local de la lesión con superinfección bacteriana y
füngica, o diseminación del virus a sitios extragenitales que
612 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
se presentan en el 10 a 18% de los pacientes. Las más
frecuentes son: la meningitis aséptica y la mielitis transversa
o bien lesiones oculares y cutáneas en diversos sitios por
autoinoculación. Tam bién puede ocurrir disem inación
hem a tó g e n a con lo c a liz a c ió n v isc e ra l m ú ltip le ,
trombocitopenia y estado de choque, sobre todo en pacientes
inmunodeprimidos.
El herpes genital recurrente es, en contraste con el primario,
mucho más benigno; las lesiones son siempre extensas y
numerosas, así como menos dolorosas. Por lo general están
confinadas a un solo lado y curan en menos de siete días.
Proctitis herpética
Al igual que el herpes genital, ésta es causada con más
frecuencia por el virus VHS-2 que por el tipo 1. Es un
problema que ha visto un incremento, sobre todo en hombres
que tienen sexo con hombres. Se caracteriza por dolor,
tenesmo, secreción rectal y en la rectoscopia se observan
lesiones características de la infección por herpes. Esta
entidad junto con la enfermedad mucocutánea ano-rectal es
la manifestación más común causada por VHH en pacientes
con SIDA.
Eccema herpético (erupción variceliform e de
Kaposi) y eritema multiforme herpético
El eccema herpético se presenta como consecuencia de
infección primaria en niños que padecen eccema atópico o
enfermedad de Darier. Las lesiones son cutáneas, de tipo
vesicular de 2 a 4 mm de diámetro, con contenido líquido
transparente y aparecen en brotes durante cinco a ocho días,
terminando en fase de costra, aparecen en la cara y se
generalizan, produciendo lesiones parecidas al impétigo. Se
acompañan de fiebre, adenopatías y síntomas generales. El
cuadro dura entre siete y 14 días.
El eritema multiforme es una reacción alérgica poco común
a la infección por VHS. Principalmente aparece en las manos,
antebrazos y parte inferior de las piernas, se caracteriza por
lesiones en tiro al blanco que en ocasiones se transforman en
ampollas. Esta reacción dura aproximadamente 2-3 semanas.
Panadizo herpético
Las in feccio n es prim arias en los dedos, usu alm ente
involucran un dedo y se caracteriza por dolor o comezón
intensos que son seguidos por la formación de vesículas
profundas que coalescen. Entre la población general estas
lesiones son causadas por VHS-2 mientras que en personal
médico y dentistas son causadas por V H S-1. Las lesiones se
resuelven gradualm ente en 2-3 sem anas; cuando son
recurrentes se asocian a una neuralgia grave.
Queratoconjuntivitis herpética
También es debida a infección primaria. Afortunadamente
es rara, ya que puede dejar secuelas graves. Por lo general
es unilateral y se caracteriza por la existencia de opacidad
corneal, enrojecimiento conjuntival y edema que puede
llegar a ocluir el ojo. Los párpados y la piel cercana a ellos
tam bién m uestran enrojecim iento y edem a y tarde o
temprano lesiones vesiculares. La enfermedad dura cerca
de dos semanas. Las lesiones profundas son aún más raras,
habiéndose descrito queratitis discoides, úlceras corneales
e iridociclitis que pueden limitar seriamente la visión.
Necrosis aguda de retina
También es una complicación rara y puede deberse al VHS-1
y al virus de la varicela-zoster. En esta entidad es afectado
el segmento posterior del ojo. Se caracteriza por dolor ocular
o periorbitario, sensación de cuerpo extraño, enrojecimiento
ocular y visión borrosa. Puede haber desprendimiento de
retina, lo que condiciona pérdida parcial o total de la visión.
Herpes traumático
Cuando la infección primaria penetra en la piel previamente
lesionada por quem aduras o traumatismos, da origen a
lesiones vesiculares localizadas, que duran entre cinco y 10
días y que pueden acompañarse de linfadenopatía regional
y de síntomas generales.
Herpes visceral diseminado
También es resultado de infección primaria y se presenta en
recién nacidos, con más frecuencia en prematuros o en
lactantes m enores d esn u trid o s. El cuadro clínico es
semejante al de una septicemia, con ataque al estado general,
hepatoesplenomegalia, insuficiencia respiratoria, hematuria,
choque, etc. Casi siempre es mortal.
Meningoencefalitis herpética
Por lo general es debida a una infección herpética primaria.
Se presenta como un cuadro de encefalitis grave con letalidad
de 40%o sin tratamiento y más grave aún en el recién nacido
y puede dejar secuelas incapacitantes e incluso tener un curso
mortal. En este caso es importante hacer el diagnóstico
etiológico ya que se cuenta con tratamiento específico que
puede modificar el curso de la enfermedad, así como el
pronóstico. El cuadro clínico se describe con más detalle en
el capítulo sobre meningoencefalitis viral.
Infecciones recurrentes
Las más frecuentes en la infancia son los “fogazos” o herpes
labial, constituido por pequeñas vesículas que aparecen en
los labios, en el transcurso de padecim ientos febriles,
gastroenteríticos y estados depresivos. Su duración es de
aproxim adam ente una semana. Estas m ism as lesiones
vesiculares pueden presentarse en cualquier otro sitio de la
piel o de las mucosas y en los adultos es frecuente que
aparezcan en los genitales, en cuyo caso lo habitual es que
sean producidas por el tipo 2. La estomatitis recurrente es
una condición rara.
 INFECCIONES POR HERPES VIRUS HUMANOS 1 Y 2
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico de herpes genital es inespecífico por
lo que debe de ser confirmado con pruebas de laboratorio.
La prueba diagnóstica más fácil y rápida es realizar un
frotis del exudado de las lesiones observando células
gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusión eosinófilos
in tra n u c le a re s. El T z a n c k es ráp id o pero con baja
especificidad y sensibilidad (sólo en el 50-70% de los casos)
y no distingue entre tipos de VHS ni este del herpes zoster.
El frotis de Papanicolau del cuello cervicouterino es positiv o
en 75% de las mujeres con cultivo positivo. La elevación
de anticuerpos neutralizantes o fijadores de complemento
durante la convalecencia, tam bién se puede investigar
m ediante exám enes relativ am en te fáciles. La prueba
definitiva consiste en el aislamiento del virus de las lesiones,
que por lo general requiere de uno a tres días después de la
inoculación en cultivo de tejido; pero no siempre está al
alcance de todos los laboratorios y la sensibilidad es baja,
especialmente para lesiones recurrentes, y disminuye el
aislamiento rápidamente cuando las lesiones empiezan a
cicatrizar. La técnica de inmunofluorescencia también ha
sido útil para el d ia g n ó stic o ráp id o en las lesiones
su p erficiales y se ha em pleado tam bién en casos de
encefalitis, si bien en esta entidad es necesario efectuar
biopsia cerebral.
Para confirmar los resultados de un frotis de Tzanck o de
un cultivo viral, se utilizan pruebas inmunológicas que son
específicas para el VHS y los diferentes serotipos. Estas
pruebas son más específicas cuando se utilizan dentro de
las 12-16 semanas después de la exposición al virus. Pruebas
serológicas específicas para VHS-2 son basadas en la
glicoproteína G2 y para el VHS 1 la glicoproteína G l. Las
3 pruebas estándar son: Westem-Blot, es la prueba estándar
de oro con una especificidad de 99%, sin embargo es muy
costosa; HerpeSelected, que incluye 2 pruebas: ELISA e
Inmunoblot, altamente específicos en detectar VHS 1, 2 ó
ambos, los resultados se obtienen en 1-2 semanas y por
último, POCkit, que sólo detecta VHS-2, su mayor ventaja
es que sólo se requiere de un piquete en el dedo y los
resultados están en 10 minutos; es muy específica, pero
menos que las demás pruebas, también es menos cara. Sin
em bargo, no está claro si estas pruebas son altam ente
específicas en niños.
La detección de DNA del VHS por medio de reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) en líquido cefalorraquídeo
ha sido la prueba estándar utilizada en la encefalitis
herpética, con resultados positivos dentro de las 24 horas
del inicio de los síntomas, incluso puede persistir positiva
en la primera semana de la enfermedad.
Es posible detectar, anticuerpos antiVHS-1 /VHS-2 por
medio de la técnica ELISA, con una buena sensibilidad y
especificidad. Se ha empleado también esta prueba para
detectar antígeno viral; sin embargo los resultados sobre su
sensibilidad y especificidad, com parado con el cultivo
celular aún son discordantes. Recientemente se ha empleado
613
la técnica de PCR de ADN para el diagnóstico de encefalitis
y en lesiones oculares por HV1 con muy buenos resultados.
Esta técnica de biología molecular parece ser una buena
alternativa de diagnóstico rápido en las infecciones graves
por VHH.
Realizar pruebas serológicas específicas para distinguir tipo
1 y 2 quizás sean de utilidad en los siguientes escenarios: 1)
síntomas genitales recurrentes o síntomas atípicos con cultivos
para VHS negativos, 2) diagnóstico clínico sin confirmación
de laboratorio y 3) pareja con herpes genital. El tamizaje para
VHS 1 y 2 para la población general no está indicado.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los cuadros clínicos que más frecuentemente se pueden
co nfundir con las d iferentes lesiones herpétícas son
h e rp a n g in a , v u lv o v a g in itis por C andida, im pétigo
v esiculoso, eccem a vacunal, varicela, herpes zoster,
conjuntivitis purulenta, septicemia y meningoencefalitis por
otro s v iru s. El cu ad ro c lín ic o , los a n te c e d e n te s
epidemiológicos, los cultivos y las pruebas específicas para
VHH, casi siem pre perm iten un diagnóstico correcto,
insistimos en la facilidad y utilidad del frotis para investigar
las células gigantes características.
TRATAMIENTO
Aunado al tratamiento farmacológico se debe de realizar
consejería relacionada a la historia natural del herpes genital,
transmisión sexual y perinatal y métodos para reducir la
transmisión.
Dos décadas de ensayos clínicos controlados y experiencia
clínica han hecho del acidovir el tratamiento estándar para
las infecciones por VHS, aunque el valaciclovir (que es
convertido a acidovir) y el famciclovir (que es convertido
a penciclovir) son opciones alternativas. La Norma Oficial
Mexicana para la prevención y control de las Infecciones
de Transmisión Sexual recomienda A cidovir 400 mg 3 veces
al día por 7 a 10 días para el primer episodio de herpes
genital; también está recomendado fam ciclovir 250 mg
3 veces al día por 7-10 días y valaciclovir 1 g 2 veces al día
por 7 a 10 días.
En el herpes labial la aplicación a las lesiones de crema de
famciclovir 1% cada 2 horas durante 4 días en vigilia acelera
sig n ific a tiv a m e n te la c u ra ció n . Si el p a c ie n te está
inmunosuprimido, es VIH positivo, o tiene herpes genital
la indicación es acidovir: 400 mg oral cada 8 horas durante
10 días. En las recurrencias del herpes genital las mismas
dosis durante 5 días. Si el cuadro de recurrencia es crónico
(más de 6 episodios al año) se recomienda a dosis de 200-
400 mg c/8-12 horas durante un año.
La encefalitis herpética requiere acid o v ir intravenoso
5-10 mg/kg cada 8 horas por 2 a 7 días o hasta tener mejoría
clínica y continuar con el tratamiento por vía oral hasta
completar al menos 14 días de tratamiento, es más efectivo
en la etapa previa a la pérdida de conciencia; la letalidad
es altísima. En herpes neonatal se recomienda acidovir
614 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
20 mg/kg IV cada 8 horas por 21 días para enfermedad
d isem in ad a o afectació n del SNC o por 14 días en
enfermedad limitada a piel o mucosas.
En la queratitis herpética se aplica ungüento oftálmico de
trifluridina 0.5% o solución oftálmica 0.1%; el medicamento
es un nucleósido de un análogo de uridina (5-trifIuorometil-
2 ’-desoxiuridina).
Manejo de parejas sexuales
Las parejas sexuales sintomáticas de pacientes con herpes
genital deben ser evaluadas y tratadas de la misma manera
que el paciente con lesiones genitales, a las parejas sexuales
a sin to m á tic a s se les debe de in te rro g a r ac e rca de
antecedentes de lesiones genitales y o frecer pruebas
serológicas específicas para infección para VHS
PRONÓSTICO
A excepción de la queratoconjuntivitis, la necrosis aguda de
retina, la meningoencefalitis y el herpes visceral y genital,
las lesiones herpéticas suelen ser benignas, pero ocasionan
malestar importante. Evolucionan hacia la curación en forma
e sp o n tá n e a y en p o cas v eces se c o m p lic a n . La
queratoconjuntivitis y la necrosis aguda de retina pueden
dejar secuelas graves, al igual que la meningoencefalitis. El
herpes visceral casi siempre es mortal. Si la infección por
VH S en el recién n a c id o p ro d u c e una e n fe rm e d ad
diseminada y no se indica tratamiento, la mortalidad puede
ser m ayor al 80% y los que sobreviven tienen un alto
porcentaje de desarrollar complicaciones sobre todo a nivel
ocular. Si el recién nacido es tratado, la sobrevivencia es
cerca del 90%.
PREVENCIÓN
No se dispone de medidas preventivas eficaces. Se encuentra
en fase experimental el desarrollo de una vacuna.
No hay vacunas aprobadas para uso general. Sin embargo,
estu d io s p re lim in a re s con una v acu n a que co ntiene
glicoproteína-D como adyuvante, reportaron en 2002 que
esta vacuna fue efectiva en prevenir herpes genital en mujeres
que no estaban infectadas por VHS-1 o 2. El riesgo disminuyó
cerca de 75% en estas mujeres. La vacuna carece de utilidad
en otras poblaciones.
Las medidas profilácticas que previenen el contacto con
el virus pueden ayudar a evitar una infección primaria, por
ejemplo el uso de condón; la aplicación de protectores solares
en áreas de piel susceptibles antes de la exposición a la luz
ultravioleta puede prevenir la reactivación del VHS. El uso
de guantes en personal m édico y dentistas previene el
contacto con áreas infectadas. La mejor estrategia para la
prevención del herpes neonatal es la exploración física al
momento del trabajo de parto. La cesárea está indicada si se
observan lesiones sugerentes de herpes genital en la madre,
esto disminuye la transmisión hasta en un 85%. Si se detecta
herpes genital en la m adre en el tercer trim estre del
■ ■
embarazo, se debe indicar acidovir a dosis convencionales
durante el periparto y al recién nacido en el posparto.
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El clásico síndrome clínico de mononucleosis infecciosa
definido con base en datos clínicos consistentes en fiebre,
faringitis, linfadenopatía y hallazgos hematológicos como
linfocitos de forma atípica (células de Downey), es causado
principalmente por el virus de Epstein-Barr (VEB). Sin
embargo, se ha dem ostrado que otros agentes como el
Citomegalovirus (CMV), el virus de la inmunodefíciencia
humana y Toxoplasma gondii pueden causar un síndrome
similar.
Se ha utilizado el término mononucleosis crónica para
describir un síndrome caracterizado principalmente por fatiga
y m alestar in ten so , que se p resen ta d espués de una
enferm ed ad aguda. S uelen referirse com o síntom as
acompañantes: mialgias, cefalea, disestesias y dificultad para
concentrarse. En general el examen físico y los datos de
laboratorio no proporcionan resultados anormales. Este
cuadro clín ico se atrib u y ó en un p rin cip io al V EB,
fundamentándose en informes anecdóticos. Sin embargo,
estudios más amplios y controlados no han logrado confirmar
la suposición anterior. En la actualidad este cuadro se
denomina síndrome de fatiga crónica y no se ha identificado
claramente un agente etiológico, aún cuando se han propuesto
varios (Herpes tipo 6, un virus linfotrópico de los linfocitos
B, y enteroviras).
ETIOLOGÍA
Se estima que hasta 79% de los casos de mononucleosis
infecciosa son causados por el virus Epstein-Barr, el 21 % restante
es causado por una infección aguda por Citomegalovirus.
Capítulo 58
MONONUCLEOSIS
INFECCIOSA
El VEB o virus herpes humano 4, es un virus de la familia
Herpesviridae; tiene doble cadena de ADN, envuelto por
una nucleocápside icosaédrica cubierta por una envoltura
lipídica, que mide de 180 a 200 nm de diámetro. La infección
por este virus se ha asociado a tres procesos neoplásicos
malignos, el linfoma de Burkitt, de alta frecuencia en áreas
del Africa tropical, la enfermedad de Hodgkin, y el carcinoma
nasofaríngeo. El virus fue inicialmente descrito por Epstein,
Achong y Barr en especímenes de biopsia de pacientes con
linfoma de Burkitt.
El citomegalovirus o virus herpes humano 5, también
pertenece a la familia Herpesviridae, es el virus más grande
conocido que infecta al humano. Tiene doble cadena de ADN
envuelta por una nucleocápside proteica, rodeada de proteína
de matiz y el antígeno pp65 (que puede ser detectado en
muestras clínicas mediante inmunofluorescencia); tiene una
cubierta lipídica con glicoproteínas virales.
EPIDEMIOLOGÍA
D iversas encuestas serológicas han dem ostrado que la
infección por el VEB afecta a una proporción elevada de la
población de todo el mundo (entre 50% y 90%). Sin embargo,
una mínima parte se enferma clínicamente. El padecimiento
es más frecuente en países desarrollados, con una tasa
aproxim ada de 50 por año y por 100,000 habitantes;
predomina en adolescentes y en adultos jóvenes en quienes
la frecuencia es mucho más elevada.
La infección por VEB tiene dos picos de incidencia: una
antes de los 5 años de edad y otra entre los 10 y 15 años. En
618 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
los países subdesarrollados, así como en la población de
escasos recursos económicos, la adquisición del VEB tiende
a ocurrir a una edad más temprana.
En la R epública M exicana se practicó una encuesta
serológica en una comunidad rural del altiplano, muy cercana
a la ciudad de M éxico, encontrando que 93.5% de los
menores de 18 años tenían anticuerpos contra el VEB y que
la mayoría de ellos (88.8%), habían sufrido la infección antes
de los dos años, a una menor edad que lo que acontece en
países desarrollados. Esta situación es debida a la transmisión
por aerosol entre los preescolares de esa comunidad, explica
por qué la mononucleosis clínica es menos frecuente en
México, al igual que en otros países en desarrollo. Cuando
la infección se adquiere en los primeros años de la vida, es
más frecuente que sea subclínica, benigna o atípica y dificulta
el diagnóstico.
El mecanismo más probable de transmisión en adultos es
el oral, a través de la saliva de sujetos con contacto íntimo.
Estudios recientes sugieren que en 75% de los niños (y
probablemente en todos dependiendo de la sensibilidad de
la metodología utilizada para el aislamiento viral) puede
demostrarse el virus en las secreciones orofaríngeas; esta
alta cifra de excreción tiende a disminuir con el tiempo, pero
sigue aislándose en 40% a 60% de los pacientes siete meses
después del inicio de la infección, y en 10% a 25% de
seropositivos asintomáticos, aun cuando algunos autores
so stien en que con m éto d o s m ás sen sib les p u d ieran
demostrarse, en niveles bajos, en todos los sujetos infectados.
El VEB eliminado por vía oral infecta a las células del epitelio
nasofaríngeo; a medida que estas células van avanzando
h acia la s u p e rfic ie en el p ro c e so de recam b io y
d esp re n d ié n d o se , se lib e ra el v iru s en la boca. La
diseminación viral se facilita por la transferencia de saliva
durante el beso.
Se sabe que la enfermedad no es muy contagiosa, en
comparación con otros padecimientos virales; sólo contraen
la in fecció n en tre 10.4% y 33.3% de los co n tacto s
intrafamiliares susceptibles. No se ha demostrado variación
estacional y los brotes epidémicos pueden presentarse en
cualquier época del año, aunque actualmente se sostiene que
es raro que ocurran verdaderas epidemias. El período de
incubación es de seis semanas aproximadamente.
El CMV se replica y disemina sin originar sintomatología.
La activación y replicación de este virus en el riñón y las
glándulas secretoras promueven su diseminación a través de
la orina y las secreciones corporales. El CMV se puede aislar
de la orina, sangre, raspados faríngeos, saliva, lágrimas, leche
m aterna, sem en, heces, líquido am niótico, secreciones
vaginales y cervicales y tejidos obtenidos para transplantes.
El virus se transmite a otros sujetos a través de transfusiones
sanguíneas y transplantes de órganos. Las vías congénita, oral
y sexual, las transfusiones sanguíneas y los transplantes de
tejidos constituyen las principales formas de transmisión del
CMV La enfermedad asociada al CMV representa un trastorno
oportunista que rara vez origina síntomas en el hospedero
inmunocompetente, pero puede dar lugar a una enfermedad
grave en sujetos inmunodefícientes o inmunodeprimidos,
como pacientes con SIDA o recién nacidos.
Del 10%o al 15% de los adolescentes están infectados por
CMV, ésta cifra aumenta a 50% a 85% de adultos infectados
para los 40 años. CM V tiene m ayor prev alen cia en
poblaciones de bajos recursos con hacinamiento y en países
en desarrollo.
PATOGENIA
La patogénesis de la infección por VEB no se ha dilucidado
por completo. Parte de las dificultades derivan en que no se
d isp o n e de un m odelo anim al sa tisfa c to rio para la
enfermedad.
Se presume que la ruta de adquisición de la infección por
VEB es sobre todo a través de la orofaringe. La fase inicial
la constituye la infección de las células de la capa basal y
del estrato intermedio del epitelio nasofaríngeo. Al mismo
tiempo y subsecuentemente, el virus infecta a los linfocitos
B del tejid o lin fo id e o su b y a ce n te al e p ite lio . La
susceptibilidad de ambos tipos celulares está relacionada con
el hecho que p resen tan en su m em brana recep to res
esp ecífico s para el V EB , que reconocen tam bién al
componente C3d del complemento (de ahí el nombre de
receptor VEB/C3d). Después de su unión al receptor en la
superficie celular, el virus es internalizado, y parte del
genoma viral se incorpora en el genoma de la célula huésped,
donde puede permanecer en forma latente o reactivarse
periódicamente.
La infección de los linfocitos B constituye el factor
desencadenante de las alteraciones observadas en el curso
de la mononucleosis infecciosa. Durante el estadio agudo
de la enfermedad, cerca de 1/100,000 de los linfocitos B de
la circulación están infectados por el virus. Estas células son
de morfología linfoblastoide y cultivadas in vitro son capaces
de proliferar por tiempo indefinido, fenómeno conocido con
el nombre de inmortalización o transformación. La gran
proporción de células activadas (ya que el virus es un
activador policlonal de las células B) y proliferantes
representa una fuente de gran estimulación y de confusión
de los sistemas reguladores de la respuesta inmunitaria, lo
cual explica el agrandamiento de los diferentes órganos
linfoideos en la fase aguda de la enfermedad. Sin embargo,
influyen las características del huésped, ya que la infección
puede presentarse desde una forma asintom ática hasta
cuadros mortales en individuos susceptibles.
Durante la mononucleosis infecciosa, se produce síntesis
de múltiples anticuerpos, dirigidos tanto contra el VEB, como
contra antígenos no relacionados. Entre éstos se encuentran
los anticuerpos llamados heterófilos, un grupo heterogéneo
de anticuerpos principalmente IgM, que son capaces de
aglutinar eritrocitos de diferentes especies animales, como
camero, caballo y bovino. No se ha dilucidado el papel de
estos anticuerpos, y no existe relación entre el título de
anticuerpos y la gravedad de la enferm edad. Pueden
encontrarse también anticuerpos dirigidos contra plaquetas,
 MONONUCLEOSIS INFECCIOSA 619

neutrófilos o linfocitos, o contra antibióticos como la n e rv io so , p u lm o n e s, co ra zó n , riñ o n e s, g lá n d u la s

ampicilina.
La respuesta inm unitaria celular en la mononucleosis
infecciosa es com pleja. En las prim eras etapas de la
enfermedad hay depresión de la inmunidad celular (anergia
cutánea y de estim ulación in vitro a m itógenos). La
linfocitosis de sangre periférica es principalmente a expensas
de linfocitos T. Una pequeña proporción (5%) de los
linfocitos atípicos representan células B transformadas, en
tanto que la m ayoría pertenecen a la subpoblación de
linfocitos CD8 (linfocitos T supresores/citotóxicos). Estas
células exhiben in vitro actividad citotóxica frente a células
infectadas por VEB. El incremento de esta subpoblación
explica que en el curso de la infección por VEB se encuentre
una inversión en la relación de células T cooperadoras/
supresoras. Con la m ejoría del proceso infeccioso, las
anormalidades fenotípicas y funcionales de los linfocitos T
c irc u la n te s se re su e lv e n g ra d u a lm e n te . A p e sa r de
desarrollarse una respuesta inmunitaria humoral celular
específica frente al virus, éste no es eliminado del organismo
y el individuo queda infectado de por vida.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La m o n o n u c le o sis in fe c c io sa es un p a d e cim ien to
gen eralizad o con lesiones en m últiples regiones del
organismo. Más frecuentemente se ven afectados los ganglios
linfáticos, la mucosa faríngea, las amígdalas, el hígado y el
bazo, pero también se han encontrado lesiones en sistema
suprarrenales y piel. Desde el punto de vista histológico, la
lesión fundamental consiste en infiltraciones por leucocitos
mononucleares. La biopsia de ganglios linfáticos muestra
lesiones no específicas que pueden variar desde escasas zonas
de linfocitos anormales, hasta una distorsión total de la
arquitectura ganglionar, por reticulohiperplasia linfocitaria
difusa. En el hígado, el cuadro histológico es parecido al de
la hepatitis infecciosa, pero el infiltrado mononuclear es más
acentuado y la hiperplasia de las células de Kupffer más
ostensible.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y COMPLICACIONES
La expresión clínica de la infección por VEB depende de la
edad del paciente. En niños, la infección con frecuencia es
asintomática y la relación entre enfermedad asintomática/
enfermedad clínica, se invierte con la edad. Así, en pacientes
escolares este índice varía desde 1.3 hasta 3.1 en los
diferentes estudios. El período de incubación es de alrededor
de seis semanas. Se acepta que la mayoría de las infecciones
son subclínicas o atípicas y por tanto no diagnosticadas. Las
manifestaciones clínicas son de duración y gravedad muy
variables (en promedio de dos a tres semanas), lo cual se
considera como fase aguda de la enfermedad, con un período
de convalecencia que dura de cuatro a ocho semanas, seguido
de las fases tardías y muy tardía de las nueve a las 28 ó 29
semanas o más, respectivamente. En términos generales, son
más benignas en los niños que en los adultos y pueden

Datos clínicos y SEMANAS DE EVOLUCIÓN

de laboratorio I II II IV V V VII VIII IX
40° C
Fiebre 39° C
38° C
37° C

Faringitis ■- x

Adenom egalla ...... ..... ■ — -- J .............

. -
Esplenomegalia
i "\

Leucocitos 5,000 12,300 11,500 8,200 9,400

Linfocitos (%) 32 52 54 28 28

Linfocitos 8 18 14 8 neg.
atípicos (%)

Anticuerpos neg. 1:80 1:160 neg. neg.

FIGURA 58-1. Principales datos clínicos y de laboratorio de un caso de mononucleosis infecciosa en un

adolescente de 16 años de edad.
620 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
iniciarse en forma súbita o insidiosa. Los síntomas son muy
variados, dependiendo de los órganos y áreas afectadas. En
una serie de 575 casos, los hallazgos clínicos más frecuentes
fueron: linfadenopatía en 92.3% , faringoam igdalitis en
86.6%), fiebre en 71.0%, exantema en 41.4%), esplenomegalia
en 29.7%, ictericia en 6.1% anormalidades neurológicas en
0.9%) y artralgias o eritema multiforme, también en 0.9%.
La duración total del padecimiento, así como la de cada uno
de los signos o síntomas, varía notoriamente entre un caso y
otro y de un signo a otro en un mismo individuo, desde
unos cuantos días hasta varios meses.
El cuadro clínico identificado con más frecuencia es el
co n stitu id o p o r fie b re , fa rin g itis , lin fa d e n o p a tía y
esplenomegalia. La primera es de magnitud y duración muy
variable, de predominio vespertino, persiste hasta por dos
semanas o más, desaparece por lisis y se acompaña de astenia
y malestar general. Pocos días después del inicio aparecen
los crecimientos ganglionares, los cuales suelen ser de 1 a 3
cm de diámetro, duros y dolorosos; puede estar afectada
cualquier cadena ganglionar, pero más frecuentemente se
ven en la región cervical, desaparecen con lentitud y
persisten más tiempo que la fiebre. La faringitis es congestiva
o exudativa, se acompaña de crecimiento amigdalino y puede
haber form ación de m em branas que inclusive hagan
confundir el cuadro clínico con el de difteria; no es rara la
existencia de petequias en el paladar, por lo general la
fa rin g o a m ig d a litis no dura m ás de una sem ana. La
esplenomegalia casi siempre es moderada y en muy raros
casos se complica con ruptura del bazo, hemorragia y muerte
del paciente.
En los menores de 4 años de edad tanto la esplenomegalia
como la hepatomegalia son más frecuentes en las formas
sintomáticas, encontrándose en 80% y 90% de los casos,
respectivamente. Así mismo, en la mitad de los casos se
encuentran síntom as y signos del sistem a respiratorio
superior, sobre todo tos y secreción nasal mucopurulenta.
Con menos frecuencia se han descrito otras alteraciones:
hepatitis, lesiones cutáneas, neumonía y ataque al sistema
nervioso central. La manifestación más frecuente de la lesión
hepática es la hepatomegalia que puede acompañarse de
anorexia, náusea y vómitos así como de anormalidades en
las pruebas de funcionamiento hepático; es menos frecuente
la ictericia, la cual tam bién puede ser ocasionada por
obstrucción biliar secundaria a las adenomegalias en el hilio.
L as lesiones cutáneas pueden presentarse bajo la forma de
exantema rubeoliforme, aunque también se han descrito
eru p c io n e s n o d u la re s, u rtic a ria n a s , h e m o rrá g ic as,
escarlatiniformes, morbiliformes. En 70% a 90% de los
pacientes con m ononucleosis infecciosa tratados con
ampicilina se presenta un exantema intenso.
La neumonía es de tipo intersticial y en muy raros casos
se acompaña de derrame pleural. Puede ocurrir daño al
sistem a nervioso caracterizado por m eningitis aséptica,
encefalitis o polineuritis infecciosa. De 402 casos con
diagnóstico clínico de meningoencefalitis viral estudiados
en el servicio de Infectología del Hospital infantil de México
"Federico Gómez", sólo en cuatro se obtuvo evidencia
serológica de mononucleosis infecciosa; en todos éstos, el
cuadro clínico fue grave y dejó secuelas importantes; se trató
de niños cuyas edades oscilaron entre 3 meses y 2 años.
Una forma excepcional, linfoproliferativa (síndrome de
Duncan) ligada al crom osom a X produce destrucción
progresiva de órganos vitales y letalidad mayor a 50%. La
respuesta inmunitaria produce células citotóxicas y agresivas
naturales dirigidas a células no infectadas por el VEB.
En la revisión de series de pacientes con mononucleosis
infecciosa es relativam ente frecuente (8%> a 30%>) el
aislamiento de Streptococcus beta hemolítico en la orofaringe
de los individuos afectados. De ahí que un cultivo faríngeo
positivo para este microorganismo (grupo A) no excluye la
posibilidad de mononucleosis infecciosa.
Los síntomas de mononucleosis infecciosa por CMV son
similares a los de la infección por EBV, pero con una faringitis
y linfandenopatía de menor gravedad. Se debe sospechar
una infección por CMV en cualquier paciente que presente
mononucleosis heterófíla negativa o en los que presentan
signos de hepatitis, pero obtienen resultados negativos en
los análisis de hepatitis A, B y C.
Dentro del capítulo de las complicaciones y más bien como
manifestaciones muy poco frecuentes, se han descrito ruptura
del bazo (caracterizada por dolor súbito en el flanco
izquierdo, anemia y choque), púrpura trombocitopénica,
miocarditis, pericarditis y orquitis.
DIAGNÓSTICO
Ante la sospecha clínica de mononucleosis infecciosa, es
conveniente realizar diversos exámenes de laboratorio, los
cuales proporcionan diferentes niveles de certeza diagnóstica:
biometría hemática, anticuerpos heterófilos y anticuerpos
séricos contra VEB mediante inmunofluorescencia indirecta.
La biometría hemática revela leucocitosis a expensas de
linfocitosis con linfocitos atípicos. Estas manifestaciones
aparecen durante la segunda semana, ya que en la primera
puede haber leucopenia con neutrofilia, la que persiste por
varias semanas; las cifras de leucocitos son muy variables,
pero pueden ser tan altas que se confunden con leucemia.
Los linfocitos atípicos son de m ayor tam año que los
normales, con citoplasma basofílico muy vacuolado y núcleo
redondo o lobulado; la proporción de estos linfocitos es de
más de 10%). En hepatitis infecciosa, rubéola, neumonía
atípica, asma, parotiditis, reacciones a drogas y rinitis
alérgicas, también aparecen linfocitos atípicos, pero en una
proporción inferior a 10%. En 60% a 90% de los pacientes
se observa una neutropenia relativa y absoluta; suele ceder
en forma espontánea y se incrementan las cifras hasta
norm alizarse generalm ente en el lapso de un mes. Es
excepcional que ocurran anem ia, trom b o cito p en ia y
agranulocitosis.
En una elevada proporción de casos, de hasta 90% para la
mononucleosis infecciosa en los niños mayores de 4 años,
las aglutininas contra eritrocitos de carnero (anticuerpos
 MONONUCLEOSIS INFECCIOSA 621

heterófilos presentes a títulos bajos en sujetos normales) se
elevan durante la segunda sem ana de la enferm edad y
persisten así por lapsos variables de una a cinco semanas o
más; sin embargo, en los menores de esta edad son menos
frecuentes los anticuerpos heterófilos; son excepcionales en
el niño menor de 2 años (5% de los casos) y se observan en
aproximadamente 52% de los niños de 2 a 3 años. A pesar
de que la infección por CMV estimula una proliferación
excesiva de linfocitos T (linfocitosis atípica) semejante a la
que se observa en la infección por EBV, no existen
anticu erp o s h eteró filo s. La ausencia de éste tipo de
anticuerpos refleja las diferencias en las células diana y la
acción de los virus sobre estas últimas.
Los títulos que se consideran sugestivos del diagnóstico
no deben ser menores de 1:80 o mejor aún de 1:160. También
en otras enfermedades, como en hepatitis infecciosa, rubéola,
leucemia, enfermedad de Hodgkin y enfermedad del suero,
se elevan estos anticuerpos heterófilos. La reacción clásica
de Paul-Bunnell no distingue estas aglutininas de las de la
mononucleosis infecciosa, la absorción previa del suero con
riñón de cobayo y eritrocitos de bovino, permite diferenciar
a los anticu erp o s h eteró filo s que se presentan en la
mononucleosis infecciosa de aquellos que se presentan en
el suero normal y en el curso de la enfermedad del suero
(técnica de Davidsohn).
Algunos autores consideran que la detección de anticuerpos
de caballo es más sensible que cuando se utilizan eritrocitos
de camero o de bovino.
Últimamente se ha desarrollado una técnica cualitativa para
la investigación de anticuerpos heterófilos. Mono-test. En
ésta se utilizan eritrocitos de caballo y se ha señalado que
las aglutininas correspondientes sólo se elevan en la
mononucleosis, lo cual evita la necesidad de absorber el suero
con células de riñón de cobayo, amén de que la técnica en sí
es muy sencilla.
La infección por el VEB resulta en el desarrollo de
anticuerpos específicos. Su determinación es de utilidad para
el diagnóstico en caso de anticuerpos heterófilos negativos.
En g en eral la m e to d o lo g ía que se u tiliz a para su
determinación es la inmunofluorescencia indirecta. Entre
los an tic u erp o s esp e cífico s anti-V E B están los que
reconocen el antígeno de la cápsida viral (ACV). Son de
tipo IgM anti-ACV, no se encuentran en la población general,
aparecen en etapa tem prana y su demostración hace el
diagnóstico de infección aguda por VEB. La IgG anti-ACV
se encuentra también en títulos significativos en el momento
de la visita al médico y como por lo general alcanza su pico
con gran rapidez, es poco frecuente (7% a 13%) demostrar
un aumento al cuádruplo en los títulos de este anticuerpo
durante la evolución de la infección.
La dem ostración de anticuerpos dirigidos contra los
antígenos tem pranos del VEB se basa en el patrón de
fluorescencia que se produce después de enfrentar el suero
que contiene anticuerpo con células infectadas por el virus.
Si se tiñe difusamente el núcleo y el citoplasma celular, se
denomina anti-D (difuso); en cambio, si sólo se observan

640 “ 7 / .......

320
(IgG) Antígen d capsular
o ----------
CL 160
O *
D % Aitígeno temprc no
O 80 %
c — *■
o %
%
<D 40
T3
O * *♦. \ <gM) Antígeno ccapsular
13 ' ^ > 4 años
20 (IgM) Antígeno **
capsular < 4 * Antígeno nuclear
años
10
------------------- - ----- ----- _
__ __ — . ---- — -------- — - ■
0
2 4
Semanas Meses

Tiempo posterior al inicio clínico

FIGURA 58-2. Respuesta serológica a los antígenos de virus Epstein- Barr (Fuente: Sumaya C.V., Ench Y.,
Pediatrics, 1987:751011. Reproducido con permiso de la Academia Americana de Pediatría).
622 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

a g reg a d o s en el cito p la sm a , se d e n o m in an an ti-T TRATAMIENTO

(restringido). Los anticuerpos anti-D aparecen en etapa más
No existe tratamiento específico. En la mayoría de los casos
tardía en el curso de la infección y sus títulos se correlacionan
sólo son necesarias las medidas generales y la medicación
con la duración y la gravedad de la infección. Otro grupo
sin to m á tic a ; rep o so d u ra n te p e río d o s de aste n ia ,
importante de anticuerpos son los dirigidos frente a proteínas
acetam inofén u otros analgésicos contra el dolor y las
codificadas por el virus y que se encuentran en el núcleo de
molestias causadas por la faringitis y la adenomegalia.
las células infectadas (de ahí el nombre de antígeno nuclear
El p acien te debe v ig ilarse con el fin de descu b rir
del EB o A N EB). Para su d em o stració n , se u tilizan
oportunamente las complicaciones graves y de establecer
tardíamente en el curso de la infección, por lo que algunos
tratamiento pertinente, como en el caso de una ruptura de
lo han denominado anticuerpos de inicio tardío y alcanza su
bazo.
máximo nivel seis a siete semanas después del inicio de la
El uso de esteroides es controversial, no hay estudios en la
enfermedad. La demostración de conversión de negativo a
literatura que recomienden su uso en forma rutinaria. Solo se
positivo de este anticuerpo, aunada a la presencia de
recomienda su uso en las siguientes condiciones 1) Obstrucción
anticuerpos anti-ACV, perm ite hacer el diagnóstico de
importante de las vías respiratorias, 2) Trombocitopenia
infección reciente. Otros anticuerpos de menor utilización
grave, 3) Anemia hemolítica autoinmune grave o anemia
con fines diagnósticos son los anticuerpos dirigidos contra
aplástica y 4) En caso de postración grave o prolongada. En
antígenos solubles (anti-S), que se detectan por fijación de
estos casos se utiliza prednisona a la dosis de 1 a 2 mg/kg/día,
complemento y anticuerpos neutralizantes del VEB.
por lo general durante una a dos semanas, ya que la respuesta
El VEB puede cultivarse de secreciones orofaríngeas o de
es rápida.
los linfocitos circulantes en 80% a 90% de los pacientes con
Se han evaluado antivirales como el ácido fosfonoacético,
mononucleosis infecciosa. Presenta dos inconvenientes para
la adenina arabinósido (vidarabina), el acidovir, ganciclovir
el diagnóstico: 1) muchas personas sanas, pero seropositivas
y el interferón, ya que se ha demostrado que inhiben in vitro
darán resultados positivos como se señaló antes; 2) no es un
al VEB. Sin embargo, estos agentes tienen como blanco la
método disponible en la mayoría de los laboratorios.
DNA polimerasa viral, que es expresada sólo durante la
El diagnóstico de infección aguda por CMV se realiza
infección lítica. Debido a que la infección por VEB es
mediante la detección de IgM contra CMV, o el aumento de
predominantemente latente, es esperado que estos agentes
4 veces el nivel de IgG con un intervalo de 4 semanas.
no sean efectivos para el tratamiento de la mononucleosis
También se puede cultivar a partir de muestras de orina y
infecciosa. Actualmente no hay tratamiento antiviral efectivo
exudado faríngeo u otras muestras clínicas.
contra VEB, sin embargo si el cuadro de mononucleosis
La introducción de m étodos m ás refinados como la
infecciosa es debido a CMV el tratamiento de elección es
hibridización in situ, la reacción en cadena de la polimerasa
ganciclovir, otros agentes efectivos son valganciclovir,
(PCR, por sus siglas en inglés), y PCR en tiempo real, que
foscarnet, cidofovir.
permiten la demostración del genoma viral en el material en
estudio, así como los basados en la utilización de anticuerpos
monoclonales, hacen el diagnóstico específico del virus.
PRONÓSTICO
La mononucleosis infecciosa es una enfermedad que tiende
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a la curación espontánea sin secuelas en la mayoría de los
caso s. El p ro b le m a fu n d am en ta l es que pued e ser
La mononucleosis infecciosa, dada la diversidad de sus
incapacitante por períodos más o menos prolongados.
manifestaciones clínicas, puede confundirse con múltiples
Afortunadamente las complicaciones graves son muy raras,
padecim ientos. Algunas infecciones, com o adenovirus,
pero pueden causar la muerte o dejar secuelas importantes,
toxoplasm a, rubéola, faringitis estreptocócica originan
tal como sucede con las neurológicas y con la ruptura del
cuadros clínicos con leucocitos y linfocitosis parecidos a la
bazo.
mononucleosis infecciosa por VEB. Sin embargo, en estas
entidades no se demuestran anticuerpos heterófilos. Por lo
PREVENCIÓN
tanto, en algunos casos solamente las pruebas de laboratorio
permiten hacer el diagnóstico diferencial. En el transcurso Dado que para la diseminación del virus se requiere un
del padecimiento pueden plantearse situaciones clínicas que contacto íntimo, no son necesarias medidas de aislamiento
obliguen a establecer diagnóstico diferencial con amigdalitis de pacientes con mononucleosis infecciosa. Se recomienda
estreptocóccica, difteria, leucemia, fiebres eruptivas de la que quienes han padecido mononucleosis sean excluidos
infancia, meningoencefalitis viral, tifoidea, brucelosis y como donadores de sangre por lo menos durante seis meses
h e p a titis in fe c c io sa , en tre o tra s. La e v o lu c ió n del después del episodio agudo, debido a que linfocitos
padecimiento y los exámenes de laboratorio propios de la infectados pueden persistir en la circulación sanguínea varios
mononucleosis infecciosa, así como los de cada uno de los meses.
padecim ientos señalados proporcionarán al clínico la Hasta el momento no se dispone de vacuna eficaz. La
orientación adecuada. preparación de una vacuna se ha visto obstaculizada por la
 MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
potencialidad oncogénica del VEB. Sin embargo, con los
avances tecnológicos se ha logrado la clonación del genoma
viral y la purificación polipéptidos del VEB. Una vacuna,
que utiliza vector de los antígenos relevantes del VEB al
virus de la vacuna ha resultado con buenas posibilidades en
modelos animales.
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 Capítulo 59

PAROTIDITIS

ETIOLOGÍA resultantes de infecciones pasadas (figura 59-1); la mayor

parte de ellas ocurre entre los cinco y diez años de edad,
La parotiditis es causada por un virus específico de la familia
antes de la pubertad, edad en la que son muy raros los casos
Paramyxoviridae. En condiciones naturales sólo infecta al
de parotiditis, a diferencia de lo que ocurre en áreas con
hombre, pero puede ser inoculado artificialmente a monos,
mejores condiciones sanitarias o más aisladas. En un estudio
a embriones de pollo y a diferentes cultivos de tejidos. No
seroepidemiológico realizado en cerca de 20,000 individuos
hay diferencias antigénicas entre las diversas cepas aunque
localizados en 46 com unidades, se dem ostró que el
se han podido identificar diversos antígenos, algunos de ellos
fenómeno es semejante en toda la República Mexicana.
relacionados con los virus parainfluenza y Newcastle. El
En México la enfermedad se presenta en edades semejantes
virus de la parotiditis mide aproximadamente 200 nm de
a las que se sufre la rubéola y el herpes (figura 59-2). Sin
diámetro, contiene RNA de cadena sencilla, posee RNA
embargo, los programas de vacunación masiva, aplicando
polimerasa en la nucleocápside y esta última representa el
la vacuna a niños de 1 y 6 años, que desde 1998 se inició en
antígeno soluble (S) detectable en las etapas tempranas de
México, seguramente están modificando su epidemiología.
la infección. La superficie externa del virus está constituida
Se observa que la aparición de los casos se ha desplazado
por g lic o p ro te ín a s con a c tiv id a d de fusión celular,
hacia edades posteriores a la infancia (figura 59-3). La fuente
neuraminidasa y hemaglutinina y está relacionada con el
de contagio es la saliva de las personas infectadas. El
antígeno viral (V) detestable en las etapas tardías de la
mecanismo de transmisión habitual es el contacto directo,
infección.
pero también puede ser por objetos contaminados. El periodo
de contagiosidad se inicia desde siete días antes del principio
EPIDEMIOLOGÍA
del cuadro clínico y term ina nueve días después, como
La parotiditis es una enfermedad de distribución universal. máximo. El periodo de incubación es de 14 a 25 días.
En las áreas u rb a n a s es en d ém ica con e lev ac io n es
epidémicas, pudiendo atacar a personas de cualquier edad.
PATOGENIA
Aunque no existen estudios epidem iológicos recientes,
estudios realizados por investigadores mexicanos hace 25 La p arotiditis debe considerarse com o una infección
años, indicaron que en la Ciudad de México, la infección o generalizada en la que más frecuentemente resulta afectada
la enfermedad se adquiere casi siempre en la infancia, pues la glándula parótida, aunque puede haber ataque a otros
diversas encuestas serológicas han demostrado que hacia los órganos y tejidos. El virus entra a través de la boca y la
quince años de edad, más de 90% tienen anticuerpos nariz; se reproduce en el epitelio respiratorio y en el tejido
626 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

<4 5-8 9-12 1 5 10

M eses d e e d a d A ños d e e d a d
-------------------- México ---------------- U.S.A.

FIGURA 59-1. Parotiditis. Frecuencia de anticuerpos séricos inhibidores de hemaglutinación en México y U.S.A.
Era pre-vacunal.

4 8 12 1 5 10 15
Meses de edad Años de edad
□— □ Rubéola o — O Herpes simple • — • Parotiditis

FIGURA 59-2. Anticuerpos séricos contra rubéola, herpes simple y parotiditis en niños de la Ciudad de México.
Era pre-vacunal.

de las glándulas salivales; después hay un periodo de La in fe cc ió n c o n fie re in m u n id ad p e rm an e n te.

viremia, gracias al cual el virus puede localizarse en otros A proxim adam ente una sem ana después de iniciada la
tejidos glandulares y en el sistema nervioso. En la mayoría enfermedad aparecen anticuerpos séricos demostrables por
de los casos el ataque es moderado, sin manifestaciones diversas técnicas: neutralización, fijación de complemento,
clínicas, o bien, únicamente hay ataque a las parótidas. inhibición de la hemaglutinación, etc. Estos anticuerpos
 PAROTIDITIS 627

FIGURA 59-3. Casos registrados de parotiditis en la población derechohabiente del IMSS 1973-2005.
628 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRFtEZ
persisten demostrables durante muchos años; atraviesan la
placenta y confieren protección al recién nacido durante los
primeros meses de la vida. También hay inmunidad celular
que se puede poner de manifiesto por intradermorreacción.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En los tejid o s g la n d u la re s hay edem a in te rstic ia l y
perivascular, infiltración linfocitaria, focos de hemorragia y
en casos graves degeneración celular. No se han encontrado
cueipos de inclusión. En los conductos de las parótidas hay
ac u m u lació n de tejid o n e c ró tic o e in filtra c ió n de
polimorfonucleares. En los testículos la lesión puede afectar
al epitelio germinal con obstrucción de los túbulos por
acumulación de detritus epiteliales, fibrina y neutrófilos. En
los casos de encefalitis, el cerebro muestra lesiones de
desmielinización perivenosa, con infiltrado mononuclear
perivascular e incremento de la m icroglia, como en las
encefalitis posinfecciosas. Sin embargo, en las encefalitis
prim arias por el virus de la parotiditis se describe lisis
neuronal diseminada sin desmielinización.
Las lesiones pueden presentarse en glándulas salivales,
epidídimo, testículos, ovarios, páncreas, tiroides, meninges
y encéfalo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Aproximadamente la tercera parte de las infecciones son
subclínicas. De las dos terceras partes de pacientes con
m anifestaciones clínicas, la m ayoría solam ente tiene
inflamación de una o de las dos parótidas y sólo una pequeña
proporción tiene ataque a otros territorios.
Parotiditis
La enfermedad puede iniciarse con fiebre, anorexia y cefalea, a
las cuales en un término de 12 ó 24 h se acompañan de dolor e
inflamación de las parótidas. En ocasiones ésta es la primera
manifestación y clínicamente se caracteriza por crecimiento de
la región parotídea, de consistencia blanda, de bordes no bien
definidos, localizado justo abajo del lóbulo de la oreja, el cual
se encuentra un poco levantado. Hay dolor que se acentúa con
los movimientos del maxilar, y la piel que cubre la región
parotídea generalmente no muestra cambios. Suele haber
enrojecimiento y edema del orificio del conducto de Stenon.
La fiebre y los síntomas generales casi siempre desaparecen
entre uno y seis días y ocasionalmente no se presentan. El
crecim iento parotídeo es m áxim o hacia el tercer día y
desaparece entre tres y seis días después.
Ataque a otras glándulas salivales
Aunque con poca frecuencia, la inflamación de las parótidas
se acompaña de ataque a las glándulas submaxilares, lo cual
da origen a una tumoración por abajo del ángulo del maxilar
inferior semejante a la ocasionada por la adenitis cervical.
Las glándulas sublinguales rara vez están clínicam ente
afectadas y cuando esto sucede hay tumoración en la región
submentoniana y en el piso de la lengua.
Meningoencefalitis
La afectación del sistema nervioso central constituye la
localización extraglandular más frecuente en la infección
por el virus de la parotiditis, pudiéndose identificar la
presencia de pleocitosis hasta en 50% de los casos aunque
la mayor parte de los casos es asintomática. Esta se presenta
sobre todo cuando la infección se sufre antes de la
adolescencia. En un estudio que realizamos para conocer su
frecuencia, en 44 casos de parotiditis fue clínicam ente
evidente, y en los que se practicó examen neurológico
cu id a d o so , exam en de líq u id o c e fa lo rra q u íd e o y
electroencefalogram a, encontram os que en 30% había
evidencia de participación meningoencefálica. Todos estos
casos fueron benignos, con rápida recuperación y sin dejar
secuelas aparentes. Es posible que la meningoencefalitis por
virus de la parotiditis sea la neurovirosis más frecuente, pero
que por su benignidad no se diagnostique sino en una
proporción muy baja de casos. Cabe comentar que al decir
que estas meningoencefalitis son benignas, nos referimos a
que sus manifestaciones clínicas no son graves y a que no
dejan secuelas aparentes, pero en realidad no sabemos con
exactitud cuál es la extensión del daño neural.
La encefalitis y la ataxia cerebelosa tienen una distribución
bimodal, ya que en un pequeño grupo ocurre en la etapa
aguda de la enfermedad y en la mayoría de los casos, siete a
10 días después del inicio del padecimiento. Existen datos
clínicos y experimentales de estenosis del acueducto de Silvio
e hidrocefalia ocasionadas por este virus. Se ha descrito
sordera transitoria en 4.4%> de los casos y unilateral
permanente en 1:20,000 casos.
Orquiepididimitis/ooforitis
El ataque a testículos y a epidídimo se presenta en 20%> a
30% de los casos, cuando la infección primaria se sufre en
la adolescencia o en la edad adulta. Afortunadamente en la
mayoría de los casos es unilateral. En nuestro medio es muy
rara, pues como antes se dijo, la infección se sufre casi
siempre a edades más tempranas y en éstas es muy baja la
frecuencia de dicha manifestación.
Suele acompañar a la inflamación de las parótidas, pero
puede presentarse aisladamente. En la mayoría de los casos
se presenta durante la primera o la segunda semana de la
enfermedad, pero puede aparecer hasta en la tercera. Además
de la fiebre y los síntomas generales antes descritos, hay
crecimiento testicular que puede alcanzar hasta cuatro veces
el tamaño normal, así como dolor intenso. Estos síntomas
por lo general desaparecen junto con la fiebre, en un lapso
casi nunca mayor de una semana. En la mitad de los casos
hay atrofia glandular, pero como la mayoría de ellos son
unilaterales, no es causa importante de esterilidad o de
impotencia sexual, aun en las raras ocasiones en que el ataque
es bilateral.
 PAROTIDITIS
La inflam ación de los ovarios probablem ente es tan
frecuente como la de los testículos; sin embargo, se presume
que por el hecho de tener una cubierta elástica, al contrario
de la túnica albugínea del testículo, no hay atrofia del ovario.
Otras manifestaciones clínicas
La poliartritis migratoria asociada a parotiditis es rara en los
adultos y se ha podido dem ostrar experimentalmente la
persistencia de infección hasta por tres meses en cultivo mixto
de células de membrana sinovial y condrocitos. La nefritis es
una complicación poco frecuente en el adulto, pero una serie
de 124 niños mostró hematuria m icroscópica en 29% y
proteinuria en 6.4%, durante la fase aguda de la enfermedad.
La biopsia renal realizada en una niña con hem aturia
persistente, reveló glomerulonefritis mesangial proliferativa
leve, con depósito de complejos inmunitarios asociados a
antígeno del virus de la parotiditis. En raras ocasiones puede
haber pancreatitis, tiroiditis, bartolinitis, mastitis, dacriocistitis,
cuyas manifestaciones clínicas se relacionan con el crecimiento
o el dolor de la glándula afectada, así como con los síntomas
generales de cualquier parotiditis.
COMPLICACIONES
Son de frecuencia muy baja. Consisten en sorderas casi
siem pre u n ilaterales, p o r lesión del nervio auditivo,
precedidos de vértigo y ataxia; neuritis faciales, miocarditis
y artritis; tam bién se han descrito m ielitis transversa y
encefalitis postinfecciosa.
Existe controversia alrededor de la posible asociación
etiológica entre infección por el virus de la parotiditis,
diabetes mellitus juvenil y fibroelastosis endocárdica, ya que
no han o cu rrid o cam b io s en la fre c u en cia de estas
enfermedades como consecuencia de las extensas campañas
de vacunación realizadas en los países desarrollados.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la forma típica, es decir, el ataque a parótidas,
en general no plantea serios problemas pues el cuadro clínico
y el antecedente de contacto casi siempre permiten establecer
el diagnóstico sin mayor dificultad. Asimismo, en las otras
form as clínicas, tales com o la m en ingoencefalitis, la
orquiepididim itis, etc., si se asocian a parotiditis, es
relativam ente fácil sospecharlo. En cambio, cuando se
presentan aisladamente hay que recurrir a exámenes de
laboratorio. Estos comprenden el aislamiento del virus y las
pruebas serológicas. El primero puede, hacerse en saliva, orina
y líquido cefalorraquídeo, pero en la práctica clínica es más
fácil la determinación de anticuerpos séricos por medio de las
técnicas de inhibición de la hemaglutinación, fijación de
complemento, neutralización o ELISA. La elevación de ellos,
de cuando menos cuatro títulos, entre la fase aguda de la
enfermedad y de la convalecencia, permite establecer el
diagnóstico. La identificación de anticuerpos anti-S o anti-V
m ediante fijación de com plem ento ayuda a una mejor
629
aproximación en el diagnóstico serológico, ya que el antígeno
S aparece dos a cuatro semanas después del inicio de la
enfermedad y persiste durante años. Una sola muestra de fase
aguda que identifique títulos elevados de anti-S y bajos de
anti-V o elevación impoitante de ambos anticuerpos, puede
interpretarse como resultado de una infección aguda o reciente.
La prueba de fijación de complemento para identificar
anticuerpos anti-V se utiliza para determ inar el estado
inmunitario de un individuo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Otros virus tales como pare/influenza 1 y 3, influenza A,
Coxsackie A, echovirus, el virus de la coriom eningitis
linfocítica y el virus de la inmunodeficiencia humana pueden
p ro d u cir inflam ación de las p aró tid as, clín icam ente
indistinguible de la producida por el virus de la parotiditis.
Desconocemos la frecuencia de este tipo de parotiditis.
En la adenitis cervical o preauricular, la tumoración es de
consistencia dura, de bordes bien definidos, muy dolorosa y
con diferentes relaciones anatómicas que en el caso de la
g lá n d u la p a ró tid a . La p a ro tid itis su p u rad a o curre
principalmente en neonatos, particularmente en prematuros,
así como en niños mayores con obstrucción de las glándulas
salivales, deshidratación o inm unosupresión. Existen
cambios inflamatorios en la piel y salida de pus por el
conducto de Stenon. El agente causal más frecuente es S.
aureus; estreptococo, organismos gramnegativos y bacterias
anaerobias han sido también asociadas a este proceso. Hay
otras entidades más raras que pueden confundirse con
parotiditis: la parotiditis recurrente, los cálculos y los tumores
de la parótida, el síndrome de Mikulicz y la sarcoidosis. La
evolución prolongada de todas ellas y los exámenes de
laboratorio, permiten hacer el diagnóstico diferencial. Las
dos causas más frecuentes de orquitis en la infancia son:
parotiditis y la vasculitis asociada a la púrpuia de Henoch-
Schónlein. Ocasionalmente debe diferenciarse del escroto
agudo causado por epididimitis o torsión testicular.
TRATAMIENTO
El tratamiento de todas las manifestaciones de la parotiditis
es sintomático. La enfermedad cura espontáneamente y casi
siempre sólo requiere de analgésicos y reposo. En relación
con la orquiepididim itis, es importante señalar que los
esteroides quitan con rapidez el dolor y disminuyen el
crecim iento testicular, pero no existe evidencia de que
prevengan la atrofia.
PRONÓSTICO
La mortalidad por parotiditis es prácticamente nula y nosotros
no hemos visto una sola defunción relacionada con ella. Las
complicaciones y secuelas, tal como antes se ha mencionado,
son muy raras.
PREVENCIÓN
Se dispone de una vacuna eficaz de virus atenuado cuya
aplicación se recomienda después del año de edad. Su uso
630 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
se justifica principalmente en función de la prevención de
la meningoencefalitis y de la orquiepididimitis. En relación
con esta última, existe el riesgo teórico de que aumente, si
la inmunidad de la vacuna no es permanente y si no se hacen
revacunaciones, ya que dicha manifestación clínica es más
frecuente cuando la infección se sufre después de la
adolescencia. La vacuna de virus vivo atenuado de la
parotiditis se aplica generalmente en combinación con las
vacunas de sarampión y rubéola (vacuna S-R-P), una primera
dosis a los 12 a 15 m eses y un refuerzo a los 6 años,
proporcionando inmunidad efectiva y duradera. A partir de
enero de 1998 la vacuna triple viral forma parte del esquema
nacional de vacunación, sin embargo consideramos que esta
vacunación en países pobres con otros problemas de salud
más graves, no puede tener la misma prioridad que otras
vacunas como las de sarampión y tos ferina, entre otras.
A partir de los recientes brotes de parotiditis en Estados
Unidos de América y Canadá durante 2006, se está revisando
la eficacia y conveniencia de cada una de las 5 cepas de
virus utilizadas para la elaboración de la vacuna; la cepa
Jeryl Lynn demostró una eficacia de 95% pero ésta se reduce
a 62% en condiciones epidémicas; la cepa Rubini tiene 0%>
de eficacia en condiciones epidém icas; la cepa Urabe
dem ostró una eficacia de de 54-87%) pero se asoció a
meningitis aséptica; la cepa Leningrad-Zagreb utilizada en
países en desarrollo tiene una eficacia del 95% y aunque se
asocia o casionalm ente a m eningitis aséptica, ésta es
generalmente benigna. Finalmente la cepa Leningrad-3 es
eficaz pero se asocia a m eningitis aséptica más severa.
Asimismo, la edad de presentación de dichos brotes (18 a
25 años de edad) ha hecho necesaria la reconsideración sobre
revacunación en otros grupos etarios. Las recomendaciones
de CDC de 2007 para revacunación con la vacuna rubéola-
saram p ió n -p ap eras en adultos es bajo las sig u ientes
condiciones: en aquellos entre los 19 y 49 años sin evidencia
de haberse vacunado previamente y/o haber padecido la
enfermedad, se sugieren 1 ó 2 dosis de vacuna. En aquellos
nacidos después de 1957, se recomienda 1 dosis si tampoco
tiene antecedentes de haber padecido la enfermedad y tiene
VIH, enferm edad crónica pulmonar, diabetes m ellitus,
asplenia, enfermedad crónica hepática, insuficiencia renal,
en programa de hemodiálisis, y trabajadores de la salud.
No se dispone de alguna medida eficaz para proteger a
individuos susceptibles expuestos. La gam m aglobulina
hiperinmune no ha demostrado ser útil en la prevención de
la infección, ni de la orquiepididimitis ni de ninguna otra
manifestación clínica.
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XV. SÍNDROME DE
INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA

El síndrome de inmunodefieiencia adquirida (SIDA) es
una entidad nosológica reconocida desde hace poco tiempo
(1981) que ocurre en individuos previamente sanos y que
se caracteriza por alteraciones inm unitarias profundas,
in feccio n es b acterian as re c u rre n tes o por gérm enes
oportunistas y la aparición de formas poco comunes de
ciertas neoplasias malignas. La enfermedad es causada por
el virus de la inmunodefíciencia humana (VIH), el cual
comprende dos subtipos: el VIH-1, de amplia distribución
en las Américas, Europa, el Caribe y parte central del este
de África, y el VIH-2 limitado principalmente a partes del
oeste de África.
ETIOLOGÍA
El VIH pertenece a una subfamilia de retrovirus citopáticos,
no transformantes denominados lentivirus; otros lentivirus
característicos son: el virus visna y el virus de la artritis-
encefalitis caprina, los cuales producen enferm edades
deg en erativ as crónicas en ganado bovino y caprino,
respectivamente; un tercer lentivirus, el virus de la anemia
infecciosa equina, causa episodios de fiebre y anemia
hemolítica en el ganado equino.
El nombre de retrovirus proviene del hecho de que el virus
se replica a través de un paso intermedio constituido por la
síntesis de ADN, paso en el cual la información genética
fluye de ARN a ADN, lo cual constituye una inversión del
habitual flujo de la información genética (de ADN a ARN).
Los VIH-1 y VIH-2 tienen una estructura similar, aun
cuando son genética e inmunológicamente diferentes. La
Capítulo 60
SINDROME DE
INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA
homología genética del VIH-2 con respecto al VIH-1 es de
49%. Ambos son virus que tienen un genoma de ARN, de
un diámetro aproximado de 100 nm, y una envoltura lipídica.
El genoma viral tiene tres principales regiones génicas
denominadas gag, p o l y env, respectivamente. La región gag
codifica las proteínas del “core” las cuales comprenden la
proteína de envoltura interna o p25 (p, de proteína y 25 por
el peso molecular de 25 kd), y varias proteínas internas
(como p9 y pl7). La región p o l codifica la transcriptasa
inversa, enzima de extraordinaria importancia que dirige la
trascripción del genoma ARN del virus en una copia de ADN
(ADNc) la cual puede integrarse finalmente en el ADN
cromosómico de la célula huésped; codifica además una
proteasa (plO), la cual actúa sobre proteínas codificadas por
la región gag y p o l y los convierte en moléculas activas, y
una integrasa (p31), la cual es esencial para la integración
viral en el ADN de la célula huésped. Finalmente la región
env codifica dos importantes glicoproteínas (gp) de envoltura
d e n o m in ad a s g p l2 0 y gp41. La g p l2 0 se p ro y e c ta
externamente del virión, en tanto que la gp4l es una proteína
anterior en la superficie del virus. Estas proteínas de
envoltura externa, principalm ente la g p J 20, difieren
substancialmente entre los subtipos de VIH.
Otros genes se han identificado y son igualmente de
importancia. Dos genes, denominados ta tyrev son esenciales
ya que codifican proteínas reguladoras que aumentan la
replicación viral; en cambio, el gen n e f (antes llamado orf-
B), codifica proteínas que inhiben la replicación viral; la región
634 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRfíEZ
v//interviene en la maduración de las proteínas virales, en el
momento en que los virus empiezan a ser liberados de las
células. Se han identificado otros genes, algunos específicos
para el VIH-1 (vpu) o el VIH-2 (vps) los cuales funcionan en
estadios tardíos de la replicación viral. La proteína vpu
promueve la liberación de virus maduros de la superficie de
la célula hospedero, y la proteína codificada por vz/sirve como
un factor de virulencia viral para los nuevos viriones liberados.
EPIDEMIOLOGÍA
Si bien se han detectado anticuerpos anti-VIH en sueros
obtenidos en 1959 en Zaire y analizados retrospectivamente,
los primeros casos de SIDA fueron reconocidos en Los
Ángeles, Cal. (EUA), en junio de 1981. En junio de 1993, el
número de casos de SIDA oficialmente notificados en ese
país alcanzó la cifra de 289,320 y se consideró que esta cifra
por una parte representaba una subestimación de los casos
totales, debido a deficiencias en el diagnóstico o notificación
a los sistemas de vigilancia epidemiológica y que, por otra
parte, constituía sólo la punta del “iceberg” de pacientes
infectados por VIH. A mediados del 1995, la Organización
Mundial de la Salud (OMS) estimó 18.5 millones de adultos
y 1.5 millones de niños infectados por VIH en el mundo.
Un total de 39.5 millones (34.1-47.1 millones) de personas
vivían con el VIH en diciembre del 2006. Esta cifra incluye
los 4.3 m illones de niños y adultos (3.4-6.6 m illones)
infectados por el VIH durante el 2006, alrededor de 400,000
casos más que en el año 2004 (cuadro 60-1).
Transmisión
La infección por VIH puede adquirirse por transmisión
sexual, por exposición parenteral a sangre o derivados
(transfusión y a través de agujas contaminadas con sangre,
como en el caso de usuarios de drogas intravenosas o
accidentalmente en trabajadores de la salud) y de madres
infectadas a sus productos durante el periodo perinatal. Rutas
menos frecuentes de transmisión son a través de trasplantes
de órganos, tejidos y recipientes de semen contaminado.
El riesgo de adquirir la infección depende del tipo de
exposición; así, después de recibir una transfusión de un
donador seropositivo, la probabilidad de adquirir la infección
es c e rc a n a a 100% ; p o r e x p o sic ió n ú nica a aguja
CUADRO 60-1. Resumen mundial de la epidemia de SIDA.
Personas que vivían con el VIH en 2006
Total
Adultos
Mujeres
Menores de 15 años
Nuevas infecciones por VIH en 2006
Total
Adultos
Menores de 15 años
Fuente: Reporte d e la situa ció n d e la E pidem ia d e SIDA, d ic ie m b re 2006, ONUSIDA.
h ttp ://d a ta .u n a id s .o rg /p u b /E p iR e p o rt/2 0 0 6 /2 0 0 0 _ E p iu p d a te _ e s.p d f
contaminada de 0.4%; por contacto heterosexual único de
0.001%; el riesgo en homosexuales depende de múltiples
factores como el número de compañeros sexuales, la relación
anal receptiva, el grado de traumatismo rectal; en caso de
transmisión perinatal varía de 14% a 50%.
Debe tenerse en cuenta que la infección por VIH no tiene la
alta transmisibilidad de otras enfermedades infecciosas como
por ejemplo la infección por el virus de la hepatitis B. Esto se
debe principalmente a las diferencias en el número de partículas
infectantes que se hallan en forma libre en los diferentes fluidos
corporales, excepto en el líquido cefalorraquídeo (fuente poco
probable de infección). Así por ejemplo, el número de partículas
infectantes del VIH que se encuentra en 1 mi de plasma o de
semen es 10 a 50; en cambio, en el caso del virus de la hepatitis
B en un volumen similar de sangre pueden encontrarse entre
100 y mil millones de partículas infecciosas.
Durante los primeros años de la epidemia se describieron
de acuerdo con la dinámica de la transmisión del VIH tres
patrones geográficos:
El patrón 1 observado en países industrializados; donde el
v iru s se tra n sm itía p rin c ip a lm e n te e n tre ho m b res
homosexuales y drogadictos intravenosos, por lo que la
infección predominaba en el sexo masculino.
El patrón II se describió sobre todo en África y el Caribe;
en estas áreas la infección predom ina en la población
heterosexual.
El patrón III se observaba en áreas de Europa del Este y
de A sia; lugares donde la infección recién se había
introducido. Por lo tanto, no se identificaba un patrón
característico de transmisión.
Con la mejor comprensión de la infección por VIH/SIDA
y el desarrollo de la epidemia en Asia se reconoció que la
d iferen c iac ió n de d istin to s p atrones g eo g ráfico s de
transm isión de VIH era una sobresim plificación de la
pandemia. Los países que inicialmente mostraban un patrón
p re d o m in a n te de tra n sm isió n con el tiem po han
evolucionado a diferentes patrones, la propagación de la
infección en los principales grupos de individuos infectados
por VIH fueron determinados por la existencia y grado de
diversas conductas de alto riesgo.
Los primeros casos de SIDA en México se informaron en
1983 y el primer caso de SIDA en niños en nuestro país se
notificó en el año de 1985. Después de un crecimiento lento
39.5 millones (34.1-47.1 millones)
37.2 millones (32,1-44.5 millones)
17.7 millones (15.1-20.9 millones)
2.3 millones ( 1.7-3.5 millones)
4.3 millones (3.6-6.6 millones)
3.8 millones ( 3.2-5.7 millones)
530,000 (410,000-660,000)
 SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
en los primeros años, la epidemia registró un crecimiento
exponencial en la segunda mitad de los años ochentas: al
inicio de la década de los noventa este crecim iento se
amortiguó, mostrando una desaceleración a partir de 1994.
De acuerdo a información obtenida del Centro Nacional para
la Prevención y el Control del VIH/SIDA (CENSIDA), los
casos acumulados suman, hasta junio del 2007, 112,830
(figura 60-1), de los cuales 2,720 casos (2.4%) corresponden
al grupo de menores de 15 años de edad. No obstante, el
CENSIDA calcula que el número total podría ser de hasta
182,000 casos considerando el subregistro y el retraso en la
notificación.
El comportamiento de la epidemia es la conjunción de
varios tipos de epidemias en donde las diferentes velocidades
de crecim iento están determ in ad as en las diferentes
localidades, municipios o entidades por: (1) antigüedad de
los primeros casos autóctonos de SIDA; (2) modos de
tra n sm isió n p re p o n d e ra n te s ; (3) d isp o n ib ilid a d de
su scep tib les y (4) adopción de m edidas preventivas
específicas en cada población. Durante los últimos años se
han observado cambios importantes en las categorías de
transmisión en adultos. La transmisión sexual en hombres
aún es predominantemente homo-bisexual. Los casos de
SID A p o r tra n sfu sió n sa n g u ín e a y h e m o d e riv a d o s
comenzaron a disminuir a partir de 1998 y en los últimos
años no se han reportado casos relacionados con esta forma
de transm isión. La proporción de casos atribuibles a
transmisión sexual corresponde actualmente al 96.1%> de
FIGURA 60-1. Casos de SIDA acumulados en México por año de notificación y diagnóstico. Fuente: Registro
Nacional de casos de SIDA. Datos al 30 de junio del 2U07.
635
los casos acumulados entre hombres y el 88.8% de los casos
acumulados en mujeres. Aunado a esto, resalta el hecho de
que la proporción hombre: mujer ha variado de 14:1 en 1985
a 6:1 en el año 2003 para los grupos más afectados (25 a 39
años).
En la figura 60-2 se muestran las categorías de transmisión
en adultos y pediatría. Otro factor de riesgo de importancia
son las transfusiones de sangre y derivados. En el año 1986,
se promulgó la ley obligatoria del escrutinio para VIH de
toda sangre a ser transfundida, la cual se amplió a partir del
27 de mayo de 1987, prohibiéndose toda comercialización
de sangre o derivados (Artículo 334 de la Ley General de
Salud). De esta manera los casos de infección por esta vía
prácticamente han desaparecido. Actualmente la epidemia
de SIDA en México presenta un patrón cada vez más
heterosexual, y más rural, mientras que la transm isión
sanguínea está bajo control. Así, pasó de ser una epidemia
de hombres que tienen sexo con otros hombres y mujeres
transfundidas, a ser un padecimiento de transmisión sexual
en la mayor parte de los casos, con predominio de hombres
que tienen sexo con otros hom bres pero con una clara
tendencia al incremento en heterosexuales. Al aumentar el
número de mujeres infectadas se incrementa potencialmente
en consecuencia el número de casos de transmisión perinatal.
Al respecto es importante señalar que México cuenta con
una política nacional de tratamiento gratuito, la cual intenta
cubrir al 100%) de las mujeres embarazadas para interrumpir
la transmisión perinatal del VIH, no obstante aún no hay
636 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

Categorías de Transmisión en Adultos

i Homosexual
33.2% II Bisexual
III- 39.1 III Heterosexual
IV Transfusión sanguínea
Hombres V Hemofilia
VI Donador remunerado
VII Usuario de drogas I. V.
VIII Exposición ocupacional
IX Homo usuario drogas I. V.

9%

IV- 10.
I Homosexual
- 8 8 .8 % II Bisexual
III Heterosexual
IV Transfusión sanguínea
Mujeres V Hemofilia
VI Donador remunerado
VII Usuario de drogas I. V.
I - 0% VIII Exposición ocupacional
II - 0% IX Homo usuario drogas I. V.
V - 0%
VIII - 0%
IX - 0%

Categorías de Transmisión de Casos Pediátricos

I Perinatal
II Transfusión sanguínea
ni - 4.6% III Transmisión sexual

II - 6.2% 1-91%

Niños Niñas

- 77.8%

FIGURA 60-2. Categorías de transmisión del SIDA en adultos y niños. Casos acumulados 1983-2007. Fuente:
SS/DGE. Registro Nacional de Casos de SIDA. Datos al 30 de junio de 2007.
 SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
una disminución en el número de casos y tan sólo durante el
año 2007 se reportaron 41 casos por transmisión perinatal
hasta el mes de junio.
Transmisión del VIH de la madre al niño
Múltiples nombres se han dado a este tipo de transmisión:
transmisión vertical, intrauterina, transplacentaria, perinatal
y congénita. Desde el inicio de la epidemia han existido
co n tro v ersias respecto al m om ento en que ocurre la
transmisión perinatal del VIH.
En algunos casos la infección tiene lugar en una etapa
temprana de la gestación. Por ejemplo, se ha demostrado el
virus en fetos de 13 a 20 sem anas. Así m ism o, se ha
recuperado, en ocasiones, de la sangre del cordón umbilical.
Además de la transmisión in útero, puede ocurrir infección
intraparto por exposición del producto a la sangre materna
o a secreciones genitales infectadas, o a ambas a la vez. La
importancia de este tipo de transmisión radica en que se
puede evitar m ediante diferentes estrategias com o la
profilaxis con antiretrovirales durante el embarazo y parto
así como mediante la realización de cesárea programada en
mujeres infectadas por VIH-1 con carga viral >1,000 copias
a la sem ana 38 de g e stació n , antes de que se haya
desencadenado el trabajo de parto y de que se presente
ruptura de membranas.
Existe un riesgo adicional por lactancia materna del 14%
en casos de infección establecida y del 29% en infección
primaria. En países en vías de desarrollo, en los cuales no
existe la posibilidad de alimentación artificial, las ventajas
de la lactancia natural superan los riesgos de la alimentación
artificial o mixta, por lo que, a diferencia de los países
desarrollados, no se recomienda como medida de prevención
la suspensión de la lactancia materna. En México no se
recomienda administrar seno materno en caso de tratarse
hijo de madre infectada con VIH-SIDA.
El riesgo de transmisión vertical del VIH-1 de una madre
infectada al producto varía entre 11%> y 50%). No existen
pruebas de que una madre infectada pueda transmitir el virus
al niño después del nacimiento, exceptuando a través de la
leche materna; la variabilidad de estos porcentajes ha sido
atribuida a numerosos factores: características de virulencia
del virus, características inherentes de la población estudiada
(ej. enfermedad materna avanzada, CD4+ bajas, infección
aguda durante el embarazo, infecciones concomitantes),
administración de tratamiento antiviral durante el embarazo,
alimentación al seno materno y factores obstétricos. No hay
evidencias de que el VIH pueda transm itirse entre los
miembros de una familia, de padres a hijos o viceversa a
través de contacto estrecho (excluyendo al sexual) o por
compartir utensilios y servicios del hogar.
PATOGENIA
El paso inicial en la infección por VIH es la unión a la célula
blanco; el VIH tiene un selectivo tropismo por la subpoblación
637
de linfocitos cooperadores (linfocitos T4); la razón es que
estas células expresan en alta densidad en su membrana una
proteína, la proteína CD4, la cual constituye un receptor de
alta-afinidad de la glicoproteína de la envoltura g pl20 del
virus, lo que permite su unión a la célula. Este receptor se
ex presa tam bién en su b p o b lacio n es de m onocitos,
macrófagos, células gliales y probablemente neuronas. Si bien
la proteína CD4 constituye la principal molécula de superficie
para la entrada del virus, es probable que otras moléculas de
superficie sean importantes en este paso, como los receptores
de quimiocinas CCR-5 ó CXCR4. El papel del co-receptor
CCR5 ha quedado demostrado bajo la observación de que
los sujetos homocigotos a mutaciones de este correceptor son
resistentes a la infección por VIH-1.
Una vez que el VIH se une a la célula huésped a través de
la gp!20, se produce la fusión de la envoltura externa del
virus a la membrana celular a través de la gp4l, con lo que
el VIH entra en la célula, pierde su envoltura proteica, libera
su ARN y las proteínas codificadas por la región pol, como
la transcriptasa inversa, en el citoplasma. Esta enzima dirige
la construcción de una cadena de ADN sobre la plantilla de
ARN viral, y en un segundo paso cataliza la copia de la
cadena recién sintetizada para producir un ADN de cadena
doble o ADN proviral. Este ADN proviral se integra en el
ADN cromosómico de la célula huésped (paso mediado por
la in te g ra sa d e sc rita p re v ia m e n te ). D espués de su
integración, el ADN proviral del VIH pasa a un estado
productivo, en el cual el ADN proviral se transcribe en ARN
viral y A R N m ensajero, el cual codifica la síntesis de
proteínas virales, necesarias para la replicación viral,
mediante el uso de las funciones metabólicas de la célula
huésped. Los estadios finales comprenden el proceso de
ensam blaje o encapsulación viral y la protrusión en la
superficie celular; en esta etapa el virus adquiere una
envoltura lipídica, siendo finalmente liberado para infectar
a otras células y repetir el ciclo. No se han dilucidado
totalmente los factores que influyen en el paso del virus del
estado latente al estado productivo. Influirán los niveles de
expresión de las proteínas reguladores de la replicación viral,
el grado de mediación del genoma viral, así como la activación
de la célula infectada; en este sentido, se consideran como
potenciales activadores otros patógenos: virus de la hepatitis
B, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus del Herpes
simple y la estimulación alogénica, como serían la exposición
a semen, sangre y otros tejidos alogénicos. Durante la fase
asintomática de VIH (clínica latente), los niveles circulantes
del virus y las cuentas de CD4+ permanecen esencialmente
constantes, el proceso infeccioso se encuentra es un estado
de equilibrio: el grado de infección de las células es muy
semejante al grado de muerte de las células infectadas. Con
ensayos realizados de inhibidores de proteasas se observaron
los siguientes hallazgos: la carga de virus circulante disminuye
rápidamente hasta el 99%>, esta rápida reducción significó que
la célula infectada produce virus por 1 ó 2 días y que el tiempo
de infección a replicación es muy corto. Con la caída inicial
del virus circulante hay un incremento del nivel de las células
638 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CD4+. Actualmente se calcula que al menos dos mil millones
de células mueren y son reemplazadas cada día.
Con la replicación viral se produce la muerte de la célula
infectada. El mecanismo íntimo no está aclarado totalmente.
Es probable que en este efecto lítico intervenga el exceso
de proteínas virales, así como AD N proviral no integrado al
genoma de la célula huésped. Un mecanismo adicional, que
se apoya por experimentos in vitro, es la formación de
sincitios o células gigantes por fusión celular, fenómeno
mediado por las glicoproteínas de envoltura viral que se
expresan en la superficie de la célula infectada y que son
reconocidos por los receptores CD 4 de linfocitos no
infectados; estas células experim entan en pocos días
degeneraciones baloniform es (tum efacción celular por
alteración de la permeabilidad de la membrana), lo que
conduce finalmente a la muerte celular. Otros mecanismos
de depleción celular son: los linfocitos T4 pueden unir en
su superficie externa proteínas virales como la gpJ20, por
lo que son reconocidos com o extraños por el sistem a
inmunitario y en consecuencia destruidos; alternativamente
las células infectadas por el VIH pueden presentar cambios
en el fenotipo de los antígenos de histocompatibilidad (HLA)
de la clase I, y de esta manera ser susceptibles al ataque
inm unitario; igualm ente, las células infectadas pueden
volverse más susceptibles a la superinfección por otros
patógenos (como citomegalovirus), lo cual puede llevar más
rápidamente a la depleción de las células T, que son las células
críticas de la activación de la respuesta inmunitaria específica,
tanto celular como humoral. Esta inmunosupresión adquirida
explicaría la gran susceptibilidad de los pacientes a presentar
tanto infecciones ñor gérmenes poco frecuentes (gérmenes
oportunistas) como neoplasias m alignas, al afectarse el
sistem a de vigilancia inm unitaria del organismo. Cabe
considerar, además, que las células infectadas muestran
alteraciones en la liberación de citocinas (como IL-2) y de
interferón alfa y beta, ante estímulos virales.
Sin embargo, los linfocitos T4 no son las únicas células
afectad as por el V IH. C om o habíam os m encionado,
subpoblaciones de monocitos y m acrófagos pueden ser
infectadas por el virus. La infección de m onocitos y
macrófagos conducen a un defecto en la capacidad funcional
de estas células, tanto en lo que se refiere a su capacidad de
migración (quimiotaxis) así como a la actividad microbicida
de las mismas. La afectación de los macrófagos alveolares
se ha sugerido com o explicación al increm ento de la
susceptibilidad que presentan los pacientes con SIDA a
neumonía por Pneumocystis jiroveci, en comparación con
otros pacientes inm unocom prom etidos. Igualm ente es
probable que se altere la liberación de citocinas de estas
células, y se ha sugerido que la liberación incrementada de
interleucina-1 (IL-1) (antes pirógeno endógeno) y del factor
productor de necrosis (FN T o caquectina) podría ser
importante en la patogénesis de la fiebre crónica que con
frecuencia presentan los pacientes con SIDA; así mismo, la
caquectina, pótenle agente catabólico, p odría ser un
mediador de la caquexia que presentan estos enfermos. Un
aspecto de gran importancia es que los monocitos y los
macrófagos son más resistentes al efecto lítico del VIH que
los linfocitos T4, por lo que podrían ser im portantes
reservorios para la persistencia viral, lo mismo que para la
diseminación viral a diferentes tejidos, principalmente al
sistema nervioso central (SNC). Finalmente, la alteración
funcional de las células fagocíticas también compromete a
los neutrófilos polimorfonucleares, lo cual explicaría la
susceptibilidad de estos pacientes a la infección por
gérmenes piógenos.
Por otra parte se observan también anormalidades de los
linfocitos B, las cuales consisten en activación policlonal
de estas células, por lo que los pacientes con SIDA suelen
presentar hipergam m aglobulinem ia; sin em bargo, en
respuesta a nuevos antígenos, la producción de anticuerpos
es pobre; esta regulación anormal de las células B explica
la m ayor susceptibilidad a infecciones por gérm enes
capsulados, como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
influenzae en individuos infectados con VIH.
La patogénesis de la encefalopatía que se observa en
pacientes con SIDA se considera que es la resultante de la
infección del tejido cerebral por VIH. Se han postulado
varios mecanismos, como la liberación de toxinas o citocinas
(o ambas) por las células del sistema monocito-macrófago
o linfocitos, las que disminuirían las funciones de neuronas
y células gliales; la infección de células endoteliales por el
V IH , lo que re su lta ría en d isfu n c ió n de la b arre ra
hematoencefálica; infección directa de células gliales y
m u erte n e u ro n a l; b lo q u eo de la u nión de fa c to re s
neurotrópicos, como la neuroleucina, a las neuronas, por la
unión competitiva de la glicoproteína de envoltura del VIH
al mismo receptor; y daño directo del tejido cerebral causado
por las glicoproteínas de envoltura del VIH.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La infección con el VIH resulta en una amplia gama de
consecuencias clínicas que van desde portador asintomático
del virus, hasta infecciones oportunistas graves y neoplasias
m alig n as. La en ferm ed ad deno m in ad a síndrom e de
inm unodeficiencia adquirida (SIDA) ocurre cuando el
huésped infectado, ya con graves alteraciones en sus
mecanismos de defensa, no puede controlar microorganismos
oportunistas o neoplasias malignas que rara vez causan
enfermedad en el individuo inmunocompetente. En el cuadro
60-2 se indican los criterios operacionales adoptados para
la definición de SIDA en población general (según el Centro
de Control de Enfermedades de Estados Unidos) y en el
cuadro 60-3 se muestran los adaptados por la Organización
Mundial de la Salud para los países en vías de desarrollo,
con escasos recursos diagnósticos.
El SID A , en a d u lto s se c la sific a c lín ic a m e n te e
inmunológicamente de acuerdo a las recomendaciones de
los CDC (Centros de Control de Enfermedades de los Estados
Unidos), de 1993. Esta clasificación incluye la correlación
de la cuenta de linfocitos T CD4+ con las manifestaciones
clínicas (cuadros 60-2 y 60-3).
 SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA 639

CUADRO 60-2. Sistema de clasificación para la infección por VIH/SIDA revisada en 1993 (CDH).
Categoría Clínica
Número de células CD4+ A B C
> = 500/mm3 Al B1 C1
200-499/ m m 3 A2 B2 C2
< 2 0 0 /m m 3 A3 B3 C3
Los casos c la s ific a d o s c o m o A3, B3, C 1 , C2 y C3 se co n sid era n casos d e SIDA (ver c u a d ro d e ca te g o ría s clínicas)

CUADRO 60-3. Estadios clínicos de la infección por el VIH, CDC. 1993.

Estadio clínico A
Las siguientes manifestaciones
constituyen el estadio clínico "A"
de la enfermedad:
• Infección o Síndrome Retroviral
Agudo (SRA)
• Infección asintomática
• Unfadenopatía generalizada
persistente (LGP)
En aproximadamente dos
tercios de las personas
infectadas aparece después de
la primoinfección por el VIH un
síndrome retroviral agudo" (SRA)
inespecífíco a las 2 a 3
semanas que no es discernible
de un "síndrome
mononucleósico" y que consta
de fiebre, faringitis,
Unfadenopatía, erupción
macular en piel, mialgias y
artralgias y a veces
esplenomegalia. Este cuadro
dura de dos a tres semanas,
pero es diferente del proceso
que a largo plazo lleva
finalmente al SIDA. Después de
este síndrome viral agudo
generalmente existe un periodo
asintomático de varios años,
pero a veces pueden
presentarse adenopatías en
sitios extrainguinales aue duran
más de un mes, manifestación
llam ada "linfadenopatía
persistente generalizada1 (LPG)
CDC 1993. Sistema d e c la s ific a c ió n revisado pa ra la in fe c c ió n de l VIH/SIDA entre ad o le sce n te s y adultos. MMWR 1992; 41 (no. RR-17)
Estadio clínico B
El estadio clínico "B" com prende
manifestaciones clínicas que denotan
progresión de la enfermedad, pero
que por si solas no clasifican al
paciente com o enfermo de SIDA. Estas
son:
• Sintomático (sin condición A ni C)
• Candidiasis orofaríngea o vaginal,
persistente por mas de un mes o que
responde pobrem ente al tratamiento
• Leucoplasia vellosa de la lengua
• Displasia cervical severa o
carcinom a in situ
• Enfermedad pélvica inflamatoria
• Herpes zoster en más de una
aerm atom a o por más de dos
episodios
• Púrpura trom bocitopénica ¡diopática
• Neuropatía periférica
® Listeriosis
• Angiomatosis bacilar
• Síndromes constitucionales (alguno
de los dos siguientes): Síndrome de
fiebre prolongada de origen
desconocido por más de un mes.
Síndrome de enferm edad diarrelca
crónica por más de un mes
Estadio clínico C
El estadio clínico "C" define un caso de SIDA
por medio de las entidades clínicas asociadas
que se presentan en el paciente:
Entidades clasificatorias de SIDA:
• Candidiasis de los bronquios, tráquea o
pulmones
• Canáidiasis esofágica
• Cáncer cervical invasivo
• Coccidioidomicosis diseminada
• Crpitococosis crónica intestinal (durante más
de un mes)
• Citomegalovirus en cualquier órgano
excepto hígado, bazo, o ganglios linfáticos
• Retinitis por citomegalovirus
• Encefalopatía asociada al VIH
• Herpes simplex, causando ulceraciones
crónicas por más de un mes
• Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
• Isosporosis crónica por más de un mes
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma de Burkitt, inmunoblástico o linfoma
primario de cerebro
• M ycobacterium tuberculosis pulmonar o
extrapulmonar
• M ycobacterium avium-intracellulare o
M. kansasii extrapulmonar
• Otras especies de micobacterias
diseminadas o extrapulmonares
• Neumonía por P. jirovecii
• Neumonía recurrente (más de dos episodios
en un año)
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Septicemia recurrente por Salmonelia spp.
• Toxoplasmosis cerebral
• Síndrome de Emaciación con pérdida de
peso de más de 4.5 kg o más del 10% del
peso usual__________________________________

En 1994, los CDC revisaron la clasificación para niños
menores de 13 años de edad basándose en el estadio de la
infección, clínico e inmunológico. Una vez clasificado, el
niño no puede ser reclasificado a una categoría menos grave
aún si las condiciones clínicas o inmunológicas mejoran, lo
mismo ocurre para el adulto (cuadros 60-4 y 60-5). Esta
clasificación es de importancia para el pronóstico y manejo
de los niños con VIH-SIDA.
Historia natural de la infección por VIH
En pediatría las manifestaciones dependen de la vía de
adquisición de la infección, es decir, de si el niño adquirió
la infección en forma perinatal, o si ésta se adquirió por
transfusión de sangre o contacto sexual (abuso sexual o
actividad sexual en adolescentes). En este sentido, de los
2,720 casos de infección por VIH pediátricos acumulados
de 1983-2007,84.4% habían adquirido la infección en forma
640 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 60-4. Sistema de clasificación para la infección de VIH en pediatría. CDC 1994 (menores de 13 años).
Categoría Criterios
Categoría E Comprende niños hasta los 18 meses de edad, hijos de madre infectada por VIH, que no
pueden ser clasificados com o infectados, pero que presentan anticuerpos contra VIH,
Categoría N: Niños sin signos o síntomas aue se consideren secundarios a infección por VIH o que
Asintomáticos presenten únicamente una de las siguientes condiciones enunciadas en la Categoría A.
Categoría A: Niños con 2 o más de las condiciones listadas a continuación, pero sin ninguna de las
Sintomatología leve listadas en las categorías B y C.
•Linfadenopatías (> 0.5 cm en más de 2 sitios; si son bilaterales equivale a un sitio)
•Hepatom egalia •Esplenomegalia. «Dermatitis «Parotiditis «Infección respiratoria superior
persistente o recurrente «Sinusitis u otitis media.
Categoría B: •Niños que cursan con sintomatología diferente a las categorías A y C, pero atribuible a la
Sintomatología moderada infección por VIH.
Ejemplos de esta categoría:
•Anemia (<8 g/dl), neutropenia (< 1,000/mm3), o trom bocitopenia (<100,000/m m 3) que
persiste por más de 30 días, Meningitis, neumonía, septicemia bacteriana (un solo episodio).
•Candidiasis orofaríngea que persiste por más de 2 meses en niños mayores de ó meses áe
edad. «Cardiomiopatía. «Infección por citomegalovirus, que se inicia antes de 1 mes de
edad, diarrea recurrente o crónica. «Hepatitis «Estomatitis por virus Herpes Simplex (VHS)
recurrente (más de 2 episodios en un año) «Bronquitis, neumonitis, esofagitis por VHS con
inicio antes del mes de edad. «Herpes Zoster que incluya a! menos 2 episodios diferentes o
más de un derm atom a. «Leiomiosarcoma. «Neumonitis intersticial linfoidea o com plejo de
hiperplasia linfoidea pulmonar. «Neuropatía. «Nocardlosis. «Fiebre persistente (más de un
mes). «Toxoplasmosis con inicio antes de un mes de edad. «Varicela diseminada.
Categoría C: «Infección bacteriana grave, múltiple o recurrente (al menos 2 infecciones confirmadas con
Sintomatología grave cultivo en un período de 2 años) de los siguientes tipos: septicemia, neumonía, meningitis,
en hueso o articulaciones, absceso de un órgano interno o caviáad del cuerpo (excluyendo
otitis media, piel superficial, abscesos de mucosas o infecciones relacionadas a catéteres)
•Candidiasis esofágica o pulmonar (bronquios, tráquea, pulmones).
«Cocciáioidomicosis diseminada (en otro sitio diferente al de los pulmones, cervical o
nodulos linfáticos (hiliares).
«Criptococosis extrapulmonar.
«Criptosporidiosis o isosporidiosis con diarrea que persista por más de 1 mes.
•Enfermedad por citomegalovirus con inicio de síntomas a edad mayor de 1 mes (en un sitio
diferente de bazo, hígado o nodulos linfáticos)
•Encefalopatía
•infección por VHS que cause una úlcera m ucocutánea que persista por más de 1 mes; o
bronauitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración, que afecte a niños mayores de un
mes de edad.
•Histoplasmosis diseminada.
•Sarcoma de Kaposi.
•Linfoma primario en cerebro,
•Linfoma de Burkitt, inmunoblástico o linfoma de células grandes, de células B o de fenotipo
inmunológico desconocido.
•Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
•M ycobacterium tuberculosis diseminado o extrapulmonar, micobacterias de otras especies
o no identificadas diseminadas, com plejo M ycobacterium avium o M ycobacterium kansasii
diseminado.
•Neumonía por Pneumocystis carinii
•Septicemia por Salmonella (no typhi) recurrente.
•Toxoplasmosis cerebral con inicio después de 1 mes de edad.
•Síndrome de desgaste en ausencia de una enferm edad concurrente que sea diferente a la
infección por VIH._____________ _______________________________________________________

vertical, 11.9% por transmisión sanguínea y 3.7% por vía
sexual.
Se ha estim ado que el índice con el cual individuos
sero p o sitiv o s que adquirieron la infección postnatal
desarrollan SIDA es de 4% a 10% por año postinfección.
Mosser y colaboradores efectuaron un seguimiento en 288
adultos homosexuales infectados por VIH y encontraron que
nueve años después de la infección, 50% de los pacientes
habían desarrollado SIDA y 25% el complejo relacionado
con el SIDA. Seguimientos a largo plazo demostrarían que
entre 10 y 15 años postinfección la gran mayoría de los
pacientes podrían desarrollar la enfermedad.
 SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA 641

CUADRO 60-5. Categorías inmunológicas para la infección por VIH en pediatría.

< 1 2 m eses 1-5 a ños 6 -1 2 años
C a te g o ría In m u n o ló g ic a %
ul % ul % ul
Sin evidencia de inmunosupresión >1,500 >25 >1,000 >25 > 500 >25
Inmunosupresión moderada 750-1,499 15-24 500-999 15-24 200-499 15-24
Inmunosupresión grave <750 <15 <500 <15 <200 <15

En general el intervalo entre la infección y el inicio de los
síntom as del SIDA es m ás corto en niños infectados
perinatalmente que en aquellos infectados por transfusión;
en este último caso, a su vez, el lapso es más corto en niños
que en adultos. Cuando la adquisición de la infección fue
perinatal, los síntomas se presentan entre los 4 y 6 meses,
haciéndose el diagnóstico de SIDA a una edad media de 17
meses y mediana de 9 meses; en cambio, cuando la infección
se adquirió postransfusión, el intervalo de tiempo hasta el
diagnóstico de SIDA es de una media de 24 meses y una
mediana de 17 meses.
CUADRO CLÍNICO
Aunque muchas de las manifestaciones de la infección por
VIH del niño son sim ilares al del adulto, hay algunas
diferencias. Así, en niños el periodo de incubación es más
corto, las infecciones bacterianas graves y recurrentes son
más frecuentes, al igual que el cuadro de neum onitis
intersticial linfoidea; otras, en cambio, son mucho menos
frecuentes que en el adulto: sarcoma de Kaposi y otras
neoplasias malignas (linfomas del SNC) e infecciones por
patógenos oportunistas, como toxoplasmosis, tuberculosis,
histoplasmosis y cryptococosis.
Es m uy im portante destacar que la eficacia de los
tratamientos actuales está modificando el cuadro clínico
habitual de los pacientes y sim ultáneam ente un nuevo
capítulo de manifestaciones está relacionado al tratamiento,
como son lipodistrofia, acidosis, diabetes, etc., como parte
de las manifestaciones actuales.
En el caso de los adultos las manifestaciones inespecíficas
más frecuentes son pérdida de peso, diarrea intermitente y fiebre.
Neumonitis intersticial linfoidea
Uno de los aspectos más característicos de la infección por
VIH es el cuadro de neumonitis intersticial linfoidea (NIL),
que se presenta casi exclusivamente en niños, típicamente
después de los 2 años de edad. Se presenta con una
frecuencia del 25-30% de los casos. Es una enfermedad
intersticial crónica, en la cual los niños desarrollan un
infiltrado reticulonodular bilateral difuso y progresivo. Una
variante nodular ha sido denominada hiperplasia linfoide
pulmonar. En la biopsia, se observan agregados nodulares
peribronquiales, algunos con centros germinativos, así como
infiltrado Iinfoplasmocitario en los tabiques alveolares y
peribronquiales. E studios de hibridación in situ con
CUADRO 60-6. Manifestaciones sistémicas al ingreso
en niños con infección sintomática por VIH en el
Hospital Infantil de México.
M a n ife s ta c io n e s %
Pérdida de peso (25%) 66,6
Diarrea (15 días) 54.1
Fiebre (15 días) 50.0
Adenomegalias 45.8
Hepatoesplenomegalia 41.6
Fuente: Avila, C. Soria, C., N avarrete , S., Pavía, N,, V alencia , P.,
Santos, J.I.: M a nifesta cio nes clínicas d e la in fe c c ió n po r virus d e la
in m u n o d e fic ie n c ia h u m a n a en niños, Bol. Med. Hosp. Infant. Mex.
46:448, 1989.

Manifestaciones no específicas
CUADRO 60-7. Infecciones recurrentes o graves en
Muchos niños con infección sintomática por VIH tienen niños con infección sintomática por VIH en el Hospital
sín to m as in e sp e c ífic o s com o lin fa d e n o p a tía , Infantil de México.
hepatoesplenomegalia, candidiosis oral, deficiencia en el Tipo (%)
crecim iento po n d o estatu ral, diarrea, pérdida de peso
Candidiasis m ucocutánea 75.0
(síndrome de desgaste), dermatitis eccematoide crónica o 70.8
Neumonía
fiebre. En el cuadro 60-6 se m encionan las principales Septicemia 33.3
manifestaciones sistémicas (al ingreso en el hospital) de 24 Plodermatitis 33.3
niños con infección sintomática por VIH. Infección urinaria 20.8
Son comunes en niños con SIDA, a diferencia de los Otitis m edia aguda 20.8
adultos infectados, las infecciones bacterianas graves y Tuberculosis 8.3
re c u rre n te s p rin c ip a lm e n te p o r S. p n e u m o n ia e , H. Estomatitis herpética 4.1
influenzae, Salmonella y S. aureus (cuadro 60-7). Berstein Absceso hepático piógeno 4.1
y colaboradores estudiaron 46 niños con infección por VIH, Herpes zoster facial 4.1
constatando en los mismos, 27 episodios de sepsis, 5 de Fuente: Avila, C. Soria, C., N avarrete, S., Pavía, N., V alencia , P.,
Santos, J.I.: M a nifesta cio nes clínicas d e la in fe c c ió n por virus d e la
meningitis y 6 de neumonía. Con frecuencia las infecciones in m u n o d e fic ie n c ia h u m a n a en niños. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex.
bacterianas son la causa de la muerte en niños con SIDA. 46:448, 1989.
 642 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
frecuencia logran demostrar, además del VIH, al virus de
E pstein-B arr (V EB); este hecho, aunado a los títulos
elevados de anticuerpos anti-VEB en pacientes con NIL, ha
sugerido que este virus interviene en la patogenia del cuadro.
El cuadro clínico consiste en una insuficiencia respiratoria
de instauración gradual, a diferencia de la neumonía por
P neum ocystis jir o v e c i que suele (no siem pre) ser de
aparición más aguda; son frecuentes la Unfadenopatía
sim é tric a g e n e ra liz a d a , p a ro titis b ila te ra l c ró n ic a ,
hep a to m e g a lia y el h ip o c ra tism o d ig ita l; si bien el
diagnóstico definitivo se realiza por biopsia pulmonar,
actualmente existe el consenso de que el cuadro clínico y
las imágenes radiográficas son tan característicos que se
puede establecer el diagnóstico presuntivo con base en ellos.
Se considera que los niños con NIL tienen mejor pronóstico
que los pacientes con infecciones oportunistas. En este
sentido se ha comunicado que la sobrevida media puede ser
de hasta seis veces mayor.
Encefalopatía
Un progresivo deterioro neurológico se produce cuando el
VIH infecta el sistema nervioso central. La encefalopatía
por VIH puede ser dividida en una fase temprana y una fase
tardía. En la fa se temprana los síntomas principales son:
disminución en la capacidad de concentración, pérdida de
la memoria y lentitud mental. Son frecuentes igualmente
los signos afectivos y anorm alidades como hipertonía,
hiperreflexia, temblores, ataxia y resultados anormales en
la evaluación del estado mental. El estudio del líquido
cefalorraquídeo muestra que en aproximadamente 50% de
los pacientes hay incremento de proteínas, pero la pleocitosis
es poco frecuente. La tomografía axial computarizada (TAC)
muestra datos de atrofia cerebral, desproporcionada con la
edad del paciente.
Lafa se tardía se caracteriza por un incremento de todos los
síntom as y sig n os a n te rio re s, p u d ien d o o b servarse
convulsiones y psicosis. En esta etapa, hay datos de extrema
atrofia cerebral y son comunes cambios en la sustancia blanca.
Desde el inicio de la pandemia, la afección del sistema
nervioso central se ha reconocido como una causa frecuente
de morbilidad y puede ser la forma de presentación de la
en ferm ed ad . Se han d e sc rito una am p lia gam a de
manifestaciones neurológicas asociadas a VIH en pediatría:
una encefalopatía progresiva con deterioro cognitivo, así
como alteraciones motoras y de conducta. Es frecuente la
microcefalia adquirida. Las convulsiones, si bien pueden
o c u rrir, no son una m a n ife sta c ió n típ ic a . El
electroencefalograma muestra ondas lentas generalizadas.
En la mayoría de los niños con disfunción neurológica, no
puede identificarse un patógeno específico o distinto del
VIH. Existen pruebas convincentes de que el SNC puede
ser directamente infectado por el VIH, y que los únicos
cambios neuropatológicos pueden estar asociados con esta
in fe c c ió n . E stu d io s de im ag en han d em o strad o
anormalidades en el desarrollo de los cerebros de niños
niuiiii ir * —.......**“ —........ ...
infectados por el VIH, y éste se ha detectado en el líquido
cefalorraquídeo y el cerebro. Asimismo, se ha demostrado
que la te ra p ia a n tirre tro v ira l puede m e jo rar el
funcionamiento neurofisiológico de los niños cuyo sistema
nervioso central se ha visto afectado.
Debe tenerse presente que además de la infección por VIH,
las infecciones del sistema nervioso central por gérmenes
oportunistas o efectos secundarios de los tratam ientos
pueden dar origen a manifestaciones neurológicas.
Infecciones enterales
La incidencia de gastroenteritis es alta en pacientes con
SIDA. En adultos hasta el 77% cursan con diarrea en algún
momento de su enfermedad. La mayoría cursa con diarrea
de manera intermitente (47% de los casos), o con un curso
crónico (36%), dependiendo del grado de inmunosupresión.
La causa más frecuente es Cryptosporidiam. En una revisión,
más de la mitad de los niños con SIDA observados en el
Hospital Infantil de México presentaban como manifestación
diarrea (cuadro 60-6). Los pacientes con SIDA y diarrea
frecuentemente (entre 55% y 85%) tienen un enteropatógeno
identificable (dependiendo de la acuciosidad de los estudios).
El sistema gastrointestinal puede ser afectado por muchos
tipos de patógenos, entre los que destacan protozoarios como
Cryptosporidium, Isospora, Mierosporidia, E. histolytica y
G. lamblia; bacterias como el complejo Mycobacterium
avium-intracellulare, Salm onella (no typhi), Shigella y
C am pylobacter. De los v iru s el m ás im p o rta n te es
Citom egalovirus, ya que a m enudo causa colitis. Las
infecciones por estos gérmenes en pacientes con SIDA tienen
la característica de que provocan diarrea crónica, en algunos
casos de difícil control.
Tuberculosis
La infección por Mycobacterium tuberculosis es la mayor
complicación oportunista que afecta a los adultos infectados
por VIH, estimándose que aproximadamente una tercera
parte de las personas que vivían con VIH en el año 2006
estaban coinfectadas con M. tuberculosis. En pediatría no
se tiene una estimación precisa de la frecuencia de co­
infección VIH-TB y pueden encontrarse diferencias entre
las diversas regiones que obedecen principalmente a la
prevalencia de infección por VIH en el grupo pediátrico, a
la magnitud de la epidemia de tuberculosis y a la prevalencia
de coinfección VIH-TB en la población de adultos. El
manejo de esta infección tiene la particular característica de
que su tratam iento se com plica al existir im portantes
interacciones farm acológicas entre los inhibidores de
proteasa y los antifímicos. En una extensa revisión de adultos
con SIDA se encontró que 26%> tuvieron infección por
m ic o b a c te ria s y es im p o rtan te d e sta c a r que o tras
micobacterias como M. avium-intracellulare son también
causa frecuente de infección aunque su presentación no
necesariamente es con predominio de síntomas pulmonares.
NNMflMNW*
 SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
Infecciones por gérmenes oportunistas
La gran susceptibilidad de los pacientes con SIDA a
infecciones por gérmenes oportunistas es explicable en el
contexto de las deficiencias inmunitarias que presentan. De
ahí que característicamente los gérmenes que se presentan
sean los asociados a defectos en la inmunidad celular. La
historia natural de las infecciones oportunistas en los niños
difiere de lo que se observa en los adultos infectados por VIH.
Muchas infecciones oportunistas en el adulto son secundarias
a reactivació n de pató g en o s o p o rtu n istas adquiridos
previamente, generalmente antes de adquirir la infección por
VIH, en un momento en que la inmunidad del huésped estaba
intacta. Sin embargo las infecciones oportunistas en el niño
infectado por VIH generalmente son primarias, en un huésped
con infección establecida por VIH y cuyo sistema inmune
esta co m p ro m etid o . Esto puede llev ar a diferen tes
manifestaciones clínicas por el mismo patógeno entre adultos
y niños. La neumonía por Pneumocystis jirovecii (antes P
cariniii) fue reconocida por primera vez en niños desnutridos
y prematuros. Se encuentran anticuerpos en 80% de los niños
entre 2-4 años de edad. Continúa siendo uno de los principales
indicadores de SIDA en niños. La mayor incidencia se
presenta en niños menores de 1 año, con un pico entre los 3-
6 meses. En un estudio de 177 necropsias realizado en cuatro
hospitales de la Ciudad de México se encontró neumonía por
P. jiroveci en 24% de los casos. El Instituto Nacional de
Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE), informó
que hasta el 31 de diciembre de 1991 se habían comunicado
12.21%) casos de neumonía por P. jiroveci (NPJ) en pacientes
con SIDA. En un estudio prospectivo de pacientes con SIDA,
efectuado en el Hospital de Infectología del CMR, IMSS, se
encontró a P. jiroveci en 51% de los casos de neumonía
intersticial. Estas diferencias se pueden deber por un lado a la
heterogeneidad de las poblaciones estudiadas o bien a
deficiencias en la metodología de diagnóstico empleada. Se
ha observado una disminución en los casos de NPJ desde
que en 1995 se publicaron las guías de manejo profiláctico
en todos los hijos de madre infectada por VIH, no obstante
continúa siendo una causa de morbimortalidad entre los hijos
de madre infectada por VIH no identificadas. Clínicamente
la neumonía por P. jiroveci se caracteriza por fiebre, tos no
p roductiva, disnea, h ipoxem ia y datos auscultatorios
anormales en el pulmón. Los niños inmunocompetentes
pueden tener síntomas respiratorios leves o ser asintomáticos.
A diferencia de otros pacientes inmunocomprometidos, en
los que tienen SIDA el tiempo de evolución suele ser más
prolongado. Así, en el estudio de Kovacs y cois., la duración
media antes del diagnóstico fue de 26 y 5 días, si se trataba de
pacientes con SIDA o no, respectivamente. La radiografía de
tórax en los casos típicos muestra un infiltrado intersticial
bilateral; sin embargo, se han descrito múltiples variantes
radiográficas, casos leves pueden presentar radiografía de
tórax normal (15%). El diagnóstico definitivo se establece
mediante la visualización directa en muestras de secreciones
bronquiales (inducidas mediante nebulización con solución
salin a a 3% ), o en m u estras o b ten id as por lavado
643
broncoalveolar, la biopsia transbronquial y la biopsia
pulmonar. La infección por P jiroveci en asociación CMV
ensombrece el pronóstico de estos pacientes.
Otras infecciones oportunistas incluyen infección por
Mycobacterium-avium-intracellulare, esofagitis por Candida,
criptosporidiosis, infección crónica por el virus Herpes simple,
Ciyptococcus neoformans, toxoplasmosis, histoplasmosis y
coccidioidom icosis. La infección por M ycobacterium
tuberculosis, merece un comentario especial, debido a que sí
bien se notifica en menos de 1% de los niños en EE.UU., por
razones de la endemicidad de esta infección en los países
subdesarrollados, es esperable una mayor frecuencia de la
misma en pacientes con SIDA. De acuerdo con el INDRE,
las infecciones oportunistas más frecuentes en pacientes con
SIDA en México son: candidiosis, que se presenta en 37.6%>
de los pacientes; neum onía por P. jiro ve ci en 12.2%;
tuberculosis en 11.1 %>; infecciones por virus Herpes simple,
en 7.4%; y Herpes-zoster en 7.2% de los pacientes.
La frecu en cia de estas in feccio n es ha d ism inuido
considerablemente en relación directa al uso oportuno de
profilaxis y la eficacia de los antirretrovirales.
Neoplasias malignas
Otra de las manifestaciones características de los pacientes
con SIDA es la aparición de neoplasias malignas. El sarcoma
de Kaposi se observa principalmente en los adultos, siendo
su presentación poco frecuente en los niños. Dentro de este
grupo de manifestaciones, también se incluyen las neoplasias
del sistema nervioso central, como los linfomas no Hodgkin
primarios del cerebro.
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR VIH
El diagnóstico se basa en la sospecha de infección, en el
conocimiento de los factores de riesgo, en la presentación
clínica y en la confirmación por pruebas de laboratorio.
La demostración de anticuerpos anti-VIH puede realizarse
por varios métodos, como el ensayo inm unoenzimático
(ELISA) e inm unoelectrotransferencia (W estern-Blot).
Cuando son realizados por un laboratorio experimentado, cada
uno de ellos es muy seguro para detectar anticuerpos anti-
VIH. El ELISA es el método más ampliamente utilizado por
su bajo costo relativo, simplicidad y porque permite la
detección en m últiples m uestras. La sensibilidad y la
especificidad del método son de 95%> a 99%. Tiene como
limitaciones principales el hecho que puede ser negativo en
individuos que se hallan en las primeras ocho a 12 semanas
de la infección o en individuos con deficiente respuesta de
anticuerpos (pacientes con enfermedad avanzada o con
hipogammaglobulinemia como complicación), y el índice de
falsos p o sitiv o s de la prueba, que puede ser de 1%
aproximadamente (dependiendo de la prevalencia local de la
infección por VIH); esto último parece relacionarse con una
reacción no específica de anticuerpos del suero con restos
celulares de cultivos de linfocitos donde se propagó el virus
644 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

utilizado en la preparación del antígeno. De ahí que si la prueba
de ELISA resulta positiva, se recomiende realizar una segunda
prueba más específica (prueba confirm atoria), como la
inmunoelectrotransfereneia. En la inmunoelectrotransferencia
o Western Blot, el suero reacciona con los antígenos virales
separados electroforéticamente y en caso positivo se forman
bandas características resultantes de la reacción entre el
anticuerpo y las proteínas virales específicas. Esta prueba tiene
una especificidad de 100%.
Se considerará como persona infectada por el VIH o
seropositiva aquella que presente: a) dos resultados positivos
de pruebas de tamizaje de anticuerpos (ELISA, aglutinación
o pruebas rápidas), y prueba confirmatoria Western Blot
positiva, b) dos resultados positivos de pruebas de tamizaje
de anticuerpos con cuadro clínico sugerente de infección.
No se n e c e sita re a liz a r W. B lo t. c) a lg u n a p ru e b a
suplementaria positiva (cultivo, Ag p24, PCR).
Hay un problema adicional al interpretar los resultados en
los niños. Las pruebas de detección de anticu erpos,
incluyendo las pruebas rápidas, no deben realizarse en niños
menores de 18 meses debido a la transferencia trasplacentaria
de anticuerpos matemos; pbr esta razón se recurre a pruebas
virológicas. Una prueba positiva (por ejemplo detección del
VIH por cultivo, o reacción en cadena de la polimerasa DNA,
o ensayos de RNA) indica probable infección por VIH, pero
no la confirma, por lo que se debe obtener una segunda
muestra tan pronto como sea posible después de que se
dispone del primer resultado. Actualmente la detección de
antígeno p24 ha caído en desuso en los Estados Unidos, por
c o n sid e ra rse una p ru e b a con m en o r se n sib ilid a d y
especificidad durante los primeros meses de vida que otras
pru e b a s v iro ló g ic a s. Con las p ru eb as a d ecu ad as
aproxim adam ente 50% de los niños infectados pueden
identificarse cerca del nacimiento y más de 95% pueden
diagnosticarse entre los 3 y 6 meses de edad.
La prueba de PCR-DNA es usada para identificar la
secuencia viral del VIH en el DNA proviral en células
m ononucleares de sangre p eriférica del paciente. La
sensibilidad de una sola prueba tomada antes de las primeras
24 horas de vida es menor de 40%>, pero aumenta a más del
90%) entre la segunda y cuarta semana de vida. Hacia los 28
días de vida la PCR DNA VIH tiene una sensibilidad del
96% y especificidad del 99% en identificar DNA proviral
del VIH en células mononucleares de sangre periférica.
La prueba de PCR-RNA detecta RNA extracelular en el
plasma y es tan sensible como PCR-DNA para diagnóstico
temprano en niños expuestos al VIH. Diversos estudios han
demostrado rangos de sensibilidad que varían de 25-40%)
en la primera semana hasta 90-100%> entre el 2 y 3 mes de
edad. La especificidad es comparable entre ambos tipos de
prueba. No obstante la detección de bajos niveles de RNA
VIH (<10,000 copias/ml) puede no ser reproducible y deberá
repetirse antes de descartar la presencia de VIH. En el cuadro
60-8 se resumen los criterios aceptados para el diagnóstico
de infección por VIH.
TRATAMIENTO
El tratamiento del niño con infección por VIH debe ser
multidisciplinario. El tratamiento farmacológico se compone
de dos diferentes intervenciones, una con antirretrovirales
(ARV) específicos, y otra con medicamentos profilácticos,
para dism inuir el riesgo de algunas de las infecciones
oportunistas más frecuentes.
La disponibilidad de tratamiento antiretroviral altamente
activo (TARAA) ha m odificado el curso natural de la
enfermedad también en niños; no obstante, en general, se
tiene menos experiencia en el uso de los diferentes ARV en
pediatría que en la población de adultos. Actualmente se
utilizan medicamentos con diferentes mecanismos de acción
y que com binados increm entan significativam ente su
eficacia; no se recomienda la monoterapia.
El estadio clínico de la infección nos va a permitir decidir
el inicio del tratamiento antirretroviral. Basándose en la
cuantificación de los linfocitos CD4+ y/o en presencia de
una infección definitoria de SIDA. La cuantificación de
carga viral por PCR es un muy útil indicador para decidir
junto con la cuenta de células CD4+ el inicio del tratamiento

CUADRO 60-8. Diagnóstico de infección por VIH en pediatría.

Diagnóstico
Infectado por VIH
Exposición perinatal
Sero-revertor
Criterios
• Niño menor de 18 meses, VIH+ o hijo de madre infectada por VIH y que tiene resultados
positivos en 2 determinaciones separadas ( se excluye la del cordón umbilical) de una o más
de las siguientes pruebas para VIH: Cultivo viral, PCR o antígeno p24 o pue cum ple con los
criterios clínicos para diagnóstico de SIDA.
• Niño mayor de 18 meses, hijo de madre VIH+ o infectado por productos sanguíneos u otros
mecanismos conocidos de transmisión que es VIH+ por ELISA y W. blot repetidas, o con
pruebas suplementarias, positivas del inciso anterior o que cum ple con los criterios clínicos
para el diagnóstico del SIDA.
• Niño que no reúne los criterios mencionados previamente y es seropositivo al VIH por ELISA y
W. blot, siendo menor de 18 meses al realizarse las pruePas o en quien se desconoce el
estado de anticuerpos, pero es hijo de madre infectada por el VIH.
•Niño que nace de madre infectada por el VIH y en quien;
• Se han docum entado pruebas de anticuerpos contra VIH negativas (2 o más pruebas de
ELISA negativas realizadas entre los ó y los 18 meses de edad) aue no tiene criterios clínicos
que definan SIDA y no tiene evidencia de laboratorio de inmunodeficiencia.

— m w — mwniimiMMUgffl— ‘— ....— ........................ »

 SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA 645

(si el paciente es asintom ático) o sobre la utilidad del
tratamiento en uso y decidir el momento oportuno para
modificarlo.
Los ARV se deben iniciar en adultos asintomáticos con
lin fo c ito s CD 4 < 5 0 0 -/^¿ 1 y en aq u e llo s p a c ie n te s
sintomáticos, independientemente de la cifra de éstos. En
pediatría el criterio varía según la edad, el número de
linfocitos CD4+, la carga viral y la presencia de síntomas
(cuadros 60-9 y 60-10).
La decisión sobre el tratamiento depende además de si el
paciente ha utilizado o no antivirales previamente y la historia
de intolerancia y/o toxicidad.
Actualmente se dispone de los siguientes medicamentos ARV:
1) Inhibidores de la transcriptasa reversa análogos de
nucleósidos:
a) Z idovudina o AZT, ZDV (retrovir). Dosis: N iños
160 mg/m2sc/dosis cada 8 horas vía oral (límites 90-
180 mg/m2sc/d). Adolescentes 200 mg cada 8 horas ó
300 m g cada 12 horas. T oxicidad: anem ia,
g ra n u lo c ito p e n ia , m io p atía, h ep ato to x icid ad .
Interacciones: Ganciclovir, TMP/SMZ, interferón-alfa,
acidovir, fluconazol, ácido valproico, DFH, cimetidina,
rifampicina, rifabutina, ribavirina.
b) Didanosina o ddl (Videx). Dosis: Niños 90mg/m2sc/dosis
cada 12 horas VO (límites 90-150 mg). Adolescentes >60
kg 200 mg cada 12 h y <60 kg 125 mg cada 12 horas.
Toxicidad: pancreatitis, neuropatía periférica, náusea,
vómito, dolor abdominal, hiperglucemia. Interacciones:
azoles, quinolonas, delaverdina, IP.
c) Lamivudina o 3TC (3TC). Dosis: Niños 4mg/kg/dosis
cada 12 horas VO. Adolescentes > 50 kg 150 mg cada
12 horas, <50 kg 4 m g/kg/d cada 12 horas (sin
sobrepasar 150mg). Toxicidad: diarrea, vóm ito,
exantema, neuropatía periférica, pancreatitis, hepatitis,
neutropenia. Interacciones: TMP-SMZ.
d) Estavudina o d4T (Zerit). Dosis: Niños 1mg/kg/dosis cada
12 horas vía oral. Adolescentes >60 kg 40 mg cada 12
horas, <60 kg 30 mg cada 12 horas. Toxicidad: exantema,
neuropatía, náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea,
pancreatitis, hepatitis. Interacciones: zidovudina.
e) Abacavir o ABC (Ziagenavir). Dosis: >3 meses 8 mg/kg/'
dosis cada 12 horas. Adolescentes máximo 300 mg
cada 12 h. T o x icidad: fatig a , v ó m ito , fie b re ,
hipersensibilidad. Interacciones no significativas.
f) Emtricitabina o FTC (Emtriva). Dosis: Niños > 3 meses-
17 años 6 mg/kg/dosis cada 24 horas (dosis máxima 240

CUADRO 60-9. Criterios para inicio de terapia ARV en adultos.

Categoría clínica CD4 + Carga viral R ecom endación
Infección retroviral Cita indistinta A Enviar a hospital de tercer nivel para evaluar
aguda o <6 meses de tratamiento protocolizado
seroconversión
Infección crónica >350 A Diferir tratamiento. Vigilar cada 3-4 meses
asintomática con nueva cuenta de CD4 +
200-350 No disponible Tratamiento
200-350 < 100,000 copias ARN viral* Individualizar. Vigilar cada 3-4 meses con
nueva cuenta de CD4 +
200-350 > 100,000 copias ARN viral* Tratamiento
<200 A Tratamiento
Infección crónica Cifra indistinta A Tratamiento
sintomática
a Es re c o m e n d a b le e fe c tu a r CV, a u n q u e no es indisp ensa ble p a ra la to m a d e decisión.
* Valores d e a c u e rd o a la té c n ic a d e RT/PCR (Am pllcor)
Fuente: Guía d e m a n e jo antirretroviral d e las personas co n VIH. M éxico, 2007.

CUADRO 60-10. Recomendaciones para el inicio de tratamiento ARV en pediatría.

Edad Categoría clínica Categoría inm unológica Carga viral copias/ml Recomendación
> 12 meses A, B o C 2ó 3 Independientemente del Iniciar ARV
resultado
Asintomático (N) Sin inmunosupresión Independientemente del Considerar o diferir
resultado ARV, seguimiento
clínico y CD4+ cada
3 meses
12 meses a C, N, A y o B 2ó 3 Independientemente del Iniciar ARV
<13 años resultado
B** y 2ó >100,000 Considerar ARV
A o Ny Sin inmunosupresión y <100,000 Diferir ARV
Seguimiento clínico y
CD4+ y CCV cada 3
meses
Fuente: Guía d e m a n e jo antirretroviral d e las personas co n VIH. M éxico, 2007.
646 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
mg, > 33 kg 200 mg cada 24 horas. Reacciones secundarias:
hiperpigmentación, cefalea, náusea, exantema, neutropenia
y acidosis láctica. Interacciones no significativas.
2 - Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa:
a) Nevirapina o NVP (Viramune): Dosis: Niños 120-200
mg/m2sc/dosis cada 12 horas. Iniciar 120mg/m2sc/
dosis cada 24 horas las primeras 2 semanas y luego
dar la dosis total cada 12 horas. Toxicidad: exantema,
síndrom e de Steven-Johnson, sedación, hepatitis,
diarrea. Interacciones: Induce citocrom o P-450,
rifabutina, rifampicina, triazolam, midazolam, DFH,
digoxina, teofílina, RTV.
b) Efavirenz o EFV (Stocrin). No se recomienda en menores
de 3 años. Dosis: Una vez al día, 10 kg a <15 kg 200 mg;
15 a < 20 kg 250 mg; 20 a < 25 kg 300 mg; 25 a > 32.5 kg
350 mg; 32.5 a > 40 kg 400 mg; > 40 ó más kg 600 mg.
Adolescentes 600 mg. Toxicidad: exantema, confusión,
alteracio n es del sueño, h ep atitis. In teracciones:
astemizol, midazolam, triazolam, estradiol, warfarina,
rifa m p ic in a , rifa b u tin a , D FH , c a rb a m a c e p in a ,
fenobarbital, ketoconazol, claritromicina, SQV.
3.- Inhibidores de la proteasa:
a) Indinavir o IDV (Crixivan). Dosis: Niños en estudio
500 mg/m2sc/dosis vía oral cada 8 horas. Adolescentes:
800 mg vía oral cada 8 horas. Toxicidad: sabor metálico,
náu sea, d o lo r ab d o m in al, h ip e rb ilirru b in e m ia ,
n e fro litia sis, san g rad o s, anem ia h em o lítica,
hiperglicemia. Interacciones: Induce la citocromo P-450,
astemizol, ciasapida, triazolam, midazolam, rifampicina,
rifabutina, ketoconazol, claritromicina, NVP, SQV.
b) Ritonavir o RTV (Norvir). Dosis: Niños 350-400 mg/
m2sc/dosis cada 12 horas vía oral. Iniciar con 250 mg/
m2sc/dosis cada 12 horas e incrementar a dosis total
en 5 días. Adolescentes 300 mg VO cada 12 horas,
iniciar con 300 mg cada 12 horas e incrementar a dosis
total en 5 días. Toxicidad: Cefalalgia, vómito, diarrea,
dolor abdom inal, parestesias, hepatitis, sangrados,
pancreatitis, hiperglicem ia, anorm alidades en los
lípidos. Interacciones: Induce la citocrom o P-450,
meperidine, diacepam, astemizol, ciasapida, triazolam,
m id a z o la m , rifa m p ic in a , rifa b u tin a , e stra d io l,
carbamacepina, fenobarbital, dexam etasona, DFH,
SQV
c) Saquinavir o SQV (Invirase). Dosis: No aprobado su
uso en pediatría. Estudios clínicos evalúan la seguridad
de su uso en combinación con un segundo IP como RTV
o LPV-RTV. Adolescentes >16 años de edad 1000 mg
en combinación con 100 mg de RTV. SQV sólo debe
usarse en combinación con RTV o LPV-RTV (nunca
sin booster). Toxicidad: cefalalgia, vómito, diarrea,
dolor abdom inal, parestesias, hepatitis, sangrados,
hiperglicem ia. Interacciones: Induce la citocrom o
P450, astem izol, cisaprida, triazolam , m idazolam ,
rifam picina, rifabutina, estradiol, carbam acepina,
fenobarbital, dexametasona, DFH, NVP, ketoconazol,
clindamicina, IDV.
d) Amprenavir o APV (Agenerase). No usar en menores
de 3 años. Dosis: Niños/Adolescentes solución <50 kg
22.5 mg/kg/dosis cada 12 horas o 17 mg/kg/dosis cada
8 horas vía oral (máximo 2.8 gr al día). Cápsulas: 20
mg/kg cada 12 horas vía oral o 15 mg/kg cada 8 horas
vía oral (máximo 2.4 gr al día). Toxicidad: Vómito,
diarrea, parestesias en boca, síndrom e de Steven
Johnson, hiperglicemia, anemia hemolítica, sangrados.
Interacciones: EFV, astemizol, cisaprida, midazolam,
rifampicina, lidocaína, vitamina E, sulfonamidas, etc.
e) Lopinavir-ritonavir o LPV/r (Kaletra). Dosis: Niños
de 6 meses a 12 años sin NVP o EFV, en base a LPV,
7 a < 15 kg 12 mg/kg/dosis cada 12 horas vía oral, 15
a < 40 kg 1Omg/kg/dosis cada 12 horas, >40 kg 400
mg vía oral cada 12 horas. Niños que reciben NVP o
EFV, 6 meses a 12 años, en base a LPV: 7 a < 15 kg 13
mg/kg/dosis cada 12 horas vía oral, 15 a < 40 kg 11 mg/
kg/dosis cada 12 horas, >40 kg 533 mg vía oral cada
12 horas (dosis máxima 533 mg). Toxicidad: Diarrea,
cefalalgia, astenia, náusea, vómito. Incremento de
triglicéridos y colesterol séricos, exantema. Son raros:
sangrado en hemofílicos, pancreatitis, hiperglicemia,
cetoacidosis, diabetes y hepatitis. Interacciones: No
adm inistrar con antiarrítm icos, antihistam ínicos,
c isa p rid a , m id a zo la m , rifa m p ic in a . O tros:
anticonvulsivantes, dexam etasona, claritrom icina,
rifabutina, ketoconazol.
f) F o s-am p ren av ir o f-A PV (L exiva). D osis: sólo
adolescentes 1400 mg cada 12 horas vía oral o 1400 +
200 mg RTV cada 24 horas vía oral. Toxicidad: vómito,
náusea, diarrea, exantema (incluyendo síndrome de
Stevens Johnson, hiperbilirrubinemia).
4.- Inhibidores de fusión:
Enfuvirtide o T-20 (Fuzeon). No aprobado su uso en
lactantes. Dosis: Niños y adolescentes (6 a <16 años)
2 mg/kg (máximo 90 mg) cada 12 horas vía subcutánea
en antebrazo o abdomen, adolescentes > 16 años 90 mg
cada 12 horas vía subcutánea en antebrazo o abdomen.
Toxicidad: Casi todos los pacientes (98%) presentan
reacción local en el sitio de la inyección, incluyendo
dolor, induración, eritema, nodulos y quistes, prurito y
equim osis. U sualm ente estos síntom as son leves a
m o d erad o s, au n q u e p u ed e h ab e r casos sev ero s.
Usualmente la reacción en el sitio de aplicación dura de
3 a 7 días, aunque hasta en el 24% de los casos puede
durar más de 7 días. Toxicidad: No tiene interacciones
significativas.
Tratamiento de las infecciones bacterianas
En los pacientes con SIDA la fiebre es un motivo frecuente
de consulta y hospitalización; con frecuencia es muy difícil
discriminar si la causa de la fiebre es la enfermedad de base
 SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA 647

o una infección bacteriana o por gérmenes oportunistas. De Inmunizaciones

ahí que se recomiende, debido a que la integridad de los
mecanismos de defensa del huésped se halla críticamente
afectada, iniciar en etapa temprana el tratamiento antibiótico,
lo cual dependerá de la epidem iología local. Agentes
frecuentes del proceso infeccioso son Streptococcus
p n e u m o n ia e , H a e m o p h ilu s in flu e n za e , Sa lm o n ella ,
Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa-negativos.
En pacientes con catéteres intravasculares debe considerarse
además a Pseudomonas y Candida.
Tratamiento de las infecciones por gérmenes
oportunistas
Debe considerarse que muchos de los microorganismos
oportunistas que van a ser causa de procesos infecciosos
graves se hallan en forma latente dentro del propio huésped;
ésta es una de las razones esgrimidas para explicar la mayor
frecuencia de estas infecciones en adultos que en niños, ya
que éstos por la menor edad tienen menos probabilidad de
ser portadores de estas infecciones. Si bien el tratamiento
va a depender del agente etiológico, hay principios generales
como diagnóstico temprano e inicio rápido de la terapéutica
específica, siendo frecuente la necesidad de continuar el
tratamiento luego de la fase intensiva, con un esquema de
m an ten im ien to o p ro fila x is. En el cu adro 60-11 se
especifican los agentes etiológicos y los respectivos
esquemas terapéuticos recomendados.
A pesar de la respuesta inm une subóptim a que se ha
observado en los niños con infección por VIH; en general,
se ha llegado al siguiente consenso: continuar aplicando las
vacunas inactivadas de rutina; las vacunas vivas atenuadas
por lo general no se recom ienda salvo en el caso del
sarampión, la parotiditis, la rubéola y la varicela, las cuales
pueden administrarse a niños que no están severamente
inmunocomprometidos (linfocitos CD4> 15%). Se está a la
espera de datos adicionales sobre el rotavirus y el virus del
papiloma humano, ya que este virus se asocia con un mayor
riesgo de cáncer perineal en la infección por el VIH. Un
caso especial a considerar en la aplicación de la vacuna BCG
(por riesgo de enfermedad diseminada por M. bovis) por lo
cual la aplicación de la misma idealmente debe realizarse
en nuestro medio tan pronto como sea posible, antes de
que se establezca una inmunodeficiencia más profunda.
Por años hubo una preocupación por la replicación del
virus del V IH, debido a la activación inm une tras la
vacunación, pero se sabe actualmente que la replicación viral
puede au m en tar tra n sito riam e n te sin aum ento de la
progresión de la enfermedad.
PRONÓSTICO
Los pacientes infectados con VIH se clasifican en diferentes
estadios, los cuales dependen de si está o no está confirmado

CUADRO 60-11. Tratamiento de infecciones oportunistas en el niño infectado por VIH.

Microorganismo Cuadro clínico Diagnóstico Fármaco Duración Tx (días)
P. jirovecll Neumonía Observación en TMP/SMX 20 (TMP) 21
espécimen o tejido Pentamidina 4 7-10
Atovaquona 30-40 21
Toxopiasma gondii Encefalitis TAC, biopsia Pirimetamina 1-2 42
Leucovorin 10-25 42
Sulfadiazina 200-400 42
Cryptosporidium Gastroenteritis Observación en heces Nltazoxanlda 3-10
Paromomicina 30
Azitromicina 5-10 10
Microsporidiasis Gastroenteritis Observación en heces Albendazol 7-5
isospora Gastroenteritis Observación en heces TMP/SMX 10 (TMP) 7-10
Candida Candidiasis oral Gram de la lesión Nistatina 7 7-14
Fluccnazol 3 7-14
Itraconazol 2.5 7-14
Ketoconazol 5-10 14
C. neoformans Esofagitis Cultivo, tinción de tinta Anfotericlna 0.7-1.5 14
china 5-Fluocltocina 100 14
Citomegalovirus Meningitis, fungemia, Fundoscopía, cultivo Ganciclovir 10 14-21
neumonía Foscarnet 180 14-21
Herpes simplex Estomatitis Prueba de Tzank Aciclovlr 60 7-14
Varicela zoster Varicela zoster Prueba de Tzank Aclclovlr 80 5-7
Mycobacterium- Infección diseminada Ziehl-Nielsen, cultivo Claritromicina 7.5 42
avium-intracelluiare Etambutol 15-25 42
Rifabutina 10-20 42
Ciprofloxacina 20-30
Fuente: Treating opportunistic infections a m o n g HIV-Exposed a n d ¡nfected children. R e com m en datio n from CDC, the N ational Institutes of
Health an d th e Infectious Diseases Society o f A m erica , d e c . 3, 2004. p p 1-74.
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so j onb o o ijs 9 u o jd jo fo u i uouoij (g iM ) B o p io ju q jb io ijsjo ju i
s ijiu o m n o u u o o u b s ju o on b s o u i u s o j ‘ jb jo u o S u g
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is o p A B iJ B jiu n u ra i tra iD u n j bj o p opB^so j s p ‘o o ijs 9 u S B ip js
8179
 SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
profiláctica disminuye 70% el riesgo de conversión por
accidentes. Todos los centros de atención de pacientes deben
organizar programas de prevención de accidentes y disponer
de ARV para sus trabajadores.
Prevención de la transmisión perinatal
Antes de la introducción de las intervenciones para la
reducción de madre a hijo del VIH-1 las tasas de transmisión
vertical era del orden del 25%. El riesgo de la transmisión
de madre a hijo se ha asociado con la enfermedad por VIH
avanzada materna, carga viral plasmática materna y número
de linfocitos CD4+, la ruta de nacimiento, la duración de la
ruptura de membranas (especialmente cuando ésta es mayor
a 4 horas), la premalurez y el periodo de lactancia. Durante
los ú ltim o s 10-15 años la in tro d u c c ió n de c esárea,
alimentación con fórmula y la terapia antirretroviral ha
reducido la transmisión a menos del 2% de las mujeres
em barazadas. La atención está ahora volviendo a la
minimización de los posibles efectos secundarios de drogas
tanto para la madre y el niño.
Uno de los avances más importantes en transmisión perinatal
del VIH fue el estudio multicéntrico ACTG 076 que se llevó
a cabo en EUA y Europa en donde se demostró que administrar
AZT de la semana 13 a 34a del embarazo y durante el parto a
mujeres embarazadas infectadas por VIH y al recién nacido
durante 6 semanas disminuía el riesgo de transmisión de
25.5% a 8.3%), a partir de lo cual surgieron recomendaciones,
en 1994 en EUA y desde 1999 en México, de ofrecer este
tratamiento a toda mujer embarazada infectada, ya que reduce
en 67.5%) el riesgo de transmisión perinatal en mujeres con
características similares a las del estudio.
Posterior a la publicación de los resultados del ACTG 076,
se realizaron diversos estudios con otros ARV, entre los que
destacan el estudio PETRA y el H1VNET 012. No obstante
la posibilidad de usar múltiples medicamentos ARV durante
el embarazo ha dado lugar a una reducción en la incidencia
de la transmisión perinatal del VIH a <2%, pero ha dado lugar
a aspectos que involucran tanto la toxicidad a corto plazo
como el impacto a largo plazo sobre la mujer y de su hijo. Un
incremento de la toxicidad de la nevirapina se ha observado
entre las mujeres con linfocitos CD4+>250 célZ/xl en el inicio
del tratamiento entre las mujeres embarazadas o a largo plazo
con didanosina y estavudina, por lo que estos fármacos deben
evitarse, si se dispone de otras alternativas. Efavirenz se ha
asociado a defectos de nacimiento en los monos, y varios
casos de defectos del tubo neural se han registrado en los
seres humanos después de la exposición durante el primer
trimestre, por lo que el tratamiento con este fármaco debe
evitarse durante el primer trimestre. Los inhibidores de la
proteasa se han asociado con un mayor riesgo de intolerancia
a la glucosa, la preeclampsia y el parto prematuro en algunos,
pero no todos los estudios. La farm acocinética de los
inhibidores nucleósidos y no nucleósidos de la transcriptasa
reversa no ha cambiado significativamente en el embarazo,
de modo que las dosis estándares pueden ser utilizadas. Sin
649
embargo, las concentraciones de varios inhibidores de la
proteasa son más bajos en el embarazo, por lo que se debe
utilizar RTV como booster. Un tema de gran preocupación es
el desarrollo de mutaciones que se presentan después de
administrar una dosis única de nevirapina a las mujeres y sus
recién nacidos infectados. La utilización de la doble terapia
con análogos de nucleósidos de 3-7 días después de una dosis
única de nevirapina a la madre reduce, pero no elimina el
riesgo, del desarrollo de resistencia a la nevirapina; algunos
esquemas alternativos para la prevención de resistencia están
en estudio, así como la respuesta de la madre y su hijo a estas
estrategias.
Actualmente existen recomendaciones específicas para
cada escenario variando según diversos factores en la madre:
cuenta total de CD4+, historia previa de uso de ARV,
semanas de embarazo, entre otros. Dependiendo de estos
factores serán las recomendaciones para el inicio de ARV
en la madre y el producto en el período posparto.
Un punto importante a considerar además de la importancia
de la profilaxis con ARV en la prevención perinatal del VIH,
lo más relevante es la educación de la pareja antes del
embarazo.
Desarrollo de vacunas
Hasta este momento, el desarrollo de una vacuna segura y
efectiva para lograr la prevención y control de la pandemia
del VIH-1 parece un objetivo lejano. En la actualidad, no
se ha esclarecido que tipo de respuesta inmune correlaciona
con la protección contra la infección por VIH. No obstante,
sabemos que es necesaria una vigorosa respuesta inmune
celular y humoral para controlar esta infección. Se han
desarrollado vacunas usando partícula viral com pleta
atenuada, lo cual no puede ser aceptable siendo esto un riesgo
de enfermedad ya que se están inoculando partículas virales
com pletas, adem ás de la posibilidad de desarrollo de
malignidad asociada a la infección por estos virus; en el
caso de una vacuna de virus muertos se corre el riesgo
nuevamente por la inoculación de partículas virales como
la envoltura de VIH, estructuras antigénicas desarrolladas
por ingeniería genética o la elaboración por esta misma
metodología de un gen recombinante de la envoltura del
VIH. Se considera que la inmunización conocida como
anticuerpos antiidiotipo contra el antígeno CD4 puede tener
más futuro. Esta inmunización se basa en interferir en la
unión entre el receptor CD4 de las células huésped y la
proteína gp 120 del virus. Entre distintas alternativas de
vacunas, las vacunas de DNA, desarrolladas hace más de
diez años, han demostrado importantes cualidades para
inducir am bos tipos de respuesta inm une en m odelos
animales. Sin embargo después de varios años y varios
estudios clínicos en humanos, ha quedado claro que la
potencia de la vacuna debe mejorar. Una manera de modular
y aumentar la respuesta inmune inducida por una vacuna de
DNA es incluir adyuvantes genéticos tal como citocinas,
650 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 60-12. Algunas vacunas desarrolladas
contra el SIDA.
Vacuno Inmunógenos
Virus muertos
VIH inactivado, entero o
disgregado.
Subunidad de VIH con Envolturas de VIH, porciones de
adyuvante las proteínas de superficie u
otros antígenos estructurales.
Subunidad VIH en un Gene de la envoltura del VIH
vector viral aue se inserta en el virus de la
vaccinia, adenovirus o células
infectadas con VIH.
Anti-idiotipo Anticuerpos contra CD4.
quimocinas, o células T coestimuladoras como parte de la
vacuna misma. En particular, la inmunogenicidad de vacunas
puede ser m odulada por factores que atraen a células
p re se n ta d o ra s de a n tíg e n o s, p ro p o rc io n a r m ás
coestimulación, o aumentar la captación de ADN plásmido.
En conclusión, aun cuando en poco tiem po se han
desarrollado una gran cantidad de posibilidades, hasta el
momento no existe una vacuna que haya probado seguridad
y eficacia y sólo podemos considerar este punto como una
probabilidad en el futuro (cuadro 60-12).
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XVI. INFECCIONES MICÓTICAS

Aspergí losis es un grupo de enfermedades causadas por
diferentes especies de Aspergillus, cuyo espectro clínico
incluye desde enfermedades alérgicas hasta aquellas que
constituyen amenaza para la vida. Aspergillus spp. es un
hongo filam entoso y oportunista, capaz de ocasionar
enfermedad en humanos mediante:
• Colonización de vías respiratorias y reacciones alérgicas
secundarias.
• Colonización y crecimiento en cavidades preexistentes
en pulmones
• Invasión tisular y diseminación.
El agente es ubicuo en el medio ambiente de tal manera
que la exposición e inhalación de sus esporas es un fenómeno
común. Las entidades nosológicas específicas causadas por
este h ongo fila m e n to so son d e te rm in a d a s p o r las
características del sistema inmune, en unos casos por la
respuesta inflamatoria exagerada y en otros por la falla de
la primera línea de defensa representada por macrófagos y
neutrófilos; en esta última condición es lo que propicia que
se presente enfermedad en sus formas invasiva y diseminada;
los pacientes afectados con mayor frecuencia son los que
tienen alteraciones en su estado inmune.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia global de infecciones causadas por Aspergillus
es desconocida; pero es la segunda causa de enfermedad
micótica en pacientes con factores de riesgo. En décadas
Capítulo 61
ASPERGILOSIS
recientes, el incremento en el número de pacientes con
cáncer, trasplante de médula ósea y órganos sólidos y SIDA,
aunado al uso de nuevos esquemas de quimioterapia y terapia
inmunosupresora, han contribuido a la mayor frecuencia de
casos de enferm edad pulm onar invasiva y disem inada
causada por este hongo. Adem ás, con la adopción de
esquemas profilácticos con azoles se ha observado mayor
número de casos de aspergilosis en los hospitales que siguen
estos regímenes. Otro fenómeno importante es la emergencia
y cada vez mayor frecuencia de Aspergillus terreus, A. ustus
y A. lentulus como agentes causales, lo cual reduce las
posibilidades terapéuticas.
La tasa de mortalidad en las formas invasivas y diseminada
es variable, 13 a 87% (cuadro 61-1).
Algunos brotes intrahospitalarios se han asociado a sistemas
de ventilación viejos y defectuosos, a la cercanía de edificios
en demolición o zonas de construcción. Aparentemente la
colonización nasofaríngea es mayor entre los pacientes
atendidos en hospitales viejos que entre aquellos atendidos
en hospitales nuevos. Sin embargo no se recomienda la
búsqueda ambiental de Aspergillus en hospitales.
No existen reservorios específicos en la naturaleza. Debido
a la exposición prácticamente continua al hongo no se ha
podido establecer el periodo de contagiosidad ni el periodo
de incubación de la enfermedad.
ETIOLOGÍA
Existen alrededor de 180 especies de A spergillus, sin
embargo, a pesar de que prácticamente cualquier especie es
656 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 61-1. Mortalidad cruda en aspergilosis
invasiva.
M ortalidad cruda
Grupo de pacientes M edia (Intervalo] (%]
Aspergilosis pulmonar 90 (33-100)
Trasplante de médula ósea 77 (13-100)
Leucemia, anemia aplásica 70 (0-100)
Trasplante renal 50 (1 1-78)
Trasplante de hígado 93 (57-100)
SIDA 81 (36-100)
Rinosinusitis por Aspergillus 66 (17-85)
Aspergilosis cerebral
Inm unocomprometido 99 (86-100)
Inm unocompetente 13 (0- 17)
cap az de p ro d u c ir e n fe rm e d ad en el h o sp ed ero
inm unosuprim ido, 33 de ellas son las que con m ayor
frecuencia se han encontrado como causa de enfermedad
en el humano. La mayoría de casos de enfermedad pulmonar
invasiva son causados por Aspergillusfiumigaíus, Aspergillus
flavus, Aspergillus terreus, Aspergillus niger, y menos común
por Apergillus nidulans y la tendencia es que hasta el 37%
de las especies aisladas son Aspergillus no fumigatus, entre
las que predom ina A. terreus, el cual es resistente a
Amfotericina B. Otras especies implicadas son A. ustus, A.
lentulus y A. restrictus.
La aspergilosis pulm onar alérgica puede ser causada
además de las especies antes mencionadas por A. flavus, y
A. clavatus.
Estos hongos crecen bien en diferentes substratos como
granos almacenados, vegetación en estado de putrefacción,
tierras húmedas, guano, silos, en el suelo; sobretodo en
lugares que mantengan temperaturas de 45°C o mayores.
PATOGENIA
La aspergilosis puede involucrar prácticamente cualquier
órgano, pero la enfermedad sinu-pulmonar es lo más común.
En la enfermedad broncopulmonar alérgica, el agente que
coloniza las vías respiratorias es el estímulo para que el
sistema inmune del hospedero responda con inflamación
exagerada; resultado de esta inflamación es lo que se traduce
en enfennedad. Los grupos de pacientes en que se observa
esta variedad clínica son pacientes asmáticos, con fibrosis
quística o enfermedad granulomatosa crónica.
En las entidades invasivas y diseminadas hay invasión
vascular lo cual conduce a trombosis, infartos y necrosis
coagulativa; debido a que la prim era línea de defensa,
macrófagos y neutrófilos, se encuentra alterada cuantitativa
o cualitativamente. Estas variedades clínicas de aspergilosis
se observan en pacientes con factores de riesgo entre los
que destacan tratamientos que inducen neutropenia severa
y/o prolongada (<100 neutrófilos/mm3, >10 días), altas dosis
de esteroides (prednisona >20 mg/día por >3 semanas),
inhibidores de calcineurina, inmunoglobulina anti-linfocito,
agentes anti-TNF o que han recibido azoles de manera
profiláctica; y enfennedad de injerto contra huésped.
Por otra parte, se han identificado diversas toxinas
(micotoxinas) y enzimas como la gliotoxina, fosfolipasas,
hem olisina y elastasa, que pueden tener un papel en la
virulencia, sin embargo aún no se ha determinado su papel
biológico.
PATOLOGÍA
Los hallazgos de patología van a ser variables dependiendo
de la forma clínica que se trate. En general la respuesta
inflamatoria en el sitio afectado es escasa. En la forma alérgica
se encuentran abundantes hifas en la mucosa con respuesta
inflamatoria ostensible en la mucosa de los bronquios.
En la enfermedad invasiva aguda las hifas penetran los vasos
sanguíneos lo cual se acompaña de trombosis e infartos; la
pared de los bronquios y el parénquima cercano pueden
presentar una reacción granulomatosa o similar a un proceso
necrótico piógeno, con lesiones de infarto o absceso; los
abscesos pueden ser masivos o pequeños y múltiples con
aspecto am arillento; las lesiones m etastásicas semejan
abscesos piógenos que al corte tiene aspecto café rojizo. A
diferencia de lo descrito para mucormicosis, las hifas de
Aspergillus tienen un tamaño aproximado de 2-5/x, son hifas
septadas y ram ificadas en ángulo agudo, las múltiples
ramificaciones pueden darle el aspecto de cepillo o dedos.
En las form as crónicas (aspergilosis granulom atosa
crónica) el tejido puede estar consolidado.
En los aspergilomas hay poca destrucción de tejido, ya
que las bolas fúngicas se fonnan en cavidades pulmonares
preform adas que tienen paredes fibrosas, generalmente
secundarias a tuberculosis o sarcoidosis; en estas cavidades
el hongo crece y desarrolla conidióforos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las formas clínicas se resumen en el cuadro 61-2.
De la variedad clínicas alérgica predominan los casos de
aspergilosis broncopulmonar alérgica y son raros los casos
de sinusitis. La aspergilosis broncopulmonar alérgica se
presenta en 1-2% de pacientes asmáticos y en 6-25% de
pacientes con fíbrosis quística; otros grupos de pacientes
con predisposición a esta variedad clínica de aspergilosis
son los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica y
síndrome de hiper-IgE. La aspergilosis broncopulmonar
alérgica puede ser clasificada con base a la existencia o
ausencia de bronquiectasias y a la vez subdividida en 5
etapas: aguda, en rem isión, recurrente, exacerbación,
dependiente de corticoesteroides y enfermedad terminal
fibrocavitaria. Los signos y síntom as son tos, disnea,
sibilancias, producción de tapones mucosos y fiebre junto
con manifestaciones de rinitis perenne o estacional. Los
pacientes con sinusitis alérgica, son adultos jóvenes, con
antecedentes de atopia y los hallazgos clínicos que presentan
son hipertrofia de cometes y pólipos nasales.
 ASPERGILOSIS
CUADRO 61 -2 . Formas clínicas de aspergilosis.
Variedad clínica Entidad nosológica
Alérgica Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Sinusitis alérgica
Saprofítica Aspergiloma
Semi-invasiva Aspergilosis pulmonar cavitaria crónica
Aspergilosis pulmonar fibrosante crónica
Aspergilosis pleural
Invasiva Aspergilosis pulmonar invasiva
Traqueobronquitis por Aspergillus
Sinusitis invasiva por Aspergillus
Aspergilosis de órganos específicos
(ejemplo: cerebral, cardiaca)
Diseminada Aspergilosis diseminada
El a sp e rg ilo m a ta m b ié n llam ad o bola fú n g ica
g e n e ra lm e n te se p re se n ta en p a c ie n te s que tien en
cavitaciones pulmonares, quistes o cavernas; los pacientes
tien en a n te c e d e n te s de tu b e rc u lo s is o sa rc o id o sis.
Clínicamente en su mayoría son asintomáticos, y cuando
tienen síntomas debutan con hemoptisis.
A la variedad semi-invasiva de aspergilosis corresponden
un grupo de entidades nosológicas de enfermedad pulmonar
crónica, con más de 3 meses de evolución, exclusión de
otra etiología, sin inmunocompromiso, evidencia de lesiones
pulm onares progresivas y precipilinas positivas contra
Aspergillus. La sintomatología incluye tos crónica, disnea,
pérdida de peso y/o hemoptisis.
La aspergilosis invasiva afecta principalmente a pacientes
con factores de riesgo, entre los que destacan trasplante de
médula, trasplante pulmonar, neutropenia severa y de larga
duración y altas dosis de corticoesteroides; anatómicamente
com prende entidades nosológicas sinu-pulm onares. La
forma clínica más frecuente es la aspergilosis pulmonar
invasiva cuyos signos y síntomas son vagos e inespecífícos,
com o son fiebre, tos, pleurodinia y hem optisis. De la
traqueobronquitis por A spergillus existen tres form as
clínicas, la obstructiva, la pseudomembranosa y la ulcerativa;
la sintom atología es fiebre, tos, producción de tapones
mucosos, esputo hemoptoico o franca hemoptisis. En la
sinusitis por Aspergillus los datos clínicos incluyen cefalea
y/o fiebre, en los casos más severos se pueden observar
proptosis y parálisis de nervios craneales. La aspergilosis
de sistema nervioso central no asociada a las formas invasiva
o diseminada, se presenta entre pacientes drogadiclos o en
form a ia tró g e n a com o c o m p lic a c ió n de alg u n o s
procedimientos. Los datos clínicos pueden ser los de una
meningitis aguda o los asociados a absceso cerebral. Debido
a la necrosis rápida que se produce del tejido cerebral la
mayoría de los pacientes tienen un curso fulminante.
La aspergilosis disem inada en general es rara, en la
m ayoría de los casos se asocia a alguna enferm edad o
657
Características del hospedero
Asma
Fibrosis quística
Enfermedad granulomatosa crónica
Síndrome de Hiper-lgE
Tuberculosis
Sarcoidosis
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Enfisema pulmonar
Neutropenia severa y/o prolongada
Altas dosis de esferoides Inhibidores de
calcineurina,
Inmunoglobulina anti-linfocito
Agentes anti-TNF y enfermedad de injerto
contra huésped.
Azoles profilácticos
condición subyacente com o cán cer con n eutropenia
prolongada, SIDA, trasplante, quemaduras extensas, y en
aquellos casos que durante su tratamiento requieren dosis
altas de corticoesteroides. El curso clínico es el de una
in fec ció n sistém ica g rave d o nde p red o m in an las
m anifestaciones de los órganos afectados, aunque la
presencia de signos neurológicos son comunes. La fungemia
por Aspergillus aunque se considera baja oscila entre el 0.5
al 7.6% en pacientes con leucemia y transplante de médula
ósea. La aspergilosis cutánea se presenta como parte de la
infección diseminada, con presencia de múltiples nodulos
subcutáneos, con piel purpúrea y edematosa; en casos raros
puede haber pústulas.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico oportuno de las distintas variedades de
aspergilosis requiere de alto índice de sospecha clínica, para
lo cual es importante tomar en cuenta las enfermedades
subyacentes y/o factores de riesgo del hospedero. Para
facilitar este proceso, en la actualidad, se dispone de una
gran variedad de auxiliares de laboratorio y gabinete.
Es necesario el cultivo de muestras tomadas con técnica
apropiada y provenientes de sitios normalmente estériles,
que concuerdan con el área anatómica que clínicamente o
por imagenología corresponde a infección; excepto mucosas
u orina. El cultivo de Aspergillus sp. es importante debido a
la emergencia de Aspergillus no fum igatus, los cuales son
resistentes a amfotericina B. Sin embargo, es necesario tomar
en cuenta que solamente en 10% de los casos de aspergilosis
in v asiv a se d o cu m e n ta fu n g em ia . En los casos de
enfermedad sinu-pulmonar las muestras para cultivo deben
ser tom adas por biopsia con aguja fina m ediante un
procedimiento endoscópico. Los cultivos a partir de muestras
tomadas por lavado broncoalveolar deben ser interpretados
en el contexto del tipo de paciente, factores de riesgo para
aspergilosis y resultados de imagenología; el valor predictivo
658 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

para enferm edad es de 77% en casos de pacientes con anatómicas con sospecha de enfermedad. Todos los signos
trasplante de médula ósea y 50 % en pacientes con cáncer y imagenológicos son inespecíficos, aún aquellos como el signo
neutropenia severa. Examen histopatológico o citológico de del halo que en algún momento fue considerado altamente
m uestras obtenidas por biopsia: observación de hifas específico para aspergilosis invasiva pulmonar, se observa
septadas y ramificadas en ángulo agudo. Las tinciones de en casos de zigomicosis, granulomatosis de Wegener y otras
Hematoxilina y Eosina (H&E), tinción de plata de Gomori m icosis. Los hallazgos im agenológicos sugestivos de
(GMS) y de Schiff (PAS) son las más utilizadas para estos aspergilosis se resumen en el cuadro 61-3.
estudios. La observación microscópica directa se puede Detección de galactomanan en suero. Se realiza por medio
realizar mediante muestras tratadas con KOH o teñidas con de una técnica de ELISA. La especificidad de la prueba es
blanco de calcofluor, para esta última se necesita observar en general de 85% y la sensibilidad es variable, con valores
la muestra en microscopio de fluorescencia. El cultivo y el de 29% a 100%). Esta amplia variación en la sensibilidad ha
exam en histopatológico son los auxiliares útiles en el sido atribuida a variables atribuibles al hongo (cepa,
diagnóstico de certeza de las form as invasivas de la crecim iento y liberación de antígeno), al hospedero
enfermedad. (lo calización y extensión de la m icosis, tratam iento
antimicótico, tratamiento con piperacilina/tazobactam, edad
imagenología y enfermedad subyacente) y al proceso de la prueba (toma
y alm acenam iento de la m uestra, definición de caso y
Los estudios hasta ahora utilizados son radiografías simples, definición de valores de corte). Esta prueba igualmente se
tomografía computada y resonancia magnética de las regiones utiliza ante la sospecha de enferm edad invasiva y ha
CUADRO 61-3. Imagenología en el diagnóstico de aspergilosis.
Entidad nosológica Radiografías simples Tomografía com putada Resonancia m agnética
Sinusitis alérgica Pansinusitis Pansinusitis destructiva Pansinusitis destructiva
Aspergilosis Engrosamiento de pared Bronquiectasias en los dos NA*
broncopulmonar bronquial, bronquiectasias, tercios centrales de cam pos
alérgica infiltrados multifocales o áreas pulmonares.
amplias áe consolidación, Cavitaciones.
im pactación mucoiae,
Opacidades tubulares
linfadenopatía y/o
ramificadas
cavitaciones
Aspergiloma Signo de Monod: zona Masa ocupativa con densidad NA*
radiopaca rodeada de un de tejido blando ocupando
halo hiperlúciao una cavidad preexistente.
Puede estar rodeada por
zonas de bronquiectasias
Aspergilosis pulmonar Áreas de consolidación en Áreas de consolidación lobar NA*
cavitaria crónica lóbulo superior, cavidades de o segmentaria.
Aspergilosis pulmonar paredes gruesas, múltiples Imágenes de vidrio despulido.
fibrosante crónica nodulos, engrosamiento Consolidación peribronquial
Aspergilosis pleural pleural. Fibrosis. con nodulos en racimos.
Sinusitis invasiva por O pacificación, calcificaciones Infiltración periantral de tejidos Infiltración periantral de tejidos
Aspergillus y/o destrucción ósea blandos. Masas hipodensas blandos. Masas hipodensas
con calcificaciones y erosión con calcificaciones y erosión o
o esclerosis en las estructuras esclerosis en las estructuras
óseas adyacentes. óseas adyacentes
Aspergilosis pulmonar Areas áe consoliáación Signo del halo: nodulos
invasiva nodulares con broncogram a rodeados por una imagen
aéreo. Cavitaciones. cuya densidad semeja vidrio
Signo de Monod: zona despulido.
radiopaca rodeada de un Signo de semiluna en cuarto
halo hiperlúcido. creciente: una cavidaá en la
que existe una masa
radiopaca rodeada por aire.
Traqueobronquitis por Atelectasia Engrosamiento de la pared NA*
Aspergillus Nodulos traqueal
Atelectasia
Nodulos
Aspergilosis de órganos NA* Edema, hemorragia. Infarto, Edema, hemorragia. Infarto,
específicos (ejemplo: lesiones sólidas (semejantes a lesiones sólidas (semejantes a
cerebral) tumor), abscesos, aneurisma tumor), abscesos, aneurisma
micótico. micótico
NA: No aplica

I H i
 ASPERGILOSIS
m ostrado utilidad en la m onitorización, dos veces por
semana, de pacientes con alto riesgo para aspergilosis
pulmonar, ya que con base en los resultados puede decidirse
el tratamiento antimicótico anticipado.
Otra prueba útil en casos de enfermedad invasiva es el
em pleo de técnicas basadas en reacción en cadena de
polimerasa; esto se ha empleado en muestras obtenidas por
lavado b ro n co alv eo lar, la sen sib ilid ad es de 79% y
especificidad de 94%.
La detección de anticuerpos IgE e IgG contra A.fumigatus,
más intradermorreacción son pruebas útiles en el diagnóstico
de las enfermedades alérgicas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A co n tin u ació n se hace m ención de las p rin cip a le s
enfermedades que deben tenerse en cuenta en el proceso de
diagnóstico diferencial.
A sp e rg ilo sis a lé rg ic a : D isc in e sia c ilia r p rim aria,
enferm edad rinosinusal (“síndrom e de escurrim iento
retronasal”) tuberculosis, bronquitis eosinofílica, neumonitis
por hipersensibilidad y granulomatosis de Wegener.
A spergilosis saprofítica: Bolas fúngicas de etiología
diferente a Aspergillus, tumores, tuberculosa, granulomatosis
de Wegener y scedosporiosis.
A spergilosis sem iinvasiva: Tuberculosis, sarcoidosis,
histoplasmosis crónica y coccidioidomicosis crónica
A sp erg ilo sis in v asiv a y d isem in ad a: Z ig o m ico sis,
Fusariosis, Scedosporiosis, Peniciliosis, Criptococosis,
neum onía h erp ética, neum onía por cito m egalovirus,
tuberculoma, neumonía por Coxiella burnetti, embolismo
sé p tic o , m etástasis (a n g io sa rc o m a , co rio c arcin o m a,
osteosarcoma, adenocarcinoma extrapulmonar y melanoma),
sarcoma de Kaposi, carcinoma de células escamosas, linfoma
postrasplante.
CUADRO 61-4. Tratamiento antimicótico en aspergilosis.
Variedad clínica Tratamiento de prim era elección
Alérgica No aplica
Saprofítica No aplica
Semi-invasiva Voriconazol, Itraconazol
(Dosis similares, com o en aspergilosis
invasiva)
Invasiva y Voriconazol:
diseminada Pacientes adultos:
6 mg/kg IV c /1 2 h dosis inicial.
Dosis subsecuente: 4 mg/kg IV c /1 2 h.
Dosis por vía oral: 200 mg c / 12 h.
Pacientes pediátricos:
5-7 mg/kg IV c /1 2 h.
659
TRATAMIENTO
En el tratam iento de asperg ilo sis los m edicam entos
antimicóticos han probado su eficacia en las variedades
sem iin v asiv a, in v asiv a y d isem inada, al respecto el
desoxicolato de amfotericina B ha sido desplazada por los
nuevos azoles como tratamiento de primera elección; otras
modalidades de tratamiento incluyen cirugía y esteroides.
Para la a sp erg ilo sis alérgica el tratam iento es con
prednisona durante la fase aguda o exacerbaciones de la
enfennedad, con lo cual se evita la evolución a fibrosis y
formación de bronquiectasias; se ha utilizado itraconazol
en el tratamiento de los pacientes con esta variedad clínica
de aspergilosis; sin embargo, los resultados sugieren que la
eficacia no es m ayor al tratam ien to con esteroides.
Recientemente se ha empleado voriconazol en el tratamiento
de estos pacientes, los resultados son alentadores pero hace
falta mayor evidencia para sustentar la recomendación.
El tratamiento definitivo de la aspergilosis saprofítica es
la resección quirúrgica; se ha recomendado el empleo de
azoles e instilación percutánea de antimicóticos. Con base
en los resultados del tratam iento de casos aislados el
voriconazol reduce el tamaño de las lesiones a un año de
tratam iento; se ha docum entado falla terapéutica con
itraconazol.
Otras indicaciones para tratamiento quirúrgico son en los
casos de pericarditis, endocarditis, absceso cerebral, sinusitis
invasiva, presencia de lesiones cercanas a grandes vasos,
osteomielitis, empiema por aspergilosis invasiva, invasión
de la pared torácica y hemotisis persistente.
Los esquemas de tratamiento antimicótico se citan en el
cuadro 62-4. A lgunas p a rtic u la rid a d e s son que con
Voriconazol el tratamiento por vía endovenosa se mantiene
hasta que el paciente se estabiliza y que la dosis en pacientes
Tratamiento de segunda elección
Voriconazol: oral: 200 mg c /1 2 h.
o posaconazol (400 mg vía oral, dos veces al día)
Voriconazol, Itraconazol
(Dosis similares, com o en aspergilosis invasiva)
Como en aspergilosis invasiva
Amfotericina liposomal: 3-5 mg/kg/día.
Amfotericina en complejos lipidíeos: 5 mg/kg/día.
Pacientes adultos:
Caspofungina: 70 mg el primer día, IV. Dosis
subsecuente de 50 mg/día IV.
Micafungina: 100-150 mg/día, IV.
Posaconazol: 200 mg cuatro veces al día, por vía oral,
dosis inicial. Dosis subsecuente de 400 mg dos veces al
día. Itraconazol: 600 mg/día por boca, tres días. Dosis
subsecuente: 400 mg/día, por boca,
Pacientes pediátricos:
Caspofungina: 50 m g/m 2 de superficie corporal/día, IV.
660 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
pediátricos (excepto adolescentes) es diferente a la que se
indica a pacientes adultos; la caspofungina en pacientes
pediátricos debe ser calculada por m 2 de superficie corporal.
En este capítulo sólo se menciona el itraconazol oral porque
es la única presentación que existe en México. No hay
suficiente experiencia en cuanto al uso de posaconazol en
pacientes pediátricos.
En cuanto a la duración del tratamiento antimicótico no
existe una recomendación consensuada; producto de un
análisis estadístico se cuenta con la información de que la
respuesta favorable al tratamiento se observa en 2.1%, 30%
y 50 % en pacientes tratados durante menos de 7 días, entre
7-13 días y 14 a 42 días, respectivamente. Ante esta evidencia
se sugiere que siempre se opte por el tratamiento de primera
elección y que se mantenga hasta por 10 a 12 semanas o 4-
6 semanas después de que hay datos de remisión clínica e
imagenológica de la enfennedad. La excepción lo constituye
la aspergilosis pulm onar cavitaria crónica, en la que se
requiere tratamiento de por vida.
PROFILAXIS
Existen dos modalidades, profilaxis primaria y profilaxis
secundaria. La profilaxis primaria es aquella que se indica
en pacientes de alto riesgo para aspergilosis invasiva como
son los pacientes con trasplante de m édula ósea que
presentan enfermedad de injerto contra huésped, pacientes
con trasp lan te p u lm o n ar en p acien tes con síndrom e
mielodisplásico o leucemia m ieloblástica. La profilaxis
secundaria es la que se indica a pacientes que tiene el
antecedente de diagnóstico de certeza o probabilidad de
aspergilosis invasiva y que serán sometidos a tratamiento
inmunosupresor. El esquema sugerido es con posaconazol
200 mg/por boca cada 8 h, la alternativa es con itraconazol
200 mg por boca c/12 h. Siempre hay que tomar en cuenta
la alta posibilidad de em ergencia de cepas diferentes a
Aspergillus fumigatus.
Por otra parte se sigue llevando a cabo investigación para
la obtención de vacunas contra A spergillus. H asta el
momento no se cuenta con un producto eficaz en pacientes
de alto riesgo.
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Candida es un hongo imperfecto, una levadura, capaz de
ocasionar toda la gama de infecciones imaginables además
de convivir dentro del organismo como un comensal inocuo.
Conocido de tiempo atrás como un agente capaz de causar
cuadros infecciosos leves, en los últimos 35 años se ha
reconocido cada vez con mayor frecuencia como el agente
e tio ló g ic o de e n fe rm e d ad in v a siv a y d isem in a d a,
principalmente dentro del ámbito hospitalario, en donde
ocasiona una amplia variedad de infecciones, especialmente
en pacien tes inm uno su p rim id o s p articu larm en te con
leucemia, linfomas, trasplantados, los que son tratados en
terapias intensivas y aquellos con infección por VIH.
Por la gravedad de las infecciones, que en el caso de
candidemias tiene una mortalidad atribuible de 38%, y por
la creciente frecuencia de este tipo de com plicaciones
infecciosas, es muy importante su diagnóstico temprano y
cuando sea posible su prevención.
ETIOLOGÍA
El reconocimiento de Candida sp, como agente etiológico
de infecciones graves, y más recientemente muy frecuentes,
es relativamente nuevo. En 1892, William Osler describe en
su lib ro P rin c ip ie s a n d P ra c tic e o f M ed icin e, el
Sacharomices candida es la causa del “algodoncillo”, sin
mencionar ninguna otra patología. En rápida sucesión se
describen entidades asociadas al hongo: cistitis en 1910
(Rafin), candidiasis mucocutánea generalizada en 1923 por
Forbes, osteomielitis en 1928 por Conner, endocarditis en
1940 por Joachim y Forbes y en 1943 Suthin describe la
Capítulo 62
CANDIDIASIS
relación de endocrinopatías y candidiasis. En la actualidad
Candida sp es uno de los agentes más frecuentem ente
implicados en infecciones intrahospitalarias, pudiendo ser
el agente más común en algunas áreas, particularmente en
las unidades de cuidados intensivos. Las infecciones más
com unes son: oro-faringitis (algodoncillo), esofagitis,
candidemia, infecciones urinarias, peritonitis, flebitis séptica,
en d o c a rd itis, a rtritis, o ste o m ie litis, e n d o fta lm itis y
neumonías.
Los m iem bros del género C andida se d e sarro lla n
característicamente como levaduras, hongos que existen en
forma unicelular, con formas sexuadas y asexuadas. Las
células son pequeñas, pero su tamaño es variable entre 2 a
14 m, tienen una forma oval y su pared es delgada. Se
reproducen por gemación y son grampositivos. En cultivo
las colonias de Candida son lisas, de color blanco y aspecto
cremoso.
La identificación inicial de Candida albicans se puede
hacer colocando el microorganismo en suero y observando
la formación de tubos germ inativos, que son pequeñas
p ro y e c c io n e s que salen de la pared c e lu la r en
aproximadamente 90 minutos. La identificación de la especie
se efectúa en base a sus características fisiológicas y no en
la morfología. Existen más de 200 especies de Candida por
lo que su determinación es indispensable. De todas las
especies sólo 10 se consideran importantes como patógenos
humanos y estas son: C. albicans, C. rugosa, C. stellatoidea
C. tropicalis, C. lusitaniae, C. guilliermondi, C. parasilopsis,
C. kefyr, C. visiwanati, y C. glabrata. Ocasionalmente otras
662 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
especies pueden demostrarse como agentes de infección en
el hombre.
Las especies de Candida crecen bien en medio de agar,
pero su recuperación de la sangre es más difícil. Los nuevos
medios para hemocultivo permiten un crecimiento más fácil.
La identificación de Candida en tejidos se puede hacer
con tinciones de hematoxilina y eosina, observándose como
cuerpos levaduriformes de color azul pálido. Las pseudohifas
de Candida se caracterizan por encontrarse junto con cuerpos
levad u rifo rm es. E stas p seu d o h ifas son d elgadas, sin
verdaderas ram ificaciones, y se tiñen pobrem ente con
hematoxilina y eosina.
EPIDEMIOLOGÍA
Candida albicans es un comensal del hombre. Las diferentes
especies relevantes por su patogenicidad se han recuperado
de la tierra, alimentos diversos, el ambiente hospitalario y
objetos inanimados. También es posible la contaminación a
partir de animales.
En el humano, Candida se puede aislar de la boca, el tubo
digestivo, la piel, y el tracto genital femenino. La gran
mayoría de las infecciones causadas por Candida tienen un
origen endógeno, generalmente el tubo digestivo es el sitio
de origen, la transmisión de humano a humano también se
ha demostrado y ésta es posiblemente una importante forma
de transmisión dentro de los hospitales.
Casi 10% de personas sanas son portadores de Candida
en oro-faringe y 15% en el recto. La frecuencia y magnitud
de la c o lo n izació n aum enta ráp id am en te d u ran te la
hospitalización.
Epidemiológicamente la creciente importancia de Candida
se puede relacionar al descubrimiento de antibióticos de
espectro más amplio, hasta la época actual, cuando es una
de las causas más frecuentes de infección nosocomial y
relacionada precisamente al uso de antibióticos de amplio
espectro.
En México la frecuencia de infecciones por Candida es
creciente, en un estudio de prevalencia de infecciones
adquiridas en Unidades de Cuidados Intensivos se encontró
como el segundo agente etiológico en estas infecciones: son
ahora muchos los informes de esta creciente ocurrencia de
infecciones por Candida intrahospitalaria y por fortuna, son
varios también los estudios para determinar los factores de
riesgo. Los principales factores demostrados en nuestro
medio son: uso previo de antimicrobianos, sepsis abdominal,
nutrición parenteral, pancreatitis aguda y permanencia en
unidades de terapia intensiva.
Por otra parte, aunque com o especie única Candida
albicans es el agente responsable de Candidiasis se ha
observado y comunicado que hasta casi el 50%, en algunas
series de casos, la etiología es por Candida no albicans.
Entre las especies reportadas de Candida no albicans son
C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata y C.
guillermondii.
PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
Se han descrito tres variedades de candidiasis humana por
estudios patológicos:
a) Candidiasis superficial
b) Candidiasis invasiva
c) Candidiasis profunda o diseminada
La candidiasis superficial es la más común, ocurre en la
superficie de la piel o mucosas, donde se presenta como
lesiones eritematosas o violáceas y la piel adyacente se
encuentra ligeramente inflamada. La invasiva local ocurre
más frecuentemente en mucosas y tejidos profundos, y ocurre
como cistitis, esofagitis; m enos frecuentem ente como
pielonefritis, neumonía, o enterocolitis. Se pueden encontrar
úlceras de borde cortante cubiertas con un exudado ocre. La
candidiasis profunda o sistémica es la presentación más
grave, encontrándose afección del corazón, cerebro, riñones,
hígado, bazo y pulmón. El término sistémico hace alusión a
la extensión requiriéndose al menos 2 órganos involucrados.
Los sitios más frecuentes son: tracto gastrointestinal,
pulmones, hígado y riñones. Los hallazgos patológicos
varían dependiendo de la enfennedad de base del paciente:
si el paciente tiene neutropenia, el sitio de origen de la
infección más frecuente es el tracto gastrointestinal, en
pacientes con historia reciente de cirugía abdom inal
com plicada la infección peritoneal es frecuente, y en
pacientes no inmunosuprimidos son las venoclisis.
Microscópicamente, la respuesta tisular se caracteriza por
una reac ció n in fla m a to ria ag u d a, con leu co cito s
polim ornucleares, en form a de m icroabscesos. En los
abscesos se observan con tinción de hematoxilina-eosina,
cuerpos azul pálidos levaduriformes entre los leucocitos.
Estos cambios histológicos son inespecífícos excepto por
las características de levaduras. Histológicamente las lesiones
por Candida deben ser diferenciadas de las ocasionadas por
Aspergillus, Histoplasma y Trichosporum beigeli.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las infecciones clínicas más frecuentes clínicamente ocunen
en boca, piel y tubo digestivo, tracto genital femenino y con
menor frecuencia como bacteremias y septicemias. Otros
sitios menos frecuentes de infección son las vías urinarias,
el tracto respiratorio, sistema nervioso central y endocarditis.
Manifestaciones en boca y tubo digestivo
Los labios y las comisuras labiales son sitios relativamente
frecuentes de infección por Candida. La queilitis angular es
la infección de las comisuras labiales que se caracteriza por
fisuras dolorosas con secreción blanquecina adherente.
La queilitis es la inflamación de los labios con edema y
fisuras que causan sensación de quemadura. El diagnóstico
diferencial es con infecciones bacterianas (estreptococo),
herpes o reacciones de origen químico.
H i
 CANDIDIASIS
La boca es el sitio de infección más frecuente y la afección
puede ser localizada afectando sólo un área, como el paladar
duro, la lengua, o varios sitios. G ruesam ente pueden
distinguirse dos presentaciones, la candidiasis eritematosa
caracterizada por el enrojecimiento e inflamación de las áreas
afectadas, más frecuentemente paladar duro, y la candidiasis
membranosa, con la presencia de placas blanquecinas que
tienden a coalescer, fácilmente desprendibles, rodeadas por
un halo eritematoso y cuya base es sangrante. Rara vez la
presentación puede ser con oscurecimiento del dorso de la
lengua (lengua vellosa negra). El diagnóstico diferencial es
con liquen plano, lupus eritematoso, leucoplasia y difteria.
La candidiasis esofágica es menos frecuente que la bucal,
y aunque puede ocurrir sin manifestaciones en boca, lo más
frecuente es que se encuentren asociadas. De esta manera,
en presencia de infección bucal y síntomas esofágicos se
asume la infección en el esófago. Las m anifestaciones
clínicas más frecuentes son disfagia, pirosis de intensidad
creciente y puede acompañarse de fiebre. La esofagoscopía
muestra la mucosa cubierta por colonias confluentes de
Candida o áreas extensas cubiertas por exudado blanquecino.
R adiológicam ente se dem uestran irregularidades de la
mucosa y raramente pseudodivertículos o constricciones.
La afección intestinal por Candida es frecuente, pero sus
manifestaciones clínicas han sido pobremente estudiadas,
en la experiencia del autor y otros investigadores, la diarrea
como manifestación de infección intestinal por Candido, es
una entidad muy frecuente, particularmente en el ámbito
hospitalario.
Una presentación relativamente común es la candidiasis
a n o rre c ta l, fre c u e n te m e n te a so c ia d a al uso de
antimicrobianos. La manifestación clínica sobresaliente es
prurito anal muy intenso con sensación ardorosa y a la
exploración se encuentra eritema perianal, en ocasiones
erosivo y/o con intertrigo. En los lactantes, Candida puede
ocasionar dermatitis en las nalgas.
Manifestaciones en piel y faneras
El intertrigo es la infección de pliegues cutáneos que con
m ayor frecuencia C andida es la causante. Para fines
prácticos cualquier pliegue cutáneo puede ser afectado, pero
los más frecuentes son los inguinocrurales, perianales e
interglúteos, inflamamarios, axilares e interdigitales. La
lesión se inicia en el fondo del pliegue en donde puede causar
fisuras y se extiende en ambas superficies del pliegue. La
piel se observa enrojecida y puede encontrarse macerada e
inclusive con formación de vesículas y pústulas. Las lesiones
característicamente pueden tener un olor fétido relacionado
a la maceración del tejido. El paciente se queja habitualmente
de prurito y sensación de quemadura. Las lesiones pueden
infectarse secundariamente.
Candida también es causa de infección de las uñas y el
área periungueal (oniquia y paroniquia). La paroniquia ocurre
en el margen lateral de las uñas con edema e inflamación.
La infección ungueal ocasiona cambios en la coloración (uñas
blancas, amarillentas o verdosas) y engrosamiento.
663
En la candidiasis m ucocutánea generalm ente crónica
asociada con frecuencia a inmunodeficiencias de linfocitos
T, no hay involucración de órganos profundos.
Candidiasis genital
Las infecciones genitales por Candida son más frecuentes
en las mujeres que en los hombres. La infección en mujeres
es en forma de vulvovaginitis con participación de los
genitales externos y con menor frecuencia de la uretra. El
inicio de los síntomas es insidioso con inflamación de labios
mayores y menores y del clítoris y la presencia de secreción
blanquecina finamente granular. Los mismos cambios se
observan en la vagina y el cérvix encontrándose además
erosiones y placas extensas. La presencia de prurito, carencia
de mal olor y presencia de cambios inflamatorios al examen
físico , aum entan la p ro b ab ilid ad de que se trate de
candidiasis. Otro síntoma es dolor de intensidad variable
que incluso puede causar dispareunia y hacer imposible el
coito. Ocasionalmente puede ocurrir diseminación a la uretra
y la vejiga y más frecuentemente puede extenderse a los
pliegues inguinales (vide supra). El diagnóstico diferencial
se debe establecer contra vulvovaginitis por gonorrea o
tricomonas.
La infección ocurre fundamentalmente en mujeres jóvenes
o en edad m ed ia, sex u alm en te ac tiv a s, h a b ién d o se
dem ostrado con claridad la transm isión sexual. M ás
frecuentemente, sin embargo, la infección es de origen
endógeno. En casos de infecciones recurrentes y sin respuesta
al tratamiento deberá tenerse en cuenta que hasta 22% los
caso s son p o r C andida no a lb ic a n s e in v e stig a r
enfermedades subyacentes no diagnosticadas o desapego al
tratamiento para las mismas.
Diagnóstico por laboratorio: examen en fresco con hidróxido
de potasio, solución salina o azul de metileno; levaduras
gemando y pseudohifas se observan por microscopía.
Candidemia y candidiasis diseminada
La candidemia generalmente está asociada a neutropenia o
a la presencia de líneas vasculares se origina a partir del
sobrecrecimiento intestinal o la colonización de los catéteres
por Candida de la flora endógena del paciente y las
manifestaciones clínicas son inespecíficas, corresponden a
respuesta inflamatoria sistémica al agente, principalmente
fiebre; los hemocultivos son positivos entre 10 a 40% de los
casos y no hay localización o invasión a órganos específicos.
Candidiasis diseminada, igualmente es de origen endógeno,
las manifestaciones clínicas son similares a otras entidades
nosológicas que se presentan pacientes inmunocomprometidos
(principalm ente pacientes con neutropenia prolongada,
trasplantados y de terapia intensiva neonatal y quirúrgica) la
principal manifestación clínica es fiebre y pueden presentarse
otros datos tales como dificultad respiratoria apnea, distermia,
hipotensión y distensión abdominal; hay invasión a sistema
nervioso central, riñones, ojos, corazón, articulaciones o huesos;
en orden de frecuencia es común encontrar en estos pacientes,
664 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
meningitis, abscesos o bolas fúngicas en riñones, endoftalmitis,
endocarditis, osteoartritis u osteomielitis. De tal manera que el
cuadro clínico varía en función a los órganos involucrados.
Como auxiliares de diagnóstico pueden ser de utilidad la
detección de 1,3-beta-D- glucano con la precaución de que
ocu rren fa lsa s p o sitiv a s en p a c ie n te s que recib en
amoxicilina-clavulanato; detección de manana por ELISA;
búsqueda de levaduras en frotis de concentrado leucocitario
m ediante el uso de calcofluor o inm unofluorescencia
indirecta. El diagnóstico de certeza se establece por cultivo
o estudio histopatológico.
Infecciones urinarias
Las infecciones urinarias por Candida son frecuentes en
pacientes hospitalizados que tienen o han tenido sonda en
vías urinarias. Para su diagnóstico se requiere de un
urocultivo positivo ( s i 000 ufc/ml) una gran proporción de
casos son asintomáticos. Sin embargo, tomar en cuenta que
la candiduria puede ser la única manifestación de candidiasis
diseminada en pacientes con factores de riesgo.
TRATAMIENTO
Las decisiones terapéuticas están en función a la variedad
clínica de la enfermedad y del hospedero.
Candidiasis oral y esofágica
Para tratar a los pacientes con estomatitis por Candida los
m edicam entos recom endados son: nistatina 200,000 a
400,000 U 5 veces por día o fluconazol 200 a 400 mg/día
hasta por 7 a 14 días después de la mejoría clínica.
En candidiasis esofágica el tratamiento de elección es
fluconazol oral o IV 200-400 mg/día hasta por 14 a 21 días
desp u és de la re so lu c ió n c lín ic a . La a lte rn a tiv a es
Deoxicolato de amfotericina B 0.5 mg/kg/día
Vulvovaginitis por Candida
No se ha observado diferencia en eficacia entre el tratamiento
tópico versus tratamiento oral. Terapia tópica intravaginal
con crem as, óvulos, su p o sito rio s o tab letas. N o hay
diferencia importante en la eficacia entre los diferentes
azoles, al aplicar el medicamento una vez al día de 1 a 7
días.
Otras opciones terapéuticas son:
Fluconazol 150 mg por boca dosis única; repetir una dosis
más si persisten los síntomas.
Ketoconazol 200 mg por boca dos veces al día durante 5
días.
En los casos recurrentes se recomiendan regímenes de
tratamiento de 6 meses de duración: Fluconazol 100 mg
por boca una vez por semana o ketoconazol 100 mg/día por
boca.
En los casos con falla al tratamiento se debe sospechar de
que la enfermedad esté causada por Candida no albicans;
el tratamiento recomendado para esos casos es ácido bórico
en supositorios vaginales de 600 mg, una vez al día durante
14 días.
En las pacientes embarazadas el tratamiento de elección
son los imidazoles por vía vaginal.
Candidiasis de vías urinarias
Los pacientes sin factores de riesgo que cursan con
candiduria asintomática rara vez requieren de tratamiento
médico, es suficiente con el retiro de la sonda urinaria. El
tratamiento está recomendado en pacientes con candiduria
sintomáticos, neutropénicos, recién nacidos de bajo peso,
tra sp la n ta d o s, y en aq u ello s que serán so m etid o s a
procedimientos invasivos; el tratamiento de elección es con
fluconazol 200 mg/día durante 7 a 14 días.
Candidiasis invasiva y diseminada
El tratamiento de elección para candidemia, candidiasis
c ró n ica d ise m in a d a, c a n d id ia sis n e o n a tal c u tán ea
disem inada, endocarditis y endoftalm itis sigue siendo
deoxicolato de amfotericina B 0.6-1 mg /kg/día.
En los casos de candidemia y la variante de candidiasis
cutánea neonatal, la duración del tratamiento puede ser
guiada por los siguientes puntos de desenlace la resolución
de la sintomatología y/o negativización de los cultivos; en
general se recomienda mantener el tratamiento hasta 14 días
después del desenlace antes mencionado; en el caso de los
neonatos hasta 21 días.
En ca n d id ia sis c ró n ica d isem in a d a el trata m ien to
antimicótico se mantiene de 3 a 6 meses y es guiado por
imaginología: resolución o calcificación de las lesiones. El
tratamiento se inicia con Deoxicolato de amfotericina B
durante 2 semanas y se continúa con fluconazol.
Para endocarditis la duración del tratamiento hasta por 6
semanas después del reemplazo valvular.
Para endoftalmitis el tratamiento se mantiene hasta 6-12
semanas después de la vitrectomía.
Osteomielitis y artritis
Se requiere de tratamiento quirúrgico, debridación y drenaje;
a lo anterior se suma el tratamiento médico con Deoxicolato
de Amfotericina B 0.7-1 mg/kg/día durante 2 a 3 semanas y
continuar el tratamiento con fluconazol a una dosis promedio
de 6 mg/kg/día durante 6-12 meses.
Candidiasis intrabadominal
La variedad clínica con mayor frecuencia a tratar es la
peritonitis asociada a catéteres de diálisis peritoneal. Las
recomendaciones son retirar el catéter e iniciar tratamiento
con Deoxicolato de Amfotericina B o Fluconazol durante 2
a 3 semanas; no se debe colocar un nuevo catéter hasta que
al menos haya evidencia de negativización de los cultivos y
al menos han transcurrido 2 semanas de tratamiento.
C uando se u tiliz a ñ u c o n a zo l com o tratam ien to de
primera línea o para continuar el tratam iento después de
 CANDIDIASIS 665

la fase de inducción con deoxicolato de am fotericina B, cuidado de líneas intravasculares y tratar de disminuir la
a ju sta r las dosis con base en el grupo etario de los duración de la neutropenia.
pacientes; las dosis recom endadas en pacientes en edad No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de
pediátrica es de 6 mg/kg/dosis cada 12 h; en neonatos la lactobacilos o yogurt para prevenir vulvovaginitis por
dosis eficaz y segura es de 5 mg/kg/día. En adultos, las dosis candida.
recomendadas son de 400 a 800 mg por día. La evidencia es insuficiente para recomendar el uso de
antimicóticos por vía oral en neonatos con muy bajo peso.
Otras opciones terapéuticas El fluconazol adm inistrado de m anera profiláctica a
pacien tes som etidos a trasp lan te hepático reduce la
Compuestos de Amfotericina B asociada a lípidos. Existen tres
frecuencia de com plicaciones por agentes m icóticos
formulaciones: complejo lipídico, dispersión coloidal y
oportunistas, sin impacto en la mortalidad global.
liposom al. El com puesto que ha sido más usado es la
Se ha observado que el uso profiláctico de fluconazol o
anfotericina B liposomal. De las tres presentaciones la
ketoconazol, en pacientes no neutropénicos críticamente
recomendación es usar dosis inicial de 1 mg/kg/día hasta
enfermos, redujo la frecuencia de enfermedades micóticas
alcanzar la dosis de 5 mg/kg/día. El efecto adverso más
invasivas y mortalidad global.
frecuentemente observado ha sido transaminasemia y con
menor frecuencia los pacientes presentaron hipocalemia y
elevación de creatinina. La proporción estimada de falla BIBLIOGRAFÍA
terapéutica ha sido de de 3%. El costo por tratamiento es
Bodey G.P Candidiasis. Ed. Raven Press, 4a ed New York,
elevado.
1993.
Itraconazol. En la actualidad, este medicamento existe en
Crislip Ma. Edwards E. J. Candidiasis. En Systemic Fungal
presentaciones para adm inistrarse por las vías oral e
Infections, Infecí Dis. Clin. NA, 1989; 3: 103-33.
intravenosa. Los datos que existen acerca de su uso son en
Edwards E.J. Candida Species. En: Principies andPractice o f
un número reducido de pacientes de 2 meses de edad en los
Infectious Diseases. 4a. Ed, Mandell G (ed), Churchill-
que se administró por boca a 10 mg/kg/día. En los lactantes,
Livingstone, New York., 1995, pags. 2289-306.
cuando se administra a dosis de 5 mg/kg/día, los niveles
Feja, K.N., Wu, F., Roberts, K., Loughrey, N.M., Larson, E.,
séricos del medicamento son menores a los observados en
Della-latta, P, Haas, J., Cimiotti, J., Saiman, L.: Risk
pacientes adultos. Los resultados en comparación a los
factors for candidemia in critically ill infants: a matched
obtenidos con Fluconazol son equivalentes. No hay datos
case-control study. J. Pediaír., 2005;147:156-161.
del uso de itraconazol intravenoso en pacientes menores a 3
González D., Guerrero M., Martínez P, y cois. Infección de
meses de edad.
vías urinarias nosocomial en infectología pediátrica.
Caspofungina. En adultos se recomiendan dosis de 70 mg
Memorias del X X Congreso de la Asoc. Mex. Infecí.
IV el primer día y continuar con 50 mg/día; las dosis calculadas
Microbio Clin, en Enf. Inf. Microbiol, 1995; 15: 321.
para pacientes pediátricos son 100 m g/nr (8 mg/kg para la
León A., Cashat M ., M artínez G., y cois. Infecciones
dosis inicial) y 70 mg/m2(6mg/kg) dosis de mantenimiento,
Nosocomiales en el Hospital Infantil de México durante
re sp e c tiv a m en te ; las cu ales están m ás acordes a la
1994. Memorias de X X Congreso de la Asoc. Mex. Infecí.
farm aco cin ética del m edicam ento en niños. Ha sido
Micro Clin, en Enf. Inf. Microbiol, 1995, 15: 319.
empleada en casos de candidemia. Para las especies C.
M cG row an J.E. C h an g in g e tio lo g y o f n o so co m ia l
parapsilosis y Candida guilliermondii las MICs requeridas
bacteremia and fungemia and other hospital-acquired
son relativamente más altas a los niveles séricos alcanzados.
infections. Rev. Infecí. Dis; 1985, 7: 357-70.
Ha sido utilizada en el tratam iento de pacientes con
Pappas, P.G., Rex, J.H., Sobel, J.D., Filler, S.G., Dismukes,
candidemia y en casos refractarios de candidiasis esofágica.
W.E., W alsh, T.J., E dw ards, J.E.: G uidelines for
Voriconazol: La dosis utilizadas en adultos es 6 mg/kg
tre a tm e n t o f ca n d id ia sis. Clin. In fec í. D is.,
cada 12 h el p rim er día de tratam ien to y co n tin u ar
2004;38:161-189.
mantenimiento con 3 mg/kg/dosis cada 12 h; después de al
Patel, R., A ntifungal agents Part. I. A m photericin B
menos 3 días de tratamiento intravenoso puede cambiarse a
preparations and flucytosine. Mayo Clin. Proc., 1998,
la vía oral. En niños menores a 12 años se requiere de
73: 1205.
m ayores dosis para alcanzar los niveles terapéuticos
Ponce de León R.S., G arcía M. Volkow P. Resultados
observados en adultos, se recomienda 11 mg/kg/dosis cada
iniciales de un programa de vigilancia de infecciones
12 h en niños, lo cual es bioequivalente a 4/mg/kg/dosis
nosocomiales en los INS. Salud Pub. Mex; 1986, 28:
administrado en adultos. Se ha utilizado para tratar casos de
583-92.
candidemia y candidiasis diseminada.
Rivera-Morales I. Ensayo clínico aleatorizado, doble-ciego,
para evaluar la eficacia de la profilaxis en pacientes
PREVENCIÓN con riesgo elevado para desarrollar infección por
Las m edidas más im portantes son el uso prudente de Candida spp. Tesis para grado de Maestría en Ciencias
antibióticos de amplio espectro, apego a las guías para Médicas. México, D.F. UNAM, 1994.
666 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
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COCCIDIOIDOMICOSIS
La coccidioidomicosis es una enfermedad prevalente en
el continente americano, fundamentalmente en el norte de
México y en el sur de los EE.UU. Afecta principalmente los
pulmones, aunque puede diseminarse a otros órganos y
tejidos. Se le ha designado también con los nombres de fiebre
del Valle de San Joaquín, g ranulom a coccid io id al y
reumatismo del desierto.
ETIOLOGÍA
El agente etiológico de este padecim iento es un hongo
dimórfico; han sido descritas dos especies Coccidioides
immitis grupo California o grupo II y Coccidioides posadasii
o grupo I Coccidioides, que tienen una forma o fase saprofita
y otra parasitaria. La tasa de infección es alta ya que la dosis
infectante estimada es de 1 a 10 esporas.
En la fase saprofita el hongo vive libremente en el polvo
del campo, bajo ciertas condiciones climatológicas. Adopta
la form a de m icelio constituido por num erosas hifas
tabicadas, en cuyo interior se forman las esporas, que al ser
liberadas constituyen la forma contaminante o artrosporas,
de 2 a 5 mm de diámetro, pared gruesa y muy resistentes a la
d e se c a c ió n . C uando las a rtro sp o ra s son in h a lad a s,
fundamentalmente por roedores, llegan a los tejidos en donde
encuentran condiciones favorables de desarrollo, pasan a la
fase parasitaria, constituyendo esférulas de 10 a 80 mm de
diámetro, de pared doble en cuyo interior se encuentra
numerosas endosporas de 2 a 5 mm, que al crecer la rompen
e invaden los tejidos, para dar origen a nuevas esférulas y
Capítulo 63
continuar el ciclo. Al morir los roedores infectados con el
hongo y desecarse, éste pasa de la fase parasitaria, a la
vegetativa. No se conocen bien los mecanismos que le
permiten a esta última mantenerse indefinidamente en los
suelos y diseminarse.
EPIDEMIOLOGÍA
La coccidioidomicosis es una micosis propia del continente
americano y se han descrito zonas endémicas, desde el sur
de los EE.UU. hasta Argentina. La zona de endemicidad más
elevada está en la fro n tera de M éxico con EE .U U .,
principalmente en el área geográfica conocida como Desierto
de Sonora y que comprende los estados limítrofes de ambos
p a íse s. G o n zález O choa e stu d ió p o r m edio de la
intradermorreacción con coccidioidina, la frecuencia de la
infección en nuestro país y demostró la existencia de tres
zonas endémicas: la del norte, la del centro y la del litoral
del Pacífico. En otras áreas de Centroamérica y Sudamérica,
donde se ha encontrado alta endemicidad de Coccidioides,
están los estados de Falcón, Lara y Zulia en Venezuela. En
Centroamérica se localiza la zona del Valle de Motagua en
Guatemala y el Valle de Comayagua en Honduras; otros
países sudamericanos incluyen Paraguay (planicie del Gran
Chaco), Argentina (Patagonia, Río Salto-Hondo Dulce) y
C olom bia. En estas zonas concurren las condiciones
ecológicas de semiaridez necesarias para la persistencia de
Coccidioides immitis, aunque también se han descrito casos
nativos de zonas de mayor humedad con otras condiciones
668 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
FIGURA 63-1. Zona endémica de coccidioidomicosis en América dei Norte. (Reproducido con autorización del
Dr. Antonio González Ochoa).
climatológicas. Los campos irrigados y cultivados están
mucho menos contaminados que los que permanecen en
estado natural.
La infección predomina entre los trabajadores del campo,
principalm ente en los de condiciones socioeconóm icas
pobres y no es verdad que las razas de “piel oscura” sean
más susceptibles, tal como lo mencionan algunos autores,
sino que los pobres tienen más posibilidades de estar en
contacto con el hongo, dada la naturaleza de su trabajo y las
malas condiciones de su habitación. La frecuencia de
individuos infectados llega a ser superior a 50%, es más alta
en el sexo masculino, tal vez por mayor exposición, dada la
naturaleza del trabajo en los individuos de este sexo. Se
presenta desde los primeros años de vida, pero alcanza su
máxima frecuencia en el adulto joven. El riesgo de adquirir
la enfermedad es mayor durante las temporadas de secas o
airosas o bajo cualquier otra circunstancia que forme
tolvaneras o levante el polvo de las zonas endémicas.
La fuente de infección es el polvo del cam po y el
mecanismo de transmisión es la inhalación del aire con polvo
y artrosporas. Aunque teóricamente los individuos enfermos
pueden liberar esporas a partir de diferentes lesiones,
principalm ente de las cavernas pulm onares, no se ha
demostrado transmisión de hombre a hombre, ni a partir de
animales. Se han descrito casos en los que la fuente de
infección han sido objetos o fomites de zonas endémicas. El
período de incubación más frecuente es de nueve a 14 días.
PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA
La vía de entrada en la mayoría de los casos es la respiratoria,
aunque también se han descrito algunos en los que el hongo
penetró a través de la piel lesionada por un traumatismo
previo.
Después de la inhalación de las artrosporas y una vez que
éstas se localizan en el tejido pulmonar, adoptan la forma de
levadura, constituida por esférulas que contienen numerosas
endosporas que al ser liberadas invaden los tejidos para dar
origen a nuevas esférulas. La respuesta de los tejidos a la
presencia del hongo es muy parecida a la de la tuberculosis
y está constituida por un foco de neumonía, linfangitis y
adenitis regional; con frecuencia también hay pleuritis. Al
principio las lesiones son de tipo inflam atorio agudo;
posteriormente se desarrollan granulomas constituidos por
células gigantes multinucleadas tipo Langerhans, macrófagos
y linfocitos, rodeados por una “cápsula” fibrosa hialina. La
formación de estos granulomas se ha relacionado con la
aparición de hipersensibilidad debida a la inmunidad celular.
Simultáneamente y a diferencia de lo que sucede en la
tuberculosis, acontece un proceso supurativo que da origen
a la form ación de m icroabscesos con infiltración de
p o lim o rfo n u c le a re s. En una p ro p o rc ió n b aja, pero
significativa de casos, la hipersensibilidad tam bién se
manifiesta como eritema nodoso o multiforme que cede en
forma espontánea. La lesión primaria cutánea es de tipo
chancroide.
 COCCIDIOIDOMICOSIS
Fase saprofita (polvo)
FIGURA 63-2. Patogenia de la coccidioidomicosis.
La mayoría de los casos evolucionan hacia la curación
espontánea por fibrosis y calcificación, y aproximadamente
60% lo hacen en forma asintomática. Esto es debido a una
respuesta inmunitaria eficiente caracterizada por la aparición
de inmunidad celular que se manifiesta por una reactividad
cutánea positiva a la coccidioidina o a la esferulina, entre
tres días y tres semanas después de iniciados los síntomas.
Casi al mismo tiempo aparecen anticuerpos tipo IgM y
después los de tipo IgG. La reactividad cutánea aparece en
casi 100%) de los individuos infectados y persiste durante
toda la vida, aunque su intensidad disminuye con el tiempo.
En una proporción m enor de individuos, aparecen los
anticuerpos IgM que persisten durante pocos meses y se
pueden demostrar con la prueba de precipitinas o con la de
aglutinación de partículas de látex, entre otras pruebas. Los
anticuerpos de IgG se demuestran fundamentalmente con la
prueba de fijación de complemento y persisten durante años,
pero sólo aparecen en una proporción de casos todavía
menor, aproximadamente en 40%> de los que desarrollan una
forma asintomática, y se elevan sobre todo en los casos
graves.
Cuando la respuesta inmunitaria no es eficiente, el proceso
patológico puede persistir tendiendo a la cronicidad, puede
avanzar por contigüidad o bien diseminarse por vía linfática
o hematógena.
En estas circunstancias aparecen lesiones pulmonares y
extrapulmonares de diversa naturaleza: neumonitis subaguda
y crónica, pleuresía con derrame pleural, cavitación, nodulos
y abscesos pulmonares y bronquiectasias. La diseminación
linfática o hematógena da lugar a la formación de abscesos
y granulom as en m uy diversos territorios: los mismos
669
Fase parasitaria (tejidos)
pulmones (forma miliar), ganglios linfáticos regionales, piel,
huesos, bazo, hígado, meninges, cerebro y médula espinal,
m iocardio, pericardio, tiroides, cápsulas suprarrenales,
páncreas, ojos y aparato urogenital. En los pacientes que
presentan coccidioidom icosis disem inada o grave, los
anticuerpos fijadores de com plem ento se elevan y la
reactividad cutánea nunca se desarrolla o bien desaparece,
lo cual indica una inmunidad celular defectuosa.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Aproximadamente 60%> de las infecciones primarias por
Coccidioides immitis cursan en forma asintomática y la
aparición de reactividad cutánea a la coccidioidina es la única
manifestación de este evento, 40% desarrollan un cuadro
clínico conocido com o coccidioidom icosis prim aria;
alrededor de 5% de éstos evolucionan hacia una forma
pulmonar progresiva ó crónica y sólo 0.5% hacia la forma
diseminada.
La c o c c id io id o m ic o sis p rim a ria se m an ifiesta
fundam entalm ente por síntomas respiratorios, síntomas
generales y diversos datos de hipersensibilidad. Los síntomas
respiratorios varían desde los relacionados con una simple
gripa hasta los de una neumonía viral, y clínicamente son
indistinguibles de ellos; a menudo hay tos, disnea y dolor
torácico; la fiebre, la astenia, la anorexia y los dolores
m usculares son otros síntomas comunes. A estos datos
clínicos se agregan síntomas y signos de hipersensibilidad
en cerca de 20% de los casos; ellos son el eritema nodoso de
localización más frecuente en miembros inferiores, el eritema
multiforme, las artralgias con eventual inflamación de las
670 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

articulaciones y el eritema tóxico de tipo morbiliforme; estos genitourinario se manifiesta por la aparición de glanulomas
datos son más frecuentes en los individuos del sexo femenino o abscesos que no siempre tienen traducción clínica.
y en los de raza blanca e indican buen pronóstico. El cuadro
clínico en general tiene una duración de dos a tres semanas. DIAGNÓSTICO
La eosinofilia es frecuente y aparece entre la segunda y la
El diagnóstico de coccidioidomicosis debe sospecharse en
tercera semana de evolución. La radiografía de tórax muestra
las áreas endémicas, en todo aquel sujeto que presente algún
alteraciones, sobre todo en los casos graves; las imágenes
cuadro clínico com patible con el padecim iento y debe
más frecuentes son las de infiltraciones neumónicas lobares,
investigarse por medio de la intradermorreacción, las pruebas
segmentarias o de focos múltiples, la adenopatía hiliar o
serológicas y la búsqueda del hongo en diversos tejidos o
paratraqueal y el engrosamiento o derrame pleural.
productos biológicos; únicamente la identificación de éste
La coccidioidomicosis pleural persistente o crónica se
permite establecer el diagnóstico de certeza.
manifiesta básicamente por la persistencia de los síntomas,
Cultivo y detección histopatológica de esférulas que
signos y datos radiográficos de la infección primaria. Se
co n tien en end o sp o ras. Las m u estras clín icas útiles,
considera que los pacientes con manifestaciones después de
dependiendo de la variedad clínica del caso, son pus, esputo,
seis semanas tienen esta forma clínica. Es muy frecuente que
sangre, LCR, biopsia de tejidos; las muestras obtenidas a
el cuadro clínico aparezca en sujetos inmunocomprometidos.
partir del aparato respiratorio son las que con m ayor
Por lo general los síntomas generales son más graves, lo mismo
frecuencia permiten el cultivo del agente etiológico o la
que los respiratorios y suele presentarse hemoptisis o esputo
observación de esférulas.
hemoptoico. El cuadro clínico puede corresponder al de una
Serología: La presencia de IgM indican infección reciente,
neumonía grave y persistente con letalidad muy elevada o
títulos elevados de IgG reflejan severidad. Los títulos de
bien a una neum o p atía crónica con m an ifestacio n es
IgM se encuentran elevados en 50% de los casos y en el 90
radiográficas correspondientes a infiltración de tipo miliar,
% de los casos, una semana y tres semanas después del inicio
cavernas o nodulos coccidioidales. Estos últimos tienen un
de la sintomatología, respectivamente.
diámetro de 1 a 4 cm, son de forma esférica y contornos bien
definidos y pueden ser únicos o múltiples. Utilizando PCR de tiempo-real, los resultados han sido
los siguientes la sensibilidad es de 7 3 .4 -1 0 0 % y la
La coccidioidomicosis diseminada se presenta con más
especificidad de 98 a 100% con valor predictivo positivo de
frecuencia en grupos de población económicamente débiles
80-100%. La diferencia en los resultados ha estado en
y su frecuencia es un poco mayor en mujeres embarazadas y
fu n ción de las m u estras c lín icas u tiliz ad as. M enor
en niños, pero sobre todo en sujetos inmunodefícientes. Se
sensibilidad cuando la comparación se realizó utilizando
desarrolla de preferencia en el curso de la infección primaria,
tejido embebido en parafína y se comparó contra el estudio
pero también lo hace en sujetos con formas pulmonares
histopatológico. La menor sensibilidad se observó cuando
p e rs is te n te s o c ró n ic a s e in c lu siv e en in d iv id u o s
se comparó contra cultivo realizado a partir de muestras de
aparentemente curados que por alguna causa están bajo
tejido fresco. El menor valor predictivo positivo se obtuvo
tratamiento con drogas inmunosupresoras. La enfermedad
cuando se comparó contra cultivo a partir de muestras
diseminada ocurre en < del 5% de los pacientes sintomáticos
clínicas de aparato respiratorio.
y en 1 % de todas los pacientes infectados. La diseminación
Por m edio de estudios de im aginología, tom ografía
puede ocurrir meses o años después de la primoinfección.
co m p u tad a o re so n a n c ia m a g n é tic a , los h alla zg o s
De 30 a 50 % de casos con enferm edad extrapulmonar
encontrados en pacientes con enferm edad en sistem a
suceden en pacientes con factores de riesgo, pacientes con
nervioso central son hidrocefalia en 51.6%, leptomeningitis
SIDA, linfoma o en tratamiento con corticoesteroides o
en 46.8% e infarto cerebral en 38.7%.
inhibidores de factor de necrosis tumoral. Al diseminarse el
La intraderm orreacción con 0.1 mi. de coccidioidina
hongo puede afectar a cualquier órgano de la economía, con
diluida a 1:100 o con esferulina, se considera positiva cuando
la excepción del sistem a gastrointestinal; sin embargo,
produce eritema e induración de más de 5 mm de diámetro a
algunos órganos o tejidos se ven más frecuentem ente
las 48 horas, se utiliza con fines epidemiológicos
afectados o tienen manifestaciones clínicas de la infección
en forma más severa; ellos son: piel, huesos y articulaciones,
meninges y aparato genitourinario. En la piel se manifiesta DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
por granulomas verrucosos, abscesos subcutáneos o úlceras El diagnóstico diferencial de la coccidioidomicosis debe
crónicas no dolorosas; en los huesos se traduce como establecerse fundamentalmente con otras micosis, sobre todo
osteom ielitis de muy diversa localización que incluye con la histoplasmosis, así como con la tuberculosis y otros
vértebras y cráneo; las articulaciones más afectadas son: las tipos de neumonías. Los antecedentes epidemiológicos, el
rodillas y las caderas, y la lesión corresponde a sinovitis cuadro clínico y la intradermorreacción, así como las pruebas
granulomatosa; la m eningoencefalitis es semejante a la de laboratorio y los estudios histológicos, permiten distinguir
tuberculosa y en el examen del líquido cefalorraquídeo puede estos padecim ientos, de curso clínico y patogenia tan
haber eosinofilia que sugiere el diagnóstico; en el aparato semejante.
 COCCIDIOIDOMICOSIS
CUADRO 63-1. Medicamentos y dosis recomendados en el tratamiento de coccidioidomicosis.
Variedad clínica M edicam ento
Neumonía difusa Deoxicolato de Amfotericina B
0 cambiar a azoles y la duración
Formulaciones lipídicas de
Amfotericina B
Meningoencefalitis Fluconazol
o meno^ durante 4 años, pero aun
Itraconazol
0
Ketoconazol
Enfermedad progresiva no Itraconazol
meníngea (Pulmonar, de tejidos
blandos u osteoarticular)
TRATAMIENTO
Los p acien tes con neu m o n ía aguda lo calizada y no
co m p licad a, n o d u lo s so lita rio s o cav idad pu lm o n ar
asintomática, no requieren tratamiento.
Para aquellos casos que requieren tratamiento médico, los
medicamentos y sus dosis son referidos en el cuadro 63-1
Además de los medicamentos mencionados en el cuadro se
han reportado series de casos en los que se han utilizado
voriconazol o posaconazol; o el empleo de ketoconazol a
dosis de 15-22 mg/kg/día más miconazol intraventricular.
Las in d ic a c io n e s p ara c iru g ía en p a c ie n te s con
coccidioidom icosis incluyen abscesos de gran tam año,
lesiones destructivas, secuestro óseo, inestabilidad de la
colum na vertebral, com prom iso de órganos vitales o
hidrocefalia.
PRONÓSTICO
El pronóstico en general es favorable, pues alrededor de 95%
de los casos cursan en forma asintomática o curan en forma
espontánea y sin secuelas limitantes. Sólo 5% evolucionan
en forma progresiva o crónica y en éstos la enfennedad puede
ser prolongada, incapacitante e incluso mortal; puede dejar
secuelas que requieran tratam iento q uirúrgico y que
ocasionen incapacidades respiratorias limitadas. Sólo 0.5%
desarrollan formas diseminadas, pero esta frecuencia es
mayor en grupos en los que la desnutrición sea prevalente y
grave; en este tipo de coccidioidomicosis la letalidad puede
ser muy elevada, llegando a 50% en los pacientes no tratados;
las secuelas también pueden ser muy serias e incapacitantes,
lo cual depende de la localización y extensión de las lesiones,
así como de la oportunidad con que se inicie el tratamiento.
PREVENCIÓN
Unicamente en una serie de 81 pacientes residentes de zonas
endémicas, sujetos a trasplante hepático se ha encontrado
que con el uso de fluconazol fue posible prevenir reactivación
de coccidioidomicosis.
671
Dosis Duración del tratam iento
0,5 mg- 1.5 mg/kg/día Varias semanas. Posteriormente
total deberá ser de al menos un
2-5 mg/kg/aía
año.
400- 2,000 mg/día El tratamiento debe mantenerse al
se recomienda por tiempo
400- 800 mg/día
indefinido.
400- 800 mg/día
400- 800 mg/día 39 meses
Se han producido vacunas a partir de cepas mutantes y
con proteínas antigénicas de C. im m itis, estas últim as
producidas con tecnología de recombinación genética. Es
probable que en zonas endémicas, el uso de vacunas resulte
una estrategia de salud pública costo-efectiva.
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La histoplasmosis es una enfermedad producida por el
hongo Histoplasma capsulatum. Es una infección micótica
cuyo espectro clínico incluye infección asintom ática,
enferm edad pulm onar aguda o crónica y una variedad
diseminada: aguda, subaguda y crónica.
ETIOLOGÍA
Histoplasma capsulatum, variedad capsulatum, es el agente
causante de la enfermedad en el continente americano y otras
partes del mundo. Pertenece a la clase Ascomycetes, es un
hongo dimórfico que en el medio ambiente se encuentra en
su forma micelial y que se reproduce por medio de esporas
de 2 a 6 /im y 8 a 14 /xm (microconidias y macroconidias).
Por efecto de múltiples factores, como la temperatura de
más de 30°C, adopta la forma de levadura, con dimensiones
de 1.5-3 X 3-3.5 yC¿m, que se reproduce por gemación; esta
es la forma encontrada intracelularm ente en los tejidos
infectados. Se ha descrito su forma perfecta en la naturaleza
y se denomina Ajellomyces capsulata. Así mismo, se han
descrito cinco serotipos.
En la naturaleza el hongo vive a expensas de materia
orgánica en descomposición, de preferencia con cierto grado
de humedad y calor, guano de murciélagos y aves; las esporas
son muy resistentes a la desecación; conservan su fertilidad
vario s años y germ in an en co n d icio n es am bientales
adecuadas, para dar salida a un filam ento que crece, se
ramifica y a su vez da origen a nuevas esporas.
Capítulo 64
HISTOPLASMOSIS
EPIDEMIOLOGÍA
La histoplasmosis es probablemente la infección micótica
sistémica más frecuente; tiene una distribución universal,
con zonas de endemicidad elevada en cuya población se han
encontrado tasas de infección primaria de 95%, demostradas
por medio de la intradermorreacción con histoplasmina. En
estas regiones la primoinfección se puede adquirir desde el
primer año de vida, a partir del cual la frecuencia se eleva
con rapidez para alcanzar su máxima entre los 10 y los 15
años. Las tasas de ataque más elevadas se observan en los
trabajadores rurales y sus fam ilias, sobre todo en los
granjeros.
La enfermedad también se presenta en forma de brotes
epidémicos, relacionados con la inhalación de esporas, en
sujetos que han penetrado a cuevas, minas, recintos o
edificios cerrados y en general a lugares más o menos
confinados en los que el suelo está contam inado con
deyecciones de aves o murciélagos. Los humanos o animales
infectados no diseminan directamente la infección.
En México, las encuestas realizadas por González Ochoa
por medio de la intradermorreacción, han demostrado la
existencia de la infección en todos los estados, tanto en
m ed io s urb an o s com o ru ra le s. La fre c u e n c ia de
intraderm orreacción positiva oscila entre 5% y 70% ,
correspondiendo a los estados del sureste del país las tasas
más altas de reactividad. Las zonas de endemicidad elevada
están dispersas en toda la nación, a veces junto a zonas donde
la infección no se ha demostrado. En América Latina las
674 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉFIFIEZ
zonas con elevada prevalencia de la enfermedad incluyen
Panamá, H onduras, G uatem ala, N icaragua, Venezuela,
Colombia, Perú y Brasil.
En Estados Unidos las regiones con mayor endemicidad
están al centro, a lo largo de los valles de ríos de Ohio,
Mississippi, San Lorenzo y Río Grande. Otros focos de
elevada reactividad son Indonesia, Filipinas y Turquía.
En el cuadro 64-1 se resumen las fuentes de infección,
mismas que corresponden al microambiente en el cual el
hongo se reproduce: materia orgánica en descomposición
en suelos con cierto grado de humedad y temperatura, que
comúnmente contienen deyecciones de animales, sobre todo
de aves y quirópteros. La exposición a inóculos mayores
ocurre en recintos naturales como cuevas y cavernas, o
a rtific ia le s com o h a b ita c io n e s h u m an as y g ran jas
abandonadas. Diversas actividades humanas tienen mayor
riesgo de exposición: espeleología, avicultura, demolición
y renovación de edificios antiguos, entre otras.
En las regiones de endemicidad elevada se ha demostrado
la presencia de esporas en el aire, en cantidad suficiente para
exponer a un sujeto a 100 esporas en 24 horas.
El principal mecanismo de adquisición de la infección es
a través de la inhalación de esporas suspendidas en el aire,
en especial las microconidias, las que por su menor tamaño
fácilmente llegan a los bronquiolos e inclusive a los alvéolos.
La tasa de infectividad es alta, basta la inhalación de una
espora para dar lugar a infección que puede ser demostrada
por intraderm oreacción positiva. Sin em bargo, se han
reportad o casos de tran sm isió n a través de órganos
trasplantados y por vía placentaria.
Se sabe que el guano de los murciélagos es un magnífico
nutrimento para la reproducción del hongo. Los murciélagos
frugívoros infectados expulsan levaduras en sus heces y es
por medio de sus deyecciones que hacen siembras del hongo
en los distintos sitios que forman parte de su hábitat. Las
aves pueden transportar al hongo en sus plumas y llevarlo
de un área hasta otra, como también lo hace el viento, lo
cual explica que en m uchos de los casos no se logre
identificar exposición al hábitat natural del hongo.
La infección a través del sistema gastrointestinal, por ingestión
de esporas, ha sido sospechada por varios investigadores, pero
no se ha comprobado en forma satisfactoria.
El periodo de incubación es de 5 a 18 días para la infección
primaria y de tres a siete días para la reinfección.
CUADRO 64-1. Fuentes de exposición a H. capsulatum.
Fuente
Cuevas
Gallineros
Nidos de aves
Sembradíos de bam bú
Prisiones
Alm acenam iento de madera
Chimeneas contam inadas
Edificios viejos
Laboratorios
PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLOGICA
Cuando las esporas de H. capsulatum son inhaladas por una
persona que no esté infectada previamente, pueden eludir
los mecanismos de defensa inespecíficos y llegar hasta los
alvéolos o a los espacios intersticiales, en donde encuentran
condiciones de humedad y temperatura adecuadas para su
reproducción. Al germinar, dan origen a levaduras que
adoptan la “fase levaduriforme” y actúan como cueipos
extraños activos, produciendo al principio la movilización
de linfocitos que las engloban. Es probable que algunas veces
la acción macrofágica destruya y elimine los parásitos, pero
en otras ocasiones las esporas resisten, perduran y se
reproducen dando origen a un complejo primario parecido
al de la tuberculosis, constituido por un foco de neumonitis,
linfangitis y adenitis periférico hiliar; a veces hay derrame
pleural. Durante este periodo prealérgico, se produce una
diseminación linfo-hematógena durante la cual hay siembras
a distancia en diversos órganos, con más frecuencia hígado
y bazo (figura 64-1).
Después de dos a seis semanas de iniciado el proceso, se
establece inmunidad celular y con el advenimiento de la
hipersensibilidad, se inicia una intensa reacción inflamatoria
que envuelve el sitio de infección en el parénquima pulmonar,
los ganglios regionales y las lesiones metastásicas, dando
origen a focos de necrosis caseosa. Estos focos curan y
cicatrizan, y en un tiempo que varía de pocos meses en el
niño a varios años en el adulto, se calcifican, dando lugar al
nodulo de Gohn en los pulmones. Dichas lesiones contienen
organismos viables en su centro, en la mayoría de los casos,
y son de diám etro m ayor que las producidas por la
tuberculosis; en un estudio de necropsias se encontró que
las calcificaciones de más de 1 cm fueron 80% más frecuentes
en histoplasmosis que en tuberculosis.
El proceso antes descrito acontece en sujetos normales con
m ecanism os de defensa eficientes, aunque debido al
resultado de la respuesta inflamatoria pueden dar lugar a
variedades clínicas como histoplasmoma; por otra parte,
cuando hay respuesta fibrótica excesiva en el mediastino,
ésta da origen a fibrosis m ediastínica o al granulom a
mediastínico. En el caso de inmunosupresión, sea cual sea
la causa (edades extremas, desnutrición, enferm edad o
terapéutica inmunodepresora), la enfermedad evoluciona
h acia h isto p la sm o sis d isem in ad a . En los c aso s de
Actividades
Espeleología, minería
Avicultura, El uso del guano com o fertilizante
Excavación, campismo
Recreación
Actividades de rutina
Transporte y utilización de la misma com o fuente de calor
Limpieza y demolición
Demolición, rem odelación o limpieza
Actividades de investigación
 HISTOPLASMOSIS 675

Histoplasma capsulatum
Polvo y materia orgánica en recintos naturales o artificiales

FIGURA 64-1. Patogenia de la histoplasmosis.

histoplasmosis diseminada se encuentran con más frecuencia
lesiones en hígado, bazo, médula ósea y pulmones y con
menor frecuencia en piel y mucosas, intestino, suprarrenales,
meninges, corazón, orofaringe y ganglios linfáticos. En
términos generales, se observa aumento en el tamaño de los
órganos, con infiltración difusa por macrófagos parasitados,
que pueden evolucionar hacia lesiones focales, como sucede
m ás fre c u e n te m e n te en el in te stin o , las g lán d u las
suprarrenales y la orofaringe, dando lugar a necrosis y
ulceración. Cuando los microorganismos intracelulares están
difusamente esparcidos, la lesión histológica se caracteriza
por granulomas.
La histoplasmosis pulmonar crónica es más frecuente en
individuos con enfermedad pulmonar previa. Al inicio, la
lesión está constituida por una zona de neumonitis intersticial
que después evoluciona a focos de necrosis isquémica, que
terminan con la formación de cavidades, en algunos casos.
En otras ocasiones, por causas aún no conocidas, las lesiones
pulmonares iniciales evolucionan con fibrosis pulmonar
excesiva y difusa o dan lugar a una masa alrededor del foco
primario, conocida como histoplasmoma, y en otros casos
hacia fibrosis mediastínica difusa. Otra complicación de la
infección primaria es el granuloma mediastínico que se
presenta casi siempre como una masa paratraqueal derecha,
de ocho a 10 cm de diámetro.
En ojo han sido descritas panoftalmitis y endoftalmitis,
que generalmente forman parte de formas diseminadas de la
enfennedad y el agente puede ser aislado de muestras clínicas
o cu lare s. E m pero, la v arie d ad m ás fre cu en te es la
denominada síndrome de presunta histoplasmosis ocular, lo
cual es resultado de reacción inflamatoria en el ojo y los
pacientes tienen intraderm oreacción positiva así como
hallazgos de fibrosis pumonar o mediastinal.
Cuando una persona previamente infectada inhala una
cantidad importante de esporas desarrollan enfermedad
similar a un evento de influenza, el periodo de incubación
es de 3 días y se autolimita en un tiempo menor que en los
casos de primoinfección.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El cuadro clínico de histoplasmosis es muy variable y sus
principales formas clínicas (figura 64-1) son las siguientes:
• Histoplasmosis pulmonar aguda primaria
• De reinfección
• Histoplasmosis pulmonar crónica
• Histoplasmosis diseminada
• Histoplasmosis localizada
• Histoplasmosis con fibrosis excesiva.
 676 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
La infección primaria por H. capsulatum es asintomática
en el 95% de los casos y únicamente se hace evidente por
una intraderm orreacción positiva o por calcificaciones
intratorácicas demostrables en las radiografías. En algunas
ocasiones se puede m anifestar como una enferm edad
respiratoria aguda, que en el caso de la infección primaria
tiene un periodo de incubación de 5 a 18 días y se caracteriza
por fiebre de tres a 10 días de duración, tos seca, astenia,
fatiga, pérdida de peso y vómitos; la exploración física revela
pocos datos; en algunas epidemias se ha descrito la presencia
de eritema nodoso. En ocasiones el síntoma predominante o
único es la fiebre y el cuadro clínico se caracteriza por un
síndrome febril más o menos prolongado. La fiebre, los
calosfríos, la cefalea y las mialgias se presentan en alrededor
de 90%) de los casos y son menos frecuentes la tos seca y el
dolor retrosternal y pleurítico.
En las radiografías puede encontrarse neumonía de foco
único o múltiples, asociada a adenopatía hiliar importante y
en algunos casos también a derrame pleural; estas lesiones
desaparecen muy lentamente, en un periodo variable de dos
a tres meses y posteriormente se calcifican. La enfermedad
respiratoria aguda consecutiva a reinfección es semejante a
la anterior, pero por lo general es menos grave, con periodo
de incubación más corto, entre tres y siete días. Se observa
en zonas de endemicidad elevada durante exposiciones muy
severas y en las ra d io g ra fía s se o b serv a com o una
diseminación miliar muy semejante a la Uiberculosis, sin
adenopatía hiliar que se autolimita.
La histoplasmosis diseminada se presenta, como ya se dijo
antes, en sujetos inmunocomprometidos y en lactantes; es
de gravedad variable y en términos generales, las formas
más graves se ven en los niños menores de 2 años; en los
últimos años ha habido incremento en el número de casos
notificados en pacientes con SIDA. Esta forma clínica se
caracteriza fundamentalmente por fiebre con duración de
dos a 10 semanas en las formas agudas y hasta de varios
años en las crónicas, acompañada de anorexia, náusea,
vóm itos, diarrea, enterorragia, síntom as de neum onía
in te rs tic ia l, h e p a to sp le n o m e g a lia , a d e n o m e g a lias
generalizad as, anem ia, leucopenia, tro m b o cito penia,
elevación moderada de transaminasas y bilirrubinas séricas,
así como datos radiográficos de neumonía de focos múltiples
con adenopatía hiliar; todos estos datos varían en intensidad
y duración, de acuerdo con la gravedad del caso. En un
análisis de 73 casos pediátricos descritos en la literatura de
1934 a 1993, los datos más constantes fueron fiebre (100%),
hepatosplenom egalia (90%>), alteraciones hem atológicas
(80%) y síntomas respiratorios (73%). Durante el curso de
la histoplasmosis diseminada puede observarse como parte
del mismo cuadro clínico, o bien en forma predominante,
manifestaciones focales de muy variada índole, como son
colitis ulcerosa, enferm edad de A ddison por ataque a
glándulas suprarrenales, úlceras orofaríngeas y cutáneas,
m eningitis, pericarditis, m iocarditis y endocarditis. En
nuestro país esta forma de presentación clínica parece poco
frecuente o pocas veces se diagnostica.
.. ................. .
La histoplasm osis pulm onar crónica se presenta casi
e x c lu siv a m e n te en su je to s con e n fise m a p u lm o n a r
preexistente, dando origen a un cuadro clínico muy semejante
al de la tuberculosis pulmonar, aunque más benigno. En
términos generales, debe sospecharse en zonas endémicas,
en sujetos diagnosticados como tuberculosos con mala
respuesta al tratamiento y con lesiones cavitadas. Se observa
preferentemente en adultos.
En los casos con fíbrosis excesiva del mediastino, los datos
clínicos corresponden a los de un tumor mediastínico; en las
radiografías se observa una imagen característica formada
por anillos concéntricos de “densidad cálcica”, con un
“núcleo” bien diferenciado. Cuando el proceso de fíbrosis
es difuso, da origen a un cuadro denominado “fíbrosis
m e d ia stín ic a ” que puede o casio n ar esten o sis de las
estructuras vecinas, tales como la vena cava inferior, las venas
pulmonares, los bronquios y la arteria pulmonar, lo cual
depende de la localización predominante del proceso. El
granuloma mediastínico se presenta en forma similar al
histoplasmoma, pero sin la imagen radiográfica característica
de este último.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de histoplasmosis se sospecha ante un cuadro
clínico sugestivo, en caso de antecedente de exposición al
hongo, según se señaló en el apartado sobre epidemiología,
sobre todo en zonas endémicas.
La intradermorreacción con histoplasmina estándar a 1:100
se considera positiva cuando la induración es mayor de 5
mm de diámetro y ello acontece en casi todos los casos de
infección primaria, después de tres a seis semanas de iniciado
el proceso. En términos generales, la reactividad cutánea a
la histoplasm ina se pierde más frecuentem ente que la
tuberculosa, de manera que una reacción negativa en el adulto
o en el anciano no elimina la posibilidad de infección en el
pasado; la mayor utilidad es en encuestas epidemiológicas.
Es positiva en >90%), 70-90% y 30-55%) de los casos de
enfermedad aguda pulmonar, enfennedad pulmonar aguda
con cavitaciones y enfermedad diseminada, respectivamente.
De las pruebas serológicas, la más utilizada es la fijación
de complemento, una reacción positiva a un tíUilo superior
a 1:32 es muy sugestiva de la enfermedad; la positiv idad de
la prueba varía entre límites de 25 % a 95 % de los casos;
con mayor frecuencia la detección de anticuerpos se obtiene
en casos de enfermedad pulmonar cavitada y diseminada.
Puede haber reacciones cruzadas con otras m icosis,
principalmente con blastoinicosis, paracoccidioidomicosis
y penicilliosis. Los anticuerpos desaparecen pocas semanas
o meses después de iniciado el tratamiento o de curada la
enfermedad. Hace poco tiempo se evaluó una técnica de
ELISA que mostró una sensibilidad de 88%) con especificidad
de 91%) en histoplasmosis pulmonar aguda cuando detectó
IgG; la sensibilidad disminuyó a 66% y la especificidad
aumentó a 100% cuando se detectó IgM.
IIM M I
 HISTOPLASMOSIS
Han sido implementadas pruebas que detectan antígeno,
reportándose sensibilidad de 70% y especificidades de 85 a
98%o. El antígeno corresponde a polisacárido complejo de
la pared celular, y puede ser detectado en suero o en orina;
en el 60 a 90% de los casos con enfermedad diseminada y
en < del 20%> de los casos con enfermedad pulmonar aguda,
se detecta antígeno en orina, con igual problema en cuanto a
falsas positivas en los casos de otras micosis como las
enunciadas en el párrafo de pruebas serológicas. En suero
de p acien tes con h isto p lasm o sis disem inada, se han
identificado cuatro antígenos dom inantes (91, 83, 70 y
38 kD) mediante técnica de inmunoelectrotransferencia.
R ecien tem en te se p u b lic a ro n los re su ltad o s de una
investigación en la cual se utilizó ELISA de segunda
generación para detección de antígeno en lavado bronco
alveolar, la sensibilidad fue de 92%o y la especificidad de
98%. Otra prueba, no específica, es la detección de 1,3-beta-
D glucano, es otra opción a la que los clínicos pueden recurrir
con la precaución de que existen falsos positivos en muestras
de pacientes que están en tratam iento con am oxicilina/
clavulanato.
Cuando en el transcurso de una enfennedad clínicamente
compatible con histoplasmosis se demuestra la aparición de
anticuerpos o se observa el cambio de la intradennorreacción,
de negativa a positiva, se puede establecer el diagnóstico de
probabilidad. El diagnóstico de certeza es posible cuando el
hongo se identifica por frotis con tinción de Wright, Giemsa
o PAS, o p o r c u ltiv o en m edio de S ab o u rau d . El
microorganismo se puede identificar en diversos productos
b io ló g ic o s, de acu erd o con el cu ad ro clín ic o ; más
frecuentemente se ha logrado hacerlo en esputo, exudado
de lesiones abiertas, sangre, médula ósea, orina y material
de biopsia de ganglios linfáticos, hígado y otros órganos. En
los casos de histoplasmosis diseminada el estudio de médula
ósea es de gran utilidad ya que permite la observación directa
de las levaduras en frotis teñidos con Wright o Grocot y una
elevada recuperación del agente en mielocultivo.
La biometría hemática es normal en la mayoría de los casos.
En la histoplasmosis diseminada o en los casos graves,
muestra anemia, leucopenia y trombocitopenia.
En las radiografías de tórax las imágenes son normales en
la gran mayoría de los casos de enferm edad aguda; en
aquellos pacientes en los que el inoculo fue cuantioso, se
observan infiltrados irregulares; otras imágenes, son de
aspecto reticular o infiltrado micronodular diseminado; los
nodulos solitarios de aproximadamente 4 cm de diámetro
g e n e ra lm e n te c o rre sp o n d e n a h isto p la sm o m a s. En
conclusión, este auxiliar de diagnóstico es poco sensible e
inespecífíco.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La histoplasmosis puede confundirse con una gran variedad
de padecim ientos y de hecho ello acontece con cierta
frecuencia en la práctica clínica, sobre todo cuando no se
piensa en el padecimiento, no se tiene o no se investiga el
677
antecedente epidemiológico y no se realizan los estudios de
laboratorio específicos.
La histoplasmosis pulmonar aguda puede confundirse con
infección viral respiratoria de tipo influenza, neumonía viral
o bacteriana, otras micosis y tuberculosis; la forma crónica
se confunde principalmente con esta última y con otras
micosis. En la histoplasmosis disem inada debe hacerse
diagnóstico diferencial sobre todo con leucemia y linfomas,
bmcelosis, paludismo e histiocitosis. Las manifestaciones
focales pueden confundirse con una variedad de cuadros
similares, pero que obedecen a otras causas; tal es el caso de
la meningitis y de la enfermedad de Addison de origen
tuberculoso, la endocarditis bacteriana, las úlceras mucosas
y cutáneas malignas.
En las fomias que se acompañan de adenopatía o fíbrosis
mediastínica, histoplasmoma o granuloma, también debe
hacerse diagnóstico diferencial con procesos semejantes por
otras causas: tuberculosis y tumores, principalmente.
TRATAMIENTO
Como se ha mencionado previamente el 95 % de los casos
son asintomáticos y por lo tanto no requieren de tratamiento;
algunos casos de en ferm edad pu lm o n ar aguda, con
sintom atología sim ilar a influenza sólo requieren de
tratamiento sintomático. Aproximadamente sólo el 1% de
los casos requerirán de tratamiento antimicótico:
El tratamiento antimicótico está plenamente indicado con
base en la eficacia probada, en los casos de histoplasmosis
pulm onar m oderada a severa que se acom pañan con
dificultad respiratoria, en histoplasmosis pulmonar cavilada,
en pacientes con histoplasmosis diseminada y en casos de
infección en sistema nervioso central. La indicación es
incierta, ya que se desconoce la eficacia del tratamiento en
los casos en que la enfennedad pulmonar no se autolimita
después de haber transcurrido más de un mes de evolución
con sintomatología leve, en linfadenitis mediastinal y en
granuloma mediastinal.
Los m edicam entos de elección son deoxicolato de
a m fo te ric in a B, las p re s e n ta c io n e s lip íd ic a s de
A m fo te ric in a B e Itra c o n a z o l (c u a d ro 6 4 -2 ) Las
particularidades del tratam iento para niñoj incluyen el
deoxicolato de am fotericina B es m ejor tolerado en
com paración con los adultos a 1 mg/kg/d; el itraconazol
se recom ienda en dosis de 5 a 10 mg/kg/d dividido en
dos dosis, con una dosis m áxim a de 400 mg/d. En los
p a c ie n te s in m u n o co m p ro m e tid o s se m a n te n d rá el
tratamiento con itraconazol 200 mg/d por tiempo indefinido,
itraconazol no debiera usarse en pacientes que están
recibiendo: pimozida, quinidina, dofetilida, lovastatina,
simvastatina, midazolam o triazolam.
Han sido reportados casos tratados con voriconazol y
posaconazol; sin embargo, no es posible con los datos
pu b licad o s, hacer recom endaciones al respecto. Las
equinocandinas no tienen actividad contra Histoplasma
capsulatum.
678 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 64-2. Recomendaciones en el tratamiento de histoplasmosis

Variedad Clínica
Tratamiento Medicamento Dosis Duración del Tx
de Histoplasmosis
Pulmonar Deoxicolato de Amfotericina B 0.7-1 mg/kg/d 1-2 semanas
moderada a o
severa Presentaciones lipídicas de Amfotericina B 3-5 mg/kg/d 1-2 semanas
Continuar: Continuar: Continuar:
Itraconazole 200 mg 3 veces/d 3 días
200 mg 2 veces/d 12 semanas
Pulmonar crónica Itraconazole 200 mg 3 veces/d 3 días
cavitada 200 mg 2 veces/d 12 meses al menos;
18-24 meses
recomendable.
Eficacia Diseminada Deoxicolato de Amfotericina B 0.7-1 mg/kg/d 1-2 semanas
probada
0
Presentaciones lipidíeos de Amfotericina B 3-5 mg/kg/d 1-2 semanas
Continuar: Continuar: Continuar:
Itraconazole 200 mg 3 veces/d 3 días
200 mg 2 veces/d 12 meses al menos.
De sistema Presentaciones lipídicas de Amfotericina B 5 mg/kg/d
nervioso central o 175 mg/kg dosis total
Deoxicolato de Amfotericina B 1 mg/kg/d
Continuar: Continuar: Continuar:
Itraconazole 200 mg 2-3 veces/d 12 meses al menos.
> 1 mes Itraconazole 200 mg 3 veces/d 3 días
c/sintomatología 200 mg 2 veces/d 6 a 12 semanas
Eficacia leve
desconocida o Linfadenitis Itraconazole 200 mg 3 veces/d 3 días
no probada mediastinal 200 mg 2 veces/d ó a 12 semanas
Granuloma Itraconazole 200 mg 3 veces/d 3 días
mediastinal 200 mg 1 a 2 veces/d ó a 12 semanas

El tratamiento antimicótico no está indicado, dado que se histoplasmosis diseminada y en casos de infección en sistema
desconoce la eficacia o definitivamente es ineficaz en los nervioso central.
casos de fíbrosis m ediastinal, histoplasm om a o en el
síndrome de presunta histoplasmosis ocular. Para esta última, PRONÓSTICO
se ha publicado en serie de casos el tratam iento con
Según se ha mencionado, la mayoría de los casos tienen buen
verteporfina IV seguido de tratamiento con láser no térmico.
pronóstico, ya que evolucionan espontáneam ente a la
La te ra p ia ad y u v a n te in c lu y e c o rtic o e ste ro id e s o
curación en pocas semanas o meses.
procedimientos quirúrgicos.
La h isto p la sm o sis d ise m in a d a y alg u n as form as
Está indicado el uso de metilprednislona, 0.5- 1 mg/kg/d,
localizadas, así como la neumopatía crónica cavitada tienen
durante 1 a 2 semanas en pacientes con histoplasmosis
mal pronóstico. En la primera, la mortalidad es muy elevada,
pulmonar aguda que cursan con hipoxemia.
hasta de 85% , dependiendo ello de lo oportuno del
La prednisona se recomienda en dosis de 0.5- 1 mg/kg/d,
diagnóstico y el tratamiento, así como del padecimiento o
dosis máxima de 80 mg, en un periodo de 1 a 2 semanas,
trastorno inmunitario de base. En la neumopatía crónica
segu id o de un esquem a de red u cció n p a u la tin a del
cavitada, la mortalidad es más baja, de aproximadamente
medicamento, en los siguientes casos: pericarditis que se
30%>. Puede haber secuelas definitivas, de acuerdo con la
complica con insuficiencia cardiovascular y linfadenitis
localización y la gravedad de las lesiones.
mediastinal.
Los p ro c e d im e n to s q u irú rg ic o s ú tile s son
pericardiocentesis y colocación de stents.
PREVENCIÓN
A dem ás, es d eseab le, si se cuenta con el recu rso , No existen medidas específicas de prevención. Sólo se
monitorizar mensualmente con antigenuria o en su defecto recomiendan las medidas de precaución respiratoria, cuando
detección de antígeno en LCR, a aquellos pacientes con es conocido el riesgo de estar en sitios en los que existe
histo p lasm o sis p u lm o n ar c av itad a,-en p acien tes con acúmulo de desechos orgánicos de aves o murciélagos.
 HISTOPLASMOSIS
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Con el término de mucormicosis se ha designado a un
grupo de enferm edades causadas por hongos saprofitos
pertenecientes a diferentes géneros incluidos dentro de la
clase Zygomycetes. Estos hongos son ubicuos y su capacidad
patogénica es mínima para los hospederos normales, sin
em bargo, son cau sa de en ferm ed ad es lo calizad as o
generalizadas, graves, y con frecuencia fulm inantes en
aquellos pacientes con com orbilidad y entre aquellos
expuestos a terapias inmunosupresoras y citotóxicas que
alteran sus mecanismos de defensa. Son dos grandes grupos
de pacientes los que se ven afectados con mayor frecuencia:
los diabéticos especialmente en cetoacidosis, y pacientes con
neutropenia. Sigue siendo una enfermedad con letalidad
elevada.
ETIOLOGÍA
La clase Zygomycetes está constituida por tres órdenes:
1) Mucorales
2) Entomophtorales y
3) Zoopagales.
Los agentes causales de la mucormicosis están incluidos
en la orden de los Mucorales, formado por 14 familias, cuatro
de las cuales contienen a los agentes mas frecuentes; en el
cuadro 65-1 se mencionan las principales especies. El micelio
de estos hongos está constituido por hifas no septadas, se
reproducen en forma asexuada mediante esporangiosporas
(que se encuentran dentro de un saco o esporangio) que
constituyen la forma de diseminación aérea y el modo de
Capítulo 65
MUCORMICOSIS
infección humana. Puede reproducirse en forma sexuada
formando zygosporas.
EPIDEMIOLOGÍA
A pesar de su amplia distribución y ser hongos ubicuos en la
naturaleza, los eventos de mucormicosis pueden considerarse
raros; aunque con el incremento en de pacientes con factores
de riesgo, la frecuencia de casos ha aumentado. No existe
un reservorio específico en la naturaleza. Se ha reconocido
que debido al rápido crecimiento y su capacidad prolífíca
de producir esporas, diariamente estamos expuestos a inhalar
esporangiosporas, sin embargo, el hospedero normal puede
controlar fácilmente estas exposiciones debido a la baja
virulencia de estos hongos no puede precisarse el período
específico de incubación o contagiosidad; ha sido analizada
y descrita en un estudio retrospectivo la frecuencia estacional,
el 75% de los casos sucedieron entre agosto y diciembre, el
pico máximo fue en septiembre.
Los factores de riesgo que se han identificado para
presentar formas graves de la enfermedad son diabetes en
periodos de descom pensación (cetoacidosis), pacientes
inm unocom prom etidos que reciben dosis elevadas de
corticoesteroides, sobrecarga de hierro con o sin tratamiento
con deferoxamina, enfermedad hematológica durante los
periodos de neutropenia severa y prolongada, pacientes
su jeto s a tra sp la n te de m édula ó sea, p a cien te s con
quemaduras o politraumatizados, pacientes en tratamiento
con voriconazol, desnutrición grave, y en individuos que
usan drogas intravenosas.
682 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 65-1. Mucorales más frecuentes como alvéolos pulmonares, los defectos de los m acrófagos y
causa de mucormicosis. neutrófilos, los defectos en la inmunidad humoral y en el
aclaram iento del pulm ón perm iten que las esporas se
A. Mucorales
transformen en la forma micelial del hongo. Una vez que se
1 .M ucoraceae
ha producido esta transform ación los m icelios invaden
a) Absidia A. corym bifera
principalmente el epitelio vascular por el que tienen gran
A. ramosa
afinidad, lo que explica la frecuente asociación con trombosis
b) Mucor M. circinelloides
c) Rhizomucor
y necrosis de los tejidos.
R. pusillus
d) Rhlzopus R. oryzae
R. arrhizus MANIFESTACIONES CLÍNICAS
R. rizhopodiformis
Existen algunas clasificaciones de las formas de presentación
2. Cunninghamellaceae
clínica de la mucormicosis designadas principalmente de
a) Cunninghamella C. bertholletiae
acuerdo al sitio anatómico afectado. En esta sección se
3. Mortierellaceae
analizarán las formas más frecuentes.
a) Morteriella M. wolfii
En todos los sitios afectados existen características que
4. Saksenaeaceae
permiten tener una mejor orientación clínica como son la
a) Saksenaea S. vasiformis
invasión de las paredes vasculares con infartos y la
5. Syncephalastraceae
a) Syncephalastrum
producción de material purulento necrótico negro.
ó. Apophysomyceae
a) Apophysomyces A. elegans Mucormicosis rinocerebral
7. Thamnidiaceae
Es la forma más común en los pacientes diabéticos con
a) Cokeromyces_____ C. recurvatis
cetoacidosis y en segundo lugar en pacientes con neutropenia
prolongada o crónica, ocasionalmente se ha referido en otros
pacientes. La infección se inicia en los senos nasales y el
De manera global, las formas de presentación clínica en
p alad ar, e x te n d ié n d o se p o ste rio rm e n te a los senos
el 39% es rinocerebral, 22% pulmonar, 16%> cutánea, 16%
paranasales; la presencia de celulitis perinasal/parestesia han
diseminada, 4% gastrointestinal y otras localizaciones en el
sido referidas, en una serie de casos, como los hallazgos
3%). En pacientes diabéticos las variedades clínicas de
clínicos más tempranos; otros datos son edema periorbitario,
mucormicosis en orden de frecuencia son rinocerebrales,
rinorrea m ucopurulenta y presencia de costras en fosas
cutáneas, diseminadas y pulmonares, 67%>, 26%, 21% y
nasales.
20%, respectivamente. En pacientes con neutropenia severa
y prolongada las form as clínicas predo m in an tes son Los signos clínicos más relevantes son oftalmoplejía
(89%>), proptosis (83%>), pérdida de la visión (80% ),
pulmonar, órbito-sinu-facial y con compromiso cerebral,
64%, 24 % y 19 %, respectivamente. quemosis (74%), gangrena del párpado (14%); sinusitis
La letalidad varía de acuerdo a la comorbilidad y variante (100%>), rinorrea mucopurulenta/ulceración de la mucosa
clínica de la m ucorm icosis, es de 100%> en las formas nasal(74%), parálisis del VI par craneal (46%), necrosis del
diseminada y gastrointestinal, 83% de la pulmonar, 67%> de paladar (29%), compromiso de lóbulos cerebrales (20%), y
la rinocerebral; y del 67% en promedio general. hemiparesia (17%).
Como una recomendación para establecer el diagnóstico
tem p ran o se su g iere que en los p a cie n tes en com a
PATOGENIA
cetoacidótico que no recuperan el estado de alerta después
A pesar de los datos existentes sobre m ecanism os de de haber logrado la corrección metabólica, se les investigue
resistencia del hospedero a la infección, la información hasta in te n c io n a lm e n te la p o sib ilid a d de m u c o rm ic o sis
ahora existente no ha permitido aclarar en forma contundente rinocerebral.
la p ato g én esis de la m uco rm ico sis. E xisten algunas
co n d icio n es que p arecen fa v o re c er el d esarro llo de Mucormicosis pulmonar
enfermedad como las condiciones de pH, 3 ’5’ adenosina
m onofosfato, hexosas, oxígeno y algunas otras señales La m ayoría de los casos se observan en pacientes con
químicas como la hormona morfogénica. leucemia, linfoma o trasplante de médula ósea que cursan
La principal vía de entrada de estos hongos al organismo con neutropenia severa y prolongada, que han recibido
es la re s p ira to ria , a trav és de la cual p e n e tra n las tratamiento antibiótico de amplio espectro y/o profilaxis con
esporangiosporas. En los casos de afección cutánea al haber voriconazol; al respecto de este último se ha estimado que
ruptura de la barrera hay introducción de esporas a tejidos la probabilidad de mucormicosis es alta, razón de momios
profundos. (OR) 7.76 (intervalo de confianza (CI) 95%, 1.32-45.53;
En los pacientes en riesgo se inicia el evento con la P=.023). Los datos clínicos son inespecíficos: fiebre, tos,
colonización de la mucosa respiratoria y la inhalación hacia disnea y puede p resen tarse h em o p tisis. O tros datos

...................
 MUCORMICOSIS
predictores, útiles para aum entar la sospecha de esta
enfermedad son: sinusitis concomitante (OR, 25.7; IC 95%,
1 .4 7 -4 4 8 .1 5 ; P = 0 .2 6 ) y h a lla z g o s en la to m o g rafía
computada pulmonar: presencia de >10 nodulos (OR, 19.8;
IC 95%, 1.94-202.29; P=0.12) y derrame pleural (OR, 5.07
IC 95%, 1.06-24.23; P= 0.42).
Mucormicosis diseminada
El diagnóstico premortem es extremadamente raro, ya que
no hay datos clínicos o de laboratorio específicos en esta
forma clínica. Las manifestaciones dependen de los órganos
involucrados (riñón, bazo, hígado, corazón, duodeno,
páncreas, estómago, etc.); por otra parte en estos pacientes
hay infecciones bacterianas, virales o por otros hongos de
manera asociada. Cuando existe afección de cerebro por
diseminación hem atógena con formación de abscesos e
infartos se presentarán alteraciones neurológicas focales,
obnubilación, coma, etc.; la forma cerebral también ha sido
asociada a procedim ientos quirúrgicos, falla orgánica
múltiple y más recientemente se ha observado en drogadictos
que usan la vía intravenosa.
Mucormicosis cutánea
Se han descrito alrededor de 120 casos en la literatura
mundial. Los sitios anatómicos más afectados son miembros
pélvicos en el 31%, miembros torácicos en el 24%, abdomen
14%o, cabeza y cuello 14%, espalda 9%>, tórax 6%> y área
genital en el 2%. Se han identificado diversos factores locales
que predisponen a esta forma clínica como cirugía (17%),
quemaduras (16%), traumas relacionados a vehículos de
motor (12%>), heridas con armas punzocortantes, navajas
(13%), cuchillos (3%>), y otro tipo de lesiones de piel (23%).
En los casos asociados a cirugía se tuvo el antecedente de
vendajes elásticos oclusivos en el 45%.
La presentación clínica es variable desde lesiones ulcerosas
no dolorosas hasta una evolución rápidamente progresiva.
Se ha descrito la forma primaria o secundaria en diabéticos
y quemados, lesiones cutáneas asociadas a vendajes elásticos,
lesiones nodulares hematógenas y la gangrena mucormicótica
asociada a quemaduras. En todos los casos hay fiebre, las
lesiones cutáneas semejan ectima gangrenoso, puede haber
un nodulo indurado, centro equimótico con halo pálido, en
algunas ocasiones la infección se extiende hasta la fascia
(fascitis necrosante) siguiendo un curso rápidam ente
progresivo.
Mucormicosis gastrointestinal
Es una forma de presentación rara, que afecta al paciente
con d esnutrición grave. G eneralm ente los casos son
diagnosticados después de que el paciente muere. En la
mayoría existe el antecedente de alguna alteración precedente
en el tra c to g a s tro in te s tin a l se c u n d a ria a p e la g ra ,
kwashiorkor, tifoidea, colitis amibiana, presencia de sonda
nasogástrica, etc. Es más común la afección del estómago
683
seguida del intestino delgado. A partir de la luz del tubo
digestivo puede extenderse a vesícula biliar, hígado, páncreas
y bazo, pudiendo causar obstrucción o perforación intestinal.
Los datos clínicos más comunes son dolor y distensión
abdominal, náusea, vómito, fiebre y hematoquezia. En el
sitio invadido se produce una úlcera rojiza con una superficie
negra rodeada de gran induración, en algunos casos se detecta
un absceso intraabdominal.
AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
Además de los datos clínicos de necrosis y trombosis de los
tejidos afectados, el diagnóstico de certeza depende de
visualización, por microscopía, del hongo en los tejidos por
lo cual se requiere siempre de la realización de biopsia. Las
hifas pueden verse en preparaciones con hidróxido de potasio
en improntas del tejido biopsiado. Cuando el tejido está
fijado se sugieren tinciones de h em ato x ilin a-eo sin a,
Grocott-Gomori (metenamina de nitrato de plata), PAS e
inmunohistoquímica. La observación de hifas gruesas no
septadas con ramificaciones en ángulo recto confirma el
diagnóstico.
Es difícil aislar los mucorales de los tejidos infectados y
de sangre; en la forma gastrointestinal pueden resultar de
utilidad los cultivos de aspirado gástrico y heces. El cultivo
de algún mucoral en esputo en los casos de la forma pulmonar
es raro y generalmente no es diagnóstico. La interpretación
del aislamiento de mucorales debe ser juiciosa, si no se tiene
el dato del estudio histopatológico, ya que por su ubicuidad
pudiera tratarse sólo de contaminación del medio de cultivo.
No existen hasta el momento pruebas serológicas que
puedan ser utilizadas en los laboratorios clínicos para el
diagnóstico. En estudios de investigación se han evaluado
diferentes ELISA e inmunodifusión, para detección de
anticuerpos; la sensibilidad y especificidad reportadas fueron
de 81%» y 94%> para la prueba de ELISA, 66% y 91 % para
inm unodifusión. Se observaron reacciones cruzadas en
sueros de pacientes con candidiasis y aspergilosis pruebas
para detectar antígenos o anticuerpos en m uestras de
pacientes infectados. Se han evaluado pruebas de ELISA e
inmunodifusión con resultados variables, por las dificultades
para la obtención de anticuerpos o antígenos específicos que
puedan ser utilizados en las reacciones.
Por tomografía o resonancia magnética se observan datos
de sinusitis etmoidal (86%) maxilar (80%); compromiso
periorbitario (80%), trombosis del seno cavernoso (11%) y
oclusión carotídea e hidrocefalia (3%).
En los casos de enfermedad pulmonar, el análisis de los
hallazgos observados en tomografías, con base en un estudio
reciente, no hay diferencias en cuanto a la presentación de
signos radiológicos tales como masa ocupativa, cavitaciones,
signo del halo o “aire - en incremento”, entre casos de
mucormicosis versus aspergilosis. Los datos tomográficos
p u lm o n are s su g estiv o s de m u co rm ico sis han sido
mencionados e un párrafo previo.
 684 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En las formas rinocerebral debe realizarse con infecciones
por Aspergillus, con tumores de la órbita cerebral, trombosis
del seno cavernoso, ectima gangrenoso por Pseudomonas,
en la forma cutánea con fascitis necrosante polimicrobiana
y ectima gangrenoso, en la forma pulmonar con aspergilosis
pulmonar, tromboembolismos pulmonares y otras micosis
oportunistas.
TRATAMIENTO
L os p u n to s fu n d a m e n ta le s en el tra ta m ie n to de la
m ucorm icosis son: el diagnóstico oportuno ya sea de
sospecha o confirm ado, el tratam iento con fárm acos
antifúngicos, desbridamiento quirúrgico y el control dentro
de la enfermedad subyacente.
De los fárm acos u tilizad o s, am fo tericin a B en sus
presentaciones deoxicolato o lipídica continúa siendo el
antimicótico de elección. La dosis de recomendada en la
presentación de deoxicolato es de 1 a 1.5 mg/kg/d; en el
caso de las presentaciones lipídicas, la que se ha utilizado
es el com plejo lip íd ico de a m fo tericin a B; la dosis
recomendada es de 5 mg/kg/d. Cada vez es mayor el número
de publicaciones a favor de la eficacia de posaconazol para
el tratamiento de mucormicosis, la eficacia ha sido probada
en casos con falla terapéutica a amfotericina; la dosis en
que ha sido utilizado es de 200 mg por boca 4 veces por día.
O tros m edicam entos com o flu co n azo l, k eto co nazol,
voriconazol y equinocandinas no tienen indicación alguna.
Es o b lig a to rio que en to d o s los c aso s se re a lic e
desbridación del tejido necrótico cuantas veces sea necesario;
el tratamiento quirúrgico en general necesita ser repetido en
varias ocasiones. La mayoría de las veces la cirugía necesita
ser amplia y termina siendo deformante.
Como terapia adyuvante se ha recomendado el uso de
oxígeno hiperbárico.
PREVENCIÓN
Desafortunadamente no existe ningún tipo de medida que
haya resultado efectiva para evitar la aparición de casos de
mucormicosis. La utilización de cuartos con filtros de alta
resolución para proteger a pacientes con neutropenia severa
y prolongada, pudiera ser una medida que disminuya el
riesgo de infección por Mucorales, sin embargo, es costoso
y no todos los hospitales cuentan con el recurso. Por otra
parte, con base en los brotes de mucormicosis, no debiera
recomendarse el uso profiláctico de voriconazol.
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XVII. INFECCIONES
PARASITARIAS

La cisticercosis es una enfermedad causada por la infección
de la forma larvaria de Taenia solium, el cisticerco, que puede
invadir diversos tejidos del organism o y que afecta en
especial al hombre y al cerdo. En el hombre los cisticercos
tienden a localizarse en el sistema nervioso central, dando
lugar a la neurocisticercosis, la cual puede causar alteraciones
neurológicas graves y dejar secuelas incapacitantes e incluso
provocar la muerte. Por otro lado, la cisticercosis en el cerdo
es causa de grandes pérdidas económicas. El cisticerco es
una forma intermedia en el desarrollo del parásito que sigue
el embrión hexacanto (llamado así, por tener tres pares de
ganchos) para convertirse en el gusano adulto, o solitaria,
como popularmente se le conoce. El hombre es el huésped
definitivo de T. solium y el cerdo es el huésped intermediario,
ya que en éste sólo se desarrolla la fase larvaria del parásito.
El ser humano también puede hacer las veces de huésped
intermediario cuando en él se desarrolla la cisticercosis. De
esta forma, la prevalencia de teniosis/cisticercosis depende
exclusivamente del vínculo que el hombre establece con el
cerdo.
EPIDEMIOLOGÍA
En la cisticercosis, el cerdo como huésped intermediario,
juega un papel importante para la continuación del ciclo
biológico, ya que en muchas regiones del mundo, su carne
es la principal proteína de origen animal y si ésta es ingerida
cruda o parcialmente cocida, se corre el riesgo de adquirir
teniosis. El cerdo adquiere la parasitosis sólo si tiene acceso
Capítulo 66
CISTICERCOSIS
a las heces humanas que contengan huevecillos de Taenia
solium.
La prevalencia de cisticercosis en el hombre depende, por
un lado, de la frecuencia de teniosis (T. solium) en él mismo,
y por otro lado, de la frecuencia de cisticercosis en el cerdo.
La transmisión de la cisticercosis es por vía fecal-oral. El
hombre puede adquirir la infección por varios mecanismos:
por co n tacto d ire cto , a trav és de agua y alim en to s
contaminados o por autoinfección.
La teniosis y cisticercosis tienen una alta prevalencia en
países en desarrollo de América Latina, Asia y Africa. Esta
elevada prevalencia de ambas infecciones se ha asociado a
deficientes condiciones higiénicas, inadecuada eliminación
de excretas, insuficiente sum inistro de agua potable y
contaminación del medio ambiente debido a fecalismo, riego
de hortalizas con aguas negras y en especial para teniosis,
consumo de carne de cerdo con cisticercos. Se estima que
existen alrededor de tres millones de personas infectadas
por este parásito en todo el mundo, sin embargo, es difícil
estimar la prevalencia de teniosis (T. solium), ya que en los
exámenes coproparasitoscópicos no es posible distinguir los
huevecillos de T. solium con los de T. saginata y para su
diferenciación es necesario obtener los proglótidos o el
escólex; adem ás, no existen cifras confiables sobre la
prevalencia de cisticercosis en los cerdos y, finalmente, en
muchas ocasiones la cisticercosis en el ser humano no se
d ia g n o stic a , so b re todo cu ando a fe c ta el siste m a
m usculoesquelético o cuando la neurocisticercosis es
asintomática.
 690 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
La prevalencia del binomio íeniosis/cisticercosis depende
de los siguientes factores: (1) la naturaleza de la relación
entre los seres hum anos y los cerdos, (2) las m edidas
comunitarias y gubernamentales para el manejo y destino
de las heces fecales humanas, (3) el control de la carne de
cerdos parasitados, y (4) los procedimientos para identificar
y tratar al enfermo portador del parásito adulto.
Los factores que afectan la transmisión de la parasitosis
son: ( \ ) l a transmisión del cerdo al hombre, que es favorecida
por el consumo de carne de cerdo no inspeccionada; (2) la
transmisión del hombre al cerdo, que se ve favorecida por
la alimentación con heces humanas o alimentos contaminados
con huevecillos de T. solium. La práctica de alimentar a los
cerdos con heces humanas es frecuente en las regiones
rurales, en donde la cisticercosis es endém ica; (3) la
transmisión del hombre al hombre se efectúa a través de sus
heces, que contaminan el ambiente con huevecillos de T.
solium. El principal mecanismo de ingestión de huevecillos
del parásito es probablemente a través de alimentos y agua
contaminados con heces humanas, desde su origen en huertas,
depósitos o tuberías, o bien, a través de la higiene deficiente
de los manipuladores de alimentos. El uso de aguas negras
para el riego de hortalizas y la defecación al aire libre son
dos de las acciones del hom bre que favorecen la alta
prevalencia de la cisticercosis.
La neurocisticercosis es la forma clínica de cisticercosis
más grave, por las alteraciones neurológicas que produce.
Los factores de riesgo para n eurocisticercosis se han
relacionado con deficiente saneam iento am biental; sin
embargo, algunas observaciones han sugerido que el factor
de riesgo más importante para adquirir neurocisticercosis,
es la convivencia con un individuo teniásico. En un estudio
efectuado en Nueva York, se observó que en un lapso de un
año se diagnosticaron 4 casos de neurocisticercosis en
individuos pertenecientes a una comunidad ortodoxa judía,
quienes por motivos religiosos no consumen carne de cerdo;
se encontró que la fuente de infección fueron mujeres con
teniosis que trabajaban en el servicio doméstico.
Por otro lado, en dos estudios epidemiológicos efectuados
en localidades rurales en México, una en Morelos y otra en
Michoacán se observó que los factores de riesgo asociados
de m anera más significativa con seropositividad para
anticuerpos contra cisticerco fueron la presencia de teniosis,
el consumo frecuente de carne de cerdo, la deficiente higiene
personal y familiar y el antecedente de crisis convulsivas,
cefalea, visión borrosa y vómito. Se les efectuó tomografía
computada de cráneo a 119 individuos de dichas localidades,
que tuvieron cuando menos uno de los siguientes requisitos:
seropositividad para anticuerpos contra cisticerco, historia
de crisis convu lsiv as y an tecedente de expulsión de
proglótidos y se encontró que 22 de ellos (18.5%) tuvieron
imágenes sugestivas de neurocisticercosis y casi la mitad de
estos en etapa de actividad. En estos estudios se apreció
adem ás que los individuos con sero p o sitiv id ad para
anticuerpos contra cisticerco se agrupaban con m ayor
pmmm «i
frecuencia en las familias de aquellas personas que habían
expulsado proglótidos, lo cual sugiere un mayor grado de
exposición intrafamiliar.
Basándose en los resultados de los estudios antes referidos,
se podría señalar que los factores de riesgo relacionados con
neurocisticercosis parecen ser la convivencia con individuos
teniásicos, el antecedente de expulsión de proglótidos, la
historia de crisis convulsivas y la seropositividad para
anticuerpos contra cisticerco.
En el Continente Americano los países más afectados son
Brasil, México, Colombia, Perú y Ecuador. De 1995 a la
fecha se reportan de 500 a 1,000 casos de cisticercosis cada
año en la República Mexicana; los estados que tienen una
prevalencia más alta de neurocisticercosis son: Guerrero,
Michoacán, Estado de México, San Luis Potosí, Guanajuato,
Sinaloa, Chihuahua, Nuevo León y Puebla.
La frecuencia de neurocisticercosis en necropsias de
diversos hospitales de la Ciudad de México, varía entre 1.3%
y 3.2% en adultos. En niños la frecuencia es mucho más
baja. En los servicios de neurología y neurocirugía los
pacientes con neurocisticercosis representan de 11% a 25%
del total de pacientes hospitalizados.
La frecuencia de cisticercosis porcina en rastros de México
varía entre 0.54% en Estados del norte y 4.5%> en Estados
del Bajío. En los cerdos criados rústicamente en medio rural
la frecuencia de cisticercosis es más alta.
Se dispone de pocos estudios serológicos en población
ab ierta, que ayuden a d eterm in ar la p rev a len c ia de
cisticercosis en nuestro medio. En uno de ellos se analizaron
18,417 sueros de diferentes zonas geográficas, encontrándose
que 1% de los individuos tenía anticuerpos contra cisticerco.
El área geográfica que presentó la frecuencia más alta fue la
zona del Bajío. Un hallazgo importante en este estudio fue
que la seropositividad a los antígenos de cisticercos de T.
solium no se relacionaba con factores sociales, culturales ni
económicos. En la encuesta serológica nacional de 1987, se
analizaron más de 60,000 sueros representativos de la
R ep ú b lica M ex ican a p o r m edio de la té c n ic a de
hemaglutinación indirecta y se encontró una prevalencia
nacional de 1.2%. Los estados con seroprevalencia más alta
fúeron Guerrero, Zacatecas, Guanajuato, Jalisco, Nayarit y
el Distrito Federal, todos ellos con una frecuencia mayor
del 2% (figura 66-1).
Una limitante de los estudios serológicos es la falta de
sensibilidad de las técnicas que se han empleado y la falta
de un diseño epidemiológico que estudie específicamente el
problema de teniosis/cisticercosis.
MORFOLOGÍA Y CICLO DE VIDA
Las tenias son gusanos aplanados de la clase Cestoda,
excepcionalmente largos. T. solium mide entre 1.5 y 5 m de
longitud. En condiciones n aturales, T. solium habita
únicamente en el intestino delgado del hombre, en donde
logra sobrevivir hasta 25 años. Está constituida por un
escólex o cabeza, que posee cuatro ventosas y un rostelo
 CISTICERCOSIS
coronado de dos hileras de ganchos. Tanto el rostelo como
las ventosas son estructuras de fijación que capacitan a la
solitaria para mantenerse anclada en la pared del intestino;
el escólex en su parte inferior se adelgaza para formar un
cuello, a partir del cual se producen los proglótidos o
segmentos (estrobilación). El conjunto de proglótidos unidos
entre sí en forma de cadena se denomina estróbilo. Los
proglótidos más cercanos al cuello son los más jóvenes e
indiferenciados, los proglótidos maduros están en la región
intermedia y se consideran como una unidad reproductora
independiente, ya que son hermafroditas, pues muestran
órganos sexuales femeninos y masculinos y los más distantes
se conocen com o pro g ló tid o s g rávidos ya que están
totalmente diferenciados y contienen alrededor de 50,000
huevecillos cada uno. Estos proglótidos se desprenden
espontáneamente del gusano y son evacuados al exterior en
la m ateria fecal del huésped. La putrefacción de los
proglótidos grávidos en el medio am biente perm ite la
liberación de los huevecillos que son infectantes para un
nuevo huésped.
En general se acepta que la cisticercosis se adquiere al
ingerir alimentos o líquidos contaminados con huevecillos,
pero es posible que existan otros vehículos y mecanismos
de transmisión.
En el tubo digestivo del huésped intermediario las enzimas
proteolíticas y las sales biliares provocan la activación de la
oncosfera o embrión hexacanto contenido en el huevecillo.
Una vez activadas las oncosferas, penetran la pared intestinal
del huésped hasta alcanzar capilares, linfáticos y sanguíneos
691
que las distribuyen por diversos tejidos del organismo. El
em brión requiere de cuando m enos 10 sem anas para
convertirse en cisticerco, el cual puede sobrevivir varios años
en los tejidos del huésped.
El ciclo se cierra cuando el hombre ingiere carne cruda o
insuficientem ente cocida de un cerdo cisticercoso. Las
enzimas gástricas e intestinales, así como las sales biliares,
activan el cisticerco para que se fíje en la pared intestinal
donde crece y se diferencia hasta convertirse en una tenia
adulta productora de proglótidos grávidos (figura 66-2).
Los huevecillos contenidos en los proglótidos grávidos se
encuentran en distintos grados de madurez. Cerca de 50%
contienen oncosferas invasoras totalmente desarrolladas. Los
huevecillos inmaduros pueden madurar fuera del huésped y
permanecer viables e infectantes por semanas o meses.
El cisticerco de T. solium está formado por una vesícula
ovalada y translúcida llena de líquido y mide de 0.5 a 2 cm
de diámetro mayor. Tiene un pequeño escólex invaginado.
Al igual que la tenia adulta, el escólex del cisticerco posee
cuatro ventosas y un rostelo armado con dos hileras de
ganchos. La superficie que presenta el cisticerco a su huésped
es un tegumento citoplásmico, sincicial y continuo en toda
la cara externa de la pared vesicular. Como los céstodos
carecen de aparato digestivo, es a través de este tegumento
que el parásito efectúa sus funciones de alimentación y
excreción.
El cisticerco de T. solium se designa frecuentemente como
C ysticercus cellulosae, si bien este térm ino no tiene
implicaciones taxonómicas. En México se ha encontrado otra
692 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
FIGURA 66-2. Ciclo vital de Taenia solium.
forma de cisticerco que posee una vesícula multilobulada y
se conoce como Cysticercus racemosus. Actualmente se
considera que ambos son formas alternativas del mismo
parásito.
PATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La localización más frecuente del cisticerco es en el sistema
nervioso central y es la que provoca las alteraciones más
graves. La neurocisticercosis es la form a clínica más
relevante de la cisticercosis, debido a su gravedad y secuelas
incapacitantes. Las manifestaciones clínicas más frecuentes
incluyen: crisis convulsivas, hipertensión intracraneana,
hid ro cefalia, síndrom e cerebeloso, deterio ro m ental,
trastornos sensitivos, trastornos de conducta, temblores, etc.
Particularmente en niños, los síntomas más frecuentes son
crisis convulsivas parciales (76%) y generalizadas (24%),
hipertensión endocraneana (55% ), papiledem a (48% ),
encefalitis cisticercosa (30%) y signos piramidales (26%>).
La gravedad de los síntomas se ha relacionado con el número
de cisticercos, su localización y la respuesta inflamatoria
del huésped. La p re se n ta c ió n clín ica y la resp u esta
inmunológica son diferentes en el niño y en adulto, ya que la
hidrocefalia es más frecuente en adultos y la encefalitis
cisticercosa es más frecuente en niños, el pronóstico es mejor
en los niños, ya que rara vez requieren tratamiento quirúrgico.
Por otro lado, las pru eb as sero ló g icas para d etectar
anticuerpos contra cisticerco en líquido cefalorraquídeo son
negativas con mayor frecuencia en niños que en adultos.
De acuerdo a Sotelo y col., la neurocisticercosis se puede
clasificar en activa e inactiva, basándose en imágenes, ya
sea de tomografía computada de cráneo o de resonancia
magnética nuclear. Se asume que en las formas activas, el
parásito está vivo y en la neurocisticercosis inactiva, el
cisticerco está muerto. Al prim er grupo pertenecen los
pacientes que presentan datos tomográficos de aracnoiditis,
h id ro c e fa lia p o r in fla m a ció n m en ín g e a, q u iste s
parenquimatosos, infartos cerebrales por vasculitis, efecto
de masa y quistes intraventriculares. En el segundo grupo,
se incluyen los pacientes que presentan calcificaciones
parenquim atosas e hidrocefalia secundaria a fibrosis
subaracnoidea.
Recientemente Aguilar Rebolledo y col. han propuesto una
clasificación de la neurocisticercosis en niños, que se basa
en la de Sotelo, y que consiste en dividir la neurocisticercosis
activa en simple y complicada, lo cual tiene implicaciones
pronosticas, ya que en la forma activa simple a los 6 meses
de evolución la mayor parte de los pacientes ha curado
completamente y lo contrario sucede en la forma activa
complicada.
R eproducim os la propuesta de clasificación de la
neurocisticercosis de Madrazo y col. para adultos (cuadro 66-1)
y de Aguilar-Rebolledo y col. para niños, (cuadro 66-2).
La neurocisticercosis puede adoptar distintas formas según
su localización, el estado biológico del parásito (vivo o
muerto), el grado y tipo o inflamación del tejido del huésped,
las estructuras neurales afectadas y las consecuencias
anatómicas y fisiopatológicas que la presencia del parásito
 CISTICERCOSIS 693

CUADRO 66-1. Clasificación clínica de la neurocisticercosis.

Localización: Reacción inflamatoria:
Parenquimatosa Mínima
En líquido cefalorraquídeo Ostensible
Ventricular Aguda
Libre Crónica
Fija Tisular focal
Subaracnoídea Vascular
Basal Mixta
Cortical Estructuras afectadas:
Espinal Leptomeninges
Mixta Encéfalo o médula espinal
Etapa de parásito: Epéndimo
Prequística Vasos
Quística Nervios
Quiste coloide (probablemente muerto) Consecuencias patológicas:
Necrótico Flidrocefalia
C alcificado (muerto) Isquemia/infarto
Efecto de lesión ocupativa
Edema
Vasculitis
Neuritis

CUADRO 66-2. Clasificación clínico-imagenológica de la cisticercosis cerebral en niños.

_________________________________________________ Formas activas simples:______________________________________________
Lesiones con buen pronóstico, ya que en su mayoría se resuelven en los primeros seis meses. Las imágenes se asocian desde
el punto de vista clínico con algún síndrome neurológico y desde el punto de vista de viabilidad se considera al parásito vivo.
Además debe cumplir con los siguientes criterios:
a) Lesiones nodulares, quísticas o granulomatosas, únicas con o sin edema focal, o múltiples con o sin edema focal.
b) Lesiones únicas o múltiples con o sin encefalitis focal.
c) Lesiones con localizaciones distintas a la ventricular o cisternal
_____ d) Lesiones sin evidencia de complicaciones (aracnoiditis, hidrocefalia o infarto)________________________________________
______________________________________________ Formas activas com plicadas:___________________________________________
Lesiones que se asocian desde el punto de vista clínico con algún síndrome neurológico y que en su mayoría no se resuelven
en los primeros seis meses o que se resuelven dejando alguna secuela neurológica. Desáe el punto de vista biológico el
parásito se encuentra vivo y por las características imagenológicos deben cumplir cuando menos un criterio de:
a) Lesiones múltiples o miliares con edema difuso.
b) Lesiones con encefalitis multifocal.
c) Lesiones localizadas en ventrículos o cisternas.
_____ d) Lesiones únicas o múltiples en donde se encuentren complicaciones al diagnóstico (aracnoiditis, hidrocefalia o infarto).
____________________________________________________ Formas inactivas:________________________________________________
Lesiones que clínicamente pueden o no asociarse a un síndrome clínico neurológico. Desde el punto de vista de viabilidad,
el parásito se encuentra muerto y en la mayoría de las imágenes hay calcificaciones, o alguna otra de las siguientes:
a) Hidrocefalia crónica sin lesiones activas, probablemente secundaria a aracnoiditis cisticercosa.
b) Infarto antiguo con o sin calcificaciones o bien, antecedentes de formas activas resueltas.
_____ c) Cualquier calcificación única, múltiples o miliar sin reforzamientos ni edema._________________________________________

origina en el huésped. Las localizaciones más frecuentes
son la parenquimatosa, la subaracnoidea, la intraventricular
y la mixta.
La lo c a liz a c ió n p a re n q u im a to sa se o b serv a m ás
frecuentemente en niños y adultos jóvenes. La gravedad de
la enfermedad guarda relación con el número y la ubicación
de los p arásitos, y con la intensidad de la respuesta
inflam atoria. Es frecuente que en esta localización la
infección sea asintomática.
La fase aguda se conoce como encefalitis cisticercosa,
provocada no sólo por la presencia del parásito, sino también
por la reacción inflamatoria aguda del huésped, y se manifiesta
por signos de hipertensión intracraneana, cuya evolución
natural es hacia la remisión espontánea o puede pasar a una
fase crónica caracterizada por cefalea, crisis convulsivas,
alteraciones m entales, trastornos m otores y de nervios
craneanos. En algunas ocasiones las crisis convulsivas pueden
aparecer varios años después de la etapa aguda.
694 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Los cisticercos pasan por varias etapas, desde la forma
vesicular, con membrana transparente, contenido líquido y la
larva invaginada en su interior, hasta la etapa final que está
constituida por un nodulo sólido, casi com pletam ente
mineralizado. Las alteraciones patológicas que se observan
dependen de la etapa de la enfermedad. Es común que el parásito
se halle íntimamente adherido al tejido que le rodea por medio
de la membrana tegumentaria. Al principio se observan cúmulos
multifocales de linfocitos, plasmocitos y eosinófilos que se
localizan en el espesor de la cápsula de tejido conjuntivo. En el
tejido nervioso adyacente se ven infiltrados linfocitarios
perivasculares junto con gliosis moderada y edema tisular.
Ulteriormente la membrana vesicular del parásito muestra
hialinización e infiltración de sales de calcio. El infiltrado
inflamatorio penetra en el interior del parásito y lo aísla de la
m em brana vesicular, lo que condiciona la m uerte y la
desintegración del mismo. El desarrollo de estos eventos se
acompaña de la aparición de macrófagos y formación de células
gigantes m ultin u clead as de cuerpo extraño. Con la
desintegración del parásito, la reacción inflamatoria tiende a
reducirse y sólo persisten las células gigantes. También se
observan alteraciones vasculares, como proliferación de la
adventicia y signos de angeítis de intensidad variable en las
arterias y arteriolas cercanas. La angeítis puede evolucionar a
fíbrosis total del vaso. Estos cambios son especialmente graves
cuando existe meningitis basal. Cuando la cisticercosis es
parenquimatosa, se observa además necrosis neuronal. El tipo
de respuesta inmunológica aparentemente es de tipo Th 1 al inicio
y posteriormente cambia a Th2.
La localización en el líquido cefalorraquídeo (LCR) está
detemimada por las corrientes de circulación del mismo, y
por el tamaño que llegan a adquirir los cisticercos en las
cavidades ventriculares, lo que condiciona que puedan quedar
atrapados en los orificios de salida y provocar hidrocefalia
obstructiva. Es posible que los cisticercos también queden
atrapados en las cisternas de la base y en el espacio
subaracnoideo. Cuando la aparición de la hidrocefalia es
aguda, los signos de hipertensión intracraneana son de
surgimiento rápido, con cefalea, vómito y alteraciones de la
conciencia, que pueden progresar hasta la muerte del paciente.
En algunas o casio n es la h id ro c e fa lia se resu elv e
espontáneamente por cambios en la postura del cisticerco. En
algunos casos los parásitos no obstruyen por completo la
circulación de LCR sino sólo la dificultan, en cuyo caso la
hidrocefalia se desarrolla con lentitud y los signos de
hipertensión intracraneana -cefalea, náusea, vóm ito y
papiledema- aparecen paulatinamente. Cuando el cisticerco
se adhiere a las paredes ventriculares, condiciona ependimitis
ventricular con intensa reacción de la glía subependimaria y
cuando esto sucede en el piso del IV ventrículo produce un
síndrome vestibulocerebeloso y alteraciones irreversibles de
los nervios craneales.
La localización mixta de los cisticercos es la que provoca
los cuadros más graves de la enfermedad y, como es de
esp erarse, se m an ifiesta p o r signos de h ip erten sió n
intracraneana y de daño neurológico a diferentes niveles.
De las otras localizaciones, la ocular es la que puede
provocar alteraciones importantes, ya que el parásito puede
instalarse en la cámara anterior del ojo o bien en el área
subrretiniana y provocar disminución de la agudeza visual y
en casos extremos amaurosis.
La localización subcutánea y m uscular a menudo es
asintomática. Otras localizaciones, como miocardio, hígado,
intestino, m esenterio, epiplón y peritoneo, tienen poca
repercusión por su rareza.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la neurocisticercosis se basa en los datos
clín ico s, en la ep idem iología y en los au x iliares de
diagnóstico de gabinete y laboratorio.
El diagnóstico se sospecha en todo individuo que viva en
zona endémica, con epilepsia de aparición tardía, con signos
de h ipertensión endocraneana, alteraciones m otoras,
mentales o de conducta; sin embargo el diagnóstico se basa
sobre todo en estudios de imágenes, ya sea tom ografía
computada de cráneo o resonancia magnética nuclear. La
cisticercosis ocular se diagnostica por estudio de fondo de
ojo. Los nodulos subcutáneos hacen sospechar cisticercosis
subcutánea.
Estudios de imágenes
En la actualidad, la tomografía computarizada de cráneo es el
estudio indicado para el diagnóstico de la neurocisticercosis,
ya que las alteraciones que se observan son características de la
enferm edad, si bien hay que tener en cuenta que otras
infecciones, como tuberculosis o toxoplasmosis y procesos
tumorales, pueden producir imágenes tomográficas similares a
las de la neurocisticercosis. Los hallazgos tomográficos incluyen
imágenes hipodensas parenquimatosas con un halo hiperdenso
cuando se aplica medio de contraste; imágenes moderadamente
hiperdensas, que se refuerzan con el medio de contraste, o bien,
imágenes anulares hiperdensas con halo de hipodensidad. Estas
imágenes representan la fase inflamatoria tisular denominada
fase encefalítica. En etapas posteriores aparecen imágenes
nodulares calcificadas dispersas en los hemisferios. En adultos
son frecuentes las imágenes quísticas, y es posible observar el
escólex en su interior. Otro hallazgo frecuente es la hidrocefalia,
y en ocasiones se observan imágenes indicativas de la presencia
de los parásitos en las cavidades de los ventrículos. En las formas
inactivas se observan calcificaciones ya sea únicas o múltiples.
Nuevas técnicas, como la resonancia magnética, son de
gran v alo r en el d ia g n ó stico de n e u ro c istic e rco sis,
particularmente en casos en los que la tomografía computada
no da imágenes concluyentes; tales casos incluyen cisticercos
intraventriculares, lesiones en la base del cerebro, en el tallo,
en la médula espinal o leptomeníngeas.
Exámenes de laboratorio
El estudio de LCR muestra pleocitosis, hiperproteinonaquia,
h ip o g lu c o rra q u ia y e o sin o filia . Es p o sib le d e te c ta r
 CISTICERCOSIS
anticuerpos contra cisticercos en LCR y en sangre. Las
técnicas que han sido ensayadas son fijación de complemento
(reacción de Nieto), inmunoelectroforesis, hemaglutinación
pasiva, inm unofluorescencia, doble inm unodifusión y
ensayo inmunoenzimático (ELISA). El problema de las
prim eras pruebas mencionadas es su poca sensibilidad,
aunque tienen buena especificidad. La prueba de ELISA
ofrece buenas p ersp ectiv as ya que tiene una m ayor
sensibilidad sin perder especificidad, aunque tiene la
desventaja de su alto costo. Recientemente la técnica de
inmunoelectrotransferencia o Western blot ha resultado ser
el m ejor m étodo de apoyo diagnóstico por su m ejor
sensibilidad y especificidad (más alto que la ELISA). Están
en evaluación técnicas moleculares como la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR)
El d iag n ó stico d efin itiv o se efectú a al extraer los
cisticercos directamente por procedimientos quirúrgicos.
TRATAMIENTO
Para el tratamiento antiparasitario específico, se cuenta
básicamente con dos medicamentos, el prazicuantel y el
albendazol. El prazicuantel es una isoquinolina que tiene
efecto sobre el flujo de calcio en el tegumento del parásito,
lo que provoca alteraciones musculares, dando lugar a una
parálisis espástica, además de provocar vacuolización y
alteraciones en la permeabilidad de las membranas celulares.
No tiene efecto sobre cisticercos calcificados. La dosis es
de 50 mg/kg/día, por vía oral, durante 14 días. Con este
esquem a se elim inan hasta el 70% de los cisticercos
parenquim atosos. El prazicuantel no provoca efectos
secundarios importantes p er se; sin embargo, las alteraciones
neurológicas del paciente se pueden exacerbar durante el
tratamiento y se ha supuesto que esto se debe al aumento en
la reacción inflamatoria secundaria a la destrucción del
parásito. Cefalea, náusea y convulsiones se presentan
frecuentemente durante el tratamiento. Estas manifestaciones
clínicas suelen ser transitorias y durante las mismas se puede
utilizar analgésicos, antiem éticos o anticonvulsivantes,
incluso esteroides cuando las reacciones son muy severas.
A sí, alg u n o s in v e stig a d o re s ac o n se jan el uso de
dexametasona en forma concomitante durante el tratamiento
con prazicuantel para disminuir el proceso inflamatorio. El
otro medicamento que se ha utilizado, es el albendazol, un
bencimidazol-carbamato con actividad antihelmíntica de
amplio espectro, que inhibe la polimerización de la tubulina.
La dosis es de 15 mg/kg/día por un mes, aunque algunos
estudios han demostrado que se puede disminuir el tiempo
de administración (de una a dos semanas) sin disminución
de la eficacia. El albendazol destruye del 75 al 90% de los
c istic e rc o s p a re n q u im a to so s. Al ig u al que con el
prazicuantel, se puede asociar dexametasona al inicio del
tratam iento para dism inuir posibles complicaciones. El
albendazol tiene la ventaja de ser menos costoso que el
p ra z ic u a n te l, p ro v o c a m enos e fe c to s c o la te ra le s y
aparentemente es más efectivo. Actualmente se acepta que
695
el tratam iento antiparasitario específico dism inuye las
secuelas por convulsiones.
El tratamiento quirúrgico está indicado para la extirpación
de cisticercos corticales, racémosos o quistes gigantes que
hacen efecto de masa, cuando bloquean el sistema ventricular
o están en la región del quiasma óptico. Si existe hidrocefalia
se debe efectuar derivación del LCR.
El tratamiento sintomático de la neurocisticercosis está
enfocado al control de las crisis convulsivas, de la cefalea,
de la hipertensión intracraneana y de las alteraciones
neurológicas que se presenten debido a su localización. Es
muy importante la rehabilitación en caso de secuelas motoras
y mentales.
PREVENCIÓN
Ya que esta enfermedad es una zoonosis y se conoce el papel
que juega el cerdo en la propagación de la enfennedad, las
m edidas tendientes a la prevención y el control de la
cisticercosis son: evitar el fecalismo al aire libre, dado que
las heces humanas son la principal fuente de contaminación;
impedir el riego de hortalizas con aguas negras; diagnosticar
y tratar a las personas infectadas con Taenia solium; evitar
el consumo de carne de cerdo mal cocida, y mejor control
en los rastros, para evitar la aprobación de carne infectada
para consumo humano y efectuar campañas de educación
para la salud.-Existen antecedentes, como en la ex-Unión
Soviética y algunos países de Europa, que antes tenían una
alta incidencia de cisticercosis y que al aplicar medidas como
las mencionadas, lograron erradicar o disminuir en forma
importante la prevalencia de la enfermedad.
La producción de vacunas está en fase experimental. Están
en evaluación campañas de desparasitación masiva con
prazicuantel en aquellas regiones con alta prevalencia para
neurocisticercosis.
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mmnn

Leishmaniosis es el nombre genérico de las infecciones
causadas por protozoarios intracelulares m iem bros del
g én ero L e ish m a n ia , y c o n stitu y e n una de las seis
en ferm edades tro p icales de m ás im p o rtancia para la
Organización Mundial de la Salud. Se consideran 88 países
endémicos de leishmaniosis en el mundo, estando en riesgo
de infección cerca de 350 millones de personas. Cada año
se estima 500,000 casos nuevos de leishmaniosis visceral,
cerca del 90% de los casos en el mundo se localizan en
Bangladesh, Noreste de India, Nepal, Sudán y Noreste de
Brasil. Con respecto a leishmaniosis cutánea cada año se
calculan alrededor de 1.5 millones de casos nuevos, y cerca
del 90%o de los casos están en Afganistán, Argelia, Irán, Irak,
Arabia Saudita, Siria, Brasil y Perú. La expresión de la
enferm edad es variable, dependiendo de la especie de
Leishmania, así como también del estado inmunitario y la
respuesta del huésped. En este sentido, la infección en el
hombre puede no manifestarse o no ser evidente, o bien
presentar manifestaciones que varían desde úlceras cutáneas
hasta afectación extensa de piel y mucosas, o presentar
características de una enfermedad sistémica, con afectación
generalizada del sistema reticuloendotelial.
EL PARÁSITO
Las leishmanias son protozoarios dimórfícos, lo que implica
que su ciclo de vida transcurre en dos formas: una forma
flagelada extracelular o promastigote, que se encuentra en
el tubo digestivo del insecto vector o en condiciones in vitro
Capítulo 67
LEISHMANIOSIS
en m edios de cultivos acelulares, y en estos casos el
promastigote es piriforme de 10 a 15 /Lim de longitud, 1.5 a
3.5 pm de ancho y 15-28 /am de extensión del flagelo. En el
huésped humano se encuentran en células del sistem a
reticuloendotelial en forma aflagelada, intracelular obligada
o amastigote, los cuales son de forma redonda u oval, de 2 a
3 /am de diámetro.
Alrededor de 21 de las 30 especies que infectan a los
mamíferos, también infectan al hombre. Aunque existen
diferencias ultraestructurales menores entre las diferentes
especies de Leishm ania que causan enferm edad en el
hombre, es prácticamente imposible diferenciarlos con base
en criterios morfológicos, ya sea en la forma de amastigote
o prom astigote. Este aspecto de lograr una adecuada
clasificació n taxonóm ica constituye uno de los más
importantes campos de la investigación en leishmaniosis. Si
bien originalmente las clasificaciones se basaron en criterios
de distribución geográfica, enfermedad producida en el
hombre, diferencias en reservorio, virulencia en roedores,
termosensibilidad y diferencias en el vector, estos métodos
no han sido tan adecuados para tal objetivo.
En la actualidad se han incorporado métodos bioquímicos
para la identificación de las especies, subespecies y genotipos,
principalmente el análisis del patrón de isoenzimas. Más
recientem ente se han desarrollado técnicas de biología
molecular que a través de la caracterización de las secuencias
del ADN del parásito permiten distinguir las diferentes especies,
subespecies y genotipos. Estos métodos se hallan restringidos
aún a laboratorios de investigación y referencia y su utilidad se
698 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

aplica básicamente en estudios epidemiológicos. En el cuadro
67-1 se indican las principales especies y subespecies causantes
de enfennedad en el ser humano.
CICLO DE VIDA Y VECTORES
Los vectores de las leishmanias son insectos hematófagos
de la subfamilia Phlebotominae, que incluye a los géneros
Phlebotomus, principalmente en el Viejo Mundo, y al género
Lutzomia, en el nuevo mundo. Estos vectores abundan en
los bosques, sobre todo en los meses calurosos y lluviosos.
La enfermedad es más común en personas que trabajan en
los mismos y en las áreas rurales. La infección suele ser
endémica; puede presentarse en proporciones epidémicas
cuando se introducen personas susceptibles (a causa
principalm ente de construcción de caminos, maniobras
militares) en las áreas afectadas.
La fig u ra 67-1 m u estra las áreas en d ém icas para
leishmaniosis cutánea y visceral.
De 1993 a 1998 se reportaron más de 1,000 casos anuales
con una disminución en el año 2000 a menos de 400 casos,
año en el cual inicia un incremento hasta casi 1200 en el
2002. Los estados más afectados: Tabasco, Quintana Roo,
Campeche y Nayarit (figura 67-2; 67-3).
La gran m ayoría de las especies de L eishm ania no
requieren del hombre para mantener su ciclo vital, y el ser
humano representa un huésped accidental. Así, roedores
salvajes son los reservorios prim arios de L. major, L.
aethiopica, L. b. guayanensis y L. b. panamensis. En el caso
de la L. b. braziliensis, se han hallado diferentes especies
de animales infectadas naturalmente; así mismo, si bien se
han encontrado roedores infectados por L. mexicana, una
larga lista de mamíferos es infectada naturalmente, incluidos
m onos, m arsupiales y otros anim ales carnívoros; sin
embargo, en el caso de la L. peruviana el perro parece ser el
reservorio primario. Otros animales domésticos actúan como
reservorios secundarios. En algunos países (como India y
Kenya) el hombre sería el reservorio de la leishmaniosis
visceral causada por L. donovani; la misma característica
tendría la L. trópica.
El hombre adquiere la infección a través de la picadura de
los vectores. El ciclo se inicia cuando el insecto, al picar a
un animal reservorio o al hombre (en algunos casos), ingiere
pequeñas cantidades de sangre, linfa y macrófagos infectados
que contienen am astigotes. El núm ero de am astigotes
ingeridos por lo general es pequeño; estas formas parasitarias
llegan al tubo digestivo del flebótomo donde experimentan
diferenciación a prom astigotes, los cuales emigran a la
porción anterior del tubo digestivo. El tiempo transcurrido
desde la adquisición de amastigotes por los flebótomos y la
aparición de promastigotes infectantes suele ser de tres días,
aun cuando aumentan la virulencia con el paso de los días.
Cuando el hombre sufre la picadura del flebótomo parasitado,
los promastigotes son inoculados en el sitio cutáneo de la
picadura, iniciándose de este modo la infección humana.
Diversos factores influyen en el índice de transmisión de
la infección a seres humanos: ocupación, hábitos, tipo de
casa, costumbres, frecuencia y temporada de penetración en
zonas endémicas.

CUADRO 67-1. Clasificación general, distribución geográfica y formas clínicas de la enfermedad de las diferentes
especies de Leishmania.
Especie Distribución geográfica Manifestaciones clínicas
Complejo de: Sur de EEUU, México, América Central y norte y Úlceras cutáneas; algunos casos de LCD y
L. mexicana centro de Sudamérica, República Dominicana. LMC.
L. m. m exicana
L. m. amazonensis
L. m. venezuelensis
Complejo de: América Central y Sudamérica, hasta el norte Úlceras cutáneas; algunos casos desarrollan
L. b. braziliensis de Argentina, LMC.
L. b. guyanensis
L. b. panamensis
L. b. peruviana
L. major Norte del África, Oriente Medio, África Central Úlceras cutáneas
y sur de Asia
L. trópica Oriente Medio y sur de Asia. Úlceras cutáneas y enfermedad cutánea
crónica reciáivante.
L. aethiopica Etiopía y países vecinos. Úlceras cutáneas; LCD (raramente)
L. donovani África del Este, sur del Sahara, sur de Asia Leishmaniosis visceral
(incluyendo India e Irán).
L. Infantum Norte de África y sur de Europa. Leishmaniosis visceral
(¿especie separada?)
L. chagasi Brasil, Venezuela y Colombia; casos aislados en Leishmaniosis visceral
(¿especie separada?) América Central y resto de Sudamérica.
LCD; Leishmaniosis c u tá n e a difusa,
LMC: Leishmaniosis m u c o c u tá n e a .
 LEISHMANIOSIS 699

Leishmaniosis cutánea

Areas endémicas

£7 « ¿5 * Leishmaniosis visceral

Areas endémicas

FIGURA 67-1. Distribución geográfica en el mundo de la leishmaniasis cutánea y visceral. Fuente: OMS 2005.
Otros mecanismos más raros de transmisión de Leishmania aun cuando no se han dilucidado totalmente. En los últimos
son a través de la vía transplacentaria (congénita) y parenteral años ha increm entado el interés en el estudio de la
(tra n s fu s ió n , ag u jas c o n ta m in a d a s y a c c id e n tes de patogénesis de este parásito, algunos factores que han
laboratorio) contribuido han sido casos en viajeros, en veteranos de la
Guerra del Golfo de EUA, en personas infectadas con el
PATOGÉNESIS E INMUNIDAD VIH y el surgimiento de leishmaniosis como un sistema
Mucho se ha avanzado en la comprensión de los mecanismos modelo para explorar la respuesta inmune a patógenos
que promueven el parasitismo exitoso de las leishmanias, intracelulares.
700 INFECTOLOGIA CLINICA KUMATE-GUTIERREZ

1,800

1,600

1,400

1,200
co
O
o 1,000
o
800

600

400

200

FIGURA 67-2. Casos de todas las formas clínicas de Leishmaniosis en México 1992-2005. Fuente: Anuarios
de morbilidad SSA.

FIGURA 67-3. Casos acumulados de leishmaniosis en todas sus formas clínicas.

 LEISHMANIOSIS
Cuando los promastigotes son depositados en la piel, la
primera respuesta que se genera en el huésped no inmune es
el aflujo de polimorfonucleares neutrófilos, que rápidamente
son sustituidos por macrófagos y linfocitos. Al principio las
leishmanias deben sobrevivir el efecto letal del suero normal.
En este sentido se ha demostrado que los promastigotes y
los amastigotes son muy resistentes al efecto lítico del suero,
probablem ente a través del depósito inefectivo de los
componentes de la vía final del complemento, a pesar de que
se ha demostrado que el componente C3del complemento se
deposita a nivel de la membrana del promastigote.
Una vez que los parásitos han sobrevivido al efecto lítico
del suero, el siguiente paso lo constituye el enfrentamiento
con las células fagocíticas. La unión de los promastigotes a
los fagocitos se produce a través de los receptores del
componente C3 del complemento de las células fagocíticas
(actuando como ligando el C, depositado a nivel de la
membrana del parásito o a través de glicoconjugados, como
la glicoproteína gp 63). Después que las leishmanias se han
unido a la membrana de los fagocitos, son internalizadas.
Habitualmente, este proceso de internalización se acompaña
de la generación de poderosos metabolitos oxidativos. Sin
embargo, en el caso de las leishmanias se ha demostrado
que no se produce esta generación de metabolitos oxidativos
o estallido respiratorio; este fenómeno en el caso de L.
donovani se relaciona con la presencia, en la membrana del
parásito, de un lipofosfoglicano (LFG) y de componentes
enzimáticos que inactivan los citados metabolitos, como
fosfatasa ácida y catalasa. Similarmente, en estudios de
laboratorio, hemos constatado que prom astigotes de L.
braziliensis no desencadenan el estallido respiratorio de los
neutrófilos. Aunado al hecho que no activan la maquinaria
microbicida oxidativa de los fagocitos, se ha demostrado
que las leishmanias resisten a la acción de las enzimas
hidrolíticas de estas células, dando por tanto las condiciones
para la supervivencia y multiplicación intracelular de los
parásitos. Los parásitos intracelulares sobrevivientes adoptan
la forma de amastigotes, que se multiplican intracelularmente
y después son liberados para infectar nuevos macrófagos y
reanudar el ciclo.
Se han desarrollado múltiples estudios con el afán de
dilucidar los mecanismos inmunitarios del huésped que
participan en el control de las infecciones por Leishmania.
En las áreas endémicas el porcentaje de sujetos seropositivos
o con respuesta de hipersensibilidad tardía positiva a
antígenos de Leishmania, o con ambas características a la
vez, supera ampliamente a los sujetos con la enfermedad, lo
que habla de la importancia de la relación huésped-parásito
en esta afección.
La respuesta inmunitaria celular es el principal factor
que interviene en el control o la eliminación de la infección.
La in m u n id a d h u m o ral (a n tic u e rp o s e sp e c ífic o s y
com plem ento) d esem peñan p ap eles m odulares de la
respuesta inmunitaria.
Así, estudios experimentales de leishmaniosis cutánea
demuestran que si se somete a un animal infectado por
701
Leishmania a tratamiento con suero antilinfocítico (para
elim in ar los linfocitos T y pro d u cir depresión de la
inmunidad celular), la lesión cutánea se disemina en forma
extensa, en tanto que los animales que reciben placebo
controlan la infección, lo cual indica la gran importancia de
la inmunidad celular en el control de la leishmaniosis; si
bien en este modelo experim ental se dem uestra que se
generan anticuerpos específicos en los animales infectados,
los mismos no son capaces de eliminar la infección. Esta
inmunidad celular protectora estaría mediada por linfocitos
CD4+ que producirían citocinas (principalmente interferón
gamma) que, entre otros efectos, activarían a los macrófagos
parasitados, incrementando su capacidad de lisar parásitos
intracelulares, a través de la activación de los mecanismos
microbicidas dependientes o independientes de oxígeno.
El factor inmunitario crítico en la leishmaniosis visceral
es también la inmunidad celular. Está demostrado que los
afectados presentan depresión de la hipersensibilidad tardía
(HT) y no responden a antígenos de Leishm ania; esta
depresión de la HT es específica de Leishmania, aun cuando
en fases tardías lo mismo se extiende a otros antígenos. Sin
embargo, estos pacientes presentan niveles elevados de
anticuerpos específicos, así como un incremento inespecífico
de los títulos de inmunoglobulinas, IgG e IgM, debido a la
activación policlonal de las células B. La inmunidad celular
por lo general se recupera un año después de un tratamiento
eficaz.
El modelo murino de enfermedad por L. mayor ejemplifica
el paradigm a de T hl/T h2, en el cuál el resultado de la
enfermedad es determinado por la naturaleza y magnitud
de la respuesta tem prana de citocinas y células T en la
in fecció n . En ra to n e s de la b o ra to rio in fe c ta d o s, la
producción de interferón gama por células T hl y las células
asesinas naturales median la resistencia mientras que las
células Th2 productoras de IL-4 confieren la susceptibilidad.
La IL -1 2 , la cuál es un a d y u v an te en v a c u n a c ió n
experimental y tratamiento contra Leishmania major, es un
punto clave en el desarrollo de inmunidad celular por células
T nativas induciendo a la diferenciación a las células Thl e
induciendo a la producción de interferón gama.
La persistencia de lesiones por Leishmania en cara por
una fuerte respuesta celular no se ha aclarado del todo en el
caso de la leishm aniosis cutánea y m ucocutánea. Sin
embargo, estudios experimentales demuestran dos posibles
estrategias de evasión inmunitaria. En primer lugar, habría
variación en la susceptibilidad de las cepas de Leishmania
a la actividad microbicida de los macrófagos activados por
linfocinas, siendo algunas muy resistentes. Igualmente, es
posible que am astigotes parasiten subpoblaciones de
m acrófagos que se activen escasam ente por efecto de
linfocinas. En este sentido, se ha dem ostrado que la
capacidad de los macrófagos de responder a la activación
por linfocinas guarda relación con la temperatura, entre otros
factores, disminuyendo a temperaturas inferiores de 37°C;
dado que a nivel cutáneo la temperatura corporal puede ser
menor que la temperatura corporal central, este efecto tal
702 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
vez contribuye a la persistencia, retardo en la curación o
rec a íd a s en el caso de la le ish m a n io sis c u tá n e a o
mucocutánea.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las características histopatológicas de la leishm aniosis
cutánea dependen de múltiples factores, como la especie de
Leishmania, la respuesta del huésped y el estadio de la
enfennedad. En la fase inicial el infiltrado inflamatorio es
mínimo, con presencia de neutrófilos (con poca frecuencia
se estudia la lesión en esta fase), los cuales son sustituidos
rápidam ente por células m ononucleares, m acrófagos y
linfocitos. Después se observan focos de necrosis que
confluyen en fonna progresiva. Aun cuando al principio se
planteó que la necrosis y ulceración eran el resultado de la
disminución de la inigación sanguínea local, estudios más
recientes sugieren que estos cambios son el resultado de la
reacción inmunitaria del huésped. Se puede considerar que
la leishmaniosis cutánea, al igual que la lepra, se presenta
en dos form as polares, dependiente de la interacción
huésped-parásito. Una forma polar negativa o leishmaniosis
cutánea difusa, en la cual las lesiones muestran abundantes
parásitos y escaso infiltrado leucocitario y una forma polar
positiva o leishmaniosis recidivante, en la que las lesiones
presentan un importante infiltrado linfocitario y escasos
macrófagos parasitados; el primer tipo polar casi siempre
se acompaña de una reacción de HT de tipo específico
negativa con una respuesta inmunitaria humoral, en tanto
que la segunda forma polar se acompaña de una respuesta
de HT fuertemente positiva.
En los estadios tardíos de la leishmaniosis cutánea, el dato
característico es un granuloma crónico, con la presencia de
célu las gigan tes de cuerpo extraño. Son igu alm ente
frecuentes los cambios epidérmicos, como hiperqueratosis,
acantosis y formación de seudoepiteliomas.
Las características histopatológicas de la leishmaniasis
mucocutánea son similares a las antes descritas, aun cuando
los parásitos en las lesiones son más escasos.
En la form a visceral de la enferm edad, los órganos
principalmente afectados son: hígado, bazo, médula ósea y
otros órganos del sistema reticuloendotelial. El elemento
común de la afectación es el agrandam iento de dichos
órganos, con notable incremento de macrófagos parasitados
y escasa infiltración de linfocitos. Este agrandam iento
visceral casi siempre se produce lentamente, lo que explica
las características de consistencia firme de los órganos como
el bazo (a diferencia del agrandamiento agudo que se observa
en otros padecimientos), lo que permitiría realizar punciones
esplénicas con relativa seguridad. En ocasiones se observa
hipertrofia de tejidos linfoides, como a nivel de las placas
de Peyer del intestino, las cuales tienen importante infiltrado
de macrófagos parasitados, y a veces con ulceración de la
mucosa suprayacente. Por último, en ocasiones se encuentran
a lte ra c io n e s re su lta n te s del d e p ó sito de c o m p lejo s
inmunitarios en diferentes tejidos, principalmente en el riñón.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las infecciones por Leishmania suelen presentarse en tres
síndromes clínicos principales, que dependen de la especie
en juego y de la respuesta inmunitaria del huésped: (1) la
forma cutánea, caracterizada por la presencia de úlceras
cutáneas; (2) la form a m ucocutánea, resultante de la
aparición de lesiones metastásicas en mucosas, sobre todo
a nivel de orofaringe, aunada a la presentación de úlceras
cutáneas; y (3) la forma visceral, que constituye la forma de
afectación sistém ica de la infección. La forma clínica
predom inante en M éxico es la lesihm aniosis cutánea
localizada o “úlcera de los chicleros” que tiene la distribución
señalada en la figura 67-1; en ésta también se muestra la
distribución de otras formas clínicas menos frecuentes,
incluida la leishmaniosis visceral.
Leishmaniosis cutánea
Si bien diferentes especies de Leishmania pueden producir
esta forma clínica, las características clínicas son similares.
Así, en las Américas, los causantes de la leishmaniosis
cutánea son los miembros de, L. braziliensis y L. mexicana,
en tanto que L. major y L. trópica son los causantes en el
Asia, A frica y Sur de Europa. De ahí los térm inos de
leishmaniosis del Nuevo y Viejo Mundo, respectivamente;
L. trópica es el causante de esta forma clínica en Etiopía y
países vecinos. La forma cutánea ha recibido diferentes
nombres según el área geográfica; así, en México y América
Central se la conoce con el nom bre de “úlcera de los
chicleros”; en el oriente, con el nombre de “botón de oriente”
o “nodulos de Bagdad”; en el Perú con el nombre de “uta”;
y en el Norte de Sudamérica, como “pian de los bosques”.
El periodo de incubación oscila entre una y ocho semanas;
la lesión inicial es una pápula eritematosa, que aparece en el
sitio de la picadura del flebótomo; después se desarrolla una
pequeña vesícula central que exuda líquido seroso; esta lesión
inicial se va extendiendo, dando lugar a una úlcera de un
diámetro habitual de 2 cm, con un característico reborde
firme, sobresaliente y eritematoso, y una fase granulomatosa
sangrante; por lo general es indolora. La úlcera puede estar
cubierta de una costra central (forma seca) o exudar material
seropurulento (form a húm eda) resultante de infección
bacteriana secundaria. Las úlceras pueden ser múltiples y
no es raro observar nodulos subcutáneos vecinos (recordando
a la esporotricosis). Un dato bastante sugerente es la ausencia
de adenopatía regional en el caso de úlceras no infectadas.
La lesión tiende, en caso de no estar sobreinfectada, a la
cicatrización, aun cuando esto puede suceder luego de varios
meses; en esta fase, la cicatriz residual es característicamente
fina, atrófica, hipopigmentada y, al tacto, semeja al papel
de celofán.
Leishmaniosis mucocutánea
Esta forma clínica de la leishmaniosis es una complicación
ta rd ía de la le ish m a n io sis c u tá n ea ; re p re se n ta una
 LEISHMANIOSIS
d ise m in a c ió n m e ta stá sic a del p a rá sito a m u co sas,
habitualmente al tejido naso-orofaríngeo, a partir de sitios
periféricos; esta preferencia se ha relacionado con la mejor
adaptación del parásito a temperaturas menores de 37°C,
que sin duda existen en estos sitios del sistema respiratorio
superior; sin embargo, no se ha dilucidado bien este aspecto
de la enfermedad.
La leishmaniosis mucocutánea o espundia se observa sobre
todo en países de Sudamérica, con más frecuencia en Brasil,
Paraguay, Bolivia, Colombia, Perú y Ecuador. Los agentes
causales casi siem pre son m iem bros del com plejo de
Leishmania braziliensis, principalmente L. b. braziliensis;
sin embargo, L. b. panamensis (en Colombia y Panamá), L.
b. gnyanensis (en el N oreste de Sudam érica) y L. m.
amazonensis (Brasil) y L. m. mexicana (en México) pueden
causar LMC.
La afección mucosa en general se pone de manifiesto
mucho tiempo después que la lesión cutánea ha cicatrizado
(en general años), aun cuando en algunos casos se desarrolla
mientras la lesión cutánea está activa. Así, se han descrito
casos en que la afectación mucosa se ha producido dentro
del mes de la afectación cutánea, y otros en que han
transcurrido hasta 24 años después de cicatrizada la lesión.
No hay factores que permitan predecir con seguridad qué
pacientes tendrán o no afectadas las m ucosas, pero tal
a fe c ta ció n es m ás frecu en te en d e te rm in a d as áreas
geográficas, en lugares donde es prevalente Leishmania
braziliensis, así como cuando no se empleó tratamiento o el
mismo ha sido inadecuado.
El cuadro clínico se caracteriza inicialmente por síntomas
nasales como congestión nasal persistente y hemorragia nasal
recurrente. En esta etapa suele resultar dañado el tabique
nasal, el cual se constata tumefacto y enrojecido, con lenta
progresión a la perforación del tabique; en este caso se
produce el característico aspecto de nariz achatada o nariz
de tapir. El examen nasal debe ser muy meticuloso, porque
lo que se observa inicialmente son áreas costrosas, las cuales
deberán retirarse para un examen adecuado; en este caso se
descubrirá, junto con zonas necróticas, la presencia de
formaciones polipomatosas que representan sitios ideales
para obtener material para biopsia. La leishmaniosis puede
afectar al resto de los tejidos nasales y tejidos circundantes,
por ejemplo, labio superior, lengua, mucosa bucal, faringe
y laringe, con los síntomas y signos resultantes del daño a
los mencionados órganos. En raras ocasiones hay lesiones
en la tráquea y en la m ucosa genital. Debido al grave
com prom iso del sistem a respiratorio superior, no son
infrecuentes las co m plicaciones com o neum onía por
aspiración y las infecciones bacterianas secundarias locales.
Leishmaniosis visceral
La leishm aniosis visceral, que constituye la form a de
afectación sistémica de esta enfermedad, es causada por
miembros del complejo de Leishmania donovani. En Asia
(China, India e Irán) y África (principalmente en Sudán,
703
Kenya y Etiopía) la enfermedad se observa principalmente
en adultos y es debida a L. donovani; en cambio, en los
países de la cuenca del Mediterráneo (Sur de Europa y Norte
del Africa) se observa principalmente en niños, en quienes
es causada por L. d. infantum. En el Oriente, se observan
también casos de leishmaniosis visceral, debidos a L. d.
chagasi. En Sudamérica, ocurren con más frecuencia en el
Brasil (áreas del Norte y Noreste), y más esporádicamente
en Argentina, Colombia, Venezuela, América Central y
México.
El periodo de incubación de la leishmaniosis visceral suele
ser de uno a tres meses, aun cuando puede ser más corto. Se
ha demostrado que infecciones latentes se pueden manifestar
en condiciones de inmunosupresión. La infección puede
permanecer asintomática o subclínica en muchos casos o
puede ser aguda, su b ag u d a o de curso cró n ico . La
enferm edad es de inicio insidioso, con síntom as poco
específicos como: fiebre, sudoración, tendencia al cansancio,
inapetencia, tos no productiva, m olestias abdom inales
(secundarias a hepato-esplenomegalia) y pérdida de peso
importante. Al examen físico, se puede constatar, además
de la fiebre, hepato-esplenomegalia, adenopatía generalizada
(pero en general no son masivas) y datos de desnutrición.
En esta enfermedad el agrandamiento esplénico puede ser
extremo: llega a alcanzar incluso la cresta ilíaca; sin embargo,
es característico que el bazo no sea doloroso y que sea de
consistencia firme. La fiebre en los estadios avanzados
muestra un típico patrón bifásico (dos elevaciones térmicas
diarias). No es raro encontrar cambios en la pigmentación
de la piel, observándose áreas de hipopigm entación en
sujetos de raza negra y áreas de hiperpigm entación en
blancos. En realidad el término Kala-azar, como también se
denomina a esta forma clínica de la leishmaniosis, deriva de
esta característica de la enfermedad (en hindú significa
enfermedad negra). Así mismo, en etapas tardías pueden
encontrarse a nivel cutáneo petequias y equimosis.
Los datos frecuentes en los estudios de laboratorio son:
an em ia, le u c o p e n ia , tro m b o c ito p e n ia se c u n d a ria a
hiperesplenismo; también es frecuente la hipoalbuminemia,
y en los casos ta rd ío s, la h ip e rg a m m ag lo b u lin e m ia
secundaria a la activación policlonal de los linfocitos B. Son
fre c u e n tes en las etap a s ta rd ía s de la en ferm e d ad
complicaciones como el edema y la ascitis, y principalmente
las complicaciones infecciosas, que con frecuencia son la
causa de muerte. Varios factores contribuyen a este estado
de inm unodepresión: la leucopenia, el trastorno en la
fagocitosis y la depresión en la inmunidad celular.
Coinfección con VIH
Leishmaniosis visceral (ocasionalmente los otros síndromes)
están emergiendo como una infección oportunista importante
entre la gente infectada con VIH. El parásito puede ser un
cofacto r en la p ato génesis de infección por V IH ; el
lipofosfoglicano de L. donovani induce transcripción del
VIH en células CD4+.
704 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
A la fecha, coinfección del VIH y leishmania han sido
reportados en 31 países, la mayoría de los casos en el sureste
de Europa en donde 25 a 70% de los adultos con leishmaniosis
visceral están coinfectados con VIH y 1.5 a 9% de los
pacientes con SIDA desarrollaron leishmaniosis visceral
siendo la cuenta de CD4+ menor de 200 celAiL en hasta el
90%) de los casos, si el p a c ie n te está enferm o las
manifestaciones clínicas pueden ser típicas o no específicas
(ej. diarrea). Los anticuerpos contra Leishmania pueden no
detectarse, particularmente si la infección por el VIH precedió
a la leishmaniosis, sin embargo los parásitos pueden ser
abundantes, aún en sitios atípicos y ser identificados por
métodos convencionales (cultivo de aspirado de médula ósea),
o no convencionales como examen del tejido gastrointestinal
o frotis de sangre periférica. El tratamiento se individualizará
y se seguirán los esquemas tradicionales tratando de disminuir
la posibilidad de toxicidad. Es de hacer notar que desde que
se iniciaron los esquemas de terapia antirretroviral de gran
actividad (TARGA) la incidencia de esta coinfección, al menos
en su forma sintomática ha disminuido considerablemente.
Formas poco frecuentes de leishmaniosis
Leishm aniosis cutánea crónica recurrente o
recidivante
Se le da este nombre a una forma clínica de leishmaniosis
caracterizada por úlceras de evolución crónica o que recurren
luego que la lesión inicial ha cicatrizado. La lesión suele
recurrir en zonas vecinas a la lesión inicial (lesiones
satélites), o en ocasiones en el centro de la úlcera cicatrizada.
Leishmania trópica es la especie más frecuentemente hallada
en las lesiones.
Leishmaniosis cutánea difusa
Esta forma clínica de la enfermedad se observa principalmente
en México, Venezuela, Brasil, Etiopía, pero también se ha
notificado en otros países. Se asocia principalmente a L. m.
mexicana y L. aethiopica. Es una complicación poco frecuente
de la forma cutánea, y en los pacientes con la afección se
comprueba anergia cutánea a antígenos de Leishmania. El
cuadro se caracteriza poruña úlcera inicial y múltiples lesiones
nodulares o placas que asientan principalmente en las áreas
de m en o r te m p e ra tu ra c o rp o ral, sem ejan d o la lepra
lepromatosa. No es rara la ulceración secundaria de los
nodulos cutáneos, principalmente cuando los mismos se
asientan sobre superficies óseas. En el examen histopatológico
es característica la presencia de abundantes macrófagos con
alta carga de amastigotes (macrófagos vacuolados), en tanto
que la infiltración linfocitaria es escasa. Si bien responden
inicialmente al tratamiento, la recaída es frecuente.
Leishmaniosis dérmica poskaia-azar
Esta form a clín ica se o b serv a p rin c ip a lm e n te com o
complicación rara en pacientes con leishmaniosis visceral
que han recibido tratamiento y respondido al mismo. Las
'•"«■«i»
lesiones co n sisten en m ac u lo -p áp u las que aparecen
alrededor de la boca y la nariz, que en ocasiones progresan
a nodulos o experimentan regresión espontánea dejando
lesiones hipopigmentadas; los pacientes por lo general se
encuentran en buen estado, y no se demuestra depresión de
la inmunidad celular. La recuperación del parásito en las
lesiones es excepcional, por lo que se plantea la probabilidad
de que esta forma clínica tenga bases inmunitarias.
DIAGNÓSTICO
Idealmente, todos los casos de leishmaniosis deben ser
confirm ados por dem ostración del parásito lo cual en
ocasiones es difícil. Se dispone de múltiples métodos para
el diagnóstico de leishmaniosis y dependen de la forma
c lín ic a . En el caso de la le ish m a n io sis c u tán ea y
mucocutánea, el método más seguro es la demostración del
parásito en forma de amastigotes intracelulares en frotis
hecho de material obtenido por raspado de la base de la
úlcera, luego de haber levantado la costra, o bien, en biopsia
(en sacabocado) o aspirado del borde de la úlcera, debe
tenerse mucha precaución al obtener el material, ya que la
toma superficial con frecuencia es negativa, debido a la alta
frecuencia de infección secundaria de las úlceras, con la
consecuente destrucción de los macrófagos. El éxito depende
principalmente del tiempo transcurrido entre el inicio de la
lesión y la toma del material; en los primeros meses la
positividad se acerca a 100% y disminuye a cifras inferiores
a 25%) en lesiones crónicas. También se puede aislar el
parásito por cultivo del material en medio NMN (Novy-
MacNeal-Nicollo) o Senekjie; en este caso el cultivo no
deberá considerarse negativo antes de las cuatro semanas.
Los parásitos pueden aislarse igualmente por inoculación
en animales, inyectando el material de biopsia en el cojinete
p la n ta r; el re su lta d o es la a p a ric ió n de le sio n es
características, lo cual, sin embargo, puede tardar varios
meses. Identificación de especies se ha realizado por análisis
con técnicas m oleculares, utilizando isoenzim as y con
anticuerpos monoclonales. Ultim am ente en estudios de
campo se han utilizado con éxito las técnicas de hibridación
de ADN y PCR en materiales obtenido de las lesiones.
Es posible, además, demostrar la presencia de anticuerpos
específicos por diversos métodos, como hemaglutinación
indirecta, inmunofluorescencia y ELISA; estas pruebas son
positivas en 60 a 90%o de los pacientes; así mismo se ha
demostrado la utilidad de la inmunoelectrotransferencia
(Western blot) en el diagnóstico serológico de leishmaniosis,
salvando incluso el obstáculo de las frecuentes reacciones
serológicas cruzadas de la Leishmania con otros parásitos,
sobre todo Trypanosoma cruzi, Plasmodium, Schistosoma,
Mycobacterium leprae. Otro método igualmente útil es la
in tra d e rm o rre a c c ió n a an tíg e n o s de L e ish m a n ia o
leishmanina, denominada prueba de Montenegro, la cual se
interpreta como la reacción de Mantoux. Esta prueba es
positiva en más de 85% de los casos.
Estas pruebas son útiles en zonas no endémicas, donde la
presencia de una lesión característica, aunada a un estudio
 LEISHMANIOSIS 7 05

serológico positivo o reacción positiva de M ontenegro, esporotricosis, cromomicosis, blastomicosis, tuberculosis

permite el diagnóstico de la enfermedad. Sin embargo, ambas
tienen limitantes. Así, la respuesta de anticuerpos suele ser
modesta y, por otra parte, en zonas endémicas no discrimina
adecuadam ente infección de enferm edad. Esta mism a
limitante tiene la intradermorreacción de Montenegro.
En el caso de la leishmaniosis visceral puede obtenerse
material para demostración del parásito de tejidos ricos en
células reticuloendoteliales. Así, el aspirado de médula ósea
perm ite el diagnóstico en 54% a 86% de los casos; sin
embargo, cuando se cuenta con personal experimentado el
método ideal es la punción esplénica, la cual tiene una
sensibilidad de 98%; en algunos casos se ha utilizado la
biopsia hepática la cual es preferida por algunos debido a
sus menores riesgos que la punción esplénica; sin embargo,
es menos sensible que esta última. Por otra parte, puede
realizarse aspirado de ganglios o biopsia de los mismos para
identificar el parásito; en algunos casos se ha logrado
dem ostrarlo en la capa de glóbulos blancos de sangre
periférica centrifugada. El material de la biopsia se debe de
teñir siendo la tinción Giemsa la más utilizada, y se usa
para a seg u rarse que las e stru c tu ra s o b serv ad as son
amastigotes, el observador con experiencia debe ver las
características morfológicas incluyendo tamaño, con esta
tinción el citoplasma generalmente es azul pálido y el núcleo
rojo-rosado o azul violeta. Al igual que en la leishmaniosis
mucocutánea, se demuestra la presencia de anticuerpos por
diversos métodos. La reacción de Montenegro es negativa
en la fase aguda de la leishmaniosis visceral (debido a la
anergia cu tán ea), pero se vuelve p o sitiv a luego del
tratamiento. Un ensayo serológico para anticuerpos IgG para
K39 (polipéptido recombinante de leishmania) el cual usa
tiras de papel de nitrocelulosa impregnadas con antígeno
parece ser en un futuro una posibilidad de diagnóstico en
leishmania visceral, pero se requieren de más estudios.
El diagnóstico diferencial depende de la forma clínica. La
leishm aniosis cutánea debe diferenciarse de m icosis-
cutánea, micobacteriosis atípica, sífilis, lepra, sarcoidosis y
neoplasias. La forma m ucocutánea debe distinguirse de
padecimientos como paracoccidioidomicosis, histoplasmosis,
sarcoidosis, rinosporidiosis y carcinoma basocelular. En el
caso de la leishmaniosis visceral el diagnóstico diferencial
incluye en la fase aguda a fiebre tifoidea, paludism o,
enfermedad de Chagas, esquistosomiasis aguda, tuberculosis
miliar, absceso hepático amibiano. En la fase subaguda o
cró n ica, h ab rá que d ife re n c ia rla de b ru celo sis,
esquistosomiasis, histoplasmosis, otras infecciones micóticas
sistémicas, paludismo, tripanosomiasis americana y procesos
mieloproliferativos como linfomas y leucemias.
TRATAMIENTO
La meta primaria para el manejo clínico es prevenir la muerte
en la le ish m a n io sis v isc e ra l y la m o rb ilid a d de la
leishm aniosis cutánea y m ucosa, lo cuál es difícil en
o casio n es p o r la co m p lejid ad de la enferm ed ad : la
com binación de diferentes síndrom es de leishm ania,
especies, áreas geográficas, facilidad del diagnóstico y
respuesta terapéutica.
En el caso de la leishmaniosis cutánea, las úlceras pueden
curar sin tratam iento; sin embargo, es recom endable el
tratamiento cuando las lesiones son importantes o están
lo c a liz a d a s en sitio s en los cu ales p u ed en ten er
consecuencias estéticas o cuando se sospecha como agente
etio ló g ico a L eish m a n ia braziliensis. En cam bio, el
tratamiento siempre está indicado en casos de leishmaniosis
mucocutánea y visceral.
El tra ta m ie n to in c lu y e la a d m in istra c ió n de
antim icrobianos destinados a com batir las infecciones
sobreagregadas. Los antimoniales pentavalentes constituyen
las principales drogas para el tratamiento de la leishmaniosis
(cuadro 67-2). Se encuentran dos formas en el comercio. El
estibogluconato sódico (Pentostam ) de utilización en

CUADRO 67-2. Tratamiento de leishmaniosis.

Droga Síndrome Dosis
Parenteral
Antimonio pentavalente (IV o 1M) LV 20 mg/kg diario por 28 días
LC 20 mg/kg diario por 20 días
LM 20 mg/kg diario por 28 días
Anfotericina B (IV) LV 0.5-1.0 mg/kg en días alternos o diario (total 15-20 mg/kg)
LM 1 mg/kg días alternos o diario (total 20-40 mg/kg)

Anfotericina B formulación lípida (IV) LV 2-5 mg/kg/día (total 15-21 mg/kg)

LC, LM no recomendado

Pentamidina (IV o IM) LV 4 mg/kg en días alternos o 3 veces por semana por 15-30 dosis
LC 3 mg/kg en días alternos por 4 dosis o 2 mg/kg en días alternos por 7 dosis
LM 2-4 mg/kg en días alternos o 3 veces por semana por 15 o más dosis

Paromomicina (IV o IM) LV 15-20 mg/kg por 21 días

LC no recomendado

Interferón gama recombinante (SC o IM) 100 ug/m2 día o días alternos (adultos) como terapia adyuvante en LV u
otros síndromes de difícil control
706 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
EE.UU., y el antimoniato de meglumina (Glucantime) de
utilización en América Latina y en países francoparlantes.
Estos fármacos se dosifican por el componente antimonial;
aun cuando al principio se utilizaban dosis de 10 mg/kg/día,
actualmente se prefiere la dosis de 20 mg/kg/día, hasta una
dosis máxima de 850 mg a 1 g. Se recomiendan cursos
terapéuticos de 15 a 20 días. Pueden ser necesarios, en caso
de falta de respuesta, segundos o incluso terceros cursos
terapéuticos. En este caso, habitualmente se administran
luego de un descanso de 15 días, para evitar la acumulación
de an tim o n iales, aun cuando datos farm aco cinéticos
recientes sugieren que esto puede no ser necesario; los
antimoniales se utilizan por vía intramuscular o endovenosa.
En el último caso, debe diluirse el agente quimioterápico en
100 a 150 mi de solución de glucosa o salina y administrarse
en infusión lenta. Las desventajas de los antimoniales son:
vía p aren teral de ad m in istració n , larga duración del
tratamiento y los efectos secundarios que incluyen anorexia,
trastornos gastrointestinales, cefalea, letargía, cam bios
electrocardiográficos, como inversión de la onda T y
p ro longación del intervalo QT, p an creatitis quím ica,
elevación de las aminotransferasas; tampoco son raras las
artralgias y la debilidad muscular generalizada en caso de
tratamientos prolongados; de ahí que esté contraindicada la
actividad física intensa mientras dure el tratamiento. Es
necesario vigilar periódicamente la biometría hemática, la
función hepática y realizar electrocardiogramas durante el
tratamiento.
La frecuencia de recaída es variable y depende de la dosis
utilizada, el tiempo de tratamiento y el área geográfica. Así,
en países como Kenya se informan recaídas hasta de 30%.
Se dispone de m edicam entos alternativos en caso de
respuesta inadecuada al tratamiento. Entre ellos están la
anfotericina B, utilizada en las dosis recomendadas para
micosis sistémicas; la pentamidina en dosis de 2 a 4 mg/kg/
día, administrados en días alternados hasta completar 10
dosis, estos medicamentos se consideran de segunda línea
por los efectos tóxicos irreversibles que pueden causar
aunque ahora han resurgido con el beneficio de nuevas
presentaciones. El alopurinol en dosis de 15 mg/kg/día tiene
alguna actividad anti-Leishmania, y se ha utilizado asociado
a antimoniales.
El empleo de anfotericina B liposomal ha dado muy buenos
resultados en la leishmaniosis visceral, tanto en niños como
en adultos y sin los efectos secundarios de la anfotericina B
convencional, la FDA recientem ente aprobó el uso de
anfotericina B liposomal para el tratamiento de leishmania
visceral y recomendó tratar al paciente inmunocompetente
con3m g/kg/díaendías 1-5,14 y 21 y e n inmunocompromiso
4mg/kg en días 1-5, 10,17,24,31 y 38, desafortunadamente
es un esquema caro para nuestros países.
Se han utilizado otros fármacos en el tratamiento de la
leishm aniosis cutánea. A sí, se ha dem ostrado que el
ketoconazol, en dosis de 6 a 10 mg/kg/día (400 a 600 mg/día
en adultos) puede ser tan eficaz como los antimoniales. Se
dispone de estudios similares, aunque más limitados, sobre
rifampicina, clofazimina, metronidazol y benzonidazol. Así
mismo, algunos estudios iniciales demuestran la eficacia en
el mismo sentido del fluconazol. Se ha informado respecto
a métodos de tratamiento local de las úlceras leishmánicas,
que incluyen c rio tera p ia, ap licació n de calo r local,
preparaciones que contienen paramomicina y cloruro de
m etilbenzetonio y la utilización de interferón gam a,
d e sa fo rtu n a d a m en te la m ay o ría de los ag en tes no-
parenterales han producido una modesta actividad (la más
elevada cura es de 70-80%)) contra un rango limitado de
especies y cepas.
PREVENCIÓN
La prevención de la leishmaniosis incluye el combate a los
insectos vectores, los reservorios, y el tratamiento de las
personas infectadas. La utilización de insecticidas, como el
DDT, al disminuir la población de insectos transmisores, se
acompaña de una drástica disminución en la frecuencia de
leishmaniosis en diversas áreas geográficas. La eliminación
de los anim ales reservorios, excepto los dom ésticos
infectados, constituye un método poco práctico y realístico.
Son igualmente eficaces los métodos que disminuyen la
reproducción de insectos vectores como: el tratamiento de
aguas estancadas y la utilización de insecticidas residuales.
En áreas endém icas se ha recom endado como método
adyuvante la utilización de telas metálicas protectoras en
las aberturas de las viviendas. Así mismo, es recomendable
que las personas que se van a internar en áreas donde los
vectores y reservorios son selváticos, utilicen repelentes y
ropas protectoras para prevenir la adquisición de la infección.
H asta el m om ento no se d isp o n en de m ed id as
quimioprofilácticas eficaces como en el caso del paludismo.
Diversos grupos están trabajando para producir una vacuna
protectora, una de las más prometedoras es la utilización de
lipofosfoglicano que podrían bloquear la transmisión y ser
un candidato a vacuna, la mayoría de los estudios se han
realizado en leishm aniosis cutánea y se espera que los
estudios se expandan a leishmaniosis visceral. Este enfoque
es razonable, ya que los pacientes curados en form a
espontánea o con tratamiento suelen ser resistentes a la
reinfección, lo que traduce el desarrollo de inm unidad
adquirida protectora. Las vacunas de DNA parecen ser
prometedoras.
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La oncocercosis es producida por el nemátodo Onchocerca
volvulus y transmitida por dípteros del género Simulium,
aunque hay más de 700 especies de Simulium reconocidas
en el mundo, únicamente pocas especies transmiten O.
volvulus. Las microfilarias fueron observadas por primera
vez en 1875 y veinte años después fueron identificadas las
larvas adultas en Costa de Oro (República de Ghana, África
Occidental) por Manson, un médico misionero alemán. En
1915, Robles la encontró en zonas cafetaleras de Guatemala
e hizo un estudio clínico-epidemiológico completo. Se estima
que están infectadas con O. volvulus 17.7 m illones de
personas en el mundo, están afectados 35 países en total, 28
del África tropical, 6 de América Latina (focos aislados) y
Yemen (figura 68-1). La infección ha causado ceguera en
270,000 personas y 500,000 viven con alteraciones visuales
graves. En México se circunscribe a dos regiones en el Estado
de Chiapas y a una en el Estado de Oaxaca. Aunque no
representa una enfermedad de alta letalidad, la oncocercosis
es una de las cuatro principales causas de ceguera en el
mundo. La oncocercosis sintomática produce alteraciones
patológicas sobre todo en ojos, piel y ganglios linfáticos. El
control del vector, aunque ha sido exitoso en algunas zonas
endémicas, no ha logrado tener un impacto importante en la
prevalencia de la enfermedad, sin embargo con el Programa
para el Control de la Oncocercosis auspiciado por la OMS y
que se basa principalmente en la administración masiva en
áreas en d ém icas de una dosis anual o sem estral de
ivermectina durante cuando menos 14 a 18 años, se tienen
esperanzas de erradicar esta enfermedad.
Capítulo 68
ONCOCERCOSIS
ETIOLOGÍA
El parásito y su ciclo de vida
El hombre es el único huésped definitivo, aunque hay
especies similares en otros mamíferos. La infección se inicia
con la inoculación de la larva infectante dentro de la piel, a
través del piquete de una mosca negra hembra -especie del
género Simulium-(f\g\xxz. 68-2). La larva evoluciona a gusano
adulto en un periodo de 1 a 3 meses.
Los gusanos adultos se encuentran en el tejido subcutáneo,
generalmente encapsulados en nodulos fibrosos, dentro de
los cuales están enrollados dos a tres gusanos hembras y
uno a dos machos, aunque este número puede ser muy
variable. Estos gusanos viven por lo menos cinco años.
L as h em b ra s g rá v id a s lib e ra n gran c a n tid a d de
microfilarias, las cuales migran fuera de los nodulos y a
través de los tejidos, concentrándose principalmente en la
dermis. Las microfilarias se encuentran en la piel siete a
34 meses después de la introducción de la larva infectante.
En este aspecto, es importante señalar que recientemente
se ha demostrado que las filarías son infectadas por una
bacteria simbionte, Wolbachia, que juega un papel muy
importante tanto en la fertilidad de las fílarias como en la
patogénesis de la enfermedad. Cuando se adm inistra a
pacientes con oncocercosis, doxiciclina a dosis de 100 mg
diarios por 6 semanas, la población de Wolbachia se abate
y en forma paralela se interrumpe la embriogénesis así como
la fertilidad de las filarías, efecto que puede durar hasta 18
meses.
710 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
FIGURA 68-1. Distribución de la oncocercosis en América Latina, África y la Península Arábiga.
La transmisión de la infección a otros individuos se realiza
m ediante el piquete de una m osca hem bra que ingiere
m icrofilarias de la piel, junto con la sangre que aspira.
Algunas de las m icrofilarias ingeridas m igran del tubo
digestivo hacia los m úsculos torácicos de la m osca y
evolucionan a larvas infectantes en un promedio de seis a
ocho días. Esas larvas infectantes migran hacia la proboscis
y cuando el simúlido pica nuevamente, inocula larvas al
nuevo huésped.
Las larvas infectantes miden de 440 a 700 /am de largo por
19 a 28 /am de diámetro, con una vida de aproximadamente
6-24 meses. Los gusanos adultos hembras de 23 a 70 cm de
longitud por 275 a 325 /xm de diámetro. Tienen una cutícula
estriada y la vulva se encuentra a 940 /Lim de la extremidad
cefálica, un gusano puede liberar 1300-1900 microfilarias por
día por 9-11 años Los gusanos adultos machos miden de 3 a 6
cm de largo y de 130 a 150 fim de ancho y cuentan con dos
espículas reproductoras en las m árgenes del ano. Las
microfilarias miden de 210 a 320 ¡am de longitud por 6 a 9
/am de diámetro y no tienen vaina. Las microfilarias son la
principal causa de las más graves manifestaciones clínicas de
oncocercosis. El hombre es el único hospedero vertebrado
conocido y reservorio de O. volvulus. En raras ocasiones, las
especies de Onchocerca de animales han sido recobradas del
hombre.
Las principales especies de Simulium son complejas e
id en tificab les a través de patrones de bandas de los
cromosomas de las larvas. Simulium damnosum es el vector
predominante en la mayoría de las regiones endémicas de
África. S. neavei predomina en Zaire, Uganda, Etiopía,
Tanzania, Malawi y Kenya. S. ochraceum es el principal
vector en América Central y en México. Mientras en África
la oncocercosis generalmente sigue la distribución del vector,
hay muchas áreas en las Américas en donde el vector existe
en la ausencia de infección. Los simúlidos depositan sus
huevecillos en salientes rocosas y en vegetaciones dentro de
arroyos y arroyuelos de corrientes rápidas. Las moscas
adultas hembras son hematófagos y requieren de la sangre
para iniciar su ciclo gonadotrópico. Los machos no lo son y
por tanto no transmiten la enfermedad. Los adultos hembras
generalmente restringen sus vuelos a menos de 3 a 5 km de
las márgenes de los arroyos. Los estadios acuáticos de las
moscas requieren aproximadamente 10 días para completar
el desarrollo, dependiendo de la temperatura y nutrientes
disponibles. La deforestación que ha ocurrido en África y
las Américas, quizás tengan un importante impacto en la
distribución de vectores y diseminación de la enfermedad.
EPIDEMIOLOGÍA
En África la oncocercosis se presenta propiamente en toda
la región ecuatorial, abarcando desde la costa del Atlántico
hasta el Mar Rojo (6 000 km). En esa zona se encuentran la
mayoría de las personas infectadas en el mundo (95%). En
Guatemala y México se encuentran zonas de cerca de un
cuarto de millón de infectados; estos focos se hallan en
altitudes localizadas entre 500 y 1,700 m sobre el nivel del
mar. Se han identificado otros focos pequeños en Venezuela,
 ONCOCERCOSIS 711

SIMULIUM SP

O "

FIGURA 68-2. Ciclo de vida de Onchocerca volvulus.

Colombia, Brasil, Ecuador, Yemen y Arabia Saudita. En
México específicamente, el área oncocercosa está ubicada
en terreno montañoso entre 600 y 1,700 m de altitud, con
clima caliente de alta humedad y se circunscribe a dos zonas
del Estado de Chiapas y una del Estado de Oaxaca, las cuales
abarcan 16,900 km2 con 947 localidades rurales en donde
viven 286,000 personas, cuya actividad principal es la
agricultura y particularmente el cultivo del café.
Una minoría de las personas infectadas con O. volvulus
tienen enfermedad demostrable. En las zonas endémicas en
México, en 1960, la prevalencia de oncocercosis fue de 35%;
en 1989 esta cifra disminuyó en forma importante a 9.8%>,
por lo que se contempla la posibilidad, en un futuro cercano,
de erradicar la enfermedad.
De 1992 a 1996 se ha informado para el estado de Chiapas,
una tasa de alrededor de 1,000 casos por cada 10,000
habitantes (alrededor de 20,000 casos totales), con una
incidencia anual alrededor de 1,000 casos (tasa de 43.3 a
67.5 por 10,000 habitantes). Para el estado de Oaxaca de
1992 a 1996 se informa una tasa de alrededor de 500 casos
por cada 10 mil habitantes (más de 25,000 casos totales)
con una incidencia anual alrededor de 1,000 casos (tasa de
35.6 a 54.6). En 1998 en Chiapas y Oaxaca se reportó una
incidencia anual de 0.621 por 100,000 habitantes (579 casos
totales).
La prevalencia de ceguera en todas las zonas endémicas
de oncocercosis en el mundo se estima en menos de 1%,
aunque existen poblaciones con hiperendemias en las cuales
712 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
se ha llegado a encontrar hasta 30% de los adultos con
ceguera.
En días claros los simúlidos pican más frecuentemente al
comenzar la mañana y al atardecer, pero cuando el cielo
está nublado o hay sombra, lo hacen a cualquier hora. El
padecimiento es más frecuente en hombres adultos que en
mujeres o niños, debido a sus ocupaciones.
PATOLOGÍA Y PATOGENIA
La on co cerco sis es una infecció n crónica del tejido
subcutáneo, la piel, los ganglios linfáticos y los ojos. Sus
lesiones son producidas por los gusanos adultos, las
microfilarias y la reacción inmunitaria del organismo.
Los nodulos subcutáneos miden de 5 a 25 mm y pueden
aparecer en cualquier parte del cuerpo. El número de nodulos
por paciente suele ser de tres a seis, aunque se han descrito
más de 150. El aspecto histológico del nodulo varía según
la edad y el tamaño. Los nodulos recientes muestran reacción
inflamatoria inicial con dilatación vascular y ulteriormente,
reacción granulomatosa a cuerpo extraño, alrededor de los
gusanos, con granulocitos, células endoteliales, pequeñas
células redondas y algunas veces células plasm áticas y
linfocitos. Hay microfilarias en los nodulos y tejidos vecinos.
Los nodulos antiguos contienen fibroblastos, células
endoteliales y a menudo células gigantes. Hay una cápsula
fibrosa con una porción periférica de colágena, de color gris
blanquecino y una interna blanda, amarillenta y grumosa.
Los nodulos por lo general sufren caseosis, fíbrosis y
calcificación. Un nodulo típico puede contener 2 ó 3 gusanos
adultos femeninos y masculinos. El gusano masculino se
m ueve de nodulo a nodulo insem inando los gusanos
femeninos, atraídos por feromonas todavía no identificadas.
En la piel, las microfilarias se observan sobre todo en la
dermis, en la cual al principio hay células inflamatorias
alrededor de los vasos y un incremento de fibroblastos y de
m astocitos. U lteriorm ente se observa hiperqueratosis,
acantólisis y proliferación de melanocitos, con dilatación
de los linfáticos y tortuosidad de los vasos de la dermis. En
etapas avanzadas ocurre atrofia de la epidermis. El intervalo
entre la picadura de una mosca infectada y la aparición de
microfilarias en la piel de una persona es de 10-20 meses,
las cuáles pueden vivir hasta 2 años.
En el tejido ocular, la conjuntiva bulbar muestra infiltración
de células plasmáticas, eosinófilos y mastocitos, con hiperemia
y dilatación de los vasos y fíbrosis perivascular. Se presentan
opacidades corneales puntifonnes, queratitis esclerosante,
atrofia del iris, iridociclitis, seudohipopión y catarata
secundaria. En el segmento posterior del ojo se encuentra
atrofia del epitelio pigmentario de la retina, esclerosis de la
coroides y atrofia óptica secundaria.
Las microfilarias también se han observado en sangre,
orina, líquido cefalorraquídeo, saliva, esputo, líquido
sinovial, lavado vaginal y otros órganos internos.
El paciente desarrolla una respuesta humoral contra el
parásito. Se han encontrado niveles elevados de IgG, IgM e
IgE, así como com plejos inm unitarios circulantes; su
significancia aún no se ha establecido.
Respecto a la patogénesis de la oncocercosis, hay sin duda
una relación directa entre el número de microfilarias y la
frecuencia de las complicaciones, por lo que se considera a la
microfilaria como una causa importante en la producción
d irec ta de las lesiones; sin em bargo, los dep ó sito s
perivasculares de complejos inmunitarios hacen pensar que
éstos tienen importancia en la patogénesis de algunas de las
lesiones. Al parecer cuando las las micofilarias mueren,
especialm ente después de quim ioterapia, la reacción
inmunitaria que desencadena la liberación de sus diferentes
componentes, son la causa principal de las manifestaciones
clínicas. Hasta hace poco se pensaba que los productos
liberados propios de las microfilarias eran el principal estímulo
antigénico para desencadenar la respuesta inflamatoria. Sin
embargo, estudios recientes han mostrado asociación entre
las reaccio n es adversas después de un tratam ien to
microfilaricida y elevadas concentraciones de ADN de la
bacteria simbionte Wolbachia. El reclutamiento de neutrófilos
hacia los oncocercom as parece ser dependiente casi
exclusivam ente de la presencia de W olbachia en las
microfilarias. Si se da tratamiento con doxiciclina, la población
de la bacteria disminuye o desaparece de las microfilarias y
concomitantemente baja la población de neutrófilos alrededor
de los oncocercomas. Se ha propuesto que las moléculas de
lipopolisacárido (LPS) de la bacteria son las responsables de
la inducción de una po ten te re sp u esta in flam ato ria
especialmente mediada por macrófagos. El LPS se une a CD14
de los monocitos/macrófagos e induce la activación de una
cascada de señalización intracelular que induce la producción
de citocinas pro inflamatorias tales el TNF-alfa, IL-1 e IL-2
por los macrófagos. Las citocinas inician el reclutamiento de
neutrófilos y macrófagos en la vecindad de la microfilaria
adulta especialmente en la córnea, lo que gradualmente causa
queratitis. De esta manera, de acuerdo a diversos estudios, se
considera que Wolbachia juega un papel esencial en la
inducción de la respuesta inflam atoria asociada a la
patogénesis de la oncocercosis a través de la activación de la
respuesta inmune innata.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas son casi exclusivamente la
respuesta inflamatoria localizada del hospedero hasta su
muerte o muerte de las microfilarias. En una persona muy
infectada 100,000 o más microfilarias mueren cada día.
Las principales manifestaciones clínicas son: dermatitis,
nodulos subcutáneos, linfadenitis y disminución de la agudeza
visual o ceguera. La frecuencia de estas manifestaciones varía
de acuerdo con la duración de la enfermedad y la intensidad
de la exposición según la localización geográfica. Cabe señalar
que durante el periodo de incubación, que varía de varios meses
a un año, se encuentra eosinofilia en 15% a 50% de los casos,
los eosinófilos juegan un papel importante en la respuesta
 ONCOCERCOSIS
inflamatoria la cuál produce daño en piel; aún cuando los
eosinófilos están ausentes de los tejidos sus proteínas todavía
se encuentran en los tejidos conectivos y circulando en la
sangre.
Los gusanos adultos pueden liberar sustancias las cuales
inhiben la respuesta inmune normal del hospedero humano.
Exposición a los antígenos de la filaría en útero y a través de
la leche materna podría producir una tolerancia inmune en
residentes de área endémica, lo cual podría explicar las
diferencias en el patrón de la enfermedad que se observa en
gentes de áreas no endémicas que se infectan.
Manifestaciones en la piel
La manifestación inicial es el prurito el cual es leve en
menores de 10 años y aumenta con la edad llegando a una
meseta a los 20 años. En personas con una infección cutánea
leve se puede agregar un exantema maculopapular en algunas
partes del cuerpo (erisipela de la costa), estas manifestaciones
pueden desaparecer por completo sin tratamiento en pocos
meses. La repetición de estos brotes agudos o la progresión
lenta de la enferm edad, trae com o consecuencia una
dermatitis crónica conocida como el “mal morado” o “la
piel de leo p ard o ” por el color que va tom ando ésta
(despigmentación en áreas pretibiales), cursando con prurito
intenso, edem a y excoriaciones; puede evolucionar a
xerodermia, paquidermia, pérdida de la elasticidad de la piel,
aspecto leproide, principalmente en las orejas, prurito con
liquenificación y dermatitis eccematoide.
Se ha desarrollado un método estándar de clasificación de
los cambios dénnicos en oncocercosis por expertos del
Comité de control de la oncocercosis de la OMS, este
método, que se utiliza para vigilancia de la enfennedad divide
las lesiones de piel en 5 categorías: oncodennatitis papular
aguda, oncoderm atitis papular crónica, onocoderm atitis
liquenificada, atrofia y despigmentación, las tres primeras
constituyen las lesiones de piel reactivas a oncocercosis.
Nodulos subcutáneos
A éstos también se les llama oncocercomas. En Africa se
encuentran en cualquier parte del cuerpo, predominando en
región sacra y crestas ilíacas, en tanto que en América Central
y México se observan principalmente en cabeza y hombros,
lo cual se debe a las diferentes costumbres en la vestimenta.
Los nodulos varían de tamaño, de varios milímetros a varios
centímetros y son duros, móviles y no dolorosos. Por la
palpación no es posible decir si un nodulo es reciente o muy
antiguo.
Linfadenitis
La linfadenopatía es frecuente en la región inguinal, sobre
todo en Africa. En ocasiones causa la llamada “elefantiasis
genital”. En algunas series se describe hasta en 40% de los
casos.
713
Lesiones oculares
Esta es la complicación más grave de la oncocercosis. Se
presenta sólo en aquellos pacientes con infección masiva.
Las lesiones ocurren en todas las partes del ojo. Cuando se
presenta conjuntivitis, el paciente manifiesta fotofobia; ésta
no es una lesión perm anente. La queratitis puntiform e
ocasiona una visión con opacidades, aunque esta lesión
tampoco es permanente. La queratitis esclerosante es la causa
principal de la ceguera; se manifiesta por la disminución
paulatina de la agudeza visual y el aspecto piriforme inegular
de la pupila; en las etapas avanzadas, el iris se atrofia, se
despigmenta y adquiere un aspecto de “piedra pómez”. Las
demás lesiones (uveítis anterior, corionetinitis y atrofia del
nervio óptico) se manifiestan clínicamente en la misma
forma. En ocasiones se refiere lagrimeo y sensación de
cuerpo extraño.
Otras manifestaciones
Varios estudios han observado que los pacientes con
o n c o c e rc o sis cu rsan con m en o r p eso , m ayor d o lo r
musculoesquelético que las cohortes no infectadas. Se ha
sugerido una posible asociación con epilepsia.
DIAGNÓSTICO
Los n o d u lo s, la e o sin o filia y el p ru rito , con o sin
manifestaciones oculares, en regiones endémicas, son datos
muy sugestivos de la enfermedad.
El diagnóstico de oncocercosis se basa principalmente en
la demostración de las microfilarias en la piel. El método más
recomendado es la biopsia de piel con sacabocado. En Africa
se prefiere tomar de la región escapular o glútea; en América
de la región deltoidea. Además de su valor diagnóstico, la
biopsia de piel permite tener una idea de la intensidad de la
infección: 100 ó más microfilarias por miligramo de piel
indican una infección m asiva y, por tanto, riesgo de
complicaciones. Las microfilarias también se pueden observar
en la linfa dérmica obtenida por escarificación, aunque este
método es menos sensible.
Se debe tener cuidado en la id en tificación de las
microfilarias, ya que existen otras parecidas, como las de
Dipetalonema streptocerca.
La reacción de Mazzotti también se ha propuesto como
una prueba diagnóstica. Consiste en la aparición de prurito,
especialmente plantar o palmar, en los enfermos que ingieren
una dosis de 0.5 mg/kg de dietilcarbamazina; en algunos
casos puede haber reacciones edematosas y pruriginosas
im portantes. Se considera como una reacción alérgica
producida por la muerte de las microfilarias; su especificidad
llega a 90% ; sin em bargo, pueden encontrarse falsas
negativas como sería en las reacciones graves, sobre todo
en pacientes con infección masiva, por lo que es una prueba
poco recomendada en la actualidad.
El examen histológico de un nodulo también orienta al
diagnóstico en los pocos casos de la enfermedad con biopsia
 714 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
de piel negativa. Hoy en día se dispone de varias pruebas de
serodiagnóstico (inmunofluorescencia o ELISA) pero no están
bien establecidas su sensibilidad y especificidad. Así mismo,
se están evaluando varias pruebas de intrademorreacción y
posiblemente puedan utilizarse en un futuro próximo.
Se han desarrollado pruebas más sensibles basadas en la
amplificación del ADN del parásito mediante reacción en
cadena de la polim erasa y ensayos inm unoenzim áticos
utilizando antígenos recombinantes los cuáles podrían ser
útiles para diagnóstico y estudios de vigilancia.
TRATAMIENTO
La extirpación quirúrgica de los nodulos ha sido un
procedimiento terapéutico muy utilizado, pero no ha logrado
disminuir en realidad la oncocercosis, debido a que un buen
número de ellos pasan inadvertidos en la exploración física.
El tratamiento clásico utilizado por más de tres decenios
ha sido la asociación de dietilcarbamazina (microfilaricida)
con la suramina, que destruye los gusanos adultos, aunque
tam bién tiene una acción m icrofilaricida im portante.
D esgraciadam ente la destrucción de las m icrofilarias
ocasio n a reaccio n es alérg icas in ten sas, con p ru rito ,
derm atitis, edema, conjuntivitis, adenopatías y fiebre.
Algunos autores consideran que estas dos drogas pueden
acentuar los daños oculares. La dietilcarbamazina se utiliza
por vía oral, en dosis inicial de 25 mg/día durante tres días,
50 mg/día por cinco días y 100 a 150 mg/día por 13 días
más, para completar 21 días de tratamiento. A menudo se
tiene que administrar ácido acetilsalicílico, antihistamínicos
o corticosteroides para contrarrestar los efectos alérgicos.
Después de este tratamiento, la cantidad de microfilarias en
la piel disminuye considerablemente, pero al cabo de seis a
12 meses vuelve a tener un número similar de microfilarias.
Por ello es necesaria la suramina, la cual se administra en
una dosis inicial de 100 a 200 mg IV seguida de 1 g a
intervalos de una sem ana, durante cinco sem anas. La
suramina es una droga con alta toxicidad; puede producir
vómitos, encefalopatía, nefrotoxicidad, neuropatía óptica y
muerte súbita. Está contraindicada en pacientes con lesión
ocular grave.
Ultimamente se están probando nuevas drogas que puedan
destruir o esterilizar a los gusanos adultos, sin destruir a las
microfilarias, para evitar las reacciones alérgicas. Se han
probado los imidazoles como el mebendazol. Cuando se
utiliza en dosis altas (30 a 50 mg/kg/día por dos a cuatro
semanas), tiene un efecto significativo sobre la embriogénesis
a los dos meses de su administración y mantiene cuentas
bajas de microfilarias en la piel hasta por un año; sin embargo,
no se debe olvidar su potencialidad teratógena, la producción
de n eu tro p e n ia en alg u n o s in d iv id u o s y tam b ién la
p re se n ta c ió n , au nq u e en m en o r grad o que con la
dietilcarbam azina, de reacciones alérgicas. En estudios
recientes en México, en tratamientos por 14 días, no ha
resultado útil. Tratam ientos de más duración son poco
............................ .. mmmmmmnmhmmi
aplicables para su utilización en gran escala a nivel
comunitario.
A partir de 1981 se ha venido investigando en seres humanos
una droga conocida con el nombre de ivermectina, la cual
fue aislada de Estreptomyces avennitilis (Burg y col., 1979;
Miller y col., 1979). Esta droga está teniendo mucho éxito en
los estudios controlados que se están realizando, ya que se
administra en una sola dosis por vía oral (100 a 200 mcg/kg
cada seis a 12 meses). La ivermectina no tiene acción sobre la
viabilidad de los gusanos adultos, pero actúa sobre la
embriogénesis: más de 70% de las microfilarias intrauterinas
se encuentran deformadas o degeneradas y no se encuentran
formas jóvenes. Hace poco se encontró que la ivermectina
también inmoviliza a las microfilarias de O. volvulus en los
tejidos. D espués de una dosis de este m edicam ento,
disminuyen con rapidez las cuentas de microfilarias en la piel
y en los tejidos oculares hasta casi desaparecer; al cabo de un
año se encuentran en la piel cantidades menores que 10% de
las o bservadas p re trata m ien to , en tanto que con la
dietilcarbamazina este porcentaje es mayor que 40%. Además
de lo anterior, los efectos secundarios de la ivermectina son
bastante menos molestos que los de las drogas tradicionales:
32% presentan en forma leve prurito, edema, artralgias, cefalea
o fiebre.
Como se mencionó anteriormente, la administración de 100
mg diarios de doxiciclina durante 6 semanas, disminuye o
elimina la población de la bacteria simbionte Wolbachia, e
induce la disminución de la embriogénesis y fertilidad de las
hembras adultas hasta por un período de 18 meses. La
doxiciclina es un antibiótico bien conocido y que está en el
mercado hace ya muchos años. Aunque hacen falta estudios
clínicos al respecto, la com binación de iverm ectina y
doxiciclina resulta atractiva.
PREVENCIÓN Y CONTROL
Se cuenta con tres medios para controlar la oncocercosis:
(1) eliminación del vector; (2) quimioterapia para reducir la
infección en el ser humano, y (3) la protección de las personas
contra los piquetes de los sim úlidos en las regiones
endémicas.
En Africa por varios decenios se ha intentado el control
del vector con resultados variables. En Kenya utilizando
DDT se obtuvieron resultados alentadores; sin embargo, en
áreas montañosas como en América Central y México, con
abundante vegetación, el rociado de plaguicidas no da buenos
resultados. Se ha presentado resistencia a los larvicidas,
reinvasión desde zonas fuera de control y gastos excesivos.
En 1993 se inició el Programa para la Eliminación de la
Oncocercosis en las Américas, auspiciado por la OMS y la
OPS. El objetivos es la disminución de la morbilidad y la
interrupción de la transmisión por la administración masiva
en áreas endémicas de una dosis semestral de ivermectina
durante cuando menos 14 a 18 años. Los resultados son muy
alentadores y en México hay ya varias poblaciones en donde
el índice de mirofilarias en piel es tan bajo que se pueden
considerar libres de transmisión.
 ONCOCERCOSIS
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El paludismo es producido por plasmodios, procedentes
de anofelinos o de sangre humana, que al reproducirse en
los eritrocitos del huésped inoculado dan origen a las
manifestaciones clínicas de la enfennedad que tienden a un
curso crónico; los parásitos deben completar su ciclo en los
mosquitos desde donde pueden transmitir la enfermedad a
otros huéspedes susceptibles.
ETIOLOGÍA Y CICLO VITAL
Los plasmodios parásitos del hombre son esporozoarios del
género Plasmodium, de las especies vivax, falciparum ,
m a la ria e y ovale. U ltim a m e n te se han e n co n trad o
infecciones naturales por plasmodios de monos, por ejemplo:
P. knowlesi y P. simium (zoonosis) y por inoculación en
voluntarios se ha logrado transm itir la infección con P.
cynomolgi, P. brasil ianum, P. inai, P. knowlesi y P. schwetzi.
El huésped definitivo es una hembra del género Anopheles
en la cual se realiza el ciclo sexual que produce los
esporozoitos infectantes para el hombre. Los ciclos sexual y
asexual son semejantes para las cuatro especies consideradas
como específicas del ser humano.
Ciclo sexual
El ciclo sexual se inicia con la ingestión de microgametocitos
y macrogametocitos maduros circulantes en la sangre y que
la hem bra anofelina extrae durante la picadura. Pocos
minutos después de estar en el estómago del mosquito, el
microgametocito, mediante el fenómeno de exflagelación
Capítulo 69
PALUDISMO
se tran sfo rm a por div isió n en vario s m icrogam etos
flagelados que fertilizan al macrogameto y forman el cigoto,
célula alargada y móvil -designada oocineto- que penetra
activamente en la pared del estómago.
Un proceso de división nuclear y vacuolización transforma
al oocineto en una estructura globular, el ooquiste, que al
romperse libera centenares de esporozoitos móviles que
invaden los tejidos del mosquito, en particular las glándulas
salivales, en donde permanecen hasta ser inoculados en el
hombre. El ciclo sexual tarda 21 días para la especie malariae
y 10 a 16 días en las otras tres.
Ciclo asexual
Fase exoeritrocítica
Los e sp o ro z o ito s in o cu lad o s p arasitan a las células
parenquimatosas del hígado en donde se realiza la primera
parte del ciclo asexual o esquizogonia exoeritrocítica; en
ella, por divisiones sucesivas, el esquizonte produce
merozoitos en número de 10,000 a 15,000 para P. vivax al
cabo de ocho a 13 días, de 30,000 a 40,000 para P. falciparum
en cinco a siete días y de sólo 2,000 para P. malariae después
de 13 a 17 días. Contra lo antes supuesto, los merozoitos
p ro d u cid o s p o r la esq u iz o g o n ia e x o e ritro c ític a son
infectantes sólo para los glóbulos rojos, en los que se realiza
la fase eritrocítica.
P. vivax y P. ovale desarrollan formas exoeritrocíticas
primarias latentes, conocidas como hipnozoítos, los que
pueden permanecer en el hígado por meses e incluso años y
718 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
que al liberarse dan lugar a las recaídas. P. falciparum y P
malariae no desarrollan la fase de hipnozoíto.
Fase eritrocítica
El merozoito invasor se convierte en trofozoito que consume
hemoglobina, crece y cuando su cromatina se divide produce
un esquizonte. En lapsos de 72 horas para P. malariae y 48
horas para las otras especies, aparecen de ocho a 16
merozoitos que se liberan al destruir al eritrocito hospedante
y pueden penetrar a otros glóbulos rojos e iniciar un nuevo
ciclo de esquizogonia eritrocítica; no invaden las células
parenquimatosas del hígado.
Durante el curso de la infección eritrocítica, algunos
m erozoitos procedentes del hígado se transform an en
trofozoitos, pero su cromatina no se divide y se convierten
en formas sexuadas: microgametocitos y macrogametocitos.
Estas no sufren transformación ulterior mientras permanecen
en la circulación sanguínea del hombre y son las que inician
el ciclo sexual cuando son ingeridas por un m osquito
apropiado y se depositan en el estómago.
EPIDEMIOLOGÍA
El paludismo se presenta en todo el mundo entre los paralelos
45°N y 40°S, e infecta aproximadamente a 300-500 millones
de personas con una mortalidad de 1-3 millones cada año, la
mayoría niños menores de 5 años. El 90% de los casos de
malaria y muertes se estima que ocurren en África (Sub-
Sahara). Se consideran 107 países y territorios endémicos
para malaria en Africa, Asia, el Caribe, Centro y América
del Sur. Cerca del 40% de la población de la región de las
Américas vive en zonas con condiciones ecológicas propicias
para la transmisión de la malaria. En 21 países y territorios
de la región hay todavía transmisión activa de la malaria,
los cuáles son: Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Colombia,
Costa Rica, El Salvador, Guatemala, la Guayana Francesa,
Guyana, Haití, Honduras, Nicaragua, Panamá, Paraguay,
Perú, República Dominicana, Surinam, Venezuela, Ecuador
y México. El grupo más expuesto a P. falciparum en las
Américas incrementó de 9.8 a 12.1 millones entre 1994 y
1996; este aumento ocasionó una tasa de incidencia muy
elevada, de más de 1,900 casos por 100,000 personas
expuestas.
La Organización Panamericana de la Salud ha clasificado
a los 21 países m aláricos originales en áreas de bajo,
moderado y alto riesgo, de acuerdo al grado de exposición a
la transmisión de la enfermedad y dividiéndolo de acuerdo
al índice parasitario anual de cada país: bajo riesgo: <1/1,000;
riesgo moderado: >1/1,000; alto riesgo: >10/1,000; con la
excepción de Nicaragua, Venezuela, Brasil y México que
modificaron su clasificación.
En 1996, de una población total de 452 m illones de
residentes en los 21 países con transmisión activa de malaria,
218 millones (48.2%) vivían en áreas con algún riesgo de
transmisión. En términos globales en estos países, el índice
parasitario anual es de 12.4 por 1,000 habitantes (alto riesgo),
sin embargo en los últimos años este índice a disminuido
hasta 4 por 1000 habitantes. Un análisis por subregión indica
que el mayor riesgo de transmisión se observó en la Guayana
Francesa, Guyana y Surinam seguida de zonas de la selva
tropical de Brasil y Belice.
En México, después de un descenso paulatino de casos
anuales desde 1940, el número de casos anuales se incrementó
a partir de 1960 (figura 69-1) y también aumentó el área
afectada del país. Sin embargo a partir de 1988 el número
anual de casos ha ido disminuyendo paulatinamente. En el
año 2000 se reportaron poco más de 7,000 casos, para el año
2005 existían 19 estados libres de la enfennedad (figura 69-
2) 2,945 casos por P. vivax y 22 por P. falciparum y para el
2006 la cifra disminuyó a 2,400 casos de P vivax y 15 de P
falciparum. Las áreas maláricas expuestas a alto riesgo de
transmisión para 1996 fueron: Campeche, Chiapas, Guenero,
Michoacán, Oaxaca, Quintana Roo, Sinaloa y Tabasco con
un índice parasitario anual de 1.23/1,000. Actualmente la
malaria se restringe a focos distribuidos en áreas rurales de
15 estados del país.
El recrudecimiento del paludismo a nivel mundial (del que
no escapó México) a partir de 1960 al parecer se debió a
tres factores principales: disminución en la intensidad de las
campañas contra el paludismo, la aparición de vectores
resistentes al DDT y la aparición de cepas d q P. falciparum
resiste n tes a la cloroquina. A unque actu alm en te las
iniciativas y políticas para el control del paludismo a nivel
mundial han logrado disminuir la morbimortalidad de esta
parasitosis, en regiones como Asia y Africa el problema sigue
siendo muy importante. Las áreas palúdicas del mundo
tienen una distribución ecuatorial (figura 69-3).
El paludismo afecta de preferencia a los niños, a las áreas
rurales y al sexo masculino; la densidad de población y
prevalencia de la infección son factores importantes en los
niños porque tienden a cursar con parasitemias elevadas y
altas tasas de portadores de las formas sexuales del parásito
que son necesarias para la transmisión de la enfermedad.
La aportación de cada una de las especies de plasmodios
es variable según los países, y por razón de longevidad de
los p arásito s, P. fa lc ip a ru m tien d e a d ism in u ir m ás
rápidam ente, predom inando P. vivax y P. malariae. En
México, 98%) de los casos de paludismo son por P. vivax.
De las 65 especies de Anopheles descritas como vectores
del paludismo, 10 son las principales en Latinoamérica:
albimanus, pseudopunctipennis, quadrimaculatus, aztecus,
darlingi, albitarsis, nuñeztovari, cruzii y aquasalis, con
re q u e rim ie n to s p a rtic u la re s de h u m e d ad , a ltitu d y
características del agua y vegetación que im ponen la
distribución en ciertas zonas geográficas.
Las hembras anofelinas tienen hábitos peculiares que las
llevan a buscar la com ida y propiciar el contagio, por
ejemplo: son antropófilas de preferencia a zoófilas, prefieren
las horas de la tarde por lo que la picadura casi siempre es
intradomiciliaria y después de la comida tienden a posarse
en las paredes o el techo a una altura no mayor de tres metros.
El incremento en el empleo de transfusiones ha traído como
consecuencia la variante postransfusional del paludismo,
 PALUDISMO 719

100

FIGURA 69-1. Casos de paludismo notificados en la República Mexicana, 1944-1998. Fuente: Dirección General
de Epidemiología.

ESTADO No
Oaxaca
Chiapas
Sinaloa
Chihuahua

Durango
Tabasco
■
Nayarit
Sonora

Quintana Roo
Veracruz
□ Jalisco
Yucatán
Campeche

FIGURA 69-2. Casos registrados de paludismo en México 2005. Fuente: Dirección General de Epidemiología/SSA.
720 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
FIGURA 69-3. Áreas palúdicas en el mundo. Fuente: OMS. 2005.
particularmente en los pacientes que requieren gran número
de unidades de sangre (cirugía cardiovascular).
Así, en tanto que entre 1911 y 1950 se registraron 245
casos, entre 1950 y 1972, la OMS informó de 1,756, y si en
el primer período la causa más frecuente fue P. vivax (62.8%),
en la etapa posterior P malariae intervino en 47.8%. En
México casi todos los casos de paludismo postransfusional
(86.4%>) son producidos por P. malariae.
Ha habido casos raros de “malaria del aeropuerto” en donde
mosquitos infectados han sido importados en un avión a un
área no endémica, se han documentado algunos brotes en
áreas no endémicas en donde las condiciones del medio
am b ien te fuero n ó p tim as p ara la tra n sm isió n de la
enfermedad.
En e m b a ra z ad a s n o -in m u n e s el p a lu d ism o p u ede
transmitirse al producto y se tie$e el cuadro de paludismo
congénito; en áreas endémicas, el riesgo puede ser de 3-10/
1,000 nacimientos.
Algunos de los indicadores utilizados para evaluar la
infección del reservorio humano son: (1) índice esplénico
(porcentaje de niños de 2 a 9 años con esplenomegalia); (2)
índice parasitario (porcentaje de frotis de sangre con
parásitos); y (3) índice de transmisión (porcentaje de niños
menores de un año con frotis sanguíneos positivos).
PATOGENIA
Los merozoitos de la esquizogonia exoeritrocítica tienen
requerim ientos muy específicos en la superficie de los
glóbulos rojos; así, P. vivax no puede penetrar en hematíes
Dufiy negativos (FyFy) y el que la población africana sea
refractaria a P. vivax y sensible a otros plasm odios es
congruente con 100%> de Duffy negativos.
El primer paso en la patogenia de la enfermedad es la
adhesión del parásito a la célula blanco, una interacción
receptor-ligando en donde están involucradas proteínas de
superficie. Posteriormente se produce la invasión celular.
Este proceso es muy rápido (20 seg.) y en él intervienen
proteasas que se encuentran el complejo u organelo apical.
Una vez lograda la penetración, los merozoitos, para
continuar el desarrollo, se deben transformar en trofozoitos
y para ello necesitan metabolizar la hemoglobina. La edad
del eritrocito es crucial, ya que P. vivax prefiere glóbulos
rojos jóvenes y reticulocitos, P. malariae tiene predilección
por las formas seniles y P falciparum, en cambio, puede
infectar a hem atíes de todas las edades. La clase de
hemoglobina es importante, ya que la hemoglobina AS en
heterocigotos de la anemia de células falciformes, impide la
parasitemia por P. falciparum y se considera causante de la
selección genética por supervivencia evolutiva del gen S de
la hem oglobina en las poblaciones residentes donde el
paludismo por falciparum es endémico.
La velocidad de la esquizogonia eritrocítica y la facilidad
m etabólica para su desarrollo condicionan el grado de
parasitem ia en cada plasm odio y, como consecuencia
obligada, la gravedad del cuadro clínico (cuadro 69-1).
En el cuadro clínico del paludismo, la parasitem ia es
co n d ic ió n sin e qua non, la fase e x o e ritro c ític a es
 PALUDISMO

CÉLULAS HEPÁTICAS

CRIPTOZOITOS P. vivax
ESPOROZOITOS ESQUIZOGONIA P. ovale y
EXO-ERITROCITICA P malaripe
HIPNOZpITOS
RECAIDAS

-------------------
MEROZOÍTOS

Especies de TROFOZOITOS
Anopheles

ESQUIZOGONIA ERITROCITICA
48-72 horas
ERITROCITOS
GAMETOCITOS
O MICRO
MACRO
GLANDULAS
SALIVALES

v 7 ;
-------- -------------- MANIFESTACIONES CLINICAS
ESPOROZOITOS
Especies de
Anopheles
---------- \ 7 ------------
INMUNOSUPRESIÓN

CALOSFRIO
------- L±--------- FIEBRE,
MICROGAMETO MACROGAMETO SUDACION

ANEMIA

ESPLENOMEGALIA
ex-flagelación

CICLO SEXUAL
(ESPOROGONIA)
2-3 semanas NEFROPATIA
CIGOTO CUARTANA:
complejos
Ag/Ac

OOQUISTE

FIEBRE DE
AGUAS
NEGRAS
OOCINETO

Estómago de PALUDISMO
Anopheles "CEREBRAL"

FIGURA 69-4. Ciclos vitales de plasmodios y patogénesis de diferentes formas de paludismo

722 INFECTOLOGIA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 69-1. Grado de parasitemia por plasmodios.
_________ Parasitemio (por m m 3)_________
Plasmodio Habitual Máxima
P. falciparum 200-500,000 40-50% de los eritrocitos
P. vivax 5-2,000 60,000
P. malariae_________ 10,000______________ 25,000_________
asintomática y puede pasar inadvertida con quimioprofilaxis.
En cambio los glóbulos rojos parasitados, acumulan sodio,
aum entan su tam año y finalm ente son destruidos; los
anticuerpos no parecen ser el factor determinante, aunque
no se ha explicado el por qué de la intensidad de la anemia,
ya que se destruye mayor número de eritrocitos que los
parasitados.
Los plasm odios provocan una respuesta inm unitaria
humoral muy enérgica; los niveles de inmunoglobulinas
séricas son muy elevadas y una parte de ellas se considera
“inespecífica”.
Los anticuerpos protectores son antimerozoitos, que impiden
la invasión de otros eritrocitos, no requieren del complemento
y favorecen la fagocitosis de glóbulos rojos secuestrados por
el bazo y otros órganos con células fagocíticas. No se han
demostrado anticuerpos antiesporozoitos o antigametocitos.
El paludismo produce un estado de inmunodepresión con
base en el timo, que se expresa como m enor respuesta
humoral por procesamiento inadecuado del antígeno y mayor
sensibilidad a las endotoxinas por menor capacidad de las
célu la s fa g o c ític a s; el p a lu d ism o es m ás grave en
esplenectomizados.
Actualmente se sabe que las citocinas pro inflamatorias
como el TNF y la 1L-1 entre otras, juegan un papel muy
importante en la patogénesis de la malaria, especialmente
en las formas graves, al amplificar la respuesta inflamatoria
y producirse una sobre expresión de estas moléculas, lo que
provoca un efecto deletéreo para las células del hospedero.
En la figura 69-4 se muestra en forma esquemática la
patogénesis de las diferentes formas de paludismo.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La mayoría de los casos estudiados post mortem se deben a
P. falciparum ; los sujetos con paludism o por vivax o
malariae que mueren casi siempre presentan alteraciones
patológicas agregadas.
En los casos mortales por P. falciparum se encuentran
lesiones cerebrales ocasionadas por la trombosis capilar de
eritrocitos parasitados y de fagocitos cargados de pigmentos
hematínicos (hemozoína); se producen hemorragias en la
substancia blanca vecina y hay reacción glial.
El bazo está muy crecido y se registran rupturas en casos
crónicos; hay disminución en el tamaño de los folículos e
hiperplasia reticular y depósito de pigmento. En el hígado
las células de ICupffer están hiperactivas con gran cantidad
de pigmentos obscuros.
En la complicación “fiebre de aguas negras” la destrucción
de grandes cantidades de eritrocitos y la consecuente
liberación de hemoglobina producen insuficiencia renal que
provoca degeneración del epitelio tubular, cilindros de
hemoglobina y material eosinófilo en los túbulos colectores.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El período de incubación varía entre siete y 20 días, tiempo
necesario para que los esporozoitos lleven a cabo los ciclos
exoeritrocítico e intraeritrocítico y se llegue a la destrucción
de los glóbulos rojos, condición indispensable para las
manifestaciones clínicas.
En el paludismo postransfusional el tiempo de incubación
es muy variable, dependiendo del estadio evolutivo del
parásito, de la magnitud de la parasitemia y de los anticuerpos
presentes en el donador y el receptor. En el cuadro 69-2 se
muestra los períodos de incubación observados en 140 casos
estudiados en el Hospital de Infectología del IMSS en
México.
En 33 casos reg istrad o s en EE .U U ., el tiem po de
incubación, según las especies, fue: 19.2 (ocho a 30) días
para P. vivax, 16.0 (ocho a 29) días para P falciparum, y
57.2 (seis a 106) días en el caso de P. malariae. En la mayoría
de las infecciones por P falciparum en viajeros ocurren 6
semanas después de abandonar el área endémica.
En el paludismo producido con fines médicos (sífilis del
sistema nervioso) se inyectaba sangre de palúdicos por
vivax postacceso febril y el tiempo de incubación podía
ser de dos a tres días.
Antes del episodio febril característico pueden registrarse
pródromos consistentes en cefalea, anorexia, algias diversas,
vómito y fiebre sin escalofrío.
El paludism o por vivax, m alariae y ovale, salvo la
periodicidad, tiene la misma expresión clínica, por ejemplo: el
acceso febril palúdico. El inicio es súbito, con escalofrío intenso
de 30 a 60 minutos de duración, al cabo de los cuales se llega a
la fase febril, con elevación rápida de la temperatura hasta 40°C-
a 41°C, la cefalea es intensa y suele acompañarse de náuseas,
vómitos y molestias epigástricas. En los niños es frecuente una
fase de delirio aun cuando la fiebre haya remitido.
A continuación (una a dos horas de fiebre) aparece la fase
de sudoración: la piel que estaba seca y la cara rubicunda se
tornan húmedas; la diaforesis es profusa y generalizada,
puede prolongarse por dos a tres horas al cabo de las cuales
el paciente duerme y cuando despierta se siente cansado. La
duración del acceso palúdico puede ser hasta de 10 horas.
CUADRO 69-2. Periodos e incubación del paludismo
postransfusión.
Período de Número de
Porcentaje
incubación (días) casos
5-14 14 10.0
15-29 29 20.7
30-44 57 37.1
45-59 26 18.6
>60 16 11.4
Desconocido 3 2.1
 PALUDISMO
En los días sin acceso (“días buenos”) los enfermos tienen
vigor físico para reanudar sus tareas habituales. En el acceso
palúdicofalciparum, el principio puede ser insidioso o diferente
del esperado, con cefalea y trastornos gastrointestinales; en otro
grupo el inicio es baisco con sensación de frío más que calosfrío,
la elevación térmica es más prolongada, en ocasiones con dos
picos y el descenso es por lisis; la fase de sudación no es muy
ostensible y la sensación de bienestar posterior al acceso no es
notoria: la postración inmediata es evidente lo mismo que la
tendencia al delirio.
La periodicidad clásica es de 48 horas para vivax y ovale,
de 72 para malariae y variable en falciparum (casi siempre
48 horas o “tercian a m alig n a”); las v ariaciones más
frecuentes son: en vivax durante la fase inicial, la fiebre puede
ser diaria debido a la existencia de dos ciclos simultáneos,
uno de los cuales tiende a desaparecer y queda el ritmo de
48 horas; en falciparum el acceso puede prolongarse por
más de 24 horas y la fiebre adopta un curso continuo o
remitente en lugar de intermitente.
A la exploración se encuentra palidez, proporcional a la
intensidad y duración de los accesos y la esplenomegalia
congestiva aparece poco después del inicio de los episodios
febriles. Es frecuente encontrar hepatomegalia dolorosa a la
p alp ació n p ro fu n d a y o casio n alm en te en casos no
complicados aparecen ictericia moderada y coluria.
COMPLICACIONES
En malaria grave las principales manifestaciones son: malaria
c e re b ra l, an em ia g rav e, in su fic ie n c ia re sp ira to ria ,
insuficiencia renal, hipoglicem ia, colapso circulatorio,
alteraciones en la coagulación.
Paludismo cerebral
Es complicación casi exclusiva de P. falciparum . Existe
c o n tro v e rsia acerca del p rin c ip a l m ecanism o en la
patogénesis de la malaria: isquemia secundaria a obstrucción
de la m icrocirculación por secuestro de los parásitos o
liberación de mediadores inducidos por toxinas del parásito.
Se ha postulado que la producción elevada de TNF y otras
citocinas intervienen en el daño neuronal. Su inicio es
variable pero una vez establecida hay fiebre muy elevada
(puede a lcan zar 42°C ), trasto rn o s de la con cien cia,
convulsiones y el curso casi siempre es fulminante y mortal.
Es frecuente en niños de edad preescolar y excepcional en
desnutridos graves. Lo habitual es que haya complicación
renal con insuficiencia aguda.
Fiebre de aguas negras
Recibe este nombre por la orina de color rojo oscuro o negro
como resultado de la hemolisis masiva. Hay insuficiencia
renal por hemoglobinemia y hemoglobinuria, fiebre, ictericia
y postración profunda. Se asocia siempre a P. falciparum,
la m ortalidad oscila entre 25% y 50%o y en los que se
recuperan hay tendencia a recurrencias.
723
Síndrome nefrótico
En el paludismo por P. malariae en Nigeria se ha encontrado
que una proporción pequeña desarrolla una nefropatía con
edem a y p ro te in u ria no se le c tiv a que no resp o n d e
satisfactoriamente al tratamiento antipalúdico. El estudio
inmunohistológico de las biopsias renales revela complejos
antígeno-anticuerpo y com plem ento, depositados en el
endotelio glom erular. El cuadro difiere de la nefritis
transitoria de todas las variedades de paludismo en la que
puede haber complejos a base de IgM y respuesta favorable
al tratamiento específico.
Síndrome de esplenomegalia tropical
En adultos con paludismo crónico o repetido se observa
ocasionalmente esplenomegalia importante con elevación
p o liclo n a l a ce n tu a d a de la IgM sé ric a, lin fo c ito sis
generalizada, respuesta positiva al tratamiento antipalúdico
y autoanticuerpos diversos (factor reumatoide, anticuerpos
heterófilos, crioproteínas).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del acceso febril del paludismo no presenta
problemas. Sin embargo, no siempre están presentes todos
los elementos característicos; la periodicidad raras veces es
regular, puede no haber escalofrío y la sudoración es mínima.
La fiebre puede adoptar un curso continuo con remitencias
muy ligeras, el bazo no siempre está crecido (especialmente
en P. falciparum).
En la p resentación de fiebre aguda el d iagnóstico
diferencial es con: tifoidea, enfermedad viral como dengue
o influenza, brucelosis, infección respiratoria, infección
urinaria, causa menos común de fiebre tropical sería:
leishmaniosis, tripanosomiasis, rickettsiosis, leptospirosis.
El coma cerebral por malaria puede ser confundido con
meningitis (incluyendo meningitis tuberculosa), encefalitis,
fiebre entérica, tripanosomiasis, absceso cerebral. La anemia
debe de diferenciarse con hemoglobinopatías, deficiencia
de G6DP, deficiencia de hierro, folato o vitamina B p. La
ictericia y hepatomegalia hay que diferenciarla de hepatitis
viral, leptospirosis, fiebre amarilla, enfermedad biliar e
inducida por drogas y por alcohol. El diagnóstico clínico en
ocasiones puede ser incorrecto hasta en el 50% de los casos.
El diagnóstico se establece por la demostración del parásito
en frotis de sangre o en gota gruesa. No hay necesidad de
esperar un pico febril para realizar la gota gruesa y el frotis
de sangre. Se usa sangre capilar o de punción venosa y la
obtenida de médula ósea no ofrece ventajas que justifiquen
el procedimiento en forma sistemática.
La coloración por Giemsa y el examen durante cinco a 10
minutos en la gota gruesa -para encontrar más fácilmente a
los parásitos- y en frotis delgado -para establecer la identidad
de la especie- son los estudios en que se basa el diagnóstico.
Si bien el examen microscópico de sangre es el principal
m edio de d e te cc ió n de p a rá sito s, tie n e alg u n o s
inconvenientes, sobre todo cuando se utiliza en forma
masiva, como parte de las campañas contra el paludismo.
724 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Es conocido el hecho de que cuanto mayor es el número de
lam inillas analizadas, tanto m enor es el porcentaje de
positividad, lo que hace evidente el factor de error humano
cuando se analizan muchas muestras y que puede conducir
a una subestimación del número de casos.
Se han introducido pruebas para la detección de antígenos
de plasmodios, ya sea solubles o adheridos a eritrocitos,
com o el in m u n o e n sa y o , p re c ip ita c ió n en gel y
contrainmunoelectroforesis. También han salido al mercado
pruebas rápidas tipo “dipstick” que se basan en la detección
de la proteína rica en histidina 2 (HRP-2) o la detección de
la actividad de la enzima deshidrogenasa láctica específica
de Plasmodium. Se cuenta también con pruebas para la
detección de anticuerpos: inmunofluorescencia indirecta,
inmunodifusión en gel y fijación de complemento.
La PCR, que se emplea ya en el diagnóstico de múltiples
e n ferm ed ad es in fe c c io sa s, tam b ién ha dado buenos
resultados para el diagnóstico de malaria, distingue las 4
especies que infectan al hombre con la ventaja de con esta
técnica se pueden diferenciar diversos genotipos y para el
caso de Plasmodium falciparum , se puede determinar en
los casos donde se sospecha resistencia al tratamiento, si el
reinicio de los síntomas se debe a una recrudescencia o a
una reinfección.
Con PCR también se puede demostrar que un individuo o
el vector pueden estar simultáneamente infectados con más
de un genotipo de Plasmodium.
Ha sido o b serv ad o con técn icas de e p id em io lo g ía
molecular que las infecciones aparecen y desaparecen en la
circulación periférica, revelando un enorme reservorio de
infecciones concurrentes.
TRATAMIENTO
Uno de los principales factores que determinan las drogas
antimalarias que se utilizarán en el mundo tropical es el costo,
por ésta razón, drogas a las cuales el parásito ha comenzado
a ser resistente continúan usándose ampliamente.
El objetivo de un programa de drogas contra malaria es
disminuir la posibilidad de fallas al tratamiento, el cual es el
resultado de una interacción compleja de eficacia, conducta
hacia el tratamiento, cumplimiento, efectos secundarios y
costos. Desde el visto institucional o epidemiológico puede
incluir remisión, cura clínica y/o cura radical y quizás se
incluiría la prevención de la malaria en ciertas poblaciones,
interrupción de una epidemia o de la transmisión, prevención
de enfermedad grave y muerte.
Los antipalúdicos disponibles más em pleados en la
actualidad son los que se enuncian a continuación.
Cloroquina
Es todavía la droga antimalaria más ampliamente utilizada
en el m undo, figura 69-5. Es una 4-am inoquinoleína,
esquizonticida hemático eficaz y rápido, es gametocida contra
P. vivax, P. malariae y P. ovale, ineficaz contra P. falciparum,
se utiliza en una dosis de 25 mg de base/kg por 3 días.
Amodiaquina
(4-aminoquinolina) similar a la cloroquina aunque un poco
menos tóxica y de administración más fácil.
Mefloquina
Una aminoquinoleína que a dosis única de 1 g suprime
cualquier infección palúdica y ofrece profilaxis hasta por
cuatro semanas. Es una alternativa muy útil en casos de
resistencia a cloroquina.
Primaquina
Es una 8-aminoquinoleína, esquizonticida hemático débil,
pero muy activo como esquizonticida tisular para P. vivax,
P. falciparum, P. ovale y P. malariae.
Quinina
Es un alcaloide natural derivado del árbol de la quina,
esquizonticida hemático muy eficaz, gametocida eficaz
contra P. vivax y P. malariae, inactiva frente a P. falciparum.
Proguanil o paludrina
Es una biguanida esquizonticida de acción lenta (en
com paración con la cloroquina) y gam etocida en los
mosquitos.
Q uinacrina, Mepacrina o A tebrina (9-am ino-
acridina)
Tiende a descartarse por ser menos activa que las 4-
aminoquinoleínas y por su efecto fotosensibilizador.
Artemisinina (Quinghaosu)
Resultado de la herbolaria china, obtenida de la planta Artemisia
annua y que al igual que algunos de sus derivados son de
acción extremadamente rápida cuando se administran por vía
parenteral. Actualmente son empleados en el tratamiento de
paludismo causado por P.falciparum resistente a la cloroquina.
La OMS recomienda emplearlos en combinación con otros
antipalúdicos. Los principales derivados de la artemisinina son:
Artesunato (hemisuccinato de artemisinina) y Artemeter (éter
metílico de dehidroartemisinina), ambos en presentación tanto
oral como parenteral.
Las sulfonamidas de acción prolongada en combinación con
antipalúdicos y las drogas en depósito como el embonato de
cicloguanilo son alternativas en casos de resistencia y profilaxis.
En varias áreas del trópico, la inmunidad de base contra
malaria aumenta los efectos terapéuticos de las drogas contra
malaria y la resolución de la infección puede ocurrir a pesar
de resistencia in vitro.
E n seg u id a se d e scrib en a lg u n o s de los esquem as
terapéuticos recomendados en el paludismo y es de hacer
resaltar que ahora se debe tener en cuenta si el tratamiento a
prescribir se indica en zonas de resistencia de P. falciparum
 PALUDISMO
FIGURA 69-5. Distribución de Plasmodium falciparum.
o P. vivax a cloroquina u otros antipalúdicos. Es importante
mencionar que la ONU recomienda no emplear monoterapia
basada en la artemisinina pues esto acelera la aparición de
resistencias a ese producto en los parásitos causantes de la
enfermedad. Por tal m otivo se debe agregar algún otro
a n tip a lú d ic o , lo que se c o n o ce com o T rata m ie n to s
Combinados de Artemisinina (TCA).
P. vivax s e n sib le a c lo ro q u in a , P. ovale, P.
falciparum sensible a cloroquina, P. malariae
Tratamiento supresivo
Cloroquina, en una dosificación total de 1.5 a 2.4 g de base,
administrada en tres a cinco días. La dosis inicial es de 600
mg, se añaden 300 mg 6 horas después y se continúa con 300
mg cada 24 horas. En casos graves por P. falciparum se inicia
con 300 mg por vía intramuscular y si es necesario se puede
repetir la dosis a las seis horas, sin rebasar 900 mg al día. No
debe usarse la vía intramuscular en niños; cuando se hace en
casos muy graves, el tope es de 5 mg/kg. En pacientes no
graves que no pueden ingerir la droga se usa la vía rectal a
dosis doble que la oral (la absorción rectal es más lenta).
En niños la dosis de cloroquina por vía oral es de 5 mg/kg
en el primer año de edad, y de 5 a 10 mg hasta los 15 años;
es suficiente administrarla durante dos días.
725
P. vivax/P. ovale “ cura radical”
Se combina el tratamiento de cloroquina durante tres a cinco
días con primaquina inmediatamente después, a razón de
15 mg diarios durante dos sem anas; en lactantes se
administran 5 mg, en preescolares 7.5 mg y en escolares la
dosis es de 10 mg.
Tratam iento del paludism o por P. falciparum
resistente a la cloroquina
D esafortunadam ente desde 1959 la resistencia de P.
fa lc ip a ru m a cloroquina se ha disem inado desde dos
epicentros: Colombia y Tailandia incluyendo la mayoría de
los países tropicales. Esta resistencia se ha asociado a anemia
grave y a incremento de la m ortalidad. También se ha
detectado resistencia en P. vivax en Sumatra y Oeeanía, las
bases moleculares para resistencia a P vivax no han sido
completamente identificadas.
Un problema importante en el caso de resistencia de P.
falciparum a cloroquina es el hecho de que este parásito
desarrolla un mecanismo de multi drogo-resistencia, por lo
que es frecuente encontrar casos de resistencia a varios
antipalúdicos a la vez.
Los siguientes son los esquemas recomendados en caso
de resistencia a cloroquina.
726 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
P. falciparum m oderadam ente re siste n te a
cloroquina (en población semiinmune)
Pirimetamina-sulfadoxina: comprimidos de 25-500 mg.
Dosis:3 comprimidos en adultos.
P. falciparum resistente a clo ro quina no
complicado
Quinina sulfato: 10 mg sal/kg (adultos 600-650 mg cada 8
horas) por 7 a 14 días más pirimetamina-sulfadoxina (3
comprimidos el último dia de quinina). El paciente debe
guardar reposo en cama y si tiene oliguria se suspende el
tratam iento. En caso de im posibilidad de ingestión, la
quinina se puede administrar por vía endovenosa (lentamente
en solución salina isotónica) a dosis de 10 m g/kg con
vigilancia del pulso y la presión arterial.
Mefloquina: comprimidos de 250 mg. Dosis: 15 mg/kg/2
dosis en semiinmunes y 25 mg/kg/repartida en 3 dosis, cada
8 horas, en no inmunes más Pirimetamina-sulfadoxina: (25-
500 mg) 3 comprimidos.
Artesunato (hemisuccinato de artemisinina): comprimidos
de 50 mg. Dosis: 4 mg/kg/administrados en una toma al día
por tres días más mefloquina: 25 mg/kg en tres tomas o
pirimetamina-sulfadoxina (3 comprimidos).
P. vivax resistente a cloroquina
Quinina sulfato: 650 mg cada 8 horas vía oral por 7 días
más Pirimetamina-sulfadoxina: 3 comprimidos el último dia
de administración de la quinina.
Mefloquina: 15 mg/kg en dos tomas (Adultos: 750 mg a
las 0 h y 500 mg a las 8 h).
P. falciparum resistente a cloroquina complicado
Quinina vía parenteral intravenosa, lentamente 4 h (o en
infusión continua). Dosis: de carga 20 mg sal/kg, seguido
de 10 mg sal/kg/ cada 8 horas (adultos 600 mg/cada 8 horas,
dosis máxima 1.800 mg/d), pasando a oral lo antes posible
y si a las 48 horas esto no se puede, reducir la dosis a 10 mg
sal cada 12 horas más doxiciclina: 100 mg cada 12 h por 7
días.
A rtem eter (éter m etílico de d e h id ro a rte m isin in a):
exclusivamente por vía intramuscular y oral. Dosis: 3.2
mg/kg el día 1, seguido de 1.6 mg/kg/día durante 5-7 días,
mínimo 3 días parenteral antes de continuar con otra medicación
oral (artemeter, artesunato).
Artesunato (hemisuccinato de artemisinina): Parenteral:
Dosis: 2.4 mg/kg/día 1; 1.2 mg/kg a las 12 horas; 1.2 mg/kg a
las 24 horas y 1.2 mg/kg/día durante 5-7 días, mínimo 3 días
parenteral antes de pasar a artesunato oral.
Tratamiento del paludismo cerebral
Además del tratamiento antipalúdico específico indicado,
se agregan m edidas tendientes a increm entar el gasto
circulatorio cerebral y a reducir el edema; a saber: inhalación
de CO, a 5%, 5 a 10 minutos cada una a dos horas; inyección
intravenosa de dextrán de bajo peso molecular; y heparina
si hay coagulopatía de consumo. Los corticosteroides por
vía endovenosa en el paludismo cerebral han resultado
co n trap ro d u cen tes. En los pacien tes que recib iero n
dexam etasona hubo m ás com plicaciones (neum onía,
hemorragia del aparato digestivo y secuelas neurológicas)
que en los que recibieron placebo.
Tratamiento de la fiebre de aguas negras
Además del tratamiento antipalúdico especifico indicado,
al igual que en una transfusión incom patible se debe
m antener la diuresis (manitol e hidratación), soluciones
alcalinizantes para disminuir el depósito de hemoglobina
en los túbulos y diálisis (peritoneal o sanguínea) si la
insuficiencia renal es importante.
PREVENCIÓN
La mayor protección para evitar la m alaria es evitar la
exposición al mosquito anopheles, esto es difícil en zonas
tropicales.
Las personas que habitan zonas con endemia palúdica
pueden protegerse de la picadura de los vectores usando
ropa que cubra los brazos y piernas de preferencia y de color
claro y la aplicación de repelentes en las zonas descubiertas;
dado que los anofelinos pican desde el atardecer a la
madrugada, el uso de malla fina de alambre o “mosquiteros”
en las camas pueden ser elementos defensivos importantes.
El em pleo de m osquiteros o cortinas tratadas con
insecticidas (MTI) es una estrategia que está dando muy
buenos resultados. Lo ONU estim a que si se emplean
adecuadam ente, con esta m edida se puede ev itar la
transmisión del paludismo hasta en un 90%.
Si embargo hay que tener en cuenta que en las zonas
endémicas es frecuente que la habitación sea muy precaria,
inclusive sin techo, que se duerma o haya reuniones al aire
libre por la tarde y la noche, que el clima no haga tolerable
el uso de ropa con mangas y que la posibilidad de emplear
repelente sea algo irreal.
Si es posible utilizar repelente se aconseja que no contenga
más del 35%> de N.N-dietil-meta-toluamida por la posibilidad
de neurotoxicidad particularmente en niños pequeños.
Quimioprofilaxis
En la población residente o en viajeros a zonas endémicas,
se puede evitar la infección mediante cloroquina. En los
adultos se recomienda una dosis semanal de 500 mg (300
mg de base) del fosfato; se aconseja iniciar la profilaxis una
a dos semanas antes de llegar a la zona y continuarla hasta
por cuatro a seis semanas después de haber salido. En los
sitios que se sospecha o se ha identificado P. falciparum
resistente se aconseja utilizar mefloquina con reservas por
los efectos secundarios que presenta, una alternativa sería
doxiciclina. Principalmente en donde existen problemas de
 PALUDISMO
resistencia, existen esquem as de au totratam ientos de
em erg e n c ia en donde se a d m in istra p irim e ta m in a -
sulfadoxina en viajeros que no les es posible tomar los
esquemas de rutina.
La cloroquina destruye las formas de los glóbulos rojos
(esquizonticida hemático), pero no tiene acción sobre las
formas exoeritrocíticas del hígado.
Su a d m in istra c ió n p ro filá c tic a , salvo in to lera n c ia
gastrointestinal moderada, cefalea, náusea, mareo y visión
borrosa, no se ha acompañado de la retinopatía informada
en pacientes con colagenopatías (lupus eritematoso discoide
y artritis reumatoide) que han recibido dosis mucho más
elevadas. Una persona ingirió semanalmente 500 mg de
fosfato de cloroquina durante 26 años sin efectos adversos.
La ingestión del medicamento entre las comidas disminuye
la intolerancia gastrointestinal; no es teratogénica y puede
administrarse durante el embarazo.
El ajuste posológico según la edad es el mostrado en el
cuadro 69-3.
En caso de cepas de P. falciparum resistentes a las 4-
aminoquinolinas (cloroquina y amodiaquina), las cuales se
han e n co n trad o hasta aho ra en P anam á, C o lo m b ia,
Venezuela, Ecuador, Perú, Surinam, Guayana Francesa,
Guyana, Bolivia y Brasil, la recomendación profiláctica es:
proguanil solo, en dosis de 200 mg/día o asociado a 300 mg
de cloroquina base, una vez por semana (dosis para adulto);
se piensa que la acción profiláctica del proguanil se debe
principalmente a su actividad contra la forma preeritrocítica
del parásito. Anteriormente se recomendaba la combinación
de pirim etam ina más sulfadoxina; sin embargo, se han
com probado reacciones tóxicas graves (síndrom e de
Stevens-Johnson, necrolisis epidérmica tóxica) relacionadas
con el uso de esta combinación farmacológica, por lo que
ya no se recomienda más con fines profilácticos.
La cura supresiva que elimina todas las formas infectantes
presentes (exoeritrocíticas y eritrocítieas) se puede lograr
mediante esquizonticidas hemáticos como la cloroquina,
administrados por el tiempo necesario para que la infección
de los tejidos desaparezca (tres años en P. vivax y ¡20 años!
en P malariae); una alternativa mejor es la combinación
con una esquizonticida tisular, como la primaquina a dosis
de 45 mg/semana, más 8 ó 15 mg/día durante dos semanas,
em pezando in m ediatam ente después del tratam iento
supresivo con cloroquina o imbricándolo en las últimas dos
semanas de la administración de ésta. En los niños la dosis
CUADRO 69-3. Posología de la cloroquina.
Cloroquina (m g/semana]
Edad (años) Fosfato Base
1 62 37.5
1-3 125 75
4-6 165 100
7-10 250 150
11-16 375 225 ó 5 mg/kg/semana
727
de primaquina es de 0.3 mg/kg por día durante 14 días o 0.9
mg/kg por semana durante ocho días.
La p rim aquina desen cad en a anem ia hem o lítica y
m etahem oglobinem ia en personas con deficiencia en
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (frecuente en la raza negra
y en las de origen mediterráneo).
P revención de re s is te n c ia s a las drogas
antipalúdicas
La resistencia se desarrolla más rápidamente cuando el
p arásito en cuentra dosis su b -terap é u tic as de drogas
antim alaria, la distribución de P. falciparum sensible y
resistente a cloroquina se puede observar en la figura 69-5.
Una de las principales barreras para el desarrollo de
políticas racionales para el tratamiento para malaria en base
a la diseminación e intensificación de resistencias ha sido
carecer de información en la cuál basar las decisiones.
Campaña de erradicación del paludismo
La O rganización M undial de la Salud desde 1955 ha
preconizado la operación de campañas a nivel mundial
tendientes a erradicar el paludismo; con base en operaciones
realizadas en Italia, Grecia y Chipre utilizando insecticidas
de contacto y acción residual como el DDT, se logró
interrumpir el ciclo de transmisión de los plasmodios y la
vigilancia y tratamiento de los casos positivos consolidó la
fase de ataque, para terminar en una etapa de mantenimiento
en la que se vigiló la importación de paludismo.
El rociado de 2 g de DDT/m2, dos veces por año hasta
una altura de 2.5 a 3 m en todas las habitaciones del área
palúdica durante cuatro años constituye la acción durante
la fase de ataque. El desarrollo de resistencia d&Anopheles
pseudopunctipennis y A. albimanus al DDT, la exofiiia de
A. pseudopunctipennis, la irritación del insecticida que
im p id e la ca p tac ió n de la d o sis le ta l, el d escan so
postprandial del mosquito en alturas superiores a 2.5 m y
sobre todo las viviendas tan primitivas de la zona palúdica,
así como la insuficiencia de fondos para operar la campaña,
son algunos de los factores que han determinado el éxito
lim itado de las cam pañas o inclusive la regresión a
condiciones similares a las iniciales en muchos lugares del
mundo. En México se logró interrumpir la transmisión en
la zona del Golfo de México y Yucatán, disminuir la tasa
de ataque en la costa del Pacífico, eliminar virtualmente a
P. falciparum y disminuir la mortalidad a menos de 1 X
50,000 enfermos. Si analizamos el período de 1943 a 1991
(figura 69-1), observamos una disminución inicial en el
número de casos anuales, pero en el decenio de 1960 se
inició un incremento en la morbilidad que llegó a su pico
en 1970. A partir de este año nuevam ente se apreció
disminución en el número de casos hasta 1976, año en que
nuevamente empezó el repunte de la enfermedad hasta
llegar a su m áxim o nivel en 1985 durante el que se
registraron 133,698 casos, cifra similar a la notificada en
1943.
728 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
En 1985 se tomaron medidas extraordinarias para contener
el avance del paludism o con resultados aparentem ente
satisfactorios, ya que en 1988 el número de casos disminuyó
a 116,000 (se calculaban 180,000 casos para ese año si la
tendencia hubiera persistido igual) y en 1989 se notificaron
menos de 100,000 casos. Para 1990-1991 el porcentaje de
incremento de casos nuevos fue de 40.32 y se registró el
descenso más im presionante en las últim as épocas con
44,513 y 26,656 casos respectivam ente y en 1998 se
reportaron 15,121 casos (figura 69-1). En el año 2000 se
reportaron poco más de 7,000 casos y para el 2006 la cifra
disminuyó a 2,400 casos de P. vivax.
En relación a paludismo por Plasmodium falciparum, sigue
siendo baja su incidencia, ya que para 1998, únicamente se
registraron 21 casos y 15 para el 2006.
Es de hacer notar que desde 1982 no se han reportado
casos fatales de paludismo en México.
Ya que la campaña de erradicación del paludismo basada
en rociado con DDT no tuvo los resultados esperados, desde
1999 México adoptó una nueva estrategia conocida como
“tratamiento focalizado” y que consiste en lo siguientes
puntos:
• Vigilancia epidemiológica intensiva e identificación de
pacientes con paludismo y sus familias considerados
como “reservorios de paludismo”.
• Ciclos de tratamiento repetido, cloroquina y primaquina
para pacientes y sus familias en un período de tres años.
• Rociado selectivo y focal con insecticidas piretroides.
La clave del éxito de este programa se basa en la vigilancia
epidemiológica intensiva ya que si los casos no son tratados
oportunamente se corre el riesgo de la aparición de brotes
epidémicos.
Vacuna antipalúdica
Aunque existe inmunidad contra malaria es frecuentemente
incompleta y de corta vida, los residentes en áreas palúdicas
eventualmente desarrollan alguna inmunidad, pero parecen
perderla después de vivir varios años en zonas no palúdicas.
La inmunidad protectora en el paludismo es específica de
cada especie y principalmente específica de cada fase de
desarrollo, de modo que cada vacuna conferirá protección
sólo contra la etapa o las etapas del ciclo vital en que se
base: (a) una va cu n a de esp o ro zo ito s im p e d iría el
establecimiento de plasmodios en el huésped y en ese caso
no ocurriría parasitem ia y el sujeto no desarrollaría la
enferm edad. U na vacuna de este tipo interrum piría la
transmisión natural del paludismo; (b) una vacuna preparada
con merozoitos de eritrocitos puede restringir la replicación
de los parásitos en la forma eritrocítica asexuada, por lo que
su función será la de disminuir la morbilidad y la mortalidad
del paludism o; (c) las vacunas de gam etocitos pueden
bloquear la transmisión, pero no impedirían el desarrollo de
la enfermedad en el hombre.
Se su g iere que la co m b in a c ió n de e sp o ro z o ito s,
gametocidos y merozoitos en una vacuna podría tener un
futuro promisorio. También se están realizando vacunas
usando parte de la proteína circum sporozoito unida al
antígeno de superficie de hepatitis B.
Se están preparando actualmente los tres tipos de vacunas
señalados, aunque la de esporozoitos está en una etapa más
avanzada que el resto de las vacunas. Actualmente hay tres
vacunas ya en ensayos clínicos.
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La toxoplasm osis es la parasitosis producida por un
protozoario cosmopolita, Toxoplasma gondii, que a partir
del gato y otros felinos infecta al hombre y otros mamíferos,
aves y reptiles que fungen como huéspedes intermediarios o
accidentales. La infección, no evidente en la mayoría de los
casos, adopta cursos clínicos muy variados según la edad, la
ruta del c o n ta g io , la c o m p e te n c ia in m u n ita ria y la
oportunidad del tratam iento. El parásito induce a una
inmunidad no estéril (premunición) que puede resultar en la
reactivación en ocasión de anergia o inmunosupresión.
ETIOLOGÍA
T. go n d ii es un protozoario que pertenece al Phylum
Apicomplexa, clase Coccidea, orden Eimeriida, familia
Sarcocystidae, parásito intracelular, carece de pseudópodos,
flagelos o cilios, y es capaz de invadir a células de todos los
tejidos.
Estadios extraintestinales. Se localizan en músculos,
visceras abdom inales y sistem a nervioso de anim ales
homeotermos y probablemente reptiles.
Taquizoítos. Tienen forma semilunar, con un extremo
afilado; poseen 4 a 8 jum de largo por 2 a 4 /um de ancho;
son formas de m ultiplicación rápida, se reproducen por
endodiogenia (un proceso en el cual dos células se forman
dentro de la célula madre); en la coloración de Giemsa, el
protoplasma se tiñe de azul y el núcleo paracentral de rojo.
Son sensibles a la quimioterapia y muy lábiles a la acción de
los jugos digestivos.
Capítulo /O
TOXOPLASMOSIS
Pseudoquistes. Cúmulo de taquizoítos rodeados por la
m em brana de la célula parasitada cuyo núcleo ha sido
destruido o expulsado.
Bradizoítos. Se forman en un término de ocho a 10 días
después de la infección, y son característicos de la fase
crónica, latente de la infección. Difieren de los taquizoítos
en que son m ás re siste n te s a la p ep sin a y a los
quimioterápicos; su tiempo de generación es más lento y
tienen vacuolas citoplásm icas que probablem ente son
cúmulos de carbohidratos (amilopectina) que pueden proveer
energía durante su fase de latencia. Estudios recientes indican
que éste es el único estadio que tiene la capacidad de iniciar
el ciclo enteroepitelial y transformarse en ooquistes en el
intestino del gato. Los bradizoítos tienen antígenos estadio-
específicos aunque cuentan con otros antígenos comunes que
tam bién presentan los taquizoítos. Se reproducen por
endodiogenia.
Quistes. Es la forma como suelen encontrarse en los
tejidos; pueden hallarse en cualquier órgano, pero sobre todo
en cerebro, corazón y sistem a m úsculo esq uelético;
individualmente, es una colección de cientos o miles de
bradizoítos con dimensiones variables que pueden alcanzar
hasta 200 f i m, tienen membrana propia y pueden resistir
hasta 30 días las temperaturas de refrigeración; sin embargo,
son destruidas por temperaturas superiores a 60°C.
La infección por Toxoplasma se transmite a los carnívoros,
incluido el hombre, por la ingestión de estos quistes al
consumirse carne cruda o mal cocida. Bajo la acción de las
enzimas digestivas, se rompe la pared quística y se liberan
732 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
los microorganismos viables, los cuales invaden la mucosa
del tubo digestivo y de ahí se diseminan ampliamente por
todo el organismo.
Formas intestinales. Se han observado únicamente en
gatos y otros félidos como el ocelote, el gato montés, el
jaguarundi y el lince. Los quistes tisulares ingeridos por estos
animales liberan, a nivel del tubo digestivo, microorganismos
viables, los cuales invaden las células epiteliales de la pared
intestinal, donde desarrollan un ciclo sexual (gametogonia).
C om o c o n se c u e n c ia del ciclo sex u al se form an
microgametocitos, macrogametocitos y ooquistes. Como
resultado del ciclo asexual se producen esquizontes, los que
pueden llegar a contener hasta 35 merozoitos (72% de ellos
contienen de ocho a 17 merozoitos).
Microgametocitos. Miden de siete a 10 jiLm, se reproducen
por división nuclear y dan lugar hasta 32 microgametos con
flagelos de seis a 10 /im de largo.
Macrogametocitos. Con dimensiones de 13 f im contienen
num erosos granulos PA S-positivos, no experim entan
división, pero sí reducción meiótica.
Ooquistes. Miden de 10-12 yUm antes de la esporulación
en el suelo donde se depositan con las heces del gato y en
condiciones am bientales favorables (25°C, humedad y
oxígeno), forman dos esporoquistes que a su vez producen
dos esporozoitos cada uno de ellos. En este momento los
ooquistes se consideran infecciosos.
El ooquiste es muy resistente a las variaciones ambientales
(frío, sequedad y desinfectantes como el hipoclorito de sodio)
y puede perm anecer infectante hasta por un año a la
temperatura ambiente en un medio húmedo.
EPIDEMIOLOGÍA
La infección por Toxoplasma go n d ii es una zoonosis
ampliamente distribuida; el microorganismo puede infectar
a animales herbívoros, omnívoros y carnívoros. El gato se
considera como huésped definitivo por ser asiento del ciclo
sexual (gametogonia y fertilización) y por la producción de
ooquistes infectantes. En un lapso de tres a 24 días después
de la infección primaria del gato, se producen ooquistes, los
cuales en forma no esporulada son eliminados con las heces.
Los gatos eliminan varios millones de ooquistes en cada
defecación durante una a tres semanas después de la infección
primaria.
Una vez eliminados los ooquistes, después de un período
de 24-48 horas que sirve como maduración, cuando se tienen
las condiciones óptimas, se forman los esporozoitos. En
anaerobiosis y a temperaturas de <4°C y >35°C, se inhibe la
esporogonia.
Los ooquistes maduros del suelo con esporozoitos, pueden
contaminar a todos los animales vertebrados (inclusive al
hombre) o invertebrados, como las lombrices de tierra, e
iniciar la reproducción asexual en los tejidos previa
diseminación hemática.
El contacto con los gatos domésticos infectados puede
contagiar a través de ooquistes esporulados de las heces.
Las dos mayores rutas de transmisión de Toxoplasma
gondii al hombre son: la vía oral, que da lugar a la forma
adquirida de la enfermedad, y la vía transplacentaria, que
origina la forma congénita.
El camivorismo del hombre y de otros mamíferos o el
canibalismo de los roedores, si la carne consumida tiene
quistes, es un mecanismo frecuente de infección. Se ha
comunicado que aproximadamente 25% de las carnes de
carnero y de puerco contienen quistes en los tejidos y en
menor proporción la carne de res. La ingestión de la carne
cruda o casi cruda (bistec a la tártara o insuficientemente
cocida) se asocia a seroconversiones en proporción elevada
que puede llegar hasta 100%o, como sucedió en los niños de
un hospital francés alimentados con carne de camero cruda
durante varios meses.
Otra forma menos frecuente de adquirir la infección es a
través de la ingestión de vegetales contam inados con
ooquistes (forma probable de adquisición en vegetarianos).
La transmisión de la infección de la madre al producto ocurre
cuando la primera adquiere la infección durante el embarazo.
La probabilidad de que una madre embarazada que adquirió
la infección antes de la gestación, transmita la infección al
producto es para fines p ráctico s nula. El riesgo de
prim oinfección durante la gestación depende del área
geográfica y del núm ero de personas que no han sido
previamente infectadas. Se consideran que están en riesgo alto
aquellas mujeres que cambian de residencia de un lugar de
baja prevalencia de infección, a un lugar de alta prevalencia.
La tasa de infección congénita por Toxoplasmosis por 1,000
nacidos vivos es de: 2 en la Ciudad de México, 1.3 en Nueva
York, 3 en París y 2 en Melboume (Australia).
La historia natural de la primoinfección de una gestante
conlleva un riesgo de infección para el producto que aumenta
del p rim ero al te rc e r trim e stre (17.25 y 65% ,
respectivamente); sin embargo, las formas graves de la
toxoplasmosis congénita disminuyen de 14% en el primer
trim estre, a 9% en el segundo, y no aparecen en las
infecciones ocurridas durante el tercer trimestre. Sin embargo
los resultados de algunos estudios indican que si se da
tratamiento a la gestante con primoinfección por toxoplasma,
disminuye considerablemente la frecuencia de infección en
el producto, así como la presentación de formas graves de
toxoplasmosis congénita o cuando menos disminuye la
frecuencia de secuelas neurológicas.
Otras consecuencias de la toxoplasmosis transgestacional
son: abortos, mortinatos, recién nacidos de peso bajo para
la edad o prematuros por la infección fetal a partir de quistes
y pseudoquistes formados en la placenta y otras membranas
coriales.
Las transfusiones sanguíneas no son un medio frecuente
de contagio; por ejemplo, no se registran seroconversiones
o en ferm ed ad en p a c ie n te s que rec ib en m ú ltip le s
transfusiones (falcémicos con más de 100 transfusiones),
pero se ha informado de cuatro casos de leucemia aguda
que desarrollaron toxoplasm osis tras la transfusión de
leucocitos de pacientes con leucemia mielocítica crónica.
 TOXOPLASMOSIS
El m ic ro o rg a n ism o pu ed e so b re v iv ir en la sangre
almacenada a 4°C durante 50 días.
A sí m ism o, se ha d o cu m en tad o la tran sm isió n de
Toxoplasma por trasplante de órganos de un donador
seropositivo a receptores seronegativos.
La infección en personal de laboratorio por la inoculación
accidental es excepcional. Se mencionan como posibles la
contaminación por la leche (humana o animal) y el huevo.
A u n q u e se ha co m u n icad o el a isla m ie n to del
microorganismo en las secreciones faríngeas de pacientes
con infección aguda, no se han inform ado casos de
transmisión horizontal de la infección.
Las encuestas seroepidemiológicas con diversas pruebas
como la de Sabin y Feldman, la de inmunofluorescencia
indirecta o las intraderm orreacciones con toxoplasmina
informan de:
1. Variaciones en la seropositividad desde menos de 5%
entre esquim ales, aborígenes australianos o indios
navajos, hasta más de 90% en mujeres jóvenes de París.
2. Incremento de la positividad al aumentar la edad en países
tropicales; el ascenso es muy rápido en los primeros cinco
o 10 años de vida, para estabilizarse desde la adolescencia,
en tanto que en otras regiones el incremento es progresivo
a lo largo de toda la vida.
3. Los animales domésticos muestran grados diversos de
experiencia antigénica; los gatos a la cabeza: en México
52%o son seropositivos y 7%> eliminan ooquistes, frente a
20% con anticuerpos y 0.5% eliminadores de ooquistes en
Hawai. En México, los estudios de Roch mostraron que 4%>
de perros, 10.5%> de cerdos y 36.3% de los conejos tienen
anticuerpos. En Estados Unidos de América, el promedio
de varias encuestas mostró que el perro tiene más porcentaje
de prevalencia de anticueipos con 37%>, seguido de las ovejas
(29%>), el cerdo (24%), el gato (19%>) y el ganado vacuno
(16%). En México se encontró que el 23.9%o de animales
silvestres como gatos salvajes, zarigüellas, mapaches y otros,
tienen anticuerpos contra toxoplasma.
4. Las encuestas de Roch y Varela, en 1967, con 9,000
muestras, la de Resano y colaboradores, en 1976, con
19,633 muestras -la primera con la prueba del colorante
de Sabin y Feldman y la segunda con inmunofluorescencia
indirecta (IFI)- informan de seropositividad mayor de
20%> desde el prim er año de vida, con elevaciones
moderadas que alcanzan una meseta entre los 15 y 24
años para la m uestra del IMSS recogida en toda la
república (Resano y cois.) y que continúa elevándose hasta
el final de la vida en la serie de Roch y Varela.
Como parte de la Encuesta Nacional Seroepidemiológica
(1 9 8 7 -1 9 8 8 ), V e lasco -C astrejó n y c o lab o rad o res
a n a liz a ro n la p re v a le n c ia de a n tic u e rp o s co n tra
toxoplasma en casi 30,000 individuos de 1 a 98 años de
edad, de toda la república, empleando la técnica de IFI, y
encontraron que la prevalencia de anticuerpos fue
aumentando gradualmente desde el primer año de vida
hasta llegar a su máximo en el octavo decenio de vida, un
patrón similar al que se observa en países desarrollados.
733
En esta últim a encuesta la prevalencia nacional de
anticuerpos antitoxoplasma con la técnica de IFI a una
dilución de 1:16 fue de 30.0%), similar a lo encontrado
por Roch y Varela (30.2%>) con Sabin y Feldman y algo
mayor que lo informado por Resano (26.2%>) con la
técnica de IFI a dilución de 1:8. Cuando se analizaron
los re su lta d o s con IFI a d ilu c ió n de 1:128, la
seroprevalencia nacional descendió a 19.5 por ciento
(figura 70-1).
5. En M éxico, las dos últim as en cuestas n acionales
mostraron que la seropositividad más elevada se encuentra
en las zonas costeras del Golfo de México y del Pacífico,
y la zona de menor prevalencia fue la región norte del
país.
6. En México Roch encontró 72.2%) de positivos entre 124
casos de uveítis anterior y 80.7% entre 1 327 pacientes
con coriorretinitis.
PATOGENIA
U na de las c a ra c terístic a s m ás in te re sa n te s de este
protozoario es que a diferencia de otros, como Leishmania,
invade prácticamente cualquier tipo celular, tanto células
fagocíticas como no fagocíticas, con excepción de eritrocitos.
El mecanismo de penetración de Toxoplasma en las células
es objeto de gran controversia. Actualmente se considera
que existen dos mecanismos de penetración. El parásito
puede ser internalizado en las células fagocíticas, como los
macrófagos, por el mecanismo conocido de fagocitosis. En
las células no fagocíticas, en cambio, la penetración implica
un proceso de cooperación entre la célula a ser infectada y
el parásito; es un proceso activo, con gasto de energía del
parasito, rápido (se requieren aproximadamente 15 a 40
segundos para que el parásito invada la célula), en el cual el
primer paso para este proceso es la adherencia del parásito
a la célula que se realiza a través de la interacción ligando-
receptor, el polo del parásito entra en contacto con la
membrana celular y secreta una o más enzimas denominadas
factores facilitadores de la penetración que disminuyen la
viscosidad de la membrana, facilitando de esta manera la
invasión. Por otro lado, se ha demostrado que la movilidad
del taquizoíto tam bién es un factor im portante en la
penetración celular en donde intervienen en forma importante
las proteínas del citoesqueleto como la tubulina. Una vez
dentro de la célula, T. gondii tiene mecanismos que impiden
su destrucción, tales com o la form ación de vacuolas
parasitóforas e inicia su replicación por el procesos de
endodiogenia. Así como existe un mecanismo de invasión
celular, existe otro de salida de la célula, una vez que se ha
llegado a un número crítico de taquizoítos, lo que da lugar a
la destrucción y muerte de la célula nodriza.
Los quistes ingeridos en la carne de animales infectados o
los ooquistes esporulados de los gatos resisten la acción del
jugo gástrico e inician el ciclo asexual por invasión directa
de la célula. La producción de trofozoítos conduce a la
invasión de células adyacentes. La destrucción de la célula
734 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
□
□
□
FIGURA 70-1. Seroprevalencia de anticuerpos anti- Toxoplasma gondii en México según encuesta seroepidemiológica
nacional realizada en 1987 por la técnica de inmunofluorescencia indirecta a dilución 1:128.
atrae fagocitos que participan en la reacción inflamatoria, y
los m acrófagos, que pueden alberg ar sin dañar a los
toxoplasmas, son el vehículo para la diseminación de la
infección por vía hematógena.
La respuesta inmunitaria basada en anticuerpos, linfocitos
T (CD4+ y CD8+), células NK, interferón gamma, TN F oí
y otras citocinas, en general limita la destrucción de los
tejidos y se ha propuesto como causa del enquistamiento y
la reproducción lenta a expensas de bradizoítos hasta
alcanzar un equilibrio con persistencia pennanente de los
quistes en todos los tejidos. Los quistes desencadenan escasa
o nula respuesta inflamatoria y el microorganismo persiste
en una forma viable, latente con potencialidad para la
reactivación.
Los linfocitos del timo al parecer son fundamentales en la
inmunidad antitoxoplasm a, a juzgar por tres hechos: la
presentación de toxoplasm osis congénita a pesar de la
transferencia pasiva de anticuerpos, el que la infección
durante la gestación sea más grave en el feto y el que en las
infecciones experimentales en animales, los anticuerpos
retarden el tiempo de la m uerte y las células linfoides
protejan de la infección. En la práctica clínica esto se pone
de manifiesto en pacientes con notables alteraciones en la
inmunidad celular, como en el caso de individuos con
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA): se estima
que aproxim adam ente 30% de los que tienen pruebas
sero ló g icas po sitiv as para Toxoplasm a d esarro llarán
toxoplasmosis cerebral. En la forma congénita se postula
que los anticuerpos maternos pueden inducir un estado de
tolerancia que permite la replicación de los toxoplasmas.
En las lesiones oculares se piensa que la hipersensibilidad
pueda ser un factor patogénico, así como la lesión directa de
la replicación in situ de los parásitos. En este sentido se
sostiene que la barrera para la transferencia de anticuerpos
en el medio ocular puede permitir al organismo proliferar y
destruir tejidos y al mismo tiempo desaparecer de tejidos
extraneurales.
En la figura 70-2 se muestra en forma esquemática la
patogénesis de la toxoplasmosis.
Con el advenimiento de las técnicas de genética molecular,
se ha encontrado que T. gondii tiene tres genotipos, I, II y
III, mismos que pueden infectar tanto al hombre como a
otros animales. Estos genotipos se han encontrado tanto en
Europa como en América y no parecen tener una distribución
geo g ráfica especial. En el hum ano el genotipo m ás
frecuentemente encontrado es el II, sin embargo al genotipo
I se le ha asociado con mayor virulencia y formas más graves
de la enfennedad. En el modelo murino, el 100% de los
ratones muere después de ser inoculados con el genotipo I,
lo que no sucede con los genotipos II y III, además el inoculo
necesario para provocar enfermedad es mucho menor con
el genotipo I. Se propone que la mayor virulencia de este
genotipo se debe a una sobre estimulación de la respuesta
inmune.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Frenkel describe tres mecanismos de lesión que originan
cuatro clases de alteraciones patológicas:
 TOXOPLASMOSIS 735

* Ocelote, gato montés, lince, jaguarundi

** Yeyuno, íleon y colon.
** * A 25°C, hum edad y oxígeno.
**** 2o- 6° mes del embarazo.

FIGURA 70-2. Patogenia de la toxoplasmosis.

736 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
1) Destrucción de células parasitadas por taquizoítos la cual
se acompaña de fíbrosis o gliosis si la magnitud de la
lisis celular es muy grande.
2) Necrosis tisular consecutiva a la ruptura de los quistes; la
destrucción de las células vecinas se considera producto
de h ipersensibilidad. Casi siem pre los b radizoítos
liberados son destruidos por anticuerpos, complemento
y linfocitos, sin que lleguen a parasitar a otras células. El
hallazgo de quistes satélites (más pequeños) plantea la
posibilidad de diseminación por cercanía.
3) N ecrosis alrededor de acueducto y ventrículos, que
aparece sólo en la toxoplasmosis congénita. Los parásitos
procedentes de lesiones parenquim atosas infectan al
epéndimo con formación de úlceras e intensa reacción
inflamatoria que llega a obstruir el acueducto de Silvio.
Cuando las lesiones celulares o parenquimatosas ocurren
en la cercanía de un vaso pequeño (arteriolas, vénulas o
capilares), se pueden encontrar parásitos en la íntima de esos
vasos y posteriormente ocurre un infarto y trombosis que
producen necrosis. En el feto, la necrosis parenquimatosa
de c o rte z a c e re b ra l, g a n g lio s b a sa le s y zonas
periventriculares, progresa hasta form ar quistes que se
calcifican en la periferia.
En los pacientes con SIDA y toxoplasmosis cerebral, las
lesiones histopatológicas presentan una gran variabilidad en
la m agnitud de la respuesta inflam ato ria. C uando la
toxoplasm osis cerebral es la prim era m anifestación del
SIDA, existe un intenso infiltrado de linfocitos y células
plasmáticas en más de la mitad de los casos, y se acompaña
de proliferación capilar y fíbrosis. Sin embargo cuando la
toxoplasmosis cerebral ocurre en etapas avanzadas del SIDA,
sólo en el 10% de los casos se presenta inflamación intensa,
no hay fíbrosis y cuando existe infiltrado celular, predominan
los neutrófilos.
Las lesiones primarias de los ojos que se encuentran en
retina y coroides son de naturaleza inflamatoria y destruyen
la estructura de los tejidos, incluido el epitelio pigmentario.
La reso lu ció n del p roceso deja una zona p álida con
pigmentación variable en los bordes.
Las lesiones en los m úsculos pueden ser focales o
diseminadas y se caracterizan por miositis y necrosis; en el
hígado hay co lestasis, en los p ulm ones puede haber
bronconeumonía y en los riñones se encuentran quistes y
nefrosis. Puede haber miocarditis y pancreatitis.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El espectro clínico de la toxoplasmosis varía desde las formas
asintomáticas hasta los cuadros diseminados pasando por
las localizaciones aparen tem en te m onov iscerales. El
enquistamiento y la premunición condicionan el que haya
recrudescencias o cursos crónicos, y la localización de los
pseudoquistes y quistes en tejidos sin posibilidad de
regeneración, como el sistema nervioso, y su extensión a la
retina o los músculos, dan como resultado manifestaciones
clínicas más evidentes que en otros órganos con más reserva
funcional y capacidad de adaptación, como son hígado,
pulmones, riñones o ganglios.
El cuadro clínico de la toxoplasmosis es variable y depende
de si ésta es adquirida o congénita.
En las formas adquiridas, los cuadros sintomáticos adoptan
las siguientes variantes: (1) toxoplasm osis ganglionar,
(2) toxoplasmosis ocular, (3) toxoplasmosis generalizada
con o sin inmunosupresión y 4) toxoplasmosis cerebral en
pacientes con SIDA y otras imnunodefíciencias.
Toxoplasmosis ganglionar
Esta es la forma clínica más frecuente de la toxoplasmosis
adquirida. Se manifiesta por adenopatía casi siempre de
múltiples localizaciones y si bien las áreas afectadas son las
superficiales (cervical, suboccipital, supraclavicular, axilar
o inguinal), no es rara la afección de ganglios mediastínicos,
retroperitoneales o mesentéricos. Se acompaña de malestar
general y la fiebre elevada es poco frecuente. En ocasiones
hay cefalea, dolor de garganta y mialgias que unidos a una
m oderada hepatosplenom egalia, sugieren un cuadro de
mononucleosis infecciosa. El curso clínico casi siempre es
benigno, autolimitado y no requiere tratamiento específico.
Toxoplasmosis ocular
Esta tiene dos variantes: la coriorretinitis y la uveítis anterior;
inicialm ente se consideró que todas las coriorretinitis
toxoplasmáticas postnatales eran de origen congénito; está
probado que en una proporción pequeña son adquiridas.
Según la localización de la lesión en retina y su cercanía a la
mácula se tendrán las limitaciones visuales.
La uveítis anterior se considera como una reacción de
hipersensibilidad por la fuga de antígenos de toxoplasma a
la cámara anterior y la consiguiente reacción inflamatoria
que abarca iris y cuerpo ciliar y opacifíca el humor acuoso
por la entrada de proteínas plasm áticas (fibrinógeno
inclusive) en la cámara anterior.
Toxoplasmosis generalizada
Es una variante de la forma ganglionar a la que se agregan
manifestaciones viscerales en hígado, miocardio, pulmones
y músculos estriados, amén de una erupción generalizada
maculopapular de color rojizo, no pruriginosa que respeta
las palmas de las manos y las plantas de los pies; a di ferencia
de la forma ganglionar, la fiebre es muy evidente.
La virulencia de la cepa y la m agnitud del inoculo
determinarán la gravedad de las manifestaciones viscerales,
por ejemplo: hepatitis, miocarditis, miositis, bronconeumonía
o microabscesos pulmonares como en casos de inoculaciones
accidentales en el laboratorio. La localización encefalítica
en el paciente inmunocompetente es muy rara, pero posible.
Toxoplasmosis cerebral en pacientes con SIDA
En los pacientes con SIDA o con otras inmunodeficiencias
por enfermedad anergizante (Hodgkin) o inmunodepresoras
 TOXOPLASMOSIS
(linfomas, leucemias, neoplasias diversas) o por tratamiento
inmunodepresor, v. gr.: corticosteroides, ciclofosfamida,
radiaciones ionizantes o agentes alquilantes (mostazas), es
fre c u e n te que la m a n ife sta c ió n fu n d a m e n ta l de la
toxoplasmosis sea una encefalitis, con lesiones que pueden
ser únicas o múltiples, lo que da lugar a una amplia variedad
de signos y síntom as, los cuales van a depender de la
localización, el número y el tamaño de dichas lesiones.
Las alteraciones neurológicas más frecuentes son: déficit
motor, crisis convulsivas de inicio tardío, alteraciones en la
se n sib ilid a d , a lte ra c io n e s del estad o de c o n c ie n cia
(confusión, letargo, desorientación o estado de coma) y
síndromes psiquiátricos. Pueden haber manifestaciones de
localización: paresias o parálisis, crisis parciales, afasia y
signos de hipertensión intracraneana (vómito, cefalea) y
alteraciones en los reflejos osteotendinosos. Cuando las
lesiones se encuentran en tallo cerebral o cerebelo, hay
afectació n de los pares cran eales, especialm ente los
óculomotores, dismetría, ataxia y vértigo. En raras ocasiones
la encefalitis por toxoplasma puede tener una evolución
ráp id am en te fa ta l, lo que hace d ifícil e sta b le c e r el
diagnóstico. Puede haber afectación de la médula espinal.
Es frecuente que acom pañen a la encefalitis lesiones
necrosantes en miocardio y pulmones; en menor proporción
resultan afectados el hígado, los riñones y los músculos
esqueléticos.
Dado el estado de inmunodeficiencia existente, es común
que se agreguen infecciones por microbios oportunistas que
com plican las m anifestaciones clínicas y retardan el
diagnóstico.
Toxoplasmosis congénita
La infección intrauterina, más frecuente a medida que
progresa el embarazo y menos grave en las etapas finales de
la gestación, descrita inicialm ente como una tríada de
coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones intracraneales,
se ha extendido considerablemente para englobar un gran
número de manifestaciones clínicas adicionales y sobre todo,
gran variedad en la forma y tiempo de aparición.
Remington y Desmonts agrupan las variantes en cuatro
formas; a saber: (1) “formas subclínicas”, (2) formas clínicas
desde el nacimiento, (3) formas de aparición en los primeros
meses de la vida extrauterina, y (4) cuadros de aparición
tardía (“secuelas”).
Es probable que dos terceras partes de los casos infectados
in útero sean formas subclínicas que no produzcan ninguna
anormalidad en la exploración física (incluido el examen
del fondo de ojo); sin embargo, la mitad de los pacientes
nacen p rem aturos; en el líquido cefalorraquídeo hay
pleocitosis con aum ento de proteínas y en el exam en
practicado a los dos años de edad hay retardo mental.
Las formas sintomáticas desde el nacimiento y primeros
meses corresponden a infecciones más graves y se agrupan
en cuad ro s n eu ro ló g ico s y form as g en eralizad as en
proporción de 7 a 3.
737
El cuadro neurológico se caracteriza por coriorretinitis,
convulsiones, calcificaciones intracraneanas, hidrocefalia o
microcefalia (o ambas), cataratas y glaucoma. Son poco
frecuentes la fiebre, la Unfadenopatía, la hepatomegalia, el
exantema, la neumonitis y la diarrea.
En los cuadros generalizados, las manifestaciones más
frecuentes son: esplenomegalia, ictericia, hepatomegalia,
Unfadenopatía, coriorretinitis, neumonitis y exantema. Son
poco frecuentes las convulsiones y las calcificaciones
intracraneanas; no hay hidrocefalia, microcefalia, cataratas
ni glaucoma.
En el estudio prospectivo por cinco años de los casos
sintomáticos se encuentra una mortalidad de 12% y 85%) de
los pacientes que sufrieron algún grado de retardo mental.
Lo tardío en la aparición de los síntomas y signos es sólo
aparente, ya sea por una exploración insuficiente o por la
imposibilidad de reconocer la anormalidad al nacimiento,
v.gr.: sordera, retraso mental, las calcificaciones que se
vuelven más ostensibles en el curso de los primeros meses o
la u v e ítis a n te rio r que re q u ie re del d e sa rro llo de
hipersensibilidad.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico definitivo consiste en la demostración de
toxoplasma en biopsias cerebrales, de médula ósea y placenta
o fluidos corporales como el líquido cefalorraquídeo,
ventricular, humor acuoso, esputo o sangre.
El diagnóstico clínico nunca es patognomónico dadas las
características tan variadas de las expresiones clínicas y la
elevada proporción de infecciones asintomáticas.
En los cuadros ganglionares, dadas las manifestaciones
clínicas y la presencia de linfocitos atípicos, la diferenciación
debe hacerse con la m ononucleosis infecciosa. En las
adenopatías de causa desconocida en la edad adulta, 15%
resultan con origen toxoplasmósico.
En las formas diseminadas con encefalitis de los pacientes
inm unocom prom etidos, el diagnóstico descansa en el
aislamiento del parásito, aunque las nuevas técnicas de
biología molecular como la PCR (reacción en cadena de la
polimerasa de ADN) están dando resultados alentadores al
identificar material genético del parásito en LCR y en sangre.
En casos especiales se recurre a la biopsia cerebral.
Tam bién son ú tiles los estudios de im agen com o la
tomografía computada de cráneo o la resonancia magnética
nuclear, que nos van a permitir observar una o más lesiones
cerebrales, además de su tamaño y localización.
La toxoplasmosis congénita cursa en 80% de los casos
con coriorretinitis y la existencia de la “tríada característica”
no ocurre en más de 30%> de los pacientes; con excepción
del estudio serológico, el examen del líquido cefalorraquídeo
es el examen sistemático en el que con más frecuencia se
encuentran alteraciones.
Para situar la importancia de la toxoplasm osis en las
alteraciones del volumen craneal, en niños menores de 2
años, 6% de las hidrocefalias y 1.7% de las microcefalias
738 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
son de origen toxoplasm ósico. Las estim aciones de la
contribución de la toxoplasmosis al retardo mental son muy
variables según los países; Biagi, en México, calcula que
por lo menos 2,000 casos de retardo mental por año se deben
a la toxoplasmosis.
La se ro lo g ía co n stitu y e el m étodo d ia g n ó stic o de
laboratorio más usado y que proporciona más información
útil. La prueba clásica es la desarrollada por Sabin y Feldman
en 1948 (prueba del colorante); básicamente es una prueba
de neutralización en la cual el organismo (se requieren de
trofozoítos vivos para la prueba) sufre lisis en presencia de
anticuerpos específicos y complemento. La complicación
tecnológica por ejemplo, preservación de la cepa en ratones
y la manipulación de toxoplasmas vivos, ha hecho que se
busquen altern ativ as com o la prueba de fijación del
co m p le m e n to , las de in m u n o flu o re sc e n c ia , la de
hemaglutinación y la de ELISA.
La prueba de Sabin y Feldman es el procedimiento de
referencia por su sensibilidad y especificidad; comienza a
ser positiva una semana después de iniciada la infección;
tarda dos meses para alcanzar los niveles máximos que
permanecen estacionarios por dos años y que luego declinan
a títulos bajos. Se consideran positivos títulos de 1:128 o
mayores. Los títulos no se correlacionan con la gravedad de
la enfermedad.
Debido a las dificultades metodológicas y los riesgos de
la prueba de Sabin y F eldm an, la d eterm in ación de
a n tic u e rp o s de tip o IgG p o r la m e to d o lo g ía de
inmunofluorescencia indirecta (IFI) constituye uno de los
procedimientos más utilizado en la actualidad. La IFI puede
utilizarse también para determinar anticuerpos de tipo IgM
específico antitoxoplasma; este anticuerpo aparece pronto
en la primera semana de la infección, aumenta rápidamente
a títulos iguales o mayores de 1:80 y luego desciende hasta
desaparecer en pocas semanas. Por lo tanto, es útil para el
diagnóstico de infección aguda. Como no atraviesa la
placenta, se ha demostrado su utilidad en el diagnóstico de
Toxoplasmosis congénita, con las limitaciones que veremos
más adelante.
El método de fijación del complemento detecta anticuerpos
que aparecen en etapa más tardía que los detectados por los
métodos de Sabin y Feldman e IFI. Puede ser de utilidad en
algunos casos, cuando el paciente es visto después de varias
semanas de evolución. La prueba de aglutinación es utilizada
ampliamente en Europa; emplea a trofozoítos de Toxoplasma
muertos por form alina o partículas de látex que llevan
adheridos antígenos de Toxoplasma; sirve para detectar IgG;
se encuentra disponible en el comercio y se considera útil e
importante en el escrutinio de la infección en m ujeres
embarazadas.
En los últimos años se han desarrollado varios métodos
con éxitos variables, como la prueba de hemaglutinación
indirecta y el ensaye inm unoenzim ático (ELISA) para
detectar IgG, IgM e IgA. Los que se mencionan como más
prometedores son la prueba de ELISA de doble emparedado,
para la medición de IgM e IgA específicas y que se ha
observado que es más sensible y específico que la ELISA
tradicional y la IFI para detectar este anticuerpo; otros
métodos son el ensayo inmunoabsorbente para la detección
de IgM (variante de la prueba de aglutinación) y la
inm unoelectrotransferencia (IET) o W estem-blot. Si se
emplean antígenos específicos de fase aguda del parásito
para efectuar ELISA e IET, la sensibilidad y la especificidad
aumentan considerablemente.
La intradermorreacción con toxoplasmina mide inmunidad
celular y se considera positiva cuando hay 5 mm de
induración 48 a 72 horas después de la aplicación de 0.1 mi
en la cara anterior del antebrazo. La reacción muestra una
correlación muy satisfactoria con la prueba de colorante y
tiene menos de 1% de resultados falsos positivos.
Los linfocitos de neonatos con toxoplasmosis congénita
son estim ulados por Usados del parásito, con m ayor
intensidad que los linfocitos de recién nacidos no parasitados
y la prueba puede ayudar a un diagnóstico más temprano.
El aislam iento de sangre es frecuente en las form as
congénitas, Desmonts y Convreur informan de 71% de
p a ra site m ia en los c u ad ro s g e n e ra liz a d o s, 17%> de
aislamientos en las formas neurológicas y 51%o de positivos
en las formas “asintomáticas”; sin embargo, este tipo de
cultivos no son accesibles en la práctica clínica y en su lugar
se han desarrollado otros métodos para detectar antígenos
de Toxoplasma en líquidos corporales, como ELISA, aunque
su sensibilidad aún es baja. La técnica de reacción en cadena
de la polimerasa de ADN (PCR por sus siglas en inglés)
permite detectar pequeños fragmentos de material genético
del p a rá sito y su a p lic a c ió n en el d ia g n ó stic o de
toxoplasm osis activa resulta atractiva. Esta prueba ha
resultado útil en el diagnóstico de toxoplasmosis intrauterina
y en pacientes con inmunocompromiso.
Infección congénita
Dado que la IgG se transfiere pasivamente de la madre al
producto, la demostración de IgG antitoxoplasma en el recién
nacido puede reflejar simplemente la experiencia inmunitaria
de la madre, lo que dificulta el diagnóstico.
Puesto que la vida m edia de este anticuerpo es de
aproxim adam ente 21 días, los títulos de anticuerpos
disminuyen en forma progresiva, pero pueden persistir varios
meses (incluso hasta los 12 meses), lo cual depende de los
niveles originales. Por lo general en un niño con infección
congénita puede demostrarse la síntesis de su propia IgG
antitoxoplasma entre los 3 y 6 a 9 meses de edad dependiendo
de que haya recibido o no tratamiento. Sin embargo, la IgM
no atraviesa la placenta (excepto en caso de soluciones de
continuidad de ésta), por lo que su demostración en el recién
nacido implica su síntesis propia. De ahí que el diagnóstico
de in fecció n co n g én ita pueda hacerse con base en:
demostración en el suero del niño, de títulos crecientes o
persistentes de IgG o demostración de IgM antitoxoplasma,
o ambas cosas a la vez; sin embargo, la IgM se demuestra
inicialmente sólo en 15%> a 25%> de los niños con infección
 TOXOPLASMOSIS
congénita y puede haber resultados falsos positivos (por
ejemplo, por presencia de factor reumatoideo). Mediante
ELISA de doble em paredado puede increm entarse la
detección de IgM hasta 75% de los casos. Cuando se detecta
IgM a n tito x o p la sm a , la p ru e b a c o n firm a to ria es la
inmunoelectrotransferencia (Western Blot) con antígenos
específicos.
Los estudios de im agen tam bién son útiles; los más
em pleados son el ultrasonido tran sfo n tan elar para la
detección de hidrocefalia, además la tomografía computada
de cráneo nos permite detectar lesiones hipodensas que
refuerzan con el medio de contraste y la presencia de
calcificaciones. Actualmente la RX simple de cráneo es de
poca utilidad.
Infección aguda durante el embarazo y diagnóstico
prenatal de toxoplasmosis congénita
Este diagnóstico es de extraordinaria importancia, en vista
de que es decisivo diferenciar si la infección se adquirió
antes de la gestación o durante la misma, ya que en el primer
caso se considera que no hay riesgo alguno para el producto.
Durante el embarazo se plantean situaciones diversas que
pueden interpretarse correctamente con objeto de guiar la
conducta terapéutica y evaluar el riesgo para el producto. Si
existen anticuerpos antes del embarazo y no se modifican
durante la gestación, no hay riesgo para el feto; si hay
elevación significativa (por lo menos dos títulos en el lapso
de tres a cuatro semanas), se encuentran adenopatías en sitios
com patibles y hay IgM, se establece el diagnóstico de
infección activa con peligro para el producto. La ausencia
de anticuerpos antes del embarazo y la aparición de pruebas
positivas durante el mismo indican infección activa y un
riesgo de 40% de infección en el feto.
Por otra parte, el hecho de que la infección se haya
adquirido durante el prim er o segundo trim estre del
embarazo no necesariamente es indicación para interrumpir
la gestación, ya que con esta conducta se considera que nueve
fetos normales serían abortados por cada feto infectado. De
ahí que cuando se identifica una embarazada con infección
primaria por Toxoplasma, se preconiza realizar esfuerzos
para el diagnóstico prenatal de Toxoplasmosis congénita.
En este sentido, Desmonts y colaboradores y recientemente
otros investigadores, han demostrado que es posible efectuar
el d iag n ó stico pren atal de to x o p lasm o sis en el feto
em pleando inoculación de sangre de cordón y líquido
amniótico en ratón (para el aislamiento del microorganismo),
determinación de IgM antitoxoplasma y ultrasonografia fetal
(para detectar agrandamiento ventricular) entre las 20 y 24
semanas de gestación. Con estos tres métodos en conjunto,
lograron efectuar el diagnóstico prenatal de toxoplasmosis
congénita en 93% de los casos, si bien en forma individual,
la inoculación de sangre fetal o de líquido amniótico en ratón
resultó ser la más sensible. Dado el riesgo que conlleva el
obtener sangre fetal del cordón, se prefiere la inoculación
de líquido amniótico. Algunos autores recomiendan el aborto
739
terapéutico cuando se demuestra hidrocefalia por medio de
ultrasonografia, lo que indica lesiones graves a nivel cerebral,
o cuando la infección confirmada en el feto se adquirió en
una etapa muy temprana del embarazo. Sin embargo, este
enfoque en el diagnóstico prenatal sólo puede realizarse en
p a c ie n te s se le c c io n a d o s de re fe re n c ia , ya que la
infraestructura que se requiere para el diagnóstico prenatal
de toxoplasmosis sólo se tiene en países como Francia, que
cuenta con un programa nacional para el control de la
toxoplasmosis congénita.
Como se comentó antes, la detección de material genético
de Toxoplasma en líquido amniótico por medio de PCR es
el método más sensible para el diagnóstico prenatal de
toxoplasmosis congénita.
La biopsia de ganglios con infarto permite confirmar el
diagnóstico hasta en 90%> de los casos con base en el cuadro
de hiperplasia linfoide con histiocitos epitelioides en áreas
c o rtica les y p a rac o rticale s y disten sió n sinusal con
monocitos. El estudio de la placenta y su inoculación al ratón
previa digestión con tripsina, puede confirmar el diagnóstico
hasta en la mitad de los casos.
En la biometría hemática hay eosinofilia importante (hasta
de 30%) en la quinta parte de los casos; en la cuenta de
leucocitos se puede observar leucocitosis o leucopenia.
D iagnóstico serológico de entidades clínicas
específicas
Infección aguda en el paciente inmunocompetente
La demostración de seroconversión de negativo a positivo,
un incremento al cuádruplo en el título de anticuerpos IgG
en sueros tom ados a un intervalo de tres sem anas (y
procesados simultáneamente) o la demostración de títulos
significativos de IgM específicas, corroboran el diagnóstico
de infección aguda. En el momento del diagnóstico, es común
que los títulos de IgG por IFI sean superiores a 1:1000. Un
título de IgM negativo no descarta el diagnóstico de infección
aguda. Una prueba de Sabin y Feldman, IFI o ELISA (para
IgG), respectivamente negativa, excluye con alto grado de
seguridad el diagnóstico.
Infección aguda en el paciente
inmunocomprometido
El diagnóstico se complica en estos pacientes, ya que con
frecuencia presentan una respuesta inmunitaria humoral
deficiente. Son ejemplo típico los pacientes con SIDA y
toxoplasmosis cerebral, quienes en la mayoría de los casos no
presentan la respuesta típica de anticuerpos a la infección
aguda o la reactivación. En este tipo de pacientes, para
confirmar el diagnóstico suele requerirse la demostración del
microorganismo en tejidos o fluidos corporales. El demostrar
la producción intratecal de anticuerpos específicos a través
de su determinación en el líquido cefalorraquídeo (LCR) puede
ser útil para el diagnóstico de afección encefálica. Algunos
m étodos que ofrecen buenas p ersp e ctiv a s son: la
740 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
determinación de anticuerpos por inmunoelectrotransferencia
y la detección de antígenos o material genético en suero y
otros fluidos corporales mediante ensayo inmunoenzimático
y por PCR.
Toxoplasmosis ocular
Puesto que la to x o p lasm o sis o cu lar casi siem pre es
manifestación tardía de una infección congénita, los pacientes
con coriorretinitis activa presentan títulos bajos de IgG y en
general la IgM es negativa. Se considera, sin embargo, que
si la medición de IgM específica es negativa utilizando suero
no diluido, el diagnóstico es poco probable. Si la lesión de
la retina es característica y el estudio serológico es positivo,
se considera que el diagnóstico de toxoplasmosis ocular
puede establecerse con bastante confianza; sin embargo, si
la lesión es atípica, aun cuando el estudio serológico sea
positivo, el diagnóstico de coriorretinitis por Toxoplasma es
sólo presuntivo, dada la alta prevalencia de anticuerpos en
la población general. Se ha sugerido en esta situación o en
los casos dudosos la medición de anticuerpos en humor
acuoso, utilizando la siguiente fórmula:
Título de anticuerpos en humor acuoso X
concentración de globulina en humor acuoso
C = ------------------------------------------------------------
Título de anticuerpos en suero X
concentración de globulina en humor acuoso
Si C > 8, apoya el diagnóstico de toxoplasmosis ocular
activa. Esta misma fórmula puede utilizarse en el caso del
LCR.
TRATAMIENTO
El tratamiento ofrece las mejores posibilidades durante la
fase proliferativa rápida del parásito, pero lo más que puede
esperarse en las lesiones del encéfalo y del ojo es la
contención del proceso patológico. Debe tomarse en cuenta
que los pacientes inm unocom petentes que adquieren
toxoplasmosis en etapa postnatal no requieren tratamiento
específico, a menos que haya afectación visceral clínicamente
importante, síntomas muy graves o persistentes o que hayan
adquirido la infección por transfusión de sangre o por
inoculación accidental en el laboratorio.
El tratam iento más eficaz com bina antagonistas del
m etab o lism o del ácido fó lico : la p irim e ta m in a (un
antim eíabolito de las pirim idinas) y una sulfonam ida
(sulfadiazina). La pirimetamina se administra por vía oral a
la dosis de 1 mg/kg/día, hasta un máximo de 50 mg/día, aun
cuando, gracias a su vida media, que es de cuatro a cinco
días, puede ad m inistrarse cada dos a cuatro días. Se
acostumbra dar una dosis de carga inicial de 2 mg/kg, hasta
un máximo de 100 mg cada 24 h, durante uno a tres días.
La sulfadiazina o trisulfapirimidina muestran sinergia con
la pirimetamina (ocho veces la simple adición), por lo que
una de estas sulfas debe darse en com binación con la
pirimetamina. La sulfadiazina se administra en una dosis de
carga de 75 mg/kg (hasta un máximo de 4 g), complementada
con una dosis de mantenimiento de 100-150 mg/kg/día (hasta
un máximo de 8 g) repartida en dos a cuatro dosis (vida
media de la sulfadiazina de 10 a 12 horas). Durante el
tratamiento es importante asegurar una buena uresis del
paciente para prevenir la cristaluria.
El efecto antifólico de la pirimetamina y la sulfadiazina
produce una depresión reversible, dependiente de la dosis,
en la médula ósea (trombocitopenia, leucopenia y anemia),
amén de cefalea, intolerancia gastrointestinal y mal sabor
de boca. La administración diaria de 3 a 10 mg de ácido
folínico (sal cálcica) disminuye la toxicidad sin inhibir el
efecto terapéutico, como ocurre con el ácido fólico. Durante
la ad m in istració n de la co m b in ació n p irim etam in a /
sulfadiazina debe vigilarse dos veces por semana la cuenta
de células sanguíneas, incluidas plaquetas. Se recomienda
que la combinación pirimetamina-sulfa se administre durante
dos a cuatro semanas en pacientes inmunocompetentes y de
cuatro a seis semanas después de la resolución de los
síntomas en pacientes inmunocomprometidos (por lo general
seis meses o más). En estos últimos, debido al alto riesgo de
recaída, especialmente si se trata de pacientes con SIDA, se
recomienda además tratamiento de mantenimiento, con la
com binación pirim etam ina/sulfadizina o pirim etam ina/
sulfadoxina, los cuales deberán continuarse por tiempo
indefinido. Otras sulfas, como el sulfatiazol, sulfametoxina
y el su lfisoxazol, son claram ente in feriores y no se
recomiendan ni solas ni en combinación para el tratamiento
de la toxoplasm osis. Así mismo, la clindam icina y la
esp iram icina son m enos activas que la com binación
pirimetamina/ sulfadiazina; sin embargo, pueden utilizarse
en situaciones especiales.
La clindamicina se ha utilizado junto con la pirimetamina
en el tratamiento de las infecciones del sistema nervioso
central y en la toxoplasmosis ocular.
La espiram icina, un antibiótico de la fam ilia de los
m a c ró lid o s, está in d icad a en el tra ta m ie n to de la
toxoplasmosis de la embarazada y como complemento en el
tra ta m ie n to de la to x o p la sm o sis c o n g én ita . En la
toxoplasm osis ocular el tratam iento de elección es la
combinación pirimetamina/sulfadiazina (o trisulfapirimidina)
durante un mes. Suele observarse una respuesta favorable
en las dos primeras semanas del tratamiento. Varios autores
han utilizado con éxito la clindamicina a dosis de 20 a 40
mg/kg/día (hasta 1,200 mg/día) en cuatro dosis durante no
menos de tres semanas. Se recomienda añadir corticoides
cuando las lesiones del fondo de ojo afectan mácula, cabeza
del nervio óptico o haz papilomacular. Ocasionalmente
algunos autores han utilizado la fotocoagulación cuando las
lesiones se hallaban en sitios no vitales.
Dos situaciones de gran importancia terapéutica son el
tratamiento de la embarazada con infección primaria y la
toxoplasm osis congénita. El tratam iento de la m ujer
embarazada se dificulta debido a los efectos teratogénicos
 TOXOPLASMOSIS
de la pirim etam ina en estudios en m odelo anim al. Se
re c o m ie n d a que una vez e sta b le c id o o sosp ech ad o
fuertemente el diagnóstico de infección primaria durante el
embarazo, se inicie lo más pronto posible espiramicina a la
dosis de 3 g/día, repartida en tres a cuatro tomas, tratamiento
que deberá continuarse durante todo el embarazo.
En la serie de Couvreur y Desmonts, que incluyó a 96
gestantes que recibieron tratam iento y a 73 que no lo
recibieron, el resultado fue 23% de neonatos infectados en
el primer grupo y 51% en el segundo; en ambos grupos se
demostró que hubo primoinfección toxoplásmica durante la
g e sta c ió n . O cu rrió una d e fu n c ió n en el grupo con
espiramicina frente a cinco en el grupo sin tratamiento. Sin
embargo, en estudios recientes, Hohlfeld y colaboradores
sugieren que si se confirma el diagnóstico de infección fetal
(diagnóstico prenatal), se añada al tratamiento cursos de tres
semanas de la combinación pirimetamina (50 mg/día) y
sulfadiazina (3 g/día), alternando con cursos de tres semanas
de espiramicina diaria; en comparación con la utilización
de espiramicina como monoterapia, en un grupo de 746
embarazadas con primoinfección por Toxoplasma, lograron
reducir la frecuencia de formas graves de toxoplasmosis
congénita de 40 a 11%> en caso de infecciones del primer
trimestre y de 1 8 a 0% en caso de infecciones del segundo
trimestre; sin embargo recientem ente Vergani y col. no
encontraron diferencia entre administrar espiramicina sola
d u ra n te todo el e m b arazo o a d m in istra r ciclo s de
pirim etam ina/sulfas alternados con espiram icina. Con
respecto al tratamiento de la toxoplasmosis congénita, se
recomienda lo siguiente:
1) Si la infección en el neonato está en duda, administrar
pirimetamina y sulfadiazina durante tres semanas, y luego
espiramicina (durante cuatro a seis semanas) hasta que
se descarte o confírme el diagnóstico; en el último caso,
si fue una form a asintom ática, el tratam iento debe
continuar por un mínimo de seis meses, con cursos
alternantes de pirimetamina/sulfadiazina.
2) Si la infección del recién nacido produce datos clínicos,
se inicia con pirimetamina y sulfadiazina durante 21 días
y luego se administra espiramicina durante 20 a 45 días,
para repetir el ciclo hasta el término del primer año de
vida.
3) Si además de la infección del recién nacido hay signos de
inflamación activa, por ejemplo: coriorretinitis, ictericia
y aumento de proteínas en el líquido cefalorraquídeo, se
agrega prednisona o metilprednisolona en dosis de 2 mg/
kg dividida en dos tomas hasta el control inflamatorio, y
después se disminuye gradualmente el medicamento.
Las alte rn a tiv a s de tratam ien to que se encuentran
disponible son: la azitromicina 900 mg c/12 h VO el primer
día y luego 1,200 mg diarios durante 6 sem anas; la
atovaquona 1,500 mg VO cada 12 h más ácido folínico.
La combinación trimetoprim/sulfametoxazol se emplea en
form as m oderadas de la enferm edad y tam bién como
profilaxis de neumonía por Pneumocystis jirovecii y de
toxoplasmosis cerebral en pacientes con SIDA. Sin embargo
741
en ensayos clínicos recientes en pacientes con SIDA y
toxoplasmosis cerebral, esta combinación resultó tan efectiva
como la de pirimetamina más sulfas.
PREVENCIÓN
Las fuentes y mecanismos de contagio más importantes en
la toxoplasmosis son:
1) Gatos domésticos por la eliminación fecal de ooquistes;
idealmente se debe entrenar a los gatos para defecar en
receptáculos susceptibles de desinfección (agua hirviendo
por cinco minutos) y las heces deben eliminarse en el
drenaje. Los gatos deben alimentarse con carne cocida,
seca o enlatada y hay que evitar el contacto con gatos
“sueltos” que se alimentan con carne fresca o de cacería.
2) Carnes crudas o insuficientemente cocidas. Los quistes
tisulares se destruyen por calentamiento a 66°C o por los
tratamientos de ahumado o curación de las carnes frías.
La congelación a -20°C no es garantía de inactivación de
los quistes (si bien se reduce considerablemente el número
de bradizoítos).
3) Alimentos como leche, frutas, verduras y huevos se han
señalado como fuente de infección, especialmente en los
vegetarianos. La pasteurización de la leche y el lavado
de los productos vegetales son suficientes para impedir
su potencial infectante.
4) La infección durante el embarazo plantea un manejo
descrito en la elección de tratamiento. Si la embarazada
es seronegativa debe evitar el contacto con gatos y debe
manejar las carnes con guantes y abstenerse de limpiar
los recipientes donde se recogen las evacuaciones de los
gatos.
5) Los individuos inmunodefícientes del sistema tímico o
inmunosuprimidos tienen un riesgo mayor que aquellos
con competencia inmunitaria para sufrir la reactivación
de una toxoplasmosis latente, en particular, los enfermos
de SIDA, enfennedad de Hodgkin, linfomas, leucemias,
algunas neoplasias sólidas, colagenopatías y sujetos
sometidos a trasplante de órganos. La sospecha clínica y
la demostración del parásito son difíciles, ya que en
m uchos caso s se aso cian in fe c c io n e s por viru s
oportunistas con DNA y el diagnóstico casi siempre es
post mortem.
6) Las transfusiones infectantes constituyen una parte
mínima de peligro infectante y no hay métodos prácticos
para evitarlas.
Los grupos con más riesgo de contraer la infección son:
las m u jeres em b a raz ad a s sin a n tic u e rp o s, los
inm unodefícientes tím icos, los inm unosuprim idos, los
veterinarios que manejan gatos, los carniceros y los dueños
de gatos. Los niños que juegan en el suelo donde hay
evacuaciones de gatos o artrópodos que sirven de vehículo
para los ooquistes adquieren la infección desde edades muy
tempranas sin que haya medidas prácticas para evitarlas. El
cubrir los cúmulos de arena donde juegan algunos niños,
resulta utópico en nuestro medio.
742 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
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TRYPANOSOMOSIS AMERICANA
(ENFERMEDAD DE CHAGAS)
ETIOLOGÍA
Los miembros del género Tiypanosoma pasan parte de su
ciclo vital en vertebrados y otra parte en invertebrados. Las
tres especies patógenas para el hombre son: T. gam biem e y
T. rhodesiense en A frica y T. cruzi en A m érica. Los
tripanosomas son protozoarios fusiformes, pequeños, muy
móviles, aplanados lateralmente, y que se desplazan con
movimientos ondulatorios en espiral por medio del flagelo
y la membrana ondulante. Se reproducen por fisión binaria.
La trypanosomosis americana es una zoonosis causada por
Trypanosoma cruzi que es transmitida al hombre y a otros
m am íferos por artrópodos hem atófagos de los géneros
Triatoma, Rhodnius y Panstrongylus (figura 71-1). La
enfermedad fue descrita por Carlos Chagas a principios del
siglo XX y se caracteriza por una fase aguda con signos
lo cales y sisté m ic o s y una fase c ró n ic a que afecta
principalmente corazón, esófago y colon.
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad de Chagas o trypanosomosis americana es
una enfermedad exclusiva de la región de las Américas.
Aunque existen vectores y reservorios selváticos infectados,
incluso en el sur de los EE.UU., la infección en el hombre se
distribuye desde México hasta la Argentina. La mayor parte
de los casos se observan en zonas rurales y suburbanas, en
las cuales se mantiene la endemia debido a las precarias
condiciones socioeconómicas de la población que no les
permite tener viviendas dignas y facilita el contacto con el
Capítulo 71
vector y a la m ism a naturaleza dom éstica del vector
(triatómino). La invasión del humano a las zonas selváticas
ha cambiado el ciclo de transm isión, de ser puramente
selvático a un ciclo peridoméstico. La segunda causa de
transm isión es la transfusión sanguínea, aunque es un
fenómeno que se observa ocasionalmente. La trypanosomosis
congénita ocurre en los países con alta endemicidad.
Aunque la mayoría de los datos disponibles proceden de
encuestas seroepidem iológicas realizadas en núcleos
limitados de población, para 1991 la OMS estimaba que
existían entre 16 y 18 millones de individuos infectados y
que 100 millones estaban expuestos al riesgo de adquirir la
infección en todo el continente americano y 2-3 millones
con infección crónica. Causaba 45,000 muertes al año. Sin
embargo, gracias al los programas multinacionales y el
establecimiento de la Red Global de la OMS para el control
de la Enfermedad de Chagas, la prevalencia de ésta ha
d ism in u id o n o tab lem en te en las ú ltim as décadas y
actualmente se estima que ha bajado a 8 millones el número
actual de personas infectadas por T. cruzi.
Los países más afectados son: Argentina, Brasil, Chile,
Uruguay, Venezuela, Colombia, Bolivia y Ecuador, en los
que el área endémica sobrepasa 40% de su territorio.
En México, se considera como área endémica probable el
territorio que se encuentra a menos de 1,800 m sobre el nivel
del mar, ya que dentro de esa altura es donde se han
encontrado triatóminos infectados por el parásito.
Por lo general se piensa que la enfermedad de Chagas es
poco común en México, debido a los pocos casos que se
746 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

Complexo T. protracta

R. prolixus

T. dimidiata y T. barberi

T. infestans

T. sórdida

T. brasiliensis

P. megistus

T. infestans y R megistus

FIGURA 71-1. Distribución geográfica de las especies más importantes de triatónimos en la transmisión de
Trypanosoma cruá. Fuente: Nogueira, N. Rodríguez, J.: American trypanosomiasis (Chagas Disease). En Warren,
K. Mahmoud, A.: Tropical and geographical medicine. Me Graw Hill Book Co., New York, pp. 253, 19.
 TRYPANOSOMOSIS AMERICANA (ENFERMEDAD DE CHAGAS)
han documentado parasitológicamente hasta el momento y
que no llegan a 200; sin embargo, es probable que, al igual
que con otras enfermedades, tenga lugar un subregistro por
falta de diagnóstico adecuado. Se sabe que los triatóminos
infectados con T. cruzi se han encontrado en dos terceras
partes de la extensión del país y tomando en consideración
este hecho, no hay una explicación adecuada de la aparente
rareza de esta enferm ed ad . En m uchas ocasiones el
diagnóstico se ha efectuado por medio de la Campaña
Nacional para Erradicación del Paludismo.
Los casos de enfermedad de Chagas que se han notificado
corresponden a los Estados de Oaxaca, Chiapas, Jalisco,
Michoacán, Guerrero, Zacatecas, Yucatán, Veracruz, Estado
de México, Sonora y San Luis Potosí. En todo el país sólo
se reportaron 55 casos en 1996, 22 en 1997 y 20 en 1998
(Dirección General de Epidemiología). Sin embargo, de
acuerdo a diversos estudios seroepidemiológicos se han
reportado en la literatura 16,979 casos de infección por T.
cruzi. En los estudios en bancos de sangre se ha encontrado
un promedio de 2.03% de prevalencia entre los donadores.
En algunos estudios serológicos, em pleando diferentes
técnicas, en los Estados de Chiapas, Guerrero, Jalisco,
M orelos, Nayarit, Oaxaca y Querétaro, se encontró una
prevalencia mayor del 10%> semejante a lo informado en
otros países de América Latina que tienen una incidencia
mucho más alta de la enfermedad.
En la encuesta seroepidemiológica nacional de 1987, se
analizaron más de 60,000 sueros representativos de la
FIGURA 71-2. Distribución geográfica de la seroprevalencia de anticuerpos anti- T. cruzi en México según una
encuesta seroepidemiológica nacional en 1987 por la técnica de hemaglutinación indirecta a dilución >1:8.
747
R epública M exicana y se encontró un porcentaje de
positividad de 1.6% de individuos con anticuerpos anti
T.cruzi, empleando la técnica de hemaglutinación indirecta
a dilución 1:8, lo que representa más de 150,000 personas
que han sido infectadas por este parásito. Los estados más
afectados fueron Chiapas, Oaxaca, Hidalgo, Veracruz, Baja
C a lifo rn ia y San L uis P o to sí, to d o s e llo s con una
seroprevalencia mayor de 2.5% (figura 71-2). Por otro lado,
los estados con más casos agudos, de enfermedad de Chagas,
informados de 1992 a 1996 son Oaxaca, Jalisco y San Luis
Potosí y del periodo de 1997 a 2002 los estados más
afectados fueron Morelos, Veracruz, Nayarit y Tlaxcala
(figura 71-3).
Los transm isores m ás im portantes en la R epública
Mexicana son: Triatoma barberiy Triatoma dimidiata. Pero
un estudio reciente de distribución de triatomas domésticos
en el estado de Oaxaca demostró una gran variedad de
triatomas y por estimación de los índices de infestación por
casa el 50%> de la población del estado (1,874,320 habitantes)
podría estar en riesgo de transmisión por el vector. En el sur
de Perú y el cono sur el vector más importante es Triatoma
infestans, en Colombia, Salvador, Guatemala, Honduras,
Nicaragua y Venezuela es el Rhodniusprolixus, y el Rhodnius
pallescens en Panamá.
CICLO DE VIDA
En los triatóminos, T.cruzi se desarrolla extracelularmente
en dos formas diferentes. Los epimastigotes, que tienen
748 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
FIGURA 71-3. Casos acumulados de trypanosomosis americana, México, 1992-1996 y 1997-2002.
forma de huso y un flagelo pequeño, se multiplican en el
intestino anterior del artrópodo y luego se diferencian en
tripomastigotes metcicíclicos en el intestino posterior y
representan la form a infectante para los m am íferos,
incluyendo el hombre. En los mamíferos, los tripanosomas
existen en dos formas: los tripomastigotes, que representan
el e stad io sa n g u ín e o , son fla g e la d o s d e lg a d o s de
aproximadamente 20 mm de largo. En los frotis teñidos tiene
forma de U o de S, con un flagelo libre en uno de los
extremos, su citoplasma es granuloso, su núcleo es central y
tienen un gran cinetoplasto. El amastigote es la forma que
se encuentra intracelularm ente en los m am íferos, y se
caracteriza por ser de forma redondeada, de 3 a 6 mm de
diámetro y sin flagelo evidente.
En general, el ciclo de vida se inicia cuando el artrópodo
p ica a un m am ífero in fe c ta d o y ch u p a san g re con
tripomastigotes, los que pasan al intestino, se multiplican
por fisión binaria y dan lugar a los epimastigotes y finalmente,
ya en el intestino posterior, a los tripomastigotes metacíclicos.
Cuando el triatoma infectado se posa sobre un individuo
habitualmente dormido, lo pica y en ocasiones defeca sobre
la piel, deposita con el excrem ento m iles de form as
infectantes del parásito, que pueden penetrar las mucosas o
bien entran en la circulación a través del orificio de la
p icad u ra . U na vez en el to rre n te c irc u la to rio , los
tripomastigotes son fagocitados por los macrófagos, en los
que se m ultiplican activam ente adoptando la forma de
amastigote. Tarde o temprano la célula huésped es destruida
y los parásitos liberados pasan a la circulación, adoptan
nuevamente la forma de tripomastigote e invaden diversos
tejidos. El ciclo se cierra cuando un triatómino pica al
paciente infectado y chupa sangre con tripomastigotes.
PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los tripomastigotes metacíclicos provocan una reacción
inflamatoria local en el sitio de entrada, y en poco tiempo
son fagocitados por los macrófagos en los cuales empiezan
a multiplicarse, ya que son capaces de escapar de la vacuola
fagocítica. Llegan al citoplasm a en donde no existen
mecanismos de lisis, adquieren la forma de amastigotes y al
cabo de varias divisiones forman lo que se conoce como un
pseudoquiste, el que después de varios días se rompe y se
produce una parasitemia generalizada. Los amastigotes se
transforman con rapidez en tripomastigotes en el torrente
circulatorio y pueden invadir cualquier tejido; sin embargo,
tienen predilección por las células musculares y nerviosas.
Este fenómeno se puede repetir varias veces. La ruptura de
los pseudoquistes se acompaña de una reacción inflamatoria
aguda local, con degeneración y necrosis del tejido y células
nerviosas vecinas, especialmente células ganglionares. De
esta forma la inflamación es el fenómeno patológico más
importante en la fase aguda de la enfermedad de Chagas y
se piensa que es provocado por la liberación de moléculas
con efecto de toxinas al m om ento de la ru p tu ra del
pseudoquiste. Se han detectado autoanticuerpos contra
células miocárdicas en los pacientes con miocardiopatía; sin
em bargo, aun no se ha establecido con precisión la
im portancia que pueda tener la autoinm unidad en la
patogénesis de la enfennedad. Se ha descrito también que la
 TRYPANOSOMOSIS AMERICANA (ENFERMEDAD DE CHAGAS)
transialidasa del Trypanosomz. sinergiza el efecto de la
citocina conocida como factor neurotrópico ciliar o factor
inhibidor de leucemia y que esto puede prevenir la apoptosis
neuroral y le favorezca la sobrevida intracelular al parásito
y por lo tanto la infección crónica. Los monocitos serían los
encargados de erradicar al parásito y en ocasiones no pueden
y esto también favorecería la infección crónica. La patogenia
de la fase crónica parece estar asociada a un fenómeno de
autoinmunidad aunque no se descarta que el daño pueda estar
relacionado con la persistencia de los parásitos. Otras
moléculas importantes en la patogenia de la enfermedad son
la cruzipaína (una cisteín-proteasa), glicoproteínas asociadas
a adhesión del parásito a la célula huésped, LPS, óxido nítrico
y factor de necrosis tum oral entre otras. Con técnicas
m odernas de b io lo g ía m o lecu lar com o R A PD -PC R ,
actualmente se acepta que existen dos linajes genéticos de
T. cruzi, el I y el II. El linaje II predomina en países de
Sudamérica como Brasil, Argentina y Chile y en México
predomina el linaje I. Se ha propuesto que ambos linajes
tienen diferentes propiedades biológicas y de virulencia y
esto pudiera explicar las diferencias en la presentación clínica
en diferentes países, aunque se ha visto que entre los mismos
linajes hay heterogeneidad en su comportamiento biológico
en modelos experimentales.
La enfennedad de Chagas se caracteriza por una fase aguda
una fase indeterminada y una crónica. La fa se aguda se inicia
en el momento de la inoculación del parásito y la reacción
inflamatoria local puede dar lugar a lo que se conoce como
chagoma de inoculación, que se caracteriza por un pequeño
nodulo rojizo y que se puede acompañar de crecimientos
ganglionares vecinos. En algunos casos, los tripanosomas
penetran a través de la conjuntiva, provocando edema
conju n tiv al, p alpebral e in flam ación de los ganglios
periauriculares, lo que se conoce como signo de Romana.
Sin embargo, en la mayoría de los casos las manifestaciones
clínicas en esta fase pasan inadvertidas, dando como
resultado que muchos de los pacientes en etapa crónica no
tengan antecedente de haber padecido la fase aguda de la
enfermedad. En esta fase pueden ser invadidas las células
musculares y ganglionares cardiacas. Los signos de la fase
aguda incluyen fiebre cotidiana, adenopatías cervicales,
axilares e inguinales; hepatosplenom egalia, exantem a,
anemia, astenia, adinamia, dolor óseo y muscular y diversos
grados de insuficiencia cardiaca debida a miocarditis, que
puede provocar la muerte. Una complicación grave de esta
etapa es la m eningoencefalitis y m iocarditis aguda. En
general la fase aguda es más frecuente en niños.
La fase indetenninada o latente inicia de 8 a 10 semanas
después de la infección puede cursar asintomática durante
muchos años (de 10 a 30 años) y en ocasiones sólo es posible
diagnosticarla por métodos inmunológicos. Es más frecuente
en jóvenes.
La fase crónica sintomática se observa más en adultos, y
es el resultado de las alteraciones a nivel de nervios centrales
y periféricos, que pueden durar muchos años e incluso
décadas. En algunas ocasiones sobreviene la muerte del
749
paciente en forma repentina por insuficiencia cardiaca, que
puede deberse a la destrucción de las células nerviosas
ganglionares del corazón. También a veces son destruidas
las células nerviosas ganglionares del esófago y del colon,
lo que da origen a megaesófago y megaco/on.
La cardiomiopatía es la manifestación más grave y más
frecuente de la enfennedad de Chagas. Se observa más entre
el segundo y cuarto decenios de la vida. Las manifestaciones
clínicas por lo general aparecen de cinco a 15 años después
de la infección y se caracterizan por datos de insuficiencia
cardiaca, insuficiencia coronaria, alteraciones endocárdicas
que pueden provocar fenómenos tromboembólicos. Se pueden
encontrar alteraciones electrocardiográficas como extrasístoles
ventriculares, diversos grados de bloqueo AV o alteraciones
de la onda T secundarias a isquemia.La complicación más
frecuente de la miocardiopatía chagásica es la tromboembolia
pulmonar que es causa frecuente de muerte. También puede
ocurrir embolismo en riñón, cerebro y bazo.
Las manifestaciones digestivas aparecen como resultado
de la denegación por la destrucción del plexo mioentérico,
lo que provoca alteraciones a nivel de esófago, como
a c a la sia , c a rd io sp a sm o , a p e rista lsis y p o r últim o
agrandamiento del esófago. Casi siempre estas alteraciones
preceden a la m iocardiopatía. Las com plicaciones más
frecuentes del megaesófago son la esofagitis, que puede
provocar hemorragia, fíbrosis y finalmente estenosis y, por
otro lado, es frecuente el cáncer de esófago en pacientes con
este problema.
Las manifestaciones clínicas más comunes del megacolon
son: estreñimiento, meteorismo y dolor abdominal. Se pueden
formar fecalomas que condicionan obstrucción intestinal.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en criterios clínicos, epidemiológicos
y de laboratorio. Se dispone de algunas pruebas para apoyar
el diagnóstico de enfennedad de Chagas cuando se sospecha
clínicamente. Durante la fase aguda puede comprobarse la
presencia del parásito en sangre, líquido cefalorraquídeo o
en tejidos por tinción de G iemsa o m ontaje en fresco.
También puede intentarse el cultivo, empleando diferentes
medios o la inoculación en animales de laboratorio.
El xenodiagnóstico casi siempre es positivo en la fase
aguda. Esta prueba consiste en permitir que un triatómino
no infectado succione sangre del paciente; en caso de existir
parasitemia el artrópodo se infectará y en algunas semanas
se harán evidentes los tripomastigotes metacíclicos en sus
heces.
En la fase crónica, cuando la parasitemia tiene niveles bajos
son de mucha utilidad los estudios serológicos para detectar
anticuerpos específicos como hemaglutinación indirecta,
inmunofluorescencia indirecta y ELISA. Recientemente la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha demostrado
su utilidad para detectar material genético circulante del
parásito. En esta fase también es útil el xenodiagnóstico. El
cultivo suele ser negativo.
750 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
TRATAMIENTO
La droga indicada para el tratamiento específico en la fase aguda
es el nifurtimox en dosis de 8 a 10 mg/kg/día durante 30 a 120
días. También es eficaz el benzonidazol a dosis de 5 a 7 mg/kg/
día. Ambos fármacos provocan efectos secundarios como
intolerancia gástrica, neuritis periférica, dermatosis y leucopenia,
entre otros. Estos quimioterápicos suprimen la parasitemia y
pueden ser curativos en la fase aguda de la enfermedad. En
general los medicamentos mencionados no tienen acción sobre
las formas intracelulares del parásito, sin embargo sobre todos
en niños hay evidencia de que el tratamiento antiparasitario
también puede ser útil en la fase crónica de la enfermedad.
El tratamiento de la miocardiopatía se basa en el control
de la insuficiencia cardiaca y en la prevención de los
fenómenos tromboembólicos. Para el m egaesófago y el
m egacolon se prescriben dietas blandas, antiácidos y
an tiesp asm ó d ico s. En algunos casos es n ecesario el
tratamiento quirúrgico.
PREVENCIÓN
En general se enfoca hacia el control de los vectores y el
mejoramiento de las condiciones de las viviendas en las zonas
donde es endémica la enfennedad. La selección de métodos de
control depende de la estrategia adoptada, de la situación
epidemiológica local y de los recursos disponibles. El uso del
control químico del vector ha sido el método más recomendado
por su aplicabilidad y relación costo-beneficio, especialmente
en zonas de elevado riesgo de transmisión, para lograr una
dism inución rápida de la densidad de los vectores
intradomiciliarios. Es importante también la educación de la
población para lograr a través de la participación comunitaria,
efectos pennanentes de las intervenciones de control. Los
contactos caseros deben ser analizados serológicamente ya que
están en las mismas condiciones ambientales para exposición
al vector. En las áreas endémicas se debería realizar serología a
los donadores de sangre y si esto no se puede por el costo, la
bolsa de sangre donada debe ser tratada con violeta de genciana
a una dilución 1:4000. Como resultado de las iniciativas
multinacionales impulsadas por la OMS, se ha logrado reducir
en áreas endémicas como Brasil, hasta el 70% la incidencia de
la infección por T. cruzi, sobre todo en jóvenes. La producción
de vacunas aún esta en fase experimental. En México se está
trabajando con vacunas de ADN con resultados prometedores.
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La trichinellosis es una enfermedad zoonótica causada por
el nemátodo Trichinella spiralis que se desarrolla en animales
carnívoros -incluidos roedores y seres humanos- al ingerir
carne cruda o mal cocida, T. spiralis difiere de otros gusanos
cilindricos en que las hembras son ovovivíparas. Los machos
miden de 1.4 a 1.6 mm de largo y son más delgados en el
extremo anterior que en el posterior. El esófago está rodeado
por células denominados esticocitos, las que tienen una gran
actividad secretora. Las hembras tienen cerca del doble de
tamaño que los machos y tienen también afilado el extremo
anterior. El útero es simple y en las hembras grávidas, este
órgano está lleno de huevecillos en desarrollo en su porción
anterior, en tanto que la porción posterior contiene las larvas
maduras plenamente desarrolladas.
EPIDEMIOLOGÍA
La d istrib u ció n de la infección en el ser hum ano es
cosmopolita, desde la región ártica hasta los trópicos. La
infección se presenta como resultado de la ingestión de carne
cruda o insuficientemente cocida que contiene larvas de T.
spiralis. En algunas regiones se presenta como pequeños
brotes, después de la ingestión de carne infectada de animales
de caza, como ha ocurrido en EE.UU. y en África. En la
región del Ártico han habido epidemias por ingerir carne de
oso infectada. En estos casos la fuente de transmisión para
el hombre la representan los animales salvajes y se considera
a este fenómeno como un ciclo de vida silvestre. Sin embargo,
desde el punto de vista médico es más importante el ciclo de
vida doméstico en donde la trichinellosis es primariamente
Capítulo 72
TRICHINELLOSIS
una enfermedad de seres humanos y de cerdos, si bien la
rata gris juega un papel importante en la transmisión de la
enfermedad al alimentarse con los cadáveres de otras ratas.
Los cerdos que se alimentan en este tipo de ambiente también
pueden infectarse.
Recientemente se ha demostrado que los caballos, a pesar
de que no son carnívoros también pueden tener trichinellosis
y son potencial fuente de infección para el hombre en lugares
donde su carne se emplea para consumo humano. Se han
presentado varias epidemias de trichinellosis por ingestión
de carne de caballo contaminada en algunos países de Europa
y que afectaron a miles de personas.
En México, la trichinellosis puede ser más frecuente de lo
que se piensa si se toma en cuenta que los estudios en un
total de 2,200 autopsias efectuados por diversos autores de
1939 a 1974 mostraron una frecuencia de trichinellosis del
4.2 al 12.5 %. Por otro lado, de 1978 a 1995 se han informado
oficialmente 25 epidemias que afectaron a un total de 635
individuos. En la mayor parte de los casos, el origen de la
infección fue carne de puerco en diferentes preparaciones,
especialmente chorizo. Zacatecas es uno de los estados que
tiene una mayor frecuencia de la enfermedad ya que en el
periodo de 1978 a 1988 se informaron 166 casos, de los
cuales 7 pacientes fallecieron. Otros estados con mayor
número de casos o epidemias informados oficialmente son
Chihuahua, Jalisco y Estado de México.
A diferencia de otras enfermedades infecciosas, no existen
datos de encuestas seroepidemiológicas nacionales y sólo
se tiene datos de estudios en regiones localizadas como el
752 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Distrito Federal en donde por medio de la reacción cutánea
de Bachman, en 1,000 individuos se encontró una prevalencia
de 2.4% y en dos encuestas serológicas efectuadas en Chiapas
y en San Luis Potosí se encontraron prevalencias del 1 al
3%> de individuos con anticuerpos contra T. spiralis.
Como en otras enfermedades parasitarias, es probable que
la mayor parte de los casos no se diagnostiquen, ya que las
manifestaciones clínicas pueden confundirse con más de 50
enfermedades y en los casos en que la dosis infectante es
pequeña, la infección puede pasar inadvertida.
CICLO BIOLÓGICO
Las características biológicas de T. spiralis son poco comunes,
ya que un solo individuo sirve tanto de huésped definitivo
como de huésped intermediario, y las larvas recién nacidas y
los adultos se localizan en diferentes regiones del cuerpo.
El ciclo se inicia cuando se ingiere carne infectada con
larvas musculares enquistadas, las que una vez liberadas del
tejido muscular por acción del jugo gástrico, invaden la
mucosa intestinal, mudan por lo menos una vez e inician el
proceso de diferenciación sexual que se completa en un
término aproximado de 24 horas. La copulación se lleva a
cabo a las 48 horas en la mucosa duodenal y por lo general
el macho muere poco después. La hembra anida en la mucosa
y submucosa y entra en los conductos linfáticos llegando a
los nodulos linfoides mesentéricos. Durante y después de
esta migración nacen cerca de 1,500 larvas en un periodo de
tres a cinco semanas. Generalmente la hembra muere o es
expulsada mediante mecanismos inmunitarios.
FIGURA 72-1. Ciclo de vida de T. spiralis en la triquinosis de origen doméstico.
La mayoría de las larvas atraviesan la mucosa intestinal y
son llevadas por el sistema hepático portal a través del hígado,
luego a corazón, pulmones y llegan al sistema arterial para
distribuirse por todo el cuerpo; se alojan principalmente en
los músculos esqueléticos, sobre todo aquellos que son pobres
en glucógeno, pero con gran actividad, como diafragma,
intercostales, cuadríceps, lengua, maceteros, orbiculares y
otros. Esto suele ocurrir a partir del séptimo día.
Hacia la tercera semana, las larvas después de varias mudas
alcanzan el cuarto estadio de desarrollo, etapa en que son
infectantes y repetirán el ciclo si son ingeridas por otro
huésped. Cuando las larvas alcanzan el músculo esquelético
penetran una célula muscular y empiezan a crecer, adquieren
forma de espiral y comienzan a ser rodeadas por leucocitos.
La larva absorbe sus nutrimentos de la célula muscular
que lo contiene e incrementa su longitud hasta cerca de 1
mm hacia las ocho semanas. La pared del quiste (desde el
punto de vista histopatológico no es un verdadero quiste) se
va engrosando gradualmente. La célula muscular nodriza
degenera como resultado de los movimientos de la larva,
por la pérdida de nutrimentos y por los efectos tóxicos de
los desechos metabólicos del parásito. Después de seis a 18
meses, la reacción del huésped comienza a calcificar la pared
del quiste y finalmente a los gusanos.
PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de la trichinellosis dependen
de la etapa en que se encuentre el ciclo biológico. Por fines
prácticos se han considerado tres periodos:
 TRICHINELLOSIS
1) Periodo intestinal. Los primeros síntomas aparecen un
lapso de 12 a 48 horas después de haberse ingerido la
carne infectada y consisten sobre todo en manifestaciones
gastrointestinales como dolor abdom inal náusea, vómito,
d iarrea, que g en e ra lm e n te se d ia g n o stic an com o
gastroenteritis o intoxicación alimentaria.
2) Periodo de migración de las larvas y penetración a células
musculares. Habitualmente ocurre de una a ocho semanas
después de la infección. Durante la migración las larvas
dañan los vasos sanguíneos, lo que provoca edema que
es más evidente en cara y párpados. Las larvas migratorias
pueden causar también neumonía, encefalitis, nefritis,
peritonitis, etc. Puede ocurrir la muerte en esta fase por
miocarditis, aunque las larvas en general no penetran las
células miocárdicas. Es característico de esta etapa el
dolor muscular, que puede ser incapacitante. El edema
periorbitario, referido como signo clásico en muchos
textos, en la práctica no se observa con mucha frecuencia
3) Periodo de estado o de convalecencia. Suele durar algunos
meses e incluso años. En esta fase las larvas se han
establecido en las fibras musculares y se ha efectuado el
enquistamiento. Los síntomas generales han desaparecido
o disminuido considerablemente y sólo persiste dolor
muscular que se hace evidente con el ejercicio.
DIAGNÓSTICO
Se debe sospechar trichinellosis en todo paciente con fiebre,
dolor muscular intenso y eosinofilia, que puede ser hasta de
70%. Esta última puede estar ausente en las fomas graves de
la enfermedad.
Es importante el antecedente de ingestión de chorizo o
algún otro derivado de cerdo. Es frecuente que existan otros
miem bros de la fam ilia o de la localidad con síntomas
similares.
El diagnóstico de certeza se efectúa mediante biopsia
muscular, que se deberá tomar de los sitios más dolorosos.
Generalmente se efectúan cortes histopatológicos y se hacen
las tinciones usuales para su estudio. El triquinoscopio y la
técnica de digestión artificial se emplean más bien para el
diagnóstico de la trichinellosis porcina. Se emplea poco en
la práctica médica.
Las pruebas serológicas son de mucha utilidad y aunque
tradicionalmente se han empleado la floculación en bentonita,
la hemaglutinación, la inmunodifusión y la inmunofluorescencia
indirecta, entre otras, en la actualidad se prefiere el ensayo
inmunoenzimático (ELISA) que ha mostrado buena sensibilidad
y especificidad.
La inmunoelectrotransferencia (Western blot) es aún más
específica y se puede emplear en casos especiales.
La prueba cutánea de Bachman empieza a ser positiva en
un término de dos a tres semanas y puede ser de utilidad.
TRATAMIENTO
Se recomienda piperazina en dosis de 50 mg/kg/día durante
cinco días en la fase intestinal. Sin embargo, en esta etapa el
753
diagnóstico de trichinellosis se efectúa en muy raras
ocasiones ya que los síntomas semejan cualquiera otra
infección intestinal.
En la fase de migración larvaria y penetración muscular
el tratamiento sintomático se basa en aspirina, y en los casos
graves se pueden emplear esteroides, especialmente cuando
hay encefalitis o miocarditis. Como tratamiento específico
se recomienda mebendazol en dosis de 200-400 mg cada
8 horas por tres días y luego 400-500 mg cada 8 horas durante
10 días más. La dosis para los niños es de 5 a 10 mg/kg/día
en dos tomas durante cinco días. Este medicamento es eficaz,
tanto en la fase intestinal como en la de penetración muscular.
El albendazol tam bién es útil, ya que al igual que el
mebendazol, se ha demostrado en estudios experimentales
en ratones, que am bos pueden m atar a las larvas ya
enquistadas en el músculo. Algunos autores prefieren al
albendazol por su mejor absorción
PREVENCIÓN
La medida profiláctica más importante es el control adecuado
de la carne de cerdo que se expide para el consumo. Se debe
evitar que se alimente a los cerdos de desperdicios que
muchas veces tienen carne parasitada. Es importante educar
al consumidor para que ingiera sólo carne bien cocida a fin
de evitar la infección por este parásito. Es necesario el
exterminio de las ratas en los criaderos porcícolas.
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XVIII. INFECCIONES DIVERSAS

Introducción
Bajo la denominación de Fiebres Virales Hemorrágicas
(FVH) se incluyen un grupo de padecimientos caracterizados
p rin cip alm en te por la p resen cia de m an ifestacio n es
hemorrágicas con alta letalidad, causados por virus de los
grupos de Filovirus, Arenavirus y Bunyavirus. Se pensaba
que las FVH eran primariamente un problema significativo
en las áreas tropicales, pero el reciente descubrimiento de
casos de fiebre hemorrágica en California por Arenavirus
asociados a roedores, mostró que podría ser diferente esta
percepción. Un espectacular ejemplo a nivel mundial de las
FVH lo es la fiebre por el virus del Ébola, que desde 1976
en que se detectó, hasta 2006 ha producido varios brotes y
se han notificado 1,847 casos de los cuales fallecieron 1,287
(69.7% ) hasta hoy, en 6 países de Á frica (CDC). En
Latinoamérica la infección por el virus del dengue y las
fiebres hemorrágicas sudamericanas son ejemplos de su
importancia. El incremento de los vuelos internacionales
representa la principal vía para la presentación de casos de
FVH en áreas no endém icas. Igualm ente varios de los
ag en tes aso ciad o s a FVH se han aso ciad o a brotes
nosocomiales que han afectado además a trabajadores de la
salud y a personal de laboratorio.
Por lo menos se reconocen doce distintos tipos de virus
causantes de FVH. Son virus que tienen ARN como material
genético y se hallan reunidos en cuatro familias virales. El
cuadro clínico causado por los mismos posee una amplia
gama de severidad que va desde cuadros que simulan a la
gripe a una forma extrema caracterizada por inestabilidad
Capítulo 73
FIEBRES VIRALES
HEMORRÁGICAS
circ u lato ria, aum ento de la p erm eab ilid ad cap ilar y
hemorragias extensas, acompañada de elevado índice de
letalidad.
Características comunes a las FVH
Las FVH, aunque causadas por virus con características
estructurales y antigénicas muy variadas, comparten diversos
factores en común.
1. Todas las FVH son causadas por agentes infecciosos que
son transmitidos por artrópodos (mosquitos y garrapatas
principalmente), secreciones de roedores y quizá otros
mamíferos, por lo que son zoonosis. Adicionalmente,
algunas FVH son transmitidas por contacto directo con
personas infectadas o a través de la sangre o secreciones,
como en el caso de la fiebre Lassa, la fiebre hemorrágica
de Crimea/Congo, la liebre del Ébola y la enfennedad
de Marburg. Por otra parte, la forma en como las personas
pueden adquirir la enfennedad en forma primaria, los
ciclos com pletos de los virus, así com o todos los
huéspedes relacionados con estos virus en la mayoría
pennanecen desconocidos.
2. Los reservorios conocidos de los virus asociados a FVH
son generalmente roedores tales como las ratas y los
ratones. En algunos casos animales de ganado pueden
ser el origen de las infecciones humanas. En otros, como
en el caso de la fiebre amarilla, los primates pueden
constituir el reservorio que perpetua la enfennedad a
través de un ciclo selvático de la infección.
758 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
3. Típicamente las FVH se caracterizan por un inicio súbito,
sintom atología constitucional im portante (m alestar
general, decaimiento, cefalea e inapetencia), fiebre que
puede ser bifásica (reaparición de la fiebre luego de un
corto período de apirexia), bradicardia relativa, perfil
estereotipado de alteraciones hematológicas (leucopenia,
trombocitopenia, hemoconcentración, y ocasionalmente
coagulación intravascular disem inada), alteración de
enzimas hepáticas y en ocasiones ictericia.
4. El diagnóstico de las FVH puede realizarse a través de la
determinación de anticuerpos específicos (aparición de
IgM o incremento al cuádruplo de IgG específico en
sueros de convalecientes). Adicionalmente los agentes
virales pueden aislarse por inoculación de m uestras
adecuadas (habitualmente sangre) en cultivos tisulares o
en an im ales y tam b ién m ed ian te las té c n ic a s de
amplificación del material genético por RT-PCR por
ejemplo.
5. La población no inmune es susceptible a las FVH a través
de toda la vida
6. Las medidas de prevención y control de las diferentes
FVH comprenden estrategias diseñadas para reducir o
eliminar el contacto con los artrópodos vectores, roedores
y mamíferos que se conocen como posibles fuentes de
infección, las p rácticas de control de infecciones
hospitalarias que incluyen precauciones universales,
utilización de prendas de protección de alta seguridad,
manejo y eliminación adecuada de desechos y fluidos de
personas enferm as, aislam iento estricto, m edidas de
d esin fecció n (en algunos casos), in v estig ación de
contactos y orígenes (tanto humanos como no humanos),
y reporte de cada caso presuntivo a las autoridades locales
de salud. En el caso de viajeros se recomienda que se
informen adecuadamente sobre los riesgos y evitar sitios
con antecedentes de presencia previa de enfermos.
De las m últiples FVH se describirán principalm ente
aq u e lla s de im p o rta n c ia re g io n a l com o las fieb res
hemorrágicas sudamericanas, así como FVH que si bien no
son endémicas en Latinoamérica, dada su gran importancia
en otros países, podrían exportarse a través de viajeros
en ferm o s. El d en g u e p o r su im p o rta n c ia se tra ta
separadamente en otro capítulo del libro (capítulo 55). Las
otras FVH se describen más sucintamente y se han agrupado
de acuerdo a la familia a la que pertenecen (cuadro 73-1).
FIEBRES VIRALES HEMORRÁGICAS
CAUSADAS POR VIRUS DE LA FAMILIA
ARENAVIRIDAE
La fam ilia Arenaviridae contiene varios tipos de virus
se ro ló g ic a m e n te re la c io n a d o s que cau san fieb res
hemorrágicas: del complejo del Viejo Mundo el virus Lassa
(causante de la fiebre Lassa), y los virus del complejo
Tacaribe o del Nuevo Mundo, el virus Junín (causante de la
fiebre hemorrágica argentina), el virus Machupo (causante
de la fiebre hem orrágica boliviana), el virus Guanarito
(causante de la fiebre hemorrágica venezolana) y el virus
Sabia (causante de la fiebre hem orrágica brasileña).
Recientemente fue relacionado y aislado en California (EUA)
un nuevo serotipo llamado de Arroyo de Agua Blanca.
Caracterización viral
Los virus de esta familia son partículas redondas, ovales o
pleom órficas cuyo diámetro oscila entre 50 y 300 nm,
teniendo la mayoría entre 110 y 130 nm. Las partículas
virales exhiben en su interior un número variable de gránulos
densos que se han demostrado que son ribosomas de las
células huésped. El nombre de Arenaviridae deriva a que
estas estructuras recuerdan a granos de arena.
Los arenavirus contienen un ARN segmentado con cadenas
de 31 y 22-S. El fragmento menor (S-del inglés small,
pequeño) co difica tres proteínas virales: la proteína
n u c le o c a p su la r o p ro te ín a N, de 60 a 7 0-kD , y 2
glicoproteínas (GPC) de superficie, G1 y G2, de 35 a 45
kD, y 40 a 60 kD, respectivamente. El fragmento mayor (L,
del inglés large, grande) codifica la polimerasa viral de 200
kD de peso molecular. Los anticuerpos protectores en esta
infección reconocen principalmente epítopes localizados en
la glicoproteína G1, el cual varía entre las diferentes especies
virales integrantes de la familia. Los anticuerpos reconocidos
por el método de inmunofluorescencia directa son aquellos
dirigidos contra la proteína N. La respuesta protectora de
células T reconoce epítopes localizados en la proteína N y
en las GPC.
Epizoología y transmisión al hombre
Los arenavirus infectan a roedores y en general cada género
viral posee un reservorio específico. En el caso de la fiebre
Lassa los reservorios son los ratones del género Mastomys
(especies hubertii y erythroleucus) y roedores salvajes.
Roedores del género Calomys sp (ratón maizero) son los
reservorios de la fiebre hemorrágica argentina (Callomys
laucha y musculinis) y boliviana (Callomys callosus), en
tanto que los Zygodontomys (especie brevicauda) son los
reservorios de la fiebre hemorrágica venezolana. En el caso
de la fiebre hemorrágica brasileña el reservorio permanece
desconocido, aunque se presumen ser también roedores. Para
el virus de Arroyo de Agua Blanca se relaciona con la
Noeotama albigula.
La transm isión de los arenavirus a hum anos ocurre
primariamente a través de aerosoles o contacto directo con
las partículas virales presentes en la saliva, excretas o fluidos
de cadáveres de roedores. Igualmente, la transmisión puede
producirse tam bién a través del contacto con fom ites
co n ta m in a d o s o aero so le s g en era d o s d u ran te el
procesam iento de granos contam inados por partículas
virales. Transmisión de persona a persona puede ocurrir en
caso de fiebre Lassa y posiblem ente en caso del virus
Machupo.
CUADRO 73-1. Fiebres virales hemorrágicas.
Enfermedad Area endémica Reservorio Modo de transmisión Periodo de Aislamiento Utilidad de Desinfección Vacuna
incubación ribavirina concurrente disponible
Filoviridae
Ébola Fiebre hemorrá- África Desconocido Persona-persona; nosocomial 2-21 días Estricto No Si No
gica de Ébola
Marburg Enf. por el virus Sub-Sahara Desconocido Persona-persona; nosocomial 3-9 días Estricto No Si No
de Marburg africano
Arencfi/iridae
Virus Lassa Fiebre Lassa Africa del oeste Ratones, Roedor-hombre (aerosoles de 6-21 días Eslricto Si Si No
roedores excretas/fluidos de roedores y contacto
silvestres directo); persona-persona; nosocomial
Virus Junin Fiebre África Roedores Roedor-hombre (aerosoles de 7-16 días Estricto Posiblemente Si Si
hemorrágica salvajes excretas/fluidos de roedores y contacto
argentina directo); persona-persona; nosocomial
Virus Machupo Fiebre Bolivia Roedores Roedor-hombre (aerosoles de 7-16 días Estricto No Si No

FIEBRES
hemorrágica salvajes excretas/fluidos de roedores y contacto
boliviana directo); persona-persona; nosocomial
Virus Guaranito Fiebre Venezuela Ratas Roedor-hombre (aerosoles de 7-16 días Estricto No Si No
hemorrágica excretas/fluidos de roedores y contacto
venezolana directo); persona-persona; nosocomial

VIRALES
Virus Sabia Fiebre Brasil Desconocido Roedor-hombre (aerosoles de 7-16 días Eslricto No Si No
hemorrágica (probablemente excretas/fluidos de roedores y contacto
brasileña roedores) directo); persona-persona; nosocomial
Bunya/irídae
Phlebovirus Fiebre del Valle Sub-Sahara Mamíferos Transmitidos por mosquitos; contacto 3-12 días Precaución de ? No No

HEMORRÁGICAS
del Rift africano; delta salvajes y con cadáveres de animales; sangre y
del Nilo domésticos transmisión en laboratorio fluidos
Nairovirus Fiebre África, Asia, Liebre, pájaros, Transmitidos por garrapatas; 3-12 días Precaución de Posiblemente Si Si
hemorrágica de Eurasia, Oriente garrapatas, nosocomial; contacto con animales sangre y
Crirmea-Congo Medio animales infectados fluidos
domésticos
Hantavirus Fiebre Asia, Europa, Roedores Roedor-humano (aerolizacián de Días a 2 No Posiblemente No No
(Seoul, hemorrágica Eurasia salvajes excretas/fluidos de roedores o semanas
Hantaan, con síndrome contacto directo)
Dobrava, renal
Puumala)
Fla/iviridae
Virus de la Fiebre amarilla Sub-Sahara Monos Transmitidos por mosquitos (Aecfes) 3-6 días Precaución de No No Si
fiebre amarilla africano, sangre y flui­
América tropical dos corporales
Virus del Fiebre del Asia, África, Monos, Transmitidos por mosquitos (Aedes) 3-14 días Precaución de No NO No
dengue dengue, fiebre América humanos sangre
hemorrágica
por dengue
Virus de la Fiebre forestal de Sudoeste Monos, Transmitido por garrapatas 3-8 días Precaución de No Remoción de Si
fiebre forestal Kyasanur asiático roedores, sangre y flui­ garrapatas
de Kyasanur musaraña dos coiporales
Virus de la Fiebre Rusia Roedores, rata Transmitida por garrapatas, roedor- 3-8 días Precaución de No Si No
fiebre hemo­ hemorrágica almizclera hombre

759
sangre y flui­
rrágica Omsk Omsk dos corporales
 760 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

1. FIEBRES HEMORRÁGICAS SUDAMERICANAS pasturas y am bientes peridom iciliarios. La población

principalmente afectada ha sido la de colonos dedicados a
Se incluyen en este grupo a las fiebres hem orrágicas
la agricultura en las nuevas áreas de deforestación.
argentina, boliviana, brasileña y venezolana. Cada una de
La fiebre hemorrágica brasileña causada por el virus Sabia
ellas está causada por una especie particular de virus de la
fue reconocida en 1990. Hasta el momento se han descrito
familia Arenaviridae, y deben su nombre al área geográfica
pocos casos, de los cuales algunos han sido fatales. El
donde es particularmente prevalen te.
reservorio como se ha mencionado se presume ser también
un roedor.
EPIDEMIOLOGÍA
La fiebre hemorrágica argentina está causada por el virus FISIOPATOLOGÍA
Junín. Este virus fue aislado por primera vez en el año 1955.
Es característico de las fiebres hemorrágicas sudamericanas
El hábitat del reservorio, Calomys sp (laucha y musculinus)
de evolución fatal observar pocos hallazgos citopatológicos
está localizada en un área bien definida de la Pampa
así como una pobre respuesta inflamatoria en los órganos
argentina próxima a poblaciones rurales en el noroeste de la
afectados (resultados de autopsia). A nivel de las mucosas
provincia de Buenos A ires y es probable que el área
se observan pequeñas hemorragias focales y en el hígado se
endémica esté incrementando. El virus eliminado por los
identifican corpúsculos de inclusión tipo Councilman. La
roedores es transmitido al hombre a través de aerosoles.
p ro m in en te in fe c c ió n de las cé lu la s e n d o te lia le s y
Habitualmente no se transmite de persona a persona, aunque
m esoteliales torna a los mismos disfuncionales, con la
casos esporádicos de transmisión de este tipo han ocurrido.
resultante del síndrome de fuga capilar que conduce a los
La infección tiene un patrón estacional, predominando en
cambios hemodinámicos observados en los pacientes. Es
otoño e invierno, alcanzando su pico en el mes de mayo. El
característico el hallazgo de reducida trombopoyesis con
número de casos reportados oscila entre 100 a 4000 casos
incremento del consumo de plaquetas. Se ha reportado la
anuales. La enfermedad predomina en el sexo masculino
presencia en suero de un factor inhibidor de plaquetas en
(relación masculino/fem enino de 4 a 1), y en las áreas
los casos de fiebre hemorrágica argentina. Igualmente, los
endémicas es 9 veces más frecuente en la población rural.
pacientes exhiben niveles muy altos de interferón alfa al
Aproximadamente el 10% de los casos registrados todos
final de la primera semana de la enferm edad así como
los años corresponde a niños menores de 14 años. El período
elevados niveles de citocinas proinflamatorias. A diferencia
de incubación es de 6 a 14 días (rango de 4 a 21 días).
de otras infecciones virales, estudios experim entales
El virus Machupo es el causante de la fiebre hemorrágica sugieren que el uso del interferón podría ser más perjudicial
boliviana. Fue identificado en 1965. Esta FVH se observa
que beneficioso en las infecciones por arenavirus.
principalmente en el departamento de Beni, en el noreste de
Bolivia. En esta región, el pequeño roedor reservorio,
Callomys callosus, se halla en los domicilios y jardines y
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
m uch as de las in fe c c io n e s son a d q u irid a s El cuadro clínico de las fiebres hemorrágicas sudamericanas
in tra d o m ic ilia ria m e n te . Los caso s se o b serv an es muy similar, con un índice de mortalidad que oscila entre
p rin cip alm en te entre abril y ju lio , aunque el p atrón el 15%) y 30%). El inicio de la enfermedad es habitualmente
epidemiológico que presenta es el de pequeños brotes (el insidioso con desarrollo progresivo de fiebre, cefalea, dolor
último se produjo en 1994) separados por un período variable retro-ocular y mialgias, preferentemente en la región lumbar
de años sin caso s re p o rta d o s. Com o se m en cio n ó baja. Los pacientes pueden presentar igualm ente dolor
anteriormente, la transmisión ocurre a través de aerosoles epigástrico, fotofobia, mareos y constipación. Son comunes
de anim ales infectados o por contacto con alim entos la presencia de conjuntivitis no purulenta, hipotensión leve
contaminados. Aunque se han descrito casos de transmisión y frecuentemente se constata un enantema faríngeo con
de persona a persona, y casos nosocomiales, estas formas petequias pero sin exudado. Un aspecto singular casi
de diseminación de la infección son inusuales. constante es la ausencia de tos productiva o congestión nasal.
Las variaciones anuales de la incidencia de la fiebre Al final de la primera semana de la enfermedad, aparece un
hemorrágica argentina y boliviana puede estar relacionado enrojecimiento de la cara, cuello y parte superior del tronco,
con las diferentes fases de cosecha agrícola de semillas, así con co m itan tem en te con la aparición de peteq u ias y
como con la fluctuación num érica de la población de equimosis, principalmente en las axilas. El sangrado de las
roedores. En éstos, la infección crónica causada por los encías y linfoadenopatía generalizada son comunes en esta
arenavirus desencadena infertilidad, limitando la población etapa, así como los signos neurológicos, como irritabilidad,
de los Callomys. somnolencia, discreto temblor fino de los dedos de las manos
La fiebre hemorrágica venezolana fue reconocida por y en la lengua. Puede presentarse igualm ente ataxia
primera vez 1989, en el estado de Portuguesa. Está causada moderada, hiperestesia cutánea, hipotonía muscular, e hipo
por el virus Guanarito, el cual debe su nombre al municipio o arreflexia osteotendinosa, sobre todo patelar o aquiliana.
donde se observaron el mayor número de casos. El roedor En las mujeres es casi constante la presencia de metrorragia
reservorio se halla adaptado a campos de siembra agrícola, leve o moderada.

' ' — ------------------------------------- 1

-------- ------------------------ --------------- ■ ------------------------------------------------------------------------------- - ■ 1 ~ -- ----------- ■— ...... ...................—
 FIEBRES VIRALES HEMORRÁGICAS
Durante la segunda semana de la enfennedad comienza la
mejoría en el 70% a 80% de los casos, el resto evolucionan
hacía el empeoramiento entre 8 y 12 días después del inicio
de los síntomas. Las formas más severas se acompañan de
epistaxis, melena, hematemesis, hematoquezia, hemoptisis
y hem aturia. En el extrem o del espectro de gravedad,
predominan los signos de alteración hemodinámica como
b ra d ic a rd ia , h ip o te n sió n y c h o q u e , así com o las
m anifestaciones neurológicas, que incluyen confusión
mental, excitación psicomotriz y temblores muy marcados,
se g u id o s de e stu p o r, c o n v u lsio n e s g e n e ra liz ad a s y
finalmente coma (forma encefalopática). Puede desarrollarse
igualmente insuficiencia respiratoria secundaria a la fuga
capilar con el consiguiente edema pulmonar. Neumonías
bacterianas secundarias no son infrecuentes en estos
p a c ie n te s. La p re se n c ia de ch o q u e o e n c e fa lo p a tía
constituyen signos de muy mal pronóstico.
Entre las alteraciones de laboratorio más características
se hallan la presencia de leucopenia, trombocitopenia y
hem oco n cen tració n (secu n d aria al escape de plasm a
resultante de la lesión endotelial con el consiguiente
síndrome de fuga capilar). Pueden observarse anormalidades
leves de la coagulación, aunque la coagulación intravascular
diseminada (CID) no es frecuente. Leve incremento de las
enzimas hepáticas, así como la presencia de hematuria y
proteinuria con función renal conservada son por otra parte
hallazgos prevalentes.
En caso que el paciente se recupere en las formas graves,
habitualmente la mejoría se inicia en la tercera semana, y
aunque la convalecencia es lenta (uno a tres meses), no
suelen quedar secuelas. Sin embargo, son comunes en esta
fase el desarrollo de alopecia, caída de uñas, irritabilidad,
hipoacusia, trastornos de la memoria así como la presencia
de hipotensión postural, principalmente en las primeras 2
semanas de la convalecencia.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico etiológico se confinna por el aislamiento viral,
RT-PCR o demostración de anticuerpos específicos. Existe
viremia en todo el período agudo febril de la enfermedad y
el virus se puede aislar de la sangre de los pacientes y de
muestras tisulares de diferentes órganos en los casos fatales.
El aislam iento se puede realizar por inoculación de la
muestra en animales de laboratorio o en cultivos celulares.
El diagnóstico serológico se realiza actualmente por técnicas
de ensayo inmunoenzimático y pruebas de neutralización.
TRATAMIENTO
Las medidas de sostén y la inmunoterapia constituyen los
pilares de la terapia de las FH sudamericanas. Un estudio
controlado realizado a mediados de la década de los 70's
demostró que pacientes con FH argentina tratados durante
los primeros 8 días de la enfermedad con plasma de pacientes
convalecientes presentaban una dramática reducción de la
761
mortalidad (del 15%-30% a menos del 1%). El 10% de los
pacientes tratados con plasm a desarrollan un síndrome
neurológico que típicamente se desarrolla un mes después
del tratamiento. Este cuadro se ha denominado síndrome
neurológico tardío (SNT), y aparece luego de un intervalo
libre de síntomas, caracterizándose por la presencia de
manifestaciones del tallo cerebral. El LCR en estos casos
muestra una moderada pleocitosis mononuclear y presencia
de anticueipos antivirales. Usualmente la recuperación del
SNT se inicia al cabo de 7 días, y suele curar sin secuelas
severas permanentes.
Las medidas de sostén incluyen una adecuada hidratación,
tratamiento sintomático (náuseas, vómitos y diarrea) y el
manejo de las alteraciones neurológicas, las hemorragias,
el choque y las com plicaciones bacterianas. El uso de
aspirina está contraindicado en el curso de las fiebres
hemorrágicas sudamericanas debido a las alteraciones de la
coagulación. Igualm ente no deberán utilizarse las vías
subcutáneas e intramuscular en el curso de la enfennedad
por el riesgo de hematomas e infecciones secundarias.
Los arenavirus son en general susceptibles a rivabirina.
Se han publicado su uso en casos de FH boliviana, brasileña
y argentina, por lo que su uso debería considerarse en las
formas más severas de infección. La dosis de rivabirina a
ser utilizada puede extrapolarse de la dosis usada en el
tratamiento de la fiebre Lassa, otra infección arenaviral:
30 m g/kg de inicio seguida de la dosis de 15 m g/kg cada
6 h por 4 días y luego 7.5 m g/kg cada 8 h por 6 días
adicionales. No obstante, en algunos casos no demuestra
efectos terapéuticos.
PREVENCIÓN
Aunque idealmente el control de los roedores reservorios
permitiría intenum pir la transmisión al hombre, está lejos
de poder ser obtenido. De ahí que gran parte de los esfuerzos
se hayan orientado hacía la obtención de vacunas. Una
vacuna conteniendo una cepa atenuada del virus Junín
(Candid I) ha demostrado tener una eficacia del 95% en la
protección contra la FH argentina y virtualmente no posee
efectos colaterales. Hasta el momento se han utilizado cerca
de 200,000 dosis de esta vacuna en adultos de áreas
endémicas (más de 14 años de edad), habiéndose observado
una reducción substancial del número de nuevos casos en
Argentina. No existe experiencia publicada en cuanto a la
inmunogenicidad y seguridad de esta vacuna en niños.
Estudios en animales de laboratorio sugieren que esta vacuna
atenuada del virus Junín produce inmunidad protectora
frente a las infecciones por el virus Machupo, no así frente
a las infecciones por el virus Guanarito y Sabia.
Casos de transmisión nosocomial de las FH sudamericanas
han sido excepcionales. Sin embargo, debido a que todos
los arenavirus pueden transmitirse a través de aerosoles, los
enferm os deberán perm anecer en estricto aislam iento
d u ra n te todo el p erío d o febril agudo. A islam ien to
(cuarentena) de los contactos no es necesario.
762 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
2. FIEBRE LASSA
La fiebre Lassa fue descrita inicialmente en 1969. Esta
infección arenaviral es endém ica en el este africano,
afectando a países como Nigeria, Liberia, Sierra leona,
Guinea, Costa de Marfil, Gana, Senegal, Alto Volta, Gambia
y Mali, en los cuales es causa de brotes epidémicos tanto en
la co m u n id ad com o n o so c o m ia le s. A n u a lm e n te se
hospitalizan de 100,000 a 300,000 casos anuales y mueren
alrededor de 5 mil personas. Los casos subclínicos y
levemente sintomáticos son mucho más frecuentes, aunque
rara vez fatales. Un grupo de alto riesgo lo representan las
mujeres embarazadas en quienes se reporta un índice de
pérdida fetal de hasta del 80%. La enferm edad llega a
representar un serio problema para su atención como en
Sierra Leona y Liberia donde entre el 10 y 16% de las
admisiones hospitalarias corresponden a Lassa.
La infección es más común en los meses secos cuando las
secreciones de los ratones vectores son más fácilmente
aerolizadas. La infección se transmite fácilmente a través
del contacto con alimentos contaminados con secreciones y
ex cre c io n es de ro e d o re s, así com o con ac tiv id a d es
relacionadas a la captura y consumo de los mismos. La fiebre
Lassa puede transm itirse de persona a persona, lo cual
ex p lic a la p o s ib ilid a d de b ro te s n o so c o m ia le s. La
transmisión en estas circunstancias requiere un contacto
directo con la sangre (como inoculación con agujas), orina,
secreciones faríngeas del enfermo o contacto sexual.
FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos fisiopatológicos de esta enfermedad no se
encuentran claramente definidos ni comprendidos. En los
casos fatales no se encuentran elementos histopatológicos
característicos. La disfunción endotelial y plaquetaria puede
explicar la diátesis hemorrágica presente en la enfermedad,
pero a d ife re n c ia de otras fieb res h em o rrá g icas, la
coagulación intravascular disem inada habitualm ente no
ocurre. La disfúnción plaquetaria puede estar mediada por
un factor inhibidor de plaquetas presente en el suero de los
enferm os. La aparición de otras cito cin as puede ser
igualmente relevante en la patogénesis de esta infección.
Se ha descrito en el plasm a de los pacientes un factor
inhibitorio de la respuesta leucocitaria. Los mecanismos
inmunológicos por los cuales se produce el aclaramiento
viral no se halla del todo definidos. En este sentido, no se
ha encontrado d iferen cia en el título de an ticuerpos
n e u tra liz a n te s del v iru s en tre los caso s fa ta le s y
sobrevivientes.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas iniciales de la fiebre Lassa son inespecíficos e
incluyen fiebre, escalofríos, cefalea, m alestar, y dolor
abdominal, lumbar y retroestemal. Es frecuente la presencia
de dolor faríngeo y algunos pacientes pueden tener vómitos
o diarrea. Al examen físico, es común la presencia de
conjuntivitis, faringoamigdalitis con exudado, y edema de
la cara y cuello. En los casos severos los pacientes presentan
hipotensión con bradicardia relativa, neumonitis, derrame
pleural y pericárdico, hemorragias diversas, encefalopatía,
y co nvulsiones. En lactantes la p resen cia de edem a
generalizado (anasarca), distensión abdominal y sangrados
ha hecho que se denomine como “síndrome del lactante
hinchado”. En niños mayores, el cuadro no es diferente al
observado en adultos. Complicaciones menos frecuentes
incluyen pérdida de la audición (reportado hasta en el 30%
de los pacientes de las formas severas), uveítis u orquitis.
L a b o ra to ria lm en te es fre cu e n te h a lla r lin fo p e n ia,
neutrofilia relativa y hem oconcentración (hem atocrito
elevado). Aunque se observa trombocitopenia, la misma no
es marcada. El descenso de plaquetas aunada a la disfúnción
plaquetaria acompañante, explica la diátesis hemorrágica
frecuentemente observada en los pacientes. La presencia
de hipoalbuminemia es habitual en los casos severos y
muchos pacientes exhiben proteinuria. Además se observa
la elevación de las enzimas hepáticas y el grado de elevación
de las m ism as se correlaciona con la m ortalidad. El
aislamiento viral requiere de laboratorios de bioseguridad
tipo IV, para la protección del personal.
TRATAMIENTO
Un aspecto importante en el diagnóstico de este cuadro es
que se dispone de tratamiento específico. En este sentido,
se ha demostrado que la utilización de ribavirina en fase
precoz (principalm ente en la prim era sem ana) reduce
marcadamente la mortalidad. La ribavirina se administra por
vía intravenosa a una dosis de 30 mg/kg al inicio, seguida
de una dosis de 15 mg/kg cada 6 h por 4 días, y luego 7.5
mg/kg cada 8 h por 6 días más. A diferencia de las fiebres
hem orrágicas sudam ericanas, la infusión de plasma de
donadores convalecientes no ha influido en el curso de la
enfermedad. Además, del tratamiento específico, las medidas
de soporte son importantes.
La rib av irin a es igualm ente útil com o tratam ien to
profiláctico en los casos de alto riesgo. En este caso se
administra por vía oral a una dosis de 5 mg/kg cada 8 hs
durante 2 semanas.
CONTROL Y PREVENCIÓN
Aunque el método más efectivo para reducir la incidencia
de esta enfermedad radica en medidas destinadas al control
de la población de roedores así como de la mejoría de las
condiciones habitacionales y de almacenamiento de víveres
en las áreas endém icas, estas medidas pueden requerir
muchos años para ser implementadas; más aún en casos de
infecciones silvestres es imposible aplicar este criterio. La
transmisión nosocomial puede ser reducida a través de la
rigurosa aplicación de medidas de barrera, como aislamiento
e stric to , p re c a u c io n e s u n iv e rsa le s y ad ecu a d a
descontam inación de intrum entales m édicos. M étodos
 FIEBRES VIRALES HEMORRÁGICAS
efectivos para la desinfección de los ambientes y fomites
contam inados con las excretas, esputo y sangre de los
enfermos puede lograrse efectivamente con la aplicación
de hipoclorito de sodio al 0.5% ó fenol al 0.5%. Igualmente
son efectivos métodos de inactivación viral la incineración,
ebullición o esterilización en autoclave. Cuando se necesita
m a n ip u la r sa n g re p a ra p ro p ó sito s de la b o ra to rio o
investigación, calentar el suero a 60°C por 1 hora, para la
inactivación viral.
E sfu erzo s im p o rtan tes se están realizan d o para la
producción de una vacuna efectiva. Varias proteínas virales
se han d e m o stra d o que p ro d u cen a lto s n iv e les de
anticuerpos, pero no protegen de la enfermedad. Es probable
que la inmunización efectiva requiera la inducción de una
adecuada respuesta inm une celu lar de los eventuales
candidatos a vacunas.
FIEBRES VIRALES HEMORRÁGICAS
CAUSADAS POR VIRUS DE LA FAMILIA
BUNYAVIRIDAE
La familia Bunyaviridae comprende más de 200 especies
virales clasificadas en cuatro géneros mayores (Bunyavirus,
Phlebovirus, Nairovirus y Hantavirus). Especies virales
incluidos en los tres últimos géneros son causa importante
de fiebres hem orrágicas severas en diversas partes del
mundo: la fiebre del valle del Rift, causada por el virus de
la fieb re del v alle del R ift p e rte n e c ie n te al género
Phlebovirus; la fiebre hem orrágica de C rim ea-Congo,
causada por el virus de la fiebre hemorrágica Crimea-Congo
perteneciente al género Nairovirus; y la fiebre hemorrágica
con síndrome renal-causada por lo menos por cuatro especies
virales pertenecientes al género Hantavirus.
1. LA FIEBRE DEL VALLE DEL RIFT
Esta infección viral es conocida desde hace varias décadas
como causa de hepatitis fatal en ganado de consumo humano
en el este y sur del Africa. Su agente etiológico fue aislado
en 1930 durante un brote epidémico en ganado vacuno en
el valle Rift en Kenia. Los primeros casos humanos se
reconocieron durante 1975 en S udáfrica. La prim era
epidemia de magnitud se reportó en 1977 en Egipto, durante
la cual se informaron por lo menos 20,000 casos humanos
con una índice de letalidad del 3%. Desde entonces, se
rep o rtan b ro tes ep id ém ico s cada 3 a 4 años. C asos
esporádicos se han observado en diferentes países del Africa
central y en el este, pero debido a la exportación de ganado
en 2000, se extendió el virus y sus brotes hacia Arabia
Saudita y Yemen. Actualmente se conoce que además del
ganado vacuno, otros animales también se afectan, como
los borregos, los chivos, búfalos y camellos, así como en
murciélagos.
Varias especies de mosquitos como Culex sp y Aedes sp
pu ed en a c tu a r com o v e c to re s de P h le b o v iru s. Una
característica de estos mosquitos es que sus huevecillos
763
permanecen infectados una vez que sus progenitores se
infectan y, así, cuando se desarrollan los mosquitos estos ya
están infectados con los virus. El hombre se contagia por la
picadura de mosquitos infectados así como también a través
de aerosoles usualmente asociado con la manipulación de
animales enfermos. Grupos de alto riesgo de infección son
los veterinarios, trabajadores del campo, y trabajadores de
mataderos de ganado. Se han descrito casos en personal de
laboratorio asociado a adquisición de la infección a través
de aerosoles.
FISIOPATOLOGÍA
El virus de la fiebre del valle del R ift es altam ente
hepatotrófico causando lisis de los hepatocitos. El virus
infecta igualmente las células endoteliales, pudiendo destruir
a las mismas y altos títulos virales se encuentran en los tejidos
linfoides. En los casos graves es prominente la coagulación
intravascular diseminada, la cual aunada a la disfunción
hepática contribuye a la diátesis hemorrágica observada en
el transcurso de la enfermedad. Una adecuada respuesta de
interferón se correlaciona con la recuperación de los
pacientes. Por el contrario, una respuesta retardada en la
producción de interferón endógeno se correlaciona con
mortalidad.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En las áreas endémicas son comunes las formas leves y
asintomáticas de la infección, quedando inmunizados los
pacientes posteriormente. La inmunidad incrementa con la
edad; de ahí que el grupo e ta rio p e d iá tric o sea
particularmente susceptible a esta infección; sin embargo,
debido a que es una enfermedad que se esta expandiendo
en A frica y hacia la Península A rábiga pueden ocurrir
infecciones en todos los grupos de edad. La infección tiene
un período de incubación de 3 a 12 días y el virus del Valle
del R ift p u ede p ro d u c ir un esp ec tro am p lio de
m anifestaciones clínicas, así como un gran núm ero de
infecciones asintomáticas. Lo más común es que se presenten
síntomas generales asociadas a fiebre y anorm alidades
hepáticas; pero algunos pacientes pueden presentar una
fiebre hemorrágica, encefalitis o una enfennedad ocular con
afectación en la retina que produce ceguera permanente entre
el 1 y el 10% de esos casos. En los cuadros fulminantes son
prom inentes las m anifestaciones hem orrágicas, como
epistaxis, sangrado gastrointestinal y síntomas asociados a
insuficiencia hepática. En los casos leves o moderados el
período de recuperación es rápido y habitualmente se inicia
a la sem ana, sin em bargo, en los casos sev ero s, la
enfermedad se prolonga más allá de los 7 días.
Los hallazgos laboratoriales no son específicos. Es
frecuente h allar una leucocitosis inicial seguida por
leucopenia. En los casos fulminantes se hallan además
trombocitopenia y coagulación intravascular diseminado.
Típicamente las enzimas hepáticas se hallan elevadas. El
diagnóstico se realiza por aislamiento del viras en sangre o
764 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
de muestra del hígado por inoculación en cultivos celulares
o en ratones. Se detectan anticuerpos específicos por
inmunofluorescencia que pueden sugerir el diagnóstico, tan
precozmente como al cuarto día del inicio de los síntomas.
TRATAMIENTO
Al momento actual, las principales medidas de tratamiento
son las de soporte: adecuada hidratación, tratamiento del
choque cuando esté presente y tratamiento de las hemorragias.
Modelos experimentales de la enfennedad, principalmente
en primates y ratones, sugieren que ribavirina reduce la
viremia y la mortalidad en los casos severos. Adecuados
ensayos en casos de infección en el hom bre aun no se
disponen. Estudios en monos igualmente sugieren que el
interferón leucocitario puede ser potencialmente beneficioso.
Actualmente se dispone de una vacuna inactivada para uso
veterinario, y otra para uso humano, aunque aún no se han
licenciado. Las medidas preventivas son similares a las
utilizadas en el control de enfermedades transmitidas por
mosquitos. Igualmente son importantes las precauciones
durante el manejo de ganados y sus tejidos. En los casos de
pacientes hospitalizados se requieren el aislamiento de los
pacientes y la adopción de medidas de precaución universales
para minimizar los riesgos de transmisión nosocomial de la
infección. D urante las epidem ias son im portantes la
identificación de los contactos y origen de la infección,
incluyendo la identificación de animales infectados.
2. FIEBRE HEMORRÁGICA DE CRIMEA-CONGO
Esta enfermedad hemonágica fue descrita por primera vez
en la Unión Soviética hacia el final de la segunda guerra
mundial. Se reportan casos en amplias zonas del sur y centro
del África, en Bulgaria, Boznia-Herzegovina, Irán, Irak,
India y China. Reservorios de la infección son el ganado de
consumo humano, las liebres salvajes y diversos pájaros,
actuando como vectores garrapatas del género Hyalomma
(unas 27 especies). Grapos de alto riesgo de infección son
los veterinarios, los manipuladores de ganado, granjeros,
pastores y ordeñadores de leche. Se han descrito casos de
brotes nosocomiales de la infección.
FISIOPATOLOGÍA
En los casos fatales son prominentes a nivel del hígado la
necrosis eosinofílica y a nivel del bazo la depleción de
linfo cito s y áreas de necrosis. En los casos severos
igualm ente se constata la form ación de trom bos en las
grandes venas y microtrombos a nivel tisular sugerentes de
coagulación intravascular diseminada.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La enfermedad tiene un período de incubación de 3 a 12
días. Los síntom as de inicio son in esp ecífico s y se
caracterizan por inicio brusco de fiebre, escalofríos, cefalea,
mialgias, principalmente en las piernas y región lumbar,
dolor epigástrico, náuseas, vómitos y anorexia. El examen
físico revela la presencia de conjuntivitis, enrojecimiento
facial y del tronco, congestión faríngea, petequias en el
paladar y bradicardia. Al cabo de 3 a 5 días del inicio de los
síntom as, aparecen las m anifestaciones hem orrágicas
cutáneas (petequias y púrpuras) acompañadas de la presencia
de epistaxis, hem orragia gastrointestinal, hem aturia y
m etronagia en las mujeres. Las hemorragias en general no
son masivas, excepto en los casos severos y fulminantes.
En estos casos, se observan igualmente manifestaciones de
insuficiencia hepática, edema pulmonar no cardiogénico,
choque hipovolémico y encefalopatía, habitualmente no
asociado a cambios histológicos inflamatorios del sistema
nervioso central.
Es frecuente hallar en los enfermos trombocitopenia con
linfopenia, elevación de las enzimas hepáticas y otros datos
laboratoriales de disfunción hepática. La presencia de
proteinuria e insuficiencia renal se acompaña de muy mal
pronóstico. La presencia en sangre periférica de un recuento
de glóbulos blancos m ayor a 10,000/m m 3, valores de
transam inasas m ayores de 150 m g/dl, y evidencia de
coagulopatía de consumo en los prim eros 5 días de la
enfermedad, se correlaciona con alto índice de mortalidad
(hasta del 90%). Sin embargo por razones hasta el momento
no adecuadamente definidas, la gravedad de la enfermedad
es variable. Así, en Rusia en general la evolución de la
enferm edad es habitualm ente leve, con un índice de
mortalidad menor del 10%. En cambio en Sudáfrica, y en
áreas del este del África así como en partes del Asia han
reportado mayor mortalidad durante los brotes epidémicos,
variando la misma del 35% al 50%.
El diagnóstico se realiza a través de la determinación de
anticuerpos específicos en suero; diferentes métodos se
han u tiliz a d o , com o el E L IS A , la in h ib ic ió n de la
h em a g lu tin a c ió n , la fija c ió n de c o m p le m e n to , la
inmunodifusión, y la inmunofluorescencia indirecta. El virus
específico puede ser aislado por inoculación de la sangre o
muestras de tejidos (hígado) en cultivos celulares o ratones
recién nacidos.
TRATAMIENTO
El principio del tratamiento radica en un adecuada manejo
h id ro electro lítico de los pacientes. C orrección de la
coagulación in trav ascu lar disem inada a través de la
administración de sangre, plasma y plaquetas puede ser
beneficioso. La administración de plasma de donadores
convalecientes no ha demostrado ser útil en la experiencia
soviética. Aunque los Nairovirus son susceptibles in vitro a
la ribavirina, no se ha demostrado su eficacia en ensayos
clínicos controlados en humanos. Sin embargo, en 1995 se
reportó el uso clínico de ribavirina en un brote de la
enfermedad en trabajadores de laboratorio (3 casos). De un
riesgo de mortalidad inicial estimada en el 90%, todos se
recobraron sin secuelas.
 FIEBRES VIRALES HEMORRÁGICAS
Los casos hospitalizados deben permanecer aislados, y
deben adoptarse m edidas de estricta adherencia a los
protocolos de precauciones universales. El adecuado manejo
de sangre y fluidos corporales de los enfermos es esencial.
La desinfección del am biente y equipam iento m édico,
principalmente los contaminados con restos sanguíneos,
puede lograrse con derivados clorados o por calor.
La disminución de la exposición a garrapatas a través de
la aplicación de repelentes por la piel o ropas permite
d ism in u ir el riesg o de in fe c c ió n . Ig u a lm e n te debe
manipularse con extremo cuidado a los animales enfermos.
Se ha reportado que en áreas de probabilidad de animales
de consumo humano enfermos, el baño de los mismos con
hipoclorito de sodio al 2% reduce el nivel de transmisión en
los manipuladores. La obtención de una vacuna eficaz es la
meta final para el control de la infección. En Bulgaria se ha
utilizado en personas de alto riesgo una vacuna inactivada
preparada en cerebro de ratones, pero se carecen datos con
respecto a su eficacia.
3. FIEBRE HEMORRÁGICA CON SÍNDROME RENAL
La fiebre hemorrágica con síndrome renal (FHSR) aunque
ha sido descrito desde hace varias décadas, alcanzó difusión
con el brote epidémico que afectó a las tropas de las Naciones
Unidas durante la guerra de Corea en el año 1950. El agente
etiológico responsable de los casos observados en esta región
se aisló recién en 1978, y debe su nombre, Hantaan, al río
que separa a Corea del Sur de Corea del Norte. Anualmente
se reportan más de 100,000 casos en China. Un número
significante de casos ocurren igualmente en Corea, partes
del A sia y E u ro p a (p rin c ip a lm e n te los B alcan es,
Escandinavia y Rusia).
La FHSR se presenta con variantes clínicas en diferentes
áreas geográficas, con grado variable de severidad. Los virus
responsables pertenecen al género Hantavirus y por lo menos
cuatro tipos causantes del síndrome se han identificado: la
fiebre hemorrágica coreana (causada por el virus Seoul), la
liebre hemorrágica epidémica (causada por el virus Hantaan
en Japón y China, y el virus Dobrava en Asia y Europa), y
la nefropatía epidém ica (virus Puum ala en los países
escandinavos y Europa). Los roedores actúan como los
reservorios virales, los cuales varían dependiendo del área
geográfica considerada. Así, en la zona de la China cercana
a Rusia, en Corea, Centro de Europa, Grecia y los Balcanes,
el re se rv o rio de los v iru s H antaan son los ra to n es
pertenecientes al género Apedemus, y el síndrome resultante
es habitualmente grave. En cambio en otras partes del Asia
la FHSR tiene m enor severidad, siendo los reservorios
especies del género Rattus. En Europa y Escandinavia, los
reservorios pertenecen a la especie Clethrionomys y se
asocian a cuadros clínicos leves.
La transmisión al hombre se produce por la inhalación de
las excretas aerolizadas de los roedores infectados o por
inoculación a través de soluciones de continuidad a través
de la piel. El núm ero de casos guarda relación con la
765
población de roedores. Grupos de alto riesgo incluyen a
trabajadores rurales, personal militar estacionado en áreas
endémicas, y en las áreas urbanas a los residentes de hogares
hacinados.
FISIOPATOLOGÍA
La fisio p a to lo g ía de la FH SR no se ha d ilu c id a d o
completamente. Las células endoteliales representan el
principal sitio de replicación viral, produciéndose lisis
celular. Igualm ente son frecuentes a nivel vascular los
depósitos de complejos inmunes y la liberación de citocinas
que llevan finalm ente a la disrupción cap ilar con el
consiguiente escape de líquidos al espacio extravascular, lo
que conduce finalm ente al choque y edema pulmonar.
Igualmente se observa disminución en la producción de
plaquetas y alteraciones de la adhesión de las mismas.
A unque puede desarrollarse coagulación intravascular
diseminada, aparentemente no es crítico para el desarrollo
de las manifestaciones hemorrágicas. La disfúnción renal,
prominente del síndrome, puede ser el resultado del daño
tubular secundario al depósito de complejos inmunes o a la
nefritis intersticial.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El período de incubación de la FHSR es de 10 a 14 días. El
cuadro clínico es de gravedad variable, desde formas que
se confunden con una gripe leve hasta formas más severas
caracterizadas por la presencia de choque, hemorragias
generalizadas e insuficiencia renal. Las formas más severas
se observan principalmente en Asia. Característicamente la
enfermedad evoluciona en cuatro etapas sucesivas: una
prim era fase febril, en el cual los pacientes presentan
síntomas inespecíficos como cefalea, mialgias y mareos;
m uchos pacientes presentan dolor abdominal o lumbar,
náuseas y vómitos, o visión borrosa. Algunos pacientes
pueden presentar además tos productiva y diarrea. Los signos
físicos más precoces incluyen eritema de la cara y tronco,
edema periorbitario, congestión conjuntival, y petequias en
la axila y paladar. Laboratorialmente en esta primera semana
pueden hallarse alrededor del tercer o cuarto día leucocitosis,
trombocitopenia y proteinuria.
A esta fase le sigue una etapa donde lo que predomina es
el choque; en esta fase son prom inentes los signos de
hemoconcentración, y son más aparentes las manifestaciones
hemorrágicas, empeora la trombocitopenia y la proteinuria.
Carcaterísticamente esta fase dura 24 a 48 h. Si el paciente
sobrevive esta etapa, le sigue la fase oligúrica, caracterizada
por hiperazoemia, oliguria y alteraciones hidroelectrolíticas.
En esta fase, hasta un 30% de los pacientes presentan
manifestaciones neurológicas, como trastorno del sensorio,
meningismo y convulsiones.
La recuperación se inicia alrededor de los 10 días del
principio del cuadro, siendo lo más típico de esta fase la
poliuria, de ahí el nombre de fase diurética; en esta etapa es
766 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
frecuente la presencia de hipertensión y algunos pacientes
pueden presentar hemorragia intracraneana. Finalmente se
inicia la fase de convalecencia que puede durar hasta 6 a 8
semanas. Son frecuentes durante la misma la presencia de
debilidad m u scu lar y tem blores. Com o se m encionó
previamente la mortalidad es muy baja en los casos europeos,
pero puede ser hasta del 10% en los casos asiáticos.
El diagnóstico puede ser difícil debido a que muchos cuadros
pueden confundirse como la sepsis bacteriana, la leptospirosis,
el dengue, y el tifus. En algunas series el diagnóstico correcto
de casos de FHSR solo pudo hacerse en el 50% de los casos.
El diagrióstico se confirma por el hallazgo de anticuerpos
específicos de tipo IgM por ELISA o a través del incremento
progresivo de los títulos de IgG por inmunofluorescencia. El
aislamiento viral puede lograrse por inoculación de sangre
en cultivos celulares o en anim ales de laboratorio; sin
embargo, el manejo de material infeccioso es peligroso y sólo
debe reservarse a laboratorios especializados.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la FHSR radica en el manejo adecuado de
líquidos y electrolitos, y corrección del choque. Debe
evitarse el desarrollo de edem a pulm onar, que puede
com plicar a la insuficiencia renal. Puede requerirse de
d iá lisis p e rito n e a l. D ebido a la im p o rta n c ia de los
mecanismos inmunes en la patogénesis del cuadro, el uso
de inmunomodulares se ha utilizado en algunos casos, como
ciclofosfamida y prednisona, sin resultados adecuados. La
ribavirina adm inistrada precozm ente en el curso de la
en ferm e d ad se ha d e m o stra d o que d ism in u y e las
complicaciones y el índice de mortalidad.
CONTROL
Aunque la estrategia m ás lógica para el control de la
enfermedad es el control de los roedores reservorios, la
ubicuidad de los mismos hace que esta medida sea muy
dificultosa para alcanzar resultados exitosos. De impacto
inmediato son la desinfección de los hogares y el adecuado
almacenamiento de los alimentos. Se ha producido en China
una vacuna inactivada a partir de virus propagada en cultivo
celular la cual produce un índice de seroconversión del 90%.
Queda por demostrar su eficacia en estudios de campo.
FIEBRES VIRALES HEMORRÁGICAS
CAUSADAS POR VIRUS DE LA FAMILIA
FILOVIRIDAE
La familia Filoviridae incluye a los géneros Ebola, con
cuatro especies virales, y al género Marburg, que posee una
sola especie. Son virus de tipo ARN que se caracterizan por
su inusual morfología alongada y por la tendencia a causar
brotes epidémicos explosivos de enfermedad hemorrágica
con un alto índice de letalidad. Son virus largos, con una
longitud que varia de 0.5 mm a 14 mm, y un diámetro de 80
nm. Poseen un extremo terminal ensanchado, redondeado,
ramificado o en forma de U. Los virus Ébola y Marburg
difieren entre sí en su organización genómica, en el tamaño
de sus proteínas estructurales, en el patrón de glicosilación,
y en la extensión de los viriones. No se ha demostrado
reactividad serológica cruzada entre ellos.
EPIDEMIOLOGÍA
La enfennedad de Marburg fue reconocida por primera vez
1967, durante un brote de fiebre hem orrágica con alta
mortalidad (entre 30 casos humanos, fallecieron 7) que
afectó a personal de laboratorios de Alemania y Yugoslavia.
Estos casos se relacionaron con la introducción de monos
verdes infectados con el virus desde Uganda. Cuatro años
más tarde se describió la misma enfermedad en un trabajador
francés en Kenia, cuya infección se transmitió a uno de los
médicos que lo atendieron. Otro caso reportado se adquirió
en Zimbawe. Este caso en Sudáfrica resultó en la infección
secundaria de dos personas durante su cuidado hospitalario.
Desde 1967 hasta la mitad de 2007 se han confirmado 446
casos de los cuales 380 han fallecido (85%) en 5 países de
Africa además de los países europeos.
El virus Ébola fue reconocido por primera en 1976, cuando
casi al mismo tiempo se describieron dos epidemias de fiebre
hemonágica en Zaire (subtipo Zaire) y en Sudán (subtipo
Sudán). La mortalidad en el primer caso fue del 80% y en el
segundo del 53%. En las siguientes dos décadas de su
primera descripción, se reportaron casos esporádicos de la
infección principalm ente en Ghana, y Costa de M arfil
(subtipo Costa de Marfil), hasta que en 1995 se reconoce
una epidemia mayor en Kikwit, Zaire, durante el cual se
enferm aron 315 personas, el 30% de los cuales fueron
trab ajad o res de la salud, con un increíble índice de
mortalidad del 81%. La epidemia más grande notificada ha
sido en Uganda con 425 casos y 224 defunciones en 2000-
2001. En total se han notificado 1,847 casos de los cuales
fallecieron 1,287 (69.7%) en República Democrática de
Congo (Zaire), Sudán, Gabón, Costa de Marfil, Liberia y
República del Congo. Esporádicos casos de infección han
ocunido fuera de Africa, así se han reportado casos en EEUU
(subtipo Reston) e Italia, todos ellos relacionados a la
introducción de monos infectados procedentes del África.
Transmisión al hombre
El reserv o rio de los filo v iru s no se ha iden tificad o
claramente, a pesar de haberse buscado con intensidad.
Durante el primer brote por el virus Marburg la infección
en los casos primarios se adquirió por la manipulación de
sangre y muestras tisulares de los animales infectados. En
el primer brote del virus Ébola en Zaire la transmisión
secundaria se atribuyó a la utilización de agujas y jeringas
no e sterilizad as. D urante las epidem ias african as la
transmisión nosocomial ha sido muy importante, haciendo
necesario el cierre de varios hospitales. La transmisión
intradomiciliaria se ha estimado entre el 3% y 17%, y se ha
asociado con el contacto estrecho con los enfermos así como
 FIEBRES VIRALES HEMORRÁGICAS
con los fluidos corporales. En el único brote por el virus
Ebola reportado en EEUU (cuatro casos) la transmisión de
los animales enfermos a personal que cuidaba de los mismos
se piensa que ocurrió por gotas o aerosoles, o a través de
contam inación de heridas con fluidos de los anim ales
infectados, pero ninguno de ellos tuvo m anifestaciones
clínicas.
El virus Ébola se halla en títulos altos en la sangre de los
pacientes, adicionalmente se ha demostrado que infecta
extensamente los fibroblastos y otras estructuras dérmicas de
la piel. Esto ex p lica que m aniobras que incluyen la
manipulación de los enfermos o cadáveres se acompañan de
alto riesgo de infección. Adem ás el virus Ébola se ha
encontrado en los alvéolos de animales o humanos que han
fallecido, y aunque experimentalmente se ha producido la
infección de monos por aerosoles, esta vía de transmisión
probablemente sea menos importante durante las epidemias.
Un inesperado sitio de eliminación viral ha sido el fluido
seminal, pudiendo aislarse el virus en el mismo hasta 2 meses
después de haber adquirido la infección, habiéndose
docum entado casos de transm isión por vía sexual. Se
recomienda que los pacientes se abstengan de relaciones
sex u ales o se adopten m edidas de b arrera (uso de
preservativos) por los menos 3 meses después de la infección.
PATOGÉNESIS Y PATOLOGÍA
La viremia persiste durante todo el período agudo de la
enfermedad y su desaparición coincide con la mejoría clínica
de los pacientes así como con la aparición de anticuerpos
específicos en sangre. Sin embargo, el hecho que la infusión
de plasma de donadores convalescientes no protege del
desarrollo de la enfermedad en modelos experimentales,
sugiere la importancia de la respuesta inmune celular para
el control de la infección. Se ha sugerido que los pacientes
que fallecen son incapaces de montar una respuesta inmune
adecuada secundaria al efecto viral. En este sentido, se ha
sugerido que glicoproteínas virales pueden tener un efecto
inmunosupresor. Es frecuente hallar en las autopsias de
sujetos fallecidos una extensa depresión linfocitaria.
Un aspecto prominente en las autopsias en la presencia de
necrosis focal en diversos órganos, particularmente el hígado
y los órganos linfoides. Sin embargo, prácticamente ningún
tejido escapa a la necrosis. Aunque se demuestra en los
enfermos una intensa activación de citocinas, el infiltrado
inflamatorio es mínimo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El período de incubación es de 5 a 10 días, oscilando de 2 a
21 días. El inicio del cuadro es abrupto, con aparición de
fiebre, mialgias, artralgias, faringitis y debilidad seguidos
de diarrea, vómito y dolor abdominal. Algunos pacientes
desarrollan exantema, congestión ocular y sangrados de
diferentes partes del cuerpo. No se sabe porque unos
enfermos mueren y otros no, pero se ha observado que los
que m u eren no d e sa rro lla n una re sp u e sta inm une
767
significativa contra en virus al momento de morir, de acuerdo
a las observaciones del CDC (EUA). El examen físico revela
la presencia de congestión conjuntival, linfoadenopatía,
ictericia y signos sugerentes de pancreatitis. Alrededor del
quinto día es frecuente la aparición de un exantem a
maculopapuloso, más prominente en el tronco. A medida
que la enfennedad progresa aparecen síntomas del sistema
nervioso central, com o som nolencia, delirio o coma.
Igualmente aparecen manifestaciones hemonágicas, como
petequias, equimosis, sangrado en los sitios de venopunción,
y hem orragias de las mucosas. Al inicio de la segunda
semana sobreviene la recuperación del enfermo o por el
contrario empeora dramáticamente con el desarrollo de
choque frecuentemente acompañado de anuria, coagulación
intravascular disem inada e insuficiencia hepática (falla
orgánica m ultisistémica). Durante la convalecencia son
frecuentes las m anifestaciones como orquitis, m ielitis
trasversa, uveítis o hepatitis recurrente.
En la fase inicial de la enfennedad es frecuente el hallazgo
de leucopenia, la cual es seguida por leucocitosis a medida
que la infección progresa. La trombocitopenia (generalmente
menor de 50,000/mm3) suele ser igualmente un hallazgo
precoz. O tras anorm alidades de laboratorio incluyen
alteración de las enzim as hepáticas y proteinuria. El
diagnóstico diferencial debe establecerse con otras fiebres
hem orrágicas, paludism o grave, fiebre tifoidea, sepsis
bacteriana y en los casos leves, influenza. El diagnóstico se
confirma serológicamente a través de la determinación de
títulos de anticuerpos por ELISA o inmunofluorescencia,
aislamiento viral, PCR y por inmunohistoquímica. El virus
puede ser aislado de sangre, orina, faringe, semen, hígado o
tejido, siempre siguiendo condiciones de bioseguridad
adecuadas.
TRATAMIENTO
El tratamiento radica exclusivamente en medidas de soporte.
No se ha dem ostrado que los antivirales disponibles
actualm ente, suero hiperinm une de convalescientes o
interferón, aunque frecuentemente utilizados, hayan sido
efectivos en algunas de las epidemias.
Al momento actual no se disponen de vacunas, aunque
una vacuna de ADN ha demostrado ser inmunogénica en
cobayos. Los enfermos deber ser aislados estrictamente, el
instrumental médico debe ser cuidadosamente esterilizado
y los trabajadores de la salud deben adoptar rigurosas
m edidas de precaución de barrera (batas, m áscaras y
guantes). En caso de fallecimiento, los cadáveres deben
manipularse cuidadosamente, con protección del contacto
con sangre, fluidos corporales y piel, y los cuerpos deben
in cin erarse o e n te rra rse de inm ediato. In fo rm ació n
permanente acerca del virus Ébola puede obtenerse del
Centro de E nferm edades Infecciosas E stadounidense
llamando al teléfono (800) 900-0681 ó a través de un sitio
en internet (http://www.joumals.uchicago.edu/JID/joumal/
contents/vl 79nS 1.html).
768 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
La mortalidad en la infección por el virus Marburg suele
ser del 25%. En el caso de la infección por el virus Ébola, la
mortalidad ha variado dependiendo del subtipo; así en el
caso del subtipo Sudán, la mortalidad ha sido del 50%, y en
el caso del subtipo Zaire del 80%. Estudios durante las
epidemias por el virus Ébola sugiere que las infecciones
por dichos subtipos son rara vez subclínicas.
FIEBRES VIRALES HEMORRÁGICAS
CAUSADAS POR VIRUS DE LA FAMILIA
FLAVIVIRIDAE
El género Flavivirus comprende más de 68 virus zoonóticos
(transm itidos por artrópodos), de los cuales 30 se han
identificado como causantes de enfermedad en el hombre.
Se halla incluido en la familia Flaviviridae, que también
com prende el género P estivirus (virus de im portancia
veterinaria) y el género de virus similares a la hepatitis C.
Dentro de los Flavivirus se hallan virus causantes de fiebres
hemorrágicas como la fiebre amarilla, el dengue, la fiebre
h e m o rrá g ic a O m sk , y la e n fe rm e d a d s e lv á tic a de
Kyassanur. Otros virus del género causan principalmente
encefalitis, como la encefalitis japonesa, la encefalitis de
San Luis, y la encefalitis transmitida por garrapatas. Dado
que la fiebre amarilla y dengue se tratan en otra parte del
presente libro, y la fiebre hemorrágica Omsk y enfermedad
selvática de Kyassanur tienen una distribución geográfica
muy limitada y de pocos casos, se obviará la descripción
de este grupo de virus.
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Los adultos mayores de 65 años sin enfermedades de base
asociadas, sufren cam bios im portantes en su sistem a
inmunológico que los predispone a un mayor número de
infecciones. Los leucocitos polim orfonucleares no son
liberados en núm eros adecuados durante episodios de
infección aguda, tienen una menor capacidad para fagocitar
y para destruir microorganismos fagocitados, los monocitos
tienen alteración importante en la secreción de citocinas.
En conjunto con estos cambios los linfocitos T y B sufren
m odificaciones en lo que se refiere a su proliferación,
disminución en su respuesta y en una disminución en la
producción de anticuerpos específicos. Estos cambios en el
sistema inmunológico pueden agravarse por desnutrición y
por alguna enfennedad asociada frecuente en México como
es la diabetes mellitus tipo 2.
Los adultos mayores con o sin desnutrición/enfermedad
aso c ia d a (d ia b e te s m e llitu s tip o 2, c án cer, te ra p ia
inmunosupresora, insuficiencia renal, insuficiencia hepática,
enfennedad pulmonar obstructiva crónica) tienen diferencias
im portantes con otros grupos etarios en relación a la
prevalencia de infecciones (la neumonía comunitaria y la
infección urinaria son 3-20 veces más frecuentes). También
difiere este grupo en la presentación clínica de las infecciones
agudas (menos fiebre) en la respuesta a la antibioticoterapia
(más toxicidad y efectos adversos), en la severidad del
cuadro, y al número de hospitalizaciones durante estos
eventos. Las infecciones en el adulto m ayor mexicano
representan ya un problema de salud tan importante como
lo es en países desanollados.
Capítulo 74
INFECCIONES EN EL
ADULTO MAYOR
EPIDEMIOLOGÍA
En M éxico, según el informe del Instituto Nacional de
Estadística Geografía e Informática (INEGI), en el año 2000
la población mayor de 60 años fue de 6.95%, de la cual
46.79% pertenecen al sexo masculino y 53.21%) al sexo
femenino. El porcentaje de adultos mayores para el año 2005
se ubicó en 7.69%. El porcentaje de población de 60 años y
más aumentó 2.19% de 1950 al año 2005. En 20 años, de
1950 a 1970 aumentó 0.12% y del año 2000 al 2005, 5
años, aumentó 0.74% (cuadro 74-1). Se estima que para
2007 había más de 8,000,000 de adultos mayores (>60 años),
de estos más de 3, 500,000 mayores de 70 años. Cada año
más de 300,000 mexicanos se convierten en adultos mayores
y se espera que para 2010 el número de adultos mayores de
60 años sea de 10,000,000 y de 22,000,000 para el año 2030.
Esta tasa de crecimiento anual de ~4 por ciento se añade al
número de adultos mayores con diabetes m ellitus, una
enfermedad muy frecuente en el mexicano, causa de muerte
en el adulto mayor entre el 12-16%, sólo superada por
en fe rm e d ad es c a rd io v a sc u la re s y o tras cró n ico
degenerativas. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tiene una
prevalencia de >10% en el adulto mexicano (edad promedio
45 años). Esta prevalencia se aumenta a >16% cuando el
adulto mexicano tiene más de 65 años.
Fiebre en el adulto mayor
Todos los signos de infección típicos que ocurren en el
paciente adulto joven como fiebre y signos de inflamación
772 INFECTOLOGIA CLINICA KUMATE-GUTIERREZ

CUADRO 74-1. Evolución en México de la población de 60 años y más según sexo, 1950, 1970, 1990, 2000 y
2005.
Población total Población de 60 % Hombres %' Mujeres %
Año
(a) años y más (b) (b/a 100) (o) (c/b 100) (d) (d/b 100)
1950 25,791,017 1,419,685 5.50 679,797 47.88 739,888 52.12
1970 48,225,238 2,709,238 5.62 1,310,235 48.36 1,399,003 51.64
1990 81,249,645 4,988,158 6.14 2,348,725 47.09 2,639,433 52.91
2000 99,582,251 6,920,053 6.95 3,237,762 46.79 3,682,291 53.21
2005 106,451,679 8,188,898 7.69 3,756,862 45.88 4,432,036 54.12
Fuente: CONAPO, INEGI, Censos Generales de Población y Vivienda 1950, 1970, 1990, 2000 y 2005. México.

pueden estar ausentes o disminuidos en infecciones en este
grupo de pacientes. En el adulto mayor las infecciones se
presentan más frecuentemente como cambios en el estado
mental, cambios en la personalidad así como disminución
en la actividad física. La fiebre mínima (37.5°C), a diferencia
del adulto joven, debe tomarse en cuenta como posible
manifestación de infección, la elevación de la temperatura
basal de sólo 1.1 °C. puede significar la presencia de
infección.
Un signo constante de infección en el adulto mayor es
taquipnea (>25 rpm). Los exám enes laboratoriales que
acompañan a cuadros febriles infecciosos en el adulto mayor
son aquellos de deshidratación e hiponatremia. Debe tenerse
especial cuidado en la valoración del adulto mayor febril
con enferm edades asociadas como diabetes m ellitus y
aquellos con la presencia de un cuerpo extraño como una
sonda urinaria permanente.
La neumonía es el cuadro infeccioso más importante en
este grupo de pacientes. Los adultos mayores recluidos en
asilo pueden ser sujetos a brotes infecciosos similares a brotes
de infecciones nosocomiales y pueden incluir infección severa
por Clostridium difficile. La evaluación del adulto mayor febril
debe ser hecha por personal con experiencia.
prolongados. En pacientes muy incapacitados en asilos la
neumonía asociada a aspiración es común.
El patógeno mas frecuentem ente involucrado en esta
patología es Streptococcus pneumoniae, usualmente con
diferentes grados de resistencia a betalactámicos.
Los patógenos “atípicos” de NAC como M ycoplasma
pneumoniae frecuente en pacientes <50 años de edad son
infrecuentes en pacientes >65 años. En el diagnóstico
diferencial etiológico de las NAC no se debe olvidar la
posibilidad de tuberculosis pulmonar, ya que el adulto mayor
es uno de los grupos en riesgo para reactivación de infección
tuberculosa latente.
Tratamiento
El paciente adulto m ayor con N A C con hipoterm ia,
taquipnea, daño renal, inmunosupresión, APACHE >22 y
evidencia radiográfica de varios lóbulos afectados, debe ser
m anejado en el hospital o en una unidad de cuidados
intensivos, ya que el manejo ambulatorio de la NAC en este
grupo etarios es difícil. La terapia antim icrobiana debe
incluir cobertura para anaerobios y para S. pneum oniae
resistente a penicilina.

Infecciones en el adulto mayor con diabetes

Neumonía adquirida en la comunidad
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es junto
con la infección urinaria y las infecciones de piel y tejidos
blandos los 3 síndromes infecciosos más frecuentes en el
adulto mayor. La NAC es una enfermedad severa en este
grupo etario que frecuentemente se acompaña de bacteremia
y del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Las
m anifestaciones clínicas pueden ser pocas y en m enor
núm ero que en p acientes m ás jó v en es ya que puede
presentarse sin calosfríos, sin fiebre y con poca tos y
expectoración, hallazgos que cuando no son atípicos son
los que sugieren el cuadro, pueden además presentarse con
síntomas neurológicos o psiquiátricos como confusión o
delirio. Los antecedentes pueden ser de una caída.
Los adultos m ayores con neum onía adquirida en la
com unidad, tienen como factor de riesgo alcoholism o,
inmunosupresión, >70 años, enfermedad crónica pulmonar,
junto con trastornos para deglutir y pérdida del reflejo de la
tos. La gravedad del cuadro, la duración de los síntomas así
com o el p erío d o de re c u p e rac ió n son m ás serio s y
mellitus tipo 2
La DM2 es un padecimiento frecuente en el adulto mexicano
con >10% de adultos (edad promedio 45 años) con ese
diagnóstico. En adultos mayores DM2 ocurre con una mayor
frecuencia (> 16%) a partir de los 65 años. La disminución
de la respuesta inmunológica contra las infecciones es más
severa en el adulto m ayor con DM2, al añadirse otros
defectos causados por esta enferm edad de base. Los
pacientes de este grupo etario con DM2, tienen usualmente
un mal control de su glicemia, por lo que los síndromes
infecciosos que se presentan en este grupo son severos y
difíciles de tratar.
Infección urinaria
La infección urinaria (IU) en el adulto mayor es actualmente
tan frecuente en el hombre como en la mujer. La IU en el
adulto mayor se torna complicada y difícil de tratar por la
presencia de obstrucción (próstata) o de un cuerpo extraño
(sonda). El diagnóstico clínico es difícil porque pueden estar

mmmhhíhuímiimimi
 INFECCIONES EN EL ADULTO MAYOR
ausentes síntomas como mal olor de orina, disuria o fiebre.
Todos los adultos mayores deben ser evaluados rutinariamente
con una tinción de Gram del sedimento urinario y la búsqueda
de piuria, nitritos y esterasa leucocitaria. Estos 4 parámetros
tienen una buena sensibilidad y especificidad para el
diagnóstico laboratorial de la infección urinaria y se puede
evitar el gasto de urocultivo. La IU en el adulto mayor
complicada con un catéter urinario, que no puede retirarse,
debe tratarse con ciclos cortos de antibioticoterapia tratando
sólo de disminuir la carga bacteriana y no de erradicarla.
Sepsis abdominal
La patologías asociadas a sepsis abdominal (peritonitis/
abscesos) son similares a las que ocurren en los adultos
menores de 65 años e incluyen apendicitis, diverticulitis,
colecistis, colangitis, abscesos intraabdominales, cáncer de
colón, isquem ia m esentérica y vólvulo del sigm oides.
Existen sin embargo diferencias importantes entre estos
grupos, por ejemplo el porcentaje de apendicitis es mayor
>60%, en los <65 años vs. 28% en >65 años y los porcentajes
de diverticulitis, colecistitis y colangitis son mayores en los
adultos mayores de 65 años.
La se p sis ab d o m in al en el a d u lto m ayor tiene
presentaciones diferentes a la de individuos más jóvenes,
los síntomas son menos agudos y de mayor duración, por lo
que lleva a cuadros más severos con peor pronóstico. Los
adultos mayores con estas patologías no buscan atención
m édica oportuna lo que aum enta la m orbilidad y la
mortalidad.
En apendicitis los signos de irritación peritoneal pueden estar
ausentes y en ocasiones presentarse como un cuadro de diarrea
crónica. Las diverticulitis en este grupo, frecuentemente se
perforan desarrollando peritonitis generalizada.
Los adultos mayores tienen más cálculos en los conductos
biliares y en vesícula que los individuos jóvenes, este
aumento es más notorio en los adultos mayores a 70 años.
En este grupo la bilis esta más frecuentemente “colonizada”
con bacterias del sistema gastrointestinal.
La com binación de edad, más cálculos, más bacterias
producen cuadros más severos en el adulto mayor, ya que
no sólo presentando ictericia, dolor abdominal y fiebre/
calosfríos, sino que se añade el síndrom e de respuesta
in fla m a to ria sistém ica con h ip o ten sió n y confusión
prominentes. La morbilidad se incrementa mayor al 20%,
por el desarrollo de com plicaciones como abscesos en
vesícula, gangrena/perforación y fístula.
En los adultos mayores es'más frecuente el cáncer de colon,
puede presentarse como perforación o como bacteremia de
etiología desconocida. Las 2 patologías que a pesar de no
ser frecu en tes am eritan re co rd arlas son la isquem ia
mesentérica, que puede iniciarse como una diarrea con
sangre y el vólvulo de sigmoides, que puede estrangularse
y provocar un abdomen agudo.
773
Herpes zoster
La infección latente con el virus herpes Varicellci zoster
frecuentemente se reactiva en el adulto mayor con o sin una
enfermedad de base. El riesgo de sufrir una reactivación
existe en 2 de 1,000 personas, aumentando a 10 de cada
1,000 adultos mayores de 75 años. La mayoría (>90%) de
los adultos tienen evidencia serológica de infección previa
con el virus Varicella zoster provocando un riesgo de 10%-
20% de herpes durante la vida de un individuo sano. El riesgo
de herpes zoster se aumenta de manera significativa cuando
el adulto m ayor tiene otros facto res de riesgo para
reactiv ació n com o cáncer, terapia inm unosupresora,
transplantados y aquellos con VIH.
El virus latente en tejido nervioso al reactivarse produce
un síndrome que se caracteriza durante la etapa prodrómica,
aguda y durante la fase de recuperación, por dolor que puede
ser incapacitante y evolucionar a crónico meses después de
que desaparecieron las lesiones cutáneas.
Después de una fase prodrómica entre 2-7 días manifestada
únicam ente por parestesias o dolor, aparecen lesiones
primero como un exantema eritematoso con máculas en el
trayecto del nervio/dermatomo afectado evolucionando a
pápulas y vesículas que se ulceran formando una costra.
Durante la fase aguda pueden ocurrir síntomas sistémicos
como debilidad anorexia y fiebre. Las lesiones desaparecen
3-4 semanas después.
En ocasiones las lesiones de herpes zo ster pueden
infectarse durante la fase de vesícuia-ulceración-costra con
bacterias como Staphylococcus aureus com plicando la
evolución de la enfermedad en especial cuando el área
afectada es la cara y el ojo. Otras complicaciones incluyen
encefalitis, mielitis, retinitis, zoster del globo ocular y la
más frecuente la neuralgia pos herpes zoster.
El tratamiento con agentes antivirales se recomienda en
adultos m ayores. Los an tiv irales incluyen a c id o v ir,
famciclovir, valaciclovir y ganciclovir. El tratamiento es más
efectivo si se inicia cuando el paciente está en la fase de
máculas pápulas eritematosas. El uso de antivirales en esta
patología ayuda a disminuir el tiempo de curación así como
de la intensidad y duración del dolor asociado a la neuralgia
trans y pos herpes zoster.
Prevención
En 2005, Oxman MN y colaboradores publicaron el resultado
de un estudio doble ciego en donde se incluyeron 38,546
adultos mayores de 60 años o más que fueron vacunados
con una nueva vacuna contra la reactivación del virus herpes
zoster. Después de un seguimiento de 3 años 1 mes se
analizaron 957 casos confirmados de herpes zoster que
ocurrieron en 315 individuos que recibieron la vacuna y en
642 individuos que recibieron placebo. En este estudio
también se estudiaron los casos de neuralgia posherpética
que ocurrieron en 27 vacunados y en 80 individuos no
vacunados. La reducción significativa de enfermedad fue
774 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
de 61.1% (p<0.001), de neuralgia de 66.5% (p<0.001) y de
incidencia de herpes zoster de 51.3% (p<0.001).
Esta vacuna recom endada para los adultos m ayores
(>60 años) en riesgo, disponible desde 2006 tiene que
continuar siendo evaluada para determinar la duración de
protección. La vacuna contra varicela en niños requiere un
(se g u n d o ) re fu e rz o p ara e v ita r fracaso p rim a rio o
disminución de la inmunidad inducida por la vacuna, pero
la duración de anticuerpos protectores a muy largo plazo se
desconoce.
Tuberculosis
La infección tuberculosa latente es muy común en el adulto
mayor que en años previos se enfrentó a factores de riesgo
para adquirir infección tuberculosa latente como lo son:
trabajo como personal de salud, alcoholismo, tabaquismo,
encarcelam iento, drogadicción y convivir/dorm ir en el
mismo cuarto con ventilación pobre con un paciente con
tuberculosis activa. Estos datos tienen que obtenerse en
especial en un adulto mayor que ahora tiene una enfermedad
de base como diabetes mellitus o inmunosupresión que
predisponen a mayor reactivación de la infección tuberculosa
latente.
La tu b e rc u lo sis p u lm o n a r en el ad u lto m ay o r sin
enfermedad de base tiene una presentación crónica con tos
crónica, fiebre, diaforesis y hemoptisis, sin embargo en el
adulto mayor con una enfermedad de base como diabetes
mellitus, la tuberculosis pulmonar tiene una evolución aguda
con infiltrados pulmonares bilaterales basales.
En ocasiones en el adulto mayor la reactivación de la
tuberculosis latente puede ocasionar tuberculosis meníngea
o tuberculosis de los cuerpos vertebrales.
Endocarditis infecciosa
La endocarditis infecciosa (El) en el adulto mayor es una
p atología infecciosa cada día m ás frecuente pero de
diagnóstico difícil.
El adulto mayor tiene un número mayor de factores de
riesg o para El que o tros g rupos etario s in clu y en d o
enferm edad valv u lar cardiaca d egenerativa, prolapso
valvular mitral, válvulas artificiales, m ayor número de
infecciones de la cavidad oral y de orina. La presencia clínica
de El puede ser inespecífica sin fiebre y sólo con pérdida de
peso inexplicable. En ocasiones las manifestaciones pueden
ser la de un accidente vascular cerebral, neuropatía periférica
o manifestaciones reumatológicas que pueden incluir dolor
de espalda, artralgias, artritis séptica y osteomielitis.
En el diseño del diagnóstico y la utilización del sistema/
criterios de Duke, se tiene que recordar que en este grupo
son más frecuentes los soplos previos y que la interpretación
del ecocardiograma se puede complicar por la presencia de
lesiones valvulares previas.
El tratamiento empírico debe cubrir para estreptococos y
estafilococos, los dos patógenos responsables más frecuentes.
Infecciones en la cavidad oral
La cavidad oral lengua, dientes, encías, mucosas y saliva
tienen normalmente una microbiota abundante anaeróbica
y aeróbica. Las bacterias de esta cavidad son responsables
de la infección pulm onar después de asp iració n , un
fenómeno frecuente en el adulto mayor. De ahí pueden
ocurrir bacteremias y endocarditis. La enfermedad peridontal
es más frecuente en los adultos mayores, en especial aquellos
con diabetes mellitus tipo 2.
En todos los adultos m ayores durante la evaluación
rutinaria o la evaluación de un síndrome infeccioso, debe
examinarse cuidadosamente la cavidad oral para iniciar
tratamiento apropiado o sugerir medidas preventivas. Si
presentan infección periodontal, están en mayor riesgo de
bacteremia, endocarditis, neumonía por aspiración, infección
de prótesis y otros cuerpos extraños.
Infecciones con bacterias multirresistentes
Los adultos mayores son frecuentemente hospitalizados en
salas geriátricas, unidades de cuidados intensivos y asilos.
Es en estos sitios donde se encuentra un mayor número de
bacterias multirresistentes, que pueden colonizar e infectar
al adulto mayor.
Los pacientes que provienen de un asilo e ingresan a un
hospital o viceversa, pueden ser responsables del ingreso
de “nuevas” bacterias multirresistentes que adquirieron en
su hospitalización previa.
Infecciones oportunistas
El adulto mayor tiene una mayor probabilidad de desarrollar
una e n fe rm e d ad m aligna que re q u ie ra tra ta m ie n to
inmunosupresor. Las infecciones oportunistas en el adulto
mayor tienen presentaciones atípicas sin fiebre.
Terapia antimicrobiana
El uso inadecuado de antibióticos es m ayor que en los
adultos menores de 60 años. Esto provoca un mayor número
de eventos de toxicidad o de daño orgánico como daño renal
(am inoglucósido) o daño hepático (isoniazida). En los
pacientes hospitalizados, la antibioticoterapia inadecuada
pro m u ev e in fe cc ió n o c o lo n iz a c ió n p o r b ac te ria s
multirresistentes o infección con Clostridium difficile.
Vacunas para el adulto mayor
El adulto mayor de 65 años debe recibir la vacuna de tétanos
y difteria si no la recibió previamente y repetir 1 dosis de
vacuna contra el tétanos cada 10 años, debe recibir además
una dosis de la vacuna contra sarampión, rubéola y paperas.
Todos los adultos mayores deben recibir una dosis anual de
vacuna contra influenza viral, una dosis de vacuna contra
neumococo y en ocasiones vacunas contra la hepatitis A, B
y contra meningococo (ver capítulo 85 Inmunizaciones y
Vacunas).
 INFECCIONES EN EL ADULTO MAYOR
CONCLUSIONES
Similar a lo que ocurre en casi todo el planeta la esperanza
de vida en México es cada día mayor.
La com binación de varios factores en este grupo de
pacientes como lo son la existencia de millones de diabéticos,
otras enfermedades crónico degenerativas y un número
im portante que reciben tratam ientos inm unosupresores,
requiere un análisis cuidadoso por múltiples especialistas
en salud para desarrollar estrategias adecuadas p ara'su
prevención y tratamiento. La especialidad de Geriatría en
M éxico es la responsable del cuidado, diagnóstico y
tratamiento del adulto mayor con problemas infectológicos.
La especialidad es de reciente creación y el número de
geriatras en el país es y probablemente será insuficiente para
cubrir la enorme demanda que se avecina.
Con el propósito de cubrir la demanda que existe para el
m an ejo del p a c ie n te ad u lto m ay o r in fec tad o , otras
especialidades deberán participar en conjunto con los
geriatras. Las especialidades como M edicina Familiar,
Infectología, M edicina Interna y Endocrinología, deben
entrenar a los médicos en formación especializada, acerca
de la presentación, diagnóstico y manejo de los cuadros
infecciosos en el adulto mayor para dar apoyo adecuado a
los millones de adultos mayores en riesgo.
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Las infecciones de la cavidad bucal son principalmente
de origen odontogénico, ocasionalmente se diseminan y
pueden condicionar complicaciones graves. Las infecciones
no odontogénicas son la estomatitis ulcerativa o gangrenosa
y las infecciones de glándulas salivales.
La flora microbiana asociada con los diferentes procesos
infecciosos es un reflejo de la flora microbiana habitual de
la cavidad bucal (cuadro 75-1) y aunque la mayoría de las
infecciones son de etiología p olim icrobiana, algunos
gérmenes tienen un papel patogénico predominante.
INFECCIONES DENTOALVEOLARES
(CARIES DENTAL)
La asociación etiológica entre Estreptococo mutans y caries
dental está claramente establecida. Se han identificado tres
grupos de factores relacionados con la patogénesis de la
caries dental: a) factores del huésped (superficie dental
susceptible), b) factores microbianos (formación de una placa
dental por bacterias productoras de ácido y capaces de crecer
en medio ácido) y c) factores de la dieta (presencia de
carbohidratos y azúcares simples).
El proceso de la caries dental se inicia preferentemente en las
superficies oclusivas de molares y premolares que facilitan la
retención de alimentos; en segundo término, en los bordes de
las encías y en los sitios interproximales de las piezas dentarias.
La lesión se inicia con la desmineralización del esmalte, seguido
de la formación de fisuras o cavidades y se continúa con la
destrucción de la dentina y la invasión de la pulpa. La necrosis
Capítulo 75
INFECCIONES DE LA
CAVIDAD BUCAL
de la pulpa y la invasión de las áreas periapicales puede terminar
en un absceso periapical o alveolar.
La manifestación clínica inicial es una respuesta dolorosa
local a la percusión y al frío o al calor. La radiografía dental
es útil para identificar lesiones asintomáticas difíciles de
detectar como las caries interproximales.
El tratamiento requiere la eliminación de la pulpa infectada,
el drenaje del absceso dentoalveolar o la extracción de la pieza
dentada afectada. La prevención se basa en la higiene bucal a
través de programas educativos para un cepillado dental
adecuado, la aplicación tópica de agentes anticariogénicos
como el flúor y la clorhexidina y la modificación de la flora
bucal mediante dietas con menor contenido de sacarosa.
INFECCIONES PERIODONTALES (GINGIVITIS,
PERIODONTITIS JUVENIL Y PERIODONTITIS
DEL ADULTO)
El término enfermedad periodontal describe las infecciones
que afectan la encía, el tejido conectivo de soporte y el hueso
alveolar que fijan los dientes a los maxilares.
El siguiente esquema (figura 75-1) muestra el aparato
periodontal, que está constituido por el ligamento periodontal,
la raíz del diente y el hueso alveolar. Sobre estas estructuras
de soporte se encuentran la encía y la mucosa alveolar.
ETIOLOGÍA
Las infecciones periodontales son causadas por bacterias que
están presentes en la superficie de los dientes o bajo la encía
778 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 75-1. Flora microbiana de la cavidad bucal. y aunque pueden identificarse más de 500 diferentes tipos
de bacterias, solamente algunas, en forma aislada o en
Microorganismos
combinación, son responsables de la destrucción tisular
Tipo Género o familia
observada en la infección periodontal.
Anaerobios
Las bacterias asociadas con gingivitis incluyen un gran
Cocos grampositivos Peptostreptococcus número de especies de Actinomyces y un reducido número
Bacilos grampositivos Actinomyces de estrep to co co s. Tam bién pueden cau sar gin g iv itis
Eubacterium Fusobacterium nucleatum, Lactobacillus, Veilonella y
Lactobacilus Treponema sp.
Leptotrlchia La periodontitis juvenil está estrechamente relacionada con
Cocos gramnegativos Veilonella la infección por Actinobacillus actinomycetemcomitans. Las
Bacilos gramnegativos Fusobacterium evidencias que apoyan esta asociación causal son: el elevado
Prevotella número de organismos identificados en las lesiones de
Bacteroides periodontitis juvenil, la curación de las lesiones como
Helycobacter resultado de la eliminación de este germen, su identificación
Espiroquetas Treponema en las lesiones recurrentes y su capacidad para inducir una
Facultativos enfermedad semejante en ratas gnotobióticas.
Cocos grampositivos Str. mutans La periodontitis del adulto se asocia principalmente con
Str. sanguis P orphyrom onas gingivalis, Tannevella fo rsy th e n sis y
Str. m itior treponema denticola y existen evidencias de la posible
Str. sallivarius participación de otros microorganismos como: Prevotella
Bacilos grampositivos Str. mutans intermedia, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter sp.
Str. sanguis Bacteroides forsythus, Selenomonas sputigena, Eikenella
Str. m illior corrodens, Peptostreptococcus sp y espiroquetas. Candida
Str. sallivarius albicans y herpes virus participan en la periodontitis de
Bacilos grampositivos Lactobacillus
pacientes inmunocomprometidos.
Corynebacterium
Los síndromes genéticos que afectan la fagocitosis por
Cocos gramnegativos Moraxella
mutaciones del gene de Catepsina C cursan con periodontitis
Bacilos gramnegativos Enterobacteriaceae grave en la infancia: síndromes de Munk y de Papillon-

FIGURA 75-1. Representación esquemática de las estructuras del aparato periodontal.

 INFECCIONES DE LA CAVIDAD BUCAL
Lefevre. También puede asociarse en los síndromes de
Chédiak-Higashi, Ehlers Danlos y de Cohén.
Los individuos fumadores crónicos y los pacientes con
diabetes tipo 1 ó 2, desarrollan con m ayor frecuencia
enfermedad periodontal, los pacientes con VIH/SIDA con
inmunosupresión pueden desarrollar gingivitis necrotizante
y periodontitis.
EPIDEMIOLOGÍA
U na encuesta del Instituto N acional de Enferm edades
Dentales de los EUA realizada en 1985-1986, reveló una
prevalencia de sangrado gingival en el 44% y destrucción
de estructuras periodontales de al menos 3 mm., también en
el 44% de la población estudiada. Este estudio demostró
adem ás que los riesgos de enferm edad periodontal se
incrementan con la edad, con menor escolaridad, con la
negligencia en el cuidado dental, con la existencia de
destrucción periodontal previa, con el uso del tabaco y con
la diabetes mellitus.
Una encuesta en los EUA de 1988-1994 en adultos mayores
de 30 años encontró que 22% tenían periodontitis leve y
13% formas moderadas o graves.
La enferm edad periodontal sin tratam iento progresa
continuamente, con la eventual pérdida de los dientes. Un
estudio realizado en Sri Lanka en sujetos entre 14 y 46 años,
que fueron seguidos durante 15 años, mostró progresión
rápida en el 8% y progresión lenta en el 81% de los sujetos
con periodontitis. En la mayoría de la población estudiada
se habían perdido 7 dientes debido a la presencia de
periodontitis al llegar a los 45 años de edad; sin embargo el
11% de la población no mostró evidencia de infección.
PATOGENIA
La respuesta inmune-inflamatoria que se desarrolla en la
encía y los tejidos periodontales com o respuesta a la
presencia crónica de la placa bacteriana lleva a la formación
de las lesiones características, incluyendo la formación de
bolsas o huecos periodontales, la pérdida del tejido conectivo
gingival y periodontal y la pérdida del hueso alveolar de
soporte para los dientes.
Tanto el huésped como las bacterias de la placa bacteriana
secretan factores quim iotácticos que atraen leucocitos
polimorfonucleares, cuya presencia prolongada lleva a la
liberación de diversas enzimas que terminan por romper los
tejidos, mediados por citocinas y cascadas prostanoides.
Diversos mecanismos pueden operar en forma aislada o
cooperativa para producir estas lesiones. Algunos productos
bacterianos ejercen efecto directo sobre el tejido periodontal,
como proteasas, colagenasas, endotoxinas y exotoxinas.
También algunos metabolitos bacterianos pueden modificar
el pH local y favorecer el predominio de algunas especies
de la flora normal. Las alteraciones de la barrera epitelial
secundarias a radioterapia, quimioterapia o trauma, favorecen
la retención y adherencia de los microorganismos residentes.
779
La disminución del volumen de saliva, la degradación de
anticuerpos IgA secretores por proteasas bacterianas y las
alteraciones de la inmunidad celular, favorecen la invasión
microbiana y el desarrollo o reactivación de infecciones
virales o micóticas. También se han identificado alteraciones
específicas de la fagocitosis asociadas a los casos de
periodontitis juvenil.
Entre los factores predisponentes se encuentran: una pobre
higiene bucal, tabaquismo, la edad avanzada, la diabetes
m ellitus, alteraciones graves de la inm unidad celular y
algunos padecimientos genéticos asociados a alteraciones
de la fagocitosis, como el síndrom e Chediak H igashi,
agranulocitosis, neutropenia cíclica y síndrome de Down.
GINGIVITIS
La gingivitis en diferentes grados, afecta al 90% de la
población. Se caracteriza por edem a, enrojecim iento,
engrosamiento y un cambio en la posición del borde gingival,
así como por el sangrado de la encía durante el cepillado de
los dientes. Se inicia por irritació n local e invasión
microbiana, generalmente no hay dolor y puede acompañarse
de mal aliento.
PERIODONTITIS
Cuando el proceso inflamatorio de la encía se extiende hacia
el ligamento periodontal y al hueso alveolar, con destrucción
de am bos, la e n ferm ed ad p e rio d o n ta l se d en o m in a
p erio d o n titis. C onform e el ligam ento periodontal es
destruido y el hueso alveolar empieza a reabsorberse, el
epitelio de la encía emigra hacia la superficie de la raíz, el
proceso destructivo continúa formando huecos o bolsas
periodontales y termina con la pérdida del diente.
La periodontitis crónica es generalmente asintomática; las
form as graves o avanzadas se hacen evidentes con el
aflojam iento o pérdida de los dientes, la halitosis y la
fo rm ació n rec u rren te de abscesos p e rio d o n tales. El
diagnóstico clínico se basa en la observación visual y la
valoración radiográfica.
En 1989 la Academ ia A m ericana de Periodontología
clasificó a esta enfermedad como sigue:
I. Periodontitis del adulto
II. Periodontitis de inicio temprano
a) Periodontitis prepuberal
1) Generalizada
2) Localizada
b) Periodontitis juvenil
1) Generalizada
2) Localizada
c) Periodontitis rápidamente progresiva
III.Periodontitis asociada con enfermedad sistémica
IV.Periodontitis ulcerativa necrotizante
V. Periodontitis refractaria.
La periodontitis del adulto es la form a clínica más
frecuente, ocurre preferentemente en individuos mayores de
780 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
35 años y es la principal causa de pérdida de los dientes en
el adulto. La periodontitis de inicio temprano aparece antes
de los 35 años, es de progresión rápida, está asociada a
d e fic ie n c ia de los m ecan ism o s de d e fen sa y a una
composición particular de la flora bacteriana (ver etiología).
La form a p re p u b e ra l es p oco fre c u e n te y ap arece
inm ediatam ente después de la erupción de la prim era
dentición. La forma juvenil ocurre durante la pubertad, tiene
distribución familiar, está relacionada con un predominio
de A ctin o b a cillu s actinom ycetem com itans en la flora
asociada y pueden identificarse alteraciones de la actividad
quimiotáctica y bactericida de los leucocitos. La forma
localizada se limita a los prim eros molares o incisivos
permanentes.
La periodontitis rápidamente progresiva es muy parecida
a la forma juvenil generalizada, aunque se inicia hasta la
tercera década de la vida, con predominio de Prevotella en
la flora bucal y la anormalidad leucocitaria reside en el
proceso de migración. El término refractario se aplica a
cualquier tipo de periodontitis que no responde al tratamiento
y puede asociarse con enferm edades sistém icas como
diabetes mellitus, síndrome de Down y VIH-SIDA.
COMPLICACIONES
Son poco frecuentes y pueden ocurrir por extensión directa
o por diseminación hematógena. La bacteremia transitoria
observada durante la extracción de dientes infectados puede
asociarse con infección de prótesis valvulares cardiacas,
endocarditis bacteriana o infección de prótesis ortopédicas.
Las complicaciones por extensión directa de un proceso
infeccioso odontogénico incluyen: osteomielitis mandibular,
sinusitis maxilar, trombosis séptica del seno cavernoso,
mediastinitis y tromboflebitis yugular.
En los últimos años se ha asociado la periodontitis severa
con una mayor frecuencia de nacimientos pretérmino, con
la enfennedad ateroesclerótica por la elevación de proteína
C reactiva, fíbrinógeno y citocinas que se observa en las
formas crónicas. Un metaanálisis de 9 estudios de cohorte
concluyó que la enfennedad periodontal se asoció con un
19% de incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular
en todas las edades y de 44% en individuos de 65 años o
m enos. En re la c ió n con la d ia b e te s, la re la c ió n es
bidireccional: la periodontitis es una complicación de la
diabetes, pero a su vez la periodontitis crónica en los
diabéticos es un predictor significativo de m uertes por
enfermedad isquémica del corazón y nefropatía diabética.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
La prevención de gingivitis y periodontitis está basada en el
control de sus factores de riesgo (tabaquismo, diabetes, pobre
educación para el cuidado de los dientes, envejecimietno,
trastornos mentales, defectos genéticos) y de sus factores
c a u sa le s, p rin c ip a lm e n te la fo rm ació n de la p la ca
dentobacteriana.
El cep illad o de los dientes para rem over la placa
dentobacteriana es la forma más sencilla y eficaz de prevenir
estos padecimientos. La placa dentobacteriana empieza a
formarse 24 horas después de un procedimiento de cepillado
dental y puede ocasionar gingivitis en 10 ó 21 días.
El tratamiento de la enfermedad periodontal tiene tres
objetivos generales:
a) Suprimir o modificar el proceso infeccioso bacteriano
para disminuir la progresión del proceso destructivo.
b) Regenerar el hueso alveolar, el ligamento periodontal y
el cemento de la raíz dental.
c) Prevenir la recunencia de la enfermedad.
El factor más importante para dism inuir o detener la
progresión de la enferm edad es el control de la flora
bacteriana asociada mediante remoción mecánica. Mientras
más avanzada está la destrucción, mayor será la necesidad
de intervención m ecánica, siempre asociada al uso de
antibióticos. En los casos de gingivitis puede ser suficiente
la remoción mecánica de la placa bacteriana mediante un
cepillado dental adecuado y una limpieza cuidadosa de las
áreas dentales interproxim ales. Las form as leves de
periodontitis pueden tratarse con raspado de la placa
bacteriana, limpieza de las raíces dentarias y tratamiento
antim icrobiano. Existe experiencia satisfactoria con la
combinación de metronidazol-amoxicilina, puede utilizarse
c lin d a m ic in a sola o c o m b in a r m e tro n id a z o l con
ciprofloxacina. Las formas avanzadas de la enfermedad
requieren de cirugía periodontal para eliminar las bolsas
periodontales, drenar las colecciones purulentas y facilitar
los procedimientos de injerto óseo para regenerar el hueso
alveolar.
INFECCIONES DE LA MUCOSA BUCAL
La estomatitis aftosa es la causa más frecuente de infecciones
bucales recunentes y afecta aproximadamente al 20%» de la
población general.
No se conoce su etiología, pero tiene un claro rasgo
hereditario ya que es más frecuente entre niños de padres
con estomatitis aftosa recunente. No se ha podido demostrar
etiología viral y el mecanismo de ulceración es de naturaleza
autoinm une a través de autoanticuerpos hum orales y
linfocitos T sensibilizados contra la mucosa bucal.
La forma clínica más característica se inicia durante la
segunda década de la vida y puede ser precipitada por un
pequeño trauma o la menstruación. Consiste de pequeñas
úlceras en la mucosa labial y bucal, el piso de la boca o la
lengua, de color gris-amarillo, con bordes eritematosos y
dolorosos, que desaparecen espontáneamente en unos días
o hasta dos semanas. Una forma más grave afecta a todas las
áreas de la cavidad bucal incluyendo el paladar blando y la
región amigdalina, puede durar varios meses y cursar con
períodos altemos de remisión y actividad. La aparición de
crecimientos ganglionares cervicales se asocia con infección
bacteriana agregada. Existe una variedad denom inada
 INFECCIONES DE LA CAVIDAD BUCAL
herpetiforme, caracterizada por úlceras pequeñas y múltiples,
localizadas en los bordes laterales y punta de la lengua, son
extremadamente dolorosas y pueden dificultar el habla y la
masticación. El tratamiento es sintomático e incluye una
higiene bucal adecuada, el uso de antisépticos bucales y en
caso necesario, la aplicación de anestésicos en forma tópica.
En los casos graves, pueden utilizarse esteroides tópicos
como betametasona o fluocinolona. Cuando no hay respuesta
al tratamiento tópico se ha utilizado terapia sistémica con
pentoxifilina con aparentes buenos resultados. Existen
d e sc rita s e x p e rie n c ia s fa v o ra b le s con c o lc h ic in a o
talidomida, aunque deben tenerse en cuenta los serios efectos
secundarios de estas drogas.
La estomatitis gangrenosa o noma es una infección aguda
o fulminante, gangrenosa, de la mucosa bucal y los tejidos
faciales, ocasionada por microorganismos como Borrelia
v in c e n tii, F u so b a c te riu m n u c le a tu m y P re v o te lla
melaninogénica. Ocurre principalmente en niños desnutridos
y gravemente debilitados. Se inicia como una pequeña lesión
eritematosa o ulcerosa en la encía de la región premolar o
molar del maxilar inferior. Evoluciona rápidamente a úlcera
necrótica que afecta los tejidos profundos, se extiende como
celulitis a labios y carrillos, con ulterior exposición del tejido
óseo y dental subyacente. Requiere tratamiento con grandes
dosis de penicilina asociada a metronidazol, debridación del
tejido necrótico y cirugía reconstructiva si se acompaña de
mutilación o deformidad facial.
La gingivitis ulcerativa aguda necrotizante o enfennedad
de V incent, es o casio n ad a por b acilo s fu siform es y
espiroquetas. Se inicia por una lesión eritematosa en la papila
interdentaria, con dolor gingival súbito y dificultad para la
masticación, que rápidamente evoluciona con ulceración y
sangrado focal espontáneo, formando un exudado necrótico
seudomembranoso en el borde de la encía y en las papilas
interdentarias. Se acompaña de fiebre, malestar general,
halitosis, dolor gingival y linfadenopatía regional. Requiere
d eb rid ació n local, lavados b u cales con peróxido de
hidrógeno al 0.5% o clorhexidina al 0.2%, así como la
administración de penicilina o metronidazol.
Los pacientes con cáncer tratados con quim ioterapia,
radioterapia o transplante de médula ósea, así como aquellos
con tra n s p la n te de ó rg a n o s só lid o s, en ferm ed ad e s
autoinmunes y VIH-SIDA, que sufren de lesiones en la
mucosa epitelial de la boca, pueden desarrollar mucositis o
estomatitis secundaria a infecciones bacterianas o micóticas
o por reactivación de infecciones virales latentes. Las
manifestaciones más frecuentes se asocian a candidiasis
bucal, infecciones por virus herpes simple, citomegalovirus
y varicela-zoster.
INFECCIONES DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES
La parotiditis supurada aguda afecta principalmente a los
ancianos y tiene como factores predisponentes la presencia
de sialolitiasis con obstrucción del conducto, desnutrición o
deshidratación graves y traumatismos. Se inicia bruscamente
781
con aum ento de volum en y consistencia de la región
parotídea, asociada con dolor local, fiebre y signos de
toxicidad sistémica. El agente infeccioso más frecuentemente
aislado es 5. aureus, habiéndose reportado flora mixta de
anaerobios y enterobacterias en algunos casos. Generalmente
se requiere drenaje quirúrgico y tratamiento antimicrobiano
que incluya antibiótico contra estafilococo. La parotiditis
bacteriana crónica es una forma recunente con exacerbación
intermitente aguda, ocasionada por los mismos génnenes
de la forma aguda. La sialografía revela múltiples cavidades
quísticas en lugar del patrón acinar normal. Puede terminar
con la destrucción funcional de la parótida. El tratamiento
es conservador, con antibióticos sistémicos, e irrigación del
conducto salival y puede requerirse parotidectomía en los
casos de larga evolución.
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En la mujer ocurren síndrom es infecciosos que están
estrechamente relacionados con la anatomía especial de los
órganos y sistem as que forman el aparato reproductor
femenino. Algunas patologías infecciosas por compartir
algunas similitudes (ej. diagnóstico, tratamiento) se revisan
junto con los síndrom es que ocurren en el hom bre en
capítulos aparte, como es el caso de las infecciones urinarias
y las infecciones de transmisión sexual.
La vulvovaginitis, cervicitis y uretritis son enfermedades
infecciosas que frecuentem ente tienen en la m ujer una
sintomatología similar y en la mayoría de las ocasiones son
enfermedades sexualmente transmitidas, por lo que también
se describen en un capítulo distinto.
Las infecciones posparto usualmente ocurren después de
que la paciente es egresada de un hospital.
En una revisión de 2,826 pacientes se encontró una tasa
de infección posparto de 6%, tasa de 7.4% después de una
cesárea y 5.5% después de un parto vaginal. Estos pacientes
requirieron más hospitalización, más cesáreas, se utilizaron
más antibióticos antiestafilocóccicos, desarrollaron más
mastitis, endometritis e infección de la herida quirúrgica y
se sometieron a mayor número de cultivos durante su cuidado
ambulatorio.
En este capítulo se presentarán el resto de los síndromes
infecciosos que afectan al sistema reproductor de la mujer,
específicamente todas las variedades de cuadros infecciosos
inflam atorios pélvicos. A lgunos clín ico s tratando de
simplificar utilizan el término infección inflamatoria pélvica
(IIP) para describir todos los síndromes incluyendo aquellos
Capítulo 76
INFECCIONES EN
GINECOOBSTETRICIA
que ocurren durante el parto, después del parto, posaborto,
después de cirugía ginecológica/obstétrica, así como la IIP
que ocurre sin estar relacionada el embarazo o con cirugía.
E sta c la s ific a c ió n no in c lu y e alg u n as v a ria n te s y
complicaciones importantes como las tromboflebitis de los
sistemas venosos, las infecciones de las episiotomías y los
abscesos pélvicos, por lo que todas estas variantes, serán
incluidas en esta revisión de infecciones en ginecoobstetricia.
MICROBIOLOGÍA VAGINAL
La vagina normalmente se encuentra colonizada con una gran
variedad de microorganismos patógenos que asemejan a la
m icrobiología del sistema digestivo (boca, yeyuno, íleo,
colon), que cuando salen de este sitio e invaden sistemas/
órganos estériles provocan infecciones graves, parecido a
lo que ocurre después de una perforación intestinal. La flora
microbiana vaginal, impide el crecimiento y la colonización
de un número importante de microorganismos.
Durante el periodo del recién nacido, la vagina tiene una
flora microbiana similar a la de una mujer adulta, secundario
a la presencia de estrógenos matemos adquiridos durante el
embarazo. La flora vaginal de las niñas durante los años previos
a la menarquia, consiste principalmente en la presencia de
bacterias anaeróbicas (Bacteroides spp.) y aeróbicas (S.
epidermidis), con escasos hongos y G. vaginalis. Después de
la menarquia esta flora consiste en Lactobacillus como L.
crispatus y L.jensonii, estreptococo viridans y S. epidermidis.
Los anaerobios que predom inan son Bacteroides spp y
784 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Prevotella spp. La G. vaginalis se recupera entre un 30-90%
con menor aislamiento (5%) de S. aureus. Diversos tipos de
hongos pueden aislarse en el 15-20% de mujeres asintomáticas.
Después del inicio de actividad sexual, aumenta de manera
significativa el aislamiento de G. vaginalis, Lactobacillus,
micoplasmas, ureaplasmas y enterobacterias.
Los anaerobios son las bacterias que predominan sobre
los aerobios con una relación de 10:1. Esta gran variedad de
microorganismos son los aislados de las IIP no relacionada
a enfermedades transmitidas por contacto sexual.
La flora vaginal puede sufrir modificaciones importantes
cuando la paciente está hospitalizada. Dentro del hospital la
mujer puede adquirir enterococos, B. fragilis, así como otras
bacterias (enterobacterias) con diversos tipos de resistencia
bacteriana. En presencia de flora vaginal/cervical mixta que
incluyen anaerobios y aerobios, en una IIP por diseminación
endógena, los síndromes infecciosos son muy similares a la
infección intraabdominales posterior a perforación intestinal.
La enfermedad es bifásica con una fase temprana (peritonitis)
con gran probabilidad de bacteremia y muerte en donde
predom inan las bacterias aeróbicas y una fase tardía
caracterizada por la presencia de abscesos y el aislamiento
de anaerobios.
VAGINOSIS BACTERIANA
La vaginosis bacteriana (VB) puede provocar durante el
em barazo abortos, ruptura p rem atura de m em branas,
corioam nioitis, infección del líquido am niótico, parto
prematuro, endometritis posparto y complicaciones en el
recién n acid o . En VB la flo ra v a g in a l se m o d ifica
dramáticamente con una gran disminución de los lactobacilos
y un aumento en la concentración de otras bacterias.
El tratamiento con metronidazol oral es necesario en especial
en mujeres con historia de VB o parto prematuro previo.
SÍNDROME DE INFECCIÓN DEL LÍQUIDO
AMNIÓTICO
La invasión del útero por bacterias puede ocurrir en pacientes
con o sin síntomas de vaginosis bacteriana. Otras bacterias
re sp o n sa b le s p u ed en ser U reaplasm a u r e a ly tic u m ,
M yco p la sm a h o m in is, G a rd n erella v a g in a lis ,
Peptostreptococcus y B acteroides spp. Esta infección
intrauterina tiene una evolución crónica, sin síntomas, sin
fiebre, dolor abdominal o leucocitosis. Los marcadores de
infección intrauterina del líquido am niótico, incluyen
hallazgos de bacterias y m arcadores de inflam ación en
líquido amniótico, cérvix, vagina o suero, como interleucinas,
ferritina y proteína C reactiva.
INFECCIÓN INFLAMATORIA PÉLVICA POSPARTO
La IIP postparto es la causa más común de fiebre después
del parto (liebre puerperal). La IIP posparto ocurre entre un
0.9-3.9%) posterior a un parto vaginal y entre 10-50%) después
de un parto por cesárea. La IIP posparto puede afectar sólo
el endometrio, el endometrio y el miometrio, así como los
anexos y todo el cuerpo uterino.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para IIP posparto incluyen una
duración prolongada del parto, ruptura prem atura de
membranas, vaginosis bacteriana, examen vaginal repetido,
monitoreo mecánico interno fetal. Otros factores que pueden
influir ocasionalmente incluyen el uso de fórceps, anemia y
bajo nivel socioeconómico.
La IIP posparto es una infección polim icrobiana y
en d ó g e n a. Los a isla d o s m ás fre c u e n tes incluyen
estreptococos (en especial grupo B) enterococos, E. coli, P.
vivis, Bacteroides spp., Peptoestreptococos y G. vaginalis.
En ocasiones se pueden aislar ureaplasmas, micoplasmas así
como Chlamvdia trachomatis.
Las p a cie n te s en IIP p o sp a rto d e sa rro lla n com o
manifestación principal fiebre dentro de las primeras 24 horas
después del parto. Otros hallazgos incluyen dolor abdominal,
toxicidad sistémica, dolor durante el examen manual y
leucocitosis. Durante las primeras horas el paciente debe
manejarse como un paciente bacterémico ya que >20% de
los pacientes con IIP posparto tienen hemocultivos positivos.
TRATAMIENTO
Para la selección del tratamiento inicial empírico o definitivo
debe considerarse la etiología polimicrobiana que siempre
se aísla en estos pacientes. La terapia de la IIP posparto
siempre deberá ser combinada dirigida tanto para bacterias
aeróbicas, así como para anaeróbicas. Las modalidades
terapéuticas desarrolladas para el manejo de la sepsis
intraabdom inal son un antecedente im portante para el
desarrollo de terapias lógicas en IIP. La asociación de
clindamicina o metronidazol, antibióticos que cubran a los
gérmenes anaeróbicos con un aminoglucósido o quinolona
para el tratamiento de los gérmenes aeróbicos son una
combinación adecuada. La terapia se continúa hasta 48 horas
de que el paciente tenga recuperación completa incluyendo
disminución de la leucocitosis y ausencia de fiebre. En
ocasiones puede ser necesario utilizar azitromicina o una
tetraciclina cuando se aísle C hlam ydia, ureaplasm a o
micoplasma. La persistencia de fiebre a pesar de terapia
aparentemente adecuada, sugiere una infección con bacterias
resistentes adquiridas en el hospital o la posibilidad de una
complicación de IIP como son los abscesos pélvicos.
La profilaxis con antimicrobianos reduce la IIP postcesárea
en un 50% por lo que debe ser utilizada en todos los pacientes
sometidos a ese procedimiento. Otra medida importante para
disminuir endometritis postparto, es el lavado del canal
durante los exámenes vaginales.
INFECCIÓN DE LA EPISIOTOMÍA
La etiología de la infección de una episiotomía es similar a
la etiología de una infección de herida quirúrgica. Los
 INFECCIONES EN GINECOOBSTETRICIA
patógenos más frecuentes son Staphylococcus aureus tanto
oxacilina/meticilina sensibles como resistentes.
A pesar de que esta infección es rara (0.1%) en ocasiones
la extensión de esta infección polimicrobiana puede causar
serios problem as. Las bacterias responsables incluyen
estreptococos, estafilococos, enterobacterias y anaerobios
como B. fragilis. La enfermedad puede iniciar como una
infección localizada, evolucionar afectando estructuras
profundas sin necrosis, causar necrosis incluyendo necrosis
muscular. El tratamiento incluye terapia antimicrobiana
combinada y debridación cuando sea necesario.
INFECCIÓN INFLAMATORIA PÉLVICA POSTABORTO
La IIP postaborto como la IIP posparto, es una infección
endógena ascendente que ocurre por la presencia de restos
placentarios o trauma durante el procedimiento.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo frecuentemente asociados incluyen
una mayor duración del embarazo y traumatismo quirúrgico.
En ocasiones la presencia de patógenos que se transmiten
por contacto sexual son los involucrados en la IIP postaborto,
por lo que una historia de prom iscuidad o de infección
sexualmente transmitida, pueden ser un factor de riesgo
añadido. Los síntomas son similares a los que se presentan
en la IIP postparto, aunque aquí es más frecuente el sangrado
vaginal y la expulsión de restos placentarios que en la IIP
p o stp arto . En o casio n es, en especial en los abortos
p racticad o s sin cu id ad o s ad ecu ad o s, pueden ocu rrir
infecciones severas causadas por bacterias como Clostridium
p e rfrin g e n s que p ueden p re se n ta rse con h em atu ria,
hemolisis, ictericia y anemia. En general la IIP postaborto
es más grave que la IIP postparto, ya que es más frecuente
que se acompañen de bacteremia y choque séptico. Así
mismo más frecuentemente que en la IIP postparto se necesita
p ara el tra ta m ie n to ad ecu ad o de la IIP p o stab o rto
procedimientos quirúrgicos para eliminar tejido infectado,
en ocasiones el procedimiento quirúrgico puede incluir una
histerectomía. Similar a la profilaxis con antibióticos de la
IIP que ocurre postcesárea, la terapia profiláctica, con
antimicrobianos también reduce considerablemente las IIP
después de un aborto.
INFECCIÓN INFLAMATORIA PÉLVICA DURANTE EL
PARTO
La IIP que ocurre durante el parto es conocida también como
síndrome de infección intraamniótica o corioamnionitis. La
IIP que ocurre durante el parto es muy poco reconocida, por
lo que esta entidad pareciera ser menor que la IIP postparto
o la IIP postaborto. La IIP que ocurre durante el parto se
diagnostica en 1-2% de las mujeres con un parto a término y
en >25% en mujeres con partos prematuros. Similar a la
etiología microbiana de la IIP postparto y IIP postaborto,
esta infección es ascendente endógena y polimicrobiana.
785
Factores de riesgo
Los factores de riesgo asociados a IIP durante el parto incluyen
un trabajo de parto prolongado, ruptura de membrana, no
embarazo previo, edad <20 años, vaginosis bacteriana, examen
v ag in al rep etid o y nivel so cio eco n ó m ico bajo. Las
manifestaciones clínicas de la IIP que ocurre durante el parto
incluyen fiebre y manifestaciones del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica. Los hallazgos específicos incluyen
dolor a la palpación uterina, salida de líquido amniótico
purulento y anorm alidades del ritm o cardíaco fetal. El
diagnóstico clínico puede ser apoyado con la demostración
de bacterias en la tinción de Gram del líquido amniótico, junto
con una prueba positiva de esterasa leucocitaria y una
concentración baja de glucosa en el líquido amniótico.
El tratam ien to incluye terap ia con clin d am icin a o
m etro n id az o l m ás un a m in o g lu c ó sid o así com o la
terminación del parto. Utilizando estas combinaciones las
com plicaciones m aternas y del producto dism inuyen
dramáticamente.
INFECCIÓN INFLAMATORIA PÉLVICA DESPUÉS DE
CIRUGÍA
Después de cirugía ginecológica (histerectomía vaginal o
abdominal) pueden ocurrir 2 variantes de IIP que incluye la
celulitis pélvica y la celulitis de la pared vaginal, así como 2
complicaciones, el absceso de pared vaginal y absceso en
cavidad pélvica. La etiología bacteriana es similar a los otros
síndromes revisados con flora endógena y polimicrobiana.
Factores de riesgo
La IIP p o stq u irú rg ic a es m ás frec u en te después de
histerectomía abdominal que vaginal. Otros factores de riesgo
incluyen duración p ro lo n g ad a de cirugía, v ag in o sis
bacteriana y edad <45 años. La sintomatología más frecuente
consiste en dolor abdominal que ocurre 48-72 horas después
de la cirugía con dolor durante el examen ginecológico y
fiebre. Durante el examen ginecológico se puede diferenciar
la celulitis pélvica de la celulitis de la pared vaginal
encontrando en esta última dolor en los bordes vaginales.
En ocasiones durante el examen ginecológico se puede
encontrar un absceso de pared vaginal o una masa en los
anexos sugestiva de un absceso pélvico, que se manifiesta
con recaída rápida, después de una mejoría aparente con
fiebre en agujas y leucocitosis importante. El tratamiento
incluye drenaje quirúrgico o a través de un catéter y terapia
con clindamicina y un aminoglucósido.
INFECCIÓN INFLAMATORIA PÉLVICA QUE
OCURRE SIN ASOCIACIÓN CON PARTO, ABORTO
O CIRUGÍA
Esta variante IIP es usualm ente considerada como una
enfermedad transmitida por contacto sexual, sin embargo
existen algunos factores de riesgo que pueden provocar IIP
7 86 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
sin asociación con parto, aborto o cirugía por gérmenes
endógenos, que al ascender pueden causar endometritis,
salpingitis, peritonitis pélvica y abscesos tubo-ováricos
sim ilar a lo que provoca N eisseria gonorrhoeae y C.
trachomatis.
Factores de riesgo
Para presentar IIP por microorganismos transmitidos por
contacto sexual, los factores de riesgo incluyen edad (13-19
años), actividad sexual con múltiples parejas, el número de
nuevas parejas de actividad sexual en los últimos 30 días y
relaciones sexuales frecuentes con una misma pareja. Otros
factores de riesgo incluyen vaginosis bacteriana, tabaquismo
y drogadicción. Para IIP causada por patógenos endógenos,
el factor de riesgo principal es un dispositivo intrauterino.
Los hallazgos clínicos que sugieren IIP incluyen dolor
abdominal en cuadrantes inferiores, dolor al movimiento del
cérvix y dolor en los anexos. Es de ayuda diagnóstica
encontrar una cervicitis purulenta, fiebre y en la tinción de
Gram del exudado cervical m icroorganismos patógenos
como cocos gramnegativos sugestivos de N. gonorrhoeae.
Secuelas
La IIP no asociada a parto, aborto o cirugía ginecológica es
la causa más frecuente de infertilidad y de em barazos
ectópicos. La trascendencia de estas secuelas debe hacer que
el clínico realice el diagnóstico de este síndrome lo más
completo y rápido posible, por lo que se deben de utilizar
exám enes sonográficos para asegurar un diagnóstico y
tratamiento correcto.
TRATAMIENTO
El tratamiento de esta variante de IIP es similar a otras IIP
cuando no está relacionada a patógenos transmitidos por
contacto sexual. Una consideración terapéutica en estos casos
cuando están asociados a un dispositivo anticonceptivo
intrauterino es la posibilidad de infección con actinomyces.
El tratam ien to de la IIP p ro v o cad a p o r p atógenos
transmitidos por contacto sexual, incluye la administración
de antibióticos que cubran tanto N. gonorrhoeae así como
C. trachomatis. El tratamiento puede ser exclusivamente oral,
con una quinolona como ofloxacina durante 14 días, junto
con metronidazol durante 14 días. La gran mayoría de casos
sin embargo, son tratados con una dosis de ceftriaxona
intramuscular junto con una tetraciclina como doxiciclina
durante 14 días.
Todos los pacientes con esta variedad de IIP, deben ser
seguidos cuidadosam ente para tratar de dism inuir la
p o sib ilid a d de se c u e la s com o e m b arazo e c tó p ico ,
disminución de la fertilidad y abscesos tuboováricos.
TROMBOFLEBITIS PÉLVICA
La tromboflebitis pélvica (TP) es una complicación de las
enfermedades inflamatorias pélvicas que ocurren después
de un parto, aborto, cesárea u otros procedim ientos
ginecoobstétricos que promueven infección. El paciente
típico con TP es una mujer que continua con fiebre en agujas
a pesar de terapia antimicrobiana adecuada y con dolor
abdominal constante.
El diagnóstico es difícil y se tiene que efectuar con la ayuda
de tomografía y/o resonancia magnética. La terapia además
de c o n tin u a r con a n tim ic ro b ia n o s debe de in c lu ir
enoxaparina. La trombosis venosa que ocurre después del
parto o la que ocurre después de cirugía ginecológica u
obstétrica, es la complicación más importante y peligrosa
dentro de las IIP. La trom bosis venosa pélvica puede
com plicarse con infección del trom bo, así com o con
embolismo pulmonar. La sintomatología es similar a la de
un absceso pélvico, iniciando de 2-8 días después del parto
o la cirugía. El diagnóstico diferencial se establece con la
ayuda de to m ografía u ltraso n o g rafia con D oppler y
resonancia magnética. La terapia incluye clindamicina y un
aminoglucósido así como anticoagulación iniciando con
heparina.
INFECCIÓN POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO B
Los estreptococos del grupo B pueden colonizar el canal
vaginal de la mujer (15%-40%). Durante el parto la infección
con esta bacteria en el recién nacido puede causar morbilidad
y mortalidad. Con el propósito de impedir esta infección el
clínico puede administrar antibióticos a mujeres en riesgo
de ser portadoras o puede cultivar el canal vaginal y el ano a
la semana 35-37 del embarazo para determinar la necesidad
de tratamiento.
INFECCIÓN POR CLOSTRIDIUM SORDELLI
El C. sordelli un germen anaeróbico, grampositivo, que forma
esporas es capaz de producir infecciones severas después
de un parto, aborto o trauma al canal vaginal. C. sordelli
puede colonizar la vagina y ésta podría ser el reservorio y la
vía de entrada. C. sordelli puede causar infección severa
después de abortos inducidos por medicamentos abortivos.
Así mismo este microorganismo puede causar infección
severa después de traum a vaginal que ocurre durante
procedimientos ginecoobstétricos.
El cuadro clínico es de una evolución muy aguda que inicia
con síntomas no específicos como mareos, letárgica, pocas
horas después las pacientes desarrollan hipotensión y el
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. En los casos
mortales se notaron 6 hallazgos importantes, una reacción
leucemoide con recuentos totales de leucocitos de >75,000
(rango 19,000-200,000), hipotensión refractaria, taquicardia
importante, hemoconcentración, el síndrome de fuga capilar
y ausencia de fiebre.
LISTERIOSIS
Listeria monocytogenes (LM) puede ocasionar enfermedad
severa durante el embarazo, en los recién nacidos y en los
 INFECCIONES EN GINECOOBSTETRICIA
inm unosuprim idos. La infección con LM puede causar
abortos, parto prematuros, muerte intrauterina e infección
del recién nacido. En mujeres entre 10-40 años el 60% de
los casos de Listeriosis ocurren en la mujer embarazada con
27% de todos los casos en ese mismo grupo. En ciertos
segmentos de la población el queso freso procesado con leche
no pasteurizada es el vehículo de contagio individual y de
brotes.
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INTRAHOSPITALARIAS
Bajo la designación de infecciones nosocomiales se agrupa
un conjunto heterogéneo de enfermedades infecciosas cuyo
denominador común es el haber sido adquiridas en un hospital.
Las infecciones nosocomiales son definidas según el Proyecto
de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-045-SSA2-2005,
para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de
las infecciones nosocomiales, como la multiplicación de un
patógeno dentro del cuerpo, que puede o no dar sintomatología
y que fue adquirido durante la hospitalización del paciente;
para el Center fo r Disease Control and Prevention (CDC)
una infección nosocomial es la que resulta de una reacción
adversa a la presencia de un agente infeccioso o sus toxinas y
que no estaba presente o en incubación al momento del ingreso
al hospital, lo cual significaría que se presenta en las siguientes
48 horas de estancia intrahospitalaria, sin em bargo es
necesario tener en cuenta que los patógenos tienen distintos
periodos de incubación y que las condiciones del paciente
puede in flu ir en ello, por lo que cada caso debe ser
individualizado. En las últimos décadas las infecciones
intrahospitalarias han aum entado y constituyen en la
actualidad un alto riesgo para todo tipo de pacientes, pero en
particular para aquellos que por su edad, condiciones
fisiológicas o estados patológicos, tienen disminuidos sus
mecanism os de defensa. Las infecciones nosocom iales
incrementan la estancia hospitalaria, uso de antibióticos,
morbimortalidad, y son un indicador de la calidad de la
atención médica. El problema es tan grave que en ciertos
aspectos recuerda la era anterior a las técnicas de enfermería
y de aseo introducidas por Florence Nightingale, las de asepsia
Capítulo 77
INFECCIONES
y antisepsia de Lister y, en general, a la que precedió al
reconocimiento del origen microbiano de las enfermedades.
En México se cuenta con un programa de vigilancia de
infecciones nosocomiales en los Institutos Nacionales de
Salud que en resultados preliminares detectó el problema
en 6% en hospitales de segundo nivel y hasta en 17% en
hospitales de referencia. La vigilancia de infecciones en el
Instituto Mexicano del Seguro Social es probablemente una
de las más antiguas en el país, la información disponible es
en su mayoría, de los grandes centros hospitalarios cuyas
tasas de infección son semejantes a las informadas por los
Institutos Nacionales de Salud. A partir de 1995 la Secretaría
de Salud realizó la iniciativa de una red hospitalaria de
vigilancia epidemiológica (RHOVE). Uno de sus objetivos
fue sistematizar las actividades de vigilancia de infecciones
nosocomiales, la cual culminó con la publicación en marzo
del 2000 de la Norma Oficial Mexicana para la Vigilancia y
Control de Infecciones Nosocomiales. Actualmente la red
cuenta con 178 hospitales públicos y privados; 8 Institutos
Nacionales, 35 hospitales pediátricos y de especialidad y
135 hospitales generales, que informan mensualmente la
frecuencia de infecciones.
ETIOLOGÍA
Los agentes etiológicos de las infecciones nosocomiales son
muy variados. Predominan las bacterias pero también están
involucrados agentes virales y hongos. La frecuencia relativa
de cada uno de ellos varía de un hospital a otro, así como
790 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

con el tie m p o , y ello es d eb id o a cam b io s en las
características ambientales y de los huéspedes.
L os cocos g ram p o sitiv o s fueron las b acterias m ás
com unes en las infecciones nosocom iales durante las
d écad as de los años c in c u e n ta y se se n ta , p ero los
gram negativos como las enterobacterias y algunas no
fe rm e n ta d o ra s com o P seu d o m o n a s in c re m e n ta n su
importancia como microorganismos nosocomiales a partir
de los años setenta, sin em bargo, en la últim a década
nuevamente están surgiendo los cocos grampositivos como
S. a u r e u s , S. e p id e r m id is y e n te ro c o c o s , lo cual
probablemente se relaciona con el tipo de hospedero y los
factores de riesgo predisponentes. De los hongos, el más
frecuente es Candida albicans', entre los virus involucrados
en infecciones nosocomiales están, sincicial respiratorio,
adenovirus, rotavirus, virus varicela zoster y el de hepatitis
B. Por otra parte se describen cada vez con más frecuencia
infecciones por microorganismos que hasta hace poco se
consideraban no patógenos, como es el caso de cocos
gram positivos resistentes a vancom icina, por ejem plo,
e sp e c ie s del g é n e ro L e u c o n o s to c , que se a so c ia n
principalm ente a infecciones de catéter. Es im portante
señalar el incremento en el aislamiento de microorganismos
multirresistentes los cuales añaden morbi-mortalidad, y
costos a su manejo.
EPIDEMIOLOGÍA
La frecuencia de las infecciones nosocom iales varían de
un hospital a otro. En estudios realizados en EE.UU., el
índice de infecciones nosocomiales varía de 6% a 10%,
aún dentro de una mism a institución, de acuerdo con cada
servicio (cirugía, urología, traum atología y oncología),
siendo la in cid e n cia esp e cialm e n te m ás alta en las
unidades de cuidados intensivos (U CI). En térm inos
generales, la tasa de infección oscila entre tres y cuatro
casos por cada cien pacientes hospitalizados, pero puede
elevarse a tasas mucho más altas si son inadecuadas las
condiciones de aseo, aislamiento o las técnicas de asepsia
y antisepsia, sobre todo en pacientes de alto riesgo. La
edad se co n sidera un facto r de riesgo para ad q u irir
infecciones nosocom iales, se ha descrito que estas son
más frecuentes en los extremos de la vida, por lo tanto,
los recién nacidos y los ancianos deben considerarse como
grupos de alto riesgo.
En el Hospital Infantil de México, se ha comunicado una
tasa del 8.8 por cada 100 egresos y en el Hospital de
Pediatría del Centro Médico Nacional SXXI, 9.1 por cada
100 egresos. Los m icroorganism os que se reportaron
durante la década de los 80's eran similares en los centros
hospitalarios que atienden pacientes pediátricos y adultos
(cuadros 77-1 y 77-2).
La mortalidad asociada a los diferentes agentes se registra
ahora con mayor precisión gracias al sistema RHOVE. Los
bacilos aerobios gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneum oniae y Escherichia coli), son los que
tienen los mayores porcentajes de m ortalidad asociada
(figura 77-1). Independientemente del tipo de hospital, las
infecciones que se registran con mayor frecuencia por dicho
sistema son: infecciones de vías respiratorias bajas, infección
urinaria, bacteremias e infecciones de sitio quirúrgico (figura
77-2). Cada hospital, de acuerdo al tipo de pacientes que
atiende puede registrar tasas que varían desde 5 hasta 50

CUADRO 77-1. Programa de vigilancia de infecciones nosocomiales en los Institutos Nacionales de Salud,
frecuencia de microorganismos aislados y porcentaje de mortalidad asociada, en el periodo de marzo a junio
de 1985.
Microorganismos aislados y m ortalidad asociada
Microorganismo Número de Número de
% % de m ortalidad asociada
aislamientos defunciones
Escherichia coli 56 19 7 13
Staphylococcus-CN 37 13 6 16
Especies de Candida 29 10 8 28
Especies de Klebsiella 27 9 6 22
Staphylococcus aureus 23 8 2 9
Especies de Pseudomonas 22 8 4 18
Especies de Enterobacter 20 7 1 5
Especies de Salmonella 16 6 - -
P. mirabilis 14 5 1 7
Estreptococo no hemolítico 9 3 2 22
P. vulgaris 6 2 - -
C itrobacter 5 2 1 20
Estreptococo hemolítico 4 1 - -
Enterococo 2 1 - -
P. m organi 2 1 - -
Otros 18 6 5 28
Total 290 100 43 15
De; P once d e León, S., G arcía L., Volkow, P., c o n a d a p ta c io n e s : Resultados iniciales d e un p ro g ra m a d e con trol d e in fe ccio n e s
n o socom ia les en los Institutos N acion ales d e Salud. Salud Púb. (Méx), 28:583, 1986.
 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS 791

CUADRO 77-2. Frecuencia relativa de los microrganismos aislados en infecciones intrahospitalarias (Hospital
de Pediatría CMN, IMSS, 1981-1985).
Porcentaje
Microorganismo 1981 1982 1983 1984 1985*
(913) (903) (956) (586) (384)
Escherichia coli 20.8 25.1 22.8 16,2 16.9
Especies de Klebsiella 22.3 16.1 16.4 19.4 19.8
S. aureus 11,6 14.0 15.1 15.5 17.4
Staphylococcus-CN 8.8 9.5 9.0 10.6 14.0
Especies de Pseudomonas 10.3 8.0 11.2 10,7 9.4
Especies de Proteus 9.7 9.0 8.1 3,9 3.1
Especies de Salmonella 8.0 4.8 3.9 7.0 8.3
Especies de Enterobacter 1.5 7.3 6.9 8.9 3.6
Especies de Candida 2.2 1.7 2.8 3.9 3.6
Especies de Streptococcus 2.9 1.5 2.0 2.4 0.8
Especies de Shigella 0.6 0,9 0.0 0.3 0.3
H. influenzae 0.2 0.0 0.1 0.2 0.3
Especies de Serratia 0.0 0.0 0.2 0.0 0.8
C am pylobacter - - - - 0.3
Especies de Geotrichum 0.3 0.0 0.0 0.0 0.0
Total de gramnegativos 76.8 74.8 73.8 71.5 67,7
Total de grampositivos 23.2 25.3 26.2 28.5 32.3
* Enero - agosto.
( ) N úm ero to ta l d e aislam ientos c a d a año.
- No se id e n tific a b a .
De Padilla, B., G uiscafré, H., Martínez, M .C ., Vargas, R., Palacios, J., Muñoz, O., c o n m o d ific a c io n e s : E pidem iología d e las
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a>
O 8.0
c
<D
O

FIGURA 77-1. Principales microorganismos asociados a mortalidad en infecciones nosocomiales (RHOVE

1998-2003).
infecciones por 100 egresos. Los sistemas de vigilancia Otros trabajos internacionales como el de Ford y jones,
demostrarán la magnitud del problema en comparación con de 4,084 infecciones nosocomiales en pediatría, describen
hospitales similares. 18.2% en UCÍ neonatales, 22.4% en servicios quirúrgicos y
792 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
FIGURA 77-2. Principales infecciones nosocomiales, morbilidad (RHOVE 1998-2003).
7% a 8% en UCI pediátricas y servicios de hematología y
oncología. Es im portante m encionar que además de la
repercusión en la mortalidad hay que tomar en cuenta el
impacto sobre la salud y la economía del país.
Las fuentes de infección o reservorios son de muy variada
índole; incluyen a los trabajadores del hospital (personal
médico y paramédico) quienes se encuentran colonizados
con estafilococos resistentes a m eticilina, tam bién la
microbiota normal de los enfermos puede constituir una
fuente de infección para otros pacientes o para ellos mismos
en caso de diseminación hematógena o propagación por
contigüidad. La instalación de veno clisis y catéteres
endovenosos constituye una causa frecuente de flebitis,
bacteriemias, endocarditis y sepsis. El manejo inadecuado
de excretas, como orina y excremento, es otra fuente de
infección. Equipos com o nebulizadores, ventiladores,
sistemas de aire acondicionado, estetoscopios y el material
de curación, entre otros, pueden actuar como fomites para
microorganismos en los hospitales. También se han descrito
como factor de riesgo para infección, algunos materiales
con los que se fabrican catéteres o sondas, por ejemplo: los
catéteres de teflón son 13 veces más resistentes a la
colonización por S. coagulasa negativa pro d u ctor de
biopelícula, que los catéteres de polivinilo.
Diversos productos biológicos, principalmente sangre y sus
derivados, constituyen fuentes de infección, tal es el caso,
por ejemplo, del virus de la hepatitis B, citomegalovirus,
plasmodios y otros agentes patógenos. En ocasiones los
alimentos son fuentes de infección que generalmente dan
origen a ep id em ias de m ay o r o m enor p ro p o rción:
salmonelosis, intoxicación por toxina estafilocóccica, etc. En
los h o sp ita les p ed iá trico s son frecu en tes los brotes
nosocomiales de enfermedades exantemáticas como varicela,
sarampión y rubéola entre otras. En el Hospital Infantil de
México se han informado al menos dos brotes: uno en 1987
por P. aeruginosa y un brote de diarrea nosocomial por
C ryptosporidium en 1988, en am bos se consideró la
transmisión por reservorios y personal médico y paramédico.
Los mecanismos de transmisión también son de índole
diversa: a) transmisión por contacto directo o indirecto con
el personal de salud o pacientes, b) transm isión aérea,
favorece la disem inación de agentes que perm anecen
suspendidos en el núcleo de la gota y que pueden diseminarse
por corrientes de aire, c) transmisión por gotas que pueden
proyectarse hasta un metro al toser, estornudar, conversar.
PATOGENIA
La evidencia muestra que las conductas observadas por el
personal de salud para la realización de procedimientos
diagnósticos y terapéuticos como un elemento central para
la génesis del problema. El aumento en la frecuencia de las
infecciones nosocomiales, la repercusión que tienen en la
evolución clínica de los pacientes y los problemas que
p la n te an el tra ta m ie n to y la e rra d ic a c ió n de los
m icroorganism os causales, son resultado de diversos
factores: el descubrim iento y la utilización am plia de
antibióticos y quimioterápicos han traído como consecuencia
un relajamiento en el cumplimiento de las medidas de asepsia
por la falsa sensación de seguridad que proviene de contar
con dichos elementos para el tratamiento de las infecciones,
 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
el incremento de las técnicas de vigilancia hemodinámica
por medios invasivos, especialmente en las unidades de
cuidados intensivos; el aum ento en la resistencia a los
antimicrobianos que han tenido las cepas de la llamada
m icrobiota h o sp italaria y la cada vez m ás num erosa
población de personas con padecimientos o tratamientos que
alteran sus mecanismos de defensa, como son los pacientes
oncológicos, con SIDA, inmunodeficiencias congénitas o
sepsis, o los sometidos a operaciones extensas, entre otros.
La mayor frecuencia de resistencia a los antimicrobianos
observada en las cepas aisladas en los hospitales, se atribuye
a uso frecuente y prolongado de antibióticos, que a través
de los años permite la selección de las cepas resistentes
eliminando a las susceptibles.
Los padecimientos, condiciones y terapéuticas diversas
que pueden alterar los m ecanism os de defensa, son
principalmente los siguientes:
• Edades extremas de la vida.
• Desnutrición aguda y crónica.
• Quemaduras y traumatismos.
• Padecimientos infecciosos con parasitismo intracelular
(micobacterias y virus principalmente).
• Padecimientos neoplásicos y hematológicos.
• P adecim ientos crónicos: card io p atías, nefropatías,
hepatopatías y SIDA, entre otros.
• Tratam iento con corticosteroides, antim etabolitos y
antibióticos de amplio espectro.
• Operaciones extensas.
• Quemaduras de segundo y tercer grado.
• Instalación de prótesis e injertos o trasplantes.
CUADROS CLÍNICOS
Las manifestaciones o cuadros clínicos resultantes de las
infecciones intrahospitalarias son de naturaleza muy variada
y dependen fundam entalm ente del tipo de hospital o
especialidad de que se trate. Las más frecuentem ente
notificadas son, las siguientes:
Infecciones de vías urinarias. Sintomáticas con tres o
más de los siguientes criterios: dolor en flancos, percusión
dolorosa del ángulo costovertebral, dolor suprapúbico,
disuria, sensación de quem adura, urgencia m iccional,
polaquiuria, calosfrío, fiebre o disterm ia, orina turbia,
independientemente de los hallazgos de urocultivo.
Infección de heridas quirúrgicas. Para definir el tipo de
infección postquirúrgica debe tomarse en cuenta el tipo de
herida de acuerdo con la clasificación de los siguientes
criterios: limpia, limpia-contaminada, y contaminada.
Infecciones del tracto respiratorio. Cuando se trate de
infecciones virales, bacterianas o por hongos, deben tomarse
en cuenta los periodos de incubación para su clasificación
como intra o extrahospitalarias; las infecciones bacterianas
nosocomiales pueden aparecer desde las 48 a 72 horas del
ingreso del paciente, y las micóticas después de los 5 días
de estancia, aunque puede acortarse el tiempo debido a los
procedimientos invasivos y a la terapia intravascular.
793
D iarrea n o so co m ia l. A um ento en el núm ero de
evacuaciones con consistencia dism inuida durante la
e sta n c ia h o sp ita la ria sin p re se n c ia p re v ia de estas
evacuaciones durante 14 días antes del intemamiento y de
inicio 48 a 72 horas después del mismo por dos o más días
con o sin detección de un patógeno a través de un cultivo;
siendo necesario d escartar causas secundarias com o
derivaciones intestinales, uso de laxantes o lactulosa,
antiácidos catárticos o hiperalimentación enteral entre otras.
Infección de piel y tejidos blandos. La presencia de drenaje
purulento, pústulas, vesículas o forúnculos, fascitis necrosante,
gangrena infecciosa, celulitis, miositis y linfadenitis. Con la
presencia de dos o más de los siguientes signos: dolor
espontáneo o a la palpación, inflamación, rubor, calor.
Bacteremia: El diagnóstico se establece en un paciente
con fiebre, hipotermia o distermia con hemocultivo positivo.
Este diagnóstico también puede darse aun en pacientes con
menos de 48 horas de estancia hospitalaria si se les realizan
procedimientos de diagnósticos invasivos o reciben terapia
intravascular.
Infecciones de sitio de inserción de catéter, túnel o puerto
subcutáneo. Con dos o más de los siguientes criterios: Calor,
edema, rubor y dolor, no relacionados con la administración
de fármacos con potencial reconocido para ocasionar flebitis
química. Drenaje purulento del sitio de entrada del catéter o
del túnel subcutáneo. Tinción de Gram positiva del sitio de
entrada del catéter o del material purulento. Cultivo positivo
del sitio de inserción, trayecto o puerto del catéter.
E ncefalitis. Paciente con alteraciones del estado de
conciencia y con dos o más de los siguientes criterios: Fiebre,
hipotermia o distermia, cefalea, alteración en el estado de
conciencia, u otros signos neurológicos. Respuesta clínica a
terapia antiviral, trazo de electroencefalograma, tomografía
axial com putada de cráneo o re so n an cia m agnética
compatibles, más uno de los siguientes: citoquímico del LCR
compatible con el diagnóstico o microorganismo identificado
en el LCR o en tejido cerebral.
Peritonitis no quirúrgica. El diagnóstico se realiza tomando
en cuenta el antecedente de diálisis peritoneal, peritonitis
autógena o de paracentesis diagnóstica. Con dos o más criterios
diagnósticos: dolor abdominal, cuenta de leucocitos en líquido
peritoneal >100/mm3, tinción de Gram positiva para bacterias
en líquido peritoneal, pus en cavidad peritoneal, cultivo positivo
de líquido peritoneal. Evidencia de infección, inflamación y
material purulento en sitio de inserción de catéter para diálisis
peritoneal continua ambulatoria.
PRONÓSTICO
El pronóstico varía de acuerdo con el tipo de infección y las
características del huésped, pero en general la letalidad es
de 5 a 35%.
PREVENCIÓN
La prevención y control de las infecciones intrahospitalarias
se basa en estrategias ligadas principalmente a las buenas
prácticas de atención, es una tarea amplia y compleja para la
794 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
cual resulta indispensable la disponibilidad de información
epidemiológica y microbiológica, la existencia de una eficiente
administración hospitalaria y el involucramiento del personal
de salud en las acciones de prevención y control y, asumiendo
cada grupo las responsabilidades que le conciernen.
Los aspectos básicos a desarrollar por los Comités Locales
de Control de Infecciones Nosocomiales son:
• Saneamiento ambiental
• Control de portadores y aislamiento de enfermos
• Precauciones estándar
• Enfasis en el lavado de manos entre el personal médico
y paramédico
• Asepsia, antisepsia y esterilización
• Control de antibióticos
• E stu d io y co n tro l de caso s a isla d o s y de brotes
epidémicos.
• Conocimiento de los patrones cambiantes de sensibilidad
de las cepas hospitalarias.
El saneamiento ambiental incluye prácticamente todos sus
aspectos: calidad del agua potable, adecuada eliminación
de excretas y basuras, que en el caso de hospitales debe
hacerse con técnicas estrictas y apegadas a la normatividad,
vigilancia de la calidad higiénica de alimentos y bebidas,
control de fauna transmisora; lo cual incluye la aplicación
periódica de plaguicidas, y rigurosa limpieza e higiene del
edificio, de su mobiliario e instalaciones, tales como ductos
de aire, oxígeno, aire acondicionado, lavabos, etc.
El control de portadores deberá llevarse a cabo mediante
la vigilancia médica del personal y la realización de estudios
bacteriológicos, parasitológicos, e inclusive virológicos, en
aquellos trabajadores de áreas críticas como son cocina,
bancos de leche o unidades de h em odiálisis. Tras el
descubrim iento de enferm os y portadores, se aplicarán
m edidas terapéuticas y de aislam iento cuando ello sea
pertinente. Lo mismo puede decirse de los enfermos con
padecimientos infectocontagiosos. El mejor conocimiento
de los mecanismos de transmisión de microorganismos en
el hospital ha originado una mejor clasificación de los riesgos
y una simplificación de los métodos de aislamientos de los
pacientes en los hospitales. De tal m anera que en la
actu alid ad se pro p o n e únicam en te tres aislam ientos
específicos y una protección estándar.
La p rotección está n d a r, su stitu y e a las an tiguas
precauciones universales y debe aplicarse a todos los pacientes
con el objeto de reducir el riesgo de transmisión de cualquier
microorganism o del paciente a trabajador de salud, del
trabajador de salud al paciente y de paciente a paciente a través
de un trabajador. Estas recomendaciones incluyen: el uso de
guantes si se va estar en contacto con sangre, fluidos
corporales, secreciones, excreciones u objetos contaminados,
al contacto con mucosa y piel no intacta; el uso de bata y
mascarillas cuando se anticipen salpicadura con cualquiera
de los líquidos mencionados; y al lavado de manos antes y
después del contacto con un paciente y al quitarse los guantes.
Los aislamientos específicos incluyen: el contacto, para
la prevención de la transmisión de microorganismos que se
trasmiten directa (a través de las manos) o indirecta (a través
de fomites). Se recomienda en éste caso tener cuarto privado,
usar guantes y bata al entrar al cuarto.
Aislamiento de gotas (mayores de 5 mieras). Es para la
prevención de microorganismos que se transmiten a través
del hablar, toser, o estornudar por partículas mayores de 5
mieras y que por lo tanto no viajan a grandes distancias,
generalmente no más de 1.5 m y no permanecen mucho
tiempo en el aire. Como son casi todas las infecciones
respiratorias. Se recomienda un cuarto privado, el uso de
guantes, mascarilla al entrar a la habitación del paciente.
Aislamiento aéreo (gotas menores de 5 mieras). Este
aislam iento es para la prevención de la transm isión de
microorganismos que por su tamaño pueden viajar a grandes
distancias y permanecer en el aire durante varias horas. Como
lo son tuberculosis, varicela, sarampión. Estos pacientes
requieren una habitación privada de preferencia con presión
negativa con relación al resto del hospital, con recambio de
aire de 6-12/hora. Como alternativa puede instalarse un
ventilador que extraiga el aire hacia fuera. Es muy importante
mantener siempre cerrada la puerta, si el aire es circulado a
otras áreas del hospital es necesario la filtración de alta
eficiencia. Se recomienda usar mascarilla (de alta eficiencia)
antes entrar al cuarto ya que los cubrebocas normales no
protegen para partículas de este tamaño.
La aplicación de rigurosas técnicas de asepsia y antisepsia
en interv en cio n es qu irú rg icas y en otras m aniobras
diagnósticas y terapéuticas, particularmente en la aplicación
de sondas y venoclisis, es de gran trascendencia en la
prevención de las infecciones intrahospitalarias, al igual que
el correcto lavado y la esterilización del instrumental y equipo.
El lavado de manos antes y después de tocar un paciente es
una medida eficaz que siempre deberá practicarse.
Los antibióticos constituyen un problema que requiere
comentario especial. Por un lado, nadie niega su efecto
benéfico cuando se usan racionalmente, pero por otra parte
se conoce bien el hecho de que su uso generalizado ha
agravado el problema de las infecciones intrahospitalarias al
seleccionar cepas bacterianas resistentes y también al
favorecer las súper infecciones en los pacientes a los que se
les administran, sobre todos los de amplio espectro. Es bien
conocida la mayor prevalencia en las cepas resistentes a
diversos antibióticos como en el caso de la resistencia de S.
aureus y S. epidermidis a la meticilina o de las cepas de
enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro
ampliado (BLEEs). En México se ha notificado resistencia a
la meticilina hasta en 24.2% en cepas de 5. aureus de origen
nosocomial y de enterobacterias productoras de BLEEs en
40%-60%. Por lo tanto, la búsqueda de estos patrones de
resistencia debe ser constante. De ahí que sea necesario un
uso razonado de antibióticos mediante campañas de educación
médica continua y también mediante la aplicación de normas
estrictas que limiten su prescripción, de acuerdo con los
problemas y necesidades de cada hospital (cuadro 77-3).
 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
CUADRO 77-3. Porcentajes de resistencia en 105 bacilos aerobios gramnegativos aislados de pacientes con
infección nosocomial del Hospital de Pediatría, CMN SXXI IMSS. Enero 2003-junio 2004.
Microorganismo AMK CTX CTZ
Klebsiella pneumoniae 26.15 7.69 49.23
Escherichia coii 17.30 23.07 28.84
Serratia marcescens 45.45 0.00 27.27
Enterobacter cloacae 55.55 22.22 66.66
Enterobacter aerogenes 0.00 0.00 37.50
Pseudomonas aeruginosa 35.48 38.70 29.03
AMK= A m ikacina ; CTX= C e fo ta x im a ; CTZ= C e fta zid im a ; IMI = Im ip e n e m
NORF= N orfloxacina; CEP= C e fe p im e ; MER = M e rope nem
To m ado de : Enf. In fe c c . M icrobiol. 2007, 27: 15
En términos generales conviene evitar su prescripción
ex cesiv a e in clu siv e puede ser n ecesario p ro sc rib ir
periódicamente el o los antibióticos para los casos en que se
demuestre que tras su uso rápidamente aparecen poblaciones
bacterianas resistentes. Todas estas medidas solamente se
pueden aplicar a través de comités que en cada institución
normen y vigilen el uso racional de los antimicrobianos.
Se han propuesto medidas de prevención específica como
la aplicación de antibióticos tópicos no absorbibles en forma
de inyecciones en carga o aerosoles a través de las cánulas
endotraqueales para disminuir la frecuencia de neumonías
asociadas a intubación endotraqueal, tratando de disminuir
la colonización por microorganismos gramnegativos; sin
embargo, las recomendaciones no pueden generalizarse. Se
ha propuesto la aplicación de profilaxis con antibióticos no
absorbibles como neomicina antes de las operaciones del
colon, para disminuir la posibilidad de infección asociada a
la migración de bacterias presentes en este órgano. Se
recom ienda p ro filaxis con an tib ió tico s para prevenir
in fe c c io n e s n o so c o m ia le s a so c ia d a s a o p e rac io n es
in tra c ra n e a n a s, c a rd io v a s c u la re s, g e n ito u rin a ria s,
transuretrales y de las vías biliares; y en general, en las
intervenciones quirúrgicas extensas con gran manipulación
de cavidades potencialm ente contam inadas. El uso de
profilaxis quirúrgica debe adecuarse con base en el tipo de
m icro o rg an ism o s que con m ás frecu en cia causan la
infección, por lo que la aplicación sólo debe realizarse 30
minutos o una hora antes de la cirugía y posteriormente
durante 24 horas. Existen guías internacionales que pueden
utilizarse como apoyo para elaborar guías locales.
Otro concepto importante de recordar para la prevención
de las neumonías en pacientes intubados es que la acidez
gástrica m antiene la esterilidad del estóm ago y se ha
demostrado que la utilización de antiácidos bloqueadores H„
en ellos favorece la colonización del estómago e incrementa
el riesgo de neumonía nosocomial, y que en cambio, el empleo
de sucralfatos para la protección de hemorragias del tubo
digestivo alto en los pacientes de las UCI, no altera el pH
gástrico y disminuye la frecuencia de neumonía nosocomial
en estos pacientes. Se encuentran en etapa de experimentación
varios productos con el fin de prevenir las infecciones
nosocomiales, en especial en los pacientes de las UCI, a saber:
la u tilizació n de g am m ag lo b u lin a in trav en o sa, la
795
IMI NORF CEP MER
3.07 3.07 1.53 0.00
3.84 48.07 13.46 0.00
9,09 0.00 0.00 0.00
0,00 11.11 11.11 0.00
12.50 0.00 0.00 0.00
41,93 19.35 12.90 9.67
administración de antielastasa y de inhibidores de alfa-1-
antielastasa, entre otros. Otro punto que se ha propuesto en
este tipo de pacientes es la conservación de un adecuado estado
nutricional, ya que se ha descrito que la mortalidad de
enfermos en UCI quirúrgicos está directamente relacionada
con un déficit energético agudo y la principa] causa de muerte
es sepsis nosocomial.
Por último es conveniente m antener los sistem as de
vigilancia de infecciones intrahospitalarias y es necesario
el análisis de los brotes epidémicos, con el fin de establecer
sus causas y aplicar las medidas de prevención específicas.
Es necesario contar con información estandarizada que
incluya: 1) estudios que definan la epidemiología de cada
institución, 2) factores de riesgo de infección nosocomial,
3) la colonización nosocomial en especial en UCI. Además
se requieren estudios com parativos de antisépticos o
antibióticos no absorbibles para prevenir la colonización,
evaluados en diferentes unidades m édicas; contar con
técn icas más ráp id as de d iag n ó stico de infeccio n es
nosocomiales, promover el uso racional de antibióticos y
programas de educación sobre el control de infecciones.
En la práctica hospitalaria, es indispensable que cada
in stitu c ió n cu en te con un C o m ité de In fecc io n es
Intrahospitalarias, encargado de su estudio y prevención,
ya que la magnitud y naturaleza del problema así lo exige.
Es importante mencionar que aunque la vigilancia es la
actividad fundamental para establecer el problema, si esta
no va asociada con intervenciones se convierte en una
información sin aplicación.
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El hombre como todas las especies animales coexiste con
microorganismos a través de un equilibrio muy inestable,
siempre cambiante, durante la mayor parte de su vida.
Los m ecanism os de defensa son capaces de limitar y
controlar las agresiones de gérm enes patógenos cuya
expresión clínica en la mayoría de los casos pasa inadvertida,
si se considera el núm ero de veces que se plantea la
c o lo n iz a c ió n , la in v a sió n o la d ise m in a c ió n de un
microorganismo. La flora microbiana establecida desde el
n acim iento, p ersiste con pequeñas v ariaciones y sus
integrantes se consideran com ensales o saprofitos, casi
siempre no patógenos en las condiciones de su hábitat.
Los microorganismos comensales o saprofitos de la flora
del hombre, ante una m inusvalía defensiva, desarrollan
patogenicidad y producen cuadros clínicos de naturaleza y
gravedad muy diversa, aunque siempre con características
peculiares de la incompetencia inmunitaria cuyo resultado
son las infecciones oportunistas.
Las infecciones en individuos inmunodefícientes o las que
ocurren en pacientes hospitalizados (siempre debilitados)
producidas por agentes patógenos, constituyen un grupo
d ife re n te de las c o n sid e ra d a s c lá sic a m e n te com o
oportunistas, aun cuando se presentan como resultado del
internamiento hospitalario.
EPIDEMIOLOGÍA
Las in fe c c io n e s o p o rtu n ista s, y en p a rtic u la r las'
nosocom iales, son conocidas desde hace varios siglos:
in feccio n es en el hospital (P seudom onas), la fiebre
Capítulo 78
INFECCIONES
OPORTUNISTAS
puerperal, las infecciones de los diabéticos, en pacientes
con cirrosis o con cáncer, así como las contaminaciones por
S e rra tia m arcescens, se re g istra ro n an tes del auge
contemporáneo de las infecciones por microorganismos de
escasa patogenicidad o saprofitos.
El incremento en la esperanza de vida, resultado del control
de m uchas de las enferm edades in feccio sas algunas
consideradas m ortales (tifo, peste, tuberculosis, sífilis,
neumonías, meningitis), o la disminución en su frecuencia
(fiebre tifoidea, gastroenteritis, difteria, tos ferina, sarampión),
aunados a la sobrevida prolongada de enfermos que antes
fallecían a corto plazo como por ejemplo: personas con cáncer,
leucemia, diabetes, uremia, insuficiencia renal, cirrosis e
inmunodeficiencia, así como el incremento de la sobrevida
de pacientes sometidos a cirugía mayor, politraumatizados o
recién nacidos con malformaciones congénitas, y el grupo de
pacientes sometidos a trasplante de órganos, han producido
una población cada vez más numerosa con disminución de
las defensas ante la flora saprofita o com ensal como
consecuencia de medicación inmunosupresora, radiaciones,
cirugía m utilante, alim entación parenteral, medicación
a n tim icro b ian a , in stalació n de sondas y catéteres
in trav ascu lares, ex p lo racio n es cruentas y m aniobras
potencialmente contaminantes.
En el futuro inm ediato se avizora que las tendencias
descritas seguirán vigentes e incluso aumentarán su presión
selectiva; así, los períodos de hospitalización prolongados
tienden a ser cada vez m ayores (salvo el caso de la
tuberculosis pulmonar), el empleo en escala muy amplia de
798 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
antimicrobianos genera floras resistentes, se practica cada
vez un mayor número de trasplantes, el empleo creciente de
alim entación parenteral, la práctica en aum ento de las
transfusiones y el uso de drogas mayores y menores por
grupos im portantes de la población. A dem ás, con el
in cre m e n to en la e sp e ra n z a de vid a a u m en tan las
enfermedades degenerativas, neoplásicas y cardiovasculares
que fa v o re c en el e s ta b le c im ie n to de una in fe cc ió n
oportunista. Todo este panoram a se ha agravado en las
últimas dos décadas con la aparición de la infección por el
virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Actualmente se
considera que existen el mundo más de 40 millones de
infectados y que diariamente entre 14,000 y 15,000 personas
adquieren la infección. La infección por el VIH a medida
que avanza impacta deletéreamente en el sistema inmune
del huésped constituyéndose actualmente en la principal
causa de inm unodeficiencia adquirida y de infecciones
oportunistas.
La prevalencia e incidencia de las infecciones oportunistas
varía según el huésped y en el mismo huésped según la fase
de inmunosupresión en el cual se halle. En los pacientes
con inm unocompromiso las infecciones oportunistas se
originan de la flora endógena (ej. candidiosis invasiva),
m edio am b ie n te g en eral (h isto p la s m o s is , TB,
estro n g ilo id io sis disem inada), o del m edio am biente
hospitalario (aspergilosis, legionelosis, enterococo resistente
a vancomicina, bacterias gramnegativas multirresistentes).
P a rale la m e n te e x is tiría u na c o n sid e ra b le v a ria c ió n
geográfica en el tipo de infecciones oportunistas. En general,
determ inar la prevalencia e incidencia de infecciones
oportunistas en personas inmunodefícientes es difícil en los
países en desarrollo dado los limitados accesos a centros de
salud, la capacidad disminuida en el laboratorio para el
diagnóstico y seguimiento epidemiológico. A pesar de estas
limitaciones se sabe que tuberculosis es la más importante
infección o p o rtu n ista en países en d esarro llo . O tras
CUADRO 78-1. Causas de inmunosupresión secundaria*.
Fagocitosis_____________________________________ Anticuerpos______________________________ Inm unidad celular
SIDA SIDA
Leucemia Linfoma no Hodgkin
Anemia aplástica Leucemia linfocítica crónica
Enfermedad de Hodgkin Ciclofosfamida
Sarcoma Azatioprina
Carcinoma ó-mercaptopurina
Anemia de células falciformes Procarbacina
Esplenectomía
Desnutrición grave
Diabetes mellitus
Colagenopatías
Cirrosis hepática
Uremia
Citotóxicos
Esteroides
Radiación
* De a c u e rd o al tip o d e in m u n id a d a lte ra d a .
infecciones oportunistas son particularmente frecuentes en
determ inadas areas geográficas. Así, en el Africa Sub-
Sahariano la septicemia (no tifoídica), la toxoplasmosis, y
la neum onía bacteriana com plican frecuentem ente la
evolución de los pacientes con VIH. La neumonía por P.
jirovecii (antes P. carinii) es muy prevalente en algunos
países como en Sudáfrica, y PeniciUium m arneffei es
frecuente en Tailandia. En México algunas de las infecciones
oportunistas en pacientes con VIH más frecuentes son:
tuberculosis, Cryptosporidium, Cándida entre otras. Desde
el advenimiento del tratamiento anti-retroviral altamente
activo (TARAA) en pacientes con infección por VIH se ha
observado una significante disminución de las infecciones
oportunistas, hospitalizaciones y mortalidad pero se ha
observado incremento de otras infecciones probablemente
subclínicas que emergen con la restauración de la inmunidad
como infecciones por el complejo de Mycobacterium avium,
la retinitis por CMV, la TB miliar entre otras.
Los mecanismos inmunológicos de defensa pueden estar
alterados por la enferm edad de base p e r se y por el
tratamiento establecido como se observa en el cuadro 78-1.
De acuerdo al m ecanism o de defensa afectado se ha
relacionado con microorganismos que más frecuentemente
están im plicados en las infecciones de este grupo de
pacientes (cuadro 78-2). No se debe olvidar, sin embargo,
que la m ayoría de los enferm os hospitalizados o con
enferm edades crónicas, sufren con m ucha frecuencia
alteración en más de un mecanismo de defensa. En el cuadro
78-3 se muestran las bacterias, hongos, virus y parásitos
que con m ás frecuencia se encuentran en infecciones
oportunistas, y se señala los trastornos que producen y su
tratamiento. Por último, en el cuadro 78-4 se indican las
causas condicionantes m ás frecuentes de infecciones
oportunistas, con el cuadro clínico que ocasionan y los
microbios que las originan.
SIDA
Enfermedad de Hodgkin
Desnutrición grave
Diabetes mellitus
Uremia
Infecciones anergizantes
Ciciofosfamiáa
ó-mercaptopurina
Metotrexate
Procarbacina
Esteroides
 INFECCIONES OPORTUNISTAS 799

CUADRO 78-2. Microorganismos implicados en la infección del huésped con inmunocompromiso en relación
con la alteración de los mecanismos de defensa*.
Mecanismo de defensa alterado
Agente infeccioso Fagocitosis Anticuerpos Inm unidad celular

Bacterias:
Cocos grampositivos +++ +++
Enterobacterias +++ +
Especies de Pseudomonas T++ +
H. influenzae + +++
Especies de Salmonella +++
Listeria monocytogenes +++
M. tuberculosis +++
N ocardia asteroides +++

Hongos:
Especies de Candida +
Especies de Aspergillus +++
Mucor-absidia-rhizopus +++
Cryptococcus neoformans +++
C occidioides immitis +++
Histoplasma capsulatum +++
Virus:
Herpes simple + +++
Varicela-zoster +++
Citomegalovirus +++
Rubéola +++
Enterovirus ++ +
Hepatitis ++ +
Adenovirus + +
Influenza + +
Parásitos:
Pneumocystis jirovecii ++ +++
Giardia lam blia ++ +
Toxoplasma gondii ++ +++
* M o d ific a d o d e G riego, M.H.

C aracterísticas generales de las infecciones
oportunistas
A pesar de la gran variedad de formas clínicas por las que
se expresan las infecciones oportunistas y que van desde
cuadros triviales hasta formas muy graves y en localización
desde sitios muy restringidos hasta disem inación con
afectación múltiple, se pueden distinguir rasgos comunes
que están presentes en todas, sea cual sea su naturaleza y
gravedad, a saber:
1) Microorganismos de escasa patogenicidad; es común la
asociación u ocurrencia simultánea de varios gérmenes.
2) Expresión clínica suigeneris en relación con el trastorno
condicionante.
3) D iagnóstico tardío, o con m enos prontitud que lo
deseable.
4) E volución m ás p rolongada que las infecciones no
oportunistas y m ayor núm ero de com plicaciones y
recaídas.
5) Respuesta terapéutica subóptima (aun cuando no haya
resistencia a los antimicrobianos empleados)
6) Mortalidad elevada.
DIAGNÓSTICO TARDÍO
Entre las condiciones que conducen al establecimiento de
una infección por gérmenes oportunistas figuran aquellas
que encubren los efectos de la reacción inflamatoria, por
ejemplo: fiebre, edema, infiltración inflamatoria y eritema
e indirectamente el dolor. La administración de agentes
a n tiin fla m a to rio s, in m u n o su p reso res, m edicam entos
ra d io m im é tic o s o a n tim e ta b o lito s, las in fe c c io n e s
anergizantes, la cobertura de antimicrobianos (casi siempre
de e sp e c tro am p lio ), en tre o tro s, son fa c to re s que
contribuyen a generar algunas de las anomalías clínicas
siguientes:
a. Neum onías o bronconeum onías con esputo escaso e
infiltrados radiográficos de poca extensión.
800 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 78-3. Infecciones oportunistas, etiología, enfermedad y tratamiento.
Microorganismos
Bacterias:
Actinomyces israelii
Aeromonas hydrophila
Alcaiigenes faecalis
Anaerobias (Bacteroides,
Clostridia, Difteroides,
Fusobacteria, Lactobacilos)
Bacilus subtillis
Moraxella catarrhalis
Haemophylus parainfluenzae
Listeria monocytogenes
Micobacterias "atípicas"
Mimae, Moraxella, Herellea
Nocardia (asteroides, brasiliensis)
Serratia marcescens
Especies de Spirillum
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus grupo D
Streptococcus grupo B
Vibrio toetus
Hongos:
Aspergillus (fumigatus, flavus,
terreus)
C andida albicans
Coccidioides immitis
Criptococcus neoformans
Phycomycetes (Rhizopus, Mucor,
Absidia, Basidiobolus)
Parásitos
Pneumocystis jirovecii
Toxoplasma gondii
Strongyioides stercoraiis
Cryptosporidium
Virus:
Herpes simplex
Varicella zoster
Citomegalovirus
Estados patológicos
Celulitis, neumonía, osteomielitis
Abscesos, celulitis, diarrea,
septicemias
Endocarditis osteomielitis,
septicemias, otitis
APscesos, gangrena, peritonitis.
endocarditis, meningitis, septicemias
Abscesos,celulitis, conjuntivitis,
septicemias
Endocarditis, meningitis, otitis media,
septicemias
Endocarditis, meningitis, otitis media,
septicemias
Meningitis, septicemias
Adenitis cervicales, osteomielitis,
septicemias
Celulitis, conjuntivitis, endocarditis,
estomatitis, neumonía, septicemias
Neumonías, osteomielitis, septicemias
Diarrea, neumonías, otitis,
septicemias, sinusitis
Meningitis, septicemias
Artritis, meningitis, otitis, osteomielitis,
septicemias
Abscesos,celulitis, endocarditis,
neumonía, septicemias
Meningitis y septicemias en recién
nacidos
Abscesos, endocarditis, neumonías,
septicemias, pleuritis, tromboflebitis
Abscesos, osteomielitis, endocarditis,
neumonías
Candidiasis m ucocutánea
generalizada intestinal, endocarditis,
meningitis, neumonías,
traqueobronquitis, queratitis
Formas diseminaáas con
localizaciones cutáneas, pulmonares,
ganglionares, óseas y meníngeas
Neumonías, meningitis
Bronconeumonías, pleuritis
Neumonías
Meningoencefalitis
Diseminación extraintestinal,
neumonías
Diarrea prolongada
Encefalitis, traqueobronquitis,
neumonías
Neumonías, encefalitis
Neumonías, retinouveitis, hepatitis,
viremia
Tratamiento
Penicilina G, ampicilina, tetraciclina
Ciprofloxacina, cotrimoxazol.
gentam icina
Tetraciclina, cioranfenicol, gentam icina,
polimixina
Penicilina G, cioranfenicol, clindamicina,
metronidazol
Penicilina G, cioranfenicol
Penicilina G, ampicilina,
amoxicilina/ácido clavulánico
Cioranfenicol, ampicilina
Ampicilina
Drogas antituPerculosas primarias y
secundarias
Gentamicina, kanamicina
Cotrimoxazol, minociclina, sulfunamidas
+ penicilina G
Según antibiograma. Amikacina
Penicilina G, tetraciclina
Oxacilina, vancom icina
Penicilina G, ampicilina, más
estreptomicina o gentam icina
Penicilina G, ampicilina
Tetraciclina, cioranfenicol, penicilina G,
más estreptomicina
Anfotericina B
Anfotericina, ketoconazol, fluconazol
Anfotericina B
Anfotericina B, 5-fluocitosina, fluconazol
Anfotericina B
Cotrimoxazol, pentamidina, dapsona
Sulfadiazina más pirimetamina
Tiabendazol
¿Espiramicina?
Acidovir
Acidovir
¿Ganciclovir?

CUADRO 78-4. Cuadros clínicos característicos.
Causas condicionantes_____________
Fisiológicas:
Recién nacidos
Embarazo
Ancianidad
Congénitas
Inmunodeficiencias por;
Agammaglobuiinemia
(deficiencia en IgG, IgA e IgM)
Deficiencia aislada de IgM
Deficiencia aislada de IgA
Disfúnción de linfocitos "T"
Inmunodeficiencia com binada
(B + T)
Síndrome de Di George
Síndrome de Nezelof
Disfunción de fagocitos
Neutropenia
Carencia o disfunción de
componentes del C
c 6' c 7 y c 8
Anomalías anatómicas de
barreras defensivas
Mielomeningoceles
Onfaloceles
Fisuras laríngeas
Asplenia
Cardiopatías congénitas
INFECCIONES OPORTUNISTAS
Cuadros clínicos
Meningitis, septicemias
Mayor gravedad de las infecciones
virales
Influenza, neumonías, septicemias
Neumonías, septicemias, otitis,
sinusitis, meningitis, hepatitis graves,
eccem a
Septicemias por meningococos,
meningitis neum ocócica, vaccinio
generalizada
Neumonías recurrentes, bronquitis
crónicas, varicela grave, granuloma
por Candida, diarrea prolongada por
Giardia
Vaccinio gangrenosa (necrótica)
Neumonía varicelosa, herpes simple,
micobacteriosis
Rinitis crónica, neumonías recurrentes,
candidiasis oral, diarrea
Idem a Di George
Enfermedad granulomatosa crónica,
síndrome de Job, síndrome de
Chediak-Higashi
Infecciones piógenas, micosis
profundas
Infecciones piógenas localizadas y
diseminadas
Dermatitis eccem atoides y
septicemias
Gonococem ias y meningococemias
diseminadas
Abscesos, meningitis
Peritonitis
Bronconeumonías
Septicemias
Endocarditis subaguda, abscesos
cerebrales
801
Microorganismos causales
Bacterias gramnegativos, estreptococos
grupo B
Virus de la hepatitis infecciosa, influenza,
herpes, poliomielitis
Virus de la influenza, neumococos y
bacterias gramnegativos
Estreptococos
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosa
Pneumocystis carinii
Meningococos, neumococos, virus de la
vaccinio
Herpesvirus varicellae, especies de
Candida, Giardia lam blia
Virus de la vaccinio, varicela,
citomegalovirus, herpes simple, especies
de M ycobacterium (incluido BCG),
Pneumocystis jiroveci i, Strongyloides
stercoralis
Idem + gérmenes encapsulados
Bacterias piógenas, hongos diversos
Idem a Di George más: M ycobacterium
kansasii, Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus, especies de
Klebsiella, Enterobacter aerogenes
Idem + E. coli + especies de
Pseudomonas y bacterias anaerobias,
especies de Candida, otros hongos
S. aureus, Proteus vulgaris, Pseudomonas
aeruginosa, H. influenzae
S. aureus y bacterias gramnegativos
Gonococos y meningococos
S. epidermidis, S. faecalis, Estreptococos.
Corynebacteria, especies áe Neisseria,
especies de Pseudomonas, Proteus
mirabilis
Bacterias gramnegativos
Estafilococos, bacterias gramnegativos
Neumococos, Haemophilus
Streptococcus viridans, Corynebacterium,
Neisseria flava, Pseudomonas cepacia,
Haemophilus aphrophilus
802 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉHREZ

CUADRO 78-4. Cuadros clínicos característicos (cont.).

Causas condicionantes
Alteraciones funcionales
Mucoviscidosis
Hemoglobinopatías
Proteinosis alveolar
Anemia perniciosa
Antígenos ae
histocompatibilidad peculiares
Adquiridas:
Accidentes
Traumatismos que
comprometen la circulación
Quemaduras
Heridas con cuerpos extraños
residuales
Exposición al frío
Trastornos de conciencia y
compromiso respiratorio
Trastornos condicionantes
Diabetes
Neoplasias y Linfomas
Leucemia aguda
Linfomas (Hodgkin inclusive)
Tumores sólidos
Cirrosis
Síndrome nefrótico
Insuficiencia renal
Infecciones anergizantes
(Sarampión, influenza,
mononucleosis, citomegalovirus,
tos ferina, vacunas con virus
atenuados)
Crisis hemolíticos
Eccema
Insuficiencia suprarrenal
Desnutrición proteicocalórica
Cardiopatías
latrogénicas
Inmunosupresión
Trasplantes y crisis de rechazo
Radioterapia y radiaciones
ionizantes
Cirugía:
Gastrectomía
Esplenectomía
Asas "ciegas"
Cuadros clínicos
Infecciones repetidas del árbol
respiratorio inferior
Septicemias, meningitis
Neumonía
Gastroenteritis, septicemia
Espondilitis anquilosante, síndrome de
Reiter, uveitis, enfermedad celíaca,
miastenia
Gangrena gaseosa, osteomielitis
Septicemias
Infección piógena, tétanos
Infecciones áel árbol respiratorio
inferior
Infecciones del árbol respiratorio
inferior
Infecciones piógenas, micosis,
septicemias, gangrena
Neumonías, abscesos, pielonefritis,
dermatitis, hepatitis
Neumonía, dermatitis, infección
urinaria, tuberculosis
Neumonías, pielonefritis.
gastroenteritis
Septicemias
Peritonitis, septicemias
Septicemias
Tuberculosis, septicemias
Septicemias
Infecciones piógenas
Micosis oportunistas
Virosis graves, septicemias
Endocarditis subaguda
Neumonías, septicemias, hepatitis,
micosis diversas
láem que en inmunosupresión más:
verrugas, micosis cutáneas,
pielonefritis
Septicemias
Gastroenteritis, septicemias
Septicemias
Enteritis
Microorganismos causales
Especies de Haemophilus, estafilococos,
Pseudomonas aeruginosa
Salmonellas
Especies de N ocardia
Salmonellas
¿ Virus ?
Bacterias anaerobias, estafilococos
Pseudomonas aeruginosa
Estafilococos, bacterias anaerobias,
Cl. tetani
Virus
Flora mixta
Estreptococos y bacterias gramnegativos,
especies de Mucor
Pseudomonas aeruginosa, Kiebsiella,
E. coli, estafilococos, Candida
Herpes virus, Varice ila, E. coli,
estafilococos, Pseudomonas aeruginosa,
micoPacterias
Bacterias gramnegativos
C andida (más frecuentemente en
neutropenia)
Bacterias gramnegativos
Neumococos, estreptococos,
Haemophilus influenzae
Bacterias gramnegativos, Bacteroides,
Mucor, virus
M. tuberculosis, bacterias gramnegativos
y virus
Salmonellas
Estreptococos, estafilococos
Candida
Virus del sarampión, enterobacterias
Estreptococos, estafilococos, hongos
Bacterias gramnegativos, herpesvirus.
rubéola hongos, Toxoplasma gondii,
Pneumocystis jirovecii
Idem que en inmunosupresión
Bacterias gramnegativos, micosis diversas
Salmonellas
Neumococos, Haemophylus
Bacterias gramnegativos, flora anaerobia
 INFECCIONES OPORTUNISTAS 803

CUADRO 78-4. Cuadros clínicos característicos (cont.).

Causas condicionantes
Derivaciones portosistémicas
Prótesis valvulares
Traqueostomía
Derivaciones de LCR a:
Aurículas
Peritoneo
Ureteros
Maniobras endoscópicas (vías
urinarias)
Venoclisis, cateterizaciones y
transfusiones contam inadas
Intubaciones, respiradores y
tiendas de oxígeno
Procedimientos dialíticos
Antimicrobianos de espectro
amplio
Alimentación parenteral
Neutropenia-granulocitosis,
anemia aplástica
Cuadros clínicos
Bacteremias-septicemias
Enáocarditis subaguda
Bronconeumonías
Septicemias y glomerulonefritis
Septicemia, ependimitis
Septicemia
Septicemia, endocarditis
Flebitis, septicemias, gangrena
Bronconeumonías
Peritonitis, septicemias, hepatitis
Superinfecciones, septicemias,
micosis
Fungemias, septicemias
Infecciones nasofaríngeas,
bronconeumonías, infecciones
cutáneas, septicemias
Microorganismos causales
Bacterias de la flora intestinal
Estreptococos, estafilococos, bacterias
gramnegativos difteroides, micobacterias
atípicas
Flora del árbol respiratorio superior, flora
ambiental
S. epidemis y S. aureus
S. aureus y S. epidermis
S. aureus, S. epidermis y bacterias
gramnegativos
Bacterias gramnegativos
Flora oportunista, hongos
Pseudomonas aeruginosa, Serratia
marcescens
Estafilococos, bacterias gramnegativos,
virus de la hepatitis B, C
S. aureus, flora anaerobia, hongos
oportunistas
Candida, Torula, Estafilococos,
Pseudomonas, Serratia, Citrobacter,
Bacteroides
Cocos grampositivos,
enterobacteriáceas, hongos

b. Pielonefritis sin dolor en el flanco o sin piuría ostensible.
e. A bscesos perirrectales de gran extensión que pasan
relativamente, inadvertidos.
d. Ausencia de fiebre o de poca monta en pacientes que
reciben corticosteroides o que tienen neutropenia por
cualquier causa.
e. Curso “asintomático” de las meningitis en el recién nacido
(sin signos m eníngeos, norm oterm ia o hipoterm ia,
hipertensión craneana moderada).
f. P erito n itis sin datos claros de vien tre agudo (sin
hiperestesia cutánea o defensa muscular acentuada), sobre
todo en pacientes neutropénicos.
g. Manifestaciones dolorosas mínimas o muy disminuidas
por neuritis periférica y circulación deficiente en los
diabéticos.
h. Alteraciones del sistema nervioso central que deprimen
el reflejo tusígeno y no hay tos a pesar de la existencia
de secreciones en bronquios.
i. Pobreza de m anifestacio n es clínicas en niños con
desnutrición proteica-calórica grave (desnutrición de
tercer grado) a pesar de cursar con infecciones graves y
diseminadas. En la práctica, ante la frecuencia con que
coexisten una infección y la desnutrición grave, el criterio
médico de atención es considerar a tales pacientes como
infectados hasta que no se pruebe lo contrario.
La existencia de un proceso patológico primario que por
sí mismo pueden ser causa de fiebre, como en el caso de
neoplasias, linfom as, cirrosis y crisis de rechazo en
trasplantes, puede contribuir al diagnóstico tardío de los
procesos infecciosos en inmunocomprometidos. En otras
ocasiones el microorganismo resulta un “diagnosticador”
más eficiente y rápido que el mejor sistema médico. Ejemplo
de ellos son el aislamiento de Chromobacterium violaceum
que orienta al diagnóstico de enfermedad granulomatosa
crónica o P jirovecii a inmunodeficiencia celular. González
Ochoa acostumbra decir que: “...Cándida diagnostica más
p rec o zm en te una in m u n o d e fic ie n c ia que c u a lq u ie r
médico...”
Ante la escasez de síntomas o signos en las personas con
riesgo de padecer una infección por m icroorganism os
oportunistas, algunos datos pueden alertar la posible
iniciación o surgimiento de tal condición como:
1) Flogosis local en venoclisis y catéteres endovenosos.
2) Hipotermia en recién nacidos con sospecha de septicemia.
3) F iebre en cu alquier paciente sujeto a m edicación
inmunosupresora.
4) El edema periorbitario, la proptosis y la cefalea sugieren
mucormicosis en la nariz y obligan a practicar una biopsia
de mucosa nasal.
5) Fiebre en pacientes con derivaciones de ventrículos
cerebrales a otras cavidades corporales.
6) Cualquier síntoma o signo “raro” en la evolución de un
inmunodeficiente debe plantear la posibilidad de una
infección oportunista.
804 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTÍÉRREZ
CONSECUENCIAS CLÍNICAS
La disminución de las defensas y lo tardío del diagnóstico
se reflejan en la evolución de las infecciones oportunistas.
El curso de la enfermedad es más prolongado, el tiempo de
elim in a c ió n de los m ic ro o rg a n ism o s se a larg a, las
complicaciones son más frecuentes al igual que las recaídas
o segundos ataques por el mismo germen.
La respuesta a la terapéutica antimicrobiana es subóptima
con relación a la establecida en personas normales, en parte
por la insuficiencia de la reacción inflamatoria, o respuestas
deficientes en anticuerpos e hipersensibilidad tardía, y por
la resistencia antim icrobiana generada con el em pleo
prolongado de antibióticos.
La alta m ortalidad de las infecciones por m icrobios
oportunistas refleja no tanto la virulencia de un germen
p a tó g en o , sino la in su fic ie n c ia h o m e o stá tic a y la
incompetencia inmunitaria de los huéspedes infectados. El
padecimiento de fondo puede ser mortal por sí solo, v.gr.:
cán cer, le u c e m ia s, in su fic ie n c ia re n a l, d ia b e te s,
en fe rm e d ad e s a u to in m u n ita ria s que re q u ie ren
inm unosupresión, inm unodeficiencias, m alform aciones
congénitas graves o cirrosis, o bien, cirugía mayor.
FIEBRE EN EL PACIENTE CON CÁNCER Y
NEUTROPENIA GRAVE
Las infecciones son una causa mayor de morbimortalidad
en n iñ o s con cáncer. El c á n c e r p o r sí m ism o-
independientem ente de la terapia citotóxica a la que es
sometido el paciente-sitúa al mismo ante serios riesgos de
infección. Por ejemplo, diferentes tumores que provocan
obstrucción del tracto respiratorio (situación frecuentemente
observada en los linfom as), se acom pañan de m ayor
frecuencia de neumonías secundarias. Además de los efectos
deletéreos directos producidos por el cáncer, las terapias
que reciben los pacientes que incluyen drogas citotóxicas,
ra d io te ra p ia , p ro c e d im ie n to s q u irú rg ic o s (p o r ej.
esplenectom ia), condicionan en el huésped una grave
alteración en los diferentes mecanismos de la respuesta
inmune, tanto innata como adaptativa, así como la disrupción
de las b a rre ra s m u co sas n o rm ales au m e n ta n d o la
colonización e invasión por distintos agentes microbianos.
Deficiencias en los mecanismos de defensa en el
huésped con cáncer
Tanto la piel como las mucosas constituyen la primera
barrera de contención contra microorganismos endógenos
o adquiridos. Un complejo sistema celular a nivel de piel,
tracto respiratorio, gastrointestinal y genitourinario protegen
contra la invasión de agentes microbianos. Por esta razón
cualquier disrupción a este amplio sistema de protección ya
sea por invasión tumoral, citotoxicidad, radiación o mediante
colo cació n de catéteres aum en tará la p o sib ilid ad de
infección. Las células epiteliales y m ucosas contienen
receptores específicos y genéricos para la adherencia de
bacterias. La unión entre el ligando microbiano con estos
receptores (adhesinas) constituye el primer paso para el inicio
de un proceso infeccioso. La ñora normal de un paciente sano
generalmente está colonizada por microorganismos inocuos,
predominantemente grampositivos aerobios y una variedad
de anaerobios. Dentro de las primeras 24 horas después de
haber ingresado a un hospital los pacientes seriamente
enfermos, como lo son habitualmente los pacientes con
cáncer, presentan un cambio de la microflora indígena por
g érm en es g ra m n e g a tiv o s ae ro b io s. Por tan to es
com prensible que la alteración de las barreras cutáneo
mucosas asociada al cambio de la microflora en pacientes
hospitalizados aumentan el riesgo de infección por gérmenes
intrahospitalarios.
Las principales células efectoras del sistema inmune son
los neutrófilos polimorfonucleares, los linfocitos T y B, las
células asesinas naturales (NK, de natural killer) y los
macrófagos tisulares. Las células que más severamente son
afectadas por el cáncer o por efecto de la quimioterapia son
los neutrófilos, monocitos y linfocitos. Las células del sistema
reticuloendotelial son m enos sensibles a la toxicidad
mediada por la terapia anti-neoplásica. De esta manera,
cualquier alteración cuantitativa o cualitativa en la respuesta
de estas células predispone al paciente con cáncer a infección
ocasionada por una amplia gama de patógenos.
Desde que los neutrófilos representan la primera línea de
defensa de la respuesta inflam atoria, uno de los más
importantes factores que incrementan la susceptibilidad a
infecciones es la disminución en el número de los neutrófilos
circulantes. La profundidad de la neutropenia-secundaria a
la enfennedad de base o bien a la terapia administrada- así
como la persistencia o duración de la misma son factores
determinantes para presentar infecciones, incrementándose
la susceptibilidad a las mismas de manera directamente
proporcional a la duración de citopenia. Otros factores
contribuyen al estado de inmunocompromiso del paciente
con cáncer como son la desnutrición que genera la propia
en ferm ed ad de base y e m p eo rad a p o r la te ra p ia
antineoplásica. Diversos tipos de cáncer se acom pañan
además de déficit neurológico que puede presentarse durante
la progresión de la patología provocando menor resistencia
a la b ro n co aspiración con el consiguiente riesgo de
neumonías secundarias.
Las medidas invasivas como la colocación de catéteres
tienen importancia no despreciable en la carga de infección
en el paciente con cáncer; sondas vesicales, nasogástricas u
orogástricas dañan la barrera mucosa sirviendo de vía de
acceso de gérm enes e invasión sistém ica por distintos
microorganismos. En el caso de catéteres venosos, se ha
demostrado que una significativa proporción de los mismos
presentan colonización intraluminal luego de > 1 semana
de perm anencia, ya que los gérmenes suelen colonizar
primeramente la superficie externa de los mismos siguiendo
luego la ruta intraluminal. La hospitalización frecuente así
como el hecho de haber sido sometidos a múltiples cursos
de antibióticos, generalm ente de am plio espectro, son
 INFECCIONES OPORTUNISTAS 805

importantes al momento de valorar a este tipo de pacientes,
ya que la presión ocasionada por los antimicrobianos son el
primer paso en la génesis de resistencia a los distintos grupos
de antibióticos y en consecuencia, condicionantes que deben
ser tomados en cuenta al momento de decidir un esquema
terapéutico antiinfeccioso.
Definiciones
En el contexto del paciente con cáncer y neutropenia se
define a la fiebre como la presencia documentada de una
temperatura oral > 38.3°C en ausencia de una causa obvia
ambiental, o de una temperatura corporal > 38° que persista
por lo menos 1 hora o en caso de menor duración que se
repita en el lapso de las siguientes 12 horas.
Si bien la neutropenia en general se define como un
recuento absoluto de neutrófilos (RAN) menor de 1500/mm3,
a los fines del manejo terapéutico del paciente con cáncer
se considera como neutropenia al RAN menor de 500/mm3,
o que se anticipe que descienda debajo de esta cifra en las
sig u ie n te s 4 8 -7 2 hrs. (q u e d e p e n d e rá del tipo de
quimioterápico empleado) (cuadro 78-5). Los pacientes con
recuentos < 100/mm3 son los que presentan mayor riesgo
de infección. Además del número de neutrófilos circulantes,
el riesgo de infección en pacientes oncológicos es claramente
dependiente de la duración de la neutropenia. Episodios
menores de 5 días se clasifican como neutropenia de bajo
riesgo, descensos en la cuenta de neutrófilos que persisten
entre 6 y 9 días se consideran como neutropenia de moderado
riesgo y las neutropenias persistentes de más de 9 días son
consideradas de alto riesgo.
Evaluación del paciente con fiebre y neutropenia
En la evaluación del paciente neutropénico y febril, debe
partirse del escenario que el 48% -60% de los mismos
presentarán una infección ya sea oculta o aparente, y del 10%
a más del 20% de los pacientes con neutropenia < 100/mm3
desarrollarán bacteriemia. Debido al deterioro de la respuesta
inmune y no inmune del huésped, y principalmente por la
neutropenia, el paciente con cáncer exhibe una respuesta
inflam atoria dism inuida; en consecuencia los signos y
síntomas clásicos de infección pueden no estar presentes en
la evaluación inicial constituyendo en muchas ocasiones la
fiebre el único signo de orientación de su presencia en el
paciente neutropénico. De ahí que no debe esperarse que
los procesos infecciosos se desarrollen con todos los signos
y síntomas inflamatorios clásicos de una infección; por ej.
una infección de piel y partes blandas puede cursar sin
e ritem a e in d u ra c ió n , una n eu m o n ía sin in filtra d o
evidenciable en la radiografía de tórax o puede presentarse
una meningitis sin pleocitosis. Ello implica la necesidad de
un acucioso examen físico, incluyendo sitios frecuentemente
no e v alu ad o s con m e tic u lo sid a d com o la reg ió n
perioodontal, el perineo, incluyendo ano, el fondo de ojo, la
región periungueal y en caso del paciente con acceso
vascular, el sitio de inserción del catéter.
En ocasiones es difícil valorar si la fiebre que presenta el
paciente es debida a la actividad de su patología de base, a
alteraciones de tipo metabólicas o debido a un proceso
infeccioso. Sin embargo una temperatura > 39.5°C y la presencia
de llenado capilar de > 3 segundos, independientemente del
tipo de cáncer que el paciente padezca o la estabilidad clínica
habrá que considerarla de origen infeccioso y no debido a
actividad de la enfermedad de base. Igualmente cuando la fiebre
está ausente, el deterioro clínico inexplicable a otras causas o
la hipotensión son datos orientadores de un problem a
infeccioso.
Dado que la clínica con frecuencia no es orientadora de la
presencia de un cuadro infeccioso en el paciente con cáncer,
varios marcadores laboratoriales de la respuesta inflamatoria
se han valorado como prediclores del proceso infeccioso
como la proteína C reactiva, las interleucinas (IL) 6 e IL8 y
la procalcitonina. Aunque los resultados son prometedores,
los valores predictivos positivos (donde el resultado positivo

CUADRO 78-5. Toxicidad de agentes quimioterápicos.

Antineoplásico Grado de mucositis Grado de ^ D¡as ^ nac¡¡r* D¡as de recuperación
mielosupresion_________________________________________________
Carboplatino 0 3 21 28
Ciclofosfamida 0 2-3 8-15 17-28
Cisplatino 0 2 18-23 39 (13-62)
Citarabina (ARA-C) 2-3 3 7-9 25-34
Dactinomicina 1-2 3 7-21 21-35
Daunorubicina 1 3 8-14 21-28
Doxorubicina (adriamicina) 0 3 10-14 21
Etoposido (VP16) 0 2-3 7-16 20
Fluouracilo (5-Fu) 2 2 9-14 30
L-Asparginasa 0 0-1 35-42
Metothrexate 2 2 7-14; 15-29 (IV) 7-13
Vinblastina 2 3 4-10 7-14
Vincristina 0 0-1 4-5 7
* Tiem po en días en q u e la c u e n ta d e neutrófilos post q u im io te ra p ia
806 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
indica infección) y negativos (en que la ausencia del
incremento de reactantes de fase aguda sugieren ausencia de
infección) de los mismos presentan tal dispersión que la
determinación de los mismos debe considerarse como un
complemento, pero no como determinante de la eventual
decisión terapéutica en el paciente neutropénico. En este
mismo sentido, niveles elevados de citocinas como TNF-cx,
IL10 (16), o la presencia de marcadores de activación de la
coagulación (coagulopatía de consumo) y de la fibrinólisis
como los productos de degradación de la fibrina (PDF), la
proteína C, antitrombina III o factor de la coagulación Vlla
se correlacionan con mal pronóstico y desenlace fatal en
pacientes neutropénicos con sepsis o choque.
Estudios microbiológicos y de gabinete
Además del examen físico deben valorarse la presencia o
no de dispositivos com o catéteres centrales o sondas
urinarias, la estancia in trahospitalaria, el h istorial de
tratamiento antimicrobiano de los últimos 30 días (como
mínimo) y la toma de cultivos pertinentes antes de iniciar
una terapia con antibióticos. Dada la amplia variedad de
patógenos que afecta al neutropénico, debe hacerse todo el
esfuerzo para la obtención de muestras adecuadas para los
estudios microbiológicos. Toda lesión evidente deberá ser
cultivada o someterse a biopsia y el material debe sembrarse
en medios de aislamiento de bacterias, hongos y en algunos
caso s v iru s. En caso de b io p sia , el estu d io
an a to m o p a to ló g ic o p u ed e re v e la r m ic ro o rg a n ism o s
(bacterias, formas invasivas fúngicas o cuerpos de inclusión
v irales), y adem ás puede u tilizarse para estudios de
inmunohistoquímica o biología molecular.
En ausencia de un proceso inflamatorio evidente, la toma
de muestras de fosas nasales, orofaringe, orina y recto, no
proporciona inform ación clínicam ente relevante. Sin
embargo, es importante contar con cultivos periódicos de
fosas nasales para detectar portación de Staphylococcus
aureus o Aspergillus sp. y de nasofaringe para determinar
la portación de Streptococcus pneum oniae, a la luz del
incremento substancial de la resistencia a antibióticos del
neumococo y estafilococo. Igualmente son convenientes
cultivos de seguimiento de heces para detectar portación de
Enterococcus resistentes a vancomicina o Pseudomonas
aeruginosa m ultirresistente. La disponibilidad de esta
información sólo sirve como un elemento más a la hora de
definir la terapia antibiótica inicial, y no deben ser los únicos
determinantes de la elección de la antibioticoterapia.
En todo paciente deberá tom arse por lo m enos dos
hemocultivos periféricos con una diferencia mínima de 1
hora (salvo en el paciente séptico en el cual el intervalo puede
disminuirse a 15 minutos). La necesidad de la toma de por
lo m enos dos h em o cu ltiv o s es fu n d am en tal para la
in terp retació n de los resu ltad o s dado que gérm enes
considerados contaminantes, en este grupo de pacientes
pueden tener significado patogénico. El aislamiento de un
germen de escasa virulencia en todas o en la mayoría de las
muestras de hemocultivos tomadas debe considerarse como
de valor patogénico. Aunque algunos centros realizan
rutinariamente el escrutinio de anaerobios en hemocultivo,
debido a la baja prevalencia de anaerobios en la fiebre sin
foco en el paciente neutropénico ( < 1%), la búsqueda
intencionada de anaerobios se realiza sólo en presencia de
cuadro sospechoso o probable de colitis neutropénica,
infección intraabdominal o mucositis severa. Igualmente no
se emplean rutinariamente los cultivos cuantitativos aunque
pueden tener utilidad para el pronóstico, ya que se ha
reportado que aislamientos >500 UFC/ml están asociados
con alta morbimortalidad, o en presencia de catéter vascular,
para determinar el origen de la bacteriemia (si se relaciona
o no al catéter).
En el paciente con catéter vascular central (ya sea temporal
o de larga estancia), deberán obtenerse dos hemocultivos, uno
central (si tiene más de un lumen de preferencia tomar de
cada uno de los lúm enes) y otro p eriférico . Con la
disponibilidad de los m étodos sem iautom atizados de
procesamiento de hemocultivos, el tiempo de positividad de
la muestra tomada por el catéter puede servir como orientador
de la responsabilidad o no del catéter como causa de la
bacteriemia. Diferencias en el tiempo de conversión entre la
muestra tomada a través del catéter y la muestra periférica de
> 2 horas son altamente predictivos de bacteriemia relacionada
al catéter. Esto puede ser muy útil en caso de no realizarse
cultivos cuantitativos. En el caso de contar con estos últimos,
una diferencia de > 5 veces en el recuento de UFC/ml entre la
muestra sanguínea central y periférica sugiere infección
relacionada al catéter. En el caso del catéter tunelizado, un
cultivo cuantitativo que revele >100 UFC/ml en la muestra
sanguínea colectada del reservorio, indica que el catéter es
responsable de la bacteriem ia independientem ente de
cualquier comparación con un cultivo periférico.
Los cultivos de orina y heces sólo están indicados en caso
de presencia de síntomas o signos que sugieran infección
en esos sitios. En ausencia de sintomatología respiratoria,
una radiografía de tórax al ingreso es de poca utilidad; sin
embargo puede ser útil disponer de una radiografía basal
para comparar en el eventual caso que el paciente desarrolle
sintomatología respiratoria. En el paciente neutropénico debe
tenerse presente que una radiografía de tórax normal, no
descarta la presencia de neumonía. Una tomografía de tórax
de alta resolución es más útil en estos casos, demostrando la
presencia de infiltrado pulmonar en más de la mitad de los
casos de neumonía con radiografía de tórax normal.
Etiología infecciosa de la fiebre en el neutropénico
febril
En el manejo inicial del paciente neutropénico febril, el
adecuado conocimiento de la m icrobiología local de la
in stitu c ió n así com o los re sp e c tiv o s p a tro n es de
susceptibilidad el cual puede mostrar considerable variación
de un centro hospitalario a otro, son indispensables pues
orientan a la selección de la terapia antibiótica inicial.
 INFECCIONES OPORTUNISTAS
Las bacterias conjuntamente con los hongos representan
los agentes infecciosos más frecuentemente involucrados
en este grupo de pacientes. Entre los años 1960 e inicios de
los 80, los bacilos gramnegativos aerobios fueron los agentes
etiológicos frecuentem ente aislados en el neutropénico
febril, sobre todo Pseudomonas aeruginosa. Sin embargo a
partir de la últim a mitad de la década de los 80 en la
experiencia de centros de tratamiento de pacientes con
cáncer en EEU U , se ha observado un predom inio de
microorganismos grampositivos, que serían responsables del
60%-70% de los casos de infección microbiológicamente
documentada, principalm ente Staphylococcus coagulasa
negativa, Streptococcus sp y Staphylococcus aureus.
Un grampositivo que ha emergido en los últimos años es
el Streptococcus viridans, incremento que se ha asociado
con esquemas particulares de quimioterapia (sobre todo altas
dosis de citarabina o ARA-C) que provocan daño a nivel de
las superficies mucosas las cuales servirían como puerta de
entrada. Su importancia se debe que las infecciones por
Streptococcus viridans pueden acompañarse con alta tasa
de mortalidad a pesar de una terapia antibiótica adecuada.
En América Latina los gramnegativos siguen predominando
en la mayoría de las instituciones de tratamiento de niños
con cáncer. Así en el Hospital Infantil de México Federico
Gómez, de 73 casos de infecciones microbiológicamente
documentadas en niños con leucemia durante el año 2004,
el 56% fueron causados por bacilos gramnegativos, seguidos
por cocos g ram p o sitiv o s en el 41% (p rincipalm ente
S ta p h ylo co ccu s co ag u lasa n e g a tiv a y Streptococcus
viridans) y en el 3% por hongos. Entre los gramnegativos,
los bacilos no fermentadores de glucosa (principalmente
Pseudomonas aeruginosa) representaron la mitad de los
aislamientos.
Aparte de la incidencia local de gérmenes, la elección de
la antibioticoterapia dependerá de los diferentes patrones
locales de resistencia. En este sentido, en el Hospital Infantil
de México Pseudomonas aeruginosa (bacilo gramnegativo
no ferm entador) presenta un porcentaje de sensibilidad
>80% a ceñazidima o cefepime, siendo resistentes hasta en
un 25%) a los carbapenemicos. En cambio las enterobacterias
exhiben hasta en el 30% un patrón característico de
producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
(resistentes a cefotaxima, ceftzidima, cefepima) pero siguen
siendo susceptibles a carbapenem (Datos del Departamento
de Infectología-Hospital Infantil de México).
Además de las bacterias, los hongos tienen importancia
clínica sobre todo teniendo en cuenta la presión antibiótica
a la que se ven expuestos los pacientes con cáncer. Esto,
sumado a la neutropenia prolongada se constituyen en
factores de riesgo para infecciones invasivas por hongos.
Candida sp. representa uno de los principales agentes
micóticos aislados en el paciente neutropénico, originándose
en la mayoría de los casos de la propia flora gastrointestinal.
En M éxico la principal especie de Candida aislada en
infecciones clínicamente significantes es albicans y entre
las especies diferentes a albicans predominan Candida
807
tropicalis y p a r a p s ilo s is . A d ife re n cia de las series
estadounidenses, C glabrata y krusei no tienen la misma
importancia en México. Entre los hongos filamentosos,
Aspergillus fumigatus es el más frecuentemente aislado en
niños neutropénicos de nuestra institución, principalmente
en la forma pulmonar. Hongos m enos frecuentem ente
aislados pero que deberán tenerse en cuenta en presencia de
determinados signos clínicos son Fusarium sp. (en presencia
de le sio n es c u tá n ea s n e c ró tic a s) o m u c o rm ic o sis
(compromiso de nariz, paladar o senos paranasales). Otro
de los agentes m icóticos im portantes es Pneum ocystis
jiroveci (anteriormente catalogado como protozoario). En
nuestra institución los niños neutropénicos febriles que se
encuentran en las primeras semanas de tratamiento (fase de
inducción) reciben tratamiento profiláctico con TMP/SMX
con lo que se ha v isto d ism in u id o la in cid en cia de
pneumocistosis en esta población de riesgo.
Los pacientes con cáncer exhiben un increm ento de
susceptibilidad a infecciones virales que pueden ser la causa
de la fiebre. En este sentido, la varicela representa en el
huésped inmunocomprometido una causa importante de
enfermedad diseminada con riesgo de afectación visceral.
El citomegalovirus es otro integrante de la familia herpes
virus de consideración en el paciente neutropénico febril.
E ntre los virus resp ira to rio s, el virus de in flu en za,
parainfluenza 1-2, adenovirus y el virus respiratorio sincicial
constituyen patógenos importantes. Aunque en el Hospital
Infantil de México el virus respiratorio sincicial representa
el principal agente virológico causal de neum onías, el
aislamiento de adenovirus en inmunocomprometidos con
patología respiratoria no es infrecuente.
Terapia antibiótica inicial en el paciente con cáncer
y neutropenia
Aunque la mayoría de estos pacientes no tienen un foco
infeccioso demostrable, entre el 48% a 60% presentarán una
infección, en general grave, que pone en peligro su vida.
Por lo anterior, ha sido necesario diseñar protocolos de
estudio específicos y rutas críticas de atención, como las
que se muestran en las figuras 78-1 y 78-2. La selección del
esquema terapéutico debe de incluir antibióticos de amplio
espectro que tengan actividad bactericida, y para elegirlo
nos debemos de orientar con los datos de susceptibilidad
antibiótica del hospital, el área geográfica, los aislados de
colonización del paciente, las propiedades farmacocinéticas
del antibiótico a usar, el potencial de em ergencia de
resistencias, la posibilidad de interacción con otros fármacos
y la presencia de sitios focales de infección (infección
intraabdominal).
Habitualmente los pacientes con neutropenia y cáncer
presentan infección por gérmenes de la flora endógena, de
ahí que el an teced en te de h o sp ita liza ció n previa es
importante teniendo en cuenta la posible colonización por
bacterias de adquisición nosocomial multirresistentes. En
M éxico los gram negativos representan los principales
808 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

FIGURA 78-1. Criterio de manejo en el huésped neutropénico con más de 500 granulocitos totales y fiebre.
 INFECCIONES OPORTUNISTAS 809

Fiebre con menos de 500

granulocítos

Primera fase de estudio de la Foco infeccioso

1er. día infección y esauema antibiótico
empírico de am plio espectro
; detectado
O

-----------------------K ?------
Tratamiento
Foco infeccioso no detectado específico
— c

---------------------------------
Más de 500 ------------ ---------------- 1
7o día Menos de 500
granulocitos y granulocitos
afebril

¥
Afebril
□ Febril

Granulocitopenia Segunda fase de estudio de

infección
Crónica Aguda
U

lz
Conservar mismo Conservar mismo Buen estado Deterioro clínico
esquema esquema general significativo
antibiótico hasta antibiótico hasta
siete días después que la cifra de “ O ” O
del control de la granulocitos sea
fiebre mayor que 500
------------- \ 7 ------------ -------------- \ 7 -------------
Conservar mismo Conservar mismo
esquema esquema
antibiótico antibiótico y
valorar uso de
anfotericina B

---------------------------------------
Repetir primera y segunda fases
14o día del estudio de la infección y
revaloración integral del caso

FIGURA 78-2. Criterio de manejo en el huésped inmunocomprometido con menos de 500 granulocitos totales
y fiebre.
810 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
agentes etiológicos aislados en pacientes con cáncer y
neutropenia febril, y entre los gram positivos el más
frecuentem ente aislado es el Staphylococcus coagulasa
negativa. Sin embargo, el estafilococo coagulasa negativa
se acompaña de cuadros menos severos, y se ha observado
que un re tra so en la te ra p ia a n tib ió tic a e sp e c ífic a
habitualmente no reditúa en mayor índice de mortalidad.
De ahí que hasta el retomo de los cultivos (habitualmente
con los métodos semiautomatizados es m enor de 24-48
horas), en ausencia de hospitalización en los últimos 30 días,
el esquema terapéutico inicial sugerido debe incluir una
cefalosporina de tercera o cuarta generación con actividad
contra Pseudomonas aeruginosa (ceftazidima o cefepima)
o de una ureidopenicilina asociada a un inhibidor de
betalactamasa (piperacilina/tazobactam). En caso de haber
antecedentes de hospitalización en los 30 días previos, se
prefiere iniciar la terapia con una cefalosporina de cuarta
generación como cefepim a que es un inductor débil de
betalactam as y selecciona enterobacterias establem ente
desreprimidas con menor frecuencia que las cefalosporinas
de tercera generación, y exhibe mayor espectro frente a
grampositivos. El agregado de aminoglucósido dependerá
si el paciente presenta datos de bacteriemia así como cuando
existe la sospecha o documentación de infección asociada a
catéter, colonización por Pseudomonas aeruginosa y en
presencia del antecedente de administración parenteral de
cefalosporinicos en los 7 días previos. En estos casos se
prefiere amikacina administrada en monodosis cada 24 hrs.
ya que el porcentaje de resistencia de gérmenes nosocomiales
en México a este aminoglucósido es inferior a gentamicina
(Red de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias-Secretaría
de Salubridad de México-Año 2002).
El cuadro clínico influye además en la selección de la
terapia antimicrobiana inicial. La presencia de síntomas
como dolor abdominal intenso, deposiciones diarreicas y/o
cambios radiológicos de edema de pared intestinal son
sugerentes de colitis neutropénica. En estos casos la terapia
antibiótica inicial debe incluir cobertura contra anaerobios,
prefiriéndose en estos casos metronidazol por su baja unión
proteica (20%), su mejor acción en pH ácido y menos chance
de re siste n c ia co m p arad a con c lin d a m ic in a , o bien
piperacilina/tazobactam que además de su actividad contra
a n aero b io s tien e la v e n ta ja de su e sp ectro fren te a
enterococos.
Como medida de evitar el surgimiento de grampositivos
resistentes a vancomicina (principalmente Staphylococcus
aureus y enterococos), se sugiere que la terapia inicial del
neutropénico febril no incluya vancomicina excepto en
situaciones específicas como las siguientes: a) infección
relacionada a catéter o de partes blandas en sitio de
venopunción (vías intravenosas temporales o tunelizados),
b) quimioterapia reciente intensa con mucositis severa en el
que se incrementa riesgo para infección por Streptococcus
viridans, el cual puede causar infección fulminante con
riesgo de muerte si la terapia específica no se inicia con
prontitud, c) colonización por neum ococo resistente a
pen icilin a o cefalo sp o rin a o Sta p h ylococcus aureus
resistente a meticilina (pueden ser causa de infecciones
fulminantes), d) evidencia de sepsis que incluya choque,
h ip o te n sió n , tra sto rn o s h em o d in á m ico s, d ific u lta d
respiratoria no explicable o presencia de émbolos sépticos,
e) diagnóstico o sospecha de meningitis incluyendo las
asociadas con derivaciones del sistema nervioso central, y
f) sospecha o confirmación de infección por Bacillus cereus
o C o ryn eb a cteriu m spp (h a b itu alm e n te aso ciad as a
catéteres).
El uso de carbapenémicos deberá reservarse atendiendo
al creciente incremento de resistencia a los mismos sea por
carbapenemasas o por (3 metaloenzimas. Sin embargo, si
luego de haber iniciado una terapia de amplio espectro
antibacteriano el paciente presenta deterioro clínico posterior
a 72 horas de la selección antibiótica inicial, se puede escalar
a un carbapeném ico, sobre todo en hospitales con alta
frecuencia de aislamiento de enterobacterias productoras
de BLEE. Los pacientes con historia previa de múltiples
esquemas antimicrobianos de amplio espectro y presencia
al momento del ingreso de neutropenia profunda (RAN
<100 /mm3), conforman un grupo de alto riesgo de infección
con este tipo de gérmenes.
Terapia antibiótica de continuación en el paciente
con cáncer y neutropenia
Es importante que luego de haber iniciado una cobertura
antibiótica el paciente sea estrictamente controlado tanto
clínica como laboratorialmente. En general debería esperarse
3 a 5 días para evaluar la respuesta a la terapia antibiótica
inicial, tiem po en el cual habitualm ente retornan los
resultados de los cultivos y en el que puede igualmente
detectarse la aparición de un foco al inicio desapercibido
(ej. infección de partes blandas o neumonía). El tiempo
medio de defervescencia de la fiebre en estos pacientes es
habitualmente de 5 a 7 días en el paciente de alto riesgo y
de 2 días en el paciente de bajo riesgo.
La identificación de un microorganismo permite ajustar
la terapia antimicrobiana al antibiótico de menor costo, mejor
efectividad m icrobicida y de m enor efecto tóxico; sin
embargo en este tipo de pacientes es aconsejable mantener
una antibioticoterapia de amplio espectro para prevenir la
bacteriemia intercurrente (hreakthrough).
Si el paciente permanece febril después del día 3 de inicio
de la antibioticoterapia (9 dosis de ceftazidima o cefepime,
o 12 dosis de piperacilina/tazobactam), deberá hacerse una
reevaluación completa del paciente. La persistencia de fiebre
después del tercer día puede deberse a diferentes causas:
a) etiología no infecciosa, b) presencia de bacteria resistente
a la terapia antibiótica seleccionada, c) respuesta lenta a la
m ism a en relación a las características farm acocinéticas
(niveles séricos inadecuados) o farm acodinám icas del
antibiótico como escasa penetración tisular, d) infección
relacionada a catéter (con el dispositivo no retirado) o
e) fiebre por an tib ió tico s. Si el paciente perm anece
 INFECCIONES OPORTUNISTAS
clínicamente estable pueden esperarse hasta el día 5 del inicio
del tratamiento sin realizar cambio de la terapia inicial sobre
todo si se comprueba recuperación medular (incremento de
la cuenta de neutrófilos o aparición de monocitos) o la misma
es predecible en los siguientes 5 días. Sin embargo, deberán
tom arse nuevos cultivos, realizarse exhaustivo examen
clínico y solicitarse estudios complementarios de gabinete
o de imágenes de focos sospechosos de infección.
Una situación diferente es la de aquellos pacientes con fiebre
después del día 3, y que exhiben deterioro clínico o cuyos
estudios de gabinete sugieran una etiología potencial no
incluida en la cobertura antibiótica inicial. En estos casos, se
realiza una escalación en la terapia antimicrobiana para incluir
la cobertura de gérmenes gramnegativos productoras de BLEE
(ej. inicio de un carbapenem) o en caso de sospecharse
participación de grampositivos multirresistentes, la adición
de vancomicina (en el caso en que existan indicaciones para
el inicio del mismo). Si el paciente permanece febril al día 5
de antibióticos, por ruta crítica se ampliará cobertura para
hongos. Aunque varios antimicóticos han demostrado ser
útiles en esta situ ació n (casp o fu n g in a, vorico n azo l,
anfotericina liposomal), el antimicótico sugerido en base a
su costo ventajoso y a que no se ha demostrado superioridad
en la respuesta clínica, es el desoxicolato de anfotericina B
el cual puede administrarse en infusión estándar de 4 a 6
horas; sin embargo, se ha observado que la infusión lenta
en 24 horas se acompaña de mejor tolerancia y de menor
frecuencia de alteraciones hidroelectrolíticas (principalmente
hipopotasemia) o renales en pacientes con leucemia.
Terapia a n tib ió tic a oral en el paciente con
neutropenia y fiebre
La mayor parte de los pacientes con fiebre y neutropenia
deben ser tratados en forma hospitalaria. Sin embargo, en
casos seleccionados, como aquellos pacientes que han
permanecido afebriles por al menos 48 horas, tienen una
cuenta s i 00 neutrófilos totales, incremento en la cuenta de
plaquetas y al menos 10% de monocitos (que evidencian
recuperación medular), con cultivos negativos y el paciente
sea capaz de tolerar la vía oral, se puede continuar el
tra ta m ie n to en fo rm a a m b u la to ria . L os p a c ie n te s
seleccionados para manejo ambulatorio necesitan reunir
además los siguientes criterios:
a. Ausencia de evidencia de neumonía o foco sospechoso
de infección bacteriana.
b. A usencia de antecedentes de hipotensión, choque o
empleo de vasopresores.
c. Ausencia de evidencia de vómitos, estomatitis o diarrea
(mucositis grado III de los criterios de toxicidad del
Instituto Nacional del Cáncer de EEUU).
d. A usencia de factores predisponentes de bacteriem ia
intercurrente com o colonización por Pseudom onas
aeruginosa, Staphylococcus aureus, o haberse aislado un
microorganismo de un sitio estéril en las 12 semanas previas.
En caso de decidirse el tratamiento ambulatorio, la terapia
antibiótica sugerida es ciprofloxacina habitualmente asociada
811
con amoxicilina para evitar bacteremia intercurrente por
grampositivos.
NUEVAS ENTIDADES PATOLÓGICAS
La expresión de las infecciones por m icroorganism os
oportunistas, a no ser por la pobreza de manifestaciones
clínicas o lo “anómalo” de su presentación, no son obstáculos
para reconocer la entidad nosológica o sindrom ática
particular. Sin em bargo, los cam bios hacia una m ayor
oportunidad de sobrevivencia, el empleo de medicación
in m u n o su p re so ra , el in crem en to en p ro c ed im ien to s
diagnósticos cruentos y las modalidades de la drogadicción
por vía endovenosa, han sido causa de la aparición de
cu ad ro s c lín ic o s d e sc o n o c id o s, cau sad o s por
microorganismos oportunistas. A continuación se enuncian
algunos de los mejor caracterizados.
Neumonía por Pneum ocystis jiro ve c ii (antes
carinii)
Pneumocystis es un microorganismo descubierto por Chagas
en el año 1909 quien lo consideró como un tripanosoma.
Años más tarde fue Delanoes quien lo identificó como un
género diferente y lo denominó Pneumocystis carinii en
honor al Dr. Carini. Pneumocystis es un género integrado
por hongos unicelulares de baja virulencia encontrado en el
pulm ón de humanos y de una variedad de m am íferos.
Aunque al principio se los consideró como protozoarios,
análisis del ARN ribosomal en la década de los 80 demostró
que sus integrantes estaban más relacionados a los hongos
que a p ro to z o a rio s. C o n sid e ra b le s p ro g re so s en el
conocimiento de este microorganismo se realizaron en los
últim os años. A ctualm ente se sabe que las especies
integrantes presentan diferencias genotípicas y fenotípicas
(estas últimas más por microscopía electrónica) y muestran
especificidad del huésped. Así las especies aisladas de ratas
son diferentes de las aisladas de humanos. A las primeras se
reservó el nombre de Pneumocystis carinii, en tanto que las
aisladas de hum anos se denom inan actualm ente como
Pneumocystis jirovecii en honor a Otto Jerovic cuyo grupo
fue el primero en identificar al término de la II Guerra
Mundial al Pneumocystis como patógeno humano y agente
causal de la neumonía intersticial de células plasmáticas en
recién nacidos prematuros de Europa C entral, y se comunicó
la aparición de epidemias en cuneros de esos países. En años
posteriores se ha confirmado su existencia en todo el mundo
siempre asociada con condiciones de inmunodeficiencias
como niños severamente desnutridos, con inmunosupresión
de diferente causa o con neoplasias anergizantes. Con el
incremento del número de casos de infección por el virus
de inm unodeficiencia hum ana se produjo un aum ento
dramático en la incidencia de pnuemocistosis. Aunque el
advenimiento de la terapia antirretrroviral altamente activa
en los pacientes VIH positivos al permitir la restauración
inm une ha dism inuido la frecuencia de neum onía por
812 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Pneumocystis en esta población, sigue constituyendo una
de las principales infecciones oportunistas en los mismos.
El cuadro clínico puede tener un principio insidioso que
se prolongue sem anas o ser de aparición súbita. Las
manifestaciones clínicas son constantes y consisten en fiebre,
tos seca e insuficiencia respiratoria; hay grandes variaciones
en la magnitud de la hiperterm ia y de la insuficiencia
respiratoria; ésta puede llegar a ser extrema y manifestarse
por cianosis, aleteo nasal, retracción costal, polipnea y disnea
de pequeños esfuerzos. En su forma más clásica se observa
un infiltrado parahiliar en forma de “alas de mariposa” en
la telerradiografía de tórax y es frecuente la presencia de
eosinofília en la biometría hemática. Cambios radiográficos
atípicos en neumonía por Pneumocystis, más frecuentemente
observados en pacientes con infección por VIH/SIDA, son
neumatoceles, infiltrados unilaterales, nodulos pulmonares
y derrame pleural. Además, en casos poco frecuentes pueden
h ab er lo c a liz a c io n e s e x tra p u lm o n a re s , cu an d o la
inmunodeficiencia es muy grave.
El diagnóstico se confirma en la demostración del parásito
en esputo inducido, lavados bronquiales o en biopsias
pulmonares. Una variedad de tinciones se disponen para la
id e n tific a c ió n de P n e u m o c y stis en las se c re c io n e s
respiratorias. Algunas tiñen selectivamente la pared de la
forma quística del Pneumocystis como plata-metenamina,
azul de toluidina, violeta de cresilo; otras como las tinciones
de Wright y Giemsa tiñen todos los estadios de desarrrollo
del Pneumocystis. El blanco de calcofluor es un agente
quim iofluorescente muy útil para la identificación del
Pneumocystis. La utilización de anticuerpos monoclonales
para la id e n tific a c ió n p o r in m u n o flu o re sc e n c ia del
Pneumocystis ha proporcionado ventaja sobre los métodos
de tinción directa. Ultimamente, se ha demostrado que la
reacción en cadena de la polimerasa es un método altamente
eficiente para la detección de Pneumocystis en muestras
respiratorias o tejidos.
El trimetoprim/sulfametoxazol es el antimicrobiano de
elección para el tratamiento óptimo de todas las formas de
infección por Pneumocystis a la dosis de 15-20 mg/kg/día,
por un lapso de 2 a 3 semanas. Otras opciones incluyen la
combinación clindamicina-primaquina, el isotionatio de
pentamidina y el trimetrexate. En casos moderados y severos
de pneumocistosis, con una P a02 <70 mmHg o gradiente
alveoloarterial mayor de 35 mmHg, se aconseja además del
tratamiento antimicrobiano la administración de prednisona.
Varicela hemorrágica
Hasta 1952, la varicela era una enfermedad no mortal, pero
desde entonces se ha comunicado la presentación de varicela
h em o rrá g ic a d ise m in a d a , en p a c ie n te s so m etid o s a
in m u n o su p re sió n in te n sa , p o r ejem p lo : n e fró tic o s,
leucémicos, meningitis tuberculosas tratadas con esteroides
o niños bajo tratamiento muy prolongado con salicilatos.
La enfermedad principal aunada a la varicela diseminada
resulta en una alta mortalidad en pacientes leucémicos que
habían entrado en remisión o en nefróticos controlados.
Infecciones en usuarios de drogas
La utilización de la vía endovenosa para la administración
de heroína da como resultado el desarrollo de infecciones
como la hepatitis por virus B, infección por VIH, septicemias
y fungemias. En el caso de aplicaciones intramusculares, el
tétanos es la complicación infecciosa más frecuente.
En esta variedad de infección no hay inmunodeficiencia,
se trata de la contaminación del instrumento con que se aplica
la droga por asepsia insuficiente o nula o por compartir aguja.
Diseminación de Strongyloides stercoralis
En pacientes inmunosuprimidos por drogas o por neoplasias,
el Strongyloides stercoralis adem ás de producir una
en tero co litis muy extensa, puede p resen tar invasión
sanguínea y desarrollo de neumonía con eliminación de
larvas del helminto en el esputo.
Inmunodeficiencias
Las infecciones por las inmunodeficiencias constituyen
padecimientos no existentes antes de 1952 y son el precio
de la m ayor sobrev iv en cia de individuos con fallas
importantes (antes incompatibles con la vida) en sus sistemas
inmunitarios.
TRATAMIENTO
El tratam iento de las infecciones por m icroorganism os
o p o rtu n istas sigue las norm as estab le cid as para las
infecciones por gérmenes patógenos, con algunos matices
peculiares que se describen a continuación:
1) Es fundamental corregir, temporal o definitivamente, la
condición que hizo posible el establecim iento de la
infección. El control de la diabetes, de la insuficiencia renal,
la disminución de la inmunodeficiencia humoral o celular,
la corrección del estado de desnutrición proteico-calórica,
o de la malformación anatómica, la extracción del cuerpo
extraño, catéter o prótesis contaminadas y la inducción de
remisión en los casos de leucemia y lineamos, son las
mejores medidas para el control del episodio infeccioso.
2) Dada la gran variedad y rareza de algunos gérmenes
oportunistas, resu lta m ás im portante que en otras
infecciones el identificar el agente causal.
3) Utilizar el o los agentes antim icrobianos de primera
elección, a las dosis máximas tolerables, por vía parenteral
y a intervalos que garanticen la existencia de niveles
inhibitorios mínimos permanentes en la circulación.
4) Prolongar la administración de los antimicrobianos al
máximo del término aconsejado o el tiempo necesario
para controlar la infección.
5) El empleo de combinaciones de antimicrobianos es más
frecuente entre las infecciones oportunistas; algunos
ejemplos son:
a. A m picilina y gentam icina en las infecciones por
Listeria monocytogenes,
 INFECCIONES OPORTUNISTAS
b. T rim e to p rim -su lfa m e to x a z o l y am ik acin a (o
im ipenem ) en el tratam iento de infecciones por
especies de Nocardia,
c. Trimetoprim y sulfametoxazol a dosis de 20 mg/kg
(combinación 1:5) en el tratamiento por Pneumocystis
jirovecii,
d. Ampicilina y aminoglucósido en las endocarditis por
enterococos,
e. C eftazidim a o cefepim a más un am inoglucósido
(g en tam icin a, to b ram icin a o am ikacina) en las
septicemias por Pseudomonas aeruginosa,
6) Para algunos microorganismos se disponen de varios
antimicrobianos sin que esté definido cuál es el de primera
elección, v.gr.: Alcaligenesfecalis, Aeromonas-hydrophila,
grupo HACEK (Eikenella, Haemophilus aphrophihts,
Actinobacillus). Otros como Campylobacter sp muestran
creciente resistencia a antibióticos hasta recientemente
útiles como azitromicina y fluoroquinolonas.
7) Siempre que sea posible, en las inmunodeficiencias deben
aportarse- además de la antibioticoterapia- los elementos
faltantes o medicaciones estimulantes; algunos ejemplos
son:
a. A dm inistración de factor estim ulante de colonias
granulocíticas (GCSF) en pacientes con leucemia o
tumores sólidos que van a someterse a tratamientos
inmunosupresivos que ocasionan granulocitopenia
transitoria, ya que acorta la duración de la neutropenia,
disminuye los días de antibióticos y hospitalización y
dism inución final de los costos en pacientes con
neutropenia febril de alto riesgo.
b. In m u n o g lo b u lin a (Ig G ) en p a cie n te s con
hipogammaglobulinemias y agammaglobulinemias,
congénitas o adquiridas
c. La transfusión de granulocitos representa una medida
terapéutica heroica en caso de infecciones severas y
fulminantes en pacientes neutropénicos. Las técnicas
recientes emplean granulocitos obtenidos de donadores
estim ulados con factor estim ulante de colonias y
d ex am etaso n a oral con lo cual se o b tiene alto
rendimiento en el número de células a transfundir.
d. Administración de ascorbato sódico en los pacientes
con síndrome de Chediak-Higashi que corrige en parte
el defecto en los neutrófilos,
f. Empleo de interferón 7 en pacientes con enfermedad
granulomatosa crónica.
PREVENCIÓN
La prevención de las infecciones oportunistas resulta un
desiderátum raras veces alcanzado. La disminución de las
defensas toma muy difícil, en ocasiones imposible, el evitar
la aparición de tales eventualidades. Algunas medidas que
p u ed en a y u d a r en la c o n te n c ió n de las a g re sio n e s
microbianas en los inmunodefícientes son:
l) El cuidado de la integridad de piel y mucosas mediante
el aseo escrupuloso y la limitación de traumatismos y
813
h e rid a s (v e n o c lisis, p u n c io n e s o m an io b ras
potencialmente traumáticas).
Evitar el contacto con aves (pichones) y anim ales
domésticos.
L im itar al m ínim o e stric ta m e n te n e ce sa rio las
exploraciones endoscópicas.
E lim inar, cuando sea po sib le, la ad m in istració n
intravenosa de medicamentos.
Cuando sea indispensable la hospitalización, obtener
aislamiento en un cuarto separado y reducir al máximo
la estancia.
Permanencia máxima de venoclisis o catéteres durante
24 horas.
Evitar en lo posible los sondeos vesicales y las sondas
“permanentes”.
Preparación de la medicación parenteral en campanas
de flujo laminar.
Rutina de “contagiosos” por parte del personal que
atiende y explora al paciente hospitalizado.
10) Evitar la aplicación de vacunas con microorganismos
vivos atenuados salvo evaluación individual que las
indique.
11) Limitación de los procedimientos de inmunización en
otros miembros del núcleo familiar, v.gr.: vacuna de
poliovirus atenuados en familias con algún miembro
inmunodeficiente .
12) Restricción o prohibición de visitas en la casa o en el
hospital de fam iliares o personas potencialm ente
contaminadas.
13) Uso sistemático de material desechable.
14) Uso profiláctico de antimicrobianos en los siguientes
casos:
a. Pacientes esplenectomizados: penicilina oral por dos
años después de la cirugía. (No olvidarse, si es
posible, aplicar antes de la intervención quirúrgica
vacuna antineumocócica).
b. Enfermos con granulocitopenia menor de 1000/mni’
administrar nistatina 200,000 U cada 6 h, hasta elevar
esta cifra.
c. En pacientes con deficiencias de inmunidad celular
quienes han tenido ya neumonía por Pneumocystis
jirovecii se ha encontrado de utilidad el continuar
con trimetoprim/sulfametoxazol por periodos largos,
a dosis menores, para evitar recurrencias (150 mg/
nr/día por trimetroprim administrada en una dosis o
fraccionada en dos dosis durante tres días a la semana,
ya sea seguidos o intercalados).
d. En pacientes con deficiencia congénita de células
fagocíticas (ej. enfermedad granulomatosa crónica)
la administración de trimetoprim-sulfametoxazol.
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INFECCIONES EN EL
PACIENTE TRASPLANTADO
En las últimas tres décadas el desarrollo médico ha hecho
posible lo que hace pocas décadas parecía un sueño, trasplantar
células y órganos, de un ser humano a otro. El desarrollo ha
sido vertiginoso y hoy los trasplantes de riñón y de médula
ósea son procedim ientos com unes en m uchos centros
hospitalarios, y otros, como los de hígado, corazón, pulmón y
páncreas, si bien se realizan esporádicamente en nuestro
medio, en pocos años también formarán parte de las opciones
terapéuticas disponibles. Pero aún más, actualmente se realizan
ya estudios para efectuar xeno-trasplantes (de una especie
animal a otra), que representarán riesgos de infecciones hasta
ahora imprevistas. Ante este panorama que seguramente
llevará a que los actuales estudiantes de medicina vean en su
futura práctica con frecuencia creciente pacientes con diversos
órganos trasplantados, es imprescindible revisar las infecciones
más frecuentes en este grupo de pacientes.
Los límites técnicos de este impresionante desarrollo, una
vez su perados los problem as m édicos y quirúrgicos
relacionados a la función del órgano trasplantado, son
fundamentalmente dos: uno es precisamente la frecuencia y
gravedad de las infecciones, y el otro es el riesgo de rechazo
del injerto. N otablem ente, estas situaciones se hallan
íntimamente relacionadas. Así, el riesgo de rechazo disminuye
con la mayor inmunosupresión, pero a mayor inmunosupresión
aumenta el riesgo de infección y a la inversa, a menor
inmunosupresión menor riesgo de infección pero mayor de
rechazo. Cualquier intervención que disminuya el riesgo de
infección permitiría una inmunosupresión más intensa con
mejores posibilidades de éxito.
Capítulo 79
El paciente trasplantado está inmunosuprimido por múltiples
circunstancias que empiezan por la enfermedad original que lo
llevó a insuficiencia terminal del órgano en cuestión, que
requiere de procedimientos invasivos frecuentes (transfusiones,
hemodiálisis, diálisis peritoneal, quimioterapia), que ocasiona
desnutrición (secundaria a insuficiencia renal, cirrosis, leucemia,
insuficiencia cardiaca y respiratoria), y si a lo anterior se agrega
la intervención específica de inmunosupresión para realizar el
trasplante (esteroides, azatroprina, ciclosporina, etc.) se tiene
como consecuencia un paciente con riesgo muy grande de
infecciones graves. Además de lo anterior, en nuestro medio
deberán considerarse las limitaciones que imponen la burocracia
y la insuficiencia de recursos que resultan también en riesgos.
En México hasta fines de 1996 se habían realizado 6,882
trasplantes de riñón, 172 de médula ósea, 52 de hígado, 50
de corazón, 21 de páncreas y 6 de pulmón. Sin embargo, en
los dos últimos años, del 2006 a junio del 2008 las cifras
para riñón son de 5,250; para hígado 239; 29 de corazón, 5
de pulmón y 6,169 de córnea. De 2000 a 2006 hubo un
incremento anual promedio de 23% en el número realizado
de trasplantes. Desafortunadamente, en México no existe
inform ación precisa sobre el número de trasplantes de
células progenitoras hematopoyéticas. En el 2003, el Dr.
A lejandro Limón organizó una reunión en Puebla con
coordinadores de trasplantes de células progenitoras
hematopoyéticas, en el que se informaron 1,337 pacientes
en todo el país, datos que señalan la forma vertiginosa que
se está desarrollando esta modalidad terapéutica.
816 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
El trasplante de riñón es representativo de otros trasplantes
de órganos y es con el que más experiencia se tiene. Los
trasplantes de médula ósea y de hígado son los siguientes
procedimientos de trasplantes más realizados en México y
tienen características y riesgos especiales. Por lo anterior
en este cap ítu lo re v isarem o s fu n d am en talm en te los
trasplantes de riñón, médula ósea e hígado.
INFECCIONES ASOCIADAS A TRASPLANTE DE
ÓRGANOS
Las manifestaciones clínicas de la infección en el paciente
trasp lan tad o son v ariab les y dependen del patógeno
infectante, del estado inm unológico del hospedero, del
tiem po trascu rrid o desde el trasp lan te, del grado de
inm unosupresión y de la ep id em io lo g ía local de las
infecciones. Los sitios con mayor riesgo de infección en
p acientes trasp lan tad o s son aquéllos con una m ayor
exposición a los microorganismos del medio ambiente. Las
superficies m ucocutáneas, tracto gastrointestinal, tracto
respiratorio y vías urinarias son los sitios más frecuentemente
infectados.
La susceptibilidad del paciente trasplantado no es el mismo
para todos los patógenos. Por ejemplo las infecciones por
en te ro v iru s no son m ás fre c u e n tes o g rav es en los
trasplantados de lo que son en el individuo normal. Además
un receptor de trasplante de órgano aunque puede ser muy
susceptible a un patógeno dado, la falta de exposición puede
hacer que infecciones por ese microorganismo sean poco
frecuentes. Un ejemplo de esto son las infecciones por
Mycobacterium tuberculosis. De ahí que la frecuencia de
infecciones pueden variar extensamente de un centro de
trasplantes de un determinado país a otro.
El tipo de trasplante es uno de los más im portantes
determinantes del tipo de infección que ocurre en el receptor
del trasplante. En el caso de trasplante de órganos sólidos,
el órgano trasplantado debe establecer un flujo vascular
adecuado y recuperar su integridad funcional. Reacciones
de injerto versus huésped o del huésped versus injerto
pueden comprometer la función del órgano trasplantado así
como el flujo vascular. Estas reacciones convierten al órgano
trasplantado en un sitio de menor resistencia a las infecciones
( locus m in o ris re siste n tia e ) rep resen tan d o una zona
vulnerable a infecciones bacterianas, virales y fúngicas
principalmente durante o poco tiempo después del trasplante.
En series de la década de los 80 se demuestra que uno de los
sitios más comunes de infección en los trasplantados de
órganos sólidos era el órgano o sitio del trasplante. La mayor
frecuencia de infecciones pulmonares por citomegalovirus,
adenovirus, y virus respiratorio sincicial en los trasplantados
de pulmón, y de infecciones renales por el virus BK en
trasplantados de riñón, son ejemplos de la vulnerabilidad
del órgano trasplantado a infecciones. De manera similar,
el hígado trasplantado es más susceptible a diferentes virus
como citomegalovirus (CMV), virus de la hepatitis B y C,
el virus del herpes-simplex (VHS).
El trasplante de hígado es un ejemplo de cómo los factores
quirúrgicos contribuyen a infecciones. En los receptores de
trasplante hepático los abscesos a nivel de este órgano son
una complicación frecuente condicionados por la isquemia
hepática secundaria a trombosis de la arteria hepática así
como por la obstrucción del flujo biliar secundaria a la
estenosis de las estructura biliares. En el caso de trasplante
de pulmón, fístulas a nivel de la anastomosis de la vía
respiratoria predisponen a infecciones a nivel del espacio
peritraqueal y peribronquial.
Igualmente la duración del acto quirúrgico es otro factor
que guarda relación con la frecuencia de infecciones. Aunque
los adelantos en las técnicas anestésicas y quirúrgicas han
permitido acortar substancialmente las duraciones de las
cirugías de los trasplantes de órganos sólidos, es frecuente
que el paciente sometido a trasplante pase entre 5 y 10 horas
en sala de operación. La mayor duración del acto quirúrgico
somete al paciente a mayor estrés, pérdida de sangre, daño
de tejidos y desarreglos metabólicos. Se ha demostrado que
a m ayor duración, m ayor es el riesgo de infecciones,
principalmente de infecciones fúngicas.
INMUNOSPRESIÓN E INFECCIÓN
El gran avance en los últimos años en medicina de trasplante
ha dependido en gran medida del mejor conocimiento de la
respuesta inmunológica y el advenimiento de mejores terapias
inmunosupresoras. La mayor inmunosupresión aunque ha
permitido disminuir la frecuencia de rechazo del órgano
trasplantado constituye el principal factor predisponente a
infecciones en esta población de pacientes. La disponibilidad
de fármacos que modulen la respuesta de rechazo a trasplantes
dejando indemne la inmunidad antimicrobiana sigue siendo
un objetivo al momento actual inalcanzable.
Independientemente de qué órgano sea trasplantado, el
objetivo fundamental del tratamiento inmunosupresor es
disminuir la actividad de la respuesta inmune causante del
rechazo de tejidos, principalmente de la inmunidad celular.
Diferentes fármacos inmunosupresores afectan en grado
diferente al sistema inmune y condicionan por tanto grados
variables de susceptibilidad a infecciones. Los corticoides
representan una de los componentes clásicos de la terapia
inm unosupresora. Son inhibidores am plios del sistem a
inmune desde la respuesta innata a la inmunidad celular y
en menor grado de la respuesta inmune humoral. Dosis altas
de corticoides, frecuentem ente utilizadas en la década
pasada, se han correlacionado con mayor frecuencia de
infecciones principalmente por Aspergillus sp. Las menores
dosis utilizadas actualmente se han traducido en menor
frecuencia de infecciones, principalmente en trasplante renal.
La introducción de drogas citotóxicas, como azatioprina,
y principalm ente del péptido cíclico, ciclosporina han
representado avances substanciales en la década los 80. La
c ic lo sp o rin a in h ib e la p ro d u c ció n de c ito c in a s,
principalmente interleucina-2, cuando los linfocitos T CD4
son expuestos a antígenos. En general, en estudios que
 INFECCIONES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO
com paran la susceptibilidad a infecciones de pacientes
trasplantados que reciben azatioprina o ciclosporina, los
tratados con ciclosporina exhiben m enor frecuencia de
infecciones así como menor mortalidad. Además, se ha
demostrado que esquemas donde se utiliza sólo ciclosporina
versus asociada a prednisona, la frecuencia de infección es
menor, sugiriendo la importancia de los corticoides como
cofactor de riesgo a infecciones.
U no de los m ayores cam bios en los esquem as de
inm unosupresión actuales ha sido la introducción de
tacrolimus (FK-506) y de micofenolato-mofetil (MMF). El
tacrolimus posee un mecanismo de acción muy similar a la
ciclosporina inhibiendo la producción de citocinas por los
linfocitos T CD4, aunque su potencia es 10 a 100 veces
mayor. Los esquem as de inm unosupresión basados en
tacrolimus al compararlos con ciclosporina se acompañán
en general de menor frecuencia de rechazo, sin incremento
en la frecuencia de infecciones. El MMF tiene efecto
antiproliferativo sobre la población de linfocitos B y T. En
g en eral se u sa com o p arte a d y u v an te de la te ra p ia
in m u n o su p re so ra ju n to a ta c ro lim u s y p re d n iso n a ,
reemplazando en general a azatioprina, reportándose menor
frecuencia de rechazo en los pacientes que lo reciben, sin
incremento en la frecuencia de infecciones.
Un c o m e n ta rio e sp ecial a m e rita n los p re p arad o s
policlonales (suero antilinfocítico y globulina antitimocítica)
o monoclonales de anticuerpos dirigidos contra los linfocitos
T. Son frecuentemente utilizados en trasplantes ya sea como
preparación o terapeútica de rechazo. La utilización de suero
antilinfocítico se acompaña de mayor riesgo de infección
en los primeros 3 meses que siguen a su uso, principalmente
de infección diseminada por CMV. Igualmente los pacientes
que reciben OK.T3 presentan mayor incidencia de infección
por el VHS, enfennedad diseminada por CMV, así como
infección por Pneumocystis jirovecii. Nuevos preparados
monoclonales han sido incorporados recientemente, como
el daclizumab y el basilizumab. Ambos interfieren con la
respuesta inmune bloqueando el receptor de interleucina-2
en los linfocitos T. Como se usan más como preventivos de
rech azo que com o tra ta m ie n to (a d ife re n c ia de los
anteriores), no se han asociado a susceptibilidad inusual a
infecciones.
MICROORGANISMOS COMUNES EN
TRASPLANTADOS
Independientem ente de qué órgano sea trasplantado, el
objetivo fundamental del tratamiento inmunosupresor es
disminuir la actividad de los linfocitos responsables de la
inmunidad celular. Por este motivo los agentes infecciosos
que son controlados por esta área del sistema inmunológico
son los que representan un riesgo particularmente alto. De
esta form a, m ic o b a c te ria s, h o n g o s, v iru s y agentes
específicos como Listeria spp., Pneum ocystis jirovecii,
N ocardia spp. y Legionella spp., son encontrados con
elevada frecuencia como los agentes etiológicos de infección
817
en pacientes trasplantados. También de gran importancia,
son las infecciones bacterianas, que representan riesgos
importantes en estos pacientes.
En general los microorganismos que causan infección en
los trasplantados provienen de la microbiota endógena.
Esquemáticamente la microbiota endógena puede dividirse
en dos tipos. U na de ellas está rep resen tad a por los
microorganismos que colonizan las superficies mucosas del
tubo d ig estiv o y resp ira to rio así com o la piel. Son
responsables de infecciones locales contaminando los sitios
quirúrgicos adyacentes o de infecciones sistémicas a través
de la invasión del torrente vascular o linfático. Ejemplos de
este grupo de microorganismos son bacterias gramnegativas
com o e n te ro b a c te ria s P se u d o m o n a s a e ru g in o sa ,
Acinetobacter sp, Serratia sp, Bacteroides sp, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis, y bacterias grampositivas
como Staphylococcus aureus y epidermidis, Streptococcus
sp, Enterococcus sp, y Streptococcus pneumoniae. Entre los
hongos endógenos, Candida sp, el cual es un colonizante
norm al del tubo digestivo, es causante de infecciones
superficiales (candidiasis orofaríngea y esofágica) así como
infección sistémica en trasplantados, principalmente en los
receptores de trasplante hepático.
Otro tipo de microorganismos endógenos lo constituyen
aquellos que se hallan latentes en diferentes tejidos. Ejemplo
de este tipo lo representan bacterias como Mycobacterium
tuberculosis, virus como el VHS, CMV, y varicela-zoster
entre otros, parásitos como Toxoplasma y hongos como P.
jiro v e c ii. Es frecuente que estos m icroorganism os se
reactiven a favor de la inmunosupresión que se produce.
Otros microorganismos que infectan a los trasplantados
son probablemente de origen exógeno. Cuando el paciente
ha egresado del ambiente hospitalario, Pseudomonas sp se
adquiere probablemente a través del consumo de agua o
vegatales contaminados. Listeria sp puede adquirirse de
alim entos contam inados, principalm ente lácteos. Las
infecciones pulmonares en trasplantados generalmente son
causadas por Legionella. Este microorganismo se ha aislado
en los reservorios de agua de los hospitales, principalmente
de agua caliente. Otros microorganismos son trasmitidos
por el aire. Entre estos se encuentran bacterias como
Nocardia sp, y hongos como Aspergillus sp, Histoplasma
sp y Cryptococcus. Sin embargo, el origen más frecuente
de infecciones en el ambiente del paciente trasplantado sigue
siendo el hombre. La mayoría de las infecciones virales del
tracto respiratorio así como infecciones bacterianas por
microorganismos grampositivos y negativos que ocurren en
el periodo posoperatorio son trasm itidos por las manos
contaminadas del personal de salud o por las vías de invasión
frecuentes en estos pacientes (catéteres vasculares, equipos
de asistencia respiratoria mecánica, catéteres urinarios).
La transfusión de productos sanguíneos es necesaria en la
población de trasplantados. De ahí que la transfusión de
sangres y sus derivados pueden ser origen de infección. El
escrutinio previo de determinados microorganismos en el
producto a trasfundirse ha disminuido la frecuencia de
818 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
infección de agentes infecciosos como el virus del hepatitis
B y C, VHS, CMV, Tripanosoma, VIH. Sin embargo, agentes
infecciosos previamente no reconocidos como el virus del
herpes tipo 8 o el virus del Oeste del Nilo son agentes que
potencialmente pueden trasmitirse por esta vía. Finalmente
el órgano donado puede ser la fuente de la infección en el
recep to r. E jem p lo de m ic ro o rg a n ism o s que pueden
adquirirse por esta vía son el CMV, VIH, toxoplasma (en
trasplante cardiaco), el virus de la hepatitis B y C, rabia
(trasplante de córnea), entre otros.
INFECCIONES EN EL TRASPLANTE RENAL
La infección es la principal causa de muerte en los pacientes
con trasplante renal. De acuerdo a Alberu y Bordes en la
serie del Instituto Nacional de Nutrición, en 288 pacientes
la mortalidad global fue del 30% y en éstos la infección fue
la causa en el 72%. Estos resultados son similares a lo
informado por otros autores. Conviene señalar que si se
analiza sólo la mortalidad tardía (después de 5 años del
procedimiento), la infección representa todavía la tercera
causa de muerte, después de problemas cardiovasculares y
n e o p la sia s. Los fa c to re s de riesg o de in fe cció n
independientes de la inmunosupresión y la técnica quirúrgica
son la presencia de uremia, hiperglucemia y leucopenia.
Infección de vías urinarias
Esta es la causa más frecuente de infección en el receptor de
trasplante renal como consecuencia de las complicaciones de
la técnica quirúrgica (principalm ente fístula ureteral y
hem ato m a p e rin e frític o ) así com o se cu n d aria a la
manipulación urinaria por el uso de sonda vesical obligado
en el perioperatorio. La incidencia en mujeres es mucho mayor
que en hombres por las mismas razones que explican la mayor
incidencia en mujeres no trasplantadas. La pielonefritis
crónica previa al procedimiento y la nefrectomia bilateral se
asocian a mayor riesgo de infección post-trasplante.
Las infecciones urinarias post-trasplante se pueden dividir
en tempranas (las que ocurren en los primeros seis meses) o
tardías (después de seis m eses). La d istin ció n tiene
im plicaciones pronosticas y terap éu ticas, porque las
infecciones tempranas se asocian con una alta frecuencia a
pielonefritis y bacteremia secundaria, con una elevada tasa
de recaídas, y su tratamiento requiere la administración
intravenosa de antim icrobianos por 4 a 6 semanas. En
general, las infecciones urinarias que ocurren en los primeros
3 meses del trasplante se asocian a mayor frecuencia de
rechazo. La relación entre rechazo e infección es bien
conocida y una predispone a la otra. En el caso del trasplante
renal se ha encontrado que las endotoxinas bacterianas al
estimular la respuesta inmune podrían facilitar el rechazo,
situación que parece ser de mayor riesgo en infecciones por
Enterococcus faecalis, que comparte antígenos similares a
algunos componentes del sistema HLA.
Las infecciones en etapa tardía postrasplante suelen tener
un pronóstico más benigno, tienen menos posibilidades de
complicaciones, no suelen afectar el pronóstico del injerto,
y responden bien al tratamiento convencional. Los agentes
etiológicos de la infección urinaria son los mismos que se
observan en los pacientes sin trasplante, como E. coli, otras
enterobacterias, Enterococcus sp y Candida sp. Algunos
p acientes hacen infección urin aria recurrente. Estos
habitualmente presentan reflujo vesicoureteral, estenosis de
la unión vesicoureteral o disfunción vesical. La prevención
de infecciones urinarias en trasplante renal implica un
estudio acucioso pre-trasplante, evitar (si es posible) que el
procedimiento se realice en presencia de bacteriuria, una
depurada técnica quirúrgica, la adecuada utilización de
profilaxis antimicrobiana perioperatoria y el uso de profilaxis
con trimetoprim -sulfam etoxasol durante los primeros 6
meses postrasplante. El uso de trimetoprim-sulfametoxasol
disminuye también el riesgo de infección por P. jirovecii,
Nocardia, Listeria y Toxoplasma. La utilización de profilaxis
con trimetoprim-sulfametoxasol cambió de manera muy
significativa el riesgo de infecciones urinarias en estos
pacientes y su uso debe ser rutinario.
Recientemente se ha reconocido a la infección por el
polioma virus BK (VBK) como una importante causa de
disfunción del riñón trasplantado. EL VBK en un virus ADN
de cadena doble, no envuelto, que es ubicuo en población
general. Aproximadamente el 50% de los niños a los 3 años
exhiben presencia de anticuerpos, y virtualmente todos para
la edad de 15 años. En personas sanas la infección por el
V B K es a sin to m á tic a . Sin em b arg o , en p ac ie n tes
trasplantados renales, el VBK es causante de nefritis
intersticial y puede conducir pérdida del injerto hasta en el
45% de los casos. Se ha observado que pacientes en
tratam iento con MMF presentan m ayor frecuencia de
excreción del virus BK. Debe sospecharse en caso de piuría
estéril. Dado que la viraría por el VBK suele preceder en
algunos meses a la viremia y al desarrollo de los cambios
patológicos, el monitoreo de su excreción por PCR va
formando parte de la ratina de los trasplantados renales.
OTRAS INFECCIONES
Infección de la herida quirúrgica
Las infecciones de la herida quirúrgica así del lecho operatorio
aunque infrecuentes pueden constituirse en un problema de
im portancia y conducir al rechazo del injerto. Estas
complicaciones fueron más frecuentes en las décadas pasadas.
La frecuencia de infección de la herida ha dism inuido
significativamente en relación al uso adecuado de profilaxis
perioperatoria y a una cada vez más depurada técnica. Se
pueden dividir en superficiales y profundas, las primeras
involucran solo el tejido celular subcutáneo, y las de planos
profundos el espacio perinéíríco. Las infecciones superficiales
tienen buen pronóstico, se manifiestan en la segunda semana
y el agente más frecuente suele ser el Staphylococcus sp. Las
infecciones profundas pueden ocasionar problemas graves
afectando incluso la viabilidad del injerto, se relacionan
habitualmente a fístula urinaria y hematomas, y su mortalidad
 INFECCIONES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO
asociada es elevada. Los agentes etiológicos de las infecciones
profundas son enterobacterias y enterococo.
Neumonía
Las neumonías complican la evolución de los trasplantados
renales en el 25% a 30% de los casos. En el período inmediato
p o s t-tra sp la n te las n eu m o n ías son ca u sad a s m ás
frecuentemente por neumococo y bacilos gramnegativos
{Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, E. coli, etc.). Se han
informado infecciones por Legionella sp más frecuentemente
como brotes relacionados a contaminación del agua en el
hospital. Más tardíam ente, se observan infecciones por
Aspergillus sp, Nocardia, P jirovecii, y CMV así como los
patógenos respiratorios convencionales. La mejoría en la
estrategia preventiva de la infección por CMV ha disminuido
la frecuencia de este virus como causante de neumonía.
Bacteremias
La presencia de líneas intravasculares y sondas urinarias
facilitan la ocurrencia de bacteremias primarias (sin foco
de o rig en e v id e n te ) y se c u n d a ria s (con una fu en te
demostrada). Por lo anterior su frecuencia es mayor en las
primeras semanas o meses después del procedimiento. Se
ha observado que la frecuencia de bacteremias es mayor en
recep to res de riñones cad av érico s p o siblem ente por
requerirse de mayor intensidad de la inmunosupresión. Las
infecciones profundas de la herida y las de vías urinarias
0 1
T= Trasplante
FIGURA 79-1. Infecciones más frecuentes en pacientes con trasplante renal de acuerdo a su presentación en
tiempo (Rubin y cois.).
819
propiamente, son la causa más frecuente de bacteremia,
seguidas de infección de las líneas vasculares. Los agentes
m ás frecu en tes son en tero b ac teria s y gram p o sitiv o s
(,Staphylococcus aureus y coagulasa negativo).
Presentación en el tiempo de las infecciones
En la figura 79-1, se m uestran esquem áticam ente las
infecciones más frecuentes relacionadas a trasplante renal
de acuerdo a R. Rubin. Es evidente que en el período inicial
(primer mes) las infecciones son las observadas en pacientes
no inmunosuprimidos. Conforme pasan las semanas y la
inmunosupresión se mantiene o se intensifica, las infecciones
son característicamente por oportunistas, su diagnóstico es
más difícil y el tratamiento con menos posibilidades de éxito.
INFECCIONES EN TRASPLANTE DE MÉDULA
ÓSEA
El trasplante de médula ósea (TMO) es la infusión de células
hematopoyéticas en un paciente que ha recibido quimioterapia
que habitualmente es mieloablativa. Según el origen de las
células hematopoyéticas, el TMO se clasifica en trasplante
autólogo o alogénico. En caso del TMO alogénico, las células
hematopoyéticas se obtienen de un donador diferente del
recipiente del trasplante, que puede ser un familiar o puede
no tener ninguna relación de parentesco, quienes coinciden
en los principales antígenos HLA. Cuando mayor es la
coincidencia (por ejemplo cuando el donador es un gemelo o
2 3 4 5 6
Meses
820 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

herm ano) m ayor es el éxito del trasplante y m enor la
frecuencia de enferm edad injerto-ver5W5-huésped. Las
personas que reciben trasplante de donadores que no coinciden
totalmente en los HLA tienen mayor riesgo de enfermedad
injerto-versus-huésped, riesgo incrementado de función
subóptim a del injerto y recuperación inm une tardía o
incompleta. Para estos casos, principalmente para reducir el
riesgo de enferm edad injerto-ver^z^-huésped, se han
desarrollado técnicas que remueven los linfocitos T (principal
efector de la enfermedad injerto-verm^-huésped) del injerto
donado. Sin embargo, en estos casos hay mayor frecuencia
de rechazo del injerto, y mayor índice de infección por CMV,
infecciones fúngicas y enferm edad lin fo p ro liferativa
postrasplante asociada al virus de Epstein-Barr (VEB).
En el caso del TMO autólogo el mismo paciente es el
donador de las células hematopoyéticas. Es el método de
elección para pacientes que requieren una quimioterapia
altam ente m ieloablativa para erradicar una neoplasia
maligna en un paciente con MO sana (ej. linfoma Hodgkin
y non-Hodgkin, cáncer de mama). En estos casos no existe
riesgo de enfermedad injerto versus huésped. Últimamente
se han utilizado células hematopoyéticas cosechadas de
sangre del cordón umbilical inmediatamente después del
nacimiento. Se ha demostrado que en estos casos de TMO,
hay m ejo r to le ra n c ia de d ife re n te s g rad o s de
histoincompatibilidad entre donador y receptor y menor
frecuencia de enfermedad injerto versus huésped así como
de rechazo del injerto.
El TMO es actualmente el tratamiento de elección de
diversos padecimientos hematológicos, que incluyen anemia
aplástica, leucemia granulocítica crónica, leucemias agudas,
lin fo m a s, sín d ro m es g raves de in m u n o d e fic ie n c ias
combinadas y también con creciente frecuencia en tumores
sólidos. A pesar de las notables mejorías en el manejo de
estos pacientes las infecciones siguen siendo la complicación
fatal m ás frecu en te. El espectro de co m p licacio n es
infecciosas además se ha venido modificando de acuerdo a
modificaciones en los esquemas de inmunosupresión y de
los cambios en las estrategias de uso de antimicrobianos.
Se han identificado nuevos patógenos y la frecuencia de
resistencia para antimicrobianos es motivo de profunda
preocupación.
Patrón de inmunosupresión en TMO
En general, la inmunosupresión que ocurre en el trasplante
de médula ósea es más intensa que la que ocurre en
trasplantes de órganos sólidos. En los pacientes receptores
de TMO frecu en cia y el tipo de las com plicaciones
infecciosas varía de acuerdo a los factores de riesgo que a
su vez se modifican en el tiempo, como se muestra en la
figura 79-2. Así, se identifican tres periodos de deficiencia
inmunológica: el periodo pre-injerto, el periodo pos-injerto
precoz (los primeros 100 días) y el periodo tardío (después
de los 100 días).
El p rim er p erio d o se in ic ia con la te ra p ia de
acondicionamiento y se extiende aproximadamente hasta el
día 30 postrasplante. Se caracteriza desde el punto de vista
inmunológico por el desarrollo de una profunda neutropenia

NEUMONIA NO BACTERIANA
BACTERIANA INTERSTICIAL

VIRUS HERPES CMV ADENOVIRUS VARICELA Z

HONGOS CANDIDA ASPERGILLUS

GRAMPOSITIVOS
BACTERIAS ENCAPSULADAS
GRAMNEGATIVOS

TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
H
FACTOR DE INJERTO ys HUÉSPED
RIESGO NEUTROPENIA INJERTO vs HUÉSPED
AGUDO CRONICO
T
50 100 12
Días post-trasplante meses
Infusión de
médula ósea

FIGURA 79-2. Factores de riesgo predisponentes predisponentes e infecciones comunes de acuerdo a su

distribución temporal después del trasplante de médula ósea (Walter y Bowden).
 INFECCIONES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO
y linfopenia. Además es característico que los pacientes
p re se n te n una m u c o sitis sev era de todo el tra cto
gastrointestinal. Los defectos mecánicos causados por la
pérdida de la integridad de la barrera mucosa así como por
la presencia de catéteres venosos centrales predisponen a
los pacientes a bacteremia causada por los colonizantes de
piel y tracto gastrointestinal. En general los pacientes con
TMO autólogos reciben una terapia de acondicionamiento
menos intensa que los receptores de TMO alogénicos por
lo que suelen presentar una mucositis menos severa y una
recuperación de neutrófilos más rápida lo que disminuye la
fre c u e n cia de b a c te re m ia en esta su b p o lac ió n de
trasplantados.
En este periodo aproximadamente el 80% de los pacientes
seropositivos para el VHS que no reciben administración
profiláctica de a c id o v ir presentan reactivación viral.
Igualmente son comunes las infecciones diseminadas por
Candida así como la infección invasora por Aspergillus,
principalmente en pacientes con neutropenia prolongada y/
o con prendimiento lento del trasplante. La administración
profiláctica de fluconazol así como de factores estimulantes
de colonias de granulocitos ha disminuido la frecuencia de
candidiasis, aunque infecciones por especies de Candida
resistentes a fluconazol han emergido en los últimos años.
El p e rio d o p o stra sp la n te p reco z se in icia con la
recuperación de neutrófilos (aproximadamente alrededor del
día 30) y se extiende hasta el día 100. Se caracteriza
inmunológicam ente por la recuperación funcional de la
población de linfocitos T y B, aunque deficiencias en la
función se siguen observando hasta los 18 meses. Una
com plicación que se observa en este periodo en los
recipientes de TMO alogénico es la enfermedad injerto
versus huésped, el cual demanda incremento en la terapia
inmunosupresora (dosis altas de esteroides, globulina anti-
timocito, ciclosporina) además de cursar con alteración de
la mucosa gastrointestinal (mucositis). Los pacientes con
esta com plicación presentan incidencia aum entada de
bacteremia así como de infecciones fúngicas invasoras. En
este sentido el 10%-15% de los pacientes que desarrollan
enfennedad injerto versus huésped presentan aspergilosis
invasora. Además, la mayor frecuencia de neumonía por
CUADRO 79-1. Tipo de infección (%) relacionado al periodo del trasplante. Experiencia del Instituto Nacional de
Nutrición "Salvador Zubirán".
Sitio Total Pretrasplante
Bacteremia I a 22 25
Neumonía 21 8 13
Fiebre de causa no docum entada 17 25
Sinusitis 9 8
Gastroenteritis 7 8
Urosepsis 7 8
Tejidos blandos 5 8
Otros 12 8 15
No. Total (100%) 90 12
821
P n eum ocystis jir o v e c ii obliga al uso p ro filáctico de
trimetoprim/sulfametoxazol.
La reactivación por CMV ocurre en frecuencia elevada
(20%-40%) en los pacientes receptores de TMO que son
seropositivos para CMV. Los pacientes seronegativos que
reciben el injerto de un paciente seropositivo (donador +/
receptor -) son los de mayor riesgo, en tanto los receptores
seropositivos son de riesgo intennedio o moderado. La alta
posibilidad de desanollo de infección diseminada por CMV
ha obligado a la utilización profiláctica de ganciclovir en la
población de riesgo alto. En los últimos años una estrategia
que va adquiriendo mayores adherentes es el seguimiento
(por determinación del antígeno pp65 en neutrófilos de
sangre periférica o por la carga viral en sangre periférica)
de la rep licació n del CMV, con inicio de la terap ia
profiláctica con ganciclovir al detectarse replicación viral
(terapia anticipada). Con ambas estrategias se ha logrado
reducir marcadamente la frecuencia de infección por CMV
en este periodo.
El periodo de riesgo tardío postrasplante se inicia alrededor
del día 100 postrasplante y se prolonga habitualmente hasta
los 18 a 36 m eses p o s-injerto, cuando se alcanza la
restauración inmune completa. Las infecciones son más
comunes en los TMO alogénicos que en los autólogos o
cuando los donadores son miembros de la familia. En este
periodo son frecuentes los cuadros respiratorios (otitis,
sinusitis, neumonía por patógenos bacterianos y virales.
Aunque la reactivación de CMV es menos frecuente que en
el periodo anterior, se siguen observando lo que obliga a
monitoreo periódico de la replicación viral.
En los pacientes con enfermedad injerto versus huésped
crónica este periodo puede prolongarse en tanto persista la
terapia inmunosupresora. En esta subpoblación de pacientes
son frecuentes las infecciones sistém icas por bacterias
capsuladas (principalmente S. pneumoniae, H. infuenzae y
N. meningitidis), la reactivación del virus de varicela-zoster,
y las infecciones fúngicas invasivas, principalmente.
En el cuadro 79-1 se m uestra la frecuencia de las
infecciones más frecuentes en los diferentes períodos, en la
experiencia del Instituto Nacional de Nutrición "Salvador
Zubirán" en 25 pacientes.
Aplasia ~100d ~1 año >1 año
31 30 10 ...
30 45 1
13 10 19 4
7 20 5 1
5 ... 5 ...
10 ... 5 ...
5 ... 5 1
10 15 —
39 10 20 9
822 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
INFECCIONES EN RECEPTORES DE
TRASPLANTE DE HIGADO
La incidencia de infecciones en los receptores de trasplante
de hígado es mayor que en receptores de trasplante de otros
órganos sólidos, y sigue siendo en los mismos una causa
principal de muerte. En diferentes series, la presencia de
in fecció n es h ab itu al en el perio d o p o stra sp la n te y
aproximadamente el 75% presentarán uno o más episodios
de infección severa. En general, la mayoría de las infecciones
que ocurren en las primeras dos semanas del trasplante son
de etiología bacteriana, siendo los sitios de infección más
frecuentes el tracto gastrointestinal y biliar, la herida
quirúrgica, el pulmón y el torrente sanguíneo (bacteremias)
relacionadas o no a catéter. Se ha observado que la duración
prolongada del acto quirúrgico, el empleo de trasfusiones
múltiples, la realización de coledocoyeyunostomía en Y de
Roux para el drenaje biliar, así como la infección por CMV
y el retrasplante son factores de riesgo de infecciones.
En los receptores de trasplante hepático las infecciones
fúngicas son igualmente más frecuentes. La mayoría de las
infecciones fúngicas (80%) ocurren en los dos primeros
meses y principalmente dentro de las primeras 4 semanas, y
conllevan alta mortalidad (hasta del 25% a 75%). Aunque
Candida sp era el principal responsable de las infecciones
fúngicas, pos-utilización de profilaxis antimicótica otros
hongos además de Candida han adquirido importancia,
com o A sp e rg illu s y o tro s h o n g o s fila m e n to so s, y
Cryptococcus. La presencia de infección se correlaciona con
los tiem pos prolongados de cirugía, el retrasplante, la
colonización con C andida al m om ento del trasplante,
p ro to c o lo s de in m u n o su p resió n m arcad a, in fe cció n
concom itante con CMV, y m arcadores de disfunción
orgánica múltiple, como el incremento de la creatinina. En
el caso de las infecciones por Aspergillus, éstas se observan
más tardíamente que las infecciones por Candida, en general
después de las 6 semanas en más del 50% de los casos, y se
acompañan de mortalidad muy elevada (hasta del 80%).
Un aspecto importante en los receptores de trasplante de
hígado son las infecciones intrabdominales las cuales se
relacionan a problemas técnicos secundarios a la cirugía o
complicaciones de la misma. Así, en algunos pacientes se
requiere la realización de la coledocoyeyunostomía en Y de
Roux para el drenaje biliar, la cual se asocia a infecciones
intrabdominales especialmente por hongos en proporción
más frecuente que la que se observa en pacientes en los que
se puede realizar anastomosis primaria del conducto biliar.
Los abscesos hepáticos son frecuentes en los receptores
de este órgano. Pueden ser abscesos solitarios o múltiples.
Se asocian a problemas técnicos como la estenosis de la
anastomosis biliar o a la trombosis de la arteria hepática.
Los microorganismos responsables son habitualmente los
mismos que se observan en huéspedes sin trasplante como
e n te ro b a c te ria s, an aero b io s y cocos g ra m p o sitiv o s,
principalm ente enterococo. El tratam iento requiere la
com binación de drenaje de la colección puru lenta y
antibioticoterapia intravenosa.
La colangitis es otra complicación frecuente y la causa
predisponente habitual es la estenosis biliar. La presencia
de fiebre, dolor abdominal e ictericia (tríada de Charcot)
orienta al diagnóstico, aunque en ocasiones esta tríada clásica
puede estar ausente y confundirse con rechazo. Los agentes
causantes son los mismos que causan absceso hepático.
La peritonitis puede complicar a una fístula biliar o la
deshiciencia de alguna sutura de viscera hueca (como de las
anastomosis en la yeyunocolecostomía en Y de Roux). Los
organism os im plicados son una m icrobiota m ixta de
enterobacterias, cocos grampositivos como enterococos,
anaerobios y menos frecuentemente Staphylococcus aureus,
Staphylocococcus coagulasa negativo y C andida. El
tratamiento requiere una combinación de antibioticoterapia
endovenosa, drenaje quirúrgico con eventual reparación del
problem as técnico causante como la fístula biliar o la
deshiciencia de suturas.
El absceso intrabdominal es un diagnóstico diferencial de
fiebre, dolor abdominal y leucocitosis a tener presente en
los receptores de trasplante de hígado. Es más frecuente en
pacientes con cirugía prolongada del trasplante o que se han
sometido a reoperación, y habitualmente se observan en las
siguientes 4 semanas de la cirugía. La etiología habitual es
polimicrobiana como la peritonitis, incluyendo hongos como
Candida. La localización más frecuente es el espacio
subhepático pero tam bién son com unes los abscesos
pelvianos, pericólicos y pelvianos. La obtención de imágenes
intrabdom inales m ediante ecografía o tom ografía axial
computarizada permite la localización de la colección. El
abordaje terapéutico requiere antibioticoterapia endovenosa
y drenaje de la colección.
INFECCIONES EN RECEPTORES DE TRASPLANTE
CARDIACO
Com parado con los receptores de trasplante renal, las
infecciones en los receptores de corazón son más frecuentes
y siguen representando la causa más común de muerte en
los mismos. La neumonía y la infección urinaria, son las
formas más frecuentes de infección que se observan en esta
población, seguida por la infección por la familia del herpes
virus y las infecciones fúngicas invasivas. La m ayor
incidencia de neumonía se observa en los primeros 30 días
po s-trasp lan te y son habitualm ente causadas por los
patógenos respiratorios habituales.
La mediastinitis y la infección de la herida esternal son
complicaciones particulares de los receptores de trasplante
cardiaco. La incidencia suele ser in fe rio r al 3%. El
Staphlyococcus aureus y coagulasa negativo son los habituales
causantes, aunque microorganismos poco habituales como
Nocardia, Mycoplasma, Legionella sp, Mycobacterium sp,
Corynebacterium sp y hongos como Aspergillus pueden ser
igualmente los causantes. La presencia de fiebre y leucocitosis
así como eritema, dolor esternal y salida de secreción purulenta
a través de la herida esternal deben orientar al diagnóstico. El
tratamiento incluye la administración de antibióticos por vía
endovenosa y el drenaje quirúrgico.
 INFECCIONES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO
In feccion es p articu larm en te m ás frecuentes en los
receptores de trasplante cardiaco son la toxoplasmosis, la
nocardiosis y la enfennedad de Chagas. Una subpoblación
de alto riesgo para infección por toxoplasma es la de los
receptores seronegativos para toxoplasma que reciben el
corazón de un donador seropositivo, debido a que la
infección puede ser transmitida a través de microorganismos
enquistados en el m úsculo cardiaco. La infección se
m a n ifie sta por n eu m o n ía n e c ro sa n te , m io ca rd itis y
encefalitis. Puede confundirse con rechazo, por lo que deben
hacerse esfuerzos para el d iagnóstico incluyendo en
ocasiones biopsia endomiocárdica. El uso de trimetoprim-
sulfametozaxol como profilaxis de Pneumocystis jirovecii
protege a estos pacientes a reactivación por toxoplasma. La
m ayor frecuencia de infecciones por Nocardia en los
trasplantados cardiacos comparado con los trasplantados
renales o hepáticos no esta claramente dilucidada.
La frecuencia de endocarditis en los trasplantados de
corazón no es más frecuente que en población general.
SITIOS DE INFECCIÓN EN TRASPLANTADOS
Infecciones de la piel y de la herida quirúrgica
La infección de la herida quirúrgica es frecuente en los pacientes
receptores de trasplante de órganos sólidos, siendo mayor la
frecuencia en los receptores de hígado y páncreas seguidos por
los de corazón, observándose la menor incidencia en el caso
de trasplante renal. Los cocos grampositivos, principalmente
S. aureus, constituyen los agentes habituales de infección, pero
otros microorganismos como enterobacterias, estafilococo
coagulasa negativo, y Candida sp se aíslan ocasionalmente.
Hongos del género mucorales pueden infectar la herida
quirúrgica debido a la inmunosupresión severa de los pacientes.
Su participación debe sospecharse en presencia de necrosis
cutánea secundaria al infarto tisular causada por la invasión
fungica de los vasos sanguíneos. La biopsia cutánea es necesaria
para su diagnóstico.
Los receptores de trasplante presentan mayor incidencia de
infecciones cutáneas. Cualquier lesión cutánea o subcutánea
sospechosa debe someterse a biopsia y cultivos apropiados
(que incluya medios de cultivos para organismos fastidiosos,
hongos y micobacterias) debido a que microorganismos
inusuales pueden ser los causantes de los mismos. Virus de la
familia Herpes, como Herpes simplex y Varicela-zoster se
encuentran entre los más frecuentes agentes virales causantes
de infección cutánea en estos pacientes. Además de las micosis
superficiales causadas por hongos de género Dermatophytes,
pueden observarse infecciones subcutáneas causadas por
hongos como Sporotrix shenki, Alternaría, Exophiala entre
otros. Especies de Mycobacterium deben considerarse en el
diagnóstico diferencial de las lesiones nodulares cutáneas
únicas o múltiples. Infecciones sistémicas causadas por
bacterias, como Nocardia y micobacterias, hongos, virus
como CMV pueden cursar con manifestaciones cutáneas. El
tratam iento depende del agente causal. En ocasiones el
823
tratamiento antimicrobiano solo es suficiente. En otras se
requiere además la combinación con procedimientos de
resección quirúrgica.
Bacteremia
La b actere m ia re p re se n ta u na de las p rin c ip a le s
com plicaciones observadas en pacientes trasplantados,
c o n d ic io n a d a p o r m ú ltip le s fa c to re s com o la
inmunosupresión, la presencia de catéteres intravasculares
y vesical, los procedimientos quirúrgicos, la hospitalización
prolongada entre otros. Además esta población antes, durante
o posterior al trasplante está sometida a múltiples cursos de
antibióticos con la consecuente selección de la microbiota
y predisposición a infección por m icroorganism os con
resistencia a múltiples antibióticos.
La incidencia varía según el tipo de trasplante siendo más
frecuente en los receptores de hígado y corazón-pulmón que
en los trasplantados renales. La bacteremia en los pacientes
trasplantados es responsable no solamente de morbilidad
importante sino también se asocia a mortalidad significativa
(alrededor del 20%), principalmente en pacientes receptores
de trasplante hepático y corazón. Actualmente con el empleo
de nuevos fármacos inmunosupresores (por ej. ciclosporina)
se ha observado una dism inución en la frecuencia de
bacteremias (del 30% al 15%).
El origen de la bacteremia depende del tipo de trasplante.
Así, en los trasplantados renales el origen habitual de la
bacteremia suele ser el árbol urinario o las colecciones en el
lecho operatorio. En el caso de receptores de trasplante
hepático la tercera parte de las bacteremias tienen como
origen una colección intraabdominal; sin embargo el tracto
urinario puede ser el punto de partida de la bacteremia en el
20% de los casos. En los receptores de trasplante de corazón
el pulm ón es el sitio m ás frecuente de origen de la
bacteremia.
Los pacientes con TMO pasan por un periodo de neutropenia
severa durante el condicionamiento pre-trasplante así como
durante las primeras 4 semanas postrasplante. La neutropenia
definida como la presencia de un recuento de neutrófilos en
sangre periférica de <500/'mm3 o de <1000 células/mm3 pero
con una declinación predecible a ^500/mm3 en las siguientes
24-48 h representa un importante factor de riesgo de infección.
La incidencia y gravedad de las infecciones guarda una
relación inversamente proporcional al número de neutrófilos
circulantes así como a la duración de la neutropenia. Así una
neutropenia menor a 100 células/mm3 y que dura más de 7
días son predisponentes críticos de alto riesgo de infección.
Se calcula que el 60% de los episodios febriles en pacientes
neutropénicos son causados por infecciones demostrables
y la mayoría de éstas son causadas por bacterias. En la serie
del INNSZ se documentó microbiológicamente el 61% de
los episodios. Es claro que durante el período de neutropenia
grave (menos de 500 neutrófilos) todos los episodios febriles
deberán considerarse de etiología infecciosa y deberán ser
tratados empíricamente como tales.
824 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Habitualmente los pacientes con neutropenia y que han
recibido quimioterapia inmunosupresora presentan infección
por microorganismos de la microbiota endógena; de ahí que
el antecedente de hospitalización previa es im portante
teniendo en cuenta la posible colonización por bacterias de
adquisición nosocomial multirresistentes. De las infecciones
bacterianas la más frecuente es la bacteremia que puede ser
prim aria (sin foco), secundaria a un foco infeccioso o
relacionada a líneas intravasculares.
En EUA se ha observado un cambio en la frecuencia de
agentes etiológicos de la bacteremia. Así, en la década de
los 7 0 ’s y principio de los ochentas, predom inaron los
g ram n e g a tiv o s (E . coli, K le b sie lla y P seu d o m o n a s
aeruginosa) pero desde finales de los 80’s predominan los
gram positivos, principalm ente Staphylococcus aureus y
Staphylococcus epidermidis, y recientenmente se observan
cada vez con mayor frecuencia Streptococcus viridans, S.
mitis, S. pyogenes, S. pneumoniae y Enterococcus sp. Estos
cam b io s son re la c io n a d o s al m ay o r uso de lín e as
intravasculares -usándose cada vez por períodos más
prolongados-, a la mucositis asociada a los esquemas de
quimioterapia más intensos, y a la profilaxis con quinolonas.
En el Hospital Infantil de México Federico Gómez, los
g ra m n e g a tiv o s re p re se n ta n los p rin c ip a le s a g en tes
etiológicos aislados en niños con neutropenia febril, y entre
los gram positivos el más frecuentem ente aislado es el
Staphylococcus co agulasa negativo. Sin em bargo, el
estafilococo coagulasa negativo se acompaña de cuadros
menos severos, y se ha observado que un retraso en la terapia
antibiótica específica habitualmente no reditúa en mayor
índice de m o rtalid ad . En pacien tes con n e u tro p en ia
prolongada o en quienes la fiebre persiste a pesar de una
antibioticoterapia de amplio espectro, existe alta posibilidad
de infección por hongos, principalmente Candida sp.
Como se señaló antes, la presencia de fiebre en un
trasplantado neutropénico obliga a pensar en infección
bacteriana y a la instalación de tratamiento empírico (usando
antibióticos de amplio espectro, bactericidas, efectivos en
ausencia de neutrófilos y con un potencial bajo de resistencia).
Deberá realizarse una muy cuidadosa exploración del paciente
para identificar, si es posible, el sitio de infección. Ante un
paciente con fiebre y neutropenia, la exploración debe ser
particularm ente cuidadosa, con atención especial a la
orofaringe, dentadura, tórax y región perianal. Se deberán
tomar hemocultivos y telerradiografía de tórax, y una vez
que ésto se ha realizado se iniciará el tratamiento. Debe tenerse
en mente que el paciente neutropénico tiene muy limitada su
capacidad de respuesta inflamatoria y en consecuencia las
manifestaciones locales de infección serán muy tenues.
Son muy diversos los esquemas que se han evaluado para
uso empírico. Dado que la bacteremia por gramnegativos se
acompaña de alta mortalidad, y que entre los grampositivos
el más frecuentemente aislado es el Staphylococcus coagulasa
negativo, en el cual el retraso en el inicio de la terapia
específica no influye en el pronóstico, el esquema terapéutico
incluye una cefalosporina de tercera o cuarta generación con
actividad contra Pseudomonas aeruginosa (ceftazidima o
cefepime) o una ureidopenicilina asociada a un inhibidor de
betalactam asa (p ip erac ilin a/tazo b a ctam ) que pueden
combinarse con un aminoglucósido
Como medida de evitar el surgimiento de grampositivos
resistentes a vancomicina (principalmente Staphylococcus
aureus y enterococos), la terapia inicial del neutropénico febril
no incluye vancomicina excepto en situaciones específicas
como las siguientes: a) infección relacionada a catéter o de
partes blandas en sitio de venopunción (vías intravenosas
temporales o tunelizados), b) quimioterapia reciente intensa
con mucositis severa en el que se incrementa riesgo para
infección por Streptococcus viridans, el cual puede causar
infección fulminante con riesgo de muerte si la terapia
especifica no se inicia con prontitud, c) colonización por
neum ococo resistente a p enicilina o cefalo sp o rin a o
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (pueden ser
causa de infecciones fúlminantes), d) evidencia de sepsis que
incluya choque, hipotensión, trastornos hemodinámicos,
dificultad respiratoria no explicable o presencia de émbolos
sépticos, e) diagnóstico o sospecha de meningitis incluyendo
las asociadas con derivaciones del sistema nervioso central,
y f) sospecha o confirmación de infección por Bacillus cereus
o Corynebacterium spp (habitualmente asociadas a catéteres).
El uso de carbapenémicos deberá reservarse atendiendo al
creciente incremento de resistencia a los mismos sea por
carbapenemasas o por (8 metaloenzimas. Sin embargo, si luego
de haber iniciado una terapia de amplio espectro antibacteriano
el paciente presenta deterioro clínico posterior a 72 horas de la
selección an tibiótica inicial, se puede escalar a un
carbapenémico, sobre todo en hospitales con alta frecuencia
de aislamiento de enterobacterias productoras de BLEE (beta­
lactamasa de espectro ampliado).
El uso de factor estim ulante de colonias (GM -CSF)
disminuye el período de neutropenia, pero no se ha mostrado
dism inución del riesgo de infección, y tam poco de la
m ortalidad. En cam bio, la profilaxis con trim etoprim -
sulfametoxasol o quinolonas disminuye significativamente
la frecuencia de infecciones, evitándose además con el
primero infecciones porP. jirovecii, Nocardia y toxoplasma,
pero tiene lim itaciones con enterobacterias y ninguna
u tilid a d para P se u d o m o n a s. De las q u in o lo n a s, la
c ip ro flo x a c in a tien en m uy p o b re a c tiv id a d c o n tra
grampositivos.
Neumonía
La neumonía en el paciente receptor de trasplante puede
dividirse en precoces, las que ocurren <30 días después del
trasplante, y tardías, que ocurren luego de los 30 días. Esta
distinción tiene importancia para la orientación etiológica lo
que permite un tratamiento más racional. Así las neumonías
precoces habitualmente son bacterianas siendo los agentes
etiológicos más frecuentes el Streptococcus pneumoniae, el
S ta p h ylo co ccu s aureus, y m enos frecu en tem en te
enterobacterias. Causas menos comunes de neumonía en este
 INFECCIONES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO
periodo son bacterias como Legionella sp, virus como el
Herpes simplex, parásitos como Toxoplasma gondii, y hongos
como Aspergillus. S. pneumoniae, S. aureus, y el H. influenzae
son las causas bacterianas más frecuentes de neumonías
tardías, observándose casos esporádicos de neumonía por
enterobacterias. En este periodo adquieren importancia
patógenos respiratorios oportunistas como P. jirovecii,
N ocardia, L e g io n e lla , A sp e rg illu s, H isto p la sm a ,
Mycobacterium tuberculosis, y virus como CMV, Varicela-
zoster, y paramixovirus entre otros. Los virus respiratorios
principalmente influenza y virus respiratorio sincicial son una
causa importante de neumonía en pacientes trasplantados. Los
receptores de trasplante de pulm ón son especialm ente
susceptibles a infección grave por virus respiratorio sincicial.
En general un curso agudo de pocos días de evolución
sugiere una etiología bacteriana. Sin embargo, una duración
prolongada de los síntomas (>7 días), tos no productiva e
infiltrado intersticial o lesiones nodulares en la radiografía
de tórax sugiere una etiología por patógenos oportunistas.
Infecciones gastrointestinales
Los receptores de trasplante de órganos son especialmente
susceptibles a infección por Salmonella. En cambio, las
infecciones por Shigella, Campylobacter o Helicobacter no
muestran mayor incidencia en pacientes trasplantados que
en población general, aunque Helicobacter en pacientes
trasplantados se ha asociado a linfoma gástrico de grado
bajo que remite con reducción de la inmunosupresión y
terapia antimicrobiana específica.
Los pacientes trasplantados, principalmente los receptores
de trasplante de hígado, presentan m ayor frecuencia de
infecciones por Clostridium difficile, a expensas de la elevada
exposición previa a múltiples cursos de antimicrobianos. Entre
los parásitos, el Strongyloides stercoralis, puede ser causa de
hiperinfección e infección diseminada. El escrutinio de parásitos
pretrasplante es una medida recomendable en nuestros países.
Infecciones del Sistema Nervioso Central (SNC)
Las infecciones del SNC representan una emergencia en
los pacientes trasplantados. El mayor riesgo se observa en
los primeros 6 meses postrasplante, pero la susceptibilidad
persiste después de este periodo principalm ente para
Crytococcus neoformans. Entre los agentes etiológicos más
frecuentemente aislados se hallan Listeria monocytogenes,
Nocardia sp, Cryptococcus neoformans, Aspergillus sp,
hongos mucorales y Candida sp.
En el caso de Listeria monocytogenes, este microorganismo
es causa no despreciable de bacteremia, meningitis y cerebritis
en pacientes trasplantados. La elevada afinidad de Listeria
por el SNC hace que en caso de bacterem ia por este
microorganismo en trasplantados debe realizarse una punción
lumbar aun en ausencia de síntomas del SNC a objeto de
descartar meningitis. En el caso de meningitis por Listeria, el
gram del LCR habitualmente es negativo.
825
Aspergillus sp (principalmente fumigatus) es la causa más
común de cerebritis en el periodo precoz postrasplante y se
asocia a elevada mortalidad. La puerta de entrada de este
hongo es habitualmente el pulmón. En su forma invasora,
Aspergillus invade los vasos sanguíneos y puede extenderse
por vía hem atógena al SNC. En general, las lesiones
cerebrales en la aspergilosis cerebral pueden ser múltiples
y se localizan preferentemente a nivel de la unión corteza-
sustancia blanca. La im agenología cerebral m ediante
tom ografía axial com putarizada o resonancia nuclear
magnética orientan al diagnóstico. Otros hongos que causan
infecciones del SNC en pacientes trasplantados incluyen
Candida sp, Zygomycetos, y hongos dematiáceos.
La meningitis por Cryptococcus se observa en el 0.5%-
2% de los pacientes trasplantados. La incidencia es más
elevada en los receptores de trasplante de corazón, y se
observa principalmente en el periodo tardío postrasplante.
La presentación clínica es de curso subagudo y la mortalidad
puede ser tan alta como del 50%.
El Toxoplasma gondii en pacientes trasplantados puede
ser causa de m eningoencefalitis difusa, encefalopatía
inespecífica o de lesiones focales cerebrales únicas o
múltiples. Aunque las infecciones del SNC por Toxoplasma
pueden observarse en los diferentes tipos de trasplante, es
más frecuente en los receptores de trasplante cardiaco,
prin cip alm en te en los receptores sero negativos para
T oxoplasm a que rec ib en el co razó n de un d o n ad o r
seropositivo, actuando el corazón como el origen de la
infección. El diagnóstico requiere habitualmente de biopsia
tisular con demostración del parásito, aunque en ocasiones
se aísla en sangre periférica. El tratamiento requiere la
utilización de la combinación pirimetamina (1 mg/kg/día) y
sulfadiazina (50-100 mg/kg/día).
Un microorganismo que siempre debe formar parte del
diagnóstico diferencial de infección del SNC en pacientes
trasplantados es Nocardia asteroides, bacilo grampositivo,
ramificado cuya puerta de entrada habitual es pulmonar, el
cual puede ser causa de absceso cerebral único o múltiple y
menos frecuentemente de meningitis. El tratamiento está
basado en la utilización de sullamidas asociados a otros
antimicrobianos como amikacina, imipenem o cefotaxima.
Entre los agentes virales, los que principalmente se han
asociado a infecciones del SNC en trasplantados son el virus
de varicela-zoster, el poliomavirus (virus JC) y el herpesvirus
tipo 6.
PROBLEMAS ESPECÍFICOS: INFECCIONES POR
HONGOS
La frecuencia de infecciones por hongos ha aumentado
espectacularm ente en los últim os años, y esto es más
importante aun en pacientes con trasplante de médula ósea.
Estos pacientes tienen múltiples factores de riesgo para su
ocurrencia como son: uso de esteroides, neutropenia,
quimioterapia citotóxica, y uso intenso de antimicrobianos
de amplio espectro, dentro de los más importantes.
826 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Candida sp, es la causa más frecuente entre las infecciones
fúngicas. Su presentación más frecuentemente es temprana,
como candidemia o como infección con localización tisular
o candidiasis sistémica. La mortalidad asociada a candidemia
es alta y es aun mayor en caso de candidiasis sistémica. Los
sitios de origen son el tracto gastrointestinal en la gran mayoría
y en los menos por contaminación de líneas intravasculares
que pueden causar flebitis séptica. Ante la limitación de
diagnóstico el tratamiento específico deberá iniciarse cuando
se sospeche la infección. El uso profiláctico de fluconazol
(posiblemente también itraconazol) ha sido efectivo para
disminuir el número de infecciones localizadas y sistémicas.
La aspergilosis invasiva es una infección particularmente
grave y de rápido curso que se presenta con una frecuencia
bimodal postrasplante, la forma temprana ocurre en los
primeros 40 días del procedimiento y la tardía después. La
mayor parte de los casos son ocasionados por Aspergillus
fum igatus aunque otras especies han sido informadas. La
vía de entrada de Aspergillus sp es el sistema respiratorio
manifestándose primariamente como neumonía o sinusitis.
Su diagnóstico temprano es difícil; ante la sospecha deberá
re a liz a rs e lavado b ro n q u io -a lv e o la r que tie n e una
sensibilidad baja (50%), pero su aislamiento por este método
es altamente sugestivo de infección (especificidad del 95%).
La detección de galactomanana en sangre periférica, el cual
es un componente de la pared celular del Aspergillus que es
liberado por las hifas en crecimiento, se ha observado útil
para el tratamiento precoz de aspergilosis en algunos centros
hospitalarios con sensibilidad que varía entre el 57%-100%
y especificidad del 66% -100%.
El tratamiento debe iniciarse lo más tempranamente posible.
Aunque clásicamente el tratamiento era con anfotericina en
dosis altas, el nuevo antifúngico voriconazol se observado
más activo y representa actualmente el antifúngico de elección.
En casos refractarios, la combinación de voriconazol con
ecocandinas como caspofungina puede ser útil. El pronóstico
de los pacientes es muy malo y depende fundamentalmente
de la evolución de la neutropenia. No existen elementos
suficientes para recomendar un régimen de profilaxis aunque
la administración profiláctica de itraconazal se ha informado
como útil.
Dada la intensidad de la inm unosupresión en estos
pacientes las infecciones pueden ocurrir por agentes de muy
b aja v iru le n c ia com o son o tros ho n g o s u su alm en te
considerados como contam inantes, y así, Trichosporon,
Fusarium y Pseudoallescheria boydii se han informado
como causa de infección sistémica.
INFECCIONES VIRALES
Las infecciones por virus son muy frecuentes en pacientes
trasplantados; sin embargo, son pocos los agentes virales
que están bien caracterizados por frecuencia, tiempos de
presentación y cuadros clínicos. En México la información
referente a infecciones virales en población general es
limitada y m enor aún en los sujetos de trasplante. Las
in fe c c io n e s m ás fre c u e n tes son por viru s sin c ic ia l
respiratorio (VSR), adenovirus, parainfluenza, influenza,
v aricela zoster, herpes y con p a rtic u lar im portancia
citomegalovirus (CMV).
Las infecciones virales respiratorias son muy frecuentes
y generalmente se transmiten del personal o visitantes al
paciente. La inmunización anual de pacientes trasplantados
así como de los contactos intradomiciliaros con la vacuna
inactivada trivalente anti-influenza es una estrategia para
disminuir en parte las infecciones por este agente viral. Las
in fe cc io n es v ira les re sp ira to ria s pueden fa c ilita r la
presentación de infecciones bacterianas secundarias. Las
infecciones por adenovirus destacan por su frecuencia y la
amplia gama de manifestaciones clínicas con las que pueden
presentarse y que incluyen neumonía, hepatitis, cistitis,
enfermedad gastrointestinal y diseminada.
La infección por el virus Herpes simplex es una causa
importante de morbilidad. Aunque la manifestación más
frecuente es la mucositis orofaríngea, su espectro clínico
abarca infecciones cutáneas limitadas o diseminadas, herpes
genital, esofagitis, hepatitis, neumonía y encefalitis. La
frecuencia de infecciones por herpes ha dism inuido
significativamente con el uso de profilaxis con acidovir y
aunque se ha inform ado de resisten c ia , por su baja
frecuencia, acidovir es el tratamiento de elección.
Las infecciones por el virus varicela-zoster ocurrían con
muy alta frecuencia (30-50%) en los trasplantados de médula
ósea antes del uso rutinario de acidovir como profilaxis.
Los factores de riesgo para VZ son enfermedad de injerto
contra huésped, sobrevida de más de 90 días y trasplante
alogénico. La mortalidad asociada a infección por VZ ha
dism inuido significativam ente por el tratam iento con
acidovir. La profilaxis se inicia por vía IV durante el
trasplante y se mantiene por vía oral durante 6 meses.
Citomegalovirus
CMV representa un patógeno de importancia en pacientes
trasplantados. Es importante no sólo por la enfennedad que
causa, sino también es un conocido factor predisponente de
rechazo del órgano trasplantado así como facilitador de otras
infecciones como neumonía por P. jirovecii. Casi todos los
pacientes trasplantados seropositivos presentarán en algún
m om ento rea ctiv ació n de la in fección latente y los
se ro n e g a tiv o s d e sa rro lla rán in fec ció n p rim aria ,
principalmente cuando el donador del órgano ha sido una
persona seropositiva para CMV.
La enferm edad por citom egalovirus en pacientes sin
profilaxis ocurre principalmente en los primeros 100 días post­
trasplante y la manifestación más frecuente es el síndrome
mononucleósico caracterizada por fiebre prolongada, poco o
ningún signo de focalización y leucopenia. En los casos más
severos, las manifestaciones más frecuentes son neumonía,
hepatitis y gastroenteritis, asociándose a una mortalidad muy
elevada sin tratamiento (50%).
Existen diferentes estrategias para su prevención que
incluyen el uso de transfusiones de productos sanguíneos
 INFECCIONES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO
sin evidencia de infección (serológica), la gammaglobulina
hiperinmune y más recientemente el uso profiláctico de
ganciclovir o valganciclovir. La profilaxis con ganciclovir,
sin em bargo, no está indicada en todos los pacientes
lim itándose a aquellos con alto riesgo de desarrollar
enfermedad (receptor seronegativo/donante seropositivo).
En estos casos la profilaxis se inicia a la sem ana del
trasplante. Más recientem ente, la identificación de los
pacientes con alto riesgo puede realizarse por determinación
de antígeno pp65 en leucocitos polimorfonucleares de sangre
periférica o por determinación de la carga viral por reacción
en cadena de la polimerasa (PCR) y por cultivo. El cultivo
en sangre es el mejor método para diagnosticar enfermedad
y la d e te rm in a c ió n de an tíg e n o y PCR son buenos
indicadores del riesgo de desarrollarla (ambas pruebas tienen
sensibilidad y especificidad sim ilares), perm itiendo un
tratamiento muy temprano en pacientes con alto riesgo
(terapia anticipada).
El CMV se ha implicado como causa de rechazo tardío en
diversos tipos de trasplante y su tratamiento específico lo
ha evitado revirtiendo el rechazo hasta en 80% de los
pacientes (hígado y riñón). La frecuencia de enfermedad
p o r CM V es m uy baja (1% ) en p a c ie n te s tra ta d o s
profilácticamente con ganciclovir pero es un tratamiento
muy costoso, por lo que los pacientes deberán estudiarse
(antígeno o PCR), para identificar aquéllos con riesgo real
de desarrollar la enfermedad y por tanto a los que deberán
recibir esta profilaxis dirigida.
OTROS AGENTES INFECCIOSOS RELEVANTES
EN TRASPLANTES
La lista de agentes de infección potenciales es muy extensa
y no es la intención de este capítulo realizar una revisión
exhaustiva. Es importante sin embargo revisar algunos
agentes de particular interés además de los comentados
previamente.
Virus de hepatitis B (VHB)
El VHB puede reactivarse en el período post-trasplante,
independientemente del estado serológico del paciente, y se
asocia frecuentemente a una elevada mortalidad. En pacientes
con trasplante de MO se ha demostrado que la vacunación
del d onador puede tra n sfe rir inm unidad al receptor.
Recientemente también, se ha informado de la utilidad de
lam ivudina (3TC) adm inistrada profilácticam ente, para
prevenir la recurrencia de VHB en pacientes con trasplante
hepático.
Virus de Epstein-Barr (VEB)
La in fecció n p o r el VEB es frecu en te en pacien tes
trasplantados. Se estima que aproximadamente el 75% de
los pacientes trasplantados seronegativos desarrollarán una
infección primaria, y entre los seropositivos la tercera parte
827
presentará reactivación de la infección. Muchas de estas
reactivaciones ocurren dentro de los primeros 4 meses del
tra sp la n te , c o in c id ie n d o con el p e rio d o de m ay o r
inmunosupresión.
La más im portante enferm edad asociada al VEB en
tra sp la n ta d o s es la e n ferm ed ad lin fo p ro life ra tiv a
postrasplante (ELPT). La ELPT resulta de la proliferación
oligoclonal no controlada de linfocitos B desencadenada
por la estimulación viral por el VEB que culmina en la
enfermedad linfoproliferativa. Su frecuencia es cercana al
2% en trasplante de MO, pero puede ser mayor, en receptores
de trasplante con problemas de compatibilidad.
El riesgo de ELPT es 10 a 70 veces mayor en receptores
de trasplante que son seronegativos que reciben el órgano
de un donador seropositivo. Los receptores de trasplante
hepático son de particular riesgo, principalm ente los
seronegativos en quienes se ha observado que hasta el 35%
desarrollarán ELPT.
La ELPT puede m anifestarse com o un síndrom e
mononucleósico con compromiso limitado a infiltración de
amígdalas y ganglios. Esta forma clínica puede evolucionar a
una forma caracterizada por infiltración difusa polimorfa de
linfocitos B de órganos internos. Una tercera forma clínica de
la ELPT es la form a tum oral principalm ente a nivel
gastrointestinal, tórax u otras partes del cuerpo incluyendo SNC.
El examen microscópico de estos tumores es compatible con
linfoma y se demuestra por hibridización de ácidos nucleicos
la presencia en el tejido tumoral de genoma del VEB.
La identificación precisa de pacientes de alto riesgo para
desarrollar ELPT ha tropezado hasta recientemente con el
obstáculo de la carencia de marcadores sensibles y precoces
de la reactivación del VEB. Sin embargo actualmente con
la disponibilidad de los métodos de biología molecular esta
situ a c ió n ha cam b iad o . Se ha o b se rv ad o que la
m onitorización seriada de la carga viral en plasm a por
reacción de polimerasa en cadena en tiempo real con un
límite de corte del equivalente a 1000 genomas por mililitro
podría ser altam ente predictivo en esta población de
desarrollo de ELPT.
La forma más leve de la ELPT (síndrome mononucleósico)
puede remitir con la sola disminución de la inmunosupresión.
Los antivirales con actividad in vitro frente al VEB como
a c id o v ir o g an ciclovir no son capaces de in h ib ir la
replicación de células latentemente infectadas por el VEB.
Las formas tumorales remiten menos frecuentemente con
la disminución de la inmunosupresión. En estos casos la
utilización de anticuerpos monoclonales dirigidos contra los
linfocitos B (Rituximab) permite una remisión del 60% a
65%). Una estrategia utilizada por algunos centros es la
administración de rituximab como preventivo de ELPT en
caso de que la carga viral de VEB alcance niveles que se
asocian a probabilidad de desarrollo de la enfermedad
(terapia anticipada). Algunos centros han reportado suceso
con la infusión de linfocitos T citotóxicos específicos frente
el VEB.
828 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Virus herpes-6
Se ha reconocido con creciente frecuencia en pacientes post­
trasplante de médula ósea y también de órganos sólidos.
Puede causar una enferm edad con febrícula, exantema,
trombocitopenia y encefalopatía. Es relativamente resistente
a los antivirales actuales.
Virus de hepatitis G
El virus de hepatitis G fue recientemente descrito como
miembro de la familia Flaviviridae y su transm isión es
posiblemente parenteral. El 22% de pacientes post-trasplante
hepático positivos para virus C de h epatitis tuvieron
evidencia de infección por virus G. Se desconocen hasta
ahora sus consecuencias clínicas.
Enterococcus faecium resistente a vancomicina
La emergencia de resistencia a vancomicina en Enterococcus
sp se ha observado en múltiples centros de trasplantes, como
consecuencia de la presión de uso de antimicrobianos. De
p articu lar im portancia, son los reportes recientes de
aislamiento clínico de Staphylococcus aureus resistente a
vancomicina. Sin antibióticos disponibles, la mortalidad en
estos centros aumentará gravemente si no se establecen
políticas estrictas para un uso juicioso de antibióticos.
CONCLUSIONES
Es posible que futuras m ejoras en la inducción de la
inmunosupresión, junto con avances en los procedimientos
de profilaxis, permitan cada vez alentadoras perspectivas
para los receptores de trasplantes. Un ejemplo es el uso de
un n u evo in m u n o su p re so r (ta c ro lim u s) que p arece
representar menor riesgo para infección. En nuestro medio
deberem os preocuparnos con p articu lar atención por
infecciones comunes por gramnegativos (flebitis, neumonías
y bacteremias) fundamentalmente.
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Se definen como infecciones perinatales a aquellas que se
producen desde el momento de la concepción hasta los
primeros 28 días de vida extrauterina. Si la infección se
adquiere durante el periodo de gestación se le denomina
infección congénita. Las infecciones durante el período
perinatal tienen gran importancia dentro de los problemas
de salud que enfrenta nuestro país, dada la alta tasa de
nacimientos en el grupo de mujeres jóvenes (15 a 25 años
de edad), que ocupan alrededor de 70% de las mujeres en
etapa fértil, y en virtud de que aún prevalece en nuestro país
una paridad elevada por mujer.
En el grupo de m ujeres en etapa reproductora, las
infecciones pueden presentarse desde antes de la concepción,
durante el embarazo y aun en el momento del nacimiento.
El daño secundario del producto de la gestación a la infección
puede ser muy variable: desde sólo condicionar cambios en
la respuesta inmunitaria (incremento de anticuerpos contra
el agente etiológico) hasta producir daño grave con lesión a
órganos vitales e incluso la muerte del paciente. La afección
in tra u te rin a a los d ife re n te s ó rg a n o s p u ed e cau sar
malformaciones incapacitantes, deterioro mental progresivo,
pérdida paulatina de la audición o incluso manifestarse como
secu elas en etapas tard ías de la vida (infección por
citomegalovirus, virus de la rubéola, toxoplasma, etc.).
Erróneamente en la práctica clínica se piensa o se designa
a los microorganismos causales de infecciones congénitas
o intrauterinas como TORCH. Este acrónimo fue acuñado
por Nahamias en los años setentas para englobar algunos
Capítulo 80
INFECCIONES
PERINATALES
de los microorganismos que causan manifestaciones clínicas
similares, compuesto con la letra inicial del nombre de los
microorganismos que él identificó como más frecuentes (T:
Toxoplasma, O: Otros, R: Rubéola, C: Citomegalovirus, H:
Herpes). Con el paso del tiempo se ha logrado identificar
muchos otros agentes causales de infecciones congénitas.
Como puede observarse en los datos referidos en el cuadro
80-1 dentro del rubro “O: Otros” se han agregado más de
15 diferentes microorganismos. Si bien el acrónimo es útil
para iniciar el estudio etiológico por frecuencia, no debe ser
utilizado como sinónimo de etiología en las infecciones
co n g é n ita s o in tra u te rin a s, ni com o una form a
p re d e te rm in ad a para la re a liz a ció n de e stu d io s de
laboratorio.
ETIOLOGÍA
Se tienen identificados alrededor de 20 agentes patógenos
que pueden causar infecciones en la madre, el feto y el recién
nacido; de ellos alrededor de 10 son los más frecuentes.
Participan virus, bacterias, parásitos -protozoarios- y hongos
(cuadro 80-1). Estos microorganismos pueden adquirirse de
infecciones comunitarias, durante brotes epidémicos, por
transfusión sanguínea, por vía hematógeno-transplacentaria,
por transmisión sexual, de los gérmenes presentes en el canal
cervicovaginal y de manera menos común como infecciones
zoonóticas. Un alto porcentaje de los agentes infectantes
son adquiridos por la madre a través de las vías respiratorias
y el tubo digestivo.
832 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

EPIDEMIOLOGÍA que se estableció el diagnóstico a través de pruebas

En nuestro país no se conocen las cifras exactas de
infecciones perinatales. Sin embargo, diversos estudios
realizados en hospitales y centros de atención de problemas
de salud permiten ofrecer algunas frecuencias aproximadas.
De los agentes causales de infección perinatal quizá
citomegalovirus (CMV) sea el más frecuente; en estudios
efectuados en el Instituto Nacional de Perinatología (INPer)
en la Ciudad de México se encontró 82% de seropositividad
en mujeres embarazadas, en Estados Unidos de América
entre un 70 y 90% de la población de mujeres estudiadas
son positivas. La seroconversión anual para trabajadores de
la salud es de 2 a 4%, en comparación con trabajadores de
guarderías o madres susceptibles con niños en guarderías.
Estos datos demuestran una elevada transmisión del virus
dentro de la población general, lo cual pone en riesgo de
primoinfección a 18% de las mujeres seronegativas en etapa
fértil, y por otra parte, el elevado riesgo de reactivación
endógena de la infección asociado al fenómeno fisiológico
de inmunosupresión durante el embarazo. Se ha encontrado
en diversos estudios que el riesgo de infección es mayor en
la población socioeconómicamente baja.
Con relación a la infección por virus de la rubéola, en dos
estudios de encuesta serológica nacional en México (con
una diferencia aproximada de 20 años) se ha observado que
en el g rupo de m u je re s jó v e n e s ha d ism in u id o la
sero p o sitiv id ad de 96% a 83% , fenóm eno que se ha
registrado en algunas otras ciudades del mundo. Este
incremento en el número de mujeres seronegativas significa
un riesgo potencial de alrededor de 20% de desarrollar
primoinfección por virus de la rubéola, cuyo daño potencial
al feto es bien reconocido. Aparentemente en la literatura
nacional no se considera como un problema importante a la
rubéola congénita; sin embargo, algunas observaciones
particulares permiten sospechar que existe subregistro de
esta complicación. En el Hospital de Pediatría del Centro
M édico N acional durante los años de 1990 a 1998 se
detectaron ocho casos de catarata congénita por año en los
serológicas. En un estudio en el Instituto N acional de
Perinatología se diagnosticaron 67 pacientes embarazadas
con rubéola durante 1990 a 1997, encontrándose que un
70.9%) de los productos se infectaron cuando la rubéola
ocurrió en el primer trimestre de gestación y de ellos, la
mitad presentó síndrome de rubéola congénita. En ambos
casos, el número de pacientes tiene el sesgo de que tanto el
H ospital de P ed iatría com o el In stitu to N acional de
Perinatología son centros de concentración, sin embargo,
refleja que es un problema latente en nuestro país.
La tasa de toxoplasmosis congénita (véase capítulo 70) se
estima en 2/1,000 nacidos vivos en la Ciudad de México (en
comparación con 3/1,000 en París y 1.3/1,000 en Nueva
York). La frecuencia de la infección, medida por la detección
de anticuerpos séricos en la encuesta nacional, como en otros
estudios de la Ciudad de México, muestra seropositividad
entre 30 y 50% en el grupo de mujeres en etapa reproductora;
por lo anterior, el riesgo de primoinfección es de 50 a 70%
en cada embarazo (considerando el global de pacientes sin
anticuerpos séricos). En estudios de seguim iento se ha
encontrado que el riesgo de infección en la mujer embarazada
aumenta conforme avanza el periodo gestacional (17% en
el primer trimestre, 25%) en el segundo trimestre y 65% en
el tercero); sin embargo, el riesgo de lesiones orgánicas es
mayor cuanto menor sea la edad gestacional (14% en el
primer trimestre, 9% en el segundo y 0% en el tercero).
A nivel m undial se ha en co n trad o un in crem ento
progresivo en el número de casos de infecciones en el adulto
causadas por Treponema pallidum, fenómeno que a partir
del año 2000 se hizo evidente en México, con un promedio
de 2250 casos por año (2000 a 2006). En los años 1989-
1995 los casos notificados de sífilis congénita fueron de
100 por año aproximadamente, disminuyendo a 60 por año
de 1996 a 1999, sin embargo a partir del año 2000 se ha
observado un nuevo incremento a 100 casos por año; el
mayor número de casos se ha registrado en Veracruz, Estado
de México y Distrito Federal. Este es un problema persistente

CUADRO 80-1. Agentes infecciosos relacionados a infección congénita.

Virus Bacterias Protozoarios Hongos
Citomegalovirus, virus herpes simplex, virus Treponema pallidum Toxoplasma gondii Candida spp
varicela zoster.
Parvovirus B 19 Chlamydia trachomatis Plasmodium spp Malassezia spp
Virus de rubéola Ureaplasma uralyticum Tripanosoma cruzi
Virus de sarampión Mycoplasma hominis
Enterovirus: Coxsackie B, echovirus, poliovirus Streptococcus del grupo B
Virus VIH-1 y VIH-2 Enterobacterias
Virus de coriomeningitis linfocítica Staphylococcus coagulasa-
negativo
Virus de Hepatitis B Neisseria gonorrhoeae
Virus de Vacuna M ycobacterium tuberculosis
Viruela Listeria monocytogenes
Adenovirus Cam pyiobacter fetus
Virus de encefalomielitis equina del oeste Salmonella typhi
Virus de encefalomielitis venezolana equina Borrelia burgdorferi
 INFECCIONES PERINATALES
debido a que la m ujer em barazada a p esar de sufrir
primoinfección o reinfección puede cursar asintomática, lo
que di ficulta un tratamiento oportuno; por otra parte, a pesar
de que en los estudios prenatales se sugiere la realización
de pruebas de escrutinio (VDRL), ésta no es una práctica
cumplida en todos los embarazos, sobre todo cuando la
atención es extrainstitucional.
Las infecciones causadas por el virus de la inmunodeficiencia
humana se han incrementado paulatinamente en todo el mundo.
En México la transmisión perinatal en los casos pediátricos es
de cerca de un caso por millón de habitantes. Se desconoce la
frecuencia de aborto espontáneo relacionado con la infección
por VIH en nuestro medio.
E nseguida se enuncian las infecciones bacterian as
adquiridas en el período cercano al parto.
In fe ccio n e s por S treptococcus agalactiae
(estreptococo del grupo B)
Ocupa los prim eros lugares como causa de infecciones
neonatales en los Estados Unidos de América y Europa. En
la C iudad de M éxico se ha encontrado colonización
cervicovaginal de 1.5% y 10.3% en mujeres embarazadas,
en San Luis Potosí se encontró 4%. El riesgo neonatal
encontrado en un hospital de concentración fue de 0.6 por
1,000 nacidos vivos en la forma de presentación temprana
y de 0.06 por 1,000 nacidos vivos en la forma de presentación
tardía. Estos datos contrastan con los registrados en los
Estados Unidos, donde la infección es cinco a 10 veces más
frecuente que en nuestro medio. En México en una encuesta
se ro e p id e m io ló g ic a n a c io n a l en m u je res en edad
reproductiva (15 a 40 anos) se encontró una prevalencia de
anticuerpos positivos IgG contra SGB en el 90% de la
población. Lo an terio r sugiere quizá una exposición
temprana a esta bacteria y en consecuencia menor riesgo de
enfermedad perinatal.
En los neonatos infectados y en las mujeres colonizadas a
nivel cervical predomina el serotipo I, siguiendo en orden
de frecuencia los serotipos II y III. En un estudio inicial se
encontró un 12% de cepas no tipificables, que con nuevos
m étodos (e x tra c ció n e n zim ática no ácida) la m itad
correspondieron al serotipo III. A semejanza de lo reportado
en Estados Unidos de América, en nuestro país se detectó la
presencia de la clona de alta virulencia dentro de las cepas
del serotipo III que causaron enferm edad invasora, sin
em bargo a d iferen cia de lo referid o en la literatu ra
internacional se observó que otros serotipos diferentes al
III pueden ser catalogadas como de alta virulencia.
Infección por Listeria monocytogenes
En un estudio transversal en la ciudad de México se encontró
una frecuencia de infección neonatal de 1 por 1,500 nacidos
vivos y en mujeres embarazadas de 1 por 4,000. Existe poca
información en la literatura médica mexicana que permita
presentar un mejor panorama epidemiológico; sin embargo,
los resultados antes mencionados permiten por el momento
833
concluir que la frecuencia de infección por L. monocytogenes
es baja, aunque habrá que considerar las dificultades técnicas
en su aislamiento e identificación.
Infección por Staphylococcus coagulasa-negativo
(SCN)
En el último decenio, en diversas instituciones del mundo y
de nuestro país, S. epidermidis (especie más frecuente de
los SCN), es un m icroorganism o aislado dentro de los
principales causantes de infecciones neonatales, sobre todo
de adquisición intrahospitalaria. Los factores de riesgo que
más se han asociado a este fenómeno son los procedimientos
cruentos de diagnóstico y tratamiento. La frecuencia de
infección ha variado de 3 a 5 casos por 1,000 nacidos vivos,
frec u en cia que aún es m ayor cuando se a n a liz a su
participación en unidades de cuidado intensivo neonatal.
Infecciones por enterobacterias
En los inicios de la década de los años ochenta, las
enterobacterias ocupaban el primer lugar como agentes
etiológicos en sepsis neonatal, predominando las infecciones
por Escherichia coli y el género Klebsiella; en los últimos
años siguen ocupando un lugar importante, pero han sido
desplazadas por Staphylococcus. Como causa de brotes
in tra h o sp ita la rio s y p a rtic u la rm e n te p o r cepas
multirresistentes, se ha registrado en diversos hospitales
pediátricos la participación de especies tanto de Klebsiella
como de Enterobacter mismas que conllevan una elevada
tasa de letalidad.
In fe ccio n e s por C hlam ydia trach om atis y
Ureaplasma urealyticum
Se desconoce en nuestro medio cuál es la repercusión real
de estas infecciones; sin embargo, no son raras, ya que en
varios hospitales de la Ciudad de México se han registrado
y comprobado diferentes casos, lo cual no es de extrañar si
se toma en cuenta que entre 10 y 15% de las mujeres
embarazadas tienen cervicitis por Chlamydia y que se ha
dem ostrado que 20% de las m ujeres em barazadas con
leucorrea tienen infección a nivel cervical. La detección de
estos microorganismos escapa a la metodología empleada
en los estudios tradicionales y se requieren medios o sistemas
específicos para su detección.
A u nque en otro s p a íses, p rin c ip a lm e n te los
industrializados, se refiere una frecuencia elevada de casos
de infecciones causadas por el virus herpes simple 1 y 2, en
México sólo se cuenta con información de casos aislados y
no parece representar un problem a en las unidades de
atención neonatal.
La información previa trata de resumir la epidemiología
nacional de los m icroorganismos más frecuentes en las
infecciones neonatales, ya que del resto de gérm enes
enumerados en el cuadro 80-1 es mínima la información
epidemiológica disponible en nuestro país.
834 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
PATOGENIA
La infección perinatal puede tener repercusión fetal, ya sea
por efecto directo del microorganismo (tropismo orgánico,
virulencia, patogenicidad. etc.) como por efectos indirectos
sin haber causado invasión al feto (fiebre, desnutrición, etc.).
Cuando la madre se infecta existe la posibilidad de que sólo
se p roduzca una in fecció n local; cuando ésta no es
controlada, el microorganismo puede lograr acceso a la
circulación sanguínea (bacteremia, viremia, parasitemia) lo
que conduce o no a invasión placentaria; en la placenta puede
limitarse el proceso infeccioso o producirse infección al
producto. De la edad gestacional y del tropismo orgánico
del microorganismo dependerán los sitios afectados en el
producto; en algunos de ellos sólo habrá una leve respuesta
inmunitaria (mayores de 26 semanas de edad gestacional),
en tanto que en otros se producirá daño orgánico que
impedirá o disminuirá la velocidad de crecimiento del órgano
infectado. Los virus no citocidas pueden permanecer por
períodos prolongados sin ocasionar daño inmediato; sin
em b arg o , con el tiem p o o c a sio n a rá n alg u n as
manifestaciones, sobre todo de tipo funcional (p. ej.: diabetes
secundaria a infección por virus de la rubéola, hipoacusia
progresiva por el mismo virus, etc.). Algunos virus que
causan destrucción de células específicas (parvovirus B19,
que causa anemia hemolítica) producen diferentes grados
de expresión clínica por disfunción orgánica sistémica (la
anemia hemolítica conlleva a hidropesía fetal) o lesión a
órganos específicos (toxoplasmosis ocular, coriorretinitis por
CMV, hidrocefalia por toxoplasma, virus linfocítico de la
coriomeningitis). En otros casos se produce la infección (p.
cj.: VIH), que tendrá su expresión clínica en etapa de lactante
a co n secu en cia de so b re in fe c c io n es por d e ficien cia
inmunitaria.
Los m ic ro o rg a n ism o s p re se n te s en el co n d u cto
cervicovaginal pueden producir diversas repercusiones; al
inicio pueden im pedir la concepción por daño a los
espermatozoides, o bien, una vez iniciada la implantación y
c re c im ie n to del feto , p u e d e n p ro d u c ir in fe c c io n es
ascendentes aun en caso de membranas amnióticas íntegras.
P uede h a b e r d e stru c c ió n c e lu la r d ire c ta p o r el
microorganismo o por el daño consecutivo a la respuesta
inflamatoria que induce. En etapas muy tempranas de la
gestación el daño orgánico puede ser tan grave que impida
la viabilidad del huevo o del feto y produzca aborto o muerte
fetal.
En las infecciones ascendentes los gérmenes en ocasiones
invaden tubo digestivo y vías respiratorias del feto causando
cuadros neum ónicos graves al nacim iento o los que se
desarrollan en forma tem prana; en otros casos quedan
colonizados de las vías respiratorias (p. ej.: Chlamydia
trachomatis) y las manifestaciones serán más tardías. La
ru p tu ra p rem atu ra de m em branas es un m ecanism o
facilitador de la infección ascendente y se correlaciona con
manifestaciones semejantes a las descritas en el párrafo
anterior. Las infecciones de los anexos uterinos representan
un gran riesgo, ya que facilitan las infecciones consideradas
“por contigüidad”. Algunas de las madres sufrirán en el
postparto inmediato complicaciones asociadas a este tipo
de infecciones: deciduoendometritis, tromboflebitis pélvica
séptica, enfermedad inflamatoria pélvica aguda, etc.
En el m om ento que el p ro d u c to nace se expone
particularmente a los microorganismos que pueden estar
infectando el conducto cervicovaginal (enterobacterias,
Streptococcus del grupo B, L isteria m onocytogenes,
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria
g o n o rrh o ea e , C andida a lb ica n s, H erpes sim ple,
Papovavirus) y que producen diferente daño en el período
neonatal. En algunos casos las infecciones son graves y
m ortales (herpes sim ple); en otros, se m anifiestan por
cu ad ro s de in fecció n sisté m ic a g rav e (SG B , L.
monocytogenes, enterobacterias) u ocasionan infecciones
predominantemente localizadas (Neisseria gonorrhoeae,
Papovavirus); otras veces originan cuadros clínicos de
expresión tardía en el periodo neonatal (U reaplasm a
urealyticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis).
El recién nacido dentro del ambiente hospitalario está
expuesto a infecciones horizontales (transmitidas por el
personal) como consecuencia de procedimientos cruentos y
ruptura de la primera línea de defensa local (integridad de
piel y mucosas); cuando se descuidan los principios mínimos
para evitar infecciones intrahospitalarias, los neonatos están
expuestos a infecciones cruzadas por enterobacterias,
estreptococos y virus (CMV, herpes simple).
Los mecanismos de respuesta inmunitaria del recién nacido
(generalmente deficientes cuanto más pretérmino sea el
producto) podrán limitar el daño causado por la infección o
bien m antener un estado latente de la misma; en estas
condiciones, las características de virulencia del agente
infectante permitirán en algunos casos la producción de daño
lento y progresivo que se expresará como alteraciones
orgánicas en otras etapas pediátricas e incluso en el adulto.
En resum en, dependiendo del m om ento del período
perinatal, las consecuencias de la infección podrán ser:
a. C ircu lació n hem ató g en a del m icro o rg an ism o sin
infección placentaria.
b. Infección placentaria sin infección hacia el feto.
c. Reabsorción del embrión o muerte fetal temprana.
d. Infección fetal sin evidencia de infección placentaria.
e. Aborto u óbito fetal.
f. Producto de pretérmino con o sin malformaciones.
g. Retardo en el crecimiento intrauterino con bajo peso al
nacim iento, edad gestacional adecuada y con o sin
malformaciones.
h. Productos de término con malformaciones congénitas,
leves, moderada o graves.
i. In feccio n es ad q u irid as en el parto con expresión
inmediata, mediata y tardía.
La enferm edad fetal puede producirse en cualquier
m om ento de la gestación. En general, la transm isión
transplacentaria (vía umbilical o desde el líquido amniótico)
 INFECCIONES PERINATALES
ocurre menos frecuentemente en etapas tempranas, pero si
la infección se presenta, la severidad será mayor. Los
anticuerpos IgM rara vez se pueden detectar antes de las 20
a 24 semanas de gestación. Ciertos patógenos se asocian a
efectos particulares en ciertos estados del desarrollo, por
ejemplo, la rubéola materna antes de las 16 semanas no se
asocia con defectos. El síndrome de varicela congénita se
presenta exclusivam ente antes de las 20 sem anas de
gestación. Después de las 20 semanas el hallazgo en un bebé
con zoster, que ocurre en el 0 .8% de los casos de infección
materna entre las 17 y 24 semanas y un 1.7% en las semanas
25 a 36. La transmisión de toxoplasmosis solamente se
presenta en el 15% durante el prim er trimestre, pero la
infección es severa en el 40% de estos casos. En el tercer
trimestre hay 60% de transmisión, pero la enfermedad es
leve o incluso asintomática.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas en la mujer embarazada suelen
ser inespecíficas y la infección puede ser asintomática o
subclínica. Deberán buscarse signos o síntomas de manera
intencionada cuando existe el antecedente de contacto
epidemiológico. La mujer puede presentar síndrome febril,
síndrome semejante a mononucleosis, exantemas, afectación
de vías respiratorias, diarrea y en algunos casos lesiones
dérmicas específicas (chancro, vesículas, etc.). En algunas
mujeres el signo de leucorrea es la única manifestación;
dentro del grupo de mujeres con leucorrea se ha identificado
Chlamydia trachomatis en 11.6%, Ureaplasma urealyticum
en 22% , G ardnerella vaginalis en 21% , Trichomonas
hominis en 4%, Candida albicans en 12% y Streptococcus
del grupo B en 6%, lo que sugiere un riesgo elevado en los
hijos de madres con este signo.
Algunas infecciones perinatales maternas se presentan en
el periodo cercano al parto, son causadas principalmente por
agentes bacterianos y están íntimamente relacionadas con los
mecanismos de infección descritos en el apartado sobre
patogenia; de ellas, las más importantes son corioamnionitis,
deciduoendometritis y tromboflebitis pélvica séptica.
La corioam nionitis tiene una estrecha relación con la
ruptura prematura de membranas -RPM- que se define como
la ruptura de las membranas ovillares y la salida de líquido
amniótico que ocurre antes del inicio de las contracciones
uterinas regulares que producen dilatación cervical. La
frecuencia de RPM se presenta en alrededor de 7 a 9% del
total de embarazos. Existe una asociación estrecha entre el
tiem po de latencia de la ruptura de m em branas y la
frecuencia de corioamnionitis: de 10% a las 12 horas de
ruptura, 30% a las 24 h, 45% a las 48 h y más de 50% después
de las 72 h. La salida de líquido amniótico es el primer signo
que alerta sobre esta com plicación, la cual se sospecha
cuando la madre m anifiesta fiebre, taquicardia y dolor
abdominal. Un signo muy sugestivo es la taquicardia fetal.
La morbilidad asociada a la corioamnionitis consiste en
deciduoendom etritis en 25% de los casos, bacterem ia
intraparto en 6% y septicemia neonatal en 26%).
835
La endometritis (infección uterina localizada en una o
varias capas del útero) tiene como antecedentes de riesgo
ruptura de membranas y amnionitis; su frecuencia es más
alta cuando la resolución del embarazo es por operación
cesárea y llega a tener una frecuencia de 15 a 90% (los casos
de endometritis postparto tienen una frecuencia no mayor
que 3%>). Las manifestaciones clínicas suelen presentarse
después de las primeras 48 horas postcesárea; la mujer
manifiesta fiebre. Durante los períodos afebriles persiste con
taquicardia -generalm ente de más de 100 por minuto-
escalofrío, dolor abdominal que se exacerba con la palpación
bim anual y con la m ov ilizació n cervical durante la
exploración ginecológica, loquios fétidos y distensión
abdominal. En ocasiones ocurre dehiscencia de la herida
quirúrgica, incluyendo la histerorrafia.
La trom boflebitis pélvica séptica (proceso infeccioso
localizado a nivel de venas pélvicas) también tiene como
factores de riesgo asociados trabajo de parto prolongado,
RPM, corioamnionitis y deciduoendometritis, y se presenta
con una frecuencia aproximada de 1 caso por 1,000 cesáreas.
La vena afectada con más frecuencia es la ovárica derecha
(90%>), y con menos frecuencia la ovárica izquierda, uterinas,
ilíacas, hipogástricas y vaginal. Las manifestaciones clínicas
se inician entre el segundo y tercer día postcesárea, con la
presentación de fiebre, taquicardia y dolor en fosa ilíaca
derecha. G en eralm en te la m u jer recib e tratam ien to
antimicrobiano por sospecha de deciduoendometritis; sin
embargo, no hay respuesta favorable al tratamiento, lo que
aunado a la palpación de una tumoración en fosa ilíaca, obliga
a descartar la trom boflebitis séptica. La enfermedad se
confirma por ultrasonido, tomografía o cirugía. En caso de
existir cualquiera de las tres infecciones antes mencionadas
lo esperado en el producto es el desarrollo de sepsis grave,
principalmente por enterobacterias. Estos eventos de sepsis
constituyen las infecciones perinatales más frecuentes, y
llegan a tener una tasa de tres a 17 por mil nacidos vivos. Las
formas de presentación temprana son las más frecuentes y de
curso más grave. Los neonatos se ven gravemente afectados
con diversas manifestaciones inespecíficas como hipotermia
o distermia, letargo, rechazo al alimento, quejido, dificultad
respiratoria, periodos de apnea, trastornos vasomotores,
hipoglucemia, etc. Aproximadamente 30% de los neonatos
con sepsis desarrollan meningitis, la cual desde el punto de
vista clínico no tiene una expresión florida (no se presenta
síndrome meníngeo), por lo que es obligado eliminar esta
posibilidad en todo neonato infectado. El curso clínico es igual
de grave cuando la infección es causada por cocos
grampositivos que cuando se debe a bacilos gramnegativos,
por lo que no debe asumirse alguna conclusión etiológica
con base en las manifestaciones que exprese el recién nacido.
En las formas de infección subaguda no hay signos clínicos
que sean patognomónicos de algún agente infeccioso; sin
em bargo (cuadro 80-2), algunos son orientadores, por
ejemplo: hidrocefalia más coriorretinitis sugerirán infección
por toxoplasm a; lesiones vesiculosas, encefalitis más
836 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

hepatitis orientarán hacia herpes simple; microcefalia más
encefalitis y lesiones m icrovasculares se asocian más a
infección por CMV; rinorrea m ucosanguinopurulenta,
regadies y descamación en grandes colgajos de pies y manos,
sugerirán infección por Treponema pallidum; un cuadro de
h idropesía fetal no inm unitario obliga a descartar la
participación de parvovirus B 19; en los casos en que el signo
fundamental es hepatomegalia con datos de laboratorio
compatibles con hepatitis, se investigarán intencionadamente
los microorganismos más asociados a esta entidad: virus de
lahepatitis B, citomegalovirus, herpes simple, Epstein-Barr,
Leptospira, Treponema pallidum y rubéola.
Desde el punto de vista radiológico los datos más frecuentes
en la in fe c c ió n c o n g é n ita son: ( 1) c a lc ific a c io n e s
in tracran ean as, (2 ) lev an tam ien to su b p erió stico , (3 )
ensanchamiento epifisiario, (4) imagen en tallo de apio, (5)
bandas de radiotransparencia y (6 ) fracturas patológicas.
Algunas infecciones específicas
Cito mega lo virus
Es la infección perinatal más frecuente. Un 10% de los niños
infectad o s ten d rán h allazg o s clín ico s: p e teq u ias,
hepatoesplenomegalia, ictericia, microcefalia, hernia inguinal
en pacientes de sexo masculino, coriorretinitis y otros. Los
niños sintomáticos tienen un elevado riesgo de secuelas
neurológicas y trastornos en el desarrollo, particularmente si
existen anormalidades en el estudio de tomografía de cráneo
o coriorretinitis. Las calcificaciones cerebrales son más
frecuentes periventriculares. Los niños con infección
asintomática tienen un riesgo de 5 a 15% de hipoacusia, retraso
mental, espasticidad y microcefalia en edad temprana.
reportes de series de casos mencionando una diversidad de
d atos c lín ic o s com o retra so en el c re c im ie n to ,
m alform aciones del sistem a nervioso central (SN C ),
exantema, necrosis hepática, miocarditis o pericarditis.
Virus herpes simplex (VHS)
La infección intrauterina se caracteriza por la tríada de
vesículas en piel o cicatrices, lesiones oculares y microcefalia
o hidranencefalia. Puede presentarse posterior a infección
prim aria o recurrente, sintom ática o asintom ática en
cualquier momento de la gestación. La adquisición justo
antes del parto produce una infección idéntica a la que
adquiere durante el nacimiento, a excepción que se presenta
en las primeras 48 h de vida.
Parvovirus B19
El espectro de infección incluye aborto espontáneo, hidrops
fetalis no inmune, óbito, daño hepático congénito (fíbrosis
portal), anem ia congénita dependiente de transfusión,
neutropenia y trombocitopenia, cierre prenatal del foramen oval
y síndrome de anemia, exantema y hepatomegalia. Las
infecciones en la madre son sintomáticas o asintomáticas, y en
la mayoría de los casos el feto no se infecta. El riesgo absoluto
de pérdida fetal después de infección materna es de 5 a 9%.
Rubéola
Los datos clínicos se dividen en categorías transitorias,
permanentes al nacimiento o durante el primer año y tardías,
en el 10 a 20% de los pacientes en la segunda década de la
vida. En pocos casos existe re-infección m aterna y un
síndrome de rubéola consénita como resultado.

Enterovirus (Coxsackie, echovirus) Virus de varicela-zoster

Aunque aparentemente la infección materna es frecuente El síndrom e de v arice la co n g én ita incluye lesiones
(hasta 25%), la enfermedad en el producto se ha limitado a c ic a tric ia le s, a n o rm a lid a d e s o cu lare s y m iem b ro s

CUADRO 80-2. Hallazgos clínicos de infección in útero.

General Retraso en el crecimiento intrauterino: cualauier etiología.
Hidrops fetalis, parvovirus B19, sífilis, CMV, toxoplasma, virus herpes simplex (VHS), virus Coxsackie B3.
Cabeza y cuello Hidrocefalia: CMV, toxoplasma, enterovirus.
Microcefalia: CMV, toxoplasma, rubéola, varicela, VHS.
Calcificaciones intracraneales: CMV, toxoplasma, VHS, rubéola, VIH.
Corazón Insuficiencia cardiaca congestiva: parvovirus B19, sífilis, CMV, toxoplasma.
Derrame pericárdico: parvovirus B19, sífilis, CMV, toxoplasma.
Defectos cardiacos: rubéola, parvovirus B19.
Miocarditis: enterovirus.
Pulmones Derrame pleural: parvovirus B19, sífilis, CMV, toxoplasma.
Hlpoplasia pulmonar: CMV.
Extremidades Acortamiento ae extremidades: virus varicella-zoster.
Abdomen Hepatosplenomegalia: CMV, rubéola, toxoplasma, VHS, sífilis, enterovirus, parvovirus B19.
Intestino hipoecogénico: CMV, toxoplasma.
Calcificaciones hepáticas: CMV, toxoplasma.
Peritonitis meconial: CMV, toxoplasma.
______________________ Ascitis: parvovirus B19, CMV, toxoplasma, sífilis. ____ ________________________
 INFECCIONES PERINATALES
hipoplásicos con o sin alteraciones en SNC, se presenta
exclusivamente en madres infectadas antes de la semana 20
de gestación. Después de las 20 sem anas se incluyen
cicatrices en piel, y en infección postnatal se presenta
varicela en un cuadro muy severo.
Treponema pallidum
En el quinquenio de los años 2001 a 2005 se ha presentado
un incremento en el número de casos de sífilis congénita a
pesar de las campañas de prevención de enfermedades de
transmisión sexual (figura 80-1). Por lo anterior deberá
buscarse en forma intencionada como diagnóstico prenatal
con VDRL. En las madres que tengan serología positiva
para sífilis además de proporcionar tratamiento se deberán
investigar en el neonato diversas manifestaciones clínicas.
En aquellas que madres que no reciben tratamiento es común
que los neonatos presenten lesiones óseas (20%), así como
otros datos clínicos como descamación de piel en colgajos,
regadies, puente nasal aplanado. Los estudios deben incluir
examen del líquido cefalorraquídeo.
Toxoplasma gondii
Los hallazgos dependen del momento en que el feto se
infectó. La infección en los primeros meses de vida lleva a
trastornos neurológicos y oftalm ológicos, secuelas de
infección no diagnosticada o enfermedad subclínica. De los
niños asintom áticos la mitad tendrá alteraciones en la
tomografía de cráneo y examen oftalmológico. En un estudio
FIGURA 80-1. Casos nuevos de sífilis congénita en México, período 1997-2006.
-*l
837
de seguim iento de m adres positivas para toxoplasm a
tuvieron una frecuencia incrementada al doble de hipoacusia,
60%) de incremento en la incidencia de microcefalia y 30%
de incremento en presencia de un coeficiente intelectual bajo
(< 70).
Enterovirus
Se encuentran entre los patógenos más comunes en los
primeros meses de la vida. Los síntomas no son diferentes
de otras meningitis asépticas.
Virus de inmunodeficiencia humana
La transmisión puede ocurrir en cualquier momento de la
gestación, durante el parto y posteriormente por alimentación
al seno materno. Los pacientes pueden estar totalmente
asintomáticos al nacimiento y presentar la sintomatología en
los siguientes meses de vida. Actualmente existe prevención
que ha logrado disminuir la transmisión a menos del 3%.
Virus de hepatitis B
La transmisión perinatal es mayor si la madre adquiere la
infección en el tercer trimestre (70-90% vs. 20-25%) y hay
mayor probabilidad de presentar estado de portador crónico
(85%) vs. 5%>). Ya que la mayoría de los pacientes con infección
desarrollarán daño hepático crónico es necesario que se
prevenga la transm isión oportunam ente (ver capítulo
hepatitis).
838 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

Virus de hepatitis C exposición, situación que prácticam ente nunca puede

Existen algunos estudios donde se reporta la transmisión
perinatal de virus de hepatitis C La frecuencia reportada es
del 10 al 14%, incrementándose el riesgo si la madre es
además seropositiva para el virus de inmunodeficiencia
humana.
DIAGNÓSTICO
La base fundamental para el diagnóstico de las infecciones
perinatales en la madre son las manifestaciones clínicas
asociadas a antecedentes de contacto con alguno de los
agentes infecciosos. Los antecedentes más relevantes se
mencionan en el cuadro 80-3 y en el 80-4 la evaluación
inicial del recién nacido. Lamentablem ente, la mayoría
tienen un curso asintomático. Para sustentar el diagnóstico
de infección reciente sería de utilidad contar con información
basal sobre el estado inmunitario de la madre antes de la
cumplirse. Por lo anterior se requiere de dos determinaciones
de anticuerpos (IgG) en forma serial a intervalos de dos a
tres semanas, en los que se requiere observar un incremento
de dos a cuatro veces respecto a los valores basales. La
determ inación de IgM específica contra alguno de los
m icroorganism os resulta de poca utilidad en la m ujer
embarazada, ya que en la mayoría de los casos es difícil
precisar el momento de la infección, y la vida media de esta
inmunoglobulina es corta.
Casi en todos los laboratorios de hospitales y privados se
concretan a realizar cinco pruebas serológicas cuando el
médico utiliza en demasía el acrónimo de TORCH como
diagnóstico en las solicitudes de laboratorio. La costumbre
ha conducido a que en los laboratorios se designe como
“ panel de T O R C H ” a la re a liz a c ió n de V D RL y
d eterm in ació n de anticu erp o s (IgG ) contra rubéola,
citomegalovirus, toxoplasma y herpes, que corresponde sólo

CUADRO 80-3. Antecedentes relevantes para diagnóstico de infección congénita.

Enfermedades subyacentes y medicamentos
Antecedente de enfermedades de transmisión sexual (VHS, sífilis, Chlamyaia, gonorrea, VIH)
Consumo de alcohol y drogas
Viajes (considerar lugar y alimentación)
Ocupación
Trabajo con lactantes o pacientes con discapacidad (CMV)
Trabajo con preescolares y escolares (parvovirus y rubéola)
Trabajo con animales y productos de carne cruda (toxoplasma)
Trabajadores en la industria del sexo (VIH, sífilis, tuberculosis, virus de hepatitis B y C)
Contacto intrafamiliar con niños pequeños (CMV)
Durante el embarazo
Consumo de carne cruda o probarla mientras se cocina (toxoplasmosis)
Consumo de vegetales crudos sin lavar (toxoplasma, patógenos transmitidos por alimentos)
Trabajo en jardín o con tierra sin guantes (toxoplasma)
Resfriado (VHS)
Disuria, ardor, comezón (VHS)
Fatiga extrema (CMV, VIH, toxoplasma)
Adenopatías (CMV, toxoplasma, VIH)
Artritis (rubéola, parvovirus B19)
Exantema (rubéola, sífilis, enterovirus)
Enfermeaades en su pareja/esposo__________________________________________________________

CUADRO 80-4. Evaluación del recién nacido con sospecha de infección congénita.
Clínicos Examen físico com pleto (edad gestacional, peso, talla, perímetro cefálico) para identificar
prematurez, retraso en el crecimiento intrauterino, microcefalia.
Medición de hígado y bazo.
Examen oftalm ológico (por especialista pediátrico)
Laboratorio Biometría hemática com pleta y frotis de sangre periférica
Plaquetas
Transaminasas hepáticas
Bilirrubina directa e indirecta.
Líquido cefalorraquídeo
Serología específica de acuerdo a sospecha
Conservar suero antes de transfusión para otras pruebas adicionales en caso necesario

Otros Tomografía axial com putada de cráneo con medio de contraste

Radiografías de huesos largos (sospecha de sífilis, ruPéola)
Estudio histopatológico de la placenta
Evaluación audiológica
______________________Seguimiento multidisciplinario__________________________________
 INFECCIONES PERINATALES
a una pequeña parte de los agentes causales de infecciones
congénitas. Durante la etapa prenatal algunos médicos
solicitan como parte del control materno la determinación
de anticuerpos del sobreutilizado “perfil de TORCH”.
Resultados positivos de IgG contra toxoplasma y virus de
rubéola significan infección previa y mínimo riesgo de daño
al p ro d u c to en caso de re in fe c c ió n con estos
m icroorganism os; una prueba de VDRL con resultado
positivo obligará a realizar una prueba confirmatoria (FTA-
abs) para poder establecer el diagnóstico de sífilis. La
presencia de anticuerpos positivos contra CMV y herpes
simple no es garantía de que el producto no sufra daño en
caso de reinfección y sólo servirán como valores basales
para d e m o stra r e n fe rm e d ad cu an d o en la segunda
determinación se corrobore incremento en los niveles de los
mismos. En los Estados Unidos de América se considera
como obligatoria la detección de AgsHB en la etapa prenatal.
Esta conducta no es observada en nuestro medio, dada la
baja prevalencia de portadores asintomáticos en la población
general (1.5 a 4 por 1,000) y mujeres embarazadas (0.25 a
0.5 por 1,000). La búsqueda intencionada en los grupos
considerados de alto riesgo no ha demostrado la eficiencia
que se requiere. Sin embargo, en ellos deberá investigarse
de manera sistemática en todos los embarazos.
En toda mujer embarazada con leucorrea será obligatorio
descartar los diferentes agentes etiológicos que causan esta
m anifestación y que se asocian con riesgo perinatal
(Candida, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum,
C h la m yd ia tra c h o m a tis, N e isse ria g o n o rrh o ea e ,
Streptococcus del grupo B, Trichomonas vaginalis, etc.) a
fin de que la madre reciba tratamiento específico. Algunos
de estos gérmenes pueden recuperarse en los medios que
suelen emplearse en los laboratorios; para otros (Ureaplasma
urealyticum, Chlamydia trachomatis) deberán solicitarse
estudios específicos. La prueba de inmunofluorescencia
d ire c ta ha m o strad o e sp e c ific id a d y se n sib ilid a d
satisfactorias en el diagnóstico de infección por Chlamydia
trachomatis, teniéndose como alternativa la realización de
la prueba ELISA. Así mismo, cuando se observa cervicitis
deberá de solicitarse además de lo anterior estudio citológico
del raspado cervicovaginal. En caso de sospecha etiológica
específica podrán solicitarse: inmunofluorescencia directa
para herpes simple, tinciones especiales para la búsqueda
de datos sugestivos de infección por papovavirus (tinción
de Iodo, M aquiavelo. etc.). En pacientes con lesiones
u lc e ro sa s se s o lic ita rá n e stu d io s de V D R L,
inm un o flu o rescen cia para C hlam ydia y cultivo para
Haemophilus ducreyi.
Desde hace poco tiempo se han utilizado en algunos
hospitales estudios de am niocentesis con cordocentesis,
empleándose el líquido amniótico y la sangre fetal para el
diagnóstico prenatal de infección congénita. La mayoría de
los estudios hasta ahora realizados han sido por sospecha
de infección por rubéola y toxoplasmosis; sin embargo, estos
métodos son de utilidad para el diagnóstico de otros agentes
microbianos.
839
Como principio general, en el diagnóstico de infección
congénita neonatal debe descartarse la posibilidad de
septicemia, ya que ésta requiere tratamiento inmediato.
Cuando la técnica esté disponible en los laboratorios, deberá
solicitarse la m edición de IgM específica contra los
m icroorganism os que se sospeche y en caso de que el
resultado sea positivo (elevación de anticuerpos IgM) se
confirma infección reciente; cuando no se puede determinar
IgM, deberá seguirse la misma conducta mencionada en el
caso de infección materna, es decir, la determinación serial
de dos muestras a intervalo de dos a tres semanas para medir
IgG c o n tra los m ic ro o rg a n ism o s so sp e ch a d o s.
Lamentablemente existe un número elevado de resultados
IgM falsos positivos en los niños, una excepción es la
determinación de IgM para rubéola que es altamente sensible
y específica. Es necesario enviar la mejor prueba y hacer
estudios de seguimiento (cuadro 80-5).
TRATAMIENTO
H ay alg u n a s en tid a d e s en las que el em pleo de
antim icrobianos o antivirales m odifica el curso de la
enferm edad, una vez confirm ado el agente causal, por
ejemplo, sepsis (SGB, L. monocytogenes, S. epidermidis,
enterobacterias, etc.), sífilis prenatal y postnatal, infecciones
por C hlam ydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum,
Toxoplasma gondii o Leptospira e infecciones por virus
h e rp e s sim p le o c ito m e g a lo v iru s. En los c a p ítu lo s
correspondientes se describe el tratamiento específico. En
el tratam iento de la sepsis se han em pleado diversas
modalidades coadyuvantes entre las que se han incluido
tran sfu sió n de g ran u lo cito s, tra n sfu sió n de plasm a,
exanguinotransfusión, administración de gammaglobulina
intravenosa y fibronectina. Ultimamente se ha observado
evidencia de que la gammaglobulina intravenosa modifica
el curso de la enfermedad y es de particular utilidad en los
productos de pretérmino. La eficacia de la gammaglobulina
como profilaxis para la sepsis en los neonatos de riesgo ha
te n id o re su lta d o s c o n tro v e rsia le s por lo que no se
recomienda su uso.
El m édico debe c o n o ce r c u ále s p u ed en ser las
consecuencias de la infección en el embarazo y comentarles
a los padres de las expectativas. Algunas infecciones deben
ser v ig ilad as m ediante u ltraso n id o para detectar las
malformaciones. El diagnóstico prenatal se recomienda si
existen anorm alidades en el ultrasonido. Después del
n ac im ien to debe d arse la in fo rm a ció n acerca de la
contagiosidad, alimentación con leche materna y riesgo de
transmisión en embarazos subsiguientes.
PROFILAXIS
Se cuenta con medidas de prevención útiles contra algunos
de los m últiples agentes infecciosos, cuya finalidad es
disminuir los riesgos durante la etapa perinatal (cuadro
80-6).
840 INFECTOLOGIA CLINICA KUMATE-GUTIERREZ

CUADRO 80-5. Investigación de laboratorio y seguimiento de un recién nacido con sospecha de infección
congénita.
Infección Madre al nacimiento Neonatal (no sangre del cordón) Seguimiento al niño
CMV Anticuerpos Detección del virus en orina, saliva, Repetir anticuerpos a los 6-12 meses, los de
leucocitos, líquido cefalorraquídeo la madre desaparecen a los 4-6 meses. Si el
(LCR). niño y la madre son negativos se descarta la
Anticuerpos IgM para CMV infección. La transmisión cervical intraparto y
postparto por leche materna son comunes
Enterovirus Detección de virus en Detección de virus en heces, faringe, Determinación de las muestras pareadas del
heces, faringe, sangre. sangre. Conservar suero y tomar niño y la madre.
Conservar suero muestra en 2 a 4 semanas.
VHS Anticuerpos Detección del virus en vesículas áe Repetir anticuerpos a los 6-12 meses (no
piel, faringe, conjuntiva, hisopado puede diferenciar entre tipos 1 y 2).
rectal. Si ios anticuerpos de la maáre y el niño son
Anticuerpos negativos se descarta infección.
Parvovirus B19 Anticuerpos IgM e IgG Detección de ADN por PCR en sangre, Repetir anticuerpos a los 6-12 meses.
Detección de ADN por PCR médula ósea.
en sangre, médula ósea. IgM para parvovirus
Rubéola Anticuerpos específicos IgM específica para rubéola. Cultivo Repetir anticuerpos en 6 a 12 meses. Un
IgG e IgM del virus en orina, nasofaringe, líquido resultado negativo a los 6-12 meses
cefalorraquídeo. descarta la infección.
IgM específica para rubéola en LCR.
Virus de Anticuerpos específicos. Detección del virus en lesiones en piel Anticuerpos a los 6 a 12 meses de edad. La
varicela Anticuerpos específicos infección intrauterina se manifiesta con
zoster anticuerpos positivos persistentes y zoster.
Toxoplasma Anticuerpos específicos En laboratorio áe referencia Repetir anticuerpos a los 6 a 12 meses, un
gondii IgM e IgG. Es necesario anticuerpos específicos. resultado negativo descarta infección
confirmar la infección en O cultivo de sangre específico. O congénita.
una madre IgM positiva en cultivo y estudio histopatológico de la
un laboratorio de placenta
referencia.
La seroconversión o
incremento de cuatro
veces el título de IgG
específica.
Treponema VDRL, RPR (prueba rápida Detección de treponemas en Repetir VDRL cuantitativo y anticuerpos
pallidum de reagina) secreciones nasales, lesiones de piel. treponémicos a los 12-15 meses.
Anticuerpos treponémicos. VDRL cuantitativo, RPR VDRL y RPR maternos desaparecen a ios 6
Si es positiva investigar VIH. Anticuerpos treponémicos séricos. meses y los anticuerpos treponémicos a los
12-15 meses.

El empleo de inmunizaciones en forma adecuada en la
infancia disminuye la frecuencia general de infección en la
población y en consecuencia reduce el riesgo de exposición
de la mujer embarazada. Por otra parte, el cumplimiento de
los esquemas de inmunizaciones por las niñas garantiza una
adecuada protección para la etapa fértil. Actualmente se
recomienda la administración de vacuna contra rubéola en
mujeres adolescentes para tratar de reducir aún más el riesgo
de rubéola congénita. Se sugiere como edad óptima de
aplicación de la vacuna contra la rubéola entre los 10 y 15
años de edad. La única manera de evitar la circulación del
virus silvestre de la rubéola es, además de la práctica anterior,
tener una cobertura total de la población infantil.
El empleo de toxoide diftérico y tetánico no causan riesgo
al administrarse a las mujeres embarazadas, por lo que es una
recomendación que debe seguirse en todos los embarazos.
El em pleo de gam m aglobulina se restringe a casos
comprobados de contacto con varicela o hepatitis por virus
A; sin embargo, los resultados son muy variables, y es posible
que se modifique la enfermedad o se origine una enfermedad
leve que no excluye el riesgo potencial de daño al producto.
Sin lugar a duda en donde más puede influirse es en las
infecciones transmitidas por contacto sexual; el estudio
oportuno de los casos de leucorrea (independientemente de
sus c a ra c te rístic a s) y la d e tec ció n de le sio n es
v e sic u lo u lc e ro sa s p e rm itirá n la a d m in istra c ió n del
tratamiento adecuado durante la etapa gestacional y que se
disminuya el riesgo para el producto. Cuando la pareja sexual
masculina presente lesiones peneanas (vesículas, úlceras,
chancros, escurrimiento uretral) deberá evitarse el contacto
sexual o emplearse preservativos. Cuando se conoce que la
pareja masculina está infectada por el VIH, debe restringirse
el contacto sexual y en todos los casos utilizar condón, que
disminuye pero no evita el riesgo de infección de la mujer
seronegativa.
Cuando el hombre es portador del AgsHB la madre debe
vacunarse (con vacuna específica) de preferencia antes de
embarazarse. Cuando la mujer embarazada es portadora de
AgsHB, al recién nacido deberá aplicársele gammaglobulina
hiperinmune contra virus B en las primeras 72 horas de vida
y vacuna recombinante para virus B en los días 0, 30 y 180
de vida.
 INFECCIONES PERINATALES 841

CUADRO 80-6. Algunas estrategias de prevención y tratamiento intraparto.

Microorganismo Situación clínica
Enterovirus Enfermedaa aguda en la maare
al momento del nacimiento
Virus herpes simplex Lesiones maternas al nacimiento
Virus de Madre positiva
inmunodeficiencia
humana
Rubéola Elevado riesgo, sin cuidado
prenatal, sin serología
Virus de varicela Lesiones maternas una semana
zoster antes o después del paito
Treponema Elevado riesgo, sin cuidado
pallidum prenatal, sin serología
Streptococcus del Madre colonizada
grupo B.
Madre sin cultivo pero con:
menos de 37 semanas de
gestación, más de 18 h de
ruptura de membranas, fiebre o
antecedente de un producto
previo con enfermedad por S.
del grupo B o bacteriuria por el
germen.______________________
Prevención
Tratar de diferir el parto
Investigación cuidaáosa de
signos de infección en el
neonato
Tratamiento antirretroviral simple
o en combinación para el niño
Vacunar a la maare susceptible
antes de egreso hospitalario
Inmunoglobulina para varicela
más acidovir para el recién
nacido
Antibióticos intraparto
Comentario
Se pretende la transferencia de
anticuerpos
Se recomienda cesárea en lesiones
activas o infección primaria tardía en
el embarazo
Es recomendable la prevención con
medicamentos en la madre durante el
embarazo.
En madres de alto riesgo, repetir
estudio en el tercer trimestre y en el
parto
Pueden presentarse mayor número de
formas taráías áe la enfermedad en el
producto.
Las recomendaciones varían de
acuerdo al área geográfica y datos
epidemiológicos (ver capítulo
correspondiente)

Como m edidas profilácticas contra la infección por
protozoarios deberá insistirse a las madres gestantes en que
eviten el consum o de carne cruda o mal cocida, lavar
perfectamente frutas y verduras antes de ingerirlas crudas,
así como el contacto con heces de felinos, a fin de que no
aumente su riesgo de adquirir la infección por toxoplasma.
Para prevención de infección por CMV se recomienda
lavarse las manos después de tener contacto con secreciones
y orina de lactantes.
Un seguimiento pediátrico por especialistas es necesario
para identificar y tratar oportunam ente las deficiencias
cognoscitivas, motoras, visuales, auditivas y otras que se
presentan como consecuencia de estas infecciones.
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INFECCIONES DEL
SITIO QUIRÚRGICO Y
ASOCIADAS A PRÓTESIS
Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQX) continúan
sien d o el p rin c ip a l p ro b lem a en p a c ie n tes que son
intervenidos quirúrgicamente. Se estima que un 2-5% de
los 16 m illo n e s de p a c ie n te s que son in te rv e n id o s
anualmente desarrollarán una infección. Constituyen un 14%
a 16% de todas las infecciones nosocomiales.
Es necesario contar con sistem as estandarizados de
vigilancia para que los resultados entre los diferentes
hospitales sean evaluables. De acuerdo al Centro para el
control de enférmedades (CDC), para uniformar criterios,
de definición y registro de infección de herida quirúrgica
(IHQ) se acordó cambiar la palabra “herida” por “sitio”
quirúrgico, ya que herida solamente involucra la incisión.
DEFINICIONES
Infección incisional superficial del sitio quirúrgico
La infección superficial se presenta en los siguientes 30 días
después de la intervención quirúrgica, y solamente involucra
piel o tejido celular subcutáneo y al menos uno de los
siguientes debe estar presente:
1. Salida de material purulento, con o sin confirmación en
el laboratorio, de la incisión superficial.
2. Aislamiento de microorganismos de material obtenido
asépticamente (por punción aspiración) de tejido o líquido
de la incisión superficial.
3. Por lo menos uno de los siguientes síntomas de infección:
dolor o edema local, eritema o calor y apertura de la
Capítulo 81
incisión superficial en forma deliberada por el cirujano,
a menos que el cultivo de la incisión sea negativo.
4. D iagnóstico de infección por el cirujano o m édico
tratante.
No deben reportarse como infección superficial incisional,
ya que no cumplen los criterios de la clasificación: la
presencia de un absceso en un punto, con inflamación
mínima y descarga únicamente en los sitios de sutura, o
infección de una episiotomía o circunsición, o herida por
quemadura infectada
Infección incisional profunda del sitio quirúrgico
Se presenta en los siguientes 30 días al procedim iento
quirúrgico siempre y cuando no exista un implante, en cuyo
caso se considera hasta un año después del procedimiento.
La infección involucra tejidos profundos (fascia y capas
m usculares) de la incisión y por lo menos uno de los
siguientes.
1. Salida de material purulento de la incisión profunda, pero
no del órgano involucrado en el procedimiento.
2. Dehiscencia espontánea de una incisión profunda o que
es abierta por el cirujano en un paciente que tiene por lo
menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre >
38°C, dolor localizado, a menos que el cultivo del sitio
quirúrgico sea negativo.
3. Un absceso o evidencia de infección profunda en el
examen directo, durante una reintervención o estudio
histopatológico o examen radiológico.
844 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
4. D iagnóstico de infección profunda incisional por el
cirujano o médico tratante.
Si existen infección superficial y profunda incisional
concomitantes debe reportarse como infección incisional
profunda.
Una infección de órgano/espacio del sitio quirúrgico que
drena a través de la incisión debe reportarse como infección
incisional profunda.
Infección de órgano/espacio del sitio quirúrgico
La infección que se presenta en los primeros 30 días después
de la intervención si no existe un implante y dentro del primer
año si se coloca un implante.
La infección que involucra cualquier parte de la anatomía
(órgano o espacio) que no es la incisión que se realizó o
manipuló durante la intervención y por lo menos uno de los
siguientes datos:
1. Salida de material purulento de un drenaje que se coloca
mediante una abertura hacia el órgano o espacio
2. Presencia de m icroorganism os en cultivo obtenido
asépticamente de líquido o tejidos del órgano/espacio.
3. Un absceso o evidencia de infección que involucra el
órgano/espacio y que se encuentra en observación directa
durante una reintervención o por examen histopatológico
o radiológico
4. Diagnóstico de infección de órgano/espacio del sitio
quirúrgico por el cirujano o médico tratante.
Si el área alrededor de una herida efectuada para colocar
un drenaje se infecta, no es una infección de sitio quirúrgico,
debe considerarse como una infección de piel o tejidos
blandos de acuerdo a su profundidad.
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia
Antes del siglo XIX los pacientes desarrollaban comúnmente
infecciones postquirúrgicas. Posterior a la introducción de
las medidas de antisepsia por Joseph Lister, la morbilidad
disminuyó sustancialmente.
En México existen pocas publicaciones sobre la frecuencia
de ISQX. En el Instituto Nacional de Cancerología la razón
de ISQX durante 1993 y 1994 fue de 9.28 por 100 cirugías,
con razones mayores para las cirugías contaminadas y sucias
(17.28 y 21.5 respectivamente). En hospitales de segundo y
tercer nivel, del estado de Yucatán la tasa de frecuencia
acumulada fue de 2.6 infectados por 100 intervenciones
quirúrgicas y la densidad de frecuencia de infección fue de
4.3 porcada 10,000/días/paciente, durante 1996 y 1997. En
el periodo de 1993 a 1997 la densidad de incidencia por
100 egresos en el Hospital de Pediatría de Centro Médico
Nacional fue de 1.7 infecciones/100 días estancia.
En E.U. desde 1970 existe un Sistem a de V igilancia
Nacional de Infecciones Nosocomiales del CDC (NNIS),
que registra el número de infecciones en los hospitales de
ese país. De acuerdo a sus reportes, las ISQX ocupan el
tercer lugar en frecuencia. En E.U. se efectúan 27 millones
de procedim ientos quirúrgicos en el año, de los cuales
500,000 presentarán ISQX y prolongarán la estancia
hospitalaria en un promedio de 7.4 días, con un costo de
400 a 2,600 dólares por infección, representando un costo
anual de 130 a 845 millones por año.
La incidencia varía de acuerdo al tipo de hospital. Entre
1980 y 1982, en hospitales pequeños, de enseñanza, menores
de 500 camas, y de enseñanza mayores de 500 camas, se
reportaron tasas de 4.6, 6.4 y 8.2 por 1,000 egresos. Las
tasas también varían por servicios. Las más altas son en
cirugía cardiovascular (2.5 infecciones por 100 egresos),
cirugía general (1.9 por 100) y cirugía de trauma (1.1 por
100 egresos).
Las infecciones en niños son de 3.4 por 1,000 ingresos en
el Children ’s Hospital de Búfalo, 5.5 por 1,000 en Virginia
y hasta 11.9 por 1,000 en Boston. Las tasas para hospitales
pequeños, pequeños de enseñanza y grandes de enseñanza
fueron de 0.6, 0.8 y 1.6 por 1,000 egresos. Para recién
nacidos en los mismos hospitales son de 0.2, 0.4 y 0.7 por
100. Comparado con los adultos la tasa es 10 veces menor.
Los servicios con tasas más elevadas, son al igual que en
los adultos, la cirugía cardiovascular, neurocirugía, cirugía
general y ortopedia. Algunas variables han sido estudiadas
como posibles factores de riesgo. La más evidente es la edad,
a menor edad las tasas son mayores (38.4 vs 12.4 por 1,000
egresos). En niños menores de un año es de 2.7% vs. 0.3%.
Se reportan las mayores frecuencias en pacientes en terapias
intensivas, con estancia prolongada y cirugía prolongada.
No hay más evidencia de los factores de riesgo, pero tampoco
para suponer que las medidas de prevención que se aplican
en adultos no son útiles en niños
La mortalidad en los pacientes quirúrgicos que desarrollan
una infección nocosomial grave es del 77%.
El riesgo de desarrollar una infección del sitio quirúrgico
está afectado por el grado de contaminación microbiana del
sitio intervenido. Para tratar de estratificar el riesgo se ha
establecido la siguiente clasificación.
• Clase I. Herida limpia: involucra sitios donde no hay
inflamación y no se intervienen los tractos respiratorio,
gastrointestinal, genital y urinario. Además la herida
permanece cerrada, y de requerir drenaje es cerrado. Las
intervenciones por traumatismo cerrado deben incluirse
en este rubro si cumple con las características anteriores.
• Clase II. Herida limpia-contaminada: son aquellas donde
se interviene el tracto respiratorio, gastrointestinal, genital
o u rin a rio , pero bajo co n d ic io n es c o n tro la d a s y
generalm ente sin contam inación. Específicam ente,
o p eracio n es del tracto b iliar, ap én d ice, vag in a y
orofaringe, se incluyen en esta categoría, mientras no
haya evidencia de rupturas graves en la técnica quirúrgica
o evidencia de infección.
• Clase III. Herida contaminada: Incluyen heridas abiertas,
recientes, accidentales u operaciones con rupturas graves
 INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO Y ASOCIADAS A PRÓTESIS
en la técnica quirúrgica, o derrame de contenido del tracto
gastrointestinal. Intervenciones donde se involucre tracto
genitourinario con orina infectada» tracto biliar con bilis
infectada, o donde exista inflamación aguda no purulenta.
• Clase IV. H erida sucia-infectada: Incluyen heridas
antiguas, con tejido desvitalizado, cuerpos extraños o
contaminación fecal. Perforación de visceras o presencia
de pus durante la intervención. La definición sugiere que
el m ic ro o rg a n ism o c a u sa n te de la in fecc ió n
postoperatoria estaba presente antes de la intervención.
De acuerdo al tipo de herida se puede predecir el riesgo
de infección, el cual es de 1.5%, 7.7%, 15.2% y 40%
respectivamente para las clases I a IV, aún cuando reportes
recientes indican infección en 2.1%>, 3.3%, 6.4%) y 7.1%).
Debido a la diversidad de las tasas en los diferentes
reportes, al parecer, el tipo de herida no es el único predictor
de infección, ya que muchas variables están involucradas,
como la técnica quirúrgica, factores del hospedero, y desde
luego los sistemas de vigilancia y registro de infecciones
nosocomiales.
El cuadro 81-1 lista las características del paciente y de la
intervención que pueden influenciar el desarrollo de ISQX.
Características del paciente
En ciertas intervenciones, las características del paciente
posiblemente se asocian con un riesgo mayor de infección,
entre ellas están las siguientes: sitios remotos concomitantes
de infección o colonización, diabetes, tabaquism o, uso
sistémico de esteroides, obesidad (> 20% del peso ideal),
e x tre m o s de la ed ad , m a ln u tric ió n y tra n sfu sió n
perioperatoria de algunos derivados sanguíneos.
CUADRO 81-1. Características del paciente y de la
intervención que influyen en el riesgo para el desarrollo
de infección del sitio quirúrgico.
Edad
Estado nutricional
Diabetes
Tabaquismo
Obesidad
Infecciones a distancia
Colonización con microorganismos
Respuesta inmune alterada
Estancia hospitalaria preoperatoria
Intervención
Duración del lavado quirúrgico
Antisepsia de la piel
Rasurado preoperatorio
Preparación preoperatoria de la piel
Duración de la intervención
Profilaxis antimicrobiana
Tipo de ventilación en quirófano
Esterilización inadecuada de instrumentos
Material extraño en sitio quirúrgico
Drenajes auirúrgicos
Técnica quirúrgica
Pobre hemostasia
Falla para obliterar el espacio muerto
______ Lesión al tejido.______________________________________
845
Si la diabetes contribuye a la infección es controversial. Es
difícil eliminar otros factores de confusión. Se ha encontrado
que incremento en la cifra de glucosa (>200 mg/dL) en las 48
h previas a la intervención condiciona un mayor riesgo para
ISQX. Son necesarios estudios para determinar si el control
perioperatorio de la glucosa disminuye el riesgo de infección.
El tabaquismo retrasa la cicatrización y puede incrementar
el riesgo de infección. En un estudio prospectivo, el ser
fumador fue un factor de riesgo independiente para presentar
infección esternal y/o m ediastinal después de cirugía
cardiaca. En otros estudios también se ha reportado esta
asociación. La limitación ha sido la definición de tabaquismo
y fum ador activo en los diferentes estudios. Con una
definición estandarizada y estudios prospectivos se podrá
definir la participación de este factor.
Pacientes que reciben esteroides u otros inmunosupresores
en el preoperatorio están predispuestos a ISQX, pero los
datos a este respecto son contradictorios.
En ciertas intervenciones, la desnutrición proteico-calórica
severa se ha asociado con infecciones n osocom iales
postoperatorias, alteración para la cicatrización y muerte.
Si bien existen muchos argumentos teóricos para sostener
esta afirm a c ió n , no se ha en co n tra d o aso c ia c ió n
epidemiológica entre ISQX incisional y desnutrición, quizá
p o r fa lta de e stu d io s bien re a liz a d o s en to d as las
subespecialidades quirúrgicas. Un modelo de regresión
logística no demostró que la desnutrición previa fue un factor
independiente para el desarrollo de mediastinitis después
de intervención cardiaca.
Otro punto de discusión ha sido la renutrición mediante
nutrición parenteral total o alimentación enteral total. No se
han demostrado diferencias en las tasas de infección en
pacientes en los que se ha tratado de mejorar su estado de
nutrición con estas alternativas previas a la cirugía. Se
requieren de ensayos clínicos controlados para determinar
si el apoyo nutricio altera el riesgo de infección en
operaciones y pacientes específicos.
La estancia preoperatoria prolongada se ha sugerido
también como un factor de riesgo, pero más que un factor
en sí, es el reflejo de la severidad de la enfermedad o de
comorbilidades asociadas que requieren que el paciente
permanezca hospitalizado.
Colonización nasal con S. aureus.
Este patógeno se encuentra en un 20 a 30% en mucosa nasal
de individuos sanos. Por muchos años se ha tratado de
a so c ia r con la p re se n c ia de in fe cció n en p ac ien te s
quirúrgicos, ya que es uno de los patógenos involucrados
con mayor frecuencia. Un estudio reciente demostró por
análisis multivariado que dicha condición era el factor de
riesgo independiente más importante para el desarrollo de
infección en pacientes con cirugía cardiotorácica.
En un estudio se aplicó ungüento de m upirocina que
erradicar al microorganismo, sin embargo se utilizó un
control histórico para com parar el efecto, y si bien se
846 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
demostró una disminución en el número de infecciones,
puede ser que los grupos no sean comparables. En un estudio
prospectivo se estableció que en cirugía cardiaca, el estado
de portador de S. aureus fue de mayor riesgo para desarrollar
ISQX, pero no se tienen aún los resultados del uso de
mupirocina en la reducción de este riesgo.
Se ha reportado que la transfusión perioperatoria de
co m p o n e n te s sa n g u ín e o s a lo g é n ic o s que co n tie n en
leucocitos puede in crem en tar el riesgo de infección
bacteriana postoperatoria, incluyendo ISQX. En tres de cinco
ensayos clínicos controlados en pacientes som etidos a
resección electiva por cáncer de colon, el riesgo fue el doble
para aquellos que recibieron transfusiones, sin embargo
existieron por los menos 12 variables de confusión que
pueden tener influencia en esta asociación, por lo que el
riesgo puede ser muy bajo o incluso inexistente. Actualmente
no hay una base científica para recomendar que no se realice
transfusión perioperatoria en los casos que esté justificado.
Características preoperatorias
Baño previo a la cirugía
Un baño prev io con an tisép tico s dism in u y e la ñ o ra
microbiana de la piel. En un estudio con 700 pacientes, la
clorhexidina redujo la cuenta bacteriana nueve veces,
m ie n tra s que los ja b o n e s con y o d o -p o v id o n a o
tricloro carb an o la redujeron en 1.3 a 1.9 veces. Los
productos que contienen gluconato de clorhexidina requiere
de varias aplicaciones para lograr el m ayor beneficio
antim icrobiano, lo que llevaría a la recom endación de
múltiples baños, sin embargo no hay una evidencia definitiva
que demuestre que la disminución en la cuenta bacteriana
en la piel reduce las tasas de ISQX.
Retiro de cabello preoperatorio
El rasurado del sitio quirúrgico la noche anterior a la
intervención se correlaciona con un increm ento en las
infecciones, cuando se com para con el uso de agentes
depilatorios o el no rasurado (5.6% vs. 0.6%). El incremento
en el riesgo se debe a que se ocasionan pequeñas lesiones
en la piel que permiten un incremento en la colonización o
invasión de la flora residente o exógena. El rasurado
inmediatamente antes de la intervención también disminuye
el riesgo. Aunque el uso de agentes depilatorios también se
asocia con menor riesgo, pueden producirse reacciones de
hipersensibilidad. Algunos estudios incluso proponen que
dadas las frecuencias más elevadas de infección, el cabello
no debe retirarse, independientemente del método que se
utilice.
Preparado de la piel en quirófano
Un gran número de agentes antisépticos se utiliza para
preparar la piel en el sitio de incisión. Los iodóforos (yodo-
povidona), productos que contienen alcohol y gluconato de
clorhexidina son los agentes más comúnmente utilizados.
Ningún estudio ha comparado en forma adecuada y por
in te rv e n c ió n q u irú rg ic a e sp e c ífic a el uso de estos
antisépticos en relación con el riesgo de ISQX.
Los productos que contienen alcohol pueden tener: alcohol
etílico o isopropílico 60 a 80% por volumen en solución
acuosa, son baratos y fácilmente disponibles. Su efecto es
de los m ás rá p id o s, con ac tiv id a d g erm ic id a en
concentraciones de 70 a 90% contra bacterias, hongos y
virus, aunque no para esporas. Una desventaja potencial es
que es inflamable. Los iodóforos y gluconato de clorhexidina
tienen un amplio espectro en la actividad antimicrobiano.
En algunas comparaciones, el gluconato de clorhexidina ha
logrado mayores reducciones en la microflora de la piel, y
tiene m ayor activ id ad residual después de una sola
aplicación. No es inactivado por la sangre o proteínas séricas.
Los iodóforos pueden inactivarse por la sangre o proteínas
séricas, pero ejercen un efecto bacteriostático mientras se
mantengan en la piel.
La piel debe estar libre de contaminación visible, antes de
aplicar el antiséptico en círculos concéntricos, iniciando en
el área donde se hará la incisión. El área preparada debe ser
lo suficientemente grande para abarcar la incisión y los sitios
de drenaje si es necesario. Algunos reportes han incluido
variaciones en la preparación de la piel como son: retirar el
antiséptico después de su aplicación, utilizar una película
adhesiva con antiséptico, "pintar" la piel con el antiséptico,
hacer la limpieza con un equipo "limpio" en vez de estéril,
sin embargo, ninguna de estas modificaciones ha demostrado
que represente una ventaja clara.
Antisepsia preoperatoria de manos y antebrazos
Los miembros del equipo quirúrgico que tienen contacto
directo con el campo operatorio o con instrumentos estériles
realizan el lavado quirúrgico antes de colocarse la bata y
guantes estériles. El antiséptico óptimo deberá tener un
amplio espectro de actividad, actuar rápidamente y tener un
efecto duradero.
Los antisépticos disponibles para este lavado contienen
alcohol, clorhexidina, iodóforos, para-cloro-meta-xilenol o
triclosan. El alcohol es considerado el estándar de oro para
la preparación quirúrgica en diversos países europeos. Se
utiliza menos en Estados Unidos, donde se prefieren los
compuestos de yodo-povidona y gluconato de clorhexidina.
Sin embargo ya se mencionó que el alcohol tiene actividad
superior. Ningún agente está calificado como el ideal, y un
factor determinante es la aceptación por el equipo quirúrgico
y p e rso n a l del q u iró fan o d esp u és de u tiliz a rlo
frecuentemente. No hay estudios de evaluación del uso de
estos antisépticos y las diferentes tasas de ISQX.
Otros factores que se incluyen en este punto son: la técnica
del lavado, la duración, las condiciones de las manos y las
técnicas de secado y enguantado. Estudios recientes sugieren
que el lavado por 2 minutos es tan efectivo como el tradicional
de 10 minutos para reducir las cuentas bacterianas, pero la
duración óptima tampoco se ha establecido. El primer lavado
 INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO Y ASOCIADAS A PRÓTESIS
del día debe incluir una limpieza escrupulosa con cepillado
debajo de las uñas. No está claro si es necesaria esta misma
limpieza en lavados subsecuentes. El uso de uñas artificiales
favorece la colonización por gramnegativos. Si bien no hay
estudios sobre las uñas largas y el riesgo de infección, sin
duda, existe mayor probabilidad de ruptura en los guantes
con las uñas largas.
Tratamiento del personal con infección activa o
colonizado
Se ha informado la relación de brotes y personal quirúrgico
con infecciones activas o colonizado, (por ej. Adenovirus,
Staphylococcus resistente a meticilina, Streptococcus del
grupo A). Es importante establecer políticas para prevenir
la tran sm isió n a los pacien tes. El p erso nal debe ser
concientizado para reportar su enfermedad y puedan tomarse
las medidas necesarias, y no penalizarlo por estar enfermo.
Profilaxis antimicrobiana
La profilaxis antimicrobiana se refiere a la administración
de un agente antimicrobiano justo antes de la intervención
quirúrgica. Su función no es esterilizar los tejidos, sino
reducir la cuenta bacteriana por contaminación durante la
in te rv e n c ió n . N o es p e rtin e n te p ara re d u c c ió n de
contam inación postoperatoria. Habitualm ente se realiza
administración intravenosa. Se deben tomar en cuenta cuatro
principios para maximizar los beneficios de la profilaxis.
a) Utilizar un agente antibiótico para todas las operaciones
o tipos de operaciones donde se haya demostrado en
ensayos clínicos que las tasas de infección se reducen o
para aquellas intervenciones donde la infección del sitio
quirúrgico representaría una complicación muy grave.
b) Utilizar un agente que sea seguro, barato y bactericida,
con un espectro in vitro que incluya los contaminantes
más probables durante la intervención.
c) Iniciar la administración de la dosis inicial calculando
que la concentración bactericida de la droga sea alcanzada
en el tejido y suero en el momento que se haga la incisión
en la piel
d) Mantener los niveles terapéuticos de los antimicrobianos
en suero y tejidos durante toda la intervención y algunas
horas después del cierre quirúrgico. Ya que la formación
de coágulos se lleva a cabo en todas las heridas, los
niveles terapéuticos en suero son importantes, además
de los niveles en los tejidos. Las bacterias atrapadas en
la fibrina pueden ser resistentes a la fagocitosis y al
contacto de los agentes antimicrobianos que difunden
desde la herida.
La profilaxis antimicrobiana está indicada en todas las
intervenciones que involucren entrada a una viscera hueca
o cuando se instalan sistem as prostéticos. En ciertas
intervenciones lim pias-contam inadas, como resección
electiva de colon, resección an terior baja de recto, y
847
resección abdominoperineal de recto también se requiere
de profilaxis adicional llamada “preparación de colon”, para
vaciar el contenido intestinal y reducir las cuentas de
bacterias vivas. Esta maniobra incluye la administración de
enemas y agentes catárticos seguidos de administración oral
de antimicrobianos no absorbibles algunos días antes de la
intervención.
Existen dos intervenciones limpias en las cuales está
indicada la profilaxis: 1) cuando se inserta material protésico
intravascular o articular y 2) en cualquier intervención en la
cual la infección incisional o del lecho quirúrgico represente
un riesgo elevado para el paciente. Algunos ejemplos son la
colocación de marcapaso, revascularización de extremidades
y la mayoría de las intervenciones en neurocirugía.
En las heridas clasificadas como sucias o contaminadas
los pacientes no reciben profilaxis, ya que estarán recibiendo
antimicrobianos con indicación terapéutica.
Las cefalosporinas de primera y segunda generación se
utilizan ampliam ente como profilácticos. Son efectivas
contra grampositivos y gramnegativos. Son seguras, y su
costo es razonable. En particular, la cefazolina y la cefalotina
se utilizan ampliamente y pueden considerarse agentes de
primera elección en intervenciones limpias. Si el paciente
no puede recibir cefalosporinas por alergia a la penicilina
una alternativa es clindamicina o vancomicina.
En intervenciones del tracto intestinal bajo se requieren
de cefalosporinas de segunda generación con cobertura para
anaerobios (ej. C efoxitina), algunas alternativas son
aztreonam, o adicionar clindamicina o metronidazol.
Los aminoglucósidos rara vez se recomiendan de primera
elección. El uso rutinario de vancomicina no se recomienda
para ningún tipo de intervención. Algunas excepciones
pueden ser cuando se detecten brotes de mediastinitis o
infecciones incisionales por estafilococo resistente a
meticilina. La decisión de su uso debe tomarse en conjunto
con el equipo de cirugía y los especialistas en enfermedades
infecciosas.
Si la duración de la intervención quirúrgica se prolonga
se debe administrar otra dosis de antibiótico, de acuerdo a
los niv eles alcan zad o s por la droga, su vida m edia
aproxim ada y la concentración m ínim a inhibitoria del
patógeno que se desea cubrir. En general la dosis de
antimicrobiano debe administrarse no más de 30 minutos
antes de la incisión en la piel. Algunas excepciones son los
p acientes obesos que requieren de dosis m ayores de
antimicrobianos, pacientes que son sometidas a cesárea, en
las cuales se administra el antimicrobiano inmediatamente
después de pinzar el cordón um bilical, y en caso de
administrar vancomicina recordar que el tiempo de infusión
es de una hora.
Características intraoperatorias
Ventilación
El aire del quirófano puede contener partículas microbianas,
polvo, escamas de piel y gotas que se expulsan durante la
848 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 81-2. Antimicrobianos utilizados para profilaxis quirúrgica.
Tipo de cirugía
Cirugía de cabeza y cuello.
Sólo si involucra mucosa orofaríngea.
Cirugía gineco-obstétrica
Cesárea
Aborto
Cirugía gástrica-biliar y de colon
Gastroduodenal/biliar.
Gastroduodenal, incluyendo
gastrostomía endoscópica percutánea
(alto riesgo).
Biliar incluye colecistecomía
laparoscópica (alto riesgo)
Colangiopancreatografía retrógada
endoscópica.
Controversial: no se ha demostrado
beneficio.
Colorrectal, incluye apendicectomía
electiva
Urgencia
Ruptura de viscera
Cirugía cardiovascular
Solamente en los siguientes
procedimientos:
Reconstrucción de aorta
abdominal
Procedimientos en la pierna con
incisión de la ingle
Inserción de prótesis o cuerpo
extraño
Amputación de extremidaá
inferior por isquemia
Cirugía cardíaca
Cirugía de ortopedia
Artroplastia de cadena
______________ Profilaxis_____________
Cefazolina 2 gr IV (dosis única) o
cefalotina 1-2 gr IV o clindamicina
600-900 mg IV (dosis única) más
gentamicina 1.5 mg/kg IV dosis única
Cefazolina 1-2 gr o cefoxitina 1-2 gr o
cefotetan 1-2 gr o cefuroxima 1.5 gr IV
30 min antes de la cirugía
Cefazolina, misma áosis áespués áe
pinzar el cordón umbilical
1er trimestre en aborto áe alto riesgo
Pen G acuosa 2 millones de Ul IV o
doxicilina 300 mg vía oral
2a0 trimestre cefazolina 1 gr IV
Cefazolina o cefoxitina o cefalotina o
cefotetan (1-2 gr) o ceftizoxima o
cefuroxima 1.5 gr IV dosis única
Solamente en presencia de
obstrucción: ciprofloxacina 500 mg -
1gr vía oral 2 h antes del
procedimiento.
Ceftizoxima 1,5 gr IV 1 h antes,
píperacilina 4 g VI 1 h antes del
procedimiento.
Neomicina + eritromicina vía oral
Cefazolina 1-2 gr IV + metronidazol
0.5 g IV (dosis única) o cefoxitina o
cefotetan 1-2 gr IV
Cefoxitina 2 gr IV, después 1 gr IV c/8 h
por > 5 días. O clináamicina 600 mg
IV c/6 h + gentamicina 1.5 mg/kg IV
c/8 h > 5 días
Cefazolina 1-2 gr IV dosis única o
cefalotina 1-2 gr IV c/ 8 h por 1-2 días
o cefuroxima 1.5 gr IV dosis única c/8 h
por 1-2 áías
Misma aue la cirugía cardiovascular
Observaciones
La dosis se repite si la cirugía se prolonga
Alto riesgo: antecedente de enfermedad
pélvica inflamatoria, gonorrea o múltiples
parejas sexuales
Gastroáuodenal alto riesgo: obesidad,
obstrucción, disminución de ácido gástrico
motilidad gastrointestinal.
Biliar: con colangitis dar tratamiento no
profilaxis; biliar alto riesgo: >70 años,
colecistitis aguda, vesícula no funcional,
ictericia obstructiva.
La mayoría de los estudios muestran que
con un árenaje aáecuaáo se previene la
colangitis y sepsis y no hay beneficio con la
profilaxis.
Aún con sospecha áe obstrucción se indica
profilaxis.
Preparación colon:
l e' áía 10:00 am 4 I de solución electrolítica
áe polietilenglicol vía oral en 2 h.
2a0 día dieta líquidos claros
3er día 1:00 pm, 2:00 pm y 10:00 pm 1 gr áe
neomicina-!-Igr áe eritromicina vía oral.
4to día Ayuno a partir de las 24:00 h.
Las dosis únicas son tan efectivas como las
áosis múltiples. No se recomienda para
cateterización cardíaca. En prótesis
vavulares se suspenáe la profilaxis al retirar el
drenaje retroesternal o solamente 2 dosis
para puentes.
Generalmente se suspende al retirar el
drenaje.
 INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO Y ASOCIADAS A PRÓTESIS 849

CUADRO 81-2. Antimicrobianos utilizados para profilaxis quirúrgica (continuación).

Reemplazo total de articulación Cefazolina 1-2 gr IV preoperatorio y una
segunda dosis
Reducción total de fractura cerrada con Ceftriaxona 2 gr IV o IM dosis única
fijación interna

Cirugía y procedimientos de urología Cefazolina 1 gr IV una dosis, cefalotina

Limpia, sin implante 1 gr IV una aosis

Limpia, contaminada (senos
paranasales o nasofaringe)
Derivación ventriculoperitoneal
(aún en controversia)
Clindamicina 900 mg IV dosis única Alternativas amoxicilina/clavulanato 1.2 gr IV
o cefuroxima 1.5 gr IV más metronidazol
0.5 gr IV.
Cefalotina 1 gr IV c/ 8 h, cefuroxima 1.5 Se recomienda cuando las tasas de
g IV c/ 8 h, vancomicina 10 mg infección exceáen 15%, alternativa
intraventricular más gentamicina 3 mg TMP/SMX 160mg/800mg IV preoperatorio c/12
intraventricular. h por tres dosis.

Otros Cefalosporinas de primera o segunda

Cirugía de senos, herniorrafia. generación mismas áosis.

Herida traumática (excepto Cefazolina 1 g IV c/8 h o ceftriaxona 1

mordeduras). g IV c/24 h por > 5 áías áe acuerdo al
estado clínico.

respiración y el habla. El nivel de contam inación es
directam ente proporcional al número de personas en el
quirófano. Por la tanto deben disminuirse el número y el
m ovim iento del personal. En brotes por estreptococo
hemolítico del grupo A se ha documentado la transmisión
aérea.
Los quirófanos deben mantenerse en presión positiva con
respecto a corredores y áreas adyacentes. Esto evita la
entrada de aire de zonas limpias a zonas aún más limpias.
Todos los sistemas de ventilación o aire acondicionado deben
tener dos filtros en serie, con la eficiencia del primer filtro
mayor a 30% y el segundo mayor a 90%. Los sistemas de
ventilación convencionales hacen 15 cambios de aire filtrado
por hora, tres de los cuales (20%) deben ser aire fresco. El
aire debe introducirse por el techo y dirigirse hacia el piso.
Se han publicado las especificaciones de los sistemas de
ventilación en quirófanos, por el Instituto Americano de
Arquitectos en colaboración con el Departamento de Salud
y Servicios humanos en E.U.
Los sistem as avanzados de lim pieza de aire, como
irradiación ultravioleta o el flujo laminar no han demostrado
una inequívoca disminución en la tasa de infecciones en
todo tipo de intervenciones quirúrgicas, por lo cual su uso
no está recom endado de m anera general en todos los
hospitales.
Superficies
Las superficies (mesas, pisos, paredes, techos, luces) rara
vez están im plicadas com o fuente de patógenos en el
desarrollo de ISQX. Es im portante efectuar lim pieza
rutinaria de las superficies para reestablecer un ambiente
limpio después de cada intervención. No hay evidencia que
apoye el uso de desinfectantes para las superficies entre cada
cirugía, a menos que exista contaminación a simple vista.
Al final del día se aspira en húmedo el piso y se utiliza un
desinfectante. Debe tenerse cuidado en no poner el equipo
médico en contacto con las soluciones que se utilizan para
la limpieza y esterilización. No hay evidencia que apoye la
necesidad de cerrar un quirófano después de una cirugía
contaminada o sucia.
Los tapetes adhesivos a las entradas del quirófano no han
demostrado reducir el número de microorganismos en los
zap ato s o ruedas de cam illas y p o r tanto no tienen
implicación en el riesgo de ISQX.
Los muéstreos ambientales rutinarios del aire o superficies
en quirófano no están justificados y solamente se llevan a
cabo como parte de investigación epidemiológica.
La esterilización inadecuada del instrum enta] puede
resultar en brotes de ISQX. La esterilización puede llevarse
a cabo por vapor a presión, calor seco, óxido de etileno y
otros métodos. La importancia de vigilar periódicamente la
calidad de la esterilización sí se ha establecido. Es necesaria
la vigilancia m icrobiológica de los autoclaves de vapor
utilizando un indicador biológico.
Uniformes quirúrgicos
Este térm ino incluye pijam a quirúrgica, gorros, botas,
mascarillas, guantes y batas. Pocos estudios han evaluado
el uso de uniform es quirúrgicos e infecciones de sitio
quirúrgico.
No hay una recomendación específica acerca del lavado
de los uniformes quirúrgicos (en el hospital o fuera de él) ni
tampoco restricciones acerca de la limitación del área en la
cual puede ser utilizado. Las únicas recomendaciones son
que el lavado se efectúe de manera adecuada y la ropa se
cambie lo más pronto posible en caso de que se manche con
sangre y otros líquidos potencialmente infectantes.
El uso de c u b reb o ca s o m a sc a rilla s d u ra n te las
intervenciones es una práctica tradicional. Pocos estudios
han estudiado el costo beneficio y la eficacia del uso de
850 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
cubrebocas. El cubrebocas puede prevenir la boca y nariz
de la persona de salpicaduras accidentales, adem ás se
requeriría de lentes protectores para los ojos, para evitar
que los aerosoles y m aterial infectantes puedan tener
contacto con las mucosas.
Los gorros son baratos y pueden reducir la contaminación
del campo operatorio de microorganismos del cabello y
cuero cabelludo.
El uso de botas no ha demostrado disminuir el riesgo de
infección de sitio quirúrgico o la cuenta bacteriana en el
piso del quirófano. Protegen al personal de exposición a
sangre y líquidos durante la intervención. Deben utilizarse
en forma anticipada en todos los casos cuando se espere
contaminación con sangre (cirugía de trauma, ortopedia).
Los guantes estériles se utilizan para m inim izar la
transmisión de los microorganismos de las manos del equipo
quirúrgico al paciente y prevenir la contaminación de las
manos con la sangre y líquidos del paciente. Si el guante se
rompe, debe cambiarse tan pronto sea posible. El uso de
doble guante reduce el contacto con sangre y líquido en
caso de que se rompa el primer par.
Las batas y campos son para crear una barrera entre el
campo operatorio y las fuentes potenciales de bacterias. Las
batas se utilizan por todo el equipo quirúrgico y los campos
sobre el paciente. Es difícil por el gran número de productos
y material utilizado hacer una comparación en cuanto a
disminución del riesgo de ISQX. Independientemente del
material utilizado para su fabricación debe ser impermeable
a líquidos y partículas de virus.
Técnica quirúrgica y asepsia
Asepsia
La adherencia rigurosa a todos los principios de asepsia por
el personal que lleva a cabo el lavado quirúrgico es
fundamental para la prevención de las infecciones del sitio
quirúrgico. Otros que trabajan en estrecha colaboración,
como el personal de anestesia, también deben conocer estos
principios. Los anestesiólogos pueden llevar a cabo una
variedad de procedimientos invasivos como la colocación
de dispositivos intravasculares y cánulas endotraqueales y
la a d m in istra c ió n de m ed icam en to s in tra v e n o so s y
soluciones. La falta de adherencia a los principios de asepsia,
incluyendo el uso de jeringas y soluciones contaminadas,
han dado lugar a brotes postoperatorios.
La técnica quirúrgica excelente disminuye el riesgo de
ISQX. Dichas técnicas deben incluir el mantener hemostasia
efectiva preservando el volumen intravascular, previniendo
la hipotermia y los accidentes, cuidando los tejidos, retirando
el tejido desvitalizado, utilizando los drenajes y suturas en
la forma apropiada, eliminando el espacio muerto, y llevando
a cabo un cuidado postoperatorio adecuado. En general las
suturas de monofilamento tienen los efectos menores para
favorecer las infecciones. Los drenajes que se colocan a
través de una incisión operatoria incrementan el riesgo de
infección. La recomendación es instalar el drenaje en un
sitio distante con una incisión diferente.
El riesgo disminuye si el drenaje se mantiene con succión
cerrada, en com paración con el abierto. Los drenajes
cerrados pueden evacu ar los hem atom as y serom as
postoperatorios, pero el momento de retirar el drenaje es
importante ya que la colonización bacteriana del tracto del
drenaje incrementa progresivamente con el tiempo.
La hipotermia en pacientes quirúrgicos se define como
una temperatura central menor de 36°C, que puede resultar
de la anestesia, exposición al frío o enfriamiento intencional
como el que se efectúa para proteger el miocardio y el
sistema nervioso central durante la cirugía cardiaca. La
hipotermia puede contribuir al riesgo de infección al causar
vasoconstricción, disminución de la entrega de oxígeno al
espacio quirúrgico, y en forma subsecuente funcionamiento
inadecuado de la fagocitosis por los neutrófilos.
Duración de la intervención quirúrgica
En heridas limpias, las tasas de infección para intervenciones
de 1,2 y 3 horas son de 1.3%, 2. 7% y 3.6% respectivamente.
La form a en com o influye el tiem po quirúrgico en
favorecer la infección no está clara, pero existen las
siguientes propuestas
1. Incremento de contaminación en heridas con tiempos
quirúrgicos prolongados.
2. Incremento en tejido dañado por retracción secado y
manipulación
3. Incremento en la cantidad de sutura y electrocoagulación
em pleada, que dism inuye la resistencia local a la
infección.
4. M ayor supresión de las defensas locales por pérdida
sanguínea y choque.
Cuidado postoperatorio
El tipo de cuidado postoperatorio de la incisión depende si
hubo cierre primario (los bordes se reaproximan al final de
la intervención), se deja abierta para cierre posterior, o se
deja abierta para cicatrizar por segunda intención. Si hay
cierre primario la incisión se cubre con un apósito estéril
por 24 a 48 h. Después de 48 h, no está claro si debe cubrirse.
Si la incisión se deja abierta por unos días (cierre primario
tardío) el cirujano ha determinado que había contaminación
o que las condiciones del paciente no eran adecuadas para
el cierre primario, la incisión en esos casos se cubre con
gasas estériles. Si la incisión se deja abierta para cicatrización
por segunda intención, se cubre con gasas estériles húmedas
y un apósito estéril. Se recomienda que se utilicen guantes
y equipo con técnica estéril cuando se cambian las gasas y
apósitos de cualquier tipo de incisión quirúrgica.
MICROBIOLOGÍA
Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativa,
E scherichia coli y Enterococcus spp. son los agentes
 INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO Y ASOCIADAS A PRÓTESIS
etiológicos más comunes. En heridas que involucran tracto
respiratorio, genital, gastrointestinal, generalm ente hay
infecciones polimicrobianas, con organismos aerobios y
anaerobios.
En años recientes se ha notado un increm ento en la
frecuencia de gramnegativos, probablemente con relación
a los microorganismos con resistencia a los antimicrobianos.
Los h o n g o s, se re c u p e ra n de p a cie n te s con
in m u n o co m p ro m iso . E x isten alg u n o s re p o rtes que
m encionan gérm enes m ucho m enos frecuentes, como
Rhizopus rhizopodus, Mycobacterium chelonei, Rodococcus
bronquialis, Legionella pneum ophila. Siem pre que se
encuentren varios casos de infección por gérm enes no
comunes deberá iniciarse una investigación para descartar
que exista una fuente común de infección.
PATOGÉNESIS
La contaminación microbiana del sitio quirúrgico es el
primer paso para la infección. Cuantitativam ente se ha
d em o strad o que si la c o n ta m in a c ió n es de >105
microorganismos por gramo de tejido el riesgo es mucho
mayor, sin embargo la dosis de contaminantes requerida para
producir infección en caso de material extraño presente en
el sitio es mucho menor.
Los microorganismos pueden contener o producir toxinas
y otras sustancias que incrementan su capacidad para invadir
al hospedero, causar daño o sobrevivir en el tejido. Una de
las causas más frecuentes de falla orgánica multisistémica
es la sep sis in tra a b d o m in a l q u irú rg ic a . A lgunos
componentes, en particular las cápsulas de polisacárido,
inhiben la fagocitosis. C iertas cepas de clostridios y
estreptococos producen exotoxinas potentes que rompen las
membranas celulares o alteran el metabolismo celular, una
gran variedad de microorganismos incluyendo las bacterias
gram positivas producen glucocálix y un com ponente
asociado llamado “slim e”, que físicam ente protege a la
bacteria de la fagocitosis o inhibe la unión o penetración de
los antimicrobianos.
Fuentes de los diferentes patógenos
Los patógenos pueden ser endógenos y exógenos. Se
considera que una herida está sellada dentro de las primeras
24 h del procedimiento quirúrgico a menos que existan
drenajes, o se haya efectuado cierre por segunda intención.
Por lo tanto la mayoría de los patógenos se implantan en el
momento de la cirugía. La colonización por vía hematógena
o linfática está en discusión. Muy ocasionalmente la siembra
de gérmenes ocurre posterior a la cirugía.
Fuentes endógenas
La biota del paciente en el sitio de la incisión o áreas
contiguas es la que ocasiona el mayor número de infecciones.
Los estafilococos son los principales, por ser los residentes
de la piel, y se inoculan directamente durante la incisión o
851
CUADRO 81-3. Distribución de patógenos aislados
de infección de sitios quirúrgicos. NNISS* 1986-1996.
1986-1989 1990-1996
Patógeno
N=16, 727 N=17,671 '
E. coli 10 8
Enterococcus 13 12
Pseudomonas aeruginosa 8 8
Staphylococcus aureus 17 20
Staphylococcus coagulosa 12 14
negativa
Enterobacter spp. 8 7
Klebsiella pneumoniae 3 3
Candida albicans 2 3
Proteus mirabilis 4 3
Streptococcus spp. 3 3
*NNISS= Sistema d e Vigilancia Nacional d e Infecciones Nosocomiales.
manipulación subsecuente. La limpieza con un germicida
durante la preparación se realiza de rutina con el fin de
reducir la población de estos microorganismos. Si la piel
permanece colonizada, como por ejemplo en dermatitis, la
flora persiste y puede ser llevada al área operatoria. Durante
las ciru g ía s que no son lim p ias la ñ o ra del tra c to
gastrointestinal, respiratorio, genital y urinario pueden
contaminar el sitio de la intervención quirúrgica.
La flora endógena de sitios distantes también puede ser
una fuente de infección quirúrgica. Estudios han demostrado
que la microflora puede migrar de sitios distantes al sitio de
incisión. A dem ás la existencia de infección en sitios
distantes, como tracto urinario, piel o tracto respiratorio
también se asocian a incremento del riesgo de ISQX.
Patógenos exógenos
Las manos del equipo de cirugía pueden contaminar el sitio
quirúrgico por inoculación directa. Es por ello que se
requiere de lavado quirúrgico de las manos y del uso de
guantes. Si bien los guantes son un método efectivo para
p rev en ir la contam inación, se ha dem ostrado que la
perforación de los mismos ocurre muy frecuentemente hasta
en 30% de las intervenciones. Cuando existe un buen lavado
quirúrgico, se reduce de manera adecuada la flora en piel y
estas perforaciones no son importantes.
Además de las manos otros sitios son fuente exógena de
contaminación. El cabello y cuero cabelludo del personal
del hospital es fuente potencial de bacterias patógenas
incluyendo S. aureus y gramnegativos, sin embargo en muy
pocos casos se ha demostrado que sean causantes de la ISQX.
La nariz y orofaringe del personal en el quirófano también
se encuentran colonizadas y pueden eliminarse gotas durante
el habla, que llevan microorganismos. Lo más difícil ha sido
demostrar que esta misma flora es la causante de la ISQX,
ya que la flora es similar.
Los microorganismos en el ambiente se consideran no
patógenos o comensales, y raramente se asocian con infección.
Las micobacterias atípicas pueden recuperarse del polvo pero
no son causantes de ISQX, salvo circunstancias especiales.
Esporas de C. perfringes pueden recuperarse de los sistemas
852 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

de ventilación, pero al realizar la investigación en los casos
de infección por este microorganismo, generalmente se ha
demostrado un origen endógeno.
En raras circunstancias las superficies o soluciones pueden
estar involucradas en las infecciones. Algunos apósitos han
sido contaminados con C. perfringes y Rhizopus, y algunas
solucio n es con P seu d o m o n a s a eru g in o sa y Serratia
marcescens.
DIAGNÓSTICO Y VIGILANCIA
Gracias a la vigilancia se han desarrollado estrategias para
disminuir las ISQX. Una vigilancia exitosa depende del uso
adecuado de las definiciones, de los m étodos y de la
estratificación de las tasas de acuerdo a los factores de riesgo
Estratificación del riesgo
Existen tres categorías de variables que han demostrado su
utilizada como predictores confiables de riesgo para ISQX.
1) Los que estiman el grado de contaminación del sitio
quirúrgico.
2) Los que miden la duración de la intervención.
3) Los que miden la susceptibilidad del hospedero.
El primero corresponde a la clasificación de heridas, ya
mencionada y que se ha utilizado desde 1964 con revisiones
periódicas y actualizaciones por el CDC. Ya que en ocasiones
una herida puede clasificarse erróneamente, hacer un reporte
de la infección refiriéndose solamente a la clasificación
puede ser inadecuado. El CDC ha propuesto un índice de
riesgo de acuerdo a los puntos anteriores. La puntuación es
de 0 a 3 de acuerdo a la combinación de los tres factores.
Se calcula que el riesgo para pacientes con calificación de
0 es menor a 1%, para pacientes con calificación de 1 es de
5% , con c a lific a ció n de 2 in crem en ta a 15% y con
calificación de 3 de 20% (cuadro 81-4).
2.
Recomendaciones para la prevención
La Guía para la Prevención de la Infección del Sitio Quirúrgico
1999 da recomendaciones que están categorizadas de acuerdo
a la existencia de datos científicos, teóricos racionales y
aplicables.
Las recomendaciones en la categoría I, (incluyen 1A y IB),
son las aceptadas por los cirujanos, esp ecialistas en
enfermedades infecciosas y control de infecciones. Las
categorías IA y IB son aplicables y deben adoptarse en todos
los casos, solamente difieren en la fuerza de la evidencia
científica que las apoya.
Las recomendaciones en la categoría II tienen menos apoyo
en datos científicos, pero deben utilizarse en condiciones
especiales para problem as específicos. Para algunas
situaciones no existen recomendaciones, debido a que no
existe un consenso o a que no hay evidencia científica
suficiente que la apoye. Cada unidad hospitalaria debe
establecer recomendaciones en particular cuando no existan
publicaciones al respecto.
Categorías
Categoría IA. Se apoya fuertemente su implementación,
está basada en estudios experim entales, clínicos o
epidemiológicos bien diseñados.
Categoría IB. Se apoya fuertemente su implementación,
se basa en algunos estudios experimentales, clínicos o
epidemiológicos y en fundamentos teóricos.
Categoría II. Se sugiere su implementación y se apoya en
estudios clínicos o epidemiológicos.
Sin recomendación. Prácticas sin evidencia suficiente o sin
consenso.
Recomendaciones preoperatorias
1. Identificar y tratar todas las infecciones distantes al sitio
quirúrgico antes de la operación electiva, si es posible
posponer la intervención hasta que la infección en el
sitio distante se resuelva. Categoría IA.
No retirar el cabello a menos que interfiera con la
intervención. Categoría IA.
3. Si se retira el cabello, hacerlo inmediatamente antes de
la intervención y de preferencia con clips eléctricos.
Categoría IA.

CUADRO 81-4. Clasificación del estado físico. Sociedad Americana de Anestesiología.

Código Estado físico preoperatorio
1 Paciente sano
2 Paciente con enfermedad sistémica leve
3 Paciente con enferm edad sistémica severa que no es incapacitante
4 Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que pone en riesgo la vida
5 Paciente moribunao que se espera no sobreviva 24 h con o sin la intervención

CUADRO 81-5. índice de riesgo quirúrgico para infección de sitio quirúrgico propuesto por el CDC.
Clasificación de herida quirúrgica 0. Limpia o limpia-contaminada
1. Contaminada o sucia
Clasificación de ASA 0. ASA 1 y 2
1. ASA 3, 4 y 5
Duración ael procedimiento quirúrgico 0. Menos de la percentila 75 para lo calculado para un procedimiento en particular
______ 1. Mayor a la percentila 75 para lo calculado para un procedimiento en particular
 INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO Y ASOCIADAS A PRÓTESIS
4. Mantener control adecuado de los niveles séricos de
glucosa en pacientes diabéticos y evitar hiperglicemia
perioperatoria. Categoría IB:
5. Tratar de evitar el tabaquismo. Por lo menos instruir al
paciente para que no fume por lo menos 30 días antes
de la intervención electiva (incluyendo cigarrillos,
puros, pipa y otras formas de consumo de tabaco).
Categoría IB.
6. No evitar la transfusión de productos sanguíneos con el
fin de prevenir la ISQX. Categoría IB.
7. Solicitar que el paciente se bañe con un antiséptico por
lo menos la noche anterior al día de la inten'ención.
Categoría IB.
8. Lavar y mantener limpio el sitio de la incisión para retirar
la contaminación antes de efectuar la preparación de la
piel con antisépticos. Categoría IB.
9. Utilizar un antiséptico apropiado para la preparación
de la piel. Categoría IB.
10. Aplicar el antiséptico para la preparación de la piel en
ciclos concéntricos, hacia la periferia. El área preparada
debe ser lo suficientemente grande para extender la
incisión o crear nuevas incisiones o instalar drenajes si
es necesario. Categoría I.
11. Mantener hospitalizado al paciente previo a la cirugía
lo menos posible. Categoría II.
12. No hay recom endaciones para suspender el uso de
esteroides sistémicos antes de una intervención electiva.
Punto sin resolver.
13. No hay recom endación para increm entar el aporte
nutricional para pacientes quirúrgicos con el fin de
prevenirla ISQX: Punto sin resolver.
14. No hay recomendación para aplicar tnupirocina nasal
preoperatoria para prevenir ISQX. Punto sin resolver.
15. No hay recomendación para establecer medidas que
incrementen la oxigenación del espacio de la herida para
prevenir ISQX. Punto sin resolver.
Antisepsia de manos/antebrazos para miembros
del equipo quirúrgico
1. M antener uñas cortas y no u sar uñas artificiales.
Categoría IB.
2. Realizar lavado quirúrgico por lo menos por 2 a 5 minutos
utilizando el antiséptico adecuado. Efectuar el lavado
hasta los codos. Categoría IB.
3. Después de realizar el lavado, m antener las m anos
despegadas del cuerpo y hacia arriba (codos flexionados)
para que el agua escurra de las puntas de los dedos hacia
los codos. Secar las m anos con una toalla estéril y
colocarse la bata y guantes estériles. Categoría IB.
4. Limpiar debajo de cada uña antes de efectuar el primer
lavado quirúrgico del día. Categoría II.
5. No utilizar joyas ni reloj en manos o brazos. Categoría
II.
6 . No hay recomendación sobre el uso del esmalte de uñas.
Punto sin resolver.
853
Manejo del personal qu irú rg ico colonizado o
infectado
1. Educar y concientizar al personal con signos o síntomas
de enfermedades transmisibles para que reporte dicha
situación lo antes posible a su jefe y departamento de
fomento a la salud. Categoría IB:
2. E sta b le c e r p o lític a s bien d e fin id a s en cuan to a
responsabilidades cuando el personal tiene enfermedades
infecciosas transmisibles, estas políticas deben incluir a)
responsabilidad del personal para reportar su enfermedad
b) restricciones en el trabajo y c) efectuar el trabajo
posterior a la enfermedad. Las políticas también deben
identificar personas que tengan autoridad para suspender
a un trabajador. Categoría IB.
3. Obtener los cultivos apropiados y excluir al personal con
lesiones húmedas en piel hasta que reciban tratamiento
adecuado y curen. Categoría IB.
4. N o exclu ir en form a ru tin aria al personal que se
encuentra colonizado con m icroorganism os como S.
aureus (n a riz , m anos y otras p a rte s del cu erp o )
Streptococcus del grupo A, a menos que se le haya
relacionado epidemiológicamente con diseminación del
m icroorganism o dentro de la unidad hospitalaria.
Categoría IB.
Profilaxis antimicrobiana
1. Administrar tratamiento profiláctico solamente cuando
esté indicado, seleccionado con base en su eficacia sobre
los patógenos que ocasionen la infección de acuerdo al
sitio específico de la intervención y las publicaciones
sobre sus recomendaciones. Categoría IA.
2. A dm inistrar por vía intravenosa la dosis inicial del
m e d ic a m e n to , c a lc u la n d o que a lc a n c e su
co n c e n tra c ió n b a c te ric id a en te jid o s y su ero al
momento de la incisión. M antener el nivel terapéutico
del a g e n te en el su ero y te jid o a tra v é s de la
intervención y por lo m enos, unas cuantas horas
después de que se cierre la incisión en el quirófano.
Categoría IA.
3. Antes de intervenciones colorrectales adem ás de lo
anterior, preparar el colon con el uso de enem as y
catárticos. Administrar antimicrobianos no absorbibles
por vía oral en dosis divididas el mism o día de la
intervención. Categoría IA.
4. Para cesárea de alto riesgo, administrar el tratamiento
profiláctico inmediatamente después de que se pince el
cordón umbilical. Categoría IA.
5. N o u tiliz a r van co m icin a en form a ru tin a ria para
profilaxis. Categoría IB.
Intraoperatorio
1. M antener v en tila c ió n con p resió n p o sitiv a en el
quirófano con respecto a corredores y áreas adyacentes.
Categoría IB.
854 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
2. Mantener un mínimo de 15 cambios de aire por hora, y
por lo menos tres con aire fresco. Categoría IB.
3. Filtrar todo el aire, recireulado y fresco, a través de filtros
apropiados de acuerdo a las recomendaciones del Instituto
Americano de Arquitectos. Categoría IB.
4. Introducir todo el aire a través del techo en dirección al
piso. Categoría IB.
5. No utilizar radiación ultravioleta en el quirófano para
prevenir ISQX. Categoría IB.
6. Mantener las puertas del quirófano cerradas, excepto para
el paso de equipo, personal y paciente. Categoría IB.
7. Considerar efectuar los implantes ortopédicos en los
quirófanos con aire ultralimpio. Categoría II.
8. Limitar el número de personas que entran al quirófano al
personal necesario. Categoría II.
Limpieza y desinfección de superficies
1. Cuando exista contam inación visible con sangre o
líquidos corporales de superficies o equipo utilizar un
desinfectante aprobado para limpiar las áreas afectadas
antes de la siguiente intervención. Categoría IB.
2. No realizar lim pieza especial o cerrar un quirófano
después de intervenciones contam inadas o sucias.
Categoría IB.
3. No utilizar tapetes adherentes a la entrada del quirófano
o áreas individuales para prevención de infecciones.
Categoría IB.
4. Aspirar en húmedo el piso del quirófano después de la
últim a intervención del día, con un d esin fectante
aprobado por el hospital. Categoría II.
5. N o hay u n a re c o m e n d a ció n p ara d e s in fe c ta r las
superficies o el equipo utilizado en el quirófano entre
una intervención y otra, en ausencia de contaminación
visible. Punto sin resolver.
Muestreo microbiológico
1. N o h acer m uestreos am b ien tales de ru tin a en los
quirófanos. Efectuar los cultivos de superficies y aire
so la m e n te com o p a rte de una in v e stig a c ió n
epidemiológica. Categoría IB.
Esterilización del instrumental quirúrgico
1. Esterilizar todo el instrumental de acuerdo a las guías
publicadas. Categoría IB.
2. Realizar esterilización rápida solamente para reutilización
inm ed iata (p o r ejem plo si un in stru m en to se cae
a c c id e n ta lm e n te ). N o u tiliz a rla p o r ra z o n es de
conveniencia, como una alternativa a la com pra de
material o para ahorrar tiempo. Categoría IB.
Uniformes quirúrgicos y campos
1. Utilizar una mascarilla que cubre la nariz y boca para
entrar al quirófano si una intervención está a punto de
empezar o está en proceso, o si se tiene contacto con
instru m en to s esté rile s. U tiliz a rla durante toda la
intervención. Categoría IB.
2. Utilizar un gorro que cubra totalmente el cabello al entrar
al quirófano. Categoría IB.
3. No utilizar botas para prevenir ISQX. Categoría IB.
4. U tilizar guantes estériles cuando se efectuó lavado
quirúrgico. Ponerse los guantes después de la bata estéril.
Categoría IB.
5. Utilizar batas y campos que sean impermeables si se
mojan. Categoría IB.
6. Cambiarse los uniformes si se contaminan visiblemente,
están mojados o se contaminaron con sangre y material
potencialmente infectante. Categoría IB.
7. No hay recomendaciones sobre el sitio o cómo deben ser
lavados los uniformes, batas, o la utilización de esta ropa
fuera del área quirúrgica. Punto sin resolver.
Técnica quirúrgica y asepsia
1. Cumplir con los principios de asepsia al instalar dispositivos
intravasculares (catéteres), anestesia espinal o epidural, o
administrar drogas intravenosas. Categoría IA.
2. Abrir el equipo y las soluciones estériles inmediatamente
antes de su uso. Categoría II.
3. Manejar los tejidos suavemente, mantener hemostasia
efectiva, minim izar el tejido desvi'tal izado y cuerpos
extraños (suturas, tejido necrótico) y erradicar el espacio
muerto del sitio quirúrgico. Categoría IB.
4. Si el cirujano considera que el sitio quirúrgico está
densamente contaminado (Clase III y IV) dejar el cierre
primario retardado o dejar la incisión para cicatrización
por segunda intención. Categoría IB.
5. Si el drenaje es necesario, utilizar succión cerrada.
Colocar el drenaje a través de una incisión separada
distante de la incisión inicial. Retirar el drenaje lo antes
posible. Categoría IB.
Cuidado postoperatorio de la incisión
a. Proteger con apósito estéril 24 a 48 h la incisión que fue
cerrada por cierre primario. Categoría IB.
b. Lavarse las manos antes y después de cambiar el apósito y
cualquier contacto con el sitio quirúrgico. Categoría IB.
c. Si se cam bian los apósitos u tilizar técnica estéril.
Categoría II.
d. E ducar al p aciente y al fam iliar de los cu idados
apropiados de la incisión, síntomas de infección del sitio
quirúrgico y la necesidad de reportarlo inmediatamente.
Categoría II.
e. No hay recomendación sobre el uso del apósito después
de las primeras 48 h, ni sobre el momento adecuado para
bañarse. Punto sin resolver.
Vigilancia
a. U tilizar las definiciones del CDC para ISQ X ., sin
modificaciones para identificar pacientes con infección
hospitalizados y ambulatorios. Categoría IB.
 INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO Y ASOCIADAS A PRÓTESIS
b. Para pacientes hospitalizados (incluyendo reingresos)
utilizar la observación directa prospectiva, la detección
indirecta prospectiva o una com binación de ambas
durante la hospitalización del paciente. Categoría IB.
c. Si se establece vigilancia posterior al egreso del paciente
utilizar el método más adecuado de acuerdo a los recursos
disponibles y necesidades. Categoría II.
d. Para la identificación de casos en pacientes ambulatorios
utilizar un método de acuerdo a los recursos disponibles
y necesidades. Categoría IB.
e. A signar la clasificación de la herida al term inar la
intervención. Un miembro del equipo quirúrgico debe
establecer la clasificación. Categoría II.
f. Para cada paciente que es sometido a una intervención y
que es seleccionado para vigilancia, registrar todas las
v a ria b le s que p u ed en a so c ia rse con un riesg o
increm entado de ISQX (clasificación de la herida,
calificación de ASA, duración de la intervención, etc).
Categoría IB.
g. Calcular periódicamente las tasas para cada intervención
en específico, estratificadas por la variables que se
asocian con el mayor riesgo. Categoría IB.
h. Reportar adecuadamente, estratificadas y por tipo de
intervención, las tasas de ISQX al equipo quirúrgico. Esto
con el fin de establecer metas destinadas a la mejoría en
la calidad de las intervenciones. Categoría IB.
i. No hay recomendaciones sobre registrar las infecciones
de un cirujano en particular. Punto sin revolver.
INFECCIONES ASOCIADAS A PRÓTESIS
A pesar del indudable beneficio de las prótesis, todos los
dispositivos que son im plantados tienen el riesgo de
infectarse, con repercusiones serias sobre la morbilidad y
posibilidad de muerte.
Infecciones en prótesis articulares
El reemplazo articular es un procedimiento muy común. Se
calcula que alrededor del m undo se im plantan más de
800,000 prótesis de cadera al año. Este avance importante
se ve obstaculizado por el riesgo de infección del sitio
quirúrgico, o más aún de la prótesis misma.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de infección profunda en Inglaterra y los
Estados Unidos de 1969 a 1972 fue de 8.9% a 11%. En
años recientes ha disminuido a 0.6 a 2%, sobre todo en los
últimos años, cuando se han utilizado antim icrobianos
profilácticos y quirófanos con sistemas de flujo de aire
unidireccional. Las tasas de incidencia reportadas son de
1.4 infecciones/100 articulares-año.
El riesgo para desarrollar infección depende de varios
factores: presencia de artritis reumatoide, diabetes mellitus,
edad avanzada, infección distante, cirugías previas, y
complicaciones de la intervención. Otros factores potenciales
855
que pueden influir pueden ser la obesidad, tratam iento
inmunosupresor, desnutrición, duración de la intervención,
psoriasis, hemofilia, cáncer y hospitalización prolongada
previa a la cirugía.
Al parecer no hay diferencia en las intervenciones donde
se implantan prótesis con cemento o sin cemento.
Tipos de prótesis
Las tasas de infección pueden variar de acuerdo al tipo de
material protésico y articulación involucrada. En cirugía de
cadera se han reportado mayores tasas de infección con las
prótesis de Mc-Kee Farrar, y prótesis que contienen metal
en com paración con las prótesis de baja fricción y de
polietileno.
En cuanto a las prótesis de rodilla las tasas mayores se
reportan con las prótesis de bisagra, seguidas por las
e sta b iliz a d a s, luego las b ic o m p a rta m e n tale s y
tricompartamentales y finalmente las unicompartamentales
o doble unicompartamentales. Las tasas reportadas son
del 2%.
Para las articulaciones del codo la frecuencia de infección
es menor del 2%, sin reportes sobre el material utilizado, y
para la muñeca del 2% al 2.7%.
El reemplazo de la articulación del codo tiene un riesgo
mayor de infección con tasas de 3.3%» a 9%. Las condiciones
aso ciadas al reem plazo (a rtritis reu m ato id e, artritis
traumática con cirugías previas) han influido para mantener
las tasas más elevadas.
PATOGENIA
El desarrollo de la infección ocurre por a) siembras directas
a través de la herida, b) siem bras hem atógenas o c)
reactivación de una infección latente. Al igual que para las
ISQX los patógenos pueden ser endógenos (flora del
paciente) o exógenos (flora del equipo quirúrgico, ambiental
o implantes contaminados).
Cualquier bacteremia puede dar origen a infección por
siembras en la prótesis. La frecuencia de bacteremia se ha
reportado desde 0.29% a 30% de los pacientes que son
sometidos a reemplazo articular. Las infecciones se deben a
Staphylococcus aureus (46% ), estrep to co co s (23% ),
Staphylococcus epidermidis (8%) y gramnegativos (18%»).
Los sitios de origen identificados pueden ser el tracto
respiratorio, la piel, tracto urinario, y tracto gastrointestinal.
En un 23% de los casos no se logra identificar el punto de
origen de la bacteremia.
Si una infección se presenta durante la infancia o
adolescencia es más fácil que cure totalmente. En pacientes
mayores se encuentran frecuentemente reactivaciones de
infecciones antiguas. En todo paciente con antecedente de
o ste o m ie litis debe e v a lu a rse c u id a d o sa m e n te para
determinar la extensión del proceso y colocar la prótesis en
el momento más adecuado. En pacientes con tuberculosis,
es más difícil establecer el tiempo exacto para definir la
curación.
856 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
MICROBIOLOGÍA
Staphylococcus aureus y epiderm idis son los agentes
etiológicos más frecuentes. En los últimos años la frecuencia
se ha modificado debido al uso de tratamiento profiláctico.
La presen cia de Streptococcus del grupo v irid ans y
enterococos muestra la importancia de las bacteremias con
punto de p artid a o d o n to g én ico o g en ito u rin ario . La
frecuencia de infecciones por gramnegativos es de 17 a 21 %.
Solamente en 6% de los casos se han encontrado anaerobios.
Otras bacterias menos frecuentes son Salmonella spp,
Haemophilus influenzae, Yersinia enterocolitica, Listeria
monocytogenes, Mycoplasma hominis, Acinetobacter spp
y Gemella haemolysans. Afortunadamente las infecciones
debidas a Mycobacterium son raras. Las levaduras también
pueden ocasionar este tipo de infecciones. Si existe infección
por un hongo filamentoso deberá investigarse contaminación
del aire y revisar los sistemas de ventilación en el quirófano.
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de las infecciones asociadas a prótesis
constituye todo un reto. Debe diferenciarse de infección
superficial, pérdida m ecánica, hem atom a y osificación
heterotópica. El dato principal parece ser el dolor, que se
presenta en 90% de los pacientes. Si la infección se presenta
en el periodo agudo (menos de 3 meses del egreso) es más
probable que existan datos de respuesta inflamatoria sistémica,
con fiebre, leucocitosis, e incremento en la velocidad de
eritrosedimentación. Existe inflamación local con eritema e
induración, puede existir dehiscencia de la herida y drenaje
purulento. En infección que se presentan posteriormente (más
de tres meses) generalmente no hay fiebre, existe dolor que
nunca desapareció posterior a la cirugía y los estudios de
laboratorio pueden ser normales. Para diferenciar la pérdida
mecánica de la prótesis es útil conocer la evolución posterior
a la cirugía. En la infección generalmente no mejora totalmente
y persiste con algunos síntomas, principalmente dolor. Este
dolor dism inuye cuando se inicia la adm inistración de
antimicrobianos, en casos de problema mecánico el dolor se
incrementa con los movimientos y se alivia con el reposo. En
casos de hematoma puede haber una disminución en la cifra
de hemoglobina, pero el resto de los datos clínicos son iguales
(dolor, fiebre, incluso leucocitosis).
Siempre que existe sospecha de infección la artrocentesis
logrará demostrar el agente patógeno de 85 a 98% de los
casos. A veces la artrocentesis es negativa y esto no excluye
la infección, ya que puede ser que el material purulento se
localice entre la prótesis el hueso nativo, en la interfase de
cemento.
Si hay duda deberá efectuarse biopsia o aspiración guiada.
C om o au x ilia re s de g ab in ete se han u tiliz a d o los
artogramas, radiografías simples, gamagramas y ultrasonido.
Se han reportado sensibilidad y especificidad variable para
cada uno de ellos (60-80%), pero lo más importante es
establecer el diagnóstico definitivo, independientemente del
o los métodos utilizados.
TRATAMIENTO
Existen muchas controversias con respecto al tiempo de
tratamiento con antimicrobianos, vía de administración y
procedimientos quirúrgicos a realizar.
Se ha administrado tratamiento desde 4 semanas a 12
meses, solamente el 20% de los pacientes en los que no se
retira la prótesis cura y los estudios que efectúan una sola
cirugía (retirar y recolocar la prótesis en el mismo tiempo
quirúrgico) o dos cirugías son tan heterogéneos que en este
momento no se puede establecer una recomendación al
respecto.
Para prótesis de rodilla parece ser que si la duración de
los síntomas es menor a dos semanas, con aislamiento de
un patógeno grampositivo, ausencia de fístulas y drenaje de
material purulento y sin problema mecánico en la prótesis,
se puede salvar el implante sin cirugía.
PREVENCIÓN
Existen muchos estudios donde han evaluado la calidad del
aire en los quirófanos en relación con la disminución en las
tasas de infección. Parece ser un hallazgo constante que en
hospitales donde utilizaron flujo laminar, aire ultralimpio o
radiación con luz ultravioleta las tasas disminuyeron. No
hay duda de que el equipo quirúrgico es fuente de bacterias
y que un mejor sistema de limpieza de aire debe disminuir
las cuentas bacterianas, sin embargo existen reportes de
hospitales donde las tasas se mantienen bajas ( 1%) a pesar
de utilizar los sistemas de ventilación estándar, por lo que la
recomendación de utilizar un sistema ultraespec¡alizado no
se ha generalizado, sobre todo porque estos sistemas pueden
ser muy caros.
La recomendación sigue siendo que entre el menor número
de personal a los quirófanos, que se excluya a personal
m édico enferm o, que se lim ite la conversación y el
m ovim iento innecesarios, y que la presión dentro del
quirófano sea positiva con relación a las áreas adyacentes.
En cuanto a la profilaxis antimicrobiana, se ha demostrado
en diversos estudios que cuando se utiliza disminuyen las
tasas de infección. Se han preferido las cefalosporinas de
primera generación, se administran inmediatamente antes
de la incisión y el beneficio es el mismo si se utilizan por 24
h o se prolongan por 7 días. No hay un acuerdo con respecto
al uso de antimicrobianos locales, ya sea en irrigación o en
mezcla con el cemento. Si bien en algunos estudios se
disminuyó la tasa de infección al utilizar cemento con
gentamicina en polvo (1.6% vs. 0.37%) existe el riesgo de
reacciones alérgicas contra el antim icrobiano, lo cual
obligaría a retirar la prótesis y la otra es que la gentamicina
no es de primera elección para cubrir Staphylococcus.
INFECCIÓN EN PRÓTESIS VALVULARES
CARDIACAS
El reemplazo de las válvulas nativas ha sido un gran avance
en la cirugía cardiovascular. Se calcula que cada año se
 INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO Y ASOCIADAS A PRÓTESIS
colocan 100,000 válvulas artificiales en los E. U. A. La
endocarditis de válvula protésica es uno de los problemas
más importantes.
EPIDEMIOLOGÍA
Se han reportado tasas de 0 a 9.52%, con una tasa global de
2.34%). La endocarditis temprana (en los primeros 60 días)
tiene igual frecuencia que la endocarditis tardía. Unicamente
se la logrado la disminución de la endocarditis temprana a
lo largo de los años, lo que se ha considerado secundario al
uso de antibióticos profilácticos, mejoría en las técnicas
quirúrgicas y cuidado m édico preoperatorio, así como
intervención quirúrgica oportuna.
Tipos de prótesis valvulares
Pueden ser de plástico, metal o bioprótesis con estructuras
de tejido heterólogo u homólogo. La válvula mecánica tiene
m ayores p ro b lem as tro m b o em b ó lico s y req u iere de
a n tic o a g u la c ió n c o n tin u a , en co m p a ra c ió n con las
bioprótesis. Inicialm ente se había considerado que las
bioprótesis porcinas tenían tasas menores de infección, pero
en estudios recientes no se han encontrado diferencias.
PATOGÉNESIS
La división en endocarditis temprana y tardía es arbitraria
pero se fundamenta en la patogenia. Al existir contaminación
bacteriana durante el procedimiento quirúrgico el paciente
presentará los síntomas de infección en los siguientes dos
meses y muy raramente después de los 12 meses. El origen
de los microorganismos es variable, puede ser el área que
se repara del corazón (60% ), o la prótesis (51%). Los
m icro o rg an ism o s m ás com unes son e stafilo co co s y
difteroides, los cuales además de representar la flora normal
de la piel y ser potenciales contaminantes del aire, son los
principales agentes etiológicos de endocarditis. Es difícil
establecer el origen preciso de estos microorganismos. Otro
mecanismo es la siembra hematógena a partir de un foco
distante, estos sitios incluyen catéteres intravenosos,
neumonía, infección de la herida quirúrgica, infección de
vías urinarias y caries dental.
La participación de contaminantes en el aire parece ser de
menor importancia. Existen reportes de brotes de infección por
Aspergillus spp que se encontró en los sistemas de ventilación.
La otra fuente importante de bacterias exógenas es la
circulación extracorpórca. En un solo estudio se encontró que
en 75% de los p acientes que fueron som etidos a un
procedimiento cardiovascular, el sistema estaba contaminado,
a pesar de ello, solamente hubo dos casos que presentaron
bacteremia y en los que se recuperó el mismo microorganismo
de la sangre, la bomba y otros sitios infectados.
MICROBIOLOGÍA
Los agentes más frecuentes son S. epidermidis en 32%, S.
aureus 10%, estreptococos 19%, enterococos 6%, bacilos
857
gramnegativos 8%, difteroides 6%, y hongos 6%. Una gran
diversidad de agentes poco comunes se ha encontrado en
reportes ind iv id u ales (H a em o p h ilu s, A ctin o b a cillu s,
Cardiohacterium).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Los casos de endocarditis de válvula protésica son idénticos
a los de endocarditis de válvula nativa. La fiebre, la aparición
de soplo, y embolización sistém icas son los datos más
importantes, pero incluso pueden estar ausentes y no eliminar
el diagnóstico. El clínico debe ser muy agresivo para eliminar
el diagnóstico y prevenir el progreso de la enfermedad que
lleva a desprendimiento de la válvula e insuficiencia cardiaca
congestiva grave. Si un paciente presente en el seguimiento
anemia, leucocitosis, hematuria y petequias, deben tomarse
hemocultivos y excluir el diagnóstico, aún si no hay fiebre.
Deberán tomarse hemocultivos seriados (de 5 a 8), cada
treinta minutos. Los cultivos se vigilarán por periodos
mayores a los habituales, con el fin de detectar el desarrollo
de patógenos fastidiosos y hongos (hasta por 28 días).
El ecocardiograma es útil para detectar la presencia de
vegetaciones. El ecocardiograma transesofágico es superior
al transtorácico para visualizar vegetaciones, dehiscencia
de la v álv u la y absceso in tra m u ra l. Se rep o rta una
sensibilidad de 82 al 95%).
También debe tenerse cuidado para no sobrediagnosticar
endocarditis, ya que un solo hemocultivo positivo no es
suficiente para establecer el diagnóstico en ausencia de otros
signos y síntomas clínicos.
TRATAMIENTO
El tratamiento es más difícil que para la endocarditis de
v á lv u la n a tiv a, aunque los p rin c ip io s son ig u ales.
Inicialmente se administran antimicrobianos intravenosos
para alcanzar los mayores niveles bactericidas en suero. El
primer tratamiento es empírico y posteriormente se indica
el tratamiento específico de acuerdo al resultado de cultivo.
Si se sospecha de Staphylococcus resistente a meticilina
d eb erá a d m in istra rse v an c o m ic in a en sin e rg ia con
rifampicina, gentamicina o los tres, ya que se han reportado
tasas mayores de falla terapéutica con vancomicina sola. Al
seleccionar el tratamiento deberán considerarse sus efectos
tóxicos ya que el paciente deberá recibirlo por 6 semanas.
El tratamiento quirúrgico es una parte importante. Las
indicaciones son las mismas que para endocarditis de válvula
nativa: embolización, descompensación hemodinámica, e
infección no controlada. Generalmente en infecciones por
hongos la cirugía es necesaria para la curación.
PREVENCIÓN
Existen m uchos factores involucrados. Las m edidas
p reventivas se han encam inado a 1) la intervención
quirúrgica y 2) la profilaxis antim icrobiana durante el
periodo preoperatorio y durante los procedimientos que
condicionan bacteremia.
858 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
En cuanto a la intervención quirúrgica los principios
generales son los mismos en relación con el sistema de aire
utilizado, descontam inación de la piel p reoperatoria,
adecuada técnica quirúrgica, etc. Aunque se mantienen todos
los estándares recom endados de aire lim pio para los
quirófanos, la cirugía cardiovascular m erece m ención
especial. Entre mayor tiempo se encuentre el paciente en
circulación extracorpórea, mayor será la exposición de su
sangre a contaminantes del aire (900 unidades formadoras
de colonias para una cirugía de una hora). Periódicamente
deben revisarse los sistem as de ventilación y ante la
existencia de un número mayor de infecciones en estos
pacientes hacer una investigación exhaustiva de la posible
fuente.
Para la profilaxis antimicrobiana se utilizan cefalosporinas
de p rim era g e n e ra c ió n , h a b itu a lm e n te c e fa z o lin a o
cefalotina. La vancomicina se reserva para pacientes con
alergia corroborada a las penicilinas. Es importante que al
efectuarse procedimientos que condicionan bacteremia el
paciente reciba el esquema recomendado por la Asociación
Americana de Cardiología (American Hearí Association).
INFECCIONES EN SISTEMAS DE DIÁLISIS
Los pacientes que tienen enfennedad renal terminal requieren
para la sobrevida sistemas de hemodiálisis o diálisis peritoneal.
La bacterem ia y la peritonitis respectivam ente, son las
principales infecciones en estos sistemas.
EPIDEMIOLOGÍA
La mayoría de los pacientes con enfermedad renal terminal
son considerados como inmunocomprometidos. Los factores
de riesgo para infección local varían de 6 a 22% y para
bacteremia es de 1.7% a 13%), dependiendo del tipo de
acceso vascular. La tasa de mortalidad para infecciones en
la fístula es de 17%. El riesgo es el doble si la fístula es
femoral, en comparación con la fístula braquial. Pero más
que el sitio donde esté instalada la fístula es el material de la
m ism a. A ctu alm en te existen d iv erso s tipos: fístu las
a rte rio v e n o sa s, in je rto s p ro s té tic o s y c a té te res
intravasculares. Las tasas menores de infección y mayor
duración del d isp o sitiv o corresp o n d en a las fístu las
arteriovenosas (una fístula para 6 años en 90% de los
pacientes y tasa de infección del 2%). Sin embargo, debido
al calibre inadecuado hasta un 30%) de los pacientes
req u ieren de otro tip o de d isp o sitiv o s (h o m ó logos,
h e te ró lo g o s o s in té tic o s). De e llo s, las fístu la s de
politetrafluoretileno son las de mayor duración.
En pacientes que se encuentran en diálisis peritoneal
continua ambulatoria también depende del sistema utilizado
para la diálisis, las tasas se reportan desde 1 episodio c/58
pacientes-mes hasta 1 episodio c/548 pacientes-mes. Las
tasas menores se han encontrado en pacientes con sistemas
de doble bolsa o Y. Otro factor que favorece la presentación
de peritonitis es el ser portador nasal de Staphylococcus spp.,
son pocos los e stu d io s donde han d em o strad o que
efectivamente la cepa que ocasiona la infección en peritoneo
corresponde a la que coloniza la mucosa nasal.
PATOGÉNESIS
La infección del injerto puede ocurrir tanto temprana como
tardíamente. En la infección temprana (menos de 3 meses)
el mecanismo es la contaminación quirúrgica tanto como
rupturas y colonización subsecuente. Estos injertos deben
retirarse en todos los casos. Las infecciones tardías pueden
deberse a contaminación del implante durante la cirugía,
inserción de agujas contaminadas o siembras hematógenas
con ruptura endotelial. La presencia de hematoma local o
tejido desvitalizado y flebitis de la fístula incrementan el
riesgo de infección.
MICROBIOLOGÍA
Los gérmenes más comunes son los grampositivos (80%),
incluyendo S. epidermidis, S. aureus y estreptococos. Los
gramnegativos son menos frecuentes (20%). Otros gérmenes
son muy poco frecuentes (hongos y anaerobios).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las infecciones localizadas incluyen infección alrededor del
injerto con celulitis, hematoma infectado o pseudoaneurisma
infectado. Si el paciente desarrolla bacterem ia pueden
presentarse otras complicaciones como émbolos pulmonares,
endocarditis y osteomielitis. La bacteremia se presenta en
la m itad o m ás de los caso s de in fec ció n local.
Lamentablemente hasta 30% de los pacientes con infección
local no presentan síntomas. Si hay fiebre deberá investigarse
infección local aunque no existan datos locales de infección.
TRATAMIENTO
Generalmente para lograr la curación se requiere del retiro
de la fístula o dispositivo. En algunos casos se ha sugerido
que el paciente puede curarse únicamente con el tratamiento
antimicrobiano si sus condiciones son estables y el germen
identificado es de baja virulencia, sin embargo este abordaje
terapéutico es riesgoso.
La elección del tratamiento depende del agente identificado
y el tipo de infección.
PREVENCIÓN
Las fístulas arteriovenosas constituyen un gran progreso en
el tratam iento de pacientes que requieren hemodiálisis.
Aquellos que no tienen lugar adecuado para una fístula son
candidatos a la instalación de catéteres, los cuales también
tienen buenos resultados.
El proceso de instalación de la fístula es muy importante
y debe efectuarse con sumo cuidado. A lgunos grupos
médicos utilizan profilaxis para estafilococo durante los dos
 INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO Y ASOCIADAS A PRÓTESIS
meses siguientes a la instalación de la fístula, pero sus
resultados no han sido evaluados en la forma adecuada y no
existe evidencia de una disminución de las infecciones. El
riesgo de utilizar antimicrobianos por tiempo prolongado
es la aparición de cepas resistentes y el cambio de la etiología
a otros microorganismos menos frecuentes.
Se ha reportado que los pacientes portadores de S. aureus
en nasofaringe tienen un riesgo m ayor para desarrollar
infecciones, es por ello que se han em pleado algunas
m edidas profilácticas com o son la adm inistración de
rifam picina o la aplicación de m upirocina nasal para
erradicar el estado de portador. Si bien estos tratamientos
han sido efectivos para la erradicación, las recurrencias
son frecuentes, lo cual obliga a mantener el tratamiento
por tiempo prolongado. Se ha reportado una disminución
en la frecuencia de bacteremias con esta intervención, sin
embargo no se ha dem ostrado en esos estudios que la
bacteria que se identificó en mucosa nasal fue la misma
que se encontró en sangre.
DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA
(DPCA)
Se calcula que existen más de 60,000 pacientes en el mundo
que se encuentran en DPCA. Su gran ventaja es que el
paciente puede realizarse la diálisis en su casa o trabajo. La
gran desventaja es el número de infecciones que se presentan
sobre todo en tratamientos prolongados. La mortalidad es
la misma que para pacientes en hemodiálisis, y con los
nuevos sistemas de desconexión, como el sistema en Y, la
necesidad de recurrir a la hemodiálisis por los procesos
infecciosos se ha disminuido.
EPIDEMIOLOGÍA
Las infecciones relacionadas a DPCA pueden clasificarse
en peritonitis, infección del sitio de entrada de catéter,
infección del túnel o infecciones combinadas. Diferentes
estudios han demostrado la existencia de infecciones hasta
en el 50% de los pacientes que utilizan DPCA por periodos
de cinco años o más. La tasa es de 1.3 episodios por paciente
por año. Las infecciones del sitio de entrada y del túnel se
reportan en 0.7 infecciones por paciente por año. La mayoría
ocurren durante el primer año y disminuyen después del
cuarto.
Los grupos de mayor riesgo son pacientes negros, niños,
adultos mayores de 60 años, portadores nasales de S. aureus
y pacientes con bajo nivel escolar y pobre cumplimiento
terapéutico. La segunda causa de m ortalidad en estos
pacientes es la infección.
Tipos de catéteres
Los dos catéteres más utilizados son el de Tenckhoff y el de
cuello de cisne Missouri, sin embargo no existen ensayos
clínicos que los comparen. Las técnicas utilizadas para
859
instalar el catéter también son importantes. Hasta el momento
no hay una recomendación en especial.
PATOGÉNESIS
La peritonitis con sistemas de DPCA es diferente de la
peritonitis postquirúrgica o espontánea. Los microorganismos
identificados provienen de la flora que coloniza la piel del
paciente. La mayoría de las infecciones son secundarias a
Staphylococcus coagulasa negativa. Estos microorganismos
tienen la particularidad de adherirse a diferentes dispositivos
y la presencia de la substancia conocida como “slime” los
protege de los antimicrobianos. Otras vías de entrada pueden
ser las com plicaciones abdom inales como perforación
intestinal o diverticulitis.
La presentación de casos por micobacterias sugiere un
tercer m ecanism o para la génesis de la infección. La
reactivación de un foco peritoneal latente puede ser la
responsable.
MICROBIOLOGÍA
Los gérmenes involucrados son similares a los que infectan
a pacientes en hemodiálisis, predominando Staphylococcus
epiderm idis y Staphylococcus aureus. Existen algunos
reportes de gérmenes poco frecuentes (hongos).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El periodo de incubación es de 6 a 48h. Los síntomas son
leves. El diagnóstico se establece con dos de los siguientes
datos: dolor abdominal, líquido de diálisis con más de
100 leucocitos/mm3 (predominio de neutrófilos) y cultivo
positivo de líquido de diálisis. Para algunos es suficiente
con el cultivo positivo.
Las infecciones del sitio de entrada del catéter se presentan
con eritema, secreción purulenta y otros datos de inflamación
local. Generalmente cuando están presentes siempre existe
peritonitis. Las infecciones del túnel del catéter se sospechan
cuando existe dolor, inflamación o rubicundez en el trayecto,
también pueden coexistir con las otras dos.
PREVENCIÓN
El avance más notable que ha influido en la tasa de infección
en pacientes con DPCA es el uso de sistemas en Y, los cuales
han disminuido la frecuencia de infecciones hasta 1 episodio
por 20 meses/pacientes. La educación del paciente y la
adherencia estricta a la técnica aséptica son fundamentales.
Se recomienda que el paciente no nade en ríos o lagos y
utilice baños públicos o baños de tina calientes. En el periodo
postoperatorio inmediato el manejo se recomienda que se
haga solamente por personal especializado.
Existen algunas m edidas terapéuticas encam inadas a
disminuir la colonización nasal de S. aureus. Se ha utilizado
rifam picina y m upirocina local. Con ambas se reporta
reducción de los episodios de peritonitis. El inconveniente
860 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
es el incremento de cepas resistentes a ambos agentes, e
inclusive la presentación de brotes.
No hay evidencia para recom endar cursos cortos de
tratamiento antimicrobiano para disminuir las infecciones
del sitio de entrada o del túnel, y aunque no se ha demostrado
el beneficio de la profilaxis en el momento de la instalación
del catéter, es una práctica común y se utiliza en la mayoría
de los centros hospitalarios.
TRATAMIENTO
En el prim er estudio que se envía al laboratorio deberá
efectuarse tinción de Gram para guiar el tratam iento
antimicrobiano. La recomendación es tratamiento local, los
antibióticos utilizados incluyen aminoglucósidos, penicilinas
y cefalosporinas. La mayoría de los casos responden sin
necesidad del retiro del catéter. Si a los cinco días la
evolución no es satisfactoria deberá investigarse presencia
de colecciones intrabdominales o considerar el retiro del
catéter.
INFECCIONES ASOCIADAS A IMPLANTES EN EL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)
Se utilizan im plantes en el SNC para instilar agentes
q u im io te rá p ic o s, salid a de líq u id o c e fa lo rraq u íd e o ,
monitorización de la presión intracraneana y algunas otras
indicaciones.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de infecciones de los sistemas de derivación
ventriculoperitoneal es de 2 a 31%. En niños se reportan las
tasas más elevadas, sobre todo en menores de un año.
Factores subyacentes como meningitis previa no influyen
en el riesgo de infección. Muchos factores del hospedero y
quirúrgicos se han im plicado en el increm ento de las
infecciones (incluyendo edad, etiología de la hidrocefalia,
tipo de derivación, exp erien cia del cirujano, tiem po
quirúrgico, estancia prolongada, preparación preoperatoria).
En algunos centros hospitalarios se ha logrado disminuir la
tasa a 1%, sin embargo no se ha tenido el mismo éxito con
las infecciones en pacientes pediátricos.
En cuanto al agente infeccioso se ha encontrado que las
cepas de Staphylococcus coagulasa negativa productoras de
"slime" son más virulentas y se asocian con mayor frecuencia
a fiebre, disfúnción del sistema y mayor número de fallas
terapéuticas.
MICROBIOLOGÍA
Los gérmenes más comunes causantes de infecciones de
sistem as de d eriv ació n y v e n tric u lo sto m ía s son los
Staphyloccus coagulasa negativa y Staphylococcus aureus
(60-70%) del total de las infecciones). Otros microorganismos
encontrados con menor frecuencia son los estreptococos
(enterococo, del grupo viridans y del grupo A), difteroides y
gramnegativos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La ependim itis v en tricu lar se m anifiesta por fiebre,
irritabilidad, cambios en el estado de alerta, disfunción
valvular, náusea y vómito. Solamente en 10% de los casos
se encuentran signos de peritonitis. Las complicaciones de
las derivaciones atriales incluyen fenómenos embólicos,
endocarditis, aneurismas micóticos, obstrucción valvular y
nefritis. Los catéteres peritoneales pueden condicionar dolor
abdominal vago, obstrucción intestinal, perforación de
viscera, y peritonitis aguda.
Las manifestaciones pueden ser muy inespecíficas y no
necesariamente se produce disfunción valvular acompañada
de infección.
Es necesario para establecer el diagnóstico obtener una
muestra de líquido cefalorraquídeo. La presencia de un
número incrementado de leucocitos, con predominio de
polimorfonucleares e hipoglucorraquia son sugestivos de
infección. Los cultivos deben efectuarse en todos los casos.
Si al hacer la punción el líquido que se obtiene es turbio y la
tinción de Gram muestra microorganismos no es necesario
esperar al cultivo para iniciar el tratamiento. En ocasiones
el citoquímico del líquido es normal, pero si el paciente tiene
fiebre deberá esperarse el resultado del cultivo.
TRATAMIENTO
El tratamiento actual es aún controversial. En la mayoría de
los casos se debe re tira r el sistem a de derivación y
administrar el tratamiento local, ya que la penetración de
los antim icrobianos disponibles para el tratam iento de
infecciones por Staphylococcus no es excelente. Antes de
administrar el tratamiento local debe tenerse cuidado en el
fármaco elegido, por la toxicidad y los efectos secundarios
que pueden p re se n ta rse con la a d m in istra c ió n
intraventricular.
La conducta actual apoya el retiro del sistema infectado,
instalar un catéter o dispositivo para la adm inistración
intraventricular de antimicrobianos y tomar cultivo de LCR
diario para evaluar la respuesta al tratamiento. Aún está en
debate el tiempo óptimo para reinstalar el sistema derivación.
Existen estudios que recomiendan la reinstalación entre el
7o y 10° día de cultivo negativo, sin embargo no existe una
co m p aració n de los tra tam ien to s y el tiem po de la
reinstalación del sistema.
PREVENCIÓN
Pocas m edidas preventivas han dem ostrado tener una
influencia clara. En caso de que se instale ventriculostomía
la recomendación en cambiarla a los 7 días y en un sitio
diferente, ya que se coloniza y se incrementa el riesgo de
in fe cció n . En el m anejo de las d e riv a c io n e s y
 INFECCIONES DEL SITIO QUIRÚRGICO Y ASOCIADAS A PRÓTESIS
v e n tric u lo sto m ía s debe e m p le a rse té c n ic a asé p tica
meticulosa.
El uso de profilaxis no ha demostrado disminuir las tasas
de infección, sin em bargo es una práctica utilizada en
muchos hospitales, habitualmente utilizan una cefalosporina
de primera generación que se administra antes de la incisión
y por menos de 24 h.
INFECCIONES DE PRÓTESIS EN EL TRACTO
GENITOURINARIO
Entre las prótesis en el tracto genitourinario se encuentran
los implantes de pene o los esfínteres artificiales de vejiga.
Frecuentemente el intestino es incorporado al tracto urinario
bajo para incrementar el tamaño de la vejiga. Las prótesis
peneanas son flexibles o con bisagra o un dispositivo
inflable. Se utilizan para el tratamiento de la impotencia por
diversas causas. Las tasas de infección se reportan de 0.5 a
3.5% para los im plantes prim arios y mayores para los
reimplantes.
PATOGENIA Y MICROBIOLOGÍA
Las infecciones se presentan por varios m ecanism os.
A lgunas veces existe clara relación con contaminación
durante el procedimiento quirúrgico y los microorganismos
aislados son estafilococos. Los segundos en frecuencia son
los enteropatógenos. Puede existir siembra hematógena o
extensión directa en infecciones tardías.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los pacientes pueden estar asintomáticos por años. Las
infecciones de prótesis de pene se presentan con drenaje
purulento, eritema, calor local o solamente como disfunción
o engrosamiento de la cápsula circundante. Típicamente las
infecciones son profundas y no superficiales.
TRATAMIENTO
Las in fe c c io n e s s u p e rfic ia le s pu ed en re sp o n d e r al
tratam iento antim icrobiano, las infecciones profundas
requieren de retirar la prótesis. El paciente recibe tratamiento
por dos semanas y el dispositivo vuelve a colocarse algunos
meses después. Desafortunadamente en algunas ocasiones
existe cicatrización y ya no puede colocarse otro dispositivo.
Si se decid e h acer reim p lan tació n tem prana deberá
considerarse el tratam iento antim icrobiano por tiempo
prolongado. Los datos disponibles para las recomendaciones
terap éu ticas son escasos y provienen de unos pocos
pacientes.
PREVENCIÓN
Los métodos recomendados para la prevención incluyen los
mismos factores que para otros procedimientos quirúrgicos,
como la preparación preoperatoria adecuada de la piel, la
técnica y la profilaxis antimicrobiana.
861
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INTRODUCCIÓN
La sepsis es un síndrome clínico en el contexto de una
infección severa y se ca ra c teriz a p o r u na resp u esta
inflamatoria sistémica y un daño tisular generalizado. En
este síndrome, la afección involucra a tejidos distantes del
sitio original de la infección los que exhiben signos
cardinales de inflamación que incluyen la vasodilatación,
incremento de la permeabilidad vascular y acumulación de
leucocitos, que son las bases anatom opatológicas del
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).
DEFINICIONES
El concepto de sepsis y la disfunción orgánica concomitante
es complejo e involucra múltiples definiciones que ameritan
consideración. Las definiciones de sepsis y disfunción
orgánica fueron desarrolladas en un consenso internacional
de expertos, las cuales son útiles al profesional médico para
determinar la severidad del cuadro, la monitorización clínica
de la progresión y la respuesta al tratamiento.
Síndrome de respuesta inflam atoria sistém ica
(SRIS)
Es una e n tid a d que d efin e a una co n d ició n clín ic a
caracterizada por una respuesta inflamatoria generalizada
que puede o no desencadenarse en respuesta a una infección.
Clínicamente el SRIS puede reconocerse por la presencia
de dos o más de los siguientes criterios:
Capítulo 82
SEPSIS
• Temperatura central (rectal, oral o sublingual) >38.5° C
ó <36° C.
• Taquicardia, definida como frecuencia cardiaca >2DE
de lo normal para la edad no debida a estímulos externos,
medicamentos o estímulos dolorosos; que persiste en
forma inexplicada por un lapso de 0.5 horas a 4 horas
• Bradicardia (en el caso de niños menores de 1 año)
definida como una frecuencia cardiaca <10 percentil para
la edad que no es debida a estímulo vagal externo, drogas
18 bloqueadores o cardiopatía congénita; que persiste en
forma inexplicada por un lapso de 0.5 horas
• Frecuencia respiratoria, >2DE de lo normal para la edad
o necesidad de ventilación mecánica para un proceso
aguda no relacionado con enfermedad neuromuscular de
base o procedimiento de anestesia general.
• R ecuento de leucocitos elevado o dism inuido (sin
relación con administración de quimioterapia) para la
edad, o recuento de neutrófilos inmaduros > 10%.
Entre las causas no infecciosas del SRIS se encuentran
entre otras la hipoxia grave, traumatismos, quemaduras,
pancreatitis. Cuando la causa del SRIS es una infección
documentada o sospechada se configura el diagnóstico de
se p sis. S egún la edad del p a c ie n te , su c o n d ic ió n
inmunológica de base y el tipo y número de patógenos
causales, se escalonan diferentes definiciones desde la
entidad m enos grave (bacterem ia) hasta la de m ayor
gravedad (choque séptico).
864 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

Bacteremia - PA<percentil 5 o PA sistólica <2 DE para la edad o

Es la presencia de bacterias viables en la sangre.
Infección
La infección es el proceso patológico causado por la invasión
de tejidos, fluidos o cavidades corporales normalmente
estériles por microorganismos patógenos o potencialmente
patógenos. La definición es imperfecta. Un ejemplo es la
c o litis p o r C lo strid iu m d iffic ile el cual re su lta del
sobrecrecimiento de este microorganismo en el colon el cual
no es un sitio estéril. Además incluye síndromes clínicos
asociados con alta probabilidad de infección como las
p e te q u ia s o p ú rp u ras en n iñ o s con in e sta b ilid a d
hemodinámica, o fiebre, tos e hipoxemia en pacientes con
leucocitosis e infiltrados pulmonares.
Sepsis
SIRS asociada a infección documentada o sospechada.
Sepsis grave
- Requerimiento de soporte inotrópico para mantener PA
dentro de límites normales (dopamina >5^¿g/kg/min o
dobutamina, adrenalina o norepinefrina en cualquier
dosis) o
- Dos de los siguientes:
• Acidosis metabólica inexplicable: déficit de base >5
meq/L
• Incremento en lactato arterial >2 veces del límite
normal
• Oliguria (<0.5 ml/kg/h)
• Llenado capilar >5 seg
• Diferencia entre T central y periférica >3°C
Falla orgánica múltiple
Es la alteración de dos o más órganos (cuadro 82-1) en un
paciente con una enfermedad aguda grave como es la sepsis,
en la que la h o m eo sta sis no puede m a n ten e rse sin
intervención. Es útil para fiscalizar los cambios clínicos y
la respuesta a la terapia en los pacientes con choque séptico.

Sepsis asociada a uno de los sig u ien tes: disfunción

cardiovascular, síndrome de distrés respiratorio agudo o >2
disfunción de órganos distantes del sitio infeccioso. Los
criterios de disfunción orgánica se señalan en el cuadro 82-1.
Choque séptico
Sepsis más disfunción cardiovascular definida como la
presencia a pesar de reposición con fluidos isotónicos >40
ml/kg en 1 h de:
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de sepsis ha incrementado en las dos últimas
décadas a pesar de la introducción de nuevos métodos de
laboratorio que permiten un diagnóstico precoz de los
procesos infecciosos, de la disponibilidad de antibióticos de
mayor espectro antimicrobiano y de tratamientos novedosos.
Este hecho se relaciona con la mayor longevidad de la
población actual, de la mejoría en la sobrevida de los pacientes

CUADRO 82-1. Criterios de disfunción orgánica.

Disfunción cardiovascular
Disfunción respiratoria
Disfunción neurológica
Disfunción hematológica
Disfunción renal
Disfunción hepática
Presencia a pesar de reposición con fluidos isotónicos >40 ml/kg en 1 h de:
Hipotensión definida como PA<percentil 5 o PA sistólica <2 DE para la edad o;
Requerimiento de soporte inotrópico para mantener PA áentro de límites normales
(dopamina >5 jug/kg/min o dobutamina, aárenalina o norepinefrina en cualquier dosis) o
dos de los siguientes:
Acidosis metabólica inexplicable: déficit de base>5 meq/L
incremento en lactato arterial >2 veces del límite normal.
Oliguria (<0.5 ml/kg/h)
Llenado capilar >5 seg.
Diferencia entre temperatura central y periférica >3°C
p a 0 2/Fi02 <300 en ausencia de cardiopatía cianótica o enfermedad pulmonar
preexistente, o;
paC 02 >65 torr o 20 mm Hg por encima de la PC02 basal o;
Necesidad >50% de FI02 para mantener una saturación arterial de oxigeno > 92% o;
Necesidad de ventilación mecánica invasiva o no invasiva no electiva.
Glasgow < 11 o
Cambio agudo en el estado mental con un descenso del puntaje de Glasgow >3 puntos
del nivel basal.
Recuento de plaquetas < 80,000/mm3 o;
Disminución del 50% referente al nivel mas elevado del recuento de plaquetas en los
últimos 3 días (para casos de enfermos oncohematológicos) o;
Un índice internacional normalizado (INR) >2.
Creatinina sérica >2 veces del valor normal para la edad o;
El incremento doble de la creatinina sérica basal.
Bilirrubina total >4mg/dl (no aplicable a recién nacido) o;
incremento de ALT (TGP, transaminasa glutámico-pirúvica) >2 veces del límite normal para
ia edaá.
 SEPSIS
con traumatismos, quemaduras, inmunodeficiencias o cáncer
así como la de los recién nacidos prematuros. Así, entre los
años 1979 y 2000 la incidencia de sepsis en Estados Unidos
de América incrementó de 82.7 por 100,000 habitantes a 240.4
(incremento anual del 8%), siendo más notable el incremento
en el grupo etario de más de 65 años. En pediatría se ha
estimado en Estados Unidos de América una incidencia anual
de sepsis de 0.56 casos por 1,000. La incidencia anual de
sepsis severa es más alta en el grupo de niños menores de 1
año (5.16 casos p o r 1,000 p erso n as) d ism inuyendo
o ste n sib le m e n te a m edida que in crem en ta la edad,
observándose por ejemplo en niños de 10 a 14 años una
incidencia anual de 0.2 casos por 1,000 personas.
La incidencia de sepsis en Latinoamérica ha sido menos
estudiada. Sin embargo la incidencia sería mayor que en los
países del primer mundo. En México, estudios del Instituto
Nacional de Nutrición sugieren una incidencia de 100 casos
por 1,000 egresos en población adulta. La mayor incidencia
de sepsis comparada a países del primer mundo también se
observa en los grupos etarios pediátricos. Así mientras la
incidencia de sepsis neonatal en Estados Unidos de América
oscila entre 1 a 5 casos por 1.000 nacidos vivos, en México
la incidencia sería de 4 a 15 casos por 1,000.
La incidencia de sepsis varía también según se consideren
adm isiones de pacientes a sala general o a unidad de
cuidados intensivos. La incidencia de bacteremia o sepsis
en pacientes que se hospitalizan en unidad de cuidados
intensivos sería hasta 8 veces mayor comparada a los que
se hospitalizan en sala general. Igualmente la incidencia de
bacteremia o de sepsis variará dependiendo si se trata de
cálculos de población comunitaria u hospitalaria. En este
sentido aunque se ha observado en México gran variabilidad
en la índices de infección nosocomial según el tamaño de
los hospitales así como la complejidad de las enfermedades
tratadas en diferentes hospitales, la incidencia de bacteremia
nosocomial varía entre 1.54 a 3.18 por 100 egresos.
Hay condiciones y factores que favorecen la presentación
de un episodio bacterémico que culmina en sepsis, entre los
que se incluyen: edades extremas de la vida, malformaciones
congénitas, inm unodeficiencias hum orales y celulares
primarias o secundarias, trastornos metabólicos, desnutrición
avanzada, insuficiencia hepática grave, quem aduras e
in tervenciones q u irúrgicas que im plican apertura de
cavidades sépticas. Dentro del área hospitalaria, los pacientes
atendidos en las unidades de cuidados intensivos son
som etidos a diversos procedim ientos de diagnóstico y
tratam iento cruentos que elevan las tasas de infección
intrahospitalaria y en consecuencia de sepsis. De hecho se
puede considerar que la sepsis es la principal causa de muerte
en las unidades de cuidados intensivos. Dentro de los
factores de riesgo p rincipales de sepsis en pacientes
hospitalizados en unidades de cuidados intensivos están la
presencia de catéter central, nutrición parenteral, catéter
arterial, cánula endotraqueal. La complicación pulmonar es
de los factores más im portantes para el desarrollo de
865
síndrome séptico. Las tres escalas desarrolladas para predecir
el desarrollo de sepsis grave en unidades de cuidados
intensivos quirúrgicos son:
La escala de APACHE (RM =1.13 por unidad, 1C95 1.03-
1.24, p < 0.01),
La escala de ASA (RM =3.84 por unidad, 1C95 1.41- 10.4,
p<0.01) y
La cirugía abdominal (RM = 20.1, CI95 3.34-120, p< 0.001)
En un estudio sobre 3,078 pacientes de tres unidades de
cuidados intensivos y tres salas generales el 68% tenía dos
o más criterios de SRIS, el 17% desarrollaron signos de
sepsis, el 13%> tuvo sepsis grave y 3% choque séptico.
Los huéspedes inmunocomprometidos como los niños con
tumores sólidos o algún proceso hematológico, HIV/SIDA,
asplenia, inm unodeficiencias congénitas, m edicación
inm unom oduladora (incluyendo quim ioterapia), terapia
antibiótica crónica, o severa desnutrición tienen mayor riesgo
de desarrollar sepsis.
Los pacientes con anemia drepanocítica tienen particular
riesgo de desarrollar sepsis por organismos encapsulados.
Otros factores de riesgo incluyen la presencia de vías centrales,
incisión quirúrgica, quemaduras y traumas. Asimismo la
enfermedad cardiaca congénita o anormalidades del tracto
urinario son factores de riesgo para infección.
En el recién nacido existen factores matemos y del neonato
bien definidos que predisponen a la sepsis. Entre los factores
maternos se encuentran infecciones en la madre, alteraciones
o bstétricas com o ruptura prem atura de m em branas y
colonización asin to m ática del conducto vaginal con
gérmenes potencialm ente patógenos (Streptococcus del
grupo B, Listeria monocytogenes, Ureaplasma urealyticum,
Chlamydia trachomatis). Los factores neonatales están
íntimamente relacionados con los de la madre, pero se
pueden resaltar prematurez o bajo peso al nacer, hipoxia
neonatal, malformaciones congénitas y las alteraciones en
la respuesta inmunitaria relacionadas con la prematurez.
ETIOLOGÍA
La in fecció n b a c te ria n a es la causa m ás com ún de
sepsis y choque séptico. Los virus (com o adenovirus,
citom egalovirus, herpes-sim plex), protozoarios (como
Toxoplasma gondii, Plasmodium sp) y los hongos (como
Candida sp) también pueden estar involucrados como causa
de sepsis sobre todo en pacientes con inmunocompromiso
grave.
Las bacterias aisladas en los casos de sepsis tienen
variaciones de acuerdo con el tipo de pacientes que recibe
cada hospital, las condiciones especiales de los huéspedes
y la form a de a d q u isic ió n de la in fec ció n ya sea
intrahospitalaria o comunitaria (cuadro 82-2).
Los patógenos bacterianos invaden con frecuencia a
sujetos previam ente sanos, en tanto que las bacterias
comensales invaden epitelios alterados habitual mente en un
huésped con inmunocompromiso.
866 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 82-2. Agentes etiológicos según el lugar de Nacional Siglo XXI) ilustran acerca de la epidemiología
adquisición de ia infección y las características del predominante en hospitales de concentración (cuadro 82-3).
huésped. Como puede observarse, en la década de los años setenta
De la comunidad, S. aureus, N meningitidis,
era evidente el predominio de los bacilos gramnegativos;
niño sano S. pneumoniae, S. pyogenes, sin embargo, a partir de la década de los 90 se ha producido
E. coii, Saimoneiia sp. un cambio importante con un aumento progresivo de los
Intranosocomial, S. aureus meticiiino resistente, grampositivos, y ahora los cocos grampositivos ocupan el
niño sano SCN, Klebsiella pneumoniae,
E. coli, Enterobacter sp., primer lugar cuando se trata de problemas adquiridos en
P. aeruginosa. hospitales. Este fenómeno se ha encontrado en prácticamente
Niño inmunocomprometido S. aureus,, K pneumoniae, todos los hospitales del mundo y es posible que esté
SCN, P. aeruginosa, relacionado con el tipo de esquemas antibióticos empleados
Candida sp.
y el increm ento en la prev alen cia de infecciones de
Recién nacidos Klebsiella pneumoniae,
E. coli, Enterobacter sp., adquisición nosocomial.
Streptococcus agalactiae, En el cuadro 82-4 se muestra de manera comparativa las
Listeria monocitogenes______ bacterias identificadas en los casos de sepsis neonatal. A
principios de la década de los años ochenta predominaban
En términos generales las bacterias gramnegativas son los microorganismos gramnegativos, particularmente las
causantes del 50% de los casos de sepsis. A diferencia de enterobacterias (género Klebsiella - Enterobacter y E. coli).
los grampositivos, la gran mayoría de las bacteremias por No obstante, se han dado cambios bacteriológicos a finales
gram negativos se puede com plicar con choque séptico de los años ochenta y a principios de los noventa, de manera
mientras que solo el 5 al 10% de las bacteremias causadas que los g ra m p o sitiv o s (S ta p h y lo c o c cu s aureus y
por grampositivos se acompañan de esta complicación. Los Staphylococcus coagulasa-negativo) vuelven a cobrar
aislamientos bacterianos en hemocultivos durante el lapso im portancia y últim am ente ha p articipado el género
de 1968-1972 y 1990-1991 en el Hospital Infantil de México Enterococcus. En EE.UU. y en Europa el Streptococcus del
y lo encontrado en el Hospital de Pediatría (Centro Médico grupo B es el agente etiológico que con más frecuencia se

CUADRO 82-3. Bacterias aisladas en pacientes pediátricos.

HIM HIM HPCM SXXI
Microorganismos 1968-1972 1990-1991 1989-1993*
Número % Número % Número %
Gramnegativos 830 - 477 - 345 -

Klebsiella-Enterobacter 296 35,7 201 42.0 lll 32

Escherichia coli 2 15 25.9 103 21.5 79 23
Especies de Pseudomonas 195 23.5 61 12.8 42 12
Especies de Salmonella 70 8.4 62 13 45 13
Saimoneiia typhi - - 14 3 10 3
Especies de Proteus 32 3,9 3 0.6 3 1
Paracolon 14 1.7 - - - -
Especies de Shigella 3 0.4 1 0.2 - -
Serratia 3 0.4 - - - -
Brucella 2 0.2 17 3.5 4 1
BGN - - 6 1,2 18 5
O tro s - - 9 1,9 33 9.5

Grampositivos 180 . 590 . 579 -

Staphylococcus aureus 104 57.8 62 10.5 123 21
Staphylococcus coagulasa-negativo 27 15.0 242 41.0 264 45
Streptococcus pyogenes 12 6.7 3 0.5 9 1.5
Streptococcus viridans 3 1.1 22 3.7 35 6
Bacillus subtillis 4 2 .2 13 2 .2 20 3.5
Streptococcus pneumoniae 2 1.1 2 0.3 65 11

L e v a d u ra s (Candida) 21 11.7 224 38.0 28 5

Enterococcus - - 22 37.0 32 5.5
* Enero-Junio,
HIM: Hospital infantil d e M éxico
HPCMNSXXI: Hospital d e Pediatría, CMN "Siglo XXI"

CUADRO 82-4. Bacterias aisladas en sepsis neonatal
Microorganismos 1980-1985
Número
Staphylococcus coagulasa-negativo
Staphylococcus aureus
Especies de Klebsiella
Escherichia coli
Especies de Enterobacter
Especies de Pseudomonas
Especies de Candida ■ 4
Especies de Streptococcus
Streptococcus agalactiae
Listeria monocytogenes
Especies de Bacillus
HIM: Hospital Infantil a e M éxico
INP: Instituto N a c io n a l d e P erinatología
HPCMNSXXI: Hospital a e Peaiatría C.M.N. Siglo XXI
aísla en infecciones neonatales; sin embargo, en nuestro
medio se considera un agente causal poco frecuente; el
Instituto Nacional de Perinatología, un hospital del tercer
nivel, tras realizar una búsqueda intencionada de este
m icroorganism o, com unicó una tasa de infección por
Streptococcus del grupo B, de sólo 0.6/1,000 recién nacidos
v iv o s con sep sis tem p ran a. O tro m icro o rg a n ism o
frecuentemente aislado en otros países, a diferencia del
nuestro, es Listeria monocytogenes; en lo que se refiere a
este microorganismo, el Instituto Nacional de Perinatología,
luego de un periodo de estudio de 18 meses, sólo informó
de seis casos de infección sistémica neonatal debidos al
mismo.
La participación común de las bacterias gramnegativas en
los casos de sepsis es fav o recid a por características
intrínsecas bacterianas, como su capacidad de adherencia,
presencia de cápsula y producción de endotoxinas y
exotoxinas, entre otras; tal es el caso de E. coli, K.
pneumoniae, especies de Enterobacter, especies de Serratia
y Pseudomonas aeruginosa.
Dentro del grupo de grampositivos, la alta frecuencia de
aislam iento de Staphylococcus coagulasa-negativo, está
directamente relacionada con factores de riesgo: estancia
intrahospitalaria prolongada, uso de procedimientos cruentos
(venoclisis, inserción de cánulas endotraqueales, catéteres
in travasculares) y procedim ientos quirúrgicos. Se ha
encontrado que un factor importante de virulencia de este
género bacteriano es la producción de una glucoproteína
denominada “limo” (“slime”), que permite una adherencia
fírme a materiales sintéticos (polivinilo, Silastic, Teflón)
utilizados en catéteres intravasculares. Por otra parte, esta
misma glucoproteína impide la adecuada acción de diversos
antibióticos.
No se ha precisado la frecuencia con que participan las
bacterias anaerobias, lo cual se ha debido a problemas
metodológicos para su aislamiento y a que no todos los
hospitales cuentan con lo recursos para su identificación.
Las septicemias polimicrobianas (más de un microorganismo
SEPSIS 867
HIM INP HPCMNSXXI
1986-1989 1992-1993
Número Número
4 62 13
9 107 4
61 78 5
39 47 4
12 14 1
14 18 0
2
- 39 4
- 11 2
- 6 -
- - 2
aislado en el hemocultivo) y las producidas por Candida
son comunes en los pacientes inmunocomprometidos. La
participación de levaduras del género Candida ha mostrado
en algunos hospitales un incremento importante, como lo
muestra la serie reciente del Hospital Infantil de México y
la del Hospital de Pediatría CMN SXXI, donde ocupan el
primero y el décimo lugares respectivamente; esta mayor
frecuencia se relaciona con el uso de antibióticos de amplio
espectro, del aum ento en el núm ero de pacientes con
inm unocom prom iso, el uso de alim entación parenteral,
estados de desnutrición grave, recién nacidos y estancias
intrahospitalarias prolongadas.
Aunque generalmente la sepsis tiene etiología bacteriana,
también los virus (dengue, herpes, varicela, adenovirus),
rickettsias y protozoarios pueden dar origen a una respuesta
similar.
Varios estudios se han abocado a examinar la etiología en
casos de sepsis severa. Se ha demostrado que uno de los
microorganismos más frecuentes causantes de sepsis severa es
el Staphylococcus, principalmente elS. aureus, el cual se aislaría
entre el 20%-40% de los casos. Otros microorganismos
responsables de sepsis severa son el Streptococcus pneumoniae
y Pseudomonas aeruginosa.
FISIOPATOLOGÍA DE LA SEPSIS
Clásicamente los microorganismos invasores inician una
infección del tejido extravascular, con lo cual se activa la
inflamación local y pueden desencadenar las respuestas
a n tiin fla m a to ria s sisté m ic a s. En alg u n o s casos los
microorganismos invaden el torrente sanguíneo cuando las
defensas locales son incapaces de eliminarlos produciéndose
la bacteremia que puede ser transitoria o desencadenar una
sepsis grave. La evolución se relaciona con el estado
fisiológico subyacente del paciente y es esencial una
búsqueda minuciosa del foco primario de infección.
La respuesta normal del huésped a la infección es un
proceso complejo que sirve para localizar, controlar la
868 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
infección bacteriana y reparar la injuria tisular. El proceso
inflamatorio normalmente es acompañado por activación
de células fagocíticas y la generación de m ediadores
proinflamatorios y antiinflamatorios.
El escenario mejor estudiado es la enfermedad sistémica
por bacterias gramnegativas. El factor de virulencia más
constante de los m icroorganism os gram negativos es la
endotoxina o el lipopolisacárido (LPS) bacteriano, el cual
desencadena m ecanism os enzim áticos hum orales que
involucran las vías del complemento, de la coagulación, de
la fibrinólisis y de las quininas. La fiebre y la inflamación
son mediadas por citocinas que son liberadas en respuesta a
la porción lipídica A del LPS. La interacción entre un antígeno
como un lipopolisacárido bacteriano (LPS o endotoxina) y
las células mononucleares del huésped desencadena una
masiva liberación de citocinas que incluye entre otras al factor
de necrosis tumoral (TNF)-alfa y la interleucina (IL)-l que
son mediadores importantes de la hipotensión y choque. Otros
péptidos con efectos proinflamatorios son IL-2 que estimula
la proliferación de las células T, IL-6, IL-8 e interferón 7 .
Otras citocinas son liberadas en el contexto de la sepsis y
estimulan las colonias hematopoyéticas como la IL-3, el factor
estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) y el factor
estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-
CSF). La IL-4 y IL-10 tienen efectos reguladores negativos
de la inflamación, mientras que la IL-12 activa las células
Naturai Killer (NK) (figura 82-1).
La re sp u e sta in fla m a to ria en la sep sis in clu y e el
desencadenamiento de una serie de eventos que se inician
con la marginación de los neutrófilos polimorfonucleares
(PMN), los cuales realizan una serie de pasos que incluyen
FIGURA 82-1. Eventos pro y antiinflamatorios durante la sepsis. Traducido y modificado de Poli TV & Van D.
S.J.H.: Dis. Clin. North Am. 13:413-426, 1999.
la adherencia a las células endoteliales, la diapedesis, el
m o vim iento en re sp u esta a estím ulos h acia el sitio
inflamatorio (quimiotaxis), y finalmente la fagocitosis y
m uerte in tracelu lar de la bacteria. Este proceso está
minuciosamente controlado, e influido por el balance entre
las citocinas pro-y anti inflamatorias liberadas por las células
mononucleares. A través de técnicas de biología molecular
se ha logrado conocer la estructura de las principales
citocinas participantes en la sepsis, entre las que se incluyen
el TNF y las interleucinas 1, 2, 4, 6, 8, 10, 11 y 12 entre
otras. Existen otros mediadores como endorfinas, factor
activador de plaquetas, factor depresor del m iocardio,
p ro sta g la n d in a s, le u c o trie n o s, fra c c ió n C 5a del
complemento, cininas, factores de coagulación y óxido
nítrico, cuyos efectos en conjunto desencadenan disfunción
cardiovascular y multiorgánica (pulmonar, hepática, renal,
cerebral) y alteraciones en el metabolismo intracelular. La
producción de estos mediadores inicia una respuesta pro-
inflamatoria que caracteriza al SIRS.
En el caso del daño vascular, se propone que estos
mediadores estimulan la producción de ácido araquidónico,
el que a su vez, a través de la vía de la lipoxigenasa,
producirán leucotrienos o por ciclooxigenación producirá
prostaglandinas, prostaciclinas y tromboxano, los cuales
actúan incrementando en algunos casos y disminuyéndolo
en otros el tono v asom otor pu lm o n ar y sistém ico y
aumentando la permeabilidad vascular, lo que explicaría las
alteraciones de hipoperfusión tisular y la falla orgánica
múltiple (figura 82-2).
Existe una relación estrecha entre las respuestas sistémicas
del organismo a la infección, las lesiones y otras formas de
agresión. Existen evidencias de que la respuesta sistémica
 SEPSIS 869

Respuesta Respuesta
proinflamatoria Herida inicial antiinflamatoria
local (bacteriano, viral, local
traumático, térmico)

------------- V ------------- ------------- V -------------

Aumento sistémico Aumento sistémico
de mediadores de mediadores
proinflamatorios antiinflamatorios

Reacciones sistémicas
SRIS1 (proinflamatorio)
CARS2 (antiinflamatorio)
MARS3 (mixta)

JL
----------v ~ n . ----------V ---------- ----------^ --------- --------- v --------- --------- V 2----------
H A O S
Compromiso Homeostasis Apoptosis Disfunción Supresión del
cardiovascular (muerte celular) orgamca sistema inmune
(choque)

SRIS CARS y SRIS SRIS SRIS CARS

predominantes balanceados predominantes predominantes predominantes

' Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

2Síndrome de Respuesta Antiinflamatoria compensatoria
3Síndrome de Respuesta Antagonista Mixta
FIGURA 82-2. Secuelas clínicas de las respuestas proinflamatorias y antünflamatorias en la sepsis.

normal puede ser inmunosupresora, aumentando así el riesgo Respuesta antiinfecclosa

de contraer infecciones bacterianas o virales.
La respuesta aguda sistém ica a la infección y otras
ag re sio n e s pu eden d iv id irse en cinco cate g o ría s:
antiinfecciosa, antiinflamatoria, procoagulante, metabólica
y termorreguladora (cuadro 82-5).
El incremento en el número de leucocitos polimorfonucleares
en sangre periférica representa un componente clásico del
SRIS. Esta leucocitosis resulta por una parte de la movilización
de la población de leucocitos marginados por efecto de la

CUADRO 82-5. Respuestas de fase aguda.

Antiinfecciosa Aumenta la síntesis de los factores del complemento, de receptores reconocedores del patrón molecular
asociado a patógenos (PMAP), de proteínas secuestradoras de hierro (lactoferrina) y zinc (metalotioneina).
Antiinflamatoria Libera hormonas neuroendocrinas antünflamatorias (cortisol, ACTH, adrenalina, alfa-MSH).
Aumenta la síntesis de proteínas que ayudan a disminuir la inflamación dentro de los compartimentos
sistémicos como:
> Antagonistas de citocinas (IL-1 Ra, sTNF-Rs)
> Citocinas antiinflamatorias (ejs. IL-4,1L-6, IL-óR, iL-10, IL-13, TGF-B)
> Inhibidores de proteasas (ej. a l -antitripsina)
> Antioxidantes (haptoglobina)
Procoagulante Limita la infección, evita la diseminación sistémica, aumenta la síntesis de fibrinógeno, disminuye la síntesis
de proteína C y Antitrombina III.
Metabólica Mantiene la euglucemia, moviliza los ácidos grasos, aminoácidos.
> Liberación de adrenalina, cortisol, glucagon, citocinas
Termorreguladora Inhibe el crecimiento bacteriano.
> Fiebre
870 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
liberación de adrenalina, IL-10 y otros mediadores, y más
importantemente por la liberación de la población de reserva
medular de neutrófilos, fenómeno en el cual el G-CSF y otras
citocinas desempeñan un papel fundamental. En respuesta al
estímulo infeccioso los neutrófilos exhiben un incremento en
la expresión de receptores de adherencia (complejo CD1 Ib/
C D 18) a las células endoteliales, a lo cual siguen los pasos de
diapédesis (pasaje entre células endoteliales), migración
dirigida al sitio inflamatorio (quimiotaxis) y finalmente
adherencia y fagocitosis de microorganismos que culmina
con la muerte bacteriana intracelular.
Además de la leucocitosis, la respuesta de fase aguda se
caracteriza por el incremento de la síntesis de componentes
del c o m p lem en to y de p ro te ín a s im p lic a d a s en el
reconocimiento de patrón molecular de patógenos (PAiMP),
com o la fam ilia de recep to res tipo Toll, la p roteína
reconocedora de m añosa, el CD 14, com ponentes del
complemento entre otras. Estas proteínas forman parte de
la inm unidad innata y reconocen porciones altam ente
conservadas de los microorganismos y contribuyen a la
unión y destrucción microbiana. Igualmente participan de
la respuesta anti infecciosa la producción de proteínas que
secuestran elementos fundamentales para la proliferación
microbiana, como la liberación de lactoferrina responsable
del secuestro del hierro en el sistema reticuloendotelial y la
metalotioneina que retiene el zinc dentro de las células.
Respuesta antiinflamatoria
P ara le la m e n te al fen ó m en o a n tiin fe c c io s o que se
desencadena en el organismo en respuesta a la infección, se
desarrolla una respuesta antiin flam ato ria. Esta etapa
compensatoria se conoce como CARS (por las siglas en
in g lé s de c o m p e n sa to ry a n ti-in fla m a to r y re sp o n se
syndrome) donde se producen citocinas anti-inflamatorias.
Entre ellas se encuentran la producción de “novo” de
antagonistas de citocinas (IL-IRa, sTNF-Rs), de citocinas
antiinflamatorias (ejs. IL-4, IL-6, IL-6R, IL-10, IL -13, TGF-
16 ), así como de inhibidores de proteasas (ej. a 1-antitripsina)
y antioxidantes (haptoglobina) (figura 82-2). Uno de los
efectos de la respuesta antiinflamatoria es la de impedir la
acum u lació n in n ecesaria de n eu tró filo s en sitios no
infectados, así como la de contener el proceso infeccioso,
de forma que la consecuencia del proceso infeccioso afecte
los menos posible al organismo en conjunto.
Respuesta metabólica
Varios fenómenos metabólicos se desarrollan en curso de la
sepsis. El mantenimiento de la glicemia es parte importante
de la homeostasis del organismo. Varios factores influyen
en el control de la glicemia. Por ej. la adrenalina, el cortisol
y otras horm onas co n trarreg u lad o ras in crem entan la
liberación de insulina de las células beta del páncreas,
incrementando la glucogenólisis y gluconeogénesis a nivel
del hígado. Las horm onas contrarreguladoras inducen
adem ás p ro te ó lisis a n iv el m u scu lar, lo cual lib era
aminoácidos que son utilizados a nivel hepático para la
gluconeogénesis y producción de proteínas de fase aguda.
A nivel de los adipocitos se produce lipólisis con el
consiguiente incremento de los triglicéridos y ácidos grasos
en sangre.
Respuesta procoagulante
La activación de la coagulación y la inhibición de la
fíbrinólisis se desarrollan durante la sepsis. Una de las
consecuencias es la formación del coágulo la cual representa
una de las respuestas de defensa m ás prim itivas del
organismo, antes incluso que la respuesta del complemento
y de la inmunidad adquirida.
Una atención importante se ha dirigido en los últimos años
a la proteínas anticoagulantes naturales C. S y antitrombina
III. En el curso de la sepsis se ha observado una disminución
en la síntesis hepática de la proteína C y antitrombina III así
como descenso en los niveles de la proteína S por unión de
la misma al componente del complemento C4b. Además se
p ro d u ce in crem en to del in h ib id o r de a c tiv a d o r del
plasm inógeno (PAI-1) lo cual impide la form ación de
plasm ina dism inuyendo la fibrinólisis. Esta actividad
procoagulante y antifibrinolítica inducida por la inflamación
co n trib u y e a la fo rm ació n de a b sc e so s, y e v ita la
diseminación de los procesos infecciosos.
Respuesta termorreguladora
La fiebre representa una de las respuestas fisiológicas
clásicas a la infección, y esta influida por la liberación de
citocinas como TNF, IL-1, IL-6 y otras m oléculas. El
incremento en la temperatura corporal favorece al huésped
por varios m ecanism os, entre los que se incluyen la
inhibición del crecimiento bacteriano, el incremento de la
actividad bactericida de las células fagocíticas así como en
la redistribución del flujo sanguíneo durante la termogénesis
(redirección de la sangre de la circulación de piel y
extremidades hacia órganos internos) con el incremento
consiguiente del aporte de sangre a los tejidos infectados.
RESPUESTAS PATOLÓGICAS DEL HUÉSPED A LA
INFECCIÓN
La heterogeneidad de la población de pacientes que
desarrolla sepsis representa un obstáculo en la investigación
de la sepsis y su fisiopatología. Sin embargo se sabe
actualmente que existen subpoblaciones que exhiben mayor
su sc e p tib ilid a d a e x p e rim e n ta r se p sis. R ecien tes
in v e stig a c io n e s han id e n tific a d o d e term in ad o s
polimorfismos genéticos que incrementan la susceptibilidad
a infecciones y a mayor riesgo de desarrollar sepsis. Uno de
ellos es el polim orfism o del recep to r de las células
fagocíticas que reconoce la fracción Fe de la IgG (receptor
FcyRIIA ). Se ha observado que un cambio de aminoácido
en la posición 131 del péptido (de histidina por arginina) se
asocia a incremento en la severidad de las infecciones por
 SEPSIS
N eisseria m enin g itid is o Streptococcus p n eum oniae.
Igualmente se han descrito polimorfismos en los genes que
codifican TNF, IL-1, PAI-1 y que se asocian a cuadros
meningocóccios graves o polimorfismo del receptor tipo Toll
TLR4 y asociación con sepsis por gramnegativos. En un
futuro cercano la identificación de polim orfism os que
incrementan la susceptibilidad a la sepsis puede guiar a la
aplicación de intervenciones preventivas o terapéutica más
precoz en el caso de que la infección se desarrolle.
Cómo un proceso infeccioso conduce al desarrollo de
disfunción orgánica o hipotensión, no está suficientemente
dilucidado. Una hipótesis es que las bacterias circulantes o
sus productos (por ej. la toxina del choque tóxico en el caso
de Staphylococcus aureus) disparan la cascada inflamatoria
dentro de los vasos sanguíneos y órganos distantes y esto
lleva a disfunción orgánica e hipotensión. Ejemplos en los
cuales este mecanismo sería la explicación son los casos de
sepsis m enin g o có ccica, de sepsis neum ocóccicas en
pacientes esplenectomizados o los casos de bacteremia en
pacientes neutropénicos. En todos estos casos habitualmente
el microorganismo se aísla en altas concentraciones en
sangre circulante. Sin embargo, existen evidencias que este
mecanismo no sería el más frecuente. La gran mayoría de
los pacientes con sepsis no desarrollan bacteremia de alta
magnitud en el curso de la sepsis, o la misma es de grado
bajo y transitoria. Por otra parte, no se ha observado una
relación directa entre la magnitud de la bacteremia y la
presentación clínica de la sepsis, la severidad del cuadro
séptico (exceptuando en caso de sepsis por Staphylococcus
aureus o m eloidosis), o la m ortalidad, la cual se ha
encontrado sim ilar en pacientes con cultivo positivo o
negativo. Estas líneas de evidencia sugieren que la bacteria
en sí no causa directam ente el cuadro sino que son los
mediadores inflamatorios que se producen en los tejidos
infectados en respuesta al insulto infeccioso los que penetran
en el torrente sanguíneo y estimulan a células circulantes y
tejidos distantes del sitio original de la infección los que
conducen al cuadro séptico.
La disfunción orgánica y la hipotensión que se asocian a
la sepsis suelen ser reversibles. En los pacientes que han
fallecido por sepsis los anatomopatólogos han encontrado
apoptosis de las células en el bazo y el intestino, cambios
en la morfología de los vasos sanguíneos pero no se constato
una necrosis significativa en los órganos principales. Muchas
pruebas apuntan a que el substrato común a estas alteraciones
son el trastorno microcirculatorio y la utilización anormal
de oxígeno.
Trastorno microcirculatorio
La distribución deficiente del flujo sanguíneo a nivel de la
m icrocirculación dependiente de la dism inución de la
deformabilidad de los eritrocitos y neutrófilos activados, de
la agregación de neutrófilos y de microtrombosis, contribuye
a una utilización defectuosa del oxigeno por los tejidos
afectados. Una consecuencia es la menor producción de ATP
celular debida probablemente a la menor entrada de piruvato
871
en el ciclo de ácidos tricarboxílicos, o desacoplamiento de
la oxidación-fosforilación secundario al menor gradiente de
protones a través de la m embrana mitocondrial. En los
estudios clínicos, se ha observado que el grado de disfunción
de las mitocondrias en muestras de células musculares y de
monocitos de la sangre periférica se ha relacionado con la
gravedad de la sepsis.
Activación o lesión del endotelio vascular
La lesión endotelial difusa es el trastorno principal que
conduce a la sepsis grave y el choque séptico. El endotelio
vascular interv iene en los tres pilares de la fisiopatología de
la sepsis: el tono vascular, la permeabilidad y la coagulación.
Existen muchas pruebas clínicas que demuestran que la
p e rm e ab ilid a d v a sc u la r au m en ta en los órg an o s
d isfu n c io n a le s de los p a c ie n te s con se p sis grav e;
especialmente en pacientes con lesión pulmonar aguda o
edema periférico.
Citocinas y otros mediadores
Se ha dem ostrado que las citocinas proinflam atorias
principales (TNF e IL-beta), solas o combinadas pueden
in d u c ir sep sis grav e y ch o q u e en los an im a le s de
experimentación. En la sangre de muchos pacientes sépticos
se observaron niveles más altos de lo normal de estas
citocinas y en algunos estudios, estas concentraciones se
relacionaron con riesgo de muerte.
La liberación de la IL-6 es una señal de socorro que la
mayoría de las células puede producir en respuesta a las
agresiones. La adrenalina induce la producción de IL-6 in
vivo y la infusión de IL-6 incrementa los niveles sanguíneos
de IL-IRa, IL-10 y cortisol. Varios estudios indican que la
IL-6 es la principal citocina procoagulante y la que dirige
las respuestas de la fase aguda sistémica del organismo.
Dos mediadores proinflamatorios muy importantes en la
respuesta a una infección severa son el MIF macrofágico,
producto de los linfocitos T y los macrófagos que está
inducido por los glucocorticoides y se opone a la acción de
estos. Normalmente se encuentra en la circulación en niveles
basales bajos, y su concentración plasm ática aum enta
durante la infección y las agresiones. Una segunda molécula
proinflam atoria tardía es un factor de transcripción, la
secuencia de grupo de alta m ovilidad (H M G B )-l que
aparece en la sangre unas horas después de que comience la
infección, estim ula a los m onocitos y m acrófagos para
p ro d u c ir c ito c in a s p ro in fla m a to ria s, au m e n ta la
permeabilidad del intestino y contribuye a la muerte de los
ratones en un modelo de provocación con endotoxinas.
Activación del complemento
La capacidad del suero humano normal para eliminar las
b a c te ria s se debe en gran m ed id a el siste m a del
complemento, que puede activarse por complejos antígeno-
anticuerpo o proteína CR (vía clásica), algunos hidratos de
872 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
carbono de la superficie bacteriana o lipopolisacáridos (vía
alternativa). Todas estas vías pueden activarse en el suero
de los pacientes con sepsis. El factor C5a es una potente
sustancia quim iotáctica que tam bién puede inducir la
vasodilatación, aum entar la perm eabilidad vascular e
incrementar la liberación de enzimas de los granulos a partir
de fagocitos, los neutrófilos de la sangre en los seres
humanos con sepsis inicial pueden perder la sensibilidad
al C5a.
Coagulopatía
Los factores que intervienen en la coagulopatía no son
suficientemente claros, en la mayoría de los casos tal vez sea
una extensión de la respuesta normal de fase aguda a la
infección, pero en otros casos podría activarse por una lesión
endotelial vascular o disfunción en una zona local de infección
0 de forma más difusa. En las autopsias de los pacientes con
meningococcemia fulminante se ha encontrado meningococo
en la luz de los vasos dérmicos, así como en las células
endoteliales y se han observado trom bos en los vasos
pequeños de muchos tejidos, sobre todo en las suprarrenales.
Inmunodepresión
Habitualmente, los pacientes con sepsis grave presentan una
inmunodepresión intensa. Los neutrófilos obtenidos de los
pacientes con sepsis muestran una menor producción de IL-
1beta e IL-8 cuando se les estimula con LPS o estreptococos.
Algunos autores han observado una apoptosis extensa de
linfocitos CD4, células dendríticas y linfocitos B en el bazo
de los pacientes con sepsis grave. Las células epiteliales
intestinales también pueden sufrir apoptosis, pero no afecta
a las células NK y los linfocitos CD8.
Choque séptico
El choque séptico presenta dos fases diferenciables. La fase
de choque vasoconstrictor (frío) se observa en los pacientes
con hipovolemia y se caracteriza por un gasto cardiaco bajo
y una resistencia periférica alta. Durante esta fase la presión
arterial se m antiene por la vasoconstricción periférica.
Cuando se restaura el volum en intravascular efectivo
mediante la adm inistración de líquidos, suele aparecer
vasodilatación a diferencia de lo que ocurre en el choque
hem orrágico agudo o en el choque cardiogénico. Las
características de la fase de vasodilatación del choque
(caliente) son la disminución de la resistencia vascular
periférica y un gasto cardiaco elevado. Los pacientes
frecuentemente lucen tóxicos, taquicárdicos, taquipneicos
con fiebre. Sin embargo, el choque séptico puede ocurrir
sin fiebre, p articu larm en te en los neonatos y en los
inmunocomprometidos como los que reciben corticoides.
En el curso del choque séptico la ventilación minuto a
minuto aumenta para compensar la acidosis láctica y la
gasom etría arterial en esta fase revela una alcalosis
respiratoria causada por el incremento de la frecuencia
respiratoria central. A nivel pulmonar puede observarse un
incremento del agua extravascular pulmonar e hipoxemia.
Este efecto puede aum entar dram áticam ente el gasto
metabólico, aumenta la frecuencia respiratoria y puede llegar
a una insuficiencia respiratoria. Es frecuente constatar en el
paciente séptico un edema periférico hasta la restauración
del volum en intravascular norm al; por ese m otivo la
presencia de edema periférico no debe ser una guía para la
terapia hídrica.
Otros posibles hallazgos en el curso del choque séptico
incluyen confusión mental o irritabilidad, letargo, petequias
o púrpura. En los neonatos y en los lactantes la fontanela
puede estar deprimida o abombada, puede haber hipotonía
muscular e hipoglucemia.
En la fase final del choque sép tico los p acien tes
frecuentemente desarrollan hipotensión severa, incremento
de la resistencia vascular sistémica y disminución del gasto
cardiaco (figura 82-1).
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las características patológicas de las sepsis varían mucho
en función de los agentes causales y el tropismo de éstos
determina cuáles serán los órganos afectados; en todos los
casos hay lesiones comunes; a saber:
1) Hiperactividad en el sistema fagocííico-mononuclear del
bazo, hígado, pulmones y ganglios linfáticos (células de
Kupffer, macrófagos alveolares del pulmón, histiocitos
del tejid o c o n ju n tiv o y m acró fag o s e sp lén ic o s y
ganglionares).
2) R eacción in flam a to ria alred e d o r de las siem bras
bacterianas; casi siempre predominan los neutrófilos,
ocasionalmente abundan los linfocitos.
3) Lesiones celulares; alteraciones de la perm eabilidad
vascular, edema local que aunados a las infiltraciones
inflamatorias conforman los cuadros denominados: riñón,
hígado y pulmón de septicemia.
Muchos de los agentes causales de sepsis producen lesiones
más o menos características, v. gr.: las meningococcemias se
acompañan de hemorragias de las suprarrenales con petequias
en la piel. Los e stafilo c o co s tienden a d e sarro llar
bronconeumonías de evolución necrosante y Pseudomonas
aeruginosa produce necrosis extensas que favorecen nuevas
infecciones por otras bacterias. Clostridium welchii, por su
hemolisina, lleva a una rápida destrucción de eritrocitos cuya
hemoglobina ocasiona bloqueos renales. En las sepsis por
Streptococcus del grupo viridans y en la infección por
Bartonella baciliformis hay anemia intensa consecutiva a la
hemolisis grave.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Al igual que las manifestaciones anatomopatológicas, el
cuadro clínico presenta numerosas variantes que dependen
de las alteraciones patológicas regionales resultado del
tropismo y de la vía de entrada del germen, así como de la
 SEPSIS
clase y gravedad de las complicaciones más frecuentes:
hem orragias, estado de choque, anem ia y coagulación
intravascular diseminada (figura 82-1). Sin embargo, en
todos los casos en los que ocurre circulación de bacterias en
la sangre y éstas no son controladas, existe un común
denominador clínico consistente en ataque al estado general,
decaimiento, anorexia, facies tóxica, fiebre (salvo en los
recién nacidos y lactantes menores en los que puede haber
hipotermia); cuando la septicemia ha rebasado la fase inicial,
la hipotermia es la regla, hay polipnea sin relación con la
fiebre, oliguria, distensión abdominal y puede observarse
ictericia y hem orragias en piel y mucosas. En estadios
avanzados la deficiencia de la perfusión acentúa la oliguria,
p u d ie n d o lle g a rse a la a n u ria y a p a rec en sig n o s
característicos del estado de choque (enfriamiento de las
extrem idades, hipotensión, acrocianosis, retardo en el
llenado capilar y confusión mental).
Septicemia neonatal
El recién nacido se caracteriza por presentar síntomas
to ta lm e n te in e sp e c ífic o s de in fe c c ió n , com o son
m anifestaciones gastrointestinales que inician sólo con
rechazo a la fórm ula, vóm ito, distensión abdom inal o
sim plem ente irritabilidad. Algunos otros síntomas más
llamativos son las distermias (fiebre e hipotermia) o síntomas
y signos más evidentes del sitio de afectación de la infección,
como datos neurológicos en caso de meningoencefalitis,
pero sin irritación meníngea, o de insuficiencia respiratoria
en caso de neum onía. E stas m anifestaciones pueden
rápidamente progresar a los datos típicos del paciente grave,
ic té ric o , con tra s to rn o s de la co a g u la c ió n ,
hepatosplenomegalia, etc. Por consiguiente, en el recién
nacido la conjunción de algunos de los datos inespecíficos
antes mencionados y de factores de riesgo será motivo para
sospechar sepsis y obliga a descartar algún problem a
infeccioso.
COMPLICACIONES
Estado de choque
El choque séptico, independientemente del microorganismo
involucrado pasa por diversas etapas fisiológicas. El estadio
temprano compensado se caracteriza por disminución de la
resistencia vascular (choque distributivo), incremento en el
gasto cardiaco, taquicardia, extremidades tibias, volumen
urinario adecuado. En esta etapa, la hipovolemia coexistente
puede llevar a una disminución en el gasto cardiaco, pero
no hay depresión miocárdica. Al avanzar se presenta la fase
no compensada, con depleción del volumen intravascular y
depresión m iocárdica. H ay hipoterm ia distal, anuria,
incremento de la resistencia vascular y disminución del gasto
cardiaco. Esto progresa agregándose daño tisular, llegando
al choque irreversible con daño multiorgánico. Esta etapa
final es similar a la encontrada en otros tipos de choque.
Las características distintivas del choque séptico son
873
alteraciones metabólicas tempranas, incluyendo falla en la
utilización del oxígeno, acidosis y depresión en la función
miocárdica que aparece en forma más temprana.
Coagulación intravascular diseminada
Durante el curso de todo proceso septicémico parece ocurrir
en m ayor o m enor grado un estado de co ag ulación
intravascular; cuando los mecanismos homeostáticos no lo
controlan, se llega a una diátesis hemorrágica denominada
coagulación intravascular diseminada. Los mecanismos
operantes se agrupan en tres rubros: ( 1) lesión de los
endotelios que al exponer el colágeno subyacente, activa al
factor XII o de Hageman, el cual activa al sistema intrínseco
de la coagulación; (2) lesión hística que libera factores
tromboplásticos los que en unión del factor VII activan al
sistema extrínseco de la coagulación, y (3) destrucción de
eritrocitos y de los sistemas intrínseco y extrínseco. En la
mayoría de los casos intervienen simultáneamente los tres
m ecanism os d escritos. Las m an ifestacio n es clínicas
c o n sisten en h e m o rra g ia s, p e te q u ia s y hem ato m as,
agravam iento del estado de choque por hipovolem ia,
empeoramiento de la deficiente perfusión tisular que se
tra d u c e en o lig u ria , p o lip n e a , com a, co n fu sió n y
convulsiones.
Enfermedad subyacente
La sepsis puede ser complicación de un padecimiento de fondo
(cáncer, c irro sis, quem aduras ex ten sas, d iab etes,
malformaciones cardiacas, etc.) lo cual incrementa la letalidad.
DIAGNÓSTICO
Una vez sospechado el diagnóstico con base en los datos
clínicos, se cuenta con m étodos bacteriológicos y no
bacteriológicos que permiten confirmarlo.
Los estudios no bacteriológicos (biom etría hemática,
velocidad de sedimentación globular y reactantes de fase
ag u d a) p u eden o rie n ta r pero n u nca c o n firm ará n el
diagnóstico de infección bacteriana. Estos estudios se
encuentran alterados en los casos que quedan incluidos
dentro del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sin
que necesariamente el origen sea infeccioso.
D entro de los estudios bacteriológicos se incluyen
hemocultivos, cultivos de LCR, urocultivo y cultivo de sitios
específicos donde se sospeche localización de la infección.
De los métodos inmunobacteriológicos, la coaglutinación y
la aglutinación con látex son métodos útiles sobre todo
cuando se sospecha meningitis. Es recomendable que a todas
las muestras clínicas se les realice primero una tinción de
Gram; la observación de estructuras bacterianas permitirá
orientar más directamente el tratamiento específico.
El procedimiento más recomendable para la confirmación
bacteriológica del diagnóstico es el hemocultivo; se sugiere
que en todo paciente con sepsis se tome una serie de tres
hemocultivos. A pesar de las modificaciones realizadas a
874 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
los diversos sistemas de hemocultivos, la positividad en los
casos de sepsis gira alrededor de 50%. Otros métodos para
la confirm ación bacteriológica incluyen m ielocultivo,
cultivo de las petequias en las meningococcemias o de los
elementos de roséola tifoídica.
En las últimas décadas se han producido grandes avances
microbiológicos en las técnicas de procesamiento de los
h em o cu ltiv o s. Uno de los m ás sig n ific a tiv o s fue el
advenimiento de las técnicas automatizadas, esto permite el
análisis simultáneo de gran cantidad de muestras (importante
en hospitales con elevado número de hospitalizaciones) y
la obtención de los resultados en un tiempo mucho más breve
que los métodos convencionales.
Cuando un hemocultivo resulta positivo se deben tener en
cuenta para su interpretación varios factores:
a) Veracidad del resultado: el tipo de m icroorganism o
documentado se debe correlacionar con el cuadro clínico.
Una situación muy frecuente en la práctica clínica es
encontrar Staphylococcus coagulasa negativa en los
hem ocultivos. Este patógeno coloniza la piel y con
frecuencia contamina las muestras en el momento de la
extracción de los hemocultivos. De ahí que su aislamiento
en sólo una muestra no tiene significado patológico. Sin
embargo, cuando se aísla en la mayoría de las muestras
tomadas (ej. en dos de dos o dos de tres hemocultivos) sí
deberá darse valor. Su aislam iento adquiere m ayor
jerarquía en el caso de neonatos de menos de 1,500
gramos, en pacientes con catéteres endovasculares o
inmunocomprometidos;
b) Duración de la bacteremia: la bacteremia persistente,
aquella que persiste en el tiempo, orienta a una infección
con compromiso endovascular; el ejemplo clásico es la
bacterem ia causada por S. aureus, el cual produce
bacteremias persistentes entre 5 y 7 días de duración,
particularmente en casos de endocarditis;
c) Sitio de adquisición: es clave este punto para predecir la
etiología la cual será diferente si el paciente proviene de la
comunidad o si la infección fue adquirida en el ambiente
hospitalario, luego de 48 horas de hospitalización. Los
pacientes hospitalizados se colonizan rápidamente con
flora intrahospitalaria, que posteriormente puede causar
la infección en el paciente colonizado;
d) Número de microorganismos encontrados: si la sepsis es
c au sad a p o r un solo p ató g en o se la d en o m in a
m onom icrobiana y si está involucrado m ás de un
patógeno se la denomina polimicrobiana.
Un método que se había utilizado para detectar endotoxinas
-sin precisar su naturaleza- en la sangre periférica es la
floculación de la hemolinfa de Limulus polyphemus, la cual
es sensible para detectar endotoxinas a las concentraciones
mínimas de 0.001 ng/ml. Sin embargo, no siempre se ha
encontrado correlación confiable entre los niveles de
en d o to x em ia y la p o sib ilid ad de b acterem ias por
gramnegativos y pronóstico, lo que ha hecho que su utilización
clínica haya sido escasa. Nuevos métodos de detección de
endotoxinas basados en la inducción de quimiolumiscencia
de neutrófilos aparecen promisorios. Datos preliminares
sugieren que un resultado negativo tendría un alto valor
predictivo para descartar sepsis por gramnegativos.
En los últimos años con el advenimiento de las técnicas de
biología molecular varios estudios han evaluado la utilidad de
la reacción de polimerasa en cadena para detectar genomas
bacterianos en sangre o fluidos estériles. Aun cuando los
resultados han sido alentadores en estudios preclínicos, estudios
prospectivos sugieren que es improbable que tales ensayos
sustituyan a los métodos basados en cultivo.
Habrá que considerar que varios de los episodios de sepsis
pueden ser de origen viral o parasitario, para los cuales los
métodos auxiliares de diagnóstico son estudios serológicos
y con menos frecuencia la realización de cultivos. En estos
casos generalm ente se inicia su investigación una vez
excluida la posibilidad de infección bacteriana.
TRATAMIENTO
Todos los pacientes con sepsis se encuentran en riesgo de
desarrollar choque, lo que conduce a una elevada mortalidad,
por lo que es necesaria la evaluación cuidadosa y vigilancia
estrecha del paciente para establecer el tratamiento adecuado
en forma oportuna. No es lo mismo la sepsis en un neonato
que la infección en un paciente que padece leucemia o la de
uno de 2 años sin antecedentes patológicos. El enfoque
clínico y terapéutico es diferente en cada caso. Muchas veces
se conoce el antecedente de la inmunosupresión; en otras el
diagnóstico se establece en el momento o posteriormente a
diagnóstico de la sepsis. Es muy importante buscar el foco
clínico, ya que su presencia nos orientará al microorganismo
causal y permitirá realizar un tratamiento antibiótico más
racional. En el huésped previamente sano con sepsis es
fundamental descartar la presencia de un foco urinario o
respiratorio, debido a que con mayor frecuencia son sitios
donde existe mayor probabilidad de origen de la bacteremia.
El tratamiento del paciente con sepsis debe asumirse como
una urgencia infectológica. Se indicarán medidas de sostén,
de orden gen eral y el tra ta m ie n to e sp e c ífic o s con
antibióticos. Las m edidas de orden general que deben
implementarse en cualquier paciente séptico son:
a) O ptim ización de la oxigenación tisular a través del
soporte de la vía aérea y respiratorio;
b) Restauración de la percusión tisular;
c) Reanimación agresiva y rápida del choque;
d) Terapia antimicrobiana adecuada;
e) Implementación de un monitoreo adecuado
f) Medidas para evitar la hipotermia;
g) Medidas para tratar la hipertermia y
h) Drenaje precoz de los focos sépticos.
Apoyo respiratorio y de vías aéreas
El primer paso en el manejo del paciente en choque séptico
es el soporte de vías aéreas y respiratorias. El oxígeno
suplementario debe ser implementado en todos los pacientes
 SEPSIS 875

con sepsis. La oxigenación debe monitorizarse con oximetría
de pulso. La intubación puede ser necesaria para la protección
de las vías aéreas, ventilación asistida y oxigenación.
b)
Restauración de la perfusión tisular
c)
La restauración de la percusión tisular debe focalizar en los d)
siguientes puntos cardinales:
a) Presión arterial: Se debe mantener la presión sistólica e)
por encima del percentil 50 para edad [60 mmHg <1 mes
de edad, 70 mmHg + [2 x edad en años] en r.iños de
1 mes a 10 años de edad, 90 mmHg en niños de ¿10 años
de edad];
Calidad de pulsos periféricos y centrales: llenado capilar
< 2 segundos;
Estado mental (estado mental normal);
Ritmo diurético: (> 1 ml/kg/h, después de la restauración
del volumen circulatorio);
Frecuencia cardiaca: es un importante indicador del
estado circulatorio (figura 82-3).

SOSPECHA DE CHOQUE
(HIPOVOLEMIA, HIPOPERFUSION, TAQUICARDIA)

----------------------------- O -------------------------------
10-30 mi cristalo¡des/kg en 6 a 10 min.
Antibióticos con sospecha de sepsis.
____ - _________ « r - ................ ...........

TA normal

Reposición de líquidos

FIGURA 82-3. Manejo en sospecha de choque.

876 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Líquidos intravenosos
La hipovolemia intravascular relativa es usual en el choque
séptico y puede ser severa. La reanimación con líquidos es el
apoyo hemodinámico principal en los pacientes con choque
séptico. La terapia inicial debe realizarse con bolo de 20 ml/kg
de solución cristaloide isotónica (solución fisiológica 0.9% o
solución de ringer lactato), la infusión debe realizarse lo más
rápidamente posible. Pueden ser necesarias más expansiones
hasta mejorar la presión sanguínea, la perfusión tisular y
el estado hemodinámico, algunos pacientes requieren hasta
60 ml/kg o más durante las primeras horas. El uso de coloide
para la resucitación hídrica en los niños en choque séptico es
controvertido.
Vasopresores
Los pacientes que no mejoran después de 3 expansiones
con solución fisiológica (60 ml/kg) deben recibir terapia
con aminas vasoactivas. Deben ser considerados la dopamina
en pacientes que están norm otensos, la dobutam ina en
pacientes que requieren mejoría en la función cardiaca,
norepinefrina en pacientes con hipotensión y vasodilatación.
El acceso venoso central a menudo es requerido para la
infusión de drogas vasoactivas y m onitorización de la
presión venosa central.
Terapia antimicrobiana
Uno de los puntos más relevantes del manejo de la sepsis es
el tratamiento antibiótico; la elección se basará entre otras
variables en la presunción del microorganismo causante, en
las c a ra c te rís tic a s del h u é sp e d , la a d q u isic ió n
intrahospitalaria o extrahospitalaria de la infección, y el
patrón de resistencia local. Los principios generales del
tratamiento con antibióticos radican en el uso primario de
antibióticos bactericidas, efectivos contra la mayor cantidad
de patógenos que podrían estar involucrados en el proceso
infeccioso, de baja toxicidad, uso de las máximas dosis
tolerables, y aplicarlos inicialmente por vía endovenosa.
Siempre que sea factible se emplearán combinaciones de
antibióticos que exhiban actividad sinergística y de bajo
costo. Deberán adecuarse las dosis a la insuficiencia renal o
hepática acompañantes. Cuando el paciente tiene meningitis,
el antibiótico adm inistrado deberá atravesar la barrera
hematoencefálica. A las 24-48 horas deberá reevaluarse el
tratamiento con los resultados de los hemocultivos. Las
bacterias m ultirresistentes pueden requerir tratam ientos
combinados, al igual que los niños con neutropenia.
El diagnóstico de sepsis se basa en los datos clínicos y en
todos los casos es necesario iniciar el tratamiento antibiótico
antes del retomo de los cultivos. Los antibióticos a utilizar
deberán seleccionarse de acuerdo con el grupo de edad del
paciente, estado de inmunidad, localización del proceso
infeccioso, el sitio de adquisición de la infección (nosocomial
o comunitario), la prevalencia de agentes etiológicos y los
patrones de sensibilidad antimicrobiana conocidos para cada
región. En los cuadros 82-6 y 82-7 se presenta una guía
general para la selección empírica de antibióticos.
Cuando se sospeche de una sepsis estafilocóccica en una
infección adquirida en la comunidad, la elección de la terapia
antibiótica dependerá de la prevalencia local del S. aureus
resistente a la meticilina. Cuando esta prevalencia supere el
10%, deberá optarse por incluir vancomicina en la terapia
inicial. La cobertura para organismos entéricos debe ser
considerada cuando los hallazgos clínicos sugieran que la
sepsis es de origen genitourinario o de gastrointestinal. En
estos casos una cefalo sp o rin a de tercera generación
representaría la mejor opción, exceptuando en los pacientes
alérgicos a (3-lactámicos o en lugares donde la prevalencia
de enterobacterias productoras de beta lactam asas de
espectro extendido (BLEE) sea elevada.
En los casos de sepsis por Pseudomonas, siempre se
em p lea rá una c o m b in ació n de dos a n tib ió tic o s
antipseudom onas, habitualm ente una cefalosporina con
actividad anti-P. aeruginosa y un aminoglucósido, ya que
ésta es una de las medidas que ha logrado reducir la letalidad.
El tratamiento para Pseudomonas sp debe incluirse en la
te ra p ia a n tib ió tic a e m p íric a inicial en p a c ie n te s
inmunocomprometidos o si el paciente presenta algún riesgo
de infección para este microorganismo (fíbrosis quística).
Cada vez se aíslan con m ayor frecuencia cepas de
E nterococcus resistentes al esquem a habitual de un
betalactámico más un aminoglucósido. En estos casos deberá
utilizarse vancomicina en combinación con un aminoglucósido.
Cuando se identifique K lebsiella o E nterobacter es
recom endable com binar una cefalosporina de tercera
generación con un aminoglucósido, dados los altos porcentajes
de resistencia de estos géneros. Cuando se trata de problemas
nosocomiales deberá tenerse en cuenta la frecuencia de
gramnegativos productores de beta-lactamasa de espectro
extendido. En estos casos, un carbapenem o ciprofloxacina
representarían las opciones antibióticas.
El tratam iento em pírico inicial de la sepsis neonatal
dependerá de si se trata de una sepsis precoz (<72h) o de
una sepsis tardía (>72 h). En los casos de sepsis precoz la
combinación de ampicilina y un aminoglucósido o de una
c e fa lo sp o rin a de te rc e ra g en era ció n y a m p ic ilin a
proporcionarán cobertura a los patógenos probables
(enterobacterias, Streptococcus agalactiae, enterococo,
Listeria m onocitogenes). En casos de sepsis tardía la
combinación anterior podría utilizarse, exceptuando los
casos de sepsis adquirida en unidad de cuidados intensivos
donde la selección de antibióticos dependerá de la flora local
prevalerte y el patrón de resistencia. En casos de sepsis en
recién nacidos de <1,500 gr el Staphylococcus coagulasa
negativo adquiere im portancia y es frecuente que los
esquemas antimicrobianos incluyan vancomicina. En estos
casos no es infrecuente la sepsis por Candida, el cual requiere
la utilización de anfotericina B.
Para niños menores de 5 años, con sepsis sin focalización,
de adquisición extrahospitalaria, dado que los agentes
etiológicos habituales son el S. aureus, el S. pneumoniae, la
 SEPSIS 877

CUADRO 82-6. Guía general para la selección inicial de antibióticos en sepsis.

Grupos de
Tipo/origen de la sepsis Agentes causales más frecuentes Antibióticos
edad
Recién nacidos Sepsis temprana Enterobacterias Cefotaxima mas ampicilina o
Streptococcus grupos B y D ampicilina mas aminoglucósido
Listeria monocytogenes
Sepsis tardía (adquirida Enterobacterias Cefotaxima mas ampicilina o
en el domicilio) Streptococcus grupos B y D ampicilina mas aminoglucósido
Listeria monocytogenes
Sepsis tardía (adquirida Staphylococcus aureus y coagulasa Ceftazima o
en UCI) negativo, Enterobacterias BLEE (+), cefepime o
Pseudomonas sp. carbapenem ± vancomicina1
Lactantes y Respiratorio Streptococcus pneumoniae, H. Ampicilina o
preescoiares influenzae tipo b2, Staphylococcus ampicilina/inhibidor de B-lactamasa o
aureus cefuroxima o
cefotaxima/ceftriaxona3 o
cefazolina mas cioranfenicol4
Digestivo Enterobacterias Cefotaxima/ceftriaxona
Sistema nervioso central Streptococcus pneumoniae, Cefotaxima/ceftriaxona ± vancomicina5 o
H. influenzae tipo b, N. meningitidis ampicilina más cioranfenicol
Intraabdominal Enterobacterias, anerobios, Cefotaxima/ceftriaxona mas metronidazol o
Enterococcus sp clindamicina más aminoglucósido ±
ampicilina6
Piel y tejidos blandos Staphylococcus aureus, Dicloxacilina o
Streptococcus pyogenes cefaloporina de 1°. generación o
cefuroxima7
Desconocido Streptococcus pneumoniae, Cefotaxima/ceftriaxona ± dicloxacilina o
H. influenzae tipo b2, ampicilina/inhibidor de B-lactamasa o
Staphylococcus aureus, cefuroxima
Streptococcus pyogenes________________________________________________
' En recién nacidos <1,500 gr o en choque.
2En carentes de inmunización anti- H. influenzae tipo b o menores de 6 meses.
3En áreas con prevalencia elevada (>10%) de S. pneumoniae resistente a penicilina (CIM >2 jug/ml).
4Combinación de bajo costo económico
5Adicionar en áreas con prevalencia del 5% o más de cepas de S. pneumoniae con CIM a penicilina> 0.1 jug/ml.
6La adición empírica de ampicilina se reserva en casos de peritonitis o abscesos intrabdominales refractarios a la terapia inicial.
7En áreas con prevalencia del 10% o más de cepas de Staphylococcus aureus resistente a meticilina, utilizar clindamicina, trimetoprim-
sulfametozaxol o vancomicina.

CUADRO 82-7 Tratamiento antibiótico en la sepsis con microorganismo causal identificado.

Microorganismo Antibiótico de primera elección Antibióticos alternativos
Enterobacterias Cefalosporina de tercera generación. Piperacilina/tazobactam, carbapenem, ciprofloxacina,
aminoglucósido
Saimoneiia sp. Cefalosporina de tercera generación. Ampicilina, cloramfenicol, trimetoprim/sulfametoxazol,
ciprofloxacina,
Saimoneiia typhi Cefalosporina de tercera generación. Ampicilina, cloramfenicol, trimetoprim/suifametoxazol,
azitromicina, fluoroquinolonas
Pseudomonas sp. Ceftazidima/cefepima más Piperacilina/tazobactam, carbapenem, ciprofloxacina
aminoglucósido.
H. influenzae tipo b Ampicilina. Ampicilina/inhibidor áe B-lactamasa, cloramfenicol,
cefalosporina de tercera generación
Staphylococcus aureus Dicloxacilina más gentamicina1. Cefalosporina de primera generación, clindamicina2,
vancomicina3, linezolid3.
Staphylococcus coagulasa Dicloxacilina. Vancomicina3, trimetoprim/sulfametoxazol más
negativo rifampicina
Streptococcus pneumoniae Pencilina. Cefalosporina de tercera generación4, vancomicina5
Streptococcus pyogenes Penicilina, Ceftriaxona, clindamicina.
Enterococcus sp. Ampicilina más gentamicina. Vancomicina.
Utilizar el aminoglucósido por no más de 5 días.
2En pacientes con alergia a B-lactámicos; no está indicado en infecciones estafilocóccicas graves.
3En pacientes con alergia a S-lactámicos o cepas resistentes a meticilina.
4 En infecciones extrameníngeas causadas por cepas resistentes a penicilina.
5 En infecciones del sistema nervioso central causadas por cepas resistentes a cefalosporinas de tercera generación.
878 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
N. meningitidis y el Haemophilus influenzae tipo b (en niños
no v acu n ad o s c o n tra este m ic ro o rg a n ism o ) una
cefalosporina de tercera generación como cefotaxima o
ceftriaxona representa la prim era opción. O pciones de
segunda línea serían cefuroxima, ampicilina o amoxicilina
en co m binación con in h ib id o r de (S -lactam asa, o la
co m b in a c ió n c e fa lo s p o rin a u d ic lo x a c ilin a con
cloramfenicol (en aéreas de bajos recursos económicos).
Para niños mayores de 5 años de edad, con sepsis sin foco,
de origen extrahospitalario considerar com o probables
agentes etiológicos al S. p n eu m o n ia e, S. aureus, y N
meningitidis por lo que la terapia antibiótica inicial sería
con cefotaxima o ceftriaxona.
El paciente con sepsis en algunas ocasiones puede cursar
con falla orgánica múltiple por lo que en caso de insuficiencia
hepática o renal, las dosis e intervalos de administración de
los antibióticos se ajustarán de acuerdo con el metabolismo
y las vías de eliminación conocidos para cada uno de ellos.
No se ha demostrado que los esteroides o la naloxona
(antagonistas de endorfmas) tengan eficacia en el tratamiento
del choque séptico. Se ha propuesto la administración de
gammaglobulina intravenosa como tratamiento de sepsis
neonatal, en especial en prematuros, a dosis de 500 a 750
mg/kg cada 24 hs por 2 a 5 días.
U ltim am ente se han descrito d iversos tratam ientos
innovadores, si bien los resultados de su uso no son
concluyentes. Tal es el caso del empleo de anticuerpos
monoclonales contra factor de necrosis tumoral, anticuerpos
contra lipopolisacárido, anticuerpos bloqueadores de
interleucinas, proteína c recombinante (alfa-drotrecogina)
entre otros.
PRONÓSTICO
La sepsis representa una importante causa de muerte en todos
los grupos etarios. Aunque el número anual de muertes por
sepsis incrementa cada año por el incremento principalmente
de la población susceptible, los índices de mortalidad han
disminuido en los últimos años. En niños menores de un
año, la incidencia y la mortalidad son mayores, alcanzando
un pico en los prematuros, con una tasa de mortalidad del
50%.
D iferentes factores se han relacionado con la m ayor
mortalidad de los pacientes con sepsis tales como choque
sé p tic o , b a c te re m ia p o lim ic ro b ia n a y c a n d id e m ia ,
adquisición nosocomial, recurrencia de la sepsis, presencia
de neutropenia y tratamiento antibiótico inadecuado. La
mortalidad asociada a sepsis depende de conjuntar factores
como agente causal, enfermedad de base del individuo,
tratamiento oportuno. Se ha demostrado que el número de
disfunción orgánica se asocia a mortalidad, de tal forma que
pacientes con tres o más disfunciones orgánicas tienen 4.4
más riesgo de morir que aquellos sin disfunción orgánica.
Los hemocultivos son positivos con más frecuencia en los
pacientes con sepsis grave que en los que tienen sepsis y el
número de pacientes con cultivos positivos es mayor entre
los que tienen choque séptico. En los pacientes adultos con
sepsis grave e infección documentada, la bacteremia se ha
asociado a mortalidad prematura.
La in fecc ió n del to rre n te san g u ín eo por c ie rto s
m icroorganism os com o C andida albicans, S. aureus
resistentes a meticilina y Enterococcus faecium resistente a
vancom icina también se acompañan de una m ortalidad
elevada.
PREVENCIÓN
El conocimiento de los episodios transitorios de bacteremia
en los procedimientos dentales, en la exploración urológica,
el trabajo de parto, en la endoscopia, en las exploraciones
con instrumentos y en las intervenciones quirúrgicas, ha
p la n te a d o la co n v e n ie n c ia de u tiliz a r a n tib ió tic o s
profiláctico s, muy particu larm en te en p acientes con
cardiopatía congénita o adquirida (por ejemplo cardiopatía
reumática, prolapso de la válvula mitral) para prevenir una
endocarditis.
Durante las m anipulaciones y extracciones dentarias
ocurren bacterem ias por S treptococcus viridans. La
administración de amoxicilina (50 mg/kg en niños; 2 gr en
el adulto) una hora antes del procedimiento es mandatoria
en pacientes con cardiopatía reumática o congénita. En
p a c ie n te s a lé rg ic o s a p e n ic ilin a , c lin d a m ic in a o
claritromicina son opciones alternativas. En caso que estos
pacientes sean sometidos a procedimientos genitourinarios
o gastrointestinales (ej. exámenes endoscópicos) la profilaxis
estará dirigida a la cobertura del enterococo. De ahí que en
estos casos se aconseja la utilización de la combinación
a m p ic ilin a y g e n ta m ic in a p o r vía in tra m u sc u la r o
endovenosa 30 minutos antes del procedimiento seguida de
una dosis adicional de ampicilina o amoxicilina 6 hs después.
En pacientes alérgicos a la penicilina, deberá utilizarse
vancomicina en substitución de ampicilina.
A los niños sujetos a esplenectomía se les vacunará contra
S. pneumoniae y H. influenzae, de preferencia dos meses
antes del procedimiento quirúrgico o tan pronto como sea
posible si se trata de un caso postraumático. Aun cuando
estén vacunados, se recom ienda el uso de penicilina
benzatínica en dosis de 1,200,000 Ul, I.M. cada 21 días o
amoxicilina diariamente durante dos años después de la
e sp le n e c to m ía p a ra p re v e n ir las se p tic e m ia s por
neumococos. Algunos sugieren continuar la profilaxis hasta
los 16 años.
El control de los casos de sepsis intrahospitalaria se logra
con vigilancia estrecha de los procedimientos que en ellos
se realizan y cum pliendo estrictam ente las técnicas de
asepsia y antisepsia; es conveniente disminuir el tiempo de
instalación de las venoclisis a lo estrictamente necesario y
cambiarlas cada 72 horas. Los catéteres intravasculares
siempre se insertarán con rigurosa técnica quirúrgica y se
m antendrán colocados sólo el tiempo que se requiera.
Cuando se usen nebulizadores y ventiladores para asistencia
re sp irato ria m ecánica, se realizarán cam bios de los
 SEPSIS
recipientes y sistemas de mangueras cada 24 horas. En los
pacientes con sonda vesical se instalará la misma con
técnicas de asepsia y en todos los casos se utilizará sistema
de drenaje cerrado y que evita el reflujo.
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XIX. INFECCIONES NUEVAS,
EMERGENTES Y
REEMERGENTES

INFECCIONES NUEVAS
REEMERGENTES
La c ie n c ia y la m e d ic in a han lo g rad o avan ces
impresionantes a lo largo de los dos últimos siglos en el
entendimiento, prevención y tratamiento de enfermedades
infecciosas. No obstante, estos logros han beneficiado
principalmente a países industrializados. Así mismo, es en
estos países en donde la patología crónico-degenerativa,
actualmente, aporta la mayor letalidad. Mientras tanto, los
p aíses en vías de d e sa rro llo cu rsan la tra n sic ió n
epidem iológica con ambas patologías en proporciones
semejantes y por lo cual se considera que muchos países en
Latinoamérica como México sufren una doble carga de
enfermedades (crónico-degenerativas e infecciosas).
No obstante lo anterior, las enferm edades infecciosas
persisten como una importante causa de muerte en el ámbito
mundial. Las enfermedades de la especie humana se originan
y están condicionadas por uno o varios determinantes:
genéticos, sociales, económicos, ambientales y médicos.
Precisamente los cambios que ocurren a través del tiempo
en estas condicionantes producen una demografía moderna
y condiciones ecológicas que favorecen la emergencia y
reem ergencia de enferm edades infecciosas. Entre estas
co n d icio n an tes tenem os m ayor facilid ad para viajes
intercontinentales, migración de poblaciones rurales hacia
áreas urbanas, urbanización de áreas rurales, guerras con
desplazamiento de poblaciones civiles a nuevas áreas con
diferentes factores ambientales, incremento de pobreza,
comercio globalizado (importaciones y exportaciones en el
ám bito m undial), alteración en hábitats de anim ales y
a rtró p o d o s, re s is te n c ia a a g e n te s a n tim ic ro b ia n o s,
Capítulo 83
EMERGENTES Y
in cre m e n to de las p o b la c io n e s de in d iv id u o s
inmunocomprometidos, entre otros factores. Así mismo
tenem os que considerar que el avance tecnológico ha
p erm itid o d e sa rro llar m eto d o lo g ía diag n ó stica, m ás
específica y sofisticada, la cual nos proporciona evidencia
etiológica que antes de 1970 no se conocían.
El concepto de infecciones emergentes o reemergentes no
es nuevo ya que este término fue propuesto por primera vez
en el siglo XIX por el patólogo alemán Rudolf Virchow aun
cuando su trabajo se realizó antes de que la teoría de
microorganismos como agentes causales de enfennedad
estuviera bien descrita y fuera aceptada. En la última década
el microbiólogo estadounidense, premio Nobel en 1958,
Joshua Lederberg es el que textualmente describió la frase
de “Enfermedades Infecciosas Emergentes”. Ambos autores
con casi 150 años de diferencia hicieron descripciones muy
parecidas sobre la influencia de cambios sociales, políticos
y ambientales en la aparición de problemas de salud. En
términos generales el concepto de infecciones emergentes
según la OMS es “.... Aquellas cuya incidencia en el ser
humano ha aumentado en los dos últimos decenios o cuya
incidencia amenaza con aumentar en un futuro próximo y
el de infecciones reemergentes es ".... La reaparición de
una enfermedad después de una disminución importante
de su incidencia” (OMS).
Las infecciones emergentes (cuadro 83-1) pueden ser
entonces definidas como aquellas infecciones nuevas que
aparecen en una población o que han existido previamente
pero que su incidencia se ha incrementado rápidamente en
884 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 83-1. Ejemplos de infecciones emergentes, agente causal, y determinantes

Agente infeccioso
Familia Arenaviridae (virus
Lassa)
Filovirus; virus Ebola
Virus Influenza Aviar:
H9IM1, H5N1
Hantavirus (virus sin nombre)
Helicobacter pyiori
Escherichia coli 0157: H7
Coronavirus asociado a SARS
Fecha de Factores asociados a ia emergencia de ia
Enfermedad emergente
identificación enfermedad
Fiebre de Lassa 1969 Urbanización y otras conáiciones gue
favorecen el desarrollo de roedores.
Hospitalización de pacientes con transmisión
nosocomial.
Fiebre hemorrágica 1977 Reseivorio natural desconocido pero se
sospecha de la penetración humana en
junglas densas.
Transmisión nosocomial.
Influenza aviar 1997 Contacto humano cercano con aves
domesticas, quienes a su vez fueron infectadds
por una epizoonosis de aves migratorias.
Sínárome pulmonar por 1993 Fenómeno de oscilación climática "El Niño",
Hantavirus que favoreció el desarrollo de Peromyscus
(roeáores).
Ulceras duodenales 1983 Contacto temprano con ia bacteria por
MALTomas transmisión por alimentos o agua cortarr-nada.
Síndrome hemolítico urémico 1982 Sistemas de producción masiva de alimentos.
Síndrome Agudo Respiratorio 2003 Ingestión de alimentos-o productos derivaáos
Severo (SARS) de felinos (civetas) en el sur de Chine.

tiempo o en espacio. Es muy probable que muchos de estos
agentes patógenos hayan ocurrido previam ente, pero
únicamente afectando a un pequeño grupo de individuos en
un área geográfica delimitada, por ejemplo el virus de la
inm unodeficiencia hum ana o los filovirus (M arburg y
Ebola). Otras enfermedades infecciosas que se consideraban
que estaban de salida debido a que las medidas de prevención
y tra ta m ie n to h ab ían casi c o n se g u id o su co n tro l o
eliminación, resurgen afectando a una importante proporción
de la población. El ejemplo más descriptivo en este grupo
de enfermedades reemergentes (cuadro 83-2) es quizás el
del paludismo ocasionado por infección por el Plasmodium
falciparum, que en muchos lugares gracias a la utilización
masiva de DDT fue controlada, para reemerger en las ultimas
décadas con mayor énfasis y en ocasiones reapareciendo
con el desarrollo de resistencia a fármacos.
No cabe duda que las infecciones emergentes han sido
definitivas en la conformación de las sociedades a través de
la historia de la humanidad y han sido responsables por
considerable sufrimiento y muerte. En 1981, una nueva
infección emergente apareció en el horizonte, el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la cual con las actuales
cifras ha sobrepasado el número de muertes ocasionadas por
la peste bubónica del Siglo XIV y a la pandemia de influenza
de 1918-1919, cada una de las cuales fueron responsables de
más de 50 millones de muertes, respectivamente.
La realidad actual es que las enfermedades infecciosas
continúan teniendo consecuencias dev astadoras en países
en desarrollo y en países industrializados. Además de
c o n tin u a r e n fre n ta n d o v ie jo s ag e n tes m icro b ian o s
patógenos, la em ergencia de enferm edades infecciosas
n u ev a s com o la in fe c c ió n p o r el v iru s de la

CUADRO 83-2. Ejemplos de infecciones reemergentes, agente causal, y determinantes

Agente infeccioso
Mycobacterium
tuberculosis
Streptococcus pyogenes
Schistosoma mansoni
Virus de Id fiebre amarilla
Plasmodium spp.
Clostridium difficile
Fecha de Factores asociados a la emergencia de la
Enfermedad reemergente
identificación enfermedad
Tuberculosis 1985-1986 Incremento áel numero de pacientes
farmacorresistente inmunocomprometidos.
Utilización inapropiada de fármacos antifímicos.
Fascitis necrotizante 1989-1990 Posibles mutaciones genéticas de Id bacteria.
Esquistosomiasis No definidd Construcción de presas.
Cambios ecológicos gue permiten el desdrrollo
de tipos específicos de ccracoles.
Fiebre amarilla No definida Resistencia a insecticida.
Urbanización.
Guerras civiles.
Paludismo No definida Resistencia a insecticida.
Resistencia a fármacos.
Disminución áe financiamiento para los
programas de control.
Pobreza.
Colitis pseudomembranosa 2003-2005 Abuso áel uso de auinolonas y cefalosporina de
tercera generación,
 INFECCIONES NUEVAS EMERGENTES Y REEMERGENTES
inmunodeficiencia humana, SARS, encefalitis asociadas al
virus del Oeste del Nilo y la tuberculosis farmacorresistente,
así como el posible riesgo de bioterrorismo, constituyen
importantes razones de preocupación para las sociedades
actuales. Es por lo anterior que conviene analizar en detalle
la clasificación e impacto clínico y en la salud publica global
de las infecciones emergentes.
CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES
EMERGENTES Y REEMERGENTES
Se consideran los siguientes grupos de enferm edades
emergentes:
1) N uevos cuadros clínicos o síndromes cuyos agentes
etiológicos no eran conocidos, com o es el caso de
Legionella pneumophila, VIH, hepatitis C, entre otros.
2) In feccio n es ya cono cid as, que habían dism inuido
notablem ente a través del tiem po y ante diferentes
condiciones ambientales y de hospederos, reaparece,
como es el caso de la tuberculosis, cólera, dengue etc.
3) El síndrome o enferm edad clínica eran previam ente
conocidos, pero se desconocía su etiología y las nuevas
m e to d o lo g ía s d ia g n ó stic a s han p e rm itid o su
identificación, como es el caso de la enfermedad por
arañazo de gato o la angiomatosis bacilar producidas por
Bartonella henselae, o gastritis crónica, úlcera péptica o
cáncer gástrico asociados a Helicobacter pylori;
4) Microorganismos que eran conocidos como no patógenos
y en hosped ero s inm u n o co m p ro m etid o s aparecen
rJ Q C \ sj
EUA
1976: Cryptosporidium
1976: Enf. de los legionarios
1981: SIDA
1982: E. Coli 0157: H7
1989: Hepatitis C
i f
Brasil
1994: Fiebre hemorrágica brasileña i ]
0 virus Ebola
FIGURA 83-1. Nuevas enfermedades infecciosas en humanos y animales 1970-1994.
885
causando graves infecciones conocidas como oportunistas
como es el caso de Cyclospora, C ryptosporidium ,
Microsporidia y Pneumocystis jirovecii;
5) Aparición de microorganismos que aún cuando son de
las mism as especies ya conocidas, han adquirido la
capacidad de resistir el efecto de antimicrobianos lo cual
ha te n id o un g ran im p acto en el tra ta m ie n to de
enferm edades infecciosas, como ha sido el caso de
in feccio n es por S ta p h ylococcus spp re sisten te s a
meticilina e inclusive a vancomicina. La aparición de
Streptococcus p n eu m o n ia e con dism inución de la
su sc e p tib ilid a d a p e n ic ilin a , la re s is te n c ia de
gram negativos a cefalosporinas de tercera y cuarta
generación por la presencia de betalactamasas de espectro
ex te n d id o o el grave p ro b lem a de cep as de
Mycobacterium tuberculosis multirresistentes.
NUEVOS MICROORGANISMOS
Desde la primera edición del Manual de Infectología en 1973
han “aparecido” o mejor dicho se han descrito una gran
cantidad de m icroorganism os que no eran conocidos
previam ente y que son causantes de entidades clínicas
infecciosas (figura 83-1). La figura 83-2 m uestra las
enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes en el
periodo 1996-2001 reportadas por la Organización Mundial
de la Salud en el año 2003. Haremos una descripción
cronológica breve por tipo de agente infeccioso y los factores
que han predispuesto su aparición o diseminación:
Inglaterra
1986: Encefalopatía espongiforme bovina
(sólo en animales)
1988: Saimoneiia enteríditis PT4
/ \ j / i- \ J Japón
V\
/ v Y
1 1980: HTLV-1
(leucemia/linfoma)
Italia
1980: Hepatitis D
Venezuela
1991: Fiebre hemorrágica
venezolana
República de Corea
1977: Hantavirus
India
1992: Vibrio choleroe 0139
J
\ ^ B
Australia
I Zaire
1976: Fiebre hemorrágica por 1994: Morbilivirus humano
886 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
FIGURA 83-2. Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, 1996-2001. Fuente OMS 2003.
NUEVOS AGENTES INFECCIOSOS VIRALES
V iru s lin fo tró p ic o s de cé lu la s T-hum anas,
leucemia/linfoma
Estudios epidemiológicos, moleculares y serológicos, han
podido demostrar la asociación de estos virus con leucemias
o linfoma de células T. En 1980 se describió el HTVL-1 y
en 1982 el FlTLV-2, este último asociado a leucemia de
células peludas.
Recientemente, el virus HTLV-1 se ha asociado a diversas
entidades clínicas de gran importancia para Latinoamérica,
como lo son la paraparesia espástica tropical, uveítis,
polim iositis, y su im portante asociación al síndrom e
hiperinfeccioso por estrongiloidosis.
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)
El SIDA fue diagnosticado en 1981 aunque existe evidencia
serológica desde 1950 y algunos modelos epidemiológicos
postulan su existencia y tal vez inicio en los humanos desde
hace un siglo. Un total de 39.5 m illones (34.1-47.1
millones) de personas vivían con el VIH en diciembre del
2006. Esta cifra incluye los 4.3 millones de niños y adultos
(3.4-6.6 m illones) infectados por el VIH estim ados en
2006, alrededor de 400,000 casos más que en el año 2004.
El SID A tie n e com o m a n ife s ta c ió n p re p o n d e ra n te
afectación al sistema inmune por lo que este padecimiento
también ha favorecido la aparición e incremento de las
■ «M
enfermedades llamadas oportunistas. La diseminación de
esta pandem ia está relacionada a hábitos sexuales y
drogadicción intravenosa entre otros.
Virus herpes humano 6, 7 y 8
A partir de 1988 se describe el virus herpes humano 6 que
es la causa de la enfermedad exantemática conocida como
roséola, exantema súbito o sexta enfermedad. En algunos
casos de exantema súbito se ha descrito otro virus herpes al
que se le ha llamado virus herpes humano 7, pero no se ha
establecido la relación causal de enfermedad directa. En
1995 se describe el virus herpes humano 8 el cual no se ha
asociado directamente con alguna entidad clínica pero en el
que se sugiere asociado con sarcoma de Kaposi.
Virus Ébola
En 1976 se presentaron dos epidemias no relacionadas de
un síndrom e de fieb re hem o rrág ica aso ciad o a alta
mortalidad, una en el Noreste de Zaire y la otra en el Sureste
de Sudán. La etiología identificada fue un Filovirus que se
le llamó virus Ebola subtipo Sudán y Zaire. Este síndrome
tenía características similares a otro filovirus descrito en
1967, el virus Marburg el cual fue importado de Uganda a
Europa en monos usados en investigación biomédica. En
1980 un Ingeniero Francés quien trabajaba en Kenia adquirió
infección por virus Marburg y contagió a un médico quien
lo atendió, se han reportado otros casos en visitantes a la
misma región previa.
 INFECCIONES NUEVAS EMERGENTES Y REEMERGENTES 887

Arenavirus productores de fiebres hemorrágicas de la etiología permitió identificar un virus ARN de la familia
En septiembre de 1989 se describieron casos de Fiebre Bunyaviridae. El cuadro clínico es una enfermedad febril
Hemorrágica en Venezuela y el agente causal descrito fue que progresa rápidamente a insuficiencia respiratoria y que
el virus Guanarito y por lo tanto esta entidad ha recibido el se acom paña de alta m ortalidad. Hasta 1997 se habían
nombre de Fiebre Hemorrágica Venezolana. Esta entidad reportado 173 casos en 28 estados de los Estados Unidos de
clínica pertenece al grupo de enfermedades febriles, con América. En toda América para 1997 se reportaron 366 casos
manifestaciones hemorrágicas y en la cual el síndrome de de síndrome pulmonar por Hantavirus (cuadro 83-3) y en la
choque es predom inante. Este virus produce un cuadro figura 83-3 se muestra el número acumulado por país durante
semejante al descrito en Fiebre Hemorrágica Boliviana por el periodo 1993-2004, siendo los países más afectados
el virus Machupo, Fiebre Hemorrágica Argentina por el virus Argentina y Paraguay. Recientemente se han reportado los
Junin y la Fiebre Lassa en el Oeste de África. Entre 1990 y primeros casos en la selva de Panamá. Varios roedores
1994 se ha reportado otro virus de este tipo en Brazil que es silvestres se han reportado como reservorios de este virus
el Sabiá que produce la Fiebre Hemorrágica Brasileña. Los en los diferentes países de América.
arenavirus son virus de roedores de tal m anera que la
infección humana parece determinarse por la distribución
CUADRO 83-3. Número acumulado de casos
geográfica del roedor reservorio y las condiciones ecológicos
notificados y confirmados de síndrome pulmonar por
roedor-hum ano que perm iten el contacto con el virus
Hantavirus en la región de las Américas, hasta octubre
ex cretad o . Un ejem plo de la d isem in ació n de estas de 1997.
enfermedades por el incremento de viajes internacionales
País Número de casos Porcentaje
es la presencia de Fiebre Lassa en diferentes partes del
Argentina 111 30.3
m undo donde se ha descrito transm isión ocasional de
Brasil 6 1.6
persona a persona.
Canadá 20 5.5
Chile 20 5.5
Hantavirus Estados Unidos 173 47.3
En 1993, en N uevo M éxico en E stad o s U n id o s de Paraguay 34 9.3
Norteamérica, se presentó un brote de enfermedad pulmonar Uruguay 2 0.5
grave la cual no se conocía en el área. La búsqueda cuidadosa Total 366 100.0

FIGURA 83-3. Número acumulado de casos notificados y confirmados de síndrome pulmonar por Hantavirus
en la región de las Américas. 1993-2004. Boletín Epidemiológico OPS.
888 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
Virus de hepatitis
Con el desarrollo tecnológico de prueba diagnósticas para
hepatitis permitió primero en los 70’s describir la etiología
de hepatitis A y B y en los casos negativos a estos virus se
consideraban como No A no B. En 1988 se describió el virus
de hepatitis E (VHE) que se considera la causa de hepatitis
no A no B de transmisión entérica. Retrospectivamente se
han analizado brotes o casos esporádicos de VHE en Asia,
Africa y también se han identificado casos en viajeros. En
1989 se describe el virus de la hepatitis C (VHC), el cual es el
respo n sab le de la m ayoría de los casos de hepatitis
postransfusión. VHC tiene una diseminación mundial y la
gran mayoría de estudios de seroprevalencia se han hecho en
donadores de bancos de sangre reportándose de 0.02 a 1.25%
en los diferentes países. En M éxico se ha dem ostrado
evidencia de exposición a este virus en 0.4% de individuos
de 15 a 29 años de edad. La mayoría de las infecciones agudas
son asintomáticas y sólo el 20% cursan con ictericia. La
característica alarmante de la infección por VHC es la latencia
larga de este virus ya que el 80% de las infecciones puede
progresar a infección crónica y la histología de biopsias
hepáticas de pacientes portadores asintomáticos muestra que
el 70%o ya tiene datos de hepatitis crónica activa o cirrosis.
También se ha asociado al VHC con carcinoma hepatocelular.
El virus de hepatitis G ha sido descrito muy recientemente
(1996) y su epidemiología y papel como patógeno no es
bien conocido todavía.
Coronavirus asociado a SARS
A principios de febrero del 2003 la Organización Mundial de
la Salud (OMS) comenzó a recibir reportes de pacientes con
un síndrome caracterizado por neumonía atípica con rápida
progresión hacia insuficiencia respiratoria sin una causa
identificada. Los casos aparentemente iniciaron en el Sur de
China y se han diseminado a otras regiones en Asia, Europa,
Sudáfrica, Nortcsamérica y Sudamérica. La causa de este
síndrome es una nueva variedad de Coronavirus, ahora
nombrado coronavirus asociado a SARS. El síndrome ha sido
definido en ingles como SARS (Severe Acute Respiratory
Syndrome) por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
y se caracteriza por un periodo de incubación de 1 a 10 días
(promedio de 5 días), una fase febril prodrómica que aparece
entre los días 1 a 3. Posteriorm ente aparecen síntomas
respiratorios como tos, disnea, e hipoxemia, que en 10 a 40%
de los casos requieren de ventilación mecánica. La tasa de
letalidad ha variado de un 3% hasta un 16%. Los hallazgos
de laboratorio incluyen, trom bocitopenia, leucopenia,
elevación de creatinin-fosfokinasa; y en ocasiones de
transam inasas hepáticas y deshidrogenasa láctica. El
tratamiento incluye medidas de apoyo, la utilización empírica
del antiviral ribavirina es controvertida, debido a que hasta el
momento no existe un tratamiento específico. Se recomienda
el aislamiento respiratorio de los pacientes, la utilización de
máscaras protectoras y el lavado estricto de manos como
principales medidas de prevención.
NUEVOS AGENTES INFECCIOSOS BACTERIANOS
Legionella pneumophila
En 1976 en Filadelfía se reporta un brote de neumonía atípica
en 221 personas que asistían a una convención de la Legión
Americana, todos hospedados en un mismo hotel, el 15.4%) de
estos individuos murieron. Se detectó que el agente causal era
un bacilo gramnegativo de crecimiento fastidioso y se le llamó
Legionella pneum ophila. A ctualm ente se conocen dos
síndromes clínicos producidos por esta bacteria: el primero es
el neumónico y el segundo una forma extrapulmonar sistémica.
La transmisión está asociada a contaminación de agua de los
sistemas de ventilación, refrigeración y calefacción. Es más
frecuente en individuos ancianos y en inmunocomprometidos.
En 1996 se reportaron tres casos de turistas ingleses que se
contagiaron en antigua Guatemala y por análisis retrospectivo
se han considerado casos de viajeros prov enientes de Belice,
Barbados Cuba y República Dominicana.
Campylobacter jejuni
En 1977 se describe Campylobacter jejuni que es una nueva
bacteria gramnegativa causante de enfermedad diarreica
aguda, casos de septicemia neonatal y casos de infección
ex tra in tra estin al m ás grave en individuos
inmunocomprometidos. El reservorio de esta bacteria es el
tracto de anim ales dom ésticos incluyendo pájaros y la
transmisión es la ingestión de alimentos contaminados o por
contacto directo con materia fecal de animales o humanos.
Cepas de Staphylococcus aureus productoras de
toxinas (choque tóxico)
En 1981 se identificaron que cepas de Staphylococcus aureus
producían una entidad clínica caracterizada por fiebre alta,
exantema, descamación de la piel y falla orgánica múltiple
que se presentaba en niños y en mujeres relacionado a la
menstruación y el uso de tampones. La mayoría de estas
cepas productoras de choque tóxico producían una toxina a
la que se le conoce actualmente como toxina-1 (TSST-l).
E sta to x in a es un su p e ra n tíg e n o que estim u la no
específicamente linfocitos T, sin reconocimiento antigénico,
y que conlleva una gran liberación de citocinas.
E. coli 0157:H7.
En 1982 se describe un síndrome de colitis hemorrágica en
el que el 5%-10%> de los casos se puede complicar con
síndrome urémico hemolítico y que era causado por una E.
coli a la que se le ha llamado enterohemorrágica (EHEC) y
que el serotipo más frecuente asociado es el 0157:H7. Estos
casos se podían presentar como esporádicos o en brotes
asociados a alimentos en especial el comer carne no bien
cocida. Japón tiene muy alta incidencia y en Estados Unidos
de América han sido muy sonados los brotes en el estado de
W ashington asociados a com er ham burguesas en un
restaurante de comida rápida. Estas cepas son productoras
de citotoxinas como la toxina shiga de Shigella y se le ha
 INFECCIONES NUEVAS EMERGENTES Y REEMERGENTES
llamado “Shiga like toxin” (SLT). La diseminación de este
problema parece estar relacionado con la globalización del
mercado de importaciones de carne, verduras entre otros.
Borrelia burgdorferi
En 1982 se describe a Borrelia burgdorferi como la causante
de la enfermedad de Lyme. La cual se caracteriza por la etapa
tem prana lo calizada o eritem a m igrans, la tem prana
diseminada y la enfennedad tardía. Se trata de una zoonosis
transmitida por la ganapata Ixodes dammini. Los reservorios
de esta ganapata son los ratones silvestres y los venados y se
ha considerado que la emergencia de esta enfermedad está
asociada a la urbanización de tienas dedicadas a la agricultura
que ha permitido el desplazamiento de los reservorios y sus
garrapatas a zonas habitacionales. En Estados Unidos de
América se han reportado 65,000 casos de 1982 a 1996. En
México la información es escasa pero se han reportado casos
en Sinaloa y Nuevo León. Un análisis de seroprevalencia en
venados de cola blanca del estado de Nuevo León demostró
67% de anticuerpos positivos para B. burgdorferi.
Helicobacter pylori
En 1983 se describió al H elicobacter p ylori como una
bacteria asociada a gastritis crónica y úlcera péptica y como
factor de riesgo para adenocarcinoma y linfoma gástrico.
En los países pobres parece que la prevalencia se observa
desde antes de los 20 años de edad y en los países
industrializados es más frecuente a edades más tardías. El
modo de transmisión no se ha demostrado, pero se sugiere
que puede ser fecal oral.
Ehrlichia
En 1989 se describió a E hrlichia chaffeensis como la
causante de ehrlichiosis monocítica, la cual es una especie
altamente relacionada a la Ehrlichia canis de los peños.
E xisten otros tip o s de eh rlich io sis hum ana com o la
granulocítica producida por Ehrlichia spp. La mayor parte
de los casos de ehrlichiosis se han reportado en la parte
central y este del sur de los Estados Unidos de América y en
el Lejano Oriente y el Sureste de Asia se han reportado casos
producidos por Ehrlichia sennetsu. En 1999 se reportó el
primer caso de ehrlichiosis humana en México en el estado
de Yucatán. Un análisis de ganapatas en EUA ha demostrado
que Amblyiomma americanum es el principal vector para
E. chaffeensis y la Ehrlichia productora de ehrlichiosis
granulocítica se ha encontrado en Ixodes scapularis inclusive
conviviendo con Borrelia burgdorferi. Por lo tanto se supone
que el reservorio puede ser el venado de cola blanca, perros
y roedores.
Vibrio cholerae 0139
Dentro de la séptima pandemia de cólera que estamos viviendo,
actualmente, el Vibrio cholerae 0139 se describió en 1992 como
una causa de epidemias de cólera en Asia e India.
889
Bartonella henselae
Un síndrome clínico conocido desde hace varios años como
enfermedad por arañazo de gato del cual no se conocía la
etiología pero existía alta sospecha de ser de origen
infeccioso, en 1993 se describe a Bartonella (Rochalimaea)
henselae como el agente causal de esta enfermedad y esto
se ha basado en datos serológicos, epidmiológicos y por
aislamiento mediante técnicas moleculares. Otros síndromes
clín ico s rela cio n a d o s con este m icro o rg an ism o son
principalmente angiomatosis bacilar y en menor proporción
bacteremias y endocarditis.
NUEVOS AGENTES INFECCIOSOS PARASITARIOS
Cryptosporidium parvum
En 1976 se describe este protozoario que es causante de
diarrea aguda y crónica y que presenta distribución mundial.
Se ha caracterizado por presentarse en forma de casos
aislados y brotes. En individuos inmunocompetentes es una
en ferm ed ad a u to lim ila d a , pero en in d iv id u o s
inmunocomprometidos se asocia principalmente a diarrea
crónica que puede ser grave, que lleva a desnutrición e
incrementa el riesgo de muerte. Este parásito cobra mayor
im portancia con la pandem ia de VIH/SIDA, ya que en
pacientes con esta infección se aislado con mayor frecuencia
asociado a enfermedad.
Microsporidias
En 1985 se describe Encephalitozoon bieneusi el cual es un
protozoario que produce dianea persistente principalmente
en individuos inmunocomprometidos como los pacientes con
SIDA. También se ha asociado a colangitis y colecistitis. En
1991 se describen otras microsporidias, el Encephalitozoon
hellem que se asocia a queratoconjuntivitis y en individuos
inmunocomprometidos a enfermedad diseminada. Es muy
probable que el incremento de la población de individuos
inmunocomprometidos haya favorecido para encontrar este
y otros parásitos oportunistas como causantes de enfennedad.
Cyclospora cayetanensis
Este es otro parásito oportunista descrito en 1986 y que está
asociado a dianea crónica especialmente en individuos
inm unocom prom etidos y que cobra im portancia como
agente etiológico a partir del inicio de la pandemia de SIDA.
Nuevas especies de Babesia
En 1991 se describen casos de babesiosis atípicas y que son
producidas por nuevas especies de babesias.
INFECCIONES REEMERGENTES
Dentro de las enfermedades infecciosas que han incrementado
su prevalencia en los últimos años también tenemos de todo
tipo de agentes infecciosos:
890 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

Virales Influenza aviar

Dengue/dengue hemorrágico
A finales de los 7 0 ’s y principios de los 8 0 ’s hay un
resurgimiento de las epidemias de dengue en diferentes
partes del mundo como Asia, África y en América. Se
c o n sid e ra que los fa c to re s que han fa v o re c id o la
reemergencia de este problema están relacionados a una
debilidad en los esfuerzos por la erradicación del vector
(Aedes aegyptis), a la aparición de resistencia del mosquito
a insecticidas clorados, urbanización de áreas rurales pero
con situaciones de pobreza, incremento de desperdicios no
degradables y facilidad para los viajes internacionales. En
1997 en América casi todos los países excepto Canadá, Chile
y Bermuda ya se habían reinfestado. A partir de 1981 Cuba
reporta la primera epidemia de dengue hemorrágico (DH)
en América aunque antes ya se habían reportado casos
probables en Curazao, Honduras, Jamaica, Puerto Rico y
Venezuela. Entre 1981 y 1996 se han reportado 42,246 casos
de dengue hemorrágico en América con 582 defunciones.
México ha reportado hasta el año 2006 un incremento
progresivo desde 1998 hasta el 2006, en el número de casos
de dengue clásico y de dengue hemorrágico. Existen los
cuatros tipos de serotipos virales de dengue (D E N -1-4)
circulando en México, y por lo cual se considera una zona
hiperendémica y afectando a la mayoría de los estados.
Rabia
A pesar de los grandes esñierzos de los países para eliminar
la rabia transm itida por el perro, este sigue siendo un
problema de salud pública. Los factores de reemergencia se
considera que han estado asociados a debilitamiento de los
programas de salud pública, a urbanización de áreas rurales,
a destrucción de ecosistemas que hacen que los animales
como los murciélagos migren a las poblaciones incluyendo
áreas urbanas y esto hace que anim ales silvestres se
conviertan en importante fuente de transmisión de rabia a
humanos.
Las p an dem ias por virus de la in flu en z a A pueden
considerarse como una infección nueva por cuanto uno de
los antígenos de superficie “H” o “N” ha cambiado de 1 a 2
ó de 2 a 3 resultado de la progresiva deriva antigénica. Se
considera, la influenza A, (cuadro clínico) como infección
reemergente ya que sobre los niveles basales de una década
o más, ocurre durante ese año un aumento considerable de
casos. En sentido estricto podría considerarse el brote
epidémico como emergente dada la posibilidad de prever
aproxim adam ente su ocurrencia. La transm isión entre
especies de los virus de la influenza ha sido documentada y
puede ocasionar cuadros graves de influenza en humanos
como la reportada en 1997 con la transmisión de influenza
A (HjN,) en Hong Kong y más recientemente por otra cepa
de la influenza A (H^N,) desde principios del 2004 hasta el
momento con múltiples casos y una mortalidad arriba del
50% (cuadros 83-4 y 83-5). La aparición repentina de esta
variante entre finales del 2003 y principios del 2004 en pollos
y patos que ha continuado hasta el momento constituye un
evento sin precedente. Sorpresivamente, este virus ha sido
capaz de cruzar la barrera humana y ha dado lugar a más de
200 casos humanos de influenza aviar con una letalidad de
más del 50%>. Las repercusiones económicas de la infección
de aves en el sureste Asiático y en Europa Oriental son
incalculables, ocasionado el sacrificio de más de 200
millones de aves domésticas como principal medida de
control de la epizoonosis. El riesgo del virus de la influenza
CUADRO 83-5. Pandemia y brotes recientes de
influenza.
No. de
Año Nombre y serotipo Afectación
muertes
1918 Gripe Española Todas las edades 40 millones
1957 Gripe Asiática <5 y >65 años
4.5 millones
1968 Gripe de Hong Kong <5 y >65 años
1976 Gripe porcina Todas las edades 2
1997 Gripe aviar Todas las edades 6
Fuente: OMS 2003

CUADRO 83-4. Casos confirmados de influenza en humanos. Virus A/(H5N1) reportados por la Organización
Mundial de la Salud al 29 de noviembre del 2006.
2003 2004 2005 2006 Total
País
Casos Muertes Casos Muertes Casos Muertes Casos Muertes Casos Muertes
Azerbayán 0 0 0 0 0 0 8 5 8 5
Camboya 0 0 0 0 4 4 2 2 6 6
China 1 1 0 0 8 5 12 8 21 14
Djibouti 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
Egipto 0 0 0 0 0 0 15 7 15 7
Indonesia 0 0 0 0 19 12 55 45 74 57
Iraq 0 0 0 0 0 0 3 2 3 2
Tailandia 0 0 17 12 5 2 3 3 25 17
Turquía 0 0 0 0 0 0 12 4 12 4
Vietnam 3 3 29 20 61 19 0 0 93 42
Total 4 4 46 32 97 42 111 76 258 154
Número total d e casos incluyendo las muertes.
Reporte de la OMS: sólo casos confirmados por laboratorio.
 INFECCIONES NUEVAS EMERGENTES Y REEMERGENTES
aviar radica en su habilidad para cruzar la barrera de especies
y ocasionar casos en humanos como ya ha ocurrido en los
múltiples casos descritos en esta región con elevada letalidad.
No obstante, el mayor riesgo reside en el riesgo de que esta
cepa viral se recombine ya con cepas humanas (H3N ,) ya
sea en el humano o en un huésped intermedio como en los
cerd o s y g en ere h íb rid o s v ira le s con p o te n c ia l de
diseminación global por su transmisibilidad de persona a
persona y probablemente con elevada patogenicidad por la
a u se n c ia de in m u n id a d p re v ia en las p o b lac io n es.
Afortunadamente la eficiencia de la transmisión de humano
a humano en los casos descritos hasta el mom ento de
influenza aviar, si existe, es m ínim a. Sin em bargo, el
principal temor es la posible generación de nuevas variantes
híbridas de cepas aviarias (H.N ) con cepas que circulan
entre humanos (H,N,) y lo cual puede ocurrir en huéspedes
intermedios como pueden ser los cerdos y/o algunas aves
domésticas.
Fiebre amarilla
Esta enferm edad sigue siendo una causa importante de
morbi-mortalidad en países tropicales a pesar de contar con
una buena vacuna. En América la fiebre amarilla ocurre
p rin c ip a lm e n te en las cu encas bo sco sas de los ríos
A m azo n as, O rin o co y M ag d a le n a sin em bargo las
condiciones favorables para diseminación del vector hacia
áreas urbanas plantea el riesgo de urbanización de este
problema como ocurrió con la epidemia de fiebre amarilla
en Perú en 1995.
Virus del Oeste del Nilo
Desde el año 2001, se identificó un brote autóctono de
encefalitis y un síndrome motor similar al asociado a la
poliomielitis bulbar asociado a la infección por el virus del
Oeste del Nilo en el Noroeste de EUA. Muchos de estos
casos fueron asociados a una letalidad de más del 20%,
siendo el factor asociado a elevada letalidad, la edad
avanzada en el momento de la infección. El virus continuó
transmitiéndose durante los meses del verano y otoño en
esta región del mundo.
Bacterianos
Streptococcus beta-hemolítico del grupo A
A partir de los ochentas se ha observado un incemento
mundial de casos graves de infección por Streptococcus beta-
hemolítico del grupo A como fiebre reumática, celulitis,
fascitis necrotizante y se han asociado a cepas Mi y M3 y a
la producción de una toxina pirogénica.
Peste
Esta enfermedad que es producida por Yersinia pestis ha
producido tres pandemias en nuestra era. En América se ha
891
reportado en países como Bolivia, Brasil, Perú y EUA. La
pobreza extrema, deficiencia de saneamiento ambiental y
el uso de tierra se ha asociado a la aparición de esta
enferm edad. En Perú se ha observado que fenóm enos
climáticos naturales como “El Niño” han favorecido el sobre
crecimiento y movilización de los roedores que contienen a
las pulgas que la transmiten.
Difteria
A partir de 1990 se han reportado casos esporádicos y
epidemias de difteria en los países de la antigua Unión
Soviética, Ucrania y el centro de las Repúblicas Asiáticas y
se ha asociado a aum ento de la población de adultos
susceptibles por deficiencia en los refuerzos de vacunación
con toxoides diftérico-tetánico, a pobre cobertura de
vacunación infantil, hacinam iento en las viviendas e
incremento de la movilización de las poblaciones con la
disolución del bloque soviético.
Cólera
A partir de 1961 se inicia la séptima pandemia mundial de
esta enfermedad que es la que continúa hasta la actualidad.
Se inició en Indonesia y ha alcanzado América Latina a partir
de 1991 llegando por Perú y que se ha diseminado a la gran
mayoría de los países latinos después de casi 100 años de
ausencia. Esta epidemia en las diferentes partes del mundo
se ha asociado a condiciones de pobreza, inadecuado
saneam iento am b ien tal, m ayor facilid ad para viajes
internacionales y en algunos casos a la aparición de una
nueva cepa como el Vibrio cholerae serotipo 0139. En el
cuadro de la figura 83-4 se puede ver el comportamiento
epidemiológico del cólera en México en los últimos años.
Tuberculosis
La tuberculosis es emergente por el incremento en los
últimos 20 años y reemergente por su descontrol actual
después de casi 40 años de m ejoría en los recursos
terapéuticos y de las estadísticas. La tuberculosis es la causa
de 3 millones de muertes al año y se considera que la tercera
parte de la población mundial ha estado en contacto con
esta infección pero sólo 15 millones tienen enfermedad
clínica. El incremento de esta enfermedad está asociado a
m ayor pobreza, hacinam iento como en los cam pos de
refugiados, m ayor migración de poblaciones endémicas
hacia otras áreas, debilitamiento de los programas de control
e incremento de la población de inmunocomprometidos
como es el caso de los pacientes con SIDA. El problema se
agrava en presencia de las cepas de M ycobacterium
tuberculosis resistentes a los tratamientos convencionales.
Saim oneiia spp asociada a infecciones p o r
alimentos
Se considera que las infecciones asociadas a alimentos,
especialmente los brotes, son un problema emergente en
892 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

16,000 - l\
14,000 - i\
¡ \
12,000 -

co 10,000 -
(D
O
O 8,000 -
co
o
o 6,000 -
O
4,000 -

2,000 -

0 -
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
N acional 2,690 8,162 11,0914,07516,430 1,088 2,356 71 7 5 1 0 0 0 0
IMSS 1,524 1,288 2,870 1,387 5,347 274 680 20 2 0 0 0 0 0 0

B—
FIGURA 83-4. Comportamiento epidemiológico del cólera en el ámbito nacional y en el IMSS. México 1991-
2005. Fuente: Dirección General de Epidemiología.

salud pública. En EUA causan millones de casos al año y
Saimoneiia no typhi es de los principales agentes etiológicos
causantes de estos brotes. Esto se ha visto favorecido por el
comercio mundial, viajes internacionales, adaptación del
microorganismo, mayor facilidad en los cambios de hábitos
de comida (comida cruda como huevos, carne etc).
Clostridium difficile resistente a quinolonas cepa
NAP-1
Esta cepa se asocia a elevada morbilidad, recurrencias, y
elevada m ortalidad en personas m ayores de 65 años.
Molecularmente se caracteriza por contener una deleción
tcdC asociada la toxina binaria que permite una producción
aum entada de las citotoxinas A y B. La detección por
métodos convencionales (ELISA) es baja en comparación
con cep as p re v ia s de C lo strid iu m d iffic ile . M ás
importantemente, el manejo de esta infección requiere de la
utilización de metronidazol por periodos prolongados o de
la utilización de vancomicina oral como primera línea de
tratamiento en aquellos casos con recurrencias frecuentes.
Staphylococcus aureus m eticilino-resistente
adquirido en la comunidad
Esta cepa b a c te ria n a d e sig n a d a com o USA 300 es
responsable de producir un elevado número de enfermedades
n e cro tiz a n tes en tejid o pulm onar, tejid o s b landos y
prácticamente cualquier tejido humano. A diferencia de la
cepa de MRSA-adquirida en medios hospitalarios, la cepa
comunitaria ocurre generalmente en personas con ausencia
de ningún factor de riesgo identificable. Su manejo requiere
frecuente de clindamicina. TMP/SMX. o de vancomicina.
Parasitarias
Esquistosomiasis
Esta enfermedad se ha visto incrementada en el ámbito
mundial y se considera asociada a la construcción de presas
para irrigación en zonas endémicas que cambian el hábitat
de los caracoles donde desarrollan su ciclo estos tremátodos.
Paludismo por Plasmodium falciparum resistentes
a drogas
El paludismo es endémico en las áreas tropicales del mundo
y casi el 50% de la población mundial vive en áreas donde
puede transm itirse. R ecientem ente se ha reportado la
disem inación de cepas de Plasmodium fa lcip a ru m , en
diferentes partes del mundo las cuales son resistentes a
cloroquina.
Amibas de vida libre: Acanthamoeba, Balamuthia
mandrilaris y Naegleria fowleri
Esta es una amiba de vida libre que actualm ente se asocia
a casos de queratoconjuntivitis con la introducción del
uso de lentes de contacto y a infecciones graves del SNC
 INFECCIONES NUEVAS EMERGENTES Y REEMERGENTES
en pacientes inm unocom prom etidos como los de SIDA.
En los últim os 5 años se ha identificado al parásito
Balam uthia m andrilaris como un agente causal de un tipo
muy agresivo de m eningoencefalitis granulom atosa con
una elevada mortalidad. La m ayoría de los pacientes se
presentan con lesiones en cara, afectando principalm ente
a la región nasal y posteriorm ente evolucionando a una
m eningoencefalitis difícil de tratar. El factor de riesgo
más frecuentem ente encontrado es contacto con agua
dulce en cie rta s reg io n es de L atin o a m é rica y otras
regiones del mundo. El agente protozoario N aegleria
fow leri ocasiona una m eningoencefalitis necrotizante de
evolución rápida hacia la m uerte a pesar de tratamiento
m ed ico . El fa c to r de riesg o id e n tific a d o de m ayor
im portancia ha sido también haber nadado o haber estado
expuesto a agua de lagos o ríos.
Giardiosis
La giardiosis tiene una distribución mundial y los brotes se
asocian a agua contam inada y un incremento de brotes
relacionados con contacto persona-persona, inclusive en los
países industrializados, se han reportado en relación a la
convivencia en grupos cerrados como las guarderías o en
hospitales psiquiátricos.
Leishmaniosis visceral
Un incremento de casos de leishmaniosis visceral se ha
p re se n ta d o en todo el m undo aso ciad o a p acie n tes
principalmente a pacientes con SIDA en los que se presenta
en 2-9% lo que significa 10,000 veces más que en la
población general. Otros factores que se han reportado
asociados a la diseminación de esta enfennedad son: güeñas
que provocan desplazamiento de poblaciones, inmigración
y cambios de hábitats que favorecen al vector.
DETERMINANTES DE ENFERMEDADES
EMERGENTES Y REEMERGENTES
Factores sociales (estilo de vida e infecciones)
Es im p o rta n te m e n c io n a r que cam b io s en facto res
conductuales pueden predisponer a patología infecciosa que
no existía antes del cam bio en el com portam iento. La
drogadicción por vía intravenosa (heroína) es responsable
de: endocarditis tricuspídea, hepatitis B, C y D, SIDA,
flebitis, sífilis “d ’etnblée”, etc. como resultado de la práctica
ritual de compartir la inyección en “la galería de tiro al
blanco” con agujas y jeringas contaminadas.
La revolución/liberación sexual desde los años sesentas y
vigente en nuestro tiempo se acompaña de epidemias de
enfermedades de transmisión sexual como las gonocócicas,
sífilis e infecciones por virus del herpes simple 2. Reaparecen
oftalmías purulentas en los recién nacidos por gonococo y
Chlamydia. La pandemia de SIDA tuvo su detonante por la
promiscuidad sexual.
893
Factores ambientales
Como vimos en la mayoría de los ejemplos explicados
previamente de enfermedades emergentes y reemergentes,
las modificaciones del equilibrio ambiental tienen un reflejo
inmediato en el hábitat o nicho ecológico y las consecuencias
se hacen sentir luego en la patología asociada con vectores.
S im u ltán eam e n te se afec ta el re se rv o rio zo o n ó tic o
responsable, hasta ahora, de más de 200 enfermedades
infectocontagiosas clasificadas como zoonosis.
La agricultura moderna con riego controlado, uso intensivo
de p la g u ic id a s y fe rtiliz a n te s ha op erad o cam b io s
importantes en la patología infecciosa. El uso extensivo del
DDT ha propiciado la aparición de Anopheles spp. resistentes
con la consiguiente inutilización de un plaguicida muy
efectivo y comparativamente barato.
Como ya mencionamos la construcción de embalses y los
canales de riego han extendido la esquistosomiasis en las
áreas endémicas con los caracoles intermediarios de los
parásitos. En los canales de riego donde no hay caracoles
las am ibas de vida libre pueden producir m eningitis
gravísim as por su penetración a través de la nariz, tal
situación se presenta en el valle de Mexicali.
Factores médicos
La a siste n cia m édica al través de la te ra p é u tic a ha
condicionado la aparición de patología infecciosa novedosa,
la emergencia de enfermedades otrora bajo control y el
increm ento de infecciones oportunistas. Las acciones
médicas asociadas son entre otros:
A) La m e d ic a c ió n /q u im io te ra p ia in m u n o su p reso ra:
c o rtic o e ste ro id e s, a n tim e ta b o lito s con a c tiv id a d
antineoplásica o maniobras como la radioterapia que
involucionan al sistema linfoide con la consiguiente
minusvalía inmunológica.
Las infecciones más frecuentem ente asociadas son
m ic o sis, se p sis por b a c te ria s g ra m n e g a tiv a s,
neumocistosis o la reactivación de infecciones latentes.
B) Las m aniobras invasivas, v. gr.: las venoclisis, las
tra n sfu sio n e s, la a lim e n ta c ió n p a re n te ra l, los
p ro c e d im ie n to s d ia lític o s, las p la sm a fé re sis, los
trasplantes de órganos, las endoscopias, las derivaciones
del líquido cefalorraquídeo, la cirugía para implantar
prótesis son acciones que facilitan la entrada directa de
microbios tanto de las floras habituales como del medio
ambiente. Constituyen la patología predominante en los
hospitales actuales.
C) El uso/abuso de fármacos quimioterápicos y antibióticos
a n tim icro b ian o s han generado cepas b acterian as,
p a ra sita rias, v irales y fúngicas resisten tes con la
consiguiente inutilización terapéutica. Uno de los
primeros microbios problema fueron los Staphylococcus
spp, antes de dos años se tomaron en resistentes a la
penicilina G y posteriormente a las isoxazolpenicilinas
(m eticilina), adem ás de ser un grave problem a en
894 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
infecciones nosocomiales. M. tuberculosis desarrolló
resistencia a todos los antimicrobianos de primera línea,
en ocasiones múltiple con el consiguiente agravamiento
de la enfermedad ya que los antimicrobianos de segunda
línea son menos efectivos y mucho más costosos.
La lista de m icrobios resisten tes a los an tib ió ticos
asequibles incluyen a: N eisseria gonohorrea, Neisseria
meningitidis, bacterias gramnegativas (salmonelas, shigelas,
colibacilos, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas
entre los más frecuentes). Entre los parásitos Plasmodium
falciparum resistente a la cloroquina y a la mefloquina es
uno de los principales problemas a resolver en el paludismo
que afecta a cientos de m illones h abitantes de áreas
hiperendémicas en Sudamérica, África Sub-Sahariana y el
Sudeste asiático. Así mismo, se ha identificado la resistencia
de Plasmodium vivax en varias áreas de Papua Nueva Guinea
y en algunas zonas de Indonesia. Es importante considerar
que no solam ente el abuso de prescripción m édica de
antibióticos es el único factor de uso indiscriminado de
antibiótico sino también intervienen la industria ganadera y
avícola que utilizan antibióticos en el crecimiento de los
animales.
CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE INFECCIONES
EMERGENTES Y REEMERGENTES
En conclusión podemos decir que: 1) Las enfermedades
infecciosas emergentes y reemergentes son producto de una
situación compleja; 2) Que las enfermedades infecciosas son
situaciones dinámicas sujetas a cambios constantes; 3) Que
la mayoría de las nuevas infecciones no son causadas por
“verd ad ero s” nuevos m icroorganism os; 4) Que estas
infecciones involucran todo tipo de microorganismos tanto
virus como bacterias parásitos hongos etc; 5) Es evidente que
la única “causa” de una enfermedad infecciosa no son los
microorganismos; 6) Que las actividades humanas son factores
muy importantes en el desarrollo de enfermedades infecciosas;
7) Que factores ambientales, sociales, económicos políticos,
climáticos, y tecnológicos en conjunto o por separado pueden
darle forma a una enfermedad emergente o reemergente; 8)
El entendim iento y el tratar de controlar este tipo de
infecciones requiere una perspectiva global, en concepto y
geográficamente; 9) La globalización favorece la aparición y
reemergencia de enfermedades infecciosas.
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SECCION D

AGENTES TERAPÉUTICOS

XX. ANTIMICROBIANOS DE USO

COMÚN: CARACTERÍSTICAS
PRINCIPALES

ANTIMICROBIANOS DE USO COMÚN:
CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES
MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS
ANTIMICROBIANOS
EL objetivo óptimo de las drogas es destruir el agente
patógeno y no causar daño al paciente. La destrucción del
agente patógeno se realiza a través de diversos mecanismos,
que se resumen en un solo resultado final: interferencia en
uno o varios de los procesos m etabólicos vitales del
microorganismo.
Los tres mecanismos de acción de los antimicrobianos se
pueden resumir en la siguiente forma: (1) interferencia en
la síntesis de la pared celular; (2) daño a la membrana
citoplásmica, y (3) interferencia en los procesos metabólicos
intracitoplásmicos (síntesis proteica), por ejemplo, síntesis
de ácidos nucleicos, inhibición de la fosforilación oxidativa
o sustitución de metabolitos intermediarios.
Los antimicrobianos pueden tener efecto bacteriostático
o bactericida y esta característica depende del mecanismo
íntimo de acción sobre el agente y de la concentración del
medicamento.
EFECTOS ADVERSOS
Como regla clínica general, puede considerarse que no existe
medicamento atóxico en sentido absoluto y que cualquiera
tiene el potencial de producir efectos adversos en un paciente
en particular. A continuación se enuncian estos efectos que
son de diverso tipo.
Capítulo 84
Tóxicos
Se ha observado que los antibióticos pueden ser tóxicos
prácticamente para todos los tejidos humanos, pero con más
frecuencia para riñón, hígado y sistema nervioso.
Alérgicos
Existen múltiples manifestaciones alérgicas, desde las leves
como las derm atosis, hasta las graves como el choque
anafiláctico.
Modificación de la flora bacteriana
El empleo de antibióticos, sobre todo de amplio espectro,
favorece las superinfecciones (aumento en el número de
microorganismos de algunas cepas de la biota del huésped) y
la sobreinfección (aparición de nuevas cepas en la flora del
huésped).
Modificación del cuadro clínico sin curación del
padecimiento
Esto ocasiona serios problemas diagnósticos, como acontece
en las meningitis purulentas que se han tratado con dosis
subóptimas de antibióticos.
Modificación de la respuesta inmunitaria
Existen modificaciones inmunitarias negativas que pueden
ocasionar recaídas o interpretaciones erróneas de las pruebas
900 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
serológicas. Sin embargo algunos antibióticos favorecen la
respuesta inmunitaria mejorando algunos procesos con
mejor respuesta en el hospedero.
Prolongación de la duración de la infección
Esto lleva a la prolongación de la enfermedad o del estadio
de portador.
Selección de cepas resistentes
El empleo indiscriminado e inadecuado de antibióticos
puede tener como consecuencia una disminución en su
eficacia. Se puede favorecer la aparición de cepas resistentes
por diferentes mecanismos (ej. selección, mutación, etc.).
MECANISMOS DE RESISTENCIA
Mutación espontánea
La resistencia a los antimicrobianos obedece a las mutaciones
espontáneas que ocurren en una población bacteriana sensible,
en ausencia del medicamento contra el que se desarrolla
resistencia. Este mecanismo contribuye en menor grado al
problema de la resistencia a los medicamentos.
Selección
En una gran p o b la c ió n de c é lu la s se n sib le s a un
antim icrobiano, existe un pequeño núm ero de células
genotípicamente resistentes, las que darán origen a una nueva
p o b la c ió n de c é lu la s re s is te n te s d esp u és que el
antimicrobiano ha destruido a la población sensible.
Transformación
La resistencia a los medicam entos puede transferirse a
células sensibles mediante fragmentos de DNA extraído de
imitantes resistentes. Este mecanismo puede ocurrir in vitro
(S. pneum oniae), pero es poco eficaz y no contribuye
sustancialmente al problema clínico de la resistencia a los
medicamentos.
Transducción
La resistencia es transmitida a la bacteria por un fago, que
durante la fase de lisogenia ha tomado una parte del genoma
(del cromosoma principal o de un episoma) de la célula
huésped resistente y que se replica como parte del genoma
del fago. Este mecanismo es de gran importancia en la
transducción de episom as, plásm idos o transposones
d ro g o rresisten tes y o curre esp o n tán eam en te durante
infecciones estafílocóccicas.
Conjugación
La resistencia se transfiere a través de un episoma conocido
como factor R o factor de resistencia. Las bacterias con factor
R tienen la capacidad de formar unos apéndices llamados
pili, mediante los que se ponen en contacto con bacterias
que carecen del factor R, transfiriéndose a través de ellos
una copia de dicho episoma. Las células que reciben el factor
R son a su vez capaces de formar “pili” y de esta forma, la
resistencia a los antimicrobianos se disemina rápidamente
entre la población bacteriana. Este mecanismo ocurre en la
familia Enterobacteriaceae.
CRITERIOS DE ELECCIÓN
El principal problema para elegir el antimicrobiano más
adecuado en la práctica diaria, consiste en identificar el
microorganismo causante de la infección, pues cuando ello
se logra, se dispone de su ficien te inform ación para
seleccionar la mejor droga para cada agente patógeno.
Para identificar los agentes causantes de las infecciones
más frecuentes, las medidas a poner en práctica son:
1) Hacer el diagnóstico de probabilidad de la entidad
nosológica infecciosa (neumonía, gastroenteritis, etc.)
seleccionando entre los datos clínicos aquellos con
probable valor etiológico (neumatoceles por estafilococo,
ectima gangrenado por Pseudomonas, etc.).
2) Analizar la información internacional, experimental,
clínica y epidemiológica de la etiología genérica de las
infecciones (etio lo g ía genérica de las infecciones
respiratorias, digestivas, etc.) y rectificar esta información
con base en la epidemiología microbiana debidamente
comprobada de la localidad donde el medico trabaja:
tifoidea endém ica, infección intrah o sp italaria por
Klebsiella, etc.
3) S elec cio n a r al an tim icro b ian o de acuerdo con la
e x p e rie n c ia a c tu a liz a d a de la e fic a c ia de los
medicamentos contra los diversos gérmenes.
4) Identificar el agente causal directamente con cultivos,
pruebas de biología molecular, o indirectamente con
reacciones serológicas, detección de antígenos.
PRUEBAS DE EFICACIA
Una vez administrado el tratamiento antimicrobiano, deberá
determinarse su eficacia con base en criterios clínicos y de
laboratorio.
Criterio clínico
Es el fundamental y en ocasiones el único. La respuesta del
paciente evaluada objetivamente en términos de número,
magnitud y rapidez de evolución de los síntomas, ofrece
siem pre inform ación decisiva sobre la eficacia. Hay
problemas cuando el tiempo de evolución es muy corto
(infección estafilocóccica rápidamente progresiva) o muy
largo (fiebre tifoidea, tuberculosis, brucelosis, etc.).
Criterio de laboratorio
Las pruebas de sensibilidad in vitro, es decir, el antibiograma,
son útiles cuando los datos clínicos no se modifican con la
 ANTIMICROBIANOS DE USO COMÚN: CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES
CUADRO 84-1 A. Antimicrobianos de elección.
Microorganismo Recomendado
Acinetobacter Imipenem, merópenem,
calcoaceticus complejo quinolona más amikacina
baumannil.
Actinomyces israelii. Ampicilina o penicilina G
Aeromonas hydrophiia. Fíuoroquinolonas
Bacillus anthracis fantrax). Penicilina G o ciprofloxacina o
doxiciclina.
Bacillus cereus, B, subtilis. Vancomicina, clindamicina.
Bacteroides fragilis, otros Metronidazol.
bacteroides.
Bordeteila pertussis. Macrólidos.
Borrelia burgdorteri Ceftriaxona, axetil cefuroxima,
B. afzell. Doxiciclina, amoxicilina.
Brucella spp. Doxiciclina más gentamicina o
estreptomicina o rifampicina
más gentamicina.
Burkholderia (Pseudomonas) TMP/SMX o imipenem o
cepacia. ciprofloxacina.
Burkholderia (Pseudomonas) Ceftazidima o
pseudomallei. amoxicilina/clavulanato.
Campylobacter jejuni. Eritromicina.
Campylobacter fetus. Imipenem.
Chlamydia pneumoniae. Doxiciclina.
Chlamydia trachomatis. Doxiclina, azitromicina.
Citrobacter diversus, Piperacilina/tazobactam o
C. freundii. Merópenem.
Clostridium difficile. Metronidazol.
Clostridium perfringens. Penicilina G más clindamicina.
Clostridium tetani. Penicilina G o metronidazol.
Corynebacterium Eritromicina.
diphtheriae.
Ehrlichia chaffeensis, Doxiciclina.
phagocytophila.
Eikenella corrodens. Penicilina G, ampicilina,
amoxicilina/clavulanato.
Enterobacter spp. Imipenem o merópenem,
{aerogenes, cloacae). cefalosporina de 3a
generación más
aminoglucósido.
Enterococcus faecalis. Penicilina G o ampicilina más
gentamicina para infecciones
graves.
Enteroccus faecium Vancomicina más
resistente a beta lactámicos gentamicina.
y aminoglucósidos.
Enterococcus faecium Quinuprinsin + dalfopristin,
resistente a vancomicina. linezolid.
Escherichia coli. Ampicilina, cefalosporinas 2a,
3a generación. TMP/SMX,
nitrofurantoína.
Francisella tularensis. Estreptomicina, gentamicina.
Gardnerella vaginalis. Metronidazol.
Alternativas
Ampicllina/sulbactam, colistin.
Doxiciclina, ceftriaxona.
TMP/SMX.
Eritromicina o cloranfenicol.
Fíuoroquinolonas, imipenem.
Clindamicina.
TMP/SMX.
Penicilina G, cefotaxima.
Doxiciclina más rifampicina o
TMP/SMX más gentamicina.
Minociclina o cloranfenicol.
TMP/SMX, imipenem.
Fluoroauinolonas.
Gentamicina.
Eritromicina, fíuoroquinolonas.
Eritromicina u ofloxacina.
Fíuoroquinolonas.
Vancomicina oral.
Doxiciclina.
Doxiciclina.
Clindamicina.
Tetraciclina, rifampicina.
TMP/SMX, fíuoroquinolonas.
Ticarcilina/clavulanato,
piperacilina/tazobactam,
ciprofloxacina.
Vancomicina, más
gentamicina.
Quinuprinsin + dalfopristin.
No hay tratamiento adecuado
para endocarditis, meningitis y
otras infecciones graves.
La elección depende del tipo
y sitio de infección ejem.;
meningitis: cefalosporinas 3a
generación, imipenem.
Doxiciclina.
Clindamicina.
901
También útiles
Clindamicina, eritromicina,
Imipenem, merópenem,
cefalosporinas de 2-4a
generación, tetraciclinas.
Cloranfenicol.
Cefoxitina, imipenem,
merópenem,
ticarcilina/clavulanato,
piperacilina/tazobactam,
ampicilina/sulbactam, cefotetan.
Fíuoroquinolonas.
Claritromicina.
Fíuoroquinolonas más rifampicina.
Fíuoroquinolonas.
Clindamicina, doxiciclina,
azitromicina, claritromicina.
Ampicilina, cloranfenicol,
eritromicina.
Azitromicina, claritromicina.
Levofloxaclna,
Aminoglucósido
antipseudomonas.
Bacitracina oral.
Eritromicina, cloranfenicol,
cefazolina, cefoxitina, imipenem.
Imipenem.
Rifampicina, penicilina.
Ciprofloxacina, ofloxacina,
cloranfenicol.
Doxiciclina, cefoxitina, cefotaxima,
imipenem.
Cefalosporina 4° generación.
Infección urinaria: nitrofurantoína,
ampicilina sola.
Cloranfenicol.
Piperacilina/tazobactam.
Cloranfenicol, ciprofloxacina,
rifampicina.
Ampicilina.
902 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
CUADRO 84-1B. Antimicrobianos de elección (continuación).
_____ Microorganismo_____________Recomendado________________ Alternativas__________________ También útiles
Helicobacter pylori. Tetraclclina, bismuto, Se requiere de combinación
metronidazol, claritromicina, de fármacos para tx. Las
amoxicilina. recaídas son frecuentes.
Haemophilus ducreyi. Azitromicina, ceftriaxona. Eritromicina, ciprofloxacina. Amoxicilina, TMP/SMX.
Haemophilus infiuenzae Cefotaxima, ceftriaxona.
(meningitis, epiglotitis,
infección severa).
Infecciones no graves. Ampicilina, TMP/SMX,
cefalosporina 2a generación.
Klebsielia spp. Cefalosporinas de 3a
generación.
Leptospira interrogans. Penicilina.
Listeria monocytogenes. Ampicilina más
aminoglucósido en infecciones
graves.
Moraxella catharralis. Amoxicilina/clavulanato,
cefalosporina de 2a, 3a
generación, TMP/SMX.
Morganella spp. Imipenem, merópenem,
cefalosporina de 3a y 4a
generación, fíuoroquinolonas.
Mycoplasma pneumoniae. Eritromicina, azitromicina,
claritromicina, fíuoroquinolonas.
Neisseria gonorrhoeae. Ceftriaxona, cefixima,
cefpodoxima.
Neisserla meningitidis. Penicilina G.
Nocardia asteroides. TMP/SMX, sulfonamidas.
Nocardia brasiliensis. TMP/SMX, sulfonamidas.
Pasteurella multocida. Penicilina G, ampicilina,
amoxicilina.
Proteus mirabilis. Ampicilina.
Proteus vulgaris. Cefalosporinas de 3a
generación, fíuoroquinolonas.
Providencia spp. Amikacina, cefalosporinas de
3a generación,
fíuoroquinolonas.
Pseudomonas aeruginosa. Penicilina antipseudomonas,
ceffazidima, imipenem,
tobramlcina, ciprofloxacina,
ticarcilina/clavulanato,
aztreonam.
Rhodococcus. Eritromicina o imipenem más
rifampicina,
Rickettsia. Doxiciclina.
Salmonella typhi. Cloranfenicol, ampicilina,
TMP/SMX, fíuoroquinolonas
Serratia marcescens. Cefalosporinas 3a generación,
imipenem, merópenem,
fíuoroquinolonas.
Shigella spp. Cefalosporinas de 2a y 3a
generación, fíuoroquinolonas
Cloranfenicol, TMP/SMX, Fíuoroquinolonas.
imipenem, merópenem,
eritromicina, azitromicina,
amoxicilina.
Fíuoroquinolonas, Imipenem, merópenem,
aminoglucósidos, ampicilina aztreonam.
sulbactam,
piperacilina/tazobactam.
Doxiciclina.
TMP/SMX. Eritromicina, penicilina G altas
dosis.
Azitromicina, claritromicina. Eritromicina, doxiciclina,
fíuoroquinolonas.
Aztreonam, Aminoglucósido
amoxicilina/clavulanato. antipseudomonas.
Doxiciclina.
Ciprofloxacina, ofloxacina,
levofloxacina, grepafloxacina,
enoxacina, espectinomicina.
Ceftriaxona, cefuroxima, Sulfonamidas, cloranfenicol.
cefotaxima.
Minociclina. Amikacina más imipenem o
ceftriaxona o cefuroxima.
Amoxicilina/clavulanato. Amikacina más ceftriaxona.
Doxiciclina, Ceftriaxona, cefodoxima,
amoxicilina/clavunato, fíuoroquinolonas, azitromicina.
cefalosporinas de 2a
generación, TMP/SMX.
TMP/SMX.
Aminoglucósido Imipenem, aztreonam.
antipseudomonas.
TMP/SMX. Penicilina antipseudomonas más
amikacina, imipenem.
Infecciones severas:
tratamiento combinado con
penicilina antipseudomonas o
ceftazidima o aztreonam o
ticarcilina/clavulanato o
imipenem más
aminoglucósido.
Ciprofloxacina.
Cloranfenicol. Fíuoroquinolonas.
Amoxicilina, ceftriaxona. La recomendación varía de
acuerdo a las resistencias
reportadas en cada país.
Aztreonam, amikacina. Ticarcilina/clavulanato,
piperacilina/tazobactam.
TMP/SMX, ampicilina. Azitromicina.
 ANTIMICROBIANOS DE USO COMÚN: CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES
CUADRO 84-1C. Antimicrobianos de elección (continuación).
Microorganismo
Staphylococcus aureus
sensible a meticilina.
Staphylococcus aureus
resistente a meticilina.
Staphylococcus coagulosa
negativo.
Stenotrophomonas
(Pseudomonas,
Xanthomonas) maltophilia.
Streptococcus anaerobios.
Streptococcus pneumoniae
(sensible a penicilina).
Streptococcus pneumoniae
(resistente a penicilina).
Streptococcus pyogenes y
de los grupos A, B, C, G, F.
Vibrio cholerae.
Vibrio vulnificus.
Yersinia enterocolitica.
Aspergillus tumigatus, flavus.
Blastomyces dermatitidis.
Candida albicans.
tropicalis, parapsilosis,
pseudotropicales.
Candida guillermondi,
lusitaniae.
Candida glabrata, krusei y
norvegensis.
Coccidiodes immitis.
Criptococcus neoformans.
Histoplasma capsulatum.
Rhizopus spp.
Paracoccidiodes brasiliensis.
Sporothrix schenkii.
Citomegalovirus.
Hepatitis B (crónica).
Hepatitis C (crónica).
Herpes slmplex.
Varicela-zoster.
Herpes-zoster.
Herpes virus 6.
Herpes simiae (Herpes B);
mordedura de mono.
Virus de inmunodeficiencia
humana.
Influenza A .
Sarampión (adultos).
Virus de papiloma humano.
Parvovirus B-19, anemia
hemolítica severa,
pacientes con hidrops
fetalis, con VIH.
Virus sincicial respiratorio
(pacientes de alto riesgo),
903
Recomendado Alternativas También útiles
Dicloxacilina, oxacilina, Vancomicina, clindamicina. Fíuoroquinolonas.
cefalosporinas I a gen.
Vancomicina. Teicoplanina/Linezolid Rifampicina en combinación,
TMP/SMX, ciprofloxacina.
Dlcloxacina más amikacina, TMP/SMX más rifampicina. Cefalotina más
vancomicina, aminoglucósido.
TMP/SMX. Ticarcilina/clavulanato, o aztreonam. Minociclina, doxiciclina,
ceftazidima,
ticarcilina/clavulanato más
TMP/SMX, o más rifampicina.
Penicilina G. Clindamicina, Eritromicina, doxiciclina,
vancomicina.
Penicilina G. Ampicilina, amoxicilina, Cloranfenicol, tetraciclina.
cefalosporinas de 1a, 2a generación,
eritromicina, azitromicina, TMP/SMX.
Cefotaxima, ceftriaxona, Vancomicina más rifampicina. Imipenem, merópenem,
vancomicina. levofloxacina. cefepima.
Penicilina G o V. Todos los beta lactámicos, eritromicina,
azitromicina, claritromicina.
Doxiciclina. Fluoroquinolona, TMP/SMX.
Doxiciclina más ceftazidima. Cefotaxima, fíuoroquinolonas.
TMP/SMX, fíuoroquinolonas. Cefalosporina de 3a gen., penicilina
antipseudomonas.
Anfotericina B o itraconazol, Anfotericina en complejo lipídico o Caspofungina.
liposomal, voriconazol.
Itraconazol, o anfotericina B. Fluconazol. Voriconazol.
Anfotericina B, fluconazol, Caspofungina. Resistentes a fluconazol.
ketoconazol.
Ketoconazol, fluconazol. Resistentes a anfotericina B.
itraconazol.
Anfotericina B, itraconazol. Resistentes a fluconazol.
Fluconazol. itraconazol, anfotericina B.
Anfotericina B, fluconazol. Anfotericina B más fluocitosina.
Itraconazol, anfotericina B.
Anfotericina B. Generalmente se requiere
tratamiento quirúrgico.
Itraconazol o ketoconazol. Anfotericina B.
Itraconazol. Solución de yoduro de potasio,
anfotericina B, fluconazol.
Ganciclovir. Valganciclovir. Foscarnet, cidofovir.
Interferón alfa. Lamivudina, famciclovir.
Interferón alfa más ribavirina.
Aclclovir. Famciclovir, valaciclovir.
Aciclovir.
Aciclovir. Famciclovir, valaciclovir.
Ganciclovir. Foscarnet (ambos efectivos in vitro).
Aclclovir. Ganciclovir.
Ver capítulo.
Amantadina, rimantadina. Oseltamivir
Ribavirina.
Podofilina, interferón alfa. Imiauimod.
Inmunoglobulina IV.
Ribavirina en aerosol.

CUADRO 84-2A. Antimicrobianos de uso común y sus principales características.
Antibiótico Espectro
I. Betalactámicos
Penicilinas bencílicas Cocos grampositlvos, Neisserías,
(G sódica y potásica, Clostridium, Trepanemos,
procaína, benzantlna, Bacillus anthracis, Leptospira,
V, fenetecilina). Listeria monocytogenes y
Actinomyces.
Penicilinas resistentes a Estafilococo productor de
penicillnasa penicilinasas
(oxacilinas, meticilina). a. Menos eficaces que penicilina
bencílica contra otras especies
penicilina- sensibles.
Penicilinas de amplio H. influenzae, E. coli, Salmonella
espectro (ampicilina). sp., Shigella sp., Proteus sp.
Menos eficaz que penicilina
bencílica contra las otras
especies penicilina-sensibles.
Hetacillna, De características similares a
pivampicilina, ampicilina, resistencia cruzada
amoxicilina, con ésta.
bacampicilina,
ciclacillna,
talampicilina.
Piperacilina, azlocillna, Pseudomonas aeruginosa,
mezlocilina. Klebsiella y otras enterobacterias,
Ticarcllina Enterococo, B. fragilis
Carbenicillna. Pseudomonas aeruginosa,
Proteus. Menos eficaz que la
penicilina bencílica contra otras
especies penicilina-sensibles,
Indicaciones
Infecciones por
gérmenes sensibles.
Infecciones del aparato
respiratorio.
Estafilococcias.
Infecciones por H.
influenzae, Salmonella
sp., Shigella sp., E. coli.
Infecciones graves por
gérmenes sensibles.
Infecciones por
Pseudomonas
aeruginosa y Proteus.
Toxicidad y alergia Dosis
Hipersensibilidad: Penicilina G bencílica:
exantemas, choque 50.000 Ul/kg/día, hasta 50
anafiláctico, etc. M\iy millones Ul/ día, I.M. o I.V.,
rara en niños. c/2 a ó h. Penicilina V y
Hipersensibilidad fenetecilina: 250 a 1,250
cruzada con otras mg por dosis, VO, c/4 a 6
penicilinas. h. Penicilina G procaína:
Fiebre, anemia 150.000 a 800,000 Ul por
hemolítica y nefritis. dosis, I.M. c/12 a 24 horas.
Penicilina benzantina:
400.000 a 1,200,000 Ul
por dosis I.M., c/4 a 20 días.
Idem. Dicloxacilina: 50-200
mg/kg/día, Dosis máxima
12 g. Oxacilinas: 50-150
mg/kg/día, V.O., I.M., I.V.,
c/4 a 6 h.
Meticilina: 100 mg/kg/día,
hasta 12 g/día, V ,0„ I.M.,
I.V, c/4 a ó h.
Idem Ampicilina: 50 a 200
Diarrea. mg/kg/día, hasta 12 g/día,
V.O., I.M., I.V., c/4 a 6 h.
Idem 100-300 mg/kg/día, I.M.
Dlstunción plaquetaria. I.V., c/2 a 6 h.
Idem 200-600 mg/kg/día, hasta
Elevación TGO, 30 g/día, I.M., I.V., c/4 a 6 h.
neutropenia, anemia
hemolítica, convulsiones.
Hipopotasemia.
Alteración en pruebas de
coagulación.__________
904
Comentarios
Resistencia de >90% de S.
aureus. Resistencia de N.
gonorrhoeae descrita desde
1976.
Resistencia de S. pneumoniae
descrita desde 1977.
Utilidad disminuida en
meningitis por Streptococcus
INFECTOLOGÍA
pneumoniae.
Meticilina no disponible en
México.
Utilizar vancomicina en brotes
de infecciones hospitalarias
por S. aureus y S. epidermidis
CLÍNICA
resistentes a meticilina.
Resistencia de H. influenzae
KUMATE-GUTIÉRREZ
descrita desde 1974.
Elevada resistencia de
enterobacterias.
Serratia resistente.
4.7 a 5 mEq de Na/g.
CUADRO 84-2B. Antimicrobianos de uso común y sus principales características (continuación).

Antibiótico Espectro Indicaciones Toxicidad y alergia Dosis Comentarios

Ticarcilina. Semejante a carbenicillna. Idem Idem 200 a 300 mg/kg/día c/4 Alteración en pruebas de
a 6 h., I.M. ol.V. coagulación cuando se usan
dosis altas.
Amoxicilina/clavulanato. Gérmenes productores de Otitis media, sinusitis, Semejante a las de 40 mg en base a Utilizarse como una opción
betalactamasa, como infecciones por penicilinas. Amox/kg/día c/8 h. cuando se sospechan
H. influenzae, mordedura de animales Gastrointestinales hasta 2-3 g. gérmenes productores de
Staphylococcus sp, M.catarrhallis y seres humanos, frecuentemente. betalactamasa. Sin actividad O
y otras bacterias grampositivas, Infecciones contra Enterobacterias y
O
gramnegativas y anaerobios ginecológicas. bacilos gramnegativos no OD
sensibles. termentadores (BGNNF), s
Ampicilina/sulbactam. Gérmenes productores de Infecciones mixtas, Semejantes a las de 50 mg en base a Utilizarse como una <:
betalactamasa, como Intraabdominales, penicilinas, elevación de Ampicilina/kg/día c/6 h. opción cuando se O
H. influenzae, Staphylococcus ginecológicas, transamlnasas. hasta 12 g/día. sospechan gérmenes cn
sp, M. catarrhallis y otras obstétricas, productores de O
bacterias grampositivas, osteoarticulares, de betalactamasas. Sin actividad rn
gramnegativas y anaerobios tejidos blandos. contra Enterobacterias y C
sensibles. BGNNF. cr>
O
Ticarcilina/clavulanato. Gérmenes productores de Infecciones mixtas, Semejantes a las de 200-300 mg/kg/día c/4-6 h. Opción cuando se
betalactamasa, como H. intraabdominales, penicilinas, elevación de hasta 12-18 g/día. sospechan gérmenes o
ginecológicas, productores de O
influenzae, Staphylococcus sp, transamlnasas.
M. catarrhallis y otras bacterias obstétricas, Anormalidades en betalactamasas. Sin actividad O
grampositivas, gramnegativas y osteoarticulares, de coagulación. contra Staphylococcus y baja
anaerobios sensibles. tejidos blandos. contra Enterococcus
4.7 a 5 mEq de Na /g.
Cefalosporinas de 1a Cocos grampositivos excepto Infecciones graves por Neutropenia, flebitis, 50 a 100 mg/kg/día hasta Droga de elección
generación: Enterococcus, Proteus mirabilís, gérmenes sensibles: dolor e induración en el 4 g (cefaloridina) y 12 g secundarla. §
cefaloridina, cefalotina, Klebsiella sp, Enterobacter, E. neumonía, osteomielitis, sitio de inyección. La (cefalotina), V.O., I.M., I.V., Se requiere ajuste en o
cefalexlna, cefradina. coli, aisladas en la comunidad, endocarditis, peritonitis, cefaloridina es c/4 a ó h. pacientes nefrópatas, dosis
rn
7
variable contra Salmonella, septicemias, pielonefritis. nefrotóxica. Por vía oral adiconal en diálisis y 30
Shigella, Nelsseria gonorrhoeae, Cefalotina es útil en (cefalexina) puede hemodiálisis. c)
C. diphtheriae. Infecciones por S. aureus causar diarrea,
incluyendo algunas
cepas meticlllno
Coombs +,
2co
resistentes.
Profilaxis quirúrgica. ti
Cefalosporinas de 2o Similar a las anteriores, mas Infecciones graves por Idem. 75-100 mg/kg/día I.Ven3 Baja penetración en LCR.
gérmenes sensibles. Hipoprotrombinemia, a 4 dosis. Debe ajustarse en pacientes
generación:
cefamandol, cefonicid,
activas contra gérmenes
respiratorios ( H. influenzae, M. Infecciones sangrados. 50 mg/kg/día V:0: en 2-3 con insuficiencia renal.
o
ceforanlde, cefacior, catharralis, S. pneumoniae). Intraabdominales, dosis Debe evitarse en pacientes 2
cefoxitina, cefuroxima. Eficaces contra Infecciones por ginecológicas y con daño hepático
pélvicas. moderado a grave. rn
enterobacterias adquiridas en la co
comunidad Baja actividad en
(E. colli, Proteus, Klebsiella, infecciones
Enterobacter). Cefoxitin, Intrahospitalarias
cefotetan y cefmetazol, tienen por S. aureus.
CO
actividad contra anaerobios o
intraabdominales. en

CUADRO 84-2C. Antimicrobianos de uso común y sus principales características (continuación).
Antibiótico Espectro
Cefalosporinas de 3a Similar a las anteriores. Mejor
generación: actividad contra bacilos
cefotaxima, entéricos gramnegativos
ceftizoxima, ceftriaxona, comunitarios e intrahospitalarios. Pseudomonas como
ceftazidima, Baja actividad contra
cefoperazona. Staphylococcus.
Ceftazidima tiene actividad
contra Pseudomonas. Actividad
contra anaerobios de vías
respiratorias, baja actividad
contra anaerobios
intraabdominales.
Aztreonam. Activo sólo contra bacilos gram­ Infecciones graves por
negativos aerobios. No tiene
actividad contra anaerobios ni
grampositivos, Se requieren
concentraciones mayores que
las de ceftazidima para inhibir
Pseudomonas.
Resistencia natural de
Enterobacter, Citrobacter y
Acinetobacter.
Carbapenémicos Actividad contra cocos gram-
(Imipenem/ciiastatin, positivos, excepto S. aureus y S. Intrahospitalarias,
merópenem, coagulosa negativa meticlllno
ertapenem, resistentes, así como
doripenem). Enterococcus faecium. Listeria
es tolerante. Buena actividad
contra Enterobacterias,
Pseudomonas (excepto P.
cepacia y S. maltophila), Proteus pélvicas e
tiene sensibilidad disminuida.
Buena actividad contra
anaerobios. Resistencia de
Mycobacterium,
Corynebacterium, Mycoplasma
y Chlamydia.
é
906
Indicaciones Toxicidad y alergia Dosis Comentarios
Similar a las anteriores. Idem. 50 a 200 mg/kg/día I.V. Idem.
Ceftazidima en Superinfecclones. fraccionado en 2 a 4 dosis
infecciones por Intolerancia al etanol
terapia asociada y en
pacientes neutropénicos
febriles.
De primera elección en
meningitis bacteriana.
Infecciones
INFECTOLOGÍA
intrahospitalarias.
Cefotaxima y ceftriaxona
útiles en infecciones por
S. pneumoniae resistente
a penicilina.
Flebitis, náusea, vómito, 30 a 50 mg/kg/dosis I.V. En el Hospital de Pediatría
bacilos gramnegativos alteraciones en el gusto. cada 6 a 8 h. CMN SXXI se encontró una
sensibles (infección rápida emergencia de cepas
CLÍNICA
urinaria, infecciones resistentes de enterobacterias
ginecológicas, en un año de uso.
respiratorias, de piel y Pobre sinergia con
tejidos blandos). Puede betalactámicos, sinergia
ser eficaz contra variable con aminoglucósidos.
KUMATE-GUTIÉRREZ
Pseudomonas asociado
a otro antibiótico.
Infecciones Flebitis, náusea, vómito, 60 -120 mg/kg/día I.V. en Imipenem puede causar crisis
reacciones alérgicas, 4 dosis. convulsivas a dosis altas,
infecciones graves, eosinofilia, Coombs +. mayor riesgo en pacientes
contra gérmenes Crisis convulsivas con meningitis.
multlrresistentes. (imipenem) Merópenem tiene discreta
Bacteremia, neumonía, mayor actividad contra
infección urinaria aerobios gramnegativos.
complicada, infecciones Se sugiere uso estricto
hospitalario. Puede haber
intraabdominales, antagonismos al combinarlos
osteomielitis, infecciones con cefalosporinas de 3a
de piel y tejidos blandos, generación. Uso cuidadoso en
bacteremias mujeres embarazadas.
pollmicrobianas, Ertapenem útil en infecciones
pancreatitis necrótica comunitarias
aguda, paciente moderadamente graves.
neutropénico febril sin
focalización infecciosa.
CUADRO 84-2D. Antimicrobianos de uso común y sus principales características (continuación).

A ntibiótico Espectro Indicaciones Toxicidad y alergia Dosis Comentarios

II. Grupo de macrólidos

Eritromicina. Streptococcus sp, Infecciones respiratorias, Colestasis intrahepática, 30-50 mg/kg/día, V. O., o Resistencia rápida.

Staphylococcus sp,
C. diphteriae, B. pertussis, H.
influenzae, Neisseria sp,
Mycoplasma pneumoniae,
Treponemo pallidum
Chlamydia sp, Campylobacter
jejuni, Legionella sp, Ureaplasma
urealytlcum, algunas Rickettsias.
Claritromicina. Idem
Mycobacterium avium
intracellulare y otras
alergia a penicilina,
tosferina, neumonía por
Chlamydia, Mycoplasma,
Ureaplasma, Legionella.
Difteria
Idem
Erradicación de
Helicobacter?
náusea, vómito, dolor
abdominal, diarrea,
eosinofilia.
Casos ocasionales de
pancreatitis, colestasis,
falla hepática, dolor
ANTIMICROBIANOS
I.V. c/ 6 h.
15 mg/kg/día V.O. en dos Debe ajustarse en pacientes
dosis. con insuficiencia renal.
Debe evitarse en pacientes

DE USO COMÚN: CARACTERÍSTICAS

micobacterias. Toxoplasmosis. abdominal. con daño hepático
Toxoplasma gondii Babesiosis. moderado a grave.
Borreiia burgdorferi Mycobacteriosis atípica.
Babesia microti Angiomatosis bacilar.
Helicobacter pyiori. Infecciones por
espiroquetas.
Azitromicina. Idem Idem Idem 10-12 mg/kg/día cada 24 Idem
Mycobacterium avium Profilaxis para malaria? h. V.O. por 3 días.
intracellulare y otras Toxoplasmosis,
micobacterias. Babesiosis.
Toxoplasma gondii Mycobacteriosis atípica.
Borreiia burgdorferi Angiomatosis bacilar.
Babesia microti Infecciones por
Helicobacter pyiori espiroquetas.
Chlamydia pneumoniae. Uretritis no gonocóccica.
Mejor actividad que eritromicina Linfogranuloma venéreo.
y claritromicina contra Moraxella Enfermedad pélvica
y Haemophilus. inflamatoria.
Chancrolde, donovanlosis.
Cryptosporidiosis.
Telitromicina. Streptococcus sp, Infecciones respiratorias, Idem 800 mg caOa 24 h. No usar en menores de 12
Staphylococcus sp, alergia a penicilina, años. Diarrea, náusea,

C. diphteriae, B. pertussis, H.
influenzae, Neisseria sp,
Mycoplasma pneumoniae,
Treponemo pallidum
Chlamydia sp, Campylobacter
jejuni, Legionella sp, Ureaplasma
urealytlcum, algunas Rickettsias.
III. Aminoglucósidos
Gentamicina E. coi!, P. mirabais, Ps.
Netilmicina aeruginosa, Klebsiella,
Enterobacter y otras
enterobacteriáceas.
PRINCIPALES
tosferina, neumonía por vómito.
Chlamydia, Mycoplasma,
Ureaplasma, Legionella.
Difteria
Infecciones urinarias. Nefrotóxica y neurotóxica 5 a 7.5 mg/kg/día, c/8 h. Rango terapéutico
Infecciones sistémicas por (VIII par). 1. M„ I.V. (*) estrecho, de preferencia
gérmenes sensibles. tomar niveles séricos.(**)

907
(*) Ajustar dosis en insuficiencia renal (**) Se puede administrar la dosis total diaria cada 24 hr. disminuye la toxicidad

CUADRO 84-2E. Antimicrobianos de uso común y sus principales características (continuación).
Antibiótico Espectro
Tobramicina Semejante a gentamicina.
Sisomicina, Resistencia cruzada con ésta.
Amikacina. Semejante a gentamicina, No
hay resistencia cruzada con
ésta. Más eficaz contra
Klebsiella, Enterobacter, Serratia.
Espectinomicina. N. gonorrhoeae
Neomicina. E. coli, Klebsiella y otras
enterobacteriaceas. Localmente
sobre cocos grampositivos.
IV. Cloranfenicol y tetracicllnas
Cloranfenicol. Amplio espectro. H. influenzae
tipo B, Streptococcus
penumoniae. Anaerobios.
Tetracicllnas ae acción Amplio espectro.
corta: tetraciclina, Brucella sp.
oxitetraciclina, Neisseria sp., Mycoplasma
clortetraciclina, pneumoniae, Treponema
desmetiiciortetraciclina. pallidum
Chlamydia sp., Legionella sp.,
Ureaplasma urealytlcum,
Rickettsias, Borreiia burgdorferi
Babesia microti. Anaerobios.
Tetraclclinas de acción Idem.
prolongada:
Doxiciclina,
minociclina
Tigeciclina Amplio espectro. SARM.
Enterobacterias.
indicaciones
Idem
Idem
Infecciones por
gonococo resistente a
penicilina.
Esterilización intestinal en
cirugía y coma hepático.
Fiebre tifoidea,
salmonelosis, meningitis
bacteriana, infecciones
oftalmológicas, ceiulitls
facial y periorbitaria,
neumonía con derrame.
Infecciones respiratorios
crónicas en alérgicos a
penicilina. Brucelosis,
neumonía por
Chlamydia,
Mycoplasma,
Ureaplasma, Legionella.
Difteria
Babesiosis.
Angiomatosis bacilar,
Infecciones por
espiroquetas,
Idem.
Uretritis no gonocóccica.
Linfogranuloma venéreo.
Enfermedad pélvica
inflamatoria.
Chancroide, donovaniosis
Acné
Infecciones por
Staphylococcus RM,
Enterobacterias
908
Toxicidad y alergia Dosis Comentarios
Idem 3 a 5 mg/kg/día, c/6 a 8 h, Idem
I.M ., I.V.
Idem 15 a 20 mg/kg/día, c/8 h. Se recomienda administrar la
máximo 1.5 g, I.M., I.V. dosis diaria total en una
aplicación, disminuye la
toxicidad.
Vértigo, insomnio, 40 mg/kg en dosis única No útil en salpingitis o artritis
anorexia. Sensación de I.M. Dosis máxima: hombre gonocócica,
quemadura en sitio de 2 g, mujer 4 g. contraindicado en
aplicación. embarazadas.
INFECTOLOGÍA
Nefrotóxica y neurotóxica 50 a 100 mg/kg/día, V.O. Rápidamente aparece
por vía parenteral, lo c/6 h. localmente hasta resistencia. Resistencia
cual está i g. cruzada con estreptomicina,
contraindicado. Para “esterilización" paromornicina y cloranfenicol.
Síndrome de absorción intestinal: 4 a ó g/día.
deficiente.
CLÍNICA
Aplasia medular. 25 a 100 mg/kg/día, V. O., Uso limitado por sus efectos
Síndrome gris en el ó tóxicos, altera la flora normal,
recién nacido. Neuritis I.V. c/6 h. facilita superinfecciones.
óptica y periférica.
KUMATE-GUTIÉRREZ
Náusea, vómito y diarrea
Colestasis, falla 20 a 40 mg/kg/día V.O. en No usarse en infecciones por
hepática, tinitus, 4 dosis. grampositivos. Usarse sólo en
alteración en el esmalte mayores de 7 años. Debe
dentario, ajustarse en pacientes con
fotosensibilidad, insuficiencia renal.
hipertensión Debe evitarse en pacientes
intracraneana benigna, con daño hepático
superinfecciones. moderado a grave.
Idem 2.2 a 4.4 mg /kg/día cada Idem
12 a 24 h. V.O,
Náusea, vómito, 1a dosis de 100 mg; Infecciones graves.
colestasis, continuar 50 mg c/12 h. IV.
fotosensibilidad,
pseudotumor cerebri.
 1

CUADRO 84-2F. Antimicrobianos de uso común y sus principales características (continuación).

Antibiótico Espectro Indicaciones Toxicidad y alergia Dosis Comentarios

V. Quinolonas
Ciprofloxacina, Cocos gramnegativos, Infección urinaria Náusea, vómito y diarrea. 10-30 mg/kg/día I.V. o V.O,
pefloxacina. Enterobacterias, Pseudomonas complicada o recurrente. Cefalea, agitación, dividido en tres dosis.
sp, Bordeteila pertussis, Prostatitis, infecciones ansiedad, crisis Adultos 250 a 500 mg
Mycoplasma pneumoniae, gonocóccicas, convulsivas, cada 12 h.
Mycobacterium no tuberculosis, infecciones por fotosensibilidad,
Legionella. Chlamydia trachomatis, superinfecciones.
o
30
Actividad de moderada a baja chancroide, osteomielitis o
contra cocos grampositivos o artritis piógena por 00
aerobios; baja contra gramnegativos,
anaerobios. exacerbaciones de <:
Serratia marcescens es bronquitis crónica, fibrosís O
co
resistente. quística, shigelosis, fiebre
tifoidea, Portadores de O
m
meningococo, algunas
c:
infecciones del SNC, otitis co
externa maligna, O
Mycobacteriosis, o
enfermedad por arañazo o
de gato, algunas formas
de paludismo.
Ofloxacina, Idem Idem Idem 400 mg/día, V. O. cada 12 Idem
norfloxacina. a 24 h.
2
Lomefloxacina, Han sido evaluadas más en Exacerbaciones de Idem 200 a 400 mg V.O. cada Idem §
gatifloxacina, patógenos respiratorios aunque bronquitis crónica, 12 a 24 h, O
levofloxacina. potencialmente pueden tener sinusitis aguda y crónica.
mayor espectro antibacteriano. 0o
VI. Varios co
Clindamicina. Cocos grampositivos aerobios y Infecciones graves por Diarrea, colitis grave, 20-40 mg/kg/día I.V. o 5-15% de resistencia en B.
anaerobios.
B. fragilis.
gérmenes susceptibles,
infecciones por B. fragilis.
exantemas, neutropenia,
eosinofilia.
V.O. cada 6 h.
Adultos 300 a 600 mg
fragilis.
2Co
cada 6 a 8 h.
Lincomicina. Cocos grampositivos aerobios y Idem Idem 20-40 mg/kg/día I.V. o Droga de elección secundaria 0o
anaerobios V.O. cada 6 h. en alérgicos a penicilina.
o
Vancomicina. Staphylococcus resistentes a Infecciones por Síndrome del hombre 30 a 40 mg /kg/día cada ó Ajustar dosis en insuficiencia
meticilina. Enterococcus Staphylococcus rojo. Hipotensión durante h. I.V., infusión lenta, renal, 2
r-
resistentes, S. viridans, meiticilino resistentes. administración I.V,, JTi
Corynebacterium sp, Clostridium Colitis neutropenia. Nefrotóxica. cn
difficille. pseudomembranosa,
Teicoplanina. Idem Idem Idem 12-25 mg/kd/día I.V. c/12 a
24 h.
CD
O
CD
 910
CUADRO 84-2G. Antimicrobianos de uso común y sus principales características (continuación).

Antibiótico Espectro Indicaciones Toxicidad y alergia Dosis Comentarios

Metronidazol Anaerobios (incluyendo B. fragilis
y Clostridium sp.), Gardnerella
vaginalis, Campylobacter sp.,
Heiycobacter pilory, E. histolytica,
!¡| !!r
Infecciones Náusea, vómito, diarrea, 40 a 50 mg/kg/día V.O. Buena difusión a todos los
intraabdominales con cefalea, neutropenia, cada 8 h„ 15 a 20 líquidos y tejidos corporales.
participación de exantema, efecto mg/kg/día I.V. cada 8 h. Mutagénico en ratón.
anaerobios, amibiasis "antabuse".

Giardia, Trichomonas. intestinal y extraintestinal,

í;!!

giardiasis, trichomoniasis.
Enfermedad ácido
I !!H J W r r E f F

péptica por
Heiycobacter pyiori.

INFECTOLOGÍA
Nitrofurantoína, Enterobacterias, en forma tópica Infección urinaria no Neurológicos, Nitrofurantoína: 5 a 8 Nitrofurantoína contraindicado
furazolidona grampositivos aerobios. Vibrio complicada. Shigelosis, gastrointestinales, mg/kg/día V.O. cada 8 a en recién nacidos,
cholerae. cólera. hematológicos, renales, 12 h., se sugiere en forma insuficiencia renal.
pulmonares, de macrocristales. Puede producir
fotosensibilidad. Furazolidona: 10 mg/kg/día hipersensibilidad.
V.O. cada 6 a 8 h.
Nitrofurazona tópica
ungüento (1 %) o solución

CLÍNICA
(2%).

Trimetoprim con Streptococcus sp., Brucelosis, shigelosis, otitis Gastrointestinales, 7 mg de TMP y 35 mg de La combinación tiene efecto
l sulfametoxazol Staphylococcus sp., media aguda, infección neurológicas, SMX /kg/día cada 12 h., bactericida.
Streptococcus pneumoniae, urinaria, bronquitis hematológicas, V.O. o I.V.

KUMATE-GUTIÉRREZ
Enterococcus, H. influenzae, crónica. Micetoma. cutáneas, renales, Pneumocystis: 20 mg de
Salmonella sp., Shigella sp., De elección secundaria endocrinas. Alergias. TMP y 100 de SMX/kg/día
Nocardia, Pneumocystis jirovecli, en fiebre tifoidea y Hipersensibilidad V.O. cada 6 a 8 h.
Brucella sp., neumonía comunitaria. cutánea.
Toxoplasma. Neumonía en HIV.

B
 ANTIMICROBIANOS DE USO COMÚN: CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES 911

CUADRO 84-3A. Farmacocinética de los antimicrobianos durante el embarazo y la lactancia.

Antimicrobiano Suero Fetal Riesgo Fetal Suero RN Leche humana Riesgo neonatal
(%)*Suero (%)**Suero (%)***Suero Materno
Materno materno
Ampicilina 25 No 100 11 No
Amoxicilina 20 No 25-33 5 No
Amox-Clavulanato - No - Bajo No
Carbenicilina 50-100 Desconocido 50-100 0.4 No
Dicloxacilina 10-30 No 0-10 Ausente No
Oxacilina 10-15 No 10-15 3.5 No
Penicilina G 44 No 100 6 No
Piperacilina - - 1 No
Cefalotina 10-25 No 16-41 2-4 No
Cefaclor - No 2 No
Cefalexina 25 No 60 2 No
Cefazolina 30
Cefoperazone 70 No 20-50 1.5 No
Cefuroxime 20-30 No 20-33 3 No
Cefotaxime 25-55 No - 3-8 No
Ceftazidime 20 No - 7 No
Ceftriaxona 20 No 18-25 3-4 No
Cefepime -- No 20 0.5mg/l L de leche No
Ticarcilina/Ac.
Clavulánico - No - Bajo No
Amikacina 16-50 Ototoxicidad 20 50 No
Gentamicina 34-46 Ototoxicidad 30-40 50 No
Estreptomicina 10-40 Ototoxicidad 10-40 25 NO
Kanamicina 55 Ototoxicidad 54
Isepamicina -- Ototoxicidad - - No
Tetraciclina 50-100 Displasia dental inhib. del 60-70 25-150 Decoloración dental
crecimiento óseo Displasia dental
Oxitetraciclina 50-100 Idem 20-140 Idem
Oxacilina - Idem Tetra 10-15 3.5 No
Doxiciclina -- Idem Tetra 30-40 Idem Tetrac
Oxiciclina - Idem baja 3.5 Idem
Minociclina 77 Idem 77 8-26 Idem
Tobramicina 20
Meticilina 20
Eritromicina 2-10 No 5-20 50 No
Azitromicina - No - No
Claritromicina - No 30 No
Roxitromicina - No 30-40 0.05 No
Clindamicina 6-46 No 46 38-50 No
Lincomicina 25-36 No 25 13-93 No
Cloranfenicol 100 Depresión de médula 30-80 100 Sindr. Gris
ósea
Metronidazol 100 Teratogenicidad 100 100 Náusea, vómito
Vancomicina 20 Desconocido 33-66 Desconocido
TMP/SMX (@) 100/70-90 Hemolisis (G6PD)**** 85-50 125/10 Hemolisis (G6PD)
Kernicterus potencial Kernicterus
Teratógeno
Concentración en suero fetal en relación a niveles del suero materno.
** Concentración en suero de recién nacido en relación a niveles del suero materno.
*** Porcentaje de excresión en leche humana en función de la concentración en suero materno
**** En pacientes con deficiencia de Glucosa 6 Fosfasto-Deshidrogenasa. @ Trimetoprim-Sulfametoxazol.
912 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ

CUADRO 84-3B. Farmacocinética de los antimicrobianos durante el embarazo y la lactancia (continuación).

Antimicrobiano Suero Fetal Riesgo Fetal Suero RN Leche humana Riesgo neonatal
(%)*Suero (%)**Suero (%)***Suero Materno
Materno materno
Nitrofurantoína 100 Hemolisis (GóPD) 100 13-25 Hemolisis (GóPD)
Ácido nalidíxico - Hemolisis - 13 Hemolisis
Imipenem 26 Act. convulsiva potencial - -
Merópenem - Idem (menor) - --
Aztreonam - -- - 0.1-0.6 -
Isoniacida 100 Bajo riesgo Alto 100 Neuropatía
Convulsiones
Rifampicina 33 No 33 20-60 Hepatotoxicidad
Ethambutol Desconocido Pble, seguro 100 Desconocido Desconocido
Ofloxacina - 96-112
Ciprofloxacina -
Pefloxacina -
Levofloxacina - - 100
Anfotericina B - Nefrotoxicidad 50
Acyclovir — No 100 >100 Nefrotoxicidad
reversible
Zidovudina
Zalcitabina 100
Didanosina 9-37
* Concentración en suero fetal en reloción a niveles del suero materno.
** Concentración en suero de recién nacido en relación a niveles del suero materno.
*** Porcentaje de excresión en leche humana en función de la concentración en suero materno
**** En pacientes con deficiencia de Glucosa ó Fosfasto-Deshidrogenasa. @ Trimetoprim-Sulfametoxazol.

CUADRO 84-4. tsíudios preclínico y clínicos del uso de antirretrovirales en el embarazo.

Fármaco antirretroviral Paso placentario (relación farmacológica recién nacido: madre)
Zidovudina 0.85
Didanosina 0.5
Lamivudina 1.0
Nevirapina 1.0
Ritonavir Bajo
Saquinavir Desconocido
Nelfinavir Desconocido
Delavirdina Se desconoce
Zalcitabina 0.30-0.50 (monos rhesus)
Stavudina 0.76 (monos rhesus)
Efavirez 1.0 (animales)
Indinavir Bajo (animales)
 ANTIMICROBIANOS DE USO COMÚN: CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES 913

CUADRO 84-5. Categorías de antimicrobianos en el embarazo.

Fármaco Categoría Fármaco Categoría Fármaco Categoría
Antibacterianos Antifúngicos
Penicilina B Anfotericina B B Antirretrovirales
Penic. + Inh. B. lactamasa B Fluconazol C Zidovudina C
Cefalosporinas B Fluocitocina C Didanosina B
Moxalactam C Itraconazol C Zacitabina C
Imipenem/Cilastatina C Ketoconazol C Lamivudina C
Aztreonam B Terbinafina B Stavudina c
Merópenem B Antiparasitarios Nelflnavir B
Amikacina D Cloroquina C Nevirapina c
Gentamicina C Ivermectina B Delavirdine c
Netilmicina D Mebendazol C Abacavlr c
Tobramicina D Mefloquina C Saquinavir B
Eritromicina B Pentamidina c Ritonavir B
Estolato de E - Prazicuantel B Indinavir C
Azitromicina B Primaauina c Efavirenz c
Claritromicina C Pirimetamida c Cidofovir c
Cloranfenicol - Quinina X Antifímicos
Clindamicina - Quinidina c Isoniacida c
Fíuoroquinolonas c Eflonithine c Rifampicina c
Metronidazol B Antivirales Pirazinamida c
Nitrofurantoína - Amantadina c Etambutol -
Sulfonamidas C Rivabirina X Estreptomicina D
Tetraciclinas D Rimantadina c Rifabutin B
Trimetoprim C Aciclovir B Dapsona c
Vancomicina B Ganciclovir c Otros
Fosfomicina B Famciclovir B Talidomina X
Valaciclovir B
Foscarnet C
A- No hoy evidencia de riesgo en la mujer embarazada ni para el producto de la gestación.
B- En estudios en animales, se demuestra que hay riesgo para el feto, no hay estudios concluyentes en humanos.
C- No ha sido demostrada la seguridad en estudios animales, su uso no se limita al riesgo potencial (el beneficio puede exceder el riesgo).
D- Riesgos fetales en el humano, los beneficios podrían superar los riesgos.
X- Anormalidades fetales en humanos, el riesgo es mayor que el beneficio.

te ra p é u tic a y con a lg u n o s g érm en es en p a rtic u la r:
estafilococo, enterobacterias y bacilos gramnegativos no
ferm en tad o res, p rin cip alm en te. La terap éu tica no se
modificará sólo con base en el antibiograma; se requiere
interpretar esta información en conjunto con la evolución
clínica del paciente.
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SECCION E

PREVENCIÓN DE
ENFERMEDADES
INFECCIOSAS

XXI. iNMUNOPROFILAXIS y
QUIMIOPROFILAXIS

PRINCIPIOS BÁSICOS Y OBJETIVOS DE LA
INMUNIZACIÓN
La inmunización es el proceso de inducción o provisión de
inmunidad artificial, en un individuo susceptible, mediante
la aplicación de m aterial inm unobiológico. Puede ser
inmunización activa, (aplicación de vacunas o toxoides) o
inmunización pasiva (empleo de anticuerpos humanos o
sueros heterólogos).
La inmunización activa o vacunación, tiene por objeto la
inducción de inmunidad específica y permanente, mediada
p o r a n tic u e rp o s o p o r c é lu la s, c o n tra un an tíg e n o
(inmunógeno) que puede ser un microorganismo vivo o
inactivado, o sus productos. Mediante la inmunización activa
se busca imitar, hasta donde sea posible, las consecuencias
inmunitarias de la infección natural sin ninguno de sus
inconvenientes, el grado de aproximación que alcanza una
vacuna es la calificación adscrita a este procedimiento. Otros
objetivos de la vacunación son: que la inmunidad conferida
se obtenga en un lapso corto, a la edad más temprana posible
y sin reacciones indeseables asociadas. La inm unidad
conferida por la enfermedad natural y por la vacuna es
parecida; sin embargo, la vacunación activa no conlleva el
riesgo de la enfermedad.
Otro beneficio de la inmunización activa es el que pueda
reducir el número de portadores y poner obstáculos a la
circulación del agente infeccioso. Aumentar la inmunidad
de la comunidad (también conocida como inmunidad de
rebaño) contribuye indirecta pero eficazmente a disminuir
las oportunidades de infecciones entre los susceptibles. Sin
Capítulo 85
INMUNIZACIONES
Y VACUNAS
embargo, la inmunidad del vacunado con todo y ser muy
importante, no siempre es la meta final. Tal es el caso de la
vacunación contra rubéola, en la cual la estrategia de la
inmunización va dirigida a interrumpir la diseminación del
agente infeccioso hacia el grupo susceptible de mayor riesgo
que son las mujeres embarazadas no inmunes, ya que la
probabilidad de tener un producto con m alformaciones
c o n g é n ita s (sín d ro m e de ru b éo la co n g é n ita ) com o
consecuencia de la infección por rubéola durante el primer
trim estre de la gestación, es siete veces m ayor que en
embarazadas inmunes o que no padecen rubéola.
En contraste, la inmunidad pasiva, proporcionada mediante
la administración de anticuerpos humanos (inmunoglobulinas)
o derivados de animales (antitoxinas o sueros heterólogos),
confiere protección transitoria. El m ejor ejemplo de la
inm unidad pasiva es la tran sferen cia p la cen ta ria de
anticuerpos IgG (G l, G2, G3 y G4) de la madre al feto a
partir de la octava semana del embarazo hasta llegar a los
mismos niveles del plasma materno, dando como resultado
un estado de inmunidad pasiva en el recién nacido por un
período de dos a seis meses. Por consiguiente, el recién nacido
recibe el perfil de anticuerpos IgG que posee la madre. Los
anticuerpos matemos brindan una protección diferenciada,
ya que son más eficientes para algunas enfermedades como
sarampión, rubéola y tétanos que para otras como poliomielitis
y tos ferina.
En situaciones específicas, la falta de una vacuna aceptable
o la im posibilidad de inducir inmunidad inm ediata, ha
justificado el empleo de anticuerpos preformados en seres
918 INFECTOLOGÍA CLÍNICA KUMATE-GUTIÉRREZ
humanos o en animales para conferir protección pasajera
contra algunas infecciones hasta que se desarrolle la
in m u n id ad ac tiv a . P or eje m p lo , la a p lic a c ió n de
g a m m a g lo b u lin a e stá n d a r com o p ro fila x is pre y
postexposición a hepatitis A para prevenir o disminuir la
enfermedad, también se pueden aplicar como profilaxis
p o ste x p o sic ió n las g a m m a g lo b u lin a s h ip e rin m u n es
específicas contra tétanos, rabia, hepatitis B y varicela.
El em pleo de gam m aglobulina m odificada para uso
endovenoso, (IglV), está indicado para proveer de anticuerpos
a individuos con hipo-gammaglobulinemia, como tratamiento
inm unorregulador inespecífico para la enferm edad de
Kawasaki así como de algunas enfermedades inflamatorias y
autoinmunes. La protección pasiva no sólo se confiere con
anticuerpos, el empleo de interferón o de sus inductores, y
las transfusiones de granulocitos son otros ejemplos de
inmunidad pasiva humoral y celular respectivamente, en los
que se trata de aportar el elemento faltante y necesario para
instaurar un estado de inmunidad ante infecciones específicas
o de origen desconocido. En todos los casos anteriores se
trata de soluciones temporales y de ninguna manera son
alternativas al procedimiento de la inmunización activa que
produce estados de inmunidad más permanentes.
Memoria inmunitaria
El desarrollo de un estado más receptivo en rapidez y eficacia
ante estímulos antigénicos ulteriores a la inmunización, es
una condición indispensable para todas las vacunas. En el
caso de las in m u n izacio n es co n tra tétan o s, d ifteria,
poliomielitis, sarampión, rubéola y parotiditis, se induce una
memoria inmunitaria activa, lo cual es un factor importante
para la permanencia prolongada del estado de inmunidad;
en las vacunas de la rabia, cólera y tifoidea, la memoria no
es muy eficiente y es preciso volver a vacunar, aplicando
“refuerzos” con periodicidad variable (en el caso de la rabia
en un lapso no menor de un año). Las vacunas antivariolosa,
de influenza y de la peste ocupan un lugar intermedio.
En el caso de la influenza, la primera infección por el virus
condiciona un estado de reactividad inm unitaria en las
futuras infecciones lo que resulta en una respuesta preferente
hacia la variante antigénica del virus original, además de
inmunidad cruzada correspondiente al virus de la infección
más reciente.
La memoria inmunitaria permite m antener los niveles
protectores en los casos de infecciones repetidas, v. gr.:
rubéola, varicela, parotiditis y sarampión; en este último
caso, los anticuerpos generados por la primera estimulación
se producen de manera continua y son capaces de ofrecer
protección hasta por 65 años.
PROGRAMA DE VACUNACIÓN UNIVERSAL
El programa de vacunación universal en México se inició
con seis biológicos (BCG, DPT, OPV y antisarampión) en
1973, un año antes de que se iniciara el Programa Ampliado
de In m u n izació n p o r la OM S con los m ism os seis
biológicos (cuadros 85-1 y 85-2). En 1998, después de 25
años con el esquema clásico del PAI de seis biológicos, se
amplió el esquema básico de vacunación universal con la
in tro d u c c ió n de la v a c u n a c o m b in a d a trip le v ira l
(sarampión-rubéola-parotiditis), y en 1999 con la vacuna
de H. influenzae b unida a la vacuna cuádruple, DPT-
H epatitis B para (vacuna p en tav alen te). Este nuevo
esq u em a in c re m e n tó la p ro te c c ió n de seis a d iez
enfermedades en menores de cinco años. Estas vacunas
son registradas en la Cartilla N acional de Vacunación
(figura 85-1), documento oficial que garantiza la gratuidad
de las vacunas y sirve para registrar las vacunas aplicadas,
así como el peso y talla de niños y adolescentes. Desde la
introducción de la vacuna, con la aplicación de tres dosis
sin refuerzo se ha documentado un descenso importante
en infecciones invasivas por Hib y desde 2006 no se han
registrado casos de meningitis en niños vacunados.
Por otro lado, desde 1990 no se han registrado casos de
poliomielitis, ni de difteria desde 1991. Durante este mismo
periodo se han registrado las cifras más bajas de tos ferina,
té ta n o s n eo n atal y tu b e rc u lo sis m e n ín g ea y se ha
in terru m p id o la c ircu la ció n a u tó cto n a del virus del
sarampión desde 1996 (cuadro 85-3).
Al finalizar el año 2000, las coberturas de vacunación con
esquema completo para niños de un año se aproximaron a
95% y a más del 98% en niños de uno a cuatro. En el año
2001, se amplió el esquema de vacunación para incluir a la
población adolescente En el 2003, por primera vez en la
historia de vacunación mexicana, las coberturas con esquema
completo en niños de un año. rebasaron el 95° o. En su
momento, estas cifras colocaron a México entre los países
con las más altas coberturas del continente. Ante la amenaza
inminente de la pandemia con influenza aviaria, durante la
Tercera Semana Nacional de salud del 2004 se inició la
vacunación con la vacuna trivalente de influenza inactivada
niños entre seis y 23 meses de edad, manteniendo este
esquema hasta la fecha (figura 85-2).
ESQUEMA BÁSICO DE VACUNACIÓN UNIVERSAL
PARA MENORES DE SEIS AÑOS
Hasta el 2006, el esquema para básico para menores de seis
años en México incluía once biológicos: BCG, OPV, DPT-
HB-Hib (Vacuna Pentavalente), influenza, y SRP.
A p artir del año 2007, se m odificó el esquem a de
vacunación reemplazándose las vacunas antipoliomielítica
oral tipo Sabin y pentavalente con componente pertussis
de células com pletas (D PT+HB+H ib) por las vacunas
p e n ta v a le n te con co m p o n e n te p e rtu s s is a c e lu la r
(DpaT+Hib+VPI) y vacuna antihepatitis B infantil, sin
embargo a fines del 2007 aún no se ha uniform ado el
cam bio del esquem a por lo cual a co n tin u a ció n se
describen. Los b io lógicos que actualm ente se están
aplicando en México (figura 85-3).
 INMUNIZACIONES Y VACUNAS 919

CUADRO 85-1. Desarrollo histórico de las primeras vacunas para uso en humanos.
Vacuna Año Características
Viruela 1798 Virus atenuados (vaccinio)
Rabia 1885 Virus atenuados (médula espinal de conejo)
1911 Virus atenuados (cerebro de conejo): Sample
1955 Virus inactivados (cerebro de ratón lactante): Fuenzalida
1967 Virus inactivados (células humanas animales y animales diploides)
Tifoidea 1895-1896 Bacterias muertas
1975 Bacterias atenuadas [S.typhi Ty21 a)