COLEGIO DE INGENIEROS MECÁNICOS Y

ELECTRICISTAS DE VERACRUZ, A.C.

C. PRESIDENTE DEL COLEGIO DE INGENIEROS MECÁNICOS Y ELECTRICISTAS DE VERACRUZ, A.C.

PRESENTE

Por su conducto, solicito mi ingreso al COLEGIO DE INGENIEROS MECÁNICOS Y ELECTRICISTAS DE VERACRUZ,

A.C. como Miembro Activo, según la clasificación que se sirva otorgarme el Comité de Admisión de acuerdo a mis
características curriculares.

Anexo copia de documentos que comprueban mi actual situación académica y de trabajo. De ser admitido en el CIME de
Veracruz, A.C., me comprometo a cumplir con los estatutos establecidos.

Lugar y fecha Firma del solicitante

DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE

Nombre(s) Apellidos paterno y materno Sexo (M/F) Nacionalidad

Lugar y fecha de nacimiento Estado Civil Nombre de su cónyuge

Dirección particular (Calle y número) Colonia o Fracc. Ciudad Estado

Delegación Código postal Teléfono(s)

Nombre de la empresa donde labora Puesto que desempeña

Dirección de la empresa (Calle y número) Colonia o Fracc. Ciudad Estado

Delegación Código postal Teléfono(os) E-mail

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ELECTRICISTAS DE VERACRUZ, A.C.

Lugar para recibir correspondencia Teléfono donde puede llamársele

SITUACION PROFESIONAL DEL SOLICITANTE

Estudiante Licenciatura Maestría Doctorado

En la especialidad de:

Nombre de la escuela:

Estudios de Postgrado:

Registro en la Dirección General de Profesiones No.:

ACTIVIDADES PROFESIONALES O PRÁCTICAS DEL SOLICITANTE

OTRAS ACTIVIDADES A LAS QUE PERTENECE EL SOLICITANTE

Proporcione el nombre de dos socios actuales del CIME que conozcan al solicitante:

1.

2.

Motivos por los que desea pertenecer a la Asociación:

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