Está en la página 1de 1

ESCUELA POLITÉCNICA NACIONAL

Campus Politécnico "J. Rubén Orellana R."


FACULTAD DE INGENIERÍA ELÉCTRICA Y ELECTRÓNICA
DEPARTAMENTO DE AUTOMATIZACIÓN Y CONTROL
CARRERA DE INGENIERÍA EN ELECTRÓNICA Y CONTROL

LABORATORIO DE ELECTRONICA DE POTENCIA, CONVERSORES ESTATICOS Y


CONTROL DE MAQUINAS
FICHA DE REGISTRO PARA PRÉSTAMO DE EQUIPOS DE LABORATORIO

Propósito:

Proyecto de titulación
Proyecto interno de la facultad
Proyecto externo a la facultad

Datos del solicitante:

Apellidos y
Nombres:
Identificación: Ocupación:
Teléfono: Celular:
Facultad: Departamento:
Laboratorio:

Datos del equipo:

Equipo:
Marca:
Modelo: Serial:
Estado:

Datos de recepción y entrega:

Fecha de Recepción: Hora de Recepción:


Fecha de Entrega: Hora de Entrega:
Periodo de tiempo:

Observaciones de la entrega:

Responsable:

Nombre del Responsable momento


recepción:
Nombre del Responsable momento entrega:

Firma del Responsable: Firma del Solicitante: Firma de Recepción: