MEDIANTE EL PRESENTE DOCUMENTO, YO (NOMBRES Y APELLIDOS), MAYOR DE EDAD Y
CON DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD Nº _________________ Y DOMICILIADO EN _____ _______________________________, DISTRITO DE ________________, PROVINCIA Y DEPARTAMENTO DE LIMA, A QUIEN EN ADELANTE SE LE DENOMINARA "EL PODERDANTE"; OTORGO PODER A FAVOR DE DOÑA (NOMBRES Y APELLIDOS), MAYOR DE EDAD, CON DOCUMENTO NACIONAL IDENTIDAD Nº ____________________, DOMICILIADA EN _____ _______________________________, DISTRITO DE ________________, PROVINCIA Y DEPARTAMENTO DE LIMA, A QUIEN EN ADELANTE SE LE DENOMINARA "LA APODERADA", PARA QUE EN MI NOMBRE Y REPRESENTACIÓN EJECUTE LOS SIGUIENTES ACTOS:
PRIMERO.- TRAMITE EN MI NOMBRE Y REPRESENTACION AUTORIZACION DE VIAJE, PARA
QUE MI MENOR HIJO ___________________________, IDENTIFICADO CON DNI Nº ___________________, QUIEN SE ENCUENTRA A SU CARGO Y CUIDADO, SE TRASLADE DESDE _____________ HACIA LA CIUDAD DE ___________, DURANTE LOS DIAS DE VACACIONES ESCOLARES POR FIESTAS PATRIAS, PARA LO CUAL CUMPLO CON ADJUNTAR UNA COPIA DEL MI DNI.