USO ACTUAL Y AVANCES EN SOPORTE DE VASOPRESORES E INOTROPAS EN CHOQUE.

Introducción

El shock es un estado generalizado y potencialmente mortal de insuficiencia circulatoria que

resulta en la incapacidad de suministrar oxígeno a los tejidos periféricos para satisfacer sus
demandas. Algunos síntomas clínicos del shock incluyen piel fría, aumento del tiempo de llenado
capilar (> 3 segundos) y aumento del gradiente de temperatura entre el centro y los dedos del
pie (1-3). Más específicamente, el estado de shock es el resultado de uno de los cuatro
mecanismos siguientes. El primero es la disminución del retorno venoso por pérdida del
volumen circulante (shock hemorrágico) (3). El segundo es la incapacidad del corazón para
funcionar como una bomba debido a la pérdida de contractilidad o actividad eléctrica anormal
como arritmias (shock cardiogénico) (4). El tercero es la obstrucción debida a embolia pulmonar,
neumotórax a tensión y taponamiento cardíaco (choque obstructivo) (1). El cuarto es la pérdida
del tono vascular debido a la mala distribución de la sangre (shock séptico, anafiláctico y
neurogénico) (5-7).

En lo que respecta al paciente en shock, cuanto antes sea el diagnóstico, mejor será el resultado;
Es de crucial importancia identificar temprano la presencia del estado de shock (8). La piel
(disminución de la perfusión tisular), los riñones (disminución de la producción de orina) y el
cerebro (deterioro del estado mental) son los órganos más accesibles para evaluar el estado de
shock. Cabe señalar que las Recomendaciones del Panel de Expertos sobre choque circulatorio
y monitorización hemodinámica sugieren que la determinación del tipo de choque conduce a
las intervenciones terapéuticas más adecuadas, mejorando la supervivencia tarifas (1). La
principal prioridad en el shock es mantener la hemodinámica del paciente hasta que se pueda
identificar la causa del shock. Esto se logra principalmente con reanimación con líquidos, terapia
inotrópica y vasopresora (2,9).

El propósito de esta revisión es abordar tanto el uso actual de vasopresores como apoyo
inotrópico en el estado de choque (ofreciendo así una revisión concisa de la fisiopatología detrás
del choque junto con una herramienta de referencia clínica útil para el médico de urgencias), así
como describir los avances recientes (tanto experimental como clínico) que podría desempeñar
un papel fundamental en el futuro cercano en lo que respecta al tratamiento de los pacientes.

Vasopresores e inotrópicos

Los inótropos son una clase de medicamentos que cambian la fuerza de contracción del corazón.
La base fisiológica de sus acciones, además de su efecto directo sobre la excitación y contracción
de los miocitos cardíacos, se caracteriza por cambios en la homeostasis del flujo microvascular,
alteraciones de la tasa metabólica a través de la producción de moléculas metabólicamente
activas y alteraciones en el estado de activación de células inmunes (10).

Los vasopresores son una clase heterogénea de fármacos con efectos hemodinámicos potentes
e inmediatos que aumentan el tono del sistema vascular (vasotonus) y, por tanto, la presión
arterial media (MAP). La restauración de la presión adecuada es el criterio de su eficacia; sin
embargo, la presión arterial (PA) no siempre equivale al flujo sanguíneo. La potencia relativa de
varios vasopresores sobre la frecuencia cardíaca cardíaca y la contractilidad y el tono de la
vasculatura periférica depende de la distribución de los receptores y su correspondiente
afinidad por ellos. Los vasopresores pueden clasificarse según sus acciones adrenérgicas y no
adrenérgicas (10). Los agentes adrenérgicos incluyen norepinefrina, fenilefrina, epinefrina,
dopamina, dobutamina e isoproterenol. Los agentes no adrenérgicos incluyen inhibidores de la
angiotensina II y del óxido nítrico (NO). Muchos fármacos tienen efectos vasopresores e
inotrópicos (10).

Los vasopresores e inotrópicos actúan sobre los receptores alfa adrenérgicos, beta adrenérgicos,
dopaminérgicos, sensibilizadores de calcio y receptores de angiotensina (11,12). Los receptores
adrenérgicos alfa-1 se encuentran en las paredes vasculares e inducen una vasoconstricción
significativa. Los receptores alfa-1 adrenérgicos también están ubicados en el corazón y pueden
aumentar la duración de la contracción sin aumentar la cronotropía, es decir, la FC (13). Los
receptores adrenérgicos beta-2 en los vasos inducen vasodilatación (11). Los receptores de
dopamina están presentes en los lechos vasculares cerebral, coronario, mesentérico y renal.
Cuando se estimulan, inducen vasodilatación. Los subtipos de receptores de dopamina son
responsables de la liberación de noradrenalina que causa vasoconstricción (11). Algunos de
estos fármacos aumentan la sensibilidad del aparato contráctil del miocardio al calcio, lo que
conduce a un aumento de la inotropía y la vasodilatación (12,13).

Conocimiento actual

Shock cardiogénico

El shock cardiogénico es un estado de alteración de la perfusión de los órganos diana causado

por una disminución del CO a pesar de un volumen intravascular adecuado y, generalmente, se
asocia con las siguientes características hemodinámicas: presión arterial sistólica (PAS) <90
mmHg durante más de 30 min (en el ausencia de soporte inotrópico o vasopresor), una
reducción del índice cardíaco (<1,8 L / min / m2 sin soporte y <2,2 L / min / m2 con soporte) y
presiones de llenado del ventrículo izquierdo (VI) elevadas (presión de enclavamiento capilar
pulmonar> 18 mmHg) (14).

La disfunción del VI es la causa más común de choque cardiogénico que complica el infarto
agudo de miocardio (IAM). En general, se requiere una pérdida de> 40% del miocardio funcional
para causar un choque cardiogénico. Las causas menos frecuentes de shock cardiogénico
secundario a IAM son complicaciones mecánicas, como comunicación interventricular
adquirida, rotura de la pared libre y rotura o disfunción del músculo papilar con posterior
regurgitación mitral isquémica aguda. Además, el infarto agudo del ventrículo derecho puede
provocar un shock cardiogénico (15).

El ensayo SHOCK, uno de los ensayos más populares con respecto al shock cardiogénico, sugirió
que la revascularización temprana en pacientes con IAM (injerto de derivación de arteria
coronaria, CABG o intervención coronaria percutánea, ICP), estuvo acompañada de una menor
tasa de mortalidad en comparación con la estabilización médica inicial del paciente (4). Ésta es
la razón por la que la revascularización se considera el tratamiento definitivo de los pacientes
con shock tras un IAM. El aumento mecánico de la función cardíaca con bomba de balón
intraaórtico o dispositivos asistidos del ventrículo izquierdo (DAVI) solo debe utilizarse como
solución temporal hasta el tratamiento de revascularización definitivo (16).

Las alteraciones hemodinámicas en el shock cardiogénico que complican el IAM o la insuficiencia

cardíaca descompensada se tratan con el uso de vasopresores y / o inotrópicos. Se administran
vasopresores para elevar la PA y restaurar la perfusión de los órganos terminales (17). Los
inótropos se utilizan ya que aumentan la contractilidad del miocardio, aumentando así el CO. A
menudo, este tipo de agentes aumentan la FC; posteriormente, el aumento del consumo de
oxígeno del miocardio empeora el estado del paciente. Junto con las propiedades inotrópicas
positivas, estos fármacos manifiestan efectos vasoconstrictores y vasodilatadores periféricos
(18). En general, los agentes vasopresores e inotrópicos deben usarse en la práctica clínica en
las dosis más bajas y en el período más breve posible.

La dobutamina aumenta la FC, el volumen sistólico (VS) y el GC con una disminución

concomitante de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo (LVFP) y una disminución
moderada de la PA y la RVS, por lo que parece ser el agente inotrópico ideal en el shock
cardiogénico. Sin embargo, los datos del Registro Nacional de Insuficiencia Cardíaca Aguda
Descompensada revelaron un aumento de la mortalidad debido a la manifestación de isquemia
miocárdica precipitante y taquiarritmias (19). La dosis recomendada es de 2 a 15 μg / kg / min y
no requiere ajuste renal (2).

La milrinona es un inhibidor de la fosfodiesterasa que previene la degradación del monofosfato

de adenosina cíclico (cAMP). En pacientes con insuficiencia cardíaca, la milrinona aumenta la FC,
la VS y el GC. También es probable que disminuya la PAM, la RVS y la FPVI. Mejora la
hemodinámica de forma aguda; sin embargo, existe una preocupación con respecto a su
seguridad a largo plazo, ya que se ha correlacionado con fibrilación y aleteo auricular de nueva
aparición e hipotensión sostenida. Esta es la razón fundamental detrás del uso de milrinona solo
para pacientes con shock cardiogénico refractario (20). Las dosis recomendadas son 0,35-0,75
μg / kg / min y requieren ajuste renal (2,20).

El levosimendán es un agente sensibilizante al calcio, que ejerce efectos inotrópicos positivos

sobre el corazón al aumentar la sensibilidad del aparato contráctil cardíaco al calcio. El ensayo
clínico aleatorio SURVIVE que comparó la eficacia entre levosimendan y dobutamina en un
número total de 1327 pacientes reveló que el levosimendan no redujo la mortalidad por todas
las causas en comparación con la dobutamina, además de manifestar más efectos
vasodilatadores periféricos que la dobutamina (21). Por tanto, el papel del levosimendan en el
shock cardiogénico todavía no está claro. La dosis recomendada es de 0,05 a 0,2 μg / kg / min y
no debe administrarse si la PAS <90 mmHg (22).

La epinefrina aumenta la VS y el CO y disminuye la RVS al estimular los receptores b2 en el

músculo liso esquelético. También aumenta la resistencia vascular pulmonar y la poscarga del
ventrículo derecho. Rara vez se utiliza en la insuficiencia cardíaca aguda descompensada porque
aumenta la demanda de oxígeno del miocardio que conduce a la isquemia (23).

La noradrenalina aumenta la PA sistémica, la presión del pulso, la resistencia vascular periférica

y la VS. En respuesta a la terapia con noradrenalina, el CO no cambia o disminuye, y hay un
reflejo vagal compensatorio que ralentiza la FC. Se usa ampliamente como agente de primera
línea para aumentar la PA y se prefiere en lugar de la dopamina (24). La dosis inicial
recomendada es de 0,01 a 0,03 mg / kg / min; La dosis máxima sugerida es de 0,1 mg / kg / min
(2).

La dopamina es una catecolamina que depende de la dosis. A dosis bajas, causa vasodilatación,
especialmente en los lechos de las arterias esplácnicas y renales. En dosis elevadas, promueve
la vasoconstricción arterial y venosa periférica. En pacientes con shock cardiogénico, la
dopamina aumenta la FC, el GC, la VS y las presiones de llenado telediastólico izquierdo,
mientras que reduce la RVS (25). Los investigadores de SOAP II sugirieron que los pacientes con
shock cardiogénico tratados con dopamina tenían una tasa de mortalidad de 28 días más alta en
comparación con los tratados con norepinefrina (24). El ensayo clínico aleatorizado de
insuficiencia cardíaca descompensada aguda ROSE ha demostrado que los pacientes tratados
con dosis bajas de dopamina (2 mg / kg / min) no redujeron la afectación renal ni otros
resultados clínicos en comparación con los que recibieron nesiritida o placebo (26).
Choque hipovolémico (hemorrágico).

Una de las principales causas de mortalidad en el mundo es el trauma. La principal causa de

muerte en estos pacientes es la hemorragia incontrolada (27). El primer paso en el tratamiento
de la hemorragia es controlar la hemorragia junto con la reanimación del volumen de líquido
para mantener una perfusión adecuada de los órganos diana. Sin embargo, la administración de
una cantidad excesiva de líquidos puede empeorar la hemorragia. Este círculo vicioso se logra
debido a la hemodilución de los factores de coagulación que conducen a la coagulopatía o
debido a la hipotermia que también precipita la coagulopatía (28). El uso de vasopresores en el
shock hemorrágico ha sido un tema controvertido durante un largo período. La administración
de vasopresores podría ser una buena opción en el shock hemorrágico porque induce la
estimulación adrenérgica venosa que desplaza la sangre de la sangre venosa sin estrés
(“acumulación venosa”) a la circulación, manteniendo así una perfusión tisular adecuada. Por el
contrario, los vasopresores inducen vasoconstricción arteriolar con alteraciones posteriores de
la microcirculación que conducen a hipoxia tisular (29). Un estudio retrospectivo sugirió que la
infusión temprana de vasopresores en pacientes con trauma aumentaba la tasa de mortalidad
independientemente de la gravedad del trauma. La causa principal fue la presión arterial baja,
el aumento de las necesidades de líquidos y el aumento de la creatinina sérica (30).

En las primeras etapas del shock hemorrágico compensado, la presión arterial se mantiene en
niveles adecuados debido a los mecanismos simpáticos compensatorios que se activan,
promoviendo la vasoconstricción venosa y arterial. Cuando este mecanismo se ve abrumado, el
sistema simpático deja de activarse y, posteriormente, se reduce la resistencia vascular
periférica (31). La producción excesiva de NO promueve la vasodilatación que conduce a la
vasoplejia (32). Si bien la vasoplejía describe una vasodilatación excesiva, el término
hiporreactividad vascular a los vasopresores describe mejor el estado vascular en estado de
shock (33). En este caso, el uso de vasopresores puede resultar útil.

La norepinefrina es el principal agente de primera línea que se utiliza debido a sus propiedades
simpaticomiméticas. Se debe administrar soporte inotrópico con dobutamina o epinefrina en el
caso de disfunción miocárdica que podría sospecharse si el paciente no responde con una
infusión adecuada de líquidos y administración de norepinefrina (34). Cabe señalar que los
vasopresores deben administrarse junto con los líquidos adecuados porque la norepinefrina sola
podría producir efectos perjudiciales (35).

Shock séptico.

La sepsis es una disfunción potencialmente mortal de los órganos vitales causada por la
incapacidad del huésped para responder a una infección. El choque séptico es un subconjunto
de la sepsis acompañada de disfunción circulatoria y celular que plantea una situación
potencialmente mortal (36). De manera similar a otras emergencias, el diagnóstico y manejo
temprano de la sepsis mejora los resultados. Los datos de estudios recientes sugirieron que el
inicio temprano de vasopresores podría prevenir la hipotensión sostenida que conduce a una
disminución de la mortalidad (37).

La fluidoterapia es el tratamiento de primera línea del shock séptico. La reanimación con líquidos
debe iniciarse con prontitud pero con precaución porque un balance de líquidos positivo podría
conducir a tasas de mortalidad más altas (38). Por tanto, el uso de noradrenalina en las primeras
2 horas de reanimación podría restringir la cantidad de administración de líquidos en el
tratamiento a largo plazo. La individualización de los algoritmos de manejo del choque séptico
se considera el paso más apropiado teniendo en cuenta la presión arterial diastólica del
paciente; cuanto menor es la presión arterial diastólica, más temprano se inicia el uso de
vasopresores (39).

Como sugiere la campaña de supervivencia a la sepsis (SSC), la noradrenalina es el primer

vasopresor que debe administrarse en caso de shock séptico (40). La norepinefrina y sus efectos
venoconstrictores mueven la sangre de las venas a la circulación aumentando la precarga, que
es de importancia crítica en las primeras etapas del shock séptico, ya que puede llenarse en
exceso durante la administración de líquidos (41). El MAP es el objetivo de la reanimación
porque refleja la perfusión de los órganos vitales. Una PAM> 65 mmHg es el objetivo de
reanimación para las primeras etapas del shock séptico (40). El aumento de MAP con
norepinefrina conduce a un aumento significativo en la pendiente de recuperación de la
saturación de oxígeno tisular (StO2) (un parámetro que demuestra la capacidad de los
microvasos para ser reclutados en caso de hipoxia tisular) (42). Se ha postulado que un aumento
de MAP conduce a un aumento del flujo sanguíneo microvascular periférico. Sin embargo, la
PAM no siempre es el parámetro más preciso para el manejo del choque séptico, ya que a
menudo en la sepsis existe una disociación entre la macrocirculación y la microcirculación
dependiendo de las características iniciales del paciente (es decir, hipertensión crónica) (43).

Se prefiere la noradrenalina en lugar de la dopamina, ya que estudios recientes han demostrado

que esta última es responsable de las taquiarritmias (44); se puede considerar como una
solución alternativa solo en pacientes altamente seleccionados con bajo riesgo de taquiarritmias
o bradicardia absoluta. Un ensayo clínico de control aleatorio y doble ciego sugirió que el uso de
epinefrina se aproxima al uso combinado de norepinefrina y dobutamina, pero demostró un
aumento de los niveles de lactato en los tejidos periféricos debido a la isquemia local (45). Por
tanto, la epinefrina se considera un fármaco adjunto a la norepinefrina si la PAM no aumenta
de forma adecuada.

La vasopresina es una hormona peptídica endógena liberada por la neurohipófisis que

promueve la vasoconstricción no adrenérgica, especialmente en la hipotensión asociada a
sepsis. En las primeras fases del shock, las reservas de vasopresina endógena se agotan. La
vasopresina se usa como agente ahorrador de catecolaminas para reducir los niveles de dosis
de norepinefrina (46).

El soporte inotrópico en pacientes con shock séptico se usa cuando hay evidencia de disfunción
miocárdica sugerida por CO bajo, presiones de llenado aumentadas e hipoperfusión persistente
a pesar de la reanimación con líquidos óptima y el uso de vasopresores. La disfunción miocárdica
es un hecho común en la sepsis; los investigadores sugieren un posible miocardio autoprotector
y autorregulador en "hibernación" (47). Además, la contractilidad cardíaca desregulada es una
mezcla de metabolismo celular alterado y mecanismos autorreguladores en la microvasculatura
del corazón per se (48). La dobutamina es el agente inotrópico de primera línea en pacientes
sépticos según lo sugerido por el SSC. La milrinona se recomienda solo en pacientes con bloqueo
beta crónico o con insuficiencia cardíaca crónica cuyos receptores adrenérgicos están
desensibilizados (49). El levosimendán no se utiliza actualmente en el shock séptico. Otras
investigaciones pueden arrojar luz sobre el uso de agentes que aumentan el calcio
citoplasmático.

Choque anafiláctico

La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad generalizada o sistémica grave,

potencialmente mortal, que requiere atención inmediata y adecuada (50). En los últimos años,
se ha producido un aumento en las tasas de incidencia de anafilaxia y, por lo tanto, se debe
arrojar más luz sobre este tema (51). El reconocimiento rápido de la anafilaxia y el inicio rápido
del tratamiento es la piedra angular para reducir las tasas de mortalidad. La terapia de primera
línea es la inyección intramuscular de epinefrina, luego la eliminación del alérgeno y, finalmente,
la monitorización de las vías respiratorias, la circulación, la respiración y el estado mental (52).

La epinefrina se utiliza como primer paso del tratamiento de la anafilaxia debido a sus efectos
agonistas alfa-1 que previenen el edema de las vías respiratorias, la hipotensión y,
eventualmente, el shock junto con sus efectos agonistas beta-2 que inducen la broncodilatación
(6). Sin embargo, como se discutió anteriormente, la administración de epinefrina podría tener
efectos perjudiciales en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Además, las
catecolaminas endógenas y exógenas juegan un papel importante en la fisiopatología de la
miocardiopatía inducida por estrés (miocardiopatía de Takotsubo). Aunque es poco común, esto
exige que se controle el uso de epinefrina (especialmente porque ninguna guía sugiere otra
terapia como sustituto). Los posibles efectos adversos a largo plazo del uso de epinefrina en este
tipo de pacientes deben equilibrarse con el manejo agudo del riesgo fatal de anafilaxia (53).
Además, los médicos deben tener en cuenta que la anafilaxia en sí misma podría afectar el
miocardio en una afección llamada síndrome de Kounis (54). En cualquier caso, las Guías
recomiendan la administración precoz de epinefrina a todo paciente con anafilaxia sin
contraindicación absoluta en su uso. Las únicas consideraciones son en las personas mayores
que están betabloqueadas debido a los efectos adrenérgicos alfa-1 sin oposición y los efectos
vagotónicos reflejos.

Choque neurogénico.

El choque neurogénico es una disfunción cardiovascular común que se observa en la etapa

aguda después de una lesión de la médula espinal, caracterizada por hipotensión significativa y
bradicardia. Los cambios en el perfil hemodinámico son el resultado de la pérdida de la entrada
excitadora simpática supraespinal a las neuronas preganglionares simpáticas, que son cruciales
para mantener la PA (55). La hipotensión profunda resultante del shock neurogénico conduce a
una hipoperfusión microvascular de la médula espinal. Este círculo vicioso de la microcirculación
afecta las tasas de recuperación neurológica (56). La terapia con vasopresores depende del nivel
de la lesión y del perfil hemodinámico del paciente.

Según el Consortium for Spinal Cord Medicine, las lesiones a nivel cervical y torácico hasta T6
exigen un agente vasopresor con propiedades inotrópicas y vasoconstrictoras para apoyar tanto
el tono de los vasos como la contractilidad cardíaca, dado que la inervación simpática del
corazón se origina en el nivel T1 – T4 (57). Por tanto, la dopamina y la noradrenalina son los
agentes que se utilizan a este nivel de lesión específico. Las lesiones a nivel torácico y lumbar
inferior justifican la necesidad de un vasoconstrictor periférico específico como la fenilefrina,
que actúa solo sobre los receptores alfa-1. La epinefrina no se usa ampliamente en el shock
neurogénico porque ejerce sus efectos adrenérgicos beta-1 que conducen a arritmias que
requieren un monitoreo continuo (58). La dobutamina no se usa en el shock neurogénico debido
a sus propiedades vasodilatadoras periféricas y a la posible bradicardia refleja (59).

Los agentes inotrópicos y vasopresores más comunes utilizados en la práctica clínica diaria para
pacientes con shock, sus receptores, acciones y papel en la terapia se presentan en la Tabla 1.

Pensamientos para el futuro.

La reanimación con líquidos, vasopresores e inotrópicos son la medicación de primera línea para
los diferentes tipos de shock debido a su mecanismo de acción y su resultado clínico bien
establecido (2,9). Sin embargo, como la investigación experimental y los ensayos clínicos se
publican constantemente, surgen nuevas sugerencias sobre alteraciones y novedades en el uso
de estos medicamentos en el manejo del shock (Tablas 2,3).

Avances clínicos

Con respecto al shock cardiogénico, estudios recientes sugieren que es más útil usar
norepinefrina en lugar de epinefrina en pacientes con shock cardiogénico debido a los muchos
efectos dañinos de la epinefrina, como la elevación de los biomarcadores de daño orgánico y los
niveles de lactato o incluso el aumento de la probabilidad de mortalidad. Por estas razones,
existe una tendencia a utilizar norepinefrina como un agente más seguro en el caso de shock
cardiogénico (1,2). Una comparación más entre la noradrenalina y la dopamina reveló que la
noradrenalina sigue siendo la medicación más adecuada y el fármaco de primera línea en el
shock cardiogénico debido al hecho de que la dopamina produce más eventos arrítmicos en los
pacientes y conlleva una mayor tasa de mortalidad (3,4). Los datos recientes sugieren que la
noradrenalina es un fármaco más útil en el choque cardiogénico en lugar de la adrenalina y la
dopamina de uso generalizado. En cuanto a la vasopresina, no se pueden hacer nuevas
recomendaciones ya que no existen ensayos clínicos que la comparen con la norepinefrina
(1,4,5). Sin embargo, existen algunas indicaciones que sugieren tratar a los pacientes con
vasopresina en lugar de norepinefrina cuando la segunda produce taquicardias perjudiciales
(6,7). Además, existe una limitación en la administración de epinefrina en pacientes hipotensos
(8).

En lo que respecta a los inótropos, está bien establecido que la dobutamina se administra al
mismo tiempo con la norepinefrina para maximizar la contracción del corazón. Por otro lado, no
se han publicado datos novedosos con respecto a los inótropos, como el levosimendán y los
inhibidores de la fosfodiesterasa, lo que sugiere que no hay nuevas perspectivas en el shock
cardiogénico, a excepción de algunas pruebas nuevas que no informaron ningún beneficio del
levosimendán en la protección de órganos y la tasa de mortalidad ( 4,8-11). El soporte inotrópico
en pacientes con hipotensión o vasoplejía debe iniciarse después de vasopresores como la
noradrenalina; sin embargo, en el caso de pacientes con PA normal, el primer paso es el uso de
inotrópicos (dobutamina para el shock cardiogénico) (6). Entonces, vasopresores e inotrópicos
son el tratamiento inicial, pero la estrategia depende del estado clínico de los pacientes (12).

En cuanto a los vasopresores en el shock hemorrágico, existe un gran debate sobre su uso debido
al aumento de la tasa de mortalidad después de la administración temprana (13). Sin embargo,
en los casos de vasoplejia, el uso de vasopresores es obligatorio para prevenir un paro
circulatorio. Las recomendaciones más recientes abogan por la administración de vasopresores
para mantener la PA en el rango deseable cuando no hay respuesta a la reanimación con líquidos
(14,15). Además, en caso de hemorragia, una pequeña dosis de vasopresina es capaz de
mantener la PA, cuando la fluidoterapia no es adecuada. Cuando hay disfunción miocárdica, se
administran inótropos como la dobutamina (16). Finalmente, a pesar de las desventajas que
pueden aparecer por el uso de vasopresores en el choque hemorrágico, existe una
vasoconstricción esplácnica, por lo que se reduce el sangrado al disminuir el gasto portal (14).
Los vasopresores y los inotrópicos siguen siendo la medicación de primera elección para el shock
séptico. La norepinefrina es la principal opción de tratamiento como se mencionó
anteriormente. La administración central de noradrenalina es la estrategia principal, pero en el
caso de pacientes que no tienen acceso central inmediato, es posible insertar vasopresores
periféricamente pero por un período corto de tiempo (17). Además, en el caso de pacientes
obesos, el tratamiento con norepinefrina se puede realizar con una dosis base de peso más baja
(18,19). Para el choque séptico en niños, recientemente se sugirió la epinefrina como primera
opción en lugar de la dopamina (20,21). Finalmente, hay una sugerencia más con respecto a los
inótropos que muestra la capacidad del levosimendán para producir mejores resultados clínicos
en comparación con la dobutamina, pero sin disminuir la mortalidad (22).

En el shock anafiláctico, los principios generales de manejo siguen siendo los mismos, que es la
administración de epinefrina como medicamento de primera línea, con algunas excepciones
notables de resistencia a la epinefrina en pacientes con bloqueadores alfa adrenérgicos (23-25).
Para el shock neurogénico, como se mencionó anteriormente, a excepción de la reanimación
con líquidos, el tratamiento es la administración de vasopresores como epinefrina,
norepinefrina y dopamina. En casos de recuperación más lenta, el uso de vasopresores por vía
intravenosa debe continuarse por períodos más prolongados (26-30).

Avances experimentales

En la investigación del choque cardiogénico, los datos de diferentes modelos animales como
perros, cerdos y ratas indicaron que el uso de vasopresores era dañino y aumentaba la tasa de
mortalidad (31). Además, en caso de shock cardiogénico debido a intoxicación, un modelo
porcino demostró que la adición de noradrenalina al esquema terapéutico estándar maximiza
el efecto del tratamiento (32). Más recientemente, los modelos de choque hemorrágico porcino
revelaron que el uso combinado de norepinefrina y vasopresina produjo efectos beneficiosos
que restauraron y mantuvieron la presión arterial independientemente de la reanimación con
volumen; sin embargo, no se previno la acidosis láctica (33). Un modelo de rata indicó los efectos
beneficiosos de los vasopresores al administrar norepinefrina en el shock hemorrágico, luego de
la restricción de la fluidoterapia, ya que mejoró la perfusión de los órganos diana (34).
Finalmente, un metaanálisis reciente sobre estudios en animales de choque hemorrágico indicó
que la vasopresina era más eficiente que el resto de los agentes vasopresores y, por lo tanto,
podría ser una opción alternativa como primer paso en el tratamiento del choque hemorrágico
(35).

Nuevos agentes

Para complicar aún más las cosas, se están desarrollando y probando constantemente nuevos
agentes inotrópicos (a veces sin resultados alentadores) en el entorno experimental y clínico con
la esperanza de implementarlos en futuras Pautas de tratamiento. Istaroxime es un inhibidor de
la ATPasa Na + / K + y activador de la bomba de calcio del retículo sarcoplásmico que mostró
efecto inotrópico y lusitrópico positivo, pero sin propiedades vasodilatadoras.
Omecamtivmecarbil, un activador de miosina cardíaca, aumento de la fuerza contráctil del
miocardio; las mejoras en la función cardíaca no se asociaron con un mayor consumo de oxígeno
del miocardio cuando se probaron en modelos caninos. El nitroxilo, molécula muy similar al NO,
mostró, en estudios animales e in vitro, potentes efectos arterio y venodilatadores sin tolerancia
ni taquifilaxia, así como efectos inotrópicos y lusitrópicos positivos. Por último, la terapia génica
centrada en aumentar la actividad de la bomba de calcio del retículo sarcoplásmico ha mostrado
una mejora en las funciones sistólica y diastólica en diferentes modelos animales de insuficiencia
cardíaca (63-66).

Conclusiones

El shock, una alteración hemodinámica profunda en la que el suministro de oxígeno a los tejidos
no es suficiente para satisfacer los requisitos metabólicos, se caracteriza por una perfusión
tisular inadecuada, lo que provoca un deterioro potencialmente mortal del suministro de
oxígeno y nutrientes El tratamiento del shock consiste en identificar y revertir la patogenia
subyacente y corregir anomalías hemodinámicas. Los vasopresores deben iniciarse en
hipotensión refractaria a pesar de la reanimación adecuada con líquidos y / o hemoderivados
siguiendo las pautas de la SSC reconociendo que se requiere una PAM de 60 a 65 mmHg para
promover una presión de perfusión adecuada para los órganos. Si después de una adecuada
reanimación con líquidos, la PAM no mejora hasta alrededor de 60 mmHg, se recomienda
administrar vasopresores (40). En estados bajos de CO, se debe considerar el uso de un agente
inotrópico. La noradrenalina sigue siendo el fármaco de primera línea para el soporte de la
presión arterial. Se debe considerar la vasopresina para disminuir la dosis de norepinefrina o
aumentar la PAM con un objetivo de ≥65 mmHg. La epinefrina se considera el agente de segunda
línea. Se debe considerar la dopamina en lugar de la noradrenalina solo en pacientes con
bradicardia relativa o absoluta que tienen un riesgo bajo de taquiarritmias. La dobutamina
todavía se recomienda para pacientes con hipoperfusión persistente a pesar de un volumen
intravascular adecuado y la administración de vasopresores.

Aunque las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los inótropos y vasopresores

están bien descritas en la práctica clínica, su efecto neto no siempre es el previsto por el médico
tratante. Durante enfermedad crítica, alteraciones en los receptores y vías de señalización
intracelular, formación de radicales libres y autooxidación de catecolaminas, alteraciones en el
flujo sanguíneo regional, cambios metabólicos, crecimiento bacteriano, alteraciones del sistema
inmunológico mediadas por apoptosis, inflamación y otros sistemas receptores, alteraciones en
la cascada de la coagulación y las plaquetas junto con la movilidad alterada del tracto
gastrointestinal pueden presentarse con pacientes que no responden a los agentes
administrados o, a veces, tienen efectos opuestos o no deseados (67). Decidimos
deliberadamente no incluir en esta revisión indicaciones específicas en pacientes críticamente
enfermos que requieren la administración de agentes específicos (es decir, metaraminol, un
simpaticomimético de acción directa e indirecta mixta que tiene acción directa sobre los
receptores alfa adrenérgicos y aumenta la cantidad de noradrenalina en el sistema sináptico).
hendidura utilizada principalmente durante cirugía o enfermedad crítica para revertir episodios
de hipotensión a corto plazo, dopexamina, el agente más frecuentemente investigado en la
población quirúrgica, que aunque puede tener efectos beneficiosos específicos sobre el flujo
microvascular tisular y la oxigenación en pacientes después de una cirugía gastrointestinal
mayor, sus efectos agonistas b2 pueden resultar en taquicardia significativa a dosis más altas y
una mayor incidencia de isquemia miocárdica, isoproterenol, un agonista adrenérgico β no
selectivo que reduce la resistencia vascular sistémica y pulmonar causando una caída en la PA
media arterial y diastólica mientras que la presión sistólica permanece sin cambios o subiendo
modestamente debido a un aumento de CO, pero con un uso clínico limitado, excepto en
pacientes después de un trasplante de corazón, debido a efectos adversos importantes como
taquicardia y arritmias, o enoximona, una imidazolona y una fosfodiesterasa III selectiva que,
mientras in vivo, demuestra menos inotropía y cronotropía, pero más La lusitropía en
comparación con la milrinona, en dosis clínicas, no produce efectos inotrópicos y lusitrópicos
significativos) (40).

El Comité de Práctica de Cuidados Críticos de la Asociación Canadiense de Médicos de

Emergencia en un intento de guiar al médico de medicina de emergencia con el uso de
vasopresores o inotrópicos en estados de shock en el entorno de emergencia, publicó Pautas de
consenso basadas en evidencia, donde además de ofrecer indicaciones claras para el uso de
vasopresores o inotrópicos , da información sobre cómo se deben administrar los agentes antes
mencionados a los pacientes con DE (68). A pesar del uso generalizado, la base de pruebas para
el uso de inotrópicos y vasopresores en pacientes en estado crítico y en shock es limitada. Esto
se debe a los pocos ensayos controlados aleatorios grandes que comparan directamente los
agentes en términos de supervivencia del paciente. Claramente, muchos pacientes no
sobrevivirían sin el apoyo de inotrópicos / vasopresores, pero, no obstante, existe una variación
considerable en la práctica clínica. La práctica actual puede mejorarse mediante una
comprensión más detallada de las diversas acciones de estos agentes y los posibles efectos
tóxicos. Parecería prudente utilizar las dosis mínimas necesarias de tales agentes hasta que
mejore nuestra base de pruebas.