BONO DE ATENCION (Web)

RUT Contratante : 12.834.548-5 Nombre : RODRIGO JAVIER POZO LEONARD

RUT Beneficiario : 20.285.451-6 Nombre : JAVIERA FRANCISCA POZO DIAZ
Plan : 2ONP46B520 Tipo Atención : AM Fecha Emisión : 10/11/2020 69354591
CRUZBLANCA ON PROTEC Origen Atención : AM Folio P.Médico :
RUT : 96.501.450-0
Valor Bonificación Beneficio Aporte
Prestación Item Descripción Cant. Prestación Isapre Adicional Beneficiario
01.01.308 0 CONSULTA MEDICA DE ESPECIALIDAD 1 $25,812 $20,650 $0 $5,162

Formulario sólo válido

RUT Médico Tratante : 8.375.779-5 A Pagar Afiliado $5,162 RUT Solicitante : con firma y timbre cajero
LUIS ALBERTO MIRANDA GONZALEZ 12.834.548-5
RUT Facturador : 8.375.779-5 Forma de Pago
LUIS ALBERTO MIRANDA GONZALEZ
Firma Solicitante

$25,812 La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las

atenciones. La orden de atención tendrá una vigencia de 30 días desde su
emisión para ser utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendrá 30
Firma Profesional A pagar al prestador días adicionales para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entenderá
caducada.

/ 139999 / WEBPAY / UsuarioWeb / LWeb / 02 / O / XB / 69354591 / CAJA / 8375779-5 / LUIS ALBERTO MIRANDA GONZALEZ / PRESTADOR

BONO DE ATENCION (Web)

RUT Contratante : 12.834.548-5 Nombre : RODRIGO JAVIER POZO LEONARD
RUT Beneficiario : 20.285.451-6 Nombre : JAVIERA FRANCISCA POZO DIAZ
Plan : 2ONP46B520 Tipo Atención : AM Fecha Emisión : 10/11/2020 69354591
CRUZBLANCA ON PROTEC Origen Atención : AM Folio P.Médico :
RUT : 96.501.450-0
Valor Bonificación Beneficio Aporte
Prestación Item Descripción Cant. Prestación Isapre Adicional Beneficiario
01.01.308 0 CONSULTA MEDICA DE ESPECIALIDAD 1 $25,812 $20,650 $0 $5,162

Formulario sólo válido

RUT Médico Tratante : 8.375.779-5 A Pagar Afiliado $5,162 RUT Solicitante : con firma y timbre cajero
LUIS ALBERTO MIRANDA GONZALEZ 12.834.548-5
RUT Facturador : 8.375.779-5 Forma de Pago
LUIS ALBERTO MIRANDA GONZALEZ
Firma Solicitante

$25,812 La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las

atenciones. La orden de atención tendrá una vigencia de 30 días desde su
emisión para ser utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendrá 30
Firma Profesional A pagar al prestador días adicionales para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entenderá
caducada.

/ 139999 / WEBPAY / UsuarioWeb / LWeb / 02 / O / XB / 69354591 / CAJA / 8375779-5 / LUIS ALBERTO MIRANDA GONZALEZ / BENEFICIARIO