SIRS

DEFINICION

El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) se caracteriza por una secuencia de respuestas fenotípicas y
metabólicas del hospedador ante la inflamación sistémica; incluye cambios en la frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, presión sanguínea y en la regulación de la temperatura, así como activación de células inmunitarias. La
respuesta inflamatoria sistémica incluye dos fases:

1. Un estado pro inflamatorio agudo derivado del reconocimiento de ligandos por parte del sistema inmunitario
innato.
2. Una fase antiinflamatoria que podría servir para modular la fase pro inflamatoria. En circunstancias normales,
estas respuestas coordinadas dirigen el regreso a la homeostasis

El SNC reconoce las señales de lesión o infección mediante vías de señalización aferentes. Los mediadores
inflamatorios activan los receptores en el SNC y responden con fiebre y anorexia.

ETIOLOGÍA

Las causas son muy variadas: infecciones, traumatismos, procesos inflamatorios, etc. Los cuales producen cambios
metabólicos en el paciente estos cambios resultan de una respuesta adaptativa tendiente a controlar la enfermedad
causal, reparar tejidos dañados y sintetizar sustratos que son prioritarios en esa condición. Sin embargo, si la
agresión es muy intensa y mantenida y, más aún, si el paciente tiene un estado nutricional comprometido, puede
evolucionar hacia una falla multiorgánica, que es la principal causa de muerte de los enfermos críticos.

PATOGENESIS

Dentro de la patogénesis de la respuesta inflamatoria, Bone identifica tres etapas:

1. Se caracteriza por la producción local de mediadores inflamatorios en respuesta a la injuria, los cuales actuando
en forma autocrina o paracrina inician la respuesta inflamatoria local. Activan el sistema Monocito- Macrófago,
sistema retículo endotelial, cascada de la coagulación y sistema del Complemento, restableciendo la
homeostasis y favoreciendo los procesos de reparación tisular. Desde el punto de vista clínico, la etapa I de Bone
se caracteriza por fenómenos inflamatorios locales.
2. Está marcada por el paso de pequeñas cantidades de mediadores a la circulación, los cuales actuando en forma
endocrina, incrementan los fenómenos defensivos locales, estimulan la síntesis de proteínas de fase aguda y
factores de crecimiento a la vez que induce la producción y liberación de antagonistas endógenos de la
inflamación. Clínicamente, la etapa II se manifiesta por la presencia de signos clínicos y de laboratorio que ponen
de manifiesto la activación sistémica de la cascada inflamatoria (SRIS).
3. Se caracteriza por una reacción sistémica masiva determinada por el paso de gran cantidad de mediadores
inflamatorios a la circulación (citoquinas, prostaglandinas, bradicininas, etc.), determinando una activación
sostenida y generalizada de la cascada inflamatoria con pérdida de integridad microcirculatoria y daño de
órganos a distancia. Desde el punto de vista clínico, la etapa III presenta además de los anteriores signos,
alteración del funcionamiento de diversos órganos o sistemas. 

EVENTOS FISIOPATOLOGICOS MAS IMPORTANTES QUE DESENCADENAN Y MANTIENEN EL SIRS

ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITO-MACROFAGO

La endotoxina (LPS) es uno de los estímulos más poderosos y mejor estudiados en la activación del sistema
inflamatorio. Cuando la endotoxina invade el torrente circulatorio, se une a una variada gama de proteínas
(albúmina, lipoproteínas, complemento, etc) destacando afinidad por una proteína ligante específica (proteína de
fase aguda de síntesis hepática) denominada proteína ligante de lipopolisacáridos (LBP). Este complejo LPS-LBP entra
en contacto con el monocito a nivel sanguíneo o con el macrófago a nivel tisular, produciendo la activación celular,
que determina la producción de TNFa maduro.
Luego de la activación grandes cantidades de TNFa son secretadas en cuestión de minutos, alcanzando su nivel
sérico máximo alrededor de las 2 horas, para desaparecer de la circulación entre las 4 y 6 horas. Con posterioridad a
su activación, el monocito-macrófago entra en un período refractario de 12 a 24 horas

Entre las acciones más importantes del TNF podemos destacar:

 Estimula la síntesis de IL-1, IL-6, IL-8, leucotrienos, tromboxano A2 y prostaglandinas.

 Estimula la producción de monocitos e induce su activación
 Activa la cascada de la coagulación y sistema del complemento.
 Induce la activación del endotelio, promoviendo la aparición de moléculas de adhesión.
 Produce alteración del tono vascular y altera su permeabilidad.
 Incrementa la producción de PMN por la médula ósea, estimula su marginación y pasaje transendotelial y
estimula su degranulación.
 Estimula la síntesis a nivel hepático de proteínas de fase aguda.
 Estimula el catabolismo proteico y la gluconeogénesis.

Luego de la síntesis de TNFa aparece en el plasma otra citoquina pro-inflamatoria, la IL-1, que es liberada por el
monocito o macrófago en respuesta al estímulo de TNFa y LPS. Su administración reproduce cuadros de SRIS, sepsis,
shock y muerte. El uso de antagonistas específicos previenen ó atenúan estas respuestas. Finalmente, se han
detectado concentraciones plasmáticas muy superiores a las normales en cuadros de SRIS y sepsis. Su efecto
biológico la cataloga como una interleuquina proinflamatoria.

Dentro de los efectos más importantes de IL-1 destacan:

 Estimula la síntesis de TNFa , IL-6, IL-8, PGE2, Leucotrieno B4, además de su propia síntesis.
 Estimula la marginación de neutrófilos activados.
 Estimula la expresión de genes para colagenasas y fosfolipasas que participan en los mecanismos de daño
celular.
 Aumenta las concentraciones plasmáticas de Factor Activador Plaquetario (PAF), favoreciendo la actividad
procoagulante endotelial.
 Estimula la síntesis de proteínas de fase aguda.
 Estimula la liberación de hormonas hipofisiarias.
 Produce fiebre, anorexia y alteraciones hemodinámicas por inducción de síntesis de Oxido Nítrico.

La tercera citoquina en aparecer después de la injuria es la IL-6. Es una fosfoglicoproteína que se sintetiza
rápidamente por tejidos injuriados, sistema monocito-macrófago activado, endotelio activado y fibroblastos. Su
transcripción y liberación se incrementa en respuesta a TNFa e IL-1. Sus efectos más importantes se ejercen a nivel
de células inmunológicamente activas y a nivel hepático. A nivel hepático estimula la síntesis de proteínas de fase
aguda, las cuales protegen al huésped de una reacción inflamatoria generalizada. Se produce una significativa
elevación en pacientes con cuadros clínicos más severos y en aquellos pacientes que posteriormente fallecen. Estos
niveles persisten elevados por varios días, pudiendo servir como un excelente marcador pronóstico.

La IL-8 actúa sobre neutrófilos, ejerciendo una poderosa acción quimiotáctica, estimulando su degranulación. Puede
ser producida en la mayoría de las células endoteliales, fibroblastos, células epiteliales, neutrófilos, etc., por acción
de TNFa e IL-1, sin embargo su principal fuente de producción es el sistema monocito-macrófago, pudiendo ser
activado no sólo por TNFa e IL-1, sino también por IL-3, IL-7, complejos inmunes, bacterias, virus e incluso por caídas
de la presión parcial de oxígeno. Una vez producidas, su acción es prolongada debido a que son resistentes a la
inactivación por proteolisis y a la desnaturalización.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Se considera que un paciente tiene SRIS cuando presenta al menos dos de los siguientes hallazgos:

 Temperatura corporal >38ºC o <36ºC.

 Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto (taquicardia)
 Hiperventilación (frecuencia respiratoria >20 rpm, ó PaCO 2 <32 mmHg)
  Recuento leucocitario >12.000 células/mm3, <4.000 células/mm3 o más de 10% de formas inmaduras en
sangre periférica.

qSOFA El quick SOFA (qSOFA) es una nueva escala que incluye exclusivamente criterios clínicos fácil y rápidamente
mensurables a pie de cama, y son:

1. Alteración del nivel de conciencia, definido como una puntuación en la escala de Glasgow ≤ 13
2. Tensión arterial sistólica ≤ 100 mmHg
3. Frecuencia respiratoria ≥ 22 rpm

FASES DEL SIRS

 FASE INICIAL: Hay depresión hemodinámica (shock) con hipoperfusión e hipoxia tisular (acidosis láctica),
hipometabolismo con disminución del consumo de oxígeno e hiperglicemia por glicógenolisis. Esta fase puede
durar sólo unas horas, pues si el paciente no es reanimado evoluciona a un shock irreversible y a la muerte. Se
acompaña de gran estimulación del SN simpático y del eje hipotálamo-hipófisis con niveles altos de adrenalina y
noradrenalina, gluco y mineralocorticoides, TSH, STH y ADH. Los niveles de insulina son bajos. Si el paciente es
reanimado pasa a la siguiente fase.
 FASE DE ESTABILIZACIÓN O HIPERMETABÓLICA: Puede durar días o semanas condicionada por los mediadores
antes descritos, pudiendo llegar finalmente a la FALLA ORGANICA MULTIPLE O A LA RECUPERACION DEL
PACIENTE; pueden observarse los siguientes efectos
o Metabolismo energético: Hay hipermetabolismo, es decir, aumento del gasto energético y del consumo
de oxígeno que es proporcional a la intensidad del estrés. En traumas o cirugía no complicada, el gasto
aumenta en 5 a 10 %, mientras en sepsis graves o en grandes quemados puede elevarse hasta en un 100
%.
o Metabolismo de la glucosa: El aumento de las hormonas catabólicas producen resistencia a la insulina,
la que aumenta sus concentraciones plasmáticas y también incrementan la neoglucogenia hepática.
Todo esto conduce a hiperglicemia que puede descompensar a un paciente diabético o puede
producirse una Diabetes Mellitus secundaria al estrés. La mayor disponibilidad de glucosa tiene por
finalidad apoyar a tejidos de alta demanda (tejidos de reparación, células sanguíneas). A diferencia de lo
que sucede en el ayuno sin estrés asociado, la neoglucogenia hepática no es inhibida por la
administración exógena de glucosa.
o Metabolismo de los lípidos: Por efecto del glucagón y de catecolaminas se acelera la lipolisis y la salida
de ácidos grasos libres y su disponibilidad como sustrato energético. Sin embargo, debido a los niveles
normales-altos de insulina la síntesis de cuerpos cetónicos en el hígado está inhibida. No hay
cetoadaptación, aunque el paciente esté en ayuno. Esto impide la disminución de la proteolisis que se
observa en esas circunstancias.
o Metabolismo de proteinas: Se acelera la síntesis y especialmente la degradación de proteínas lo que se
denomina hipercatabolismo. La mayor proteolisis ocurre en el músculo. El hipercatabolismo se expresa
en un notable aumento de las pérdidas de N como N ureico urinario. Si el paciente mantuviera ese gran
hipercatabolismo, la muerte sobrevendría en 2 a 3 semanas por un compromiso multisistémico y
desnutrición proteica aguda (falla orgánica múltiple: pulmonar, renal, intestinal, cardíaca, hepática,
cerebral y del sistema inmune).

SEPSIS

La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la
infección. Es un síndrome de alteraciones fisiológicas, patológicas y bioquímicas inducidas por una infección, cuya
incidencia está en aumento. Es asimismo una de las principales causas de enfermedad grave y de mortalidad en todo
el mundo. Los pacientes que sobreviven a la sepsis con frecuencia sufren problemas físicos, psicológicos y cognitivos
prolongados. Esta nueva definición implica una respuesta no homeostática del huésped a la infección e incluye el
concepto de disfunción orgánica, lo cual implica severidad, necesidad de diagnóstico y manejo precoz.

Otro concepto que introduce este consenso es el qSOFA (quick SOFA, por sus siglas en inglés) que puede servir para
considerar una posible infección en pacientes en quienes no se ha diagnosticada infección previamente, no requiere
pruebas de laboratorio, se puede realizar de manera rápida y se puede utilizar para el tamizaje de pacientes en
quienes se sospecha un cuadro de sepsis probable. Se sugiere que los criterios qSOFA pueden ser utilizados de
manera inmediata por los clínicos para evaluar la disfunción de órganos, para iniciar o intensificar la terapia en su
caso, y para considerar la derivación a la atención crítica o aumentar la frecuencia de seguimiento, si aún no lo han
llevado a cabo este tipo de acciones

El artículo de Seymour CW et al. describe que dentro de las UCIs la validez predictiva de la mortalidad hospitalaria de
la puntuación SOFA fue significativamente mejor que los criterios de SIRS y la puntación del qSOFA, pero, este
análisis se realizó en pacientes en los que se sospechaba infección. Este mismo artículo concluye que en pacientes
fuera de la UCI, la validez predictiva de la puntuación qSOFA para la mortalidad hospitalaria fue estadísticamente
mayor que los criterios de SIRS y la puntuación SOFA.

Disfunción o insuficiencia orgánica La puntuación más empleada para medir la gravedad de la disfunción orgánica es
la Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). Cuanto mayor la puntuación SOFA, mayor será la probabilidad de
mortalidad. Se califica la alteración de cada sistema orgánico, pero también son necesarias variables de exámenes
complementarios, como la PaO2, la cifra de plaquetas, la creatinina y la bilirrubina

Shock Séptico: una subcategoría de la sepsis en la que las alteraciones circulatorias y del metabolismo celular son lo
suficientemente profundas como para aumentar considerablemente la mortalidad", proponiendo que los criterios
para definir la ocurrencia de shock séptico: hipotensión, requerimiento sostenido de vasopresores para mantener
una presión arterial media (PAM) =65 mmHg y un nivel de lactato sérico mayor de 2 mmol/L. 

La sepsis, sepsis severa y shock séptico son condiciones que conllevan alta morbilidad y mortalidad. Ya que ante el
diagnóstico de sepsis, nuestro objetivo inmediato es determinar la severidad del cuadro de sepsis y el grado de
compromiso multiorgánico para iniciar a la brevedad posible el manejo antibiótico y soporte hemodinámico en
presencia de hipotensión o shock y determinar el ingreso a una UCI para prevenir la falla multiorgánica y optimizar
los resultados clínicos.

Las puntuaciones SOFA y qSOFA se han evaluado y validado como predictores de mortalidad, pero no como criterios
diagnósticos de sepsis, y no se ha evaluado la especificidad y sensibilidad de estas puntuaciones para definir un
cuadro de sepsis.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SEPSIS

o Parámetros generales o P. de disfunción organica o Disminución de llenado

o P. inflamatorios o P. perfusión tisular capilar o moteado
o P. hemodinámicos o Hiperlactemia

Puntuación de SOFA

Criterios de quick SOFA

MANEJO INICIAL

A. Reanimación inicial: Objetivos durante las primeras 6 h de reanimación:

a. Presión venosa central (PVC) 8–12 mm Hg
b. Presión arterial media (PAM) ≥ 65 mm Hg
c. Diuresis ≥ 0,5 mL/kg/h
d. Saturación de oxígeno venosa central (vena cava superior) o saturación de oxígeno venosa mixta de 70%
o 65%, respectivamente
B. Detección sistémica de sepsis y mejora del rendimiento: Detección rutinaria de pacientes gravemente enfermos
y posiblemente infectados en busca de sepsis grave para permitir la aplicación precoz del tratamiento de sepsis.
C. Diagnóstico
a. Cultivos clínicamente apropiados antes del tratamiento antibiótico si no se causan retrasos (> 45 min) en
el comienzo de la administración antibiótica.
b. Estudios de imágenes realizados con urgencia para constatar el posible foco de la infección (UG)
D. Tratamiento antibiótico
a. La administración de antibióticos intravenosos efectivos dentro de la primera hora.
 b. El tratamiento antiinfección empírico inicial incluya uno o más fármacos que han demostrado actividad
contra todos los patógenos probables.
c. Tratamiento empírico combinado para pacientes neutropénicos con sepsis grave y/o con patógenos
bacterianos difíciles de tratar y resistentes. El tratamiento de combinación empírica no debe
administrarse durante un período superior a 3–5 días.
d. La duración del tratamiento normalmente es de 7 a 10 días si está clínicamente indicado.
e. El tratamiento antivírico se inicie tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis grave o choque
septicémico de origen vírico.
f. Los agentes antimicrobianos no se deben utilizar en pacientes con estados inflamatorios graves en los
que se determinó causa no infecciosa.
E. Control de fuente
a. El diagnóstico anatómico específico de infección que requiera consideración sobre el control de una
fuente emergente, se busque y diagnostique o se excluya y que se logre el control de fuente dentro de
las primeras 12 horas.
b. Cuando se requiere control de fuente en un paciente septicémico severo, se debe utilizar la intervención
efectiva asociada con el menor traumatismo fisiológico
c. Si los dispositivos de acceso intravascular son una posible fuente de sepsis severa o choque septicémico,
deberían extraerse de inmedianto después de que se hayan establecido otros accesos vasculares.
F. Prevención de infección La descontaminación oral selectiva y la descontaminación digestiva selectiva deben
presentarse e investigarse como métodos para reducir la incidencia de neumonía asociada al respirador.
a. Tratamiento con fluidos para sepsis grave
i. Cristaloides como la opción inicial de fluidos en la reanimación de sepsis severa y choque
septicémico.
ii. Albúmina en la reanimación con fluidos de sepsis severa y choque septicémico cuando los
pacientes requieren cantidades importantes de cristaloides.
b. Vasopresores
i. Tratamiento con vasopresores al inicio para lograr un objetivo de presión arterial media (PAM)
de 65 mm Hg.
ii. Norepinefrina como vasopresor de primera elección.
iii. Epinefrina cuando se necesita otro agente para mantener una presión arterial adecuada.
iv. Dopamina como agente vasopresor alternativo a norepinefrina solo en pacientes sumamente
seleccionados.
v. No se recomienda fenilefrina excepto: (a) norepinefrina asociada con arritmias graves, (b) gasto
cardíaco alto y presión arterial continuamente baja, o (c) como tratamiento de rescate.
G. ASISTENCIA HEMODINÁMICA
a. Se debe administrar o incorporar un tratamiento de prueba con perfusión de dobutamina
b. Evitar el uso de una estrategia para aumentar el índice cardíaco a los niveles supernormales
predeterminados.
c. No utilizar hidrocortisona intravenosa como tratamiento de pacientes adultos con choque septicémico si
la reanimación con fluidos adecuada y el tratamiento con vasopresores son capaces de restaurar la
estabilidad hemodinámica.
d. En los pacientes tratados, se ajusta la dosis de hidrocortisona cuando ya no se necesitan los
vasopresores.