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Su inserción depende de fibras directas e indirectas. Las fibras directas se unen al periostio y
al hueso a 30 grados. Poseen cuatro capas de transición que son: ligamento propiamente
dicho, fibrocartílago, fibrocartílago mineralizado y finalmente hueso. Las fibras indirectas
conocidas como fibras de Sharpey, son fibras colágenas de hueso que se proyectan al
periostio insertándose en ángulos agudos. Cabe resaltar que en el ligamento cruzado
anterior en etapas tempranas de la vida, son sus inserciones las zonas más débiles, pero
que con el pasar del tiempo adquieren resistencia, situación que no sucede en la misma
magnitud en el ligamento colateral medial, siendo por tanto esta zona más vulnerable a las
lesiones.
Es bastante importante recordar a su vez que los ligamentos se encuentran inervados por
terminaciones especializadas de mecanoreceptores y nocioceptores, encargados de
sensibilidad propioceptora y dolor respectivamente. Receptores los cuales han de ser
rehabilitados posterior a un trauma si el objetivo es prevenir futuras lesiones.
Los estabilizadores dinámicos o activos que colaboran en la estabilidad del plano frontal en
valgo, son los músculos que se insertan en la pata de ganso (sartorio, recto interno,
semitendinoso), el semimembranoso y el vasto oblicuo interno, principalmente, restringiendo
los grados de libertad al control de la flexo-extensión, y manteniendo el centro instantáneo de
giro.
EVALUACION CLINICA
La presencia del médico en el campo de trabajo del deportista no solo le permite conocer el
mecanismo del trauma, sino un correcto examen antes de enfrentarse a los espasmos
musculares subsecuentes del dolor. Inicialmente el deportista nota un chasquido y la
sensación de que algo se rompió, el dolor no es algo inmediato, paradójicamente la
sensación es de una relativa anestesia, seguida de una pérdida progresiva de la fuerza
muscular en la extremidad afectada que transmite una sensación de inseguridad.
Progresivamente ocurre sangrado edema y el dolor se agudiza después de 10 a 15 minutos.
Por ello es necesario que se realice una evaluación inmediata lo más completa posible, con
el fin de evitar que el jugador continúe compitiendo y empeore el grado de su lesión. Si esto
no es posible, es de gran importancia lograr una minuciosa descripción del mecanismo del
trauma. Los traumas indirectos en valgo y rotación externa son causantes de lesiones
meores del LCI, sin embargo las lesiones más severas generalmente son producto de un
trauma directo en el aspecto lateral de la rodilla, situación muy común en el fútbol.
Son síntomas importantes que en ocasiones pueden orientar la gravedad de la lesión: la
posibilidad o no de caminar sólo o con ayuda, la posibilidad de poder terminar o no el
ejercicio posterior a la lesión, la sensación de ruptura, el dolor y su ubicación (el cual no
representa directamente la severidad de la lesión, encontrando pacientes que con lesiones
grado III no refieren tanto dolor y en ocasiones hasta pueden caminar sin necesidad de
ayuda), y la aparición de deformidad o equímosis. La aparición de una efusión instantánea
puede implicar una hemartrosis que sugiere la gran posibilidad de lesiones concomitantes
como ruptura del ligamento cruzado anterior, ruptura de algún menisco, o fracturas condrales
entre otras. Cabe resaltar que la no aparición d e efusión no descarta mayor severidad de la
lesión, ya que en ocasiones se ha reportado grandes lesiones capsulares que han permitido
el escape del líquido en los tejidos blandos. Es por tanto de gran importancia una correcta y
minuciosa anamnesis que oriente no solo el diagnóstico de la lesión, sino su severidad.
La evaluación clínica se inicia observando la pierna no lesionada con el fin de tener un punto
de comparación. Cada individuo puede tener un grado de laxitud ligamentaria sin implicar
patología, por ello es importante colocar el goniómetro en el plano medial de la rodilla sana y
realizar una maniobra en valgo, con ayuda de otro examinador tomar un punto de referencia.
La forma de entrar al consultorio, o la postura, la presencia de deformidades, equímosis,
edema o efusión son signos de gran importancia. Hugston y Andrews afirman que la
localización del punto de mayor dolor representa en un 78% el lugar de la lesión, al igual que
el lugar de presencia del edema refleja en un 64% de ocasiones la zona de ruptura.
2b. Compromiso de mayor del 50% de las fibras: El edema y/o equímosis
generalmente no localizado. Efusión intraarticular sin evidencia de lesiones
concomitantes. Dolor que limita los arcos de movimiento. Fuerza de isquiotibiales muy
disminuida y aprensión. Inestabilidad entre 7 y 10 mm comparativa. Incapacidad
mayor de dos semanas hasta treinta días aproximadamente.
REHABILITACION
1. Reparación Ligamentaria
Existen tres fases de reparación las cuales han de ser tenidas en cuenta para una correcta
aproximación durante la rehabilitación ligamentaria.
Fase I:
Fase II:
Fase III:
Tal vez uno de los aspectos más importantes en cualquier proceso de rehabilitación es la
independencia de cada uno de los tratamientos. Existen varios protocolos par tal fin, unos
más agresivos mientras otros son más conservadores, sin embargo quien adapta finalmente
este proceso es el médico de acuerdo a cada paciente. Son ellos dos basados en los
conocimientos científicos y la sintomatología del paciente quienes llenan los criterios de
progresión para avanzar a la siguiente fase de la rehabilitación. Es por tanto indispensable
una buena valoración tanto mecánica, como psíquica de cada uno de los pacientes.
Existen dos principios a tener en cuenta: El primero es no causar más daño durante las
primeras fases de tratamiento considerando la inmovilización como método de protección. El
segundo es la aceleración de la reparación del tejido lesionado por medio de fisioterapia
apropiada.
La literatura sugiere que se han de tener en cuenta los siguientes parámetros para una
correcta rehabilitación:
* O ruptura completa del ligamento asociada a lesión del ligamento cruzado anterior.
Día 1
Día 2
2. Tanque remolino con movimientos articulares. (Agua fría por los primeros 2-3 días, luego
agua tibia)
2. Electroestimulación galvánica
Día 3-7
Criterios de Progresión:
1. No incremento en inestabilidad
2. No incremento en inflamación
3. Disminución significativa del dolor
4. Arco de movimiento entre 10 - 100 grados
Objetivos:
Días 11 - 14
Criterios de Progresión:
1. No inestabilidad
2. No edema ni dolor
3. Arcos de movimiento completos sin dolor
Objetivos:
Semana 3
1. Entrenamiento marcha
2. Ejercicios de fortalecimiento muscular, estáticos y dinámicos
3. Ejercicios de resistencia; bicicleta estacionaria 30 - 40 min., natación
4. Ejercicios propiocepción; trote en zig-zag, saltos
Criterios de progresión:
Objetivos:
El tratamiento de las lesiones ligamentarias grado III sin compromiso concomite ha sido
bastante controvertida, encontrando autores como O'Donoghue, Collins, Hughston, Hunter,
Muller y Kannus entre otros quienes han sugerido tratamiento quirúrgico. Sugieren ellos
reparar todas las estructuras afectadas incluyendo el vasto interno el ligamento colateral
superficial y el oblicuo posterior, con el fin de reducir la inestabilidad medial. Por otro lado
Fetto, Marshall, Sandberg, Jones, Indelicato y cols. han reportado excelentes resultados con
tratamientos no quirúrgicos para este tipo de lesiones, siendo de suprema importancia
descartar cualquier otro tipo de lesiones asociadas. Refieren estos autores que el retorno al
campo del fútbol fue de tres semanas antes, en los pacientes no quirúrgicos con respecto al
grupo quirúrgico obteniendo una recuperación entre buena y excelente mayor al 90%. El
tratamiento consistía en mantener una inmovilización rígida por espacio de dos semanas con
una flexión de 30 grados, continuando con un brace articulado por cuatro semanas con
movimiento entre 30 y 90 grados. Posteriormente se someten a protocolos de rehabilitación
similar al expuesto anteriormente. Jones y cols. con tratamiento no quirúrgico en un grupo de
jugadores de fútbol escolar reportó un reingreso al campo en un promedio de 34 días
posterior a la lesión, encontrando a su vez que no existió un incremento en relesiones.
Si está claro que lesiones ligamentarias mediales con lesiones concomitantes han de ser
quirúrgicas, reparando con mayor énfasis la lesión concomitante ya sea este el caso del
ligamento cruzado o del menisco.
Es importante resaltar nuevamente que el protocolo no puede ser rígido sino al contrario de
fácil adaptación de acuerdo al paciente.
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