Nº REGISTRO:001 REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

CALLE ESPINELA MANZANA Ñ, LOTE 24, URB.

EMPRESA SEGUR PLACE S.A.C 20477418580 COMERCIALIZADORA 1
SAN ISIDRO , TRUJILLO.
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
- -
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

JOHNNY ANDERSON GÑIMACK AREVALO 40583361 40

TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO (Antes del accidente)
D/T/N PUESTO DE TRABAJO

OPERACIONE OPERARIO 1 MES M D R.H 192 HORAS

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO DISTRITO DE LAREDO

9 11 2020 8:50 9 11 2020

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DE

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) Nº DÍAS DE TRABAJADORES
DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL

LEVE
X
INCAPACITANTE
MORTAL
TEMPORAL TEMPORAL
X
PERMANENTE
TOTAL PERMANENTE X CONSULTAR 1

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

En el Distrito de Laredo, siendo las 8:50 horas del dia 09 noviembre del 2020;en la carretera hacia la Sierra Liberteña km 8, aproximadamente , lugar conocido como Tableros, donde al parecer se
habria producido un accidente de Transito , donde el trabajador JOHNNY ANDERSON GÑIMACK AREVALO , se encontraba en la calzada sentado junto al vehivulo menor ( moto lineal) , parada en
con el parador de pie de la placa de rodaje 1935 - 5 T . MOTIVO QUE GENERO LA PRESUNCION DE UN ACCIDENTE, SEGUN LA PNP , EL COLABORADOR refiere que haber sufrido un despieste
cuando manejaba su moto lineal al doblar la curva el parador de pie se trabo en la calzada , lo que propicio el despiste , cayendo hacia el pavimento . motivo por el cual fue trasladado al a clinica Fatima
, de la ciudad de TRUJILLO.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la
misma.

SE TRABO EL PARADOR DE LA MOTO LINEAL

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta,

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE el ESTADO de la implementación de la medida
DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

PREVENCIONISTA -
1.-CAPACITACION EN MANEJO SEGURO 20 11 2020 EN IMPLEMENTACION
SST
PREVENCIONISTA -
2._ INDICACION DE LAS REGLAS DE TRANSITO Y MULTAS RESPECTIVAS 20 11 2020 EN IMPLEMENTACION
SST

AÍDA DEL ROSARIO OBESO OBANDO

PREVENCIONISTA
Nombre: Cargo: DE SST
Fecha: 11-Nov-20 Firma: