UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON

FACULTAD DE MEDICINA DR. AURELIO MELEAN

CARRERA DE FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGIA

FICHA DE REGISTRO DE DATOS

EVALUACION GENERAL EN
FISIOTERAPIA Y
KINESIOLOGÍA
ESTUDIANTE: PARDO OPORTO MICAELA
DOCENTE: MRG. EDUARDO JIMMY JIMENEZ TORDOYA
SEMESTRE: OCTAVO SEMESTRE

COCHABAMBA – BOLIVIA

ASIGNATURA DE EVALUACIÓN KINÉSICA FUNCIONAL

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CARRERA DE FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGÍA
 FICHA DE REGISTRO DE DATOS
EVALUACION GENERAL EN FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGÍA

1. Anamnesis e historia de la salud

1.1. Identificación:

- Lugar de la entrevista: Domicilio de la familia Pardo Oporto

- Fecha y hora: 16/05/20 10:30 am
- Nombre y apellidos: Noelia Pardo Oporto
- Fecha de nacimiento:01/08/94
- Edad:25
- Género: Femenino
- Profesión: Lic. Educación inicial en Familia Comunitaria
- Ocupación: Profesora de Inicial
- Estado civil: Soltera
- Lugar de residencia actual: Av. Circunvalación y Damián Rejas
- Fuente de referencia de la historia :Paciente- usuario

1.2. Motivo de consulta o derivación:

El motivo de consulta de la paciente se debe a la presencia de dolor en la región de los hombros y cuello
que se extiende hasta las manos.

1.3. Historia de la salud o enfermedad actual:

La paciente refiere que actualmente el dolor y molestia es mínimo, pero indica que desde hace 1 año
presenta dolor en los hombros y cuello al momento de realizar actividades como el uso prolongado de
computadora realizando movimientos repetitivos o en actividades que requieren esfuerzo cargando cosas
pasadas, y que hace 5 meses el dolor que solo era en los hombros se ha extendido hasta las muñecas en
forma de hormigueo, todo esto atribuido al estrés que su trabajo provoca, haciendo dificultoso la
realización de las actividades de la vida diaria
1.4. Antecedentes (personales, familiares, ocupacionales)

 Antecedentes personales:
Presenta sobrepeso desde la niñez, escoliosis dorsal y una hiperlordosis lumbar estos últimos notados
desde la adolescencia.
 Antecedentes familiares:
Cáncer de útero de parte de la abuela materna
Artritis reumatoide de parte de abuela paterna
Artrosis de parte del abuelo materno

 Antecedentes ocupacionales:

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Actualmente debido a la actividad laboral que desempeña existe un sobresfuerzo en las actividades
realizadas en la unidad educativa con los niños, esto además es asociado a los movimientos repetitivos que
realiza en casa con el uso prolongado de la computadora.
1.5. Historia personal y social:

 Situación de la familia:
¿Con quién vive?
Vive con su familia
¿Cuántos son en la familia?
Son tres los que componen su familia
 Hábitos y costumbres:
Si bien la paciente no fuma ni toma alcohol, tiene gran afinidad por las comidas altos en grasa y
postres altos en azucares además no realiza ninguna actividad deportiva.
 Consumo de fármacos:
No consume ningún tipo de fármaco
 Comidas que consume el paciente y en qué consisten:
Consume todo tipo de frutas y verduras prestando mayor preferencia por carnes altos en grasa y
dulces como chocolates
 Situación en el medio social:
Cuando no se encuentra trabajando, su tiempo libre lo ocupa en capacitarse tomando diplomados y
cursos, los fines de semana asiste como maestra a un programa dirigido a niños llamado OANSA,
también es miembro activo de una iglesia evangélica.
 Sitio de residencia actual:
La residencia actual se encuentra en la zona urbana norte, la casa de una planta cuenta con tres
dormitorios, una sala, una cocina, un baño y patio amplio, además la vivienda cuenta con todos los
servicios básicos.
2. Presencia de dolor y su caracterización ( si se cuenta con este dato)

 Localización sobre el esquema corporal:

Indica que el dolor se encuentra en la región de los hombros y cuello que se distribuye por los
brazos llegando hasta las manos en forma de hormigueo
 Intensidad del dolor:
Tomando en cuenta la escala de dolor, actualmente el dolor es de 3
 Conducta del dolor:
El dolor se presentó desde hace 1 año, pero hace 5 meses se extendió a las manos en forma de
hormigueos, todo esto es atribuido por la paciente al estrés que provoca su trabajo conjuntamente al
sobreesfuerzo y sobre carga que realiza.

3. Constitución física e índice de masa corporal

 Peso: 70 kg
 Estatura: 1.60 cm

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  Índice de masa corporal: 27.3 obesidad leve

4. Revisión de sistemas corporales:

4.1. Musculo esquelético

A. Simetría postural:

 Plano posterior

- Cabeza
Flexionada lateralmente hacia la izquierda.
- Cuello
Flexión lateral hacia la izquierda.
- Hombros
Hombro derecho dominante descendido.
Hombro izquierdo ligeramente ascendido.
- Miembros superiores
Los brazos cuelgan equidistantes al tronco, codos y muñecas no se encuentran niveladas.
- Tórax y escápula
Escapulas equidistantes en relación a la columna vertebral y planas sin inclinación
anterior, ángulos inferiores de ambas escapulas derecho e izquierdo desnivelados con
ligero descenso de la escapula derecha.
- Espina lumbar
La curvatura lumbar esta recta
- Pelvis y muslos
Espinas iliacas postero superiores equidistantes y niveladas en relación a la columna
vertebral, trocánteres mayores de fémur derecho e izquierdo nivelados, líneas glúteas
derecho e izquierdo nivelados.
- Rodillas y piernas
Presencia de genu valgo, pantorrilla del lado izquierdo mal voluminoso que el derecho.
- Tobillos y pies
Maléolos internos y externos derecho e izquierdo nivelados, el tendón de Aquiles del lado
izquierdo esta vertical y el tendón de Aquiles derecho inclinado hacia adentro, pies
ligeramente rotados hacia afuera.

 Plano lateral derecho

- Cabeza
Alineada colocada sobre el tórax
- Cuello
Curvatura cervical normal sin deformación en la unión torácica cervical.
- Hombros
Hombro ligeramente girado hacia adentro

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 - Tórax y escápula
Curvatura de la región dorsal aplanada, caja torácica erguida
- Espina lumbar
Curvatura lumbar exagerada
- Pelvis y muslos
Espina iliaca antero superior se encuentra más ascendida en relación al pubis, masa
muscular glútea de la misma proporción que el izquierdo.
- Rodillas y piernas
No presenta una hiperextensión ni flexión e la articulación de la rodilla.
- Tobillos y pies
Dorsiflexion normal de la articulación del tobillo derecho.

 Plano lateral izquierdo

- Cabeza
Alineada colocada sobre el tórax
- Cuello
Curvatura cervical normal sin deformación en la unión torácica cervical
- Hombros
Hombro ligeramente girado hacia adentro
- Tórax y escápula
Curvatura de la región dorsal aplanada, caja torácica erguida
- Espina lumbar
Curvatura lumbar exagerada
- Pelvis y muslos
- Espina iliaca antero superior se encuentra más ascendida en relación al pubis, masa
muscular glútea de la misma proporción que el derecho.
- Rodillas y piernas
No presenta una hiperextensión ni flexión e la articulación de la rodilla.
- Tobillos y pies
Dorsiflexion normal de la articulación del tobillo izquierdo.

 Plano anterior

- Cabeza
Orientación de la cabeza hacia adelante con inclinación hacia el lado izquierdo
- Hombros
Ligero descenso del hombro derecho y ascenso del izquierdo
- Abdomen
Ombligo desviado hacia el lado izquierdo
- Pelvis
EIAS nivelados y equidistantes a la línea media.
- Muslos

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 Fémures alineados y sin rotación tanto del lado derecho como izquierdo, el volumen del
muslo derecho es mayor que el izquierdo
- Rodillas y piernas
Cabeza de rodilla derecha descendido en relación al izquierdo, ambas rodillas miran hacia
adelante.
- Tobillos y pies
Maléolos derecho e izquierdo nivelados, ambos pies salen de la línea media.

B. Flexibilidad o Rango de Movilidad articular

 Supino

- Dorsiflexión del tobillo

Derecho: grado 2 buena
Izquierdo: grado 1 limitación articular
- Plantiflexión del tobillo
Derecho: grado 2 buena
Izquierdo: grado 1 limitación articular
- Flexión de cadera
Derecho: grado 3 amplitud aumentada
Izquierdo: grado 3 amplitud aumentada

 Prono

- Flexión de rodilla
Derecho: grado 3 amplitud aumentada
Izquierdo: grado 3 amplitud aumentada
- Extensión de cadera
Derecho: grado 3 amplitud aumentada
Izquierdo: grado 2 buena
- Extensión de tronco
Grado 3 amplitud aumentada
- Flexión lateral del tronco
Derecho: grado 3 amplitud aumentada
Izquierdo: grado 3 amplitud aumentada
- Abducción posterior de hombro
Derecho: grado 2 buena
Izquierdo: grado 2 buena
- Extensión de hombro
Derecho: grado 2 buena
Izquierdo: grado 2 buena
- Rotación lateral de hombro
Derecho: grado 1 limitación articular

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 Izquierdo: grado 1 limitación articular
- Rotación medial de hombro
Derecho: grado 2 buena
Izquierdo: grado 3 amplitud aumentada

 Decúbito lateral derecha e izquierda

- Abducción de cadera
Derecho: grado 3 amplitud aumentada
Izquierdo: grado 3 amplitud aumentada

 Sedente

- Aducción de cadera
Derecho: grado 3 amplitud aumentada
Izquierdo: grado 2 buena
- Flexión del tronco
Grado 2 buena

 Bípedo

- Extensión de rodilla
Derecho: grado 2 buena
Izquierdo: grado 2 buena
- Flexión de muñeca
Derecho: grado 2 buena
Izquierdo: grado 2 buena
- Extensión de muñeca:
Derecho: grado 2 buena
Izquierdo: grado 2 buena
- Flexión de codo
Derecho: grado 3 amplitud aumentada
Izquierdo: grado 3 amplitud aumentada
- Extensión de codo
Derecho: grado 3 amplitud aumentada
Izquierdo: grado 3 amplitud aumentada
- Aducción posterior del hombro
Derecho: grado 1 limitación articular
Izquierdo: grado 1 limitación articular

C. Fuerza muscular

- Flexión en columna cervical y lumbar: Grado 5

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 - Flexión y abducción de hombro
Derecho: grado 4 (resistencia moderada)
Izquierdo: grado 5 (resistencia máxima)
- Flexión de codo
Derecho: grado 5 (resistencia máxima)
Izquierdo: grado 5(resistencia máxima)
- Prensores de mano
Derecho: grado 5(resistencia máxima)
Izquierdo: grado 5(resistencia máxima)
- Flexores y extensores de caderas
Derecho: grado 5(resistencia máxima)
Izquierdo: grado 5(resistencia máxima)
- Flexores de rodilla
Derecho: grado 5(resistencia máxima)
Izquierdo grado 5(resistencia máxima)
- Flexores dorsales de tobillo
Derecho: grado 5(resistencia máxima)
Izquierdo: grado 5(resistencia máxima)

4.2. Neuromuscular

 Función tónica:

- Extremidades superiores: tono de base normal

- Extremidades inferiores: tono de base normal

 Sensibilidad:
Tanto en Manos como pies de ambos lados derecho e izquierdo presenta una normoestesia
 Equilibrio postural:
Bípedo ojos abierto estable
Bípedo ojos cerrados limitadamente estable
 Coordinación:

- Coordinación viso manual: buena

- Coordinación viso podal: buena
- Coordinación gruesa: buena

 Funciones motrices:
Decúbito supino a bípedo: bueno
Bípedo a decúbito supino: bueno

4.3. Cardiovascular / pulmonar

 Capacidad aeróbica durante actividades funcionales:

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 - El esfuerzo esperado durante la prueba:

220-25=195
195_____100 %
X _____85 %
X = 165
Después de la actividad la FC =75
La FC después de terminada la actividad corresponde al 45% en relación al dato del 85% de
la FC máxima teórica.

- Capacidad respiratoria según normas establecidas: Excelente

- Volumen de oxígeno máximo: 52 Alta

 Edema:
Muslos: derecho e izquierdo grado 1
Piernas: derecho e izquierdo grado 1
Pies: derecho e izquierdo grado 1
 Respuestas fisiológicas al cambio de posición:
La paciente no demuestra ningún síntoma o señal de alerta a los cambios de posición refiriendo
comodidad durante la evaluación
 Disnea:

- Disnea en reposo: no presenta dificultad respiratoria

- Disnea de decúbito u ortopnea: no presenta dificultad respiratoria
- Disnea paroxística: no presenta dificultad respiratoria

4.4. Sistema Tegumentario:

 Coloración: test morena, en sientas zonas del cuerpo se puede evidenciar más coloración que en
otras, en miembros superiores la coloración en mayor que en miembros inferiores.
 Integridad: en el plano posterior presenta acné en dos zonas en la parte de la espalda cervical y
dorsal, en el plano anterior presenta acné en la región del tórax cerca a los senos.
 Temperatura: normal cálida tanto en extremidades inferiores como superiores.
 Propiedades biomecánicas de la piel

- Consistencia: firme
- Extensibilidad: muy buena facilita la movilidad
- Elasticidad: normal regreso rápido de la piel a su posición inicial
- Flexibilidad: muy buena ya que presenta la capacidad de deformarse ante la carga en diferentes
zonas del cuerpo tanto en miembros superiores como inferiores.

5. Registro complementario:

 Nivel de conciencia: lucida

 Orientación (persona, lugar, tiempo): se ubica sin problemas, persona, lugar y tiempo
 Lenguaje: comprende y responde ordenes, además se expresarse verbalmente sin problemas
 Memoria: recuerda con facilidad hechos pasados y presentes, con la capacidad de aprender
nuevas cosas ya que su profesión así lo exige.

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  Estado anímico y personalidad: normal, colaborativa y energética
 Actividades de la vida diaria: las actividades de autocuidado las realiza con toda la
seguridad sin ninguna dificultad, administra su propio dinero y colabora con cierto
monto a la familia.
 Utilización de dispositivos de ayuda y de adaptación: no utiliza ningún dispositivo de
ayuda
 Trabajo y ocio: realiza su trabajo y actividades con normalidad a pesar del dolor este
no es impedimento para que realice y cumpla con su trabajo.

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