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FORMATO DE AUTORIZACIÓN DE NOTIF¡CACIÓN ELECTRÓNICA

DECLARACIÓN JURADA

identificada/o con DNI o Carné de Extranjería

N9 '-3: r} -i 1 i_, representante legal de .i-- i.-, ..-.!ú,u.rq, rrü,r,{ii{ ';!i /§. (denominación
del Consorcio, Empreso, Contratista o Entidad), con RUC N" ¡..r (sólo en caso de
no tratarse de uno persona natural), domicilio para efectos del presente procedimiento en
r"rrr¡:.-_s:$:_:-.r___,-r¿li_:j1f_e...-!i=!-,=.._," distrito de -ji.,..,.'- provincja de i,
yregiónde r',.., \ declaro ante el Organismo Supervisor de las Contrataciones del Estado
- OSCE lo siguiente:
7. Que, me someto voluntariamente a las siguientes reglas de la notificación electrónica de
documentación respecto de cualquier trámite que haya iniciado o se inicie ante el OSCE:

1.1. Autorizo y señalo expresamente que la dirección de correo electrónico a ser empleada por
el OSCE para la notificación electrónica de documentación a Ia que se refiere la presente
declaración jurada es la siguiente:¡-_-=-i:. ', @ ! -' \. ,':. .
1.2. Autorizo expresamente al OSCE a notificar los documentos que se emitan empleando la
notificación electrónica de documentación, conforme a lo establecido en el numeral 20.4
del artículo 20 del Texto Único Ordenado de la Ley Ne 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General, aprobado mediante Decreto Supremo N'004-2019-JUS (en
adelante, el TUO de la LPAG).
1.3. Comprendo y acepto expresamente que el OSCE puede emplear mecanismos tecnológicos
{plataformas tecnológicas, sistemas informáticos o análogos) que
generen
automátlcamente una confirmación de recepción, que garantice que la notificación ha sido
efectuad a.
1.4. Comprendo y acepto expresamente que los plazos derivados de aquellos documentos
notificados mediante el mecanismo de notificación electrónica de documentación se
contarán a partir del día en que consten haber sido recibidos, conforme a lo señalado en el
numeral 1..3.
1.5. Acepto expresamente que comunicaré al OSCE en caso realice un cambio del correo
electrónico señalado en el numeral 1.'J. o del domicilio físico señalado en el presentg
documento, dentro de los cinco (5) días calendario de haberlo realizado. En caso no
comunique dicho cambio en el plazo señalado en el presente numeral, cualquier
documento enviado por el OSCE se entenderá notificado en el correo electrónico y/o
domicilio físico autorizados anteriormente.
L.6. Toda la información presentada, incluyendo los documentos y declaraciones de cualquier
tipo, responden a la verdad de los hechos que estos afirman y son fidedignos en su
contenido y forma. sujetándose a lo previsto en el artículo 51 del TUO de la LPAG.

2. Que, me comprometo a utilizar los canales de atención online del OSCE, para la presentación de
documentos, cumpl iendo los lineamientos establecidos por la Entidad para tal fin.

3. Que, si lo manifestado por el suscrito no refleja Ia verdad de los hechos o si fuera falso, conozco
y acepto que estoy sujeto a los alcances de lo establecido en las normas aplicables del TUO de
la LPAG, el artículo 438 del Código Penaly Ias demás normas aplicables a la materia.

-'- t o:'L: de
i \ r,. ,. de 2020
(ciudad) (día) -r':1-ilj.r!-!-
(mes)

Firma del representante legal o del propio administrado

Nombres y Apellidos: L ,.-.. rr (_,¡ 1-. i,a :.... L, .._\.!\
Número de DNI o CE: : - .:, i. , i '1 l -l
Corgo o tipo de reloción de representoción, de correspander:
 {,{.
SUEOIRCCCIÓN DE SERVICIOS DE INTORTT¡ECIÓN REGISTRAL Y FIDELIZ,ACIÓI.¡ OEI
PROVEEDOR
SOLIC¡TUD PARA LA CXPEO¡CIÓI,¡ DE CONSTANCIA DE CAPACIDAD L]BRE DE CONTRATACIÓN

ApELLtDos y NoMBRES coMpLETos sl ES pERsoNA NATURAL / RAZóN o DENoiltNActóN N'REGISTRO t.U.C. o CóDlGo DE EXTRANJERO N(
soctAl. st Es pERsoNA JURÍDICA FN FI PNP DOMICILIADO

l.;lr.lrl*l I I :l-l *,1 r,1., l, l.-1, l;1. l,

DAToS DEL REPRESENTANTE LEGAL- SI Es PERSoNA JURíDICA

{OMBRES Y APELLIDOS:

Ttpo y NúMERo DE DocuMENTo DE |DENT|DAD:

DATOS DEL COMPROBANTE DE.PAGO

Janco:
trha de oaoo: r'

DATos DEL pRocEDrMlENTo oe srleccró¡¡

ENTIDAD CONTRATANTE R.U.C.

-.--t-\.e\.r.\:i
".....;:'.\.,!r.l \-)r:\¡.\..,r TrPo''-=...,.\,. \;,' l,. l.lilil.l
5"L Ic-,1 '..¡r1,,, 1,. 1.r.l
DE PRoCEDIMIENTo DE sELEccÉN Ci-tIKoS u
l\,4arqw con un aspa "X'

-ic¡taciónPública LP Contratación Directa tt

\djudicac¡ón Simplificada
,r@edimiento Especial de Contratación PEC
AS
Fr Convenio lntemacional

Régimen Especial
CI T-I
Especifcar:

No DE PRocEDtMtENTo DE sELEcqóN AÑO DE CONVOCATORIA SIGLAS bE LA ENTIDAD

a1- /' a-

RELACIóN DEL NUMERO DE íTEfrlS o PAQUETE (Consignar si &rresponde)

OBJETO DEL PROCEDIMIENTO

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.,; l',r,ti::r ri ,r 'i.lr -- ,1* --'. - . .lt 'r r \". \'. rqt ., \ *' l \,¡., \ "cl
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TIPO.DE MOI¡IEDA MONTO TOTAL ADJUDICADO

{nl:meros y letras}
NA.T.NAL I EXTRANJERA -f/ j*1 )t t l.)\ \tL!tr\\1.--
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SoleslS/)
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LLENAR SI SOLICITA UN INTEGRANTE .DE CONSORCIO J

Porcentaje de part¡c¡pación en el Consorcio:

Y COi'¡DICIONES DE USO DE

Y CONDICIONES DE USO DE LOS SERVICIOS RNP

) Toda la infomación re§pecto de los requis¡tos establsidos en el Reglamento y el TUPA, debe fgurar inscr¡ta ante los Registros Públicos del Peú cuando coresponda.
Los daios del procedimiento de selección deben figurar en la ficha SEACE del procedimienio de selección paB el cual se requiere la constancia.

en el marco de la mlaboÉcióf, entre entidades

) He tomado con@imiento del Decálogo del Buen Prov@dor dd Estado, el cual he visualizado a kavés del siguiente
Itp://portal.osce.gob.pe/rnp/sites/default/fles/D@umentoslRNP/Archiws/decalogo_mp_v3.pdf

JURADA DE vERActDAD DE oocuMENTos, tNFoRMActóN y oEcLARActoNES PRESENTADAS:

He leído yaÉpto lo establecido en los téminos y cond¡ciones de uso de los seryic¡os RNp.
) Estoy legalmente €pacitado para contraiar con el Estado, precisando que dicha capacidad coresponde a la capac¡dad ciül (pe6ona natural) y legal (persona juridica), y no
para ser participante, postor y coñtrat¡sta, conforme a lo previsto en el Artículo 1 l" de la Ley N' 30225, Ley de Contrataciones dd Estado, modifcada por 6l Decreto Legis¡ativo
44, normas reglamentaúas, coneres y complementa¡ias; así @mo tener so¡venc¡a 6onómica y capacidad técnica, según coresponda.

iniuencia§, delitos cometidos en rffates o prredimientos de selección o delitos equivalentes en otros paises, comprend¡dos en los ¡iterales m) y ¡) del Artículo 1 1" de ia Ley N"
por el Dtrreto Legislatiw N" 1444, normas reglamentarias, coneres y complementarias, asi como tamp@o el representante legal y/o apoderado y personas ünaladffi a que
el artículo 7 del Reglamenio de la Ley de Contrataciones del Estado, aprobado por Decrelo Supremo N" 344-20'1 8-EF, nmas conexas y complementarias, dec¡arados en e¡
procedimiento.

7444, Ley del Procedimiento Administratjvo General y sus modificator¡as.

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Firma de la persona iur¡dica

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Nombres y Apellidos: {:: -i 'r-. " I . \

idénl¡dad: n !--- +, i) i:l i 4

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Documento de
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EN CA§O LA REALIZACIÓN DEL TRAMITE SE DELEGUE A Uil TERCERo E8 oBUGAToRIo LLENAR ESTE CAiIPo.

AUTORIZACIÓX BE I-A PERSONA QUE R"EALIZA ELTRAMITE

(DqwúElh o Ra¿ón Sa¡al)

autorizo a:

Firma del Representante Legal o persona natural

En la ciudad de el _ de _ del 20_.

Nota.- ElcpffienlantelegddehpffiaiurídiEdebee6tarrEgisHoffiotalslabsededatcddRNP,wmúariodebemtar@nlahaltaddereprsentarloenprocéd¡mientG
administratire ant€ trt¡dad6 públi@, itrsito s SUMRP. El Aporl$ado de h p€§ffia natuEl tambiéfl debe contar con dicha haltad ¡nsita s SL,NARP.

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i ti# I rd - f*?É: /ts. rlfx.ftS?f'mr§¡?t'c§" f

ANEXO Ni 5

nd{JAjtc}FÁt/üÁc r,§r}?,r3i, §f §á*r,{ sld)§A " tr§l-{i*&.. pt ryü

PROMESA DE CONSOftCIO
,Sol(, Dara et caso en q'e.,,r aou"ol,o-i"'p'.á*rr" r.omo ooslori
$eiii]-+-(
COfuI,TF CE SEI.ECCION.
¿*Ju*rcACrOx *laapllr¡cADA DU 114- 202S N* S04
j,r'ty,'r. .. ?0n0"n'§sñrc§,1

;--1! S\:§i:::i''11
(i"ji ':rf;:r;:'¿l''¡!s §!íii:'85¿¡-:Ea1* ü¡* h*irirs fl,üiiv§ri!iJ* Éi'r
irr*vprai:i* durár1t* *;
16¡¡71¿
i¿*i:srrr ü*rú €; *fñce*¡n.r*niü **-**u*,r,¿"'"rr;;;;;;;;;T;'áLn* *on,uniá a tá
A s",*., o rs A e'§ r{ s r ñ{ pr,r !
c ¿ *a bu i r ál;cffFj, íei :a;; ;; q¡is r " "

.1].t.,, l-:31;.T"'lj-.*--';.1 .--1ll *"? '1()€ cor'üror-.erer65 u tr¡rst1i:7¿, er coniraro rre

\ .., ,1,Éi¡ ..J. :l)esfAn,ef.¡dll r.Ji e; arirc¡;ln J4ü dg¡ Rr)gieftent3 de,A
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i.]:S r',?'¿i DE Slf" i_r'*.6g¿.M[*CAk

ásrft,sq:ír trecrÉrgi¡s' ;,r*. e .eil.ese+ianle

ro,,.1,.ir: {:ei c,§n§*tai* i1§ nq
il.a-'S*r'iiaflC ',, 3uti€i¡it¡flC ii+f* ,:Lirlialéi 'u se E¡
en'Uenifa imsedid* !

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,t f rrñr]]s§ ni..jÉsi.1r Íct:} :i :egai c*Í!1;n *¡ Fasal* juan Rarn,re¿ N, jT,l - Huánuco
: t"es :r' É :--'es'-':-\¡'!:f a ci!¡e 'ri:' 1€ 'cs :ntsg"¿¡tes
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OBLiGAClO,,r"E*s: i:*itslnu#fi}SÁy SERVTCTOS MULTiplES

§Atu Ar.JrOf.llC Da PAü*A C i ñ L iis%i

C8I.I5¿6¡6I¡FS DEi CCI\S}RC; AD3 1 F JECUCIC}N DE LA O8¡?A

Y MAQUINARAS

cBLtcACroNES DE 2 c?fÍ:Iy!§ftA É
CONsuLTsRA GARAY
ESprH$¿4 EMpRISÁ rr\¡*rv]§uAl D* S§$p*ñsABTLTDAD
rirur¡Á'ná | 4s4/r]
GBL¡SJifiÜNE§ ÜEt C#¡¡SSñEIA§O
AÜMII.IISTRACIoN Y E.ACTURACION
2 EJECUCtCI¡.¡ §E LA ü8RÁ

I,JTAL OSLiGACioNE§
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