USO DEL ÓRGANO

SERVICIOS TECNOLÓGICOS DEL ITP

AÑO REGISTRO
(FOST)
FORMULARIO 2020 00001825
ITP-00-FR-0001

SEÑOR(A): ALVARO MEDARDO GAMARRA ARTEAGA

CARGO: DIRECTOR(A) DEL UT AGROINDUSTRIAL AMBO
PRESENTE;
El que suscribe la presente, solicita recibir el servicio de:
DISEÑO Y DESARROLLO DE PRODUCTOS:DESARROLLO DE PRODUCTO, ELABORACION DE SNACK
DE ARRACACHA (PAGO CON VALE)

I. Información del solicitante:

N° de RUC Razon social

10429236113 RAMOS CASTELLANOS EVELYN VIRGINIA
N
Representante legal (de ser el caso):
O
Apellidos y Nombres Tipo de Documento N° de Documento S
FORMULARIO DE DISTRIBUCIÓN GRATUITA

EVELYN VIRGINIA RAMOS CASTELLANOS DNI 42923611 E

A
Domicilio fiscal (para efecto de notificaciones): C
Av / Jr / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza Urb. / Localidad E
P
URB. SANTA SEFORA MZ B LT 9 - HUAYOPAMPA AMARILIS T
A
N
Distrito: Provincia: Departamento: B
O
AMARILIS HUÁNUCO HUÁNUCO R
Correo electrónico Teléfono fijo Celular R
O
ABRIL_24_03@HOTMAIL.COM 910 585 110 910585110 N
E
S
NI
II. Declaracion jurada: E
N
Apellidos y nombres : EVELYN VIRGINIA RAMOS CASTELLANOS
Tipo y N° de Documento: DNI 42923611
Fecha: 13/11/2020
Firma del solicitante
Asimismo, autorizo que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo electrónico
(E-mail) consignado en el presente formulario (numeral 20.4 del artículo 20° del TUO de la Ley N° 27444, aprobada a través del Si No
Decreto Supremo N° 006-2017-JUS).

Aclaración sobre falsedad de la información declarada

En caso de comprobar fraude o falsedad en lo declarado en el presente formulario, se aplicará lo establecido en el Numeral 32.3 del artículo 32° del TUO de
la Ley N° 27444, aprobada a través del Decreto Supremo N° 006-2017-JUS.
Nota:
*Emprendimiento (Literal o del articulo 8 del Decreto Legislativo N° 1228, Decreto legislativo de Centros de Innovación Productiva y Transferencia
Tecnológica).

N° cotización: 02898 N° propuesta económica: Fecha de 13/11/2020

impresión:
 USO DEL ÓRGANO
SERVICIOS TECNOLÓGICOS DEL ITP
AÑO REGISTRO
(FOST)
FORMULARIO 2020 00001826
ITP-00-FR-0001

SEÑOR(A): ALVARO MEDARDO GAMARRA ARTEAGA

CARGO: DIRECTOR(A) DEL UT AGROINDUSTRIAL AMBO
PRESENTE;
El que suscribe la presente, solicita recibir el servicio de:
DISEÑO Y DESARROLLO DE PRODUCTOS:DESARROLLO DE PRODUCTO, ELABORACION DE PASTA
DE POLLO (PAGO CON VALE)

I. Información del solicitante:

N° de RUC Razon social

10429236113 RAMOS CASTELLANOS EVELYN VIRGINIA
N
Representante legal (de ser el caso):
O
Apellidos y Nombres Tipo de Documento N° de Documento S
FORMULARIO DE DISTRIBUCIÓN GRATUITA

EVELYN VIRGINIA RAMOS CASTELLANOS DNI 42923611 E

A
Domicilio fiscal (para efecto de notificaciones): C
Av / Jr / Calle / Block / Carretera / Malecón / Plaza Urb. / Localidad E
P
URB. SANTA SEFORA MZ B LT 9 - HUAYOPAMPA AMARILIS T
A
N
Distrito: Provincia: Departamento: B
O
AMARILIS HUÁNUCO HUÁNUCO R
Correo electrónico Teléfono fijo Celular R
O
ABRIL_24_03@HOTMAIL.COM 910 585 110 910585110 N
E
S
NI
II. Declaracion jurada: E
N
Apellidos y nombres : EVELYN VIRGINIA RAMOS CASTELLANOS
Tipo y N° de Documento: DNI 42923611
Fecha: 13/11/2020
Firma del solicitante
Asimismo, autorizo que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo electrónico
(E-mail) consignado en el presente formulario (numeral 20.4 del artículo 20° del TUO de la Ley N° 27444, aprobada a través del Si No
Decreto Supremo N° 006-2017-JUS).

Aclaración sobre falsedad de la información declarada

En caso de comprobar fraude o falsedad en lo declarado en el presente formulario, se aplicará lo establecido en el Numeral 32.3 del artículo 32° del TUO de
la Ley N° 27444, aprobada a través del Decreto Supremo N° 006-2017-JUS.
Nota:
*Emprendimiento (Literal o del articulo 8 del Decreto Legislativo N° 1228, Decreto legislativo de Centros de Innovación Productiva y Transferencia
Tecnológica).

N° cotización: 02898 N° propuesta económica: Fecha de 13/11/2020

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