MANIFESTACIÓN ESCRITA POR TERCEROS EN LA QUE CONSTE LA CONVIVENCIA DEL COMPAÑERO(A) CON EL

AFILIADO O PENSIONADO Y LAS FECHAS DE CONVIVENCIA

En la ciudad de___________________ departamento de __________________, República de Colombia, siendo el día ____

del mes de ____________________ del año______, yo ______________________________________________________,
identificado(a) con C.C. C.E. No. _____________________ de_____________, vecino (a) de la ciudad
de _____________________, estado civil ______________________________, manifiesto lo siguiente:

PRIMERO: Me llamo como antes lo indiqué y mis generales de ley son los ya expresados.
SEGUNDO: BAJO LA GRAVEDAD DEL JURAMENTO y de conformidad con lo dispuesto en el Código General del Proceso, de
manera libre y espontánea y de acuerdo con la verdad, rindo la presente declaración.
TERCERO: Que conozco la responsabilidad que implica jurar en falso de conformidad con el Código Penal.
CUARTO: Que las declaraciones aquí rendidas versan sobre hechos de los cuales doy plena fe y testimonio en razón de que
me constan personalmente.

QUINTO: Que este testimonio lo rindo para ser presentado a COLPENSIONES, con el fin de aportarlo como prueba
sumaria, para la solicitud de prestaciones económicas presentada por el (la) señor(a)
____________________________________________.

SEXTO: Declaro que conozco de vista, trato y comunicación a el (la) señor(a) ___________________________, quien se
identifica con C.C. C.E. No. ________________, desde hace _____ años, y por ese conocimiento personal y
directo sé que es cierto que NO SI convivió con el (la) señor(a) ____________________________, en
calidad de cónyuge . compañero(a) , fallecido el día ___ del mes de _____________ del año ________, quien
en vida se identificó con C.C. C.E. No.___________________ de __________________, por el
período comprendido entre el ___ del mes de _______________ del año ________ y el ___ del mes de _______________
del año ____________.
Que la convivencia se desarrolló en las siguientes circunstancias (manifieste brevemente lugar y condiciones de la
convivencia): ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

SÉPTIMO: Que fruto de la unión del señor __________________________ y la señora ________________________

Procrearon _____ hijos
No procrearon hijos

OCTAVO: Que me consta que el (la) fallecido(a)

NO tuvo otros hijos
SI tuvo ____ hijos con otra persona, de los cuales _________________ es (son) menor(es) de edad

Manifiesto, que todo lo declarado anteriormente es verdadero y para tal efecto firmo, este documento.

FIRMA _______________________________________

Documento identidad No. __________________ de __________________

Teléfono _______________________________________

Dirección _______________________________________
Ciudad ________________________________________ HUELLA