FORMATO CERTIFICADO DE VERIFICACION MEDIDAS CONTRA COVID-19

VICEPRESIDENCIA HSE

HSE-F-186 Elaborado 21/04/2020

SI/NO
SI/N
SI
FECHA INICIAL DEL TRABAJO
1 12 20 AM O
PERMISO ASOCIADO # CAY-8000004859-056

NOMBRE DEL EJECUTOR: ROCKWELL AUTOMATION

DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR ACTUALIZACIÓN TECNOLÓGICA, ADMINISTRACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE

CONTROL LOCAL DE LA PLANTA AYACUCHO, CONTRATO N 8000004859

SITIO / LUGAR: PLANTA AYACUCHO

FECHA 01/12/20 02/12/20 03/12/20 04/12/20 07/12/20

NUMERO DE PERSONAS QUE INTERVIENEN EN EL TRABAJO 3
S N S N S N S N S N S N S N
1. SE HA ACTUALIZADO EL ANALISIS DE RIESGO INCLUYENDO EL RIESGO BIOLOGICO COVID-19? X X X X X
2. EL NUMERO DE PERSONAS EN EL FRENTE DE TRABAJO ES EL MINIMO NECESARIO? X X X X X
3. TODAS LAS PERSONAS A INTERVENIR EN EL TRABAJO DILIGENCIARON AUTOREPORTE DE X X X X X
SINTOMAS DE INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA (IRA) AL INGRESO DE LAS INSTALACIONES.

4. CUENTA CON UN ESPACIO ADECUADO PARA EL CAMBIO Y ALMACENAMIENTO DE ROPA PARA

LOS TRABAJADORES ? LA ROPA DE TRABAJO Y EPPs NO PUEDEN SER UTILIZADOS FUERA DEL X X X X X
SITIO DE TRABAJO.

5. LOS TRABAJADORES RECIBIERON CHARLA PREOPERACIONAL PREVENTIVA SOBRE COVID 19? X X X X X

EJECUTOR

6. EL TIPO DE TRABAJO PERMITE DISTANCIAMIENTO AL MENOS DE 2m ENTRE TRABAJADORES? X X X X X

7. SE HAN SEGREGADO AREAS PARA FRENTES SIMULTANEOS DE TRABAJO? SI NO APLICA SEÑALE
SI.
X X X X X
8. PARA TRABAJOS EN SITIOS CERRADOS SE CUENTA CON VENTILACION APROPIADA? X X X X X
9. LOS TRABAJADORES CUENTAN CON TAPABOCAS, GAFAS DE SEGURIDAD Y OTROS EPP
REQUERIDOS PARA SU LABOR?
X X X X X
10. EN EL AREA DE TRABAJO SE CUENTA CON ELEMENTOS DE DESINFECCION? (LAVAMANOS Y
JABON/GEL ANTIBACTERIAL MINIMO 60% BASE ALCOHOL) X X X X X
11. SE TIENE ESTABLECIDO UN PROTOCOLO PARA DESINFECCION DE LAS HERRAMIENTAS DE
TRABAJO Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL?
X X X X X
12. TIENE ESTABLECIDO TURNOS PARA TOMAR LOS ALIMENTOS? X X X X X
13. SE DESINFECTAN LOS SITIOS DE TOMA DE ALIMENTOS, CUENTA CON LAVA MANOS,
DESINFECTANTE Y NORMAS DE CUIDADO PUBLICADAS Y VISIBLES?
X X X X X
14 TIENE ESTABLECIDA UNA FRECUENCIA DE CAMBIO DE TAPABOCAS, LAVADO DE MANOS Y X X X X X
DESINFECCION DE HERRAMIENTAS?

15. SE HAN DISPUESTO CANECAS PARA DESECHO DE TAPABOCAS O GUANTES. BOLSA NEGRA
DOBLE?
X X X X X
RECOMENDACIÓN: EN LA MEDIDA DE LO POSIBLE LAS CUADRILLAS DE TRABAJO DEBEN SER LAS MISMAS PARA PODER TENER TRAZABILIDAD

* En caso de responder NO a alguna de las preguntas incluir en el análisis de riesgos las medidas y controles para la realización adecuada del trabajo

S N S N S N S N S N S N S N
1. HE INFORMADO AL EJECUTOR Y EJECUTANTES ACERCA DE LAS NORMAS GENERALES DE
EMISOR O DESIGNADO

PREVENCION DE CONTAGIO CON COVID-19.?

2. EN LAS AREAS DONDE ESTARAN LOS TRABAJADORES SE HA REALIZADO DESINFECCION?

SITIO DE TRABAJO? AREA DE ALIMENTACION?

3. HE INFORMADO AL EJECUTOR Y EJECUTANTES SOBRE LA NECESIDAD DE REPORTAR

INMEDITAMENTE ACERCA DE CUALQUIER CAMBIO EN ESTADO DE SALUD DE LOS EJECUTANTES

4. LOS TRABAJOS A REALIZAR PUEDEN HACERSE SIN TENER INTERFERENCIA DE TRABAJOS CON
OTRAS EMPRESAS?

* En caso de responder NO a alguna de las preguntas incluir en el análisis de riesgos las medidas y controles para la realización adecuada del trabajo

INICIALES JOHNATHAN JOHNATHAN JOHNATHAN JOHNATHAN JOHNATHAN

NOMBRE TORRES TORRES TORRES TORRES TORRES
VALIDACIÓN

Observaciones: EJECUTOR
FIRMA
AL MOMENTO SE ESTÁN REALIZANDO LAS GESTIONES PARA INICIALES
REALIZAR LAS ADECUACIONES LOCATIVAS EN CAMPO PARA NOMBRE
IMPLEMENTACIÓN DE PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD EMISOR O
DELEGADO
FIRMA