OTS-GHSEQ-37-FR-56

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Y/O CASI VERSIÓN 3

ACCIDENTES FE: 22/DIC/2015

Controlado

INFORMACIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN INCIDENTE ACCIDENTE LABORAL X Leve Grave Mortal

FECHA DE LA INVESTIGACIÓN HORA EN QUE SE REALIZÓ LA INVESTIGACIÓN RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN

10 10 2020 1:00 AM PM X COORDINADORA HSEQ Y TH

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULACIÓN LABORAL EMPLEADOR X CONTRATANTE COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
SEDE PRINCIPAL

CODIGO
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL TRANSPORTE DE CARGA POR CARRETERA
H4923
NOMBRE O RAZON SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
Optimus Trans Services S.A.S NIT X CC CE N.U. PA 900532797-9
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CALLE 40 # 32-PATIO 63333598 63333598
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
coord.hseq@ots.net.co Casanare Yopal URBANA x RURAL
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI x NO SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES
CASILLAS SOBRE CENTRO DE TRABAJO:

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA

TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO H4923

TRANSPORTE DE CARGA POR CARRETERA

DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CALLE 40 # 32-PATIO 2664445 2664445
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
coord.hseq@ots.net.co Casanare Yopal URBANA RURAL X
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
TIPO DE VINCULACIÓN DIRECTO X MISION COOPERADO ESTUDIANTE O APRENDIZ INDEPENDIENTE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
UREÑA MARTINEZ DANIEL
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NUMERO FECHA DE NACIEMIENTO SEXO
CC X CE N.U. TI PA 12 9 1965 F M X
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
Calle 42 A No. 5A-15 3102343010 3102343010
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO OCUPACIÓN HABITUAL
Casanare Yopal U X R Auxiliar servicios generales servicios generales

TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE 0 9 0 8 FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA 10/2/2020

SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) $1'200.000 JORNADA DE DIURNA X NOCTURNA MIXTO TURNOS

TRABAJO HABITUAL
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
1 3 0 6 2 0 1 7 1 5 0 0 LU MA X MIE JU VI SA X DO
JORNADA EN QUE SUCEDE NORMAL X EXTRA ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL SI X NO ¿CUAL? Soldador

TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE

0 5 0 0
PREVIO AL ACCIDENTE VIOLECIA TRÁNSITO DEPORTIVO RECREATIVO O CULTURAL PROPIOS DEL TRABAJO X
CAUSO LA MUERTE AL TRABAJADOR FECHA DE LA MUERTE DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA
SI NO X DD MM AA Casanare Yopal URBANA X RURAL
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE DENTRO DE LA EMPRESA FUERA DE LA EMPRESA X OTRA EMPRESA X

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
X ALMACENES O DEPÓSITOS FRACTURA ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN
ÁREAS DE PRODUCCIÓN LUXACIÓN AGUDA O ALERGIA
TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO
ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN DE EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO
CORREDORES O PASILLOS MÚSCULO
CONMOCIÓNO TENDÓN SININTERNO
O TRAUMA HERIDA RELACIONADO CON EL AMBIENTE
ESCALERAS AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o ASFIXIA
PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR pérdida del ojo) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
OFICINAS HERIDA EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
OTRAS ÁREAS COMUNES TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, LESIONES MÚLTIPLES
punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo
OTRO. (Especifique) extraño) OTRO. (Especifique)
X GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
AFECTADO: TRABAJADOR)
CABEZA X MÁQUINAS Y/O EQUIPOS CAÍDA DE PERSONAS
OJO MEDIOS DE TRANSPORTE CAÍDA DE OBJETOS
CUELLO APARATOS PISADAS, CHOQUES O GOLPES
TRONCO (Incluye espalda, columna HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS X ATRAPAMIENTOS
vertebral, médula espinal, pélvis) MATERIALES O SUSTANCIAS SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
TÓRAX RADIACIONES MOVIMIENTO
ABDOMEN AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el EXTREMA
exterior, interior o subterráneos)
 AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
MIEMBROS SUPERIORES tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el EXTREMA
X MANOS exterior, interior o subterráneos) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
MIEMBROS INFERIORES OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
PIES ANIMALES (Vivos o productos animales) NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS
UBICACIONES MÚLTIPLES OTRO. (Especifique)
AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS
LESIONES GENERALES U OTRAS Pullon
IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

¿ HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE ? SI X NO

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO NUMERO
CC X CE N.U. TI PA 80819106
CARGO DECLARACIÓN

FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO NUMERO

Guillermo Torres Ceron CC X CE N.U. TI PA 12225434
CARGO DECLARACIÓN

Conductor

FIRMA

V. EVIDENCIA DEL EVENTO

VI. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

Herida Leve

Atrapamiento

No uso de Guantes Compuerta de cierre

de Vaqueta al Ajustable
momento del cargue
de material

Mecanico
(elementos o
partes de
No porte de máquinas,
Elementos de
Proteecion Personal herramientas,
equipos, piezas a
trabajar)

VII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS
CONDICION SUBESTÁNDAR ACTOS SUBESTÁNDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
 Inadecuadamente asegurados contra Omitir el uso de equipo de protección Falta de practica
movimientos personal disponible

Emplear en forma inadecuada o no usar el

equipo de Protección personal

VIII. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL
(Señalar con una X en FECHA FECHA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE EFECTIVIDAD AREA O PERSONA RESPONSABLE
CAUSAS donde aplica) EJECUCION VERIFICACION DE LA MEDIDA DE VERIFICACION DE LA EMPRESA
DD/MM/AA DD/MM/AA
FUENTE MEDIO PERSONA

Socializacion de Leccion Aprendida X 6/14/2017 6/15/2017 Buena Auxiliar HSEQ

IX. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

JEFE INMEDIATO O SUPERVISOR
TIPO DE DOCUMENTO NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
CC X TI CE N.U. PA
NUMERO
4282244
ENCARGADO DE HSEQ
TIPO DE DOCUMENTO NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
CC X TI CE N.U. PA
NUMERO
1118563389
INTEGRANTE COPASST
TIPO DE DOCUMENTO NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
CC TI CE N.U. PA
NUMERO

OTRO PARTICIPANTE
TIPO DE DOCUMENTO NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
CC TI CE N.U. PA
NUMERO

DILIGENCIAR SOLO CUANDO INTERVIENE UN REPRESENTANTE DE LA ARL EN LA INVESTIGACIÓN

TIPO DE DOCUMENTO NOMBRES Y APELLIDOS LICENCIA EN SST FIRMA
CC TI CE N.U. PA NUMERO
NUMERO
AÑO