LIGA CONTRA EL CANCER SECC.

RISARALDA

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Responsable pago Plan NIT./ Identificación Ciudad

ASMET SALUD EPS SAS, 900935126-7 PEREIRA

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AV 30 DE AGOSTO 32 B 59 3360860 aaaa/mm/dd aaaa/mm/dd
2020/05/11 2020/06/10

Paciente Teléfono Identificación Ciudad Residencia

ESPER TOLEDO AMAYA 3116669551 CC 4890730 DOSQUEBRADAS
Fecha de Ingreso Fecha de Egreso Consecutivo Interno Documento Días Autorización Póliza
aaaa/mm/dd aaaa/mm/dd
476885/1 ON 30194 0 25490867 4890730
2020/05/05 2020/05/05
CODIGO DESCRIPCION CANTIDAD VLR.UNITARIO VALOR
20021508-10-L01XE01 IMATINIB 400 MG TABLETA 30.00 82,568.00 2,477,040.00

OBSERVACIONES:

Valor en Letras: DOS MILLONES CUATROCIENTOS SETENTA Y SIETE MIL CUARENTA PESOS CON 00/100 SUBTOTAL 2,477,040.00
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Resol DIAN 18764000306274 Desde 2020-06-25 hasta 2022-06-25 Autoriza 1282097 hasta 1410000 Vig 24 meses

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Fuente: FA Fecha y hora elaboración: 2020/05/11 08:26 Usuario: jcasas Cayfac 11.0.133 ORIGINAL