UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ANGELES DE CHIMBOTE – SEDE CAÑETE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo Maribel Nataly Huaman Huaman……………………………………………..

………………………….......

Identificada con DNI Nº 70816606……………………………Manifiesto mi consentimiento de mi menor

hijo(a) Brianna valeshka Huaroto Huaman………………………………………… del grado 5…… Sección
B…… de inicial para participar en las presentes orientaciones y asesoría psicológicas cuya finalidad es cuidar
la salud mental de la población estudiantil de la I.E.P Nº 20147 ELADIO HURTADO VICENTE.

Manifiesto que mi participación consistirá en la determinación del objetivo fundamental antes señalado,
mediante la participación de charlas, talleres y orientaciones individuales o grupales de forma virtual
decretado por el gobierno ante esta pandemia del Covid 19.

Se me ofrece, la seguridad de que los datos que se obtengan, serán manejados en forma confidencial, y serán
utilizados únicamente para los fines mencionados.

Atentamente

……………………………………………………… ……………………………………………

Nombre y firma del padre de familia Nombre y firma de la internista

de psicología

Giovana Grande Riveros

DNI 40743762
CELULAR 999701868