Foro por el derecho a la salud.

Observatorio por el derecho a la salud, Personería

de Medellín. Facultad Nacional de Salud Pública, Medellín, Junio 22 de 2011

Mario Hernández Álvarez

Médico, Doctor en Historia
Profesor Asociado
Doctorado Interfacultades en Salud Pública
Universidad Nacional de Colombia
 El derecho a la salud en Colombia: tensión entre la
Constitución y los desarrollos legales.

 Ley 1438: una vuelta de tuerca

 La crisis actual: límites del modelo

 Hacia la construcción de alternativa

 La Ley 100/93:

Constitución: • Servicio público

• Mayor eficiencia, calidad y equidad si:
• Servicio público (no derecho
• Administran la plata
explícito) intermediarios en competencia
(públicos y privados)
• A cargo del Estado
• Los prestadores entran en
competencia (públicos y privados)
• Podrán prestar particulares
• El Estado se retira de la provisión
• El Estado define las reglas y sólo fija reglas (UPC-POS)
• El Estado se concentra en pobres
• División de responsabilidades (subsidio a la demanda) y en
acciones colectivas
Visión universalista de los
derechos:
 Igual dignidad de las
personas
 Sin discriminación
(económica, social, política,
étnica o de género)
 Por el hecho de ser
ciudadano.
 Deber del Estado
 Pata todos y todas, con
enfoque diferencial
Visión restringida de los derechos:
 No son derechos estrictamente:
son servicios públicos que se
transan en el mercado
 La capacidad de pago define los
aportes y los beneficios:
derecho ligado a la propiedad.
 El Estado establece reglas y
vigila que se cumplan los
contratos entre agentes
 El Estado incorpora a los pobres
(que demuestren ser pobres) al
mercado
 Sólo hasta los recursos
disponibles.
A pesar de pronunciamientos, presencia en el Congreso, movilización social, etc., de los
inconformes con el sistema, predominó la visión gubernamental, las alianzas políticas y el lobbing
de las EPS y las negociaciones puntuales con algunos sectores.
El resultado, en síntesis:
 La Ley pretende el “fortalecimiento del sistema de aseguramiento actual”
 Incrementa los recursos (tanto de impuestos para el RS como para el RC)
 Mejorar los sistemas de información y exigir resultados en salud
 Intenta afectar a todos los actores generadores de gasto: pacientes, médicos, jueces de
tutela, municipios, ESE, medicamentos (menos).
 Incluye algunos aspectos demandados por sectores inconformes:
 “Prioridad del usuario”

 APS y SP

 Grupos específicos: niños y niñas, gestantes, mujeres víctimas de violencia, discapacitados, salud mental
Solución:
1. Más ingresos (RS y RC).
2. Principios ajustados a la
sostenibilidad y a la
corresponsabilidad
3. Sistema de información y resultados
4. Plan de beneficios unificado por
costo-efectividad (sin fecha) y
prestaciones excepcionales definidas
y aportes de las familias (seguros
voluntarios y aseguramiento
compulsivo)
5. Procedimiento para excepcionales
(CTC-JMP) y desestímulo a tutela
¿Por qué no?:
1. Porque no afecta las causas del
incremento del gasto (venas
rotas).
2. Se aleja cada vez más del
derecho y lo expresa como
contrato
3. No afecta las causas de la mala
información.
4. Las necesidades desbordan el
cálculo costo-beneficio.
Preferible pactar exclusiones.
Capacidad de pago: ¿para qué
seguro?
5. No son excluyentes. Siempre que
pague el Fosyga, los CTC y la JMP
tenderán a aprobar.
Solución: ¿Por qué no?:
1. Porque los contratos son complejos
1. Portabilidad (competencia y rentabilidad)
2. Hecha la norma, hecha la trampa
2. Reglas minuciosas para el flujo de
(glosas).
recursos (contratos)
3. Disminuye gobernabilidad territorial y
3. Giro directo a EPSS y a IPS. abandona control social.
4. No tiene dientes: será la misma SINS
4. Más “dientes” para la SINS. de siempre.
5. Defensor del usuario 5. El DU tiende a reducirse a un líder
comunitario.
6. APS-SP y P y P, con contratación 6. Sostiene separación ind-col. ET sin
abierta. dientes. Más negocio. Control de
7. Redes de servicios a cargo de EPS. costos para EPS.
7. Mercado vs. necesidad de contar con
8. Atención de poblaciones y perspectiva poblacional y territorial.
problemas prioritarios 8. Saludo a la bandera vs. sostenibilidad
financiera
¿Caso de “corrupción”?:
1. “Colusión”: “pacto ilícito en daño de
tercero”: POS y No POS (SIIC)
2. Inversión de recursos UPC en
infraestructura y pago de deudas.
(SINS)
3. Sobrecostos del gasto en
medicamentos y servicios POS por
integración vertical (CID, MPS)
4. Sobrecostos en recobros
(medicamentos) No POS al Fosyga
(FMC)
5. IPS de papel (Policía Nal)
Problema estructural que la alimenta:
1. Si el comprador no define el
paquete, lo define el vendedor de
facto (no importa el paciente)
2. Integración vertical como estrategia
de captación de renta + reglas de
“sin ánimo de lucro”.
3. Si aumento UPC según gasto,
aumento el gasto y cobro por la
puerta de atrás.
4. Liberación de precios (C 04/06) en
TLC + incapacidad para controlar
recobros + cadena de
intermediación.
5. Facturo a toda costa para gastarme
la UPC.
¿Caso de “corrupción”?:
1. Duplicaciones y muertos en SISBEN
2. Información imprecisa e
inadecuada por parte de IPS y EPS.
3. Funcionarios corruptos que deben
ser capturados y castigados
4. Retrasos en flujo de recursos (EPS a
IPS; ET-EPS)
5. Negación de servicios
6. Participación en campañas políticas
Problema estructural que la alimenta:
1. A quién interesa salir del SISBEN:
¿municipio? ¿EPSS? ¿beneficiario?
2. La información sigue a las facturas y
no a las personas + el regulado
aporta la información al regulador.
3. ¿Unos pocos funcionarios? El
regulado se tomó al regulador:
puerta giratoria + CNSSS + CRES.
(Ejemplos)
4. Mayor rentabilidad en el ciclo
financiero que la eficiencia en el
gasto en servicios
5. Negación = rentabilidad.
6. Pago por garantía del negocio.
 El modelo de aseguramiento de competencia regulada y subsidio a la
demanda no permite ni permitirá garantizar el derecho fundamental a la
salud.

 La intermediación es costosa y no genera valor agregado.

 Se privilegia la rentabilidad del negocio por encima de la salud de la

población.

 El lucro derivado del dolor, la enfermedad y la muerte es intolerable.

 Es necesario construir un nuevo sistema de salud que garantice

realmente el derecho fundamental a la salud, a partir del camino
recorrido.
 La salud es un derecho fundamental autónomo, individual y colectivo,
interdependiente de otros derechos, no ligado de la capacidad de pago
de las personas (según bloque de constitucionalidad y jurisprudencia).

 La salud va más allá de la atención de las enfermedades. La salud es el

mejor desarrollo de las capacidades y potencialidades humanas, en las
mejores condiciones de vida posibles.

 Se requiere un sistema que realmente permita afectar los determinantes

sociales de la salud y proporciones un conjunto de condiciones y medios
para el bien vivir (agua, saneamiento, ambiente sano, alimentación,
vivienda, paz, en perspectiva de salud pública y seguridad humana)
 Es necesario contar con una política de salud amplia y suficiente que incluya un
sistema de atención integral según las necesidades.

 La nueva estructura debe tener primacía de lo público y de la rectoría estatal, sin

ánimo de lucro y fuertemente participativo.

 El financiamiento más conveniente es la integración de cotizaciones e impuestos y

la administración pública y descentralizada de estos recursos públicos. No hacen
falta las EPS.

 El nuevo sistema no tendría POS, sino mecanismos de financiación adecuada de

los eventos de alto costo y algunas exclusiones explícitas concertadas.

 Tendrá carácter integral, preventivo, intercultural e intersectorial, para disminuir la

medicalización actual, ordenado por la APIS.

 Debe ser equitativo y con enfoque diferencial.

 Diseño básico (incluir los componentes)

 Se requiere una articulación de políticas:

 Políticas públicas saludables para el buen vivir.

 Política de talento humano en salud para garantizar estabilidad,

calidad, autonomía profesional y relación cálida entre
profesionales y pacientes.

 Política de formación en salud.

 Política de ciencia, tecnología e innovación en salud para buscar

soberanía y capacidad de regulación del complejo médico
industrial.
 Se requiere confluencia de esfuerzos sociales y políticos:

 Encuentros de Convergencia (Medellín, Bogotá, regionales, Nacional):

construcción de acuerdos programáticos y ruta estratégica en julio y agosto

 Movilización social permanente.

 Alianzas políticas fuertes y articulación a otros movimientos (educación,

tierras, paz, género, etnias).

 El espacio abierto por la Corte Constitucional (Audiencia Pública: 7 de julio)

 La “Octava Papeleta” como un hecho político en elecciones de octubre.

Todo puede ser de otra manera, si mucha,
muchísima gente así lo cree y lucha por ello…

GRACIAS