Entendiendo los resultados del

vHIT (ICS-i)
Ganancia, sacadas de refijación y sus artefactos

Dr. Jorge Rey Martínez

Unidad de Otoneurología, Hospital Universitario Donostia
San Sebastián - España
 Conflicto de intereses
• Charla organizada y retribuida por Natus

• Jorge Rey Martínez ha sido colaborador externo de

OTOMETRICS (NATUS) 2016-2018

• Jorge Rey Martínez ha colaborado en el diseño del

ICS Impulse ver. 4.0
 INDICE

• Introducción
• El vHIT
• La ganancia
• Las sacadas
• Artefactos

• Casos
1988
1988
1988
1988
 1988
We describe a simple and reliable
clinical sign of total unilateral loss of
horizontal semicircular canal
function:
one large or several small
oppositely directed,
compensatory, refixation saccades
elicited by rapid horizontal head
rotation toward the lesioned side.
 Prueba clínica de Halmagyi-Curthoys

HIT: El signo es la sacada

Exploración extremadamente UTIL Y SENCILLA:

Urgencias, planta, consulta general
 Índice

• Introducción
• El vHIT
• La ganancia
• Las sacadas
• Artefactos
 Cuantificando el HIT
1988-2008: Scleral Search Coil

• Muy caro
• Muy incómodo
• Muy preciso (3D - 500 Hz)
 Cuantificando el HIT
2008 Hamish McDougall: vHIT

Más barato, cómodo, bastante preciso (2D-250 Hz)

 Cuantificando el HIT
2008 Hamish McDougall: vHIT ESPEJO

Giroscopio: + 250 Hz Video : ~ 250 Hz

Componentes
ESPEJO

EVITAR:

• Luces directas
• Pantallas de luz
 Componentes
VIDEO (~ 250 Hz)

En cada fotograma:

• Captura de
imagen
• Reconocimiento
pupilar
• Determinación del
centro pupilar

250 veces por seg.: 1 imagen procesada cada 0.004 s

 Componentes
VIDEO: Frecuencia (~ 250 Hz)

EVITAR:
• Ordenadores
antiguos
• Tener otras
aplicaciones o
utilidades
instaladas

250 veces por seg.: 1 imagen procesada cada 0.004 s

 Componentes
VIDEO: DETECCIÓN PUPILAR

Fijarse siempre en:

• Ojo bien centrado

• OBJETIVO ALINEADO
• Selección de pupila
estable
• ESPACIO PARPADOS
• CENTRO ORBITA
 Alineación ocular

¡NO! ¡SI!
 Cuantificando el HIT
¿Qué medimos del movimiento?
Imagen
Giroscopio

Imagen Imagen
Giroscopio Giroscopio
Cuantificando el HIT
Gráfico de velocidades: vHIT Normal
V. OJO
V. CABEZA

¿Qué estamos
registrando ?
Cuantificando el HIT
¿Quién produce la respuesta ocular?

Tarda 2 Muestras
2 x 4 ms = 8 ms
Llega hasta
200 º / s
 Cuantificando el HIT
¿Quién responde?
Velocidad máxima de sistemas de estabilización de la mirada (º/s)

COR 50

Pursuit 80

VOR 300

Walk/Run 305

0 77.5 155 232.5 310

 Cuantificando el HIT
¿Quién responde?

RVO: 3 neuronas SNC = 8 ms

 Cuantificando el HIT
¿Qué responde?

Responde el VOR… siempre y cuando:

• Impulso rápido: 200 º/s (< NO es VOR)

• Impulso corto: < 15º (> EXCURSIÓN)
• Impulso no predecible: Lado aleatorio (Predicción)
• Inicio y fin súbitos: (OVERSHOOT)
CUIDADO CON EL RETORNO
 Cuantificando el HIT
350 350

300
300

250
250

200
200

150

150
100

100
50

0 50

-50 0

-100
0 20 40 60 80 100 120 140 160 0 20 40 60 80 100 120 140 160
 Cuantificando el HIT
350 350

300
300

250
250

200
200

150

150
100

100
50

0 50

-50 0

-100
0 20 40 60 80 100 120 140 160 0 20 40 60 80 100 120 140 160
 Índice

• Introducción
• El vHIT
• La ganancia
• Las sacadas
• Artefactos
Cuantificando el RVO
¿Cómo y donde medimos el RVO?

Óptimo: En la inflexión de la
pendiente de velocidad
inicial (ascendente) pues
solo actúa VOR
 Cuantificando el RVO
Problemas de la ganancia de velocidades puntual

• Ley de Amazon
• Ley de Newton (1ª)
• Intrusiones
sacádicas/nistágmicas

¡ PRECISIÓN DEL SISTEMA !

Cuantificando el RVO
Newton 1ª
Cuantificando el RVO

¿ Ganancia
0.4 ?
Necesitamos cuantificar
Solución para el vHIT

Área bajo la curva

+
=
C
A+B = 0
A B
=0
Necesitamos cuantificar
Área bajo la curva de velocidad = Posición

Gan = 0.956

A B Pos B = 11.32 º

Pos A = 12.08 º

Gan = 0.937
Necesitamos cuantificar
Área bajo la curva de velocidad = Posición

Gan = 0.18

A Pos B = 1.31 º

Pos A = 12.675 º
B
Gan = 0.11
Necesitamos cuantificar
Problemas de la ganancia en vHIT

• No siempre se
anula oscilación
• Hay intrusiones
sacádicas

La ganancia es esquiva, ¡ a veces nos engaña !

Necesitamos cuant.
Problemas de la ganancia en vHIT
… sobretodo si nosotros le ayudamos

• Gafa apretada

• Manos arriba

SI NO, la respuesta:

• Desfasada

• Aumentada
 Índice

• Introducción
• El vHIT
• La ganancia
• Las sacadas
• Artefactos
1988
 Movimientos sacádicos

RVO: 3 Neuronas 8 ms Sacada: 14 Neuronas 80 ms

Movimientos sacádicos

• Impulso (0 ms)
• RVO (8 ms)
• Sacada (80 ms)
 Movimientos sacádicos
Sacadas (rápidas pero imprecisas) = Recuperar la posición

Pos A = 12.67 º

Pos B = 1.39 º
(RVO)

A E
C D BCDE = 9.35 º
(RVO + SAC)
B
¿Cómo son las sacadas?
 Overt: tras fase lenta
-Evidente-

Covert: durante fase lenta

-Encubierta-
“Covert & Overt ¿Tienen algún significado
clínico contrastado?”

Las sacadas "solo" indican disfunción

“Y sin embargo se mueven…”

- Dr. Angel Batuecas

 Respuesta Organizada

Respuesta Desorganizada
¡Necesitamos medir las sacadas!
Organizada Desorganizada

#1 #1

#2 #2

#3 #3
 PR Score
100 0

DESORDENADO ORDENADO
 PR Score
100 0

DESORDENADO ORDENADO

Acta Oto-Laryngologica. 2015; Early Online, 1–9

ORIGINAL ARTICLE

HITCal: a software tool for analysis of video head impulse test responses

JORGE REY-MARTINEZ 1 , ANGEL BATUECAS-CALETRIO 2 , EUSEBI MATIÑO 3 &

NICOLÁS PEREZ FERNANDEZ 4
¿Nuevo signo clínico de compensación?

1 mes
Gan. = 0.2

1 año
Gan. = 0.3
Nuevo signo clínico de compensación !!!
The Laryngoscope
© 2020 The American Laryngological,
Rhinological and Otological Society, Inc.

A New and Faster Method to Assess Vestibular Compensation:

A Cross-Sectional Study

Carlos Guajardo-Vergara, AuD ; Nicolas Perez-Fernandez, MD, PhD

Objectives/Hypothesis: Characterize the state of vestibular compensation of subjects diagnosed with acute unilateral
vestibulopathy (AUV) of peripheral origin according to the temporal organization pattern of the refixation saccades (Perez and
Rey (PR) score).
Study Design: Retrospective cross-sectional study using previously collected clinical data from a tertiary referral center.
Methods: Following the vestibular compensation criteria defined by Eisenman, we used the video head impulse test as the
main vestibular function test and compared the results with other traditional tests: rotatory chair test (ROT), caloric test,
videonystagmography, clinical situation (CLIN), and the Dizziness Handicap Inventory (DHI) questionnaire from 28 subjects (17
men, 11 women), average age 60.21 years, who were in a compensated and noncompensated vestibular situation. We used the PR
score to measure the differences between the study groups. A cluster was developed to define a cutoff point that objec- tively
distinguishes the vestibular compensation status.
Results: Significant differences in the PR score were found in the state of vestibular compensation in the ROT test (P = .01),
DHI (P = .04), and CLIN (P = .023). The vestibular compensation criteria that groups the original variables (PR-
CLUSTER) cutoff point was 55 (P =.019).
Conclusions: The PR score is a measure of temporal organization of the refixation saccades that enables us to distinguish
clearly and objectively the vestibular situation of subjects with AUV. We suggest its clinical application.
Key Words: Vestibulo-ocular reflex, refixation saccades, unilateral vestibular loss, dizziness, rehabilitation.
Level of Evidence: NA
Laryngoscope, 00:1–7, 2020
 ¿Mejor que la ganancia?
ACTA OTO-LARYNGOLOGICA
https://doi.org/10.1080/00016489.2020.181271
5

RESEARCH ARTICLE

The characteristics of vHIT gain and PR score in peripheral vestibular disorders

Yi Dua,b,c,d , Lili Rena,b,c,d , Xingjian Liua,b,c,d , Weiwei Guoa,b,c,d, Ziming Wua,b,c,d and
Shiming Yanga,b,c,d
a
College of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Chinese PLA General Hospital, Chinese PLA Medical School, Beijing, China; bNational
Clinical Research Center for Otolaryngologic Diseases, Beijing, China; cState Key Lab of Hearing Science, Ministry of Education, Beijing,
China; dBeijing Key Lab of Hearing Impairment Prevention and Treatment, Beijing, China

ABSTRACT ARTICLE HISTORY

Background: Clinical application of vHIT is limited due to a lack of interpretation of vHIT gain and Received 6 July 2020
saccades. Accepted 15 August 2020
Objectives: This research focuses on comparing common vertigo diseases on vHIT gain and saccade
KEYWORDS
divergence(PR score). PR score; vHIT; Unilateral
Material and Methods: We retrospectively reviewed 165 patients who have one definite diagnosis, good vestibular dysfunction;
data quality, and can be read by MATLAB software. All patients were grouped into unilateral ves- tibular Meniere’s disease
dysfunction (UVD), Meniere’s disease (MD), vestibular migraine (VM), Ramsay Hunt Syndrome (RHS),
bilateral vestibular hypofunction (BVH), benign paroxysmal positional vertigo (BPPV), and acous- tic
neuroma (AN). PR score was calculated by an open-source software HitCal.
Results: The saccade detection rate is higher than the abnormal vHIT gain on UVD, MD, VM, RHS, BVH and
BPPV. PR score combined with vHIT gain could separate the affected side in UVD and RHS. In the
MD group, both vHIT gain and PR score have inconspicuous performance. We also found that different
compensation levels and hearing loss status affect results.
Conclusions and Significance: vHIT gain combined with PR score enables a proper distinction among
common vertigo diseases. PR score is more sensitive than the gain value on evaluating the physio- logical
situation, vestibular compensation and disease progression.
 ¿Solo Covert y Overt?

• Agrupamiento – PR Score

• Latencia (Covert, Overt, …+++)

• Velocidad

¡Necesitábamos “tocar” las sacadas!

 Índice

• Introducción
• El vHIT
• La ganancia
• Las sacadas
• Artefactos
 Artefactos: Mantokoudis
(Descripción)

Color version available online

2
Eye
2
Head 2
1

2 2 1 2

Speed (°/s)
Speed (°/s)
1 1
Speed (°/s)

Speed (°/s)

1
1 1

î î1
î î

î1 î1 î1 î2
1 2 1 2 1 2 1 2
Time (s) Time (s) Time (s) Time (s)
Delay/phase shift High gain Pseudo-saccade Pseudo-saccade
a (loose st ap) b (w ong calib ation) c (mini-blink) d (blink)
2
2 12
1 2
1
1 2
1
1
1

Speed (°/s)
Speed (°/s)
Speed (°/s)

Speed (°/s)

1
2

î2
î
î î
î î1
î î1 î î1
1 2 1 2 1 2 1 2
Time (s) Time (s) Time (s) Time (s)
Two peaks (touching Head ove shoot (bounce) Eye t ace goes w ong T ace oscillations
e goggles o miniblink) f (investigato induced) g di ection (patient inattention) h (pupil t acking loss)
Artefactos: Trinidad (Cuantificación)
TABLE 3. Repeated measurements using only registries without artifacts, all impulses (with or without artifacts), or registries
affected by each artifact

Hodges–Lehman Median Difference Wilcoxon Test

Comparison (Only Registries
Measurement Without Artifacts compared with:) Estimation IC 95% Z p
Gain All 0.0001 0.063
4
Overshoot 0.007 3.61
Delay 0.043 0.005 0.128 2.242 0.125
Blink 0.008 1.035
Loss of track 0.065 0.108 0.02 2.691 0.035
1
Wrong way 0.001 0.02 0.111 4.56
Peak speed of impulses All 0.67 0.101 1.38 2.431 0.015
1
Overshoot 10.37 8.275 12.606 3.269 0.005
Delay 3.608 1.025
Blink 5.054 0.38 9.569 2.099 0.18
Loss of track 9.736 0.634 21.172 2.132 0.165
Wrong way 3.166 2.615
Duration of impulses All 0.42 0.158 0.694 3.205 0.001
Overshoot 1.901 0.979 2.8 4.032 <0.001
Delay 1.73 7.818 0.991 1.61
Blink 1.25 2.917 1.329 0.92
Loss of track 2.667 1.24
Wrong way 1.16 4.037 0.729 2.33
Amplitude of impulses All 0.18 0.248 0.116 5.997 <0.001
Overshoot 0.33 0.514 0.147 3.538 0.002
Delay 0.128 0.85 0.261 3.97
Blink 1.145 2.882 0.261 3.97
Loss of track 0.183 1.399 0.454 3.25
Wrong way 0.061 0.69 0.316 3.76
No. saccades All 0.018 0.003 0.031 2.567 0.01
Overshoot 0.028 0.073 1.376 0.845
Delay 0.067 0.5
Blink 0.476 0.294 0.706 4.741 <0.001
Loss of track 0.546 1.333 1.608 0.54
Wrong way 0.091 0.268 1.382 0.835
Latency of saccades All 0.075 0.313
Overshoot 6.737 1.774 12.5 2.7 0.035
Delay 2.69 0.495
Blink 0.155
Loss of track 19.875 1.225
Wrong way 12.063 30.15 4.2 2.524 0.012
Amplitude of saccades All 0.002 0.027 0 1.127 0.26
Overshoot 0.163 0.275 0.056 2.82 0.025
Delay 0.349 1.391 26.786 5.785
Blink 0.141 0.499 0.942 1.73
Loss of track 0.215 2.213 0.245 4.035
Wrong way 0.295 0.669 1.487 0.685
Speed of saccades All 0 0.714 0.638 0.523
Overshoot 1.638 1.28
Delay 14.495 34.996 1.477 0.7
Blink 7.422 3.405
Loss of track
Wilcoxon test results, P values for the artifacts comparisons are Bonferroni corrected.
2.87 53.57 0.094 4.625
Statistically significant values shown in boldWrong
italic. way 7.414 18.901 1.058 1.45
Artefactos: Mantokoudis & Trinidad
Audiology
Neurotology Audiol Neurotol 2015;20:39–50 Received: October 7, 2013
Accepted after revision: April 9, 2014
DOI: 10.1159/000362780
Published online: December 9, 2014

Quantifying the Vestibulo-Ocular

Reflex with Video-Oculography:
Nature and Frequency of Artifacts
Georgios Mantokoudisa Ali S. Saber Tehrania Jorge C. Kattahc
Karin Eibenbergerb Cynthia I. Guedec David S. Zeea David E. Newman-Tokera, b
Departments of a Neurology and b Otolaryngology – Head and Neck Surgery, Johns Hopkins University School of
Medicine, Baltimore, Md., and c University of Illinois College of Medicine, Peoria, Ill., USA
¡ CASOS !
 NIVEL I
PREGUNTA 1
Impulso Lateral Derecho
350

300

250

200

150

100

50

-50
0 20 40 60 80 100 120 140 160

1. Normal 2. Patológico 3. Artefacto 4. Mala técnica

 NIVEL II
PREGUNTA 2
Impulso Lateral Izquierdo

0 20 40 60 80 100 120 140 160

1. Normal 2. Patológico 3. Artefacto 4. Mala técnica

 NIVEL II
PREGUNTA 3

1. Normal 2. Patológico 3. Central 4. Mala técnica

 NIVEL II
PREGUNTA 4
300
Velocidad de Cabeza y Ojos
200

100

-100
-140 0 140 280 420 560
Laterales izquierdas (LI) (ms)

1. Normal 2. Patológico 3. Artefacto 4. Mala técnica

 NIVEL III
PREGUNTA 5
350

300

250

200

150

100

50

-50

-100

-150

-200
0 20 40 60 80 100 120 140 160

1. Normal 2. Periférico 3. Central 4. Mala técnica

 NIVEL III
PREGUNTA 6
Otoscopia: Colesteatoma Atical Izquierdo - Incipiente

1. Normal 2. Patológico 3. Central 4. Periférico