Tema especial

Rinoplastia reconstructiva: Revisión operativa

de pacientes con injertos de cartílagos
costales autólogos anteriores
Jay W. Calvert M.d.
Anita C. Patel M.d.
Antecedentes: Los injertos de cartílago Costal se utilizan con
Alcalde frecuencia es la noplastia secundaria. Embargo sin, estos
Rollin K. Daniel, M.d.
procedimientos dan lugar a pacientes que requieren más
Beverly Hills, Calif. operaciones de revi- Sion que No Hijo triviales. El propósito de
este estudio fue evaluar los que resultados de la rinoplastia
reconstructiva realizada es pacientes con antecedentes de rinoplastia
secundaria o terciaria previa utilizando injertos de cartílago Costal
autóvolos. Métodos: Se llevó un cabo una revisión retrospectiva de
proce- coacción de rinoplastia terciaria. Entre los resultados de
interés figuraron las Indicaciones para la operación de revisión;
ción; tasa de revisión después de la revisión del cartílago Costal
terciario; si el uso de injertos de cartílago Costal para la
rinoplastia reconstructiva fue o No un evento planeado; y
incidentes perioperatorios cuentos como infección, colapso
estructural y cicatrices que requieren más cirugía.
Resultados: Cuarenta y seis pacientes cumplieron con criterios de
inclusión. Se encontró encontró que la tasa de revisión de la
rinoplastia terciaria realizada por el Ing autor principal fue del
24 por ciento (11 de 46). Las razones de estas operaciones de
revisión ser la obstrucción de las vías respiratorias nasales n (n.o
6), la insatisfacción estética (nn Un 4) y la infección (n Un 1). Los
resultados de las revisiones se año a la playa, pecado complicaciones
adversas que requirieran más cirugía.
Conclusiones: Puede ser estoy una rinoplastia reconstructiva es
pacientes que se han todo a injertos de cartílago costals previas para

C
artilage Injertos Son Rutinariamente de 2012; aceptadas el 4 de marzo de 2013.
Utilizado En Primaria Rinoplastia. Ellos Derechos de autor © 2014 por la Sociedad
Son Utilizado Para Contorno Y Forma el Americana de Cirujanos Plásticos
Nariz Y Para Proporcionar Apoyo Para DOI: 10.1097/PRS.000000000000119
las vías respiratorias. El cartílago septal
generalmente se prefiere y está disponible en
estos procedimientos primarios. Cómo-
nunca, en la rinoplastia secundaria, puede
o no puede haber suficiente cartílago septal
disponible para lograr los objetivos
operativos. Por lo tanto, los injertos de
cartílago costal autógenos se utilizan cada
vez más en la revisión nasal compleja o la
rinoplastia reconstructiva. plasty. 1–4 El
cartílago de las costillas ofrece un
suministro abundante de material de injerto,
cartílago de alta calidad y relativa facilidad de
cosecha. 5 Las desventajas notificadas
incluyen

Del Centro ROX.

Recibido para su publicación el 11 de agosto
propensión a la deformación, cicatrices en la connota un procedimiento de sal- váge, y
nariz, obstrucción de las vías respiratorias, las reoperaciones no son triv- ial. It Es
obstruction, morbilidad en el sitio del una creencia generalizada que los
donante y resultado estético desfavorable. injertos de cartílago costal para la
6–10
reconstrucción nasal son pro- cedures
Los injertos de cartílago de las definitivos y que poco se puede hacer
costillas pueden ser necesarios en los después de tales operaciones si persisten
procedimientos de revisión de la sec- más preocupaciones o emergen
ondaria (una operación previa de postoperatoriamente. Sin embargo, hay
rinoplastia) o en la revisión terciaria una creciente expe- rience con rinoplastia
(múltiples operaciones previas de terciaria en casos de
rinoplastia). La necesidad de injerto de
cartílago ribal en la rinoplastia de revisión

www.PRSJournal.com 1087

Divulgación: Los autores no tienen sin

principio financiero para seclare en
relación con el contenido de este artículo.
Volumen 133, Número 5 • Reconstructiva
Rinoplastia
injerto de costillas cuando los resultados no congénitas fueron excluidos del estudio. El
cumplen con las expectativas del paciente. seguimiento de la rinoplastia reconstructiva
11–13
debía ser de un mínimo de 1 año.
La cirugía de revisión después del
injerto de cartílago se considera difícil y Análisis de datos
traicionera14 por varias razones. En primer Se revisó la edad, el sexo, el número total
lugar, todos los pacientes ya han sido de operaciones anteriores y la planificación de
sometidos a una rinoplastia primaria y al la operación. Con- enviado fue obtenido de
menos un procedimiento secundario todos los pacientes en este estudio para
importante, lo que crea cicatrices un posible injerto de costillas; en algunos
significativas de tejido blando. Esto puede casos, se hizo consciente de que un
limitar la posibilidad de obtener un nuevo injerto de costillas era muy probable.
resultado favorable incluso en el En otros casos, los pacientes eran conscientes
establecimiento de una planificación de que esta decisión debía tomarse de
adecuada y una adecuada execu- ción forma intraoperatoria sobre la base de los
técnica del procedimiento. En segundo lugar, hallazgos. Siempre que sea posible, la costilla
la vascularización y la calidad de la existente
envolvente de la piel pueden verse
comprometidas, los soportes estructurales
nativos pueden dañarse y las vías
respiratorias pueden no ser susceptibles
a las técnicas tradicionales. Finalmente, las
fuentes de donantes de injerto se agotan,
depleted, lo que requiere un segundo
cartílago de costilla para ser cosechado.
A pesar de los desafíos, la cirugía de
revisión fol-
los injertos de cartílago costal de bajada se
pueden realizar de forma segura y exitosa. Es
el propósito de esta revisión ret- rospective
para describir los desafíos y soluciones
encontradas en una serie de 46 pacientes
consecuentes que se sometieron a una
operación terciaria después del injerto
previo de costillas realizado en otros lugares,
lo que elegimos llamar "rino- plasty
reconstructivo." The Se destacan las
indicaciones para la revisión, el análisis
preoperativo, las imágenes radiográficas, las
técnicas operativas y la incidencia de una
nuevavisión posterior. También se also
examina la necesidad de injerto de
costillas adicional en la revisión y el uso
de tem- poralis fascia profunda con o sin
cartílago cortado en cubos.

PACIENTES Y MÉTODOS
Se revisaron los pacientes sometidos a
rinoplastia plasty reconstructiva de 2007 a
2010. Se incluyó a cualquier paciente que
se hubiera realizado un injerto de costilla
previo realizado como rinoplastia
secundaria, y todos los pacientes se
habían sometido a las operaciones previas
por formed otro cirujano o cirujanos. Los
pacientes con deformidades craneofaciales
10
89
 Plástico Y Reconstructiva Cirugía • Mayo
cartílago en la nariz fue reutilizado noplasty
2014 reconstructiva se enumeran en la
para su uso en la operación de rinoplastia Tabla 1.
reconstructiva. Si había was un cartílago Postoperatorio, los pacientes fueron
existente de mala calidad (warping o atendidos en el día post-operativo 1 para
absorción parcial) o una cantidad el chequeo y la limpieza de las narinas, el
insuficiente de car-tilage, tilage, se día postoperatorio 7 para la eliminación de
cosechaba nuevo cartílago de costilla. Se férulas inter- nal y externas y la
caracterizó la tasa de rendimiento de un eliminación de suturas, el día
nuevo injerto de costillas y los factores postoperatorio 10 para la eliminación de
asociados con esta necesidad. grapas del sitio del donante de fascia en el
cuero cabelludo, 2 semanas después, 4
Evaluación del Paciente y semanas después, 3 meses postoperatorio,
Técnica Operativa Actual cada 3 meses hasta 1 año
Todos los pacientes se reunieron con el postperoperatorio después, y una vez
cirujano operador para discutir sus después. afterward. El éxito postoperatorio se
múltiples operaciones nasales previas, debió al grado de satisfacción expresado
incluyendo la operación anterior donde se por el paciente y, en última instancia,
colocó originalmente el injerto de cartílago de medido por el porcentaje que
costilla. Por lo general, los pacientes que
vivían cerca del consultorio del cirujano
operativo eran atendidos dos veces antes de
la cirugía, y los pacientes de larga
distancia eran consultados por medio de
una cámara de Internet y una entrevista
telefónica para revisar fotografías enviadas
por correo electrónico. Se tomó una historia
cuidadosa, con atención a los cambios de
tem- poral en la nariz que llevaron a las
múltiples operaciones. Se evaluaron y
discutieron con el paciente informes
operativos previos y fonógrafos. Este
esfuerzo fue útil tanto para el sur- geon
como para el paciente en términos de
comprensión- ing de los fracasos operativos
pasados del paciente (por ejemplo,
obstrucción de las vías respiratorias,
tamaño general de la nariz, quejas
espeíficas con respecto a la forma) y cuáles
podrían ser los posibles resultados en
términos de éxito o mayor
insatisfacción.
El software de morphing de imágenes
fotográficas fue
se sentía que era traicionero en esta
población de pacientes en términos de
verdadera representación tridimensional de
posibles cambios y resultados operativos.
Fue visto como un obstáculo para la
comunicación y por lo tanto se evitó. En su
lugar, se animó al paciente a verbalizar
puntos de insatisfacción y mostrar
fotografías del tipo general de nariz
considerada atractiva y poco atractiva por el
paciente. Los problemas que llevaron a los
pacientes a buscar consulta tion y, en
última instancia, a someterse a rhi-
10
88
Tabla 1. Datos del Paciente e Historial anticipado y pronóstico para cada
Quirúrgico paciente. En relación con otras rinoplastias
menos complejas, la cirugía de revisión del
injerto de costillas está sujeta a
Valor de la característica limitaciones más significativas que afectan las
Número no. total de pacientes 46 expectativas a largo plazo. Una comprensión
Edad, yr
Mediana 40 ± realista de estas limitaciones es
9 fundamental para lograr la satisfacción
Rango 22–62 porque casi todos ya están sensibilizados
Sexo
Hombre 14 sobre la cuestión de la decepción postoptiva.
Mujer 32 La tasa de reoperación para estos tipos
Mediana no. de anteriores de problemas es mayor que para otras
operaciones 4 ± operaciones reconstructivas nasales, y las
2
complicaciones pueden ser más graves o
el tiempo de recuperación más prolongado.
reoperación después de la revisión. No se Se mantiene una estrecha descripción
utilizaron escalas de resultados ni postoperatoria para gestionar cualquier
cuestionarios. problema que surja, dada la respuesta
Durante la examen física preoperatoria, impredecible porque
los sitios de donantes deben evaluarse y
elegirse cuidadosamente. A veces, los
registros anteriores pueden ser incom-
plete o incluso inexactos con respecto a
la ar- vest anterior; el examen físico
desempeña un papel clave, con la
presencia de incisiones, deformi- lazos del
donante, lucencia septal, o perforación
septal observado. Muchos sitios típicos de
donantes se han agotado o alterado por
procedimientos previos. Si se requiere
cartílago del donante u otros tejidos
para la revisión, es mejor evaluar
cada sitio cuidadosamente antes de la
cirugía y tener en cuenta la calidad y
cantidad de tis- sue disponibles. Si se
determina que se necesitará cartílago
costal adicional, el cirujano puede optar
por acercarse a las costillas a través de la
misma incisión o hacer una incisión
separada y obtener cartílago de costilla de
otra área. En la experiencia de los
autores, la cosecha de la octava costilla a
través de una incisión de bajo costo se
prefiere sobre la quinta cosecha de
costillas a través de una incisión
inframamaria debido a una mayor
cantidad y una configuración más
favorable del cartílago disponible. El
riesgo de neumotórax es posiblemente
menor en este lugar también. A menudo,
se pueden utilizar incisiones anteriores,
con disección de costilla adyacente una
vez dentro. Se llevó a cabo una discusión
detallada en relación con los riesgos,
beneficios, alternativas, curso postoperatorio
lesiones dérmicas y cicatrices fácilmente accesible y excelente de
preexistentes, que pueden conducir a cartílago confiable. Cuando se cosecha
tejidos rígidos y no conformes. and Las nuevo cartílago, es fundamental
complicaciones de Typi- cal que deben observar la polaridad de la costilla y
ser discutidas durante ing la consulta tallar los injertos de ante-rior a posterior,
preoperatoria incluyen los riesgos de no de caudad a cefalada, para minimizar
sangrado, infección, cicatrices, dolor, la deformación. Deep temporalis fascia,
decoloración de la piel, irregularidades de cuando es necesario, se cosecha a través de
la piel, pérdida de piel, deformidades del una incisión de 1,5 cm por encima above de
recorrido, lesiones nerviosas, parestesias, la oreja derecha dentro del cabello,
entumecimiento, obstrucción de las vías biselada para evitar la pérdida de cabello a
respiratorias, absorción de injertos, injertos lo largo de la cicatriz. La fascia fue
de desplazamiento, neumotórax, necesidad utilizada por sí misma para injertar el
de reoperación. radio y /o dorso, o en combinación con el
cartílago cortado en cubos para crear la
Operación forma dorsal. 15
En esta serie, los pacientes fueron
tratados bajo anestesia general y fueron
preparados y cubiertos de manera
rutinaria para la rinoplastia, incluyendo
los sitios potenciales de general anesthesi
donantes. Después de la administración-
istración de anestésicos locales (1%
lidocaína con 1:100.000 epinefrina) y
vasoconstrictivos (4 cc de 4% cocaína
colocados por vía intranasal en pled-
gets) agentes, las disecciones se llevaron
a cabo de manera abierta por medio de
una incisión trans- colume invertida-V.
La punta y el dorso fueron degloved
bruscamente usando tijeras de iris en
ángulo y tijeras de tenotomy curvadas
para el dorso. El sobre de la piel fue
evaluado para daños, anillo de cicatrices
ring de la cirugía anterior, y vascularidad.
Los injertos anteriores y la construcción
de la nariz fueron evaluados, y el plan
quirúrgico fue modificado o alterado
para adaptarse a las necesidades como
se ven en la cirugía. previous Los injertos
fueron identificados y retirados según sea
necesario para promulgar el plan
quirúrgico. Todos los injertos de cartílago
se reservaron en un baño salino que
contenía antibióticos (normalmente,
bacitracina o cefazolina).
Se hicieron todos los esfuerzos para
reutilizar y reutilizar
injertos de cartílago como sea posible. El
cartílago costal, o cartílago auditivo, se
cosechaba según fuera necesario si era
necesario más cartílago para llevar a cabo
el plan quirúrgico. Siempre es mejor
saber si el cartílago sep- tal está
presente después de las operaciones
anteriores, ya que representa una fuente
 Resultados recortar o eliminar injertos de extensión
Un total de 46 pacientes cumplieron caudal, y eliminar bloques de cartílago y
con los criterios para inclu- sion en el usarlos para injertos de cartílago y fascia
estudio (Tabla 1). Se identificaron catorce en cubos.
pacientes varones y 32 pacientes
femeninos, con un seguimiento medio
de 36 ± 18 meses. La edad media de los
pacientes fue de 40 ± 9 años, con un
rango de 22 a 62 años. Las
indicaciones para la reoperación del
injerto de cartílago costal reconstructivo
tion se enumeran en la Tabla 2 e
incluyen obstrucción de las vías
respiratorias nasales (n.o 21),
insatisfacción estética de la facción (n x
16), dolor (n x 6), trauma (n á 2), e
infección (n a 1). Once de los 46
pacientes (24 por ciento) requirieron
nuevos injertos de cartílago costal. Ocho
de ellos fueron planeados
definitivamente con los pacientes antes
de la cirugía, y tres se realizaron sobre
la base de hallazgos intraoperatorios
(Tabla 3). Por lo tanto, en el 7 por ciento
de los pacientes que habían presentado
(tres de 46), se requería un nuevo
injerto de cartilaje costal que era
incierto antes de la cirugía; en 17 por
ciento (ocho de 46), se requirió un nuevo
injerto de cartílago costal planeado; y en el
76 por ciento (35 de 46), la nariz
injertada en costilla podría ser revisada
sin cosecha de un nuevo injerto de
cartílago costal. Los pacientes que
requirieron una nueva cosecha de
cartílago de las costillas fueron aquellos
en los que el cartílago costal existente no
pudo ser reutilizado debido a la pérdida
de integ rity estructural o absorción
parcial. En los pacientes que presentaron
el dolor como la queja principal, este
dolor estaba relacionado con el tamaño y
la posición ing de los injertos de cartílago
a lo largo del maxilar y/o la abertura
piriforme.
Las maniobras más comunes en estas
revi-
los sions debían reducir el tamaño o la
configuración del injerto existente, a
configuration, menudo reasignando los
injertos existentes para alcanzar los
objetivos deseados. Ejemplos de
maniobras de recompra incluyen la
reducción de la anchura de los injertos de
esparcidor de 4 mm a 2 mm, acortar un
injerto de puntal columelar sobreproyecto,
recortar injertos de esparcidor extendidos,
10
91
Cuadro 3. Análisis de la rinoplastia estaba bloqueado en la punta y por lo
terciaria con cartílago de costilla tanto la nariz era rígida, inmóvil y
anterior que requiere una nueva dolorosa. Cuando esto se cambió a una
cosecha de cartílago de costilla reconstrucción septal separada y
Valor reconstrucción de la punta, el dolor se
Nuevo cartílago de costillas planificado 11 alivia. Sin embargo, el 24 por ciento de los
Decisión intraoperatoria para el nuevo cartílago costal pacientes requirió otro procedimiento de
cosecha 3 revisión realizado por el autor de la
Total de nuevas cosechas necesarias para la rin-
Plasty 14
operación.
Porcentaje de rinoplastia terciaria que requiere
cosecha de cartílago de costilla 30 Tasa de revisión
Porcentaje de operaciones con necesidad planificada
de De los 46 pacientes que se sometieron
nuevo cartílago de costilla 23 a revisión del injerto de costillas, el 24 por
Porcentaje de operaciones con intraoperatorio ciento (11 de 46) posteriormente sub-
decisión para el nuevo cartílagode las costillas 7
fueron revisiones posteriores realizadas
por el autor (Tabla 4). Las razones de
estas operaciones de revisión fueron la
Resultados y revisión adicional obstrucción de las vías respiratorias(n.o 6), la
De los 46 pacientes que se insatisfacción estética (nn x 4) y la
sometieron a una rinoplastia infección recurrente (n .1). No se
reconstruible, todos estaban satisfechos de requirieron más injertos de cartílago costal
que su funcionamiento mejorara su nuevos. required. El cartílago auditivo se
situación. Los pacientes que tenían dolor utilizó en un paciente para reconstruir
fueron el grupo más llamativo, ya que una válvula nasal interna. Todos los
su dolor mejoró por la separación de la procedimientos de revisión aliviaron el
reconstrucción dorsal previ- ous del problema y no se requirieron más
complejo de puntas. Es decir, se revisiones a 1 año después de la revisión.
encontró en la cirugía que el dorso

Cuadro 4. Perfil de complicación de las

Cuadro 2. Quejas de pacientes que operaciones de rinoplastia terciaria
dieron lugar a una rinoplastia
reconstructiva Valor
Rinoplastia secundaria total de injerto de costillas
QuejaMayor No. de los operaciones realizadas 46
pacientes Total no. de las operacionesde revisión 11
Dolor 6 Revisión de la obstrucciónde las vías respiratorias
Vía aérea 21 nasales 6
Trauma 2 Revisión de las preocupaciones estéticas 4
Estética 16 Revisión de la infección 1
Infección 1 Tasa derevisión 24%
Total 46

10
90
Los detalles de esos procedimientos de Sin embargo, si sus quejas continuaban,
revisión se enumeran en el Cuadro 5. finalmente fueron llevadas de vuelta al
Vale la pena comentar sobre la quirófano para la intervención
razón más com- mon para una operación
quirúrgica.
de revisión, que fue la obstrucción de las
vías respiratorias nasales. Tomar una
historia y realizar un examen directo INFORMES DE CASOS
fueron essen- tial a una evaluación
exhaustiva de las vías respiratorias Caso 1: Rinoplastia terciaria en nariz
nasales postopera- tive. Los pacientes que injertada en costilla anterior con obstrucción
requirieron más cirugía de las vías postoperatoria de las vías respiratorias
respiratorias presentaron la queja Una mujer de 33 años había sido sometida a tres
específica de que estaban operaciones previas de rinoplastia plasty realizadas por
experimentando dificultad para respirar a tres geones de funcionamiento diferentes (Figs. 1 y 2).
través de la nariz. Por lo tanto, la Se sometió a una rinoplastia secundaria con injerto de
necesidad de tratamiento de la cartílago de costilla 18 meses antes de presentar al
obstrucción del aire nasal way autor de pri- mary (J.W.C.) para una cirugía
postoperatorio fue atribuible a las quejas adicional. Se quejaba de una nariz rígida y
del paciente. complaints. Los pacientes dolorosa, obstrucción de las vías respiratorias que
fueron tratados primero con medidas no sentía como si estuviera respirando a través de pajitas,
quirúrgicas, incluyendo esteroides y de una facción estética insatisfac- faction, ya
intranasales y stents nasales que se que la nariz era demasiado grande para su cara.
usarían por la noche.

Cuadro 5. Indicaciones y resultados para los pacientes que requieren revisión después
de la revisión del injerto de cartílago de costilla
No. De Anterior
Problem
Presenta as Operativo
Paci Eda S Operac Problema
ndo Revisión
después Solución Resultad
ente d e iones de la o
(año x inicial
) o
1 42 F 6 Las vías Las vías Costilla nueva, Pecado queja,
respiratorias respiratorias Alar Listón
obstr- nasales
cuentan-
deformidad nosis Injertos alivio de
cosmética sim- Toms
2 48 M 4 Perfora- Cicatrización Liberación de Alivio de la
tion de la nariz cicatrices, sup- sim-
ción, Vía puerto con Toms
cosmética respiratoria previ-
deformidad, injertos ous
nasal
las vías
respiratorias
ob-
3 41 F 3 Dolor, Subrotación de Revisión con Resultado de la
cosmético
injerto, dolor oído
Deformidad la punta soporte de

Cosm respiratorias, 11 46 F
etic deformidad 3
7 43 F 8 Perforación ity, cosmética Obstr
septal, 10 33 uc-
cicatrización 4
de válvulas 28 F
internas, Airwa
comunicacion Obstr y
es de las vías 4Obstrucció uc- deformida
respiratorias n de deformidad cosméti
8 51 M 15 Deform- las vías cosmética
 fosa nasal izquierda Co- cartílago auditivo
lapso, deformidad cosmética del dorso
Injerto de Reducción dorsal, Alivio de los
Deforme cosmética- ity esparcidor injerto de sim- toms,
adicional, cartílago auditivo resultado de la
reconocimie satisfacción
Col- lapse de válvula interna nto del injerto
dorsal Resultado
Anillo de cicatrización de ring la válvula interna satisfactorio
Deforme cosmética- ity Cartílago
auditivo
adicional y
fascia para Resultado
aumento
dorsal satisfactorio
Cartílago del
oído para la
válvula Alivio de sim-
interna Toms
Liberación de Resultado
cicatriz y
satisfactorio
12 38 F 6 Herrajes infectados Obstrucciónde las Alivio de los
vías respiratorias Injerto de cartílago de las vías respiratorias sim- toms
para la
reconstrucción
de las vías
respiratorias
F, mujer; M, hombre.
 1. una mujer de 33 años que se había sometido a tres
septorrinoplastia anteriores, incluyendo un de cartílago
injerto
de costillas, presentaba quejas de dolor, dificultad para respirar
y una nariz muy grande. Se sometió a una revisión de la
nariz, donde los injertos del esparcidor se redujeron, la punta se
separó del dorso (ya que estaban encerrados juntos), y el dorso fue
recontornado con un cartílago cortado en cubos y un injerto de
fascia.

El examen de fotografías preoperatorias, costillas, y el examen físico permitieron la

fotografías intraoperatorias tomadas por su cirujano planificación cuidadosa de su rinoplastia terciaria. ful
anterior que había colocado injertos de cartílago de A No se planeó un nuevo injerto de costillas, aunque el

109
2
paciente dio su consentimiento para un injerto de
cartílago costal según sea necesario. Se sometió a una
rinoplastia reconstructiva terciaria sin incidentes. Su
operación incluyó la eliminación y reducción de injertos
de onlay dorsal, la separación del complejo de
puntas
del dorso, reconstrucción de su séptica L-puntal usando
cartílago de costilla previamente depositado cosechado de
su cuero cabelludo posterior, y reconstrucción dorsal
con cartílago cortado en cubos y profunda fascia
temporalis. Su curso postoperatorio se complicó por epistaxis
a los 5 meses postoperatorio que resultó en el ingreso
al hospital y to la colocación de esponjas nasales. La
rhi- noplastia terciaria tuvo éxito en aliviar su dolor,
proporcionando una nariz más móvil y reduciendo el
tamaño de su nariz. A 1 año después
109
3
 2. El mismo paciente que en la Figura 1. Ella requirió un
procedimiento los 9 meses postoperatorio para la
adicional a
obstrucción de las vías respiratorias. Lo hizo bien después de
eso y no ha tenido más cirugía nasal durante los últimos 4
años.

su rinoplastia terciaria, requirió un injerto de batten rinoplastia (Figs. 3 y 4). La primera fue en 1993,
de bóveda media izquierda para abrir sus vías cuando tuvo una reducción de joroba estándar y un
respiratorias nasales izquierdas. No se solicitaron trabajo de puntas. Se sometió a una operación de
cambios estéticos en la operación de revisión. revisión en 2007 y luego una tercera que incluyó un
injerto de cartílago de costilla en 2008. Ella presentaba
Caso 2: Rinoplastia reconstructiva with quejas de una nariz grande e hinchada que
con resultado satisfactorio sentía que era demasiado grande para su cara. Ella
quería que el tamaño total se redujera y el
La paciente en caso 2 era una mujer de 46 años
con antecedentes de tres operaciones previas de
punta hecha más pequeña y más refinada. Se sometió
a una rinoplastia de segunda ary con la eliminación
de sus injertos de esparcidor y la reducción tion de
su tamaño de 4 mm a 1 mm de ancho. El
radio y el dorso fueron reducidos y luego injertados
con cartílago cortado en cubos y deep fascia
temporal profunda para camuflaje. El puntal columellar
se redujo y los injertos de puntal crural lateral
también se adelgazaron. La paciente estaba muy
satisfecha con su resultado y no requirió cirugía
de pelaje ther después de 3 años.

Discusión
Operaciones de rinoplastia de revisión
terciaria en nagos previamente reconstruidas
con cartílago de costilla
 3. una mujer de 46 años que había sido sometida a tres operaciones
anteriores, incluyendo un injerto de cartílago de costilla en la nariz y la
revisión del injerto de cartílago de costillas, presentó quejas de una nariz
grande que sentía que no le quedaba en forma de cara.

los injertos representan un subconjunto en beneficiosa para mejorar los resultados. 16

evolución de los pacientes dentro del campo Los problemas que se han observado con
de la rinoplastia. Muchos cirujanos se la rinoplastia terciaria en estos pacientes con
suscriben scribe a la teoría de que un injerto de costilla incluyen cicatrices
injerto de costilla en la nariz es un significativas de tejido blando, cicatrices
procedimiento definitivo, con pocas vasculares
oportunidades de mejora después de una
operación de este tipo. Sin embargo, con
los injertos de costillas que se realizan
con más frecuencia, los pacientes esperan
poder mejorar sus resultados si no están
satisfechos o si tienen problemas fun-
tional después de su operación. Por lo tanto,
una comprensión understanding de lo que
implica realizar tales operaciones es
compromiso de la envoltura de la piel,
pérdida de revestimiento de la mucosa de
las vías respiratorias nasales, y la falta
de predictabil- ity del cartílago costal
reutilizado con el tiempo. La posibilidad
de cosechar un nuevo injerto de cartílago
de costilla es algo que debe ser discutido
con el paciente y entendido por el
cirujano.
En esta serie, las complicaciones de la
rinoplastia terciaria eran aceptables y bien
toleradas por los pacientes. Aunque los
pacientes con complicaciones tions
requirieron un regreso al quirófano, los
pacientes eran muy conscientes de los
riesgos asociados con revisiones complejas
del injerto de costillas preopera- tively, y
estaban dispuestos a someterse a
operaciones de revisión en un esfuerzo por
mejorar sus resultados. Los debates
preoperatorios incluyeron un debate para
 4. El mismo paciente que en la Figura 3. Se sometió a una revisión donde la
nariz fue reconstruida reduciendo los injertos, desbloqueando la punta y el
dorso, y resurgiendo la suma con un cartílago cortado en cubos y un injerto
de fascia. Ella no ha requerido ninguna cirugía adicional a los 4 añosars
postoperatoriamente.

pensar en la reparación de su nariz who realizados por el cirujano

como un enfoque escenificado. approach. operativo dieron lugar a un paciente
En lugar de to esperar cated que la satisfecho que no ha requerido más cirugía.
operación se realizara y sus problemas Al planificar estas operaciones, parece que
se resolvieran, los pacientes eran las imágenes radiográficas preoperatorias son
conscientes de que se encontraban en útiles. El
una situación de cumplimiento y que
podría ser necesario un procedimiento de
ajuste de algún tipo. También es
impor- tant observar que los pacientes
tratados con una operación de revi- sion
no han necesitado más cirugía en el
momento de esta publicación. Por lo tanto,
los procedimientos de ajuste y revisión
La exploración tomográfica calculada puede
mostrar la malposición preoperatoria de
los huesos nasales y las distorsiones y
obstrucciones de las vías respiratorias, y
usu- ally ally puede mostrar los injertos
de costillas, especialmente los grandes
injertos de onlay dorsal y los puntales
columellar. Las notas operativas se dictan
con diferentes grados de detalle y
precisión. Por lo tanto, puted una
exploración tomográfica de corte fino o
una resonancia magnética de la cara, la
nariz y los senos paranasales pueden
desempeñar un papel importante en la
determinación de lo que se puede
encontrar en el momento de la operación
y permitir una planificación más pre- cise.
También es útil saber si hay algún
material extraño en la nariz antes de
operar. It Nunca es agradable
sorprenderse por un
lámina de material aplástico con su cartílago de costilla, temporalis fas- cia
requisito para la cicatrización corporal y profunda, cia, e injertos de piel según sea
la distorsión del tejido. necesario. El paciente debe ser
En el caso de la rhi- noplastia plenamente consciente de la complejidad
secundaria y terciaria, el sobre de la piel a de estas operaciones y debe estar cómodo
menudo está marcado y dañado por las con todo lo que pueda ser necesario
operaciones múltiples anteriores. Además, para lograr el mejor resultado posible.
si hay injertos de cartílago aplastados en
la punta que se han integrado en la
dermis, puede haber dificultad para elevar
la piel sin dañar el suministro de sangre
a la punta y colgajo colu- mellar. there
Cuando esto ocurre, la capacidad de
extender la proyección de la punta se vuelve
limitada y por lo tanto el resultado estético
puede verse comprometido.
El cirujano nasal reconstructivo debe
llevar a cabo estas operaciones con el
máximo cuidado y preocupación por los
posibles problemas que puedan surgir
durante y después de la operación. La
anticipación de las necesidades de la
operación es esencial para obtener un
resultado favorable. En algunos casos,
puede ser necesario un nuevo injerto de
cartílago de costilla, que introduce otro
nivel de complejidad en el éxito de la
operación. Se debe prever el material del
injerto, ya sea cartílago del oído,
cartílago septal (si está disponible), fascia
temporalis profunda, injertos de grasa
dérmica o injertos compuestos; todos
necesitan to ser considerados y discutidos
con el paciente preoperatoriamente.

Conclusiones
La rinoplastia terciaria, donde se revisa
un injerto de cartílago costal anterior, se
está volviendo más com- mon en las
operaciones de rinoplastia. 17 Estas
operaciones se pueden realizar con éxito y
de forma segura, aunque existe una tasa
de revisión superior a la aceptada
tradicionalmente asociada con el revi-
sion. En cada caso, se recomienda
obtener tanta información sobre el sur-
gery anterior como sea posible,
incluyendo notas operativas previ- ous,
fotografías anteriores, y la toma de imágenes
si es necesario. La discusión con el
paciente sobre lo que es posible lograr y
lo que no es posible lograr debe ser
una parte importante de la preparación
preoperatoria. Todos los sitios de
donantes deben ser evaluados también,
incluyendo tabique, cartílago del oído,
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Los pacientes proporcionaron su
consentimiento por escrito para el uso
de sus imágenes.

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