GENERALIDADES

FECHA : ____ /_____ /_____ FECHA DE INICIO DE LA ACTIVIDAD : _____/______/______

PROYECTO: ______________________________________________________________ FECHA DE CIERRE DE LA ACTIVIDAD _____/______/______
CIUDAD : ______________________________________________________________ HORA DE INICIO DE LA ACTIVIDAD : ____________________
EMPRESA : ______________________________________________________________ HORA DE CIERRE DE LA ACTIVIDAD:____________________
ENCARGADO : ___________________________________________________ ALTURA APROX : ____________________
TIPO DE TRABAJO : RUTINARIO OCASIONAL
(Marque con X cuando cumpla
PERSONAS EN EJECUCION DE LA LABOR
con la documentación)
APORTES CERTIFICA
NOMBRE Y APELLIDO DE LA PERSONA A QUIEN SE EXAMEN
NUMERO DE DOCUMENTO FIRMA SEGURIDA DO DE CONDICION DE SALUD
LE ASIGNA EL PERMISO MEDICO
D SOCIAL ALTURAS

CC:

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CC:

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CC:

DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA

ELEMENTOS Y SISTEMA DE PROTECCIÓN PERSONAL (Marque con X )

SI NO NA UTILIZA CASCO , EN BUEN ESTADO Y SEÑALIZADO SI NO NA UTILIZA LINEA DE VIDA, EN BUEN ESTADO
SI NO NA UTILIZA BARBUQUEJO DE REATA , EN BUEN ESTADO SI NO NA UTILIZA ARNES, EN BUEN ESTADO
SI NO NA UTILIZA PROTECTOR VISUAL, EN BUEN ESTADO SI NO NA UTILIZA ESLINGAS, EN BUEN ESTADO
SI NO NA UTILIZA PROTECTOR AUDITIVO, EN BUEN ESTADO SI NO NA UTILIZA TIE OFF, EN BUEN ESTADO
SI NO NA UTILIZA PROTECTOR RESPIRATORIO, EN BUEN ESTADO SI NO NA UTILIZA FRENO DE SEGURIDAD, EN BUEN ESTADO
SI NO NA UTILIZA OVEROL, EN BUEN ESTADO SI NO NA UTILIZA MOSQUETONES, EN BUEN ESTADO
SI NO NA UTILIZA CHALECO, EN BUEN ESTADO EL PERSONAL TIENE EXPERIENCIA UTILIZANDO LOS ELEMENTOS
SI NO NA
SI NO NA UTILIZA GUANTES ACORDE A LA TAREA , EN BUEN ESTADO Y SISTEMAS DE PROTECCIÓN PERSONAL
SI NO NA UTILIZA BOTAS, EN BUEN ESTADO SI NO NA UTILIZA PUNTOS DE ANCLAJE, EN BUEN ESTADO
SI NO NA UTILIZA CINTURON PORTA HERRAMIENTA, EN BUEN ESTADO

OBSERVACIONES:
 SISTEMA DE ACCESO (Marque con X cuando cumpla con la documentación)

SI NO NA EL SISTEMA DE ACCESO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO
SI NO NA EL SISTEMA DE ACCESO SE ENCUENTRA COMPLETAMENTE NIVELADO
SI NO NA EL SISTEMA DE ACCESO SE ENCUENTRA EN COMPLETO ASEO
SI NO NA EL SISTEMA DE ACCESO CUENTA CON RUEDAS EN BUEN ESTADO
SI NO NA EL PERSONAL TIENE EXPERIENCIA ARMANDO LOS SISTEMAS DE ACCESO
SE CUENTA CON PERSONAL CERTIFICADO PARA TRABAJAR EN EL SISTEMA DE ACCESO
SI NO NA
LAS PLATAFORMAS DEL SISTEMAS DE ACCESO SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO
SI NO NA
SI NO NA LOS PELDAÑOS DEL SISTEMAS DE ACCESO SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO
SI NO NA LOS RODAPIES DEL SISTEMAS DE ACCESO SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO
LOS PASAMANOS DEL SISTEMAS DE ACCESO SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO
SI NO NA
EL CONTROL DE MANEOBRA DEL SISTEMAS DE ACCESO SE ENCUENTRAN EN BUEN
SI NO NA
ESTADO
LAS PARTES MOVILES DEL SISTEMA DE ACCESO SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO
SI NO NA
LAS PARTES ELÉCTRICAS DEL SISTEMA DE ACCESO SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO
SI NO NA

SISTEMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROLES DEL ÁREA (Marque con X)

SE INSTALARON BARRERAS PARA RETENER ESCORIAS O CHISPAS (MAMPARAS)

SI NO NA LAS ESCALERAS SOBRESALEN DE LAS PLATAFORMAS DE TRABAJO SI NO NA SE VERIFICARON CONDICIONES ATMOSFÉRICAS ADECUADAS
SI NO NA SE REVISARON INTERFERENCIAS CON OTROS TRABAJOS ADYACENTES SI NO NA
SI NO NA SE AISLARON E IDENTIFICARON LAS FUENTES DE ENERGÍA SI NO NA SE AISLARON LAS ÁREAS VULNERABLES A LA CAIDA DE OBJETOS
SI NO NA SE RETIRARON LOS MATERIALES QUÍMICOS Y COMBUSTIBLES DEL AREA DE TRABAJ SI NO NA SE INHABILITARON
LA SUPERFICIE DELPROTECCIONES
SUELO HA SIDO DE SEGURIDAD PARA LA LABOR
CONDICIONADA
SI NO NA SE INSTALARON SEÑALES INFORMATIVAS DEL RIESGO SI NO NA
SI NO NA SE REVISO LA DOCUMENTACIÓN DE LOS TRABAJADORES SI NO NA SE VERIFICA QUE LOS TEJADOS O PAREDES SEAN RESISTENTES PARA SER
UTILIZADOS COMO SOPORTES DE LOS SISTEMAS DE ACCESO
HERRAMIENTAS A UTILIZAR

PRECAUCIONES ADICIONALES (Marque con X)

SE CONFIRMA LA AUSENCIA DE MOLESTIAS FISICAS O MENTALES DEL PERSONAL
SI NO NA SE VERIFICA QUE LAS LINEAS DE VIDA SI NO NA SE VERIFICA LOS PUNTOS DE ANCLAJE DE CADA TRABAJADOR
SI NO NA SE VERIFICA QUE TRABAJEN MINIMO DOS PERSONAS SI NO NA SE VERIFICA EL PORTE ADECUADO DE LOS ARNESES Y EPP
SI NO NA SI NO NA SE VERIFICA EL ESTADO DE LOS FRENOS Y MOSQUETONES DE SEGURIDAD
TRABAJADOR
SI NO NA SE REALIZA LACONOCE
EL PERSONAL CHARLA PRE-OPERATIVA
COMO ACTUAR EN CASO DE EMERGENCIAS SI NO NA COMUNICACIÓN
SI NO NA SI NO NA
OBSERVACIONES ADICIONALES

VALIDACION DEL PERMISO

APRUEBA : SI NO NO CUMPLE

MOTIVO DE LA NEGACION :

APERTURA DEL PERMISO CIERRE DEL PERMISO

FIRMA DEL JEFE ENCARGADO QUE ASIGNA LAS ACTIVIDADES A RESIDENTE HSE
LOS TRABAJADORES
CC :
JEFE ENCARGADO DE LA OBRA
NOMBRE : FIRMA :
CC :

FIRMA : 1. LAS INSTALACIONES SE ENTREGAN EN COMPLETO ORDEN Y

ASEO
2. LAS INSTALACIONES SE ENTREGAN LIBRES DE CONDICIONES
INSEGURAS
VERIFICANDO EL CUMPLIMIENTO POR PARTE DE LOS
TRABAJADORES A LOS PROCEDIMIENTOS DE TRABAJOS 3. SE EJECUTARON LAS ACTIVIDADES TOTALMENTE
SEGUROS INSTAURADOS, SE AVALA LA EFECTIVIDAD EN CAMPO Y
SE FIRMA EL ACTUAL PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN TAREAS
DE ALTO RIESGO
COORDINADOR DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS
COORDINADOR DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS NOMBRE :
NOMBRE : CC :
CC :
FIRMA :
FIRMA :

CAMPO OPCIONAL / DIRECTOR Y/O RESIDENTE HSE

NOMBRE :

CC :

FIRMA :