ITEM DOCUMENTO CODIGO VERSION FECHA

1 REGISTRO DE INSTRUCTIVO ENTREBAMIENTO O FOR-F-HS-G-001

CAPACITACION 0 2/24/2011
2 REPORTE DE EVENTOS FOR-F-HS-G-002 0 2/24/2011
3 HOJA VIDA EXTINTORES FOR-F-HS-G-003 0 2/24/2011
4 LLAMADO ATENCION POR NO USO DE EPP FOR-F-HS-G-004 0 2/24/2011
5 AUTOREPORTE MEDICO FOR-F-HS-G-005 0 2/24/2011
6 LISTA DE CHEQUEO DE EPP FOR-F-HS-G-006 0 2/24/2011
7 ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) FOR-F-HS-G-007 0 2/24/2011
8 ANAMNESIS ( ENCUESTA) FOR-F-HS-G-008 0 2/24/2011
9 ENTREGA DE EPP FOR-F-HS-G-009 0 2/24/2011
10 LECCION APRENDIDA FOR-F-HS-G-010 0 2/24/2011
11 TARGETAS DE ANDAMIO SEGURO XXX 0 2/24/2011
12 TARJETA DE ANDAMIO NO SEGURO XXX 0 2/24/2011
13 TARJETA DE ANDAMIO EN COSTRUCCION XXX 0 2/24/2011
14 SOLICITUD DE MANTENIMIENTO FOR-F-HS-G-011 0 2/24/2011
15 TARJETA DE BLOQUEO FOR-F-HS-G-012 0 2/24/2011
16 ATENCIÓN DE PRIMEROS AUXILIOS FOR-F-HS-G-013 0 3/3/2011
17 REGISTRO DE SALIDA DE PERSONAL FOR-F-HS-G-014
ENFERMEDAD GENERAL 0 3/3/2011
18 momento sincero
19 PLAN DE IZAJE
20
21 Formato Inspección Botiquin fijo

22 Formato reporte de investigación de accidentes

e incidentes

23 Formato matriz de asignación de EPP por cargo

Formato control estadístico de Incidentes y

24 Ausentismo
25 Información reporte de accidente
26
27 intructivo investigación de incidentes
28 Instructivo reporte de incidentes
29 Instructivo HSE para trunzadora
30 Instructivo HSE para pulidora
31 Instructivo HSE soldadura
32 Instructivo HSE para oxicorte
33 Intructivo riesgo de salud publica
34 PROGRAMA DE SALUD OCUPACIONAL
35 PLAN DE MANEJO AMBIENTAL

36 Manual de seguridad, salud ocupacional y medio

ambiente

Procedimiento para identificación de peligros,

37 aspectos, valoración de riesgo e impactos
ambientales y determinación de controles.

Procedimiento para identificación, acceso,

38 evaluacion y cumplimiento de requisitos legales
y otros requisitos
 Procedimiento de Gestión Integral de Residuos
39 Sólidos y liquidos peligrosos
40 Procedimiento empradización

Matriz de identificación de peligros, valoración

41 de riesgos y determinación de controles

42 Matriz de identificación de peligros, valoración

de riesgos y determinación de controles

43 Formato programas de Gestión

44 Formato matriz análisis de vulnerabilidad

45 Formato control de disposición final de residuos

46 Formato control de cuasiaccidentes

Formato Informe de Seguimiento Semanal de
47 HSE
Formato de Consulta para respuesta ante
48 emergencias

49 Formato para el control de Almacenamiento y

manejo de Combustibles
50 Formato Para Reporte de Emergencias
51 Formato para Medicion de Objetivos de HSE

52 Formato Consulta de Peligros y Control de

Riesgos

53 Formato consulta de Aspectos y Control de

Impactos Ambientales
Formato plan de preparación y respuesta ante
54 emergencias

55 Formato planeación y control de inspecciones

56 Formato de Inspección ambiental

57 Formato Parte por infraccion contra las normas

HSEQ
Formato Matriz de identificación de aspectos,
58 valoración de impactos y determinación de
controles ambientales

59 Formato Ficha de Consulta y comunicación de

Gestión adecuada de residuos generados

60 Lista de chequeo inicio de operación segura

61 Acta de conocimiento y consentimiento de

politicas HSEQ
62 ACTA ELECCION COPASO
63 ACTA DE CONVOCATORIA
CORRECCION FECHA
 MONTAJES INDUSTRIALES MANTENIMIENTO Y
CONSTRUCCIONES DEL ORIENTE LTDA

REGISTRO DE INDUCCION-ENTRENAMIENTO CAPACITACION

Codigo: FOR-F-HS-G-001 Fecha: 22 de febrero de 2011 Version:0

LUGAR: FECHA:
TEMA: DURACION:

Manifiesto que he recibido y entendido en todo su alcance el tema tratado y me comprometo a cumplir con el procedimiento y contenido de los temas y
responsabilidades asignadas. En constancia firmo
NOMBRE CARGO Nº CEDULA
1
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30
31
MANTENIMIENTO Y
ORIENTE LTDA

CITACION

Pagina: 1 de 1

ION:

el procedimiento y contenido de los temas y

FIRMA
 MONTAJES INDUSTRIALES MANTENIMIENTO Y CONSTRUCCIONES
DEL ORIENTE LTDA

Codigo: FOR-F-HS-G-002 Fecha: 22 de febrero de 2011 Version:0 Pagina: 1 de 1

REPORTE DE EVENTOS
PROYECTO: REPORTE Nº
LUGAR:
FECHA DE EVENTO: HORA EVENTO: TIPO EVENTO:

IMPLICADO: CARGO:
LABOR EJECUTADA:
DESCRIPCIÓN Y CAUSA DEL EVENTO:

DIAGNOSTICO DE LA LESIÓN:

TIPO DE LESIÓN A.FATAL B. ACCIDENTE CON TIEMPO PERDIDO C.PRIMEROS AUXILIOS D. SIN LESIÓN APARENTE
¿ COMO SE PUDO HABER EVITADO ESTE INCIDENTE? :

RESPONSABLE DEL REPORTE: CARGO: FIRMA

SUPERVISOR ENCARGADO: FIRMA:

ACCIONES CORRECTIVAS PREVENTIVAS ENCARGADO FECHA LIMITE PRIORIDAD

 MONTAJES INDUSTRIALES MANTENIMIENTO Y
CONSTRUCCIONES DEL ORIENTE LTDA.

REVISIÓN MENSUAL DE EXTINTORES

Codigo: FOR-F-HS-G-003 Fecha: 22 de febrero de 2011 Version:0 Pagina: 1 de 1

LUGAR: PLANTA DE FABRICACION SOGAMOSO INSPECCIÓN CORRESPONDIENTE AL MES DE:

FECHA DE INSPECCIÓN PROYECTO: FABRICACION DE MARCOS H PARA TUBERIA DE 12" Y 24"

FECHA ESTADO APROBADO

NUMERO CARGA FECHA MANÓMETRO
UBICACIÓN VENCIMIENTO TIPO PARA USO OBSERVACIONES
EXTINTOR CARGA
AP RE CARGA BIEN MAL SI NO

RESPONSABLE INSPECCIÓN CARGO FIRMA

SUPERVISOR ENCARGADO FIRMA
 MONTAJES INDUSTRIALES MANTENIMIENTO Y
CONSTRUCCIONES DEL ORIENTE LTDA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

LLAMADO DE ATENCION POR EL NO USO DE EPP

Codigo: FOR-F-HS-G-004 Fecha: 22 de febrero de 2011 Version:0 Pagina: 1 de 1

FECHA LUGAR
NOMBRE CEDULA
CARGO LABOR EJECUTADA

EL DIA_____________se encontraba ejecutando su labor sin uso o con uso indebido de sus EPP
DESCRIPCION:

Esperamos que a partir de la fecha usted utilice los elementos de protección personal que la
empresa MIMC del Oriente LTDA le ha suministrado

------------------------------ ------------------------------- ----------------------------------

FIRMA TRABAJADOR FIRMA SUPERVISOR FIRMA DEP HSEQ

Recuerde…
Obligaciones de los trabajadores en el uso del equipo:
• Utilizar y cuidar correctamente los elementos de protección personal, de acuerdo a las instrucciones
a la capacitación recibidas.
• Almacenar el elemento de protección personal después de su utilización en el lugar apropiado para
ello, definido por el empleador.
• Si ocurre un mal funcionamiento del elemento de protección personal, el empleado saldrá
inmediatamente del área de trabajo e informará de inmediato a su superior directo sobre cualquier
defecto, anomalía o daño que a su juicio, genere una pérdida de su eficacia protectora.
• Informar a la persona responsable sobre cualquier cambio en su condición de salud que pueda
impactar su capacidad para usar sin riesgo el elemento de protección personal.
• Informar al empleador sobre las condiciones de riesgo reales o potenciales de su puesto de trabajo.
• El empleado bajo ninguna circunstancia, podrá prestar, ceder o comercializar el elemento de
protección personal.
• Después de 3 llamados de atención el trabajador será sancionado.

POR USTED, POR SU FAMILIA, POR LA EMPRESA,

¡CUIDE SU SALUD¡
• El empleado bajo ninguna circunstancia, podrá prestar, ceder o comercializar el elemento de
protección personal.
• Después de 3 llamados de atención el trabajador será sancionado.

POR USTED, POR SU FAMILIA, POR LA EMPRESA,

¡CUIDE SU SALUD¡
 MONTAJES INDUSTRIALES MANTENIMIENTO Y
CONSTRUCCIONES DEL ORIENTE LTDA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

ESTANDAR DE SEGURIDAD PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO
Codigo: FOR-F-HS-G-005 Fecha: 22 de febrero de 2011 Version:0 Pagina: 1 de 1

NOMBRE: CED:
FECHA: HORA: EDAD: CARGO
TRABAJO A REALIZAR:

TAREA DE ALTO RIESGO A REALIZAR

ESPACIOS CONFINADOS: _______
TRABAJO EN ALTURAS : _______
TEMPERATURAS EXTREMAS: _______
OTROS: _______ CUAL_____________________________
Hipertensión Arterial NO controlada
.
. ANTECEDENTES SI NO

Enfermedad respiratoria (Asma, Bronquitis, Enfisema)

DALTONISMO (Adecuada discriminación de colores)
Trastornos Psiquiátricos
Diabetes o Hipoglucemia NO Controladas
Anemia
Claustrofobia
Fobia a las alturas
Anosmia (Incapacidad para percibir olores)
Enfermedad Neurológica: (Convulsiones, vértigo, epilepsia y/o ACV)
Trastorno crónico de la piel
Trastorno de salud relacionado con calor (Golpe, síncope, calambres)

CONDICION DE SALUD ACTUAL SI NO

Trastorno Osteomuscular Activo
Trastornos del equilibrio, Mareo, vértigo
Trastorno del sueño
Trastorno auditivo
Enfermedad Diarreica, infecciosa o febril Aguda
Trastorno visual
Trastorno respiratorio
Vómito
Consumo de medicamentos que afectan Órganos de los sentidos, Capacidad de
reacción, o función neuromuscular
o función neuromuscular
Consumo de alcohol y/o drogas psicoactivas hasta 24 horas antes

Certifico que la información consignada en esta ficha es verídica, en este momento

no padezco ninguna condición física conocida por mí que pueda afectar mi
desempeño en la tarea de alto riego en la cual estaré involucrado

-----------------------------------------------------------
Firma del trabajador
NOTA: Cualquier condición marcada como SI requiere VoBo de salud ocupacional para autorizar el trabajo.
 MONTAJES INDUSTRIALES MANTENIMIENTO Y CONSTRUCCIONES DEL ORIENTE LTDA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
LISTA DE CHEQUEO USO DE EPP
Codigo: FOR-F-HS-G-006 Fecha: 22 de febrero de 2011 Version:0 Pagina: 1 de 1

PROYECTO: FECHA Cumple P

No cumple X
LUGAR: No aplica NA

GUANTES DE CARNAZA O
GUANTES DE SOLDADOR

MANGAS DE VAQUETA O
GUANTES DE NITRILO O

PROTECCIÓN AUDITIVA
CARETA PARA SOLDAR

DELANTAL DE CAUCHO
BOTAS DE CUERO CON
GAFAS DE SEGURIDAD

MASCARILLA CONTRA

MASCARILLA CONTRA

PETO DE VAQUETA O
OVEROL DE TRABAJO
CARETA PARA PULIR

GAFAS OSCURAS
NOMBRE TRABAJADOR LABOR OBSERVACIONES FIRMA

( OXICORTE)
POLAINAS
PUNTERA

CARNAZA

CARNAZA
VAQUETA

CAUCHO

HUMOS

POLVO

RESPONSABLE DEL REPORTE: CARGO: FIRMA

SUPERVISOR ENCARGADO: FIRMA:
 MONTAJES INDUSTRIALES MANTENIMIENTO Y CONSTRUCCIONES DEL ORIENTE LTDA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO ATS
Codigo: FOR-F-HS-G-007 Fecha: 22 de febrero de 2011 Version:0 Pagina: 1 de 1

TRABAJO A REALIZAR:

FECHA. DESDE: HASTA: LUGAR:

GRUPO DE ANÁLISIS:
Nº DESCRIPCIÓN DE PASOS ESPECÍFICOS PELIGROS ACCIONES DE CONTROL
TAREA TAREAS DE LA TAREA
 MONTAJES INDUSTRIALES MANTENIMIENTO Y
CONSTRUCCIONES DEL ORIENTE LTDA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

ANAMNESIS
Codigo: FOR-F-HS-G-008 Fecha: 22 de febrero de 2011 Version:0 Pagina: 1 de 1

NOMBRE CEDULA
CARGO TELÉFONO DIRECCIÓN
ARP EPS GRUPO SANGUÍNEO
CENTRO DE ATENCIÓN
EN CASO EMERGENCIA LLAMAR A:
TELÉFONO
SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD
ALÉRGICO A
ENFERMEDADES FAMILIARES
QUIEN
ESTA ACTUALMENTE TOMANDO ALGUN MEDICAMENTO: CUAL:

MONTAJES INDUSTRIALES MANTENIMIENTO Y

CONSTRUCCIONES DEL ORIENTE LTDA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

ANAMNESIS
Codigo: FOR-F-HS-G-008 Fecha: 22 de febrero de 2011 Version:0 Pagina: 1 de 1

NOMBRE CEDULA
CARGO TELÉFONO DIRECCIÓN
ARP EPS GRUPO SANGUÍNEO
CENTRO DE ATENCIÓN
EN CASO EMERGENCIA LLAMAR A:
TELÉFONO
SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD
ALÉRGICO A
ENFERMEDADES FAMILIARES
QUIEN
ESTA ACTUALMENTE TOMANDO ALGUN MEDICAMENTO: CUAL:
 MONTAJES INDUSTRIALES MANTENIMIENTO Y
CONSTRUCCIONES DEL ORIENTE LTDA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
Codigo: FOR-F-HS-G-009 Fecha: 22 de febrero de 2011 Version:0 Pagina: 1 de 1

PROTECCION AUDITIVA
GAFAS DE SEGURIDAD

BOTAS DE SEGURIDAD
GUANTES DE NITRILO

GUANTES CARNAZA
GUANTES VAQUETA

MASCARILLA

POLAINAS
MANGAS
OVEROL

PETO
NOMBRE CEDULA CARGO FECHA FIRMA
 MONTAJES INDUSTRIALES MANTENIMIENTO Y
CONSTRUCCIONES DEL ORIENTE LTDA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

LECCION APRENDIDA
Codigo: FOR-F-HS-G-010 Fecha: 22 de febrero de 2011 Version:0 Pagina: 1 de 1

PROYECTO:
LUGAR
FECHA REPORTE RELACIONADO
LECCION APRENDIDA Nº:

ASUNTO:

CAUSAS

RECOMENDACIONES
 ANDAMIO
FUERA DE
SERVICIO

FIRMA HSE:_________________ FECHA:­­_________________

FIRMA SUPERVISOR_______________ FECHA:________________
 

FIRMA HSE:_________________ FECHA:­­_________________

FIRMA SUPERVISOR_______________ FECHA:________________
 

FIRMA HSE:_________________ FECHA:­­_________________

FIRMA SUPERVISOR_______________ FECHA:________________
 
 ANDAMIO EN
CONSTRUCCION

FIRMA HSE:_________________ FECHA:­­_________________

FIRMA SUPERVISOR_______________ FECHA:________________
 

FIRMA HSE:_________________ FECHA:­­_________________

FIRMA SUPERVISOR_______________ FECHA:________________
 
 MONTAJES INDUSTRIALES MANTENIMIENTO Y
CONSTRUCCIONES DEL ORIENTE LTDA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

SOLICITUD DE MANTENIMIENTO
Codigo: FOR-F-HS-G-011 Fecha: 22 de febrero de 2011 Version:0 Pagina: 1 de 1

NOMBRE: CED:
FECHA: HORA: EQUIPO
MARCA: SERIE:

DESCRIPCON DEL PROBLEMA:

______________________________ ______________________
FIRMA SUPERVISOR ENCARGADO FIRMA DEP. HSE
 MONTAJES INDUSTRIALES MANTENIMIENTO Y
CONSTRUCCIONES DEL ORIENTE LTDA

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

TARJETA DE BLOQUEO
Codigo: FOR-F-HS-G-012 Fecha: 22 de febrero de 2011 Version:0 Pagina: 1 de 1

EQUIPO BLOQUEADO:
UBICACIÓN BLOQUEO:
DESCRIPCION ACTIVIDAD:

ENCARGADO: CEDULA
CARGO: FECHA HORA

FIRMA:_________________________

PELIGRO NO
OPERAR
 MONTAJES INDUSTRIALES MANTENIMIENTO Y
CONSTRUCCIONES DEL ORIENTE LTDA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

ATENCIÓN PRIMEROS AUXILIOS

Codigo: FOR-F-HS-G-013 Fecha: 03 de Marzo de 2011 Version:0 Pagina: 1 de 1

FECHA ATENCIÓN: HORA:

NOMBRE: CÉDULA:
EDAD: TIPO DE LESIÓN:
ARP: EPS: TRASLADO CENTRO MÉDICO: SI ___ NO ___
PROCEDIMIENTOS REALIZADOS:

ELEMENTOS UTILIZADOS:
ACTIVIDAD QUE SE ENCONTRABA REALIZANDO:
NOMBRE:
REALIZÓ PRIMEROS AUXILIOS:
FIRMA:

MONTAJES INDUSTRIALES MANTENIMIENTO Y

CONSTRUCCIONES DEL ORIENTE LTDA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

ATENCIÓN PRIMEROS AUXILIOS

Codigo: FOR-F-HS-G-013 Fecha: 03 de Marzo de 2011 Version:0 Pagina: 1 de 1

FECHA ATENCIÓN: HORA:

NOMBRE: CÉDULA:
EDAD: TIPO DE LESIÓN:
ARP: EPS: TRASLADO CENTRO MÉDICO: SI ___ NO ___
PROCEDIMIENTOS REALIZADOS:

ELEMENTOS UTILIZADOS:
ACTIVIDAD QUE SE ENCONTRABA REALIZANDO:
 NOMBRE:
REALIZÓ PRIMEROS AUXILIOS:
FIRMA:
 MONTAJES INDUSTRIALES MANTENIMIENTO Y
CONSTRUCCIONES DEL ORIENTE LTDA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

REGISTRO DE SALIDA DE PERSONAL POR ENFERMEDAD GENERAL

Codigo: FOR-F-HS-G-014 Fecha: 03 de Marzo de 2011 Version:0 Pagina: 1 de 1

FECHA Y HORA:
NOMBRE: CÉDULA:
EDAD: TELÉFONO: CARGO:
ARP: EPS:
CENTRO ASISTENCIAL DONDE VA A SER ATENDIDO:
MOTIVO DE SALIDA DE LAS INSTALACIONES DE LA EMPRESA:

NOMBRE:
EMPLEADO
FIRMA:
NOMBRE:
ENCARGADO HSE
FIRMA:

MONTAJES INDUSTRIALES MANTENIMIENTO Y

CONSTRUCCIONES DEL ORIENTE LTDA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

REGISTRO DE SALIDA DE PERSONAL POR ENFERMEDAD GENERAL

Codigo: FOR-F-HS-G-014 Fecha: 03 de Marzo de 2011 Version:0 Pagina: 1 de 1

FECHA Y HORA:
NOMBRE: CÉDULA:
EDAD: TELÉFONO: CARGO:
ARP: EPS:
CENTRO ASISTENCIAL DONDE VA A SER ATENDIDO:
MOTIVO DE SALIDA DE LAS INSTALACIONES DE LA EMPRESA:
 NOMBRE:
EMPLEADO
FIRMA:
NOMBRE:
ENCARGADO HSE
FIRMA: