MODELO EQUIPO AÑO FECHA DE ENTREGA FECHA DEVOL. HORA COMBUSTIBLE 1/4 1/2 3/4 1 SOLICITANTE LICENCIA CLASE CELULAR CONDUCTOR KM CONDUCTOR HORA CAMION GRUA PLUMA HORA PLUMA MARCA / MODELO PLUMA MANT. PLUMA CUMPLE NO CUMPLE INSTRUMENTOS CUMPLE NO CUMPLE BOTIQUIN LUCES ALTAS ALZAVIDRIOS LUCES BAJAS ASIENTOS LUCES FRENO CINTURON DE SEGURIDAD LUCES RETROCESO CAJA PORTA HERRAMIENTAS I N LUCES TABLERO RUEDA DE REPUESTO S LUCES TROCHA CABINA T R PARABRISAS BALIZA U LUCES SEÑALIZADORAS A RADIO PANEL M C E CHAPA DE CONTACTO CUÑAS C N LIMPIA PARABRISAS E CHALECO REFLECTANTE EMERGENCIA T BOCINA S CHALECO REFLECTANTE RIGGER O O S ESPEJOS EXTINTOR R BATERIA I TRIANGULO SEGURO GANCHO O MANILLA DE SUJECION S ALARMA RETROCESO GATA TOMA FUERZA LLAVE DE RUEDAS RAMPLA REFLECTANTES EQUIPO CORREAS TRABA TUERCAS NIVEL ACEITE MOTOR CONOS (20 unidades minimo) NIVEL CAJA DIFERENCIAL BARRERA DURA DE EXTENCION 20 un. NIVEL ACEITE UNIDAD ANEMOMETRO NIVEL HIDRAULICO DIRECCION LETRERO MANIOBRA IZAJE NIVEL LIQUIDO REFRIGERANTE SILBATO RIGGER APOYA ESTABILIZADORES (4 C/U) FAJAS DE AMARRE 9MTS (4 C/U) NEUMATICOS DELANTEROS FAJAS DE AMARRE 12MTS (4 C/U) NEUMATICOS TRASEROS ESLINGAS 4MTS 2 CAPAS (4 C/U)) APRIETE RUEDAS E ESLINGAS 2MTS 2 CAPAS (4 C/U)) L INSPECCION
PROTECCION CARDAN E ESLINGAS 6MTS 2 CAPAS (4 C/U))
SUSPENSION GENERAL M ESLINGAS 8MTS 2 CAPAS (4 C/U)) E TAPA RADIADOR T ESLINGAS 1MTS 2 CAPAS (4 C/U) FUGAS DE ACEITE O GRILLETE 3/4" (8 C/U) FRENOS DE SERVICIO S GRILLETE 1" (4 C/U) DIRECCION D GRILLETE 3/4" (8 C/U) FRENO DE MANO E VIENTOS 12 MTS (2 C/U) BARANDAS Y SEGUROS I VIENTOS 20 MTS (2 C/U) DOCUMENTOS EQUIPO Z REVISION TECNICA A J SEGURO OBLIGATORIO E PERMISO DE CIRCULACION CERTIFICACION ELEMENTOS IZAJE CERTIFICACION PLUMA OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DE LA ENTREGA V°B° Prevencion (nombre firma)