UNIDAD IV

Funciones cerebrales superiores. La conciencia y sus alteraciones. Estructuras

anatómicas relacionadas con la conciencia. Comas y otros trastornos de la conciencia.
Compromiso de la conciencia de causas orgánicas y psíquicas. Escala de Glasgow.
Implicancias psicológicas en el paciente y en su entorno. Muerte cerebral. Donación y
trasplante de órganos y tejidos en Argentina. Roles profesionales del médico y del
psicólogo.

OM
CONCEPTO DE CONCIENCIA

Es un estado caracterizado por el conocimiento de sí mismo y del medio que nos rodea y
por la capacidad de responder a los factores ambientales. La conciencia normal tiene dos
componentes separados, pero íntimamente interrelacionados. El primero es el

.C
componente de despertar, el estado de vigilia, el cual mantiene al individuo despierto y se
relaciona con las manifestaciones físicas de despertar del sueño (por ej: apertura ocular,
actividad motora). El segundo componente es el contenido de la conciencia o el
conocimiento de sí mismo y el medio. Consiste en la suma de las funciones fisiológicas de
DD
sensación, emoción y pensamiento.

ESTRUCTURAS ANATÓMICAS RELACIONADAS

• Hemisferios cerebrales: La corteza cerebral es responsable del conocimiento de sí

LA

mismo y del medio que nos rodea. El contenido de la conciencia es considerado

como la suma total de las funciones cognitivas, así, la corteza como un todo es
responsable de mediar la conciencia.

• Formación reticular: El sistema reticular ascendente del tronco cerebral es un

FI

sistema no específico de despertar que proyecta a la corteza cerebral. La

formación reticular del tronco puede ser considerada como responsable de los
componentes de alerta y despertar de la conciencia. Es importante reconocer que
el sueño y el coma son filológicamente muy diferentes. El sueño es un proceso
fisiológico activo, mientras que el coma es considerado un fenómeno negativo.


TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA

• Obnubilación de la conciencia. Estado confusional (delirio): reducción de la

capacidad de pensar claramente y de percibir estímulos corrientes, responder a éstos y
recordarlos; hay también desorientación.

• Letargo: estado de somnolencia, inacción e indiferencia; la respuesta a la

estimulación externa es retardada e incompleta y se requiere un aumento en los estímulos
para evocar una respuesta adecuada.

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

 • Estupor: estado en el cual el paciente, aunque no está inconsciente, muestra
ausencia o escasa actividad espontánea. Es una condición de sueño profundo o de
ausencia de respuesta, de la cual los pacientes pueden ser despertados sólo por medio
de estímulos vigorosos y repetidos. Tan pronto como el estímulo cesa, los pacientes
estuporosos caen nuevamente en el estado de falta de respuesta.

• Coma: estado de inconsciencia absoluta a juzgar por la ausencia de cualquier tipo

de respuesta psicológica comprensible a estímulos externos o necesidades internas. Los
pacientes en coma no abren los ojos espontáneamente ni a la orden verbal, no localizan
estímulos nocivos ni producen sonidos o palabras reconocibles.

OM
• Estado vegetativo: estado subagudo o crónico en el cual el paciente ha recuperado
el componente de despertar de la conciencia, pero no el contenido de ésta, es decir, el
conocimiento de uno mismo y del medio; hay una falta total aparente de funciones
cognitivas. La causa más común es por traumatismo craneoencefálico.
Los reflejos oculomotores del tronco cerebral reaparecen si habían sido perdidos, pero no
se encuentran evidencias de actividad cognitiva demostrable. Inicialmente, los miembros

.C
están fláccidos, pero luego se desarrolla un marcado aumento del tono muscular, con
reflejos tendinosos exagerados, respuestas plantares extensoras y liberación de reflejos
primitivos.
DD
• Mutismo acinético: condición similar a la de estado vegetativo en la cual hay una
falta de respuesta, pero con aparente vigilia y alerta. La diferencia fundamental con el
estado vegetativo es la falta de signos motores de rigidez o espasticidad, con ausencia de
actividad espontánea motora y con mínimos movimientos desencadenados a través de
estímulos dolorosos.
LA

• Síndrome de cautiverio: estado en el que hay una parálisis total por debajo del
nivel del núcleo del tercer par, sin trastornos de la conciencia. El paciente está alerta y
consciente, pero la parálisis motora voluntaria impide que se comunique por medio de
palabras o de movimientos corporales. Empero, el paciente es capaz de abrir, elevar y
deprimir los ojos y comunicarse con el parpadeo, de forma tal que puede enseñárseles a
comunicarse con los ojos.
FI

COMPROMISO DE LA CONCIENCIA DE CAUSAS ORGÁNICAS

ETIOLOGÍA DEL COMA



El estado de coma puede ser producido por el compromiso extenso, difuso o multifocal de
ambos hemisferios cerebrales o por una lesión pequeña pero críticamente localizada, en
el corazón del tronco cerebral, rostral al bulbo. Es decir, que una enfermedad o trastorno
fisiológico que altere la estructura y función celular del sistema reticular será causa de
coma.

Las enfermedades que producen coma con mayor frecuencia son: hipoxia-isquemia
secundaria a paro respiratorio y/o cardíaco, enfermedad cerebro vascular, traumatismo
craneoencefálico, drogas, enfermedades metabólicas, infecciones, neoplasias.

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

ENFOQUE CLÍNCIO GENERAL DEL PACIENTE CON COMA

Como el coma puede ser producido por múltiples y variadas enfermedades, es

imprescindible ante un paciente en estado de coma obtener una historia lo más detallada
posible de la enfermedad, realizar un examen clínico general y neurológico exhaustivo, y
recurrir a los exámenes complementarios.
El examen neurológico debe dirigir su atención particularmente a cinco variables
fisiológicas cuyo tipo de disfunción da información precisa acerca de la localización del
daño cerebral, de la naturaleza del compromiso y de la dirección en la cual el proceso

OM
patológico evoluciona. Estas variables son:

• Estado de conciencia

• Modelo de respiración: se puede encontrar respiración periódica de Cheyne-

Stokes (fases regulares de hiperpnea que alternan con apnea), hiperventilación
neurogénica central (hiperpnea sostenida, rápida y profunda), respiración apnésica
(inspiración prolongada que alterna con pausas espiratorias más prolongadas),

.C
respiración atáxica de Biot y respiración en salvas.

• Tamaño y reactividad de las pupilas: la presencia o ausencia de reflejo a la luz es

el signo más importante.
DD
• Movimientos oculares y respuesta oculovestibular: se debe observar la posición en
reposo tanto de los ojos como de los párpados y comprobar si existen movimientos
oculares espontáneos. El examinador debe levantar los párpados y luego liberarlos para
evaluar el tono; en un paciente en coma se cierran gradualmente al ser liberados.
También se debe realizar el examen de reflejo corneano.
LA

• Respuesta motora esquelética: la función motora se evalúa aplicando un estímulo

doloroso en diversas regiones del cuerpo y observando las respuestas. Tales estímulos
pueden generar movimientos apropiados, inapropiados o ausencia de respuestas. Una
respuesta normal es alejar la parte estimulada del estímulo o intentar alejar la mano del
FI

examinador. Una mueca facial o ruido gutural a menudo acompaña el movimiento.

El examen clínico general está orientado a la búsqueda de signos que revelen un posible
proceso sistémico como causa responsable del coma. Además del pulso, la presión y la
frecuencia respiratoria, debe investigarse la temperatura. La cabeza debe ser examinada


en busca de evidencias de traumatismos, los oídos y la nariz en búsqueda de pérdida de

LCR o hemorragia, y en el caso de los oídos también de infección. El aliento y la piel
pueden ser claves. Con igual cuidado se examinará el aparato respiratorio, el sistema
cardiovascular y el abdomen.

Entre los exámenes complementarios se encuentran el EEG para diferenciar el coma

orgánico del psicógeno y la tomografía computada para demostrar lesiones estructurales.
También se realizará, de ser necesario, una resonancia nuclear magnética y pruebas de
laboratorio.

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

COMPROMISO DE LA CONCIENCIA DE CAUSAS PSÍQUICAS

Se atribuyen causas psíquicas a un coma cuando no existe una causa orgánica que
justifique un coma orgánico. Los comas de etiología psíquica son diagnosticados por
exclusión. El coma psicógeno es la entidad de diagnostico más difícil entre las
enfermedades psicógenas que simulan enfermedad estructural cerebral.

Como en todas las enfermedades psicógenas, el médico debe determinar primero por
medio del examen neurológico que los síntomas y signos del paciente no coinciden con la
anatomía y fisiología del sistema nervioso. En segundo lugar debe discernir mediante la

OM
historia clínica, y cuando es posible, el examen mental que el estado emocional y los
problemas psicológicos del paciente bastan para explicar los hallazgos anormales. En los
casos de inconsciencia psicológica, el médico tiene que demostrar que, no obstante
hallarse el paciente aparentemente en coma, está real y fisiológicamente despierto.

Los pacientes en coma psicógeno habitualmente permanecen con los ojos cerrados y no
reaccionan al medio. La respiración suele ser normal, las pupilas pueden estar levemente
dilatadas pero son iguales y reaccionan normalmente. Cuando el médico intenta abrir los

.C
ojos de estos pacientes, los parpados se resisten a ser abiertos o los ojos se cierran
rápidamente cuando los parpados son liberados. El tono muscular habitualmente es
normal y no hay resistencia al movimiento pasivo de las extremidades, aunque en
ocasiones puede haber rigidez muscular. Los reflejos abdominales y plantares son
DD
normales. El EEG es el de un paciente en estado de vigilia.

Además del llamado como psicógeno, encontramos:

• Seudocoma: puede entenderse literalmente como un coma falso.

LA

• Coma simulado: indica un coma que se finge o imita. El término simulación se

refiere a la apariencia consciente y deliberada de una enfermedad o una incapacidad con
objeto de lograr una finalidad.

• Coma histérico: es un estado de coma causado por una histeria. Ofrece formas
FI

variables en intensidad, caracterizada por multitud de síntomas. Se destacan los

trastornos motores, ataques de convulsiones, parálisis, contracturas, trastornos
sensoriales, hiperestesia, anestesia, etc. Son fenómenos provocados exclusivamente por
sugestión o autosugestión.


• Coma catatónico: indica un coma producido por catatonía. La palabra catatonía

presenta dos acepciones: una forma de esquizofrenia, y una disposición a la contracción
tónica de los músculos de ciertas partes del cuerpo.

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

ESCALA DE GLASGOW

La escala depende de la evaluación de tres respuestas:

1) Apertura ocular:
Espontánea
Respuesta al habla
En respuesta a la estimulación dolorosa

OM
Ausencia

2) Respuesta verbal:
Orientada con respecto a tiempo, espacio y persona
Conversación confusa
Lenguaje inapropiado
Lenguaje o sonidos incomprensibles
Ausencia

.C
3) Respuesta motora:
Obedece órdenes
Localiza los estímulos dolorosos
DD
Respuesta flexora
Respuesta extensora
Ausencia de respuesta

Se considera que un paciente está en coma cuando tiene ausencia de apertura ocular o
solo responde a la estimulación dolorosa, cuando hay ausencia de respuesta verbal o solo
LA

responde con sonidos o lenguaje incomprensible y cuando presenta la tres últimas

respuestas motoras.

MUERTE CEREBRAL
FI

Se reconoció una nueva forma de definir la muerte que se basa en la determinación de la

pérdida de la funciones del encéfalo. La muerte cerebral ocurre cuando el daño cerebral
es tan extenso que el órgano pierde todo poder de recuperación y no puede mantener
normalmente la homeostasis interna del cuerpo, las funciones respiratorias y
cardiovasculares, el control de la temperatura, la función gastrointestinal, etc.


Criterios para establecer la muerte cerebral:

1) Coma producido por enfermedad cerebral estructural irreversible no inducido por
drogas, hipotermia o trastornos metabólicos
2) Ventilación espontánea ausente (apnea)
3) Ausencia de reflejos del tronco cerebral (por ej: reflejos pupilares a la luz)
4) Ausencia de respuestas motoras a través de los nervios craneanos cuando se estimula
cualquier parte del cuerpo, ausencia de reflejos faringeo o traqueal de succión y ausencia
de movimientos respiratorios cuando se retira el respirador
5) EEG isoeléctrico persistente entre más de 30-60 minutos y 6 hs después de
establecidos el coma y la apnea
6) Ausencia de circulación cerebral

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

7) Ausencia de potenciales evocados del tronco cerebral y somatosensitivos de latencia
corta.
IMPLICANCIAS PSICOLÓGICAS EN EL PACIENTE Y SU ENTORNO

La manera en que las familias afrontan la enfermedad y responden a ella cognitiva,

emocional y conductualmente es muy variable. El perfil del paciente, su papel en la
familia, las características del grupo familiar, los cambios y problemas añadidos que
genera la enfermedad y en ocasiones hasta las circunstancias que han dado lugar a la
alteración son factores que condicionan la respuesta familiar.

OM
La mayoría de las familias afrontan la enfermedad pasando por una serie de fases y
estados emocionales que de forma gradual y a través de un proceso les permite
adaptarse a la situación. Siguiendo esta, la conmoción emocional inicial, la negación del
diagnóstico, la fase de hostilidad y la desesperanza que genera la confirmación del
pronóstico conducen, en la mayoría de los casos, a una adaptación cognitiva y emocional
que cursa con una dinámica familiar nueva y en progresión.

La intervención, seguimiento y apoyo terapéutico que se presta a todas las familias está

.C
orientado a conseguir que éstas procesen adecuadamente los pensamientos y emociones
que la enfermedad les genera y presenten conductas adaptativas a la situación. El
objetivo final es que integren la enfermedad del paciente en su dinámica familiar y que
“normalicen” sus proyectos y su vida personal.
DD
DONACIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS EN ARGENTINA

El Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implane (INCUCAI) es el

organismo que coordina y fiscaliza las actividades de donación y trasplante de órganos,
LA

tejidos y células en nuestro país. La Ley 24.193 de Trasplante de Órganos y Tejidos

establece en artículo 23 cuáles son los requisitos para determinar el fallecimiento de una
persona y en el artículo 24 específica quienes deben suscribir el certificado
correspondiente. Una modificatoria de la ley incorporó la figura del donante presunto, que
establece que toda persona mayor de 18 años es considerada donante con excepción de
quienes manifiesten su voluntad contraria.
FI

Un trasplante de órganos es un tratamiento médico indicado cuando toda otra alternativa

para recuperar la salud del paciente se ha agotado. Se trata del reemplazo de un órgano
vital enfermo, sin posibilidad de recuperación, por otro sano. En Argentina, los órganos
que se trasplantan son: riñón, hígado, corazón, pulmón, páncreas e intestino.


El trasplante de tejidos es un tratamiento médico que consiste en el reemplazo de un

tejido dañado por otro sano. Se trasplantan córneas, piel, huesos y válvulas cardíacas,
provenientes de donantes cadavéricos.

Se denomina operativo de procuración al proceso de obtención de órganos y tejidos para

trasplante. El objetivo es dar respuesta a las personas en lista de espera. Está compuesto
por pasos logísticos con un ordenamiento sistematizado:

• Detección: el operativo se inicia una unidad de terapia intensiva. Cuando algún

paciente fallece en situación de muerte encefálica, se abre la posibilidad de donación de

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

órganos para trasplante. El médico que asiste al paciente detecta los signos clínicos que
indican el fallecimiento y efectúa la notificación al INCUCAI.

• Criterios de selección: no hay límite de edad, se debe certificar el fallecimiento y

tener una causa de muerte conocida. Se estudian los antecedentes médicos y la
viabilidad de los órganos y tejidos. Se excluyen donantes portadores de enfermedades
trasmisibles al receptor como enfermedades degenerativas, neurológicas y autoinmunes.

• Certificación de muerte: cuando la muerte es por lesiones catastróficas que

destruyen la estructura encefálica se la conoce como muerte encefálica y significa la

OM
muerte porque allí se localizan centros vitales sin los cuales es imposible vivir.

• Mantenimiento: consiste en el sostén artificial de ciertas funciones del organismo

con el objetivo de permitir la viabilidad de los órganos cadavéricos para un futuro
trasplante, asegurando la oxigenación y perfusión de los mismos.

• Entrevista familiar: tiene como objetivo prestar apoyo a la familia para que inicie el

.C
proceso de duelo de una manera saludable, ayudarla a afrontar inicialmente esta nueva
situación y a que pueda pensar en la última voluntad del fallecido.

• Intervención judicial: únicamente es imprescindible para aquellos donantes cuya

DD
causa de muerte es violenta, traumática o dudosa.

• Distribución y asignación: todo proceso de distribución está asociado a un proceso

de donación y, por lo tanto, a un donante. La distribución tiene por objetivo asignar los
órganos o tejidos del donante a los receptores más adecuados inscriptos en lista de
espera, para ser trasplantados. El ordenamiento numérico de las listas se establece en
LA

cada operativo de donación, una vez conocidas las características de compatibilidad entre
el donante y receptor y el lugar del país donde se procura el órgano.

• Ablación y trasplante: la ablación es el procedimiento quirúrgico mediante el cual

se realiza la extracción de los órganos y tejidos. El trasplante se lleva a cabo en un centro
habilitado para tal fin.
FI

ROLES PROFESIONALES DEL MÉDICO Y DEL PSICÓLOGO

La muerte constituye para los seres humanos un acontecimiento emocionalmente



impactante y cargado de significaciones. Desde el punto de vista médico y psicológico hay

que considerar los procesos por los que atraviesan todos los que forman parte de la
escena donación/trasplante, es decir, el paciente donante, el paciente receptor y las
respectivas familias.

La decisión de donar se toma en el momento de las entrevistas pero acompañará a ese

grupo familiar de por vida, esto debe tenerse en cuenta desde el aspecto psicológico y
preventivo en salud mental. La principal misión de los profesionales de la salud en los
primeros momentos se debe centrar en dispensar ayuda y alivio emocional a quienes
acaban de sufrir la pérdida de un ser querido.

Este archivo fue descargado de https://filadd.com

La toma de decisión referente a la donación de órganos suele estar dificultada por la falta
de comprensión del concepto de muerte encefálica. Autorizar la donación es una situación
compleja porque despierta la sensación de estar autorizando la muerte del paciente.

El paciente receptor, por su parte, manifiesta dudas, temores e inquietudes cuando el

médico indica la necesidad de un trasplante. El profesional informa acerca de los
beneficios, riesgos, cuidados, controles necesarios y solicita el consentimiento del
paciente para iniciar el proceso de inscripción.

Desde la propuesta del trasplante hasta la adaptación tras el alta médica pueden

OM
presentarse importantes complicaciones psicológicas, tanto en los pacientes como en sus
familiares. El psicólogo debe ayudar al paciente trasplantado que aprenda a enfrentar las
dificultades psicológicas propias de toda intervención quirúrgica y aceptar el nuevo órgano
como parte de sí mismo. De igual modo la familia del receptor debe ser ayudada a
atravesar este proceso y superarlo de manera saludable.

.C
DD
LA
FI


Este archivo fue descargado de https://filadd.com