Dental Caries “Conceptos claves del artículo” para Fundamentos

Odontológicos Integrados II
Nigel B. Pitts, et al. 2017

La enfermedad de caries en su etiología involucra más de un factor, en efecto

es el resultado de interacción entre elementos relacionados con estructura del
diente, biofilm formado en la superficie del diente, azúcares, factores salivales y
aspectos genéticos.

El proceso de caries es dinámico, involucra etapas de desmineralización y

remineralización, y cuando ocurre un desbalance finalmente el outcome resulta ser
la lesión, en ciertas zonas de anatomía favorable para la aparición de ellas (por
ejemplo, surcos y fisuras en superficies oclusales de molares).
 La detección de lesiones de caries es tradicionalmente realizada por los
clínicos mediante un examen visual de la superficie del diente (para más información
sobre el rendimiento (sensibilidad, especificidad, LR+, LR-, valores predictivos) del
examen vidual como test diagnóstico, pueden revisar esta revisión sistemática con
metaanálisis: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25994176). Si bien puede
utilizarse la sonda de caries al momento del diagnóstico, la evidencia muestra que
no influye en una precisión mayor y a su vez puede producir daños en el diente. Las
radiografías son exámenes complementarios que pueden utilizarse cuando la
inspección clínica puede ser limitada en términos de validez, por ejemplo para
detectar lesiones de caries en superficies proximales o de contacto de las piezas
dentarias.

Los tejidos duros del diente (corona y raíces expuestas por recesiones
gingivales) están expuestos al microambiente oral, y por ello son los target para el
proceso de caries dental. Por otro lado, para la aparición de las lesiones, también
es requerido un biofilm cariogénico (potencialmente patogénico) y una exposición a
factores de riesgo como el consumo de azúcares. Un concepto más moderno
incluye además para la definición del mecanismo causal de caries, factores de tipo
sociales, conductuales, además de aquellos biológicos. Además del rol del biofilm,
de la influencia de la dieta (consumo de azúcares fermentables tales como glucosa,
fructosa, sucrosa y maltosa) y los factores locales, interactúan factores relacionados
con una higiene oral deficiente y exposición inadecuada a flúor.

La caries como proceso, por lo general comienza en y debajo de la superficie

del esmalte (la desmineralización inicial es subsuperficial), y es el resultado de un
proceso en el cual la estructura mineral cristalina del diente es demineralizada por
ácidos orgnáicos producidos por bacterias, a partir del metabolismo de cabohidratos
fermentables, ingeridos en la dieta. El principal ácido involucrado en la formación de
caries es el ácido láctico. A medida que se acumulan ácidos, el pH disminuye hasta
que ocurre desmineralización del esmalte.
 La pérdida de mineral lleva a un aumento de la porosidad en el esmalte,
ensanchándose los espacios entre los cristales del esmalte, lo que permite que los
ácidos difundan más profundamente en el diente, lo cual resulta en la
desmineralización debajo de la superficie. Algunos factores que pueden
contrarrestar este proceso son la acumulación de productos de la reacción como
calcio y fosfato, la presencia de fluoruros y la acción buffer de la saliva. El pH del
fluido en el biofilm retorna a la neutralidad y ocurre saturación con iones calcio,
fosfato y fluoruro. Esto a nivel clínico se traduce en que, en estados iniciales
(subclínicos) de caries, el fluoruro puede jugar un importante rol en revertir o detener
el proceso de caries.

El avance de la lesión, a raíz del progreso de la desmineralización bajo la

superficie del esmalte, conlleva a la formación de una mancha blanca, signo que
indica clínicamente actividad de caries. En esta etapa de mancha blanca, la lesión
puede ser detenida modificando factores causales o aplicando medidas preventivas.
Esas lesiones pueden permanecer inactivas por cambios en la dieta o por acción de
agentes con fluor, sin embargo permanecen detectables como una “cicatriz” debido
a cambios en las propiedades ópticas del esmalte. Si la lesión continúa avanzando,
la porosidad de la superficie aumenta y se forman microcavidades en el esmalte o
en la raíz del diente. A nivel de la corona, la capa superficial de la lesión puede
colapsar eventualmente, dando como resultado una cavidad. Cuando continúa la
lesión hasta un estado irreversible, combinado con signos / síntomas e implicancias
estéticas y funcionales, intervenciones de operatoria dental son indicadas. Si sigue
avanzando la lesión de caries, el complejo pulpodentinario puede estar
comprometido y por tanto se necesita un tratamiento de endodoncia (tratamiento
del sistema de conductos radiculares) o la extracción. Para una óptima salud a nivel
dentario, es esencial mantener la homeostasis de las superficies del diente. Como
normalmente los dientes están expuesto a condiciones ácidas por el biofilm o por
ácidos de la dieta, la capacidad de remineralización es esencial para lograr
mantener la integridad del diente. La saliva entrega minerales necesarios para la
remineralización.
 Existen factores de riesgo para la aparición de la enfermedad de caries,
dentro de los cuales destacan el consumo frecuente de carbohidratos dietéticos
fermentables (especialmente sucrosa) o un flujo salival reducido, esto último
asociado por ejemplo al consumo de algunos medicamentos o presencia de
enfermedades sistémicas. Los primeros estudios observacionales encontraron
mayores proporciones de ciertas bacterias asociadas a la presencia de lesiones de
caries, incluyendo Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus y lactobacilos.
Sin embargo, otras especies de bacterias han sido involucradas en la aparición de
caries. Además, otras bacterias encontradas en el biofilm dental, pueden generar
un pH bajo a partir de azúcares y otras podrían tener roles protectores al convertir
ácido láctico en ácidos más débiles. Estos hallazgos sustentan la hipótesis de placa
no específica, en la cual la caries es consecuencia de la actividad metabólica neta
del biofilm.
 Los microorganismos relevantes para caries pueden estar presentes en el
biofilm de esmalte sano, pero a un nivel o actividad que es demasiado bajo para ser
clínicamente relevante. La caries aparece como consecuencia de un cambio
desfavorable en el equilibrio de la microbiota residente, provocado por alteraciones
en el ambiente dental. La exposición regular de la placa a azúcares dietéticos
fermentables produce un pH bajo, que favorece el crecimiento y el metabolismo de
las bacterias tolerantes al ácido, al tiempo que inhiben organismos beneficiosos que
crecen preferentemente a un pH neutro. Esta hipótesis implica que inhibiendo
directamente las bacterias implicadas e interfiriendo con los factores que impulsan
los cambios patogénicos, por ejemplo, reduciendo la cantidad y frecuencia de la
ingesta de azúcar, se puede prevenir la enfermedad. La caries dental no es un
ejemplo de una condición infecciosa clásica, sino una consecuencia de un cambio
ecológico en el equilibrio de la microbiota oral, normalmente no patogénica,
impulsada por un cambio en el estilo de vida y en el entorno oral. Lo relevante de
conocer estos mecanismos etiológicos radica en analizar principios que abren
nuevas oportunidades para prevención de caries.

Aunque la formación de biofilm es un proceso natural y es un paso esencial

para la formación de caries, la presencia de biofilm en la superficie de un diente no
es en sí misma una indicación de que la enfermedad está presente. La enfermedad
aparece como resultado de una interacción compleja de factores del huésped,
incluyendo la superficie del diente, la película adquirida y saliva. Las condiciones
ambientales únicas que existen en cada sitio del diente explican la naturaleza
altamente localizada y compleja del proceso de caries. En la suma de factores se
debe considerar también la solubilidad ácida, la composición dental, la exposición a
flúor, la morfología dental, oclusión y posición del diente. Los defectos del desarrollo
como las hipoplasias del esmalte pueden producir mayor solubilidad en ácido,
aumentando el riesgo de caries en dientes primarios. La proximidad de los dientes
a los conductos salivales puede afectar la susceptibilidad a caries. El uso de
aparatos ortodóncicos o prótesis removibles, así como la presencia de
restauraciones defectuosas en boca, pueden favorecer la incidencia de caries.
 Los beneficios del flúor para la prevención y la detención de la caries son
generalmente aceptados por los investigadores y clínicos en todo el mundo. Estos
incluyen métodos de suministro de fluoruro en la comunidad (fluoruro de agua, leche
y sal), y una amplia gama de agentes con flúor como pastas, geles, colutorios,
barnices, gotas y tabletas). El uso de fluoruros en las pastas dentales ha tenido un
importante rol en la reducción global de la prevalencia de caries. La contribución
preventiva del flúor en la pasta dental sobrepasa al cepillado per se. Existen distintas
formulaciones preventivas: fluoruro de sodio (NaF), fluorofosfatos acidulados (APF)
o fluoruro estañoso (SnF2). El uso tópico de flúor a altas concentraciones (> 2500
ppm) disminuye la tasa de desmineralización y aumenta la tasa de remineralización
del esmalte. Se necesitan altos niveles de flúor para la formación de depósitos de
fluoruro en la superficie del diente y en la placa dental, esta retención favorecería
por ejemplo la detención de lesiones incipientes. Niveles muy altos de flúor también
tienen un efecto bactericida transitorio, pero esto requiere aplicaciones
profesionales repetidas de fluoruro de alta concentración.