No.

552777
INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
EPS a la que está afiliado : E.P.S SURA Código EPS : 10 ARL a la que está afiliado : SEGUROS BOLIVAR S.A. Código ARL : 7
AFP a la que está afiliado es Seguro Social X Si No Cuál? : COLPENSIONES Código AFP : 25

I. IDENTIFICACION GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Tipo de vinculador laboral X Empleador Contratante Cooperativa de Trabajo
Sede Principal

Nombre de la actividad económica : EXTRACCION Nombre o razón social :

Código :
DE OTROS MINERALES METALIFEROS NO
5133902 MINERA EL ROBLE S.A.
Tipo de identificación X NT CC CE NU PA TI No:811000761
FERROSOS, EXCE

Teléfono :
Dirección : CRA 43 A 1 A SUR 69 OF 701 Fax : Correo Electrónico (E-mail) : fmalpartida@miner.com.co
5405330

Departamento : ANTIOQUIA Código : 5 Municipio : MEDELLIN Código : 001 Zona X U R

Centro de Trabajo Donde Labora el Trabajador

¿Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede principal?

X Nombre actividad económica : EXTRACCION DE OTROS

Si No Código : 5133902
MINERALES METALIFEROS NO FERROSOS, EXCE
Solo en caso negativo, diligenciar las siguientes casillas sobre centro de trabajo

Teléfono : Municipio : EL CARMEN Código :

Dirección : CL 43A # 1 A SUR 69
5405330
Fax : Departamento : CHOCO Código : 27
245
Zona X U R

II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO

Código : 1 Primer y segundo apellido : MESA RUA
Tipo de Vinculación X Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendiz Independiente

Primer y segundo nombre : DIEGO LUIS

Tipo de identificación NT XCC CE NU PA TI PE No: 70255068

Fecha de Nacimiento : Dirección : Medellín Teléfono : Fax : Departamento : ANTIOQUIA Código : 05

12-01-1973 Sexo F X M 5405330
Municipio : MEDELLIN Código : 001 Cargo : OPERADOR 2 Ocupación Habitual : OPERADORES DE Código : 881811
Zona X U R INSTALACIONES MINERAS Y DE EXTRACCION Y
Tiempo de ocupación habitual al momento Fecha ingreso a la Salario u honorarios
del accidente DD : 29 MM : 22 Empresa : 01-01-2019 (Mensual) : $1.588.214,00 Jornada de Trabajo habitual X Diurna Nocturna Mixta Turnos

III. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE

Fecha del accidente: Hora del accidente Día de la semana en el que ocurrió el accidente Jornada en que sucede
19-11-2020 (0-23horas) : 04:30 Lunes Martes Miércoles X Jueves Viernes Sábado Domingo X Normal Extra
¿Estaba realizando su labor habitual?
Total tiempo laborado previo Tipo de accidente :
Si X No al accidente
(1)Violencia (2)Tránsito (3)Deportivo (4)Recreativo o cultural X (5)Propios del trabajo
HH : 9 MM : 30
Cuál? : Código :
¿Causó la muerte al trabajador? Zona donde ocurrió Lugar donde ocurrió el accidente
Departamento accidente : CHOCO Código : Municipio accidente : EL CARMEN el accidente
X Dentro de la empresa
Si X No 27 Código : 245
U X R Fuera de la empresa
Indique cuál sitio (1) Almacenes o depósitos X (2) Areas de producción (3) Areas recreativas o deportivas (4) Corredores o pasillos (5) Escaleras
(6) Parqueaderos o áreas de circulación vehicular (7) Oficinas (8) Otras áreas comunes (9) Otro
Tipo de Lesión

(10) Fractura
(20) Luxación
(25) Torcedura,esguince, desgarro
muscular,hernia o laceracion de
músculo o tendón sin herida
(30) Conmoción o trauma interno
Parte del cuerpo aparentemente afectada
(40) Amputacion o enucleación(exclusión o pérdida (60) Quemaduras (82) Efecto de la electricidad
del ojo) (70) Envenenamiento o intoxicación (83) Efecto nocivo de la radiación
(41) Herida aguda o alergia
(90) Lesiones múltiples
(50) Trauma superficial (incluye rasguño, punción o (80) Efectos del tiempo, del clima u
pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) otros relacionados con el ambiente
X (99) Otro
Especifique : DOLOR EN LA PARTE
(55) Golpe o contusión o aplastamiento (81) Asfixia

(1) Cabeza X (3) Tronco(incluye espalda, columna (3.32) Tórax (4) Miembros superiores (5) Miembros inferiores (6) Ubicaciones múltiples
(1.12) Ojo vertebral,médula espinal,pelvis) (3.33) Abdómen (4.46) Manos (5.56) Pies (7) Lesiones generales u otras
(2) Cuello
Agente del Accidente(con qué se lesionó el trabajador) Mecanismo o forma del accidente

(1) Máquinas y/o equipos
(2) Medios de transporte
(3) Aparatos
(3.36)Herramientas,implementos
ó utensilios
(4) Materiales o sustancias
(4.4) Radiaciones
X (5) Ambiente de trabajo(incluye superficie de (1) Caida de personas (6) Exposición o contacto con temperatura extrema
tránsito y de trabajo,muebles,tejados,en el (2) Caida de objetos (7) Exposición o contacto con la electricidad
exterior interior o subterraneos)
(3) Pisadas, choques o golpes (8) Exposición o contacto con sustancias nocivas o
(6) Otros agentes no clasificados
(4) Atrapamientos radiaciones o salpicaduras
(6.61)Animales(vivos o productos animales) (9) Otro
Agentes no clasificados por falta de datos X (5)Sobreesfuerzo,esfuerzo Especifique :
excesivo o falso movimiento

IV. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

Describa detalladamente dentro de la información del accidente que lo originó o causó y los demás aspectos relacionados con el accidente:
20-11-2020
EL TRABAJADOR SE ENCONTRABA EN INTERIOR MINA LABOR 1747, REALIZABA MOVIMIENTO DE TUBERÍA DE RDC CONCRETADA DESDE DICHA LABOR HASTA SUPERFICIE, AL REALIZAR EL
LEVANTAMIENTO DE UNO DE LOS TUBOS SINTIÓ UNA MOLESTIA Y DOLOR EN LA PARTE BAJA DE LA ESPALDA.

Personas que Presenciaron el Accidente

Hubo personas que presenciaron el accidente? Si X No En caso afirmativo diligenciar la siguiente información:

Apellidos y nombres completos : Tipo de identificación NT CC CE NU PA TI No: Cargo :

Apellidos y nombres completos : Tipo de identificación NT CC CE NU PA TI No: Cargo :

Persona responsable del informe : (Representante o Delegado)

Apellidos y nombres completos : YELVIS ALFONSO NT X CC CE NU PA TI No: 1096202380 Cargo : COORDINADOR
Tipo de identificación
HERNANDEZ GIL SST
Fecha de diligenciamiento : 20-11-2020 07:47:58 AM
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