Mujer de 21 años, hace dos semanas que va sintiendo pálida, asténica, incremento del

sueño, taquicardia sin antecedentes patológicos de interés, se le detecta una anemia.

No presenta otra sintomatología. Sus menstruaciones son regulares (cada 28 días),
abundantes y de 7 a 10 días de duración. Como anticonceptivo utiliza un dispositivo
intrauterino.
ANAMNESIS: DIRECTA
NOMBRE: Allison María Gutiérrez Gómez EDAD: 21 años
OCUPACIÓN: Estudiante ESTADO CIVIL: Soltera
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Lima - 14/05/99 PROCEDENCIA: San Martín
de Porres
DOMICILIO: Pasaje Chavín 1351 Av. Perú - SMP RELIGIÓN: Católica
PERSONA RESPONSABLE (PARENTESCO): Marco Aurelio Gutiérrez Honores
(Papá)
ENFERMEDAD ACTUAL
SINTOMATOLOGIA: Cansancio (Astenia) Dolor de cabeza
Mareo Problemas para concentrarse
Dolor de pecho ¿Cómo es el dolor? ¿En qué momento lo siente?
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 semanas FORMA DE INICIO: Insidioso
CURSO: Progresivo
RELATO DE LA ENFERMEDAD:
Preguntas del Dr.: ¿Ha sentido falta de aire? NO

FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO: Normal ¿Cuántas veces? 3 SED: Normal ¿Cuánto? 1L y medio
SUEÑO: Aumentado ¿Cuantas horas? ORINA: 4 veces al día ¿En las noches se
levanta a orinar? NO DEPOSICIONES: Normal ¿Cuántas veces? 2
ANTECEDENTES
1. Antecedentes personales generales
a. Vivienda: Material noble – cuenta con servicios de agua luz y desagüe
b. Alimentación: Comida casera
c. Vestimenta: Adecuada para la estación
d. Hábitos nocivos: Toma alcohol en reuniones – fiestas / no fuma / no
droga
e. Animales de crianza: No tiene
f. Ocupaciones anteriores: Mesera en Restaurant
2. Antecedentes fisiológicos
a. Prenatales: Aparentemente sana
 b. Natales: Parto eutócico
c. Post natales: Aparentemente sana
Menarquía (Primera menstruación): 15 años FUR: Sigue menstruando
RC: 7 a 10 días /28 días ¿Cuántas toallas higiénicas usa al día? 7
1ra RS: 18 años ¿Tiene hijos? PAP: No MAC: Dispositivo intrauterino
¿Cuánto tiempo? 5 meses
DISMENORREA: (Menstruación difícil o dolorosa) No tuvo
LEUCORREA: (Secreción vaginal de color lechoso, fina y en ocasiones
con cierto olor) No tuvo
DESARROLLO PSICOMOTRIZ: ¿Edad a la que camino, gateó, habló?
INMUNIZACIONES: Según sus padres refiere que tiene todas las
inmunizaciones
ALERGIAS: Sin ninguna alergia
3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
a. HOSPITALIZACIONES: Ninguno
b. TRANSFUSIONES: Ninguna
c. MEDICACIÓN HABITUAL: Ninguna
4. ANTECENTES FAMILIARES
PADRE: Aparentemente sano – 45a MADRE: Aparentemente sana – 43a
HERMANOS: No tiene
EXAMEN CLINICO
A. EXAMEN FÍSICO GENERAL
1. FUNCONES VITALES:
T: 37 C PA: 120/70 mmHg FC: 120 lpm FR: 19 rpm
PULSO: 120 lpm PESO: 75 gr TALLA: 1.80 cm IMC:
2. ECTOSCOPÍA: AMEN, AREH, AREG
3. PIEL Y FANERAS: Pálida, no hidrata y no elástica, con llenado capilar
<2 seg
4. TCSC: No hay presencia de edemas
5. SISTEMA MUSCULAR: Tono y fuerza muscular disminuido a nivel
osteomioarticular
6. SISTEMA GANGLIONAR: No hay presencia de adenopatías.
7. COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES: Centrada, con regular
movilización de las 4 extremidades y con regular rango articular de las 4
extremidades
B. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
1. CABEZA: Normocéfalo, sin deformidades, sin alopecia, cabello opaco
sin brillo.
GLOBOS OCULARES: Conjuntivas normales
NARIZ: Tabique simétricos, fosas nasales permeables sin presencia de
secreciones ni hemorragias.
 BOCA: Labios, lengua simétricos y húmedos. Mucosas orales
hidratadas. Paladar conservado y dientes completos. Labios pálidos,
Queilitis.
OÍDOS: Conducto auditivo externo normal permeable con buena
audición
2. CUELLO: Cilíndrico y móvil, no se palpan adenopatías, latidos visibles.
3. TORAX: Conformación torácica compuesta, simétrico, color pálido y sin
tumoraciones:
a. APARATO RESPIRATORIO
INSP: No tirajes, respiratorio tipo costal superior con
buena amplexación y ampliación
PALP: No se palpan nódulos, sin puntos dolorosos,
vibraciones vocales presentes, ampliación y amplexación
conservada.
PERC: Percusión sonora conservada en ambos campos
pulmonares
AUSC: Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitórax
y sin presencia de ruidos agregados.
b. APARATO CARDIOVASCULAR
INSP: No se observa choque de punta
PALP: No se palpa choque de punta, sin presencia de
frémitos ni frotes presentes
PERC: Submatidez cardiaca conservada
AUSC: Ruidos cardiacos arrítmicos de acelerada
intensidad, sin presencia de soplos.
4. ABDOMEN
INSP: Plano, simétrico, no se observa circulación
colateral ni latidos patológicos.
AUSC: Ruidos hidroaéreos presentes
PALP: Hígado y bazo blandos, depresibles, sin dolor a la
palpación superficial y profunda. No hay visceromegalia.
PERC: Matidez hepática conservada.
5. APARATO GENITO URINARIO
INSP: Sin presencia de abultamiento, fístulas cutáneas,
edemas. Sin presencia de depresiones.
PALP: Puño percusión negativo, punto renoureterales
negativos.
6. SISTEMA NEUROLÓGICO: Paciente lucida y orientada en tiempo,
espacio y persona, con una escala de Glasgow de 15 puntos, despierta,
sin presencia de signos meníngeos, sin presencia de focalización y con
reflejos regulares.
SINDROMES:
- Síndrome Constitucional
- Síndrome mala absorción
- Síndrome anémico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

PLAN DE TRABAJO
HEMOGRAMA:
MORFOLOGÍA SANGRE PERIFÉRICA: Poiquilocitos (hematíes de formas variadas) y
dianocitos, si la anemia es importante.
VALORES:
- Hematíes: disminuidos (microcitosis e hipocromía)
- Amplitud eritrocitaria: aumentada (podría indicar anisocitosis)
- Reticulositos: normal
- Hematocrito: disminuido
- Concentración de hemoglobina corpuscular media: disminuida
- Valor corpuscular medio: disminuido
- Leucocitos: normal
- Plaquetas: normal
METABOLISMO DE HIERRO
- Ferritina disminuida
- Hierro sérico bajo
- Transferrina aumentada.
- Capacidad total de saturación de la transferrina -CTST- aumentada.
- Índice de saturación de la transferrina -IST- disminuido (<16%).
- Receptor soluble de la transferrina muy elevado
- Protoporfirina libre: aumentado (aumento relativo porque no puede unirse al
hierro y hay más protoporfirina libre).
- Hemoglobina A2 disminuida.
 - Bilirrubina disminuida (debido al descenso del catabolismo de la Hb).

DIAGNOSTICO

Anemia ferropénica secundaria a hipermenorrea (hemorragia menstrual muy intensa).

TRATAMIENTO

- Se deriva a ginecólogo, quien retira el dispositivo intrauterino e indica

anticonceptivos orales. Se indica sulfato ferroso, 3 comprimidos diarios durante
3 meses. (Después un control al mes como están los valores)
- VO: sal ferrosa 100 a 200 mg/día hasta normalizar los depósitos de ferritina (3
a 6 meses)
- Complementando con vitamina C para que mejore la absorción
- PARENTERAL: En caso fuera intolerante al hierro oral o una malabsorción o
falta de colaboración