Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2020-11-05 12:25:37
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20201105122024124669

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
NORTE DE SANTANDER CÚCUTA 540010228201
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900491594 BIOREUMA
Dirección: Teléfono:
CALLE 13A NO. 2E-87 5943165 - 3004208848

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC60330734 RAMON ARCINIEGAS DIOSELINA
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
60330734 M45X ESPONDILITIS ANQUILOSANTE CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [DULOXETINA] 60 MILIGRAMO(S) ORAL 1 DÍA(S) SIN INDICACIÓN 4 MES(ES) TOMAR 1 120 / CIENTO
60MG/1U / ESPECIAL CAPSULA DIARIA VEINTE / CÁPSULA
CAPSULAS DE DURANTE 4
LIBERACION MESES
MODIFICADA
SUCESIVA [ETANERCEPT] 50 MILIGRAMO(S) SUBCUTANEA 1 SEMANA(S) SIN INDICACIÓN 4 MES(ES) APLICAR 1 16 / DIECISÉIS /
50MG/1ML / OTRAS ESPECIAL AMPOLLA SC AMPOLLA
SOLUCIONES CADA SEMANA
DURANTE 4
MESES

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC13446690 JAVIER RAMIREZ FIGUEROA
Registro Profesional:
13446690
Especialidad: Firma
CodVer: 5F27-2BFD-173E-2A2D-DE6E-7765-CC68-8C60
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-11-05 12:25:43 Página 1