ALCALDÍA MAYOR DE BOGOTÁ DC - SECRETARÍA DE EDUCACIÓN

FOTO 3 X 4 A COLOR
COLEGIO SAN JOSÉ NORTE I.E.D. FONDO AZUL
(INSERTAR FOTO
Email: escdisanjosenorte10@educacionbogota.edu.co DIGITAL A COLOR
Página web: colegiosanjosenorteied.com FONDO AZUL CON
Carrera 84 # 75 a - 09 Teléfono 2517960 UNIFORME DEL
COLEGIO)
HOJA DE MATRÍCULA AÑO: 2021 11° MAÑANA
GRADO JORNADA

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE OTRO NOMBRE
CORREA ROSAS JERY VALENTINA
TIPO LUGAR DE EXPEDICIÓN FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO
No. DE DOCUMENTO GÉNERO
DE DEPARTAMENTO MUNICIPIO DÍA MES AÑO DEPARTAMENTO MUNICIPIO
TI 1006857164 META VILLAVICENCIO
FEMENINO 24 08 2003 META VILLAVICENCIO
DATOS DE UBICACIÓN DEL ESTUDIANTE
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA DEPARTAMENTO CIUDAD ESTRATO LOCALIDAD BARRIO PAÍS DE ORIGEN
KRA 96 No.71a-80 CUNDINAMARCA BOGOTÁ 3 ENGATIVA SALINAS COLOMBIA
CEL. DEL ESTUDIANTE CELULAR DE LA MADRE CEL. DEL PADRE CEL. DEL ACUDIENTE TELÉFONO FIJO CORREO ELECTRÓNICO DEL ESTUDIANTE
3228707537 3124408364 3112349348 3124408364 NO TIENE VCORREAROSAS24@GMAIL.COM

INFORMACIÓN SOCIO-ECONÓMICA Y DE SALUD DEL ESTUDIANTE

TIPO DE VÍCTIMA DEL FECHA DE EXPULSIÓN DEPARTAMENTO DE
EPS DE AFILIACIÓN IPS O LUGAR MÉDICA DE ATENCIÓN CONFLICTO MUNICIPIO DE EXPULSIÓN
SANGRE ARMADO
DÍA MES AÑO EXPULSIÓN

SALUD TOTAL MINUTO DE DIOS A- NO

NOTA: Estimado Madre o Padre de familia, si ud. manifestó que su hijo (a) es víctima del conflicto armado, por favor adjunte certificado o constancia (RUV)
TIENE ESTRATO NIVEL HIJO (A) DE MADRE HIJO (A) DE HÉROE DE HIJO (A) DE VETERANO TIENE ASCENDENCIA
SOLTERA LA NACIÓN MILITAR INDÍGENA?
RESGUARDO ETNIA
SISBÉN? SISBEN SISBEN

DISCAPACIDADES Y CAPACIDADES EXCEPCIONALES DEL ESTUDIANTE (MARQUE CON UNA X SI ES EL CASO)

DISCAPACIDADES DEL ESTUDIANTE CAPACIDADES EXCEPCIONALES DEL ESTUDIANTE
DISCAPACIDAD FÍSICA-MOVILIDAD CAPACIDADES EXCEPCIONALES
DISCAPACIDAD AUDITIVA-USUARIO DE LENGUA DE SEÑAS COLOMBIANA TALENTO EN TECNOLOGÍA
DISCAPACIDAD AUDITIVA-USUARIO DEL CASTELLANO TALENTO EXCEPCIONAL EN LIDEZGO SOCIAL Y EMPRENDIMIENTO
VISUAL - BAJA VISIÓN IRREVERSIBLE TALENTO EN CIENCIAS NATURALES O BÁSICAS
VISUAL - CEGUERA TALENTO EN ARTES O EN LETRAS
SORDO-CEGUERA TALENTO EN ACTIVIDAD FÍSICA, EJERCICIO Y DEPORTE
DISCAPACIDAD INTELECTUAL TALENTO EN CIENCIAS SOCIALES O HUMANAS
TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA DOBLE EXCEPCIONALIDAD
DISCAPACIDAD PSICOSOCIAL (MENTAL)
DISCPACIDAD MÚLTIPLE
SISTÉMICA
TRASTORNO PERMANENTE DE VOZ Y HABLA
Si ud. marcó que su hijo (a) tiene una discapacidad o capacidad excepcional, por favor adjunte certificado, constancia o concepto médico y/o profesional
DATOS DE LOS PADRES Y/O ACUDIENTES
FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRES Y APELLIDOS PAÍS DE ORIGEN DIRECCIÓN CELULAR
DÍA MES AÑO
MADRE

HIOVANNA MARCELA ROSAS JARA COLOMBIA 23 08 1971 KRA 96 No.71A-80 3124408364

DEPARTAMENTO DE
TIPO No. DE DOCUMENTO EXPEDICIÓN
MUNICIPIO DE EXPEDICIÓN CORREO ELECTRÓNICO CONVIVE CON EL ESTUDIANTE?

CC 52554732 CUNDINAMARCA BOGOTÁ GIROSAS23@YAHOO.ES SÍ

FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRES Y APELLIDOS PAÍS DE ORIGEN DIRECCIÓN CELULAR
DÍA MES AÑO
PADRE

PEDRO VICENTE CORREA QUINTERO COLOMBIA 19 09 1965 3112349348

LOTE 2 Y 9 FINCA LOS ROSALES- CAÑOS NEGROS
DEPARTAMENTO DE
TIPO No. DE DOCUMENTO EXPEDICIÓN
MUNICIPIO DE EXPEDICIÓN CORREO ELECTRÓNICO CONVIVE CON EL ESTUDIANTE?

CC 4239526 BOYACA LA UVITA NO TIENE NO

FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRES Y APELLIDOS DIRECCIÓN CELULAR
ACUDIENTE

PAÍS DE ORIGEN
DÍA MES AÑO
HIOVANNA MARCELA ROSAS JARA COLOMBIA 23 08 1971 KRA 96 No.71A-80 3124408364
DEPARTAMENTO DE
TIPO No. DE DOCUMENTO EXPEDICIÓN
MUNICIPIO DE EXPEDICIÓN CORREO ELECTRÓNICO CONVIVE CON EL ESTUDIANTE?

CC 52554732 CUNDINAMARCA BOGOTÁ GIROSAS23@YAHOO.ES SI

HISTORIA ACADÉMICA (ÚLTIMOS CINCO AÑOS)
AÑO INSTITUCIÓN DEPARTAMENTO MUNICIPIO GRADO PÚBLICO o PRIVADO
2016 SAN JOSE NORTE I.E.D CUNDINAMARCA BOGOTÁ 7 PÚBLICO
2017 SAN JOSE NORTE I.E.D CUNDINAMARCA BOGOTÁ 8 PÚBLICO
2018 JORGE GAITAN CORTES I.E.D CUNDINAMARCA BOGOTÁ 8 PÚBLICO
2019 JORGE ELIECER GAITAN AYALA I.E.D META VILLAVICENCIO 9 PÚBLICO
2020 SAN JOSE NORTE I.E.D CUNDINAMARCA BOGOTÁ 10 PÚBLICO
Al firmar esta matrícula nos comprometemos a cumplir con las Normas establecidas en el Manual de Convivencia de la Institución y el
Proyecto Educativo Institucional (P.E.I)

FIRMA DEL PADRE O MADRE FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA DEL ACUDIENTE FIRMA RECIBIDO
No. ID. 4239526
No. ID. 1006857164
No. ID. 52554732
Cargo

RETIRO DEL (LA) ESTUDIANTE

MOTIVO
DÍA MES AÑO
NOMBRE DE QUIEN RETIRA FIRMA