Señor

JUEZ ADMINISTRATIVO DE BOGOTÁ D.C. (REPARTO)

E.S.D

REF. PODER

__________________________________________, mayor de edad, con domicilio y residencia en

la ciudad de Bogotá D.C., identificada con cedula de ciudadanía No. __________________de
______________________ otorgo PODER ESPECIAL amplio y suficiente a Dr(a)
___________________________________, mayor de edad, con domicilio y residencia en la ciudad
de ____________________ identificado(a) con cédula de ciudadanía No. ________________
de___________________, y portador de la tarjeta profesional de abogado No.
__________________ del Consejo Superior de la Judicatura, para que en mi nombre y
representación inicie y lleve a su terminación la acción de reparación directa contra EMPRESA
SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA, persona jurídica en derecho
público, identificada con N.I.T. 890680025, con domicilio en el Municipio de Fusagasuga en razón,
a la muerte de XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, quien en vida se identificó con cedula de
ciudadanía No. 1.1111111111111111, y falleció el 21 de octubre del año 2020 a causa del
accidente de tránsito con el vehículo de placas OBR748 de propiedad de la EMPRESA SOCIAL DEL
ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FUSAGASUGA.

Mi apoderado quedan expresamente facultados para recibir, conciliar, sustituir y reasumir, y con las
mismas facultades para realizar todos los trámites de ejecución de le sentencia en caso de ser
necesario.

Atentamente,

_____________________________________
C.C. No. ___________ de ______________

Acepto,

________________________________________
C.C. No. _________________ de ____________
T.P. No. ______________ del C.S. de la J.