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  • Cap2-Polonio-To en La Infancia (Desarrollo Senosriomotor en La Primera Infancia)

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    Cap2-Polonio-To en La Infancia(Desarrollo Senosriomotor en La Primera Infancia)

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    Polonio Lépez * Castellanos Ortega «Viana Moldes Terapia Ocupacional room rMbobelecars| ICR ar at DESARROLLO SENSORIOMOTOR EN LA PRIMERA INFANCIA Paloma Gaénchez de Muniain 1. Objetivos 2. Introduceién 3. La maduracién del sistema nervioso sentral 4. El desarrollo de la funcién postural y motora 5. El desarrollo de la funcién de prensign 6. Resumen 7, Preguntas de autoevaluacién B. Bibliogratia I OBJETIVOS = Acercar al lector al estudio y comprensin del desarrollo: motor d primera infancia, hasta alcan: pectficas de cin bipeda y la prensin radial bimanual. ¢- Conocer las posturas y movimientos que de- finen cada etapa del desarrolle motor y que posibilitan una comunicacién cada vez mis fica del nifo con su entorno. © Detectar los patrones motores anormales que puedan presentarse. © Progeamar la intervencién de terapia ocupa- clonal para posibilitar una ejceueién motora I 2. INTRODUCCION El desarrollo es un praceso continue que se Gia la. conceeion 9 chivbace'al-aer hilar no hasta la madures. Abarea el desarrollo de dis. tintas funciones humanas interdependientes.en- tre si, que aseguran la adaptacién det individuo al entomo psicofisieo, por una parte, y el cone trol y dominio del propio cucrpo, por otra, El gran “coordinador” de este proceso es el s sao Coben ya medio ie expen es motora. La funcidn motora es cnor- 19 20 Terapia ocupacional en la Infancia memente compleja y en ella intervienen, ade- iis del sistema nervioso central y periférico, el sistema osteoarticu mentoso, el sistema metabo fel sistema misculo-liga- 4 tambien, programaci’n genética, El defecto o alteracién de cualquiera de ellos, o de su coordinactén fun ional, provoca una alteraciin motera y puede afectar al desarrollo global del nitio. Las funciones motoras hisicas de la especie humana van emergiende a lo largo del primer afio de la vida-en una secuencia ordemada de eta pas, Cada una de ellas representa un nivel mis alto de organizacidin y maduracién cercheal, y viene definida por una de! postural y motora, Todo ello es la expresién del programa genético especifico de la especie bu- aman, que dirige el desartallo de lasacciones mo- toras ¥ posturales, las cuales permitinin al nite al ende- minada actividad yar, en el cuaeto crimestre de vida, cidn hipeda, motricidad fina. Ilo, estimulos especificos del entorno, Esta se- a manifestando on necesarios, para su desarro. cuencia de etapas en las que se Ja funcidin motora se conoce como el proceso del desarrollo psicomotor sel nifie y ha sido deseri- lo largo del sigh xx por autores muy cone cidos, come Gesell (1928), Bayley (1935), M Graw (1943), Peiper (1963), y Touwen (1976), centre otros El desarrollo de la funeién metora depende de la maduracidn funcional y de la mielinizacion dlel sistema nervioso (Illingworth, 1982). ta de un proceso en el que se wan estableciende cireuitos ¥ redes funcionales ce complefidad ere- ciente entre snes del cerebro p ra Ta coordinacién sensoriomorora. En ella pare todos los circuitos de regulacién del sistema nervioso central: medulares, del troneo cerebral, de los ganglies basales y del cerebelo, asi como los citeuitos corticales y subcorticales del cerebro. La nica forma que tiene el sistema nervioso central de responder at La gran cantidacl de estimulos sensoriales aferentes.procedentes deL exterior (sensoriales: visuales, auditivos, etc.) 0 del propio: cuerpo (propinceptivos, interocep- tives, etc.), es mediante el movimiento, y esto lo realiza a través de las vias eferentes corticoes+ pinales y reticuloespinales A través de los distintos cireuitos funeiona- les, el sisterna nervioso central coor 1 los tres componentes Inisicos de la funeiéa mocora hu- mana: 1. El enderezamiento del tronce frente a la gravedad, 2. El movimiento propositive y diferenciado de Tos distintos segmentos corporates (la movilidad fisiea) 3. El equilibrio, es decir, el control autos co de! desplazamiento del centro de grave ds dentro de la base de sustentacién. Ellesarrolle coordinado de estos tres elemen- tos motores permitird al nifio, al final del primer ato de vida, controlar la postura corporal de for rma global (el euerpe come “un todo") y realizar la marcha bipeda y la funcisn de prensida, Se trata de actividades ¥ conductas mororas auto- rmiticas ¢ inconscientes, que estin al servicio de la vida mental y de la comuni torno. El desarrollo motor de los afios poster res silo consisties en el “afinamiento” y en la aplicacidn consciente dle estos patrones motores visicos a las actividades de la vida diaria {obje- Lives cognitives, propositivos) mediante el en trcnamiento y el aprendizaje motor ign con el ene 3. LA MADURACION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Durante el periade embrionario y fetal tiene lugar la formacisn y sliferensi nervioss (lt neuro proliferacién y migracisin celular (la histogéne- sis}. El periodo postnatal se caracteriza, sobre to- do, por la sinaptog de conexiones sindpticas interneuronales. Esta se inieia ya en la etapa prenatal a nivel de la médula espinal y del bulbo raquide, y contingia en a etapa postnatal hai y la corteza de asociacidn de Ia region posterior del cerebro, para terminar en la corteza de aso- ciacién prefrontal. A partir de los dos meses de vida postnaral aumenta la rapide: en la formas nesis, es decit, La formacisn a la corteza sensorial cigin de sinapsis y, a los acho a nueve meses, el cerebro cuenta con un mimero maéxime de si- napsis, que, posteriormente, iri disminuyendo con la edad. Desarrollo sensoriamator en ta primera infancia 21 (Fige2-1. Recién nacido normal en deetibitn dorsal Con la formacicin de estas sinapels se van ex {eblcciendo vids y redes metnanialed Son furncio- nes espeefficas, dependiendo del drgano senso- rial que active cada circuito, Los circuitos corticales se inician en las dreas sensoriales y sonstituyen “unidades funcionales” que inician su actividad a los. dos meses y contindan de for- ma progresiva, partiendo de las regiones filogé- -as mis antiguas hacia las mds recientes. Una ver que las neuronas han alcanzado cierto grado de diferenciacin y han estableci- do conexiones con otras ncuronas, se pone en marcha la miclinizacién de sus axones. Esta se inicia en la médula y en el bulbo: raquideo en Ja etapa prenatal, y continda en el periodo postnatal, avanzando desde las porcianes mis antiguas ¢ inferiores (puente de Varolio y me- sencéfalo) hacia el diencefalo (tdlamo, hipors- Jamo) y ganglios basales, para ce corteza sensorial y en el <értex de-asociacién (Carlson, 2005), Asi pues, el reciéa nacido a tétinine cuenta ya-con una buena funcidn de las vias aferentes exteroceptivas y propioceptivas, de los nervios erineales y del sistema limbico. Por ello, el ce- rebro del recién nacido recihe informaciin sen- sorial (somaitica, auditiva y visual), aunque no tiene aiin posibilidad de discriminarla y de el horar respuestas motoras adecuacs, ya que las vias de proyeccién motora no pueden atin fun- ar en la cionar de forma adecuada, Por ello, sus mavi- mientes san indiferenciados y globales. Al final del primer trimestee, la mielinizacisn haaleanzado ya a la edpsula interna (viasde pro- yeceisin mocora), al cerebelo y al cuerpo call so, can lo que el nifio consigue estabilisar la pos- tura_y empezar a diferenciar sus. tespuestas motoras. También las vias Gpticas se mielinizan hasta la corteza calcarina (en el lobulo occipi tal), estableciéndose la visién. central. En las vias auditivas, la miclinizacién llega hasta el cuerpo geniculado, por lo gue el nifio puede ya realizar una buena discriminacion auditiva. La maxdueacisn funcional de todas estas zonas del cerebro (Guyton, 1989; Young y Young, 2004) es la que le permiten al niin encontrar la esta- bilidad postural y la aparicién del patedn global de la coordinacién mano-mane en el decibito dorsal (fig. 2-1) y del patrin global del apoyo simétrico en los codas, en el dectibito ventral (fig. 2-3) ‘AL final del segundo timestre se detecta, mie- diante técnicas de imagen, una intensa activi dad funcional en la corresa motora y se comple- ta La mielinizacidn de a cipsula interna, los niicleos hasales y el cerebelo, areas todas ellas esenciales para la funcidin motora y para la apa- rietdn de los automatismos de lacomaciiin. El nie jo puede ya mover sus extremidades (manos y pies} hacia los objetes, con movimientes ¥ trae 22 Terapia ocupacional en Ia infancia yeetorias bien definides, dirigidos par la mir Con ello se inicia a esta edad la sccuenct y automatizacin del movimiento, la coordina cidn y precisién matora, la imitacién y coordi nacién 6culo-manual (Gimez Tolén, 1999). Es tas actividades de integn son un requisito necesarie para el inicio de la lo- comacién y de la bipedestacisn, asf come para el desarrollo de la funcign manipulati Entre los 9 y los 18 meses siguen aumentan: do las conexiones y la mielinizacin en la sus- tancia blanea subcortical, ley aeas frontales, lo que permite ln exploracién persistente ¢ intencionad indo los automatismosde locomoctsn y la experimen- tacidn por ensaya y error. A lo largo del segun do ano y como expresién de las regiones mis frontales del cerebro, aparecerin las funciones ropresentativas y simbuilicas y, con ellas, el nipi- do desarrollo del lenguaje. Este resumen de In maduracién del sistema nervioso central (SNC), tomado de Gomez To Jon (1999) y cuya monogratia recomendamos vi- vamente al lector jn sensoriomotora th indo hasta las la del medio, util neeresado en este tema, nas ayuda a comprender Ia secuencia del desarrollo motor y postural en la primera infancia, del que fos ecupamos a continuacidn, 4. EL DESARROLLO DE LA FUNCION POSTURAL Y MOTORA Come se ha visto, podemos analizar la mo- tricidad como el “eédigo” en que se expresi el SNC. La tarea consiste en conocer sus clave para poderlo decodificar y entender. EL SNC controla siempre el cuerpo "come un todo” a través de posturas plobales (0 py postura les globales}. Ca reali- zar unos determinades movimientos y no otros. Movimiento y postura son inseparablesentte sf Come afirmaba Magnus (1924), toda movi miento se inicia desde una determinada postura termina en wna determinada pastura; aun mas afiadia-, la posture sigue siempre al movimiento co- mo si fuera su sombra”. La funeisin postural sit ve de soporte al movimiento y estd controls ron a de ells permi a nivel central mediante mecanismos cerebra- les roralmente automa ios, inconscientes. Lo eonseiente del movimiento ¢s su objetive mo- tar, lo que se quiere conseguir y a medio de él, La te: miento corpor: les previos que impidan la pérdida dk brio al rea postural” cs una funcién automitica siente, controlada por el SNC. A lo large del primer afio de vida, las eapacidades motoras van aumentando de forma paralela des de relacién del nifio con su entarno, y son cexpresidn de la to a su funcién de ajustar las posturas del nifto en su telacisn con el medio, El conocimiento de los patrones posturales desde los que “se expresa” el SNC en cada eta pa madurativa permite utilizarlos como escala de medida para valorar a normalidad o anor- malidad de la motricidad del nifio en un deter- minado momento de su desarrollo. Para esto es necesarin analizar no sdlo “lo que hace” el ni- ‘to, indicative de su capacidad de relacionarse con el medio (la edad mental), sino “cdma” tealiza sus acciones motoras, es decis Fequiere unos exe movimiento. El as necesida- controlar el equilibrio y de las necesidades motoras tenide cinesioldgico (desde qué postura, con qué grado de enderezam apoyos, con qué equilibrio, etc.). Esto hace re- ferencia al nivel de madurez del cerebro en el conerol de la fur postu la postu f0, cules som sus lidad o no de que adopta ef nifio para su movilie dad espontai ‘Vojtr (2005) ha deserito el desarralle postu- ral ideal del primer aio de vida, definiendo los patrones posturales globales que determinan exe da etapa del desarrollo psicom con ello las bases de la Cinesiologfa del Desatro- Ilo, Desde el deedibitor ventral van emergicndo Jos mecanismos de apoyo en las extremisartes pa- ra el enderezamienco del tronce frent vedad. Desde el dectibite dorsal va apy la diferenciacidn funcional de las extre para la prensisn, A continuacisn se describe, siguiendo a Vajta (2005, capitulo 12), ¥ de una forma resumida, cdimo se ya diferenciando la actividad postural en cada uno de los cuatro primers trimestres de ida, y Ia actividad motora propositiva que pue- de sealizar el nifto desde cada uno de esos patro- nes posturales, y sentando |. EL PRIMER TRIMESTRE Elnifn recién nacido en deeitbito dorsal mues: tra una postura asimétrica y muy inestable (fig. 2-1). No puede estabilizar su postura desde nine lin plano del cucrpas por lo dnc eopucits motoras a los estimulos del entorne o a los de su Propio cuerpo son exageradas y las realiza de for- ma global ¢ indiferenciada. El proceso de mieli- nizacidn del SNC ha alcanzado a la médula y s<- Joa las zonas mis internas del cerebro: el sistema limbico y las freas sensoriomotoras subcortica- les, el mesencéfalo, el tronco y el vermis cerebe- oso (Guytern, 1989). Por ello, su contacto con el entorno se realiza a través de las sensaciones provenientes del propio cuerpo (prapiecepcién) yen parte, de las vias exteroceptivas (vista y of- do), Ademiis, es capaz de adaptarse al contacto corporal yal ritmo del mecimiento de la madre con un verdadero dislage ténico-afeetive (G6- mez Tolén, 1999). La mielinizacidin solo-estable- cida en el nervio 6ptico y en cl tracto éptico ha- ce que, durante el primer mes, el nifio dispanga tinicamente de una visiin penférica, sins agude- za visual ni visién de colores. Durante los dos primeros meses, todas las extremidades se en- cuentran en flexién, a columna est sin exten: der en el eje y las grandes articulaciones esféri- cas (hombros, caderas) estén descentradas, El nifio no puede tomar ningén tipo de contacto motor can el entarno porque presenta una gran inestabilidad postural y su movilidad es holoci nnética, en masa, sin postbilidad de realizar nin gin movimiento diferenciado, En deciibito dor Besarrolla sensorimotor an la primera infancia 2. Fige'2-2. Reaccivin de Mom. sal aparece como signe de esa gran inestabilidad postural el reflejo de Moro (fig. 2-2)- En decti- ‘pico ventral, todas las extremidades estin tame >in cn flexién, ¥ los brazos retrafdos hacia ars, por lo que el nifio no puede apenas apoyarse en cellos para cambiar la cabeza de lado (fig. 2-3). A partie sle las seis a ocho semanas, el nite ‘empieza a diseriminar y a “interpretar" lo que ve y lo que oye, y, ala vex, es capar de modi- ficar su postura para orientar su cuerpo hacia 24 Terapia scupacional en la Infancia esos estimulos, A las 12 semanas, las vias vi- suales tienen ya un grado mayor de miclini eidn y el nino puede fijar mejor ka mirada, se- guir los objetos en movimiento, acomadar mejor el ojo a la distancia fea pasee una mayor convergencta ocular, por lo que el control vie sual del entorno y la diseriminackin son mu- cho mayores, También al final del primer tri- mestre, la discriminaciGn y atencién auditiva son mucho mejores. A partir de ahora, el nia va a posler memorizar los estimulos visuales y aditives repetides y busear, con un mecanis- mo de refuerso, aquellos que mis le apraden 1999). Figi2~4, Naw de seis semanas cen deciibito ventral. A los dos meses y en decibitw ventral se inicia Ja extension de las cadems que estaban en ma- xima flexisn y los brazos empiczan a salir le su posicidn primitiva para acercarse hacia la cabe- za. Con ello empieza a aparecer el apoyo: transi- torie en los antebrazos para elevar la eabeza y die rigir la mirada. Es cl inicio de la funcidn de apoyo de los brazas, al servicio de la orientaciéin de la cabeza hacia el estimulo visual o auditivo que ha llamado la ateneisn al nifio (fig. 2-4), A los wes meses ¥ desde dectdbito ventral, los brazos def nifio han avanzado ya mais hacia arri- ba y encuentra el apoyo en los codos como pos- tua estable (fig. 2-5). Desde esa postura puede Fig?2-B. Pairin del aperyo simétrico en cada de fas tres meses Desarrol Fig. 2-6. Parnin de la coordiacidin mano-mano en. dlecribico diarsal. mantener la cabeza 'y los hombros ender ven contra de la gravedad y de forma estable par ra orientar su cabeza en el espacio. La cabeza se convierte a partir de entonces en “éegano de ". Para ello, los brazos han tenido que dejar la posicién en flexie yr las primeras semanas de vida y ser levados ha- cia adelante y arriba, hasta sebrepasar los codos la perpendicular de los hombros. los codas es la condicién cinestoldgica para que toda fa columna » en el eje axial del cuerpo y la cabesa intenerse endereza- da, fuera de la base de apoyo, y rotar en un ar- co de 180. Se trata del verdadero “control filico”, Es éte el parran postural global que define al nifio sano de tres meses colocade en decubito ventral, Se trata de un patron global, que incluye la postura descrita de la cabeza y de la columna y, ademiis, la pelvis extendida, los mustos separados entre sf 90°, las rodillas en fl xidn de 90° y los tobillos en posicién neutry Vojta lo denomina patrim global del apovor simé- trio en codos, Desde esa postura estable, el ni- fo puede jugar con. sus manitas o tocar un ob- jeto colecada entre sus manos. La posicisn deciibite dorsal se convierte, tam- bicn a las tres meses, en postura estable y el ni. fio puede jugar con sus manos en el centto del campo visual, manteniendo clevadas a 90° las extremidades inferiores (parrén de coordinaciin mano-mana) (fig. 2-6), Se trata nde una postura en la que est ineluido todo el cuerpo, con la columna completamente alineada en el eje, incluida el cuello; las articulaciones de los hombros y caderas estiin perfectamente centra- das en leve rotacién externa y todas las articu: ccidin de se apoye en sensoriomotor en la primers ———$____ laciones de los miembros (codos, muiiecas, rodie Has y tobillos) estin también alineadas, en posie cidn neutra, Solo después de que se haya instau- rado esta postura simétrica y equilibrada, podra iniciarse la diferenciacién de las extremidades superiores para la prensién. 4,2. EL SEGUNDO TRIMESTRE A los cuatro meses y medio el nifio es capaz de trasladar el peso de su cuerpo, que estaba lacali- zado en el centro sobre una de los codes para extender el otra brazo en busca de un objeto eo- Jocado un. poco nuis lejos (pamrin global del apa- yo asimétrico en. un coda) (fig, 2-7), Esta sensilla Aceiin motors, guiada por la mirada y por-el de- seo de alcanzar y poscer el objeto, significa un paso més en el control postural: ahora, el c bre es capat de controlar el desplazamiento la- eral del peso del cuerpo hacia una de los. codas apoyadossin perder el equilibeio, y paca ello, tie- ar un ajuste postural previo: flexie- nar la pierna del lado del brazo prensor y totat la columna dorsal hacia el codo de apoyo. Con ello aparece una diferenciacién de las funciones musculares a un lade ¥ otto del euerpo: un bea- zo adopta Ia functén ténica de apave y cl realiza la funcién fisica de transporte del by hacia el objeto. También, los misculos del tron- co, de la pelvis y de las extremidads inferiores realizan una acciin diferente en uno y otro he- micuerpo. En dectibito dorsal tambien asistimos al despla- zamiento del peso lel cuerpo hacia uno de los ‘brazos (hombro y brazo) para liberara la otra ex- ne que re: 26 Terapla ocupacional an ta Infancia Fig. 2-7. Inicio de la fimeiin de prensicn ex deciibitw ventral, la para la funcisn dovddel bra- de prensisn (fig. 2 zo prensor hace un movimiento de flexion bacia adelante para apoyar la nox Fig. 2-8. Inicio de la fncidin de prensiin en deciibito dorsal. tronco, de mode que éste no se vuelque hacia el lado del braze que se levanta, Se trata de un a Te postural automético anticipatorio pata estabi- Hisar ka postu A las seis meses, el cerebn zado up. grado mayor en su maduraeién global y en su funcign de controlar la postuea del cuer- po hacia la vertical. A esta edad, el nifio tiene asu disposiciin las mecanismos de equilibrie y de enderezamienta para pasar, en decdbito ven- tral, del apayo en los eados al apoye sabre las mae nos, impulsado por el deseo de amplinr ast su campo visual (fig, 2-9), Se trata de un nueve patedn postural global, en ef que las manos es- tin apoyadas abiertas y com flexidn dorsal y rae dial de la mufieca. Para ello ha tenido ya que desaparecer totalmente el reflejo de prensin en las manos. Los cados se manrienen en extensidin relajada, La columna dorsal y lumbar esti come pletamente alineadi en el cj todo el tronco superior (la caja torscica y la ca heza) enderezada y fuera de la hase de apoyo. extremidades inferiores se mantienen en. le- ve separacin (90° entre si), con las rodillas ent flexién y los tobillos centraclos. Esta postura le sirve al nifio para mirar algo mas lejano, pero las manos queda atrapadas en Ia funcivin de apoyo. Si quiere manipulir algo, tiene que ha- jar al apoyo en codos del nifio ha alean- manteniéndose sensoriomotar en la primera inf Fig?2-8. Enderezamiento sobre manos a. las seis meses, En decitbivo dorsal, el nifiade seis meses ya puc- de seguir con una de sus manos abierta un ob- jeto hasta el otro hemicuerpo. Ese seguimiento del objeto (funcién visual y mental) lo rea utilizando unos nuevos mecanismas motores: el volteo coordinado de dorsal a veneral (funciGn mo: tora) (fig. 2-10)-Coordinado significa que se rea- lisa de forma fluida y ripida, dirigide por el bra- 30 prensor y por la wista. Aparece la diferenci: isn del movimiento de la pelvis con respecto al de la cintura escapular, haciéndolo de forma secuenciada, ne en bloque. La cabeza se mantie- ne alineada en el eje y enderezada sobre el bra- 20 de apoyo. El volteo termina en el decibito Volteo a lng seis meses. Fig. 2-10. iz 28 Terapia ocupacional en la infancia ventral, en la postuns del apoyo simétrico en los codos, desde la cual ef niflo: puede manipular el bjeto aleanzado. El volteo aparece porque el SNC del nizioes ya capex de controlar el desple- samiento del peso del cuerpo lateralmente, ha~ sia uno u otto lado, y enderezar activamente el tronce sobre el hombro-brazo y sobre la pelvis. ppienrit'colocadov abajo. Tambidcc eet sted, el nifio, estanda en decabito dorsal, descubre vi- sualmente sus pies y se los coge con las dos ma~ nos pata llewirselos a la boea, sin valearse para ninguno de los Iados (coordiacién. ojos-pies-ma- nos-boca) (fig. 2-L1). En esa 1» los pies Fig. 2-11, Coordinaciim memos- patie estin en maxima supinacién, contactando entre sf las plantas, y con la boveda del pie ya formar da y preparada para el apoyo. 4.3, EL TERCER TRIMESTRE En este trimestre, el nifio va a descubrir el espacio superior y se va a iniciar la verticaliza- cién, Su cerebro esta ahora preparado y madu- to para controlar el enderezamiente del tron- co hacia la vertical, manteniende ta calumna bien excendida y alineada en el eje. Todo esto Fig. 2-12. Deciibitn lawerat estable y gmensiin amviba, com despliogue de lx mano. Fige213, Endevezamienio desde el decribion laceral a la sedestaciém lateral. se ha venido preparando en el trimestre ante- rior: el enderezamiento del tronce en el plano sagital se realiza a partir del apoyo en los co- dos yen las manos; y, al enderezarse en el plar sno frontal, aparece el volteo, Ahora, estas ac- siones motoras consepuidas en cada uno de estos planos se vana. unir para dar come resul- tado la verticalizacisn. Esta se inicia desde el dlecxibive lateral como postura estable: primero, el nifto se estabiliza apoydindose en el codo y luce go en la mano, ende scién lateral (figs, 2-12 y 2-13). Se tata de un nuevo patrén postural, en el que intervienen sinergias musculares nuewas, y en el que el pe- so del cuerpo se desearga por primera vez en la pelvis. Se inicia con ello el proceso de verti- calizacién, Toda Ta columna, incluida la colume na lumbar, esta ahora extendida y fuera de la base de apoyo, lo que permite al nifio la rota- cin completa del tronco. A partir de esa pos: tura puede elevar completamente el brazo pa- ra la prensidn de objetos eolocados arriba. La mano, entonces, est ya totalmente abierta y “desplegada”, permitiendo la opasicién del pul- gar a Los otros dedos, En este momento, el rico repertorio de posturas y movimientos que puede ir combinando y utilizande para su relae tidn eon el entorno, Desde el dectibito dorsal indose asia la sedesta- ‘ya cuenta con un ya los siete w ocko meses, consigue pasar de la postura de endere:amiente sobee las manos a la posickin a cuatro patas, que le perm bilisando el enderezamiento de la pelvis sobre las todillas. Peto también puede colocarse a ccuatto patas desde la postura de sedestacisn la ceral. También agut todo el tronce esti ende- rezado en contra de la gravedid, estando aho- ra los apoyos en Las rodillas yen. las manos abiereas (fig, 2-14). Alos neve meses y desde It posicidn a eua- tro paras aparece ef gateo. Se rrata de la prime- ra forma de locomocidn humana y es una nar. cha cuadnipeda crucada (Fig. 2-15) Un gateo normal, coordinado, debe siguientes requisitos: rd ir esta. nplir los ‘© Las extremidades se cargan alternativamente y por igual. © Las manos «¢ apoyan sobre la palma con los dedas relajados y extendidos. * Los hombras se mantienen en rotackin exter- na y centrados, © El trong no se inclina hacia ningiin lado y lia columna se mantiene alineada, sin londo- sis ni cifosis. * La pelvis se mantiene horizontal, sin desviar- se hacia la pieena que da el pase. 30 Tera ional en la infancia Fige2-14. Posicidn a cuaino pias. # Los pies se mantienen en el eje de la piers. Al comienzo aparece un mowimiento de fle~ xidn dorsal del robillo acompaitando al moe vimiento de avance de la piema, pero este movimiento desaparece enseguida y queda el pie en leve flexidn plantar en coda el recorti- do de la pierna. A las pocas semanas, el nifio utilizaré los mis- mos mecanismos del gateo para conseguir la Taal teal et i Fig. 245. Gateo coondinado puesta en pie y la marcha fateral apoyado con las manos sobre una superficie estable. Se trata en ambos casos de una marcha cuadnipeda cruzada, como en el gareo, pero realizada en. vertical. Es- tos mecanismes le permiten explorar el espacio Suipeclony alcatteslos objet coloegdes ans arriba. También a los nueve o diez meses, el nifio consigue manipular objetos con ambas manos e5- tando sentadlo en el suelo con las piernas semies- tiradas (fig. 2-16}. A esta postura llega el nifio desde Ia sedestaciéin lateral o desde fa posiciein a cuatro patas. Es decir, en el cerebro han ma- durado ya los mecanismos de conus! postural que permiten estabilizar el enderezamiento del tronco en la vertical desde el apoyo sobre ambos isquiones-es la'sedestacitin-bisquiiton: Convella, el nifie consigue preseindir del apoyo en las ma- ros para ocuparlas en ls manipulacién. En el de- sarrollo nermal, en esta postura, toda la colum- na domso-lumbur esta completamente extendida, yalineada en el eje. El nifio puede ast manipu- lar ebjetos con ambas manos desde la posicign, vertical. Como en todas las adquisiciones ante. riores, el nifio no es consciente del “patrin pos- tural” que utiliza, ni cuales som las mecanistmos motores y las sinergias musculares que ext uti- Tzando. Lo consciente de su actividad motoea y postural es lo que quiere hacer y conseguir con. ella: manipular y explorar el objeto aleanzado. Como ya se ha dicho, la funcién morora y pos tural es ineonseiente, automdtica; lo consciente es el objetivo motor a alcanzar o realizar. 4.4. EL CUARTO TRIMESTRE Entre lus diez y doce meses, el cerebro del ni- fo consigue controlar el equilibrio del cuerpa enderezado en vertical sobre fa pequetia hase de apoyo de los pies, aunque todavia de forma ines table © inmadura. A partic de ta marcha lateral empieza a ser capa: de ir soltande les apayos su periores, primero una mano (apoyo en tres pun- tos, figura 2-17) y luego ambas manes (apayo et dos puntos, bipedo} para empezar a controlar la ‘marcha bypeda en el plano feoewal. La base de su tentacién, sobre fa que ahora el cerebro debe controlar el equilibrie de todo el evierper, ha ice disminuyendo progresivamente hasta quedar re- ducida al sirea formada entre los dos pies. Para mantener el equilibrio, el cerebro debe estable- cer estrategias dé ajuste postural que eviten ol desplazamiento del centro de geavedad del euer= po fuera de esa hase; es decir, tiene que eviar la péndida de equilibrio y la caida. Vojta (2005) ha aportado de forma magistral la descripcién eine- siolégica de todo este proceso dé envdereramien- to del nifio sobre hases de sustentacién cada ver mas pequefias, hasta aleanzar el equilibrio sobre los pies. Dasarralla sensoriomator on la primara infancia 3 Fig. 2-16, Sedestaciom buisquitie En el inicio, los nifies realizan ta marcha bi- peda con las piernas separadas y formande una amplia base de sustentacicin, con los brazos vados para mejorar su -eguilibrio, can las trayee- Fig. 2-17, Morcha lateral 32 Terapia acupacional er la Infancia torius del paso irregulares y eon un escaso aco- plamiento entre los movimiento de paso de una yotra pierna, Ademds, la pelvis se mantiene en gran anteversidn ¥ Los pies estiin desviadas en le- ve valgo, La toma de contact del pie com el sue lo, en la marcha, lo no aparceiendo todavia la secuencia taliin-pun cen con el pie en bloque, ta hasta més adelante. Desde el punta de vista de la maduracién neu- rolégica, la lacomocign supone la capacidad del SNC de controlar y caordinar tres funciones mo- toras dependientes entre siz El desplazamiento equilibrado det centro de gravedad alrededor del eje del cuerpo (de la columna) y dentro de la base de sustentacién, © Elenderezamicnto del tronco sobre puntos de apoyo en las extremidades, que van cambian- do de forma cicliea, Los movimientos de paso (apoyo y balanceo) de las extremidades, manteniendo unas tra- vyectorias definidas. La locomocién bipeda, es decir, con apoyo tinicamente sobre los dos pies, la inicia el nifio entre los once y trece meses, El poder modificar los movimientos de paso, sustrayectorias, el ritmo y la velocidad de la mar- cha, serin adquisiciones mororas de los afios su- cesives, producto también de un mayor refina- miento del SNC en el control auromiitico de fa postura, del equilibria y del mejor acoplamiento del movimiento de cada uno de los segmentos ales entre si descrito tres tipos de marcha bipe- da en el nifior la marcha de arastre, con muy escasa elevacidn de los pies; la marcha con im- ppulso més activo, en la que aumenta la eleva- cidn de las piemas y la longttud del pasos y la carrera, en la que hay un momento en que los én fuera del apoyo al mismo tiem- po. La caden cuencia de Ia activacién muscular estin cone troladas por el cértex cerebral y los ganglios basales, a fin de conseguir el objetivo deseado con el menor gasto de energia (Brown, Omar y O'Regan, 1997). Todo este proceso de desarrallo postural has- ta la consecuciin de la marcha bipeda se ba ido construyenda sabre unas ackquisiciones: mocoras la longitud del paso y ka se- bisieas, que caraeterizan y definen la actividad postural y motora humana “normal”. Son las si- guientes (Vojta y Peters, 1995): © La extensién y mantenimiento de la columna vertebral en el eje axial del cuerpo, gracias a la contraccién equilibrada y muy diferenciada de la musculatura verstral y dorsal del tron- co, A los tres meses, cuando el nino es ca- paz de estabilizar ef apayo en los codos, se produce la extensign de la columna cervieal y dorsal alta, lo que permite la movilicad bi- bre de la cabeza como drgano de orientacidn (fig. 2-5). Entre los seis y las siete meses hay ya'una extensién completa de toda la colum- na dorsal y lumbar, debide a que el SNC es capaz de contro cuerpo sobre lax manos (fig. 2-9), permitien- do al niio ampliar su campo de visidn y pas sara los pecos dias a la postura a cuatro pa- tas, A los nueve meses inicia el nitio de forma activa la verticalizacidn del troneo pa- ra alcanzar el espacio superior y la sedesta- cidn biisquisitica (fig. 2-161, Laextension del eje axial para el enderezamiento se rei por canto, primero, en et plano horizontal antes de que el nifio pase a la vertical (se destacién o puesta en pie). En la patologia motora siempre aparece un deficit en la ex- tensidin axial de la columna, especialmente, anivel de la charnela cervicodorsal (apare- ciendo reclinacién de cabeza) y en la zona dorsolumbar (espalda redenda en sedesta- cidn) (fig. 2-18). # Elcentramiento geométrico de todas las erticue lacianes, especialmente, de las grandes arti- culaciones esféricas de caderas y hombros, gracias a la fina coordinacién por parte del SNC de la actividad de los musculos que las rodean. El que la articulacién del hombro esté bien centeada es la condiciGn necesaria para el desarrollo de una correcta funcién de prensidn de las extremidades superiores. Asi mismo, el centramiento articular de Las caderas es la condicidn necesa cortecta diferenciacitin de los movimientos de apoyo y de paso de la marcha bipeda, Es- te centramiento articular aparece en el de- sarrollo motor a los tres meses, y a partir de ese momento debe mantenerse y establecer- se como elemento pastural caractertstica de el enderezamiento del para una Desarrollo sensdriomotor of la pritiera infancia 33 Ja motricidad normal. En las alteraciones motoras infantiles -y también en las del adulto— las articulaciones estén descentra- ds y, como consecuencia de ello, aparecen posturas anormales en rotacién interna y/o adducein de brazos © muslos, cubital de las manos, pies en valgo, etc. (fig. 2419). # El establecimiento de pumtas de apoyo estables en las extremidades (codos-manos, rodillas- pies) que permiten el enderezamienta del cuerpo hacia la vertical, frente a la geavedad. Una ver establecidas las sinergias musculares que mantienen estes apoyos, se poxin poner en marcha Jos aucomatismos de locomocign, primero cuadnipeda (gateo) y luego bipeda (marcha). También, las alteraciones motoras infantiles se caracterizan porque los mecan mos de enderesamiento estin alteradas y re= trasados desviacién Si se conocen bien estos patrones posturales ‘ysu momentode aparicién en el desarrollo nar- mal, es facil detectar retrasos en el desattollo ‘motor o pesturas anormales que reflejen una al- remicidn del desarrollo motor. Fig: 2-18. Niio con hemiparesia devecha. Deficit de enderegamiento de columna y prorraccisn del hombre derecho, Fig. 2-19. Apoyo anormal sobre manos. 34 ierapia ccupacional an la | 5. EL DESARROLLO . DE LA FUNCION DE PRENSION La funcidin de prenuivin (extender la manoha- cia un objeto para cogerlo y manipularlo} surge como parte integrante de los patrunes del desi rrollo motor y postural que se han an: desarrolla y afina mediante los aprensdizajes mo- tores posteriores, La mama del hombre esti adap Jaa la funclin prensora, es decir, a la posibi Jad de prender ¥ ma ir objets localizados 7 cualquier posicidn del espacio. Es la mano la lery se que confiere al miembro superior su importan- originalidad, De su antigua fancién filo. rénica como drgine locomotor se convient el hombre, en Grane: prensor ¥ exploradon. 5.1. EL PERIODO EMBRIONARIO Y FETAL El eshozo del micmbro superio el desarrollo embrionario al final del primer mes, a partir del quinto al séptimo somite cervical, En semana sparecens kis precursares de los wy huesos de las extremiddades superio- res, En la sexta semana ya se ven las tumefaccior nes digitales en el disco de la mano. En Ia acta. na termina la diferenc acion del pulyar y de Jas hedos, Entre la decimotercern y decimosexta spontineos de wrtura y-clerre de kx mano, En La wigésima se- cidin estractural, mana ya aparecen mavimierstos mana, los dedos estin completamente flexiona dos, tocando sus puntas la palma de la mano ya ‘veces "se chupa el dedo" (Orts Llorea, 1990). En. ese tiempo, el fete ya manticne alla estimuladora como prensién refleja yen la 27, el reflejo prensor es tan fuerte que sostiene el peso del feto durante un corto inter valo (Hooker, 1938), Tansbién a partir de las se» vs 13-14 se inc aarrada una va seman de bi do las mans entre si y bilical (semana 18}, El nes motores prenatales ¥ los posthataes es muy p movimientos espontiness «ta cara o boca, en rando el corn um atecide entre los patron Hamativo. La diferen de} movimient eremento de la aecidin de la grawediad después del macimienta (De Vries, Visser y Preehtl, 1984) mn ta calidad esta mis probablemente, a causa del in 5.2. LA PREPARACION. DE LA MANO PARA LA PRENSION El aleanzar y coger un objeto localizado ment Prensién, esun fen6meno cortical, central de actividades y supone la eoordinae: sensoriales, mentales, posturales y motoras que van emergiendo en el desateollo madurativo del E on flexisn de I vn inestabilidad postural. En las manos aparce cen movimientos cle apertura y eierte come ex- | recién nacido muestra un patrém postural cuatro extremidades con una presida o signo acompariante de esta inestabs dad postural. Ante estimulos intensos aparece la respuesta de Moro con apertura maxima de las manos y oposiciin pulyar indice (fig. 2-2). En las manos, el reflejo de prensi Lense y va acompaiiado de wna sinetuia flexara de to- da la extremidad, lo que permite la suspensicin de todo-el peso d es nifio sobre el objeto agarra- Jistninuyende pro- gresivamente a partir del tercer mes de vida, a medida que la mane se utiliza para movimic los propositives. El ender 1 los seis meses (fig. 2-9) exige al de este reflejo de prensin do, El rellejo de prensién miente del tronco sobre las manos la desaparicién te palmar. En el recién nacido se encuentran ademas ottas reflejos mano-boca (el contacto esponta- neo mano-boea, el refleje de Bubkin, el efecto facilitador de la succién y del hambre sobre el reflejo de prensién, ete.). El comacto mano-boe cd constituye un patrin motor congénito o1 nizado, ‘A puntir de la sexta semana se inicia Ia fijacion Gptica cle objetos cercanos, especialmente, de la cara de la madee, y la atra idn por ellos se exe prest con movimientas de prensiGn en. tadas Las zonusdistalesdel cuerpa: boca, pies, manos (Ge- sell, 1928). A las ocho semuenas, Ins manos se encuentran una a La otea en fa linea media, cerca de fa bo- Je, a Jos tres meses, apare- i mano-tuano hajo contra visual ca, yum poce mis ce el juego ei (cl nifio jucga tocando las puntas de los dedos una mano con les de la etra con les brazos elevados del toace y en el centto del campo vi sual}, con el reflejo de prensin ya muy debibt tado (Fig. 2-6). Las manos se convierten en ell objeto a explorar (Gémez Takin, 1999), cal y el nifio esti interesado en el espacio sur petior, elevando la mano hacia arriba. Eso su- pone que la articulacién del hombra esta bien centrada y puede moverse como una arcicula- cidn esfériea, en todo su recorrido articular en. el plano frontal. En este caso est garantizado el desarrollo de la prensiGn radial con diferen- ciacién de cada uno de los cinco dedos y la opesieidn del pulgar, especitico de la mane hu- mana. A partir de aqui, se desarrolla la pren- sign en pinza y comiensa el desarrollo de la mo- fina di- Fige2-20. Oposicidn pulgar ~ resto de dedos Desarrollo sensoriomotor en la primera infancia 37 Figi'2-21. Oposiciin alternante pulgar — dedos tricidad fina de la mano, para la manipulacién de los objetos. La diferenciacién de los dedos es un s acompanante, automatica, del desea de alcanzar Jos objetos situados en el espacio superior. La per- cepeidin dptica del objet, el deseo de conseyuir- Jo y Ia ideacidn de los medios motores para ello, junto con un control postural automitico ade: cundo, som los desencadenantes que posi Ja funcién manipulativa, Al final del tercer trimestre, el nifio ya ha cone seguida el desarrollo total de las manos como Grganas de prensién en el plano superior ¥ co- mo Grganas de apoyo ene plano horizontal, Ha conseguido, asimisma, liberar ambas manos del apoyo, mediance el enderesamiento del tronco en vertical hasta la sedestacién bitsquidtiea, pa- ra ponerlas al servicio de la manipulacidn del objeto. En ef cuarto trimestre el nifio volver a neces sitar sus manos como Grganos de locomocién en la vertical (paso de rodillas.a puesta en pie y mar ha Ioteral apioydindoce’ sobie: unatsuperficiees table), antes de poderlas liberar definitivamente para la manipulacicin, estando en bipedestacisn, Para entances, ya tiene adquiridos los parrones motores bisicos de la prensiin: movilidad del hombro en los tres plans del espacio, prono- ram supinacin del anrebrazo, apertura y clespliegue de la mano, diferenciacicn de los desks y apast- cidn pulgar-indice, Al final del segundo aie, los nifios pueden espontincamente y bajo orden verbal la oposicidn del pulgar a los otros euatro dedos en conjunto, es decir, la pinza digito-digital distal del pulyar-resto de los dedos (Fig. 2-20). Ya se ha puesto en marcha el desarrollo de la motricidad fina, que ineluye también el lenguaje oral, apa- reciendo entonces |a vocalizacidn diferenciada de las primeras palabras coneretas, Hasta los tres afias, las nifios no son eapaces de extender los brazos en paralelo y de supinar totalmente las brizas con los codos extendidos, Avesa edad también son ya capaces de realizar la oposicién del pulgar a eada uno de los orres de- dos de forma alternante (fig. 2-21), lo que les permitird el desarvollo posterior de las distintas destrezas manipulativas. I 6. RESUMEN Las funciones motoras hiésicas del ser huma- no estiin ya preprogramadas en el recién nacido se van estableciendo de forma espontinea, en 38 crapia ocupacionsl en la infancia el desarrollo normal, a fo larga del primer ato de vida, siseut pas, Es la respuesta progresiva de adaptacién del cestimules del e ndowun secucncia ordenada de eta- onganisino humana a lo En ese periodo se producen nos cambios muy ripiclos en el funcionamiento motos del indivi- duo, que pasa de la sinuactin de dad postural del recién nacide hasta la consecu- cién de ke marcha bipeda, Esto supone una diferenciacién muy compl ser actividad neuromuscular, pro- duct de un funcionam nis dif ret as ise Litas regiones y circuitos del SNC. Este proceso esde enorme importancia par vieluo, va que en él se van a establecer los ele- mentos motores biisicus para su futuna actividad a de las funciones coriales y cle Ia nto cada v ido y mas finamente coordinado de la vids del indi- funciona Se analizan en este capitulo tres aspects del desarrollo de la funcidn motors humana: 1) el proceso de maduracién del sistema nervioso central, como “gran eoordinador” de Las funcio« nes sensoriomotoras; 2) la ontogénesis o desa- fancién matora y postural consecucién de la madure: postural de La mar- cha bipeda y de la prensiin radial; y 3)

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