REACCIONES POSTRANSFUSIONALES AGUDAS O INMEDIATAS

CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES TRANSFUSIONALES

REACCIONES INMEDIATAS (durante el acto transfusional o dentro de las 24hs)
Inmunológicas

 Hemolítica aguda

 Febril no hemolítica

 Alérgica

 Anafiláctica

 Edema pulmonar no cardiogénico (TRALI)

No inmunológicas

 Hemolítica aguda (mecánica, térmica, osmótica)

 Febril no hemolítica

 Sobrecarga circulatoria

 Alteraciones metabólicas y térmicas

 Hipotensión asociada a transfusión

 Contaminación bacteriana
REACCIONES TARDÍAS
Inmunológicas

 Hemolítica

 Purpura postransfusional

 Enfermedad injerto vs huésped asociada a transfusión

 Inmunización a antígenos eritrocitarios, plaquetarios o leucocitarios

 Inmunomodulación
No inmunológicas

 Transmisión de infecciones

 Hemosiderosis
REACCIONES POSTRANSFUSIONALES INMEDIATAS
SEPSIS RELACIONADA CON TRANSFUSIÓN
Se trata de una compilación poco frecuenta, pero de consecuencias potencialmente mortales. Se sospecha
que entre el 0.002 y el 0.4% de los concentrados de hematíes y el 0.01 y el 1% de los concentrados de
plaquetas pueden estar contaminados con bacterias, mayoritariamente procedente de la flora saprofita
cutánea existente en la piel del donante.
La presencia de las bacterias en los componentes sanguíneos suele deberse a la persistencia de los
gérmenes en la zona de la punción. En general los gérmenes Gram negativos se asocian a la contaminación
de los concentrados de hematíes, mientras que los Gram positivos suelen ser los responsables de las sepsis
producidas por los concentrados de plaquetas. Cambios en la coloración de los concentrados de hematíes o
la desaparición en los “remolinos” de los concentrados de plaquetas nos deben poner sobre aviso de riesgo
de contaminación.
Presentación
La fiebre (particularmente de 38.5C), escalofríos, temblores e hipotensión durante o poco después de una
transfusión (las primeras 4-6hs de finalizada la misma) son los síntomas más frecuentes presentes en este
tipo de sepsis. En los casos severos, el paciente puede sufrir un shock con insuficiencia renal y CID.
La gravedad del cuadro dependerá de la virulencia del microorganismo, la concentración de bacterias
infundidas y de factores relacionados con el receptor (tto concomitante con atb, estado de inmunosupresión).
Según la severidad del episodio el pte manifestara:

 Fiebre o hipotermia

 Hiperventilación

 Escalofríos

 Temblor

 Piel caliente

 Erupción en la piel

 Taquicardia

 Confusión o delirio

 Disminución del débito urinario

Diagnóstico diferencial
El brusco inicio y la severidad de los singos y síntomas asociados con este tipo de sepsis pueden ser
similares a un RHTA. Los casos leves pueden confundirse con un RFNHT. La clave para diagnosticar esta
sepsis es hacer un cultivo y aislar el mismo microorganismo en muestras tanto del paciente como del resto
del componente. Cualquier solución IV administrada concomitante debería ser cultivada en este momento
también.
Tratamiento
Antes la sospecha de su aparición, debe interrumpirse inmediatamente la transfusión e iniciarse el adecuado
tratamiento antibiótico y las medidas de sostén (hidratación y vasopresores) de acuerdo a la gravedad del
cuadro. Simultáneamente se iniciará el estudio microbiológico en las muestras de producto transfundido,
paciente, equipo de transfusión, etc. No debe olvidarse la notificación urgente al Servicio de transfusión, con
la finalidad de retirar y/o reclamar aquellos productos procedentes de la misma unidad.
Actuar como en la reacción hemolítica aguda, y administrar una combinación de antibióticos que sean activos
contra el espectro de bacterias que pueden estar implicadas. En ausencia de la valoración de un experto en
Microbiología, en general se considera apropiado seguir el protocolo local de antibiticoterapia para sepsis en
pacientes neutropénicos. Si éste no está disponible, una combinación de los siguientes antibióticos se
considera activa contra bacterias Gram positivas y Gram negativas:
Bacterias Gram Negativas
  Piperacilina/tazobactm 4.5g/12 horas EV

 Ceftriaxona 1g/días EV (2g sin infección grave)

 Meropenem 1g/12h EV.

Bacterias Gram Positivas

 Teicoplanina 400mg EV/12h x 2dosis, y continuar con 1 dosis diaria (no nefrotóxico).

 Vancomicina 1g/12h EV y seguidamente ajustar según monitorización niveles sanguíneos. Es

igualmente efectivo, pero añade posiblemente nefrotoxicidad.

 Ceftriaxona iTeicoplanina tienen la ventaja de una única dosis diaria y menor nefrotoxicidad.
Prevención
La temperatura a la cual los componentes son mantenidos y la extensión del tiempo en que se encuentran
fuera de una temperatura controlada, son factores que favorecen el crecimiento bacteriano en las unidades.
Se debe respetar estrictamente el tiempo establecido para la Tx según el tipo de componente y que si una
vez entregada la unidad solicitada no comienza a ser transfundida dentro de los 30 min deberá volver a ser
almacenada en el servicio de hemoterapia.
REACCIÓN FEBRIL NO HEMOLITICA ASOCIADA A TRANSFUSIÓN
Junto con las reacciones alérgicas leves, constituyen el grupo más frecuente de reacciones transfusionales,
afectando aproximadamente al 1-2% de los receptores.
La causa más frecuente es la presencia de citocinas en el producto transfundido, liberadas por los leucocitos
o las plaquetas principalmente durante el periodo de almacenamiento. También podría deberse a la
presencia de anticuerpos anti leucocitarios en el plasma del receptor. La leucorreducción universal ha
disminuido notablemente los episodios de reacción febril no hemolítica. La disminución es significativa,
cercana al 50%, en el caso de la transfusión de hematíes y aún más importante, superior al 90%, en las
asociadas a la transfusión de concentrados de plaquetas.
Presentación
La RFNHT se define como el aumento de >1C de la temperatura por encima de los 37C, durante una
transfusión, y para la cual no existe otra causa posible. Cabe destacar que, en algunos pacientes, la fiebre
preexistente puede ocultar una reacción febril asociada a transfusión, aunque en otros pacientes la fiebre
puede aún aumentar >1C. Dentro de los síntomas acompañantes se puede mencionar temblores,
escalofríos, aumento de la frecuencia respiratoria, cambios en la presión sanguínea y ansiedad. Por lo
general, los síntomas ocurren durante una transfusión, pero también pueden suceder 1 o 2 horas más tarde.
La mayoría de las RFNHT son benignas, aunque pueden causar molestias significativas e incluso causar
molestias significativas e incluso efectos hemodinámicos o respiratorios.
Diagnostico diferencial
Los síntomas de una RFNHT pueden observarse en otras reacciones postransfusionales, la más seria es la
sepsis, la RHT y la TRALI. Cada una de estas otras reacciones presenta signos, síntomas y resultados de
laboratorios asociados que ayudan a distinguirlos de una RFNHT una vez que la investigación ha
comenzado; por esto, la RFNHT. En pacientes que presentan fiebre asociada con la transfusión, debe
excluirse la hemólisis, junto con otros signos o síntomas de una reacción grave.
Fisiopatología
A comienzos de la década del 50 fue de amplio conocimiento que los anticuerpos anti-leucocitarios podían
causar reacciones febriles asociada a la transfusión, sin hemólisis. Los estudios demostraron que valores de
0.25x10 elevado a 9 leucocitos podían producir un aumento de temperatura en el receptor. La RFNHT
también puede ser el resultado de la acumulación de citoquinas en un hemocomponente celular. Este
mecanismo puede ser observado en las reacciones luego de la transfusión de plaquetas. Algunas RFNHT
son atribuibles a anticuerpos del receptor, particularmente anti-HLA, que reaccionan contra los antígenos
linfocitarios, granulocitarios, o plaquetas durante la transfusión. La liberación de citoquina es el evento común
que lleva a los síntomas de la RFNHT.
Tratamiento
Cuando existe sospecha de una RFNHT, la transfusión debe detenerse y se debe comenzar con las
investigaciones de las causas. Deben administrarse antipiréticos (acetaminofeno), y el paciente debe recibir
la transfusión una vez que los síntomas hayan desaparecido. En general, el resto del componente implicado
no debe ser transfundido. Muchas veces, una RFNHT se desarrolla después de finalizada la transfusión. Si
queda un resto del componente, debe complementarse el estudio de laboratorio antes de recomenzar la
transfusión. Esto puede ser difícil de lograr en una cantidad de tiempo aceptable. Entre las pocas situaciones
válidas en las que se debería considerar la transfusión del resto del producto, se puede mencionar el caso de
una unidad con alguna indicación médica especial, siempre que quede un volumen significativo sin
transfundir. En dicha circunstancia, se debería consultar al director médico del banco de sangre antes de
proceder con cautela, ya que la contaminación bacteriana del componente podría haber sido la causa de la
reacción.
Administrar antipiréticos:

 Ibuprofeno: 10mg/Kg/dosis cada 6-8hs VO, VE (goteo lento) IM.

 Paracetamol: 10/mg/Kg/dosis cada 4 horas VO o rectal.

En general no presenta consecuencias graves para el paciente, sin embargo, ocasiona un malestar que debe
ser evitado.
Podría estar indicado el uso de antipiréticos previo a la colocación de las posteriores transfusiones.
Prevención
La leucorreducción pre-almacenamiento disminuye el número de leucocitos residuales a menos de 5x10
elevado a 6 en plaquetas en aféresis y GRD y reduce significativamente la frecuencia de la RFNHT. La pera-
medicación con acetaminofeno puede ser beneficiosa, reduciendo la incidencia de las RFNHT y no se ha
demostrado que impida la capacidad de detectar serias complicaciones postransfusionales.
REACCIONES ALERGICAS
Presentación
La mayoría de estas reacciones transfusionales son leves, pero el espectro puede variar desde una simple
reacción alérgica (urticaria) hasta una anafilaxia que ponga en riesgo la vida. Generalmente, los síntomas
ocurren en los primero segundos o minutos del comienzo de la transfusión. Rara vez, los síntomas tardan
varias horas en aparecer. Una reacción alérgica por transfusión es la urticaria. La urticaria es una erupción
(pápulas) sobreelevada y roja en la piel que aparece repentinamente como resultado de la reacción del
organismo hacia un alérgeno, en este caso, algo en la sangre. La urticaria habitualmente causa picazón
(prurito) pero también puede arder. Puede aparecer en cualquier del cuerpo y variar en tamaño de menos de
un centímetro a áreas muy grandes que pueden confluir. Pueden durar horas incluso varios días antes de
desaparecer, pero por lo general responden rápidamente al tratamiento con antihistamínicos. Otros casos
más severos pueden estar acompañados de angioedema.
El angioedema es similar a la urticaria, pero la inflamación es causada por la acumulación de líquidos debajo
de la piel y no en la superficie. Se caracteriza por una inflamación profunda, frecuentemente alrededor de los
ojos y labios, y por lo general dura más que la urticaria. Rara vez, el angioedema involucra a la garganta,
lengua o pulmones, causando dificultades respiratorias.
Las reacciones por transfusión de tipo anafilácticas o anafilactoides son más serias y comparten la misma
presentación clínica. La anafilaxia incluye los síntomas de la urticaria y angioedema en la mayoría de los
casos. También puede haber hipotensión severa, shock y pérdida de conocimiento. Además, por lo general
está involucrado el sistema respiratorio y los pacientes experimentan disnea, sibilancias y estridor. Otros
síntomas comunes que afectan aproximadamente al 30% de estos pacientes incluyen molestias
gastrointestinales como náuseas, vómitos, diarrea y calambres. Las maniestaciones cardiovasculares,
además de hipotensión, pueden incluir taquicardia, arritmia o paro cardíaco.
Diagnóstico diferencial
Como se mencionó anteriormente, las reacciones anafilácticas o anafilactoideas tienen presentaciones
similares. También ambas responden al mismo tratamiento, así que no es necesario distinguirlas
clínicamente. Sin embargo, es importante distinguir la anafilaxia de otras reacciones caracterizadas por
hipotensión, disnea, y/o pérdida de conocimiento. La reacción más común con la que puede confundirse es la
reacción vasovagal, caracterizada por hipotensión, diaforesis, náuseas/vómitos, debilidad, bradicardia, y
algunas veces, pérdida de conocimiento. La urticaria, angioedema, prurito, y los síntomas respiratorios como
sibilancias o estridor son síntomas de anafilaxia, pero están ausentes en las reacciones vasovagales. Los
síntomas respiratorios de la anafilaxia pueden ser indicadores de un ataque de asma agudo o una TRALI,
pero nuevamente los síntomas clásicos de alergias, incluyendo urticaria, angioedema y prurito, no se dan
ninguna de estas instancias. La fiebre, un síntoma prominente de RHT y contaminación bacteriana, no es una
característica de anafilaxia.
Los pacientes que usan inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (ECA) y son sometidos a
plasmaféresis pueden desarrollar reacciones hipotensivas imitando a una anafilaxia cuando se utiliza
albúmina como líquido de reemplazo.
Fisiopatología
Las reacciones alérgicas son reacciones de hipersensibilidad a alérgenos presentes en el componente y son
menos comúnmente causadas por anticuerpos de un donante alérgico. El anticuerpo IgE pre-formado en el
paciente o receptor interactúa con el alérgeno, usualmente una proteína plasmática en el componente. Los
mastocitos se activan por la unión del alérgeno a la IgE unida a los mastocitos (hipersensibilidad tipo I). La
activación tiene como resultado la desgranulación, con la liberación de histamina preformada, factores
quimiotácticos, proteasas y proteoglicanos. Los mediadores secundarios -incluyendo las citoquinas y los
mediadores lipídicos como metabolitos del ácido araquidónico, leucotrienos y prostaglandina D2, así como el
factor activador de plaquetas- son generados y liberados en respuesta a la activación de los mastocitos.
Cuando el alérgeno ingresa sistemáticamente, como en el caso de una transfusión, puede haber anafilaxia o
una respuesta de hipersensibilidad sistémica tipo I. Cuando hay reacciones similares por la liberación no
dependiente de IgE, sino de los mediadores mastocitarios, se denominan “anafilactoideas” pero, como se
mencionó anteriormente, tienen esencialmente la misma presentación y tratamiento.
Las reacciones alérgicas relacionadas con las transfusiones que van más allá de una urticaria pueden
observarse en pacientes deficientes de IgA. Estas reacciones anafilactoides son causadas por anti-IgA en el
receptor. Aunque existe deficiencia de IgA en aproximadamente 1/700 personas descendientes de europeos,
sólo un pequeño porcentaje de estas personas alguna vez producen anticuerpos contra IgA. Aquellos que lo
hacen, han sido divididos en dos grupos considerando los niveles de IgA y el tipo de anticuerpo formado.
Aquellos con deficiencia absoluta de IgA (<0,5 mg/dL) pueden producir anticuerpos clase especifica (por
ejemplo, IgE anti-IgA), que por lo general se asocian con reacciones anafilactoideas. Aquellos con cantidades
reducidas pero detectables de IgA, pueden formar anticuerpos subclase específica (por ejemplo, anti-IgA1,
anti-IgA2) o anticuerpos anti-alotipos específicos [anti-IgA2m(1), anti-IgA2m(2)] dependiendo de cuáles son
los determinantes IgA que están disminuidos.
Aunque se debe tener en cuenta las precauciones en el momento de realizar una transfusión a un paciente
con deficiencias de IgA, debe considerarse que la mayoría de las reacciones anafilácticas o anafilactoideas
son causadas por otros alérgenos diferentes de IgA. Se conocen otros disparadores de estas reacciones
como los anticuerpos del paciente contra haptoglobina, penicilina, la fracción C4 del complemento y el óxido
de etileno, utilizado en la esterilización por as de los insumos médicos como las guías IV y los equipos de
aféresis.
Los pacientes tratados con inhibidores de la ECA pueden presentar reacciones transfusionales que se
producen por una doble acción sobra la bradiquinina: inhibición de su catabolismo por el inhibidor de la ECA
y la activación de la bradiquinina por bajos niveles de actividad de la precalicreína en las fracciones proteicas
plasmáticas. Se piensa que un mecanismo similar es el responsable de las reacciones hipotensivas
registradas en los pacientes tratados con inhibidores de la ECA que recibieron una transfusión utilizando
filtros para leucorreducción al pie de cama, así como en la asociación con el plasma que ha estado en
contacto con las membranas de diálisas y las columnas de adsorción de lipoproteínas de baja densidad o de
proteína A de estafiococos.
Frecuencia
Las reacciones alérgicas por transfusión son bastante comunes, con una frecuencia general de
aproximadamente 1-3% de las transfusiones. Estas reacciones también representan un porcentaje
significativo de las reacciones por transfusión, del 13 al 33% de todas las reacciones. La urticaria es
relativamente común, mientras que las reacciones anafilácticas y anafilactoideas ocurren con mucha menos
frecuencia. Como con cualquier reacción alérgica, la anafilaxia ocurre más comúnmente durante la
transfusión de plasma o plaquetas; tiene una incidencia de 1/20.000 a 1/50.000 transfusiones. De las muertes
asociadas a transfusiones informadas a la FDA desde 2005 a 2009, 3% (seis pacientes) fueron causadas por
anafilaxia.
Tratamiento
La urticaria es la única reacción por transfusión en la cual la administración del componente puede
reanudarse de rutina luego del tratamiento inmediato. Cuando un paciente presenta síntomas, la transfusión
debe detenerse para que puedan administrarse antihistamínicos, típicamente 25-50mg de difenhidramina.
Una vez que los síntomas se hayan disipado, puede reanudarse la transfusión y no hay necesidad de iniciar
los exámenes de laboratorio.
Si los síntomas no desaparecen o, en el caso de urticaria severa o urticaria acompañada por hipotensión, si
no desaparecen la dísnea, el edema significativo o los síntomas gastrointestinales la transfusión debe
detenerse y la reacción debe ser tratada inmediatamente. Las reacciones urticarianas severas pueden
requerir tratamiento con metilprednisolona (125mg intravenosa) o prednisona (50mg oral). Una vez que se
identifica una reacción severa o una anafilaxia en desarrollo, deben tomarse acciones inmediatas a fin de
conservar la oxigenación y estabilizar la hipotensión. Puede administrarse epinefrina (1/1000) intramuscular o
subcutánea, utilizando, en adultos, una dosis que varía entre 0,2 ml a 0,5ml o una dosis pediátrica de 0,01
ml/kg. Si los síntomas persisten, la dosis puede repetirse cada 5-15 minutos, hasta tres veces, a menos que
haya palpitaciones, ansiedad extrema o temblores. Si el paciente está inconsciente o en estado de shock,
puede suministrarse epinefrina por vía intravenosa en una dilución de 1/10.000 (100 μg/ml) en una
proporción inicial de 1 μg/minuto. Dichos pacientes idealmente deben tener monitoreo cardíaco debido al
potencial arrítmico de la epinefrina.
Debe administrarse oxígeno suplementario y debe conservarse la entrada de aire. Los pacientes con
hipotensión deben ser colocados en la posición de Trandelenburg y recibir apoyo con cristaloides. En caso de
haber broncoespasmo, los síntomas respiratorios pueden no responder a la epinefrina, y puede ser necesario
un agregado de agonista beta-2 o aminofilina. Los pacientes refractarios, que pueden no responder debido a
la presencia de un bloqueante beta-adrenérgico o un inhibidor de la ECA, pueden responder a la
administración de glucagón en bolo de 1mg suministrado por vía intravenosa o por infusión continua.
Prevención
La premedicación con antihistamínicos (25-5mg de fifenhidramina) 30 minutos antes de una transfusión
puede ser de suma ayuda en aquellos pacientes con historia de múltiples o severas reacciones urticarianas
postransfusionales. La profilaxis de rutina también puede ser de gran beneficio para aquellos pacientes
sometidos a múltiples transfusiones, como en la plasmaféresis; sin embargo, la premedicación rutinaria con
antihistaminicos de todos los pacientes que reciben una transfusión no ha demostrado reducir el riesgo de
reacciones alérgicas. Si los antihistamínicos no son suficientes, la prednisona (20-50mg vía oral) o los
esteroides parenterales pueden ser de mucho beneficio. En el caso de pacientes cuyas reacciones son
severas, implacables, y sin respuesta a la premedicación, puede considerarse el hecho de lavar los GR o
plaquetas. La administración de GR deglicerolizados es una alternativa que ha tenido éxito cuando hubo
reacciones a pesar de lavar los GR con 2L de solución salina.
Las transfusiones de plasma para pacientes con deficiencia IgA diagnosticada que producen anti-IgA deben
provenir de donantes con deficiencia de IgA (<0,5 mg/dL). Si el banco de sangre local no puede proporcionar
estos componentes, pueden estar disponibles mediante el American Rare Donor Program. Otros
componentes celulares (GRD y plaquetas) pueden tener escasas proteínas plasmáticas mediante un
procesamiento de lavado. Una deficiencia de Iga sin la presencia de ant-IgA o sin antecedentes de una
reacción anafilactoide/anafiláctica no amerita el uso de componentes deficientes de IgA o reducidos en
plasma. La inmunoglobulina intravenosa (IgIV) de varios fabricantes tienen diferente contenido de IgA.
Debería contactarse al fabricante para conocer con detalle la información sobre un producto en particular y el
número de lote. Además, pueden considerarse los programas de donación autóloga para estos pacientes una
vez que se hayan recuperado.

Reacción Transfusional Alérgica (urticaria)

Etiología/Fisiopatología
La reacción resulta por la hipersensibilidad del receptor a las plasma/proteínas del donante. Todos los
hemocomponentes contienen plasma en mayor o menor proporción, excepto los concentrados de GR
lavados.
Signos/Síntomas
Generalmente se presenta como una reacción urticariana leve o moderada carecterizada por eritema, edema
y/o prurito.
Enfoque terapéutico
Administración de antihistamínicos:
Difenhidramina: Lactantes 2-25 mg/kg/dosis, mayores 1 mg/kg/dosis (IM o EV). No superar los 300
mg/m2/día.
Sólo si han cedido los síntomas se puede reiniciar la transfusión en forma lenta (teniendo en cuenta el
cumplimiento de la cadena de frío de los componentes).
Prevención
Administración de antihistamínicos por vía oral o parenteral previo a la administración de la transfusión. La
transfusión de componentes lavados (CGR o CP) está indicada en aquellos pacientes que tienen reacciones
graves que no responden la premedicación. Esta indicación debe ser discutida con los médicos del Servicio
de Hemoterapia.
Reacción Transfusional Anafiláctica
Etiología/Fisiopatología
En ocasionada por anticuerpos contra las proteínas plasmáticas del donante.
Los mecanismos fisiopatológicos pueden ser diversos:

 Pre existencia de un anticuerpo anti-IgA en pacientes con deficiencia hereditaria de IgA, los cuales
sintetizan un anticuerpo de tipo IgG anti IgA, en respuesta a sustancias similares de origen ambiental,
que son las que reaccionan con la inmunoglobulina presente en el plasma del donante.

 Anticuerpos pre existentes contra otras proteínas séricas, drogas y otras sustancias a las cuales el
paciente ha estado expuesto previo a la transfusión.

 Activación de mastocitos por niveles aumentados de anafilotoxinas del sistema complemento en la

sangre transfundida.

 Pasaje pasivo de anticuerpos anti-IgE en pacientes transfundidos.

 Transfusión de componentes con altos niveles de histamina.

Signos/Síntomas
Las manifestaciones iniciales son generalmente leves (náuseas, vómitos, diarrea, tos, broncoespasmo),
pudiendo progresar a la pérdida de conocimiento, shock, y en casos excepcionales, muerte.
Los eventos transfusionales que podrían confundirse con la anafilaxia comprenden otras reacciones
vinculadas con la inhibición de la enzima convertidora de angiotesina y la lesión pulmonar aguda
transfusional.
Enfoque terapéutico
Suspender la transfusión, mantener la vía endovenosa permeable para permitir la infusión de expansores de
volumen. Puede ser necesaria la intubación endotraqueal para el manejo de broncoespasmo severo.

 Adrenalina: 0,01mg/Kg (1/10.000) la primera dosis. Las posteriores 0,1mg/Kg (1/1000) hasta
0,2mg/Kg. Administración por TET 0,1mg/Kg.

 Dopamina (indicada para el tratamiento de la hipotensión que no responde a la expansión de

volumen) 5-15 μ/Kg/min.

 Aminofilina (para tratar el broncoespasmo): dosis de ataque 5-6mg/Kg/dosis. E.V en 20-30 minutos.
Dosis de mantenimiento: 0,7mg/Kg/hora. Dosis máxima 900mg/día.

 Salbutamol: nebulizaciones con 1 gota/Kg/dosis (0,250mg/Kg/dosis). Dosis máxima por nebulización

5mg (1ml). Hasta cada 20 minutos durante una hora. Al cabo de 1 hora si la respuesta no es
favorable, administrarlo en forma continua a 0,5 mg/Kg/hora (dosis máxima 15mg/hora), con
monitoreo.

 Difenhidramina: para el tratamiento de la urticaria o el angioedema. Lactantes: 1mg/Kg/día, mayores

4mg/kg/día (IM o EV). No superar los 300mg/m2/día.

 Hidrocortisona: 5 mg/Kg/dosis cada 6 horas. No es efectiva para el control del episodio agudo. El
objetivo de su administración es prevenir la recurrencia de las manifestaciones.
Oxígeno a través de una cánula intranasal en caso que el paciente presente distress respiratorio.
Prevención
La premedicación con antihistamínicos antes de iniciar la transfusión puede reducir la severidad de los
síntomas, pero no prevenir una reacción anafiláctica. Administrar concentrado de GR y concentrados
plaquetarios lavados con el fin de impedir la infusión de plasma proteínas. Los componentes deben ser
administrados en forma muy lenta y bajo la estricta supervisión médica durante todo el acto transfusional. En
pacientes sensibilizados con déficit de IgA y que han presentado una reacción previa, transfundir
componentes provenientes, en lo posible, de donantes con déficit de IgA.
INJURIA PULMONAR AGUDA RELACIONADA CON TRANSFUSIÓN
Presentación
Dentro de los signos y síntomas clínicos de TRALI se pueden mencionar fiebre, escalofríos, disnea, cianosis,
hipotensión y la aparición de edema pulmonar bilateral. Es común el aumento de la presión arterial seguida
de hipotensión. La TRALI puede poner en riesgo la vida o incluso puede ser mortal. Los síntomas aparecen
dentro de las 6 horas posteriores a una transfusión, y la mayoría de los casos son evidentes luego de 1 o 2
horas de finalización de la transfusión. Además de los signos y síntomas tradicionalmente asociados con
TRALI, hay una creciente apreciación que esta complicación puede asociarse a una dramatica neutropenia o
leucopenia transitoria.
Todos los componentes que contienen plasma, incluyendo la sangre entera, GRD, plaquetas, crioprecipitado
y plasma fresco congelado han sido implicados en la TRALI. Los volúmenes de transfusión tan pequeños
como 15ml han derivado en casos de TRALI.
La TRALI es una forma de lesión pulmonar aguda (ALI, por sus siglas en inglés). La conferencia de
Consenso de EEUU y Europa sobre ARDS definió ALI como una hipoxemia aguda con un índice PaO2/FiO2
de 300 mm Hg y edema pulmonar bilateral en una radiografía de tórax frente. La conferencia de Consenso de
Canadá confió en esta definición de ALI cuando formuló su criterio de diagnóstico para TRALI. 1) ALI con
hipoxemia y PaO2/FiO2 300 o SpO2<90% a temperatura ambiente, 2) ALI no pre-existente antes de una
transfusión, 3) aparición de síntomas dentro de las 6 horas posteriores a una transfusión, y 4) no relación
temporal para un factor de riesgo alternativo de ALI. El panel también definió TRALI posible utilizando el
mismo criterio que para TRALI, con la excepción de que la TRALI posible suceda en el contexto de un factor
de riesgo alternativo para ALI.
Aunque la lesión pulmonar en ALI es comúnmente irreversible, en TRALI la lesión es por lo general
transitoria. Aproximadamente 80% de los pacientes afectados mejora dentro de las 48-96 horas. Aun así, es
uno de los estudios más importantes de pacientes con TRALI, 100% necesitaron oxígeno y el 72% necesitó
ventilación mecánica. EL 20% de los pacientes restantes que no mejora rápidamente tiene una evolución
prolongada o un resultado.
Diagnóstico diferencial
Las tres condiciones principales que necesitan distinguirse de TRALI son 1) reacciones anafilácticas
postransfusionales 2) TACO y 3) sepsis relacionada con transfusión. En el caso de las reacciones
anafilácticas, los síntomas más prominentes son broncoespasmos, edema de laringe, hipotensión severa,
eritema (por lo general, confluente), urticaria. La fiebre y los edemas pulmonares no se asocian con
reacciones anafilácticas. La presentación clínica de TACO es muy similar a la de TRALI, con dificultades
respiratorias, taquipnea, y cianosis como las características más prominentes. La diferencia clave entre las
dos entidades es que el edema pulmonar en la TACO es cardiogénico, mientras que en TRALI no lo es. La
fiebre alta con hipotensión y colapso vascular son características prominentes en la sepsis relacionada con
transfusión. Las dificultades respiratorias no son frecuentemente asociadas con estas reacciones. Con la
rápida aparición de las dificultades respiratorias, además de la TACO y TRALI, también debe considerarse la
asociación de infarto de miocardio con embolia pulmonar, así como otras causas.
Etiología/Fisiopatología
TRALI, también conocida como LPAT (lesión pulmonar aguda transfusional), es una reacción transfusional
aguda de origen inmunológico. Se trata de un edema pulmonar no cardiogénico. Está asociada a la
transfusión de componentes que contienen plasma (generalmente superior a 60mL). No se ha establecido
aún en forma definitiva el mecanismo fisiopatológico que lo provoca, pero se ha postulado que podría ser
originado por una respuesta inmune (anticuerpos presentes en el donante reaccionarían directamente con
los correspondientes antígenos presentes en los leucocitos del receptor). Una de las hipótesis más
aceptadas es la denominada “teoría de los 2 eventos”, en la que se postula que el TRALI estaría ocasionado
por dos eventos independientes, el primero respondería a circunstancias clínicas propias del receptor, que
provocarían daño endotelial pulmonar y el segundo vendría ocasionado por la infusión pasiva de anticuerpos
o modificadores de la respuesta biológica, incluyendo lípidos activos, procedentes del donante.
No se ha determinado aún el mecanismo preciso de la lesión pulmonar en la TRALOI. Esta entidad ha sido
asociada con el pasaje de anticuerpos contra antígenos leucocitarios y la infusión de modificadores de
respuesta biológica (MRB). Cualquiera de estas dos causas puede iniciar una secuencia de eventos que da
como resultado la activación celular y daño de la membrana alvéolo-capilar. El edema pulmonar sucede en
forma secundaria a la pérdida de líquido rico en proteínas dentro del espacio alveolar.
Los anticuerpos anti-HLA Clase I, Clase II y contra antígenos de los neutrófilos humanos o anti-HNA han sido
implicados en la TRALI. Estos anticuerpos pueden formarse luego de la exposición a antígenos por
embarazo, transfusión o trasplante. En la mayoría de los casos mediado por anticuerpos, la fuente es el
donante, no el paciente. Existe una hipótesis que la TRALI se ha asociado más frecuentemente con
anticuerpos en el donante que en el paciente ya que los anticuerpos transferidos pueden reaccionar con la
totalidad del pool de leucocitos intravasculares del receptor. Si el receptor posee el anticuerpo, el mismo
puede interactuar sólo con los leucocitos presentes en el componente transfundido.
Los MRB se acumulan en algunos componentes celulares durante el almacenamiento. Además, favorecen el
estallido oxidativo de los polimorfonucleares. Son solubles en cloroformo y químicamente son una mezcla de
lisofofatidilcolinas.
Se ha planteado una hipótesis sobre el modelo de los dos eventos en la fisiopaología de TRALI. En el primer
evento, la generación de compuestos biológicamente activos activa las células pulmonares endoteliales
vasculares y activa a los neutrófilos. Esto tiene como resultado el secuestro de neutrófilos en la
microvasculatura pulmonar. Este primer evento puede ser el resultado de una variedad de factores
fisiológicos estresantes, incluyendo sepsis, cirugía, y trasfusión masiva y predispone al paciente a desarrollar
TRALI si sucede un segundo evento. La infusión de MRB o anticuerpos es el segundo de los eventos en este
modelo de TRALI. Estos estímulos, que comúnmente no activarían neutrófilos de la microvasculatura
pulmonar. La activación leucocitaria tiene como resultado daño endotelial pulmonar, pérdida de líquidos por
los capilares y edema pulmonar.
Signos/Sintomas
La presentación típica es un distress respiratorio agudo caracterizado por severa disnea, tos no productiva,
cianosis, rales pulmonares, taquicardia, fiebre, cianosis, hipotensión e hipoxia grave. La expresividad clínica
del cuadro puede ser variable: desde una caída en la saturación de oxígeno de la sangre hasta un síndrome
de pulmón blanco bilateral. La causa es un incremento en la permeabilidad de la microcirculación pulmonar
que provoca la salida de líquido a los espacios alveolar e intersticial. Generalmente aparece entre 2 y 4 horas
después de la transfusión.
Debido a que no hay un signo patognómico el diagnóstico, debe realizarse por exclusión, teniendo en cuenta
otras causas capaces de provocar distress respiratorio agudo grave y edema pulmonar: sobrecarga de
volumen, contaminación bacteriana, reacción hemolítica aguda y anafilaxia.
Frecuencia
La verdadera incidencia de TRALI no se conoce aún. Las consideraciones de frecuencia varían de 1/1.300 a
1/15.000 transfusiones.
Enfoque Terapéutico
El tratamiento se basa en la reversión de la hipoxemia progresiva con oxígeno y asistencia mecánica
respiratoria, si fuera necesario. Deben evitarse los diuréticos, y el papel de los corticoides es incierto. La
mayoría de los pacientes recuperan función pulmonar en 2 a 4 días.
Prevención
Gran parte de los casos de TRALI son secundarios a la transfusión de productos hemáticos obtenidos de
mujeres multíparas. La formación de anticuerpos en multípara es resultado de la exposición, durante el
embarazo, a antígenos leucocitarios paternos. La probabilidad de desarrollar anticuerpos anti-HLA aumenta
con el número de embarazos. La exclusión de donantes mujeres podría reducir el pool de donantes
potenciales en un 50% y la exclusión de multíparas en un 30%.
Es recomendable el uso de hematíes lavados y uso de productos de plasma sólo de donantes varones en el
afán de eliminar todos los mediadores biológicos potenciales y la presencia de anticuerpos que pueden
prevenir el empeoramiento de la lesión pulmonar en pacientes vulnerables.
Ante la sospecha de su aparición, se debe informar al Banco para el estudiar a los donantes implicados y la
retirada inmediata de otros productos de los donantes sospechosos para evitar ser transfundidos. El estudio
de un episodio de TRALI debería incluir la detección de anticuerpos antigranulocitarios y anti-HLA en el
donante y en el receptor y el fenotipo leucocitario del receptor.
SOBRECARGA CIRCULATORIA ASOCIADA A TRANSFUSIÓN (TACO)
Presentación
Es de amplio conocimiento que una transfusión puede precipitar un edema pulmonar agudo causado por la
sobrecarga de volumen, pero sólo recientemente este problema ha sido reconocido como una complicación
importante. Aquellos pacientes mayores de 70 años y los niños son quienes están en mayor riesgo, aunque
todos los receptores de transfusiones son susceptibles en cierto punto. Aunque grandes volúmenes de
componentes y líquidos no sanguíneos se encuentran más frecuentemente implicados, volúmenes menores
también pueden precipitar la TACO. La hipervolemia es frecuentemente un cofactor. No existen signos o
síntomas de diagnóstico. Una vez transcurridas 1 o 2 horas de la transfusión, los pacientes pueden
desarrollar lo siguiente; ritmo de galope, ingurgitación yugular, aumento de la presión venosa central, disnea,
ortopnea, un nuevo segmento ST y cambios de onda T en el electrocardiograma y elevación de la troponina
sérica. Es característica el aumento de presión sanguínea y la amplitud del pulso. Las radiografías muestran
un índice cardiotorácico ampliado.
Etiología/Fisiopatología
Se debe a la infusión rápida de grandes volúmenes de sangre, generalmente en pacientes con compromiso
cardíaco o pulmonar.
En pediatría el riesgo es mayor en neonatos.
Signos y Síntomas
Disnea, ortopnea, cianosis, cefalea intensa, hipertensión (signos y síntomas compatibles con influencia
cardíaca agresiva)
Diagnóstico diferencial
La TACO es frecuentemente confundida con la TRALI ya que una característica clave de ambas es el edema
pulmonar. Es posible que estas complicaciones ocurran concomitantemente en el mismo paciente. Las líneas
de tiempo y la presentación clínica son similares, pero la hipertensión es una característica constante en la
TACO mientras que es sólo una manifestación no frecuente y transitoria en la TRALI. Aún más, la rápida
mejora con diuresis o agentes inotrópicos es consistente con la TACO. Recientemente, como un indicador
cardíaco, se ha introducido el péptido natriurético cerebral (BNP, por sus siglas en inglés) como herramienta
de diagnóstico. En el caso de insuficiencia cardíaca congestiva, los niveles de BNP son elevados. Varios
estudios han demostrado que un índice de BNP postransfusional/pretransfusional de 1,5 con un nivel
postransfusional de por lo menos 100pg/ml como punto límite tiene una sensibilidad y especificidad superior
al 80% en la TACO. Por otra parte, un estudio reciente en el contexto de cuidados intensivos reveló que el
BPN era sólo de valor moderado al diferenciar TACO y TRALI. Con la rápida aparición de dificultades
respiratorias, deben considerarse las causas posibles de ALI como los infartos coincidentes del miocardio,
embolia pulmonar, entre otras, además de TACO y TRALI.
Tratamiento
Tan pronto como los síntomas indican TACO, la transfusión debe detenerse. El tratamiento consiste en
sentar al paciente, proporcionando oxígeno suplementario, y reduciendo el volumen intravascular con
diuréticos. Si los síntomas de TACO confirmada persisten, es apropiada la administración de diuréticos
adicionales o la realización de una flebotomía terapéutica de 250 ml.
Enfoque terapéutico:

 Disminuir el ritmo de infusión o detener la transfusión, según la gravedad de los síntomas.

 Administrar diuréticos (furosemida 1 a 4 mg/Kg/día).

 Administrar oxígeno suplementario.

Si el cuadro no cede podría estar indicada una flebotomía.
Prevención
Si no existe una importante pérdida de sangre, los componentes deben administrarse lentamente,
particularmente en pacientes con riesgo de TACO (pacientes pediátricos, con anemia severa y pacientes con
insuficiencia cardíaca congestiva). Una velocidad de 2-4ml/minuto y 1ml/kg de peso corporal por hora son las
cifras más citadas, a pesar de la escasez de datos relacionados sobre flujos de infusión apropiados. Debe
monitorearse el ingreso y egreso total de líquidos.
REACCIONES POSTRANSFUSIONALES TARDÍAS
ENFERMEDAD INJERTO VS HUESPED POSTRANSFUSIONAL
Se trata de una complicación, casi siempre fatal originada por la transfusión de linfocitos T viables a
pacientes con una inmunodepresión intensa (receptores de progenitores hematopoyéticos, transfusión
intrauterina, enfermedad de Hodkin, etc) o receptores inmunocompetentes que comparten algún haplotipo
con el donante (familiares en primer o segundo grado, o pacientes transfundidos con productos HLA
compatibles seleccionados). Los linfocitos transfundidos injertan y proliferan, atacando diversos órganos y
tejidos del receptor (piel, intestino, hígado, bazo y médula ósea principalmente).
Presentación
Las manifestaciones clínicas de la EIVH asociada a transfusión (EIVHPT) típicamente comienzan dentro de
los 8 a 10 días posteriores a la transfusión. Los síntomas pueden aparecer tanto a los 3 días como a los 30
días luego de una transfusión. Dentro de los signos y síntomas se puede mencionar una erupción
maculopapular, fiebre, enterocolitis con diarrea líquida, elevación de valores de pruebas que miden función
hepática y pancitopenia. La erupción comienza en el tronco y avanza hasta llegar a las extremidades. En
casos severos, puede haber bullas.
A diferencia de la EIVH luego del trasplante alogénico de médula, la EIVHPT lleva a una aplasia total de la
médula, con un índice de mortalidad superior al 90%. El tiempo de la enfermedad en curso es muy rápido;
existe riesgo de muerte dentro de 1 a 3 semanas posteriores a los primeros síntomas.
Sintomatología
Se presenta con fiebre, dermatitis, diarrea, falla hepática y aplasia de médula ósea. Los síntomas aparecen
generalmente 8 a 10 días posteriores a la transfusión.
Diagnostico diferencial
Debido a que las manifestaciones clínicas de la EIVHPT aparecen varios días luego de una transfusión,
puede ser difícil asociar los síntomas del paciente con la misma. Los síntomas pueden atribuirse fácilmente a
otras condiciones, incluyendo reacciones a las drogas y enfermedades virales. En los casos de la EIVHPT,
una biopsia de piel revela un infiltrado linfocítico perivascular superficial, queratinocitos necróticos,
ortoqueratosis compacta y formación de bullas. Los estudios moleculares pueden ser de gran ayuda en el
diagnóstico. Si el donante tiene antígenos HLA no presentes en el receptor, la tipificación HLA mediante
métodos moleculares revela la presencia de antígenos HLA tanto del donante como del receptor. Si el
donante es homocigoto en un haplotipo HLA compartido con el receptor, la tipificación HLA no es de mucha
ayuda en el diagnótico. Sin embargo, pueden utilizarse otras técnicas moleculares para realizar un
diagnóstico, incluyendo el análisis de secuencias cortas en tándem.
Fisiopatología
Billingham ha propuesto 3 requisitos para que se desarrolle la EIVH en el paciente. En primer lugar, debe
haber diferencias en los antígenos HLA expresados entre el donante y el receptor. En segundo lugar, las
células inmunocompetentes deben estar presentes en el injerto. Finalmente, el huésped debe ser incapaz de
rechazar a las células inmunocompetentes.
En la EIVHPT, los linfocitos viables del donante realizan una agresión inmunológica contra el receptor de la
transfusión. En línea con el trabajo de Billingham, los tres factores primarios que determinan el riesgo para
desarrollar EIVHPT son el grado de la inmunodeficiencia del receptor, el número de células T viables en la
transfusión y el grado de la diversidad genética de la población. Dentro de las condiciones de
inmunodeficiencia que son factor de riesgo para desarrollar EIVHPT se puede mencionar leucemia, linfoma,
el uso de drogas inmunosupresoras administradas para transplante o quimioterapia mieloblativa, desórdenes
de inmunodeficiencia congénita y la condición neonatal. El número de linfocitos viables en una transfusión
puede estar afectado por la edad, la leucorreducción y la irradiación del componente. Cuanto más fresco sea
el componente, contiene mayor cantidad de células T viables. Desafortunadamente, no se conoce el número
mínimo de linfocitos presentes viables. Requeridos para causar EIVHPT. Aunque las técnicas actuales para
leucorreducción disminuyen significativamente el número de linfocitos presentes en un componente, dicha
reducción no elimina el riesgo de EIVHPT. Estos son casos bien documentados en los cuales la transfusión
de hemocomponentes leucorreducidos ha generado la EIVHPT. La irradiación de componentes, en la que
ninguna área de la bolsa reciba menos de 15 Gy, es la única forma confiable de asegurar la reducción del
número de linfoitos viables a un nivel que garantice la prevención de la EIVHPT.
Si bien los pacientes inmunocomprometidos están en riesgo de desarrollar EIVHPT, esta complicación
también fue observada en receptores de transfusión de un donante que es homocigoto para un haplotipo
HLA y lo comparte con un receptor heterocigótico (compatibilidad de haplotipo de ida). En estas
circunstancias, el sistema inmune del receptor no puede reconocer a las células como extraños a los
linfocitos HLA homocigotas transfundidos. Por el contrario, estos linfocitos pueden reconocer a las células
huésped como extrañas y provocar un ataque inmunológico en el huésped. Las compatibilidades de haplotipo
de ida no son infrecuentes en familias debido a los antígenos HLA compartidos.
El grado de diversidad genética en una población también afecta el riesgo para desarrollar EIVHPT. El riesgo
estimado varía desde 1/874 en Japón hasta 1/16.865 en Francia. La diferencia es el resultado de menor
diversidad en la expresión del antígeno HLA en la población japonesa.
Tratamiento
Se ha intentado tratar a la EIVHPT con una variedad de agentes inmunosupresores. Desafortunadamente, el
desorden es casi uniformemente fatal; sólo se han registrado casos esporádicos de tratamiento exitoso. Por
lo tanto, se enfatiza en la prevención de esta complicación.
Los tratamientos ensayados se han mostrado ineficaces, por lo que la prevención de su aparición en
pacientes susceptibles es imprescindible. Ésta se realiza mediante la transfusión de componentes celulares
sometidos a irradiación gamma, a dosis no inferiores a 25 Gy, en pacientes inmunocomprometidos o bien en
pacientes que reciben transfusión de familiares de primer o segundo grado (debido a que comparten un
haplotipo HLA).
Prevención
La EIVHPT puede evitarse mediante la irradiación de los hemocomponentes celulares. Los estándares de la
AABB exigen una dosis mínima de 25 Gy (2500 cGy) en la porción central de las bolsas y una dosis mínima
de 15 Gy (1500 cGy) en cualquier otro sitio. Los estándares además exigen la irradiación cuando:
1. El paciente está identificado como en riesgo de EIVHPT

2. El donante es un familiar consanguíneo con receptor

3. El donante es HLA compatible mediante tipificación o prueba de compatibilidad cruzada.

Estos estandares representan los requisitos mínimos para la irradiación de los hemocomponentes celulares.
Las instituciones pueden elegir incluir a otra categoría de pacientes que deberían recibir componentes
irradiados.
PÚRPURA POSTRANSFUSIONAL
La púrpura postransfusional (PPT) se manifiesta por un descenso brusco de plaquetas, después de una
transfusión, en un paciente con sensibilización previa, por transfusión o gestación. Casi siempre se trata de
mujeres multíparas, en las que se produce una brusca respuesta anamnésica dirigida frente al antígeno de
alta frecuencia plaquetar HPA-1 (conocido formalmente como PL-A1). Con mucha menos frecuencia se han
visto implicados otros antígenos, diferentes del HPA-1 en casos de PPT.
El anticuerpo, paradójicamente, se comporta, como si fuera un autoanticuerpo, destruyendo tanto las
plaquetas transfundidas HPA-1 positivo como las del paciente, que son HPA-1-negativo. El mecanismo por el
que ocurre es poco conocido, una hipótesis es que en el plasma de la unidad transfundida hay antígeno
HPA-1, que se adsorbe sobre las plaquetas del receptor. Otros mecanismos sugeridos son la existencia de
complejos inmunes que se adhieren a plaquetas antígeno-negativos, dando lugar a una destrucción
acelerada por el sistema reticuloendotelial, ó la producción precoz, en la respuesta inmune, de
autoanticuerpos o aloanticuerpos con reacción cruzada con las plaquetas autólogas.
Presentación
La púrpura postransfusional (PPT) es una complicación relativamente poco común.
Típicamente los pacientes se presentan con púrpura húmeda y trombocitopenia en un promedio de 9 días
posteriores a la transfusión (variación: 1-24). Por lo general, la trombocitopenia es importante, con recuentos
de plaquetas <10.000/mL. Es común el sangrado de las membranas mucosas y el tracto gastrointestinal y
urinario. Los índices de mortalidad en una importante serie de casos varían de 0 a 12,8%, siendo la primera
causa, la hemorragia intracraneal.
La PPT se ha asociado más comúnmente con la transfusión de GRD o sangre entera; sin embargo, esta
complicación también se ha asosiado con la transfusión de plaquetas o plasma.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de PPT incluye a otras causas de trombocitopenia, como la púrpura
trombocitopénica autoinmune, la púrpura trombocitopénica trombótica, trombocitopenia inducida por
heparina, CID y la trombocitopenia inducida por drogas. Si bien el diagnóstico de PPT puede ser obvio en
pacientes con recuentos normales de plaquetas previos y sin otras anomalías médicas significativas (por
ejemplo, un paciente quirúrgico que se representa con púrpura húmeda una semana después del alta
hospitalario), puede ser un desafío en pacientes con múltiples problemas médicos. Los estudios serológicos
para plaquetas pueden ser de suma ayuda para el diagnóstico.
Sintomatología
Plaquetopenia severa (recuento de plaquetas inferior a 10.000/mL), con o sin anemia o manifestaciones
hemorrágicas. Suele ser un cuadro autolimitado, con recuperación completa, en menos de 21 días.
La aparición de trombopenia, muchas veces acompañada de púrpura petequial, en los 3-10 días siguientes a
la transfusión de concentrado de hematíes o plaquetas. En un cuadro de PPT los niveles de plaquetas
pueden ser tan bajos como 10.000-20.000/mL y, pueden persistir durante semanas.
Fisiopatología
La patogénesis de PPT se relaciona con la presencia de aloanticuerpos específicos contra plaquetas en un
paciente previamente expuesto. El índice de femenino a masculino en pacientes afectados es de 5 a 1. Casi
todos los pacientes han sido expuestos a antígenos plaquetarios por embarazo o transfusión. Los
anticuerpos contra el antígeno HPA-1a, ubicados en la glicoproteína IIIa, se identifican en aproximadamente
70% de los casos de PPT. Los anticuerpos anti-HPA-1b, hacia otros antígenos plaquetarios y los antígenos
HLA también han sido implicados en la PPT.
La razón de la destrucción concomitante de las plaquetas autólogas en este desorden no es clara; se ha
avanzado sobre tres teorías. En la primera, los complejos inmunes se unen a las plaquetas mediante el
receptor Fc, causando la destrucción inmune. En la tercera, el aloanticuerpo contra las plaquetas tiene auto-
reactividad que se desarrolla cuando se re-expone a un paciente a un antígeno plaquetario extraño no
específico. La tercera teoría es la que actualmente tiene más apoyo.
El uso de filtros para leucorreducción puede disminuir la incidencia de PPT. En los 3 años anteriores a la
implementación de la leucorreducción universal en el Reino Unido, había 10,3 casos de PPT por año y 2,3
casos por año posteriormente (p <0,001). Además, el mayor número de casos luego de la leucorreducción
fue asociado con la transfusión de plaquetas reciente. La disminución de PPT puede ser secundaria a la
remoción de plaquetas durante la leucorreducción de los GRD.
Tratamiento
Debido a que la duración de la trombocitopenia en pacientes no tratados es de aproximadamente 2 semanas,
puede ser difícil evaluar la efectividad de las terapias registradas para tratar la PPT. Ha sido complicado
determinar si el cambio en el recuento de plaquetas es secundario al tratamiento o al proceso natural de la
enfermedad en su curso. Se han usado esteroides, exanguinotransfusión y plasmaféresis como tratamiento
para la PPT. El tto actual de elección es la administración de IgIV. El paciente responde en promedio, dentro
de los 4 días y algunos responden luego de horas.
El sintomático de la plaquetopenia. Como las plaquetas autólogas del receptor, que son HPA-1-negativas
también serán rápidamente destruidas, lo lógico sería pensar que si se transfunden plaquetas HPA-1-
negativas también serán rápidamente destruidas, esto es realmente lo que sucede. Sin embargo, la
transfusión, en pacientes con trombopenia severa por PPT, de plaquetas HPA-1-negativas junto a la
administración de gammaglobulinas endovenosas se ha mostrado eficaz.
Para evitar nuevas estimulaciones de la respuesta inmune del paciente, sería recomendable, evitar las
trasnfusiones que contengan plasma en pacientes con PPT. Por ello si se ha de transfundir concentrados de
hematíes, se han de lavar, para retirar el antígeno plaquetar soluble y fragmentos de membranas de
plaquetas residuales.
A pesar de que el hecho de desplamatizar o lavar las unidades de plaquetas, disminuye la efectividad de las
plaquetas a transfundir, si el paciente está intensamente trambopénico es una alternativa.
La terapia de primera elección es el uso de Gammaglobulina Humana Endovenosa (400-500 mg/Kg/día)
durante 10 días. El recambio plasmático terapéutico solo está indicado en pacientes que no responden a la
gammaglobulina.
Otras estrategias utilizadas son los corticoides (Prednisno 2 mg/Kg/día).
Prevención
La PPT típicamente no tiene reincidencia con las transfusiones subsecuentes. Sin embargo, existen cuatro
casos de recurrencia de PPT. Por lo tanto, en el caso de pacientes con PPT previamente documentada, será
necesario obtener los componentes de los donantes compatibles con los antígenos correspondientes. Las
donaciones autólogas, de donantes compatibles con los antígenos y de familiares pueden ser las fuentes
más adecuadas de sangre para estos pacientes. Debido a que se han registrado casos de PPT luego de una
transfusión de GRD deglicerolizados rejuvenecidos o lavados, estos productos no están indicados para
prevenir la recurrencia.
….
La PTP se caracteriza por el desarrollo súbito de trombocitopenia de resolución espontanea que ocurre cinco
a diez días después de una transfusión de sangre. Suele presentarse en pacientes con una historia de
sensibilización, como el embarazo, y ocasionalmente en aquellos previamente transfundidos. El diagnóstico
se basa en la demostración de potentes aloanticuerpos plaquetarios en el paciente, por lo general Acs HPA-
1a y ocasionalmente HPA-5. PTP es una reacción que se observa más comúnmente en adultos y en mujeres
con una proporción de 5/1 con respecto a los ptes varones.
En la mayoría (más del 80%) de los casos, el recuento de plaquetas cae alrededor de una semana después
de la transfusión a menos de 10x10elevado a 9 por litro. El uso de plaquetas negativas para los antígenos no
es muy efectivo. Sin embargo, se ha reportado que en caso de hemorragias agudas, el uso de plaquetas
antígeno negativas (ej: HPA1-a neg) puede ser de beneficio y debe ser considerado.
La hemorragia tiende a ocurrir en el tracto gastrointestinal y también es común la epistaxis. La hemorragia
intracraneal es la causante de la mortalidad que se observa en estas recciones y es de alrededor del 9%. El
diagnóstico diferencial de PTP incluye la púrpura trombocitopénica autoinmune (PTI), sepsis y coagulación
intravascular diseminada (CID), falla de médula ósea, trombocitopenia inducida por fármacos y la púrpura
trombocitopénica trombótica (PTT).
La característica importante de la PTP es la destrucción de plaquetas autólogas por estos aloanticuerpos.
Varias teorías se han propuesto para explicar la destrucción de las plaquetas autólogas antígenos negativos
en PTP. La primera sugiere que complejos inmunes que se forman por la interacción de antígenos HPA
(incluidos los antígenos solubles) en el producto transfundido reaccionan con Acs en el paciente. Estos
complejos se unen luego a las plaquetas autólogas a través de un receptor de alta afinidad Fc y median la
destrucción de las plaquetas. Una segunda teoría sostiene que estos auto-anticuerpos se desarrollan luego
de la exposición a un aloantígeno presente en las plaquetas incompatibles y que este anticuerpo reacciona
luego no sólo con células HPA-1a positivas sino también con las HPA-1a negativas.
Una tercera sugerencia es el antígeno HPA soluble, presente en el plasma de los donantes se adsorbe a las
plaquetas de los receptores y estas son luego destruidas por los aloanticuerpos.
Los ttos para el PTP son difíciles de evaluar, debido a que estas reacciones son condiciones generalmente
autolimitadas y los pacientes no tratados se recuperan en aproximadamente dos semanas. La mayoría de los
pacientes con PTP son tratados con cortocosteroides durante la fase aguda, en una dosis de 2 mg/kg de
prednisolona, o una dosis equivalente de una preparación alternativa. Hay poca evidencia de la eficacia de
este tto, aunque los esteroides pueden inhibir la función de las células retículo-endoteliales o,
alternativamente, puede sultar en una disminución de la producción de anticuerpos. La terapia más efectiva
para la PTP es el intercambio de plasma con uso de plasma fresco congelado como reemplazo. Las
infusiones de inmunoglobulina intravenosa (IgIV) se han convertido en la primera línea en la terapia de PTP,
y una gran proporción de los pacientes responden bien. Sólo a aquellos pacientes que no responden a la
IVIG se les hace recambio de plasma. La recuperación de la PTP se produce 3-4 días después del inicio del
tratamiento, con IgIV 0,5 g/Kg durante dos días.
El pronóstico de estas reacciones es en general bueno, con recuperación espontánea en la mayoría de los
casos. Las tasas de mortalidad se relacionan con la incidencia de hemorragia intracraneal. La incidencia de
recurrencia de PTP con transfusiones posteriores es muy baja, aunque, debido a la potencial gravedad de la
reacción, los pacientes con una historia documentada de PTP deben recibir productos negativos para los
antígenos correspondientes, cuando sea posible.