Anestesia en el paciente crítico

Anesthesia en critical patients

Autores: Pablo Otero1, Tarragona Lisa, Ceballos Martín, Mele Esteban.

1
Profesor Regular Adjunto. Área Anestesiología y Algiología. Facultad de Ciencias
Veterinarias Universidad de Buenos Aires.
E-mail: potero@fvet.uba.ar

Resumen
Los trastornos orgánicos asociados al trauma, durante la emergencia hacen de la anestesia
una de las situaciones más criticas. Los desequilibrios hemodinámicos junto a la
imposibilidad de garantizar un buena ventilación son los factores más desequilibrantes y
deben ser prontamente corregidos antes de sumar al tratamiento cualquier fármaco
depresor del sistema nervioso central. Los fármacos de elección serán aquellos que son
fácilmente eliminados por el organismo, que pueden ser titulados a efecto y que posean
antagonistas.

Abstract
The hemodynamic imbalance during emergency can results in increased morbidity and
mortality indices. Acute pain can occur as result of trauma, bone fractures, ligament
distention and a wide range of medical conditions, mainly those associated with
inflammatory processes. These inflammatory processes can be related not only with
damage in somatic tissues but also with injuries in internal organs, as a consequence of
surgical procedures. On these patients, pain should be quickly treated to promote welfare
(comfort) and to avoid futures hemodynamic compromises

Keywords: Acute pain, opioids, alpha-2 adrenoceptor agonists, NMDA antagonists,

neuromuscular blocking.

Introducción
El trauma supone una serie de cambios agudos sobre el individuo que afectan el
equilibrio homeostático. La magnitud de los mismos dependerá de la extensión y
severidad de las lesiones. Desde el punto de vista de la anestesiología es importante tratar
de anticipar la respuesta del organismo a los fármacos, para que éstos contribuyan a
mejorar antes que agravar la condición del enfermo [1]. Si bien los agentes
anestésicos/analgésicos que se emplearán en estos individuos son los mismos que se
emplean en pacientes no traumatizados, la respuesta de éstos últimos a las drogas puede
estar considerablemente influenciada por la condición previa del paciente, convirtiendo a
la elección terapéutica en un arma letal [5].
El abordaje anestésico del paciente traumatizado exige una acabada evaluación previa.
Esta deberá centrarse en la ponderación del estado hemodinámico del individuo y la
integridad, anatómica y funcional, de los órganos y sistemas que se verán afectados por el
protocolo anestésico. El shock hipovolémico o neurogénico constituyen el hallazgo más
frecuente en el animal con trauma agudo severo mientras que el shock séptico (Síndrome
de Respuesta Inflamatoria Sistémica: SIRS) sobreviene con el pasar de las horas a
consecuencia de la lesión primaria [2]. Las alteraciones hemodinámicas que caracterizan
al enfermo traumatizado son responsables de la alteración del perfil farmacocinético de
los fármacos administrados. Como en su mayoría, éstos afectan al sistema nervioso
central (SNC) la centralización del volumen minuto cardiaco, habitualmente presente en
enfermos traumatizados, incrementa la biodisponibilidad central del fármaco
promoviendo efectos adversos. Esto es lo que se conoce como sobredosis relativa y es la
principal causa de accidentes anestésicos en estos pacientes.

Cambios Farmacocinéticos en el Paciente Traumatizado

Si consideramos al organismo como un sistema de compartimentos, los cuales se definen
en función de sus características de perfusión encontramos al menos cuatro bien
delimitados. El compartimento central, compuesto por los órganos más perfundidos
(cerebro, corazón, riñón, tejido esplácnico [incluye hígado] y las glándulas endocrinas) es
conocido como grupo ricamente vascularizado (GRV). Este representa tan sólo el 9% del
peso corporal pero recibe un 75% del volumen minuto cardíaco. Este compartimento
alberga al órgano blanco (SNC) y tiene una capacitancia reducida para el anestésico.
Como veremos más adelante este compartimento equilibra rápidamente la concentración
o presión parcial del fármaco administrado con la existente en la sangre arterial. El
segundo compartimento recibe el nombre de grupo medianamente vascularizado (GMV)
y se encuentra representado por el músculo estriado y la piel. A diferencia del primer
grupo, éste representa el 50% del peso corporal pero recibe menos del 20% del volumen
minuto cardíaco. Como la superficie de estos tejidos es considerable, el volumen de
anestésico necesario para “llenarlo” representa una importante proporción del
administrado. Nótese que cuando se administra un anestésico por inhalación, el fármaco
disuelto en este compartimento es captado desde la sangre arterial condicionando de
manera significativa la presión parcial del anestésico en la sangre venosa, lo cual
determina el gradiente entre ésta y el aire alveolar, desde el inicio de la anestesia. El
tercer compartimento se encuentra representado por tejidos escasamente perfundidos que
reciben tan sólo el 1,5% del volumen minuto cardíaco. Este es llamado grupo pobremente
vascularizado (GPV), incluye a los huesos, ligamentos y tejido cartilaginoso,
contribuyendo con un 22% del peso corporal. A pesar de que la captación de este grupo
es constante durante la anestesia, su perfusión es tan lenta que no logra incidir de manera
significativa sobre los cálculos de captación total. El cuarto compartimento se encuentra
representado principalmente por el tejido adiposo (grupo graso [GG]). El GG se distingue
de los demás por su alta solubilidad y consecuente capacitancia. A pesar de su volumen
(20% del peso corporal), recibe sólo un 5% del volumen minuto cardíaco. Sin embargo,
la captación de este grupo tiene una significación manifiesta, lo cual condiciona no sólo
el perfil farmacocinético de la mayoría de los anestésicos sino también la técnica
anestésica. Para los anestésicos administrados por vía inhalatorio, la captación de este
grupo tisular persiste aun luego de que se equilibra la presión parcial entre el aire alveolar
y el resto de los compartimentos, constituyéndose en la “única” fuente de captación
durante la fase de mantenimiento “tardío”. De hecho, durante esta fase, la diferencia entre
el volumen de vapor que ingresa al organismo (representado por el volumen de vapor
anestésico en la columna de aire que inspira el paciente) y el que egresa del mismo
(representado por el volumen de anestésico en la columna de aire que espira el paciente)
es igual al volumen de anestésico captado por el GG.
Los trastornos hemodinámicos que coexisten en el enfermo traumatizado alteran estos
presupuestos y con ello la respuesta final a la droga administrada. El estado de shock
compromete la perfusión de los compartimentos periféricos y reduce el flujo plasmático
de los emuntorios (hígado y riñón). Esto redunda en un patrón farmacocinético nuevo
caracterizado por un incremento de la oferta del fármaco a los órganos más
vascularizados (cerebro, miocardio) y la anulación de la redistribución al tejido muscular
y graso. La principal consecuencia de esta alteración es un mayor tiempo de residencia en
el organismo del agente administrado lo cual a su vez extiende la posibilidad de aparición
de efectos indeseables. Como la mayoría de los fármacos son compuestos ionizables, los
desequilibrios sobre el perfil ácido base alteran la biodisponibilidad de los diferentes
agentes. Se debe tener presente que estos cambios pueden convertir una dosis terapéutica
en una sobredosis letal. Como la droga farmacologicamente activa es aquella que circula
libre en el plasma una disminución de la concentración de las proteínas puede también
incrementar de manera significativa la biodisponibilidad sistémica de los agentes que
circulan en sangre altamente unidos a dichas proteínas. Finalmente se debe destacar la
necesidad de mantener al enfermo dentro de un rango de temperatura corporal adecuado
ya que en la mayoría de las reacciones metabólicas de los fármacos anestésicos,
participan enzimas que no actúan en pacientes hipotérmicos.
Una adecuada ponderación de los diversos factores que afectan el comportamiento
cinético del agente anestésico así como también la elección del que mejor se adapte a las
necesidades del enfermo, permitirá reducir los riesgos asociados al acto anestésico [5].
Alternativas terapéuticas
Opiáceos (Hipnoanalgésicos)
Los hipnoanalgésicos han demostrado ser una excelente alternativa; a la hora de aportar
analgesia preventiva ya que reducen el estado de hiperexcitabilidad causado por la
andanada de estímulos aferentes provenientes de diversas heridas y maniobras
quirúrgicas.
La eficacia analgésica de los opiáceos es útil en el tratamiento del dolor agudo en los
pequeños animales. Como parte del protocolo anestésico, permiten reducir
sustancialmente la dosis de anestésicos generales. La morfina (0,4-1 mg/kg en caninos y
0,05-0,2 mg/kg en felinos) y la meperidina (2-6 mg/kg en caninos y 4-10 mg/kg en
felinos) por vía IM 20-30 minutos antes de la inducción anestésica potencian a los
anestésicos inhalatorios y llegan a reducir su CAD en un 60-70%. La incorporación de
fentanilo o cualquiera de sus análogos a las dosis apropiadas, llega a reducir la CAM de
los anestésicos inhalatorios hasta un 90%. Como parte del protocolo anestésico y a las
dosis recomendadas estos compuestos permiten mantener un equilibrio hemodinámico
adecuado. La solidez de su efecto analgésico evita la sensibilización central mejorando el
despertar y favoreciendo el manejo del dolor durante el período de recuperación. Antes
de medicar al paciente siempre se deberá realizar un exhaustivo chequeo clínico. Se
recuerda que los efectos colaterales de los hipnoanalgésicos se concentran sobre el
aparato cardiovascular y respiratorio. Si bien cuando se utilizan estas drogas la incidencia
de depresión respiratoria en los animales domésticos es baja, se deberá monitorizar al
paciente sobretodo cuando recibe altas dosis. En los animales traumatizados
descompensados, un eventual compromiso hemodinámico puede alterar la
farmacocinética de los agentes utilizados potenciando sus efectos adversos. La
centralización del volumen minuto se acompaña de una mayor biodisponibilidad central
de los agentes analgésicos empleados. Por esta razón, se recomienda no utilizar “recetas”
y planear el esquema posológico en función de la respuesta del enfermo.
En caninos con manifestaciones de dolor grave el fentanilo se administra a razón de 2
µg/kg a modo de dosis de carga, seguida por una infusión de 1-6 µg/kg/min siempre por
vía IV. En felinos la dosis de carga es de 1-2 µg/kg y la tasa de infusión es de 1-4
µg/kg/min (se recuerda que 1 mg es equivalente a 1000 µg). La duración de la analgesia
para el fentanilo es, tanto en caninos como en felinos, semejante al tiempo de infusión
más 20-30 minutos. Para aplicar este esquema a los análogos del fentanilo se ajusta la
dosis en función de la potencia relativa del compuesto elegido, teniendo en cuenta que el
sufentanilo es 10 veces más potente, con una duración de 10-15 minutos y el alfentanilo
posee sólo el 25% de la potencia del fentanilo y su duración es similar a la del
sufentanilo. El remifentanilo se infunde a razón de 0,025 a 0,1 µg/kg/min y su efecto
expira al suspender la administración.
Además del efecto analgésico estos compuestos permiten reducir la ansiedad del animal,
mejorando su manipulación. La combinación con tranquilizantes (neuroleptoanalgesia),
siempre y cuando no esté contraindicado, mejora la acción sedante y analgésica
contribuyendo a la estabilidad del paciente.

Inducción Anestésica en el paciente crítico

Barbitúricos
Los barbitúricos sólo se emplean en procedimientos cortos y en general no se recomienda
la infusión continua ya que puede registrarse acumulación. Este último proceso se
observa en forma precoz en pacientes magros, ya que la duración del efecto de estos
compuestos se ve ampliamente influenciada por la redistribución hacia el tejido graso.
Como el metabolismo se realiza en el hígado y es lento, cuando la droga se encuentra en
altas concentraciones plasmáticas por una saturación del tejido graso o simplemente por
escasez de éste (pacientes magros y pediátricos), el despertar puede prolongase hasta
varias horas después de finalizada la infusión. En estos casos el riesgo de
sobredosificación también es una complicación habitual. Como quedara expresado
anteriormente, los pacientes en shock modifican la distribución del gasto cardiaco
restringiendo particularmente la de los tejidos mediana y pobremente vascularizados.
Esto anula la redistribución grasa de los barbitúricos lo cual exige titular la dosis con
suma precaución.
El escaso efecto analgésico a las dosis hipnóticas que aportan estos compuestos exige el
agregado de agentes analgésicos. En todos los casos, estos últimos potencian a los
barbitúricos por lo que se deberá reducir la dosis para evitar accidentes. Los más
utilizados son los hipnoanalgésicos y los agonistas 2 presinápticos. Todos los
compuestos mencionados tienen como efectos colaterales potenciales la depresión de los
sistemas cardiovascular y respiratorio por lo que sólo se deberán combinar en casos de
riesgo quirúrgico mínimo y con un monitoreo adecuado.

Propofol
El propofol ha sido incorporado en medicina veterinaria hace algunos años. Se lo utilizó
en distintas especies animales con una probada eficacia clínica. La principal ventaja que
presenta este compuesto es la posibilidad de mantener al paciente con diferentes grados
de depresión del SNC durante períodos prolongados sin que se produzca la acumulación
del fármaco y sin alterar de manera significativa el tiempo de recuperación. El propofol
promueve una inducción rápida y suave. El equilibrio súbito que se produce entre la
concentración plasmática y cerebral y su eficaz depuración, convierten al propofol en un
compuesto de elección para el mantenimiento de la anestesia mediante infusión continua.
El metabolismo se realiza principalmente en hígado. Por esta razón una reducción del
flujo plasmático hepático puede aumentar el tiempo de depuración. En pacientes
hipotensos puede ser necesario el empleo de agentes vasopresores en forma concomitante
para evitar periodos de anestesias prolongados y la aparición de efectos adversos.
El propofol (3-8 mg/kg IV) se emplea tanto en caninos como en felinos en dosis única
para inducir la anestesia; la inyección rápida puede acompañarse de apnea e hipotensión
de variada magnitud. A diferencia de los barbitúricos, el propofol puede administrarse
con lentitud hasta lograr el plano anestésico deseado sin que el paciente experimente
excitación. Esto es, sin duda, una ventaja en la inducción de individuos comprometidos
por patologías subyacentes, ya que en estos casos se desea una depresión paulatina con
escaso impacto sobre la economía corporal. El propofol actúa de modo principal como
hipnótico. Si bien la analgesia que aporta es insuficiente, permite la realización de
maniobras de escasa magnitud. La infusión continua con alfentanilo o sufentanilo ha sido
empleada como una alternativa a los anestésicos inhalatorios, en pacientes con severo
compromiso del estado general o aquellos que experimentan una lesión del parénquima
pulmonar o las vías respiratorias.
Es de utilidad a bajas dosis (1-2 mg/kg) en pacientes sedados o deprimidos para realizar
diferentes maniobras invasivas. También es una buena alternativa en pacientes excitados
que van a recibir un anestésico local, para garantizar la inmovilidad durante la ejecución
del bloqueo nervioso. También está indicado en pacientes caquécticos o magros por
naturaleza.
En procedimientos prolongados, después de una dosis de carga de entre 3-8 mg/kg, según
haya recibido o no fármacos coadyuvantes, se inicia una infusión continua por venoclisis.
La dosis promedio de infusión en pequeños animales oscila alrededor de los 0,4  0,2
mg/kg/min. Es importante destacar que las dosis son orientativas y que el paciente debe
ser monitorizado para titular la tasa de administración en función del plano anestésico
requerido para cada caso. La inyección seriada en bolos a demanda es también una
alternativa; sin embargo, las oscilaciones entre el pico y el valle de la curva de
disposición plasmática se acompañan de iguales fluctuaciones en el plano anestésico del
paciente, pasando de excesivos a deficientes niveles de depresión. Por esta razón, se
recomienda la técnica de infusión que mantiene la concentración del fármaco en sangre
más estable.

Etomidato
El etomidato es un inductor no barbitúrico con propiedades hipnóticas. Su principal
indicación en el protocolo es la inducción de pacientes con alto riesgo anestésico. En
caninos y felinos, luego de una dosis de entre 1,5 y 3 mg/kg las variables hemodinámicas
se mantienen estables. La frecuencia cardíaca, la presión aórtica, la presión ventricular al
final de la sístole y el consumo de oxígeno miocárdico no experimentan cambios. La
depresión respiratoria es, como para todos los depresores no selectivos, dosis
dependiente. Una sola dosis de etomidato deprime la función de la médula adrenal
durante por lo menos 3 horas. En infusiones continuas prolongadas, si bien no se produce
acumulación, la depresión adrenal sostenida podría desencadenar una crisis addisoniana.
La falta de liberación de histamina y la escasa depresión cardiovascular que promueve
hacen de este agente una excelente alternativa para el manejo de pacientes con
hipovolemia aguda.

Relajantes Neuromusculares
Los relajantes neuromusculares son poco utilizados en medicina veterinaria. La necesidad
de controlar la ventilación durante el período de acción de estos compuestos, la pérdida
de reflejos para monitorizar la profundidad del paciente, el riesgo de trabajar en un plano
anestésico insuficiente y la falta de equipamiento, parecen ser la causa de esta situación.
Sin embargo, la facilidad de acceso a la laringe y al campo quirúrgico, la reducción de la
concentración alveolar mínima (CAM) para los anestésicos volátiles, la factibilidad de
mantener al paciente normocápnico y, por último la posibilidad de titular la dosis de los
anestésicos inhalatorios, exige rever esta costumbre [3].
La succinilcolina como representante de los leptocurares y el pancuronio, atracurio y
vecuronio del grupo de los paquicurares, son los más usados en los animales domésticos.
Además de éstos, una numerosa lista de nuevos compuestos se suma a diario a la práctica
experimental para delinear su utilidad en las distintas especies.
La escasa masa muscular en perros pequeños y felinos domésticos representa poco
impedimento para acceder al campo operatorio. Esta es, quizás, otra razón para que el uso
de estas drogas sea tan limitado en estos animales. No obstante, deberán ser sumados al
protocolo en todos aquellos casos en los que se encuentren indicados. Caninos con
grandes masas musculares y sobre todo obesos, que anestesiados reducen la ventilación
alveolar promoviendo hipercapnia, hipoxia y complicaciones anestésicas mejoran su
manejo cuando están relajados. Además, es ventajoso en pacientes que tienen que ser
ventilados con presión positiva para un abordaje torácico o la reparación de una ruptura
de diafragma. La reducción de una luxación o el manejo de una vía aérea espasmódica,
también exige drogas eficaces. La falta de tono sobre el músculo estriado evita maniobras
bruscas y lesiones innecesarias sobre la masa muscular, reduciendo al mismo tiempo el
trauma posquirúrgico y facilitando el manejo del dolor en el período de recuperación.
La elección del compuesto a elegir recae principalmente sobre sus propiedades
farmacológicas. Desde luego, la especie animal, el procedimiento a emprender y su
duración, así como también los disturbios ocasionados por las diversas patologías, deben
tenerse en cuenta [4].
La succinilcolina (0,15 mg/kg IV en caninos y 0,2 mg/kg IV en felinos) tiene una latencia
de menos de 1 minuto y un período de acción que rara vez supera los 15 minutos. Sin
embargo, la duración puede ser aumentada por el uso concomitante de antiparasitarios
anticolinesterásicos como por ejemplo los organofosforados y carbamatos. Se recomienda
suma precaución en cardiópatas, ya que puede promover arritmias cardíacas.
El atracurio (0,2-0,4 mg/kg en caninos IV y 0,1 mg/kg IV en felinos) puede ser utilizado
aun en pacientes con serios trastornos en los emuntorios. Rara vez propicia arritmias
cardíacas, ya que sólo promueve una ligera liberación de histamina. El pancuronio (20
µg/kg IV en caninos y felinos) tiene una latencia prolongada y la recuperación puede
retardarse en pacientes debilitados o que vean reducido el flujo plasmático hepático. El
vecuronio (20-40 µg/kg IV en caninos y 100 µg/kg IV en felinos) es el menos asociado a
efectos colaterales. Su duración, 15-20 minutos, lo hace ideal para maniobras breves
aunque se puede repetir sin alterar de modo significativo el tiempo de recuperación. Se
elimina principalmente por bilis y se lo puede utilizar en nefrópatas.
La debilidad muscular residual que acompaña a la recuperación, después de emplear un
paquicurare de acción prolongada, o cuando uno de acción intermedia se ha acumulado
luego de varias dosis, es responsable de potenciales depresiones ventilatorias en este
periodo. Estos pacientes deben ser celosamente monitorizados, garantizando un adecuado
volumen corriente y una correcta oxigenación. La oximetría de pulso es de gran ayuda en
estos casos. Como norma, el autor sugiere mantener al paciente en cuidados intensivos
hasta haber recuperado los reflejos motores en la cara, principalmente el reflejo corneano.
La estimulación instrumental (neuroestimuladores) de los nervios periféricos permite
determinar, con un alto grado de seguridad, la finalización del bloqueo muscular.
Los paquicurares pueden ser revertidos farmacológicamente, los anticolinesterásicos
como la neostigmina (0,04 mg/kg, IV) y el edrofonio (0,5 mg/kg, IV) son los antagonistas
más utilizados. Se recomienda acompañar esta acción con atropina (0,02 mg/kg, IV) para
contrarrestar el aumento del tono vagal.
Estas drogas carecen de efectos analgésicos y cualquier maniobra en la que estén
implicadas deberá acompañarse de un manejo adecuado del dolor e hipnosis.
Bibliografía

1. Campbell, V.L. 2005. Anesthetic protocols for common emergencies. Vet Clin
North Am; Small Anim Pract. 35: 435-453.
2. Dobromylskyj, P., Flecknell, P.A., Lascelles, B.D., Pascoe, P.J., Taylor, P.,
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Flecknell PA, Waterman-Pearson A, Pain management in animals. WB Saunders Co.
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3. Lukasik, V. M. 1995. Neuromuscular Blocking Drugs and the Critical Care
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4. Martinez, E.A. 1999. Newer neuromuscular blockers: is the practitioner ready for
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5. Otero E.P. 2004. Manejo del dolor agudo de origen traumático y quirúrgico. In:
Otero, P (ed). Dolor. Evaluación y tratamiento en pequeños animales. Editorial Inter-
médica. Argentina, pp 119-135.

Referencias Figuras
1ª La radiografía muestra la presencia de proyectiles en diversas distribuidos
ampliamente en la región facial de un felino macho de 3 años.
1 b. Fotografía de un felino macho de tres años con severo compromiso de la vía área
superior y tejidos blandos de la región facial a consecuencia del impacto de proyectiles.
2. Paciente con trauma toráxico abierto. La fotografía muestra el parénquima pulmonar
fuera de la cavidad toráxica.
3. DTVG en un Gran Danés de 6 años.