Declaración Jurada ante COVID-19

DECLARACION JURADA DE SALUD PARA EL RETORNO LABORAL

Yo, , de..... años de edad, fecha de nacimiento

, con DNI N°................................................y domiciliado en ; declaro bajo
juramento que los datos consignados en el presente documento son correctos y completos, y me hago responsable si alguno de ellos no corresponde a la verdad. Asi mismo,
quedo obligado a informar toda circunstancia nueva que pueda influir o alterar esta información.

Marcar con un aspa en la casilla (Si/NO) que corresponda SÍ NO

He tenido contacto con alguna persona diagnosticada con COVID-19

Actualmente, presento alguno de estos sintomas o condiciones:

Fiebre > 38°

Tos seca
Dolor de garganta
Problemas para respirar
Secreción nasal
Malestar general

Alguna persona que vive conmigo ha presentado alguno de estos sintomas

He realizado viajes en los últimos 30 días

Vive con personas que forman parte de grupos de riesgo: mayores de 60 años, hipertensión arterial no controlada,
diabetes, asma moderada o grave, enfermedades cardiovasculares graves, enfermedad pulmonar crónica, cancer, estados
y tratamiento de inmunosupresión.

Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son verídicos y que al momento de suscribir la presente NO manifiesto síntomas relacionados al CORONAVIRUS (COVID-19).
Asimismo, declaro conocer que GILAT podrá emplear la información proporcionada para los fines de control empresarial relacionados a la prevención de riesgos, seguridad y salud
en el trabajo, conforme a lo establecido en la Ley de Protección de Datos Personales y las estipulaciones de mi contrato de trabajo.

Fecha: Firma: