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Nota Soap Resumen PDF
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Nota SOAP
1. S (subjetivo)
a. se registra en 2 párrafos
i. 1ero: dolencia principal, enfermedad actual, apropiada revisión por
sistemas.
ii. 2do: partes apropiadas o significativas de la historia médica pasada.
2. O (objetivo)
a. 1ro: hallazgos al examen físico (inc SV)
b. 2do: pruebas diagnósticas (rayo x o pruebas de laboratorio)
3. A (análisis)
a. resumen del paciente
b. sus problemas
c. posibles diferenciales
d. razonamiento clínico
4. P (plan)
a. Uno para cada problema. Tiene 4 componentes:
i. Pruebas Dx
ii. Plan terapéutico
iii. Eduacación al paciente
iv. Seguimiento
#1 FRACTURA DE CLAVÍCULA
A
De acuerdo, a los datos de la exploración física, la pérdida de la movilidad, dolor
y deformidad, la exploración radiológica en proyección AP y lateral demuestra
AO 12A2. El diagnóstico es FRACTURA DIAFISIARIA DE HÚMERO
IZQUIERDO.
Tratamiento:
15. AINES: Naproxeno 500 mg cada 8 horas durante 3 días
16. Inmovilización: con férula antibraquipalmar.
Derivar a traumatología para valoración en caso de requerir cirugía;osteosíntesis
se le informa al paciente de los riesgos de infección por lo que se le indican los
cuidados que debe seguir y que cualquier síntoma que indique rechazo del
material de osteosíntesis tiene cita abierta a urgencias.
Después cabestrillo por 3-4 semanas
muestra una fx simple, oblicua que parte desde la superficie articular hacia
adentro terminando en la parte palmar del hueso, dividiendo a éste en dos
segmentos, uno cuneiforme que se mantiene en su lugar y otro que se desplaza
hacia abajo produciendo un aumento en el espacio entre el primer y segundo
metacarpiano.
Plan terapéutico: Se solicita interconsulta a traumatología mientras se coloca
hielo en la fx, seguido de un estabilización con Férula en champagne con
abducción completa del pulgar durante 3 o 4 semanas. Se le prescribe
ketorolaco 10mg cada 12 horas durante tres días.
Se le recomienda al paciente no mojar la férula y presentarse a los 7, 14 y 28
días para control radiológico.Seguir con rehabilitación para disminuir el riesgo de
rizartrosis..
#8 FRACTURA PELVIS
#9 FRACTURA DE ACETÁBULO