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Schwartz. Principios de Cirugía, 11e

CAPÍTULO 3: Manejo de líquidos y electrólitos en el paciente quirúrgico

TERAPIA DE LÍQUIDOS Y ELECTRÓLITOS

Soluciones parenterales

Existen varias soluciones de electrólitos disponibles en el mercado para administración parenteral. Las
soluciones más utilizadas se enumeran en el cuadro 3–12. El tipo de líquido administrado depende del
estado del volumen del paciente y del tipo de concentración o trastorno de la composición presente. El
Plasma-Lyte, solución Ringer lactato, y la solución salina normal se consideran isotónicas y son útiles para
reemplazar las pérdidas GI y corregir los déficits de volumen extracelular. La solución Ringer lactato es
ligeramente hipotónica ya que contiene 130 mEq de lactato. El lactato se usa en lugar del bicarbonato
porque es más estable en los líquidos intravenosos durante el almacenamiento. El hígado lo convierte en
bicarbonato después de la infusión, incluso en caso de choque hemorrágico.

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Cuadro 3–12
Soluciones de electrólitos para administración parenteral

  COMPOSICIÓN DEL ELECTRÓLITO (mEq/L)

SOLUCIÓN Na Cl K HCO3− Ca Mg mOsm

Líquido extracelular 142 103 4 27 5 3 280–310

Ringer lactato 130 109 4 28 3   273

Cloruro de sodio a 0.9% 154 154         308

D5 cloruro de sodio a 0.45% 77 77         407

D5W             253

Cloruro de sodio a 3% 513 513         1 026

Plasma-Lyte 140 98 5 27   3 295

D5 = dextrosa a 5%; D5W = dextrosa a 5% en agua.

El cloruro de sodio es levemente hipertónico y contiene 154 mEq de sodio que se equilibra con 154 mEq de
cloruro. La alta concentración de cloruro impone una carga de cloruro significativa en los riñones y puede
conducir a una acidosis metabólica hiperclorémica. En cambio, el cloruro de sodio es una solución ideal para
corregir los déficits de volumen asociados con hiponatremia, hipocloremia y alcalosis metabólica.

El Plasma-Lyte es la preparación cristaloide que más se asemeja a la composición electrolítica del plasma
humano. Además de la composición electrolítica isotónica favorable, Plasma-Lyte contiene una serie de
reguladores adicionales que crean un perfil favorable para tratar la acidosis.22 Estas características han dado
como resultado que Plasma-Lyte se convierta en uno de los líquidos isotónicos más populares para el uso en
cirugía. Cabe señalar que Plasma-Lyte contiene pequeñas cantidades de potasio; aunque la probabilidad de
inducir hipercalcemia es muy baja, se debe tener cuidado al usar Plasma-Lyte en pacientes con riesgo de
insuficiencia renal.

Las soluciones de sodio menos concentradas, como el cloruro de sodio a 0.45%, son útiles para reemplazar
las pérdidas GI en curso, así como para la terapia de mantenimiento de líquidos en el periodo posoperatorio.
Esta solución proporciona suficiente agua libre para pérdidas insensibles, y suficiente sodio para ayudar a los
riñones a ajustar los niveles séricos de sodio. La adición de 5% de dextrosa (50 g de dextrosa por litro)

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proporciona 200 kcal/L, y la dextrosa siempre se agrega a soluciones que contienen <0.45% de cloruro de
sodio para mantener la osmolalidad y así prevenir la lisis de los glóbulos rojos que puede ocurrir con
infusiones rápidas de líquidos hipotónicos. La adición de potasio es útil una vez que se establece la función
renal adecuada y la producción de orina.

Líquidos de reanimación alternativos

Hay disponibles una serie de soluciones alternativas para la expansión de volumen y la reanimación (cuadro

3–13).23 Las soluciones salinas hipertónicas (3.5 y 5%) se usan para la corrección de déficits graves de
sodio y se analizan en otra parte de este capítulo. La solución salina hipertónica (7.5%) se ha utilizado como
modalidad de tratamiento en pacientes con lesiones craneales cerradas. Se ha demostrado que aumenta la
perfusión cerebral y disminuye la presión intracraneal, disminuyendo así el edema cerebral.24 Sin embargo,
también ha habido preocupación por el aumento del sangrado porque la solución salina hipertónica es un
vasodilatador arteriolar. Un reciente metaanálisis de la solución salina hipertónica en la lesión cerebral
traumática grave reveló que, en un total de 11 estudios elegibles, no hubo un beneficio de mortalidad
asociado con la solución salina hipertónica en comparación con otras soluciones.25 Los coloides también se
utilizan en pacientes quirúrgicos, y su efectividad como expansores de volumen en comparación con los
cristaloides isotónicos ha sido debatida durante mucho tiempo. Debido a su peso molecular, están
confinados al espacio intravascular, y su infusión da como resultado una expansión transitoria del volumen
de plasma más eficiente. Sin embargo, bajo condiciones de choque hemorrágico grave, la permeabilidad de
la membrana capilar aumenta; esta permeabilidad permite que los coloides entren en el espacio intersticial,
lo que puede empeorar el edema y alterar la oxigenación del tejido. Hay cuatro tipos principales de coloides
disponibles —albúmina, dextranos, hetastarch y gelatinas— y aparecen descritos por su tamaño y peso
molecular en el cuadro 3–13. En un gran ensayo aleatorizado de pacientes ingresados en una unidad de
cuidados intensivos con choque hipovolémico la administración de coloides no mostró mejoría en la
mortalidad a los 30 días en comparación con la reanimación con cristaloides.26 Curiosamente, hubo una
sugerencia de mejoría en la mortalidad a los 90 días o más días de vida sin ventilación mecánica en
pacientes que recibieron coloides; sin embargo, estos no fueron los puntos finales primarios del ensayo y se
consideraron exploratorios. Además, una revisión sistemática de la Base de Datos Cochrane sobre el tema
concluyó que no hay evidencia disponible de ensayos aleatorizados para respaldar la elección del uso de
coloides sobre el empleo de cristaloides para reducir el riesgo de muerte luego de traumas, quemaduras o
cirugía.27 Los coloides son mucho más caros que los cristaloides, y ciertos coloides, como el almidón de
hidroxietil, se han asociado con una mayor morbilidad, incluida la necesidad de una terapia de reemplazo
renal.28 En conjunto, el uso de coloides para la reanimación de pacientes críticamente enfermos y
quirúrgicos tiene una aplicación limitada.

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Cuadro 3–13
Líquidos de reanimación alternativos

SOLUCIÓN PESO MOLECULAR OSMOLALIDAD (mOsm/L) SODIO (mEq/L)

Solución salina hipertónica (7.5%) — 2 565 1 283

Albúmina 5% 70 000 300 130–160

Albúmina 25% 70 000 1 500 130–160

Dextrano 40 40 000 308 154

Dextrano 70 70 000 308 154

Hetastarch 450 000 310 154

Hextend 670 000 307 143

Gelofusine 30 000 NA 154

NA = no disponible.

Corrección de trastornos electrolíticos que amenazan la vida

Sodio

Hipernatremia

El tratamiento de la hipernatremia generalmente consiste en el tratamiento del déficit de agua asociado. En

pacientes hipovolémicos, el volumen debe restaurarse con solución salina normal antes de abordar el
trastorno de la concentración. Una vez que se ha logrado un volumen adecuado, el déficit de agua se
reemplaza con un líquido hipotónico como dextrosa a 5%, dextrosa a 5% en una cuarta parte de solución
salina normal, o agua administrada por vía enteral. La fórmula utilizada para estimar la cantidad de agua
requerida para corregir la hipernatremia es la siguiente:

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La tasa de administración de líquidos debe ajustarse para lograr una disminución de la concentración sérica
de sodio de no más de 1 mEq/h y 12 mEq /día para el tratamiento de hipernatremia sintomática aguda.
Incluso se debe realizar una corrección más lenta para la hipernatremia crónica (0.7 mEq/h) porque la
corrección demasiado rápida puede conducir a edema cerebral y hernia. El tipo de líquido utilizado depende
de la gravedad y la facilidad de corrección. El reemplazo oral o enteral es aceptable en la mayoría de los
casos, o se puede usar un reemplazo IV con la mitad —o un cuarto— de solución salina normal. También se
debe tener precaución al usar dextrosa a 5% en agua para evitar una corrección demasiado rápida. También
se debe realizar una evaluación neurológica frecuente, así como de los niveles séricos de sodio. La
hipernatremia es menos común que la hiponatremia, pero tiene un peor pronóstico y es un predictor
independiente para la mortalidad en enfermedades críticas.29

Hiponatremia

La mayoría de los casos de hiponatremia se pueden tratar con restricción de agua libre y, si es grave,
administración de sodio. En aquellos pacientes con función renal normal, la hiponatremia sintomática por lo
general no ocurre hasta que el nivel de sodio en suero es ≤120 mEq/L. Si hay síntomas neurológicos, se debe
usar solución salina normal a 3% para aumentar el sodio en no más de 1 mEq/L por hora hasta que el nivel
de sodio sérico alcance 130 mEq/L o los síntomas neurológicos mejoren. La corrección de la hiponatremia
asintomática debe aumentar el nivel de sodio en no más de 0.5 mEq/L por hora hasta un aumento máximo
de 12 mEq/L por día, e incluso más lentamente en la hiponatremia crónica. La rápida corrección de la
hiponatremia puede llevar a una mielinólisis pontina,30 con convulsiones, debilidad, paresia, movimientos
acinéticos y falta de respuesta, y puede resultar en daño cerebral permanente y muerte. La resonancia
magnética en serie puede ser necesaria para confirmar el diagnóstico.

Potasio

Hiperpotasemia

Las opciones de tratamiento para la hiperpotasemia sintomática se enumeran en el cuadro 3–14. Los
objetivos de la terapia incluyen reducir el potasio corporal total, desplazar el potasio del espacio extracelular
al intracelular y proteger las células de los efectos del aumento del potasio. Para todos los pacientes deben
eliminarse las fuentes exógenas de potasio, incluida la suplementación con potasio en líquidos intravenosos
y soluciones enterales y parentales. El potasio se puede eliminar del cuerpo usando una resina de
intercambio catiónico como el kayexalate que se une al potasio a cambio de sodio. Puede administrarse por
vía oral, en pacientes alertas, o por vía rectal. Las medidas inmediatas también deben incluir intentos de
cambiar el potasio intracelularmente con la infusión de glucosa y bicarbonato. También se puede usar
albuterol nebulizado (10–20 mg). El uso de glucosa sólo causará un aumento en la secreción de insulina,
pero en los enfermos graves esta respuesta puede verse afectada y, por tanto, pueden ser necesarias tanto
glucosa como insulina. La sobrecarga circulatoria y la hipernatremia pueden resultar de la administración de
kayexalate y bicarbonato, por lo que se debe tener cuidado al administrar estos agentes a pacientes con
función cardiaca frágil. Cuando haya cambios en el ECG debe administrarse inmediatamente cloruro de

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calcio o gluconato de calcio (5–10 mL de una solución a 10%) para contrarrestar los efectos miocárdicos de la
hipercalcemia. La infusión de calcio se debe usar con precaución en pacientes que reciben digitales, ya que
la toxicidad de la misma puede precipitarse. Todas las medidas mencionadas anteriormente son temporales
y duran de 1–4 horas aproximadamente. La diálisis debe considerarse en la hipercalcemia grave cuando
fallan las medidas conservadoras.

Cuadro 3–14
Tratamiento de la hiperpotasemia sintomática

Eliminación de potasio
Kayexalate
La administración oral es de 15–30 g en 50–100 mL de sorbitol a 20%
La administración rectal es de 50 g en 200 mL de sorbitol a 20%
Diálisis
Movimiento del potasio
1 ampolla de glucosa de D50 y 5–10 unidades IV de insulina regular

1 ampolla de bicarbonato IV
Contrarrestar los efectos cardiacos
5–10 mL de solución de gluconato de calcio al 10%

D50 = dextrosa a 50%.

Hipopotasemia

El tratamiento para la hipopotasemia consiste en la reposición de potasio, cuya tasa estará determinada por
los síntomas (cuadro 3–15). La reposición oral es adecuada para la hipopotasemia leve y asintomática. Si se
requiere reinserción intravenosa por lo general no se recomiendan más de 10 mEq/h en una configuración no
controlada. Esta cantidad puede aumentarse a 40 mEq/h cuando se acompaña de una monitorización
continua del ECG, e incluso más en el caso de un paro cardiaco inminente a causa de una arritmia maligna
asociada a la hipopotasemia. Se debe tener precaución cuando coexiste oliguria o deterioro de la función
renal.

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Cuadro 3–15
Protocolo de terapia de reemplazo de electrólitos

Potasio
Nivel de potasio sérico <4.0 mEq/L:
Asintomático, tolera nutrición enteral: 40 mEq de KCl por acceso enteral × 1 dosis
Asintomático, no tolera nutrición enteral: 20 mEq de KCl IV cada 2 h × 2 dosis
Sintomático: 20 mEq de KCl IV cada 1 h × 4 dosis
Vuelva a controlar el nivel de potasio 2 h después del final de la infusión; si es <3.5 mEq/L y asintomático
reemplace según el protocolo anterior
Magnesio
Nivel de magnesio 1.0–1.8 mEq/L:
Sulfato de magnesio 0.5 mEq/kg en 250 mL de solución salina normal infundidos IV durante 24 h × 3 días
Vuelva a comprobar el nivel de magnesio en 3 días
Nivel de magnesio <1.0 mEq/L:
Sulfato de magnesio 1 mEq/kg en 250 mL de solución salina normal infundidos por vía intravenosa durante
24 h × 1 día, luego 0.5 mEq/kg en 250 mL de solución salina normal infundidos por vía intravenosa durante 24
h × 2 días
Vuelva a comprobar el nivel de magnesio en 3 días
Si el paciente tiene acceso gástrico y necesita un régimen intestinal:
Leche de magnesia 15 mL (aproximadamente 49 mEq de magnesio) cada 24 h por tubo gástrico; mantener
ante diarrea
Calcio
Nivel de calcio ionizado <4.0 mg/dL:
Con acceso gástrico y nutrición enteral tolerante: suspensión de carbonato de calcio 1 250 mg/5 mL cada 6
h por acceso gástrico; vuelva a comprobar el nivel de calcio ionizado en 3 días
Sin acceso gástrico o sin tolerar la nutrición enteral: gluconato de calcio 2 g IV durante 1 h × 1 dosis; vuelva
a comprobar el nivel de calcio ionizado en 3 días
Fosfato
Nivel de fosfato 1.0–2.5 mg/dL:
Tolera nutrición enteral: 2 paquetes de Neutra-Phos 2 cada 6 h por tubo gástrico o tubo de alimentación
Sin nutrición enteral: 0.15 mM/kg de KPHO4 o NaPO4 IV en 6 h × 1 dosis
Vuelva a comprobar el nivel de fosfato en 3 días
Nivel de fosfato <1.0 mg/dL:
Tolera nutrición enteral: 0.25 mM/kg de KPHO4 o NaPO4 en 6 h × 1 dosis
Vuelva a revisar el nivel de fosfato 4 h después del final de la infusión; si es <2.5 mg/dL comience los 2
paquetes Neutra-Phos cada 6 h
No tolera la nutrición enteral: 0.25 mM/kg de KPHO4 o NaPO4 (LBW, lean body weight) en 6 h × 1 dosis;
vuelva a comprobar el nivel de fosfato 4 h después del final de la infusión; si es <2.5 mg/dL entonces 0.15

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mM/kg de KPHO4 o NaPO4 (LBW) IV durante 6 h × 1 dosis

3 mM de KPHO4 = 3 mM de Phos y 4.4 mEq K+ = 1 mL

3 mM de NaPO4 = 3 mM de Phos y 4 mEq Na+ = 1 mL

1 Paquete de Neutra-Phos = 8 mM Phos, 7 mEq K+, 7 mEq Na+

Exprese el peso corporal magro (LBW) del paciente en kilogramos para todos los cálculos.

Ignore el protocolo si el paciente padece insuficiencia renal, está en diálisis o tiene un aclaramiento de creatinina <30
mL/min.

Calcio

Hipercalcemia

El tratamiento es necesario cuando la hipercalcemia es sintomática, lo que ocurre por lo regular cuando el
nivel sérico supera los 12 mg/dL. El nivel crítico para el calcio sérico es de 15 mg/dL, momento en que los
síntomas señalados anteriormente pueden progresar con rapidez hasta la muerte. El tratamiento inicial tiene
como objetivo reponer el déficit de volumen asociado y luego inducir una diuresis enérgica con solución
salina normal. El tratamiento de la hipercalcemia asociada con tumores malignos se analiza más adelante en
este capítulo.

Hipocalcemia

La hipocalcemia asintomática se puede tratar con calcio oral o intravenoso (véase cuadro 3–15). La
hipocalcemia sintomática aguda debe tratarse con gluconato de calcio a 10% por vía intravenosa para lograr
una concentración sérica de 7–9 mg/dL. Los déficits asociados de magnesio, potasio y pH también deben
corregirse. La hipocalcemia será refractaria al tratamiento si la hipomagnesemia coexistente no se corrige
primero. Ya no se recomienda la suplementación de rutina con calcio en asociación con transfusiones de
sangre masivas.

Fósforo

Hiperfosfatemia

Los aglutinantes de fosfato, como el sucralfato o los antiácidos que contienen aluminio, se pueden usar para
disminuir los niveles séricos de fósforo. Las tabletas de acetato de calcio también son útiles cuando la
hipocalcemia está presente simultáneamente. La diálisis suele reservarse para pacientes con insuficiencia
renal.

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Hipofosfatemia

Dependiendo del nivel de agotamiento y la tolerancia a la suplementación oral, varias estrategias de

reposición enteral y parenteral son efectivas para el tratamiento de la hipofosfatemia (véase cuadro 3–15).

Magnesio

Hipermagnesemia

El tratamiento para la hipermagnesemia consiste en medidas para eliminar las fuentes exógenas de
magnesio, corregir los déficits de volumen concurrentes y corregir la acidosis si está presente. Para controlar
los síntomas agudos debe administrarse cloruro de calcio (5–10 mL) para antagonizar inmediatamente los
efectos cardiovasculares. Si los niveles elevados o los síntomas persisten, la hemodiálisis puede ser
necesaria.

Hipomagnesemia

La corrección del agotamiento del magnesio puede ser oral si es asintomático y leve. De lo contrario, la
repleción intravenosa está indicada y depende de la gravedad (consúltese cuadro 3–15) y los síntomas
clínicos. Para aquellos con déficits extensos (<1.0 mEq/L) o que son sintomáticos, se pueden administrar 1–2
g de sulfato de magnesio por vía intravenosa durante 15 minutos. Bajo monitorización del ECG se puede
administrar durante 2 minutos si es necesario para corregir las torsade des pointes (ritmo ventricular
irregular). Se debe tener precaución cuando se administran grandes cantidades de magnesio, ya que se
puede desarrollar toxicidad. La administración simultánea de gluconato de calcio contrarrestará los efectos
secundarios adversos de un rápido aumento del nivel de magnesio y corregirá la hipocalcemia que se asocia
frecuentemente con la hipomagnesemia.

Terapia de líquidos preoperatoria

La administración de líquidos de mantenimiento debe abarcar todo lo que se requiere para una persona que,
por lo demás, está sana y puede mantenerse bajo las indicaciones de no ingerir nada por la boca durante un
determinado periodo antes de la cirugía. Sin embargo, esto no incluye la reposición de un déficit
preexistente o de pérdidas continuas de líquidos. La siguiente es una fórmula de uso frecuente para calcular
el volumen de líquidos de mantenimiento en ausencia de trastornos preexistentes:

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Para los primeros 0–10 kg. Dar 100 mL/kg por día.

Para los siguientes 10–20 kg. Dar 50 mL/kg adicionales por día.

Para peso >20 kg. Administre 20 mL/kg adicionales por día.

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Por ejemplo, una mujer de 60 kg recibiría un total de 2 300 mL de líquidos por día: 1 000 mL por los primeros
10 kg de peso corporal (10 kg × 100 mL/kg por día), 500 mL por los siguientes 20 kg (10 kg × 50 mL/kg por día),
y 800 mL para los últimos 40 kg (40 kg × 20 mL/kg por día).

Un enfoque alternativo es reemplazar las pérdidas diarias calculadas de agua en la orina, heces y pérdidas
insensibles, con una solución salina hipotónica en lugar de agua sola, lo que permite que el exceso de sodio
del riñón se ajuste para la concentración. Aunque no debe haber indicaciones “de rutina” de líquidos de
mantenimiento, ambos métodos producirían una elección adecuada de dextrosa a 5% en cloruro de sodio a
0.45% en 100 mL/h como tratamiento inicial, con potasio agregado para pacientes con función renal normal.
Sin embargo, muchos pacientes quirúrgicos presentan trastornos en el volumen y/o electrólitos asociados
con su enfermedad quirúrgica. La evaluación preoperatoria del estado del volumen de un paciente y de los
trastornos electrolíticos preexistentes es una parte importante de la evaluación y el cuidado preoperatorio
general. Los déficits de volumen deben considerarse en pacientes con pérdidas GI obvias, como por ejemplo
emesis o diarrea, así también en pacientes con una ingesta oral deficiente secundaria a su enfermedad.
Menos obvias son las pérdidas de líquidos conocidas como del tercer espacio o pérdidas de ECF no
funcionales, que se producen con obstrucción GI, inflamación peritoneal o intestinal, ascitis, lesiones por
aplastamiento, quemaduras e infecciones graves de tejidos blandos, como fascitis necrotizante. El
diagnóstico de un déficit agudo de volumen es principalmente clínico (véase cuadro 3–2), aunque los signos
físicos pueden variar con la duración del déficit. Los signos cardiovasculares de taquicardia y ortostasis
predominan con la pérdida aguda de volumen, por lo general acompañada de oliguria y hemoconcentración.
Los déficits agudos de volumen deben corregirse tanto como sea posible antes del momento de la
operación.

Una vez que se diagnostica un déficit de volumen, se debe instituir un reemplazo rápido de líquidos, por lo
general con un cristaloide isotónico, dependiendo de los valores de electrólitos séricos medidos. Los
pacientes con signos cardiovasculares de déficit de volumen deben recibir un bolo de 1 a 2 L de líquido
isotónico seguido de una infusión continua. El monitoreo cercano durante este periodo es imperativo. La
reanimación debe guiarse por la reversión de los signos de déficit de volumen, como el restablecimiento de
valores aceptables para los signos vitales, el mantenimiento de una producción de orina adecuada (0.5 a 1
mL/kg por hora en un adulto) y la corrección del déficit de base. Los pacientes cuyo déficit de volumen no se
corrige después de esta prueba de volumen inicial y aquellos con insuficiencia renal, así como los ancianos,
deben ser considerados para un monitoreo más intensivo en una unidad de cuidados intensivos. En estos
pacientes puede ser necesaria la monitorización invasiva temprana de la presión venosa central o el gasto
cardiaco.

Si el déficit de volumen es acompañado por trastornos electrolíticos sintomáticos, estos deben corregirse
hasta el punto de que el síntoma agudo se alivie antes de la intervención quirúrgica. Para la corrección de la
hipernatremia grave asociada con un déficit de volumen, se evita la caída rápida insegura de la osmolaridad
extracelular mediante infusión de dextrosa a 5%; dicha hipernatremia debe corregirse lentamente con
solución salina a 0.45% o incluso empleando la solución Ringer lactato en lugar de la dextrosa sola a 5%.

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Esto corregirá la hipernatremia de forma segura y lenta, al mismo tiempo que corrige el déficit de volumen
asociado.

Terapia de líquidos intraoperatoria

Con la inducción de la anestesia se pierden los mecanismos de compensación y se desarrolla hipotensión si

los déficits de volumen no se corrigen adecuadamente antes del momento de la cirugía. La inestabilidad
hemodinámica durante la anestesia se evita mejor corrigiendo las pérdidas de líquidos conocidas,
reemplazando las pérdidas en curso y proporcionando una terapia de mantenimiento de líquidos adecuada
antes de la operación. Además de la pérdida de sangre medida, las cirugías abdominales abiertas
importantes se asocian con pérdidas extracelulares continuas en forma de edema de la pared intestinal,
líquido peritoneal y edema de la herida durante la cirugía. Las heridas grandes de los tejidos blandos, las
fracturas complejas con lesiones de tejidos blandos asociadas, y las quemaduras, se vinculan con pérdidas
adicionales en el tercer espacio que deben considerarse en la sala de operaciones. Todo ello representa
cambios en la distribución, ya que el volumen funcional de ECF se reduce, pero el líquido no se pierde
externamente en el cuerpo. Estas pérdidas funcionales se han denominado pérdidas parásitas, secuestro o
edema del tercer espacio porque la pérdida de volumen ya no participa en las funciones normales del ECF.

Hasta la década de 1960 las soluciones salinas fueron retenidas durante la cirugía. La solución salina
administrada se conservó y se consideró una prueba inadecuada para la respuesta fisiológica de la
intolerancia a la sal intraoperatoria. La investigación básica y clínica comenzó a cambiar este concepto,33,34
la cual al final llevó a la noción actual de que la administración de solución salina es necesaria para restaurar
las pérdidas obligatorias de ECF observadas anteriormente. Aunque ninguna fórmula precisa puede predecir
las necesidades de líquidos intraoperatorios, el reemplazo de ECF durante la cirugía a menudo requiere de
500 a 1 000 mL/h de una solución salina equilibrada para respaldar la homeostasis. La adición de albúmina u
otras soluciones que contienen coloides a la terapia de líquidos intraoperatoria no es necesaria. La
manipulación de las fuerzas oncóticas coloidales mediante la infusión de albúmina durante la cirugía
vascular mayor no mostró ventajas para apoyar la función cardiaca o evitar la acumulación de agua
pulmonar extravascular.35

Terapia de líquidos posoperatoria

La terapia de líquidos posoperatoria debe basarse en el estado actual del volumen estimado del paciente y
en las pérdidas de líquido en curso proyectadas. Cualquier déficit por pérdidas preoperatorias o
intraoperatorias debe corregirse, y los requerimientos que ocurran deben incluirse junto con los líquidos de
mantenimiento. Las pérdidas del tercer espacio, aunque difíciles de medir, deben incluirse en las estrategias
de reemplazo de líquidos. En el periodo posoperatorio inicial se debe administrar una solución isotónica. La
adecuación de la reanimación debe guiarse por la restauración de valores aceptables para los signos vitales y
la producción de orina y, en casos más complicados, por la corrección del déficit de base o el lactato. Los
coadyuvantes para evaluar el estado del volumen en el paciente después de la cirugía incluyen herramientas
como la elevación de las extremidades inferiores, ecografía en el punto de atención y evaluación de la

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variación respiratoria mediante el uso de un catéter arterial en un paciente con ventilación mecánica.
Después de las primeras 24–48 horas los líquidos pueden cambiarse a dextrosa a 5% en solución salina a
0.45% en pacientes que no pueden tolerar la nutrición enteral. Si la función renal es normal y la producción
de orina adecuada, se puede agregar potasio a los líquidos intravenosos. Las indicaciones diarias de líquidos
deben comenzar con la evaluación del estado del volumen del paciente y la evaluación de los trastornos
electrolíticos. Rara vez es necesario verificar los niveles de electrólitos en los primeros días de un curso
posoperatorio sin complicaciones. Sin embargo, la diuresis después de la cirugía puede requerir atención
para el reemplazo de la pérdida urinaria de potasio. Todas las pérdidas medidas, incluidas aquellas causadas
por vómitos, la aspiración nasogástrica, los drenajes y la producción de orina, así como las pérdidas
insensibles, se reemplazan con las soluciones parenterales apropiadas, según se analizó con anterioridad.

Manejo de líquidos en las vías de recuperación mejoradas en el posoperatorio (ERAS,

Enhanced Recovery A er Surgery)

Como estableció el cirujano danés Henrik Kehlet, las vías ERAS han sido diseñadas para guiar el manejo
perioperatorio de varios tipos de procedimientos quirúrgicos. La ERAS consiste en una estrategia multimodal
para maximizar y mantener la función preoperatoria del órgano, y la implementación de los protocolos ERAS
ha resultado en una disminución de la estadía, una mejor satisfacción del paciente, ahorros de costos y una
reducción de las complicaciones. Un análisis completo de la ERAS queda fuera del alcance de este capítulo,
sin embargo, es importante tener en cuenta que el manejo perioperatorio de los líquidos es un principio
importante de este protocolo. Las directrices de 2011 de la Sociedad Europea de Anestesiología se
encontraban entre las primeras indicaciones formales para modificar las recomendaciones estándares para
la ingesta enteral preoperatoria. Estas propuestas incluían el uso de líquidos claros hasta 2 horas antes de la
cirugía.36 Muchos protocolos ERAS comprenden el uso de carbohidratos y líquidos ricos en electrólitos para
mejorar la hidratación y la respuesta metabólica a la cirugía. Además de la hidratación enteral preoperatoria,
un foco importante de los protocolos ERAS es la restricción de sodio y líquidos intravenosos intra y
posoperatorios. La sobrecarga de líquidos se ha asociado con íleos prolongados y trastornos de la
coagulación.37 Se ha demostrado que la terapia de líquidos dirigida por objetivos reduce la morbilidad
posoperatoria y la duración de la estadía independiente de los otros componentes multimodales de ERAS, lo
que hace que la minimización de líquidos sea un objetivo importante de la intervención.38 Después de la
operación se recomienda la ingesta enteral temprana, con una rápida interrupción de los líquidos

intravenosos. Se ha demostrado que estas estrategias dirigidas a la euvolemia son seguras y mejoran
los resultados, lo que convierte a ERAS en una estrategia de rápida evolución que continuará influyendo en el
manejo perioperatorio de líquidos y electrólitos de los pacientes quirúrgicos.39,40

Consideraciones especiales para el paciente en el periodo posoperatorio

El exceso de volumen es un trastorno común en el periodo posoperatorio. La administración de líquidos

isotónicos por encima de las necesidades reales puede resultar en una expansión de volumen excesiva. Esto
puede deberse a la sobreestimación de las pérdidas en el tercer espacio o a las pérdidas GI en curso que son

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difíciles de medir con precisión. El primer signo de sobrecarga de volumen es el aumento de peso. El
paciente posoperatorio promedio que no recibe apoyo nutricional debe perder alrededor de 0.25 a 0.5 lb/día
(0.11 a 0.23 kg/día) por catabolismo. También pueden presentarse signos adicionales de exceso de volumen,
como se indica en el cuadro 3–2. El edema periférico puede no estar necesariamente asociado con una
sobrecarga de volumen intravascular porque puede existir una sobreexpansión de ECF total en asociación
con un déficit en el volumen de plasma circulante.

Los déficits de volumen también se pueden encontrar en pacientes quirúrgicos si las pérdidas preoperatorias
no se corrigieron completamente, si las pérdidas intraoperatorias se subestimaron o si aquellas
posoperatorias fueron mayores que las apreciadas. Las manifestaciones clínicas se describen en el cuadro 3–
2 e incluyen taquicardia, ortostasis y oliguria. También puede haber hemoconcentración. El tratamiento
dependerá de la cantidad y composición del líquido perdido. En la mayoría de los casos de agotamiento de

volumen, la sustitución con un líquido isotónico será suficiente mientras se evalúan las alteraciones en
la concentración y la composición.

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