SINDROME CORONARIO AGUDO

El SCA es un conjunto o espectro de manifestaciones clínicas posteriores a la ruptura de una placa

ateroesclerótica en el árbol arterial coronario. Generalmente se inicia con la trombosis a nivel de la placa
después de romperse, generando a nivel local vasoconstricción y con embolización en grados diferentes de
obstrucción de la perfusión coronaria. El cuadro clínico es fundamental para el diagnóstico, pero nunca de
forma aislada si no teniéndolo en cuenta como conjunto.
Epidemiologia:
- COL: 5 colombianos presentan un evento coronario/hora y ocurren 5 muertes/día relacionadas con
enfermedad coronaria.
- Principal causa de muerte > 45 años
- 30% de muertes a nivel mundial – principal causa de mortalidad.
- Aproximadamente 27.000 muertes anuales en Colombia.
Definición de angina inestable:
- Dolor anginoso prolongado en reposo (>20 minutos)
- Angina de reciente inicio (4-8 semanas) que sea al menos clase II o III en la SCC
- Desestabilizacion reciente de una angina previamente estable con al menos clase III de la SCC (llamada
Angina in Crescendo).
- Angina postinfarto.
Primero  EKG para establecer ST:

EKG:
- Elevación o no del ST
- SI ELEVACION: REPERFUSION
- Sin elevación: empezar manejo dual antitrombótico/anti-isquémico, estratificar riesgo y definir si
necesita reperfusión o no.
EKG normal no descarta SCA y uno patológico tampoco lo confirma ya que podrían haber otros diagnósticos.
Troponina  descarta, pero no confirma; si es negativa descarta injuria miocárdica (entre esas infarto). Una
positiva dice que hay una injuria miocárdica asociado a la causa que uno atribuya según historia clínica,
anamnesis, examen físico y paraclínicos. No confirma que la causa sea un SCA.
No se pueden tomar de forma aislada si no conjunta todas las variables.

Estratificación del paciente (Ya con ST se estratifica el paciente): para sin ST

- Definir pacientes con riesgo intermedio, alto o muy alto  estrategia invasiva temprana se
beneficiarían!
- Escalas: GRACE (LA IDEAL, MAS VALIDADA Y DISPONIBLE), TIMI (Solo la guía colombiana lo
recomienda), EKG seriado. Para definir estratificación invasiva.
Manejo inicial:
Enfoque diagnóstico:
- Cuadro clínico sugestivo + EKG + ayudas de laboratorio + Diagnósticos diferenciales a descartar (SCA,
taponamiento cardiaco, embolia pulmonar, neumotórax a tensión, ruptura esofágica, disección
aortica). Si es sin elevación ST Hacer estudios iniciales, pero si hay ST ELEVADO no esperar otros
exámenes e ir iniciando terapia y manejo inicial.
Medidas terapéuticas:
- Manejo anti-isquemico, antitrombótico, reperfusión si se requiere
- Manejo anti-isquemico  NITRATOS (Por expertos, pero con mala evidencia) hacen vasodilatación
coronaria, disminuyen precarga y sobrecarga ventricular, lo que disminuye consumo de oxígeno, con lo
cual se les atribuye el potencial anti-isquemico. Algunos que son usados son el dinitrato de isosorbide
(Comp. Sublingual 5 mg; 5-10 mg y repetir al cabo de 10 min si es necesario, para manejo agudo) y la
nitroglicerina en infusion si los nitratos orales no han funcionado según esquemas. Recomendada por
efectos farmacológicos que por clara evidencia.
- B-BLOQ (Controversial) disminuyen trabajo miocárdico lo que da menor consumo de oxígeno,
prevención de aparición de arritmias, evitar de entrada si hay predictores de choque cardiogénico ya
que podría aumentar su aparición (>70 años, PAS <120, FC >110, signos de edema pulmonar (killip III)
(solo con 1 no se debe dar B.BLOQ, al menos que este en una mejor condición estable por 24 a 48
horas).
- COLOMBIA: recomendación fuerte en contra de uso temprano de B.BLOQ IV en pacientes con SCA en
forma rutinario. Si se usan de forma temprana hacerlo VO pequeñas dosis, o usarlos 24 a 48 horas
cuando este estables.
- Uso de oxígeno  SOLO en desaturados, del resto no es necesario ni adecuado.
- RECORDAR: una vez ruptura de placa se da una activación plaquetaria con fenómeno de agregación y
posterior activación de factores de coagulación, lo que lleva a amplificar el trombo, por lo cual es
fundamental tanto terapia antiplaquetaria como anticoagulante.
- Manejo antitrombótico: ¡¡antiplaquetaria como anticoagulantes!!
- ASA (antiagregante plaquetario) carga de 300 mg y mantenimiento de 100 mg indefinido (excepto en
px con anticoagulación indefinida como válvulas protésicas, fibrilación auricular después del primer
año, donde solo continuaran con anticoagulación) + CLOPIDOGREL (, inhibe P2Y12; Disminuye
mortalidad, inferior a Prasugrel y ticagrerol en cuanto a eventos cardiovasculares pero superior a estos
en cuanto a riesgo de sangrados; carga de 300 recomendada (para los que se les va a hacer trombólisis
y anticoagulados) -600mg (en px que se les va a hacer reperfusión percutánea, SOLO uso especialista)
con mantenimiento de 75 mg/dia.
- Prasugrel  inhibición plaquetaria más rápida que clopidogrel // reduce riesgo de muerte, IAM y
ECV // disminución en trombosis del stent // mayor efecto en diabéticos // no recomendado en
pacientes ancianos (>75 años), bajo peso (<60kg) y atcd de ICT (Isquemia cerebral transitoria) o ECV
por alta tasa de sangrados por el medicamento // no dar si ya se dio carga de clopidogrel previa. El
único a iniciarlo agudamente es el hemodinamista que conoce anatomía coronaria. Ya después del
evento agudo en cualquier momento del año puede cambiarse clopidogrel por Prasugrel.

- Clopidogrel es DE ELECCION en paciente con alto riesgo de sangrado y/o que necesite anticoagulación
o fibrinolisis.
- RECOMENDACIÓN ESTÁNDAR: Antiagregación dual por el primer año pos evento ASA + clopidogrel en
pacientes con SCA revascularizados percutáneamente con STENT para reducir riesgo de IAM, trombosis
tardía, ECV, muerte y revascularización repetida!!! Luego se puede cambiar el clopidogrel. ¡Terapia
dual más allá de 1 año aumenta riesgo de sangrado! 3-6 meses para riesgo alto de sangrado según COL.

RIESGO DE ISQUEMIA

BAJO MODERADO ALTO

RIESGO DE BAJO 6 meses 12 meses ≥ 30 meses

SANGRADO
MODERADO 3 a 6 meses 6 a 12 meses 12 meses

ALTO ≤ 3 meses 3 a 6 meses 6 a 12 meses

- Con clopidogrel se sangra menos que los otros. Ticagrelor y Prasugrel son mejores para prevenir
muerte miocárdica.
- ¡¡No en pacientes con alto riesgo de sangrado!!
 - Clopidogrel es el de elección en el alto riesgo de sangrado en el que necesitara anticoagulación o
fibrinolisis!!!!!
Terapia de anticoagulación:
- Fondaparinox elección SCA sin ST por menor riesgo de sangrado que heparinas // contraindicado en
SCA con ST ya que se ha visto que AL HACER CATETERISMO AUMENTA RIESGO DE TROMBOSIS DE
CATETER. Para evitarlo reciban bolo de heparina no fraccionada antes del cateterismo. Heparina no
fraccionada, Enoxaparina, bivaluridina (indicación clase 2ª, no tan usada ni mejor) son los
recomendados para SCA con ST elevado.
- Enoxaparina Vs heparina no fraccionada  Clara experiencia con la enoxaparina, cualquiera de las dos
se puede usar para SCA con ST. No debe cambiarse una por otra, es decir, si se empezó con una sigue
con esa, si se hace un cambio se aumentan los riesgos de sangrado.
SCA  elevación ST  necesitan estrategia de reperfusión: trombólisis o una intervención coronaria
percutánea (ICP). La elección de una o de la otra depende de la disponibilidad de estas y del tiempo de inicio
del cuadro:
- Primeras 3 horas  Cualquiera que esté disponible en el momento, sea fibrinolisis o ICP, es adecuada
IA. HASTA 12 horas ambas siguen siendo buenas IA, aunque ya pierde un poco el beneficio la
fibrinolisis. Tanto reperfusión como trombólisis en primeras 3 horas son buenos. NO INDICADA >12
HORAS LA TROMBOLISIS, pero SI LA ICP (La colombiana no tanto en pacientes asintomáticos (aunque la
europea si), pero si en los sintomáticos inestables), sobretodo en aquellos con síntomas persistentes y
cambios persistentes en ST.
- >48 horas no se debe abrir vaso culpable de un SCA con ST ya que no es benéfico e inclusive malo con
efectos deletéreos.
 CONTRAINDICACIONES DE LA FIBRINOLISIS/TROMBOLISIS EN SCACST
ABSOLUTAS
ATCD hemorragia intracraneal
Lesión vascular intracerebral conocida
(malformación arteriovenosa)
Neoplasia maligna cerebral conocida
(primaria o metastásica)
ACV isquémico < 3 meses
Sospecha de disección aortica
Sangrado activo y/o diátesis hemorrágica
TCE y/o trauma facial significativo < 3 meses
RELATIVAS
HTA crónica, severa y mal controlada
HTA severa no controlada PAS > 180 PAD
>110
ATCD de ACV isquémico > 3 meses o
demencia
Reanimación prolongada > 10 minutos o
traumática/Cirugía mayor < 3 meses
Sangrado interno reciente: 2-4 semanas
Alergia a los agentes trombóticos:
estreptoquinasa/anistreplase
Ulcera péptica activa
Embarazo
Uso de anticoagulantes: entre mas
prolongado INR mas riesgo de sangrado.

En pacientes sin elevación de ST se debe estratificar su riesgo y que tan urgente es manejarlos pronto:

CRITERIOS DE MUY ALTO RIESGO PARA PACIENTES CON SCA SIN ST

Inestabilidad hemodinámica o choque cardiogénico
 Dolor torácico recurrente o refractario a terapia medica
Arritmias amenazantes para la vida o paro cardiaco
Complicaciones mecánicas del IAM
Falla cardiaca aguda
Cambios dinámicos recurrentes del ST o la onda T, particularmente con elevación intermitente del ST (Aquí
hay elevación transitoria del ST)

¡¡Un paciente con alguna de estas presentes se le debe hacer ICP PRIMARIA ANTES DE 2 HORAS (EIT urgente según COL,
teniendo en cuenta si hay FC, isquemia recurrente o inestabilidad hemodinamica o eléctrica)!! Es como si fuera
básicamente un paciente con SCACST.

CRITERIOS DE ALTO RIESGO PARA PACIENTES CON SCA SIN ST

Aumento o caída de la troponina cardiaca compatible con IAM
Cambios dinámicos del ST o la onda T (sintomáticos o silentes) (aquí hay infradesnivel de ST o onda T
negativa)
Puntaje de GRACE >140 (>3% en el GRACE 2,0)

Un paciente de alto riesgo debería ser llevado a estratificación invasiva antes de 24 horas (EIT inmediata según COL).

EKG SERIADOS!!!!!!!!!!!!!!! ¿¿¿Hacerlo primera hora a 2 horas hacerlo cada 15 min???  ¡¡Según AMERICANAS 2014,
Hacerle mínimo 2 o 3…cada 2 o 4 horas O cada 30 minutos…Nunca debe ser uno solo sino varios para valorar cambios
dinámicos en los diferentes EKG!!

CRITERIOS DE RIESGO INTERMEDIO PARA PACIENTES CON SCA SIN ST

Diabetes mellitus
Insuficiencia renal (tasa de filtración < 60 ml/kg/1,73m 2)
Fracción de expulsión del ventrículo izquierdo < 40% o falla cardiaca
Angina postinfarto temprana
Previa intervención coronaria percutánea
Previa cirugía de revascularización miocárdica
Puntaje de GRACE >109 y <140 (>1 y <3% en el GRACE 2,0)
CRITERIOS DE RIESGO BAJO PARA PACIENTES CON SCA SIN ST
Cualquier característica no mencionada previamente

Estos pacientes de riesgo intermedio se beneficiarían con una estratificación invasiva menor o igual a 72 horas (24 a 72
horas; EIT diferida según COL).

Los pacientes de bajo riesgo se podrán estratificar de forma no invasiva, PERO CON IMÁGENES (La prueba de esfuerzo
convencional no hace parte de la estratificación de los pacientes con SCA). En la guía colombiana se habla de una
estratificación invasiva selectiva para este grupo de pacientes, teniéndola en cuenta si no hubo respuesta al manejo
medico estándar, isquemia recurrente o prueba de esfuerzo positiva.

LO NUEVO: hallazgos positivos encontrados en terapia antiagregante dual (ASA + Clopidogrel u otro) x 1 a 3 meses
seguido por monoterapia posterior con clopidogrel donde se ha encontrado menos tasas de sangrado.
Infarto de cara inferior  hacer precordiales derechas siempre VERIFICAR EXTENSION. Extensión a ventrículo derecho
no NITRATIOS, DIURETICOS Y …. Por dependencia de la precarga y aceleración del choque cardiogénico y mas bien dar
bolo de 250 ml de líquido en estos pacientes……????

Escala de riesgo CRUSADE: síndrome de sangrado en pacientes con SCASET

APUNTES CHARLA #2 SCA

Enfermadad isquémica cardiaca:
- Angina estables
- SCA: Sin ST o co
Tipos de infartos:
- Tipo I  por ruptura o erosion de placa
- Tipo 2 -> desajuste entre la demanda de aporte y oxigeno
Manejo:
- Control de los síntomas: ALIVIO DEL DOLOR (ASOCIADO A AUMENTO DEL CONSUMO DE OXIGENO) ya
sea con nitratos (nitroglicerina sublingual (no el col), dinitrato de isosorbide (5 mg y dar 5 cada 5 min
hasta 3 dosis), nitroglicerina IV para dolor persistente…50mg/10 ml dar 0.2 a 0.5 mcg/kg/min y puede
aumentarse de 5 a 10 mcg cada 5 a 10 min, no usarse en pas < 90 > 110, infarto de cara derecha e
inhibidores de la fosfodiesterasa 5 en las ultimas 24 a 48 horas / opioides es la segunda opción
----------------------------------------------
SCA NSTEMI 2020
El SCA es una afección aguda en los vasos coronarios que lleva a un proceso isquemico del tejido cardiaco. Este
se divide en 3 patologías:
- Angina inestable - IAM con ST persistente
- IAM sin ST persistente
La angina se define entonces por los siguientes criterios, clasificándose en tipica si cumple los 3, o atípica
cuando cumple solo 2 de los 3 criterios (si solo existe uno o ninguno no es un dolor anginoso):
- Dolor toracico retroesternal opresivo por aumento en la demanda de oxígeno por algún factor
desencadenante.
- Se alivia con el reposo y/o nitratos en cuestión de minutos.
- Desencadenado por ejercicio o algún factor emocional.
También podemos definir la angina en estable e inestable:
- Estable: suele durar 5 minutos o menos, algunos lo llevan a 10 minutos, se alivia con reposo o nitratos
y es desencadenada por ejercicio o algun factor emocional.
- Inestable:
 > 20 minutos de al menos clase II o III según la
 En reposo, no mejora con este SCC.
mismo.  Angina in crescendo (previa angina
 De novo o reciente inicio (≤ 3 meses estable que se agudiza y aumenta a
o 4-8 semanas) de gran intensidad, la clase III de la SCC)
 Angina postinfarto
El IAM lo podemos clasificar en varios tipos de acuerdo al origen del mismo:
- Tipo 1: por obstrucción coronaria aguda:
 A: por ruptura/erosion de placa ateroesclerótica con posterior trombosis de esta
 B: por diseccion coronaria espontanea
 C: embolismo coronario
 D: vasoespasmo o por disfunción microvascular
- Tipo 2: desbalance entre aporte/demanda de oxigeno sin una obstruccion coronaria aguda.
- Tipo 3: muerte cardiaca súbita
- Tipo 4:
 A: asociado a angioplastia
 B: asociado a trombosis del STENT
 C: asociado a reestenosis del STENT
- Tipo 5: asociado a Bypass.
En cuanto a la clínica, es variable en cada paciente y puede presentar:
- Dolor retroesternal opresivo
- Irradiado a mandíbula, espalda o miembros superiores
- Síntomas vagales como sudoración
 - Complicaciones (arritmias, paro o falla cardiaca).
Sin embargo, no todos los pacientes ingresaran con clínica tipica, donde a estos síntomas se les podría llamar
como equivalentes anginosos, los cuales son típicos que se presenten en ancianos, mujeres, diabéticos, ERC,
demencia, revascularizados y transplantados. Entre estas manifestaciones equivalentes encontramos:
- Nauseas
- Disnea
- Alteración del estado de conciencia
- Fatiga
- Epigastralgia
El diagnostico sigue siendo basado en la clínica, EKG y biomarcadores. Tener presente que aproximadamente
un 30% de los EKG pueden llegar a ser normales en estos pacientes. Los bloqueos de rama no son sinónimo
de IAM, teniendo claro que si existe una alta sospecha de IAM podría considerarse al bloqueo completo de
rama izquierda como un posible equivalente de IAM con ST si cumple criterios de sgarbossa pero del resto no.
En cuanto a biomarcadores¸ las troponinas siguen siendo el marcador de elección para definir presencia de
lesión miocárdica aguda, recomendándose que:
- Toma inmediata de troponinas y luego a la hora para ver variaciones en su nivel. Esto solo aplica si se
tienen disponibles troponinas ultrasensibles en el medio. Si no, entonces se usa esquema 0 (al llegar) –
2/3 (a las 2 o 3 horas posteriores, esto según sea indeterminado aun la situación del paciente).
- Demas biomarcadores no se usan de rutina. El CK-MB podría tener un uso posible en reinfartos.
Una vez diagnosticamos con el EKG el IAM, debemos confirmarlo de acuerdo a la probabilidad de tener o no
un evento coronario agudo (en base a clínica + cambios en el EKG + biomarcadores):
- Probabilidad alta: angiografía
- Probabilidad intermedia:
 Individualizar realización de imágenes
 Angiografía computarizada por TAC (CCTA)  Util si no es disponible angiografía.
 Si no existe el anterior se puede usar un eco-Stress > EKG de ejercicio, por ser más sensible y
espefico que el ultimo.
 Troponina a las 3 horas si 0-1h no mostro nada.
- Probabilidad baja: descartar origen cardiaco y buscar otras posibilidades
Entre otros paraclínicos a solicitar encontramos:
- Troponinas seriadas y péptidos natriuréticos (BNP o NT-proBNP): para brindar información
pronostica.
- Monitorización EKG: alteraciones arrítmicas dan peor pronóstico.
- Dinero D: diferenciales.
Las troponinas pueden sufrir variaciones de acuerdo a ciertos parámetros como son la edad (> edad >
elevación), ERC (> por no depuración), duración del cuadro clínico (> duración > elevación) y sexo (H > valor
basal que M).
De todos los paraclínicos que pudieran solicitarse, los dos MAS IMPORTANTES vendrían siendo:
 EKG  monitorización:
 Continuo
  Bajo riesgo de arritmias: hasta 24h o hasta la ICP.
 Alto riesgo de arritmias: > 24 horas.
 Sin diagnostico de infarto pero sospecha de otra etiología: individualizar
 Ecocardiograma:
 OBLIGATORIO en paro cardiaco o inestabilidad hemodinamica
 OBLIGATORIO durante la estancia hospitalaria realización del mismo antes del egreso del
paciente, ya que la FEVI ayudara para seleccionar manejo crónico del paciente.
Recomendaciones en cuanto a diagnóstico:
- NO USO RUTINARIO de otros biomarcadores diferentes a las troponinas. Tiempos 0/1 hora es lo
recomendable para su uso para determinar lesión miocárdica aguda. Repetirla a las 3 horas si el riesgo
de IAM aun es indeterminado o intermedio de acuerdo a evolución clínica y paraclinica. Se
recomienda su uso seriado para información pronostica.
- Angiotomografia es una buena alternativa a la angiografía invasiva para descartar SCA en pacientes de
riesgo a intermedio cuando troponinas o EKG son normales o inconclusos.
- Monitorización continua por 24h o hasta ICP para los de bajo riesgo de arritmias y por mas de 24
horas para los de alto riesgo de arritmias.
Recomendaciones Post-diagnostico:
- Troponinas y BNP seriados para fines pronosticos.
- Scores pronostico: NO MENCIONAN TIMI Y GRACE VA PERDIENDO RELEVANCIA.
Manejo:
1. Manejo agudo:
- Nitratos: IV mejor que sublinguales. SOLO ANTE SINTOMAS.
- B. bloqueantes: uso de forma temprana pero OJO CUIDADO con aquellos que tengan > 70 años, FC >
110 o PAS < 120. CONTRAINDICADO en edema pulmonar agudo, killing Kimbal (KK) III o bloqueo AV
de alto grado o sospecha de vasoespasmo (tumba función cardiaca y se estimula la vasoconstricción
como respuesta).
- Morfina y oxigeno: SOLO SI SON NECESARIOS. Morfina disminuye concentraciones de los
antiagregantes plaquetarios por lo que su uso no se recomienda de rutina y el oxigeno solo para los
hipoxémicos, dado que en los normoxemicos los coloca en hiperoxia y esta deteriora la isquemia
produciéndose más radicales libres de oxigeno y vasoconstricción.
- Estatinas: por efectos pleiotrópicos (ej. Estabilizan placa, mejoran tolerancia la isquemia). No dice nada
al respecto la guía pero por experiencia podría considerarse.
2. Manejo antitrombotico:
- Aspirina sigue siendo usada pero no se benefician antes de la angiografía con el uso de clopidogrel.
Solo usarse salvo si la angiografía demorara mucho.
- Anticoagulacion: hasta realización del procedimiento. Para los que no se les hará angiografía la
duración no se ha establecido pero ronda entre unas 48 horas a 7 dias. Heparina no fraccionada sigue
siendo de elección, justo en el momento de la angiografía con un bolo y ya. La enoxaparina se deja de
segunda línea (salvo que venga con uso crónico o previo de esta) y otro sería el bivalirudin pero esta ya
en desuso. En el caso de pacientes crónicamente anticoagulados infartados, si el INR es > 2,5 no se
hace nada pero si es menor se debe dar dosis pequeña, usualmente de enoxaparina o de HNF. Si el
 paciente viene consumiendo ACO directo, sin importar si se lo tomo hace poco, se le colocara durante
el procedimiento una dosis de heparina.
- Aspirina: carga 300 mg y mantenimiento 100 mg.
- Ip2y12: usarse posterior a angiografía, con anatomía ya conocida. Prasugrel > ticagrerol > clopidogrel.
Ya no se recomienda usarlos pretratamiento sin conocer la anatomía y que vayan a invasivo. Se podría
considerar su uso pretratamiento si no es posible la realización de una angiografía temprana.
- Inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa: en desuso. Solo como terapia de rescate en aquellos pacientes
que no les sirve la doble antiagregación.
La antiagregación dual crónica por 12 meses sigue siendo recomendada para estos pacientes. Aunque, cada
vez mas se recomienda individualizar cada paciente de acuerdo al riesgo de sangrado para así establecer
duración de la terapia:
- Muy alto riesgo de sangrado: dual por 1 mes
- Alto riesgo: 3 a 6 meses
- Riesgo moderado de trombosis: 12 meses (considerar prolongar)
- Alto riesgo de trombosis: > 12 meses.
*Estrategia COMPASS: para los que requieren antiagregación dual prolongada, se presenta la
combinación de ASA + rivaroxabán (2,5 mg C/12h). beneficio sobretodo en DM y enfermedad
polivascular.
Para la determinación del riesgo de sangrado se recomiendan el score PRECISE-DAPT, donde el punto de corte
es 25, si es mayor a este existe alto riesgo de sangrado y la terapia dual debe durar de 3 a 6 meses. Por el
contrario, si es menor a 25 el riesgo es bajo para sangrado y podrá durar la terapia 12 meses o prolongarla si
es requerido. También recomiendan el CRUSADE para valorar riesgo.
Sin embargo, la guía presenta los principales factores que generan un alto o bajo riesgo de sangrado. Se
considera alto riesgo de sangrado si presenta un criterio mayor o 2 menores:
- Criterios o factores mayores:
 Uso anticipado de otros anticoagulantes
 ERC avanzada o severa
 Hb < 11
 Sangrado espontaneo que requirió hospitalización y/o transfusión en los últimos 6 meses o en
cualquier momento si fue recurrente
 Diátesis hemorrágica crónica
 Trombocitopenia moderada o severa
 Malignidad
 Cirrosis hepática con hipertensión portal
 Malformacion arteriovenosa
 ACV isquemico moderado o severo en los últimos 6 meses
 ATCD de hemorragia intracraneal traumatica en los últimos 12 meses
 ATCD de hemorragia intracraneal espontanea.
 Trauma mayor o cirugía reciente en el ultimo mes
- Criterios menores:
 Edad 75 o mas
 ERC moderada
 Hb 11-12.9
  Sangrado espontaneo que requirió hospitalización y/o transfusión en los últimos 12 meses
 Uso cronico de AINES o esteroides
 Cualquier ACV isquemico en cualquier momento que no cumpla criterio mayor

En resumidas, para el manejo antitrombotico posterior a procedimiento:

El riesgo de sangrado lo determinan en base a:
- Riesgo muy alto: sangrado en el ultimo mes o que serán sometidos a una cirugía que no puede ser
demorada o aplazada.
En el caso de pacientes que tienen indicación de anticoagulación crónica:
Anticoagulantes directos con evidencia: rivaroxabán, apixaban y davigatran. Por lo general los combinan con
un ip2y12, especialmente clopidogrel. Los otros dos no tienen evidencia (tica y prasu).

En cuanto al sangrado en estos pacientes debemos tener en cuenta:

- Hipotensión permisiva
- Antiagregantes  ¿transfusion de plaquetas? No hay antídoto
- Warfarina sangrados  vitamina K + complejo protrombínico o plasma fresco normal
- Sangrado por dabigatran  diálisis, idarucizumab (antídoto) y/o el complejo protrombínico.
- Inhibidores del Xa  andexanet + PCC
- Transfusion  Hb < 8 (algunos 9 como limite) o HTO < 25%
No esta recomendado pasar de un ip2y12 a otro, aunque hay algunos que si lo consideran, dependiendo
riesgo de sangrado en el paciente. En pacientes con FA con CHA2DSAVASc 1 en hombres o 2 en mujeres dar
triple terapia por 1 semana y luego un ACO + antiagregante (preferible clopidogrel). Luego de los 12 meses
descontinuar clopidogrel y quedar solo con el ACO.
Si el paciente presenta alto riesgo isquemico/trombótico, se podrá considerar extender antiagregación
posterior a los 12 meses y, si no tiene riesgo de sangrado elevado, podrá añadirse un segundo agente
antitrombotico junto con la aspirina.
Manejo invasivo:
Se decidirá conforme al riesgo que tenga el paciente:
- Muy alto: angiografía en 2h o menos
- Alto: angiografía en 24h
- Demás: estrategia invasiva selectiva (es decir, no a todos angiografía si no por imágenes, ej.
Angiografía coronaria por TC) guiada en pruebas de detección de isquemia.
**USO DEL GRACE es limitado
El STENT mas usado es el tipo mecanico farmacoactivo. Respecto a la correcion de enfermedad multivasos, no
hay mucha evidencia en el IAMNST pero se podría considerar. Las indicaciones de Bypass siguen siendo
enfermedad multivaso y tronco de coronaria izquierda.
Algoritmo para clasificación del riesgo y selección de manejo:

Aproximadamente < 10% de los pacientes no llegan a recibir un manejo invasivo y, básicamente, son aquellos
que no son candidatos o no se les puede realizar angiografía, lo cuales llegan a tener poca expectativa de vida,
comorbilidades, con infartos previos, etc.
MINOCA:
Hace referencia a un IAM sin presencia de alteración obstructiva en las arterias coronarias. Cumple con los
criterios de la 4ta definición de infarto pero que, al realizarle una angiografía:
- Sin estenosis significativa (50% o más) en ningún vaso epicardico
- Arterias coronarias normales (sin estenosis viste por angiografía)
- Lesiones ateroescleróticas moderadas (estenosis > 30% pero < 50%)
- Irregularidades luminales leves (estenosis angiográfica < 30%).
IMPORTANTE descartar antes la cardiomiopatía de takotsubo y la miocarditis, entre otras causas.
IMPORTANTE realización de RMI a todos estos pacientes con MINOCA y buscar etiología, dándose su manejo
especifico.
Tener en cuenta ciertas poblaciones especiales:
- DM: tamizar a todos los pacientes con IAM, evitar hipoglicemias y correcion de hiperglicemia por
encima de 180.
- ERC: prevenir nefropatía por contraste
- Falla cardiaca y shock: manejo temprano y oportuno del SCA
- Anemia: transfusion solo si se requiere y prevenir sangrados
- Ancianos y frágiles: sopesar riesgo vs beneficio
- Trombocitopenia: descartar que no sea medicamentosa.
Manejo farmacologico cronico:
- Beta bloqueador a todos
- Estatinas en alta intensidad: sea atorvastatina 40-80 o rosuvastatina 20-40, con metas de LDL < 55. Si
no llega a la meta se coloca ezetimibe y sin aun con eso no llega a la meta se pueden considerar los
Ipsck9.
- IECA: recomendado en pacientes con FEVI reducida (< 40%), DM de alto riesgo (sobretodo
cardiovascular), HTA o ERC.
- Espironolactona: para FEVI reducida o los DM.
- IBP: si tienen alto riesgo de sangrado.
Meta de presión arterial en estos pacientes debe ser < 140/90 y, si lo tolera, < 130/80.
Estratificacion del riesgo: con el fin de brindar información pronostica se usan los péptidos natriuréticos BNP o
el NT-proBNP.