ESTADOS

HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO
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Dra Valeria Alonso

Asistente de Clínica

Clínica Ginecotocológica B Prof. W. Lauría

2020
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IMPORTANCIA
 La HTA complica el 5 al 15% de los embarazos.

 Incidencia de la preeclampsia ha aumentado un 25% en las últimas 2 décadas en

los Estados Unidos

 50 000 a 60 000 muertes por año en el mundo son atribuibles a esta patología

 OMS: segunda causa de complicación materna grave luego de las hemorragias

post-parto

 Internación en unidades de cuidados intensivos

 Secuelas a largo plazo

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PRINCIPAL CAUSA DE “NEAR MISS”

En nuestro país, en el período 2007-2009, son la tercera causa de

mortalidad luego de las causas infecciosas y hemorrágicas.

En América Latina y el Caribe los EHE son responsables del 26% de las
muertes maternas

En todo el mundo, del 10 al 15 % de las Muertes Maternas directas se

asocian con el síndrome preeclampsia-eclampsia (SPE) con una tasa
de letalidad de 6,4 muertes por cada 10.000 casos
 z MODIFICACIONES FISIOLÓGICAS
DURANTE EL EMBARAZO
 Aumento del volumen sanguíneo circulante, que Se incrementa 50% durante el embarazo,
aunque con importantes variaciones interindividuales (oscilando entre 20% y100%)

 Se acompaña de una retención acumulativa de sodio de 500-900 mEq.

 Sin embargo, a pesar del aumento de volumen circulante y del contenido de sodio, la presión
arterial tiende a disminuir, principalmente durante el segundo trimestre de la gestación.

 El descenso en los niveles de presión arterial es de alrededor de 10-15 mmHg, con mayor
descenso de la presión arterial diastólica

 Este descenso se debe principalmente al descenso de las resistencias vasculares periféricas,

que se ha vinculado a la acción del óxido nítrico, la relaxina y la progesterona y cuyo nadir
se encuentra alrededor de las semanas 16-18 de edad gestacional.

 Desde el inicio del tercer trimestre la presión arterial media (PAM) se incrementa hasta
alcanzar los valores previos a la gestación.
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NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

 Surge en el año 2013-2014, la publicación de ACOG guías

sobre diagnóstico y tratamiento oportuno ante esta situación
grave.
 z DEFINICIÓN

ESTADOS HIPERTENSIVOS EMBARAZO:

 PA > o = a 140/90mmhg basadas en el promedio de al menos dos
mediciones tomadas en un lapso de 4hs. (con al menos 15 minutos
de diferencia en el mismo brazo (FIGO 2016).

 Repetir la toma en la misma oportunidad entre dos o tres veces pero

con un mínimo de dos. Y reiterar la medida a los 15 minutos,
utilizando el mismo brazo.

 De presentar registros de hipertensiòn en domicilio los mismos

deben ser confirmados en el control medico /hospital
 CLASIFICACIÓN EHE
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 SÍNDROME PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

 HTA GESTACIONAL

 HTA CRONICA

 SD PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A UNA HTA CRÓNICA

 Hipertension postparto (ACOG 2016):

 cifras de presión arterial que aparecen en el puerperio mediato –tardío y que se pueden extender hasta 6 meses
postparto
 Generalmente presenta un comportamiento evolutivo benigno con resolución en el primer año
 Pero son pacientes de riesgo para hipertensiòn futura.

 Hipertensión de bata blanca: se define como la presencia de presión arterial elevada en un centro de salud

 Hipertensión enmascarada: presión arterial que es normal en un centro de salud pero elevada en el domicilio.

FIGO 2016 Classification of the Hypertensive Disorders of Pregnancy

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CLASIFICACIÓN EHE
“Dos grupos con fisiopatologías diferentes"
HTA CRÓNICA
 Cifras elevadas de PA que aparecen antes de las 20
semanas de edad gestacional
 Diagnóstico previo al embarazo de HTA
independientemente de la etiología
 No revierte luego de las 12 semanas del postparto
Gestational Hypertension and Preeclampsia, ACOG PRACTICE BULLETIN, JANUARY 2019
SINDROME PRECLAMPSIA-ECLAMPSIA(SPE)
 EL SPE es un trastorno del embarazo asociado con la
hipertensión de inicio reciente, que ocurre con mayor
frecuencia después de las 20 semanas de gestación y
frecuentemente cerca del término.
 Aunque a menudo se acompaña de proteinuria de nueva
aparición, la hipertensión y otros signos o síntomas de
preeclampsia pueden presentarse en algunas mujeres en
ausencia de proteinuria.
 Característicamente se resuelve dentro de las 12 semanas del
puerperio
 SINDROME PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
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 Aunque la hipertensión y la proteinuria se consideran los criterios clásicos para diagnosticar la
preeclampsia, otros criterios también son importantes.

 En este contexto, se recomienda que las mujeres con hipertensión gestacional en ausencia de
proteinuria sean diagnosticadas con preeclampsia si presentan cualquiera de las siguientes
características graves:

 trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100,000);

 función hepática alterada, como se indica por concentraciones sanguíneas anormalmente elevadas
de enzimas hepáticas (hasta el doble del límite superior de concentración normal);

 dolor persistente intenso en el cuadrante superior derecho derecho o epigástrico y no se explica por
diagnósticos alternativos;

 insuficiencia renal (concentración de creatinina sérica mayor a 1.1 mg / dL o una duplicación de la

concentración de creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal);

 edema pulmonar; o

 dolor de cabeza de nueva aparición que no responde al acetaminofén y no se explica por

diagnósticos alternativos o trastornos visuales
Gestational Hypertension and Preeclampsia, ACOG PRACTICE BULLETIN, JANUARY 2019
 SINDROME PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
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¿CÓMO SE DETERMINA UNA PROTEINURIA SIGNIFICATIVA?

 Se preferirá la proteinuria de 24 horas a la muestra aislada.

 Se considera patológica la proteinuria ≥a 0.3 g en orina de 24 horas (300 mg/24 h).

 En caso de contar con una muestra aislada de orina realizar de preferencia:

 Índice proteinuria/creatininuria: el valor de ≥ 0.3 mg/dl (o 30 mg/mmol) tiene mejor correlación con la
proteinuria en 24 horas que la cuantificación exclusiva de proteinuria.

 Tirilla de orina: considerar patológico 1 + o más.

 Proteinuria aislada: no existen recomendaciones en relación con qué valor aislado de proteinuria considerar.

 Las guías internacionales destacan el índice proteinuria/creatininuria patológica o el valor de la tirilla como
las alternativas más válidas a la proteinuria de 24 horas.

 A los efectos de la práctica clínica, se considera que una muestra aislada de orina que presente una
proteinuria de 300 mg/L se correlaciona habitualmente con la proteinuria de 24 horas. Dicha proteinuria
deberá reiterarse en dos ocasiones separada 4 a 6 horas para confirmar el diagnóstico.

MSP GUÍAS CONTROL EMBARAZO 2014

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EHE

HTA GESTACIONAL HTA CRÓNICA QUE SOBREAGREGA

 Presión sanguínea sistólica de 140 mm Hg o
más o una Presión sanguínea diastólica de
90 mm Hg o más, o ambas, en dos
ocasiones con al menos 4 horas de
diferencia después de 20 semanas de
gestación en una mujer. con una presión
arterial previamente normal.
UNA PREECLAMPSIA
 La preeclampsia sobreagregada en estas
pacientes debe definirse como: hipertensión
resistente:
 Al menos la necesidad de utilizar 3 farmacos para
el control de las cifras

 proteinuria nueva o que empeora,

 Las mujeres con hipertensión gestacional  una o más afecciones adversas o una o más
con presión arterial de rango severo (presión complicaciones graves.
arterial sistólica de 160 mm Hg o superior, o
presión arterial diastólica de 110 mm Hg o
superior) deben ser diagnosticadas con
preeclampsia con características graves

Gestational Hypertension and Preeclampsia, ACOG PRACTICE BULLETIN, JANUARY 2019

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Síndrome
PREECLAMPSIA-
ECLAMPSIA

z Siempre los debemos indagar
 Nuliparidad
 Gestaciones multiple
 Preeclampsia en un embarazo anterior
 Hipertensión crónica
 Diabetes pregestacional
 Diabetes gestacional
 Trombofilia
FACTORES DE RIESGO:
• Lupus eritematoso sistémico
• Índice de masa corporal antes del
embarazo mayor de 30
•
• Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
• Edad materna de 35 años o más
• Enfermedad renal previa
• Embarazo por técnicas de reproducción
asistida
• Apnea obstructiva del sueño
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El edema y el aumento de peso no se consideran específicos de

preclampsia ni fenómenos adversos.

EL VALOR DE PROTEINURIA NO DEBE SER CONSIDERADO UN

MARCADOR DE SEVERIDAD

Se incluyen en las condiciones adversas la uricemia, y la

Restricción del crecimiento intrauterino no siendo criterio de
severidad

FIGO 2016 Classification of the Hypertensive Disorders of Pregnancy

 Síndrome HELLP
 Una de z
las formas mas severas de la enfermedad

 HELLP: (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes and Low Platelet Count Syndrome)

 HE: hemolisis

 L: elevación de enzimas hepaticas

 LP: recuento bajo de plaquetas

 Muchos clínicos utilizan los siguientes criterios para hacer el diagnóstico:

 lactato deshidrogenasa (LDH) elevada a 600 UI / L o más,

 aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) elevada más del doble
del límite superior de la normalidad ,

 y las plaquetas cuentan menos de 100,000.

 Aunque el síndrome HELLP es principalmente una afección del tercer trimestre, en el 30% de
los casos se expresa por primera vez o progresa después del parto.

Gestational Hypertension and Preeclampsia, ACOG PRACTICE BULLETIN, JANUARY 2019

 z ECLAMPSIA

 La eclampsia es la manifestación convulsiva de los trastornos hipertensivos del

embarazo y se encuentra entre las manifestaciones más graves de la enfermedad.

 La eclampsia se define por convulsiones tónico-clónicas, focales o multifocales

de nueva aparición en ausencia de otras afecciones causales, como epilepsia,
isquemia e infarto arterial cerebral, hemorragia intracraneal o uso de drogas.

 CAUSA SIGNIFICATIVA DE MUERTE MATERNA

Gestational Hypertension and Preeclampsia, ACOG PRACTICE BULLETIN, JANUARY 2019

 z ECLAMPSIA

 La eclampsia a menudo (78-83% de los casos) está precedida por signos premonitorios de
irritación cerebral, como dolores de cabeza occipitales o frontales severos y persistentes, visión
borrosa, fotofobia y estado mental alterado.

 Sin embargo, la eclampsia puede ocurrir en ausencia de signos o síntomas de advertencia.

 Puede ocurrir antes, durante o después del parto.

 Una proporción significativa de mujeres (20-38%) no demuestran los signos clásicos de

preeclampsia (hipertensión o proteinuria) antes del episodio de crisis.

Gestational Hypertension and Preeclampsia, ACOG PRACTICE BULLETIN, JANUARY 2019

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El término preeclampsia implica que la historia natural

de las pacientes con hipertensión persistente y
proteinuria significativa durante el embarazo es tener
convulsiones tónico-clónicas si no hay profilaxis si se
instituye.

Gestational Hypertension and Preeclampsia, ACOG PRACTICE BULLETIN, JANUARY 2019

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FISIOPATOLOGÍA DEL SPE

 Un importante factor predisponente, es una respuesta materna anormal durante el

periodo de placentación.

 La placentación anormal es una enfermedad independiente, producida por los genes

fetales (paternos) que generan en la madre una respuesta inflamatoria exagerada.

 Una inadecuada remodelación de las arterias espiraladas genera un medio ambiente

hipóxico que gatilla una compleja cascada de eventos que inducen una función
endotelial anormal característica de la Preeclampsia.

 Esto modifica el tono y la permeabilidad vascular siendo la causa de la hipertensión y la

proteinuria.
 z FISIOPATOLOGÍA SPE

Primera Etapa: AUMENTA LA PRODUCCIÓN Y

ASINTOMÁTICA: TROMBOSIS E
LIBERACIÓN DE
Hipoperfusion INFARTO EN LAS
MEDIADORES DE
Hipoxia placentaria VELLOCIDADES
INFLAMACIÓN

Segunda Etapa: SINTOMATICA SE PRODUCE UN

Vasoconstriccion ESTADO DE
Reducción del Volumen INFLAMACIÓN
plasmatico GENERALIZADA
Activación de la cascada de la ACTIVACIÓN DEL
coagulacion ENDOTELIO
 z Evaluación del paciente frente a un EHE

 HTA CRÓNICA:
 Primer Trimestre: (VALORACIÓN DAÑO ÓRGANO BLANCO)
 Analítica (creatinina, ácido úrico, hemograma, AST/ALT, LDH, Na, K, Glucosa, ratio
prot/cr).

 ECG: Durante el tercer trimestre la interpretación del ECG queda limitada por los
cambios fisiológicos del eje cardíaco. Valorar elementos sugestivos de hipertrofia del VI

 En los casos en que coexista la HTA con diabetes pregestacional se recomienda estudio
de fondo de ojo (excepto si tiene uno en los 6 meses previos).

 En la primera visita se ha de hacer especial incidencia en cambiar el tratamiento

hipotensor contraindicado en la gestación (IECAs, Atenolol, Clortiazidas y ARA II)

PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETALHOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE BARCELONA
 z Evaluación del paciente frente a un EHE

 HTA CRONICA
 Segundo y Tercer Trimestre:

 control analítico: mensual o si hay cambios clínicos (hemograma completo,

funcionalismo renal (creatinina, ácido úrico, Na, K), funcionalismo hepático (AST,
ALT) y LDH.

 Índice P/C en forma mensual

 Doppler a partir de las 28-30 semanas y luego el seguimiento ecografico y con

DOPPLER quedará supeditado a los hallazgos y evolución clinica.

PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETALHOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE

BARCELONA
 z Evaluación del paciente frente a un EHE
 SÍNDROME PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA: sin elementos de severidad
 Control en la Unidad de PA 1-2 veces/semana

 Restricción de la actividad de la gestante (reposo relativo) y dieta normal

(normocalórica,nomosódica y normoproteica) a no ser que otra patología lo contraindique.

 Control analítico: cada 15 días o si hay cambios clínicos (hemograma completo,

funcionalismo renal (creatinina, ácido úrico, Na, K), funcionalismo hepático (AST, ALT) y LDH.

 La determinación de proteinuria sólo se realizará al diagnóstico; no se recomienda

realizar determinaciones seriadas.

 Control del bienestar fetal cada 15 días o si hay cambio clínico. Valoración del crecimiento
fetal, líquido amniótico, Doppler umbilico-fetal.

PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETALHOSPITAL CLÍNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU- UNIVERSITAT DE

BARCELONA
 z MANEJO CLÍNICO DEL SPE

 LA ÚNICA CURA DE ESTE SÍNDROME ES LA EXTRACCIÓN DE LA PLACENTA.

 PARA LA FINALIZACIÓN DE LA GRAVIDEZ NOS BASAREMOS EN DOS

CONCEPTOS FUNDAMENTALES:
 LA SEVERIDAD DEL CUADRO

 LA EDAD GESTACIONAL
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 En base a los consensos, la hipertensión severa o complicaciones de órgano

blanco deben manejarse en un entorno de hospitalización.

 Reposo en cama no previene la preeclampsia y se sabe que puede causar daño en

la obstetricia general.

 Las guías internacionales recomiendan unánimemente la utilización de

fármacos antihipertensivos para la hipertensión severa
z

FIGO 2016
FASGO 2017,
z

FIGO 2016, FASGO 2017

 z MANEJO DE LA PACIENTE CON
SINDROME PREECLMPSIA-ECLAMPSIA
 INTERNACION

 CONTROL DE CIFRAS DE SEVERIDAD:

 LABETALOL: Inciando con 20 mg i/v re valorando luego de 20 minutos y pudiendo continuar duplicando (40 mg,
80 mg) hasta un maximo de 300 mg
 HIDRALAZINA I/V
 NIFEDIPINA
 CONTROL DE PA EN PACIENTES HTA CRÓNICAS: ALFA METIL DOPA

 CORTICOIDES ANTENATALES (Cuando la condición clínica materna lo permita): lograr la Inducción

de la maduración pulmonar fetal

 SULFATO DE MAGNESIO: Elementos clínicos o paraclinicos de severidad

 Valora el mejor momento para la FINALIZACIÓN DE LA GRAVIDEZ

 Sulfato de Magnesio
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 El sulfato de magnesio (MgSO4) figura en la lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS (2015)
para el tratamiento de la eclampsia y la preeclampsia grave.

 Las benzodiacepinas se enumeran como anticonvulsivos, pero no específicamente para la eclampsia.

 PARA TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA:

 MgSO4 es efectivo para el tratamiento de la eclampsia, tanto en la reducción del riesgo de recurrencia
en las convulsiones así como en otros resultados maternos adversos como mortalidad, o neumonía y
soporte ventilatorio.

 PREVENCIÓN DE ECLAMPSIA:

 Mas efectivo que el placebo en la prevención de la ECLAMPSIA entre las pacientes con preeclampsia
versus placebo.

 Principalmente entre aquellas con elementos de SEVERIDAD

 La evidencia sugiere su utilización en pacientes con elementos que indiquen una preeclampsia severa

FIGO 2016
 z
Sulfato de Magnesio

 En <32 semanas, el MgSO4 disminuyó el

riesgo de parálisis cerebral (RR 0,68; IC
del 95%: 0,52 a 0,91) o "muerte o
parálisis cerebral" (RR 0,86; IC del 95%:
0,74 a 1,00) (3 ensayos, 3981 neonatos).

 Como tal, se recomienda MgSO4 para la

neuroprotección fetal en el contexto de un
parto prematuro inminente (es decir,
dentro de las próximas 24 horas) en
edades gestacionales de hasta 31 + 6
semanas

FIGO 2016
 z MOMENTO Y VÍA DE FINALIZACIÓN
 En mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves a las 37 0/7
semanas de gestación o más, se recomienda el NACIMIENTO en lugar del manejo expectante al
momento del diagnóstico. (NIVEL DE RECOMENDACIÓN A)

 Se recomienda el NACIMIENTO cuando se diagnostique preeclampsia con características graves a las 34

0/7 semanas de gestación o más, después de la estabilización materna. (NIVEL DE RECOMENDACIÓN B)

 El parto no debe demorarse para la administración de esteroides frente a elementos clínicos de severidad.
(NIVEL DE RECOMENDACIÓN B)

 El manejo expectante de la preeclampsia con características graves antes de las 34 0/7 semanas de
gestación se basa en criterios estrictos de selección de los candidatos apropiados y se logra mejor en un
entorno con recursos apropiados para la atención materna y neonatal. (NIVEL DE RECOMENDACIÓN B)

 Debido a que el manejo expectante está destinado a proporcionar un beneficio neonatal a expensas del
riesgo materno, el nacimiento quedara supeditado a un deterioro de la condición materna o fetal. (NIVEL DE
RECOMENDACIÓN B)

Gestational Hypertension and Preeclampsia, ACOG PRACTICE BULLETIN, JANUARY 2019

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El modo de parto en mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia (con

o sin características graves) debe determinarse por consideraciones
obstétricas de rutina.

Se prefiere el parto vaginal quedando esta vía condicionada a la evolutividad

del cuadro clínico y a la inestabilidad materna o fetal , siendo menos probable
un parto vaginal cuanto menor sea la edad gestacional.

La probabilidad de parto por cesárea a menos de 28 semanas de gestación

podría ser tan alta como 97%, y a las 28–32 semanas de gestación tan alta
como 65% (137–139).

Gestational Hypertension and Preeclampsia, ACOG PRACTICE BULLETIN, JANUARY 2019

 PREVENCIÓN DEL SD
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PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
RIESGO DE SD PREECLAMPSIA- RECOMENDACIÓN
ECLAMPSIA

OMS considera mujeres con riesgo elevado de SUPLEMENTACION CON CALCIO: 1.5 a 2 g
desarrollar preeclampsia a las que presentan de calcio elemental por dia.
uno o mas de los siguientes factores de riesgo:
AAS (Ácido acetil salicilico) en dosis bajas (75
• PREECLAMPSIA en el embarazo previo mg a 100 mg) en las noches antes de
• Diabetes acostarse.
• HTA CRÓNICA
• NEFROPATIA INICIAR ANTES DE LAS 20 SEMANAS SI
• ENFERMEDADES AUTOINMUNES BIEN LA EVIDENCIA MÁS RECIENTE
• EMBARAZO MULTIPLE ENCUENTRA BENEFICIOS CON EL INICIO
ANTES DE LAS 16 SEMANAS IDEALMENTE
A LAS 12 SEMANAS

MSP GUÍAS CONTROL EMBARAZO 2014

 z BibliografÍa

 The FIGO Textbook of Pregnancy Hypertension, October 2016

 Gestational Hypertension and Preeclampsia, ACOG Practice Bulletin, VOL. 133,

NO. 1, January 2019

 Hypertension in Pregnancy, ACOG, VOL. 122, NO. 5, November 2013

 Estados hipertensivos y embarazo, Consenso de Obstetricia FASGO 2017

 Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy

and the Postpartum Period, ACOG Committe Opinion, VOL. 133, NO. 2,
February 2019

 Protocolo Hipertensión y gestación. Centro de Medicina Fetal de Barcelona.

Última actualización febrero 2018.